Referat Sepsis

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. DEFINISI Sepsis didefinisikan sebagai respon sistemik dari suatu infeksi bersama dengan gejala sistemiknya. Sepsis berat didefinisikan sebagai sepsis ditambah disfungsi organ atau hipoperfusi jaringan yang diinduksi oleh sepsis. Hipotensi yang disebabkan oleh sepsis didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik (SBP) 90/menit atau lebih dari dua standar deviasi diatas nilai normal usia 4. Takipneu 5. Perubahan status mental 6. Edema signifikan ataukeseimbangan cairan positif (> 20 mL/Kg lebih dari 24 jam) 7. Hiperglikemia (glukosa plasma > 140mg/dL atau 7,7 mmol/L) dan tidak diabetes Inflamasi: 1. Leukositosis (Hitung sel darah putih > 12.000 μL–1) 2. Leukopeni (Hitung sel darah putih < 4000 μL–1) 3. Hitung sel darah putih normal dengan lebih dari 10% ditemukan bentuk imatur 4. C-reactive protein plasma lebih dari dua standar deviasi diatas nilai normal 5. Prokalsitonin plasma lebih dari dua standar deviasi diatas nilai normal Hemodinamik: 1. Hipotensi arteri (tekanan darah sistolik < 90mmHg, MAP < 70 mmHg, atau tekanan darah sistolik turun > 40mmHg pada dewasa atau lebih rendah dua standar deviasi dibawah nilai normal umur) Disfungsi Organ: 1. Hipoksemia arterial (PaO/FiO2 < 300) 2. Oliguria akut (jumlah urin < 0,5 mL/Kg/jam selama minimal 2 jam meskipun resusitasi cairan adekuat 3. Peningkatan kreatinin > 0,5 mg/dL atau 44,2 μmol/L 4. Koagulasi abnormal (INR > 1,5 atau aPTT > 60 s)

5. Ileus (tidak terdengar suara usus) 6. Trombositopeni (hitung trombosit < 100.000μL–1) 7. Hiperbilirubinemia (bilirubin plasma total > 4mg/dL atau 70μmol/L) Perfusi Jaringan: 1. Hiperlaktatemia (> 1 mmol/L) 2. Penurunan kapiler refil Kemudian mengenai kriteria Sepsis berat adalah sebagai berikut: 1. Sepsis-induced hipotensi 2. Laktat diatas batas atas nilai normal laboratorium 3. Jumlah urin < 0,5 mL/kg/jam selama lebih dari 2 jam walaupun resusitasi cairan adekuat 4. Acute Lung Injury dengan PaO2/FiO2 < 250 dengan tidak adanya pneumonia sebagai sumber infeksi 5. Acute Lung Injury dengan PaO2/FiO2 < 200 dengan adanya pneumonia sebagai sumber infeksi 6. Kreatinin > 2,0 mg/dL (176,8μmol/L) 7. Bilirubin > 2 mg/dL (34,2μmol/L) 8. Hitung platelet < 100.000Μl 9. Koagulopati (international normalized ratio > 1,5)

Gambar 6. Hubungan antara Sepsis dengan SIRS

Tabel 1. Kriteria Diagnosis untuk Sepsis1

Tabel 2. Kriteria Severe Sepsis1

2.5.

PENATALAKSANAAN Manajemen sepsis berat harus dilakukan sesegera mungkin dalam periode emas (golden hours) 6 jam pertama. Secara ringkas, strategi terapi sepsis berat mencakup tiga hal berikut: resusitasi awal dan kontrol infeksi, terapi dukungan hemodinamik dan terapi adjuvan, serta terapi suportif lainnya. A. Resusitasi Awal dan Kontrol Infeksi 1. Resusitasi Awal a. Resusitasi kuantitatif pasien dengan hipoperfusi jaringan yang disebabkan oleh sepsis (didefinisikan sebagai hipotensi yang bertahan setelah diberikan terapi cairan atau konsentrasi laktat darah ≥4 mmol / L). Target selama 6 jam pertama resusitasi : - Central venous pressure (CVP) 8-12 mmHg - Mean arterial pressure (MAP) ≥65 mmHg - Produksi urin ≥0,5 mL/KgBB/jam - Saturasi oksigen vena cava superior (ScvO2) atau vena campuran /mixed vein (ScO2) 65% atau 70% b. Pada pasien dengan kadar laktat tinggi tindakan resusitasi adalah untuk menormalkan kembali kadar laktat. 2. Skrinning untuk Sepsis dan Peningkatan Kerja 3. Diagnosis Kultur darah seyogyanya diambil sebelum memulai terapi antibiotik, bila memungkinkan (maksimal 45 menit). Kultur dilakukan secara duplo, masingmasing menggunakan satu botol aerob dan satu botol anaerob, serta diambil secara perkutaneus dan dari perangkat akses vaskular. 4. Terapi antimikroba a. Tujuan terapi: antimikroba intravena secara efektif diberikan dalam satu jam pertama pada pasien dengan tanda-tanda syok sepsis atau sepsis berat tanpa syok sepsis b. - Terapi empiris awal anti mikroba dari satu atau lebih obat yang memiliki aktivitas terhadap semua patogen (bakteri dan / atau jamur atau virus) dan yang dapat menembus dalam konsentrasi yang memadai ke jaringan yang diduga menjadi sumber sepsis. - Regimen antimikroba harus ditinjau kembali setiap hari untuk potensial de eskalasi c. Penggunaan prokalsitonin level rendah atau biomarker yang sama untuk membantu dokter dalam penghentian antibiotik empiris pada pasien yang awalnya muncul septik, tetapi tidak memiliki bukti berikutnya infeksi.

d. - Kombinasi terapi empiris untuk pasien neutropenia dengan sepsis berat dan untuk pasien dengan sulit diobati, bakteri patogen resisten seperti Acinetobacter dan Pseudomonas spp. Untuk pasien dengan infeksi berat terkait dengan kegagalan pernapasan dan syok septik, terapi kombinasi dengan beta-laktam dan baik aminoglikosida atau fluorokuinolon adalah untuk P. aeruginosa. Kombinasi beta-laktam dan makrolida untuk pasien dengan syok septik dari bakteremik infeksi Streptococcus pneumoniae.

-

Terapi kombinasi empiris tidak boleh diberikan selama lebih dari 3-5 hari. De-eskalasi untuk terapi yang paling tepat harus dilakukan segera setelah profil kerentanan diketahui. e. Terapi empiris diberikan dalam durasi terbatas 7-10 hari, atau lebih lama bila ada fokus infeksi yang sulit dicapai oleh obat atau kondisi imunodefisiensi 5. Kontrol Sumber Infeksi Lokasi anatomis infeksi harus ditentukan dan diintervensi dalam 12 jam setelah diagnosis ditegakkan. Bila perangkat akses vaskular yang dicurigai sebagai sumber ineksi, lakukan penggantian segera setelah akses baru dipasang. B. Terapi Dukungan Hemodinamik 1. Terapi Cairan Sepsis Berat a. Kristaloid sebagai pilihan terapi awal cairan dalam resusitasi sepsis berat dan syok septik b. Tidak dianjurkan menggunakan HES untuk resusitasi cairan terhadap sepsis berat dan syok septik c. Albumin boleh diberikan setelah pasien mendapatkan cairan kristaloid dalam jumlah yang adekuat d. Berikan cairan kristaloid minimal 30 mL/KgBB bolus cepat selama 30 menit dengan prinsip fluid challenge techniques. Volume yang lebih besar dan cepat dapat diberikan bila terjadi hipoperusi jaringan. Kecepatan pemberian harus dikurangi apabila tekanan pengisian jantung meningkat tanpa adanya perbaikan hemodinamik. Catatan khusus diberikan pada pasien yang berisiko acute lung injury/acuterespiratory distress syndrome (ALI/ARDS): cairan harus dibatasi, serta dilakukan peninggian posisi tungkai secara pasi sewaktu melakukan fluid challenge test. 2. Vassopresor dan Inotropik Vassopresor diberikan untuk menjaga MAP ≥ 65 mmHg dan inotropik diberikan pada pasien dengan disfungsi miokardium (peninggian tekanan pengisian jantung dan curah jantung yang rendah). Vassopresor pilihan pertama ialah norepinefrin. Pemberian epinefrin (ditambahkan setelah norepinefrin) dapat dipertimbangkan untuk menjaga tekanan darah tetap adekuat. Vasopresin dosin 0,03 U/menit dapat ditambahkan pada norepinerin untuk meningkatkan MAP atau menurunkan dosis norepinerin. Penggunaan dopamin sebagai vasopressor alternatif norepinefrin hanya diberikan pada pasien tertentu, seperti resiko rendah mengalami takiaritmia, bradikardia absolut atau relatif. 3. Kortikosteroid Pemberian hidrokortison intravena (dosis 50 mg setiap 6 jam selama 7 hari) hanya direkomendasikan bagi pasien dewasa dengan syok sepsis yang tidak mengalami perbaikan tekanan darah setelah resusitasi cairan dan terapi

vasopresor. Kortikosteroid tidak boleh digunakan untuk mengobati sepsis tanpa adanya kejadian syok, kecuali adanya riwayat penyakit endokrin atau pemakaian steroid sebelumnya. C. Terapi Suportif Lainnya 1. Transfusi Darah Transfusi PRC diberikan bila Hb