Referat Pediatri Hepatitis A

 

  REFERAT ILMU KESEHATAN KESEHATAN ANAK

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan Klinik Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak RSD dr. Soebandi Jember

Disusun oleh:  Muhammad Nur Arifin NIM. 122011101023

Dokter Pembimbing:  dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A dr. B. Gebyar Tri Baskara, Sp.A dr. Saraswati, Sp.A dr.Lukman dr.Lukman Oktadianto, Sp.A dr. dr. Ali Shodikin, M.Kes, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAK RSD DR. SOEBANDI JEMBER 2017

 

DAFTAR ISI

COVER .......................................... ................................................................ ............................................ ......................................... ................... i DAFTAR ISI ......................................... DAFTAR ............................................................... ............................................ .................................. ............ii PENDAHULUAN............................................ .................................................................. ............................................ ........................ 1 TINJAUAN PUSTAKA PUSTAKA ......................................... ............................................................... ...................................... ................ 2

Definisi ......................................... ............................................................... ............................................ ........................ 2 Epidemiologi ........................................... ................................................................. .................................. ............2 Etiologi ......................................... ............................................................... ............................................ ........................ 3 Virologi............................................. ................................................................... ......................................... ...................3 Patofisiologi ............................................ .................................................................. .................................. ............4 Manifestasi klinis ........................................... ................................................................. ........................... ..... 5 Diagnosis .......................................... ................................................................ ......................................... ...................9 Diagnosis banding ..................................................... .................................................................... ............... 10 Tata laksana ....................................... ............................................................. ....................................... ................. .11 Pencegahan….......................................... ................................................................ ................................. ........... 11 Komplikasi............................................................. .............................................................................. ................. .15 Prognosis .......................................... ................................................................ ........................................ ..................17 DAFTAR DAFT AR PUSTAKA PUSTAKA.............................................................. .................................................................................... ......................18

 

PENDAHULUAN

.

Hepatitis merupakan inflamasi dan atau nekrosis jaringan hati yang terjadi

oleh karena infeksi, obat-obatan, toksin, gangguan metabolik ataupun autoimun. Infeksi yang disebabkan virus, bakteri, maupun parasit merupakan penyebab terbanyak hepatitis akut. Virus hepatitis merupakan penyebab terbanyak dari infeksi tersebut

dan masih menjadi masalah utama baik di negara maju ataupun berkembang (Juffrie et al, 2012). Hepatitis setidaknya dapat disebabkan oleh 5 jenis virus patogen hepatotropik yaitu hepatitis A (HAV), B (HBV), C (HCV), D (HDV), dan E (HEV). Selain itu, hepatitis juga dapat disebabkan oleh virus lain sebagai bagian dari

penyakit

sistemik

yang

disebabkan

oleh

virus

herpes

simpleks,

sitomegalovirus, Epstein-Barr virus, HIV, HIV, varisella zooster virus, dan virus lainnya (Mercadante et al, 2015). Pada referat ini akan dibahas secara khusus mengenai hepatitis A. Angka kejadian Hepatitis A di seluruh dunia adalah 1,5 juta kasus pertahun dengan perkiraan kasus yang tidak dilaporkan adalah 80%. Menurut Global  Burden Disease (GBD) dari WHO diperkirakan terdapat puluhan juta individu

terinfeksi tiap tahunnya. Infeksai virus hepatitis A yang endemis dapat terjadi pada negara dengan sanitasi yang buruk dan kondisi sosial ekonomi rendah. Dan Indonesia termasuk dalam negara dengan angka endemisitas yang tinggi (lebih dari 150 kasus per 100.000 penduduk) dimana infeksi ini sering terjadi pada usia kurang dari 5 tahun (Setiati et al, 2014). Delapan puluh persen penderita Hepatitis A akan sembuh dalam waktu 8 minggu, namun dapat terjadi bentuk lain hepatitis seperti  protracted, fulminant, cholestatic hingga manifestasi ekstra hepatik semisal gagal ginjal akut, vaskulitis,

dan artritis yang disebabkan oleh kompleks imun yang beredar dalam darah (Juffrie et al, 2012). Berdasarkan data tersebut maka dipilihlah hepatitis A sebagai referat.

 

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Hepatitis merupakan inflamasi dan atau nekrosis jaringan hati yang disebabkan oleh virus hepatitis A. Infeksi yang terjadi oleh virus hepatitis A adalah hepatitis Akut (Juffrie et al, 2012). Hepatitis Akut merupakan hepatitis yang terjadi kurang kurang dari 6 bulan, apabila lebih dari 6 bulan maka dikategorikan sebagai hepatitis kronis (IDAI, 2009). Virus hepatitis A merupakan virus RNA yang menyebar melalui rute fekal oral. Pada orang dewasa 75% bersifat simptomatik, sedangakan pada anak umur < 6 tahun 70% bersifat asimptomatik (IDI, 2014).

Epidemiologi Infeksi virus hepatitis A menyebar hingga ke seluruh dunia, dengan angka

kejadian 1,5 juta kasus per tahun. Center for Disease Control (CDC)  mengklasifikasikan endemisitas virus hepatitis A menjadi sangat rendah (estimasi insidens 150 kasus per 105), dengan grafik distribusi

sebagaimana gambar 1.1.

Gambar 1.1 Grafik distribusi infeksi virus hepatitis A dunia

 

 

Infeksi virus hepatitis A yang endemis tinggi terdapat pada negara dengan

sanitasi buruk dan sosial ekonomi yang rendah dan infeksi biasanya terjadi pada usia kurang dari 5 tahun, sedangkan pada negara dengan angka endemisitas rendah infeksi virus hepatitis A lebih sering terjadi pada usia 30 tahun. Berdasarkan grafik distribusi infeksi virus hepatitis A di atas, Indonesia masuk ke dalam kategori angka endemisitas tinggi (Setiati, 2014). Selain itu, prevalensi di Jakarta, Bandung, dan Makassar berkisar antara 35%-45% pada usia 5 tahun, dan mencapai lebih dari 90% pada usia 30 tahun. Di Papua pada umur 5 tahun  prevalensi anti HAV HAV mencapai hampir 100% (Juffrie (Juffrie et al, 2009).

Etiologi

Virus Hepatitis A merupakan penyebab terbanyak terjadinya hepatitis viral akut. Virus ini menular melalui rute fekal-oral, demikian pula dengan makanan dan minuman yang terkontaminasi (Setiati et al, 2014).

Virologi  

Virus Hepatitis A termasuk hepatovirus yang masuk dalam family Picornaviridae . Ukuran virus ini adalah 27-32 nm, tidak memiliki selubung,

 bentuk icosahedral, positive single-stranded linier   RNA virus memiliki 7,5 kb genom (Setiati et al, 2014). Virus ini bersifat termostabil, tahan asam, dan tahan terhadap empedu. Virus o

hepatitis A mampu bertahan pada suhu 60 C selama 60 menit dan menjadi inaktif  pada suhu 81 oC selama 10 menit. Virus ini juga tahan terhadap pH yang rendah selama menuju lambung. Virus Hepatitis A yang telah melewati lambung akan mempenetrasi sel epitel dan bereplikasi di kripti sel pitel intestin dan mencapai hati melalui vena porta. Selain itu, virus hepatitis A juga tahan terhadap empedu, dan paduan sifat yang dimilik virus inilah yang menjadikannya efisien dalam transmisi fekal-oral (Juffrie et al, 2009).  Host   infeksi HAV sangat terbatas, hanya manusia dan beberapa primata

yang dapat menjadi host  alamiah.  alamiah. Infeksi HAV terjadi melalui transmisi serial dari individu yang terinfeksi ke individu lain yang rentan. Virus yang tertelan

 

 bereplikasi di intestinum dan bermigrasi melalui vena porta ke hepar dengan melekat pada reseptor viral yang ada di membran hepatosit. HAV matur yg sudah  bereplikasi kemudian diekskresikan bersama empedu dan keluar bersama feses. Infeksi HAV tidak menyebabkan terjadinya hepatitis kronis atau persisten. Infeksi HAV HA V menginduksi proteksi jangka panjang terhadap reinfeksi (Juffrie et al, a l, 2009).

Patofisiologi

Diawali dengan masuknya virus kedalam saluran pencernaan,kemudian masuk kealiran darah menuju hati (vena porta),lalu menginvasi ke sel parenkim hati. Di sel parenkim hati virus mengalami replikasi yang menyebabkan sel  parenkim hati menjadi rusak. Setelah itu virus akan keluar dan masuk kedalam duktus biliaris yang akan dieksresikan bersama feses. Sel parenkim yang telah rusak akan merangsang reaksi inflamasi yang ditandai dengan adanya agregasi makrofag, pembesaran sel kupfer yang akan menekan ductus biliaris sehinnga aliran bilirubin direk terhambat, kemudian terjadi penurunan eksresi bilirubin ke usus. Keadaan ini menimbulkan ketidakseimbangan antara uptake dan ekskresi  bilirubin dari sel hati sehingga bilirubin yang telah mengalami proses konjugasi (direk) akan terus menumpuk dalam sel hati yang akan menyebabkan refluks ke  pembuluh darah dan bermanifestasi kuning pada jaringan kulit terutama pada sklera, kadang disertai rasa gatal dan air kencing seperti teh pekat akibat partikel  bilirubin direk berukuran kecil sehingga dapat masuk ke ginjal dan di eksresikan eksres ikan melalui urin (Cotran et al, 2004). Bekurangnya bilirubin direk yang dalam usus mengakibatkan gangguan dalam produksi asam empedu, sehingga proses pencernaan lemak terganggu dan menyebabkan regangan pada lambung sehingga merangsang saraf simpatis dan saraf parasimpatis

dan teraktivasi nya pusat muntah yang berada di medula

oblongata yang menyebabkan timbulnya gejala mual, muntah dan menurun nya nafsu makan (Cotran et al, 2004). Sistem organ lain dapat terkena selama infeksi . Limfonodi regional dan limpa mungkin membesar. Sumsum tulang mungkin hipoplastik sedang, dan telah dilaporkan ada anemia aplastik. Jaringan usus halus mungkin menunjukkan

 

 perubahan pada villi dan dapat terjadi ulserasi saluran pencernaan, terutama te rutama pada kasus yang mematikan. Pankreatitis dan miokarditis akut jarang dilaporkan dan keterlibatan ginjal, sendi dan kulit dapat akibat dari kompleks imun dalam sirkulasi. Manifestasi klinis

Manifestasi klinis hepatitis A sangat bervariasi mulai dari asimptomatik, kemudian  flu like syndrome  pada masa prodoarmal yang akan diikuti stadium ikterus. Gejala-gejala yang dapat timbul adalah sebagaimana se bagaimana table 1.1 berikut.

Tabel 1.1 Gejala pada infeksi i nfeksi virus hepatitis Geajala 

Angka kejadian (%) 

Icterus

40-80

Urin berwarna seperti the

68-94

Mudah lelah

52-91

Anoreksia

42-90

Rasa tidak nyaman abdomen

37-65

Feses warna dempul

52-58

Mual dan muntah

16-87

Demam

32-73

Sakit kepala

26-73

Atralgia

11-40

Diare

16-25

 

  Infeksi pada anak yang berusia 1–2 tahun 85 % asimptomatik, anak yang  berusia 3–4 tahun 50 % asimptomatik sedangkan anak yang berusia lebih dari 5 tahun hanya 20 % asimptomatik. Pada usia dewasa hanya 3 – 25 % yang asimptomatik. Sebagian besar adalah bentuk yang ikterus. Gejala dan perjalanan secara klinis dapat dibedakan dalam 4 stadium, yaitu masa inkubasi, praikterus, ikterus dan fase penyembuhan. pen yembuhan. a.  Masa prodormal Masa prodromal adalah masa sebelum terjadinya ikterus, yang dapat  berlangsung 4 hari – 1 minggu. Masa pra ikterus ini dapat berlangsung lebih dari 1 minggu pada < 10 % kasus dan pada beberapa kasus dapat berlangsung sampai 2 minggu. Berbagai gejala gastrointestinal, traktus respiratorius dan gejala ekstra hepatik lainnya dapat dilihat dalam masa praikterus ini. Gejala yang paling  banyak adalah lesu, lelah, anoreksia, nausea, muntah, perasaan tidak nyaman di kwadran kanan atas abdomen, demam (biasanya < 39   C), merasa dingin, sakit °

kepala,  flu-like syndrome, nasal discharge,  sakit tenggorokan dan batuk. Sakit kepala pada anak mungkin berat dan dapat disertai kekakuan leher sehingga menyerupai meningitis. Semakin hari intensitas anoreksia bertambah berat, terutama pagi sampai siang hari, sehingga makan malam lebih bisa ditolerir dibandingkan maka pagi atau siang. Muntah yang terjadi biasanya tidak berlangsung lama. Bila muntah menetap dan mengakibatkan dehidrasi dan gangguan keseimbangan elektrolit, harus dipikirkan kemungkinan varian virus hepatitis yang lebih serius atau ada komplikasi lain yang tidak berhubungan dengan penyakit ini. Penurunan berat badan yang ringan, mungkin terjadi pada masa prodromal dan stadium akut. Mialgia dan fotofobia dapat terjadi pada pa da ⅓ kasus. Gejala atralgia jarang terjadi. Gejala neurologik lainnya yang dilaporkan dapat berupa mononeuritis kranial atau perifer selama fase praikterus dan ikterus. Pada pemeriksaan fisik dalam masa prodromal ini mungkin hanya ditemukan hepatomegali ringan dan nyeri tekan pada 70 % kasus atau manifestasi

 

ekstrahepatik lain pada kulit dan sendi. Splenomegali dapat ditemukan pada 5–20 % penderita.  b.  masa ikterus dan penyembuhan Sebelum ikterus muncul, warna urin menjadi lebih gelap sampai seperti teh akibat ekskresi bilirubin ke dalam urin dan warna tinja mungkin terlihat lebih  pucat, akibat berkurangnya ekskresi bilirubin ke dalam saluran cerna.

Tanda

 penyakit yang pertama – ttama ama muncul adalah warna urin yang gelap dan ikterus. Juga demam serta urin yang berwarna gelap merupakan gejala utama penderita. penderi ta. Gejala anoreksia, lesu, letih, mual dan muntah yang sudah terjadi pada masa pra ikterus menjadi lebih berat sementara waktu, pada saat ikterus terjadi. Dengan bertambah berat ikterus, gejala menjadi lebih ringan. Pruritus dapat ditemukan bersamaan dengan timbulnya ikterus atau beberapa hari sesudahnya. Ikterus menghilang secara bertahap dalam beberapa minggu, 85 % sudah menghilang. Persentase berbagai gejala klinik pada anak berbeda dengan dewasa. Mual, muntah dan diare lebih banyak terjadi pada anak – anak, sementara mialgia, atralgia, lelah, lemah dan ikterus banyak terjadi pada orang dewasa. Manifestasi ekstrahepatik lainnya yang pernah dilaporkan adalah anemia aplastik dan  perubahan ECG. Aminotransferase serum meningkat, mulai pada akhir masa prodromal dan mencapai puncaknya beberapa saat setelah timbulnya ikterus. Nilai tertinggi dapat mencapai 10 – 100 nilai batas normal. Bilirubin serum meningkat dan mencapai  puncaknya pada 1 – 8 hari sesudah nilai puncak aminotransferase serum. Bilirubin serum dan aminotransferase akan menurun pada masa penyembuhan dan mencapai nilai normal dalam waktu 4 -6 minggu pada sebagian besar penderita. Pada beberapa penderita, peningkatan yang ringanmungkin menetap sampai  beberapa bulan. Pada kasus yang tipikal, gangguan gangguan fungsi hati sangatlah minimal. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan hepatomegali dengan nyeri tekan dan splenomegali. Warna tinja yang normal merupakan tanda perbaikan klinis. Lemah dan lesu mungkin menetap sampai beberapa bulan (post hepatic

 

syndrome). Penyembuhan secara klinis dan biokimia biasanya terjadi dalam

 beberapa bulan. Gejala klinis terjadi tidak lebih dari 1 bulan, sebagian besar penderita sembuh total, tetapi relaps dapat terjadi dalam beberapa bulan. Tidak dikenal adanya petanda viremia persisten maupun penyakit kronis. Terdapat 5 macam gejala klinis: 1. Hepatitis A klasik. Penyakit timbul secara mendadak didahului gejala prodromal sekitar 1 minggu sebelum jaundice. Sekitar 80% dari penderita yang simtomatis mengalami jenis klasik ini. IgG anti-HAV pada bentuk ini mempunyai aktivitas yang tinggi, dan dapat memisahkan IgA dari kompleks IgA-HAV, sehingga dapat dieliminasi oleh sistem imun, untuk mencegah terjadinya relaps.

2. Hepatitis A relaps. Terjadi pada 4%-20% penderita simtomatis. Timbul 6-10 minggu setelah sebelumnya dinyatakan sembuh secara klinis. Kebanyakan terjadi pada umur 2040 tahun. Gejala klinis dan laboratoris dari serangan pertama bisa sudah hilang atau masih ada sebagian sebelum timbulnya relaps. Gejala relaps lebih ringan daripada bentuk pertama.

3. Hepatitis A kolestatik. Terjadi pada 10% penderita simtomatis. Ditandai dengan pemanjangan gejala hepatitis dalam beberapa bulan disertai panas, gatal-gatal, dan jaundice. Pada saat ini kadar AST, ALT, dan ALP secara perlahan turun ke arah normal tetapi kadar  bilirubin serum tetap tinggi.

4. Hepatitis A protracted. Pada bentuk protracted (8.5%), clearance dari virus terjadi perlahan sehingga  pulihnya fungsi hati memerlukan waktu yang lebih lama, dapat mencapai 120 hari. Pada biopsi hepar ditemukan adanya inflamasi portal dengan piecemeal necrosis, periportal fibrosis, dan lobular hepatitis.

 

5. Hepatitis A fulminan. Terjadi pada 0,35% kasus. Bentuk ini paling berat dan dapat menyebabkan kematian. Ditandai dengan memberatnya ikterus, ensefalopati, dan pemanjangan waktu protrombin. Biasanya terjadi pada minggu pertama saat mulai timbulnya gejala. Penderita berusia tua yang menderita penyakit hati kronis (HBV dan HCV)  berisiko tinggi untuk terjadinya bentuk fulminan ini.

Diagnosis

a. Anamnesis - Anamnesis ditujukan terhadap adanya gejala klasik hepatitis akut. Pembedaan  penyebab hepatitis akut akibat virus hepatotropik hanya dapat diketahui dengan  pemeriksaan serologi ataupun PCR. - Manifestasi hepatitis A akut bervariasi dari asimptomatik, manifestasi ringan tidak khas, gejala khas yang klasik sampai hepatitis fulminan. - Anak dapat dicurigai menderita hepatitis A apabila ada gejala sistemik yang  berhubungan dengan saluran cerna dan ditemukan faktor risiko misalnya pada keadaan adanya outbreak atau diketahui adanya sumber penularan. Onset hepatitis A biasanya terjadi secara tibatiba, dimulai dengan keluhan sistemik yang tidak khas seperti demam, malaise, nausea, emesis, anorexia, dan rasa tidak nyaman  pada perut. Gejala prodromal ini seringkali ringan dan tidak diketahui pada bayi dan anak. Ikterus pada anak-seringkali tidak begitu tampak dan sering hanya bisa dideteksi dengan pemeriksaan petanda serologi.  b. Pemeriksaan fisik - Dapat ditemukan ikterus, hepatomegali, nyeri tekan diabdomen kuadran kanan atas akibat meregangnya capsula hepatis - Kadang ditemukan demam

c. Pemeriksaan penunjang - Adanya hepatitis akut ditunjukkan dengan adanya transaminase yang meningkat terutama ALT dan mungkin disertai adanya kadar bilirubin yang meningkat terutama pada adanya kolestasis.

 

- Untuk menentukan virus mana yang bertanggung jawab terhadap hepatitis akut adalah dengan melakukan pemeriksaan serologi yang dapat menunjukkan akut dan khas untuk masing-masing virus. - IgM anti- HVA postif. - Pemanjangan waktu (masa) protrombin mencerminkan nekrosis sel yang luas seperti pada bentuk fulminan. Biopsi hati tidak diperlukan untuk menegakkan diagnosis hepatitis A.

Gambar 1.2 Pola respons r espons terhadap infeksi HAV HAV

Diagnosis banding

Kemungkinan penyebab hepatitis agak bervariasi menurut umur. Pada neonatus, ikterus fisiologis, penyakit hemolitik dan sepsis pada neonatus dapat dibedakan dengan mudah dari hepatitis. Segera sesudah masa neonatus, infeksi tetap merupakan penyebab penting hiperbilirubinemia, tetapi penyebab metabolik dan anatomis ( atresia biliaris dan kista duktus koledokhus ) juga harus dipikirkan. Pemasukan sayur berpigmen pada diet bayi dapat menyebabkan karotenemia, yang dapat terancukan dengan ikterus.

 

Pada masa bayi dan anak selanjutnya, sindrom hemolitik dan uremia pada mulanya dapat terancukan dengan hepatitis. Ikterus dapat terancukan dengan hepatitis. Ikterus juga dapat terjadi pada malaria dan leptospirosis. Batu empedu dapat menyumbat aliran empedu dan menimbulkan ikterus pada remaja serta pada anak dengan proses hemolitik serius. Obat – obatan termasuk overdosis asetaminophen, asam valproat dan OAT dapat disertai dengan gambaran seperti hepatitis.

Tata laksana

Tidak ada pengobatan anti-virus spesifik untuk HAV. Infeksi akut dapat dicegah dengan pemberian imunoglobulin dalam 2 minggu setelah terinfeksi atau menggunakan vaksin. Penderita hepatitis A akut dirawat secara rawat jalan, tetapi 13% penderita memerlukan rawat inap, dengan indikasi muntah hebat, dehidrasi dengan kesulitan masukan per oral, kadar SGOT-SGPT > 10 kali nilai normal, koagulopati, dan ensefalopati. Pengobatan

meliputi

istirahat

dan

pencegahan

terhadap

bahan

hepatotoksik, misalnya asetaminofen. Pada penderita tipe kolestatik dapat diberikan kortikosteroid dalam jangka pendek. Pada tipe fulminan perlu  perawatan di ruang perawatan intensif dengan evaluasi waktu protrombin secara  periodik. Parameter klinis untuk prognosis yang kurang baik adalah: (1)  pemanjangan waktu protrombin lebih dari 30 detik, (2) umur penderita kurang dari 10 tahun atau lebih dari 40 tahun, dan (3) kadar bilirubin serum lebih dari 17 mg/dl atau waktu sejak dari ikterus menjadi ensefalopati lebih dari 7 hari.

Pencegahan

Karena tidak ada pengobatan yang spesifik terhadap hepatitis A maka  pencegahan lebih diutamakan, terutama terhadap anak di daerah dengan endemisitas tinggi dan pada orang dewasa dengan risiko tinggi seperti umur lebih dari 49 tahun yang menderita penyakit hati kronis. Pencegahan umum meliputi nasehat kepada pasien yaitu : perbaikan higiene makanan-minuman, perbaikan sanitasi lingkungan dan pribadi dan isolasi pasien (samapai dengan 2 minggu

 

sesudah timbul gejala). Pencegahan khusus dengan cara imunisasi. Terdapat 2  bentuk imunisasi yaitu imunisasi pasif dengan imunoglobulin (IG), dan imunisasi aktif dengan inactivated vaccines (Havrix, Vaqta dan Avaxim).15,16,22 Avaxim).15,16,22 a.  Imunisasi pasif Indikasi pemberian imunisasi pasif: 1. Semua orang yang kontak serumah dengan penderita. 2. Pegawai dan pengunjung tempat penitipan anak bila didapatkan seorang  penderita atau keluarganya menderita hepatitis A. 3. Pegawai jasa boga dimana salah satu diketahui menderita hepatitis A. 4. Individu dari negara dengan endemisitas rendah yang melakukan  perjalanan ke negara dengan endemisitas sedang sampai tinggi dalam waktu 4 minggu. IG juga diberikan pada usia dibawah 2 tahun yang ikut bepergian sebab vaksin tidak dianjurkan untuk anak dibawah 2 tahun. Dosis 0,02 ml/kgBB untuk perlindungan selama 3 bulan, dan 0,06 ml/kg untuk perlindungan selama 5 bulan diberikan secara intramuskular dan tidak boleh diberikan dalam waktu 2 minggu setelah pemberian live attenuated vaccines (measles, mumps, rubella, varicella) sebab IG akan menurunkan imunogenisitas vaksin. Imunogenesitas vaksin HAV tidak terpengaruh oleh pemberian IG yang  bersama-sama. Sedangkan berdasarkan belum atau sudahnya terpapar virus hepatitis A dosis pemberian Ig sebagai berikut. Tabel 1.2 Dosis imunoglobulin

 

 b.  Imunisasi aktif Vaksin yang beredar saat ini adalah HavrixTM (Smith Kline Beecham) dan VaqtaTM (Merck), AvaximeTM (Avantis Pasteur). Semuanya berasal dari inaktivasi dengan formalin dari sel kultur HAV. HavrixTM mengandung  preservatif (2-phenoxyethanol) sedangkan VaqtaTM tidak. Vaksin disuntikkan secara intramuskular 2 kali dengan jarak 6 bulan dan tidak diberikan pada anak dibawah 2 tahun karena transfer antibodi dari ibu tidak jelas pada usia ini dosis yang diberikan pada usia 2-18 tahun adalah 0,5 cc sedangkan pada umur >18 tahun 1 cc. keduanya diberikan dalam 2 dosis yang diberikan pada bulan ke-0 dan dosis selanjutnya diberikan pada 6-12 bulan setelah pemberian dosis perama. Tabel 1.3 Dosis Imunisasi Havrix Umur anak

Dosis

Volume

Jumlah

Waktu

(Tahun)

(EL.U)

(mL)

dosis

2-18 >18

720 1440

0.5 1.0

2 2

dalam  bulan 0.6-12 0.6-12

Efikasi dan imunogenisitas dari kedua produk adalah sama walaupun titer geometrik rata-rata anti-HAV pada VaqtaTM lebih tinggi. Dalam beberapa studi klinis kadar 20 mIU/l pada HavrixTM dan 10 mIU/l pada VaqtaTM mempunyai nilai protektif. Kadar protektif antibodi mencapai 88% dan 99% pada HavrixTM dan 95% dan 100% pada VaqtaTM pada bulan ke-1 dan ke-7 setelah imunisasi. Diperkirakan kemampuan proteksi bertahan antara 5-10 tahun atau lebih. Tidak ditemukan kasus infeksi hepatitis A dalam waktu 6 tahun setelah imunisasi. Walaupun jarang, kemungkinan reaksi anafilaksis harus diperhitungkan. Seperti pada vaksin HBV kemungkinan gejala sindroma demielinisasi pernah dilaporkan (sindroma Guillain-Barre, transverse myelitis, dan multiple sclerosis), walaupun frekuensi kejadiannya tidak berbeda dibandingkan dengan populasi yang tidak divaksinasi.

 

Indikasi pemberian imunisasi aktif adalah sebagai berikut: 1. Individu yang akan bekerja ke negara lain dengan prevalensi HAV sedang sampai tinggi. 2. Anak-anak 2 tahun keatas pada daerah dengan endemisitas tinggi atau periodic outbreak. 3. Homoseksual. 4. Pengguna obat terlarang, baik injeksi maupun noninjeksi, karena banyak golongan ini yang mengidap hepatitis C kronis. 5. Peneliti HAV. 6. Penderita dengan penyakit hati kronis, dan penderita sebelum dan sesudah transplantasi hati, karena kemungkinan mengalami hepatitis fulminan meningkat. 7. Penderita gangguan pembekuan darah (defisiensi faktor VIII dan IX. Vaksinasi aktif memberikan kekebalan terhadap infeksi sekunder dari kontak penderita, maupun pada saat timbul wabah. Efikasi mencapai 79% dan  jumlah penderita yang divaksinasi untuk didapatkan satu kasus infeksi sekunder adalah 18:1. Rasio ini dipengaruhi oleh status imunologi dalam masyarakat. Kombinasi imunisasi pasif dan aktif dapat diberikan pada saat yang  bersamaan tetapi berbeda tempat menyuntikkannya. Hal ini memberikan  perlindungan segera tetapi dengan tingkat protektif yang lebih rendah. Oleh karena kekebalan dari infeksi primer adalah seumur hidup, dan lebih dari 70% orang dewasa telah mempunyai antibodi, maka imunisasi aktif HAV pada orang dewasa sebaiknya didahului dengan pemeriksaan serologis. Pemeriksaan kadar antibodi setelah vaksinasi tidak diperlukan karena tingginya angka serokonversi dan pemeriksaan tidak dapat mendeteksi kadar antibodi yang rendah.

Vaksin hepatitis A pada ibu hamil Vaksin HAV mengandung virus hepatitis A hidup yang inaktif dan noninfeksius, yang tidak akan menyebabkan penyakit hepatitis A. Resiko transmisi HAV pada wanita hamil ke janin yang dikandungnya sangatlah kecil. Pada umumnya, vaksin tersebut tidak menimbulkan resiko yang signifikan bagi  bayi yang sedang tumbuh. Pada setiap vaksinasi dan pengobatan, setiap resiko

 

yang didapat seharusnya harus disadari lebih kecil daripada keuntungan yang didapat. Vaksinasi tersebut direkomendasikan bagi wanita hamil dan menyusui. Keamanan

vaksin

hepatitis

A

untuk

wanita

hamil

belum

ditetapkan.

Bagaimanapun, karena vaksin hapatitis A terbuat dari virus yang diinaktifkan, secara teoritis, mempunyai resiko baik untuk wanita hamil maupun untuk janin yang dikandung sangatlah kecil. Pada wanita menyusui yang terpapar, ASI dapat terus diberikan pada bayi.  Namun demikian, bila timbul ikterus pada wanita tersebut, pemberian ASI dapat dihentikan.

Selanjutnya,

bayi

wanita

tersebut

dapat

diberikan

suntikan

imunoglobulin untuk perlindungan. Pemberian vaksin untuk turis wanita sebaiknya dipertimbangkan, yang beresiko tinggi untuk terpapar virus HAV. Komplikasi

Pada anak – anak hampir selalu sembuh dari infeksi HAV. Jarang terjadi komplikasi akibat HAV. Adapun komplikasi yang terjadi meliputi hepatitis fulminan, hepatitis kolestatik (prolong cholestasis) dan hepatitis relaps : a.  Hepatitis fulminan Hepatitis fulminan terjadi bila ada gejala ensefalopati hepatik dan memanjangnya masa protrombin yang terjadi dalam masa 8 minggu perjalanan  penyakit. Angka kejadiannya pada hanya ± 0,1 %. Angka kejadian ini meningkat  pada penderita penyakit hati kronik termasuk penderita HVB dan HVC kronik akibat meningkatnya respon cytotoxic T lymphocyte (CTL) pada hepatosit  penderita HVB/HVC

tersebut. Ini terjadi mungkin akibat langsung induksi

interverona atau HAV HAV secara tidak langsung menstimulasi respons Thl. Pada hepatitis fulminan, jaringan hati memperlihatkan nekrosis masif dengan reaksi inflamasi yang difus. Gejala utama yang sangat penting adalah edema serebral yang dapat berakibat fatal. Gejala klinis lainnya adalah  pendarahan gastrointestinal akibat koagulopati, sepsis dan hipoglikemia berat. Angka kematiannya mencapai 75 %. Angka ini lebih tinggi lagi pada penderita  penyakit hati kronik. Prediktor untuk prognosis yang buruk pada anak – anak

 

tanpa melihat gradasi ensefalopatinya adalah kadar bilirubin yang > 400 μmol/L atau nilai waktu protrombin yang memanjang. Transplantasi hati diperlukan terutama pada usia lanjut (> 40 tahun) dan  penderita yang sudah ikterus > 7 hari dan kadar bilirubin > 300 μmol/L sebelum gejala ensefalopati timbul serta waktu protrombin > 100 detik. Dari 146 transplantasi hati yang dilakukan pada anak – anak di USA (1988 – 1990) 10,3 % disebabkan oleh infeksi HVA.

 b.  Hepatitis kolestatik / prolonged hepatitis Bentuk klinis ini jarang ditemui pada penderita anak dan umumnya dijumpai penderita dewasa. Ditandai oleh masa ikterus yang berkepanjangan dengan kadar bilirubin > 10 mg/dL, disertai gejala pruritus hebat, demam, diare dan penurunan berat badan. Masa kolestatis ini dapat berlangsung sampai 12 – 18 minggu, tetapi dapat sembuh sempurna.

c.  Hepatitis relaps Keadaan ini biasanya terjadi pada penderita yang cukup berat serta memerlukan perawatan di rumah sakit. Angka kejadiannya dapat bervariasi dari 3,8 – 20 %, dalam perjalanannya dapat terjadi beberapa kali relaps dan dapat  berlangsung sampai beberapa bulan. Pada keadaan ini, gejala hepatitis timbul kembali yang disertai dengan peningkatan nilai aminotransferase serum, dengan nilai yang biasanya lebih rendah dari nilai puncak pada infeksi inf eksi pertama dan timbul sesudah 2 – 8 minggu setelah perbaikan klinis. Nilai transaminase serum sebelumnya tidak pernah menjadi normal. Kadar bilirubin dapat lebih tinggi atau lebih rendah dari nilai puncak semula. Relaps ini dihubungkan dengan viremia yang berkepanjangan yang patogenitasnya mungkin melibatkan interaksi infeksi virus persisten dan mekanisme imun. IgM timbul kembali sesudah menghilang sebelumnya. HAV-RNA dapat dideteksi dengan cara PCR selama beberapa bulan, tetapi tidak diketahui apakah masih infeksius. Walau relaps hepatitis dapat  berlangsung sampai beberapa bulan tetapi dapat sembuh sempurna. sempurna.

 

Prognosis

Prognosis pada pasien dengan hepatitis A baik tanpa disertai adanya sekuel yang berkepanjangan. Namun kurang baik apabila dijumpai para meter klinis : 1. Pemanjangan waktu protrombin protrombin >30 detik, uamur kurang dari 10 tahun atau lebih dari 40 tahun,kadar bilirubin serum lebih dari 17mg/dl atau waktu dari ikterus hingga timbul ensefalopati lebih dari 7 hari.

 

DAFTAR PUSTAKA

Kliegman, Robert. M., et al.  2016. Nelson Textbook of Pediatrics 20th  edition. Piladelphia : Elsevier. Arief, S., 2012. Hepatitis Virus. In: Juffrie, M., et al., ed. Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi. 3rd ed. Jakarta: IDAI Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. 2007. Buku ajar patologi patolog i. 7 nd ed , Vol. 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. Setiati, S., Sudoyo, AW., Setiyohadi, Seti yohadi, B., Alwi I., Simadibrata, M. 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid J ilid II edisi V V.. Jakarta: Interna Publishing.