Referat Neglected Fraktur Femur

BAB I PENDAHULUAN

1.1

Latar Belak lakang

Femur adalah tulang terkuat, terpanjang, dan terberat di tubuh dan memiliki fungsi yang sangat penting untuk pergerakan normal. Tulang ini terdiri atas tiga  bagian, yaitu femoral shaft atau diafisis, metafisis proximal, dan metafisis distal. Femoral shaft adalah bagian tubular dengan slight anterior bow, yang terletak antara trocha trochante nterr minor minor hingga hingga condyl condylus us femora femoralis lis.. Ujung Ujung atas atas femur femur memili memiliki ki caput, caput, collum, dan trochanter major dan minor. Fraktur adalah hilangnya kontinuitas jaringan tulang, tulang rawan epifisis dan atau tulang rawan sendi baik yang bersifat bersifat total maupun yang parsial. parsial. Fraktur dapat terjadi akibat peristiwa trauma tunggal, tekanan yang berulang-ulang, atau kelemahan abnormal pada tulang (fraktur patologik. !ebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba dan berlebihan, yang dapat berupa pemukulan, penghancuran,  penekukan, pemuntiran, atau penarikan. Fraktur dapat disebabkan trauma langsung atau atau tida tidak k

lang langsu sung ng.. Trauma auma lang langsu sung ng bera berart rtii

bent bentur uran an pada pada tula tulang ng dan dan

mengakibatkan fraktur di tempat itu. Trauma tidak langsung bila titik tumpu benturan dengan terjadinya fraktur berjauhan. "nsidensi fraktur batang femur berentang dari #.$ hingga %&.# per %''.''' per  tahun. tahun. i )meri )merika ka !erika !erikat, t, terjadi terjadi sekita sekitarr *$'.''' *$'.''' fraktu frakturr femur femur proksi proksimal mal per  tahunnya. )ngka ini diantisipasi diantisipasi menjadi dua kali lipat lipat pada tahun *'$'. !edangkan insidensi fraktur distal femur ditemukan %' kali lebih kecil daripada insidensi fraktur   proksimal femur yang terjadi di +ropa. !elama tahun %#&'-%#&#, d iperkirakan .''' fraktur femur dilaporkan dan hanya / (*.%$ dari kasus yang melibatkan femur   bagian distal.

1

"nsidensi fraktur femur meningkat pada pasien dengan usia lanjut. lanjut. 0ada pasien dengan usia lanjut ini, fraktur femoral mungkin disebabkan oleh kondisi osteopenik. Fraktur akibat trauma tekanan tinggi merupakan penyebab utama fraktur pada lakilaki muda. Fraktur Fraktur akibat stress stress terjadi pada 1/ pelari, dan fraktur fraktur femur terjadi  pada %%/ dari fraktur akibat stress tersebut. !ekitar $/ dari fraktur tersebut terjadi  pada batang femur. 0ria memiliki me miliki ratio lebih besar dibandingkan wanita pada pad a setiap usia usia dan kulit kulit hitam hitam memili memiliki ki ratio ratio yang yang lebih lebih besar besar diband dibanding ingkan kan kulit kulit putih putih (2omeo, *'%$.  Neglected fracture dengan atau tanpa dislokasi dislokasi adalah suatu fraktur yang tidak  ditangani atau ditangani dengan tidak semestinya sehingga menghasilkan keadaan kete keterl rlam ambat batan an dalam dalam pena penanga ngana nan n atau atau kondi kondisi si yang yang lebi lebih h buruk buruk dan dan bahka bahkan n kecacatan. kecacatan. 3enurut !ubroto !apardan !apardan neglected fracture  fracture  adalah penanganan patah tulang tulang pada pada extrem extremita itass (anggot (anggotaa gerak gerak yang salah salah oleh oleh bone setter , yang masih sering sering dijumpai dijumpai di masyarakat masyarakat "ndonesia. "ndonesia. 0ada umumnya neglected fracture  fracture  terjadi  pada orang yang berpendidikan dan berstatus sosio-ekonomi rendah.

2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi dan Biomekanika Femr

*.%.% )natomi Tulang Femur  Femur adalah tulang terkuat, terpanjang, dan terberat di tubuh dan amat penting untuk pergerakan normal. Tulang ini terdiri atas tiga bagian, yaitu femoral shaft atau diafisis, metafisis proximal, dan metafisis distal.  Femoral shaft adalah bagian tubular  dengan slight anterior bow, yang terletak antara trochanter minor hingga condylus femoralis. Ujung atas femur memiliki caput, collum, dan trochanter major dan minor. 4agian proksimal femur berartikulatio dengan pel5is dan bagian distal berarticulatio dengan tibia dan patella, yang merupakan tulang sesamoid terbesar (!nell, *''.

3

Tabel % dan *. 6arakteristik Tulang Femur (7ansen dan Thompson, *'%'

4agian caput merupakan lebih kurang dua pertiga bola dan berartikulasi dengan acetabulum dari os coxae membentuk articulatio coxae. 0ada pusat caput terdapat lekukan kecil yang disebut fo5ea capitis, yaitu tempat perlekatan ligamen dari caput. !ebagian suplai darah untuk caput femoris dihantarkan sepanjang ligamen ini dan memasuki tulang pada fo5ea (!nell. *''.

4

8ambar %. )natomi Tulang Femur (Thompson, *'%'

Trochanter major dan minor merupakan tonjolan besar pada batas leher dan  batang. 9ang menghubungkan dua trochanter ini adalah linea intertrochanterica di depan dan crista intertrochanterica yang mencolok di bagian belakang, dan padanya terdapat tuberculum :uadratum. 4agian batang femur umumnya menampakkan kecembungan ke depan. "a licin dan bulat pada permukaan anteriornya, namun pada  bagian posteriornya terdapat rabung, linea aspera. Tepian linea aspera melebar ke atas dan ke bawah. Tepian medial berlanjut ke bawah sebagai crista supracondylaris medialis menuju tuberculum adductorum pada condylus medialis. Tepian lateral menyatu ke bawah dengan crista supracondylaris lateralis. 0ada permukaan posterior   batang femur, di bawah trochanter major terdapat tuberositas glutealis, yang ke  bawah berhubungan dengan linea aspera. 4agian batang melebar ke arah ujung distal dan membentuk daerah segitiga datar pada permukaan posteriornya, disebut fascia  poplitea (!nell, *''. Ujung bawah femur memiliki condylus medialis dan lateralis, yang di bagian  posterior dipisahkan oleh incisura intercondylaris. 0ermukaan anterior condylus dihubungkan oleh permukaan sendi untuk patella. 6edua condylus ikut membentuk  articulatio genu. i atas condylus terdapat epicondylus lateralis dan medialis. Tuberculum adductorium berhubungan langsung dengan epicondylus medialis (!nell, *''. *.%.* 6ompartemen ;tot, 0embuluh arah, dan !araf  *.%.*.% 6ompartemen )nterior  ;tot yang berperan pada kompartemen anterior memiliki karakteristik sebagai  berikut (7ansen, *'%'< a. 3usculus :uadriceps, yang melekat pada patella melalui tendon :uadriceps femoris dan pada tibia melalui ligament patella  b. 3erupakan otot ekstensor utama c. ua otot yang berperan pada fleksi paha terhadap panggul (sartorius dan rektus femoris

5

d. iiner5asi oleh n. femoralis e. isuplai oleh arteri femoralis dan arteri profundus femoralis (deep artery 3uskulus psoas major dan illiacus keluar dari dinding abdomen posterior ke anterior femur melalui ligament inguinal yang berinsersi pada trochanter minor. )ksi otot-otot tersebut yakni fleksor maksimal femur pada sendi panggul.

8ambar *. 6ompartemen anterior musculus dan ner5us femur (7ansen, *'%'

6

Table . 6ompartemen anterior otot femur (7ansen, *'%'

*.%.*.* 6ompartemen 3edial 6ompartemen medial berperan sebagai berikut (7ansen, *'%'< a.  b. c. d.

3erupakan otot aduktor utama femur  6ebanyakan berfungsi juga untuk gerakan fleksi dan rotasi 7ampir semua diiner5asi oleh ner5us obturator  !uplai darah oleh arteri obturator dan arteri femoralis

7

8ambar . 6ompartemen medial otot dan ner5us femur (7ansen, *'%'

Tabel . 6ompartemen medial otot femur (7ansen, *'%'

*.%.*. 6ompartemen 0osterior  a. 3erupakan otot ekstensor femur   b. !ering disebut sebagai otot harmstring= juga berfungsi untuk rotasi sendi lutut dan  berorigo pada tuberositas ischiadica. c. iiner5asi oleh ner5us ischiadicus d. !uplai darah oleh arteri femoralis

8

8ambar . 6ompartemen posterior otot dan saraf femur (7ansen, *'%'

Table $. kompartemen posterior otot femur (7ansen, *'%'

*.%.*. )rteri Femoralis )rteri femoralis mensuplai jaringan pada femur dan turun ke kanalis adductor  untuk mendapatkan akses ke fossa poplitea. 0ada aspek superomedial juga disuplai

9

oleh arteri obturatorius. 0embuluh darah ini memmbentuk anastomosis sekitar   panggul dan arteri femur-poplitea sekitar genu (7ansen, *'%'.

8ambar $. )rteri femur (7ansen, *'%'

Tabel . )rteri pada femur (7ansen, *'%'

2.2 Fraktr Neck Femur 

Tulang femur adalah tulang terkuat, terpanjang, dan terberat yang dimiliki tubuh yang berfungsi penting untuk mobilisasi atau berjalan. Tulang femur terdiri dari tiga  bagian, yaitu corpus femoris atau diafisis, metafisis proksimal, dan distal metafisis. Corpus femoris berbentuk tubular dengan sedikit lengkungan ke arah anterior, yang

10

membentang dari trochanter minor  melebar ke arah condylus. !elama menahan berat tubuh, lengkung anterior menghasilkan gaya kompresi pada sisi medial dan gaya tarik   pada sisi lateral. !truktur femur adalah struktur tulang untuk berdiri dan berjalan, dan femur

menumpu

berbagai

gaya

selama

berjalan,

termasuk

beban

aksial,

membungkuk, dan gaya torsial. !elama kontraksi, otot-otot besar mengelilingi femur  dan menyerap sebagian besar gaya. Fraktur kolum femur termasuk fraktur intrakapsular yang terjadi pada bagian  proksimal femur. 9ang termasuk kolum femur adalah mulai dari bagian distal  permukaan kaput femoris sampai dengan bagian proksimal dari intertrokanter  (!olomon, *'%'. 2.2.1 Etiologi

0enyebab fraktur adalah trauma yang mengenai tulang, dimana trauma tersebut kekuatannya melebihi kekuatan tulang, dan mayoritas fraktur akibat kecelakaan lalu lintas. Trauma-trauma lain adalah jatuh dari ketinggian, kecelakaan kerja, cidera olah raga. Trauma bisa terjadi secara langsung dan tidak langsung. ikatakan langsung apabila terjadi benturan pada tulang dan mengakibatkan fraktur di tempat itu, dan secara tidak langsung apabila titik tumpu benturan dengan terjadinya fraktur   berjauhan. 3enurut !achde5a (%##, penyebab fraktur dapat dibagi menjadi tiga yaitu< a. >edera traumatik >edera traumatik pada tulang dapat disebabkan oleh< % >edera langsung berarti pukulan langsung terhadap tulang sehingga tulang  patah secara spontan. 0emukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit di atasnya. * >edera tidak langsung berarti pukulan langsung berada jauh dari lokasi  benturan, misalnya jatuh dengan tangan berjulur dan menyebabkan fraktur kla5ikula.  Fraktur yang disebabkan kontraksi keras yang mendadak dari otot yang kuat.

11

 b. Fraktur 0atologik alam hal ini kerusakan tulang akibat proses penyakit dimana dengan trauma minor dapat mengakibatkan fraktur dapat juga terjadi pada berbagai keadaan berikut< % Tumor tulang (jinak atau ganas< pertumbuhan jaringan baru yang tidak terkendali dan progresif. * "nfeksi seperti osteomielitis < dapat terjadi sebagai akibat infeksi akut atau dapat timbul sebagai salah satu proses yang progresif, lambat dan sakit nyeri.  2akhitis < suatu penyakit tulang yang disebabkan oleh defisiensi ?itamin  yang mempengaruhi semua jaringan skelet lain, biasanya disebabkan oleh defisiensi diet, tetapi kadang-kadang dapat disebabkan kegagalan absorbsi ?itamin  atau oleh karena asupan kalsium atau fosfat yang rendah. c. !ecara spontan < disebabkan oleh stress tulang yang terus menerus misalnya pada  penyakit polio dan orang yang bertugas di kemiliteran (!olomon, *'%'. 2.2.2 !ekani"me Fraktr

3ekanisme terjadinya fraktur dapat terjadi akibat< % peristiwa trauma tunggal, * tekanan yang berulang ulang,  kelemahan abnormal pada tulang, dalam kasus  fraktur femur sepertiga dextra kemungkinan mekanisme terjadinya fraktur ada dua cara, yaitu karena trauma maupun kecelakaan langsung yang mengenai tungkai atas  pada batang femur, sehingga mengakibatkan perubahan posisi pada fragmen tulang. Tulang merupakan jaringan dinamis, dimana secara kontinyu bereaksi terhadap suatu tekanan. 4erdasarkan data dari 3aitra dan @ohnson, fraktur stress atau tekanan merupakan hasil dari ketidakseimbangan antara resorbsi tulang dan deposit tulang selama tulang menerima tekanan yang berulang. !ebagian besar tekanan pada kortek  termasuk tension atau torsi= bagaimanapun, tulang lemah dalam tension dan cenderung patah sepanjang garis semen. 3aitra dan @ohnson melaporkan bahwa  paksaan tension memicu resorbsi osteoklas, sementara paksaan kompresi memicu respon osteoblas. engan tekanan yang berulang, pembentukan tulang baru tidak  dapat seimbang dengan resorbsi tulang. 6etidakmampuan ini menyebabkan penipisan

12

dan kelemahan kortek tulang, dengan propragasi retakan melalui garis semen, dan  bahkan berkembang menjadi mikrofraktur. Tanpa istirahat untuk memperbaiki ketidakseimbangan ini, mikrofraktur dapat berkembang menjadi fraktur klinis. Tulang bersifat terlalu rapuh, namun cukup mempunyai kekuatan dan daya tahan pegas untuk menahan tekanan, tulang yang mengalami fraktur, biasanya diikuti kerusakan jaringan sekitarnya. Fraktur ini suatu permasalahan yang kompleks karena  pada fraktur tersebut tidak dilukai luka terbuka, sehingga dalam mereposisi fraktur  tersebut perlu pertimbangan dengan fiksasi yang baik agar tidak timbul komplikasi selama reposisi. 0enggunaan fiksasi yang tepat yaitu dengan internal fiksasi jenis  plate and screw. ilakukan operasi terhadap tulang ini bertujuan mengembalikan  posisi tulang yang patah ke normal atau posisi tulang sudah dalam keadaan sejajar  sehingga akan terjadi proses penyambungan tulang (!olomon, *'%'. 2.2.# Kla"i$ika"i

3enurut lokasi fraktur dapat berupa fraktur subkapital, transer5ikal dan basal, yang kesemuanya terletak di dalam simpai sendi panggul atau intrakapsular= fraktur  intertrokanter dan subtrokanter terletak ekstrakapsuler. 0atah tulang intrakapsuler umumnya sukar mengalami pertautan dan cenderung terjadi nekrosis a5askular kaput femur. 0erdarahan kolum yang terletak intraartikuler  dan pendarahan kaput femur berasal dari proksimal a. sirkumfleksa femoris lateralis melalui simpai sendi. !umber pendarahan ini putus pada patah tulang intraartikuler. 0endarahan oleh arteri di dalam ligamentum teres sangat terbatas dan sering tidak berarti. 0ada luksasi arteri ini robek. +pifisis dan daerah trokanter cukup kaya  pendarahannya, karena mendapat darah dari simpai sendi, periost, dan a. nutrisia diafisis femur. 0atah tulang collum femur yang terletak intraartikuler sukar sembuh karena  bagian proksimal pendarahannya sangat terbatas, sehingga memerlukan fiksasi kokoh untuk waktu yang cukup lama. !emua patah tulang di daerah ini umumnya tidak  stabil sehingga tidak ada cara reposisi tertutup terhadap fraktur ini, kecuali jenis fraktur yang impaksi, baik yang subser5ikal atau yang basal.

13

6lasifikasi menurut 8arden< a.  b. c. d.

Tingkat " < fraktur inkopmlit (abduksi dan terimpaksi Tingkat "" < fraktur lengkap tanpa pergeseran Tingkat """ < fraktur dengan pergeseran sebagian Tingkat "? < fraktur dengan pergeseran seluruh fragmen tanpa ada bagian segmen yang bersinggungan.

8ambar . 8ardenAs classification of femoral neck fractures

2.2.% &am'aran klinik 

0ada pemeriksaan fisik, fraktur collum femur dengan pergeseran akan menyebabkan deformitas yaitu terjadi pemendekan serta rotasi eksternal sedangkan  pada fraktur tanpa pergeseran deformitas tidak jelas terlihat. Tanpa memperhatikan  jumlah pergeseran fraktur yang terjadi, kebanyakan pasien akan mengeluhkan nyeri  bila mendapat pembebanan, nyeri tekan di inguinal dan nyeri bila pinggul digerakkan. 2.2.( Pemerik"aan Fraktr Femr

iagnosis fraktur femur dapat ditegakkan dengan anamnesis yang lengkap mengenai kejadian trauma meliputi waktu, tempat, dan mekanisme trauma=

14

 pemeriksaan fisik yang lengkap dan menyeluruh, serta pemeriksaan imaging menggunakan foto polos sinar-x. %. 0emeriksaan Fisik  0ada pemeriksaan awal penderita, perlu diperhatikan adanya tanda-tanda syok, anemia atau pendarahan, kerusakan pada organ-organ lain, misalnya otak, sumsum tulang belakang atau organ-organ dalam rongga toraks, panggul dan abdomen. )pabila kondisi jiwa pasien terancam, lakukan resusitasi untuk menstabilkan kondisi  pasien. !etelah kondisi pasien stabil, perlu diperhatikan faktor predisposisi lain, misalnya pada fraktur patologissebagai salah satu penyebab terjadinya fraktur. 0emeriksaan status lokalis dilakukan setelah pemeriksaan skrining awal dilakukan. 4erikut adalah langkah pemeriksaan status lokalis< a. "nspeksi ( Look  %

4andingkan dengan bagian yang sehat

*

0erhatikan posisi anggota gerak  



6eadaan umum penderita secara keseluruhan



+kspresi wajah karena nyeri

$

Bidah kering atau basah



)danya tanda-tanda anemia karena pendarahan, Bakukan sur5ei pada seluruh tubuh apakah ada trauma pada organ-organ lain

1

)pakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk membedakan fraktur tertutup atau terbuka

&

+kstra5asasi darah subkutan dalam beberapa jam sampai beberapa hari

#

0erhatikan adanya deformitas berupa angulasi, rotasi dan kependekan

%' 0erhatikan kondisi mental penderita %% 6eadaan 5askularisasi  b. 0alpasiC2aba ( Feel 

15

0alpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita biasanya mengeluh sangat nyeri. 7al-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan palpasi adalah sebagai berikut< %

Temperatur setempat yang meningkat

*

Dyeri tekan= nyeri tekan yang bersifat superfisial biasanya disebabkan oleh kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang



6repitasi= dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara hatihati



0emeriksaan 5askuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri femoralis, arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior sesuai dengan anggota gerak  yang terkena Refilling   (pengisian arteri pada kuku, warna kulit pada bagian distal daerah trauma, temperatur kulit.

$

0engukuran panjang tungkai untuk mengetahui adanya perbedaan panjang tungkai

Tabel 1. 0hysical examination (Thompson, *'%'

c. 0ergerakan ( Move

16

0ergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan secara aktif dan  pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma. 0ada penderita dengan fraktur, setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji  pergerakan tidak boleh dilakukan secara kasar, disamping itu juga dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan saraf.

Tabel &. 2;3 examination (Thompson, *'%'

*. 0emeriksaan neurologis 0emeriksaan neurologis berupa pemeriksaan saraf secara sensoris dan motoris serta gradasi kelainan neurologis yaitu neuropraksia, aksonotmesis atau neurotmesis. 6elainan saraf yang didapatkan harus dicatat dengan baik karena dapat menimbulkan masalah asuransi dan tuntutan (klaim penderita serta merupakan patokan untuk   pengobatan selanjutnya.

17

Tabel #. D? +xamination (Thompson, *'%'

. 0emeriksaan radiologi engan pemeriksaan klinik kita sudah dapat kecurigaan akan adanya fraktur  sudah dapat ditegakkan. Ealaupun demikian pemeriksaan radiologis diperlukan sebagai konfirmasi adanya fraktur, menentukan keadaan, lokasi serta ekstensi fraktur, untuk melihat adakah kecurigaan keadaan patologis pada tulang, untuk melihat benda asingmisalnya peluru, dan tentunya untuk menentukan teknik pengobatan atau terapi yang tepat. 0emeriksaan radiologis dilakukan dengan beberapa prinsip rule of two, yaitu< dua posisi proyeksi, dilakukan sekurang-kurangnya yaitu pada antero-posterior dan lateral= dua sendi pada anggota gerak dan tungkai harus difoto, di atas dan di bawah sendi yang mengalami fraktur= dua anggota gerak. 0ada anak-anak sebaiknya dilakukan foto pada ke dua anggota gerak terutama pada fraktur epifisis= dua kali dilakukan foto, sebelum dan sesudah reposisi.

18

2.2.) Tatalak"ana

0engobatan fraktur collum femoralis dapat berupa terapi konser5atif dengan indikasi yang sangat terbatas dan terapi operatif. 0engobatan operatif hampir selalu dilakukan baik pada orang dewasa muda ataupun pada orang tua karena perlu reduksi yang akurat dan stabil dan diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk  mencegah komplikasi. @enis operasi yang dapat dilakukan, yaitu pemasangan pin,  pemasangan plate dan screw, dan artroplasti yang dilakukan pada penderita umur di atas $$ tahun, berupa< eksisi artroplasti, herniartroplasti, dan artroplasti total !ebuah grup kerja di 7ungaria intensif ditangani dengan masalah patah tulang collum femur dan pengobatan bedah,. 3anninger et al, mempelajari dari 1' pasien yang menjalani perawatan bedah di >entral 2esearch "nstitute of 4udapest antara %#1* dan %#11. 3ereka berkesimpulan bahwa nekrosis a5askular head femur dapat secara signifikan dikurangi melalui tindakan bedah dengan pengurangan dan fiksasi fraktur yang dilakukan dalam waktu enam jam setelah trauma. 0engobatan operatif hampir selalu dilakukan pada penderita fraktur leher femur   baik orang dewasa muda maupun dewasa tua karena< %

0erlu reduksi yang akurat dan stabil

*

iperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk mencegah komplikasi paru paru dan ulkus dekubitus. Fraktur yang bergeser tidak akan menyatu tanpa fiksasi interna. Fraktur yang terimpaksi dapat dibiarkan menyatu, tetapi selalu terdapat resiko pergeseran pada fraktur-fraktur itu, sekalipun berada di tempat tidur= jadi fiksasi akan lebih aman. 0rinsip terapi adalah reduksi yang tepat, fiksasi secara erat dan akti5itas dini. 4ila pasien dibawah anestesi, pinggul dan lutut difleksikan dan paha yang mengalami fraktur ditarik ke atas, kemudian dirotasikan secara internal, lalu diekstensikan dan diabduksi= akhirnya kaki diikat pada  footpiece. 0engawasan dengan sinar-G digunakan untuk memastikan reduksi pada foto anteroposterior dan lateral. iperlukan reduksi yang tepat pada fraktur stadium """ dan "?= fiksasi pada fraktur 

19

yang tak tereduksi hanya mengundang kegagalan. 6alau fraktur stadium """ dan "? tidak dapat direduksi secara tertutup, dan pasien berumur dibawah ' tahun, dianjurkan untuk melakukan reduksi terbuka melalui pendekatan anterolateral (!olomon, *'%'.

8ambar 1. 8ardenAs "ndex untuk menilaireduksi pada subcapital fractures

Tetapi, pada pasien

tua (yang berusia lebih dari 1' tahun cara ini jarang

diperbolehkan= kalau dua usaha yang cermat untuk melakukan reduksi tertutup gagal, lebih baik dilaksanakan pergantian prostetik. !ekali direduksi, fraktur dipertahankan dengan pen atau skrup berkanula atau, kadang-kadang dengan sekrup kompresi geser (sekrup pinggul yang dinamis yang ditempelkan pada batang femur. "nsisi lateral digunakan untuk membuka femur   bagian atas. 6awat pemandu, yang disisipkan di bawah kendali fluoroskopik, digunakan untuk memastikan bahwa penempatan alat pengikat telah tepat. ua sekrup berkanula sudah mencukupi= keduanya harus terletak sejajar dan memanjang sampai plat tulang subkondral= pada foto lateral keduanya berada di tengah-tengah  pada kaput dan leher, tetapi pada foto anteroposterior sekrup distal terletak pada dengan korteks inferior leher.

20

4ila tidak dilakukan operasi ini cara konser5atif terbaik adalah langsung immobilisasi dengan pemberian anastesi dalam sendi dan bantuan tongkat. 3obilisasi dilakukan agar terbentuk pseudoartrosis yang tidak nyeri sehingga penderita diharapkan bisa berjalan dengan sedikit rasa sakit yang dapat ditahan, serta sedikit  pemendekan. !ejak hari pertama pasien harus duduk di tempat tidur atau kursi. ia dilatih melakukan latihan pernafasan, dianjurkan berusaha sendiri dan memulai berjalan (dengan alat penopang atau alat berjalan secepat mungkin. !ecara teoritis, idealnya adalah menunda penahanan beban, tetapi ini jarang dapat dipraktekkan. @enis-jenis operasi< %

0emasangan pin

*

0emasangan plate and screw 4eberapa ahli mengusulkan bahwa prognosis untuk fraktur stadium """ dan "? tak dapat diramalkan sehingga penggantian prostetik selalu lebih baik. 6arena itu, kebijaksanaan kita adalah mencoba reduksi dan fiksasi pada semua pasien yang  berumur dibawah 1$ tahun dan mempersiapkan penggantian untuk pasien yang sangat tua dan sangat lemah dan pasien yang gagal menjalani reduksi tertutup. 0enggantian yang paling sedikit traumanya adalah prostesis femur atau prostesis  bipolar tanpa semen yang dimasukkan dengan pendekatan posterior. 0enggantian  pinggul total mungkin lebih baik kalau terapi telah tertunda selama beberapa minggu dan dicurigai ada kerusakan asetabulum, atau pada pasien dengan penyakit metastatik  atau penyakit paget. )rtroplasti= dilakukan pada penderita umur diatas $$ tahun, berupa<

%

+ksisi artroplasti (pseudoartrosis menurut 8irdlestone

*

7emiartroplasti



)rtroplasti total

21

8ambar &. 0enanganan pada fraktur collum femur 

0ada pasien yang relatif muda, terdapat tiga prosedur, yaitu< %

6alau fraktur terlalu 5ertikal, tetapi kaput tetap hidup, osteotomi subtrokanter dengan fiksasi paku-plat mengubah garis fraktur sehingga membentuk sudut yang lebih horiHontal.

*

6alau reduksi atau fiksasi salah dan tidak terdapat tanda-tanda nekrosis, sekrup itu  pantas dibuang, fraktur direduksi, sekrup yang baru disisipkan dengan bener dan  juga menyisipkan cangkokan fibula pada fraktur itu=



6alau kaput bersifat a5askular, kaput ini dapat diganti dengan prostesis logam= kalau sudah terdapat atritis, diperlukan pergantian total. 0ada pasien yang berusia lanjut, hanya dua proses yang harus dipertimbanagkan, yaitu<

%

6alau nyeri tidak hebat, pengankatan tumit dan penggunaan tongkat yang kuat atau kruk penopang siku sering sudah mencukupi.

*

6alau nyerimya hebat, maka tak perduli apakah caput a5askular atau tidak, kaput ini terbaik dibuang= kalau pasien cukup sehat, dilakukan pergantian sendi total (!olomon, *'%'.

22

2.2.* Kom+lika"i

4eberapa komplikasi yang dapat terjadi adalah< a. 6omplikasi yang bersifat umum= trombosis 5ena, emboli paru, pneumonia, dekubitus  b. Dekrosis a5askuler kaput femur   Dekrosis a5askular terjadi pada '/ penderita dengan fraktur yang disertai  pergeseran dan %'/ pada fraktur tanpa pergeseran.tidak ada cara untuk mendiagnosis hal ini pada saat terjadi fraktur. 4eberapa minggu kemudian, scan nanokoloid dapat memperlihatkan berkurangnya 5askularitas. 0erubahan pada sinar-G, meningkatnya kepadatan pada kaput femoris mungkin tidak nyata selama berbualan-bulan atau  bahkan bertahun-tahun. 4aik fraktur itu menyatu atau tidak, kolapsnya kaput femoris akan menyebabkan nyeri dan semakin hilangnya fungsi. )pabila lokalisasi fraktur  lebih ke proksimal maka kemungkinan untuk terjadi nekrosis a5askular lebih besar. 0enanganan nekrosis a5askular kaput femur dengan atau tanpa gagal pertautan  juga dengan eksisi kaput dan leher femur dan kemudian diganti dengan protesis metal. c. Donunion Bebih dari %C penderita dengan fraktur leher femur tidak dapat mengalami union terutama pada fraktur yang bergeser. 6omplikasi lebih sering pada fraktur  dengan lokasi yang lebih ke proksimal. "ni disebabkan kareana 5askularisasi yang  jelek, reduksi yang tidak adekuat, fiksasi yang tidak adekuat dan lokasi fraktur adalah intra-artikuler. Tulang di tempat fraktur remuk, fragmen terpecah dan paku atau sekrup menjebol keluar dari tulang atau terjulur ke lateral. 0asien mengeluh nyeri, tungkai memendek dan sukar berjalan. 3etode pengobatan nekrosis a5askuler tergantung  penyebab terjadinya nonunion dan umur penderita. d. ;steoartritis

23

;steoartritis sekunder terjadi karena adanya kolaps kaput femur atau nekrosis a5askuler. 6alau terdapat banyak kehilangan gerakan sendi dan kerusakan meluas ke  permukaan sendi, diperlukan pergantian sendi total. 2.2., Progno"i"

Fraktur collum femur juga dilaporkan sebagai salah satu jenis fraktur dengan  prognosis yang tidak terlalu baik, disebabkan oleh anatomi collum femur itu sendiri, 5askularisasinya yang cenderung ikut mengalami cedera pada cedera neck femur, serta letaknya yang intrakapsuler menyebabkan gangguan pada proses penyembuhan tulang. 2.# Neglected Fracture

 Neglected fracture dengan atau tanpa dislokasi adalah suatu fraktur dengan atau tanpa dislokasi yang ditangani dengan tidak semestinya sehingga menghasilkan keadaan keterlambatan dalam penanganan, atau kondisi yang lebih buruk dan bahkan kecacatan. 3enurut 0rof dr. !ubroto !apardan, dalam penelitiannya di 2!>3 dan 2! Fatmawati @akarta,  Neglected fracture adalah penanganan patah tulang pada extremitas (anggota gerak yang salah oleh bone setter (dukun patah, yang masih sering dijumpai di masyarakat "ndonesia. 0ada umumnya neglected fracture terjadi  pada yang berpendidikan dan berstatus sosio-ekonomi yang rendah. *..% Non!nion 0ada non-union, fraktur tidak menyatu tanpa inter5ensi. 0ergerakan dapat terjadi pada sisi yang patah dan nyeri berkurang= celah fraktur menjadi  pseudoartrosis. 8ambaran x-ray jelas terlihat, salah satu sisi tulang dapat menunjukkan pertumbuhan banyak kalus atau artrofi. Don-union terbagi menjadi  jenis artrofi dan hipertrofi. 0ada hipertrofi ujung tulang melebar, menunjukkan osteogenesis yang masih aktif, tidak mampu menjembatani celah antar tulang yang  patah. Ujung tulang tersebut meruncing atau membulat tanpa adanya pembentukan tulang yang baru.

24

8ambar #. Tipe Donunion http. !olomon B, Earwick , Dayagam !. *'%'. &pley#s (ystem of )rthopaedics and  Fractures. *d ke+. Bondon< 7odder )rnold. Thompson, @on >. *'%'. Detter >oncise ;rthopaedic )natomy. *nd +d. 0hiladelphia< !aunders.

28