Referat Management Nyeri Pada Palliative Care

BAB I PENDAHULUAN

 Nyeri merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak  menyen menyenang angkan kan akibat akibat kerusa kerusakan kan jaringa jaringan, n, baik baik aktual aktual maupun maupun potens potensial ial,, atau  penggambaran dalam bentuk kerusakan tersebut. Dari definisi tersebut, dapat disimpulkan bahwa pengalaman nyeri melibatkan dimensi sensori, emosional dan  juga kognitif.  Nyeri selalu bersifat subyektif, tidak ada dua individu yang mengalami nyeri yang sama menghasilkan respon atau perasaan yang identik pada individu tersebut. Melzack dan Casey menyebutkan bahwa pengalaman nyeri merupakan interaksi dari tiga sistem dimensi! yang berkaitan dengan stimulasi nosiseptif, yaitu sensori"diskriminatif, motivasi"afektif, dan kognitif"evaluasi. #etiga sistem ini berkontrib berkontribusi usi terhadap terhadap subyektifit subyektifitas as nyeri dan integralisasi integralisasi faktor psikologis psikologis dalam pengalaman nyeri. $erdas $erdasark arkan an perjal perjalana anan n waktun waktunya ya,, nyeri nyeri dapat dapat diklasi diklasifik fikasi asikan kan sebaga sebagaii nyeri akut dan nyeri kronik.  Nyeri akut biasanya awitannya tiba"tiba sedangkan nyeri kronik adalah nyeri konstan atau intermitten yang menetap sepanjang suatu periode waktu tertentu.

 Nyeri merupakan alasan yang paling umum bagi pasien"pasien untuk  memasuki tempat perawatan kesehatan dan merupakan alasan yang paling umum diberik diberikan an untuk untuk pengob pengobata atan n terhada terhadap p diri diri sendiri sendiri.. Nyeri Nyeri kronis kronis biasany biasanyaa lebih lebih kompleks dan lebih sulit untuk ditangani, diobati, atau dikontrol daripada nyeri akut.  Nyeri kronik dapat berdampak pada semua area kehidupan seseorang dan seringkali seringkali berasosiasi berasosiasi dengan dengan masalah"masalah masalah"masalah lingkungan lingkungan sosial. Nyeri kronik  kronik  dapat dapat memilik memilikii dampak dampak yang yang signif signifika ikan n terhada terhadap p keluar keluarga ga dan rekan" rekan"rek rekan an  penderita. Nyeri kronik merupakan situasi yang menurunkan moral, yang mengkonfrontasi penderita tidak hanya dengan stress yang berasal dari nyeri tetapi  juga dengan banyak kesulitan"kesulitan lain yang menyertai yang mempengaruhi semua aspek kehidupan.

%

 Nyeri merupakan fenomena yang multidimensional. Dimensi ini meliputi dimensi dimensi fisiologis, fisiologis, sensori, afektif, kognitif, kognitif, dan perilaku perilaku behaviour !, !, dan sosial" kultur kultural al yang yang saling saling berhub berhubung ungan, an, berint berinterak eraksi, si, serta serta dinami dinamis. s. Nyeri Nyeri kronik  kronik  merupakan suatu problem kesehatan yang kompleks, kadang dengan etiologi yang  belum jelas, dan sering mendapatkan terapi dengan hasil yang kurang memuaskan  bagi pasien. Diperlukan pengetahuan yang mendalam bagi tenaga kesehatan,  pendekatan multidisiplin keilmuan, serta melibatkan pasien, keluarga, dan lingkungan untuk dapat menangani pasien nyeri kronik secara optimal.  Nyeri merupakan salah sa lah satu gejala penyakit yang paling sering se ring pada lansia. &end &endek ekat atan an asse assess ssme ment nt nyer nyerii dan dan mana manaje jeme men n nyer nyerii berb berbed edaa pada pada lans lansia ia dibandingkan pada usia yang lebih muda. Nyeri pada lansia sering merupakan serangk serangkaia aian n penya penyakit kit dan proble problem m yang yang banya banyak k sehing sehingga ga evalua evaluasi si nyeri nyeri dan  pengobatannya lebih sulit. 'ansia mempunyai insiden yang lebih tinggi terhadap efek samping obat dan berpotensi lebih besar terhadap komplikasi dan kejadian tambahan tambahan sehubunga sehubungan n dengan dengan banyaknya banyaknya prosedur prosedur terapi. terapi. Meskipun Meskipun demikian, demikian, nyeri dapat ditangani secara efektif pada sebagian besar pasien lansia. #elompok lanjut usia adalah kelompok penduduk yang berusia () tahun ke atas. *umlah manula di +ndonesia terus meningkat setiap tahun. Di merika dan  beberapa negara berkembang yang lain juga terjadi peningkatan proporsi penduduk  penduduk  manula manula diband dibanding ing pendu penduduk duk usia usia muda. muda. &ening &eningkat katan an jumlah jumlah dan persen persentase tase  penduduk manula tersebut memerlukan perhatian khusus terkait dengan masalah yang timbul pada manula. meskipun penuaan merupakan suatu proses normal. 'ebih dari -/ kelompok kelompok manula manula menderita menderita penyakit penyakit kronik. kronik. &enyakit tersebut dapat menimbulkan rasa nyeri. #eluhan nyeri tersebut dapat menyebabkan disabilitas, disabilitas, penurunan penurunan kualitas hidup, hidup, serta gangguan gangguan psikososial pada manula. manula. rthritis merupakan kelainan yang paling sering terjadi pada manula dan menjadi  penyebab keluhan nyeri tersering. #eadaan lain yang dapat menimbulkan nyeri kronik kronik pada manula adalah kanker, kanker, osteoporo osteoporosis sis dengan dengan fraktur fraktur kompresi, kompresi, dan degenerative degenerative disk disease. disease. &eningkatan jumlah manula yang aktif dalam aktifitas olah raga dan rekreasi akan semakin meningkatkan risiko timbul keluhan nyeri.

0

 Nyeri merupakan fenomena yang multidimensional. Dimensi ini meliputi dimensi dimensi fisiologis, fisiologis, sensori, afektif, kognitif, kognitif, dan perilaku perilaku behaviour !, !, dan sosial" kultur kultural al yang yang saling saling berhub berhubung ungan, an, berint berinterak eraksi, si, serta serta dinami dinamis. s. Nyeri Nyeri kronik  kronik  merupakan suatu problem kesehatan yang kompleks, kadang dengan etiologi yang  belum jelas, dan sering mendapatkan terapi dengan hasil yang kurang memuaskan  bagi pasien. Diperlukan pengetahuan yang mendalam bagi tenaga kesehatan,  pendekatan multidisiplin keilmuan, serta melibatkan pasien, keluarga, dan lingkungan untuk dapat menangani pasien nyeri kronik secara optimal.  Nyeri merupakan salah sa lah satu gejala penyakit yang paling sering se ring pada lansia. &end &endek ekat atan an asse assess ssme ment nt nyer nyerii dan dan mana manaje jeme men n nyer nyerii berb berbed edaa pada pada lans lansia ia dibandingkan pada usia yang lebih muda. Nyeri pada lansia sering merupakan serangk serangkaia aian n penya penyakit kit dan proble problem m yang yang banya banyak k sehing sehingga ga evalua evaluasi si nyeri nyeri dan  pengobatannya lebih sulit. 'ansia mempunyai insiden yang lebih tinggi terhadap efek samping obat dan berpotensi lebih besar terhadap komplikasi dan kejadian tambahan tambahan sehubunga sehubungan n dengan dengan banyaknya banyaknya prosedur prosedur terapi. terapi. Meskipun Meskipun demikian, demikian, nyeri dapat ditangani secara efektif pada sebagian besar pasien lansia. #elompok lanjut usia adalah kelompok penduduk yang berusia () tahun ke atas. *umlah manula di +ndonesia terus meningkat setiap tahun. Di merika dan  beberapa negara berkembang yang lain juga terjadi peningkatan proporsi penduduk  penduduk  manula manula diband dibanding ing pendu penduduk duk usia usia muda. muda. &ening &eningkat katan an jumlah jumlah dan persen persentase tase  penduduk manula tersebut memerlukan perhatian khusus terkait dengan masalah yang timbul pada manula. meskipun penuaan merupakan suatu proses normal. 'ebih dari -/ kelompok kelompok manula manula menderita menderita penyakit penyakit kronik. kronik. &enyakit tersebut dapat menimbulkan rasa nyeri. #eluhan nyeri tersebut dapat menyebabkan disabilitas, disabilitas, penurunan penurunan kualitas hidup, hidup, serta gangguan gangguan psikososial pada manula. manula. rthritis merupakan kelainan yang paling sering terjadi pada manula dan menjadi  penyebab keluhan nyeri tersering. #eadaan lain yang dapat menimbulkan nyeri kronik kronik pada manula adalah kanker, kanker, osteoporo osteoporosis sis dengan dengan fraktur fraktur kompresi, kompresi, dan degenerative degenerative disk disease. disease. &eningkatan jumlah manula yang aktif dalam aktifitas olah raga dan rekreasi akan semakin meningkatkan risiko timbul keluhan nyeri.

0

1asil 1asil survey survey sebelum sebelumny nyaa yang yang telah telah dilaku dilakukan kan oleh oleh 2oy dan 3homa 3homass %4-5! %4-5! menunjukkan bahwa hampir 5)/ dari 0) manula sehat mengeluh nyeri meskipun aktifitas rekreasinonal tidak berbeda antara kelompok yang mengeluh nyeri dan kelompok yang tidak mengeluh nyeri. &enilitian lain yang dilakukan oleh 'avsky" 6hulan %4-! terhadap 7)45 manula terbukti bahwa 00/ kelompok tersebut telah meng mengal alam amii nyeri nyeri pung punggu gung ng bawa bawah h dan dan %/ %/ hing hingga ga 80/ 80/ dari dari mere mereka ka yang mengel mengeluh uh nyeri nyeri punggu punggung ng bawah bawah juga juga mengal mengalami ami keterb keterbata atasan san fungsi fungsi karena karena nyeri.5 9errell %44(! menyebutkan bahwa prevalensi nyeri meningkat berdasarkan usia usia meskip meskipun un pada pada manula manula memilik memilikii kecend kecendura uranga ngan n untuk untuk tidak tidak melapo melaporka rkan n keluhan keluhan tersebut. tersebut. 6ep 6eperti ertiga ga kasu kasuss ny nyeri eri pad padaa man manula ula aka akan n ber berlan lanjut jut men menjad jadii keluhan keluh an nye nyeri ri kroni kronik. k. Carcione 0))4! menyebutkan bahwa (0/ manula akan mengalami nyeri yang hebat setelah menjalani operasi elektif dan %7/ dari jumlah tersebut tidak puas dengan penanganan nyeri yang diterima. diterima .  &enanganan nyeri pada manula perlu pendekatan khusus karena berbagai faktor. 3erdapat dua faktor penting yang membedakan keluhan nyeri pada manula dibanding diban ding kelompok kelompok usia muda. 9akto 9aktorr pertam pertamaa adalah kesulitan seorang manula untuk menunjuk dan melokalisir nyeri. 9aktor kedua adalah perubahan jalur nyeri itu sendiri. &erubahan struktur dan fungsi dari jalur tersebut menyebabkan seorang manula man ula mem memili iliki ki ris risiko iko leb lebih ih besa besarr terh terhada adap p jeja jejass ya yang ng leb lebih ih bes besar ar.. 1a 1all in inii disebabkan karena fungsi rasa nyeri sebagai alarm menjadi terganggu. Nyeri terganggu.  Nyeri yang tidak membaik akan menimbulkan masalah yang serius pada manula. Masalah yang dapat timbul meliputi depresi, kecemasan, gangguan fungsi, gangguan tidur, isolasi sosial, serta penurunan kualitas hidup. 6eiring dengan peningkatan jumlah manula man ula di sel seluru uruh h dun dunia ia mak makaa pen penget getahu ahuan an men mengen genai ai pen pengal galama aman n ny nyeri eri sert sertaa fakto fak torr la lain in yan ang g me memp mpen enga garu ruhi hi ke keun unik ikan an pr pros oses es ny nyeri eri pa pada da ma manu nula la pe perlu rlu diperhatikan. &erawat &erawatan an paliat paliatif if merupa merupakan kan pelaya pelayanan nan keseha kesehatan tan kepada kepada pender penderita ita sebagai individu seutuhnya yang bersifat holistik dan terintegrasi Cheville, 0)%)!. &erawat &erawatan an ini diperlu diperlukan kan bagi bagi pender penderita ita dengan dengan penya penyakit kit yang yang belum belum dapat dapat disembuhkan seperti kanker dan penyakit infeksi 1+: +D6.

7

6ejak penyakit tersebut didiagnosis dan muncul gejala, sampai pada stadium lanjut  bahkan hingga hari terakhir hidupnya, penderita memerlukan perawatan paliatif  agar mencapai kualitas hidup yang terbaik bagi penderita serta keluarganya Clinch dan 6chipper 6chipper,, %44(!. %44(!. &emerintah &emerintah telah memberikan memberikan kebijakan perawatan perawatan paliatif  di +ndonesia +ndonesia yang tertuang tertuang dalam 6urat #eputusan #eputusan Menteri #esehatan #esehatan 2epublik  2epublik  +ndonesia Nomor ()8;M1?! diketahui bahwa pada tahun 0))-, 5.( juta penduduk dunia meninggal karena kanker %7/ dari seluruh jumlah kematian! >1?, 0)%0!. &enyakit kanker di +ndonesia menjadi penyebab kematian ke"8 terbesar untuk penyakit tidak menular. &revalensi penderita kanker +ndonesia mencapai 8,7 orang per %))) penduduk. Dengan jumlah penduduk 075.( juta jiwa  per tahun 0)%), penderita kanker di +ndonesia diperkirakan %.)0 juta jiwa. Dari data data Departe Departemen men #eseha #esehatan tan 2epubl 2epublik ik +ndone +ndonesia, sia, diperk diperkira irakan kan bahwa bahwa angka angka kejadian penyakit kanker di +ndonesia adalah ).%/ dari jumlah penduduk dan lebih dari )/ penderita kanker datang pada stadium lanjut 6tatistik +ndonesia, 0)%0!. #edo #edokt kter eran an 9isi 9isik k dan dan 2eha 2ehabi bili lita tasi si meru merupa paka kan n suat suatu u pro proses ses untu untuk  k  membantu seseorang mencapai potensi fisik, psikologik, sosial, vokasional dan edukasional sepenuhnya yang konsisten dengan gangguan;impairement fisiologik  atau anatom anatomikn iknya ya,, keterb keterbatas atasan an lingku lingkunga nganny nnya, a, keingi keinginan nanny nya, a, serta serta rencan rencanaa hidupnya &alma dan &ayne, 0))%!. &eraw &erawata atan n pali paliat atif if munc muncul ul sebag sebagai ai dua dua bagi bagian an yang ang pent pentin ing g dala dalam m  penanganan penderita stadium lanjut atau kronis. #eduanya sama"sama memiliki tujuan

seb sebaga agai

pera erawatan

yang

komprehen hensif sif,

multidisiplin,

untuk 

memper mempertaha tahanka nkan n fungsi fungsi fisik fisik dan kemand kemandiria irian n pender penderita. ita. Dengan Dengan demiki demikian an kualitas hidup penderita dapat diperbaiki dan beban perawatan bagi para keluarga atau pengasuh penderita dapat dikurangi 3ulaar, 0)%0!. 0)%0!.

BAB II NYERI KRONIK 

8

2.1. DEFINISI

Definisi nyeri yang paling luas diterima adalah yang diambil dari  International Association for the Study of Pain +6&!, yaitu @ pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan sehubungan dengan kerusakan  jaringan, baik aktual maupun potensial atau yang digambarkan dalam bentuk  kerusakan tersebut.  Nyeri kronik adalah nyeri yang menetap lebih dari 7 bulan atau nyeri yang  berlangsung lebih lama dari proses penyembuhannya yang normal. da yang  berpendapat lama nyeri kronis adalah berlangsung lebih dari ( bulan. &ustaka lain menyebutkan bahwa nyeri didefinisikan sebagai nyeri kronik   jika@ %. berlangsung melampaui waktu yang diperlukan untuk penyembuhan nyeri akut atau penyembuhan jaringan 0. jika berhubungan dengan proses patologis kronis 7. nyeri rekuren dalam interval bulan atau tahun

Tabel 2.1. >aktu yang diperlukan untu k penyembuhan normal

*enis ?rgan

>aktu Antuk 6embuh

#ulit

7 B 5 hari

3ulang

( minggu

3endon dan ligament

7 bulan

2.2. KLASIFIKASI NYERI KRONIK 

$erdasarkan mekanisme patofisiologinya nyeri kronis terbagi menjadi @ %. Nyeri Nosiseptik  Nyeri nosiseptik timbul sebagai akibat dari aktivasi nosiseptor perifer yang  berlokasi pada jaringan yang mengalami kerusakan dan ditransmisikan ke saraf pusat melalui jalur sensori neural yang berfungsi secara normal.  Nyeri nosiseptik umumnya berkaitan dengan derajat kerusakan jaringan somatik atau visceral.



0. Nyeri Neuropatik  Nyeri Neuropatik dihasilkan dari kerusakan atau perubahan strukur dan fungsi jaringan saraf. Nyeri neuropatik dapat timbul berkaitan dengan  proses somatosensorik yang menyimpang pada saraf tepi atau sistem saraf   pusat 7. Nyeri &sikogenik   Nyeri psikogenik sering dirujuk sebagai gangguan somatisasi. &enyebabnya didasari oleh adanya gangguan emosional atau stressor yang sering tidak  disadari pasien. Nyeri psikogenik timbul walaupun tidak ditemukan organ sumber nyeri yang dapat diidentifikasi. 2.3. EPIDEMIOLOGI

Diperkirakan %)"0)/ dari populasi dunia menderita nyeri kronik. &enelitian di merika 6erikat dan +nggris menunjukkan bahwa %)"%%/ dari  penduduk mempunyai gejala nyeri kronik di seluruh bagian tubuh yang menetap sedang 0)"0/ mengalami nyeri kronik regional dengan perempuan %, kali lebih  banyak dari laki"laki. 2.4. FISIOLOGI NYERI

&ada keadaan normal nyeri bertindak sebagai mekanisme alarm yang mengindikasikan adanya kerusakan atau potensi kerusakan di dalam tubuh manusia. Namun pada nyeri kronik terjadi perubahan mekanisme sehingga tidak  selalu mencerminkan proses patologi yang sebenarnya.  Nyeri timbul sebagai respon terhadap stimulasi struktur nosiseptif. 6timulus dijalarkan melalui sepanjang saraf tepi ke sistem saraf pusat. 6ensasi nyeri dan respon individu terhadap nyeri dipengaruhi oleh berbagai faktor  diantaranya mekanisme fisiologi reseptor nyeri, struktur anatomi sistem saraf  nyeri, keadaan psikologi, emosional, perilaku, dan motivasi dari masing"masing individu. :ariasi dalam beberapa faktor tersebut dapat memberikan perbedaan  persepsi, derajat, tipe lokasi dan durasi nyeri. +nteraksi yang komplek antara stimulus dari kerusakan jaringan dan  pengalaman subyektif dari nyeri kronis dapat digambarkan dengan proses umum yang dikenal sebagai transduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi.

(

2.4.1. RESEPTOR 

khiran saraf aferen di seluruh jaringan tubuh dinamakan reseptor. #epadatan reseptor di jaringan tubuh berbeda"beda. Antuk reseptor nyeri, misalnya  jaringan yang sangat peka nyeri seperti kornea dan pulpa gigi, menunjukkan kepadatan reseptor nyeri yang sangat tinggi dibandingkan dengan jaringan yang kurang peka nyeri seperti otot dan organ"organ visera. *enis reseptor cukup banyak. da yang peka terhadap peregangan, temperatur, zat"zat kimia, akan tetapi ada pula yang peka terhadap berbagai stimuli dan tipe ini dinamakan reseptor polimodal. 2eseptor polimodal paling banyak   berperan dalam proses timbulnya nyeri. Distribusi reseptor ini luas kulit, otot dan visera! dan mudah dimodulasi oleh karena sangat sensitif terhadap mediator  kimiawi. 2eseptor polimodal lebih sering disebut sebagai nosiseptor, 6ensasi nyeri dimulai dari peristiwa seperti terpotong, terbakar, inflamasi yang merangsang terminal akhir berkas saraf. Dalam keadaan normal, reseptor  tersebut tidak aktif  sleeping nociceptors!. #eadaan patologik mengakibatkan nosiseptor menjadi sensitif bahkan hipersensitif. $erkas saraf yang terlibat dalam  peristiwa ini terdiri dari serabut C yang tidak bermyelin dan "delta, serta neuron  preganglion autonom. Di samping sebagai penerima impuls, nosiseptor dapat pula berfungsi sebagai  pelepas neuropeptid seperti substansia & dan C2& Calcitonin ene 2elated &eptide! paska trauma atau inflamasi. &elepasan substansi & dan C2& akan menyebabkan terjadinya inflamasi neurogenik. 9ungsinya untuk mencegah atau mengurangi efek merugikan dari trauma atau lesi dan mempercepat penyembuhan. kan tetapi dalam beberapa keadaan patologik fungsi tersebut sebaliknya menyebabkan rasa nyeri terutama pada nyeri kronik.

2.4.2. TRANSDUKSI

3ransduksi adalah peristiwa perubahan stimulus nyeri menjadi sinyal nyeri yang terjadi di reseptor nyeri. 6timuli yang datang di reseptor mengubah

5

 permeabilitas membran reseptor terhadap berbagai ion terutama Na. 2eseptor  mengubah berbagai stimulasi menjadi impuls listrik yang mampu menimbulkan  potensial aksi di akson untuk dijalarkan ke medula spinalis.

Gambar 2.1. skema specificity theory dan pattern theory.

Dikenal dua macam teori dalam proses transduksi ini, yaitu  specificity theory  dan  pattern theory. Menurut  specificity theory, sensasi nyeri tergantung akhiran saraf yang terangsang dan reseptor tersebut berbeda"beda untuk setiap  jenis sensasi. 6edangkan  pattern theory berpendapat bahwa sensasi nyeri timbul karena peningkatan frekwensi dan intensitas rangsang yang dialami oleh reseptor  nyeri. 2.4.3. TRANSMISI L!"a#a! Per$er

3ransmisi merupakan proses penghantaran sinyal nyeri dari reseptor sistem saraf tepi menuju medula spinalis kemudian melalui jalur tertentu akhirnya sampai ke otak. &ada saraf tepi sinyal nyeri dihantarkan oleh serabut saraf C, "delta, dan  pada keadaan tertentu serabut "beta dapat ikut terlibat. 6erabut C peka terhadap rangsang mekanikal, thermal, dan kimiawi, yang nantinya akan menyebabkan rasa nyeri yang dirasakan tumpul, berdenyut, sakit"

-

sakitan, terbakar, atau kesemutan. 6ensasi nyeri yang ditransmisikan melalui serabut C mempunyai onset yang lambat setelah terjadinya stimulus, berlangsung lama, sulit ditoleransi secara emosional, cenderung diffusely localized, 6ensasi ini dapat disertai dengan respon autonom berkeringat, berdebar"debar, mual,  peningkatan tekanan darah!

Gambar 2.2 3ransmisi sinyal nyeri pada sistem saraf perifer dan pusat

4

6erabut "delta, yang mempunyai lapisan myelin menghantarkan nyeri lebih cepat dari serabut C. 6erabut "delta lebih sensitif terhadap rangsang mekanikal dengan intensitas tinggi, dan dapat juga menghantarkan rangsang panas, dingin, atau rangsang lainnya. 6ensasi yang dihantarkan dirasakan seperti menikam, menusuk, dan tajam. ?nset yang dihantarkan lebih cepat, durasinya lebih pendek, lokasi yang dirasakan  jelas, dan tidak berhubungan dengan respon emosi. 6ensasi nyeri yang dijalarkan serabut "delta biasanya tidak dapat dihambat dengan obat golongan opiat.

Gambar 2.3. #arakteristik serabut aferen dari sistem saraf 

Tabel 2.2 #arakteristik aferen primer pada serabut penghantar nyeri

%)

6erabut "beta dapat terlibat dalam transmisi dan persepsi nyeri yang tidak  normal. 6erabut "beta ide dyna!ic"range neuron! bermyelin dan berdiameter   besar, menghantarkan sinyal lebih cepat dari serabut "delta dan C. 6erabut "beta dalam keadaan normal menghantarkan sinyal yang berhubungan dengan getaran,  peregangan, rangsang mekanik dan tidak menghantarkan nyeri.  Namun demikian dalam keadaan nyeri neuropatik dan sensitisasi sentral terjadi  perubahan sehingga stimulus yang normal tidak berhubungan dengan nyeri! dapat menghasilkan sensasi nyeri. 3erdapat tiga teori yang menjelaskan keterlibatan serabut "beta terhadap nyeri. 3eori pertama mengatakan bahwa perangsangan serabut "beta mengaktifkan sel saraf di medula spinalis yang telah mengalami sensitisasi sentral. 3eori ke dua menjelaskan bahwa serabut "beta mengalami sprouting ke dalam lapisan medula spinalis yang normalnya merupakan akhiran serabut C, sehingga akhirnya menstimulasi neuron yang salah. 3eori ke tiga mengatakan bahwa serabut "beta yang berada di dekat neuron nosiseptif yang rusak ikut terpicu secara abnormal. &erubahan dalam fungsi neuron inilah yang menjadi kunci dalam nyeri yang berkepanjangan. L!"a#a! %&#a"

6erabut saraf "delta maupun C bersinaps secara langsung maupun melalui interneuron di lapisan superfisial kornu posterior medula spinalis substansia gelatinosa!. $eberapa serabut "delta bersinaps pada lapisan yang lebih dalam, dimana serabut "beta berakhir. +nterneuron dalam kornu posterior dikenal sebagai #rans!ission cells atau sel 3. 6el 3 membuat sambungan lokal di medula spinalis,  baik dengan neuron eferen sebagai bagian dari refleks apinal, maupun dengan neuron aferen yang berlanjut ke level yang lebih tinggi. +mpuls nosiseptif yang masuk ke kornu dorsalis kemudian dilanjutkan ke otak oleh neuron proyeksi. 3erdapat beberapa jalur utama informasi nosiseptif  menuju otak yaitu@ %. 3raktus spinotalamikus 0. 3raktus spinoretikular  7. 3raktus spinomesenfalik  8. 3raktus spinoservikalis

%%

Dari semua traktus tersebut di atas yang terpenting dan terbanyak  dipelajari adalah traktus spinotalamikus. 3raktus ini dalam perjalanannya ke talamus mempercabangkan traktus paleospinotalamikus medial! dan traktus neospinotalamikus lateral!.

3raktus paleospinotalamikus terutama berasal dari serabut aferen C dan dirilei di nukleus intralaminaris talami, disini impuls didistribusikan ke korteks bilateral dan luas dan tidak mempunyai organisasi somatotopik. ?leh karena itu  perangsangan nukleus intralaminaris talami akan menimbulkan rasa nyeri yang datangnya dari kedua bagian tubuh kanan dan kid! dan disertai perasaan takut dan sedih yang merupakan reaksi emosi terhadap nyeri. +mpuls nyeri yang dibawa oleh traktus neospinotalamikus menuju area somatosensori primer  maupun sekunder di korteks serebri yaitu area yang menerima input dari somaestesi spesifik. 2.4.4. MODULASI DAN KONTROL NYERI

$eberapa mekanisme yang menerangkan mengenai modulasi dan kontrol nyeri diantaranya adalah teori gate control , opiad endogen, inhibisi segmental di kornu posterior, dan mekanisme kontrol sentral psikologikal. $erbagai

intervensi

fisik,

kimia,

dan

psikologikal

dikembangkan

 berdasarkan pengertian mengenai modulasi nyeri. 6ebagai contoh 31?

6eseorang dicurigai menderita nyeri neuropatik ketika nyeri dikeluhkan sebagai terbakar, tertembak, tertusuk"tusuk, tajam, diris"iris, atau sensasi yang aneh. &ada pemeriksaan fisik kadang tidak ditemukan kerusakan jaringan yang nyata. nalgesik konvensional sering tidak efektif untuk mengatasi nyeri neuropatik. ?bat yang digunakan untuk mengatasi nyeri neuropatik disebut analgetik adjuvant karena indikasi utama obat ini adalah bukan untuk nyeri antidepresan, antikonvulsan, antihipertensi!.

NON OPIOID ANALGESIK 

?bat golongan ini umumnya digunakan sebagai analgesia nyeri dengan derajat ringan sampai sedang. ?bat"obatan ini memiliki ceiling effect , yaitu suatu keadaan;dosis dimana peningkatan dosis lebih lanjut tidak akan lagi menambah efek analgesianya. $erdasarkan susunan kimiawinya, analgesia golongan ini terdiri dari salicylates asam asetilsalisilat!, anthranilates asam mafenamat!, arylacetic acids diclofenac, indometasin!, arylpropionic acids ibuprofen, ketorolac!,

7)

 pyrazolinone metamizole!, paraamino phenol paracetamol!, acidic enolic compounds piroEicam, meloEicam!, dan coEib celeEocib! Parae"am'l

&aracetamol mempunyai sifat analgesia dan antipiretik. ?bat ini bekerja secara sentral di hipothalamus, namun mekanisme kerja dari obat ini belum jelas sepenuhnya. ?bat ini mungkin mempunyai aksi pada sistem serotoninergik dan di  perifer berpengaruh pada kemoreseptor yang sensitif terhadap bradikinin. Dosis lazim % mg;kgbb B 8 gram;hari peroral atau intravena. $erdasarkan evidence base, paracetamol efektif pada nyeri kronik, terutama kasus osteoarthritis. 1epatotoksik merupakan efek samping dari paracetamol, oleh karena itu perlu kewaspadaan dan penurunan dosis pada pasien dewasa bertubuh kurus, anak"anak, dan pemakaian bersama alkohol. NONSTEROIDAL ANTI INFLAMAMTORY DRUGS 5NSAID#6

olongan obat analgetik ini juga bekerja sebagai antipiretik dan anti inflamasi dengan menghambat enzim CyclooEygenase C?=! yang diperlukan dalam sintesa prostaglandin dan tromboEan. Nyeri yang berasal dari proses inflamasi memberikan respon yang baik terhadap obat anti inflamasi. 3erdapat 0 C?= isoform yaitu C?=% dan C?=0. N6+Ds tradisional merupakan inhibitor  non selektif C?=% dan C?=0 contoh@ diclofenac, indometasin, ibuprofen, ketorolac, piroEicam!, sedangkan generasi yang baru merupakan inhibitor selektif  C?=0 contoh@ meloEicam, coEib!.

+nduksi sentral C?= secara luas mengakibatkan hilangnya gairah, selera makan, nyeri yang dirasakan di seluruh tubuh, perubahan mood, dan gangguan siklus tidur, oleh karenanya pemberian nonsteroidal anti inflamamtory drugs N6+Ds! dapat memberikan manfaat yang memuaskan untuk keadaan tersebut.  Namun demikian, pasien yang mendapatkan terapi jangka panjang dengan obat golongan ini harus dimonitor mengenai efek samping obat, antara lain berupa  pendarahan gastrointestinal, komplikasi kardiovaskuler, dan ginjal.

7%

OPIOID

+stilah opioid digunakan untuk semua obat sistetis maupun natural yang mempunyai aksi kerja pada reseptor opioid di sistem saraf sentral maupun perifer. ?pioid dapat dibedakan menjadi @ "

?piat@ derivat obat dari alkaloid tumbuhan opium, contohnya morfin

"

?pioid endogen@ opioid dalam tubuh manusia, contohnya endorfin

"

?pioid semi sintetik@ contohnya oEycodone

"

?pioid full sintetik@ contohnya fentanyl

ksi analgetik dari opioid terjadi terutama pada reseptor mu I!, namun pada derajat yang berbeda juga terjadi pada reseptor kappa k! dan delta J!. olongan ini bekerja dengan memperkuat jalur analgesia endorfin intrinsik, namun obat ini  juga

berdampak

pada

jalur

dopaminergik

mesolimbik,

sehingga

dapat

menimbulkan ketergantungan. &eresepan opioid ditujukan pada penatalaksanaan nyeri dengan derajat sedang sampai berat, dan pasien harus diingatkan mengenai efek samping obat, khususnya ketika direncanakan akan digunakan dalam jangka panjang. ?pioid dimulai dengan dosis kecil peroral, kemudian dinaikkan sampai mencapai analgesia yang diinginkan. alaupun jarang, opioid dapat menginduksi hiperalgesia sehingga penambahan dosis akan memperberat keluhan nyeri. 1al"hal yang harus dipertimbangkan sebelum pemberian opioid diantaranya adalah@ "

?pioid hanya diberikan jika modalitas analgetika yang lainnya gagal

70

"

2iwayat penyalahgunaan obat, kepribadian patologis, kondisi rumah dan lingkugan yang tidak mendukung harus dipertimbangkan sebagai kontra indikasi relatif 

"

&ersetujuan

dan

edukasi

pasien

mengenai

resiko

ketergantungan,

 penyimpangan kognitif yang mungkin terjadi, dan efek samping. "

&enggunaan opioid yang bertanggung jawab, baik peresepan, cara pakai, dosis, dan pengawasannya.

ANALGETIK AD0U7ANT

nalgesik adjuvant adalah obat"obatan yang indikasi primernya bukan untuk mengatasi nyeri namun memberikan efek analgesia pada kondisi nyeri tertentu. nalgesik adjuvant diberikan pada pasien dengan tujuan "

mengelola nyeri yang sukar disembuhkan dengan analgesik lain

"

untuk menurunkan dosis analgesik lain saat dipakai bersama dengan analgesik adjuvant sehingga dapat mengurangi efek samping

"

secara bersamaan mengelola keluhan selain nyeri.

&ada beberapa kondisi klinis tertentu, analgesik adjuvant memberikan hasil yang memuaskan sehingga dipakai sebagai obat lini pertama.

A!")e%re#a!

ntidepresan trisiklik merupakan pilihan lini pertama pada nyeri neuropatik karena keefektifannya. 6atu dari tiga pasien mengalami perbaikan derajat nyeri lebih dari )/. mitriptyline dimulai dari dosis rendah %)"0 mg pada malam hari! dan bertahap ditingkatkan sampai dengan %)) mg! sesuai toleransi pasien. Namun pada pasien lanjut usia harus digunakan dengan hati"hati karena efek sedasinya yang kuat, antikolonergik, dan hipotensi ortostatik. &asien harus diberi penjelasan mengenai efek samping obat yang mungkin timbul dan onset analgesia yang diharapkan baru dapat dirasakan dalam beberapa minggu. &asien harus mengerti bahwa pemberian obat golongan ini bukan karena dokter menganggap mereka mengalami gangguan  jiwa.

77

A!"+'!8&l#a!

$agi pasien yang tidak berespon memuaskan atau tidak dapat mentolerir  antidepresi trisiklik, direkomendasikan untuk memakai obat alternatif dengan menambahkan

analgetik

opioid

bersama

antidepresi

trisiklik

atau

menggantikannya dengan memulai terapi antikonvulsan berupa carbamazepine, fenintoin, atau gabapentin. abapentin dapat menjadi pilihan utama karena efek samping sedasi dan confusion lebih rendah. ntikonvulsan

memberikan

efek

analgesia

dengan

menstabilkan

membran neuron pada sistem saraf pusat dan perifer. $eberapa antikonvulsan dilaporkan dapat meningkatkan $ amma mino $utyric cid! di sistem saraf pusat. nalgetik ini dipertimbangkan dapat diberikan lebih awal pada nyeri neuropatik yang bersifat seperti diris"menusuk lancinating ! dan nyeri hebat  paro3ys!al !.

78

Tabel 3.3. ntidepresan dan antikonvulsan dalam manajemen nyeri kronik 

A!+#'l"+ )a! #e)a"8e

$enzodiazepin adalah depresan pada sistem saraf pusat dengan diduga mempunyai efek potensiasi $. $eberapa peneliti tidak menyarankan  pemakaian benzodiazepine dalam jangka panjang karena kemungkinan terjadi  penyalahgunaan obat dan penurunan kapasitas fungsional. &emakaian berkepanjangan berdampak buruk pada perilaku menjadi pemarah dan  bermusuhan!. Diazepam dapat diberikan peroral 0"%) mg perhari. Clonazepam ),"% mg maksimal 0) mg;hari dan lprazolam ),0"), mg maksimal 8 mg;hari.

7

Gambar 3.3. 6kema tatalaksana famakoterapi pada nyeri kronik 

7(

A!"#%a#"#"a#

$aclofen bekerja sebagai agonis pada reseptor $. $aclofen juga mempunyai aksi presinaps dengan menurunkan pelepasan transmitter yang mengeksitasi nyeri mungkin termasuk substansia &! dari akhiran saraf aferen. ?bat ini efektif pada kasus neuralgia trigeminal, sindroma nyeri miofascial, dan nyeri bersifat lancinating  dan paroksismal yang disertai spasme otot. Dosis dimulai  mg 7 kali sehari. illiams and >ilkins, pp %4)"%405.

7).

Clark 6D, %44(. 6peech 3herapy. +n@ Doyle D, 1anks  dan MacDonald N ilkins. Maryland. &p @ 7)7"7%7

54.

Calandese 9, Caroleo 6, mantea $, 6antagelo