Referat Laser Dermatologi

 

BAB I PENDAHULUAN

Dalam bidang penyakit kulit, laser berkembang menjadi bedah laser dan laser kosmetik. Cahaya adalah sistem yang sangat kompleks dari energi radiasi yang terdiri dari gelombang dan paket energi dikenal sebagai foton. Hal ini diatur ke dalam elektromagnetik spektrum (EMS) sesuai dengan panjang gelombang mereka. Laser adalah Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation. Untuk alasan ini, laser adalah bukan hanya alat tetapi juga sebuah proses fisik amplifikasi. Kata terakhir dalam akronim, "radiasi", adalah sumber yang biasanya menimbulkan kecemasan pada pasien karena hal ini terkait dengan energi radiasi pengion tinggi sering dikaitkan dengan radioterapi kanker. Pasien harus diyakinkan bahwa semua laser medis 1

saat ini tidak memiliki risiko yang terkait dengan radiasi yang digunakan pada kanker terapi.   Laser biasanya dinamai sesuai dengan medium yang terkandung dalam rongga optik  mereka. Gas laser terdiri dari argon, excimers, tembaga uap, helium-neon, kripton, dan karbon dioksida. Salah satu laser cairan yang paling umum berisi cairan rhodamine dan digunakan dalam pulse-dye laser. Laser padat adalah ruby, neodymium: yttrium-aluminium-garnet (Nd: YAG), alexandrite, erbium, dan laser dioda. Semua perangkat ini digunakan secara klinis mengobati berbagai kondisi dan gangguan berdasarkan panjang gelombang, sifat pulse, dan 1

energi masing-masing laser.   Mula-mula diintroduksi oleh Einstein pada tahun 1917 yang dikembangkan oleh Maiman pada tahun 1960 menjadi laser pertama yaitu laser Ruby. Tahun 1963 Leon Goldman,seorang spesialis penyakit kulit pertama kali mengaplikasi laser pada kulit manusia. Beliau dapat disebut sebagai Bapak Laser Kedokteran di Amerika.

2

Sejak ditemukannya alat laser pada tahun 1960 oleh T.H. Maiman dari The Hughes Research Laboratories California, USA alat ini telah berkembang dengan sangat pesat dan meliputi berbagai disiplin ilmu kedokteran dan bidang-bidang di luar kedokteran. Di bidang kedokteran, selain penyakit kulit juga dipakai dalam bidang penyakit mata, THT, urologi, gigimulut, bedah, saraf, kebidanan, dan lain-lain. Di bidang lain, laser dipakai dalam industry, fotografi, kemiliteran, komunikasi, dan hampir semua bidang teknologi.

2

 

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

MEKANISME TERBENTUKNYA SINAR LASER

Untuk memahami bagaimana sinar laser terbentuk, penting untuk mengingat struktur atom. Semua atom terdiri dari inti pusat yang dikelilingi oleh elektron yang menempati level energi yang berlainan atau orbit di sekitar inti dan memberikan konfigurasi atom yang stabil. Ketika sebuah atom secara spontan menyerap foton cahaya, elektron orbital luar pindah ke energi orbit tinggi, yang merupakan konfigurasi yang tidak stabil. Konfigurasi ini sangat cepat berlalu dan atom cepat melepaskan foton cahaya secara spontan sehingga elektron dapat kembali ke energi normal, yang lebih rendah, tapi stabil dalam orbital konfigurasi. Dalam kondisi normal, penyerapan spontan ini dan pelepasan cahaya terjadi tidak teratur dan acak dan menghasilkan produksi cahaya koheren.

1

Ketika sebuah sumber energi dari luar diberikan ke rongga laser yang mengandung medium laser, biasanya dalam bentuk listrik, cahaya, microwave, atau bahkan reaksi kimia, atom yang istirahat dirangsang untuk menggerakkan elektron untuk stabil, energi yang lebih tinggi, orbit luar. Ketika lebih banyak atom ada dalam konfigurasi energi tinggi yang tidak stabil daripada konfigurasi istirahat, kondisi yang dikenal sebagai populasi inversi terbentuk, yang 1

diperlukan untuk selanjutnya langkah dalam amplifikasi cahaya.

Amplifikasi cahaya terjadi pada optik rongga atau resonator laser. Resonator biasanya terdiri dari rongga tertutup yang memungkinkan foton yang dipancarkan cahaya untuk  merefleksikan bolak-balik dari satu ujung cermin dari ruang sampai intensitas cukup telah dikembangkan untuk amplifikasi lengkap terjadi. Melalui proses kompleks penyerapan dan emisi energi foton, prasyarat untuk pengembangan sinar laser cahaya telah dipenuhi dan amplifikasi terjadi. Foton kemudian dibiarkan keluar melalui perforasi kecil di sebagian reflektif cermin. Sinar yang muncul dari cahaya memiliki tiga karakteristik unik yang memungkinkan itu akan dikirimkan kepada sasaran yang tepat dengan serat optik.

1

 

FISIKA LASER 

Untuk mengetahui tentang dasar laser, terlebih dahulu perlu diketahui tentang fisika laser, sinar laser merupakan sinar yang unik. Ada 3 sifat sinar laser yang menonjol yang membuktikan keunikannya dan berbeda dari sinar biasa, yaitu: 

  Monokromatik 



  Koheren



  Kolimasi



Monokromatik, berarti cahaya dari sumber laser mempunyai satu panjang gelombang. Sinar biasa bersifat polikromasi. Koheren, yaitu mempunyai gelombang energi yang berada dalam 1 fase, baik dalam ruang maupun waktu. Kolimasi, yaitu berkas sinar laser selalu berjalan parallel atau sejajar satu sama lain yang berarti tidak terjadi divergensi atau konvergensi. Sifat 2

intrinsik sinar laser ini dapat diaplikasikan kepada jaringan.  

SISTEM LASER

Sistem laser terdiri atas:

  Medium laser dapat berupa padat (Ruby), cair (zat warna organik) dan gas (Argon dan



CO2)

  Ruang gema optik 



Sebagai usaha untuk memperoleh cahaya koheren, dibutuhkan satu ruang gema optik. Ruang ini merupakan tempat amplifikasi cahaya serta tempat untuk menyeleksi foton, agar berjalan pada arah yang dikehendaki. Ruang gema optik ini di bagian depan dibatasi oleh cermin yang mempunyai daya pantul terbatas ( partially reflecting mirror )),, sedangkan di bagian belakang juga terdapat cermin dengan daya pantul total. Letak cermin sedemikian rupa sehingga cahaya dapat berjalan sejajar dengan sumbu ruang gema optik. Di dalam ruang ini terdapat medium laser yang biasanya berbentuk  tabung atau batang. 2   Sumber energi, atau “pompa” dapat berupa listrik, mekanik, atau zat kimiawi. kimiawi.  



INTERAKSI SINAR LASER DENGAN JARINGAN

Untuk memahami bagaimana memilih laser yang ideal dari segudang perangkat yang tersedia saat ini untuk pengobatan kondisi kulit penting untuk pertama memahami bagaimana

 

cahaya menghasilkan efek biologis dalam interaksi dengan kulit. Agar energi laser menghasilkan efek apapun di kulit pertama kali harus diserap. Penyerapan adalah transformasi energi radiasi (cahaya) ke bentuk energi yang berbeda (biasanya panas) oleh interaksi tertentu dengan jaringan. Jika cahaya direfleksikan dari permukaan kulit atau ditransmisikan tanpa adanya penyerapan, maka tidak akan ada efek biologis. Jika cahaya diserap secara tidak tepat oleh sasaran atau kromofor di kulit maka efeknya juga akan tidak tepat. Hanya ketika cahaya diserap secara tepat oleh komponen tertentu dari kulit yang akan ada efek. Sementara ini mungkin terlihat sulit untuk  secara akurat mengantisipasi, pada kenyataannya, hanya ada tiga komponen utama kulit yang menyerap sinar laser: melanin, hemoglobin, dan cairan intraseluler atau ekstraseluler. Produsen laser mengambil informasi ini dan merancang perangkat teknologi saat ini yang menghasilkan cahaya yang mana warna atau panjang gelombang yang tepat untuk secara tepat diserap oleh salah satu komponen kulit. Hal ini meminimalkan cedera atas kulit normal sekitarnya.

1

MACAM-MACAM LASER

Laser sejak tahun 1960 merupakan alat yang selalu dan perlu dipakai pada berbagai kelainan kulit. Terdapat sekian banyak sistem laser kedokteran pada saat ini, tetapi semuanya berdasarkan pada selective photo-thermolysis (SPTL) yaitu fototermolisis selektif yang berarti memakai energi laser yang tepat, untuk secara selektif mengobati atau merusak khusus jaringan saja dan tidak merusak jaringan yang lain di sekelilingnya. Sistem laser yang beredar pada saat ini antara lain:

  Laser Ruby (panjang gelombang 684 nm). Merupakan laser pertama yang dibuat pada



tahun 1960 oleh T.H. Maiman. Laser Ruby diabsorpsi oleh pigmen biru dan hitam oleh melanin di kulit dan rambut.

  Laser argon (panjang gelombang 488 dan 514 nm). Sinar ini akan diabsorpsi bila



menyentuh kelainan kulit yang berpigmen dan mengeluarkan energi yang berupa panas sehingga mengevaporasi pigmen tersebut. Laser argon berkemampuan secara selektif  menghilangkan pigmen yang berada dalam kulit. Indikasinya adalah untuk telangiektasis, akne rosacea, granuloma piogenikum, keratosis senilis, nevus pigmentosus, xantoma, lentigo, giant hairy nevus , tato dan lain-lain.

  Laser CO2 (panjang gelombang 10.600 nm). Diabsorpsi sempurna oleh cairan dan benda



padat. Laser CO2 berkhasiat selain menghancurkan sel dapat pula memotong kulit dan

 

 jaringan disebut sebagai “pisau sinar”. Perdarahan umumnya sedikit oleh karena terjadi koagulasi sel-sel darah merah dan penutupan kapiler-kapiler yang terpotong. Banyak  dipakai oleh bagian bedah, THT, bedah saraf, ginekologi, pediatri, dan bedah mulut. Di bagian kulit dipakai untuk lesi kulit jinak seperti veruka, nevus, keratosis, laser kosmetik  untuk resurfacing kerutan-kerutan di kulit.

  Laser Nd Yag (panjang gelombang 1064 nm). Sebagai medium laser digunakan kristal



yttrium, alumunium-garnet. Di samping itu dipakai elemen Nd=neodymium atau erbium yang disebut ErYaglaser. Dipakai untuk tato hitam dan menghilangkan rambut ( hair  removal).

  Laser PDL = Pulse Dye Laser  (panjang gelombang 577-585). Sebagai medium laser



dipakai zat warna rodamin. Dipakai terutama pada lesi vaskuler seperti spider vein, PWS dan lain-lain. Di samping jenis-jenis laser yang disebut di atas terdapat bermacam-macam jenis lain, misalnya laser KTP = Potassium-Titanyl-Phosphate, laser Excumer, Ho yag laser untuk litotripsi dan 2

prostat, laser Alexandrite, laser Copper-Vapor (CVL) dan laser diode.  

KEAMANAN LASER

Laser pada umumnya mempunyai bahaya intrinsik. Yang paling sensitif terhadap sinar laser adalah mata. Kita harus berhati-hati menggunakannya, terutama laser CO 2, jangan sampai langsung mengenai mata karena dapat langsung merusak retina dan kornea. Sinar laser bersifat kolimasi, yaitu berjalan parallel, sehingga sinar mata akan memfokuskan sinar ini ke suatu tempat di retina. Laser energy rendah sekalipun, bila berfokus dapat menyebabkan kerusakan. 2  Jaringan lain yang sensitif terhadap laser adalah kulit, penyinaran laser voltase tinggi dapat menyebabkan kombusio di kulit. Selain itu dapat menyebabkan kebakaran. Mengingat hal-hal tersebut langkah pengamanan harus diambil, yakni:

  Cedera pada mata dihindari dengan memakai kacamata khusus pelindung mata untuk 



dokter, petugas, dan pasien

  Alat-alat bedah yang dapat memantulkan sinar harus disingkirkan



  Pengamanan instalasi listrik 



2

Selain itu pada pintu kamar laser perlu dipasang tanda peringatan bahaya laser.  

 

LASER ENERGI (INTENSITAS) RENDAH

Di samping laser energy tinggi, terdapat laser energi rendah. Pengobatan dengan laser energi rendah. Pengobatan dengan laser energi rendah dikenal dengan nama:  Low Level Laser Therapy (LLLT)  Low Intensity Laser Irradiation (LILI)  Low Power Laser Radiation (LPLR)   Low Power Laser Therapy (LPLT)

Untuk pengobatan laser tenaga rendah digunakan berbagai macam laser dengan panjang gelombang 660 nm –  nm  – 880 880 nm, yakni laser Hene 632,8 nm, laser diode dengan medium Ga Al As (Galium-Alumunium Arsenid) 830 nm. Dasar pengobatan laser tenaga rendah adalah biostimulasi yaitu stimulasi untuk mempercepat respons fisiologis sel dan jaringan.

2

Pada saat ini manfaatnya sangat nyata, dan perkembangannya sangat pesat. Pada penyembuhan luka kronis di kulit misalnya, biasanya dipengaruhi oleh pembentukan jaringan granulasi, epitelisasi, dan keadaan trofik kulit setempat. Biostimulasi dengan laser tenaga rendah ternyata dapat mempercepat penyembuhan luka karena memiliki respons stimulasi berupa:

  Proliferasi fibroblast



  Angiogenesis, neovaskularisasi



  Pembentukan jaringan kolagen meningkat



  Daya fagositosis sel leukosit meningkat



  Epitelisasi



Energi yang dipakai pada laser tenaga rendah sangat sedikit, yaitu antara 10 m watt  – 60  – 60 m watt,  power density

2

yang diserap hanya berkisar antara 1-4 joule/m . Indikasi laser tenaga rendah:

  Ulkus yang sukar sembuh, misalnya ulkus varikosum, ulkus diabetikum terutama pada



kaki dengan angiopati, ulkus kusta, dan ulkus dekubitus

  Radionekrosis



  Alopesia areata



  Herpes zoster, herpes simpleks



  Neuralgia pasca-herpes2 



 

INDIKASI LASER

  Lesi vaskular 



  Lesi pigmentasi dan tato 



  Rambut yang tidak diinginkan 



   Ablative dan nonablative facial resurfacing1 



RESPON PENYAKIT TERHADAP LASER

Respon lesi pigmentasi terhadap treatment dengan laser:

3

  Lesi pigmentasi yang berespon baik:



  Simple lentigo dan freckles

o

  Labial lentigo

o

  Nevus Ota, nevus Ito, residual Mongolian spot, simple blue nevi

o

  Acquired bilateral nevus Ota-like macules

o

  Palmo-plantar congenital nevi

o

  Lesi pigmentasi yang terkadang berespon:



  Café au lait macule

o

  Nevus spilus

o

  Nevus congenital

o

  Nevus Becker

o

  Melasma

o

  Lesi pigmentasi yang tidak seharusnya dilakukan laser:



 

o

Nevus displastik 

  Lentigo maligna

o

  Melanoma

o

Respon lesi vascular terhadap treatment dengan laser:

  Lesi vascular yang biasanya berespon baik:



  Telangiektasis

o

  Telangiektasis generalis



  Spider angioma



  Herediter hemoragik telangiektasis



  Radioterapi-induced telangiektasis



3

 

  Telangiektasis macularis eruptif perstans (TMEP)



  Angioma serpiginosum



  Rosacea dengan telangiektasis

o

  PWS pada anak-anak dan remaja

o

  Cherry angioma

o

  Angiokeratoma

o

  Blue rubber bleb nevus syndrome

o

  Angiokeratoma corporis difus

o

  Phacomatosis pigmentovaskularis

o

  Lesi vascular yang terkadang berespon:



  Rosacea dengan flushing, tanpa telangiektasis

o

  Hipertrofik PWS

o

  Hemangioma

o

  Poikiloderma Civatte o  Granuloma piogenik  o

  Lesi vascular yang berespon minimal:



  Venulektasis pada tungkai

o

  High-flow, hipertrofik PWS

o

KOMPLIKASI PADA EPIDERMIS

1.  Hiperpigmentasi Masalah ini lebih umum pada pasien dengan jenis kulit lebih gelap. Pasien dengan kulit cokelat segar juga lebih beresiko. Hiperpigmentasi hampir selalu merupakan efek  sementara yang respon terhadap terapi topikal dan terapi pemutihan dan membaik dari waktu ke waktu. Hiperpigmentasi relatif umum terjadi setelah ablative resurfacing  (terutama Laser CO2), yang berlangsung rata-rata 3-4 bulan. Resiko hiperpigmentasi pada penggunaan laser untuk  hair removal berkaitan dengan variasi musiman, kehadiran cokelat, dan pigmen intrinsik mendefinisikan jenis kulit pasien. Menariknya, meskipun kriogen spray pendingin sistem membatasi hiperpigmentasi akibat pemanasan epidermis, aplikasi berlebihan pendinginan itu sendiri dapat menyebabkan kerusakan epidermal dan hiperpigmentasi. 4

 

2.  Hipopigmentasi Hipopigmentasi pasca operasi juga mungkin terjadi, terutama setelah penggunaan laser dengan melanin sebagai target, atau pigmen khusus iradiasi laser. Dengan demikian, sangat umum terjadi dalam tato, lesi berpigmen, atau hair removal yang diobati dengan Q-switched ruby, Alexandrite, dan Nd: YAG laser. Dalam situasi ini, hipopigmentasi lebih sering diamati setelah beberapa kali perawatan dan lebih sering terjadi pada pasien dengan jenis kulit lebih gelap. Seperti hiperpigmentasi, komplikasi ini sering sementara, meskipun

hipopigmentasi

permanen

juga

dapat

terjadi.  Delayed

permanent 

hypopigmentation telah diakui sebagai komplikasi khusus untuk laser resurfacing ablatif  4

terutama laser CO2 skin resurfacing. 3.  Melepuh (blister) pasca operasi

Terbentuknya blister adalah karena kerusakan termal epidermis dan, kadang-kadang, dapat diproduksi oleh hampir semua sistem laser. Hal ini paling sering didapati pada Qswitched iradiasi laser untuk menghilangkan tato. Penjelasan untuk pengembangan termasuk penggunaan laser yang berlebihan atau penyerapan tidak sengaja energi laser disebabkan adanya peningkatan dari kromofor epidermal (misalnya, melanin pada kulit tan). Penggunaan seiring pendinginan jaringan (melalui kriogen semprot) berfungsi untuk 

melindungi epidermis dari kerusakan termal berlebihan selama iradiasi laser, dan penerapan tidak tepat atau penggunaan pendingin tidak tepat juga dapat menyebabkan kerusakan epidermis.4 4.  Krusta pasca operasi Efek yang tidak diinginkan ini juga disebabkan oleh laser-mengakibat kerusakan epidermis. Krusta adalah biasanya terjadi pada Q-switched laser yang digunakan untuk  menghilangkan tato tetapi dapat diamati setelah pengobatan dengan laser lain juga. Tanpa perawatan pasca operasi yang sesuai, pengerasan kulit tidak bisa dihindari setelah prosedur laser resurfacing kulit.

4

5.  Milia Milia sering terjadi sebagai peristiwa normal dalam kegiatan pasca operasi pasien yang telah menjalani karbon dioksida atau erbium laser resurfacing kulit. Perkembangan milia dapat dikurangi dengan penerapan tretinoin topikal atau asam glikolat. Ketika hanya sedikit lesi yang muncul, milia mudah diobati dengan cara ekstraksi manual.4

 

  KOMPLIKASI PADA DERMIS

1.  Purpura Purpura sering didapatkan pada pasien setelah dilakukan  pulsed-dye laser. Saat itu hampir tak terelakkan dengan generasi pertama 585-nm  pulsed-dye laser. Purpura adalah fenomena sementara yang biasanya berlangsung 7-14 hari. Insiden telah dikurangi dengan pengembangan  pulsed-dye laser dengan memperpanjang  pulse duration, yang memungkinkan pemanasan dari pembuluh darah kulit lebih lambat. Pengguna sistem ini dapat memilih pengaturan yang meminimalkan atau menghilangkan purpura.4 2.  Scar Komplikasi permanen ini mungkin yang paling ditakuti dari komplikasi laser. Akhirakhir ini resiko jaringan parut (scar) pada  pulsed  dan Q-switched laser yang menggunakan prinsip-prinsip photothermolysis selektif jauh lebih sedikit, tetapi jaringan parut masih mungkin didapatkan pada pemakaian perangkat apapun. Apakah atrofi atau hipertrofi, jaringan parut selalu diakibatkan karena kerusakan berlebihan pada kolagen di dermis.

4

Secara umum, risiko jaringan parut lebih rendah dengan penggunaan pigmen khusus laser,  pulse vascular  laser, sistem laser nonablative, dan  pulse hair removal r emoval laser sistem. Laser resurfacing kulit (baik karbon dioksida dan erbium) memiliki risiko tertinggi menyebabkan jaringan parut karena akan merusak jaringan dermal seperti peningkatan risiko infeksi pada deepitelisasi kulit. Faktor-faktor seperti jumlah energi yang lewat dan energi yang digunakan dapat mempengaruhi risiko jaringan parut, sementara teknologi yang menggunakan sistem pendinginan bekerja untuk meminimalkan risiko ini. 4

KOMPLIKASI LAIN

1.  Penyembuhan luka yang lambat Meskipun jarang, penyembuhan luka yang lambat telah diidentifikasi sebagai komplikasi khusus untuk karbon dioksida atau erbium laser resurfacing kulit. Setelah infeksi kulit dan kondisi sistemik lain (misalnya, lupus eritematosa, ikat-jaringan penyakit) sudah dihilangkan sebagai faktor penyebab potensial dari respon penyembuhan luka yang buruk, paling baik dikelola dengan manajemen luka konservatif. Sayangnya, jaringan

 

fibrosis dan jaringan parut adalah gejala sisa yang umum dari respon penyembuhan luka tertunda.

4

2.  Infeksi pada luka Infeksi pada luka adalah yang paling sering terjadi setelah skin resurfacing laser. Infeksi virus, bakteri, dan jamur superfisial mungkin terjadi. Herpes simplex virus dapat aktif  kembali pada pasien selama reepitelisasi setelah perawatan laser kulit, terutama hair  removal dan resurfacing. Profilaksis antiherpes dengan demikian direkomendasikan

untuk semua perioral atau prosedur laser resurfacing seluruh wajah. Infeksi bakteri biasanya disebabkan oleh stafilokokus atau spesies pseudomonas dan telah terbukti muncul lebih sering pada pasien yang telah menggunakan perban luka dalam waktu lama setelah operasi. Demikian pula, infeksi kandida dapat terjadi.

4

3.  Noda hitam Pertama kali tercatat pada iradiasi kosmetik (eyeliner, lipliner, browliner) tato dengan Qswitched ruby laser, fenomena ini juga telah dilaporkan pada pemakaian Q-switched Nd: YAG, Q-switched Alexandrite, dan 510-nm pulsed dye laser. Noda hitam ini disebabkan oleh konversi laser-induced ferri oksida ke ferro oksida dalam tinta tato kosmetik, menghasilkan pigmentasi hitam tidak larut di dalam kulit.

4

4.  Reaksi alergi Reaksi alergi (termasuk anafilaksis) telah dilaporkan pada penggunaan Q-switched laser tato dan diduga disebabkan perubahan antigenisitas dari pigmen tato oleh laser. 4 5.  Eritema postoperatif  Beberapa derajat eritema berlangsung kurang dari 24 jam dan muncul pada hampir semua prosedur laser. Eritema yang lebih lama dapat terjadi sebagai efek samping yang tidak  diinginkan tetapi juga sementara pada hampir semua pasien yang diobati dengan laser nonablative. Eritema lebih lama didapatkan pada semua pasien setelah resurfacing kulit laser ablatif. Durasi (dari hari sampai beberapa bulan) tergantung pada kedalaman dan tingkat kedalaman melukai kulit. Erbium laser biasanya menghasilkan eritema pasca operasi kurang dari laser karbon dioksida.

4

6.  Dermatitis kontak postoperatif karena obat-obatan topikal Dermatitis kontak alergi atau dermatitis kontak iritan dapat terjadi setelah semua jenis prosedur laser, umumnya pada antibiotik topikal. Karena kesulitan dalam membedakan

 

dermatitis kontak dari infeksi pada pasien yang telah melakukan laser resurfacing, banyak  praktisi menghindari penggunaan antibiotik topikal pada pasien tersebut.

4

Q-SWITCH LASER

Rongga laser "Q" adalah ukuran dari optical loss per foton yang melintas di dalam rongga optik. Dengan demikian, "Q" dari suatu sistem adalah cara untuk mencirikan kualitas foton yang dirilis sehingga "Q" yang tinggi berarti kerugian yang rendah dan "Q" yang rendah berarti kerugian yang tinggi. Q-switch adalah metode fisik untuk menciptakan extremely short   pulses (5-20 ns) dari sinar laser intensitas tinggi (5-10 MW) dengan daya puncak dari 4 joule.

Selain komponen normal dari laser yang sebelumnya dijelaskan, sistem ini memanfaatkan rana yang dibangun dari sebuah polarizer dan sel pockels dalam rongga optik. Sel pockels adalah kristal optik transparan yang berputar bidang polarisasi cahaya ketika tegangan diterapkan. Bersama-sama, polarizer dan pockels sel bertindak sebagai "Q"-switch. Energi cahaya terbentuk  di dalam rongga optik bila tegangan diterapkan ke sel pockels. Setelah tegangan dimatikan, energi cahaya dilepaskan dalam extremely powerful short pulse. Saat ini tersedia Q-switched 1 

laser termasuk ruby, Nd: YAG dan Alexandrite laser.

Q-switched laser dan foton cahaya dirilis dan memiliki karakteristik yang unik yang memungkinkan untuk secara efektif digunakan untuk mengobati tato (Goldman et al. 1967) dan lesi jinak berpigmen. Hal ini disebabkan mekanisme aksi dimana gelombang fotoakustik  dihasilkan dalam kulit dengan dirilisnya foton cahaya yang memanaskan partikel kecil pigmen tato atau melanosom. Pemanasan ini menyebabkan kavitasi di dalam sel yang mengandung partikel tinta atau pigmen, diikuti oleh pecahnya sel dan akhirnya difagositosis oleh makrofag dan pembersihan debris dari tempat kejadian. Secara klinis, proses ini dilakukan secara bertahap untuk memudarkan tato dengan serangkaian 4-8 kali perawatan pada interval 6-8 minggu dan uuntuk menghapuskan lesi jinak berpigmen hanya dengan 1-2 kali perawatan dengan interval 6-8 minggu. Penargetan yang tepat pada organel subselular dan partikel pigmen oleh Q-switched laser mengurangi kerusakan tambahan dan meminimalkan risiko jaringan parut atau perubahan tekstur. Pengobatan tato dan lesi jinak berpigmen merupakan contoh-contoh tentang bagaimana selektif photothermolysis dapat secara efektif diterapkan untuk lebih akurat mengobati kondisi selain microvessels pada PWS yang mana pada awalnya konsep ini dikembangkan untuk  mengobati PWS.1 

 

  LASER ND YAG

Laser adalah singkatan dari Light Amplification by the Stimulated Emission of Radiation. Nd:YAG adalah singkatan dari neodymium: yttrium-aluminum-garnet (Y3Al5 O12). Laser ini dapat digunakan dalam bidang kedokteran kosmetik untuk laser hair removal dan pengobatan untuk defek vascular minor seperti spider vein pada wajah dan lengan. Akhir-akhir ini juga digunakan untuk diseksi selulitis, penyakit kulit yang jarang biasanya didapatkan pada kulit kepala.5  Laser Q-Switch menciptakan pancaran mendadak yang singkat ( short burst ) dari cahaya melalui pengatur cahaya (optical shuttering) terdiri atas polarizer, menyebabkan terbentuknya photon energi tinggi dalam dalam rongga optikal laser („optical cavity‟), lalu melepaskan mereka dlm pancaran nanosecond intensitas tinggi yang singkat. Laser Q-Switch Nd YAG menghasilkan tembakan sinar laser teramat singkat yang dengan khas mengincar kromofor sasaran (yaitu melanosom dalam kasus lesi pigmentasi atau hemoglobin dalam kasus lesi pembuluh darah). Pulse duration dari laser ini khas dalam hitungan nanosecond, dan lebih pendek daripada thermal relaxation time (TRT) dari sasaran (melanosom), mengikuti teori fototermolisis selektif dari Anderson dan Parish dalam mengincar kromofor sasaran.

6

Teori fototermolisis selektif dari Anderson dan Parish menyatakan bahwa: 1.  sinar laser harus dari panjang gelombang yang diserap oleh kromofor sasaran dan bukan oleh struktur sekitarnya 2.  pulse duration harus sama atau kurang dari TRT kromofor sasaran sehingga panas terbatas pada sasaran untuk menghindari terjadinya kerusakan termal pada sekitarnya 3.  fluence yang cukup harus didigunakan untuk menghasilkan efek yang dikehendaki. Penghancuran melanosom terjadi pada pulse duration antara 40 40 –  750 ns (nanosecond). Laser ini  – 750  juga menghasilkan menghasilkan efek fotoakoustik (energi tinggi diberikan dalam tempo sangat singkat, yang mengarah pada mengembangnya target secara cepat akibat panas, sehingga menghasilkan gelombang kejut dengan akibat meledaknya target).

6

Agar treatment lesi vaskular efektif, laser harus menembus ke dalam pembuluh pembuluh darah sasaran, disamping itu paparan sinar harus cukup lama untuk menyebabkan koagulasi-lambat pembuluh darah yang cukup. Makin besar pembuluh darah makin besar thermal relaxation time (TRT).6

 

Panjang gelombang yang lebih panjang dari laser Q-switched Nd:YAG 1.064 nm paling cocok untuk treatment kulit lebih gelap (Asia) sebab meminimalkan resiko luka epidermal dan perubahan pigmentasi. Panjang gelombang 1.064 nm ini dengan lemah diserap oleh melanin epidermal dan memunyai penetrasi lebih dalam ke dalam dermis dan ideal untuk treatment tipe kulit Fitzpatrick 3 sampai 6. Treatment tipe kulit 4 sampai 6 merupakan tantangan karena resiko terjadinya hiperpigmentasi dan hipopigmentasi. Resiko tersebut dapat diminimalkan dengan menggeser dari pemakaian laser dengan panjang gelombang lebih pendek ke laser dengan panjang gelombang lebih panjang, penggunaan fluence yang lebih rendah dan spot size besar, dan penggunaan tabir surya dan bleaching dalam fase preoperatif dan postoperatif.6 Umumnya dibutuhkan 4  –  8 sesi untuk menghilangkan sebagian besar lesi, dengan interval 2-6 bulan antara sesi. Lesi akan berlanjut menghilang selama waktu ini, mungkin karena melanofag membersihkan melanin yang berasal dari melanosit sasaran. Kekambuhan dapat terjadi pada 0,6-1,2 % pasien yang lesinya sudah hilang sempurna, mungkin karena sisa melanosit yang awalnya tak mengandung cukup melanin untuk eradikasi. Antara panjang gelombang 630 dan 1.100 nm absorpsi sinar laser oleh melanin lebih kuat dari pada oleh hemoglobin,juga penetrasi laser ke dermis yang efektif. Laser lebih baru mempunyai spot size lebih besar yang memungkinkan penetrasi lebih dalam, sehingga meminimalkan percikan 6

 jaringan (tissue splatter ) dan mencegah perubahan tekstur.   Keuntungan Laser Q-Switch Nd YAG (1064 nm, 5-10 ns) :

  Pulse duration sangat pendek (= 5-10 ns), lebih kecil daripada TRT melanosome (> 1



msec.) sehingga kerusakan pada jaringan sekitar dikurangi.

  Spot size besar sehingga memungkinkan penetrasi dalam.



  Panjang gelombang lebih panjang (1064 nm) sehingga memungkinkan penetrasi dalam,



dan ideal dalam mengobati kulit lebih gelap (Asia) karena absorbsi dalam melanin epidermal lemah, akibatnya mengurangi komplikasi dan skar.

  Tembakan laser secara langsung (tanpa  fiber optic) sehingga menghasilkan titik panas



(hot spot ) minimal dalam jaringan sehingga meminimalkan efek samping seperti terbakar, percikan jaringan (tissue splatter ), ), purpura.

  Pada λ 1064 nm absorbsi oleh air mendekati nol sehingga kita dapat membakar pigmen



dan hemoglobin tanpa memanaskan air dalam kulit sehingga kulit tak terbakar. Indikasi Laser Q-Switch Nd: YAG 1064 nm- menghilangkan/mengurangi:

6,7

 

 

  Pigmen yang gelap: tato hitam atau biru, tato profesional dan dalam, lentigo (lentigen),



speckles, age-spots, sun-burn spots.

  Tanda lahir spt nevus Ota, nevus Ito, nevus Becker, blue nevi, keratosis seboroik, nevi-



spilus, junctional nevi.

  Pigmen lebih dalam (dermis): lesi vaskular kulit seperti hemangioma, portwine stains,



vena retikular periorbital, telangiektasis, vena spider vein biru lebih dalam sampai dengan 3 mm.

  Non-ablative resurfacing ( photorejuvenation  photorejuvenation ) wajah dan pengencangan jaringan,



memperbaiki kerut, pori besar, menghaluskan kulit. Tapi tak dianjurkan bagi orang Asia sebab terlalu banyak melanin sehingga menyebabkan hiperpigmentasi akibat terkenanya melanosom nontarget.6,7  Frequency doubled Q-switched Nd:YAG laser (532 nm, 5 – 10 10 ns) Frequency doubled Q-switched Nd:YAG adalah laser berpanjang gelombang terpendek  yang kini dipakai untuk lesi pigmentasi. Dengan menempatkan kristal di jalur sorotan laser Nd:YAG 1064 nm, frekuensi menjadi 2 kali lipat sedangkan panjang gelombang menjadi ½ kali 1.064 = 532 nm. Laser jenis ini sangat baik untuk lesi pigmentasi epidermal seperti lentigo (solar lentigines) dan ephelides, efektif thd freckles dan lentigo (lentigines) pada tipe kulit Fitzpatrick IV. Tingkat kekambuhan freckles rendah, sedang lentigo tak kambuh. Derajat respon terhadap laser pada λ 532 nm sebanding dengan jumlah pigmen chromophore yang ada pada daerah treatment. Jika fluence tinggi diberikan melalui spot size kecil, nampak  hipopigmentasi, diikuti

bintik perdarahan ( pinpoint  pinpoint bleeding) mengarah pada terjadinya 6

keropeng hemoragik (hemorrhagic crust ). ). Keropeng lepas dalam 7 – 10 10 hari. Indikasi Laser Q-Switch Nd: YAG 532 nm menghilangkan atau mengurangi:

  Tinta tato yang lebih terang: merah, coklat, orange. Tato alis atau garis mata atau garis



bibir. Yang sulit dihilangkan adalah warna hijau dan kuning.

  Pigmen yang dangkal (epidermis): freckles (ephelid), solar lentigo.



  Teleangiektasis.  



  Melasma dan lingkaran hitam mata dapat /dihilangkan dikurangi sebagian.



  Nevus flammus6 



 

LASER KARBONDIOKSIDA (CO2)

Laser karbondioksida awalnya tersedia pada tahun 1964 dan segera menjadi laser yang paling banyak digunakan dalam praktek dermatologi. Laser karbondioksida memancarkan sinar inframerah tidak terlihat pada panjang gelombang 10.600 nm, sebagai targetnya adalah cairan intraseluler dan ekstraseluler. Ketika energi cahaya diserap oleh jaringan yang mengandung air, penguapan kulit terjadi dengan produksi nekrosis coagulative dalam dermis yang tersisa. 8  Konsep fractional photothermolysispada tahun 2004 oleh Manstein dan rekan dianggap salah satu tonggak paling penting dalam laser resurfacing. Pada fractional photothermolysis, sebuah pola kolom dengan ketebalan penuh dari koagulasi dibuat. Kolom koagulasi ini disebut Micro Thermal Zone (MTZ). Selama beberapa tahun terakhir, fractional photothermolysis telah terbukti efektif melawan banyak tanda-tanda kulit pada photoaging (dyschromia, kelainan tekstur, bintik kulit, dan rhytides sedang sampai berat). Efek ini dianggap sebanding dengan resurfacing ablatif tradisional tetapi dengan efek samping lebih minimal (jaringan parut, dyspigmentation, eritema berat). Waktu pemulihan singkat dan penyembuhan cepat dianggap berasal dari jaringan sehat yang mengelilingi MTZ.

8,9,10,11,12

 

Karbon dioksida laser resurfacing sangat mungkin untuk memperbaiki atrofi bekas luka akibat jerawat, trauma, atau operasi. Bekas jerawat yang lebih dalam sering memerlukan prosedur tambahan untuk hasil yang optimal, seperti eksisi atau punch lifting. Prosedur ini dapat 13

dilakukan baik sebelum atau bersamaan dengan karbon dioksida laser resurfacing.   Laser karbon dioksida fractional photothermolysis telah terbukti efektif terhadap mengobati banyak kondisi kulit yang sama dengan laser karbon dioksida ablatif tradisional. Beberapa studi telah menunjukkan karbon dioksida fractional photothermolysis efektif terhadap rhytids, hiperpigmentasi post inflamasi, melasma, nevus Ota, bekas luka hypopigmentasi dan hiperpigmentasi,

dyschromia,

laser-induced

hipopigmentasi

dan

hiperpigmentasi,

dan

poikiloderma Civatte. Laser karbon dioksida fractional ultrapulsed laser telah terbukti sangat efektif terhadap bekas luka pasca trauma dan patologis. Selain itu, perangkat laser fractional karbon dioksida telah terbukti memperbaiki rhytids periorbital dengan mengencangkan kulit dan 12,14,15

elevasi dari alis.

 

 

PULSED DYE LASER

The Dye Pulsed Laser (PDL), bekerja di panjang gelombang 585 - 595nm, digunakan untuk pengobatan lesi kulit berwarna merah seperti portwine stain (PWS) dan lesi vaskular lainnya.

16 

Pulsed Dye Laser, atau PDL menggunakan sorotan sinar yang terkonsentrasi yang menargetkan pembuluh darah di kulit. Cahaya diubah menjadi panas, menghancurkan pembuluh darah sementara kulit di sekitarnya utuh. Laser menggunakan cahaya kuning, yang sangat aman dan tidak mengakibatkan kerusakan kulit jangka panjang.17

 

 

 

DAFTAR PUSTAKA

1.  Wheeland RG. Basic Laser Physics and Safety. In: Goldberg DJ. 2005. Laser st

Dermatology. 1 edition. New York: Springer Berlin Heidelberg. Page 1-10. 2.  Hamzah M. Laser dalam Dermatologi. In: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S. 2007. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 5th edition. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Page 357-359. 3.  Sakamoto FH, Wall T, Avram MM, Anderson RR. Laser and Flashlamp in Dermatology. In: Wolf K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ. 2008. Fitzpatrick‟s Dermatology in General Medicine. 7

th

edition. New York: McGraw Hill.

Page 2263-2279. 4.  Laser

Dermatology.

Available

at

http://emedicine.medscape.com/article/1120837th

overview#aw2aab6b7.. Accessed on 27 June, 2012. overview#aw2aab6b7 5.  Laser Nd: YAG. Available at http://en.wikipedia.org/wiki/Nd:YAG_laser . Accessed on 27th June, 2012. 6.  Laser Nd: YAG. Available at  at  http://drubeta.8m.com/custom3.html . Accesed on 27 June, th

2012. 7.  Laser

Nd:

YAG.

Available

at

www.skinandlasers.com/asp/UpLoad/publication/ 

th

 jcd_252.pdf.  jcd_252 .pdf.  Accessed on 27 June, 2012. 8.  Carbon

Dioxide

Cutaneous

Laser

Resurfacing.

Available

at

http://emedicine.medscape.com/article/1120283-overview . Accessed on 28th June, 2012. 9.  Manstein D, Herron GS, Sink RK, Tanner H, Anderson RR. Fractional photothermolysis: a new concept for cutaneous remodeling using microscopic patterns of thermal injury.  Lasers Surg Med . 2004;34(5):426-38.

10. Laubach HJ, Tannous Z, Anderson RR, Manstein D. Skin responses to fractional photothermolysis.  Lasers Surg Med . Feb 2006;38(2):142-9. 11. Hantash BM, Bedi VP, Sudireddy V, Struck SK, Herron GS, Chan KF. Laser-induced transepidermal elimination of dermal content by fractional photothermolysis.  J Biomed  Opt . Jul-Aug 2006;11(4):041115.

12. Tierney EP, Hanke CW. Review of the literature: Treatment of dyspigmentation with fractionated resurfacing. Dermatol Surg. Oct 2010;36(10):1499-508.

 

13. Alster TS, West TB. Resurfacing of atrophic facial acne scars with a high-energy, pulsed carbon dioxide laser. Dermatol Surg. Feb 1996;22(2):151-4; discussion 154-5. 14. Cervelli V, Gentile P, Spallone D, Nicoli F, Verardi S, Petrocelli M, et al. Ultrapulsed fractional CO2 laser for the treatment of post-traumatic and pathological scars.  J Drugs  Dermatol. Nov 2010;9(11):1328-31.

15. Ancona D, Katz BE. A prospective study of the improvement in periorbital wrinkles and eyebrow elevation with a novel fractional CO2 laser--the fractional eyelift.  J Drugs  Dermatol. Jan 2010;9(1):16-21.

16. Use

of

the

Pulsed

Dye

Laser.

Available

at

http://www.icid.salisbury.nhs.uk/ 

ClinicalManagement/BurnsAndPlasticSurgery/Pages/UseofthePulsedDyeLaser.aspx .  th

Accessed on 29 June, 2012. 17. Laser Treatment - Pulsed Dye Laser. Available at http://www.bcm.edu/dermatology/  th

?PMID=1838.. Accessed on 28 June, 2012. ?PMID=1838