REFERAT ITP

BAB I PENDAHULUAN

Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP) merupakan suatu penyakit yang belum diketahui pasti penyebabnya. Penyakit ITP itu termasuk ke dalam Trombocytopenia Akuisita . Kelainan ini dahulu dianggap merupakan suatu golongan panyakit dan disebut dengan berbagai nama misalnya morbus makulosus werlhofi, syndrome hemogenic, purpura trombocytolitic. 1,2 Dikatakan Idiophatic untuk membedakan kelainan trombosit yang dapat diketahui penyebabnya dan biasanya disertai dengan kelainan hematologis lain seperti anemia, kelainan leukosit. Pada ITP biasanya tidak disertai anemia atau kelainan lainnya kecuali bila banyak darah yang hilang karena perdarahan. 2 Perjalanan penyakit ITP dapat bersifat akut dan kemudian akan hilang sendiri (self limited) atau menahun dengan atau tanpa remisi dan kambuh. Pada penelitian diketahui bahwa ITP merupakan suatu kelompok keadaan dengan gejala yang sama tetapi berbeda patogenesisnya. 2

6

BAB II PEMBAHASAN 1. DEFINISI Idiopathic Thrombocytopenic Purpura adalah suatu gangguan autoimun yang ditandai dengan trombositopenia yang menetap (angka trombosit darah perifer kurang dari 150.000/mL) akibat autoantibodi yang mengikat antigen trombosit menyebabkan destruksi prematur trombosit dalam sistem retikuloendotel terutama limpa.1 Idiopathic Thrombocytopenic Purpura adalah kelainan akibat trombositopenia yang tidak diketahui penyebabnya (idiopatik), tetapi sekarang diketahui bahwa sebagian besar kelainan ini disebabkan oleh proses imun karena itu disebut juga sebagai autoimmune thrombocytopenic purpura. 2 Kata trombositopenia menunjukan bahwa terdapat angka trombosit yang rendah, sedangkan kata purpura berasal dari suatu deskripsi akan kulit yang berwarna lebam karena simptom penyakit, warna ungu pada kulit ini disebabkan oleh merembesnya darah di bawah kulit. 2. ETIOLOGI Dalam kebanyakan kasus, penyebab ITP tidak diketahui. Seringkali pasien yang sebelumnya terinfeksi oleh virus (rubella, rubeola, varisela) atau, sekitar tiga minggu menjadi ITP. Hal ini diyakini bahwa tubuh, ketika membuat antibodi terhadap virus, "sengaja" juga membuat antibodi yang dapat menempel pada sel-sel platelet. Tubuh mengenali setiap sel dengan antibodi sebagai sel asing dan menghancurkan mereka. Itulah sebabnya ITP juga disebut sebagai imuno thrombocytopenic purpura.1 Sumsum tulang adalah jaringan lembut, kenyal yang berada di tengah tulang panjang dan bertanggung jawab untuk membuat sel-sel darah, termasuk trombosit. Sumsum tulang merespon rendahnya jumlah trombosit dan menghasilkan lebih banyak untuk mengirim ke tubuh. Sel-sel di sumsum tulang pada pasien dengan ITP, akan banyak trombosit muda yang telah dihasilkan. Namun, hasil tes darah dari sirkulasi darah akan menunjukkan jumlah trombosit yang sangat rendah. Tubuh memproduksi sel-sel normal, tetapi tubuh juga 7

menghancurkan mereka. Dalam kebanyakan kasus, tes darah lainnya normal kecuali untuk rendahnya jumlah trombosit. Pada pasien ITP, trombosit biasanya bertahan hanya beberapa jam, dibandingkan dengan trombosit yang normal yang memiliki umur 7 sampai 10 hari. Trombosit sangat penting untuk pembentukan bekuan darah.1 3. EPIDEMIOLOGI Insiden ITP pada anak antara 4,0-5,3 per 100.000, ITP akut umunya terjadi pada anakanak usia antara 2-6 tahun. 7-28% anak-anak dengan ITP akut berkembang menjadi kronik. Purpura Trombosit Idiopatik pada anak berkembang menjadi bentuk ITP kronik pada beberapa kasus menyerupai ITP dewasa yang khas. Insidensi ITP kronis pada anak diperkirakan 0,46 per 100.000 anak pertahun. Insidensi ITP kronis dewasa adalah 58-66 kasus baru per satu juta populasi pertahun (5,86,6 per 100.000) di Amerika dan serupa yang ditemukan di Inggris. Idiopathic Thrombocytopenic Purpura kronik pada umumnya terdapat pada orang dewasa median ratarata usia 40-45 tahun. Ratio antara perempuan dan laki-laki adalah 1:1 pada penderita ITP akut sedangkan pada ITP kronik adalah 2-3:1.1 Jumlah insiden ITP yang sebenarnya, tidak diketahui, karena individu dengan penyakit ringan mungkin asimtomatik sehingga tidak terdiagnosis. Di Amerika Serikat, penyakit gejala terjadi pada sekitar 70 dewasa / 1.000.000 dan 50 anak / 1.000.000. Penderita ITP refrakter didefinisikan sebagai suatu ITP yang gagal diterapi dengan kortikosteroid dosis standar dan splenektomi yang selanjutnya mendapat terapi karena angka trombosit dibawah normal atau ada perdarahan. Penderita ITP refrakter ditemukan kira-kira 25-30 persen dari jumlah penderita ITP. Kelompok ini mempunyai respon jelek terhadap pemberian terapi dengan morbiditas yang cukup bermakna dan mortalitas kira-kira 16%. 1,4 4. PATOFISIOLOGI ITP disebabkan oleh autoantibodi trombosit spesifik yang berikatan dengan trombosit autolog kemudian dengan cepat dibersihkan dari sirkulasi oleh sistem fagosit mononuklear melalui reseptor Fc makrofag. Diperkirakan bahwa ITP diperantai oleh suatu autoantibodi, mengingat kejadian transient trombositopenia pada neonatus yang lahir dari ibu yang 8

menderita ITP, dan perkiraan ini didukung oleh kejadian transient trombositopenia pada orang sehat yang menerima transfusi plasma kaya IgG, dari seorang penderita ITP. Trombosit yang diselimuti oleh autoantibodi IgG akan mengalami percepatan pembersihan di lien dan di hati setelah berikatan dengan reseptor Fcg yang diekspresikan oleh makrofag jaringan. Pada sebagian besar penderita akan terjadi mekanisme kompensasi dengan peningkatan produksi trombosit. Sebagian kecil yang lain, produksi trombosit tetap terganggu, sebagian akibat destruksi trombosit yang diselimuti autoantibodi oleh makrofag didalam sumsum tulang (intramedullary), atau karena hambatan pembentukan megakariosit, kadar trombopoetin tidak meningkat, menunjukan adanya masa megakariosit normal. 5 Untuk sebagian kasus ITP yang ringan, hanya trombosit yang diserang, dan megakariosit mampu untuk mengkompensasi parsial dengan meningkatkan produksi trombosit. Penderita ITP dengan tipe ini dapat dikatakan menderita ITP kronik tetapi stabil dengan jumlah trombosit yang rendah pada tingkat aman. Pada kasus berat, auto antibodi dapat langsung meyerang antigen yang terdapat pada trombosit dan juga megakariosit. Pada tipe ini produksi trombosit terhenti dan penderita harus menjalani pengobatan untuk menghindari resiko perdarahan internal atau organ dalam. 1 Antigen pertama yang berhasil diidentifikasi berasal dari kegagalan antibodi ITP untuk berikatan dengan trombosit yang secara genetik kekurang kompleks glikoprotein IIb/IIIa. Kemudian berhasil diidentifikasi antibodi yang bereaksi dengan glikoprotein Ib/IX,Ia/IIa,IV dan V dan determinasi trombosit yang lain. Juga dijumpai antibodi yang bereaksi terhadap berbagai antigen yang berbeda. Destruksi trombosit dalam sel penyaji antigen yang diperkirakan dipicu oleh antibodi, akan menimbulkan pacuan pembentukan neoantigen, yang berakibat produksi antibodi yang cukup untuk menimbulkan trombositopenia.

9

Gambar tersebut dapat menjelaskan bahwa faktor yang memicu produksi autoantibodi tidak diketahui. Kebanyakan penderita mempunyai antibodi terhadap glikoprotein pada permukaan trombosit pada saat penyakit terdiagnosis secara klinis. Pada awalnya glikoprotein IIb/IIIa dikenali oleh autoantibodi, sedangkan antibodi yang mengenali glikoprotein Ib/IX belum terbentuk pada tahap ini. 1. Trombosit yang diselimuti autoantibodi akan berikatan dengan sel penyaji antigen (makrofag atau sel dendritik) melalui reseptor Fcg kemudian mengalami proses internalisasi dan degradasi. 2. Sel penyaji antigen tidak hanya merusak glikoprotein IIb/IIIa, tetapi juga memproduksi epitop kriITPk dari glikoprotein trombosit yang lain. 3. Sel penyaji antigen yang teraktifasi 4. Mengekspresikan peITPda baru pada permukaan sel dengan bantuan kostimulasi (yang ditunjukkan oleh interaksi antara CD 154 dan CD 40) dan sitokin yang

10

berfungsi menfasilitasi proliferasi inisiasi CD4 positif Tcell clone (Tcell clone 1) dan spesifitas tambahan (Tcell clone 2) 5. Reseptor sel imunoglobulin sel B yang mengenali antigen trombosit (Bcell clone 2) dengan demikian akan menginduksi proliferasi dan sintesis antiglikoprotein Ib/IX antibodi dan juga meningkatkan produksi antiglikoprotein IIb/IIIa antibodi oleh B cell clone 1. 1,3,5 5. MANIFESTASI KLINIS Tanda dan gejala dari idipatik trombositosis purpura adalah meningkatnya perdarahan akibat menurunnya jumlah platelet. Bentuk perdarahan dalam: 1. Purpura. Perdarahan yang terjadi pada kulit dan membran mukosa (seperti di dalam mulut) yang berwarna keunguan. Lebam yang tidak jelas penyebabnya. 2. Petekie. Bintik-bintik merah di kulit. Terkadang bintik merah saling menyatu dan mungkin terlihat seperti ruam. Bintik merah merupakan perdarahan di bawah kulit 3. Perdarahan yang sulit berhenti 4. Perdarahan dari gusi 5. Mimisan 6. Menstruasi yang berkepanjangan pada wanita 7. Hematuria 8. Perdarahan saluran cerna Perdarahan intrakranial merupakan komplikasi yang palin serius pada ITP. Hal ini mengenai hampir 1% penderita dengan trombositopenia berat. Perdarahan biasanya di subarachnoid, sering multipel dan ukuran bervariasi dari petekie sampai ekstravasasi darah yang luas.1

11

6. KLASIFIKASI Berdasarkan onset penyakit ITP dibedakan tipe akut dan kronik a. ITP akut. Kejadiaannya kurang atau sama dengan 6 bulan. ITP akut sering dijumpai pada anak, jarang pada dewasa. Onset penyakit biasanya mendadak, riwayat infeksi mengawali terjadinya perdarahan berulang, sering dijumpai eksantem pada anak-anak (rubeola dan rubella) dan penyakit saluran napas yang disebabkan oleh virus. Virus yang

paling banyak diindetifikasi adalah varicella zooster dan

ebstein barr. Manifestasi

perdarahan ITP akut pada anak biasanya ringan,

perdarahn intrakranial terjadi kurang dari 1% pasien. Pada ITP dewasa bentuk akut jarang terjadi, namun dapat mengalami perdarahan dan perjalanan penyakit lebih fulminan. ITP akut pada anak biasanya self limiting, remisi spontan terjadi pada 90% penderita, 60% sembuh dalam 4-6 minggu dan lebih dari 90% sembuh dalam 3-6 bulan. b. ITP kronik Kejadiaannya lebih dari 6 bulan. Onset ITP kronik biasanya tidak menentu, riwayat

perdarahan sering ringan sampai sedang, infeksi dan

pembesaran lien jarang terjadi dan perjalanan klinis yang fluktuatif. Episode perdarahan dapat berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu, mungkin intermitten atau terus menerus. Manifestasi perdarahan ITP berupa ekimosis, petekie, purpura. Pada umumnya berat dan frekuensi

perdarahan berkorelasi

dengan jumlah trombosit. Secara umum bila pasien dengan AT > 50.000/ml maka biasanya asimptomatik, AT 30.000-50.000/ml terdapat luka memar/hematom, AT 10.000-30.000/ml terdapat perdarahan spontan, menoragi dan

perdarahan

memanjang bila ada luka, AT < 10.000/ml terjadi perdarahan mukosa (epistaksis, perdarahan gastrointestinal dan genitourinaria) dan resiko perdarahan sistem saraf pusat. 1

12

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG Untuk memastikan diagnosis Idiopathic Thrombocytopenic Purpura, dilakukan dengan pemeriksaan laboratorium yang tepat. Pemeriksaan dapat dilakukan antara lain dengan pemeriksaan: 1. Pemeriksaan darah rutin, akan didapatkan nilai trombosit yang rendah (< 150.000) dengan jumlah eritrosit (apabila tidak terjadi perdarahan yang berat) dan leukosit dalam batas normal. 2. Pemeriksaan darah tepi, akan didapatkan trombositopenia dengan eritrosit dan leukosit dengan morfologi normal. Dijumpai trombosit muda dengan ukuran yang lebih besar (megatrombosit). 3. Pemeriksaan PT dan APTT dalam batas normal, fibrinogen normal. 4. Monoclonal antigen capture assay. Pengukuran trombosit dihubungkan dengan antibodi, secara langsung untuk mengukur trombosit yang berkaitan dengan antibodi. 5. Pemeriksaan sumsum tulang normal atau peningkatan jumlah megakariosit dan agranuler, serta tidak mengandung trombosit. society of

4,6

Pedoman dari america

hematology menyatakan pemeriksaan sumsum tulang tidak

diperlukan pada usia > 40 tahun, pasien dengan gambaran tidak khas ( gambaran sitopeni) atau pasien yang tidak berespon baik dengan terapi. Meskipun

tidak

dianjurkan,

banyak

ahli

pediatrik

hematologi

merekomendasikan dilakukan pemeriksaan sumsum tulang sebelum memulai pemberian kortikosteroid untuk menyingkirkan kasus leukemia akut. 1

13

8. DIAGNOSIS Anamnesis yang lengkap termasuk risiko, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, perlu dilakukan pada setiap pasien saat kunjungan pertama kali ke saranakesehatan. Hal ini dimaksudkan untuk menegakkan diagnosis, diperolehnya data dasar mengenai pemeriksaan fisik dan laboratorium, dan untuk menentukan tata laksana selanjutnya. Dari Anamnesis, perlu digali tanda-tanda perdarahan dan faktor resiko. Tanda perdarahan seperti munculnya petekie, purpura, perdarahan yang sulit berhenti, perdarahan pada gusi, mimisan spontan, perdarahan konjungtiva, perdarahan saluran cerna seperti melena, hematuria, dan menstruasi yang berkepanjangan pada wanita. Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya purpura dan petekie, perdarahan mukokutan, mungkin bisa ditemukan adanya splenomegali (10% pada anak) yang jarang terjadi. Pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium darah lengkap dapat ditemukan adanya penurunan jumlah trombosit dengan leukosit dan eritrosit dalam batas normal (tidak terjadi perdarahan masif), pemeriksaan darah tepi ditemukan penurunan sel trombosit dengan atau tanpa megatrombosit, pemeriksaan sumsum tulang didapatkan

peningkatan

megakariosit. Pada pemeriksaan PT dan APTT dalam batas normal. 9. PENATALAKSANAAN Terapi ITP lebih ditujukan untuk menjaga jumlah trombosit dalam kisaran aman sehinggamencegah terjadinya perdarahan mayor. Terapi umum meliputi menghindari aktivitas fisik berlebihan untuk mencegah trauma terutama trauma kepala, hindari pemakaian obat-obatan yangmempengaruhi fungsi trombosit. Terapi khusus yakni terapi farmakologis. Terapi Awal ITP (Standar) Prednison Prednison, terapi awal ITP dengan prednisolon atau prednison dosis 1,0-1,5mg/kgBB/hari selama 2 minggu. Respons terapi prednison terjadi dalam 2 minggu dan pada umumnya terjadi dalam minggu pertama, bila respon baik kortikosteroid dilanjutkan sampai 1 bulan , kemudian tapering. Kriteria respon awal adalah peningkatan AT 50.000/µL 14

setelah 10 hari terapi awal, terhentinya perdarahan. Tidak berespons bila peningkatan AT 50.000/mL setelah 6 bulan follow up. Pasien yang simtomatik persisten dan trombositopenia berat (AT