referat Hipertensi pada anak .pdf

REFERAT HIPERTENSI PADA ANAK

Disusun oleh: Riska Ruswanti 030.12.233

Pembimbing: dr. Yosianna Liska, Sp. A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT ANAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI PERIODE 3 APRIL 2017 – 9 JUNI 2017

 

i  

LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING

PERSETUJUAN Referat Judul:

HIPERTENSI PADA ANAK Nama Koas: Riska Ruswanti NIM 030.12.233

Telah disetujui untuk dipresentasikan

Pada Hari ................, Tanggal ............................ 2017

Pembimbing,

dr. Yosianna Liska, SpA

 

ii  

DAFTAR ISI SAMPUL LUAR ................................................................................................ i HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING ................................................ ii DAFTAR ISI ...................................................................................................... iii KATA PENGANTAR ........................................................................................ iv BAB I PENDAHULUAN ................................................................................ 1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA .................................................................... 2.1 Definisi dan Klasifikasi............................................................... 2.2 Epidemiologi ............................................................................. 2.3 Etiologi ....................................................................................... 2.4 Patogenesis ................................................................................ 2.5 Manifestasi Klinis ...................................................................... 2.6 Penegakan Diagnosis ................................................................. 2.6.1 Anamnesis ......................................................................... 2.6.2 Pemeriksaan Fisik............................................................... 2.6.3 Pemeriksaan Penunjang ..................................................... 2.7 Tatalaksana ................................................................................

2 2 7 8 12 15 15 17 18 18 19

DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................... 25

 

iii  

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa, karena atas berkat rahmat-Nya saya dapat menyelesaikan referat dengan judul “Hipertensi pada Anak”. Presentasi ini disusun untuk memenuhi salah satu tugas dalam kepaniteraan klinik di bagian Ilmu Anak RSUD Karawang. Dalam kesempatan ini saya mengucapkan terima kasih kepada berbagai pihak yang telah membantu dalam penyusunan penyelesaian kasus ini, terutama kepada: 1. dr. Yosianna Liska, Sp. A selaku pembimbing dalam kasus ini. 2. Dokter dan staf SMF Ilmu Anak RSUD Karawang. 3. Rekan-rekan Kepaniteraan Klinik Ilmu Anak RSUD Karawang atas bantuan dan dukungannya. Saya menyadari dalam pembuatan referat ini masih banyak terdapat kekurangan, oleh karena itu segala kritik dan saran guna penyempurnaan referat ini sangat saya harapkan. Akhir kata, semoga referat ini dapat bermanfaat bagi kita semua, terutama dalam bidang ilmu kesehatan anak.

Karawang, Mei 2017

Penyusun

 

iv  

BAB I PENDAHULUAN Hipertensi adalah sebuah masalah kesehatan global. Meskipun hipertensi telah lama diketahui sebagai faktor risiko utama terjadinya aterosklerosis yang mengakibatkan timbulnya penyakit kardiovaskular pada orang dewasa, namun baru dalam 2 dekade terakhir ini pengetahuan tentang hipertensi pada anak berkembang secara bermakna. Telah diketahui dengan jelas sekarang bahwa prekursor penyakit kardiovaskuler pada dewasa ternyata berawal sejak masa kanak-kanak dan bahwa hipertensi tidak lagi dikategorikan sebagai penyakit orang dewasa.1 Hipertensi adalah penyebab paling umum kedua kematian setelah diabetes pada orang dewasa di seluruh dunia. Antara 1 dan 5 persen dari anak-anak dan 15% orang dewasa muda menderita hipertensi, sementara lebih dari 60% dari orang dewasa di atas usia 65 tahun memiliki hipertensi. Jika tekanan darah anak adalah lebih dari persentil ke-90, kejadian hipertensi pada usia dewasa meningkat 2-4 kali lipat. Berdasarkan laporan Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), hipertensi merupakan penyebab 62% dari kejadian serebrovaskular (CVA) dan 49% dari penyakit jantung iskemik. Untuk setiap kenaikan 5 mmHg diastolik pada tekanan darah, ada peningkatan 35% dalam risiko Cardiovascular accident dan 20% pada penyakit arteri koroner. Selain itu, hipertensi merupakan penyebab hingga 50% dari penyakit ginjal tahap akhir (ESRD) yang membutuhkan dialisis dan transplantasi pada orang dewasa.2 Prevalensi dan diagnosis hipertensi pada anak dan remaja tampak meningkat. Hal ini kemungkinan berkaitan dengan meningkatnya prevalensi obesitas pada anak. Hipertensi

merupakan

sesuatu

yang

penting

dalam

timbulnya

penyakit

kardiovaskuler, yang kalau tidak ditangani akan mengakibatkan komplikasi pada jantung, otak, ginjal dan terbukti penyebab kematian terbanyak dari hipertensi pada anak adalah penyakit jantung iskemik dan disusul oleh penyakit pembuluh darah otak. Otak merupakan organ vital yang dapat terganggu fungsinya bila tekanan darah meningkat secara mendadak yang ditunjukkan dengan gejala sakit kepala yang hebat, muntah, gangguan penglihatan, kejang, dan penurunan kesadaran.3,4 Edukasi, deteksi dini, diagnosis yang akurat dan terapi yang tepat akan memperbaiki kesudahan (outcome) jangka panjang anak-anak dan remaja yang menderita hipertensi.3

 

1  

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 DEFINISI DAN KLASIFIKASI Definisi hipertensi pada anak dan remaja tidak dapat disebut dengan satu angka, karena nilai tekanan darah normal bervariasi pada berbagai usia.5 Definisi hipertensi pada anak dan remaja didasarkan pada distribusi normal tekanan darah pada anak sehat. Tekanan darah normal pada anak adalah tekanan darah sistolik (TDS) dan tekanan darah diastolik (TDD) di bawah persentil 90 berdasarkan jenis kelamin, usia dan tinggi badan. Data National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), tekanan darah anak laki-laki dan anak perempuan berdasarkan persentil usia dan tinggi badan yang sudah direvisi tersaji pada tabel 1 dan 2 di bawah ini.3,6,7,8 Hipertensi dinyatakan sebagai rerata TDS dan/atau TDD > persentil 95 menurut jenis kelamin, usia dan tinggi badan pada > 3 kali pengukuran. Prehipertensi yaitu rerata TDS atau TDD > persentil 90 tetapi < persentil 95 merupakan, keadaan yang berisiko tinggi berkembang menjadi hipertensi. Terdapat istilah “white-coat hypertension” yang merupakan keadaan penderita yang tekanan darahnya > persentil 95 pada pemeriksaan di klinik atau praktek dokter, padahal di luar tempat tersebut tekanan darahnya normal. Kelompok ini memiliki prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan yang mengalami hipertensi menetap untuk menderita hipertensi atau penyakit kardiovaskular di kemudian hari. Anak remaja dengan nilai tekanan darah di atas 120/80 mmHg harus dianggap suatu prehipertensi.3,6 Hipertensi emergensi adalah hipertensi berat disertai komplikasi yang mengancam jiwa, seperti ensefalopati (kejang, stroke, defisit fokal), payah jantung akut, edema paru, aneurisma aorta, atau gagal ginjal akut. 9

 

2  

Tabel 1. Tekanan Darah Anak Laki-Laki Berdasarkan Usia dan Persentil Tinggi Badan3

 

3  

Tabel 2. Tekanan Darah Anak Perempuan Berdasarkan Usia dan Persentil Tinggi Badan3

 

4  

Tabel 3. Persentil ke-95 tekanan darah anak dan remaja menurut usia dan jenis kelamin pada persentil tinggi badan ke-5,50, dan 95.9

 

5  

Tabel 4. Kurva tekanan darah berdasarkan jenis kelamin pada bayi usia 0-12 9

Tabel 5. Klasifikasi Hipertensi pada Anak Usia 1 tahun atau Lebih dan Usia Remaja9

Cara penggunaan tabel tekanan darah 1 dan 2 yaitu sebagai berikut: 1. Pergunakan grafik pertumbuhan Center for Disease Control (CDC) 2000 untuk menentukan persentil tinggi anak. 2. Ukur dan catat TDS dan TDD anak. 3. Gunakan tabel TDS dan TDD yang benar sesuai jenis kelamin.

 

6  

4. Lihat usia anak pada sisi kiri tabel. Ikuti perpotongan baris usia secara horizontal dengan persentil tinggi anak pada tabel (kolom vertikal). 5. Kemudian cari persentil 50, 90, 95, dan 99 TDS di kolom kiri dan TDD di kolom kanan. 6. Interpretasikan tekanan darah (TD) anak: TD: 120/80 mmHg disebut prehipertensi. TD >persentil 95 kemungkinan suatu hipertensi. 7. Bila TD >persentil 90, pengukuran TD harus diulang sebanyak dua kali pada kunjungan berikutnya di tempat yang sama, dan rerata TDS dan TDD harus dipergunakan. 8. Bila TD >persentil 95, TD harus diklasifikasikan dan dievaluasi lebih lanjut. Adapun formula untuk menghitung tekanan darah pada anak juga dikembangkan untuk mendukung deteksi dini hipertensi pada anak yaitu:3 - Tekanan darah sistolik (persentil 95) 1-17 tahun =100+(usia dalam tahun x 2) - Tekanan darah diastolik (persentil 95) 1-10 tahun = 60 + (usia dalam tahun x 2) 11-17 tahun = 70 + (usia dalam tahun) 2.2 EPIDEMIOLOGI Menurut WHO dan the International Society of Hypertension (ISH), saat ini terdapat 600 juta penderita hipertensi di seluruh dunia, dan 3 juta di antaranya meninggal setiap tahunnya. Tujuh dari setiap 10 penderita tersebut tidak mendapatkan pengobatan secara adekuat. Di Indonesia masalah hipertensi cenderung meningkat. Hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2001 menunjukkan bahwa 8,3% penduduk menderita hipertensi dan meningkat menjadi 27,5% pada tahun 2004. Dari beberapa penelitian dilaporkan bahwa penyakit hipertensi yang tidak terkontrol dapat menyebabkan peluang 7 kali lebih besar terkena stroke, 6 kali lebih besar terkena congestive heart failure, dan 3 kali lebih besar terkena serangan jantung.10  

7  

Hipertensi pada anak merupakan masalah dibidang pediatri dengan prevalens sekitar 1-3%. Prevalens hipertensi pada anak, khususnya pada usia sekolah mengalami peningkatan. Hal ini mungkin disebabkan meningkatnya prevalens obesitas pada kelompok usia tersebut. Beberapa penelitian membuktikan bahwa hipertensi pada orang dewasa sudah dimulai sejak masa anak. Hipertensi merupakan faktor risiko terjadinya penyakit jantung koroner pada orang dewasa, dan hipertensi pada anak memberikan kontribusi terhadap terjadinya penyakit jantung koroner sejak dini.11 Angka kejadian hipertensi meningkat sesuai dengan usia, berkisar 15% pada usia dewasa muda hingga 60% pada orang yang berusia 65 tahun ke atas. Di Indonesia angka kejadian hipertensi pada anak dan remaja bervariasi dari 3,11% sampai 4,6%.12 2.3 ETIOLOGI Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi atas primer (esensial) dan sekunder. Penyebab hipertensi pada anak, terutama masa preadolesens, umumnya adalah sekunder. Di antara penyebab sekunder, penyakit parenkim ginjal merupakan bentuk yang paling banyak ditemukan yaitu sekitar 60-70%. Memasuki usia remaja, penyebab tersering hipertensi adalah primer, yaitu sekitar 85-95%.9 A. Hipertensi Primer Hipertensi primer atau esensial merupakan hipertensi yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya. Meskipun demikian, beberapa faktor dapat diperkirakan berperan menimbulkan seperti faktor keturunan, berat badan, respons terhadap stres fisik dan psikologis, abnormalitas transpor kation pada membran sel, hipereaktivitas sistem saraf simpatis, resistensi insulin, dan respons terhadap masukan garam dan kalsium.

3,6

Remaja dengan hipertensi esensial kebanyakan tanpa gejala (asimtomatik) dan sering terdeteksi hanya pada saat pemeriksaan rutin. Obesitas sering dihubungkan dengan hipertensi esensial dan dijumpai pada 50% kasus.12 Pada obesitas terjadi resistensi insulin dan gangguan fungsi endotel pembuluh darah yang selanjutnya menyebabkan terjadinya vasokonstriksi dan reabsorbsi natrium di ginjal yang mengakibatkan terjadinya hipertensi.13

 

8  

Pada obesitas peningkatan masa sel lemak menyebabkan peningkatan produksi angiotensinogen di jaringan lemak, yang berperan penting dalam peningkatan tekanan darah. Sel lemak juga membuat enzim konvertase angiotensin dan katepsin, yang memiliki efek lokal pada katabolisme dan konversi angiotensin. Asam lemak dapat meningkatkan stres oksidatif pada sel endotel dan proses ini diamplifikasi oleh angiotensin. Kadar Renin angiotensin system (RAS) lokal di dalam jaringan lemak berperan dalam meningkatkan aktivitas RAS sistemik, sehingga menyebabkan kenaikan tekanan darah. Jumlah jaringan lemak pada individu dengan obesitas menyebabkan peningkatan RAS dalam jaringan lemak. Selain itu, angiotensin II (komponen utama RAS) dan angiotensinogen (prekursor angiotensin II) berperan dalam pertumbuhan, diferensiasi dan metabolisme jaringan lemak, yang dalam jangka panjang dapat mendorong penyimpanan trigliserida dalam hati, otot rangka, serta pankreas, sehingga menyebabkan resistensi insulin. Selain itu obesitas juga dapat mengakibatkan disfungsi/kerusakan fungsi vasoaktif dari sel endotelial, di mana terjadi penurunan nitric oxide yang merupakan vasodilator dan peningkatan endhotelin yang merupakan vasokontriktor. Peningkatan kadar leptin yang merupakan salah satu adipocyte-derived substances juga berperan dalam peningkatan tekanan darah melaui peningkatan stimulasi saraf simpatis, di mana leptin mengaktivasi saraf simpatis secara sentral melalui efeknya pada hypothalamus dan secara perifer lokal. Pada obesitas juga terjadi resistensi insulin dan atau hiperinsulinemia yang dapat meningkatkan tekanan darah melalui beberapa mekanisme di antaranya adalah efek antinatriuretik dari insulin, peningkatan sistem saraf simpatis, peningkatan respon dari zat-zat vasokonstriktor, perubahan transpor kation pada membran pembuluh darah, kerusakan sistem vasodilator endotelium, dan efek stimulasi pertumbuhan otot polos pembuluh darah oleh insulin.14

 

9  

Gambar 1 Mekanisme patogenesis obesitas menyebabkan hipertensi. PAI-1: plasminogen activator inhibitor-1, Tx-A2: thromboxane A2, IL-6: interleukin-6, IL-1b: interleukin-1b, TNFa: tumor necrosis factor-a, CRP: C-reactive protein, ROS: reactive oxygen species, FFAs: free-fatty acids, VCAM-1: vascular cell adhesion molecule-1, ICAM-1: inter-cellular adhesion molecule-1, NO: nitric oxide, ET-1: endothelin-1, RAS: renin–angiotensin system, SNS: sympathetic nervous system, AgRP: agouti-related peptide, NPY: neuropeptide Y, POMC: proopiomelanocortin, ARC: arcuate nucleus, a-MSH: a-melanocytestimulating Hormone, MC3R: melanocortin 3 receptor, MC4R: melanocortin 4 receptor

B. Hipertensi Sekunder Hipertensi sekunder lebih sering terjadi pada anak-anak dibanding pada orang dewasa. Evaluasi yang lebih teliti diperlukan pada setiap anak untuk mencari penyebab hipertensi. Anak dengan hipertensi berat, anak dengan usia yang masih muda, serta anak remaja dengan gejala klinis sistemik disertai hipertensi harus dievaluasi lebih lanjut. Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang mengarahkan pada suatu kelainan sistemik yang mendasari hipertensi merupakan langkah pertama evaluasi anak dengan kenaikan tekanan darah yang menetap. Jadi, sangat penting untuk mencari gejala dan tanda klinis yang mengarah pada penyakit ginjal (hematuria nyata, edema, kelelahan), penyakit jantung (nyeri dada, dispneu, palpitasi), atau

 

10  

penyakit dari sistem organ lain (seperti kelainan endokrinologis, reumatologis). Sekitar 60-80% hipertensi sekunder pada masa anak berkaitan dengan penyakit parenkim ginjal. Kebanyakan hipertensi akut pada anak berhubungan dengan glomerulonefritis, sedangkan hipertensi kronis paling sering berhubungan dengan penyakit parenkim ginjal (70-80%), hipertensi renovaskular (10-15%), koartasio aorta (5-10%), feokromositoma dan penyebab endokrin lainnya (1-5%). Pada anak yang lebih kecil (< 6 tahun) hipertensi lebih sering sebagai akibat penyakit parenkim ginjal, obstruksi arteri renalis, atau koartasio aorta. Anak yang lebih besar bisa mengalami hipertensi dari penyakit bawaan yang baru menunjukkan gejala dan penyakit dapatan seperti refluks nefropati atau glomerulonefritis kronis.3 Penyebab hipertensi menurut kelompok umur 11: Kelompok umur Neonatus

Penyebab Trombosis arteri renalis, stenosis arteri renalis,

koarktasio

aorta,

displasia

bronkopulmoner Bayi – 6 tahun

Penyakit parenkim ginjal, stenosis arteri renalis, koarktasio aorta

6 – 10 tahun

Hipertensi essensial, penyakit parenkim ginjal, stenosis arteri renalis

Adolesens

Hipertensi essensial, penyakit parenkim ginjal Tabel 6. Etiologi berdasarkan umur

 

11  

Tabel 7. Etiologi dan pemeriksaan yang ditemukan

2.4 PATOGENESIS Tekanan darah dipengaruhi volume sekuncup dan total peripheral resistance. Apabila terjadi peningkatan salah satu dari variabel tersebut yang tidak terkompensasi maka dapat menyebabkan timbulnya hipertensi. Tubuh memiliki sistem yang berfungsi mencegah perubahan tekanan darah secara akut yang disebabkan oleh  

12  

gangguan sirkulasi dan mempertahankan stabilitas tekanan darah dalam jangka panjang. Sistem pengendalian tekanan darah sangat kompleks. Pengendalian dimulai dari sistem reaksi cepat seperti reflex kardiovaskuler melalui sistem saraf, refleks kemoreseptor, respon iskemia, susunan saraf pusat yang berasal dari atrium, dan arteri pulmonalis otot polos. Sedangkan sistem pengendalian reaksi lambat melalui perpindahan cairan antara sirkulasi kapiler dan rongga intertisial yang dikontrol oleh hormon angiotensin dan vasopresin. Kemudian dilanjutkan sistem poten dan berlangsung dalam jangka panjang yang dipertahankan oleh sistem pengaturan jumlah cairan tubuh yang melibatkan berbagai organ. Mekanisme terjadinya hipertensi adalah melalui terbentuknya angiotensin II dari angiotensin I oleh angiotensin I converting enzyme (ACE). ACE memegang peran fisiologis penting dalam mengatur tekanan darah. Darah mengandung angiotensinogen yang diproduksi di hati. Selanjutnya oleh hormon renin (diproduksi oleh ginjal) akan diubah menjadi angiotensin I. Oleh ACE yang terdapat di paru-paru, angiotensin I diubah menjadi angiotensin II. Angiotensin II inilah yang memiliki peranan kunci dalam menaikkan tekanan darah melalui dua aksi utama.

Gambar 2. Sistem renin-angiotensin-aldosteron

Aksi pertama adalah meningkatkan sekresi hormon antidiuretik (ADH) dan rasa haus. ADH diproduksi di hipotalamus (kelenjar pituitari) dan bekerja pada ginjal untuk mengatur osmolalitas dan volume urin. Dengan meningkatnya ADH, sangat sedikit urin yang diekskresikan ke luar tubuh (antidiuresis), sehingga menjadi pekat

 

13  

dan tinggi osmolalitasnya. Untuk mengencerkannya, volume cairan ekstraseluler akan ditingkatkan dengan cara menarik cairan dari bagian intraseluler. Akibatnya, volume darah meningkat yang pada akhirnya akan meningkatkan tekanan darah. Aksi kedua adalah menstimulasi sekresi aldosteron dari korteks adrenal. Aldosteron merupakan hormon steroid yang memiliki peranan penting pada ginjal. Untuk mengatur volume cairan ekstraseluler, aldosteron akan mengurangi ekskresi NaCl (garam) dengan cara mereabsorpsinya dari tubulus ginjal. Naiknya konsentrasi NaCl akan diencerkan kembali dengan cara meningkatkan volume cairan ekstraseluler yang pada gilirannya akan meningkatkan volume dan tekanan darah.15

Gambar 3. Faktor-faktor yang berpengaruh pada pengendalian tekanan darah

 

14  

2.5 MANIFESTASI KLINIS Hipertensi ringan atau sedang pada umumnya tidak menunjukkan gejala 7

nyata. 11 Namun, penelitian terbaru menyatakan kebanyakan anak yang menderita hipertensi tidak sepenuhnya bebas dari gejala. Gejala non spesifik berupa nyeri kepala, insomnia, rasa lelah, nyeri perut atau nyeri dada dapat dikeluhkan. Pada keadaan hipertensi berat yang bersifat mengancam jiwa atau menggangu fungsi organ vital dapat timbul gejala yang nyata. Keadaan ini disebut krisis hipertensi. Krisis hipertensi ini dibagi menjadi dua kondisi yaitu hipertensi urgensi dan hipertensi emergensi. Manifestasi klinisnya sangat bervariasi namun komplikasi utama pada anak melibatkan sistem saraf pusat, mata, jantung, dan ginjal. Anak dapat mengalami gejala berupa sakit kepala, pusing, nyeri perut, muntah, atau gangguan penglihatan. Krisis hipertensi dapat pula bermanifestasi sebagai keadaan hipertensi berat yang diikuti komplikasi yang mengancam jiwa atau fungsi organ seperti ensefalopati, gagal jantung akut, infark miokardial, edema paru, atau gagal ginjal akut. Ensefalopati hipertensif ditandai oleh kejang fokal maupun umum diikuti penurunan kesadaran dari somnolen sampai koma. Gejala yang tampak pada anak dengan ensefalopati hipertensif umumnya akan segera menghilang bila pengobatan segera diberikan dan tekanan darah diturunkan. Gejala dan tanda kardiomegali, retinopati hipertensif, atau gambaran neurologis yang berat sangat penting karena menunjukkan hipertensi yang telah berlangsung lama.3 2.6 PENEGAKAN DIAGNOSIS The National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) merekomendasikan agar anak di atas usia tiga tahun diperiksa tekanan darahnya kapanpun mereka melakukan kunjungan atau pemeriksaan rutin.7 Ada beberapa kondisi anak usia dibawah 3 tahun harus dilakukan pemeriksaan tekanan darah, yaitu:6 – Riwayat prematuritas, berat lahir sangat rendah, atau komplikasi neonatal lainnya yang membutuhkan perawatan intensif – Penyakit jantung kongenital – Infeksi saluran kemih rekuren, hematuria, atau proteinuria – Penyakit ginjal yang diketahui atau malformasi urologis – Riwayat keluarga penyakit ginjal kongenital – Transplantasi organ padat

 

15  

– Keganasan atau transplantasi sumsum tulang – Pengobatan dengan obat yang diketahui menaikkan kadar tekanan darah – Penyakit sistemik lainnya yang terkait dengan Hipertensi (neurofibromatosis, tuberous sclerosis, dan lain-lain) – Tekanan intrakranial tinggi Tekanan darah sebaiknya diukur dengan menggunakan sfigmomanometer air raksa, sedangkan sfigmomanometer aneroid memiliki kelemahan yaitu memerlukan kalibrasi secara berkala. Osilometrik otomatis merupakan alat pengukur tekanan darah yang sangat baik untuk bayi dan anak kecil, karena saat istirahat teknik auskultasi sulit dilakukan pada kelompok usia ini. Sayangnya alat ini harganya mahal dan memerlukan pemeliharaan serta kalibrasi berkala.9

Gambar 4. Lingkaran Lengan Atas Harus Diukur Tengah-tengah Antara Olekranon dan Akromion

Gambar 5. Cuff Pengukur Tekanan Darah

 

16  

Panjang cuff manset harus melingkupi minimal 80% lingkar lengan atas, sedangkan lebar cuff harus lebih dari 40% lingkar lengan atas (jarak antara akromion dan olekranon. Ukuran cuff yang terlalu besar akan menghasilkan nilai tekanan darah yang lebih rendah, sedangkan ukuran cuff yang terlalu kecil akan menghasilkan nilai tekanan darah yang lebih tinggi.8 Tekanan darah sebaiknya diukur setelah istirahat selama 3-5 menit, suasana sekitarnya dalam keadaan tenang. Anak diukur dalam posisi duduk dengan lengan kanan diletakkan sejajar jantung, sedangkan bayi diukur dalam keadaan telentang. Jika tekanan darah menunjukkan angka di atas persentil ke-90, tekanan darah harus diulang dua kali pada kunjungan yang sama untuk menguji kesahihan hasil pengukuran.9 Teknik pengukuran tekanan darah dengan ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) menggunakan alat monitor portable yang dapat mencatat nilai tekanan darah selama selang waktu tertentu. ABPM biasanya digunakan pada keadaan hipertensi episodik, gagal ginjal kronik, anak remaja dengan hipertensi yang meragukan, serta menentukan dugaan adanya kerusakan organ target karena hipertensi. Tekanan darah sistolik ditentukan saat mulai terdengarnya bunyi Korotkoff ke-1. Tekanan darah diastolik sesungguhnya terletak antara mulai mengecil sampai menghilangnya bunyi Korotkoff. Teknik palpasi berguna untuk mengukur tekanan darah sistolik secara cepat, meskipun nilai tekanan darah palpasi biasanya sekitar 10 mmHg lebih rendah dibandingkan dengan auskultasi.9 2.6.1 ANAMNESIS Riwayat medis pasien, termasuk kelahiran, pertumbuhan, dan sejarah perkembangan, harus diperoleh, dan skrining untuk urologi sebelumnya, ginjal, jantung, endokrin, dan penyakit neurologis harus diselesaikan. Banyak obat dapat meningkatkan tekanan darah. Pasien harus diskrining untuk riwayat keluarga hipertensi, faktor risiko CVD lainnya, ginjal atau sindrom endokrin. Faktor risiko seperti kurangnya aktivitas fisik, diet yang tidak sehat, merokok, dan konsumsi alkohol harus dieksplorasi. Sebuah tinjauan lengkap harus dilakukan untuk mengetahui gangguan medis yang mendasari atau gejala hipertensi urgensi (sakit kepala, muntah) atau darurat hipertensi (kejang, perubahan status mental), yang membutuhkan evaluasi dan pengobatan.  

17  

2.6.2 PEMERIKSAAN FISIK Temuan pemeriksaan fisik pada kebanyakan anak dengan hipertensi adalah normal. Indeks massa tubuh harus dihitung karena obesitas berhubungan dengan hipertensi primer, dan pertumbuhan yang buruk mungkin menunjukkan penyakit kronis. Tekanan darah harus diukur di kedua lengan saat anak duduk dan satu kaki saat anak berada dalam posisi yang rata. Tekanan darah harus kurang lebih sama di kedua lengan dan biasanya 10 sampai 20 mm Hg lebih tinggi di kaki. Jika ada perbedaan yang signifikan pada tekanan darah antara lengan kanan dan kiri, jika tekanan darah kaki lebih rendah dari tekanan darah pada lengan, atau jika pulsasi arteri femoralis berkurang, anak mungkin memiliki koarktasio aorta. Sebuah bruit perut dapat mengindikasikan penyakit renovaskular. Sisa dari pemeriksaan harus fokus pada mendeteksi temuan fisik yang terkait dengan kondisi yang mendasari lain yang menyebabkan hipertensi. 2.6.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG Anamnesis terhadap pasien dan keluarganya serta pemeriksaan fisis harus diikuti dengan pemeriksaan urin rutin dan klinis dasar. Pemeriksaan USG abdomen merupakan alat diagnosis yang tidak invasif tetapi sangat bermanfaat dalam mengevaluasi ukuran ginjal, deteksi tumor adrenal dan ginjal, penyakit ginjal kistik, batu ginjal, dilatasi sistem saluran kemih, ureterokel, dan penebalan dinding vesika urinaria. Infeksi saluran kemih harus dilakukan pemeriksaan dimercapto succinic acid (DMSA). Teknik ini lebih sensitif dibanding pielografi intravena (PIV), kurang radiatif dan merupakan baku emas untuk mendiagnosis adanya parut ginjal. Teknik lainnya adalah sidik diethylene triamine pentacetic acid (DTPA) dan mictio-cysto ureterography (MCU). Jika diagnosis penyebab hipertensi mengarah ke penyakit renovaskular maka dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan angiografi. Teknik lain adalah magnetic resonance angiography yang sifatnya kurang invasif. Hipertrofi ventrikel kiri juga sering didapatkan pada anak yang mengalami hipertensi dengan prevalens 41%. Ekokardiografi merupakan teknik yang non invasif, mudah dilakukan, dan lebih sensitif dibandingkan elektrokardiografi, sehingga teknik ini dapat dikerjakan sebagai pemeriksaan awal pada semua anak yang mengalami hipertensi. Informasi yang didapat secara akurat melaui anamnesis dan pemeriksaan fisis dapat

 

18  

menghindarkan pemeriksaan laboratorium dan radiologis yang tidak perlu dan mahal.11 Tabel 8 dibawah ini merangkum pemeriksaan tambahan yang direkomendasikan oleh NHBPEP untuk anak-anak dan remaja dengan prehipertensi atau hipertensi.

Tabel 8. Pemeriksaan penunjang dengan hipertensi 2.7 TATALAKSANA Tujuan pengobatan hipertensi pada anak adalah mengurangi risiko jangka pendek maupun panjang terhadap penyakit kardiovaskular dan kerusakan organ target. Selain menurunkan tekanan darah dan meredakan gejala klinis, juga harus diperhatikan faktor lain seperti kerusakan organ target, faktor komorbid, obesitas, hiperlipidemia, kebiasaan merokok, dan intoleransi glukosa. Tujuan akhir pengobatan hipertensi adalah menurunkan tekanan darah hingga di bawah persentil ke-95 berdasarkan usia dan tinggi badan anak. Pengobatan yang dilakukan secara tepat sejak awal pada anak yang menderita hipertensi ringan-sedang akan menurunkan risiko terjadinya stroke dan penyakit jantung koroner di kemudian hari.9

 

19  

1. Terapi non-farmakologis Pada anak dengan kondisi prahipertensi atau hipertensi tingkat 1 dianjurkan terapi berupa perubahan gaya hidup. Terapi ini meliputi pengendalian berat badan, olahraga yang teratur, diet rendah lemak dan garam, pengurangan kebiasaan merokok pada anak remaja yang merokok, dan tidak mengkonsumsi alkohol. Korelasi yang kuat terdapat pada anak yang berat badannya berlebih dengan peningkatan tekanan darah. Pengurangan berat badan telah terbukti efektif pada anak obese disertai hipertensi. Pengendalian berat badan tidak hanya menurunkan tekanan darah, tetapi juga menurunkan sensitivitas tekanan darah terhadap garam, menurunkan risiko kardiovaskular lain seperti dislipidemia dan tahanan insulin. Pada penelitian tersebut disebutkan bahwa penurunan indeks massa tubuh 10% menurunkan tekanan darah dalam jangka waktu pendek sebesar 8 sampai 10 mmHg. Aktivitas fisik yang teratur membantu menurunkan berat badan dan sekaligus menurunkan tekanan darah sistolik dan diastolik. Aktivitas fisik tersebut minimal dilakukan selama 30-60 menit per hari. Intervensi diet pada anak dapat berupa ditingkatkannya diet berupa sayuran segar, buah segar, serat, dan makanan rendah lemak, serta konsumsi garam yang adekuat hanya 1,2 g/hari (anak 4-8 tahun) dan 1,5 g/ hari untuk anak yang lebih besar membantu dalam manajemen hipertensi. Pengurangan garam pada anak dan remaja disebutkan dapat mengurangi tekanan darah sebesar 1 sampai 3 mmHg. Peningkatan masukan kalium, magnesium, asam folat juga dikaitkan dengan tekanan darah yang rendah.3,8 2. Terapi farmakologis Hipertensi pada anak yang merupakan indikasi pemberian anti hipertensi yaitu hipertensi simtomatik, adanya kerusakan organ target (retinopati, hipertrofi ventrikel kiri dan proteinuria), hipertensi sekunder, diabetes melitus, hipertensi tingkat 1 yang tidak menunjukkan respons dengan perubahan gaya hidup, dan hipertensi tingkat 2.7,9 Pemberian antihipertensi harus mengikuti aturan berjenjang, dimulai dengan satu macam obat pada dosis terendah, kemudian ditingkatkan secara bertahap hingga mencapai efek terapetik atau munculnya efek samping atau bila dosis maksimal telah tercapai. Obat kedua boleh diberikan dengan menggunakan obat yang memiliki mekanisme kerja yang berbeda.8,9 Golongan diuretik dan β-blocker merupakan obat yang dianggap aman dan  

20  

efektif untuk diberikan kepada anak. Golongan obat lain yang perlu dipertimbangkan untuk diberikan kepada anak hipertensi bila ada penyakit penyerta adalah penghambat ACE (angiotensin converting enzyme) pada anak yang menderita diabetes melitus atau terdapat proteinuria, serta β-adrenergic atau penghambat calcium-channel pada anak-anak yang mengalami migrain. Selain itu pemilihan obat antihipertensi juga tergantung dari penyebabnya, misalnya pada glomerulonefritis akut pascastreptokokus pemberian diuretik merupakan pilihan utama, karena hipertensi pada penyakit ini disebabkan oleh retensi natrium dan air. Golongan penghambat ACE dan reseptor angiotensin semakin banyak digunakan karena memiliki keuntungan mengurangi proteinuria. Penggunaan obat penghambat ACE harus hati-hati pada anak yang mengalami penurunan fungsi ginjal. Meskipun kaptopril saat ini telah digunakan secara luas pada anak yang menderita hipertensi, tetapi saat ini banyak pula dokter yang menggunakan obat penghambat ACE yang baru, yaitu enalapril. Obat ini memiliki masa kerja yang panjang, sehingga dapat diberikan dengan interval yang lebih panjang dibandingkan dengan kaptopril. Obat yang memiliki mekanisme kerja hampir serupa dengan penghambat ACE adalah penghambat reseptor angiotensin II (AII receptor blockers). Obat ini lebih selektif dalam mekanisme kerjanya dan memiliki efek samping yang lebih sedikit (misalnya terhadap timbulnya batuk) dibandingkan dengan golongan penghambat ACE.9

Gambar 6. Langkah-langkah pendekatan pengobatan farmakologis pada anak dengan hipertensi9  

21  

Tabel 9. Obat anti hipertensi pada anak 1-17 tahun rawat jalan3 The Fourth Report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents mendefinisikan hipertensi berat bila tekanan darah melebihi 5 mmHg di atas persentil 99 menurut usia. Krisis hipertensi yaitu rerata TDS atau TDD >5 mmHg di atas persentil 99 disertai gejala dan tanda klinis. Pendapat lain menyebutkan bahwa hipertensi krisis dapat bersifat emergensi yaitu peningkatan TDS atau TDD yang telah atau dalam proses menimbulkan kerusakan organ dalam beberapa menit-jam atau urgensi yang perlu diturunkan dalam 12-24 jam karena sewaktu-waktu dapat progresif menjadi hipertensi emergensi (TDS >180 mmHg dan TDD >120 mmHg). Krisis hipertensi yang disertai gejala ensefalopati hipertensif  

memerlukan

pengobatan

dengan

antihipertensi

intravena

untuk 22  

mengendalikan penurunan tekanan darah dengan tujuan terapi menurunkan tekanan darah >25% selama 8 jam pertama setelah krisis dan secara perlahan-lahan menormalkan tekanan darah dalam 26 sampai 48 jam. Krisis hipertensi dengan gejala lain yang lebih ringan seperti sakit kepala berat atau muntah dapat diobati dengan antihipertensi oral atau intravena. Sodium nitroprusid, nikardipin, dan labetalol dianjurkan sebagai obat intravena yang aman dan efektif karena mudah dititrasi dan dengan toksisitas yang rendah. Obat lain yang dianjurkan adalah hidralazin, klonidin, esmolol, enalaprilat. Nipedipin yang diberikan sublingual juga dianjurkan. Keamanan dan efikasi nipedipin kerja cepat telah terbukti aman dan hanya menimbulkan sedikit efek samping saat digunakan pada anak dengan hipertensi yang dirawat inap. Obat oral perlu mendapat perhatian khusus karena efek penurunan tekanan darah tabg tidak terkendali sehingga respons penurunan tekanan darah tidak dapat diprediksi.9

Tabel 10. Antihipertensi untuk menajemen hipertensi berat pada anak 1-17 tahun  

23  

Gambar 7. Penatalaksanaan Hipertensi pada Anak

 

24  

DAFTAR PUSTAKA 1. McNiece KL, Portman RJ, 2007. Hypertension: Epidemiology and evaluation. In: Kher KK, Schnaper HW, Makker SP, eds. Clinical Pediatric Nephrology. London: Informa Healthcare; 461-80. 2. Shafirian M. Hypertensive Encephalopathy. Iran J Child Neurol 2012; 6(3):17. 3. Supartha M, Suarta IK, Winaya IBA. Hipertensi pada Anak. Maj Kedokt Indon, 2009;59(5):221-30. 4. Pungky AK, Damanik MP. Hipertensi pada Anak di RS DR. Sardjito Yogyakarta. Berita Kedokteran Masyarakat, 2006;22(3):124-7. 5. Alatas H. Masalah dan penanggulangan hipertensi pada anak. Sari Pediatri 1994; 1:88–94. 6. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2004; 114:555-76. 7. Riley M, Bluhm B. Hypertension in Children and Adolescents. Am Fam Physician. 2012;85(7):693-700. 8. Luma GB, Spiotta RT. Hypertension in Children and Adolescents. Am Fam Physician. 2006;73:1158-68. 9. Sekarwana N, Rachmadi D, Hilmanto D. Tatalaksana Hipertensi pada Anak. IDAI. 2011. p.1-20. 10. Rahajeng E, Tuminah S. Prevalensi Hipertensi dan Determinannya di Indonesia. Maj Kedokt Indon, 2009;59(12): 580-87. 11. Nuraini B. Risk Factor of Hypertension. J Majority, 2015;4(5):10-9. 12. Saing JH. Hipertensi pada Remaja. Sari Pediatri, 2005;6(4):159-65. 13. Umboh A, Kasie J, Edwin J. Hubungan Antara Resistensi Insulin dan Tekanan Darah pada Anak Obese. Sari Pediatri, 2007;8(4):289-93. 14. Haris S, Tambunan T. Hipertensi pada Sindrom Metabolik. Sari Pediatri, 2009;11(4):257-63. 15. Nuraini B. Risk Factor of Hypertension. J Majority, 2015;4(5):10-9.

 

25