Referat Hepatitis Fulminan Tina

1

I.

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG Hepatitis fulminan banyak dikenal sebagai gagal hati fulminan atau gagal hati akut. Hepatitis fulminan didefinisikan sebagai akibat nekrosis hepatosit masif atau gangguan fungsional hepatosit berat pada penderita yang sebelumnya tidak menderita penyakit hati (Suchy, 2000; Liu dkk, 2001; Sass, 2005). Perjalanan fulminan yang ditandai oleh kegagalan hati akut yang terkait dengan nekrosis masif dan submasif sel hati, terjadi pada kira-kira 1% kasus hepatitis B dan hepatitis C, dan lebih terjadi jarang pada hepatitis A. Penderita koinfeksi hepatitis B dan virus delta mempunyai insidensi yang lebih besar dibanding yang dengan hepatitis B saja. Angka kematian jenis ini tinggi. Pasien yang bertahan hidup mengalami regenerasi hati normal dan tidak menderita penyakit hati kronik (Chandrasoma, 2006). Data epidemiologi secara internasional didapatkan hepatitis fulminan yang terjadi pada kasus hepatitis A antara 0,1%-0,4%, hepatitis B 25%-75%, hepatitis D 50%-70%, hepatitis C dan E jarang sekali terjadi (Suchy, 2000; Whitington,

2001).

Diagnosis

hepatitis

fulminan

dapat

ditegakkan

berdasarkan catatan riwayat penderita hepatitis virus, gejala klinis dan pemeriksaan klinis (Suchy, 2000). Angka kematian hepatitis fulminan masih sangat tinggi yaitu 60-90%. Pengidap terbanyak yaitu neonatus yaitu 95%, sedangkan pada anak dan dewasa masing-masing 10% (Markum, 1991). Dengan data seperti ini, dapat disimpulkan bahwa hepatitis fulminan merupakan perjalanan fulminan yang ditandai oleh kegagalan hati akut yang terkait dengan nekrosis masif dan submasif sel hati. Kondisi ini jika tidak ditindaklanjuti dapat memperburuk kualitas hidup seseorang. Tindakan yang tepat dapat dilakukan jika para praktisi medis mengenal dengan baik faktorfaktor risiko, etiologi, patogenesis, serta tanda dan gejala klinis dari hepatitis fulminan. Oleh karena itu, penulis mengangkat hepatitis fulminan sebagai tema prensentasi agar mampu mengenal lebih dalam mengenai penyakit ini

2

sehingga mampu menerapkan penatalaksanaan dan terapi yang rasional terhadap pasien. B. TUJUAN Referat ini bertujuan memberikan pengetahuan dan pemahaman mengenai : 1.

Definisi Hepatitis Fulminan

2.

Anatomi Hepar

3.

Fisiologi Hepar

4.

Etiologi Hepatitis Fulminan

5.

Manifestasi Klinis Hepatitis Fulminan

6.

Patologi Hepatitis Fulminan

7.

Patogenesis Hepatitis Fulminan

8. Patofisiologi Hepatitis Fulminan 9.

Diagnosis Hepatitis Fulminan

10. Penatalaksanaan Hepatitis Fulminan 11. Komplikasi Hepatitis Fulminan 12. Prognosis Hepatitis Fulminan

3

II.

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI HEPATITIS FULMINAN Hepatitis fulminan yaitu perjalanan fulminan yang ditandai oleh kegagalan hati akut yang terkait dengan nekrosis masif dan submasif sel hati (Chandrasoma, 2006). Hepatitis fulminan didefinisikan secara ketat sebagai sindrom klinik akibat nekrosis hepatosit masif atau gangguan fungsional hepatosit berat pada penderita yang sebelumnya tidak menderita penyakit hati. Gangguan ini biasanya berkembang setelah masa kurang dari 8 minggu. Fungsi sintesis, ekskretori, dan detoksikasi hati seluruhnya terganggu berat, dengan ensefalopati hepatik suatu kriteria diagnostik yang sangat penting (Suchy, 2000). B. ANATOMI HEPAR Hepar terbagi dalam dua belahan utama, yaitu sinistra dan dextra. Permukaan atas berbentuk cembung dan terletak di bawah diafragma; permukaan bawah tidak rata dan memperlihatkan lekukan, fisura transfersus. Permukaannya dilintasi oleh berbagai pembuluh darah yang masuk-keluar hepar. Fisura longitudinal memisahkan sinistra dan dextra di permukaan bawah, sedangkan ligamen falciformis melakukan hal yang sama di permukaan atas hepar. Selanjutnya hepar dibagi kembali menjadi 4 belahan (dextra, sinistra, kaudata, kwadrata) dan setiap belahan atau lobus terdiri dari lobulus. Lobulus ini berbentuk polihedral dan terdiri dari sel hepatosit berbentuk kubus, dan cabang-cabang pembuluh darah diikat bersama oleh jaringan hepar. Hepar mempunyai 2 jenis persediaan darah yaitu yang datang melalui arteri hepatica dan yang melalui vena porta (Pearce, 2006).

4

Gambar 1. Hepar dilihat dari atas

Gambar 2. Permukaan belakang hepar

5

Gambar 3. Diagram pembuluh darah yang masuk dan keluar hepar Arteri hepatica yang keluar dari aorta dan memberikan seperlima darahnya kepada hepar; darah ini mempunyai kejenuhan oksigen 95-100%. Vena porta yang terbentuk dari vena lienalis dan vena mesenterica superior, mengantarkan empat perlima darahnya ke hepar; darah ini mempunyai kejenuhan oksigen hanya 70% sebab beberapa oksigen telah diambil oleh limpa dan usus. Darah vena porta membawa zat makanan ke hepar yang telah diabsorbsi oleh mukosa usus halus. Vena hepatica mengembalikan darah dari hati ke vena cava inferior. Di dalam vena hepatica tidak terdapat katup. Saluran empedu terbentuk dari penyatuan kapiler-kapiler empedu yang mengumpulkan empedu yang mengumpulkan empedu dari sel hepatosit. Maka terdapat 4 pembuluh darah utama yang menjelajahi seluruh hepar, 2

6

yang masuk ke hepar yaitu arteri hepatica dan vena porta, dan 2 yang keluar dari hepar yaitu vena hepatica dan saluran empedu (Pearce, 2006). C. FISIOLOGI HEPAR Fungsi hepar bersangkutan dengan metabolisme tubuh khususnya mengenai pengaruhnya atas makanan dan darah. Hepar merupakan pabrik kimia terbesar dalam tubuh karena menjadi perantara metabolisme artinya mengubah zat makanan yang diabsorbsi dari usus dan yang disimpan di suatu tempat di dalam tubuh, guna dibuat sesuai untuk pemakaiannya di dalam jaringan. Hepar juga mengubah zat buangan dan bahan racun untuk dibuat mudah untuk ekskresi ke saluran empedu dan urin. Hepar juga mempunyai fungsi glikogenik karena dirangsang oleh kerja suatu enzim maka sel hepatosit menghasilkan glikogen dari konsentrasi glukosa yang diambil dari makanan hidrat karbon. Zat ini disimpan sementara oleh sel hepatosit dan diubah kembali menjadi glukosa oleh kerja enzim bila diperlukan oleh jaringan tubuh. Karena fungsi ini maka hepar membantu supaya kadar gula yang normal dalam darah yaitu 80-100 mg glukosa setiap 100 cc darah dapat dipertahankan. Akan tetapi fungsi ini dikendalikan oleh sekresi dari pankreas, yaitu insulin. Hepar juga dapat mengubah asa amino menjadi glukosa (Pearce, 2006). Beberapa dari unsur susunan empedu, misalnya garam empedu, dibuat dalam hepar; unsur lain misalnya pigmen empedu dibentuk di dalam sistem retikulo-endotelium dan dialirkan ke dalam empedu oleh hati. Hepar menerima asam amino yang diabsorbsi oleh darah. Di dalam hati terjadi deaminasi oleh sel, artinya nitrogen dipisahkan dari bagian asam amino, dan amonia diubah menjadi ureum. Ureum dapat dikeluarkan dari daerah oleh ginjal dan diekskresikan ke dalam urin (Pearce, 2006). Hepar menyiapkan lemak untuk pemecahannya terakhir menjadi hasil akhir asam karbonat dan air. Garam empedu yang dihasilkan oleh hati adalah penting untuk pencernaan dan absorbsi lemak. Kekurangan garam empedu mengurangi absorbsi lemak dan karena itu dapat berjalan tanpa perubahan

7

masuk feses seperti yang terjadi pada beberapa gangguan pencernaan pada anak, pada penyakit coeliac, seriawa tropik dan gangguan tertentu pada pankreas (Pearce, 2006). Hepar juga bersangkutan dengan isi normal darah : a) Hepar membentuk sel darah merah pada masa hidup janin b) Hepar berperan dalam penghancuran sel darah merah c) Menyimpan hematin yang diperlukan untuk penyempurnaan sel darah merah baru d) Membuat sebagian besar dari protein plasma e) Membersihkan bilirubin dari darah f) Berkenaan dengan penghasilan protrombin dan fibrinogen yang perlu untuk penggumpalan darah Penyimpanan dan penyebaran berbagai bahan, termasuk glikogen, lemak, vitamin dan besi. Vitamin A dan D yang dapat larut lemak disimpan di dalam hepar, maka itulah mengapa minyak hati merupakan sumber vitamin ini yang begitu baik. Hepar membantu mempertahankan suhu tubuh sebab luasnya organ dan banyaknya kegiatan metabolik yang berlangsung mengakibatkan darah yang mengalir melalui organ itu naik suhunya. Hepar juga memiliki fungsi detoksikasi. Beberapa obat tidur dan dan alkohol dapat dimusnahkan sama sekali oleh hepar; tetapi dalam dosis besar obat bius dapat merusak sel hepar (Pearce, 2006). D. ETIOLOGI HEPATITIS FULMINAN Hepatitis fulminan paling sering merupakan komplikasi hepatitis virus (A, B, D, E , mungkin C, dan lain-lain). Risiko tinggi hepatitis fulminan yang tidak biasa terjadi pada orang muda yang menderita infeksi campuran dengan hepatitis virus B (HBV) dan hepatitis D. Mutasi pada daerah piranti (precore) DNA hepatitis virus B (HBV) dihubungkan dengan hepatitis berat dan fulminan. Hepatitis B juga menyebabkan beberapa kasus hepatitis fulminan yang tanpa petanda serologis infeksi HBV tetapi dengan DNA HBV yang ditemukan dalam hati. Hepatitis virus C dan E jarang menyebabkan hepatitis

8

fulminan di Amerika Serikat. Suatu tambahan, virus yang tidak dikenali menyebabkan sebagian besar dari apa yang di masa lalu dikenal sebagai hepatitis fulminan non-A, non-B. Bentuk ini mungkin merupakan penyebab yang paling sering dari hepatitis fulminan pada anak. Penyakit ini terjadi secara sporadis dan biasanya tanpa faktor risiko parenteral hepatitis B atau C. Infeksi virus Eipstein-Bar, virus herpes simpleks, adenovirus, enterovirus sitomegalovirus, dan varisela zooster bisa menyebabkan hepatitis fulminan pada anak (Suchy, 2000) Berbagai obat dan bahan kimia hepatotoksik bisa juga menyebabkan hepatitis fulminan, jejas hati yang bisa diramal adalah setelah pemaparan pada karbon tetraklorid dan jamur Amanita phalloides atau setelah dosis asetaminofen berlebihan. Kerusakan idiosinkrasi bisa pasca pemakaian obatobatan seperti halotan atau natrium valproat. Iskemia dan hipoksia akibat oklusi vaskuler hepatik, gagal jantung kongestif, penyakit jantung sianotik kongenital, atau syok sirkulasi bisa menyebabkan gagal hati. Gangguan metabolik yang terkait dengan gagal hati adalah penyakit Wilson, triosinemia herediter, intoleransi fruktosa herediter, penyakit penyimpanan besi neonatus, defek pada β-oksidasi asam lemak, dan defisiensi pengangkutan elektron mitokondria (Suchy, 2000). Pada penelitian Nazia Latif di Karachi (2010), penyebab terbesar yaitu akibat dari hepatitis A (51%) dan selain itu karena penyebab non-viral, metabolik, drug induced. Terdapat 8% pasien terkena hepatitis fulminan karena Wilson’s disease, 2% karena hepatitis autoimun (Latif, 2010). E. MANIFESTASI KLINIS HEPATITIS FULMINAN Pada hampir 95% pengidap tidak disertai riwayat penyakit hepatitis dan baru terdeteksi saat pemeriksaan donor darah (Markum, 1991). Anak dengan hepatitis fulminan biasanya sebelumnya sehat dan paling tidak mempunyai faktor risiko terhadap penyakit hati seperti hepatitis atau pajanan produk darah. Ikterus progresif, bau (fetor) hepatikus, demam, nafsu makan

9

menurun, muntah, dan nyeri abdomen sering terjadi. Penurunan cepat ukuran hati tanpa perbaikan klinis merupakan tanda yang kurang baik. Diatesis hemoragis dan asites bisa timbul. Penderita harus diawasi dengan ketat terhadap ensefalopati hepatik, yang pada awalnya ditandai dengan gangguan minor kesadaran atau fungsi motorik. Iritabilitas, makan sulit, dan perubahan pada irama tidur mungkin merupakan satu-satunya temuan pada bayi; asteriksis mungkin bisa ditunjukkan pada anak yang lebih besar. Penderita sering somnolen atau bingung atau bangun mendadak dan akhirnya bisa menjadi berespon hanya pada rangsangan nyeri. Penderita dapat dengan cepat dalam kondisi buruk pada stadium koma yang lebih dalam dimana respon ekstensor dan postur deserebrasi serta dekortikasi muncul. Respirasi biasanya meningkat pada awalnya, tetapi gagal respirasi bisa terjadi pada koma stadium IV. Selain ensefalopati yang biasa terjadi pada hepatitis fulminan yaitu hipoglikemi dan koagulopati (Suchy, 2000).

Tabel 1. Stadium Ensefalopati Hati Stadium Gejala

Tanda

Elektroens

I Periode letargi, euforia; tidur terbalik antara siang dan malam; mungkin sadar Sulit menggamb ar gambar, melakukan tugas mental Normal

II Ngantuk, perilaku tidak sesuai, gelisah, irama, perasaan lebar, disorientas i Asteriksis, bau hepatikus, inkontinen sia

III Struppor tapi bisa dibangunk an, bingung, bicara kacau

IV Koma IVa respons terhadap rangsanga n beracun IVb tidak berespons

Asteriksis, hiperefleks is, refleks ekstensor, kaku

Arefleksia , tanpa asteriksis, lunglai

Lambat

Tak

Tak

10

efalogram

seluruhnya , gelombang θ

normal mencolok, gelombang trifasik

normal bilateral lambat, gelomban g δ, elektrik korteks tenang

F. PATOLOGI HEPATITIS FULMINAN Pada hepatitis fulminan terjadi nekrosis hati masif. Pada awalnya hati tampak agak besar, tegang dan merah akibat bendungan dan edema. Kemudian setelah berhari-hari, daerah nekrotik menjadi kuning sampai merah atau hijau, bergantung pada jumlah lemak, perdarahan dan empedu bocor yang tampak. Bila banyak sel hepatosit yang hilang, maka hati menjadi mengecil dan lunak akibat kolaps kerangka retikulin. Sel hepatosit kebanyakan hilang dengan susunan parenkim yang masih utuh, yaitu vena centralis yang masih di tengah lobulus letaknya dan sinusoid yang tersusun radier. Retikulin masih utuh. Sel Kupffer dan histiosit dapat mengandung lipofucsin yang dilepaskan dari sel hati yang rusak. Daerah portal mengandung sebukan sel radang. Sisa sel hati yang tidak rusak biasanya hanya tampak pada tepi lobulus dan kadang menunjukkan kolestasis intrasel. Setelah terjadi kerusakan, maka lazimnya segera terjadi regenerasi beberapa sel yang masih utuh, namun pada hepatitis fulminan tidak tampak regenerasi sel hati karena sel utuh yang dapat membelah diri tidak ada. Proses terjadi nekrosis terjadi secara cepat dan dapat terjadi tidak diketahui dengan pasti karena terjadi infeksi yang keras sekali sehingga mematahkan pertahanan tubuh dengan cepat atau resistensi hati rendah sekali. Perjalanan mikroskopis menunjukkan serangan yang ditujukan kepada sel hati terjadi serentak dan menyebabkan disintegrasi. Tidak tampak sel hati yang rusak dan menghilang secara perlahan. Bagian nekrotik yang tertinggal

(sisa) dibawa oleh sirkulasi darah atau dilarutkan

atau

diabsorbsikan. Reaksi radang sedikit sekali karena proses yang pendek dan cepat atau sel Kupffer telah rusak. Sebukan radang yang tampak di dalam dan

11

di sekitar vena centralis diduga terisi dengan sisa sel. Beberapa sel di antaranya mengandung lipofucsin yang berasal dari sel hati nektrotik (Darmawan, 1973). G. PATOGENESIS HEPATITIS FULMINAN Mekanisme yang menyebabkan hepatitis fulminan masih kurang dimengerti. Belum diketahui mengapa hanya sekitar 1-2% penderita hepatitis virus mengalami gagal hati. Destruksi masif hepatosit bisa menggambarkan efek sitotoksik virus langsung dan respon imun terhadap antigen virus. Sepertiga sampai setengah penderita dengan gagal hati akibat HBV menjadi negatif untuk HbsAg serum dalam beberapa hari penyajian dan sering tidak dapat mendeteksi HbeAg atau DNA HBV dalam serum. Penemuan ini mengesankan suatu respon hiperimun terhadap virus yang mendasari nekrosis hati yang masif. Pembentukan metabolit hepatotoksik yang melekat secara kovalen pada unsur pokok sel makromolekul dilibatkan dalam jejas hati yang disebabkan oleh obat-obatan seperti asetaminofen dan isoniazid; hepatitis fulminan bisa pasca pengosongan substrat intraseluler yang terlibat pada detoksifikasi, terutama glutation. Apapun penyebab awal jejas hepatosit, berbagai faktor bisa turut berperan pada patogenesis gagal hati, termasuk gangguan regenerasi hepatosit, perubahan perfusi parenkim, endotoksemia, dan penurunan fungsi retikuloendotelial hati (Suchy, 2000). Patogenesis ensefalopati hati bisa berhubungan dengan kenaikan kadar amonia serum, neurotransmitter palsu, amin, kenaikan aktivitas reseptor asam γ-aminobutirat, atau kenaikan kadar senyawa seperti benzodiazepin endogen dalam sirkulasi. Penurunan klirens (bersihan) hati dari bahan ini bisa menyebabkan disfungsi sistem saraf sentral yang nyata (Suchy, 2000). H. PATOFISIOLOGI HEPATITIS FULMINAN Hepatitis fulminan memiliki berbagai akibat yang berbahaya. Hipoalbuminemia akibat penurunan sintesis protein di hati sehingga dapat menimbulkan asites dan dan edema. Asites dan edema menyebabkan volume

12

plasma yang berkurang sehingga menyebabkan hiperaldosteronisme sekunder dan hipokalemia yang selanjutnya menimbulkan alkalosis (pembentukan NH 4+ di ginjal meningkat). Selain itu, berkurangnya kemampuan hati untuk mnsintesis menyebabkan penurunan konsentrasi faktor pembekuan di dalam plasma. Kolestasis yaitu penyumbatan aliran empedu dapat terjadi dan memicu kencenderungan perdarahan karena kekurangan garam empedu akan menurunkan pembentukan misel dan juga absorbsi vitamin K di usus sehingga karboksilasi-γ dari faktor pembekuan II (protrombin), VII, IX, dan X yang tergantung vitamin K berkurang (Sibernagl, 2007). Hipertensi portal dapat terjadi pada hepatitis fulminan yang akan menyebabkan asites dan akan lebih buruk karena terjadi penghambatan aliran limfe yang selanjutnya menyebabkan trombositopenia akibat splenomegali dan pembentukan varises esofagus. Defisiensi faktor pembekuan aktif, trombositopenia, dan varises esofagus dapat menyebabkan perdarahan hebat. Hipertensi portal dalam keadaan seperti ini dapat menyebabkan enteropati eksudatif dan meningkatkan asites karena hilangnya albumin dari plasma, selain memberi kesempatan pada bakteri di usus besar untuk diberi makan dengan protein yang telah melewati lumen usus sehingga meningkatkan pelepasan amonium yang bersifat toksik terhadap otak. Pada hipertensi portal, zat yang bersifat toksik (seperti amin, fenol, asam lemak rantai pendek) terhadap otak akan melewati hati dan tidak akan dibuang oleh hati seperti yang seharusnya sehingga terjadi ensefalopati. Otak menghasilkan transmitter palsu (misalnya serotonin) dari asam amino aromatik karena jumlahnya yang meningkat di dalam plasma juga berperan dalam ensefalopati (Sibernagl, 2007). Hiperamonemia yang berperan terhadap terjadinya ensefalopati (apatis, memory gaps, tremor, akhirnya koma hepatikum) meningkat karena perdarahan saluran cerna yang juga berperan dalam peningkatan suplai protein ke kolon, hati tidak lagi mampu mengubah amonium (NH 3, NH4+) menjadi urea, hipokalemia yang menyebabkan asidosis intrasel yang mengaktifkan

13

pembentukan amonium di sel tubulus proksimal dan pada saat yang sama menyebabkan alkalosis sistemik (Sibernagl, 2007). I. DIAGNOSIS HEPATITIS FULMINAN Pada anamnesis ditemukan keluhan perut membesar (asites), demam, sakit perut, kulit gatal, mual, badan lemas, mengeluhkan air kemih berwarna gelap. Jika pada bayi, alloanamnesis mengeluhkan bayi menjadi rewel, sulit makanan, dan gangguan siklus tidur bayi. Bila hepatitis fulminan semakin lanjut, akan ditemukan gangguan kesadaran kurang lebih dari 2 minggu setelah terjadinya kuning. Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan ikterus, asites, bisa terdapat hepatomegali atau justru hati menjadi kecil, mungkin juga ditemukan perdarahan gastrointestinal. Perhatikan juga gejala-gejala adanya edema serebral yaitu adanya peningkatan dari tonus otot, hipertensi, kejang, dan agitasi. Penting untuk mengetahui apakah hepatitis fulminan terjadi karena infeksi, pengaruh obat-obatan dan penyingkiran penyakit hati metabolik. Diagnosis secara klinis dicurigai pada pasien kuning yang perkembangan ensefalopati dalam waktu 8 minggu sejak onset penyakit kuning. Pemeriksaan biokimiawi didapatkan hiperbilirubinemia terkonjugasi (serum total bilirubin > 1,5 mg/dl), peningkatan aminotransferase (>10.000 IU/L), peningkatan amonia plasma (> 100 IU/L), koagulopati (protrombin > 40 detik), peningkatan fungsi hati (SGPT > 40 IU/L) (Kelly, 1993; Suchy, 2000; Arief, 2005; Latif, 2010). J. PENATALAKSANAAN HEPATITIS FULMINAN Manajemen hepatitis fulminan hanya suportif, tidak ada terapi yang diketahui mengembalikan jejas hepatosit atau meningkatkan regenerasi hepar. Bayi atau anak dengan koma hepatikum yang lanjut harus ditangani dalam unit perawatan intensif yang memungkinkan monitor terus-menerus fungsi vital. Intubasi endotrakeal mungkin dibutuhkan untuk mencegah aspirasi, mengurangi edema serebri dengan hiperventilasi, dan mempermudah perawatan paru. Mekanisme ventilasi dan pemberian oksigen sering

14

dibutuhkan pada koma yang lanjut. Larutan glukosa dan elektrolit harus diberikan secara intravena untuk mempertahankan keluaran urin, untuk mengoreksi atau mencegah hipoglikemia, dan untuk mempertahankan kadar kalium serum normal. Hiponatremia sering ada tetapi biasanya karena dilusi dan bukan akibat pengosongan natrium. Penambahan kalsium, fosfor, dan magnesium parenteral mungkin dibutuhkan. Koagulopati harus diobati dengan pemberian vitamin K parenteral dan mungkin memerlukan plasma beku segar; koagulasi intravaskuler tersebar (DIC) bisa juga terjadi. Plasmaferesis bisa memungkinkan koreksi sementara diatesis perdarahan tanpa mengakibatkan beban volume berlebihan. Pemakaian antasid atau penyekat reseptor H2 profilaksis atau keduanya harus dipertimbangkan karena risiko tinggi terjadi perdarahan saluran cerna. Hipovolemia harus dihindari dan diobati dengan infus cairan dan produk darah yang memadai. Disfungsi ginjal bisa terjadi akibat dehidrasi, akibat nekrosis tubuler akut, atau akibat gagal ginjal fungsional (sindrom hepatorenal). Penderita harus diawasi dengan ketat terhadap infeksi, meliputi sepsis, pneumonia, peritonitis, dan infeksi saluran kemih. Sedikitnya 50% penderita mengalami infeksi serius. Organisme

gram

positif

(Staphylococcus

aureus,

Staphylococcus

epidermidis) adalah patogen yang paling sering tetapi infeksi gram negatif dan jamur juga diamati. Edema serebral adalah komplikasi yang sangat serius yang berespon jelek terhadap pemberian kortikosteroid dan diuresis osmotik. Pemantauan tekanan intrakranial mungkin berguna dalam mencegah edema serebral berat, dalam mempertahankan tekanan perfusi serebral, dan dalam menentukan kenyamanan penderita untuk transplantasi hati (Arief, 2005; Suchy, 2000). Perdarahan saluran cerna, infeksi, konstipasi, sedasi, keseimbangan elektrolit, dan hipovolemia bisa mempercepat ensefalopati dan harus dikenali dan dikoreksi. Masukan protein harus dibatasi atau dihentikan. Usus harus dibersihkan dengan enema. Laktulosa harus diberikan setiap 2-4 jam oral atau dengan pipa nasogastrik dengan dosis 10-5-mL cukup untuk menyebabkan

15

diare. Dosis ini kemudian disesuaikan terhadap hasil beberapa gerakan usus asam, longgar, tiap hari. Sirup laktulosa yang diencerkan dengan voume 1-3 volume air bisa juga diberikan sebagai enema retensi setiap 6 jam. Laktulosa adalah disakarida yang tidak bisa diabsorbsi, dimetabolisasi menjadi asam organik oleh bakteri kolon; bahan ini mungkin menurunkan kadar amonia darah dengan menurunkan produksi amonia mikroba dan melalui penjeratan amonia dalam kandungan asam usus. Pemberian antibiotik yang tidak bisa diabsorbsi per oral atau rektal seperti neomisin bisa mengurangi produksi amonia yang dihasilkan bakteri usus. Flumazenil, suatu antagonis benzodiazepin bisa menyembuhkan ensefalopati hepatik awal (Arief, 2005; Suchy, 2000). Penelitian terkendali telah menunjukkan hasil yang paling jelek daripada

hepatitis

fulminan

pada

penderita

yang

diobati

dengan

kortikosteroid. Berbagai pendekatan telah digunakan untuk membantu hati dalam mengeluarkan toksin neuroaktif seperti plasmaferesis atau perfusi plasma penderita melalui kolom arang atau resin pengikat lain. Walaupun penderita bisa mengalami perbaikan pada ensefalopati, ada sedikit bukti bahwa pengobatan ini memperbaiki ketahanan hidup. Beberapa alat bantu hati yang mengandung biakan hepatosit juga digunakan secara eksperimental dalam upaya memungkinkan regenerasi hati penderita atau untuk sementara sampai donor organ yang cocok tersedia. Transplantasi hati orthotopik mungkin menyelamatkan hidup para penderita yang mencapai stadium koma hepatikum lanjut. Pengurangan ukuran alograf dan transplantasi donor hidup adalah kemajuan yang penting dalam pengobatan bayi dengan gagal hati (Suchy, 2000; Arief, 2005). Transplantasi hati harus dilakukan pada semua anak dengan stadium III atau IV ensefalopati. Kondisi penderita yang harus segera dilakukan transplantasi hati adalah (Suchy, 2000; Arief, 2005) : a. Waktu protrombin > 60 detik b. Penurunan kadar transaminase

16

c. Peningkatan bilirubin >17,5 mg/dl d. Penurunan ukuran hati e. pH < 7,3 f. Hipoglikemia < 70 mg/dl g. Ensefalopati stadium II-III Terdapat 2 macam transplantasi hati, orthotopic liver transplantatiom (OLT) dari donor meninggal, kekurangannya adalah kurangnya persediaan organ sehingga memerlukan waktu tunggu yang lama. Living related liver transplantion organ berasal dari donor hidup, diambil lobus kiri donor dewasa sehingga dapat memperpendek waktu tunggu. Kontraindikasi transplantasi adalah sepsis, metabolik asidosis yang tak terkoreksi, hipotensi yang memerlukan dosis presor tinggi, dan perfusi otak dibawah 40 mmHg walau sudah pengobatan (Suchy, 2000; Arief, 2005).

K. KOMPLIKASI a. Ensefalopati Hepatis Ensefalopati hepatis adalah gangguan fungsi otak akibat gangguan fungsi hati akut, dapat timbul dengan adanya faktor pencetus seperti sepsis, perdarahan saluran cerna, gangguan elektrolit, pemberian sedasi terutama benzodiazepin (Arief, 2005). b. Edema Otak Penyebab utama kematian pada gagal hati akut ditujukan untuk mencegah terjadinya komplikasi ini. Edema otak dapat timbul pada ensefalopati stadium III dan IV, timbul dalam hitungan jam setelah koma

17

yang ditandai dengan perubahan neurologis seperti pupil anisokor, rigiditas otot, klonus dan kejang lokal serta hilangnya refleks batang otak. Juga dapat terjadi gangguan pola pernapasan, bradikardia, peningkatan tekanan darah. Edema otak terjadi bila terdapat kenaikan tekanan intrakranial > 30 mmHg. Penyebab dari edema otak tidak diketahui, tetapi faktor iatrogenik seperti kelebihan cairan, gangguan kadar glukosa darah menyebabkan metabolisme otak anaerob sehingga terjadi perubahan aliran cairan otak, kegagalan sirkulasi sistemik menyebabkan iskemia otak dan edema (Arief, 2005). c. Perdarahan Gangguan hemostasis disebabkan kegagalan sintesis faktor pembeku dan faktor fibrinolitik oleh hati, penurunan jumlah dan fungsi trombosit dan terjadinya koagulasi intravaskular. Faktor koagulasi yang diproduksi hati adalah faktor I (fibrinogen), II (protrombin), V, VII, IX, X. Penurunan sintesis menyebabkan pemanjangan waktu protrombin dan partial thromboplastin time. Waktu protrombin sangat bermanfaat untuk mengukur kemampuan sintesis faktor pembekuan oleh hati (Arief, 2005). d. Komplikasi kardiovaskular Terjadi peningkatan cardiac output karena terjadi penurunan tahanan vaskular karena endotoksin atau zat berasal dari jaringan hati yang rusak dan A-V shunting. Terjadi hipotensi tetapi didapatkan akral yang hangat. Hipotensi disebabkan perdarahan, bakteremia, peningkatan permeabilitas kapiler. Terjadi sinus takikardi pada 75% penderita, sedang bradikardi merupakan gejala lanjut dan dihubungkan dengan peningkatan tekanan intrakranial mencerminkan kegagalan mekanisme regulasi sentral. Kombinasi hipotensi, vasodilatasi perifer, dan asidosis metabolik merupakan gejala terminal (Arief, 2005). e. Komplikasi sistem pernafasan

18

Sering terjadi gangguan ventilasi dan respon minimal terhadap pemberian

obat-obatan.

Pada

stadium

II-III

ensefalopati

terjadi

hiperventilasi menyebabkan alkalosis respiratorik. Pada stadium IV terjadi hipoventilasi, hipoksia, dan hiperkapnea. Kadang terjadi edema paru karena vasodilatasi dan penurunan integritas vaskuler. Komplikasi lain adalah aspirasi pneumoni, efusi pleural. Perdarahan paru terjadi pada stadium akhir (Arief, 2005). L. PROGNOSIS HEPATITIS FULMINAN Anak-anak dengan hepatitis fulminan bisa menjadi lebih baik daripada orang dewasa, tetapi angka kematian keseluruhan di atas 70%. Prognosis sangat bervariasi tergantung pada penyebab dan derajat ensefalopati hepatikanya. Dengan dukungan medis yang intensif angka ketahanan hidup 50-60% terjadi pada gagal hati yang mengkomplikasi kelebihan dosis asetaminofen dan pada infeksi virus hepatitis A dan B fulminan. Sebaliknya, penyembuhan dapat diharapkan hanya pada 10-20% penderita dengan gagal hati yang disebabkan oleh hepatitis non-A, non-B, non-C atau penyakit Wilson yang mulai akut. Pada penderita yang keadaannya lebih buruk menjadi koma stadium IV prognosisnya sangat jelek. Komplikasi utama seperti sepsis, perdarahan berat, atau gagal ginjal meningkatkan mortalitas. Penelitian menunjukkan bahwa ikterus lebih dari 7 hari sebelum mulai ensefalopati, waktu protrombin lebih dari 50 detik, dan bilirubin serum lebih dari 17,5 mg/dL (300 µmol/L) menunjukkan prognosis jelek tidak tergantung dari stadium awal koma hepatikum. Ketahanan hidup 50-70% bisa dicapai pada penderita dengan prognosis yang paling jelek pasca transplantasi hati orthotopik. Penderita yang membaik pada hepatitis fulminan dengan hanya perawatan pendukung (suportif) biasanya tidak mengalami sirosis atau penyakit hati kronis. Anemia aplastik adalah komplikasi yang lazim dan biasanya mematikan pada hepatitis fulminan akibat dari hepatitis non-A, nonB, non-C sporadis (Suchy, 2000).

19

III.

KESIMPULAN

1. Hepatitis fulminan yaitu perjalanan fulminan yang ditandai oleh kegagalan hati akut yang terkait dengan nekrosis masif dan submasif sel hati . 2. Hepatitis fulminan paling sering merupakan komplikasi hepatitis virus (A, B, D, E , mungkin C, dan lain-lain). Terjadi pada kira-kira 1% kasus hepatitis B dan hepatitis C, dan lebih terjadi jarang pada hepatitis A.

20

Penderita koinfeksi hepatitis B dan virus delta mempunyai insidensi yang lebih besar dibanding yang dengan hepatitis B saja. 3. Gejala hepatitis fulminan yaitu ikterus progresif, bau (fetor) hepatikus, demam, nafsu makan menurun, muntah, nyeri abdomen, penurunan cepat ukuran hati, diatesis hemoragis, asites bisa timbul. Iritabilitas, makan sulit, dan perubahan pada irama tidur mungkin merupakan satu-satunya temuan pada bayi; asteriksis mungkin bisa ditunjukkan pada anak yang lebih besar. Penderita sering somnolen atau bingung atau bangun mendadak dan akhirnya bisa menjadi berespon hanya pada rangsangan nyeri. Penderita dapat dengan cepat dalam kondisi buruk pada stadium koma yang lebih dalam dimana respon ekstensor dan postur deserebrasi serta dekortikasi muncul. Respirasi biasanya meningkat pada awalnya, tetapi gagal respirasi bisa terjadi pada koma stadium IV. 4. Mekanisme yang menyebabkan hepatitis fulminan masih kurang dimengerti. Belum diketahui mengapa hanya sekitar 1-2% penderita hepatitis virus mengalami gagal hati. Destruksi masif hepatosit bisa menggambarkan efek sitotoksik virus langsung dan respon imun terhadap antigen virus. 5. Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala klinis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang jika diperlukan. 6. Manajemen hepatitis fulminan hanya suportif, tidak ada terapi yang diketahui mengembalikan jejas hepatosit atau meningkatkan regenerasi hepar. 7. Komplikasi yang dapat terjadi yaitu ensefalopati hepatis, edema otak,

perdarahan, komplikasi kardiovaskular, komplikasi sistem pernafasan. 8. Prognosis sangat bervariasi tergantung pada penyebab gagal hati dan derajat ensefalopati hepatikanya. Dengan dukungan medis yang intensif angka

ketahanan

hidup

50-60%

terjadi

pada

gagal

hati

yang

mengkomplikasi kelebihan dosis asetaminofen dan pada infeksi virus hepatitis A dan B fulminan. Sebaliknya, penyembuhan dapat diharapkan

21

hanya pada 10-20% penderita dengan gagal hati yang disebabkan oleh hepatitis non-A, non-B, non-C atau penyakit Wilson yang mulai akut. Pada penderita yang keadaannya lebih buruk menjadi koma stadium IV prognosisnya sangat jelek.

22

DAFTAR PUSTAKA

Arief, Sjamsul. 2005. Tatalaksana Gagal Hati Akut. Surabaya. Chandrasoma, Parakrama, Taylor, Clive R. 2006. Ringkasan Patologi Anatomi Edisi 2. Jakarta. EGC. Kelly, DA. 1993. Fulminant hepatitis and acute liver failure. Management of Digestive and Liver Disorders in Infants and Children. Eds, JP Buts and EM Sokal. Elsevier Science. pp 577-593 Latif, N., Mehmood, K. 2010. Risk Factor for Fulminant Hepatic Failure And Their Relation With Outcome In Children. Original Article. J Pak Med Assoc. pp 175-178. Liu, M., et all. 2001. Fulminant Viral Hepatitis : Molecular And Cellular Basis, and Clinical Implication. Expert Reviews. Cambridge University Press. pp 1-19. Markum, A. H, dkk. 1991. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak. Penerbit FK UI : Jakarta. Pearce, Evelyn. 2006. Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. Jakarta. PT Gramedia Pustaka Utama. Sadikin, Darmawan. 1973. Patologi. Jakarta. Penerbit Bagian Patologi Anatomik FK UI. Sass, David A., Shakil, A. O. 2005. Fulminant Hepatic Failure. Article. CAQ Corner. Volume 11. pp 594-605. Sibernagl, S., Lang, F. 2007. Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi. Jakarta : EGC.

23

Suchy, Frederick J. 2000. Ilmu Kesehatan Anak Jilid 2. Jakarta. EGC. Whitington, P. F.; Alonso, E. M. 2001. Fulminant Hepatitis in Children: Evidence for an Unidentified Hepatitis Virus. Invited Review. Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition. Volume 33, pp 529-536.