Referat Hap

 

REFERAT PERDARAHAN ANTEPARTUM

Oleh RAKA NOVADLU CORDITA 1618012086

Perceptor dr. Ody Wijaya, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABDUL MOELOEK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG BANDAR LAMPUNG 2017

 

2

BAB I PENDAHULUAN

Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi diatas usia kehamilan 20 minggu sebelum persalinan berlangsung dengan insiden 2-5%. Yang termasuk perdarahan antepartum adalah plasenta previa dan solusio  plasenta. Setiap tahun didunia terdapat kematian perinatal yang tinggi yaitu 3 juta kematian janin sebelum lahir ( still-birth)  still-birth ) dan 3 juta kematian neonatus dini (dalam usia ≤ 7 hari). Peristiwa tragis ini 99% terjadi di negara berkembang dan hanya 1% di negara maju. Dari aspek  prenatal   care lebih 35% dari perempuan hamil tersebut tidak memperoleh asuhan kehamilan, dan dari aspek intranatal care 50%  persalinan ditangani oleh petugas yang tidak terampil. Jika melihat latar belakang yang menyebabkan kematian maternal dan perinatal di atas, sesungguhnya secara teknis medis kematian tersebut tidak harus terjadi. Namun, kematian meternal dan  perinatal terjadi juga. Salah satu faktor yang mempengaruhi mortalitas dan morbiditas maternal dan perinatal adalah faktor keterlambatan pasien menerima  bantuan medis saat pertama pasien mulai sakit di rumah ((delay delay in decision to seek care), care ), kemudian keterlambatan dalam pengangkutan dan perjalanan (delay ( delay in reaching care), care), bahkan setelah tiba di rumah sakit pun masih terjadi keterlambatan (delay (delay in receiving care). care).

 

3

Angka kematian ibu di Indonesia masih tinggi yaitu sebesar 420 per 100.000 kelahiran hidup, rasio tersebut sangat tinggi bila dibandingkan dengan negara-negara ASEAN lainnya. Berdasarkan laporan World Health Organization  pada tahun 2008 dikatakan bahwa angka an gka kematian kematia n ibu di dunia pada tahun 2005 sebanyak 536.000. Kematian ini dapat disebabkan oleh   25% perdarahan, 20%  penyebab  peny ebab tidak langsung, 15% infeksi, 13% aborsi yang tidak aman, 12% eklampsi, 8% penyulit persalinan, dan 7% penyebab lainnya. Langkah utama yang  paling penting untuk menurunkan angka kematian ibu adalah mengetahui  penyebab utama kematian. Di Indonesia sampai saat ini ada tiga penyebab utama kematian ibu yaitu perdarahan, pre eklampsia-eklampsia, dan infeksi. Perdarahan dalam bidang obstetrik adalah salah satu penyebab utama morbiditas dan dan mortalitas mortalitas ibu di di seluruh dunia. Bukan hanya karena perdarahan obstetrik merupakan alasan utama dirawatnya seseorang di ICU namun ini juga  bertanggungjawab pada terjadinya 17-25% kematian ibu hamil. Dikarenakan kontribusinya yang sangat signifikan terhadap kematian ibu, maka sangat penting untuk para ahli obstetrik untuk memahami perubahan hemodinamik yang terjadi selama kehamilan yang disertai kehilangan darah yang banyak.

 

4

BAB II ISI

2.1 DEFINISI DAN KLASIFIKASI

Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 20 minggu. Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan kehamilan sebelum 20 minggu. Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta, sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan  plasenta umpamanya kelainan serviks biasanya tidak berbahaya. Pada kasus  perdarahan antepartum, pikirkan kemungkinan yang lebih berbahaya lebih dahulu, yaitu perdarahan dari plasenta, karena merupakan kemungkinan dengan prognosis terburuk atau terberat, dan memerlukan penatalaksanaan gawat darurat segera. Perdarahan antepartum dapat berasal dari:

  Kelainan plasenta,  yaitu plasenta previa, solutio plasenta (abruption (abruption



 plasenta),  plasenta ), atau perdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya.

  Bukan dari kelainan plasenta,  biasanya tidak begitu berbahaya,



misalnya kelainan serviks dan vagina serta trauma.

 

5

2.2 FREKUENSI

Frekuensi perdarahan antepartum kira-kira 3 % dari seluruh persalinan. Di RS Tjipto Mangunkusumo (1971-1975) dilaporkan 14,3% dari seluruh persalinan.

2.3 GAMBARAN KLINIK

Pada umumnya penderita mengalami perdarahan pada triwulan ketiga, atau setelah kehamilan 28 minggu. Perdarahan antepartum tanpa rasa nyeri

 

6

merupakan tanda khas plasenta previa, apalagi kalau disertai tanda-tanda lainnya, seperti bagian terbawah janin belum masuk ke dalam pintu atas panggul, atau kelainan letak janin. Karena Tanda pertama adalah perdarahan sehingga pada umumnya penderita segera datang untuk meminta pertolongan. Lain halnya dengan solutio plasenta. Kejadiannya tidak segera ditandai oleh perdarahan  pervaginam,

sehingga

mereka

tidak

segera

datang

untuk

mendapatkan

 pertolongan. Gejala pertamanya ialah rasa nyeri pada kandungan yang makin lama makin hebat, dan berlangsung terus menerus. Nyeri ini sering diabaikan, disangka sebagai tanda permulaan persalinan biasa. Baru setelah penderita  pingsan karena perdarahan retroplasenta yang banyak, atau setelah tampak ada  perdarahan pervaginam, mereka datang untuk mendapatkan pertolongan. Pada keadaan demikian biasanya janin telah meninggal dalam kandungan. 2.4 PENGAWASAN ANTENATAL 

Pengawasan antenatal dapat dipakai sebagai cara untuk mengetahui atau menanggulangi perdarahan antepartum, yaitu : 1.  Penentuan golongan darah ibu dan golongan darah calon donornya 2.  Pengobatan anemia dalam kehamilan 3.  Seleksi ibu untuk bersalin dirumah sakit 4.  Memperhatikan kemungkinan adanya plasenta previa 5.  Mencegah serta mengobati penyakit hipertensi menahun dan preeklampsia.

Para ibu hamil yang patut dicurigai akan mengalami perdarahan antepartum ialah :

 

7

1.  Para ibu yang umurnya telah lebih dari 35 tahun 2.  Paritasnya 5 atau lebih 3.  Bagian terbawah janin selalu terapung di atas pintu atas panggul, atau Menderita pre-eklampsia

2.5 PENANGANAN

Penderita harus segera dibawa ke rumah sakit yang memiliki fasilitas untuk transfusi darah dan operasi. Pemasangan tampon dalam vagina tidak  berguna sama sekali untuk menghentikan perdarahan, malahan menambah  perdarahan karena sentuhan serviks sewaktu pemasangan. Selagi penderita belum  jatuh ke dalam keadaan syok, infus cairan intravena harus segera dipasang, dan dipertahankan terus sampai tiba di rumah sakit. Memasang jarum infus ke dalam  pembuluh darah, sehingga akan jauh lebih memudahkan transfusi darah apabila sewaktu-waktu diperlukan. diperlukan. segera setelah tiba di rumah sakit pengadaan darah harus segera dilakukan. 2.6 PLASENTA PREVIA 2.6.1 DEFINISI

Plasenta previa ialah suatu keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat yang abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (ostium uteri internal). Pada keadaan normal plasenta terletak diatas uterus. 

 

8

2.6.2 KLASIFIKASI

Berdasarkan terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir  pada waktu tertentu.  A.  Plasenta Previa Totalis 

Bila seluruh pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta.

B.  Plasenta Previa Parsialis 

Bila sebagian pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta.

 

9

C.  Plasenta Previa Marginalis 

Bila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan.

D.  Plasenta letak rendah 

Bila plasenta yang letaknya abnormal di segmen bawah uterus, akan tetapi  belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir. Pinggir plasenta kira-kira 3 atau 4 cm diatas pinggir pembukaan, sehingga tidak akan teraba pada  pembukaan jalan lahir.

 

10

2.6.3 ETIOLOGI

Belum diketahui dengan pasti, mungkin secara kebetulan blastokista menimpa desidua didaerah segmen bawah Rahim. Teori lain adalah vaskularisasi desidua yang tidak memadai, mungkin sebagai akibat dari  proses radang atau atropi. Faktor resiko terjadinya te rjadinya Plasenta previa yang dapat dipandang berperan dalam proses peradangan dan kejadian atropi di endometrium seperti paritas tinggi, usia lanjut, cacat rahim, misalnya bekas  bedah sesar, kerokan, dan miomektomi. Pada perempuan perokok insidensi  plasenta previa lebih tinggi 2 kali lipat. Belum diketahui dengan pasti, mungkin secara kebetulan blastokista menimpa desidua didaerah segmen  bawah Rahim. Teori lain adalah vaskularisasi desidua yang tidak memadai, mungkin sebagai akibat dari proses radang atau atropi. 2.6.4 DIAGNOSIS DAN GAMBARAN KLINIK

Perdarahan tanpa alasan dan tanpa nyeri merupakan gejala utama dan  pertama dari plasenta previa. Perdarahan dapat terjadi selagi penderita tidur atau bekerja biasa. Perdarahan pertama biasanya tidak banyak, akan tetapi,  perdarahan berikutnya hampir selalu lebih banyak daripada sebelumnya, apalagi kalau sebelumnya sudah dilakukan pemeriksaan dalam. Pada kehamilan 20 minggu dapat terjadi perdarahan karena sejak itu segmen  bawah uterus telah terbentuk dan mulai melebar serta menipis. Dengan  bertambah tuanya kehamilan, segmen-segmen s egmen-segmen uterus akan lebih melebar lagi, dan serviks mulai membuka. Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat di situ tanpa terlepasnya sebagian plasenta

 

11

dari dinding uterus. Pada saat itu mulailah terjadi perdarahan.  perdarahan.   Darahnya  berwarna merah segar. Diagnosis ditegakkan dengan adanya gejala –  gejala –  gejala  gejala klinis dan beberapa  pemeriksaan : Anamnesis Perdarahan dari jalan lahir pada kehamilan setelah 20minggu, tanpa rasa nyeri, tanpa alasan, berulang dengan volume lebih banyak daripada sebelumnya, terutama pada multigravida. Banyaknya perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis, melainkan dari pemeriksaan hematokrit. Pemeriksaan Luar Inspeksi

  Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam: banyak, sedikit, dan



darah beku

  Bila berdarah banyak ibu tampak pucat/ anemis.



Palpasi

  Bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul, apabila



 presentasi kepala, biasanya kepala masih terapung diatas pintu atas  panggul atau mengolak ke samping dan sukar didorong ke dalam pintu atas panggul.   Tidak jarang terdapat kelainan letak, seperti letak lintang atau letak



sungsang.

  Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah.



  Tidak terdapat nyeri tekan uterus, uterus tidak tegang, dan tidak iritabel



Auskultasi

  Denyut jantung janin biasanya normal



 

12

Pemeriksaan Inspekulo Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina. Apabila  perdarahan berasal dari ostium osti um uteri eksternum, adanya plasenta previa harus dicurigai. 2.6.5 PENANGANAN

Terapi Ekspektatif Tujuan supaya janin tidak terlahir prematur dan upaya diagnosis dilakukan secara non invasi.

  Syarat terapi ekspektatif :



1.  Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti 2.  Belum ada tanda inpartu 3.  Keadaan umum ibu cukup baik baik (kadar Hb dan tanda-tanda vital dalam  batas normal) 4.  Janin masih hidup

  Rawat inap, tirah baring, observasi tanda vital, dan berikan antibiotik



 profilaksis.

  Apabila berhubungan dengan trauma, monitoring sekurang-kurangnya 12-



24 jam untuk menyingkirkan kemungkinan solutio plasenta.

  Pemeriksaan USG untuk menentukan implantasi plasenta, usia kehamilan,



letak, dan presentasi janin.

  Perbaiki anemia dengan pemberian Sulfas ferosus atau Ferous fumarat



 peroral 60 mg selama 1 bulan.

 

13

  Pastikan sarana untuk melakukan tranfusi



  Jika perdarahan berhenti  dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih



lama, pasien dapat dirawat jalan (kecuali rumah pasien di luar kota atau diperlukan waktu > 2 jam untuk mencapai rumah sakit) dengan pesan segera kembali ke rumah sakit jika terjadi perdarahan.

  Jika perdarahan berulang  pertimbangkan manfaat dan resiko ibu dan



 janin untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut. Terapi Aktif (tindakan (tindakan segera) segera) Rencanakan terminasi kehamilan jika:

  Janin matur



  Janin mati atau menderita anomalI atau keadaan yang mengurangi



kelangsungan hidupnya (misalnya anensefali)

  Wanita hamil diatas 22 minggu dengan perdarahan pervaginam yang aktif



dan banyak, harus segera ditatalaksanakan secara aktif tanpa memandang maturitas janin.

Untuk pasien dengan perdarahan aktif dan gangguan hemodinamik, tindakan segera yang harus dilakukan adalah terminasi kehamilan dan penggantian cairan tubuh. Selama persiapan proses terminasi kehamilan, dilakukan:

  Resusitasi cairan dengan saline atau ringer laktat, 2 jalur, jarum besar



(16G, 18G)

  Persiapkan 4 labu darah yang sesuai golongan darah pasien



  Observasi keadaan janin



 

14

  Berikan O2 murni untuk semua pasien dengan hipotensi (konsumsi O2



 pada kehamilan meningkat hingga 20% dan janin sangat rentan terhadap hipoksia)

Cara menyelesaikan persalinan dengan plasenta previa Faktor-faktor yang menentukan sikap atau tindakan persalinan mana yang akan dipilih adalah :

  Jenis plasenta previa



  Perdarahan: banyak, atau sedikit tapi berulang-ulang



  Keadaan umum ibu hamil



  Keadaan janin: hidup, gawat janin, atau meninggal



  Pembukaan jalan lahir



  Paritas atau jumlah anak hidup



  Fasilitas penolong dan rumah sakit.



Setelah memperhatikan factor-faktor diatas, ada 2 pilihan persalinan, yaitu:

 

1. Persalinan pervaginam; bertujuan agar bagian terbawah janin menekan  plasenta

dan

bagian

plasenta

yang

berdarah

selama

persalinan

 berlangsung, sehingga perdarahan berhenti. berhenti. Cara yang terpilih adalah pemecahan selaput ketuban (Amniotomi). Indikasi amniotomi pada plasenta previa:

  Plasenta previa lateralis atau marginalis atau letak rendah, bila telah ada



 pembukaan

 

15

  Pada primigravida dengan plasenta previa lateralis atau marginalis



dengan pembukaan 4 cm atau lebih

  Plasenta previa lateralis/marginalis dengan janin yang telah meninggal.



Apabila amniotomi tidak berhasil, maka terdapat 2 cara lain yang lebih keras menekan plasenta dan mungkin pula lebih cepat menyelesaikan  persalinan, yaitu pemasangan cunam Willet, dan versi Braxton-Hicks. Kedua cara tersebut telah ditinggalkan dalam dunia kebidanan muktahir karena seksio caesaria jauh lebih aman. Kedua cara tersebut cenderung dilakukan pada janin yang telah meninggal atau yang prognosis untuk hidup di luar uterus tidak baik. Cara ini, apabila akan dilakukan, lebih tepat dilakukan pada multipara karena persalinannya dijamin lebih lancar; dengan demikian tekanan pada plasenta berlangsung tidak terlampau lama.

2.  Seksio

sesaria;

bertujuan

untuk

secepatnya

mengangkat

sumber

 perdarahan, dengan demikian memberikan kesempatan kepada uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahnnya, dan untuk menghindarkan  perlukaan serviks dan segmen bawah uterus yang rapuh apabila dilangsungkan persalinan pervaginam. Indikasi seksio caesaria pada plasenta previa:

  Semua plasenta previa totalis, janin hidup atau meninggal; semua



 plasenta previa partialis, plasenta previa marginalis posterior, karena  perdarahan yang sulit dikontrol dengan cara-cara yang ada.

 

16

  Semua plasenta previa dengan perdarahan yang banyak dan tidak



 berhenti dengan tindakan-tindakan yang ada

  Plasenta previa dengan panggul sempit, letak lintang.



2.6.6 KOMPLIKASI

A. Pada Ibu

  Perdarahan hingga syok akibat perdarahan



  Anemia karena perdarahan



  Plesentitis



  Endometritis pasca persalinan



  Robekan-robekan jalan lahir akibat tindakan



  Plasenta melekat, sehingga harus dikeluarkan manual dan kalau perlu



dibersihkan dengan kerokan. B. Pada Janin

  Persalinan prematur atau lahir mati



  Prolaps tali pusat



 



Asfiksia berat

2.6.7 PROGNOSIS

Karena dahulu penanganan relatif bersifat konservatif, maka mortalitas dan morbiditas ibu dan bayi tinggi, mortalitas ibu mencapai 8-10% dan mortalitas janin 50-80%. Sekarang penanganan relatif bersifat operatif dini, maka angka kematian dan kesakitan ibu dan perinatal jauh menurun. Kematian maternal menjadi 0,1-5% terutama disebabkan perdarahan, infeksi, emboli udara, dan trauma karena tindakan. Kematian perinatal juga turun

 

17

menjadi 7-25%, terutama disebabkan oleh prematuritas, asfiksia, prolaps funikuli, dan persalinan buatan (tindakan).

2.7 SOLUTIO PLASENTA 2.7.1 DEFINISI

Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta dari tempat implantasinya yang normal pada uterus sebelum janin dilahirkan.   Istilah lain dari solusio  plasenta

adalah

ablatio

plasentae,

abruptio

plasentae,

accidental

haemorrhage dan prematur separation of the normally implanted placenta.  placenta. 

2.7.2 KLASIFIKASI A. Berdasarkan derajat lepasnya plasenta

  Solusio plasenta totalis, bila plasenta terlepas seluruhnya



  Solusio plasenta parsialis, bila plasenta sebagian terlepas



  Ruptura sinus marginalis, bila hanya sebagian kecil pinggir plasenta



yang terlepas.

  Solusio plasenta dengan perdarahan yang keluar, perdarahan dapat



menyelundup keluar dibawah selaput ketuban.

  Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi, perdarahan



tersembunyi dibelakang plasenta.

 

18

B. Berdasarkan tingkat gejala klinik

Kelas 0: asimptomatik Diagnosis

ditegakkan

secara

retrospektif

dengan

menemukan

hematoma atau daerah yang mengalami pendesakan pada plasenta. Rupture sinus marginal juga dimasukkan dalam kategori ini. Kelas I : gejala klinis ringan dan terdapat hampir 48 % kasus. Solusio plasenta ringan yaitu rupture sinus marginalis atau terlepasnya sebagian kecil plasenta yang tidak berdarah banyak,sama sekali tidak mempengaruhi

keadaan

ibu

atau

janinnya.

Gejala:

perdarahan

 pervaginam yang berwarna berwar na kehitam-hitaman dan sedikit sekali bahkan tidak ada, perut terasa agak sakit terus-menerus agak tegang, tekanan darah dan denyut jantung maternal normal, tidak ada koagulopati, dan tidak ditemukan tanda-tanda fetal distress. Kelas II : gejala klinik sedang dan terdapat hampir 27% kasus. Solusio plasenta sedang dalam hal ini plasenta telah lepas lebih dari seperempatnya tetapi belum sampai dua pertiga luas permukaannya.

 

19

Gejala: perdarahan pervaginan yang berwarna kehitam-hitaman, perut mendadak sakit terus-menerus dan tidak lama kemudian disusul dengan  perdarahan pervaginam walaupun tampak sedikit tapi kemungkinan lebih banyak perdarahan di dalam,di dinding uterus teraba nyeri tekan sehingga bagian bagian janin sulit diraba, apabila janin masih hidup  bunyi jantung sukar di dengar dengan stetoskop biasa harus dengan stetoskop ultrasonic, terdapat fetal distress, dan hipofibrinogenemi (150 – 250 250 % mg/dl). Kelas III : gejala berat dan terdapat hampir 24% kasus. Solusio

plasenta berat,

plasenta lepas lebih

dari dua pertiga

 permukaannya, terjadinya sangat tiba-tiba tiba-ti ba biasanya ibu masuk ssyok yok dan  janinnya telah meninggal. Gejala: ibu telah masuk dalam keadaan syok, dan kemungkinan janin telah meninggal, uterus sangat tegang seperti  papan dan sangat nyeri, n yeri, perdarahan pervaginam tampaknya tidak sesuai dengan keadaan syok ibu, perdarahan pervaginam mungkin belum sempat terjadi besar kemungkinan telah terjadi kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal, hipofibrinogenemi (