Referat Grave's Disease

1

I.

PENDAHULUAN

Struma disebut juga goiter adalah suatu pembengkakan pada leher oleh karena pembesaran kelenjar tiroid akibat kelainan kelenjar tiroid dapat berupa gangguan fungsi atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya.1 Secara klinis struma dapat dibedakan menjadi struma toksik (perubahan fungsi fisiologis kelenjar tiroid ―hipertiroid‖) dan struma non toksik (eutiroid). Struma toksik sendiri dibagi menjadi struma diffusa toksik (Graves disease) dan struma nodusa toksik (Plummer’s disease). Istilah diffusa dan nodusa lebih mengarah kepada perubahan bentuk anatomi dimana struma diffusa toksik akan menyebar luas ke jaringan lain. 1 Hipertiroid merupakan penyakit metabolik yang menempati urutan kedua terbesar setelah diabetes melitus. Struma diffusa toksik (Graves disease) merupakan penyebab hipertiroid terbanyak pertama kemudian disusul oleh Plummer’s disease, dengan perbandingan 60% karena Graves disease dan 40% karena Plummer’s disease. 1 Graves disease (GD) pertama kali dilaporkan oleh Parry pada tahun 1825, kemudian Graves pada tahun 1835 dan disusul oleh Basedow pada tahun 1840. Distribusi jenis kelamin dan umur pada penyakit hipertiroid amat bervariasi dari berbagai klinik. Perbandingan wanita dan laki-laki yang didapat di RSUP Palembang adalah 3,1 : 1 di RSCM Jakarta adalah 6 : 1, di RS. Dr. Soetomo 8 : 1 dan di RSHS Bandung 10 :1. Sedangkan distribusi menurut umur di RSUP

2

Palembang yang terbanyak adalah pada usia 21 – 30 tahun (41,73%), tetapi menurut beberapa penulis lain puncaknya antara 30 – 40 tahun.2 Jumlah penderita penyakit ini di seluruh dunia pada tahun 1999 diperkirakan 200 juta, 12 juta di antaranya terdapat di Indonesia. Angka kejadian hipertiroid yang didapat dari beberapa klinik di Indonesia berkisar antara 44,44% – 48,93% dari seluruh penderita dengan penyakit kelenjar gondok. Di AS diperkirakan 0,4% populasi menderita GD, biasanya sering pada usia di bawah 40 tahun. 2 Pengobatan penderita hipertiroid sangat komplek, dan masih banyak perbedaan pendapat dari para ahli tentang cara terbaik dalam pengobatan. Faktor seks, umur, berat ringannya penyakit, penyakit lain yang menyertainya, penerimaan penderita serta pengalaman dari pengelolah harus dipertimbangkan. Berdasarkan uraian di atas penulis ingin membahas lebih dalam mengenai GD. 2

3

II.

TINJAUAN PUSTAKA

2.1.DEFINISI Graves disease (GD) adalah penyakit otoimun dimana tiroid terlalu aktif, menghasilkan jumlah yang berlebihan dari hormon tiroid (ketidakseimbangan metabolisme serius yang dikenal sebagai hipertiroidisme dan tirotoksikosis) dan kelainannya dapat mengenai mata dan kulit. Penyakit Graves merupakan bentuk tirotoksikosis yang tersering dijumpai dan dapat terjadi pada segala usia, lebih sering terjadi pada wanita dibanding pria. Sindroma ini terdiri dari satu atau lebih dari gambaran tirotoksikosis, goiter, ophtalmopathy (exopthalmus), dermopathy (pretibial myxedema).3

2.2.ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSISI GD merupakan suatu penyakit otoimun yaitu saat tubuh menghasilkan antibodi yang menyerang komponen spesifik dari jaringan itu sendiri, maka penyakit ini dapat timbul secara tiba-tiba dan penyebabnya masih belum diketahui. Hal ini disebabkan oleh autoantibodi tiroid (TSHR-Ab) yang mengaktifkan reseptor TSH (TSHR), sehingga merangsang tiroid sintesis dan sekresi hormon, dan pertumbuhan tiroid (menyebabkan gondok membesar difus).3 Saat ini diidentifikasi adanya antibodi IgG sebagai thryoid stimulating antibodies pada penderita GD yang berikatan dan mengaktifkan reseptor tirotropin pada sel tiroid yang menginduksi sintesa dan pelepasan hormon tiroid. Beberapa

4

penulis mengatakan bahwa penyakit ini disebabkan oleh multifaktor antara genetik, endogen dan faktor lingkungan.3 Terdapat beberapa faktor predisposisi:3 2.2.1

Genetik Riwayat keluarga dikatakan 15 kali lebih besar dibandingkan populasi umum untuk terkena Graves. Gen HLA yang berada pada rangkaian kromosom ke-6 (6p21.3) ekspresinya mempengaruhi perkembangan penyakit autoimun ini. Molekul HLA terutama klas II yang berada pada sel T di timus memodulasi respons imun sel T terhadap reseptor limfosit T (T lymphocyte

receptor/TcR)

selama

terdapat

antigen.

Interaksi

ini

merangsang aktivasi T helper limfosit untuk membentuk antibodi. T supresor limfosit atau faktor supresi yang tidak spesifik (IL-10 dan TGF-β) mempunyai aktifitas yang rendah pada penyakit autoimun kadang tidak dapat membedakan mana T helper mana yang disupresi sehingga T helper yang membentuk antibodi yang melawan sel induk akan eksis dan meningkatkan proses autoimun. 2.2.2. Jenis Kelamin Wanita lebih sering terkena penyakit ini karena modulasi respons imun oleh estrogen. Hal ini disebabkan karena epitope ekstraseluler TSHR homolog dengan fragmen pada reseptor LH dan homolog dengan fragmen pada reseptor FSH. 2.2.3. Status gizi Status gizi dan berat badan lahir rendah sering dikaitkan dengan prevalensi timbulnya penyakit autoantibodi tiroid.

5

2.2.4. Stress Stress juga dapat sebagai faktor inisiasi untuk timbulnya penyakit lewat jalur neuroendokrin. 2.2.5. Merokok Merokok dan hidup di daerah dengan defisiensi iodium. 2.2.6. Infeksi Toxin, infeksi bakteri dan virus. Bakteri Yersinia enterocolitica yang mempunyai protein antigen pada membran selnya yang sama dengan TSHR pada sel folikuler kelenjar tiroid diduga dapat mempromosi timbulnya penyakit Graves terutama pada penderita yang mempunyai faktor genetik. Kesamaan antigen bakteri atau virus dengan TSHR atau perubahan struktur reseptor terutama TSHR pada folikel kelenjar tiroid karena mutasi atau biomodifikasi oleh obat, zat kimia atau mediator inflamasi menjadi penyebab timbulnya autoantibodi terhadap tiroid dan perkembangan penyakit ini. 2.2.7. Periode post partum Periode post partum dapat memicu timbulnya gejala hipertiroid. 2.2.8. Pengobatan sindroma defisiensi imun (HIV) Penggunaan terapi antivirus dosis tinggi highly active antiretroviral theraphy

(HAART)

berhubungan

dengan

meningkatnya jumlah dan fungsi CD4 sel T.

penyakit

ini

dengan

6

2.3.ANATOMI DAN FISIOLOGI KELENJAR TIROID Kelenjar tiroid pada manusia terletak tepat di depan trakea. Sel-sel yang memproduksi

hormon

tiroid

tersusun

dalam

folikel-folikel

dan

mengkonsentrasikan iodin yang digunakan untuk sintesis hormon tiroid. Hormon yang bersirkulasi adalah tiroksin (T4) dan tri-iodotironin (T3). Kelenjar paratiroid menempel pada tiroid dan memproduksi hormon paratiroid (Parathormon ; PTH). PTH penting dalam pengontrolan metabolisme kalsium dan fosfat. Sel-Sel parafolikuler terletak dalam tiroid tersebar di antara folikel. Sel-Sel ini memproduksi kalsitonin yang menghambat resorpsi kalsium tulang.4

Gambar 1. Anatomi Kelenjar Tiroid Diambil dari (Sitorus, 2004)4 Kelenjar tiroid juga mengandung clear cell atau sel parafolikuler atau sel C yang mensintesis kalsitonin. T3 mempengaruhi pertumbuhan, diferensiasi, dan metabolisme. T3 selain disekresi oleh kelenjar tiroid juga merupakan hasil deiodinasi dari T4 di jaringan perifer. T3 dan T4 disimpan terikat pada 3 protein yang berbeda : glikopreotein tiroglobulin di dalam koloid dari folikel, prealbumin

7

pengikat tiroksin dan albumin serum. Hanya sedikit T3 dan T4 yang tidak terikat terdapat dalam sirkulasi darah.4 Pengaturan sekresi hormon tiroid dilakukan oleh TSH (thyroid-stimulating hormone) dan adenohipofisis. Sintesis dan pelepasannya dirangsang oleh TRH (Thyrotropin-releasing hormone) dari hipothalamus. TSH disekresi dalam sirkulasi dan terikat pada reseptornya pada kelenjar tiroid. TSH mengontrol produksi dan pelepasan T3 dan T4. Efek TRH dimodifikasi oleh T3, peningkatan konsentrasi hormon tiroid, misalnya, mengurangi respons adenohipofisis terhadap TRH (mengurangi reseptor TRH) sehingga pelepasan TSH menurun dan sebagai akibatnya kadar T3 dan T4 menurun (umpan balik negatif). Sekresi TRH juga dapat dimodifikasi tidak hanya oleh T3 secara negatif (umpan balik) tetapi juga melalui pengaruh persarafan.5

Gambar 2. Fisiologi Kelenjar Tiroid Diambil dari (Hidayat, 2009)5

8

Produksi hormon tiroid (T3 dan T4) dalam kelenjar tiroid dipengaruhi oleh hormon TSH (Thyroid Stimulating Hormone) yang dikeluarkan oleh kelenjar hopofisis. Sekresi TSH diatur oleh kadar T3 dan T4 dalam sirkulasi melalui pengaruh umpan balik negatif dan juga oleh Thyrotrophin Releasing Hormone (TRH) dari hipotalamus. Kadar hormon bebas yang tinggi akan menekan sekresi TSH oleh kelenjar hipofisis, sehingga produksi T3 dan T4 menurun. Sebaliknya kadar hormon bebas yang rendah akan meningkatkan sekresi TSH sehingga meningkatkan produksi T3 dan T4.5 Proses pembentukan T3 dan T4 dalam kelenjar tiroid menempuh beberapa langkah, yaitu:6 2.3.1. Iodide trapping Proses ini merupakan transpor aktif (dengan stimulasi TSH) dan berhubungan dengan Na,K,ATPase dimana sel folikel menarik yodida dari darah kedalamnya (20 kali lebih kuat dari pada perfusi darah). Minimal dibutuhkan lebih kurang 100-300 ug yodida untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. 2.3.2. Organifikasi (oksidasi dan yodinasi) Proses ini terdiri dari oksidasi (oleh tiroid peroksidase) dari yodida ke yodium yang kemudian disusul oleh proses yodinasi dengan tirosin yang berasal dari residu tirosil, dari pemecahan tiroglobulin untuk kemudian membentuk monoiodothyrosine (MIT) dan diiodothyrosine (DIT). 2.3.3. Coupling Terjadi proses coupling antara MIT dan DIT sehingga terbentuk T3 dan T4 yang terikat dengan tiroglobulin; terbentuknya T4 lebih dominan dari

9

pada T3 meskipun efek metaboliknya lebih lemah. Kedua hormon yang terikat ini disimpan dalam koloid. 2.3.4. Sekresi Melalui aktivitas lisosom (bantuan enzim protease), T3 dan T4 terlepas dari tiroglobulin dan dengan pengaruh TSH, kedua hormon ini masuk aliran darah dengan perbandingan T3:T4 = 1:5. Selanjutnya terjadi proses deyodinasi (bantuan hormon diyodotirosinase), dimana MIT dan DIT akan dipecah menjadi yodium dan residu tirosil. Hanya sebagian kecil MIT dan DIT yang dapat lolos masuk aliran darah (normal tidak terukur). Bentuk bebas T3 dan T4 dalam sirkulasi hanya sekitar 0,3% dan 0,02% dari total hormon keseluruhan dengan waktu paruh 1-1,5 hari (T3) dan 7 hari (T4).

Gambar 3. Produksi dan Regulasi Hormon Tiroid Diambil dari (Price and Lorraine, 2006)6

10

Belum seluruhnya fisiologi hormon tiroid yang diketahui. Saat ini diketahui bahwa hormon tiroid berperan penting dalam pembentukan kalori, pada metabolisme karbohidrat, protein dan kolesterol serta proses pertumbuhan. Hormon tiroid juga berhubungan erat dengan fungsi katekolamin dalam tubuh.6 2.3.5. Pembentukan kalori Hormon ini bekerja dengan cara meninggikan komsumsi oksigen pada hampir semua jaringan tubuh yang aktif dalam metabolisme, kecuali pada otak, hipofisis anterior, limpa dan kelenjar limfe. Dengan meningkatnya taraf metabolisme, maka kebutuhan tubuh akan semua zat makanan juga bertambah. Tiroksin juga berperan dalam proses termogenesis, yaitu dengan meningkatkan produksinya pada suhu dingin, yang berarti memperbanyak pembentukan kalori selain dari adanya vasodilatasi perifer dan bertambahnya curah jantung. 2.3.6. Metabolisme karbohidrat Hormon tiroid bekerja dengan mempercepat penyerapan karbohidrat dari usus dan efek ini tidak bergantung pada pada efek kalorigeniknya. Pada keadaan hipertiroidisme, simpanan glikogen hati sangat sedikit karena proses katabolisme yang tinggi disertai bertambahnya sekresi katekolamin (adrenalin). Oleh karena itu pada penderita hipertiroidisme akan ditemukan gambaran kurva uji toleransi glukosa oral yang sangat khas. 2.3.7. Metabolisme protein Hormon tiroid (tiroksin) dalam kadar normal akan memperlihatkan efek anabolik berupa sintesis RNA dan protein yang bertambah. Sebaliknya pada kadar yang berlebihan, justru akan terjadi hambatan sintesis RNA,

11

sehingga terjadi keseimbangan nitrogen negatif. Pada kadar sangat tinggi, tiroksin dapat menimbulkan uncoupling pada proses fosforilasi oksidatif, sehingga ATP berkurang dan pembentukan panas bertambah. 2.3.8. Metabolisme lemak dan kolesterol Tiroksin akan merangsang proses lipolisis dan pelepasan asam lemak bebas dari jaringan lemak. Disamping itu juga terdapat rangsangan terhadap sel hati untuk metabolisme dan sintesis kholesterol. Adanya penurunan kadar kholesterol disebabkan oleh proses metabolisme melebihi proses sintesisnya. 2.3.9. Pertumbuhan Efek hormon tiroid untuk proses pertumbuhan berhubungan erat dengan pengaruhnya terhadap berbagai jenis enzim, metabolisme karbohidrat, lemak dan protein. 2.3.10. Sistem saraf Efek yang terjadi mungkin sebagian disebabkan oleh sekresi katekolamin yang meningkat, sehingga beberapa pusat dalam formasio retikularis menjadi lebih aktif. Refleks tendon dalam (deep reflex tendon) juga dipengaruhi dan biasanya akan jauh lebih cepat daripada normal.

2.4.PATOFISIOLOGI Hipertiroid adalah suatu keadaan klinik yang ditimbulkan oleh sekresi berlebihan dari hormon tiroid yaitu tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3). Didapatkan pula peningkatan produksi triiodotironin (T3) sebagai hasil meningkatnya konversi tiroksin (T4) di jaringan perifer.2

12

Dalam keadaan normal hormon tiroid berpengaruh terhadap metabolisme jaringan, proses oksidasi jaringan, proses pertumbuhan dan sintesa protein. Hormon-hormon tiroid ini berpengaruh terhadap semua sel-sel dalam tubuh melalui mekanisme transport asam amino dan elektrolit dari cairan ekstraseluler kedalam sel, aktivasi/sintesa protein enzim dalam sel dan peningkatan prosesproses intraseluler.2 Dengan meningkatnya kadar hormon ini maka metabolisme jaringan, sintesa protein dan lain-lain akan terpengaruh, keadaan ini secara klinis akan terlihat dengan adanya palpitasi, takikardi, fibrilasi atrium, kelemahan, banyak keringat, nafsu makan yang meningkat, berat badan yang menurun. Kadang - kadang gejala klinis yang ada hanya berupa penurunan berat badan, payah jantung, kelemahan otot serta sering buang air besar yang tidak diketahui sebabnya.2 Patogenesis GD masih belum jelas diketahui. Diduga peningkatan kadar hormon tiroid ini disebabkan oleh suatu aktivator tiroid yang bukan TSH yang menyebabkan kelenjar timid hiperaktif. Aktivator ini merupakan antibodi terhadap reseptor TSH, sehingga disebut sebagai antibodi reseptor TSH. Antibodi ini sering juga disebut sebagai thyroid stimulating immunoglobulin (TSI). Dan ternyata TSI ini ditemukan pada hampir semua penderita GD.2 Selain itu pada GD sering pula ditemukan antibodi terhadap tiroglobulin dan anti mikrosom. Penelitian lebih lanjut menunjukkan bahwa kedua antibodi ini mempunyai peranan dalam terjadinya kerusakan kelenjar tiroid. Antibodi mikrosom ini bisa ditemukan hampir pada 60 -70% penderita PG, bahkan dengan pemeriksaan radioassay bisa ditemukan pada hampir semua penderita, sedangkan antibodi tiroglobulin bisa ditemukan pada 50% penderita. Terbentuknya

13

autoantibodi tersebut diduga karena adanya efek dari kontrol immunologik (immunoregulation), defek ini dipengaruhi oleh faktor genetik seperti HLA dan faktor lingkungan seperti infeksi atau stress.7

Gambar 4. TSH dan Kelenjar Tiroid Orang Sehat dan Penderita Graves Disease Diambil dari (Toft, 2001)7

Gambar 5. Patogenesis Graves Disease Diambil dari (Paulev and Zubieta)8

14

Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya penyakit Grave memiliki 4 gejala utama yaitu tirotoksikosis, goiter, opthalmopati, dan dhermopati. Adapun patogenesis dari masing-masing gejala sebagai berikut:8 2.4.1. Tirotoksikosis Hampir semua patogenesis penyakit ini melibatkan faktor immunologi. Hiperaktivitas terjadi karena tersensitasinya T-helper. Tersensitasinya T-helper ini akan berespon terhadap antigen yang terdapat pada tiroid, yang selanjutnya memacu sel B untuk membentuk antibodi: 2.4.1.1.TSI (Thyroid-stimulating immunoglobulin) yang menurut hipotesis para ahli dapat meningkat cAMP sehingga memacu terjadinya tirotoksikosis. 2.4.1.2.TgAb (thyroglobulin antibody) yang dapat meningkatkan tiroglobulin. 2.4.1.3.TPO Ab (Thyroperoksidase antibody) yang dapat memacu kerja enzim peroksidase. 2.4.2. Opthalmopati Patogenesis opthalmopati melibatkan Tcytotoxicity. Ini terjadi karena tersensitasinya Ab sitotoksik terhadap antigen TSH-R fibroblast orbita, otot orbita dan jaringan tiroid. Mekanisme tersensitasinya sampai saat ini para ahli belum mengetahui secara pasti. Selanjutnya Tc akan menghasilkan sitokin yang dapat menyebabkan: 2.4.2.1.Inflamasi pada fibroblast orbita 2.4.2.2.Orbital myositis 2.4.2.3.Diplopia 2.4.2.4.Proptosis

15

2.4.3. Dhermopati. Patogenesis dhermopati umurnya sama seperti opthalmologi hanya saja daerah yang terkena pada daerah pretibia, subperiosteal pada phalanges tangan dan kaki.

2.4.4. Patogenesis takikardi, anxietas, berkeringat disebabkan karena hormon thyroid merangsang medulla adrenal untuk mensekresikan katekolamin. Jumlah epinefrine normal tetapi ada peningkatan pada norepinefrine yang bekerja pada sistem saraf simpatik. Terangsangnya sistem saraf simpatik ternyata memberikan efek perangsangan pada daerah hipotalamus dan ganglia basalis. Seperti yang diketahui bahwa hipotalamus berfungsi sebagai regulator vegetatif (detak jantung, pernafasan, sekresi kelenjar, berkeringat, dll) pada tubuh dan ganglia basalis (sebagai pusat emosi dan pusat nafsu makan).

2.5.Diagnosis 2.5.1. Anamnesis Gambaran klinik hipertiroid dapat ringan dengan keluhan-keluhan yang sulit dibedakan dari reaksi kecemasan, tetapi dapat berat sampai mengancam jiwa penderita karena timbulnya hiperpireksia, gangguan sirkulasi dan kolaps. Keluhan utama biasanya berupa salah satu dari meningkatnya nervositas, berdebar-debar atau kelelahan. Dari penelitian pada sekelompok penderita didapatkan 10 gejala yang menonjol yaitu:2 − Nervositas − Kelelahan atau kelemahan otot-otot

16

− Penurunan berat badan sedang nafsu makan baik − Diare atau sering buang air besar − Intoleransi terhadap udara panas − Keringat berlebihan − Perubahan pola menstruasi − Tremor − Berdebar-debar − Penonjolan mata dan leher Gejala-gejala hipertiroid ini dapat berlangsung dari beberapa hari sampai beberapa tahun sebelum penderita berobat ke dokter, bahkan sering seorang penderita tidak menyadari penyakitnya.2 Pada pemeriksaan klinis didapatkan gambaran yang khas yaitu : seorang penderita tegang disertai cara bicara dan tingkah laku yang cepat, tanda-tanda pada mata, telapak tangan basah dan hangat, tremor, oncholisis, vitiligo, pembesaran leher, nadi yang cepat, aritmia, tekanan nadi yang tinggi dan pemendekan waktu refleks Achilles. Atas dasar tanda-tanda klinis tersebut sebenarnya suatu diagnosis klinis sudah dapat ditegakkan.2

2.5.2. Pemeriksaan Fisik 2.5.2.1.Inspeksi 2.5.2.1.1. Pemeriksa berada di depan penderita. Penderita sedikit duduk dengan kepala sedikit fleksi atau leher terbuka sedikit hiperekstensi agar m. sternokleidomastoideus relaksasi sehingga kelenjar tiroid mudah dievaluasi

17

2.5.2.1.2. Apabila terdapat pembengkakan atau nodul, perlu diperhatikan beberapa komponen berikut: 2.5.2.1.2.1.Lokasi: lobus kanan, lobus kiri, atau ismus 2.5.2.1.2.2.Ukuran: besar/kecil, permukaan rata/noduler 2.5.2.1.2.3.Jumlah: uninodusa atau multinodusa 2.5.2.1.2.4.Bentuk: apakah difus (leher terlihat bengkak) ataukah berupa noduler lokal 2.5.2.1.2.5.Gerakan: pasien diminta untuk menelan, apakah pembengkakannya ikut bergerak 2.5.2.1.2.6.Pulsasi: bila nampak adanya pulsasi pada permukaan pembengkakan

2.5.2.2.Palpasi Pasien diminta untuk duduk, leher dalam posisi fleksi, pemeriksa berdiri di belakang pasien dan meraba tiroid dengan menggunakan kedua tangan. Beberapa hal yang perlu dinilai pada pemeriksaan palpasi: 2.5.2.2.1. Perluasan dan tepi 2.5.2.2.2. Gerakan saat menelan, apakah batas bawah dapat diraba atau tidak dapat diraba trakea dan kelenjarnya 2.5.2.2.3. Konsistensi, temperatur, permukaan, dan adanya nyeri tekan 2.5.2.2.4. Hubungan dengan m. sternokleidomastoideus (tiroid letaknya lebih dalam dari musculus ini) 2.5.2.2.5. Limfonodi dan jaringan sekitarnya

18

2.5.2.3.Auskultasi ―Bruit sound‖ pada ujung bawah kelenjar tiroid.

Gambar 6. Goiter pada Penderita Graves Disease Diambil dari (Toft, 2001)7 2.5.2.4.Tes Khusus 2.5.2.4.1. Pumberton’s sign: mengangkat kedua tangan ke atas, muka menjadi merah 2.5.2.4.2. Tremor sign: tangan kelihatan gemetaran. Jika tremor halus, diperiksa dengan meletakkan sehelai kertas di atas tangan 2.5.2.4.3. Oftalmopati

19

Tabel 1. Pemeriksaan Oftalmopati Test Cara pemeriksaan mata & tanda hipertiroid Joffroy sign

Tidak bisa mengangkat alis dan mengerutkan dahi

Von Stelwag

Mata jarang berkedip

Von Grave

Melihat ke bawah, palpebra superior tidak dapat mengikuti bulbus okuli sehingga antara palpebra superior dan cornea terlihat jelas sklera bahagian atas

Rosenbach sign

Memejam mata, tremor dari palpebra ketika mata tertutup

Moebius sign

Mengarahkan jari telunjuk mendekati mata pasien di medial, pasien sukar mengadakan dan mempertahankan konvergensi

Exopthalmus

Mata kelihatan menonjol keluar Diambil dari (Hermawan, 2000)2

20

Gambar 7. Eksoftalmus pada Penderita Graves Disease Diambil dari (Toft, 2001)7

Untuk daerah di mana pemeriksaan laboratorik yang spesifik untuk hormon tiroid tak dapat dilakukan, penggunaan indeks Wayne atau Indeks New Castle sangat membantu menegakkan diagnosis hipertiroid. Pengukuran metabolisme basal (BMR), bila basil BMR > ± 30, sangat mungkin bahwa seseorang menderita hipertiroid.3

21

Tabel 2. Indeks Wayne

Diambil dari (Shahab, 2002)3

Tabel 3. Indeks New Castle

Diambil dari (Shahab, 2002)3

22

Untuk konfirmasi diagnosis perlu dilakukan pemeriksaan hormon timid (thyroid function test), seperti kadar T4 dan T3, kadar T4 bebas atau free thyroxine index (FT41). Adapun pemeriksaan lain yang dapat membantu menegakkan diagnosis antara lain: pemeriksaan antibodi tiroid yang meliputi anti tiroglobulin dan antimikrosom, pengukuran kadar TSH serum, test penampungan yodium radioaktif (radioactive iodine uptake) dan pemeriksaan sidikan tiroid (thyroid scanning) Khir mengemukakan pendapatnya untuk menegakkan diagnosis GD, yakni : adanya riwayat keluarga yang mempunyai penyakit yang sama atau mempunyai penyakit yang berhubungan dengan otoimun, di samping itu pada penderita didapatkan eksoftalmus atau miksedem pretibial; kemudian dikonfirmasi dengan pemeriksaan antibodi tiroid.3

2.5.3. Pemeriksaan Penunjang 2.5.3.1.Pemeriksaan laboratorium3 2.5.3.1.1. Kadar T4 & T3 meningkat (tirotoksikosis)

23

Gambar 8. Kelainan laboratorium pada keadaan hipertiroidisme Diambil dari (Shahab, 2002)3

2.5.3.1.2. Tirotropin Reseptor Assay (TSIs) berfungsi untuk menegakkan diagnosis Grave disease. 2.5.3.1.3. Tes faal hati untuk monitoring kerusakan hati karena penggunaan obat antitiroid seperti thioamides. 2.5.3.1.4. Pemeriksaan Gula darah pada pasien diabetes, penyakit grave dapat memperberat diabetes, sebagai hasilnya dapat terlihat kadar A1C yang meningkat dalam darah 2.5.3.1.5. Kadar antibodi terhadap kolagen XIII menunjukan Grave Oftalmofati yang sedang aktif.

24

2.5.3.2.Pemeriksaan Radiologi3 2.5.3.2.1. Foto Polos Leher  Mendeteksi adanya kalsifikasi, adanya penekanan pada trakea, dan mendeteksi adanya destruksi tulang akibat penekanan kelenjar yang membesar. 2.5.3.2.2. Radio Active Iodine (RAI)  scanning dan memperkirakan kadar uptake iodium berfungsi untuk menentukan diagnosis banding penyebab hipertiroid. 2.5.3.2.3. USG  Murah dan banyak digunakan sebagai pemeriksaan radiologi pertama pada pasien hipertiroid dan untuk mendukung hasil pemeriksaan laboratorium 2.5.3.2.4. CT Scan  Evaluasi pembesaran difus maupun noduler, membedakan massa dari tiroid maupun organ di sekitar tiroid, evaluasi laring, trakea (apakah ada penyempitan, deviasi dan invasi). 2.5.3.2.5. MRI  Evaluasi Tumor tiroid (menentukan diagnosis banding kasus hipertiroid) 2.5.3.2.6. Radiografi nuklir  dapat digunakan untuk menunjang diagnosis juga sebagai terapi.

2.5.3.3.Pemeriksaan Jarum Halus Pemeriksaan sitologi nodul tiroid diperoleh dengan aspirasi jarum halus. Pemeriksaan ini berguna untuk menetapkan suspek diagnosis ataupun benigna.

25

2.6.Penatalaksanaan Pada dasarnya pengobatan penderita hipertiroidi meliputi:2 2.6.1. Pengobatan Umum 2.6.1.1.Istirahat Hal ini diperlukan agar hipermetabolisme pada penderita tidak makin meningkat.

Penderita

dianjurkan

tidak

melakukan

pekerjaan

yang

melelahkan/mengganggu pikiran balk di rmah atau di tempat bekerja. Dalam keadaan berat dianjurkan bed rest total di Rumah Sakit.

2.6.1.2.Diet Diet harus tinggi kalori, protein, multivitamin serta mineral. Hal ini antara lain karena : terjadinya peningkatan metabolisme, keseimbangan nitrogen yang negatif dan keseimbangan kalsium yang negatif.

2.6.1.3.Obat penenang Mengingat pada GD sering terjadi kegelisahan, maka obat penenang dapat diberikan. Di samping itu perlu juga pemberian psikoterapi.

2.6.2. Pengobatan Khusus 2.6.2.1.Obat antitiroid Obat-obat yang termasuk golongan ini adalah thionamide, yodium, lithium, perchlorat dan thiocyanat. Obat yang sering dipakai dari golongan thionammide adalah propylthiouracyl (PTU), 1 - methyl – 2 mercaptoimidazole (methimazole, tapazole, MMI), carbimazole. Obat ini bekerja menghambat

26

sintesis hormon tetapi tidak menghambat sekresinya, yaitu dengan menghambat terbentuknya

monoiodotyrosine

(MIT)

dan

diiodotyrosine

(DIT),

serta

menghambat coupling diiodotyrosine sehingga menjadi hormon yang aktif. PTU juga menghambat perubahan T4 menjadi T3 di jaringan tepi, serta harganya lebih murah sehingga pada saat ini PTU dianggap sebagai obat pilihan. Obat antitiroid diakumulasi dan dimetabolisme di kelenjar gondok sehingga pengaruh pengobatan lebih tergantung pada konsentrasi obat dalam kelenjar dari pada di plasma. MMI dan carbimazole sepuluh kali lebih kuat daripada PTU sehingga dosis yang diperlukan hanya satu persepuluhnya. Dosis obat antitiroid dimulai dengan 300 - 600 mg perhari untuk PTU atau 30 - 60 mg per hari untuk MMI/carbimazole, terbagi setiap 8 atau 12 jam atau sebagai dosis tunggal setiap 24 jam. Dalam satu penelitian dilaporkan bahwa pemberian PTU atau carbimazole dosis tinggi akan memberi remisi yang lebih besar. Secara farmakologi terdapat perbedaan antara PTU dengan MMI/CBZ, antara lain adalah : 2.6.2.1.1. MMI mempunyai waktu paruh dan akumulasi obat yang lebih lama dibanding PTU di clalam kelenjar tiroid. Waktu paruh MMI ± 6 jam sedangkan PTU + 11/2 jam. 2.6.2.1.2. Penelitian lain menunjukkan MMI lebih efektif dan kurang toksik dibanding PTU. 2.6.2.1.3. MMI tidak terikat albumin serum sedangkan PTU hampir 80% terikat pada albumin serum, sehingga MMI lebih bebas menembus barier

27

plasenta dan air susu sehingga untuk ibu hamil dan menyusui PTU lebih dianjurkan. Jangka waktu pemberian tergantung masing-masing penderita (6 - 24 bulan) dan dikatakan sepertiga sampai setengahnya (50 - 70%) akan mengalami perbaikan yang bertahan cukup lama. Apabila dalam waktu 3 bulan tidak atau hanya sedikit memberikan perbaikan, maka harus dipikirkan beberapa kemungkinan yang dapat menggagalkan pengobatan (tidak teratur minum obat, struma yang besar, pernah mendapat pengobatan yodium sebelumnya atau dosis kurang). Efek samping ringan berupa kelainan kulit misalnya gatal-gatal, skin rash dapat ditanggulangi dengan pemberian anti histamin tanpa perlu penghentian pengobatan. Dosis yang sangat tinggi dapat menyebabkan hilangnya indera pengecap, cholestatic jaundice dan kadang-kadang agranulositosis (0,2 - 0,7%), kemungkinan ini lebih besar pada penderita umur di atas 40 tahun yang menggunakan dosis besar. Efek samping lain yang jarang terjadi berupa arthralgia, demam rhinitis, conjunctivitis, alopecia, sakit kepala, edema, limfadenopati, hipoprotombinemia, trombositopenia, gangguan gastrointestinal.

2.6.3. Yodium Pemberian yodium akan menghambat sintesa hormon secara akut tetapi dalam masa 3 minggu efeknya akan menghilang karena adanya escape mechanism dari kelenjar yang bersangkutan, sehingga meski sekresi terhambat sintesa tetap ada. Akibatnya terjadi penimbunan hormon dan pada saat yodium dihentikan timbul sekresi berlebihan dan gejala hipertiroidi menghebat. Pengobatan dengan

28

yodium (MJ) digunakan untuk memperoleh efek yang cepat seperti pada krisis tiroid atau untuk persiapan operasi. Sebagai persiapan operasi, biasanya digunakan dalam bentuk kombinasi. Dosis yang diberikan biasanya 15 mg per hari dengan dosis terbagi yang diberikan 2 minggu sebelum dilakukan pembedahan. Marigold dalam penelitiannya menggunakan cairan Lugol dengan dosis 1/2 ml (10 tetes) 3 kali perhari yang diberikan 10 hari sebelum dan sesudah operasi.

2.6.4. Penyekat Beta (Beta Blocker) Terjadinya keluhan dan gejala hipertiroidi diakibatkan oleh adanya hipersensitivitas pada sistim simpatis. Meningkatnya rangsangan sistem simpatis ini diduga akibat meningkatnya kepekaan reseptor terhadap katekolamin. Penggunaan obat-obatan golongan simpatolitik diperkirakan akan menghambat pengaruh hati. Reserpin, guanetidin dan penyekat beta (propranolol) merupakan obat yang masih digunakan. Berbeda dengan reserpin/guanetidin, propranolol lebih efektif terutama dalam kasus-kasus yang berat. Biasanya dalam 24 - 36 jam setelah pemberian akan tampak penurunan gejala. Khasiat propranolol: 2.6.4.1.penurunan denyut jantung permenit 2.6.4.2.penurunan cardiac output 2.6.4.3.perpanjangan waktu refleks Achilles 2.6.4.4.pengurangan nervositas 2.6.4.5.pengurangan produksi keringat 2.6.4.6.pengurangan tremor

29

Di samping pengaruh pada reseptor beta, propranolol dapat menghambat konversi T4 ke T3 di perifer. Bila obat tersebut dihentikan, maka dalam waktu ± 4 - 6 jam hipertiroid dapat kembali lagi. Hal ini penting diperhatikan, karena penggunaan dosis tunggal propranolol sebagai persiapan operasi dapat menimbulkan krisis tiroid sewaktu operasi. Penggunaan propranolol antara lain sebagai: persiapan tindakan pembedahan atau pemberian yodium radioaktif, mengatasi kasus yang berat dan krisis tiroid.

2.6.5.

Ablasi kelenjar gondok Pelaksanaan ablasi dengan pembedahan atau pemberian I131.

2.6.5.1.Tindakan pembedahan Indikasi utama untuk melakukan tindakan pembedahan adalah mereka yang berusia muda dan gagal atau alergi terhadap obat-obat antitiroid. Tindakan pembedahan berupa tiroidektomi subtotal juga dianjurkan pada penderita dengan keadaan yang tidak mungkin diberi pengobatan dengan I131 (wanita hamil atau yang merencanakan kehamilan dalam waktu dekat). Indikasi lain adalah mereka yang sulit dievaluasi pengobatannya, penderita yang keteraturannya minum obat tidak terjamin atau mereka dengan struma yang sangat besar dan mereka yang ingin cepat eutiroid atau bila strumanya diduga mengalami keganasan, dan alasan kosmetik. Untuk persiapan pembedahan dapat diberikan kombinasi antara thionamid, yodium atau propanolol guna mencapai keadaan eutiroid. Thionamid biasanya diberikan 6 - 8 minggu sebelum operasi, kemudian dilanjutkan dengan pemberian larutan Lugol selama 10 - 14 hari sebelum operasi. Propranolol dapat diberikan beberapa minggu sebelum operasi, kombinasi obat ini dengan Yodium

30

dapat diberikan 10 hari sebelum operasi. Tujuan pembedahan yaitu untuk mencapai keadaan eutiroid yang permanen. Dengan penanganan yang baik, maka angka kematian dapat diturunkan sampai 0.

2.6.5.2.Ablasi dengan I131 Sejak ditemukannya I131 terjadi perubahan dalam bidang pengobatan hipertiroid. Walaupun dijumpai banyak komplikasi yang timbul setelah pengobatan, namun karena harganya murah dan pemberiannya mudah, cara ini banyak digunakan. Tujuan pemberian I131 adalah untuk merusak sel-sel kelenjar yang hiperfungsi. Sayangnya I131 ini temyata menaikan angka kejadian hipofungsi kelenjar gondok (30 — 70% dalam jollow up 10 — 20 tahun) tanpa ada kaitannya dengan besarnya dosis obat yang diberikan. Di samping itu terdapat pula peningkatan gejala pada mata sebanyak 1 — 5% dan menimbulkan kekhawatiran akan terjadinya perubahan gen dan keganasan akibat pengobatan cara ini, walaupun belum terbukti. Penetapan dosis 1131 didasarkan atas derajat hiperfungsi serta besar dan beratnya kelenjar gondok. Dosis yang dianjurkan ± 140 — 160 micro Ci/gram atau dengan dosis rendah ± 80 micro Ci/gram. Dalam pelaksanaannya perlu dipertimbangkan antara lain: dosis optimum yang diperlukan kelenjar tiroid, besar/ukuran dari kelenjar yang akan diradiasi, efektivitas I131 di dalam jaringan dan sensitivitas jaringan tiroid terhadap I131. 11

31

2.7.Pengobatan dengan Penyulit 2.7.1.

Graves Disease dan Kehamilan Angka kejadian GD dengan kehamilan ± 0,2%. Selama kehamilan

biasanya GD mengalami remisi, dan eksaserbasi setelah melahirkan. Dalam pengobatan, yodium radioaktif merupakan kontraindikasi karena pada bayi dapat terjadi hipotiroidi yang ireversibel. Penggunaan propranolol masih kontroversi. Beberapa peneliti memberikan propranolol pada kehamilan, dengan dosis 40 mg 4 kali sehari tanpa menimbulkan gangguan pada proses kelahiran, tanda-tanda teratogenesis dan gangguan fungsi tiroid dari bayi yang baru dilahirkan. Tetapi beberapa peneliti lain mendapatkan gejala-gejala proses kelahiran yang terlambat, terganggunya pertumbuhan bayi intrauterin, plasenta yang kecil, hipoglikemi dan bradikardi pada bayi yang baru lahir. Umumnya propranolol diberikan pada wanita hamil dengan hipertiroid dalam waktu kurang dari 2 minggu bilamana dipersiapkan untuk tindakan operatif. Pengobatan yang dianjurkan hanya pemberian obat antitiroid dan pembedahan. Untuk menentukan pilihan tergantung faktor pengelola maupun kondisi penderita. PTU merupakan obat antitiroid yang digunakan, pemberian dosis sebaiknya serendah mungkin. Bila terjadi efek hipotiroid pada bayi, pemberian hormon tiroid tambahan pada ibu tidak bermanfaat mengingat hormon tiroid kurang menembus plasenta. Pembedahan dilakukan bila dengan pemberian obat antitiroid tidak mungkin. Sebaiknya pembedahan ditunda sampai trimester I kehamilan untuk mencegah terjadinya abortus spontan.

32

2.7.2. Eksoftalmus Pengobatan hipertiroid diduga mempengaruhi derajat pengembangan eksofalmus. Selain itu pada eksoftalmus dapat diberikan terapi antara lain: istirahat dengan berbaring terlentang, kepala lebih tinggi; mencegah mata tidak kering dengan salep mata atau larutan metil selulose 5%; menghindari iritasi mata dengan kacamata hitam; dan tindakan operasi; dalam keadaan yang berat bisa diberikan prednison peroral tiap hari.

2.7.3. Krisis Tiroid Krisis tiroid merupakan suatu keadaan tirotoksikosis yang sekonyongkonyong menjadi hebat dan disertai antara lain adanya panas badan, delirium, takikardi, dehidrasi berat dan dapat dicetuskan oleh antara lain: infeksi dan tindakan pembedahan. Prinsip pengelolaan hampir sama, yakni mengendalikan tirotoksikosis dan mengatasi komplikasi yang terjadi. Untuk mengendalikan tirotoksikosis dapat digunakan terapi kombinasi dengan dosis tinggi misalnya PTU 300 mg tiap 6 jam, KJ 10 tetes tiap 6 jam, propranolol 80 mg tiap 6 jam (IV 2 — 4 mg tiap 4 jam) dan dapat diberikan glukokortikoid (hidrokortison 300 mg). Sedangkan untuk mengatasi komplikasinya tergantung kondisi penderita dan gejala yang ada. Tindakan harus secepatnya karena angka kematian penderita ini cukup besar.

33

BAB III KESIMPULAN

Adapun kesimpulan pada referat ini adalah : 3.1.Graves Disease adalah penyakit otoimun dimana tiroid terlalu aktif, menghasilkan jumlah yang berlebihan dari hormon tiroid (ketidakseimbangan metabolisme serius yang dikenal sebagai hipertiroidisme dan tirotoksikosis) dan kelainannya dapat mengenai mata dan kulit. 3.2.Angka kejadian Graves Disease pada wanita sebanyak 5 kali lipat daripada laki-laki dengan usia bervariasi antara 20-40 tahun (perempuan: laki-laki dari kejadian 5:01-10:01). 3.3.Patogenesis Graves Disease, diduga peningkatan kadar hormon tiroid ini disebabkan oleh suatu aktivator tiroid yang bukan TSH yang menyebabkan kelenjar timid hiperaktif. 3.4.Penegakan diagnosis meliputi anamnesia (keluhan yang berhubungan dengan tirotoksikosis), pemeriksaan fisik ditemukan gejala utama berupa goiter, opthalmopati, & dermopati, dan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium (peningkatan kadar T3 dan T4) dan pemeriksaan radiologi yang meliputi foto polos leher, radio active iodine (RAI), USG, CT scan, dan MRI. 3.5.Pengobatan Graves Disease terdiri dari pengobatan umum (istirahat, diet, dan obat penenang), pengobatan khusus (obat antitiroid, yodium, penyekat beta, dan ablasi kelenjar gondok), dan pengobatan dengan penyulit (kehamilan dengan Graves disease, eksoftalmus, dan krisis tiroid).

34

DAFTAR PUSTAKA

1. Jasalim, Umar. 2011. Struma Difusa Toksik. FK Universitas Mulawarman. Samarinda. 2. Hermawan, A. G. 2000. Pengelolahan dan Pengobatan Hipertiroid. FK Universitas Sebelas Maret. Surakarta. 3. Shahab A, 2002, Penyakit Graves (Struma Diffusa Toksik) Diagnosis dan Penatalaksanaannya, Bulletin PIKKI : Seri Endokrinologi-Metabolisme, Edisi Juli 2002, PIKKI, Jakarta, 2002 : hal 9-18 4. Sitorus, M. S. 2004. Anatomi Klinis Kelenjar Thyroid. FK USU. Medan. 5. Hidayat, N. Y. 2009. Sistem Hormon. Tanggal 21 September 2012 available from http://yusnia-bio.blogspot.com/2009/04/sistem-hormonhormon-adalah-zat-kimia.html 6. Price, S. A. dan Lorraine, M. W. 2006. Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. EGC. Jakarta. 7. Toft AD, Subclinical hyperthyroidism [Clinical Practice], N. Engl. J. Med. 345:512-516, 2001 8. Paulev and Zubieta. Thyroid Hormones and Disorders. Tanggal 21 September 2012 available from http://www.zuniv.net/physiology/book/chapter28.html