Referat Gemelli

1 REFERAT JUMAT,17 FEBRUARI 2006

KEHAMILAN MULTIFETUS

OLEH: NONY DARTIARA C11040066

PEMBIMBING: RUSWANA ANWAR, dr.,SpOG

BAG/SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN RS. DR HASAN SADIKIN BANDUNG 2006 I.

PENDAHULUAN

2

Kehamilan kembar atau kehamilan multifetus merupakan salah satu masalah terpenting dalam pelayanan kesehatan1. Penyebabnya karena kehamilan kembar merupakan kehamilan dengan resiko tinggi 2. Kehamilan

kembar

dapat

menimbulkan

dampak

negatif

atau

komplikasi bagi ibu dan anak yang dikandungnya. Komplikasi bagi ibu dapat berupa hidramnion, perdarahan antepartum (plasenta previa dan solusio plasenta), preeklampsi, anemia, dan perdarahan post partum1. Sedangkan komplikasi bagi anak adalah meningkatnya angka morbiditas dan mortalitas yang disebabkan gangguan

pertumbuhan

intrauterin dan prematuritas1. Hal ini menyebabkan meningkatnya angka kematian perinatal, dimana 70% - 80% terjadi sebelum usia kehamilan 32 minggu, pada bayi dengan berat badan lahir kurang dari 1500 gram, atau pada keadaan dimana terjadi anastomose pembuluh darah plasenta dan kemudian terjadi aliran darah fetus yang tidak merata atau disebut sebagai twin-to-twin transfusion syndrome1. Pada lebih dari 50% bayi yang lahir dari kehamilan kembar di Indonesia, memiliki berat badan lahir kurang dari 2500 gram 2. Pertumbuhan intrauterin yang terganggu, mungkin dapat berhubungan dengan kegagalan mencapai pertumbuhan mental dan fisik yang maksimal1. Pada tahun 1972, di Indonesia, tercatat bahwa kehamilan kembar menyebabkan problem neurologi mayor, seperti disfungsi otak (25%), EEG abnormal tanpa kejang (60%), dan defisit bicara (30%)2. Kehamilan kembar dapat dibagi menjadi dua, yaitu kehamilan kembar monozigot yang terjadi apabila terdapat fertilisasi dari 1 ovum, dan kehamilan kembar dizigot, apabila fertilisasi terjadi pada 2 ovum 2. Frekuensi kembar dizigot lebih banyak yaitu 70% dari seluruh kehamilan kembar, dan kembar monozigot 30% dari seluruh kehamilan kembar3. Sedangkan dari frekuensi jumlah fetus pada setiap kehamilan kembar dapat dirumuskan3: X

(jumlah fetus)

= 1:80x-1

3 Misal

: kehamilan ganda kehamilan triplet

= 1:80 = 1:6400

kehamilan quadriplet = 1:512000 Insidensi kehamilan kembar terus meningkat, hal ini mungkin disebabkan pengaruh peningkatan pemakaian obat-obat peningkat fertilitas, disamping ras, herediter, usia, dan paritas. Oleh karena itu, sangat diperlukan diagnosis dini, perawatan prenatal, intrapartum, dan neonatal

yang

intensif,

penurunan

komplikasi

maternal,

serta

penurunan angka morbiditas dan mortalitas perinatal3. II.

DIAGNOSIS KEHAMILAN KEMBAR

Etiologi Kehamilan Kembar Kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih4. Janin kembar biasanya merupakan hasil dari fertilisasi pada dua sel telur yang berbeda (duoble ovum, dizigotik, kembar fraternal). Kurang lebih hanya sepertiganya merupakan kembar yang berasal dari ovum tunggal yang dibuahi dan mengalami pembelahan menjadi dua struktur yang serupa, yang masing-masing mempunyai potensi untuk tumbuh dan berkembang (single ovum, monozigotik, kembar identik).

gambar diambil dari 4

Kembar monozigotik muncul dari pembelahan ovum yang sudah difertilisasi pada awal dari perkembangannya, terbagi menjadi5:

4 1. Jika pembelahan terjadi sebelum terbentuknya morula (inner cell mass) dan lapisan luar dari blastokis belum membentuk korion, ± 72 jam setelah fertilisasi, maka akan terbentuk 2 embrio, 2 amnion, 2 korion (diamniotik, dikorionik, monozigotik) 2. Jika pembelahan terjadi antara hari keempat sampai kedelapan, setelah pembentukan inner cell mass, dan sel-sel pembentuk korion sudah terbentuk tetapi amnion belum terbentuk, maka dua embrio akan berkembang, dengan masing-masing berada pada kantung amnion terpisah. Kedua kantung amnion akan diliputi oleh korion, sehingga akan terbentuk kehamilan kembar yang diamnionik, monokorionik, monozigotik. 3. Jika amnion sudah terbentuk, yang biasanya terjadi setelah hari kedelapan setelah fertilisasi, pembelahan akan menghasilkan dua embrio dengan satu kantung amnion (monoamnionik, monokorionik,monozigotik). 4. Jika

pembelahan

terbentuknya

terjadi

lempeng

lebih embrio

lambat

lagi,

(embrionic

yaitu disc),

setelah maka

pembelahan yang terjadi tidak akan sempurna dan akan terbentuk kembar siam.

5

gambar diambil dari 4 Pada kehamilan kembar dizigotik, selalu terdapat 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta, tetapi kadang-kadang kedua plasenta bersatu karena pinggir-pinggirnya bertemu saat tumbuh7.

Tabel 1.1 perbedaan kehamilan kembar monozigot dan dizigot 7 KEHAMILAN KEMBAR KEHAMBILAN KEMBAR DIZIGOTIK MONOZIGOTIK -Selalu sama

jenis

kelamin, -Jenis kelamin tidak selalu sama

rupanya mirip (seperti bayangan)

-Persamaan seperti kakak beradik

-Golongan darah sama

-Golongan

-Cap tangan dan kaki sama

sama

darah

tidak

selalu

6 -Plasenta 1, korion 1, amnion 2, -Cap tangan dan kaki tidak sama atau plasenta 1, korion 1,amnion -Plasenta 2, korion 2, amnion 2 1 Pada gabungan,

kehamilan yaitu

kembar

kehamilan

dapat

yang

terjadi

berasal

kehamilan

dari

kembar

intrauterin

dan

ekstrauterin misal kehamilan kembar dengan mola hidatidosa atau kehamilan ektopik. III.

PATOLOGI

KOMPLIKASI MATERNAL - Preeklampsi Secara

keseluruhan

kejadian

preeklampsi

pada

kehamilan

kembar mencapai 10 – 30 %. Penyebab mengapa terjadi preeklampsi pada kehamilan kembar belum jelas. Diduga disebabkan karena kegagalan implantasi plasenta yang optimal8. - Perdarahan antepartum Kehamilan kembar meningkatkan resiko terjadinya plasenta previa. Hal ini berkaitan dengan peningkatan massa plasenta pada kehamilan kembar. Kejadian solusio plasenta 2,8 x lebih banyak pada kehamilan kembar dibandingkan kehamilan tunggal. Kejadian ini dikarenakan pada kehamilan kembar terjadi peningkatan kemungkinan preeklampsi dan overdistensi uterus8. - Kelahiran prematur - Hiperemesis gravidarum Karena kadar hormon HCG dan hormon kehamilan lainnya meningkat lebih dari kehamilan tunggal. - Anemia - Polihidramnion - DIC Apabila terjadi kematian salah satu janin.

7 KOMPLIKASI FETAL - Berat badan lahir rendah Dapat disebabkan karena kelahiran prematur atau pertumbuhan janin tehambat (PJT). Angka kejadian PJT pada kehamilan kembar berkisar

12-47

%,

terjadi

pada

salah

satu

atau

kedua

janin.

Pertumbuhan yang terhambat kemungkinan disebabkan oleh twin-totwin transfusion syndrome, dimana terjadi ketidakseimbangan aliran uteroplasental antara janin selain oleh sebab kurang optimalnya implantasi plasenta8. - Fetus kompresus (fetus papiraseus) Fetus kompresus (fetus papiraseus) adalah janin kecil, yang mengalami pembusukan atau mumifikasi dan biasanya ditemukan pada saat melahirkan bayi yang sehat. Penyebabnya diduga karena matinya salah satu dari bayi kembar, kehilangan cairan ketuban atau adanya reabsorpsi dan kompresi pada janin yang meninggal oleh janin yang tumbuh dengan baik3. Penyebab dari perbedaan pertumbuhan (berat) janin kembar sering tidak diketahui. Pada kembar monokorionik, perbedaan tersebut sering dihubungkan dengan adanyakomunikasi vaskular plasenta yang menghasilkan

ketidakseimbangan

hemodinamik.

Seangkan

pada

kembar dikorionik masih belum dapat ditentukan penyebab perbedaan tersebut6. Ketidakseimbangan hemodinamik ini terjadi karena terdapat struktur anastomose arteriovena vili tunggal, tanpa adanya hubungan superfisial yang multipel, sehingga terjadi hubungan arteriovena satu arah dari janin donor ke janin resipien, yang akan mengakibatkan ketidakseimbangan

hemodinamik

(twin-to-twin

transfusion

syndrome)6,9. Salah satu bentuk dari adanya twin-to-twin transfusion syndrome adalah adanya hidramnion akut pada satu kantung dan berhentinya pertumbuhan janin yang lain dengan disertai oligohidramnion jika

8 terjadi antara minggu ke-18 sampai minggu ke-26. Sedangkan bila terdiagnosis setelah minggu ke-28, terdapat kemungkinan lahir hidup 20-45%6,9. Pada

kehamilan

kembar,

kemungkinan

untuk

terjadinya

kematian perinatal adalah 10-12 %. Dan semua kematian intrauterin yang terjadi pada kehamilan kembar, 73% berhubungan dengan plasenta

yang

mortalitas

monokorion.

perinatal

pertumbuhan

lebih

kembar tinggi.

janinterhambat

monokorionik

Perbedaan

dibandingkan

dikorionik5,6.

gambar diambil dari

4

- Anomali kongenital - Gangguan neurologi KOMPLIKASI INTRAPARTUM -Malpresentasi -Prolaps tali pusat -Kontraksi uterus yang tidak terkoordinasi -Fetal distress -Interlocking/colision

berat

mempunyai lahir,

dengan

dan

kembar

9 IV.

DIAGNOSIS Beberapa cara yang dapat digunakan untuk mendiagnosis

kehamilan multipel, diantaranya5: 1.Pemeriksaan Klinis Anamnesis Riwayat adanya kehamilan kembar pada keluarga hanya merupakan petunjuk lemah tentang kemungkinan adanya kehamilan kembar. Tetapi

pemakaian

klomifen

atau

gonadotropin

memberikan

kemungkinan yang lebih besar akan terjadinya kehamilan kembar. Ibu merasa bahwa perutnya lebih besar dari kehamilan biasa dan pergerakan anak lebih sering terasa, juga terdapat keluhan subjektif lainnya seperti sesak, kaki bengkak, dan perasaan berat7. Inspeksi Perut terlihat lebih besar dari kehamilan biasa7. Palpasi Dari pemeriksaan klinis dengan pemeriksaan tinggi fundus uteri. Pada trimester kedua, tampak adanya ketidaksesuaian antara tinggi fundus uteri dengan umur kehamilan. Uterus yang mengandung dua atau lebih janin, akan tampak lbih besar jika dibandingkan dengan yang mengandung satu janin saja. Sebelum trimester ketiga akan sangan sulit untuk mendiagnosis kehamilan kembar dengan palpasi bagian-bagian janin. Walaupun umur

kehamilan

lanjut,

masih

ditemukan

kesulitan

untuk

mengindentifikasi kahamilan kembar dengan palpasi transabdominal, khususnya bila posisi salah satu bayi tumpang tindih dengan yang lainnya, atau pada wanita obes, atau adanya hidramnion5. Auskultasi Pada akhir trimester pertama, bunyi jantung janin sudah dapat dideteksi

dengan

menggunakan

Doppler.

Kadang-kadang

dimungkinkan untuk mendiagnosis adanya kehamilan kembar jika

10 terdapat perbedaan frekuensi yang bermakna diantara dua bunyi jantung tersebut, sekurang-kurangnya 10/menit5,7. Pemeriksaan Dalam Kemungkinan teraba kepala yang sudah masuk kedalam rongga panggul, sedangkan diatas simfisis teraba bagian besar7. 2. Pemeriksaan Penunjang Ultrasonografi Kehamilan kembar sudah dapat didiagnosis sejak kehamilan minggu ke-6 sampai minggu ke-77. Peningkatan penggunaan USG telah memberikan gambaran adanya fenomena hilangnya paling tidak satu janin, biasa disebut vanishing twin. Nama ini muncul karena banyaknya kehamilan kembar yang didiagnosis pada trimester pertama dengan USG, tidak dapat dikonfirmasi ulang pada pemeriksaan USG yang dilakukan pada minggu 14-16 atau lahir dengan janin tunggal6.

Image 1. The two amnion sacs in one gestational sac or coelomic space.

11

Image 2. Same as Image 1 with the pair of embryos.

Image 3. The typically paired yolk sacs in a 8 shape. Gambar diambil dari

10

Pemeriksaan Radiologi Dulu pemeriksaan radiologi merupakan pemeriksaan yang rutin pada kehamilan kembar sebelum dikembangkannya USG.

Mengingat

kerugian-kerugian yang ditimbulkannya karena pengaruh radiasi, sekarang sudah sangat jarang dilakukan6. Biokimia Kadar gonadotropin pada plasma dan urin, rata-rata lebih tinggi jika dibandingkan dengan kadar pada kehamilan tunggal, tetapi tidak terlalu tinggi untuk dapat memastikan bahwa kehamilan tersebut merupakan kehamilan kembar6.

12 V.

PENATALAKSANAAN Prinsip penatalaksanaan kehamilan multifetus adalah2: 1. Cegah persalinan prematur 2. Bila terjadi gawat janin pada salah satu janin, maka kehamilan harus segera diakhiri. 3. Kurangi trauma persalinan. 4. Perawatan sejak dini (diet, USG).

PERAWATAN KEHAMILAN KEMBAR7 Mengingat

kemungkinan

persalinan

kurang

bulan

maka

dianjurkan supaya ibu berhenti bekerja pada minggu ke-28. Pda kehamilan biasa, istirahat kerja baru diberikan pada usia kehamilan ibu pada minggu ke-34. Perjalanan jauh tidak diizinkan. Istirahat harus cukup dan sedapat-dapatnya koitus ditinggalkan pada 3 bulan terakhir. Jika ternyata serviks sudah terbuka karena regangan

yang

berlebihan,

diusahakan

untuk

mempertahankan

kehamilan dengan istirahat rebah. Mengingat kemungkinan gestosis, makanan harus dalam porsi kecil-kecil dan dianjurkan rendah garam. Ibu juga harus sering memeriksakan diri agar preeklampsi dapat segera didiagnosis. Untuk menghindarkan anemi secara rutin, diberi garam besi dan Hb, dan pemeriksaan darah 3 bulan sekali. Kemungkinan letak anak adalah: -

Kedua anak dalam letak kepala.

-

Seorang anak dalam letak kepala dan seorang lagi dalam letak sungsang.

-

Keduanya dalam letak sungsang.

-

Seorang memanjang dan seorang melintang.

-

Keduanya melintang.

13 Karena anak kecil, mungkin juga terjadi letak muka atau presentasi majemuk.

PIMPINAN PERSALINAN7 Mengingat

penyulit-penyulit

yang

mungkin

terjadi

pada

kehamilankembar, maka ibu dianjurkan melahirkan di rumah sakit. Pimpinan persalinan kembar memakan waktu sedikit lebih lama dibandingkan kehamilan tunggal. Kira-kira sama dengan pimpinan persalinan tunggal sampai anak pertama lahir. Pada tali pusat harus dijepit dengan teliti karena mungkin peredaran darah bersekutu dengan anak kedua. Segera setelah anak pertama lahir, ditentukan letak anak kedua. Jika anak kedua dalam letak memanjang, ketuban dipecahkan setelah his timbul kembali dan ditunggu partus spontan. Jika waktu diperiksa dalam teraba tali pusat terkemuka dilakukan ekstraksi atau versi ekstraksi. Apabila his lama tidak datang, diberi infus oksitosin. Jika anak kedua dalam letak lintang, dilakukan versi luar menjadi letak memanjang dan selanjutnya ketuban dipecahkan kalau his sudah kembali. Setelah anak pertama lahir, bunyi jantung anak kedua harus diperiksa dengan teliti, mengingat kemungkinan solusio plasenta dan tali pusat menumbung. Jika anak kedua belum lahir dalam ½ jam setelah anak pertama lahir, anak kedua dilahirkan dengan persalinan buatan (forseps atau versi ekstraksi). Sikap ini penting untuk mengurangi kematian anak. Jika anak pertama dilahirkan dengan persalinan buatan, anakl kedua pun harus segera dilahirkan dengan persalinan buatan. Penyulit mekanis yang dapat dijumpai pada kehamilan kembar walaupun jarang terjadi, antara lain:

14 1. Turunnya kedua bagian depan anak-anak bersamaan ke dalam rongga panggul (collision, impaction, compaction). Dalam hal ini bagian depan yang paling tinggi hendaknya ditolak sedikit keatas. 2. Kait-mengait dagu anak jika anak pertama lahir dengan letak sungsang dan anak kedua dengan letak kepala (interlocking). Pengaitan ini harus dilepaskan bila tidak mungkin dilakukan seksio sesaria. Segera setelah anak kedua lahir, diberi 10 IU oksitosin i.m untuk mencegah perdarahan pasca salin. Fundus diperhatikan dan bila perlu dilakukan masase serta segera setelah tanda-tanda bahwa plasenta lepas,

plasenta

dilahirkan.

Setelah

plasenta

lahir,

dapat

diberi

ergonovin/metil ergonovin dan bila perlu infus oksitosin 10 IU dalam 500 cc glukosa. Pada

persalinan

kembar

selalu

harus

mengatasi perdarahan pascapersalinan.

tersedia

darah

untuk

15

DAFTAR PUSTAKA 1. Keith LG, Lopez-Zeno JA, Luke B. Twin Gestation In : Sciarra JJ ed, Gynecology and Obstetri, vol 2, rev ed, Philadelphia, JB. Lippincott Company. 1995; 75:1-14 2. Deborah,A. Kehamilan Multifetus. Bandung, bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi FK Unpad- RSUP Dr. Hasan Sadikin. 2003. 3. Pernoll ML, Benson RC. Multiple Pregnancy, In Decheney & Pernoll

eds. Current Obstetric & Gynecology diagnosis &

treatment. 9th ed. Connecticut, Appleton & Lange, 2003; 315325. 4. Djuwantono, T. Kehamilan Ganda. Bandung, bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi FK Unpad- RSUP Dr. Hasan Sadikin. 2001. 5. Cunningham FG. MacDonald PC. Gant NF et al. Williams Obstetric 20th ed. London. Appleton & Lange, 1997; 861-94, 441-2.

16 6. Suardi, D. Kehamilan Kembar yang Tidak Terdiagnosis, Laporan Kasus. Bandung, bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi FK UnpadRSUP Dr. Hasan Sadikin.1999 7. Sastrawinata,

S.Martaadisoebrata,J.Wirakusumah,FW

et

al.

Obstetri Patologi ed 2. Bandung, bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi FK Unpad- RSUP Dr. Hasan Sadikin.2005 8. Neilson, JP. Bajoria, R. Multiple Pregnancy.Turnbull’s Obstetric 3rded. London. Churchill Livingstone. 2001 9. Ind, Thomas. Monochorionic Twins-Does Anyone Know Anything?. www.obgyn.net. Diakses 4 februari 2006. 10.

Worrall,Joseph.

Monochorionic

Diakses 4 februari 2006.

Twins.

www.obgyn.net.