Referat Gemelli Farah

REFERAT MULTIFETUS DALAM KEHAMILAN

Disusun oleh: Norfarah Izzati binti Md Azman (030.08.294) Hanisah binti Idris (030.08.272)

Pembimbing: dr. M. Farid, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANG PERIODE 9 DESEMBER 2013 s/d 14 FEBRUARI 2014 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

1

LEMBAR PERSETUJUAN

Referat dengan Judul ”MULTIFETUS DALAM KEHAMILAN ” Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing, sebagai syarat untuk menyelesaikan kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Kebidanan dan Kandungan di RSUD Karawang periode 9 Desember 2013 s/d 14 Februari 2014

Jakarta, Januari 2014,

(dr. M. Farid, Sp.OG)

2

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan segala nikmat sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas Referat yang berjudul “MULTIFETUS DALAM KEHAMILAN” ini. Adapun penulisan referat ini dibuat dengan tujuan untuk memenuhi salah satu tugas kepaniteraan Ilmu Kebidanan dan Kandungan di Rumah Sakit Umum Daerah Karawang periode 9 Desember 2013 s/d 14 Februari 2014. Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. M. Farid, Sp.OG selaku pembimbing yang telah membantu dan memberikan bimbingan dalam penyusunan referat ini. Ucapan terima kasih juga penulis ucapkan kepada semua pihak yang turut serta membantu penyusunan referat ini yang tidak mungkin diselesaikan tepat waktu jika tidak mendapatkan bantuan dari berbagai pihak. Demikian kata pengantar ini penulis buat. Untuk segala kekurangan dalam referat ini, penulis memohon maaf dan juga mengharapkan kritik dan saran yang bersifat konstruktif bagi perbaikan referat ini. Terima kasih.

Jakarta, Januari 2014,

(Penulis)

3

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN

2

KATA PENGANTAR

3

DAFTAR ISI

4

BAB I : PENDAHULUAN

5

BAB II : TINJAUAN PUSTAKA Definisi

7

Epidemiologi

8

Fisiologi

9

Etiologi

11

Klasifikasi

12

Diagnosis

14

Manifestasi Klinis

18

Penanganan Persalinan

19

Komplikasi

23

Prognosis

25

BAB III : KESIMPULAN

26

BAB IV : DAFTAR PUSTAKA

27

4

BAB I PENDAHULUAN Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli (2 janin), triplet ( 3 janin ), kuadruplet ( 4 janin ), quintiplet ( 5 janin ) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hukum Hellin. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat pada umumnya. Kehamilan kembar mempengaruhi ibu dan janin, di antaranya adalah kebutuhan akan zat-zat ibu bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya terhadap janin, yaitu usia kehamilan bertambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar: 25% pada kehamilan gemelli, 50% pada triplet, 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi prematur juga akan tinggi. Persalinan dengan kehamilan kembar memiliki resiko lebih tinggi dari pada persalinan dengan janin satu atau tunggal. Semakin banyak jumlah janin yang dikandung ibu, semakin tinggi resiko yang akan ditanggung ibu.1 Insiden dari kehamilan multiple telah meningkat dengan pasti selama lebih dari 30 tahun. Alasan untuk hal ini adalah kemajuan dalam bidang obat-obatan reproduksi serta sejumlah besar ibu hamil berusia lanjut yang memiliki insiden kehamilan multiple yang lebih tinggi. Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada kehamilan dengan janin ganda, oleh karena itu mempertimbangkan kehamilan ganda sebagai kehamilan dengan komplikasi 5

bukanlah hal yang berlebihan. Berat badan lahir rendah dan prematuritas adalah penyebab utama dari tingginya morbiditas dan mortalitas prenatal pada kehamilan kembar. Untuk alasan tersebut, kehamilan kembar dianggap sebagai kehamilan yang beresiko tinggi.

6

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

I.

KEHAMILAN KEMBAR 1.1.1. Definisi Kehamilan kembar atau kehamilan multiple adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multiple dapat berupa kehamilan ganda / gemelli (2 janin), triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), quintuplet (5 janin) dan seterusnya. Kehamilan multiple terjadi jika dua atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi (dizigotik) atau jika satu ovum yang dibuahi membelah secara dini hingga membentuk dua embrio (monozigotik). 2 Superfetasi adalah fertilisasi dan perkembangan ovum ketika janin telah berada di dalam uterus, atau fertilisasi 2 buah telur tidak pada siklus yang sama. Superfetasi masih belum dibuktikan pada manusia. Sedangkan superfekundasi adalah fertilisasi ovum melalui inseminasi setelah ovum difertilisasi, atau fertilisasi telur pada waktu berdekatan tapi tidak pada koitus yang sama. Superfekundasi

dapat terjadi pada manusia, karena dalam kepustakaan

diceritakan mengenai seorang ibu kulit putih yang melahirkan anak seorang kulit putih dan seorang anak mulato pada suatu persalinan kembar.3

7

Gambar 1.Kehamilan kembar (Gemelli)

1.1.2. Epidemologi Frekuensi kembar monozigotik relative konstan di suluruh dunia, yaitusekitar 4 per 1000 kelahiran. Sebaliknya, frekuensi kembar dizigotik bervariasi dalam setiap ras di suatu negara dan dipengaruhi oleh usia ibu (meningkat dari 3 per 1000 kelahiran pada ibu berusia di atas 20 tahun hingga 14 per 1000 kelahiran pada ibu berusia 35 – 40 tahun) serta paritas. Di Indonesia, terdapat satu kasus kembar siam untuk setiap 200.000 kelahiran 1,4. a. Ras Angka kelahiran kembar mendekati 1 dari 90 kehamilan di AmerikaUtara. Insiden lebih tinggi terjadi di Afrika yaitu 1 dari 20 kelahiran. Di Asia gemelli jarang terjadi. Di Jepang misalnya 1 per 155 kelahiran 6. b. Hereditas Wanita kembar non-identik memberikan kemungkinan bayi kembar 1 dari 60 kelahiran. Sebaliknya seorang ayah yang kembar non-identik memiliki kemungkinan bayi kembar hanya 1 dari 125 kelahiran 5.

8

c. Usia maternal dan riwayat kehamilan Wanita berusia 35 – 40 tahun dengan empat anak atau lebih, memiliki kemungkinan melahirkan anak kembar tiga kali lipat dibanding wanita berusia 20 tahun 4. d. Tinggi dan berat badan ibu Kembar non-identik lebih sering terjadi pada wanita bertubuh besar dan tinggi dibandingkan pada wanita yang bertubuh kecil. Hal ini mungkin lebih terkait dengan status gizi daripada ukuran tubuh itu sendiri 7 e. Obat-obat penyubur dan kemajuan teknologi Kehamilan multipel lebih sering terjadi pada wanita yang mengkonsumsi obat-obat fertilitas selama menjalani induksi ovulasi. Konsumsi clomiphene citrate memiliki kemungkinan melahirkan anak kembar 5 – 12% dan kurang dari 1%memperoleh kehamilan triplet atau lebih. Hampir 20% kehamilan akibat konsumsi gonadotropin

merupakan kehamilan kembar ganda dan

sekitar 5% merupakan kembar triplet atau lebih. Risiko kehamilan kembar juga meningkat pada proses transfer embrio dan superovulasi.7

1.1.3. Fisiologi Kehamilan kembar atau gemelli memiliki fisiologi sebagai berikut: 6 a. Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000 gr lebih ringan dari janin tunggal.

9

b. Berat badan bayi baru lahir biasanya pada kembar dua di bawah 2500 gr, triplet di bawah 2000 gr, quadriplet di bawah 1500 gr, dan quintuplet dibawah 1000 gr. c. Berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama, umumnya berselisih antara 50 sampai 1000 gram, dan karena pembagian sirkulasi darah tidak sama, maka yang satu lebih kurang tumbuh dari yang lainnya. d. Pada kehamilan ganda monozigotik  Pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan janin yang lain, karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat untuk menghindari perdarahan.  Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi monstrum, seperti akardiakus, dan kelainan lainnya.  Dapat terjadi sindroma transfusi fetal, pada janin yang mendapat darah lebih banyak terjadi hidramnion, polistemia, edema dan pertumbuhan yang baik. Sedangkan janin kedua terlihat kecil, anemis, dehidrasi, oligohidrami dan mikrokardia, karena kurang mendapat darah. e. Pada kehamilan kembar dizigotik  Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh sampai cukup bulan.

10

 Janin yang mati bisa diresorbsi (kalau pada kehamilan muda), atau pada kehamilan yang agak tua, janin jadi pipih yang disebut fetus papyraseus atau kompresus. 1.1.4. Etiologi Bangsa, hereditas, umur, dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomid dan hormon gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigotik. Faktor-faktor tersebut dan mungkin pula faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de. Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel. Kemungkinan pertama dibuktikan dengan ditemukannya 21 korpora lutea pada kehamilan kembar. 6 Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang berasal dari satu telur, faktor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi terjadinya

kehamilan kembar itu. Diperkirakan sebabnya ialah faktor

penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi. 2,4. Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk, menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik. Bila faktor penghambat

11

terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive streak tampak, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah primitive streak terbentuk, maka akan terjadi kembar dalam berbagai bentuk.4 1.1.5. Klasifikasi Kehamilan Kembar a. Kehamilan kembar monozigotik. Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kembar monozigotik atau disebut juga identik, homolog, atau uniovuler. Jenis kehamilan kedua anak sama, rupanya sama atau bayangan cermin; mata, kuping, gigi, rambut, kulit dan ukuran antropologik sama. Sidik jari dan telapak sama, atau terbalik satu terhadap lainnya. Satu bayi kembar mungkin kidal dan yang lainnya biasa karena lokasi daerah motorik di korteks serebri pada kedua bayi berlawanan. Kira-kira satu per tiga kehamilan kembar monozigotik mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta. Kadang-kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tidak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, I korion, dan 2 amnion. Pada kehamilan monoamniotik, kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat 6.

12

Gambar 2.Pembuahan monozigot dan dizigot b.

Kehamilan kembar dizigotik. Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar dizigotik yang berasal dari 2 telur; disebut juga heterolog, binovuler, atau fratenal. Jenis kelamin sama atau berbeda, berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta 2 korion dan 2 amnion. Kadang-kadang 2 plasenta menjadi satu. 5

13

Gambar 3. Korion dan amnion pada gemelli

c. Conjoined twin, Superfekundasi dan Superfetasi Conjoined twins atau kembar Siam adalah kembar dimana janin melekat satu dengan yang lainnya. Misalnya torakofagus (dada dengan dada), abdomenofagus (perlekatan kedua abdomen), kraniofagus (kedua kepala). Superfekundasi adalah pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada 2 koitus yang dilakukan dengan jarak waktu pendek. Kehamilan demikian ini sukar dibedakan dengan kehamilan kembar dizigotik. Pada tahun 1910 oleh Archer dilaporkan bahwa seorang wanita kulit putih yang melakukan koitus berturut-turut dengan seorang kulit putih dan kemudian dengan seorang Negro melahirkan bayi kembar dengan satu bayi berwarna putih dan yang lainnya berupa mullato. Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau beberapa bulan setelah kehamilan pertama terjadi. Keadaan ini pada manusia belum pernah dibuktikan, akan tetapi dapat ditemukan pada kuda. 5,6 1.1.6.

Diagnosis

1.1.6.1.

Gejala dan tanda Hidramnion banyak ditemukan pada kehamilan ganda, sehingga adanya hidramnion harus menimbulkan kewaspadaan. Gangguan yang biasanya muncul pada kehamilan akan meningkat pada kehamilan kembar. Efek kehamilan kembar, yaitu: tekanan pada

14

pelvis yang lebih berat dan lebih awal, nausea, sakit punggung, varises, konstipasi, hemoroid, distensi abdominal dan kesulitan bernafas. Aktivitas fetus lebih banyak dan persisten. Diagnosis kehamilan kembar 75% ditemukan secara fisik. Tanda-tanda yang harus diperhatikan pada kehamilan kembar antara lain 4,6,7 :

1. Anamnesis 

Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur kehamilan



Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil



Uterus terasa lebih cepat membesar



Penggunaan obat fertilitas, pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar

2. Inspeksi dan palpasi 

Uterus lebih besar (>4cm) dibandingkan usia kehamilannya;



Gerakan janin terasa lebih sering



Berat badan ibu bertambah secara signifikan, namun bukan disebabkan oleh edema atau obesitas;



Polihidramnion;



Ballotement lebih dari satu fetus;



Banyak bagian kecil yang teraba;



Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin.

15

3. Auskultasi 

Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan setidaknya 10 dpm;

1.1.6.2. Laboratorium Nilai hematokrit dan hemoglobin serta jumlah sel darah merah menurun, berhubungan dengan peningkatan volume darah. Anemia mikrositik hipokrom sering kali muncul pada kehamilan kembar. Pada trimester kedua, kebutuhan fetus terhadap besi (Fe) melebihi kemampuan maternal untuk mensuplai Fe. Pada kehamilan kembar, chorionic gonadotropin pada urin, estriol dan pregnanendiol meningkat. Kehamilan kembar juga dapat didiagnosis dengan pemeriksaan peningkatan serum alfa fetoprotein ibu, meskipun pemeriksaan ini tidak berdiri sendiri.

1.1.6.3. Ultrasonografi Kemungkinan suatu kehamilan kembar dapat diketahui sejak usia 5 minggu, dengan melihat jumlah kantung gestasi di dalam kavum uteri. Diagnosis definitif kehamilan kembar baru boleh ditegakkan bila terlihat lebih dari satu mudigah yang menunjukkan aktivitas denyut jantung. Jenis korionisitas dan amnionisitas kehamilan paling mudah diketahui pada 16

kehamilan trimester I. sampai kehamilan 10 minggu, bila terlihat 2 kantung gestasi yang masing-masing berisi mudigah hidup, maka kehamilan tergolong dikorionik-diamniotik (DK-DA). Bila hanya terlihat 1 kantung gestasi yang berisi 2 mudigah hidup, maka kehamilan kembar tergolong monokorionik (MK). Bila pada kembar MK terlihat 2 kantung amnion yang saling terpisah dan masing-masing berisi mudigah hidup, kehamilan kembar tergolong monokorionik-diamniotik (MK-DA); dan bila hanya terlihat 1 kantung amnion yang berisi 2 mudigah hidup, kehamilan kembar tergolong monokorionik monoamniotik (MK-MA). Pada kehamilan trimester II, korionisitas kehamilan kembar dapat diketahui dengan memeriksa jenis kelamin kedua janin, jumlah plasenta, dan sekat pemisah kedua janin. Bila jenis kelamin berbeda atau terdapat 2 plasenta yang letaknya terpisah, menunjukkan kehamilan kembar DK-DA; akan tetapi bila dijumpai keadaan yang sebaliknya belum berarti kehamilan kembar MK. Pada kehamilan DK, sekat pemisah terlihat tebal (terdiri atas 2 lapisan amnion dan 2 lapisan korion); sedangkan pada kembar MK-DA sekat pemisah terlihat tipis (hanya terdiri atas 2 lapisan amnion). Sekat pemisah pada MK-DA seringkali sangat tipis sehingga sulit diidentifikasi.8

17

Gambar 4.Kembar dizigot pada kehamilan 6 minggu dilihat dengan ultrasonografi 1.1.6.4. Diagnosis pasti Diagnosis pasti gemelli adalah jika ditemukan: 6 

Terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu/dua punggung;



Terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan minimum 10 denyut per menit;



Sonogram pada trimester pertama



Roentgen foto abdomen. Namun cara ini sudah jarang dilakukan karena adanya bahaya penyinaran

1.1.7. Manifestasi Klinik Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransinya dan seringkali terjadi partus prematurus. Usia kehamilan makin pendek dengan makin banyaknya janin pada kehamilan kembar. Kira-kira 25%

18

bayi kembar, 50% bayi triplet, dan 75% bayi kuadruplet lahir 4 minggu sebelum kehamilannya cukup-bulan. Lama kehamilan rata-rata untuk kehamilan kembar 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. 5,6

Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah, sehingga dapat menyebabkan anemia dan penyakit defisiensi lain. Frekuensi hidramnion kira-kira sepuluh kali lebih besar pada kehamilan kembar daripada kehamilan tunggal. Hidramnion menyebabkan uterus regang, sehingga dapat menyebabkan partus prematurus, inersia uteri, atau perdarahan postpartum. 5 Frekuensi pre-eklampsia dan eklampsia juga dilaporkan lebih sering pada kehamilan kembar. Hal ini diterangkan dengan penjelasan bahwa keregangan uterus yang berlebihan menyebabkan iskemia uteri. Solusio plasenta dapat terjadi setelah bayi pertama lahir, sehingga menyebabkan salah satu faktor kematian yang tinggi bagi janin kedua. Keluhan karena tekanan uterus yang besar dapat terjadi, seperti sesak napas, sering kencing, edema, dan varises pada tungkai bawah dan vulva. 5 Berhubung uterus regang secara berlebihan, ada kecenderungan terjadinya inersia uteri. Tetapi, keadaan ini diimbangi oleh bayi yang relatif lebih kecil, sehingga lamanya persalinan tidak banyak berbeda dari persalinan kehamilan tunggal. 6

19

1.1.8. Penanganan persalinan Kehamilan kembar perlu perhatian khusus. Rekomendasi untuk penatalaksanaan intrapartum meliputi hal berikut[4t]: tersedianya tenaga professional yang mendampingi proses persalinan, tersedia produk darah untuk transfusi, dan tersedianya obstetrisian yang mampu mengidentifikasi bagian janin intrauterine dan melakukan manipulasi intrauterine. Pemberian ampsilin 2 gram juga disiapkan setiap 6 jam

jika terjadi persalinan premature untuk

mencegah infeksi neonatus. Alangkah lebih baik jika di rumah sakit juga tersedia ultrasonografi. Pada saat persalinan juga memerlukan dokter anastesi yang dapat dipanggil jika diperlukan. 6,7 1.1.8.1. Sebelum persalinan 3 

Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul, dan bila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1× seminggu pada kehamilan lebih dari 32 minggu)



Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari, karena akan merangsang partus prematurus.



Mengingat ada kemungkinan gestosis, dianjurkan konsumsi makanan rendahgaram; agar tidak sesak napas, ibu dianjurkan makan dalam porsi kecil.



Untuk mencegah anemia, ibu rutin diberi garam besi.

20



Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa lebih ringan.



Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah.3

1.1.8.2. Presentasi dan posisi Pada kehamilan kembar, dokter harus mampu menghadapi semua kombinasi presentasi janin. Presentasi yang paling sering adalah kepalakepala (45%), kepala-bokong (35%), bokong-bokong (10%), kepala-lintang (6%) dan lain-lain (4%) 3. Hal yang perlu menjadi perhatian adalah posisi ini selain kepala-kepala adalah tidak stabil baik sebelum maupun selama proses persalinan.6 Jika presentasi janin adalah kepala-kepala dan tidak ada komplikasi, dapat dilakukan partus

pervaginam. Jika presentasi janin kepala-

bokong,maka janin pertama dapat partus vaginam dan janin kedua dapat dilakukan versi luar sehingga presentasinya kepala kemudian dilakukan partus pervaginam atau dilakukan persalinan sungsang. Apabila presentasi janin pertama bukan kepala, kedua janin dilahirkan per abdominam. 10

1.1.8.2 Proses persalinan Kala

I

diperlakukan

seperti

biasa

jika

bayi

I

letaknya

memanjang/membujur. Karena sebagian besar persalinan kembar adalah

21

premature, maka pemakaian sedatif perlu dibatasi. Episiotomi mediolateral dikerjakan untuk memperpendek kala II dan mengurangi tekanan pada bayi. Setelah bayi pertama lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar vaginal untuk mengetahui letak dan keadaan janin kedua. Jika letak janin memanjang, selaput ketuban dipecahkan dan air ketuban dialirkan perlahan untuk menghindari prolaps funikuli. Ibu dianjurkan meneran atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus uteri agar bagian bawah janin masuk dalam panggul. Janin kedua turun dengan cepat sampai ke dasar panggul dan lahir spontan karena jalan lahir telah dilalui bayi pertama. 11 Jika janin kedua dalam posisi lintang, denyut jantung janin tidak teratur,terjadi prolaps funikuli, solusio plasenta atau persalinan spontan tidak terjadi dalam 15 menit, maka janin perlu dilahirkan dengan tindakan obstetric karena risiko akan meningkat dengan meningkatnya waktu. Dalam hal letak lintang dicoba mengadakan versi luar, namun jika tidak berhasil maka segera dilakukan versi-ekstraksi tanpa narkosis. Pada janin dengan letak memanjang dapat dilakukan ekstraksi cunam pada letak kepala dan ekstraksi kaki pada letak sungsang. Seksio sesaria dapat dilakukan pada kehamilan kembar atas indikasi janin pertama letak lintang, prolaps funikuli dan plasenta previa. Masuknya dua bagian besar dari janin ke dalam panggul sangat luas. Kesulitan ini diatas dengan mendorong kepala atau bokong yang belum masuk benar ke dalam rongga panggul keatas untuk memungkinkan janin yang lain lahir lebih dulu.11

22

Kesulitan lain yang mungkin terjadi adalah interlocking. Janin pertama dalam letak sungsang dan janin kedua dalam presentasi kepala. Setelah bokong lahir, dagu janin pertama tersangkut pada leher janin kedua. Jika keadaan ini tidak dapat dilepaskan, dilakukan dekapitasi atau seksio sesaria.10 Segera setelah bayi kedua lahir, ibu disuntikkan oksitosin 10 IU IM dan tinggi fundus uteri diawasi. Jika tampak tanda-tanda plasenta lepas, maka plasenta dilahirkan dan diberi 0,2 mg methergin. Bila perlu infus oksitosi 10 IU dalam 500cc glukosa. Kala IV diawasi secara cermat dan cukup lama agar perdarahan post partum dapat diketahui dini dan dapat segera ditangani.3,10,11

1.1.8.3. Interval kelahiran Interval antara lahirnya bayi pertama dan kedua biasanya 5 – 15 menit, dengan waktu rata-rata 11 menit. Kelahiran bayi kedua yang kurang dari 5 menit setelah bayi pertama akan menimbulkan trauma persalinan. Sementara kelahiran bayi kedua yang lebih dari 30 menit dapat menimbulkan insufisiensi uteroplasental, karena berkurangnya volume uterus dan juga dapat terjadi solusio plasenta sebelum bayi dilahirkan.11

1.1.9. Komplikasi Komplikasi pada ibu dan janin pada keadaan hamil kembar lebih besar dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Angka kematian parinatal pada 23

kehamilan kembar cukup tinggi. Kembar monozigotik 2,5 kali lebih tinggi dari pada angka kematian kembar dizigotik. Risiko terjadinya abortus pada salah satu fetus atau keduanya tinggi. Pada trimester pertama kehamilan reabsorbsi satu janin atau keduanya mungkin terjadi. Anemia sering kali ditemukan pada kehamilan kembar karena kebutuhan nutrisi yang tinggi serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan peningkatan sel darah merah mengakibatkan kadar hemoglobin menjadi turun. 10 Pada tahun 2006, angka kejadian persalinan prematur di Amerika (umur kehamilan 37 minggu) pada kehamilan kembar sebesar 61%. Angka ini jauh melampaui kehamilan tunggal premature yaitu sebesar 11% 11. Frekuensi terjadinya hipertensi, preklamsia dan eklamsia meningkat pada kehamilan kembar. Perdarahan antepartum karena permukaan plasenta yang jelek pada kehamilan kembar sehingga plasenta mudah terlepas. Kematian yang paling umum terjadi pada salah satu janin adalah membelitnya tali pusar. Bahaya yang perlu diperhatikan pada kematian satu janin adalah koagulopati konsumtif berat yang dapat mengakibatkan disseminated intravascular coaglopathy. Berat badan lahir rendah lebih sering ditemukan pada kehamilan kembar dari pada kehamilan tunggal. Sebanyak 59% dari kelahiran kembar memiliki berat badan lahir rendah (< 2500 g). Hal ini disebabkan oleh pertumbuhan janin yang terbatas serta persalinan preterm. Pada kehamilan kembar juga memungkinkan terjadi hambatan pertumbuhan intra urin.

Pada kehamilan

dizigotik, perbedaan ukuran yang mencolok biasanya disebabkan oleh plasentasi yang tidak sama. Satu tempat plasenta menerima suplai darah yang lebih baik 24

dibandingkan yang lainnya.

Perbedaan ukuran juga bisa disebabkan oleh

abnormalitas umbilicius.4 Twin to twin transfusion syndrome (TTTS) adalah suatu keadaan dimana terjadi transfusi darah intrauterin dari janin ke janin yang lain pada kehamilan kembar. TTTS merupakan komplikasi dari kehamilan kembar monokorionik dimana dari gambaran sonografi terlihat ditemukan polihidramnion pada satu kantong dan oligohidramnion pada kantong yang lainnya pada suatu kehamilan ganda monochorionik-diamniotik. TTTS merupakan akibat dari ketidakseimbangan yang kronis dari transfusi antar janin kembar yang terjadi melalui anastomosis pembuluh plasenta pada kehamilan kembar monochorion. Janin donor akan menjadi anemis, oligiri, dan mengalami pertumbuhan yang terhambat, sedangkan janin penerima (resipien) menjadi polisitemia, poliuria, hipervolemia, dan potensial menjadi hidropik.11

Gambar 5. Transfusi pada Twin to Twins Sindrom

25

1.1.10. Prognosis Bahaya bagi ibu dengan kehamilan kembar lebih tinggi dari pada kehamilan tunggal. Hal ini dikarenakan pada kehamilan kembar, ibu lebih sering mengalami anemia, pre-eklampsia, operasi obstetric dan perdarahan postpasrtum sehingga prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan tunggal, dimana resiko terjadi toksemia gravidarum, hidramnion, anemia, pertolongan obstetri operatif dan perdarahan post partum lebih tinggi. Angka kematian perinatal tinggi terutama karena premature, prolaps tali pusat, solusio plasenta dan tindakan obstetrik karena kelainan letak janin.7 Kematian bayi kedua lebih tinggi dari pada bayi pertama karena lebih sering terjadi gangguan sirkulasi plasenta setelah bayi pertama lahir, lebih banyak terjadi prolapsus funikuli, solusio plasenta, serta kelainan letak pada janin kedua.7

BAB III KESIMPULAN Kehamilan kembar merupakan suatu kehamilan dimana terdapat dua atau lebih embrio atau janin sekaligus. Kehamilan ganda terjadi, apabila dua atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi atau apabila satu ovum yang dibuahi membelah secara dini sehingga membentuk dua embrio yang sama pada stadium massa sel dalam satu atau lebih. Jenis kehamilan ganda ada dua yaitu kembar monozigotik dan kehamilan

26

dizigotik, adapun faktor-faktor yang mempengaruhinya yaitu faktor ras, keturunan, umur dan paritas, nutrisi, dan infertilitas. Gejala yang dihadapi ibu biasanya ibu mengalami sesak nafas, sering BAK, gerak banyak, edema dan varises, hiperemesis, preeklamsi-eklampsia, dan hidramnion. Pada kehamilan kembar perlu diantisipasi untuk terjadinya kelainan- kelainan pada ibu dan janin sehingga perlu pengawasan yang lebih intensif dengan cara menganjurkan ibu melakukan pemeriksaan kehamilan lebih sering agar bisa dideteksi secara dini perkembangan ibu dan janin serta kelainan-kelainan yang ditimbulkan akibat kehamilan kembar.

BAB IV DAFTAR PUSTAKA

1. Fletcher

GE.

Multiple

births.

2009.

Available

at

URL

http://emedicine.medscape.com

27

2. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Westrom KD. Kehamilan Multi Janin. Dalam: Hatono A, Suyono YJ. Pendit BU. Obstetri Williams.Volume 1 edisi 21. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC, 2006.

3. Prof. Dr. Djamhoer M, Prof. Dr. Firman FW, Prof. Dr. Jusuf SE. Kehamilan

kembar.

Dalam:

Obstetri

Patologi

Ilmu

Kesehatan

Reproduksi. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran ECG.Edisi 3, 2013.

4. Liewellyn-Jones D. Kelainan presentasi janin. Dalam: Hadyanto, editor edisi bahasa Indonesia. Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi. Edisi 6. Hipokrates, Jakarta. 2002

5. Kliegman RM. Kehamilan multiple. Dalam: Wahab AS, editor bahasa Indonesia. Ilmu kesehatan anak. Volume 1 edisi 15. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC, 2000.

6. Winknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Ilmu Kebidanan Edisi ketiga. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2006

7. Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri Jilid I. Obstetri fisiologi. Jakarta: EGC. 1998

28

8. Prof. dr. Abdul Bari S. Ultrasonografi dalam Obstetri. Dalam: Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Edisi keempat. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2010. 9. PernollL. Multiple Pregnancy. Decherney AH, Pernoll ML.Current obstetric and gynecology diagnosis and treatment.Edisi 8.United State of America: Appletonand Lange, 1994

10. Thomas Jefferson University Hospital. Care and Managemant of Multiple Pregnancy. Last update: 2007. http://jeffersonhospital.org/Content.asp?PageID=P08022.

11. Cunningham FG, Normant FG, Kenneth JL, et al. Multiple Pregnancy. Williams Obstetrics, 22nd edition.United State of America: McGraw-Hill Companies, 2005

29