Referat Endometriosis

REFERAT

Penanganan Infertilitas pada Endometriosis

Oleh: R. Bonifacius Bayu Erlangga Kusuma

Pembimbing : Dr. Linda Mamengko, SpOG-K

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I OBSTETRI & GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SAM RATULANGI MANADO 2015

1

Pendahuluan Endometriosis adalah suatu penyakit yang sering terjadi pada wanita usia reproduksi, pertama kali diketahui pada pertengahan abad

ke 19 oleh Von Rokitansky. Merupakan

kelainan ginekologis yang menyebabkan nyeri saat haid, nyeri saat coitus, pembesaran ovarium, dan infertilitas. Endometriosis terjadi karena jaringan endometrium tumbuh diluar uterus. Jaringan endometrium yang tidak pada tempatnya ini menimbulkan gejala nyeri serta infertilitas.1 Insidensi endometriosis sulit untuk diukur, sebagian besar wanita dengan endometriosis sering tidak ditemukan gejala, selain itu modalitas pencitraan memiliki kepekaan rendah untuk mendiagnosisnya. Wanita dengan endometriosis mungkin asimptomatik, subfertil, atau mengalami nyeri panggul.2 Endometriosis diperkirakan terjadi sebanyak 3-10 % pada wanita usia reproduktif (usia 15-44 tahun), 25-35 % pada wanita infertil, 1-2 % pada wanita yang menjalani sterilisasi, 10% pada operasi histerektomi, 1631% pada laparoskopi, dan 53% terjadi pada

wanita dengan nyeri pelvis berat yang

memerlukan evaluasi pembedahan.3 Terapi pada penderita endometriosis bergantung pada gejala khusus yang dirasakan, tingkat keparahan gejala, lokasi lesi endometriosis, tujuan pengobatan, dan keinginan untuk mempertahankan kesuburan. Terapi tersebut meliputi terapi ekspektatif, terapi hormonal, terapi pembedahan, dan terapi fertilitas. Meskipun terapi medisinalis endometriosis terbukti dapat mengurangi rasa nyeri namun belum ada data yang menyebutkan bahwa pengobatan dapat meningkatkan fertilitas. 4 Fertilisasi

in vitro menawarkan tingkat kehamilan yang cukup tinggi dengan teknologi reproduksi berbantu, dan sering digunakan untuk mengobati wanita dengan infertilitas yang berhubungan

dengan

endometriosis.

Pertanyaan

apakah

kehadiran

endometriosis

mempengaruhi hasil wanita yang menjalani IVF masih belum dapat ditarik kesimpulan, beberapa peneliti mendapatkan hasil penelitian yang bervariasi.5 Definisi Endometriosis Endometriosis adalah gangguan ginekologi jinak umum yang didefinisikan sebagai adanya jaringan kelenjar endometrium dan stroma di luar lokasi normal. Endometriosis paling sering ditemukan pada peritoneum panggul, tetapi dapat juga ditemukan di ovarium, septum

2

rektovaginal, ureter, namun jarang ditemukan di vesika urinaria, perikardium, dan pleura.2

Endometriosis pertama kali diketahui pada pertengahan abad ke 19 oleh Von Rokitansky.6

Etiologi Endometriosis 1

Menstruasi retrograde (teori Sampson). Teori yang paling awal dan paling disetujui sampai sekarang adalah teori ini.

Endometriosis terjadi karena darah haid mengalir kembali(regurgitasi) melalui tuba ke dalam rongga pelvis. Sel-sel endometrium tersebut kemudian berimplantasi di pelvis dan menyebabkan terjadinya aliran darah ke daerah implantasi tersebut yang dapat mengakibatkan perkembangan lebih lanjut dari sel tersebut. 7,8,9 2

Metaplasia coelom. (Robert Meyer) Teori ini menduga bahwa sel mesotelial pada peritonium parietal berubah secara

metaplasia menjadi sel endometrium. Teori ini cukup dapat menjelaskan tentang endometriosis pada ovarium karena ovarium dan endometrium berasal dari epitel yang sama yaitu epitel coelom. Selain itu, teori ini juga dapat menjelaskan pada pasien endometriosis yang tidak mengalami menstruasi, misalnya pada pasien premenopause, postmenopause. Akan tetapi, oleh karena tidak adanya endometriosis pada jaringan lain yang berasal dari epitel coelem dapat menentang teori ini. 7,8,9 3

Imunologi Meskipun seorang wanita mengalami menstruasi retrogade, tetapi tidak semua

mengalami endometriosis. Teori ini mengatakan, timbulnya endometriosis pada wanita yang mengalami menstruasi retrogade akibat dari disfungsi dari sistem imun. Jaringan

3

endometrium yang refluks ke rongga peritoneal biasanya di bersihkan oleh sel imun seperti makrofag, NK (sel natural killer) dan limfosit.8 4

Hormonal Satu faktor yang sudah dipastikan memegang peranan penting dalam terjadinya

endometriosis adalah hormon estrogen. Estrogen diproduksi terutama di ovarium, akan tetapi sejumlah jaringan perifer juga menghasilkan estrogen melalui proses aromatisasi dari ovarium dam androgen adrenal. Implantasi endometriosis menunjukkan aktivasi dari enzim aromatase dan 17 -hydroxysteroid dehydrogenase tipe 1(mengkonversi dari androstenedione menjadi estrone dan estrone menjadi estradiol). Selain itu, endometriosis menyebabkan kekurangan enzim 17 -hydroxysteroid dehydrogenase tipe 2 yang berfungsi menginaktivasi estrogen. Kombinasi ini menyebabkan terpaparnya estrogen.8 5

Limfogen Ada teori lain yang mengatakan bahwa jaringan endometrium menyebar melalui sistem limfatik ataupun pembuluh darah. Teori ini didukung oleh terjadinya endometriosis pada peritoneum, serta lesi retroperitonium tanpa adanya implantasi sel endometrium pada peritonium.8

Diagnosis Endometriosis1, 10, 11 Tidak ada pemeriksaan yang sederhana untuk mendiagnosis endometriosis, baku emas untuk mendiagnosis endometriosis adalah dengan laparoskopi dan melakukan biopsi jaringan. Endometriosis dicurigai bila ditemukan adanya gejala nyeri di daerah pelvis, infertilitas, dismenorhea, dispareunia dan temuan-temuan bermakna pada pemeriksaan fisik. Gejala – gejala yang sering ditemukan pada kista endometriosis adalah : 1. Dismenore 2. Dispareunia 3. Nyeri pada saat defekasi 4. Gangguan Haid (Polimenorea dan Hipermenorea) 5. Infertilitas Ada korelasi yang nyata antara endometriosis dan infertilitas. Sebanyak 30%-50% wanita dengann endometriosis menderita infertilitas. Faktor penting yang menyebabkan infertilitas pada endometriosis adalah apabila mobilitas tuba 4

terganggu karena fibrosis dan perlekatan jaringan di sekitarnya. Pada pemeriksaaan ginekologik khususnya pemeriksaan vagina-rekto-abdominal, ditemukan pada endometriosis ringan benda-benda padat seperti butir beras sampai butir jagung di kavum douglas dan pada ligamentum sakrouterinum dengan uterus dalam posisi retrofleksi dan terfiksasi. Pemeriksaan : 1. Pemeriksaan panggul Pada pemeriksaan, mungkin akan didapatkan nodul keras dibelakang serviks saat pemeriksaan rektovaginal, uterus akan tertarik ke belakang, salah satu atau kedua ovarium akan membesar atau terfiksir. 2. Laparoskopi Dengan laparoskopi dapat terlihat permukaan uterus, tuba fallopi, ovarium, dan organ dalam panggul lainnya. 3. USG USG transabdominal dan transvaginal (TVS) sudah dipergunakan secara luas dalam mendiagnosis endometriosis. TVS merupakan pemeriksaan utama dalam mengevaluasi endometrioma terutama dengan diameter > 20 mm. TVS memiliki sensitivitas 64 – 90 persen dan spesifisitas 22 – 100 persen.

Terapi Endometriosis2, 12, 13, 14, 15 Penanganan endometriosis terbagi menjadi terapi ekspektatif, terapi medik, dan terapi pembedahan. 1. Terapi ekspektatif Dasar dari terapi ekspektatif adalah endometriosis yang ringan tanpa disertai keluhan simptomatik tidak akan memberikan efek pada fertilitas. Pengobatan ekspektatif ini akan berguna bagi wanita dengan gejala dan kelainan fisik yang ringan. Pada wanita yang sudah agak berumur, pengawasan ini bisa dilanjutkan sampai menopause, karena sesudah itu gejala-gejala endometriosis hilang sendiri. Sikap yang sama diambil pada wanita yang lebih muda, yang tidak mempunyai persoalan tentang infertilitas, akan tetapi pada wanita yang ingin mempunyai anak, jika ditunggu 1 tahun tidak terjadi kehamilan, perlu dilakukan pemeriksaan terhadap infertilitas dan diambil sikap yang lebih aktif. 2.

Terapi medik

5

Terapi medik lini pertama adalah dengan analgesik. Obat yang sering digunakan untuk penderita endometriosis adalah anti inflamasi non steroid (NSAID). NSAID menghambat siklooksigenase isoenzim 1 dan 2 (COX-1 dan COX-2). Enzim ini bertanggung jawab untuk sintesis prostaglandin yang terlibat dalam rasa sakit dan peradangan yang terkait dengan endometriosis. Terapi selanjutnya adalah terapi hormonal. Sebagai dasar pengobatan hormonal ialah bahwa pertumbuhan dan fungsi jaringan endometriosis, seperti jaringan endometrium yang normal, yang dikontrol oleh hormon-hormon steroid. Atas dasar tersebut, maka prinsip dasar pengobatan hormonal endometriosis adalah menciptakan lingkungan hormon yang rendah estrogen dan asiklik.. Terapi hormonal diberikan pada pasien dengan gejala yang sudah mengganggu aktifitas harian, dengan terapi ini biasanya gejala nyeri panggul dan dispareunia berkurang pada lebih dari 80% wanita yang terdiagnosis endometriosis. 3. Terapi Pembedahan Pada endometriosis ovarium yang besar terapi lain tidak efektif, sehingga dibutuhkan tindakan bedah. Terapi pembedahan dapat diklasifikasikan sebagai terapi bedah konservatif bila fungsi reproduksi berusaha dipertahankan, semikonservatif bila kemampuan reproduksi dikurangi tetapi fungsi ovarium masih ada, dan radikal bila uterus dan ovarium diangkat secara keseluruhan. 4. Terapi Infertilitas Konsensus tatalaksana endometriosis

6

(Panduan Nasional Pelayanan Kedokteran Nyeri Endometriosis, HIFERI)

Hubungan endometriosis dengan infertilitas Infertilitas merupakan kegagalan suatu pasangan untuk mendapatkan kehamilan sekurang-kurangnya dalam 12 bulan berhubungan seksual secara teratur tanpa kontrasepsi, atau biasa disebut juga sebagai infertilitas primer. Infertilitas sekunder adalah ketidakmampuan seseorang memiliki anak atau mempertahankan kehamilannya.4 Hubungan antara endometriosis dengan infertilitas sampai saat ini belum diketahui dengan jelas dan masih kontroversial. Sampai sekarang, hanya sedikit penelitian yang menunjukkan bahwa endometriosis memiliki hubungan dengan infertilitas. Wanita yang infertil mengalami 6 - 8 kali kejadian endometriosis lebih banyak dibandingkan dengan wanita yang fertil.17 Dari studi yang telah dilakukan, endometriosis terdapat pada 25%-50% perempuan, dan 30% sampai 50% mengalami infertilitas. Hipotesis yang menjelaskan endometriosis dapat menyebabkan infertilitas atau penurunan fekunditas masih belum jelas, namun ada beberapa mekanisme yang sering disebut sebagai penyebab infertilitas pada endometriosis adalah anatomi dari panggul, kelainan dari endokrin dan ovulasi, perubahan fungsi hormon dan sel mediator di endometrium.Selain itu, proses inflamasi dari endometriosis diduga dapat menghancurkan sel telur atau sperma.4,17,18 Saat ini, melalui laparaskopi dapat dilihat apakah

ada faktor kelainan anatomi

panggul yang menyebabkan terjadinya infertilitas pada endometriosis. Perlengketan pelvik atau perituba dapat menggangu hubungan antara tubo-ovarium serta patensi tuba yang dapat menyebabkan terjadinya hambatan pelepasan oosit dari ovarium, atau hambatan transportasi ovum. Terapi Infertilitas Penatalaksanaan endometriosis yang berkaitan dengan infertilitas tergantung dari usia wanita tersebut, durasi infertilitas, derajat endometriosis, kondisi ovarium, tuba ovarii, penatalaksanaan sebelumnya, finansial.7,19 Proses teknologi reproduksi berbantu, seperti misalnya hiperstimulasi ovarium terkontrol, inseminasi intrauterin, IVF, serta pemindahan gamet intrafallopi, dapat menjadi

7

pilihan

penatalaksanaan

tambahan

disamping

tindakan

operasi,

dan

manajemen

ekspektatif.7,19

Ingin Punya Anak

Laparosk opi Stadium 1-2

Stadium 3-4

Ablasi

Ablasi, restorasi

41 tahun. Fertilisasi in vitro adalah terapi paling efektif untuk endometriosis sedangberat, terutama bila terapi lain gagal mengembalikan fertilitas.1,20,21

Inseminasi Intra Uterin Sebuah prosedur medis dimana semen dilakukan proses pencucian kemudian sperma ditempatkan ke dalam rahim pada saat diperkirakan terjadinya ovulasi untuk memfasilitasi pembuahan.19,21,23 1. Indikasi Inseminasi Intra Uterin  Infertilitas karena faktor serviks  Infertilitas karena faktor pria  Infertilitas yang tidak diketahui penyebabnya  Gangguan seksual (hipospadia, vaginismus, ejakulasi retrograde, impotensi)  Endometriosis minimal-ringan 2. Kontraindikasi Inseminasi Intra Uterin  Wanita dengan kelainan atau penyakit berat pada tuba fallopi  Riwayat infeksi panggul  Endometriosis sedang-berat 3. Prosedur Inseminasi Intra Uterin  Dilakukan Stimulasi Ovarium Terkendali  Persiapan Semen, dilakukan pencucian untuk menghilangkan cairan semen.

9



Inseminasi dilakukan saat terjadinya ovulasi, biasanya 24-36 jam setelah peningkatan LH (LH surge)

Fertilisasi In Vitro Fertilisasi In Vitro adalah sebuah teknik pembuahan dimana sel telur dibuahi di luar tubuh wanita. Merupakan salah satu metode untuk mengatasi masalah infertilitas. Prosesnya terdiri dari induksi ovulasi secara hormonal, pemindahan sel telur dari ovarium dan pembuahan oleh sel sperma dalam sebuah medium cair. Teknologi ini dirintis oleh P. C. Steptoe dan R. G. Edwards pada tahun 1977. Egg collection

Fertilisasi in vitro merupakan terapi paling efektif pada infertilitas yang berhubungan dengan endometriosis. Tahun 2009, The Society of Assissted Reproductive Technology melaporkan lebih dari 1400 kelahiran hidup dari 5600 fertilisasi in vitro pada pasien dengan

10

endometriosis. Dari data tersebut angka keberhasilan fertilisasi in vitro pada pasien dengan endometriosis dengan pasien infertil karena sebab lain adalah setara. 1. Indikasi Fertilisasi In Vitro4  Faktor sperma yang tidak dapat dikoreksi dengan pembedahan atau obat  Oklusi tuba bilateral yang tidak dapat dikoreksi  Tidak hamil pasca 3-4 kali inseminasi intra uterin  Enam bulan pasca koreksi tuba tetapi tidak terdapat kehamilan  Endometriosis derajat sedang – berat (derajat minimal – ringan pasca 

inseminasi intra uterin tidak terdapat kehamilan) Infertilitas idiopatik dimana setelah 3 tahun tidak hamil (pasca inseminasi



atau pengobatan) Gangguan ovulasi dan penurunan cadangan telur (pasca induksi ovulasi /

inseminasi 3 – 6 siklus) 2. Persiapan sebelum tindakan fertilisasi in vitro4  Pemeriksaan cadangan ovarium  Analisis sperma  Histeroskopi office  Pre-treatment dengan GnRH agonis selama 3-6 bulan

KESIMPULAN

1. Penyebab utama endometriosis belum dapat dipastikan, akan tetapi beberapa bukti menunjukan penyebabnya adalah siklus haid retrograde dan implatasi jaringan endometrial.

11

2. Terapi medisinalis pada endometriosis terbukti dapat mengurangi nyeri namun belum ada data yang menyebutkan bahwa dapat meningkatkan fertilitas. 3. Masih kurangnya penelitian mengenai tatalaksana infertilitas pada endometriosis. 4. Pada wanita infertil < 35 tahun dengan endometriosis minimal-ringan dapat dipertimbangkan terapi dengan inseminasi intra uterin. 5. Fertilisasi in vitro perlu dipertimbangkan bila 3 – 4 kali siklus inseminasi intra uterin gagal mengembalikan fertilitas. 6. Pengobatan selama 3-6 bulan dengan GnRH agonis sebelum dilakukan fertilisasi in vitro pada wanita dengan endometriosis meningkatkan angka kehamilan klinis.

DAFTAR PUSTAKA 1. American Society for Reproductive Medicine. 2012. Endometriosis : A Guide for Patients Revised. ASRM. 2. HIFERI. Panduan Nasional Pelayanan Kedokteran Nyeri Endometriosis. Jakarta : POGI-HIFERI. 3. Fortner K. 2007. The John Hopkins Manual of Oobstetrics and Gynecology 3rd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins

12

4. Andon H, dkk. 2013. Konsensus Penanganan Infertilitas. Jakarta: HIFERI, PERFITRI, IAUI, POGI. 5. Barnhart K, Dunsmoor R, Coutifaris C. 2002. Effect of Endometriosis on In Vitro Fertilization. Fertility and Sterility; 77(6): 1148-1155. 6. Premkumar, Ganeshselvi. 2008. Role of Laparoscopic Surgery in Endometriosis Associated Infertility-Literature Review. In :World Journal of Laparoscopic Surgery, January-April ed. Bristol : World Journal of Laparoscopic Surgery. 7. M. D'Hooghe, Thomas. 2007. Endometriosis. In : M. D'Hooghe, etc. Berek & Novak's Gynecology, 14th Edition section VII. California: Lippincott Williams & Wilkins, 2007: 1137-1184. 8. Carr, Bruce. Endometriosis. 2008. In :John O. Schorge etc. Wiiliams Gynecology. Dallas : McGraw Hills, 2008: 476-514. 9. Schenken, Robert S. Endometriosis. 2008. In :Danforth's Obstetrics and Gynecology, 10th Ed Chapter 41. Lippincott Williams & Wilkins Publishers; 10th edition; 2008 : 716-724. 10. The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. 2010. Endometriosis : Diagnosis and Management. Canada : Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada Volume 32, No. 7. 11. Nnoaham K E, et.l. 2011. Impact of endometriosis on quality of life and work productivity: a multicenter study across ten countries. Fertil Steril August; 96(2): 366378. 12. Kapoor D. 2015. Endometriosis. Medscape, WebMD 13. Stratton P, Berkley K J. 2010. Chronic pelvic pain and endometriosis: translational evidence of the relationship and implications. Hum Reprod Update. 2011;17(3):32746. 14. Davis L, Kennedy S, Moore J, Prentice A. Oral contraceptives for pain associated with endometriosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007. 2009(3). 15. Soares S. R. 2012. Pharmacologic therapies in endometriosis : a systemic review. Fertil Steril; 98: 529-55. 16. Djuwantono, Tono. 2012. Kapan Kita Merujuk Pasien Endometriosis pada Fasilitas Teknologi Reproduksi Berbantu?. FK Unpad : Bandung. 17. Bulletti, Carlo, Coccia M E, etc. 2008 Endometriosis and infertility. Italia : Springer. 2008, 27:441–447

13

18. Vercellini, Paolo. 2013. Endometriosis management in the time of economic crisis. In: World Endometriosis Society eJournal Volume 15(1). London: World Endometriosis Society. 19. RCOG. 2008. The Investigation and Management of Endometriosis. Green-top RCOG Guideline No. 24. 20. Leyland N, Casper R, Laberge P, etc. 2010. Endometriosis : Diagnosis and Management. Canada: JOGC; 32(7): 1-26. 21. Dunselman G, Vermeulen N, Becker C, etc. 2014. ESHRE Guideline : management of women with Endometriosis. Human Reproduction; 29(3): 400-412. 22. Macer M, Taylor H. 2012. Endometriosi and Infertility : A Review of the Pathogenesis and Treatment of Endometriosis-associated Infertility. Obstet Gynecol Clin N Am 39; 535-549 23. CDC. 2014. Assisted Reproductive Technology. CDC: Division of Reproductive Health.

14