referat endoftalmitis

REFERAT ENDOFTALMITIS

Oleh : Lewis Richart Adson Nggeolima, S.Ked 1008012038

Pembimbing : dr. Eunike Cahyaningsih, SpM

SMF / BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA FK UNDANA – RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG 2015

BAB I PENDAHULUAN Endoftalmitis merupakan peradangan berat dalam bola mata, akibat infeksi setelah trauma, akibat infeksi setelah trauma atau bedah, atau endogen akibat sepsis. Berbentuk radang supuratif di dalam rongga mata dan struktur di sekitarnya. Peradangan supuratif ini juga dapat membentuk abses di dalam badan kaca. Endoftalmitis di sebabkan oleh bakteri dan jamur. Bakteri dan jamur ini akan masuk dengan cara eksogen dan endogen. Endoftalmitis eksogen terjadi akibat trauma tembus atau infeksi sekunder pada tindakan pembedahan yang membuka bola mata. Endoftalmitis endogen terjadi akibat penyebaran bakteri atau jamur dari fokus infeksi dalam tubuh. Endoftalmitis merupakan penyakit yang memerlukan perhatian karena bila tidak segera diberikan pertolongan prognosisnya akan semakin buruk dan dapat mengakibatkan kebutaan (1) Perbedaan gejala klinis endoftalmitis yang disebabkan oleh bakteri atau jamur sulit untuk dibedakan. Peradangan hebat tanpa endoftalmitis kadang terjadi pasca operasi terutama kasus dengan uveitis, keratitis, diabetes, glaukoma dan riwayat bedah sebelumnya

Etiologi dari endoftalmitis dapat diketahui berdasarkan hasil kultur dari

akuos tap dan vitreus tap. Hasil kultur menentukan jenis penyebab dan antibiotika yang tepat untuk mengatasinya. Pada kasus endoftalmitis ringan pasca operatif dapat dilakukan tanpa tindakan vitrektomi . Toksin yang ditimbulkan organisme penyebab endoftalmitis merusak jaringan dan menimbulkan reaksi radang pada penderita yang berakhir pada hilangnya penglihatan. (2,3)

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi Mata Bola mata dibungkus oleh 3 lapis jaringan, yaitu: 1. Sklera, yang merupakan jaringan ikat yang kenyal dan memberikan bentuk pada mata, merupakan bagian terluar yang melindungi bola mata. Bagian terdepan sclera disebut cornea yang bersifat transparan yang memudahkan sinar masuk ke dalam bola mata. 2. Jaringan uvea, yang merupakan jaringan vaskular, yang terdiri atas iris, badan siliar dan koroid. Pada iris didapatkan pupil yang oleh 3 susunan otot dapat mengatur jumlah sinarmasuk ke dalam bola mata, yaitu otot dapat mengatur jumlah sinar masuk ke dalam bola mata, yaitu otot dilatatur, sfingter iris dan otot siliar. Badan siliar yang terletak di belakang iris menghasilkan cairan bilik mata (akuos humor), yang dikeluarkan melalui trabekulum yang terletak pada pangkal iris di batas kornea dan sklera. 3. Lapis ketiga bola mata adalah retina yang terletak paling dalam dan mempunyai susunan lapis sebanyak 10 lapis yang merupakan lapis membran neurosensoris yang akan merubah sinar menjadi rangsangan pada saraf optik dan diteruskan ke otak.

Gambar 1. Anatomi penampang sagital bola mata

(1)

Vitreous humour atau badan kaca menempati daerah belakang lensa. Struktur ini merupakan gel transparan yang terdiri atas air (lebih kurang 99%), sedikit kolagen, dan molekul asam hialuronat yang sangat terhidrasi. Badan vitreous mengandung sangat sedikit sel yang menyintesis kolagen dan asam hialuronat. Berfungsi mengisi ruang untuk meneruskan sinar dari lensa ke retina. Kebeningan badan vitreous disebabkan tidak terdapatnya pembuluh darah dan sel. Pada pemeriksaan tidak terdapatnya kekeruhan badan vitreous akan memudahkan melihat bagian retina pada pemeriksaan oftamoskopi.(1) 2.2 Definisi Endoftalmitis merupakan peradangan supuratif di bagian dalam bola mata yang meliputi uvea, vitreus dan retina dengan aliran eksudat ke dalam kamera okuli anterior dan kamera okuli posterior. Peradangan supuratif ini juga dapat membentuk abses di dalam badan kaca (1) 2.3 Klasifikasi Secara umum endoftalmitis diklasifikasikan sebagai berikut : a.

Endoftalmitis Eksogen Pada endolftamitis eksogen organisme yang menginfeksi mata berasal dari lingkungan luar. Endolftamitis eksogen dikategorikan menjadi : endolftalmitis post operasi dan endolftalmitis post trauma. - Endoftalmitis Post Operatif Pada endoftalmitis post operasi, bakteri penyebab tersering merupakan flora normal pada kulit dan konjungtiva. Endoftalmitis ini sering terjadi setelah operasi-operasi berikut ini : katarak, implantasi IOL, glaukoma, keratoplasty, eksisi pterigium, pembedahan strabismus paracentesis, pembedahan vitreus dll.(4)

- Endoftalmitis Post Trauma Endoftalmitis paling sering terjadi setelah trauma mata, yaitu trauma yang menimbulkan luka robek pada mata. b.

Endoftalmitis Endogen Pada endoftalmitis

endogen, organisme disebarkan melalui aliran darah.

Endoftalmitis endogen beresiko terjadi pada : 

Memiliki faktor predisposisi, seperti : diabetes melitus, gagal ginjal, penyakit jantung rematik, sistemik lupus eritematos, AIDS dll



Invasif Prosedur yang dapat mengakibatkan bakteremia seperti hemodialisis, pemasangan kateter, total parenteral nutrisi dll



Infeksi pada bagian tubuh lain, seperti: endokarditis, urinary tract infection, artritis, pyelonefritis, faringitis, pneumoni dll

Pada endoftalmitis endogen kuman penyebabnya sesuai dengan fokus infeksinya seperti Streptococcus Sp (endokarditis), Stapylococcus aureus

(infeksi kulit) dan Bacillus

(invasive prosedur). Sementara bakteri Gram negatif misalnya Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoe, H infuenzae dan bakteri enterik seperti Escherichia colli dan Klebsiella. (5) c. Endoftalmitis fakoanafilaktik Endoftalmitis fakoanafilaktik merupakan endoftalmitis unilakteral ataupun bilateral yang merupakan reaksi uvea granulomaosa terhadap lensa yang mengalami ruptur. Endoftalmitis fakoanafilaktik merupakan suatu penyakit autoimun terhadap jaringan tubuh (lensa) sendiri, akibat jaringan tubuh tidak mengenali jaringan lensa yang tidak terletak di dalam kapsul. Pada tubuh terbentuk antibodi terhadap lensa sehingga terjadi reaksi antigen antibodi yang akan menimbulkan gejala endoftalmitis fakoanafilaktik.(1)

2.4 Patofisiologi Dalam keadaan normal, penghalang darah-mata memberikan ketahanan alami terhadap organisme yang menyerang. Dalam endoftalmitis endogen, organisme melalui darah (terlihat pada pasien yang bacteremic dalam situasi seperti endokarditis) menembus penghalang darah-mata baik oleh invasi langsung (misalnya, emboli septik) atau oleh perubahan dalam endotelium vaskular yang disebabkan oleh substrat dilepaskan selama infeksi. Penghancuran jaringan intraokular mungkin disebabkan oleh invasi langsung oleh organisme dan / atau dari mediator inflamasi dari respon kekebalan. Endoftalmitis mungkin sehalus nodul putih pada kapsul lensa, iris, retina, atau koroid. Hal ini juga dapat sebagai mana-mana sebagai peradangan semua jaringan okular, mengarah ke dunia penuh eksudat purulen. Selain itu, peradangan dapat menyebar ke jaringan lunak melibatkan orbital. Setiap prosedur operasi yang mengganggu integritas dunia dapat menyebabkan endoftalmitis eksogen (misalnya, katarak, glaukoma, retina, keratotomi radial).(6,7) 2.5 Diagnosa 2.5.1 Gejala Subjektif Secara umum, gejala subjektif dari endoftalmitis adalah (1,4) - Fotofobia - Nyeri pada bola mata - Penurunan tajam penglihatan - Nyeri kepala - Mata terasa bengkak - Kelopak mata bengkak, merah, kadang sulit untuk dibuka.

2.5.2 Gejala Objektif Kelainan fisik yang ditemukan berhubungan dengan struktur bola mata yang terkena dan derajat infeksi/peradangan2. Pemeriksaan yang dilakukan adalah pemeriksaan luar, slit lamp dan funduskopi kelainan fisik yang dapat ditemukan dapat berupa: (9) - Udem Palpebra Superior - reaksi konjungtiva berupa hiperemis dan kemosis - Injeksi siliar dan injeksi konjungtiva - Udem Kornea - Kornea keruh - keratik presipitat - Bilik mata depan keruh - Hipopion - Kekeruhan vitreus - Penurunan refleks fundus dengan gambaran warna yang agak pucat ataupun hilang sama sekali.

Gambar 2. Endoftalmitis Adanya riwayat tindakan bedah mata, trauma tembus bola mata disertai dengan atau tanpa adanya penetrasi benda asing perlu diperhatikan karena adanya kemungkinan penyebab eksogen. Mengenai penyebab endogen maka penderita perlu di anamnesis mengenai ada atau tidaknya riwayat penyakit sistemik yang dideritanya. Penyakit yang merupakan predisposisi terjadinya endoftalmitis di antaranya adalah diabetes melitus, AIDS dan SLE yang dapat dihubungkan dengan imunitas yang rendah. Sedangkan beberapa penyakit infeksi yang dapat menyebabkan endoftalmitis endogen akibat penyebarannya secara hematogen adalah meningitis, endokorditis, infeksi saluran kemih, infeksi paru-paru dan pielonefritis3. untuk endoftalmitis fakoanafilaktik, dapat ditanyakan tentang adanya riwayat segala subjektif katarak yang diderita pasien sebelumnya.(9) 2.5.3 Pemeriksaan Penunjang Metode kultur merupakan langkah yang sangat diperlukan karena bersifat spesifik untuk mendeteksi mikroorganisme penyebab. Teknik kultur memerlukan waktu 48 jam – 14 hari. Bahan-bahan yang dikultur diambil dari : (8,9) o Cairan dari COA dan corpus viterous Pada endoftalmitis, biasanya terjadi kekeruhan pada corpus viterous. Oleh sebab itu, bila dengan pemeriksaan oftalmoskop, fundus tidak terlihat, maka dapat dilakukan

pemeriksaan USG mata. Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan apakah ada benda asing dalam bola mata, menilai densitas dari vitreitis yang terjadi dan mengetahui apakah infeksi telah mencapai retina. (9) Pemeriksaan penunjang lainnya dilakukan untuk mengetahui dengan pasti kuman penyebab endoftalmitis, terutama bila ada penyakit sistemik yang dapat menimbulkan endoftalmitis, melalui penyebaran secara hematogen. Pemeriksaan penunjang tersebut dapat berupa : (9) o Pemeriksaan darah lengkap, LED, kadar nitrogen, urea darah, kreatinin. o Foto rontgen thoraks o USG jantung o Kultur darah, urin, LCS, sputum, tinja.

2.6 Terapi 

Antibiotik yang sesuai dengan organisme penyebab.



Steroid secara topikal, konjungtiva, intravitreal, atau secara sistematik, yang digunakan untuk pengobatan semua jenis endoftalmitis.



Sikloplegia tetes dapat diberikan untuk mengurangi rasa nyeri, stabilisasi aliran darah pada mata dan mencegah terjadinya sinekia.



Tindakan Vitrektomi.

Keadaan visus yang buruk pada endoftalmitis, dikarenakan virulensi mikroorganisme penyebab yang memiliki enzim proteolitik dan produk toksin yang dapat merusak retina, serta kemampuan multiplikasi yang cepat, juga jarak antara ditegakkannya diagnosis sampai pada saat terapi diberikan. Oleh karena itu pengobatan ditujukan bukan untuk memperbaiki visus, tapi untuk mengatasi proses inflamasi yang terjadi, serta membatasi infeksi agar tidak terjadi penyulit dan keadaan yang lebih berat.(9)

Teknik pengobatan pada endoftalmitis adalah dengan secepatnya memulai pemberian antibiotik empiris yang sudah terbukti efektif terhadap organisme spesifik yang diduga secara intravitreal dengan dosis dan toksisitas yang diketahui. Pada endoftalmitis yang disebabkan oleh bakteri, terapi obat-obatan secara intraviteral merupakan langkah pertama yang diambil. Pemberian antibiotik dilakukan secepatnya bila dugaan endoftalmitis sudah ada, dan antibiotik yang sesuai segera diberikan, bila hasil kultur sudah ada. Antibiotik yang dapat diberikan dapat berupa antibiotik yang bekerja terhadapa membran set, seperti golongan penicilin, Cephalosporin dengan antibiotik yang dapat menghambat sintesa protein dengan reseptor ribosomal, seperti golongan Chloramphenicol, Aminoglycosida yang dapat terlihat pada tabel di bawah ini (9)

Antibiotik tersebut dapat diberikan secara tunggal ataupun kombinasi. Kombinasi yang dianjurkan adalah gabunan antara golongan aminoglikosida. Pilihan kombinasi tersebut merupakan yang terbaik, karena: 

Toksisitas minimal terhadap retina dan jaringan ocular



Kombinasi tersebut lebih memiliki arti klinis dibandingkan pemberian antibiotik tunggal maupun kombinasi lainnya.



Sebagai terapi awal yang agresif untuk mencegah kerusakan jaringan intraokular yang luas, karena kadang mikroorganisme sulit di identifikasi dari endoftalmitis.

Biasanya endoftalmitis fungal terdiagnosis bila respon pasien setelah pemberian antibiotik dosis tunggal atau kombinasi tidak ada. Ataupun ditemukan faktor-faktor predisposisi seperti, pasien sedang dalam pengobatan antibiotik spektrum luas dalam jangka waktu lama, pasien menderita keganasan ataupun dalam keadaan imunitas yang buruk. Obatobatan yang dapat diberikan antara lain:

Terapi steroid pada penyakit mata adalah untuk mengurangi inflamasi yang disertai eksudet dan untuk mengurangi granulasi jaringan. Kedua efek ini penting untuk endoftalmitis, karena dasar dari endoftalmitis adalah inflamasi, dimana prognosis visusnya dipengaruhi oleh inflamasi yang terus berlanjut. Sampai saat ini pemberian kortikosteroid

pada endoftalmitis masih kontroversi walaupun sudah banyak penelitian menunjukkan hasil yang memuaskan dari pemberian Dexamethason dalam menghambat reaksi inflamasi dan reaksi imun abnormal yang dapat menimbulkan kerusakan luas pada mata. Dexamethason dapat diberikan secara intravitreal dengan dosis 400ug dan 1 mg secara intraokular sebagai profilaksis. Pemberian Sikloplegik dapat diberikan untuk mengurangi rasa nyeri, stabilisasi aliran darah pada mata, mencegah dan melepas sineksia serta mengistirahatkan iris dan benda siliar yang sedang mengalami infeksi. (9) Pada kasus yang berat dapat dilakukan Vitrektomi Pars Plana, yang bertujuan untuk mengeluarkan organisme beserta produk toksin dan enzim proteolitiknya yang berada dalam vitreous, meningkatkan distribusi antibiotik dan mengeluarkan membran siklitik yang terbentuk, yang potensial menimbulkan ablasi, serta mengembalikan kejernihan vitreous.(8)

Gambar 3. Vitrektomi

2.7 Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi jika proses peradangan mengenai ketiga lapisan mata (retina, koroid dan sklera) dan badan kaca maka akan mengakibatkan panoftalmitis. Panoftalmitis merupakan peradangan pada seluruh bola mata termasuk sklera dan kapsula tenon.(1) Berikut ini merupakan perbedaan endoftalmitis dan panoftalmitis

2.8 Prognosis Prognosis endophthalmitis bervariasi tergantung pada tingkat keparahan infeksi, organisme yang terlibat dan jumlah kerusakan mata menopang dari peradangan dan jaringan parut. Kasus ringan endophthalmitis dapat memiliki hasil visual yang sangat baik. Kasus yang parah dapat menyebabkan tidak hanya dalam kehilangan penglihatan, tapi akhirnya hilangnya seluruh mata. Fungsi penglihatan pada pasien endoftalmitis sangat tergantung pada kecepatan diagnosis dan tatalaksana. Prognosisnya sangat bervariasi tergantung penyebab. Faktor prognostik terpenting adalah visus pada saat diagnosis dan agen penyebab. Prognosis endoftalmitis dan panoftalmitis sangat buruk terutama bila disebabkan jamur atau parasit. Prognosis endoftalmitis endogen secara umum lebih buruk dari eksogen karena jenis organisme yang menyebabkan endoftalmitis endogen biasanya lebih virulen.(1,9)

BAB III KESIMPULAN 1. Endoftalmitis merupakan peradangan berat dalam bola mata, akibat infeksi setelah trauma, akibat infeksi setelah trauma atau bedah, atau endogen akibat sepsis. Berbentuk radang supuratif di dalam rongga mata dan struktur di sekitarnya. 2. Berdasarkan penyebabnya, endoftalmitis dibagi menjadi tiga, yaitu endoftalmitis eksogen, endogen dan endoftalmitis fakoanafilaktik. 3. Endoftalmitis dapat didiagnosa berdasarkan gejala subyektif, objektif dan pemeriksaan penunjang. Gejala subjektif antara lain adalah nyeri pada bola mata, penurun tajam penglihatan, nyeri kepala, mata terasa bengkak kelopak mata merah, bengkak kadang sulit dibuka. Sedangkan dari pemeriksaan fisik didapatkan udem pada palpebra superior, reaksi konjungtiva berupa: hiperemis dan kemosis, udem pada kornea. 4. Pemeriksaan penunjang yang penting adalah kultur, Pengobatan pasien endoftalmitis adalah dengan antibiotik atau antifingi, yang diberikan secepatnya secara intravitreal. Sedangkan pemberian steroid masih kontroversi walaupun terbukti bermanfaat 5. Bila dengan pengobatan malah terjadi perburukan, tindakan, vitrektomi harus dilakukan.

DAFTAR PUSTAKA 1.

Ilyas, S.H. Mata merah dengan penglihatan turun mendadak..Dalam: Ilmu Penyakit Mata. Edisi Ketiga. Jakarta, Balai Penerbit FKUI, 2009. hal 3, 9, 175-8.

2.

Kalamalarajah S, Silvestri G, Sharma N. Surveillance of endophthalmitis following cataract surgery in the UK. Eye 2004; 18:6: 580-7.

3.

Hanscom TA. Postoperative edophthalmitis. Clin Infect Dis 2004; 38:4:542-6.

4.

Bobrow JC, dkk, 2008. Intraocular Inflammation and Uveitis. Dalam: American Academy of Ophtalmology. San Francisco,2011. hal 269-273, 355-360

5.

Graham,

R.

2006.

Endopthalmitis

Bacterial.

http://emedicine.medscape.com/article/1201134-overview 6.

Hatch WV, Cernat G, Wong D, Devenyi R, Bell CM. Risk factors for acute endophthalmitis after cataract surgery: a population-based study. Ophthalmology 2009;116(3):425-30.

7.

Miller JJ,Scott IU, Flynn HW. Endophthalmitis caused by Streptococcus pneumoniae. Am J Ophtalmol 2004; 138:2:231-6.

8.

Vaughan, D.G. Oftalmologi Umum. Edisi 14. Jakarta, Widya Medika, 2002. hal. 72.

9.

Ilyas, S.H., Mailangkay, T.H. Ilmu Penyakit Mata untuk Dokter dan Mahasiswa Kedokteran. Edisi ke-2, Jakarta, CV. Sagung Seto, 2002. hal. 98-101