REFERAT DIARE AKUT

DIARE AKUT

Pendahuluan Diare Diare merupa merupakan kan penyak penyakit it yang yang biasa biasa terjad terjadii pada pada anak-a anak-anak nak dan dan dapat dapat disebabkan oleh berbagai macam penyebab dengan variasi penyakit dari yang ringan hingga berat. Diare yang terjadi pada anak-anak biasanya disebabkan oleh oleh karena karena infeks infeksi, i, meski meskipun pun demiki demikian an diet diet makan makanan an yang yang tidak tidak sesuai sesuai,, terjadinya malabsorpsi malabsorpsi makanan, dan berbagai macam gangguan pada saluran cerna juga dapat menyebabkan keadaan tersebut. Penyakit diare ini biasanya merupaka merupakan n penyakit penyakit yang sembuh dengan dengan sendiri sendirinya nya (“self-limited  (“self-limited ”), ”), tetapi manajemen dan tatalaksana yang tidak baik dari infeksi akut tersebut dapat menyebabkan keadaan yang berlarut-larut. berlarut-larut.

Berdasarkan data-data yang diperoleh maka komplikasi yang seringkali terjadi akibat akibat diare diare adalah adalah kehilangan kehilangan cairan dari tubuh atau yang disebut dengan dehid dehidras rasii (Frye, (Frye, 2005). 2005). Selain Selain dehid dehidras rasii maka maka kompli komplikas kasii lain lain yang yang dapat dapat menyertai diare adalah muntah. Cairan akan masuk ke dalam tubuh melalui salu salura ran n penc pencer erna naan an dan dan kemu kemudi dian an akan akan diab diabso sorp rpsi si di dala dalam m tubu tubuh. h. Jika Jika kemampuan untuk minum untuk mengkompensasi kehilangan cairan akibat diare diare dan munta muntah h tergan terganggu ggu maka maka dehidr dehidrasi asi akan akan terjad terjadi. i. Kemati Kematian an yang yang terjadi akibat diare pada anak-anak terutama disebabkan karena kehilangan cairan dari tubuh dalam jumlah yang besar (Karras, 2005).

Definisi Diare iare adal adalah ah su suat atu u

kead keadaa aan n perg perger erak akan an tinj tinja a

yang yang cepa cepat, t, kons konsis iste tens nsii

cair/berair, lembek dan dapat ditambah dengan keadaan saluran cerna yang penuh dengan gas (Karras, 2005). Sedangkan yang dimaksud dengan diare akut akut adal adalah ah buan buang g air bes besar yang yang terj erjadi adi pad pada bayi bayi atau tau anak anak yang ang sebelumnya nampak sehat, dengan frekuensi 3 kali atau lebih per hari, disertai perubahan tinja menjadi cair, dengan atau tanpa lendir dan darah (Sunoto, 1991). Pada bayi yang masih mendapat ASI tidak jarang frekuensi defekasinya lebih dari 3-4 kali sehari, keadaan ini tidak dapat disebut diare, melainkan masih bersifat fisiologis atau normal. Kadang-kadang seorang anak defekasi kurang daripada 3 kali sehari, tetapi konsistensinya sudah encer, keadaan ini sudah dapat disebut diare. 1

Ada juga yang mendefinisikan bahwa diare adalah defekasi encer lebih dari tiga kali sehari dengan/tanpa darah dan/atau lendir dalam tinja. Diare akut adalah diare yang terjadi secara mendadak dan berlangsung kurang dari 7 hari dan anak yang sebelumnya sehat (Mansjoer, 2000). Dalam definisi ini terdapat batasan waktu yaitu kurang dari 7 hari dan batasan diare adalah lebih dari tiga kali sehari. Menuru Menurutt Pedom Pedoman an Diagn Diagnosi osis s dan Terapi Terapi Ilmu Ilmu Keseha Kesehatan tan Anak Anak FK UNPAD UNPAD – RSHS (2005) maka yang dimaksud dengan diare akut adalah buang air besar dengan konsistensi lebih encer/cair dari biasanya, tiga kali atau lebih dalam satu satu hari hari,, dapa dapat/ t/ti tida dak k dise disert rtai ai deng dengan an lend lendir ir/d /dar arah ah yang yang timb timbul ul seca secara ra mendadak dan berlangsung kurang dari 2 minggu (14 hari). Jika ada diare akut maka terdapat juga diare kronik. Diare kronik adalah suatu sindroma, bukan penyakit. Diare kronik adalah diare yang berlangsung 2 minggu atau lebih. Pada kesempatan referat kali ini kami hanya akan membatasi permasalahan pada diare akut saja.

Epidemiologi Diare merupakan penyakit yang umum terjadi pada hampir semua kelompok usia usi a dan merup merupaka akan n penyak penyakit it kedua kedua terser terserin ing g setela setelah h influ influenz enza a (common cold ). ). Penyakit diare juga merupakan suatu masalah yang kerap kali terjadi di dalam

kesehatan

masyarakat

dan

di

dalam

bagian

pelayanan

kega kegawa watd tdar arur urat atan an,, teru teruta tama ma untu untuk k anak anak-a -ana nak k diba dibawa wah h us usia ia lima lima tahu tahun. n. Diperkirakan terdapat 100 juta kasus diare akut setiap tahunnya di Amerika Serikat. Kasus-kasus tersebut merupakan 5% dari keseluruhan kunjungan ke praktek pribadi dan 10% dari pasien-pasien yang dirawat inap (Frye, 2005).

Walaupun telah banyak hasil yang diperoleh dibidang penanggulangan diare, namun hingga kini diare masih merupakan penyebab kesakitan dan kematian pada bayi dan balita di negara berkembang. Episode diare setiap tahun di Indo Indone nesi sia a masi masih h berk berkis isar ar seki sekita tarr 60 juta juta deng dengan an kema kemati tian anny nya a seba sebany nyak ak 200.000-250.000. Menurut survei kesehatan rumah tangga yang dilakukan di Indone Indonesia sia pada pada tahun tahun 1986 1986 angka angka kemati kematian an karena karena diare diare merupa merupakan kan 12% diant diantara ara seluru seluruh h angka angka kemati kematian an kasar kasar yang yang besar besarnya nya 7/1000 7/1000 pendud penduduk. uk. Angk An gka a ini ini merup erupak akan an angk angka a yang yang tert tertin ingg ggii dian dianta tara ra semu semua a peny penyeb ebab ab 2

kematian. Sekitar 15% penyebab kematian bayi dan 26% kematian anak balita disebabkan oleh diare (Sunoto, 1991).

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh WHO maka anak-anak dibawah usia 3 tahun mengalami 2-8 episode diare setiap tahunnya. Anak yang lebih besar mengalami kejadian diare 1 kali setiap tahunnya. Dari data-data tersebut maka maka dapat dapat disim disimpul pulkan kan bahwa bahwa sekita sekitarr 500 juta juta anak-a anak-anak nak yang yang berusi berusia a dibawah 5 tahun akan mengalami diare sebanyak 1 kali setiap tahunnya. Di negara maju seperti di Amerika Serikat maka hanya 10 /LPK   Serum WBC Normal Kemungkinan leukositosis (bandemia) Organism Organisme e Virus Virus (Rotavir (Rotavirus, us, Adenoviru Adenovirus, s, Bakteri invasif (E.coli, Calicivi Calicivirus, rus, Astrovir Astrovirs, s, Norwalk Norwalk Shigella Shigella sp., Salmonel Salmonella la sp., virus) Campyl Campyloba obacte cterr sp, Yersin Yersinia ia sp., Aeromonas sp, Plesiomonas sp) Toksin bakteri (E.coli, C.   Toksi Toksin n bakter bakterii (Clost (Clostri ridi dium um perfringens, Vibrio spesies) difficile Parasit (Giardia sp., Parasit (Entamoeba Cryptosporodium Cryptosporodium sp.) histolytica) Tabel 2. Organisme Penyebab Diare dan Gejala yang Sering Timbul Organisme

Inkubasi

Durasi

Muntah

Dema m

Nyeri Abdominal

Rotavirus

1-7 hari

4-8 hari

Ya

Rendah

Tidak

Adenovirus

8-10 hari

5-12 hari

Delayed

Rendah

Tidak

Norwalk virus

1-2 hari

2 hari

Ya

Tidak

Tidak

Astrovirus

1-2 hari

4-8 hari

+/-

+/-

Tidak

14

Calicivirus

1-4 hari

4-8 hari

Ya

+/-

Tidak

None

0-2 minggu

+/-

+/-

Tidak

Campylobacter  species

2-4 hari

5-7 hari

Tidak

Ya

Ya

C difficile

Variable

Variable

Tidak

Sedikit

Sedikit

C perfringens

Minimal

1 day

Ringan

Tidak

Ya

Enterohemorrhagi c E coli

1-8 hari

3-6 hari

Tidak

+/-

Ya

Enterotoxigenic E coli

1-3 hari

3-5 hari

Ya

Rendah

Ya

Plesiomonas species

None

0-2 mg

+/-

+/-

+/-

Salmonella species

0-3 hari

2-7 hari

Ya

Ya

Ya

Shigella species

0-2 hari

2-5 hari

Tidak

High

Ya

Vibrio species

0-1 hari

5-7 hari

Ya

Tidak

Ya

Yersinia enterocolitica

None

1-46 hari

Ya

Ya

Ya

Giardia species

2 mg

1+ minggu

Tidak

Tidak

Ya

Cryptosporidium species

5-21 hari

Bulan

Tidak

Rendah

Ya

Entamoeba species

5-7 hari

1-2+ mg

Tidak

Ya

Tidak

 Aeromonas species

Tabel 3. Organisme Yang Menyebabkan Keracunan Makanan Riwayat Makanan Susu  Telur Daging

Organisme Campylobacter and Campylobacter and Salmonella species Salmonella species C perfringens, Aeromonas, Campylobacter, and 15

Salmonella Salmonella species Daging Sapi

Enterohemorrhagic E coli

Poutry

Campylobacter species Campylobacter species

Babi

C perfringens, Y enterocolitica

Seafood

Astrovirus, Aeromonas, Astrovirus,  Aeromonas, Plesiomonas, Plesiomonas, and Vibrio species

Oysters

Calicivirus, Plesiomonas and Vibrio species

Sayuran

 Aeromonas species, C perfringens

Tabel 4. Organisme yang Berhubungan Dengan Perjalanan Foreign Travel History

Organism

Nonspecific

Enterotoxigenic E coli, Aeromonas, Giardia, Plesiomonas, Salmonella, Salmonella, and Shigella species

Underdeveloped tropics

C perfringens

Africa

Entamoeba species, Vibrio cholerae

South and Central America

Entamoeba species, V cholerae

Asia

V cholerae

Australia Australia – Canada Europe

Yersinia species

India

Entamoeba species, V cholerae

 Japan Mexico New Guinea

Vibrio parahaemolyticus parahaemolyticus  Aeromonas, Entamoeba, Plesiomonas, Plesiomonas, and Yersinia sp. Clostridium species

Fisiologi dan Patofisiologi Peny Penyer erap apan an cair cairan an di usus usus halu halus s. Dala Dalam m kead keadaa aan n norm normal al,, us usus us halu halus s mampu menyerap cairan sebanyak 7-8 liter sehari, sedangkan usus besar 1-2 liter sehari. Penyerapan air oleh usus halus ditentukan oleh perbedaan antara tekanan osmotik di lumen usus dan didalam sel, terutama yang dipengaruhi 16

oleh oleh konsen konsentra trasi si natri natrium um.. Penyer Penyerapa apan n natri natrium um ke dalam dalam entero enterosit sit dapat dapat melalui tiga cara yaitu 1) berpasangan dengan ion klorida, atau bahan nonelektrolit seperti glukosa, asam amino, peptida, dll, 2) pertukaran dengan ion hidrogen, 3) pasif melalui ruang intraseluler (tight (tight junction), junction), yang dengan cara ini hanya sebagian kecil saja yang dapat diserap.

Setelah masuk ke dalam enterosit , natrium ini akan dikeluarkan melalui enzim Na-K-ATPase (terdapat di membran basolateral) ke dalam ruang intraseluler dan selanjutnya diteruskan ke dalam pembuluh darah. Di dalam ileum dan kolon, cairan klorida diserap melalui pertukaran dengan cairan bikarbonat.

Sekresi cairan di usus halus. Proses sekresi merupakan kebalikan dari proses absorp absorpsi. si. Penyer Penyerapa apan n pasang pasangan an NaCl NaCl akan akan menin meningka gkatka tkan n anion anion klori klorida da di dalam sel kripta dan pada waktu yang bersamaan natrium akan dikeluarkan dari sel kripta dengan bantuan enzim Na-K-ATPase. Sekresi klorida di dalam sel kripta dapat pula ditingkatkan dengan adanya intracellular intracellular messenger (berupa messenger (berupa cyclic nucleotide, nucleotide, misalnya cAMP, cGMP, yang dapat menyebabkan peninggian permeabilitas permeabilitas sel kripta) sehingga klorida dengan mudah keluar ke lumen usus.

Dalam alam

kead keadaa aan n

norm normal al

usus us us

besa besarr

dapa dapatt

menin eningk gkat atka kan n

kem kemampu ampuan an

peny penyer erap apan anny nya a samp sampai ai 44 4400 00 ml seha sehari ri,, bila bila terj terjad adii sekr sekres esii cair cairan an yang yang berlebihan dari usus halus (ileosekal). Bila sekresi cairan melebihi 4400 ml maka usus besar tidak mampu mampu menyerap menyerap seluruhnya seluruhnya lagi, lagi, selebihn selebihnya ya akan dikeluarkan bersama tinja dan terjadilah diare. Diare dapat juga terjadi karena terbatasnya kemampuan penyerapan usus besar pada keadaan sakit, misalnya kolitis, atau terdapat penambahan ekskresi cairan pada penyakit usus besar, misalnya karena virus, disentri basiler, ulkus, tumor, dsb. Dengan demikian, dapat dimengerti bahwa setiap perubahan mekanisme normal absorpsi dan sekresi di dalam usus halus maupun usus besar (kolon), dapat menyebabkan diare, kehilangan cairan, elektrolitm, dan akhirnya dehidrasi.

Secara garis besar diare dapat disebabkan oleh diare sekretorik, diare osmotik, peningkat peningkatan an motilit motilitas as usus, dan defisiensi defisiensi imun terutama terutama SIgA. SIgA. Penjelasa Penjelasan n mengenai mekanisme dari hal-hal tersebut semuanya telah dijelaskan pada uraian diatas pada referat ini. 17

Seba Sebaga gaii akib akibat at dari dari diar diare e akut akut ters terseb ebut ut diat diatas as maka maka akan akan terj terjad adii halhal-ha hall sebagai berikut : 1) Dehidrasi dan gangguan keseimbangan elektrolit dan dan asam basa 2) Gangguan Gangguan sirkulas sirkulasii darah darah 3) Hipo Hipogl glik ikem emia ia 4) Gang Ganggu guan an gizi gizi..

Dehidrasi dan gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa. Sebagai akibat diare adalah tubuh akan kehilangan cairan dan elektrolit yang dikenal dengan nama dehidrasi. Dehidrasi ini terjadi karena k arena 1) hilangnya cairan melalui tinja atau muntah (conco (concomita mitant nt water losses losses)) selama selama diare/mu diare/muntah ntah berlangsung. CWL ini banyaknya bervariasi tergantung dari berat ringannya penyakit. Diperkirakan jumlahnya sekitar 25-30 ml/kgBB/24 jam, 2) kehilangan cairan cairan melalu melaluii pernaf pernafasa asan, n, kering keringat, at, dan urin urin (insensibl insensible e water losses losses), ), 3) besarnya jumlah kehilangan cairan ( previous  previous water losses). losses).

Kehi Kehila lang ngan an cair cairan an yang yang norm normal al (normal normal water water losse losses s) adalah adalah banyak banyaknya nya kehilangan cairan/elektrolit melalui pernafasan, keringat, urin, tergantung dari umur. Maki Makin n muda uda anak anak maki akin bany anyak keh kehilang angan cair airan dan maki akin bertambah umur makin berkurang Selain itu NWL juga dipengaruhi oleh suhu tubuh, makin tinggi suhu tubuh maka akan bertambah kehilangan cairannya. Setiap kenaikan suhu 1°C diatas normal (37°C) akan menambah hilangnya cairan sebanyak 10 ml. Tabel 5. Penilaian Derajat Dehidrasi Penilaian A B 1. Lihat : Keadaan umum Baik sadar *Gelisah rewel Mata Normal Cekung Air Mata Ada  Tidak ada Mulut dan Lidah Basah Kering Rasa Haus Minum biasa, *Haus ingin tidak haus minum banyak

2. Periks Periksa a Turgo Turgorr Kembali cepat Kulit 3. Hasil Tanpa dehidrasi

C

*Lesu/lunglai/tdk sadar Sangat cekung, kering  Tidak ada Sangat kering *Malas minum/tdk minum/tdk bisa minum *Kembali lambat *Kembali sangat lambat Dehidrasi Ringan/ Dehidrasi Berat

18

Pemeriksaan

4. Ter Terapi api

Renca encan na Terap erapii A

Sedang Bila ada 1 tanda * dita ditam mbah bah 1 atau atau lebih tanda lain Renca encan na Terap erapii B

Bila ada 1 tanda * dita ditam mbah bah 1 atau atau lebih tanda lain Renca encan na Terap erapii C

Gejala dan tanda dari dehidrasi tersebut diatas adalah rasa haus, menurunnya turgor kulit, mukosa mulut kering, mata cekung, air mata tidak ada, ubun-ubun besar yang cekung pada bayi, oliguria yang dapat berlanjut menjadi anuria, hipotensi, takikardia, dan menurunnya kesadaran.

Ganggu Gangguan an keseim keseimban bangan gan elektr elektrol olit. it. Tonisi Tonisitas tas dari dari plasm plasma a sebagi sebagian an besar besar ditentukan oleh natrium. Dehidrasi dapat dibagi menjadi 3 menurut tonisitas plasma yaitu : 1) Dehid Dehidras rasii isoton isotonik/ ik/iso isonat natrem remik ik bil bila a kadar kadar Na plasm plasma a 130-15 130-150 0 mEq/L mEq/L.. Dalam praktek di klinik dehidrasi inilah yang terbanyak. 2) Dehidrasi hipotonik, bila Na Na plasma plasma < 130 mEq/L. mEq/L. 3) Dehidras Dehidrasii hipertoni hipertonik, k, bila Na plasma plasma > 150 mEq/L. mEq/L.

Selain perubahan kadar Na plasma juga kalium dapat mengalami perubahan karena kalium banyak keluar pada tinja. Pada diare biasa sebesar 26 mEq/L dan dan pada pada kole kolera ra 96 mEq/L Eq/L sehi sehing ngga ga dapa dapatt terj terjad adii hipo hipokal kalem emia ia,, namu namun n penurunan kalium pada plasma ini biasanya akan diganti dengan kalium yang terdapat pada cairan intraseluler, dengan tentunya kadar kalium intraseluler akan akan menuru menurun. n. Secara Secara sin singka gkatny tnya a maka maka ganggu gangguan an elektr elektroli olitt yang yang serin sering g terj erjadi adi

pada ada

kead eadaan aan

diar diare e

adal adalah ah

hipo hipon natr atremi emia

(Na

<

130m 13 0mE Eq/L) q/L),,

hipernatremia hipernatremia (Na >150mEq/L), dan hipokalemia (K < 3 mEq/L)

Gang Ganggu guan an asam asam basa basa.. Akib Akibat at kehi kehila lang ngan an cair cairan an yang yang bany banyak ak pada pada diar diare e tersebut diatas maka akan terjadi hemokonsentrasi/hipoksia. Akibat hipoksia maka aka jari jaring ngan an akan akan terj terjad adii

metab etabol olis isme me seca secara ra anae anaero robi bik k

yang yang akan akan

meng mengha hasi silk lkan an prod produk uk asam asam lakt laktat at yang yang sela selanj njut utny nya a akan akan meny menyeb ebab abka kan n keadaan asidosis respiratorik/metabolik. Tanda-tanda asidosis tersebut dapat terlihat berupa pernafasan cepat dan dalam (Kussmaul).

19

Akibat Akibat lain lain dari dari keadaa keadaan n diare diare adalah adalah keluar keluarnya nya bikar bikarbo bonat nat melalu melaluii tinja, tinja, akibat akibatnya nya pH darah darah akan akan menuru menurun n bila bila badan badan tidak tidak menga mengadak dakan an koreks koreksii dengan jalan mengeluarkan CO2 melalui paru-paru. Sebagai akibat diare yang hebat dan tubuh tidak sanggup mengadakan kompensasi lagi, maka terjadilah asidos asidosis is metab metabol olik, ik, dan mungk mungkin in akan akan diperb diperbera eratt lagi lagi bil bila a terjad terjadii ketosi ketosis, s, oliguria atau anuria dan penimbunan asam laktat karena terjadinya hipoksia pada jaringan tubuh.

Ganaguan sirkulasi Sebagai akibat kehilangan cairan tubuh lebih dari 10% berat badan (dehidrasi bera berat) t) akan akan terj terjad adii gang ganggu guan an sirk sirkul ulas asii dan dapa dapatt terj terjad adii sy syok ok.. Hal Hal ini ini disebabka disebabkan n cairan cairan ekstrasel ekstraseluler uler banyak banyak berkurang berkurang (hipovol (hipovolemik emik)) sehingga sehingga perf perfus usii dara darah h ke jari jaring ngan an berk berkur uran ang, g, deng dengan an akib akibat at hipo hipoks ksia ia yang yang akan akan menam menambah bah beratn beratnya ya asidos asidosis is metabo metaboli lik, k, penuru penurunan nan kesada kesadaran ran,, dan dapat dapat menimbulkan menimbulkan kematian bila tidak segera ditangani dengan baik.

Hipoglikemia Hipoglikemia biasanya dapat terjadi pada anak yang menderita diare dan lebih sering lagi bila sebelumnya menderita gangguan gizi (KEP). Sebab yang pasti belum diketahui tapi kemungkinanya adalah 1) gangguan proses glikogenolisis, 2) ganggu gangguan an penyi penyimpa mpanan nan gliko glikogen gen pada pada hati, hati, 3) ganggu gangguan an absor absorpsi psi dan diges digesti ti karboh karbohid idrat rat teruta terutama ma pada pada KEP di mana mana terjad terjadii atropi atropi jonjo jonjorr usus. usus. Akibat dari hipoglikemia ini cairan ekstraseluler akan menjadi hipotonik dengan kompen kompensas sasii air akan akan masuk masuk ke dalam dalam cairan cairan intra intrasel selule ulerr sehing sehingga ga terjad terjadii edema edema sel-se sel-sell otak otak yang yang dapat dapat memb memberi erikan kan gejala gejala penuru penurunan nan kesada kesadaran ran,, kejang-kejang.

Gangguan gizi Ganggu Gangguan an gizi gizi biasa biasanya nya terjad terjadii akibat akibat diare diare dimana dimana pember pemberian ian makan makanan an sela selama ma saki sakitt dihe dihent ntik ikan an.. Sela Selain in itu itu akib akibat at infe infeks ksii us usus us terj terjad adii gang ganggu guan an abso absorp rpsi si

teru teruta tama ma

lakt laktos osa a

kare karena na

terj terjad adin inya ya

defi defisi sien ensi si

enzi enzim m

lakt laktas ase, e,

akibatnya pemberian susu dengan laktosa tinggi akan menambah beratnya diare. Pada anak yang sebelumnya sudah menderita KEP akan memperberat kead keadaa aan n KEP KEP nya, nya, yang yang dala dalam m fase fase sela selanj njut utny nya a akan akan memp memper erbe bera ratt pula pula diarenya. 20

Pemeriksaan Fisik  Dari Dari hasil hasil pemeri pemeriksa ksaan an fis fisik ik pada pada pender penderit ita a diare diare maka maka dapat dapat ditemu ditemukan kan beberapa hal, antara lain adalah sebagai berikut ini : 1) Dehi Dehidr dras asi. i.

Dehid ehidra rasi si merup erupak akan an hal hal

yang yang utam utama a

seba sebaga gaii

peny penyeb ebab ab

kesakitan kesakitan dan kematian, kematian, sehingga sehingga perlu perlu dilakukan dilakukan penilaian penilaian pada setiap setiap pasien pasien akan tanda, tanda, gejala, gejala, dan tingkat tingkat keparahan keparahan dehidrasi dehidrasinya. nya. Letargi, Letargi, penu penuru runa nan n

kesa kesada dara ran, n, ubun ubun-u -ubu bun n

besa besarr yang yang menc mencek ekun ung, g, memb membra ran n

mukos mukosa a yang yang menger mengering ing,, mata mata cekung cekung,, turgor turgor kulit kulit yang yang menur menurun, un, dan terlambatnya capillary refill perlu dijadikan suatu hal yang patut dicurigai kearah dehidrasi. 2) Gagal untuk untuk tumbuh dan malnutr malnutrisi. isi. Penurunan Penurunan massa massa otot dan lemak atau terj terjad adin inya ya edem edema a

peri perife fera rall

dapa dapatt

dija dijadi diak akan an petu petunj njuk uk bahw bahwa a

terj terjad adii

malabsorpsi dari karbohidrat, lemak dan/atau protein. Organisme tersering yang dapat dapat menyebabk menyebabkan an malabsor malabsorpsi psi lemak lemak dan diare diare yang intermiten intermiten adalah Giardia sp. 3) Nyeri perut. Nyeri perut yang nonspesifik dan nonfokal disertai dengan kram

perut merupakan hal yang biasa terjadi pada beberapa organisme. Nyeri biasanya tidak bertambah bila dilakukan palpasi pada perut. Apabila terjadi nyeri perut yang fokal maka nyeri akan bertambah dengan palpasi, bila terjadi rebound tenderness, maka kita harus curiga terjadinya komplikasi atau curiga terhadap suatu diagnosis yang noninfeksius. 4) Borborygm Borborygmi. i. Merupakan tanda peningkat peningkatan an aktivitas aktivitas peristal peristaltik tik usus yang menyebabk menyebabkan an auskultas auskultasii dan/atau dan/atau palpasi palpasi yang meningkat meningkat dari aktivitas aktivitas saluran pencernaan. 5) Eritema perianal. perianal. Defekasi Defekasi yang sering sering dapat menyebabkan kerusakan kerusakan pada kulit perianal, terutama pada anak-anak yang kecil. Malabsorpsi karbohidrat yang yang

seku sekun nder der

Mala Malabs bsop oprs rsii

seri eringka ngkalli

merup erupa akan kan

hasi asil

asam asam empe empedu du seku sekund nder er dapa dapatt

dari ari

fese feses s

yan yang

meny menyeb ebab abka kan n

asam asam..

derm dermat atit itis is

disekitar perianal yang sangat hebat yang seringkali ditandari sebagai suatu luka bakar.

Pemeriksaan Laboratorium

21

•

Fese Feses s yang yang pH nya nya 5.5 5.5 atau atau kura kurang ng dari dari itu itu atau atau menu menunj njuk ukan an adan adanya ya subs su bsttansi ansi

yan yang

mered eredu uksi ksi

maka aka

menan enand dakan akan

adan adany ya

intol ntoler eran ansi si

karbohidrat, yang biasanya disebabkan secara sekunder oleh penyakit virus. •

Infeks Infeksii yang yang entero enteroinv invasi asiff terhad terhadap ap us usus us besar besar menye menyebab babkan kan leukos leukosit it terutama netrofil akan tampak di dalam tinja. Tidak adanya lekosit pada tinja tinja tidak tidak menghil menghilangkan angkan kemungkin kemungkinan an adanya adanya organism organisme e enteroinv enteroinvasif asif.. Meskipun demikian, adanya leukosit di dalam tinja dapat mengeliminasikan kemungkinan penyebab enterotoksigenik enterotoksigenik E.coli, Vibrio sp., sp., dan virus.

•

Lakukan pemeriksaan setiap eksudat yang ditemukan di dalam tinja untuk mencari leukosit. Keberadaan eksudat merupakan suatu hal yang sangat tinggi tinggi nilain nilainya ya untuk untuk memik memikir irkan kan adanya adanya coliti colitis s (80% (80% merup merupaka akan n nilai nilai prediksi yang positif). Colitis merupakan suatu yang infeksius, alergi, atau bagian dari penyakit inflamasi pada saluran pencernaan (penyakit Crohn, colitis ulseratif).

•

Berbagai medium kultur tersedia untuk dapat mengisolasi bakteri. Suatu tingkat kecurigaan terhadap suatu penyebab perlu diketahui terlebih dahulu untuk menentukan media mana yang memungkinkan untuk penyebab diare terseb tersebut ut tumbuh tumbuh.. Medium Medium-m -medi edium um yang yang dapat dapat diguna digunakan kan untuk untuk kultur kultur dapat dilihat pada Tabel 5 dan Tabel 6.

•

Selalu Selalu lakuk lakukan an kultur kultur dari dari tinja tinja untuk untuk organi organism sme-o e-orga rganis nisme me Salmo Salmonel nella, la, Shigella, dan Campylobacter serta Yersinia enterocolotica, terutama pada tampilan gejala klinis yang menandakan adanya colitis atau jika ditemukan adanya leukosit pada tinja.

•

Diare Diare yang berdarah berdarah dengan dengan riwayat riwayat pernah pernah memakan memakan daging-dag daging-daginga ingan n maka maka perlu perlu dicur dicurig igai ai kemung kemungkin kinan an etiolo etiologi gi entero enterohem hemora oragi gik k E.col E.coli. i. Jika Jika E.co E.coli li dite ditemu muka kan n di dala dalam m tinj tinja, a, maka maka perl perlu u dite ditent ntuk ukan an apak apakah ah E.co E.coli li tersebut termasuk ke dalam tipe O157:H7 atau bukan. Tipe E.coli tersebut meru merupa paka kan n tipe tipe yang yang seri sering ng dite ditem mukan ukan seba sebaga gaii peny penyeb ebab ab dari dari HUS HUS (hemolytic uremic syndrome). syndrome).

•

Adanya Adanya riwaya riwayatt pernah pernah memaka memakan n makan makanan an laut laut (seafo (seafood) od) atau atau pernah pernah berpergi berpergian an keluar keluar negeri negeri maka perlu dilakukan dilakukan skrining skrining tambahan tambahan untuk untuk mencari spesies Vibrio dan Plesiomonas. Plesiomonas.

•

Anti An tige gen n

rota rotavi viru rus s

dapa dapatt

diid diiden enti tifi fika kasi si

deng dengan an

pem pemerik eriksa saan an

enzi enzim m

immunoassay dan pemeriksaan aglutinasi latex dari tinja. Kejadian false22

negatif sekitar 50%, dan false-positif pun seringkali muncul, terutama jika terdapat darah di dalam tinja. •

Antigen Adenovirus (serotipe 40 dan 41) dapat dideteksi dengan cara enzim immunoassay.

Tabel 6. Medium Kultur Bakteri yang Optimum Organism

 Aeromonas species

Detection Method

Microbiologic Characteristics

Blood agar

Oxidase-positive flagellated gramnegative bacillus (GNB)

Campylobacter  species

Skirrow agar

Rapidly motile curved gramnegative rod (GNR); Campylobacter Campylobacter jejuni 90% and Campylobacter Campylobacter coli 5% of  infections

C difficile

Cycloserinecefoxitin-fructoseegg (CCFE) agar; enzyme immunoassay (EIA) for toxin; latex agglutination agglutination (LA) for protein

Anaerobic spore-forming grampositive rod (GPR); toxin-mediated diarrhea; produces pseudomembranous colitis

C perfringens

None available

Anaerobic sp spore-forming GPR; toxin-mediated toxin-mediated diarrhea

E coli

MacConkey eosinmethylene blue (EMB) or SorbitolMacConkey (SM) agar

Lactose-producing Lactose-producing GNR

Plesiomonas species

Blood agar

Oxidase-positive GNR

Salmonella species

Blood, MacConkey EMB, xylose-lysinedeoxycholate (XLD), or Hektoen enteric (HE) agar

Nonlactose non–H2S-producing non–H2S-producing GNR

Shigella species

Blood, Ma MacConkey EMB, XLD, or HE agar

Nonlactose and H2S-producing GNR; verotoxin (neurotoxin)

23

Vibrio species

Blood or thiosulfate-citratebile-salts-sucrose (TCBS) agar

Oxidase-positive Oxidase-positive motile curved GNB

Y enterocolitica enterocolitica

Cefsulodiningrasannovobiocin (CIN) agar

Nonlactose-producing Nonlactose-producing oval GNR

Tabel 7. Medium Kultur yang Digunakan Untuk Mengisolasi Bakteri Blood agar

All aerobic bacteria and yeast; detects cytochrome oxidase production

MacConkey eosin-methylene blue (EMB) agar

Inhibits gram-positive organisms; organisms; permits lactose fermentation

Xylose-lysine-deoxycholate Xylose-lysine-deoxycholate (XLD) agar; Hektoen enteric (HE) agar

Inhibits gram-positive organisms organisms and nonpathogenic GNB; permits lactose fermentation and H2S production

Skirrow agar

Selective for Campylobacter  species

Sorbitol-MacConkey (SM) agar

Selective for enterohemorrhagic E coli

Cefsulodin-ingrasan-novobioci Cefsulodin-ingrasan-novobiocin n (CIN) agar

Selective for Y enterocolitica enterocolitica

 Thiosulfate-citrate-bile-sucrose  Thiosulfate-citrate-bile-sucrose (TCBS) agar Cycloserine-cefoxitin-fructose-egg (CCFE) agar

•

Selective for Vibrio species

Selective for C difficile

Pemeriksaan tinja untuk mencari ova dan parasit merupakan cara terbaik untuk menemukan parasit penyebab diare. Lakukanlah pemeriksaan tinja setiap 3 hari sekali atau setiap 2 hari sekali.

•

Hitung jenis leukosit biasanya tidak meningkat pada diare yang disebabkan oleh oleh virus virus dan toksi toksin. n. Leukos Leukosito itosis sis sering seringkal kalii terjad terjadii tetapi tetapi tidak tidak secara secara konstan pada diare yang disebabkan oleh enteroinvasif bakteri. Organisme

24

shigel shi gella la menyeb menyebabk abkan an leukos leukosito itosis sis dengan dengan tanda tanda bandem bandemia ia (netr (netrofi ofili lia) a) dengan variasi pada total hitung jenis sel darahnya. •

Pada Pada su suatu atu waktu, waktu, maka maka   protein-losing protein-losing enteropathy dapat enteropathy dapat diketemu diketemukan kan pada pasien dengan inflamasi yang luas di dalam saluran pencernaan akibat infek nfeks si

oleh

bakt akteri eri

yang ang

ente enterroinvas nvasiif

(sep (seper erti ti

Salm almonel onellla

spp sp p.,

enteroinvasif E.coli). Dalam keadaan ini dapat ditemukan keadaan kadar serum albumin yang rendah dan kadar alfa1-antitri a lfa1-antitripsin psin fekal yang tinggi.

Penatalaksanaan Karena Karena kebany kebanyaka akan n dari dari diare diare ini ini adala adalah h penyak penyakit it yang yang self-limiting, self-limiting , maka dalam dalam pengel pengelol olaan aannya nya adalah adalah bersif bersifat at suport suportif. if. Rehidr Rehidrasi asi secara secara oral oral (OR) (OR) merupakan terapi utama bagi semua anak-anak yang menderita diare, jangan pernah untuk tidak memberikan OR bahkan bila anak tidak berada di dalam keadaan dehidrasi, karena pemeliharaan cairan dalam tubuh merupakan hal yang sangat penting. Neonatus dan bayi berada dalam kelompok risiko tinggi untuk mengalami komplikasi sekunder seperti dehidrasi berat dan gangguan elektr elektrol olit it sehin sehingga gga memer memerluk lukan an pengaw pengawasa asan n ketat. ketat. Jika Jika perlu perlu maka maka dapat dapat dilakukan rehidrasi cairan secara intravena bila pemberian cairan secara oral tidak berhasil mengatasi keadaan. Tetapi sebagai patokan dalam pemberian cairan ini tetap mengacu kepada rencana terapi A, B, atau C. Cairan yang diberikan untuk rehidrasi idealnya memiliki osmolaritas yang rendah (210-250 mOsm) dan mengandung natrium sekitar 50-60 mmol/L.

Pemb Pember eria ian n obat obat anti antimo moti tili lita tas s tida tidak k memi memili liki ki indi indika kasi si untu untuk k diar diare. e. Tera Terapi pi antimikroba juga dilakukan jika penyebab diarenya adalah non-virus, karena meng mengin inga gatt bahw bahwa a diar diare e ini ini adal adalah ah peny penyak akit it yang yang dapa dapatt semb sembuh uh deng dengan an sendirinya. Berikut tabel dibawah ini akan memperlihatkan terapi-terapi yang dapat diberikan untuk diare yang non-virus. Tabel 8. Terapi untuk Diare Non-Virus Aeromonas sp. Use cefixime and most third- and and fourth-ge -genera eration cephalosporins Campylobacter Erythromycin shortens illness duration and shedding sp. C. difficile Discontinue potential causative antibiotics. If antibiotics cannot be stopped or this does not result in resolution, use oral metronidazole metronidazole or vancomycin. Vancomycin is reserved for the child who is seriously ill 25

C.perfringens ens Cryptosporodiu m parvum Entamoeba histolytica E.coli

G.lamblia

Ples Plesio iomo mona nas s sp. sp. Salmonella sp.

Shi Shigel gella sp.

V.cholera

Yersinia sp.

Do not treat with antibiotics Paro Paromo momy myci cin; n; howe howeve ver, r, effe effect ctiv iven enes ess s is not not prov proven en.. Nitazoxanide, a newer anthelmintic, is effective against C  parvum Metron Metronida idazol zole e follow followed ed by iodoq iodoquin uinol ol or parom paromom omyci ycin n Asymptomatic carriers in nonendemic areas: Iodoquinol or paromomycin Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) if moderate or severe severe;; antib antibiot iotic ic treatm treatment ent may incre increase ase likel likeliho ihood od of  HUS. HUS. Parent Parentera erall second second-ge -gener nerati ation on or third third-ge -gener nerati ation on cephalosporin cephalosporin for systemic complications complications Most effectively treated with quinacrine Since this medicine is poorly tolerated because of its bitter taste, furazolidone, metronidazole, or nitazoxanide can be used Use Use TMPTMP-SM SMX X or any any cep cepha halo losp spor orin in Treatment prolongs carrier state ate, is associated with relapse, and is not indicated for nontyphoid-uncomplicated diarrhea. Treat infants younger than 3 months and highrisk risk pati patien ents ts (eg, (eg, imm immunoc unocom ompr prom omis ised ed,, sick sickle le cell cell dise diseas ase) e).. TMPTMP-SM SMX X is firs firstt-li line ne medi medica cati tion on;; howe howeve ver, r, resis resistan tance ce occurs occurs.. Use ceftri ceftriaxo axone ne and cefota cefotaxim xime e for invasive disease Treatm eatmen entt sh shor orttens ens il illness ess dur durat atiion and and sh sheddi eddin ng but but does does not prevent complications. TMP-SMX is first-line medic edicat atio ion; n; howe howeve ver, r, resi resist stan ance ce occu occurs rs.. Cefi Cefixi xim me, ceftriaxone, and cefotaxime are recommended for invasive disease Treat in infected in individuals an and co contacts. Do Doxycycline is is th the firs firstt-li line ne anti antibi biot otic ic,, and and eryt erythr hrom omyc ycin in is seco second nd-l -lin ine e antibiotic TMP-SMX, cef cefixime, ce ceftriaxone, an and cef cefotaxime are are used used..  Treatment does not shorten disease duration; reserve for complicated cases

Dosis obat-obat yang digunakan untuk pengobatan diare : •

Cefixime

•

Ceftiaxone

: 8 mg/kg/hr p.o. sehari 4 kali selama 7-10 hari. : 50 mg/kg/hr i.v./i.m. dibagi 2-4 dosis selama 7-10 hari (max

2 gr/hr). •

Cefotaxime

: 50 mg/kg/dosis mg/kg/dosis iv/im sehari 3 kali selama 7-10 hari.

•

Eritromisin Eritromisin

: 50 mg/kg/hr po/iv dibagi 4 dosis selama 7-10 hari.

•

Furazolidone Furazolidone

: 5 mg/kg/hr po dibagi dibagi 4 dosis dosis selama selama 7-10 hari. hari.

•

Iodoquinol

: 30-40 mg/kg/hr po dibagi 3 dosis selama 20 hari.

•

Metronidazol

: 30-50 mg/kg/hr po dibagi dibagi 3 dosis dosis selama selama 10 10 hari. hari.

26

•

Paramo Paramomy mycin cin : 25-30 25-30 mg/kg mg/kg/hr /hr po dibag dibagii 3 dosis dosis selama selama 7 hari hari (max (max 4 gram/hari).

•

Quinocrine

: 6 mg/kg/hr po dibagi 3 dosis selama 5 hari.

•

Sulfamethoxazole Sulfamethoxazole dan trimethoprim trimethoprim : 10 mg/kg/hr po sehari 2 kali selama 710 hari.

•

Vancomycin

: 40-50 40-50 mg/kg/hr mg/kg/hr po dibagi dibagi 4 dosis dosis selama 10-14 hari hari (max 2

gram/hari). •

  Tetrasiklin

: < 8 tahun tidak diketahui dosisnya : 8 tahun 25-50 mg/kg/hr po dibagi 4 dosis selama 7-14 hari.

•

Nitazoxonide Nitazoxonide

: < 1 tahun tahun : tidak tidak diketahui dosisnya : 1-4 tahun : 100 mg (5ml) po sehari 2 kali selama 3 hari dan diberikan bersama dengan makanan. : 4-11 tahun : 200 mg (10 ml) sehari 2 kali selama 3 hari dan diberikan bersama dengan makanan. : 11 tahun : 500 mg po dibagi 2 dosis selama 3 hari.

•

Rifaximin Rifaximin

: < 12 tahun tidak diketahui dosisnya : 12 tahun : 100 mg po sehari 3 kali.

  Jika Jika diperluk diperlukan an dapat berkonsultas berkonsultasii dengan dengan dokter dokter bedah karena beberapa beberapa organisme dapat menyebabkan nyeri abdomen dan tinja yang mengandung darah segar. Selain itu gejala yang menyerupai apendisitis, colitis hemoragik, intus intususe useps psii atau atau toksik toksik megako megakolo lon n dapat dapat muncu muncull juga juga pada pada pasien pasien-pa -pasie sien n diare.

Terapi yang digunakan di bagian Ilmu Kesehatan Anak RSHS : Antidiare tidak diberikan dan Antibiotik digunakan hanya untuk : •

Diare invasif : Kotrimoksasol 50 mg/kgBB/hari, dibagi dalam 2 dosis selama hari.

•

Kolera : Tetrasiklin 50 mg/kgBB/hari, dibagi dalam 4 dosis selama 2-3 hari.

•

Amoeb Amoeba, a, Giard Giardia, ia, Kripto Kriptospo sporod rodium ium : Metro Metronid nidazo azoll 30-50 30-50 mg/kgB mg/kgBB/ B/har hari, i, dibagi 3 dosis selama 5 hari (10 hari untuk kasus berat)

Diet : Sesuai dengan penyebab diare •

Intoleransi karbohidrat karbohidrat : susu rendah sampai bebas laktosa 27

•

Alergi protein susu sapi : susu kedelai

•

Malabsorpsi lemak : susu yang mengandung medium chain trigliserid (MCT)

•

Apabi Apabila la dengan dengan terapi terapi dietet dietetik ik diata diatas s tidak tidak ada respon respons, s, gunaka gunakan n sus susu u protein hidroksilat. hidroksilat.

Penyulit : •

Dehidrasi -   Tanpa dehidrasi

•

: Rencana Terapi A

-

Dehidrasi ringan-sedang

-

Dehidrasi berat

: Rencana Terapi B

: Rencana Terapi C

Gangguan elektrolit -

Hiponatremia Dapat diberikan larutan NaCl hipertonis 3 (13mEq/L) atau % (855mEq/L).  Tetapi untuk mencapai kadar Na yang aman (125 mEq/L) maka Na yang dibutuhkan menurut rumus sebagai berikut ini : mEq Na = 12 – Na darah x 0.6 x BB(kg) diberikan dalam 4 jam.

-

Hipernatremia Bila terjadi dehidrasi berat disertai syok/presyok maka berikan NaCl 0.9% atau RL atau Albumin 5%. Setelah syok teratasi lalu berikan larutan yang mengandung Na : 75-80 mEq/L, misalnya NaCl-dekstrosa (2A) atau DG half strength sampai ada diuresis kemudian berikan K 40 mEq/L.

-

Hipokalemia : Bila kadar K darah < 2.5 mEq/L (dengan atau tanpa gejala) → larutan KCl 3.75% i.v. dengan dosis 3- mEq/kgBB, maksimal 40 mEq/L. Bila kadar K 2.5 – 3.5 mEq/L (dengan atau tanpa gejala), cukup diberikan K : 75 mg/kgBB/hari mg/kgBB/hari p.o. dibagi dalam 3 dosis.

-

Hiperkalemia Hiperkalemia : Kadar K darah

Terapi

< 6 mEq/L

Kayeksalat 1 g/ g/kgBB p. p.o., di dilarutkan da dalam 2 ml ml/kgBB

larutan sorbitol 70%. Kaye Kayeks ksal alat at 1 g/kg g/kgBB BB enem enema, a, dila dilaru rutk tkan an dala dalam m 10 ml/kgBB larutan sorbitol 70% diberikan melalui kateter folley, diklem selama 30-60 menit. 28

6-7 mEq/L

NaHCO3 7 7..5% do dosis 3 mEq/kgBB se secara i. i.v. at atau 1 unit insulin/5 g glukosa

> 7 mEq/L

Ca glu glukonas 10% 10%, dosis 0.1-0.5 ml/kgBB i.v i.v. dengan kecepatan 2 ml/menit ml/menit

•

Gangguan keseimbangan asam-basa Asidosis metabolik

-

Apabila kadar bikarbonat

[22/12/05]. Guyt Guyton on,, Arth Arthur ur.C .C.. & Hall Hall,, John John E. 19 1996 96.. Buku Buku Ajar Ajar Fisi Fisiol olog ogii Kedo Kedokt kter eran an..  Terjemahan : Irawati Setiawan, dkk. Hal 1013-1049. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. Karras,

David.

2005.

Diarrhea.

Melalui

> [22/12/05]. Mansjoer, Arif, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2 Edisi 3. hal 470-477.  Jakarta : Media Aesculapius FKUI. Nguyen,

David

G.

2005.

Pediatrics,

Rotavirus.

Melalui

> [22/12/05]. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak. Sunoto. 1991. Penyakit Radang Usus : Infeksi dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI editor A.H. Markum dkk. Hal 448-466. Jakarta : FKUI.

35