Referat Chf Pada Kehamilan

KATA PENGANTAR 

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dengan rahmat, serta karunianya kami dapat menyelesaikan referat tentang Gagal Jantung  pada Kehamilan ini dengan baik meskipun banyak kekurangan kek urangan didalamnya. Dan juga kami kami berte berteri rima ma kasih kasih pada pada dr. dr. Esty Estyaa Dei Dei !idyasa dyasari ri,, "p#G "p#G sela selaku ku D$se D$sen n  pembimbing yang telah memberikan tugas ini kepada kami. "aya sangat sangat berhar berharap ap refera referatt ini dapat dapat bergun bergunaa dalam dalam rangka rangka menamba menambah h aasa aasan n serta serta pengeta pengetahua huan n kita kita mengena mengenaii Gagal Gagal Jantun Jantung g pada Kehami Kehamilan lan serta serta  penatalaksanaan yang dilakukan. Kami juga menyadari sepenuhnya baha di dalam referat ini terdapat kekurangan dan jauh dari kata sempurna. #leh sebab itu, kami  berharap adanya kritik, saran dan usulan demi perbaikan p erbaikan referat yang telah kami buat bu at di masa yang akan datang, mengingat tidak ada sesuatu yang sempurna tanpa saran yang membangun. "em$ "em$ga ga maka makala lah h sede sederh rhan anaa ini ini dapa dapatt dipa dipaha hami mi bagi bagi siap siapap apun un yang yang memba%anya. "ebelumnya saya m$h$n maaf apabila terdapat kesalahan kata&kata yang kurang berkenan dan kami mem$h$n kritik dan saran yang membangun demi  perbaikan di masa depan.

Y$gyakarta, '( Juli ')*+

Penulis

1

DAFTAR ISI

KT KT PE-G-T//////////////////////...//* PE-G-T//////////////////////. ..//* D0T 1"1/////////////////////////...//..' PE-D2343-////////////////////////.../..5 T1-J3- P3"TK 1.

Peru Peruba baha han n kard kardi$ i$6a 6ask skul ular ar pad padaa keh keham amil ilan an n$r n$rma mal/ l/// //// //// //.. ...7 .7

11. 11.

Klas Klasif ifik ikas asii Peny Penyakit akit Jant Jantun ung/ g/// ///. /../ ./// //// //// //// //// ///8 /8 11.* Klasifikasi 9erdasarkan 0ungsi$nal///////// 0ungsi$nal////////////8 ///8 11.' Klasifikasi 9erdasarkan Eti$l$gi/////////////: 11.5 Klasifikasi 9erdasarkan Kelainan nat$mis////////..; nat$mis////////..;

111. 111.

Diag Diagn$ n$si sis/ s/// //// //// //// //// //// //// //./ ./// //// //// ///* /** * a.  b. %. d.

namnes namnesis/ is//// ////// ////// ////// ////// ///// ///// ///..* ..** * Pemeriksaan 0isik////////////////// 0isik//////////////////..*' ..*' Pemeriksaan Pemeriksaan Elektr$kard Elektr$kardi$graf i$grafi/// i/////... //...//// ///////. ///.*5 *5 Pem Pemeri eriksaa ksaan n Ek$kardi$grafi///////////////////...*5

1# terjadi sekitar *+= pada aal inpartu, '+= saat kala 1, dan +)= selama usaha mengedan. "etiap uterus  berk$ntraksi, akan dialirkan 5))&+)) ml darah ke sirkulasi umum. Tiap k$ntraksi "< meningkat, dengan resultan peningkatan ># bertambah +)=. K$nsumsi $ksigen meningkat 5 kali lipat. Perubahan %urah jantung kurang memberikan gejala jika  pasien dalam p$sisi terlentang dan menerima analgesia yang memadai.',7 Peningkatan keseluruhan denyut jantung pada trimester ketiga rata&rata *) sampai ') kali permenit. Tekanan arteri sistemik turun selama trimester pertama, tetap stabil selama trimester kedua, dan kembali ke tingkat pregestati$nal sebelum  persalinan. Penurunan tekanan diast$lik yamg melebihi penurunan tekanan sist$lik  menyebabkan pelebaran tekanan nadi. "indr$m supine hip$tensi

atau uter$%a6al

terjadi pada ),+&**= kehamilan dan berhubungan dengan $klusi akut 6ena %a6a inferi$r $leh uterus gra6id dalam p$sisi terlentang, dan itu ditandai dengan penurunan signifikan tekanan darah dan detak jantung. Pasien biasanya mengeluh sakit kepala ringan, mual, pusing, bahkan sink$p pada kasus yang ekstrim. Gejala dapat berkurang dengan mengubah ke p$sisi telentang kiri lateral.',+ "egera setelah melahirkan, tekanan pengisian jantung ?%ardia% filling pressure@ meningkat karena adanya dek$mpresi 6ena ka6a inferi$r dan kembalinya darah dari uterus ke dalam sirkulasi sistemik. 2al ini men%apai peningkatan :)= ># pada aal  pas%a persalinan dikarenakan aut$transfusi yang berhubungan dengan in6$lusi uterus dan res$rpsi dari edema tungkai. 2al ini juga menyebabkan suatu diuresis. "ebagian 5

 besar perubahan hem$dinamik kembali ke tingkat sebelum hamil setelah ' minggu  p$stpartum.',7,+ Kehamilan juga mengaali suatu perubahan dari hem$stasis, yaitu peningkatan k$nsentrasi fakt$r k$agulasi, fibrin$gen, dan adhesi platelet serta berkurangnya fibrin$lisis yang menyebabkan hiperk$agulabilitas dan peningkatan risik$ kejadian tr$mb$emb$li. "elain itu, hambatan dari kembalinya aliran darah 6ena $leh  pembesaran uteus meningkatkan tr$mb$emb$lisme.7

Tabe #. Te"uan$%e"uan u"u" !ada keha"ian nor"a. &

Gejala

Pemeriksaan 0isik 

EKG adi$l$gi

E%h$%ardi$grafi

4elah, penurunan tingkat aktifitas  -yeri kepala ringan, pingsan Palpitasi Dispnea, $rt$pnea Distensi 6ena jugularis Peningkatan intensitas "*, penambahan berlebihan Midsist$lik, ejeksi tipe murmur ?linea sternalis kiri baah atau di atas paru&paru 9unyi jantung "5 Murmur %$ntinu ?dengungan 6ena sentral, mammar y s$uffle@ 1mpuls 6entrikel kiri %epat, difus, berpindah 1mpuls 6entrikel teraba De6iasi aAis B" B ke%il, dan P terbalik pada sadapan 111 "inus takikardi, aritmia Jantung tampak h$riC$ntal Peningkatan marker paru Peningkatan rendah dimensi sist$lik dan diast$lik 6entrikel kiri Peningkatan sedang ukuran atrium kanan, 6entrikel kiri, dan atrium kiri egurgitasi trikuspid dan mitral

!anita dengan penyakit jantung mungkin tidak dapat mengak$m$dasi  perubahan&perubahan yang terjadi selama kehamilan tersebut sehingga menyebabkan disfungsi 6entrikuler yang berakhir pada gagal jantung kardi$genik. "edikit anita dengan disfungsi jantung dapat mengalami gagal jantung sebelum pertengahan kehamilan. Pada sebagian anita, gagal jantung dapat terjadi setelah usia kehamilan

6

men%apai ': minggu, dimana saat tersebut dapat menginduksi hiper6$lemia dan %ardia% $utput men%apai maksimum. Pada banyak kasus, gagal jantung umumnya terjadi saat peripartum ketika sejumlah k$ndisi $bstetrik umum menempatkan beban yang tak seharusnya pada fungsi jantung.+ II.

Kasi'ikasi Pen(aki% Jan%un)

II.# Kasi'ikasi *erdasarkan Fun)siona

Tidak ada tanda klinis yang dapat digunakan untuk mengukur se%ara pasti kapasitas fungsi$nal jantung. Klasifikasi klinis dari -e Y$rk 2eart ss$%iati$n ?-Y2@ pertama dipublikasikan pada tahun*;': dan telah dire6isi sebanyak : kali hingga tahun *;8;. Klasifikasi ini didasarkan pada disabilitas pasien pada masa lalu dan kini serta tidak dipengaruhi $leh tanda fisik.+ Tabe &. Sis%e" Kasi'ikasi Fun)siona Jan%un) +enuru% Ne, -ork Hear% Assoia%ion /N-HA0. &$1 KELA DE"K1P"1 S Keas #

Pasien dengan penyakit jantung tetapi tanpa adanya pembatasan akti6itas fisik. kti6itas fisik biasa tidak menimbulkan kelelahan, palpitasi, dispnu,

Keas &

atau nyeri angina. Pasien dengan penyakit jantung mengakibatkan sedikit keterbatasan akti6itas fisik. kan merasa lebih baik dengan istrahat. kti6itas fisik biasa

Keas 2

menimbulkan kelelahan, palpitasi, dispnu, atau nyeri angina. Pasien dengan penyakit jantung dengan adanya keterbatasan akti6itas fisik.  -yaman saat istrahat. kti6itas fisik yang ringan dapat menyebabkan

Keas 3

kelelahan, palpitasi, dispnu, atau nyeri angina. Pasien dengan penyakit jantung ditandai

ketidakmampuan

untuk 

melakukan semua akti6itas fisik. Gejala insufisiensi jantung dapat mun%ul saat istrahat. Jika aktifitas fisik dilakukan, ketidaknyamanan meningkat.

7

Menentukan fungsi jantung adalah penting bagi pasien hamil dengan penyakit  jantung. Pasien dengan -Y2 kelas * dan ' memiliki risik$ k$mplikasi yang lebih sedikit jika dibandingkan dengan kelas 5 dan 7.7

II.& Kasi'ikasi *erdasarkan E%ioo)i

9erdasarkan eti$l$ginya, penyakit jantung pada kehamilan berdasarkan diklasifikasikan menjadi *. Penyakit jantung k$ngenital a. Penyakit jantung k$ngenital asian$tik   b. Penyakit jantung k$ngenital sian$tik  '. Penyakit jantung didapat ?a%uired heart disease@ a. Penyakit jantung rematik   b. Penyakit jantung k$r$ner  5. Penyakit jantung spesifik pada kehamilan, yaitu kardi$mi$pati peripartum.

II.2 Kasi'ikasikan *erdasarkan Keaianan Ana%o"is

Menurut  American College of Cardiology/ American Heart Association >>F2 Heart Failure Guideline '))*, gagal jantung dibagi menjadi 7 stadium yaitu , 9, >, dan D.+

Tabe 2. S%adiu" Ga)a Jan%un) +enuru% A445AHA. 7,+ "TD13M 

DE"K1P"1 Pasien dengan risik$ tinggi berkembang menjadi

>#-T#2 2ipertensi sistemik, penyakit

gagal

yang

arteri k$r$ner, DM, riayat

adanya

terapi $bat kardi$t$ksik, atau

jantung

karena

adanya

 berhubungan.

Tidak

teridentifikasi

abn$rmalitas

struktural

atau

k$ndisi

fungsi$nal  penyalahgunaan

 perikardium, mi$kardium, atau katup jantung dan

riayat

tidak pernah menunjukkan tanda atau gejala gagal

riayat

demam

alk$h$l, reumatik, keluarga

8

9

 jantung. Pasien dengan penyakit jantung struktural yang erat

kardi$mi$pati. 0ibr$sis atau

hubungannya dengan berkembangnya gagal jantung

6entrikel

tetapi tidak pernah menunjukkan tanda atau gejala

hip$k$ntraktilitas

gagal jantung.

kiri, penyakit katup jantung

kiri,

hipertr$pi dilatasi atau 6entrikel

asimpt$matik, infark mi$kard

>

Pasien yang saat ini atau sebelumnya memiliki

sebelumnya. Dispnu atau kelelahan akibat

gejala gagal jantung berhubungan dengan penyakit

disfungsi sist$lik 6entrikel kiri,

 jantung struktural yang menyertainya.

 pasien

asimpt$matik

yang

menjalani terapi untuk gejala Pasien dengan penyakit jantung struktural lanjutan

gagal jantung sebelumnya. Pasien yang menjalani raat

dan didapatkan gejala gagal jantung saat istrahat

inap berulang karena gagal

meski

dengan

terapi

medis

memerlukan inter6ensi khusus. D

maksimal

dan  jantung

atau

tidak

bisa

dipulangkan se%ara aman dari rumah sakit, pasien menunggu transplantasi jantung, pasien dengan

dukungan

intra6ena

se%ara

berkelanjutan

atau

dengan alat bantu sirkulasi mekanik.

Tabe 3. Tanda dan Ge6aa U"u" !ada Keha"ian den)an Pen(aki% Jan%un).

Gejala

Pemeriksaan 0isik

&71

"esak napas yang pr$gresif dan memburuk  9atuk dengan sputum berbusa merah muda ?hem$ptysis@  par$Aysmal n$%turnal dyspnea nyeri dada bila berakti6itas  pingsan yang didahului palpitasi atau latihan "ian$sis >lubbing finger Pulsasi 6ena abn$rmal Distensi 6ena jugular persisten

9

EKG adi$l$gi

9unyi "' tunggal Murmur sist$lik yang keras, kadang dijumpai murmur diast$lik  Eje%ti$n %li%ks, late syst$li% %li%ks, $pening snaps 0ri%ti$n rub Tanda 2ipertensi pulm$nal ritmia signifikan dan persisten 9l$k jantung Kardi$megali Edema pulm$nal

III. Dia)nosis a. Ana"nesis Kebanyakan pasien mengakui t$leransi melakukan akti6itas berkurang dan

merasa mudah kelelahan. K$ndisi ini berhubungan erat dengan peningkatan berat  badan yang diper$leh selama masa kehamilan dan akibat anemia fisi$l$gis pada kehamilan. Epis$de pingsan atau sakit kepala ringan terjadi sebagai akibat dari k$mpresi mekanik dari rahim yang hamil pada 6ena %a6a inferi$r, sehingga menyebabkan aliran balik 6ena ke jantung tidak adekuat, terutama pada trimester  ketiga. Gejala lain yang sering dikeluhkan termasuk hiper6entilasi dan $rt$pnea yang disebabkan $leh tekanan mekanik dari rahim yang membesar pada diafragma. Palpitasi juga umum dijumpai dan hal ini diduga berhubungan dengan sirkulasi hiperdinamik kehamilan.' Pada pasien dengan riayat penyakit jantung, penting untuk menanyakan tentang kapasitas fungsi$nal, pre6alensi gejala yang terkait lainnya, regimen terapi yang diper$leh, tes diagn$stik sebelumnya ?misalnya, ek$kardi$gram, tes $lahraga, dan kateterisasi jantung@, dan riayat $perasi paliatif. Pada pasien tanpa penyakit  jantung penting untuk menanyakan tentang riayat penyakit jantung rematik, epis$de sian$sis pada saat lahir atau anak usia dini, adanya gangguan reumat$l$gik ?misalnya lupus eritemat$sus sistemik@, epis$de aritmia, terjadinya sink$p eksersi$nal atau nyeri dada, dan edema tungkai yang sering terjadi. "elain itu, pertanyaan mengenai ada

10

tidaknya riayat keluarga dengan penyakit jantung baaan, penyakit arteri k$r$ner   prematur, atau kematian mendadak pada angg$ta keluarga.' b. Pe"eriksaan Fisik 

2iper6entilasi adalah fen$mena umum dalam kehamilan yang mungkin  berhubungan dengan efek pr$gester$n pada pusat pernapasan. Penting untuk  membedakan hiper6entilasi dari dyspnea, yang umum ditemukan pada gagal jantung k$ngestif. 9ibasilar %ra%kles biasanya terdengar di kehamilan n$rmal yang dihasilkan dari atelektasis yang berkembang dari k$mpresi basal pulm$nal karena pembesaran rahim dan selanjutnya meningkatkan tekanan intraabd$men.' 1mpuls 6entrikel kiri mudah teraba,

%epat, dan tidak terus menerus. Pulsasi

 perifer sering k$laps dan dapat membingungkan dengan temuan klinis pada regurgitasi a$rta. Pulsasi 6ena jugularis distensi, dengan pen$nj$lan a dan pun%ak 6, dengan penurunan %epat A dan y. "ejumlah besar anita hamil mengalami edema kaki. 2al ini terjadi sebagai akibat dari penurunan tekanan $nk$tik k$l$id plasma dengan peningkatan seiring dengan tekanan 6ena fem$ralis sebagai akibat dari aliran  balik 6ena yang tidak adekuat. ' Pemeriksaan fisik harus f$kus pada ajah, kelainan jari, atau skeletal yang menunjukkan adanya an$mali k$ngenital. danya %lubbing, sian$sis, atau pu%at, harus diamati dengan seksama. Pemeriksaan dada dapat mengesampingkan def$rmitas pe%tus pe%tus eA%a6atum, t$nj$lan prek$rdial, atau adanya pulsasi 6entrikel kanan atau kiri. 9unyi jantung pertama biasanya terpe%ah ?yang dapat disalahartikan sebagai bunyi jantung keempat@. 9unyi jantung pertama yang keras dapat menunjukkan mitral sten$sis, sedangkan bunyi jantung pertama intensitas rendah menunjukkan bl$k jantung tingkat pertama. 9unyi jantung kedua terpe%ah dapat diartikan sebagai defek septum atrium, sedangkan suara parad$ks terpe%ah dapat ditemukan pada hipertr$fi 6entrikel kiri yang berat atau bl$k %abang berkas kiri. 9unyi jantung ketiga adalah n$rmal pada kehamilan. 9unyi jantung 1E inhibit$r merupakan k$ntra indikasi pada kehamilan karena $bat ini menambah risik$ untuk terjadinya kelainan pada perkembangan ginjal janin. 2ingga kini, tidak ada data yang melap$rkan mengenai penggunaan l$sartin, 6alsartin, dan penghambat angi$tensi 11.*

3. 9ba% Pen)ha"ba% Rese!%or Adrener)ik 

Dalam $bser6asi terlihat baha penggunaan $bat penghambat beta dapat menurunkan darah ke umbilikus, memulai kelahiran prematur, dan mengakibatkan  plasenta yang ke%il serta infark plasenta dan mempunyai p$tensi untuk menimbulkan  bayi berat badan lahir rendah, sehingga penggunaannya memerlukan perhatian. "ebagian besar penelitian tidak mendukung hal ini dan $bat penghambat beta telah  banyak

digunakanpada

anita

hamiltanpa

efek

yang

merugikan.

"ehingga

 penggunaannya untuk indikasi klinis sangat beralasan.* 9eta bl$%kers umumnya aman dan efektif selama kehamilan, alaupun mungkin ada tingkat peningkatan pembatasan pertumbuhan janin ketika mereka diberikan. 15

"esekali kasus apnea ne$natus, hip$tensi, bradikardia, dan hip$glikemia juga telah dilap$rkan, terutama setelah penggunaan jangka panjang dari pr$pan$l$l. 9eta  bl$%ker tidak berhubungan

dengan

peningkatan

risik$ kelainan

k$ngenital.

Pr$pran$l$l, labetal$l, aten$l$l, nad$l$l, dan met$pr$l$l diekskresikan dalam "1. Meskipun efek samping belum dilap$rkan, adalah tepat untuk memantau bayi yang  baru lahir untuk gejala bl$kade beta ketika $bat tersebut pernah digunakan.(

1. 9ba% An%i Ari%"ia

Penghambatan n$dus atri$6entrikuler ?< n$de@ kadang&kadang diperlukan semasa kehamilan. 3ntuk itu dapat digunakan dig$ksin, penyekat beta, dan penyekat kalsium. 4ap$ran aal meny$k$ng, penggunaan aden$sin yang dapat digunakan se%ara aman sebagai $bat penyekat n$dus. #bat ini umumnya lebih disukai untuk  menghindarkan penggunaan $bat anti aritmia standar pada pasien semasa kehamilan. 9ila diperlukan untuk aritmia berulang atau untuk keselamatan ibu, maka dapat digunakan.* 4id$kain merupakan $bat lini pertama yang diberikan. Depresi ne$natus transien telah terbukti terjadi bila kadar lid$kain darah janin melebihi ',+ mikr$gramFliter. 3ntuk itu, direk$mendasikan untuk memelihara kadar lid$kain darah pada ibu 7 mikr$gramFliter, karena kadar pada janin ()= dari kadar pada ibu.* Jika diperlukan $bat anti aritmia $ral, dapat dimulai dengan kuinidin karena mempunyai a6ailabilitas jangka panjang. Dan $bat ini paling sering digunakan karena tidak jelas efek yang membahayan pada bayi. 1nf$rmasi aal mengenai ami$dar$n mendukung kemungkinan meningkatnya angka kehilangan janin dan def$rmitas  janin.*

:. An%ikoa)uasi

16

0en$mena tr$mb$emb$lik tidak jarang merupakan k$mplikasi >20. 4ebih lanjut,  pasien hamil bahkan tanpa penyakit jantung akan mengalami peningkatan risik$ untuk terjadinya thr$mb$emb$li. "ebagai %$nt$h, kejadian tr$mb$emb$li 6ena mungkin sebanyak + kasus dalam *.))) kelahiran dan selanjutnya meningkat setelah melahirkan.*,( 9ila diperlukan antik$agulan, sebagian penulis menganjurkan menggunakan heparin untuk trimester pertama dan kemudian dilanjutkan dengan pemberian arfarin pada lima bulan berikutnya, dan kembali lagi menggunakan heparin sebelum melahirkan. !alaupun kehamilan yang sukses dapat di%apai dengan %ara ini, penulis memilih untuk menghindarkan penggunaan arfarin selama kehamilan. #bat anti  platelet ternyata meningkatkan kesempatan untuk terjadinya perdarahn maternal dan dapt meleati plasenta. "elain itu, arfarin juga memberikan efek terat$genik pada  janin, termasuk arfarin embry$pathy dan kelainan sistem saraf yang terdiri dari displasia garis tengah punggung dan perut serta perdarahan ketika digunakan selama trimester pertama.*,( Meskipun heparin memiliki sejumlah efek samping, termasuk menipisnya antitr$mbin 111, tr$mb$sit$penia, dan dini $ste$p$r$sis ibu, itu tetap merupakan agen yang aman pada kehamilan. "uatu studi dengan melakukan e6aluasi pada *)) kehamilan terkait dengan terapi heparin memper$leh hasil yaitu terdapat *8 janin yang dilahirkan dengan efek samping heparin. "embilan adalah kelahiran prematur, yang memiliki hasil akhir n$rmal dan lima dikaitkan dengan k$ndisi k$m$rbiditas yang dirasakan menjadi fakt$r risik$ k$mplikasi lainnya.( 9aik heparin atau arfarin tidak disekresikan ke dalam "1 dan karena itu tidak  menimbulkan efek antik$agulan pada bayi yang menk$nsumsi "1. kibatnya, kedua $bat tersebut dapat digunakan pada peri$de p$stpartum.( . +ana6e"en U"u"

Dalam kebanyakan kasus, manajemen melibatkan pendekatan tim ahli jantung dengan anestesi$l$gist dan d$kter kandungan, dan spesialis lain sesuai kebutuhan. Perubahan kardi$6askular yang terjadi pada anita hamil

%enderung buruk  17

dit$leransi $leh se$rang indi6idu dengan kelainan jantung sebelumnya, dan ren%ana dif$rmulasikan untuk meminimalkan efek kehamilan tersebut.+ dapun hal&hal yang diperhatikan dalam penatalaksanaan umum adalah sebagai berikut.7 a. Prekonse!si

Pada semua anita yang menunjukkan gejala dan tanda adanya penyakit jantung sebaiknya dilakukan e6aluasi menyeluruh tentang status kardi$l$ginya sebelum kehamilan. E6aluasi itu antara lain 7 *. '. 5. 7. +.

iayat penyakit jantung yang diderita beserta penanganannya Pemeriksaan fisik umum Pemeriksaan f$t$ th$raks dan EKG *' lead Pemeriksaan pulse $Aymetri Pemeriksaan trans t$raks ek$kardi$grafi ?untuk men%ari lesi spesifik maupun

menentukkan fraksi ejeksi (. E6aluasi status fungsi$nal jantung ?menurut -Y2 atau >>F2@ 8. Pengel$mp$kkan penyakit jantung berdasarkan kel$mp$k risik$ :. 9ila perlu dilakukan pemeriksaan M">T s%an jantung "elain itu, dibutuhkan k$nseling indi6idual $leh spesialis kandungan ataupun kardi$l$gi. 7

b. An%e!ar%u"

2al&hal yang perlu diperhatikan selama pasien melakukan kunjungan antenatal antara lain 7 *. Pendekatan multidisiplin '. K$nfirmasi usia kehamilan berdasarkan 2P2T maupun 3"G 5. Pemeriksaan ek$kardi$grafi janin dilakukan pada usia kehamilan ')&'7 minggu khususnya pada ibu dengan penyakit jantung k$ngenital 7. Pemeriksaan kesejahteraan janin dilakukan untuk menilai pertumbuhan janin  baik dengan bi$metri janin, d$ppler 6el$%imetry, maupun -"T dimulai saat usia kehamilan 5)&57 minggu +. Deteksi dini kelainan yang menyertai misalnya preeklampsia, anemia, hipertir$id, maupun infeksi. (. Peren%anaan kapan terminasi kehamilan dan m$de $f deli6erynya. 18

. In%ra!ar%u" 1nduksi persalinan, penanganan persalinan, dan pas%a persalinan memerlukan

 perhatian dan keahlian khusus serta manajemen k$lab$ratif $leh d$kter ahli kandungan, ahli jantung, dan ahli anestesia, dengan pengalaman yang tinggi terhadap unit dan $bat maternal fetal. 7 d. ;ak%u keahiran

Pada pasien dengan penyakit jantung lebih disarankan untuk melakukan induksi  persalinan. !aktu yang tepat sangatlah indi6idual tergantung pada status jantung gra6ida, sk$r bish$p, kesejahteraan janin dan maturitas paru janin. 7

e. Induksi !ersainan

#ksit$sin dan pe%ah ketuban buatan diindikasikan jika sk$r bish$p H+. !aktu induksi yang memanjang perlu dihindari jika ser6iks belum matang. Met$de&met$de mekanik seperti penggunaan kateter f$ley lebih baik jika dibandingkan dengan agen farmak$l$gis, khususnya pada pasien dengan sian$sis dimana adanya penurunan tahanan 6askular sistemik atau tekanan darah akan sangat merugikan. 7

'. +oni%or he"odina"ik 

Pulse #Aymetri dan pengaasan EKG digunakan sesuai kebutuhan. Tekanan arteri sistemik dan denyut jantung ibu dipantau ketat dikarenakan anestesia lumbal epidural dapat menyebabkan hip$tensi. 7 ). Anes%esia dan Ana)esia

Penanganan untuk rasa sakit dan ketakutan juga berperan penting. Meskipun analgesik intra6ena memberikan penatalaksanaan nyeri yang memuaskan bagi  beberapa anita, namun analgesia epidural terus menerus tidak direk$mendasikan dalam banyak kasus. Masalah utama dengan analgesia k$nduksi adalah hip$tensi ibu. 2al ini sangat berbahaya pada anita dengan shunts intra%ardia% di antaranya aliran dapat dibalik. Darah dapat mengalir dari kanan ke kiri jantung atau a$rta dan dengan

19

demikian dapat meleati paru&paru. 2ip$tensi juga bisa mengan%am jia dengan hipertensi paru atau sten$sis a$rta karena $utput 6entrikel tergantung pada prel$ad memadai. Pada anita dengan k$ndisi ini, k$nduksi analgesia nark$tik atau anestesi umum mungkin lebih baik.+ 3ntuk penglahiran per6aginam pada anita dengan gangguan jantung ringan, analgesia epidural sering diberikan dengan sedasi intra6ena. 2al ini telah dibuktikan dapat meminimalkan fluktuasi %urah jantung intrapartum dan memungkinkan  penggunaan f$rsep atau 6akum yang dapat membantu persalinan. 9l$kade subara%hn$id umumnya tidak dianjurkan pada anita dengan penyakit jantung yang signifikan. 3ntuk kelahiran sesar, epidural analgesia lebih disukai $leh kebanyakan d$kter dengan peringatan bila digunakan pada pasien dengan hipertensi paru. nestesi umum dengan thi$pental end$trakeal, su%%inyl%h$line, nitr$us $Aide, dan sedikitnya $ksigen 5)&persen juga telah terbukti memuaskan.+

h. Persainan Perva)ina" a%au Perabdo"ina"

>ara persalinan se%ara umum yang dipilih adalah per6aginam. en%ana  persalinan harus dilakukan perindi6idu, dan hal yang perlu diinf$rmasikan adalah aktu persalinan, met$de persalinan, induksi persalinan, anastesia analgesiaFregi$nal, dan m$nit$ring yang diperlukan. Persalinan harus dilakukan di pusat kesehatan tersier  dengan tim peraatan multidisiplin. "e%ara umum persalinan sesar dilakukan bila ada indikasi $bstetrik. 7

dapun indikasi $bstetrik persalinan sesar adalah sebagai berikut 7 *. '. 5. 7.

"ten$sis a$rta berat ?"@ 9entuk hipertensi pulm$nal berat ?termasuk sindr$m Eisenmenger@ Gagal jantung akut Dipertimbangkan pada pasien dengan pr$stesis katup jantung mekanik untuk 

men%egah masalah dengan persalinan per6aginam yang teren%ana. +. "indr$m Marfan (. Diseksi a$rta kr$nik atau akut.

20

Prinsip

umum

manajemen

intrapartum

adalah

meminimalkan

stres

kardi$6askular. Pada sebagian besar kasus, prinsip ini akan di%apai dengan  penggunaan anestesia epidural inkremental aal lambat dan dibantu persalinan  per6aginam. 7 "aat persalinan, hindari p$sisi supinasi dan pasien berada dalam p$sisi lateral dekubitus serta pemberian $ksigen untuk meminimalisir dampak hem$dinamik dari k$ntraksi uterus. K$ntraksi uterus harus dapat menurunkan kepala janin hingga ke  perineum tanpa adanya d$r$ngan mengejan, untuk menghindari efek samping dari manu6er 6alsa6a. 7 Persalinan sebaiknya dibantu dengan f$rsep rendah atau ekstraksi 6akum, dan disarankan untuk melakukan m$nit$ring denyut jantung janin se%ara terus menerus. 9erikut adalah beberapa hal yang perlu diperhatikan selama persalinan 7 *. '. 5. 4. 5. 6. 7. 8. i.

M$nit$ring ketat P$sisi left lateral dekubitus 9alans %airan 9ila memungkinkan pengukuran saturasi #' dengan pulse oxymetri  Pada kasus risik$ tinggi pertimbangkan m$nit$ring in6asif  Pertimbangkan penggunaan intrapartum analgesia Memper%epat kala 11 Pasien yang menggunakan arfarin harus dihentikan minimal ' minggu

sebelum persalinan dan diganti dengan heparin. Pasa !ersainan 1nfus $ksit$sin intra 6ena lambat ?I' 3Fmenit@ deberikan setelah pengeluaran

 plasenta. Metilerg$n$6ine dik$ntraindikasikan karena adanya risik$ 6as$k$ntriksi dan hipertensi melebihi

*)=. 9antuan berupa pemasangan st$lking elastik pada

tungkai baah, dan ambulasi dini sangat penting untuk mengurangi risik$ tr$mb$emb$li. 7 Pemantauan hem$dinamik harus dilanjutkan selama minimal '7 jam setelah melahirkan. !anita yang telah menunjukkan bukti sedikit atau tidak ada tekanan  jantung selama kehamilan atau persalinan mungkin masih dapat mengalami dek$mpensasi p$stpartum. #leh karena itu, penting dilakukan peraatan seteliti

21

mungkin hingga ke masa nifas ?KeiCer dan rekan, '))( eeman, '))(@. Perdarahan  p$stpartum, anemia, infeksi, dan tr$mb$emb$li merupakan k$mplikasi yang lebih serius pada anita dengan penyakit jantung. Dalam banyak misalnya, sepsis dan  preeklamsia berat disebabkan $leh edema paru atau diperburuk $leh edema  permeabilitas yang dihasilkan dari akti6asi end$tel dan keb$%$ran kapiler&al6e$lar.7,+

 6.

Lak%asi

4aktasi dapat berhubungan dengan risik$ rendah terjadinya bakteremia sekunder  akibat mastitis. Pada pasien gangguan jantung berat atau simpt$matis, perlu dipertimbangkan untuk menyusui mengguanakn b$t$l. 7

k. S%eriisasi dan Kon%rase!si

Jika sterilisasi tuba yang ingin dilakukan setelah persalinan per6aginam, yang terbaik adalah untuk menunda pr$sedur ini sampai hem$dinamik ibu telah mendekati n$rmal, dan ketika ibu tidak demam, tidak anemia, dan ambulates n$rmal. Perempuan lain diberikan saran k$ntrasepsi rin%i.+

8.

Ko"!ikasi

Pada ibu hamil dengan gangguan jantung dapat terjadi berbagai k$mplikasi seperti gagal jantung k$ngestif, edema paru, kematian, dan ab$rtus. "iu dkk ?'))*@ memperluas klasifikasi -Y2 dan mengembangkan sistem penilaian untuk  memprediksi k$mplikasi jantung selama kehamilan. "istem ini didasarkan pada analisis pr$spektif terhadap +(' anita hamil dengan penyakit jantung dalam (*8 kehamilan di *5 rumah sakit pendidikan Kanada.7,+

22

Tabe 1. Predik%or Risiko +a%erna un%uk Ko"!ikasi Jan%un) K1TE1 iayat sakit jantung

iayat

sebelumnya

transien, aritmia, atau str$ke sebelum kehamilan.

gagal

>#-T#2 jantung, serangan

7,+,8

P#1iskemik 

!anita dengan -Y2 kelas 111 atau 1< atau sian$sis #bstruksi jantung kiri

*

* katup mitral I ' %m ', katup a$rta I*,+ %m ', atau gradien pun%ak arus keluar 6entrikel kiri H 5) mm 2g dengan e%h$%ardi$graphy.

#bstruksi sisi kiri ditandai

4ardi$6as%ular Dis$rders in Pregnan%y. 1n Pearlman, MD., Judith ET., Pamela 4D. #bstetri%s L Gyne%$l$gy Emergen%ies, Diagn$sis and Management, *st editi$n . -e Y$rk. M%Gra&2ill. '))7. p. ').*&'*. 7. Karkata, MK., dkk. Panduan Penatalaksanaan Kasus #bstetri. Jakarta K$misi Pengabdian Masyarakat 2impunanan Ked$kteran 0et$ Maternal P#G1 ')*'. hal. +)&8+. +. >unningham 0G., et al. !illiams #bstetri%s, '5rd  editi$n. -e Y$rk. M%Gra&2ill. '))8. p. 77.*&5(.

The

25