Referat Appendicitis Dr Dono SpB

REFERAT APPENDICITIS Jansen Laory 0610162 Astri Kanopi 0210168 Arif Firmansyah 0610090 Dian Widya 0210159 Tiara Indah PS 0510141 Amanda C 0510086 FX Jarot 9410109

Pembimbing : dr. Dono Pranoto, Sp.B., M.Kes

KSM Ilmu Bedah Rumah Sakit Immanuel Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha Bandung 2011

1

BAB I PENDAHULUAN Appendicitis adalah peradangan yang terjadi pada Appendix vermicularis. Appendix merupakan organ tubular yang terletak pada pangkal usus besar yang berada di perut kanan bawah dan organ ini mensekresikan IgA namun seringkali menimbulkan masalah bagi kesehatan. Peradangan akut Appendix atau Appendicitis acuta menyebabkan komplikasi yang berbahaya apabila tidak segera dilakukan tindakan bedah. Appendicitis merupakan kasus bedah akut abdomen yang paling sering ditemukan. Appendicitis dapat mengenai semua kelompok usia, meskipun tidak umum pada anak sebelum usia sekolah. Hampir 1/3 anak dengan Appendicitis acuta mengalami perforasi setelah dilakukan operasi. Meskipun telah dilakukan peningkatan pemberian resusitasi cairan dan antibiotik yang lebih baik, appendicitis pada anak-anak, terutama pada anak usia prasekolah masih tetap memiliki angka morbiditas yang signifikan. Diagnosis Appendicitis acuta pada anak kadang-kadang sulit. Hanya 50-70% kasus yang bisa didiagnosis dengan tepat pada saat penilaian awal. Angka appendectomy negatif pada pasien anak berkisar 1050%. Riwayat perjalanan penyakit pasien dan pemeriksaan fisik merupakan hal yang paling penting dalam mendiagnosis Appendicitis2. Semua kasus appendicitis memerlukan tindakan pengangkatan dari Appendix yang terinflamasi, baik dengan laparotomy maupun dengan laparoscopy. Apabila tidak dilakukan tindakan pengobatan, maka angka kematian akan tinggi, terutama disebabkan karena peritonitis dan syok. Reginald Fitz pada tahun 1886 adalah orang pertama yang menjelaskan bahwa Appendicitis acuta merupakan salah satu penyebab utama terjadinya akut abdomen di seluruh dunia 3. Appendicular infiltrat merupakan komplikasi dari Appendicitis acuta yang terjadi bila Appendicitis gangrenosa atau mikroperforasi dilokalisir atau dibungkus oleh omentum dan/atau lekuk usus halus.

2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 ANATOMI, FISIOLOGI, DAN EMBRIOLOGI APPENDIX Appendix merupakan derivat bagian dari midgut yang terdapat di antara Ileum dan Colon ascendens. Caecum terlihat pada minggu ke-5 kehamilan dan Appendix terlihat pada minggu ke-8 kehamilan sebagai suatu tonjolan pada Caecum. Awalnya Appendix berada pada apeks Caecum, tetapi kemudian berotasi dan terletak lebih medial dekat dengan Plica ileocaecalis. Dalam proses perkembangannya, usus mengalami rotasi. Caecum berakhir pada kuadran kanan bawah perut. Appendix selalu berhubungan dengan Taenia caecalis. Oleh karena itu, lokasi akhir Appendix ditentukan oleh lokasi Caecum.1,2,3

Gambar 1. Appendix vermicularis4) Vaskularisasi Appendix berasal dari percabangan A. ileocolica. Gambaran histologis Appendix menunjukkan adanya sejumlah folikel limfoid pada submukosanya. Pada usia 15 tahun didapatkan sekitar 200 atau lebih nodul limfoid. Lumen Appendix biasanya mengalami obliterasi pada orang dewasa. 1,3

3

Gambar 2. Potongan transversa Appendix 5 Panjang Appendix pada orang dewasa bervariasi antara 2-22 cm, dengan rata-rata panjang 6-9 cm. Meskipun dasar Appendix berhubungan dengan Taenia caealis pada dasar Caecum, ujung Appendix memiliki variasi lokasi seperti yang terlihat pada gambar di bawah ini. Variasi lokasi ini yang akan mempengaruhi lokasi nyeri perut yang terjadi apabila Appendix mengalami peradangan. 1,2

Gambar 3. Variasi lokasi Appendix vermicularis1

4

Awalnya, Appendix dianggap tidak memiliki fungsi. Namun akhir-akhir ini, Appendix dikatakan sebagai organ imunologi yang secara aktif mensekresikan Imunoglobulin terutama

Imunoglobulin A (IgA). Walaupun Appendix merupakan

komponen integral dari sistem Gut Associated Lymphoid Tissue (GALT), fungsinya tidak penting dan Appendectomy tidak akan menjadi suatu predisposisi sepsis atau penyakit imunodefisiensi lainnya.2 2.2 INSIDENSI Appendicitis dapat ditemukan pada semua umur. Namun jarang pada anak kurang dari satu tahun. Rasio pria : wanita = 1,2-1,3 : 1. 2 2.3 ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI 2.3.1 Obstruksi Obstruksi lumen adalah penyebab utama pada Appendicitis acuta. Fecalith merupakan penyebab umum obstruksi Appendix, yaitu sekitar 20% pada anak dengan Appendicitis akut dan 30-40% pada anak dengan perforasi Appendix. Penyebab yang lebih jarang adalah hiperplasia jaringan limfoid di sub mukosa Appendix, barium yang mengering pada pemeriksaan sinar X, biji-bijian, gallstone, cacing usus terutama Oxyuris vermicularis. Reaksi jaringan limfatik, baik lokal maupun generalisata, dapat disebabkan oleh infeksi Yersinia, Salmonella, dan Shigella; atau akibat invasi parasit seperti Entamoeba,

Strongyloides,

Enterobius

vermicularis,

Schistosoma,

atau

Ascaris.

Appendicitis juga dapat diakibatkan oleh infeksi virus enterik atau sistemik, seperti measles, chicken pox, dan cytomegalovirus. Insidensi Appendicitis juga meningkat pada pasien dengan cystic fibrosis. Hal tersebut terjadi karena perubahan pada kelenjar yang mensekresi mukus. Obstruksi Appendix juga dapat terjadi akibat tumor carcinoid, khususnya jika tumor berlokasi di 1/3 proksimal. Selama lebih dari 200 tahun, corpus alienum seperti pin, biji sayuran, dan batu cherry dilibatkan dalam terjadinya Appendicitis. Faktor lain yang mempengaruhi terjadinya Appendicitis adalah trauma, stress psikologis, dan herediter.6

5

Frekuensi obstruksi meningkat sejalan dengan keparahan proses inflamasi. Fecalith ditemukan pada 40% kasus Appendicitis acuta sederhana, sekitar 65% pada kasus Appendicitis gangrenosa tanpa perforasi, dan 90% pada kasus Appendicitis acuta gangrenosa dengan perforasi. 1,2,6,7)

Gambar 3.1. Appendicitis (dengan fecalith) 8) Obstruksi lumen akibat adanya sumbatan pada bagian proksimal dan sekresi normal mukosa Appendix segera menyebabkan distensi. Kapasitas lumen pada Appendix normal 0,1 mL. Sekresi sekitar 0,5 mL pada distal sumbatan meningkatkan tekanan intraluminal sekitar 60 cmH2O. Distensi merangsang akhiran serabut saraf aferen nyeri visceral, mengakibatkan nyeri yang samar-samar, nyeri difus pada perut tengah atau di bawah epigastrium. 2) Distensi berlanjut tidak hanya dari sekresi mukosa, tetapi juga dari pertumbuhan bakteri yang cepat di Appendix. Sejalan dengan peningkatan tekanan organ melebihi tekanan vena, aliran kapiler dan vena terhambat menyebabkan kongesti vaskular. Akan tetapi aliran arteriol tidak terhambat. Distensi biasanya menimbulkan refleks mual, muntah, dan nyeri yang lebih nyata. Proses inflamasi segera melibatkan serosa Appendix dan peritoneum parietal pada regio ini, mengakibatkan perpindahan nyeri yang khas ke RLQ. 2,6,7 )

Mukosa gastrointestinal termasuk Appendix, sangat rentan terhadap kekurangan suplai darah. Dengan bertambahnya distensi yang melampaui tekanan arteriol, daerah dengan suplai darah yang paling sedikit akan mengalami kerusakan paling parah. Dengan adanya

6

distensi, invasi bakteri, gangguan vaskuler, infark jaringan, terjadi perforasi biasanya pada salah satu daerah infark di batas antemesenterik. 1,2,6,7) Di awal proses peradangan Appendix, pasien akan mengalami gejala gangguan gastrointestinal ringan seperti berkurangnya nafsu makan, perubahan kebiasaan BAB, dan kesalahan pencernaan. Anoreksia berperan penting pada diagnosis Appendicitis, khususnya pada anak-anak.6 Distensi Appendix menyebabkan perangsangan serabut saraf visceral yang dipersepsikan sebagai nyeri di daerah periumbilical. Nyeri awal ini bersifat nyeri tumpul di dermatom Th 10. Distensi yang semakin bertambah menyebabkan mual dan muntah dalam beberapa jam setelah timbul nyeri perut. Jika mual muntah timbul mendahului nyeri perut, dapat dipikirkan diagnosis lain.6 Appendix yang mengalami obstruksi merupakan tempat yang baik bagi perkembangbiakan bakteri. Seiring dengan peningkatan tekanan intraluminal, terjadi gangguan aliran limfatik sehingga terjadi oedem yang lebih hebat. Hal-hal tersebut semakin meningkatan tekanan intraluminal Appendix. Akhirnya, peningkatan tekanan ini menyebabkan gangguan aliran sistem vaskularisasi Appendix yang menyebabkan iskhemia jaringan intraluminal Appendix, infark, dan gangren. Setelah itu, bakteri melakukan invasi ke dinding Appendix; diikuti demam, takikardia, dan leukositosis akibat pelepasan mediator inflamasi karena iskhemia jaringan. Ketika eksudat inflamasi yang berasal dari dinding Appendix berhubungan dengan peritoneum parietale, serabut saraf somatik akan teraktivasi dan nyeri akan dirasakan lokal pada lokasi Appendix, khususnya di titik Mc Burney’s. Jarang terjadi nyeri somatik pada kuadran kanan bawah tanpa didahului nyeri visceral sebelumnya. Pada Appendix yang berlokasi di retrocaecal atau di pelvis, nyeri somatik biasanya tertunda karena eksudat inflamasi tidak mengenai peritoneum parietale sebelum terjadi perforasi Appendix dan penyebaran infeksi. Nyeri pada Appendix yang berlokasi di retrocaecal dapat timbul di punggung atau pinggang. Appendix yang berlokasi di pelvis, yang terletak dekat ureter atau pembuluh darah testis dapat menyebabkan peningkatan frekuensi BAK, nyeri pada testis, atau keduanya. Inflamasi ureter atau Vesica urinaria akibat penyebaran infeksi Appendicitis dapat menyebabkan nyeri saat berkemih, atau nyeri seperti terjadi retensi urine.

7

Perforasi Appendix akan menyebabkan terjadinya abscess lokal atau peritonitis difus. Proses ini tergantung pada kecepatan progresivitas ke arah perforasi dan kemampuan tubuh pasien berespon terhadap perforasi tersebut. Tanda perforasi Appendix mencakup peningkatan suhu melebihi 38.6oC, leukositosis > 14.000, dan gejala peritonitis pada pemeriksaan fisik. Pasien dapat tidak bergejala sebelum terjadi perforasi, dan gejala dapat menetap hingga > 48 jam tanpa perforasi. Peritonitis difus lebih sering dijumpai pada bayi karena bayi tidak memiliki jaringan lemak omentum, sehingga tidak ada jaringan yang melokalisir penyebaran infeksi akibat perforasi. Perforasi yang terjadi pada anak yang lebih tua atau remaja, lebih memungkinkan untuk terjadi abscess. Abscess tersebut dapat diketahui dari adanya massa pada palpasi abdomen pada saat pemeriksaan fisik.6 Konstipasi jarang dijumpai. Tenesmus ad ani sering dijumpai. Diare sering dijumpai pada anak-anak, yang terjadi dalam jangka waktu yang pendek, akibat iritasi Ileum terminalis atau caecum. Adanya diare dapat mengindikasikan adanya abscess pelvis.6

2.3.2 Bakteriologi Flora pada Appendix yang meradang berbeda dengan flora Appendix normal. Sekitar 60% cairan aspirasi yang didapatkan dari Appendicitis didapatkan bakteri jenis anaerob, dibandingkan yang didapatkan dari 25% cairan aspirasi Appendix yang normal. Diduga lumen merupakan sumber organisme yang menginvasi mukosa ketika pertahanan mukosa terganggu oleh peningkatan tekanan lumen dan iskemik dinding lumen. Flora normal Colon memainkan peranan penting pada perubahan Appendicitis acuta ke Appendicitis gangrenosa dan Appendicitis perforata. 1,2,7) Appendicitis merupakan infeksi polimikroba, dengan beberapa kasus didapatkan lebih dari 14 jenis bakteri yang berbeda dikultur pada pasien yang mengalami perforasi. 2) Flora normal pada Appendix sama dengan bakteri pada Colon normal. Flora pada Appendix akan tetap konstan seumur hidup kecuali Porphyomonas gingivalis. Bakteri ini hanya terlihat pada orang dewasa. Bakteri yang umumnya terdapat di Appendix, Appendicitis acuta dan Appendicitis perforasi adalah Eschericia coli dan Bacteriodes fragilis. Namun berbagai variasi dan bakteri fakultatif dan anaerob dan Mycobacteria dapat ditemukan. 1,2,7)

8

Tabel 1. Organisme yang ditemukan pada Appendicitis acuta 2) Bakteri Aerob dan Fakultatif Batang Gram (-)

Bakteri Anaerob Batang Gram (-)

Eschericia coli

Bacteroides fragilis

Pseudomonas aeruginosa

Bacteroides sp.

Klebsiella sp.

Fusobacterium sp.

Coccus Gr (+)

Batang Gram (-)

Streptococcus anginosus

Clostridium sp.

Streptococcus sp.

Coccus Gram (+)

Enteococcus sp.

Peptostreptococcus sp.

Kultur intraperitonal rutin yang dilakukan pada pasien Appendicitis perforata dan non perforata masih dipertanyakan kegunaannya. Saat hasil kultur selesai, seringkali pasien telah mengalami perbaikan. Apalagi, organisme yang dikultur dan kemampuan laboratorium untuk mengkultur organisme anaerob secara spesifik sangat bervariasi. Kultur peritoneal harus dilakukan pada pasien dengan keadaan imunosupresi, sebagai akibat dari obat-obatan atau penyakit lain, dan pasien yang mengalami abscess setelah terapi Appendicitis. Perlindungan antibiotik terbatas 24-48 jam pada kasus Appendicitis non perforata. Pada Appendicitis perforata, antibiotik diberikan 7-10 hari secara intravena hingga leukosit normal atau pasien tidak demam dalam 24 jam. Penggunaan irigasi antibiotik pada drainage rongga peritoneal dan transperitoneal masih kontroversi. 2,6) 2.3.3 Peranan lingkungan: diet dan higiene 7) Di awal tahun 1970an, Burkitt mengemukakan bahwa diet orang Barat dengan kandungan serat rendah, lebih banyak lemak, dan gula buatan berhubungan dengan kondisi tertentu pada pencernaan. Appendicitis, penyakit Divertikel, carcinoma Colorectal lebih sering pada orang dengan diet seperti di atas dan lebih jarang diantara orang yang memakan makanan dengan kandungan serta lebih tinggi. Burkitt mengemukakan bahwa diet rendah serat berperan pada perubahan motilitas, flora normal, dan keadaan lumen yang mempunyai kecenderungan untuk timbul fecalith. 2.4 MANIFESTASI KLINIS 9

2.4.1 Gejala Klinis Gejala Appendicitis acuta umumnya timbul kurang dari 36 jam, dimulai dengan nyeri perut yang didahului anoreksia.12,13 Gejala utama Appendicitis acuta adalah nyeri perut. Awalnya, nyeri dirasakan difus terpusat di epigastrium, lalu menetap, kadang disertai kram yang hilang timbul. Durasi nyeri berkisar antara 1-12 jam, dengan rata-rata 4-6 jam. Nyeri yang menetap ini umumnya terlokalisasi di RLQ. Variasi dari lokasi anatomi Appendix berpengaruh terhadap lokasi nyeri, sebagai contoh; Appendix yang panjang dengan ujungnya yang inflamasi di LLQ menyebabkan nyeri di daerah tersebut, Appendix di daerah pelvis menyebabkan nyeri suprapubis, retroileal Appendix dapat menyebabkan nyeri testicular.

1,2,3,7,8

Umumnya, pasien mengalami demam saat terjadi inflamasi Appendix, biasanya suhu naik hingga 38oC. Tetapi pada keadaan perforasi, suhu tubuh meningkat hingga > 39oC. Anoreksia hampir selalu menyertai Appendicitis. Pada 75% pasien dijumpai muntah yang umumnya hanya terjadi satu atau dua kali saja. Muntah disebabkan oleh stimulasi saraf dan ileus. Umumnya, urutan munculnya gejala Appendicitis adalah anoreksia, diikuti nyeri perut dan muntah. Bila muntah mendahului nyeri perut, maka diagnosis Appendicitis diragukan.

2,8

Muntah yang timbul sebelum nyeri abdomen mengarah pada diagnosis

gastroenteritis. Sebagian besar pasien mengalami obstipasi pada awal nyeri perut dan banyak pasien yang merasa nyeri berkurang setelah buang air besar. Diare timbul pada beberapa pasien terutama anak-anak. 2,3,8 Diare dapat timbul setelah terjadinya perforasi Appendix.12,13

Tabel 1. Gejala Appendicitis acuta 9) Gejala*

Frekuensi (%)

Nyeri perut Anorexia

100 100 10

Mual Muntah Nyeri berpindah Gejala sisa

90 75 50 klasik

(nyeri

periumbilikal

kemudian

anorexia/mual/muntah kemudian nyeri berpindah ke RLQ kemudian 50 demam yang tidak terlalu tinggi) *-- Onset gejala khas terdapat dalam 24-36 jam

Skor Alvarado Semua penderita dengan suspek Appendicitis acuta dibuat skor Alvarado dan diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu; skor 6. Selanjutnya ditentukan apakah akan dilakukan Appendectomy. Setelah Appendectomy, dilakukan pemeriksaan PA terhadap jaringan Appendix dan hasil PA diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu radang akut dan bukan radang akut.11) Tabel 2. Alvarado scale untuk membantu menegakkan diagnosis.2 Gejala Klinik Adanya migrasi nyeri Anoreksia Mual/muntah Nyeri RLQ Nyeri lepas Febris Leukositosis Shift to the left

Value Gejala 1 1 1 Tanda 2 1 1 Lab 2 1 Total poin 10 Bila skor 5-6 dianjurkan untuk diobservasi di rumah sakit, bila skor >6 maka tindakan bedah sebaiknya dilakukan.2 Gejala Appendicitis yang terjadi pada anak dapat bervariasi, mulai dari yang menunjukkan kesan sakit ringan hingga anak yang tampak lesu, dehidrasi, nyeri lokal pada perut kanan bawah, bayi yang tampak sepsis. Pasien dengan peritonitis difus biasanya bernafas mengorok. Pada beberapa kasus yang meragukan, pasien dapat diobservasi dulu selama 6 jam. Pada penderita Appendicitis biasanya menunjukkan peningkatan nyeri dan tanda inflamasi yang khas.12,13

11

Pada pemeriksaan fisik, perubahan suara bising usus berhubungan dengan tingkat inflamasi pada Appendix. Hampir semua pasien merasa nyeri pada nyeri lokal di titik Mc Burney’s. Tetapi pasien dengan Appendix retrocaecal menunjukkan gejala lokal yang minimal. Adanya psoas sign, obturator sign, dan Rovsing’s sign bersifat konfirmasi dibanding diagnostik. Pemeriksaan rectal toucher juga bersifat konfirmasi dibanding diagnostik, khususnya pada pasien dengan pelvis abscess karena ruptur Appendix.12 Diagnosis Appendicitis sulit dilakukan pada pasien yang terlalu muda atau terlalu tua. Pada kedua kelompok tersebut, diagnosis biasanya sering terlambat sehingga Appendicitisnya telah mengalami perforasi. Pada awal perjalanan penyakit pada bayi, hanya dijumpai gejala letargi, irritabilitas, dan anoreksia. Selanjutnya, muncul gejala muntah, demam, dan nyeri.13 2.4.2 Tanda Klinis Anak-anak dengan Appendicitis biasanya lebih tenang jika berbaring dengan gerakan yang minimal. Anak yang menggeliat dan berteriak-teriak, pada akhirnya jarang didiagnosis sebagai Appendicitis, kecuali pada anak dengan Appendicitis letak retrocaecal. Pada Appendicitis letak retrocaecal, terjadi perangsangan ureter sehingga nyeri yang timbul menyerupai nyeri pada kolik renal.6 Penderita Appendicitis umumnya lebih menyukai sikap jongkok pada paha kanan, karena pada sikap itu Caecum tertekan sehingga isi Caecum berkurang. Hal tersebut akan mengurangi tekanan ke arah Appendix sehingga nyeri perut berkurang. 6

Gambar 4. Posisi yang dilakukan untuk mengurangi nyeri perut10) 12

Appendix umumnya terletak di sekitar McBurney. Namun perlu diingat bahwa letak anatomis Appendix sebenarnya dapat pada semua titik, 360o mengelilingi pangkal Caecum. Appendicitis letak retrocaecal dapat diketahui dari adanya nyeri di antara costa 12 dan spina iliaca posterior superior. Appendicitis letak pelvis dapat menyebabkan nyeri rectal.6 Secara teori, peradangan akut Appendix dapat dicurigai dengan adanya nyeri pada pemeriksaan rektum (Rectal toucher). Namun, pemeriksaan ini tidak spesifik untuk Appendicitis. Jika tanda-tanda Appendicitis lain telah positif, maka pemeriksaan rectal toucher tidak diperlukan lagi.6 Secara klinis, dikenal beberapa manuver diagnostik: 10 •

Rovsing’s sign

Jika LLQ ditekan, maka terasa nyeri di RLQ. Hal ini menggambarkan iritasi peritoneum. Sering positif pada Appendicitis namun tidak spesifik. •

Psoas sign

Pasien berbaring pada sisi kiri, tangan kanan pemeriksa memegang lutut pasien dan tangan kiri menstabilkan panggulnya. Kemudian tungkai kanan pasien digerakkan dalam arah anteroposterior. Nyeri pada manuver ini menggambarkan kekakuan musculus psoas kanan akibat refleks atau iritasi langsung yang berasal dari peradangan Appendix. Manuver ini tidak bermanfaat bila telah terjadi rigiditas abdomen.

Gambar 5. Dasar anatomis terjadinya Psoas sign 10 •

Obturator sign

Pasien terlentang, tangan kanan pemeriksa berpegangan pada telapak kaki kanan pasien sedangkan tangan kiri di sendi lututnya. Kemudian pemeriksa memposisikan sendi lutut 13

pasien dalam posisi fleksi dan articulatio coxae dalam posisi endorotasi kemudian eksorotasi. Tes ini positif jika pasien merasa nyeri di hipogastrium saat eksorotasi. Nyeri pada manuver ini menunjukkan adanya perforasi Appendix, abscess lokal, iritasi M. Obturatorius oleh Appendicitis letak retrocaecal, atau adanya hernia obturatoria.

Gambar 6. Cara melakukan Obturator sign10)

Gambar 7. Dasar anatomis Obturator sign10) •

Blumberg’s sign (nyeri lepas kontralateral)

Pemeriksa menekan di LLQ kemudian melepaskannya. Manuver ini dikatakan positif bila pada saat dilepaskan, pasien merasakan nyeri di RLQ. •

Wahl’s sign

Manuver ini dikatakan positif bila pasien merasakan nyeri pada saat dilakukan perkusi di RLQ, dan terdapat penurunan peristaltik di segitiga Scherren pada auskultasi. •

Baldwin’s test

14

Manuver ini dikatakan positif bila pasien merasakan nyeri di flank saat tungkai kanannya ditekuk. •

Defence musculare

Defence musculare bersifat lokal sesuai letak Appendix. •

Nyeri pada daerah cavum Douglasi

Nyeri pada daerah cavum Douglasi terjadi bila sudah ada abscess di cavum Douglasi atau Appendicitis letak pelvis. •

Nyeri pada pemeriksaan rectal toucher pada saat penekanan di sisi lateral

•

Dunphy’s sign (nyeri ketika batuk)

2.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG 2.5.1 Laboratorium2,3,6,7) Leukositosis ringan berkisar antara 10.000-18.000/ mm3, biasanya didapatkan pada keadaan

akut,

Appendicitis tanpa komplikasi dan sering disertai

predominan

polimorfonuklear sedang. Jika hitung jenis sel darah putih normal tidak ditemukan shift to the left pergeseran ke kiri, diagnosis Appendicitis acuta harus dipertimbangkan. Jarang hitung jenis sel darah putih lebih dari 18.000/ mm3 pada Appendicitis tanpa komplikasi. Hitung jenis sel darah putih di atas jumlah tersebut meningkatkan kemungkinan terjadinya perforasi Appendix dengan atau tanpa abscess. CRP (C-Reactive Protein) adalah suatu reaktan fase akut yang disintesis oleh hati sebagai respon terhadap infeksi bakteri. Jumlah dalam serum mulai meningkat antara 6-12 jam inflamasi jaringan. Kombinasi 3 tes yaitu adanya peningkatan CRP ≥ 8 mcg/mL, hitung leukosit ≥ 11000, dan persentase neutrofil ≥ 75% memiliki sensitivitas 86%, dan spesifisitas 90.7%. Pemeriksaan urine bermanfaat untuk menyingkirkan diagnosis infeksi dari saluran kemih. Walaupun dapat ditemukan beberapa leukosit atau eritrosit dari iritasi Urethra atau Vesica urinaria seperti yang diakibatkan oleh inflamasi Appendix, pada Appendicitis acuta dalam sample urine catheter tidak akan ditemukan bakteriuria.

15

2.5.2.Ultrasonografi1,2,6,7) Ultrasonografi cukup bermanfaat dalam menegakkan diagnosis Appendicitis. Appendix diidentifikasi/ dikenal sebagai suatu akhiran yang kabur, bagian usus yang nonperistaltik yang berasal dari Caecum. Dengan penekanan yang maksimal, Appendix diukur dalam diameter anterior-posterior. Penilaian dikatakan positif bila tanpa kompresi ukuran anterior-posterior Appendix 6 mm atau lebih. Ditemukannya appendicolith akan mendukung diagnosis. Gambaran USG dari Appendix normal, yang dengan tekanan ringan merupakan struktur akhiran tubuler yang kabur berukuran 5 mm atau kurang, akan menyingkirkan diagnosis Appendicitis acuta. Penilaian dikatakan negatif bila Appendix tidak terlihat dan tidak tampak adanya cairan atau massa pericaecal. Sewaktu diagnosis Appendicitis acuta tersingkir dengan USG, pengamatan singkat dari organ lain dalam rongga abdomen harus dilakukan untuk mencari diagnosis lain. Pada wanita-wanita usia reproduktif, organ-organ panggul harus dilihat baik dengan pemeriksaan transabdominal maupun endovagina agar dapat menyingkirkan penyakit ginekologi yang mungkin menyebabkan nyeri akut abdomen. Diagnosis Appendicitis acuta dengan USG telah dilaporkan sensitifitasnya sebesar 78%-96% dan spesifitasnya sebesar 85%-98%. USG sama efektifnya pada anak-anak dan wanita hamil, walaupun penerapannya terbatas pada kehamilan lanjut. USG memiliki batasan-batasan tertentu dan hasilnya tergantung pada pemakai. Penilaian positif palsu dapat terjadi dengan ditemukannya periappendicitis dari peradangan sekitarnya, dilatasi Tuba fallopi, benda asing (inspissated stool) yang dapat menyerupai appendicolith, dan pasien obesitas Appendix mungkin tidak tertekan karena proses inflamasi Appendix yang akut melainkan karena terlalu banyak lemak. USG negatif palsu dapat terjadi bila Appendicitis terbatas hanya pada ujung Appendix, letak retrocaecal, Appendix dinilai membesar dan dikelirukan oleh usus kecil, atau bila Appendix mengalami perforasi oleh karena tekanan.

16

Gambar 3.7.Ultrasonogram pada potongan longitudinal Appendicitis 10) 2.5.3. Pemeriksaan radiologi1,2,6,7) Foto polos abdomen jarang membantu diagnosis Appendicitis acuta, tetapi dapat sangat bermanfaat untuk menyingkirkan diagnosis banding. Pada pasien Appendicitis acuta, kadang dapat terlihat gambaran abnormal udara dalam usus, hal ini merupakan temuan yang tidak spesifik. Adanya fecalith jarang terlihat pada foto polos, tapi bila ditemukan sangat mendukung diagnosis. Foto thorax kadang disarankan untuk menyingkirkan adanya nyeri alih dari proses pneumoni lobus kanan bawah. Teknik radiografi tambahan meliputi CT Scan, barium enema, dan radioisotop leukosit. Meskipun CT Scan telah dilaporkan sama atau lebih akurat daripada USG, tapi jauh lebih mahal. Karena alasan biaya dan efek radiasinya, CT Scan diperiksa terutama saat dicurigai adanya Abscess appendix untuk melakukan percutaneous drainage secara tepat. Diagnosis berdasarkan pemeriksaan barium enema tergantung pada penemuan yang tidak spesifik akibat dari masa ekstrinsik pada Caecum dan Appendix yang kosong dan dihubungkan dengan ketepatan yang berkisar antara 50-48 %. Pemeriksaan radiografi dari pasien suspek Appendicitis harus dipersiapkan untuk pasien yang diagnosisnya diragukan dan tidak boleh ditunda atau diganti, memerlukan operasi segera saat ada indikasi klinis.

17

Gambar 3.8. Gambaran CT Scan abdomen: Appendicitis perforata dengan abscess dan kumpulan cairan di pelvis1)

Gambar 3.9. Gambaran CT Scan abdomen: Penebalan Appendix (panah) dengan appendicolith1)

Tabel 3. Perbandingan USG dan CT Scan Appendix pada Appendicitis10) USG

CT Scan Appendix

Sensitivitas

85%

90-100%

Spesifitas

92%

95-97%

Penggunaan

Evaluasi pasien pada pasien Appendicitis 18

Evaluasi pasien pada pasien Appendicitis

Keuntungan

Aman Relatif murah Dapat menyingkirkan penyakit pelvis pada wanita Lebih baik pada anak-anak

Lebih akurat Lebih baik dalam mengidentifikasi Appendix normal, phlegmon dan abscess

Kerugian

Tergantung operator Secara teknik tidak adekuat dalam menilai gas Nyeri

Mahal Radiasi ionisasi Kontras

2.6 DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding dari Appendicitis acuta pada dasarnya adalah diagnosis dari akut abdomen. Hal ini karena manifestasi klinik yang tidak spesifik untuk suatu penyakit tetapi spesifik untuk suatu gangguan fisiologi atau gangguan fungsi. Jadi pada dasarnya gambaran klinis yang identik dapat diperoleh dari berbagai proses akut di dalam atau di sekitar cavum peritoneum yang mengakibatkan perubahan yang sama seperti Appendicitis acuta. 2,6) Ada beberapa keadaan yang merupakan kontraindikasi operasi, namun pada umumnya proses-proses penyakit yang diagnosisnya sering dikacaukan oleh Appendicitis sebagian besar juga merupakan masalah pembedahan atau tidak akan menjadi lebih buruk dengan pembedahan. 2,6) Diagnosis banding Appendicitis tergantung dari 3 faktor utama: lokasi anatomi dari inflamasi Appendix, tingkatan dari proses dari yang simple sampai yang perforasi, serta umur dan jenis kelamin pasien. 2,6) 1. Adenitis Mesenterica Acuta Diagnosis penyakit ini seringkali dikacaukan oleh Appendicitis acuta pada anakanak. Hampir selalu ditemukan infeksi saluran pernafasan atas, tetapi sekarang ini telah menurun. Nyeri biasanya kurang atau bisa lebih difus dan rasa sakit tidak dapat ditentukan lokasinya secara tepat seperti pada Appendicitis. Observasi selama beberapa jam bila ada kemungkinan diagnosis Adenitis mesenterica, karena Adenitis mesenterica 19

adalah penyakit yang self limited. Namun jika meragukan, satu-satunya jalan adalah operasi segera. 2. Gastroenteritis akut Penyakit ini sangat umum pada anak-anak tapi biasanya mudah dibedakan dengan Appendicitis. Gastroentritis karena virus merupakan salah satu infeksi akut self limited dari berbagai macam sebab, yang ditandai dengan adanya diare, mual, dan muntah. Nyeri hiperperistaltik abdomen mendahului terjadinya diare. Hasil pemeriksaan laboratorium biasanya normal. 3. Penyakit urogenital pada laki-laki. Penyakit urogenital pada laki-laki harus dipertimbangkan sebagai diagnosis banding Appendicitis, termasuk diantaranya torsio testis, epididimitis akut, karena nyeri epigastrik dapat muncul sebagai gejala lokal pada awal penyakit ini, Vesikulitis seminalis dapat juga menyerupai Appendicitis namun dapat dibedakan dengan adanya pembesaran dan nyeri Vesikula seminalis pada waktu pemeriksaan Rectal toucher. 4. Diverticulitis Meckel Penyakit ini menimbulkan gambaran klinis yang sangat mirip Appendicitis acuta. Perbedaan preoperatif hanyalah secara teoritis dan tidak penting karena Diverticulitis Meckel dihubungkan dengan komplikasi yang sama seperti Appendicitis dan memerlukan terapi yang sama yaitu operasi segera. 5. Intususseption Sangat berlawanan dengan Diverticulitis Meckel,

sangat penting untuk

membedakan Intususseption dari Appendicitis acuta karena terapinya sangat berbeda. Umur pasien sangat penting, Appendicitis sangat jarang dibawah umur 2 tahun, sedangkan Intususseption idiopatik hampir semuanya terjadi di bawah umur 2 tahun. Pasien biasanya mengeluarkan tinja yang berdarah dan berlendir. Massa berbentuk sosis dapat teraba di RLQ. Terapi yang dipilih pada intususseption bila tidak ada tandatanda peritonitis adalah barium enema, sedangkan terapi pemberian barium enema pada pasien Appendicitis acuta sangat berbahaya. 6. Chron’s enteritis Manifestasi enteritis regional berupa demam, nyeri RLQ, perih, dan leukositosis sering dikelirukan sebagai Appendicitis. Selain itu, terdapat diare dan anorexia. Mual 20

dan muntah yang jarang, dapat mengarahkan diagnosis kepada enteritis namun tidak menyingkirkan diagnosis Appendicitis acuta. 7. Perforasi ulkus peptikum Gejala

perforasi

ulkus

peptikum

menyerupai

Appendicitis

jika

cairan

gastroduodenal mengalir ke bawah di daerah caecal. Jika perforasi secara spontan menutup, gejala nyeri abdomen bagian atas menjadi minimal. 8. Epiploic appendagitis Epiploic appendagitis mungkin disebabkan oleh infark Colon sekunder dari torsi Colon. Gejala dapat minimal atau terjadi gejala abdomen yang dapat berlangsung hingga beberapa hari. Pasien tidak tampak sakit, jarang terjadi mual dan muntah, dan nafsu makan tidak berubah. Terdapat nyeri tekan pada daerah yang terkena. Pada 25% kasus, nyeri berlangsung terus menerus hingga epiploic appendage yang mengalami infark dioperasi. 9. Infeksi saluran kencing Pyelonephritis acuta, terutama yang terletak di sisi kanan dapat menyerupai Appendicitis acuta letak retroileal. Rasa dingin, nyeri costo vertebra kanan, dan terutama pemeriksaan urine biasanya cukup untuk membedakan keduanya. 10. Batu Urethra Bila calculus tersangkut dekat Appendix dapat dikelirukan dengan Appendicitis retrocaecal. Nyeri alih ke daerah labia, scrotum atau penis, hematuria, dan atau tanpa demam atau leukositosis mendukung adanya batu. Pyelografi dapat memperkuat diagnosis. 11. Peritonitis Primer Peritonitis primer jarang menyerupai Appendicitis acuta simplex namun dapat ditemukan gambaran yang sangat mirip dengan peritonitis difus sekunder yang disebabkan oleh ruptur Appendix. Diagnosis ditegakkan dengan aspirasi peritoneal. Bila ditemukan bakteri coccus pada pewarnaan Gram, peritonitis tersebut adalah peritonitis primer dan terapinya adalah obat–obatan. Bila ditemukan bermacam–macam bakteri, peritonitis tersebut adalah peritonitis sekunder. 12. Purpura Henoch–Schonlein

21

Sindrom ini biasanya terjadi 2-3 minggu setelah infeksi Streptococcus. Nyeri abdomen merupakan gejala yang paling menonjol, namun nyeri sendi, purpura dan nephritis juga hampir selalu ditemukan. 13. Yersiniosis Infeksi Yersinia menyebabkan berbagai macam gejala klinik, termasuk adenitis mesenterica, ileitis, colitis dan Appendicitis acuta. Umumnya infeksinya ringan dan self limited, namun pada beberapa dapat terjadi sepsis sistemik yang umumnnya sangat fatal bila tidak diobati. Kecurigaan pada diagnosis preoperatif tidak boleh menunda operasi, karena secara klinis Appendicitis yang disebabkan oleh Yersinia tidak dapat dibedakan dengan Appendicitis oleh sebab lainnya. Sekitar 5% dari kasus Appendicitis acuta disebabkan oleh infeksi Yersinia. 14. Kelainan–kelainan ginekologi Umumnya kesalahan diagnosis Appendicitis acuta tertinggi pada wanita dewasa muda disebabkan oleh kelainan–kelainan ginekologi. Angka rata-rata Appendectomy yang dilakukan pada Appendix normal yang pernah dilaporkan adalah 32%–45% pada wanita usia 15–45 tahun. Penyakit–penyakit organ reproduksi pada wanita sering dikelirukan sebagai Appendicitis, dengan urutan yang tersering adalah PID, ruptur folikel de Graaf, kista atau tumor ovarium, endometriosis dan ruptur kehamilan ektopik. Laparoskopi mempunyai peranan penting dalam menentukan diagnosis. •

Pelvic Inflammatory Disease (PID)

Infeksi ini biasanya bilateral tapi bila yang terkena adalah tuba sebelah kanan dapat menyerupai Appendicitis. Mual dan muntah hampir selalu terjadi pada pasien Appendicitis. Pada pasien PID hanya sekitar separuhnya. •

Ruptur Folikel de Graaf

Ovulasi sering mengakibatkan keluarnya darah dan cairan folikuler serta nyeri yang ringan pada abdomen bagian bawah. Bila cairan sangat banyak dan berasal dari ovarium kanan, dapat dikelirukan dengan Appendicitis. Nyeri dan nyeri tekan agak difus. Leucositosis dan demam minimal atau tidak ada. Karena nyeri ini terjadi pada pertengahan siklus menstruasi, sering disebut mittelschmerz.

22

2.7 KOMPLIKASI 2.7.1. Perforasi 2.7.2. Peritonitis 2.7.3. Appendicular infiltrat Appendicular infiltrat adalah Appendicular infiltrat adalah infiltrat/massa yang terbentuk akibat mikro atau makro perforasi dari Appendix yang meradang yang kemudian ditutupi oleh omentum, usus halus atau usus besar. Umumnya massa Appendix terbentuk pada hari ke-4 sejak peradangan mulai apabila tidak terjadi peritonitis umum. Massa Appendix lebih sering dijumpai pada pasien berumur lima tahun atau lebih karena daya tahan tubuh telah berkembang dengan baik dan omentum telah cukup panjang dan tebal untuk membungkus proses radang.16 2.7.3.1. Patofisiologi Bila semua proses patofisiologi Appendicitis berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak kearah Appendix hingga timbul suatu massa lokal yang disebut Appendicularis infiltrat. Peradangan Appendix tersebut dapat menjadi abses atau menghilang.17 Appendicularis infiltrat merupakan tahap patologi Appendicitis yang dimulai dimukosa dan melibatkan seluruh lapisan dinding Appendix dalam waktu 24-48 jam pertama, ini merupakan usaha pertahanan tubuh dengan membatasi proses radang dengan menutup Appendix dengan omentum, usus halus, atau Adnexa sehingga terbentuk massa periappendikular. Didalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk abscess, Appendicitis akan sembuh dan massa periappendikular akan menjadi tenang untuk selanjutnya akan mengurai diri secara lambat. 17

Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan Appendix lebih panjang, dinding Appendix lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua perforasi mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh darah.17 23

Kecepatan terjadinya peristiwa tersebut tergantung pada virulensi mikroorganisme, daya tahan tubuh, fibrosis pada dinding Appendix, omentum, usus yang lain, peritoneum parietale dan juga organ lain seperti Vesika urinaria, uterus tuba, mencoba membatasi dan melokalisir proses peradangan ini. Bila proses melokalisir ini belum selesai dan sudah terjadi perforasi maka akan timbul peritonitis. Walaupun proses melokalisir sudah selesai tetapi masih belum cukup kuat menahan tahanan atau tegangan dalam cavum abdominalis, oleh karena itu penderita harus benar-benar istirahat (bedrest). 19 Appendix yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang diperut kanan bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan mengalami eksaserbasi akut. 18 2.7.3.2. Manifestasi Klinis Appendisitis infiltrat didahului oleh keluhan appendisitis akut yang kemudian disertai adanya massa periapendikular. Gejala klasik Appendicitis akut biasanya bermula dari nyeri di daerah umbilikus atau periumbilikus yang berhubungan dengan muntah. Dalam 2-12 jam nyeri beralih ke kuadran kanan, yang akan menetap dan diperberat bila berjalan atau batuk. Terdapat juga keluhan anoreksia, malaise, dan demam yang tidak terlalu tinggi. Biasanya juga terdapat konstipasi tetapi kadang-kadang terjadi diare, mual dan muntah. Pada permulaan timbulnya penyakit belum ada keluhan abdomen yang menetap. Namun dalam beberapa jam nyeri abdomen kanan bawah akan semakin progresif.17 2.7.3.3. Pemeriksaan Fisik Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5-38,5°C. Bila suhu lebih tinggi, mungkin sudah terjadi perforasi. Bisa terdapat perbedaan suhu axillar dan rektal sampai 1°C. Pada inspeksi perut tidak ditemukan gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada penderita dengan komplikasi perforasi. Appendicitis infiltrat atau adanya Appendicular abscess terlihat dengan adanya penonjolan di perut kanan bawah.18 Pada palpasi didapatkan nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan, bisa disertai nyeri lepas. Defence muscular menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale. Nyeri tekan perut kanan bawah ini merupakan kunci diagnosis. Pada penekanan perut kiri bawah 24

akan dirasakan nyeri di perut kanan bawah yang disebut tanda Rovsing. Pada Appendicitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk menentukan adanya rasa nyeri. 18 Jika sudah terbentuk abscess yaitu bila ada omentum atau usus lain yang dengan cepat membendung daerah Appendix maka selain ada nyeri pada fossa iliaka kanan selama 3-4 hari (waktu yang dibutuhkan untuk pembentukan abscess) juga pada palpasi akan teraba massa yang fixed dengan nyeri tekan dan tepi atas massa dapat diraba. Jika Appendix intrapelvinal maka massa dapat diraba pada RT(Rectal Toucher) sebagai massa yang hangat.17 Peristaltik usus sering normal, peristaltik dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata akibat Appendicitis perforata. Pemeriksaan colok dubur menyebabkan nyeri bila daerah infeksi bisa dicapai dengan jari telunjuk, misalnya pada Appendicitis pelvika. 18 Pada Appendicitis pelvika tanda perut sering meragukan, maka kunci diagnosis adalah nyeri terbatas sewaktu dilakukan colok dubur. Colok dubur pada anak tidak dianjurkan. Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak Appendix.18 2.7.3.4. Diagnosis Riwayat klasik Appendicitis akut, yang diikuti dengan adanya massa yang nyeri di region iliaka kanan dan disertai demam, mengarahkan diagnosis ke massa atau abscess Appendikuler. Penegakan diagnosis didukung dengan pemeriksaan fisik maupun penunjang. Kadang keadaan ini sulit dibedakan dengan karsinoma Caecum, penyakit Crohn, amuboma dan Lymphoma maligna intra abdomen. Perlu juga disingkirkan kemungkinan aktinomikosis intestinal, enteritis tuberkulosa, dan kelainan ginekolog seperti Kehamilan Ektopik Terganggu (KET), Adnexitis dan Kista Ovarium terpuntir . Kunci diagnosis biasanya terletak pada anamnesis yang khas.18 Tumor Caecum, biasanya terjadi pada orang tua dengan tanda keadaan umum jelek, anemia dan turunnya berat badan. Hal ini perlu dipastikan dengan colon in loop dan benzidin test. Pada anak-anak tumor Caecum yang sering adalah sarcoma dari kelenjar mesenterium. Pada Appendicitis tuberkulosa, klinisnya antara lain keluhan nyeri yang tidak begitu hebat disebelah kanan perut, dengan atau tanpa muntah dan waktu serangan dapat 25

timbul panas badan, leukositosis sedang, biasanya terdapat nyeri tekan dan rigiditas pada kuadran lateral bawah kanan, kadang-kadang teraba massa.17 Massa Appendix dengan proses radang yang masih aktif ditandai dengan: 1.

keadaan umum pasien masih terlihat sakit, suhu tubuh masih tinggi;

2.

pemeriksaan lokal pada abdomen kuadran kanan bawah masih jelas terdapat

tanda-tanda peritonitis; 3.

laboratorium masih terdapat lekositosis dan pada hitung jenis terdapat

pergeseran ke kiri. Massa Appendix dengan proses radang yang telah mereda dengan ditandai dengan: 1. keadaan umum telah membaik dengan tidak terlihat sakit, suhu tubuh tidak tinggi lagi; 2. pemeriksaan lokal abdomen tenang, tidak terdapat tanda-tanda peritonitis dan hanya teraba massa dengan batas jelas dengan nyeri tekan ringan 3. laboratorium hitung lekosit dan hitung jenis normal.16 2.7.3.5. Penatalaksanaan Perjalanan patologis penyakit dimulai pada saat Appendix menjadi dilindungi oleh omentum dan gulungan usus halus didekatnya. Mula-mula, massa yang terbentuk tersusun atas campuran bangunan-bangunan ini dan jaringan granulasi dan biasanya dapat segera dirasakan secara klinis. Jika peradangan pada Appendix tidak dapat mengatasi rintanganrintangan sehingga penderita terus mengalami peritonitis umum, massa tadi menjadi terisi nanah, semula dalam jumlah sedikit, tetapi segera menjadi abscess yang jelas batasnya. 17 Urutan patologis ini merupakan masalah bagi ahli bedah. Masalah ini adalah bilamana penderita ditemui lewat sekitar 48 jam, ahli bedah akan mengoperasi untuk membuang Appendix yang mungkin gangrene, dari dalam massa perlekatan ringan yang longgar dan sangat berbahaya, dan karena massa ini telah menjadi lebih terfiksasi, sehingga membuat operasi berbahaya maka harus menunggu pembentukan abscess yang dapat mudah didrainase.17 Massa Appendix terjadi bila terjadi Appendicitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi atau dibungkus oleh omentum dan atau lekuk usus halus. Pada massa periappendikular yang pendindingannya belum sempurna, dapat terjadi penyebaran pus 26

keseluruh rongga peritoneum jika perforasi diikuti peritonitis purulenta generalisata. Pada anak, dipersiapkan untuk operasi dalam waktu 2-3 hari saja. Pasien dewasa dengan massa periappendikular yang terpancang dengan pendindingan sempurna, dianjurkan untuk dirawat dahulu dan diberi antibiotik sambil diawasi suhu tubuh, ukuran massa, serta luasnya peritonitis. Bila sudah tidak ada demam, massa periapendikular hilang, dan leukosit normal, penderita boleh pulang dan Appendectomy elektif dapat dikerjakan 2-3 bulan kemudian agar perdarahan akibat perlengketan dapat ditekan sekecil mungkin. Bila terjadi perforasi, akan terbentuk abscess Appendix. Hal ini ditandai dengan kenaikan suhu dan frekuensi nadi, bertambahnya nyeri, dan teraba pembengkakan massa, serta bertambahnya angka leukosit. 17 Tatalaksana

Appendicular

infiltrat

pada anak-anak

sampai

sekarang

masih

kontroversial. Dari hasil penelitian kasus terapi Appendicular infiltrat pada anak-anak, kebanyakan adalah konservatif yaitu dengan observasi ketat dan antibiotik, dengan cairan intravena, dan pemasangan NGT bila diperlukan. Konservatif berlangsung selama ± 6 hari di rumah sakit, lalu direncanakan untuk dilakukan Appendectomy elektif setelah 4-6 minggu kemudian untuk mencegah kemungkinan risiko rekurensi dan perforasi yang lebih luas. Dari hasil penelitian komplikasi setelah operasi dengan penanganan konservatif terlebih dahulu lebih sedikit bila dibandingkan dengan terapi pembedahan segera seperti cedera pada ileum (Ileal injury), abses intrabdominal, infeksi karena luka saat operasi. Sehingga

terapi

non-operatif

pada

appendicular

infiltrat

yang

diikuti

dengan

Appendectomy elektif merupakan metode yang aman dan efektif. Terapi tersebut sama dengan pada orang dewasa yaitu dengan konservatif terlebih dahulu yang diikuti dengan appendectomy elektif. Hal ini dikarenakan untuk mencegah komplikasi post operasi dan risiko dari prosedur pembedahan yang besar (extensive).20 Pada anak-anak, jika secara konservatif tidak membaik atau berkembang menjadi abscess, dianjurkan untuk operasi secepatnya. Pada penderita dewasa, appendectomy direncanakan pada Appendicular infiltrat tanpa pus yang telah ditenangkan. Sebelumnya pasien diberikan antibiotik kombinasi yang aktif terhadap kuman aerob dan anaerob. Baru setelah keadaan tenang, yaitu sekitar 6-8 minggu kemudian dilakukan Appendectomy.20 Akhir-akhir ini terdapat manajement terapi yang terbaru yaitu dengan PLD (Primary Laparoscopic Drainage) yang dapat diikuti dengan LA (Laparoscopic Appendectomy). 27

PLD ini rata-rata memakan waktu operasi sekitar 80-100 menit, makanan oral dapat diberikan 2-3 hari setelah PLD, penurunan panas badan pasien menjadi afebril pada 4-7 hari setelah PLD, antibiotik intravena dapat dilepas 4-5 hari setelahnya, perawatan di rumah sakit antara 7-15 hari. PLD ini tidak terbukti terdapat komplikasi selama intra maupun post operasi, sedangkan bila dilanjutkan dengan LA, komplikasi yang dapat terjadi adalah adhesi obstruksi usus.20 Bila sudah terjadi abscess, dianjurkan untuk drainase saja dan Appendectomy dikerjakan setelah 6-8 minggu kemudian. Jika ternyata tidak ditemukan keluhan atau gejala apapun, dan pemeriksaan fisik dan laboratorium tidak menunjukkan tanda radang atau abses, dapat dipertimbangkan membatalkan tindakan bedah.20 2.8 PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan pasien Appendicitis acuta yaitu 1,2,3,6,7) 1. Pemasangan infus dan pemberian kristaloid untuk pasien dengan gejala klinis dehidrasi atau septikemia. 2. Puasakan pasien, jangan berikan apapun per oral 3. Pemberian obat-obatan analgetika harus dengan konsultasi ahli bedah. 4. Pemberian antibiotika i.v. pada pasien yang menjalani laparotomi. 5. Pertimbangkan kemungkinan kehamilan ektopik pada wanita usia subur dan didapatkan beta-hCG positif secara kualitatif. Bila dilakukan pembedahan, terapi pada pembedahan meliputi; antibiotika profilaksis harus diberikan sebelum operasi dimulai pada kasus akut, digunakan single dose dipilih antibiotika yang bisa melawan bakteri anaerob. Teknik operasi Appendectomy 1,2,6,8): a. Open Appendectomy 1. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik. 2. Dibuat sayatan kulit: Horizontal

Oblique

28

3. Dibuat sayatan otot, ada dua cara: a. Pararectal/ Paramedian Sayatan/ incisi pada vaginae tendinae M. rectus abdominis lalu otot disisihkan ke medial. Fascia diklem sampai saat penutupan vagina M. rectus abdominis karena fascianya ada 2 agar tidak tertinggal pada waktu penjahitan. Bila yang terjahit hanya satu lapis fascia saja, dapat terjadi hernia cicatricalis.

sayatan M.rectus abd.

M.rectus abd. ditarik ke medial 2 lapis

b. Mc Burney/ Wechselschnitt/ muscle splitting Sayatan berubah-ubah sesuai serabut otot. 1) Incisi apponeurosis M. Obliquus abdominis externus dari lateral atas ke medial bawah.

29

Keterangan gambar: Satu incisi kulit yang rapi dibuat dengan perut mata pisau. Incisi kedua mengenai jaringan subkutan sampai ke fascia M. Obliquus abdominis externus. 2) Splitting M. Obliquus abdominis internus dari medial atas ke lateral bawah.

Keterangan gambar: Dari tepi sarung rektus, fascia tipis M. obliquus internus diincisi searah dengan seratnya ke arah lateral. 3) Splitting M. transversus abdominis arah horizontal.

Keterangan gambar: Pada saat menarik M. obliquus internus hendaklah berhati-hati agar tak terjadi trauma jaringan. Dapat ditambahkan, bahwa N. iliohipogastricus dan 30

pembuluh yang memperdarahinya terletak di sebelah lateral di antara M. obliquus externus dan internus. Tarikan yang terlalu keras akan merobek pembuluh dan membahayakan saraf. 4. Peritoneum dibuka.

Keterangan gambar: Kasa Laparatomi dipasang pada semua jaringan subkutan yang terpapar. Peritoneum sering nampak meradang, menggambarkan proses yang ada di bawahnya. Secuil peritoneum angkat dengan pinset. Yang nampak di sini ialah pinset jaringan De Bakey. Asisten juga mengangkat dengan cara yang sama pada sisi di sebelah dokter bedah. Dokter bedah melepaskan pinset, memasang lagi sampai dia yakin bahwa hanya peritoneum yang diangkat. 5. Caecum dicari kemudian dikeluarkan kemudian taenia libera ditelusuri untuk mencari Appendix. Setelah Appendix ditemukan, Appendix diklem dengan klem Babcock dengan arah selalu ke atas (untuk mencegah kontaminasi ke jaringan sekitarnya). Appendix dibebaskan dari mesoappendix dengan cara: Mesoappenddix ditembus dengan sonde kocher dan pada kedua sisinya, diklem, kemudian dipotong di antara 2 ikatan.

31

Keterangan gambar: Appendix dengan hati-hati diangkat agar mesenteriumnya teregang. Klem Babcock melingkari appenddix dan satu klem dimasukkan lewat mesenterium seperti pada gambar. Cara lainnya ialah dengan mengklem ujung bebas mesenterium di bawah ujung appenddix. Appendix tak boleh terlalu banyak diraba dan dipegang agar tidak menyebarkan kontaminasi. 6. Appendix di klem pada basis (supaya terbentuk alur sehingga ikatan jadi lebih kuat karena mukosa terputus sambil membuang fecalith ke arah Caecum). Klem dipindahkan sedikit ke distal, lalu bekas klem yang pertama diikat dengan benang yang diabsorbsi (supaya bisa lepas sehingga tidak terbentuk rongga dan bila terbentuk pus akan masuk ke dalam Caecum).

7. Appendix dipotong di antara ikatan dan klem, puntung diberi betadine.

32

8. Perawatan puntung Appendix dapat dilakukan dengan cara: a. Dibuat jahitan tabak sak pada Caecum, puntung Appendix diinversikan ke dalam Caecum. Tabak sak dapat ditambah dengan jahitan Z. b. Puntung dijahit saja dengan benang yang tidak diabsorbsi. Resiko kontaminasi dan adhesi. c. Bila prosedur a+b tidak dapat dilaksanakan, misalnya bila puntung rapuh, dapat dilakukan penjahitan 2 lapis seperti pada perforasi usus.

9. Bila no.7 tidak dapat dilakukan, maka Appendix dipotong dulu, baru dilepaskan dan mesenteriolumnya (retrograde). 10. Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis. b. Laparoscopic Appendectomy Laparoscopy dapat dipakai sebagai sarana diagnosis dan terapeutik untuk pasien dengan nyeri akut abdomen dan suspek Appendicitis acuta. Laparoscopy sangat berguna untuk pemeriksaan wanita dengan keluhan abdomen bagian bawah. Dengan menggunakan laparoscope akan mudah membedakan penyakit akut ginekologi dari Appendicitis acuta.1) 33

Gambar 3.10. Posisi operasi Laparoscopic Appendectomy 1) 2.9 KOMPLIKASI POST OPERASI 1) 1. Fistel berfaeces Appendicitis gangrenosa, maupun fistel tak berfaeces; karena benda asing, tuberculosis, Aktinomikosis. 2. Hernia cicatricalis. 3. Ileus 4. Perdarahan dari traktus digestivus: kebanyakan terjadi 24–27 jam setelah Appendectomy, kadang–kadang setelah 10–14 hari. Sumbernya adalah echymosis dan erosi kecil pada gaster dan jejunum, mungkin karena emboli retrograd dari sistem porta ke dalam vena di gaster/ duodenum. 2.10 PROGNOSIS 2) Mortalitas dari Appendicitis di USA menurun terus dari 9,9% per 100.000 pada tahun 1939 sampai 0,2% per 100.000 pada tahun 1986. Faktor- faktor yang menyebabkan penurunan secara signifikan insidensi Appendicitis adalah sarana diagnosis dan terapi, antibiotika, cairan i.v., yang semakin baik, ketersediaan darah dan plasma, serta meningkatnya persentase pasien yang mendapat terapi tepat sebelum terjadi perforasi. 34

BAB III KESIMPULAN Appendicitis adalah peradangan pada Appendix vermicularis. Appendix merupakan derivat bagian dari midgut, yang lokasi anatomisnya dapat berbeda tiap individu. Appendicitis merupakan kasus bedah akut abdomen yang paling sering ditemukan. Faktorfaktor yang menjadi etiologi dan predisposisi terjadinya Appendicitis meliputi faktor obstruksi, bakteriologi, dan diet.

Obstruksi lumen adalah penyebab utama pada

Appendicitis acuta. Gejala klinis Appendicitis meliputi nyeri perut, anorexia, mual, muntah, nyeri berpindah,

dan

gejala

sisa

klasik

berupa

nyeri

periumbilikal

kemudian

anorexia/mual/muntah kemudian nyeri berpindah ke RLQ kemudian demam yang tidak terlalu tinggi. Tanda klinis yang dapat dijumpai dan manuver diagnostik pada kasus Appendicitis adalah Rovsing’s sign, Psoas sign, Obturator sign, Blumberg’s sign, Wahl’s sign, Baldwin test, Dunphy’s sign, Defence musculare, nyeri pada daerah cavum Douglas

35

bila ada abscess di rongga abdomen atau Appendix letak pelvis, nyeri pada pemeriksaan rectal toucher. Pemeriksaan

penunjang

dalam

diagnosis

Appendicitis

adalah

pemeriksaan

laboratorium, Skor Alvarado, ultrasonografi, dan radiologi. Diagnosis banding Appendicitis antara lain; Adenitis Mesenterica Acuta, Gastroenteritis akut, penyakit urogenital pada laki-laki, Diverticulitis Meckel, Intususseption, Chron’s enteritis, perforasi ulkus peptikum, Epiploic appendagitis, infeksi saluran kencing, batu urethra, peritonitis primer, Purpura Henoch–Schonlein, Yersiniosis, serta kelainan–kelainan ginekologi. Komplikasi yang dapat ditimbulkan oleh Appendicitis adalah perforasi, peritonitis, Appendicular infiltrat, Appendicular abscess, shock Septic, mesenterial pyemia dengan Abscess hepar, dan perdarahan GIT. Penatalaksanaan pasien Appendicitis acuta meliputi; pemberian kristaloid untuk pasien dengan gejala klinis dehidrasi atau septikemia, puasakan pasien, analgetika harus dengan konsultasi ahli bedah, pemberian antibiotika i.v. pada pasien yang menjalani laparotomi. Appendicular infiltrat merupakan komplikasi dari Appendicitis acuta. Appendicular infiltrat adalah proses radang Appendix yang penyebarannya dapat dibatasi oleh omentum dan usus-usus dan peritoneum disekitarnya sehingga membentuk massa (Appendiceal mass) yang lebih sering dijumpai pada pasien berumur 5 tahun atau lebih karena daya tahan tubuh telah berkembang dengan baik dan omentum telah cukup panjang dan tebal untuk membungkus proses radang. Etiologi dan patofisiologi Appendicular infiltrat diawali oleh adanya Appendicitis acuta. Dimulai dari acute focal Appendicitis  acute suppurative Appendicitis  gangrenous Appendicitis (tahap pertama dari Appendicitis yang mengalami komplikasi)  dapat terjadi 3 kemungkinan: o

perforated Appendicitis, terjadi penyebaran kontaminasi didalam ruang atau

rongga peritoneum akan menimbulkan peritonitis generalisata. o

terjadi Appendicular infiltrat jika pertahanan tubuh baik (massa lama

kelamaan akan mengecil dan menghilang) o

Appendicitis kronis, merupakan serangan ulang Appendicitis yang telah

sembuh.

36

Appendicular infiltrat dapat didiagnosis dengan didasari anamnesis adanya riwayat Appendicitis acuta, pemeriksaan fisik berupa teraba massa yang nyeri tekan di RLQ. Diagnosis Appendicular infiltrat dapat didiagnosis banding dengan tumor Caecum, limfoma maligna intra abdomen, Appendicitis tuberkulosa, amoeboma, Crohn’s disease, dan juga kelainan ginekolog seperti KET, adneksitis ataupun torsi kista ovarium. Terapi Appendicular infiltrat yang terbaik adalah terapi non-operatif (konservatif) yang diikuti dengan Appendectomy elektif (6-8 minggu kemudian), tetapi apabila massa tetap dan nyeri perut pasien bertambah berarti sudah terjadi abses dan massa harus segera dibuka dan dilakukan drainase.

DAFTAR PUSTAKA 1. Lally KP, Cox CS, Andrassy RJ, Appendix. In: Sabiston Texbook of Surgery. 17th edition. Ed:Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Philadelphia: Elsevier Saunders. 2004: 1381-93 2. Jaffe BM, Berger DH. The Appendix. In: Schwartz’s Principles of Surgery Volume 2. 8th edition. Ed: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Pollock RE. New York: McGraw Hill Companies Inc. 2005:1119-34 3. Way LW. Appendix. In: Current Surgical Diagnosis & Treatment. 11 edition. Ed:Way LW. Doherty GM. Boston: McGraw Hill. 2003:668-72 4. Human Anatomy 205. Retrieved at October 20th 2011 From: http://www .talkorigins.org/faqs/vestiges/vermiform_Appendix.jpg 5. http://www.med.unifi.it/didonline/annoV/clinchirI/Casiclinici/Caso10/Appendicitis1x.jpg

37

6. Ellis H, Nathanson LK. Appendix and Appendectomy. In : Maingot’s Abdominal Operations Vol II. 10th edition. Ed: Zinner Mj, Schwartz SI, Ellis H, Ashley SW, McFadden DW. Singapore: McGraw Hill Co. 2001: 1191-222 7

Soybel DI. Appedix In: Surgery Basic Science and Clinical Evidence Vol 1. Ed: Norton JA, Bollinger RR, Chang AE, Lowry SF, Mulvihill SJ, Pass HI, Thompson RW. New York: Springer Verlag Inc. 2000: 647-62

8

Prinz RA, Madura JA. Appendicitis and Appendiceal Abscess. In: Mastery of Surgery Vol II. 4th edition. Ed: Baker RJ, Fiscer JE. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins. 2001: 1466-78

9

Hardin DM. Acute Appendicitis: Review and Update. American Academy of Family Physician News and Publication. 1999;60: 2027-34. Retrieved at October 20th 2011. From: http://www.aafp.org/afp/991101ap/2027.html

10. http://www.alkalizeforhealth.net/gifs/naturesplatform.gif 11. Owen TD, Williams H, Stiff G, Jenkinson LR, Rees BI. Evaluation of the Alvarado score

in

acute

Appendicitis.

Retrieved

at

June

25th

2007.

http://www.pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?artid=1294889&blobtype=pdf

38

From: