Referat Anestesi Pada Pediatrik

REFERAT ANESTESI PADA PEDIATRIK

Disusun oleh: Dylan Hadi 07120120015

Dibimbing oleh: dr. Rosalia AD, SpAn, KIC

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN 2016 1

Kata Pengantar Pertama – tama saya ingin mengucapkan terima kasih kepada Tuhan Yang Maha Esa karena bimbinganNya saya dapat membuat referat ini. Tugas referat dengan judul anestesi pada pediatrik ini dibuat guna menyelesaikan tugas kepaniteraan klinik ilmu Anestesi di Rumah Sakit Angkatan Laut Marinir Cilandak . Saya juga mengucapkan terima kasih kepada pembimbing saya dr.Rosalia Sp.An KIC atas kesediannya membimbing dan membantu saya dalam membuat referat ini. Tak lupa juga saya berterima kasih kepada semua teman seperjuangan saya dan kepada para perawat bagian bedah dan anestesi yang sudah membantu saya pada proses kepaniteraan klinik saya. Saya sadar bahwa referat saya ini masih jauh dari sempurna dan masih banyak kekurangannya oleh karena itu saya mengharapkan saran dan kritik dari setiap pihak yang terlibat.

Jakarta, 20 Febuari 2016 Penyusun

2

DAFTAR ISI

Kata Pengantar........................................................................................................... 2 BAB 1 Pendahuluan.................................................................................................... 4 BAB 2 Anatomi dan Fisiologi Pasien Pediatrik...................................................................5 BAB 3 Anestesi Pediatrik............................................................................................ 12 Daftar pustaka.......................................................................................................... 22

3

BAB 1 Pendahuluan

Pasien pediatrik bukan pasien dewasa dalam ukuran tubuh yang lebih kecil. Dalam dunia pediatrik sendiri terdapat perbedaan golongan antara umur pasien dan dijabarkan sebagai berikut1 . Premature Neonatus Infants Older Infants Toddler Child Adolescences

< 37 minggu 0 -1 bulan 1 -6 bulan 6 bulan – 2 tahun 2 – 5 tahun 5 -12 tahun 12 – 18 tahun

Seperti yang sudah dijelaskan di atas pasien pediatrik sangat berbeda dari pasien dewasa secara anatomis, fisiologis, psikologis dan secara biokimia. Secara anatomis jalur pernapasan anak-anak lebih sempit dan pendek sehingga pemasangan intubasi harus dilakukan dengan hati-hati, selain itu sekresi saliva lebih banyak sehingga penggunaan suction harus dipertimbangkan. Regulasi pernapasan pada anak-anak sama seperti orang dewasa yang dipengaruhi dan diatur oleh PH, PaCO2 namun anak-anak lebih rentan terhadap terjadinya desaturasi oksigen karena kebutuhan metabolic yang tinggi. Otot pernapasan pada anak-anak didominasi oleh otot diafragma dimana otot bayi diafragma mudah letih dan bila ada penyakit yang menyebabkan tekanan intra-abdomen meningkat maka proses ventilasi anak akan terganggu. Sistem kardiovaskuler anak-anak lebih aktif dari orang dewasa dengan nilai laju jantung 2-3x lipat di atas orang dewasa. Toleransi neonatus terhadap pemberian cairan dan garam lebih rendah karena laju filtrasi glomerulus yang rendah. Enzim untuk metabolisme obat pada hati bayi belum berkembang sepenuhnya sehingga pemberian obatobatan harus diperhatikan. Bayi juga rentan terhadap hipoglikemi karena cadangan glikogen yang sedikit dan juga hipotermi karena permukaan tubuh yang lebih luas dibandingkan orang dewasa.

4

BAB 2 Anatomi dan Fisiologi Pasien Pediatrik

2.1 Anatomi Jalan Napas Terdapat beberapa perbedaan anatomi pada jaluran napas anak-anak bila dibandingkan dengan orang dewasa4. Perbedaan pertama adalah ukuran lidah anak-anak yang lebih besar dibandingkan orofaring sehingga meningkatkan resiko terjadinya obstruksi jalan napas dan kesulitan teknis lainnya pada saat melakukan laringoskopi4. Perbedaan kedua adalah lokasi larynx anak yang terletak lebih tinggi pada C4 bila dibandingkan dengan orang dewasa yang berada pada C6 dan letak Glottis pada anak-anak berada pada C2 dan lebih tinggi dibandingkan dengan orang dewasa pada C4 dan letak kartilago krikoid pada C4 dibandingkan dengan orang dewasa pada C6 sehingga pemasangan dengan blade yang lurus lebih direkomendasikan dibandingkan dengan blade yang bengkok2,4. Bentuk Epiglottis anak lebih pendek dan tebal dan terletak lebih dekat kepada laryngeal inlet sehingga visualisasi pita suara akan lebih sulit dan membutuhkan keterampilan penggunaan blade laringoskop yang lebih mahir4. Bentuk pita suara lebih bersudut sehingga pada saat memasukkan ETT (Endotracheal Tube) dapat tersangkut pada commisure anterior pita suara4. Larynx anak kecil mengalami penyempitan pada cincin krikoid sedangkan pada orang dewasa penempitan jalan napas berada di pita suara sehingga penggunaan ETT tanpa cuff disarankan untuk pasien pediatrik3,4.

Gambar 1. Anatomi jalan napas pada pasien anak2 5

Selain pada jalan napas terdapat beberapa perbedaan lain pada anak-anak yakni bagian kepala oksiput yang lebih besar akan menyulitkan untuk menempatkan pasien pada posisi sniffing untuk mengatasi hal tersebut dapat dibetikan ganjalan bahu3. 2.2 Sistem Respirasi Perbedaan utama yang paling mendasar pada sistem pernapasan anak-anak adalah kebutuhan metabolik dan konsumsi oksigen yang lebih tinggi yaitu 6 ml/kg , 3 kali lipat lebih banyak dari orang dewasa, namun karena volume tidal pada anak-anak relatif sama dengan orang dewasa (6-8 ml/kg)4. bila dibandingkan dengan berat badan maka hal tersebut dikompensasi melalui laju ventilasi yang lebih cepat (anak 36 bulan

2 jam

-

6 jam

Tabel 8. Puasa Pre operatif pada pasien anak

8 jam 7

3.6 Anestesi Regional pada Pediatrik Obat-obatan anestesi regional biasa berikatan dengan AAG (Alpha-1 Acid Glycoprotein) yang ditemukan pada plasma. Kadar AAG pada neonatus lebih rendah sekitar 30-40% dari orang dewasa, sehingga hal ini dapat menyebabkan peningkatan kadar obat bebas dalam plasma dan meningkatkan resiko terjadinya toksisitas. Proses Myelinasi pada manusia akan selesai pada usia 1 tahun. Myelinasi yang tidak sempurna akan memudahkan penetrasi pada anestesi regional dan meningkatkan onset obat anestesi. Jaringan sekitar saraf yang masih longgar juga menyebabkan penyebaran obat lebih ekstensif dari yang diharapkan, selain itu dapat menyebabkan durasi obat lebih cepat habis karena penyebaran yang lebih cepat ke tubuh. Selain itu jumlah volume likuor serebrospinalis pada pasien anak lebih banyak daripada orang dewasa sehingga dosis obat anestesi yang dibutuhkan cenderung lebih tinggi.

Gambar 8 . Perbedaan anatomis tulang belakang pada pasien anak17

16

Anestesi epidural pada anak biasa diindikasikan pada operasi abdomen dan ekstremitas bawah. Jarum yang digunakan adalah jarum berukuran 18G dan catheter yang digunakan berukuran 20G. Larutan Saline dapat digunakan untuk mengurangi tahanan pada saat injeksi. Kedalaman ruang epidural dapat diestimasi sebagai berikut : Neonatus 1 cm. Anak dengan berat badan 10-25kg : 1mm/kg. Dan anak dengan berat badan >25kg :[0.8 + (0.05 X BB)] . Obat yang paling sering digunakan pada teknik anestesi ini adalah Bupivacaine 0.25% dengan dosis injeksi tunggal 1 ml/Kg max 20ml dan dosis injeksi berulang 0.2-0.4 mg/Kg/jam. Anestesi spinal/Sub-arachnoid block pada anak diindikasikan sama seperti pada anestesi epidural namun durasi operasi harus 2 tahun, bila usia anak 2 detik, tidak ada air mata, mukosa membran kering dan keadaan umum sakit berat, bila 2 dari 4 gejala tersebut terpenuhi maka pasien dehidrasi dan dapat diberikan cairan inisial sebanyak 10-20 ml/kg. Tahapan kedua adalah pemberian cairan rumatan menggunakan rumus holliday segar yaitu 4cc/kg/jam untuk 10 kg pertama dengan tambahan 2 cc/kg/jam untuk 10 kg berikutnya dan tambahan lagi 1 cc/kg/jam untuk setiap penambahan berat badan. Tahapan ketiga adalah pengganti kehilangan cairan intraoperatif dengan patokan 1cc/kg/jam untuk operasi superfisial, 4-7cc/kg/jam untuk operasi thorakotomi, dan 5-10cc/kg/jam untuk operasi abdomen.

21

BAB 4 Kesimpulan

Anestesi pada pasien pediatrik berbeda dengan anestesi padap pasien dewasa karena sistem anatomi dan fisiologi yang berbeda. Secara anatomis lokasi larynx, glotis dan kartilago krikoid pada pasien anak terletak lebih tinggi sehingga akan lebih mudah untuk melakukan intubasi dengan blade lurus, serta karena jalan napas yang sempit maka keterampilan dan kehati-hatian dokter anestesi sangat diutamakan. Secara fisiologis ambang batas tanda-tanda vital pasien anak berbeda dari orang dewasa sehingga pemantauan harus dilakukan dengan ambang batas yang sesuai. Pada Pasien anak terdapat volume distribusi obat yang besar serta sistem metabolisme obat yang masih belum sepenuhnya terbentuk sehingga pemberian obat harus disesuaikan dengan dosis yang berbeda dari pasien dewasa. Anak-anak memiliki proporsi TBW yang lebih tinggi serta mudah dehidrasi sehingga terapi cairan perioperatif harus diperhatikan dengan baik. Kebutuhan metabolisme anak lebih tinggi dari orang dewasa sehingga tingkat ventilasi pun tinggi karena itu pasien anak sangat mudah terkena hipoksia bila ada gangguan pada jalan napas sehingga selama proses operasi maupun saat pengawasan paska operasi harus dipantau secara ketat jalan napas dan kondisi saturasi oksigen pasien, salah satu cara untuk memastikan jalan napas pasien tetap terbuka adalah dengan menggunakan bantalan serta melakukan jawthrust.

22

Daftar pustaka

1) American Academy of Pediatrics, Council on Child Health. Age limits of pediatrics. Pediatrics 1972 ; 49:463 2) Abdelmalak B, Abel M, Ali HH, Aronson S, Avery G, et al. Anesthesiology . 2nd Edition. McGrawHill 2012 : USA 3) Soenarto RF, Chandra S. Buku Ajar anestesiologi . Departemen Anestesiologi dan Intensive Care Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia / RS Cipto Mangankusumo 2012 : Jakarta 4) Bansal T, Hooda S. Anesthetic Considerations In Pediatric Patients . JIMSA 2013 ; 26:2 5) Hines RL, Marschall KE. Stoelting’s Anaesthesia and co-existing disease. 4th Ed. 2004; 688

6) Macfarlane F. Pediatric Anatomy and Physiology and the Basis of Pediatric Anesthesia . Mater Children’s Hospital. https://www.aagbi.org/sites/default/files/7-Paediatric-anatomy-physiologyand-the-basics-of-paediatric-anaesthesia.pdf . Access : 20 February 2016

7) Rupp K, Holzki J, Fischer T, Keller C. Pediatric Anesthesia . 1st Edition. Drager 1999 : Germany 8) Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE, et al, eds. Principles and Practice of Anesthesiology. Vol I, 2nd Edition. St. Louis, MO: Mosby; 1998. 9) Alcorn J, Mc Namara PJ. Ontogeny of hepatic and renal systemic clearance pathways in infants: part 1. Clin pharmacokinet 2002; 41: 959-98. 10) Besunder JB, Reed MD, Blumer JL. Principles of drug biodisposition in the neonate. A critical evaluation of the pharmacokinetic-pharmacodynamic interface (part II). Clin pharmacokinet 1988;14: 261-86. 11) Ehrnebo M, Agurell S, Jalling B, et al. Age differences in drug binding by plasma proteins: Studies in human foetuses, neonates and adults. Eur J Clin pharmacol 1971; 3: 189-93 12) Wood M. Plasma drug binding: Implications for anesthesiologists. Anesth Analg 1986; 65: 786-804 13) Lerman J, Schmitt Bantel BI, Gregory GA, et al. Effect of age on the solubility of volatile anesthetics in human tissues. Anesthesiology 1986; 65; 307-11 14) Lerman J, Gregory GA, Willis MM, et al. Age and solubility of volatile anesthetics in blood. Anesthesiology 1984; 61: 139-43. 15) Matsumoto T, Carvalho WB. Tracheal Intubation. J Pediatr 2007 ; 83: S83-90. 16) Esther Weathers. Neonatal And Pediatric Cuffed Endotracheal Tubes: Safety And Proper Use. KC Educational Counseling Services.

23

http://www.rcecs.com/MyCE/PDFDocs/course/V7099.pdf . Access : 28 February 2016 17)

Chiles J, Buckenmainer A. Basic Pediatric Regional Anesthesia . Military

Advanced Regional Anesthesia And Analgesia. http://www.dvcipm.org/files/maraabook/chapt30.pdf . Access : 28 February 2016

24