Referat Acne Vulgaris.docx

HALAMAN PENGESAHAN Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa : Nama

: Krisna Aprilya Pali Tandi Sugi

NIM

: C111 11 160

Referat

: Diagnosis dan Penatalaksanaan Terbaru Akne Vulgaris

Universitas : FK UNHAS

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar

Makassar, 28 Juli 2015

Coass

Krisna Aprilya Pali Tandi Sugi

Pembimbing

Dr. Asvina Anis Anwar

1

BAB I PENDAHULUAN Akne vulgaris adalah gangguan dari unit pilosebaceous yang

dapat

sembuh dengan sendirinya yang terlihat terutama pada masa remaja. Sebagian besar kasus akne vulgaris hadir dengan berbagai lesi pleomorfik, yang terdiri dari komedo, papula, pustula, dan nodul dengan berbagai tingkat dan keparahan. Sementara perjalanan penyakit akne vulgaris mungkin sembuh dengan sendirinya, gejala sisa (sekuel)nya dapat bertahan seumur hidup, dengan terbentuknya bintikbintik atau skar hipertrofik.(1)

Gambar 1. Anatomi Kulit

Pembagian kulit secara garis besar tersusun atas 3 lapisan utama, yaitu: 1. Lapisan epidermis atau kutikel 2. Lapisan dermis (korium, kutis vera, true skin) 3. Lapisan subkutis (hypodermis)

Tidak ada garis tegas yang memisahkan dermis dan subkutis, subkutis ditandai dengan adanya jaringan ikat longgar dan adanya sel dan jaringan lemak.

2

1. Lapisan epidermis terdiri atas:  Stratum korneum  Stratum lusidium  Stratum granulosum  Stratum spinosum  Stratum basale 2. Lapisan dermis, secara garis besar dibagi menjadi 2 bagian, yakni:  Pars papilare: bagian yang menonjol ke epidermis, berisi ujung 

serabut saraf dan pembuluh darah Pars retikulare: bagian di bawahnya menonjol ke arah subkutan, bagian ini terdiri atas serabut-serabut penunjang,

misalnya serabut kolagen, elastin dan retikulin. 3. Lapisan subkutis adalah kelanjutan dermis, terdiri atas jaringan ikat longgar berisi sel-sel lemak di dalamnya(2) Kondisi ini biasanya dimulai pada masa remaja dan sering berakhir pada usia pertengahan dua puluhan. Data prevalensi adalah variable yang tergantung pada waktu dan populasi studi dinilai. Dalam satu studi berbasis masyarakat, akne vulgaris tercatat pada 56% anak laki-laki dan 45% anak perempuan berusia antara 14 dan 16 tahun dan tercatat sedang sampai berat pada 11%nya. Puncak prevalensi dan keparahan terjadi antara usia 14 dan 17 tahun pada wanita dan 16 dan 19 tahun pada laki-laki.(3) Akne vulgaris yang terjadi merupakan hasil dari empat proses patofisiologis utama berikut ini: • Proliferasi keratinosit yang abnormal dan deskuamasi yang menyebabkan duktus obstruksi • Peningkatan androgen yang berpengaruh pada peningkatan produksi sebum • Proliferasi Propionibacterium acnes • Inflamasi Peningkatan produksi androgen menyebabkan epitel normal deskuamasi dan obstruksi folikular, yang mengarah pada lesi prekursor utama dalam akne vulgaris-mikrokomedo. Mikrokomedon adalah struktur patologis tidak terlihat

3

oleh mata telanjang yang berkembang menjadi lesi terlihat (Visible Lesions). Peningkatan sirkulasi androgen juga mempromosikan produksi sebum, yang menyebabkan folikel-folikel tersumbat dan terisi dengan material kaya lipid sehingga membentuk komedo tertutup dan komedo terbuka. Sebum berfungsi sebagai substrat untuk pertumbuhan bakteri, yang menyebabkan proliferasi Propionibacterium acnes. Akhirnya, Propionibacterium acnes melepaskan mediator kimia yang mempromosikan peradangan, yang mana disebarkan melaui ruptur traumatis dari komedo ke dermis sekitarnya. Peradangan ini bermanifestasi melalui terbentuknya papula inflamasi, pustul, nodul, dan kista. (4) Kebanyakan pasien dengan akne vulgaris melaporkan onset lesi bertahap pada masa pubertas. Dalam kasus lain, akne vulgaris bisa dilihat pada usia neonatal atau anak-anak. Akne vulgaris neonatal muncul di sekitar usia 2 minggu dan akne vulgaris infantil berkembang pada usia 3-6 bulan. Karena akne vulgaris klasik biasanya onsetnya bertahap, pasien yang menggambarkan onset akne vulgaris mendadak harus mempertanyakan untuk kemungkinan menemukan etiologi

yang

mendasari,

seperti

tumor

yang

mensekresi

androgen,

hiperandrogenism, hirsutisme, riwayat pemakaian obat tertentu, seperti steroid anabolic, kortikosteroid atau obat-obat kemoterapi.(1) Predileksi utama akne vulgaris adalah wajah dan tingkat yang lebih rendah yaitu punggung, dada, dan bahu. Pada badan, lesi cenderung terkonsentrasi di dekat garis tengah. Lesi-lesi ini bisa saja non-inflamasi ataupun inflamasi. Lesi non-inflamasi adalah komedo yang bisa saja tertutup maupun terbuka.(1) Diagnosis secara umum ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisis, pemeriksaan laboratorium jarang digunakan kecuali curiga hiperandrogenisme dengan pemeriksaan kadar serum DHEAS (Dehydroepiandrosterone Sulfate), Testosteron, dan LH. Sebagai penatalaksanaan, Topikal Retinoid menjadi pilihan pertama

untuk

pengobatan

yang

biasanya

dikombinasikan

4

dengan Antimikroba/Antibiotik bila lesinya berupa pustul atau papul dan dapat juga disertakan BPO (Benzoyl Peroxide) untuk kasus yang moderat sedangkan bila kasus yang berat (severe) kita gunakan Oral Isotretinoin.(3) Onset umur pada akne cukup bervariasi. Dimulai sedini mungkin pada umur 6-8 tahun atau dapat pula muncul pada umur 20 tahun ke atas. Apabila terjadi skar permanen akan sangat sulit untuk dikoreksi. Kebanyakan kasus dalam beberapa tahun didapati dengan remisi spontan. Pada wanita sering dihubungkan dengan tingkat serum DHEAS.(1)

5

BAB II DIAGNOSIS II. 1 ANAMNESIS Pada anamnesis kita dapat menanyakan mengenai letak pertama kali munculnya lesi, karena penyakit ini merupakan penyakit yang muncul pada daerah yang menghasilkan sebum. Lesi akne vulgaris lebih sering muncul pada wajah, selain di wajah dapat pula timbul pada daerah punggung, dada, dan bahu.(1) Selain letak lesi dapat pula ditanyakan mengenai bentuk lesi pertama kali muncul. Tapi untuk memastikan hal ini dapat dilakukan pemeriksaan inspeksi pada pasien. Hal lain yang penting untuk ditanyakan pada pasien akne vulgaris adalah

kemungkinan

adanya

tumor

yang

mensekresi

androgen.

Hiperandrogenisme dapat menyebabkan akne yang parah pada wanita dengan onset yang tiba – tiba. Atau yang berhubungan dengan hirsutisme atau menstruasi yang tidak teratur. Siklus menstruasi juga kadang mempengaruhi timbulnya akne ini. Beberapa riwayat konsumsi obat – obatan juga perlu ditanyakan, karena ada beberapa obat yang dapat menginduksi akne seperti steroid anabolik, kortikosteroid, kortikotropin, fenitoin, lithium, isoniazid, kompleks vitamin B, senyawa terhalogenasi, dan obat kemoterapi tertentu, terutama dengan epidermal growth factor receptor (EGFR) inhibitor. (1) II. 2 PEMERIKSAAN FISIK Lokasi utama dari akne adalah pada wajah dan sedikit pada punggung, dada, dan bahu. Pada daerah badan, lesi lebih sering pada garis tengah tubuh. Penyakit ini memiliki beberapa tipe lesi secara klinis. Walaupun salah satu tipe mungkin lebih dominan, inspeksi yang lebih mendalam dapat memperlihatkan bahwa adanya beberapa tipe lesi. Lesi-lesi ini bisa saja non-inflamasi ataupun inflamasi. Lesi non-inflamasi adalah komedo yang bisa saja tertutup maupun terbuka. Komedo yang terbuka atau blackhead. nampak datar dengan sedikit elevasi pada sentral lesi dan adanya folikel impaksi lipid dan keratin berwarna

6

gelap. Komedo tertutup atau whiteheads, berlawanan dengan komedo terbuka , agak susah untuk diamati. Komedo ini pucat, sedikit elevasi, berupa papul kecil, dan tidak memiliki orifisium yang nampak kasat mata pada pemeriksaan. Peregangan pada kulit dapat membantu mendeteksi lesi.(1)

Gambar 2. (A) Komedo tertutup. (B) Komedo Terbuka. (C) Papul yang mengalami inflamasi. (D) Nodul

Akne vulgaris dibagi beberapa macam yaitu :(5) 

Akne tipe ringan terbatas pada wajah dan ditandai dengan adanya komedo blackhead dan whitehead non-inflamasi dengan beberapa



lesi inflamasi. Akne derajat sedang ditandai dengan peningkatan jumlah papula



inflamasi dan pustul pada wajah. Akne dikatakan berat ketika muncul nodul dan kista.

7

Gradasi yang menunjukkan berat ringannya penyakit diperlukan bagi pilihan pengobatan. Ada berbagai pola pembagian gradasi penyakit akne vulgaris yang dikemukakan. Pillsbury (1963) membuat gradasi sebagai berikut: 1. Komedo di muka. 2. Komedo, papul, pustul dan peradangan lebih dalam di muka (akne papulo pustular). 3. Komedo, papul, pustul dan peradangan lebih dalam di muka, dada, punggung (akne nodular). 4. Akne konglobata.(6)

Gambar 3. Kiri, adalah komedo pada dagu. Kanan, adalah inflamasi dari akne berupa papul dan nodul.(1)

II. 3 DIAGNOSA BANDING Diagnosa banding dari akne vulgaris yaitu :(5) Diagnosa

Fitur yang Membedakan Erupsi terjadi tiba – tiba, dan dapat menyebar dengan

Folikulitis Bakteri garukan atau dengan mencukur. Distribusi variabel Penggunaan androgen, hormon adrenokortikotropik, Akne Drug-Induced Hidraadenitis Supurativa

bromida, kortikosteroid, kontrasepsi oral, iodida, isoniazid, lithium, phenytoin (Dilantin) Komedo ganda, dimulai sebagai bisul yang

8

menyakitkan, dan terdapat saluran sinus "Ruam panas" saat berkeringat atau menanggapi Miliaria

paparan panas; non folikular papula, pustula, dan vesikula Papula dan pustula terbatas pada dagu dan lipatan

Dermatitis Perioral nasolabial; clear zone di sekitar vermilion Eritema dan telangektasis tanpa komedo Skuama yang berminyak dan makula berwarna

Rosacea Dermatitis Seboroik

kuning-merah atau papula

II. 4 PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium kadang diperlukan untuk pasien – pasien yang dicurigai dengan hiperandrogenisme. Evaluasi laboratorium harus mencakup pengukuran testosteron dan DHEA-S (dehydroepiandrosterone sulfate ). Tingkat testosteron yang normal pada wanita kurang dari 100 ng / dL. Peningkatan yang lebih besar dalam serum testosteron (>200 ng/dL) atau DHEA-S (>700 ng/dL) mungkin menunjukkan sebuah tumor dan rujukan yang tepat harus dilakukan. Nilai dari DHEAS di kisaran 4,000-8,000 ng / mL (unit dapat bervariasi di laboratorium yang berbeda) dapat berhubungan dengan hiperplasia adrenal kongenital. Pasien dengan tingkat serum DHEAS >8.000 ng / mL bisa memiliki tumor adrenal dan harus dirujuk ke endokrinologi untuk evaluasi lebih lanjut.(1)

BAB III PENATALAKSANAAN Algoritma pengobatan untuk akne vulgaris :(1) Ringan

Sedang

Berat

9

Komedo

Papular/

Papular/

Nodular

Konglobata/

Pustular Antibiotik

Antibiotik

fulminans Isotretinoin oral ±

Lini

Retinoid

Pustular Retinoid

pertama

topical

topical+antimikrob

oral+retinoi

oral+retinoid

atau

a topical atau

d topical ±

topikal ± BPO kortikosteroid

kombinas

kombinasi

BPO atau

i Dapson

Dapson topikal atau

kombinasi Antibiotik

Isotretinoin

Antibiotik oral

topikal

asam azelaic atau

oral+retinoi

oral atau

dosis

atau asam

asam salisilat

d topikal ±

antibiotik

tinggi+retinoi

azelaic

BPO atau

oral+retinoid

d

atau asam

kombinasi

topikal ±

topikal+BPO

BPO/asam

atau

azelaic atau

kombinasi

+

kombinasi + kontrasepsi

+ kontrasepsi

kontrasepsi

oral/ anti

oral/ anti

oral/ anti

androgen

androgen

Ekstraksi

Kortikosteroid

Lini kedua

salisilat

Female

-

-

oral

Opsi

Ekstraksi

Laser/foto terapi,

androgen Ekstraksi

tambahan

komedo

terapi fotodinamik

komedo,

komedo;

intralesi,

laser/foto

Kortikosteroi

laser/foto

terapi, terapi

d intralesi,

terapi, terapi

fotodinamik

laser/foto

fotodinamik

terapi, terapi fotodinamik Refraktori

Periksa

pengobata

kepatuhan kecuali gram

n

Periksa kepatuhan negatif folikulitis. Wanita : kecuali sindrom ovarium polisistik, tumor

10

adrenal atau ovarium, kongenital hiperplasia adrenal. Laki-laki : kecuali hiperplasia adrenal Perawatan

Retinoid

kongenital Retinoid topikal ±

Retinoid

Retinoid

topikal ±

BPO, atau

topikal ±

topikal ± BPO

BPO, atau kombinasi

BPO, atau

atau

kombinas

kombinasi

kombinasi

i

Identifikasi keparahan akne ditentukan oleh gambaran klinis yang spesifik. Keparahan akne memainkan peran utama untuk menentukan pengobatan akne yang paling tepat. Penggunaan obat yang optimal melibatkan pemahaman spesifik gambaran klinis dan jenis lesi yang mengidentifikasi derajat keparahan akne.(7) AGEN TOPIKAL Retinoid adalah derivat vitamin A yang menormalkan keratinosit deskuamasi dan adhesi, yang mengarah ke lisis komedo dan mencegah pembentukan komedo kecil yang baru. Retinoid topikal juga memiliki sifat anti-inflamasi, sehingga berguna dalam pengobatan lesi radang. Retinoid topikal diindikasikan sebagai monoterapi untuk peradangan akne dan sebagai kombinasi terapi dengan antibiotik untuk mengobati inflamasi akne. Selain itu, retinoid berguna untuk pemeliharaan setelah tujuan pengobatan telah dicapai dan obat sistemik dihentikan.(5) ANTIBIOTIK TOPIKAL Antibiotik topikal pertama yang digunakan adalah clindamycin dan erythromycin. Agen ini mempunyai sifat bakteriostatik dan sifat anti-inflammasi. Antibiotik topical digunakan untuk akne ringan hingga sedang.(5) BENZOYL PEROXIDE 11

Benzoil peroksida adalah agen anti microbial non-antibiotik yang memiliki efek bakterisidal dengan oksigen reaktif dalam folikel. Obat ini juga memiliki efek komedolitik lemah dan sifat anti-inflamasi lemah.(4) KOMBINASI Peningkatan jumlah kombinasi antibiotik-retinoid dan antibiotik-benzoi peroksida telah banyak tersedia. Kombinasi tersebut masih sangat terbatas karena ketidakstabilan retinoid terhadap kehadiran benzoil peroksida. Keunggulan dari kombinasi regimen termasuk mekanisme aksi saling mendukung, pengurangan risiko resistensi antibiotik dan meningkatkan hasil pengobatan.(4) ASAM SALISILAT Asam salisilat memiliki deskuamasi dan komedolitik yang tidak sekuat retinoid. Beberapa studi terhadap asam salisilat telah bermunculan walaupun dari studistudi yang ada menunjukkan bahwa asam salisilat tidak seefektif obat-obat lain, tetapi lebih mudah ditoleransi.(4) AGEN TOPIKAL LAINNYA Asam azaleat adalah alternatif dari retinoid yang memiliki efek komedolitik, antimikroba, dan antiinflamasi. Obat ini belum disetujui sebagai pengobatan akne oleh US Food and Drug Administration, walaupun di beberapa negara eropa obat ini telah disetujui, sehingga obat ini mendapatkan popularitas lebih di literaturliteratur Eropa. Beberapa studi yang membandingkan asam azaleat dengan obat topikal lainnya masih sangat terbatas. Asam azaleat memiliki toleransi yang cukup baik namun memiliki risiko hipopigmentasi pada pasien dengan kulit yang lebih gelap.(4) ANTIBIOTIK ORAL Antibiotik oral efektif untuk pengobatan akne sedang hingga parah. Antibiotik terbaik dari penelitian tetrasiklin dan eritromisin. Trimetoprim / sulfametoksazol (Bactrim, Septra) dan trimethoprim saja dapat digunakan jika tetrasiklin atau

12

eritromisin tidak bisa ditoleransi. Karena dari itu potensi untuk antibiotic resistensi bakteri dengan penggunaan antibiotik oral, itu dianjurkan bahwa benzoil peroksida menjadi ditambahkan untuk antibiotik oral. Tetrasiklin lebih disukai daripada eritromisin karena resistensi yang lebih tinggi terkait dengan eritromisin. Setelah tujuan pengobatan individu telah terpenuhi, antibiotik oral dapat dihentikan dan diganti dengan retinoid topikal untuk terapi perawatan. Isotretinoin oral disetujui FDA untuk pengobatan akne yang parah. Bukti menunjukkan bahwa ini juga digunakan pada akne yang kurang parah dengan perawatan resisten.(5) LASER DAN TERAPI CAHAYA Terapi cahaya dan laser dapat digunakan untuk pengobatan akne. Contohnya termasuk visible light, pulsed-dye laser, dan photodynamic therapies. Ada bukti yang cukup untuk merekomendasikan penggunaan rutin terapi ini untuk pengobatan akne.(5)

DAFTAR PUSTAKA 1. Zaenglein AL, Graber EM, Thiboutot DM. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. 8th ed: Mc Graw Hill Medical; 2012. 2. Wasitaatmadja, S. M. Djuanda, A., Hamzah, M., & Aisah, S. (Eds.). (2010). Anatomi Kulit. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin (6th ed., pp. 3-4). Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 3. Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C. Rook's Textbook of Dermatology: Wiley-Blackwell; 2010. 4. Dawson, a. L., & Dellavalle, R. P. (2013). Acne Vulgaris. Bmj, 346.

13

5. Titus S, Hodge J. Diagnosis and Treatment of Acne. American Family Physician. 2012;86. 6. Wasitaatmadja, S. M. Djuanda, A., Hamzah, M., & Aisah, S. (Eds.). (2010). Akne, Erupsi Akneiformis, Rosasea, Rinofima. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin (6th ed., pp. 3-4). Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 7. Cook D, Krassas G, Huang T. Acne. Australian Family Physician. 2010;39.

14