Refarat partus lama

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Persalinan adalah proses fisiologis yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput dari tubuh ibu.7 Persalinan yang tidak ditangani dengan baik dapat menyebabkan proses  persalinan tidak berjalan b erjalan dengan lancar sehingga durasi lebih lama dari yang seharusnya. Durasi persalinan yang melebihi durasi persalinan normal disebut juga distosia. Faktor –  faktor yang mempengaruhi lamanya persalinan meliputi faktor ibu, faktor janin dan faktor jalan lahir. Faktor ibu meliputi paritas, his dan usia. Faktor janin meliputi sikap, letak, posisi dan presentasi, janin besar dan kelainan congenital janin. Sedangkan faktor  jalan lahir meliputi panggul sempit, tumor, kelainan pada serviks dan vagina.1,6 Partus lama (Prolonged Labor) masih merupakan salah satu masalah kesehatan yang penting. Partus lama merupakan penyebab 8% kematian ibu di negara-negara  berkembang. Namun angka an gka ini sebenarnya sebenarn ya terlalu menyederhanakan pemasalahan partus lama. Hal ini dikarenakan dalam angka ini belum tercakup jumlah kematian ibu akibat komplikasi dari partus lama itu sendiri.2,3 Di Amerika Serikat, partus lama merupakan indikasi dilakukannya Sectio caesarea emergensi dan merupakan 68% alasan dilakukannya Sectio caesarea primer. Hal ini dapat disebabkan oleh kesalahan diagnosis, penggunaan anestesi epidural, kekhawatiran yang berlebihan. Tidak semua kondisi partus lama disebabkan oleh

1

kondisi-kondisi patologis . Namun kondisi ini perlu dikenali karena partus lama dapat menjadi indikasi diperlukannya pengawasan dan penanganan yang lebih intensif atau  bahkan diperlukan tindakan intervensi untuk mengakhiri persalinan.2,3 1.2 Rumusan Masalah

1. Apakah definisi, insidensi, etiologi, klasifikasi, diagnosis, penatalaksanaan dan  prognosis dari partus lama ? 2. Apakah dampak maternal dan neonatal pada kasus partus lama ? 1.3 Tujuan Penulisan

1. Untuk mengetahui definisi, insidensi, etiologi, klasifikasi, diagnosis, penatalaksanaan dan prognosis dari partus lama. 2. Untuk mengetahui dampak out come partus lama terhadap maternal dan neonatal. 1.4 Manfaat Penulisan

1. Diperoleh pengalaman belajar dan pengetahuan melakukan referat 2. Sebagai penerapan ilmu kedokteran yang dimiliki dan diperoleh selama pendidikan 3. Untuk memenuhi tugas referat kepanitraan klinik bagian ilmu kebidanan dan penyakit kandungan di RSUD Dok II jayapura.

2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Menurut WHO, Partus lama yang disebut juga dengan istilah distosia didefinisikan sebagai proses persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam. Hal tersebut didukung juga oleh pernyataan Manuaba yang mendefinisikan partus lama adalah  persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam, oleh karena itu persalinan harus dapat diselesaikan dalam waktu 24 jam. Waktu pemanjangan proses persalinan yang dimaksud adalah penambahan dalam kala I dan kala II persalinan. Dalam penentuan batas waktu, terdapat beberapa sumber yang menyatakan bahwa batasan waktu dalam penentuan  partus lama adalah 18 jam.1,4,5 2.2 Etiologi

Partus lama secara ringkas dapat dinyatakan sebagai kelainan yang disebabkan oleh 3 faktor : 1.

Kelainan tenaga atau his ( Power ) Power mewakili kondisi gangguan kontraktilitas uterus, bisa saja kontraksi yang kurang kuat atau kontraksi yang tak terkoordinasi dengan baik sehingga tidak mampu menyebabkan pelebaran bukaan serviks. Dorongan volunter ibu saat kala II  juga menjadi penyebab kelainan tenaga / his (power). His yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya menyebabkan kesulitan  pada jalan lahir pada setiap persalinan, tidak dapat diatasi sehingga persalinan mengalami hambatan atau kemacetan

3

2.

Jalan lahir (Passage) Kelainan dalam ukuran atau bentuk jalan lahir bisa menghalangi kemajuan persalinan atau menyebabkan kemacetan.

3.

Kelainan janin (Passengger) Persalinan dapat mengalami gangguan atau kemacetan karena kelainan dalam letak atau dalam bentuk janin, presentasi, posisi atau perkembangan janin.2,3,5 Klasifikasi

Adapun distosia atau partus lama sendiri dapat dibagi berdasarkan pola  persalinannya. Kelainan dalam pola persalinan dapat terjadi pada fase laten, aktif dan kala II. Secara lebih rinci, kelainan pada kala I fase aktif terbagi lagi menjadi 2, menurut  pola persalinannya. Jenis kelainan pertama pada kala I fase aktif disebut protraction disorder. Kelainan kedua, disebut arrest disorder.2,3,5 Selain klasifikasi berdasarkan fase persalinan yang mengalami pemanjangan,  beberapa literatur juga mengelompokkan persalinan yang lebih lama menjadi dua kelompok utama, yaitu cephalopelvic disproportion/ CPD dan kelompok lainnya adalah failure to progress. Kelompok pertama

merupakan persalinan yang memanjang

disebabkan oleh faktor pelvis ataupun faktor janin. Sedangkan pada kelompok kedua disebabkan secara murni oleh gangguan kekuatan persalinan.2,3,5

4

Kelainan Kala I

1. Fase laten memanjang Friedman mengembangkan konsep tiga tahap fungsional pada persalinan untuk menjelaskan tujuan-tujuan fisiologis persalinan. Walaupun pada tahap persiapan atau  preaptory division hanya terjadi sedikit pembukaan serviks, cukup banyak perubahan yang terjadi pada komponen jaringan ikat serviks. Tahap pembukaan/ dilatasi (dilatational division) adalah saat pembukaan paling cepat berlangsung. Tahap panggul (pelvic division) berawal dari fase deselerasi pembukaan serviks. Mekanisme klasik  persalinan yang melibatkan gerakan-gerakan dasar janin pada presentasi kepala seperti masuknya janin ke panggul, fleksi, putaran paksi dalam, ekstensi dan putaran paksi luar terutama berlangsung dalam fase panggul.2,5

Gambar perjalanan persalinan ( Prawirohaedjo, 2008).

Pola pembukaan serviks selama tahap persiapan dan pembukaan persalinan normal adalah kurva sigmoid. Dua fase pembukaan serviks adalah fase laten yang sesuai 5

dengan tahap persiapan dan fase aktif yang sesuai dengan tahap pembukaan. Friedman membagi lagi fase aktif menjadi fase akselerasi, fase lereng (kecuraman) maksimum, dan fase deselerasi.2,5

Awitan persalinan laten didefinisikan sebagai saat ketika ibu mulai merasakan kontraksi yang teratur. Selama fase ini, orientasi kontraksi uterus berlangsung bersama  pendataran dan pelunakan serviks. Kriteria minimum Friedman untuk fase laten ke dalam fase aktif adalah kecepatan pembukaan serviks 1,2 jam bagi nulipara dan 1,5 cm untuk ibu multipara. Kecepatan pembukaan serviks ini tidak dimulai pada pembukaan tertentu. Friedman dan Sachtleben mendefinisikan fase laten berkepanjangan sebagai apabila lama fase ini lebih dari 20 jam pada nulipara dan 14 jam pada multipara.2,5 Faktor-faktor yang mempengaruhi durasi fase laten antara lain adalah anestesia regional atau sedasi yang berlebihan, keadaan serviks yang buruk (misal: tebal, tidak mengalami pendataran atau tidak membuka) dan persalinan palsu. Friedman mengklaim  bahwa istirahat atau stimulasi oksitosin sama efektif ndan amannya dalam dalam memperbaiki fase laten berkepanjangan. Istirahat lebih disarankan karena persalinan 6

 palsu sering tidak disadari.Karena adanya kemungkinan persalinan palsu tersebut, amniotomi tidak dianjurkan.2,5 2. Fase Aktif Memanjang Kemajuan persalinan pada ibu nulipara memiliki makna khusus karena kurvakurva memperlihatkan perubahan cepat dalam kecuraman pembukaan serviks antara 3-4 cm. Dalam hal ini, fase aktif persalinan dari segi kecepatan pembukaan serviks tertinggi. Secara konsistensi berawal dari saat pembukaan serviks 3-4 cm atau lebih, disertai kontraksi uterus, dapat secara meyakinkan digunakan sebagai batas awal persalinan aktif.5 Kecepatan pembukaan yang dianggap normal untuk persalinan pada nulipara adalah 1,2cm/jam, maka kecepatan normal minimum adalah 1,5 cm/jam. Secara spesifik, ibu nulipara yang masuk ke fase aktif dengan pembukaan 3  –   4 cm dapat diharapkan mencapai pembukaan 8 - 10 cm dalam 3 - 4 jam. Pengamatan ini mungkin bermanfaat. Sokol dan rekan melaporkan bahwa 25% persalinan nulipara dipersulit kelainan fase aktif, sedangkan pada multigravida angkanya adalah 15%.2,5 Memahami analasisi Friedman mengenai fase aktif bahwa kecepatan penurunan  janin diperhitungkan selain kecepatan pembukaan serviks, dan keduanya berlangsung  bersamaan. Penurunan dimulai pada saat tahap akhir dilatasi aktif, dimulai pada  pembukaan sekitar 7-8 cm. Friedman membagi lagi masalah fase aktif menjadi gangguan  protraction (berkepanjangan/berlarut-larut) dan arest (macet, tak maju).2,5 Ia mendefinisikan protraksi sebagai kecepatran pembukaan atau penurunan yang lambat, yang untuk nulipara, adalah kecepatan pembukaan kurang dari 1,2 cm/jam atau  penurunan kurang dari 1 cm per jam. Untuk multipara, protraksi didefinisikan sebagai

7

kecepatan pembukaan kurang dari 1,5 cm per jam atau penurunan kurang dari 2 cm per  jam. Sementar itu, ia mendefinisikan arrest sebagai berhentinya secara total pembukaan atau penurunan. Kemacetan pembukaan didefinisikan sebagai tidak adanya perbahan serviks dalam 2 jam, dan kemacetan penurunan sebagai tidak danya penurunan janin dalam 1 jam.2,5 Prognosis kelainan berkepanjangan dan macet ini cukup berbeda, dimana disproporsi sepalopelvik terdiagnosa pada 30% dari ibu dengan kelainan protraksi. Sedangkn disproporsi sefalopelfik terdiagnosa pada 45% ibu dengan persalinan macet. Ketertkaitan atau faktor lain yang berperan dalam persalinan yang berkepanjangan dan macet adalah sedasi berlebihan, anestesi regional dan malposisi janin. Pada persalinan yang berkepanjang dan macet, Friedman menganjurkan pemeriksaan fetopelvik untuk mendiagnosis disproporsi sefalopelvik. Terapi yang dianjurkan untuk persalinan yang  berkepanjangan adalah penatalaksanaan menunggu, sedangkan oksitosin dianjurkan untuk persalinan yang macet tanpa disproporsi sefalopelvik.2,5 Untuk membantu mempermudah diagnosa kedua kelainan ini, WHO mengajukan  penggunaan partograf dalam tatalaksana persalinan. Dimana berdasarkan partograf ini,  partus lama dapat didagnosa bila pembukaan serviks kurang dari 1cm/ jam selama minimal 4 jam. Sementara itu,  American College of Obstetrician and Gynecologists memiliki kriteria diagnosa yang berbeda, Kriteria diagnosa tersebut ditampilkan pada tabel dibawah ini.

8

Kriteria diagnosis kelainan persalinan akibat partus lama atau partus macet

Kelainan Kala II

Kala II memanjang Tahap ini berawal saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir dengan keluarnya janin. Median durasinya adalah 50 menit untuk nulipara dan 20 menit untuk multipara. Pada ibu dengan paritas tinggi yang vagina dan perineumnya sudah melebar, dua atau tiga kali usaha mengejan setelah pembukaan lengkap mungkin cukup untuk mengeluarkan janin sebaliknya pada seorang ibu dengan panggul sempit atau janin  besar, dengan kelainan atau sedasi yang berat, maka kala dua dapat memanjang. Kala II  pada persalinan nulipara dibatasi 2 jam dan diperpanjang sampai 3 jam apabila menggunakan anestesi regional. Untuk multipara 1 jam diperpanjang menjadi 2 jam pada  penggunaan anestesia regional.2,5

1.5 Diagnosis 2,4,5

Adapun kriteria diagnosa dari tiap klasifikasi partus lama dan terapi yang disarankan ditampilkan pada tabel dibawah ini.

9

Selain kriteria diatas, terdapat pula sebuah alat bantu yang dapat mebantu dalam mempermudah diagnosa partus lama. Alat bantu tersebut ad alah partograf. Partograf terutama membantu dalam pengawasan fase aktif persalinan. Kedua  jenis gangguan dalam fase aktif dapat didagnosa dengan melihat grafik yang terbentuk  pada partograf. Protraction disorder pada fase aktif (partus lama) dapat didagnosa bila  pembukaan serviks kurang dari 1cm/ jam selama minimal 4 jam. Sedangkan arrest disorder (partus macet) didiagnosa bila tidak terjadi penambahan pembukaan serviks dalam jangka waktu 2 jam maupun penurunan kepala janin dalam jangka waktu 1 jam. Adapun contoh gambaran partograf untuk mendiagnosa partus lama (protraction disorder) ditampilkan pada gambar dibawah ini.2,4,5

10

Kelainan protraksi pada fase aktif persalinan (partus lama)4

Sementara persalinan macet atau partus tak maju (arrest disorder) dapat dilihat  pada table dibawah ini.

Arrest disorder pada fase aktif persalinan (partus tak maju/ macet)4

11

1.6 Out come partus lama terhadap maternal dan neonatal 5

Partus lama dapat menimbulkan konsekuensi, baik bagi ibu maupun bagi anak yang dilahirkan Antara lain yakni: 1. Maternal a. Infeksi Intrapartum Infeksi adalah bahaya serius yang mengancam ibu dan janinnya pada  partus lama, terutama bila disertai pecahnya ketuban.Bakteri dalam cairan amnion menembus amnion dan menginvasi desidua serta pembuluh korion sehingga terjadi bakteremia dan sepsis pada ibu dan janin. Pemeriksaan serviks dengan jari tangan akan memasukkan bakteri vagina ke dalam uterus. Pemeriksaan ini harus dibatasi selama persalinan, terutama apabila terjadi partus lama.  b. Ruptur Uteri Penipisan abnormal segmen bawah uterus menimbulkan bahaya serius selama partus lama, terutama pada ibu dengan paritas tinggi dan pada mereka dengan riwayat seksio sesarea. Apabila disproporsi antara kepala janin dan  panggul semakin besar sehingga kepala tidak engaged dan tidak terjadi  penurunan, segmen bawah uterus dapat menjadi sangat teregang kemudian dapat menyebabkan ruptura. Pada kasus ini, mungkin terbentuk cincin retraksi patologis yang dapat diraba sebagai sebuah krista transversal atau oblik yang berjalan melintang di uterus antara simfisi dan umbilikus. Apabila dijumpai keadaan ini, diindikasikan persalinan perabdominam segera.5 Tipe yang paling sering adalah cincin retraksi patologis Bandle, yaitu  pembentukan cincin retraksi normal yang berlebihan. Cincin ini sering timbul

12

akibat persalinan yang terhambat disertai peregangan dan penipisan berlebihan segmen bawah uterus. Pada situasi semacam ini, cincin dapat terlihat jelas sebagai suatu identasi abdomen dan menandakan akan rupturnya seegmen bawah uterus. Pada keadaan ini, kadang-kadang dapat dilemaskan dengan anestesia umum yang sesuai dan janin dilahirkan secara normal, tetapi kadang-kadang seksio sesarea yang dilakukan dengan segera menghasilkan prognosis yang lebih baik.5 c. Pembentukan Fistula Apabila bagian terbawah janin menekan kuat pintu atas panggul, tetapi tidak maju untuk jangka waktu yang cukup lama, jalan lahir yang terletak diantaranya dan dninding panggul dapat mengalami tekanan yang berlebihan. Karena gangguan sirkulasi, dapat terjadi nekrosis yang akan jelas dalam beberapa hari setelah melahirkan dengan timbulnya fistula vesikovaginal, vesikorektal atau rektovaginal. Umumnya nekrosis akibat penekanan ini pada persalinan kala dua yang berkepanjangan.Dahulu pada saat tindakan operasi ditunda selama mungkin,  penyulit ini sering dijumpai, tetapi saat ini jarang, kecuali di negara-negara yang  belum berkembang.5 d. Cedera Otot-otot Dasar Panggul Suatu anggapan yang telah lama dipegang adalah bahwa cedera otot-otot dasar panggul atau persarafan atau fasi penghubungnya merupakan konsekuensi yang

tidak

terelakkan

pada

persalinan

pervaginam,

terutama

apabila

 persalinannya sulit.saat kelahiran bayi, dasar panggul mendapatkan tekanan langsung dari kepala janin dan tekanan ke bawah akibat upaya mengejan ibu.Gaya-gaya ini meregangkan dan melebarkan dari panggul, sehingga terjadi

13

 perubahan anatomik dan fungsional otot, saraf dan jaringan ikat. Terdapat semakin besar kekhawatiran bahwa efek-efek pada otot dasar panggul selama melahirkan ini akan menyebabkan inkontinensia urin dan alvi serta prolaps organ  panggul.5 2.  Neonatal a. Caput Suksedaneum4 Apabila panggul sempit, sewaktu persalinan sering terjadi kaput suksedaneum yang besar di bagian terbawah kepala janin.Kaput ini dapat  berukuran cukup besar dan menyebabkan kesalahan diagnosis yang serius.Kaput dapat hampir mencapai dasar panggul sementara kepala belum engaged. Dokter yang kurang berpengalaman dapat melakukan upaya secara prematur dan tidak  bijak untuk melakukan ekstraksi forceps. Biasanya caput suksedaneum bahkan yang besar sekalipun akan menghilang dalam beberapa hari.  b. Molase Kepala Janin4 Akibat tekanan his yang kuat, lempeng-lempeng tulang tengkorak saling  bertumpang tindih satu sama lain di sutura-sutura besar, suatu proses yang disebut molase (molding, moulage). Perubahan ini biasanya tidak menimbulkan kerugian yang nyata. Namun, apabila distorsi yang terjadi mencolok, molase dapat menyebabkan robekan tentorium, laserasi pembuluh darah janin dan perdarahan intrakranial pada janin.

14

1.7 Tatalaksana 2,5

Prinsip utama dalam penatalaksanaan pada pasien dengan partus lama adalah mengetahui penyebab kondisi partus lama itu sendiri. Partus lama adalah sebuah akibat dari suatu kondisi patologis. Pada akhirnya, setelah kondisi patologis penyebab partus lama telah ditemukan, dapat ditentukan metode yang tepat dalam mengakhiri persalinan. Apakah  persalinan tetap dilakukan pervaginam, atau akan dilaukan per abdominam melalui seksio sesarea. Secara umum penyebab partus lama dibagi menjadi dua kelainan yaitu disproporsi sefalopelvik dan disfungsi uterus (gangguan kontraksi). Adanya disproporsi sefalopelvik  pada pasien dengan partus lama merupakan indikasi untuk dilakukannya seksio sesarea. Disproporsi sefalopelvik dicurigai bila dari pemeriksaan fisik diketahui ibu memiliki faktor risiko panggul sempit (misal: tinggi badan < 145 cm, konjugata diagonalis < 13 cm) atau  janin diperkirakan berukuran besar (TBBJ > 4000gram, bayi dengan hidrosefalus, riwayat  berat badan bayi sebelumnya yang > 4000 gram).

Bila diyakini tidak ada disproporsi

sefalopelvik, dapat dilakukan induksi persalinan. Pada kondisi fase laten berkepanjangan, terapi yang dianjurkan adalah menunggu. Hal ini dikarenakan persalinan semu sering kali didiagnosa sebagai fase laten berkepanjangan. Kesalahan diagnosa ini dapat menyebabkan induksi atau percepatan persalinan yang tidak  perlu yang mungkin gagal. Dan belakangan dapat menyebabkan seksio sesaria yang tidak  perlu. Dianjurkan dilakukan observasi selama 8 jam. Bila his berhenti maka ibu dinyatakan mengalami persalinan semu, bila his menjadi teratur dan bukaan serviks menjadi lebih dari 4 cm maka pasien diaktakan berada dalam fase laten. Pada akhir masa observasi 8 jam ini, bila terjadi peerubahan dalam penipisan serviks atau pembukaan serviks, maka pecahkan

15

ketuban dan lakukan induksi persalinan dengan oksitosin. Bila ibu tidak memasuki fase aktif setelah delapan jam infus oksitosin, maka disarankan agar janin dilahirkan secara seksio sesarea. Pada kondisi fase aktif memanjang, perlu dilakukan penentuan apakah kelainan yang dialami pasien termasuk dalam kelompok protraction disorder (partus lama) atau arrest disorder (partus tak maju). Bila termasuk dalam kelompok partus tak maju, maka besar kemungkinan ada disproporsi sefalopelvik. Disarankan agar dilakukan seksio sesarea. Bila yang terjadi adalah partus lama, maka dilakukan penilaian kontraksi uterus. Bila kontraksi efisien (lebih dari 3 kali dalam 10 menit dan lamanya lebih dari 40 detik), curigai kemungkinan adanya obstruksi, malposisi dan malpresentasi. Bila kontraksi tidak efisien, maka penyebabnya kemungkinan adalah kontraksi uterus yang tidak adekuat. Tatalaksana yang dianjurkan adalah induksi persalinan dengan oksitosin.2,5 Pada kondisi Kala II memanjang, perlu segera dilakukan upaya pengeluaran janin. Hal ini dikarenakan upaya pengeluaran janin yang dilakukan oleh ibu dapat meningkatkan risiko  berkurangnya aliran darah ke plasenta.Yang pertama kali harus diyakini pada kondisi kala II memanjang adalah tidak terjadi malpresentasi dan obstruksi jalan lahir. Jika kedua hal tersebut tidak ada, maka dapat dilakukan percepatan persalinan dengan oksitosin. Bila  percepatan dengan oksitosin tidak mempengaruhi penurunan janin, maka dilakukan upaya  pelahiran janin. Jenis upaya pelahiran tersebut tergantung pada posisi kepala janin. Bila kepala janin teraba tidak lebih dari 1/5 diatas simfisis pubis atau ujung penonjolan kepala  janin berada di bawah station 0, maka janin dapat dilahirkan dengan ekstraksi vakum atau dengan forseps. Bila kepala janin teraba diantara 1/5 dan 3/5 diatas simfisi pubis atau ujung  penonjolan tulang kepala janin berada diantara station ) dan station -2, maka janin dilahirkan

16

dengan ekstraksi vakum dan simfisiotomi. Namun jika kepala janin teraba lebih dari 3/5 diatas simfisi pubis atau ujung penonjolan tulang kepala janin berada diatas station -2, maka  janin dilahirkan secara seksio sesaria.2,5 1.8 Prognosis 5

Friedman melaporkan bahwa memanjangnya fase laten tidak memperburuk mortalitas dan morbiditas janin atau ibu, namun Chelmow dkk membantah anggapan bahwa  pemanjangan fase laten tidak berbahaya.5

17

BAB III KESIMPULAN

1. Partus lama adalah yang juga disebut distosia didefinisikan sebagai persalinan yang sulit.

Patokan waktu yang digunakan oleh WHO adalah bila lama persalinan > 24 jam. 2. Partus

lama

dapat

diklasfikan

berdasarkan

penyebabnya

(menjadi

disproporsi

sefalopelvik dan disfungsi uterus murni) atau berdasarkan fase persalinan yang memanjang (dibagi menjadi fase laten memanjang, fase aktif memanjang dan kala II memanjang). Lebih spesifik fase aktif memenajang dibagi menjadi dua kelompok kelainan, yaitu protraction disorder dan arrest disorder. 3. Pengawasan persalinan dengan partograf dapat digunakan sebagai patokan untuk

mendiagnosa partus lama. 4. Out come yang dapat timbul akibat partus lama baik bagi maternal dan neonatal antara

lain infeksi intrapartum, ruptura uteri, pembentukan fistula, cedera otot-otot dsar panggul, caput suksedaneum dan molase kepala janin.

18

BAB IV DAFTAR PUSTAKA

1.

WHO. 2006.  Managing Prolonged and Obstructed Labour. Education for

Safe

 Motherhood, 2nd edition. Department of Making Pregnancy safer. WHO: Geneva 2. Cunningham, F.G, et al. 2010. Williams Obstetric, 23rd edition. Mc Graw Hill: New

York 3. Enkin, et al. 2000. A Guide to Effective care in Pregnancy and Child Birth, 3rd Edition.

Oxfod University Press: London 4. Manuaba I. A, et al. 2007. Pengantar Kuliah Obstetri. EGC: Jakarta 5.

Mose, J.C dan Alamsyah, M. 2010.  Bab I Persalinan Lama dalam Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo, edisi keempat . PT Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo: Jakarta

6. Yulianti, D. 2006. Buku Saku Manajemen dan Komplikasi Kehamilan dan Persalinan.

EGC : Jakarta 7. Wirakusumah, F. 2014. Obstetri Fisiologi. Fakultas Kedokteran Unpad. EGC: Jakarta

19