Refarat Bipolar Disorder

BAB I PENDAHULUAN 1.1 LATAR BELAKANG Gangguan bipolar atau Manic-Depressive Illness (MDI) merupakan salah satu gangguan jiwa tersering yang berat dan persisten. Gangguan bipolar ditandai oleh suatu periode depresi yang dalam dan lama, serta dapat berubah menjadi suatu periode yang meningkat secara cepat dan/atau dapat menimbulkan amarah yang dikenal sebagai mania. Gejala-gejala mania meliputi kurangnya tidur, nada suara tinggi, peningkatan libido, perilaku yang cenderung kacau tanpa mempertimbangkan konsekuensinya, dan gangguan pikiran berat yang mungkin/tidak termasuk psikosis. Di antara kedua periode tersebut, penderita gangguan bipolar memasuki periode yang baik dan dapat hidup secara produktif. Gangguan bipolar merupakan suatu gangguan yang lama dan jangka panjang. Gangguan bipolar mendasari satu spektrum kutub dari gangguan mood/suasana perasaan meliputi Bipolar I (BP I), Bipolar II (BP II), Siklotimia (periode manic dan depresif yang bergantian/naik-turun), dan depresi yang hebat. 1 Gangguan Bipolar juga dikenal dengan gangguan manik depresi, yaitu gangguan pada fungsi otak yang menyebabkan perubahan yang tidak biasa pada suasana perasaan, dan proses berfikir. Disebut Bipolar karena penyakit kejiwaan ini didominasi adanya fluktuasi periodik dua kutub, yakni kondisi manik (bergairah tinggi yang tidak terkendali) dan depresi. 2

Faktor genetik berkontribusi substansial untuk kemungkinan mengembangkan bipolar disorder, dan faktor lingkungan juga ikut mendukung. Bipolar disorder sering dirawat dengan mood stabilisator obat, dan kadang-kadang obat psikiatris lainnya. Kejiwaan juga memiliki peran, sering bila ada beberapa pemulihan stabilitas. Serius dalam kasus di mana ada risiko untuk menyakiti diri atau involuntary komitmen lain dapat digunakan kasus ini umumnya melibatkan parah Manic episode dengan perilaku berbahaya atau depressive episode dengan suicidal ideation. Ada masalah dengan meluas stigma sosial, stereotip dan prasangka terhadap individu dengan diagnosis of bipolar disorder.2

13

BAB II PENGENALAN PENGENALAN BIPOLAR DISORDER

2.1 PENGERTIAN BIPOLAR DISORDER

Bipolar disorder adalah penyakit mental yang serius. Orang yang memiliki pengalaman dramatis mood swings. Mereka pergi dari terlalu energik, "tinggi" dan / atau pemarah, ke sedih dan putus asa, kemudian kembali lagi. Mereka sering tidak biasa di antara mood.

Atas

perasaan

yang

disebut

mania.

Di

bawah

adalah

perasaan

depresi.4

Bipolar disorder dapat saja terjadi dalam keluarga. Ini biasanya dimulai pada akhir masa remaja atau awal dewasa. Jika Anda berpikir Anda bisa memilikinya, Anda kirim kesehatan selular pemeriksaan medis dapat menyingkirkan penyakit lainnya yang dapat menyebabkan perubahan pada mood anda . Tanpa perawatan, bipolar disorder dapat menyebabkan kerusakan hubungan, pekerjaan atau sekolah miskin kinerja, dan bahkan bunuh diri. Namun, ada perawatan efektif obat-obatan dan "terapi bicara". Kombinasi biasanya bekerja lebih baik.4 Bipolar disorder adalah suatu kondisi di mana orang mengalami abnormally yang ditinggikan (Manik atau hypomanik) dan abnormally tertekan untuk periode waktu tertentu dengan cara yang interferes dengan berfungsi. Bipolar disorder telah diperkirakan lebih dari 5   juta sekitar 1 dari setiap 45 orang dewasa. Hal ini sama-sama terjadi pada laki-laki dan perempuan, dan ditemukan di semua budaya dan kelompok etnis. Tidak semua orang mempunyai gejala yang sama, dan tidak ada tes darah untuk mengkonfirmasi gangguan disorder. Para ilmuwan yakin bahwa bipolar disorder dapat disebabkan oleh imbalances kimia dalam otak. Bipolar disorder dapat tampil menjadi unipolar depresi. Bipolar sering tidak konsisten di antara para pasien karena beberapa orang merasa tertekan lebih sering daripada tidak sedikit dan pengalaman maniak sedangkan pengalaman lain mungkin dikuasai gejala manik.4

Tanda-tanda dan gejala dari tahap depresi disorder bipolar termasuk perasaan kesedihan hati, gelisah, bersalah, marah, isolasi, atau keputusasan dalam gangguan tidur dan nafsu makan, kelelahan dan hilangnya minat biasanya menyenangkan kegiatan masalah berkonsentrasi kesendirian, mandiri kebencian, apatis atau kelalaian depersonalisasi

14

hilangnya minat dalam aktivitas seksual kemaluan atau kegelisahan sosial cepat marah, sakit kronis (dengan atau tanpa diketahui penyebabnya) kurangnya motivasi dan mengerikan. Dalam kasus yang parah, maka individu dapat mengalami gangguan jiwa, yang juga dikenal sebagai kondisi bipolar depresi.5 Manik umumnya ditandai dengan periode yang berbeda ramah, atau pemarah. Orang umumnya mengalami peningkatan energi dan penurunan kebutuhan untuk tidur. Perilaku mereka dapat menjadi agresif, intoleran atau membosankan. Orang mungkin merasa kurang kontrol. Orang kemungkinan akan merasa seolah-olah telah "dipilih", "dalam misi khusus", atau lainnya muluk delusion atau gagasan. Pada tahap lebih ekstrim dari bipolar I, seseorang dalam Manik dapat mulai pengalaman kejiwaan, atau merusak dengan kenyataan, di mana berpikir terpengaruh dengan mood. Banyak orang di suatu negara mengalami Manik parah sedangkan yang lain Euphoric . 5 2.2 EPIDEMIOLOGI

Di dunia, tingkat prevalensi gangguan bipolar sebagai gangguan yang lama dan menetap sebesar 0,3 – 1,5 %. Di Amerika Serikat, tingkat prevalensi ini dapat mencapai 1  –  1,6 %, dimana dua jenis gangguan bipolar ini berbeda pada populasi dewasa, yaitu sekitar 0,8 % populasi mengalami BP I dan 0,5 % populasi mengalami BP II. Morbiditas dan Mortalitas dari gangguan bipolar sangat signifikan. Banyaknya angka kehilangan pekerjaan, kerugian yang ditimbulkan sebagai akibat dari gangguan tingkat produktivitas yang disebabkan gangguan ini di Amerika serikat sepanjang periode awal tahun 1990an diperkirakan sebesar 15,5 miliar dolar Amerika. Perkiraan lainnya, sekitar 25  –  50 % individu dengan gangguan bipolar melakukan percobaan bunuh diri dan 11 % benar-benar tewas karena bunuh diri. 5,6

2.3 ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI

Etiologi dari gangguan bipolar memang belum dapat diketahui secara pasti, dan tidak  ada penanda biologis (biological marker) yang objektif yang berhubungan secara pasti dengan keadaan penyakit ini.4,5,6,7 Biochemical. Beberapa bukti dari teknologi tinggi imaging studi menunjukkan bahwa orang-orang dengan bipolar disorder ada perubahan fisik di otak mereka. Yang penting dari perubahan tersebut masih belum jelas, namun mungkin akhirnya membantu tepat penyebab. Yang terjadi secara alami otak kimia yang disebut neurotransmitters yang terikat ke moods, 15

  juga dapat berperan. Hormonal imbalances juga berpikir untuk menjadi orang yg salah.4,5,6,7

Beberapa studi menunjukkan bahwa bipolar disorder adalah lebih umum di orangorang anggota keluarga biologis yang juga memiliki kondisi. Peneliti berusaha untuk  menemukan gen yang mungkin terlibat dalam menyebabkan bipolar disorder. Beberapa studi  juga menunjukkan hubungan antara skizofrenia dan bipolar disorder, yang dibagi ke genetik  penyebabnya.4,5,6,7

Lingkungan. Lingkungan juga berpikir untuk memainkan peran kausal dalam beberapa cara. Beberapa studi yang sama menunjukkan bahwa satu twins kembar memiliki kondisi sementara yang lainnya tidak - yang berarti gen sendiri tidak bertanggung jawab bipolar disorder. Lingkungan menyebabkan mungkin termasuk masalah dengan diri, kerugian atau signifikan tinggi stres.4,5,6,7

Hingga saat ini, etiologi dan patofisiologi gangguan bipolar masih belum dapat dijelaskan. Virus pun sempat dituding sebagai biang kerok . Serangan virus pada otak  berlangsung pada masa janin dalam kandungan atau tahun pertama sesudah kelahiran. Namun, gangguan bipolar bermanifestasi 15-20 tahun kemudian. Telatnya manifestasi itu timbul karena diduga pada usia 15 tahun kelenjar timus dan pineal yang memproduksi 4,5,6,7

hormon yang mampu mencegah gangguan psikiatrik sudah berkurang 50%.

Akhir-akhir ini, penelitian mengarah pada keterlibatan genetik. Pemikiran tersebut muncul berawal dari ditemukannya 50% penderita bipolar yang memiliki riwayat penyakit yang sama dalam keluarga. Keturunan pertama dari seseorang yang menderita gangguan bipolar berisiko menderita gangguan serupa sebesar 7 kali. Bahkan risiko pada anak kembar sangat tinggi terutama pada kembar monozigot (40-80%), sedangkan kembar dizigot lebih rendah, yakni 10-20%. Pola penurunan tersebut tidak mengikuti hukum Mendel.4,5,6,7

Beberapa studi berhasil membuktikan keterkaitan antara gangguan bipolar dengan kromosom 18 dan 22, namun masih belum dapat diselidiki lokus mana dari kromosom tersebut yang benar-benar terlibat. Beberapa diantaranya yang telah diselidiki adalah 4p16, 12q23-q24, 18 sentromer, 18q22, 18q22-q23, dan 21q22. Yang menarik dari studi kromosom ini, ternyata penderita sindrom Down (trisomi 21) berisiko rendah menderita gangguan bipolar.6,7,8 16

Sejak ditemukannya beberapa obat yang berhasil meringankan gejala bipolar, peneliti mulai menduga adanya hubungan neurotransmiter dengan gangguan bipolar. Neurotransmiter tersebut adalah dopamine, serotonin, dan noradrenalin. Kandidat gen yang berhubungan dengan neurotransmiter tersebut pun mulai diteliti seperti gen yang mengkode monoamine oksidase A (MAOA), tirosin hidroksilase, catechol-O-metiltransferase (COMT), dan serotonin transporter (5HTT).6,7,8

Tak berhenti sampai disitu, peneliti juga mempunyai „tersangka‟ baru yaitu gen yang mengekspresi brain derived neurotrophic factor  (BDNF). BDNF adalah neurotropin yang berperan dalam regulasi plastisitas sinaps, neurogenesis dan perlindungan neuron otak. BDNF diduga ikut terlibat dalam mood. Gen yang mengatur BDNF terletak pada kromosom 11p13. Terdapat 3 penelitian yang mencari tahu hubungan antara BDNF dengan gangguan bipolar. Dan hasilnya, positif.6,7,8

2.4 TANDA DAN GEJALA

Diagnosis dari BP I ditegakkan dengan setidaknya terdapat episode manic paling tidak dengan durasi 1 minggu yang mengindikasikan penderita untuk dirawat inap atau kelainan lain yang signifikan dalam fungsi okupasi dan sosial. Episode manic bukan disebabkan oleh penyakit medis lain atau penyalahgunaan zat. Kriteria ini berdasarkan spesifikasi dari  Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text  6,7,8

 Revision (DSM-IV-TR).

 Episode manik ditandai oleh gejala-gejala berikut ini :

•

Setidaknya terdapat 1 minggu gangguan mood yang dalam, yang ditandai dengan suasana perasaan yang meningkat (elasi), mudah marah (iritabel), atau adanya keinginan untuk keluar rumah.

•

4,5,6,7,8

Gejala lain yang menyertai antara lain (paling tidak 3 atau lebih): Perasaan kebesaran; gangguan tidur; nada suara yang tinggi dan bicara berlebihan; flight of ideas; menghilangkan bukti kekacauan pikiran; meningkatnya tingkat fokus kerja di rumah, tempat kerja atau seksual; meningkatnya aktivitas yang menyenangkan dan bahkan yang memiliki konsekuensi menyakitkan.4,5,6,7,8

17

•

Gangguan mood cukup untuk membuat kerusakan di tempat kerja, membahayakan 4,5,6,7,8

pasien atau orang lain. •

Gangguan suasana perasaan tersebut bukan disebabkan oleh penyalahgunaan zat atau 4,5,6,7,8

karena gangguan medis lain.

 Episode hipomanic ditandai oleh gejala-gejala berikut :

•

Penderita mengalami suasana perasaan yang meningkat (elasi), adanya keinginan untuk keluar rumah, atau mudah marah (iritabel) setidaknya selama 4 hari. 4,5,6,7,8

•

Paling tidak terdapat 3 atau lebih gejala-gejala berikut ini : Perasaan kebesaran atau mengagumi diri sendiri; gangguan tidur; nada suara tinggi; flight of ideas; menghilangkan bukti kekacauan pikiran; agitasi psikomotor di rumah, tempat kerja atau seksual; mulai melakukan aktivitas dengan resiko tinggi terhadap konsekuensi 4,5,6,7,8

yang menyakitkan. •

Gangguan mood tampak oleh orang lain.

•

Gangguan suasana perasaan tersebut bukan disebabkan oleh penyalahgunaan zat atau 4,5,6,7,8

karena gangguan medis lain.

 Episode depresif ditandai dengan gejala-gejala berikut :

•

Karena sebab yang sama selama 2 minggu, dengan paling tidak terdapat gejala perasaan depresi atau ditandai dengan kehilangan kesenangan atau perhatian, setidaknya pada seseorang terdapat 5 atau lebih gejala berikut ini : Perasaan depresi/tertekan; penurunan perasaan senang dan minat pada hampir semua aktivitas; penurunan berat badan yang signifikan dan selera; hipersomnia atau insomnia; retardasi psikomotor atau agitasi; kehilangan energi atau kelemahan; penurunan daya konsentrasi; preokupasi dengan kematian atau bunuh diri, penderita memiliki rencana untuk bunuh diri atau telah melakukan bunuh diri tersebut.4,5,6,7,8

•

Gejala-gejala tersebut menyebabkan kerusakan dan distress.

•

Gangguan suasana perasaan tersebut bukan disebabkan oleh penyalahgunaan zat atau karena gangguan medis lain.

18

 Episode campuran ditandai dengan gejala-gejala berikut ini :

•

Pada penderita harus terdapat kedua kriteria baik manic maupun depresi, dengan gejala depresi hanya terjadi selama 1 minggu.

•

Gangguan mood mengakibatkan terjadinya gangguan fungsi sosial dan kerja.

•

Gangguan suasana perasaan tersebut bukan disebabkan oleh penyalahgunaan zat atau karena gangguan medis lain.4,5,6,7,8

Pemeriksaan Fisik 

Menggunakan Mental Status Examination (MSE) untuk mendiagnosis adanya gangguan bipolar. Status mental penderita tergantung pada keadaan depresi, hipomanic, manic, atau campuran, dengan variasi area MSE ditandai sesuai dengan fase tertentu dari penderita.

4,5,6,7,8

Penampilan

o

Periode depresi : Orang yang menunjukkan suatu periode depresi mungkin menunjukkan sedikit sampai tidak ada kontak mata. Pakaian mereka mungkin tidak  terawat, kotor, berlubang, kumal, serta tidak cocok dengan ukuran badan. Bila seseorang kehilangan berat badan secara signifikan, ukuran pakaiannya tidak akan cocok. Kebersihan diri tercermin dari mood mereka yang rendah, yang ditunjukkan dengan badan yang kurus, tidak bercukur, dan tidak membersihkan diri. Pada wanita, kuku jari tangannya mungkin terdapat lapisan warna yang berbeda atau sebagian warna yang rusak pada kuku mereka, bahkan cenderung kotor juga pada tangannya. Rambut mereka juga tidak terurus. Bila orang ini bergerak, afek depresi jelas terlihat. Mereka bergerak dengan lambat dan sangat sedikit yang menunjukkan retardasi psikomotor. Mereka juga berbicara dengan suara yang pelan atau suara yang monoton.

o

4,5,6,7,8

Episode hipomanik : Penderita ini sangat sibuk dan aktif. Mereka memiliki energi dan selalu kemana-mana. Mereka selalu berencana melakukan sesuatu, sebagian mengalami perubahan tingakat energi dan suasana hati (Keck, 2003).

o

Episode manik : Pada banyak kasus, perilaku penderita dengan fase manic menunjukkan perilaku yang berlawanan dengan penderita dengan fase depresi. Penderita fase manic menunjukkan keadaan hiperaktif dan hipervigilasi. Mereka kurang istirahat, bertenaga, aktif, serta berbicara dan bertindak cepat. Pakaian mereka

19

mencerminkan keadaan itu, dimana terlihat dikenakan dengan tergesa-gesa dan kacau. Pakaian mereka biasanya terlalu terang, penuh warna, serta mencolok. Mereka berdiri di keramaian dan menjadi menonjol karena pakaian mereka yang sering menarik  perhatian.4,5,6,7,8  Afek/Suasana Hati

o

Episode depresi: Kesedihan mendominasi suasana hati seseorang dalam episode depresi. Penderita merasa sedih, tertekan, kehilangan, kosong dan terisolasi. “2 Hs” sering menyertai suasana hati penderita, tanpa pengahrapan dan semua terasa sia-sia.

o

Episode hipomanic: Suasana hati penderita meningkat, meluas dan peka.

o

Episode manic: Suasana hati penderita tampak menggembirakan, dan bahkan berlebihan.  Euphoria. Penderita sangat mudah marah.

o

Episode campuran: penderita menunjukkan gejala kedua episode (depresi dan manic) dalam suatu periode singkat (1 minggu atau kurang). 4,5,6,7,8

Pikiran

o

Episode Depresi: Penderita mempunyai pemikiran yang mencerminkan kesedihan mereka. Gagasan yang negatif, perhatian nihilistik, dan mereka mempunyai suatu istilah bahwa “ mereka bagaikan gelas yang separuh kosong”. Pemikiran mereka lebih berfokus tentang kematian dan tentang bunuh diri.

o

Episode Hipomanik: Penderita mempunyai pemikiran yang optimis, berpikir ke depan dan mempunyai sikap yang positif.

o

Episode Manik: Penderita mempunyai pemikiran yang sangat opimis dan luas. Percaya diri yang berlebihan. Mereka dapat dengan cepat membuat pemikiran/gagasan. Mereka merasa pemikiran mereka sangat aktif dan aktif.

o

Episode Campuran: Penderita dapat berubah secara cepat antara depresi dan euforia 4,5,6,7,8

dan meraka juga mudah marah.

20

Persepsi

o

Episode Depresi: Terdapat 2 format dari tipe depresi yang dijelaskan. Dengan psikotik  dan tanpa psikotik. Dengan psikotik, penderita mempunyai khayalan dan halusinasi yang sesuai atau tidak dengan suasana hati. Penderita merasa telah berdosa, bersalah, dan merasakan penyesalan yang snagat dalam.

o

Episode Hipomanik: Penderita tidak mengalami gangguan persepsi.

o

Episode Manik: 3 dari 4 penderita dalam tahap ini mengalami halusinasi. Khayalan manic menunjukkan persepsi gengsi dan kemuliaan.

o

Episode Campuran: Penderita menunjukkan khayalan dan halusinasi yang konsisten dengan depresi atau manic atau keduanya.4,5,6,7,8

 Bunuh Diri

o

Episode Depresi: Angka kejadian bunuh diri banyak terjadi pada penderita depresi. Mereka adalah individu yang mencoba dan berhasil dalam usaha bunuh diri.

o

Episode Hipomanik: Angka bunuh diri rendah.

o

Episode Manik: Angka bunuh diri rendah.

o

Episode Campuran: Pada tahap depresi pasien memiliki resiko untuk bunuh diri.4,5,6,7,8

Pembunuhan/Kekerasan

o

Episode Depresi: Pembunuhan yang dilakukan oleh penderita biasanya diikuti dengan bunuh diri. Pada beberapa penderita depresi biasanya merasa dunia sudah tidak  berguna lagi untuknya dan untuk orang terdekatnya/orang lain.

o

Episode Hipomanik: Penderita menunjukkan sifat mudah marah dan agresif. Mereka dapat menjadi tidak sabar terhadap orang lain.

o

Episode Manik: Penderita agresif. Mereka tidak memiliki sifat sabar atau toleransi dengan orang lain tidak ada. Mereka dapat menjadi sangat menuntut, kasar, sangat

21

mudah marah. Pembunuhan terjadi jika penderita mempunyai suatu khayalan terhadap kesenangan penderita. o

Episode Campuran: Penderita dapat menjadi sangat agresif terutama dalam tahap 4,5,6,7,8

manik.

2.5 DIAGNOSIS

Menurut Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia, edisi ke III, 1993 yang direvisi pada tahun 2001 menberikan diagnosa bahwa: F30 Episode Manik -

Kesamaan karakteristik dalm afek yang meningkat, disertai peningkatan dalam jumlah dan kecepatan aktivitas fisik dan mental, dalam berbagai derajat keparahan. Kategori ini hanya untuk satu episode manik  tunggal ( yang pertama ), termasuk gangguan efektif bipolar, episode manik tunggal. Jika ada episode afektif (depresif, manik atau hipomanik) sebelumnya atau sesudahnya, termasuk gangguan afektif bipolar ( F31 7,8

).

F 30.0 Hipomania Pedoman diagnostik  

Derajat gangguan yang lebih ringan dari mania ( F30.1), afek yang meninggi atau berubah disertai peningkatan aktivitas, menetap selama sekurang-kurangnya beberapa hari berturut-turut, pada suatu derajat intensitas yang bertahan melebihi apa yang digambarkan bagi siklotimia (F34,0), dan tidak disertai halusinasi dan waham.



Pengaruh nyata atas kelancaran pekerjaan dan aktivitas sosial memang sesuai dengan diagnosis hipomania, akan tetapi bila kekacauan itu berat atau menyeluruh, maka diagnosis mania (F30.1 atau F30.2) harus ditegakkan.

Diagnosis Banding : - Hipertiroidi, anoreksia nervosa - Masa dini dari “Depresi Agitatif”.8,9 F30.1 Mania Tanpa Gejala Psikotik  Pedoman diagnostik 

22



Episode harus berlangsung sekurang-kurangnya satu minggu dan cukup berat sampai mengacaukan seluruh atau hampir seluruh pekerjaan dan aktivitas sosial yang biasa di lakukan



Perubahan afek harus disertai dengan energi yang bertambah sehingga terjadi aktivitas berlebihan, percepatan dan kebanyakan bicara, kebutuhan tidur yang berkurang, ide-ide perihal kebesaran/”grandiose ideas” dan terlalu optimistik. 8,9

F30.2 Mania dengan Gejala Psikotik  Pedoman diagnostik  

Gambaran klinis merupakan bentuk mania yang lebih berat dari F30.1 (mania tanpa gejala psikotik).



Harga diri yang membumbung dan gagasan kebesaran dapat berkembang menjadi waham kebesaran (Delusion of Grandeur), iritabilitas dan kecurigaan menjadi waham kejar (Delusion of persecution). Waham dan halusinasi “sesuai” dengan keadaan afek tersebut (mood-congruent).

Diagnosis banding : - skizofrenia (F20) - skizoafektif tipe manik (F25) (

ketidak-sesuaian

gejala

afek

dengan

waham

dan

halusinasi/”mood-incongruent”, sangat menonjol). 8,9 F30.8 Episode Manik lainnya F30.9 Episode Manik Ytt F31 Gangguan Afektif Bipolar -

Gangguan ini tersifat oleh episode berulang ( sekurang-kurangnya 2 episode) dimana afek pasien dan tingkat aktifitasnya jelas terganggu, pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai penambahan energi dan aktifitas( mania atau hipomania ), dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan energi dan aktifitas (depresi). Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsung antara 2 minggu sampai 4- 5 bulan, episode depresi cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi 1 tahun kecuali pada orang usia lanjut. Ke dua macam pada episode itu seringkali terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh 23

stress atau trauma mental lainnya (adanya stress yang tidak esensial untuk penegakan 8,9

diagnosis). -

Termasuk : gangguan atau psikosis manik-depresif  Tidak termasuk : gangguan bipolar, episode manik tunggal (F30)

F31.0 Gangguan afektif bipolar, Episode Kini Hipomanik  Pedoman diagnostik  

Untuk menegakkan diagnosis pasti : a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk hipomania (F30.0) b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif, atau campuran) dimasa lampau 8,9

F31.1 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik tanpa Gejala Psikotik  Pedoman diagnostik  

Untuk menegakkan diagnostik pasti : a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala psikotik (F30.1) b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif atau campuran) dimasa lampau8,9

F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik  Pedoman diagnostik  

Untuk menegakkan diagnostik pasti : a.

Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala psikotik (F30.2)

b.

Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif atau campuran) dimasa lampau8,9

F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Ringan atau Sedang Pedoman diagnostik  

Untuk menegakkan diagnosis pasti : a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif  ringan (F32.0) atau pun sedang (F32.1) b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, depresif atau campuran dimasa lampau.8,9 24

F31.4 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat tanpa gejala Psikotik  Pedoman diagnostik  

Untuk menegakkan diagnosis pasti : a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa gejala psikotik (F32.2) b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau 8,9

campuran dimasa lampau.

F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan gejala Psikotik  Pedoman diagnostik  

Untuk menegakkan diagnosis pasti : a. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan gejala psikotik (F32.3) b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran dimasa lampau.8,9

F31.6 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Campuran Pedoman diagnostik  

Untuk menegakkan diagnosis pasti : a. Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomanik dan depresif

yang

tercampur

atau

bergantian

dengan

cepat

(gejala

mania/hipomania dan depresi sama-sama mencolok selama masa terbesar dari episode penyakit yang sekarang, dan telah berlangsung sekurangkurangnya dua minggu) b. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran dimasa lampau.8,9 F31.7 Gangguan Afektif Bipolar, Kini Dalam Remisi 

Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa bulan terakhir ini, tetap pernah mengalami sekurang-kurangnya satu episode afektif  hipomanik, atau campuran dimasa lampau dan ditambah sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif, atau campuran).8,9

25

F31.8 Gangguan Afektif Bipolar Lainnya8,9 F31.9 Gangguan Afektif Bipolar YTT 8,9

26

BAB III PENATALAKSANAAN TERAPI

1. Penentuan Kegawat Daruratan Penderita

Pengobatan dari gangguan bipolar secara langsung terkait pada fase dari episodenya, seperti depresi atau manic, dan derajat keparahan fase tersebut. Contoh, seseorang dengan depresi yang ekstrim dan menunjukkan perilaku bunuh diri memerlukan/mengindikasikan pengobatan rawat inap. Sebaliknya, seseorang dengan depresi moderat yang masih dapat bekerja, diobati sebagai pasien rawat jalan.4,5,6,7,8,9 Pengobatan pasien rawat inap : indikasi seseorang dengan gangguan bipolar untuk dirawat  inap adalah sebagai berikut :

•

Berbahaya untuk diri sendiri : Pasien yang terutama dengan episode depresif, dapat

terlihat dengan resiko yang signifikan untuk bunuh diri. Percobaan bunuh diri yang serius dan ideasi spesifik dengan rencana menghilangkan bukti, memerlukan observasi yang ketat dan perlindungan pencegahan. Namun, bahaya bagi penderita bisa datang dari aspek lain dari penyakit, contohnya seorang penderita depresi yang tidak cukup makan beresiko kematian, sejalan dengan itu, penderita dengan manic yang ekstrim yang tidak mau tidur atau makan mungkin mengalami kelelahan yang hebat.4,5,6,7,8,9 •

Berbahaya bagi orang lain : Penderita gangguan bipolar dapat mengancam nyawa

ornag lain, contohnya seorang penderita yang mengalami depresi yang berat meyakini bahwa dunia itu sangat suram/gelap, sehingga ia berencana untuk membunuh anaknya untuk  membebaskan mereka dari kesengsaraan dunia.6,7,8,9 •

Ketidakmampuan total dari fungsi : Adakalanya depresi yang dialami terlalu dalam,

sehingga orang tidak dapat melakukan fungsinya sama sekali, meninggalkan orang seperti ini 6,7,8,9

sendirian sanagt berbahaya dan tidak menyembuhkannya. •

Tidak dapat diarahkan sama sekali : Hal ini benar-benar terjadi selama episode manic.

Dalam situasi ini, perilaku penderita sangat di luar batas, mereka menghancurkan karir dan berbahaya bagi orang di sekitarnya.6,7,8,9

27

•

Kondisi medis yang harus dimonitor : Contohnya penderita gangguan jiwa yang

disertai gangguan jantung harus berada di lingkungan medi, dimana obat psikotropik dapat 6,7,8,9

dimonitor dan diobservasi.

 Rawat inap parsial atau program perawatan sehari

•

Secara umum, penderita ini memiliki gejala yang berat namun memiliki tingkat

pengendalian dan lingkungan hidup yang stabil. •

Contohnya, penderita dengan depresi berat yang berpikir akan bunuh diri tapi tidak 

berencana untuk melakukannya dan dapat memiliki tingkat motivasi yang tinggi bila diberi banyak dukungan interpersonal, terutama sepanjang hari dan dengan bantuan dan keterlibatan dari keluarga. Keluarga harus selalu berada di rumah setiap malamdan harus peduli terhadap penderita. Rawat inap parsial juga menjembatani untuk bisa segera kembali bekerja. Kembali secara langsung ke pekerjaan seringkali sulit bagi penderita dengan gejala yang berat, dan rawat inap parsial memberi dukungan dan hubungan interpersonal.6,7,8,9 Pengobatan rawat jalan : Pengobatan rawat jalan memiliki 4 tujuan utama. •

Pertama, lihat stresornya dan cari cara untuk menanganinya. Stres ini bisa berasal dari

keluarga atau pekerjaan, namun bila terakumulasi, mereka mendorong penderita menjadi manic atau depresi. Hal ini merupakan bagian dari psikoterapi. 6,7,8,9 •

Kedua, memonitor dan mendukung pengobatan. Pengobatan membuat perubahan yang

luar biasa. Kuncinya adalah mendapatkan keuntungan dan mencegah efek samping. Penderita memiliki rasa yang bertentangan dengan pengobatan mereka. Mereka mengetahui bahwa obat membantu dan mencegah mereka untuk dirawat inap, namun mereka juga menyangkal memerlukannya. Oleh karena itu, harus dibantu untuk mengarahkan perasaan mereka dan membantu mereka untuk mau melanjutkan pengobatan. •

Ketiga, membangun dan memelihara sekumpulan orang yang peduli. Hal ini

merupakan satu dari banyak alasan bagi para praktisi setuju dengan ambivalensi penderita tentang pengobatan. Seiring perjalanan waktu, kekuatan sekumpulan orang yang peduli membantu mempertahnkan gejala penderita dalam keadaan minimum dan membantu penderita tinggal dan diterima di masyarakat.

28

•

Keempat, aspek yang melibatkan edukasi. Klinisi harus membantu edukasi bagi

penderita dan keluarga tentang penyakit bipolar. Mereka harus sadar dan waspada terhadap bahaya penyalahgunaan zat, situasi yang mungkin memicu kekambuhan, dan peran pengobatan yang penting. Dukungan kelompok bagi penderita dan keluarga memiliki arti penting yang sangat luar biasa. •

Keadaan kesehatan tubuh penderita gangguan bipolar juga harus diperhatikan oleh para

praktisi, termasuk keadaan kardiovaskular, diabetes, masalah endokrin, infeksi, komplikasi sistem urinari, dan gangguan keseimbangan elektrolit.6,7,8,9

29

BAB IV FARMAKOTERAPI

Terapi Farmakologi Pengobatan yang tepat tergantung pada stadium gangguan bipolar yang dialami penderita. Pilihan obat tergantung pada gejala yang tampak, seperti gejala psikotik, agitasi, agresi, dan gangguan tidur. Antipsikosis atipikal meningkat penggunaannya untuk kedua hal yaitu manic akut dan mood stabilization. Rentang yang luas dari antidepresan dan ECT digunakan untuk episode depresi akut (contoh, depresi berat). Selanjutnya, suatu medikasi lain dipilih untuk terapi pemeliharaan/ maintenance dan pencegahan.6,7,8,9 Pengalaman klinik menunjukkan bahwa bila diterapi dengan obat mood stabilizer , penderita gangguan bipolar akan mengalami lebih sedikit periode manic dan depresi. Medikasi ini bekerja menstabilkan mood penderita sesuai namanya, juga menstabilakn manic dan depresi yang ekstrim. Antipsikosis atipikal kini juga sering digunakan untuk  menstabilkan manic akut, bahkan untuk mengobati beberapa kasus depresi bipolar untukmenstabilkan mood, seperti ziprasidone, quetiapine, risperidone, aripiprazole and olanzapine. Berdasarkan konsensus yang sekarang, pengobatan yang paling efektif untuk  manic akut adalah kombinasi dari generasi kedua antipsikosis dan medikasi mood stabilizing. 6,7,8,9

Tabel berikut menunjukkan FDA-approved bipolar treatment regimens.

Tabel FDA-Approved Bipolar Treatment Regimens, tabel dari MedScape Nama Generik Valproate

Nama Dagang Manic Mixed Maintenance Depresi  Depakote X

Carbamazepine extended release  Equestro  Lamictal Lamotrigine Lithium Aripiprazole  Abilify Ziprasidone Geodon Risperidone  Risperdal Quetiapine Seroquel Thorazine Chlorpromazine  Zyprexa Olanzapine Olanzapine/fluoxetine Combination Symbyax

X X X X X X X X

X

X X X

X X X

X X

X X 30

Terapi Non Farmakologi Konsultasi

Suatu konsultasi dengan seorang psikiater atau psikofarmakologis selalu sesuai bila penderita tidak menunjukkan respon terhadap terapi konvensional dan medikasi.  Diet 

Terkecuali pada penderita dengan monoamine oxidase inhibitors (MAOIs), tidak ada diet khusus yang dianjurkan. Penderita dianjurkan untuk tidak merubah asupan garam, karena peningkatan asupan garam membuat kadar litium serum menurun dan menurunkan efikasinya, sedangkan mengurangi asupan garam dapat meningkatkan kadar litium serum dan menyebabkan toksisitas.  Aktivitas

Penderita dengan fase depresi harus didukung untuk melakukan olahraga/aktivitas fisik. Jadwal aktivitas fisik yang reguler harus dibuat. Baik aktivitas fisik dan jadwal yang reguler meupakan kunci untuk bertahan dari penyakit ini. Namun, bila aktivitas fisik ini berlebihan dengan peningkatan perspirasi dapat meningkatkan kadar litium serum dan menyebabkan 6,7,8,9

toksisitas litium.

 Edukasi Penderita

Pengobatan penderita gangguan bipolar melibatkan edukasi penderita awal dan lanjutan. Tujuan edukasi harus diarahkan tidak hanya langsung pada penderita, namun juga melalui keluarga dan sistem disekitarnya. Lagipula, fakta menunjukkan peningkatan dari tujuan edukasi ini, tidak hanya meningkatkan ketahanan dan pengetahuan mereka tentang penyakit, namun juga kualitas hidupnya. •

Pertama, penjelasan biologis tentang penyakit harus jelas dan benar. Hal ini

mengurangi perasaan bersalah dan mempromosikan pengobatan yang adekuat. •

Kedua, memberi informasi tentang bagaimana cara memonitor penyakit terkait

apresiasi tanda awal, pemunculan kembali, dan gejala. Pengenalan terhadap adanya perubahan memudahkan langkah-langkah pencegahan yang baik. 31

•

Kelompok pengobatan yang adekuat tinggal suatu bagian yang penting dari perawatan

dan edukasi. •

Edukasi juga harus memperhatikan bahaya dari stresor. Membantu identifikasi

individu dan bekerja dengan stresor yang ada menyediakan aspek kritis penderita dan kewaspadaan keluarga. •

Akhirnya, informasikan kepada penderita tentang kekambuhan dalam konteks

gangguan. •

Cerita-cerita tentang individu membantu penderita dan keluarga, terutama cerita

tentang individu dengan MDI dapat membantu penderita untuk berusaha menghadapi 6,7,8,9

tantangan dari perspektif lain.

Sudah lebih dari 50 tahun lithium digunakan sebagai terapi gangguan bipolar. Keefektivitasannya telah terbukti dalam mengobati 60-80% pasien. „Pamornya” semakin berkibar karena dapat menekan ongkos perawatan dan angka kematian akibat bunuh diri. Tapi bukan berarti lithium tanpa cela. Terdapat segelintir orang yang kurang memberi respon terhadap lithium di antaranya penderita dengan riwayat cedera kepala, mania derajat berat (dengan gejala psikotik), dan yang disertai dengan komorbid. Bila penggunaanya dihentikan tiba-tiba, penderita cepat mengalami relaps. Selain itu, indeks terapinya sempit dan perlu monitor ketat kadar lithium dalam darah. Gangguan ginjal menjadi kontraindikasi penggunaan lithium karena akan menghambat proses eliminasi sehingga menghasilkan kadar toksik. Di samping itu, pernah juga dilaporkan lithium dapat merusak ginjal bila digunakan dalam jangka lama. Karena keterbatasan itulah, penggunaan lithium mulai ditinggalkan.6,7,8,9 Antipsikotik mulai digunakan sebagai antimanik sejak tahun 1950-an. Antipsikotik  lebih baik daripada lithium pada penderita bipolar dengan agitasi psikomotor. Perhatian ekstra harus dilakukan bila hendak merencanakan pemberian antipsikotik jangka panjang terutama generasi pertama (golongan tipikal) sebab dapat menimbulkan beberapa efek  samping seperti ekstrapiramidal, neuroleptic malignant syndrome, dan tardive dyskinesia. Valproat menjadi pilihan ketika penderita bipolar tidak memberi respon terhadap lithium. Bahkan valproat mulai menggeser dominasi lithium sebagai regimen lini pertama. Salah satu kelebihan valproat adalah memberikan respon yang baik pada kelompok  rapid  32

cycler . Penderita bipolar digolongkan rapid cycler bila dalam 1 tahun mengalami 4 atau lebih

episode manik atau depresi. Efek terapeutik tercapai pada kadar optimal dalam darah yaitu 60-90 mg/L. Efek samping dapat timbul ketika kadar melebihi 125 mg/L, di antaranya mual, berat badan meningkat, gangguan fungsi hati, tremor, sedasi, dan rambut rontok. Dosis akselerasi valproat yang dianjurkan adalah loading dose 30 mg/kg pada 2 hari pertama dilanjutkan dengan 20 mg/kg pada 7 hari selanjutnya. 6,7,8,9 Pencarian obat alternatif terus diupayakan. Salah satunya adalah lamotrigine. Lamotrigine merupakan antikonvulsan yang digunakan untuk mengobati epilepsi. Beberapa studi acak, buta ganda telah menyimpulkan, lamotrigine efektif sebagai terapi akut pada gangguan bipolar episode kini depresi dan kelompok  rapid cycler . Sayangnya, lamotrigine kurang baik pada episode manik.7,8,9 Tabel 2. Panduan Obat-Obatan Bipolar Berdasarkan British Association of   Psychopharmacology (Sumber: Journal of Psychopharmacology 2003) Obat Lithium

Dosis Dosis tunggal 800 mg, malam hari. Dosis direndahkan pada pasien diatas 65 tahun dan yang mempunyai gangguan ginjal.

Monitoring Kadar lithium dalam serum harus dipantau setiap 3-6 bulan, sedangkan tes fungsi ginjal dan tiroid diperiksa setiap 12 bulan.

Valproate (divalproate semisodium)

Rawat inap: dosis inisial 20-30 mg/kg/hari. Rawat jalan: dosis inisial 500 mg, titrasi 250-500 mg/hari. Dosis maksimum 60 mg/kg/hari. Dosis inisial 400 mg. Dosis maintenance 2001600 mg/hari.

Tes fungsi hati pada 6 bulan pertama.

Karbamazepin

Lamotrigine

Dosis inisial 25 mg/hari pada 2 minggu pertama, lalu 50 mg pada minggu kedua dan ketiga. Dosis diturunkan setengahnya bila pasien juga mendapat valproate.

Efek samping Tremor, poliuria, polidipsi, peningkatan berat badan, gangguan kognitif, gangguan saluran cerna, rambut rontok, leukositosis, jerawat, dan edema Nyeri pada saluran cerna, peningkatan ringan enzim hati, tremor, dan sedasi

Darah rutin, dan tes Lelah, mual, diplopia, fungsi hati dilakukan pandangan kabur, dan pada 2 bulan ataxia pertama. ?  Rash kulit, hipersensitifitas, sindrom Steven Johnson, toksik  epidermal nekrolisis

33

Gangguan bipolar harus diobati secara kontinu, tidak boleh putus. Bila putus, fase normal akan memendek sehingga kekambuhan semakin sering. Adanya fase normal pada gangguan bipolar sering mengakibatkan buruknya compliance untuk berobat karena dikira sudah sembuh. Oleh karena itu, edukasi sangat penting agar penderita dapat ditangani lebih dini.7,8,9 PROGNOSIS Bagi banyak orang dengan bipolar disorder prognosa yang baik dari hasil pengobatan yang baik, yang, pada gilirannya, dari hasil diagnosa yang akurat. Karena bipolar disorder dapat memiliki nilai yang tinggi di bawah kedua-diagnosa dan misdiagnosis [kutipan diperlukan], sering sulit bagi individu dengan kondisi untuk menerima perawatan tepat waktu dankompeten.8,9,10

Bipolar disorder bisa menjadi sangat nonaktifkan kondisi medis. Namun, banyak  orang dengan bipolar disorder dapat hidup penuh dan memuaskan kehidupan. Seringkali, obat-obatan yang diperlukan untuk mengaktifkan ini. Orang dengan bipolar disorder adalah kemungkinan ada periode normal atau dekat normal berfungsi antara episode.8,9,10

Akhirnya satu dari prognosa tergantung pada banyak faktor, beberapa di antaranya berada di dalam kontrol masing-masing. Faktor antara lain termasuk: obat-obatan yang tepat, dengan dosis masing-masing kanan; komprehensif tentang penyakit dan efek; positif  hubungan dengan dokter yang kompeten dan dokter, dan kesehatan baik fisik maupun psikis.8,9,10

Jelas ada faktor lainnya yang mengarah ke prognosa yang baik juga, seperti yang sangat sadar perubahan kecil dalam satu energi, mood, perilaku makan dan tidur, serta memiliki rencana bersama-sama dengan salah satu dari dokter tentang cara mengelola perubahan halus yang mungkin menunjukkan awal yang mood swing. Beberapa orang menemukan bahwa mempertahankan log mood mereka dapat membantu mereka dalam 8,9,10

predicting perubahan.

34

L A M P I R A N

35