Reason

 

SECCION

en L o s acc ccii de dent nte es abo bora rall es ·

(Modelo psicol6gico ·aueso

J o s e R o m era R o m ero

y

el

Reason

e

pr o t e c ci fj n p a r a l nt r o d uc c i on

L

de r nu n d o

c o r r s c ta y

de

e r ror e s

caras

y i lu y e n

utibzao-

y

a pr o n rn a c i on

ra z o n . l a p redicci6n y

hu m a n e. Queso

re-

a pa r ic i o n

error humano. e llo

q ue 

e r r o r e s h u m a n o s 

L a c ie n c t a y d e ssr r o l l a r t e o ri e s c a u s es e

c er c ev er s a . como

e tc . l si n o q u e

c on o C o q ru tiva

n

"por q u e ' · lo s

a r ti c u l o e l d e s a r ro l l o

c ara c t e r

M o d e lo d e J a m e s R e as on

l . a b o ra l .

error h u m a n o

i m p l icito s :

 

de

de l

fa l ta s

a}

S E G U R I I J A DY S A L U D N E L TP.10 .

43

Ju   Ju

2 0 07

 

SECCION TECNICA

y

rn e t alora la e jec u c i o n  

humano

d e line n

sus mv e le s   h a c e r . pe r o

6.

M is t a k e s 

e q u iv o caci o nes) ,

1 . T a x o n o m i a d e l o s er er r o r e s h u m a n o s 10

l as erro r e s h u m a n o s

des Iices

ra r es

c o n c e pc i 6 n   d il i c i l e s

D E S L JC E S .

.., .

e rro res

e rror h u m a n o

y

f a l l o e n l a s a c c i o n es planifica  d a s p ar a l i nes or i g i nal es s i n intervenci6n de un evento

•

•

Equivocaciones

•

E q u i v o c a c i o n e s s a b r e c o n ocimie n t o s .

C i r c u n st a n c i a l  

L A P S U S.

to r ror  

11.

error humano

V IO L A C IO N E S . desviacione s o trasgresio n e s

1

S l i ps

Lapsu s

b ) Las acciones podrian conformarse

e x a cta m e n t e al plan, pero este es inadecuado para obtener objetivo mulado.

2 1 Mistakes

3 Violaciones It

desv i a1 ) R u tin a rias  

n i f i ca ci 6 n . al El pl plan an e s a d e c u a d o p e r o L a s a c c i o n e s

f a U a n e n s e g ui r L o p l a n i f i c a d o  

N ° k 3 • J u l io 2 0 0 7

c am 1no

SEGURIDAD Y S A W D

--EH

 

S E C C I O N TECNICA

A.cclon l n tenclonal

ntencll onel Acclon no l ntenc

d e f e n s as o rde n a da   - Ex c e pc io n a l e s - Sabota1e

•

ellas

l a c on c i o n c i a

1° .

• alias cle e tenci6 n de p ercepc i ci n

y

2°.

3°. P ro v e e r

E rrores o V l olaciones

a l a r m as

a d vsrte n c i a s .

y

el

4°. c a us usa ar

la

de a n o r rn a t ,

c or w er u rse

5°. c o n di-

6°.

y

ac re s e x i sten te s q ue / av o r e c en e l e rro r o

"I°.

y

a t a r n b i e n pue-

o

po r

o rdenam ento

la

e

" c a p as d e def defee n sa · .

es

de

q ralica alica,,

l a e x pl i cac i o n maci ci6 n a( e ri riaa " e · · in fo rma

la

c io n e s excepcio n ales

zacion v i ot otee c io n

procedimie n to s "

a fa /l a

OEFENS S ' ba rreras

v io l a c io n e s

c o ma ·

de

c o nte n e rye limi nar · " e s c ap e

"Iu n ao -

y v io laci o-

res

II

h a b it u a l

exce p c i o n a ( .

TRAUJO -

0

re s c at e"

 

S E C C I O N TECNICA

• T a b la

b arreras

f is i c a s.

L as d e fe n sa s

3.

4.

5

descans a n e n

m e z c l a d e p a p e l e s y p erson a s : le on del gi sl ac i6 n . r e g u la l a c i o n es. s u p e rvis i on c u m p l i m ie n to d e l a s m i smas . r e g l a s y p ro c e d i mie n t o s . re u n i o n e s d e a c tu a l iz a tio n . control e s d e s i s t em a s d e li c e n c ias. seg ui sup pervi sion la mi ento y su y o pe r a d o r es. e t c.

C o n d i c i o n e s ue provocanerrores

usuari o. ema as S i s t em intole r antes. que n o adrruten c o r r e c c i c n d e erro r es de l ectado s. S o br e c a rga de in l o r rnacion im p o r po r

6.

una

•

C o n d 1 r n i n e n l a c u a l l a p e rsona t ie n e qu e dec.o r en n ov e o fr e c u e n les  N ivel d e c o n oc i rn ie n to . F al t a de t i e m po pa ra detectar o c o errores   d e t enoran d o a canrreg,r errores d a d d e c isional. C o m u r n c a c i 6 n d efident e que do en tre dos f i si c a m e n l e   e n tr e D e f icien te p erso n a . F a l la d e si n tonia e n t re d isefia d o r /

2.

a la r rn a s . l la v e .s y se g u ro s, e qu i p o s d e pr o t e c c i 6 n pe r so n a l . p r u eba s ex p e r i r n e n ta l es e s t r u c t u r a l es d e l a s s ste m a s. d i s er i a d as a l e te c t o l l u si b l e s. ernn o s d e p er su j e ci 6 n d e moto r e s . e t c.I. qu e m e jo r a n e l

1

7.

d e u n a v ia   A , p licar t~n1ca n u e v a ta a la pr e v y lfrnen te utilizada Desaprendiza~

8.

9.

lNoecesidad de tra

que se

nsl e

conoc

nesgoo real d e fectu o s o . 1 0 . P e r cepc i on del nesg Retrroahmen ac ion del i c r erue   Ret l n s u f i c i en te entrenarnient o I nencia para la dem an.da de- la tarea De f i ciente n o .r mas   i nst r u ccicnes o p roced m i en en-

11.

t o s emiti do s . E s c a s o / nu l o control respec to a l t r a bajo F al t a d e a u t o n o m ia. 1 5 . Deficie n cias en E q u i p os de trab aj o . 16 . P la n tll la subdimensionada   17 . C o n s u r n o d e d ro gas afe c t a n a l a

14 

t ar e a .

D e sa j u s te entre conodmienn los demandados conodmie c ia s por la ta r ea. l n c e n t i vos para u s a r procedim1en tos d e trabaJo mas pe l ig r o so s . 20. E x ceso de carga t i sica e n \a r eas. 2 1 . Ar n b 1ente g en e ra l hostil pa,-a l a salu d . 22. C l irna d e t r a b a jo deficien t e. M o n o to n f a c o n t a r eas repe titivas y con subcarga me n ta l . Al ml t eracion los i a n ors.i tl os c i r c a Jd del ex l elos r n acic[jefatura pos t r n i n en

rir tarea air ntarea ien  ien   de a l gu n a .

mo en las tareas.

DIN.4MICA DEFENSIVA E l modelo d e f e n si v e d e fa /la simu/1 a n ea

T a bla 2 •

R e a s o n . e s ab l ece u n a d inarni c a q u e se d e t a l l a a c o n t in u a c i 6 n . creado po

2.

E n u n m u n d o id e a . l a s s u c e s v a s d e urs se s le n s a s y b a r r e r a s d e pr o te c c i o n [ r e c ur

3. 4.

5.

a r e m o v e r . rniti g a r o c ontra las p elig ro s orga n i z a c i o n a l esl. d est i n a d os

qu e c on f o r rn a n las c a p as d e fe n s w a s esta ria n l a p e n etra c i 6 n d e y e c l o n a s d e p o s i b l e s a c c id e n t e s   c o ma   se en l a p a r t e d e la F ig u ra 2 E n el m u n d o s in e m b argo . c a d a c a p a t i e n e d e b ili d a d e s a g u j eros . c o ma se ilustr a e n la part e d ere c h a d e d i c h a F ig iguu ra exis tencia de u n a n e c esa r i o in d i car d e l a s d iv e r s a s d e fe n s iv a s p o rque. a u n q u e e n l a F i g u ra 2 muestra las cs p e s d e fe n s i vas ag u J l ' ms a so c i a d o s a g u j eros se g e n e r a n por i al las a c tiva tivas s o f allas la t e n t e s ) c o m a si f ijos e n r e a l i dad en m ov i mie n l o

6 

7.

C o n d i c i o n e s u e f a c i l i t a n i olaci o n e s

Cult u ra d e s egu ri d a d d.eficie n te . la g e C on f l i c to e n t re e l pe r sonal ren cia . Desm ot i v a c i 6 n . S u p e r v i s ion y ton l ro l d e f i cientes   N ormas i nadernadas   E r ronea perc e pc i 6 n r i es go . P e r c e pr n i n i n d e l ere n c i a ge ren cia. Carenc1;, e s t i macion m acion por el el trabaj trabaj o .

r r u e n to . c o n l a s e n trando

sa i e n d o

c a p a s d efen s ivas

del c u a dro

a c u erdo

11. 1 2. 13.

14. 1 5.

Baja a u t oesl 1 ma. S e n s a c i 6 n d e desamparo d e la r e nc ia . S e n sac 6 n d e e sta r f u era d e l a l c a n ce de las n ormas   Fa.lsaa s en s a c 16 n d e s e g u ridad. Fa.ls Normas c on f usas   C u l tu ra d e l · se pu e d e   Elcceso d e presi6 n o d e d e d 1 c a c i 6 n a l t r a ba j o .

" c o n l a s c o ndicio n es l o c ale s . d e b 1 d o a q u e

d e f e n sa s particulares   esp edf i c a s   fo r ma d e libe r a d a pu e d e n el im i n arse d u ra n te u n p ro c eso de c o n t ro l, manteni L as

m i ento o c o m o resultado de errores

v 0-

/a c io nes.

D e i g u a l m o d o . las agujeros e n l a s d i v e r sas c a p a s p odri a n v e rse en rn ov i m i e n t o .

e ntrando sali e n d o . c o ntraye n d o se o agradandose r e sp u e s a a la s acc1o n es d e l o s o pe r a d o r e s y d e las d e m a n d a s l oc ales.

E l m o d e lo

senta ri a m ejor, c on u n c u a d ro e n m o v i -

9. 1 0.

P a r a s a b e r c o m a se ,.gen e ra n l o s a g u je ro s e s nece s a n o c o n s d e r a r en re f a/las a c l iv as

l a d i sti n c io n

c o n d icio n e s latente s.

FALL.ASACTIVAS

Dado l a p e r son a d 1 sen a . f a brica   o pera. manl i e n e y ge gesti stio n a la s si s te ma s t ecn o l ogicos. e s l 6 g i c o q u e l a s d ecsio a c tuac i o n es humanas e sten im n es todos l a s a c c id en e s . plicadas L os humanos c o n t ri b u y e n a l f r a c aso d e ta l es s 1 s te m a s de dos maner maneras as   b i e n p or erro re s o viola ciones   hecho s realiza d os e n e l e x t r ema c a l i e nte d e l s i s terna p or po l i c i a s. ju e c e s. c i r u j anos. pilo t o s . m a q u i n is ta s f erro carr i l. o p e r a d o res de sa las d e control. c o n t ro adores e jemp l o .

S E G U R I D A DY S A W D

-El

EL

 

S E C C I O N T E C N IC A

• Figura 2 •

L o ideal

l a reali d a d d e l as capas d e f e n s i v a s

C A P A S O E F E N S IV IV A S undo Ideal

Mundo Real

CONDlCIONES LATENTES

cr ead o .

icos .

Du ra s

reg l a

fa/la l a -

erro r t e t eme",

a l a rmas.

mc l u y e

3l.

a er e o s ,

la t e n t e s

o "ac

error

d a s " . " / a rv a das"'.

a qu e l l o s

vi o{ a ci 6 n .

La

fa-

c o r ne t i d o

llas a c t i v a s 

c a re c t e r is t ic a s

c i rc u n s tanci a s lo ca l e s

faU a a ct ctiiv a

a liliaa s acli vas

c o ma

rrotaa r d e rrot

c h i v o s ex p i a to ri os

Iu n cion al

o r q a m z a c io n z a ci o n a l es es: la

c a pa c i d a d

el

ir n -

o rg anizacion al e s

 

co n d i c io n e s

l a t en t es

a li a s a c ti tivv as

acc i o n e s ,

fa ct ores lo c a l e s

ler" r" a r e v e le

c o n d i c i o n e s t eterues ala ilas la s

a cr iva s ' lflf n e a d e iu e q o'

c on d i c io n e s

fa li a s

" v e n ta n

fa ilas

s e g u ro

d e op o rt unida d' .

 

falla h u m a n a

a c t os in se g u ro s

S E G U R I D A DY DY S A L U D

--Ell

ll l I A I I A J I -I

N"

Julia 20 0 7

 

S E C C I O N TECNICA

•

M o d e l o d e f e n s i v o d e falla Queso

F i g u ra 3 •

Fac t o r e s organizatlvos

I. . M e t a f o r a d e a g e n t e s p a t 6 g e n o s FALLAS LATENTES

Condiciones Locales

g a n i z acio n

y

a acc i d e n t e. el

Aguj eros,

mc o r po rar

r ec o p i lacoo

brechas,

fisuras

Trayectoria del accidente

e s tudr o

F U E N T E / U B IC A C IO N / I M P O R T A N C I A l o s I a c to re s

p a t6 g e n o s

o rg a n i z a c i 6 n

c o n d ic i ones

o

la g e s t id n la le n te s

c o m d' " p a t 6 g e n os

re s i d e n te s · ·

c o m o 

a

por q u e  

FALL.AS OR G ANI Z ACI ONAL ES

y

mteract u an y

y

c o n d ic ion e s l a te n te s

rnuv ·

·p a l 6 g e n os

E S T R U C T U R A O R G A N IZ IZ A C I O N A L

re s id ente s" errotes

organizac io n a / e s

t er r m n a d o s

e slruc lura

o r ga n iz a  o n al  

L as c o n d ic i on e s

la te n t e s

a on e s le c n ol 6 g ic a s re s id e n tes

s on a las o rganr z a -

c o n d ic i o n e s

la l e n t e s

1 o q u e las ' pat 6 genos

- s on al cuerpo h u m an o .

o rg a n 1zacio n

y

g e s l io n

ac c16n ia l e nte.

or g a n r za c iona l e . s o cond icion e s ia l e n te s

or q a n i z a c r on on

1.

p a p a '" )

N ° 43

J u l io 2 0 0 7

 

S E G U R I D A DY DY S A W D l E 1 TIAWll-

 

S E C C I O N TECNICA

Al s e r

S egunda.

ursses re c ur y fa ilas

se a

e

p r odu c t o

5 . F a c t o r es es d e l c o m p o r t a m i e n to to

humano

s u s n i v e l es es TRAYECTORlA

DE

UN

ACCIDENTE/

OIMENSIONES

VENTANAS DE OPORTUNIDAD

1 

D i m e n si o n

p s i co l6 g i c a .

de

Consciente.

n iz ac io n . pe r

a

fall a s a c t iva s

y

Automa ti c o .

l a l e n te s

s eq u n o a d

"ve n t an a

de

31 .

y la

y

z ar opera t i v e

Iren te

c r e a d as a lias a c t i v a s fa -

y

a ll as latent es

in a ri a s .

 

2 . D i m e n so n a c t iv as

C O N C L U S IO N E S

P r i m er a .

p re v e n i r

s i tu a c i o n a L

fa l l as l aten t e s

"probl e m a t i co " p at o g e nos

ru t i n a ri o " .

res i ae ru e s " resi

au t o m at ica s l

y ( p ro b f e m alic a s   ru iin arias } . e sp a -

c,o a ctiv o" .

1

S E G U R I D A DY SAUID

N° 43

Ju l i

20 0 7

 

SECCION

•

F i g u ra

4 •

d e los tres niveles

d e rendimiento

MODELO D E REASON

S itu a c i o n e s

( Automatico )

a c c io n

(

Mixto

)

( Consciente )

Rutina

ta

( B a s ad a d o e n H A B I L ID ID A D E S )

4.

i

)

od os d e control

Entrenado para problemas-

(

Problemas n o v e d os o s

Basado en NORMAS

)

( B a s a d o en C O N O C IM IM I E N T O S

)

h a bilida d e s

1.

3

3.

conocimientos I;

" e s p a cio de activid a d·.

nor-

m as

c on o c i r n i e n to to.. rie

 

habilidades  normas 

y

  conocimientos

"Si

c o sa ..

h a cemos ta error h u m a n o

y

N ° o 3 • Jul o 20 0 7

SE6 \ J R I D AD S A l U D

ll rRAU.10.

d 6nde

7

 

S E C C I O N TECNICA

• Figur a 5 •

Estadiossecuenciales e causalidad e i n v e s t i g a c i o n e un acci dente

o rg an iza c ,o n a i e s " NVESTIGACION

a

CAUSALIDAD

O u e l a ll as

y

Conclusiones "el humano es ine v i ta b l e"  

v i o la c i o o .

d efe n sa

 

esligac i o n inv nvesliga

un

" QueS uiz o " h i storia causal

.

coma" y c u a n do ''

2°.

" by p a -

d e fe n s a

s u ma me nte fa /l a s a c t iv a s o c o n d icio nes iete rd e s ',

cruc ia l q ue e l person a l

fa c tores o rg a n i z a c , o-

directivos   lle g u e n

nales.

scio mseguro

2° .

p o te n c ia l huma n o para c o met e r etrores  a s ( c o mo las ectivide o e s . d ei iugar d e

condicio n e s c a l e s"

d ic i o n es l o c a les

y de

l oc a-

B i b H o g r af ia J.

q u e l e da n forma a

que fa c to -

a c t os in s e guros .

•

p a r icul a rme n l e c o n ciente s

c o n s e c u e n c ia s

··.

p osib i /1 d a d e s

•

• ( 2 0 0 1 ).

v

•

R ea s o n , J.

( BM J, 2 0 0 0 ;

320:768 -7 0 ) .

•

•

G a r c i a , J. (1997).

•

S i n te s i s .

Reason, J. , T . , C a r t h e y , J .. sv m c r o rn e " :

R e a so n . J. (1989).

J. 1990).

ty

  ll

tllAM IOw

1991)  

J.M J. M. 11

• •

iz

J. M Sanchez, Ru

.

.

2002) 1997).

M .R . C a r e  2 0 0 1;

de

Tr o t t a

 

v