Réanimation

Réanimation pédiatrique: principes de base Jocelyn Gravel MD FRCPC, MSc epid Urgence pédiatrique Hôpital Sainte-Justine

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Réanimation pédiatrique: principes de base Jocelyn Gravel MD FRCPC, MSc epid Urgence pédiatrique Hôpital Sainte-Justine

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Plan de la présentation Généralités en réanimation pédiatrique  Évaluation rapide du statut cardiorespiratoire  Insuffisance respiratoire  Choc  Intubation  Conclusion 

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Objectifs d’apprentissage 

Au terme de cet exposé, le participant sera capable de: ~ connaître les particularités pédiatriques en réanimation ~ effectuer une évaluation rapide lors de cas simulés ~

distinguer les signes et symptômes du choc et de l ’insuffisance respiratoire

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Introduction 

Peu de données fiables sur incidence des cas de réanimation pédiatrique



Incidence décès USA (1990) ~ Toutes causes 1-4 ans

21 400 ~ Toutes causes 5-14 ans 25 800

48/100 000 25/100 000

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Causes de décès en pédiatrie 0 à 1 an

1 à 4 ans

5 à 9 ans

10 à 18 ans

Anomalies congénitales

Trauma

Trauma

Trauma

Prématurité

Anomalies congénitales

Néoplasie

Homicide

SMSN

Néoplasie

Anomalies congénitales

Néoplasie

Syndrome détresse resp

Maladies cardiaques ;Réanimation pédiatrique: principes de base

Qu’est-ce qui mène à une réanimation? 

PATIENTS HOSPITALISÉS



Bronchiolite Pneumonie Asthme Choc septique Cardiopathie Convulsions Hydrocéphalie Méningite

      



PATIENTS À L’URGENCE



Trauma SMSN Intoxications

 

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Taux de survie à la suite d’un arrêt cardio-respiratoire en pédiatrie 100%

Taux de survie

50%

0% Arrêt respiratoire

Arrêt cardiaque primaire ;Réanimation pédiatrique: principes de base

Pronostic post-RCR 

Patients hospitalisés - arrêt avec témoin ~ 90% survie immédiate ~ 60% survie au congé



Patients en asystolie à l’arrivée aux urgences ~ Beaucoup plus sombre ~ 20-50% survie immédiate ~ 5-20% survie au congé

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Évaluation rapide du statut cardio-respiratoire (L’ABC) 1.

L’état général

2.

A (Airway) perméabilité des voies aériennes

3.

B (breathing) Respiration

4.

C (Circulation) État de la perfusion sanguine

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Évaluation de l’état général 

Aspect général (“bon” vs “inquiétant”)



État d’éveil, échelle AVPU ~A ~V ~P ~U

Alerte stimuli verbaux Pain - stimuli douloureux Unresponsive



Activité, mouvements, tonus musculaire



Réponse appropriée pour l’âge ;Réanimation pédiatrique: principes de base

A. Airway - Voies aériennes  ÉVALUATION ~ Normales ~ Perméables ~ Non perméables sans intuber

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A. Airway - Voies aériennes 

ACTIONS ~ Positionner le patient

adéquate ~ Tirer sur la mâchoire (jaw trust) ~ Élever le menton (chin lift) ~ Limiter la flexion cervicale des bébés ~ Intubation si nécessaire

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B 

Breathing - Respiration

ÉVALUATION ~ Rythme respiratoire ~ Efforts respiratoires ~ Mécanique ventilatoire ~ Entrée d ’air - Bruits respiratoires stridor — wheeze —

~

Oxymétrie - coloration du patient ;Réanimation pédiatrique: principes de base

Différences entre l’enfant et l’adulte Différences

Conséquences

< 4 mois ne respire que par Congestion nasale= dyspnée le nez Larynx élastique et en entonnoir

Affaissement plus facile = stridor

Faible diamètre des bronches

Loi de Poiseuille Résistance = 1/ rayon4

Faible capacité résiduelle

Peu de réserve en oxygène

Compliance thoracique élevée

Le diaphragme travaille plus fort ;Réanimation pédiatrique: principes de base

Évaluation rapide du statut cardio-respiratoire Classification du statut physiologique Détresse respiratoire Augmentation du travail respiratoire Insuffisance respiratoire Oxygénation et/ou ventilation inadéquates

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B

Breathing - Respiration

 ACTIONS ~ ~ ~

Donner de l’oxygène au besoin Ventilation au masque Penser aux bronchodilatateurs

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Circulation  ÉVALUATION: ~

Fonction cardiaque Fréquence — Pouls, reperfusion capillaire — Tension artérielle — Taille du foie —

~

Fonction/perfusion organes cibles —

Cerveau, cutané, reins

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Hemodynamic Response to Shock Vascular resistance

Percent of control

140 100 60 20

Cardiac output

Compensated shock

Blood pressure

Decompensated shock ;Réanimation pédiatrique: principes de base

Choc décompensé = hypotension Échec des mécanismes compensatoires à maintenir un débit cardiaque et une TA adéquates

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Fréquences cardiaques pédiatriques Nourrisson 85

220

300

Normal Tachycardie sinusale TSV

60

Enfant

180

200

Normal Tachycardie sinusale TSV ;Réanimation pédiatrique: principes de base

Palpation of Central and Distal Pulses

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Capillary Refill

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Circulation Tension artérielle minimale Âge

TA 5eme percentile

0 à 1 mois

60 mm Hg

>1 mois à 1 an

70 mm Hg

1 à 10 ans

70 mm Hg + (2 × âge)

>10 ans

90 mm Hg

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Classification de l’état physiologique CHOC Signes précoces (choc compensé) — —

Tachycardie Perfusion inadéquate

Signes tardifs (choc décompensé) — — —

Pouls centraux faibles État d ’éveil altéré Hypotension

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Circulation  ACTION: ~ ~ ~ ~

Bolus liquidien Intubation Médicaments vasopresseurs ou stimulants cardiaques Massage cardiaque

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Classification de l ’état physiologique cardio-pulmonaire 

RESPIRATOIRE

Stable  Détresse respiratoire 



HÉMODYNAMIQUE



Stable Choc



Compensé — Décompensé —

Insuffisance respiratoire Insuffisance/Arrêt cardiorespiratoire 



Insuffisance/Arrêt cardiorespiratoire

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Cas simulé #1 3 ans  asthme connu  difficulté respiratoire depuis 36h  plus de ventolin à la maison… 

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Dyspnée marquée  RR 60  Sat 82% AA, cyanosé  se tient assis, un mot à la fois  tirage +++, grunting 

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Questions 

Comment décrivez-vous la situation de patient ?

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Cas simulé #1 - suite devient plus obnubilé  répond à la douleur  RR 30 

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Œdème voies aériennes supérieures en pédiatrie Normal Infant

Edema 1 mm

Resistance (1/radius4) ↑ 16X

X-sect Area ↓ 75%

↑3X

↓44%

4mm

Adult

8mm

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Intubation? 

Évaluation clinique ~ Entrée d’air à l’auscultation ~ Oxymétrie ~ Niveau d’éveil ~ Niveau de fatigue



Gaz sanguin

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Indications pour intubation 1. Insuffisance respiratoire  2. Choc  3. Pas de protection des voies aériennes 

~ ~ ~ ~



Trauma crânien Sepsis AVC Guillain Barré

4. Apnée ~ ~ ~ ~

crises convulsives Infection Trauma crânien Bronchiolite RSV

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Equipement 

Lames



Tubes



Médication

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Lames Petit (