Reacciones Febriles

UNIVERSIDAD DE COLIMA FACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS QUIMICO FARMACEUTICO BIOLOGO

Microbiología II

“Reacciones Febriles”

PRESENTAN: Arreola Ramos Arturo Chávez Cisneros Viviana González Angulo Ricardo Orozco Ruiz Jessica Olivera Ramírez Marco Antonio

COQUIMATLAN, COL. 7 de Marzo del 2013

OBJETIVOS General 

Determinar mediante prueba serológica los títulos de anticuerpos contra antígenos bacterianos.

Específicos 

 

Cuantificar mediante pruebas de reacciones febriles la presencia de anticuerpos contra antígenos de bacterias que provocan algún tipo de fiebre. Evaluar la presencia de enfermedades de pacientes con al menos un síndrome febril. Aprender la interpretación y diagnóstico de enfermedades provocada por las principales bacterias que provocan síndrome febril.

INTRODUCCIÓN

Las reacciones febriles son un conjunto de pruebas que sirven como su nombre lo indica para diagnosticar enfermedades que cursan con fiebre, como Fiebre tifoidea (Salmonella), Brucelosis (fiebre ondulante, fiebre de Malta) y Rickettsiosis (Fiebre Q, fiebre manchada de las montañas rocallosas).Las reacciones febriles son pruebas que han venido a caer en desuso, sin embargo en muchos países en vías de desarrollo como México se siguen utilizando por ser pruebas baratas y rápidas, pero en países desarrollados son cada vez menos utilizadas por su poco valor diagnóstico. (Román, 2010) Los antígenos febriles se usan para detectar anticuerpos en el suero del paciente contra la Salmonella, Brucella y Rickettsias (reacción cruzada con Proteus OX-19). Estas reacciones se basan en el hecho de que cuando el organismo humano es invadido por agentes infecciosos, responde produciendo anticuerpos aglutinantes contra ellos los cuales se ponen de manifiesto al entrar en contacto el anticuerpo con el anticuerpo específico. El título (valor) del anticuerpo depende del tipo y curso de la enfermedad. Para que los resultados tengan un valor diagnóstico el título de ellos debe aumenta por lo que se deben tomar 2 muestras separadas por un periodo de tiempo de 4 semanas para ser comparadas. El informe del resultado de la prueba se hace tomando en consideración la dilución más alta que se observe en la reacción positiva. (Román, 2010) En las reacciones febriles se incluye:

Fiebre tifoidea (Salmonella). La reacción de Widal en un método serológico usado comúnmente en el diagnóstico de las fiebres tifoideas, entérico y ondulante, la reacción mide el título del suero contra una suspensión de microorganismo conocido. (Román, 2010) La reacción de Widal es un test basado en el principio de aglutinación antígenoanticuerpo, donde se determina la presencia de anticuerpos contra el antígeno O y H de la Salmonella typhi para el serodiagnóstico de fiebre tifoidea, sin embargo debido a su falta de especificidad, debe ser interpretado en el contexto clínico del paciente. Para considerar el diagnóstico de fiebre tifoidea con un titulo Anti-O y Anti-H aislado, se debe conocer su prevalencia en una determinada comunidad, en términos generales, se acepta títulos antiO y anti-H ≥1:160 -200 y ≥1:50 -100 en zonas endémicas y no endémicas, respectivamente. (Román, 2010) La fiebre tifoidea es una enfermedad infectocontagiosa de alta prevalencia a nivel mundial, deriva su nombre del latín tyvphos, que significa oscurecimiento de los sentidos o mente turbia; es causada por la bacteria Salmonella typhi, nombrada así en honor del bacteriólogo estadounidense David Salmon. (Román, 2010) Cuadro clínico: La fiebre tifoidea está caracterizada por fiebre alta constante (40º), sudoración profusa, gastroenteritis y diarrea. Menos comúnmente puede aparecer un sarpullido de manchas aplanadas de color rosáceo (roseola).Tradicionalmente se divide en cuatro fases, durando cada una de ellas una semana aproximadamente. (Román, 2010) Primera semana: Durante esta fase sube lentamente la temperatura con una bradicardia relativa, malestar general, dolor de cabeza y tos. Se ha observado Epistaxis en una cuarta parte de los casos. Hay leucopenia con eosinopenia y linfocitosis relativa. (Román, 2010) Segunda semana: Durante esta fase se produce la postración. Llegando la fiebre a los 40º C. Hay bradicardia con un pulso dicrótico. El delirio es frecuente (este delirio le da a la Fiebre Tifoidea el nombre de fiebre nerviosa). En un tercio de los pacientes se han observado puntos rojos en la parte inferior del pecho y abdomen. Hay respiración agitada. (Román, 2010) El abdomen está distendido y dolorido en cuadrante derecho inferior. La diarrea puede también ocurrir en esta fase, de apariencia verde y olor característico con apariencia de puré de guisantes. No obstante el estreñimiento también es frecuente. El Bazo e hígado están inflamados con un aumento del nivel de transaminasas. (Román, 2010) Tercera semana: En esta semana si la fiebre tifoidea no se trata, las complicaciones son frecuentes: Hemorragias Intestinales debidas a la congestión de las Placas de Peyer (serias pero no necesariamente mortales); Perforación intestinal en el Íleon que puede dar lugar a peritonitis; abscesos que pueden derivar en encefalitis, colecistitis, endocarditis y osteitis; y fallo renal.[La fiebre es alta. (Román, 2010)

Finales de Tercera semana/Principios de la cuarta: La temperatura corporal se va restableciendo, pero el debilitamiento aun persiste. El género Salmonella tiene una estructura con tres tipos de antígenos: 1. Antígeno somático (O) 2. Antígeno flagelar (H) o (d) 3. Antígeno capsular o de envoltura (Vi) o (K) La prueba que se realiza en las reacciones febriles para detección de fiebre tifoidea es la reacción de Widal. La reacción de Widal radica es un método serológico, rápido, barato, y ampliamente conocido para el diagnóstico de la fiebre tifoidea; sin embargo, tiene grandes limitaciones por reacciones antigénicas cruzadas con otras bacterias (principalmente Reacciones Febriles enterobacterias, incluyendo Salmonellas no typhi), parásitos, virus y hongos, llevando con frecuencia al clínico a sobrediagnosticar síndromes febriles como fiebre tifoidea. (Román, 2010) Los falsos positivos de la reacción de Widal también han sido descritos en procesos no infecciosos, como enfermedades autoinmunes (artritis reumatoidelupus eritematoso sistémico) y hepatopatías crónicas, lo cual contribuye aun más a su baja especificidad. (Román, 2010) En la reacción de Widal, también hay que considerar los falsos negativos como toda prueba de laboratorio, entre sus causas tenemos: 1. Antibioticoterapia temprana, la cual, retrasa la aparición de anticuerpos (descrito principalmente con cloranfenicol) 2. Utilización de corticosteroides 3. Medición temprana de anticuerpos (primera semana) 4. Inmunodeficiencias adquiridas y congénitas. 5. Portadores crónicos de Salmonella typhi. 6. Relacionadas a estandarización de la prueba

MARCO TEÓRICO

Un diagnóstico de fiebre tifoidea puede considerarse si los títulos iníciales se cuadruplican entre una y cuatro semanas. Sin embargo, el clínico no puede esperar este tiempo para establecer un tratamiento, por lo cual se debe considerar la posibilidad de esta entidad con un título aislado determinado. Este punto de corte depende de la prevalencia de salmonelosis en la comunidad estudiada,

siendo así, se han establecido protocolos diagnósticos en varios países, teniendo en cuenta los estudios realizados en sus regiones. (Huerta, 2006) Además, debemos saber que una reacción negativa no excluye el diagnóstico de fiebre tifoidea en el contexto de un cuadro clínico compatible. El diagnóstico definitivo de Fiebre tifoidea se establece mediante el aislamiento de Salmonella en cultivo (hemocultivo, mielocultivo) de un paciente con cuadro clínico-compatible Brucelosis (Brucella abortus). La Brucelosis (conocida también como fiebre de Malta, fiebre ondulante, enfermedad de Bang o fiebre del Mediterráneo) es una Zoonosis es decir una enfermedad que es transmitida de los animales al humano causada por bacterias del genero Brucella. La enfermedad se adquiere por ingerir alimentos contaminados o mantener un estrecho contacto con el ganado. La incidencia y Reacciones Febriles prevalencia de la brucelosis tienen importantes variaciones geográficas. Las zonas de mayor prevalencia corresponden a la región del Mediterráneo, Asia occidental, algunas partes de África y América (Estados Unidos, México, Brasil, Perú, Colombia y Argentina). (Huerta, 2006) La brucelosis en el hombre se transmite por la ingesta de leche, sus productos y derivados contaminados, no pasteurizados, por contacto con productos, subproductos y desechos como tejidos o excreciones de animales enfermos, y por inoculación de brucelas o inhalación del polvo de corrales o mataderos, donde éstas se encuentran; de ahí que atender animales que se sospeche que han estado en contacto con el agente, manipular carne y vísceras de animales infectados y trabajar en laboratorios, se consideren actividades ocupacionales de alto riesgo. (Huerta, 2006) Cuadro clínico: Es una enfermedad que se auto limita o se vuelve crónica. Muchos pacientes padecen infecciones asintomáticas. (Huerta, 2006) • La forma aguda de la brucelosis se caracteriza por fiebre que en la mayoría de los casos es alta e intermitente (ondulante), presentándose generalmente por la tarde/noche acompañada de cefalea intensa frontal y occipital, y diaforesis. En bazo, hígado, ganglios linfáticos aparecen nódulos granulomatosos que pueden evolucionar hasta convertirse en abscesos. (Huerta, 2006) • En la forma crónica, las manifestaciones más comunes son: 1. Síndrome febril: habitualmente de poca intensidad en la mayoría de los casos; 2. Osteoarticulares: poli o monoartritis, gránulos óseos, abscesos. 3. Psíquicas: síndrome depresivo, nerviosismo, irritabilidad. 4. Digestivas: esplenopahetomegalía, hepatitis. 5. Neurológicas: meningobrucelosis, polineuritis, síndrome ciático, síndrome radicular. 6. Hematológicas: anemia hemolítica, anemia ferropriva.

7. Respiratorias: bronquitis, neumonía Diagnóstico: El diagnóstico de certeza se establece aislando al microorganismo a partir de cultivos de sangre, médula ósea u otros tejidos. Los métodos serológicos como las reacciones febriles sólo aportan un diagnóstico presuntivo. (Huerta, 2006) Existen varios métodos serológicos para el diagnóstico de Brucelosis como el Rosa de Bengala, 2-mercapto-etanol, y la reacción de Huddleson, esta última es la utilizada en la prueba de reacciones febriles. (Huerta, 2006) Reacción de Huddleson: es una reacción de aglutinación rápida en placa donde se enfrentan cantidades decrecientes del suero a investigar con cantidades constantes de antígeno y se observa la presencia o no de aglutinación. Existe una escala de títulos, establecida por convención, que permite la expresión de resultados. Se utiliza una suspensión Antígenos de B. abortus al 3-10% de gérmenes en fenol, con verde brillante y cristal violeta para la busqueda de anticuerpos. (Huerta, 2006) En la interpretación de estos resultados, se deben tomar en consideración los aspectos clínico-epidemiológicos de cada caso, hay que considerar los falsos positivos y falsos negativos.El tratamiento del paciente sospechoso o confirmado debe indicarse bajo vigilancia médica, o por personal debidamente capacitado Rickettsiosis (Proteus 0X-19): Las Rickettsias son bacterias cocobacilares, muchas de ellas son transmitidas por vectores como pulgas, garrapatas y piojos. En general la Rickettsiosis se considera una zoonosis, siendo el humano un huesped accidental excepto por el tifo epidemico (transmitido por piojos). (Huerta, 2006) Son parásitos intracelulares estrictos, por eso existieron dudas mucho tiempo sobre si pertenecían a los virus o a las bacterias. Son muy sensibles y raramente sobreviven fuera del huésped (reservorio o vector), a excepción de Coxiella burnetii (productora de la fiebre Q) que es resistente a la desecación, al calor y la luz solar y se transmite fundamentalmente por vía aérea. El resto es inoculado al huésped directamente a través de una picadura (indolora) en la dermis producida por el vector, por contaminación de la picadura con las heces del insecto o bien por inoculación de las mucosas con las heces contaminadas del mismo. (Huerta, 2006) La Rickettsiosis se puede dividir en 3 grandes grupos: 1. Grupo Tifus: tifo epidémico, por Rickettsia prowazekii, transmitido por piojos (Poulex ivitans) y tifo clásico endémico, por Rickettsia typha por la pulga. 2. Grupo de Fiebre manchada: Rickettsia rickettsii, que implica más de 30 especies, transmitido principalmente por ácaros y pulgas (Fiebre manchada de las montañas rocallosas). (Poujol, 2009)

3. Tifus Scrub: Orientia tsutsugamushi, también llamado tifo de los matorrales, transmitido por ácaros. Otras Rickettsiosis como la Fiebre Q ocasionada por Coxiella burnetti y la Ehrlichiosis (causada por Ehrlichia sp). (Poujol, 2009) Cuadro clínico: El periodo de incubación es de aproximadamente 7 días y varia de 2 a 14 días. Los síntomas en general, se caracterizan por fiebre, cefalea (dolor de cabeza), rash (erupciones cutáneas), dolor abdominal, hepatomegalia, esplenomegalia y síntomasrespiratorios como tos, entre otros síntomas, acompañados de anormalidades en las muestras de laboratorios como: anemia, neutrofilia, elevación de las enzimas hepáticas, trombocitosis e hipoalbuminemia, que se pueden confundir con leptospirosis, otras Rickettsiosis.Reacciones Febriles. (Poujol, 2009) Diagnóstico: Es fundamental para el diagnóstico considerar el contexto epidemiológico: zona geográfica, viajes a zonas endémicas, contacto con animales reservorio, antecedentes de acampadas y medio profesional. (Poujol, 2009) La confirmación del diagnóstico de una enfermedad por Rickettsias requiere estudios serológicos ya que cultivar la bacteria sólo es posible en laboratorios especializados y además se precisan cultivos celulares (parecidos a los cultivos virales). En las reacciones febriles se utiliza la reacción de Weil-Felix, esta prueba en si no busca Rickettsias, se basa en la capacidad del suero del paciente infectado por Rickettsias para aglutinar ciertas cepas de Proteus (Reacción cruzada) por lo que es poco sensible y específica y siempre deberá seguirse de pruebas confirmatorias (fijación del complemento, hemaglutinación indirecta, inmunofluorescencia directa e indirecta y otras). La reacción de Weil –Felix siempre es negativa en la fiebre Q. (Poujol, 2009) Tratamiento: Como la evidencia serológica de la infección no aparece antes de la segunda semana, el tratamiento siempre se instaurará empíricamente. El tratamiento antibiótico consiste en tetraciclinas como la doxiciclina, y como alternativa el cloranfenicol. (Poujol, 2009)

MATERIAL Y RE4ACTIVOS

Material    

Placa de vidrio con excavaciones para serología. Aplicadores de madera. Rotor. Centrífuga.

 

Pipeta Pasteur. Micropipeta de: 40, 20, 10 y 5 µL

Material Bilógico 

Sangre sin anticoagulante

Reactivos

PROCEDIMIENTO 1. Extraiga sangre sin anticoagulante y una vez que se coagule bien, centrifugar durante 5 minutos a 3000 rpm. 2. Transferir el suero a un tubo limpio y se procede de la siguiente manera depositando el suero junto a la gota de reactivo en una placa de vidrio con excavaciones para serología: EXCAVACIÓN

SUERO PROBLEMA (ml)

ANTIGENO (1 GOTA)

TITULOS

1

0,08 Paratífico "A"

1:20

2

0,08 Paratífico "B"

1:20

3

0,08 Tífico "O"

1:20

4

0,08 Tífico "H"

1:20

5

0,08 Proteus OX-19

1:20

6

0,08 Brucella abortus

1:20

3. Mezclar con aplicadores de madera y poner en rotor durante 5 minutos. Verificar que prueba te da positiva (aglutinación) observando con la ayuda del microscopio. 4. Una vez que se establezca que antígenos dan positivos, solo a estos realizaras las pruebas con los siguientes volúmenes de suero.

5. De igual manera se vuelven a mezclar con una gota de reactivo y si se observa la aglutinación seguimos con la dilución a la mitad de esta última. Hasta llegar a dilución de 1:360. SUERO PROBLEMA (ml) 0,08 0,04 0,02 0,01 0,005

ANTÍGENO TÍTULOS 1 gota 1:20 1 gota 1:40 1 gota 1:80 1 gota 1:180 1 gota 1:360

RESULTADOS

Fig. No. 1 Material de práctica. En esta imagen podemos ver el material que se utilizó para la práctica de reacciones febriles

Fig. No.2 Antígenos para pruebas febriles. Estos reactivos de deben d mantener en refrigeración para una adecuada conservación, sin embargo al momento de aplicarlos sobre la muestra de suero estos deben de atemperarse.

Fig. No 3. Aplicación del antígeno En la imagen se observa la placa con la muestra de suero en la cual será aplicado el antígeno. Posteriormente se agitó suavemente durante 3 minutos con ayuda de las manos. Después de esto se observaría una aparente aglutinación que confirmaríamos con ayuda

del microscopio esto se interpreta como reacción positiva, y si no hay aglutinación en alguno de los antígenos se reporta como negativa. Pero siempre debe ser observado al microscopio. Estas pruebas sirven para detecta algunas enfermedades como fiebre, fiebre tifoidea, brucelosis y Ricketssiosis. Estas pruebas se basan en que cuando el organismo es invadido por alguna de las anteriores enfermedades, responde produciendo anticuerpos aglutinantes que responden contra ellos al entrar en contacto e anticuerpo contra el anticuerpo especifico. Finalmente si se observa aglutinación en el microscopio se procede a hacer diluciones menores para observar el grado de aglutinación. Nuestra muestra resulto negativa ya que no se observó aglutinación, por lo tanto no se procedió a realizar diluciones.

OBSERVACIONES

Al llevar a cabo o realizar las Reacciones Febriles es de vital importancia verificar al final la coagulación, ya que es el factor indicativo de una prueba positiva, o en su defecto, negativa; refiriéndonos a lo anteriormente mencionado, un resultado positivo dependerá directamente de donde se lleve a cabo la coagulación (con que reactivo reaccionan los anticuerpos), y asimismo, la dilución en la que se dé la misma. Cabe destacar que al realizar nosotros la prueba en cuestión, ningún reactivo en contacto con el suero sanguíneo presentó coagulación, por lo que podemos afirmar reiterantemente un resultado de carácter Negativo (-) para todas las pruebas que conllevan unas reacciones febriles. En caso de resultar positiva (+) una o más, es decir, presencia de coagulación o precipitación, se reporta y se interpreta como una patología de carácter infeccioso, y así dar un tratamiento oportuno y eficaz para el tipo de microorganismo causante de la misma.

CONCLUSIONES

Las Reacciones Febriles son pruebas diagnósticas que cada vez van cayendo más en desuso debido a su poco valor diagnóstico, con ninguna de estas

reacciones se puede hacer un diagnóstico definitivo de cualquier enfermedad comprendida en ellas. Para todas las enfermedades febriles que abarcan existen pruebas más confiables y con las que se pueden hacer diagnósticos definitivos. El uso inadecuado de estas pruebas o su mala interpretación generalmente derivan en el uso injustificado de antibióticos. Nuestra prueba de Reacciones Febriles nos dio un resultado Negativo (-), conjeturado de esa manera a consecuencia de la ausencia objetiva de coagulación o precipitación en las reacciones. Evidentemente podemos afirmar que es una persona sana, y por lo tanto, libre de enfermedades infecciosas. Una prueba de reacciones febriles no siempre es determinante ni de amplio espectro para el diagnóstico de patologías infecciosas, por lo que se recomienda optar en caso de ser necesario a otro tipo de pruebas como cultivos microbiológicos. Por lo anteriormente expuesto, y solo como adición final, en nuestro caso o en general cuando obtenemos unas reacciones sin presentar coagulaciones o precipitaciones, se reportará únicamente mencionando el nombre de la reacción, seguido de la palabra “negativo”; por ejemplo: “Rosa de Bengala: NEGATIVO”, o en su defecto, “Paratífico “A”: POSITIVO 1:80”.

DISCUSIONES

Como ya habíamos aseverado, las reacciones febriles son un conjunto de pruebas que sirven como su nombre lo indica para diagnosticar enfermedades que cursan con fiebre, como Fiebre tifoidea (Salmonella), Brucelosis (fiebre ondulante, fiebre de Malta) y Rickettsiosis (Fiebre Q, fiebre manchada de las montañas rocallosas). Las reacciones febriles son pruebas que han venido a caer en desuso, sin embargo en muchos países en vías de desarrollo como México se siguen utilizando por ser pruebas baratas y rápidas, pero en países desarrollados son cada vez menos utilizadas por su poco valor diagnóstico. Los antígenos febriles se usan para detectar anticuerpos en el suero del paciente contra la Salmonella, Brucella y Rickettsias (reacción cruzada con Proteus OX19). El informe del resultado de la prueba se hace tomando en consideración la dilución más alta que se observe en la reacción positiva.

La fiebre tifoidea es una enfermedad infectocontagiosa de alta prevalencia a nivel mundial, deriva su nombre del latín tyvphos, que significa oscurecimiento de los sentidos o mente turbia; es causada por la bacteria Salmonella typhi, nombrada así en honor del bacteriólogo estadounidense David Salmon. Cuadro clínico: La fiebre tifoidea está caracterizada por fiebre alta constante (40º), sudoración profusa, gastroenteritis y diarrea. Menos comúnmente puede aparecer un sarpullido de manchas aplanadas de color rosáceo (roseola).Tradicionalmente se divide en cuatro fases, durando cada una de ellas una semana aproximadamente. Brucelosis (Brucella abortus). La Brucelosis (conocida también como fiebre de Malta, fiebre ondulante, enfermedad de Bang o fiebre del Mediterráneo) es una Zoonosis es decir una enfermedad que es transmitida de los animales al humano causada por bacterias del genero Brucella. La enfermedad se adquiere por ingerir alimentos contaminados o mantener un estrecho contacto con el ganado. Reacción de Huddleson: es una reacción de aglutinación rápida en placa donde se enfrentan cantidades decrecientes del suero a investigar con cantidades constantes de antígeno y se observa la presencia o no de aglutinación. Existe una escala de títulos, establecida por convención, que permite la expresión de resultados. Se utiliza una suspensión Antígenos de B. abortus al 3-10% de gérmenes en fenol, con verde brillante y cristal violeta para la busqueda de anticuerpos. Rickettsiosis (Proteus 0X-19): Las Rickettsias son bacterias cocobacilares, muchas de ellas son transmitidas por vectores como pulgas, garrapatas y piojos. En general la Rickettsiosis se considera una zoonosis, siendo el humano un huesped accidental excepto por el tifo epidemico (transmitido por piojos)Son parásitos intracelulares estrictos, por eso existieron dudas mucho tiempo sobre si pertenecían a los virus o a las bacterias. Son muy sensibles y raramente sobreviven fuera del huésped (reservorio o vector), a excepción de Coxiella burnetii (productora de la fiebre Q) que es resistente a la desecación, al calor y la luz solar y se transmite fundamentalmente por vía aérea. El resto es inoculado al huésped directamente a través de una picadura (indolora) en la dermis producida por el vector, por contaminación de la picadura con las heces del insecto o bien por inoculación de las mucosas con las heces contaminadas del mismo. Las reacciones febriles son un conjunto de pruebas de aglutinación que buscan apoyar o descartar el diagnóstico de infecciones causadas por Salmonella typhi, Salmonella paratyphi y Brucella abortus, agentes etiológicos de infecciones comúnmente conocidas como Fiebre Tifoidea o Fiebre Ondulante, Paratifoidea y, Fiebre de Malta o Brucelosis respectivamente. Para esto se utilizan antígenos, que

constan de suspenciones bacterianas de cepas patógenas específicas que han sido muertas por procesos especiales que dejan íntegros los antígenos contra los que reaccionan los anticuerpos producidos por el sujeto infectado. Estos antígenos febriles son: • Antígeno “O” (somático) de Salmonella typhi • Antígeno “H” (flagelar) de Salmonella paratyphi • Antígeno flagelar de S. Paratyphi “A” • Antígeno flagelar de S. Paratyphi “B” (b, 1 y 2) • Antígeno completo de Brucella abortus (Br) Reaccion de Widal para el diagnostico de fiebre tifoidea, entérica y ondulante. La reacción mide el titulo de anticuerpo (aglutininas) en el suero contra una suspensión de antígenos conocidos.

BIBLIOGRAFÍA Huerta, C. M. (2006). Interpretaciòn correca de reacciones febriles. Clìnica Medic , 3-7. Poujol, E. R. (2009). Empleo de las reacciones febriles. En E. R. Poujol, Anàlisis clìnicos (págs. 5057). Mexico: Latinoamericana. Román, V. H. (2010). Reacciones Febriles. Argentina: Oceàno.

(Manual de prácticas de Microbiología I y II y Parasitología. Evangelina Olivas.) tp://www.infectologiapediatrica.com/attachments/REACCIONES_FEBRILES.pdf (http://www.contactoquimico.com/htm/Articulos/Inmunologia/Inmunologia6Evaluaci on.htm)