EDITORIAL
A
ntes que nada quisiera comentar sobre el cambio que observan en el nombre de nuestra revista. Efectivamente a partir de este número 9 y por razones estratégicas cambiamos el nombre a REVISTA MEXICANA DE OPTOMETRÍA, OPTOMETRÍA, que consideramos nos posicionará de mejor manera en nuestra área, habrá un respeto total al formato que hemos manejado y con este nombre será lanzada próximamente la página web oficial. Continuaremos trabajando para seguir brindándole lo más reciente en Optometría y Ciencias Visuales, tanto en revisiones bibliográficas como en investigación. Para muchas personas del medio, tanto nacionales como extranjeros, el CICS UST se forma a partir del CICS UMA, pero la realidad es muy distinta, sabemos que las dos entidades pertenecen al IPN, pero sus orígenes son totalmente diferentes. Como se menciona en este número, el CICS UST tiene su origen en la ESMR del IPN fundada por oftalmólogos encabezados por el Dr. Manuel Márquez, a él se le unieron optometristas que estudiaron en diversos países y otros que ya tenían mucha experiencia en el ramo. Esto ocurrió en el ya lejano año de 1950. Posteriormente la ESMR cambió su nombre a solo ESM. Pero Optometría seguía siendo la misma. Esto duró hasta el año 2000, cuando se creó el Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud, Unidad Santo Tomás, donde se incluyeron también las carreras de Odontología y Psicología, pero Optometría siguió siendo la misma, es decir nuestra Optometría a pesar de esos cambios sigue siendo la misma que fundó el Dr. Márquez hace 60 años. Mientras que la carrera de Optometría del CICS Unidad Milpa Alta, fue creada muchos años después, por iniciativa de un grupo de médicos de la ESM como el Dr. Ignacio Barragán y el Dr. Luis López Antúnez en septiembre de 1975 y con una gran mayoría de optometristas egresados de la ESM. De hecho el primer jefe de carrera fue el optometrista Ernesto Varela Estrada. Como podemos ver son dos historias diferentes, dos escuelas de Optometría del IPN con planes de estudios que difieren, con orígenes diferentes, que han ido evolucionando por caminos distintos, ya sabemos que en el CICS UMA se logró integrar la primera especialidad en Función Visual del IPN, sin duda un gran logro. Cada escuela tiene su propia identidad e historia pero la mayoría de las escuelas de Optometría en México tienen de una u otra forma un origen común: la carrera de Optometría del IPN UST. Lic. en Opt. Arturo Guilliem Dávila.
EDITORIAL
A
ntes que nada quisiera comentar sobre el cambio que observan en el nombre de nuestra revista. Efectivamente a partir de este número 9 y por razones estratégicas cambiamos el nombre a REVISTA MEXICANA DE OPTOMETRÍA, OPTOMETRÍA, que consideramos nos posicionará de mejor manera en nuestra área, habrá un respeto total al formato que hemos manejado y con este nombre será lanzada próximamente la página web oficial. Continuaremos trabajando para seguir brindándole lo más reciente en Optometría y Ciencias Visuales, tanto en revisiones bibliográficas como en investigación. Para muchas personas del medio, tanto nacionales como extranjeros, el CICS UST se forma a partir del CICS UMA, pero la realidad es muy distinta, sabemos que las dos entidades pertenecen al IPN, pero sus orígenes son totalmente diferentes. Como se menciona en este número, el CICS UST tiene su origen en la ESMR del IPN fundada por oftalmólogos encabezados por el Dr. Manuel Márquez, a él se le unieron optometristas que estudiaron en diversos países y otros que ya tenían mucha experiencia en el ramo. Esto ocurrió en el ya lejano año de 1950. Posteriormente la ESMR cambió su nombre a solo ESM. Pero Optometría seguía siendo la misma. Esto duró hasta el año 2000, cuando se creó el Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud, Unidad Santo Tomás, donde se incluyeron también las carreras de Odontología y Psicología, pero Optometría siguió siendo la misma, es decir nuestra Optometría a pesar de esos cambios sigue siendo la misma que fundó el Dr. Márquez hace 60 años. Mientras que la carrera de Optometría del CICS Unidad Milpa Alta, fue creada muchos años después, por iniciativa de un grupo de médicos de la ESM como el Dr. Ignacio Barragán y el Dr. Luis López Antúnez en septiembre de 1975 y con una gran mayoría de optometristas egresados de la ESM. De hecho el primer jefe de carrera fue el optometrista Ernesto Varela Estrada. Como podemos ver son dos historias diferentes, dos escuelas de Optometría del IPN con planes de estudios que difieren, con orígenes diferentes, que han ido evolucionando por caminos distintos, ya sabemos que en el CICS UMA se logró integrar la primera especialidad en Función Visual del IPN, sin duda un gran logro. Cada escuela tiene su propia identidad e historia pero la mayoría de las escuelas de Optometría en México tienen de una u otra forma un origen común: la carrera de Optometría del IPN UST. Lic. en Opt. Arturo Guilliem Dávila.
(SALUD Y CIENCIAS VISUALES)
CONSEJO EDITORIAL Lic. en Opt. Arturo Guilliem D. Lic. en Opt. Ricardo Flores M. Lic. en Opt. Nélida Téllez R. COLABORADORES Lic. en Opt. Norma I. Sandoval R. Lic. en Opt. Verónica Sánchez H. Lic. en Opt. Alejandra Martínez S.
CONSEJO CIENTÍFICO M. en C. José Julio Torres Fuentes Dr. Abraham Bromberg Dr. Omar García Liévanos M. en C. Luz María Vega Pérez Lic. en Opt. Pablo Jasso Oliva Lic. en Opt. José Iván Camacho A. Lic. en Opt. José de Jesús Espinosa G. Lic. en Opt. Olga Martínez Vázquez Dr. José Antonio Vega
FOTOGRAFÍA PORTADA
FOTOGRAFÍA CONTRAPORTADA
Cartillas utilizadas en la toma de agudeza visual pediátrica.
Coyolxauhqui Diosa de la luna, que presenta sus cascabeles de oro sobre las mejillas, las plumas sobre el cabello se relaciona con el sacrificio. Se presenta decapitada como se describe en el mito del nacimiento de Sol. Huitzilopochtli. Ciudad de México1325-1521 d.C.
REVISTA MEXICANA DE OPTOMETRÍA (SALUD Y CIENCIAS VISUALES)
AÑO 3 No.9 JULIO - SEPTIEMBRE 2010
[email protected]
REVISTA MEXICANA DE OPTOMETRÍA ES UN ÓRGANO INFORMATIVO DE SALUD Y CIENCIAS VISUALES PUBLICADA TRIMESTRALMENTE. TRIMESTRALMENTE. LAS OPINIONES VERTIDAS EN LOS ARTÍCULOS SON EXCLUSIVA RESPONSABILIDAD DE SUS AUTORES. SE PERMITE LA REPRODUCCIÓN PARCIAL POR CUALQUIER MEDIO SIEMPRE Y CUANDO SE MENCIONE LA FUENTE.
Observa y Aprende. ………………………………………………………… . 4 Caso Clínico Exceso Acomodativo Lic. en Opt. Adal I. Castro Álvarez, Lic. en en Opt. Martha S. Gutiérrez Vázquez…………………….. …….… .. 5 En Gabinete (Como interpretar una perimetría computarizada). computarizada). Serrano.……………………………… …………………… Lic. en Opt. Alejandra Martínez Serrano.…………
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Adaptación de Lente de Contacto para Terapia Corneal Refractiva en un Paciente Miope. Lic. en Opt. Juan Pimentel, Lic. en Opt. O pt. Pablo D. Pimentel, Lic. en Opt. Lizbeth Uribe. ……………………………………………… ………………………………………………….. …..
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Los inicios Fundación de la carrera de Optometría en el IPN …………………….
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Historia Clínica Pediátrica en Optometría Lic. en Opt. Norma I.I . Sandoval...... Sandoval.................. ........................... ............................ .......................... .................. ..... 33 Los Nuevos Materiales Oftálmicos…………………………………………
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Cuatro Ojo Ven Mejor Que Dos. (La Optometría no merece lo que le pasa) Dr. Abraham Bromberg......……….…...… ........... ........................ ........................... ........................ ..........
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La Entrevista ( Primera Parte) Dr. Bernardo A. Bidart R. ………………………………………………… …………………………………………………… … ..
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Navegando en la Red. …………….….... ............. ........................... ........................... ....................... .......... 48 Reporte de Actividades. ……..…...…....... ............. .......................... ........................... ................... .....
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OBSERVA Y APRENDE 9 . o N
Diagnóstico del número anterior. A1:Queratoscopía que muestra un transplante de córnea. A Y A1:Queratoscopía B Y B1: Lesión arqueada por uso de lentes de contacto.
¡Observa detenidamente cada imagen!, describe lo que ves y analiza las probables causas.
0 1 0 2 E R B M E I T P E S O I L U J A
A1
B
B1
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CASO CLÍNICO EXCESO ACOMODATIVO Castro A. / Gutiérrez V. Universidad Autónoma de Aguascalientes 9 . o N 0 1 0 2 E R B M E I T P E S O I L U J
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ABSTRACT: Accommodative excess is a condition that although it has been considered rare (perhaps because it has not been adequately differentiated from an accommodative spasm), now we see it more often because it manifests itself as a response of the visual system binocular stimulation on one of the accommodation given by excessive close work. A good prognosis is in an early diagnosis and appropriate treatment as it may evolve into an accommodative spasm. For this we have the vision therapy as the treatment par excellence, but we can support the use of Rx if the case warrants. Later let´s sense beforehand a clinical case to exemplify the mentioned. Keywords: Excessive work closely. Acomodative Work of nearby vision
INTRODUCCIÓN El exceso acomodativo es una condición en que la respuesta acomodativa excede al estímulo acomodativo y se caracteriza por ataques intermitentes de acomodación, convergencia y miosis dados por un aumento en la inervación parasimpática del musculo ciliar. Los factores etiológicos no se tienen bien establecidos, aunque se ha manejado cierta tendencia genética y con mucha
RESUMEN: El exceso acomodativo es una condición que a pesar de que se ha considerado poco frecuente (tal vez porque no se ha diferenciado adecuadamente de un espasmo acomodativo), en la actualidad lo observamos con mayor frecuencia debido a que se manifiesta como una respuesta del sistema visual binocular a una sobre estimulación de la acomodación dada por excesivo trabajo cercano. Un buen pronóstico estriba en un diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado ya que puede evolucionar a un espasmo acomodativo. Para ello contamos con la terapia visual como el tratamiento por excelencia, aunque podemos apoyarnos con el uso de Rx si el caso lo amerita. Se ejemplificara el exceso acomodativo con un caso clínico. Palabras Claves: Excesivo trabajo de cerca. Acomodación Trabajo de visión cercana
más frecuencia al trabajo de cerca prolongado. También puede relacionarse con algunas condiciones como son: Anoxia, glaucoma, uveítis, diabetes, anemia, lactación, problemas intestinales, fatiga física, tuberculosis, infecciones locales, alcoholismo, miastenia Gravis; y puede ser secundario a enfermedades generales como encefalitis, sífilis, neuralgia del trigémino en los adultos mientras que en los niños puede deberse a virus gripal, encefalitis y meningitis.
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Además al uso de algunas drogas como las colinérgicas, morfina, digitalis, sulfas e inhibidores de la anhidrasa carbónica. 9 . o N 0 1 0 2 E R B M E I T P E S O I L U J
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Puede estar asociado a factores como insuficiencia de convergencia o pseudomiopía por una inadecuada relajación de la acomodación, la cual puede ser transitoria o volverse permanente; aunque frecuentemente ocurre de manera aislada. En su forma severa se le denomina espasmo acomodativo o espasmo de reflejo cercano.i (Scheiman 1994). La incidencia según los estudios realizados es poco frecuente, aunque varía en función de los criterios diagnósticos y de las poblaciones, según los estudios realizados por Rutsein y colaboradores durante 4 años sobre problemas acomodativos, utilizando como método diagnostico la retinoscopía dinámica, encontraron solo 17 casos de espasmos acomodativo, mientras que Daum de 114 pacientes con problemas acomodativos solo el 2.6% presentaban espasmo de acomodación (Scheiman 1994). Rouse, Hutter y Shiflet, en un estudio de 721 escolares encontraron solo un 1% con este problema, Borrás y colaboradores en un estudio de 85 universitarios que revisaron solo encontraron el 15% de incidencia de espasmo acomodativo.ii Los síntomas que se presentan con mayor frecuencia son asociados a la lectura y otras tareas de cerca, también visión borrosa cercana e intermitente de lejos, dificultad para enfocar de lejos a
cerca y algunos otros como sensibilidad a la luz, diplopía y cefaleas. Algunos de los signos que encontramos son: Ojo rojo, lagrimeo, miosis como consecuencia de una respuesta acomodativa excesiva, astigmatismo bajo contra la regla, (AV) agudeza visual y subjetivas variables. Encontramos alteraciones en algunas pruebas que evalúan aspectos acomodativos como endoforia de cerca y probablemente de lejos, borrosidad en BN (base nasal) de cerca bajo, ARN (acomodación relativa negativa) reducido, MEM (método de estimación monocular) y CCF (cilindro cruzado fusionado) bajos. Un dato importante para sospechar esta condición es:
Que las pruebas de refracción objetiva y subjetiva sean variables, siempre y cuando el rango de acomodación sea normal para la edad del paciente.
La variación de más de una dioptría entre refracción ciclopléjica y sin ciclopléjia es también un dato importante en el diagnóstico.
La clave para el diagnóstico diferencial consiste en la falla de todos los test de evaluación de relajación de la acomodación ya que es una condición donde el tono del músculo ciliar está aumentado y el esfuerzo acomodativo es constante. Esta condición está dada por una expresión excesiva del sistema parasimpático. 6
En el siguiente cuadro se enumeran las anomalías binoculares de las que se debe
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Anomalía de la Visión Binocular
diferenciar el exceso acomodativo.
Desviación
Diagnóstico Diferencial.
Exceso de Convergencia
Exoforia
Exoforia mayor de lejos que de cerca Endoforia igual de lejos que de cerca Endoforia de cerca
Endoforia Básica
Endoforia
Insuficiencia Acomodativa
Endoforia
Inflexibilidad Acomodativa
Endoforia o Exoforia
Asociado a endoforia o a exoforia
Tabla 1 Diagnóstico Diferencial de Exceso Acomodativo. Fuente: Sheiman 1996
CASO CLÍNICO
visual tanto de lejos como de cerca de 20/20 para cada ojo.
Paciente femenino de 22 años de edad de ocupación estudiante. Refiere sueño durante la lectura, fatiga ocular, cefalea, hiperemia, visión borrosa de lejos. En la evaluación se encuentra una agudeza
En la retinoscopía dinámica y subjetiva se obtuvo: OD+0.25esf. y OI+0.25=0.50X85°; lográndose una agudeza visual de 20/20 para cada ojo.
ALINEAMIENTO VISUAL
VERGENCIAS FUSIONALES
ACOMODACIÓN
FLL Orto
BNL X/8/4
AC/A 6/1
FVL 0
BTL 8/28/6
ARN +1.25
FLC 3 Endo
BNC 7/18/6
ARP - 2.50
FVC 1 H izq.
BTC x/28/+30
CCF
+ 0.25
6 +
6 +
FLIPPERS
7(+) CPM
PPC HLN FUSIÓN (luces de Worth) fusión plana ESTEREOPSIS 40 seg./arco
AA OD 12.50
OI 12.00
(Titmus)
Tabla 2 Resultados de las pruebas de función binocular. Fuente: Sheiman 1996
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DIAGNÓSTICO
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El diagnóstico al que se llego fue: Exceso Acomodativo y los datos que lo confirman son: Flexibilidad acomodativa monocular y binocular falla con positivos. ARN bajo. Borrosidad de cerca bajo, presencia de endoforia de cerca. Por último el astigmatismo bajo contra la regla.
PLAN DE MANEJO Se pueden manejar dos opciones según la literatura consultada.
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1.
Plan A Terapia visual: Generalmente de 22 a 24 sesiones, divididas en 3 fases, son suficientes para mejorar las habilidades con respecto al espasmo acomodativo. Iniciar con higiene visual enfocada a modificar los hábitos de trabajo en visón próxima del paciente y crear una relación de trabajo con él. Es posible que el simple cambio de los hábitos visuales, como una correcta iluminación, posturas adecuadas y una habitación bien ventilada puedan reducir los síntomas de fatiga visual e incluso eliminarlos, sin que sea necesario ningún otro tratamiento.
La terapia visual se trabajará en la total eliminación de la sintomatología del paciente, relajando la acomodación para normalizar las pruebas acomodativas. Fase I
Objetivo: Eliminación total de la sintomatología del paciente y modificación de los hábitos de trabajo en visión próxima del paciente. a) En consultorio:
Iniciando con Flippers (+1.00) monocular. Cuerda de Brock. Anaglíficos o Vectogramas Base Nasal. Puntos de Random: Base Nasal. La fase I termina cuando el paciente aclara monocularmente con la lente de +2.00 letras de 20/30. Fusiona hasta 15 usando la divergencia con cualquier técnica de convergencia.
b) En Casa:
Flippers (+1.00) monocular. Cuerda de Brock.
Fase II
Objetivo: Relajar la acomodación, normalizando los valores de los exámenes de acomodación. a) En consultorio:
Flippers (+/-1.00) binocular, dar prioridad a la velocidad. Cuerda de Brock. Balanceo con carta de Hart. Anaglíficos o vectogramas. Puntos de Random: Base Nasal.
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Regla de apertura. Termina la fase II cuando el paciente realiza 20cpm binocularmente con Flippers de +/-2.00.
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Puede fusionar con regla de apertura la tarjeta # 12 usando la convergencia y la # 6 usando la divergencia. b) En Casa:
Flippers (+/-1.00) binocular. Cuerda de Brock.
Fase III
Objetivo: Integrar habilidades de acomodación con vergencias y motilidad ocular. a) En consultorio:
Regla de apertura. Círculos excéntricos. Cartas en espacio abierto. Flippers (+/-2.00) binocular. Cuerda de Brock. Evaluación de la función binocular al término de ésta fase. Al finalizar la terapia, debemos tomar en cuenta la importancia de la terapia de mantenimiento.
2.
Plan B Uso de Rx debido a que en pacientes con exceso acomodativo la corrección de pequeñas hipermetropías y/o astigmatismos pueden proporcionar alivio inmediato a la sintomatología de los pacientes y además complementarse con terapia visual en el plan de manejo anteriormente descrito.iii
DISCUSIONES En el caso clínico antes mencionado las alteraciones de los valores en la evaluación de la función binocular como son; borramiento bajo en base nasal de cerca, adición relativa positiva (ARP) baja, flippers monocular falla con positivos, punto próximo de convergencia hasta la nariz y por ultimo endoforia de cerca; estos valores se encuentran fuera de los rangos normales aunque no en extremo, que fue lo que nos dio la pauta para diferenciar nuestro caso de un espasmo acomodativo. En cuanto al manejo, Rouse, Hutter, Shiflet Sheiman y Borras coinciden en que este tipo de alteración de la visión binocular responde favorablemente a la terapia visual con la ayuda de la Rx cuando sea necesario.
CONCLUSIONES Anteriormente el exceso acomodativo era considerado una condición poco frecuentei pues el trabajo en visión cercana no era tan demandante como en la actualidad; ya que esta condición se manifiesta como una respuesta del sistema visual binocular a una sobre estimulación de la acomodación dada por excesivo trabajo cercano donde la relajación de la acomodación es el principal problema afectando por consecuencia la convergencia y desencadenando una miosis severa; lo cual se traduce en el paciente como una
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incapacidad de realizar tareas cercanas, sobre todo si son de larga duración.
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En estudios recientes el exceso acomodativo ocupa el primer lugar en cuanto a frecuencia de las anomalías de la visión binocular no estrábicas. iv, v Ésta condición frecuentemente se confunde con espasmo acomodativo, cuya diferencia radica solamente en la gravedad de la sintomatología. En cuanto al manejo se abordó en primer lugar la higiene visual ya que en ocasiones
la sintomatología desaparece con las medidas propuestas en este apartado. En segundo lugar, la terapia visual ya que es el tratamiento por excelencia del exceso acomodativo según varios autores como Scheiman, Grosvenor y Borrás lo cual coincide con el caso presentado, pues estimulando adecuadamente la acomodación y las vergencias en la mayoría de los pacientes se resuelve el cuadro y por último el uso de Rx sobre todo en los casos de hipermetropía latente y astigmatismo contra la regla.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS i
A Í R T E M O T P O E D A N A C I X E M A T S I V E R
Sheiman M. Wick B. Clinical Management of binocular vision. Heterophoric, Accommodative and eye movement disorders. Second Edition J.B Lippincott Company 2002. Madrid España. ii
Borras García M. Rosa, ET/AL. Visión binocular. Diagnóstico y tratamiento. Edición UPC Universitat Politécnica de Catalunya, Barcelona, España, 1996. iii
Rosa Borrás. Curso sobre Terapia Visual. Edición 2002 Edición UPC. Murcia, España
iv
Porcar E, Martinez-Palomera A. Prevalence of general binocular dysfunctions in a population of university students. Optom Vis Sci. 1997 Feb;74(2):111-3. v
Lara F, Cacho P, García A, Megias R. General Binocular Desorders: Prevalence in a Clinic Population. Dpto. Interuniversitario de Optica, Universidad de Alicante, Spain.
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SOBRE LAS AUTORAS
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Licenciado en Optometría Ada Isel Castro Álvarez. Docente y Coordinadora de la Academia de Lentes de Contacto. Departamento de Optometría Universidad Autónoma de Aguascalientes.
Licenciado en Optometría Martha Soledad Gutiérrez Vázquez. Docente y Miembro de la Academia de Refracción. Departamento de Optometría Universidad Autónoma de Aguascalientes.
Formación académica: Técnico Superior Universitario en Informática, Universidad Tecnológica de Aguascalientes (1997 – 1999). Licenciatura en Optometría, Universidad Autónoma de Aguascalientes (2000 – 2004). Maestría en Ciencias Biomédicas, Universidad Autónoma de Aguascalientes (2008 – a la fecha).
Formación académica: Enfermera General, Universidad Autónoma de Aguascalientes (19801983). Licenciatura en Optometría, Universidad Autónoma de Aguascalientes (19891993). Maestría en Ciencias Biomédicas área Optometría, Universidad Autónoma de Aguascalientes (2008- a la fecha).
Tel. Universidad Autónoma Aguascalientes: (449) 9 10 84 40 Correo Electrónico:
[email protected] [email protected]
de
Tel. Universidad Autónoma Aguascalientes: (449) 9-10-84-41 Correo Electrónico:
[email protected] [email protected]
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EN GABINETE Cómo Interpretar Una Perimetría Computarizada 9 . o N 0 1 0 2 E R B M E I T P E S O I L U J
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Lic. en Opt. Alejandra Martínez Serrano. El examen del campo visual es considerado uno de los más socorridos por los oftalmólogos debido a la gran cantidad de datos que aporta, y es muy común que pacientes lleguen a nuestro consultorio con los resultados de estas pruebas, o bien que nosotros lo mandemos para descartar alguna patología. Como sabemos el glaucoma es el principal motivo para realizar una campimetría, con mayor razón si encontramos disminución de la sensibilidad al contraste de las frecuencias medias. Otras patologías que muestran alteración en el campo visual son los tumores, lesiones de las cintillas ópticas, retinosis pigmentaria, retinopatía diabética, enfermedad oclusiva vascular, accidente cerebro-vascular, etc.
En la actualidad hay varios tipos de pruebas, prácticamente ya no existen las campimetrías manuales, puesto que el desarrollo y precisión de las campimetrías computarizadas han desplazado a estas. Aunque en los últimos años con la llegada de las pantallas planas de variadas dimensiones, se han desarrolla pruebas por computadora que nos ayudan en el diagnóstico, además cada vez son más confiables. Para comprender mejor los datos registrados en la hoja resultados vamos a hacer un desglose de esta para así obtener una interpretación más precisa. Factores Importantes De Analizar En Un Campo Visual 1. Mapas del campo visual 2. Índices globales del campo visual 3. Índices de fiabilidad del campo visual.
1.
Mapas Del Campo Visual
Los mapas representan gráficos numéricos y estadísticos. Los tipos de mapas que se obtienen son:
Mapa de grises. Mapa de valores umbrales. Mapa de diferenciales.
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Mapa de grises
También se le llama fotograbado, es la muestra más familiar y cómoda de interpretar. Consiste en adjudicar a cada valor de sensibilidad obtenido, un valor gris, tanto más oscuro cuanto menor sea la sensibilidad, y tanto más claro cuanto mayor sea la sensibilidad. Fig. 1. La escala de grises usa símbolos representativos para indicar el rango de valores. Estos símbolos son modelos de rejilla, y lo normal es que representen pasos de 5 en 5 dB. Fig. 2.
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Fig. 1 Mapa de grises.
Fig. 2 Escala de grises.
Mapa de valores umbrales
También llamado representación numérica. Estos números representan el inverso del logaritmo de la intensidad de luz detectada en cada punto. Se puede decir que es la unidad verdadera, pues consiste en la representación del valor numérico de la sensibilidad en dB, obtenida por el perímetro en cada punto. Fig. 3 y 4.
Fig. 3 Mapa de valores umbrales.
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Cifras altas
9 . o N
estímulos intensos
estímulos más tenues
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menos sensibilidad.
má s sensibilidad Fig. 4.
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cifras bajas
Mapa de diferenciales
También llamada tabla de sustracción o escala de profundidad del defecto. Esta representación es una combinación de las otras dos y tenemos dos tipos de representaciones: ●
Desviación total.
Representa los puntos estudiados, haciendo constar la diferencia entre el valor encontrado y el esperado, para una persona tipo de su misma edad, que hace la prueba correctamente. Si los valores del umbral del propio paciente están por debajo del valor esperado para su edad, entonces se imprime un valor numérico que representa la profundidad del defecto en dB. Por ejemplo, si la sensibilidad normal pre estimada en un punto dado es 30 dB y el umbral real del paciente es 20 dB, se imprime el No. 10, indicando que la respuesta del paciente es 10 dB inferior a la esperada como normal. Fig.5. ● Desviación del modelo.
Representa la diferencia entre el valor encontrado y el que sería de esperar en un campo normal, cuya sensibilidad de los puntos “mejores” fuera similar a la del campo estudiado. Se considera que todo campo visual tiene algunos puntos sanos. Se eleva la sensibilidad de todo el campo visual hasta que los puntos sanos tengan la sensibilidad de una persona normal, y se muestra ahora la diferencia entre la sensibilidad de los untos dados or el aciente lo ue habría de es erar en el modelo normal. Fi .5
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Fig. 5. Desviación total y desviación del modelo.
2.
Índices Globales Del Campo Visual
La pérdida de campo se produce en dos modelos básicos: difuso o localizado. a) Si la alteración es localizada, ese daño se concentra en unos pocos puntos, siendo la generalidad de los mismos normales. b) Si la alteración es difusa, la disminución de la sensibilidad está distribuida de manera homogénea por la mayor parte del campo. Analizar y medir por separado los componentes difuso y localizado de la pérdida, ayuda a examinar y cuantificar la distribución de la misma dentro del campo, y pueden ser útiles en el diagnóstico y seguimiento. Los cuatro índices globales son:
Desviación media (DM) Patrón de desviación estándar (PSD) Fluctuación (SF) Patrón de desviación estándar corregido (CPSD)
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Desviación media
Es la elevación o depresión del campo total del paciente comparado con un campo de referencia normal. Un valor significativo de DM puede indicar que el paciente tiene una depresión generalizada, o que hay pérdida en una arte del cam o no en otras.
Patrón de desviación estándar
Mide el componente no uniforme o localizado de la pérdida. Este índice determina si la pérdida medida en un campo dado, varía geográficamente o es simétrica a lo largo del campo.
Fluctuación
Cuando el parámetro de fluctuación está encendido durante la prueba, el umbral es medido dos veces en algunos puntos del campo, y luego el perímetro compara estos resultados. Este valor es un indicador de si la respuesta del paciente durante el test es real. En circunstancias normales existe una variación de sensibilidad cuando se esta probando el mismo punto una y otra vez. Pacientes jóvenes normales generan valores de fluctuación de 1 a 1.5 dB. En pacientes de edad avanzada estos valores pueden ser de 2.5 dB en ausencia de cualquier enfermedad demostrable. Los valores superiores a 3 dB son raros y debemos considerarlos como sospechosos. Un valor de fluctuación alto durante el test puede ser el primer signo de campo glaucomatoso.
Patrón de desviación estándar corregido
Es el mismo índice que el patrón de desviación estándar pero tiene en cuenta la variabilidad dentro del test. Presenta la irregularidad de la pérdida del campo visual del paciente, teniendo en cuenta la variabilidad o fluctuación del paciente durante el test. El patrón de desviación estándar corregido (CPSD) depende del patrón de desviación estándar (PSD) y de la fluctuación (SF). En la práctica, podemos encontrar algún componente de ambos indicadores alterado. Cuando se observa el resultado de un único examen, se debe evaluar el campo en el que el indicador, difuso o localizado, esté más afectado. Cuando se evalúan exámenes seriados, podemos considerar si el componente difuso, el localizado o ambos, permanecen estables, han mejorado o han empeorado.
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3.
Índices De Fiabilidad Del Campo Visual
En la interpretación de los resultados de una campimetría, lo primero que hay que hacer es evaluar los factores que indican la fiabilidad del paciente en el test. 9 . o N 0 1 0 2 E R B M E I T P E S O I L U J
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Si estos índices sugieren poca fiabilidad, los resultados no pueden ser de ayuda en el diagnóstico. Estos factores son:
Pérdida de fijación. Falsos positivos. Falsos negativos. Fluctuación a corto plazo. Comentarios del perimetrista.
Pérdidas de fijación
Falsos positivos
Es una respuesta “sí” a un estímulo que no existe.
Es un indicador que mide la fiabilidad de fijación del paciente durante la prueba. Cuanto más bajo es este valor, más confianza se puede tener en el resultado del test.
1) Por sensores de movimiento del ojo. 2) Monitorización de la mancha ciega. En estos sistemas se determina al principio del examen la posición de la mancha ciega, luego, a lo largo del examen, se proyectan estímulos a intervalos específicos sobre la mancha ciega. Si la fijación se mantiene, estos estímulos no se detectarán. Es decir, la respuesta negativa se interpreta como que la fijación se mantiene. A pesar de estas formas que tienen los campímetros de evaluar la fijación, la principal y más fiable la tiene y la debe realizar el perimetrista, a través de las imágenes que aparecen en la pantalla del campímetro donde se ve el ojo del paciente.
Falsos negativos
El perímetro determina primero la sensibilidad en un punto dado, pero después, vuelve a presentar un estímulo el cual es mucho más brillante que el umbral ya determinado. Si el paciente no responde, se registra un falso negativo. Una puntuación alta de falsos negativos puede indicar que el paciente está fatigado o con falta de atención.
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Fluctuación a corto plazo
Mide el índice de consistencia de la respuesta del paciente durante el test. Es obtenido comprobando la respuesta del paciente en una serie de puntos dos veces. Una fluctuación elevada, si se asocia a valores elevados de falsos positivos (FP) y de falsos negativos (FN) indica una mala cooperación del paciente.
Interpretando Un Ejemplo.
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Es conveniente y recomendado comenzar con evaluar la edad del paciente, en función de las posibles situaciones fisiológicas normales asociadas a la edad, así como la presencia de situaciones patológicas adicionales. Como siguiente paso, evaluamos los Índices De Fiabilidad Del Campo Visual, continuamos con el Mapa de grises , posteriormente valoramos la Desviación total , pasamos a la Desviación del modelo y proseguimos con los Índices Globales Del Campo Visual y se finaliza con el Mapa de valores umbrales.
Bibliografía. 1
Beatriz Pérez Alonso, OC n º 8.969. Interpretación de una perimetría automatizada. Gaceta óptica 401
febrero. 2
Harrington David. O. Campos visuales. Texto y atlas de perimetría clínica. Ed. Médica Panamericana. 1979.
Sobre el autor.
Licenciado en Optometría Alejandra Martínez Serrano.
Becaria en el programa institucional de formación de investigadores (PIFI) IPN. Escuela Superior de Medicina Departamento de graduados 1988. Seminario de preparación de protocolo de investigación. Escuela Superior de Medicina Departamento de graduados 1988. 2do lugar en el 1er. Concurso Nacional de Investigación en Lentes de Contacto, patrocinado por operadora de contactología S.A. de C.V. B&L México en 1988. Egresada de la Escuela Superior de Medicina en el Instituto Politécnico Nacional generación 85-89 Docente CICS – Departamento de Optometría del IPN del 2004 a la fecha. Ha impartido las asignaturas de Clínica de Lentes de Contacto, Clínica de Funciones Visuales y Clínica de Pediatría Visual. Key account assintent de Luxottica Group México de 2007 a 2009.
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ADAPTACIÓN DE LENTE DE CONTACTO PARA TERAPIA REFRACTIVA CORNEAL EN UN PACIENTE MIOPE Juan Pimentel O. / Pablo D. Pimentel O. / Lizbeth Uribe C. INTRODUCCIÓN La FDA aprobó la Terapia Refractiva Corneal (CRT) durante el sueño usando lentes de contacto. La aprobación incluye la corrección de miopía hasta -6.00D con o sin astigmatismo hasta -1.75D. Como se entiende actualmente, fuerzas liquidas derivadas de la interacción lagrimal con la periferia del lente ejercen una fuerza de “jalado” sobre el mismo. Esta fuerza se aplica en el punto apical de presión, de esta forma se modifica suavemente los 50 micrones del epitelio corneal para formar la base curva (CB) del lente. La modificación del epitelio se logra por una combinación de compresión y redistribución de las células epiteliales. El efecto es completamente reversible.
necesario redirigir el lente hacia la córnea. (Fig. 2)
Figura 1.
3.- Angulo de Zona de Contacto o LZA es la porción periférica del lente, es llamada también zona de descanso. Esta zona es una superficie plana con un radio infinito y solo puede descansar sobre la superficie curva de la córnea de forma Tangencial. (Fig. 2)
El lente de contacto CRT, consta de 3 curvas principales, estas son: 1.- Curva Base o CB (curva de tratamiento), es el radio de curvatura que aplana la córnea para reducir la miopía del paciente. (Fig. 1) 2.- Zona Profunda de Retorno o RZD es el parámetro variable primario que se usa para modificar la profundidad sagital del lente CRT. Como la CB se desviara de la cornea en la periferia de la zona óptica, es
Figura 2.
En comparación con los tradicionales lentes de ortoqueratología, los lentes CRT, tienen un Dk de 100, por lo que están diseñados para usarse mientras se duerme, además de
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que no hay riesgo de lesión en la periferia de la córnea.
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CASO CLÍNICO Paciente masculino de 23 años de edad, llega a consulta optométrica refiriendo que quiere conocer las opciones que existen antes de realizarse la cirugía laser porque no quiere usar lentes. En la evaluación optométrica, se encontró lo siguiente:
AVcon Rx
Lejana
Cercana
OD
20/20
20/20
OI
20/20
20/20
Biomicroscopía y Oftalmoscopía
Diagnóstico
AVsin Rx
Lejana
Cercana
OD
20/200-2
20/20
OI
20/200
20/20
OD
47.90x89O
46.70x179O
OI
47.80x92O
46.70x2O
En cuanto a su graduación, el paciente puede elegir todos los tipos de corrección óptica que existen. Lentes de Armazón, Lentes de Contacto, Cirugía Laser o Terapia Refractiva Corneal (CRT).
Se le propone la opción de CRT, teniendo en cuenta, que está diseñada para moldear únicamente las 50 micras de epitelio superficial, y solo podemos modificar hasta-4.00 de miopía y -1.00 de astigmatismo corneal, efectivo.
Tendría que usar las lentes para dormir durante dos semanas continuas, y después alternar los días, dependiendo del resultado.
Refracción Objetiva -2.75=-0.50X180O
OI
-2.75 esf.
Refracción Subjetiva OD
-2.75 esf.
OI
-2.75 esf.
Miopía Media en Ambos Ojos.
Tratamiento
Queratometría
OD
En cuanto a su salud ocular, no se presentas anomalías, estructurales ni funcionales.
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Adaptación de las lentes CRT 9 . o N 0 1 0 2 E R B M E I T P E S O I L U J
Día 1 La adaptación consiste en valorar la queratometría del paciente, así como su refracción subjetiva.
Queratometrías OD 47.90X89/ 46.70X179° OI 47.80X92 /46.70X2°
Agudeza Visual con Lentes CRT: OD 20/30 OI 20/25 Biomicroscopía Fig. 3 Topografías Orbscan OD antes del tratamiento.
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Fig. 4 Topografías Orbscan OI antes del tratamiento.
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En cuando al centrado y movimiento del lente, en ambos ojos, se presenta el patró n “bulls eye”, (buen centrado), en la fluoroscopía. Fig. 5 y 6 9 . o N 0 1 0 2 E R B M E I T P E S O I L U J
Fig. 5 Fluoroscopía OD
En ese momento se retiran los lentes al paciente y se le indica que duerma con los lentes de contacto puestos y que regrese a revisión la mañana siguiente aun con los lentes colocados.
Día 2 El paciente refiere que durmió las 8 horas con los lentes y sintió una ligera molestia en ambos ojos, sobre todo en el derecho, pero continúo con el tratamiento.
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Fig. 6 Fluoroscopía OI
Agudeza Visual con Lentes CRT: OD 20/30 , OI 20/25 y AO 20/20-2. Biomicroscopía: No se encontraron anormalidades de descentramiento en ninguno de los ojos.
Se retiran los lentes CRT, y se encontró lo siguiente: Agudeza Visual sin corrección: OD 20/30, OI 20/25 y AO 20/20-2. El paciente refirió, ver igual con lentes que sin lentes CRT. Se continúa con el tratamiento y su próxima consulta es en 7 días.
Día 9 El paciente refirió que las molestias disminuyeron mucho y que ya casi no los siente al dormir. Sin embargo ha visto peor del ojo derecho desde hace 3 días.
Agudeza Visual sin Lentes CRT: OD 20/50, OI 20/25 y AO 20/20-2. Biomicroscopía: Se colocó los lentes CRT y se ve un claro descentramiento nasal del lente, lo que está provocando la baja de agudeza visual en el ojo derecho. Se re-adapto el lente de OD, modificando su RZD, mejorando mucho su centrado y su agudeza visual. OI sin problemas. Agudeza Visual con Lentes CRT: OD 20/30 -2 y OI 20/25.
Se cambio el lente original del OD, por la nueva adaptación, y continuamos con el tratamiento, su siguiente consulta es en 7 días más.
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Día 16
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El paciente refirió sentirse mucho mejor después de la nueva adaptación y prácticamente no sentir molestias.
Agudeza Visual sin corrección: OD 20/25 OI 20/25 AO 20/20-2
Biomicroscopía
A la exploración no se encontró rastro de laceración o lesión corneal, córnea transparente y sin edema. Ligera hiperemia conjuntival + en ambos ojos, por lo que se le mando lagrima artificial, cada 6 horas hasta terminar en ambos ojos.
Fig. 7 Topografías Orbscan finales del paciente.
DISCUSIÓN
Como se puede comprobar por las topografías antes y después del tratamiento, existe un cambio no tan significativo en las curvaturas cornéales, OD >1.00D y OI
