RCR Nou

 

 

1 Notions générales

R e s t a u r e r  la dent dépulpée TOUT SIMPLEMENT Collection dirigée par Patrick Simonet

Marc Bolla avec la participation de Gérard Aboudharam, Jean-Pierre Attal, Michel Bartala, Nathalie Brulat-Bouchard, Franck Decup, Olivier Laplanche, Eric Leforestier, Antoine Oudin-Gendrel et Yves Allard, Pauline Antoniolli, Jean-Pierre Blanchard, Julien Brousseaud, Romain Ceinos, Romain Cheron, Stéphane Fauny, Jean-Jacques Lasfargues, Christian Moussally, Frédéric Raux, Vincent Seguela, Arnaud Soenen

 

Restaurer la dent dépulpée

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1 Notions générales

¨Ignoti nulla cupido¨ ¨On ne désire pas ce qu’on ne connaît pas¨. (Ovide).

Préface

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Docteur Daniel Fortin

D.M.D., M.S. Professeur titulaire, Département de Dentisterie de Restauratrion Responsable du laboratoire de matériaux dentaires. Faculté de Médecine dentaire Université de Montréal, Canada

oilà toute la difficulté de l’acquisition des connaissances et de l’enseignement… L’évolution rapide de l’odontologie moderne ainsi que l’accessibilité quasi infinie d’informations d’inform ations provenant de sources tout aussi infinies nous confrontent au quoti-

dien dans nos choix thérapeutiques. Certains nous proposent une approche clinique novatrice là où d’au d’autres tres nous vantent une technique quasi miraculeuse… Que faire, qui croire, et comment s’y retrouver ? Entre la formation académique classique et la pratique clinique quotidienne se creuse parfois par fois un fossé d’informa d’informations tions de toute nature. Les ouvrages et les liens accessibles, toutes sources confondues, sont maintenant disponibles sans réel filtre. La grande difficulté qui se pose à nous aujourd’hui, consi consiste ste à démystifier la connaissance empirique et séparer les faits de l’anecdote clinique. La conservation des dents suite à une dépulpation est un élément essentiel et incontournable de la dentisterie restauratrice contemporaine. contemporaine. À vrai dire, nous sommes encore loin de la biorégénération dentaire, et l’implantologie n’est n’est pas encore la solution ultime de la dentisterie restauratrice. Dans ce contexte, Marc Bolla s’est entouré d’une équipe de cliniciens et universitaires confirmés pour proposer à la profession cet ouvrage de référence référence.. Ce livre synthétise les connaissances actuelles de la restauration des dents dépulpées en présentant un tableau simple, pédagogique et rationnel de l’arborescence décisionnelle clinique à partir des évidences scientifiques les plus probantes. Le thème traité en couvre tous les aspects : du potentiel biomécanique de la restauration aux multiples options thérapeutiques possibles. L’intérêt essentiel de cet ouvrage est de proposer toutes les approches de traitement, du plus classique au plus novateur. Mais audelà, et c’est une des qualités de cet ouvrage, les auteurs nous accompagnent pas à pas, de manière précise et didactique, pour faire de chaque situation clinique décrite un guide de bonnes pratiques. Les progrès technologiques récents d’empreinte optique ainsi que l’év l’évolution olution des matériaux de restauration et de leurs techniques adhésives nous permettent aujourd’hui d’envisager des restaurations intégrées, fonctionnelles et d’apparence naturelle. naturelle. Ce livre éminemment clinique orchestré avec maîtrise par Marc Bolla est sans conteste un ouvrage incontournable incontournable d’une des pratiques quotidiennes de la dentisterie moderne.

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Restaurer la dent dépulpée

Auteurs Gérard ABOUDHARAM

Marc BOLLA

Docteur en chirurgie dentaire Docteur de l’Université de la Méditerranée Maître de Conférences des Universités Praticien Hospitalier, Université de la Méditerranée Exercice libéral, Aubagne.

Docteur en chirurgie dentaire Docteur de l’Université de Nice Sophia Antipolis, Professeur des Universités Praticien hospitalier, Université de Nice Sophia Antipolis Julien BROUSSEAUD

Yves ALLARD

Docteur en chirurgie dentaire Docteur en sciences odontologiques Maître de Conférences des Universités Praticien Hospitalier, Université de Nice Sophia Antipolis

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Docteur en Chirurgie Dentaire Ancien Assistant Hospitalier Universitaire, Université de Bordeaux Nathalie BRULAT-BOUCHARD

Docteur en chirurgie dentaire, Ancien interne en Odontologie, Assistant Hospitalier Universitaire, Université Paris Descartes Diplôme inter-universitaire d’endodontie Exercice libéral, Saint-Malo.

Docteur en chirurgie dentaire Docteur en Sciences de la vie de l’Université de Nice Sophia Antipolis Maître de Conférences des Universités Praticien Hospitalier, Université de Nice Sophia Antipolis CES d’odontologie conservatrice et endodontie Diplôme inter-universitaire d’endodontie

Jean-Pierre ATTAL

Romain CEINOS

Docteur en chirurgie dentaire Docteur de l’Université Paris Descartes Habilité à diriger les recherches Maître de Conférences des Universités Praticien Hospitalier, Université Paris Descartes Président de la Société Francophone de Biomatériaux Dentaires Exercice libéral, Paris

Docteur en chirurgie dentaire Master Sciences de la Vie et de la Santé Assistant Hospitalier Universitaire, Université de Nice Sophia Antipolis C.E.S d’odontologie conservatrice et endodontie C.E.S. de médecine buccale D.I.U. d’esthétique en odontologie

Pauline ANTONIOLLI

Romain CHERON Michel BARTALA

Docteur en Chirurgie Dentaire Docteur en Sciences, mention Odontologie Maitre de conférences des Universités Praticien Hospitalier, Université de Bordeaux Responsable du département de prothèses Exercice libéral, Bordeaux

Docteur en chirurgie dentaire Master 2 en Biomatériaux Ancien Assistant Hospitalier Universitaire, Université Paris Descartes Attaché de consultation, Hôpital Charles Foix Exercice libéral, Paris Franck DECUP

Jean-Pierre BLANCHARD

Docteur en Chirurgie Dentaire Docteur en Sciences Odontologiques Docteur d’État en Odontologie Maître conférences des Universités PraticiendeHospitalier, Université de Bordeaux

Docteur en Chirurgie Dentaire Docteur de l’Université Paris Descartes Maitre de Conférences des Universités Praticien Hospitalier, Université Paris Descartes Responsable du département d’Odontologie Conservatrice et Endodontie Exercice libéral, Paris

 

 

1 Notions générales

Stéphane FA FAUNY UNY

Antoine OUDIN GENDREL

Prothésiste Dentaire, céramiste. Diplômé de l’école dentaire française Paris III. Diplôme universitaire de prothèse faciale appliqué, Paris VI.

Docteur en chirurgie dentaire Assistant Hospitalier Universitaire, Université de Nice Sophia Antipolis CES de Biomatériaux CES de Prothèses Diplôme universitaire d’esthétique en odontologie Exercice libéral, Cannes

Jean-Jacques LASFARGUES Docteur en Chirurgie Dentaire Docteur en Sciences Odontologiques Docteur d’Etat en Odontologie Professeur des Universités - Praticien Hospitalier, Université Paris Descartes Co-directeur du Diplôme inter-universitaire d’Endodontie Rédacteur en Chef de la revue Réalités Cliniques

Olivier Olivi er LAPLANCHE Docteur en Chirurgie Dentaire Docteur de l’Université de Nice Sophia Antipolis Maître de Conférences des Universités Praticien Hospitalier, Université de Nice Sophia Antipolis Diplôme universitaire d’occlusodontie Diplôme universitaire de prothèse sur implants Exercice libéral, Bastia

Eric LEFORESTIER Docteur dentaire Docteur en de chirurgie l’Université de Nice Sophia Antipolis Maître de Conférences des Universités Praticien Hospitalier, Université de Nice Sophia Antipolis Exercice libéral, Nice

Christian MOUSSALL MOUSSALLY Y Docteur en chirurgie dentaire Chargé d’enseignement à l’Université Paris Descartes Exercice libéral, Paris

Frédéric RAUX Docteur en chirurgie dentaire Ancien Assistant Hospitalier Universitaire, Université Paris Descartes CES de Biomatériaux DEA de Génie Biologique et Médical, Spécialité Biomatériaux Diplôme Universitaire d’Expertise & Droit Médical, Président de l’Académie de Dentisterie Adhésive Membre affilié de l’Académie Européenne de Dentisterie Esthétique (EAED) Exercice libéral, Paris.

Vincent SEGUELA Docteur en Chirurgie Dentaire. Ancien Assistant Hospitalo-Universitaire, Université de Bordeaux. Attaché universitaire, département de prothèses.

Arnaud SOENEN Docteur en Chirurgie Dentaire. Ancien Assistant Hospitalo-Universitaire, Université de Bordeaux. Attaché universitaire, département de prothèses.

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Restaurer la dent dépulpée

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Remerciements  Ce livre est le résultat d’une démarche entamée il y a de nombreuses années, sur la base de travaux de recherches, publications scientifiques et communications, sur le thème de la reconstitution de la dent dépulpée, autour d’une question pourtant assez simple en apparence : comment reconstruire au mieux et de manière pérenne cette dent tout en étant le plus économe en tissu dentaire ? C’est aussi le témoignage d’une amitié et d’une confiance partagée avec les différents auteurs que j’ai sollicités et que je remercie chaleureusement pour leur contribution. Tous ont répondu avec enthousiasme à ce projet, et ont ensuite su fournir dans les délais impartis textes et iconographies de grande qualité. Merci à eux pour cette collaboration ! Merci également à toute l’équipe de l’Information Dentaire, pour sa compétence, son professionnalisme et la qualité de nos échanges, avec un message particulier à Patrick Simonet pour la confiance qu’il m’a témoignée. Je dédie cet ouvrage à mon épouse Michèle, qui sait plus que tout autre ce que représentent l’écriture et la coordination d’un tel ouvrage, à mes enfants Matthieu et Sophie, et mes deux petits-enfants Matteo et Rafael.

 

 

1 Notions générales

Table des matières Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 M. Bolla 

  1  Spécificités de la dent dépulpée : propriétés biomécaniques, car arac acttéris éristi tiqu ques es ph phy ysiol siolog ogiq ique uess et his histtolog ologiq ique uess. . . . . . . . . . . 11 F. Decup, P. Antoniolli, JJ. Lasfargues 

ossi sibi bililittés th thér érap apeu euti tiqu ques es et cr crit itèr ères es dé déci cisi sion onne nels ls . . . . . . . . . 21   2  Pos M. Bolla 

  3  Re Reco const nstitu itutio tion n co corronoono-ra radic dicula ulair ire e : sc scell eller er ou co colle llerr ? . . . . . . 31   A. Oudin-Gendrel, F. Raux  Recon constru struct ction ion prépr préprot othé hétiqu tique e par te techni chnique que dir direc ecte te . . . . .43   4  Re G. Aboudharam 

  5  Rec Reconstruc onstruction tion prépr préprothé othétique tique par tec technique hnique indirec indirecte te . . . 55 O. Laplanche, Y. Allard 

es Attal, restaurations partie lles . . ly  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 69   6  LJP. Attal, R. Cheron, C. Moussal Mou ssally    7  Les endocouronnes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 87 E. Leforestier, Y. Allard 

  8  Empreint Empreinte e traditionnelle ou empreinte optique ? Technique RCR indirecte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 103 M. Bartala, V. Seguela, A. Soenen, S. Fauny, J. Brousseaud, JP JP.. Blanchard  Blan chard 

  9  Dépose d’un ancrage radiculaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 N. Brulat-Bouchard, R. Ceinos 

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Restaurer la dent dépulpée

Introduction L’histoire de la dent dépulpée et de sa reconstitution s’est construite en plusieurs étapes. Pendant très longtemps, elle fut uniforme : le même et unique type de reconstitution était systématiquement pratiqué sur la dent, quels que soient son délabrement, sa position sur l’arcade et son environnement occlusal et/ou parodontal. Puis est arrivé le stade d’une décision thérapeutique réfléchie, intégrant toutes ces données et aboutissant au choix d’une reconstitution corono-radiculaire coulée ou foulée, avec des ancrages métalliques ou fibrés, parfois même sans ancrage radiculaire, à partir d’un arbre décisionnaire mûre-

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ment réfléchi. Souvent constitués de fibres « haute performance », les ancrages fibrés présentent des propriétés mécaniques qu’il faut bien comprendre comprendre afin de les utiliser au mieux en fonction de la direction de la contrain contrainte. te. Tou Toutes tes les séquences de mise en œuvre de ces ancrages et de ces matériaux sont délicates, et nécessitent une grande rigueur opératoire et un grand respect des procédures de collage, tant au niveau de la partie radiculaire pour l’ancrage que de la partie par tie coronaire pour ce qui concerne le matériau composite de reconstitution. reconstitution. Quelle reconstitution pour quelle dent, pour quel résultat esthétique es thétique et pour quelle durée ? Le but de cet ouvrage est de faire le point sur ce sujet, qui conditionne à terme la pérennité de l’organe dentaire. dentaire. De nombreux auteurs, tous plus talentueux les uns que les autres et de grande réputation y ont apporté leur contribu contribution tion grâce à leurs compétences reconnues dans le sujet traité. La connaissance des propriétés biomécaniques, physiologiques et histologiques d’une dent dépulpée a beaucoup évolué. La conséquence princip principale ale qui s’en dégage es estt certainement la notion de conservation maximale des structures dentaires résiduelles, éventuellement paramétrée par la perte des crêtes marginales. C’est en effet à partir de cette structure dentaire résiduelle que doit être organisé le choix thérapeutique de reconstitution, en répondant à des questions simples mais essentielles : la dent aa-t-elle -t-elle besoin d’être couronnée ? Si oui, quel type de reconstitution envisager : coronair coronaire e ? corono-radiculair corono-radiculaire e ? autre possibilité ? C’ C’est est dans cette logique que sont organisés les différents chapitres de cet ouvrage. Un arbre décisionnel facile à mettre en pratique permet de définir et classifier les critères décisionnels et orienter ainsi le praticien sur le choix du type de reconstitution coronoradiculaire (RCR), et sur le choix du matériau de reconstitution, du matériau constitutif de l’ancrage radiculaire (encore dénommé « tenon ») ou du matériau d’assemblage, par scellement ou par collage.

 

 

2 Possibilités thérapeuthiques et critères décisionnels

Il faut préciser que cet ouvrage a volontairement écarté de la possibilité de reconstitution d’une dent dépulpée à l’aide de l’amalgame. l’amalgame. Non pas que ce matériau soit obsolète, ni qu’il faille redouter son éventuelle toxicité pour la santé, ni qu’il n’ait pas de survie clinique. En effet, et même si cela est de moins en moins fréquent, de nombreux patients présentent en bouche, souvent dans le secteur postérieur, des dents dévitalisées reconstituées depuis longtemps à l’aide d’un amalgame et d’un tenon métallique, parfois même sans couronne, couronne, et qui sont intègres. Mais, dans le schéma décisionnaire proposé dans cet ouvrage, l’amalgame l’amalgame n’a plus sa place. Le principe de reconstitution d’une dent dépulpée fait appel soit à une reconstitution partielle réalisée à l’aide de matériaux esthétiques, soit à une restauration coronaire ou coronoradiculaire réalisée à l’aide d’un matériau inséré en phase plastique, après évaluation des tissus résiduels et après que la préparation corono-périphérique ait été réalisée. Dans ce contexte, seul le composite dentaire, dentaire, dont la réaction de prise est immédiate lors de sa photopolymérisation permet d’effectuer la totalité de la reconstitution dans une seule et même séquence clinique et peut donc être utilisé. À la suite de ces trois chapitres introductifs, l’ouvrage l’ouvrage se déroule selon se lon un plan assez logique de propositions thérapeutiques, qui prennent en compte de manière graduelle le volume de la perte de structure. Un large chapitre est ainsi consacré aux reconstitutions partielles, qui, au regard des progrès accomplis dans le domaine de l’adhésion et des propriétés mécaméca niques et esthétiques des biomatériaux, devraient prendre de plus en plus de place dans notre arsenal thérapeutique. Puis viennent toutes les techniques de reconstitution d’une dent dépulpée qui a besoin d’être couronnée. La reconstitution corono-radiculaire foulée (RCR foulée) est ainsi particulièrement décrite, et l’accent est mis sur les ancrages fibrés. Lorsque cette RCR foulée n’est pas (ou plus) envisageable, une reconstitution corono-radiculaire coulée (RCR coulée), coulée), encore dénommée « faux-moignon métallique » ou « inlaycore » sera effectuée. Toutes ces techniques sont parfaitement décrites. Cet ouvrage mentionne également une proposition particulière de reconstitution de la dent dépulpée : l’endocouronne. l’endocouronne. Cette possibilité est probablement encore peu développée, mais l’un de ses avantages est l’absence de préparation d’un logement canalaire, et donc l’absence l’ab sence de risque lié à ce geste. Les dernières partiesentier de cetest ouvrage sontà consacrées auxces techniques d’enregistrement d’enregistrement d’une d’une RCR, et un chapitre consacré la dépose de reconstitutions. reconstitution s. Il est un fait certain que l’empreinte optique (et toutes les étapes qui en découlent) est en train de modifier nos techniques d’enregistrement et de réalisations prothétiques. Cette

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Restaurer la dent dépulpée

technique est donc développée ici, après avoir bien sûr traité des techniques classiques d’empreintes d’empr eintes aux élastomères. Enfin, qui n’a n’a jamais été confronté à la problématique de dépose d’une reconstitutio reconstitution n corono-radiculaire ? Cette dépose est traitée à la fois pour les tenons métalliques et fibrés, en différenciantt bien le différencian less deux approches et les gestes opératoires qui s’ensuivent. Chaque chapitre est clair, didactique, pédagogique, et s’appuie sur une iconographie remarquable. Chaque type de reconstitution est ainsi envisagé, et les séquences sont présentées « pas à pas ». Un seul critère crit ère n’a cependant et dans tout l’ouvrag l’ouvragee jamais été pris pr is en compte : celui de la cotation de cet acte dans la classification commune des actes médicaux, car le geste thérapeutique du praticien ne doit être influencé que par les grands principes régissant la reconstitution d’une d’une dent dépulpée, et non par le critère de la cotation de l’acte. Notre souhait est que chaque lecteur lec teur y trouve des renseignements utiles et facilement trans trans-posables à sa pratique clinique quotidienne.

10 Marc Bolla

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1 Spécificités de la dent dépulpée

Spécificités de la den dentt dépulpée Propriétés biomécaniques caractéristiques physiologiques et histologiques  F. Decup, P. P. Antonioll Antoniolli, i, JJ. Lasfargues 

Qu’estQu’ est-ce ce qu’ q u’une une dent dépulpée dépu lpée ? La dent dépulpée présente la particularité de pouvoir se maintenir sur l’arcade malgré la suppression de son principal constituant nutritif : la pulpe. C’ C’est est le parodonte qui assure la persistance de la dent dans l’os des maxillaires. Le cément, bien qu’appartenant anatomiquement à la dent, entre dans la composition du parodonte du fait de son origine embryologique. La disparition du tissu pulpaire, dont l’origine est différente, n’affectera pas directement l’attache du ligament alvéolo-dentaire à la paroi alvéolaire. L’attache épithélio-conjonctive supracrestale, qui constitue l’espace biologique, continuera de garantir la préservation et le fonctionnement normal de la dent sur l’arcade (1). (1). En revanche, et quelle qu’en soit la cause, la perte du parenchyme pulpaire et le traitement endodontique associé vont engendrer des modifications au sein de l’organe dentaire lui-même.

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Restaurer la dent dépulpée Si l’on cherche à qualifier les caractéristiques nouvelles d’une dent dépulpée, on peut la définir comme étant :

– acellulaire : la disparition des cellules pulpair pulpaires es et odontoblastiques laisse un tissu organo-minéral inerte ; – dyschromie-susceptible : les modifications internes et externes engendreront à terme une variation de la teinte ; – traitement-susceptible : les thérapeutiques nécessaires à la préservation à long terme associées aux thérapeutiques endodontiques ortho- ou rétrogrades laisseront des séquelles de traitement ; – structure-modifiée : les atteintes infectieuses, ou traumatiques ou les thérapeutiques chirurgicales restauratrices et/ou endodontiques aboutissent à une perte de l’anatomie et de l’architectonie originelle de la dent. La connaissance des modifications induites par la dépulpation sur l’organe dentaire peut nous aider à améliorer son pronostic de survie.

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Transformations ransformations biologiqu b iologiques es de la dent dépulpée L’émail L’émail, d’origine épithéliale, est acellulaire à l’état mature. Son poids est constitué de 96 % de cristaux d’hydroxyapatite, d’hydroxyapatite, de 3,6 % d’eau et de 0,4 % de matrice protéique protéique.. La p perte erte de la pulpe (2) n’affecte pas la qualité de l’émail. Bien que les cristaux soient compactés dans les prismes, l’émail est criblé de micropores intercristallins, qui forment un fin réseau. Cette barrière semi-perméable est capable d’échanges ioniques (déminéralisation/reminéralisation). Elle permet également le passage de substances de bas poids moléculaire physiologiques (ex. : pigments), pathologiques (ex. : toxines toxines)) ou thérapeutiques (ex. : peroxyde) (1 (1). ). L’émail de la dent dépulpée reste une coque rigide aux propriétés mécaniques, physiques et optiques inchangées, assurant la capacité fonctionnelle de la dent et empêchant la propagation des fêlures superficielles. Ses propriétés d’échange d’éch ange entre sa structure et l’envi l’environnement ronnement ne sont pas altérées (3).

Conséquence clinique : l’émail altéré doit être remplacé pour retrouver la résistance et l’aspect de sa surface,  mais ses propriétés intrinsèques inégalables (échanges ioniques, absorption de contraintes…) en font un tissu précieux à préserver autant que possible (fig. 1).

1 Les structures amélaires intactes

d’une dent dépulpée gardent toutes leurs propriétés et ont intérêt à être préservées.

 

 

1 Spécificités de la dent dépulpée

La dentine La dentine, d’origine mésenchymateuse – tout comme la pulpe – est constituée pour son poids, de 70 % de phase minérale d’hydroxyapatite, de 20 % de phase organique protéique et de 10 % d’eau. C’est la masse principale de la dent. En situation physiologique et pathologique, la dentine et la pulpe interagissent et forment une entité, le complexe dentino-pulpaire. Avec la dépulpation, les corps cellulaires des odontoblastes sont arrachés en même temps que le parenchyme pulpaire de la chambre, ce qui provoque des répercussions biologiques à différentes échelles. Les prolongements odontoblastiques persistants dans les canalicules se nécrosent. Malgré la perte hydrique immédiate, la déshydratation globale n’est pas significative dans le temps. En effet, de l’eau, non liée, persiste dans les canalicules sous forme de fluide, capable de transporter les molécules et les organites de petite taille. De l’eau reste également présente sous forme liée aux cristaux et aux protéines (4). La trame collagénique de la dentine (70 % de la masse protéique de la dent) persiste, mais elle se dégradera lentement avec le temps. La cohésion tissulaire en pâtit et s’amoindrit. Toutefois, les modifications mécaniques engendrées par ce phénomène n’ont pas d’effet significatif sur la résistance mécanique mé canique globale (5). Les protéines dentinaires non collagéniques restent aussi présentes dans le tissu. Elles sont nombreuses et leurs actions ne sont pas toutes connues. La plus étudiée est es t la métalloprotéase MMPs-1. Sa présence dans la dentine joue un rôle dans la dégradation dé gradation du collagène. collagène. Sa réactivation (notamment sous l’influence de l’acide) peut à tout moment provoquer une attaque de la trame collagénique et altérer la couche hybride d’une liaison adhésive le cas échéant (6). La disparition de la pulpe laisse donc le complexe dentino-pulpaire dans un état inactif, mais non inerte, qui peut être considéré comme un “biocomposite fibré organo-minéral”.

Conséquence clinique : la dentine de la dent dépulpée reste un tissu organo-minéral fiable et doit être préservée  (fig. 2). Il n’y a pas de « dessiccation » fragilisante. Cependant, l’ancienneté l’ancienneté de la dépulpation doit être prise en compte, car la trame collagénique se dégrade avec le temps. Les conditions du traitement endodontique et les traitements subis antérieurement par la dent peuvent avoir des répercussions sur la dentine. L’hémorragie pulpaire ou la stagnation de tissus nécrotiques créent des colorations organiques, incluses dans les canalicules dentinaires, donnant avec le temps à la dent un aspect plus saturé. Les molécules de peroxyde d’hydrogène permettent d’éliminer ces colorations (7).

2 Le tissu dentinaire intrapulpaire a une perméabilité importante et une surface très polluée mais garde globalement ses propriétés de biocomposite organo-minéral.

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Restaurer la dent dépulpée Selon la maturation et selon le vieillissement et les réactions de défense de la dent, la dentine aura évolué différemment dans sa composition. Le rapport entre la matrice solide minéralisée et le volume canaliculaire change au cours du temps et des événements cliniques. Sa perméabilité et ses se s caractéristiques micromécaniques s’en trouvent modifiées (1) (1).. Anatomiquement, la surface de dentine intrapulpaire est différente de celle du fond d’une Anatomiquement, cavité (dentine médiane). En effet, la densité moyenne des canalicules y est très forte (> 50 000/mm 3) alors qu’ qu’elle elle n’est que de la moitié (20 000 à 30 000) au tiers médian dentinaire. D’autre part, la dentine intercanaliculaire restante n’offre qu’une faible surface disponible (trame collagénique nécessaire à la couche hybride) pour un collage éventuel. La perméabilité et donc les voies d’agression y sont maximales alors que les possibilités d’étanchéité adhésive y sont s ont minimales (8). La dégradation des matériaux de restauration métallique, souvent présents dans les dents dépulpées ou à dépulper dépulper,, induit la création de produits de corrosion électrochimique (oxydes de Zn, de Cu et de Sn) à la surface dentinaire, d’ d’autant autant plus profonds si les canalicules sont libres et que le phénomène est ancien. Leur présence dénature et affaiblit la trame collagénique et affecte la polymérisation des monomères résineux dans le cas d’un projet de restauration adhésive. Il faut éliminer 5 à 10/10 es d’épaisseur de dentine pour retrouver un tissu plus sain (9).

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Les produits utilisés lors du traitement endodontique ont des répercussions sur la surface de la dentine. L’irrigation abondante avec l’hypochlorite de sodium entraîne une désorganisation protéique. L’éthylène diamine tétra-acétique (EDTA) et l’hydroxyde de calcium, courammentt utilisés en endodontie, créent des oxydations et dénaturent les protéines colcourammen lagéniques. L’eugénol L’eugénol,, présent dans les ciments d’obturation, participe à la pigmentation de la dent et interagit négativement si une procédure adhésive est mise en œuvre. Ces transformations chimiques chimiques ne concernent que quelques microns de profondeur profondeur.. Il est possible de les éliminer grâce à un nettoyage complet de la surface.

Conséquence clinique :  l’analyse

de la dentine persistante est nécessaire avant d’engager le traitement restaurateur de la dent dépulpée. Coloration, dépulpée. Coloration, tissu réactionnel, corrosion, traces de produit et perméabilité doivent être pris en compte. Les traitements mécaniques de nettoyage et de dépollution chimiq chimique ue de surface sont essentiels es sentiels lors des procédures cliniques restauratrices, en particulier avec les techniques adhésives.

L’absence de pulpe La disparition de la pulpe vitale entraîne la perte de la source nutritive et du renouvellement hydrique dans dans la dent, et la perte de toutes les fonctions liées à ce tissu. Son absence transforme les tissus dentaires persistants en une structure microporeuse organo-minérale qui demeure une barrière physique passive entre le milieu extérieur et le milieu intérieur. intérieur. Il n’y a plus de possibilité de réponse dentino-génétique ni de transmission d’informations par l’intermédiaire des odontoblastes. Il n’y a plus d’immunité en réaction aux agressions. La pression intrapulpaire centrifuge qui créait un moyen de défense intracanaliculaire n’ n’existe existe plus et les bactéries ou toxines peuvent migrer librement dans ces espaces (10 (10). ). La proprioception globale de la dent est modifiée par la per perte te des récepteurs intrapulpaires, car ils participent aux sensations perçues en réponse aux pressions occlusales (11).

 

 

1 Spécificités de la dent dépulpée

Globalement, les fonctions physiologiques de la dent sont altérées. Il y a une diminution de ses capacités d’adaptation et de défense envers son environnement (pathologie, contraintes masticatoires et répercussion des forces occlusales). Il faut noter que le temps agit comme un accumulateur d’agression d’ag ression en af affaiblissant faiblissant les tissus.

Conséquence clinique :  la

qualité et l’étanchéité du traitement endodontique et de la restauration coronaire  (fig. 3) sont les objectifs essentiels à atteindre pour recréer une barrière biologique acceptable, capable de compenser l’absence de défenses naturelles de la dent dépulpéee (12) dépulpé (12)..

3 La disparition du tissu pulpaire laisse la dent dans un état physiologiquement passif, soumis à toutes les agressions. Seule l’étanchéité corono-radiculaire peut garantir une nouvelle protection biologique.

Transforma ransformations tions biomécaniques de la dent dépulpée Les facteurs significatifs des causes d’échec mécanique entraînant la perte des dents dépulpées sont (1 (13) 3) : – l’absence de restauration coronaire, – l’absence de dents collatérales, – la dent utilisée comme support d’une proth prothèse èse plurale ou amovible, – la présence d’une restauration corono-radiculaire. Les premières prémolaires maxillaires et les premières molaires mandibulaires sont les dents présentant le plus haut risque de fracture.

Les pertes de structure Intrinsèquement, le facteur principal de diminution de la résistance mécanique d’une dent est l’importance de la perte de sa substance coronaire. Il est admis que plus la perte per te en volume est grande, plus la résistance de la dent, qu’elle soit pulpée ou dépulpée, est diminuée, la perte des crêtes marginales restant le facteur le plus déterminant dans la diminution de la résistance à la compression et à la fracture (63 %) (11).

Le traitement endodontique Certaines modifications biomécaniques spécifiques à la dent dépulpée sont liées au traitement endodontique. En plus de l’altération coronaire initiale (carie, trauma ou autre), le traitement endodontique ajoute à la perte de structure pour réaliser l’accès à l’endodonte : élargissement de la voie d’accès d’ac cès pulpaire, élimination du plafond pulpaire. La déflexion cuspidienne augmente ainsi d’environ 5 % après la préparation de la cavité d’accès (14, 15).

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Restaurer la dent dépulpée Le réseau canalaire radiculaire subit également une mise en forme aux dépens des parois internes pour le respect des procédures de traitement. Cette manœuvre n’augmente le risque de fracture de la dent que s’il y a une surinstrumentation et une diminution iatrogène de l’épaisseur des tissus dentinaires résiduels (15). Enfin, lors de la phase d’obtura d’obturation tion canalaire, des contraintes mécaniques peuvent générer des forces fragilisantes sur les tissus résiduels. Mais il a été montré que cela ne diminue pas la résistance mécanique de d e la dent dépulpée (1 (15). 5).

Conséquence clinique :  la cavité d’accès et les procédures endodontiques n’ont qu’une faible influence sur la résistance mécanique de la dent si elles sont réalisées en respectant l’anatomie canalaire.  Les préparations dédiées à l’accès à l’endodonte doivent préserver au mieux les tissus persistants sains, en particulier par ticulier les poutres de résistance anatomique vestibulo-linguales si elles existent.

Le tissu dentinaire

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Lors de la reconstitution d’une dent dépulpée, le substrat en présence est souvent principalement de la dentine interne. Même si les produits de désinfection et d’irrigation ont tendance à diminuer le module d’élasticité d’élasticité ainsi que la résistance à la flexion et la microdureté dentinaires, on observe peu de différence voire pas du tout en matière de résistance mécanique entre la dentine vitale et non vitale à 10 ans (11, 16). Cependant, la résistance à la fracture de la dentine interne est significativement moins importante que celle des dentines médiane et externe. Les fissures s’y propagent plus rapidement, essentiellement en raison du plus grand nombre de canalicules dentinaires. Il apparaît nécessaire de passer du temps sur les finitions des préparations dans cette zone pour minimiser la taille des défauts introduits par la coupe des tissus et diminuer le risque de fracture de la dent (17).

Conséquence clinique :  la

préservation des parois de dentine doit guider le choix de la restauration de la préparation coronaire la plus etéconome en tissu dentaire. La qualité de finition des surfaces préparées peut aider à limiter les défauts induisant des fêlures (fig. 4).

4 À réaliser dès que possible, la préservation

d’une paroi marginale est un élément important pour maintenir la résistance biomécanique de la dent dépulpée. La qualité de finition de la préparation limite les défauts qui risquent d’initier les fêlures internes.

 

 

1 Spécificités de la dent dépulpée

Spécificités liées au traitemen traitementt Dentine interne et adhésion Le développement des possibilités de reconstitution adhésive des dents dépulpées nous amène à prendre en compte l’hétérogénéité des substrats en présence. Au niveau canalaire, nous avons vu que les le s diamètres et la densité des canalicules diminuen diminuentt ce qui rend plus difficile la pénétration de l’adhésif l’adhésif.. La densité des prolongements de résine (tags), l’épaisseur de la couche hybride et sa stabilité diminuent de coronaire en apical. De plus, le facteur C est défavorable dans le réseau canalaire, en particulier sur les canaux ovoïdes (par rapport aux canaux aplatis) aplatis).. L’adhésion à la dentine camérale est meilleure que sur la dentine radiculaire, même si l’on observe souvent du tissu réactionnel sur le plancher pulpaire, sur lequel la liaison adhésive est moins bonne que sur de la dentine secondaire ou primaire. Différents éléments interfèrent avec les procédures d’assemblage des restaurations adhésives et diminuen diminuentt la valeur d’adhérence : la boue dentinaire non éliminée, les solutions d’irrigation endododontiques endododontiques (NaOCl et EDTA) mal rincées, la présence d’eugénol ou encore les débris de matériaux d’obturation. d’obturation. Enfin, les MMPs seraient responsables de la dégradation de laen couche hybride auacours du àtemps et diminuer diminueraient aient la pérennité adhésifs, particulier si on recours un aadhésif dhésif automordançan automordançant t (8, 18, des 19) 19)..traitements

Conséquence clinique : il est nécessaire de nettoyer rigoureusement le logement canalaire et la chambre pulpaire avant de procéder à une restauration adhésive (fig. 5).  Des procédures adaptées doivent être utilisées pour inhiber les MMP et assurer une étanchéité protectrice maximale et durable.

De plus, un mordançage total offre une meilleure valeur d’adhérence qu’un adhésif automordançant ou un composite de collage dual plutôt que chémopolymérisable.

5 Le nettoyage mécanique et chimique des surfaces dentinaires est une condition essentielle à la qualité des techniques adhésives appliquées sur la dent dépulpée.

Particularité des formes de préparation Lorsqu’il reste des structures amélo-dentinaires saines, leur conservation optimale est recommandée pour maintenir leurs propriétés naturelles. Lorsque la perte de substance est importante (faible hauteur de parois restantes), le comportement biomécanique de la dent est différent : les contrai contraintes ntes transmises aux tissus résiduels se concentrent en cervical de la zone coronair coronairee et dans la partie intraradiculair intraradiculaire. e. Il est nécessaire de conserver 1 à 2 mm de cerclage pour assurer la pérennité de la restauration d’une dent (11, 15).

17

 

Restaurer la dent dépulpée La mise en place d’un ancrage radiculaire n’augmente pas la résistance mécanique d’une dent dépulpée, au contraire (13). Mais l’ancrage est parfois nécessaire pour augmenter la rétention et la cohésion de la restauration. Une analyse clinique et radiographique de l’an l’anaatomie canalaire et radiculaire permettra d’assurer l’innocuité de cette extension radiculaire et réduira le risque de fracture (16, 19).

Conséquence clinique :

pour répondre à l’objectif de préservation tissulaire, les restaurations partielles, généralement indirectes, offrent des possibilités intéressantes en alternative aux couronnes périphériques. En cas de perte importante de substance, on favorisera le maintien périphérique (ferrule effect), en conservant le maximum de tissu au niveau cervical pour diminuer le stress cervical et augmenter la résistance à la fracture de ces dents (fig. 6). Dans le cas

18

contraire, le pronostic de la dent sera très réservé.

6 Les préparations pour restaurer une dent dépulpée ne doivent pas être trop mutilantes. La limite de résistance mécanique à longminimale terme implique la conservation d’une hauteur de parois pour assurer un sertissage cervical (ferrule effect).

Les points à retenir Les tissus modifiés de la dent dépulpée sont des structures fiables lorsqu’ils sont correctement traités. Ils peuvent et doivent donc être préservés par le recours à des techniques de restauration partielle limitant l’élimination des tissus sains restants. Cependant, les fonctions physiologiques de la dent sont globalement altérées. Ses capacités d’adaptation et de défense envers son environnement (pathologie, contraintes masticatoires répercussion des forces occlusales) L’ancienneté dépulpée agitet comme un accumulateur d’agressiondiminuent. en affaiblissant les tissus.d’une dent Pour pallier aux affaiblissements biologiques et physiologiques, ces tissus doivent être nettoyés, désinfectés et associés à une procédure de restauration la plus étanche possible. La dégradation programmée du collagène dans le temps doit être prise en compte lors des choix de traitement par collage, ainsi que les limites de l’adhésion à la dentine radiculaire, qui n’est donc pas toujours utile. L’optimisation de l’adhésion, la qualité de l’étanchéité et l’amélioration de la cohésion dent-restauration peuvent être obtenues par : – l’élimination de la surface des tissus corrodés affaiblis, le cas échéant ; – l’inactivation des MMPs 1 avec un rinçage de chlorexidine ; – la dépollution soigneuse des surfaces par action mécanique (foret Largo ®, US, aéropolissage) et chimique (solution d’EDTA, acide orthophosphorique) ; – la désinfection des espaces pulpaires et des canalicules dentinaires (chlorexidine) ; – l’utilisation d’un système adhésif M&R (mordançage total) et d’un composite de collage dual.

 

 

   E    T    S    E    G    N    O    B    E    L

Les éventuelles colorations organiques peuvent être éliminées chimiquement par éclaircissement, sans nécessité de recouvrir systématiquement, surtout pour les dents antérieures. En revanche, les colorations métalliques des tissus corrodés ne peuvent être éliminées que par soustraction si elles restent visibles.

1 Spécificités de la dent dépulpée

La conservation des structures associée à une restauration partielle collée (ici type overlay) est une solution intéressante qui répond aux particularités de la dent dépulpée, mais nécessite le respect attentif des procédures cliniques liées aux techniques adhésives.

Les procédures endodontiques (cavité d’accès, mise en forme et obturation) n’ont pas d’influence significative sur la résistance mécanique d’une dent dépulpée. Le volume de la perte de substance, les structures anatomiques perdues (particulièrement la perte des crêtes marginales), l’épaisseur des parois restantes et leur possibilité de déformation (déflection), sont les éléments d’analyse décisionnelle pour le choix d’un traitement de réhabilitation plus ou moins recouvrant (photo). La possibilité de conservation des tissus résistants au niveau cervical, capable de permettre un sertissage ser tissage périphér périphérique ique suffisant (ferrule effect) fixe la limite théorique de la conservation de la dent pour recevoir une restauration fiable. La qualité de finition des préparations permet de diminuer le stress cervical et d’augmenter la résistance à la fracture de la dent.

19

 

Restaurer la dent dépulpée

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2 Possibilités thérapeuthiques et critères décisionnels

Poss ossibil ibilit ités és thérapeu thérapeutiques tiques et critères décisionnels   M. Bolla 

21 Il est d’usage de considérer que restaurer une dent dépulpée est un geste clinique classique et fréquent en pratique quotidienne (1). Pendant des années, ce geste a même été standardisé, entraînantt la réalisation quasi-s entraînan quasi-systématique ystématique d’ d’inin sur dents antérieures ou postérieures, lay-cores sur lay-cores dans le but de couronner la dent pour la protéger.. Une restauration corono-radiculaire (RCR) téger se définissait alors comme une reconstitution

1  La dent doit être reconstituée mais cet acte ne doit pas être systématisé.

intéressant la dent, fois lesetportions por tions coronaires ra- reconstitution complexe qui, pour assurer diculaires deà la concernan concernant t toujoursetune sa rétention, faisait appel à des ancrages radiculair radiculaires es et et/ou /ou dentinaires.

Ce concept a évolué (2) grâce à de nombreux nom breux facteurs : – les progrès de la connaissance des caractéristiques biomécaniques de la dent dépulpée   (fig. 1), qui ne peut plus être considérée comme un « os sec » risquant de se rompre à tout moment, mais simplement comme un organe ayant perdu une partie de son hydratation et dont les propriétés sont plus influencées par la perte de structure dentaire, en particulier des crêtes marginales, que par la dépulpation en elle-même. De cette amé lioration de la compréhension de la dent dépulpée découlent deux conséquences fondamentales dans les possibilités de traitement : une dent dépulpée ne doit pas être couronnée systématiquement, et un tenon ne renforce pas la racine mais peut au contraire la fragiliser ;

 

Restaurer la dent dépulpée

– les propriétés mécaniques et les valeurs d’adhésion des matériaux  d’assemblage, d’assemblage, qui ont fortement progressé. Il y a une bonne vingtaine d’années, les praticiens étaient habitués à sceller leurs inlay-cores  et coiffes avec un ciment type phosphate de zinc. L’avèneinlay-cores et ment de ciments type CVIMAR ou de colles ou résines adhésives a permis de proposer des matériaux d’assemblage présentant des valeurs d’adhésion 3 voire 4 fois plus élevées que ces ciments du au tenon phosphate de zinc, et ainsi de revisiter la forme géométrique, gé ométrique, la longueur et le diamètre ;

– les grands développements des adhésifs amélo-dentinaires  dans le cadre de l’adhésion aux tissus dentaires. Coller sur de l’émail ou de la dentine une restauration type composite, réalisée en méthode directe ou indirecte, est de nos jours un acte fréquent qui donne des résultats très satisfaisants en termes de fonction, d’esthétique, de qualité du  joint et de pérennité. Même s’il es estt plus difficile, coller sur de la dentine radiculaire est un acte qui commence également à être maîtrisé. Le progrès des adhésifs a aussi permis, et surtout dans le domaine de la restauration de la dent dépulpée, d’envisager des restaurations coronaires préprothétiques réalisées sans ancrage radiculaire et, dans un temps plus récent, d’envisager d’envisager des restaurations partielles d’une dent dépulpée, en préservant ainsi un maximum de substance dentaire ;

22

– les études cliniques sur le comportement de la dent dépulpée, qui ont permis de mettre en évidence des facteurs de risque assez simples : • la situation de la dent : une dent antérieure présente un risque d’échec 4 fois plus élevé qu’une dent postérieure, et une dent inférieure 3 fois plus de risque qu’une dent supérieure ; • le sexe et l’âge du patient : 1,5 fois plus de risque pour un patient de plus de 60 ans, et un même différentiel de risque entre un homme et une femme (risque 1,5 fois plus élevé chez un homme) ; • le devenir de la dent : le risque est beaucoup plus élevé si la dent est pilier de bridge ou support de crochet d’une prothèse partielle amovible que si elle es estt unitaire ; • les zones à risque de fracture, qui sont majoritairement la région cervicale de part et d’autre du collet anatomique, et les racines mésiales des molaires mandibulaires et vestibulaires des prémolaires et molaires maxillaires.

Dans ce contexte, les buts et fonctions d’une restauration d’une dent dépulpée peuvent être résumés ainsi : • rétablissement du volume coronaire manquant, à l’aide d’un ou plusieurs biomatériaux possédant un module d’élasticité proche des tissus dentaires ; • préservation du maximum de substance dentaire ; • possibilité de liaison entre les différents dif férents constituan constituants ts (dent/ (dent/RCR/suprastructure) RCR/suprastructure),, • résistance mécanique adaptée aux contraintes ; • biocompatibilité ; • esthétique (éventuellement, pour permettre un rendu optique optimal de la supra-  supra-  structure) ; • maintien de l’étanchéité apicale de manière pérenne ; • possibilité de réintervention canalaire canalaire..

 

 

2 Possibilités thérapeuthiques et critères décisionnels

2  La RCR foulée permet de restaurer les tissus

3  Sur des dents antérieures, après préparation

perdus afin d’assurer la rétention de la restauration coronaire.

corono-périphérique, la perte de substance corono-périphérique, dentaire oriente souvent vers la réalisation d’une RCR coulée.

Critères Critèr es de choix du type RCR La meilleure compréhension des propriétés biomécaniques de la dent dépulpée (3) et la volonté de préserver et de conserver au maximum les tissus dentaires résiduels permettent permet tent aujourd’hui aujourd’h ui d’envisager de reconstituer une dent dépulpée de manière pérenne en réalisant une restauration partielle de cette dent, en technique directe ou indirecte. Lorsque l’option prothétique est choisie sur une dent ayant reçu un traitement endodontique, une reconstitution coronaire avec ou sans ancrage radiculaire peut être nécessaire, afin d’assurer la rétention de la suprastructure (couronne, moyen d’ancrage de bridge, élément support de prothèse adjointe partielle). Il existe deux différents types de reconstitution de la dent dépulpée : – reconstitution avec un matériau inséré en phase plastique (fig. 2) : reconstitution corocoro naire ou corono-radiculaire foulée, de réalisation directe au fauteuil sans étape laboratoir laboratoire e; – reconstitution avec un matériau métallique (fig. 3), qui nécessite une empreinte et une étape de laboratoire : coulée, encore dénommée « faux-moignon métallique » ou « inlaycore » (avec » (avec parfois une clavette) ; Le critère de choix entre ces deux types de RCR est assez simple : une fois effectuée la préparation corono-périphérique définitive, définitive, il suf suffit fit de compter le nombre de parois résiduelles, en tenant compte de leur situation par rapport aux limites gingivales.

La paroi Sa définition est es t également très simple : es estt considérée comme paroi toute hauteur coronaire d’au moins un tiers de la hauteur, d’une épaisseur minimale de 1 mm, et dont la limite de préparation est supraging supragingivale. ivale. Hors du contexte clinique (résistance mécanique/volume de la reconstitution), il n’est pas possible de proposer une valeur limite de perte de substance permet permettant tant d’indiquer l’u l’une ne ou l’autre des techniques. Le décompte des parois résiduelles après préparation corono-périphérique permet de déterminer le type de RCR envisageable en suivant un arbre décisionnel qui prend en compte ces simples facteurs.

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Restaurer la dent dépulpée

Le tableau suivant pourra guider le praticien dans sa prise de décision :

La dent dépulpée peut

DENT DEPULPÉE

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ne pas être couronnée

La dent dépulpée doit être couronnée

Préparation corono-périphérique définitive et analyse des parois résiduelles

• Persistance de 3 à 4 parois résiduelles d’au moins 1 mm d’épaisseur

• Persistance de 2 à 3 parois résiduelles d’au moins 1 mm d’épaisseur

• Hauteur des parois > 1/3 de la hauteur coronaire de la reconstitution

• Hauteur des parois > 1/3 hauteur coronaire de la reconstitution

• Limites supra-gingivales

• Limites supra-gingivales

Restauration partielle (inlay , overlay ) en technique directe ou indirecte (le + souvent)

Endocouronne (ancrage caméral)

• Moins de 2 parois résiduelles d’au moins 1 mm d’épaisseur • Hauteur faible des parois • Limites juxta- ou sousgingivales

Reconstitution

Reconstitution corono-

Reconstitution corono-

coronaire foulée

radiculaire foulée

radiculaire coulée

 

 

2 Possibilités thérapeuthiques et critères décisionnels

Dans cette arborescence, la reconstitution d’une dent dépulpée par une technique coulée ne doit être envisagée que comme un choix par défaut, uniquement réalisable lorsque les autres types de RCR ne sont pas possibles. Grâce à l’essor des biomatériaux dans le domaine des reconstitutions collées, la RCR foulée s’avère une alternative intéressante par rapport aux RCR coulées (4). L’éconoL’écono mie tissulaire doit être au cœur de la prise de décision de nos thérapeutiques, la perte 4  Outre une grande profondeur de polymérisation, de substance étant la cause principale de la translucidité des composites de reconstitution de la fragilisation de l’organe dentaire. La moignons est quasiment identique à celle méthode indirecte (inlay-core (inlay-core)) impose une d’une dent naturelle et garantit un excellent mutilation supplémentaire des tissus car, résultat esthétique final. contrairement à la méthode directe, elle nécessite une mise de dépouille de la partie coronair coronaire. e. Dans un but de conservation maximale des tissus dentaires, et à défaut de reconstituer la dent dépulpée par l’intermédiaire d’une restauration partielle, le praticien devra donc toutou  jours tout mettre en œuvre pour réaliser une RCR foulée, foulée, sans ou avec ancrage radiculaire, radiculaire, avant de basculer vers la RCR coulée.

Objectifs d’une RCR La reconstitution corono-radiculaire corono-radiculaire est nécessaire lors lorsque que le délabrement de la dent dépulpée est important. Ses objec objectifs tifs sont les suivants : – assurer la rétention de la rest restauration auration coronai coronaire re par reconstitution des tissus perdus ; – renforcer la cohésion corono-radiculai corono-radiculaire re : cela ne signifie pas que l’orga l’organe ne dentaire s’en trouve renforcé, renforcé, mais simplement que la RCR répartit les contraintes fonctionnelles au sein de la substance coronaire et radiculai radiculaire re ; – étanchéifier le système canalaire, garant du succès du traitement endodontique ; – permettre la pérennité de la dent sur l’arcade, sur les plans biologique et structurel. Le cahier des charges d’une RCR « idéale » répond aux impératifs suivants : – posséder possé der un module d’élasticité proche du tissu dentinair dentinaire e; – préserver au maximum les tissus dentaires résiduels ; – permettre la restauration de la morphologie coronaire ; – être biocompatible (innocuité pour le sujet et absence de corrosion) ; – assurer une bonne cohésion entre les différents constituants (dent/RCR/ (dent/RCR/suprastructure suprastructure)) ; – maintenir l’étanchéité apicale de manière pérenne ; – permettre si nécessaire la réintervention canalaire ; – être si possible esthétique, afin de permettre un rendu optique optimal de la supra-  supra-   structure.

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Restaurer la dent dépulpée

Constitution d’ d’une une RCR Les RCR foulées sont constituées, d’une part d’une partie radiculaire, le tenon, solidarisé au sein du logement via un moyen d’assemblage, d’a d’autre utre part d’une partie camérale (dans la chambre pulpaire) et d’une partie coronaire qui correspondent au « noyau » de la RCR ; celui-ci est réalisé au moyen de biomatériaux utilisés dans les restaurations cavitaires ou de biomatériaux spécifiques pour la reconstitution d’une dent dépulpée. Dans l’arsenal thérapeutique thérapeutique actuel, le praticien dispose de très nombreux matériaux de reconstitution,, avec un grand choix de formes, de longueurs et de tenons (5), et de multiples constitution matériaux d’assemblage. d’assemblage. Sur un plan purement mathématique, le nombre de combinaisons en serait presque infini. Il est donc important de présenter des choix thérapeutiques simples et argumentés.

Le matériau de reconstitution coronaire La partie camérale/coronaire permettant la reconstitution de la perte de substance coronaire peut être réalisée à l’aide de différents biomatériaux : amalgames, CVIMA CVIMAR, R, résine composite…

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Même si de nombreuses RCR ont été réalisées avec de l’amalgame et des ancrages métalmétal liques, et ont rendu des services inestimables, l’amalgame n’est plus un matériau de choix dans le cadre des RCR. Il est inesthétique, mutilant (rétention mécanique nécessitant une préparation en contre-dépouille) et présente un risque de corrosion. Mais aussi, et surtout, son temps de prise est long et ne correspond plus aux principes actuels de reconstitution d’une dent dépulpée, surtout lorsque le devenir de celle-ci est une couronne : préparation corono-périphérique, analyse de la situation et du nombre de parois résiduelles et réalisation de la RCR. Malgré leurs propriétés d’adhésion naturelles aux tissus dentaires, les CVIMAR présentent une résistance mécanique trop faible pour répondre au cahier des charges d’une RCR. RCR. Seuls les composites dentaires répondent aux critères requis pour un matériau de reconstitution coronaire : adhérence aux tissus dentaires par l’intermédiaire d’un adhésif, possibilité de photopolymérisation immédiate, liaison possible avec l’ancrage radiculaire et bonnes propriétés mécaniques. Les composites dits « de reconstitution d’une dent dépulpée » répondent à ces critères, et leur translucidité (fig. 4) autorise une profondeu profondeurr de photopolymérisation de 6 voire 7 mm.

Le matériau constitutif du tenon Les tenons (6) peuvent être : – de différentes formes : parallèle, parallèle, cylindrique, cylindro-conique, « à étage », à double conicité… ; – avec différents états de surface : fileté, dentelé, lisse... ; – actifs ou passifs ; – de différents typ types es de matériaux : métallique (acier (acier,, titane), céramique (zircone (zircone), ), fibrés (7 (7,,   8) (silice, carbone, quartz, verre).

 

 

2 Possibilités thérapeuthiques et critères décisionnels

Les tenons métalliques sont considérés comme obsolètes (rigidité élevée, risque de corrosion...), en particulier les systèmes filetés type « Screw-Post Screw-Pos t » (risque accru de fractu fracture/fêlure re/fêlure radiculaire). Seuls les tenons passifs en titane ou alliage de titane possèdent des propriétés mécaniques acceptables et limitent le risque de corrosion. Les tenons céramiques, quant à eux, s’écartent trop du cahier des charges des RCR pour être utilisés : démontage impossible, collage peu probant pour le zirconium, zirconium, module d’élasticité trop élevé. À l’heure actuelle, les tenons retenus dans les techniques de RCR sont les tenons fibrés (9) sous différentes formes : fibres de carbone, de silice, de quartz… Du fait de leur caractère inesthétique et plus ou moins corrodable, les tenons en fibre de carbone sont de moins en moins utilisés.

5 Certains ancrages radiculaires fibrés présentent une double conicité.

Les tenons en fibre de verre ou de quartz quart z présentent l’avantage l’avantage d’être photoconducteurs, autorisant ainsi une polymérisation du matériau d’assemblage au niveau le plus apical du logement canalaire.

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Dans des propositions commerciales récentes, les tenons fibrés peuvent être enduits de silane directement par le fabricant, ou posséder une double conicité, conicité, homothétique avec les formes de l’instrumentation l’instrumentation endodontique (fig. 5). Le tenon ne doit pas être considéré comme un élément renforçateu renforçateurr mais comme le tuteur du matériau de reconstitution, qui est le plus souvent photopolymérisable. Ce tenon permettant également la transmission lumineuse lumineuse en direction apicale, son rôle est double : support du matériau de reconstitution et transmission lumineuse. lumineuse. Le tenon doit en fait être considéré comme un tuteur de polymérisation. Exemples de tenons pour RCR foulé : tenons filetés métalliques en acier (A) ou titane (B), tenons en fibres de verre cylindro-coniques (C), cylindriques (D), parallèles (E) ou dentelés (F), et tenons en fibres de quartz à double conicité (G).   A

B

C

D

E

F

G

 

Restaurer la dent dépulpée

Le matériau d’assemblage L’assemblage d’une RCR peut se faire soit par scellement (rétention micromécanique) soit par collage (rétention adhésive). Dans le cadre d’une réalisation de RCR reposant sur une instrumentation moderne (assemblage d’un tenon fibré et reconstitution de la partie coronair coronairee via une résine composite), on préférera l’utilisation de système adhésif M&R Dual avec mordançage et silanisation préalable du tenon. L’utilisation du collage améliore l’étanchéité et permet l’obtention d’un film amortisseur de contrai contraintes. ntes. La mise en œuvre de cette méthode d’assemblage est cependant fastidieuse et nécessite souvent la pose d’un champ opératoire.

Autres Autr es facteurs décisionnels décisionnel s L’établissement d’un algorithme décisionnel strict est impossible, car le poids respectif de chaque facteur ne peut être déterminé hors du contexte clinique. Ces facteurs n’ont aucune pertinence clinique s’ils sont pris isolément. Plutôt que de parler d’indications, on préféra étudier un ensemble de facteurs décisionnels dé cisionnels du choix de la technique de RCR.

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• Contr Contrairement airement aux idées le sur traitement endodontique (à condition bien mené…) n’a qu’une faible reçues, incidence le comportement biomécanique de lad’être dent (10). C’est essentiellement la perte de substance d’origine carieuse ou traumatique qui est resres ponsable de la fragilisation de la dent. • La préparation du logement canalaire est source de fragilisation de la racine et ne sera donc effectuée que si elle est nécessaire (11). Dans ce cadre, une RCR foulée (une seule séance, préservation maximale des de s tissus résiduels...) est préférable. • Une limite cervicale de la per perte te de substance située à moins de 2 mm de la future limite cervicale de la suprastructure prothétique contre-indique une RCR foulée, l’effet de férule (12) ne pouvant être obtenu. • Les RCR foulées sont contre-indiquées lorsque la résistance mécanique de la reconstitution est inadaptée aux contrain contraintes tes supportées par la suprastructure. • Localisation de la dent sur l’arcade : étant donné l’axe radicu radiculaire laire des dents maxillaires antérieures, si la perte per te de substance dentaire nécessite un ancrage radiculaire, les RCR coulées sont fortement recommandées. • Si le contexte occlusal est défavorable (sollicitation importante de la dent restaurée en flexion ou en cisaillement), les RCR coulées sont fortement recommandées. • Facteurs limitatifs liés au patient : une faible ouverture buccale ou une difficulté à la contrôler contre-indique l’utilisation l’utilisation d’une RCR foulée, qui nécessite une séquence clinique longue, sans discontinuité, discontinuité, et un accès aisé au site opératoire. • Risque de recontaminat recontamination ion du système canalaire : le less RCR coulées nécessitent une phase d’interséance entre le moment où est préparé le logement canalaire et le scellement de l’ancrage l’an crage radiculaire radiculaire.. Réalisées dans la même séance que la préparation du logement canalaire, les RCR foulées diminuent canalaire par les bactéries orales. grandement le risque de recontamination du système

 

 

2 Possibilités thérapeuthiques et critères décisionnels

Les études cliniques racontent… La littérature scientifique regorge d’essais in vitro qui comparent souvent la résistance à la fracture de dents dévitalisées, reconstituées à l’aide de différents matériaux d’obturation (amalgame,, composite… (amalgame composite…), ), d’ancrages radiculaires métalliques ou fibrés, collés ou scellés… La majorité de ces tests tendrait à prouver qu’un ancrage fibré permet d’amortir au mieux les contraintes, et de moins les transmettre en direction apicale. Ces résultats de laboratoire sont peu corrélés par la clinique. Non pas qu’il n’y ait pas d’essais cliniques réalisés sur la survie de dents dépulpées reconstituées (1 (13, 3, 14) 14),, mais parce que ceux-ci sont souvent difficilement comparables entre eux : études de cohorte sans s ans tirage au sort, définition dé finition de l’échec (total, partiel) et critères d’éval d’évaluation uation très différents (15 (15). ). Cependant, la majorité des études suggèrent que les ancrages fibrés auraient un taux de succès meilleur que les ancrages coulés (16 (16), ), mais sans différence réellement significative, et donc sans possibilité pos sibilité d’émission d’une recommandation définitive. Le seul point sur lequel toutes les études semblent s’accorder est la nécessité, quel que soit le type de reconstitution, de conserver un effet de férule et un maximum de structure dentaire au niveau coronaire. Mais d’autres facteurs cliniques sont à prendre en considération. Le taux de survie est également corrélé à la présence ou l’absence de contacts proximaux. Une dent dépulpée reconstituée possédant deux contacts proximaux a significativement une durée de vie plus importante que celle n’ayant qu’un seul contact, voire aucun. Compte tenu de l’insuffisance de preuves scientifiques pour jalonner une indication des RCR foulées, le praticien est responsable du type de reconstitution qui sera le mieux adapté à chaque situation clinique ; il doit donc connaître les facteurs à prendre en compte lors du choix de la technique à mettre en œuvre.

   E    U    Q    I    N    I    L    C    E    T    S    E    G    E    L

Dans le cas où la dent dévitalisée doit être couronnée, la réalisation de la préparation corono-périphérique définitive permet d’analyser les parois résiduelles et d’envisager ainsi le type de reconstitution : coronaire, corono-radiculaire foulée ou coulée. Dans ce cas clinique, une RCR foulée sera effectuée.

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Restaurer la dent dépulpée

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3 Reconstitution corono-radiculaire : sceller ou coller ?

Reconstitution corono cor ono-radiculaire -radiculaire : sceller ou coller ? A. Oudin-Gendrel, F. Raux  Dans le cas de la reconstitution d’ d’une une dent dépulpée, qu’il s’ s’agisse agisse de scellement ou de collage, le matériau d’assemblage va intervenir à plusieurs niveaux possibles : la reconstitution coronaire, totale ou partielle, l’ancrage radiculaire, et la couronne. Le matériau d’assemblage doit idéalement être choisi en amont de la réalisation de la prothèse, et ce choix découlera d’une analyse de la situation clinique. La décision dépendra en effet du type de restauration à assembler, du matériau dont celle-ci est constituée et, surtout, de la rétention intrinsèque de la prothèse sur la dent. D’une manière générale, le cahier des charges du matériau d’assemblage idéal est le suivant : – tolérant à la manipulation : impliquant peu d’étapes cliniques, aucun traitement de surface préalable (ni dentaire, ni prothétique), et tolérant l’humidité buccale, évitant ainsi la pose d’un champ opératoire ; le s contraintes répé– très résistant mécaniquement : le matériau doit pouvoir absorber les tées liées à la mastication, sans que sa s a cohésion ni sa liaison à la dent et à la prothèse n’en soient altérées ; par faitement intég intégré ré visuellement ; en cas de reconsti– optiquement parfait : il doit être parfaitement tution corono-radiculaire, corono-radiculaire, ce paramètre pourra par parfois fois être un peu mis de côté ; – biocompatible : le : le matériau ne doit pas être cytotoxique. Il doit en effet se comporter comme une véritable barrière contre les agressions extérieures bactériennes, et donc être étanche à tout fluide. L’épaisseur du film de matériau doit être la plus faible possible. Le fait que ce matériau soit bioactif, en libérant par exemple du fluor, peut être un atout indéniable. Hélas, aucun des matériaux disponibles à ce jour sur le marché ne présente toutes ces propriétés. Il existe deux grandes familles de matériaux d’assemblage, avec leurs avantages et leurs inconvénients, inconvén ients, que l’on distingue par leur mode de prise :  dont la prise se s e fait par réaction de type acide acide-base -base ; – les ciments, ciments, dont

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 réticulant par polymérisation, entre une base et un catalyseur. – les colles, colles, réticulant

 

Restaurer la dent dépulpée

Les ciments Les ciments se présentent sous forme de poudre p oudre (la base) associée à un liquide (l’acide), (l’acide), dont la spatulation entraîne la prise par réaction acide-base. acide-bas e. Étant hydroph hydrophiles, iles, ils sont très tolétolé -

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rants à l’humidité buccale et ne nécessitent donc pas impérativement la pose d’un champ opératoire. La rétention de l’élément prothétique est alors purement mécanique, grâce au microclavetage du ciment dans les rugosités des tissus dentaires et du matériau prothétique. Hélas, leur faible cohésion intrinsèque (1) (1) augmente le risque de descellement lors de contraintes contrai ntes occlusales répétées. Cette faiblesse sera se ra cependant un atout pour l’élimination l’élimination des excès ou pour la dépose. Trois familles de ciments sont utilisées pour un assemblage pérenne. Nous les classons ici par ordre chronologique d’apparition d’apparition et également par ordre croissant en termes de valeur d’adhérence : – les ciments à base d’oxyphosphate d’oxyphosphate de zinc, – les ciments à base de polycarboxylate de zinc, – les ciments ciments verres verres ionomères ionomères (CVI), (CVI), – les ciments verres verres ionomères modifiés par adjonction de résine.

1 Ciments à base d’oxyphosphate de zinc.

Un ciment à base d’oxyphosphate de zinc est composé d’une poudre d’oxyde de zinc

mélangée à un acide orthophosphorique. Il ne présente aucune capacité réelle d’adhésion, mais le contact de l’acide phosphorique sur la dentine en début de prise assure un mordançage de celle-ci celle- ci et donc majore l’ancrage l’ancrage micromécanique. Ce ciment présente un recul clinique séculaire, séculaire, de bonnes propriétés bactériostatiques et bactéricides du fait de l’oxyde de zinc, et un temps de travail long pour un coût financier faible. Il présente une faible étanchéité, et des valeurs d’adhérence d’adhérence faibles du fait de sa mauvaise cohésion intrinsèque.

On trouve un grand choix de ciments à base d oxyphosphate de zinc (fig. 1).

 

3 Reconstitution corono-radiculaire : sceller ou coller ?

2 Ciments à base de polycarboxylate de zinc.

 

3 Ciments verres ionomères.

Le ciment au polycarboxylate de zinc est lui aussi composé d’une poudre d’oxyde de zinc, mais associée à un acide polyacrylique. On peut parler d’adhésion moléculaire à la dent grâce à cet acide, bien que les valeurs de liaison obtenues soient faibles. En revanche, ce ciment présente une faible résistance à la compression et est sensible à l’hydrolyse par les fluides buccaux. Il ne peut donc être considéré comme un ciment « définitif ». Il est égaleégale ment largement commercialisé (fig. 2).

Dans les ciments verres ionomères conventionnels, l’acide reste le même que précédemment (acide polyacrylique), mais il est associé à des charges de verre de type fluoro-alumino-silicique. Un échange d’ions phosphore et calcium leur confère une adhésion ionique aux tissus dentaires calcifiés et à certains alliages métalliques non précieux (2). Un conditionnement conditionn ement des surfaces dentaires par un acide faible tel que l’acide polyacrylique (3) à 25 % permet de potentialiser les forces de liaison chimique. Résistants à la traction et la compression, ils sont de plus bactériostatiques bac tériostatiques et libèrent du fluor (4). Ces ciments existent également sous différentes formes commerciales (fig. 3). Les ciments verres ionomères modifiés par adjonction de résine (CVIMAR) permettent de pallier ce déficit de cohésion, en augmentant les propriétés mécaniques de ces CVI C VI tout en diminuant leur solubilité. Des monomères acryliques hydrophiles et leurs amorceurs de polymérisation ont été ajoutés dans la composition. La réaction de prise est ainsi double : par réaction acide-base entre la poudre et le liquide, et par polymérisation des chaînes de résine. Il est tout de même classé dans la famille des ciments car la réaction de prise est principalement acido-basique. Un préconditionnement des tissus dentaires calcifiés par un acide faible tel que l’acide polyacrylique ou un mélange d’acide citrique-chlorure ferrique (Fuji+ Conditioner®, GC) améliore significativement les valeurs d’adhérence (+ 17 %). On peut alors parler de scellement adhésif. Du fait de leur manipulation aisée et de élevéesvaleurs parmi d’adhérence les ciments, les les plus CVIMAR (fig. 4)  représentent les matériaux

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de choix dans l assemblage des res taurations scellées.

4 Ciments verres ionomères modifiés par adjonction de résine.

 

Restaurer la dent dépulpée

Les colles Les colles se définissent dé finissent par une réaction de polymérisation entre les chaînes qui constituent la résine adhésive, qui peut être chargée ou non. Les monomères acryliques qui les constituent confèrent à ces colles : – un caractère hydr hydrophobe, ophobe, rendan rendantt leur mise en œuvre plus complexe complexe.. Elles doivent être manipulées à l’abri de l’humidité buccale, – une forte coh cohésion ésion intrin intrinsèque, sèque, et donc de bonnes propriétés mécan mécaniques, iques, – de bonnes propriétés optiques. Toutefois, leur mise en œuvre est plus fastidieuse car elles impliquent la plupart du temps des prétraitements de surfaces dentaires et/ou prothétiques. Leur utilisation est donc incomparablementt plus complexe et moins tolérante que celle des ciments. comparablemen On distingue trois familles de colles : – les ccomposites omposites de ccollage, ollage, – les colles complexes,

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– les colles autoadhésives.

5 Différents composites de collage.

Les composites de collage peuvent être assimilés à des composites fluides photopolymérisables ou duals. Ils nécessitent donc l’emploi d’un adhésif amélo-dentinaire et un conditionnement conditionn ement de la surface prothétique à assembler. Ces colles (fig. 5) sont très utilisées pour assembler des restaurations partielles collées (inlays (inlays,, onlays onlays,, facettes), mais peu pour les reconstitutions corono-radiculaires corono-radiculaires de ty type pe inlay-core inlay-core..

 

3 Reconstitution corono-radiculaire : sceller ou coller ?

Les « colles complexes »  (fig. 6)  ont la particularité de posséder des monomères de type MDP ou 4 Meta leur conférant un potentiel adhésif aux substrats métalliques, céramiques ou dentaires.

Parmi elles, le Superbond ®  (Morita) se distingue par son absence de charges et son réseau de chaîne linéaire 6 Différentes colles complexes. lui octroyant des propriétés viscoélastiques, et donc une aptitude à dissiper une partie des contraintes infligées au joint (6). Toutefois, les valeurs d’adhérence peuvent être optimisées par des traitements de surface préalables (prothé(prothé tiques et/ou dentaires), rendant leur mise en œuvre complexe. D’apparition récente, les colles autoadhésives ont l’énorme avantage d’éviter le prétraitement de surface, simplifiant considérablement les protocoles d’assemblage. Elles sont aussi simples à utiliser que les ciments tout en présentant les propriétés mécaniques optimales des colles, et leurs valeurs d’adhérence sont supérieures à celles des meilleurs ciments. Leur succès commercial est donc au rendez-vous (fig. 7). Ces colles sont toutes dual (chémo-et photopolymérisables) et sont conditionnées de façon très ergonomique : seringues automélangeuses ou capsules prédosées. Seul inconvénient, leur coût reste relativement élevé. Afin d’augmenter la force d’adhésion, d’adhésion, il peut être recommandé de maintenir la pièce prothétique sous pression durant la prise du matériau (6).

Selon la nature de l’élément à assembler et la rétention intrinsèque de l’élément prothétique, le praticien a le choix de coller ou de sceller sa restauration. Si la plupart des situations cliniques peuvent être traitées par scellement et donc offrir une longévité avérée, associée à une simsim plicité de mise en œuvre et à une tolérance de manipulation, il existe de réels avantages à coller ces restaurations, même si semble le collage intraradiculaire encore poser quelques pro-

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blèmes.

7 Différentes colles autoadhésives.

 

Restaurer la dent dépulpée

Plaidoyer Plaidoy er pour une approche app roche adhésive L’approche adhésive de la dent dépulpée est très intéressante, notamment pour deux raisons principales : une étanchéité médiate et immédiate, et un renforcement mécanique (7). Concernant Concern ant l’étanchéité l’étanchéité,, l’association d’un système adhésif améloamélo-dentinaire dentinaire et d’un composite de reconstitution permet une étanchéité qu’ qu’aucun aucun ciment ne peut égaler (8, 9). Celleci peut être obtenue immédiatement après le traitement endodontique, car aucune étape de laboratoire ni de temporisation n’est nécessaire. De plus, l’utilisation du même champ opératoire que pour le traitement endodontique offre un meilleur taux de succès : 93,3 % avec digue contre 73,6 % sans digue (10). Au niveau du renforcement mécanique, s’il est clairement admis aujourd’hui que la plus grande fragilisation de la dent vient de sa s a perte de substance, qu’elle soit carieuse, traumatique ou liée aux besoins prothétiques (11, 12), les restaurations directes de la dent dépulpée n’imposentt pas de délabrement tissulaire supplémentaire lié aux contrain n’imposen contraintes tes d’insertion des pièces prothétiques. De plus, les taux d’échecs de ces reconstitutions associant adhésif et composite sont voisins ou inférieurs à ceux des reconstitutions métalliques coulées (13). Enfin, si les fractures radiculaires représentent 90 % des échecs des inlay-cores inlay-cores,, elles n’en

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représentent que 5 % dans le cas des restaurations adhésives (1 (14). 4).

Problématique du collage à la dent dépulpée Coller à la dentine radiculaire dépulpée n’est pas nécessairement chose simple. Pour mener à bien un tel acte et éventuellement optimiser l’adhésion, il est important de comprendre les facteurs entrant en jeu dans cette éventuelle moindre liaison (1 (15). 5). Le collage à la dentine radiculair radiculairee diffère de celui à la dentine coronaire. Les valeurs d’adhérence obtenues sur dentine saine sont supérieures au niveau coronaire comparé au niveau radiculaire (16), pour lequel, de plus, ces valeurs diminuent depuis la chambre pulpaire  jusqu’àà l’apex ((1  jusqu’ 17), du fait de llaa différence de densité et de di diamètre amètre des tubules. La chimie du traitement endodontique peut être responsable d’une altération du collage (18). (18). Le substrat denti dentinaire naire est exposé à un ensemble de traitements chimiques lors de la thérapeutique endodontique. Le protocole endodontique consensuel actuel nécessite l’utilisation de solutions d’irrigation et de solutions lubrificatrices qui contiennent des substances oxydantes telles que le peroxyde de carbamide à 10 %, et chélatrices des ions calcium comme l’éthylène diamine tétra acétique (EDTA). Les solutions d’irrigation, de lubrification et d’obturat d’obturation ion peuvent être à l’origine, selon certains auteurs, d’une oxydation tissulaire et d’une pollution de la dentine. Une diminution de l’adhérence à la dentine radiculaire par ces traitements a également été mise en évidence (19).

Hypochlorite de sodium L’hypochlorite de sodium à 3 à 5 %, utilisé en solution d’irrigation intracanalaire antiseptique, se dissocie au contact des bactéries bac téries et de la par partie tie organique de la dentine en chlorure de sodium et en oxygène. Ce composé inhibe fortement la polymérisation des adhésifs (20) et interfère avec leur pénétration dans les tubules et la dentine intertubulaire, diminuant

ainsi les valeurs d adhérence. adhérence. Cet effet néfaste sur l adhésion serait à mettre en corrélation avec le temps d’application de l’hypochlorite de sodium (21).

 

3 Reconstitution corono-radiculaire : sceller ou coller ?

Solutions de lubrification Une autre raison de la diminution d’ d’adhérence adhérence serait la persistance dans les tubules et dans la matrice protéique de résidus peroxydes, provenant du peroxyde d’urée ou de carbamide des solutions lubrificatrices. L’oxygène ainsi libéré empêcherait l’infiltration et inhiberait la polymérisation des résines adhésives. L’EDT ’EDTA A associé à ces solutions permet en fin d’alésage d’éliminer la part minérale de la boue dentinaire, mais accentue leur effet délétère par l’ouverture l’ouv erture des tubules aux solutions oxydantes. La contamination dentinaire du PEG et de l’EDTA par l’hypochlorite de sodium, et par les solutions de lubrification contenant contenant de l’eau oxygénée, conduit à une diminution de près de 67 % de l’adhérence du matériau (22).

Eugénol résiduel L’étanc ’étanchéité héité de l’obturation endodontique est généralement assurée par de la guttagutta-percha percha associée à des ciments de scellement, souvent à base d’eugénolate de zinc. En présence d’eau, ces ciments relarguent par hydrolyse de l’eugénol, capable de diffuser dans la dentine sur une profondeur supérieure à 200 µm (23). Une diminution significative des valeurs d’adhérence à la dentine radiculaire humaine existe après exposition à l’eugénol, lors des scellements canalaires. L’eugénol joue en effet un rôle inhibiteur sur la polymérisation des esters diméthacryliques des colles et composites.

État État de propreté propreté au niveau n iveau canalaire canalai re La propreté du logement canalaire est également un facteur très important dans le collage à ce niveau. La réalisation d’un logement canalaire par désobturation du matériau endodontique entraîne l’agglomération l’agglomération sur les parois de très nombreux débris ((boue boue dentinaire, débris de matériau d’obturation de ciment) qui sont impropres au collage (24).

Présence d’oxygène Enfin, tous les systèmes adhésifs ne sont pas compatibles avec tous les composites de reconstitution. L’ constitution. L’oxygène oxygène est responsable d’une inhibition de polymérisation à la surface des résines adhésives (25), où persiste une couche dite « grasse », de même composition que celle de l’adhésif non polymérisé mais qui contient des monomères acides (26). Après polymérisation de l’adhésif, l’adhésif, ces derniers sont libres de se diffuser au sein du composite ou de la colle dual mis au contact de cet adhésif et de réagir préférentiellement avec les amines de son système d’amorçage de polymérisation. La réaction d’initiation de polymérisation au sein de la colle ou du composite de reconstitution ne se fait alors plus, et ce dernier matériau ne polymérise pas au contact de cette couche grasse.

Quelles solutions pour le praticien ? Le mordançage total l’acide orthophosphorique à 37 % élimine les résidus d’eugénol présents à la surface, et àn’ n’altère altère en rien les valeurs d’adhéren d’adhérence ce des ssystèmes ystèmes adhésifs utilisés (27). Il est donc très important dans un collage au niveau radiculair radiculairee d’utiliser un système

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adhésif avec prémordançage.

 

Restaurer la dent dépulpée

9 Le logement est parfaitement nettoyé.

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8 Nettoyage du logement canalaire à l’aide

10 Brossette Rotoprox fine® (Hager Werken).

des ultrasons. Concernant l’oxydation tissulaire, l’application de solutions antioxydantes sur la dentine péricanalaire après exposition aux traitements oxydants, permet d’obtenir des valeurs d’adhérence d’ad hérence voisines de celles obtenues sur dentine non exposé exposéee (20,22). La vitamine C fut le premier des traitements antioxydants proposés sur la dentine. L’applicaL’application sur la dentine radiculaire d’ascorbate de sodium à 10 % ou d’acide ascorbique à 10 % en solution pendant 10 minutes permettrait une récupération des capacités d’adhérence voisines, voire supérieures, à celles obtenues sur dentine non polluée (20). Ces deux agents agissent comme des réducteurs et transforment le substrat en un état réduit, restaurant ainsi le potentiel d’oxydo-réduction de la dentine. Cependant, une telle durée d’application reste très longue, et peu compatible avec la pratique. Quoi qu’il en soit, il est recommandé d’appliquer une solution réductrice sur la dentine avant toute procédure de collage. Le nettoyage du logement canalaire est canalaire est indispensable avant toute procédure d’ d’assemassemblage, par scellement ou par collage. L’utilisation d’inserts ultrasonores (diamantés ou non) associée à une bonne irrigation crée un décollement de ces débris par effet de cavitation, assurant ainsi leur mise en solution et leur élimination (fig. 8). Ce nettoyage peut être complété ou remplacé par l’utilisation de brossettes interdentaires (Rotoprox fine ®, Hager Werken) (fig. 9) montées sur contre-angle à basse vitesse, associée à une solution d’EDTA d’EDTA à 17 %. Un contrôle visuel terminal permet de valider le par parfait fait nettoyage du logement avant la mise en œuvre du scellement ou du collage (fig. 10). Le problème d’incompatibilité adhésif-colle d’incompatibilité adhésif-colle ou composite dual a été corrigé pour de nombreux adhésifs MR2 et SAM2 S AM2 grâce à l’introduction de versions duales qui comprennent un flacon supplémentaire de coactivateur (28). Aujourd’hui, ce problème est même quasi-

ment résolu grâce au changement des systèmes s ystèmes d’amorçage des composites de reconstitution et des colles duals.

 

 

7 Les endocouronnes

11 Bloc résine. 12 Application de l’adhésif. 13 Photopolymérisation de l’adhésif. 14  Mise en place du composite.

15 Mise en place du tuteur. 16 Traction compatible. 17 Traction incompatible.

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En cas de doute, le praticien peut tester la compatibilité compatibilité de l’adhésif avec le composite de reconstitution ou la colle souhaitée. Le test est réalisé sur un bloc de résine acrylique, a crylique, comme la résine d’une prothèse amovible par exemple (fig. 11). L’adhésif à tester est appliqué à la surface de la résine (fig. 12), et photopolymérisé (fig. 13). Le composite de reconstitution ou la colle dont on veut évaluer la compatibilité est déposé sur la zone enduite d’adhésif (fig. 14). Afin de reproduire les conditions de prise au sein du logement canalaire, c’està-dire l’absence de lumière, on ne polymérise pas le composite ou la colle. Un moyen de préhension, comme un manche de Microbrush®, est mis en place dans le matériau en phase plastique (fig. 15). Une fois la prise du matériau obtenue (entre 3 et 5 minutes), il suffit de tirer sur la tige pour évaluer la compatibilité des deux produits entre eux. Si le composite reste collé au bloc de résine recouvert d’adhésif (fig. 16), on pourra conclure à une bonne compatibilité. À l’inverse, si ce dernier se décolle sans s ans effort de l’adhésif l’adhésif (fig. 17 ),), laissant apparaître une

couche de composite non polymérisé, cela montre qu’il existe une réelle incompatibilité. incompatibilité.

 

Restaurer la dent dépulpée

Conclusion : scellement ou collage ? Si le scellement reste le plus populaire des moyens d’assembler un inlay-core inlay-core,, les ciments ne permettent pas de compenser un manque de rétention du logement par rapport à la future superstructure prothétique. En effet, c’est la surface développée de ce logement associée àdel’opposition ces parois quidecrée la rétention. Or,etondunebouchon peut augmenter profondeur cet ancragede qu’en fonction la racine résiduelle apical de la gutta-percha. En cas de racine courte, il convient donc de majorer la rétention en collant l’inlay-core l’inlay-core,, idéa® lement avec une colle complexe comme le Superbond  (Morita), dont la prise est possible en milieu légèrement humide. Toutefois, Toutefois, un tel collage nécessite un nettoyage plus poussé des parois du logement, la pose d’un champ opératoire étanche et de nombreux traitements de surface. En cas de reconstitution corono-radiculaire directe, associant un composite de reconstitution dual à un tenon fibré, seul le collage permet une bonne rétention. Enfin, les reconstitutions corono-radiculaires directes associant un tenon métallique scellé et une partie coronair coronairee en composite nécessitent de nombreux traitements de surface, une multitude de matériaux différents pour obtenir un nombre d’interfaces, donc de portes d’entrée bactériennes plus importantes. d’entrée Le collage fournit une meilleure rétention de l’élément prothétique et une meilleure étanchéité, mais exige une plus grande rigueur opératoire qu’un simple scellement. Il nécessite un nettoyage méticuleux des surfaces dentaires et prothétiques, et souvent de nombreux prétraitements prétraitemen ts des surfaces.

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   E    T    S    E    G    N    O    B    E    L

Quel que soit le matériau d’assemblage choisi, le respect scrupuleux du mode d’emploi est une des clés du succès. Néanmoins, il est possible d’optimiser encore ce résultat grâce à quelques manœuvres, en : – nettoyant soigneusement le canal afin d’éliminer les débris liés à la désobturation, à l’aide ide de brossettes ou solution d’inserts(mordançage, ultrasonores ; rinçage, adhésifs,…) grâce à une seringue – l’a éliminant les excès de d’irrigation remplie d’eau et à l’aide de pointes de papier stériles de type endodontiques ; – dégraissant les tenons ou les inlay-cores dans de l’alcool après essayage et avant assemblage ; – utilisant des instruments adaptés (précelle endodontique pour tenir le tenon ; microbrosse fine et longue pour brosser toutes les parois du logem logement…) ent…) ; – appliquant les solutions de conditionnement tissulaire préconisées (comme par exemple le Fuji+ Conditioner® avant de mettre le CVIMAR C VIMAR en place) ; – s’assurant de la parfaite injection de matériau d’assemblage dans le fond du logement, soit grâce à des embouts intra-oraux fins et longs, soit à l’aide d’un bref passage de lentulo sans

eau (photo).

 

3 Reconstitution corono-radiculaire : sceller ou coller ?

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Restaurer la dent dépulpée

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4 Reconstitution préprothétique par technique directe di recte

Reconstruction préprothétique

par technique directe 43 G. Aboudharam 

Malgré les progrès de la dentisterie adhésive, l’exérèse de la pulpe peut être réalisée face à l’envahissement l’env ahissement bactérien et à la destruction tissulaire due à la carie. Une fois le traitement endodontique réalisé, redonner à la dent son entité, tout en la préservant d’une réinfection, est l’objectif à atteindre pour la dent dépulpée. Pérenniser la nouvelle entité suppose la plupart du temps un recouvrement cuspidien. Ce recouvrement reste la façon la plus sûre d’assurer cette consolidation (1, 2). Même si le traitement de reconstruction de la dent dépulpée par une restauration partielle est es t désormais admis comme un traitement fiable (3), les coiffes périphériques sont encore largement utilisées pour consolider la dent dépulpée. dé pulpée. Sur un plan pratique, les techniques de reconstitution de l’infrastructure varient. On estime aujourd’hui aujourd’h ui que les techniques adhésives sont mieux à même de remplir cet objectif (4).

 

Restaurer la dent dépulpée

INDICATIONS Ltique ’élémen ’élément décisif pourdes poser l’indication reconstitutio reconstitution collée insérée en phase plasesttl’estimation tissus résiduels :d’une nombre de parois,nhauteur et épaisseur de cellesci (5, 6). Cependant, même si cette évaluation sert de guide dans le choix de la technique, les praticiens experts estiment que la possibilité de mettre en place un champ opératoire est une façon d’indiquer une restauration directe adhésive plutôt qu’un inlay-core  métallique. inlay-core métallique. Avec cependant la nécessité de conserver un bandeau cervical de dentine conférant à la dent un comportement biomécanique optimisé (effet férule) férule).. La règle stricte de l’évaluation des tissus résiduels est largement soumise à l’appréciation du praticien. Plus un praticien est expérimenté et plus sa pratique est nuancée ; il alterne entre technique adhésive directe et inlay-core  métallique (7). Un certain nombre d’élémen d’éléments ts inlay-core métallique plaident en faveur d’une restauration adhésive : homogénéité des matériaux employés, aaddhésion à la dentine permettant d’espérer une bonne étanchéité, meilleur comportement

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biomécanique, réduction du risque de corrosion et réduction du nombre et de la longueur des tenons. Enfin, les inlay-cores  métalliques imposent un délabrement requis par la mise inlay-cores métalliques de dépouille nécessaire à la préparation. Bien que les preuves réelles dont nous disposons sur les conséquences potentiellement nuisibles de la grande rigidité des tenons radiculaires métalliques soient insuffisantes, c’est un des arguments qui justifie l’utilisation des tenons à base de fibres. Les contrain contraintes tes intraradicul intraradiculaires aires diminuent grâce à l’utilisation de colles ou d’autres matériaux à bas module d’élasticité (4).

CONTRE-INDICATIONS Celles-ci se limitent à l’absence totale de paroi, cas dans lequel il est conseillé de recourir à l’inlay-core l’inlay-core et  et d’utiliser un matériau d’assemblage de faible module d’élasticité (colles et CVIMAR), CVIMA R), afin de réduire l’intensité des contraintes interfaci interfaciales, ales, diminuant par là même le risque de rupture de l’assemblage ainsi que le risque de fracture de la racine.

 

4 Reconstitution préprothétique par technique directe di recte

Le plateau technique Une reconstitution adhésive est-elle un acte facile et rapide ou difficile et fastidieux ? C’est une question que se posent souvent s ouvent les praticiens qui hésitent à mettre en œuvre des techniques adhésives. La réponse à cette question est assez simple : comme tout acte de dentisterie adhésive, les reconstitutions corono-radiculaires collées deviennent faciles et rapides grâce à une organisation rigoureuse. L’ergonomie du plateau technique est impérative pour que le praticien puisse réaliser son acte sans perte de temps ni hésitation dans la recherche du matériel.

Choisir le bon matériau La résine de reconstitution : les résines de reconstitution fluides disponibles aujourd’hui sont nombreuses et leur choix est large. Elles Elles sont proposées en deux modes de polymérisapolymérisa tion : chimique, ou bien photoniqu photoniquee et chimique (du (dual). al). Le second paraît plus sûr sûr,, car il laisse plus de temps pour la mise en œuvre. La viscosité est également un paramètre du choix, car elle peut avoir une implication cliniqu cliniquee (8). Il faut choisir une viscosité qui permettra permet tra une injection dans un embout fin allant jusqu’ jusqu’au au fond du logement canalaire canalaire.. Le système syst ème adhésif : la photopolymérisation des adhésifs placés au fond d’un logement canalaire n’est pas complètement efficace, car le faisceau lumineux des lampes à polymériser ne peut pas atteindre l’extrémité du logement canalaire. Même en utilisant un tenon translucide comme vecteur de la lumière, l’énergie nécessaire pour déclencher la réaction n’ n’est est pas satisfaisante. Il est donc nécessaire pour compenser cette insuffisance de polymé polymé-risation, de mettre en œuvre des systèmes (adhésifs et résines composites) dont l’amorçage l’amorçage de la polymérisation polyméris ation est à la fois photonique et chimique : sys systèmes tèmes DualDual-Cure Cure.. Certains systèmes adhésifs photopolymérisables peuvent être transformés en systèmes Dual-Cure en étant mélangés à un activateur couplé au système adhésif proposé par le fabricant. Ces activateurs permettent aussi d’éliminer le risque d’incompatibilité entre le système adhésif (dont le pH peut être acide) et la résine Dual-Cure (9). Le tenon : il est établi que les tenons à base de fibres de silice ou à base de fibres de verre présentent toutes les qualités pour être utilisés dans ce type de reconstitution reconstitution,, en particulier pour des raisons mécaniques, car leur module d’élasticité est assez proche de celui de la dentine. Est-il possible d’adhérer de façon efficace sur le tenon à base de fibre ? La chimie de sa matrice résineuse diffère le plus souvent de celle de nos colles et adhésifs et il est es t donc peu probable qu’une liaison chimique s’établisse entre ces deux composants. Cependant, la forte rugosité des tenons permet d’entrevoir de possibles ancrages mécaniques par microclavetages (10, 11). Il a été démontré que certains traitements de surface pouvaient améliorer significativement l’adhérence des colles sur la surface des tenons (12). Faut-il systématiquement utiliser un tenon pour une reconstruction préprothétique par technique directe ? Même s’il est difficile de répondre à cette question de manière catégorique, il ne faut pas oublier que le tenon sert essentiellement de rétention à la résine de

45

reconstitution ; il a un rôle de tuteur. Dans les cas où la quasi-totalité des parois est présente, celui-ci n’apparaît n’apparaît donc pas indispensable.

 

Restaurer la dent dépulpée

Organisation du plateau technique Système adhésif et microbrossettes : le système adhésif est disposé dans un godet à l’abri de la lumière. Les microbrossettes choisies sont spécifiques de cet acte (microbrossettes type t ype endodontique) et doivent permet permettre tre l’enduction du logement canalaire jusqu’à son extrémité. La lampe à photopolymériser : aujourd’hui, le choix de la lampe à polymériser se pose moins qu’il y a quelques années. Les lampes à LED ont largement supplanté les lampes à lumière halogène, qui présentaient quelques inconvénients, comme la stabilité de l’intensité de la lampe dans le temps, une liaison filaire avec le générateur, et un encombrement important. Les lampes LED présentent aujourd’hui tous les avantages et pallient les inconvénients des halogènes. Le champ cham p op opératoire ératoire : il est recommandé pour tout acte de dentisterie adhésive dès lors

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que l’on veut se placer dans des conditions optim optimales. ales. Il comprend une feuille de digue, un crampon et deux pinces : Ainswor Ainsworth th® (à perforer) et Brewer® (à cramponner). Les crampons peuvent être à ailettes ou non. Ces ailettes permettent d’élargir le champ dans le sens vestibulo-lingual ou palatin, mais leur utilisation dépendra de l’ouverture buccale et de la position de la dent à clamper clamper.. Le champ unitaire est ssouvent ouvent plus rapide à mettre en œ œuvre uvre : c’est l’attitude à adopter, sauf reconstitutions multiples adjacentes.

Le matériau de reconstitution : il se présente ssous ous deux formes : seringue automélangeuse ou cartouche à disposer sur un pistolet d’injection, les deux systèmes sy stèmes paraissant aussi efficaces. L’assistant doit simplement vérifier que les embouts d’injection proposés sont suffisamment fins pour injecter la résine jusqu’au bout du logement. Ce point est important car, pour des raisons de viscosité, les industriels proposent quelquefois dans leurs packs des embouts trop larges qui ne permettent pas toujours d’injecter la résine dans le fond du canal.

Le système de m matriçage atriçage : il doit permettre la photopolymérisation et doit donc être photoconducteur photocon ducteur.. Il peut être fermé ou ouvert. S’il est fermé, la longueur du tenon doit être ajustée avant le remplissage pour permettre la mise en place de la matrice. S’ S’ilil est ouvert, le tenon peut être sectionné après le remplissage lors de la mise en forme de la reconstitution reconstitution.. Les forets de préparation : la forme du tenon doit être adaptée à la forme de la racine et non l’inverse, ce qui implique d’utiliser d’une d’une façon générale des forets à pointe mousse ® ® non travaillante, travaillante, type LLargo argo  ou Gates  (Maillefer). On évitera les forets calibrés pour ne pas mutiler la racine en préparant un logement de diamètre élevé. La partie par tie travaillante travaillante du foret paraît pour la plupart des auteurs offrir une longueur adéquate. Si la racine est courbe, il ne faut en aucun cas aller au-delà de la courbure.

 

4 Reconstitution préprothétique par technique directe di recte

Organisation de la reconstruction préprothétique par technique directe Préparation périphérique de la dent dépulpée

Évaluation des tissus résiduels et choix de la technique

Technique de reconstruction directe (avec ou sans tenon)

PRATICIEN

ASSISTANT

Choix des matériaux • Résine de reconstitution • Système adhésif • Tenon fibré passif

Préparation du champ opératoire (en général unitaire) Assistance pour la pose du champ

Préparation de la surface dentinaire : microsablage

Assistance pour la mise en place de la matrice

Mordançage, application du système adhésif (dual-cure ou chémopolymérisable)

Photopolymérisation

Injection de la résine dans le logement du tenon

Préparation du tenon sur une précelle autobloquante

Insertion du tenon dans le logement

Photopolymérisation de la reconstruction

Dépose du champ opératoire et finition de la préparation

47

Préparation d’une coiffe périphérique provisoire et empreinte finale de la préparation

 

Restaurer la dent dépulpée

Expression Expr ession clinique La situation classique retenue est es t celle d’une 15 (fig. 1), pour laquelle la proximit proximitéé pulpaire de la carie a nécessité de dépulper la dent. L’ L’environnemen environnementt parodontal est inflammat inflammatoire, oire, à cause de la présence de tartre et probablement du fait de l’absence de point de contact entre les dents 14 et 15. Compte tenu de la perte de substance et de l’anatomie de la dent, l’indication d’une coiffe périphérique a été posée. La première décision est d’évaluer les tissus résiduels afin de choisir le type de reconstruction coronaire sous-jacent sous-jacentee à la coiffe p périphérique. ériphérique. La préparation périphérique préalable est nécessaire pour prendre cette décision. Dans cette situation clinique, les tissus résiduels sont visiblement suffisants (fig. 2) pour réaliser une reconstitution corono-radiculaire collée par technique directe. L’élimination de l’obturation provisoire permet d’apprécier plus précisément les tissus résiduels. La limite cervicale mésiale est juxta-gingivale (fig. 3), ce qui rend possible l’isolation de la dent de la salive, sans difficulté, dif ficulté, cond condition ition impérative pour réaliser ce type de reconstitution. Les matériaux retenus sont l’adhésif XP Bond ® et son activateur activateur,, le SSelf elf Cure Activateur®, ainsi qu’un tenon DT Illusion® (Dentsply). Mise en place du champ opératoire : il apparaît beaucoup plus simple et plus rapide,

48

sauf reconstitutions multiples, de mettre en place un champ unitaire. fabricants mettent à notre disposition des crampons dévolus pour chacun à une dentLes précise. L’expérience

1 Vue préopératoire de la dent dépulpée

2 La préparation corono-périphérique permet

à reconstituer.

l’évaluation des tissus résiduels.

3 Les parois résiduelles autorisent la réalisation

4 Mise en place du champ opératoire unitaire.

d’une reconstitution corono-radiculaire foulée.

 

4 Reconstitution préprothétique par technique directe di recte

montre qu’il ne faut pas en faire une règle absolue, mais plutôt apprécier le crampon qui conviendraa le mieux en fonction d conviendr dee l’anatom l’anatomie ie de la dent. Dans ce cas particulier, c’est un crampon pour incisive maxillaire qui a été choisi pour cette prémolaire supérieure (fig. 4). Sa forme et son orientation permettent aux mors de se placer sous le niveau de la gencive.

Préparation du logement pour lle e tenon : ® les forets Largo  n° 1 et 2 (Maillefer) ont déjà été passés, le foret 3 est en action (fig. 5). Il faut respecter la progressivité de cette séquence afin d’éviter toute orientation inadaptée du logement. Sa longueur peut varier selon la longueur de la racine, mais d’une façon générale, la longueur au niveau radiculaire doit être supérieure à la hauteur coronaire de la reconstitution. reconstitution . Cette longueur par p peut eutlaégalement être approchée cliniquement longueur de la partie travaillante des forets. Il est impératif de laisser une partie apicale d’obturation canalaire (au moins 5 mm) pour assurer son étanchéité.

Préparation des surfaces à l’adhésion et essayage du tenon : la surface dentinaire du logement doit être propre, c’est-à-dire débarrassée de tous matériaux endodontiques. L’utilisation d’instruments ultrasoniques lisses  (fig. 6)  sous irrigation abondante permet d’atteindre cet objectif. L’adjonction d’un microsablage à l’aide d’oxyde d’alumine à 27 µm est un complément extrêmement utile pour la préparation des surfaces, même si ce microsablage n’atteint pas complètement le fond du logement. La mise en place d’un système adhésif sur la surface dentinaire peut se faire alors dans des conditions optimales. Après le nettoyage, le choix du tenon est effectué. Le diamètre du tenon à base de fibres de verre a été choisi en fonction du diamètre du logement canalaire : il doit pouvoir s’y insérer librement jusqu’au bout. Le tenon doit être passif, ne présentant aucune friction sur les parois radiculaires (fig. 7). Une précelle autoblo-

5 Préparation du logement à l’aide de forets type Largo®.

49

6 Nettoyage des surfaces à l’aide d’inserts ultrasoniques.

7 Le calibrage (sans friction) dépend du logement canalaire.

quante permet de le disposer sur le plateau, de le saisir s aisir,, de l’essayer l’essayer,, et au final autorise une meilleure ergonomie du geste. Une matrice

8 Essayage de la matrice avec le tenon en place.

 

Restaurer la dent dépulpée photoconductrice ouverte est sommairement ajustée (fig. 8). Elle n’est là que pour contenir le matériau. En cas d’utilisation d’une matrice fermée, le tenon doit être sectionné au préalable. Procédure de collage : elle commence par le mordançage total (intracanalaire et coronaire) pendant environ 15 secondes (fig. 9). Puis, l’application l’ap plication du système adhésif chémopolymérisable ou dual est faite à l’aide d’une microbrossette type endodontique avec un embout applicateur suffisamment fin pour atteindre le fond du logement canalaire (fig. 10). Dans cet exemple clinique, le système adhésif utilisé : XP Bond ® est rendu Dual- Cure par l’ l’addition addition de son activateur, le Self Cure Activateur ®  (Dentsply). La réaction de polymérisation est ensuite dé-

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clenchée par apport photonique (photo non montrée).. Elle se poursuivra du fait de sson montrée) on mode de polymérisation chimique également jusqu’à l’extrémité du logement canalaire même dans les zones extrêmes où le faisceau lumineux n’a pu atteindre le film adhésif.

9 Mordançage de la préparation.

10 Enduction du logement canalaire avec le système adhésif.

Injection de la résine et mise en place du tenon : une résine de reconstitution à mode de polymérisation dual est choisie. Lorsque l’embout intra-oral est inséré dans le fond du logement canalaire, l’injection peut commencer. La résine est injectée dans le logement canalaire ainsi que dans le fond de la cavité pulpaire : c’est un moment clé de l’acte. Certains auteurs préconisent l’enduction l’enduction de silane sur le tenon pour augmenter ses propriétés adhésives. La chimie de la matrice résineuse des tenons diffère le plus souvent de celle de nos colles et adhésifs. S’il est peu probable qu’une véritable liaison chimique s’établisse entre les composants, la forte rugorugo sité des tenons permet d’ent d’entrevoir revoir des possibles ancrages micromécaniques par microclavetages (10, 11). Pour augmenter la mouillabilité du tenon, celui-ci est enduit du système adhésif avant son insertion (fig. 11). De même, il est en-

11 Enduction du tenon pour augmenter la mouillabilité.

duit avec la résine de reconstitution afin d’éviter tout risque d’apparition de bulles dans la reconstitution (fig. 12). Le tenon peut être alors inséré dans le logement canalaire, en prenant

12 Injection de la résine de reconstitution sur le tenon.

 

4 Reconstitution préprothétique par technique directe di recte

13 Injection de la résine de reconstitution

14 Photopolymérisation de la reconstitution

dans le logement canalaire et insertion du tenon.

sur toutes ses faces.

51

15 Vue vestibulaire de la reconstitution avant

16 La préparation corono-périphérique est

dépose de la matrice.

achevée.

soin d’aller à l’extrémité du logement préparé (fig. 13). Puis, la polymérisation est effectuée sur toutes les faces de la reconstitution reconstitution,, après remplissage de la cavité coronaire (fig. 14). Dépose de la matrice et préparation de la reconstitution reconstitut ion : à ce stade (fig. 15),  la

matrice peutmodérée, être déposée la préparation être achevée Cette étape s’effec (fig. 16). (bague tue à vitesse avecetdes fraises à finirpeut montées sur contre-angle rouge). Une

reconstitution correcte ne doit pas laisser percevoir de porosités, et la continuité du joint doit être totalement imperceptible à la sonde d’exploration (fig. 17). Après l’empreinte terminale, la prothèse provisoire est mise en place (fig. 18).

 

Restaurer la dent dépulpée

17 Vérification de l’homogénéité de la reconstitution. reconstitution.   18 Une coiffe provisoire est mise en place immédiatement après l’assemblage.

Conclusion La restauration préprothétique des dents dépulpées par technique directe adhésive est une technique facile et fiable, qui répond aux données acquises de la science. Tou Toute te la simplicité de cet acte repose sur la bonne connaissance de son indication, sur la bonne utilisation des matériaux adhésifs et de reconstitution, et sur la rigueur de l’organisation du geste technique.

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   E    T Injection de la résine dans le logement canalaire et insertion du tenon    S    E    G    N    O    B    E    L

L’ensemble du geste est rapide et facile si l’organisation du plateau technique est rigoureuse. Même si la viscosité de la résine de reconstruction choisie est suffisamment fluide et à mode de polymérisation dual, la partie délicate reste l’injection de celle-ci dans le fond du logement canalaire. Il est important que l’embout d’injection soit suffisamment fin pour s’insérer jusqu’au fond du logement (photo). Il suffit alors d’injecter complètement le matériau dans le logement radiculaire et dans la partie basse de la cavité coronaire, puis d’insérer en butée le tenon. Si celui-ci ne présente pas de

friction, son insertion se fera aisément. Pendant l’injection, il est très important de garder le contact entre l’embout et la résine venant d’être injectée afin d’éviter tout risque d’incorporation de bulles d’air, pouvant nuire à la cohésion de l’ensemble.

 

4 Reconstitution préprothétique par technique directe di recte

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Restaurer la dent dépulpée

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i ndirecte 5 Reconstitution préprothétique par technique indirecte

Reconstruction préprothétique par technique indirecte O. Laplanche, Y. Allard 

Malgré l’évolution des matériaux de reconstitution corono-radiculaires (RCR) insérés en phase plastique, la technique des reconstitutions coulées ou de laboratoire garde un grand nombre d’indications. Délabrement coronaire initial, accès au système endodontique, préparation corono-périphérique préalable peuvent aboutir en effet à des pertes p ertes de substance majeures, qui sortent de l’indication d’une RCR foulée. Une reconstitution coulée requiert un matériau possédant une forte résistance intrinsèque, ne nécessitant que peu ou pas de parois dentinaires de ssoutien, outien, et à l’assemblage tolérant. De surcroît, si le l e recours aux techniques adhésives (1 (1)) permet de faire reculer les indications d’une coiffe en apportant des solutions moins mutilantes, lorsque celle-ci devient nécessaire, le niveau de délabrement est de facto plus conséquent. Dans ce contexte, quelles sont encore les indications d’une reconstruction prothétique de la dent dépulpée par un ensemble faux moignon métallique coulé et coiffe prothétique ?

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Restaurer la dent dépulpée Le principe de la coiffe prothétique est d’utiliser un matériau à forte résistance intrinsèque (2) pour : – procéder au sertissage ser tissage de parois dentaires fragiles afin d’en assurer le maintien, – restaurer les pertes de substance de volume important (fig. 1 et 2). Le principe mécanique d’insertion d’une pièce prothétique rigide (coiffe ou bridge) crée une obligation de mise de dépouille qui majore la perte de substance initiale. Ce procédé procédé immédiatement mutilant trouve malgré tout sa justification dans la pérennité des restaurations prothétiques (3), (3), qui permet la conservation à long terme de l’orga l’organe ne dentaire fonctionnel sur l’arcade. Elle peut être indiquée dans les situations d’édentement de portée limitée (1 à 2 dents), en présence de dents adjacentes totalement ou partiellement délabrées, ou encore dans les situations cliniques d’édentement non compensable par une thérapeutique implantaire (conditions (cond itions locales ou générales défavorables). Dans ces situations cliniques, une évaluation précise du pronostic des dents adjacentes avec et sans traitement, une réévaluation de l’indication du traitement de l’édentement, l’édentement, une comparaison à court, moyen et long termes des solutions envisagées permet une juste évaluation des rapports coût/bénéfice et une décision thérapeutique argumentée (4).

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INDICATION C’ C’est est concrètement une indication par défaut, c’est-à-dire chaque fois qu’une solution faisant appel à un matériau inséré en phase plastique n’est pas envisageable, et donc dans des situations cliniques dans lesquelles la ténacité du matériau composite, du collage et la résistance des parois restantes peuvent être prises en défaut. Après préparation corono-périphérique définitive, les RCR coulées sont donc indiquées dans les situations cliniques de perte de substance majeure (supérieure à 2 parois), dans lesquelles l’étanchéité opératoire ne peut être assurée pour réaliser un collage, et dans les situations de contraintes fonctionnelles transversales (dents piliers de bridge, secteur antérieur maxillaire...) (5) (tableau 1) .

1 et 2 Fracture coronaire d’origine traumatique, avec exposition pulpaire.

 

i ndirecte 5 Reconstitution préprothétique par technique indirecte La littérature montre qu’un grand nombre d’échecs prothétiques (mécaniques ou biologiques) sont liés aux pertes d’assemblage des RCR coulées et/ou à la fracture radiculaire de la dent pilier, conséquence des contraintes générées par la RCR (fig. 4). La réalisation d’une RCR coulée doit donc suivre certaines précautions cliniques (préparation radiculaire et cavitaire, technique d’empreinte, confection au laboratoire, assemblage...) pour limiter ces risques et assurer la pérennité de l’ensemble dento-prothétique dento-prothétique..

57 3 Après préparation corono-

4 Fracture radiculaire en présence d’un inlay-core.

périphérique, seule une RCR coulée permet de conserver de bonnes propriétés mécaniques.

Tableau 1 - Indications. Situation clinique

Raisons de l’indication

Persistance de 0 à 2 parois résiduelles (après préparation préparati on périphérique) présentant une épaisseur d’au moins 1 mm.

La ténacité du métal utilisé lui permet une résistance accrue en l’absence de parois de soutien.

Limite cervicale juxta-ou sous-gingivale sous- gingivale (distance < 2 mm entre les limites dentoprothétiques et la RCR).

L’assemblage par scellement est plus tolérant que par collage dans les conditions cliniques délicates.

Dents dont l’anatomie radiculaire ne permet pas l’utilisation de tenons fibrés normalisés non anatomiques

La réalisation d’une empreinte anatomique permet d’adapter l’ancrage à son support.

Dents dont la partie par tie coronaire à faible épaisseur La résistance du métal sur une faible épaisseur (incisives par exemple) impose un matériau ayant et sa confection monolithique rendent la RCR

une grande résistance au cisaillement (fig. 3).

résistante à faible épaisseur.

Dents dont la hauteur coronaire est faible La confection au laboratoire permet posant l’indication d’éléments complémentaires l’adjonction de rainures, boites, le contrôle de rétention à réaliser au laboratoire (rainures, du parallélisme de plusieurs piliers... boîtes).

 

Restaurer la dent dépulpée

Étapes de préparation La forme de préparation doit tenir compte des impératifs prothétiques, du comportement biomécanique de la dent dépulpée et des matériaux de restauration mis en œuvre (5). Le principe actuel des préparations pour reconstitution corono-radiculair corono-radiculairee respecte la nécessité de conservation dentinaire maximale tout en assurant les principes mécaniques de la prothèse fixée (insertion/stabilisation/rétention) ( insertion/stabilisation/rétention)..

Préparation Prépar ation corono-périphérique La première étape consiste en la réalisation d’une préparation corono-périphérique, qui tient compte des impératifs de réalisation d’une prothèse fixée (dépouille, parallélisme en prothèse plurale, homothétie, homothétie, quantité de réduction fonction de la restauration prothétique à venir) : – la préparation corono-périphérique préalable est donc la règle : elle est systématique et doit être définitive. Elle permettra, après préparation camérale, de définir le nombre de

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restantes ; – parois les parois de dentine saine conservées doivent être strictement supérieures à 1 mm pour limiter le risque de fracture dentinaire ou de la partie correspondante du moulage au laboratoire ; – la préparation doit avoir une forme géométrique simple pour faciliter l’adaptation prothétique ; – un sertissage ser tissage périphérique de la dentine par la future coiffe prothétique permet de réduire les contraintes exercées par l’intermédiaire de la reconstitution corono-radiculaire corono-radiculaire (effet de férule (6), permettant un cerclage prothétiqu prothétiquee des parois restantes) (fig. 5) ; – la limite cervicale doit idéalement rester à distance (2 mm) de la limite dento-prothétique.

5 L’effet de férule permet de répartir les contraintes sur la périphérie et non sur la partie intraradiculaire.

 

i ndirecte 5 Reconstitution préprothétique par technique indirecte

Préparation camérale La seconde se conde étape consiste à réaliser la préparation camérale : – les matéria matériaux ux coronaires hé hétérogène térogèness (matériaux d’obturation) et l’éventuell l’éventuellee dentine cariée sont éliminés, puis les parois inférieures à 1 mm doivent être supprimées pour des raisons de fragilité structurelle et d’impossibilité d’impossibilité de reproduction fidèle et sans fracture sur un moulage en plâtre ; – la partie camérale doit être adoucie et respectera les principes de dépouille et de convergence minimale (environ 10°). L’axe d’insertion caméral doit évidemment respecter l’axe d’insertion radiculair radiculaire e; – la création d’un cône de raccordement (jonction entre préparations canalaire et radiculaire) permet d’améliorer la rétention et la stabilisation ; – les zones de contre-dépouille intracoronaires peuvent être conservées si elles n’entraînent n’entraînent pas de fragilité structurelle structurelle.. Elles peuvent être au choix :   • obturées cliniquement avec un matériau de restauration de type CVI, puis mises de dépouille et enregistrées avec l’empreinte,   • conservées et obturées au laboratoire en mettant de dépouille,   • obturées le temps de l’empreinte avec un matériau transitoir transitoire, e, et comblées ensuite par le matériau d’assemblage d’assemblage.. – En cas de logement radiculair radiculairee circulaire, l’ l’adjonction adjonction d’un élément anti-rotationnel (boîte) dans la partie camérale est impérative pour éviter la rotation du faux moignon sur son grand axe, qui entraîne souvent à terme une perte d’assemblage d’assemblage.. – En cas de dents pluri-radiculées, un dispositif anti-rotationnel pourra être créé par le marquage des entrées canalaires accessoires.

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Préparation canalaire (7) Compte tenu du fait que la fragilité augmente avec la perte de substance, et qu’un tenon ne renforce renfor ce pas une racine, la préparation canalaire doit être très conservatrice (8) : – la forme du logement canalaire doit respecter la morphologie radiculaire, ce qui ne contre-indique pas les logements calibrés qui peuvent être utilisés 2 mm pour les racines circulaires ; – le diamètre doit être faible afin de préserver une épaisseur épaiss eur de dentine radiculaire suffisante : un diamètre de 1,2 à 1,8 mm conviendr conviendra a largement, d’autant plus que l’augmentation du diamètre de la préparation canalaire augmente la fragilité sans majorer de façon importante la rétention ; – le matériau d’obturation endodontique à la périphérie de la lumière canalaire doit être déposé entièrement, car l’assemblage du tenon métallique doit être réalisé au contact dentinaire ; – la longueur du logemen logementt radiculair radiculaire/tenon e/tenon doit représenter les deux tiers de la longueur radiculaire totale ; – la préparation radiculaire doit rester en deçà d’un bouchon apical endodontique de 5 mm et de toute courbure radiculaire ; – la partie la plus apicale du logement radiculaire doit se situer au-dessus du

1 mm

1,5 mm

5 mm

support parodontal pour limiter les risques de fracture (fig. 6) ; – la mise en forme canalaire ne concerne que les racines favorables des dents pluri-radiculées (racines palatines au maxillaire et distales à la mandibule).

6 Schéma de la préparation coronaire et canalaire.

 

Restaurer la dent dépulpée La détermination préalable des objectifs et des moyens de cette préparation est capitale, et s’effectue à l’aide d’une radiographie préopératoire, permettant de prédéfinir la longueur et le diamètre du logement canalaire. La désobturation débute à l’aide de l’insertion d’un driver  manuel,   manuel, suivant le traitement endodontique et permettant d’éviter les fausses routes. La longueur de travail doit être déterminée au préalable : environ les deux tiers de la longueur radiculaire radiculaire,, à distance de toute courbure, courbure, et conservant au minimum 5 mm de bouchon apical. L’alésage est ensuite réalisé jusqu’à un maximum d’un tiers du diamètre radiculaire le plus fin ou dans les situations cliniques plus délicates (atteinte carieuse intraradiculaire intraradiculaire,, logement préexistant), en conservant plus de 1 mm de paroi radiculaire et en respectant l’anatomie canalaire (circulaire, ovalaire...) et la présence de courbures. L’util ’utilisation isation de forets rigides évite une déformation du canal par une préparation elliptique. La préparation des canaux non circulaires est plus délicate, car elle doit tenir compte de leur anatomie particulière et des formes ovalaires, plus difficiles à aléser. La priorité absolue est alors la préservation préser vation tissulaire. La normalisation (forme standardisée) du logement canalaire présente un risque dans les cas de racines ovalaires ou en forme de 8.

60

La préparation mini-tenons ou de logements stabilisateurs dans2).les entrées canalaires évite la rotationde et améliore la stabilisation s tabilisation et la rétention  (tableau

Tableau 2 - Préparation canalaire : anatomique ou normalisée ? Prépa Pré para ratio tion n anat anatom omiqu ique e

Prép Prépar arat ation ion norm normal alisé isée e

Indications

Racine ovalaire ou morphologie complexe

Racine circulaire

Préparation

Respectant la morphologie canalaire initiale : forets cylindro-coniques de type Largo®

Imposant à la morphologie canalaire initiale la forme du dernier alésoir Alésoirs de type Pivomatic Pivomatic® cylindro-conique

Empreinte canalaire

Anatomique par matériau à faible viscosité soutenu par un tuteur

Normalisée par tenon métallique

Réalisation de la partie radiculaire au laboratoire

Tenon calcinable et cire

Tenon plast stiique calcinable normalisé légèrement sous-dimensionné (0,02 mm) correspondant au tenon métallique utilisé

pour l’empreinte (à joindre avec l’empreinte)

 

i ndirecte 5 Reconstitution préprothétique par technique indirecte

Empreinte pour RCR coulée La qualité de l’ajustage de l’élément prothétique conditionne le succès de la restauration prothétique sur les plans mécaniques et biologiques. L’empreinte canalaire est difficile en raison de sa morphologie cavitaire et de la possibilité de déformation du matériau de faible épaisseur.. Plusieurs méthodes peuvent être utilisées : directe, indirecte, avec tenon normaépaisseur lisé ou non…

La technique directe Elle consiste à réaliser in situ la maquette du faux-moignon dans un matériau calcinable et à le couler au laboratoire. Selon la morphologie radiculair radiculaire, e, un tenon ccalibré alibré (normalisé (normalisé)) ou un tuteur calcinable rebasé (fig. 7) est inséré dans la racine et complété coronair coronairement ement par adjonction successive de petites quantités de résine (méthode poudre liquide) (fig. 8 à 12)  ou en une seule étape grâce à un moule jetable type Provident ®. Après désinsertion de la pièce, de la cire peut être adjointe dans la partie radiculaire pour combler les imperfections. La maquette ainsi réalisée est ensuite transférée au laboratoire pour être coulée par méthode de cire perdue. Après coulée de la pièce prothétique, il est important de réduire la partie radiculaire de façon homothétique pour ménager la place du matériau d’assemblage (ce qui peut être réalisé par sablage s ablage à gros grains). LL’importance ’importance de la réduction est fonction du matériau d’assemblage qui sera utilisé. Cette technique est particulièrement indiquée lorsqu’il est nécessaire de réaliser un faux-moignon sous une prothèse existante (carie sousprothétique, fracture coronaire). La partie radiculaire réalisée en premier, l’intrados de la prothèse est alors vaseliné, les excès expulsés et la quantité adéquate de matériau déposée dans l’intrados prothétique. prothétique. La prothèse fixée est remise en place, puis désinsérée immédiatement pour éviter toute malposition ; les excès sont supprimés et la prothèse est remise en bouche immédiatement pour une polymérisation en occlusion. Grâce à cette méthode, le retrait de la pièce ainsi formée ne pose généralement aucune difficulté. La précision de la coulée est importante puisque les retouches sont impossibles.

61

7 Tuteur calcinable pouvant être rebasé avec de la résine. 8 Préparation coronaire et essai du tuteur calcinable.

9 Apports successifs de résine sur le tuteur.

 

Restaurer la dent dépulpée

11 Vue vestibulaire après durcissement.

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10 Apports successifs de résine sur la partie coronaire.   12 Vue palatine après durcissement.

La technique indirecte C’ C’est est la plus conventionnelle : elle consiste à prendre une empreinte de la partie coronaire, du cône de raccordement et de la partie radiculaire. Selon la morphologie de la préparation canalaire réalisée, il est possible d’utiliser une technique calibrée ou anatomique, qui est indiquée lorsque l’anatomie radiculaire est ovalaire et/ou si le diamètre est trop faible ou trop élevé.

Technique d’empreinte calibrée (normalisée) Elle est indiquée lorsque le canal est de forme circulaire et d’un diamètre standard (entre 1,1 et 1,8 mm). L’alésage, parfaitement circulaire, circulaire, est réalisé à l’aide de forets normalisés jusqu’à un maximum d’un tiers du diamètre radiculaire le plus fin (fig. 13). La forme du logement est donc connue et calibrée. Les coffrets normalisés permettent l’utili-

13 Alésage du logement radiculaire

sation d’une séquence précise et ergonomique avec correspondance foret normalisé – tenon d’emprei d’empreinte nte et correspondanc correspondancee de provisoire – tenon calcinable.

avec un alésoir normalisé.

 

i ndirecte 5 Reconstitution préprothétique par technique indirecte

14 Essai du tenon calcinable

15 Morphologie radiculaire

16 Tenon normalisé en

correspondant.

circulaire, propice au tenon normalisé.

place lors de l’empreinte.

Le diamètre du dernier foret utilisé à la bonne longueur le tenon métallique à utiliser pour indique l’empreinte. Après vérification du tenon calcinable (fig. 14), le tenon calibré métallique choisi est inséré d’empreinte reinte de (fig. 15) et le matériau d’emp basse viscosité est inséré au niveau du cône de raccordement (fig. 16), des limites cervicales, et des faces occlusales des dents adjacentes. Le matériau haute viscosité placé dans le porteempreinte est inséré en bouche. Après désinsertion, l’empreinte est décontaminée. Il est impératif de joindre à l’empreinte le tenon calcinable qui, par construction, est sous-dimensionné de 0,2 mm 17 La jonction entre la partie radiculaire (empreinte afin de ménager l’espace pour le matériau par le tenon métallique) et la partie camérale d’assemblage (équivalent du Die-Spacer). Le (matériau à empreinte) doit être contrôlée technicien de laboratoire réalise à partir de attentivement (déchirures possibles du matériau). ce tenon calcinable la partie coronaire et le cône de raccordement, en suivant les impératifs prothétiques dans un matériau thermoplastique calcinable avant coulée. Outre les inconvénients potentiels d’une préparation canalaire fragilisante et peu respectueuse de l’anatomie, cette technique peut présenter une difficulté de cohésion entre le tenon métallique et le matériau d’empr d’empreinte einte (fig. 17). Les imperfections de la jonction sont potentiellement préjudiciables préjudiciables à l’adaptation de la pièce prothétique et peuvent générer des

63

contraintes intraradic contraintes intraradiculaires ulaires importantes. Bien que la morphologie coronaire du tenon semble s’y prêter, la réinsertion du tenon dans l’empreinte l’emprei nte s’il s’est dissocié lors du retrait doit être évitée. Il est impossible d’en contrôler la précision, la sensation de « clip » étant trop ténue et aléatoire.

 

Restaurer la dent dépulpée

Technique chnique d’ d’empreinte empreinte anatomique anatom ique Te Dans les cas où le logement canalaire est pratiqué en fonction de l’anatomie radiculaire non circulaire, l’empreinte du canal est réalisée grâce avec un matériau basse viscosité, les matériaux de très basse viscosité étant trop peu rigides pour être indiqués dans ce type de situation. Ce matériau basse viscosité peut être soutenu par un tuteur dont le diamètre doit être largement sous-dimensionné et qui doit être pourvu d’éléments de rétention radiculaires et coronair coronaires es (fig. 18). Le matériau basse viscosité investit le canal grâce à une seringue à embout fin ou grâce à un bourre-pâte de gros diamètre (fig. 19 et 20)  avant la mise en place du tuteur. Le matériau haute viscosité viscosité placé dans le por porte-empreinte te-empreinte est classiquement inséré en bouche. L’empreinte (fig. 21 et 22) est ensuite coulée en plâtre dur et le moulage est préparé. L’ad jonction d’une couche suffisante de vernis d’espacement permet de ménager l’espace du matériau d’assemblage d’assemblage.. L’utilisation ou non de tuteur du matériau d’empreinte intraradiculaire est diversement appréciée selon les auteurs. Les détracteurs du tuteur lui reprochent l’absenc l’absencee de flexibilité au retrait de l’empreinte, qui produirait des déformations irréversibles, un manque de cohésion entre le tuteur et le matériau à empreinte. Ses supporters estiment que le matériau

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18 Utilisation

19 L’insertion du matériau à faible viscosité 20 Injection au fond du canal

d’un tuteur du matériau à faible viscosité.

précède la mise en place du tuteur.

à l’aide d’un bourre-pâte.

21 Désinsertion de l’empreinte anatomique.

 

22 Détails de l’empreinte anatomique.

 

i ndirecte 5 Reconstitution préprothétique par technique indirecte basse viscosité non soutenu est globalement trop souple, particulièrement lors de la coulée des moulages. Le choix de l’utilisation d’un tuteu tuteurr doit être fonction de la situation cliniq clinique ue et de la possibilité d’un axe de désinsertion peu traumatique pour l’empr l’empreinte. einte. La maîtrise clinique de plusieurs méthodes d’empreinte permet d’opter pour la plus performante chaque de situation clinique et d’optimiser ainsi résultat. est important de noter que dans la réalisation l’élément prothétique sus-jacen sus-jacent t nelepeut pas seIl faire sur le même moulage que celle de la RCR coulée. La réalisation de la RCR est une étape à différencier de la réalisation prothétique elle-même. En effet, après scellement, la nécessité de retouches, même infimes, ou l’existence d’une différence de positionnement entre le moulage et la situation Intrabuccale Intrabuccale de la RCR coulée contre-indique formellement la réalisation simultanée de l’élémen l’élémentt prothétique sus-jacent.

Confection Confec tion du faux-moignon au laboratoire laboratoire La morphologie du faux-moignon participe bien entendu au succès à court et à long terme de la restauration prothétique globale. Si 23 % des échecs prothétiques (3 (3)) proviennent de la RCR par perte d’assemblage ou fracture radiculaire, radiculaire, il est évident que nos efforts cliniques doivent une qualité de restauration optimisée. cahier des charges3). précis, mis au pointporter avec levers laboratoire, participe à la qualité de cette Un confection  (tableau

Tableau 3 - Cahier des charges Les impératifs

Les moyens au laboratoire

Morphologie homothétique/  Réalisation préalable d’une clé « guide » à partir d’un provisoire future coiffe validé ou d’une céraplastie du projet prothétique Maintien d’un espace prothétique prothétiq ue suffisant

Montage sur simulateur occlusal Définition préalable de la prothèse sus-jacente (élément métallique ou céramique) et par conséquent de la hauteur occlusale nécessaire

Respect de la morphologie prothétique

Réalisation de double-incli Réalisation double-inclinaisons naisons permettant la réduction de la table occlusale

Réduction des contraintes internes

Formes camérales arrondies (douces) Suppression des angles vifs Masquage des contre-dépouill contre-dépouilles es Conservation d’une ceinture ceinture périphérique au-delà de la RCR (effet de férule)

Stabili Stab ilisati sation on de la str structur ucture e

Créa Créatio tion n d’un d dispos ispositi itiff anti anti-rota -rotation tionnel nel par la la créa créatio tion n d’une d’une boîte pour les dents monoradiculées et l’utilisation des entrées canalaires secondaires ou de la partie camérale pour les dents pluriradiculées

Respect du rapport des interfaces

L’interface racine/RCR doit offrir une surface plus importante que l’interface RCR/élément prothétique.

Adapt daptat atiion cerv cervic ical ale e

Elle doit doit être être parf parfai aitte. La mise mise en M.P M.P.U. (mo (modè dèle le posi positi tiff u uni nita tair ire e) et le détourage peuvent parfois être nécessaires.

Aménagement de l’espace

Grâce au vernis d’espacement sur le moulage, par construction pour

65

nécessaire la passivitépour et la assurer place du matériau d’assemblage

les tenons normalisés, ou par soustraction sur la pièce prothétique pour les méthodes directes. L’espacement est fonction du matériau d’assemblage prévu.

Optimisation des états de surface

Polissage de la partie coronaire (pour favoriser l’empreinte prothétique)   prothétique) Sablage de la partie radiculaire (pour favoriser l’assemblage)

 

Restaurer la dent dépulpée

Choix de l’alliage l’alliage pour la RCR coulée Le choix de l’alliage pour la réalisation de la RCR coulée est essentiel pour la pérennité de la construction prothétique et pour celle de l’organe dentaire dans son ensemble, pour deux raisons principales : – Le comportement biomécanique : la réduction de la transmission des contraintes à la racine est un impératif, le stress mécanique représentant la première étiologie des fracfrac tures radiculaires des dents por porteuses teuses d’une RCR. L’util ’utilisation isation d’alliages précieux (alliages d’or) ou de titane, au module d’élasticité plus faible et donc plus proche de celui de la dentine, est préférable préférable.. – Les problèmes de corrosion éventuels (9) : quelques règles simples doivent être appliquées : l’util l’utilisation isation d’al d’alliages liages précieux pour la suprastructure impose l’util l’utilisation isation d’un métal équivalent pour l’inlay-core l’inlay-core.. A contrario contrario,, il eest st possible d’util d’utiliser iser une suprastructure en alliage non précieux sur un inlay-core  en alliage précieux  (tableau 4). inlay-core en

Tableau 4 - Choix de l’alliage Module d’élasticité (Gpa)

Résistance à la compression (Mpa)

Résistance à la flexion (Mpa)

Résistance à la traction (Mpa)

15

270

—

30 - 60

Composite

3,2 - 6,5

20 0 à 3 8 0

60 à 150

30 à 70

Alliage non précieux

170 à 220

—

400 à 800 (limite de rupture)

600

10 0 (Au de type 4)

—

30 0 à 79 0

36 0 -5 85

Tenon fibré

20 - 80

4 40

1 900

4 8 0 - 49 0

(carbone) Tenon titane

110

—

1 0 0 0 à 1 20 0

550

66 Dentine

Alliage précieux

Essais cliniques d’une RCR coulée La pièce prothétique réalisée doit faire l’objet d’u d’un n contrôle minutieux au retour du laboratoire. Les critères de qualité objectifs décrits ci-dessus doivent être évalués avant les essais cliniques en bouche (fig. 23 à 26).

 

i ndirecte 5 Reconstitution préprothétique par technique indirecte

23 Contrôle de la pièce prothétique sur le moulage.

 

24 Contrôle de la pièce prothétique hors du moulage.

67

25 Contrôle de la pièce prothétique en place.

 

26 Contrôle radiologique de la pièce prothétique en place.

Conclusion L’util ’utilisation isation d’une RCR coulée est indiquée pour une dent à fort délabrement, souvent polytraumatisée et à la structure s tructure fragilisée, qui devra supporter une suprastructure prothétique participant aux fonctions.

Les contraintes mécaniques majeures subies imposent donc une conception et une fabrication sans faille. Une évaluation précise des contraintes et des capacités de résistance, une conception réfléchie de la RCR et une mise en œuvre méthodique optimiseront les conditions de la réussite sur le long terme.

 

Restaurer la dent dépulpée

   E    T    S    E    G    N    O    B    E    L

La préparation corono-périphérique doit être terminée afin d’estimer le nombre et la qualité des parois coronaires résiduelles. Dans le cas de la réalisation d’une RCR coulée pour une dent monoradiculée, la réalisation d’une encoche camérale anti-rotationnelle permet d’éviter les risques de rotation. Si la jonction zone camérale/racine le permet, la réalisation d’un évasement supplémentaire sous forme d’un cône de raccordement permet d’améliorer la répartition des contraintes, voire la rétention (photo a). Pour les dents pluriradicul pluriradiculées, ées, la partie camérale-généralement plus volumineuseet l’utilisation des entrées canalaires (marquées à la fraise boule) complètent la stabilisation et l’anti-rotation (photo b).

68

a

b

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6 Les restaurations partielles sur dents dépulpée

Les restauratio estaurations ns partielles JP. Attal, R. Cheron, C. Moussally 

69 Les dents dépulpées sont réputées plus fragiles, avec une augmentation du nombre de fractures par rapport aux dents vivantes (1 (1). ). Des controv controverses erses eexistent xistent sur l’origine de cette fragilité : cert certains ains auteurs ont mis en évidence des modifications chimiques de la trame minérale de la dent (2) pour expliquer cette fragilité (3). Mais la grande majorité des auteurs l’explique par la perte de substance liée à l’orifice de trépanation, à la préparation endodontique (4) et, souvent, à la carie qui a contribué à la dépulpation, ou enfin à… l’agression du dentiste, qui a tendance à envisager la couronne rapidement (5). En effet, pour restaurer les pertes de substance des dents dépulpées, le praticien a l’habitude de réaliser des restaurations périphériques, parfois systématiquement, mais particulièrement lors des délabrements coronaires très importants avec plusieurs parois absentes. Dans ces cas, tous les auteurs semblent s emblent d’acc d’accord ord pour dire que plus la hauteur du ferrule effect  est  est importante, meilleure est la résistance mécanique de la dent (6,7). TToutefois, outefois, dans un grand nombre de situations, il est possible de réaliser une restauration partielle sans tenon ni couronne (8), permettant de conserver conser ver un volume plus important de tissu dentaire. C’ C’est est ce que Bukiet et Tirlet ont appelé, en France, les restaurations partielles collées (RPC) sur dent dépulpée (9). Ces restaurations prennent la forme de restaurations directes, d’inlays, d’onlays, d’overlays, voire d’endocouronnes dans le secteur postérieur (10), de composites stratifiés et de restaurations adhésives en céramique dans le secteur antérieur. Dans tous les cas, le but de ces restaurations est de compenser la réduction de résistance de la dent liée à la perte de substance (11). Même s’il n’existe aujourd’hui aucune preuve de haut niveau de la supério rité des restaurations res taurations partielles par rapport aux restaurations périphériques. (12), (12), ce chapitre

plaidera, dans un souci de préservation tissulaire et de facilité des réinterventions, pour la réalisation de restaurations partielles sur les dents dépulpées. Pour résoudre le dilemme entre restauration partielle et couronne (13), une analyse clinique fine doit être réalisée, notamment au niveau biomécanique, afin d’optimiser les formes des contours de préparations. L’essentiel L’essentiel est de conserver le maximum de tissu coronaire lors de la préparation.

 

Restaurer la dent dépulpée Compte tenu des possibilités actuelles de l’adhésion aux tissus dentaires (8), il n’y a pas vraiment de contre-indication aux restaurations partielles, même sur dent dépulpée, si ce n’est une contre-indication évidente dans les situations cliniques où la substance dentaire coronaire, coronair e, nécessaire support du collage, est absente ou très insuffisante.

Quel matériel pour réaliser une restauration partielle sur dent dépulpée ?

70

PRATICIEN

ASSISTANT

-

Radiographie Fraises Aides optiques Éclaircissement Éclaircissement externe ambulatoire : peroxyde de carbamide à 10 %

- Éclaircissement Éclaircissement externe : gouttière par thermoformage - Éclaircissement Éclaircissement interne interne : perborate de sodium mélangé à de l’eau distillée pour obtenir une consistance

-

Ciment (bouchon pour pour éclairciséclaircissement verre-ionomère interne) Mock-up direct en composite Wax-up chez le prothésiste Clé palatine en élastomère Digue, cadre, cadre, crampons, crampons, ligatures ligatures Matrice interproximale interproximale,, coin de bois Matrice circonférentiel circonférentielle le autoserrante autoserrante (secteur postérieur uniquement) - Sableuse, Sableus e, poudre d’oxyde d’aluminium à 27 27 µm (collage) - Composite fluide - Composite Composite de stratification stratification masse dentine et

- crèmeuse Acide polyacrylique polyacrylique (Dentin ConditionCondition® ner ) pour la mise en place du CVIMAR (si nécessaire) - Acide fluorhydrique, fluorhydrique, et silane pour le mordançage de la céramique (méthode indirecte) - Adhésif, Adhésif, à prendre au réfrigérateur réfrigérateur et à ne déposer dans le godet qu’au qu’au moment de son utilisation - Lampe à photopolymériser - Lunettes de protection protection (pour l’assistant et le patient)

masse émail (méthode directe) - Cordonnet déflecteur déflec teur (pour l’empreinte) l’empreinte) - Tige de manipulation manipulation de la restauration restauration indirecte ® type Optrastick  (Ivoclar-Vivadent) ou Pick-Nstick® (Pulpdent) - Composite Composite de collage à prise duale (méthode (méthode indirecte) - Éventuellement Éventuellement bandelette de téflon pour étanchéifier le champ opératoire ou pour protéger les dents collatérales - Strip interdentaire interdenta ire - Kit de polissage de composite

- Sableuse, Sableus e, poudre d’oxyde d’oxyde d’aluminium d’aluminium à 50 µm (traitement (traitement de l’intrados prothétique)

- Scalpel curette de type mini CK CK6 6 pour éliminer éliminer les excèsetde colle sur la restauration (méthode indirecte) - Fil dentaire

 

6 Les restaurations partielles sur dents dépulpée

Temps par temps opératoire Secteur antérieur Évaluation des pertes de substance par l’examen clinique et radiographique Faible perte de substance, (3 ou 4 parois résiduelles) : une

Perte de substance importante (1 à 3 parois manquantes) : une

méthode directe est envisagée

méthode indirecte est envisagée

Éclaircissement interne éventuel préalable

Éclaircissement interne éventuel préalable

2) Au moins 15 jours après la fin de l’éclaircissement l’éclaircisseme nt : obturation de la cavité d’accès + stratification de composite

1) Mock-up direct ou projet esthétique par wax-up  puis clé palatine

1) Projet esthétique par wax-up, mockup, choix de l’axe d’insertion, obturation de la cavité d’accès, préparation dans les masques, préservation des zones de guidance si possible

Remplacement des composites défectueux au moins 15 jours après la fin de l’éclaircissement 2) Empreinte traditionnelle, essai esthétique puis collage de la restauration adhésive en céramique

Secteur postérieur Dépose depotentiel la restauration évaluation mécanique et du adhésifetdes tissus résiduels Faible perte de substance (3 ou 4 parois résiduelles) : une

Perte de substance importante (1 à 3 parois manquantes) : une

méthode directe est envisagée

méthode indirecte est envisagée

Conserver l’intégralité des tissus sains

Si marge basse et accessibilité au matriçage, remontée de marge au composite ou au CVIMAR (si des risques opératoires

Si marge basse sans accessibilité au matriçage, envisager une intervention parodontale

71

persistent) Comblement de la cavité pulpaire et stratification au composite avec matriçage (site 2) ou sans (site 1)

1) Comblement de la cavité pulpaire au composite, préparation avec recouvrement des cuspides fragilisées

2) Empreinte puis collage : le jour même en CFAO directe, à la séance suivante si parcours prothétique traditionnel

 

Restaurer la dent dépulpée

Réalisation d’une d’une restaur restauration ation partielle partielle ssur ur dent dépulpée dans le secte secteur ur antérieur (cas clinique : Dr D r Chéron) 

1 Situation initiale : vue endobuccale.

 

2 Radio rétroalvéolaire.

72

3 Vue palatine initiale.

4 Vue palatine après reprise du traitement de la dent 22 et après mise en place du bouchon de MTA sur la 21.

Une patiente consulte pour traiter la dyschromie et la malposition de ses dents 21 et 22 (fig. 1). Elle déclare avoir subi un choc vingt ans auparavant. Outre les dyschromies, on peut noter de nombreuses fissures amélaires sur la 22 et dans l’ang l’angle le distal de la 21 21.. Le déc décalage alage des collets de 21-22 par rapport à 11-12 pourrait faire penser que les dents traumatisées n’ n’ont ont pas suivi la croissance alvéolaire comme leurs controlat controlatérales. érales. L’ L’hypothèse hypothèse d’une ankylose est appuyée par une absence totale de mobilité. La radiographie rétro-alvéolaire (fig. 2)  révèle une résorption de remplacement sur la 21. La 22 présente une rhizalyse apicale modérée et un desmodonte très fin au niveau mésial. L’ab ’absence sence totale de symptôme clinique depuis vingt ans permet, en accord avec la patiente, de conserver ces deux dents. Cependant, aucun mouvement orthodontique ne pourra être

envisagé pour les redresser. Pour aligner les dents, une thérapeutique prothétique par des couronnes entraînerait un coût tissulaire déraisonnable, surtout sur la 21. Le tracé représente une estimation de la réduction minimale nécessaire pour tenir compte de l’épaisseur de l’armature et du cosmétique, ce qui obligerait probablement à placer un ancrage radiculaire lui-même rendu impossible par la résorption radiculaire sur la 21 (fig. 3).

 

 

5 Mise en place d’un bouchon de CVIMAR. C VIMAR.

7 Les endocouronnes

6 Repère en vue de l’éclaircissement interne.

73 7 Vue vestibulaire après éclaircissement interne

8 Réduction vestibulaire avant de tester le projet

et externe.

esthétique.

Le traitement endodontique est repris sur la 22 et un bouchon de MTA est placé sur la 21 (fig. 4) en veillant à rester à distance de la résorption. Une semaine après, un bouchon de CVIMAR (Fuji II-LC®, GC) de 2 mm d’épaisseur est placé sur les deux dents juste au-delà du collet, afin de procéder à un éclaircissement interne (fig. 5). Un repère est pris (fig. 6) sur un foret de Largo, pour guider la désobturation de la gutta et adapter la position du bouchon. Un éclaircissement externe (fig. 7)  est associé au traitement. Les teintes sont uniformisées. Seul l’alignement des dents doit être obtenu à ce stade. Les préparations peuvent ainsi être réduites au minimum. La vestibulo-position de la 21 oblige à réaliser une

9 Le projet esthétique transféré en bouche (masque).

réduction vestibulaire avant de tester le projet es thétique. Une clé en silicone élaborée à partir du projet en cire (wax-up) et coupée horizontalement permet de guider la réduction (fig. 8). Le projet esthétique peut alors être transféré direc direc-tement en bouche à l’aide d’une autre clé et d’une résine Bis-Acryl (Protemp®, 3M ESPE) (fig. 9).

10 Préparation dans le masque.

 

Restaurer la dent dépulpée Après validation du projet avec la patiente, la préparation est effectuée dans les masques (fig. 10). Les préparations ré-

11 Dents préparées, juste avant l’empreinte.

74

12 Facettes en céramique e.max Press ® (Ivoclar-Vivadent) collées. Laboratoire : Renaud Malherbe

pondent tout point à amél’exigence deenpréservation laire (fig. 11). La préparation est amélaire à pratiquement 100 % sur la 22 et à 60 % sur la 21, du fait de la réduction initiale. Des facettes en céramique Emax PRESS®  (Ivoclar-Vivadent) (Ivoclar-Vivadent) sont collées (fig. 12)  à l’aide d’une colle sans potentiel d’adhésion (composite de collage dual associé à un adhésif MR). On peut noter une bonne intégration esthétique et biologique de la restauration. À 3 mois (fig. 13), on constate que l’on pourrait compléter l’éclaircissement l’écl aircissement externe sur les canines et les prémolaires.

13 Vue postopératoire à 3 mois.

 

6 Les restaurations partielles sur dents dépulpée

Réalisation d’une restauration partielle sur dent dépulpée dans le secteur postérieur dans le cas d’une perte de substance moyenne (cas clinique : Dr Moussally) 

75

14a  Situation initiale. Une pulpite irréversible sur la 26 a nécessité le traitement endodontique de cette dent (fig. 14 a et b). La temporisation a été assurée par un CVIMAR type Fuji II LC®  (GC). La faible perte de substance conduit à poser l’indication d’une restauration partielle. En effet, la lésion carieuse intéressait essentiellement la face mésiale de la dent. La face mésio-vestibulaire, trop fine, n’est pas conservée. En revanche, les poutres de résistance de la dent que sont le pont d’émail et la crête marginale distale sont toujours présentes et garantissent l’intégrité mécanique de la dent (fig. 15).

14b Radiographie initiale.

15  Après dépose du CVIMAR de temporisation. temporisation.

 

Restaurer la dent dépulpée

16 Après sablage de la cavité

17  CVIMAR dans la chambre chambre

18 Mise en place

d’accès.

pulpaire.

d’un cordonnet déflecteur.

76

19a  Choix du type de restauration CFAO. CFAO.

 

La chambre pulpaire est nettoyée minutieusement, puis sablée avec une sableuse Intrabuccale (Microetcher II) à l’alumine de 27 µm de diamètre, pour éliminer les éventuels résidus de parenchyme pulpaire ou de matériel d’obturation canalaire (fig. 16). La cavité camérale est traitée à l’acide polyacrylique à 10 % (Dentin Conditionner®, GC) puis comblée avec du CVIMAR (Fuji II LC®, GC) (fig. 17). La préparation est mise de dépouille et finie à l’aide de fraises diamantées de fine granulométrie (bague rouge).

19b  Sélection d’un onlay .

La limite mésiale de la préparation, en si-

19c 19c  Sélection du matériau restaurateur.

tuation juxta-gingivale, nécessite la mise en place, localement, d’un cordonnet déflecteur (Medi-kord n° 7, La Maison Dentaire) (fig. 18). L’onlay  est  est réalisé par CFAO directe (CEREC® Omnicam, Sirona). Le type de restauration et le choix du matériau restaurateur sont sélectionnés sur le logiciel (fig. 19 a, b et c), puis les empreintes optiques de la préparation (fig. 20), de l’antagoniste et de l’occlusion sont

 

6 Les restaurations partielles sur dents dépulpée

20 Empreinte optique de la préparation.

 

21a 21 a  Modélisation

21b 21b  Modification

de l’onlay.

de la forme proposée.

réalisées. Des outils logiciels permettent de modifier la proposition faite par le logiciel (modélisation biogénérique) pour ajuster la forme et les contacts proximaux et occlusaux (fig. 21 a et b). Le logiciel calcule ensuite les paramètres nécessaires à la fabrication de l’onlay  l’onlay   (fig. 22) et la restauration est usinée dans un bloc de composite (Lava Ultimate®, 3M ESPE) par fraisage dans une machine-outil à commande numérique (CEREC® MCXL, Sirona) Sirona)..

77

22  Prévisualisation d’usinage.

L’onlay   brut d’usinage (fig. 23)  est essayé en bouche, puis le sillon est maquillé à l’aide de colorants à composite (Kolor Plus®, Kerr) et poli (fig. 24)  à l’aide d’instruments en silicone de granulométrie

décroissante (Diacompo II TD 1263®, Komet).

23  Onlay  brut  brut d’usinage.

24 Onlay  maquillé  maquillé et poli.

 

Restaurer la dent dépulpée

25a  Manipulation avec une tige à extrémité

25b  Application de silane sur l’intrados sablé.

adhésive. L’intrados prothétique est sablé à l’alumine à 50 µm et la restauration est placée sur une tige à extrémité adhésive (Optrastick®, Ivoclar Vivadent) pour permettre sa manipulation et l’ l’application application de ® silane (Monobond Plus , Ivoclar Vivadent) (fig. 25 a et b).

78

Pour garantir un assemblage dans des conditions optimales, une digue individuelle est mise en place (Dermadam®  regular, Ultradent) et la surface de collage est sablée à l’alumine à 50 µm (fig. 26). L’émail périphérique à la préparation est mordancé pendant 10 secondes (fig. 27) à l’acide phosphorique à 37 % (Total Etch®, Ivoclar Vivadent) et la préparation est rincée abondamment, puis séchée délicatement avant l’application de l’adhésif amélodentinaire, dans ce cas un automordançant en deux temps (fig. 28).

26 Mise en place de la digue et sablage de préparation.

27 Mordançage de l’émail.

 

28 Application d’un adhésif automordançant (SAM 2).

 

6 Les restaurations partielles sur dents dépulpée

29 Application de la colle sur l’intrados.

Après soufflage de la surface de collage, l’adhésif est photopolymérisé pendant 20 secondes. La colle composite à prise duale est alors appliquée sur l’intrados de la restauration (fig. 29) et l’onlay  l’onlay  est   est mis en place, puis maintenu sous pression par une spatule de bouche (fig. 30). Un flash de lampe à photopolymériser permet de figer les excès de colle et simplifie largement leur élimination à l’aide de curettes de type mini CK6. La polymérisation est ensuite poursuivie par insolations de 20 secondes sur toutes les faces accessibles, après application d’un gel de glycérine sur le joint de collage. Les finitions sont réalisées à l’aide de fraises diamantées de très

79

30 Assemblage.

fine granulométrie (bague jaune) et d’instruments en silicone diamanté, de granulométrie décroissante. dé croissante. Le résultat final (fig. 31) montre une très bonne intégration de la restauration.

31 Résultat final.

 

Restaurer la dent dépulpée

Réalisation d’une d’une restaur restauration ation part partielle ielle ssur ur dent dépulpée dans le secteur postérieur dans le cas d’ d’une une perte  (cas cliniques : Dr Chéron) 

de substance subs tance important importante e

80 32 Vue préopératoire. Situation clinique 1 La dent a été dépulpée quinze ans plus tôt et est asymptomatique (fig. 32). Après dépose de l’am l’amalgame algame (fig. 33), les parois vestibulaire et linguale, trop fragiles, imposent un recouvrement. Elles sont donc abaissées de 2-3 mm, laissant le bord largement supra-gingival. En distal, le curetage déporte la limite profondément en sous-gingival. Cette situation est évidemment incompatible avec tout protocole de collage. Le sertissage de la dent par une matrice métallique circonférentielle autoserrante (Automatrix®, Dentsply) permet cependant de placer un champ opératoire et d’isoler rigoureusement la dent. Les surfaces sont sablées à l’alumine à 27 µm afin de les

33 Vue après dépose de l’amalgame.

préparer au collage. Après application de

 Sertissage de la dent parautoserrante. une matrice 34 métallique circonférentielle

l’adhésif, composite peut être placé afin d’obturer un la cavité d’accès et de remonter le niveau de la marge distale (fig. 34). Cette

 

6 Les restaurations partielles sur dents dépulpée

35 Champ opératoire avant collage :

36 Champ opératoire avant collage :

vue occlusale.

vue vestibulaire.

81

37 Overlay  collé.  collé. Laboratoire : Asselin Bonichon

 

38 Vue vestibulaire de l’overlay  l’overlay  collé.  collé.

remontée de marge permettra de réaliser l’empreinte puis le collage dans de bonnes conditions (14, 15). La dent peut ainsi être préparée pour recevoir un overlay  en   en Emax® (Ivoclar Vivadent).

Lors de la séance de collage (fig. 35), la marge rehaussée permet un bon contrôle de l’isolation de laun dent. Cette qui image peut laisser à penser queaurait la préparation n’est mis pas en partielle. Toutefois, praticien envisagerait une couronne certainement place un ancrage radiculaire, ce qui n’a pas été fait ici. La tension d’un fil de ligature permet en outre de refouler la digue pour favoriser l’accès visuel et instrumental à la limite vestibulaire l’élimination mination des excès de colle es estt ici gran(fig. 36). Après collage (fig. 37), le contrôle de l’éli dement facilité (fig. 38).

 

Restaurer la dent dépulpée

39 Situation initiale.

40 Radiographie initiale.

Situation clinique 2

82

La dent 46, dépulpée, présente une restauration défectueuse. Un fragment du composite est fracturé en distal et les bords sont très altérés (fig. 39). La radiographie montre cependant un traitement endodontique satisfaisant (fig. 40). La limite distale est très sous-gingivale (fig. 41). Une fêlure est visible au même endroit. La dent est asymptomatique, mais la mise en place d’un inlay-core inlay-core   pourrait introduire des contraintes supplémentaires sur cette racine, déjà très fragilisée. Il apparaît préférable d’éviter d’évit er de mettre un ancrage radiculaire,, et donc de réaliser une resculaire tauration partielle. La mise en place d’une matrice circonférentielle (Automatrix®, Dentsply) permet de finir le nettoyage et d’isoler parfaitement la dent. La finition du curetage

41 Vue à la dépose de la restauration.

montre une fêlure moins marquée, améliorant le pronostic (fig. 42). La cavité d’accès est obturée et la marge est remontée à l’aide d’un composite.. Les conditions sont aincomposite si favorables à la préparation et au collage d’un overlay  (fig. 43).

42 Matriçage périphérique.

 

6 Les restaurations partielles sur dents dépulpée

43 Après remontée de marge et comblement

44 Avant collage.

de la cavité d’accès.  a et b Après collage, vues 45 finales vestibulaire et occlusale. Laboratoire : Asselin Bonichon. Le champ opératoire est mis en place avant collage de l’overl’overlay   (fig. 44). Les vues finales (fig. 45 a et b)  montrent la bonne intégration anatomique et esthétique. En

conclusion,

les restaurations partielles de la dent dépulpée doivent tenir toute leur place dans les possibilités thérapeutiques de restauration de cette dent. En effet, les progrès considérables du collage et les connaissances concernant le comportement biomécanique de la dent nous permettent de ne plus systématiser les restaurestau -

83

rations périphériques sur la dent dépulpée. Les restaurations partielles seront même privilégiées le plus souvent en première intention lorsque les conditions cliniques s’y prêtent : per perte te de substance faible ou moyenne, contexte occlusal favorable. Les formes de contours cavitaires devront préserver au maximum le tissu dentaire résiduel. Enfin, il est bon de souligner que la réintervention sur ces restaurations partielles est considérablement facilitée, ce qui permet d’envisager d’env isager une longévité supérieure de la dent restaurée sur l’ar l’arcade. cade.

 

Restaurer la dent dépulpée

   E    T      S Analyse d’une difficulté courante    E    G    N    O    B    E    L

84

Sur cette 2e prémolaire mandibulaire (photo), après une effraction pulpaire lors de la dépose d’un amalgame, un traitement canalaire est entrepris. À ce stade, le projet initial de restauration partielle n’est pas modifié par cette dépulpation. La crête marginale distale, en reliant la cuspide vestibulaire et la cuspide linguale, évite la déflexion cuspidienne. La conserver évite de se mettre dans la situation d’une cavité MOD, très défavorable sur le plan biomécanique (16) avec une perte de 69 % de rigidité relative de la dent (17). Deux petites fissures sont observables dans la dentine au niveau mésial près de la crête marginale. Faut-il effondrer la crête, garante de l’absence de déflexion cuspidienne, ou l’éliminer et tenter de cercler cette dent fragilisée par ces deux fissures ? Dans ce cas clinique, la crête a été conservée car les contraintes occlusales ont pu être limitées au maximum par une bonne équilibration occlusale. Notons toutefois que dans ce genre de situation (18), les données de biomécanique les plus récentes nous inciteraient aujourd’hui à envisager un cerclage, privilégiant ainsi un overlay .

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6 Les restaurations partielles sur dents dépulpée

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Restaurer la dent dépulpée

86

 

 

8 Les endocouronnes

Les endocour endocouronnes onnes  E. Leforestier, Y. Allard 

87 Proposée par Patrick Pissis dès 1995, une endocouronne (1) permet de restaurer le volume coronaire d’une dent dépulpée fortement délabrée par une restauration partielle collée, monobloc, qui doit sa s a rétention essentiellement aux parois de la chambre pulpaire,, et donc sans ancrage radiculaire pulpaire radiculaire..

Quel matériel ? PRATICIEN

ASSISTANT

- Fraise à épaulement droit : • de gros diamètre (fraise roue), bague verte (818-040C-FG)   • bague rouge à grains plus fins (846-

-

Aspiration à points Seringue à air Rouleaux salivaires Lampe à photopolymériser

025C-FG et/ou 848-018C-FG) - Fraise cylindro-conique bague verte, rouge,  jaune de conicité conicité 3,5° ((848848- 018F-FG) 018F-FG)

 

Restaurer la dent dépulpée

INDICATIONS TIONS ET CONTRE-INDICA CONTRE-INDICATIONS TIONS INDICA Il est important de savoir qu’il n’existe pas de recommandations pour poser l’indication de la restauration d’une d’une dent par cet cette te technique. Dans sa réflexion, le praticien doit en premier lieu analyser différents paramètres cliniques tels que : – l’occlusion, – la profondeur cuspidienn cuspidienne, e, – les éventuelles parafonctions, – la quan quantité tité de ti tissu ssu coron coronaire aire résiduel résiduel,, – l’anatomie (profondeur) de la chambre pulpaire.

Une revue de la littérature fait ressortir les éléments suivants (2) :

88

• Pour autant que les parois résiduelles soient suffisantes, les molaires sont parfaitement indiquées pour ce type de traitement par rapport aux surfaces de collage disponibles et à l’anatomie favorable de leur chambre pulpaire. L’avènement du collage a permis de fiabiliser cette technique de restauration à des molaires de faible hauteur coronaire. • Les dents antérieures, compte tenu du faible volume de la chambre pulpaire, pulpaire, qui plus est très étroite, n’offrent n’offrent pas de surfaces de collage suffisantes. De plus, elles sont soumises à des forces de cisaillement néfastes aux restaurations collées (3). Les endocouronnes sont donc contre-indiquées sur les dents antérieures. • Pour les prémolaires, il n’y a pas de consensus. LL’indication ’indication (4 (4)) est fonction de la quantité de tissu résiduel, qui dépend souvent de la préparation canalaire. S’il reste 2 mm de paroi supragingivale supraging ivale et une épaisseur de paroi supérieure à 1,5 mm, et si l’occ l’occlusion lusion du patient est favorable (absence de parafonctions), l’endocouronne l’endocouronne peut être indiquée pour les prémolaires. Ce d’autant plus que grâce à ce type de restauration, les valeurs de stress sont plus favorables au niveau radiculaire et au niveau du ciment de scellement qu’avec une couronne classique céramique collée sur une reconstitution corono-radiculaire fibrée (5).

 

 

1 Vue clinique de la 46 dépulpée.

8 Les endocouronnes

2 Radiographie : 46 dépulpée.

89

L’examen clinique de cette molaire mandibulaire (dent 46), qui a été dépulpée (fig. 1 et 2)  réunit tous les critères requis pour poser l’indication de sa réhabilitation par une endocouronne : les limites de préparation doivent être supra- ou juxta-gingivales (indispensable pour l’étape de l’assemblage), et l’anatomie de la chambre pulpaire doit permettre, grâce à sa profondeur, à son volume et à ses murs, la rétention de l’endocouronne (fig. 3).

3 Volume suffisant de la chambre pulpaire, limites  juxta-gingivales.  juxtagingivales.

Préparation prothétique de la dent Les éléments clés de la préparation de la dent en vue d’une restauration par endocouron endocouronne ne sont le trottoir cervical et la cavité camérale. Ces deux éléments doivent être mis en cohé-

rence en respectant les principes conven conventionnels tionnels de prothèse fixée que sont la stabilisation, la rétention et la sustentation. Chronologiquement, Chronolog iquement, la préparation ssee divise en quatre étape étapess : 1. préparation du trottoir cervical, 2. mise de dépouille de la cavité camérale, 3. polissage du trottoir cervical, 4. toilette de la cavité camérale avec dégagement des entrées canalaires.

 

Restaurer la dent dépulpée

90

4 Vue vestibulaire de la réalisation d’un trottoir

5 Vue occlusale de la réalisation d’un trottoir

cervical.

cervical.

La position du trottoir est fonction des tissus dentaires résiduels et du couloir prothétique. Elle détermine : – la hauteur de la cavit cavitéé camérale, qui va avo avoir ir une incidence di directe recte sur la rétention et lla a stabilisation de l’endoc l’endocouronne ouronne (fig. 4) ; – la largeur du ban bandeau deau d’ém d’émail ail grâce à laquelle on op optimise timise le collage (fig. 5) ; – le volume laissé à la céramique, dont va dépendre la résistance mécanique de la la restauration. Ce trottoir est une « mise à plat de la dent » supra- ou juxta-gingivale selon l’importance du curetage effectué pour éliminer les tissus cariés cariés.. Une limite supragin supragingivale givale n’ent n’entraîne raîne aucun préjudice esthétique puisque la prothèse est en « tout céramique » et qu’une attention particulière sera portée à cette zone au moment du maquillage. C’est la limite cervicale de la préparation qui correspond également à la zone la plus occlusale des tissus dentaires restants. Pour une répartition la plus homogène possible des contraintes contrai ntes au niveau des tissus dentaires, les zones de continu continuité ité entre ces différentes hauteurs se feront par un pan incliné à 60°. Cela permet également au matériau d’ d’assemblage assemblage de fuser aux différentes interfaces (6). La réduction doit ménager la place au matériau de reconstruction. Plus le trottoir sera situé occlusalement et plus la rétention et la stabilisation de la prothèse seront importantes du fait du prolongement des murs verticaux de la cavité pulpaire. Cependant, un espace doit être respecté pour une épaisseur suffisante de céramique, afin d’éviter les fractures. On conservera donc au minimum 2 mm pour la céramique céramique..

Le trottoir cervical sert ser t d assise à la restauration et ménage, si possible, un bandeau d émail périphérique pour optimiser le collage. Le principe de l’endocouronne est de répartir les contraintes dans une zone de solidité de la dent, et non de la sertir ser tir dans le but de s’opposer à une fracture, comme c’est c’est le cas pour une coiffe classique. Le trottoir cervical cer vical sera donc orienté parallèlement au plan d’occlu d’occlusion, sion, pour lui permettre de subir ces contraintes dans le grand axe de la dent. Les forces masticatoires au niveau molaire étant essentiellement axiales et verticales, un trottoir perpendiculaire à ces forces est donc idéal.

 

 

8 Les endocouronnes

D’un point point de vue mécanique, plus le trottoir cervical es estt important (largeur, circonférence), plus les contraintes sont réparties sur cette zone. Elles seront alors réduites au niveau du reste res te de l’organe dentaire, notamment au niveau du plancher pulpaire et de la zone de furcation, connus pour leur fragilité. La largeur minimale du trottoir cervical fréquemment admise est de 1 mm (7). Il est admis qu’une largeur de 2 mm est requise sur les deux tiers de la circonférenc circonférencee du trottoir cervical. Techniquement, Tech niquement, le trottoir peut être réalisé avec une fraise à épaulement droit de gros diamètre (fig. 6), également appelée fraise « roue », bague 6 Fraise à verte 818-040C-FG (medicodentaire.net). Le polissage se fera avec une épaulement droit. fraise de même dimension, mais à bague rouge à grains plus fins (846025C-FG et/ou 848-018C-FG). Ce polissage favorisera le collage et l’esthétique de la jonction dent/prothèse ; il faudra pour cela avoir une arête vive formée par le trottoir cervical et par les parties axiale et supragingivale de la dent afin d’éviter tout micro-hiatus qui pourrait laisser apparaître le produit de collage.

La cavité camérale Cette cavité est l’élément essentiel de la stabilisation et de la rétention de l’endoco l’endocouronne. uronne. Elle se divise en trois parties : – la cavité d’accès, – la chambre pulpaire, – le plancher pulpaire et les entr entrées ées canalaires. L’objectif de la préparation est d’avoir une continuité entre les parois axiales de la cavité d’accès et de la chambre pulpaire ainsi qu’un parallélisme entre le plancher et le trottoir cervical. La profondeur de la cavité camérale ne doit pas être inférieure à 3 mm pour favoriser la pérennité de l’assemblage l’assemblage.. La cavité d’accès est une perte de substance aménagée obligatoirement par le praticien pour accéder à la chambre pulpaire afin de réaliser le traitement endodontique. Elle doit se situer dans le prolongement des parois de la chambre pulpaire avec une dépouille des deux surfaces en continuité de l’ordre de 7°. L’économie tissulaire doit être recherchée. La chambre pulpaire, de forme trapézoïda trapézoïdale le à la mandibule et triangulaire au maxillaire, assure le blocage anti-rotationnel et donc la stabilisation de l’endocouronne (fig. 7).

91

C est également principalement au niveau de ses parois, parallèles au grand axe de la dent, que la rétention de la restauration

7 Rôle de stabilisation, rétention, effet antirotationnel de la chambre pulpaire.

prothétique sera obtenue. L’indication de l’endocouronne ne peut donc être posée que si la dent considérée possède un vovo lume pulpaire initial suffisant et que le praticien ne sera pas amené à trop le réduire lors de la préparation du trottoir cervical.

 

Restaurer la dent dépulpée Du point de vue de la biomécanique, c’est également au niveau des parois axiales de la chambre pulpaire pulpaire que vont se répartir les contraintes en cisaillement. Même si ce n’est pas la principale des contraintes qui s’exerce s’exerce au niveau des molaires, il faut une hauteur suffisante des parois pour optimiser leur répartition homogène. Le plancher pulpaire et l’entrée des canaux radiculaires représentent la zone la plus inférieure de la cavité pulpaire, à la jonction des racines et de la couronne. Elle peut avoir une anatomie en selle dont les points les plus apicaux se situent au niveau des entrées canalaires. Deux possibilités s’offrent au praticien Première option : cette anatomie peut être conservée afin d’assurer un calage de l’endocouronne. couronn e. Lors d dee la préparation, les canaux radiculaires ne subissent aucune mise en forme et ne sont pas investis. Ils ne sont donc pas fragilisés par le forage. C’ C’est est le principal avantage de cette technique en termes de conservation tissulaire. La technique d’empreinte (opti (optique que ou surfacique) devra reproduire fidèlement cette anatomie, pour que la pièce prothétique vienne s’y adapter. adapter. Dans certains cas extrêmes où la rétention est insuffisante après la mise en forme prothétique, certains auteurs préconisent de préparer l’entrée des canaux sur 1 à

92

2 mm. Dans tous les cas, la préparation ne devra excéder ces valeurs conserver conser ver le bénéfice de cette technique de reconstitution qui pas épargne les contraint contraintes es pour au niveau radiculaire. Dans le cas d’une empreint empreintee optique, la caméra doit pouvoir enregistrer cette zone (7). Seconde option : afin d’optimiser la technique d’empreinte (optique surtout) et d’utiliser à leur maximum les propriétés rhéologiques des matériaux d’assemblage, il est possible d’ajouter d’aj outer un matériau de substitution type CVI ou composite fluide qui supprime le calage précédemment décrit et va rendre le profil de la cavité beaucoup plus régulier pour la prise d’empreinte. Notre préférence va vers cette dernière formule, pour deux raisons essentielles : – dans le cas d’une réalisation par prise d’em d’empreinte preinte optique et CF CFAO, AO, la forme plus régulière à l’interface du plancher pulpaire sera mieux adaptée au rayon de courbure des fraises utilisées pour l’usinage de l’endocouronne. l’endocouronne. Attention cependant lors de la mise en place de ce matériau à ne pas réduire la sur surface face offerte au matériau d’assemblage ; – le plancher étant parallèle au trottoir cervical réalisé, les contraintes seront situées dans le même axe. Afin d’amortir ces contraintes dans cette zone plus fragile, l’épaisseur l’épai sseur suf suffisante fisante du matériau d’assemblage entre la restauration et la dentine du plancher prend toute son importance. La

mise en place d un composit compositee fluide trouve toute son indication si un matériau d’assemblage faisant appel au collage est es t utilisé Lors de la polymérisa(fig. 8). celui-ci, tion de lesrétraction propriétésderhéologiques du composite fluide vont s’exprimer et optimiser les qualités de l’assemblage.

8 Mise en place d’un composite fluide au niveau du plancher pulpaire.

 

 

9

8 Les endocouronnes

 

10

9  Fraises cylindro-coniques. 10  Finition de la préparation avec une pièce à main à ultrasons.

93

11  Préparation terminée ; visualisation du trottoir cervical du bandeau périphérique de 2 mm.

11

Pour la réalisation technique, une fraise cylindro-conique (fig. 9) bague verte de conicité 3,5° (848-018 F-FG) est utilisée pour mettre en continuité chambre pulpaire et cavité d’accès d’ac cès selon les principes prothétiques admis (8) (7° de dépouille étant le meilleur me illeur compromis entre insertion, rétention et stabilisation). Lors de la préparation, il faut veiller à ne pas entrer en contact avec le plancher pulpaire. La fraise ayant une pointe travaillante, il existe en effet un risque de perforation. Le polissage peut se faire avec la même fraise bague rouge.

Une pièce à main à ultrasons (fig. 10)  est particulièrement indiquée pour la finition de toutes les surfaces de la préparation, le toilettage de la chambre pulpaire et du plancher, afin d’optimiser le collage (fig. 11). À ce stade du traitement, la dent est préparée selon les critères qui lui permettent de recevoir une endocouronne.

 

Restaurer la dent dépulpée

L’empreinte Dans cette phase, le protocole diffère selon que le praticien travail travaille le : – en technique indir indirecte, ecte, par empreinte surfacique surfacique,, mise en place d’une couron couronne ne provisoire, et réalisation de l’endocouronne au laboratoire (par une technique de céramique pressée) qui sera assemblée lors d’une deuxième séance (9) ;

Temps par temps opératoire Trottoir cervical Cavité camérale Préparation de la dent

Polissage et toilettage de la préparation

94 Séchage Empreinte surfacique

Empreinte de la préparation Empreinte de l’antagoniste Enregistrement de l’occl l’occlusion usion

Mise en occlusion des modèles Fabrication au laboratoire

Mise en die Détermination des limites Fabrication de l’endocouronne

Essayage Contrôle de l’anatomie

Assemblage

et de l occlusion Validation du dispositif médical Collage

 

 

7 Les endocouronnes

– en technique directe, par prise d’empr d’empreinte einte optique et CFAO, CFAO, sans réalisation de couronne provisoire, provisoire, avec assemblage de l’endocour l’endocouronne onne lors de la même séance si le praticien dispose de l’unité d’usinage ou lors d’une deuxième séance si les données numériques de l’empreinte sont envoyées au laboratoire via Internet (10, 11).

Temps par temps opératoire Trottoir cervical Cavité camérale Préparation de la dent

Polissage et toilettage de la préparation

Séchage Empreinte Optique

Enregistrement des clichés

95 Mise en occlusion des modèles Modélisation du die Détermination des limites Modélisation informatique

Choix de l’axe l ’axe d’insertion Calcul de la proposition Contrôle, modification et validation

Fabrication de l’endocouronne

Choix du matériau Usinage sur place ou à distance

Essayage

Contrôle de l anatomie et de l’occlusion

Endocouronne matérial matérialisée isée

Validation du dispositif médical Maquillage Glaçage et cuisson finale

Collage

Assemblage

 

Restaurer la dent dépulpée

C’est cette seconde technique qui est décrite ci-après. L’empreinte optique est prise avec le Cerec 3D ® de Sirona équipé de la version 4.2 et de la Blue Cam. Sur cette unité de prise d’emprein d’empreinte, te, une fois le dossier patient créé, il faut choisir la dent concernée et le type de restauration à réaliser avec le matériau à usiner usiner.. Trois séries d’empreintes d’empr eintes sont alors réalisées : – la den dentt pr préparée éparée sur son hémi-ar hémi-arcade cade (fig. 12), – l’hémi-arcade antagoniste (fig. 13), – une empreint empreintee en occlusion et par vue latérale. La caméra sera située ent entre re la joue et les arcades du patient ; c’est une empreinte appelée « bouche fermée ».

La phase d’acquisition des données cliniques est alors réalisée, puis la phase de d e modélisation informatique peut commencer. L’image en 3D obtenue à l’écran est comparable en tout point à un modèle de travail en plâtre. Un die virtuel est créé et les limites de la préparation sont tracées (fig. 14). Le logiciel propose alors une restauration de la dent concernée (fig. 15).

96

 

12 Empreinte optique de la dent préparée sur son hémi-arcade.

13 Empreinte optique de l’hémi-arcade antagoniste.

14 Détermination des limites de l’endocouronne

15 Proposition de la restauration par le logiciel

sur les modèles virtuels.

et sa palette d’outi d ’outils ls pour apporter des modifications éventuelles en virtuel, avant usinage.

 

 

8 Les endocouronnes

Cette restauration virtuelle, calculée par algorithmes, est déjà adaptée aux dents adjacentes (points de contact) et en occlusion avec l’an l’antagoniste. tagoniste. Une palette d’outils permet de revenir sur tous les paramètres de la restauration virtuelle (7,12) : – contacts occlusaux, – points de ccontacts ontacts pro proximaux, ximaux, – lignes de structure (ligne de grand ccontour ontour,, ligne de sommet de crête, lig ligne ne de fond de sillon), – épaisseur du joint de col collage, lage, – vue en coupe de la prothèse ((épaisseur épaisseur homogène de cér céramique) amique).. Le gros avantage est que, dans ce monde virtuel, le praticien peut à tout moment revenir sur une étape antérieure de la restauration. Le logiciel fera une nouvelle proposition qui prendra en compte les corrections apportées.

L’usinage prothétique Une fois l’anatomie de la future dent validée, la phase de fabrication peut débuter dé buter.. Le Cerec ® 3D   permet une liaison directe entre l’unité de conception (ordinateur, logiciel et caméra optique) et l’unité de fabrication, qui va usiner un bloc de céramique avec des fraises diamantées sous spray à proximité du fauteuil (égalemen (égalementt appelée « chairside »). Après avoir sélectionné la teinte, puis mis le bloc de vitrocéramique dans la machine, la fabrication par usinage va débuter (elle dure environ 15 minutes). Le bloc de céramique sélectionné est clipsé sur le support de l’un l’unité ité d’usinage (fig. 16). Lorsque l’opérateur lance la fabrication, deux fraises diamantées vont usiner le bloc pour lui donner sa forme définitive par technique soustractive. Le fraisage se fait sous spray eau/  huile. Lorsque le fraisage est terminé, la machine s’ s’arrête arrête et la phase clinique de l’essayage de la pièce prothétique peut avoir lieu. La tige de préhension sectionnée, l’endocouronne peut être insérée sur la dent (fig. 17). Cet essayage doit se faire sans pression excessive, la céramique avant cuisson n’ n’ayant ayant pas sa résistance mécanique optimale. Une insertion difficile est due à des points de contact trop marqués. Un meulage soustractif adapté permet alors de faciliter l’insertion.

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16 Position de la restauration dans le bloc

17 Vue occlusale de l’endocouronne après

de céramique.

usinage (phase de validation clinique).

 

Restaurer la dent dépulpée L’adaptation marginale, la morphologie et les rapports occlusaux ainsi que les contacts proximaux sont contrôlés et validés. Si ces critères sont satisfaisants, la dernière phase laboratoire de la fabrication est réalisée : Il s’agit des maquillages, glaçage et cuisson de la vitrocéramique, vitrocéramique, permettant de lui donner son aspect esthétique et ses s es propriétés mécaniques définitives.

Le maquillage Lorsque la prothèse est récupérée après usinage, elle n’a pas encore son aspect définitif. définitif. La teinte est uniforme (hormis pour les céramiques avec dégradé de teintes) et l’état l’état de surface est rugueux et poreux. Avec certaines céramiques (e-max), la dent est même bleue (fig. 18). Avant le maquillage, il est conseillé de réaliser un premier polissage avec des meulettes en caoutchouc de granulométries différentes.

98

Le maquillage est une étape rapide, mais néanmoins importante. À l’ai l’aide de d’un pinceau très fin et de colorants, des caractérisations seront réalisées. Il s’agit le plus souvent de maquiller des fonds de sillons en les rendant plus ou moins discrets, de saturer un collet, etc. Mais il est possible de caractériser l’endocouronne l’endocouronne de façon très fine par exemple avec des calcifications (taches blanches si les dents adjacentes possèdent ces caractéristiques). Ensuite,, un produit de glaçage est Ensuite e st passé sur la totalité de l’extrados de la pièce prothétique prothétique,, soit avec un spray, soit au pinceau. L’endocouronne ’endocouronne ainsi maquillée et glacée est disposée sur un matériau réfractaire, puis mise au four à céramique. La cuisson dépend du type de céramique utilisé (environ 10 minutes pour l’Empress CAD®). La céramique va acquérir ses propriétés mécaniques définitives lors de cette cuisson (fig. 19). Après sortie du four et refroidissement lent, la phase clinique de l’assemblage peut avoir lieu.

18 Phase laboratoire de maquillage.

 

19 Endocouronne après maquillage et cuisson terminale.

 

 

8 Les endocouronnes

Le collage Quelle que soit la technique d’emprein d’empreinte te réalisée, le protocole d’ d’assemblage assemblage reste le même. Dans l’exemple que nous illustrons, le bloc de matériau utilisé pour l’usinage est un « Blue Block », une céramique au disilicate de lithium (IPS e.max CAD ®, Ivoclar) qui présente des propriétés optiques similaires aux céramiques feldspathiques, feldspathiques, mais avec des d es propriétés mécaniques supérieures. Dans ce cas de CFAO directe, cette vitrocéramique est utilisée sans infrastructure. Après usinage, puis validation clinique du dispositif médical et maquillage, elle subira un traitement thermique spécifique pour acquérir ses propriétés mécaniques et esthétiques finales. Comme les céramiques feldspathiques, les vitrocéramiques au disilicate de lithium contiennent une phase vitreuse suffisante qui les rend aptes au collage, et leur mode d’assemblage doit impérativement faire appel à cette technologie (13 (13). ). C’est la phase essentielle pour garantir la pérennité de la restauration prothétique qu’elle soit réalisée classiquement ou par CFAO. Un scrupuleux respect des étapes ét apes et des matériaux mis en œuvre est très important. Le collage va permettre non sseulement eulement d’ d’assurer assurer la rétention de la restauration, mais également, grâce aux propriétés rhéologiques des matériaux de collage, d’amortir d’amortir certaines contrai contraintes. ntes. Un as assemblage semblage approximatif approximatif,, dû notamment à une méconnaissance de la technologie du matériau de collage utilisé et à un protocole clinique d’utilisation d’uti lisation mal maîtrisé, ssera era obligatoirement sanctionné par un échec prothétique à court ou à moyen terme. Il faut donc choisir un produit de collage et respecter impérativement les recommandations du fabricant. Les plus utilisés dans ce type de situation cliniq clinique ue sont le RelyX Unicem® (3M) (colle autoadhésive) et le Multilink Automix ® (Ivoclar) (composite de collage) très efficaces en termes de valeur d’adhésion, de facilité de mise en œuvre et de rapidité. Le Multilink ®  est intéressant car il s’agit d’une technologie dual, idéale dans le cas d’endocouronnes où l’épaisseur de céramique atteint parfois 7 mm et où une photopolymérisation seule est insuffisante. Mais d’autres colles peuvent également être utilisées, chémopolymérisables type SuperBond® ou Panavia®. Tout d’abord, un champ opératoire doit être mis en place autour de la dent pour assurer l’étanchéité l’étanc héité nécessaire au collage. Les surfaces sont ensuite préparées en vue du collage, fonction de la technologie du produit d’assemblage utilisé, ici, le Multilink Automix® (Ivoclar).

Préparation de la dent

99

• Il est con conseillé seillé de llaa sabler pour améliorer son état de surface. Il s’agit d’un spray d’alumine et d’eau (avec le Prep K1 EMS par exemple). • Application d’acide ortho-phosphorique à 35 % (fig. 20) sur l’émail (30 secondes) et sur la dentine (20 secondes). • Rinçage dur durant ant 30 secondes et séchage modéré sans déshydrater les tissus.

20 Traitement à l’acide orthophosphorique des tissus minéralisés après pose du champ opératoire.

 

Restaurer la dent dépulpée

Préparation de l’endocouronne • L’intrados est mordancé à l’acide l’acide fluorhydrique à 10 % durant 1 minute, puis rincé pendant 1 minute sous l’eau courante puis dans un bac à ultrasons (fig. 21). • Un silane est appliqué sur sur l’intrados. l’intrados. On attend alors l’évaporation l’évaporation du solvant. s olvant.

Mise en place de l’endocouronne

21 Traitement à l’acide fluorhydrique de l’intrados de l’endocouronne avant application du silane.

• Application de l’adhésif sur la dent  (mélange de 2 gouttes de Primer A et B) : brosser la préparation pendant 15 sese condes, laisser agir 30 secondes sur l’émail et 15 secondes sur la dentine, puis souffler (fig. 22).

100

Mélanger les deux composants du Multilink® à l’aide du pistolet automélangeur. Le composite obtenu est déposé dans la chambre pulpaire et sur l’intrados de la pièce prothétique. On peut également appliquer une fine couche de vaseline sur l’extrados pour faciliter l’élimination des excès. • Assemblage  : la pièce prothétique est insérée dans son logement et maintenue sous pression digitale afin de faire ressortir tous les excès de composite. Une brève photopolymérisation (3 secondes) va gélifier les excès, qui seront très aisés à éliminer à la sonde à ce stade (fig. 23). • Photopolymérisation de toutes les faces de la restauration durant 40 à 60 secondes à forte puissance (3 000 mW/cm²). Il faut en effet que les photons traversent l’épaisse couche de céramique (parfois 6 ou 7 mm). Une lampe à forte puissance est donc conseillée. La colle duale sera polymérisée complètement au bout de quelques minutes. • Finitions : élimination des excès, polissage avec des de s fraises à faible granulométrie bague rouge ou jaune, meulettes en caoutchouc et disques à polir. Élimination des excès interproximaux à l’aide de fil dentaire.

22 Après application de l’adhésif, mise en place

23 Dépose du composite de collage gélifié

du composite de collage.

avant polymérisation complète.

 

 

7 Les endocouronnes

101

• Contrôle de l’occlusion avec du papier d’occlusion sur pinces de Miller et contrôle de l’intégration esthétique de l’endocouronne (fig. 24).

   E    T    S L’objectif de la préparation est    E    G d’obtenir une continuité entre les parois axiales de la cavité d’accès et celles de la    N

24 Après vérification de l’occlusion, vue de l’intégration fonctionnelle et esthétique de l’endocouronne.

   O    B    E    L

chambre pulpaire ainsi qu’un parallélisme entre le plancher et le trottoir cervical. La profondeur de la cavité camérale ne doit pas être inférieure à 3 mm, ce afin de favoriser la stabilité biomécanique de l’endocouronne et la pérennité de l’assemblage.

 

Restaurer la dent dépulpée

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8 Les endocouronnes

Empreinte Empreint e tr tradit aditionnel ionnelle le ou empr empreint einte e op optique tique ? Technique echniq ue RCR indirect indirecte e M. Bartala, V. Seguela, A A.. Soenen, S S.. Fauny Fauny,, J. Brousseaud, JP. Blanchard  Les reconstitutions corono-radiculaires (RCR) indirectes ou inlay-cores inlay-cores   représentent une solution thérapeutique encore très utilisée de nos jours. Cette technique indirecte de reconstitution d’une dent fortement délabrée nécessite une phase d’empreinte, permettant le transfert de la situation clinique au laboratoire de propro thèse. Pour ce type de reconstitution, on distingue deux possibilités de préparation interne de la morphologie de l’ancrage radiculairee : calibrée ou anatomiqu radiculair anatomique. e. Les ancrages dits calibrés font appel à une préparation standardisée à l’aide de forets calibrés. La préparation canalaire des ancrages anatomiques se réalise par appui

1 RCR anatomique : la morphologie de l’ancrage radiculaire respecte la morphologie canalaire.

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pariétal à l’aide de forets type Largo ®  et respecte la morphologie canalaire. Dans cette technique anatomique, le tenon va être totalement élaboré par le prothésiste dentaire en fonction de l’anatomie canalaire (fig. 1). Cette différence dans la préparation de la morphologie canalaire va avoir une répercussion sur la technique d’empreinte. d’empreinte. Dans le cas d’un ancrage calibré, l’em l’empreinte preinte se fera avec des tenons d’empreinte d’empreinte calibrés. Pour une préparation anatomique anatomique,, l’empreinte doit enregistrer l’anatomie de l’ancrage par injection intracanalaire du matériau d’empreinte. Aujourd’hui, le développement des empreintes optiques met à la disposition du praticien une possibilité supplémentaire d’enregistrer la morphologie canalaire, mais cette technique reste limitée encore aux préparations canalaires calibrées.

 

Restaurer la dent dépulpée

INDICA INDICATIONS TIONS ET CONTRE-INDICA CONTRE-INDICATIONS TIONS Le choix du type de technique d’empreinte va être essentiellement guidé par le type d’ancrage choisi : calibré ou anatomique. Les deux techniques peuvent être utilisées dans toutes les situations cliniques. Cependant, dans un souci de moindre mutilation, la préparation anatomique doit être privilégiée. En effet, mis à part pour des canaux particulièrement larges (canines et incisives centrales maxillaires), la mise en forme interne du canal ne doit pas excéder le foret Largo ® n° 3, soit 1,1 mm de diamètre. Car l’augmentation du diamètre de préparation intracanalaire entraîne de façon évidente une augmentation du risque de fragilisation des racines et donc du risque de fracture (1,2). L’utilisation de matériau d’empreinte (empreinte dite « physico-chimique ») ou d’une caméra optique est, quant à elle, uniquement fonction de la posses possession sion ou non de l’outil l’outil numérique par le praticien. Rappelons toutefois que seules les empreintes pour tenon calibré sont réalisables avec les deux techniques d’enregistrement d’enregistrement (physico-chimique et optique). À ce jour, il semble difficile d’enregistrer d’enregistrer de façon purement optique la totalité de l’anatomie l’anatomie canalaire, et les empreintes physico-chimiques restent donc la seule indication pour les préparations intracanalaires intracanal aires anatomiques.

Matériaux 104

Empreinte Empreint e physico-chi physico-chimique mique Pour les empreintes des préparations intracanalaires anatomiques, il semble préférable de privilégier l’utilisation l’utilisation des polyvinyles siloxanes (élastomères de silicone) silicone) en technique double mélange, car ils supportent sans dommage les déformations réversibles. En effet, le risque de tension lors de la désinsertion du matériau d’empreinte situé au niveau intracanalaire peut contre-indiquer l’utilisation des matériaux d’empreinte type polyéther (Impregum ®). Ces matériaux deviennent en effet assez rigides après leur polymérisation et peuvent donc se déchirer lors de la désinsertion intracanalaire. intracanalaire. En revanche, dans le cas d’empreinte pour tenon calibré sans injection intracanalaire, il est possible d’envisager l’utilisation des polyéthers, tout comme celles des polyvinyles siloxanes. Porte-empreinte Dans le secteur antérieur, l’empreinte de la totalité de l’arcade est nécessaire pour permettre au prothésiste dentaire de régler la morphologie de l’inlay-core en situations statique et dynamique, notamment pour évaluer l’épaisseur des futures coiffes dans les mouvements de guidage antérieur. Cette empreinte est effectuée avec un porteempreinte du commerce, commerce, de préférence préférence plein (type (t ype Jouvin) (fig. 2 a et b).

2a Porte Porte-empreint empreintee plein type Jouvin.

 

2b Empreinte de RCR dans le secteur antérieur (empreinte globale).

 

 

8 Les endocouronnes

3b Empreinte sectorielle d’une RCR postérieure (possible car des calages antérieurs et postérieurs à la dent concernée stabilisent l’occlusion).

Dans le secteur postérieur, l’empreinte de l’arcade complète peut aussi être réalisée. Cependant, en cas d’édentement en-

3a Porte  Porte-empreinte -empreinte sectoriel en occlusion (« bite tray »). Ce type de technique convient dans des cas particuliers pour les secteurs postérieurs.

castré et d’occlusion stable, il est possible d’envisager une prise d’empreinte sectorielle en mordu (fig. 3 a et b). Mais, en cas de réalisation d’inlay-cores d’inlay-cores en  en secteur postérieur, sur les dents terminales de l’arcade (par exemple inlay-cores inlay-cores sur  sur les dents 26 et 27), il semble préférable de réaliser une empreinte de toute l’arcade, complétée par la confection d’une cale d’occlusion avec des matériaux type Luxabite® (Pred), voire parfois de passer par une étape supplémentaire d’enregistrement de l’occlusion à l’aide d’une cire confectionnée au laboratoire.

Empreinte optique

La réalisation de reconstitution reconstitutionss corono-radiculaires coulées (inlay-cores) (inlay-cores) est  est possible depuis peu par CFAO. Afin d’avoir un continuum au sein de la chaîne numérique, de la portion radiculaire à la portion coronaire, certains systèmes proposent aujourd’hui des solutions pour confectionner des RCR coulées calibrées, impliquant la saisie numérique de « corps de scannage » (Scan Posts™) mis en place dans le logement canalaire, et reconnus par la machine lors de la corrélation numérique des différentes vues par le logiciel. Les limites actuelles de l’acquisition intrabuccale à l’aide d’une empreinte optique ne per-

105

mettent qu’un qu’un enregistrement de la cavité camérale, voire dans certains cas de canaux larges et courts. L’enr ’enregistrement egistrement de la portion radiculaire est donc limité. Utilisée seule, sans SScan can Posts™, c’est une technique non adaptée au concept d’inlay-core d’inlay-core,, mais qui trouve son indication pour la réalisation des endocouronnes (3,4). (3,4). Le recours à des corps de sscannage cannage pour enregistrer la portion radiculair radiculairee limite donc son utilisation à la réalisation d’empreintes optiques intrabuccales de préparation de logements canalaires pour tenons calibrés, et ne permet pas l’enregistrement pour des tenons anatomiques.

 

Restaurer la dent dépulpée

Matériel Commun aux deux techniques techniqu es : tenon calibré et tenon anatomique. PRATICIEN - Miroir - Foret Largo® n° 1 - Porte-empreinte Porte- empreinte plein (type (type Jouvin) ou pour empreinte sectorielle - Adhésif pour polyvinyles siloxanes - Matériaux d’empreinte polyvinyles siloxanes de viscosité rapprochée pour technique double mélange ou monophase - Moyens pour réaliser une technique d’accès au sulcus si nécessaire (fils, Expasyl®, ARP Cap®…), spatule à insérer ou instrument

106

ASSISTANT - Rouleaux salivaires et tout moyens pour un maintien du champ opératoire exempt de salive - Miroir

spécifique à la mise en place des fils. Lorsque le principe de cerclage est respecté ce qui est le cas le plus souvent, la mise en place d’une technique d’accès au sulcus n’est n’est pas né nécessaire, cessaire, les limites de l’inlaycore se trouvant alors à au moins 1,5 mm de la marge gingivale. Matériel complémentaire Tenon calibré :

4 Composants d’un système calibré avec le foret, les tenons d’empreinte et les tenons de coulée.

- Précelles - Coffret de forets et tenons calibrés (fig. 4) Tenon anatomique :

- Seringue Stabyl® avec un embout fin (fig. 5)

- Forets Largo® n° 2 et 3

5 Seringue Stabyl® avec embout fin pour injection intracanalaire.

Empreinte optique

PRATICIEN - Caméra pour empreinte optique - Coffret de forets calibrés

ASSISTANT - Rouleaux salivaires et tout moyens pour un maintien du champ opératoire exempt de salive

-- Scan Post s™ Posts™ Technique d’accès au sulcus - Écarteur buccal (Optragate®  Ivoclar Vivadent) - Poudre (si le système de caméra le requiert) - Écran parotidien

 

 

8 Les endocouronnes

Temps par temps opératoire Empreinte Empreint e physico-chi physico-chimique mique Préparation canalaire (foret Largo® n° 1)

Radiographie peropératoire (foret Largo® n° 1 en place)

Passage du(des) foret(s) calibré(s)

Passage des forets largo® n° 2 et n° 3

Contrôle du nettoyage canalaire (loupes, radiologie)

107 Essayage et réglage du tenon d’empreinte

Mise en place de l’adhésif sur tenon d’empreinte

Mise en place du tenon dans le canal

Remplissage : porte-empreinte (putty soft)

Injection avec la seringue (regular) autour lar)  autour de la portion coronaire

Injection intracanalaire avec la seringue (regular)

du tenon (cône de raccordement)

Mise en place en bouche du porte-empreinte (putty soft)

Temps de polymérisation

Retrait et contrôle de l’empreinte

 

Restaurer la dent dépulpée

Empreinte optique

Préparation corono-radiculaire

Fabrication assistée par ordinateur (FAO)

Empreinte optique intrabuccale

108 Conception assistée par ordinateur (CAO)

Empreinte optique intrabuccale avec Scan Posts™

En prothèse fixée, quel que soit le type d’empreinte à réaliser, la première étape avant de débuter les phases d’enregistrement par matériaux ou à l’aide d’une caméra intrabuccale, est de contrôler la parfaite finition des tissus dentaires à enregistrer enregistrer.. En effet, les matériaux, aussi précis soient-ils, ou la caméra intrabuc intrabuccale cale ne peuvent enregistrer précisément que les surfaces qui sont parfaitement définies et accessibles. L’util ’utilisation isation d’un ancrage radiculaire dans ce ttype ype de reconstitution initie une difficulté supplémentaire qui est le contrôle du nettoyage minutieux de ce logement canalaire. Il est donc très important de vérifier à l’aide de radiographie(s) de contrôle l’absence de persistance de matériau d’obturation endodontique le long des parois canalaires. Cependant, la radiographie n’étant qu’une image plane d’un volume, il est souvent plus sûr de compléter

ce contrôle par une vision directe intracanalaire à l’aide de loupes munies d’un éclairage puissant. En effet, le nettoyage doit être particulièrement soigneux, notamment dans la technique utilisant des tenons anatomiques, et ce pour plusieurs raisons. En effet, il faut : – éliminer les produits d’obturation endodontiques pouvant interférer dans la prise des matériaux d’empreinte ; – favoriser l’étalement du matériau d’empreinte d’empreinte sur des parois « propres » ; – permettre, lors de la phase de mise en place de la RCR, une meilleure liaison entre les parois canalaires et le mode de jonction, surtout en cas d’utilisation de mode de jonction présentant des propriétés autoadhésives.

 

 

8 Les endocouronnes

Les techniques d’empreinte La première phase de l’emprei l’empreinte nte corono-radiculair corono-radiculairee commence par une étape commune à toutes les RCR : la désobturation du logement canalaire. Cette désobturation détermine la longueur du futur ancrage radiculaire. Classiquement, dans ce type de reconstitution reconstitution,, le tenon doit utiliser le maximum de la longueur radiculai radiculaire re (5) en laissant au minimum 4 à 5 mm d’obturation endodontique à l’apex du canal (6). Il est admis de façon empirique que cette longueur intraradiculaire doit être au moins égale à la hauteur de la portion coronaire reconstituée. reconstituée. Les canaux les plus aptes à recevoir des ancrages radiculaires pour les dents pluriradiculées sont les canaux palatins pour les dents maxillaires et les canaux distaux pour les dents mandibulaires. Pour éviter des mutilations tissulaires, la réalisation d’ancrages radiculaires complémentaires (clavettes) est déconseillée. En effet, la multiplication des ancrages augmente le risque de fragilisation de la zone de l’arche interradiculaire et n’améliore que faiblement la rétention de la pièce prothétique dès lors que les critères indiquant ce type de reconstitution ont été respectés, et particulièrement la présence d’une hauteur dentinaire résiduelle d’au moins 1,5 mm permettant le cerclage (7).

La longueur de désobturation La désobturation à la longueur déterminée débute à l’aide l’aide d’un foret Largo® n° 1 (diamètre 0,7 mm) monté sur un contre-angle bague bleue utilisé à grande vitesse. C’est la vitesse de rotation et l’échauffement qu’elle initie qui va permettre le ramollissement de la gutta obturantt le canal (fig. 6) et favoriser ainsi la progression du foret. La pointe mousse de ce obturan type de foret autorise une progression canalaire sans risque de perforation per foration.. La longueur est vérifiée par la réalisation d’une radiograph radiographie ie foret Largo ® n° 1 en place afin de s’assurer que 4 à 5 mm d’obturation endodontique sont préservés (durant cette phase de cliché, le foret est es t muni d’un fil ser servant vant de parachute). Une fois la longueur déterminée avec ce premier foret, les étapes suivantes vont varier selon le type de tenon utilisé.

109

6 La vitesse de rotation élevée lors de la phase de désobturation avec le foret Largo ®  permet de réchauffer la gutta, qui reste ainsi sur le foret. De plus, la pointe mousse de ce type de foret évite tout risque de perforation radiculaire.

 

Restaurer la dent dépulpée

Empreinte Empr einte physico-chimi physico-chimique que Lors de la prise d’emprein d’empreinte te d’arcade complète pour la réalisation de RCR, une empreinte de l’antagoniste l’an tagoniste réalisée avec un matériau de ttype ype alginate est nécess nécessaire. aire.

Tenon calibré

110

Après le foret Largo® n° 1, dans ce type de système normalisé, un foret calibré dont le diamètre correspond au diamètre du canal préparé est utilisé. Encore une fois, le choix du diamètre s’effectue de façon empirique ; il est recommandé d’utiliser un foret laissant des parois de 1 mm d’épaisseur au niveau radiculaire. Ce contrôle d’épaisseur est très difficile à réaliser cliniquement, la morphologie radiculaire variant de la portion coronaire à l’apex, et ce pour chaque dent. Il est donc recommandé de ne pas utiliser des forets dont le diamètre est supérieur à 1,2 mm, sauf peut-être pour certaines canines maxillaires et incisives centrales maxillaires. Une fois ce foret calibré passé, on contrôle la mise en place du tenon d’empreinte dans le canal. Ce tenon d’empreinte a exactement les mêmes caractéristiques de longueur et de diamètre que le dernier foret utilisé. Ce contrôle permet de vérifier que le tenon d’empreinte se positionne bien à la longueur de forage. Cette étape validée, le tenon d’empreinte est sorti du canal et est recouvert d’adhésif correspondant au matériau d’empreinte utilisé. L’adhésif est positionné essentiellement sur la partie coronaire du tenon, la portion radiculaire n’étant, en principe pas en contact avec du matériau à empreinte, du fait du calibrage du logement canalaire (fig. 7). Il

7 Mise en place d’adhésif dans la portion coronaire du tenon d’empreinte calibré.

est nécessaire d’attendre que l’adhésif ait séché avant de poursuivre les étapes de l’empreinte. Une fois le séchage obtenu, le

8a Injection du matériau d’empreinte « Regular »

8b Poursuite de l’injection sur l’ensemble

autour du tenon d’empreinte dans la zone du cône de raccordement entre la portion coronaire et la portion radiculaire de la préparation.

de la préparation avant positionnement du porteempreinte rempli du matériau de viscosité plus élevée.

 

 

8 Les endocouronnes

tenon est positionné dans le canal. La seringue est remplie de matériau « Regular », ou bien il est possible d’utiliser directement un pistolet à cartouche d’un automélangeur avec un muni embout finsystème d’injection. Le matériau « Regular » est injecté autour du tenon dans la zone de raccordement entre la portion radiculaire et la portion coronaire ainsi que sur l’ensemble de la préparation coronaire (interne et externe) ex terne) porte- empreinte garn garnii du (fig. 8 a et b). Le porte-empreinte matériau « Putty Soft » est es t alors positionné sur l’arcade concernée. Une fois le temps de polymérisation recommandé par le fabricant respecté, le porte-empreinte est retiré et l’empreinte est contrôlée, notamment dans la cohésion entre le matériau et le tenon d’empreinte (fig. 9). Une fois l’empreinte coulée en plâtre, le technicien de laboratoire va utiliser un tenon de coulée, présentant la même longueur que le tenon d’empreinte, mais d’un diamètre légèrement sous-dimensionné pour ménager la place du futur mode de jonction (fig. 10).

Tenon anatomique Les différences essentielles entre la technique calibrée et la technique anatomique résident dans la mise en forme canalaire et son enregistrement. La mise en forme canalaire ne va utiliser, utiliser, après le pas passage sage du foret Largo®  n° 1, que des forets LLargo argo®  n° 2 et 3, par appui pariétal et en respectant la morphologie canalaire. Un canal avec un diamètre étroit dans le sens mésio-distal et

9 Analyse de l’empreinte avec tenon calibré : le tenon est stable dans l’empreinte et on n’observe pas de manque de matériau.  Maquette 10 en cire réalisée par le technicien de laboratoire avec le tenon calibré de coulée.

111

large dans le sens vestibulo-lingual va donc garder cette caractéristique, à la différence du système normalisé, qui va imposer sa forme au canal (fig. 11). L’autre particularité dans le système anaana tomique est l’enregistrement de la morphologie canalaire. Le praticien va injecter directement dans le canal le matériau à empreinte, soit à l’aide d’un lentulo à larges spires (lentulo de Tanaka), soit à l’aide d’une seringue type Stabyl®  munie d’un embout

11 La réalisation d’ancrages anatomiques permet de respecter les différences de diamètres mésiodistaux et vestibulo-linguaux qui existent dans les morphologies radiculaires. On observe sur la vue de gauche une dimension vestibulo-linguale bien plus importante que la dimension mésio-distale objectivée sur la vue de droite.

 

Restaurer la dent dépulpée

112

12a Vue occlusale : la morphologie du canal

12b Injection intracanalaire du matériau

de cette prémolaire mandibulaire est ovalaire (réalisation d’un ancrage anatomique).

d’empreinte avec une seringue Stabyl®. Il faut attendre que le matériau en excès sorte du canal avant de retirer la seringue.

long et fin. L’injection doit se faire en positionnant la seringue au fond de la préparation canalaire : on débute l’injection sans bouger la seringue jusqu’au moment où le matériau d’empreinte en excès sort du canal (fig. 12 a et b). À ce moment, la seringue est retirée doucement du canal tout en tout poursuivant l’injection (8). Le matériau est ensuite déposé sur l’ensemble de la préparation interne et externe, puis le matériau de plus haute viscosité (type « Putty Soft ») garnissant le porteempreinte vient recouvrir l’ensemble de

13 Empreinte anatomique.

14a Une incorporation de bulles d’air

14b L’empreinte est reprise en respectant

au moment de l’injection entraîne l’apparition d’un manque au niveau de l’enregistrement de la morphologie canalaire.

les temps d’injection du matériau en intracanalaire. La totalité de la morphologie canalaire est cette fois enregistrée.

 

 

8 Les endocouronnes

l’arcade. Comme précédemment, après le temps de polymérisation, l’emprein l’arcade. l’empreinte te est retirée et analysée. On contrôle notamment la présence éventuelle de manques ou de bulles sur la totalité de l’enr l’enregistrement egistrement intracanalaire (fig. 13). Cette technique d’injection du matériau en intracanalaire avec une seringue semble plus fiable pour éviter l’incorporation de bulles d’air durant l’injection, source d’imprécision et de défaut d’empreinte (fig. 14 a et b).

Tuteur ou pas tuteur ? Pour le praticien, le tuteur ne fait qu’aug qu’augmenter menter les temps opératoires (préparation et ajustage du tuteur, essayage, mise en place d’adhésif sur la totalité de la longueur du tuteur, insertion au moment de l’emprei l’empreinte) nte) et il présente de plus l’inconvénient de pouvoir être à l’origine l’orig ine de zones de dissociation entre le matériau d’empreinte et le tuteur tuteur,, voire de déchirement du matériau d’empreinte (fig. 15). Ces défauts d’empreinte d’empreinte vont alors être source de zones de déformation et donc d’imprécisions. La mise en place d’un tut tuteur eur est plus souvent une demande du technicien de laboratoire que du praticien. La mise en place du tuteur rassure en effet le technicien : au moment de la coulée du plâtre, le tuteur permet de rigidifier le matériau d’empreinte au niveau de la portion intracanalaire et donc de limiter les risques de déformation de la morphologie canalaire sous le poids du plâtre. Au laboratoire de prothèse, le premier temps après les phases de contrôle et de décontamination consiste à coffrer l’empreinte (fig. 16). Pour éviter le risque de déformation de la zone intracanalaire durant la réalisation du modèle et donc écarter l’utilisation du tuteur, le technicien de laboratoire doit couler son empreinte en deux d eux temps : une première masse de plâtre est apportée par vibration jusqu’à mi-hauteur de l’empreinte du tenon (fig. 17). Ce plâtre est laissé quelques minutes pour qu’il commence à se figer et à « bloquer » le tenon dans sa position. Alors, une seconde masse de plâtre est déposée, également par vibration, utilisant encore les qualités thixotropiques de ce matériau. L’intégralité

15 Risque de dissociation entre le tuteur et le matériau d’empreinte.

113

16 L’empreinte sectorielle est d’abord coffrée ou

17 Un premier apport de plâtre est délicatement

« emboxée » avec de la cire.

apporté par vibration jusqu’à mi-hauteur de l’empreinte de l’ancrage radiculaire.

 

Restaurer la dent dépulpée

18a Une fois que le premier plâtre 18a s’est un peu rigidifié, mise en place d’un second apport de plâtre pour recouvrir la totalité de la morphologie canalaire enregistrée, sans risque de déformation.

18b Modèle de travail où un vernis

114

d’espacement a été positionné pour ménager de l’espace au futur mode de jonction.

18c Par apports successifs de cire, le technicien de laboratoire va sculpter un tenon correspondant parfaitement à la morphologie canalaire. Une fois ce tenon anatomique modelé, le reste de la reconstitution corono-radiculaire est réalisé, puis transformé par fonderie en pièce métallique.

de l’empreinte du tenon est ainsi recouverte sans risque de déformation, permettant l’obtention d’un modèle fiable et la réalisation du tenon anatomique correspondant au logement enregistré (fig. 18 a, b et c). Cette technique permet alors de réaliser sans tuteur des empreintes de

tenon de grande longueur (fig. 19).

19 Cette technique d’injection à l’aide d’une seringue et la méthode de coulée en deux étapes permettent la réalisation d’empreintes et d’inlay-cores  présentant des dimensions importantes au niveau de l’ancrage radiculaire sans déformation.

 

 

8 Les endocouronnes

Empreinte optique La technique d’empreinte optique est aujourd’hui disponible seulement pour les systèmes de tenon calibré. Cette solution permet une CFAO performante et précise des ancrages radiculaires calibrés. Elle est indiquée lorsque le canal est de forme circulaire et d’un diamètre suffisant (entre 1,1 et 1,8 mm de diamètre). L’alésage est réalisé à l’aide de forets calibrés, comme dans le cas des empreintes physico-chimiques pour tenon calibré. Rappelons l’importance d’offrir des préparations dentaires précises et une déflexion gingivale suffisante. Les séquences de préparation sont similaires à celles de l’empr l’empreinte einte physico-chimique pour tenon calibré. Le diamètre du dernier foret utilisé à la longueur déterminée indique le diamètre du tenon de scannage ou « Scan Posts™ » à employer pour l’empreinte. Ce tenon calibré particulier est équipé d’un repère pour la caméra et le logiciel. Le praticien insère le tenon dans le logement canalaire préparé à l’aide des forets calibrés correspondants, correspondan ts, avant de pas passer ser à la numérisation, ici avec la caméra Trios® de 3Shape. L’acquisition de la partie périphérique et camérale visible est réalisée par la caméra intrabuccale. La modélisation de la portion canalaire est extrapolée dans le logiciel selon le code-barres affiché sur le tenon d’emprei d’empreinte. nte. 3Shape a développé un système nommé Scan ™ Posts , qui permet de capturer avec facilité et précision les positions et les profonde profondeurs urs de la portion radiculaire des RCR type inlay-core inlay-core.. Ces transferts canalaires pour empreinte numérique sont autoclavables et existent en formes et tailles différentes pour une prise en charge des systèmes de forage les plus répandus. Leur utilisation intraorale est cliniquement cliniquement validée et ils sont disponibles pour la majorité des fournisseurs de tenons (Apol ®, Pivomatic®).

Options de numérisation La solution pour inlay-cores inlay-cores   de 3Shape peut être utilisée avec les empreintes numériques TRIOS®. Un cas clinique illustre cette possibilité (fig. 20 à 22). Le praticien commence par enregistrer l’arcade dentaire entière sans Scan

115

Posts™  ni corps de scannage (fig. 23). Il va ensuite sélectionner sur cet enregistrement la zone désirée, puis marquer l’orientation des dents sur les limites des préparations correspondantes (vestibulaires/linguales) (vestibulaires/linguales)..

20 La tête du Scan Post® ne doit pas interférer avec les structures dentaires résiduelles (privilégier les Scan Posts™  longs). Il faut bien veiller à prendre l’empreinte optique de l’ensemble du corps du Scan Posts™ pour permettre son repositionnement aisé lors des étapes de CAO-FAO.

 

Restaurer la dent dépulpée

21 Situation initiale : les dents 24-25-26-27

22 Les restaurations sont déposées et les

sont porteuses de volumineuses restaurations à l’amalgame.

traitements endodontiques sont repris. L’analyse clinique du nombre de parois, leurs hauteurs, leurs épaisseurs et l’absence de sertissage périphérique nous orientent vers la réalisation de quatre RCR coulées avec coiffes périphériques unitaires.

23 Empreinte optique maxillaire réalisée à l’aide

24 Scans Posts™ (Pivomatic® 1,4 L et S) en

de la caméra Trios® de 3Shape.

situation.

116

25 La première empreinte optique sert de support pour la réalisation de la deuxième empreinte à l’aide des Scans Posts™. Les zones de travail sont évidées pour permettre la superposition.

26 Empreinte maxillaire avec l’enregistrement précis en situation des Scan Posts™.

 

 

27 Empreinte optique mandibulaire.

8 Les endocouronnes

 

28 Enregistrement du rapport intermaxillaire en occlusion d’intercuspidation maximale.

117

29 à la Empreinte superposition maxillaire des deux correspondant empreintes réalisées.

30 prothétique  Évaluation disponible. en occlusion de l’espace

Le praticien enregistre ensuite l’arcade l’arcade dentaire avec le corps de scannage adapté (fig. 24). Il sélectionne à nouveau sur ce nouvel enregistrement la zone désirée (fig. 25). L’étape suivante consiste à superposer les deux enregistrements numériques et à les aligner très

précisément. Le logiciel va pouvoir effectuer une corrélation des coordonnées numériques communes de certains points sur les deux images (cette procédure se fait le plus souvent automatiquement, l’arcade dentaire n’ayant pas été déplacée) (fig. 26). À l’aide des Scan Posts™, le praticien réalise donc un processus de double numérisation qui permet de déterminer avec précision les profondeurs réelles et l’emplacement l’emplacement du logement canalaire. La dernière phase concerne l’enregistrement de l’arcade dentaire antagoniste (fig. 27) puis celui de l’occlusion, en plaçant l’arcade dentaire supérieure et l’arcade inférieure en position p osition d’intercuspidation d’intercuspidation maximale (fig. 28). Le praticien, après avoir contrôlé son enregistrement numérique, envoie par Internet l’ensemble des données récoltées au laboratoire de prothèse pour que le technicien procède directement à la conception de la prothèse (fig. 29 et 30).

 

Restaurer la dent dépulpée

Outils de conception Au laboratoire, dans une bibliothèque de Scan Posts™, le prothésiste dentaire sélectionne ™

le Scan du Posts le praticien et vientcalcule numériquement le faire correspondre avec l’image Scan utilisé Posts™par  enregistrée. Le logiciel alors automatiquemen automatiquement t le positionnement tridimensionnel et la profondeu profondeurr (fig. 31) de l’ancrage radiculaire. En utilisant les outils informatiques de modélisation d’inlay-cores d’inlay-cores dédiés  dédiés mis à sa disposition dans le logiciel, le technicien réalise la conception morphologique de la pièce prothétique correspondant aux exigences du cas clinique clinique.. Le logiciel Post and Core® de 3Shape exploite cet alignement des Scan Posts Post s™ pour calculer avec précision les angles, les profondeurs et les formes des logements préparés. La technologie AIS (Adaptive Impression Scanning) de Scanning) de 3Shape permet donc de capturer la forme et les positions des logements canalaires, directement à partir de l’empreinte optique calibrée. calibrée.

31 Etapes de CAO au laboratoire de prothèse.

118

32 Modélisation des RCR calibrées et des futures coiffes prothétiques au niveau des dents 24-25.

33 Modélisation de la RCR calibrée au niveau de la 26.

 

 

8 Les endocouronnes

34 Un modèle physique est imprimé.

119 35 RCR calibrée de la 26 obtenue par usinage.

En s’appuyant sur l’ensemble des données anatomiques, le technicien de laboratoire peut définir une ligne d’adaptation optimale avec les tissus dentaires pour la RCR. Le logiciel génère alors automatiquement une conception d’inlay-core d’inlay-core correspondant  correspondant à cette ligne, en y intégrant la gestion de l’axe d’insertion de la pièce prothétique et l’espace nécessaire selon le mode d’assemblage choisi par le praticien. Le technicien de laboratoire peut ajuster la forme de l’inlay-core l’inlay-core à  à l’aide des commandes tridimensionnelles (3D) et des outils de

sculpture (fig. 32 et 33). Une fois la phase de mise en forme terminée, la pièce prothétique conçue informat informatiquement iquement est prête pour la fabrication par impression 3D, usinage, ou frittage laser (fig. 34 et 35). Le positionnement des Scan Posts™ dans les logements canalaires calibrés permet au logiciel de les situer spatialement et de construire les inlay-cores  et ce, même en présence de inlay-cores et ™

plusieurs Scan Posts  croisés ; le clavetage peut ainsi être une option envisageable. Il es estt donc également possible de prendre en charge la réalisation de pièces prothétiques avec clavettes. Le technicien va alors suivre le procédé de conception habituel du tenon, pour chaque tenon faisant partie de la reconstitution corono-radiculai corono-radiculaire. re. Le logiciel crée automatiquement le premier tenon, puis définit ensuite le positionnement et l’alignement des axes d’insertion pour les clavettes. Cette option, bien que disponible, semble inutile au regard des concepts de moindre mutilation.

 

Restaurer la dent dépulpée

Apport du numérique L’intérêt dans l’étape de conception assistée par ordinateur est de s’assu s’assurer rer du respe respect ct des critères de conception des reconstitutions indirectes (9,10). Il est techniquement possible d’afficher des alertes dans le logiciel en cas de non-respect de certains principes : • passivité, • contrôle de la morphologie antirotationnelle de la portion camérale, • contrôle de l’épaisseur minimale des parois résiduelles et du cerclage cerclage,, • intégration de l’espacement selon le mode d’assemblage par scellement ou collage, • contrôle du rapport longueur de la portion canalaire/moignon, • conception de l’inlay-core l’inlay-core par  par simulation de la coiffe et si nécessaire réduction de la coiffe « coping » (ce traditionnelle, nelle, correspond à la réalisation de » (ce qui, dans la technique tradition cires de diagnostic et d’une clé en silicone de ces cires). Les épaisseurs des différents matériaux sont prévues : épaisseur du cosmétique et de la chape, et adaptation de la de l’inlay-core l’inlay-core en  en conséquence, •morphologie  paramétrage de l’angle de dépouille de la RCR pour une rétention et une friction

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optimales, d’insertion sertion de la RCR, • paramétrage de l’axe d’insertion de la coiffe par rapport à l’axe d’in • intégration de l’espace pour le mode d’assemblage entre la coiffe et l’inlay-core, Le logiciel Dental Designer (3Shape) offre la possibilité de réaliser le design de l’inlayl’inlaycore  : core • marquage de la limite de l’inlay-core l’inlay-core,, • proposition automatique adaptée à la situation clinique, • ajustage manuel avec les « poignées » numériques du logiciel pour étirer la pièce.

Évaluation du résultat

L’évaluation de la qualité des empreintes de RCR se fait à trois niveaux : – au moment de l’empr l’empreinte, einte, par le praticien, pour visualiser si des zones de manque ou de déformation existent ; –  au moment de la lecture du modèle, par le praticien puis par le technicien de laboratoire, pour évaluer sa fidélité de reproduction ;

– au moment de la mise en place de la pièce prothétique en situation, véritable évaluation de la qualité de toutes les étapes prothétiqu prothétiques. es.

Il est évident que l’empreinte optique permet de faciliter l’évaluation immédiate de l’empreinte et d’assurer la fidélité de reproduction du modèle de travail. Cependant, une empreinte ne reste que la reproduction d’une situation clinique, clinique, et il est donc primordial, pour favoriser une adaptation clinique des éléments prothétiques, que cette empreinte soit précédée par des préparations dentaires précises.

 

 

8 Les endocouronnes

   E    T    S Enregistrement intracanalaire    E    G    N    O    B    E    L

La difficulté dans ce type d’empreinte est d’enregistrer fidèlement une zone profonde représentée par le logement canalaire du tenon. En le cas d’empreinte physico-chimique utilisant des tenons calibrés, la précision du forage avec le dernier foret calibré et l’adaptation du foret d’empreinte doivent garantir cet enregistrement.

Pour les empreintes des tenons anatomiques, l’enregistrement par injection du matériau d’empreinte avec une seringue adaptée est la technique la plus fiable et reproductible. Le bon geste dans cette technique est de positionner la seringue au fond du logement, puis d’injecter en attendant que les excès de matériaux sortent du canal ; alors seulement, on débute la sortie lente de la seringue en poursuivant l’injection.

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Restaurer la dent dépulpée

122

 

 

10 -Déposer un ancrage radiculaire

Dépose d’un ancrage ancr age radi adiculai culairre  N. Brulat-Bouchard, R. Ceinos 

Devant l’échec d’un d’un traitement endodontique endodontique,, le praticien est couramment amené à dépo dépo-ser une reconstitution corono-radicul corono-radiculaire aire (RCR) pour réaliser un retraitement endodontique. Lorsque le traitement radiculaire initial ne répond pas aux critères de réussite endodontique et que l’indication d’un retraitement est posée, il est souvent préférable d’envisager dans un premier temps un traitement orthograde, afin de supprimer tous risques de contamination bactérienne coronaire. Le choix du traitement chirurgical se fera quant à lui dans un second temps (1). (1). Le but du retraitement endodontique est d’acc d’accéder éder aux limites apicales de l’organe l’org ane dentaire en supprimant les obstacles coronaires et intra-canalaires afin d’assainir le réseau canalaire. Dans d’autres d’autres cas, le traitement endodontique peut être considéré comme un succès, mais les besoins de restauration peuvent conduire à la suppression d’une RCR existante, dans le but d’améliorer la conception, la fonction ou l’esthétique de la nouvelle prothèse.

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Restaurer la dent dépulpée

INDICATIONS

D’une manière générale, la dépose d’un tenon peut avoir plusieurs indications (2) : D’une –  tenon fracturé, –  perte d’étanchéité de la RCR liée à une reprise de carie, – présence d’une lésion inflammatoire périradiculaire d’origine endodontique, nécessitant une reprise du traitement endodontique. endodontique.

CONTRE-INDICATIONS À l’opposé, les contre-indications de la dépose sont assez simples : – dent non conservable (fêlure, fracture, mobilité axiale) axiale),, – rapport couronne/racine couronne/racine défavorable, – épaisseur trop faible des parois radiculaires radiculaires résiduelles, – contre-indications liées au retraitement endodontiq endodontique ue (patient à risque).

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Comme pour un retraitement endodontique, toute réintervention intracanalaire présente des risques. Le patient doit être prévenu de l’inconfort des vibrations intracanalaires et des risques de fausse route liés à l’axe du tenon qui pourraient compromettre la conservation de la dent sur l’arcade (3). C’est pourquoi il est important de bien évaluer la faisabilité du retraitementt et les difficultés liées à la dépose du ou des tenons. retraitemen

Les facteurs influençant la dépose d’une RCR De nombreux facteurs vont venir influencer le succès dans la dépose d’une RCR (4, 5) : la  juste appréciation appréciation de la situation situa tion clin iqueetinitiale intechniques itiale par le utilisés. praticien, praticien niveau niveau debien formation formation et d’expérience clinique clinique ainsi que lesclinique outils Le, son clinicien doit entendu avoir une parfaite connaissance de l’anatomie canalaire et des différentes typologies radiculaires. La morphologie, la longueur de la racine, son éventuelle courbure, sa dimension circonférentielle et l’épaisseur résiduelle des parois canalaires sont autant d’informations devant être appréciées par l’obtention l’obtention de deux clichés radiologiques préopératoires (orthocentré et mésio/disto-excentrés). Il conviendra également de noter la longueur et l’axe du

tenon, si un contact existe entre le tenon et la gutta-percha, gutt a-percha, les difficultés liées à l’an l’anatomie atomie radiculairee et canalaire, radiculair canalaire, et l’épaisseur l’épaisseur résiduelle des parois canalaires (6). L’approche ’approche clinique et la méthodologie de la dépose de l’ancrage l’ancrage différeront selon la complexité de sa topographie (accessibilité de la partie la plus occlusale du tenon) et selon le type de matériau d’assemblage associé dans l’espace du canal radiculaire (mais cette information n’est pas toujours connue). Les ciments type phosphate de zinc peuvent généralement être aisément éliminés, mais les ciments verres ionomères ou colles rendent la dépose plus difficile (7). Un autre facteur à prendre en compte est la présence potentielle de multiples tenons ou verrous au sein s ein d’une même RCR (clavettes), (clavettes), qui augmente sensiblement le risque de fracture coronaire et/ou et /ou radiculaire. radiculaire.

 

 

9 Dépose d’un ancrage radiculaire

Techniques d’accès au tenon de la RCR Dépose de la couronne prothétique

L’exposition de la tête du tenon nécessite la suppression de la suprastructure. De manière conventionnelle, la dépose de la couronne prothétique s’effectue par découpe. L’utilisation d’un arrache-couronne manuel ou automatique est à proscrire en raison du risque trop important de fracture coronaire et d’induction de fêlures au sein des parois dentaires résiduelles (8). Chaque fois que la situation clinique le permet, l’isolation de la dent à traiter à l’aide d’un champ opératoire est recommandée (fig. 1). Dans un premier temps, un trait de découpe est e st effectué au niveau vestibulaire en débutant par la zone cervicale de la couronne à travers sa partie cosmétique et ce afin de mieux repérer visuellement le joint dento-prothétique (fig. 2). Il est recommandé de traverser la partie céramique cosmétique à l’aide d’une fraise diamantée montée sur contre-angle bague rouge, puis de pratiquer la découpe de la chape métallique à l’aide d’une fraise carbure de tungstène type transmétal, sous spray avec une faible pression. La fraise transmétal est l’instrument de choix pour couper les alliages précieux ou non précieux, la configuration de ses lames en dents de scie réduisant les vibrations indésirables. Pour une coiffe totale métallique, seule la fraise transmétal sera utilisée. Lors de cette phase instrumentale, l’apport d’aides optiques (microscope opératoire, opératoire, loupes binoculaires) binoculair es) peut s’a s’avérer vérer d’une grande utilité. Ces aides optiques permettent une section précise de la couronne prothétique en respectant au maximum les parois dentaires résiduelles. Le ciment de scellement interposé entre les deux éléments coulés est ainsi mis plus facilement en évidence. Le plan de la coupe se limitera à l’épaisseur de la couronne prot prothéhétique sans entamer inutilement la RCR ni les parois dentaires. Le joint dento-prothétique mis à jour, la découpe se poursuit coronairement. Le trait de découpe peut se terminer en T sur la face occlusale de la couronne en parcourant le sillon principal pour le secteur postérieur, ou se prolonger sur la face palatine/linguale pour le secteur antérieur.

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1 Mise en place d’un champ opératoire

2 Dépose de la suprastructure.

avant dépose.

 

Restaurer la dent dépulpée Un insert faucille ultrasonor ultrasonoree universel avec sspray pray d’eau peut être appliqué le long du joint dento-prothétique. Les vibrations ultrasonores vont permettre la fragmentation du ciment de scellement. Il existe notamment des inserts insert s lisses spécialement conçus pour le retrait des couronnes couronn es prothétiques, tels que les inserts SP-34 et SP-34S (LM-Instruments). Une fois les traits de découpe réalisés et le ciment fragilisé, un dépose-couronne tel que le Christensen Crown Remover® droit CRCH1 ou coudé CRCH2 (Hu-Friedy) ou bien le Remove Crown® (Prodont-Holliger) est introduit dans la tranchée. Une légère rotation est appliquée à l’instrument afin de finaliser le descellement de la coiffe.

126

Une alternative intéressante dans le descellement de la couronne est le système WAMkey®  (Wam). La procédure vient ici limiter la tranchée de dépose, rendant ainsi possible la conservation de la couronne. Une fois la couronne déposée et la tranchée réparée à l’aide d’une résine, la couronne peut être de nouveau scellée. s cellée. La clé WAMkey® travaille dans l’axe de la coiffe et procède au descellement sans traction sur la dent, limitant grandement le risque pour les structures dentaires et parodontales. La tranchée n’est pas effectuée verticalement ver ticalement le long de l’axe dentaire, mais horizontalement au niveau présumé de l’interface entre la face occlusale de la RCR et l’intrados de la couronne prothétiqu prothétique. e. Dans un deuxième temps, l’entaille l’entai lle est prolongée jusqu’ jusqu’au au centre de la couronne ; dès lors, on peut introduire la partie travaillante travaill ante de la clé et lui appliquer un léger mouvement de rotation pour desceller la coiffe. Une fois la coiffe déposée, dépos ée, les techniques de dépos déposee de la RCR diffèrent suivan suivantt qu’il s’agi s’agitt d’une RCR foulée ou coulée.

Dépose des RCR coulées Réalisation de l’ l’accès accès à l’ancrage l’ancrage radicula radiculaire ire Après la suppression réussie de la suprastructure, le « noyau » de la RCR doit être éliminé tout en conservant au maximum la tête visible du tenon, afin de créer un accès en ligne droite à la chambre pulpaire (4). Il faut diminuer au maximum l’adhésion et la cohésion de la partie coronair coronairee de la RCR aux structures dentaires par réduction du volume du moignon jusqu’au diamètre du tenon. Cette réduction s’effectue à la fraise transmétal dans les zones d’accès instrumental aisé, les zones d’interface entre RCR et structure dentaire difficilement accessibles devant être

gérées de préférenc préférencee à l aide aide d une instrumentation ultrasonore adaptée. Au niveau des secteurs postérieurs, pour ne pas léser les parois dentaires ni risquer d’enfreindre la zone du plancher pulpaire, il est fortement recommandé d’utiliser d’utiliser une instrumentation ultrasonore à revêtement abrasif, abrasif, tels les inser inserts ts n° 2 et 3 du kit ProUltra ® (Dentsply), l’insert ET18D du kit EndoSuccess® (Satelec) ou encore l’insert EN-5® (LM-Instruments). Ces instruments, de par leur longueur, leur dimension réduite et leur efficacité, facilitent grandement le travail du clinicien en termes de précision et de sécurité. Ils seront utilisés sous puissance modérée, en débutant le traitement aux puissances minimales puis en augmentant progressivement si nécessaire pour optimiser l’efficacité clinique de l’insert, avec une pression aussi légère que possible pos sible sous irrigation séquentielle. Dans le cas où la RCR possède un verrou (clavette), la dépose est plus complexe. Le verrou n’étant pas nécessairement placé dans le même axe que l’ancrage radiculaire principal, sa

 

 

3 Dépose de la RCR coulée par vibration.

9 Dépose d’un ancrage radiculaire

 

4 Désolidarisation de la RCR coulée.

dépose simultanée peut induire un risque de fracture radiculaire important. Chaque tenon doit donc être séparé avant d’être déposé (9). La difficulté de toute l’opération réside dans le fait qu’il faut suivre attentivement l’interface noyau de la RCR/structure dentaire afin d’effectuer une séparation complète, sans toutefois endommager le plancher pulpaire. Chaq Chaque ue ancrage sera ensuite traité individuellement. Dans certains cas favorables, la seule s eule action du fraisage du moignon ou l’application d’ultr d’ultraasons peut suffire au descellement de scellement total de la pièce prothétique (fig. 3 et 4).

Les techniques de dépose du tenon des RCR coulées : Diverses techniques ont été décrites pour mener à bien la dépose d’une RCR coulée. Le praticien doit adopter la technique la moins traumatisante pour l’organe dentaire et la plus reproductible. La dépose se fera toujours en première intention par vibration et, en cas d’échec, par trac trac-tion contrôlée. Les méthodes de rotation et l’utilisation de l’arrache-couronne sont totalement à proscrire. Les ultrasons sont efficaces dans la dépose des tenons et peuvent être utilisés en combinaison avec d’autres méthodes (10). L’utilisation de moyens mécaniques pour tracter le tenon ne sera envisagée qu’en dernier recours et associée systématiquement à l’utilisation de vibrations ultrasonores.

127

Dépose par vibrat vibrations ions Lorsque la portion camérale du tenon est suffisante, la première tentative de désinsertion s’effectue par vibrations dans le but de désagréger le ciment de scellement (11). L’utilisation de fraises Ellman Roto Pro® peut présenter une solution économique pour cette étape. Elles sont fabriquées dans quatre formes, toutes avec six faces et bords non coupants ne lésant pas 20 les 000 tissusvibrations mous oupar durs. À grande vitesse, elles produisent des ultrasons ro rotatatifs d’environ seconde. s econde. Cependant, et pour plus d’efficacité, l’utilisation d’inserts dédiés au descellement couplés à une unité génératrice d’ultrasons parfaitement adaptée reste l’approche idéale pour le praticien (1 (12). 2). L’utilisation des techniques ultrasonores doit être envisagée avec tact et mesure. En effet, l’échauffement l’éch auffement induit peut avoir des répercussions désastreuses sur le less tissus parodontaux.

 

Restaurer la dent dépulpée

Dépose par traction Lorsque la vibration ne donne pas de résultat au-delà d’une dizaine de minutes, il est pos®

sible d’utiliser d’utiliser un kit d’extraction de tenon tel que la nouvelle trousse de Gonon , modifiée par le Pr Machtou (Thomas), ou le Ruddle Post Removal System ® (SybronEndo) qui repose sur le même principe et est utilisé de manière identique, ou encore le système WamX ® qui consiste à ne pas détruire le noyau de la RCR, mais à créer, uniquement par fraisage et aux dépens de la reconstitution coronaire, une gorge de 1 millimètre de hauteur pour faire apparaître la face occlusale de la racine. Cet espace est destiné à permet permettre tre l’insertion d’une paire d’étriers autour du tenon. En actionnant la pince, l’un des étriers vient donc s’appuyer sur la racine pendant que l’autre l’autre soulève le tenon.

Dépose des RCR foulées Elle débute également par l’élimination de la partie coronaire de la reconstitution, qui se

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fera le plus souvent à l’aide de fraises diamantées, afin d’arriver à l’ancrage radiculaire. Alors que la dépose des ancrages en fibres de carbone est relativement aisée, du fait de la couleur noire des fibres de carbone, il n’en va pas de même pour ceux en fibres de verre ou de quartz, qui sont plus difficiles à déposer du fait du mimétisme entre les tissus dentaires et les matériaux de RCR.

Techniques opératoires Il existe deux techniques de dépose de dess tenons fibrés (13 (13,, 14) : ne pouvant être décollés des parois radiculaires, ils seront délaminés soit avec des forets (fig. 5), soit avec des inserts ultrasonores (fig. 6), ou parfois les deux. L’utilisation d’aides visuelles permet d’être sûr de travailler le long de l’axe du tenon, et de contrôler l’élimination de la colle aussi bien sur les parois canalaires que dans la partie apicale (3). En effet, l’élimination de la colle jusqu’au contact du matériau d’obturation canalaire est indispensable afin de pouvoir réaliser le retraitemen retraitementt endodontique. Ces deux techniques sont assez rapides, mais il convient de bien analyser la situation clinique avant la dépose (15).

 

5 Coffret.

6 Inserts ETBD et ET18D (Satelec).

 

 

7 Réalisation du plateau occlusal. 8 Foret diamanté de préforage.

9 Dépose d’un ancrage radiculaire

9 Visualisation du prétrou réalisé avec le foret de préforage. 10 Foret final à pointe travaillante.

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Dépose avec forets Elle se déroule d éroule en quate étapes : •  mise à plat de la partie coronaire, pour obtenir un plateau présentant en son centre la tête du tenon et perpendiculaire à l’axe du tenon (fig. 7), • préforage du tenon avec une fraise diamantée ou un foret pointeur

(845.204.009, Komet) sur une profondeur de 3 mm (fig. 8 et 9), •  forage du tenon dans l’axe et sur toute sa longueur avec un foret en tungstène à pointe travaillante (PLA673A.204.164, Komet) (fig. 10), • élimination de la résine de collage apicale avec un insert cylindro-conique diamanté (ET18D,, Satelec) (fig. 11). (ET18D

11 Élimination de la colle apicale et nettoyage des parois canalaires.

 

Restaurer la dent dépulpée

Dépose à l’aide d’inserts ultrasonores ultrason ores diamantés Elle se pratique en deux étapes : • dépose du composite coronaire et dégagement de la tête du tenon fibré avec un insert boule diamanté (ETBD, Satelec) (fig. 12) ;

• puis positionnement de l’insert ET18D (fig. 13) dans l’axe du tenon, son action ultrasonique permettant la délamination progressive des fibres et l’élimination de la colle. Des rinçages abondants sont nécessaires pour éliminer les dépôts et éviter un échauffement au fur et à mesure de la

12 Insert boule diamanté (Satelec).

13 Insert cylindroconique diamanté (Satelec).

progression de l’insert dans le canal.

130 Deux séquences cliniques illustrent ces techniques.

Dépose avec forets Une patiente vient consulter car elle ressent une légère douleur au niveau de sa première prémolaire mandibulaire droite. À l’examen clinique, on note au niveau de la 34 un défaut marginal de la coiffe avec des percolations cervicales et une légère mobilité coronaire. coronaire. Aucune perte d’attache d’attache n’est mise en évidence au sondage. Afin

d effectuer une reprise de traitement endodontique, la coiffe et l’ancrage radiculaire doivent être déposés. L’examen radiographique révèle la présence d’une courbure radiculaire et d’une lésion inflammatoire périradiculaire d’origine endodontique et permet d’estimer la longueur d’un tenon fibré. Après mise en place d’un champ opératoire, un plateau coronaire est réalisé afin de bien visualiser la tête du tenon (fig. 14).

14 Plateau occlusal avec la partie coronaire du tenon (en blanc) entourée de résine composite et de dentine.

 

 

15 Le préforage réalisé sous spray d’air.

9 Dépose d’un ancrage radiculaire

 

Un préforet diamanté monté sur contreangle bague bleue permet de réaliser un avant-trou de 3 mm dans le tenon. Après avoir bien rincé pour éliminer les débris coronaires (fig. 15), un foret monté sur contre-angle autorise un guidage dans le tenon fibré jusqu’à la longueur prédéterminée radiographiq radiographiquement uement (fig. 16). Lorsque tout le tenon a été délaminé, la colle des parois canalaires et apicale est

16 Forage réalisé dans le tenon fibré, sous spray, jusqu’à la longueur prédéterminée radiographiquement.

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éliminée avec un insert ET18D (fig. 17)   jusqu’au  jusqu’ au matériau d’ d’obturation obturation can canalaire. alaire.

17 Élimination de la colle et des fibres restantes avec l’insert ultrasonore diamanté.

 

Restaurer la dent dépulpée

ultrasonores nores Dépose avec inserts ultraso La coiffe céramocéramique d’une 44 présente une fracture importante de la céramique et une lésion inflammatoire périradiculaire d’origine endodontique. L’examen radiographique montre la présence d’un ancrage fibré et d’un traitement canalaire inadéquat en termes de longueur, de conicité et de densité. La coiffe céramocéramique et la RCR fibrée doivent être éliminées, afin de reprendre le traitement endodontique. La technique ultrasonore est utilisée.

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Après la pose du champ opératoire opératoire,, l’insert boule diamantée ETBD permet de dégager la tête du tenon fibré, d’éliminer le comcom posite coronaire puis l’ancrage radiculaire. L’insert ET18D est employé pour éliminer le tenon fibré, en descendant progressivement dans le canal, jusqu’au matériau d’obturation endodontique (fig. 18).

18 Élimination du reste du tenon dans sa partie intracanalaire avec l’insert ET18D, progressivement sous spray d’air et d’eau et en contrôlant toujours l’axe et le travail de l’insert.

Quel que soit le type de RCR, l’évaluation préopératoire, le choix de la méthode, l’instrumentation et la parfaite connaissance des protocoles cliniques sont autant d’éléments à conjuguer par le praticien. Correctement effectué, l’acte de dépose d’une RCR est prédic-

tible et sera couronné de succès dans la très grande majorité des cas (16). (16). La dépose d’un ancrage ne doit jamais être réalisée dans l’urgence. Cette opération doit être réfléchie, planifiée et menée avec un matériel parfaitement adapté.

 

 

   E    T    S    E    G    N    O    B    E    L

9 Dépose d’un ancrage radiculaire

Dans le cas de la dépose d’un ancrage radiculaire fibré, après la pose du champ opératoire, un insert diamanté ultrasonore de forme boule permet de dégager la tête du tenon fibré, d’éliminer le composite coronaire de reconstitution, permettant ainsi d’accéder à la tête de l’ancrage radiculaire (photo).

Élimination de la partie coronaire du tenon avec un insert boule sous spray air/eau.

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Restaurer la dent dépulpée

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9 Dépose d’un ancrage radiculaire

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Restaurer la dent dépulpée

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