Ravenna Maximo - Una Delgada Linea Entre El Exceso Y La Medida[1]

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UNA DELGADA LÍNEA ...entre el exceso y la medida

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UNA DELGADA LÍNEA ...ENTRE EL EXCESO Y LA MEDIDA Construir la delgadez con el CORTE, MEDIDA y DISTANCIA

Galerna

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Ravenna, Máximo Una delgada línea ...entre el exceso y la medida; - la. ed., 6a. reimp. - Buenos Aires: Galerna, 2005. 224 pp.; 22x15 cm. ISBN 950-556-465-1 1. Medicina-Obesidad. I. Título CDD 616.398 Colaboradores: Laura y Alejandro Laporta

Tirada de la sexta reimpresión: 2.500 ejemplares

© 2006 Galerna S.R.L. Lambaré 893, Buenos Aires, Argentina © 2006 Dr. Máximo Ravenna Derechos exclusivos de edición Hecho él depósito que dispone la ley 11.723 Impreso en Argentina Este libro se terminó de imprimir en el mes de febrero del año 2006 en los Talleres Gráficos DEL S.R.L., E. Fernández 271/5, Avellaneda-Prov. de Buenos Aires. Tel.: 4222-2121. Ninguna parte de esta publicación/puede ser reproducida, almacenada o transmitida en manera alguna, ni por ningún medio, ya sea eléctrico, químico, mecánico, óptico, de grabación o de fotocopias, sin permiso previo del editor y/o autor. DR. MÁXIMO RAVENNA

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A MI PADRE

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A mi madre y mis hermanos Paula, Marina y Fiero

A mi querida esposa, compañera y apoyo, María Gilda

A Pablo, Luciano, Lila y Sofía, mis hijos, un motor, una sonrisa

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AGRADECIMIENTOS

Agradezco a mí "ordenador" mental y de vida, Dr. Silvio Zirlinger, a mi maestro médico, Dr. Alberto Cormillot, y a mi guía y modelo, Marshal T. Mayer.

También a mis colaboradores profesionales y administrativos y a todo el personal del Centro Terapéutico Máximo Ravenna, con quienes comparto un proyecto común: ser cada vez mejores. A Laura y Alejandro Laporta, quienes armaron, desarmaron, dieron forma, aportaron, ordenaron, escribieron y reescribieron la vorágine de ideas, datos estadísticos, bocetos, grabaciones y videos que precedieron a este libro. A Hugo Levin, de Editorial Galerna, por confiar en mí y en esta obra. A Ignacio Camdessus, editor y corrector. A María Noguera, muchas gracias.

Y especialmente, agradezco al principal inspirador de este proyecto: EL PACIENTE. Porque al tratar de ayudarlo, pude analizar por qué fallaban los métodos y, en el proceso de búsqueda de un modelo diferente, eficaz, duradero y posible, fue siempre mi guía y referente. Simplemente lo escuché y, en muchos casos, apliqué sus ideas o investigué sus percepciones e intuiciones que, desde "la calle", resultan generalmente más ciertas y aplicables que nuestros dogmas y "sapiencia" médica. DR. MÁXIMO RAVENNA

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ÍNDICE AGRADECIMIENTOS ............................................................ 6 PRELIMINAR ......................................................................... 10 PRÓLOGO .............................................................................. 11 INTRODUCCIÓN .............................................................. 16

Primera parte TRANSGRESIÓN, APEGO y EXCESÓ ............................................ 19

Una radiografía de la obesidad: historia, estadísticas, conducta, genética, alimentación y sociedad

1. HISTORIA Y PRESENTE ................................................. 21 El largo camino del exceso ......................................... 21 La década in-fame ....................................................... 26 La epidemia actual de obesidad: el mayor peso del mundo .................................................. 31 La obesidad en números .............................................. 32 Alcance mundial de la obesidad ................................. 34 Balance global ................................................................ 39

2. EL CUERPO (ASPECTO BIOLÓGICO) ........................... 42 ¿Cómo se mide la obesidad? ......................................... 42 ¿CUÁNDO SE ES GORDO? Cuando se nace: los genes ............................................ 44 Cuando se crece: biología y metabolismo ................... 47 Cuando el cuerpo exige: adicciones, dependencias y hábitos ............................. 52 Consecuencias de la obesidad ...................................... 54.

3. LA IMAGEN (ASPECTO SOCIAL) ................................ 58 El peso de los ideales: mirarse y ser mirado ............. 58 Gordos "viejos" y gordos "nuevos" ................................. 60 La vulnerabilidad .................................................... 61 Mediocridad o permanecer en el medio ....................... 62 Gordura y erotismo ................................................... 62 Otros aspectos de la vida social ................................. 65

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4. EL ESPEJO (ASPECTO PSICOLÓGICO) ................ 67 El diván no adelgaza ............................................. 67 La personalidad adictiva ........................................ 68 Los otros "rollos" del gordo ................................... 73 Ese vínculo asfixiante .................................................. 73 La compulsión como referente de eternidad ................ 74 El postergado encuentro con uno mismo .................. 75 El que quiere, ¿puede? .............................................. 75 Las medidas y los tiempos alterados ......................... 76 El pesar de los kilos: la angustia como motor ............ 77 La obesidad como carga de otras cosas ..................... 77 Víctima y culpable vs. Responsable .......................... 77 Los rótulos autoproféticos: el círculo del fracaso ...... 78

5. LA OSCURIDAD (EL LÍMITE DEL CUERPO) ........ 80 Los gritos del cuerpo: el dolor como alarma ........ 80 Pérdida de la imagen corporal ............................. 82 La sobreadaptación ............................................... 83 Segunda parte CORTE, MEDIDA Y DISTANCIA ............................................

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Adelgazar: una aventura y un viaje al descubrimiento personal

6. EL LABERINTO: BUSCAR UN CAMINO DIFERENTE .. 85 El circuito del alfajor: cuando la compulsión disfraza la verdad ................................................... 85 El dominio sobre las propias fuerzas ...................... 87 El camino cierto hacia la obesidad ......................... 88

7. CONSTRUIR LA DELGADEZ: corte, medida Y distancia .. 90 El cambio de hábitos ............................................ 90 El corte: el NO inaugural ........................................ 94 Lamedida: del tóxico a la vacuna .......................... 97 La distancia: menor frecuencia y desapego ........... 102 Estímulo, contención y emotividad: el encuentro ... 104 Algunos pasos a seguir ......................................... 104 Los cinco chalecos ................................................ 106 Las cinco "guitas" para el peso ............................. 108

8. EL ENCUENTRO: EL DESAFÍO DE CONECTARSE CON LA VIDA... 110 Filosofía de los grupos ........................................ 111 Programa CLAVE ....................................................... 113 DR. MÁXIMO RAVENNA

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9. EL UMBRAL: EL DESAFÍO DE MANTENERSE .................118 Comienza el verdadero tratamiento ............................. 118 Mantenerse con medida .............................................. 120 Seguir agrupándose .................................................... 120

10. TODAS LAS VOCES …............................................ 122 Ideas fuerza .................................................................... 122 Historias de vida ...…………………………….......…. 125 ANEXOS ........................................................................................ 135

Moverse, moverse siempre ............................................ 136 Chicos que engordan ................................................... 139

EPÍLOGO

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BIBLIOGRAFÍA ..................................................................

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PRELIMINAR

Es sólo un paso, un, simple movimiento, el que lleva de la dirección correcta a un destino no deseado. A la vez, es el mismo paso el que permite salir de ese estado para entrar en uno opuesto, lleno de expectativas, futuro y bienestar. Una delgada línea, casi imperceptible, se interpone entre el comer de más y el equilibrio, entre la gordura y la delgadez. De un lado está el camino acertado, con posibles caídas y recuperación inmediata; del otro, las creencias erróneas, los pensamientos automáticos, las emociones fatalistas, y los mitos y dogmas que conducen a la resignación y al cansancio. Existe una llave maestra para estar mejor a partir del adelgazamiento y seguir delgado gracias a estar mejor. En el CORTE, la MEDIDA y la DISTANCIA está la. respuesta.

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PRÓLOGO No hay nada más poderoso que una idea o un proyecto a los que les ha llegado su tiempo. Víctor Hugo

El doctor Máximo Ravenna es reconocido como uno de los eminentes especialistas en los campos de la nutrición y de la psicología humana. Su vocación hizo de él uno de los más ardientes propulsores de una disciplina que durante muchos años se sustentaba en principios empíricos. Hoy día se basa en sólidos fundamentos derivados de los vastos conocimientos del autor en estos campos. Como valor agregado a su dominio de la materia, sin desdeñar su visión crítica abarcativa de los métodos en boga plagados de mitos, dogmas y creencias erróneas, el doctor Ravenna ha elaborado su propio método, denominado CORTE, MEDIDA y DISTANCIA, con el que ha logrado difundir -desde su clínica y ahora con este libro- el apostolado de esta doctrina, cimentada por la gratitud de una muchedumbre de beneficiarios. Una delgada línea ...entre el exceso y la medida es un compendio de su saber, expuesto con generosa cordialidad.y simpática sencillez docente al servicio de su ansiada conquista, la de la salud, en la que jamás se peca por exceso de ambición. Complace imaginar en cuánto habrán de contribuir sus convicciones al esclarecimiento de un severo problema, al que no deberían ser ajenas las preocupaciones de los poderes públicos el de la alimentación racional, que tanta influencia ejerce en la actividad de un pueblo, en su nivel mental y en su papel en la civilización. El objetivo final de la obra que realiza el autor, además de ser una valiosa guía para el paciente, es el de cooperar;con todos los representantes de la profesión médica en la consecución de un fin común: una población más saludable y feliz. El doctor Ravenna es el fundador de una nueva escuela dietética. Muchos de sus pacientes lo son también míos. He visto cambiar sus rostros abatidos por rostros radiantes cuando lograban una prórroga de vida sana, a cambio, simplemente, de que aprendieron a comer con sensatez. El libro está redactado en un lenguaje sobrio, de lectura fácil, apropiado para la finalidad que se propone. Expone sus convicciones con la profundidad suficiente y mediante un fino poder de observación, de forma clara y didáctica, lo que facilita su asimilación Lo he leído con gran interés y puedo afirmar, sin duda alguna, que es un libro dinámico, preciso, breve, completo y actual, y brinda soluciones para la problemática de nuestra sociedad, bajo el precepto de "estar mejor a partir de la delgadez y seguir delgado gracias a estar mejor". No se trata DR. MÁXIMO RAVENNA

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de una nueva dieta alimentaria sino de un programa diferente de alimentación. En el CORTE, la MEDIDA y la DISTANCIA encontrará el lector la solución que esperaba. El autor nos enseña y nos entrena en eí mencionado trípode de "corte rápido con el exceso, medida en la porción y distancia de la comida". Enfoca con lucidez el problema de la personalidad adictiva, concluyendo que la apetencia por comer debe ser regulada por la razón. Coincido con el autor en que lo verdaderamente dietético no son las bajas calorías sino la poca cantidad. El paciente aprenderá que no se hace dieta sino que se elige comer lo que siempre debió comerse. Tener incorporados estos conceptos y conductas es fundamental para una filosofía alimentaria coherente. Perder este equilibrio equivale, utilizando la ingeniosa metáfora del autor, extractada del código penal, a hacer "un abandono de la propia persona, agravado por el vínculo". La culpa no la tiene ni el obeso ni la comida, sino el vínculo entre ambos. Al gordo lo hicieron nuestra sociedad consumista y su propio abandono. Ambos, en complicidad, transforman al cuerpo en un cuerpo obeso. Nuestro cuerpo es lo que hicimos de él mediante los alimentos que ingerimos; lo que uno come determina el presente y el futuro. La salud debería ser, indiscutiblemente, prioritaria en relación al.gusto de la comida. A la pléyade de lectores con sobrepeso que seguramente leerán este libro quisiera relatarles un cuento de Santiago Pont Lezica. Su título es "Quemar las Naves" Antes del año 335 a. de C., al llegar a la-costa de Fenicia, Alejandro Magno debió enfrentar una de sus más grandes batallas. Al desembarcar comprendió que los soldados enemigos triplicaban en cantidad a su gran ejército. Sus hombre estaban atemorizados y no encontraban motivación para enfrentar la lucha, habían perdido la fe y se daban por derrotados. El temor había acabado con aquellos guerreros invencibles. Cuando Alejandro Magno hubo desembarcado a sus hombres en la costa enemiga, dio la orden de que fueran quemadas todas sus naves. Mientras los barcos se consumían en llamas y se hundían en el mar, reunió a sus hombres y les dijo: "Soldados, observen cómo se queman los barcos. Ésta es la única razón por la que debemos vencer, ya que sí no lo hacemos, no podremos volver a nuestros hogares y ninguno de nosotros podrá reunirse con su familia nuevamente, ni podrá abandonar esta tierra que hoy despreciamos. Debemos salir victoriosos de esta batalla, ya que sólo hay un camino de vuelta y es por el mar. Caballeros, cuando regresemos a casa lo haremos de la única manera posible: en los barcos de nuestros enemigos." La enorme cantidad de pacientes con sobrepeso que en el futuro ingresarán a este nuevo mundo que nos ofrece el doctor Ravenna deben hacerlo con la convicción de que las naves están quemadas. ¡Ya no hay retorno! DR. MÁXIMO RAVENNA

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El ejército de Alejandro Magno venció en aquella batalla, y regresó a su tierra a bordo de los barcos del enemigo Los pacientes que abracen con convicción esta propuesta de Ravenna -al igual que las tropas de Alejandro Magno pero en otro contexto- deberán librar una gran batalla, en un escenario de paz y amor a sí mismos, con fe y con convicción, y regresarán cambiados a su mundo anterior. El amor y la fe nos dan, si así lo deseamos, las fuerzas necesarias para obrar milagros en nuestras vidas. Ningún camino ,es demasiado largo para el que avanza decidido y sin prisa, teniendo en claro sus objetivos. Esta obra es de gran ayuda para conseguirlos. El doctor Máximo Ravenna nos brinda una excepcional oportunidad para aproximarnos a la concepción que ha logrado construir sobre la delgada línea que separa el exceso de la medida. Dr. Salomón Scháchter Profesor Emérito de la Universidad de Buenos Aires

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PARA COMERTE MEJOR

Quiero contar una historia En ella hay un. gran actor se llama Mr. Morfi y soy su fiel servidor Hace tiempo y por fracasos mucho bardo y confusión me acerqué a este personaje para comerlo mejor Era rico, era mansito y lo. encaré con fruición Todo avanzó velozmente pronto fue una gran pasión: no había horario ni medida, todo capricho y acción Yo manejaba el deseo, y ante cualquier frustración, allí estaba Mr. Morfi anestesiando el dolor Todo andaba sobre ríeles, pero no me daba cuenta, de que en los ríeles van los trenes, y en los trenes... el vagón en que yo me convertía, cada día más cuadrado y ya pesando un montón

A esa altura de las cosas se cambió la relación Yo pretendía cortarla pero ya era tarde, no tenía elección Y así me quedé pegado, comiendo con gran rencor Y .siguieron los fracasos el bardo y la confusión, agravado por más kilos, ahogo e hipertensión

Y un día de 15-9 (por supuesto, de presión) y buscando solución,

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me acordé de un viejo amigo, que es un Máximo doctor Y junto con Mr. Morfi me dirigí a su dirección Estaba lleno de gente de la gorda y de la otra Me senté donde pude para ponerme a escuchar, nadie hablaba de comida pero escuché cosas nuevas, escuché allí dopamina, y que el neurotransmisor, y los sueños olvidados, qué la ética, el amor... Y parece que ofendido, Mr. Morfi se rajó:

Me quedé escuchando a este Máximo doctor hablar de filosofía, ciencia, vida... medicina pareciendo muchas veces más que médico, Pastor Empecé comiendo poco, pero siempre con cuchillo, con cuchara y tenedor1 y mejoré muchas cosas aprendí a decirme NO Y fue una tarde cualquiera que Mr. Morfi volvió, yo estaba con la balanza en romance superior Pero insistió Mr. Morfi y un mensaje le dejé yo: seguro voy a comerte, para comerte... mejor Quizás te coma algún día, quizás te diga que NO Héctor Dessó (paciente)

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INTRODUCCIÓN

Que tu alimento sea te remedio. Hipócrates

He pensado mucho en los últimos meses en la idea de este libro antes incluso de sentarme a escribir la primera oración-y una de las preguntas que daba vueltas en mi cabeza una y otra vez era cómo hacer para escribir sobre la obesidad y lograr que mi libro no fuera,otro libro "para gordos". En el mercado editorial se han multiplicado los volúmenes de autoayuda que aspiran a que el propio Frankenstein se vea como un Adonis frente al espejo. Sin embargo, pocas veces una persona obesa ha sido tomada seriamente como objeto de estudio. En nuestra sociedad la gordura sirve o como instrumento para el desprecio, la burla, el humor involuntario y el insulto, o como arma para que más de un inescrupuloso se llene los bolsillos vendiendo dietas mágicas y remedios increíbles. Pero lo cierto es que, junto con la diabetes, la obesidad es una dé las epidemias más importantes de la actualidad. Las góndolas de los supermercados rebasan de alimentos y productos que prometen una vida diet y una existencia light; en la misma proporción, aumenta la cantidad de pacientes en los-consultorios con problemas cardíacos, hipertensión, alto nivel de colesterol y triglicéridos. Todo esto como producto de la pésima alimentación y su consecuencia más directa: el sobrepeso. Si. la solución a esta epidemia fuera un asunto sencillo; no tendría la magnitud mundial que el problema presénta. En cualquier país, los gobiernos se preocupan por las ádicciónes de sus sociedades y buscan métodos no siempre efectivos de prohibir el alcohol, la droga o cuanto provoque dependencia. Sin embargo, ¿alguien puede pensar que un gobierno ponga límites a la ingesta desproporcionada de alimento porque esto genera "adictos"? De ninguna manera. En países muy desarrollados, como los Estados Unidos, la cantidad de adolescentes y niños obesos es tan alarmante que desde la televisión y la prensa gráfica. se están articulando campañas de concientización para revertir esta situación, que ya se ha vuelto un problema muy serio. Tenemos que pensar entonces que, si no existen las fórmulas mágicas ni las soluciones fáciles, si la vacuna contra la obesidad es casi un deseo de ciencia ficción que no parece estar pronto a. concretarse, es imprescindible encontrar caminos alternativos. Es imposible cambiar la realidad pero es muy esperanzador pensar que somos capaces dé elegir el filtro con el cual la observamos. Lo que resta, tanto para los médicos como para los pacientes, es encontrar una nueva manera de entender la obesidad y una herramienta eficaz para DR. MÁXIMO RAVENNA

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controlarla, quizás, de por vida. Tal vez usted siempre haya tenido que luchar contra su peso. Es probable que a lo largo de los últimos años haya visitado más nutricionistas y dietólogos de los que hubiera preferido. O quizás no tenga "cuerpo y alma de gordito" pero esté atravesando una etapa que le provoca angustia y ansiedad y no pueda parar de comer. Está "desbocado" y sabe que el .espejo no tardará en devolverle esa imagen que no quiere ver. Tranquilo. Intente relajarse y escuche. No sólo se puede ser voraz con la comida. En materia de voracidad los hombres de la posmodernidad hemos logrado expandir el espectro. Se preguntará qué es la voracidad. Yo intento encontrar una respuesta hace años y, si bien las causas son diversas, puedo afirmar que la voracidad es. hija de la cantidad y madre del vacío. Un vacío en el que cada vez más gente sucumbe. Muchas veces nuestro mundo se torna agobiante, las condiciones de nuestra existencia no son las ideales y la realidad nos muestra su cara más dura. En vano intentamos encontrar espacios para forjar nuestra felicidad. No es tarea sencilla y lo que solemos hallar en ese camino de búsqueda son atajos: la comida, el cigarrillo, el alcohol, las drogas, el juego, las compras compulsivas, las deudas crónicas o el trabajo obsesivo, y ni hablar de las últimas tendencias, chatear, navegar frenéticamente en Internet, o hablar por celular todo el día. Todas estas conductas tienen un común denominador: la ausencia de límites. Lo invito entonces a comenzar la lectura de este libro. Si está, convencido de que su cuerpo y su vida pueden mejorar, si sabe que la solución no es rápida ni fácil y cree que una vida saludable no es imposible, estas páginas son para usted. También me dirijo a los que siguen intentando en lugar de hacer; a los que van por el camino de las pastillas "mágicas", en realidad malignas; a quienes están por dar el paso sin retorno de la cirugía (lobotomía intestinal o gástrica) sin medir consecuencias futuras, tirando virtualmente la toalla y sin pelear desde el logro personal o la autogestión; a los tantos "gordos a dieta" que deambulan sin rumbo; y a quienes encontraron en .este sistema un alivio a los intentos frustrados: mis pacientes. Asimismo, propongo este libro para mis colegas de la especialidad, como un aporte para sumarme a los esfuerzos tendientes a poner freno á los desbordes alimenticios y de todo tipo; y también para los flacos que quieran saber más de este tema que afecta a tanta gente. Tal vez ellos, por tener algún amigo o familiar con este problema, puedan acercarse a un conocimiento distinto y novedoso que rescata valores universales como el equilibrio, la distancia justa, la autonomía, la sensibilidad, los límites, la libertad, etc., para aplicar en esta o cualquier otra situación de la vida.

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¿Está decidido? ¡Adelante! Empezaremos el recorrido conociendo cómo fue concebida la obesidad a lo largo de la historia, y nos detendremos en las características de esta epidemia en la actualidad. Veremos qué sucede hoy en distintos países del mundo. Después, descubriremos los mecanismos biológicos que hacen que nuestro cuerpo engorde. ¿Sabía que en la regulación del apetito intervienen un sinnúmero de genes, hormonas y neurorreceptores? Se va a enterar de cuáles son y cómo funcionan. Ahora bien, no sólo engorda nuestro cuerpo sino que cuando nos ponemos encima algunos o muchos kilos de más se modifican otros aspectos de la vida. Veremos de qué manera los mandatos sociales de belleza afectan a nuestra conducta. Cuando estamos gordos se alteran las relaciones sociales y afectivas y, en general, sentimos una gran angustia e impotencia. Analizaremos las situaciones límite, aquéllas en las que el cuerpo grita y da señales de alarma. El pasado y el presente, lo biológico, lo social y lo psicológico serán aspectos sobre los que indagaremos en la primera etapa de nuestro recorrido. En la segunda parte, el camino abarcará los tres momentos que considero claves del proceso de recuperación: la búsqueda de ayuda, para vencer la omnipotencia y ponerse en manos de los que saben; el tratamiento, que da paso a la libertad de elección y limita el desborde; y el mantenimiento, que transforma el "vivir para comer" en "comer para vivir". Hacia el final convergerán "todas las voces". Allí, distintas ideas fuerza e historias de vida nos demostrarán que es posible adelgazar con nuestro método y que mantenerse flaco por siempre no es una utopía. En síntesis, como la gordura avanza atacando la salud de las personas, respondamos al fundamentalismo del exceso y la quietud sin guerra química ni torturas, sin pastillas, magia o cirugías. Es este un combate de estrategia y técnica. Y contamos con aliados nunca imaginados: la constancia, la intuición, la permanencia, la confianza y la decisión firme. Por lo tanto, lo invito a conocer su cuerpo sin valor agregado, sin impuestos. Porque el exceso de grasa es un impuesto a su salud. Comencemos ahora.

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PRIMERA PARTE

TRANSGRESIÓN, APEGO Y EXCESO

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UN GORDO ES...

Quien adelgaza de lunes a viernes y engorda de viernes a lunes Quien se cuida de 8 a 19 hs. y engorda de 19 a 24 hs. Quien pospone hasta el lunes o hasta marzo Quien quiere y no puede Quien siente culpa excesiva. o ya no siente nada Quien cree estar "grande" y, en realidad, está gordo Quien está inseguro Quien espera adelgazar para "ser" o cambiar Quien está resignado Quien está resentido o escéptico Quien vive a dieta, sin adelgazar o sin mantenerse Quien, cuando se mira al espejo, no se ve Quien todas las mañanas protesta, en silencio o a viva voz Quien no sabe "qué ponerse" y elige el negro o el gris Quien no mira para que no lo miren Quien vive en descontrol o en control constante: un día en el cielo, controlado, y un día en el infierno, voraz Quien cuando intelectualiza "sin salida" cree que reflexiona de verdad Quien se olvida del talle y apela al sastre

Un gordo es, en definitiva, quien oscila permanentemente entre el control y la desmesura. Y dicha oscilación es tan antigua como el .hombre mismo. ¿Qué es lo que caracteriza a un gordo?, ¿cuál es su rasgo físico distintivo? Su obesidad. Y la definiremos como el exceso de grasa corporal que afecta la salud psico-física del individuo. A nadie se le oculta que la obesidad refleja -en su forma externa- un exceso en el comer, una resistencia a la moderación. Un gordo nos habla a través de su dimensión física objetiva y nos dice que arrastra una historia en la que -excepto en los casos de obesidad endógena- ha triunfado el placer infantil, la satisfacción de una necesidad inmediata. El tamaño de su cuerpo es la expresión de que ha sucumbido ante la comida y ha establecido una relación problemática con ella. En la historia del hombre la gordura ocupó siempre un lugar protagonico y generó múltiples polémicas. A continuación, veremos cómo las concepciones sobre el exceso de peso han variado a través del tiempo.

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1. HISTORIA Y PRESENTE El largo camino del exceso De la caza al cultivo Para comenzar, realizaremos un viaje al pasado más remoto de la humanidad, a una era en la que la alimentación estaba supeditada solamente a la satisfacción de una necesidad biológica y a la supervivencia: la prehistoria y, más específicamente, el Período paleolítico. Sabemos que los cambios históricos se producen gracias a "revoluciones" que afectan la vida del hombre en todos sus aspectos. Y así como, por ejemplo, a partir del surgimiento de la escritura podemos hablar de Prehistoria e Historia, dentro de.la propia Prehistoria, a fines del Paleolítico y principios del Neolítico se produjo un descubrimiento que modificó profundamente la estructura social y las costumbres imperantes: la agricultura. Nuestros ancestros desarrollaron prácticas agrícolas hace unos 10 mil años y, si bien dicho advenimiento fue muy favorable en múltiples aspectos, marcó, un período caótico en lo que a los cuerpos se refiere, de ajuste a alimentos extraños. Entre las consecuencias que el cambio de alimentación generó, los registros fósiles-.nos dicen que se produjo una disminución masiva del promedio de estatura, un incremento rápido de enfermedades y obesidad. Todo esto en el marco de una, población que sobrevivió a la transición de un estilo de vida de caza y recolección a una dependiente de la agricultura. ¿Qué sucedió realmente? La caza y la recolección implicaban un estilo de vida nómade, con asentamientos temporaríos y una organización social dispersa, sujeta a las arbitrariedades del terreno y del clima. En cambio, la irrupción de la agricultura modificó totalmente dicha modalidad de vida: de nómade, el hombre pasó a ser sedentario; en lugar de correr en busca de su alimento, lo generó él mismo por medio del cultivo de la tierra y se transformó, de esa manera, en un productor. Consiguientemente nació el tan temido binomio: mucho ingreso y poco egreso, mucha ingesta y poco ejercicio físico, enmarcados por un cambio sustancial en la calidad de los alimentos. ¿Cómo era, entonces, la dieta de nuestros antecesores pre-agrícolas? Consistía, ante todo, en carne, insectos, vegetales, frutas y frutos secos. La llegada de la agricultura incorporó papas, legumbres (maní, soja, porotos), cereales (trigo, maíz, arroz, cebada y avena) y, más tarde, alimentos procesados (azúcar, alcohol, pan, pastas, etc.). Hoy en día se sabe que una alimentación alta en carbohidratos refinados -azúcares, harinas- no es tan saludable como se creía. DR. MÁXIMO RAVENNA

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¿Por qué una dieta que tenga un alto contenido de alimentos de la era post-agrícola puede ser dañina para la salud? En principio, porque dichos alimentos son extraños para nuestros organismos; es decir, nuestros genes no tuvieron tiempo para adaptarse a esa nueva alimentación. Y fue tan drástico el cambio que, por ejemplo, las mujeres que seguían dietas ricas en cereales y carbohidratos envejecieron a una edad más temprana que aquéllas que habían vivido de la caza. Ahora bien, dijimos que la obesidad fue una de las consecuencias de la alteración del.estilo de vida y de la alimentación; Y vemos que, así como nació a partir de una modificación en la organización socio-económicopolítica de las tribus primitivas, su desarrollo a lo largo de la historia atraviesa infinidad de vaivenes. En verdad, el obeso ha sido durante siglos víctima de una imagen corporal nunca contemplada como neutra, sobre la cual se han proyectado todo tipo de atribuciones y que ha generado actitudes contrapuestas.2 Denostado o admirado según las épocas y las culturas (objeto de espectáculo, revelación de poder, signo de prestigio social o de perversión) no ha podido escapar al rótulo de "enfermo". Hay que destacar que en la esencia de la obesidad se produce un fenómeno paradójico: el gordo se instala en lo que permite que la vida sea materialmente posible, la comida, pero, a su vez, es la comida la que puede alejarlo de la vida, puesto que para él la misma se transforma en germen de destrucción. En definitiva, vemos que la falta de límites cuando se come trae aparejado el engorde. El exceso es, entonces, el común denominador en esta tendencia, enfermedad o como deseemos llamarla. A continuación veremos cómo fue concebida la gordura en el mundo occidental a partir de los griegos, para luego adentrarnos en sus características actuales. La armonía griega Ya Hipócrates 3, en el siglo V a. de C., sienta las bases de una teoría de la enfermedad en la que la alteración del equilibrio, de la armonía, es la causa de la pérdida de la salud. Al observar que el riesgo surge a partir del exceso, el sabio resalta la importancia de mantener una actitud mesurada. A la vez, a quienes no pueden contenerse, les propone una dieta cuyo fin es el retorno al equilibrio y la consecuente restitución de la salud. Sin embargo, no sólo el ideal de salud es el que prevalece en la Antigua Grecia, sino que existe un principio unánime que concede valor absoluto al culto de las proporciones y al canon de belleza basado en la armonía, en tanto ésta es ley suprema de la naturaleza.

2

Massa Hortigüela, Carmen, "Panorámica cultural de la obesidad: entre la armonía y la desmesura"; Revista de la Asociación de Neuropsiquiatría, 1998, vol. XVIII, n°68, pp. 679-691. 3

Tratados hipocráticos, Credos, 1986, Madrid.

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Asimismo, vemos que los ideales estéticos de la antigüedad están ligados a ideales éticos; no surgen azarosamente, sino que tienen que ver con una percepción integral de la cultura. Tal es así que, como pilar sobre el cual se apoyan los. ideales de salud y de armonía estética, se encuentra la concepción platónica que -con el fin de guiar moralmente al hombre- plantea la necesidad de evitar la degradación humana. Según Platón, las ideas permiten encauzar la disposición viciosa, derivada del trato con lo sensible, y dirigirla hacia la sabiduría, hacia el dominio de la razón, siempre y cuando los deseos se contengan dentro de los límites de la moderación.4 En efecto, podemos decir que el equilibrio subyáce en ,1a concepción cultural del mundo griego, en donde los mútiples aspectos de la vida son tomados como parte de una totalidad en la cual interjuegan los distintos ideales. El obeso es, en este contexto, un transgresor: come excesivamente, sus proporciones no son armónicas y su comportamiento está lejos de ser racional. La disciplina romana A pesar de que durante el Imperio la conducta de los romanos5 está regida por una formación o disciplina, que proviene de uno mismo (severítas) y está basada no sólo en conceder a las cosas la importancia correspondiente (gravitas), sino también en mantenerse firme en un propósito (constantia), este pueblo tampoco escapa a los embates de la desmesura, menos aún cuando de comer se trata. Como ejemplos podemos mencionar, por un lado, a las clásicas cenas romanas, que se abren con una entrada, para luego continuar con la summa cena o cena propiamente dicha. Esta última consta de cuatro platos o servicios más un postre, regados todos con abundante cantidad de vino.6 Asimismo, entre los aristócratas romanos se generaliza una práctica muy singular (y nociva) que les permite seguir comiendo. La misma consiste en eliminar, mediante vómitos autoprovocados, el exceso de comida, luego de los suculentos banquetes que comúnmente se celebran. En las casas existe una habitación llamada vomitorium, destinada a ese fin. La moral cristiana: la gula Lo que cambia fundamentalmente en el mundo cristiano con respecto al paganismo clásico es la actitud frente al goce. En este contexto, el exceso en el comer adquiere múltiples connotaciones. Tal es así que la 4

Massa Hortigüela, Carmen, op. cit. Barrow, R. H., Los Romanos; Fondo de Cultura Económica, 1982, Bs. As. 6 Petronio, Satiricen; Alianza, 1987, Madrid. 5

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gula, convertida en pecado capital, es la expresión más clara del desorden, del vicio, la que conduce al hombre a la ruina moral y a la pérdida del paraíso. La gula se codea, entonces, con la envidia, la ira, la avaricia, la soberbia, la lujuria y la pereza, en el podio de los pecados capitales. Y, de acuerdo con lo que plantea Santo Tomás de Aquino en la Suma teológica, las características que la llevan a ser considerada como tal son las siguientes: • es un vicio opuesto a la abstinencia; • es la apetencia desordenada de comer y beber; es decir, algo que se aparta del orden de la razón, y, por lo tanto, es un pecado; • comete pecado de gula quien , se excede conscientemente en la cantidad de comida, llevado por el placer producido por los alimentos. Es decir, quien no regula por la razón la apetencia de comer; • el pecado de la gula consiste en el desorden en el apetito sensitivo. No tiene por objeto dañar el Cuerpo, sino deleitarse en los alimentos. Pero si por causa de la gula sufre algún daño el cuerpo, el pecado se agrava. Según Santo Tomás, la gula nos tienta de cinco maneras: nos hace adelantar la hora, exige manjares exquisitos, pide manjares preparados con excesivo esmero, rebasa los límites en la cantidad y despierta una voracidad:sin límites. Es a partir de estas concepciones que resurge la salud como prioridad cultural, ante la imposibilidad de reconciliación entre placer y pecado. Pero, si bien se desarrolla una moral cristiana de contención, paralelamente existe otra moral que hace alarde del exceso. Los modelos de la nobleza durante la Alta Edad Media imponían comer y beber en cantidad, de modo que el desborde era bien visto (Carlos V es un ejemplo de conducta insaciable). De los buenos modales de la aristocracia al saber comer gozoso Con el surgimiento de la aristocracia cortesana (siglo XVI) aparecen las primeras indicaciones sobre los modales en el comer. Se inicia, de ese modo, la concepción moderna del "bien vivir", en la cual la moderación como signo de buenas maneras debe dirigir todos los actos. Vemos, entonces, que la civilidad implica, a la vez, buenas maneras y pertenencia a una clase social. Quien sucumbe ante el exceso es condenado socialmente. Asimismo, dicho rechazo ante el desborde se extiende hasta principios del siglo XIX, momento en que la cultura del comer es arremetida por un nuevo fenómeno: el sentido del gusto, el que, a la vez que procura sensaciones (sabor, fragancia, tiempo, textura), permite otras posesiones DR. MÁXIMO RAVENNA

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múltiples y sutiles (recuerdos, emociones, deseos, etc.). Una vez más, la aventura del que come en exceso se ve truncada por los llamados a la moderación, vinculada ésta con el "gran goce" que produce lo exquisito cuando se consume en forma equilibrada. Es a partir de este momento que se acrecienta el hecho de comer sin tener hambre y beber sin tener, sed, gracias al goce de la mesa y el deseo de prolongar su duración. La necesidad es superada, entonces, por el deseo, por el "saber comer gozoso", resultado de una actividad reflexiva, que da lugar al "placer de la buena mesa". El gusto sé traslada, además, al aspecto estético y se.sientan las bases de lo que sucede en la actualidad. En principio, se marca la falta de armonía-del cuerpo cuando tiene sobrepeso, dado que, como no se engorda en forma armónica, él cuerpo es visto como una suerte de depósito que se llena en forma desigual. Pero debido a que la armonía es concebida como sinónimo de belleza, la misma requiere una extrema vigilancia para que el mucho comer no altere la estética corporal. Sin embargo, a pesar de la intermediación del gusto, el carácter ilimitado del deseo puede arrastrar al hombre al desequilibrio con su consecuente obesidad. Y más allá del desorden corporal, priman la desdicha y el sufrimiento que produce una renuncia a la satisfacción inmediata. Siglo XX, cambalache estético, dietético, farmacológico y, ahora también, quirúrgico A principios del siglo XX, un abdomen prominente no era considerado un signo de enfermedad o negligencia sino una marca de riqueza, vigor y respetabilidad social. Nada resultaba menos atractivo que una mujer huesuda, laxa, de rostro lánguido y piernas flacas. Durante el período de entreguerras se produjo un fenómeno complejo en el que el cuerpo fue rehabilitado en contraposición a una tradición cristiana que lo cercenaba y los .modelos de salud y belleza comenzaron a ser asociados a la delgadez y no a la prodigalidad de la figura corpulenta y rolliza. Es en este contexto que aparecen las dietas para adelgazar, como producto de ese cambio de mentalidad. La preocupación por imponer una alimentación más ligera va de la mano de un nuevo ideal de belleza. En efecto, surge un ideal que desplaza a la moda que ocultaba y aprisionaba a un cuerpo hasta entonces connotado negativamente, para admitir un tipo de vestimenta que permita mostrar el cuerpo sin inhibiciones: ropa entallada, polleras más cortas, escotes pronunciados. Asimismo, la explosión publicitaria acelera abruptamente la adopción de prácticas corporales que los médicos preconizaban.desde comienzos de siglo. A mediados de los '60, la.publicidad extiende los hábitos veraniegos de la burguesía al ideal de la vida cotidiana: la. barriga respetable del padre de DR. MÁXIMO RAVENNA

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familia da lugar al cuerpo delgado y atlético del tenista. Se generaliza, también, el uso de ropa deportiva en la calle y en la oficina. Pero es a partir de este imperativo de salubridad y estética que comienza a gestarse la promoción de un cuerpo sano y armónico. Se importan técnicas orientales, se impone la comida naturista y comienza una ferviente batalla para proponer distintas dietas adelgazantes. Consecuentes con el cambio, las revistas femeninas proponen distintos trucos, tanto de maquillaje como, de indumentaria, para que las mujeres "realcen sus encantos", siempre con el telón de fondo de la dieta de moda. Por consiguiente, la dietética se convierte paulatinamente en un conjunto mecánico de instrucciones, destinadas a evitar enfermedades y a conformar un cuerpo que responda a los cánones del modelo hegemónico, siempre sin un aprendizaje previo o una interiorización respecto de aspectos tales como qué alimentos, bebidas o ejercicios son convenientes para cada persona en particular. Una vez posicionadas las dietas populares, ante.el fracaso de las mismas o simplemente como complemento, surgen los remedios para adelgazar, recetas supuestamente mágicas y a la vez muy controvertidas, cuyo uso produce terribles consecuencias-físicas y psicológicas. Paralelamente se va dando un crecimiento tecnológico vertiginoso y nunca visto en la historia. El confort invade las casas: heladeras con freezer, televisores con control remoto, teléfonos inalámbricos, lavarropas automáticos y toda una serie de productos destinados a crear un clima de comodidad y de optimizacion.de! tiempo. La modernidad introduce el confort y éste, a su vez, viene acompañado por el auge del consumo, dupla peligrosísima en lo que al cuerpo refiere. Pero hay una década que es clave para entender por qué actualmente la obesidad tiene el carácter de epidemia mundial. Y es la década de los '90, período al que he. bautizado como década in-fame.

La década in-fame A pesar de los esfuerzos realizados para desactivar los malos hábitos, corregir los errores metodológicos, detectar las fallas genéticas y modificar las condiciones del entorno, en la última década del siglo XX nos gana el avance de la patología. Y aún nos sigue ganando. Es curioso que cuanto más se investiga, más se informa y más productos anti-obesidad aparecen, más gordos son los gordos. Esto es consecuencia de diez años de sobreinformación, investigación y mensajes contradictorios que generan el mayor aumento de gordos en una década, cuando en realidad se busca el efecto opuesto. Aunque el crecimiento descontrolado de la obesidad se produce en la década de los '90, hace mucho tiempo que se .viene fracasando en el abordaje del tema, tanto en la teoría como en la práctica. Cincuenta años atrás los médicos sostenían que el problema eran las glándulas tiroides; DR. MÁXIMO RAVENNA

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hace treinta, se les echó la culpa tanto al aparato psíquico como a las neurosis y psicosis múltiples que asolan a la población; hace veinte todo pasó a ser metabólico: el pobre gordo tiene elmetabolismo más lento y aunque deje de comer, nunca va a bajar de peso. Pero las presiones comerciales y los obstáculos burocráticos a menudo empañan los resultados de investigaciones serías. Tal es así que la famosa Pirámide de Guía Alimenticia del Departamento de Agricultura de Estados Unidos, publicada por primera vez en 1992, ahora se considera incorrecta. En su afán por liberarnos de las grasas, se nos comunicó que los hidratos de carbono eran inofensivos. Luego se comprobó, es el caso de harinas y azúcares, que no lo son respecto de la adicción que pueden generar. Las pautas alimenticias difundidas por los medios científicos están equivocadas y exageradas, lo que coincide con él auge de las dietas de moda. Se produce, entonces, una superposición de factores ingobernables que transforman a la obesidad en un grave problema mundial, a tal punto que hoy se habla de epidemia y pandemia. Y es a partir de ella que también tenemos que lídiar con la novedosa epidemia quirúrgica. Asimismo, en la década de los '90 se acentúa el predominio de la quietud por sobre la movilidad corporal: todo es más fácil, más sedentario y automático. Por lo tanto, habría que hablar de conductas chatarra en lugar de culpar solamente a la comida chatarra. Tal es así que impulsada por el marketing y por la sobreoferta de los "milagrosos" alimentos diet, la gente come tres veces más que hace veinte años. Las distintas tendencias modernas dirigidas al aumento de la prosperidad y la urbanización, junto con la aparición de comodidades como el automóvil, la computadora, la televisión, las heladeras más grandes y los freezers, el crecimiento de la oferta de comida en las calles, el delivery, una mayor publicidad, y hasta el vertiginoso crecimiento físico de los supermercados y de los kioscos, tientan a consumir más a un público que reduce cada vez más su gasto energético, debido a los servicios automatizados y las actividades y trabajos más sedentarios. Piense, por ejemplo, en cuántas veces en los últimos meses pidió una pizza porque no tenía ganas de cocinar. Asimismo, en el mundo en desarrollo, donde la educación sobre la salud casi no existe, la gente es particularmente vulnerable al glamour de las hamburguesas americanas y a la comodidad del sillón. Quienes migran de las áreas rurales a la ciudad, de repente se confrontan con golosinas en los kioscos y con lugares de comidas rápidas. Por otra parte, el menor contenido graso de los alimentos actuales se contrapone con una sobreabundancia alimenticia que termina haciendo trepar las cifras de la balanza a la hora de la verdad, medida en kilos. Este desequilibrio entre ingreso y egreso de calorías es la razón por la cual el mundo engorda.

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Soluciones mágicas: los "magos" del adelgazamiento, tratamientos del fracaso Hemos hablado del entorno enfermante que se ha generado a partir de la década de los '90 o década in-fame, de la aparición de gordos cada vez más gordos y de la batería interminable de productos y tratamientos que han surgido para adelgazar. Sabemos que, con el mismo frenesí con que trabajan los ideólogos del marketing para la industria de la alimentación, otro ejército trabaja y vive para y de la obesidad. Por un lado, están los profesionales que se dedican seria. mente al tema pero, por otro, surgen los inescrupulosos que ofrecen soluciones mágicas: plantillas, imanes, cremas, fajas... elementos inocuos en la mayoría de los casos, cuyo mayor daño es la frustración que provocan. La sobreinformación acerca de tratamientos para adelgazar, desde los más serios a los más absurdos, sumerge al gordo que debe afrontar su problema en una encrucijada: ¿cómo déterminar cuál es bueno y cuál no? Entonces, desorientado; prueba todo lo que se le ofrece y, sin darse cuenta de los peligros; sucumbe muchas veces bajo las garras de los mercaderes de la obesidad, aquellos que lucran con la salud de las personas al punto de poner en riesgo la vida de las mismas. Las pildoras: la felicidad en cápsulas Durante los años 60 y 70 aparecieron las primeras pastillas para adelgazar: fórmulas magistrales y preparados que, aunque lograban resultados, no podían impedir el efecto rebote ni consecuencias indeseadas tales como alteraciones emocionales -por las anfetaminas- y mal funcionamiento de la tiroides, de los intestinos y de los ríñones. Hoy las pildoras siguen siendo un tratamiento muy utilizado para adelgazar, tal vez más que antes. A medida que aumenta la gordura, hay más médicos que indican "remedios" y aumentan así las dependencias. Ahora, además de ser gordo, se es "pastillero". Sin embargo, algunos de los médicos que las recetan están convencidos de que es mayor el daño ocasionado por la obesidad. Si se pusieran a analizar detenidamente los componentes de los remedios para adelgazar, seguramente se retractarían de esa afirmación. Entre los que más se utilizan y han vuelto con gran impulso debido al aumento de la obesidad, encontramos las anfetaminas y los diuréticos. Las primeras producen trastornos severos a largo plazo, tales como reducción de la capacidad cognitiva y desequilibrios psicológicos. Los segundos aumentan la eliminación de líquidos, como si estar gordo fuera, en realidad, estar "hinchado"; lo que logran es deteriorar la función renal. Pero hay otras sustancias o drogas comúnmente utilizadas cuyos efectos secundarios no suelen ser considerados. La cafeína y la efedrina, por ejemplo, tienen una discreta efectividad

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porque son aceleradores del metabolismo. La efedrina, además, produce hipertensión, taquicardia y un gran nerviosismo. Pueden tener un efecto adelgazante al principio, que. luego se pierde. Es común su uso por parte de personas bulímicas y anoréxicas. En los últimos tiempos ha surgido una droga que ha dado mucho que hablar: el Orlistat. Este producto, a pesar de su gran promoción, no respondió a las expectativas creadas: Si bien inhibe la absorción de una ínfima cantidad de grasa (20-30%), su mayor complicación pasa por los desagradables efectos causados en el intestino (gases, incontinencia, diarreas, etc.). Pero lo más complejo es su uso: se han descubierto casos de una utilización tipo purga, en los que una persona decide comer en exceso y luego toma la pastilla ("me como todo y después tomo dos o tres pastillas"). Se ha producido un fenómeno similar al de los bulímicos, que se provocan el vómito luego.de un gran atracón, proceso sumamente agresivo y antinatural. La última droga aprobada para reducir los efectos de la. comida en el organismo, disminuir el hambre y aumentar la sensación de saciedad después de comer es la Sibutramina. Varias fórmulas comerciales la utilizan con muy discreto efecto al tiempo que se observan distintas y variadas consecuencias (a veces más riesgosas que efectivas), tales como hipertensión, un cierto grado de dependencia a largo plazo y cambios en el humor (tensión, crispación, rigidez, excitación y nerviosismo). En relación con este tema, puedo decir que hasta hoy no he visto a nadie que bajara de peso efectivamente utilizando estos medicamentos. Es muy probable que con el tiempo y en base a los esfuerzos que se hacen para frenar esta epidemia de gente gorda, surja alguna medicación inocua en sus efectos colaterales básicos o de dependencia. Hoy por hoy, ninguna es lo que prometía en sus comienzos. De acuerdo con lo que podemos extraer de la descripción anterior, es evidente que cuando uno ingiere remedios para adelgazar somete a su cuerpo a mecanismos indiscutiblemente nocivos, más dañinos aun que la obesidad misma. Las dietas como estilo de vida Aunque las revistas femeninas y las de la salud anuncien la dieta revolucionaria, los regímenes para adelgazar son más o menos los mismos desde hace décadas. En realidad, ninguna dieta es necesaria, salvo que se considere dieta al comer equilibrado, con los componentes nutricionales en su justa medida. La persona que vive atada a una dieta pautada genera inevitablemente un rechazo al hecho de cumplir con una prescripción rígida. Y este fastidio termina ocasionando trasgresión y ruptura. Por lo tanto, podemos decir que el compromiso de un paciente con su tratamiento no pasa por atarse rígidamente a .una dieta, sino que se acerca más a comer lo justo para no engordar o para adelgazar. DR. MÁXIMO RAVENNA

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Además de que. siempre se indicó mucha cantidad, también se promovió el comer fraccionado, estrategia errónea a la hora de bajar de peso, ya que es más difícil cortar el vínculo enfermizo con la comida si se consume todo el tiempo, aunque sea en pequeñas porciones. El cuerpo del cirujano La cirugía es un recurso que, aunque parezca novedoso, tiene ya varias décadas. Existen distintos tipos de intervenciones, tales como el anillo gástrico, el cinturón y el balón gástrico, cuya finalidad es achicar la capacidad estomacal. También se realiza hoy el by pass gastrointestinal, a través del cual se acorta quirúrgicamente el camino digestivo y se pasa, por ejemplo, de la primera porción del estómago o del esófago, al intestino, acelerando así el tránsito digestivo. Además del .sometimiento a una cirugía, con todos los riesgos que implica (coágulos en los pulmones, neumonía, infección, filtraciones en el tracto intestinal remodelado y, en algunos casos extremos, la muerte), y de un postoperatorio complicado en el que, entre otras cosas, el paciente sólo deberá alimentarse a papillas, estas intervenciones suelen causar estragos en la autoestima, ya caída por la gordura. ¿Por qué? .¡porque la operación es en sí el resultado de un fracaso y, si es exitosa, el éxito -aunque transitorio- es del cirujano. Los resultados al 2004 son bastante menos alentadores de lo que se esperaba: los pacientes, en gran número, vuelven a engordar (en base a helados, alcohol, licuados, cremas). Lo que al principio funcionó casi en forma espectacular, pasó a transformarse en otra carga más: "ya no tengo estómago", "ya no soy quien era", "mi alimentación es desagradable", "mi libertad de comer aun siendo gordo dejó paso a una tortura física y mental enorme", son expresiones comunes en pacientes operados. Además, estas personas, a la vez que están anémicas o sin fuerzas, se sienten deprimidas o avergonzadas por haber debido "castrarse para no embarazar más a nadie". Y esto se debe a que, como dije antes, no fueron ellas quienes tomaron la decisión responsable; otro, el médico, lo hizo en su lugar. Entonces hay quienes no aceptan ser espectadores pasivos de un adelgazamiento que se frena, inclusive, por sus propias trampas. En Estados Unidos, las cirugías se usan sólo en casos de obesidad mórbida y únicamente después de agotar otras instancias.. Acá se ofrecen indiscriminadamente a quienes tienen escaso sobrepeso y no presentan enfermedades asociadas. Tal como señalé antes, lo que más importa de este tema es que, cuando una persona obesa decide una operación, más allá del efecto bueno o malo, está tirando definitivamente la toalla. Es el fin de la autoestima: ése es el daño más grande de las operaciones, porque el paciente, en última instancia, no se siente partícipe de su proyecto y se ha declarado impotente para llevarlo a cabo por sí mismo.

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Vemos, entonces, que existe un gran negocio montado alrededor del obeso por los mercaderes de la salud, quienes ofertando centenares de tratamientos y soluciones mágicas logran seducir a los más desprevenidos. La epidemia actual de obesidad: el mayor peso del mundo Hoy el mundo tiene un problema de peso: gran parte de su población está gorda. Según reveló la IOFT (International Obesity Task Forcé) en marzo de 2003, una de cada cuatro pejsonas es obesa o tiene sobrepeso.7 La Organización Mundial de la Salud declaró epidemia a la obesidad. De acuerdo con algunas proyecciones, para el primer cuarto de este siglo la mitad de la población mundial tendrá algún grado de obesidad o sobrepeso si no se aplican políticas públicas que pongan freno a la expansión de la enfermedad. Las estadísticas refuerzan la idea de quienes sostenemos que este problema ha dejado de ser una cuestión estética individual para pertenecer dramáticamente al terreno de la salud pública, a tal punto que la Organización Panamericana de la Salud emplea el neologismo globesidad para referirse a la tendencia mundial al aumento de peso, que considera alarmante. Vemos, entonces, que la obesidad está propagándose de una manera descontrolada y esta propagación invalida, en cierto sentido, las teorías que sostienen que siempre detrás de un gordo hay un ser autodestructivo o alguien que ha quedado anclado en la etapa oral, o tuvo un conflicto con la madre o con su historia. Tampoco es creíble que la gente haya empezado a tener una neurosis generalizada o a autodestruirse en los últimos veinte años. En realidad, tienen que haber muchísimos más factores que intervengan para que la gordura, e inclusive la diabetes, se multipliquen en forma creciente. ¿Por qué digo la obesidad y la diabetes? Porque la. diabetes del adulto y la obesidad van de la mano. Es altísima la relación entre ambas. Prácticamente no hay diabetes tipo II sin gordura y viceversa. Ahora bien, al investigar las causas de esta epidemia vemos un complejo cruzamiento de factores bioquímicos; metabólicos, conductuales y genéticos que, a la vez, son imposibles de desligar del entorno familiar, social y cultural. Además, es necesario subrayar que en los últimos años se han cometido errores garrafales en la manera en que los medícos y científicos han encarado el problema de la obesidad, acelerando su incontrolable aumento a nivel mundial. Los medios de comunicación han colaborado, también, con la confusión general, ya que es asombrosa la cantidad de notas con respecto a la obesidad y trastornos alimentarios que aparecen en los medios. Todo lo que antes era científico y reservado para los especialistas en el tema, hoy en día ha cobrado estado público porque casi todo el mundo tiene tendencia a 7

En el siguiente capítulo se dan las definiciones médicas de obesidad y sobrepeso.

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engordar o es gordo. Esto es noticia, pasa a ser mediático y confunde debido a las idas y vueltas de la información que se brinda. ¿No se ha sentido, acaso, desorientado ante semejante bombardeo de dietas y consejos contradictorios? Más allá del gran abanico de causas que nombramos, podemos decir que los elementos de mayor peso son la sobrealimentación y el sedentarismo: estamos frente a un cuerpo visiblemente gordo y quieto, que emerge de un entorno que genera constantemente situaciones de estrés y malos hábitos de alimentación. Ahora bien, en lo práctico esto afecta al común de la gente que ve crecer en forma gradual el peso de su cuerpo y con el correr de los años aumenta su sobrepeso hacia una probable obesidad. El cuerpo engordado transforma su vida y, a la inversa, la actitud de la vida actual transforma al cuerpo en un cuerpo obeso. Esta retroalimentación de causas hace disparar todas las proyecciones y estadísticas. El siguiente cálculo es altamente significativo para darse cuenta de cómo en muchos .casos quien engorda casi no lo percibe: si-una persona engorda 100 gramos por mes, en un año suma 1,2 kg., lo que en treinta años representa 36 kilos. Y esto simplemente con un pequeño exceso de 100 gramos mensuales, lo que provoca un desequilibrio entre el millón de calorías anuales que tiene que ingresar y el millón de calorías que tiene que salir. En este caso no hay otra causa que la de no gastar lo que se ingiere en exceso. También es notorio que en muchos casos parece que ser "grande" en edad equivale a ser "grande" en peso y contorno. Esto es casi aceptado por la gente, resignada a engordar, como si tuviera que pagar ese precio por vivir. La creencia radica en que cuanta más edad se tiene, menos se puede adelgazar o evitar el engorde. Les puedo asegurar que no es así.

La obesidad en números8 Retomaremos el recorrido sobre el tema con un dato elocuente: al final de la Segunda Guerra Mundial había un 5% de obesos; en los años ochenta el 15% de la población mundial era obesa, pero en la última década el ritmo de la obesidad se disparó en un 50%. Los números son un claro reflejo de lo que pasó en los últimos años y son muy elocuentes: nos dicen que la epidemia no hace distinción entre sexos, clases sociales, edades, sino que afecta a todos por igual. Hombres y mujeres

La obesidad no discrimina en lo que a género se refiere: tanto hombres como mujeres la padecen y en porcentajes similares. Si analizamos lo que sucedió en los últimos diez años, vemos que entre los hombres, la 8

A execpción de cuando se indica otra fuente, las estadísticas expuestas esán basadas en informes del Comité sobre Obesidad de la OMS.

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proporción de obesos pasó de un 12% en 1991 a un 19% en 2001. En igual período, la obesidad creció aún más entre las mujeres: del 11,7% en 1991 al 21% en 2001. En la actualidad se observa un cambio de actitud de los hombres: en muchos casos el machismo, la fortaleza y el amor propio han debido cedeer y han aceptado tratarse seriamente, no por su cuenta. Jóvenes y viejos

Con respecto a la edad de la población, la obesidad sí hace diferencias. Los niños y los adolescentes son actualmente los sectores más proclives al engorde.¿Por qué? Porque son los herederos de todo un proceso de cambio en la cultura de la alimentación. Los datos nos dicen que entre 1991 y 2001 el porcentaje de obesos en la adolescencia aumentó en un... ¡200%! Y es que por lo general los padres tienden a pensar que cuando sus hijos crezcan se van a poner flacos y, en realidad, cuando crecen, es al revés, se ponen más gordos. Porque el entorno que tienen y la tendencia a engordar desde jóvenes provoca que la gordura vaya incrementándose cada vez más. Una persona que llega a los veinte años con un peso normal o adelgazado tiene más chances de sostener ese peso por el resto de sus vidas que si cruza los veinte años con sobrepeso o con obesidad. Los datos señalan, también, que la población con mayor índice de obesidad o sobrepeso es la que tiene entre 50 y 59 años. En diez años la suba fue aproximadamente de un 55% (de 16,1% en 1991 a 25% en 2001). Por último, las estadísticas indican que hay muy pocos gordos mayores de setenta años y esto no se debe a que hayan adelgazado, sino a que la obesidad es una causa de muerte. Ricos y pobres ¿Qué sectores sociales son los más propensos a la obesidad? Podemos decir que todos, porque el cambio en los habitos alimentarios que se ha generado a partir de que las comidas rápidas irrumpieron en el mercado ha repercutido en todos los estratos. Tal es así que, en algunas zonas, los índices de obesidad corren parejos con los de desnutrición. Falta y exceso son, entonces, las dos caras de la malnutrición. Fumadores y ex-fumadores Sabemos que quien fuma y come de más, tiene un menor índice de obesidad. De todas maneras, con cigarrillo o sin él, sigue en aumento la cantidad de gordos en el mundo. Los ex fumadores dejan una dependencia y quedan vacíos de "contenido". Al dejar de fumar se produce una mayor absorción de los alimentos, hay una mayor capacidad de olfatear y degustar. Además ya no actúa la nicotina, que es una sustancia que quema grasas (muy sutilmente pero las quema) y aumenta el ritmo metabólico del cuerpo. En realidad, el

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dejar de fumar baja ese ritmo y, sumado a la falta del bastón del cigarrillo, se ingiere más comida con mayor asimilación de la misma. En verdad, los ex fumadores siempre tuvieron más tendencia a la obesidad; de hecho, una de las causas por las cuales aumentó la gordura en el mundo fue-por-la gran cantidad de gente que dejó de fumar. Estos nuevos ex fumadores aceptaron un aumento de peso del 15 o el 20%, creyendo que después iban a bajar rápidamente. Pero lo que ocurre es que esos kilos no se bajan con facilidad. De cualquier manera, es mejor no fumar, aun con el costo de un sobrepeso adicional. Pero si existe un cuidado en el período inicial, se puede evitar el engorde.

Alcance mundial de la obesidad Si realizamos un recorrido por los distintos países, veremos cómo la obesidad no ha dejado casi ningún lugar sin visitar. En mayor o en menor incidencia, la población mundial há.sufrido en los últimos tiempos cambios importantes en lo que al tamaño de sus cinturas refiere. Comenzaremos nuestro viaje por el continente americano, y más específicamente por los Estados Unidos, país que, además de presentar el mayor índice de obesidad y sobrepeso a nivel mundial, es señalado por los especialistas en nutrición como .el responsable de que en todas partes haya cada vez más gordos. Si es verdad que los hábitos y gustos se exportan, veamos cuánto hay de cierto en dichas acusaciones a partir de un.acercamiento al modo en que los americanos se vinculan con la comida. En principio, podemos decir que en dicho país la rutina del comer está totalmente desestructurada: los americanos siempre tienen algo para comer en sus manos y las. porciones son cada vez más grandes. ¿No recuerda, acaso, alguna película americana en la que la gente eome de pie un hot dog gigante en uno de los tantos puestitos callejeros? De acuerdo con un estudio publicado en la revista de la Asociación Dietaria Norteamericana, el tamaño promedio de una orden de papas fritas se ha casi triplicado: aumentó de 75 gramos en 1995 a 220 en 2003. Los "norteamericanos comen de todo, a toda hora y en cualquier lugar y han montado una estructura que impulsa a comer, aun sin necesidad. Pero la estructura no sólo incita a comer; también lleva a no moverse. Los elementos de confort se han convertido en aliados indispensables para circular por ciudades y casas. Existe un sinnúmero de artefactos al servicio de la comodidad. Esto explica, quizás, por qué los americanos conforman la población más gorda del planeta. Allí, la epidemia de obesidad fue progresivamente en aumento. En los años sesenta, casi la mitad de la población tenía exceso de peso y más del 13% eran obesos. Hoy el 65% de los adultos tiene problemas DR. MÁXIMO RAVENNA

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de exceso de peso u obesidad y el 31% es calificado directamente como obeso. Además, el 6,3% de las mujeres y 3,1% de; los hombres padecen de obesidad mórbida.9 Con la intención de poner un freno al problema, la administración Bush anunció un nuevo programa de educación pública tendiente a alentar a los norteamericanos a perder peso, ya que se prevé que para 2005 las víctimas por enfermedades relacionadas con la obesidad superarán a las del tabaquismo; De este foco de irradiación se desprenden ramales hacia el norte, el sur, el este y el oeste que, más allá de sus particularidades locales, presentan. características muy similares a las de Estados Unidos en lo que a conductas alimentarias se refiere. En Canadá, el 50% de los adultos tiene sobrepeso y el 13,4%, obesidad. En América Latina, los indicadores no son muy distintos durante la última década. Tanto en México, como en Ecuador, Colombia, Perú, Uruguay, Paraguay, Brasil y Chile han aumentado notoriamente los índices de obesidad y sobrepeso. En estos países, las comidas tradicionales han sido paulatinamente reemplazadas por comidas rápidas. En Brasil, por ejemplo, las legumbres y el arroz (históricamente alimento de la población más pobre, rico en hierro y proteínas) han cedido el paso a las hamburguesas y los helados. Esta situación llevó a las autoridades de Rio de Janeiro a tomar medidas más drásticas en lo relativo a la alimentación de los niños: han prohibido la comida chatarra en las escuelas públicas y han crearon un programa de almuerzo en base a las tradicionales legumbres y verduras. Ha sido tan alto el crecimiento de la obesidad en nuestro continente que en la actualidad es considerada la principal enfermedad nutricional de la región. Paradójicamente, se ha transformado en una "enfermedad de la pobreza": la figura del gordo pobre es dominante y se contrapone con la del gordo rico, dos tipos de enfermos muy diferentes. Veamos qué ocurre en algunos países de Europa, donde el problema también se está generalizando. En Italia, donde las tradiciones alimenticias se remontan a centenares de años, se está produciendo un cambio cultural que se expresa mediante un dato alarmante: los niños italianos son hoy los. más gordos de Europa (36% de sobrepeso); el 20% de los adolescentes son clínicamente obesos, de acuerdo con mediciones del Ministerio de Salud. ¿Qué les sucedió a los italianos, pueblo históricamente flaco? En principio, se deslumhraron .ante la invasión de comida chatarra e imitaron las conductas nacidas del otro lado del Atlántico y, paulatinamente, fueron abandonando las antiguas y exquisitas tradiciones mediterráneas que, si bien aún perduran en muchas casas de familia, en algunas regiones están desapareciendo sin dejar rastro. El clásico y saludable régimen mediterráneo, de pescados frescos, frutas y verduras, pastas y aceite de 9

Según datos-del Centro para el Control y Prevención de Enfermedades.

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oliva, se desmorona empujado por los perdidos hábitos del comer americano. Se estima que, en promedio, los 57 millones de habitantes de Italia comen actualmente ochocientas calorías diarias de más. Otro dato llamativo es que la gente cocina cada vez menos en casa. Hoy, el 30% de las comidas se consumen en bares y restaurantes. Y frente a esta situación, la Federación Pediátrica de Roma lanzó un programa para educar a los padres y a las escuelas sobre la necesidad de comer sano y realizar actividades físicas. Pero ponerlo en práctica es complicado debido a que, mientras el 72% de los trabajadores almorzaba en su casa hace diez años, ahora apenas lo hace la mitad, según datos del Instituto Italiano de Estadísticas. Ante esta situación, el ministerio de Salud les sugirió a los restaurantes que redujeran el tamaño de sus porciones, a lo que los italianos respondieron exigiendo una reducción de preciós acorde. Recientemente, una sentencia de la Corte de Casación dispuso para los obesos mórbidos un reconocimiento legal de invalidez semejante al de los discapacitados motrices. En España, una de cada tres personas tiene sobrepeso (35%) y el 20% de la población padece obesidad10, debidos ambos al cambio de hábitos alimenticios y costumbres que se ha producido en los últimos años. La obesidad es la principal causa de mortalidad en la población española por las complicaciones clínicas que presenta. Los "remedios" que se proponen son las políticas de prevención adaptadas a.la realidad.y costumbres del país: mayor ejercicio físico y, fundamentalmente, el retorno a la dieta mediterránea, dejada de lado por la influencia de otras culturas gastronómicas. Aquí también el aumento del tamaño de las porciones ha sido vertiginoso: hace diez años un filete era una pieza de 150 gramos; hoy en día se consideran ridiculas las de menos de 250 gramos. El pueblo francés siempre se ha caracterizado por sus índices moderados de obesidad, hecho atribuible a su costumbre de caminar como trotamundos, comer pocas y pequeñas porciones y también al gran porcentaje de fumadores. Pero datos del Ministerio de Sanidad francés revelan que la obesidad está creciendo velozmente en los últimos años: de una tasa del 6% en 1990, la cifra se ha disparado a casi el doble (11,3%) en la actualidad y, según algunos especialistas, si el crecimiento no se detiene, Francia puede alcanzar en el 2020 la tasa de obesidad de los estadounidenses. Entre las medidas que propone el gobierno figura la creación de una agencia nacional de lucha contra la obesidad, que ponga en marcha un plan de acción y que esté financiada por los productos alimenticios con mayor carga de calorías, como medio para sensibilizar a la población y alertar contra los riesgos de la gordura, ya que cada año hay un 17% más de obesos. En Gran Bretaña, el 21% de los hombres y el 24% de las mujeres son considerados gordos, una cifra que se triplicó en los últimos veinte años, 10

Según datos de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad.

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según la IOTF. "Sin una acción urgente, los niveles de obesidad en Gran Bretaña se elevarán el 40% o más en el transcurso de una sola generación", alertó la organización. Por su parte, la Asociación Médica Británica se animó a pedir un "impuesto a la grasa" que tendría una tasa del 17,5% para la comida chatarra. El pedido dio ya algunos frutos: las hamburguesas, las tortas y algunas bebidas ya están sujetas al impuesto. En el resto de Europa vemos que los países con bajos niveles de obesidad, el caso de los países nórdicos, han tomado medidas preventivas, tales como la adopción de leyes para proteger a los niños de las agresivas campañas publicitarias de comida chatarra. Un caso interesante se presenta en los ex países de la órbita soviética: la caída del régimen comunista, implicó un cambio pernicioso en las pautas alimentarias, hecho que, a su vez, produjo un crecimiento de los índices de gordura, con su consecuente impacto en el tamaño de los cuerpos, que se "globalizaron". Para despedirme del Viejo Continente voy a dar un dato de por sí muy significativo: según una comparación internacional realizada entre treinta mil jóvenes de quince países, se concluyó que los jóvenes más gordos viven en Estados Unidos y los más delgados, en Lituania, donde casi no hay cadenas de comida rápida... Pero la globalización del mundo occidental y su estilo de vida también repercute en los países periféricos, que hasta hace pocos años se mantenían ajenos a este fenómeno. Podemos decir que nada le agrega tanto sobrepeso a una nación como el cambio de una economía agrícola a una economía urbana, tendencia que está actualmente modificando el mapa de África y de Asia. En China, por ejemplo, sorprende verificar cuánto más gordos están sus habitantes luego de las reformas que incorporan rasgos de libre mercado. A medida que el país se occidentaliza y capitaliza, crecen los niveles de obesidad y sobrepeso. Los antiguos granjeros, que estaban en constante actividad, migraron a las ciudades e incorporaron de a poco hábitos cada vez más sedentarios. El sistema de racionalización previo a la decada del '80 limitaba el consumo de aceite, arroz y carne de cada persona. Ahora el consumo es libre y los chinos han agregado grasas y azúcares importados a sus comidas tradicional. Un estudio de las Naciones Unidas de 1999 reveló,que en tan solo tres años el número de chinos con sobrepeso saltó del 10% al 15% (64 millones de personas). En otras regiones del mundo los cambios en las últimas décadas' han sido tan rápidos que la gente ha pasado de la hambruna a la obesidad en una sola generación. Es el caso de Sudáfrica, que a raíz de la globalización ostenta un índice del 18% entre obesidad y sobrepeso. Pero más allá de este proceso de occidentalización que afecta principalmente a Sudáfrica, el resto del continente africano sigue luchando contra el hambre. Resulta paradójico observar que hay zonas donde conviven obesidad y desnutrición, problema que afecta mayoritariamente a la niñez. DR. MÁXIMO RAVENNA

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La Argentina también "crece" Luego de este panorama internacional de la obesidad, resta detenernos por un momento en nuestro país. No fue por distracción que ubicamos este apartado al final, sino porque hay ciertas cuestiones en las que, como argentinos, podemos opinar "desde adentro", y ver qué nos sucede y dónde nos ubicamos respecto del resto del mundo. A nivel nacional, las estadísticas de la Sociedad Argentina de Nutrición (SAN) indican que al menos el 47% de la población tiene sobrepeso u obesidad. Y paralelamente, están aumentando los casos de enfermedades cardiovasculares y diabetes. Argentina no escapa a las modalidades de invasión de la gordura: comida chatarra, sedentarismo, importación e imitación del modelo americano, mujeres fuera de los hogares, tentaciones light o diet; es decir: todo él aparato que incita a comer se ha instalado hace rato en el país y crece desproporcionadamente, a la par, por supuesto, de los cuerpos. Sin embargo, más allá de la actual importación de costumbres, nuestro país presenta una serie de características muy peculiares en lo que a hábitos alimenticios respecta. Los antecedentes gastronómicos gestados desde la época de la colonia conforman una carga cultural muy fuerte que hace estragos sobre el modo de comer de nuestra sociedad. ¿A qué antecedentes gastronómicos me refiero? En primer lugar, a la carne vacuna que es, desde el siglo XVII, el núcleo de la comida hispanocriolla. Los inmigrantes.desembarcaron con sus pertenencias y sus recetas, (que pensaban repetir en estas tierras) pero fueron sometidos por la pasión carnívora. El intercambio culinario representó la confrontación entre dos modelos alimentarios diferentes: el carnívoro nativo y el vegetariano foráneo, los cuales terminaron fusionándose. Italia impuso sus pastas, su pizza, sus milanesas, sus risottos, frutas secas, aceitunas, salames y quesos, entre otros. España arremetió con el puchero (carne con garbanzos y maíz), las tortillas, la paella, los embutidos y condimentos de todo tipo. Se conformó así un menú porteño basado en una mezcla de gastronomía italiana con carne y algunos manjares españoles y franceses (adoptados estos últimos por las clases altas), que perdura hasta ahora. Vemos entonces que en la Argentina se da un doble fenómeno: menú local hipercalóríco y comida chatarra, todo en .tamaño gigante. Es decir que el argentino a la hora de adelgazar no sólo debe abandonar los chizitos y las hamburguesas, sino también la pasta del domingo, los asados, las pizzas, las empanadas, los alfajores y toda la artillería de delicias autóctonas. Por otra parte y tal como vimos en muchos otros países, también acá se genera una situación paradójica: como la comida barata está al alcance de todos, existe una tendencia creciente al exceso de peso en la gente de bajos recursos. Pero, ¡ojo!, no es que estén mejor alimentados, sino que esta DR. MÁXIMO RAVENNA

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gente ha encontrado la solución para no sentir hambre, con el costo de sufrir, por ejemplo, desnutrición proteica y otras enferrnedades vinculadas con el exceso de peso. Es lógico, comprensible, normal que se dé esta situación, un país en el que las frutas, verduras, carnes magras y lácteos son inaccesibles para muchos. Un programa de educación alimentaria serviría para advertir a toda la población respecto de los riesgos del consumo en exceso de comida barata. A esta altura, que el argentino coma con criterio parece una utopía porque, en realidad, está inmerso en la cultura de la gastro-anomía, que implica no saber nada acerca de comer, a diferencia de la gastronomía que sí estructura las pautas culturales de la alimentación. Ahora hay exceso de pautas: la de los padres, la de la publicidad, la de los chefs, la de la industria, la de la televión. Y ante tantas referencias, debemos elegir permanentemente: comer rico o sano, a la moda, o rápido y barato. Entonces, si mezclamos un contexto de abundancia permanente con mayor oferta de grasas y azúcares, vida sedentaria y gastro-anomía, ¿qué obtenemos? Gente gorda, sin lugar a dudas.

Balance global Luego de este largo y llamativo viaje por las distintas rutas de la obesidad, no podemos dejar de señalasr algunas de las cuestiones más impactantes. En principio, vimos que el mundo está atravesando un cambio radical en lo que a la alimentación de la regente refiere. Ya casi no hay región del planeta que quede excluida de este proceso.Se trata de un grave problema de salud pública que aumenta su incidencia en los países desarrollados y que emergen a marcha forzada en los países en vías de desarrollo de América Latina, Asia y África, mientras convive con hambrunas y desnutrición. Asimismo, los paises que están más regulados y que favorecen la agricultura tradicional tienen menores índices de obesidad. Pero cuando un país pobre se vuelve próspero adquiere no sólo los beneficios sino también los problemas de los países industrializados, entre ellos la obesidad. La americanización de la dieta y de la forma de vida es el modo en que se exporta esta enfermedad. En consecuencia, la alimentacióntradicional, que contenía cereales y hortalizas, está cambiando por otros alimentos con gran contenido de grasas y azúcares simples (dulces, gaseosas, golosinas). Hay entonces un exceso en la ingesta de calorías, acentuado por el hecho de que para vender más se aumenta la palatabilidad de los alimentos. Y entre las costumbresque exportan los Estados Unidosal resto del mundo, podemoscitar el comer a cada rato como la que más ha prendido. También vimos grandes diferencias de tamaño entre la gente de DR. MÁXIMO RAVENNA

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campo y la de la ciudad. Parece inevitable que la gente que migra a las ciudades engorde. ¿Por qué? Porque en las ciudades hay mayor variedad de opciones alimenticias, por lo general a precios más bajos y son los refugios de las comidas rápidas. En ellas cada vez son más las mujeres que trabajan fuera de sus casa, y están demasiado ocupadas para comprar y preparar alimentos sanos. Pero estos no son los únicos motivos. La dificultad para realizar actividad física es una constante de la vida en la ciudad: el automóvil ha reemplazado a la bicicletao la caminata, los espacios verdesson escasos –en áreas densamente pobladas quienes desean realizar actividades físicas deben concurrir a un gimnasio-, y los niños son retenidos en sus casas por temor a la delincuenciay al tránsito. Alcanza con un dato para resumir la situación actual: en casi todos los países desarrollados y desarrollados y en las áreas urbanas de los países en desarrollo, más del 60% de la población adulta no alcanza niveles suficientes de actividad física. El temor a las consecuencias médicas y al costo económico de la obesidad está llevando a los gobiernos a incrementar el gasto destinado a su prevención y tratamiento. Algunos países consideran esencial involucrar a aquellos actores que promueven estilos de vida que conducen a la obesidad, como la industria alimenticia y la televisión. Son muchas las voces que claman para que dicha industria publicite sus productos de un modo más ético y para que el Estado le ponga límites a ese .tipo de publicidad. Se necesitan programas de prevención que promuevan hábitos de vida saludables e incluyan la necesidad de una alimentación completa y ordenada, con alimentos variados y un tenor graso controlado, en donde el alimento cumpla un rol nutricional. También es muy importante estimular el movimiento físico cotidiano. Asimismo, el tremendo impacto de la obesidad sobre la salud de gran parte de la población se traduce en otro impacto, de iguales dimensiones, sobre el sistema.sanitario y la economía de las distintas naciones. Este hecho nos lleva a plantear un interrogante básico y polémico: si existen alimentos suficientes para alimentar al mundo entero, ¿no sería posible, con lo que invierten los países ricos en la prevención de la obesidad y el sobrepeso, alimentar a la totalidad de la población desnutrida de los países pobres? Como modo de cierre del presente capítulo he seleccionado un pasaje que expresa de un modo muy sencillo una de las principales causas por las que el mundo engorda. "Durante un largo viaje, mi amigo llegó a un monte en cuya cima había una aldea india. Pero el único manantial de la comarca se hallaba al pie del monte. Las mujeres de la aldea tenían que caminar monte abajo media hora cada día para volver a marchar una hora monte arriba con los cántaros llenos. Mi amigo preguntó a una de las mujeres si no sería más sensato construir la aldea abajo, cerca del manantial. La mujer DR. MÁXIMO RAVENNA

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respondió: "—Más sensato sí sería, quizás, pero tenemos miedo de sucumbir en ese caso ala tentación de la comodidad."11

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Ende, Michael, "Respuestas dignas de reflexión", en Carpeta de apuntes- Alfaguara, 1996, Madrid.

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2. EL CUERPO (ASPECTO BIOLÓGICO) ¿Existe un cuerpo de gordo? ¡No! Existe un cuerpo engordado, con sobrecarga de

tejido adiposo. El cuerpo, puede ser tan flaco como el de un flaco, más allá de las tendencias a engordar que tenga. No hay ningún enemigo que un gordo no pueda enfrentar: los genes, el metabolismo y los hábitos se desorientan cuando la comida ocupa su justo lugar.

¿Cómo se mide la obesidad? Hemos definido de forma simple a la obesidad como un exceso de grasa corporal que afecta a la salud psicofísica del individuo. Obesidad no es pesar más. Los huesos-y los músculos pueden generar aumento de peso sin ser éste clasificado cómo gordura u obesidad. Los siguientes parámetros de medición nos sirven para saber cuál es nuestro estado real de obesidad y nuestro verdadero nivel de exceso. Por lo tanto, lo invito a medirse y le pido que lo haga sin miedo porque, en todo caso, si sus valores no están dentro de la normalidad, quizás el dato le sirva para darse cuenta de que es hora de hacer algo por su salud y por su cuerpo. Índice de masa corporal Dijimos que el peso depende de.la cantidad de hueso, de músculo y de grasa en la composición del cuerpo. Pero a efectos de determinar el grado de obesidad, lo que nos interesa saber es cuánta grasa tenemos en exceso en nuestro cuerpo. Si quiere averiguarlo, sólo tiene que aplicar el siguiente método de cálculo: debe dividir su peso por el cuadrado de su altura. IMC =

peso/h2

Así, una persona que mide 1,70 mts. y pesa 70 kilos, tiene un índice de masa corporal de 24,22. IMC

= Peso (en kgs.) = Altura2 (en mts.)

70

= 24,22

1,70 x 1,70

Este índice fue .desarrollado por el matemático belga L. A. Quetelet a mediados del siglo pasado. El resultado del IMC tiene el siguiente significado, de acuerdo con los estándares establecidos por la OMS:

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Resultado del IMC "

Tipo de peso

Por debajo de 18,5

Menor que el normal

18,5-24,9

Normal

25,0-29,9

Sobrepeso

30,0 ó mayor

Obesidad

La obesidad, a su vez, puede dividirse en tres categorías de acuerdo con los rangos del IMC: Resultado del IMC

Tipo de obesidad

30,0-34,9

I

35,0-39,9

II

Mayor que 40,0

III (mórbida)

Medición de la circunferencia abdominal En las mujeres debe medir entre 80 y 88 cm. En el hombre, entre 95 y 102 cm. Superados estos valores, se puede considerar que esa persona tiene mayores riesgos de salud y de contraer enfermedades (detalladas al final de este capítulo). Índice cintura-cadera Es una relación entre la cadera y la cintura. Si es mayor que 1 (es decir, hay más panza que cadera), los riesgos son muy altos. Si la cintura es menor que la cadera los riesgos son menores. Medición de la circunferencia del cuello Los parámetros de medición que indican normalidad oscilan entre los 38 y los 43 cm. Salvo en casos de gente que tiene contextura física muy grande, a partir de los 44 cm. se incrementa el efecto sobre las patologías respiratorias. Sabemos que un kilo de sobrepeso produce un aumento de carga de 7 kilos sobre las vértebras, de 5 kilos sobre las rodillas y de 3 kilos sobre los tobillos. Asimismo, un punto por encima de lo normal aproximadamente 3 kilos- en el índice de masa corporal incrementa un 3,7% las posibilidades de padecer una enfermedad coronaria o arterial.

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¿CUÁNDO SE ES GORDO? Cuando se nace: Los genes Si bien todos los seres humanos estamos sometidos a las presiones del contexto en que vivimos, no todos tenemos las mismas condiciones físicas para enfrentarlas. Tal es así que en este ambiente de sobreoferta alimenticia y sedentarismo en el que vivimos, algunas personas son capaces de mantener un balance razonable entre la ingesta y el gasto de energía, pero otras sufren de un desbalance crónico que se traduce en sobrepeso y obesidad. Entonces, para explicar dicho contraste, ya no alcanza el análisis de los distintos factores externos que incitan a comer, sino,que hay que detenerse en las particularidades de las personas que sufren ese desbalance y ver por qué se produce. En efecto, entre el 20% y el .3.0% de los obesos tienen su gatillo en los genes, heredan la tendencia a engordar. Así como hace cincuenta años se le imputaba el problema de la gordura a la tiroides y dos décadas después fue el mal funcionamiento de la psiquis, para luego echarle la culpa de la obesidad al metabolismo lento, hoy se sabe que el fenómeno es policausal. Y entre las distintas causas que inciden en el aumento, excesivo de peso, los estudios científicos han establecido qué los genes desempeñan un.importante papel. Según los científicos, detrás de nuestras aumentadas colas y de nuestras cinturas que se ensanchan, existe una disposición de genes que directa o indirectamente vinculan a nuestro estómago con nuestro cerebro..Estos genes, afilados.a lo largo de millones de años de evolución, parecen haber traicionado a muchos en el-mundo del siglo XXI. Pero ¿qué son los genes? Son, en buena medida, los que determinan cómo crecen y se desarrollan las personas. En cada ser humano se observa la presencia de alrededor de treinta mil genes. En su mayoría, se heredan en pares y una copia proviene de cada uno de los padres. Si una copia de los dos genes que heredamos es normal, esto es generalmente suficiente para prevenir una enfermedad específica. Pero cuando tenemos dos copias de un gen anormal es cuando se puede manifestar una enfermedad. Es en base a dichas características genéticas que determinados grupos étnicos tienen mayor predisposición para ciertas enfermedades que otros. De la misma manera como algunos genes determinan el color de los ojos o la estatura -ya que contienen el ADN, que codifica rasgos específicosse sabe que hay otros que afectan el apetito, la capacidad de sentirse saciado o satisfecho, el metabolismo, la capacidad de almacenamiento de grasa y de reglulación del peso corporal. DR. MÁXIMO RAVENNA

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Investigaciones recientes han descubierto una serie de mutaciones genéticas que podrían ser responsables.de ciertas formas de obesidad mórbida. De acuerdo con estos estudios, un gen alterado llamado GAD2 impide al cerebro percibir la sensación de saciedad, a la vez que aumenta el riesgo de obesidad al actuar sobre el hipotálamo, que regula el comportamiento alimentario y la producción de insulina en las personas. Es decir: la persona afectada, por esta alteración genética nunca ve saciado su apetito puesto que la señal de saciedad no llega a su hipotálamo, al tiempo que al comenzar a comer no produce la insulina necesaria que hace sentir la misma sensación de saciedad. Una vez identificado el gen, es posible desarrollar un programa de detección por imágenes para identificar, desde la niñez, a aquellos que, tengan una propensión hereditaria para comer en exceso y, en consecuencia, se podrá implementar un tratamiento preventivo centrado en el cuidado de la alimentación y de la forma de vida. Sin embargo, no hay que atribuirle .a este gen la responsabilidad en todos los casos de obesidad, ya que el mismo es un factor desencadenante sólo en una de cada diez personas obesas. Sabemos que, además del GAD2 intervienen genes relacionados con la grasa corporal y la forma del cuerpo. Por ejemplo, cuando uno ve a un bebé gordo, a un padre gordo, y a un abuelo gordo, se da cuenta de que hay hereditabilidad, es decir que hay tendencia a que siga la cadena de obesidad. También se heredan los gustos y preferencias por las comidas, y lo que es más importante, se hereda la cantidad, la frecuencia y la, calidad de comida que se ingiere. Esto ha sido estudiado en chicos separados de los padres y también en. animales. Si uno observa cómo comen los niños, ve que a algunos hay que insistirles para ir a la mesa y muchas veces dejan la comida, pero otros van inmediatamente, comen con ganas y, en general, repiten el plato. Estos últimos, aunque no hayan engordado, están mostrando algo extraño: un amor exagerado por la comida. Entonces, no conviene sobreinterpretar lo que le pasa a un niño con el tema del comer ya que muchas veces se piensa que come o deja de comer para llamar la atención, pero el hecho de que coma en exceso puede ser una expresión de su carga genética, ese amor exagerado por la comida puede tener una explicación biológica, que luego, entrelazada con la repetición de hábitos, se hará conducta permanente. La teoría del gen ahorrativo Si comparamos a los seres humanos con los animales, vemos que estos últimos raramente engordan, a menos que sean viejos o estén domesticados. Los animales jóvenes casi nunca aumentan de peso, pero las personas lo hacen con mucha frecuencia. DR. MÁXIMO RAVENNA

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Las observaciones nos.dicen que el hombre tiene cerca de diez veces más cantidad de adipositos en relación con su masa corporal respecto de otros animales. Los osos polares, por ejemplo, tienen una razón para estar gordos y fuera de la curva: necesitan aislarse y pasan largos períodos sin obtener alimento. Este caso, como el de otros animales que por determinadas circunstancias ahorran energía, ha llevado a los investigadores a indagar si, en el hombre la situación es similar. Con respecto a este tema, el genetista americano James Neel, al buscar una explicación para la obesidad extrema de los indios pima, originarios de Norteamérica, propone la teoría del gen ahorrativo. Dicha teoría explica que la tribu en cuestión debió atravesar un período de hambruna en un momento de su historia (cuando se trasladaron desde México hacia Phoenix, Arizona) y muchos individuos quedaron desnutridos o murieron. Los que sobrevivieron lo hicieron -sostiene Neel- porque tenían una ventaja innata: un gen ahorrativo tendiente a acumular energía. Sus descendientes heredaron ese rasgo distintivo que resultó una carga en lugar de un beneficio. Según Andrew Prentice, investigador del Medical Research Centre del Reino Unido, el gen ahorrativo se remite a los comienzos de la agricultura y al crecimiento demográfico. En esa época muchas personas dependían de una pequeña cantidad de cultivos en un área limitada; el fracaso de las cosechas produjo desastres en la alimentación. Los sobrevivientes fueron los que, como en el caso que estudia Neel, tenían reservas de energía y los que extendieron el gen entre sus descendientes. Entonces, vemos que dicho gen (o conjunto de genes) permitiría una utilización más eficiente de.la comida y favorecería la formación de depósitos de grasa e incrementos rápidos de peso durante los períodos de abundancia, con el fin de acumular reservas para sobrevivir a posibles hambrunas posteriores. Este gen, de gran utilidad en el pasado, en la época actual y ante una vida colmada y sedentaria, conduciría a la aparición de obesidad y de diabetes. En síntesis, podemos decir que los genes contenidos en el cromosoma de las células de grasa (adipositos) condicionan ciertas actividades psicológicas, neurológicas y hormonales relacionadas con los hábitos alimenticios y, por lo tanto, con la obesidad. Es fácil imaginar, entonces, cómo repetidas hambrunas a lo largo de! desarrollo de la humanidad prácticamente forzaron al sistema biológico de la regulación del peso a torcerse más fuertemente hacia el lado de la resistencia contra la pérdida de peso que hacia el lado de la protección contra el aumento de peso. Pero, ¡cuidado! Los genes no son los que nos hacen gordos sino que establecen una susceptibilidad al aumento de peso bajo ciertas condiciones, tales como un estilo de vida sedentaria y la abundancia de comida. Si bien el panorama respecto de la incidencia de los genes en la gordura ha avanzado considerablemente en los últimos años, aún hay muchas cuestiones sobre el tema que no han sido develadas. En los siguientes DR. MÁXIMO RAVENNA

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cuadros se explícita qué es lo que sabemos y qué nos falta develar. Lo que sabemos: • Las personas con antecedentes biológicos de obesidad pueden estar predispuestas a aumentar de peso. • Debido a la variación genética entre los individuos, algunas personas guardan más energía en forma de grasa en ambientes de abundancia y otras, por el contrario, pierden menos grasa en ambientes de escasez. • En muy contadas ocasiones, las personas sufren mutaciones en genes individuales que resultan en una obesidad severa que se inicia en la infancia. • Las personas obesas tienen similitudes genéticas que pueden brindar claridad sobre las diferencias biológicas que predisponen al aumento de peso. • Las compañías farmacéuticas están utilizando enfoques genéticos (farmacogénicos) para desarrollar nuevas estrategias en el uso de medicamentos para tratar la obesidad. • La tendencia a guardar energía en forma de grasa se considera el resultado de miles de años de evolución. Quienes guardaban energía en tiempos de abundancia, tenían mayores probabilidades de sobrevivir durante los períodos de hambrunas y transmitir esta tendencia? a sus descendientes. Lo que nos falta develar: • ¿Cuáles son los genes que, en los parientes biológicos determinan las similitudes respecto del peso corporal? • ¿Cómo afectan los genes el metabolismo de la energía y su regulación? • ¿Cuáles son las diferencias biológicas entre los que responden mejor a una dieta y los que no lo hacen? • ¿Existen síndromes adicionales de obesidad causados por la mutación de genes individuales? • ¿Cómo interactúan la variación genética y los factores ambientales para producir la obesidad?. • ¿Podrán los enfoques farmacológicos beneficiar a la mayoría de los obesos? • ¿Cómo se pueden contrarrestar miles de años de presión evolutiva? Cuando se crece: Biología y metabolismo Una de las cuestiones que más controversias genera en el ámbito de la biología de la obesidad es determinar por qué algunas personas se las DR. MÁXIMO RAVENNA

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arreglan para vivir en el mismo entorno tóxico y nunca aumentan de peso. Tal como dijimos cuando hablamos de genética, los seres humanos venimos al mundo equipados con docenas, tal vez cientos de genes y hormonas asociadas que regulan la ecuación energía-equilibrio. De un lado de la ecuación se encuentran las calorías que consumimos y, del otro lado, las que quemamos (a través de la actividad física y de lo que el cuerpo necesita para mantenerse en buen funcionamiento). El excesdente se convierte en grasa corporal. Se sabe que las células adiposas se reproducen en la infancia y pubertad. Durante la infancia se producen las marcas que van a condicionar el futuro peso, pero a pesar de eso uno puede adelgazar y mantenerse, aunque siempre debe recordar que tiene esa tendencia. Hoy en día las personas delgadas puras que se controlan por su cuenta, o no se controlan, no superan el 20% de la población. El otro 35% de la gente tiene un alerta en la ropa, o en la estética, o en el malestar frente al exceso de comida, y muchos, si suben dos o tres kilos, enseguida los adelgazan. En los adultos las células adiposas se reproducen cuando hay mucha presión alimenticia y entonces hay más células que son celdas vacías para llenar. Por lo tanto esa persona comienza a sufrir engordes muy grandes y se transforma en lo que se llama hoy un gran gordo, un hiperobeso u obeso mórbido, la persona que supera los 130, 140 kilos. Es un descubrimiento nuevo que en la adultez se produce el crecimiento del número de células adiposas en casos de hiperobesidad. Antes se creía que sólo había agrandamiento de células, ahora se sabe que, en dichos casos, también aumenta la cantidad. Las células son como hijos con hambre, y si hay más hijos, cuanto más grandes son, más hay que alimentarlos. Muchas compulsiones son atribuidas a causas emocionales cuando son simplemente pedidos corporales, como cuando el cuerpo le pide azúcar a un diabético: en la hipoglucemia se produce una sensación de temblor, de debilidad profunda, de ganas de dulce o ganas de harina, y no se puede parar de comer porque se necesita.llenar una ausencia real en el cuerpo. Asimismo, sabemos que se produce crecimiento celular en los que tienen gordura central -grasa en el abdomen y tórax-, lo que provoca más enfermedades metabólicas. También se logró esclarecer cómo en determinados procesos biológicos que sostienen el equilibrio corporal, intervienen ciertas sustancias como las siguientes: • La hormona PYY3-36. Es liberada por las células en el tracto digestivo en respuesta a la comida y le dice al cerebro que el cuerpo está satisfecho. • La GRELINA. Cuando el estómago está vacío, sus células liberan grelina, una hormona que provoca dolores agudos por hambre. • La INSULINA. Como gran reguladora de la cantidad de glucosa en sangre, la insulina, que es secretada por el páncreas, determina DR. MÁXIMO RAVENNA

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cuánta glucosa se quema y. cuánta se almacena como grasa. • La COLECISTOKININA. Una vez que el alimento llega al intestino delgado, esta hormona desata la liberación de encimas digestivas y actúa como una señal para dejar de comer. • La LEPTINA. Es una hormona secretada por las células grasas del cuerpo y mantiene los niveles dé grasa constantes. Mucha leptina en la sangre lleva a una disminución del apetito y a una combustión más rápida de calorías. Sin embargo, el ambiente, con su carga de estrés, tambien interfiere directamente sobre los receptores encargados de dar órdenes al cerebro del tipo "me siento saciado" o "el cuerpo ya está en orden". Esto también es fundamental para entender los motivos del aumento de la obesidad en el mundo, y el efecto producido por un entorno facilitador de estrés y tensiones. En efecto, hay elementos de influencia positiva y negativa en el comer y en el peso corporal. Por lo tanto, es necesario tener en cuenta su incidencia cuando hablamos de obesidad. Los últimos descubrimientos acerca de por qué engordamos confluyen en un punto: la clave de la obesidad está en el balance que establece nuestro organismo entre la energía que gana y la que gasta. Pero dicha energía depende de procesos volitivos, como explica el investigador Marcelo Rubinstein, científico del Instituto de Genética y Biología Molecular. Es decir: si el organismo necesita más oxígeno, automáticamente el corazón bombea más rápido y el oxígeno viaja a bordo de la hemoglobina hasta los tejidos. En ese caso no es necesario tomar ninguna decisión consciente. Pero si necesita energía, debe procurársela mediante la caza, la pesca o... la visita al supermercado. Entonces, para entender la obesidad hay que entender él balance energético. Y una homeostasia –equilibrio entre ingreso y egreso- energética no se regula automáticamente sino que depende de un laberíntico sistema neurohormonal cuyas innumerables vías desembocan, tarde o temprano, en el cerebro; más precisamente, en el hipotálamo. EL HIPOTÁLAMO

Ubicado en el cerebro, el- hipotálamo reviste una gran importancia como centro regulador de funciones vegetativas, entre las cuales se destacan: • Intervenir en la regulación del metabolismo de los hidratos de carbono, de las grasas y de las proteínas. • Regular la eliminación de orina y mantener el equilibrio hídrico. • Regular la temperatura corporal. • Provocar la sensación de hambre. • Participar en la regulación del sueño. • Influir en. el crecimiento corporal y en las..funciones sexuales -entre otras- a través de la regulación de la producción de hormonas.

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A lo largo de la evolución, la alimentación ha estado íntimamente vinculada con circuitos cerebrales de recompensa y placer. Sabemos que uno de los mensajeros químicos involucrados en la .alimentación es nada menos que la dopamina, un neurotransmisor asociado con la adicción de todas las drogas de abuso. Asimismo, vemos que otra de las vedettes que cumplen roles protagónicos en el. escenario del hambre es la serotonina, también vinculada con el estado de ánimo. Es un mensajero químico que actúa sobre las neuronas que secretan melanocortinas, los agentes anoréxicos los que inhiben el apetito- más:potentes que hay en el cerebro. Por otra .parte, las melanocortinas tienen su contracara en otro neurotransmisor conocido como. desencadenante de voracidad: el péptido. Entonces, vemos que en materia de hambre y saciedad existen en el centro de decisiones del cerebro dos tipos de neuronas que controlan la ingesta de alimentos: uno actúa como acelerador (neuroquímico NPY) y el otro como un freno (melanocortinas). Lo singular del caso es que durante el adelgazamiento se activan las neuronas aceleradoras y se bloquean, las inhibitorias. Es decir, cuando intentamos perder peso, nuestro cerebro estimula la ingesta de alimentos. Según Rubinsteiri, no hay sistema del organismo que no participe directa o indirectamente del control de la energía. Pero el verdadero problema de la obesidad -opina el; científico- es que los seres humanos somos esclavos de nuestra carga genética, especializada, como dijimos anteriormente, en conservar energía.

El factor sentirse bien: las grasas, los azúcares y la sal. La democratización de las comidas con alto contenido de grasas, azúcar y sal, combinada con estilos de vida cada vez más sedentarios, está creando lo que los expertos de la salud denominan una "transición de la nutrición". -Y nos está matando. Se ha diseñado una sociedad que garantiza la existencia de gente con un estado físico pobre, de gente obesa que muere por enfermedades relacionadas con la alimentación: GRASAS AZÚCAR SAL

+ → →

HARINAS → DIABETES HIPERTENSIÓN

OBESIDAD

Es indudable que la comida más sabrosa es dulce, grasosa o salada. Y lo que la diferencia de otras sustancias que engordan menos es, fundamentalmente, el gusto. Pero, paradójicamente, el consumo en exceso de estas comidas es lo que ha generado los tres grandes males de nuestra era: la obesidad, la diabetes y la hipertensión. Entonces: lo que más gusta es lo que peor hace. ¡Qué dilema para el hombre! ¡qué difícil de sobrellevar!. Sabemos,que el azúcar gusta instintivamente, tanto que en los bebés DR. MÁXIMO RAVENNA

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recién nacidos se ve el placer, que les produce. Por su parte, el encanto de las grasas no se debe a que sean sabrosas sino a que son cruciales para otros sabores. Tal como se aclaró en un congreso sobre obesidad celebrado este año en Praga, no es que la grasa sea inocente, lo que ocurre es que tiene unos cómplices necesarios que son las harinas y los azúcares, vehículos del ingreso a las células a través de la insulina. Entonces, vemos que muchos sabores se acentúan o liberan con la ingesta de grasas; por lo tanto, si hay pocas grasas, hay poco sabor. Y esto se produce porque la grasa tiene un largo círculo de moléculas que se sienten suavemente en la lengua y, por lo tanto, su ingesta es placentera. Los tecnólogos en alimentos han inventado, formas de obtener proteínas y polisacáridos simulando el comportamiento de las moléculas grasas (lipídicas), pero reconocieron no lograr el objetivo de replicar la saciedad que se obtiene al comer algo graso. Pero en esta apetencia de la gente por las grasas y el azúcar hay quizás algo más profundo que una .cuestión molecular sobre el gusto (la lengua). Muchos .estudios actuales sobre los efectos de la comida en el ánimo -humor, disposición- señalan que tanto las grasas como los azúcares hacen que la gente se comporte mejor. Al parecer, los aceites de pescado impactan positivamente en el comportamiento de personas maníaco-depresivas o con predisposición a la violencia, al disminuir la angustia y la tristeza. Algunos científicos opinan que el aumento aparente de la depresión en el último siglo es un fenómeno conectado con la disminución del consumo de aceite de pescado.12 Por otra parte, no está claro por qué nos gusta tanto la sal. El cuerpo la necesita, pero no en la cantidad en que la consumimos. Aunque los niveles de consumo hayan bajado notablemente desde los días en que los alimentos se conservaban en sal (y la gente moría de apoplejía), su consumo, aumentó un 20% en los últimos diez años. Vemos, entonces, que el sabor y el gusto son instintivos pero también son hábitos. Alguna vez las personas se acostumbraron a consumir alimentos grasos, salados., dulces, y ahora les resulta muy difícil sacárselos de encima. Distintos experimentos realizados con ratones de laboratorio explican este fenómeno: si comen cuando quieren y el alimento del que disponen es rutinario, mantienen su peso durante meses. Pero si se les ofrece comida hipercalorica, rica en grasas y con más sabor, inmediatamente engordan. El ejemplo anterior expresa lo que está sucediendo en la escala global, explica Rubinstein, ya que hay demasiada oferta de comida rica. Y, en el mundo actual, los alimentos más cargados de calorías son también los más económicos. El aceite vegetal hidrogenado, por ejemplo (grasa vegetal solidificada 12

El aceite de pescado (S23) parece prevenir, también, enfermedades cardíacas.

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mediante el agregado de átomos de hidrógeno) es conocido entre los nutricionistas como "la bestia negra". Ampliamente utilizado como un sustituto barato de la manteca y la crema, es la principal fuente de grasas trans. Estas grasas están fuertemente implicadas en las enfermedades cardíacas, a tal punto que las compañías de alimentación están sacándolas actualmente de sus productos por temor a enfrentar juicios. Pero es necesario aclarar que no todas las grasas son. iguales, ya que sus unidades químicas básicas o ácidos grasos pueden ser saturados, poliinsaturados, mono-insaturadps. o grasas trans. ¿En qué se diferencian? Fundamentalmente en su composición química y estructura, y también en la forma.en la que afectan a los niveles de colesterol en sangre. Asimismo,-los científicos están.investigando la posibilidad de que los altos niveles de grasas y glucosa presentes en la dieta estén trastornados nuestra química cerebral y las señales que normalmente indicarían saciedad. Por lo tanto, si nos sometemos a una dosis continua de aliementos procesados, dulces, altos en grasas y harinas, nos lanzamos sin querer a un peligroso experimento cuyas consecuencias a largo plazo ya se están empezando a manisfestar.

Cuando el cuerpo exige: Adicciones, dependencias y hábitos Todos sabemos, porque lo vemos y lo hemos experimentado, que una conducta que produce bienestar despierta una fuerte tendencia a reproducirse. Este fenómeno se da también en los animales, sin importar el grado de desarrollo e inteligencia que posean. Es decir: todos somos parecidos ante el placer, desde los más evolucionados hasta los más primitivos. Hacemos todo lo posible para volver a experimentarlo pero, cuando el deseo y la exposición son constantes, estamos frente a conductas adictivas. El, conocimiento de los complejos mecanismos que regulan la actividad cerebral permitió arrojar cierta luz sobre la neurobiología de las adicciones. Se sabe que las drogas tienen potencial adictivo si estimulan áreas del cerebro vinculadas con la sensación de recompensa y gratificación. El doctor Guillermo Dorado, psiquiatra, director del Centro Terapéutico Gens y secretario general del Colegio Latinoamericano de Neuropsicofarmacología, dice que el mecanismo adictivo es el siguiente: cuanto más se repite una sensación, más se habitúa el cerebro a la recompensa y busca el placer. Estos estímulos modifican la química del cerebro, que aumenta la producción de la dopamina, un neurotransmisor euforizante (la misma que se segrega bajo el efecto de la cocaína). Tal es así que estudios de neuroimágenes en adictos muestran que algunos DR. MÁXIMO RAVENNA

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receptores de dopamina vinculados con sensaciones gratificantes tienen menor densidad de lo normal. Así, el adicto tendría menor capacidad para obtener placer por mecanismos naturales y buscaría ese disfrute por medio del consumo. Cuando el cerebro se acostumbra a una dopamina alta, comienza a sufrir su carencia. Y se inicia, entonces, la búsqueda de una nueva experiencia placentera similar. Por lo tanto, la conducta en cuestión pasa a ser el medio para sentirse bien. Por último, cuando la exposición a la sustancia es permanente, se genera una dependencia tal que sin ella se experimenta un intenso malestar, el síndrome de abstinencia. El circuito de la adicción

1° Búsqueda del bienestar (experiencia gratificante) = comida, hidratos de carbono refinados (se eleva la dopamina) 2° Encuentro del placer en forma repetida 3° Caída del placer por ausencia de la sustancia 4° Malestar (síndrome de abstinencia: disminuye la dopamina) 5° Desesperación 6° 'Alivio al ingresar la sustancia (comida) 7° Reducción del malestar 8° Recuperación del equilibrio 9° Repetición del ciclo 10° Desesperanza, resignación, sobreadaptación Vemos cómo, finalmente, la persona dependiente termina por adaptar su estilo de vida al mantenimiento de la conducta. Pero ¿qué es lo adictivo? La ACTITUD EN sí NO ES ADICTIVA. Sí lo es la CONEXIÓN DEL INDIVIDUO CON ELLA. Y, en el caso de la obesidad, ésta no es una enfermedad adictiva; pero EL COMER sí LO ES, y la obesidad es su consecuencia. A pesar de que en sus comienzos fue producto de la genética, el medio familiar, la sociedad, la oferta o simplemente una DR. MÁXIMO RAVENNA

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costumbre cotidiana, el comer de más se trasforma en algo imparable: el cuerpo exige. No obstante esto, hay un punto fundamental respecto de este tema: si una persona detecta cuál es su objeto adictivo, puede evitarlo. En el caso de la comida, lo más probable es que sea adicta a las harinas,13 las cuales están en muchísimos alimentos, aun más que las grasas. Porque estas últimas son las que, en general, "viajan" con las harinas. La harina ayuda a las grasas a entrar en el organismo: es difícil que uno coma manteca sin pan, pero sí come pan con manteca. El pan es rico, el pan con manteca es más rico, pero la manteca sola no. En el capítulo dedicado al aspecto psicológico analizaremos las distintas características de la personalidad adictiva. Cuando los ojos ya no ven o ven menos, cuando el cuerpo deja de moverse, cuando la mente deja de ser ágil:

Consecuencias de la obesidad Muchos de los que engordaron no recuerdan haber tenido una relación pegoteada con la comida, pero lo que no han sabido tener es una relación atenta con su propio cuerpo. ¿Qué le sucede al cuerpo cuando engordamos? Empieza a perder su armonía y a enfermarse, aparecen los daños, en la piel, la fatiga al subir la escalera, la imposibilidad de atarse los zapatos, el ronquido a la noche (y la molestia de la pareja), las apneas nocturnas y el dolor en las articulaciones. Para padecer esto no se necesita tener una gran obesidad; a veces hay un sobrepeso inocente a la vista pero dramático en lo que genera. Cuando ya existen problemas como la diabetes, la hipertensión o él colesterol, uno trata de empezar a cuidarse. Pero mientras tanto, se perdió en este afán de no perderse nada de comida muchos años de vida sana, negando lo que pasaba con su cuerpo y negando lo que pasaba con su autoestima. La gente se engaña cuando engorda y dice que no sabe por qué. Todos los que engordan lo hacen porque comen de más y se mueven menos; todos los que no engordan, comen menos y se mueven más. Sólo el 5% de los flacos -los llamados flacos absolutos- no engorda aún comiendo y no moviéndose. El 95 % de los flacos se cuida; de ellos, la mitad lo hace sin ser consciente y la otra mitad para de comer aun cuando tiene ganas de seguir. La obesidad representa el 6,8% del costo de salud en Estados Unidos. Tomo como referencia ese país porque ocupó siempre el primer 13

Heller, Richard y Heller, Rachel, The Carbohydraíe Addicts, Life Span Program; Signet, 2001, Nueva York. DR. MÁXIMO RAVENNA

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lugar en cantidad de población que está gorda (entre obesidad y sobrepeso). En todo el mundo hay una preocupación muy grande por la gordura y la cantidad de enfermedades relacionadas con ella (es causa de más enfermedades crónicas que el tabaquismo o el alcoholismo). Esta epidemia produce trescientas mil muertes por año sólo en los Estados Unidos. Existe una asociación directa entre obesidad y las siguientes enfermedades: • DIABETES TIPO II; el 70% de los obesos adultos la padece. Está comprobado que la obesidad favorece el desarrollo de resistencia en los receptores de la insulina (hormona encargada de metabolizar el exceso de azúcar en sangre). Se empezaron a describir casos de diabetes en chicos obesos, algo nunca antes visto. • HlPERTENSIÓN ARTERIAL. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR CORONARIA Y ENFERMEDAD CEREBRO-VASCULAR: este grupo de patologías generalmente se asocia a la obesidad debido a un incremento de grasas en sangre, que obstruye las paredes arteriales, generando un mayor trabajo cardiaco y menor oxigenación de los órganos (de especial gravedad en el cerebro y en el corazón). • REFLUJO GASTRO ESOFÁGICO: es la subida anormal del ácido gástrico al esófago, debido a ingestas abundantes. • HÍGADO GRASO: es un excesivo depósito de grasa en el hígado, con agrandamiento y pérdida de tejido sano. Puede llevar a la cirrosis pero es reversible con el adelgazamiento y una dieta sana. • DISNEA o FATIGA RESPIRATORIA: es una disminución de la capacidad respiratoria. En este caso la produce la presión que ejerce la grasa sobre la caja torácica y el abdomen. Así, la expansión de los pulmones se ve disminuida. • APNEA DE SUEÑO 14: es un trastorno respiratorio caracterizado por la aparición de pausas e interrupciones en la respiración durante el sueño, que se produce, entre otras causas, por un cierre u obstrucción transitoria de la vía aérea a nivel de la 14

Sobre este tema he presentado él trabajo "Obesity and Sep apnea: An Initial Impact Weight Loss Plan in The Recovery of Sep Apnea, with One Year Maintenance", junto con el doctor Abel Olkies y la doctora Liliana Grimberg, en la Reunión Científica Anual de la North American Association for the Study of Obesity (NAASO), realizado en Florida en octubre de 2003. DR. MÁXIMO RAVENNA

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garganta. Dicha obstrucción ocasiona ahogo o sofocación transitorios, con la consecuente falta de oxigenación del cerebro y el corazón, lo cual puede provocar daños cerebrales e incluso la muerte. Las personas con exceso de peso tienen depósitos de tejido graso en el cuello y en las vías aéreas superiores, y este tejido acumulado puede comprimir la vía aérea y favorecer su colapso cuando los músculos se. relajan al dormir. Este trastorno tiene también un origen metabólico y neurológico. •

DISLIPIDEMIA:

es la alteración del metabolismo de las grasas. Se produce un aumento tanto en el colesterol total, como del colesterol malo (LDL), y a veces de los triglicéridos. Pueden también aumentar ambos; en ciertos casos el colesterol bueno (HDL) alcanza niveles demasiados bajos. •

OSTEOARTRTTIS:

•

COLECISTITIS Y CÁLCULOS VESICULARES:

•

CÁNCER:

es una inflamación articular agravada, y a veces producida, por el peso excesivo. su aparición es común en la obesidad y en el adelgazamiento (dietas crónicas). Es casi una condena, ya que si se está gordo, hay predisposición y, si se adelgaza, también. hace muchos años se sabe que el cáncer de mama, de estómago, de esófago, de páncreas, de próstata o de colon, tienen una incidencia 25% mayor en las personas gordas que en las personas delgadas. Hoy se contabilizan catorce tipos distintos de cáncer .relacionados con el sobrepeso.

EL SOBREPESO Y LA SALUD El cuerpo, entonces, pide socorro por medio de manifestaciones que, en la mayoría de los casos, son reversibles con sólo bajar de peso. Es imprescindible, por lo tanto, estar atentos a las señales, controlarse periódicamente y tomar cónsciencia de que la salud va de la mano de una alimentación sana y equilibrada. A partir de las temáticas abordadas en el presente capítulo, podemos concluir que, en realidad, es una tarea muy difícil pero gratificante sostener el equilibrio del cuerpo cuando los;genes o el metabolismo luchan en sentido contrario. Sin embargo, aunque sea una tarea delicada, lo importante es conocer y aprovechar todas las herramientas que están a nuestro alcance en pos de un descenso y un mantenimiento eficaces. Estamos ante un DR. MÁXIMO RAVENNA

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"gran" problema; entonces, no debemos buscar soluciones "pequeñas".

Como corolario de este capítulo, los dejo con la siguiente reflexión: TODO EL MUNDO TIENE MIEDO DE MORIRSE DE HAMBRE... NADIE TIENE MIEDO DE MORIRSE DE GORDO. ¿No estarán alteradas las prioridades?

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3. LA IMAGEN (ASPECTO SOCIAL) Si Dios al crearnos hubiera hecho gordos, flacos,:negros,.blancos... Pero no hizo gordos y. flacos: a los gordos los hicieron la sociedad y la dejadez. Veamos más detalladamente en qué forma nos condiciona un entorno generador de obesidad. Cómo modifica nuestros hábitos y cambia las relaciones sociales y afectivas. Cómo nos posiciona en una vida cada vez más cómplice de la comodidad y nos masifica. Cómo nos seduce y aquieta. Conozcamos otra arista del mismo problema, posemos la lupa por un momento en el aspecto social y cultural.

El peso de los ideales: mirarse y ser mirado Paciente: No vine con anteojos oscuros para no ver y que no me vean; yo vine sabiendo que acá me tenía que quedar y no dudé en hacerlo. En cuatro años había subido 45 kilos, por lo tanto conocía mi vida de delgadez, pero el espejo de mi casa estaba tapado con una sábana. Y así fueron estos cuatro años: empezar a cubrirme... Pero además de estar sobre el espejo, esa sábana también estaba en mi persona, en mi cuerpo, en mis ganas de vivir, en mis proyectos. Dr.: Simplemente hiciste el cambio más espectacular, que es cámbiar la dirección y cambiar el ritmo. Con esos dos cambios cambiaste la sensación y, al cambiar la sensación, cambiaste el futuro. Y si cambiaste el futuro, rompiste el destino. Y si rompiste el destino, te diste cuenta de que no estamos predestinados a nada, salvo que seamos sumisos y obedientes a los lastres que nos presenta nuestra propia vida. (Extraido de un grupo CLAVE)15 Actualmente el ideal físico es un tema señalado por la sociedad, así cómo el ideal de conducta. El camino de estos ideales es antagónico. Por un lado, en el ideal físico, se venera a un cuerpo flaco y esbelto, y por el otro, las pautas de conducta, si bien no son estáticas en lo imaginario -ya que el mundo actual exige movilidad y se nutre de trabajos que configuran una carrera contra el tiempo-, en la realidad son aquietantes y engordantes. Entonces estamos frente a una dislocación de los ideales. ¿Cómo es posible desear y lograr un cuerpo flaco cuando en realidad no nos movemos? Se mueven los autos, los teléfonos celulares, las computadoras, la televisión, los ascensores y todo lo que hemos inventado para no movernos y, paradójicamente, para lograr mayor movilidad.

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Los grupos terapéuticos CLAVE (Control y Límites en Adelgazamiento Veloz) son los iniciales en el tratamiento de la obesidad mediante el método de CORTE, MEDIDA y DISTANCIA DR. MÁXIMO RAVENNA

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Esto sirve para comprender que las fuerzas sociales son tan poderosas que muchas veces hacen sucumbir las opciones individuales que pretenden doblegar esta aplastante tendencia hacia la obesidad. En definitiva, el obeso no es responsable de serlo en el marco de esta sociedad, y la única opción válida para dejar de serlo es ser responsable y artífice de su propio salvataje. Y aquí es donde yo pretendo orientarlo, informarlo, y darle todas las herramientas posibles para consolidar este camino. No obstante, y tal como sostiene el filósofo francés Gilíes Lippvetsky,16 el siglo-XX ha gestado en su devenir diversos procesos tendientes a consolidar un eje de comportamiento que ha hecho eclosión en los últimos años: el individualismo. Este individualismo se manifiesta, fundamentalmente, mediante el narcisismo y la hiperinversión en uno mismo, regulados por mecanismos estandarizados de seducción. Y esto no se condice con la realidad de la mayoría de la gente (no todos somos modelos publicitarios en potencia). En este ámbito, el cuerpo se ha convertido en un espacio flotante, deslocalizado, en manos de la movilidad social. Ha surgido una amplia gama de tratamientos que apuntan a producir un cuerpo alejado de la decrepitud (cirugía estética, delgadez, etc.), pero en perjuicio de la salud. Así las cosas, ¿qué siente una persona obesa o con sobrepeso en este mundo que condena a quien no tiene un cuerpo esbelto y flaco? De acuerdo con lo que he observado durante mi trayectoria, la actividad social del gordo es infinitamente menor que la de un flaco. ¿Por qué? Porque el gordo, en general, se esconde, prefiere evitar situaciones que lo enfrenten con su problema, trata de no exponerse mucho en público. Asimismo, observamos que la percepción de la gordura varía de acuerdo con el sexo: la cuestión estética molesta en el hombre y duele en la mujer. Hay un mandato social diferente: belleza en la mujer y fuerza en el hombre. Es común escuchar en varios pacientes: "No quería salir de mi casa; me daba vergüenza". Esa es la cruda realidad del gordo: lidiar permanentemente con la mirada de los otros. Por eso, cuando adelgaza es como si volviera a vivir, porque recupera autoestima, seguridad y aspectos olvidados tales como gustarse y gustar a los demás. Un cuerpo flaco implica -y esto es fundamental- recuperar grados de salud perdidos porque las articulaciones descansan, los pulmones y el corazón respiran nuevamente, la piel ya no se rompe, la panza no duele, los pies sienten alivio y toda la fina maquinaría del cuerpo mejora de un modo notable. Pero además del cuerpo está el alma. Recuperar un peso equilibrado mejora el tipo de pensamientos y de sentimientos. Y aunque parezca secundario, se recupera una calidad de alegría perdida, porque la sonrisa interior del flaco es mucho más reconfortante que la carcajada exterior 16

Lipovetsky, Gilíes, La era del vacío; Anagrama, 1993, Barcelona.

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del gordo.

Gordos "viejos" y gordos "nuevos" Como hemos visto en el primer capítulo, en los años 90 o década infame han aparecido nuevos gordos, más allá de los gordos viejos o gordos "históricos", y la obesidad se ha propagado mundialmente. ¿Cuál sería un gordo viejo o histórico? El genético, el que come por hábito familiar (el chico gordo), el dietario crónico. ¿Cuál sería un nuevo gordo? El que está quieto, el que sucumbió ante la oferta de comidas light al que preferiría llamar "gordo light", porque come alimentos light en exceso e igualmente engorda-, el que ha olvidado la actividad física y es cada vez más cómodo en los pequeños momentos cotidianos, y, por supuesto, el que se hizo adicto a la porción grande de ciertos alimentos. En definitiva, el nuevo gordo es quien fue flaco y ahora es gordo. Hoy en día los niños y los adolescentes pasan una gran cantidad de horas encerrados en sus casas (a pesar de que realicen deporte en los colegios). En otros tiempos, los chicos pasaban la mayoría del tiempo en la calle. Y había un gordo por barrio. Ahora existen varios gordos y a diferencia del pasado ya no son motivo de burla ni son señalados, sino que son vistos como algo normal. Cada vez se es gordo más joven, cada vez hay más gordos jóvenes y la media "normal" de la población es superior a la de años atrás. Digamos que se acepta como normal lo que antes era sobrepeso. Y además nos encontramos en un mundo que lucha por los derechos humanos de los gordos, lucha contra la obesidad y contra la extrema flacura, por las comidas light y.al mismo tiempo lucha por imponer las comidas engordantes y el sedentarismo. Se intenta por todos los medios que el, mundo no engorde pero existe un doble mensaje: nos venden alimentos "que hacen bien" como los productos light pero no nos informan que comidos en cantidad engordan tanto como los productos no light comidos en cantidad normal. Estamos en la era del gordo ilustrado, aquel que sabe todo sobre .dietas, gimnasia., y grupos, pero no baja de peso. En definitiva, vemos que las influencias del entorno que generaron a los "nuevos gordos", fueron básicamente las siguientes: • • • • • • • •

Comidas procesadas (aumento de la densidad energética) Cultura adictiva Globalización de costumbres Mayor inseguridad Supermercadismo Marketing/Packaging Consumismo Acceso a comidas rápidas e hipercalóricas

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• • • •

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Automatización: ingreso de grasas fácilmente Ocio pasivo: televisión, computadora, videojuegos Proliferación de comidas light y falsas dietas Sedentarismo

De acuerdo con los especialistas en adicciones Arnold Washton y Donna Boundy,17 es imposible crecer .en nuestra cultura actual sin adquirir, por lo menos, una cierta vulnerabilidad frente a alguna adicción. Esto se produce, en principio, porque la característica de la personalidad adictiva (con énfasis en la imagen, anhelo de poder y control, desaprobación, deshonestidad) está cada vez más reflejada en los valores y tendencias de la sociedad contemporánea. Se genera, entonces, una autoperpetuación del proceso: las tendencias crean las condiciones en donde las adicciones prosperan, y crece el número de personas que refuerzan dicha inclinación. Nuestra sociedad, sostienen estos autores, se ha convertido, en cierto sentido, en una gran familia que funciona mal. Así como un niño con una familia disfuncional y problemática debe adaptarse a la misma y puede tener propensión a la adicción, nosotros también nos convertimos en más propensos a la adicción y tratamos de adaptarnos al gran sistema disfuncional en que vivimos. La epidemia actual de adicción cobra sentido al tomar en cuenta el contexto cultural en el que ocurre. En una sociedad donde la imagen es todo, es posible que la gente se anticipe a nutrirse de estados de ánimo cambiantes que la ayuden a crear o a mantener una cierta imagen, o quizás, a entumecer ciertos sentimientos. Asimismo, como cada vez son más las personas que sienten una falta de control en sus vidas, lo que podemos esperar de ellas es un deseo ardiente de cambio en sus estados de ánimo, que provea sentimientos intoxicantes de poder y control. Y como la vida es cada vez más estresante y complicada, los cambios en el estado de ánimo se ansian, yo diría, casi con súplica. Sin embargo, considero que, aunque estemos fuertemente influenciados por las fuerzas sociales, no debemos olvidar que tenemos una opción personal de cambio.

La vulnerabilidad Cómo puede la obesidad emprender un viaje tan desequilibrante dentro de nosotros y trasladarse del mismo modo a otras áreas de la vida? 17

Washton, Arnold; Boundy, Donna, Willpowers Not Enough Understanding and Recovering from Addicíions of Any :Kind; HarperPerennial, 1990, Nueva.York. DR. MÁXIMO RAVENNA

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El testimonio siguiente es de una paciente con obesidad y refleja cómo se trastocan las relaciones interpersonales: "No salía de mi casa. Me sentía atrapada en una vida en la que no estaba cómoda. No sabía bien qué raíz tenía esa infelicidad; hasta ese momento no me daba cuenta de todos los aspectos que toca la obesidad. Y a pesar de que siempre fui una.gorda superadaptada que nunca dejó de hacer lo que todo el mundo -construir una profesión, casarme, tener hijos-, estaba de un mal humor permanente. Mi entorno más próximo creía que así era mi carácter." Tal vez, ese mal humor permanente era lo único que no se adaptaba a su mundo. Y se hacía evidente. También es cierto que el trabajo, la pareja, los estudios, o cualquier área "exitosa", a veces se enfatiza para no mejorar las zonas grises de cada uno. En algún momento, el área crítica emerge como un volcán, tapa lo bueno y aparece el mal humor.

Mediocridad o permanecer en el medio Si uno considera que adelgazar es importante, entonces hay que hacer cosas importantes para lograrlo y no mediocridades. Si una persona obesa desea pertenecer a lo "normal", le van a cuestionar que ése no es su lugar. Entonces no hay mejor opción que estar en lo "anormal", o sea, pertenecería a un grupo de gordos donde le digan: "Muy bien, sos nuestro líder", mientras adelgaza. Así uno empieza a ser cabeza de ratón y no cola de león. Y esto concierne a la mediocridad, a ser los del medio, mediocres, como somos todos cuando nos :quedamos en el medio de algo. Es una mediocridad de acción. Mediocre quiere decir quedarse en el medio, nada más; no es algo peyorativo, simplemente refleja un patrón de conducta: lo que se comienza nunca se termina. Así, dietas y objetivos quedan a mitad de camino entre el .deseo y la concreción. El adelgazamiento tiene un principio y un fin, y el intervalo entre la decisión y la realización debe ser lo mas breve posible. Por eso es común escuchar a los pacientes que ya han llegado a su peso ideal y están en-mantenimiento decirles a quienes recién comienzan que se apuren, que no se detengan, porque primero hay que adelgazar para luego cambiar los hábitos, con un logro –con el cuerpo adelgazado- que defender y cuidar. Si se adelgaza, se logra modificar el gran mal hábito: el apego a la comida, la presión del vínculo indestructible; al cortar con el exceso, se logra el alivio y se recupera el goce.

Gordura y erotismo Si consideramos a la obesidad como una manera de pensarse y pensar la vida, vemos que en muchos aspectos se conforma como una suerte de vejez prematura que se manifiesta en una resignación general y un bajar la guardia. Un abandono de persona, en el sentido de que se

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produce un fenómeno de autoexclusión que desemboca en un cambio notable en las relaciones interpersonales, entre las cuales se encuentran los vínculos sexuales. El gordo sabe que las dos alternativas en su relación problemática con la comida son, o bien "darse el gusto" comiendo o "gustarse" estando flaco. Y el estar flaco abre otras posibilidades tales como "darse gustos", disfrutando del nuevo cuerpo y de una sexualidad sin grandes inhibiciones. Entre los distintos elementos que convergen en esta problemática, la sexualidad es uno de los que más debates y cuestionamientos genera. Por un lado, hay quienes sostienen que su sexualidad no difiere en absoluto respecto de la de las personas delgadas; por otro, están quienes se sienten paralizados, acomplejados o limitados en su vida sexual por causa de la gordura. Entonces, vemos que es difícil generalizar respecto de la sexualidad de un obeso. En 1996 presenté conjuntamente con el doctor León Gindín, prestigioso sexólogo, un trabajo sobre este tema en el congreso europeo sobre obesidad que tuvo lugar en Barcelona. Uno de los elementos que más nos llamó la atención fue que, contrariamente a lo que suponíamos, en lo cotidiano no existe una relación directa entre mala calidad sexual y obesidad, pero sí existe una importante diferencia en una persona cuando está engordando respecto de cuando está adelgazando. Es decir, la comparación se hace en relación a uno mismo, lo cual nos lleva a negar que ser flaco es una panacea y ser gordo es una desgracia. No es tan simple; el opuesto del gordo, del obeso, no es el flaco, sino la persona equilibrada, en armonía y que cree en sí misma. Ya hemos hablado de cierta falta de equilibrio del obeso y señalamos su actitud de voracidad y de poca noción de límites tanto en la conducta como en el crecimiento de su cuerpo. Este desborde lleva, a que en un determinado momento se produzcan importantes trastornos del esquema corporal fundamentalmente en las personas que han engordado en la adultez, porque el engorde es paulatino y no lo perciben hasta que es excesivo. En el caso de los obesos infantiles, el proceso es diferente porque se sobreadaptan a su cuerpo y sé manejan con menos dificultad. Asimismo, podemos decir que la actitud particular que ciertos obesos tienen frente a la vida (cómodos, abúlicos, sedentarios) hace que el círculo vicioso se multiplique y termine en una;serie de.problemas colaterales, entre ellos la sexualidad. Cuando trabajamos el aspecto social de la obesidad, nos referimos al modelo de delgadez y belleza que se impone actualmente. Dicho modelo incide notablemente en el comportamiento sexual de la sociedad en general y. afecta a quienes no están conformes con su cuerpo; genera retraimiento, alejamiento del circuito de seducción, sentimientos de inferioridad y muy baja autoestima. Entonces, el acto sexual, en lugar de ser una instancia de entrega, espontaneidad y placer se transforma en el DR. MÁXIMO RAVENNA

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juego de las escondidas: me tapo, me oculto, apago la luz... Si hacemos una diferenciación por sexos, podemos decir que el ocultamiento es más frecuente en la mujer.: Hay mujeres que exhiben su gordura sin inhibiciones, pero son la excepción. En el hombre la gordura repercute menos que en la mujer, es muy.difícil que éste pierda su actitud sexual o disminuya su sexualidad porque tiene panza o unos kilos de más. Pero cuando el sobrepeso es tal que dificulta los movimientos y la respiración, y es peligroso para la salud, el hombre cambia de actitud: se torna pasivo. En realidad, ambos sexos, ya sea por cuestiones estéticas o físicas, se muestran ante los ojos de sus parejas o amantes de una forma diferente si sienten molestia con su sobrepeso. Recuerdo que una vez en un grupo terapéutico alguien dijo: "Cuando uno adelgaza, aparece el hombre o la mujer, porque cuando estás muy gordo parece que no tuvieras sexo". Si analizamos esta frase, vemos que se refiere tanto al aspecto físico como al estado de ánimo, porque quien convive todo el día con un cuerpo que le resulta incómodo e intenta ocultarlo, es difícil que despliegue recursos para seducir al otro. En efecto, desde el punto de vista corporal, la obesidad implica la pérdida de ciertas características objetivamente femeninas y masculinas: en la mujer, las curvas desaparecen y los.pechos se confunden con la grasa; en el hombre, los músculos se esfuman y el pene queda sepultado por la panza: En algunos casos se produce una feminización (formas redondas) en el hombre y una masculinización (perdida de formas) en la mujer, lo que da por resultado una identidad lavada o confusa. Si bien hay mucha gente obesa o con sobrepeso que considera que su actividad sexual no es inferior a la de cualquier persona delgada, la calidad puede ser igual pero la intensidad y el ritmo generalmente son menores, porque hay factores objetivos limitantes. Los mismos pacientes, en grupos de trabajo que hemos realizado, han marcado que la sexualidad va disminuyendo a medida que la comida pasa a ser una especie de envoltorio de todos los problemas. Si una persona llega a la gordura, se empastan los vínculos porque hay un descontrol. Y si hay un gran descontrol, no suele haber una libido adecuada. Respecto de los factores psicológicos que actúan en la sexualidad del obeso, podemos señalar los siguientes: • Depresión más frecuente que en la población general (depresión reactiva al sobrepeso) • Sentimientos de. inferioridad por trastornos del esquema corporal (limitaciones en ciertas actividades, en la vestimenta, en los movimientos y en el mostrarse) • Inhibiciones, vergüenza o temor al ridículo y al rechazo • Alteración del erotismo subjetivo ("soy gordo/a y no le gusto a nadie") • Sentimiento de estafa por parte de la pareja (comenzaron ambos flacos y animados y ahora uno de ellos transformó su cuerpo)

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Las situaciones anteriores son resultantes de una minusvalía, de dificultades para conectar con las aspiraciones que uno siempre tuvo de sentirse bien, tanto con su esquema corporal como con su erotismo. No podemos dejar de mencionar otros elementos que influyen considerablemente en el nivel de conflicto que puede adquirir la sexualidad para un obeso, tales como el tiempo de obesidad, la edad y la sociedad en que vive. Sabemos que el erotismo es, en definitiva, una construcción social sostenida por los estereotipos del gusto. La publicidad no sólo vende cuerpos perfectos, sino también sexo y fantasía, y a partir de ellos desarrolla un concepto cultural que gira alrededor de la gordura y la delgadez. Esas marcas nos atraviesan de tal modo que determinan nuestra orientación, elección y satisfacción sexual.

Otros aspectos de la vida social En el discurso de los pacientes he notado que hay cuestiones que parecen intocables como qué hacer con la vida social, cómo reorientarla. Mi creencia es que muchísima gente tiene una vida social muy agitada porque es incapaz de llevar una vida personal. Hay muchas personas que reniegan de dejar lo social porque viven más para afuera que para adentro. Un tema es conectarse socialmente y otro muy distinto es estar viviendo permanentemente hacia afuera, donde todo es formalidad, donde todo es lo que corresponde: "tengo que devolver la invitación", "nos invitaron la semana pasada", "tenemos que mostrarles la casa" y mil cosas más. Tendríamos que preguntarnos cuánto de social y cuánto de personal es conveniente tener. Por ejemplo, mucha gente hace vida social de más para no estar a solas con su pareja, porque juntos no están bien. En estos casos, lo social sirve para no enfrentar algún problema de vínculo. Entonces, es probable que muchas personas tengan que preguntarse: "¿Por qué lo social me llevó por delante de tal manera?, ¿por qué lo social es ir a comer, es estar siempre rodeado?, ¿por qué no puedo estar conmigo?". Es cierto que el hombre es un ser social, que huye de estar a solas y.que no es bueno estar aislado, pero tampoco es bueno no estar un poco con uno mismo. En muchas de esas reuniones sociales hay un común denominador que es la comida. Entonces, muchos compromisos se transforman en meras excusas para legitimar el desborde, Lo importante no es disfrutar de la comida excluyendo la vida, sino disfrutar de la vida incluyendo la comida. A lo largo de este capítulo hablamos de nuestra propia mirada y de la mirada de los otros; de cómo el entorno genera obesidad y, a la vez, la condena mediante ideales estéticos inalcanzables. Dijimos, también, que el gordo, en general, se: esconde, se siente inseguro, desplazado por los flacos. DR. MÁXIMO RAVENNA

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Nombramos a los "nuevos gordos", hijos de la era light, de la globalización, del delivery, la TV y la computadora, entre otros factores. Ya no hay movimiento, sino quietud y comodidad. Vimos que las sociedades en las que vivimos predisponen a las adicciones y tornan más vulnerables a los objetos adictivos a las personas. Las distintas áreas de nuestras vidas aparecen desequilibradas: tapamos zonas de fracaso con zonas de éxito. Hay quienes fijan su lugar de pertenencia en los grupos de gordos para no sentirse discriminados, pero quedan anclados en la inacción, paralizados en una actitud mediocre que esconde la imposibilidad de asumir el desafío del descenso de peso, como sucede en los famosos "clubes" de gordos. Vimos también qué la obesidad repercute negativamente en los vínculos sexuales, ya que es un factor limitante física y mentalmente. Finalmente, reflexionamos acerca del exceso de compromisos sociales y vimos que esconden una doble limitación: encontrarse con uno mismo y encarar seriamente un tratamiento.

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4. EL ESPEJO (ASPECTO PSICOLÓGICO) Muchas terapias psicológicas, muchas religiones, te ponen un rótulo. La gula es un rótulo. El pecado, la voracidad, el desborde, el descontrol y la falta de equilibrio son partes de un ser humano, pero son las partes de un ser humano que tiene que aprender a corregir y modificar. Es mucho peor engordar que ser gordo, es mucho peor el proceso que el resultado, porque para llegar al resultado se pasa por un proceso muy desagradable, una lucha inútil, un desgaste enorme y un desborde inmenso. (Extraído de un grupo CLAVE)

En el proceso de pérdida que se produce desde que el cuerpo engorda y se modifica nuestra relación con el mundo y los afectos, sobrevienen la angustia y la impotencia por no saber cómo enfrentar este problema y, por momentos, se lo toma como una discapacidad definitiva. Los resultados negativos y la reincidencia en el comer de más hacen que nos decepcionemos y nos rindamos. En este capítulo analizaremos cómo interviene el factor psicológico en la conducta de las personas apegadas a la comida.

El diván no adelgaza La conducta es la exteriorización que nos permite ahondar en lo psicológico, ámbito oscuro y complejo de abordar. Sin embargo, mi intención es tomar sólo algunos aspectos de esta área, ya que no me interesa sumergirme en la pluralidad de causas que llevan a una persona a tener conductas desmedidas, sino en las que, según mi criterio, son las más relevantes. Sabemos que se ha intentado tratar rápida y eficientemente esta problemática y que hubo una época en que se le atribuíá al psiquismo temprano la responsabilidad sobre todo lo que sucedía. A pesar de que el psicoanálisis no es suficiente para el tratamiento de las adicciones, muchos, de los devotos de Freud incluyeron al desprevenido gordo dentro de la bolsa psicoanalítica. Nuestro país no quedó fuera del auge del psicoanálisis y muchos pacientes, que. recurrieron al diván con la fantasía de adelgazar siguen gordos, pero sintiendo o echando culpas, confusos o intelectualizados. Ó resolviendo otros temas, no la gordura. Fue así que surgieron terribles connotaciones de la gordura, sus orígenes, estigmas, rótulos y consecuencias, que los gordos arrastraban como una mochila pesada pero a la vez les servía de justificación. Quienes nos dedicamos al tema escuchamos frases como "Es probable DR. MÁXIMO RAVENNA

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que mi grasa oculte mi locura", "Como porque me falta amor", "Me protejo con la grasa de la hostilidad del mundo", "No adelgazo porque le tengo miedo al éxito que implica estar flaco". O el consabido lugar común que se refiere al vacío que se llena con comida y afirma que "lo importante es lo de adentro". Todo se cuestionaba y se analizaba, pero nadie se curaba. De este modo, terapeuta y paciente "engordaban" al unísono mientras hablaban de fijación de la oralidad, significado de la comida y cobertura del cuerpo. Igualmente, considero que en ciertos casos se puede hablar de un tratamiento conjunto. El autoconocimiento, la reflexión y el sinceramiento ante uno mismo y sus limitaciones y valores, si se acompañan de un trabajo complementario sobre la conducta, alimentaria y el conocimiento del comer (la comida y sus consecuencias, calorías y necesidades), pueden; ser de una gran ayuda para sostener un procesp que a veces no se sostiene por descuido, desatención o falta de fuerzas.

La personalidad adictiva Todas las adicciones son formas de idolatría.

M. ScottPedc

¿QUÉ ES COMER? Es el medio utilizado para nutrirse y alimentar de energía los órganos y Jas funciones vítales. Pero también puede ser: Un acto hedonista: hay quienes comen por placer y van engordando tiempo después del goce inmediato de la comida (el placer es ahora, la gordura es después). Un acto automático: hay quienes sin darse cuenta comen por ansiedad, inquietud, estrés, distraídos y ocupados en otros temas, lejos de sí mismos. Un acto compulsivo: hay quienes no pueden dejar de comer, como los emotivos y los depresivos, los que se angustian fácilmente. Un acto adictivo: hay quienes comen sin parar y ese vínculo excesivo genera dependencia.

Ya que está comprobado que la obesidad es una verdadera epidemia en aumento, nadie con respeto a la ciencia puede afirmar en forma absoluta que la gordura remita a causas puramente psicológicas u orgánicas. En todo DR. MÁXIMO RAVENNA

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caso, se reconocerá; que hay aspectos que favorecen ciertas tendencias oral es, que |casi todos tenemos, y algunas tendencias adictivas que son patrimonio de esta sociedad. ¿A qué tendencias adictivas me refiero? Por un lado, .vemos que la vida actual tiende a los excesos y existen sustancias de fácil acceso que crean a veces dependencias fortísimas. Se cae en ellas para buscar un alivio, una evasión, tal como sucede con el alcohol, el cigarrillo y la comida. En el fondo un adicto es una persona dependiente, cómoda, facilista y consumista. En estos últimos años se ha multiplicado la adicción porque se ha generado la necesidad de tener medios de descarga (drogas, cigarrillo, alcohol, pastillas, juego, sexo, televisión), que provoquen un rápido alivio frente a las frustraciones o exigencias diarias. Todo es mucho más voraz, total e inmediato, pero bajo estas actitudes se esconde un "no sé", "no tengo", "no me alcanzo a mí mismo". En el caso de la obesidad, podemos decir que no es en sí una adicción, sino que es una o varias enfermedades que se desencadenan a partir de un comer excesivo que produce grasa de más. Pero ese comer excesivo, en muchísimos casos, es producto de un hábito repetido demasiadas veces a lo largo de la vida. Otras veces se debe, como vimos, a características genéticas o familiares. Sin embargo, cada vez se observa más y más el comer "atrapante", el acercamiento ansioso y la pérdida de control sobre el deseo inicial de no hacerlo. Esto tiene que ver con un humano más propenso a volverse "adicto" a objetos, actividades y personas. Tal es así que en ciertas personas comer, ir a comer, conocer de comidas, de restaurantes, de preparaciones, es casi un monotema. No hay salida ni diversión para ellas que no involucre el comer. Por consiguiente, y de acuerdo con lo que dice Deepak Chopra,18 "cuando comer se convierte en la fuente principal de felicidad, o incluso en la única, estamos ante la presencia de problemas. "Como sucede con otros comportamientos adictivos, el desafío de superar la adicción a la comida se basa en encontrar placeres positivos, reales. No sólo es cuestión de comer menos sino de hacer algo agradable en lugar de comer." Entonces, si la comida está ocupando demasiado lugar y se ha transformado en una idea obsesiva a tal punto de provocar un efecto tóxico, lo fundamental es transformar el momento de comer en una rutina dentro de la vida, en un. trámite más, y dejar de sentir que la vida es un transcurrir entre comidas. Chopra señala, también, que la adicción a la comida proviene, como todas las adicciones, de la ausencia de placer genuino, de plenitud y dicha en otras áreas de la vida. Separarse de la comida es como separarse de una-mala pareja 18

Vencer las adicciones, Javier Vergara Editor, 1998, Bs. As.

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cuando hay hijos de por medio: no existe la posibilidad de un divorcio absoluto, siempre hay que estar en contacto. No se puede dejar de comer por completo, pero si se encuentra una medida justa, se puede tener una relación más adulta con la comida. Tal como dije cuando hablamos de la adiccióndesde el punto de vista orgánico, lo fundamental es que si una persona detecta cuál es su objeto adictivo, lo puede evitar. El adicto es aquél que va a buscar un objeto que tiene poderes sobre él y entra, de ese modo, en un circuito vicioso en donde el objeto lo transforma a él mismo -sujeto- en objeto y es él quien lo busca, le "habla" y lo confunde. Podemos decir que así como el alcohólico se come el hígado y el cocainómano se come el cerebro, el gordo se come a sí mismo. Pero, a la vez, una personalidad adictiva, más allá de la necesidad físico-química, habla de un estado emocional particular y esto, en última instancia, ocurre porque la persona se siente sola consigo misma y esta soledad también genera una química determinada. Los neurotransmisores y los neurorreceptores están conectados a los sentimientos y a las necesidades biológicas de cada individuo. Es como una relación del tipo "Hay amores que matan". Y que los hay, los hay; pero también hay amores que se llevan bien. El vínculo con la comida es análogo. Además se sabe que también distintos factores químicos; intervienen tanto en la soledad como en las emociones. Es que, muchas veces, lo químico-emocional lleva a la conducta y la conducta a la repetición y a la cronicidad. Entonces, ¿cuál sería el secreto? En primer lugar, ocuparse de lo químico, luego de la conducta, y finalmente elaborar el vínculo emocional. Es el camino inverso al que se realiza habitualmente, y el que da los mejores resultados. En segundo lugar, trabajar sobre el exceso, la falta de medida, el "¡quiero más, más rico y ahora!", la intolerancia, la impaciencia y el descontrol. De lo dicho anteriormente se desprende uno de los pilares de mi enfoque terapéutico, que es considerar (parcialmente y con fines prácticos) a la obesidad como una consecuencia de la adicción a la comida. Por lo tanto estimo pertinente analizar como otra arista del mismo problema los factores psicológicos y emocionales que intervienen en la conformación de una personalidad adictiva. Para comenzar, diremos que la enfermedad adictiva depende de cuatro elementos interrelacionados: a) el objeto droga, b) la persona, c) la familia y d) el entorno sociocultural.19

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Yaría, Juan A., La existencia tóxica; Lumen, 1993, Bs. As.

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a) Objeto droga La comida, al no ser una droga como la cocaína, el alcohol o el tabaco, no presenta las mismas cualidades toxicas inmediatas, pero sí es tóxica ingerida en exceso, porque abandona su función especifica de nutrición, alimentación y placer para transformarse en un acceso a la enfermedad física y psíquica. La adicción a la comida está dada por la cantidad que se ingiere de ciertos alimentos que generan esta particular dependencia, por ejemplo, los carbohidratos refinados. Lo que es tóxico, a veces, no es la comida en sí misma, sino la cantidad, el exceso. Mucha comida genera dependencia; poca comida, libertad. Ciertas comidas, para ciertas personas, producen una dependencia química inmediata. Por lo tanto, para quienes no pueden parar de comer, la única salida es el corte drástico para retomar luego con la medida justa.

b) La persona Por lo general, un obeso es alguien que QUIERE y NO PUEDE. Es básicamente una persona frustrada porque desea adelgazar hace mucho tiempo y no logra resultados. De modo qué se vuelve un paciente crónico, confundido y desconcertado por las múltiples informaciones que recibe, contradictorias, absurdas y, a veces, mal intencionadas. Una de las características fundamentales de la personalidad del obeso es que no tiene límites con su ingesta ni con su cuerpo ni con su comportamiento, ya que actúa en forma demandante e invasora y, a la vez, se deja invadir.

c) La familia Cuando hablamos del pasado de una persona obesa -infancia, adolescencia- es difícil no entrar en temas que generen controversias o sirvan (tal como se señaló más arri ba) como justificativo para seguir comiendo. Pero como nuestra intención es abordar todos los aspectos vinculados con la enfermedad, no podemos dejar de referirnos a la fa milia como un lugar donde muchas veces se gestan personalidades adictivas. ¿Qué tipo de familia fomenta la adicción, inclusive sin darse cuenta? La creencia general tiende a señalar a las" familias rotas, con padres separados, como las que presentan la mayor amenaza para el bienestar emocional de los hijos. Pero esto no es así: en realidad, lo que determina que una persona, se convierta en vulnerable frente a la adicción es fundamentalmenteel clima familiar, es decir, la manera en que se relacionan con otros. Según Washton y Boundy,20 "la función vital de cualquier familia es servir como intermediaria entre el individuo:y la sociedad, y proteger a sus miembros de los peligros y presiones del afuera". Es en la familia donde uno 20

Washton, Arnold; Boundy, Donna, op. cit.

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adquiere habilidades para desempeñarse en la vida y donde los niños refuerzan su autoestima. Para muchas personas propensas a la adicción, en cambio, el hogar familiar es un lugar donde la autoestima está bajo ataque, y destaca que "en esta sociedad donde los padres gastan demasiada energía física y emocional en mantener su propio estilo de vida y autoestima, sólo dejan un pequeño sobrante para el apoyo emocional, guía y crianza de los niños. En este sentido las familias han abandonado a sus hijos y este abandono es fundamental para entender la epidemia de adicción actual". Tal vez el comer en exceso, compulsivamente o picoteando, genera un escape inmediato, "necesario" o útil... Hasta que se hace hábito y luego descontrol.

d) Factores socioculturales Como ya hemos desarrollado en el capítulo 3, la mirada y el gusto de los otros intervienen como una presión en el comportamiento social de la persona obesa y en su desempeño. Asimismo la sobreestimulación y oferta alimentaria bombardean a la persona y la hacen más vulnerable. Vemos que finalmente el dependiente adapta su estilo de vida al mantenimiento de la conducta adicta. Sin embargo, quiero resaltar una cuestión clave: LA COMIDA EN SÍ NO ES ADICTIVA. Sí LO ES LA CONEXIÓN DEL INDIVIDUO CON ELLA. Ahora bien, cuando esta relación patológica se sigue sosteniendo, comienza la negación de los efectos no deseados o dañinos ("no me importa estar gordo", "no como tanto como para engordar"). Se minimiza, se justifica, aparece el autoéngaño, se manipula la realidad y, finalmente, se llega a la gordura: entonces se intenta frenar pero ya no se puede (consciencia de estar atrapado). Al sobrepeso y la obesidad se entra distraído o como en un juego y no se sale ni concentrado ni llorando. Se involucra en esta etapa el micro y el macro entorno (familia, amigos, trabajo) y, en su etapa final, las conductas ya son automáticas, sufridas, y activadas por las emociones. El intelecto y el razonamiento ya no tienen peso; tampoco el sentido común. Se está en presencia.de un "punto final", barranca abajo. Sin embargo apelar al reto, al sentido común, a la fuerza de voluntad y a otras formas de detener esta vorágine es infantil por parte del terapeuta e inútil por parte de la familia. El camino del retorno requiere formalmente de un CORTE drástico y un verdadero plan de acción, en el cual hay que tener muy en cuenta que -a diferencia de lo que ocurre con otros objetos adictivos- no se puede prescindir totalmente de la comida. Además, ésta es parte del placer sano, de la nutrición, de lo social y de lo cotidiano. La abstinencia parcial (MEDIDA) y el alejamiento (DISTANCIA) provocan alivio; es posible ponerlas en práctica con éxito. Reitero: la obesidad no es una enfermedad adictiva pero el COMER EN EXCESO SÍ LO ES, y lleva a la obesidad. Se transforma el comer de más en algo imparable; a pesar de que en sus comienzos fue producto de la DR. MÁXIMO RAVENNA

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genética, el medio familiar, la sociedad, la oferta o simplemente de una costumbre cotidiana. No todos los adictos son tales, algunos se hacen. No todos los adictos a la comida son tales, algunos son adictos a todo lo externo y placentero. No todos los gordos son adictos, pero para dejar de ser; gordos -y éste es el secreto- tienen que actuar como si lo fueran: es necesario cortar con el exceso y plantear una relación con mayor distancia, más cuidado y más respeto. La. ruptura, con el vínculo adictivo permite un encuentro con los sentimientos y emociones que permite alcanzar el objetivo saludable y conveniente de adelgazar. Se crea así un circulo, virtuoso que instaura un orden en el desorden, una medida frente, al exceso, un freno frente a la compulsión y trae .alivio, por el autocontrol. El límite posibilita la libertad.

Los otros "rollos" del gordo La mayor transgresión para un gordo es ser obediente porque nunca lo fue. Transgredir la propia historia y adelgazar es lo revolucionario y novedoso. (Extraído de un grupo CLAVE) E! trabajo cotidiano con personas obesas nos permite vislumbrar cuáles son sus debilidades, sus miedos, sus comportamientos recurrentes, sus mecanismos de negación y sus estados de ánimo más comunes. Hay temas que surgen una y otra vez y conforman tópicos en el discurso del gordo. A partir de ellos es posible entender algunos de los componentes básicos de la estructura psicológica de los obesos, tales como la negación, la imagen corporal distorsionada, la baja autoestima, el resentimiento, la resignación o falsa aceptación, la cronicidad, la reiteración del fracaso y la intolerancia a la frustración. A continuación desarrollaremos algunos de esos componentes y veremos que, si bien estimulan conductas y sensaciones como ansiedad, dependencia, compulsión, sedentarismo, depresión y automatización, muchas veces el proceso es el inverso: las conductas estructuran un tipo de personalidad. .

Ese vínculo asfixiante ¿Cuál es la "locura" del gordo? Tal vez el desborde. ¿Cuál es el problema corporal? El desborde: no tener bordes. ¿Cuál es el gran problema de conducta? La falta de límites con respecto al cuerpo, que se expande demasiado y no se ve; la comida que entra demasiado y no se siente; y el palto que está demasiado lleno y parece poco. Esto es llamativo pero refleja la realidad. DR. MÁXIMO RAVENNA

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Entonces yo me. pregunto ¿cuál es el cable a tierra?: es el criterio de realidad. Porque ¿cómo puede ser que uno adelgace y se sienta tan bien al hacerlo contrario de lo que. antes hacía? Es como si a alguien le hubiera-encantado hasta ayer el campo y hoy quisiese vivir en el. último piso de. un rascacielos en Nueva York. ¿Qué le pasa que se va de una punta a la otra? Esta conducta refleja una polaridad; en los estadqs, como si escucháramos un cassette, con dos lados de contenidos totalmente opuestos. Cuando uno de estos lados deja de funcionar, automáticamente se activa él otro. ¿Qué está primero, el huevo o la gallina? Muchos ipacientes traducen esta pregunta como ¿cuál es la causa de la gordura: el estado de ánimo o lo que como? Y yo creo que son las dos cosas, pero se que al cortar con la comida se puede estar mejor y el buen ánimo reaparece. Lo importante es tener presente que no es el gordo el enfermo, ni es la comida la mala, sino que es el vínculo asfixiante que no se despega del exceso. Es un problema de pareja.

La compulsión como referente de eternidad En una gran comilona, la actitud de no poder parar está relacionada con que el obeso implícitamente tiene características voraces y compulsivas. Así como la adrenalina es una necesidad física para cierto tipo de personas necesitadas permanentemente de "un poco más", en la obesidad se genera un mecanismo similar. Por eso, los sermones no dan resultado, porque en el fondo la persona conoce el mensaje, pero simplemente le es imposible parar o no quiere hacerlo. Todos los días se impone el freno y a los dos minutos hace lo contrario. Así es la historia del adicto: es voraz, ama al chocolate pero, a la vez, ama a la salud. O el que ama al cigarrillo, pero también ama el aire libre y el oxígeno. Ama a la vida y no avala la teoría de que se quiera autodestruir. En verdad no es que quiera lastimarse: no sabe vivir de otra manera. Su vínculo más estrecho es con ese objeto droga. También influye la personalidad de nuestro siglo, la de la gente que lucha, la que es exitosa e impulsada a no parar. Por lo tanto aspira cocaína o se autoinyecta adrenalina. El que se droga con cocaína es porque no tiene adrenalina suficiente. El que tiene adrenalina, ¿para qué quiere cocaína? Lo importante parece ser no parar y seguir al límite. Ahora bien, cuando hablamos de compulsión no nos encontramos frente a un problema de la obesidad en sí, sino ante condiciones mentales que provocan este síntoma y otros similares, relacionados, por ejemplo, con las drogas, el alcohol, los trastornos adjetivo-compulsivos o las conductas obsesivas. En el acto compulsivo se concentra toda la falla de una persona, producto de una gran tensión, y se sobrepasan todos los límites. Además se convive con la fantasía de una vida entera sin límites, algo que desde luego no es compatible con nuestra biología. Es aquí donde entran en DR. MÁXIMO RAVENNA

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juego la vida y la muerte, y las posiciones que cada persona toma frente a ellas. Justamente, la omnipotencia como factor de eternidad es entendida en un plano donde la persona cede su relación con la realidad (el límite). Así, se sobredimensiona el goce, se cree que nunca nada debe terminar, se posee la fantasía de "una vida entera sin límites", se eternizan y repiten actitudes cuyo referente más tangible es la compulsión. El vacío inmenso que deja la sensación de eternidad debe ser continuamente tapado o llenado. Así, toda imposición de límites se vive dramáticamente, "es el fin". Viven el límite con fatalismo porque no saben ni pueden parar. El postergado encuentro con uno mismo Cualquier forma compulsiva de conectarse con las cosas es muy difícil de abandonar. Es muy difícil dejar lo que uno usa, porque por algo lo usa. Por algo una persona se hizo gorda, porque usó la gordura, usó la comida para gratificarse, para llenarse, o para cambiar los humores. Pero si está acostumbrada a la dupla comida-vida, ¿cómo hace para divorciarse, en un país, por ejemplo, donde más que divorcio hay separación? En este caso, el divorcio no produce el alejamiento de las dos partes de uno: lo sano y lo adictivo. Uno vuelve a encontrarse consigo mismo. No hay posibilidad de divorciarse de esa faceta. Entonces, esta cuestión merece un trabajo profundo porque nadie va a cambiar por miedo, aunque le digan que los análisis le dieron mal o que tiene taquicardia. El cambio requiere una tarea profunda de convencimiento, centrado en que existe otra manera de vivir que debe sostenerse en el tiempo. Entonces, ¿qué se hace? El adicto no encuentra respuestas y por consiguiente sigue dando vueltas, nadie parece tener una solución: ni quien está a su lado, ni su familia, ni él mismo... No tiene la tolerancia a la frustración suficiente para aguantar una etapa larga de sufrimiento por el no, en pos de un sí a otras gratificaciones que desconoce. En definitiva, el adicto es escapista y reiterativo: olvida infinidad de otros placeres; o bien los subordina a un único "placer". El que quiere, ¿puede? Es claro que para poder alcanzar metas no sólo hay que desearlas. La famosa y vieja máxima americana de que querer es poder es una gran equivocación dado que, si no se tienen las herramientas, por más que uno desee es imposible hacer bien lo que se propone. El que quiere, primero tiene que ver cómo se hace; después, si puede solo; pero si ve que flaquea, le puede pedir ayuda a otro. Tiene que tratar de llegar a la meta sin lastimarse, porque a veces la exigencia es tan grande que termina inevitablemente en compulsión: "tengo que querer, DR. MÁXIMO RAVENNA

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tengo que poder, tengo que poder querer". Si no se puede, es porque algo está pasando, lo que no quiere decir que haya que quedarse anclado en la inacción. Los resultados obtenidos con nuestro método y nuestros conceptos muestran que los obesos y los hiperobesos pueden y deben ser tratados sin utulizar medicación ni cirugías. ¿Cómo? Simplemente es necesario ocuparse de pulsear efectiva y constantemente, mano a mano, con la tentación, el aburrimiento y el hastío típicos de todo trabajo planteado a largo plazo. Las medidas y los tiempos alterados Siempre consideré que lo importante no era aplaudir la delgadez sino la concreción de un deseo. No estimulo la flacura por una situación especial estética o exclusivamente de salud, sino que aliento el cumplir un objetivo que uno se propuso. Asimismo, un logro puede funcionar como modelo para alcanzar otras cosas que uno desea, o algunas que no se permite desear porque está marcado por el "no puedo" y porque, sin haberlas experimentado, supone que son peligrosas. Ante la dificultad real de encarar ciertos desafíos, no existe tanta diferencia entre quienes dicen no poder y los que pueden. ¿Por qué estos últimos consiguen sus objetivos? La respuesta no tiene que ver directamente con el peso o el sobrepeso, sino con animarse a hacer cosas que no son tan peligrosas o tan preocupantes. Por ejemplo, bajar la escalera de a dos escalones puede darnos la idea de que nos vamos a caer de cabeza, pero basta tener la confianza para lograrlo. Algo semejante ocurre cuando se baja de peso. Para lograrlo es necesario entrenar conductas o actitudes. Por eso es tan importante moverse, usar el cuerpo, ya que todo lo que se logra con dinamismo se traslada a la vida cotidiana. Porque se rompen barreras: el aguante, la tenacidad, la competencia, el esfuerzo, el perder el miedo a la taquicardia. Se logran objetivos cada vez mayores, y no por las calorías quemadas sino porque se sale del molde estereotipado en el que la sociedad encasilla a los gordos. En realidad no hay ningún impedimento concreto para que una persona baje de peso, así como no hay ningún impedimento real en la gran mayoría para bajar de a dos escalones. Entiendo que hay más bien un temor de la libido, de la energía y del cuerpo al movimiento físico y mental. Muchas veces los pacientes dicen tener miedo; probablemente crean que les va a pasar algo si bajan de peso más rápido de lo que creen que tienen que bajar. Pero me he dado cuenta de que, en el fondo, cuando dicen que bajar de peso rápidamente es peligroso, lo que quieren es hacerlo a su manera: mediocremente, despacio... Y al año siguiente se encuentran nuevamente en su peso máximo y con una frustración más DR. MÁXIMO RAVENNA

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encima. Esa supuesta mesura esconde una postergación. El pesar de los kilos: la angustia como motor ¿Por qué la persona gorda "no puede"? Porque piensa más de lo que hace, sufre más de lo que debe y se preocupa más de lo que se ocupa. El sufrimiento y la angustia no deberían ser sus puntos cardinales. Son sentimientos que tienen que ver más con una intolerancia a la frustración y que no ayudan a construir. Hay gente que se angustia y no hace nada. La angustia tiene que ser motor de algo; si no es motor de nada, es simplemente una forma más de paralizarse. Y muchas personas han hecho en su vida sólo lo más fácil, porque no soportaron los límites, la abstinencia, el dolor, ni la bronca; sólo buscaron la "satisfacción" inmediata. Para dejar de comer de más y bajar de peso no hay una manera sin dolor mínimo inicial. A través de un gran esfuerzo, la angustia que retrae y paraliza se transforma en movilización, el dolor pasa a ser placer y la mueca deja paso a la sonrisa.

La obesidad como carga de otras cosas. Uno de los aspectos más importantes que es necesario comprender para tratar este desorden es el tema de la cronicidad. Porque lo peor que les pasa a los gordos no es el dolor en las articulaciones, sino el dolor que representan tantos años sin poder con ellos mismos y llenos de caídas constantes en el fracaso. El adelgazamiento se transforma en una asignatura pendiente cuyo peso sobrepasa el de la cantidad de kilos a bajar, porque interfiere en todos los aspectos de la vida. En este proceso en que se consolida la reiteración del fracaso, hay cuestiones que sirven como escudos para continuar negando la realidad. Por ejemplo, el gordo cree que todo lo que le pasa y la manera en que vive tienen que ver con su gordura, y en realidad es al revés: está gordo por la manera en que piensa y la manera en que vive, y porque no tiene fuerza para salir de donde está, del lugar del no sufrimiento, del no saber cómo parar con un hábito gratificante. Basta con ver a alguien que comía descontroladamente a los dos días de asumir un orden: ya no es un gordo, ya no siente que lo miran, ya ve nítidamente la luz. Aunque su cuerpo diga otra cosa, ya es un flaco en actitud. Víctima y culpable vs. responsable Creo que las grandes preguntas que hay que hacerles a las personas gordas son las siguientes: ¿hay en su interior una fuerza ingobernable que los lleva a comer? ¿o hay una comodidad vital que no les permite sacrificarse y no darse el gusto de comer lo que quieren? ¿No hay' un cuerpo visible para ser cuidado? Porque si estuviéramos hablando de lo biológico y lo psicológico DR. MÁXIMO RAVENNA

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profundo, no habría nada que hacer. Pero hablamos de la responsabilidad, de la aceptación de la incomodidad por un tiempo y del desgaste que provoca, y sí se puede hacer algo. Remover la negación es el primer paso para trabajar sobre la responsabilidad del paciente excedido de peso. Cuando la víctima interior se va, se lleva con ella a los kilos de más. El desafío y lo novedoso es el límite. Es el placer desconocido del límite y del control lo que trae un bien derivado: el adelgazamiento. También este desafío implica poder convivir con la angustia y el vacío, y soportar los malos estados anímicos, para luego entender que ese vacío es, en realidad, el gran generador de energía. Es el lugar que estaba vacante: el lugar de ser responsable y no culpable ni víctima de lo que a uno le pasa. En el tema del sobrepeso y la obesidad, los culpables y las víctimas no existen: conforman un par acomodaticio que sólo sirve para equilibrar la poca introspección, sostenidos por un inmenso afán de hallar culpables de las propias falencias o debilidades. Responsabilidad es quizás la palabra que más certera y plenamente resume la actitud que posibilita un cambio de posición. Entonces, trabajar con alegría y sin dramatismo constituye una actitud filosófica de cambio profundo, cuyo valor agregado es bajar de peso, lo que, a su vez, se convierte en excusa para lograr algo aún más valioso: la propia libertad, el deseo profundo de vivir. Los rótulos autoproféticos: el círculo del fracaso Llega un momento en que hay que dejar de ver el fracaso. Si todos los días uno le hace una caricia a alguien y es rechazado, se deprime. Por lo tanto, lo que tiene que hacer es dejar de acariciar a esa persona, o no tomar en cuenta el rechazo. Asimismo, si todos los días se intenta acariciar la dieta, y ésta se retira continuamente, va a llegar un momento en que la voluntad flaquee. Entonces la caída puede convertirse en parte de la vida. En realidad, el gordo no se cae: es una pelota que rebota. Caer y subir es parte de su fisiología, parte de su conducta. Entonces "es" hiperobeso, "es" compulsivo. Cuando dice "es" se cataloga y esto le sirve para seguir haciendo lo que quiere o lo que le sale. Al decirlo, disimula la impotencia para salir de ese encasillamiento. Hace años que combato la idea de que se "es" de una manera, y se “es” irremediablemente gordo, porque contribuye a que se sostenga la gordura; al fin y al cabo, ya se “es”. Es por.esto que decir "soy gordo", casi de una manera autoprofética, anunciada, genera precisamente algo aprisionador y (¡aquí también!) carente de movilidad: el rótulo. Hay que saber que estar gordo ES UN. ESTADO y NO UN ESTIGMA. La sociedad en que vivimos despliega una artillería feroz de adjetivaciones sobre quien está gordo: se lo cree irresponsable, abandonado, débil de carácter, carente de control, así como también se lo considera "sucio", "desaliñado", "vulgar", "feo", "haragán". Parecería, en DR. MÁXIMO RAVENNA

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una simplificación, que el delgado es siempre el lindo y el gordo es siempre el feo, concepciones que provienen de una visión simplista y unilateral. El "ser" condena, paraliza, y en un aparente movimiento (estático) lleva y trae al gordo desde y hacia el mismo lugar: los kilos, las dietas, los intentos, los anhelos, las. ilusiones, la decepción, la parálisis... la gordura, el estigma, lo crónico, ¿lo eterno? El "estar" es dinámico, es poder dejar un estado y entrar en otro. Es móvil y agudiza los sentidos. Quien está gordo puede estar flaco, y viceversa. Entonces hay que estar atento. Con esta atención se manejan los "nuevos" flacos para no. volver a engordar. La obesidad puede no curarse, pero la gordura sí puede desaparecer para no volver más. Está comprobado que no es en el diván donde se resuelve la gordura, aunque se la pueda acotar. Los análisis y cuestionamientos son válidos si están acompañados por acciones concretas que modifiquen hábitos muy arraigados y deshagan el vínculo asfixiante con la comida. Además, es necesario conocer el valor de las ingestas, el peso de ciertos alimentos, la conveniencia de realizar la dieta adecuada. La obesidad es consecuencia de una tendencia adictiva en la que se interrelacionan el objeto, la persona, la familia y el entorno sociocultural. Aspectos psicológicos tales como depresión y ansiedad se expresan mediante conductas compulsivas, voraces, automatizadas y dependientes. Sin embargo, una vez producida la descarga, aparece una gran, angustia que tiende a paralizar y que, en sí, refleja una enorme intolerancia a la frustración. Entonces, es en ese momento cuando hay que poner énfasis en el aspecto positivo de la angustia como motor que genera un límite. La cronicidad de la gordura repercute en todas las áreas .de la vida. Se consolida la reiteración del fracaso y sólo al aceptar la incomodidad y el dolor de desprenderse de la comida por un tiempo, se puede acceder al placer desconocido del límite y del control, cuya consecuencia inmediata es el adelgazamiento. Para lograrlo es necesario asumir un compromiso y una responsabilidad, porque dicha actitud implica un cambio de posición y el hallazgo de la verdadera libertad: sentir que se está eligiendo un camino que, aunque tenga obstáculos, es muy transitable y conduce a una delgadez posible; entender que comer de más, sin control, no es la elección de un individuo sobre un objeto (comida). Es justamente al revés: es ser elegido por la comida, es virtualmente ser comido por ella.

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5. LA OSCURIDAD (EL LÍMITE DEL CUERPO) Algo yace, corrompido o enfermo, entre el sí y el no. Alejandra Pizarnik.

Para cada lunes, hay una dieta; para cada ocasión, hay una ropa; para cada actividad física, hay una excusa; para cada comida, hay un deseo. ¡Qué difícil resulta llevarse bien con uno mismo en el camino de adelgazar! ¡Qué difícil es convencer a quien está gordo de cuan importante y vital es desarmar esa enorme cantidad de defensas que están al servicio de comer en exceso, de no ver! Algunas personas que padecen de una prolongada obesidad o de obesidad mórbida ven transformada plenamente su personalidad y su relación con el cuerpo por la soledad, el encierro y el ocultamiento. Muchas veces la gordura crónica es también una causa fundamental de depresión, abandono y la persona se ve obligada a adaptarse y sobreadaptarse de por vida a un problema no resuelto. Pero la sobreadaptación a la obesidad también tiene un límite: el dolor físico. En el dolor del cuerpo la alarma no se, puede desoír: las articulaciones crujen, los tobillos sé hinchan, la salud se empobrece, los pensamientos se ennegrecen; todo es pesado, denso e inabarcable y se transita por una silenciosa oscuridad. Se toca fondo y se llega al momento límite en el que el cuerpo grita por su propia integridad y no deja más opciones que atenderse seriamente, o bien abandonarse para siempre.

Los gritos del cuerpo: el dolor como alarma Tengo una hija. Cuando llegué a pesar 140 kilos ya prácticamente no podía hacer nada. Ella jugaba con su madre, yo la miraba pero nunca podía jugar con ella. Y no me daba cuenta de lo importante que podía ser para ella jugar conmigo, porque yo estaba alejado de las emociones, no vivía: mi coraza de grasa también había tapado mi corazón. (Extraído de un grupo CLAVE)

Bajar de peso no es sólo un mandato social y personal, sino que es una petición del cuerpo. Buscar la aceptación social por tener tal o cual figura, más o menos estética, es una forma muy frivola de intentar ser querido. El que realmente necesita ser querido es el cuerpo, pero para poder reaccionar algunas personas desgraciadamente tienen que llegar a una situación límite; y en el caso de la persona obesa, este límite irrumpe generalmente cuando DR. MÁXIMO RAVENNA

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corre serio riesgo su salud. Si alguien tiene consciencia del mal que se está haciendo y, sin embargo, no puede parar de comer, no es porque sea tonto o suicida sino porque, en realidad, es un adicto. Ahora bien: las personas saben perfectamente lo que les puede pasar por estar gordo o por excederse en cualquier área. Todos saben que las personas de edad avanzada con mucho sobrepeso en algún momento comenzarán a manifestar las consecuencias de su exceso. Las rodillas, las caderas, el estómago, el corazón, sufrirán transformaciones Todo el organismo se desequilibrará: la presión, el colesterol y el ácido úrico subirán sus niveles. Además, como vimos en el capítulo 2, tendrán propensión a distintos tipos de cáncer, trastornos de circulación, ronquidos, apnea de sueño y problemas digestivos. Pero el miedo no sirve como antídoto. (Hay casos de gente recién operada de cáncer de pulmón que va al baño del hospital a fumar.) Por lo tanto, imponer el miedo no sirve en los adictos, pero lo que sí sirve corno antídoto es la consciencia de estar atento a uno mismo. Cuando han sobrepasado su peso máximo, algunos pacientes dicen: "Ahora sí estoy preocupado, me encontraron el colesterol alto". Y antes, ¿no les importaba no poder mover el cuerpo? No, porque estaban sobreadaptados, no sólo porque les gustaba comer sino porque no podían parar, inclusive sabiendo del daño que se ocasionaban. Sin embargo, y lamentablemente, sólo pueden recapacitar ante los gritos del, cuerpo: Este mecanismo refleja el grado más extremo de la adicción, donde se le da prioridad al placer y se niega en forma crónica el daño, al punto de llegar a situaciones irreversibles. Ahora bien, es real que muchos que fueron primero "gorditos", son hiperobesos porque se fueron adaptando de a poco. ¿Será el gordo hiperobeso un gran distraído? ¿Un gran negador que encajona, por comodidad, la boleta de luz para no pagarla, aunque después se la corten? ¿O simplemente, la grasa entra muy despacio, al principio no se nota y luego pesa tanto que el retorno es agobiante? Se engorda en soledad, por cuenta propia y sin mirarse ni ser mirado. Y ya con el cuerpo agrandado, la ropa agrandada, el plato agrandado y el humor disminuido, se toma consciencia del estado al que se llegó. Y así como se produjo esto como "cuentapropista", cuesta mucho "emplearse", "depender" de otro para salir del problema. Es en este punto donde surge la resistencia, la rebeldía, las pocas ganas de realizar una tarea organizada, un trabajo más para oponerse a algo que apareció espontáneamente, sin esfuerzo y, para colmo, con placer. Pero que causó daño por no saber parar ante las primeras señales. En muchos casos, es cierto, todas las otras áreas en donde se pusieron las fuerzas andan bien: se puede padecer de obesidad y ser un triunfador laboral, intelectual, cultural, familiar, como hombre o mujer, como padre o madre. Encarar la asignatura pendiente sin un reaseguro de éxito genera muchas veces fastidio por no tener que enfrentar zonas débiles y temor de que el “no poder” lleve por delante lás áreas que están en cierto orden. DR. MÁXIMO RAVENNA

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Ser fuerte es reconocer las debilidades que se tienen; ser grande es enfrentarlas; ser sabio es saber ganar y también perder, entender que es valioso levantarse y probar, ya sea por el mismo o por otro camino, animándose a conocer lo desconocido. Si una persona supuestamente normal llega a perder la capacidad de moverse por una gran obesidad, es evidente que sus mecanismos de negación se encuentran tan exacerbados que no perciben el daño que ocasionan. Porque el obeso mórbido, aunque esté sobreadaptado, está físicamente dañado. Al fin y al cabo, el mecanismo de adaptación no es más que una automanipulación, una forma acomodaticia de hacer siempre lo que uno quiere, con mucho de placer, de un placer infantil pero placer al fin. Porque el placer es la tranquilidad, aunque en este tipo de tranquilidad está la muerte y en él límite está la vida. A veces falla el cálculo y el placer lleva a la muerte. En el fondo de la obesidad mórbida que se niega a replantear su relación hedonista con la comida, hay una fantasía omnipotente de eternidad que elude el límite, una fantasía del más allá, o una omnipotencia inmensa muy cercana a la idea de ser Dios.

Pérdida de la imagen corporal ¿El obeso se reconoce realmente como persona gorda, o sólo se da cuenta cuando se lo confronta con un número de la balanza o con una foto? ¿Es tan sobreadaptado, tan negador, que piensa que los gordos son los otros gordos y no él? Frecuentemente, el obeso no advierte la propia imagen corporal. La persona se aguanta gorda porque la mayor parte del tiempo no se ve así o no se ve tan gorda como está. (En otros casos es al revés: hay quienes viven más a dieta que gordos y para quienes su autoestima se basa en dos o tres kilos de más.) Ahora, ¿es lícito suponer que una persona gorda es simplemente un modelo más de persona, y que tiene derecho a seguir gorda porque no se ve a sí misma? Diversas corrientes afirman que cada cual tiene el cuerpo que debe tener, y que básicamente lo importante es tenerse a uno mismo, ya que el cuerpo es una cuestión circunstancial. Entonces, según estas corrientes, habría que estar ciego para no ver el propio cuerpo o sentirlo. En efecto, existe un serio desdoblamiento de las emociones y el pensamiento como para que haya posibilidad de someterse al sacrificio de cargar progresivamente tantos kilos durante tantos años. Algunos obesos dicen: "Soy un gordo con alma de flaco, hago cosas de flaco, me siento ágil, tengo masa muscular, hasta tengo pinta...". Pero llega un momento en que todo esto desaparece, cuando engorda diez kilos en una distracción, y de golpe se vé enorme. Lo que hay que ver es qué pasa con la DR. MÁXIMO RAVENNA

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omnipotencia, la negación, el divorcio de la realidad y también con esta idea de no verse gordo sino "grande". Engorda más el deseo imparable de comer, que lo que adelgaza el deseo utópico de hacer dieta. Comer es mucho más fácil que cuidarse. Parece difícil renunciar a la libertad absoluta, a la transgresión, a gozar de la comida. Aparentemente es renunciar a muchas cosas.

La sobreadaptación A partir del momento en que una persona se anima a renunciar, también se anima a cerrar una larga historia de gordo. Porque si, por el contrario, está con cabeza de adicto, desvirtúa el sentido de sus logros y teme perderlos, y reivindica hacer de su vida lo que quiera. Sin embargo, esta actitud encierra una enorme falsedad porque no se hace nada de lo que se quiere. Es un estado onírico el de comer tanto y decir que es bueno, o que "soy un gordo distinto". Les suelo preguntar a mis pacientes: ¿cómo es que hubo tantas dietas en sus vidas, si cada vez que empiezan una dieta dicen "ésta es la elección, esto es lo que yo quiero para mi vida"? ¿Qué pasa? ¿Es la adicción? ¿es el chocolate? ¿es mentira? ¿Son dos personas? ¿o es una, ciclotímica, bipolar, ambivalente? En la intimidad seguramente afloran las dificultades, pero como las intuyen y no les gustan, las reprimen. No es el camino. Entonces el obeso sobreadaptado ya ni se acuerda de lo que estaba intentando entender o conocer. Por lo tanto, sigue viviendo igual: distraído, desatento a los cambios corporales, gozoso porque come lo que quiere, con leves luces de consciencia y mucha cantidad de negación, que le permite acumular una enorme cantidad de kilos y entonces escuchar al cuerpo que grita "¡basta, por favor!". A modo de cierre de este capítulo, me gustaría expresar un mensaje de optimismo: creo que es importante "honrar la vida": sacarle lo mejor, transformar los pronósticos malos en buenos y plantearse desafíos que valgan la pena. Por lo tanto, invito a quienes hace tiempo que no se detienen frente a un espejo, a que lo hagan y observen qué sucedió. .Si no se reconocen en esa imagen que los refleja, quizá sea hora de generar un cambio.

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SEGUNDA PARTE

CORTE, MEDIDA Y DISTANCIA

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6. EL LABERINTO: BUSCAR UN CAMINO DIFERENTE Cuando la persona obesa ha llegado al límite y busca ayuda, su situación equivale a la de alguien que se ha perdido en un laberinto y necesita encontrar la salida. El arrasatre adictivo, cultural y psicológico que la detiene en una situación ambivalente -querer bajar de peso y no poder- la decepciona y confunde. Esto disuelve todas las opciones que se presentan, volviéndola a ubicar crónicamente en la posición de partida. Así, el círculo vicioso toma forma de laberinto... y se puede estar toda la vida sin poder salir, o peor, sin saber que se está en un laberinto, atrapado en una maraña tan singular que es capaz de crear, desde el encierro, la ilusión de movilidad. Elegí la imagen del laberinto porque, además de referirse a un lugar cerrado, también incluye una salida posible. Quizás exista más de una salida, pero lo más importante es juntar fuerzas y decidirse a transitar ese laberinto, aunque esta vez por un camino diferente, para alcanzar una salida definitiva. Después de muchos años de ejercer esta profesión de gordo, terminé tomándoles odio, fobia, a los médicos. Era un problema cada vez que iba a visitar a uno ya que, en general, me proponían bajar mucho menos de lo que necesitaba. Pero acá, lo que me pareció fundamental y me ayudó a seguir fue que me dijeron exactamente cuánto tenía que bajar por primera vez en mi vida (72 kilos), y me fui contento porque había encontrado a alguien que compartía conmigo mis objetivos y tenía un plan acorde con lo que yo soñaba. (Extraído de,un grupo CLAVE)

El circuito del alfajor: cuando la compulsión disfraza la verdad Si alguien emocíonalmente equilibrado pasa una mala noche ya sea por insomnio, por preocupaciones laborales, afectivas o económicas, suele estar en condiciones de buscar la solución más apropiada durante el día. Reconocerá la angustia ante el problema que no tiene solución y buscará la forma de resolverlo o, llegado el caso, consultará con un profesional o amigo. En la otra vereda, los adictos o dependientes siempre tienen el recurso a mano para "aliviar" las tensiones. Para un gordo un alfajor puede ser una buena salida para su frustración o conflicto. Lo come, se alivia y se preocupa (estaba a dieta y la rompió), se angustia, come otro y otro, y tal vez otro más hasta que un dolor en el alma y en el cuerpo lo invade. Más angustia, pero otra... no ya la del problema original, que ni recuerda, sino la de romper su plan, porque al engordar repite la misma historia de toda una DR. MÁXIMO RAVENNA

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vida: gordo, a dieta, y ahora compulsivo. Tal vez ese día luche por volver a encauzarse. Tal vez lo logre y, curiosamente, este logro que lo alivia lo hará sentirse ganador, terminar el día eufórico y hasta podrá seguir con su proceso de adelgazamiento. Lo paradójico del éxito logrado por el freno de la compulsión es que oculta el conflicto inicial que lo llevó a comer el primer alfajor, sin hambre ni placer. Seguramente ya no recuerde por qué se despertó mal, con quién se peleó o qué le preocupaba. Lo que queda, en concreto, es el corte al desborde, como un disfraz que oculta los problemas. Quienes por una baja capacidad de tolerancia a la frustración recurren reiteradamente a "consumos" compensatorios no disfrutan del alfajor ni de la resolución del problema. EL alfajor en sí no es malo, lo que es malo es para qué se lo .utiliza. De este modo, se transforma en un placer ficticio, momentáneo, compensatorio y sobre todo, profundamente escondedor de una verdad que no se puede enfrentar. Habrá quien coma de más por distintos problemas, pero cuando el problema se resuelve, la comida queda depositada como grasa. Y pasa a ser el problema. Toma un camino propio y se independiza, entonces el obeso se pregunta qué le pasa, y yo le contesto: "Nada, estás comiendo, y comes porque estás obeso y porque no podes parar, por la genética o por la sociedad, por la pereza, la conducta o los hábitos". Todo esto impide que pueda salir y favorece la entrada a un camino cierto hacia la obesidad. Este camino a la obesidad se origina en un descuido o en una suma de ellos, en ese placer momentáneo que nos permitimos sin considerar las consecuencias. Quizás algo ya venía ocurriendo internamente y de pronto, cuando se cae en la tentación, todo desemboca en ese placer-debilidad instantáneo. La persona debe hacerse cargo de que tomó la decisión de probar ese bocado porque se sentía muy presionada y no tenía ganas de pelear, estaba frágil. Como dice Deepak Chopra21, uno debe hacerse cargo de su propia adicción, debe ser responsable de su compulsión o dependencia, y asumir que esto de "me vino" es, en realidad, "tomé la decisión de comer y listo, me hago responsable de mi acto". Toda tentación implica una decisión, uno se responsabiliza de dejarse tentar. Si sé esto dejaré de culpar a otros de mi decisión. Para no empezar a transitar el camino hacia la obesidad, uno debe considerar las consecuencias y pensar que cuando se desconecta de esa manera y le hace caso a esa tentación momentánea, cae y tira todo por la borda. Al rato, lleno, con todos los neurorreceptores perturbados, aparece la molestia estomacal, la culpa y la preocupación. Más allá de que pueda repetirse por segunda vez el circuito, hay que aceptar que mañana es el cuerpo el que pide, son las células que gritan "¡más azúcar, más grasa, por favor!". Pero aunque el cuerpo parece tomar vida propia, se lo puede conducir con decisiones, con firmeza, anticipando las consecuencias y así parar. Se trata de un barco que funciona según sus 21

Chopra, Deepak, op. cit.

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propias leyes, pero conduce el capitán y no permite que se estrelle contra las rocas. Si no manda el capitán, ganan la enfermedad y la adicción, y con ellas ganan también la historia, el hábito, la repetición, el peso máximo, la conducta compulsiva, la palatabilidad, el tejido adiposo y el entorno tóxico (el medio ambiente engordante).

El dominio sobre las propias fuerzas Evidentemente el comer es un argumento, es una técnica, es un placer (¿por qué no?), es una distracción y un acompañante de toda la vida. Por eso, cuando se espera el momento del famoso clic, en general no llega nunca; sólo llega cuando uno se anima a decir: "Tengo que parar y modificar la manera en que como". Tomar esto en forma dramática también impide animarse a hacerlo. Si me río de las cosas que hago, de lo que dejo de hacer y me río de mí con mi gordura y mis desbordes, voy a sonreírle a la dieta. No se puede manejar la dieta con los dientes apretados, porque a la larga las fuerzas se agotan. No hay que perder la esperanza. Es posible estar muy bien y comer moderadamente, darse un gusto y cuando el gusto empieza a ser disgusto, volver atrás. Lo importante es detectar a tiempo que la situación puede empeorar. Hay algo que supera todas las decisiones del mundo y no implica tomar ninguna decisión o determinación: sólo animarse. Es la comida la que hace que uno piense, y no uno el que piense en la comida. El obeso tiene una limitación real: ve la comida y se la come; si la tiene cerca, la toma; si la come, engorda; si engorda, se deprime. Todo este circuito que aparece abruptamente, ¿se produce porque la comida puede más o porque no se ha tomado una decisión firme? Entonces, ¿hay esperanza? La esperanza se pierde cuando uno se distrae. ¿Cómo hacer para estar atento?. En principio, todo el esfuerzo de la parte sana de una persona tiene que estar al servicio de desarmar y desarticular-estrategias acuñadas a través de los años para sostener lo insostenible: "Tan mal no estoy", o peor, "Estoy tan mal que ya no vale la pena". Si una persona se deja llevar por lo que siente, su sentimiento va a ser el opuesto al de bajar de peso y va a expresar: "Qué ganas de comer pizza". Pero una vez qué esa persona está en proceso de adelgazamiento, el planteo es diferente: "Qué lindo verme así, vuelvo a creer". Además, el gran temor no es cómo se ve un gordo ahora, ni cómo se veía cinco kilos atrás. El gran temor es ver los veinticinco kilos adelante; esto es lo que se llama el destino de la persona gorda, porque responde a una profecía biológica y psicológica: el gordo, dejado a su libre andar, termina gordo. Pero el gordo controlado termina delgado, y ese delgadez, mantenida, mejora notablemente su calidad de vida.; Quiere decir que el esfuerzo por bajar de peso se puede vivir con placer, mientras que el DR. MÁXIMO RAVENNA

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dejarse estar se vive siempre con dolor y desidia. Además, cuando hay mucho dolor, el gordo termina negando todo lo que siente, y va por la vida bamboleándose con 150 kilos. Entonces, ¿pueden los gordos arrancarse la comida aunque sea un día de sus vidas? Sí, y hacerlo es una demostración de dominio sobre sus propios impulsos y de capacidad de decidir un cambio en la rutina de su vida, aunque sea por un día. Lo negativo es sentirse a merced del destino, de los años, de los kilos, de la comida de más. Como veremos más adelante, hablamos de un cambio de hábitos. Sabemos que hay muy pocos hábitos que se generan en la adultez, porque la mayoría de los hábitos que están aprehendidos de verdad son los de la infancia; o las primeras experiencias. Es decir que todo lo que uno aplica como adulto, tiene que repetirlo casi con un método que a veces no resulta natural. Entonces, ¿cómo se hace para mantener un hábito cuando desde muy adentro vuelve el deseo irracional de retomar la conducta anterior? Con un gran ejercicio de la voluntad y, una vez alcanzado el peso ideal, con más noción de lo que es bueno y lo que es malo.

El camino cierto hacia la obesidad AHORA

Æ

Placer (rica comida). Falta de límites ("un poco más...")

Æ

Molestia (preocupación, culpa, pesadez). Compensar o mirar para otro lado

MAÑANA

Æ Ganas de más comida (voracidad). Más hambre y ropa que aprieta

HOY

FUTURO

-Æ Presencia de más kilos. Autoestima en caída, movimiento disminuido, envejecimiento prematuro, resignación, "intentos" como alivio, aburguesamiento, negación: "No me importa, ¡qué rico que es comer! Puedo hacerlo sin límites [poder] y no me pasa nada [omnipotencia]. A la vida hay que gozarla [agrandamiento del goce único]. Mis análisis están perfectos"

De acuerdo con todo lo dicho hasta ahora, estamos en condiciones de responder la siguiente pregunta:

¿Por qué está gordo el gordo? • Porque vive en este quieto mundo actual, que predispone a estar gordo. •

Porque a veces su pereza genera un excesivo sedentarismo.

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Además come por hábito familiar y se contacta siempre con la comida, lo que lo lleva a comer mucho más de lo que necesita. • Porque la voracidad pertenece a su personalidad (o a su química, o a sus genes, o a situaciones adquiridas). Además de ser una persona que tiene todo lo que quiere, quiere mucha comida. Lejos de ser una persona frustrada, participa del perfil de quien tiene poca noción de los límites. • Porque el comer figura como una distracción o una evasión, al igual que para otros lo es el trabajo, el sexo, el cigarrillo, el juego, el alcohol o la adrenalina. • Por voluptuosidad, por entregarse al goce de "quiero mucho y sin parar" (sin saber que el peligrosísimo sistema alimentario le juega una mala pasada, porque cuanto más come, menos se sacia). • Porque, desde el nacimiento, el comer se asocia a un placer primario, al bienestar, al afecto, al calor y al confort (cuando no hay otros recursos más elaborados). • Porque, cuanto más gordo está, más "necesita" seguir comiendo para alimentar a esas células que piden permanentemente. • Porque cuanto más gordo se está, menos se mueve el cuerpo y más se engorda con igual cantidad de comida. • Porque hay genética, herencia y neurotransmisores involucrados. • Porque su vínculo con la comida lo atrapa en una relación adictiva, pegoteada y cuesta mucho arrancarlo de ella.

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7. CONSTRUIR LA DELGADEZ: CORTE, MEDIDA Y DISTANCIA La intolerancia es natural en el niño, igual que el instinto de apoderarse de todo lo que le agrada. La tolerancia se aprende poco a poco, del mismo modo como se aprende a controlar los esfínteres. Desgraciadamente, si bien el control del cuerpo, se logra a temprana edad, la tolerancia requiere la educación permanente de los adultos. Umberto Eco

El cambio de hábitos Hasta el momento, hemos realizado un recorrido por las distintas etapas que atraviesa una persona obesa o con sobrepeso antes de animarse a encarar un tratamiento ¿definitivo?. Llegamos ahora al momento clave, al momento en que será necesario poner en práctica un importante despliegue de recursos, pero esta vez no para ocultar la gordura sino para quitarse esos pocos, muchos o muchísimos kilos de más que reflejan un vínculo problemático con la comida. En este proceso de adelgazamiento trabajaremos con dos aspectos fundamentales: el conductual y el nutricional. Adelgazar es una gran oportunidad para educar la tolerancia. La experiencia me ha demostrado que lo importante es adelgazar para cambiar los hábitos y no cambiar los; hábitos para adelgazar. ¿Por qué? Porque a medida que descendemos de peso, los hábitos se van modificando gracias al estímulo que representa verse bien, ver que el cuerpo va adquiriendo formas más armónicas, que no nos sentimos tan fatigados y la ropa nos queda holgada... Son sensaciones que producen mucho placer y que uno quiere conservar; y para conservarlas hay que mantenerse delgado. Por eso sostengo que el estímulo fundamental es el descenso de peso, porque al sacarnos grasa de encima podemos pensar más claramente, y esa claridad lleva a no cometer los mismos errores de siempre. Además, y esto es fundamental, se está lejos de la comida. En realidad estamos tratando con un problema de conducta, una adicción o tendencia al exceso de comida, y si este aspecto no se resuelve, la reincidencia en el engorde es inevitable. Lo visible, el síntoma, es el cuerpo que habla desde su voluptuosidad, pero hay que ir más allá, a las conductas que llevan al exceso y al cuerpo desmedido. Por lo tanto, para empezar una dieta, la persona obesa o con sobrepeso debe disponerse a recibir ayuda para limitar su desborde. Esta debe ser su posición y su compromiso: dejarse ayudar y confiar. Es prioritario ofrecerle un sistema coherente y contenedor, pero que la confronte con su debilidad. No se trata de enseñarle a comer porque el gordo moderno e ilustrado ya sabe de todo: masticar, dejar los cubiertos...; lo que no sabe es parar, porque está dominado. Pero lograr un descenso rápido de peso sí motiva su DR. MÁXIMO RAVENNA

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deseo. Quien inicia un tratamiento para resolver problemas de peso enfrenta una desventaja inicial: sólo se dará cuenta del placer de la delgadez cuando la alcance. Sin embargo, hay otras satisfacciones que pueden alcanzarse de inmediato. El gran placer primario para un gordo que empieza a hacer dieta consiste en lograr el objetivo: comer menos y ver cómo, día a día, el número de la balanza baja. De esta manera empieza a quitarse de encima una vieja asignatura pendiente: adelgazar. Pero además de bajar de peso, el gordo puede vencer el descontrol y disfrutar del goce adulto que implica decir que no, convencido y sin gran esfuerzo, en vez de seguir entregándose al "goce" del desborde. Puede reconocer que ese desborde -servirse la porción más grande, comer un paquete entero de galletitas o abrir la heladera cada media horalo tenía de rodillas frente a la comida, sometido. En cambio, al segundo día en que pudo controlarse y sentir saciedad, por fin se ha puesto de pie. Esa noche, cuando se acueste con el deber cumplido, sentirá un placer inmenso aunque haya bajado sólo dos kilos sobre ciento veinte. Ya habrá ganado algo: UNA ACTITUD. Y una vez alcanzada esa actitud, el objetivo siguiente consiste en alcanzar un cuerpo flaco, un cuerpo que pueda jugar, retozar y seducir. Un nuevo estado. Para ello hay que concentrarse sólo en cumplir rigurosamente con el tratamiento y focalizar toda la energía para llegar al objetivo: la delgadez. En esta instancia, revisar la historia de la obesidad y sus motivos profundos puede ser distractivo y desembocar en transgresiones y frenos al crear un clima interno melancólico. Por lo tanto, la clave del resultado final consistirá en sostener ese pensamiento, ver esa luz, entender ese acatamiento basado en una lógica que produce realidades observables y conduce a la meta anhelada. Si uno fue siempre un perdedor puede ganar mucho aprendiendo una simple ley, la de escuchar, observar y hacer lo que los otros dicen (o mejor aun, muestran), al menos en la etapa inicial. Si esto se cumple y no se negocia, hay muchísimas posibilidades de alcanzar un buen resultado aunque se tenga una historia dramática. No hay historia personal que pueda con esta línea de adelgazamiento. Una vez que se llega al peso deseado y se inicia el mantenimiento, es necesario comenzar a trabajar en profundidad sobre el reconocimiento de la nueva imagen corporal. Es decir, consolidar la relación del paciente consigo mismo y con el medio. ¿Qué es adelgazar? Es comer mucho menos y moverse mucho más DR. MÁXIMO RAVENNA

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Es recuperar la capacidad de goce Es ir perdiendo poco a poco sin recordar lo que se pierde y viendo día a día lo que se gana Es recuperar la autonomía Es transparentar el yo real Es despegar las suposiciones y valorar lo que se obtiene Es transformar una ilusión vacía en una meta concreta Es tener esperanza, ponerle fecha y obtener un resultado Es una vuelta al equilibrio Es recuperar la autoestima Es redescubrir el cuerpo y ponerlo a jugar Es ordenar mente, cuerpo y emociones Es prevenir enfermedades o curarlas Es redescubrir los huesos y los músculos Es dormir mejor, más profundamente logrando un verdadero descanso Es una solución al abandono de persona agravado por el vínculo Tal como adelantamos en la introducción del libro, el concepto de nuestro tratamiento se basa en el CORTE inmediato con los excesos, la MEDIDA -en la porción, el cuerpo y la ropa-; y la DISTANCIA entre las comidas y con la comida. Hemos condensado en estas tres actitudes las claves conductuales de nuestro enfoque. Lo cognitivo va a ser luego utilizar esta tríada para muchísimas otras situaciones de vida.

Estas tres pautas, aplicadas con sentido amplio, abren muchas otras puertas: El CORTE es con el exceso, con la obsesión, con la voracidad. Es despegarse y desapegarse. Alivia y permite comenzar o recomenzar. La MEDIDA es en la porción, en el talle, en la acción, y aplaca el hambre. La DISTANCIA es con la comida y con el exceso. Tornar distancia es medir, apreciar, ver, ser sin otro, ser objetivo. Distanciar las comidas es darse cuenta de que se puede estar sin comer tanto ni tantas veces... ¡y no pasa nada! (ni siquiera hay más hambre, sino menos). La distancia entre comidas es concreta, objetiva; la distancia con la DR. MÁXIMO RAVENNA

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comida es física y mental. Planteamos también la distancia con el exceso, un concepto más amplio ya que implica reconocer qué es exceso. Exceso es lo que abre el apetito. Exceso es lo que está de más. Exceso es-lo que nos esclaviza y nos limita. Exceso es lo que hago aunque no tenga ganas reales. Exceso es la voracidad. Exceso es no reconocer el límite y el borde del plato. Exceso es lo que rompe el equilibrio ingreso-egreso. Exceso es lo que nos engorda. Exceso es lo que pasa a ser "normal" con el tiempo. Exceso es lo que no permite saber cuál es la medida justa. Exceso es la falta de borde, de límite, de fin. Cuando se frena el exceso con la comida, se libera energía que puede usarse para otros fines más adecuados. Ser gordo es ser "excesivo" en conducta, en cuerpo, en plato y en talle. Esto, en definitiva, es la ADICCIÓN: "manotear" más de lo mismo e ignorar cómo se puede "sacar" de adentro lo propio, lo sano, lo inteligente, lo tranquilizador y lo creativo; o dejar "vacío" el interior para que se pueda llenar de a poco con verdades. En última instancia, para poner distancia con lo que está de más y descubrir lo propio, auténtico y sano, es necesario darse cuenta de lo poco que se es con mucho de más. Podemos decir, entonces, que adicción es no cortar a tiempo, es no tener medida y es no detectar la distancia óptima. Es caerse del borde. Y el problema no es la comida. El problema no es uno. El verdadero problema es el vínculo con ella, que va del pegoteo a la negación de la existencia o sus consecuencias. No hay punto medio, no hay grises. Todo es blanco o negro. Todo o nada. Compulsión o retracción, soledad o multitud, desborde o límite. El comer excesivo devora proyectos, autoestima, cuerpo, estética, amor propio, elegancia, libertad, buen humor. Cuanto más se come, más objeto se es y, paradójicamente, la comida pasa a ser sujeto: vive la comida y muere la persona. El gran aprendizaje es desapegarse para UNIRSE adecuadamente. Desapegarse para observar, con la distancia justa para mantener la individualidad, para estar en el lugar justo con el vínculo justo, en el momento justo y con la cantidad-medida justa. Cuando se genera un corte con la comida de más, el exceso de grasa se empieza a desprender, y detrás de esa grasa aparece un individuo, sin rótulo de obeso o gordo, sin exceso, con MEDIDA. El cuerpo aparece, la delgadez es DR. MÁXIMO RAVENNA

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un hecho y la armonía es posible. Acciones, pensamientos y sentimientos se acomodan en su justa proporción. La PERSONA vuelve o se descubre. Está presente porque comienza a SER y elige en libertad. Los pacientes, una vez hecho el corte, sienten ya al flaco adentro. Actúan como flacos, piensan como flacos y quieren seguir siendo flacos. Repudian el ser gordo, aunque estén con 30 o 40 kilos de más. Ven el camino, ven el futuro, saben que en esta ruta no hay ni atajos, ni laberintos. Y aunque no vean siempre la meta, saben que están recorriendo el camino y que existe una llegada. Aprenden a estar atentos, a no dejarse apabullar, a no distraerse. Y elevan el umbral de tolerancia a los problemas. Tal es así que no dramatizar ni exagerar situaciones o conflictos ayuda a que el logro se pueda hacer propio antes de lo imaginado, y por el tiempo que se desee. Tal vez de por vida. También baja el umbral de tolerancia, de esa otra tolerancia llamada RESIGNACIÓN: comienzan a ser más inflexibles y rígidos para poder rechazar la tolerancia a la medianía, el “masomenismo” y la falta de compromiso (brazos caídos). Es notable: con saciedad por poco ingreso o ingreso justo, el no querer más de lo mismo alivia tanto el “hambre patológica e inconducente” deja lugar a un HAMBRE DE LOGROS Y VIDA. Podemos resumir la esencia de los tres pilares que proponemos del siguiente modo: Con CORTE se reconoce el malestar Con MEDIDA hay equilibrio y sobriedad Con DISTANCIA se logran la objetividad y la lucidez

A continuación, veremos más detalladamente de qué trata cada uno de estos pilares o claves conceptuales y conductuales de nuestro enfoque.

El corte: el NO inaugural Aprender a tolerar la frustración y el capricho No No es no y hay una sola manera de decirlo. No.

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Sin admiración, ni interrogantes, ni puntos suspensivos. "No" se dice de una sola manera. Es corto, rápido, monocorde, sobrio, escueto. No. Se dice una sola vez, No. Con la misma entonación, No. Como un disco rayado, No. Un no que necesita de una larga caminata o una reflexión en el jardín, no es No. Un no que necesita explicaciones y justificaciones no es No. "No" tiene la brevedad de un segundo. Es un No para el otro porque ya lo fue para uno mismo. "No" es No, aquí y muy lejos de aquí. "No" no deja puertas abiertas ni entrampa con esperanzas, ni puede dejar de ser No, aunque el otro y el mundo se pongan patas para arriba. "No" es el último acto de dignidad. "No" es el fin de un libro, sin más capítulos ni segundas partes. "No" no se dice por carta ni se dice con silencios, ni en voz baja, ni gritando, ni con la cabeza gacha, ni mirando hacia otro lado, ni con símbolos devueltos; ni con pena y menos aún con satisfacción. "No" es No, porque No. Cuando el no es No, se mira a los ojos y el No se descuelga naturalmente de los labios. La voz del No no es trémula ni vacilante, ni agresiva, no deja duda alguna. Ese No no es una negación del pasado, es una corrección del futuro. Y sólo quien sabe decir No, puede decir sí. Hugo Finkelstein, Uno, uno mismo y el otro

El NO inaugural es el límite que propongo, es el freno que una persona debe ponerse para no sucumbir ante el primer capricho. Es el DR. MÁXIMO RAVENNA

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rotundo el que nos ayuda a alejarnos del camino del descontrol. Y es necesario cumplir con reglas estrictas, porque ante el más mínimo permiso se pierde todo lo hecho, o nunca se puede empezar. NO

Este límite es, en realidad, un SÍ a comer lo necesario, lo suficiente, lo que alcanza; SÍ a mover el cuerpo y usarlo, SÍ al esfuerzo y a su recompensa. Y es un no a la quietud y a la repetición de una conducta perjudicial, es el punto de partida; para alcanzar la meta anhelada. Un paciente que logró bajar 60 kilos, al referirse a sus: primeras 48 horas de tratamiento, dijo lo siguiente: "Me costaron mucho, pero yo sabía que no tenía que tocar nada que no fuera mi Comida, todo lo demás era el bocado equivocado. No sólo tuve que cerrar la boca, sino también los puños, los ojos, el estómago, porque las primeras horas son difíciles, pero prefería darme la cabeza contra la pared y no tocar un solo alimento porque sabía que si lo tocaba, perdía. Me ayudaba contar las horas. Me había propuesto; aguantar un mes y, cuando pasó un día, me decía que ya había pasado un 3% del tiempo; empecé a manejarme como los presos que marcan los palotes de los días que llevan adentro de la cárcel. Aunque esta vez los palotes indicaban los días de liberación." Podemos deducir del testimonio anterior que cortar la dependencia implica alcanzar un estado de libertad que muchos nunca han experimentado. De la firmeza en esta actitud dependerá el éxito de todo el tratamiento. Hay quien realiza el corte conductual (no come dé más) pero continúa nostálgico y tiene más chances de caerse nuevamente. También puede existir el corte con permanencia de los pensamientos dietarios; éste es también un estado frágil. Están los que saben que tienen que comer menos y elucubran ideas y pensamientos sin concretar la acción, ni "vibran" con el deseo de estar delgados. Posponen la acción porque el desprenderse es vivido dramáticamente, aunque no lo es cuando se concreta: siempre se siente el salto al vacío antes de dar el paso, y sólo se pisa en firme cuando finalmente se saltó. Ese vacío que atemoriza es la muestra de lo aprisionante que es el vínculo y de lo liberador que es el corte. El CORTE es con

el pasado el exceso los prejuicios los mitos el "no puedo" el escepticismo

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la desconfianza la "comodidad" la haraganería Es necesario

cuando la medida se agranda cuando la distancia se achica cuando

los

pensamientos

se

vuelven

obsesivos cuando los lamentos aumentan

La medida: del tóxico a la vacuna Aprender a "nutrirse" Una vez interiorizado el NO, necesitamos saber qué comer y cuánto comer. Es el momento en que la intervención de los especialistas es fundamental, porque la dieta debe ser personalizada y adaptadarse a cada paciente en particular. Ya hemos visto que existen formas totalitarias y a veces ignorantes de encarar un tratamiento, formas que van desde el uso de medicamentos "adelgazantes" u "homeopáticos" -aprobados o no-, a la fatídica y fatalista certeza de que los hiperobesos sólo pueden ser tratardos con cirugías de estómago (anillo gástrico, balón o directamente by pass intestinal). Nuestro planteo es muy diferente. En principio, podemos decir que una de las premisas fundamentales de nuestro tratamiento es tener siempre presenté que se baja de peso por lo que se come y no por lo que se deja de comer. Por lo tanto, "lo que se come" debe estar delimitado por una MEDIDA; y ésta es, en líneas generales, la pequeña porción. La experiencia nos ha demostrado que cuanto menos; se come, menos hambre se tiene. ¿Cómo se explica este fenómeno? Del siguiente modo: al comer pocas calorías, el cuerpo debe recurrir a las reservas de energía contenidas en la grasa. Al quemarse, dicha grasa bloquea rápidamente, por medio de mecanismos fisiológicos, los centros que producen el hambre. Por lo tanto, podemos afirmar que, así como la comida en exceso es un tóxico, en una medida exacta la misma se transforma en una vacuna. Además, esta MEDIDA de comida es necesaria, vital y recomendable y contrarresta lo adictivo y peligroso que es el exceso. Repasemos: lo primero es el CORTE con la comida y con el desborde; luego hay que centrarse en la MEDIDA justa de los alimentos. Así, como sostuvimos al comienzo de este capítulo, un rápido descenso inicial DR. MÁXIMO RAVENNA

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conforma el estímulo principal para luego cambiar los hábitos. ¿Cómo logramos este descenso? Con la implementación de dietas eficaces, hipocalóricas, y con supervisión paso a paso y día a día. Las dietas muy hipocalóricas (DMBC, dietas de muy bajas calorías, o VLCD, del inglés Very Low Calory Diet), aunque contienen niveles de energía menores a los que habitualmente se indican, incluyen una dosis diaria de todos los requerimientos nutricionales esenciales. Han sido utilizadas en la medicina clínica por más de cuarenta años, lo cual avala su seguridad y eficacia. Se usan como la única fuente de nutrición durante ocho a dieciséis semanas alternas y permiten, por lo general, un descenso de peso de entre 1,5 y 2,5 kilos por semana. Pero éste no es su único aporte a la salud. Los investigadores han descubierto que la selección adecuada de alimentos y nutrientes, así como los períodos de restricción alimenticia -incluso ayunos- producen un efecto de rejuvenecimiento y refuerzo del sistema inmunitario.22 ¿Cuáles son las consecuencias más frecuentes cuando se sigue una dieta restringida? En principio, desciende la temperatura corporal, lo que disminuye el nivel de azúcar en sangre aproximadamente un 15%, y reduce los riesgos de daño celular. A la vez, la selección y reducción de los alimentos implica un menor daño por parte de los radicales libres: cuanto más energía acumula el cuerpo, cuanto más grasa acumulada quema, hay más liberación de radicales libres.23 Por otra parte, las dietas hipocalóricas reducen ampliamente la variedad de toxinas que ingresan a nuestro organismo y éste puede, entonces, eliminarlas con mayor rapidez, al tiempo que desciende el riesgo de desarrollar tumores. Antes de realizar este tipo de dieta es necesario que el paciente se someta a una investigación médica para evaluar las contraindicaciones y para controlar los suplementos. Las VLCD no presentan efectos dañinos y pueden ser utilizadas sin riesgo en pacientes con diversas enfermedades crónicas. Se ha comprobado, además, que los programas de descenso de peso que las implementan obtienen mejores resultados a corto plazo que los programas que no las utilizan. Durante una VLCD las personas obesas sienten menos hambre que durante una dieta "hipocalórica" de 1300 a 1600 calorías. Se sabe que comer entre 1200 y 1600 calorías -clásica dieta adelgazante- no da resultados salvo en algunas personas muy gordas. Nuestros metabolismos han bajado con los años (y en estos años aún más). El margen de error del 10-20% en la ejecución de una dieta hace que, en realidad, las calorías sean más. Estas dietas producen dos efectos: un descenso nulo o casi inexistente, lento y frustrante, y hambre, insuficiencia de saciedad. 1200 calorías "piden" 3000; 800, en cambio, "piden" 500. También es útil entender la seguridad que dan las LCD (Low Calory 22

Bertisch, Rivka; Mordkowski, Fernando, Autotransformación y longevidad, Anti aging; Sinergistics Internacional, 1993, Bs. As 23 Los radicales libres son átomos o grupos de átomos que tienen un electrón (e-) desapareado en capacidad de aparearse, por lo que son muy reactivos. DR. MÁXIMO RAVENNA

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Diet) y las VLCD, herederas de la famosa dieta líquida de Cambridge de 1970,24 cuyas ramificaciones en Inglaterra, Estados Unidos, Escandinavia y muchísimos otros países las convierten, bien utilizadas y supervisadas, en una herramienta de oro a pesar de los muchos detractores que las descalificaron (algunos de los cuales son los mismos que no dudan en usar medicación con indeseables efectos colaterales). En nuestro caso, para darles forma a estas dietas utilizamos equivalentes alimentarios equilibrados de 150 calorías cuya cantidad es determinada por los especialistas, pero la combinación de los mismos es a voluntad del paciente, con un extenso listado de alternativas que abarca una gran cantidad de alimentos. Asimismo, tenemos en cuenta el índice glicémico de los alimentos y los distribuimos de modo tal que el cuerpo se desintoxique paulatinamente de hidratos de carbono. No todos los hidratos de carbono son iguales. Los simples, que se encuentran en el pan blanco y en las tortas, se digieren tan rápidamente que disparan los niveles de glucosa en sangre (glucemia). El páncreas libera una cantidad masiva de insulina para barrer el exceso. Sin embargo, los niveles de glucosa en sangre caen vertiginosamente y demasiado pronto, y hacen que nuestro cerebro se sienta aturdido, que tengamos un hambre excesiva y volvamos a comer. ¿Cuál cree que es, sino, la función del pan con manteca que se sirve antes de las comidas en los restaurantes? En cambio, los hidratros de carbono complejos, particularmente aquellos ricos en fibras, no reciben el mismo tipo de respuesta violenta. Un alimento de bajo índice glicémico produce una respuesta menor y más prolongada en la glucemia, y esto es beneficioso tanto en la obesidad como en la diabetes, ya que no se produce hambre ni “ganas de comer”. Mientras que un alimento con índice glicémico alto se absorbe rápidamente, produciendo una glucemia elevada pero en corto tiempo y eso se traduce en más hambre y ganas de comer. Entre todos los elementos a tener en cuenta para lograr un adelgazamiento eficaz, medir calorías sigue siendo básico. ¿Por qué? Porque más allá de las calorías blandas y duras o del índice glicémico bajo o alto, la obesidad: es siempre producto de un ingreso más alto que el egreso. Por lo tanto, comer mucho menos y moverse mucho más sigue siendo el caballito de batalla del mejor tratamiento: comer la mitad, moverse el doble, estar atento el triple.

¿Cuál es la base de nuestro programa de alimentación? En principio, ACHICAMOS LA ALIMENTACIÓN EN IMPORTANCIA Y TAMAÑO. Nuestro programa de alimentación se basa en un sistema de unidades 24

Howard, Alian N. "La dieta de Cambridge"; Revista cubana de investigaciones biomédicas, vol. 19, n°2, mayo-agosto 2000 DR. MÁXIMO RAVENNA

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de 150 calorías que llamamos asteriscos (*). El paciente puede combinarlos libremente, a su gusto (lo que torna a la dieta menos rígida), siempre y cuando esté orientado por un profesional y no se exceda de la cantidad de calorías pautadas para su descenso de peso. En general, proponemos que el total diario no supere las 900 calorías, con un mínimo de 600. La oscilación dependerá de la situación clínica y psicológica de cada persona. El objetivo es que el paciente coma lo que quiera de la lista, pero en la cantidad establecida: se siente libre pero, en definitiva, está guiado. El aporte nutricional promedio que se obtiene mediante la combinación de estas unidades es de un 40% del valor energético en forma de proteínas, un 40% de carbohidratos, (fundamentalmente vegetales y frutas-ricos en fíbra dictaría) y no más del 20% de grasas, cantidad mínima.y suficiente.para garantizar un adecuado aporte de ácidos grasos esenciales al organismo. Durante los primeros quince días el programa incluye alimentos de muy bajo índice glicémico, para que la respuesta y la adherencia sean mayores; en los segundos quince días se agregan otros alimentos con bajo índice glicémico, ya.que el paciente está desintoxicado de hidratos de carbono (harinas, galletitas, pan, arroz, pastas) y puede entonces respetar las pautas conductuales del tratamiento. Quiero aclarar que lo que implementamos es .un programa de alimentación y no una dieta en particular. Es imposible proponer una dieta idéntica para todos los pacientes porque sería desestimar las características individuales y el estado físico de cada uno. Hay múltiples factores -físicos, psicológicos, laborales, sociales, etc.- a tener en cuenta antes de determinar el tipo de alimentación conveniente para cada paciente. Por lo tanto, planteamos un método general, que luego se adecúa a las necesidades y características individuales. Para mantener por largos períodos un programa de estas características, éste debe ser variado y equilibrado. La diversidad de opciones que ofrecen los asteriscos posibilita el cumplimiento de estas pautas. Pero las ventajas del método de unidades o asteriscos no radican sólo en su amplia oferta de opciones: también cuentan su adaptabilidad a cualquier tipo de situación, la facilidad con que permite medir el ingreso calórico y, fundamentalmente,. sus excelentes resultados. Quienes lo ponen en práctica se sienten bien, llegan en forma rápida y segura al peso ideal y lo mantienen en el tiempo. El éxito también estará dado por la adquisición de nuevos hábitos de compra y de nuevas formas de cocinar, la limitación de los excesos tanto en la cantidad como en la calidad, el incremento del consumo de líquidos, la reducción del tamaño de las porciones y una adecuada idea del propio cuerpo, de la vida que en adelante se quiere llevar y de la posibilidad de elección.

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Comer sano

Hay grupos de alimentos que deben estar presentes cada día, tales como frutas y verduras, lácteos (preferentemente los descremados), carnes magras, huevos y legumbres. Las frutas, los vegetales y los cereales integrales proveen carbohidratos ricos en fibra, los cuales posibilitan una mayor utilización de las proteínas de la alimentación, al tiempo que evitan que se produzcan grandes oscilaciones en el peso por cambios en el balance hídrico. El aporte de fibra es también útil como factor de aumento de la saciedad y como ayuda para evitar el estreñimiento. Además se reconoce su efecto favorable en el metabolismo de hidratos de carbono y lípidos. Según estudios recientes, cuando aumenta el consumo de calcio se enciende una hormona llamada calcitrol, que además de actuar sobre los huesos hace que los adipositos aceleren su metabolismo y quemen más grasa. Se ha comprobado que las personas obesas que realizan una dieta hipocalórica .con alto contenido de productos lácteos logran reducir su peso corporal un 20% más que aquellas que llevan una dieta pobre en lácteos. Asimismo, una dieta hipocalórica con alto contenido de calcio mejora la presión arterial y los niveles de glucosa en sangre. A través del consumo de carnes magras y lácteos se obtienen las proteínas necesarias para preservar la masa magra (músculo). El uso de minerales -sodio, potasio y magnesio- también ayuda a sostenerla saludablemente. En cuanto a las grasas, no deben proveer más del 20% del valor calórico total, y deben proceder fundamentalmente de ácidos grasos poliinsaturados (pequeñas cantidades de aceite que acompañan a las ensaladas). Es recomendable consumir al menos tres o cuatro litros de líquidos acalóricos (agua, soda, infusiones) así como de bebidas de bajo valor calórico (gaseosas, jugos y caldos diet), que, junto con las gelatinas diet, se utilizan como complementos dietéticos de alto valor de saciedad y aporte calórico casi nulo. No sustituyen a las comidas, pero permiten acortar el tiempo entre ellas, se pueden incluir entre o fuera de las comidas principales, ingeridos lentamente y en abundancia. En la primera parte de este programa, el alcohol está totalmente suprimido debido a su elevado aporte energético (7 kcal/g). Por último, y para cubrir el 100% de los requerimientos diarios recomendados, el plan incluye suplementos complejos de vitaminas, minerales y electrolitos. Conductas medidas Existen también algunas pautas de conducta que ayudan a no sucumbir ante la tentación, tales como servir el alimento en platos grandes y ubicarlo en la parte central, iniciar la comida con un caldo DR. MÁXIMO RAVENNA

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bien caliente, beber suficiente líquido durante el transcurso de la misma, tratar de tener en la heladera sólo alimentos que integren el plan, y programar racionalmente cada una de las comidas o unidades de asteriscos. En resumen, las reglas de seguridad son: • Dietas de baja densidad energética y bajo índice glicémico. • Eliminación de las harinas, los hidratos de carbono refinados y las féculas en una primera etapa. • Detección de las comidas adictivas o "descontrolantes". • Medición permanente del adelgazamiento. • Estudios de laboratorio periódicos y exhaustivos. • Asegurar que las "mesetas" y los "yo-yo" sean auténticos y no producto de rupturas en la exactitud en el seguimiento del plan alimentario (transgresiones encubiertas). • Evitar el desaliento mediante la originalidad en la propuesta; ir cambiando las reglas de juego para no ABURRIR al paciente. Tratamientos a medida, conceptos medidos y medida en las comidas constituyen el anticuerpo del desborde. La MEDIDA es en la porción en la ropa (el talle) en la conducta en las emociones en el pensamiento

La distancia: menor frecuencia y desapego Aprender a "alejarse" es un concepto que refleja el establecimiento de nuevos vínculos con el alimento, implementado por medio de un alejamiento de las comidas entre sí y con.la comida de más o en exceso. Hace treinta años se creía que sí se comía cada dos o tres horas nunca había hambre: el trabajo digestivo incide en el gasto calórico y así se mantiene en sangre una cantidad permanente de insulina. Pero hace poco se descubrió que la insulina compite con la serotonina, un neurotransmisor que produce saciedad y logra calmar la ansiedad de manera eficaz. Además de que siempre se indicó mucha comida, el problema de comer fraccionado es que el paciente está permanentemente pendiente del momento en que puede comer y no logra cortar el vínculo enfermizo con la comida. Por lo tanto, aconsejo como máximo cuatro comidas diarias. DISTANCIA

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Básicamente, comer cuando el cuerpo lo pide. Este concepto de distancia nos conecta con una cuestión más abarcativa, que va más allá de la comida y alcanza otros aspectos y relaciones de la vida. Tal es el caso de una paciente que reflexiona de la siguiente manera: "Cuando una hace bien la dieta, se va el hambre de manera casi abrupta, milagrosa. Entonces siente desapego por la comida y luego siente ese mismo desapego hacia otras cosas y hacia relaciones de las cuales no podía despegarse". Éste es un aprendizaje accesorio que conlleva el proceso de adelgazamiento: acercarse a lo que vale la pena y distanciarse de lo que hace mal. También he notado en muchos pacientes que cuando se alejan del vínculo desequilibrado con la comida, pierde valor (se cae sola, no se la expulsa). Lo curioso es que se le otorga a la comida la medida y el espacio mental y emocional que le corresponden, al tiempo que su importancia previa se traslada al cuidado personal. Por ejemplo, a la noche se piensa en la mañana siguiente, en el peso y la balanza, y no tanto en qué comer. La medida a la que me refiero es la misma que muchas personas ocupan en la vida: ser el todo y no una parte; desear llenarse y no permitirse un vacío que incomode: uno querría comerse la pizza entera, no una porción; pero así como uno no es una totalidad, debe asumirse como una porción en el conjunto. Esto explica mucha intolerancia ante el hecho de dejar o despegarse de la comida, y nos enfrenta ante el vacío, ante quiénes somos y cuáles son nuestros verdaderos deseos. Porque ¿cómo puede ser que uno se sienta tan bien al dejar de comer tanto, si mientras lo hacía creía que era su verdadero deseo? Quizás estas palabras del Tao Te Ching de Lao Tsé nos ayuden a interrogarnos correctamente: "Toda vez que no hay deseo, uno se encuentra ante el misterio". La DISTANCIA es (el desapego)

con la comida entre comidas con la historia con el abismo con el picoteo con la minimización

En suma, el CORTE, la MEDIDA y la DISTANCIA conforman el trípode que nos permite fotografiar las imágenes de una vida equilibrada en su relación con la comida. El mensaje que quiero transmitir es: SE PUEDE. No ES CIERTO que los hiperobesos deben operarse. No ES CIERTO que las medicaciones sean inocuas y efectivas. Con este método se puede y pueden muchos otros en el mundo hoy. Con dedicación y responsabilidad, cualquier médico bien entrenado y con "amor por la camiseta" puede lograr resultados insospechados y DR. MÁXIMO RAVENNA

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devolver algo de esperanza a los que ya se resignaron a ser gordos o a usar pastillas, a seguir gordos u operarse-mutilarse psíquica y físicamente, sin resultados seguros.

Estímulo, contención y emotividad: el encuentro Hasta ahora nos centramos en los pilares nutricionales y conductuales de nuestro tratamiento. Entre las herramientas que los reafirman se encuentran los grupos de personas en la misma situación que, a partir de la identificación, la solidaridad y el acompañamiento, hacen más fáciles -y hasta placenteros- los procesos de adelgazamiento y mantenimiento. Cuando la gente se reúne con el objetivo de buscar una solución verdadera a sus problemas, se genera tal compromiso y energía que las ganas de salir adelante se plasman en ideas brillantes, en conductas inesperadas, en otra manera de concebir la vida. El gordo escéptico se transforma, entonces, en un verdadero "flaco en potencia". A partir del momento en que no come más en exceso, sus ideas son más claras, aumenta su lucidez y su energía ya no gira en torno de un plato de comida, sino en torno de un reaprendizaje que implica ejercitar la tolerancia a la frustración y encarar la vida de otra manera, sin comida que tape el dolor o distraiga del conflicto. Los grupos son, en este proceso, una ayuda valiosísima. En el capítulo siguiente veremos más detalladamente en qué consiste este "proceso grupal". Por el mornento, no quería dejar de nombrar lo significativa y necesaria que es la presencia del "otro" en el camino hacia el equilibrio.

Algunos pasos a seguir Existen muchas maneras de no posponer la acción y de alcanzar el CORTE con el exceso. A continuación, veremos qué es lo que conviene que tenga en cuenta quien inicia un proceso de adelgazamiento. Y como quiero que experiménte la sensación de que al comer poco se tiene menos hambre, lo invito a empezar con estos pasos:

1) Adquirir el buen hábito de pesarse: suba a la balanza diariamente, sobre todo al comienzo. No se guíe por impresiones subjetivas tales como "me siento más flaco/a" o "me veo gordo/a". La balanza le va a mostrar cómo funciona realmente su cuerpo. Tiene que perderle el miedo al número, al dato de la balanza. Tenga una buena balanza que pese de a cien gramos para tener un control exacto de su peso. DR. MÁXIMO RAVENNA

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2) Buscar el peso ideal: pregúntese cuál es el peso que le gustaría alcanzar, qué cuerpo desea tener y considere que nunca es tarde para recuperar o alcanzar un cuerpo saludable. Es erróneo pensar que la edad, la maternidad y la menopausia son factores que obstaculizan la posibilidad de alcanzar el peso ideal. 3) Animarse a aguantar momentos de falta o vacio: al principio sentirá algo de hambre, pero a medida que pasen las horas entre comida y comida, se fortalecerá y antepondrá el logro a la privación. Y ya no sentirá hambre. 4) No reemplazar el exceso de comida por exceso de gimnasia: no olvide que si usted tiene sobrepeso está más expuesto a lastimarse. Por lo tanto primero baje lo suficiente y luego podrá moverse con libertad. Pero sí incorpore más movimiento a su vida cotidiana, como caminar, subir y bajar escaleras. Tenga siempre presente que la gimnasia intensa adelgaza menos que lo que engorda un poco de comida de más. 5) Recordar que lo light o diet es la poca cantidad de comida, no sólo la calidad: achique sus porciones habituales a la mitad o menos. Tenga presente que el ojo del gordo agranda la porción. 6) Beber abundante líquido (dos a tres litros diarios): ingiera líquido acalórico cada vez que tenga ganas de comer fuera de su hora. 7) Usted no está a dieta: no comente que está a dieta sino que se está cuidando. Es feo mostrar que uno siempre está a dieta y siempre gordo, pero es lindo ver que se está cuidando y adelgaza (y lo logra sin un plan rígido, sin una dieta por escrito, que abandonará tarde o temprano). 8) Compartir: trate de compartir este programa con alguien de su confianza, al cual puede plantearle también su necesidad de bajar de peso (pareja, hijos, amigos). 9) No desayunar como un rey, sólo como un. noble: cuando el desayuno excede la medida, lo más factible es tener hambre a las pocas horas. 10) Observar a los flacos: observe qué comen, cuánto comen y cómo se mueven. 11) No usar platos distintos o más chicos: la comida debe ocupar el centro del plato grande. 12) No ostentar el plan ni los anhelos: estos deben ser personales y discretos. Sea uno más. Dijimos ya que uno de los ejes fundamentales de .nuestro método de DR. MÁXIMO RAVENNA

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adelgazamiento consiste en enseñar y entrenar el corte rápido con el exceso, la medida de la porción y la distancia de la comida. Contenemos, estimulamos y, buscamos rersultados concretos en el corto plazo. ¿Cómo lo hacemos? Mediante la implementación de recursos o estrategias como los mencionados y mediante otras herramientas, entre las cuales se encuentran cinco que considero fundamentales, y que llamamos "chalecos".

Los cinco chalecos El concepto de los "chalecos" tiene que ver con una herramienta que permite la liberación del flaco que todo gordo lleva adentro. Asimismo, representan los límites liberadores, que al delimitar evitan limitaciones. Es decir, no imposibilitan nada, excepto comer de más. Son cinco: 1) Chaleco fisiológico: el primero de estos elementos de contención recorre la vía química del funcionamiento metabólico bajo una dieta hipocalórica. Permite comer poco y no tener hambre, a la vez que quema grasas acumuladas en el organismo, que son las que bloquean en el cerebro el: centro del apetito. 2) Chaleco conductual: consiste en la comprensión e interíorización de que para despegarse del vínculo pegoteado con la comida hay una ley y un orden a seguir. Este cambio de conducta inicial (desapego, corte) se puede lograr mediante técnicas basadas en el acatamiento de indicaciones claras y simples, cuyo resultado se ve en forma rápida. Con respecto a la cantidad que se debe comer, no se discute ni se reflexiona. Se come poco y a otro tema (en esos otras temas deben buscarse las emociones). Hay que destacar que el método a medias, desprolijo, no funciona. 3) Chaleco terapéutico: es el acompañamiento de profesionales de la medicina -médico clínico, nutricionista, profesor de educación física- para lograr que la dieta sea aprovechada en forma óptima. 4) Chaleco energético-afectivo: expresa la sinergia grupal de muchas voluntades en la misma dirección, con el mismo fin. Se produce en la dinámica grupal, ya que tras la posibilidad de dar un corte a lo que parecía interminable, al tomar consciencia de la medida de la comida y de la mayor distancia entre cada comida, se logra una placer que, compartido, pro duce mucha energía. Asimismo, se genera afectividad a partir los vínculos entre los miembros del programa, que se acercan y se ayudan entre sí. Sin embargo, este chaleco funciona sólo si el descenso de peso es una realidad. Hay muchos grupos que funcionan en base a vínculos afectivos pero no por eso son terapéuticos. DR. MÁXIMO RAVENNA

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Entonces, ya no es más la energía acumulada en forma de grasa en todo el cuerpo lo que les impide disfrutar plenamente de la vida. Por el contrario, una nueva energía, invisible, les indica que les conviene abrigarse con estos chalecos y continuar con las conductas que les permiten quemar grasas y adelgazar. El chaleco químico o fisiológico anula el deseo de comer y quema grasas; el conductual ordena e impide la confusión y el devaneo; en el chaleco terapéutico confluyen el asesoramiento médico, la contención grupal y la sana competencia por logros sin contraindicaciones. El chaleco energético-afectivo permite armar redes y vínculos, sostener los resultados logrados y ser un modelo para quienes comienzan.. Pero aquí no terminan los chalecos, hay un quinto: 5) El detalle del talle y el desastre del sastre: sabemos que el gordo va

cambiando de talle y adapta su ropa al aumento de su volumen: tiene un sastre o modista. El flaco, por el contra rio, sabe cuál es su talle y no se mueve de él. Así como el no tener un talle es un desastre, hay una serie de pensamientos que podríamos llamar "pensamientos gordos" y "pensamientos flacos". El talle único entraría en los pensamientos flacos y es por eso que constituye un chaleco; en él confluyen los otros cinco cuando todo funciona bien. La persona sabe cuál es su talle y no permite que su cuerpo se deforme tanto como para recurrir a un sastre. Eso era un desastre, y ahora se cuida al detalle y tiene UN talle. Por lo tanto, podemos decir que la ropa es el chaleco de fuerza del gordo y el único abrazo del flaco. Y nos preguntamos: ¿por qué si la ropa aprieta se elige agrandar el talle y no achicar el cuerpo? Quizás porque, cuando no se sabe cómo parar, es más sencillo agrandar la ropa que achicar la porción. Se sabe más sobre cómo vivir gordo que sobre comer menos. Ahora bien, me gustaría hacer una reflexión con respecto a los traspiés de la conducta que pueden llevar al fracaso de un tratamiento. Ante una tarea ardua y trabajosa de quizás muchos meses de adelgazamiento, un solo acto compulsivo puede echar por tierra todo lo logrado y así reingresar al circuito de la; obesidad. En general el mecanismo que determina la reincidencia es un acto compensatorio de la persona frente a sus "privaciones". El razonamiento del gordo es: "¿Cómo no voy a darme un gusto comiendo algo de más si hoy trabajé mucho o comí 'tan' poco? Me lo merezco. ¿Cómo no voy a recibir si doy?". Así, en busca de lo que se merece, la persona recibe su merecido: el indefectible engorde y una nueva frustración que se suma. La actitud compensatoria es frecuente en la personalidad adictiva. Pertenece a un circuito muy acuñado en la sociedad, similar al discurso de toda madre: "Si di tanto, quiero recibir de mi hijo lo mejor". Este dar para recibir es una negociación inescrupulosa para con los demás y sobre todo con uno mismo. El tema es saber qué se da, qué se recibe, y darle el valor exacto. ¿Se puede dar sin esperar nada a cambio? ¿Existe DR. MÁXIMO RAVENNA

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la plena solidaridad con los demás y con uno mismo, sin esperar retribución alguna? ¿Puede uno resignarse alegremente a no recibir nada, simplemente por el placerde dar? Considero que una respuesta afirmativa a estas preguntas es la base de un cambio más filosófico que psicológico, en el paciente. Es ubicarse en una posición diferente en la vida y darse cuenta de que el adelgazamiento y su mantenimiento son una consecuencia de un deseo más profundo: no se adelazó porque uno se sacrificó y obtuvo su premio, sino que, al encontrar un límite, entre otras cosas se obtuvo el adelgazamiento, pero también muchas otras que, curiosamente, no se esperaban recibir y quizás sean mucho más valiosas que un cuerpo delgado que mostrar.

Las cinco "guitas" para el peso Otro de los traspiés que no puedo dejar de mencionar es el que llamo "las cinco 'guitas' para el peso". Representa lo que considero uno de los trabajos más duros: evitar que, a pocos pasos de la meta, el paciente baje la guardia, afloje la marcha y entre en "meseta". ¿Qué sucede cuando un paciente está por llegar a su peso? Los últimos kilos le pesan más que los otros (muchos más) ya bajados. Pesan más porque todavía se ven gordos o no tan armónicos como pensaban: por la edad, o la novedad de nn cuerpo distinto, o porque ahora la comparación es inevitablemente con los cuerpos de los "flacos"... y no se gustan. Pesan también estos últimos kilos porque pesan las palabras de admiración del entorno, los cantos de sirena: "Si ya estás bien", "Come un poco más", y es ahí donde puede comenzar la debacle. Se rompe entonces el hilo; se come nuevamente mal y más, y sobrevienen los desarreglos y la intranquilidad que esta conducta genera. Algunos pacientes hacen el siguiente planteo: "Si ya bajé 30 o 50 kilos, ¿cómo voy a preocuparme por cinco?" Y realmente esos cinco representan la tarea sospechosamente no concluida. La contrapregunta sería, entonces: "Si pudiste bajar 40, ¿cómo es que cinco te cuestan tanto?". Para ejemplificar esta situación, el recurso de la expendedora de gaseosa es bien claro: si alguien está con 95 centavos frente a una máquina, muerto de sed, solo, y sin un centavo más, de nada le sirven los que tiene, porque la gaseosa cuesta un peso. No puede pedir una rebaja, la máquina permanece imperturbable y no le da la gaseosa. En ese momento la persona pagaría los 95 centavos que tiene por los cinco que le faltan. Esos cinco son los más importantes y no los tiene. Piensa en cuántas veces tuvo esos cinco centavos, o los dejó porque eran "muy poco". Entonces vemos que a la cadena le falta un eslabón y la persona no llega a cumplir su objetivo. A veces cinco centímetros de una arteria tapada anulan el buen funcionamento de los kilómetros y kilómetros del lecho arterial... Esos cinco son el 100% de lo que falta y nos anulan, enferman o matan. DR. MÁXIMO RAVENNA

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Para finalizar este capítulo, podemos decir que en el proceso de adelgazamiento, el lugar que se ocupa en relación a uno mismo y al entorno dependen del próximo bocado. Lo más difícil es desprenderse del gordo interno. Por lo tanto, hay que empezar desde uno y darse cuenta de lo que se hace, de por qué y para qué y desplegar todas las herramientas de las que hemos hablado en este capítulo. Tener incorporadas las nociones de CORTE, MEDIDA y DISTANCIA es fundamental en todo el proceso.

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8. EL ENCUENTRO: EL DESAFÍO DE CONECTARSE CON LA VIDA Cada persona brilla con luz propia entre todas las demás. No hay dos fuegos iguales. Hay fuegos grandes y fuegos chicos y fuegos de todos los colores. Hay gente de fuego sereno que ni se entera del viento y gente de fuego loco, que llena el aire de chispas. Algunos fuegos, fuegos bobos, no alumbran ni queman; pero otros arden la vida con tantas ganas que no se puede mirarlos sin parpadear, y quien se acerca, se enciende. Eduardo Galeano Una vez que hayamos puesto en práctica las herramientas para lograr una salida del laberinto de la obesidad, ingresaremos a otro lugar. Así, más que en una salida, la culminación de este laberinto deviene una nueva entrada, el umbral de un cambio para rescatar al cuerpo olvidado dentro de nosotros. Tras años de experiencia me di cuenta de que la mejor manera para acceder a este lugar es mediante el acompañamiento de otros que están en la misma condición. Esto no implica que uno no pueda encarar un tratamiento individual, exitoso. Porque en definitiva el grupo es interno, es consciencia de querer salir de un pozo. Cuando hablamos de grupos hay ciertas cuestiones que no debemos olvidar: "agruparse" no es "hacer grupo", sino marchar, seguir, avanzar en pos de un objetivo. No es una asociación ilícita de cómplices del fracaso, sino una sinergia de compañeros de ruta en un ambiente imitador, limitador y depositario de ansiedades. Las palabras de Galeano sintetizan la esencia de lo que sucede cuando una persona va por primera vez a un grupo: llega con su luz propia que, en general, no alumbra ni quema, está agotada y perdida; en el grupo empieza a percibir ciertos destellos, personas que han aprendido a "arder la vida", y al acercarse a ellas siente qué algo se enciende en su interior: las ganas de estar bien, de imitar a esa gente, de alumbrar como ellas. Contagiarse de lo bueno Oscar no tiene hambre. Oscar sonríe. Oscar está todos los días en su silla. Osear pesaba 230 kilos y estuvo paralizado en una cama durante ocho meses hasta que, convencido por familiares y amigos, decidió hacer el tratamiento. Ahora pesa 98 kilos, ha bajado 132 y, aunque le queden algunos kilos para bajar, siente que su vida ha dado un vuelco y puede experimentar sensaciones que había olvidado o le resultaban desconocidas, como subir escaleras o caminar varias cuadras. También

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se ha modificado completamente su rol en la familia: sus ganas de.estar bien y el esfuerzo que hace estimulan al entorno para apoyarlo y acompañarlo. El caso de Oscar es el de un hiperobeso que ya no creía en la posibilidad de adelgazar. Hace mucho hincapié en la importancia que tuvo el grupo en su descenso, porque se sintió acompañado en todo momento, cuando le flaquearon las fuerzas siempre encontró una palabra de aliento y, a la vez, permanentemente veía a gente que había logrado adelgazar, llena de vitalidad y con otra actitud ante la vida. Se pudo desprender del rótulo autoprofético del gordo para siempre, pudo contagiarse de lo bueno y aprendió que él no era diferente de los demás, que tenía el mismo potencial para recuperarse y volver a conectarse con la vida. Y no tuvo que operarse. A su vez, Oscar se ha convertido en referente y modelo de muchos que creen que no pueden. Es muy probable que, cuando este libro llegue a sus manos, ya esté en mantenimiento con el peso ideal. También los terapeutas aprendemos mucho de estos pacientes, porque creemos que para todos es mucho más importante ver a un compañero que pudo y puede bajar, sin hambre, tranquilo, trabajando, que lo que podamos contar acerca de lo bueno que es bajar de peso. Tenemos el ejemplo vivo, y la alegría que da verlo le quita ese aire dramático a un problema que lo es cuando se hace crónico. Y si uno quiere darle fin a esa cronicidad, lo que conviene es que cambie el humor, se aleje de la posición de víctima porque le quitan la comida y piense en cuántas cosas le quita la comida a uno. En otras palabras, sabemos que cuando la obesidad se arrastra durante demasiado tiempo, duele mucho más de lo que se cree, porque es un tema que abarca lo externo, la gente que a uno lo rodea, lo físico, lo psíquico y lo clínico. Tanto en Oscar como en muchos otros pacientes, el primer paso para emprender seriamente esta lucha es asumir la propia fragilidad e impotencia y pedir ayuda. Así, además de realizar un tratamiento y aceptar sus leyes, se descubren los beneficios de la sociabilidad frente a un problema común.

Filosofía de los grupos En los grupos, tomamos como eje la conducta y trabajamos sobre ella para modificarla. Trabajamos sobre el "cómo" y el "cuándo". Este abordaje no es exclusivo del tratamiento de la obesidad, sino que puede extenderse a cualquier vínculo adictivo o situación problemática. Sabemos que la adicción a la comida expresa un desequilibrio que se traspasa también a otras áreas, qué es un entrecruzamiento de muchos factores regidos por una conducta desordenada. Y ese desorden se convierte en un exceso: comemos excesivamente y, en consecuencia, engordamos excesivamente. Por lo tanto, cuando una persona obesa llega al tratamiento, lo hace muy agotada, con muy poca energía y DR. MÁXIMO RAVENNA

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mucho escepticismo. Y ¿cómo recupera la energía perdida? Con una dieta pero, fundamentalmente, concurriendo a las reuniones de grupo. La filosofía y la dinámica de nuestros grupos no pertenece a un método preestablecido. Seguimos diversas tendencias y líneas, desde el conductismo cognitivo, las técnicas psico-dramáticas, algunos aportes de la psicoterapia del yo, de la Terapia Racional del doctor Ellis y, alternadamente, aportes del conductismo dialéctico (TCD) de la doctora Marsha Linchan, de la Universidad de Washington25. Esta última terapéutica es tal vez la que más se acerca a nuestro estilo de trabajo. Es confrontadora, áspera, directa y busca asociaciones o sociedades más saludables que las de la depresión, la comida, la psicopatía, la manipulación y las adicciones. La noción de conducta es, en esta terapia, más amplia que en la teoría conductista general. Para la TCD los tipos de .conductas (verbal, motora y psicológica, a la vez públicas o privadas) se superponen e interrelacionan y no hay un modelo de conducta que sea intrínsecamente más importante que otro. Sabemos que el hecho de hablar de "conductas" tiene siempre la connotación de estar dejando de lado lo central o principal del ser humano: los fenómenos propiamente psíquicos o mentales. Entonces, si estudiamos sólo las conductas, parecería que nos estamos ocupando de productos y derivados, pero no del fenómeno central. Ante esta observación cabe remarcar que en el tratamiento de la adicción a la comida no sirve indagar en temas personales muy profundos porque, en general, funcionan como justificativo y barrera para seguir comiendo. En realidad, cuál es el detonante que lleva al exceso importa menos que sacarse de encima esos kilos de más que ponen en riesgo la vida. Corresponde trabajar primero sobre el síntoma; cada quien puede indagar, con mayor lucidez mental y menos grasa, en las cuestiones profundas del desborde. La doctora Linehan enfatiza la importancia de la confrontación directa, del carisma de los terapeutas, del alto grado de motivación del equipo de trabajo y del compromiso día a día, por teléfono o mail, del profesional con sus pacientes. En última instancia, se trata de incorporar a la vida de alguien que está muy solo y aún no sabe estar consigo mismo las figuras de padre y madre: límites claros y concretos y, por sobre todo, afecto real. La TCD es un método de diálogo, persuasión y relación, de donde se derivan estrategias eficaces para lograr el cambio. Entre los recursos que se utilizan en esta terapia podemos mencionar: 25

Linchan, Marsha M.; Cochran, Bryan N. y Kehrer, Constance, "Dia-lectical Behavior Therapy for Borderline Personality Disorder"; en Barlow, David H. (comp.) Clinical Handbook of Psychological Disorders, The Guüford Press, 2001, Nueva York. Esta terapia estuvo orientada, en principio, al tratamiento de pacientes-límite graves con alto índice de conductas suicidas.

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• ASUMIR LA PARADOJA. Se utilizan la metáfora, la parábola, el mito, la analogía y los relatos personales para que el paciente comprenda algo que, en principio, le cuesta entender. • JUGAR A ABOGADO DEL DIABLO. Es una estrategia que pro viene de las terapias cognitívas: el terapeuta se coloca en la posición de quien defiende creencias disfuncionales del propio paciente, y así las pone en evidencia. • HACER LIMONADA A PARTIR DE LOS LIMONES. Implica ver los problemas como oportunidades para que el paciente se desarrolle; se le ofrece una visión más positiva de sí mismo. Para emprender el camino del exceso a la medida, es básico recuperar el ánimo, la autoestima y, sobre todo, la confianza. Cuando uno está en pleno abandono de persona lo que , menos piensa es que está abandonado, cree que la vida es así. Pero cuando se demuestra con ejemplos vivos la posibilidad de bajar veinte, cincuenta, sesenta, ochenta o cien kilos se vuelve a creer en la posibilidad de cambio. Quienes han adelgazado destacan siempre la importancia de sus compañeros de grupo, ya que.éstos fueron los que les brindaron contención ante las :caídas y empuje para seguir. Pero así como da, el grupo también exige un compromiso con la salud. Por eso es fundamental no aislarse, porque "gordo que se aisla, sigue gordo" y "gordo que se comunica, deja de serlo".

Programa CLAVE Es común escuchar en los grupos CLAVE (Control y Límites en Adelgazamiento Veloz) que quienes han llegado a su peso ideal sostienen que han vuelto a vivir. Palabras tales como "renacer", "resucitar" y "revivir", son muy usuales. ¿Por qué? Porque muchos desconocían el placer de estar flaco, y los que alguna vez fueron delgados, se reencontraron con sus cuerpos olvidados. Un ejemplo de esta sensación es Orfilia, una paciente que, ya flaca, dijo lo siguiente: "Me emociona cuando pienso que soy mi propia obra de arte, que yo me he esculpido. Yo habito este cuerpo, pero también soy este cuerpo. Y ahora me veo y me gusta lo que veo. Mi vida se ha llenado de dicha, de goce, de una libidinización vital. Disfruto mucho no sólo de mi cuerpo sino de esta nueva vida. He recuperado un cuerpo adolescente, una imagen corporal de persona muy joven. Ahora, a los sesenta y dos años, estoy muchísimo más joven que a los cincuenta porque tengo una vitalidad para hacer cosas que antes no tenía. Ahora me veo y me gusta lo que veo; y sé lo que quiero y lo que no quiero. Nunca más a la gordura."

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Esta vuelta a la vida, a.la plenitud, es lo que se festeja en los grupos. Y quien recién inicia el camino se identifica con el deseo de cambio. Porque, en realidad, lo que el obeso siempre quiso es lo que tienen otros -un cuerpo flaco- y es intolerante ante la frustración de no poseer lo que desea. Pero cuando adelgaza, ese otro pasa a ser un modelo viviente de haber logrado su peso, de haberse sacado, paradojicamente, a “otro” de encima de su propio cuerpo. Un aspecto importante en la conformación de grupos es la cantidad. Mi experiencia indica que es conveniente que sean numerosos. Cuanta mayor cantidad de personas integran un grupo, más energía se genera, y tanto la circulación como la transformación de energía facilitan enormemente, un contagio en las ganas y en consecuencia el rápido descenso de peso. En los grupos numerosos se vive un buen clima y el intercambio de experiencias disímiles unificadas por el objetivo de adelgazar es más productivo. La sinergia grupal de muchas voluntades en la misma dirección es muy estimulante y se autopotencia. Desconozco.si esto se debe a un efecto osmótico entre.los integrantes del gxupo, a que determinada química cerebral se modifica, a la simple cercanía o contacto con los demás -uno: deja por un momento de ser el centro de la historia para empezar a reflejarse en los otros- o a la combinación de gente que está en una situación similar, gente que ya bajó de peso y se mantiene. Pero lo cierto es que la espiral de motivación da resultados inmediatos. ENERGÍA GRUPAL = ESTÍMULO = EQUILIBRIO Otro elemento fundamental para que un grupo funcione es la heterogeneidad. No es conveniente la separación por sexos, peso, edad o nivel socioeconómico. Hombres, mujeres, jóvenes, ancianos, niños y adolescentes participan de las reuniones, intercambian opiniones, visiones de mundo, y rompen con los distintos estigmas, tales como "la única solución para un hiperobeso es operarse", o "en la menopausia es más.difícil adelgazar". En los grupos hay personas que han bajado hasta 100 kilos, señoras que, habiendo pasado los cincuenta años, con sus nuevos cuerpos parecen de treinta, y jóvenes que aportan sencillez para lo que a veces los adultos hacen tan complicado. Es que en los grupos ocurre un fenómeno peculiar: los círculos endogámicos (familia, amigos, trabajo) se ven enriquecidos por un contacto nuevo, imprevisto, hacia fuera, que culturiza, libera de prejuicios, y permite quitar muchas de las falsas telarañas que hacen a veces del mundo un lugar lleno de gente, conocimiento y seguridad, pero falto de ideas, originalidad, aventura y desafíos. Esto es un grupo: una aventura, un desafío, un encuentro, un descubrimiento, un estímulo para darse cuenta de que no importa en qué momento de la vida se está, siempre se puede cambiar y hacer realidad los sueños. La frecuencia de asistencia a los grupos varía de acuerdo con el DR. MÁXIMO RAVENNA

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tipo de tratamiento. En el grupo de adelgazamiento veloz, que es un módulo de catorce días, la asistencia es diaria e incluye los fines de semana. ¿Por qué los fines de semana? Para evitar el asueto recurrente: las tres palabras "El lunes empiezo" condenan al fracaso. El CORTE empieza el viernes, y así atacamos el peor momento de exceso. El ocio, la llegada de la familia y el mayor contacto con la heladera llevan a la pérdida de control; es claro que los gordos bajan de 8 a 19 hs. y engordan de 19 a 24 hs. Y bajan de lunes a viernes y suben de viernes a lunes. La asistencia diaria implica continuidad, no perderse nada, rescatar modelos, ejemplos y pautas de conducta y, a la vez, estar más tiempo ocupados, lejos del ocio. Asimismo, el tratamiento es más efectivo cuando se realiza en un período corto, estricto, sin posposiciones. GRUPOS EFECTIVOS

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GRUPOS AFECTIVOS

En los grupos que coordino no se habla de la comida ni se detallan innecesariamente comilonas o compulsiones. Esto evita el desánimo y el contagio. Las especificaciones sobre cuánto y cuándo comer están en manos de los nutricionistas, y es cosa juzgada: no importa qué come el paciente y si le gusta, sino cuánto baja; no importa la variedad de comidas sino la exactitud de las calorías y de su balanza. Tampoco se tocan demasiado los temas "personales", ni se pontifica acerca de lo que debe o no debe hacer o pensar. ¿De qué hablamos en los grupos? De parar, del vínculo con la comida, de qué se siente sin comer (y no de qué se siente comiendo), de la relación de uno con la vida, de la dejadez, del abandono, de la mediocridad, de los cortes incompletos. De todas estas conductas que conforman distintas actitudes ante la vida. Sabemos que quienes jamás han participado de reuniones de grupos seguramente imaginan que tendrán que armarse de paciencia para escuchar los regodeos de personas que contarán sus peripecias y fracasos con minuciosidad, que ostentarán su sufrimiento y buscarán complicidad en las miradas, apoyo o compasión. Pero en nuestro caso todo es diferente, porque a esas personas no se les da lugar para desplegar sus pesadillas sino que, de entrada, se las invita a soñar. Se las confronta con sus discursos dramáticos o victimistas o excul-patorios y se las empuja hacia un discurso positivo y vitalista. La adicción a la comida es la mera repetición de conductas desbordadas, de excesos, de falta de límites, de no saber qué hacer con uno mismo y con el propio cuerpo. Ese cuerpo que es nuestro envase, nuestra casa, nuestra única pertenencia real, depende de nuestras decisiones para estar bien o mal. Cuerpo y vida no son separables. El intercambio grupal sirve para entrenarse en la tolerancia; la MEDIDA también se da en la palabra. Uno recapacita la pérdida de tiempo que es reiterar conceptos y la ganancia que es escuchar, para luego decir lo justo. Otras terapéuticas basan su funcionamiento en la descripción de lo mal que

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se está y no en un intento concreto de solución. Para alguien que tiene que bajar 60 kilos y piensa que es imposible lograrlo, es muy importante escuchar la experiencia de un compañero de grupo: "No son 60 kilos, son 300 o 400 gramos por día". GRUPO = COMUNICACIÓN = SOCIABILIDAD El carácter, el ánimo, el humor El humor no sólo es positivo, es también creativo y necesario. Es contagioso (sin infectar) y desdramatiza nuestros actos. Las investigaciones evidencian el valor insustituible del humor en la salud física, psicológica, soció cultural y sus implicaciones en el desarrollo ético, tan necesario para la convivencia y el disfrute de la vida. La experiencia del humor es una de las expresiones más humanas, refiere directamente a la vida activa. El humor nace de la experiencia radical del ser humano: el sentir los límites de lo individual, su fragilidad y vulnerabilidad. Por lo tanto, el humor nos enseña a vernos de otra manera, y así reírnos de nosotros mismos y de nuestras debilidades, errores, miedos e ignorancia. El humor es, en cierta forma, la humildad natural del ser humano. Nos mueve a aceptar limitaciones, corregir errores, abrirnos a la experiencia, superar los límites que nos imponen y nos imponemos. Nos ayuda a escapar del sufrimiento. El sentido del humor es un valor en sí mismo, que se nutre de la interioridad del corazón, y tiene por un lado la fuerza, y por el otro la gracia de darle á nuestra existencia sentido de plenitud y de trascendencia. Las emociones positivas, además de estados de ánimo, son realidades bioquímicas que generan en nuestro organismo distintas respuestas para combatir y hasta revertir enfermedades, además de modificar nuestro entorno. ¿Cómo es el humor de un gordo? El "buen humor" de un gordo es un tipo de mal humor encubierto, a veces disimulado con carcajadas, chistes o euforia. En verdad, es imposible que alguien que quiere y no puede, con un cuerpo que se aleja de su equilibrio o que nunca logra realizarse, no tenga mal ánimo, mal carácter. Por más que se trate de ocultar, por algún lado surge el estado de frustración latente, algo que perciben los familiares, los amigos e íntimamente quien lo padece, y que también se manifiesta en las fotos que lo confrontan con la realidad y en su ropa en inflación constante. Este es uno de los aspectos menos mencionados en la literatura médica. ¿Qué ánimo puede tener alguien que a pesar de todas sus esperanzas, a través de los años se resigna a tener todas las mañanas un proyecto y todas las noches una caída? DR. MÁXIMO RAVENNA

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¿Qué humor puede tener alguien que sabe que es observado por quienes lo rodean con mirada crítica o, por lo menos, preocupada?; ¿Qué otra reacción más que violenta o de enojo puede manifestar quien es cuestionado en su forma de comer, de romper por enésima vez una dieta o de estar con una gordura excesiva y riesgosa, que además no puede resolver por más que lo intente? Son años (muchos), a veces toda una vida peleando contra los molinos de viento, desilusionado y desilusionando... Se dice que lo importante es lo de adentro, sin recordar que cuando una lata está hinchada, el contenido suele estar en mal estado. Sin embargo, otro estado es posible. Cuando hablamos con familiares que participan del proceso terapéutico del paciente, siempre resaltan cómo, ante los primeros kilos bajados, cambian la actitud y el humor, y renacen la dinámica y el desafío (como cuando "era joven" o "era flaco")- Los que están adelgazando, sin hambre, con esperanza y proyectos, rodeados de gente en positivo y sin espacio para el lamento, logran un estado de delgadez virtual y adelantada. Es el gran efecto grupo. Habitualmente se dice que el cuerpo llega a su peso antes que la mente. Mi experiencia indica lo contrarío: cuando se produce el CORTE, se va el hambre y hay DISTANCIA con la comida en exceso, por lo tanto el pensamiento de los que logran este estado es comparable con el de cualquier flaco. Tal vez estén iguales en su cuerpo pero muy diferentes en sensación "térmica": libres de obsesión, les alcanza la porción, sienten alivio por el desapego y no se tientan. Son capaces de ver la voracidad, el descontrol y la frustación de los gordos que siguen engordando y/o”a dieta”. Un gordo (para él) tiene una historia; no nos interesa esa historia mil veces contada, ya sin sentido ni sentimientos, Un gordo (para nosotros) tiene un futuro, y es ser flaco: esto sí nos interesa. Qué siente un gordo comiendo es algo remanido; qué siente sin comida es novedoso. Cuánto sufre un gordo con grasa es archisabido; Qué ocurre mientras la grasa se va es una sorpresa. Los grupos son una terapia que golpea duro sobre las cascaras. hacen doler fuerte hoy pero liberan del dolor crónico. Tres mil doscientos kilos bajados entre ciento cincuenta personas dan que pensar. Impacta este número, entusiasma el camino, acorta los tiempos, agranda la fuerza, derrota la apatía... ROMPEN PAREDES PERO CONSTRUYEN PUENTES,

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9. EL UMBRAL: EL DESAFÍO DE MANTENERSE Mantenerse es disfrutar todo el tiempo de la riqueza de vivir; es cuidar un lugar al que se quiso llegar. (Extraído de un grupo Premio)26

Comienza el verdadero tratamiento Hay un resultado final y pasos intermedios para llegar a un lugar, donde llegan no los elegidos,sino los que eligen llegar y se quedan los que eligen quedarse. Una vez alcanzado el peso ideal, cumplidas las pautas descriptas en el capítulo 7, comienza otro trabajo que es más arduo que el previo y ubica a la persona entre el temor al retroceso y el viaje omnipotente: el mantenimiento. ¿Por qué? Porque se ha ganado la primera batalla, después de un gran esfuerzo personal y colectivo se ha derrotado a la gordura, pero ¿cuándo se gana la guerra? Un paciente que bajó 63 kilos dijo una vez en un grupo que cuando era gordo soñaba con ser flaco y que, una vez alcanzada la meta, tenía pesadillas en las que engordaba. Su caso no es el único, muchos de los que han alcanzado su peso viven con el temor de volver a subir. Ese temor tiene sus razones: han llegado a la Clínica después de vivir quince, veinte o treinta años "a dieta", obsesionados por la comida y los horarios. Luego de un trabajo constante han alcanzado finalmente una delgadez que no es sólo un estado -como puede serlo para el flaco de toda la vida- sino una virtud y un logro. Como gordos, poco tenían que perder; su actitud no era de atención ni consciencia. Cuando finalmente llegan a su peso, muchos pacientes creen haber entrado en un paraíso perdido o nunca alcanzado, insertos ya en un mundo ilusorio, pretenden que la delgadez dure para siempre como por arte de magia. Pero la realidad adulta es diferente, en ella nada es para siempre: ni el amor, ni el dinero, ni la salud, ni la felicidad. Además, las estadísticas mundiales no los favorecen: con otros sistemas sólo un doce por ciento logra mantener el peso después de tres años de alcanzado. Esta estadística repite el patrón del resto de las adicciones. Es importante que aquél que ha llegado a su peso se ubique dentro de esta realidad, acepte los altibajos y excluya la ilusión de que la flacura mantenga un sello de inviolabilidad de por vida. Y que entienda que, por otro lado, ninguna área del vivir se sostiene sin ser cuidada. Por lo tanto, se debe intentar mantener el estado de delgadez durante el 26

Los grupos Premio, de mantenimiento, siguen a los grupos CLAVE y forman parte de la segunda etapa del método de CORTE, MEDIDA y DISTANCIA.

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mayor tiempo posible, pero con la precaución de que si en algún momento se produce un tropezón, éste no debe transformarse en una caída libre. El paciente que está en mantenimiento aprende que la única magia es la alarma que suena en la balanza cuando subió dos o tres kilos. Subir más de eso implica un mes de desorden y él ya sabe captar el desvío a los pocos días, para que el peso no se le vaya de las manos. La alarma aparece en las palabras de dos pacientes: "Cuando me agarré un atracón (me puse tres kilos), paré porque pesaron en mí mis amigos, los logros, mi vida social y mi vida deportiva, más que la comida. Actué como un flaco que engordó". "Puedo detectar rápido los dos kilos que me puse otra vez. El mantenimiento es como un jardín inglés al que se cuida y protege; pero cuando aparecen las primeras malezas, éstas se deben cortar rápidamente para que no invadan todo el jardín." El tema de los desvíos o posibles atracones se trabaja específicamente, en los grupos de mantenimiento. Y no es el fin, no es que todo lo hecho pierde sentido, sino que merece ser resignificado para seguir adelante. Los nuevos flacos Gordo es quien está pegado a la comida y flaco, quien se despegó y puede dejar de comer cuando quiere. Un gordo que deja de comer porque debe, pasa a ser flaco porque quiere. El nuevo flaco aprende las negociaciones que el flaco primario ha hecho toda la vida: si un día comió de. más, al otro compensa. Pequeña porción mediante, ha aprendido a parar de comer. Para un nuevo flaco la balanza es de primera necesidad. Debe controlar diariamente su peso, aun y sobre todo cuando sale de viaje. Además de seguir guiándose por el CORTE, la MEDIDA y la DISTANCIA, debe hacer actividad física (caminar, trotar, nadar, andar en bicicleta, hacer gimnasia o algún deporte), la mejor herramienta para.el mantenimiento. De esta manera el cuerpo se endurece, consume energía y segrega hormonas de bienestar (endorfinas). Sin movimiento se puede bajar de peso pero es muy difícil mantenerse. Algunos pacientes, lejos del fantasma de "volver a engordar", caen en la tentación del viaje omnipotente y eufórico. Creen haberse recibido de flacos con mayúscula y el peso se les vuelve a ir de las manos. Lo que ocurre en estos casos es que se corre la prioridad: la dieta pasa aun segundo plano en sus vidas, aparecen otros temas que distraen, se desconectan de su peso y, tarde o temprano, terminan comiendo, de más. En general, son personas que dejan de concurrir a los grupos porque están seguros con su peso, pero les falta el cable a tierra, el contacto con gente que está en una situación parecida. Es que mantenerse es una elección. Uno elige un camino y después decide comprar un auto para recorrerlo o bien hacer el trayecto a pie. También puede optar por quedarse quieto, mirando la elección. Pero para que realmente haya elección y simplemente preferencia, algo del DR. MÁXIMO RAVENNA

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camino hay que recorrer. Es decir, si elijo la delgadez y no hago nada para alcanzarla, significa que prefiero estar delgado pero me quedo pasivamente bien gordo, contemplando lo que elegí, sin hacer ningún esfuerzo, salvo el esfuerzo enorme de vivir gordo como si nada malo pasara.

Mantenerse con medida La comida es sustancialmente la misma que la puesta en práctica durante el descenso de peso. No existe la "dieta de mantenimiento" sino un leve aumento en la cantidad de porciones (no de tamaño). En definitiva, el flaco de toda la vida come apenas un 30% más de lo que se prescribe en la dieta de descenso, es decir, un promedio de entre 7 mil y 10 mil calorías semanales, con alternancias según edad, sexo, nivel de actividad y ejercicios. La manera de cumplir con este límite es recordar siempre que la porción debe ser pequeña. Las únicas comidas prohibidas serán aquéllas profundamente adictivas para algunos, que contienen harinas y azúcares capaces de generar dependencias químicas. Salvo esta excepción, el que ha llegado a su peso puede comer de todo, siempre en pequeña cantidad. Por ejemplo, es preferible una pequeña hamburguesa sin aderezos y seis o siete papas fritas en una salida con los hijos que una enorme ensalada comida vorazmente y sin "culpa", bañada en aceite, que no dará saciedad y es alta en calorías. Elegir la pequeña hamburguesa lo hará sentir una persona más, que aprendió la medida. En una salida a comer afuera no es necesario que precipitarse a las opciones "light"; basta compartir el plato con otra persona o dividirlo por la mitad y comer sólo una parte. Muchos de los pacientes de mantenimiento sienten que todavía están haciendo dieta, pero nuestra intención no es esa sino que aprendan una medida y que sientan que eligen su comida dentro de todas las opciones posibles. Sentirse "a dieta” implica hacer un esfuerzo grande y probablemente el cansacio que genera hace muchas veces titubear a la voluntad. Entonces, lo que hay que modificar para mantenerse es el concepto: no hace dieta, se elige comer lo que siempre debió comerse.

Seguir agrupándose En los grupos de mantenimiento (Premio) se trabaja la histórica relación problemática con la comida que cada uno ha arrastrado; se escucha y se muestran las dificultades, los tropiezos, la alegría y el sostenimiento de los logros. Estos grupos son una manera de hacer que el tiempo pase y se empiece a escribir una nueva historia de flaco. Sostener la delgadez implica que las fotos de gordo se vuelvan viejas, pasen al recuerdo. Esto instala un presente que conducencia un futuro; instala una identidad acostumbrada a una ropa y una imagen que ya son las propias. Ese gordo que alguna vez existió pasa a ser casi un extraño. DR. MÁXIMO RAVENNA

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La asistencia a los grupos dura mientras el paciente lo necesité y se sienta gratificado y enriquecido: No se establece una relación de dependencia mayor a la que uno puede tener con un profesor o con un curso de posgrado (cosa normal); se trata de una relación de intercambio con otros, en la que se recuerda el punto débil en común: el vínculo con la comida. En algunos "nuevos flacos" surge el deseo de "matar" a los testigos de su gordura y, en casos extremos, entran en crisis de pareja, cambian de trabajo o adoptan actitudes extravagantes. En estos casos el apoyo del grupo es fundamental para que estas personas no entren en la situación del "nuevo rico", porque estos nuevos flacos son flacos que recién están alquilando un cuerpo nuevo y que podrán transformar ese alquiler en un leasing a largo plazo. En el extremo opuesto al "nuevo rico" vemos que existen algunos pacientes que, junto al adelgazamiento, han practicado un cambio personal tan rotundo que siguen flacos aunque no asistan a los grupos ni tengan contacto con la Clínica. Para ellos la odisea del gordo ha pasado a la historia de una vez y para siempre. Alcanzaron su deseo y se apropiaron del cuerpo y la conducta adecuada para cuidarlo. Estas personas han internalizado el proyecto, lo han hecho propio y se mantienen en su peso en el largo plazo. Las investigaciones médico-estadísticas dicen que en veinte años los obesos serán mayoría. Entonces, ¿qué mayor placer para un ex gordo que ocupar el lugar dejado vacante por un ex flaco que engordó, uno más entre los quietos y voraces que no aguantó la enorme presión engordante del entorno? ¿Qué mayor placer que sentir que del estigma de la gordura para siempre se pasa a la antesala de una delgadez inimaginable tan poco tiempo atrás? La siguiente es la reflexión de un paciente que, según creo, condensa la esencia de cómo debe ser el proceso de adelgazamiento y mantenimiento: "El primer error que cometí fue que cuando ingresé a la Clínica vine a buscar una dieta mágica. Y no encontré una dieta mágica; encontré un sistema que cambió mi ritmo de vida. El otro error es que cuando uno viene acá, cuando 'el gordo' viene acá, dice: 'Vengo a adelgazar buscando una dieta mágica... Pero para seguir comiendo'. Cuando vos venís acá cambia tu forma de vivir, de pensar, de encarar la vida, porque al tener una dieta sana se vuelve sana tu conducta, entonces cambias. Cuando cambias tu conducta de vida y llegas a ser delgado querés gozar todas las libertades y todo lo que conseguiste. Entonces la comida pasa a un segundo plano: tu conducta es tan medida y austera como tu porción. Me di cuenta de que la comida es una muleta innecesaria para una renguera inexistente."

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10. TODAS LAS VOCES Ideas fuerza A través de lo años me di cuenta de que las palabras transmitidas con inteligencia tienen un efecto tranquilizador, motivador y, curiosamente, pueden también producir saciedad y ser el mejor alimento para el espíritu. Imagino que esto se debe producir porque también existe un efecto químico que modifica a las personas; es un efecto beneficioso y se realiza a través de un mensaje claro, direccionado positivamente, desdramatizado, con humor. Este mensaje es reforzado si uno asiste a los grupos. Porque como digo siempre, Dios nos dio dos ojos, dos oídos y sólo una boca. Quizás sea así porque es el momento de escuchar y de ver, en vez de -cuando se está mal- abrir la boca para decir tonterías o para ponerse comida de más. A continuación he elaborado un compendio de ideas, propias y también vertidas por los mismos pacientes, pero sólo de aquellos que se van quitando progresivamente la grasa de sus cuerpos y de sus cerebros (o se la han quitado definitivamente) y ganan en lucidez, claridad y grandeza de espíritu. Escuchen estas voces con atención. "Es más fácil adelgazar que esconder el dolor provocado por el descontrol." "Hay que achicar las porciones y pensar que se está comiendo lo justo." "Estar gordo con consciencia es malestar. Estar a dieta con consciencia es bienestar." "Es inteligente ser transgresor con la propia historia y no transgredir con la comida." "Hay que adelgazar para cambiar los hábitos. No esperar a cambiar los hábitos para adelgazar." "Las tentaciones no son tentaciones, son decisiones." "Si la decisión está, la tentación no existe." "No importa qué historia tiene un gordo, lo que importa es qué futuro tiene." "Al estar gordos somos actores de reparto de nuestra propia vida." "Uno no deja respirar a la comida, y la comida lo ahoga a uno." "En vez de preguntar ¿qué más puedo comer? hay que preguntarse ¿qué más puedo hacer?" DR. MÁXIMO RAVENNA

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"Dieta: plan de observación terapéutica para que te dejen de pasar las mismas cosas que te venían pasando." "La dieta es un intento de vivir, de ser transparentes, energéticos y de aceptar los desafíos." "El que no juega a fondo, se queda y pierde." "Lo malo no es la comida, es el vínculo con ella." "La comida en exceso es el acompañante en el abandono de la vida." "Cuando la comida entra de más, trae problemas tanto a personas equilibradas como a desequilibradas." "A veces se empieza a comer bromeando y no se sale ni llorando." "Al hacer un CORTE y tomar DISTANCIA de la comida, se encuentra la MEDIDA en la conducta y la MEDIDA en la comida." "Cuando a un adicto le sacas la droga, aparece la persona con sus matices. Es cuando hay que trabajar las características emocionales de su vida. Y a veces es más difícil la persona de abajo que el gordo que la cubre.” "El fin de los excesos es el principio de uno mismo." "Cuando la comida entra en exceso uno es un lacayo de sus deseos." "La adrenalina engorda, la serotonina adelgaza." "El arma letal del aburguesamiento es el comer." "La tranquilidad que nos da la MEDIDA nos asegura que tarde o temprano la balanza va a marcar menos peso." "El grupo no impone limitaciones: pone límites." "Muchos se ponen a comer de vuelta cuando el sensorio -palatabilidad, olor, color de la comida- se pone en marcha." "Hay que trabajar el borde -el límite- sobre un territorio. Si no hay borde, no hay territorio." "Cuando sacamos de los bordes lo que sobresale, dejamos en el plato lo justo." "La poca comida produce saciedad; las palabras del grupo la refuerzan." Ideas surgidas en el primer día de tratamiento "Una meta es un sueño con fecha." "Si hay una manera de ser delgado en el corto plazo, ¿por qué no lograrlo?" "El primer día llegué llorando. No tenía un camino, pero ahora sí. Yo comía porque tenía la comida, no porque me gustara." "Diferencié el hambre de la ansiedad, y esto es lo más valorable. Pienso y freno. Algo terminó."

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"La dieta es como cambiar un amor circular, engrasante y pesado, por otro amor más divertido y romántico." "Escuchando a los demás integrantes del grupo, me escucho a mí mismo." "Aquí se produce una empatia con el otro sin que uno pierda el propio lugar." "Hay que dejar de desear y empezar a hacer." Ideas surgidas en grupos de mantenimiento "El camino de los que están bajando de peso permite seguir en camino a los que ya llegaron al objetivo." "Ahora puedo elegir y además ver las consecuencias de la elección." "Mantener el peso deseado es el preciado lugar que todos queremos y es donde comienza el verdadero tratamiento." "Incluso en mantenimiento la edad te sigue dando grasa, pero con la actitud se la puede quitar." "Se es soldado para bajar de peso y se debe ser estratega para mantenerse." "Mi vida cambió: la sonrisa que tengo es mucho más intensa. Cambió en lo emocional. Ahora me alcanzo y me sobro." "Cuando dejas de comer te das cuenta de que sufrías. Cuando comes no te das cuenta de nada, estás distraído y anestesiado." "El peso duradero se logra con un cambio. Se persiguen nuevos valores que tapaba la comida. Al emocionarse se toma consciencia del dolor; uno es más permeable frente a la gente y menos permeable frente al objeto." "Lo que se hace para mantenerse es lo mismo que se hizo para adelgazar, pero refinadamente. Uno ya logró hacer vino; ahora puede hacer un varietal. Es pasar del estado al estilo." "Cuando no hay exceso de comida, hay más lucidez." "Mantenerse no consiste en buscar grandes cosas, sino en valorar las pequeñas." "La dieta hace vivir el hoy. Y hoy mi filosofía es vivir el hoy." "El futuro no existe; existe el presente, la presencia," "El adelgazamiento es como la prueba de clasificación para entrar en la pole position, pero la carrera empieza en el mantenimiento." "El pasado es historia, el futuro es un misterio y el presente es un regalo (por eso se lo llama 'presente')." "Cuando bajas de peso aprendes a pensar; te mantenés con inteligencia." DR. MÁXIMO RAVENNA

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"A través de un método inteligente se le gana al impulso." "Engordar es un lado de la moneda. Adelgazar, el otro lado de la moneda. Mantenerse es mantener la moneda de canto." "Lo importante no es cuánto bajemos ni cuánto tiempo nos mantengamos, sino cómo estamos." "Al conocer mis limitaciones, logro hacerme más grande." "Al conocer mis debillidades, logro hacerme más fuerte" "Si logré esto, ¿qué no puedo lograr?"

Historias de vida "El piso sobre el que nos caemos es el soporte sobre el que nos levantamos." Con esa frase empecé mi adelgazamiento. Sabía muy dentro de mí que nada podría resolver si no me enfrentaba de una vez por todas a mis kilos de más. Pesaba 120 kilos. Y había padecido obesidad desde la niñez más temprana. Debía, entonces, aplicar en mi adelgazamiento todo aquello en lo que creía: "Vivir aquí y ahora", ya no "sólo por hoy", sino el minuto presente. "Quien se vence a sí mismo vence a los enemigos": era hora de llevarlo a la práctica. Creía y creo en el renacimiento constante. ¡Qué mejor que experimentarlo en el cuerpo! Pero nada de eso era posible sin la guía adecuada, alguien que me dijera cómo hacerlo. Me reencontré con el doctor Ravenna después de veintidós años. Sabía intuitivamente que sería mi guía y le di el poder. Me entregué a sus manos y las de sus colaboradores. Observándolo a él pude ver lo que es "estar presente" en la manera en que trata a sus pacientes. Yo debía aplicar eso a la hora de elegir cada bocado y comer de manera consciente. Esa era la enseñanza que me transmitía su presencia. El nos esculpe con su palabra. La confianza que deposita en nosotros no puede, más que generar confianza en nosotros mismos. Es alguien que cree en nosotros cuando ya nadie lo hace, después de tantos intentos frustrados. Así como la brasa no puede ver la rama que fue, ni la ceniza el fuego, yo no puedo decir que sea la misma persona que antes, pero lo soy. Sólo se trata de atreverse a saltar el caos; del otro lado está uno mismo, como nunca antes se vio. Tuve que animarme a desarmar muchas trampas para pesar a los cuarenta años lo mismo que a los once. Tuve que enfrentarme con chantajes ajenos y manipulaciones propias que se sucedieron a lo largo de mi vida. También pude valorar todo el esfuerzo que había hecho para sobreadaptarme y conseguir cosas valiosas pese a mi sobrepeso. DR. MÁXIMO RAVENNA

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Hoy puedo elegir ropa, cortes de pelo, sillas, etc., y puedo reelegir o recontratar muchas cosas; puedo usar el color negro porque me, gusta y no porque disimula; si un día de sol prefiero quedarme adentro leyendo es porque realmente lo prefiero y no porque no quiero que me vean en malla; cuando me compro ropa cara es porque lo vale y no porque los talles grandes cuestan siete veces más. Pude reencontrarme con mi femineidad. Hay cosas que quizás no modifique nunca. Pero la fortaleza que encontré en el adelgazamiento me da el empuje necesario para intentarlo. Miro para atrás y agradezco cada día de sufrimiento por estar gorda, porque me permite disfrutar por estar delgada. Hoy soy libre... libre para jugar a reinventarme en cuerpo y alma. Cada mañana, cuando me levanto, se me presentan dos opciones: ser feliz o ser infeliz. Yo elijo ser feliz.

Viviana ***

En tres meses y medio bajé 30 kilos, y los mantengo hace cuatro años. Fue un cambio fuerte en mi vida, ya que durante cuarenta años tuve más o menos esos kilos de más y no me daba cuenta del lo que me pasaba, hasta que los bajé y me mantuve; comparando las fotos de antes con las de delgado me di cuenta de cómo estaba. Los beneficios fueron muchos: -en salud sobre todo, mis análisis de sangre son muy buenos, mi presión se regularizó, ya no tengo que; tomar pastillas; -mi carácter y mi trato con la gente mejoraron pese a los problemas empresariales que tuve; -logré una maravillosa relación con mis hijos, gracias a estar bien yo; -mi rendimiento en la actividad física también mejoró notablemente. Creo que la alegría de haber logrado algo que creía imposible hizo estos cambios. Ya cumplí cuatro años en mi peso y no lo puedo creer, porque en otras oportunidades que hice algún tratamiento no duraba mas de un mes, bajaba y subía inmediatamente. Ahora lo tomo como un trabajo más y creo que ésta es la clave de mí mantenimiento. Uso todas las herramientas que están a mi alcance y que la Clínica me enseñó. Cortar con la comida en el momento adecuado me da una satisfacción tal que no la podría explicar en una nota. Lo que sé es que con la lucidez que logré y sin perder la memoria de lo que disfruté y disfruto, pienso que me voy a quedar flaco de por vida. Para el doctor Máximo Ravenna, sólo puedo decir muchas gracias por toda la ayuda, por los consejos que me dio en todo momento. Realmente lo considero un entrañable amigo. También agradezco a su DR. MÁXIMO RAVENNA

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staff, a Berta Spaini, mi coordinadora, y a todos loa compañeros, con los que a través de estos años nos fuimos ayudando. Norberto (Tito) ***

Mi nombre es Carlos Alberto, tengo cincuenta y dos años e ingresé a la Clínica el 3 de junio del 2003. Mi peso era de 118 kilos. Al. igual que muchos otros pacientes, mi historia de gordo comienza temprano, a los dieciséis años. Son treinta y seis años de cargar un importante sobrepeso y de privilegiar sobre todo qué, dónde y con quién se comía. Emprendí mil dietas; todas daban resultado inicialmente pero luego el eterno rebote me llevaba a una condición peor, en la que aborrecía estar. En mi peor momento llegué a pesar 130 kilos, las apneas nocturnas no me dejaban dormir, las jaquecas eran diarias, la rodilla derecha se negaba a subir escaleras sin hacerme recordar, con dolor, que así ya no aguantaba más. Autoestima nunca tuve o, más bien, aparecía en algunos momentos de mayor lucidez y cortísima duración. Mi apodo no era novedoso: gordo, me decían "cariñosamente" y yo respondía fielmente al mismo. Me casé y tengo cuatro hijos. Todos ellos presenciaron mi conducta desbordada pero por suerte no la copiaron. Una mañana de junio llegué en ayunas a la consulta, una más... Me atendió el doctor Olkíes y, obediente como siempre, empecé mi dieta. A la semana siguiente comenzaba un grupo CLAVE. En otras oportunidades había ido a grupos, con total fracaso, así que acepté con escepticismo asistir. Hasta ese momento la dieta venía muy bien. Nunca me dejaré de preguntar qué fue lo que esta vez funcionó, pero el 3 de octubre, en sólo cuatro meses, había bajado 30 kilos. Por primera vez en treinta y seis años pesaba 88 kilos. El médico rne pasó al grupo de mantenimiento, aún faltando cuatro kilos para el final y ahí me di cuenta de que ese final era en realidad el comienzo de una nueva vida, la vida me ofrecía otra oportunidad que yo seguramente no merecía. Un cuerpo ágil, una mente lúcida y la gran posibilidad de cambiar la historia. Hace siete meses que mantengo el peso. Mi salud es óptima. Entreno todos los días y trato de venir todas las semanas al grupo, los sábados y domingos también. Ahora todo depende de mí, de todo lo que aprendí y no olvidaré, del apoyo permanente del grupo al que. pertenezco y que sin duda me ayudará a no repetir mi historia. Carlos Alberto ***

Renacer, sentir que estás viva, disfrutar cada momento, cada idea, DR. MÁXIMO RAVENNA

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cada lugar. Así es como me siento desde que llegué a la meta, desde que estoy en mantenimiento. Desaparecen los fantasmas de los miedos, de la depresión, de la soledad y aparece la realidad, la posibilidad, porque tenes la llave para abrir la puerta de lo posible y de lo que creías imposible. Sólo tenes que animarte a vivir sin certezas. Pasas a ser un sujeto en acción, que en pleno uso de sus facultades diagrama su vida, su'proyecto y lo cumple. Todo esto genera sentimientos y acciones que acompañan esta elección. Irradio lo que siento por mí misma; comienzan a reconocerme y así voy incorporando mi nueva imagen, pero sólo a través de la mirada del otro, del reconocimiento de mis compañeros, del grupo, que completan y enriquecen mi propia visión. Ahora me río porque estoy contenta, lloro cuando estoy triste tengo mucha alegría y coraje para mantener este estado que es mi capital, un tesoro que no quiero perder. Gracias, gracias a todos desde lo más profundo de mi ser. Comencé el 24 de diciembre de 2002 y bajé 52 kilos. El descenso lo hice en ocho meses. Hace seis meses que estoy en el grupo Premio de los martes. Jamás falté ni al grupo ni a Palermo y vengo muy especialmente a los grupos de fin de semana y feriados. Alba ***

Hacer los deberes con premura da el resultado, un llamado a la esperanza en tiempos de crisis. Siento que el grupo me banco, y que me daba el tiempo necesario para tener una recuperación importante. La cabeza ya la tengo rehabilitada y los puntos de referencia están muy presentes: la responsabilidad, la decisión, el objetivo, la integración, los sentidos, lo obvio. Estado alterado de consciencia: adicción: obesidad. Máximo facilita la integración de distintos aspectos de la personalidad y promueve el crecimiento personal. Su afirmación sobre las prácticas terapéuticas de este tipo modifica totalmente nuestro estado. Al comienzo del tratamiento la mayoría de nosotros no da crédito a sus dichos -escepticismo- pero la mayoría no ha profundizado aún para aprender lo necesario acerca de esta realidad tan especial. Las hipótesis van más allá que los fundamentos de otros profesionales del tema: sabemos que estas prácticas activan ciertos paneles del cerebro y sus funciones. Existe un tipo determinado de funcionamiento cerebral que se asocia con esta experiencia. El cerebro se ubica en esta sintonía y regula los estados alterados de consciencia; se produce una cascada de reacciones y una profunda conexión con todo el sistema. DR. MÁXIMO RAVENNA

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Nosotros, los pacientes que llegamos hasta aquí con obesidad mórbida, demostramos una marcada tendencia a seguir engordando día tras día y que, tal vez frustrados por la vida poco amena y de escaso interés, nos consolamos masticando cantidades de comida barata y venenosa. Vivirnos en un mundo delirante. Hemos dejado de mover los pies y la cabeza y lo único que se mueve es la panza. Los pasos de esta adicción derivan inexorablemente en un suicidio glotón. Porque la obesidad mata sin piedad. Ingresé a la Clínica el 6 de junio de 2002. Al 31 de diciembre de 2002 mi descenso fue de 62 kilos, pasando por un período prolongado de problemas de salud e intervenciones quirúrgicas desde ese momento. No aumenté ni descendí durante los cuatro meses posteriores. En el segundo objetivo descendí 30 kilos más hasta el 30 de septiembre de 2003, donde pasé al grupo Premio. Hoy, 26 de febrero de 2004, llevo descendidos 94 kilos en total. Inicié mi tratamiento con 186,25 kilos. Eduardo ***

Si hace un tiempo alguien me hubiera dicho que esto que me esta pasando me iba a pasar a mí, yo no hubiera creído, es más, seguramente hasta lo hubiera sentido como un chiste de mal gusto. Alguna vez, de muy chica, tuve el peso que tengo ahora... la verdad, no tengo registro de ese. momento exacto, ni de cuánto duró, porque pasé de largo y muy rápido por ese lugar. Ahora no sólo tengo el cuerpo que quiero, sino que estoy empezando a tener la cabeza que quiero tener. Estoy descubriendo un nuevo mundo, me redescubro en mis actitudes, en la relación con mis seres queridos, con la gente en general, y lo siento como algo natural, como si fuera lógico que sea así. Descubrí que muchas cosas antes no las hacía, no porque no me gustaran, sino porque estaba gorda y me avergonzaba y porque no podía resolver una de las cosas nías importantes para mí: sacarme todos los kilos que tenía encima. Comencé mi tratamiento en la Clínica a fines de junio del 2003; aprendí mucho y conocí gente muy valiosa, de quienes tomé el ejemplo y a quienes les estoy eternamente agradecida. Me entregué al tratamiento, sin cuestionamientos, sin enojos, obedeciendo, sin pensar demasiado, sin ser creativa en este aspecto, y así llegué a mi peso a fines de diciembre del mismo año. Mi logro es el resultado del trabajo personal y grupal, de haber entendido que hay cosas con las que sola no puedo y que en grupo es mas fácil. Por eso ahora, en mantenimiento, sigo atenta; sigo escuchando y aprendiendo de mis compañeros, ya que el verdadero desafío acaba de empezar. Hoy puedo sentirme feliz de subir a cualquier balanza y que lo que se DR. MÁXIMO RAVENNA

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refleja en ese peso no me pese en el alma como me pesaba antes; puedo disfrutar del sol y de la playa sin pensar que es todo un problema ponerme una malla; la .ropa pasó de ser un problema a ser un placer, yo pensaba ¿qué me pongo? (no me entra nada, todo me queda mal, toda la ropa es color negro), y ahora pienso lo mismo... ¿que me pongo? (me entra todo, me gusta cómo me queda todo, tengo el placard lleno de colores). Lo que antes era un obstáculo ahora es otra herramienta que me sirve para sostener mi nueva realidad. Si alguien me dice que esto que me esta pasando me iba a pasar a mí... yo lo creo. Creo en mi elección de cada día, en mis compañeros, en los profesionales y creo que esto es lo mejor para mí. Creer o reventar dice el dicho popular... yo elegí creer. ¡Gracias! Peso máximo: 97 kilos; peso mínimo: 56,6 kilos. Verónica ***

Volcar en el papel mi experiencia de la transformación más importante que he gozado en mi vida, es apoderarme definitivamente de ella, con el compromiso que ello significa. Desde el primer momento en que pisé la Clínica tuve infinitas incertidumbres, pero se hicieron certeza cuando observé la delgadez de una compañera de grupo, que objetivamente era parecida a mí: ella había logrado su cometido, que era el mío: ser delgada. A partir de entonces supe que lo lograría. Cuando me acerqué a mí peso comencé a transitar, nuevamente, cientos de temores, representados en acciones y miedos que me acosaban, como comenzar nuevamente a comer de noche, sentir que los otros fijaban su mirada en mí, las arrugas, sorpresa por la cara y el cuerpo que aparecía debajo de la grasa, cara y cuerpo que me costó reconocer. Luego, al alcanzar el peso, volvió la certeza. Era el objetivo cumplido. Con el mantenimiento volvieron los miedos, ¿podré? Comenzaron las compulsiones que nunca había detectado antes como tales. Claro, mi vida durante treinta años fue una compulsión sin frenos por la comida, con algunos parates luego ampliamente remontados. El tratamiento, más allá de los kilos, hizo que: mi mente adelgazara, se alineara con el cuerpo y el espíritu. Gané, junto con el descenso, confianza, seguridad, alegría, paciencia e incertidumbres, que determinaron el cambio y la elección constante en todos los aspectos de mi vida. Mi trabajo interior, junto con el del grupo y los profesionales que creyeron en mí, hicieron este resultado del que hoy gozo. Acepto cada día que todas las sensaciones, las emociones y la adícción se encuentran dentro de mí. Sólo que ahora las puedo reconocer y tengo las

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herramientas para controlarlas y convivir con ellas dignamente, logrando que en este juego el tablero siga marcando mi triunfo sobre la comida. Georgina (62 kilos bajados) *** La fecha clave fue el 28 de enero de este año, cuando desesperada tomé la decisión que cambió mí vida: me acerqué a la clínica del doctor Máximo Ravenna para iniciar un programa de adelgazamiento. Tenía 27 años, nadie me obligaba. En la primera reunión dije: "Soy Samantha y estoy aquí para fracasar una vez más". No recordaba otra forma de vivir que no hubiera sido "a dieta"; pesaba 105 kilos. Siempre fui un tanque. Recuerdo haber hecho dieta desde preescolar e ir a los cuatro años al psicólogo porque tenía sobrepeso... mi familia siempre fue bastante normal, unidas, de ir cantando en el auto, nada muy traumático que me obligara a buscar escape en la comida. A mí me gustaba comer mucho, ese era todo el problema. Esa nena de jardín de infantes ya pintaba para ser "la gorda" cuando tuviera que salir al duro mundo exterior. Mi mamá me hacía hacer dieta porque sabía que yo iba a sufrir. Pero yo nunca registré nada de eso. Yo sólo quería comer. Y no entendía qué tenía eso de malo. Pero muy pronto lo supe, y de la peor manera. El colegio fue la etapa mas horrible de mi vida, siempre tuve muchos problemas de integración. El recuerdo es espantoso. Había chicos muy crueles, todas mis compañeras eran hermosísimas, flacas y divinas. Todas, menos yo. Me acercaba a mis compañeros y me decían: "salí de acá, gorda", "yo con esa gorda no me siento", y tenía que sentarme sola. No me invitaban a los asaltos. Quería enterarme de qué hablaba un grupito, y nunca me enteraba, siempre me dejaban afuera. Así fue mi infancia: estar siempre afuera de todo. No me compraba ropa. Prefería mandar a hacerla, mis vestidos siempre eran horribles y me quedaban ridículos. Siempre fui una chica de jogging y zapatillas, muy desprolija. Mis padres me mandaban a infinidad de psicólogos. Pero como era inteligente y mi caparazón protector ya era demasiado inexpugnable, la terapia nunca resultó. Una vez me llevaron a una psicóloga que era obesa y me decía: "tenes que entender que vos venís acá porque estás gorda". Yo la miraba y pensaba: "¿y vos qué, chancho?". Todos me parecían estúpidos. Los chicos me gustaban pero ellos no gustaban de mí hasta séptimo grado tuve un solo novio: el de jardín de. infantes. ¡Y ahora es gay!, Me enamoré de mi mejor amigo, y se lo dije. Me rechazó. Entonces me cerré. Hasta el día de hoy prefiero estar sola a sentirme rechazada. DR. MÁXIMO RAVENNA

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No quiero escuchar otro "no" nunca más. Desde hace siete años que no estoy con nadie más de una semana. Me puse de novia a los diecisiete. Cuando conocí a Germán yo estaba flaca de pastillas. Y le avisé: mira que soy gorda. No me creyó y se comió el garrón. En los cuatro años de noviazgo me convertí en una vaca y él rne dijo: "Yo jamás hubiera salido con una gorda. Pero ya te amo, ¿qué le voy a hacer?". Porque él no era muy sexual ni fogoso. Y eso que era lindo, flaco y fanático de los gimnasios. ¿La intimidad? Con luces siempre apagadas y con la frazada hasta el cuello. Mi novio aceptaba todo. Estaba sumida en una depresión inmensa: mi relación se derrumbaba, la vida me aburría, estudiaba sin ganas hotelería, no veía salida. Mi única escapatoria parecía irme a vivir a Estados Unidos con un hombre al que nunca había visto. Pero en cuanto me vio me rechazó por gorda. Un bajón total. Allí estaba yo, sola en Los Angeles, con alguien que pensaba y me hacía notar lo desagradable que yo era. En mitad de un momento que pintaba como para sexo, me dijo: "perdóname, la verdad es que no podría verte desnuda". Me quería matar. Con 115 kilos, me dediqué a dormir doce horas seguidas. No salía a la calle. No veía a nadie. La idea del suicidio rondaba mi cabeza. Tiempo después, inicié mis estudios formales en la escuela de Comedia Musical de Ricky Pashkus y Julio Bocea, y por primera vez fui disciplinada y exigente. Sentí que una nueva Samantha estaba naciendo: era una bailarina... de 115 kilos. No me importaba. Mi primera clase fue de danza clásica, con el maestro tocando el piano. Por primera vez era la mejor en algo. Me encantaba sacarme fotos, actuar. En las agencias yo estaba en el rubro que abarca a enanos, narigones, caras ridiculas, gordos, cómicos. Estaba en la carpeta de gordas. Así hice toda mi carrera. Las agencias me decían; "no adelgaces tanto porque ya no vas a dar gordita". Estuve por contratar las 24 horas a un acompañante terapéutico para que no me dejara comer. Durante estos siete meses bajé 35 kilos. Cambió radicalmente mi relación con los hombres. Me aceptan, me integran. Yo estoy más seductora porque me siento más segura. Ser gordo es tener una estructura psíquica muy compleja y yo no quiero ser gorda nunca más. Hoy tengo una larga lista de proyectos en marcha, que me mantienen feliz y muy ocupada. Soy actriz y, en mi poco tiempo libre, fotógrafa: hago books para modelos. Hasta me encantaría ser vedette. Samantha ***

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Querida amiga: Hoy quiero dedicarte este día. Te conocí apenas mis ojos se abrieron. Fuimos inseparables, vos me dabas cariño, siempre estabas, yo aprendí a estar a tu lado todo el tiempo... Cada vez que me ponía triste vos venías a mi lado y me consolabas. Cuando gané aquel partido de fútbol festejamos juntos, vos siempre estabas. Cada año que pasaba vos estabas más dentro de mí... Todo parecía mágico. Creo que estábamos enamorados. Me llenabas todos los espacios... creo que nadie podía sentir nuestro cariño. Un día me di cuenta de que sólo estábamos vos y yo y te pedí que me dejaras libre por un tiempo. Pero no querías... Ahí empezaste a llenarme más y más y más. Me diste en exceso, me dejabas sin hablar. Cuando conocía a alguien te metías en el medio y no me dejabas darle cariño a nadie. Al final, siempre nos quedábamos solos vos y yo... Pero yo quería salir al sol, quería ir a bailar pero vos me decías "no". Me empecé a sentir ahogado, pero ahí estabas vos de nuevo, para decirme... "Mientras esté yo no vas a sentir, no vas a sufrir. Sólo déjame estar dentro de vos." Un día me ahogué en mi cama, casi me muero. Te pregunté qué podías hacer por mí y me dijiste que nada. Al día siguiente quise enamorarme y no podía, ya que me había olvidado de cómo sentir. Te pregunté qué podía hacer y me dijiste "nada". No hablabas, sólo mirabas en silencio... Yo era tan dependiente de vos que ya no podía hacer nada solo. Y llegó el día ése, tan duro, en que te propuse separarnos. Tampoco aceptaste y ese día te metiste como nunca dentro de mí. Ahí entendí que tu amistad y amor eran egoístas, que nunca había sabido ponerte límites, que nunca aprendí a tomar distancia y que vos me dabas en forma desmedida. Ese día entendí que sólo podríamos ser amigos a la distancia. Ese día aprendí que a tu cariño sólo lo iba a valorar si era cada tanto. Ese día aprendí a cortar, a decir no. Desde ese día siento verdaderamente que sí somos amigos. Desde ese día entendí que la vida es mucho más que vos. Y también entendí que sin vos me moriría. Pero con vos, solo, también moriría. Fue difícil explicártelo, fue difícil dejar de darte cariño. Pero hoy, querida comida, aprendí que, cada vez que te doy algo, es genuino, es vital... y en eso siempre podremos estar juntos. Nadie más tendrá que sentir que se muere de nuevo. ¡Feliz Día del amigo, querida comida! Andrés (77 kilos bajados)

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Te lo digo desde el alma: Gracias por estar a mi lado con tu ciencia, comprensión, paciencia y afecto, durante el tiempo en que permanecí encerrada en un circuito de "ruidos mentales", adicción a las pastillas, tendencia a repetir intentos y fracasos, bajando y aumentando de peso, sin encontrar la salida... Gracias por creer en mí y porque tu crédito me despertó un día, y estabas cerca para decirme que no desaprovechara esta oportunidad. Como una niña fui asimilando conceptos, sentimientos, afectos y ejemplos que me permitieron comenzar un nuevo camino. Partí con mi historia, 97 kilos el 30 de mayo de 2003, y llegué renovada con 61 kilos al 30 de noviembre del mismo año. Guando miro hacia atrás me doy cuenta de que el camino fue fácil y ameno. Seguí el rumbo de mi proyecto, que me comprometió en cada paso. No podía fallarme, no podía fallarte... Perdí 36 kilos que aliviaron mi andar y mi espíritu. ¡Cuánta razón tenes cuando decís que la comida es una muleta innecesaria para una renguera inexistente! Hace ocho meses que pertenezco al grupo Premio de los miércoles. Cada vez somos más. Atrás quedaron pastillas, excusas, sentirme vieja por estar gorda... Por delante tengo la vida, con caminos que se abren en abanicos de posibilidades... Gracias por ser "el guerrero que nos guía y enseña cómo atravesar nuestros sueños para hacerlos realidad". Gracias a los profesionales y colaboradores que te acompañan. Gracias a todas las personas que desde diferentes puestos de trabajo conforman esta "ciudad del se puede" que es tu centro terapéutico. Gracias a todos los compañeros y amigos que encontré en el camino. Te quiero, los quiero. Susana C. (si yo pude... pueden todos)

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ANEXOS

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ANEXO I 27 MOVERSE, MOVERSE SIEMPRE

"Durante todo ejercicio de actividad física, es mejor la calidad de ejecución que la cantidad en tiempo y espacio." (Organización Mundial de la-Salud) Muchos engordes dependen claramente de dificultades en reconocerse a sí mismo, muchas inestabilidades tienen que ver con una falta de noción del propio cuerpo, de cuánto ocupa, de cuánto debería ocupar. Esto habla de que el cuerpo es el gran olvidado. Y el cuerpo gran olvidado tiene que ver con dificultades en otras áreas que, paradójicamente, perpetúan la gordura. Todo lo que nos hace mover, todo lo que nos brinda sensaciones de flexibilidad articular, de capacidad muscular, de sincronización, son descubrimientos o viejos recuerdos de que se posee un cuerpo. La postura intelectual frente a la vida denigra el cuerpo. En general la gente muy pensante es muy poco visual, con respecto a sí misma; es gente que ha dejado de lado el cuerpo en nombre del pensamiento. Entonces, si hiciéramos un esquema, un gordo inteligente sería.una gran cabeza.con un cuerpo pequeño: el cuerpo no es pequeño por tamaño sino por importancia. No se le otorga importancia al cuerpo y esto hace que se lo descuide y se lo olvide. Muchas veces el olvido no parece afectar tanto al cuerpo, hasta que se produce una presión .social -"Estás gordo"- o una presión clínica —"Me duele el nervio ciático"-. Pero uno puede vivir perfectamente bien como gordo, porque nunca le enseñaron que no estar gordo es mejor. Cuando se toma cons-ciencia del cuerpo es cuando aparecen el movimiento, la sincronización, la postura, el acercamiento, el contacto, el sexo; es decir, todo lo que uno había olvidado. Como he señalado antes, al realizar una actividad física regular se facilita el descenso de peso y se asegura una mayor estabilidad a futuro. Pero más importante aun que el beneficio que da la actividad física al bajar de peso, es la reconexión que se produce con el propio cuerpo. Esto es muy fácil de decir pero difícil de cumplir, por el esfuerzo que implica. Especulando con la necesidad de mucha gente de bajar de peso, aparecen con frecuencia en el mercado sistemas o aparatos "revolucionarios" que prometen cuerpos de atleta sin el menor esfuerzo. A este cuerpo olvidado se lo quiere hacer olvidar aún más al disminuir su participación en algún logro propio, al mínimo.

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Meaglia, Daniel, "Educación física: importa la calidad, no la cantidad"; en revista En bajada, año 1 n°l, pp. 14-15, 2000, Bs. As. DR. MÁXIMO RAVENNA

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¿Cómo debe ser la actividad física?

Un cuerpo sano y flexible sólo se alcanza a través de una actividad física adaptada, planificada y conducida por un profesor de educación física, que respete las tres fases de la actividad, que permita una subida y un descenso paulatinos de la frecuencia cardíaca. La actividad puede incluir algún aparato para trabajar localizadamente un grupo muscular, pero éste de ninguna manera puede reemplazar una clase, sino complementarla. La propuesta es romper con los mitos que aseguran que hacer gimnasia es una cuestión de modas y que lo importante de la actividad física reside en la cantidad. Para lograr este objetivo es necesario asociar la palabra salud con movimiento, y oponer cantidad con calidad. Antes de comenzar a hablar del tipo de actividad física que le corresponde realizar al paciente obeso, es necesario conocer algunos conceptos, para tomar a la actividad física como una herramienta de prevención y mejoramiento de la calidad de .vida. A una persona sedentaria hay que brindarle una actividad acorde a su estado. Más aún si esta persona es obesa ya que en ella existe una patología definida por diferentes factores que pueden ser, como ya vimos, genéticos, hereditarios, psicológicos o sociales. Además del estado clínico del paciente, es fundamental saber cómo es la relación del mismo con el medio social, con su grupo primario -la familia-y se deben conocer las barreras psicológicas que tiene el obeso para ponerse en movimiento. Una vez obtenidos estos datos, el paso siguiente es comprender que lo importante es darse cuenta y ponerse en acción. El éxito de un programa de actividades físicas en la obesidad depende de saber adaptar la misma al paciente que se tiene enfrente, logrando paso a paso un "cambio de conducta", de sedentario a activo. En conclusión, dado que el movimiento es un objetivo en sí mismo y una necesidad física para todas las personas, tanto obesas como delgadas, la actividad debe realizarse de manera constante, ya sea para preservar como para mejorar la salud. El hábito del movimiento conduce a mantener un peso saludable y un equilibrio emocional. Consejos básicos para el ejercicio Los NO • No llegar a la deuda de oxígeno (cansancio) y a la falta de aire • No llegar al dolor corporal • No comenzar rápidamente • No extenderse en tiempo, distancia y cargas

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Los SÍ • Respetar la entrada en calor • Comenzar la actividad en un nivel inferior al realizado anteriormente • Si es sedentario, comenzar por dos o tres veces por semana sin superar los sesenta minutos • Utilizar ropa cómoda y un calzado con buen espesor en la suela

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ANEXO II

CHICOS QUE ENGORDAN

Desde el punto de vista clínico, ¿cuándo se considera que un chico es obeso? Cuando su peso es un 20% mayor que su peso ideal. Se sabe que si la obesidad se desarrolla entre los seis meses y los siete años de vida, las probabilidades de ser obeso en la adultez son menores (40% menos) que si la misma se adquiere entre los diez y los trece años (70% más) ya que en esa edad se multiplican los adipositos. El IMC (índice de masa corporal) es una buena forma de medición para diagnosticar el desarrollo de la obesidad durante la infancia, ya que señala si un niño está ganando demasiado peso para su altura. Asimismo, hay referencias a tener en cuenta de acuerdo con la edad del niño porque, a diferencia de los adultos, la cantidad de grasa en un niño varía con su crecimiento. Sabemos que el peso por altura aumenta durante el primer año de vida, decrece aproximadamente a los seis años (que es el período de mayor crecimiento) y vuelve a aumentar entre los siete y ocho años. Existen estudios complementarios que determinan la cantidad de grasa en exceso, tales como densitometrías, pliegues, resonancias magnéticas y ecografías. Cuando los datos nos revelan que la obesidad infantil está adquiriendo las dimensiones de una epidemia mundial, no podemos dejar de asombrarnos ante la gran paradoja que esta realidad encierra. ¿Por qué? Porque, al mismo tiempo que muchos chicos se enferman por comer en exceso, muchos, otros mueren de desnutrición. Y no estamos hablando solamente de niños que habitan lugares inhóspitos, inaccesibles o en guerra, sino de casos más cercanos, como los que se dan en nuestro país. Indagar en las causas sociales, políticas o ambientales de este contraste excede los objetivos del presente libro, pero no quería dejar de plantear la realidad tal cual es y abrir un interrogante sobre la responsabilidad de los adultos ante el tema. Recientes informes de la NAÁSO revelan que uno de cada diez chicos en edad escolar presenta exceso de peso y corre el riesgo de que dicho exceso se transforme en una enfermedad crónica. De estos chicos con sobrepeso la cuarta parte es obesa, con importantes posibilidades de padecer antes de la adultez las múltiples consecuencias de la enfermedad. Éstos casos aumentan dramáticamente en las regiones de mayor desarrollo económico, pero crecen de modo significativo en las demás partes del mundo. Ya hemos dicho que vivimos en un mundo que genera obesidad y que DR. MÁXIMO RAVENNA

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engorda, en el cual para muchas personas es muy difícil ser flacos; requiere de un esfuerzo diario y permanente, de una lucha contra miles de elementos que provocan, seducen e incitan a comer cada vez más. Los niños que crecen en este contexto no están al margen de esta provocación. Se sabe que más allá de la predisposición genética que existe en determinados casos, la influencia del entorno es cada vez mayor en los niños.28 Entre las tendencias sociales que contribuyen con el crecimiento de la obesidad infantil encontramos el aumento del uso de transportes (por ejemplo el transporte escolar) para cubrir distancias cada vez más cortas, la tendencia cada vez mayor a la recreación sedentaria, la proliferación de canales de TV durante las 24 horas, los peligros del tráfico automovilístico para los ciclistas, la oferta de comidas en mayor cantidad y variedad, el aumento del consumo de bebidas azucaradas en reemplazo del agua, y la mayor concurrencia a restaurantes y fast-foods. Los niños, entonces, cada vez se mueven menos y comen más, son víctimas de un entorno aquietante y engordante. Para que haya un cambio de estos hábitos sociales, uno de los pasos fundamentales a seguir es que los países tomen consciencia de las consecuencias para la salud de este modelo de consumo, lo cual sería el primer escalón de una estrategia que promueva una alimentación sana y vidas mucho más activas. Pero como existen demasiados intereses creados en torno a ese modelo de consumo, aunque haya consciencia, el proceso puede ser muy largo.... Por lo tanto, considero que es importante trabajar desde el núcleo familiar y la escuela para la prevención del problema. Son los padres y familiares quienes deben tomar consciencia de los riesgos que corre un niño obeso y reeducarlo para que adquiera hábitos más saludables. Los niños obesos son emergentes de una sociedad que está equivocada respecto de las pautas alimentarias de los más pequeños. Y muchas veces no es intencional, sino que la vida vertiginosa del mundo contemporáneo, la carrera para sobrevivir y la falta de tiempo en la que estamos inmersos los adultos nos llevan a descuidar la preparación de comidas nutritivas para nuestros hijos -dietas equilibradas que contengan los nutrientes necesarios para que el chico crezca fuerte y sano-.¿Acaso muchas veces no llegamos cansados del trabajo y pedimos pizza o empanadas? O recurrimos a las salchichas, hamburguesas o papas congeladas, todos alimentos que nos "salvan" pero, a la vez, su abuso hace que nuestros hijos estén mal alimentados. No todos los chicos mal nutridos son obesos, pero sí en todos los obesos hay un predominio de un tipo de ingesta excesivamente calórica y perjudicial que, junto con el sedentarismo lleva a una gran acumulación de 28

Labstein, T.; Baur, L. y Uauy, R. (eds,), Obesity in Chitaren and Young People: The Corning Crisis in Public Health, International Obesity Task Forcé, 2003, Londres. Informe elevado a la Organización Mundial de la Salud. DR. MÁXIMO RAVENNA

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grasas. Desde que es bebé, la relación del niño con los alimentos debe ser lo más variada posible y encarada con responsabilidad. El niño reproduce hábitos, los hereda: si en su casa no se comen frutas, o si se mira TV durante las comidas, adquirirá esas costumbres. Así como le enseñamos a hablar, le enseñamos a comer. Y los niños aprenden, si uno les enseña, que el pescado hace bien al "cerebro", la carne a la "sangre", la leche a los huesos y a los dientes, que las golosinas pueden llenarles la boca de "bichitos", que si toman mucha gaseosa se "inflan" y se les va el hambre, que les hace mal comer muchas hamburguesas y panchos y les hace bien comer frutas y verduras. Hay un ejemplo muy singular tomado de la vida cotidiana: los cumpleaños infantiles. En ellos se expresa la presunción que tenemos los adultos respecto de las preferencias de los chicos. Sabemos que les gustan las papas, los chizitos, las pizzetas y todo lo que se sirve habitualmente en esos eventos, pero nunca intentamos variar el menú. Si incluyera, por ejemplo, ensalada de frutas o tartas de verduras ¿no las comerían? Seguramente sí y, además de nutritivo, sería una solución para los chicos gorditos u obesos en tratamiento. La escuela es otro lugar donde se fomenta el consumo de comida chatarra en los niños. Tal es así que recientemente han surgido, en los Estados Unidos, cuestionamientos en el negocio de la alimentación. En San Francisco ya está prohibida la venta de gaseosas, golosinas.y otros alimentos chatarra en las escuelas. La empresa Kraft anunció que achicará el tamaño de las porciones individuales de sus productos, reducirá el azúcar, la grasa y el contenido calórico de muchos de sus alimentos al tiempo que mejorará la información nutricional y ofrecerá productos más saludables en las máquinas expendedoras ubicadas en las escuelas. Además, suspenderá el marketing en los colegios: la empresa establecerá normas para la publicidad dirigida a los niños, cuidando de no alentar el consumo excesivo y la vida sedentaria. Más allá de que el objetivo fundamental de esta empresa sea el de disipar la amenaza de una serie de demandas judiciales de personas con sobrepeso, lo importante es que en sus propios productores se está empezando a crear consciencia del mal que hacen estos alimentos. Entonces, la familia, la escuela y todo el entorno deben estar atentos a la alimentación de los niños. Los chicos bien alimentados (no gordos) son los que están menos expuestos a contraer enfermedades y tienen mejor rendimiento físico e intelectual. Es necesario centrarse en el aspecto preventivo. Conviene estar muy alertas cuando un niño gordo presenta alteraciones tales como ahogos, sueño interrumpido, somnolencia, problemas ortopédicos, transpiración excesiva, hinchazón de pies y tobillos; estos son los primeros síntomas de un desequilibrio físico que, si no se controla, puede ser el desencadenante de

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enfermedades graves. Tal es así que en la actualidad se está dando un fenómeno nunca antes visto: cada vez hay más casos de chicos obesos que sufren diabetes tipo II, que siempre fue una enfermedad de adultos. El índice de diabetes y otras enfermedades se acrecentará mientras los chicos sigan comiendo como grandes, adopten malas dietas -pocas fibras y muchas grasas-, practiquen poca actividad física y sufran tanto estrés como los adultos. Pero más allá de las consecuencias físicas, también se producen en el niño cambios psicológicos que se manifiestan en una baja autoestima, malos resultados en el colegio e introversión seguida a menudo de rechazo social. En resumen, el tratamiento de niños obesos deberá incluir como pilares la dieta, el juego creativo, el ejercicio y terapias de comportamiento (por ejemplo promover que el niño se vigile a sí mismo, coma en la mesa y en horarios preestablecidos y regulares, y evite picar entre comidas). También es importante trabajar sobre el fortalecimiento de la autoestima, que ha decaído por su condición de "gordo" en el núcleo social en el que vive. El.secreto está en modificar el estilo de vida, tanto del niño como de la familia, que -como ya dijimos- tiene un rol fundamental en la generación de un niño obeso. Un niño obeso de hoy es un futuro obeso para la humanidad.

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EPÍLOGO Hemos llegado al final de esta obra que intenta condensar mi pensamiento acerca de los múltiples factores que se entrecruzan para que una persona padezca de sobrepeso o, en. los casos más graves, de obesidad. Espero haber logrado transmitir que, más allá de la carátula de "gordo" u "obeso", de lo que se trata en última instancia es de una actitud ante la vida, y el cuerpo es sólo el síntoma palpable de esa actitud.: ¿Será acaso el hombre demasiado vulnerable frente a las exigencias que él mismo, a lo largo de la historia, se ha impuesto? Porque .el estado de cosas del mundo actual -caótico, complejo y estresante- es producto del propio hombre; fue él mismo quien a través de sus pautas culturales consolidó los modelos, esquemas, pensamientos y estructuras sociales que ahora son, en ciertos aspectos, aplastantes. Estamos, sin lugar a dudas, en lo que yo llamaría la era adictiva: una era en la que la voracidad prevalece por sobre los demás comportamientos, en la que el deseo es generado, manipulado y dirigido, una era en la que el gusto está estereotipado en la que la imposición de modelos inalcanzables -ser rico, bello, triunfador, inteligente y siempre, siempre joven- lleva a las personas a un estado de frustración constante. Mucha jgente vive mal, irritada, con la autoestima por el piso. Se gira alrededor del sinsentido en que el contexto ha ubicado a la existencia. Es entonces que esa irritación y ese malestar se transforman en generadores de conductas distractivas, como comer, beber, fumar, comprar... Como sostiene Erich Fromm, el no comer, el no beber, el no fumar pueden provocar angustia. Hay hombres que comen o compran no por comer o comprar sino para reprimir su estado de ánimo angustiado o deprimido. Aumentan su consumo para escapar de esa desagradable vivencia. El consumo les ofrece la curación y, de hecho, se relaja un poco la disposición básica depresiva o angustiada cuando se satisface la avidez. La angustia deviene consumísmo y voracidad, los dos grandes males que experimenta el hombre contemporáneo. Dice el mismo autor que el hombre deprimido siente dentro de sí una especie de vacío, como si estuviera tullido, como si le faltara algo para la actividad, como si no pudiera moverse correctamente por carencia, de algo que lo mueva. Entonces, cuando incorpora algo, puede evitar por un rato el sentimiento de vacío, de invalidez, de debilidad. Mientras consume, el hombre borra la sospecha de que es poco; pero han cambiado los motivos que lo llevan a sentirse poco: no es la condición de mortal que perturbaba a los hombres de la antigüedad, sino el hecho de sentirse inferior ante sus propios semejantes, de saber que los modelos propuestos por la sociedad en la que vive son inalcanzables para él. DR. MÁXIMO RAVENNA

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Sin embargo, si bien la voracidad, las adicciones y el con-sumismo son rasgos distintivos de esta época que nos toca vivir, vimos que la obesidad es casi tan antigua como el hombre. Y a pesar de haber sido siempre socialmente condenada y cuestionada, la gordura sigue en pie, desafiante y exhibida, en muchos casos, como un trofeo, un premio a la transgresión. Millones de obesos sobreadaptados andan por las calles del mundo, luciendo sus cuerpos ampulosos, sus excesos y su impotencia, promoviendo un tipo de consumo extremadamente nocivo. Los especialistas estamos consternados ante este fenómeno que nos "desborda" y nos lleva a replantearnos permanentemente los métodos, a indagar en los genes, en los mecanismos del cuerpo, en los entornos facilitadores, en todo aquello que lleva a una persona a comer de más. Indago principalmente en las conductas y en los vínculos, porque creo que adelgazar no es fácil, pero más difícil es mantenerse siempre flaco. Espero que en este libro haya encontrado algunas claves para lograrlo. Hasta siempre, Dr. Máximo Ravenna

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Trabajos de investigación presentados por el dr. Máximo Ravenna y colaboradores en conferencias internacionales Conferencia internacional sobre Very Low Calory Diets; Kyoto, Japón, octubre de 1990: Una experiencia terapéutica de VLCD con 840 pacientes durante un programa de catorce días en Buenos Aires. Trabajo presentado conjuntamente con los dres. Cormillot, Sassano, Wolf, y Zukerfeld. Sexto Congreso Internacional sobre Obesidad; Kobe, Japón, octubre de 1990: GAMA: Un grupo ambulatorio con VLCD durante catorce días: un abordaje terapéutico diferente. Una red institucional para el tratamiento de la obesidad en Argentina. Discriminación de factores del perfil.de la. obesidad, para, determinar DR. MÁXIMO RAVENNA

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los mejores abordajes de tratamiento en la prognosis.. Congreso Europeo sobre Obesidad (ECO); Barcelona, España, 1996: Obesidad y sexualidad.. Segundo Congreso Panamericano sobre Obesidad; Punta del Este, Uruguay, noviembre de 2000: Un plan de adelgazamiento de alto impacto inicial mejora los porcentajes de mantenimiento en el mediano plazo. La actividad física adaptada aumenta la adherencia al ejercicio en pacientes obesos. Quinto Congreso Argentino sobre Obesidad (SAOTA); Buenos Aires, Argentina, junio de 2001: Obesidad y comorbilidades: experiencia con un plan de adelgazamiento de alto impacto inicial y mantenimiento durante un año. Bajar de peso en vacaciones: experiencia con un plan de adelgazamiento de alto impacto inicial. Undécimo Curso de Actualización en Psicofarmacología Clínica; Buenos Aires, Argentina, 2001: Psicofármacos y obesidad. Decimocuarto Congreso Argentino de Nutrición; Buenos Aires, agosto de 2002: Obesidad y síndrome plurimetabólico: experiencia con un plan de adelgazamiento de alto impacto inicial y mantenimiento durante un año. Simposio Satélite del Noveno Congreso Internacional de Obesidad; Buenos Aires, Argentina, agosto de 2002: Psicofármacos y obesidad:¿es inevitable el engorde? Noveno Congreso Internacional sobre Obesidad (ico); San Pablo, Brasil, octubre de 2002: La obesidad: un enfoque integral y su efecto en un plan de. mantenimiento de tres años. Obesidad mórbida: un abordaje ambulatorio integral e intensivo, resultados después de tres años de tratamiento de la hiperobesidad. Duodécimo Congreso Europeo sobre Obesidad ( ECO ); Helsinski, Finlandia, mayo de 2003: Obesidad y mantenimiento: un enfoque integral e intensivo con sus resultados en un período de cuatro años. Reunión anual de la Asociación Norteamericana para el Estudio de la Obesidad (NAASO); Fort Lauderdale, Florida, Estados Unidos, octubre de 2003: Obesidad y apnea de sueño: experimento con un plan de adelgazamiento de alto impacto inicial y mantenimiento durante un año. DR. MÁXIMO RAVENNA

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Decimotercer Congreso Europeo sobre Obesidad (ECO); Praga, República Checa, mayo de 2004: Obesidad y mantenimiento: un enfoque integral e intensivo con sus resultados en un período de cinco años. El autor especialmente agradece la contribución -con sus trabajos y sus datos fecundos- de los siguientes colegas: Jorge Braguinsky, Alberto Cormillot, Fernando Escobar, Pedro Kauf-man, Rosa Labanca, Julio Montero y Rubén Zukerferld, en el ámbito rioplatense. Caroline M. Apovian, Arne Astrup, Robert Atkins, Raúl Bastarrachea Sosa, George Blackburn, Claude Boucharde, George Bray, P.G. Copelman, D. H. Dietz, Madelyn Fernstrom, Gary D.Foster, Jorge González Barranco, David S. Heber, James Hill, D. J. Jenkins, Lee M. Kaplan, David S. Ludwig, Erick Ravusin, G, Reaven, Barbara Rolls, Stephan Rossner, Scott Shikora, L. Sjóstrom, Harold Solomon, Albert Stunkar, P. Sunyerf, Angelo Tremblay, Theodor van Italy, Peter Vash, Tilomas Wadden, Peter W. E Wilson, D. E Willamson, Rena Wing y muchos otros, en México, Cuba, Estados Unidos y Europa.

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La voracidad es hija de la cantidad y madre del vacío. La comida en exceso es el acompañante en el abandono de la vida. Lo malo no es la comida, sino el vínculo con ella. Hay que adelgazar para cambiar los hábitos. No esperar a cambiar los hábitos para adelgazar. Es más fácil adelgazar que esconder el dolor provocado por el descontrol. Estar gordo con consciencia es malestar. Estar a dieta con consciencia es bienestar.

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Máximo Ravenna, médico y psi-coterapeuta, se ha dedicado a los problemas de la nutrición y los desórdenes alimentarios desde su inicio como profesional. Es miembro de la Sociedad Argentina de Obesidad y Trastornos Alimentarios, la North American Association for the Study of Obesity y la American Obesity Association. Ha presentado en numerosos congresos internacionales trabajos de investigación en los que detalla su novedoso enfoque para construir la delgadez, conocido como CORTE, MEDIDA y DISTANCIA, surgido en 1987 a partir de los programas CLAVE (Control y Límites en Adelgazamiento Veloz). Su presencia en medios de divulgación masiva ha contribuido a que grandes sectores de la población tomen conocimiento de este eficaz método de trabajo. Desde 1993 dirige el Centro Terapéutico que lleva su nombre, una institución por la que han pasado más de

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