Rasa Aman Dan Nyaman

Pemenuhn Rasa Nyaman I. Konsep Da Dasar  A.

Penge engettian ian Pers ersonal onal Hygi Hygine ne

Personal Hygine suatu tindakan untuk memelihara kebersihan dan kesehatan seseorang untuk kesejahteraan fisik dan psikis. Hygine pribadi mempengaruhi kenyaman, keamanan dan kesejahteraan. B.

Tuj Tujuan personal nal hygine :

1. Mening Meningkat katkan kan deraja derajatt keseha kesehatan tan 2. Meme Memeli liha hara ra keber kebersi sihan han diri diri 3. Memeper Memeperbai baiki ki person personal al hygine hygine 4. Penc Penceg egah ahan an peny penyak akit it 5. Meni Meningk ngkat atkan kan per percay cayaa diri diri 6. Menc Mencip ipta taka kan n kein keinda dahan han C. Fakto-fakt Fakto-faktor or yang mempengaru mempengaruhi: hi: 1. Body im image 2. Prakt raktiik sos sosial ial 3. Stat Status us sosi sosial al-e -ekon konom omii 4. Penget getahuan uan 5. Budaya 6. Kebi Kebias asaa aan n sese seseor oran ang g 7. Kond Kondiisi fisik  isik  D. Pemeriksaan Pemeriksaan fisik fisik pada Personal Hygiene Hygiene : 1. Mul Mulut dan dan Gigi Gigi 2. Rambut 3. Kulit 4. Umum Umum Kaki Kaki dan dan Kuk Kuku u 5. Mata Mata,, Teli Teling nga, a, dan dan Hid Hidun ung g 6. Genita Genitalia lia (alat (alat kelami kelamin n pria) pria)

1

E. Dasar pengetahuan pengetahuan ilmiah ilmiah 1.

Kulit

Kulit Kulit menggam menggambara barakan kan peruba perubahan han fisik fisik dengan dengan peruba perubahan han warna, warna, keteba ketebalan lan,, tekstur, turgor, suhu, dan hidrasi. Sepanjang kulit tetap utuh dan sehat fungsi fisiologisnya akan tetap optimal Kulit memeiliki tiga lapisan utama yaitu a. Epi Epider dermis mis Epidermis tersusun atas beberapa lapisan sel tipis dengan berbagai tingkat maturasi. Lapisan ini melindungi kulit dari kehilangan air dan cedera dan menc mencega egah h masu masukn knya ya organ organis isme me.. Bakt Bakter erii umum umumny nyaa bera berada da di lapi lapisa san n epeidermis luar. Ini adalah flora normal yang tidak menyebabkan penyakit dan menghambat microorganisme patologis b. Dermis Dermis Dermis merupakan merupakan lapisan lapisan yang lebih tebal serta mengandung serat kolagen kolagen dan elastis untuk menyonggkong epidermis. Saraf, pembuluh darah, kelenjar  keringat dan sebase, serta folikel rambut berjalan melalui lapisan dermis. Kelenjar sebase menyereksi sebum, suatu cairan berminyak kedalam folikel rambut. c. Sub cutan Lapisan sub cutan mengandung pembuluh darah, sarag, limfe,dan jaringan ikat longgar yang berisi sel lemak. Jaringan lemak merupakan penyimpan   panas tubuh. Jaringan sub cutan juga menyongkong lapisan atasnya untuk  menahan stress dan tekanan.

2

E. Dasar pengetahuan pengetahuan ilmiah ilmiah 1.

Kulit

Kulit Kulit menggam menggambara barakan kan peruba perubahan han fisik fisik dengan dengan peruba perubahan han warna, warna, keteba ketebalan lan,, tekstur, turgor, suhu, dan hidrasi. Sepanjang kulit tetap utuh dan sehat fungsi fisiologisnya akan tetap optimal Kulit memeiliki tiga lapisan utama yaitu a. Epi Epider dermis mis Epidermis tersusun atas beberapa lapisan sel tipis dengan berbagai tingkat maturasi. Lapisan ini melindungi kulit dari kehilangan air dan cedera dan menc mencega egah h masu masukn knya ya organ organis isme me.. Bakt Bakter erii umum umumny nyaa bera berada da di lapi lapisa san n epeidermis luar. Ini adalah flora normal yang tidak menyebabkan penyakit dan menghambat microorganisme patologis b. Dermis Dermis Dermis merupakan merupakan lapisan lapisan yang lebih tebal serta mengandung serat kolagen kolagen dan elastis untuk menyonggkong epidermis. Saraf, pembuluh darah, kelenjar  keringat dan sebase, serta folikel rambut berjalan melalui lapisan dermis. Kelenjar sebase menyereksi sebum, suatu cairan berminyak kedalam folikel rambut. c. Sub cutan Lapisan sub cutan mengandung pembuluh darah, sarag, limfe,dan jaringan ikat longgar yang berisi sel lemak. Jaringan lemak merupakan penyimpan   panas tubuh. Jaringan sub cutan juga menyongkong lapisan atasnya untuk  menahan stress dan tekanan.

2

Fungsi kulit dan implikasinya pada perawatan Fungsi/Deskripsi 1. Peli Pelind ndun ung g

Impilikasi perawatan Gang Ganggu guan an epi epiderm dermis is

terj erjadi adi

Epidermis Epidermis relatif relatif tidak permiabel permiabel garukan/hilangn ngnya terhap

organisme

permukaa kaan

kulit

berada dan

di Kekeringan

oleh oleh

per permukaan. yang

berlebih

foli olikel meni menimb mbul ulkan kan peca pecahan han sert sertaa reta retakan kan

rambut rambut,, tetapi tetapi kekeri kekeringan ngan relati relatif  f  kuli kulitt dan dan muko mukosa sa sehi sehing ngga ga bakt bakter erii dari permukaan kulit menghambat dapat   per pertu tumb mbuh uhan an

bakt bakter eri. i.

masuk.Kulit

yang

basah

Sebel Sebelum um mening meninggka gkatka tkan n renten rentensi si kelemb kelembapan apan,,

menghilangkan bakteri dari folikel dan

hidrasimukosa

mencegah

rambu ambutt pH asam asam di kul kulit juga uga kekeringan. kekeringan. Namun, kelembapan yang menghambat pertumbuhan bakteri

konstan konstan menyeb menyebabk abkan an masera maserasi si yang yang meng mengga gangg nggu u

inte interg rgri rita tass

dermi dermiss dan dan

memungkinkan memungkinkan timbulnya timbulnya ulkus serta serta   per perum umbuh buhan an bakt bakter eri. i. Jaga Jaga sper sperii dan pakia kian

tetap

menggunakan

kering. sabun,

kosm kosmet etik ik,d ,deo eodo dora ram m rambut.

Kesalahan deterjen,

dan dan

penc pencuk ukur  ur 

Pembersihan

meng menghi hillangk angkan an

kulit

miny minyak ak

ber berlebi lebih, h,

kering keringan, an, sel kulit kulit mati, mati, dan kotora kotoran n memungkinkan tumbuhnya bakteri Minimalkan Minimalkan friksi friksi untuk menghindari menghindari

2. Sens Sensas asii

Kulit Kulit mengand mengandung ung organ organ sensor sensorii hil hilangn angnny nyaa untu untuk k

nyer nyeri, i,

sent sentuh uhan an,,

stat statum um

corn corneu eum m

yang ang

pana panas, s, menyebabkan ulkus tekan. Linen halus

dingin, dan tekanan

akan akan menghi menghilan langkan gkan iritas iritasii mekani mekanis. s. Lepaskan

cincin

dar dari

jari

unt untuk 

menegah cedera kulit kering. Pastikan 3. Peng Pengat atur uran an suhu suhu

air mandi tidak terlalu panas/dingin Fakt Faktor or yang yang meng mengga gang nggu gu hila hilang ngya ya

Radiasi, Radiasi, evoporasi, evoporasi, konduksi, konduksi, dan   pana panass akan akan meng mengub ubah ah kenda kendali li suhu suhu.. konveksi mengatur suhu tubuh

Speri

atu

pakian

yang

basah 3

meng mengga gangu ngu konve konveks ksii dan dan kondu konduks ksi. i. Seli elimut mut

yang yang

bel belebi ebih

mengg enggan angu gu

hila hilang ngny nyaa panas panas mela melalu luii radi radias asii dan dan konduksi. Selimut meningktan konvesi 4. Ekresi Ekresi dan sekres sekresii

 panas. Keri Kering ngat at

dan dan

miny minyak ak

meng mengan andu dung ng

Keringat Keringat menyebabkan menyebabkan hilangnya hilangnya mikroorganisme.  panas lewat evaporasi.

Mandi Mandi menghi menghilan lanhka hkan n sekres sekresii tubuh tubuh yang ang terl erlalu alu

berl berleb ebih ihan an,, seri ering

nam namun juga uga akan akan

jika ika

menye enyeba babk bkan an

kekeringan kulit 2.

Kaki, tangan, kuku

Kaki, tangan dan kuku membutuhakan perhatian khusus untuk mencegah infeksi. Cedera dikulit menimbulkan nyeri serta sangat mengganggu kemampuan klien untuk berjalan dan menyangga beban. Ketangkasan tangat sangat banyak karenan  besarnya rentak gerak anata ibu jari dan jari-jari lainya. Kondisi ini mengganggu akan mengganggu kemampuan perawatan diri klien. Kuku merupakan jaringan epitel yang tumbuh dari akar bantalan bantalan kuku, berlokasi berlokasi di dalam kulit yang disebut kutikula. Bagian kulit yang terlihat di sebut badan kuku. kuku. Terdap Terdapaa area area putuh putuh sepert sepertii bulan bulan sabit sabit disebu disebutt lanula lanula.. Di bawah bawah kulit kulit terdapat lapisan epitelium. Kuku normal tampak transparan, mulus dan cembung dengan bantalan kuku verwarna merah muda dan ujung putih tranparan. 3.

Rongga Mulut

Rongga Rongga mululu mululutt dialpi dialpisi si membra membran n mukosa mukosa yang yang bersam bersambung bung dengan dengan kulit kulit.. Rongga mulut/bukal terdiri atas bibir,pipi di bagian samping ronga mulut, lidan dan ototnya serta palatum keras dan mukosa. Mukosa oral normalnya tampak  merah muda dan lembap. Dasar mulut dan permukaan bawah lidah kaya akan  pembuluh darah. Ulkus atau trauma akan menimbulkan perdarahn cukup banyak. Terdapat Terdapat tiga pasang kelenjar ludah yang menyeresikan menyeresikan sekitar 1 liter liter saliva saliva tiap harinya. Kelenjar bukal pada mukosa pipi dan mulut mempertahankan higiene dan

4

kenyaman jaringan mulut. Efek obet, pajanan radiasi, dan pernafasan mulut akan mengganggu skresi saliva. Gigi merupakan organ penguyah atau mastikasi. Gigi dirancang untuk memotong, merobek dan mencerna makanan agar dapat bercampur dengan saliva dan ditelan. Gigi normal terdiri atas mahkota, leher, dan akar. Membran periodontal terletak  tepat dibawah batas gusi, mengelilingi satu gigi dan menahannya di tempat. Gigi sehat tampak putih,mulus, berkilauan, dan tersusun rapi. Higine mulut teratur  dibutuhkan untuk mepertahankan intrigeritas permukaan gigi dan mecegah gingvitivitas, atau inflamasi gusi. 4.

Rambut

Pertumbuhan, distribusi, dan pola rambut menunjukkan status kesehatan umum seseorang. Rambut di pengaruhi perubhan hormon, stres emosional dan fisik,  penuaan, infeksi, dan penyakit tertentu. 5.

Mata,telinga, hidung.

Pada perawatan higiene mata,telinga,hidung membutuhan perhatian khusus. Bersihkan jaringan ini dengan cara yang mencegah cedera dan ketiknyamanan  pada klien, seperti berhati-hati agar sabun tidak mengenai mata klien. Waktu   perawatan higiene merupak kesempatan baik untuk bertanya apakah ada  perubahan pada penglihatan, pendengaran, dan penglihatan klien.

II. Asuhan Keperawatan Rasa Nyaman 5

A.

Oral Hygiene

Prosedur Perawatan Gigi dan Mulut Dalam Melakukan perawatan gigi dan mulut

harus berhati-hati dengan

mempertimbangkan perlindungan bagi pasien.Pada umumnya perawatan yang dilakukan

terhadap pasien dibatasi pada prosedur-prosedur operatif yang

sederhana,seperti penambahan karies gigi,pencabutan gigi yang tidak menimbulkan komplikasi dari tindakan skeling atau root planing. Perawatan terutama ditujukan untuk mengontrol penyakit yang sedang terjadi dan menyingkirkan faktor-faktor  yang dapat memperburuk keadaan rongga mulut. Prosedur endodontik standar  dapat dilakukan menggunakan teknik yang asepsis dan menghindari keadaan yang dapat menimbulkan stres bagi pasien. Prosedur-prosedur yang dapat menimbulkan stres atau yang melelahkan bagi pasien seperti pengambilan gigi terpendam sebaiknya di hindari atau di tunda dulu.Perawatan dengan pembedahan dapat dilakukan dengan melakukan eksisi,kauterisasi atau gingifektomi dibawah anestesi lokal. A.

Pengkajian 1. Pengkajian perawat pada klien dimulai dari bibir, gigi, buccal mucosa, gusi, langit-langit, dan lidah. 2. Perhatikan texture, hidrasi, warna, dan adanya luka. 3. Perhatikan bila ada nyeri yang dikarenakan gusi atau gangguan pada gigi. 4. Klien yang tidak teratur oral hygiene dapat dikarenakan karies gigi, halitosis, peradangan pada gusi.

Masalah – masalah yg terjadi pada mulut 1. Masalah karies gigi sering terjadi pada org yg lebih muda. 2. Periodental disease 3. Halitosis 4. Stomatitis 5. Glosistis 6. Gingivitis

6

B.

Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan membran mukosa oral b.d. trauma mulut, tidak efektifnya kebersihan mulut, trauma yg dihubungkan dengan Chemotherapy. 2. Kurangnya perawatan diri (oral hygiene) b.d. penurunan tingkat kesadaran, kelemahan. 3. Gg. Body Image b.d. halitosis, tidak adanya gigi. 4. Resiko tinggi infeksi b.d trauma mukosa mulut.

C.

Intervensi 1. Oral hygiene Menggosok gigi, dental floss, irigasi diperlukan untukk cleaning mencegah  pleque. 2. Diet a.

Rubah kebiasaan makan; mengurangi karbohidrat, makanan yg

manis, buah apel, sayuran segar.  b.

Setelah makan dianjurkan untuk menggosok gigi.

3. Sikat gigi a. Sikat gigi sedikitnya 4x sehari (setelah makan/mandi)  b. Pilihlah sikat gigi yg dpt mencapai semua gigi c. Sikat gigi dimulai dari permukaan mulut, bgn dalam, luar dan pipi. 4. Bagi klien yg tidak sadar dapat dilakukan prosedur oral hygiene. 5. Klien yang beresiko Stomatitis. Sebelum atau sesudah makan gunakan solution berisi garam dan baking soda. 6. Klien yang Diabetes dianjurkan untuk datang ke praktek dokter setiap 3 atau 4 bln. Klien yg infeksi oral a. Jangan gunakan gigi palsu  b. Beri obat kumur –kumur  c. Gunakan liquid topikal antibiotik  D.

Evaluasi 1. Inspeksi kondisi lidah, permukaan gigi, gusi, dan garis pii. 2. Observasi kondisi bibir  3. Observasi klien saat menyikat gigi. 7

Hasil yang diharapkan 1. Mukosa, lidah, dan bibir akan menjadi lembab, merah 2. muda dan utuh. Inflamasi, dan lesi tidak ada dan gigi 3. bebas dari plak. B. Hair Care Sebelum melakukan perawatan rambut perawat mengkaji kondisi rambut dan kulit kepala pasien. Rambut normal adalah bersih,bercahaya dan tidak kusut.untuk  kulit kepala harus bebas dari lesi. Kehilangan rambut disebabkan praktik  keperawatan yang tidak tepat. Penyikatan yang sering membantu mempertahankan kebersihan rambut dan mendistribusi minyak secara merata sepanjang helai rambut. Klien yang mampu melakukan perawatan diri harus dimotifasi untuk memelihara   perawatan rambut sehari-hari. Kendati demikian pada klien yang memiliki keterbatasan mobilisasi koordinasi yang kurang baik dan bingung atau mempunyai kelemahan serius akibat penyakit memerlukan bantuan perawat. Rambut panjang dapat dengan mudah menjadi masalah bagi pasien yang terbatas  pada tempat tidur bahkan untuk periode pendek. Bila laserasi atau insisi melibatkan kulit kepala,darah dan medikasi topokal juga menyebabkan kekusutan.Jika ada kekusutan maka perawat menggunakan tanganya untuk memisahkan sikat rambut, genggam dengan kuat dengan kulit kepala dan sisir dilepas pada ujung ikatan. Menyikat rambut kusut mencegah rasa nyeri karena menarik kulit kepala ketika menyisir. Perawat harus mengingat klien yang hospitalisasi yang tinggal di tempat tidur,perspirasi berlebih,atau pengobatan yang meninggalkan darah atau luka pada rambut memerlukan kegiatan bersampo lebih sering. Untuk klien yang berada di rumah tantangan terbesar bagi perawat untuk menemukan cara klien bersampo tanpa cidera. Klien yang di perbolehkan duduk di kursi biasanya rambutnya di sampo di depan bak. Jika kien hanya dapar duduk di sisi tempat tidur adalah memungkinkan untuk menyampo rambut pada klien mencondong ke depan di atas  bak cuci. Jika klien tidak mampu untuk duduk tapi dapat bergeser , perawat dapat memindahkan klienpada brankar untuk tranportasi ke bak mandi atau shower yang dilengkapi dengan semprotan yang di pegang.Perwata meletakkan untuk atau bantal 8

kecil di bawah kepala atau leher klien yang memungkinkan kepala bergantung di atas tepi brankar  A. Pengkajian : rambut normal : bersih, berkilau, tidak kusut dan kulit kepala bersih, dan bebas dari lesi. Masalah Rambut : 1.

Alopecia

2.

Pediculosis

3.

Ketombe

B. Diagnosa Keperawatan:

C.

1.

Gg. Integritas kulit b.d laserasi kulit kepala, gigitan serangga.

2.

Gg. Body Image b.d. penampilan fisik 

3.

Kutu menularkan berbagai penyakit pada manusia

Intervensi : 1.

Sikat rambut

2.

Bershampoo dengan teratur  

3.

Bercukur  

C. Hygiene kulit Karakteristik kulit normal: 1. Kulit halus dan kering 2. Kulit utuh dan tidak memiliki abrasi 3. Kulit terasa hangat ketika dipalpasi 4. Perubahan yang terlokalisasi dalam tekstur dapat dipalpasi pada permukaan kulit. Kulit lembut dan fleksibel. 5. Ada turgor yang baik (elastic dan tetap), dengan kulit yang secara umum halus dan lembut. 6. Warna kulit beragam, dengan rentang dari cokelat tua ke merah muda ke merahmuda terang (Potter dan Perry, 2005).

A. Pengkajian 9

Pengkajian fisik pada kulit meliputi 1.

Inpeksi

2.

Palpasi

Pengkajian pada kebersihan kulit a. Skin care practice: 1. Saat mandi selalu menggunakan shower atau yang lainnya. 2. Produk apa yg sering digunakan 3. Produk kosmetik apa yang digunakan 4. Bagaimana dan kapan membersihkan make up di wajah.  b. Self care abilities Kemampuan untuk mengatasi masalah kulit ketikamelakukan skin care c.

Skin problem Apakah ada kecendrungan pada kekeringan kulit, rasa gatal, ruam pada kulit, memar, kelebihan atau kekurangan keringat.

Masalah yang terjadi pada kulit Masalah dan penampilan dan Tindakan keperawatan •

Abrasion 1. Jgn gunakan cicin,atau perhiasan lain yg dpt mengakibatkan abrasi 2. Angkat klien, jgn dorong saat inginpindah dari t4 tidur  3. Jaga luka tetap kering dan bersih

•

Kulit kering 1. Saat memandikan klien jgn gunakan sabun atau batasi  penggunaannya. 2. Bantu pasien dlm peningkatan input cairan utk mencegah dehidrasi

•

Acne; Jaga kulit tetap bersih utk mencegah infeksi sekunder 

•

Erythema 1. Gunakan lotion atau antiseptic untuk mencegah gatal, mencegah keretakan pada kulit

•

Hirsutism 10

1. Hilangkan rambut yg tidak diinginkan (obat penghilang rambut,  penjepit) B. Diagnosa keperawatan 1. Kurangnya perawatan diri: mandi/hygiene s.d. gangguan kognitif, kurangnya motivasi, gangguan penglihatan, gangguan jantung. 2. Gg. integritas kulit s.d Immobility, Gg. sirkulasi vena, arteri, dan kekurangan atau kelebihan nutrisi dan cairan, dan penurunan sensasi. C. Intervensi 1.

Kesehatan kulit merupakan perlindungan bagi tubuh: a.

Cegah kulit dari iritasi dan injury

 b.

Kuku tajam, cincin yang dapat membuat luka kecil perlu dihindari

c.

Hindarkan penggunaan handuk yg kasar serta menggosok badan

secara kasar yg dpt menyebabkan kerusakan jaringan. 2.

Tubuh yang bau disebabkan oleh bakteri di kulit:

Bersihkan tubuh terlbh dahulu lalu beri deodorant 3.

Kulit yang sensitif dari iritasi dan injury tergantung pada tiap – tiap

individu : a.

Infant, Status nutrisi, kekurangan cairan

 b.

Orang yg betubuh kurus/gemuk 

c.

Kosmetik, bahan kimia

4.

Kelembaban yg selalu kontak dgn kulit dpt menyebabkan

 peningkatan pertumbuhan bakteri: Setelah mandi kulit klien dikeringkan secara hati-hati terutama di area  bawah payudara, axilla, sela paha diantara jari kaki. 5.

Perlindungan dari injury bagi kulit yg kering. Dapat menggunakan

lotion atau cream, D.

Evaluasi

Periksa permukaan kulit setelah dibersihkan dan obsevasi gerakan tubuh dan sikap pasien.

Tujuan 11

1. Klien memiliki kulit utuh selama hospitalisasi 2. Klien akan bebas bau badan selama hospitalisasi Hasil yang diharapkan Kulit tampak kemerahan, kulit akan hangat, lembut, halus, terhidrasi baik, drinasi atau sekresi akan berkurang dan bau akan berkurang. D. Hygiene Umum Kaki dan Kuku A. Pengkajian Kaki dan kuku sering kali memerlukan perhatian khusus untuk mencegah infeksi,balutan cedera pada jaringan.Seringkali tidak sadar akan masalah kaki dan kuku sampai terjadinya nyeri atau ketidak nyamanan.Masalah dihasilkan karena perawat yang salah atau kurang terhadap kaki dan tangan seperti menggigit kuku atau pemotongan yang tidak tepat,pemaparan dengan zat-zat kimia yang tajam dan pemakaian sepatu yang tidak pas.Masalah pada kaki dan kuku

Karakteristik Kalus Bagian yang mengeras dari epidermis terdiri dari masa sel tanduk  dan teratotik. Kalus  biasanya datar,tidak   berasa nyeri dan ditemukan di bawah  permukaan kaki atau tangan.Masalah disebabkan triksi atau tekanan normal

Katimumul

Implikasi Kondisi dapat menyebabkan ketidaknyamanan jika memakai sepatu yang ketat

Bentuk kerucut menekan

intervensi Perawat menyarankan klien untuk mengenakan sarung tangan jika menggunakan alat –  alat / benda yang menimbulkan friksi pada  perlukaan pada telapak  tangan. Perawat mendorong klien untuk  mengenakan sepatu yang nyaman. Perawat merendam kalus pada air  hangat dan garam. Epsom untuk  melunakkan lapisan sel. Penggunaan krim atau lotion dapat mengurangi  pembentukan ulang. Dorong klien untuk  menemukan podriatrist. Pembedahan mungkin 12

Keratosis disebabkan friksi dan takanan dari sepatu hal ini terlihat  jelas dari jari kaki di atas penonjolan tulang.Katimumul  biasanya berbebtuk  kerucut,bulat dan naik.

dermis dibawahnya yang diperlukan tergantung akan menjadi tipis dan tingkat keparahan nyeri lunak. Nyeri akan dan ukurannya. Perawat meningkat jika menghindari penggunaan menggunakan sepatu  bantalan oval korn yang yang ketat. Jaringan dapat meningkatkan tekanan menjadi menempel  pada jari kaki dan dengan tulang jika mengurangi sirkulasi. dibiarkan tumbuh. Klien akan mengalami  perubahan jalan akibat nyeri.

Kutil pada kaki

Kutil dapat menular. Hal ini sangat nyeri dan susah  berjalan.

Pengobatan yang dipesan oleh dokter termasuk   penggunaan asam salisilat, elektrodesikasi atau membekukan dengan karbon dioksida  padat

Infeksi jamur dapat menyebar kebagian tubuh yang lain khususnya tangan. Hal ini sangat menular dan biasanya kambuh

Kaki seharusnya  berventilasi baik. Pengeringan kaki dengan  baik setelah mandi dan  penggunaan bedak  membantu mencegah infeksi. Mengenakan kaos kaki atau stoking yang bersih mengurangi insiden.

Kuku yang masuk  kedalam dapat menyebabkan nyeri lokal  jika mendapat tekanan.

Pengobatan adalah sering  berendam pada cairan antiseptik yang panas dan pengangkatan bagian kuku yang telah tumnuh kedalam

Luka menjamur terlihat  pada tumit kaki dan disebabkan oleh virus  papiloma

Infeksi jamur kaki Tineapedis adalah infeksi jamur pada kaki ketidaksamaan sisi dan keretakan kulit terjadi antara jari dan tumit kaki.Kaki yang melepuh kecil berisi cairan dapat terlihat.Pemakaian disebabkan pemakaiaan alas kaki yang ketat.

Kuku yang tumbuh kedalam Jari kaki atau jaringan masuk kedalam  jaringan yang halus

13

sekitar kuku.Kuku masuk kedalam akibat  pemotongan kuku yang tidak tepat. Kuku tanduk ram Kuku kaki ram  biasanya kuku yang meliuk panjang Paronisia Inflamasi jaringan sekitar jari terjadi setelah bintil kuku atau cidera lain.Ini terjadi  pada orang yang tangannya sering  berada di air dan umumnya klien diabetes Bau kaki Bau kaki adalah akibat keringat yang  berlebihan yang meningkatkan  perkembangan mikroorganisme.

kulit.Intruksikan klien tentang teknik   pemotongan kuku yang tepat dan rujuk podiatist Usaha perawat untuk  memotong kuku dapat menyebabkan kerusakan dasar kuku dengan resiko infeksi.

Perawat merujuk klien ke  podiatrist.

Daerah dapat menjadi terinfeksi

Pengobatan adalah  pengompresan atau  perendaman panas dan menggunakan salep antibiotik lokal.Paronisia dapat dicegah dengan  perawatan tangan yang teliti.

Kondisi dapat menyebabkan ketidaknyamanan akibat keringat yang berlebihan.

Pencucian yang sering ,penggunan deodoran kaki dan bedak dan  pemakaian alas kaki yang bersih mencegah atau mengurangi masalah.

Ada beberapa masalah kuku yang acap kali mengganggu penampilan jemari kita,diantaranya adalah bruised nails atau kuku memar.Kondisi ini biasanya disebabkan adanya pembekuan darah dibawah laisan kuku(nail plate),yang terjadi karena luka atau memar pada alas kuku (nail bed).Bentuk serta warnanya sangat bevariasi,mulai dari maroon hingga kehitaman.Kuku memar  akan

hilang

dengan

sendirinya

jika

pembekuan

darah

kembali

normal,atau’disamarkan’dengan cat kuku sebelumnya. Discolored nails atau kuku yang berwarna.Kondisi perubahan warna kuku menjadi

kekuningan,kebiruan,kemerahan atau

bahkan kehijauan,karena 14

 peredaran darah dialas kuku yang tidak lancer,kuku yang kurang sehat,sedang dalam terapi pengobatan,atau kondisi jantung yang bermasalah.Perubahan warna

kuku

juga

dapat

menjadi

indicator

akan

adanya

masalah

sistemik(kekebalan tubuh). Leuconychia nails atau kuku berflek putih.Flek putih yang timbul pada kuku  biasanya terjadi karena busa air,memar,luka lain yang terjadi pada kuku. Eggshell nails atau kuku kulit telur(kuku yang tipis).Kondisi ini biasanya terjadi karena diet yang tidak sehat,penyakit dalam,pada proses terapi   pengobatan dengan obat-obat oral tertentu,atau system saraf yang kurang   baik(nervous

disorder).Untuk

mengatasinya,selain

dengan

perawatan

manicure secara rutin,juga dibantu dengan produk perawatan kuku yang dapat memperkuat dan menjaga kondisi kuku. Kuku rapuh dan mudah patah,hamper sama dengan kuku kulit telur,kuku seperti ini sangat rentan,sehimgga lapisannya mudah terkelupas dan mudah   patah.Untuk

mengatasinya

selain

dengan

perawatan

manicure

yang

rutin,perlu digunakan produk perawatan kuku yang dapat memperkuat kondisi kuku sekaligus memperbaiki lapisan kuku.Kuku,kulit dan rambut adalah berkaitan satu dengan yang lainnya,dibuat dari protein yang dinamakan keratin. Masalah-masalah yang sering dihadapi: 1.

Kalus

2.

Katimumul

3.

Kutil pada kaki

4.

Paronisia

5.

Bau kaki

B. Intervensi 1.

Pembedahan mungkin diperlukan

2.

Pengobatan

menggunakan

asam

salisilat,

elektrodesikasi,

 pengompresan dan penggunaan sale antibiotic lokal. 15

3.

Pencucian

yang

sering,

penggunaan

deodorant

kaki,

dan

 pemakaian alas kaki. E. Hygiene Mata A. Pengkajian: 1. Inspeksi 2. Palpasi Masalah pada mata : a. Ketidaknyamanan lensa  b. Kemerahan pada mata c. Pandangan kabur  d. Air mata berlebihan e. infeksi kornea F. Hygiene Telinga dan Hidung Telinga Hygiene telinga terganggu bila substansi lilin atau benda asing berkumpul di kanal telinga, Inflamasi lokal atau nyeri mempengaruhi pendengaran klien.

Hidung Perawatan higienis hidung adalah sederhana tetapi untuk klien yang menggunakan nasograstik, pemberian makan enternal, atau endotrakea yang masuk kedalam hidung membutuhkan perhatian khusus. G.

Hygiene Alat Kelamin Pria

Tips menjaga kebersihan alat kelamin pria : 1.

Cuci tangan sebelumdan sesudah BAK 

2.

Penis dicuci dengan air dan sabun lembutminimal sehari sekali.

3.

Jika tidak disunat, harus lebih teliti dalam membersihkan daerah kelamin,

 bila tidak, akan terdapat smegma yang dapat menimbulkan infeksi. 4.

Sesudah membersihkan, jangan lupamengeringkan dengan handuk untuk 

mencegah timbulnya jamur. H.

Hyhiene perineum

Perineal Hygien 16

Perawatan pada daerah perinium, pada klien yang imobil atau megalami  penurunan kemampuan untuk melakukan perawatan perinium. Rasional Tindakan 1.

Ketika sakit, sistem pertahanan manusia terhadap infeksi mengalami

 penurunan dan infeksi pada saluran perkemihan tidak dapat dihindarkan. 2.

Urin dan feses apabila tidak dibersihkan dapat mengganggu intregitas

kulit, dan lama kelamaan kulit dapat rusak bahkan dapat terinfeksi. 3.

Kateter yang terpasang lama dapat menjadi media untuk hidupnya

mikroorganisme bahkan dapat menjadi saluran untuk naiknya mikroorganisme ke kandung kemih dan ginjal. Indikasi Tindakan 1.

Klien pos partum

2.

Klien pos operasi

3.

Klien yang imbil (bedrest ).

4.

Klien yang terpasang kateter 

5.

Klien yang tidak sadar 

Waktu perawatan perinium Berdasarkan rasional tindakan diatas dapat dijelaskan bahwa perawatan perinium dilakukan minimal tiap 8 jam sekali. Perawatan perinium dilakukan pula pada setiap tindakan invasif di daerah perineal, misalnya: 1.

Pada saat akan dilakukan kateter 

2.

Pemeriksaan dalam ( vaginal tourch )

3.

Pemasangan alat kontrasepsi dalam rahim ( AKDR )

17

Diperlukan ketika klien menggunakan kateter urin tetap, pasca operasi rectal, atu genital dan kelahiran. Sekresi yang menumpuk di sekitar permukaan genitalia dan   jaringan yang traumatik menyebabkan masuknya organiisme penginfeksi. Perawatan perineum mencegah kontak dengan mikroorganisme dalam sekresi tubuh. Pembersihan mengurangi transmisi mikroorganisme dari anus ke urethra atau genitalia III.

Penerapan Kasus A.

Contoh Penerapan Kasus

Tn.A 28 tahun dirawat diruang penyakit dalam.Kondisi umum lemah,terpasang infus di tangan kiri, dan terpasang kateter urine.Kulit badan tampak  lengket,rambut

berminyak

dan

tidak

rapi,dan

gigi

kotor.Menurut

 pengakuan,pasien sudah 2 hari tidak menyikat gigi dan merasa malu karena mulutnya bau.Pasien merasa gatal pada ujung penis.Suhu 37 derajat celcius,nadi 84 x/menit,pernapasan 18 x/menit,tekanan darah 120/80 mmHg.Pasien istirahat di tempat tidur. B.

Data Fokus

Subjektif : •

Tn.A mengeluh sudah 2 hari tidak gosok gigi.

•

Tn.A mengatakan malu karena mulutnya bau.

•

Tn.A mengatakan ujung penisnya terasa gatal.

Objektif : •

Kulit badan lengket

•

Rambut berminyak 

•

Rambut tidak rapi

•

Gigi kotor 

•

Keadaan lemah

•

Terpasang infus d tangan kiri

•

Terpasang katetr urine

18

C.

•

Tn.A istirahat di tempat tidur 

•

Suhu 37 derajat celcius

•

Frekuensi nadi 84 x/menit

•

Pernapasan 18 x/menit

•

Tekanan darah 120/80 mmHg Diagnosa Keperawatan

1.

Ketidakmampuan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri : gigi dan

mulut berhubungan dengan kelemahan fisik. 2.

Ketidakmampuan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri : kulit

 berhubungan dengan kelemahan fisik. D.

Rencana Keperawatan Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakmampuan  pemenuhan kebutuhan kebersihan diri : gigi dan mulut  berhubungan dengan kelemahan fisik.

Tujuan dan Kriteria Hasil Tujuan : Kebutuhan kebersihan gigi dan mulut Tn.A selama

Rencana Tindakan 1. Kaji kondisi gigi dan mulut  pasien

tirah baring (4 hari)

2. Sikat gigi

terpenuhi.

 pasien di tempat tidur  dua kali sehari.

Data subjektif : •

Tn.A

mengeluh sudah 2

Kriteria Hasil : •

disikat

hari tidak gosok  •

gigi. •

Gigi Tn.A sudah

Klien mengatakan

mulut terasa segar  Tn.A

merasa malu

•

Gigi bersih

karena mulut bau. Data Objektif :

19

•

Gigi kotor 

•

keadaan

lemah •

Terpasang

infus di tangan kiri •

Terpasang

kateter urine •

Tn.A

istirahat di tempat tidur  •

Suhu 37

derajat celcius •

nadi 84

x/menit •

Pernapasan

18 x/menit •

Tekanan

darah 120/80 mmHg 2. Ketidakmampuan  pemenuhan kebutuhan kebersihan diri : kulit  berhubungan dengan kelemahan fisik.

Tujuan : Kebutuhankebersihan diri Tn.A selama tirah baring (4 hari) terpenuhi

1. Mandikan  pasien ditempat tidur  2 kali sehari 2. Bersihkan genetalia

Data subjektif :

Kriteria hasil :

 pasien 20

Tn.A mengatakan kulit  badan lengket dan gatal

•

Kulit badan tidak 

lengket

 pada ujung penis. •

Kulit badan tampak 

 bersih Data Objektif : •

Gigi kotor 

•

Keadaan lemah

•

Terpasang infus

tangan kiri •

•

Genetalia bersih

•

Pasien merasa lebih

3. Cuci rambut  pasien 4. Sisir rambut  pasien

nyaman dan bersih •

Tidak ada lagi

keluhan gatal

Terpasang kateter 

urine •

Tn.A istirahat di

tempat tidur  •

Suhu 37 derajat

celcius  Nadi 84 x/menit

•

•

Pernapasan 18

x/menit •

Tekanan darah

120/80

21

Pemenuhan Rasa Aman I. Konsep Dasar  A. Definisi Keamanan Keamann sering di definisikan keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis yang merupakan salah satu kebutuhan dasar manusia yang harus di penuhi. B. Dasar Pengetahuan Ilmiah 1.

Kemanan lingkungan

Lingkungan

klien

mencakup

semua

factor

fisik

dan

psikososial

yang

mempengaruhi atau berakibat terhadap kehidupan dan kelangsungan hidup klien. Keamanan dalam lingkungan diperlukan untuk mengurangi insiden terjadinya   penyakit dan cedera memperpendek lamanya tindakan dan hospitalisasi, meningkatkan

atau

mempertahankan

status

gizi

klien,

meningkatkan

kesejahteraan klien dan juga memberiksn rasa aman kepada staff sehingga kerja mereka menjadi optimal. 2.

Kebutuhan dasar  

Kebutuhan fisiologis yang terdiri dari kebutuhan terhadap oksigen,nutrisi,dan suhu yang optimum,nutrisi, dan suhu yang optimum akan mampengaruhi keaman seseorang. a. Oksigen

22

Perawat harus menyadari berbagai factor yang ada di lingkungan yang dapat menurunkan jumlah oksigen yang tersedia. Bahaya umum yang ditemukan di rumah sakit adalah sistem pemanasan yang tidak berfungsi dengan baik. Pembakaran yang tidak sempurna menyebabkan penumpukan karbon monoksida di dalam ruangan. Karbon monoksida adalah gas beracun yang tidak berbau dan tidah berwarna yang di hasilkan dari pembakarsn karbon atau bahan bakar organik. Karbon monoksida berikatan kuat dengan oksigen,sehingga mencegah terbentuknya oksihemoglobin dan akhirnya akan mengurangi persediaan oksigen yang diberikan ke seluruh tubuh.

 b. Kelembaban Kelembapan relatif udara dalam lingkungan dapat mempengaruhi kesehatan dan keamanan klien. Kelembapan relative adalah jumlah uap air di udara di bandingkan jumlah uap air maksimum yang dapat di kandung oleh udara pada suhu yang sama. Angka kelembapan yang nyaman bagi setiap orang bervariasi,tetapi kebanyakan orang merasa nyaman pada kelembaban antara 60% - 70%. Jika kelembaban relatifnya tinggi maka kelembaban kulit akan terevaporasi dengan lambat. Jadi,pada cuaca panas,lembab,orang akan merasa tidak nyaman pada lembab dan panas. Jika kelembaban relatifnya tinggi maka kelembaban kulit akan terevaporasi dengan lambat. Jadi pada cuaca panas,lembab,orang akan merasa tidak nyaman pada lembab dan panas. Jika kelembaban relatifnya rendah maka kelembaban kulit akan terevaporasi dengan cepat. Hal inilah yang menjadi sabab mengapa orang akan merasa lebi dingin dan lebih nyaman jika  berada pada suhu 32,2 darajat C dengan kelmbaban relatif 30% daripada 23

  berada pada suhu32,2 dengan kelembaban relatif 85%. Peningkatan kelembaban lingkungan dapat menghasilkan keuntungan terappeutik. c. Nutrisi Pemenuhan

kebutuhan

nutrisi

secara

adekuat

dan

aman

memerlukankontrol lingkungan dan pengetahuan misalnya jika di rumah ,klien memerlukan kulkas dan alat pembeku untuk menjaga makanan yang cepat membusuk agar tetap segar. Makanan yang tidak di siapkan atau di simpan dalam kulkas akan meningkatkan resiko terjadinya infeksi dan keracunan dalam makanan. Infeksi

bakteri

melalui

makanan

disebabkan

karena

adanya

kontaminasi mkanan oleh bakteri seperti salmonela,shigela,dan listeriosa. Keracunan makanan disebabkan ingesti toksin bakteri yang di hasilkan dalam makanan. Pengkajian terhadap kemungkinan adanya infeksi atau keracunan makanan

mencakup

riwayat

klein,melaksanakan

pemeriksaan

sauran

cernadan sistem saraf pusat,mengobservasi adanya demam dan menganalisa kultur feses dan muntah. Untuk melindungi konsuma,mkanan yang diproses dan dikemas secara komrsial merupakan hal pokok yang di atur oleh Food and Drug Administration (FDA)/ Bdan Administrasi Makanandan Obat-obatan. FDA adalah lembaga federal yang bertanggung jawab melksanakan peraturan federal

tentang

pembuatan,proses,dan

distribusi

pada

makanan,obat-

obatan,dan kosmetik yang bertujuan untuk melindungi konsumen dari  penjualan substansi yang tidak murni atau berbahaya. d. Suhu Suhu lingkungan yang nyaman bagi individu sangat bervariasi,tetapi individu biasanya nyaman pada suhu antara 18,3-23,9 C.

24

Pemaparan terhadap udara yang sangat dingin dalam waktu lama menyebabkan radang dingin(fosbite) dan hipotermia.frosbite terjadi saatdaerah  permukaan kulit membeku akibat paparan suhu yang sangat dingin. Hipotermia terjadi pada saat suhu tubuh inti sama atau urang dari 35 C. Pemaparan

terhadap

panas

yang

eksterm

akan

menyebabkan

headstroke(sengatan terik mtahari) atau heat exhaustion. Heat exhaustion menyababkan

diaforesis

yang

berlebihan,

hipotensi,

perubahan

status

mental.kejang otot, dan mual. Sedangkan headsroke adalah kondisi yang mengancam kehidupan dengan perubahan status mentalyang berat. 3.

Bahaya fisik   Bahaya fisik yahg ada dalam komunitas dan tempat pelayanan kesehatan

mengakibatkan cedera pada pasien. Banyak bahaya fisik,khususnya yang mengakibatkan

jatuh,dapat

diminimalkan

adekuat,pengurangan penghalang

melalui

pencahayaan

yang

fisik,pengontrolan bahaya yang mungkin

mandi,dan tindakan pengamanan ada di kamar. Kita dapa meminimalkan bahaya fisik, terutama yang berhubungan dengan kecelakaan jatuh melalui pencahayaan yang cukup, mengatur, mengurangi gangguan, mengatur kamar mandi, dan tindakan pengaman. a. Menjamin pencahayaan yang adekuat Pencahayaan yang adekuat akan mengurangi bahaya fisik dengan cara menerangi

tempat

bergerak

dan

bekerja

klien.

Di

dalam

rumah,gang,tangga,dan ruangan individu harus diberikan pencahayaan yang adekuat sehingga penghuninya bisa beraktivitas dengan aman. Pencahayaan  buatan harus berupa cahaya yang lembut dan tidak menyilaukan mata, karena cahaya yang menyilaukan adlah masalah utama yang di hadapi oleh lansia.  b. Mengurangi penghalang fisik  Cedera yang di alami di rumah sering di sebabkan oleh benda,termasuk keset yang ada di lantai,kain yang kusut di samping meja, lemari dinding,bahkan 25

atas kulkas, dan lemari buku.Untuk mengurangi resiko cedera,seluruh  penghalang fisik harus di pindahkan dari gang dan tenpat lalu lalang lainya. Untuk benda yang dibutuhkan klien misalnya kacamata atau tissue diletakkan di tempat yang dapat di jangkayu klien tapi tidak dapat di jangkau oleh anakanak. Benda-benda yang penting di letakkan di dalam laci untuk menghindari kekecauan. c. Mengontrol Bahaya yang Ada di Kamar Mandi Kecelakaan, seperti jatuh, kebakaran dan keracunan, seringkali terjadi di kamar mandi. Pegangan yang mudah terlihat dan aman serta perekat yang tidak licin yang ada di dasar bak mandi berfungsi untuk mengurangi resiko  jatuh di dalm bak mandi. Tempat duduk toilet yang dki tinggikan dengan   pegangan tangan dan alas yang tidak licin pada lantai depan toilet juga  berfungsi mengurangi bahaya yang terjadi di kamar mandi. d. Mengamankan Rumah Klien perlu melakukan tidakan pencegahan untuk mengankan rumahnhya dari  penyelundup. Saat perawat melakukan pengkjian terhadap keadaan rumah , maka klien harus mengevaluasi keberadaan dan kualitas kunci pintu dan  jedela.

4.

Pengurangan Transmisi Pathogen Pathogen adalah setiap mikroorganismeyang mampu menyebabkan

  penyakit. Salah satu metode yang paling efektif untuk membatasi penyebaran  pathogen adalah dengan cuci tangan sesuai dengan tehnik aseptic. Penyebaran penyakit dari orang ke orang juga dapat di cegah dengan tehnik imunnisasi. Imunisasi adalah proses yang menghasilkan atau menambah resistensi seseorang terhadap penyakit infeksi. Imunisasi pasig di peroleh dengan menyuntikkan sejumlah kecil mikroorganismeyang telah dilemahkan atau yang telah mati atau toksin dari organism tertentu yang telah di modifikasi. Sedsngkan 26

imunisasi aktif diperoleh saat antibody yang di hasilkan oleh orang lain atau hewan masuk ke dalam pebuluh darah seseorang untuk melindunfi diri dari  patogen.(Phipps,dkk,1995).   Human immunodefisiensy virus (HIV),yaitu virus yang menyebabkan AIDS,dan virus hepatitis B yang ditularkan melalui darah dan cairan tubuh tertentu. Perawat menggunakan standar kewaspadaan saat memberikan perawatan  bagi seluruh klien untuk melundungi diri mereka dari kongtak dengan darah dan cairan. Penyebaran penyakit juga dikonrtol melalui pembuangan sampah manusia yang adekuat ke dalam tempat yang tepat,serta perbaikan pembuangan air dan drainase. Pengontrolan terhadap serangga dan hewan pengerat juyga perlu dilakukan untuk mengurangi tarjadinya penyebaran penyakit. 5.

Pengontrolan polusi

Lingkungan yang sehat adalah lingkungan yang bebas dari polusi. a. Polutan adlah zat kimia atau sampah material yang berbahaya yang dibuang kedalam air,tanah atau udara. Pada umumnya manusia hanya berfikir   jenis polusu itu hanyalah polusi udara,air ataupun tanah. Padahal ada juga  polusi yang menimbulkan resiko tarhadap kesehatan.  b. Polusi udara adalah kontaminasi terhadapatmosfir. Pemaparan yang lama terhadap polusi udara akan meningkatkan resiko terjadinya penyakit paru paru. Pada daerah perkotaan,sampah industry dan zat buangan kendaraan  bermotor menjadi penyebab terjadinya polusi udara. Di rumah ,sekolah,atau tempat kerja asap rokok menjadi penyebab utema polusu udara. Polusi tanah dapat disebabkan oleh pembuanagan radoiaktif dan sampah bioaktif yang tidak tepat,nisalnya dioksin. c. Polusi air adalah kontaminasi terhadap danau,sungai,dan aliran air,yang   biasanya di sebabkan polutan yang dihasilkan industry. Banjir seringkali menyebabkan kerusakan pada penyediaan air bersih dan juga memerlukan  perebusan air hingga mendidih untuk minum dan memasak. d. Polusi udara terjadi bila tingkat bunyi pada lingkungan menyebabkan ketidaknyamanan bagi penghuni di lingkh gan tersebut. Tingkat bunyji diukur  27

dengandengan suatu intensitas bunyi decibel. Toleransi tarhadap terhadap tingkat bunyi sangat bervariasi dari masing-masing individu. Yang dipengaruhi status kesehatan individu tarsebut. Lembaga pelayanan kesehatan seperti unit pelayanan intensif juga mengalami kebisingan.

Walaupun tingkat kebisingan tidak terlalu tinggi

namun

ketajaman

mempengaruhi

pendengaran,tapi

kebisingan

dapat

menghasilkan suatu sindrom yang disebut kelebihan beban sensorik (sensory overload). Kelebihan beban sensorik ditandai dengan peningkatan intensitas auditori dan stimulus visual. Kelebihan beban sensorik akan mengganggu  proses informasi dank lien tidak lagi merasakan lingkungan yang berarti lagi  baginya. C. Faktor-faktor yang mempengaruhi rasa aman 1.

Usia dan Perkembangan

Individu belajar melindungi diri mereka sendiri dan berbagai cedera melalui   pengetahuan dan pengkajian yang akurat terhadap lingkungan.Kemungkinan  bahaya tertentu yang dapat terjadi pada kelompok usia tertentu. 2.

Gaya Hidup

Faktor gaya hidup yang membuat individu beresiko terhadap cedera adalah lingkungan

kerja

yang

tidak

aman,tinggal

di

lingkungan

rawan

kejahatan,kemudahan untuk mendapatkan obat terlarang dan lain-lain. 3.

Mobilitas dan status Kesehatan

Individu yang mengalami hambatan mobilitas akibat paralisis,kelemahan otot dan keseimbangan atau koordinasi yang buruk sangat rentan terhadap cedera. 4.

Perubahan Sensori Persepsi

Persepsi sensori yang akurat terhadap keamanan. Individu yang menglami gangguan persepsi peraba,pendengaran,perasa,pencium,dan penglihat sangat rentan terhadap cedera. Individu yang tidak melihat dengan baik akan terpleset mainan atau tidak melihat kabel listrik.individu yang tuli mungkin tidak  mendengar klakson di jalan,dan individu yang mengalami gangguan indra  pencium mungkin tidak mencium bau masakan yang gosong atau aroma belerang dari kebocoran gas. 28

5.

Kesadaran Kognitif  

Kesadaran merupakan kemampuan untuk merasakan stimulus lingkungan dan reaksi tubuh serta untuk berespon secara tepat lewat proses pikir dan tindakan.Klien yang mengalami gangguan kesadaran meliputi individu yang kurang

tidur,individu

tak

sadar,atau

semi

tak

sadar,individu

yang

disorientasi(individu yang tidak tahu dimana mereka berada atau apa yang harus mereka lakukan untuk menolong diri mereka sendiri),individu yang tidak  merasakan stimulus dan individu yang mengalami hambatan penilaian akibat   proses penyakit atau pengobatan seperti narkotik obat penenang,hipnotik dan sedatif. 6.

Status Emosi

Status emosi yang ekstrim dapat mengganggu kemampuan untuk merasakan   bahaya yang terdapat dalam lingkungan situasi yang penuh tekanan dapat menurunkan tingkat konsentrasi individu,menyebabkan kesalahan penilaian dan  penurunan dan kesadaran terhadap stimulus eksternal. Individu yang mengalami depresi dapat berfikir dan bereaksi terhadap stimulus lingkungan lebih lambat daripada biasanya. 7.

Kemampuan komunikasi

Individu

yang

memiliki

hambatan

kemampuan

untuk

menerima

dan

menyampaikan informasi termasuk klien afasia,individu dengan hambatan bahasa. Dan mereka yang tidak dapat membaca juga beresiko terhadap cedera. 8.

Kesadaran terhadap keamanan

Klien yang berada di lingkungan asing sering kali membutuhkan informasi keamanan yang spesifik. 9. Pada

Faktor lingkungan lingkungan

dimanapun

kita

berada

termasuk

rumah,tempat

kerja,sekolah,jalan harus mencakup faktor pendukung keamanan sehingga tidak  menimbulkan bahaya atau cedera fisik. II. Asuhan Keperawatan Memenuhi Rasa Aman A. Pengkajian

29

Perawat memberikan perawatan kepada klien dan keluarga di dalam komunitas mereka dan tempat pelayanan kesehatan. Untuk memastikan lingkungan yang aman,   perawat perlu memahami hal-hal yang member kontribusi keamanan rumah, komunitas, atau lingkungan pelayanan kesehatan, dan kemudian mengkaji berbagai ancaman terhadap keamanan klien dan lingkungan. Pengkajian yang dilakukan pada klien antara lain pengkajian terhadap riwayat dan pemeriksaan fisik. Pengkajian terhadap lingkungan, termasuk rumah klien dan tempat pelayanan kesehatan, mencakup inspeksi pada fasilitas tersebut.

Bagian pengkajian berikut ini

mendiskusikan berbagai factor risiko yang dihadapi dalam komunitas dan lembaga  pelayanan kesehatan.Komitas factor resiko terdiri : 1. Risiko pada Tahap Perkembangan. Ancaman keamanan dalam komunitas dipengaruhi oleh tahap perkembangan,gaya hidup, status mobilisasi, perubahan sensorik, dan kesadaran klien terhadap keamanan. 2. Bayi, Todler, dan Prasekolah. Cedera merupakan penyebab terbesar kematian anak-anak yang berusia lebih dari 1 tahun dan penyebab kematian dan kecacatan yang lebih besar daripada akibat penyakit lain. Sifat cedera yang dialami  berhubungan erat dengan perilaku pertumbuhan dan perkembangan yang nrmal. Contohnya, bahaya keracunan, biasanya disebabkan oleh ingesti kepingan cat yang mengandung logam, merupakan peristiwa terbanyak yang terjadi pada masa   bayi akhir dan masa toddler karena meningkatnya tingkat aktivitas oral dan kemampuan mengeksplorasi lingkungan ( Wong, 1995). 3. Anak Usia Sekolah. Cedera akibat bersepeda merupsksn penyebab kematian dan kecacatan yang utama pada anak-anak, yang setiap tahunnya lebih dari 600 kematian dan ribuan anak dibawa ke ruang gawat darurat ( Child Health Alert, 1993 ). 4. Remaja. Cedera yang disebabkan kecelakaan merupakan penyebab kematian yang terbesar pada remaja, dan sekitar 40% dari cidera tersebut disebakan karena   penggunaan alcohol. Alkohol juga mempunyai presentasi yang berarti sebagai   penyebab remaja melakukan pembunuhan dan bunuh diri ( U.S Public Health Services, 1994 ).

30

Untuk mengkaji klien secara menyeluruh, pertimbangkan semua kemungkinan ancaman keselamatan termasuk lingkungan klien dan juga factor risiko individual. Ajukan pertanyaan spesifik terkait dengan keselamatan .

1. Anamnesis Keperawatan. Anamnesis ini mencakup data tentang kesejahteraan klien untuk  menentukan adanya

kondisi

yang

mengancam

keselamatan.

Contohnya,

 perhatikan gaya berjalan klien, kekuatan dan koordinasi otot, keseimbangan dan  penglihatan. Pertimbangkan untuk mengkaji status perkembangan klien saat Anda menganalisis

informasi

pengkajian.

Juga

tinjau

apakah

klien

sedang

mengkonsumsi obat atau menjalani prosedur yang beresiko. Contohnya, diuretic meningkatkan frekuensi berkemih sehingga klien harus lebih sering menggunakan toilet. Kecelakaan jatuh sering terjadi pada klien yang sering bangkit dari tempat tidur dengan terburu – buru karena merasa perlu segera berkemih. 2. Lingkungan rumah klien. Dirumah, dibutuhkan pengkajian bahaya rumah. Jelajahi rumah bersama klien dan diskusikan bagaimana klien biasanya melakukan aktivitas harian. Area yang harus diperiksa adalah kamar mandi, dapur, dan sekitar tangga. Contohnya, saat mengkajikecukupan pencahayaan, lakukan inspeksi area dimana klien  bergerak dan bekerja, seperti jalan depan rumah, tangga, koridor, dan ruangan di dekat pintu. Mengenali rutinitas klien akan membantu Anda mengenali bahaya yang tersembunyi. Pengkajian untuk risiko infeksi/keracunan makanan mencakup pengkajian diet selama minggu tersebut; pemeriksaan system gastrointestinal dan saraf pusat; memeriksa adanya demam; dan menganalisis hasil kultur feses dan muntah. Inspeksilah makanan dan minuman yang dicurigai dan periksa praktik cuci tangan yang dilakukan klien. Perawat harus menanyakan klien jadwalrutin klien mencuci. Ini akan memicu diskusi yang berguna tentang tujuan dan kepentingan cuci tangan. Pengkajian kenyamanan lingkungan mencakup jadwal pemeliharaan system pemanas dan pendingin dirumah klien. Apakah pembakar dan pemanas 31

dirumah klien berfungsi? Apakah rumah tersebut memiliki pendingin udara atau kipas angin? Anda harus menginformasikan klien yang menggunakan pemanas tentang risiko kebakaran. Jika klien menghuni rumah lama, minta klien untuk memeriksa adanya timbale pada bahan cat, debu, atau tanah. Timbale juga dapat berasal dari alat solder atau system saluran air dirumah sehingga mereka harus memeriksa air dari tiap kran. Kantor kesehatan setempat dapat membantu pemilik rumah mencari  pemeriksa timbale terlatih yang mengambil sample dan menganalisis kandungan timbale dilaboratorium. 3. Lingkungan pelayanan kesehatan. Disini, anda harus menentukan keberadaan ancaman dilingkungan sekitar. Apakah lokasi perlengkapan atau perabot membatasi usaha ambulasi klien? Apakah posisi klien memungkinkan ia menjangkau benda dimeja smaping tempat tidur? Apakah klien membutuhkan bantuan ambulasi? Perawat juga bekerja sama dengan staf teknik klinis untuk memastikan peralatan telah diperiksa untuk  menjamin fungsi dan kondisi yang normal. 4. Risiko jatuh. Pengkajian risiko jatuh sangat penting untuk menentukan kebutuhan spesifik dan menyusun intervensi pencegahan. Perawat memulai dengan bertanya adanya riwayat jatuh. Alat pengkajian kedelakaan jatuh membantu mendeteksi risiko  potensial sebelum kecelakaan dan cedera terjadi (farmer 2000). Alat ini menaruh nilai untuk tiap factor risiko. Pengkajian awal dan harian untuk risiko jatuh sangat  penting untuk identifikasi klien yang berisiko jatuh. Pada banyak kasus, keluarga merupakansumber penting dalam mengkaji risiko jatuh. Keluarga mampu melaporkan tingkat kebingungan dan kemampuan ambulasi klien. 5. Risiko kesalahan medis. Waspadalah terhadap factor lingkungan Anda dimana kesalahn medis lebih mungkin terjadi. Beban kerja dan kelelahan yang berlebihan menyebabkan   penurunan kewaspadaan dan konsentrasi sehingga menyebabkan kesalahan (Trinkoff et al., 2006). Waspadailah factor tersebut dan berhati – hatilah saat  bekerja dibawah kondisi penuh tekanan. Contohnya, untuk mengurangi potensi 32

kesalahan medis, perawat harus memeriksa gelang identifikasi klien sebelum memulai prosedur apapun. 6. Serangan bioteroris. Ancaman ini sangat nyata walaupun masalah terbatas pada kematian akibat antraks setelah peristiwa 11 september 2001. Bersiaplah untuk melakukan   pengkajian akurat dan tepat waktu pada berbagai tatanan lingkungan. Jika serangan terjadi, kemungkinan besar ada keterlibatan agen biologis seperti antraks, botulisme, cacar, atau wabah bubo. Serangan bioteroris tampak sebagai wabah alami pada awalnya, tetapi Anda harus mengenali bahwa mikroorganisme telah ditingkatkan virulensinya dan mungkin resisten terhadap antibiotic atau vaksin (Jones et al., 2002). Serangan biologis dapat bersifat terbuka (diumumkan) atau tersembunyi. Serangan terbuka membutuhkan pengkajian cepat dari kejadian sebenarnya dan diikuti oleh respons yang tepat. Serangan tersembunyi menjadi   jelas setelah korban mencari pertolongan medis, setelah waktu inkubasi telah lewat, dan tanda klinis mulai muncul (Jones et al., 2002). Pada kasus ini, perawat harus mengenali dan mengetahui sindrom yang berisiko tinggi. Klien dengan  penyakit akut yang menandakan kasus awal setelah serangan tersembunyi akan mencari pertolongan di unit gawat darurat. Klien dengan gejala yang lebih ringan akan mencari pertolongan ke pelayanan primer.

7. Harapan klien. Umumnya klien merasa aman dirumah dan fasilitas kesehatan, tetapi harapan ini terkadang tidak sesuai dengan perawat. Oleh karena itu, setiap pengkajian harus menyertakan pemahaman klien tentang persepsinya mengenai factor risiko. Perawat harus mengubah lingkungan klien. Klien biasanya tidak akan menempatkan

dirinya

dalam

bahaya

secara

sengaja.

Jika

klien

tidak 

diinformasikan atau belum berpengalaman, ancaman keselamatan dapat terjadi. Anda harus selalu mengonsultasikan cara untuk mengurangi ancaman di lingkungan klien. B. Diagnosa

33

Setelah melengkapi pengkajian status keselamatan klien, tinjau kelompok data untuk  menentukan apakah terdapat pola yang menggambarkan adanya ancaman keselamata. Identifikasi karakteristik penentu dari data akan membantu Anda menegakkan diagnosis. Proses diagnostic membutuhkan pengenalan akurat dari karakteristik penentu dan juga factor yang terkait. Factor terkait akan menjadi dasar terapi keperawatan. Contohnya, risiko cedera berhubungan dengan gangguan mobilitas dan risiko cedera berhubungan dengan   gangguan dilingkunag rumah membutuhkan intervensi yang berbeda. Klien dengan gangguan mobilitas membutuhkan bantuan ambulasi dan terapi fisik. Klien dengan gangguan lingkungan rumah membutuhkan perubahan lingkungannya agar menjadi lebih aman. Terkadang dapat diterapkan factor terkait yang multiple. Contoh diagnosis keperawatan yang dapat diterapkan pada klien dengan ancaman keselamatan adalah sebagai berikut : •

Risiko gangguan keseimbangan suhu tubuh

•

Gangguan pemeliharaan rumah

•

Risiko cedera

•

Deficit pengetahuan

•

Risiko keracunan

•

Gangguan persepsi sensorik 

•

Risiko sesak napas

•

Gengguan proses piker 

•

Risiko trauma

Contoh Diagnosa dn Intervensi •

Resiko cedera yang berhubungan dengan dengan percahayaan yang buruk dan lingkungan rumah yang kacau Definisi: resiko cedera adalah keadaan individu berisiko mengalami cedera karena interaksi kondisi lingkungan dengan adaptasi dan sumber pertahanan individu (kim, 1995) Hal yang Tujuan Intervensi Rasional diharapkan

34

Klien akan mempunyai lingkungan yang aman dalam 6  bulan

1. Pada akhir  sesi  pengajaran yang ketiga, klien akan membuat daftar   bahaya yang ada dalam rumah. 2. Setelah 3  bulan, klien akan memodifikas i 50%  bahaya yang ada. 3. Setelah 6  bulan klien memodifikas i 100%  bahaya yang ada .

1. Berikan sesi  pengajaran ketiga selama 20 menit tentang mengidentifikasi dan menghindari  bahaya atau jatuh dan cedera , dan meningkatkan keamanan. 2. Minta klien melengkapi daftar keamanan di rumah untuk  mengidentifikasi adanya potensi resiko terhadap keamanan . 3. Amankan  pegangan pada  bak mandi dan air pancuran . 4. Tempatkan sedikit nya lampu sebesar 75 watt pada ruangan.

1. Konseling dan  pengajaran meningkatkan kewaspadaan terhadap bahaya (law, 1993). 2. Pemeriksaan yang menyeluruh terhadap potensial terjadi nya  bahaya dapat miningkatkan  pengetahuan  pencegahan resiko (loew, 1993). 3. Pegangan dan  permukaan yang tidak licin mengurangi resiko jatuh (Ebersole and hess, 1994). 4. Percahayaan yang baik akan mengurangi  bahaya pada lingkungan dan mengurangi resiko jatuh (Ebersole and hess,1994)

C. Intervensi Intervensi keperawatan untuk meningkatkan keamanan dari tingkat perkembangan. INTERVENSI RASIONAL Bayi, Todler, dan Pra Sekolah Gunakan mainan yang besar dan lunak  Bagian-bagian yang kecil dapat di cabut tanpa mata, hidung dan mulut yang oleh bayi dsn terjadi kecelakaan akibat terbuat dari plastik. aspirasi. Jika menggunakan tempat bermain Kepala bayi dapat terjepit di antara 35

anak anak dengan sisi yang dihubungkan satu sama lain, jangan meninggalkan salah satu sisinya turun Jangan meninggalkan sisi tempat tidur   byi dalam keadaan yang tidak  terpasang atau jangan berpaling dan  bayi yang ada di meja tempat ganti Gendong bayi saat memberi makan;  jangan menyangga botol dengan sesuatu Jika diberi susu formula, bacalah  petunjuk yang ada. Sebagian besar  susu formula harus di encerkan dengan air  Jangan lanjutkan penggunaan tempat duduk bayi saat bayi berusia 3 bulan, atau lebih awal bila bayi sangat aktif   bergerak  Hindarkan rumah tempat bayi berada dari benda benda yang kecil, tajam dan zat beracun

Tutup stop kontak listrik dengan menggunakan tutup pelindung

Gunakan pgar penjara pada puncak  dan dasar tangga dan pintu ruangan untuk membatasi ruang gerak todler  yang mulai merangkak atau mulai  berjalan. Gunakan besi penjaga jendela untuk  semua jendela yang ada di rumah. Jangan tinggalkan bayi pada tempat tidur bayi, roda tempat bayi belajar   berjalan, kereta dorong anak, atau kursi tinggi tanpa pengawasan Ajarkan anak berenang pada usia muda, tetapi harus selalu diawasi.

Ajarkan anak menyeberang jalan dan

tempat bermain dan rendahkan tempat  bermain anak dengan sisi yang dihubungkan serta menimbulkan afeksia Anak dapat berguling secara tiba-tiba dan  jatuh dari tempat tidur atau meja tempat ganti Meningkatkan ikatan dengan orang tua dan mengurangi resiko tersedak  Penggunaan susu formula yang tidak di encerkan menybabkan ketidakseimbangan cairan dan elektrolit  pada bayi yang baru lahir  Bayi berusia 3 bulan yang sangat aktif  dapat mendorong tubuh nya keluar dari tempat duduk nya dan menyebabkan  jatuh Bayi mengeksplorasi lingkungan sekitarnya dengan menggunakan tangan dan mulut, dan ingesti benda kecil menyebabkan bayi tersedak, zat yang  beracun dan toksik memerlukan  penanganan yang tepat. Stop kontak listrik di dinding dapat terlihat oleh bayi dan merangsang keingintahuan bayi. Bayi merengkak  sering mencoba bermain dengan benda listrik di dinding walaupun banyak  mainan yang lain. Mencegah anak jatuh dari tangga atau masuk ke ruangan yang tidak terlindungi dari bahaya.

Mencegah anak jatuh ke luar jendela.

Anak dapat bermain dalam air dengan aman. Anak yang mengetahui cara  berenang tetap menemui kesulitan didalam air dan perlu pengawasan. Memberikan kemampuan pada anak  36

berjalan ditempat parkir.

untuk melindungi diri sendiri terhadap  bahaya kendaraan bermotor. Ajarkan anak untuk tidak berbicara Mengurangi resiko terjadi cedera atau atau menerima sesuatu dari orang  penculikan oleh orang asing. Laporan asing dan memberitahu orang tua atau adanya orang asing membantu penegak  orang dewasa yang bertanggung jawab hokum untuk menyekidiki dan  jika didekati oleh orang asing. menangani ancaman pada anak. Jangan biarkan anak berlari sambil Anak dapat jatuh dan tertusuk gagang makan permen atau es krim yang  permen atau es krim dan menyebabkan  bergagang dalam mulutnya. cedera akibat tusukan atau adanya benda asing pada jalan nafas. Ingatkan anak untuk tidak memakan Benda – benda tersebut mungkin apapun yang ditemukan dajalan atau mengandung bahaya dan menyebabkan dirumput.  penyakit yang parah. Gunakan bagian belakang alat Mengurangi risiko anak menarik panci  pembakar pada kompor dan biasakan yang beriasi air panas dan risiko terbakar. menyusun panic menghadap ke dinding. Pindahkan kulkas dan alat pembeku Pintu kulkas dan alat pendingin mungkin yang tidak digunakan lagi, dan dapat terkunci dan pada model lama pintu intruksikan anak untuk tidak  tidak dapat dibuka dari dalam; sehingga  bersembunyi didalamnya. menyebabkan asfiksia. Anak usia sekolah Ajarkan anak menggunakan Anak perlu belajar bahwa ada beberapa  perlengkapan yang aman untuk   perlengkapan yang digunakan untuk   bermain dan bekerja.  bermain dan perlengkapan lain digunakan untuk bekerja dan penggunaan yang tidak  tepat menyebabkan cedera. Ajarkan anak cara mengendarai Jika sepeda dilarang berjalan ditrotoar, sepeda yang aman dan tanggung jawab anak harus belajar untuk mentaati rambu saat pergi dengan menggunakan lalu lintas dan sesuai dengan pola lalu sepeda. lintas yang ada atau mengidentifikasi lokasi yang aman untuk mengendarai sepeda. Ajarkan anak untuk memakai helm Ketika anak mengendarai roller skating ,  pelindung dan bantalan dilutut dan mereka sering terjatuh; perlengkapan sikut saat anan bermain roller skating.  pelindung mengurangi resiko cedera yang serius. Jangan biarkan anak menjalankan alat Jika terjadi kecelakaan karena listrik,  – alat listrik saat mereka sendirian. tidak aka nada orang lain yang akan menolong anak. Jika orang tua memilih untuk memiliki Mencegah cedera kecelakaan akibat alat pemadam kebakaran dirumah,  pengisisan atau penggunaan yang tidak  ajarkan orang tua untuk menjaga alat tepat. tersebut tidak terisi, terkunci, dan tidak  terjangkau oleh anak. 37

Remaja Anjurkan anak untuk mendaftar pada Pada usia ini banyak cedera yang kursus mengemidi mobil disebabkan oleh kesalahan diri sendiri. Remaja perlu mempelajari peraturan dijalan raya, kewajiban penggunaan sabuk pengaman dan akibat penggunaan alcohol dan obat – obatan yang lain terhadap kemampuan mengemudikan kendaraan. Berikan informasi tentang penggunaan Remaja adalah subyek tekanan dari teman alcohol dan obat – obatan. sebayanya. Berikan pendidikan seks, tekankan Banyak remaja yang mulai melakukan  praktik seks yang aman. hubungan seksual. Kehamilan dan  penyebaran virus HIV harus dihindarkan. Rujuk remaja untuk megikuti aktivitas Remaja memerlukan pengawasan dari dimasyarakat dan yang disponsori orang dewasa, namun tetap memerlukan sekolah. waktu untuk bersosialisasi dengan teman sebayanya secara aman. Dengarkan remaja dan observasi Remaja dapat menderita depresi dan adanya perubahan perilaku. mempunyai angka bunuh diri yang tinggi Dewasa Rujuk klien untuk mengikuti kursus Efek stress dan pola gaya hidup manajemen stress dan berikan menyebabkan risiko keamanan yang  petunjuk perubahan gaya hidup.  berarti bagi klien dewasa. Lansia Bantu klien menilai bahaya yang ada Bahaya fisik ekstrinsik menyebabkan dirumah risiko keamanan bagi lansia. Jatuh terjadi akibat penambahan usia usia; kecelakaan karena keracunan terjadi karena  penglihatan yang buruk; penurunan mobilisasi, penglihatan, dan pendengaran yang meningkatkan terjadinya kecelakaan akibat kebakaran, tersengat listrik, dan kecelakaan mobil. Anjurkan klien untuk memeriksakan Hal ini menurunkan terjadinya  penglihatan dan pendengaran secara kecelakaan mobil dan kecelakaan pejalan teratur. kaki. Anjurkan klien untuk mendaftarkan Olahraga dapat mempertahankan diri pada kursus olahraga dan menjaga kekuatan dan fleksibilitas otot. diri tetap aktif.

III. A.

Penerapan Kasus Contoh Penerapan Kasus

38

Tn.K 25 tahun belum menikah,pendidikan perguruan tinggi dan bekerja di  perusahaan swasta.Dua hari yang lalu pasien terjatuh darri motor lalu dibawa ke IGD karena tidak sadarkan diri.Pasien dirawat karena cedera kepala berat.Pasien menyatakan sangat pusing dan pandangannya berputar-putar.Keluarga menyatakan bahwa pasien selalu gelisah dan ingin mencabut selang infus serta  NGT yang terpasang.Pada pengkajian fisik didapatkan : nadi 98 x/menit,penuh,ireguler; pernapasan 28 x/menit,cepat,dan dangkal ; suhu 38 derajat celcius ;tekanan darah 140/90 mmHg.Kesadaran somnolen,gelisah,bicara kacau,dan pasien berusaha untuk turun dari tempat tidur. B.

Data Fokus

Subjekttif : •

Keluarga menyatakan bahwa 2 harri yang lalu pasien terjatuh dari

motor,tidak sadarkan diri,dan dibawa ke IGD rumah sakit. •

Pasien menyatakan sangat pusing dan pandangan berputar-putar 

•

Keluarga menyatakan pasien selalu gelisah dan ingin mencabut infus

danNGT yang terpasang. Objektif : •

Diagnosa medis : cedera kepala berat

•

Tanda-tanda vital : nadi 98 x/menit,penuh,ireguler :pernapasan 28

x/menit,cepat,dan dangkal : suhu 38 derajat celcius :tekanan darah 140/90 mmHg. •

Kesadaran somnolen,gelisah,dan bicara kacau.

•

Gerakan tangan tidak terkontrol tampak berusaha mencabut NGT dan

selang infus. •

Pasien berusaha untuk turun dari tempat tidur.

39

C.

Diagnosa Keperawatan

Risiko cedera : jatuh dan perlukaan berhubungan dengan penurunan status mental. D.

Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa

Tujuan dan Kriteria Hasil

Keperawatan Risiko cedera :

Tujuan :

1. Kajian status mental

Jatuh dan

Selama masa

  pasien : tingkat

 perlukaan

 perawatan,masalah cedera :

kesadaran dan perilaku

 berhubungan

 jatuh dan perlukaan tidak 

 pasien.

dengan penurunan

terjadi.

2. Kaji tanda-tanda

status mental.

Rencana Tindakan

vital. Kriteria Hasil : •

•

•

3. Identifikasi jenis

Gerakan pasien

 penggunaan restrain

dapat terkontrol

secara tepat.

Alat-alat invasif :

4. Pasang pengaman di

 NGT dan infus tidak 

sisi tempat tidur.

dicabut

5. Kolaborasi dengan

Pasien tidak jatuh

doker untuk 

dari tempat tidur 

 penggunaan restrain,baik fisik  maupun farmakologi. 6. Jelaskan  penggunaan restrain kepada pasien dan keluarga. 7. Minta persetujuan tindakan (informed consent) tindakan restrain. 8. Siapkan jenis restrain yang

40

sesuai.Pasang restrain secara benar dan tepat. 9. Kaji adanya  penurunan sirkulasi atau gangguan integritas kulit pada area pemasanagan restrain setiap 2 jam. 10.Lakukan latihan  pergerakan sendi untuk  ekstremitas/persendian yang terfiksasi setiap  pergantian dinas.

41