Rapport de Stage de Gynécologie définitif

Rapport de stage de Gynécologie Obstétrique Menace d’accouchement d’accouchement prématuré et prise en charge de l’enfan t

1 Généralités 1.1 Mots clés clés MAP, rupture prématurée des membranes RPM, chorioamniotite, MMH, β 2 mimétiques, infections au cours de la grossesse, distension utérine, utérus fibromateux, grossesses multiples, hydramnios, insuffisance utéroplacentaire.

1.2 Définition Définitionss La menace d’accouchement prématurée (MAP) : Début du travail avec effacement et dilatation du col après la 20e SA et avant la 37e SA. C’est la présence de contraction utérine suffisamment puissante et fréquente pour entamer l’effacement et la dilatation du col. Différer le traitement jusqu'à l’apparition des modifications cervicales peut réduire les chances de réussites de la tocolyse. L’accouchement prématuré (AP) : toute naissance survenue après 22 SA, d’un enfant de poids > 500 g, et avant la 37e SA révolue[HOROVITZ ]. Il faut bien distinguer la naissance avant le terme de 37 semaines et le retard de croissance intrautérin (RCIU) ou hypotrophie foetale (définie par un poids de naissance de moins de 2.500g). Rupture prématurée des membranes (RPM) : rupture des membranes ≥ 1 heure avant le début du travail. On distingue selon l’age de la grossesse : -

Le prématuré prématuré moyen : entre 33 et et 3377 SA, représente représente environ environ 80% 80% de la la prématur prématurité ité Le grand prématuré prématuré : entre 28 et et 3322 SA, représente représente 10% des accouchement accouchementss prématu prématurés rés Le très très grand grand prém prématu aturé ré : moin moinss de 27 SA. représ représent entee moins moins de 1% 1%

La datation exacte de l’âge de la grossesse et l’échographie précoce permettent de distinguer un retard de croissance intra-utérin (RCIU) ou un petit poids de naissance (PPN) < 2500 g 1.3 Fréquence L’accouchement prématuré représente actuellement 6 % des naissances en France. La MAP avec memb membra rane ness inta intact ctes es repr représ ésen ente te 30 à 40 % des des acco accouch uchem ement entss prém prémat atur urés és.. Les Les acco accouc uchem hement entss  prématurés sont responsables de 70 % de la morbidité néonatale et des dépenses sanitaires dans les services de néonatologie.

Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Décembre Décembre 2006 au 15 Mars 2007 Responsable du stage : Professeur Jacques MILLIEZ : chef de service de Gynécologie Antoine - Paris Gynécologie Obstétrique Obstétrique : Hôpital Saint Antoine

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Cette pathologie est la plus fréquente au cours de la gestation et intéresse environ 15 à 20% des grosse grossesse sses. s. Malgré Malgré l’util l’utilisa isatio tionn massiv massivee de moyens moyens et d’effo d’efforts rts considé considérab rables les,, l’inci l’inciden dence ce des accouchements prématurés est restée restée stable pendant les 25 dernières dernières années, montrant la nécessité nécessité d’une meilleure compréhension des mécanismes de l’accouchement prématuré [ NEWTON  NEWTON]. La mortalité

L'accouchement prématuré est la première cause de mortalité et de morbidité périnatales dans les  pays industrialisés malgré les progrès fantastiques de la réanimation néonatale ces 20 dernières années. Plus de 80% de la mortalité périnatale est liée à la prématurité. 20 à 30% des enfants nés prématurément décèdent, les deux tiers de ces décès surviennent pour des âges gestationnels inférieurs à 29 SA. Cette mortalité est donc liée au terme mais également au poids de naissance. Le prématuré est particulièrement exposé aux risques suivants :

-

Détresse Détresse respiratoi respiratoire re et maladie maladie des membranes membranes hyali hyalines nes par par immatur immaturité ité neurolo neurologique, gique, inefficacité des muscles de la cage thoracique et par la destruction par l'hypoxie du peu de surfactant synthétisé. Souffr Sou ffranc ancee cérébr cérébrale ale et et hémor hémorrag ragie ie intr intrave aventr ntricu iculai laire re . Enté Entéro roco coli lite te ulcé ulcéro roné nécr cros osan ante te . Infections . Ictèr ctèree néo néona nattal sévè sévère re . Hypoglycémie . Hypothermie . Pers Persis ista tanc ncee du cana canall art artér érie iell . Comp Compli licat catio ions ns lié liées es à la réan réanim imat atio ion. n.

La morbidité

La prématurité est génératrice de séquelles : un tiers des prématurés nés avant 32 SA présenteront à long terme des séquelles essentiellement neuro-sensorielles. En termes de santé publique, on estime que le coût d'une naissance prématurée est trente fois supérieur à celui d'une naissance à terme.

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Les objectifs de la prise en charge incluent : -

Prévi Prévisi sion on du de l’acco l’accouc uchem hemen entt prém prémat atur uré, é, diff diffic icil ilee a établ établir ir chez la nullip nullipar are, e, chez chez les les multi mul tipare paress les antécé antécédent dentss et l’hist l’histoir oiree des grosse grossess sses es antéri antérieur eures es sont sont les meille meilleurs urs indicateurs de la survenue d’une MAP ; Diag Diagnos nosti ticc de l’a l’acc ccouc ouchem hemen entt prém prémat atur uréé ; Ident Identif ifie ierr l’é l’éti tiol ologi ogiee de la mena menace ce ; Docu Docume ment nter er l’é l’éttat fœt fœtal al ; Admi Admini nist stre rerr une thé théra rapi piee proph prophyl ylac acti tiqu quee et ; Etabli Etablirr un plan plan de de surv surveil eillan lance ce et et une une éduca éducati tion. on.

L’accouchement prématuré à été associé avec plusieurs facteurs on en cite : a. L’i L’infec nfecti tion on : -

Vaginoses ba bactériennes, Maladies se sexuellement tr transmissibles, Chorioamniotite ;  b.  b. Dist Disten ensi sion on utér utérin inee :

-

Grossesses multiples Hydramnios c. Utér Utérus us fib fibro roma mate teux ux d. Béance nce du du col col e. Insuff Insuffisa isance nce utérop utéroplac lacent entair airee :

-

Hypertension ar artérielle Diabète type I Abus de médicaments Tabac Alcool

La MAP a été associée avec des situations stressantes de la vie quotidiennes, violences domestiques, deuil ou insécurité à propos de l’alimentation, l’abri ou le partenaire ; que ce soit indirectement par  l’association de facteurs de risque ou directement par des mécanismes non complètement élucidés (Chlamydia endocervitis ; hémorragie du 3e trimestre). Actuellement le rôle du fœtus a été mis en évidence, ce dernier reconnaît un milieu intra-utérin hostile et précipite le travail [ NEWTON  NEWTON].

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2. Physiopathologie 1.1 Données physiologique

Le muscle utérin est un muscle lisse caractérisé par un haut niveau d’activité électrique et contractile spontanée. La contraction est associée à des ondes de diminution du potentiel de repos avec des pics d’activité surajoutées. L’excitation se propage de cellule en cellule mais la conduction électrique est lente et décroissante. Les  gaps junctions facilitent la propagation de l’influx, ce sont des zones de faible résistance, elles   permettent aussi la synchronisation des contractions à l’ensemble des cellules musculaires lisse du myomètre, elles sont sous l’influence des hormones stéroïdiennes et des prostaglandines [LENG] et augmentent en nombre prés du terme. Les oestrogènes et les prostaglandines induisent leur formation alors que les progestérones et les inhibiteurs des prostaglandines les diminuent. L’augmentation de la force des contractions est fonction de l’augmentation de la durée et de la fréquence des pics d’activité des zones pacemaker et de la propagation plus large des contractions. La quanti quantité té de Ca++ Ca++ qui traverse traverse la membra membrane ne cytoplas cytoplasmiq mique ue est insuffi insuffisan sante te pour ind induir uiree directement la contraction mais assez suffisante pour entraîner une libération plus importante de Ca++ à   partir du réticulum sarcoplasmique, le Ca++ étant responsable directement du déclenchement de la réaction actine-myosine, l’utilisation d’inhibiteurs a canaux calciques influence largement la réponse utérine aux stimuli [ GRAVES]. Les progestérones permettent le relâchement des cellules myométriales. Les corticostéroïdes, le cortisol fœtal a un rôle dans le déclenchement déclenche ment du travail. L’utérus humain contient des récepteurs adrénergiques α et β dans la membrane cytoplasmique. La réponse de l’utérus à l’ocytocine est augmentée au cours du dernier trimestre (elle est apparue vers 22 SA) probablement sous l’influence des oestrogènes. Elle est augmentée par de petites doses de   prostaglandines. En fait, les oestrogènes augmentent la formation des récepteurs à l’ocytocine, la  progestérone la diminue. Les prostaglandines sont retrouvées, dans l’appareil reproducteur de la femme, au niveau de l’ovaire, le myomètre et le flux menstruel. Leurs concentrations varient pendant le cycle ovulatoire. Le sperme en contient aussi de grandes concentrations. Dans l’utérus gravide les prostaglandines se trouvent au niveau des membranes en grande quantité. A terme et pendant le travail les concentrations de prostaglandines augmentent dans le LA, les vaisseaux v aisseaux ombilicaux et le sang maternel.

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Les prostaglandines les plus abondantes dans l’utérus et le flux menstruel sont les PGE et les PGF ; la prostacycline PGI2 est limitée aux vaisseaux utérins, ombilicaux et fœtaux où elle pourrait servir à assurer assurer un débit sanguin adapté et à maintenir maintenir le canal artériel. artériel. L’administ L’administratio rationn de PGE2 et de PGF2α   produit des contractions utérines intenses et peut induire l’expulsion du fœtus. Les prostaglandines stimulent les contractions utérines. Les PGE sont dix fois plus actives que les PGF. La progestérone inhibe la synthèse des PGFα par l’endomètre en culture alors que les oestrogènes et l’ocytocine la stimule. La sensibilité aux prostaglandines augmente avec l’âge de la gestation mais pas comme celle de l’ocytocine. L’en L’endo doth thél élin inee 1 est est une subs substa tanc ncee utér utérot oton oniq ique ue très très pui puiss ssant ante. e. Elle Elle augme augment nte, e, in vitr vitro, o, la concentration du Ca++, la phosphorylation des chaînes légères de la myosine et la fréquence des contractions. La relaxine, une hormone polypeptidique produite essentiellement par le corps jaune et la dicidua,  bien que ses effets chez les animaux soient connus, son rôle physiologique, chez la femme, au cours de la parturition n’est pas bien défini [LENG].

2.2

Données phy physiopathologiques Pendant la phase préalable à celle de la phase du travail actif, plusieurs substances maintiennent le myomè my omètre tre en état état de qui quiesc escenc ence. e. Il s’agit s’agit de la proges progestér térone, one, la relaxi relaxine ne et la prosta prostacyc cyclin line. e. La  progestérone agit par inhibition des agents stimulant le myomètre ; la relaxine et la prostacycline inhibent l’activité spontanée du myomètre et en laissant persister la réponse musculaire aux différents agonistes. Les prostaglandines jouent un rôle important dans le déclenchement du travail a terme et prématuré. Des prostaglandines sont principalement synthétisées dans l’amnios. La prostaglandine majoritaire est la PGE2. Son excrétion vers le liquide amniotique (LA) s’accroît au cours du travail. On considère le chorion comme étant une barrière métabolique naturelle qui empêche les prostaglandines d’atteindre la dicidua ou le myomètre. On considère que l’activation de la dicidua est le stimulus paracrine essentiel de la contra contracti ctilit litéé my myomè omètri triale. ale. De nombre nombreuse usess mol molécul écules es sont sont capabl capables es d’indu d’induire ire la synthè synthèse se de  prostaglandines, parmi ces molécules on trouve : -

Facteu Facteurs rs augmen augmentant tant le taux taux de Ca++ Ca++ intrac intracell ellula ulaire ire ; PAF PA F (Pl (Plat atel elet et Acti Activat vatin ingg Fac Facto tor) r) ; Les Les stér stéroï oïde dess dan danss l’oes l’oestr trad adio ioll ; EGF EGF (Ep (Epid ider erma mall Grow Growth th Fac Facto tor) r) ; Les Les cyt cytok okin ines es (IL(IL-6, 6, IL-1 IL-1 …) ; Le TGF β et le TNF (Tumor Nécrosis Factor) ; Les endotox endotoxine iness stimulen stimulentt aussi la producti production on des prostagl prostaglandi andines nes soit direct directeme ement nt soit par  l’intermédiaire des macrophages ; CRF (Corticotr (Corticotrophin ophin Releasing Releasing Factor) Factor) et ACTH ACTH (Adréno-Cor (Adréno-Corticot ticotrophi rophicc Hormone). Hormone).

C’est a partir de ces considération que de nombreux marqueurs de l’accouchement prématuré sont apparus.

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Colonisation Chorio-diciduals Endotoxines et exotoxines

Réponse du tissu foetal

Fœtus

Réponse maternelle

Chrorio-amnion Et placenta

Augmentation de La CRH

Augmentation de la Sécrétion surrénale En cortisol

Decidua

Diminution de la Desyhdrogénase Chorionique des Prostaglandines

Augmentation Des cytokines et chémokines

Augmentation des Prostaglandines

Infiltration des neutrophiles

Augmentation des Métallo protéases

Contractions Myométriale

Faiblesse du chorioamnion et rupture

Maturation Cervicale

Accouchement rématuré

CRH : Corticotropin

FIG. 1 – 

Releasing Hormone Mécanisme du déclenchement de l’AP lors d’un accouchement [GOLDENBERG]

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Environ 30 % des AP sont associées a des processus infectieux [HOROVITZ]. Les données recueillies des essais sur les animaux, in vitro et les études humaines donnent une image de la façon  par laquelle l’infection bactérienne conduit à un AP. L’invasion bactérienne de l’espace choriodiciduale, agissant en partie par libération d’endotoxine et l’exotoxine, active la dicidua et les membranes qui libèrent ainsi un nombre de cytokines, incluant le TNFα, IL–1α, IL-1β, IL-6, IL-8 et le GCS-F (Granulocytes Colonies Stimulating Factor). En plus, les cytokines, endotoxines et exotoxines stimulent la synthèse et la libération des prostaglandines, le chimiotactisme, l’infiltration et l’activation des neutrophiles ; culminant ainsi la synthèse des métallo protéases et autres substances bio actives. Les prosta prostagla glandi ndines nes stimul stimulent ent les contra contracti ctions ons utérin utérines es et les métall métallo-pr o-proté otéase asess attaque attaquent nt les membranes chorio amniotiques entraînant leur rupture. Les métallo- protéases font aussi remodeler le collagène collagène du col et le rendent plus souple. D’autres D’autres voies peuvent aussi avoir un rôle. Par exemple, exemple, les  prostaglandin dehydrogènases dans le tissu chorionique désactivent les prostaglandines produites dans l’amn l’amnios ios et les empêch empêchent ent d’att d’attein eindre dre le myomèt myomètre re et de produi produire re des contrac contracti tions ons.. L’infe L’infecti ction on chorionique diminue l’activité de ces dihydrogénases. L’infection peut causer la AP par le biais du fœtus lui-même. Chez le fœtus avec infection, il y’a augmentation augmentation du taux de CRF secrété par l’hypothalamus fœtal fœtal et le placenta ce qui augmente la sécrétion de la corticotrophine (ACTH) qui a son tours stimule la sécrétion du cortisol les surrénales fœtales. L’augmentation de la sécrétion du cortisol est source de l’augmentation de la sécrétion des prostaglandines. Lorsque le fœtus infecté la libération locale de cytokines est élevé et le temps restant avant l’accouchement est franchement diminué [GOTENBERG]. Voir figure 1.

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Etiologies

Les étiologies des MAP sont multiples et souvent associées. Bien que souvent aucune cause n’est retrouvée, leur recherche est utile car certaines peuvent relever d’un traitement spécifique :

3.1 3.1 Caus Causes es utér utérin ines es 3.1.1 Utérus 1.

Malformations utérines congénitales : -

2.

Utérus bicorne, Utérus un unicorne, Utér Utérus us hypo hypopl plas asiq ique ue,, Utérus cloisonné, né, Diéthl Diéthlsti stilbo lboest estrol rol syndro syndrome me DES DES (utér (utérus us de dist distilb ilbène) ène) ;

Malformations acquises : -

Synéchie, Fibrome, Utérus ci cicatriciel

Le diagnostic des malformations utérines n’est habituellement possible qu’en dehors de la grossesse  par hystérographie ou échographie pelvienne. 3.1.2 Col 1.

Béance cervicoisthmique : -

Congéni Congénital tale, e, associ associée ée ou non non a d’autr d’autres es malf malform ormati ations ons utéri utérines nes,, Acqui Acquise ses, s, seco seconda ndair ires es a des des dila dilata tati tion onss inst instru rume ment ntal ales es a la bougi bougie, e, aprè aprèss chir chirur urgi giee cervicale (conisation, imputation du col) ou a des traumatismes obstétricaux, non traités, elle est responsable de prés de 100 % d’avortement et de prématurité. prématurité.

Pendant la grossesse elle peut être évoquée devant : -

Antécé Antécédent dent d’AP d’AP puis puis d’avort d’avorteme ement nt tardif tardif de plus plus en plus plus précoce précoce avec avec expulsio expulsionn sans trop de contractions d’un fœtus vivant non viable ; Antécé Antécédent dent de de RPM non non expliq expliquée uée par par une caus causee infect infectieu ieuse se ou ovula ovulaire ire ; Antécé Antécédent dent de de travai travaill rapide rapide ≤ 2 heure heures, s, avec avec très très peu peu de contra contracti ctions ons

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Son diagnos diagnostic tic peut peut être être fait fait sur les modifi modificat cation ionss cervic cervicois oisthm thmiqu iquee du premie premierr trimes trimestre tre de grossesse, avec la possibilité de l’apport de l’échographie endovaginale, bien que ce soit déjà trop tard envisagé le traitement préventif (le cerclage), qui doit se faire à la fin du premier trimestre ; délai au delà duquel le traitement est moins efficace. En dehors de la grossesse, le diagnostic, guidé par l’anamnèse, fait appel au calibrage du col par les  bougies de HEGAR ; en commençant par le plus petite, si la bougie numéro 8 des bougies de HEGAR  réussit a passer facilement l’orifice interne en phase lutéale, le diagnostic est posé. On peut aussi visualiser à l’hystérographie un aspect en cheminé du défilé cervicoisthmique. Recherchez une exposition pendant le vie intra-utérine au Diésthylstilboestrol. 3.2 3.2 Caus Causes es ovul ovulai aire ress

Elles agissent généralement par surdistension utérine. Souvent associés à une RPM, qui est toujours un élément de gravité avec risque d’infection. Elle est favorisée en cas de grossesses multiples, placenta  praevia, hydramnios, infection cervicovaginale (Responsable de 30 % d’Accouchement prématuré).

TAB. 1

1.

Age gestationnel

Proportions

20 - 27 SA 28 - 31 SA 32 - 36 SA

16.6 % 21 % 16.8 %

Stratification de sévérité de la prématurité des AP des grosses gémellaires Gros Grosse sess sses es multi multipl ples es,, 1 % des des acco accouc uche heme ment nts, s, 2.6 % des des nais naissa sanc nces es dont dont 44.2 44.2 % d’AP d’AP [HOROZITZ]. Le tableau 1 montre la stratification des AP sur grossesses multiples. La surveillance repose sur : -

2.

Diag Diagno nost stic ic écho échogr grap aphi hiqu quee préc précoc oce, e, Surv Survei eill llan ance ce rappr rapproc ochée hée de de ces gro gross sses esse ses, s, e Mise Mise au repos repos syst systém émat atiq ique ue dés dés la 30 SA, Des indi indicat catio ions ns thér thérap apeut eutiq iques ues éla élarg rgie iess ;

Plac Placen enta ta praevi praevia, a, par irri irrita tati tion on du ségmen ségmentt cerv cervic icoi oist sthm hmiq ique, ue, souve souvent nt associ associés és au reta retard rd de croissance croissance qu’il induit (RCIU), (RCIU), le diagnostic diagnostic est évoqué devant des métrorragi métrorragies, es, et confirmé confirmé   par échographie à vessie pleine, associé à un risque relatif élevé de prématurité qui est de l’or l’ordr dree de 6 %. L’éc L’écho hogr grap aphi hiee syst systém émat atiq ique ue est est néce nécess ssai aire re pour pour déte détect cter er les les cas cas   paucis paucisymp ymptom tomati atiques ques et asympt asymptoma omatiq tiques ues.. Une mig migrat ration ion est possib possible le jusqu' jusqu'àà 34 SA, le  pronostic est essentiellement corrélé à la distance entre le bord inférieur du placenta et l’orifice cervical [HOROZITZ] ;

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3.

Hydram Hydramnio nios, s, cause cause plus plus rare, rare, souvent souvent asso associé cié a une circ circons onstan tance ce qui peut peut être être elleelle-mêm mêmee une cause de prématurité, comme le diabète, les iso-immunisations et les malformations. On a recourt au repos, aux AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens) avant 34 SA et au traitement étiologique.

3.3 3.3 Caus Causes es gén génér éral ales es 3.3.1 Pathologies maternelles

1.  Diabète : son risque relatif à l’AP est de 5.5 %, bien traité (insuline) et sans complications les patientes peuvent aller à terme; 2.

: associées à un risque accru (risque relatif 1.9 %), le risque double en cas d’arythmie et est multiplié par six en cas de d e cardiopathie cyanogène ;

Cardiopathies

3.  RCIU : retrouvé chez des patientes atteintes de toxémie gravidique, de cardiopathies etc. Il porte le risque d’AP à 6 %. La souffrance fœtale dans ces circonstances et les stress, augmentent la libération d’ACTH par les surrénales fœtales médiée par la CRH, et serait responsable du déclenchement du travail. 4

  Syndrome vasculorénaux , avec

un risque relatif de 6.4 %, parfois associés à d’autres facteurs d’AP (grossesse gémellaire). Il existe un effet protecteur du repos et du traitement hypotenseur, le diagnostic et la mise en route précoce du traitement ont un bon pronostic, l’association d’un RCIU aggrave le pronostic.

5   Allo-immunisations fœto-maternelles, risque relatif 4.3 % 3.3.2 Causes infectieuses

Les infections maternelles sont néfastes, en fait toute fièvre peut entraîner un AP. L’infection est un facteur de stress fœtal. Elle est rare dans les accouchements prématurés tardifs (34 – 36 SA) mais elle est  présente dans la majorité des cas avant 30 SA, ce qui à démontré par les examens histologiques des membranes à la délivrance, les études du liquide amniotique des femmes en travail avec des membranes intactes. L’infection peut être transmise par voie hématogène, ou de la cavité abdominale via les trompes ou par piqûre pour amniocentèse, ou par passage du vagin à travers le col ce qui est plus fréquent, les   bac bacté téri ries es les les plus plus iden identi tifi fiée éess chez chez les les pati patien ente tess avec avec MAP, MAP, les les memb membra ranes nes étan étantt inta intact ctes es sont sont Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis, des espèces de bacteroïdes et  peptostreptococques. Les organismes associés avec les infections génitales basses chez les femmes qui ne sont pas enceintes :  Neisserua gonorrhoeae et Chlamidia trachomatis sont rarement retrouvées avant la rupture des membranes mais sont les plus fréquentes une fois les membranes rompues et sont associés avec la choriamnioti choriamniotite te et l’infection l’infection fœtale. fœtale. Les streptocoques streptocoques du groupe B et   Escherichia coli sont rarement retrouvés.

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Les infections infections virales virales n’ont pas bénéficié bénéficié d’études d’études étendues mais ne semble semble pas être une cause commune d’AP. L’infection paraît commencer très tôt pendant la grossesse et rester méconnue pendant des mois, ce qui a été découvert avec Uréaplasma urealyticum sur des échantillons d’analyse de liquide amniotique prélevés pour examen chromosomique de 15 à 18 SA. La plupart de ces femmes ont un AP autour de la 24e SA. On constate que des concentrations élevées d’IL-6 (interleukine 6) dans le liquide amniotique autour de 15 – 20 SA ont été associées avec un AP au plus tard à 32 – 34 SA. Ceci est le cas d’un autre marqueur de l’infection génitale haute : la fibronectine. D’autres marqueurs ont été cités dans le tableau 2. Finalement il est important de noter que la majorité de ces infections chroniques hautes restent asymptomatiques et ne sont pas associées à de la fièvre ou à une hyperleucocytose et il n’existe pas d’autres signes mis à part l’AP. L’infection intraamniotique est liée à la MAP et a la survenue d’un accouchement prématuré, de nombreux marqueurs ont été utilisés pour diagnostiqu diagnostiquer er et prévenir prévenir précocement précocement l’infection l’infection infra-cli infra-clinique. nique. Cependant si ces infections ont été associées avec une MAP la conduite et les marqueurs qui vont avec sont encore mal définis. Il s’agit de la CRP et de l'hyperleucocytose l'hyperleucocytose qui sont de faible sensibilité. sensibilité. La CRP > 20 mg / L est fortement liée à un accouchement prématuré [CABROL]. La ferritine indique, lorsqu’elle est diminuée, une réserve basse en fer, mais une élévation brutale constitue un indicateur d’AP. Sa concentration double aussi dans la semaine qui suit une RPM. Un col court, déterminé par échographie, a été associé avec de nombreux marqueurs de l’infection intra-utérine,  probablement qu’un col court facilite l’ascension des micro-organismes à l’utérus. Toutefois, aucun de ces déterminants n’est utile pour établir une stratégie de prévention ou de réduction de l’incidence des AP, sauf dans le cadre d’un traitement d’une infection génitale basse [GOLDENBERG ]. Les infections les plus fréquentes sont : - Chrioamniotite ; - Infe Infect ctio ions ns gén génit ital ales es bas basse sess ; - Maladi Maladies es sexuel sexuellem lement ent transm transmiss issibl ibles es (MST) (MST) ; - Inf Infect ections ons uri urina nair ires es..

Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Décembre Décembre 2006 au 15 Mars 2007 Responsable du stage : Professeur Jacques MILLIEZ : chef de service de Gynécologie Antoine - Paris Gynécologie Obstétrique Obstétrique : Hôpital Saint Antoine

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FEMMES ASYMPTOMATIQUES – EXAMENS DE ROUTINE

Liquide Liquide amniotique amniotique IL-6

Col – Vagin Vaginite bactérienne IL-6 Ferritine Fibronectine fœtale

Sérum G-CSF Ferritine

FEMMES SE PRESENTANT AU TRAVAIL

Liquide amniotique Bact Bactér ériies Glucose Hyperleucocytose IL-6 IL-1 G-CSF TNF- α

Col – Vagin Vagi Vagini nitte bact bactér érie ienn nnee TNF- α¹ IL-8 IL-6 IL-1 Fibronectine fœtale G-CSF

Sérum IL-6 L-6 TNF- α G-CSF²

¹ Tumor Necrosis Factor  ² Granulocytes Colony Stimulating Factors Marqueurs de l’infection intra-utérine chez les femmes enceintes[GOLDENBERG ]

TAB. 2

3.4 Facteurs Facteurs socio-éco socio-économiq nomiques ues ou ou facteurs facteurs favoris favorisants ants Ces facteurs sont enchevêtrés et reflètent un statut socio-économique défavorable. Un score a été  proposé par PAPIERNIK, CRAP (cf. Tableau 3) : Calcul du risque d’accouchement prématuré. Il comporteentre autres, les ATCD d’AP, d’avortements tardifs, de curetafes ; niveau socio-économique  bas … etc. Les facteurs de risque reconnu sont : -

Mère célibata ataire ; Gros Grosse sessse non non dés désiirée rée ; Age ma maternelle < 20 ans ou > 35 ans ; Niveau cu culturek ba bas ; Gros Grosse sess sses es rappr rapproch ochée éess et et répé répété tées es ; Enfa Enfant ntss en en bas bas âge âge à domi domici cile le Survei Surveilla llance nce médi médical calee insuf insuffi fisan sante te de de la la gross grossess esse. e.

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Les méta-analyses concluent que le tabac joue un rôle très modeste sur la durée de la gestation. Une activité physique modérée diminue le risque d’AP par 3 alors qu’une activité physique intense au cours du 3e trimèstr trimèstree augmente le risqueavec risqueavec relation relation dose-effet dose-effet [HOROVITZ]. L’AP a été associé avec des situations de vie stressantes (violences domestiques, insécurité, deuil )

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4 Evaluation préconceptionnelle préconceptionnelle L’évaluation du risque d’AP chez les nullipares est difficile, chez les multipares le déroulement des grossesses antérieurs est le meilleur indicateur du pronostic ultérieur[ NEWTON]. Les facteurs de risques suivants doivent êtres recherchés avant que la patiente devienne prégnante :

4.1 Etat du col Le col mesure mesure environ 42 mm et se modifie peu pendant la grossesse, grossesse, on pense qu’une dilatation dilatation et un raccourcicement raccourcicement anticipé anticipé du col augmente augmente le risque risque d’AP. d’AP. On parle de maturation maturation du col lorsqu’il lorsqu’il y un : - Longueur du col < 1 cm ; - Une ouver ouvertu ture re de de l’or l’orif ific icee inte intern rnee > 1 cm cm ; - Une prése présenta ntatio tionn située située au nive niveau au ou en dess dessous ous des des épines épines scia sciatiq tiques ues ; - Une ampl amplia iati tion on du segm segmen entt iinf nfér érie ieur ur ; - L’existence L’existence de contrac contractions tions utérines utérines douleureuse douleureusess durant durant plus de 35 secondes. secondes. Nomb Nombre re Points

Stat Statut ut soci sociooéconomique - 2 enfants ou + - Sans aide familiale

1

2

3

Anté An técé céde dent ntss

- 1 curtage - Intervalle < 1 ans entre accouchement et fécondation

- Grossesse illégitime - 20 ans < âge > 40 ans

- Très bas NSE² - Taille < 1.5 - Poids < 45 kg

Mode Mode de vie

Deux curtages

- ≥ 3 curtages - Utérus cylindrique

- Fatigue inhabituelle - Prise de poids excessive

- + 3 étages/ j sans assensseur - + 10 cigarettes/ j

- Pyélonéphrite - Métrorragie 2e T - Col court - Col perméable - Utérus contractile

4

- Malformation utérine - Avortement tardif - Accouchement prématuré

¹ Hypertention artérielle TAB. 3

- 5 kg de poids - albuminurie, HTA¹ - Hypotension

- Long trajet - Chute de poids le quotidien, effort mois précédent inhabituel, voyage - Tête basse - Travail fatigant - SI³ formé

- Age < 18 ans

5

Gros Grosse sess sses es actuelle

²   Niveau socio-économique bas

- Grossesse gémellaire - Placenta praevia - Hydramnios

³ Segment inférieur 

CRAP (score de PAPIERNIK) PAPIERNIK) ; < 5 pas de risque, entre entre 5 et 10 le risque est Potentiel et > 10 le le risque est certain, d’aprés[HOROVITZ]

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L’existence de ces signes est un facteur de risque de prématuriré. Une dilatation cervicale > 1 cm et un effacement de plus de 30 % avant 34 SA augmente le risque d’AP de 46 %. Il reste quand même 25 % de patientes avec un col effacé qui accouchent à terme. Ce qui fait que ce caractère est imparfait pour  la prédiction de l’AP[HOROVITZ ]. Par contre l’échographie endovaginale est plus prédictive que le toucher vaginal pour détecter les femmes a risque d’AP. Des longueurs < 30 mm augmenteraient le risque d’AP. Une étude dtant de 1996 [IAMS] sugg suggèr èree que que la dist distin inct ctio ionn col col compét compétent ent et col incompétent ne peut être utilisée car il y a un continuum entre les deux deu x limites. Echographiquement, la maturation cervicale se définit par : -

Longueu Longueurr cervic cervicale ale < 30 mm mm depuis depuis l’ori l’orific ficee intern internee du col col ; Une ouver ouvertu ture re de de l’or l’orif ific icee inte intern rnee > 1 cm cm ; Procid Procidenc encee conco concoïde ïde des membra membranes nes dans l’endo l’endocol col ; Une épaiss épaisseur eur de moin moinss de 0.6 cm du du segme segment nt infé inférie rieur. ur.

Le traumatisme cervical : est une des causes majeures d’AP ; les causes de traumatismes cervicales les plu pluss commun communes es sont sont les avortem avortement ents, s, trait traiteme ement nt chirur chirurgic gical al des dyspla dysplasie sie cervic cervicale aless et les traumatismes au cours de l’accouchement. Un seul avortementd’unegrossesse de moins de 10 SA ne  paraît  paraît pas élever le risque risque d’AP. Si le col a été forcé à plus de 10 mm au moment de l’avortement l’avortement le risque augmente. Une dilatation douce au moment de l’avortement, grâce à des laminaires ou à un agent de maturation maturation du col ; le misoprosto misoprostoll (Cytotec®) (Cytotec®) apparaît, apparaît, significat significativeme ivement, nt, moins traumatisante traumatisante comparée avec l’accouchement fait à terme. Les femmes avec une histoire d’avortements répétés du premier ou du 2e trimestre sont considérées comme étant a haut risque d’AP. Une dysplasie cervicale doit être traitée une fois diagnostiquée ; toutefois, l’incidence d’AP et de  béance cervicale est augmentée (200-300 %) après traitement chirurgical pré-conceptionnelle(Conisation [ cold knife cone ], cryoconisation au laser et a la conisation à l’anse di’athèrmique loop electro-surgical excisi excision on proced procedure ure LEEP LEEP ) d’une d’une séopla séoplasie sie cervic cervicale ale intraintra-éop éopith ithili iliale ale (CIN). (CIN). Le risque risque apparaî apparaîtt  proportionnel au tissu enlevé. Les traumatismes obstétricaux, sont un facteurs souvent sous-estimé d’AP. Quand il est rapporté ou documenté, un traumatisme cervical obstétrical, doit amener à faire : -

Inspection du col col ; Prendre Prendre des des mensura mensurations tions échographique échographiquess pendant pendant le deuxièm deuxièmee trimer trimerstre stre 15-17 SA

Une cictrice qui s’étend à plus de 50 % du col visible, suggère que la patient est a haut risque d’AP [ NEWRON ].

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4.2 4.2 Hist Histoi oire re d’AP d’AP ou de MA MAP P Un haut risque d’AP à répétition est associé à des antécédents d’AP, ou une histoire qui concorde avec une béance cervicale.

4.3 4.3 Infe Infect ctio ion n gén génit ital alee Une jeune femme qui a été diagnostiquée comme ayant une infection génitale à Chlamydia, Trichomonas et gonocoque a un risque de réinfection dans les 12 mois suivant. Tous ces gesrles ont été associés avec une MAP s’ils se rencontrent pendant la grossesse. L’infection génitale basse bactérienne a été associée avec une augmentation de 50 % de l’AP. Ces infections ont tendance à être récurrentes même avec un traitement réussi. Demander, les comportements à risque d’MST, et  prévoir des examens bactériologiques simples (potasse, examen diresct, GRAM, Ph vaginal (Nle < 4.5) ) à la visite initiale et autour de 34-36 SA et plus fréquemment chez les patientes avec comportement à risq risque ue.. La vacc vaccin inat atio ionn pour pour l’HB l’HBV V est est reco recomm mman andé déee pour pour les les pati patien ente tess avec avec MST MST ou avec avec comportement à risque. Les examens sont aussi recommandés pour les femmes avec infections à HPV(Human papilloma virus) eg, CIN ; sans oublier d’instaurer un traitement adéquat.

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Diagnostic 4.4 4.4 Diagn iagnos osti ticc clin cliniqu ique 4.4. 4.4.1 1 Aana Aanamn mnès èsee

Préciser tout ce qui peut être une cause favorisante : - Avor Avorte tem ment ents cur curetés etés ; - Avort Avortem ement entss tard tardif ifss avec avec enfan enfants ts viv vivan ants ts ; - Déroulement Déroulement des gross grossesses esses antérieures antérieures avec modali modalités tés et et terme terme des acouchements acouchements ; - Pat Pathol hologi ogies es et interv intervent ention ionss gyné gynécol cologi ogique quess ; - Fact Facteu eurs rs soci soci-é -éco cono nomi miqu ques es ; - Gros Grosse sess ssee avan avantt 18 18 ans ans et et apr après ès 40 ans ans,, - Gros Grosse sessse non non dés désiirée, rée, - Travail Travail extérieur extérieur,, préciser préciser sa nature nature et l’inte l’intensité nsité au travail travail et au au foyer, foyer, - Long trajet. 4.4.2 4.4.2 Signes Signes foncti fonction onnel nelss   Les douleurs douleurs utérines utérines,

premie premierr mot motif if de consult consultati ation, on, corres correspond pond à des contrac contracti tions ons utéri utérines nes  pathologiques de la MAP. Elles sont douleureuses, régulières et surviennent à une fréquence de 2 contractions durant 30 secondes) toutes les 10 minutes (plus de 4 par heure) pendant une heure avec modification du col, qui en l’absence de traitement aboutiraient inéluctablement à un accouchement  prématuré [ NEWRON  NEWRON ]. Il faut chercher des contractions suffisamment fortes et fréquentes pour entraîner  un effacement et une dilatation du col. Les contractions utérines qui surviennent entre le 3 e et le 8e mois, voire au delà, perçues comme un durcissement du ventre peu ou pas douloureuse, n’entraînant pas de modifications du col, survenant avec des changements de positions, exonération intestinale et les mouve mo uveme ment ntss fœta fœtaux ux ; et elle elless ne cèden cèdentt pas pas au trai traite teme ment nt toco tocoly lyti tiqu ques es sont sont les les cont contra ract ctio ions ns   physi physiolo ologiq giques ues de BRAXTO BRAXTON-H N-HICK ICKS. S. Dans Dans une étude étude inclua incluant nt 306 femmes femmes,, la fréquen fréquence ce des contractions utérines apparaît influencer le risque d’AP mais le monitorage des CU ne paraissait pas être utile pour prédire l’imminence d’un AP [IAMS-NEWMAN ]. (RPM) qui fait passer à un stade de gravité supérieur, par le biais du risque d’infection ovulaire et fœtale. L’incertitude de la RPM peut être levée par la rechercher de diamine oxydase qui constitue le meilleur est diagnostic de RPM. Elle impose l’hospitalisation. La prise en charge et les indications thérapeutiques sont différentes.   Rechercher la notion d’écoulement de liquide amniotique

 Rechercher une métrorragie, dont il faut préciser l’origine.

4.4. 4.4.3 3 Sign Signes es phys physiq ique uess

L'examen gynécologique doit être pratiqué sur table gynécologique, vessie et rectum vides. La palpation abdominale perçoit les contractures.

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 L’examen au spéculum :

-

Si notion notion décou découlem lement ent de liqui liquide de amnioti amniotique que (prél (prélève èvement ment et et mesure mesure du PH,… PH,…)) ; Rech Recher erch cher er une une leuc leucor orrh rhée ée ; Préc Précis iser er l’or l’orig igin inee du saig saigne neme ment nt

Le toucher vaginal permettra de mettre en évidence des modifications du col : -

Cons Consis ista tanc nce, e, ram ramol olli liss ssem emen entt ; Position ; Racco Raccour urci ciss ssem ement ent voir voiree eff effac acem emen entt ; Dilata Dil atatio tionn de l’or l’orifi ifice ce cervi cervical cal inte interne rne (OCI (OCI)) ouver ouvertt 1 cm cm au moin moinss ; Début d’ampliati d’ampliation on du segment segment inférieur, inférieur, amincissem amincissement ent de la zone zone sus-cer sus-cervicale vicale ; Desc Descen ente te de la prés présen enta tati tion on.. L'évent L'éventuel uelle le sens sensati ation on de de bomb bombeme ement nt des membra membranes nes.. La posi positi tion on (cen (centr trag age) e) du col col

Des modifications qui se produisent en l’absence de contractions utérines, on parle d’incompétence cervicale, la patiente doit être considérée comme étant à risque grave d’AP. L’examen recherche des   pat pathol hologi ogies es asso associ ciée éess qui qui peuve peuvent nt être êtress un fact facteu eurr de risq risque ue d’AP d’AP ou qui qui peuve peuvent nt être êtress plus plus  préoccupantes : -

Anom Anomal aliies pl placen acenttaire airess ; Infect Infection ionss ovulair ovulaires es (chlo (chlorio rioamn amniot iotite ites, s, litér litérios iose, e, …) ; Anoma Anomali lies es utér utérin ines es ou cervi cervica cale less ; Fact Facteu eurs rs immu immuno nolo logi gique ques, s, auto auto-an -anti tico corp rpss ; Path Pathol olog ogie iess mate matern rnel elle les. s.

Le diagnostic de MAP suspecté, et après a près élimination de toute erreur de terme possible, un score de tocolyse cf. Tableau 4 permet d’établir la probabilité d’inhiber le travail pendant plus de 7 jours. 0

1

2

3

4

Absente

Irrégulières

Régulières < 10

--

--

Poche des Eaux

--

--

Probable

--

RPM Franche

Métrorragies

0

Modérées

Importantes

--

--

Dilatation du col

0 cm

1 cm

2 cm

3 cm

Contractions utérines

TAB. 4

4 cm

Score de BAUMGARTEN , reproduit d’après [ NISWANDER ]. ].

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Score Travail arrêté (%)

TAB. 5

1

2

100

90

3

4

5

6

≥ 7

84

38

11

7

0

 probabilité d’arrêt du travail d’une semaine sous β- mimétique  NISWANDER  ].  [NISWANDER ].

4.4.4 4.4.4 Examen Examenss complé complémen mentai taires res Enregistrement tococardiographique

La tocométrie à l'aide d'un capteur externe placé au niveau du fond utérin, évaluera sur une durée de 30 à 60 minutes, la fréquence, l'intensité et la régularité des contractions utérines ressenties et souvent de découvrir des contractions régulières infra-douloureuses non ressenties par la gestante. En effet, les contractions utérines ne sont ressenties que dans 15% des cas. Cet enregistrement servira ultérieurement de référence pour évaluer l'efficacité d'une éventuelle tocolyse. L'enregistrement du rythme cardiaque foetal (RCF) associé à la tocométrie permettra de s'assurer de la bonne vitalité foetale. Echographie Echographie abdominale  permet de :

-

Estime Estimerr le poi poids ds fœta fœtall par par biom biométr étrie ie ultra ultrason sonore ore ; Reche Recherc rcher her des des mal malfo form rmat atio ions ns uté utéri rines nes ; Topo Topogr grap aphi hiee du du pl placen acenta ta..

L'échographie cervicale par voie endovaginale réalisée en coupe sagittale médiane, vessie vide et en dehors d'une contraction utérine, Echographie endovaginale

Plus la longueur du col est courte, plus le risque d’AP imminent paraît important. La valeur   prédictive négative d’un col lonf à l’échographie endovaginale est forte, c’est à dire une femme avec des signes d’AP et un col long ( > 30 mm ) le risque d’AP est faible. La difficulté d’interprétation et l’absence de stratégie thérapeutique claire qui peut en découler en limite d’intérêt [IAMS, Prescrire ]. Une dilatation de l'orifice interne avec un aspect en entonnoir associée le plus souvent à une protrusion des membranes amniotiques dans le canal cervical. Différents stades de gravité ont été définis par ordre croissant : un col raccourci mais fermé à l’orifice interne (en « T »), une ouverture de l’orifice interne en « Y », puis en « V », puis en U (108). On note une notion dynamique dynamique dans cette stadificatio stadificationn : une patiente peut présenter présenter hors contractio contractionn utérine utérine un col en « T », mais le col peut se modifier après une contraction avec un col en « V » par exemple.

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Images échographiques de col fermé

Images échographique de col en « Y »

Image échographique de col en « U »

Recherche d’une infection génitale

La tocolyse est contre-indiquée en cas de présence d’infection génitale haute symptomatique. La définition d’une intraamniotique (chorioamniotite) incluse une température > 38.8 °C avec plus de 2 de ces signes : -

Hype Hyperl rleu euco cocy cyto tose se GB > 15 15 000 000 cell cellul ules es / mm³ mm³ ;

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-

Tachyc Tachycard ardie ie matern maternell ellee > 100 battem battement entss / min (bpm) (bpm) ; Tach Tachyc ycar ardi diee foet foetal alee : > 160 160 bpm bpm Utérus tendre ; Leucorr orrhée fé fétide.

Les situations où le diagnostic n’est pas clair, une amniosynthèse pour culture du liquide amniotique, coloration coloration gram (bactérie (bactérie présentes présentes > 50 cellules cellules / mm³), taux de glucose (positif (positif si < 15 mg / dl). La  positivité d’un test amniotique fait discuter la tocolyse. [ NEWTON ] recommande la documentation de la présence ou l’absence d’infection génitale basse. Les tests suivants sont recommandés : 1. Examen Examen au spécu spéculum lum stéril stérilee pour pour RPM RPM ; 2. PH du li liqu quid idee vag vagin inal al ; 3. Exame amen à l’éta état frais wet smear  vaginosee bactér bactérien ienne ne et vaginit vaginitee a trichom trichomonas onas smear  pour vaginos vaginalis ; 4. Test Test à la la pot potas asse se ; 5. Colo Colora rati tion on GRAM GRAM.. 6. Etud Etudee Cyto Cyto-B -Bact actér ério iolo logi giqu quee des des Urin Urines es (ECB (ECBU) U),, la rela relati tion on est est fort fortee entr entree la MAP MAP et l’infection urinaire. Des tests positifs positifs doivent imposer un traitement traitement approprié. approprié. L’absence L’absence de fibroecti fibroectine ne fœtal dans les sécrétions vaginales a une forte valeur prédictive négative, ces femmes ont peu de risque d’accoucher  dans les 7 a 14 jours.

5.2

Diagnostic étiologique Causes maternelles recherchée par un bilan infectieux : -

ECBU Prél Prélèv èvem ement ent bac bacté téri riol ologi ogique que de de l'en l'endoc docol ol Hémocul Hémocultur tures es à la recher recherche che d'une d'une list listéri ériose ose en en cas de de fièvr fièvree NFS et CRP.

Causes ovulaires découvertes à la suite d'un bilan échographique. Réalisée par voie abdominale, l'échographie permettra : -

d'une d'une part de s'assu s'assurer rer de la bonne bonne vitalit vitalitéé foetale foetale,, d'une biomét biométri riee foetale foetale en accord accord avec le terme théorique et d'éliminer un retard de croissance intra-utérin. Dans ce cadre, la recherche d'une anomalie morphologique foetale a toute son importance . et permettr permettra, a, d'autre d'autre part, part, d'observer d'observer la présent présentation ation,, le placent placentaa (hématome (hématome,, décollement décollement,, localisation praevia) et l'abondance du liquide amniotique (hydramnios ou oligo-amnios).

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5.3

Diagnostic différentiel -

Erreur Erreur de teme teme (toujour (toujourss vérifier vérifier la date date des dernièr dernières es règles règles et l'échographi l'échographiee du premier  premier  trimestre). Cractions Cractions utérines utérines physi physiologiq ologiques ues (irré (irréguliè gulières res et ne modifiant modifiant pas le col). col). Toute Toute douleur douleur abdom abdomino ino-pel -pelvie vienne nne chez chez une femme femme encei enceinte nte ne corre correspo spond nd pas nécessairement à des contractions utérines, s'assurer de l'absence de pathologie digestive (appendicite), urinaire et ostéo-ligamentaires.

6 Pronostic 6.1 Pronostic foetal L’accouchement prématuré est la première cause de mortalié chez les nouveaux nés. Le prématuré est exposé, de façon particulière, aux au x risques suivants : -

Détres Détresse se résp réspira iratoi toire re et mala maladie diess des membra membranes nes hyal hyaline iness ;

Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Décembre Décembre 2006 au 15 Mars 2007 Responsable du stage : Professeur Jacques MILLIEZ : chef de service de Gynécologie Antoine - Paris Gynécologie Obstétrique Obstétrique : Hôpital Saint Antoine

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-

Souffrance Souffr ance céré cérébra brales les et et hémorr hémorragi agiee intrav intravent entric ricula ulaire ire ; Enté Entéro roco coli lite te ulcé ulcéro roné nécr cros osan ante te ; Infections ; Ict Ictère ère néo néona nata tall sév sévèr èree ; Hypoglycémie ; Hypothermie ; Pers Persis ista tanc ncee du cana canall arté artéri riel el ; Comp Compli lica cati tion on de de la réa réani nima mati tion on..

La prématurité est génératrice de séquelles, environ 1/3 des prématurés nés avant 32 SA présenteront des séquelles essentiellement neuro-sensorielles.

6.2 Pronostic maternel La patiente risque surtout la récidive et l’infection en cas de RPM. Une surveillance particulière des grossesses ultérieures est recommandée. Il ne faut pas oublier les risques relatifs aux pathologies associées à la menace d’accouchement prématuré.

7 Traitement La prise en charge d’une MAP commence par :

-

Etab Etabli lirr un un bil bilan an de grav gravit itéé ; Rech Recher erch cher er une une caus causee ; Appr Appréc écie ierr la la mat matur urit itéé fœt fœtal alee ;

Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Décembre Décembre 2006 au 15 Mars 2007 Responsable du stage : Professeur Jacques MILLIEZ : chef de service de Gynécologie Antoine - Paris Gynécologie Obstétrique Obstétrique : Hôpital Saint Antoine

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Le bilan d’une MAP comporte :

-

Esti Estima mati tion on de de l’a l’age ge et et llee poi poids ds fœta fœtall ; Conna Connais issa sanc ncee de l’ét l’état at du du col col,, sco score re de BISHOP ; Un enrégis enrégistre trement ment du rythme rythme cardiq cardique ue fœtal fœtal (ERCF) (ERCF) et parallèl parallèleme ement nt un enrégi enrégistr streme ement nt toco-dynamométrique ; Une échogr échograph aphie ie perme permett ttra ra de récu récuei eill llir ir les les biom biomét étri ries es et d’es d’esti time merr le poid poidss fœta fœtal, l, recher recherche chera ra des anomal anomalies ies morphol morphologi ogique quess éventu éventuell elles es et permet permettra tra d’appr d’appréci écier er la quantité du liquide amniotique ; Une Une FNS (hém hémogr ogramme amme)) ; Une ECBU ; Un ECG peut peut être être nécess nécessai aire re,, en vue d’in d’inst stau aure rerr un trai traite teme ment nt par les les β2- mimétiques,  pour rechercher des contre indications éventuelles ; Dét Détermi ermina nati tion on du du rap rappo porrt Lécithine / sphingomyéline (L/S) qui > 2 réflète une maturation  pulmonaire à 100 % des cas [BERARDI].. Recher Rechercher cher si si possib possible le la fibro fibronec nectin tinee dans les les sécrét sécrétion ionss vaginal vaginales. es.

Une rupture prématurée des membranes qui vient compliquer la décision médicale, doit faire peser  les risques de prématurité devant ceux de l’infection, elle impose alors : 12-

Un bilan infectieux soigneux à la recherche directe de signes de chorioamniotite ou de signes prédicateurs de celle-ci. Une Une appr appréc écia iati tion on de la matu maturi rité té pulm pulmon onai aire re..

On se voit schématiquement, dans le cadre de 2 situations : 1. 2.

Avan Avantt 32 SA, atti attitu tude de conse conserv rvat atri rice ce dans dans la mesu mesure re du poss possib ible le car car le risqu risquee lié à la  prématurité semble > à celui de lié à l’infection. Aprè Aprèss 32 SA, il impor porte d’él d’éliimi mine nerr surt surtou outt une une infec nfecttion ion du liqui quide amni amniot otiique, que, amniocentèse avec examen bactériologique du liquide amniotique qui est positif si le nombre de germe est > 10³ / ml.

Le traitement associe repos, traitement tocolytique et traitement étiologique.

7.1 7.1 Les Les tocol tocolyti ytiqu ques es L’utilisation clinique des inhibiteurs des CU est indiquée pour : 1. Retard Retarder er ou éviter éviter un accou accouchem chement ent préma prématur turéé 2. Ralentir Ralentir ou arrêter arrêter le travail travail pour pour une brève brève période afin afin de mettre mettre en œuvre œuvre d’autres d’autres mesures mesures thérapeutiques. Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Décembre Décembre 2006 au 15 Mars 2007 Responsable du stage : Professeur Jacques MILLIEZ : chef de service de Gynécologie Antoine - Paris Gynécologie Obstétrique Obstétrique : Hôpital Saint Antoine

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Elle ne devrait pas être tenté, en cas de maladie maternelle sévère, HRP (hémorragie rétro-placentaire),  placenta praevia avec métrorragie abondante, malformation ou une souffrnace fœtale aiguë. Le plaisir de prolonger le développement in utéro doit être mis en balance avec le risque de  prolonger la grossessepour la mère et pour le fœtus. En général, on les utilisent pour pour des grossesses de 20 à 36 SA. On a une chance de retarder l’accouchement si la dilatation cervicale est < 4 cm et l’effaceme l’effacement nt du col < 80 % . Elle Elle n’est n’est pas pas habituellem habituellement ent tentée tentée si les les membranes membranes sont rompues rompues (risque infectieux). Les autres contre-indications de la tocolyse incluent toutes les maladies maternelles sévères qui ne peuvent êtres contrôlées comme l’éclampsie et la préeclampsie sévère, HTA sévère, la chorio chorioamn amniot iotite ite (traum (traumati atisme smess et infect infection ionss fébril fébriles) es),, l’acid l’acidocét océtose ose diabét diabétiqu iquee et le décoll décolleme ement nt   prématuré du placenta. Si une souffrance fœtale est reconnue et en cas d’anomalies fœtales. Les tocolytiques efficaces agissent au niveau du col et sur les contractions utérines. 7.1.1 Les ß2 - mimétiques mimétiques sont les médicaments préférés pour le traitement de la MAP, les ß2- mimétiques actuelles sont en réalité des ß1- ß2 - mimétiques avec un rapport ß1 /  ß2 mettant en faveurs des effectsß2. Les effets ß1 sont la stimulation cardiaque de la lipolyse. Les effets ß2 sont une relaxation des muscles lisses bronchiques, vasculaire et utérins. Les ß2- mimétiques agissent par augmentation de l’AMP, suppression de la contractilité, de la synchronisation et de la maturation du col. Leur utilisation est limitée par leurs effets adrénergiques : ß2 -

Les ß2- mimétiques les plus utilisés sont le ritordine (Pré-par®) et le salbutamol (Salbumol®) dont la  pharmacopée et les doses sont exposées dans le tableau 6 ci-après. Le chlorhydrate de ritordine est disponible en administration orale et IV. Le traitement commence  pas une perfusion de 0,1 mg de Ritordine IV puis s’il est bien toléré on augmente la dose par 0,05 mg toute les 10 minutes jusqu'à atteindre une dose allant de 0,25 à 0,35 mg/min. Une fois les contractions utérines cessées, on maintient la perfusion pendant 12 heures au minimum. 30 minutes après l’arrêt de la  perfusion on procède au relais per os 20 mg toutes les 2 heures heu res pendant les premières 24 heures puis 10 10 à 20 mg toutes les 4 à 6 h sans dépasser 120 mg/j.

La Terbutaline (Bricanyl®) cp 2,5 mg et amp 1 ml : 0,5 mg est un autre ß2- mimétique qui peut être utilisé : - Per Per os 1 à 2 cp toute outess les les 6 h ; - Sous Sous cuta cutané néee 0,25 0,25 à 0,5 0,5 mg mg tout toutes es les les 3 à 4 heur heures es [WEISMILLER ] ; - En IV 10 à 80 µg/min Les doses et l’administration du Salbutamol et de la Ritordine : ß2 - mimé miméti tiqu ques es

Form Formee

- Cp 10 mg

Trai Traite teme ment nttt d’at d’atta taqu quee

Perfu Perfusio sionn IV dose dose effica efficace ce

Trai Traitem temen entt d’en d’entr tret etie ien n

(Pré-p (Pré-par® ar®)) en relais relais per os

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Ritordine (Pré- par®)

- Amp inj 1 ml dose efficace Salbutamol (Salbumol®)

- Amp inj 5 ml : 50 mg

(Salbumol®) perfusion IV - Cp 2 mg

- Sup 1 mg

TAB. 6 – 

0,25 à 0,35 mg / min d’emblée ou progressivement Dil ilue uerr 2 amp amp dan danss 50 500 ml ml SSG GI 1 gtte gtte = 0.01 0.01 mg (Salbumol®) cp 2 mg 16 mg/ j 10 à 20 µg / min

Diluer 10 amp , 5 mg dans 500 cc dans du SGI SGI à 5 % 15-20 µg/min 30 à 40 gouttes / min

1 à 2 cp (10 mg) toutes les 4 à 6 heures Sans Sans dépa dépassser ser 120 120 mg/j Dimin Diminuer uer les doses doses progr  progr  : 0,5 mg - 2 cp / 6 h à adapter  1 sup tout les 4-6 h

Pharmacopée et pososlogie du Salbutamol et du ritordine d’aprés [LENG]

Leur utilisation est limitée par leurs effets adrénergiques : -

Cardia Cardiaque, que, augmen augmentat tation ion du débi débit,t, trou trouble bless du rythm rythmee ; Pulmonaire Pulmonaire,, risque risque d’œdème d’œdème Aigue du Poumon Poumon (OAP) (OAP) aggravé aggravé par les corticoïdes corticoïdes ; Hype Hyperg rgly lycé cémi miee et et llip ipol olys yse. e.

7.1.2 7.1.2 Les inhib inhibit iteur eurss calciqu calciques es (IC) (IC)

La nifédipine (Adalate®) capsules de 10 mg et capsules retard de 20 mg, est la molécule qui a  bénificié de plus d’essais, comparée à la ritordine, elle semble efficace pour prolonger la gestation. On la donne habituellement à la dose de 60 à 120 mg /j jusqu’à 07 jours (10 à20 mg toutes les 4 à 6 h). Les effets secondaires, les plus fréquents, des inhibiteurs calciques sont une vasodilatation du visage, nausées et vomissements. Tératogène chez l’animal, la nifédipine ne peut être utilisée qu’après 20 semaines d’aménorrhée.

7.1.3 7.1.3 Les anti-in anti-inflam flammat matoires oires non non stéroïdien stéroïdienss (AINS) (AINS)

Agisse Agissent nt par inh inhibi ibitio tionn des prosta prostagla glandi ndines nes,, leur leur action action est aussi aussi pui puissa ssante nte que celle celle des ß2mimétiques. Leur point de faiblesse majeur est que leur utilisation peut engendrer une fermeture du canal artériel fœtal, c’est pourquoi les schémas thérapeutiques actuels utilisent utilisent des cures de 2 à 3 jours. La mol molécul éculee plu pluss étudié étudiéee est l’idom l’idométac étacine ine (indoc (indocid® id®)) mais mais qui est assez assez souvent souvent mal toléré tolérée. e. L’indométacine ou, altérnativement, le kétoprofène (profénid®) peuvent être donnés à la dose de charge de 150 à 200 mg per os ou par voie rectale. Les doses sont abaissées de moitié après que la tocolyse immédiate est obtenue. 7.1. 7.1.4 4 Sels Sels de de mag magné nési sium um Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Décembre Décembre 2006 au 15 Mars 2007 Responsable du stage : Professeur Jacques MILLIEZ : chef de service de Gynécologie Antoine - Paris Gynécologie Obstétrique Obstétrique : Hôpital Saint Antoine

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Sulfates de magnésium (Magnésium Lavoisier®) à 15 % ampoules de 1.5 et 3 g. Utilisés pour leur puissant effet inhibiteur des contractions utérines, ils constituent une altérnative séduisante en cas de contre-indications aux ß2- mimétiques. Un des protocoles qu’on peut utiliser  consis consiste te en l’admi l’adminis nistra tratio tionn de 4 g (3 à 6 g dilués dilués)) de sulfat sulfates es de magnés magnésium ium sur 20 min puis une  perfusion de 1 à 2 g/h jusqu’à ce que la fréquence des contractions utérines descend au dessous d’une contraction utérine toutes les 10 min puis continuer avec 1g / h pendant 24 à 72 h. Le traitement de relais  per os avec des gluconates de magnésium 2 g toutes les 2 à 4 h est intéressant suite à la tocolyse avec des sulfates sulfates de magnésium. magnésium. On doit suspendre suspendre les sulfates sulfates de magnésium magnésium si la dilatatio dilatationn est > 5 cm. Les concentrations efficaces sont de l’ordre de 4 à 8 mg/dl (3,3 à 6,6 mEq/ L), au-delà, il y a inhibition  progressive de la conduction myocardique et neuromusculaire avec risque de dépression respiratoire ou d’arrêt cardiaque. Ils ne doivent pas être utilisés en association avec les inhibiteurs calciques en raison d’un effet néfaste, néfaste, plus fréquent, fréquent, sur le cœur. Rechercher Rechercher une intoxication intoxication au magnésium (réflexes (réflexes ostéo-tendineux diminués, détresse respiratoire ). 7.1.5 7.1.5

Les antagonis antagonistes tes de l’ocytoci l’ocytocine ne

Ils sont en évaluation. Le chef de file est l’atosiban (Tractocile®). Bien qu’il ait eu l’AMM (autorisation de mise sur le marché) en France, la balance bénéfices-risques n’est pas pour son utlisation et les essais versus placebo sont limités et ne font pas surgir de différences d’efficacité par rapport au  placebo.

7.2 7.2 Les Les proge progest stat atif ifss : La progestérone agit sur le métabolisme des prostaglandines, elle empêche leur libération par  stabilisation des membranes lysosomiales. Elle inhibe aussi leur synthèse. Progestérone naturelle micronisée (Utrogestan®) capsules de 100 mg est administrée par voie orale à la dose de 600 à 800 mg/j en 3 à 4 prises (6 à 8 capsules d’Utrogestan®).

Caproates de médroxyprogestérone (progestérone-retard Pharlon®) 500 mg est donnée à la dose d’une injection par jour pendant 3 jours puis tous les 3 à 5 jours. La durée totale du traitement esr de 15  jours. L’utilisation des caproates du 17-alpha-hydroxy-progestérone chaque semaine (commencée à 16 –  20 SA et continuée jusqu’à 36 SA) pour prévenir les AP chez des patientes avec ATCD d’AP a permis de réduire significativement l’incidence de l’AP (avant 37 et 32 SA) et des complications néonatales relatives à l’AP [MEIS]. L’éthanol ne doit plus être utilisé du fait des effets secondaires maternels et fœtales [Le Merck]. Le   phloroglucinol (Spasfon®) n’a pas bénéfié d’études précisant sont utilité au cours de la menace d’accouchement prématuré (MAP).

7.3 7.3 Les Les cort cortic icoïd oïdes es Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Décembre Décembre 2006 au 15 Mars 2007 Responsable du stage : Professeur Jacques MILLIEZ : chef de service de Gynécologie Antoine - Paris Gynécologie Obstétrique Obstétrique : Hôpital Saint Antoine

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La bétaméthasone (Célestène®) (12 mg à 12 h – 24 h d’intervalle) et la dexaméthasone (4 injections de 6 mg toutes les 12 h). Ils servent à hâter la maturité pulmonaire fœtale. Le bénéfice maximal est obtenu entre 29 et 34 SA et l’accouchement a eu lieu entre 24 h et 7 jours après la fin de la cure de corticoïdes corticoïdes.. L’administrat L’administration ion avant 34 SA de corticoïdes corticoïdes est indispensa indispensable ble en cas d’accouchement d’accouchement  prématuré très probable [Prescrire]. 7.4

Combinaison de tocolytiques Les associations suivantes auraient été utilisée avec de bons résultats : -

ß2- mimétiques + kétoprofène 1sup / j ; ß2- mimétiques + nifédipine ;

Ifenpr Ifenprodi odill (antagon (antagonist istee α – adrénergi adrénergique que)) + kétorofè kétorofène ne + nifédi nifédipin pine. e.

Ces traitements combinés ont un intérêt, d’emblée dans les menaces sévères et secondairement quand le traitement de première intention est insuffisant ou s’est essoufflé par la suite. Les effets secondaires des tocolytiques les plus répandues sont exposés dans le tableau 7.

7.5 Indica Indicatio tions ns thérap thérapeut eutiqu iques es 7.5.1 7.5.1 Rupture Rupture prématur prématurée ée des des membr membranes anes

  pour atteindre une viabilité néonatale voisine de 50 % on devrait poursuivre la grossesse pendant plusieurs semaine. La terminaison rapide de l’accouchement est recommandée.

Terme < 26 SA :

l’infection l’infection amniotique, amniotique, la procidence procidence du cordon, et l’xpulsion l’xpulsion fœtale rapide rapide sont sont les princi principaux paux problè problèmes mes rencon rencontré trés. s. L’hosp L’hospita italis lisati ation, on, l’inst l’instaur aurati ation on d’un d’un trait traitemen ementt antibiotiques (1g d’ampicilline toutes les 6 heures pendant au moins 5 jours). La détermination du rapport L/S, une cure de corticoïdes et des prélèvements bactériologiques du col doivent être faits su un délai ≥ 7 jours obtenu. On utilise un protocole long de tocolyse. Terme Terme > 26 SA et < 32 SA :

< 35 SA : La tocolyse n’est pas utilisée que pour s’assurer de la maturité  pulmonaire fœtale (rapport L/S) L/S) et éventuellement une cure de corticoïdes corticoïdes (célestène 2 injections IM à 12 heures d’intervalle). Term Termee > 33 SA et

7.5.2 7.5.2 MAP à membr membrane aness intac intactes tes < 26 SA :

tocolyse selon le protocole long terme.

répéter les amniocentèses tous les 7 jours, si le rapport L/S est < 1,5, cure de corticoïdes et tocolyse delon le protocole long terme. On arrête la tocolyse une fois la maturité  pulmonaire acquise. Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Décembre Décembre 2006 au 15 Mars 2007 28 Responsable du stage : Professeur Jacques MILLIEZ : chef de service de Gynécologie Antoine - Paris Gynécologie Obstétrique Obstétrique : Hôpital Saint Antoine De 26 SA à 32 SA :

ème

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De 33 SA à

35 SA :

tocolyse selon le protocole court terme avec surveillance de la maturation

 pulmonaire. 7.5.3 7.5.3 Traitemen Traitementt a court court terme terme des MAP MAP

Durée moyenne 3 jours, associé à une cure de célestène. Repos au lit : on recommande le décubitus latéral gauche. Antibiotiques : en cas de RPM : ampicilline 02 g en IV toutes les 06 h pendant 24 h, puis 500 mg per os

toutes les 06 h pendant 05 jours, ou jusqu’à la sortie. En cas d’allergie : érythromycine, 500 mg en IV toutes les 06 h jusqu’à l’accouchement.

Tocolyse :

-

cf, tableau 6 page 20 Sulfates de magnésie : cf, paragraphe 7.1.4 page 21 Inhibiteurs calciques : cf, paragraphe 7.1.2 page 21 Antagonistes des prostaglandines : AINS cf, paragraphe 7.1.3 page 21 ß2- mimétiques :

SULFATES DE MG++

ß2- MIMETIQUES

INDOMETACINE

OAP Hypotension sévère Paralysie Paralysie musculair musculairee sévèreº sévèreº Tétanie maternelleº Arrêt cardiaqueº Dépres pressi sion on respir spiraatoir toireeº

Hypocaliémie Hyperglycémie Hypotensi Hypotension on Œdème pulmonaire Insuffisance cardiaque Isc Ischémi hémiee myoca yocarrdiqu diquee Arythmie²

Insuffisance rénale¹ Hépatite¹ Hémorrag Hémorragie ie digestive digestive¹¹ Asthme³

NIFEDIPINE

Hypotension Transitoire Céphalée Céphaléess Flush Nausées

º Observés avec des doses toxiques ¹ Associés avec une utilisation prolongée Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Décembre Décembre 2006 au 15 Mars 2007 Responsable du stage : Professeur Jacques MILLIEZ : chef de service de Gynécologie Antoine - Paris Gynécologie Obstétrique Obstétrique : Hôpital Saint Antoine

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² Tachycardie sinusale, FC< 120 battements / min ³ Crise d’asthme, allergie TAB. 7

Effets secondaires des drogues tocolytiques, d’après [WEISMILLER ]. ].

7.5.4 7.5.4 Traite Traitemen mentt au long long court court

Pour inhiber la MAP pour plus de 7 jours, le traitement est généralement entamé comme pour  tocolyser à court terme sauf qu’il faut poursuivre le traitement de relais par voie orale (on associe souvent un ß2- mimétique et un progestatif). Si on décide de la sortie on doit aviser la malade et lui  préconiser : -

Repos Repos au lit lit et et dièt diètee hydr hydriq ique ue imp impor orta tant ntee ; Toco Tocoly lyse se ada adapt ptée ée par par voie voie oral oralee ; Prév Préven enir ir la pati patien ente te de cons consul ulte terr en urge urgenc ncee en cas cas de saign saignem emen entt vagi vagina nal, l, CU et écoulement de liquide, on recommande de prendre régulièrement la température et de s’abstenir des rapports sexuels ; Revoi Revoirr la pati patien ente te tout toutes es les les sem semai aine nes. s.

7.5.5 7.5.5 Mode Mode d’acco d’accouch ucheme ement nt

si l’ac l’acco couch uchem emen entt est est immi immine nent nt et le fœtu fœtuss est est en prés présen enta tati tion on longitudinale, la voie basse est préférable, le fœtus a une faible chance de d e survivre.

Fœt œtus us de moin moinss de 26 SA :

Fœtus de 26 à 32 SA :

Souvent par accouchement vaginal atraumatique avec une large épisiotomie. On devrait bien documenter l’état l’état du fœtus, ce qui pourrait faire faire préférer préférer la voie haute. On peut laisser  l’enfant sous le niveau du placenta pendant une minute pour améliorer le volume sanguin. Présentation du sommet :

La césarienne est indiquée pour maximiser les chances de survie de ces   prématurés, car une grande mortalité est associée avec l’accouchement par voie basse dans cette  présentation. Présentati Présentation on du siège :

Fœtus de 33 à 36 SA : Présentation du sommet :

Tenter l’accouchement par voie vaginale de façon atraumatique.

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Présentation du siège :

7.5.6

Indication large de la césarienne.

Ménager les pathologies associées

Le traitement des infections loco-régionales, bien qu’il soit utile pour éradiquer les infections, le   bénéf bénéfice ice pour pour préven prévenir ir l’AP l’AP est très très contrev contrevers ersé. é. Dans Dans une étude étude random randomisé iséee et double double aveugle aveugle comportant 624 patientes [HEUTH], l’utilisation d’antibiotiques (métronidazole + érythromycine) chez des femmes avec une vaginose bactérienne aux alentours de 24 SA a permis de réduire le taux d’AP même chez elles qui avaient des antécédents d’AP ou qui ont un poids < 50 kg. Leur utilisation systématique n’est pas supportée par cette étude. Le traitement élimine l’infection dans 70 % des cas. Les pathologies maternelles (diabète, HTA, …) selèvent d’un traitement spécifique, l’indication de la tocolyse dépend de l’état maternel et du bien être fœtal. 7.5.6 7.5.6 Préven Préventio tion n des complic complicati ations ons

: sa prévention par les corticoïdes est admise par tous les auteurs. Elle doit être pratiquée entre 26 SA et 34 SA, délai après lequel on ne devrait plus la préconiser. Le surfactant intra-amniotique n’est plus efficace. Maladie des membranes hyaline (MMH)

sa prévention par l’administration d’antibiotiques d’antibiotiques de façon systématique systématique n’a   pas pas fait fait ses preuves preuves.. L’util L’utilisa isatio tionn des antibi antibioti otiques ques est réserv réservée ée aux cas documen documentés tés d’infe d’infecti ctions ons maternelles générales, d’infections intra-amniotiques ou de vaginoses bactériennes. Infections néonatales :

Le transfert in utéro des nouveaux nés est une solution pour les centres qui ne disposent pas d’unité de néonatologie si le risque d’accouchement d’accouchemen t prématuré est très haut. Les prématurés bénéficient actuellement des progrès de la réanimation néonatale. La mortalité a diminuée significativement, cependant la fréquence des complications néonatales reste significative surtout pour les prématurés de – 1500 g ; il s’agit surtout de l’infirmité cérébrale motrice. Le retard de croissance est compensé aux alentours de l’age de 8 ans alors alors que le quotient intellectuel est normal, les résultats scolaires scolaires sont moins bon en moyenne [HOROVITZ]. L’AP est parfois nécessaire chez des patients dont l’état ne peut être amélioré que par l’action de vider l’utérus (pré-eclampsie sévère, encore plus, une éclampsie, un hématome rétro-placentaire…etc). Parfois il est inévitable en raison de l’état avancé de l’accouchement prématuré ou de la RPM et ses risques. risques. Quand il paraît nécessaire nécessaire d’arrêter d’arrêter l’AP, il faut le faire dans une optique optique clarifiée, clarifiée, décider du transfert in utéro au bon moment, ne pas oublier la cure de corticoïdes avant 34 SA, presscrire le repos, utiliser en première intention les ß2  –  mimétiques tout en ayant à l’esprit le but recherché (temporiser   pour transfert in utéro et donner des corticoïdes co rticoïdes ou essayer de gagner plus de temps).

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1 Généralités 1.1 Définition En Franc Francee la prém prémat atur urit itéé est est défi défini niee par par un âge âge gesta gestati tionn onnel el (AG) (AG) infé inféri rieu eurr à 37 sema semain ines es d’aménorrhée (SA). Elle représente 6.8 % des naissances vivantes. Le grand prématuré : âge gestationnel < 33 SA Le très grand prématuré : âge gestationnel < 28 SA (1) Depuis 1993 selon selon les recommandations recommandations de l’OMS, l’OMS, tout enfant né vivant après 22 SA ou un poids de naissance supérieur à 500 grammes fait l’objet d’une déclaration à l’état civil. Actuellement, la limite inférieure de viabilité se situe à 23-24 SA. (2) Entre 24 et 32 SA, la mortalité et la morbidité néonatale sont directement liés à l’âge gestationnel, au  poids de naissance ainsi qu’aux conditions cond itions de naissance. Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Décembre Décembre 2006 au 15 Mars 2007 Responsable du stage : Professeur Jacques MILLIEZ : chef de service de Gynécologie Antoine - Paris Gynécologie Obstétrique Obstétrique : Hôpital Saint Antoine

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1.2 Incidenc ence La prématurité en France représente 6.8 % des naissances vivantes dont 1.6 % pour la grande  prématurité (AG < 33 SA) et 0.9 % pour pou r très grande prématurité (AG < 28 SA) La mortalité :

Dépend de l’âge gestationnel et doit faire considérer uniquement les enfants nés vivants quelque soit le lieu de naissance. Dans notre expérience et celle de la littérature nationale et internationale, elle est de moins de 50% après 25 SA ou d’un poids supérieur à 700 grammes, de 10 à 20% entre 26 et 28 SA (poids entre 800 et 1000 grammes) et après 28 semaines c’est à dire à un poids supérieur à 1000 grammes la mortalité actuellement est de moins de 10%. A 28-29 SA, selon les études, les taux de survie sont de 80 à 90 % et 80 à 90 % des survivants seront sans séquelles. Pour les plus petits, le pronostic est certes moins bon mais en constante amélioration. Actuellement à 23 SA, la mortalité varie de 65 à 98 %, de 42 à 83 % à 24 SA, de 15 à 65 % à 25 SA, de 10 à 62 % à 26 SA et de moins de 10 % à 40 % à 27 SA. De même, le taux de handicaps sévères varie de 17 à 45 % à 24 SA, 12 à 35 % à 25 SA, 12 à 30 % à 26-27 SA. (4) La morbidité :

Surtout Surtout pulmonaire pulmonaire après après la périod périodee néonata néonatale le (dyspl (dysplasi asiee broncho broncho-pu -pulm lmonai onaire) re) reste reste encore encore importante. Les chiffres sont variables selon les équipes et selon les pays mais peuvent atteindre 10 à 15% des enfants de moins de 28 SA lorsqu’ils atteignent 36 semaines de gestation.

2 Etiologies 2.1 Les plus fréquentes :

qui sont en augmen augmentat tation ion depuis depuis la procréati procréation on médica médicalem lement ent assist assistée ée : grossesses induites et FIVETE. Elles représentent représentent 10 à 20 % des menaces d'accouchement prématuré. Grossesses multiples

RCIU : associé ou non à

des malformations fœtales.

: béance cervico-ist cervico-isthmique hmique,, malformat malformation ion utérine, utérine, insuffisa insuffisance nce  placentaire, placenta praevia, hydramnios. Anomalies Anomalies utéro-placent utéro-placentaires aires

Toxémie gravidique et HTA incontrôlée. Infections génito-urinaires

toxoplasmose, listériose,...).

(streptocoque B, E. Coli) ou généralisées (grippe, rubéole, CMV,

Facteurs favorisants : Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Décembre Décembre 2006 au 15 Mars 2007 Responsable du stage : Professeur Jacques MILLIEZ : chef de service de Gynécologie Antoine - Paris Gynécologie Obstétrique Obstétrique : Hôpital Saint Antoine

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• • • •

âge < 18 ans ou > 35 ans, tabagisme, multiparité, mauvaises conditions socio-économiques : fatigue liée au travail professionnel ou familial, déplacements quotidiens, position debout prolongée, surmenage...

Papier Papiernic nickk a établi établi un Coeffic Coefficien ientt de Risque Risque d'Accou d'Accouchem chement ent Préma Prématur turéé (CRAP) (CRAP) rassem rassembla blant nt  plusieurs de ces éléments.

2.2 Prématurité par décision médicale : Il s'agit d'enfants pour lesquels le risque de poursuivre une grossesse est plus important que celui de déclencher un accouchement prématuré. - Toxémie gravidique et HTA maternelle, - RCIU, - Diabète maternel, - Iso-immunisation rhésus, - Placenta praevia hémorragique et hématome rétro-placentaire, - Souffrance fœtale aiguë. Ces enfants représentent 20 à 30% des prématurés dans un service spécialisé.

3 Arguments Affirmer la prématurité : déterminer l'âge gestationnel

Afin de déterminer le terme d'un nouveau-né, on peut avoir av oir recours à différents critères :

3.1 Date des dernières règles L'existence de cycles irréguliers ou de métrorragies du 1er trimestre rendent l'estimation difficile à  partir de ce seul critère.

3.2 Echographie précoce (< 12 SA) pendant la grossesse Quand elle est réalisée, elle permet de préciser le terme avec une faible marge d'erreur.

Morphogramme

Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Décembre Décembre 2006 au 15 Mars 2007 Responsable du stage : Professeur Jacques MILLIEZ : chef de service de Gynécologie Antoine - Paris Gynécologie Obstétrique Obstétrique : Hôpital Saint Antoine

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Les valeurs du P, de la T et du PC doivent être reportées sur des courbes établies sur une population de référence. Ces critères ne sont cependant pas fiables en cas d'hypotrophie ou de RCIU. Le PC, reste l'élément le plus corrélé au terme, sauf en cas de RCIU global.

Examen neurologique L'examen neurologique permet de quantifier le terme avec une assez bonne précision. Il évalue la maturation cérébrale de l'enfant sur différents critères : le tonus passif (extension des 4 membres chez les grands prématurés, flexion des membres supérieurs à partir de 34 SA, quadratiquement à 40 SA), les mouvements spontanés, les réflexes archaïques et les réflexes oculaires. Cependa Cependant, nt, cet examen examen neurol neurologi ogique que n'est n'est que peu contrib contributi utiff dès qu'il qu'il existe existe une pathol pathologi ogiee interférant avec l'examen lui-même ou bien une atteinte neurologique.

Examens électrophysiologiques EEG, potentiels évoqués visuels et auditifs peuvent donner une estimation assez précise du terme en l'absence de pathologie neurologique.

Critères morphologiques externes de Farr Ces critères critères ont une meilleure meilleure sensibilité sensibilité que l'examen l'examen neurologique neurologique,, mais ont une reproducti reproductibilit bilitéé modérée. Ils s'intéressent au développement des plis plantaires, de la chevelure, du lanugo, de la position des testicules ou de l'écartement des grandes lèvres, de la consistance du cartilage de l'oreille, de l'aspect et de la consistance de la peau, de l'aspect du mamelon et de la taille de l'aréole, de la présence ou non d'un oedème et de la longueur des ongles. Le poids du placenta est un critère trop imprécis pour être utilisé. Les critères radiologiques (apparition des d es points d'ossification) sont exceptionnellement utilisés.

Physiopathologie Le prématuré est caractérisé par une absence de réserves et une immaturité biologique.

4.1 Absence de réserves C'est C'est surt surtou outt lors lors du 3è trim trimes estr tree de la gros grosse sess ssee que que se cons consti titu tuen entt les les rése réserv rves es foet foetal ales es : énergétiques (graisses, glycogène), en oligo-éléments (fer, calcium,...) en en vitamines (surtout D).

4.2 Immaturité biologique Ceci concerne un certain nombre de grandes fonctions biologiques mais aussi certaines voies métaboliques particulières : • •

Thermorégulation, Synthèse de surfactant, Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Décembre Décembre 2006 au 15 Mars 2007 Responsable du stage : Professeur Jacques MILLIEZ : chef de service de Gynécologie Antoine - Paris Gynécologie Obstétrique Obstétrique : Hôpital Saint Antoine

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• • • • • • • • •

Automatisme respiratoire, Epithélium vasculaire, Fonctions tubulaires rénales, Immunité humorale, Immunité cellulaire, Synthèse de prothrombine à partir de la vitamine K, Glucuroconjugaison hépatique de la bilirubine, Synthèse d'érythropoïétine, Digestion des graisses.

 Aspect clinique Le prématuré est un petit enfant bien proportionné, au visage menu et gracieux. Il est recouvert de vernix caséosa. Sa peau est fine et érythrosique, parfois rouge vif. Elle est douce et de consistance gélatineuse gélatineuse.. Il existe parfois un oedème au niveau des extrémités. extrémités. Le lanugo, lanugo, plus ou moins important, important, recouvre ses épaules et son dos. L'absence de relief et la mollesse du pavillon de l'oreille, de même que l'absence de striation   plantaire, la petite taille des mamelons et l'aspect des organes génitaux externes sont des critères importants de prématurité ; ils sont à comparer aux critères de maturation neurologique. Le prématuré a un tonus qui est fonction de son âge gestationnel. Le prématuré < 32 SA a des mouvements spontanés en salve.

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6 Pathologies du prématuré 6.1 Pathologie des premiers jours 6.1.1 Hypothermie : Due au déséquilibre entre une thermogenèse limitée et une thermolyse intense.

avec les risques d'hypoglycémie, d'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP), de pathologie du surfactant secondaire et d'hémorragie péri et intraventriculaire (HPIV). L'hypothermie aggrave morbidité et mortalité. Grave quand T° < 35°C

Nécessite une prévention adaptée : chaîne de chaud depuis la réanimation en salle de naissance

et le transport médicalisé jusque dans l'unité spécialisée; environnement avec une T° ambiante proche de la T° de neutralité thermique de l'enfant ; hygrométrie à 50% ; incubateur à double paroi ou tunnel ;  bonnet, chaussons, couverture en plastique alvéolé ou en aluminium. Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Décembre Décembre 2006 au 15 Mars 2007 Responsable du stage : Professeur Jacques MILLIEZ : chef de service de Gynécologie Antoine - Paris Gynécologie Obstétrique Obstétrique : Hôpital Saint Antoine

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6.1.2 Respiratoire

(cf. cours sur la pathologie respiratoire du nouveau-né). : surt surtout out s'il s'il s'ag s'agit it d'un d'un prém prémat atur uréé né par  par  césarienne avant tout début de travail. Le RRLA réalise un syndrome interstitiel transitoire qui évolue en général favorablement. Retard Retard de résorpt résorption ion du surfact surfactant ant (RR (RRLA) LA)

: la mala maladi diee des des memb membra rane ness hyal hyalin ines es (MMH (MMH)) est est due due à une une insuffisance en surfactant. Elle réalise un syndrome alvéolaire. Elle nécessite toujours une ventilation mécanique et une oxygénothérapie importantes. L'inhalation de liquide amniotique clair ou méconial entraîne également l'apparition d'un syndrome alvéolaire, mais celui-ci n'est pas isolé car il existe en plus des zones atélectasiées ou un syndrome interstitiel. L'infection pulmonaire peut donner des images de syndrome alvéolaire. Enfin, il peut apparaître un syndrome alvéolaire secondaire chez un prématuré qui  présentait un RRLA avec une dyspnée intense et prolongée associée à une hypoxie et une acidose ventilatoire. En effet, ces modifications humorales, peuvent à elles seules inhiber la méthyle transférase responsable de la synthèse du surfactant chez l'enfant de termes < 35 SA. Pathol Pathologi ogiee du surfac surfactan tantt

: elle elless sont sont très très fréq fréquen uente tess chez chez le prém prémat atur uréé < 32 SA SA;; il peut peut s'ag s'agir ir d'ap d'apné nées es syndromatiques qui sont alors l'expression d'une autre pathologie (respiratoire, persistance du canal artéri artériel, el, HP HPIV, IV, méning méningite ite,, ischém ischémie ie cérébr cérébrale ale,, métabol métaboliqu ique, e, anémie anémie,, reflux reflux gastro gastro-oe -oesop sophagi hagien, en, infect infection ion,, hypers hyperstim timulat ulation ion vagale vagale par des prothè prothèses ses)) ou bien bien d'apnée d'apnéess idiopat idiopathiq hiques ues dues dues à une immatu imm aturit ritéé neurolo neurologiq gique. ue. Seules Seules ces derniè dernières res peuvent peuvent bénéfi bénéficie cierr effica efficaceme cement nt d'un d'un trait traitemen ementt analeptique respiratoire par tri-méthyl-xanthine : caféine ou théophylline. Apnées

6.1.3 Hémodynamique Retour en circulation foetale (RCF) : il réalise une hypoxémie réfractaire due à un shunt droit -

gauche par le FO et/ou le CA. Le RCF est secondaire à une hypothermie, une acidose, une hypoxie ou une hypercapnie hypercapnie qui augmentent les RAP. Il apparaît apparaît dès que la pression artérielle artérielle pulmonaire pulmonaire devient devient supérieure à la pression artérielle systémique et peut donc compliquer n'importe quelle pathologie respiratoi respiratoire re grave. Il met en jeu le pronostic vital de l'enfant l'enfant et nécessite nécessite toujours une hyperventi hyperventilatio lationn  plus ou moins associée à un support inotrope et/ou des vasodilatateurs. : elle réalise un tableau de fuite diastolique aortique éventuellement compliquée de surcharge pulmonaire et de défaillance cardiaque, secondaire à un shunt gauche - droit au travers du canal artériel encore perméable. La cause en est un retard de fermeture du CA favorisée par l'existence d'une pathologie respiratoire initiale. Le traitement repose sur la restriction hydr hydriq ique ue,, la ferm fermet etur uree "chi "chimi miqu que" e" du CA par par l'ut l'util ilis isat atio ionn d'in d'indo domé méth thac acin inee (inh (inhib ibit iteu eurr des des   pro prost stag agla landi ndine nes) s) ou la li liga gatu ture re chir chirur urgi gical calee du CA en cas cas d'éc d'échec hec ou de contr contree-in indi dica cati tion on de l'indométhacine. Persistance du canal artériel (PCA)

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6.1.4 Neurologique

: elles sont retrouvées dans 15 à 50 % des cas chez les prématurés < 1500g selon les séries. Elles sont dues à la fragilité de l'endothélium vasculaire cérébral, cérébral, aux troubles troubles de l'hémostase l'hémostase,, à l'hypother l'hypothermie, mie, à l'hypoxie l'hypoxie ou à l'hypercap l'hypercapnie. nie. Elles réalisent réalisent 4 stades évolutifs de gravité croissante : I sous-épendymaire ; II intraventriculaire ; III intraventriculaire avec dilatation ventriculaire ; IV intraventriculaire et intra parenchymateux. Le pronostic neurologique est largement compromis dans les stades III et IV, mais il n'est pas toujours normal dans les stades I et II. Hémorragie péri et intraventriculaire (HPIV)

Leucomalacie péri ventriculaire (LMPV) : elle touche 15 à 25 % des prématurés < 1500 g. Elle

réalise réalise une ischémie multifocale multifocale du cerveau cerveau profond profond due à des modifications modifications du débit sanguin cérébral soit anténatales soit postnatales induites par un collapsus, une hypoxie prolongée, une hypercapnie, une PCA. L'évolution se fait vers une nécrose et la cavitation. Le pronostic dépend de l'étendue ou non à l'ensemble du cerveau et de l'importance de l'atteinte des zones postérieures. 6.1.5 Métaboliques Hypoglycémie :

glucose < 1,6 mmol/l (0,30 g/l) ; elle existe chez 6 à 10 % des prématurés alors qu'elle ne touche que 0,3 % des nouveau-nés globalement. Elle est due à un excès de dépenses (thermorégulation et respiration), à de trop faibles réserves (stock de glycogène) et l'immaturité de la néoglucogenèse. Sa symptomatologie est très diversifiée (trémulations, apnée, cyanose, refus du biberon, insuffisance respiratoire, convulsions, hypothermie, accès de pâleur, troubles du tonus) mais ne doit en aucun cas être attendue avant de mettre en route un apport précoce de glucose : en gavage gastrique continu pour les enfants proches du terme et exempts de pathologie particulière, sinon par perfusion d'une solution de sérum glucosé à 10 % pour assurer un apport de 0,30 à 0,60 g/kg/h de glucose.

La surveillance de la glycémie capillaire par DestrostixÒ doit être systématique pour tout  prématuré dès la salle de naissance. Toute hypoglycémie méconnue ou non traitée est grevée de lourdes séquelles neurologiques. En cas d'hypoglycémie, il faut pratiquer une injection IV de 3 à 4 ml/kg de sérum glucosé à 10 % suivie d'un relais par une perfusion IV continue assurant des apports de 0,30 à 0,60 g/kg/h de glucose. : Na < 130 mmol/l ; elle est due à une immaturité tubulaire avec fuites urinaires sodées et à l'insuffisance hormonale et/ou inactivité sur le tubule. Elle réalise une rétention hydrique dans le secteur interstitiel. C'est la raison pour laquelle, l'apport hydrique initial doit être restreint. Hyponatrémie

: modérée si < 2 mmol/l, sévère si < 1,75 mmol/l ; elle est due à l'action de la calcitonine (sollicitée par les hormones glucoformatrices), à l'hyperphosphorémie initiale, à la carence en vitamine D maternelle et à la privation du Ca maternel. Elle touche dans sa forme modérée plus de 50 % des prématurés. Elle entraîne une hyperexcitabilité avec trémulations et hypertonie, mais parfois dans les cas les plu pluss graves graves,, des convul convulsio sions, ns, cyanos cyanose, e, apnées apnées,, vomiss vomisseme ements nts,, oedème oedèmes, s, cardio cardiomég mégali alie, e, tachycardie, troubles ECG (allongement du segment QT). Le traitement repose avant tout sur la   prévention par un apport précoce de calcium (0,3 g/kg/j) et de vitamine D (1500 UI/j). Devant une Hypocalcémie

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hypocalcémie vraie, la supplémentation calcique doit être majorée de 1000 à 1500 mg/m2/j de calcium élément en IV puis per os en association à la vitamine D. Devant des troubles neurologiques ou cardiaques graves, il faut pratiquer une injection IV très lente de chlorure de calcium à la dose de 10 à 20 mg/kg/j. 6.1.6 Susceptibilité aux infections

dans la mesure où il a une carence en C3, en IgA, en IgM, en macrophages et en lymphocytes actifs. Il existe d'autre part une altération de tous les stades de la lutte anti-infectieuse. Le prématuré est un être immunodéprimé

gravité té évol évolut utiv ivee des des infe infect ctio ions ns mate materno rno-f -foet oetal ales es et les Ceci Ceci expliq explique ue la gravi les conc concep epts ts thérapeutiques que l'on doit adopter face à toute suspicion d'infection materno- foetale. Les infections nosocomiales touchent environ 30 % des prématurés. Elles

sont d'autant plus fréquentes que l'enfant est prématuré et qu'il a des prothèses (sonde d'intubation, cathéter,...). Toute anomalie survenant chez un nouveau-né doit faire évoquer en première intention une infection.

repose sur des éléments architecturaux et de fonctionnement des unités de néonatologie et de réanimation : box individuel, nettoyage quotidien, stérilisation entre chaque malade, circuits différenciés entre le "propre" et le "sale". D'autre part, l'asepsie des soins est fondamentale : lavage des mains avant et après chaque soin, port d'une sur blouse spécifique à l'enfant lors des soins, utilisation de matériel à usage unique, asepsie chirurgicale pour  l'introduction des prothèses endovasculaires. La prévent prévention ion des infect infection ionss nosocom nosocomial iales es

6.1.7 Hépatologique

: elle elle ind induit uit une hypopr hypoproth othrom rombin binémi émiee avec un risqu risquee hémorr hémorragi agique que important. Sa prévention repose sur l'injection systématique à tout nouveau-né de 3 à 5 mg de vitamine K1 dans la première heure de vie. Hypovitamin Hypovitaminose ose K1

: il touche plus de 80 % des prématurés ; il est dû à une faible glucuroconjugaison hépatique de la bilirubine associée à d'autres éléments : taux d'albumine bas, hypoglycémie, cycle entéro-hépatique déficient, éventuelle collection sanguine localisée. Son risque est une encéphalopathie : l'ictère nucléaire. Sa prévention repose sur la surveillance répétée du taux de bilirubine et la mise sous  photothérapie. Ictère

6.1.8 Hématologique : l'anémie précoce

- elle est due à un défaut de synthèse et/ou de réponse à l'érythropoïétine, à la faible masse glob globul ulai airre du prém prémat atur uré, é, à sa croi croiss ssan ance ce rapi rapide de et aux aux prél prélèv èvem emen ents ts sangu anguiins. ns. Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Décembre Décembre 2006 au 15 Mars 2007 Responsable du stage : Professeur Jacques MILLIEZ : chef de service de Gynécologie Antoine - Paris Gynécologie Obstétrique Obstétrique : Hôpital Saint Antoine

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- le nadir se situe vers 4 à 8 semaines de vie pour atteindre ensuite un plateau vers 3 à 4 mois. - le traitement repose sur les transfusions sanguines ; l'érythropoïétine obtenue par génie génétique est à l'essai. 6.1.9 Digestive

: ils réalisent une intolérance digestive transitoire à la quantité et/ou à l'osmolarité du lait introduit dans l'estomac. Un repos digestif de 24 à 48 heures suivi par une réintroduction très progressive suffisent généralement. Résidus gastriques et syndrome de stase duodéno-pylorique

: c'est une occlusion néonatale due à une immobilité du méconium dans le côlon gauche. Le thermomètre ou le toucher rectal peuvent permettre de lever cet obstacle. Parfois, ce n'est que le lavement à la GastrografineÒ qui fait le diagnostic et le traitement. Il convient néanmoins de rechercher une mucoviscidose ou une maladie de Hirschsprung. Syndrome du bouchon méconial

Entérocolite ulcéronécrosante (ECUN)

: elle touche 1 à 3 % des prématurés (surtout < 32 SA) et 10 à 25 % de ceux avec insuffisance respiratoire ; elle est due à plusieurs facteurs plus ou moins associés : ischémie mésentérique, pullulation microbienne intra-luminale, hyperosmolarité digestive. Elle réalise un tableau d'occlusion avec péritonite et infarctus mésentérique dans un contexte d'infection généralisée. Le pronostic vital et fonctionnel sont en jeu. Le diagnostic est confirmé par la mise en évidence d'air extra-luminal : pneumatose pariétale, périportale, pneumopéritoine. Le traitement repose toujou tou jours rs sur une prise prise en charge charge ventila ventilatoi toire, re, hémody hémodynam namiqu ique, e, nut nutri ritio tionnel nnelle, le, une antibi antibioth othéra érapie pie adaptée. Les formes les plus graves nécessitent une prise en charge chirurgicale.

6.2 Pathologie tardive 6.2.1 Anémie tardive

Elle Elle est d'orig d'origine ine care carenti ntiell ellee : faibl faibles es rése réserve rvess en fer fer et en folat folates es qui qui se cons consti titue tuent nt lors lors du du dernier trimestre de la grossesse. Sa prév prévent ention ion repose repose sur la pres prescri cripti ption on systé systémat matiqu iquee de fer fer et et de fola folates tes lors lors de la sort sortie ie de l'unité de néonatologie. 6.2.2 Rachitisme

Il est est d'abo 'abord rd dû à une une hypo hypoph phos osph phor orém émiie et à une une hypo hypoca callcémi cémiee qu'i qu'ill conv conviient ent de corriger par une supplémentation adaptée. Il s'y s'y asso associ ciee une care carenc ncee en vitam vitamie ie D qui doit doit être être trai traité téee et préve prévenu nuee par l'ap l'appo port rt systématique de 1500 u.i./j de vitamine D à tout nouveau-né. Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Décembre Décembre 2006 au 15 Mars 2007 Responsable du stage : Professeur Jacques MILLIEZ : chef de service de Gynécologie Antoine - Paris Gynécologie Obstétrique Obstétrique : Hôpital Saint Antoine

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7 Mortalité et morbidité de la prématurité Un certai certainn nombre nombre de données données sont sont actuell actuelleme ement nt disponi disponible bless pour pour appréci apprécier er le pronos pronostic tic des  prématurés.

7.1 Evolution globale - Chez les < 32 SA et/ou et/ou < 1500 g (POPS, n = 1338, Lancet 1991) • • • •

mortalité : 30 % séquelles majeures : 20 % séquelles mineures : 35 % normaux : 15 %

- 40 % des survivants ont besoin d'une éducation spécialisée. Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Décembre Décembre 2006 au 15 Mars 2007 Responsable du stage : Professeur Jacques MILLIEZ : chef de service de Gynécologie Antoine - Paris Gynécologie Obstétrique Obstétrique : Hôpital Saint Antoine

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7.2 Facteurs influençant la mortalité -

• • • •

La mortal mortalité ité est est une fonct fonction ion inver inverse se de l'âge l'âge gesta gestati tionne onnell : 100 % à 22 SA et et 30 % à 28 SA (Working Group on Very Low Birth Infants. 4 pays p ays n = 910, Lancet 1990). - Critèr Critères es de surv survie ie chez chez le prémat prématuré uré,, par ordr ordree décroi décroissa ssant nt : âge gestationnel plus grand,  poids de naissance plus élevé, fille, grossesse singleton

(Phelps, Society Society of Pediatric Research, Anaheim 1990).

7.3 Facteurs influençant influençant la morbidité morbidité : Le pourcentage de séquelles majeures est indépendant du terme Eléments favorisant les séquelles : HPIV, PCA, poids < 750g et durée de ventilation (Koons, n=73 et P

< 1000 g, Society Society of Pediatric Research, Anaheim 1990). 7.4 Séquelles

Donn Donnée éess géné généra ralles chez chez les les < 32 SA et/ et/ou < 1500 1500 g

(POP (POPS, S, n = 1338 1338,, Lanc Lancet et 1991 1991). ).

Type de séquelles

TOTAL

Séquelles majeures

Séquelles mineures

Pschycomotrices Visuelles Auditives Langage Respiratoires

45 % 28 % 6% 10 % 27 %

17 % 2% 2% 20 % 1%

28 % 26 % 4% 20 % 26 %

Fibroplasie rétro-lentale : • •

< 1500 g : 50 % dont 2 % de cécité (édito, Lancet 1991) 1000-1500 g : 0,5 % de cécité (édito, Lancet 1991) Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Décembre Décembre 2006 au 15 Mars 2007 Responsable du stage : Professeur Jacques MILLIEZ : chef de service de Gynécologie Antoine - Paris Gynécologie Obstétrique Obstétrique : Hôpital Saint Antoine

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•

< 1000 g : 8 % de cécité, 7 % de déficit visuel mineur, 85 % normaux (Koerner, 26 centres, n= 1634 et P < 1000g VLBWI Symposium, Zurich 1989).

Bronchodysplasie pulmonaire : • • • •

> 1500 g : 5 % < 1500 g : 20 % < 1000 g : 50 % < 700 g : 90 %

(Bancalari, VLBWI Symposium, Zurich 1989). HPIV :

Une étude récente montre que les stades I et II ne sont pas anodins. 38 prématurés avec un P < 1500 g, une HPIV de stade I ou II et un examen normal à 1 et 2 ans, ont été revus à 6 ans ; ils présentaient des difficultés d'apprentissage, de langage, de lecture et de coordination de façon significativement plus importante que les nouveau-nés à terme auxquels ils avaient été appariés à l'âge de 1 et 2 ans (Lowe, n=38, P w 1500 g, AJDC 1990).

8 Conclusion La prise en charge du grand prématuré et à fortiori du très grand prématuré est spécifique et doit être optimale en ante, per et postnatale p ostnatale pour donner à ces enfants e nfants toutes les chances de survivre sans séquelle. Cela suppose de mettre en place une collaboration obstétrico-pédiatrique étroite et de préférer les transferts in utero c ha q u e fois que cela est possible. Cela suppose une réanimation efficace dès les premières minutes pour ne pas compromettre le pronostic, mais n’exclue pas de limiter l’escalade thérapeutique en cas de certitude d’atteinte neurologique sévère. Cela suppose enfin de suivre le développement psychomoteur de ces enfants après la sortie du service de néonatologie.

Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Décembre Décembre 2006 au 15 Mars 2007 Responsable du stage : Professeur Jacques MILLIEZ : chef de service de Gynécologie Antoine - Paris Gynécologie Obstétrique Obstétrique : Hôpital Saint Antoine

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PREMIER CAS CLINIQUE

Patiente T.N âgée de 35 ans G1P0, groupe sanguin O Rh+ originaire et demeurant à Paris, admise dans le service pour MAP sur grossesse gémellaire, de 32 SA, induite pour stérilité masculine par (ISCI)  IntraCytoplasmic spermatozoïds Insemination.

1. Antécédents 1.1 Familiaux -

Sans par particularité.

1.2 Personnels Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Décembre Décembre 2006 au 15 Mars 2007 Responsable du stage : Professeur Jacques MILLIEZ : chef de service de Gynécologie Antoine - Paris Gynécologie Obstétrique Obstétrique : Hôpital Saint Antoine

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1.2.1 Physiologiques

-

Ménarc archie à 13 ans ; Cycle régulier ; Mens Menstr trua uati tion onss de dur durée ée nor norma male le ; Mariage à 32 ans ; Pas Pas de de not notio ionn de cons consan angu guin init ité. é.

1.2.2 Pathologiques

-

Rien à signaler 

1.2.3 Obstétricaux

-

G1P0 ; Stérilité Stérilité primaire primaire de 03 ans d’origine d’origine masculine masculine (oligo-ast (oligo-asthéno-s héno-spermi permie) e) ; Féco Fécond ndat atio ionn ind indui uite te le 12.12 12.12.2 .2003 003..

2. Déroulement de la grossesse actuelle 2.1 Premier trimestre -

2.2

Sign Signes es symp sympat athi hiqu ques es mod modér érés és ; Pas Pas de de not notio ionn de menac menaces es d’av d’avor orte teme ment nt ; Pas de de mét métrrorr orragi agies ; Notion Notion de pharyn pharyngit gitee trai traitée tée à la la pénic pénicil illin linee V ; Echogr Echographi aphiee précoce précoce du 28/02/20 28/02/2004 04 : grosses grossesse se gémella gémellaire ire bichor bichorial ialee et biamni biamnioti otique que de 12 Semaines d’aménorrhée ; Les séro sérolog logies ies : rubéol rubéolee (+), (+), toxop toxoplas lasmos mosee et syph syphili iliss (-). (-).

Deuxième trimestre -

Exagé Exagéra rati tion on des des ssig igne ness ssym ympa pati tiqu ques es ;

Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Décembre Décembre 2006 au 15 Mars 2007 Responsable du stage : Professeur Jacques MILLIEZ : chef de service de Gynécologie Antoine - Paris Gynécologie Obstétrique Obstétrique : Hôpital Saint Antoine

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-

2.3

Pas Pas de de mena menace cess d’a d’avor vorte teme ment nt tard tardif if ; Pas Pas de de not notio ionn de de mét métro rorr rrag agie iess ; Pas d’infe nfections ; Echogr Echographi aphiee : pas d’anomal d’anomalies ies du morphog morphogram ramme, me, grosse grossesse sse gémel gémellai laire re de 21 SA.

Troisième trimestre -

L’appa L’apparit rition ion de CU CU le 14/07/ 14/07/200 20044 a amené amené la patie patiente nte à consu consult lter er en urgen urgence. ce.

3. L’examen à l’entrée Patiente en bon état général, apyrétique, avec une bonne coloration cutanéo-muqueuse, normotendue et sans oedèmes des membres inférieurs. Grossesse bien suivie, patiente sous : -

Aspirine 1g 1g/j ; Utrogestan® ; Traiteme ement mar martial.

Les mouvements actifs fœtaux (MAF) étaient perçus, la hauteur utérine était de 33 cm et les contractions utérines étaient régulières de faible intensité. Le toucher vaginal (TV) a retrouvé un col intermédiaire, court, admettant les deux doigts aux deux orifices ; le premier jumeau se présentait par son pôle céphalique, la présentation était haute, refoulable et mobile, les membranes étaient intactes.

4. Au total Il s’agit d’une patiente âgée de 35 ans, G1P0, de groupe sanguin O Rh+, admise pour la prise en charge d’une MAP de sévérité légère sur grossesse gémellaire de 32 SA produite pas ICSI suite à une stérilité de couple d’origine masculine.

5. Discussion étiologique On a éliminé, sur les éléments anamnéstiques, cliniques et paracliniques : -

Une Une caus causee tra traum umat atiique que ; Une Une caus causee infe infect ctie ieus usee évid éviden ente te ; Une Une cau cause se malf alform ormati ative ; Tares Tares médica médicales les (cardi (cardiopat opathie hies, s, diab diabète ète sucré, sucré, …) Un syndro syndrome me vascul vasculo-r o-réna énall (TA norma normale, le, bilan bilan rénal rénal et hépat hépatiqu iquee correct correct)) ; Une Une iso iso-i -imm mmun unis isat atio ionn rhés rhésus us..

Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Décembre Décembre 2006 au 15 Mars 2007 Responsable du stage : Professeur Jacques MILLIEZ : chef de service de Gynécologie Antoine - Paris Gynécologie Obstétrique Obstétrique : Hôpital Saint Antoine

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On a discuté une cause infectieuse latente, un ECBU et un taux de CRP ont été demandés. Une béance cervicale ne peut être exclue en raison de l’absence d’antécédents et de l’impossibilité de faire un calibrage du col pendant la grossesse. Un placenta praevia a été exclu par une échographie ainsi qu’un hydramnios. Devant l’absence d’autres causes décelables, la gémellité est retenue comme responsable de cette menace d’accouchement prématuré.

6. Conduite à tenir -

Hospitalisation

-

-

Unité Unité de gro gross sses esse sess à haut haut ris risqu quee (GH (GHR) R) Repos Repos stri strict ct en en décub décubit itus us lat latér éral al gau gauch chee ;

Traitement tocolytique :

-  Salbutamol  : 5 ampoules 0,5 mg en perfusion dans du sérum glucosé isotonique à raison de 10 gouttes/min,

Dès que les contractions se sont espacées, on a eu recourt à la voie orale -  Salbumol® : 2 mg, 1 comprimé toutes les 6 heures ; On parallèle on a entamé la corticothérapie préventive ; - Surveillance clinique

-

Etat Etat général général,, tensio tensionn artéri artériell ellee (TA), (TA), fréque fréquence nce cardi cardiaqu aquee (FC) (FC) ; Examen Examen obstét obstétric rical al (MAF (MAF,, BCF, BCF, CU et et ll’ét ’état at du col) col) ;

ERCF quotidien - Un bilan a été demandé

-

Groupage : O Rh+ Un bila bilann iinfe nfecti ctieux eux (ECBU, (ECBU, CRP), CRP), revenu revenu négatif négatif ; Un bilan bilan rénal rénal (urée (urée à 0,12 g/L, g/L, créati créatiném némie ie 0,5 mg/L) mg/L) et une glycé glycémie mie (0,67 (0,67 g/L), g/L), bilan bilan normal ; Un bila bilann hépat hépatiqu iquee (ASAT (ASAT 11UI/L 11UI/L,, ALAT ALAT 07 UI/L UI/L)) ;

Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Décembre Décembre 2006 au 15 Mars 2007 Responsable du stage : Professeur Jacques MILLIEZ : chef de service de Gynécologie Antoine - Paris Gynécologie Obstétrique Obstétrique : Hôpital Saint Antoine

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-

Un bilan bilan lipi lipidiq dique ue (Trig (Trigly lycéri cérides des : 1,54 1,54 g/L, g/L, Cholest Cholestéro éroll : 2,15 g/L) g/L) ; Une NFS NFS (Hb : 9,5 g/dl, plaquettes plaquettes à 160. 10³ 10³ / cm³, cm³, leucocyt leucocytes es 10,4. 10³ / cm³) et et un taux taux d’acide urique à (37 mg/L) ; - Une échogra échographi phiee obstétri obstétrical calee le 27/ 27/07/ 07/2004 2004 : grosses grossesse se gémella gémellair iree évolut évolutive ive de 33 SA activité cardiaque et mouvements actifs fœtaux présents pour les deux jumeaux, placenta   postérofundique pour les deux jumeaux, grade II pour le premier (se présentant en céphalique) et grade I pour le deuxième.

8 Evolution La reprise des contractions cinq jours plus tard, nous à amené à instaurer pendant 03 jours, une tocolyse associant : -

Sal Salbuta butam mol en perf perfus usiion Anti-i Anti-infl nflamm ammato atoire ire non non stéroïd stéroïdien ien (Dicl (Diclofé ofénac® nac®)) : supposit suppositoir oiree 100 mg

Relais par voie orale 03 jours après : un ß2-mimétique a été entrepris ainsi que la deuxième cure de corticoïdes.

A 35 SA et 1 jours, jours, la patiente patiente a présenté des contractions contractions utérines utérines douloureuses douloureuses avec métrorragi métrorragiee abondante, raison pour laquelle une extraction fœtale, par césarienne selon procédé habituel en urgence, fût entrepris : Incision de Pfannenstiel, ouverture excision du péritoine viscéral, segment inférieur bien formé, incision, extraction par la tête pour le premier jumeau, puis par le membre inférieur pour le deuxième jumeau, de deux enfants de sexe masculin, le premier a pesé 2700 g, le deuxième 2600 g, l’APGAR était respectivement J1 : 8/10 ; 9/10 et J2 : 7/10 ; 9/10. Délivrance artificielle, hystéroraphie par surjet, fermeture plan par plan, surjet sur la peau. Les suites post-opératoires immédiates étaient simples. La maman et les deux bébés ont bénéficié d’une surveillance de quelques jours après lesquelles la  patiente est mise sortante.

Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Décembre Décembre 2006 au 15 Mars 2007 Responsable du stage : Professeur Jacques MILLIEZ : chef de service de Gynécologie Antoine - Paris Gynécologie Obstétrique Obstétrique : Hôpital Saint Antoine

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DEUXIEME CAS CLINIQUE

Patiente Patien te âgée de 31 ans G4P3 G4P3 (2 EVBP EVBP + 1 DCD + GA) de groupage groupage A Rh-, sans sans antécéde antécédent nt médico-chirurgicals notables, admise dans le service pour prise en charge d’une MAP sur grossesse de 32 SA.

1. Antécédents 1.1 Familiaux -

Mère Mère dia diabé béti tique que et et hype hypert rtend endue ue.. Père Père VBP VBP

1.2 Personnels 1.2.1 Physiologiques

-

Ménarc archie à 14 ans ; Cycl Cyclee régul régulie ierr 28 jou jours rs,, règl règles es de de 05 jour jourss ; Mariage à 21 ans ;

Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Décembre Décembre 2006 au 15 Mars 2007 Responsable du stage : Professeur Jacques MILLIEZ : chef de service de Gynécologie Antoine - Paris Gynécologie Obstétrique Obstétrique : Hôpital Saint Antoine

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-

Pas Pas de de not notio ionn de cons consan angu guin init ité. é. Abse Absenc ncee de con contr trac acep epti tion on ora orale le..

1.2.2 Pathologiques

-

Rien à signaler 

1.2.3 Obstétricaux

-

-

G4P3 ; Groupe sangu nguin A Rh- ; Conj Conjoi oint nt de grou groupe pe O Rh+ Rh+ ; G1 en 1993 :

Gros Grosse sessse bien bien suivi uivie, e, MAP (8 moi mois) s) qui condui conduitt à l’hosp l’hospita italis lisati ation, on, Accouch Accoucheme ement nt préma prématur turéé d’un d’un enfant enfant de de 3000 3000 g, EVB EVB de sexe sexe fémi féminin nin,, Anti D non reçu. G2 en 1995

Gros Grosse sessse bien bien suivi uivie, e, Menace d’Accoucheme d’Accouchement nt Prématu Prématuré ré à 7 - 8 mois qui avait avait nécessité nécessité une hospital hospitalisati isation. on. Accouch Accoucheme ement nt préma prématur turéé d’un d’un enfant enfant de de 2500 2500 g, de sexe sexe masc masculi ulin, n, Anti D non reçu ; G3 en 2002

Gros Grosse sessse bien bien suivi uivie, e, Hydramnios, Accouch Accoucheme ement nt prémat prématuré uré à 7 mois mois d’une d’une enfan enfantt décédé décédé une une minute minute plus plus tard, tard, Anti D reçu ;

2. Déroulement de la grossesse actuelle Grossesse bien suivie,

2.1 Premier trimestre -

Sign Signes es sym sympa path thiq ique uess ne son sontt pas pas exag exagér érés és ; Menaces Menaces d’av d’avort orteme ement nt préco précoce, ce, pati patiente ente mise mise sous sous (Spa (Spasfo sfon®) n®);; Pas de noti notion on d’in d’infec fectio tion, n, ni ni de fièvre fièvre,, ni d’HTA d’HTA ; Echogr Echographi aphiee précoc précocee du 09/ 09/02/ 02/200 20044 corri corrige ge le le term termee à 31 SA SA et et 3 j (11 SA), SA),

Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Décembre Décembre 2006 au 15 Mars 2007 Responsable du stage : Professeur Jacques MILLIEZ : chef de service de Gynécologie Antoine - Paris Gynécologie Obstétrique Obstétrique : Hôpital Saint Antoine

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2.2

Deuxième trimestre -

2.3

Les séro sérolog logies ies : rubéol rubéolee (+), (+), toxop toxoplas lasmos mosee et syph syphili iliss (-), (-), Echog Echogra raphi phiee du morp morpho hogr gram amme me non non retr retrou ouvés vés,,

Troisième trimestre -

Pas Pas de de not notio ionn d’HT d’HTA A ni ni de de pro proté téin inur urie ie,, e Pas Pas de métr étrorr orragi agie du du 3 trimestre,

L’apparition de contractions utérines douloureuses amène la patiente à la consultation des urgences.

3. L’examen à l’entrée Patiente consciente, coopérante, apyrétique, avec une légère pâleur cutanéo-muqueuse, normotendue. Sa tension artérielle était à 13/8 cm Hg, mouvements actifs fœtaux présents. L’inspection

-

Tail Taille le,, cor corpu pule lenc ncee nor norma male le ; Bon état général ; Gran Grandd axe axe longi ongittudi udinal nal ; Pas Pas de vari varice cess des des mem membr bres es inf infér érie ieur urs. s.

La palpation

-

Haut Hauteu eurr ut utéri érine à 25 25 cm cm ; Cont Contrract action ut utérin érinee (-) (-) ; Plan du du do dos à ga gauch uche.

L’Auscultation

-

BCF audibles ; Rythme ré régulier.

Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Décembre Décembre 2006 au 15 Mars 2007 Responsable du stage : Professeur Jacques MILLIEZ : chef de service de Gynécologie Antoine - Paris Gynécologie Obstétrique Obstétrique : Hôpital Saint Antoine

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Au toucher vaginal (TV), on retrouve un col postérieur long, admet le doigt aux deux orifices, des membranes intactes et une présentation céphalique haute et mobile.

4. Au total Patiente âgée de 31 ans, G4P3 (2 EVBP + 1 DCD + GA) de groupe sanguin A Rh-, sans antécédents médico-chirurgicales notables, admise pour la prise en charge d’une MAP sur grossesse de 32 SA avec notion d’incompatibilité rhésus.

5. Discussion étiologique On a éliminé : -

Une Une caus causee tra traum umat atiique que ; Une Une cau cause se infec nfecttieus ieusee ; Une Une cau cause se malf alform ormati ative ; Une Une gr grosse ossess ssee mul multtiple iple ; Un pl placent enta pr praevi evia ; Un hydramnios ; Tares Tares médica médicales les (cardi (cardiopat opathie hies, s, diab diabète ète sucré, sucré, …) Un syndro syndrome me vascul vasculo-r o-réna énall (TA norma normale, le, bilan bilan rénal rénal et hépat hépatiqu iquee correct correct)) ;

On a discuté une cause infectieuse latente, un ECBU et un taux de CRP ont été demandés. Ils sont revenus négatifs. Une iso-immunisation rhésus peut être responsable mais les RAI sont restées négatives le long de la surveillance. Une béance cervicale est probable devant les antécédents d’AP à répétition, la confirmation nécessite la réalisation d’un calibrage du col en dehors de la grossesse. Un placenta praevia a été exclu par une échographie ainsi qu’un hydramnios.

6. Conduite à tenir Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Décembre Décembre 2006 au 15 Mars 2007 Responsable du stage : Professeur Jacques MILLIEZ : chef de service de Gynécologie Antoine - Paris Gynécologie Obstétrique Obstétrique : Hôpital Saint Antoine

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-

Hospitalisation

-

Unit Unitéé de gros grosse sess sses es à haut haut risq risque ue (GHR (GHR)) : asso associ ciat atio ionn d’un d’unee MAP MAP légè légère re et d’un d’unee incompatibilité rhésus. Repos Repos stri strict ct en en décub décubit itus us lat latér éral al gau gauch chee ;

Traitement tocolytique :

-  Salbutamol  : par voie orale : 1 cp 3x / j - Cure Cure de cortico corticoïde ïdess (Celest (Celestene ene®) ®) : pour accélé accélérer rer la matur maturati ation on pulmonai pulmonaire re - On a ref refai aitt une une deuxi deuxièm èmee cure cure une une sema semain inee aprè après. s. - Surveillance clinique

-

Etat Etat général général,, tensio tensionn artéri artériell ellee (TA), (TA), fréque fréquence nce cardi cardiaqu aquee (FC) (FC) ; Examen Examen obstét obstétric rical al (MAF (MAF,, BCF, BCF, CU et et ll’ét ’état at du col) col) ;

ERCF quotidien

- Un bilan a été demandé

-

Groupage : A RhGlycémie (0 (0,90 g/L) Un bila bilann iinfe nfecti ctieux eux (ECBU, (ECBU, CRP), CRP), revenu revenu négatif négatif ; Un bila bilann rén rénal al norm normal al ; Une NFS NFS (Anémi (Anémiee micro microcyt cytair airee hypoch hypochrom rome, e, Hb à 10.7 10.7 g/dl) g/dl) ; Coombs indirect indirect (recher (recherche che d’aggl d’agglutini utinines nes irrégu irrégulièr lières es une une fois fois par semaine) semaine) ; Une échographie obstétricale: Gros Grosse sess ssee mo mono no-f -fœt œtal alee évol évolut utiv ive, e, Biom Biomét étri ries es corr corres espo ponda ndant nt à 31 31 SA SA 2 j, Liqui Liquide de amn amnio ioti tiqu quee en qua quant ntit itéé norm normal ale, e, Mouv Mouvem emen ents ts fœtau œtauxx perç perçus us,, Prés Présen enttati ation poda podallique ique,,

Une échographie de contrôle est faite chaque semaine.

7. Evolution Le bilan biologique standard est revenu sans particularités ; Sur le plan clinique tout au long de l’hospitalisation : Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7 ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Décembre Décembre 2006 au 15 Mars 2007 Responsable du stage : Professeur Jacques MILLIEZ : chef de service de Gynécologie Antoine - Paris Gynécologie Obstétrique Obstétrique : Hôpital Saint Antoine

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Les contrac contractions tions on cessé cessé sous sous monothér monothérapie apie ß2ß2- miméti mimétiques ques et elles n’ont pas repris repris sous Salbutamol per os ; La tens tensio ionn arté artéri riel elle le est est rest restée ée sta stabl blee ; Mouve Mouveme ment ntss act actif ifss fœta fœtaux ux perç perçus us ; BCF audibles ; Les ERCF ERCF journ journali aliers ers montr montrent ent tous tous un tracé tracé réact réactif if ( non sinus sinusoïd oïdal) al)

Sur le plan paraclinique, les bilans sont restés dans les normes, l’anémie ne s’est pas aggravé, la RAI est restée négative le long de la surveillance, les échographies obstétricales suivantes n’ont pas montré des signes d’anasarque et ont témoigné d’une bonne évolution staturale. La patiente à accouché à 36 SA et 1 jour par voie basse d’un enfant vivant de sexe masculin ayant  pesé 2900 ; APGAR APGAR 7/10, délivrance mode Beaudeloque, bon globe de sécurité. sécurité. La patiente est sortie avec un traitement antibiotique et martial, après avoir reçu l’anti D.

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