Rankos anatomija

Viršutinės galūnės sklaidos ir raidos defektai 1. Įgimti kaulų, raumenų, nervų, kraujagyslių sklaidos defektai : galūnių agenezė, disgenezė, polidaktilija, sindaktilija. 2. Dažniausi įgimti sindromai (dažnai kartu būna ir galūnių ir veido bei galvos raidos sutrikimų) :  Marfano sindromas  Achondroplazija  Cornelia de Lange sindromas  Escobar’o sindromas (Pterygia) – prenatalinė miastenija dėl acetilcholino receptroių sutrikimo  Dėl talidomido vartojimo nėštumo metu 3. Įgyti kaulų, raumenų, nervų kraujagyslių raidos defektai (dėl endokrininių ir kitų ligų, nervų ir kraujagyslių patologijų; netinkamos mitybos ir kt.) : augimo hormono hipo/hiperfunkcija (akromegalija); hipotiroidizmas, mineralinių medžiagų ir vitaminų trūkumas, dėl nervų pakenkimo, dėl arterijų ar venų pakenkimo.

Viršutinės galūnės segmentinė inervacija (dalyvauja C4-T2) nugaros smegenų segmentai C4 – peties viršutinė sritis C5 – žasto išorinė (radialinė) sritis C6 – dilbio radialinė sritis C7 – delno radialinė sritis C8 – delno ir dilbio apačios ulnarinė sritis T1 – visa žasto ir dilbio viršutinė ulnarinė sritis T2 – pažasties sritis

Rankos storio ir ilgio kitimai :  Augimo hormono hipo/hiperprodukcija  Marfano sindromas  Achondroplazija  Akromegalija  Hipotiroidizmas  Sunykimas dėl n.radialis pažeidimo  Veninio kraujo ar limfos nuotėkio sutrikimai (limfedema – įgimta arba įgyta po mastektomijos, giliųjų venų trombozė, venų išsiplėtimas)  Traumos, operacijos Rankos odos spalva Pakitimų priežastys :  Dėl viso kūno odos sutrikimų : sergant tam tikromis ligomis – mažakraujyste, gelta, širdies ir kraujagyslių ligomis, sutrikus inkstų ir kepenų veiklai, dėl antinksčių ir chromafininės sistemos ligų  Lokalūs pakitimai : dėl traumų, infekcinių procesų, kraujagyslių (venų ir arterijų) ligų, sutrikus audinių trofikai (mitybai) ir inervacijai Rankos odos spalvos kitimai  Dėl antinksčių žievės nepakankamumo (dėl Adisono ligos – bronzinis odos atspalvis)  Dėl sisteminio vaskulito (Lupus erythematosus) – rausvai melsvos dėmės  Dėl psoriazės – šerpetojančios rausvos dėmės  Reno fenomenas/liga – pabąlę pirštų galai, keli ar visi pirštai (pažengusios stadijos – pamėlę) Pečių lanko ir žasto kaulinių struktūrų projekcijos :  Clavicula : čiuopiama gerai, ypač krūtininis galas  Art.acromioclavicularis : čiuopiamas 2-3 cm medialiau nuo acromion  Scapula :  Margo medialis tįsta nuo 2 iki 7 šonkaulio  Margo lateralis negalima čiuoti ( dėl m.teres major)  Spina scapulae atitinka Th3 slankstelį  Angulus superior – Th2  Angulus inferior – Th7 (parodo 7 tarpšonkaulinį tarpą)  Acromion : atskaitos taškas rankos ilgiui matuoti  Processus coracoideus scapulae : čiuopiamas trigonum deltoideopectorale srityje, lateraliau  Caput humeri : čiuopiama ne visiems (tik labai liesiems)  Epicondyli humeri : čiuopiama gerai (ties išoriniu ir prieš jį – n.radialis, už vidinio antkrumplio – n.ulnaris). Dilbio ir plaštakos kaulinių struktūrų projekcijos :  Olecranon, margo posterior ulnae : čiuopiama gerai  Caput radii : čiuopiama rotuojant ir lankstant dilbį

     

Processus styloideus radii et ulnae : čiuopiamos gerai, stipinkaulio ylinė atauga yra apie 1cm distaliau nei alkūnkaulio Os scaphoideum : čiuopiamas anatominės tabokinės dugne (ne visiems) Riešo kanalo pakilumos : čiuopiamos gerai Os capitatum : čiuopiamas nugarinėje pusėje, bet ne visiems (užkloja raiščiai) Delnakauliai : čiuopiami gerai per visą ilgį nugarinėje pusėje, o delninėje pusėje galima čiuopti tik jų galvas Pirštakauliai : čiuopiami gerai per visą ilgį nugarinėje pusėje, o delninėje pusėje galima čiuopti tik jų galvas

Rotacinis raumenų stogelis m.supraspinatus m.infraspinatus m.teres minor m.subscapularis Rotacinio stogelio raumenys jungia žastą su pečių lanku (mente). Jis suteikia pečiui suteikia stabilumo, o raumenys leidžia pečiui atlikti rotacinius judesius. ‘’Rotacinio stogelio’’ raumenų veikla :  Žasto atitraukimas, kėlimas, sukimas į išorę ir priešingos mentės viršutinio kampo siekimas plaštaka  Žasto pritraukimas, sukimas į vidų or priešingos mentės apatinio kampo siekimas plaštaka

• • • • •

Rotator cuff tear: An injury tears a rotator cuff tendon that’s been weakened by age or wear and tear. Weakness in the arm (and usually pain) are the symptoms. Rotator cuff tendinitis (tendonitis): Repetitive overhead use of the arms (such as painting or throwing) causes a painful strain injury. Rest, ice, and pain relievers are usually effective treatments. Rotator cuff impingement: The tendons of the rotator cuff are squeezed between the humerus and a nearby bone called the acromion. Symptoms and treatment of impingement are similar to tendinitis. Frozen shoulder (adhesive capsulitis): The humerus adheres to the shoulder blade, causing shoulder pain and stiffness. Symptoms usually resolve with time and exercise, or steroid injections. Subacromial bursitis: Inflammation of the small sac of fluid (bursa) that cushions the rotator cuff tendons from a nearby bone (the acromion). Rankos paviršiaus kitimų anatominės priežastys 1. Viršutinės galūnės kaulų lūžiai, sąnarių išnirimai 2. Raumenų ir sausgyslių traumos (plyšimai, sumušimai), uždegimai, bursitai, artritai 3. Raumenų inervacijos pakenkimas :  Nusviręs petys ( n.dorsalis scapulae, n.accessorius)  Sunykę mentės nugariniai raumenys (n.suprascapularis)  Mentė pasislinkusi į išorę, atitolusi (ypač jos vidinis kraštas) nuo krūtinės ląstos (n.thoracicus longus) – mentės ‘’sparnų dygimo’’ simptomas  Sunykusi m.deltoideus sritis, sunykusi žasto viršutinė išorinė sritis (n.axillaris)

      

Sunykusi žasto priekinė pusė ( n.musculocutaneus) Sunykusi žasto užpakalinė pusė (n.radialis) Sunykusi dilbio priekinė pusė (n.medianus, n.ulnaris) Sunykusi dilbio užpakalinė pusė (n.radialis) Sunykusi thenar (n.medianus) Sunykusi hypothenar (n.ulnaris) Sunykę nugarinės plaštakos pusės tarpdelnakauliniai tarpai (n.ulnaris)

Pečių lanko deformacijos dėl Clavicula lūžio – medialinis kraštas kyla viršų, išorinis – svyra žemyn. Žasto paviršiaus deformacijos dėl Humerus lūžių :  Collum chirurgicum lūžis (jeigu virš trijų raumenų – m.latissimus dorsi, m.pectoralis major, m.teres major tvirtinimosi vietos – kūno link pritraukiamas distalinis žastikaulio galas)  Corpus humeri lūžis (jeigu žemiau minėtų raumenų tvirtinimosi – pritraukiamas viršutinis žastikaulio galas) Dilbio deformacijos lūžus Radius kūnui :  Lūžus virš m.pronator teres tvirtinimosi vietos – apatinis galas smarkiai rotuojamas į vidų  Lūžus žemiau m.pronator teres – apatinis galas rotuojamas į vidų nežymiai Plaštakos deformacija dėl dilbio kaulų distalinio lūžio ( dėl Colle’o lūžio) – ‘’apverstos šakutės’’deformacija.

Plaštakos deformacija dėl dilbio kaulų distalinio lūžio (dėl Smith’o lūžio) – palmarinė

deviacija Plaštakos deformacijos lūžus delnakauliams : ‘’mušeikos’’ arba ‘’boksininko’’ ranka – lūžus IV delnakauliui ( ‘’įdumba’’ IV – as metacarpofalanginis sąnarys). Pečių lanko paviršiaus deformacijos  Dėl art.acromioclavicularis pažeidimo  Dėl art.sternoclavicularis išnirimo



Pečių lanko deformacija nesusiformavus m.pectoralis major ( sutrikęs sukimas į vidų)

Žasto paviršiaus deformacija :  Humerus išnirimas (pvz : dėl Marfano sindromo)  Žasto deformacija plyšus m.biceps brachii (atplyšus nuo tuberculum supraglenoidale scapulae – ‘’kupstas’’ susimeta žasto apačioje). Atplyšus nuo tuberositas radii (rečiau) – ‘’kupstas’’ susimeta žasto viršuje. Dilbio paviršiaus deformacijos :  Alkūnės sąnario išnirimas  Art.radiocarpea išnirimas Riešo deformacija dėl m.extensor carpi radialis brevis sausgyslės makšties išvaržos. Plaštakos ir pirštų deformacijos  Dėl aponeurosis palmaris kontraktūros  Dėl reumatoidinio artrito ( antrojo piršto Boutonniere’o deformacija ir III-V piršto ‘’Gulbės kaklo’’ deformacijos)  Pirštų deformacija dėl m.extensor digitorum atplyšimo nuo galinio pirštakaulio : ‘’plaktuko’’ pavidalo pirštas  Plaštakos deformacija dėl išeminės (Volkmann’o) kotraktūros  Plaštakos pirštų galų deformacijos dėl mėlynųjų širdies ydų ar lėtinių plaučių ligų – ‘’būgno lazdelių’’ pirštai; dėl kepenų, širdies ar inkstų ligų – gelsvi pirštų nagai Plaštakos deformacija dėl n.medianus pažeidimo :  ‘’Beždžionės ranka’’ – sunykusi thenar pakyla, nykštys pritrauktas prie delno dėl n.ulnaris hipertonuso  ‘’Viktorijos ranka’’ – negali sugniaužti kumščio, I-III pirštai lieka beveik ištiesti, lenkiasi tik IV-V pirštai (dėl n.ulnaris veiklos). Plaštakos deformacija dėl n.ulnaris pažeidimo :  pirmųjų trijų pirštų judesiai beveik nesutrikę  IV-V piršto lokio letenos padėtis  Sunykę tarpdelnakauliniai tarpai  Sunykusi hypothenar Plaštakos deformacija dėl n.radialis pažeidimo :  ‘’nusviręs riešas’’  ‘’palaimintojo ranka’’ Viršutinės galūnės deformacija dėl plexus brachialis pradinės dalies pažeidimų :  dėl plexus brachialis viršutinių šaknelių ar kamienų pažeidimo  dėl plexus brachialis viršutinių šaknelių ar kamienų pažeidimo (dominuoja C5-C6 segmentų skaidulų pažeidimas) : Erb – Duchenno’o paralyžius – ryškėja ‘’padavėjo rankos’’ simptomas  dėl plexus brachialis šaknelių ar kanienų pažeidimo

 dominuoja C8-T1 segmentų skaidulų pažeidimas : Klumpke’s paralyžius – ryškėja n.ulnaris pažeidimo simptomatika Plexus brachialis fasciculus posterior pažeidimas :  dažniausiai atsiranda ilgai vaikštant su ramentais, ilgai sėdint atmetus ranką ant kėdės atramos (dar vadinama ‘’baro kėdės’’ simptomu)  ryškėja n.radialis pažeidimo simptomatika : silpsta rankos ekstensorių veikla arba jie paralyžiuojami – ‘’kabantis riešas’’  taip pat gali būti ir n.axillaris spaudimo simptomatika n.axillaris pažeidimas : Priežastys :  lūžus žastikaulio chirurginiam arba anatominiam kaklui  išnirus žastikauli galvai į apačią  suspaudus nervą foramen quadrilaterum srityje Klinikinė anatomija :  negali atitraukti rankos daugiau, nei virš horizontalios plokštumos (iki horizontalios plokštumos tai padeda atlikti m.supraspinatus)  silpna lateralinė žasto rotacija (m.deltoideus ir m.teres minor veikla sutrikusi)  odos žasto šone (m.deltoideus plote) jautrumo sutrikimas (tirpimai, parestezijos, nejautra) Pečių lanko ir žasto nervų pažeidimo testai  žasto abdukcijos jėgą rodo m.deltoideus (n.axillaris) ir m.supraspinatus (n.suprascapularis) būklę  žasto išorinės ir vidinės rotacijos jėgą rodo m.infraspinatus (n.suprascapularis) ir m.subscapularis (n.n.subscapularis superior et inferior) būklę n.medianus įnervuojamųjų raumenų veiklos testai  nykščio ir IV ar V pirštų priešpastatymo kampas  pirmųjų trijų pirštų veikla – smulkieji judesiai  nykščio ir kitų pirštų suėmimas (‘’O’’ pavidalu, arba ‘’pagalvėlė su pagalvėle’’ pozicija)  m.flexor digitorum superficialis veikla – kiekvieną pirštą galima sulenkti (lenkiant po vieną) per INF vidurinį sąnarį – tuomet lenkiant kiekvieno piršto galas žiūri os scaphoideum link Peties, žasto ir dilbio funkcijos sutrikimų anatominės priežastys Jeigu sutrikęs :  peties pakėlimas (n.dorsalis scapulae, n.accessorius)  peties išstūmimas į priekį (n.thoracicus longus)  peties (žasto) lenkimas (n.musculocutaneus)  peties (žasto) tiesimas (n.radialis)  peties (žasto) atitraukimas (n.axillaris, n.suprascapularis)  žasto sukimas į vidų (n.musculocutaneus, nn.pectorales lat. et med., nn.subscapulares sup., medius, inf.)  žasto sukimas į išorę (n.suprascapularis, n.axillaris)  dilbio lenkimas ( n.musculocutaneus, n.ulnaris, n.medianus)

  

dilbio tiesimas (n.radialis) dilbio pronacija (n.medianus) dilbio supinacija (n.radialis)

Raktikaulio ir mentės klinikinė anatomija  Raktikaulio funkcija – perneša krūvį nuo laisvosios galūnės į ašinį skeletą  Raktikaulio osifikacija prasideda anksčiausiai – apie 7 gemalo savaitę. Labai retais atvejais raktikaulis gali nesusiformuoti (dažniausiai būna kartu ir veido kaulų sklaidos defektų – craniocleidodysostosis)  Raktikaulis lūžta palyginti dažnai dėl butinių traumų, avarijų (ypač – jei krantama iš viršaus ant pečių juostos), taip pat naujagimiui per gimdymą : dažniausiai lūžta per vidurį ar išorinio bei vidurinio trečdalio riboje. Tuomet gali būti pažeistas plexus brachialis ar jo šakos. Vaikams gali būti vadinamas ‘’žaliosios šakelės’’ lūžis. Raktikaulio lūžis – vidinis galas kyla į viršų, pečių sritis ir ranka svyra žemyn.  Mentė lūžta palyginti retai (stangriai apsukpta raumenų), dažniau skyla acromion Žastikaulio klinikinė anatomija 





Humerus osifikacija :  Galva prikaulėja apie 18-20 metus  Antkrumpliai apie 14-16 metus  Alkūninė atauga api 16-19 metus Humerus lūžiai :  Dažniausiai per chirurginį kaklą (seniesm žmonėms)  Rečiau per anatominį kaklą (nepasibaigus augimui), žasto deformacija priklauso nuo lūžio vietos  Lūžus kūnui gali būti pažeistas n.radialis  Lūžus epicondylus medialis – n.ulnaris  Lūžus epicondylus lateralis – n.radialis  Lūžus kūnui virš krumplio – n.medianus ir a.brachialis Humerus epikondilitai : medialinis (pervarginus dilbio fleksorius ir pronatorius), lateralinis (pervarginus dilbio ekstensoriu ir supinatorius)

n.radialis topografijos klinikinė svarba

   

Eina rankos užpakaliniu paviršiumi, tarp užpakalinės grupės raumenų Guli sulcus n.radialis humeri kartu su a.profunda brachii Pereina į rpeikį priešais epicondylus lateralis , guli tarp m.brachioradialis et m.brachialis Dažniausiai pažeidžiamas kai žastikaulis lūžta per vidurį (pakenkiami užpakalinės grupės raumenys – rankos tiesėjai)

Dilbio ir plaštakos kaulų klinikinė anatomija  Ulna išnyra retai – atgal nuo žastikaulio, kurio krumplys panyra į priekį, gali atitrūkti alkūninė atauga (prikaulėja tik apie 16-19 metus); dažniau lūžta apatiniame gale  Radius visiškai sukaulėja apie 15-17 metus, dažniausiai lūžta apatiniame gale – 2-3 cm virš sąnarinio paviršiaus (Colle lūžis – bus rankos apatinės dalies ‘’apverstos šakutės’’ deformacija, plaštakos radialinė deviacija. Gali lūžti ir stipinkaulio kaklas (remiantis ištiesta ranka statmenai)  Lūžus dilbio kaulams dilbio deformacija priklausys nuo lūžio vietos  Ossa carpi – dažniausiai lūžta os scaphoideum ( gali pažeisti stipinines kraujagysles ir stipininį nervą, jo sensorinę šaką anatominėje tabokinėje). Tuomet gali panirti os lunatum – gali būti suspaustas n.medianus  Ossa metacarpalia – dažniausiai lūžta (per muštynes) 4-5 delnakauliai, tuomet bus įdubusi plaštakos metakarpofalanginio sąnario galva. Nuo tiesioginės plaštakos traumos gali lūžti ir labiausiai iškilę – I-II delnakauliai  Pirštakauliai lūžta retai, dažniau panyra m.pronator teres funkcijos reikšmė dilbio deformacijai :  Lūžus virš m.pronator teres tvirtinimosi vietos : m.biceps brachii supinuoja ir lenkia viršutinį, o m.pronator teres pronuoja apatinį Radius galą (atstatant anatominį vientisumą apatinį segmentą reikia supinuoti  Lūžus žemiau m.pronator teres tvirtinimosi vietos – viršutinis Radius galas nesisuka (jį laiko m.biceps brachii ir m.pronator teres, o distalinį galą šiek tiek į vidų suka m.pronator quadratus)

Riešakauliai lūžta dažniausiai, kai Radius stipriai ir beveik statmenai įsiremia į os scaphoideum ar os capitatum. Os hamatum kabliuko lūžis būdinga golfo žaidėjams. Delnakaulių lūžiai – dažniausiai lūžta silpniausi IV-V delnakauliai. ‘’Įdumba’’ atitinkamas metakarpofalanginis sąnarys (‘’mušeikos’’ arba ‘’boksininko’’ ranka). Nuo tiesioginio smūgio gali lūžti ir labiausiai iškilę – II-III delnakauliai. *atstatant anatominį piršto ašies vientisumą pirštakaulio lūžgalius reikia fiksuoti taip, kad sulenkto piršto galas žiūrėtų į os scaphoideum. Pečių lanko jungčių ir peties sąnario klinikinė anatomija :  Art.sternoclavicularis – praktiškai neišnyra, dažniau lūžta raktikaulis  Art.acromioclavicularis – išnyra retai, dažniausiai dėl traumos krentant iš aukštai ant pečių juostos, tuomet plyšta lig.coracoacromiale  Art.humeri – dažnai išnyra dėl specifinės sąnarinių paviršių sandaros, dažniausiai žastikaulio galva panyra žemyn ir į priekį (gali pažeisti n.axillaris). Atgal ir į viršų petys neišnyra, nebent plyštų kapsulė ir rotacinių raumenų ‘’stogelio’’ raumenys. Traumos dažnesnės sportininkams, seniems žmonėms, gali būti ir įprastiniai peties sąnario išnirimai

 



Art.humeri artrozė (sąnario kremzlės destrukcija – irimas) Art.humeri ankštumo sindromo anatominės priežastys : kaulų ypatumai, rotacinio stogelio raumenų ypatumai, bursitai. Šio sąnario kapsulė laisviausia ir plačiausia yra apačioje, todėl žastikaulis dažniausiai išyra į apačią. Art.humeri ankštumo anatominės priežastys : siaurias tarpas tarp acromion ir caput humeri. Rotacinio stogelio raumenų kalcifikacija, plyšimas. Bursa subacromialis uždegimas. Art.humeri imobilizacijos optimalus kampas 45-60o frontalinėje plokštumoje ir apie 45o horizontalioje plokštumoje.

Humerus dažniausiai panyra į priekį ir šiektiek žemyn. Subkorakoidinis išnirimas dažniausias, nes laisva sąnario kapsulė apačioje. Taip pat yra subglenoidalinis išnirimas ir subklavikulinis išsirimas (retas). Alkūnės sąnario klinikinė anatomija :  Normali sąnario ašis, imobilizacijos anatominis kampas  Sąnario išnirimai :  Suaugusiems reti, nes didelis sąnarinių paviršių atitikimas (žastikaulis išnyra priešais dilbio kaulus, todėl gali pažeisti n.medianus), dilbis ‘’sutrumpėja’’  Vaikui (truktelėjus ranką į viršų) iš žiedinio raiščio gali panirti stipinkaulio galva (dėl specifinės raiščio amžinės anatomijos), todėl gali pažeisti n.radialis  Sąnario epikondilitai : lateralinis (pervarginus dilbio ekstensorius), medialinis (pervarginus dilbio fleksorius)  Sąnario bursitai :  Poodinės bursos, bursa subcutanea, uždegimas (‘’studento alkūnė’’)  Gilesnių bursų ar kišenių uždegimas (patinimas virš olecranon)

 Viso sąnario uždegimo atveju – daugiausia patinsta taip pat virš olecranon Articulatio cubiti Sudarytas iš art.humeroulnaris, art.humeroradialis et art.radioulnaris proximalis. Sąnarį sutvirtina :  Lig.collaterale ulnare  Lig.collaterale radiale  Lig.anulare radii (šis raištis kaip žiedas apgaubia stipinkaulio kaklą ir laiko jį prispaudęs prie alkūnkaulio – pritvirtina radius prie ulna) Sąnario kapsulės priekinis ir užpakalinis paviršiai ploni, proksimaliniame gale tvirtinasi virš fossa coronoidea, radialis et olecrani. Šonuose kapsulė stora, nusileidžia žemiau antkrumplių. Dilbyje kapsulė tvirtinasi prie skridininės įlankos kraštų ir apgaubia stipinkaulio kaklą, apie kurį susidaro maišinė kišenė, recessus sacciformis. Normali alkūnės sąnario ašis : saikingas Cubitus valgus (‘’X’’), t.y. kampas bukas ir atviras į išorę – vyrų tiesesnis (165-175 laipsniai), moterų – smailesnis (160-170 laipsnių) Patologinės alkūnės sąnario ašys :  cubitus varus (‘’O’’) – kampas bukas ir atviras į vidų  cubitus valgus (išreikštas ‘’X’’) – kampas smailesnis nei normaliai (t.y.