rangkuman medikolegal
August 20, 2017 | Author: inezlitha | Category: N/A
Short Description
rangkuman medikolegal...
Description
RANGKUMAN BLOK MEDIKOLEGAL
FORENSIK TRAUMATOLOGI (dr. ferryal) TRAUMA TAJAM BENTUK LUKA
LUKA TUSUK Tepi luka rata Satu atau ke dua sudut sudut bisa tajam Biasanya tidak ada memar atau lecet disekitar luka Gaya yang diperlukan sebuah pisau untuk melukai kulit bergantung dari konfigurasi dan ketajaman ujung pisau. kalau pisaunya tajam gaya yang diperlukan tidak besar Bila ujung pisau telah menembus kulit, maka seluruh bagian pisau sisanya akan dengan mudah masuk menembus tubuh. Jadi walaupun seluruh bagian pisau telah menembus tubuh, tidak berarti bahwa luka dihasilkan dengan gaya yang besar Panjang luka tusuk tidak sama dengan panjang dari senjata elastisitas, faktor jaringan
TRAUMA TUMPUL LUKA LECET Terbagi: Luka lecet Gores Luka lecet tekan Luka lecet serut Terjadi akibat cedera pada epidermis yang bersentuhan dengan benda yang memiliki permukaan kasar atau runcing Brush Abrasions: Benda dengan permukaan halus
Punctuates Abrasions: Benda dengan permukaan kasar
Arah luka lecet geser: Ditentukan dari penumpukan epitel / lapisan kulit yang teratas terkumpul dimana Luka lecet antemortem gambaran reddish brown (coklat kemerahan)
Insect bite: Lecet tp mempunyai dasar kuning pucat dan kecoklatan karena jaringan mati
RANGKUMAN BLOK MEDIKOLEGAL | S.F.A
1
1. -
Mata pisau bermata satu atau bermata dua Mata satu: pisau dapur Mata dua: pisau komando/utk berburu Saat menulis kesimpulan hati2, karena pisau bermata satu dapat menghasilkan luka spt pisau bermata dua
LUKA MEMAR Adalah suatu perdarahan dalam jaringan bawah kulit → kekerasan benda tumpul. Letak, bentuk dan luas luka memar dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti besarnya kekerasan, jenis benda penyebab, kondisi dan jenis jaringan, usia, jenis kelamin, corak dan warna kulit, kerapuhan pembuluh darah penyakit (hipertensi, penyakit kardiovaskular, diatesis hemoragik).
Tangkis
2.
GAMBARAN LUKA TUSUK DIPENGARUHI
-
Elastisitas kulit Dlm keadaan teregang diasumsi luka yang lebih pendek dan lebar
Membedakan brill hematom dengan trauma tumpul pd mata: Brill hematom jaringan disekitar mata bersih krn tdk ada trauma Trauma tumpul ada perdarahan
Brill hematoma -
Langer’s line: Garis Langer adalah pola serat elastic pada dermis kulit yang relative sama tiap individu. ditusuk tegak lurus terhadap arah serat ini menarik tepi luka dan menciptakan luka bercelah luka yang terjadi parallel akan berbentuk sempit dan tipis. Diantara kedua arah luka oblik. Bentuk luka oblik dapat asimetris atau semisirkular (A) Luka tusuk multiple akibat pisau yang sama. Bentuk luka yang bervariasi disebabkan garis Langer. (B) Luka tusuk yang tegak lurus terhadap garis Langer. (C) Luka tusuk yang parallel terhadap garis Langer.
3.
Arah masuknya pisau ke tubuh
Black eyes trauma
Memar karena jari tangan: sulit menentukan ukuran/besar jari pelaku dari memar yg ada
Perubahan memar oleh waktu: (individual) Ekstravasasi darah (organ dalammerah tua, kulitungu/hitam) ↓ dihancurkan oleh enzim jaringan&infiltrasi seluler ↓ Ruptur sel darah merah (Hb dihancurkan hemosiderin,biliverdin,bilirubin) ↓ Coklat ↓ Hijau ↓ Kuning
RANGKUMAN BLOK MEDIKOLEGAL | S.F.A
2
-
pisau masuk ke tubuh tegak lurus gambaran luka dengan satu sudut tajam dan satu sudut tumpul pisau masuk ke tubuh membentuk sudut gambaran luka tusuk keduanya mempunyai sudut tajam arah masuk mata pisau mata 1 atau 2 ?
4.
Ketajaman/sifat/nature dari pisau itu sendiri trauma tajam biasanya tidak ada memar luka dengan tepi tajam dikelilingi memar benda yang digunakan dapat setengah tajam atau setengah tumpul terdapat tulang dibawah jaringan yang ditusuk
-
Marginal haemorrage Tampak dua buah luka memar berwarna kemerahan berbentuk garis memanjang dimana terdapat daerah pucat ditengahnya, luka ini menurut sifat dan polanya sesuai dengan luka yang terjadi dimana benda yang digunakan berbentuk bulat/gepeng panjang, dan daerah pucat ditengahnya dapat menunjukkan diameter/lebar dari benda yang digunakan Luka memar karena tamparan sebelum periksa foto dulu krn bs hilang
Luka memar sebab penggantung baju btk setengah lingkaran, warna pucat menunjukkan diameter
Bite mark dicetak dicocokin dengan giginya
ANATOMI PISAU pisau ditusukkan dengan arah tegak lurus gambaran luka dengan satu sudut tumpul dan satu sudut tajam
shaft
-
pisau ditusukkan sampai ricasso tepi luka dapat berbentuk persegi pada tiap ujungnya
Ricaso
-
pisau ditusukkan dengan gaya yang besar sampai sejauh bagian guard pisau bentuk guard dapat terlihat di kulit dan dapat meimbulkan memar
RANGKUMAN BLOK MEDIKOLEGAL | S.F.A
3
LUKA ROBEK Luka terbuka akibat trauma benda tumpul yang → kulit teregang ke satu arah dan bila batas elastisitas kulit terlampaui, → robekan pada kulit. Kekerasan tumpul yang cukup kuat dapat menyebabkan patah tulang.
Guard
Pukulan dari arah kanan Pisau bermata satu dgn guard ditusuk kearah bawah
5.
Pisau ditusuk ke arah atas dgn bekas guard pd ujung inferior
Luka tusuk oblik dgn bekas guard pd ujung inferior
Pukulan dari kiri ke kanan
Jembatan jaringan
AVULSI Kulit terkelupas dari jaringan dibawahnya Ciri trauma tumpul adalah adanya jembatan jaringan yang menghubungkan luka
satu senjata atau lebih?
Pergerakan pisau atau korban Mempengaruhi gambaran luka tusuk bs bbg bentuk Irreguler: -
Digigit tikus
dog bites antemortem -
Obeng kembang:
RANGKUMAN BLOK MEDIKOLEGAL | S.F.A
4
-
Obeng tradisional
-
Pecahan botol: ukuran, bentuk, kedalaman tidak sama
-
Luka multilple dengan gunting: bs satu, bisa dua, bisa saat nutup
-
Luka multiple akibat alat penusuk es dd pistol dengan karet
-
Luka akibat garpu
RANGKUMAN BLOK MEDIKOLEGAL | S.F.A
5
Fraktur kompresi: benda mendatangi kepala Fraktur linier: kepala mendatangi benda
SEBAB MATI
IDENTIFIKASI SENJATA
-
Multiple stab wound biasanya kasus cinta/sex/obatobatan/lesbi/homo
Apakah pisau yang digunakan bermata satu atau dua? Berapa panjang mata pisau? Lebar? Apakah mata pisaunya berberigi? Apakah lebih dari satu pisau digunakan? Kadang patahan mata pisau tertinggal periksa di lab forensic Kalau pisau masih menancap dikorban: Jika blm diperiksa sidik jari jangan di pegang, gunakan handscoon cabut dari tempat masuknya Setiap pisau yang dicurigai sebagai penyebab luka atau kematian seseorang harus diperiksa apakah ada jaringan atau darah yang menempel untuk periksa DNA Sebab mati, misal: ditusuk dijantung sebab mati luka tusuk didada mengenai jantung menyebabkan perdarahan hebat ditembak tembakan senjata api jatuh/jerat trauma tumpul pada leher yang menyebabkan sumbatan jalan nafas
RANGKUMAN BLOK MEDIKOLEGAL | S.F.A
6
CARA MATI tidak boleh ditulis di kesimpulan
wajar sakit, tua tidak wajar bunuh diri / pembunuhan / kecelakaan bunuh diri (tidak perlu otopsi) biasanya tangan kotor oleh darah, senjata dekat dengan korban Biasanya didaerah kiri dan tengah dada, dan multiple Luka-luka yang dihasilkan bersifat penetrasi minimal dengan hanya perlukaan pada kulit saja atau luka percobaan. Luka-luka tusuk pada kasus bunuh diri biasanya bervariasi dalam ukuran dan kedalaman dengan satu atau dua luka tusuk final yang menembus dinding dada dan mencapai organ dalam Bunuh diri pd leher, tidak tll dalam hanya mengenai esophagus
Luka tangkis
Hestitaion mark ragu2
Homicide
HARAKIRI
Suicide tradisi Samurai Jepang yang disebut seppuku merupakan bentuk bunuh diri dengan membuat luka tusuk pada abdomen membentuk huruf L Eviserasi organ internal mengakibatkan penurunan tekanan intraabdominal dan cardiac return secara mendadak sehingga menyebabkan terjadinya kolaps kardiak. Metode seppuku adalah dengan cara menusukkan sebuah pedang pendek ke bagian kiri abdomen, kemudian mendorong pedang ke kanan.
RANGKUMAN BLOK MEDIKOLEGAL | S.F.A
7
LUKA TUSUK SEBELUM/ SESUDAH KEMATIAN
Ditusuk saat jantung masih bergerak darah keluar Ditusuk setelah kematian tidak ada darah Tidak ada darah dalam rongga dada korban sudah mati wkt ditusuk:
LUKA IRIS sifat dangkal pada awal luka, kemudian semakin dalam, dan menjadi dangkal kembali. bentuk luka dengan panjang lebih daripada kedalaman luka tidak memberikan informasi senjata yang digunakan Luka iris biasanya tidak bersifat fatal kec bagian leher dan pergelangan tangan LUKA BACOK Golok menimbulkan luka yang sempit dan bersih tanpa fraktur. Sedangkan kapak membuat luka yang berfragmentasi dan hancur dengan fraktur
RANGKUMAN BLOK MEDIKOLEGAL | S.F.A
8
BALISTIK FORENSIK (dr. ferryal)
Berhubungan dengan Senjata api Bulet, dan Selongsong Peluru. Ada 3 fase Balistik : - Internal Ballistic - External Ballistic - Terminal Ballistic: jarak jauh/dekat
INTERNAL BALLISTIC Mekanisme penembakan yang terjadi didalam senjata api terbentuknya BALLISTIC SIGNATURE, yaitu: Dimulai dari terpukulnya primer, ledakan mesiu, Pergerakan bulet didalam laras, dan terpukulnya selongsong peluru
Identifikasi senjata yang ada alurnya, guna alur agar stabil di udara Untuk menghilangkan jejas yang smooth bore barrel Jarak jauh >60cm, dekat 10gr%) cherry red Keracunan Cn lebih mematikan dibandingkan Co - Tp Cn waktu paruh pendek dan juga diproduksi oleh mayat Kalau TKP di kilang minyak ledakan hebat jd korban mati sebelum menghisap CO KLL dan terbakar: ada Busa dimulut menunjukan ada edem paru, sebab mati trauma pd kepala krn kadar CO Hb 30%
Granat: 1. Luka bakar 2. Destruksi jaringan 3. Efek missile Darah sedikit mati cepat, darah banyak mati lama
Curling ulcer mari karena perdarahan diusus bukan krn luka bakar, akibat luka bakar mengeluarkan toxin shg pembuluh darah ulserasi terbentuk ulkus - Makanya pada luka bakar diberikan terapi antacid Periksa DNA dapat dilakukan sebelum jadi abu, kl udh jadi abu tidak bisa DNA yang dicari mitokondrianya dari ibu
super imposed pakai pas foto
RANGKUMAN BLOK MEDIKOLEGAL | S.F.A
16
TERSENGAT ARUS LISTRIK (dr. Ferryal)
CARA MATI
Yang terbanyak kecelakaan (accident) Jarang pembunuhan Jarang bunuh diri
Terdapat luka masuk dan luka keluar EFEK LISTRIK THD TUBUH
Patofisiologi trauma listrik tidak sepenuhnya dapat diterangkan dengan baik, karena banyak faktor yang mempengaruhi, yaitu : - Tipe sirkuit (AC/DC) - Lama kontak - Resistensi (R) - Tegangan (V) tidak menimbulkan kematian, krn radioterapi ribuan volt hanya kelenjar-kelenjarnya mati (air mata, liur) krn ampere nya direndahkan - Kuat Arus/Ampere (I) Paling berpengaruh thd kematian. kl tangan kapalan arus listrik ada lukanya, kl tangan basah gaada lukanya - Jalannya Arus (Pathway) - Luas area kontak Voltase di Indonesia adalah 220V termasuk rendah High voltage didaerah pinggiran sekitar 7620 V dalam jarak ttt bisa kesetrum Tahanan manusia terhadap sengatan listrik termasuk kulit. Dengan tegangan 120 V, kulit yang kering memiliki tahanan 100.000 Ohm; kulit kering dan kasar berada diatas jutaan ohm; kulit lembab memiliki tahanan 1000 ohm atau lebih rendah
(kedutan) (kesetrum lsg narik)
Crocodile skin Akibat Tersengat tegangang tinggi
RANGKUMAN BLOK MEDIKOLEGAL | S.F.A
17
MEKANISME KEMATIAN JALANNYA ARUS LUAS AREA
kulit yang tipis dan lembab tahanannya lebih rendah dari 100 ohm. Tangan merupakan daerah yang paling sering kontak dengan sumber arus AC. Ventrikel fibrilasi sampai cardiac arrest Paralise otot-otot pernafasan Depressi Susunan saraf pusat Kena mata katarak, ginjal ATN, dll Gambaran jejas listrik yang khas “electric mark” seringkali terjadi pada daerah kontak yang tidak begitu luas. Lesi kontak tdp halo
Kulit kering ngebor
Basah
Lips burn
Listrik menghasilkan luka bakar Petir giga volt, terbentuk gambarana seperti daun pakis (arborescent mark)
RANGKUMAN BLOK MEDIKOLEGAL | S.F.A
18
ABORSI (dr. Ferryal) HUKUM DI INDONESIA
MORAL ABORSI
KONSEP HIDUP
PENGERTIAN
METODE
ABORSI > 5BULAN
TEKNIK ABORSI KRIMINAL
Angka kematian ibu tidak menurun aborsi tp dilaporkan krn perdarahan Disuatu negara aborsi tinggi, pembunuhan anak sendiri rendah dan sebaliknya. Di indo pembunuhan anak sendiri tinggi Undang-Undang RI No. 1 Tahun 1946 tentang Kitab Undang-undang Hukum Pidana (KUHP) yang menjelaskan dengan alasan apapun, aborsi adalah tindakan melanggar hukum. Sampai saat ini masih diterapkan. Undang-Undang RI No. 7 Tahun 1984 tentang Pengesahan Konvensi Penghapusan Segala Bentuk Diskriminasi Terhadap Perempuan. Undang-undang RI No. 23 Tahun 1992 tentang kesehatan yang menuliskan dalam kondisi tertentu, bisa dilakukan tindakan medis tertentu (aborsi). Hak ibu / hak anak : - Kehamilan yang tidak diinginkan, kontrasepsi gagal - Predisposisi genetik / fetal risk Sejak saat kontak sperma dengan ovum Saat spermatozoa masuk ke dalam ovum dan terjadi penyatuan kromosom Sejak terjadinya pembelahan sel yang pertama Sejak ovum bernidasi (pendapat American College of Obstetrician and gynecologist dan Planned Parenthood World Population Council) Hukum Gereja: Berbeda dari satu Paus dengan Paus lainnya Agama Islam: Sejak ditiupkan Ruh, MUI: 42 hari Sejak otak mulai berfungsi 5 – 16 minggu setelah konsepsi Sejak Jantung mulai berdenyut 16 – 20 minggu setelah konsepsi Sejak dirasakannya gerakkan janin 20 minggu setelah kehidupan Sejak saat dilahirkan yaitu saat janin benar-benar hidup mandiri dan tidak tergantung dari ibunya Menurut Hukum ialah tindakan menghentikan kehamilan atau mematikan janin sebelum waktu kelahiran, tanpa melihat usia kandungannya Tidak dipersoalkan apakah dengan pengguguran kandungan tersebut lahir bayi hidup atau mati Yang penting adalah sewaktu pengguguran kehamilan dilakukan, kandungan tersebut masih hidup Pada kehamilan di bawah 14 hari Dengan alat vakum. Pada umumnya tdk membahayakan dan pasien dpt segera dipulangkan Pada kehamilan < 12 mgg (Triwulan 1)Kuretase. Kemungkinan komplikasi lebih besar dari pada yang pertama Aborsi pada triwulan ke dua Induksi pitosin. Hanya memerlukan alat sederhana tapi komplikasinya lebih besar. Infus prostaglandin dan pemberian prostaglandin atau misoprostol kedlm vagina Tidak dianggap sebagai aborsi di kalangan medis. Aborsi dalam terminologi kedokteran berarti pengeluaran janin sebelum ia dapat hidup di luar kandungan. Pengeluaran janin > 5 bln tidak dianggap sbg tindakan aborsi tp induksi partus biasa. Terminologi hukum adalah penghentian kehamilan atau mematikan janin sebelum waktu melahirkan, tanpa melihat usia kehamilan. Dengan menggunakan kekerasan umum atau aktifitas fisik yg berlebihan: Lari-lari, loncat, menunggang kuda Menggunakan kekerasan lokal - Menggunakan instrumen: sonde, kateter, tang kuret. - Tanpa menggunakan instrumen: memijat, menginjak, meninju - Dengan alat non medis: kawat, kayu, batang kayu - Dengan zat kimia: air hangat, air dengan kreolin, lisol, air sabun, larutan zink klorida Menggunakan obat-obatan abortifisien - Obat emetika - Obat purgativa atau laxantia
RANGKUMAN BLOK MEDIKOLEGAL | S.F.A
19
KOMPLIKASI
AUTOPSI
PEMERIKSAAN
KEGUGURAN / DIGUGURKAN
- Obat pelancar haid (emenagoga) - Obat perangsang otot rahim (Ecbolica) Kematian segera - Vagal reflex (vagal inhibition of heart): terjadi karena rangsangan pada permukaan dalam canalis cervicalis. Khas terjadi di meja operasi - Emboli udara: sering terjadi pada aborsi dengan alat semprot. Udara ikut masuk ke dalam pewmbuluh darah dan menyebabkan emboli udara pada arteri koronaria atau otak. Kematian terjadi dlm 10 mnt. Kematian tidak begitu cepat (moderate) - Emboli cairan: Bila digunakan cairan (air sabun atau antiseptik) maka cairan tsb dapat mengakibatkan emboli. Kematian tdk segera, tetapi menunggu sampai terjadi nekrosis jaringan atau hemolisis. - Perdarahan: Terjadi karena robeknya vagina, cervix atau uterus Kematian Lambat (late) - Sepsis: alat tdk steril, uterus tdk bersih, robeknya usus besar - Gagal ginjal (ARF) setiap keadaan syok, apapun sebabnya dpt menimbulkan gagal ginjal akut. Autopsi pada dugaan kematian akibat emboli udara vena dg menemukan udara dalam bilik jantung kanan atau udara dalam vena cava inferior Uterus diiris mendatar dengan jarak 1 cm untuk mendeteksi perdarahan dari bawah. Korban hidup Korban mati Harus dibuktikan pernah hamil dan usaha penghentian kehamilan. Periksa luar, periksa dalam, toksikologik, urin untuk gravindex, PA Anamnsa yang teliti. Pada autopsy: dilihat adakah pembesaran, krepitasi, proliferasi pada uterus Pemeriksaan fisik: Payudara membesar dan mengeluarkan ASI, warna kehitaman disekitar payudara,uterus masih membesar, striae, Lochia dari Tentukan usia kehamilan dari janin. vagina, perlukaan pada portio. Tentukan kaitan genetik antara janin aborsi dengan ibu. Usaha penghentian kehamilan : Toksikologi, pemeriksaan PA jaringan Preserverasi dengan menggunakan alkohol untuk pemeriksaan DNA. hasil aborsi, HLA, DNA. Pemeriksaan fisik : memar, udem, laserasi dan perdarahan pada alat kelamin, infeksi atau sepsis. Pemeriksaan melalui jar aborsi atau bahan kuretase. Minimal ditemukannya vili koriales. Sering tercampur dg bekuan darah dan jar desidua, jar nekrotik dan inflamasi. Pada keguguran dapat ditemukan adanya sel radang spesifik spt TBC, yg menerangkan sb abortus. Cari penyebab keguguran lainnya scr anam, bakteriologikal, PA, laboratorium TORCH Bila ditemukan adanya fetus yg intak tanpa sel radang yg spc maka dpt diklarifikasi dg riwayat kejadian, riwayat penyakit, penemuan klinik, dan hasil anamnesa.
RANGKUMAN BLOK MEDIKOLEGAL | S.F.A
20
THANATOLOGI (dr. ferryal) DEFINISI LEBAM MAYAT
KAKU MAYAT (RIGOR MORTIS)
Ilmu yang mempelajari tentang kematian, perubahan-perubahan yang terjadi setelah mati dan faktor-faktor yang mempengaruhinya patof krn jantung sudah berhenti sehingga dikalahkan oleh gaya gravitasi Dipengaruhi oleh: - Tekanan hidrostatik : melawan tekanan gravitasi - jumlah sdm: semakin banyak semakin cepat org yang meninggal krn trauma lebam mayatnya lama timbul krn darahnya banyak keluar org yang meninggal krn asfiksi lebam mayatnya lebih banyak, luas dan cepat terbentuk anemia timbul lambat polisitemia cepat DIC tidak banyak pengaruh krn fibrinosilis terlepas dan menghancurkan bekuan darah sehingga darah encer dan darah tidak pernah membeku Terbentuk ½ jam setelah kematian Daerah yang tertekan pale area pucat Lebam hilang krn penekanan blm ada pembusukan Lebam tidak hilang dengan penekanan ada pembusukan Beda dengan memar: disilet kl didalem ada perdarahan ada darah berarti memar, kl lebam disilet trs kasih air trs dipencet keluar pucat Lebam dipengaruhi oleh warna kulit Warna lebam: - Secara tipikal lebam mayat mempunyai warna ungu atau ungu kemerahan - Pada kematian karena keracunan carbon monoxide, lebam berwarna “cherry red” - Pada kasus-kasus dimana methhaemoglobin dibentuk dalam darah sewaktu masih hidup seperti pada keracunan potassium chlorate, nitrate, dan aniline warna lebam adalah chocolate brown - Pada kematian yang disebabkan terekspose suhu yang dingin memperlihatkan warna bright pink atau merah terang - Keracunan cyanide menyebabkan lebam berwarna sebagai pink, bright scarlet, dan violet - Kematian yang disebabkan abortus septic dimana Clostridium perfringens merupakan bekteri penyebabnya, maka akan terlihat warna perunggu pucat bergaris-garis pada kulit dan ini tidak terbatas pada area lebam Patof: karena ATP sudah habis, terjadi simultan disemua otot. Tp manifestasi di otot-otot kecil terjadinya 2 jam Beda dengan kontraksi otot kl kontraksi ada pemendekan otot Periksa kaku mayat sebelum baju dibuka krn Kaku mayat kl ditarik seolah2 putus dan tdk akan tjd lagi Kaku mayat dipengaruhi oleh: - Suhu: dianalogikan dengan pembusukan suhu tidak menghentikan pembusukan tp menahan Dipercepat dan durasinya dipersingkat oleh suhu lingkungan yang tinggi - Aktifitas: aktivitas tinggi ATP lebih cepat habis rigor mortis lebih cepat terbentuk Bayi rigor mortis nya lebih cepat terbentuk dan lebih cepat hilang Disuse atrophy yang ototnya kecil lebih cepat terbentuk dan lbh cpt hilang dibanding yang ototnya besar Pd Org mati: terjadi relaksasi primer kaku mayat relaksasi sekunder Pada cadaveric spasme (regoor mortis pd otot-otot kecil yang terjadi bersamaan dengan kematian): tidak tjd relaksasi primer. misal pd org mau bunuh diri pake pistol tp ragu-ragu, otot kontraksi terus jd pas mati lsg kaku dan senjata gabisa ditarik lagi (death lock) - Death lock, kekakuannya kuat sekali bukti yang tidak terbantahnya bahwa bunuh diri Pembusukan: - asalnya dari kuman-kuman di usus clostriudium perfingens menghasilkan gas pembusukan
RANGKUMAN BLOK MEDIKOLEGAL | S.F.A
21
bs mendorong lidah, cairan, bs prolapse uteri, kl org hamil bayinya bs keluar keluar ke epidermis dan dermis kulit terkelupas (skin ……) - lalat biasanya dilubang hidung, mulut, vagina, anus - pada kasus luka biasanya belatungnya lebih banyak belatung mayat biasanya gemuk pd vagina dianggap belatung makan sperma belatung dibedah untuk indentifikasi kasus perkosaan - belatung digunakan untuk perkiraan saat mati larva diambil DNA nya diperiksa spesiesnya apa - larva untuk mendeteksi keracunan metabolit apa yang ada dalam larva sfingter relaxasi, termasuk sfingter ani ISTILAH MATI Mati Suri Mati Somatis Mati Otak (Serebral) : Brain death is death Mati Batang Otak: Brain stem death is death Mati seluler : kematian organ atau jaringan tubuh yang timbul beberapa saat setelah kematian somatis. CARA Auskultasi: Mendengarkan suara jantung/paru dengan stetoskop TRADISIONAL Tes Winslow: Gelas berisi air diletakkan diatas perut, bila goyang masih ada gerakan nafas. MENENTUKAN Tes Cermin; Kaca cermin ditaruh didepan mulut dan hidung. Bila basah, masih bernafas. KEMATIAN Tes Bulu burung: Di depan hidung diletakkan bulu burung. Bila bergetar masih bernafas. BRAIN STEM Hilangnya semua respon terhadap sekitarnya. DEATH Tidak ada gerakan otot serta postur. Tidak ada reflek pupil. Tidak ada reflek kornea. Tidak ada respon motorik. Tidak ada reflek menelan atau batuk. Tidak ada reflek vestibo-okularis. Tidak ada nafas spontan. PERUBAHAN YG Tanda kematian awal TERJADI SETELAH - Berhentinya sistem pernafasan dan sirkulasi MATI - Kulit yang pucat - Relaksasi otot - Perubahan pada mata : Reflek kornea, reflek cahaya, kornea menjadi kering,pupil midmidriasis, tekanan intraokuler yang menurun, segmentasi pada retina Lebam mayat Rigor mortis PERKIRAAN SAAT Lebam mayat kurang akurat Suhu Kekauan tubuh Perkiraan kematian MATI Rigor mortis Hangat Tidak kaku Tidak lebih dari 3 jam Hangat Kaku 3-8 jam Dingin Kaku 8-36 jam Dingin Tidak kaku >38jam
RANGKUMAN BLOK MEDIKOLEGAL | S.F.A
22
PERKIRAAN SAAT MATI (dr. Ferryal) KRITERIA MATI BATANG OTAK
APLIKASI DI TKP
LEBAM MAYAT
Hilangnya semua respon terhadap sekitarnya. Tidak ada respon motorik. Tidak ada gerakan otot serta postur. Tidak ada reflek menelan atau batuk. Tidak ada reflek pupil. Tidak ada reflek vestibo-okularis. Tidak ada reflek kornea. Tidak ada nafas spontan. Menentukan korban telah meninggal atau belum di TKP dengan satu sentuhan Prinsip: tidak boleh mengubah atau merusak TKP TKP harus steril Cara lakukan salah satu di bawah ini: - Periksa pupil dengan senter apakah ada refleks cahaya diameter pupil tidak sama setelah kematian - Sentuh nadi leher apakah masih berdenyut - Sentuh nadi di tangan apakah masih berdenyut - Sentuh kornea dengan kapas atau apa saja, apakah ada kedipan Semua pemeriksaan dengan menggunakan sarung tangan Lebam mayat pada kasus senjata api lama tbtk Lebam mayat pada kasus gantung diri >gelap
KAKU MAYAT
Lebam mayat dan memar
Lebam aplikasi untuk medicolegal bahwa mayat sudah di manipulasi/pindah posisi Lebam pd kasus tenggelam posisi kepala dibawah, kepala sudah skeletonisasi krn terbentur-bentur atau dimakan predator laut Lebab di gunakan untuk menentukan sebab mati - abortus septic (Clostridium perfringens)warna perunggu pucat bergaris-garis pada kulit dan ini tidak terbatas pada area lebam - keracunan: gas CO lebam mayat berwarna cherry red potassium chlorate, nitrate, dan aniline warna lebam adalah chocolate brown cyanide menyebabkan lebam berwarna sebagai pink, bright scarlet, dan violet KAKU MAYAT
CADAVERIC SPASME SUHU TUBUH PELEBARAN PEMBULUH DARAH
Pada org gemuk lebih cepat busuk karena lemak menghambat pengeluaran panas Tidak semua org gemuk atau kurus mengalami pembusukan Ada penyimpangan pembusukan
Karena gas keluar melalui pembuluh darah Ada warna kehijauan akibat reaksi
RANGKUMAN BLOK MEDIKOLEGAL | S.F.A
23
TATALAKSANA SEBAGAI SAKSI AHLI DI PENGADILAN (dr. Ferryal) DOKTER KE PENGADILAN
DASAR HUKUM
TIDAK MEMBOCORKAN RAHASIA
DOKTER SBG SAKSI AHLI
DOKTER SBG SAKSI
PEMANGGILAN DOKTER
Sbg Saksi mata : melihat lansung kejadiannya( data obyektif ) tidak harus melihat kejadian langsung Sbg Saksi ahli : dipanggil untukmengungkapkan pengetahuan yang dikuasainya untuk membuat terang perkara pidana yang telah terjadi ( data subyektif ) sbg second opinion PASAL 1 BUTIR 28 KUHAP : “ Keterangan Ahli adalah keterangan yang diberikan seorang yang memiliki keahlian khusus tentang hal yang diperlukan untuk membuat terang suatu perkara pidana guna kepentingan pemeriksaan.” Pasal 179 KUHAP ayat (1) “setiap orang yang diminta pendapatnya sebagai ahli kedokteran kehakiman atau dokter atau ahli lainnya wajib memberikan keterangan ahli demi keadilan”. Pasal 180 KUHAP ayat (1) “ Dalam hal diperlukan untuk menjernihkan duduknya persoalan yang timbul di sidang pengadilan, Hakim ketua sidang dapat meminta keterangan ahli dan dapat pula minta agar diajukan bahan baru oleh yang berkepentingan”. Pasal 186 KUHAP “ Keterangan ahli ialah apa yang seorang ahli nyatakan disidang pengadilan”. Dapat disimpulkan bahwa membantu dalam pengadilan untuk peradilan bagi dokter (ahli) WAJIB HUKUMNYA. Bila menolak, PASAL 224 KUHP : Barangsiapa dipanggil sebagai saksi, ahli atau juru bahasa menurut undang-undang dengan sengaja tidak memenuhi kewajiban berdasarkan undang-undang yang harus dipenuhinya, diancam : dalam perkara pidana, dengan penjara paling lama sembilan bulan. Atas ijin pasien, dengan demikian rahasia kedokteran itu bukan merupakan rahasia lagi. Dokter terpaksa membuka rahasia kedokteran karena adanya dasar penghapus pidana menurut KUHP 48, 50 dan 51. - KUHP pasal 48 : Barangsiapa melakukan perbuatan karena pengaruh daya paksa tidak dipidana. - KUHP pasal 50 : Barangsiapa melakukan perbuatan untuk melaksanakan ketentuan undang-undang tidak dipidana. - KUHP pasal 51 Dokter sebagai yang memeriksa korban atau pelaku tindak pidana tidak membuat VER nya. Kehadirannya untuk menjelaskan hasil pemeriksaannya dan kesimpulannya. atau hakim minta dijelasin isi ver Dokter yang memeriksa korban atau pelaku telah menuangkan hasil dan kesimpulannya dalam VER VER tidak jelas atau ada perkembangan baru dalam perkara tersebut. Dokter bukan pemeriksa tapi diminta opininya oleh pengadilan guna membuat terang perkara pidana. “a charge” saksi yang sifatnya memberatkan terdakwa oleh Jaksa Penuntut “a de charge” saksi yang sifatnya meringankan terdakwa oleh Pengacara (Pasal 65 KUHAP) Keduanya harus ada izin dari Hakim Ketua Atas usul jaksa - Tertulis, bbrp hari sebelum siding - Dicantumkan / isi surat : identitas dokter & instansinya, identitas terdakwa, jenis kasus, tempat & waktu pelaksanaan siding, ditanda tangani oleh J.P.U - Dikirim oleh kurir - Rangkap 2 – 3 yang asli untuk dokter - Biasanya honor disediakan Atas usul pengacara - Diantar sendiri oleh pengacara
RANGKUMAN BLOK MEDIKOLEGAL | S.F.A
24
PERSIAPAN SEBELUM SIDANG
PEMERIKSAAN SAKSI
PRINSIP
KIAT MENJAWAB PERTANYAAN
- Menawarkan honor, untuk kehadirannya sebagai saksi “a de charge” - Isi surat yang dicantumkan sama dengan surat dari JPU Datang 1 s/d 2 jam sebelum waktu sidang Membawa : - Surat panggilan. - KTP, Ijazah dokter, sertifikat yang mendukung keahlian Pengalaman dalam keahliannya ( tertulis ) Lapor kehadiran pada Jaksa ( jika surat pemanggilan dari jaksa ) atau Pengacara ( jika surat pemanggilan dari hakim atas usulan pengacara) Selama menunggu, dapat bicara dg Jaksa / Pengacara untuk mendiskusikan kira-kira apa yang ditanyakan pd sidang, mengurangi ketegangan & memantapkan persiapan Sabar menunggu persidangan Oleh hakim ditanya: - ada hubungan/kenal dg terdakwa - dalam hal saksi adalah bekas suami/istri atau ada keberatan tertentu dg terdakwa keterangan saksi diabaikan oleh hakim - Sebagai saksi ahli ditanya kualifikasi keilmuannya dan dijawab dengan jujur jenjang keilmuannya Pemeriksaan selanjutnya: - Pertanyaan bersifat explorative oleh hakim - JPU menguatkan tuntutan - Pengacara melemahkan tuntutan - Semua atas izin hakim hanya menjawab pertanyaan JPU atau PENGACARA atas IZIN HAKIM, sehingga jika saksi tidak berkenan menjawab ia dapat mengajukan keberatannya kepada hakim. Saksi harus menjawab atau tidak bergantung pada keputusan hakim. Hanya menjawab apa yang ditanya, tegas, singkat dan tidak bertele-tele. Jangan bicara yang bukan keahliannya, dapat menjadi bumerang bagi saksi. Menjawab secara jujur, bila tidak tahu hendaknya menjawab tidak tahu Jangan takut meminta pada hakim hal yang perlu disampaikan untuk memperjelas pernyataan baik secara lisan, dg gambar, video atau foto, dsb. Jangan terjebak menjawab yg sesuatu merupakan kewenangan saksi mata.
RANGKUMAN BLOK MEDIKOLEGAL | S.F.A
25
EXHUMASI (dr. Ferryal) DEFINISI
DASAR HUKUM
PERSIAPAN
Exhumasi adalah penggalian jenazah yg sudah dikubur utk pemeriksaan post mortem. Tujuan : - Dugaan tindak pidana. Dibunuh --- dikubur ---hilangkan jejak --- informasi dari tersangka ke polisi. Dikubur --- tidak diautopsi--- dugaan tindak pidana dari keluarga/oranglain--- lapor polisi. - Asuransi - Pelanggaran HAM berat. - Autopsi ulang: bisa saat dilakukan otopsi ulang ditemukan organ yang hilang KUHAP 133 : Penyidik--- dugaan tindak pidana---surat permintaan VetR--- dokter --- Vet R. KUHAP 135 : Penyidik--- penggalian mayat sesuai psl 133 ayat 2 dan pasal 134 ayat 1 1. Koordinasi dgn Penyidik dan keluarga: 2. Koordinasi dgn polisi utk 3. Cek koordinasi polisi tempat autopsi dg keluarga, pamong Anamnesa desa, pemuka agama, Who --- siapa, sex, umur, tempat tinggal dikuburan apparat keamanan What--- apa yang terjadi. (situasi/kondisi) setempat. When --- bila terjadinya/ dikubur dibawa kekamar autopsi Where --- terjadinya, dikuburnya. di R.S Why--- apa sebab/mengapa. .
PERSIAPAN DOKTER
PELAKSANAAN
AUTOPSI DI KUBURAN / TKP AUTOPSI ULANG
4. Tempat Kejadian Perkara: Pengamanan lokasi penggalian harus ada police line Sebaiknya autopsi pagi hari Lokasi: tenda---tertutup penyekat. Meja autopsy, dipan/batang pisang. Tempat air, ember, gayung, sabun. Alat2 autopsi: pisau, gunting, sarungtangan, skalpel, gergaji, pahat T, jarum, benang, apron, kantong plastik/wadah utk organ dg formalin 10%/alcohol absolut (Pem. P.A. dan Toksikologi). - formulir laporan obduksi. - formulir VetR /keterangan sementara. - formulir model A (kalau perlu) - formulir pem. Toksikologi. Buat sketsa dan foto kubur. Ambil contoh tanah dari atas kiri, kanan, bawah mayat utk pemeriksaan racun/logam berat dlm tanah (utk kontrol). Catat siapa siapa yg hadir . Tanah pd peti/mayat dibersihkanfoto. Catat jam dan saat dimulainya . Jazad dibungkus plastik/diikat di 4-5 tempat untuk kemudian dinaikkan ke meja pemeriksaan. Bila peti Buat foto dan catat yg ditemukan. keropos pasang papan pengaman. Hati2 merusak peti atau mayat. Liang kubur kosong difoto sekali lagi. Catat kronologis jam setiap tindakan Pemeriksaan luar mayat. Kalau pakai petiidentifikasi petikeluarkan mayat dari peti Pemeriksaan dalam mayat foto. Ambil organ utk P.A. dan Toksikologi. Lakukan identifikasi mayat foto. Kalau dikirim kelab. lainsegel/ SPV dari penyidik, dll Keberhasilan sedikit sekali krn mayat makin lama dalam kubur makin lanjut perubahan yang tjd
RANGKUMAN BLOK MEDIKOLEGAL | S.F.A
26
TOKSIKOLOGI (dr. Ferryal) DEFINISI
FAKTOR PENGARUH INTOKSIKASI
TERAPI UMUM KERACUNAN
KRITERIA DIAGNOSTIK
PEMERIKSAAN TOKSIKOLOGI
PENANGANAN KASUS KERACUNAN
PEMERIKSAAN LUAR
Ilmu yang mempelajari sumber, sifat, khasiat, gejala-gejala keracunan, dosis terapi dan lethal serta temuan pada otopsi kasus yang meninggal dari suatu zat atau racun. RACUN: Zat yang bekerja pada tubuh secara kimiawi dan faali, yang dalam dosis toksis dapat mengakibatkan penyakit sampai kematian. Alat pemeriksaan: GCMS bs mendeteksi 3000metabolit, LCMS, LCMSMS Berat atau ringannya intosikasi : - Jumlah racun. - Caramasuk: Inhalasi/oral/parentral/kulit - Umur: anak dan orang tua lebihsensitif - Kondisi tubuh: Penyakit gijal, lambung - Kebiasaan-toleransi: Alkohol dan morfin - idiosinkrasi, Alergi: Penisilin/streptomisin - addiksi dan sinergis: alkohol-barbiturat-morfin Muntahkan Bilas lambung. Pencahar: Na2SO4 30 gr/200cc air. Dialise Antidotum:Morfin x nalorfin/narcan. Demulcen: 3 butir telur/500cc air/susu Pengobatan simtomatik dan suportif: - Kejang2….beri benzodizepam, edema paru akibat insektisida…sulfas atropine. - Racun terkena kulit/mata dibersihkan dengan air. Bila parentral ..pasang torniquet. Gejala-gejala sesuai dengan racun penyebab. Analisa kimia positif adanya racun pada sisa barang bukti biasanya ada botol2 Ditemukan Racun pada cairan tubuh korban Darah, Urine Otopsi, baik makroskopik dan mikroskopik sesuai dengan racun penyebab. Riwayat Penyakit korban kontak dengan racun. 3 dan 4 bila positif : Diagnosa pasti keracunan Kecurigaan adanya keracunan di TKP Pada Otopsi ditemukan kelainan2 yang tidak lazim. - Lebam mayat cocok untuk cari sebab mati: merah terang (CO, CN). Coklat (Nitrit, Nitrat, Anilin, fenasetin). Parut bekas suntikan (Morfin), Bau Amandel (CN), Bau kutu busuk (Malation) Negatif Otopsi = pada otopsi tidak ditemukan sebab kematian.( Periksa racun) Pemeriksaan di TKP: - Sisa2 obat, jarum suntik, kaleng racun, Muntahan, sisa makanan semuanya dikumpulkan dalam wadah - AlloAnamnesa lengkap: Gejala keracunan, Saat Kematian, Penyakit/mental. Analisa Toksikologi: kasus hidup/mati Otopsi: Pemeriksaan Luar dan Dalam lengkap dengan bahan untuk toksikologi dan Patologi Forensik [mikoskopik ] Tercium bau dari hidung, mulut, pakaian: bau amandel (sianida), minyak tanah (insektisida), amoniak, fenol, alcohol (baunya manis) Pakaian: Penyebaran bercak racun ( Pembunuhan atau bunuh diri)
RANGKUMAN BLOK MEDIKOLEGAL | S.F.A
27
PERIKSA DALAM
BAHAN ATAU ORGAN UTK PEMERIKSAAN
CARA PENGIRIMAN
UU KUHP
Lebam Mayat : merah terang (CO/CN). Luka-luka bakar pada bibir, kulit akibat asam dan basa kuat. Bekas suntikan ( Narkotik), hiperpigmentasi, keratosis, melanosis.(As,Pb,Hg) Kelainan pada kuku, rambut dan sklera. Bau yang tercium dari rongga tengkorak, Rongga perut dan rongga dada. Kelainan-kelainan yang ditemukan pada organ2 tubuh ( Darah, Salurann pernafasan, Saluran pencernaan, Hati, Paru, Jantung, Ginjal dan otak.) Kelainan bisa berupa korosif, nekrosis, Ditemukan sisa2 obat/racun dalam lambung, mulut, eosofagus. Pada umumnya perbendungan pada semua organ2 tubuh. Darah ( 30 –50 cc ), Urin (seluruhnya ), Akut: darah Isi lambung( seluruhnya ) Kronis: empedu Empedu, Hati (500gr), Ginjal (seluruhnya), Otak (500 gr), Usus dan isinya ( 60 cm). Lemak (200gr), Otot, Rambut dengan akarnya (10 gr), Kuku dengan pankalnya (10gr), jaringan tempat suntikan ( 5-10 cm2). Kadang2 perlu diambil: Paru, jantung dan limpa. Botol berisi organ disegel oleh polisi dan dokter. Buat berita acara. Ringkasan Laporan otopsi Pemeriksaan Patologik anatomik semua organ (pengawet formalin / alkohol) Bahan Pengawet untuk Pemeriksaan Racun TIDAK DIBENARKAN, karena formalin merusak racun / menyulitkan pemeriksaan. KUHP204:1.Sengajamenjual/menawarkan barang berbahaya bagi jiwa ( 15 th), Mati ( 20 th) KUHP 338 : Sengaja meracuni mati(15th) KUHP 340 : Rencana meracuni mati(20th) KUHP 345 :membantu/hasut bunuh diri (4bln)
KERACUNAN KARBON MONOKSIDA
SUMBER CO
FARMAKOKINETIK
Tidak berwarna, Tidak berbau, melumpuhkan syaraf Tidak merangsang selaput lendir Sedikit lebih ringan dari udara sehingga mudah menyebar Gas CO ditemukan pd hasil pembakaran yang tidak sempurna. Sumber terpenting motor yang menggunakan bensin sbg bahan bakar (spark ignition) 3 – 7 % CO. bahan bakar yang terbakar > dari udara. Compression ignition CO yg keluar sedikit, kecuali jika berfungsinya tidak sempurna Gas arang batu mengandung sekitar 5% CO Alat pemanas berbahan bakar gas Lemari es gas Cerobong asap yang bekerja tidak baik Gas alam yang terbakar tidak sempurna Kebakaran Asap tembakau dalam oropharing menyebabkan konsentrasi yang diinhalasi menjadi kira-kira 500 ppm CO hanya diserap melalui paru Diikat oleh Hb secara reversible sehingga O2 jadi bebas makanya wrn cherry red
RANGKUMAN BLOK MEDIKOLEGAL | S.F.A
28
TANDA DAN GEJALA KERACUNAN
TEMUAN OTOPSI
Afinitas CO terhadap Hb adalah 200 – 300 kali dibanding dengan afinitas terhadap O² 10% saturasi COHb : masih normal 10-20% saturasi COHb : sakit kepala ringan, rasa berat pd kening, pelebaran pembuluh darah subkutan, dispnoe, gangg.koordinasi 20-30% saturasi COHb : emosional, sakit kepala, berdenyut pada pelipis 30-40% saturasi COHb : mual dan muntah, pengelihatan buram, kollaps, lemah, pusing, sakit kepala keras 40-50% saturasi COHb : kollaps atau sinkop lebih besar, pernafasan dan nadi tambah cepat, ataksia 50-60% saturasi COHb : kejang intermitent, pernafasan Cheyene Stokes, koma 60-70% saturasi COHb : koma dengan kejang, depresi jantung dan pernafasan, mungkin mati 70-80% saturasi COHb : nadi lemah, pernafasan lambat, gagal pernafasan dan mati Anamnesa, memberi petunjuk akan sebab kematian Lebam pada mayat berwarna merah muda terang (cherry red pink) Otot visceral, darah dan organ-organ merah terang. Di dinginkan, keracunan sianida dan mati akibat infeksi dapat memberikan gambaran yang hampir sama. OTAK : - pada substansia alba dan korteks kedua belah otak, globus palidus ditemukan petekia khas utk keracunan CO. - Ensefalomalasia simetris juga ditemukan pada globus palidus, arteroskelosis pembuluh darah korpus striatum tidak khas untuk keracunan CO. - terlihat gambaran-gambaran pembuluh darah yang mengandung trombohialin - nekrosis jaringan halus dengan bagian tengahnya terdapat pembuluh darah mengandung trombo hialin dengan perdarahan sekitarnya (ring hemorrhage) - nekrosis jaringan halus yang dikelilingi oleh pembuluh darah yang mengandung trombi dan ball hemorrhage. Otot jantung - Perdarahan dan nekrosis jaringan, paling sering di otot papilaris bilik kiri. - Bercak-bercak perdarahan atau garis-garis perdarahan tampak pada bagian ujung otot papilaris, seperti kipas - Pemeriksaan mikroskopik pada jantung sesuai dengan ciri-ciri pada IMA Paru, mudah terjadi pneumonia hipostatik karena gangguan peredaran darah, dapat terjadi trombosis arteri pulmonalis. Ginjal, terjadi nekrosis tubulus ginjal yang secara mikroskopis seperti payah ginjal. Pada kulit dada, perut, muka atau anggota gerak : Ditemukan adanya eritema dan vesikel atau bula pada tempat yang tertekan maupun tidak. Kelainan ini dapat disebabkan oleh hipoksia pada kapiler-kapiler bawah kulit. Gangguan peredaran darah: akibat perubahan degeneratif miokardium memudahkan terjadinya thrombus. Thrombus di ventrikel dapat mengakibatkan nekrosis jaringan otak sedangkan thrombus pada arteri femoralis mengakibatkan timbulnya gangren. Masukin jaringan ke formalin nanti formalinnya berubah merah Kl normal warnanya coklat Oksigen hiperbarik
Kerang banyak arsennya Tanah normal: As sampai 200 ppm tumbuhan hewan herbivora hewan karnivora As dalam tanah air tanah air sungai, danau laut: ikan, kerang As dalam makanan: arsenobetaine dan arsenocholine (arsen organik, relatif non toksik) 0,5 – 1,0 mg perhari Darah orang normal As 0,002 – 0,062 mg/L As yang masuk ke dalam tubuh secara berulang dan tidak diekskresi akan ditimbun dalam hati, ginjal, limpa dan jaringan keratin (kuku dan rambut)
LAB PENGOBATAN
KERACUNAN ARSEN ARSEN DALAM MAKANAN
INTOKSIKASI KRONIS ARSEN
RANGKUMAN BLOK MEDIKOLEGAL | S.F.A
29
PATOFISIOLOGI
ELIMINASI ARSEN
GEJALA KLINIS
PEMERIKSAAN
TERAPI
Setelah penghentian paparan As akan dilepas perlahan-lahan dari depotnya dan menimbulkan gejala yang membandel Gejala klinis menetap berminggu-minggu sampai bulanan setelah paparan terhenti As2O3: racun protoplasma Cara masuk: per-oral, kontak kulit dan per-inhalasi As masuk ke sirkulasi, mengikat globulin dalam darah dalam 24 jam pasca konsumsi masuk ke dalam jaringan Sebagian As menembus sawar darah-otak dan sawar darah-plasenta Dalam tulang menggantikan gugus fosfor Dalam jaringan As mengikat SH pada dihidrolipoat menghambat kerja enzim pada siklus piruvat dan suksinat (reversible) Sebagian As menggantikan gugus fosfat gangguan oksidasi fosforilasi jaringan Pada pembuluh darah splanknik: As paralisis kapiler, dilatasi dan peningkatan permeabilitas yang patologis Efek lokal pada jaringan: kongesti, stasis dan trombosis iskemi dan nekrosis jaringan Eliminasi satu dosis terapeutik As dari jaringan (kecuali rambut dan kuku) memerlukan waktu 2 minggu Arsen dibuang melalui urin (methylated As): puncak pengeluaran dalam beberapa hari, tidak seragam analisis: sampel urin 24 jam Setelah itu sejumlah kecil As tetap ada dalam urin dan feses berbulan-bulan kemudian Sebagian lainnya ditimbun dalam kulit, kuku dan rambut Sindrom paralitik akut: - Terjadi jika menelan As yang cepat diabsorbsi dalam dosis besar - Kolaps sirkulasi, stupor, kejang - Kematian dalam beberapa jam karena efek pada pusat di medulla - Muntah dan diare mungkin tak ada - Patologi: tidak khas, kecuali hiperemi GI Kelainan neurologis: menyerupai lepra kaya panu - Kelainan mulai di perifer, meluas secara sentripetal - Neuropati perifer motoris: paralisis, parese (pada otot halus tangan dan kaki, sering disertai kelainan tropik) - Neuropati perifer sensoris: anestesi, parestesi (gatal, geli) - Ambliopia Kelainan kulit - Kelainan eksimatoid, dermatitis eksfoliatif - Melanosis (pigmentasi coklat) dengan spotty leucoderma (rain-drop hyperpigmentation) dan keratitis punktata pada telapak tangan dan kaki. - Keganasan: Ca sel skuamosa, Ca sel basal superfisial pada daerah unexposed - Kuku: rapuh, garis Mees - Kerontokan rambut Bahan: urin, isi lambung (muntahan), darah tepi (10 cc), rambut (dari pangkal) Sebagai pembanding: makanan, minuman, obat-obatan, dsb Metode pemeriksaan: - Kolorimetrik, - Atomic Absorbtion Spectroscopy (AAS) total As - Neutron Activation Analysis (NAA) Suportif Antidotum: BAL Mencegah redistribusi tidak efektif utk kelainan neurologis Penicilamin
RANGKUMAN BLOK MEDIKOLEGAL | S.F.A
30
RAPE INVESTIGATION MITOLOGI
PRINSIP PELAYANAN
Knp banyak yg gak lapor? Robekan selaput dara tidak bisa diterima di pengadilan manapun jd dianggap persetubuhan hukumannya jd ringan Perkosaan banyak yg berencana, terutama yang Gank rape uncontrollable urge jarang kenapa wanita tdk berteriak takut di mutilasi Korban jangan menunggu tll lama tentukan jenis kasus yang akan dihadapi: perkosaan/pencabulan/kdrt Periksa korban dengan atau tanpa SPV (Surat Permintaan Visum) izin tertulis dari semua pemeriksaan dokter didampingi perawat perempuan pada wkt melakukan pemeriksaan Dokter segera mencatat dalam MR Serahkan VER hanya kepada polisi Memberikan konseling psikologi dan menawarkan bantuan hukum (kerjasama dengan Lembaga Bantuan Hukum yang ada) dan rumah aman
Shelter: utk org2 yang terancam utk dibunuh
Pahami definisi rape, pencabulan (molestation), sexual harassment (pelecehan seksual), overspel (perzinahan yang melaporkan harus istri dan setelah 3 bulan harus cerai) , incest Perkosaan adalah persetubuhan (genitogenital, kl orogenital & anogenital pencabulan) diluar nikah (dalam nikah/incest pencabulan) dengan kekerasan atau dibawah ancaman kekerasan 12 th(ps 285). UU perlindungan Anak tidak ada kata2 perkosaan, adanya kekerasan sex UU HAM no 26/2000 tidak ada kata2 perkosaan, adanya kekerasan sex UU KDRT no 23/2004 tidak ada kata2 perkosaan, adanya kekerasan sex Three elements are necessary to constitute the crime: di Australia - Sexual intercourse (Carnal knowledge) ada hubungan sexual - Failure to seek or to obtain the consent of the victim dipaksa Definisi Rape - Force kekerasan, membuat org tak berdaya termasuk toksikologi Carnal knowledge: slightest penetration of of the labia minor by the penis hanya nempel saja sudah termasuk persetubuhan robekan hymen, ejakulasi tdk harus ada (sperma harus ketemu kepala) Force may involve the use of violence, threat of violence or coercion. Mahkamah pidana internasional (ICC): apbl ada 2 negara yang saling konflik biasanya perempuan dl yg dihancurkan - ICTR: diruanda, persetubuhan pd situasi koersif (mencekam) krn di sana banyak perempuan dengan payudara lecet smp putting lepas - ICTY: benda apa saja masuk vagina atau anal disebut persetubuhan
Pahami aspek medikolegal termasuk VeR - Kesimpulan visum: bukan derajat luka
PENANGANAN KEKERASAN SEKSUAL THD WANITA (RAPE INVESTIGATION
RANGKUMAN BLOK MEDIKOLEGAL | S.F.A
31
Pahami cara melakukan anamnesa pemeriksaan fisik dan laboratorik berdasarkan kasus yang ada - Sebelum Kenal dengan pelaku? Diberi minuman? Diberi iming2/janji2 Diancam? Dengan kata2 atau dengan senjata? bentuk ancamannya spt apa - Selama Riwayat kejadian Melawan? Pelaku menggunakan kekerasan? Berteriak? Pelaku menggunakan kondom? Terjadi penetrasi? ANAMNESA Terjadi ejakulasi? - Sesudah Membasuh diri? Mandi? Ganti pakaian? Kencing? Bab? Minum? Sikat gigi? sulit dilakukan krn sudah bersih Menarche, menstruasi, sudah menikah atau belum? KB yang dipakai? Jumlah anak? Pernah aborsi? Dll Riwayat seksual - Adanya robekan hymen (tidak selalu) Robekan akut: ada bitnik perdarahan, ada memar Robekan selaput dara sembuh dalam 3-5hari, >5hari robekan lama Menetukan robekan baru/lama cari bitnik perdarahan, dan perkiraan waktu Robekan pada jam 1 hati2 bedakan dengan lipatan, Kalau dianus luka sembuh >2minggu krn tdk steril Pada anak jangan lakukan insepkulo, kl dilakukan inspekulo harus di OK Anus corong: diameter/kripte ani bukan bukti ada kekerasan sex Pada anus jika ditemukan sperma/pelican bs jd bukti Tanda persetubuhan - Adanya sperma dan cairan sperma (tidak selalu) Cairannya: Fosfatase asam, Berberio, Florence HARUS DICARI Selnya Dari swab Vagina : Malachite Green Terjebak dalam kain: Baechi DNA Pada kasus-kasus Paternitas dan Salome (satu lobang rame2) -
PEMERIKSAAN
Kehamilan dengan USG, test pack (pasti)
-
PMS : GO, HIV, Sifilis, condyloma dll (pasti: pada dws, pada anak blm tentu) Cari luka luka memar biasanya mempunyai tempat predileksi Tanda kekerasan - Ambil darah atau urine untuk toksikologi dan mikrobiologi - bila klien tidak mengetahui umurnya dengan pasti: Dari gigi, Radiologis Umur Pantas kawin - Menarche pertama umur berapa? - Tanda kelamin sekunder ada atau tidak dan sudah berkembang atau belum atau tidak Kumpulkan barang bukti, semua harus di label Baju diambil Barang bukti lain, spt daun kering, tanah yang melekat Periksa memar pada mulut dan langit-langit pada persetubuhan oral Pengumpulan barang bukti lainnya untuk pemeriksaan DNA: pada kuku apbl korban mencakar pelaku
RANGKUMAN BLOK MEDIKOLEGAL | S.F.A
32
DESKRIPSI LUKA
Bila ada bercak sperma pada tubuh, bila kering kerok dengan skalpel, bila basah gunakan kapas lidi dan masukkan dalam amplop Status ginekologis: dengan posisi litotomi (dws), knee chest position (anak) - Pada pemeriksaan terhadap wanita berusia dua puluh tiga tahun ini ditemukan robekan baru pada selaput dara pada posisi jam tujuh sampai dasar karena kekerasan tumpul yang menembus liang senggama (penetrasi). Selanjutnya pada pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya tanda-tanda persetubuhan. Selain itu pada Contoh pemeriksaan fisik ditemukan adanya memar-memar pada badan dan anggota gerak karena kekerasan tumpul kesimpulan yang menurut sifat dan polanya sesuai dengan luka tangkis. - Untuk pemasitian dianjurkan pemeriksaan DNA
Pahami Pendokumentasian Kasus Lingkup KDRT: fisik, psikis, ekonomi Tanda2 perempuan yang mengalami KDRT: Kurang pe de, merasa bodoh, tampak tua dari umurnya, nyeri tanpa tahu sebabnya, cemas Tanda-tanda kekerasan (plg sering di wajah): memar, cekik, gigi tanggal, patah tulang hidung, perdarahan pervaginam Bila darurat berikan terapi sesuai dengan lukanya, ke poli mata? Poli THT? Bedah? Kebidanan? Anamnesa: cari faktor latar belakang dan pencetus: sosek? Obat? PIL? WIL? Tekanan pekerjaan? Kejadian yang keberapa? Apakah sesuai dengan siklus KDRT Pemeriksaan korban dengan konsen: Prinsip menjaga rahasia, kepercayaan dan membatu pelayanan klien Pembuatan visum, konseling, merujuk ke tkt advokasi yang terkait Perlukah KDRT di laporkan? MANDATORY REPORTING FACULTATIVE REPORTING - Yg mengetahui WAJIB lapor ke instansi penegak hukum, instansi - Dilaporkan bila ada izin langsung / permintaan korban. perlindungan sipil untuk mencegah kekerasan yg berkelanjutan - Efek : resiko kekerasan lanjutan, Resiko krn ketidakberdayaan dari korban PEMERIKSAAN - UU no. 23 tahun 2004, pasal 15: THDP KASUS setiap orang yang mendengar, melihat, atau mengetahui terjadinya KDRT WAJIB melakukan upaya-upaya sesuai dengan batas kemampuannya untuk KDRT (DOMESTIC Mencegah berlangsungnya TP VIOLENCE Memberikan perlindungan kepada korban INVESTIGATION) Memberikan pertolongan darurat Membantu proses pengajuan permohonan penetapan perlindungan Sanksi pidana KDRT UU no.23 tahun 2004 - Kekerasan fisik: 5 tahun atau denda maksimal 15 juta pasal 44(1) - Kekerasan fisik menyebabkan jatuh sakit atau luka berat: 10 tahun atau denda maks 30 juta pasal 44(2) - Kekerasan fisik menyebabkan meninggal: 15 tahun atau denda maks 45 juta ps. 44(3) - Dilakukan oleh pasangan, luka ringan: 4 bulan atau denda maks 5 juta ps. 44(4) - Kekerasan psikis: 3 tahun atau denda maks 9 juta ps. 45(1) - Dilakukan oleh pasangan, luka ringan: 4 bulan atau denda maks 3 juta ps. 45(2) - Kekerasan seksual: 12 tahun atau denda maks 36 juta ps. 46 - Memaksa orang serumah melakukan hubungan seksual (incest): 4 tahun – 15 tahun atau denda 12 – 300 juta ps. 47 - Kekerasan seksual menyebabkan luka berat: 5 tahun – 20 tahun atau denda maks 25 – 500 juta ps. 48 - Menelantarkan orang serumah atau menyebabkan ketergantungan ekonomi dengan cara membatasi dan atau melarang bekerja yang layak di dalam atau diluar rumah tangga sehingga korban berada dibawah kendali orang tersebut: 3 tahun atau denda maks 15 juta ps. 49
RANGKUMAN BLOK MEDIKOLEGAL | S.F.A
33
PEMERIKSAAN THDP KASUS CHILD ABUSE AND NEGLECT (CAN)
Tugas dokter - Pemeriksaan, pengobatan (asas rujukan) - Diskripsi luka - Pencatatan dan pendokumentasian - Pembuatan visum - Menentukan derajad luka karena ini berhubungan dengan hukuman pelaku Korban datang sering datang diantar orang tua,dengan keluhan “anak terjatuh dari tangga” pada pemeriksaan banyak memar yang berwarna warni, pada pemeriksaan Radiologis sering ditemukan multiple fraktur Penemuan dokter saat pemeriksaan (accidental): pengetahuan, kepekaan dokter, kelengkapan sarana diagnosis, SOP RS Pelaku : orang tua atau pengasuh yang sengaja, kebablasan karena tidak tahu akibatnya,atau sakit jiwa atau pelaku dulunya korban child abuse juga Pelaporan “iceberg phenomena” oleh karena dianggap disiplin keluarga (discipline killing) atau cara mendidik anak Kadang pelaporan sudah terlambat: bahkan si anak sudah meninggal baru dilaporkan Battered Child syndrome: - Fraktur - Perdarahan Subdural - Memar jaringan lunak - Hematom pada kulit - Malnutrisi Pemeriksaan fisik: - Cedera intra kranial (termasuk mata) dan spinal: whiplash, shaken, hematom subdural, perdarahan otak, kontusio atau edema, cedera medulla spinalis - Asfiksia, tenggelam dan keracunan - Kelainan buatan (pura-pura): Munchausen by proxy anak bolak balik masuk RS krn kelakuan ibu yang kurang perhatian
RANGKUMAN BLOK MEDIKOLEGAL | S.F.A
34
HUKUM ASPEK HUKUM MALPRAKTIK PELAYANAN KESEHATAN (TINJAUAN KASUS KRIMINAL) – dr. Bambang TARGET TERSERING
Profesi dokter tidak boleh salah, masyarakat menggantungkan harapan dihidupnya dari kesembuhan dan penderitaan sakitnya Dokter spesialis bedah (ortopedi, plastic dan kecantikan serta syaraf) plg sering kecantikan, satu2 nya yg bs dituntut dengan undang undang perlindungan konsumen - Hubungan dokter pasien berdasarkan upaya terbaik secara maksimal bukan hasil, tp kecantikan menjanjikan hasil Dokter spesialis anestesi dekat dengan kematian Dokter spesialis kebidanan dan penyakit kandungan aborsi Istilah malpraktik adalah istilah yang kurang tepat, karena merupakan suatu praduga bersalah terhadap profesi kedokteran. harusnya praduga tak bersalah Praduga bersalah ini dapat disalah-gunakan oleh pihak-pihak tertentu untuk kepentingan sesaat yang akan merusak semua tatanan dan sistem pelayanan kesehatan. Malpraktik medik yang merupakan suatu kesalahan dokter dalam berbuat sesuatu atau tidak berbuat sesuatu dibandingkan dengan standard profesi, tidak eksplisit dijumpai dalam uu no. 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran. Oleh karena itu hal ini merupakan tugas bagi konsil kedokteran indonesia/kki (dalam hal legislasinya). Sebaiknya istilah malpraktik diganti dengan sengketa medik krn banyaknya hanya misskom antara dokter dan pasien Penyidik merupakan kepolisian Diduga dilakukan secara sistematik untuk menekan kelompok dokter dan rumah sakit. Modusnya adalah setiap kejadian buruk pasien adalah identik dengan malpraktik. Tuntutan pidana yang begitu mudahnya untuk diterapkan kepada dokter praktik, seolah menghilangkan doktrin hukum klasik, bahwa hanya culpa lata (kelalaian berat) yang dapat ditimpakan kepada dokter. Juga hukum pidana – suatu yang selayaknya ultimum remedium (upaya pamungkas terakhir) – oleh banyak penyidik akhir-akhir ini begitu mudahnya diterapkan sebagai ”hukum penyaring” di awal penyidikan KUHP dijadikan ujung tombak oleh penyidik padahal salah, khusus sengketa medik menggunakan UU kesehatan krn sifat nya lex spesialis (setara dengan KUHP. Selanjutnya turunnnya ke peraturan pemerintah lalu ke peraturan menteri yang berikaitan dgn dunia kesehatan Malpraktik medis adalah kelalaian seorang dokter untuk mempergunakan tingkat keterampilan dan ilmu pengetahuan yang lazim dipergunakan dalam mengobati pasien atau orang yang terluka menurut ukuran di lingkungan yang sama. Kesalahan dari sudut pandang etika disebut ethical malpractice Dari sudut pandang hukum disebut yuridical malpractice
Hubungan dokter pasien: kontrak terapeutik yang berdasarkan upaya maksimal yang terbaik yang bs dilakukan oleh dokter kepercayaan dan kesepakatan Pemerataan layanan dokter Pengertian malpraktik, kelalaian medis, kecelakaan medis, resiko medis dan kompilasi Pembuktian malpraktik Hubungan rumah sakit dengan dokter, kaitannya dengan tanggung jawab hukum Batas maksimum tuntutan ganti rugi No fault compensation Berdasarkan prosedur atau bagaimana tindakan medis dilaksanakan Adakah error of planning atau adakah error of execution Menggunakan acuan etika profesi dan standar profesi
KEBIJAKAN PENYIDIK
DEFINISI
BELUM ADA KEPASTIAN HUKUM MENILAI DUGAAN MALPRAKTIK
RANGKUMAN BLOK MEDIKOLEGAL | S.F.A
35
Faktor yang berpengaruh
Bukan berdasarkan hasilnya
Culpa : kelalaian medik (foreseable and avoidable risks) Dolus : kesengajaan Tingkat pendidikan pasien Sifat institusi pusat layanan kesehatannya Kepribadian dokter Jumlah pasien
RANGKUMAN BLOK MEDIKOLEGAL | S.F.A
36
AGAMA MEDIKOLEGAL DAN KESELAMATAN PASIEN (pak zuhroni) SYARIAH PENGERTIAN
PERSAMAAN
PERBEDAAN POKOK
FIKIH
Perundang-undangan islam Berhubungan dengan hukum islam apakah itu haram, wajib, Sunnah, makruh, atau mubah? Mengacu quran & hadist tetap dan abadi tidak akan ada perubahan Salah satu hukum jinnayah (hukum pidana) Menggariskan peraturan hidup individu dan kolektif (kumpulan). Peraturan ini mencakupi semua bidang kehidupan spt: keagamaan, moral, keluarga, sosial, ekonomi, kewarganegaraan dll. Alqurthubi: Paham (Bahasa) - Agama yg ditetapkan oleh Allah Swt untuk hamba-hamba-Nya yg Pengetahuan tentang hukum-hukum syari’at yg berkaitan dg perbuatan terdiri dari berbagai hukum dan ketentuan. dan perkataan yg diambil dari dalil-dalilnya yg bersifat terperinci, berupa - Hukum dan ketentuan Allah disebut syariat karena memiliki nash-nash al Qur’an dan As-sunnah serta yg bercabang darinya yg berupa kesamaan dg sumber air minum yg menjadi sumber kehidupan bagi ijma’ dan ijtihad (Istilah) makhluk hidup Ibn Manzhur: - Syariat = agama Dua hal yg mengarahkan ke jalan yg benar. Syariah bersumber dari Allah SWT, Alquran, Nabi Muhammad SAW, dan Hadis. Fiqh bersumber dari para Ulama dan ahli Fiqh (fukaha), tetapi tetap merujuk pada Alquran dan Hadis Berasal dari Al-Qur'an dan As-sunah Karya manusia yg bisa berubah Hukumnya bersifat Qath'i (tidak berubah) Hukumnya dapat berubah Hukum Syariatnya hanya Satu (Universal) Banyak berbagai ragam Langsung dari Allah yg kini terdapat dalam Al-Qur'an Bersal dari Ijtihad para ahli hukum sebagai hasil pemahaman manusia yg dirumuskan oleh Mujtahid PERBEDAAN SYARIAH DGN UNDANG-UNDANG Syariah Undang – undang Disyariatkan oleh Allah swt Diciptakan oleh manusia : Tidak (Alquran dan Al-sunnah). menyentuh hal agama , Tetap, tidak boleh diubah Boleh diubah. Dibuat oleh Allah Dibentuk oleh badan politik. Tidak mempunyai batas Terdapat pengecualian kpd wilayah dan personal. individu tertentu Ada konsep “dosa” dan Tidak ada konsep dosa dan “pahala” pahala Kedaulatan” hanya kpd Allah Tertumpu kpd negara, raja, dan SWT rakyat Manusia di depan hukum menurut syariat islam: Mempunyai posisi dan kedudukan yang sama Kesamaan laki-laki dan perempuan dalam syariat islam: Wanita didudukkan pada posisi dan kedudukan sejajar dg pria Keseteraan gender dalam islam: - QS. At-taubah 67-68 Semua hamba Allah, pria maupun wanita, jika beriman dan beramal saleh akan mendapatkan pahala sesuai dg iman dan amalnya.
RANGKUMAN BLOK MEDIKOLEGAL | S.F.A
37
-
Sebaliknya, jika kafir dan berbuat munkar, akan mendapat balasan yg setimpal dg perbuatannya itu Hukuman zina cambuk atau rajam laki perempuan sama Hukuman pencurian: potong tangan QS. Al maidah:38 Dalam perkawinan, wanita diberi hak untuk menentukan jodohnya. Sebelumnya, wali harus meminta izin kepada wanita yg akan dinikahkan. Setiap wanita yg dinikahi berhak memperoleh maskawin Wanita mempunyai hak untuk meminta cerai dari suami (khulu’). Dalam warisan, wanita memperoleh hak sesuai dg ketentuan yg digariskan Islam.
HUKUM JINAYAH PENGERTIAN
Hukum pidana islam: fiqh jinayah Perbuatan yg dilarang. Perbuatan yg dilarang oleh syarak dan dapat mengakibatkan hukuman had (hukuman yang sudah ditentukan jenisnya) atau ta’zir (larangan ada tp tidak disebutkan sanksinya apa)
Hukuman jasmani: potong tangan, Kaki Psikologis: ancaman, Hukuman benda: diyat, ganti rugi dan penyitaan harta. Unsur syar’i atau formal: Adanya nash yg melarang perbuatan tsb disertai ancamam hukumannya (siksaan neraka, sanksi pidana dipotong rajam cambuk) Unsur mādi atau material: Perbuatan yg membentuk jinayah (rampok, perkosa, dll) Unsur adabi atau moral: Pelaku kejahatan
BENTUK JARIMAH
BENTUK HUKUMAN RUKUN JINAYAH
HUKUMAN DALAM SYARIAT ISLAM 1.
Hudud: ada dalam quran, larangan ada dan bentuk hukuman sulit ditentukan - Zina / menuduh berzina: saksi harus 4 org laki-laki , menuduh 80x cambuk - Minuman keras, pencurian - Harabah/perampokan, riddah atau murtad - Pemberontakan 2. Qisash: hukuman yang seimbang bunuh balas bunuh hukumnya wajib 3. Diyat: denda yang dibayarkan oleh pelaku untuk ahli waris korban (100 ekor unta = 3m) 4. Kaffarat: Hukuman yg ditetapkan untuk sebagian jarimah qishash dan diyat dan beberapa jarimah ta’zir 5. Ta’zir: larangan ada tanpi sanksi tdak disebutkan dalam nash, hukuman bersifat pendidikan Segi Hudud Qishas dan Diat Pengampuan Tdk ada Ada, hanya untuk hukuman pokok Kompetensi hakim Vonis hakim sesuai syara’ Vonis hakim bisa berubah Keadaan yg meringankan Keadaan tdk mempengaruhi kecuali Keadaan tidak mempengaruhi gila atau dibawah umur hukuman Alat-alat pembuktian Syara’ telah menetapkan bilangan Syara’ telah menetapkan bilangan saksi tertentu saksi (minimal dua saksi)
Ta’zir Ada dan lebih luas Kekuasaan hakim luas Keadaan mempengaruhi hukuman Minimal satu saksi
RANGKUMAN BLOK MEDIKOLEGAL | S.F.A
38
DELIK
Suatu perbuatan yang bersifat melawan hokum Had zina untuk menjaga keturunan dan nasab. Had al-Qadzf untuk menjaga kehormatan dan harga diri. Had al-Khamr untuk menjaga akal Had as-Sariqah (mencuri) untuk menjaga harta Had al-Hirabah (perampok) untuk menjaga jiwa, harta, dan harga diri kehormatan. Had al-Baghi (pembangkang) untuk menjaga agama dan jiwa Had ar-Riddah (murtad) untuk menjaga agama. Gugurnya hukuman: pada ayah yang membunuh anaknya
RANGKUMAN BLOK MEDIKOLEGAL | S.F.A
39
View more...
Comments
