Radiologia d Pie

I.

ANATOMÍA RADIOLÓGICA

Los huesos de la extremidad inferior se dividen en cuatro grupos principales: 1) el pie 2) la pierna 3) el fémur 4) la cadera PIE Los huesos del pie son muy similares a los huesos de la mano y la muñeca. Los 26 huesos del pie se dividen en tres grupos: Falanges (dedos de los pies o d ígitos)……14 Metatarsianos (empeine)………………….. (empeine)…………………..5 Tarsiano………………………………………. 7   

Total………………………………………….26

FALANGES-DEDOS DE LOS PIES (DÍGITOS) Los huesos más distales del pie son las falanges, que conforman los dedos. Los dedos de cada pie se designan de primero a quinto, comenzando por el lado medial del pie (dedo gordo). Al igual que el pulgar, el dedo gordo o primer dedo del pie posee solo dos falanges: la falange proximal y la falange digital. Los otros dedos del pie tienen, además, una falange media. Como el primer dedo posee dos falanges y los dedos restantes tienen tres, hay 14 falanges en cada pie. Las semejanzas entre el pie y la mano son evidentes, porque cada mano también tiene 14 falanges. Sin embargo, hay dos diferencias notables; la falanges de los pies son más pequeñas y sus movimientos son más limitados. Cuando se describe un hueso o una articulación del pie, también se debe identificar el dedo y el pie. Por ejemplo, la referencia a la segunda falange del primer dedo del pie derecho elimina toda duda acerca del hueso mencionado. Las falanges medias de los dedos, segundo a quinto son muy pequeñas y pueden ser difíciles de identificar como huesos independientes en las radiografías. METATARSIANOS Los cinco huesos del empeine son los metatarsianos. También se designan de primero a quinto contando de adentro hacia afuera. Cada metatarsiano consta de tres partes. La porción distal de cada metatarsiano es la cabeza. La porción central más larga y delgada es el cuerpo. La porción proximal más expandida de cada metatarsiano es la base. La base del quinto metatarsiano se expande lateralmente para formar una tuberosidad prominente que permite la inserción i nserción de un tendón. La porción proximal del quinto metatarsiano, metatarsiano, incluida su tuberosida tuberosidad, d, puede observarse claramente en las radiografías y es un sitio habitual de traumatismo en el pie; por lo tanto, esta región debe ser bien visible en la radiografía. ARTICULACIONES DE LAS FALANGES (DEDOS) Y LOS METATARSIANOS A) Articulaciones De Los Dedos: Es importante identificar las articulaciones de los dedos del pie, porque las fracturas pueden comprometer las superficies articulares. Cada articulación del pie recibe un nombre derivado de los dos huesos que la componen. Entre primera y la segunda falanges del dedo gordo se forma la Articulación Interfalángica. Como los dedos de segundo al quinto están compuestos por tres falanges cada uno, también tienen dos articulaciones. Entre la segunda y la tercera falanges se forma la articulación Interfalangica Distal. La articulación que une a la primera y la segunda falanges se denomina Interfalangica proximal . B) Articulaciones De Los Metatarsianos: Cada articulación en la cabeza de los metatarsianos se denomina metatarsofalángica y cada articulación en la base de los metatarsianos se llama

tarsometatarsiana. La base del tercer metatarsiano es importante porque es el punto de centrado del Rayo Central para las proyecciones AP y oblicua del pie. Al indicar articulaciones del pie, es importante aclarar, primero, el nombre de la articulación y luego especificar qué dedo o metatarsiano y qué pie. Por ejemplo, una lesión o fractura puede describirse como cercana a la articulación Interfalangia Distal del quinto dedo del pie izquierdo.

HUESOS SESAMOIDEOS A menudo, se detectan varios huesos pequeños y separados, llamados sesamoideos, en las manos y los pies. Estos huesos extra, que están incorporados en ciertos tendones, suelen aparecer cerca de varias articulaciones. En los miembros superiores, los huesos sesamoideos son muy pequeños y por lo general, se localizan en la superficie palmar cerca de las articulaciones metacarpofalángicas (MCF). En los miembros inferiores, los huesos sesamoideos suelen ser más grandes y se aprecian mejor en las radiografías. El hueso sesamoideo más grande en el cuerpo es la rótula. Además, los huesos sesamoideo se localizan en la superficie posterior o plantar en la cabeza del primer metatarsiano, cerca de la primera articulación MTF. También se los puede hallar cerca de otras articulaciones del pie. Estos huesos revisten importancia radiográfica, porque pueden fracturarse. Debido a su localización plantar, pueden causar bastante dolor o malestar al apoyar el pie afectado.

TARSIANOS Los siete huesos grandes de la parte proximal del pie se denominan tarsianos. Los huesos del tarso son los siguientes: Calcáneo Astrágalo (talo) Cuboides Navicular (escafoides del tarso) Cuneiformes (primero, segundo y tercero) En el caso de los huesos tarsianos, las semejanzas con el miembro superior son menos evidentes, ya que el tarso posee siete huesos y el carpo ocho. Además, los tarsianos son más grandes y menos móviles que los carpianos más móviles de la mano y la muñeca pues representan una base para el cuerpo en posición erecta. Los siete huesos del tarso, a veces, se designan como los huesos del tobillo, aunque solo uno de ellos (el astrágalo) participa directamente en la articulación del tobillo.     

CALCÁNEO El calcáneo es el hueso más grande y más resistente del pie. La parte posterior, a menudo, se denomina hueso del talón. La porción más posterior e inferior del calcáneo presenta una apófisis, llamada tuberosidad. Ciertos tendones de gran tamaño se insertan en esta apófisis estriada, que en su región más ancha, posee dos eminencias pequeñas y redondeadas. La eminencia más grande es la lateral. La apófisis medial es más pequeña y menos pronunciada.

Otro surco óseo de tamaño y configuración variables que puede apreciarse lateralmente en la proyección axial es la tróclea peronea. También se denomina apófisis troclear. En la parte proximal medial, hay una apófisis ósea más pronunciada y grande, llamada sustenta-culum tali, que literalmente significa un apoyo para el astrágalo. Articulaciones: El calcáneo se articula con dos huesos: el cuboides por adelante y el astrágalo por arriba. La articulación superior con el astrágalo forma la importante articulación subastragalina (astragalocalcánea). Esta articulación consta de tres carillas articulares específicas y, a través de ella, se transmite el peso del cuerpo hacia el suelo en posición erecta. Son la carilla articular posterior más grande y las carillas anterior y media más pequeñas. La depresión profunda entre las carillas articulares posterior y media se denomina canal del calcáneo. Este canal,  junto con un surco o depresión similar del astrágalo, forma un conducto para el pasaje de ciertos ligamentos. Esta abertura en la parte media de la articulación subastragalina es el seno del tarso.

ASTRÁGALO (TALO) Es el segundo hueso más grande del tarso y se localiza entre el extremo inferior de la pierna y el calcáneo. En consecuencia, el peso corporal es transmitido por este hueso a través de las importantes articulaciones maleolar y astragalocalcánea. Articulaciones: El astrágalo se articula con cuatro huesos: la tibia y el peroné (fíbula) por arriba, el calcáneo por abajo y el hueso navicular (escafoides) por adelante. HUESO NAVICULAR Es un hueso aplanado y ovalado, en la parte medial del pie entre el astrágalo y los tres cuneiformes. Articulaciones. El hueso navicular se articula con cuatro huesos: con el astrágalo por atrás y con los tres cuneiformes por delante. CUNEIFORMES Los tres huesos cuneiformes (en forma de cuña) están en las partes medial y media del pie entre los tres primeros metatarsianos en el plano distal y el hueso navicular en el plano proximal. El cuneiforme más grande es el medial (o primero) y se articula con el primer metatarsiano. El cuneiforme intermedio (segundo) es el más pequeño y se articula con el segundo metatarsiano. El cuneiforme lateral (tercero) se articula con el tercer metatarsiano en la región distal y el cuboides en la parte lateral. Los tres cuneiformes se articulan con el hueso navicular en la parte proximal. Articulaciones. El cuneiforme medial se articula con cuatro huesos: el navicular en la parte proximal, el primero y el segundo metatarsiano en la parte distal y el intermedio en la parte lateral. El cuneiforme

intermedio también se articula con cuatro hueso el navicular en la parte proximal, el segundo intermedio en la parte distal, y el primer y el tercer cuneiformes a ambos lados. El cuneiforme lateral se articula con seis huesos: el navicular la parte proximal; el segundo, el tercero y el cuarto metatarsiano; en la parte distal, el cuneiforme intermedio en la parte medial I cuboides en la parte lateral.

CUBOIDES EI cuboides se localiza en la parte lateral del pie, distal al calcáneo proximal al cuarto y quinto metatarsianos. Articulaciones. El cuboides se articula con cuatro huesos: el calcáneo en la parte proximal, el cuneiforme lateral en la parte media, y el cuarto y quinto metatarsianos en la parte distal. (En raros casos, también, se articula con un quinto hueso: el navicular.) II.

PROYECCIONES RADIOLÓGICAS

PROYECCIONES RADIOGRÁFICAS DEL PIE PLANOS ANATÓMICOS

PROYECCIONES BÁSICAS Y ESPECIALES DEL PIE:

PROYECCIONES RADIOGRAFICAS

DE LOS DEDOS DEL PIE

Basicas: - AP - Oblicua - Lateral Especiales: - sesamoideo

PIE

CALCANEO

Basicas: - AP - Oblicua

Basicas :

- Lateral

- Plantodorsal (axial)

Especiales

- Lateral

- AP y lateral con soporte

PROYECCIÓN AP DE LOS DEDOS DEL PIE: PATOLOGÍA DEMOSTRADA: Fracturas y luxaciones de las falanges de los dedos. También puede revelar algunos o procesos patológicos, como artrosis y artritis gotosa (gota), sobre todo, en el dedo gordo del pie. POSICIÓN DEL PACIENTE: 

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Obtener la radiografía en posición supina o sentada sobre la mesa; la rodilla debe estar flexionada con la superficie plantar del pie apoyado sobre el chasis. POSICIÓN DE LA REGIÓN POR EXPLORAR Centrar y alinear el eje longitudinal de los dedos con el RC y el eje longitudinal de la o parte del Rl por exponer. Asegurarse de que las articulaciones MTF de los dedos por explorar estén centradas con o el RC. RAYO CENTRAL De 10 a 15° hacia el calcáneo (RC perpendicular a las falanges). o Si se coloca una cuña a 15° debajo del pie para alinear en paralelo la región y la o película, el RC es perpendicular al Rl; Centrar el RC con la articulación MTF por explorar. o DFR mínima a 100 cm. o PROTECCIÓN: Colocar un protector sobre la región pelviana para proteger las gónadas. COLIMACIÓN: Colimar en los cuatro lados del área a explorar. Los bordes laterales deben incluir, como mínimo, una parte de un dedo a cada lado. o

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Segundo dedo (RC de 10 a 15°)

Proyección AP del segundo dedo.

Proyección AP del primer dedo, con cuña (RC perpendicular).

Proyección AP del segundo dedo.

PROYECCIÓN AP OBLICUA - ROTACIÓN MEDIAL O LATERAL DE DEDOS DE LOS PIES PATOLOGÍA DEMOSTRADA: Fracturas y luxaciones de las falanges de los dedos. También puede revelar algunos o procesos patológicos, como osteoartritis y artritis gotosa (gota), sobre todo, en el dedo gordo del pie. POSICIÓN DEL PACIENTE: Obtener la radiografía en posición supina o sentada sobre la mesa; la rodilla debe estar o flexionada con la superficie plantar del pie apoyado sobre el chasis. POSICIÓN DE LA REGIÓN POR EXPLORAR: Centrar y alinear el eje longitudinal de los dedos con el RC y el eje longitudinal de la o parte del Rl por exponer. 

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Asegurarse de que las articulaciones MTF de los dedos por explorar estén centradas con el RC. Rotar la pierna y el pie de 30 a 45° en dirección medial para el primer, segundo y tercer o dedos y, en dirección lateral, para el cuarto y el quinto dedos. (Véase proyección oblicua del pie para la angulación de la posición oblicua.) Utilizar un soporte radiolúcido con una inclinación de 45° debajo de la parte elevada del pie para prevenir el movimiento. RAYO CENTRAL: Perpendicular al Rl, digirido hacia las articulaciones MTF por explorar. o DFR mínima 100 cm. o PROTECCIÓN: Colocar un protector de plomo sobre la región pelviana para proteger las gónadas. COLIMACIÓN: Colimar en los cuatro lados para incluir las falanges y, como mínimo, la mitad distal de los metatarsianos. Los bordes laterales deben incluir, al menos, una parte de un dedo a cada lado. o

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PROYECCIONES LATERAL - MEDIOLATERAL O LATEROMEDIAL DE DEDOS DE LOS PIES 

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PATOLOGÍA DEMOSTRADA Fracturas y luxaciones de las falanges de los dedos. También puede revelar algunos o procesos patológicos, como osteoartritis y artritis gotosa (gota), sobre todo, en el dedo gordo del pie. POSICIÓN DEL PACIENTE Y DE LA REGIÓN POR EXPLORAR Rotar la pierna y el pie afectados en dirección medial (lateromedial) para el primer, o segundo y tercer dedos y en dirección lateral (mediolateral), para el cuarto y el quinto dedos. Colocar el chasis en la parte central y alinear el eje longitudinal de los dedos con el RC o y el eje longitudinal de la parte del Rl por exponer.

Asegurarse de que las articulaciones IF o IFP por explorar estén centradas con el RC. Utilizar tela adhesiva, gasa o lengüetas para flexionar y separar los dedos sanos, y evitar o la superposición. RAYO CENTRAL Perpendicular al Rl. o Dirigir a la articulación IF para el dedo gordo y a las articulaciones IFP para los dedos o restantes. DFR mínima 100 cm. o PROTECCIÓN. Colocar un protector de plomo sobre la región pelviana para proteger las gónadas. COLIMACIÓN. Colimar exactamente en los cuatro lados del dedo afectado. o

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PROYECCIÓN TANGENCIAL DE DEDOS DE LOS PIES  –  SESAMOIDEOS 

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PATOLOGÍA DEMOSTRADA Esta proyección genera una imagen de perfil de los huesos sesamoideos en la primera o articulación MTF para evaluar el grado de lesión. Nota: también puede obtenerse una proyección lateral del primer dedo en dorsiflexión para observar estos huesos sesamoideos. POSICIÓN DEL PACIENTE Obtener la radiografía en pronación; colocar una almohada debajo de la cabeza o una o toalla enrollada debajo de la parte distal de la pierna para mayor comodidad del paciente. POSICIÓN DE LA REGIÓN POR EXPLORAR Flexionar dorsalmente el pie, para que la superficie plantar forme un ángulo de 15 a 20° o con la vertical. Flexionar dorsalmente el primer dedo y apoyarlo sobre el chasis para mantener la o posición.

Asegurarse de que el eje longitudinal del pie no esté rotado; colocar bolsas de arena u otro tipo de soporte a ambos lados del pie para evitar los movimientos. Nota: esta posidón es incómoda y, a menudo, dolorosa; no mantener al paciente en esta o posición más de lo necesario. RAYO CENTRAL Perpendicular al Rl, dirigido tangencialmente hacia la parte posterior de la primera o articulación MTF (según el grado de dorsiflexión del pie, una posición tangencial verdadera puede requerir una ligera angulación del RC). DFR mínima 100 cm. o PROTECCIÓN. Colocar un protector de plomo sobre la región pelviana para proteger las gónadas. COLIMACIÓN. Colimar exactamente con el área de interés. Incluir, al menos, el primer, segundo y tercer metatarsianos distales para detectar posibles sesamoideos, pero con el RC en la primera articulación MTF. PROYECCIÓN ALTERNATIVA: si el paciente no puede tolerar la posición prona descrita antes, la radiografía puede obtenerse como una proyección invertida con el paciente en posición supina, utilizando una anta de gasa larga para que el paciente sostenga los ¡ como se observa en la figura 6-53. El RC nuevamente está dirigido tangencialmente a la cara posterior de la primera articulación MTF. Utilizar un soporte para evitar movimientos. Sin embargo, no es una proyección aconsejable, debido al aumento de la DOR, y la magnificación y la pérdida de definición resultantes; solo está indicada, si el paciente no tolera la posición pr ona. o

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PROYECCIÓN AP DEL PIE 

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PATOLOGÍA DEMOSTRADA Localizador y magnitud de las fracturas, y orientación de los fragmentos, alteraciones de los o espacios articulares, derrames de los tejidos blandos y ubicación de cuerpos extraños opacos. POSICIÓN DEL PACIENTE. Obtener la radiografía en posición supina; colocar almohada debajo de la cabeza; flexionar la o rodilla y colocar la superficie plantar (planta) del pie afectado, sobre el chasis (Rl).

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POSICIÓN DE LA REGIÓN POR EXPLORAR Extender el pie (flexión plantar), pero mantener la superficie plantar apoyada firmemente en o toda su extensión sobre el chasis (Rl). Centrar y alinear el eje longitudinal del pie con el RC y el eje longitudinal de la parte del Rl por o exponer. (Si es necesario, utilizar bolsas de arena para impedir que el chasis se deslice en la mesa radiográfica.) Si se necesita inmovilización, flexionar también la rodilla contra-lateral y apoyarla sobre la o rodilla de la pierna afectada. RAYO CENTRAL A 10° en dirección posterior (hacia el talón), perpendicular los metatarsianos (véase nota o más adelante). Dirigir el RC a la base del tercer metatarsiano. o DFR mínima 100 cm. o PROTECCIÓN. Colocar un protector de plomo sobre la región pelviana para proteger las gónadas. o COLIMACIÓN Colimar hasta los bordes extemos del pie en los cuatro lados. o Nota: un arco elevado requiere un ángulo más cercano a 15 o y un arco bajo uno más cercano a 5 o para que el RC sea perpendicular a los metatarsianos. En el caso de un cuerpo extraño, el RC debe ser perpendicular al Rl sin ningún ángulo.

PROYECCIÓN AP OBLICUA - ROTACIÓN MEDIAL DEL PIE 

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PATOLOGÍA DEMOSTRADA Localización y magnitud de las fracturas y orientación de los fragmentos, alteraciones de o los espacios articulares, derrames de los tejidos blandos y ubicación de cuerpos extraños opacos. Nota: se puede solicitar una proyección lateral en rotación opcional para tener otra o imagen de los tarsianos mediales y la base del primer metatársiano. POSICIÓN DEL PACIENTE. Obtener la radiografía en posición supina o sentada; flexionar la rodilla con la o superficie plantar del pie apoyada sobre la mesa; rotar ligeramente el cuerpo en dirección contraria al lado por explorar. POSICIÓN DE LA REGIÓN POR EXPLORAR Centrar y alinear el eje longitudinal del pie con el RC y el eje longitudinal de la parte o del Rl por exponer. Rotar el pie en dirección medial para ubicar la superficie plantar de 30 a 40° con el o paño del Rl (véase Nota más adelante). El plano general del dorso del pie debe estar paralelo al Rl y perpendicular al RC Utilizar un soporte radiolúcido de 45° para prevenir movimientos. Si es necesario, o utilizarse bolsas de arena para impedir que el chasis se deslice en la mesa radiográfica. RAYO CENTRAL Perpendicular al Rl, dirigido a la base del tercer metatársiano. o DFR mínima 100 cm. o

COLIMACIÓN. PROTECCIÓN: Colocar un protector de plomo sobre la región pelviana para proteger las gónadas. COLIMAR: hasta los bordes externos cutáneos en los cuatro lados. o

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Nota: algunas referencias sugieren solo un ángulo de 30° oblicuo. En este texto, recomendamos más oblicuidad (de 40 a 45°), para el pie con un arco transversal pr omedio. 

Oblicua lateral opcional:

Rotar el pie en dirección lateral 30° (menos oblicuidad necesaria, debido al arco natural del pie). Una oblicua lateral mostrará mejor el espacio entre el primer y segundo metatarsianos, y entre el primer y segundo cuneiformes. El hueso navicular también se observará bien en esta proyección. o

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PROYECCIONES LATERAL - MEDIOLATERAL O LATEROMEDIAL DEL PIE PATOLOGÍA DEMOSTRADA Localización y magnitud del desplazamiento anterior o posterior de los fragmentos de o la fractrura, alteraciones articulares, derrames de los tejidos blandos y ubicación de cuerpos extraños opacos. POSICIÓN DEL PACIENTE . Obtener la radiografía en decúbito lateral; colocar una almohada debajo de la cabeza. o POSICIÓN DE LA REGIÓN POR EXPLORAR M (PROYECCIÓN MEDIOLATERAL) Flexionar la rodilla del miembro afectado unos 45°; colocar la pierna contralateral o detrás del miembro afectado para evitar la sobrerrotación de la pierna afectada. Si es posible, flexionar dorsalmente el pie, para ayudar a posicio-nar para una o proyección lateral verdadera del pie y el tobillo. Colocar un soporte debajo de la pierna y la rodilla, para que la superficie plantar esté o perpendicular al Rl. No sobrerrotar el pie. Alinear el eje longitudinal del pie con el eje longitudinal del Rl (salvo que se requiera o una orientación diagonal para abarcar todo el pie). Centrar la región media de la base de los metatarsianos con el RC o RAYO CENTRAL Perpendicular al Rl, dirigido al segundo cuneiforme (en la base del tercer metatarsiano). o 

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DFR mínima 100 cm. COLIMACIÓN. Colimar hasta los bordes externos cutáneos del pie, para incluir de 2 a 3 cm proximales o a la articulación de tobillo. Proyección lateromedial alternativa: puede obtenerse una proyección lateromedial como o lateral alternativa. Esta posición puede ser más incómoda o dolorosa para el paciente, pero puede ser más fácil para lograr una posición lateral verdadera. o

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PROYECCIONES AP Y LATERAL CON SOPORTE DEL PESO CORPORAL DEL PIE 

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PATOLOGÍA DEMOSTRADA Estas proyecciones son útiles para mostrar los huesos del pie, a fin de observar el estado o de los arcos longitudinales cuando soportan todo el peso corporal. Nota: en general, se obtiene proyecciones laterales de ambos pies con fines o comparativos. POSICIÓN DEL PACIENTE Nota: algunas proyecciones básicas AP incluyen partes separadas de cada pie obtenidas o con el RC centrado en cada pie. o

 AP:    

Obtener la radiografía de pie y todo el peso corporal distribuido uniformemente en ambos pies. Los pies deben estar rectos y paralelos entre sí. RC 15° en dirección posterior hacia la parte media entre am bos pies en la base de los metatarsianos.

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 Lateral:

Paciente en posición vertical erecta, con distribución uniforme del peso corporal. Colocar al paciente de pie sobre bloques de madera ubicados en un banquito o el o soporte del pie acoplado a la mesa. También puede utilizarse una caja de madera especial con una ranura para el chasis. (Es importante que la altura sea suficiente para que el tubo pueda colocarse en posición horizontal.) Proporcionar algún apoyo para que el paciente se mantenga firme. Sostener el chasis entre los pies, con el eje longitudinal del pie en la misma orientación que el eje longitudinal del Rl. Reemplazar el chasis y rotar al paciente para obtener una proyección lateral del otro pie con fines comparativos. Dirigir el RC en un plano horizontal a la base del tercer me-tatarsiano. DFR mínima 100 cm. o COLIMACIÓN. Colimar hasta los márgenes de los pies (pie). o o

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PROYECCIONES PLANTODORSAL (AXIAL) DE EXTREMIDAD INFERIOR  –  CALCÁNEO 

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PATOLOGÍA DEMOSTRADA Enfermedades o fracturas con desplazamientos medial o lateral. o POSICIÓN DEL PACIENTE. Obtener la radiografía en posición supina o sentada sobre la mesa con las piernas en o extensión completa. POSICIÓN DE LA REGIÓN POR EXPLORAR Centrar y alinear la articulación del tobillo con el RC y la parte del Rl por exponer. o Flexionar dorsalmente el pie para que la superficie plantar esté casi perpendicular al Rl. o Pasar una cinta de gasa por debajo del pie y solicitar al paciente que ejerza una tracción o suave, pero firme, y mantenga la superficie plantar tan perpendicular al Rl como sea posible. (No mantener al paciente en esta posición más de lo necesario, ya que puede ser muy incómoda.) RAYO CENTRAL

Dirigido a la base del tercer metatarsiano para salir en un nivel inmediatamente distal al maléolo lateral. 40° en dirección cefálica al eje longitudinal del pie (que estaría también a 40° con la o vertical, si el el eje longitudinal del pie está perpendicular al Rl). (Véase nota más adelante.) DFR mínima 100 cm. o COLIMACIÓN. Colimar exactamente hasta el área del calcáneo. o Nota: la angulación del RC debe ser aumentada, si el eje longitudinal de la superficie o plantar del pie no está perpendicular al Rl. o

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PROYECCIÓN LATERAL-MEDIOLATERAL DE EXTREMIDAD-CALCÁNEO 

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PATOLOGÍA DEMOSTRADA Lesiones óseas que comprometen el calcáneo, el astrágalo y la articulación o astragalocalcánea, y la magnitud y la alineación de las fracturas. POSICIÓN DEL PACIENTE. Obtener la radiografía en decúbito lateral con el lado afectado hacia abajo. Colocar una o almohada debajo de la cabeza del paciente. Flexionar unos 45° la rodilla del miembro afectado; colocar la pierna contralateral detrás del miembro afectado. POSICIÓN DE LA REGIÓN POR EXPLORAR Centrar el calcáneo con el RC y la porción no bloqueada del Rl con el eje longitudinal o del pie paralelo al plano del Rl. Colocar un soporte debajo de la rodilla y la pierna para que la superficie plantar esté o perpendicular al Rl. Colocar el tobillo y el pie en una posición lateral verdadera, que ubica al maléolo lateral o 1 cm por detrás del maléolo medial. Flexionar dorsalmente el pie para que la superficie plantar forme un ángulo recto con la o pierna. RAYO CENTRAL Perpendicular al Rl, dirigido a un punto a 2,5 cm por debajo del maléolo medial. o

DFR mínima 100 cm. COLIMACIÓN. Colimar hasta los bordes cutáneos externos para in-duir la articulación del tobillo en la parte proximal y todo el calcáneo. o

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III.

FRACTURAS Y LUXACIONES A. FRACTURAS DEL ASTRAGALO Es el segundo hueso del pie que se fractura con mayor frecuencia. Al ser un hueso que trasmite carga y participa activamente en los movimientos del pie, se lesiona tanto por fuerzas de compresión durante la caída como al forzar los distintos movimientos del pie. Por su localización distinguimos: Fracturas de la cabeza (5-10%) Fracturas del cuello (50%) Fracturas del cuerpo (15-20%) Fracturas apofisarias 

FRACTURA DEL CUELLO DEL ASTRAGALO . Son las más frecuentes por ser esta localización donde el hueso tiene más perímetro y la cortical es más fina. Se producen por un mecanismo de dorsiflexión descrito por Anderson como propio de los accidentes de los primitivos aviones, denominándola “fractura del aviador”. Este mismo

mecanismo se produce en los actuales vehículos motorizados, o durante una caída por escalera. La dorsiflexión forzada provoca que el dorso del cuello del astrágalo contacte con el reborde anterior de la tibia, a la vez que se tensan los ligamentos, produciéndose importantes fuerzas de inflexión, que provocan una fractura generalmente simple y de trazo transverso. Dependiendo de la intensidad del traumatismo se produce mayor o menor desplazamiento pudiendo diferenciarse los siguientes grados de fractura: o Fractura grado I.- No desplazada. Se complica con necrosis del cuerpo solo en un 10% de casos. Fractura grado II.- Fractura del cuello desplazada con subluxación del cuerpo. El o índice de necrosis del cuerpo llega hasta el 40%. o Fractura grado III.- Fractura desplazada con luxación del astrágalo. El índice de necrosis del cuerpo alcanza el 70%.

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FRACTURAS DEL CUERPO DEL ASTRAGALO Se producen también por un mecanismo de dorsiflexión pero con fuerzas de compresión sobreañadidas de gran violencia, durante una caída desde altura. Muy rara vez se trata de un trazo simple, la mayoría de los casos es un estallido del cuerpo del astrágalo que a veces también afecta al calcáneo.

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FRACTURAS DE LA CABEZA DEL ASTRAGALO Son fracturas poco frecuentes por la rareza de su mecanismo de producción, ya que las desencadena una caída sobre en antepié por el impacto de la cabeza sobre el escafoides. Suele ser una fractura sin desplazamiento o impactada, rara vez es un fragmento desplazado.

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FRACTURAS DE LOS TUBERCULOS POSTERIORES DEL ASTRÁGALO (Fractura de Shepherd). Puede afectar a los dos tubérculos, aunque lo mas frecuente es la fractura de tubérculo lateral. Debe diferenciarse del astrágalo supernumerario (os trigonum) que se observa en el 4% de los astrágalos. La morfología del tubérculo influye en la producción de la fractura, apareciendo en tubérculos muy prominentes. La fractura puede ser por mecanismos reiterados de flexión plantar, o por un traumatismo que fuerce dicho movimiento. En ambos casos el tubérculo golpea sobre el reborde posterior de la tibia. El paciente refiere un dolor en el retropié en forma de talalgia en la vecindad del tendón de Aquiles. El dolor es retromaleolar externo, inmediantemente por encima del calcáneo.

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LUXACIONES DEL ASTRAGALO Lesiones poco frecuentes que se producen por una inversión del pie muy violenta con flexión plantar máxima. Si se rompe el ligamento peroneocalcáneo y resiste el peroneo astragalino, el astrágalo queda retenido en la polea astragalina y el resto del pie se luxa, dando la luxación peritalar.

B.

FRACTURA DEL CALCANEO El calcáneo es el hueso del pie que se fractura con más frecuencia. Está formado por una estructura esponjosa recubierta de una fina cortical, lesionándose por fuerzas de compresión. Por su situación y por tratarse de un hueso de apoyo, da secuelas frecuentes. Por el distinto pronóstico se distinguen dos grandes grupos: Fracturas extraarticulares que plantean pocos problemas para el tratamiento y no suelen o dejar secuelas. Las más frecuentes son: Del sustentáculo tali Fractura frontal o parcial de la tuberosidad posterior Fractura del tubérculo medial Fractura de la apófisis anterior Fractura del cuerpo del calcáneo. Fracturas intraarticulares o subtalámicas: rompen la relación calcáneoastrágalo, Las fracturas que afectan a la superficie articular o a la zona subtalámica con hundimiento, del tálamo son las más frecuentes, aproximadamente el 75% de los casos. Son las mas graves porque alteran la articulación principal astragalocalcánea, con frecuentes secuelas dolorosas y rigidez subastragalina. El trazo suele ser complejo, con una componente vertical y oblicuo que se sitúa sobre el tálamo, por delante o por detrás, y un componente de hundimiento por compresión que afecta a la periferia del tálamo. Estos trazos suelen completarse con otros que se extienden a la cortical produciéndose fracturas muy complejas, a veces verdaderos estallidos. El que se produzca una fractura u otra depende de la intensidad del traumatismo y de la posición del pie en el momento de la caída. o

Valoración radiográfica. Tres son las proyecciones radiográficas de interés para el estudio de la fractura de calcáneo. La proyección lateral, en la que se debe medir el ángulo de Böhler formado por la línea o tangente que va de la zona más prominente de la carilla articular posterior hasta la zona más alta de la apófisis anterior y la línea tangente que va desde la zona más prominente de la carilla articular posterior a la zona más alta de la tuberosidad posterior. Este ángulo debe medir unos 35º y debe recuperarse en tratamiento de estas fracturas Proyección axial con el pie en máxima flexión dorsal. o  Dorsoplantar para la valoración de la tuberosidad mayor del calcáneo. o La TAC es frecuentemente necesaria para valorar las fracturas complejas y el o tratamiento quirúrgico.

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FRACTURAS DEL PRIMER METATARSIANO Las fracturas del primer metatarsiano son las segundas en frecuencia, siguiendo a las del tercer metatarsiano La etiología más frecuente fueron los accidentes de tráfico (66,5%), seguido de accidentes laborales (16,6%), accidentes casuales (8,4%) y por otros motivos (8,4%). Los tipos de fractura se clasifican en: Diáfisis o Cuello o Lesiones multiniveles o

A) Fractura cerrada diafisaria del primer metatarsiano.C) Control radiológico a los 6 meses de evolución. 

Fractura del sesamoideo Un hueso sesamoideo es un tipo de hueso que se encuentra dentro de un tendón. Las fracturas de hueso sesamoideo se refieren comúnmente a los huesos localizados debajo del dedo gordo del pie. Estos pequeños huesos permiten el movimiento suave de los pies. Éstas son las fracturas menos comunes de la parte delantera del pie. Las fracturas del hueso sesamoideo pueden ser causadas por: Lesiones, particularmente: Caerse de una altura y aterrizar de manera pesada sobre los pies o Lesión por aplastamiento o Esfuerzo repetitivo en el hueso Hiperextensión del dedo del pie y parte delantera del pie 

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