Universidad de General San Martín Escuela de Ciencia y Tecnología Materia: Trabajo Final Integrador
Radiología Convencional Manejo de pacientes politraumatizados en el servicio de Radiología
Autora: Andrea Noemí Dericco Practicas Hospitalarias: Corporación Medica de San Martín Tutor: Dr. Maximiliano Sicala Fecha de Ingreso a la Universidad: Agosto de 2002 Presentación: Mayo de 2007 email.
[email protected] Tel.: 4755-8470
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Índice Objetivo........................................................................................................ 3 Introducción................................................................................................. 4 Pequeña Reseña Histórica.......................................................................... 5 Principios de Radiología............................................................................. 6 Equipos......................................................................................................... 7 Generalidades y Conceptos........................................................................ 9 Consideraciones Especificas..................................................................... 13 Manejo de pacientes.................................................................................... 14 Posiciones.................................................................................................... 15 Técnicas....................................................................................................... 33 Cuidados y Precauciones............................................................................ 34 Conclusión................................................................................................... 35 Bibliografía................................................................................................... 36
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Objetivo El objetivo de este trabajo es informar a los técnicos en diagnostico por imágenes de cómo debe ser tratado un paciente politraumatizado en el servicio de Radiología. Todo técnico debe estar familiarizado con los riesgos que acarrea tratar a este tipo de pacientes, ya que una mala atención puede traer como consecuencia el agravamiento de las lesiones, la aparición de alguna nueva o quizás la no detección de alguna fractura o lesión debido a la mala exploración del mismo. Se detallaran ciertas recomendaciones con respecto a las técnicas a utilizar (kvp, mA, tiempo), ya que estas dependen del equipo y su rendimiento, así como también lo concerniente al revelado de películas, el estado de los líquidos, etc., para lograr una mejor calidad de la imagen.
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Introducción Este trabajo esta dirigido a todo técnico en diagnostico por imágenes que se especializa en Radiología Convencional. Se trata de una pequeña guía de cómo debe ser tratado un paciente politraumatizado y los riesgos que acarrea una mala exploración. El trabajo consta de dos partes, la primera, mas bien explicativa, de lo que es la radiología, sus principios, los equipos a utilizar y una pequeña reseña a titulo informativo. La segunda parte si se refiere al tema concerniente al paciente y como debe ser tratado, descripciones de los distintos traumas, posiciones convencionales y las que deben ser usadas en estos casos. Si bien la Radiología Convencional esta dando un paso al costado con el advenimiento de la Tomografía Computada, todo Técnico debe conocer estos procedimientos. Por lo general las grandes ciudades cuentan con muchos recursos, pero no en todos los centro de salud o de diagnostico se cuenta con un Tomógrafo. Se puede recurrir al traslado, pero muchos inconvenientes pueden hacer de este algo imposible, por ejemplo, no tener un móvil disponible, obstrucciones de transito, escasez de plazas (camas) en el lugar de destino, etc. El estado del paciente también influye, muchas veces estos no están en condiciones de ser trasladados. En los pueblos chicos que se encuentran en todo el territorio del país, suele contarse solo con un equipo de Radiología Convencional. Además, esta establecido que para efectos legales, se debe contar con una exploración Radiológica del paciente, y las vistas requeridas son: cráneo frente y perfil, cervical frente y perfil y tórax frente. En estos lugares y en estas ocasiones, entra en juego la habilidad del técnico para poder realizar un examen exhaustivo y de buena calidad diagnostica para una mejor atención y el alivio del paciente.
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Pequeña Reseña Histórica El 8 de noviembre de 1895, Wilhelm Roentgen realizaba experimentos con los tubos de Hittorff-Crookes y la bobina de Ruhmkorff, analizaba los rayos catódicos, para evitar la fluorescencia violeta que producían éstos en las paredes de vidrio del tubo, creo un ambiente de oscuridad, cubriendo el tubo con una funda de cartón negro. Era tarde y al conectar su equipo por ultima vez se sorprende al ver un débil resplandor amarillo-verdoso a lo lejos, sobre un banco próximo había un pequeño cartón con una solución de cristales de platino-cianuro de bario, observó que al apagar el tubo se obscurecía y al prenderlo se producía nuevamente; retiró más lejos el cartón y comprobó que la fluorescencia se seguía produciendo. Repitió el experimento y sucedió lo mismo, descubrió que los rayos creaban una radiación muy penetrante, pero invisible. Observó que los rayos atravesaban grandes capas de papel e incluso metales, menos el plomo. Incursionó en la fotografía, estudiando el fenómeno, y fue cuando hizo un nuevo descubrimiento, la caja de placas fotográficas que tenía estaba velada. Intuyó la acción de los rayos sobre la emulsión fotográfica y se dedicó a comprobarlo, colocó una caja de madera con unas pesas sobre una placa fotográfica, el resultado fue sorprendente. Probó con varias cosas, la brújula de bolsillo, el cañón de la escopeta, para comprobar la distancia y el alcance de los rayos. Pasó al cuarto contiguo, cerró la puerta y colocó una placa fotográfica. Obtuvo la imagen de la moldura, el gozne de la puerta e incluso los trazos de la brocha. A más de cien años ninguna de sus investigaciones ha sido errada. El 22 de diciembre, el cual sería un día memorable, al no poder manejar al mismo tiempo su Carrete, la placa fotográfica de cristal y colocar su mano sobre ella, le pidió a su esposa que colocara la mano sobre la placa durante quince minutos, al revelar la placa de cristal estaba la mano de Berta, la primera imagen radiográfica del cuerpo humano. Así nace una de las ramas más poderosas y excitantes de la medicina "La Radiología”. (1)
Radiografía de la mano de Berta, esposa de Roentgen Wilhelm Conrad Roentgen
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Principios de Radiología Los rayos x se producen cuando una “corriente” de electrones en movimiento rápido inciden en un objeto de metal. La energía cinética de los electrones se transforma en energía electromagnética. La función del sistema de imagen por rayos x es proporcionar un flujo controlado de intensidad de electrones suficiente para producir un haz de rayos x apropiado para la imagen. Este proceso se lleva a cabo dentro del tubo de Rayos X; una envoltura de vidrio, fabricada habitualmente con cristal Pirex para que pueda soportar el calor generado, mantiene el vacío que hace posible una producción más eficaz de Rayos X y prolonga su vida útil. Estos tubos de cristal cuentan con una sección de cristal más fina, denominada ventana, de aproximadamente 5cm2, a través de la cual se emite el haz útil de Rayos X. Dentro del tubo se encuentran el cátodo y el ánodo. El Cátodo es el lado negativo del tubo, esta compuesto de dos partes: el filamento y la copa de enfoque. El filamento es el encargado de emitir la “corriente” de electrones al ser calentado (similar al de la bombilla de luz). La copa de enfoque condensa los electrones en una pequeña área. Por lo general, los tubos de Rayos X cuentan con dos filamentos ubicados ambos en la copa de enfoque. No son iguales, uno es más pequeño que el otro y por el cual pasa menos corriente y se utiliza cuando se necesita mas resolución. Por el más grande pasa más corriente y se usa cuando se necesita una mayor cantidad de calor. Frente al Cátodo se encuentra el Ánodo. Es la pieza que contiene al blanco y conduce los electrones de nuevo a la sección de alta tensión. Puede ser rotatorio o estático. Este ultimo no requiere intensidades ni potencias altas, los rotatorios son capaces de producir haces de Rayos X de alta intensidad en tiempos breves. El blanco es la pieza de metal contra la que choca la corriente de electrones, por lo general está hecha de tungsteno por ser el material más eficaz para este propósito por tener un alto numero atómico, conductividad térmica y un alto punto de fusión lo que le confiere gran resistencia al calor. El filamento envía un gran numero de electrones con una energía cinética controlada con exactitud. Los electrones que viajan desde el cátodo hasta el ánodo constituyen la corriente del tubo y a veces se los denomina electrones proyectiles. Cuando estos chocan con los átomos del blanco interaccionan con ellos transfiriéndoles su energía cinética. Estas interacciones dan lugar a la transformación de la energía cinética en calor y energía electromagnética (Rayos X). Cuando las interacciones ocurren con los electrones de las capas más externas de los átomos del blanco, el resultado es calor. Pero cuando la interacción es con los de las capas más internas, arrancándolos de su orbita, el átomo se ioniza. Este no es el estado natural del átomo, por lo tanto, un electrón de capas más externas cae a la posición del que fue arrancado, liberando en el proceso un fotón, que equivale a la diferencia de energía de ligadura de los electrones de las distintas capas. Estos fotones son denominados Rayos X característicos. Dado que la energía de ligadura de los electrones es distinta para cada elemento, los Rayos X producidos por distintos elementos son distintos. El haz útil que sale del tubo contiene Rayos X distribuidos uniformemente en el espacio. Después de su interacción con el paciente, la intensidad del haz varía
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en función de las características del tejido que ha atravesado. Esta información debe plasmarse sobre algo que pueda ser visto y la placa radiográfica es la más común y la más utilizada. La película o placa radiográfica esta compuesta por una base de poliéster y recubierta de una emulsión compuesta de gelatina y halogenuros de plata (yoduro de plata y bromuro de plata). La interacción de los Rayos X y los halogenuros es lo que produce la imagen. La radiación remanente que sale del paciente y llega a la placa, deposita energía en la emulsión. Esa energía se deposita en un patrón representativo del objeto atravesado. Los cristales de plata adquieren una coloración negra durante el revelado. Los cristales que no han sido irradiados continuarán trasparentes e inactivos. La placa radiográfica se revela de forma similar que la película fotográfica, la diferencia recae en la composición química de los líquidos. Debe ser manipulada en un cuarto oscuro para evitar que se vele con la luz. Debe sumergirse en líquido revelador, luego en fijador, un enjuague con agua y luego el secado. Al igual que en la fotografía el tiempo que la placa permanece en el líquido revelador tendrá su resultado, a más tiempo, más oscura la placa. (2)
Tubo de Rayos X con Ánodo Fijo
Tubo de Rayos X con Ánodo Giratorio
Equipos Cualquier aparato de Rayos X, con independencia de su diseño, consta de tres partes principales: El tubo, la consola de control, y la sección de alta tensión o generador. Como ya mencioné, el tubo es un dispositivo de vidrio al vacío, provisto de una cátodo y un ánodo, donde se generan los Rayos X. Este tubo se encuentra dentro de una carcasa de plomo por dos motivos, por un lado para evitar que los Rayos se dispersen; el otro motivo es para que el tubo pierda calor ya que esta carcasa llamada calota, está llena de aceite refrigerante. El motivo de la elevada temperatura es que sólo el 1% de la energía cinética de los electrones se transforma en Rayos X, el resto se transforma en calor. La calota cuenta, además, con un colimador, un filtro y una lámpara de luz. El colimador es una especie de diafragma (como el de las cámaras de foto) y se utiliza para disminuir la superficie en donde incide el Rayo, ya que cuanto menor es ésta, menor es la cantidad de radiación dispersa, o sea, la radiación que rebota en los objetos y sale despedida en cualquier dirección. Los Rayos X no son todos iguales, los de baja energía son perjudiciales para la calidad de la imagen ya que provocan borrosidad. El aluminio tiene la
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propiedad de no dejar pasar a estos rayos, por ende, se coloca dentro de la calota, una planchuela de este metal para utilizarlo de filtro. La lámpara, esta colocada de una manera estratégica dentro de la calota para que, por medio de espejos, su luz, se dirija aproximadamente en la misma dirección en la que se dirige el haz de Rayos X. Todo esto conforma el cabezal del equipo de Rayos. El cabezal del tubo radiográfico está conectado a una grúa de techo movible que permite maniobrar con facilidad tubo y dirigir el haz de Rayos X en cualquier dirección del espacio, lo que hace más sencilla una exploración de un paciente con movilidad limitada. La consola es el panel de control que le permite al técnico regular la corriente (mA), la tensión (Kvp) del tubo y el tiempo de exposición, de forma que el haz de Rayos X útil tenga la intensidad y capacidad de penetración apropiadas para obtener una radiografía de buena calidad. Todos los circuitos eléctricos que conectan los medidores y controles de la consola, están a baja tensión, de forma que se reduce la posibilidad de descargas peligrosas. Es mucho más seguro y fácil en términos de ingeniería variar una tensión baja y luego aumentarla, que elevar una tensión hasta el nivel de Kilovoltios y después modificar su magnitud. La sección de alta tensión es la responsable de elevar la tensión normal que suministra la red eléctrica a los valores necesarios para que el tubo emita Rayos X. Los equipos de radiodiagnóstico se presentan en diferentes formas y medidas, normalmente estos equipos utilizan voltajes de entre 25 y 150 Kvp y corrientes (en los tubos) de 1000 a 1200 mA. Se requieren también una mesa de examen para la colocación del paciente, que puede ser fija o móvil, esta última presenta una ventaja ya que se deslizan en todas direcciones y nos permite hacer exploraciones parciales sin tener que mover al paciente; y un estativo para las radiografías con el paciente de pie, dotado de rejillas móviles (Potter-Bucky). La rejilla es un componente extremadamente efectivo en la reducción del nivel de radiación dispersa que alcanza el receptor. Está formada por una serie de secciones de material radioopaco (septos de la rajilla) alternadas con material transparente a la radiación (plástico o acrílico). La rejilla está diseñada para transferir solamente los rayos X cuya dirección está en línea recta con la fuente y el receptor de la imagen. Los rayos X dispersos son absorbidos por la rejilla. El Servicio de Rayos X puede contar además con equipos o unidades portátiles que ofrecen imágenes Radiográficas y fluoroscópicas durante los procedimientos quirúrgicos y ortopédicos. Se emplean para obtener imágenes de los pacientes en camas o camillas en los casos en que no es posible transportarlo al servicio de Radiología. Estos equipos utilizan el mismo principio que los de la sala de exploración, utilizan tensiones más bajas, por lo cual son más chicos y más fáciles de transportar. (3)
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Equipo portátil de Rayos x
Equipo de Sala de Rayos X Con camilla y estativo
denominado Arco en C
Equipo portátil de Rayos X
Distintas medidas de Chasis
Generalidades y Conceptos Trauma: Lesión física causada por una acción violenta o disruptiva o por la introducción en el cuerpo de un objeto extraño o una sustancia tóxica y puede ser cerrada o penetrante. El trauma cerrado es aquel traumatismo que no produce solución de continuidad en la piel, tal como escoriación, equimosis o hematoma y resulta del impacto sobre el cuerpo. Una causa frecuente es la desaceleración que ocurre en un accidente automovilístico, aún en las personas que llevan colocado el cinturón de seguridad; una caída de grandes alturas también produce el mismo efecto de desaceleración. El trauma cerrado puede pasar desapercibido y tienden a manifestarse tardíamente. El trauma penetrante es aquel producido por la introducción en el cuerpo de un objeto extraño como por ejemplo las heridas por arma blanca o por armas de fuego y son fácilmente identificables. Se considera herida o lesión por arma blanca a toda aquella causada por un objeto cortante o punzante.
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Tipos de traumatismos musculoesqueléticos Traumas Cerrados Contusión: Hematoma con hemorragia dentro de los tejidos blandos. Esguince: Lesión aguda de un tendón o ligamento en una articulación o alrededor de ella, que provoca un desgarro parcial o completo de la unión de las fibras. Se presenta en tres grados, el de primer grado se caracteriza por presentar fibras ligamentarias parcialmente desgarradas; los de segundo grado por el desgarro incompleto del ligamento y los de tercer grado por el desgarro total o completo de ligamento o tendón. Desgarro Lesión en un músculo, tendón o ligamento, provocado por un tirón, un uso excesivo o un estiramiento forzoso. Puede ser una lesión aguda o desarrollarse por sobreuso crónico. Los desgarros afectan generalmente músculos pero también pueden afectar tendones o ligamentos. Los de primer grado se caracterizan por un exceso de fuerza o tirón, los de segundo grado por desgarro o interrupción de algunas fibras musculares, y los de tercer grado por la interrupción completa de las fibras musculares, posiblemente con rotura de la fascia que las cubre. Subluxación: Separación parcial o dislocación incompleta de un hueso de una articulación. Dislocación: Rotura o separación completa del contacto entre los huesos de una articulación. Fractura: Lesión ósea parcial o completa y pueden ser: Abierta: fractura con comunicación con el exterior por rotura de la piel y posible traumatismo de tejidos blandos. Angulada: Fractura que se presenta como un ángulo con fragmento en ambos lados. Avulsión: Fractura que separa el hueso y otros tejidos de las uniones habituales. Cerrada: Piel intacta sobre la fractura. Compresión: la fractura esta comprimida o acuñada junto a un mismo lado. Conminuta: Fractura con mas de dos trozos, es posible que se asocie a un traumatismo de tejidos blandos. Desplazada: Fractura con uno, ambos o todos los fragmento fuera de la alineación normal. En tallo verde: Rotura en una sola capa ósea Espiral: Fractura que se convoca alrededor de las partes y puede desplazarse por una torsión. Estrellada: Punto de fractura centra, del que irradian fracturas. Extraarticular: La fractura se localiza cerca de la articulación, pero fuera de ella. Fractura doble de pelvis: Fractura vertical doble de la pelvis del mismo lado que provoca dislocación pélvica. Horquilla: Fracturas bilaterales de la pelvis y ramas del pubis. Impactada: Fractura con un extremo introducido dentro del extremo opuesto o dentro del fragmento fracturado. Interarticular: Fractura con afectación ósea articular.
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Lineal: Fractura con trazo lineal, transversal u oblicuo. Mariposa: Fractura de hueso cuyo fragmento tiene forma de mariposa, generalmente acompañado de fractura conminuta. No angulada: Fractura con fragmentos que presentan relación anatómica entre sí. No desplazada: Fragmentos de fractura en aproximación directa y en posición anatómica entre sí. Oblicua: Fractura en ángulo oblicuo de un lado a otro de ambas partes. Oculta: Fractura que esta oculta o no es fácilmente perceptible. Pona: Fractura del cubito provocada por un golpe en el antebrazo elevado en posición de defensa. Presión: Fisura en una caja ósea Torus: Fractura de una capa de las cañas del radio y del cubito y se observa como un pliegue o una hebilla. Transversal: Rotura horizontal a través del hueso. (4) Traumas Penetrantes Heridas por Arma Blanca Se considera herida o lesión por arma blanca a toda aquella causada por un objeto cortante o punzante. Heridas Cortantes: Son aquella heridas producidas por objetos filosos como latas, vidrios, cuchillos, que pueden seccionar músculos, tendones y nervios. Los bordes de la herida son limpios y lineales, la cantidad de sangrado depende del lugar y la cantidad de vasos sanguíneos lesionados. Heridas Punzantes: Son producidas por objetos puntiagudos como clavos, agujas, anzuelos o mordeduras e serpientes. La lesión es dolorosa, el sangrado puede ser escaso y el orificio de entrada es poco notorio; es considerada la más peligrosa porque puede ser profunda, haber perforado vísceras y provocar hemorragias internas. Heridas Cortopunzantes: Son aquellas producidas por objetos agudos y afilados como tijeras, puñales, cuchillos o un hueso fracturado. Heridas Inciso Contusas: son producidas por instrumentos que aparte del filo tiene mucha masa como hachas, azadas. Son normalmente mortales y son fáciles de identificar por el gran daño que causan. Heridas Laceradas: Son producidas por objetos que tiene bordes filosos e irregulares como los de un serrucho o el borde de una lata. El tejido se desgarra. Heridas por Armas de Fuego Las heridas por arma de fuego tienen una herida de entrada que puede ser única o múltiple, puede ser redonda u oval, puede seguir las líneas de las fibras elásticas y pueden ser de diámetro variable ( según la forma y velocidad del proyectil y la elasticidad de la piel). Los elementos que se sitúan alrededor del orificio forman el “tatuaje”, y estos son la cintilla de contusión y el taraceo. La cintilla de contusión esta formada por: la contusión de la piel por la bala, rotura de fibras elásticas por distensión de la piel antes de romperse, frotación de la piel por el giro del proyectil y la suciedad que traía la bala queda pegada en la piel. El taraceo se forma por la
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quemadura de la bala, el deposito del negro de humo y la incrustación de granos de pólvora. El recorrido del proyectil en el interior del cuerpo puede ser rectilíneo o desviarse debido a choques con huesos que si se fragmentan dan lugar a trayectos múltiples. El orificio de salida puede existir o no ya que la bala puede quedar alojada en el cuerpo. Varia en forma y tamaño según el proyectil, la distancia de la que fue emitido, la distancia y estructuras que recorrió en el interior del cuerpo. Suele tener bordes revertidos y si ha habido fragmentación puede haber mas de un orificio. Estos carecen de cintilla de contusión y de tatuaje. En caso de que el proyectil no sea uno solo sino un conjunto de perdigones, puede considerarse que cada uno ellos va a dar lugar a un orificio de entrada y a un trayecto. La forma dependerá de la distancia a la que fue efectuado el disparo, si esta es corta no le dará tiempo a los perdigones de separase, por lo tanto habrá un gran orificio de entrada. A mayor distancia los perdigones se habrán separado y cada uno producirá su orificio de entrada. (5) Quemaduras Las quemaduras son lesiones tisulares térmicas condicionadas por agentes físicos y biológicos, y también son consideradas como traumas. La extensión y profundidad del daño dependerán del tipo de agente, así como de la duración del contacto con él, produciendo desde eritema hasta coagulación proteica y carbonización de los tejidos de tal manera que los efectos generales de estas lesiones plantean un mayor peligro para la vida, que los efectos locales. Hay distintos tipos de quemaduras y distintos grados. Quemaduras térmicas: Son las debidas a fuentes externas de calor que elevan la temperatura de la piel y de los tejidos, y provocan la muerte o carbonización de las células de los tejidos. Cuando la piel entra en contacto con metales calientes, líquidos hirviente, vapor o fuego pueden producir quemaduras térmicas. Quemaduras por radiación: son aquellas quemaduras resultantes de una exposición prolongada los rayos ultravioletas del sol o a otros tipos de radiación como los rayos X. Quemaduras Químicas: Son causadas por sustancias fuerte, ácidas, alcalinas, detergentes o disolventes que entran en contacto con la piel o los ojos. Quemaduras Eléctricas: quemaduras causadas por la corriente eléctrica, tanto alterna (AC) como continua (DC). Las quemaduras se clasifican en quemaduras de primer, segundo o tercer grado dependiendo de su gravedad y de hasta qué nivel penetran en la superficie de la piel. Quemaduras de primer grado: Las quemaduras de primer grado afectan sólo la epidermis o capa externa de la piel. El lugar de la quemadura está enrojecido, seco, dolorido y sin ampollas. Un ejemplo sería una quemadura solar leve. No es frecuente que se produzca daño permanente de los tejidos; la lesión suele consistir en el aumento o disminución de la coloración de la piel. Quemaduras de Segundo grado Superficiales: Las quemaduras de segundo grado superficiales se presentan con flictenas (ampollas), son húmedas, muy dolorosas y al romperse las flictenas muestran un lecho rosado o rojo brillante. La lesión abarca
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la capa superficial de la dermis (papilar) y se regenera en un lapso de 8 a 14 días sin dejar cicatriz. Los líquidos calientes de baja densidad condicionan este tipo de lesión. Quemaduras de Segundo grado Profundas: Las quemaduras de segundo grado profundas se aprecian húmedas, dolorosas, con lechos rosados o rojos opacos o grisáceos. La lesión abarca la capa profunda de la dermis (reticular) y se generan a partir de los nexos cutáneos (folículos pilosos y glándulas sudoríparas y sebáceas), con facilidad se infectan y por este hecho se profundizan. Pueden regenerarse en un lapso de 21 días si se optimizan las condiciones locales, pero dejan cicatrices hipertróficas. Quemaduras de tercer grado (quemaduras totales): Las quemaduras de tercer grado destruyen la epidermis y la dermis. Las quemaduras de tercer grado pueden dañar también los huesos, los músculos y los tendones. El lugar de la quemadura tiene un color blanco o carbonizado. No hay sensibilidad, puesto que las terminaciones nerviosas se destruyen. Si bien las quemaduras de primer y segundo grado, por lo general no comprometen la estructura ósea ni órganos internos, las de tercer grado pueden necesitar una exploración radiológica para un diagnostico. (6)
Consideraciones Específicas Se considera un politraumatizado a aquel que sufre una agresión externa con resultado de una o varias lesiones que ponen en peligro su salud y hasta su vida. Estas lesiones suelen estar provocadas por una violencia exterior, lo que determina generalmente lesiones óseas, articulares, dérmicas, vasculares y otras lesiones internas que se deben estudiar. Los politraumatizados son cada vez mas frecuentes en servicios de urgencias. Por ello, es importante un buen conocimiento de los diferentes cuadros clínicos a que pueden dar lugar, para poder tratarlos adecuadamente. Casi todos los politraumatismos ocurren en la vía publica ( accidentes de transito, precipitaciones, atropellos, etc.), también se ven este tipo de lesiones en accidentes laborales como caídas de alturas considerables, aplastamientos por maquinaria pesada, etc. Las circunstancias que rodean estos hechos producen un nerviosismo generalizado que impide la correcta atención del herido. Conviene insistir en una exploración rápida y ordenado de este tipo de pacientes. Los traumatismos del cráneo y de la cara son especialmente importantes ya que dependen de su intensidad. Pueden afectar al SNC localizado en la cavidad craneal, así, después de un traumatismo craneal, nos podemos encontrar ante una simple herida en el cuero cabelludo o en la cara, una fractura craneal, o varias de estas lesiones juntas. Las fracturas de la bóveda craneal van desde las simples fisuras óseas visibles por Rayos X hasta las fracturas con hundimiento. Pueden ser cerradas, o abiertas si se acompañan de herida en la piel, el diagnóstico será siempre mediante radiología. Las fractura de la base del cráneo son frecuentes en los accidentes de tráfico. Este tipo de fracturas es una grave lesión que entraña la rotura de los huesos de la base craneal, en especial en las fosas anterior y media. Las que afectan a la fase anterior o delantera, se acompañan de hemorragia nasal y - 13 -
agua por la nariz y suelen aparecer hematomas peri orbitarios (alrededor de los ojos). Las que afectan a la fosa media, se presentan con otorragia y generalmente el individuo tiene afectado el nivel de conciencia. Las lesiones en la cara revisten importancia dada la posibilidad de repercusión que pueden tener tanto a nivel respiratorio (pueden afectar a la boca o nariz), como en los órganos de los sentidos, oídos, nariz y ojos. Además de heridas, contusiones, quemaduras, después de un traumatismo facial, nos podemos encontrar con fracturas de los huesos de la nariz y fracturas de los maxilares. Traumatismos de la columna vertebral. Este tipo de lesiones no solamente son peligrosas por la fractura del hueso, sino por la probable aparición de una lesión nerviosa por compresión o sección parcial o total de la médula espinal. Según en la situación en que se produzca, las complicaciones secundarias serán más o menos graves Ante cualquier sospecha de lesión traumática en la columna vertebral, se debe tratar como una fractura inestable y complicada. No se debe jamás mover al herido a menos que se disponga de los medios adecuados (cuello ortopédico, tabla y personal para movilizarlo). El paciente puede quedar hemipléjico, cuadripléjico o incluso perder la vida. Los traumas se pueden presentar en la totalidad del cuerpo, poniendo en riego la vida del paciente. Si este se produce en el tronco, se pueden dañar órganos vitales como el corazón, los pulmones, debido a la rotura de las costillas. Puede dañarse también el sistema circulatorio provocando hemorragias. Las fracturas de las extremidades pueden lesionar arterias haciendo que el paciente se desangre o generar infecciones si son lesiones expuestas. Con la exploración radiológica, podemos detectar las lesiones óseas, teniendo sumo cuidado de no agravarlas al manipular al paciente, lo ideal es hacer todas las tomas sin moverlo. (7)
Manejo de pacientes Los pacientes politraumatizados son pacientes especiales que hay que tratar de una manera especifica. Se los debe mover lo menos posible para no agravar las lesiones antes y durante la exploración. Por lo general llegan al servicio de radiología en camillas rígidas (de madera) comúnmente llamadas tablas, la cual se coloca sobre la camilla de la sala de RX, por lo tanto se debe tener en cuenta la presencia y el grosor de la misma a la hora de aplicar las técnicas para las distintas tomas. También podemos encontrarnos con un collar ortopédico ( collar de Philadelphia) que inmoviliza el cuello del paciente. Este esta constituido de un material plástico, una especie de goma espuma que permite el paso de los RX, al igual que la madera, pero su constitución no influye a la hora de elegir la técnica. En las exploraciones normales, se pide la colaboración del paciente en cuanto a posiciones y otras acciones que debe realizar como por ejemplo la espiración forzada para una placa de parrilla costal. En un paciente politraumatizado se hace difícil lograr la colaboración del paciente ya que por lo general se encuentra en estado de shock, o tal vez inconsciente; además en lo posible no se debe mover al paciente. Otro de los puntos a tener en cuenta es que se debe trabajar rápido pero prolijamente para obtener buenas imágenes de calidad diagnostica en un corto
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tiempo y que el paciente pueda ser tratado por sus lesiones lo antes posible, ya que podría estar en peligro la vida del paciente
Posiciones A continuación se detallan las posiciones radiológicas convencionales y la conducta a seguir en el caso de un politraumatizado. Se debe tener en cuenta que cuando se utilicen los portachasis, tanto en la camilla como en el estativo, el tubo debe estar centrado. Este procedimiento se realiza antes de colocar al paciente en posición y se hace lo siguiente: se enciende la luz del tubo y este reflejara la sombra de una cruz, esta debe superponerse con la cruz dibujada en la camilla o el estativo. Cuando tratamos a un paciente politraumatizado que no debemos mover, y no contamos con una camilla móvil, las placas de estructuras parciales no deben centrarse, sino que deben ser colocadas lo mas aproximadamente posible por debajo de la estructura a explorar.
Posiciones Convencional Cráneo Frente Chasis: 24x30 cm ubicado longitudinalmente en el portachasis dela camilla, tres través de dedo por sobre la calota Posición del Paciente: en decúbito ventral sobre la camilla apoyando la frente y la nariz Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: Perpendicular al chasis, a la altura del nasión
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Politraumatizado Chasis: 24x30 cm ubicado longitudinalmente en el portachasis de la camilla, tres través de dedo por sobre la calota Posición del Paciente: el paciente se encuentra en decúbito dorsal y no se debe mover, por lo tanto la proyección será antero-posterior Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al Chasis, entrando por el nasión
Cráneo perfil
Chasis: 24x30 cm apaisado, en el portachasis de la camilla tres través de dedo por sobre la calota Posición del Paciente: en decúbito ventral apoyando el oído sobre la camilla Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis, entrando en el conducto auditivo externo
Chasis: 24x30 cm apaisado y debe colocarse junto al oído colocando algún soporte detrás para que conserve la posición Posición del Paciente: el paciente no debe ser movido de la posición, se gira el tubo para que el rayo incida perpendicular al chasis Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis entrando por el conducto auditivo externo (sin Potter-Bucky, ya que el chasis esta colocado a un lado del paciente)
Twone
Chasis: 24x30 longitudinal en el portachasis de la camilla, tres través de dedo por debajo de la calota Posición del Paciente: en decúbito dorsal con el mentón bien recogido y la línea que une el borde infraorbitario con el superior de conducto auditivo externo auditivo perpendicular al chasis Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: con una inclinación de 30º caudal a aproximadamente 5 cm del nasión y en línea media pasando por el conducto auditivo externo Chasis: 24x30 cm longitudinal en el portachasis de la camilla, con el borde superior tres través de dedo por sobra la calota Posición del Paciente: en decúbito dorsal, con una almohadilla debajo de la espalda con la máxima extensión cervical de manera que la línea interparietal apoye en la camilla y la línea orbitomeatal quede paralela al chasis Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis en el centro del cuello a 5 cm del mentón
Chasis: 24x30 longitudinal en el portachasis de la camilla, tres través de dedo por debajo de la calota Posición del Paciente: se encuentra en decúbito dorsal pero no debe ser movido, si la alineación de la cabeza no es la adecuada, se corrige inclinando el rayo Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: con una inclinación de 30º caudal a aproximadamente 5 cm del nasión y en línea media pasando por el conducto auditivo externo Chasis: Posición del Paciente: Distancia Foco-Película: Incidencia del Rayo:
Hirtz o Proyección axial de base de cráneo
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No se puede realizar
Columna Cervical Frente
Chasis: 13x18 cm longitudinal en el portachasis del estático, desde el pabellón de la oreja hacia abajo Posición del Paciente: parado mirando al tubo apoyando la cabeza y la espalda en el estativo, levantando el mentón Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: en el hueso hioides con una inclinación de aproximadamente 15º cefálica
Chasis: 18x24 cm Longitudinal en el Columna Cervical Perfil portachasis del estativo, desde el pabellón de la oreja hacia abajo Posición del Paciente: parado, apoyando el hombro en el estativo Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis en el centro del cuello
Columna Dorsal Frente
Chasis: 15x40 cm longitudinal en el portachasis de la camilla, desde el borde superior del hombro hacia abajo - 17 -
Chasis: 18x24 cm longitudinal e el portachasis de la camilla, desde el pabellón de la oreja hacia abajo. Posición del Paciente: Se encuentra en decúbito dorsal y puede llevar puesto un collar ortopédico Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: ídem convencional
Chasis: 18x24 cm longitudinal, a un lado del cuello del paciente, usando algún complemento para mantenerlo en posición Posición del Paciente: en decúbito dorsal y puede tener puesto un collar ortopédico, se gira el tubo para que el rayo incida perpendicular al chasis Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis en el centro del cuello
Chasis: 15x40 cm longitudinal en el portachasis de la camilla, desde el borde superior del hombro hacia abajo
Columna Dorsal Perfil
Columna Lumbosacra Frente
Posición del Paciente: en decúbito dorsal y se debe traccionar al paciente de las piernas para enderezarlo Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: en el centro longitudinal del pecho, equidistante entre el manubrio y el apéndice xifoides
Posición del Paciente: se encuentra en decúbito dorsal y no se debe mover Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: en el centro longitudinal del pecho, equidistante entre el manubrio y el apéndice xifoides
Chasis: 15x40 cm o 24x30 longitudinal en el portachasis de la camilla, desde el borde superior del hombro hacia abajo. En caso de hacerse de pie, el chasis se coloca en el portachasis del estativo Posición del Paciente: en decúbito lateral, con piernas juntas y flexionadas, un brazo debajo de la cabeza y el otro por encima y en expiración forzada. También puede hacerse con el paciente de pie, con las manos en la nuca y los codos juntos. En esta posición no hace falta la expiración forzada Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: en el centro longitudinal de la columna equidistante entre manubrio y apéndice xifoides
Chasis: Posición del Paciente: Distancia Foco-Película: Incidencia del Rayo:
Chasis: 15x40 cm longitudinal en el portachasis de la camilla, el borde inferior se ubica una cuarta por debajo de las crestas iliacas Posición del Paciente: en decúbito dorsal y se debe traccionar al paciente de los pies para enderezarlo Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: en el ombligo
Chasis: 15x40 cm longitudinal en el portachasis de la camilla, el borde inferior se ubica una cuarta por debajo de las crestas iliacas Posición del Paciente: en decúbito dorsal y no se lo debe mover Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: en el ombligo
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No se puede realizar
Columna Lumbosacra Perfil
Chasis: 15x40 cm o 30x40 cm longitudinal en el portachasis de la camilla, con el borde inferior a una cuarta por debajo de las crestas iliacas Posición del Paciente: en decúbito lateral, con las piernas juntas y flexionadas y con un brazo por debajo de la cabeza y el otro por encima Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: en el centro de la columna a la altura del ombligo
Chasis: 15x40 cm o 30x40 cm longitudinal a un lado del paciente entre el tronco y el brazo del mismo, con el borde inferior a una cuarta por debajo de las crestas iliacas Posición del Paciente: en decúbito dorsal y no se debe mover, se gira el tubo para que el rayo incida perpendicular al chasis Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: en el centro de la columna a la altura del ombligo
Tórax Frente
Chasis: 35x35 cm (o 35x43 cm apaisado si el paciente es de gran tamaño) en el soporte del estativo para usar sin Potter-Bucky, con el
Chasis: 35x35 cm (o 35x43 cm apaisado sí el paciente es de gran tamaño)en el portachasis de la camilla con el borde superior a tres
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Tórax Perfil
borde superior a tres través de dedo por encima del hombro Posición del Paciente: de pie apoyando el pecho en el chasis, con las manos en la cintura, los codos hacia delante, los hombros hacia abajo y en inspiración forzada Distancia Foco-Película: 1,80 m Incidencia del Rayo: en el centro de la columna y equidistante entre el borde inferior de los omoplatos
través de dedo por encima del hombro Posición del Paciente: en decúbito dorsal y no se lo debe mover, tampoco debe solicitarse la inspiración forzada ya que puede estar inconsciente o tener alguna costilla rota incrustada en un pulmón, lo que podría agravar la lesión Distancia Foco-Película: 1,20 a 1,50 m Incidencia del Rayo: en el centro del pecho equidistante entre manubrio y apéndice xifoides
Chasis: 24x30 cm mujeres y 30x40 cm hombres, longitudinal en el soporte sin Potter-Bucky del estativo, al ras del hombro el borde superior y el borde lateral rasante con la espalda del paciente Posición del Paciente: apoyando el lado izquierdo (salvo especificación medica) con las manos en la nuca, los codos juntos y en inspiración forzada Distancia Foco-Película: 1,80 m Incidencia del Rayo: tres través de dedo por debajo de la axila
Chasis: Posición del Paciente: Distancia Foco-Película: Incidencia del Rayo:
Parrilla Costal Chasis: 35x43 cm si es completa, 30x40 cm si es hemotórax, Frente longitudinal en el portachasis de la camilla o el estativo, con el borde superior a la altura del hombro Posición del Paciente: en decúbito dorsal o apoyando la espalda en el estativo, los brazos a los lados y en espiración forzada
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No se puede realizar
Chasis: 35x43 cm si es completa, 30x40 cm si es hemotórax, longitudinal en el portachasis de la camilla, con el borde superior a la altura del hombro Posición del Paciente: en decúbito dorsal y con espiración si es que el paciente puede Distancia Foco-Película: 1 m
Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: en el centro del pecho equidistante entre manubrio y apéndice xifoides si es completa; en la línea media de la clavícula a la altura del apéndice xifoides si es hemitórax
Incidencia del Rayo: en el centro del pecho equidistante entre manubrio y apéndice xifoides si es completa, en la línea media de la clavícula a la altura del apéndice xifoides
Parrilla Costal oblicua Sólo se realiza hemitorax
Chasis: 30x40 cm longitudinal en el portachasis de la camilla o del estativo con el borde superior a la altura del hombro Posición del Paciente: en decúbito dorsal o apoyando le espalda en el estativo, despegando el lado opuesto a radiografiar y en espiración forzada Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: en la línea media de la clavícula a la altura del apéndice xifoides
Chasis: 30x40 cm longitudinal en el portachasis de la camilla con el borde superior a la altura del hombro Posición del Paciente: en decúbito dorsal, la inclinación debe lograrse con la incidencia del rayo Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: en la línea media de la clavícula a la altura del apéndice xifoides y con una inclinación de 45º, debe tenerse en cuenta la dirección del rayo para ubicar el chasis de manera que queden alineados
Abdomen
Chasis: 30x40 cm longitudinal en el portachasis de la camilla con el borde superior al altura del apéndice xifoides o con el borde inferior a la altura de las crestas iliacas Posición del Paciente: en decúbito dorsal Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: en el ombligo
Chasis: 30x40 cm longitudinal en el portachasis de la camilla con el borde superior al altura del apéndice xifoides o con el borde inferior a la altura de las crestas iliacas Posición del Paciente: en decúbito dorsal Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: en el ombligo
Abdomen de Pie
Chasis: 30x40 cm o 35x43 cm longitudinal en el portachasis del estativo, con el borde superior a la altura de la axila Posición del Paciente: de pie apoyando la espalda en el estativo Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: corte longitudinal del abdomen y el transverso equidistante entre axilas y crestas iliacas
Chasis: Posición del Paciente: Distancia Foco-Película: Incidencia del Rayo:
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No puede realizarse
Pelvis
Chasis: 30x40 cm o 35x43 cm apaisado en el portachasis de la camilla con el borde superior cuatro través de dedo por encima de las crestas ilíacas Posición del Paciente: en decúbito dorsal con las piernas extendidas, los talones separados y la punta de los pulgares juntos Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: equidistante entre las crestas iliacas y siguiendo la línea del ombligo
Chasis: 30x40 cm o 35x43 cm apaisado en el portachasis de la camilla con el borde superior cuatro través de dedo por encima de las crestas ilíacas Posición del Paciente: en decúbito dorsal Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: equidistante entre las crestas iliacas y siguiendo la línea del ombligo
Fémur Frente
Chasis: 15x 40 cm longitudinal en el portachasis de la camilla con el borde superior a cuatro través de dedo desde las crestas o con el borde inferior a la altura de la rótula Posición del Paciente: en decúbito dorsal con la pierna a radiografiar en el centro de la camilla y una inclinación interna del pie de aproximadamente 25º Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis, equidistante de todos los bordes del mismo
Chasis: 15x 40 cm longitudinal en el portachasis de la camilla con el borde superior a cuatro través de dedo desde las crestas o con el borde inferior a la altura de la rotula
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Posición del Paciente: en decúbito dorsal con la pierna a radiografiar en el centro de la camilla (si la camilla no es móvil, el chasis debe colocarse descentrado o utilizar uno de mayor tamaño) Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis, equidistante de todos los bordes del mismo
Fémur Perfil
Chasis: 15x40 cm longitudinal en el portachasis de la camilla y con el borde inferior a la altura de la rótula Posición del Paciente: en decúbito lateral, apoyando la parte externa del fémur sin superponer la otra pierna Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis equidistante entre todos los bordes de éste
Rodilla Frente Chasis: 24x30 cm apaisado, (cubriendo la mitad del chasis con un plomo ya que el frente y el perfil se hacen en la misma placa) con el borde superior tres través dedo por encima de la rotula. No se utiliza Potter-Bucky Posición del Paciente: en decúbito dorsal o sentado sobre la camilla Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis equidistante de los bordes
Rodilla Perfil
Chasis: 24x30 cm apaisado, (cubriendo la mitad del chasis con un plomo ya que el frente y el perfil se hacen en la misma placa) con el borde superior tres través dedo por encima de la rótula. No se utiliza Potter-Bucky Posición del Paciente: en decúbito lateral con la parte externa de la rodilla a radiografiar sobre el chasis y flexionada en aproximadamente 30º, la sombra de la rotula debe quedar en la mitad del chasis. Para mayor comodidad del paciente, la otra pierna debe cruzar por encima a - 23 -
Chasis: 15x40 cm longitudinal entre las piernas del paciente y con el borde inferior a la altura de la rótula Posición del Paciente: no se lo debe mover de su posición de decúbito dorsal, debe moverse el tubo para que quede perpendicular al chasis Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis equidistante entre todos los bordes de éste Chasis: 18x24 cm con el borde superior tres través dedo por encima de la rotula. No se utiliza Potter-Bucky Posición del Paciente: en decúbito dorsal Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis equidistante de los bordes
Chasis: 18x24 cm longitudinal con el borde superior una cuarta por sobre la rótula, ubicado entre ambas piernas del paciente Posición del Paciente: no se lo debe mover de su posición en decúbito dorsal y tampoco hacer que flexione la rodilla, el tubo gira para ubicarse perpendicular al chasis Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes.
la primera. No se utiliza Potter-Bucky Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante a los bordes Pierna Frente
Chasis: 15x40 cm longitudinal por debajo de la pierna y debe abarcar desde el tobillo a la rodilla, en caso de no entrar ambas, se toma la mas involucrada o en la que el paciente sienta mas dolor. No se utiliza Potter-Bucky Posición del Paciente: Sentado con la pierna extendida Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante a loa bordes
Chasis: 15x40 cm longitudinal y debe abarcar desde el tobillo a la rodilla, en caso de no entrar ambas, se toma la mas involucrada o en la que el paciente sienta mas dolor. No se utiliza Potter-Bucky Posición del Paciente: Sentado con la pierna extendida Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante a los bordes
Pierna Perfil
Chasis: 15x40 cm longitudinal por debajo de la pierna y debe abarcar desde el tobillo a la rodilla, en caso de no entrar ambas, se toma la mas involucrada o en la que el paciente sienta más dolor. Sin Potter-Bucky Posición del Paciente: en decúbito lateral apoyando el lado externo de la pierna a radiografiar y con la otra pierna cruzada por encima sin tapar el chasis Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante a los bordes
Chasis: 15x40 cm longitudinal entre las piernas del paciente y debe abarcar desde el tobillo a la rodilla. Sin Potter-Bucky
Tobillo Frente Chasis: 18x24 cm apaisado y en dos cortes (cubriendo la mitad del chasis con una plancha de plomo ya que el frente y el perfil se hacen en la misma placa) con el bode inferior al ras del talón Sin Potter-Bucky Posición del Paciente: sentado con la pierna extendida y la punta del pie con una pequeña inclinación interna Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis, en el corte longitudinal del tobillo y el transverso en la articulación - 24 -
Posición del Paciente: debe moverse el tubo para no mover al paciente Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante a los bordes
Chasis: 13x18 cm o 18x24 cm longitudinal y se realiza en toma individual. El borde inferior al ras del talón. Sin Potter-Bucky Posición del Paciente: no se debe mover al paciente Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis, en el corte sagital del tobillo y el transverso en la articulación
Tobillo Perfil
Chasis: 18x24 cm apaisado y en dos cortes (cubriendo la mitad del chasis con una plancha de plomo ya que el frente y el perfil se hacen en la misma placa) con el bode inferior al ras del talón Sin Potter-Bucky Posición del Paciente: recostado sobre la camilla, apoyando la cara externa del tobillo Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis, en el corte sagital del tobillo y el transverso en la articulación
Chasis: 13x18 cm o 18x24 cm longitudinal entre ambos tobillos y se realiza en toma individual. El borde inferior al ras del talón. Sin Potter-Bucky Posición del Paciente: no se debe mover al paciente, se mueve el tubo Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis, en el corte sagital del tobillo y el transverso en la articulación
Pie Frente
Chasis: 24x 30 cm longitudinal en dos cortes (cubriendo la mitad del chasis con un plomo ya que frente y oblicuo se hacen en la misma placa), todo el largo del pie debe quedar dentro del chasis Posición del Paciente: sentado con la pierna flexionada y pisando sobre el chasis
Chasis: Posición del Paciente: Distancia Foco-Película: Incidencia del Rayo:
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No se puede realizar
Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes (tomando el borde del plomo como borde del chasis)
Pie Oblicuo
Pie Perfil
Chasis: 24x 30 cm longitudinal en dos cortes (cubriendo la mitad del chasis con una plancha de plomo ya que frente y oblicuo se hacen en la misma placa), todo el largo del pie debe quedar dentro del chasis Posición del Paciente: sentado con la pierna flexionada y pisando sobre el chasis, con la rodilla en rotación interna de aproximadamente 45º, de manera que se levante el borde externo del pie Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes (tomando el borde del plomo como borde del chasis)
Chasis: Posición del Paciente: Distancia Foco-Película: Incidencia del Rayo:
Chasis: 24x 30 cm longitudinal en dos cortes (cubriendo la mitad del chasis con una plancha de plomo ya que frente y perfil se hacen en la misma placa), todo el largo del pie debe quedar dentro del chasis Posición del Paciente: en decúbito lateral apoyando la cara externa del pie Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al
Chasis: 24x30 longitudinal entre ambos pies del paciente, todo el largo del pie debe quedar dentro del chasis Posición del Paciente: se gira el tubo para no mover al paciente Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes
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No se puede realizar
chasis y equidistante de los bordes (tomando el borde del plomo como borde del chasis)
Mano Frente
Chasis: 24x30 cm apaisada y en dos cortes (utilizando una plancha de plomo para dividir el chasis para dos tomas) sin Potter-Bucky Posición del Paciente: sentado en una silla, al borde de la camilla y apoyando la palma de la mano en el chasis, con los dedos extendidos y separados entre si. Debe abarcar desde la punta de los dedos hasta la muñeca Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes (tomando el borde del plomo como borde del chasis)
Mano Oblicua Chasis: 24x30 cm apaisado y en dos cortes (utilizando una plancha de plomo para dividir el chasis para dos tomas) Se realizan frente y oblicua en la misma placa, sin Potter-Bucky Posición del Paciente: sentado en una silla, al borde de la camilla y apoyando la palma de la mano sobre el chasis, formando un círculo con los dedos pulgar e índice, haciendo
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Chasis: 18x24 cm longitudinal, en un solo corte debajo de la mano del paciente, siempre y cuando se pueda Posición del Paciente: no se lo debe mover Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes
Chasis: Posición del Paciente: Distancia Foco-Película: Incidencia del Rayo:
Mano Perfil
Muñeca Frente
que la mano se incline unos 45º aproximadamente Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes (tomando el borde del plomo como borde del chasis) Chasis: 24x30 cm apaisado y en dos cortes (utilizando una plancha de plomo para dividir el chasis para dos tomas). Se realizan el frente y el perfil en la misma placa, sin PotterBucky Posición del Paciente: sentado en una silla, al borde de la camilla y apoyando el borde externo de la mano, a modo de golpe de Karate, retrayendo hacia adentro el pulgar Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes (tomando el borde del plomo como borde del chasis) Chasis: 18x24 cm apaisado y en dos cortes (utilizando una plancha de plomo para dividir el chasis para dos tomas) Se realizan el frente y el perfil en la misma placa, sin PotterBucky. El borde superior a la altura del dedo pulgar Posición del Paciente: sentado en una silla, al borde de la camilla y apoyando la palma de la mano sobre el chasis, con los dedos extendidos y separados entre sí. Debe abarcar la articulación entera Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes (tomando el borde del plomo como borde del chasis)
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No se puede realizar
Chasis: Posición del Paciente: Distancia Foco-Película: Incidencia del Rayo:
No se puede realizar
Chasis: 13x18 cm apaisado Sin Potter-Bucky. El borde superior a la altura del dedo pulgar Posición del Paciente: debe colocarse el chasis debajo de la muñeca del paciente sin moverlo Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes
Muñeca Perfil Chasis: 18x24 cm apaisado y en dos cortes (utilizando una plancha de plomo para dividir el chasis para dos tomas) Se realizan el frente y el perfil en la misma placa, sin PotterBucky. El borde superior a la altura del dedo pulgar Posición del Paciente: sentado en una silla, al borde de la camilla y apoyando el lado externo de la mano con los dedos bien extendidos y el pulgar retraído hacia adentro. Debe abarcar la articulación entera Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes (tomando el borde del plomo como borde del chasis)
Antebrazo Frente
Chasis: 24x30 cm longitudinal y en dos cortes (utilizando una plancha de plomo para dividir el chasis para dos tomas) Se realizan el frente y el perfil en la misma placa. Sin PotterBucky Posición del Paciente: sentado en una silla, al borde de la camilla y apoyando todo el antebrazo sobre el chasis con la mano en supinación y el brazo extendido. Deben tomarse las dos articulaciones, el codo y la muñeca Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes(tomando el borde del plomo como borde del chasis)
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Chasis: Posición del Paciente: Distancia Foco-Película: Incidencia del Rayo:
No se puede realizar
Chasis: 15x30 cm longitudinal debajo del antebrazo del paciente Posición del Paciente: no se lo debe mover Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes
Antebrazo Perfil
Codo Frente
Chasis: 24x30 cm longitudinal y en dos cortes (utilizando una plancha de plomo para dividir el chasis para dos tomas) Se realizan el frente y el perfil en la misma placa. Sin PotterBucky Posición del Paciente: sentado en una silla, al borde de la camilla y apoyando todo el antebrazo sobre el chasis, el codo flexionado formando un ángulo de 90º entre brazo y antebrazo y con la mano de perfil, es decir apoyando el lado externo de la misma. Deben tomarse las dos articulaciones, el codo y la muñeca. Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes (tomando el borde del plomo como borde del chasis) Chasis: 18x24 cm apaisado y en dos cortes (utilizando una plancha de plomo para dividir el chasis para dos tomas) Se realizan el frente y el perfil en la misma placa. Con el borde superior cuatro través de dedo por encima del codo. Sin PotterBucky Posición del Paciente: sentado en una silla, al borde de la camilla y apoyando el codo sobre el chasis con la mano en supinación y el brazo extendido. Distancia FocoPelícula: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes (tomando el borde del plomo como borde del chasis)
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Chasis: 15x20 cm longitudinal entre el antebrazo y el tronco del paciente Posición del Paciente: no se lo debe mover Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes
Puede realizarse una toma con el brazo en pronación si es estrictamente necesario para descartar una fractura Chasis: 13x18 cm longitudinal. Con el borde superior cuatro través de dedo por encima del codo. Sin Potter-Bucky Posición del Paciente: en decúbito dorsal con los brazos a los lados Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes
Codo Perfil
Brazo o Humero Frente
Chasis: 18x24 cm apaisado y en dos cortes (utilizando una plancha de plomo para dividir el chasis para dos tomas) Se realizan el frente y el perfil en la misma placa. Sin PotterBucky Posición del Paciente: sentado en una silla, al borde de la camilla y apoyando codo flexionado sobre el chasis, formando un ángulo de 90º entre brazo y antebrazo y con la mano de perfil, es decir apoyando el lado externo de la misma. Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes (tomando el borde del plomo como borde del chasis)
Chasis: Posición del Paciente: Distancia Foco-Película: Incidencia del Rayo:
Chasis: 15x40 cm longitudinal e el portachasis del estativo o de la camilla y con el borde superior al ras del hombro Posición del Paciente: de pie apoyando la espalda en el estativo o en decúbito dorsal, con el brazo bien extendido y la mano en supinación Distancia Foco-Película: 1 m
Chasis: 15x40 cm longitudinal e el portachasis de la camilla y con el borde superior al ras del hombro Posición del Paciente: no se lo debe mover Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes
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No se puede realizar
Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes Chasis: 15x40 cm longitudinal e el Brazo o Humero Perfil portachasis del estativo o de la camilla y con el borde superior al ras del hombro. Puede ir apaisado y es otra versión de esta posición Posición del Paciente: de pie apoyando la espalda en el estativo o en decúbito dorsal, con el brazo bien extendido y la mano en pronación de modo que cambie la posición del trocánter y el troquin. Si el chasis esta apaisado, se debe levantar el brazo a la altura del hombro y flexionar el codo a 90º Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes Hombro Frente
Chasis: 18x24 cm apaisado en el portachasis del estativo o de la camilla con el borde superior tres través de dedo por encima del hombro Posición del Paciente: de pie apoyando la espalda en el estativo o en decúbito dorsal sobre la camilla, con el brazo extendido y la mano en supinación Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis, en el corte longitudinal del brazo y el transverso en la articulación
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Chasis: 15x40 cm longitudinal entre el brazo y el tronco del paciente pero en este caso, se abarca desde la axila hacia abajo Posición del Paciente: no se lo debe mover, se gira el tubo Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis y equidistante de los bordes
Chasis: Posición del Paciente: Distancia Foco-Película: Incidencia del Rayo:
No se puede realizar
Hombro Perfil Chasis: 18x24 cm apaisado en el portachasis del estativo o de la camilla con el borde superior tres través de dedo por encima del hombro Posición del Paciente: de pie apoyando la espalda en el estativo o en decúbito dorsal sobre la camilla, con el brazo extendido y la mano en pronación Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis, en el corte longitudinal del brazo y el transverso en la articulación Axial de hombro
Chasis: 18x24 cm apaisado en el portachasis del estativo o el de la camilla. Con el borde superior a tres través de dedo por encima del hombro Posición del Paciente: de pie apoyando la espalda en el estativo o en decúbito dorsal, con el brazo levantado a la altura del hombro y la mano por detrás de la cabeza Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis, en el corte longitudinal del brazo y el transverso en la articulación
Chasis: 18x24 cm apaisado en el portachasis de la camilla con el borde superior tres través de dedo por encima del hombro Posición del Paciente: no se lo debe mover. Se toma esta proyección y no el frente ya que el paciente, lo más probable, es que tenga la mano en pronación Distancia Foco-Película: 1 m Incidencia del Rayo: perpendicular al chasis, en el corte longitudinal del brazo y el transverso en la articulación
chasis: Posición del Paciente: Distancia Foco-Película: Incidencia del Rayo:
No se puede realizar
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Técnicas (kvp, mAs) Para poder elegir correctamente la cantidad aproximada de Kvp y mAs requeridos, existe una simple regla. Kvp = Espesor de la zona a radiografiar x 2 + Constante de base del equipo La constante de base del equipo de Rayos X va de acuerdo con la calibración del mismo y oscila entre 20 y 35 a intervalos de a 5. Para poder elegir el mAs utilizamos la siguiente técnica: mAs = Espesor de la zona a radiografiar x Numero Constante Las constantes a utilizar en esta fórmula son las siguientes: - 33 -
Cráneo, frente y perfil: 5 Columna cervical, frente y perfil: 3 Columna Dorsal frente: 3 Columna Dorsal perfil: 4 Columna Lumbar frente: 5 Columna Lumbar perfil: 7 Abdomen: 4 Abdomen de pie: 5 Pelvis: 4 Mano, Pie y Muñeca: 2 Antebrazo, Pierna, Tobillo y Codo: 3 Hombro, Humero, Fémur y Rodilla: 4 Tórax frente: 0.5 Tórax perfil: 1 Las técnicas son aproximadas, depende de la contextura física del paciente, del rendimiento del equipo y del revelado. Se suele aumentar la técnica cuando nos encontramos con un paciente de contextura física maciza, o a bajarla si no lo es. Con respecto al equipo cabe destacar que si el equipo es muy viejo o se utiliza mucho, también se aumentan las técnicas. Cuando del revelado se trata, las reveladoras automáticas de hoy, han simplificado el trabajo del técnico, las placas introducen en las máquinas, que por medio de un sistema de rodillos, hacen pasar a la placa por distintas bateas que contiene los líquidos de revelador y fijador, más una batea de enjuague con agua. Luego son secadas con aire caliente, y en tan solo unos minutos tenemos la placa lista par ser analizada. Los tiempos que permanecen las placas dentro de los líquidos ya están determinados por la maquina, lo que se debe tener en cuenta a la hora de elegir la técnica es el estado de estos líquidos, si estos están nuevos las técnicas deben bajarse ya que de no hacerlo las placas pueden salir muy oscura. Si, en cambio, los líquidos están demasiado usados, las técnicas deben aumentarse ya que sino las placas saldrían muy claras.
Cuidados y Precauciones Si bien hasta ahora se han tenido en cuenta los cuidados y precauciones para con los pacientes politraumatizados, hay que tener en cuenta además, que se esta trabajando con Rayos X, una radiación ionizante que puede dañar al ser humano. Las radiaciones ionizantes, cuando tienen la intensidad suficiente son capaces de modificar el ADN de las células, provocando la mutación de las mismas. Pueden causar cáncer, leucemia o malformaciones genéticas en bebes en gestación. Los beneficios derivados de la aplicación de los Rayos X son indiscutibles, no obstante, su aplicación debe ser prudente, procurando evitar la exposición innecesaria de los pacientes, acompañantes y el personal del servicio. Es responsabilidad del técnico conseguir imágenes de calidad con un mínimo de exposición a la radiación. Además debe protegerse y proteger tanto a los acompañantes del paciente como al personal del servicio. La sala de Rayos X cuenta con un bunker o biombo, plomado detrás del cual debe colocarse el técnico en el momento de realizar el disparo para reducir, si no bien toda la radiación dispersa que hay en la sala, gran parte de ella. La radiación es acumulativa, una vez que entra en el cuerpo no pueden revertirse los efectos, por - 34 -
eso se debe limitar la exposición a la misma a un mínimo razonable. En el caso que haya personal en la sala de exploración, como ser médicos, enfermeras o camilleros, si no se requiere su interacción con el paciente, deben colocarse detrás del biombo. Los acompañantes por lo general, deben permanecer fuera de la sala, pero en caso que deseen quedarse con el paciente, se les debe advertir de los peligro de la radiación y dejar en sus manos la decisión de exponerse o no. En caso de que el personal deba interactuar con el paciente en el momento del disparo, se cuenta en el servicio con delantales plomados. Debe de ofrecerse este recurso a los acompañantes también. Como existe la posibilidad de malformaciones en los bebes en gestación, sobre todo en el primer y segundo trimestre, las mujeres embarazadas deben evitar la exposición a los Rayos X. No se debe permitir, ni acompañantes ni personal en ese estado. En caso de que la embarazada sea la paciente, esta debe dar su consentimiento para que se le realice el estudio, habiendo hablado con su medico, conociendo los riesgos y evaluando la relación riesgo-beneficio. En caso de que la paciente este inconsciente, el medico o los familiares debe decidir por ella evaluando los mismos parámetros. Si no es seguro el estado de gravidez de la paciente, deben confirmarse antes del la exploración de ser posible. En caso de que, la paciente de su consentimiento y que el beneficio sea mucho mayor al riesgo, en el momento de realizar la exploración debe colocarse sobre el vientre de la paciente un chaleco plomado para reducir la cantidad de Rayos X que pueden llegar al bebe. (10)
Conclusión Como ya he mencionado, la radiología esta dando un paso al costado con el advenimiento de la Tomografía Computada y la Resonancia Magnética ya que es mucho más fácil y menos traumático para el paciente politraumatizado ubicarlo en el tomógrafo o el resonador y dejarlo en la misma posición durante toda la exploración sin tener que movilizarlo para explorarlo por completo. Puede que resulten un poco difíciles las exploraciones del tronco ya que el paciente suele tener los brazos a los lados pero si no se sospecha fractura o lesión grave en ellos se los puede ubicar cruzados sobre el pecho (esta posibilidad también se aplica al servicio de Radiología Convencional). Otro de los problemas que puede surgir es que al estar en estado de shock, el paciente este inquieto. En ese caso es el medico el que debe decidir si sedar al paciente, lo que puede ocultar síntomas, o tratar de realizar la exploración sin hacerlo corriendo el riesgo de que esta no de los resultados esperados. Por ende se debe contar con el Servicio de Radiología Convencional y con técnicos Capacitados para tratar a este tipo de pacientes.
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Bibliografía BUSHONG, Stewart C. 1993. Manual de Radiología para Técnicos. Mosby, División de Times Mirror de España, S.A. Madrid, España. ISBN: 84-8086-031-6 MOSCA BUSTAMANTE, Lidio Esteban. 2001. Vademécum de técnicas para proyecciones radiológicas. Editorial El Ateneo. Buenos Aires, Argentina. MOURAD, Leona A. 1994. Serie Mosby de Enfermería Clínica, Ortopedia. Mosby/Doyma Libros, S.A. Madrid, España. ISBN 84-8086-098-7 CHIPPS, Esther; CLANIN, Norma; CAMPBELL, Víctor. 1995. Serie Mosby de Enfermería Clínica, Trastornos Neurológicos. Mosby/Doyma Libros, S.A. Madrid, España. ISBN 84-8086-158-4 HELMS, Clyde A. 1999. Radiología del esqueleto 2da edición. Marban Libros. Madrid, España. ISBN:84-7101-276-6 http://es.wikipedia.org/wiki/Rayos_X http://www.smri.org.mx/historia/rayosX.htm http://www.monografias.com/trabajos/rayosx/rayosx.shtml http://wwwhealthsystem.virginia.edu/UVAHealth/peds_derm_sp/burns.cfm http://www.cirugiaplastica.org.mx/quemaduras.html http://www.uv.es/∼fevepa/3%20cpta%20tercero%20/CRIMINOLOGIA/temas/t14. html#DIBU http://uninet.edu/tratado/c110405.html http://wwwglociter.com/CapeCanevel/lab/4685/imágenes/rx.jpg
Referencias (1) Ver: BUSHONG, Stewart C. Manual de radiología para técnicos. Cáp. 1, http://es.wikipedia.arg/wiki/Rayos _X, http://www.smri.org.mx/historia/rayosX.htm (2) Ver: BUSHONG, Stewart C. Manual de radiología para técnicos. Cáp. 8, 9, 10, http://wwwmonografias.com/trabajos/rayosx/rayosx.shtml (3): Ver: BUSHONG, Stewart C. Manual de radiología para técnicos. Cáp. 7, 11, 12, 13, 15 (4) Ver: MOURAD, Leona A. Serie Mosby de Enfermería Clínica, Ortopedia. Cáp. 4 (5) Ver: http://www.uv.es/∼fevepa/3%20cpta%20tercero%20/CRIMINOLOGIA/temas/t14. html#DIBU (6) Ver: http://healthsystem.virginia.edu/UVAHealth/peds_derms_sp/burns.cfm (7) Ver: CHIPPS, Esther; CLANIN, Norma; CAMPBELL, Víctor. Serie Mosby de Enfermería Clínica, Trastornos Neurológicos. Cáp. 4, HELMS, Clyde A. Radiología del esqueleto 2da edición (8) Ver: MOSCA BUSTAMANTE, Lidio Esteban. Vademécum de técnicas para proyecciones radiológicas. (9) Ver: MOSCA BUSTAMANTE, Lidio Esteban. Vademécum de técnicas para proyecciones radiológicas, BUSHONG, Stewart C. Manual de radiología para técnicos. Cáp. 18 (10) Ver: BUSHONG, Stewart C. Manual de radiología para técnicos. Cáp.30
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