RADIOLOGIA - COMPLETO (2016).pdf

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

www.medresumos.com.br

2016

RADIOLOGIA

● RADIOLOGIA

2016

Arlindo Ugulino Netto.

INTRODUÇÃO À RADIOLOGIA  A radiologia é a parte da ciência que estuda órgãos e/ou estruturas através da utilização de um tipo especial de energia, gerando uma imagem. No Brasil o Conselho Federal de Medicina reconhece a especialidade pelo nome de "Radiologia e Diagnóstico por imagem". Nas últimas décadas foram acrescentados novos métodos aos já tradicionais raios-x . A ultrassonografia, a ressonância magnética nuclear, a mamografia, os novos equipamentos de tomografia computadorizada e muitos outros avanços vieram a contribuir para tornar essa área ainda mais importante do ponto de vista diagnóstico.  A seleção adequada das investigações por imagem é de grande importância. Existem duas filosofias opostas. Uma delas é a requisição de uma bateria de investigações, apontadas para os sintomas do paciente na esperança de que alguma coisa se esclareça; a outra é a “tentativa do erro”: decide-se decide-se por um ou dois diagnósticos possíveis e executam-se os exames apropriados para apoiar ou eliminar estas possibilidades. É difícil estabelecer parâmetros precisos para a solicitação de exames de imagenologia porque os pacientes são avaliados de forma distinta nos diferentes centros e a informação necessária varia significativamente. Um exame somente deveria ser requisitado quando existir uma chance razoável de que ele contribuirá para o  tratamento do paciente.  O intervalo intervalo de tempo entre exames de acompanhamento deve ser cuidadosamente avaliado. Ser específico sobre a localização dos problemas.  Considerar cuidadosamente que exame diagnóstico diagnóstico por imagem fornecerá informação relevante mais  facilmente. Escolher um exame que, sempre que possível, minimize ou evite radiação ionizante.  Os custos da radiologia são muito altos. É considerada uma das mais caras áreas da medicina. Contudo, estes custos se fundamentam basicamente no equipamento e material utilizados no procedimento e o pessoal que realizam a manutenção e a operação de tais equipamentos.

MÉTODOS RADIOLÓGICOS E HISTÓRICO Os métodos fundamentais utilizados pela radiologia são: 

Radiografia ou Raios-X (1895): Wilhelm Conrad Röentgen, nascido em 27 de março de 1845, em Lennep, na Prússia, realizou seus estudos nos Países Baixos e Suíça, obtendo seu doutorado em física pela Universidade de Zurique em 1869. No entardecer de 8 de setembro de 1895, uma quintafeira, quando todos já haviam encerrados suas jornadas de trabalho, Röentgen trabalhava em seu laboratório realizando experiências com um Tubo de Crookes (tubo de raios catódicos) e percebeu que, cada vez que o aparelho era ligado, uma tela coberta com  platinocianeto de bário que estava sobre uma mesa próxima ao tubo surpreendentemente fluorescia. Röentgen concluiu que a fluorescência não poderia ser devida aos raios catódicos, pois estes já eram bem conhecidos e sabia-se que não atravessavam a parede do tubo. Imaginou então que o fenômeno estava sendo causado por algum tipo de radiação até então desconhecida, a qual chamou de radiação X. Na tentativa de estudar esta nova radiação, Röentgen passou semanas realizando experiências em seu laboratório, com o objetivo de avaliar se essa nova radiação seria capaz de passar através de outros objetivos. Quando Röentgen interpôs um objeto que ele estava segurando, viu os ossos de sua mão projetados na tela. Foi então que ele substituiu a tela por uma película fotográfica e interpôs, por 15 minutos, a mão esquerda de sua esposa, Bertha, gerando assim, a primeira imagem radiológica da história. Em 28 de dezembro de 1895, Röentgen encaminhou à Sociedade de Física e Medicina de Wurzburg um manuscrito, intitulado “Sobre um novo tipo de raios” (“On a new kind of rays” ). ). Wilhelm Röentgen morreu em 10 de fevereiro de 1923 na cidade de Munique devido a um câncer de cólon e está enterrado ao lado de sua esposa na cidade de Giessen, Alemanha. No início, além do diagnóstico médico, os raios-x tiveram uma ampla aplicação no tratamento de diversas doenças, como o hirsutismo e a Tinea capitis. capitis. Serviu ainda como forma de propaganda de grandes sapatarias, que utilizavam as radiografias para demonstrar os pés calçados de seus clientes. 1

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

Os primeiros equipamentos de raios-x não contavam com nenhuma proteção contra as radiações desnecessárias, bem como necessitavam de altas doses para a obtenção das imagens. Muitos médicos, pacientes e pessoas que manuseavam equipamentos radiológicos sofreram suas consequências, como dermatites causadas pelo excesso de radiação e o aparecimento de cânceres em diversos locais. A partir da constatação desses efeitos deletérios, houve uma preocupação em aumentar a proteção de médicos e pacientes reduzindo as radiações desnecessárias e melhorando os equipamentos. Na América do Sul, o primeiro equipamento de raios-x foi instalado no Brasil. Ele foi fabricado na Alemanha em 1897 pela Siemens, com supervisão direta de Röentgen. Atualmente, este aparelho encontra-se exposto no International Museum of Surgical Science, Science, em Chicago, EUA. 









Ultrassonografia (USG): tipo de exame radiológico que não utiliza radiação, mas sim, ondas sonoras. A história de ultrassonografia reporta de 1794, quando Lazzaero Spallanzini demonstrou que os morcegos se orientavam baseados principalmente em sua audição, ao invés da visão. Em 1880, Jacques e Pierre Curie descreveram as características de alguns cristais capazes de gerar ondas sonoras. Em 1947, Dussick fez uma das primeiras tentativas de aplicação médica do ultrassom ao utilizar dois transdutores colocados em lados opostos da cabeça. Ele descobriu que tumores e outras lesões intracranianas podiam ser detectados com essa técnica. Em 1948, o Dr. Douglass Howry desenvolveu o primeiro aparelho de ultrassonografia. Muitos experimentos foram feitos até que os primeiros aparelhos pudessem ter um tamanho menor e fossem mais práticos. A evolução da ultrassonografia vem sendo constante ao longo dos anos e novos aparelhos com melhor definição de imagens e documentação em 3D, 4D, Duplex e Triplex são aprimorados constantemente. Tomografia computadorizada (TC): as primeiras ideias de um aparelho de tomografia computadorizada tiveram início por volta de 1967 com o engenheiro eletricista da EMI, Godfrey Newbold Hounsfield (1919  – 2004). O programa de desenvolvimento do primeiro aparelho de tomografia computadorizada envolveu muitas frustrações e dúvidas. O primeiro aparelho (EMI Mark I) surgiu e, 1972, sendo possíveis somente aquisições do crânio. Os dados brutos da primeira imagem de tomografia demoraram algumas horas para serem adquiridos e foram necessários alguns dias para que a reconstrução desta primeira imagem fosse concluída. Somente mais tarde, por volta de 1976, que surgiram os primeiros aparelhos capazes de adquirir imagens do restante do corpo. Ressonância magnética (RM): não utiliza raios-x, mas o magnetismo e ondas de radiofrequência. O magnetismo tem usa origem ligada ao nome de uma cidade na região da Turquia antiga chamada de Magnésia.  A palavra surgiu na antiguidade, associada à propriedade que os fragmentos de ferro têm de se atraídos pela magnetita, um mineral encontrado na natureza e muito abundante nesta região. Em 1820, o dinamarquês Hans Oersted relacionou fenômenos elétricos aos fenômenos magnéticos ao observar que uma corrente elétrica alterava o movimento da agulha de uma bússola. Em 1821, o inglês Michael Faraday inverteu a experiência de Oersted e descreveu os fundamentos da indução eletromagnética. Em 1946, nos EUA, Feliz Bloch (1905  – 1983) e Edward Milles Purcell (1912  –   –  1997) descreveram, independentemente um do outro, um fenômeno físico-químico baseado nas propriedades magnéticas de certos núcleos. Em 1968, Jackson e Langham registraram o primeiro sinal de ressonância nuclear magnética de um animal vivo. Mamografia: é um exame de diagnóstico por imagem que tem como finalidade estudar o tecido mamário. Esse tipo de exame pode detectar um nódulo, mesmo que este ainda não seja palpável. Medicina nuclear: é a especialidade médica que aplica a energia nuclear para diagnosticar ou tratar doenças.  A energia nuclear é conceituada como o elemento capaz de manter os prótons do núcleo de um elemento químico unidos, sem que haja repulsão entre si mesmo sendo partículas com a mesma carga.

RADIOLOGIA GERAL E MATERIAIS  A radiologia tem como protótipo básico os Raios-X. Estes são utilizados para todas as radiografias convencionais e para tomografia computadorizada (TC). São produzidos através da passagem de uma voltagem muito alta entre dois terminais de tungstênio dentro de um tubo a vácuo. Um terminal, o cátodo, é aquecido até a incandescência de modo a liberar elétrons livres. Quando uma alta voltagem (geralmente numa variação de 50-150 kV) é aplicada sobre os dois terminais, os elétrons são atraídos em direção ao ânodo a uma alta velocidade. Quando os elétrons atingem o ânodo-alvo, são produzidos os raios-X. 2

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

Os raios-X de frenagem  constituem o tipo de radiação utilizada na prática médica. Esse tipo de radiação X é produzido artificialmente, por meio da ação de uma ampola ligada a uma fonte de energia. Nessa ampola, existe um cátodo (-) e um ânodo (+), que quando ligados a uma fonte de alta tensão de energia, apresentam uma diferença de potencial elétrico. Inicialmente, antes mesmo de ligar a fonte central de alta tensão, um filamento ligado a uma fonte de baixa tensão é aquecido, passando a liberar pequenas quantidades de elétrons (efeito termo-iônico, princípio físico que diz: “todo metal quando é aquecido no vácuo, passa a liberar elétrons”). Quando a radiografia vai ser feita, o técnico aciona o circuito de alta voltagem, fazendo com que a nuvem eletrônica formada ao redor do filamento metálico aquecido seja deslocada com grande energia cinética em direção ao ânodo (neste caso, positivo por convenção). No momento da colisão entre os elétrons e o ânodo, gera-se um processo de frenagem e de desaceleração dos elétrons, que perdem energia cinética em forma de radiação-X.

OBS1: Pode-se dizer quer é seguro entrar em uma sala de raios-X logo após desligar a ampola (fonte de radiação), pois a radiação não contamina o ambiente. Só há emissão de radiação quando a fonte de alta tensão é acionada. OBS²: Quanto maior for a tensão elétrica, maior a energia dos raios-X. Isso é importante para certos tipos de radiografias de tecidos duro e mole. OBS³: Em ampolas reais, tem-se o ânodo como um disco giratório para que seu desgaste (devido à contínua colisão com elétrons) seja de modo homogênio. Essa ampola fonte de radiação fica submersa em um óleo mineral, que serve tanto como isolante elétrico quanto como meio de dissipação de calor (assim como ocorre em toda transformação de energia, o calor, nesse caso, é produzido pela transformação da energia cinética em energia X). Os raios-X são originários da frenagem dos elétrons gerados no catodo, que se convertem em fótons, pelo fenômeno conhecido por Bremsstrahlung. Os raios-X produzidos no interior das ampolas são constituídos por ondas eletromagnéticas de várias frequências e intensidades. Quando os elétrons se aproximam do núcleo, sofrem interação eletrostática e sofrem um desvio de trajetória. É nesse desvio que acontece a conversão da energia cinética em energia X. Os raios-X produzidos por “B “Bremsstrahlung” constituem um espectro contínuo dentro de uma faixa de comprimento de onda que vai de 0,1 a 0,5 Å (10-10 m).

IMPRESSÃO DE UMA IMAGEM POR MEIO DE RAIOS-X Imagine vários feixes de radiação X oriundos de uma ampola incidindo perpendicularmente, por exemplo, em uma coxa, entreposta entre a fonte de radiação o filme radiológico. Na coxa, encontra-se o seu arcabouço ósseo – ósseo  – o fêmur  –   –  de tecido duro e de grande densidade. Em torno desse osso, tem-se tecidos moles (músculo, aponeuroses, etc.). Alguns feixes de raios-X incidentes de radiação passarão pelo osso e outros pelos tecidos moles, obtendo, após atravessar a estrutura anatômica, raios-X emergentes, com uma energia menor do que aqueles que foram incidentes, isso porque a estrutura anatômica absorve para si parte da radiação. Os tecidos radiotransparentes (radio-lúcidos) são aqueles que absorvem pouca energia X e permitem a passagem de raios emergentes de maior energia, enquanto os tecidos radiopacos absorvem mais essa energia, emergindo deles raios de menor energia. OBS4:  A propriedade que algumas estruturas têm de absorver e liberar parte da energia é explicada por meio da espectrofotometria, através das definições de transmitância e da absorbância. Uma estrutura transmitante (como um vidro lúcido) deixa passar toda energia (como a luz) que nele incidir. Já uma estrutura absorbante (como um vidro com fumê) absorve mais energia do que libera. Quando se aplica fumê em vidros, por exemplo, à 30%, significa que a transmitância do vidro agora é de 70% e a sua absorbância é de 30%.  A radiação X emergente entra agora em contato com um filme especial, constituído, além da camada de plástico que o envolve, por uma gelatina composta de sais de prata (BrAg e IAg). Quando a radiação incide no filme radiológico, ela desestabiliza os sais de prata. Uma vez instável, a prata fornece uma coloração negra no filme. Do osso, por se tratar de um tecido denso e de grande absorbância, vai emergir uma energia de pequena quantidade, capaz apenas de precipitar bem menos prata do que aqueles raios que atravessam os tecidos moles da estrutura anatômica. Logo, o gradiente de cor que vai de um cinza claro ao negro registrada em um filme radiológico, representa a densidade de cada tecido pelos quais a radiação X vai penetrar para emergir depois. 3

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

OBS5: É necessário então que exista diferença de densidades entre os tecidos que serão radiografados. Por esta razão, determinados tumores podem não aparecer em uma tomografia por terem um tecido semelhante àquele que o circunda. Já quando há uma calcificação (como em uma artrose), a densidade do tecido aumenta, tornando-se mais absorbante. O filme fotográfico especial a ser sensibilizado se encontra armazenado dentro de um equipamento denominado chassi, onde é protegido da luz ambiente. Nas superfícies interna do chassi, existe um aparato bastante importante para o advento da radiografia chamado de écran radiográfico. Consiste em um material de coloração branca a base de poliéster com sais de fósforo responsável por intensificar os raios-X, garantindo ao paciente uma redução nos tempos de exposição (mas reduzindo a qualidade da imagem). O filme passa então por uma processadora onde sofrerá processos de lavagem e revelação, formando assim, a imagem real.

OBS6: Contemporaneamente, existem dois tipos de sistema radiográfico digital: o digital direto (DR) e o digitalizado (CR). O sistema CR apresenta em seu chassi um material semelhante ao écran, mas que não apresenta a mesma propriedade de fluorescência, mas sim, de luminescência retardada. Quando os fótons de raios-X incidem sobre este material, os sais que o compõem tornam-se eletricamente carregados (e não emitem uma luz direta, como ocorre no écran tradicional). Há, no chassi, um leitor digital que capta a energia armazenada por esses sais e que converte essa informação em uma imagem para um computador e um processador. O DR consiste em um procedimento mais caro. Neste procedimento, ao invés do uso de chassis com propriedade de luminescência retardada, existem receptores especiais diretamente conectados a um computador (como na tomografia computadorizada), sem ser necessários materiais para absorver energia ou aquecer para converter a imagem. FUNDAMENTOS FÍSICOS DAS RADIAÇÕES Para entender os fundamentos básicos da física que rege a radiologia, é necessário relembrar alguns conceitos que serão vastamente utilizados por nós ao longo deste assunto. Energia: o conceito de Energia é um dos conceitos essenciais da Física. Nascido no século XIX, pode ser encontrado em todas as disciplinas da Física (mecânica, termodinâmica, eletromagnetismo, mecânica quântica, etc.) assim como em outras disciplinas, particularmente na Química. Em geral, o conceito e uso da palavra energia se referem "ao potencial inato para executar trabalho ou realizar uma ação". O termo energia também pode designar as reações de uma determinada condição de trabalho, por exemplo, o calor, trabalho mecânico (movimento) ou luz. Estes que podem ser realizados por uma fonte inanimada (por exemplo, motor, caldeira, refrigerador, alto-falante, lâmpada, vento) ou por um organismo vivo (por exemplo, os músculos, energia biológica). A etimologia da palavra tem origem no idioma grego, onde εργος (erfos) significa "tr abalho". Ex: Energia cinética; Energia potencial; Energia elétrica; Energia térmica; Energia nuclear. 



Radiação: em física, radiação é a propagação da energia por meio de partículas ou ondas a partir de uma fonte. Todos os corpos emitem radiação, basta estarem a uma determinada temperatura. Radiação é, portanto um tipo de energia que se difunde ou se propaga na forma corpuscular ou de ondas eletromagnéticas através de uma fonte. Dependendo da presença ou não de massa, temos dois tipos de radiação: Radiações corpusculares: as particulas emitidas possuem massa, e geralmente são mais ionizantes e mais o lesivas. Ex: Partícula α; Partícula β Positrônica; Partícula β N egatrônica; Emissão de neutrons, protons, etc. Radiações (ondas) eletromagnéticas: não possuem massa. Ex: radiação γ (gama), radiação UV, raio X, luz o visível, microondas, infravermelho, etc. Quanto à capacidade de ionizar estruturas celulares, temos: Radiações não-ionizantes: ondas de Rádio e TV; micro-ondas; infravermelho; luz visível; ultravioleta A e B . o Radiações ionizantes: ultravioleta C; raios X; raios Gama. o 4

www.medresumos.com.br 

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

Radioatividade (radiatividade): é um fenômeno natural ou artificial, pelo qual algumas substâncias ou elementos químicos, chamados radioativos, são capazes de emitir radiações, as quais têm a propriedade de impressionar placas fotográficas, ionizar gases, produzir fluorescência, atravessar corpos opacos à luz ordinária, etc. As radiações emitidas pelas substâncias radioativas são principalmente partículas alfa, partículas beta e raios gama. A radioatividade é uma forma de energia nuclear, usada em medicina (radioterapia), e consiste no fato de alguns átomos como os do urânio, rádio e tório serem “instáveis”, perdendo constantemente partículas alfa, beta e gama. O urânio, por exemplo, tem 92 prótons, porém através dos séculos vai perdendo-os na forma de radiações, até terminar em chumbo, com 82 prótons estáveis.

INTERAÇÃO COM A MATÉRIA Sob o ponto de vista físico, as radiações, ao interagir com um material, podem nele provocar três tipos de fenômenos: excitação; ionização; ativação nuclear. Excitação: elétrons são deslocados de seus locais de equilíbrio e, ao retornarem, emitem a energia excedente sob forma de luz (radiação eletromagnética). Ex: raios-X característicos; écrans (fluorescência); intensificador de imagem. Ionização: fenômeno em que um átomo perde ou ganha elétrons. O elétron está ligado ao átomo por meio de uma energia E. Com isso, para que o átomo perca esse elétron, ele deverá receber, na forma de radiação, uma energia maior ou igual a E. Interação gama-matéria e efeito fotoelétrico (absorção total da radiação): a radiação ү, ao ser produzida por uma fonte radioativa, ela de certeza provocará uma interação na matéria devido ao seu poder de ionização. A energia do foton indicidente ү é transferida para um elétron do elemento, energia esta suficiente para expelí-lo da eletrosfera. Isso forma uma vacância eletrônica, que será ocupada por um outro elétron de outra camada, liberando radiação X, obedecendo o efeito foton-elétron (acontece quando a energia incidente ү é absorvida em parte por um elétron, que foge da eletrosfera, recebendo o nome de foton-elétron). Em resumo, temos: (1) o átomo absorve a energia do fóton; (2) torna-se instável; (3) emite um elétron para atingir a estabilidade. Com isso, tem-se que os resultados do efeito foton-elétron são: elétron ejetado; formação de Raios-X característicos; formação de íons positivos. É uma interação que acontece com materiais de alta densidade, utilizados, por exemplo, para blindagem ou sensibilização do filme radiográfico. 







Efeito ou espalhamento Compton (absorção parcial da radiação): é um efeito que contribui para espalhar a radiação no momento que ela incide no meio material. A energia ү incidente, oriunda de uma fonte externa, tem energia suficiente tanto para ejetar um elétron da eletrosfera de um elemento quanto para desviar a sua rota em direção a um outro elemento, muito semelhante a um jogo de bilhar, em que uma bola desloca a outra, espalhando o jogo por toda a mesa. O fóton incidente é aquele que inicia a cadeia de ejeções, e o foton emergente se forma após a primeira interação fonton-elétron. Quanto maior a energia cinética do fóton incidente, menor é angulo θ formado entre sua trajetória inicial e sua nova trajetória. Em resumo, temos: (1) o átomo absorve a energia do fóton; (2) torna-se instável; (3) emite um elétron e outro fóton para atingir a estabilidade; (4) o fóton emitido é de menor energia e chamado de radiação secundária (espalhada). Acontece com materiais de baixa e média densidade (como o corpo humano). Isso significa que a incidência de radiação primária sobre estruturas orgânicas é passível de produzir radiação espalhada (secundária), capaz de aumentar as   doses ambientais de radiação e produzir  artefatos de imagem no filme radiográfico.

OBS7: A radiação secundária ou espalhada, resultante da incidência de um feixe de radiação primária sobre tecidos de baixa ou média densidade, é um fator preocupante tanto para os operadores das máquinas de raios-X quanto para a qualidade da imagem. Como vimos, a radiação secundária é capaz de aumentar as doses ambientes da radiação, sendo necessária uma maior preocupação com equipamentos de proteção geral e individual contra a ação deletéria da radiação. Com relação à qualidade da imagem, o espalhamento da radiação primária interfere na qualidade da imagem por produzir artefatos no filme radiográfico que podem interferir na imagem real das estruturas orgânicas. Para prevenir este efeito, existe um equipamento denominado grade (componente da gaveta onde se introduz o chassi). Constituída de uma placa de 5

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

chumbo vazada, a grade apresenta fendas com orientação predeterminada fisicamente capaz de reduzir ou barrar a incidência da radiação secundária no filme radiográfico, diminuindo assim, a aparição de imagens inexistentes no filme. Contudo, diferentemente dos écrans (ver OBS8 ), a grade não diminui a radiação incidente sobre o paciente, apenas reduz os efeitos da radiação secundária sobre o filme. De fato, é inadmissível comparar a função da grade com a do écran: enquanto a grade aumenta a qualidade da imagem (por reduzir artefatos), o écran diminui a qualidade (por borrar a imagem devido ao espalhamento de micropartículas excitadas previamente pelos fótons da radiação). A grade é utilizada para raios-X de compartimentos mais volumosos (e que apresentam mais matéria para interação da radiação), como o tórax e o abdome. Geralmente, não é necessário o uso de grade no exame radiográfico da mão, por ser uma estrutura anatomicamente menor e apresentar menos matéria para interação da radiação.

EFEITOS BIOLÓGICOS Os efeitos biológicos podem ser estocásticos (causam transformação celular) e determinísticos (causam a morte celular): Os efeitos estocásticos causam alterações no DNA da célula e podem ocorrer com qualquer dose de radiação. A  célula continua de reproduzindo, passando as alterações adiante. O sistema de defesa falha, a célula pode continuar se reproduzindo até o surgimento de um tumor. Nos efeitos determinísticos, como levam à morte celular, existe uma relação entre a dose recebida e os efeitos  esperados. A ocorrência da severidade do dano depende do tecido atingido e aumentam diretamente proporcional à dose de radiação. Ex: leucopenia, anemia, catarata, necrose tissular, radiodermite, etc. EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO GERAL Muitos dos componentes que formam os equipamentos radiológicos foram projetados para evitar a exposição desnecessária dos pacientes e profissionais e já foram vistos quando estudamos a física das radiações. A seguir, estão listados alguns deles e seu papel na radioproteção: O tubo de raios-X recebe um invólucro (carcaça) de chumbo para evitar que a radiação se espalhe;  O filtro inerente (filtro de alumínio) reduz a radiação de baixa energia na saída do tubo;  O colimador restringe a área irradiada;  Os cones e cilindros de extensão reduzem a área de exposição do paciente;  O écran intensifica os raios-X, promovendo uma redução nos tempos de exposição: quando um fóton de raios-X  incide sobre a camada de écran na superfície interna do chassi, ocorre excitação e produção de várias micropartículas que ampliam a impressão do filme sem intensificar a radiação (propriedade de fluorescência). Este fato é responsável por diminuir bastante a dose de radiação incidente. Contudo, a qualidade de imagem é reduzida, ficando um pouco borrada devido ao espalhamento de partículas do écran.  O chassi tem uma lâmina de chumbo na tampa, evitando que as radiações prossigam além deste ponto; O filme radiográfico e o seu processamento estão cada vez melhores, diminuindo o tempo de exposição;  A sala onde está o equipamento deve ser blindada (com argamassa baritada ou lâminas de chumbo) para evitar  a saída das radiações; O operador deve ficar atrás de um biombo de chumbo  durante a realização do exame para evitar exposição às  radiações; A saia de chumbo do seriógrafo protege o operador das radiações secundárias.  OBS8: O uso de écrans serve, portanto, para diminuir a dosagem de raios-X incidentes sobre o tecido orgânico. Contudo, o seu uso é inversamente proporcional à qualidade da imagem, a qual se torna mais borrada. Normalmente, na radiografia, se trabalha com dois écrans dentro do chassi. Já na mamografia, apenas um écran é utilizado, pois as estruturas da mama já não apresentam muito contraste, e a perda da qualidade da imagem com o uso de dois écrans é totalmente inviável. PROPRIEDADES DOS RAIOS-X Os raios-X, protótipos da radiologia, apresentam as seguintes propriedades: Causam fluorescência em certos sais metálicos. Isso significa que, mesmo sendo invisíveis, os raios-X geram luz  quando incidem em placas metálicas; Enegrecem placas fotográficas (que são originalmente claras) quando incidem diretamente sobre elas. Isso  significa que: (1) áreas atingidas pelos raios-X com maior atenuação refletem-se de forma mais clara no filme radiográfico (como se mostram brancos os ossos); (2) áreas atingidas pelos raios-X com menor atenuação, o filme torna-se enegrecido (como acontece com as margens da imagem, onde não há tecido orgânico). Propriedades de radiação eletromagnética;  São capazes de ionizar;  Produzem radiação secundária (aumentam a dose ambiente);  Propagam-se em linha reta.  6

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

TUBO DE RAIOS-X Como vimos a propósito da Radiologia Geral e Materiais, os raios-X são formados a partir de uma reação térmica a vácuo em um filamento de tungstênio (cátodo), o que forma uma nuvem de elétrons ao seu redor. Sob estímulo de alta voltagem, um ânodo rotatório (esta ação favorece um menor desgaste do ânodo) é ativado e atrai os elétrons sob alta velocidade. Quando colidem com os átomos presentes no ânodo em rotação, os elétrons sofrem uma redução drástica em sua energia cinética, ionizando e excitando os átomos do ânodo, liberando assim, raios-X de frenagem e calor. Dos 100% da energia gerada dentro do tubo de raios-X, 99% é convertida em calor (decorrente da excitação dos átomos do ânodo) e 1% produz raios-X (decorrente da ionização destes átomos). Decorrente desta grande produção de calor, é necessário um sistema eficiente de resfriamento a óleo circulante por todo o tubo. O 1% de energia convertida em raios-X toma várias direções dentro do tubo. Contudo, uma pequena janela presente no cabeçote guia o sentido do feixe útil de raios-X enquanto que o material de alta densidade envolvente do cabeçote diminui a quantidade de radiação de fuga. O envoltório do tubo é constituído de um material tipo Pyrex, capaz de suportar a intensidade do calor gerado na reação e manter o vácuo do sistema, aumentando a durabilidade e rendimento do tubo. O cabeçote é formado basicamente por chumbo, evitando a saída da radiação de fuga gerada dentro do tubo. Com isso, o cabeçote atenua a radiação de fuga responsável por aumentar a dose ambiental mesmo sem contribuir em nada para a produção da imagem. Como já vimos, o cabeçote contém óleo para dissipação do calor. O filamento tem 1 a 2 cm de comprimento e tem como função a emissão de elétrons pelo efeito termoiônico. Consiste em um filamento de tungstênio (W) com alto ponto de fusão (aumentando a durabilidade do material) com 1 - 2 % de tório.  Apresenta-se com dois focos: um foco fino (menor, que produz menos elétrons) e um foco grosso (maior, que produz mais elétrons). Para mamografia, por exemplo, utilizam-se focos ultrafinos.  A capa focalizadora é uma fina película de níquel que encobre o filamento. Tem a função de manter os elétrons próximos ao filamento, por ser carregada positivamente, formando uma nuvem de elétrons pronta para incidir sobre o ânodo giratório. O ânodo consiste no alvo ou área de colisão. Pode apresentar tungstênio (produz mais fótons e tem boa dissipação do calor) ou molibdênio (Mo, para a mamografia) em sua constituição. Quanto maior a interação dos elétrons com o alvo, maior a produção de raios-X. O ânodo pode ser fixo (para baixas intensidades) ou giratório (para maiores intensidades e maior dissipação de calor). OBS9: São fatores que aumentam a durabilidade e rendimento do tubo: ânodo giratório; sistema de refrigeração a óleo; envoltório de Pyrex; alto ponto de fusão do tungstênio. PARÂMETROS TÉCNICOS Tensão da corrente (kV):  quanto maior a tensão, maior a velocidade dos elétrons incidentes, maior transferência de energia, maior energia dos fótons de radiação X e maior a capacidade de penetração da radiação X (sendo necessário o uso de écrans). Aumentando o kV, aumentamos a penetração do raio-X, o que aumenta o contraste da imagem. Carga transportável (mAs): quanto maior a carga transportável, mais elétrons incidentes são produzidos, mais interações com o alvo acontecem, maior o número de fótons de radiação X e maior a nitidez da imagem radiográfica.  Aumentando o mAs, aumentamos a quantidade de raio-X, o que tende a diminuir as partes moles da imagem. 



7

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

OBS10: Como se sabe, quanto maior a intensidade de radiação, maior a nitidez da imagem radiográfica. Contudo, devese optar por trabalhar com a menor intensidade possível para a obtenção de uma imagem nítida, sem lesão ao paciente. Busca-se, portanto, o uso de aparatos como a grade (que melhoram a nitidez da imagem) e os écrans (que diminuem o nível de radiação necessário para obtenção de uma imagem, mesmo reduzindo a sua qualidade). FILMES RADIOLÓGICOS E ÉCRANS O filme radiológico consiste em uma camada de poliéster revestida por uma dupla camada de material de emulsão. Originalmente, é um filme claro que, quando interage com a radiação-X, precipitam-se os seus componentes e tornase escuro. O contraste da imagem, isto é, a diferença do claro para o escuro, vai depender da densidade, da absorbância e da transmitância dos tecidos orgânicos. O écran é um dispositivo que converte a energia dos raios-X em energia luminosa (graças à capacidade do raioX de causar fluorescência em certos sais) que é responsável pela sensibilização do filme e forma também a imagem latente. Em resumo, o écran serve como uma tela intensificadora de imagem, atuando como um amplificador de fótons de luz visível. Embora diminua a dose de radiação a ser utilizada no paciente, o uso do écran diminui a nitidez da imagem (devido ao efeito da energia luminosa de seus componentes sobre o filme radiológico). Utilizam-se dois écrans para os exames de uma forma geral e apenas um, em especial, para a mamografia (para que a perda da qualidade da imagem devido ao uso do écran não prejudique ainda mais a visualização do parênquima mamário). Quanto aos materiais que constituem o écran, temos: Écran de tungstato de cálcio: emitem luz azul e são utilizados para raios-X  industrial.  Écran de terras raras: emite luz verde, sendo este o utilizado pelo raios-X médico.

PROCESSAMENTO O processamento consiste na sequência de revelação do filme, fixação de seus componentes químicos, lavagem (para retirar o excesso de produtos químicos) e secagem do material. Este processo transforma uma imagem latente (pouco nítida) em uma imagem real (visível).  A revelação  consiste na transformação dos haletos de prata expostos pela radiação em prata metálica. A solução reveladora consiste nos seguintes componentes: agente revelador (hidroquinona e fenidona), agente acelerador, agente retardador e solvente (água).  A fixação consiste na separação e retirada dos haletos de prata não expostos e fixação dos expostos. A solução consiste em um agente revelador (tiossulfato de amônia), veneno e solvente (água).  A lavagem consiste na retirada do excesso de químicos.  A secagem da água com vento estabelece o endurecimento da emulsão.

TERMINOLOGIA Conforme os raios-X entram em contato com as estruturas orgânicas, eles encontrarão resistências diferentes que determinarão, ao final, na quantidade de energia resultante que incidirá sobre o filme. De acordo com a transmitância e a absorbância (ver OBS4) de cada estrutura orgânica, teremos diferentes tonalidades na impressão do filme radiográfico. Com isso, teremos os seguintes termos: Radiotransparente: são as estruturas que aparecem em escuro no filme radiográfico revelado. Determina estruturas com maior transmitância, como aquelas que contêm ar (Ex: pulmões). Radiopaco: são as estruturas que aparecem de forma mais clara (esbranquiçada) no filme radiográfico revelado. Determina estruturas com maior absorbância, como as estruturas ósseas e alguns órgãos compostos por partes moles (como o coração e a aorta). 



PRINCÍPIOS DIMENSIONAIS DA RADIOGRAFIA O olho humano é capaz de reconhecer imagens de objetos em três dimensões: altura, largura e profundidade. Entretanto, quando sobre este mesmo objeto é projetado um feixe luminoso, na superfície em que sua sombra é projetada, sua imagem se torna bidimensional, perdendo, assim, a profundidade. Da mesma forma ocorre com o exame radiográfico: os raios-X incidem sobre um objeto tridimensional e projetam uma imagem radiográfica bidimensional. Portanto, as radiografias representam imagens bidimensionais de objetos tridimensionais, em que não existe profundidade. 8

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

Desta forma, a ausência de profundidade na radiografia provoca a sobreposição de imagens das estruturas anteriores em relação às posteriores: quando dois objetos estão alinhados em relação a um observador, o mais próximo encobrirá o mais distante. É o que mostra a figura a seguir: o fato de o medalhão azul estar na frente do medalhão vermelho com relação ao observador 1 (o que podemos ver com clareza em uma visão panorâmica superior, assim como em um corte axial), faz com ele veja apenas o objeto azul, pois os raios luminosos emanados do objeto vermelho não alcançam a sua retina.

Desta forma, para que o observador tenha uma visão detalhada dos dois objetos alinhados, ele é quem deve se deslocar, podendo optar por uma visão mais oblíqua ou mesmo uma visão mais lateral. Desta forma, os dois objetos podem ser observados separadamente. Além destas visões, o observador ainda teria a opção de olhar os objetos de cima (visão oblíqua superior) ou de baixo (visão oblíqua inferior).

O mesmo viés pode ocorrer, em analogia, com uma radiografia, se considerarmos a ampola de raios-X como o observador: se os raios incidem em duas estruturas alinhadas, as duas poderão ser vistas (pois os raios-X, diferentemente das ondas luminosas normais, atravessam os tecidos a depender de sua densidade); contudo, as imagens das mesmas estarão sobrepostas, como se fossem uma estrutura única. Da mesma forma, se alteramos a forma de incidência dos raios-X, poderemos ter visões ou cortes diferenciados das mesmas estruturas – não que elas tenham se movido uma com relação a outra (ver OBS11), mas sim, o observador  – ou a ampola de raios-X – que buscou um melhor ângulo de visão.

OBS11: Efeito Paralaxe. Consiste no deslocamento aparente da posição de um objeto por mudança real da posição do observador (para os lados, para superior ou para inferior). Na verdade, é uma sensação de um movimento falso que um determinado objeto fez, mas quando, na verdade, o observador quem mudou de posição. MAMOGRAFIA O exame radiográfico das mamas é realizado com equipamento próprio, desenvolvido para reprodução imagenológica dos tecidos moles da mama. Uma mamografia normal mostra tecido ductal e conjuntivo num plano de fundo de gordura. Com o aumento da idade, o tecido glandular atrofia e o câncer torna-se mais fácil para identificar. Os aspectos mamográficos da mama normal variam muito de um paciente para outro.

9

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

 A mamografia é utilizada para examinar mulheres buscando por câncer de mama e também pode ser útil em pacientes apresentando tumores ou áreas sugestivas de massas tumorais nas mamas. Mamografia por ressonância magnética é um exame em desenvolvimento, com até o momento, indicações altamente específicas. De um modo geral, como a nitidez no exame de mama é bastante importante e deve ser preservada, utiliza-se de apenas uma camada de écran (evitando o efeito crossover ; ver OBS12 ) e, na maioria das vezes, uma maior carga transportável (mAs), contribuindo ainda mais para a nitidez da imagem.

OBS12: O efeito crossover  ocorre em filmes de dupla emulsão (dois écrans), em que ocorre dupla sensibilização do filme, aumentando a “borrosidade” da imagem. Utiliza-se, portanto, apenas uma emulsão para evitar o crossover e aumentar a nitidez. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC)  A tomografia computadorizada tem o mesmo fundamento do sistema radiográfico digital direto (DR), com as mesmas propriedades da produção dos raios-X. Ela difere da radiografia convencional por utilizar-se de um sistema de detecção de raios-X mais sensível e porque os dados são manipulados por meio de um computador (por se tratar de um sistema DR). O tubo de raios-X e os detectores eletrônicos rodam ao redor do paciente. A característica mais importante da TC é o fato de que diferenças muito pequenas nos valores de absorção dos raios-X podem ser visualizadas: não somente é possível distinguir a gordura dos demais tecidos moles, mas gradações de densidade dentro dos tecidos moles também podem ser reconhecidas, assim como a substância cerebral pode ser diferenciada do líquido cérebro-espinhal ou um tumor circundado por tecidos normais. O paciente permanece deitado com a parte a ser examinada dentro do gantry  que contém o tubo de raios-X e os detectores. Apesar de outros planos algumas vezes serem utilizados, os cortes axiais são, de longe, os mais frequentemente usados. O operador seleciona o nível e a espessura a ser representada na imagem (a espessura usual situa-se entre 1,0 e 10 mm). Movendo-se o paciente através do gantry , podem ser visualizados múltiplos cortes adjacentes, fornecendo uma imagem do corpo a ser reconstruída. Cortes finos fornecem informações mais precisas. Os raios-X incidem sobre o paciente, reagem normalmente dependendo da densidade dos tecidos e, os resultantes, são captados por receptores que acompanham os movimentos do tubo de raios-X. A informação é transmitida dos receptores direto ao computador, onde a imagem é, enfim, digitalizada.  A aquisição da imagem pela TC pode acontecer por dois modos: Tomografia computadorizada convencional (sequencial): o escaneamento é feito por fatia a fatia. Tomografia computadorizada espiral (helicoidal): o tubo roda continuamente e o paciente move-se gradualmente através do scanner, de modo que a direção efetiva do feixe de raios-X é espiral. Com os tomógrafos mais modernos, o paciente é movido através de um dispositivo de detectores dentro da máquina. De fato, os dados de múltiplos níveis adjacentes são coletados continuamente, enquanto o feixe de raios X traça uma via espiral para criar um volume de dados na memória do computador. O técnico determina a espessura do corte e o intervalo (também em milímetros) entre os cortes.  

10

www.medresumos.com.br o

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

TC helicoidal multislice  (TC com detector múltiplo): é uma recente inovação na qual mais de 16 cortes podem ser obtidos durante uma rotação do tubo de raios-X. A TC multislice possibilita a realização mais rápida de um exame, fornecendo cortes muito mais finos que, por sua vez, permitem uma elevada qualidade multiplanar e reconstruções tridimensionais, assim como a angiografia por TC. O TC  multislice  trata-se de um aparelho de TC helicoidal com uma maior quantidade de canais receptores.

Os dados captados pelos receptores em cada sessão de exposição são reconstruídos, formando uma imagem por meio da manipulação do computador. O computador calcula o valor de atenuação (absorbância) de cada elemento da imagem (conhecido como  pixel   na linguagem de computador). Cada pixel tem um diâmetro de 0,25  –  0,6 mm, dependendo da resolução da máquina. Como cada pixel   possui um volume definido, o valor de atenuação representa o valor médio naquele volume do tecido (voxel ). As imagens resultantes são apresentadas em um monitor e fotografias destas imagens são utilizadas para o registro permanente.

OBS13: Janelas radiográficas. Os valores de atenuação são expressos em uma escala arbitrária (unidades de Hounsfield) com a densidade da água sendo zero, a densidade do ar sendo menos 1000 unidades e a densidade óssea sendo de 1000 unidades positivas. A variação e o nível de densidades a serem representados podem ser selecionados por meio de controles de computador. A variação das densidades visualizadas de uma imagem em particular é conhecida como largura (width) da  janela  e o valor médio como o nível ou centro da  janela. O olho humano é somente capaz de apreciar um número limitado de tons de cinza. Com uma janela larga, todas as estruturas ficam visíveis, mas detalhes de diferenças de densidade deixam de ser notados. Com uma janela de largura estreita podem ser observadas variações de somente algumas unidades de Hounsfield, mas a maior parte da imagem é totalmente preta ou totalmente branca e nestas áreas não se obtêm informações úteis. OBS14: De forma mais sucinta, quando se quer visualizar melhor o pulmão, se faz uma janela apropriada para este órgão; quando se quer uma visualizar melhor o mediastino, se faz uma janela apropriada para estruturas dessa região. Para apropriar uma janela para um determinado órgão, deve-se ter como referência a densidade de seu conteúdo de acordo com as unidades de Hounsfield. Para estudar o mediastino, por exemplo, centraliza o nível (ou centro) da janela na região da escala que abrange a densidade das partes moles (em torno de 100 U.H.) e regula a largura (abertura) da  janela padrão para aquele nível (em torno de 300 U.H.). Deste modo, observaremos bem os tecidos moles, a água, a gordura e demais estruturas que tenham densidade intermediária entre a gordura e tecidos moles (músculos, vasos, etc.). Quanto a estruturas ósseas e que contenham ar terão sua resolução prejudicada, e apresentarão poucos detalhes nítidos na imagem: tudo que estiver abaixo do nível da abertura da janela, apresentar-se-á completamente escuro e, de modo contrário, toda estrutura com densidade acima do nível delimitado pela largura da janela apresentar-se-á totalmente claro. Essas janelas são especialmente importantes para determinar as aberturas radiológicas na tomografia de crânio quando se quer avaliar o encéfalo ou as estruturas ósseas do crânio. TERMINOLOGIA NA TOMOGRAFIA Hipodenso ou hipoatenuante: a imagem apresenta-se escurecida no filme radiológico. Ex: ar, pulmão, etc. Isodenso ou isoatenuante: apresenta mesma atenuação do tecido vizinho comparado. Ex: nódulos hepáticos. Hiperdenso ou hiperatenuante: apresenta-se na imagem de forma mais clara, esbranquiçada. Ex: ossos.   

ULTRASSONOGRAFIA (ECOGRAFIA)  A ultrassonografia não faz uso de r aios-X, mas de um feixe de ondas sonoras de frequência muito elevada que é dirigido para dentro do corpo a partir de um transdutor posicionado em contato com a pele. Visando estabelecer um bom contato acústico, a pele é lubrificada com uma substância gelatinosa, que evita a presença de resquícios de ar entre o aparelho e a pele. 11

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

O aparelho utilizado pela ultrassonografia é o transdutor , responsável por converter energia elétrica em sonora. Enquanto o som atravessa o corpo, é refletido pelas interfaces tissulares para produzir ecos que são captados pelo mesmo transdutor e convertidos novamente em sinais elétricos. De fato, transdutor é todo aparelho capaz de converter um tipo de energia em outra: dentro da região de contato do aparelho com a pele, existem vários cristais piezoelétricos responsáveis por esta conversão de energia. Existem variados tipos de transdutores, que variam de formato e de frequência de acordo com a região do corpo onde serão aplicados: transdutores convexos (frequência de 3,5  –  5 Hz), endocavitários (transretal e transvaginal; frequência de 7,5 – 9,5 Hz) e lineares (frequência de 10 – 14 Hz). Quanto mais alta for a frequência, melhor a resolução espacial, isto é, capacidade de distinguir dois pontos próximos na imagem. Contudo, quanto maior a frequência, menor a capacidade de penetração das ondas sonoras no corpo. Por isso, os transdutores lineares são mais usados para estruturas superficiais (ultrassom de punho, braço, tireoide, mama, músculo esquelético, etc.). O convexo é utilizado para verificar estruturas mais profundas (como órgãos abdominais, inclusive os retroperitoneais, vias urinárias; ultrassom de tórax), mesmo perdendo um pouco da qualidade da imagem. Os transdutores endocavitários, por sua vez, são aplicados necessariamente próximos aos órgãos que se quer avaliar.





O músculo é hipoecogênico, aparecendo de modo escurecido, mas com alguns traços hiperecogênicos. Eles são vários feixes de fibras musculares e os traços correspondem ao o espaço entre um feixe e outro, é o colágeno, que é hiperecogênico. Para estudar o rim no corte longitudinal, coloca-se o transdutor no eixo longitudinal do rim. Geralmente se estuda todas as estruturas em um corte longitudinal e transversal, pelo menos. O córtex renal é mais hipoecogênico que a medula. Para se estudar a próstata, utiliza-se um endocavitário, que insona a próstata ou pode ser por via transabdominal, pélvica, supra-púbica, insona a bexiga, que está cheia e insona a próstata. O endocavitário tem uma frequência maior, por isso dá uma resolução espacial melhor e insona uma estrutura mais próxima. Já da outra maneira, está mais longe, podendo gerar mais artefatos. Geralmente utiliza-se a via transretal para guiar biópsia de próstata (no mínimo 12 pedaços da próstata). O exame não é feito para se estudar periodicamente, até porque só o aspecto ultrassonográfico não é suficiente para determinar se um nódulo é maligno ou benigno. Para isso faz-se biopsia guiada pela ultrassonografia.

Os cristais piezoelétricos convertem a energia elétrica em energia sonora capaz de interagir com estruturas orgânicas. De acordo com as propriedades ecogênicas de cada estrutura, o som é refletido, novamente captado pelos cristais e revertidos em energia elétrica, formando uma imagem. Como o ar, osso e outros materiais fortemente calcificados absorvem aproximadamente todo o feixe sonoro, o ultrassom desempenha um papel muito pequeno no diagnóstico de doenças pulmonares ou ósseas. A informação de exames intra-abdominais pode ser significativamente prejudicada por gás no intestino, que interfere na transmissão do som. O líquido é bom condutor de som e, consequentemente, a ultrassonografia é uma modalidade de imagem particularmente boa para o diagnóstico de cistos, examinar estruturas repletas de líquido, como bexiga e sistema biliar, e demonstrar o feto dentro do saco amniótico. O ultrassom também pode ser utilizado para demonstrar estruturas sólidas que possuem uma impedância acústica diferente dos tecidos normais adjacentes, por exemplo, no caso de metástases. O ultrassom frequentemente é utilizado para determinar se uma estrutura é sólida ou cística. Cistos e outras estruturas repletas de líquido produzem ecos maiores a partir de suas paredes e não produzem ecos a partir do líquido nelas contido. Assim, mais ecos que o usual são recebidos a partir de tecido atrás do cisto, um efeito conhecido como reforço acústico (ou  janela acústica). Em contrapartida, com uma estrutura calcificada, por exemplo, um cálculo biliar existe uma grande redução do som que o atravessa, de modo que uma faixa de ecos reduzidos, conhecida como sombra acústica, é observada por trás do cálculo.

TERMINOLOGIA Hiperecogênico: aparece mais claro na imagem. Ex: gordura. Hipoecogênico: aparece mais escuro na imagem. Ex: líquidos.  

12

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

EFEITO DOPPLER O Doppler é uma categoria radiológica capaz de determinar movimento ou fluxo de determinadas estruturas. O som refletido por uma estrutura móvel mostra uma variação em frequência que corresponde à velocidade de um movimento da estrutura. Esta variação na frequência, que pode ser convertida em um sinal audível, é o princípio básico do Doppler. O efeito Doppler também pode ser explorado para fornecer uma imagem do sangue fetal fluindo através do coração ou dos vasos sanguíneos. Aqui, o som é refletido pelas células sanguíneas fluindo dentro dos vasos. Se o sangue flui em direção do transdutor, o sinal recebido é de uma frequência mais alta que a frequência transmitida, enquanto o oposto ocorre quando o sangue flui para longe do transdutor.  A diferença na frequência entre o som transmitido e o recebido é conhecida como diferença de frequência Doppler ou Doppler shift . O Doppler shift depende diretamente do cosseno do ângulo (θ) de incidência do transdutor, de modo que, quanto mais próximo de θ=0 (como o cosseno de 0 é igual a 1), temos o valor máximo do Doppler shift , de forma que a velocidade do fluxo determinado no ultrassom fosse cerca de 99% da velocidade real (contudo, é praticamente impossível aplicar o transdutor em ângulo exato com o fluxo sanguíneo). Com θ=45º de inclinação, temos cerca de 75% da velocidade real. Com θ=70%, temos que a velocidade determinada é cerca de 34%  da velocidade real. Por isso, o ângulo aceitável para esta inclinação não pode ultrapassar θ=60º. Até porque, com uma inclinação de 90º, a velocidade aparente nada (0%) se assemelha a velocidade real do fluxo. OBS15: Geralmente, o Doppler mostra na imagem um fluxo vascular nas cores vermelha e azul. Contudo, não determina obrigatoriamente se tratar de um fluxo arterial e venoso, respectivamente. O fluxo em azul significa aquele que se aproxima do transdutor, enquanto que o fluxo vermelho se afasta do mesmo. OBS16: Existe ainda o Doppler espectral, que fornece o espectro do fluxo. Por exemplo, um fluxo arterial apresenta comportamento diferente diante da sístole e da diástole: acelera no momento da sístole acelera e desacelera na diástole. Se fosse um fluxo venoso, apareceria como se estivesse em diástole o tempo todo, por não acompanhar sístole e diástole. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA  Assim como o ultrassom, a ressonância magnética (RM, ou MRI , do inglês, Magnetic Resonance Imaging ) não utiliza radiação ionizante e sim captação de sinal de radio frequência. Determina cortes (sagital, coronal, oblíquo) de todos os planos, sem que seja necessário mudar a posição do paciente, mas apenas ajustar no computador. Verificou-se que determinados núcleos de elementos químicos, quando submetidos a um campo eletromagnético, emitem sinais de rádio que podem ser captados por antenas ou bobinas para serem transformados em imagem. No corpo humano, quando não são submetidos a um campo magnético, os átomos de hidrogênio estão aleatoriamente distribuídos, cada um com seu momento magnético. Quando o paciente é submetido ao campo magnético, alinham-se todos os prótons de hidrogênio, uns no mesmo sentido do campo magnético e outros no sentido oposto, formando os átomos paralelos e antiparalelos. Isso gera um vetor magnético resultante (que geralmente é maior no mesmo sentido do campo magnético, porque a maioria dos átomos se alinha no mesmo sentido). Logo depois do campo e da formação do vetor resultante (a imagem ainda não foi formada), o vetor resultante volta ao equilíbrio e, neste momento, ele emite um sinal de radio. As bobinas (ou antenas) captam este sinal para se obter a imagem. Cada bobina é específica para o tecido que se deseja estudar: por exemplo, para um exame de crânio, utiliza-se a bobina de crânio; para um exame de ombro, utiliza-se uma bobina de ombro ou de superfície.  A bobina capta, portanto, o sinal que está sendo emitido no momento em que o vetor resultante do campo está voltando ao estado de equilíbrio em dois momentos: T1 e T2. Esse sinal, por sua vez, é convertido em imagem. OBS17: De uma forma mais detalhada, temos: Os princípios básicos da RM dependem do fato de que o núcleo de certos elementos alinha-se com a força magnética quando colocado em um campo magnético intenso. Com as forças de campo utilizadas normalmente na imagenologia médica, os núcleos de hidrogênio (prótons) em moléculas de água e gordura são responsáveis pela produção de imagens anatômicas. Se um pulso de radiofrequência é aplicado aos hidrogênios em um campo magnético, uma porção dos prótons alinha o seu movimento (que antes era aleatório) na direção do campo, lança-se através de um ângulo pré-selecionado e roda em fase com outros. No momento do alinhamento, alguns núcleos adotam o mesmo sentido (paralelo) e outros, o sentido inverso (antiparalelo) ao do campo. O campo magnético gerado pelos íons de sentidos contrários forma um vetor resultante (T0). Depois do pulso de radiofrequência, os prótons retornam as suas posições originais. Quando os prótons se realinham (relaxam), produzem um sinal de rádio que, apesar de muito fraco, pode ser detectado e localizado por sensores de antena colocados ao redor do paciente. Pode ser construída uma imagem representando a distribuição dos prótons de hidrogênio. A força do sinal não depende somente da densidade do próton, mas também de dois tempos de relaxamento, T1 (recuperação do vetor relaxado em 63o  com relação ao vetor resultante inicial) e T2 (vetor relaxado em 37 o  com relação ao vetor resultante inicial). T1 depende do tempo em que os prótons necessitam para retornar ao eixo do campo magnético e T2 13

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

depende do tempo que os prótons necessitam para a defasagem. Uma imagem ponderada em T1 é aquela na qual o contraste entre tecidos se deve, principalmente, a suas propriedades de relaxamento T1, enquanto na imagem ponderada em T2 o contraste é devido, principalmente, às propriedades de relaxamento T2. A maior parte dos processos patológicos apresenta aumento dos tempos de relaxamento T1 e T2 e, consequentemente, estes processos aparecem com sinal reduzido (mais escuros) nas imagens ponderadas em T1 e elevado sinal (mais brancos) nas imagens ponderadas em T2 do que os tecidos circundantes. A imagem ponderada em T1 e T2 pode ser selecionada alterando-se adequadamente o tempo e a sequência dos pulsos de radiofrequência.

INTENSIDADE DO SINAL DA RM E TERMINOLOGIA Sinal ausente: a estrutura não emite sinal devido a ausência (ou carência) de íons H +. Ex: cortical óssea. Hipointenso: a estrutura de referência é mais escura que os tecidos circunvizinhos. Ex: líquor em T1. Isointenso: a estrutura de referência apresenta a mesma intensidade dos tecidos circunvizinhos. Hiperintenso: a estrutura de referência apresenta-se mais clara que os tecidos circunvizinhos. Ex: líquor em T2.    

OBS18: Note que o LCR é escuro na imagem de RM do encéfalo ponderada em T1 e branco na ponderada em T2 (isso porque o LCR emite muito sinal em T2). A densidade da substancia branca e cinzenta do cérebro varia nas duas imagens. De uma forma geral, a água tem hipersinal em T2; a gordura tem hipersinal em T1. Cada tecido tem, portanto, seu tempo específico de relaxamento. Por isso que se diz que a ressonância é um ótimo exame para avaliação de partes moles, uma vez que cada tecido tem seu comportamento específico diante dos tempos de relaxamento do campo magnético T1 ou T2 que já é previamente conhecido. OBS19:  A vantagem da RM sobre a CT está no fato de a tomografia computadorizada fornecer apenas imagens nítida s em cortes axiais; já a ressonância magnética é capaz de fornecer imagens em cortes variados: axiais, coronais (ou frontais), sagitais (e paramedianos). OBS20:  Além das aquisições em T1 e T2, a RM ainda fornece outros tipos de imagens que são úteis, principalmente, na avaliação radiológica de doenças cerebrovasculares, tais como: Difusão, Perfusão, Gradiente eco, etc. MEIOS DE CONTRASTE Contrastes são substâncias radiopacas injetadas no corpo com a finalidade de destacar determinada estrutura no exame de imagem. Esses meios de contraste são positivos quando aparecem em branco; e negativos quando não aparecem tão brancos (como a água ou ar, que fica com densidade de liquido, mas distende da mesma forma). Os principais meios de contaste são: Baritado: utilizado para imagens por raios-X (se for utilizado para tomografia, deve ser utilizado em baixas concentrações, o que é bem mais caro). O agente químico principal é o bário via oral. É mais utilizado para estudos do trato gastrintestinal. Iodado: utilizado para imagens por raios-X e TC. Apresenta-se na forma iônica e não-iônica (este é responsável por desencadear menos reações adversas, como reações anafilactoides). Pode ser administrado por via oral, retal, intravenosa (para a TC), transvaginal. São classificados como não-lipossolúveis. Gadolínio: compostos de gadolínio (Gd) são usados como contrastes intravenosos para realçar imagens em ressonância magnética. Como os demais lantanídios, os compostos do gadolínio apresentam toxicidade de baixa a moderada, embora sua toxicidade não fosse investigada em detalhe. Podem desencadear reações alérgicas em indivíduos sensíveis. São classificados como lipossolúveis. 





EXAME RADIOGRÁFICO ORIENTAÇÕES GERAIS O ciclo da radiologia se inicia com a solicitação de um exame feito por um especialista que sugere hipóteses diagnósticas e se encerra com o laudo radiológico, estabelecido após os respectivos exames, competência do médico radiologista. No advento da solicitação do exame, é ideal que haja a identificação do paciente, o exame ou procedimento sugerido e o motivo para tal diagnóstico por meio de um resumo clínico. Estes detalhes guiarão o radiologista na direção certa do estabelecimento de um diagnóstico concreto. Identificação do paciente: deve constar dados importantes do paciente, tais como; nome ou registro; data de nascimento; data da solicitação; endereço do paciente; outro contato; medico assistente e responsável. Resumo clínico:  deve trazer informações relacionadas com a doença do paciente, as possíveis hipóteses diagnósticas e, de uma forma geral, os detalhes que devem ser investigados durante o exame radiológico. Consulta radiológica:  durante o exame, o médico radiologista deve atentar não somente para os detalhes sugeridos pelo médico especialista, mas deve vasculhar também achados adicionais que possam interferir no prognóstico e tratamento do paciente. 





14

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

LAUDO RADIOLÓGICO O laudo ou relatório radiológico deve constar a descrição dos achados e a sua interpretação. É importante que tais dados sejam realizados pelo médico competente para tal função: o médico radiologista. O laudo deve apresentar a identificação do paciente, o nome do médico solicitante, o tipo do exame e a data do exame quando foi realizado, o de tempo de duração do exame, o resumo clínico da doença (com sua respectiva classificação no CID-10), o corpo do laudo (descrição do procedimento e material, achados radiológicos, limitações e comparação) e a conclusão (ou impressão diagnóstica).  Afora a solicitação do exame – estabelecida pelo médico especialista – e a impressão diagnóstica – competência do médico radiologista  –  a comunicação direta entre os profissionais deve existir sempre que houver intervenção imediata ou urgente, divergência de interpretação anterior e achados significantes e/ou inesperados. REFERENCIAIS DO EXAME RADIOGRÁFICO  Alguns elementos de referência devem ser levados em consideração para a avaliação de uma imagem de radiografia do sistema esquelético. O primeiro deles é a orientação da imagem no papel radiográfico: como se nós tivéssemos capturando uma foto de um indivíduo de frente, todas as estruturas anatômicas estudadas devem ser analisadas como se o paciente estivesse de frente para o observador. Por convenção, a localização da identificação do paciente sempre se faz à direita de sua imagem, ou à esquerda do observador. PADRÃO DA IDENTIFICAÇÃO NA RADIOGRAFIA  A identificação deverá estar impressa e legível na radiografia, sem superpor estruturas importantes do exame radiográfico. Pode ser feita usando um numerador alfa numérico, ou câmaras identificadoras. Deve ser evitada a identificação escrita (com caneta) ou com etiqueta colada diretamente na radiografia.  A identificação de uma radiografia deve conter, no mínimo, os seguintes dados: Nome ou logotipo da instituição onde foi realizado o exame;   Data (dia/ mês/ ano) da realização do exame; Iniciais do paciente;  Número de registro do exame no serviço de radiologia.  Nos exames de estruturas pares do corpo (mãos, pés, etc.), deve ser acrescentada obrigatoriamente á identificação a letra “D” ou “E”. Uma numeração sequencial ou o tempo devem ser acrescentados à identificação nos exames seriados. Nos exames realizados no leito, devem ser acrescentadas a localização do paciente e a hora da realização do exame.

LOCALIZAÇÃO DA IDENTIFICAÇÃO  A identificação deve estar sempre posicionada na radiografia em correspondência com o lado direito do paciente, podendo estar no canto superior (mais utilizado) ou no canto inferior. Uma radiografia ao ser analisada deve estar com a identificação legível e posicionada de maneira que corresponda ao paciente em posição anatômica de frente para o observador , ou seja, a identificação da radiografia deve sempre estar legível e à esquerda do observador, com a borda superior em correspondência com a extremidade superior da região a ser radiografada, exceto para as extremidades (mãos / carpos e pés).  As radiografias das extremidades (mãos / carpos e pés) constituem exceção a essa regra e devem ser posicionadas para análise com os dedos voltados para cima, e o numerador posicionado do lado direito da região anatômica em estudo, com a sua borda inferior em correspondência com a extremidade distal dessa região.  As demais referências para identificar, de modo mais específico, o lado correspondente para cada estrutura fica por conta do conhecimento anatômico da região estudada, sendo necessário lembrar, por exemplo, que, na perna, a fíbula é sempre lateral (ou externa) com relação à tíbia; no antebraço, o rádio é mais lateral (ou externo) com relação à ulna.

15

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

RADIOLOGIA

● RADIOLOGIA

2016

Arlindo Ugulino Netto.

ESTUDO RADIOLÓGICO DO TÓRAX  A radiografia do tórax serve como um registro da presença ou ausência de doença na data em que foi feito, e exames de seguimento podem determinar a progressão ou o desenvolvimento da doença. Por outro lado, o exame radiográfico do tórax não deve tomar o lugar do exame físico de rotina e de história clínica, mesmo demonstrando lesões que não podem ser encontradas de nenhuma outra maneira.

RADIOGRAFIA DO TÓRAX O exame radiográfico padrão do tórax varia em diferentes instituições, mas deve consistir pelo menos numa tomada pósteroanterior (PA) e, possivelmente, numa projeção lateral (em Perfil).  Ambas devem ser realizadas durante a inspiração profunda (em apneia respiratória), estando o paciente na posição ereta. Imagens realizadas durante a expiração são difíceis de interpretar porque durante a expiração as bases pulmonares apresentam-se borradas e a sombra cardíaca aumenta em tamanho. Em PA, o paciente deve por as mãos na cintura fazendo um arco com os membros superiores, de modo que as escápulas sejam desviadas do campo pulmonar. Para pacientes que não conseguem ficar em pé encostados no filme radiográfico, ou mesmo crianças incapazes de se posicionar para uma radiografia em PA, esta é substituída por uma tomada anteroposterior (AP) e, neste caso, as estruturas mediastinais (como o coração) aparecerão maiores do que em tomadas PA justamente devido a sua posição mais anteriorizada. O decúbito lateral com raios-X horizontais  (incidência de Laurell) pode ser utilizado em casos de suspeita de derrame pleural. Na imagem formada, observa-se um achado radiológico denominada de mancha hidroaérea concentrada na parte do tórax mais baixa no decúbito por ação da gravidade. Com isso, na suspeita de um eventual derrame pleural, posiciona-se o paciente no decúbito correspondente ao lado do derrame em suspeita. Em casos de pneumotórax, faz-se o inverso: suspeitando-se de um pneumotórax do lado esquerdo, põe-se o paciente em decúbito lateral direito, fazendo com que o ar, por densidade, suba para o nível mais superior do tórax. Pode-se utilizar a incidência ápico-lordódica para retirar a clavícula do campo de visão do ápice pulmonar. Essa incidência adicional é importante quando se observa uma massa tumoral no ápice pulmonar em PA encoberta pela clavícula.  As radiografias do tórax são obtidas a uma distancia tubochapa de pelo menos 1,80 m, para reduzir um mínimo as distorções por divergência e magnificação, sendo obtidas à inspiração plena (isto é, apneia respiratória). Esta apneia é satisfatória quando se observa cerca de 8 arcos costais posteriores ou 6 anteriores. Caso contrário, falsas imagens podem ser obtidas. Muitos radiologistas preferem uma técnica de alta voltagem (120 a 150 kVp), o que possibilita boa penetração e visualização das estruturas retrocardíacas e mediastinais, mas podem, contudo, queimar o filme e trazer imagens escurecidas (muito penetradas). Caso contrário, isto é, em baixas voltagens, tem-se imagens pouco penetradas. A penetração ideal para a imagem é aquela que permite a visualização dos corpos vertebrais posteriormente à área cardíaca. O paciente deve ficar bem centralizado e praticamente imóvel. Do ponto de vista técnico, a centralização do paciente é avaliada de acordo com a simetria das distâncias bilaterais entre as extremidades mediais das clavículas e os processos espinhosos das vértebras adjacentes. Essas estruturas devem estar equidistantes uma das outras. 16

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

ROTEIRO PARA ANÁLISE  A ordem através da qual se avalia as estruturas torácicas não é importante, contanto que todas as estruturas sejam avaliadas. O que importa é seguir uma rotina, pois de outra forma, anormalidades importantes podem passar despercebidas. Um roteiro para o exame de radiografias frontais e laterais do tórax é apresentado a seguir: Checar a identificação do paciente.  Estruturas ósseas: checar a integridade  das costelas, clavículas, coluna, esterno e articulação escapulo-umeral. Deve-se examinar ainda os tecidos moles adjacentes. Nas mulheres, cheque a presença de ambas as mamas. Após uma mastectomia, a sombra da mama não mais se define. A redução do volume de tecidos moles leva a uma radiotransparência maior deste lado do tórax, fato que não deve ser confundido com doença pulmonar.   Parede torácica e partes moles da parede torácica. Mediastino: a borda superior direita do  mediastino geralmente é reta ou levemente curvada enquanto se dirige para baixo para fundir-se com a borda direita do coração. A borda superior esquerda do mediastino é mal definida acima do arco aórtico. O contorno do mediastino e do coração deve ser claramente observado, exceto onde o coração encontra-se em contato com o diafragma. Vias aéreas, Pulmões e pleura: as únicas estruturas que podem ser identificadas nos pulmões normais são os  vasos sanguíneos, as fissuras interlobares e as paredes de certos brônquios maiores que podem ser observados de topo. As fissuras somente podem ser observadas quando estão alinhadas com o feixe de raio-X; elas são compostas de duas camadas de pleura. Geralmente, é visível somente a fissura horizontal (fissura menor) na projeção frontal, dirigindo-se do hilo direito para a sexta costela na axila. As fissuras formam os limites dos lobos, assim, o conhecimento de suas posições é essencial para uma apreciação na anatomia lobular. Deve-se procurar opacificações ou translucências pulmonares anormais. Diafragma: deve-se traçar e delimitar o diafragma. As superfícies superiores do diafragma devem estar  claramente visíveis de um ângulo costofrênico até o outro, exceto onde o coração e o mediastino estão em contato com o diafragma. Numa radiografia inspiratória de boa qualidade, a cúpula do hemidiafragma direito encontra-se ao nível da terminação anterior da sexta costela, estando o hemidiafragma direito mais de 2,5 cm mais alto que o esquerdo devido as suas relações com o fígado. Geralmente, a borda anterior do hemidiafragma esquerdo pode ser perdida devido ao sinal de silhueta (ver OBS1), uma vez que o diafragma e o coração apresentam a mesma densidade radiológica, praticamente.  Observar os “cantos” da radiografia, em que não há estruturas torácicas, a procura de qualquer outro artefato. OBS1: O sinal da silhueta é um fenômeno radiológico que acontece quando duas estruturas de mesma densidade se sobrepõem uma sobre a outra, fazendo com que seus contornos apareçam com demarcação imprecisa. Será melhor discutido mais adiante, ainda neste capítulo. AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA DO MEDIASTINO O contorno do mediastino e do coração deve ser claramente observado, exceto onde o coração encontra-se em contato com o diafragma. É necessário avaliar ainda as divisões do mediastino e seus conteúdos: Mediastino superior: arco aórtico, grandes vasos, linfonodos, esôfago, traqueia; Mediastino posterior: aorta descendente, estruturas ósseas adjacentes, medula, raízes nervosas, gânglios e nervos, veias ázigos e hemiázigos, esôfago, linfonodos; Mediastino anterior: aorta ascendente, timo, gordura e linfonodos; Mediastino médio: coração, grandes vasos, traqueia e brônquios fontes e linfonodos.  

 

Uma completa avaliação do mediastino em uma incidência em PA, deve constar a observação do Índice cardiotorácico (ICT, ver OBS² e OBS3). A avaliação da área cardíaca em perfil consiste na visualização do contato da margem cardíaca anterior (representada pelo ventrículo direito, porção mais anterior do coração) que não pode exceder os 3 cm, de modo que um espaço retroesternal livre (apresentando apenas ar) deve existir. Os vasos mediastinais que devem ser observados incluem: tronco arterial braquiocefálico D, artéria carótida comum E, artéria subclávia E; aorta ascendente, arco aórtico, aorta descendente; tronco da artéria pulmonar; artérias pulmonares D, E e seus respectivos ramos; veias braquiocefálicas D e E; veias ázigos e hemiázigos; veia cava superior; 17

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

veias pulmonares. Os principais componentes do hilo pulmonar são as artérias pulmonares: a artéria pulmonar esquerda, na radiografia, aparece como se fosse uma continuação do tronco pulmonar, enquanto que a artéria pulmonar direita se assemelha, de fato, a um ramo da artéria pulmonar esquerda. Além disso, a artéria pulmonar esquerda é um pouco mais alta que a artéria pulmonar direita.

OBS2: Com base em parâmetros físicos, sabe-se que os raios-X são divergentes a partir da fonte radioativa. Desta forma, a depender do posicionamento do objeto, as dimensões reais das estruturas a serem radiográficas poderão sofrer diferentes distorções.

O esquema acima mostra a diferença da imagem radiografada gerada a depender do posicionamento do objeto. Como os raios-X são divergentes a partir da fonte radioativa e se propagam em linha reta, é sempre necessário posicionar o objeto a ser estudado o mais próximo possível do filme, como em (a). Desta forma, a imagem radiografada será representada por dimensões mais fieis e fidedignas com relação às do objeto. Entretanto, se aproximarmos o objeto da fonte radioativa, como em (b), ocorrerá uma magnificação da imagem. Este detalhe pode ser importante quando avaliamos o mediastino nas incidências em AP e PA.

OBS3: Índice cardiotorácico: é uma medida dimensional que avalia as proporções entre a área cardíaca e a parte do tórax que a contém. Consiste na razão entre o maior diâmetro cardíaco ( DC) sobre o diâmetro interno do tórax ( DT, a partir da borda interna das costelas), isto é: ICT=DC/DT. Em adultos, o ICT deve ser até 0,5 (≤0,5) e para crianças, até 0,6 (≤0,6, pois nessa faixa etária, a incidência anteroposterior pode ser utilizada e a área cardíaca aparece ligeiramente maior). O ICT poderá está diminuído, mas sem representar alguma patologia importante, nas incidências em  AP, uma vez que o coração está mais distante do filme e, por motivos vistos na OBS2 , a imagem cardíaca (e, portanto, o DC) estará aumentada.

18

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

Os sítios linfonodais do mediastino também devem ser avaliados: mediastinal superior; paratraqueal superior (D e E); pré-vascular e retrotraqueal (D e E); paratraqueal inferior; sub-aórtico e para-aórtico (D e E); subcarinal (ou infracarinal), paraesofágico (D e E), linfonodos do ligamento pulmonar; linfonodos hilares, interlobares, lobares, segmentares e subsegmentares. Radiograficamente, dentre todos esses sítios, a visualização só é eficaz até os linfonodos hilares (representado pelo número 10 na figura ao lado).

VIAS AÉREAS  – TRAQUEIA E BRÔNQUIOS Como sabemos, a traqueia é um tubo musculocartilaginoso localizado anteriormente ao esôfago e, em nível da sínfise manúbrioesternal (ângulo de Louis), a traqueia se bifurca em brônquios principais (ou fontes) direito e esquerdo, de modo que o brônquio direito se assemelha radiograficamente com uma continuação da traqueia enquanto que o esquerdo se assemelha a um ramo deste brônquio (note que acontece o inverso com as artérias pulmonares). Cada brônquio se divide de acordo com a quantidade de lobos de cada pulmão correspondente: o brônquio direito apresenta três ramos (brônquios superior, médio e inferior) e o esquerdo, dois ramos (brônquio superior e inferior). Os pulmões são dois órgãos de parênquima esponjoso repletos de ar (e, portanto, são hipocaptantes, apresentando-se escurecidos). O pulmão direito apresenta três lobos: superior, médio e inferior; e duas fissuras: fissura horizontal (menor) e fissura oblíqua (maior). O pulmão esquerdo apresenta dois lobos: superior e inferior; e uma fissura, a fissura oblíqua (maior). Geralmente, apenas a fissura horizontal (cisura menor) é visível na projeção frontal, dirigindo-se do hilo direito para a sexta costela na axila. Não existe equivalente para a fissura horizontal à esquerda.  As fissuras oblíquas (cisuras principais ou maiores) são visíveis somente na incidência em perfil. As fissuras, como sabemos, formam os limites dos lobos, assim, o conhecimento de suas posições é essencial para uma apreciação da anatomia lobar. Em casos de derrame pleural, as fissuras podem tornar-se mais evidentes ou espessadas. Os lobos pulmonares são divididos ainda em segmentos menores: LSE: ápico-posterior, anterior, lingular superior, lingular inferior. LIE: basal ântero-medial, basal lateral, basal posterior, superior (apical). LSD: apical, posterior, anterior. LM: lateral, medial. LID: basal anterior, basal lateral, basal posterior, basal medial, superior (apical). 



  

OBS3: Vale lembrar a presença da língula no lobo superior do pulmão esquerdo, apresentando-se sobre o ventrículo esquerdo. IMAGENS ADICIONAIS  – RADIOGRAFIA DE TÓRAX NORMAL Em resumo, alguns elementos de referência devem ser levados em consideração para a avaliação de uma imagem radiográfica, independente do segmento corporal a ser estudado. É importante, antes de mais nada, reconhecer 19

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

a orientação da imagem no papel radiográfico: como se nós tivéssemos capturando uma foto de um indivíduo de frente, todas as estruturas anatômicas estudadas devem ser analisadas como se o paciente estivesse de frente para o observador. A partir daí, devemos seguir, pelo menos, três passos fundamentais para análise da lâmina. 1. Primeiro passo: conferir a identificação do paciente, pelo nome e/ou número do prontuário. A identificação deverá estar impressa e legível na radiografia, sem superpor estruturas importantes do exame radiográfico. 2. Segundo passo:  julgar a qualidade técnica da imagem. Uma radiografia realizada com técnica perfeita é caracterizada pelas seguintes características: dose de radiação adequada; boa inspiração; alinhamento adequado. 3. Terceiro passo: neste instante, o examinador deve seguir um roteiro propedêutico para observar, de maneira sequencial e objetiva, todos os aspectos anatômicos da imagem torácica radiografada. A ordem com a qual se avalia as estruturas não é importante; o que importa é seguir uma rotina, pois de outra forma, anormalidades importantes podem passar despercebidas.

OBS4:  A broncografia é um exame não mais utilizado com o advento da tomografia que consistia na visualização das vias aéreas do paciente por meio do uso de bário como contraste. O bário, introduzido na via aérea do paciente, delimitava os brônquios e suas divisões segmentares.

20

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA  A tomografia computadorizada (TC) de tórax é o método de eleição para estudo das patologias torácicas; tendo uma grande vantagem sobre os demais exames no que diz respeito a nitidez de visualização tridimensional das mais variadas patologias, permitindo assim fazer diagnósticos muito seguros, bem como programar estratégias terapêuticas e por fim mapear anatomia cirúrgica do paciente. Em resumo, existem muitas indicações para a TC em doenças pulmonares: Demonstração da presença e da extensão de massas mediastinais e de outras anormalidades mediastinais. A  TC é amplamente utilizada para demonstrar linfonodos aumentados em tamanho quando se faz o estadiamento de pacientes com doença neoplásica, particularmente no câncer de pulmão e no linfoma. Uma das vantagens da TC é que ela é capaz de distinguir estruturas vasculares de não-vasculares, por exemplo, um aneurisma de uma massa sólida. Da mesma forma, a TC permite que se reconheça o tecido adiposo, o que é útil no diagnóstico de tumores com tecido adiposo ou para a exclusão de anormalidades significativas quando o mediastino encontrase aumentado em tamanho meramente devido a excesso de deposição lipídica. Demonstração da forma de uma massa intrapulmonar ou pleural ou para detecção de calcificação de uma  massa, quando a interpretação de radiografias do tórax é difícil. Localização de uma massa anteriormente à biopsia.  Demonstração da presença de doença quando a radiografia do tórax é normal em casos nos quais suspeita-se  de uma anormalidade intratorácica por outros motivos, por exemplo, na detecção de metástases pulmonares ou de tumores tímicos em pacientes com miastenia grave. Documentação da presença, extensão e gravidade de bronquiectasias.  Diagnósticos e avaliação de doença pulmonar difusa.  Diagnóstico de embolia pulmonar utilizando a técnica conhecida como angiografia pulmonar por TC.  TÉCNICA Um exame de rotina consiste de cortes contíguos. Meio de contraste intravenoso é administrado em muitos casos, particularmente quando o propósito do exame é visualizar o mediastino ou hilos. As imagens normais são obtidas de ambos os pulmões e com janela mediastinal. Caso a TC tenha sido realizada para observar lesões ósseas, são usados parâmetros ósseos. Cortes mais finos podem ser utilizados para produzir imagens com resolução espacial maior quando se utiliza a assim chamada TC de alta resolução (HRCT, High Resolution TC ). Os cortes mais finos são frequentemente obtidos com 1 cm de intervalo poupando o paciente da radiação. IMAGENS TOMOGRÁFICAS DO TÓRAX Recomenda-se que utilize o corte tomográfico obtido ao nível do arco da aorta como plano básico de referência na interpretação. Esse corte é de uma anatomia simples, além de ser de muito fácil reconhecimento. Identificando-se o arco aórtico, o observador segue as estruturas em sentido cranial, até o estreito superior do tórax e, depois, voltando ao nível da mesma, segue em direção caudal, até a transição tóraco-abdominal. Será descrita a anatomia seccional do mediastino, em dez cortes tomográficos, numerados de TC1 a TC10, conforme a sequência da análise proposta. TC1. Secção axial (transversal) no plano do centro da croça (arco) da aorta:

Arco da Aorta. V. Cava Superior.   Esôfago.   Traqueia. 





 

Trígono Tímico. Quando existem Linfonodos Paraórticos (6). Quando existem Paratraqueais (4L e 4R). 21

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

TC2. Secção axial (transversal) no plano da porção horizontal da V. braquiocefálica E:

   

Veia Braquiocefálica Esquerda. Veia Braquiocefálica Direita. Tronco Arterial Braquiocefálica. Artéria Carótida Direita.

Artéria Subclávia Esquerda.   Traqueia.   Esôfago. Quando existem Linfonodos Paratraqueais altos  (2R e 2L). 

TC3. Secção axial (transversal) ao nível da incisura jugular do esterno:

  

Artéria Carótida Comum Direita. Artéria Subclávia Direita. Veias Braquiocefálicas Direitas e Esquerda.

  

Artéria Carótida Comum Esquerda e Subclávia Esquerda. Linfonodos Pré e Para Traqueais Altos caso existam. Clavículas, Manúbrio e Primeiras Costelas. 22

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

TC4. Secção axial (transversal) ao nível da janela aórtico-pulmonar:

  

Aorta Ascendente e Descendente. Às vezes Ligamento Arterioso calcificado. Veia Cava Superior.

 

Às vezes, podemos observar a croça da Ázigos. Linfonodos Subaórticos e Paratraqueais Baixos.

O corte TC4 não é continuação cranial de TC3, sendo uma secção mais inferior do que o corte inicial (TC1). A partir de TC4, os cortes são mais caudais quando comparados ao nível TC1. Trata-se do último corte em que a traqueia ainda é vista como uma estrutura única: a partir dos próximos, já será possível observar os brônquios fontes.

TC5. Secção axial (transversal) ao nível da artéria pulmonar esquerda:

Artéria Pulmonar Esquerda.   Carina. Aorta Ascendente e Descendente.  

 

Veia Cava Superior. Linfonodos Subcarinais quando presentes.

O TC5 é considerado um corte mais caudal em relação ao TC4. Na imagem tomográfica, continua a observar a aorta descendente, ascendente, veia cava superior. A traqueia, nesse nível, está bifurcando-se em brônquios fontes principais direito e esquerdo, em nível da Carina da Traqueia. Neste instante, a Veia cava superior apresenta uma pequena mudança conformacional semelhante à uma “pequena orelha”, chegando próximo ao átrio direito. Por ser um corte mais inferior em relação ao corte TC4, já é possível observar o tronco da artéria pulmonar, formando a artéria pulmonar esquerda (neste instante, está cavalgando em cima do brônquio fonte esquerdo). 23

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

TC6. Secção axial (transversal) ao nível da artéria pulmonar direita:

  

Aorta Ascendente e Descendente. Veia Cava Superior. Brônquio Fonte Direito e Esquerdo



Tronco da Artéria Pulmonar, Artéria Pulmonar Direita e Esquerda.

TC7. Secção axial (transversal) ao nível da válvula aórtica:

  

Aorta Descendente. Ventrículo Direito. Átrio Direito.

  Aorta.  Átrio Esquerdo e veias pulmonares 

 A partir do corte em TC7, observam-se as mudanças reais das estruturas anatômicas. Na imagem, observa-se o início do ventrículo direito. Observa-se ainda a estrutura mais posterior do coração, que é formada pela conjunção de 4 vasos pulmonares, átrio esquerdo. Nas TC com contraste, o átrio esquerdo assemelha-se a uma borboleta. Neste nível, não é mais possível observar brônquios ou traqueia. 24

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

TC8. Secção axial (transversal) ao nível das veias pulmonares inferiores:

  Aorta Átrio Direito. Ventrículo Direito.  





 

Ventrículo Esquerdo. Átrio Esquerdo. Veias Pulmonares Inferiores

TC9. Secção axial (transversal) ao nível das válvulas tricúspide e mitral:

  

Aorta descendente Átrio Direito. Átrio Esquerdo.

 

Ventrículo Direito. Ventrículo Esquerdo

TC10. Secção axial (transversal) ao nível da transição tóraco-abdominal:

  Diafragma   Fígado. 

  Aorta.  Veia Cava Inferior 

25

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

ACHADOS RADIOLÓGICOS DAS DOENÇAS PULMONARES Quando está se observando um exame torácico anormal, a primeira pergunta a ser feita é: “Onde está a anormalidade?” e “Qual a sua extensão?”, para que somente então possa ser feita a seguinte pergunta: “Do que se trata?”. O primeiro passo é examinar todos os exames disponíveis. De uma forma geral, quando o pulmão é agredido, ele passa a expressar achados radiológicos específicos, geralmente, na forma de opacidades. A localização, a forma e a extensão da opacidade, associada aos achados clínicos do paciente, auxiliam no diagnóstico das doenças pulmonares. Didaticamente, o pulmão é dividido para estudo radiológico em partes componentes intersticiais e alveolares. São nesses dois componentes que devem ser avaliadas possíveis opacidades radiográficas. Muitas doenças podem gerar opacidades mistas, mas, na maioria das vezes, um desses componentes é predominante.  A informação fornecida por raios-X de tórax depende muito do contraste entre o ar radiotransparente nos pulmões comparado com a opacidade do coração, vasos sanguíneos, mediastino e diafragma. Uma lesão intratorácica que toca o limite do coração, aorta ou diafragma oblitera este limite na radiografia torácica. Este sinal é conhecido como o sinal da silhueta. O sinal da silhueta é um sinal valioso para localizar doenças a partir de radiografias do tórax, e possui duas aplicações clínicas: (1) muitas vezes é possível localizar uma sombra observando quais limites foram perdidos, como por exemplo, perda do limite cardíaco quer dizer que o sombreamento situa-se na metade torácica anterior; (2) o sinal da silhueta torna possível o diagnóstico de distúrbios como consolidação ou colabamento pulmonar.  Além do sinal da silhueta, temos ainda o sinal do bronco-grama aéreo (ou aéreo-broncograma) que significa uma opacidade do parênquima pulmonar sugestiva de consolidação alveolar. Um determinado lobo pulmonar aparece parcialmente radiopaco, exceto nas áreas que contém ar. Opacidades esféricas (massas e nódulos pulmonares): nódulos são lesões bem delimitadas com diâmetro menor que 3 cm; ao passo em que massas são lesões pulmonares com diâmetro maior ou igual a 3 cm. Quando se fala em nódulos ou massas, devemos determinar a natureza da lesão quanto a sua origem: pulmonares ou extrapulmonares (pleurais, estruturas ósseas, parede torácica, etc.). Para localizar a lesão e determinar se a mesma é intra ou extra-pulmonar, devemos avaliar três critérios: Observar os contornos e o epicentro da lesão. Se os contornos da  lesão não estiverem bem delimitados, seu epicentro localiza-se fora do parênquima pulmonar e, portanto, trata-se de uma lesão extrapulmonar (na figura, B e C). Se o centro da lesão estiver dentro do pulmão, fala a favor de lesão intrapulmonar (A).  Observar o maior eixo da lesão: quando o maior eixo não está em contato com estruturas fora do pulmão, sugere-se lesão extrapulmonar. Quando o maior eixo localiza-se dentro do parênquima, sugerimos ser uma lesão pulmonar. Observar os ângulos da lesão. Nas lesões intrapulmonares, os  ângulos tendem a ser agudos. No caso de massas extrapulmonares, encontramos ângulos obtusos. Ex1:



Nódulo pulmonar solitário: são classificados nódulos pulmonares lesões bem localizadas com menos de 3 cm de diâmetro. As causas mais usuais de um nódulo pulmonar solitário (no geral, tem em torno de 1 cm) são: carcinoma brônquico; tumor benigno de pulmão; granuloma infeccioso; metástases; abscessos pulmonares; pneumonia esférica (raramente). Com exceção do abscesso pulmonar e da pneumonia esférica, as lesões previamente listadas causam sintomas, sendo a massa expansiva inicialmente notada em uma radiografia simples de tórax de rotina. Devem ser avaliados os seguintes parâmetros: tamanho, volume, presença de calcificação, regularidade das bordas, forma da opacidade, envolvimento da parede 26

www.medresumos.com.br





 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

torácica adjacente, cavitação, etc. O tamanho é sempre importante, pois nódulos com cerca de 3 cm sem calcificação podem sugerir um tumor maligno, sendo indicado para a biópsia. Se o nódulo apresentar cerca de 1 cm, é aconselhável apenas o acompanhamento do paciente, com a repetição do exame após um ano. A presença de gordura no nódulo (indicada pela tomografia) indica uma lesão, geralmente, benigna. Nódulos pulmonares múltiplos: múltiplas opacidades esféricas bem definidas nos pulmões representam o diagnóstico de metástase. Ocasionalmente, este padrão é observado em abscessos, outras neoplasias ou com granulomas causados por infecção fúngica, tuberculose ou distúrbios vasculares colagenosos. Massa pulmonar: lesão pulmonar maior ou igual a 3 cm. Embora possa haver massas benignas, este tipo de lesão está geralmente associado à malignidade. A conduta no tratamento dessas lesões é menos conservadora, por se tratar de quadros mais avançados, mesmo benigno ou maligno.

Metástases pulmonares: apresentam-se na forma de múltiplos nódulos pulmonares, pequenos e difusos. As metástases pulmonares acontecem principalmente por disseminação hematogênica. Geralmente afetam várias regiões do pulmão.

Derrame pleural: a coleção de grandes volumes de líquido (transudato, exsudato, pus ou sangue) dentro do espaço virtual da pleura (que é ocupado, normalmente, por uma pequena quantidade de líquido para lubrificação), caracteriza um derrame pleural. Este líquido é radiopaco nas imagens radiográficas. Como sabemos, a pleura é constituída de dois folhetos (o parietal e o visceral) que recobrem, inclusive, as fissuras (que também podem colecionar líquido). Por esta razão, podemos visualizar as fissuras pleurais e identificar se é no pulmão E ou D (derrame fissural). É comum a opacidade obliterando os recessos pleurais (costofrênicos e cardiofrênico). O líquido tende a se depositar nos espaços inferiores a favor da gravidade, formando uma parábola (de Damoiseau). O sinal da silhueta pode ocorrer no derrame pleural, principalmente quando o líquido sobrepõe-se à área cardíaca. Na figura ao lado, observamos que o contorno cardíaco direito está borrado (ou pouco definido) devido à sobreposição do líquido do derrame sobre esta região cardíaca (sinal da silhueta: estruturas de mesma densidade radiológica, uma em contato com a outra). 27

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

Pneumonia: é uma síndrome de consolidação pulmonar ou infiltrado pulmonar. Radiologicamente, observamos um lobo pulmonar parcialmente opaco, exceto pelo ar contido nos brônquios (sinal de bronco-grama aéreo). Se o paciente apresentar febre, leucograma alterado e tosse (há menos de 4 a 5 dias) associada, suspeitamos de pneumonia. Devemos tomar nota ainda que  pneumonias virais apresentam achados radiológicos mais difusos, ao passo em que pneumonias bacterianas apresentam sinais radiológicos mais localizados (geralmente nas bases pulmonares).

Atelectasia pulmonar: as causas comuns de colabamento (perda do volume aéreo de um lobo ou de todo pulmão) são: obstrução brônquica; pneumotórax ou derrame pleural. O que ocorre é a perda do ar contido dentro dos alvéolos, o que faz com que a porção colabada perca a sua radiotransparência. Contudo, diferentemente das pneumonias, a região acometida torna-se radiopaca em decorrência de uma perda volumétrica, e não de uma condensação pulmonar. O sinal de bronco-grama aéreo pode aparecer. O colabamento causado por obstrução brônquica ocorre porque o ar não consegue chegar ao pulmão  em quantidade suficiente para repor o ar absorvido pelos alvéolos. O resultado final é o colabamento lobar (ou pulmonar). Os sinais de colabamento lobar são: deslocamento de estruturas; sombreamento do lobo colabado; sinal de silhueta (indicando qual lobo está colabado: o colabamento dos lobos anteriormente localizados (superior e médio) oblitera porções dos limites do mediastino e do coração, enquanto o colabamento dos lobos inferiores obscurece os limites do diafragma adjacente e da aorta descendente. As causas mais comuns de colabamento lobar são: lesões da parede brônquica; oclusão intraluminal (rolhas de muco, corpos estranhos); invasão ou compressão por uma massa adjacente. Quando um lobo colaba, o lobo ou os lobos não-obstruídos do lado colabado são submetidos à expansão compensatória. A fissura deslocada é vista como um limite bem definido junto a um lobo sem ar em uma outra incidência. O mediastino e o diafragma podem mover-se em direção ao lado colabado. Com o colabamento de todo um pulmão, todo o hemitórax encontra-se opacificado e existe um deslocamento substancial do mediastino e traqueia. Ocorre ainda uma diminuição dos espaços intercostais. A opacificidade da atelectasia é bem mais definida do que os achados na pneumonia, além de apresentarem sinais clínicos diferentes: na atelectasia, não ocorre febre ou leucocitose. A presença de ar ou líquido na cavidade pleural permite que o pulmão colabe, como ocorre na  associação com pneumotórax ou efusão pleural. No pneumotórax, o diagnóstico é óbvio mas se existe um grande derrame pleural com colabamento pulmonar, o diagnóstico do colabamento em uma radiografia de tórax pode ser difícil. Atelectasia linear (discoide ou laminares) é uma forma de colabamento que não é secundária a uma  obstrução brônquica. Deve-se à hipoventilação, cuja causa mais comum é a dor pós-cirúrgica ou póstraumática. O resultado é uma faixa ou disco orientado horizontalmente.

28

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

OBS5: Diferenças radiológicas entre pneumonia e atelectasia. Pneumonia Atelectasia Sinal da silhueta Perda de volume   Opacidade alveolar Desvio das estruturas mediastinais para o mesmo   Volume normal ou aumentado lado da lesão  Não há desvio, se houver, é para o lado Bem definida, com angulo definido e margem   contrário à lesão definida O centro de sua opacidade não é voltado para o Ápice do triangulo voltado para o hilo e a base para a   hilo periferia. Broncograma aéreo (mais comum) Há algo impedindo a entrada de ar nos alvéolos    O ápice de sua opacidade volta-se para o hilo; Broncograma aéreo  OBS6: Devemos diferenciar também características radiológicas dos achados da atelectasia pulmonar e do derrame pleural: enquanto que no primeiro as estruturas mediastinais são deslocadas para a área ipsilateral do acometimento pulmonar, no derrame pleural as estruturas do mediastino são empurradas ou comprimidas para o lado contralateral à coleção de líquido na pleura. Edema pulmonar: pode ser cardiogênico (por insuficiência cardíaca esquerda) ou não-cardiogênico (causado por afogamento, por exemplo). Os alvéolos ficam repletos de líquidos, perdendo a sua radiotranslucidez. No caso de um edema pulmonar cardiogênico, por se tratar de um distúrbio sistêmico relacionado a uma  insuficiência ventricular esquerda (principalmente), este compartimento cardíaco pode mostrar-se aumentado na radiografia e a aorta alongada. Devemos, então, associar a uma clínica repleta de sinais de insuficiência cardíaca congestiva: cansaço (astenia), angina, dispneia (principalmente ao decúbito), etc. Diferentemente da pneumonia bacteriana (que afeta mais os lobos, individualmente), o edema geralmente ocorre bilateralmente. Diferentemente dos edemas pulmonares não-cardiogênicos, os edemas por ICC evoluem cronicamente, de forma que o líquido em estase ocupe primeiramente o interstício e, depois, os vasos linfáticos pulmonares para, só depois de extravasar estes vasos, alcançar os alvéolos. Enquanto o líquido ocupa o interstício, o paciente pode apresentar-se assintomático (é o chamado edema pulmonar precoce, cujo principal achado da radiografia são as linhas B de Kerley; ver OBS7 ). Edemas pulmonares mais avançados apresentam um padrão radiológico semelhante a asas de borboleta (ou morcego). O edema pulmonar pode ser tratado com o uso de diuréticos (se os rins estiverem em perfeito funcionamento). O uso de diuréticos de ação rápida faz diminuir a opacidade pulmonar em menos de 1 hora (o que não acontece na pneumonia ou no derrame). O edema pulmonar por afogamento é uma modalidade mais aguda, diferentemente do edema pulmonar  cardiogênico. A diferenciação de um achado radiológico de afogamento de qualquer outra suspeita clínica se faz por meio de uma história clínica básica. No exame radiográfico, não encontra-se aumento da área cardíaca e nem distensão da aorta.

OBS7: Linhas septais. Os septos pulmonares são planos de tecido conjuntivo contendo vasos linfáticos. Normalmente são invisíveis. Somente septos pulmonares espessados podem ser vistos em uma radiografia de tórax. Existem duas causas importantes para as linhas: edema pulmonar e linfangite carcinomatosa. Existem dois tipos de linhas septais: Linhas A de Kerley: irradiam em direção ao hilo nas regiões média e superior. Estas linhas são muito mais finas que os vasos sanguíneos adjacentes e não atingem a borda do pulmão. São linhas mais centrais. 

29

www.medresumos.com.br 



 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

Linhas B de Kerley: são horizontais, com comprimento maior do que 2 cm e melhor observadas na periferia do pulmão. Diferente dos vasos sanguíneos, elas muitas vezes atingem a borda do pulmão. Aparecem com o acúmulo de líquido nos septos interlobulares. Linhas C de Kerley: são linhas mistas, isto é, centrais e periféricas. Opacidades pulmonares em recém-nascidos: dois quadros clínicos caracterizam a opacidade pulmonar em recém-nascidos: síndrome da membrana hialina (acontece com pacientes infantis pré-termo) e a síndrome por aspiração de mecônio (acontece com pacientes recém-nascidos com mais de 38 semanas de gestação). Se não tivermos dados clínicos para diferenciar os dois achados radiológicos, devemos procurar proporções anatômicas radiológicas que nos proporcione a ideia do tempo de vida da criança. No Brasil, a doença da membrana hialina é mais frequente do que a síndrome por aspiração de mecônio, uma vez que, no nosso país, o parto cesariano ainda é bastante utilizado, dificultando a prevalência de partos pós-termo. Países mais desenvolvidos, como a Holanda, onde o parto normal é mais utilizado que o cesariano, as incidências se invertem, de forma que a síndrome de aspiração do mecônio é mais prevalente. Síndrome da membrana hialina (Síndrome da Dificuldade Respiratória  –  SDR): a SDR é observada principalmente em lactantes com menos de 36 semanas de idade gestacional que pesam menos de 2500 g.  A SDR é consequente à imaturidade anatômica pulmonar e a uma deficiência de surfactante (produzidos pelos pneumócitos do tipo II), que diminuiria a tensão superficial e facilitaria a expansão e a estabilidade dos alvéolos. Diferentemente da síndrome por aspiração de mecônio, a SDR desenvolve-se em pacientes infantis pré-termo (geralmente, menos de 32 semanas de gestação). Síndrome por aspiração de mecônio: acontece com recém-nascidos, sendo consequente ao sofrimento fetal, com a passagem do mecônio para o líquido amniótico. A aspiração ocorre intrauterinamente. Um dos achados mais importantes radiográficos mais consistentes é a hiperinsuflação, causada pelo aprisionamento de ar que ocorre devido à oclusão parcial das vias aéreas. É notável sinal de broncograma aéreo difuso bilateralmente. Outros achados são opacidades nodulares que constituem atelectasia ou consolidação. Para diferenciá-la da síndrome da membrana hialina, lembremos que a síndrome por aspiração de mecônio acontece em recém-nascidos pós-termo (nascido com mais de 38 semanas de gestação), geralmente por causa de partos demorados e mal assistidos. Pode ser tratada clinicamente, com o uso associado de corticoides (para estimular o amadurecimento pulmonar) e surfactante pulmonar. 



OBS8: É necessário relembrar a presença do timo no mediastino anterior durante a infância (até cerca de 2 anos de idade). A presença deste órgão em exames radiográficos de crianças pode confundir um intérprete, de forma que a imagem possa assemelhar-se a uma massa mediastinal. Os radiologistas costumam referir a presença do timo como o sinal da vela do barco. Para diferenciar o timo de uma massa verdadeira, opta-se pela ultrassonografia, avaliando a consistência mais mole deste órgão, diferentemente de algumas massas. Tuberculose pulmonar: Esta doença pulmonar é dividida em formas primária e pós-primária, mesmo que estas divisões não estejam claramente separadas. Tuberculose primária é o resultado da primo-infecção com o Mycobacterium tuberculosis  e geralmente aparece na infância. Tuberculose pós-primária, a forma usual em adultos, acredita-se ser a reinfecção, tendo o paciente desenvolvido imunidade relativa após a infecção primária. Tuberculose (e infecções micobacterianas atípicas) é observada com frequência considerável em pacientes com  AIDS. Dependendo da forma de disseminação da doença, a tuberculose pode apresentar padrões radiológicos diversificados. Contudo, no geral, apresenta-se como uma opacidade (quase sempre localizada nos ápices pulmonares ou nos segmentos superiores dos lobos inferiores), apresentando uma cavidade ao centro (cavitação ou caverna da tuberculose). A opacidade é do tipo mista (alveolar e intersticial). 30

www.medresumos.com.br 



 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

Tuberculose primária: desenvolve-se uma área de consolidação (conhecida como foco de Gohn) na periferia do pulmão  –  geralmente em regiões média ou superior. A consolidação muitas vezes é acompanhada de linfonodos hílares ou mediastinais visivelmente aumentados em tamanho (esta combinação de consolidação pulmonar e linfadenopatia é conhecida como complexo primário). A maioria dos pacientes apresenta poucos ou nenhum sintoma, enquanto que o restante cursa com febre, tosse e malestar. Disseminação da tuberculose primária – e seus respectivos achados – pode ocorrer: Disseminação via árvore brônquica, levando à broncopneumonia tuberculosa   (tuberculose o endobrônquica), que radiologicamente aparece como consolidação em manchas ou lobar; frequentemente envolve mais de um lobo, podendo ser bilateral e com cavitações. Disseminação via corrente sanguínea, resultando em tuberculose miliar , na qual existem inúmeros o pequenos nódulos nos pulmões (menores que 0,3 cm), de mesmo tamanho e uniformemente distribuídos (assemelhando-se a uma metástase). Em geral, são micronódulos bem definidos, mas em casos graves, tornam-se relativamente confluentes. Um derrame pleural pode estar presente. Nos EUA, esses achados induzem ao diagnóstico de cistoplasmose. Tuberculose pós-primária: geralmente, está presente com tosse, hemoptise, perda de peso, sudorese noturna e mal-estar. Ocasionalmente, a doença é descoberta em raios-X de tórax de rotina. Geralmente, a tuberculose pós-primária é confinada às porções póstero-superiores dos pulmões, denominadas de segmentos apical e posterior dos lobos superiores e segmento apical dos lobos inferiores. As lesões iniciais são múltiplas pequenas áreas de consolidação e frequentemente são bilaterais. A doença pode tomar a forma de broncopneumonia de lobo inferior ou médio (diferindo dessa por meio da clínica, uma vez que a tosse do tuberculoso dura mais do que semanas). Com o progredir da doença, as consolidações aumentam de tamanho e formam-se cavitações (as cavidades são vistas como espaços aéreos arredondados ou translúcidos, completamente circundados por opacidades pulmonares). Com a cura, pode ocorrer a formação de fibrose pulmonar, frequentemente com calcificações. Derrames pleurais são frequentes.

Hemorragia pulmonar: a presença de sangue dentro dos alvéolos pode ocorrer em doenças vasculares ou secundária a uma contusão (trauma) pulmonar, sendo este último mais frequente. A opacidade associada a uma história de trauma nos guia ao diagnóstico de hemorragia pulmonar. Hemorragia alveolar traumática localizada e edema podem ser observados caso uma fratura de costela seja ou não identificada. A opacidade pulmonar resultante é indistinguível de outras formas de consolidação pulmonar (como a própria tuberculose), sendo a relação com o traumatismo importante para o estabelecimento do diagnóstico. Diferenciando da atelectasia, na hemorragia não temos perda de volume pulmonar. 31

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

Embolia (tromboembolismo) pulmonar: a embolia pulmonar é causada pela obstrução vascular pulmonar por algum êmbolo sistêmico que alcançou a pequena circulação, diminuindo a perfusão pulmonar. O raio-X aparentemente normal é a característica radiológica deste acometimento pulmonar. Isto é, associando sintomas pulmonares (cansaço, dor torácica e dispneia), fatores predisponentes (fratura, cirurgia prévia, uso de anticoncepcionais, retenção prolongada ao leito, etc.) e achados radiológicos aparentemente normais nos sugerem ao diagnóstico de embolia pulmonar. Contudo, em casos mais avançados, podemos encontrar opacidade na área de isquemia designada como West Mark (em alusão à pequena população do oeste americano, comparando à pobreza vascular da região). Quando a embolia desenvolve uma isquemia pulmonar, podemos encontrar uma área triangular de opacidade bem definida, com base voltada para a pleura parietal e ápice voltado para o hilo pulmonar ( triângulo de Hampton ). Contudo, por se tratar de um exame de baixa sensibilidade para esta patologia, o mais comum é encontrar uma imagem de raios-X normal. Por isso, o exame padrão ouro para diagnóstico da embolia pulmonar é a angiografia pulmonar   (com o uso de contraste iodado para localizar a área de obstrução). A tomografia computadorizada, entretanto, é um exame menos invasivo (em que se utiliza quantidades menores de contraste), que mostra, muitas vezes, a falha de perfusão vascular da área trombótica. A TC consiste, portanto, em método pouco invasivo de excelente sensibilidade e especificidade para o diagnóstico do tromboembolismo pulmonar.

OBS9: Especificidade determina a capacidade que um exame tem de diagnosticar uma dada doença. A sensibilidade determina a capacidade que o exame tem de detectar uma doença pré-estabelecida em uma amostragem doente com diagnóstico já conhecido. Características radiológicas da mastectomia:  deve-se avaliar a sombra mamária de um lado e a ausência da mesma do outro lado, devendo o radiologista notar e notificar o fato (que na verdade, durante análise clínica, já deveria ter sido avaliado) e procurar qualquer outra alteração.

Pneumotórax: consiste no acúmulo de ar dentro do espaço pleural. Pode ser um pneumotórax iatrogênico (secundário a uma ventilação mecânica), traumático (secundário a uma laceração dos folhetos pleurais), enfisemas, certas formas de fibrose pulmonar, pneumonia por Pneumocystis carinii , metástases (raramente). O diagnóstico do pneumotórax depende do reconhecimento de duas características: (1) uma linha separando com ar a borda do pulmão da parede torácica, mediastino ou diafragma; (2) ausência de sombras vasculares fora desta linha. A falta de sombras vasculares é evidência insuficiente para firmar um diagnóstico, uma vez que podem existir poucos ou nenhum vaso visível em bolhas enfisematosas. A não ser que o pneumotórax seja muito grande, pode não haver aumento apreciável na densidade do pulmão subjacente. 32

www.medresumos.com.br 



 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

Pneumotórax sutil: observa-se apenas uma pequena linha que determina o limite da pleura visceral, sem a presença de vasos, demonstrando o colabamento pulmonar. O tratamento do pneumotórax sutil é conservador, apenas com o acompanhamento do doente e aguardar que o ar seja reabsorvido pelos capilares pulmonares. Pneumotórax hipertensivo: o ar entra por alguma abertura e, de forma valvular, não consegue sair, de forma que cada vez que o paciente respirar, mais ar entra e desloca as estruturas para o lado oposto. Observa-se o colabamento pulmonar. Trata-se de uma urgência médica, que descompensa rápido, comprime coração e as estruturas mediastinais. É necessário, portanto, drenar este ar, caso contrário, o paciente vai a óbito.

Hidropneumotórax: líquido na cavidade pleural, seja devido a derrame pleural, sangue (principal, formando hemopneumotórax) ou pus (piopneumotórax). Assume forma diferente na presença de um pneumotórax. A característica diagnóstica principal é o nível hidroaéreo.

Enfisema pulmonar: é um tipo de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) caracterizada por hiperinsuflação pulmonar. Radiologicamente é caracterizado por uma expansão torácica no eixo vertical. A hiperinsuflação pulmonar é perceptível a partir da contagem dos arcos costais (mais que 8 ou 9 posteriores; mais que 6 anteriores). Contudo, as principais características radiológicas do enfisema são: diafragma mais plano e rebaixado; espaços intercostais aumentados. Em caso de dúvida, radiografa o paciente em inspiração profunda e em expiração intensa: o enfisematoso (ou o asmático profundo) não consegue expelir adequadamente o ar, e a radiografia quase não se altera (devido ao aprisionamento aéreo). O asmático crônico, durante uma crise grave, pode apresentar o mesmo padrão radiológico. 33

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

OBS10: São causas do aumento generalizado da radiotransparência dos pulmões: enfisema pulmonar, pneumotórax volumoso. São causas do aumento localizado da radiotransparência pulmonar: enfisema compensatório, pneumotórax, redução dos tecidos moles da parede torácica (por exemplo, mastectomia) e aprisionamento de ar devido à obstrução central. OBS11: A opacificação total de um hemitórax pode ocorrer por meio dos seguintes quadros: Derrame pleural volumoso: opacificação do hemitórax com compressão das estruturas mediastinais para o lado  contralateral; Atelectasia pulmonar: opacificação do hemitórax com desvio das estruturas mediastinais para o mesmo lado da  lesão devido à perda do volume pulmonar deste lado. O pulmão oposto fica vicariante e hiperexpandido para tentar suprir o colabado. Pneumonia extensa: pode causar uma opacificação de todo um hemitórax, mas sem desvio das estruturas  mediastinais devido a manutenção do volume pulmonar. Fibrose pulmonar:  caracterizada por espessamento de septos interlobulares. Geralmente, é predominante nas bases e, quando a fibrose avança, passa a ocupar o ápice.

Trauma pulmonar: observa-se, geralmente, fraturas de costela associadas a hemotórax, hemorragia e opacidade pulmonar.

Adenomagalia hilar bilateral: o aumento do tamanho hilar pode acontecer por aumento de tamanho dos linfonodos hílares (que não são identificados, normalmente) unilateralmente (por metástases, linfomas malignos e infecções como tuberculose e histoplasmose) ou bilateralmente (por sarcoidose, linfoma maligno, tuberculose e doenças fúngicas). Neoplasias, como carcinoma broncopulmonar primário, podem apresentar-se na forma de uma massa hilar. ACHADOS RADIOLÓGICOS NAS DOENÇAS MEDIASTINAIS Massas mediastinais: é necessário avaliar a natureza da massa através de tomografia computadorizada para uma melhor especificidade. Com isso, notifica-se o local do desenvolvimento da massa: massa mediastinal anterior  (os “quatro Ts”   da massa mediastinal anterior são: massas tímicas, massas de tireoide, teratoma e o “terrível linfoma”); massa mediastinal média (geralmente, são massas esofágicas ou cistos de duplicação brônquica); massa mediastinal posterior (geralmente, são massas neurogênicas de origem nas cadeias ganglionares posteriores, como da bainha dos nervos periféricos ou Schwannoma). 34

www.medresumos.com.br 



 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

Radiografias do tórax para massas mediastinais: Massas tireoideas intratorácicas (bócios) são a causa mais frequente de uma massa mediastinal o superior. A massa estende-se do mediastino superior para o pescoço e comprime a traqueia. Linfoadenopatia é a próxima causa mais frequente de um alargamento mediastinal. o Tumores neurogênicos são, de longe, a causa mais comum de massas mediastinais posteriores. o Deformidades das costelas adjacentes e da coluna torácica devido à pressão, muitas vezes, são visíveis. Massa mediastinal devido à hérnia de hiato geralmente é fácil de diagnosticar em radiografias o porque muitas vezes contém ar e pode apresentar um nível líquido. Tomografia computadorizada de massas mediastinais: é o melhor método para avaliar anormalidades mediastinais quando os problemas permanecem sem resposta a partir das radiografias torácicas.

Derrame pericárdico: coleção de líquido dentre os folhetos do pericárdio. Este achado aumenta o índice cardiotorácico em que necessariamente haja um aumento da área cardíaca, mas apenas por expansão do pericárdio. Neste caso, a aorta permanece com suas características radiológicas normais (e não alongada, como acontece na hipertrofia cardíaca), sem inversão da trama vascular nem edema pulmonar.

35

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

Pneumomediastino: acontece geralmente por condições traumáticas ou por barotrauma. Desde que o ar não tenha entrado no mediastino a partir do pescoço, parede torácica adjacente ou retroperitônio, ar no mediastino indica uma rotura do esôfago ou vazamento de ar a partir dos brônquios para o mediastino ou pulmão. O ar que se acumula dentro do mediastino, na medida em que se expande, cresce e disseca as estruturas e os folhetos mediastinais.

Hérnia diafragmática: hérnia significa a saída de uma víscera da cavidade que a contém para outra que não a habitual. No caso deste tipo de hérnia, vísceras abdominais atravessam pontos frágeis do diafragma e ganham a cavidade torácica. Pode ser congênita ou secundária a um trauma (ou mesmo aumento súbito da pressão abdominal). A hérnia é bastante clara quando se observa estruturas emparedadas repletas de gás. Para confirmar, o paciente deve ingerir contraste para uma segunda verificação.

36

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

RADIOLOGIA

● RADIOLOGIA

2016

Arlindo Ugulino Netto.

ESTUDO RADIOLÓGICO DO ABDOME Na rotina de exames do abdome agudo (isto é, quadro em que o paciente relata dor e distensão abdominal e que seja necessário uma intervenção cirúrgica), duas formas de incidência radiográfica são utilizadas: radiografia simples anteroposterior (AP)  em decúbito dorsal (posição supina) ou AP em ortostase (em pé). É necessário, portanto, diferenciar as imagens produzidas por essas duas incidências tomando como referência os níveis líquidos: com o paciente em ortostase, é possível observar nas alças intestinais ar (nas porções mais superiores) e líquidos (nas porções inferiores), isto é, os níveis hidroaéreos. Na posição supina, observamos apenas o gás. A radiografia em ortostase é solicitada para avaliar, principalmente, nível líquido e pneumoperitônio.

Radiologicamente, devemos diferenciar a presença de ar dentro das vísceras abdominais e ar dentro da cavidade abdominal (pneumoperitônio). Quando existe ar dentro das alças intestinais, não é possível visualizar a parede das alças, uma vez que o líquido e as partes moles apresentam a mesma densidade radiológica. Já a presença de ar na cavidade peritoneal nos permite a visualização dos limites e das paredes viscerais. Além disso, quando se coloca o paciente em ortostase, o ar tende a subir e se localizar embaixo do diafragma.  Além dos raios-X convencionais, outros exames como ultrassonografia ou TC podem ser solicitados. Nesses exames, avalia-se o padrão gasoso (obstrução de alças intestinais), calcificações (calculo renal), massas ou desvios das alças intestinais, pneumoperitônio (ar na cavidade peritoneal). Os clínicos pedem também, quando há suspeita de abdome agudo, hemograma, sumário de urina e ultrassom de abdome total. A tomografia só se faz necessária em detrimento de resultados duvidosos da radiografia simples e/ou da ultrassonografia.

ROTEIRO DE EXAME Independente de qual estudo radiológico abdominal foi realizado, devemos nos basear no seguinte roteiro de exame: padrão gasoso e distribuição do gás; presença de ar fora da luz das alças (pneumoperitônio); procurar por qualquer dilatação de alça intestinal e tentar decidir quais as porções intestinais afetadas; procurar por qualquer quantidade de gás fora do lúmen intestinal; procurar por ascite e qualquer massa de tecido mole ou cistos no abdome e pelve; avaliar a presença de calcificações e localizá-las; avaliar o tamanho do fígado e do baço. De uma forma geral, temos:

37

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

PADRÃO GASOSO E NÍVEIS LÍQUIDOS Padrão gasoso normal: é comum a presença de gás no estômago (sempre) e em algumas (poucas, cerca de três) alças do intestino delgado (com o paciente tiver em ortostase, avaliando o nível hidroaéreo). Sempre haverá ar no reto e no sigmoide, ou seja, gás da ampola retal (caso não haja nenhuma obstrução). Pacientes com constipação crônica terão maior quantidade de gás. Níveis líquidos normais (em ortostase): sempre existirá níveis líquidos no estômago, poucos níveis líquidos no intestino delgado (geralmente 2 ou 3 alças no máximo) e nenhum no intestino grosso. 



OBS1: Para diferenciarmos o intestino grosso do delgado na radiografia simples, devemos lembrar-nos de suas relações anatômicas recíprocas: o intestino grosso geralmente abraça todo o intestino delgado de maneira a formar um tipo de moldura ao redor do mesmo. Além disso, é fácil identificar as haustrações características do intestino grosso (que formam faixas incompletas sob as sombras gasosas colônicas), enquanto que o intestino delgado apresenta pregas mais sutis e válvulas coniventes. Os padrões gasosos encontram-se alterados em várias ocasiões. Esses padrões podem estar alterados em casos de obstrução mecânica (isto é, incapacidade de manutenção da peristalse do intestino) ou por íleo de função alterada (íleo funcional localizado ou generalizado). Quando existe um fator obstrutivo, designamos este quadro clínico de obstrução mecânica; quando não existe um fator, mas as alças simplesmente deixaram de executar o movimento peristáltico e, a partir daí, acumulam líquido e gás, designamos como íleo funcional. O íleo funcional localizado é mais sutil de identificar, principalmente em radiografias simples. Uma alça ou um segmento de uma alça isoladamente para de se movimentar por existir, próximo a ele, algum fator que está a irritando (pancreatite, apendicite, colecistite, úlcera, gastrite, diverticulite, calculo ureteral). Essa alça parada é então chamada de alça sentinela, pois quando se percebe em um exame de imagem que tem uma alça parada indica que próximo a ela existe alguma alteração fisiológica. Este quadro é comum em quadros de pancreatite, por exemplo, que, devido às relações anatômicas entre pâncreas e duodeno, este segmento intestinal tem a sua funcionalidade comprometida. O íleo funcional generalizado é uma resposta a uma agressão sistêmica (como no pós-operatório imediato de cirurgia da cavidade abdominal) que altera a peristalse de todo o intestino. Observamos ar e distensão em todo intestino grosso e delgado. Níveis líquidos podem ser encontrados no estomago, múltiplos níveis líquidos no intestino delgado e, algumas vezes, no intestino grosso. Além de ar dentro das alças (alças distendidas) há presença de ar na cavidade justificada pela visualização das paredes intestinais. O padrão do íleo funcional generalizado vai ser alças distendidas por todo abdome, dificultando a diferenciação do intestino grosso e do intestino delgado. É necessário o acompanhamento médico e a avaliação da dinâmica intestinal do paciente para evitar o quadro patológico conhecido como íleo paralítico  (íleo adinâmico, mesmo depois de 48 horas).

OBS2: Pacientes em pós-operatório devem evitar falar nas primeiras 24h justamente devido ao não funcionamento do peristaltismo (íleo paralítico) pois, podem sofrer distensão abdominal por causa do acúmulo de ar. Na obstrução mecânica, tem-se um fator intrínseco que acomete as alças do intestino delgado ou do grosso, como um tumor (tumor de cólon direito  –  causa uma obstrução mecânica do colo ascendente; tumor de cabeça de pâncreas  –  obstrui a segunda porção do duodeno/ arco duodenal; pâncreas anular em crianças  –  forma um anel ao redor do duodeno causando uma obstrução dele, ou fator extrínseco).  A obstrução mecânica em nível de intestino delgado tem como causas principais as aderênci as (adesão entre as vísceras) ou bridas (aderência das vísceras à parede abdominal), hérnias, volvo (torção de segmentos das alças em torno do próprio eixo  –  principalmente cólon direito, mas pode ser cecais, sigmoideos e gástricos), íleo biliar (cálculo biliar que caiu no íleo e parou, por exemplo, na válvula ileocecal) e intussuscepção (quando uma alça avança dentro de outra; em crianças a causa é geralmente idiopática, em adultos pode ser por linfoma, tumor de reto, de sigmoide). Elas podem ser totais ou parciais. O padrão radiológico é a ausência de distensão aérea nos colos do intestino grosso e uma extensa distensão das alças centrais do intestino delgado. Quase não há gás nos colos, sigmoide e reto (ou há muito pouco ar) devido à obstrução da luz a jusante do intestino grosso. Neste caso, pode haver ar extra-luminal (pneumoperitônio) comprovado pela perfeita observação das paredes das alças. 38

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

www.medresumos.com.br

2016

● RADIOLOGIA

Na obstrução do intestino grosso, as alças delgadas distendidas são mais periféricas. As causas de obstrução nesta altura intestinal são: tumor, volvo, hérnia, diverticulite, intussuscepção, etc. Essa parte do intestino, em geral, não forma nível líquido. Deve-se observar a ausência de gás na ampola retal e a presença de gás no intestino grosso antes da região obstruída. Normalmente, não existe ar no intestino delgado devido à funcionalidade de válvula ileocecal; problemas nesta válvula simulam as características radiológicas do íleo funcional generalizado (com distensão do intestino delgado). Por serem muito móveis, quando as alças se distendem, elas tendem a se dobrar. Neste caso, também existe ar extra-luminal (pneumoperitônio) comprovado pela perfeita observação das paredes das alças.

OBS3: Diferenciamos a obstrução do intestino grosso com falência de válvula íleo cecal e o íleo funcional generalizado por meio da clínica: este quadro clínico trata de uma situação pós-operatória imediata; já a obstrução do intestino delgado associado a uma falência da válvula ileocecal será acompanhada de uma história de constipação prolongada. OBS4: Para conseguirmos estudar o interior das alças intestinais é preciso fazer uma tomografia ou injetar contraste (por via oral ou via retal) ou fazer endoscopias (colonoscopia ou endoscopia digestiva alta). Em resumo, devemos ressaltar os seguintes parâmetros quanto à avaliação dos padrões gasosos e níveis líquidos: Ar no reto ou sigmoide Ar no delgado Ar no grosso

Íleo localizado

Sim

2 a 3 alças distendidas

Íleo generalizado

Sim

Múltiplas alças distendidas

Ar no reto ou sigmoide Sim - distendido

Obstrução do delgado Obstrução do grosso

Não

Múltiplas alças dilatadas

Quase não tem

Não

Só se a válvula ileocecal estiver incompetente

Sim - dilatado

AR EXTRA-LUMINAL  A presença de ar fora das alças sugere perfuração de víscera oca. É aconselhável procurar a eventual presença de ar nas regiões aonde ele, provavelmente, iria se acumular: sob o diafragma (se presente, temos o sinal do crescente); ambos os lados das paredes das alças (se presente, temos o sinal de Rigler ); e do ligamento falciforme do fígado (muito sutil, difícil até para radiologistas experientes). É necessário criar, portanto, uma rotina de exame para saber onde procurar a presença de ar. Primeiro o padrão gasoso e nível líquido; em seguida procura ar extra-luminal e, só então, procurar ar embaixo do diafragma, das paredes intestinais ou no ligamento falciforme do fígado.

39

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

 As causas para a presença de ar extra-luminal são: rupturas de vísceras ocas; cirurgias (abertas ou laparoscópicas – devido à injeção de ar que é feita para distender a parede abdominal); apêndice mesmo não perfurado (pois pode formar abscessos peri-apendiculares com bactérias produtoras de gás). O ar pode se instalar em locais atípicos, como próximo à bexiga ou diversos outros. Contudo, devemos procurar, primeiramente, nas regiões mais comuns.

OBS5:  A avaliação radiológica do apêndice permite a mensuração da espessura (total e parietal) do apêndice vermiforme, permitindo também a identificação de apendicolitos (fecalitos). Na ultrassonografia, pode-se avaliar a existência de peristaltismo ou não (normalmente, deveria existir). O sinal da descompressão brusca da fossa ilíaca direita pode ser realizado com o próprio transdutor, empurrando-o contra a parede abdominal  –  na presença de apendicite, pode haver dor à descompressão. Quando está sadio, a luz do apêndice chega até a colabar. Apêndices inflamados podem apresentar uma “imagem em alvo” típica  Dificuldade da ultrassonografia para identificar apendicite: pacientes obesos, variações na posição do apêndice, etc. Para estes, é mais indicada a realização de TC. MASSA DE TECIDOS MOLES OU LÍQUIDOS (CISTOS) Dificilmente, é possível diferenciar a consistência de uma massa, isto é, se a mesma é solida ou cística (líquida). Normalmente, os tecidos moles que são avaliados são os constituintes do fígado, baço, bexiga (quando cheia), pâncreas. As principais massas de tecidos moles são: hepatomegalia e/ou esplenomegalia (mais fácil de visualizar devido à topografia desses órgãos) e tumores ou cistos. Estes últimos são responsáveis por deslocar as alças intestinais. Muitas vezes, as massas de tecidos moles não são palpáveis.

 Ao se encontrar uma possível massa de tecidos moles na radiografia, é aconselhável a verificação deste achado na TC devido à maior sensibilidade (para massas de tecidos moles) e especificidade (capaz de diagnosticar o tipo de massa em evidência).

OBS6: Presença de gás em um abscesso abdominal ou pélvico produz um padrão muito variável em radiografias. Pode formar pequenas bolhas ou coleções maiores de ar, sendo que ambas podem ser confundidas com gás contido dentro do intestino. Níveis líquidos em abscessos podem ser observados em uma radiografia com raios horizontais. Como abscessos são lesões em forma de massa, deslocam estruturas adjacentes (por exemplo, o diafragma encontra-se elevado em um abscesso subfrênico). PRESENÇA DE CALCIFICAÇÕES  As calcificações podem estar dentro de tumores de partes moles (teratomas, miomas, etc.), na parede de cistos, cálculos renais, cálculos ureterais, cálculos biliares (que normalmente, não são vistos pela radiografia), etc. 40

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

Este tipo de achado, por apresentar a densidade aproximada do osso, apresenta-se radiopaca. As calcificações abdominais provavelmente devem-se a uma das seguintes causas: Flebólitos de veias pélvicas: podem levar à confusão diagnóstica, sendo tomados erroneamente por cálculos  urinários e fecalitos. Linfonodos mesentéricos calcificados causados por tuberculose antiga. Apresentam um padrão específico: são  irregulares em suas delimitações e podem ser muito densos e, por situarem-se no mesentério, muitas vezes são móveis. Calcificação vascular ocorre associada ao ateroma, mas não existe correlação útil com a gravidade  hemodinâmica da doença vascular. Fibromas uterinos podem conter numerosas calcificações bem definidas.  Calcificação de tecido mole nas nádegas pode ser observada após injeção de determinados medicamentos.  Massas ovarianas malignas ocasionalmente contém cálcio visível. A única lesão ovariana benigna calcificada  visível é o cisto dermoide. Calcificação adrenal ocorre após hemorragia adrenal, após tuberculose e, ocasionalmente, após tumores  adrenais. Calcificação hepática ocorre em hepatomas e, raramente, em outros tumores hepáticos.  Cálculos biliares, calcificação esplênica, calcificação pancreática (que ocorre na pancreatite crônica), fecalitos e  cálculos renais são outros tipos de calcificações radiologicamente detectáveis no abdome. Observe as figuras acima e as suas descrições abaixo:  A) Calcificação pélvica mediana. Geralmente, é um mioma calcificado. B) Calcificação sutil de parede de cisto renal. C) Cálculo coraliforme que delineia e se adapta ao formato do cálice renal. D) Calcificação de parede de vesícula biliar (vesícula em porcelana).

E) Leiomioma uterino calcificado. F) Calcificação mais evidente de cisto renal. G) Calcificação dos canais deferentes do sistema reprodutor masculino.

H) Nefrocalcinose medular: calcificações da medula de ambos os rins. É comum em indivíduos com hiperparatireoidismo ou hiperpotassemia. I) Massa pélvica calcificada: geralmente é indicativo de mioma uterino ou algum teratoma gigante de ovário. J) Aneurisma de aorta com as paredes calcificadas. K) Apêndice dilatado com apendicolito dentro 41

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

L) Linfonodo calcificado. Acontece, geralmente, secundário à doença granulomatosa (como tuberculose) ou depois da quimioterapia de linfomas. M) Teratoma de ovário. Na radiografia, percebem-se calcificações que lembram dentes. N) Cálculos na vesícula biliar. Geralmente não são visíveis por serem formados de colesterol (que é radiotransparente) com deposito de cálcio apenas nas paredes.

OBS7: Devemos avaliar ainda a presença de corpos estranhos e avaliar seus limites para a possível retirada cirúrgica. Embora possa acontecer em qualquer faixa etária, a presença de corpos estranhos é mais comum na infância.

ESTUDOS CONTRASTADOS ABDOMINAIS Para uma melhor observação do interior das alças intestinais, injeta-se contraste por via oral ou por via retal (para o intestino grosso). Esses exames têm sido substituídos pela colonoscopia e endoscopia digestiva alta, já que através delas conseguimos visualizar a mucosa diretamente, permitindo, até mesmo, que seja feita biopsia quando necessária. Para avaliação de possíveis fístulas de parede intestinal, utilizam-se contrastes iodados, uma vez que o bário, por ser viscoso e denso, pode causar peritonite. Caso contrário, o bário é o contraste mais indicado. 42

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

Entretanto, como já foi relatado, a endoscopia vem substituindo esses exames contrastados devido à sua praticidade, permitir a visualização detalhada da luz das vísceras ocas e permitir a realização de biópsias em determinados tecidos. O maior empecilho para a realização da endoscopia é a extensão e forma do intestino delgado. Além disso, os estudos contrastados são mais baratos que a endoscopia. Enema, enteroclisma, ou clister, são nomenclaturas que designam a introdução de líquido no ânus para lavagem, purgação ou administração de medicamentos. É também utilizado em determinados exames para se conseguirem imagens nítidas do intestino grosso. No enema opaco é administrado ao paciente bário, contraste capaz de delinear todas as dobras do intestino grosso. O exame do enema opaco pode ser simples (usa-se apenas bário, sendo indicado para os casos de constipação intestinal) ou com duplo contraste (usa-se bário e ar, um “meio de contraste negativo”). No caso do enema opaco com duplo contraste, injeta-se, além do bário, ar, o qual desloca a coluna de bário que, por ser mais espesso, fica aderido em parte à superfície da mucosa facilitando a visualização do relevo da mucosa das alças intestinais. O ar é utilizado para distender a alça e dessa forma, testar a elasticidade para parede. O EED significa o estudo radiológico contrastado do esôfago, estômago e duodeno. Toda a anatomia destes órgãos, inclusive as suas porções, é possível de ser avaliada pela radiografia. É importante reconhecer a 4ª porção do duodeno e o ligamento de Treitz, que delimita o trato gastrointestinal alto do baixo. O normal, é que o ângulo e o ligamento de Treitz estejam à esquerda da coluna vertebral (o que não acontece na síndrome da má rotação, comum na criança). O transito intestinal é avaliado com a ingestão de bário. Faz-se, na primeira parte do exame, um EED tradicional e, por fim, são feitas algumas radiografias consecutivas de modo que todo o percurso do alimento acompanhe a anatomia do trato gastrointestinal. Por ser capaz de mostrar detalhes do intestino delgado, este exame é um dos poucos que a endoscopia ainda não conseguiu substituir.

ULTRASSONOGRAFIA ABDOMINAL É um tipo de exame radiológico dinâmico. A ultrassonografia pode avaliar a parede intestinal e detectar o fluido intra-abdominal, mas fornece informação limitada sobre a mucosa. Ultrassonografia é utilizada para diagnóstico de estenose pilórica infantil, quando o diagnóstico não é clinicamente óbvio. O uso do endoscópio ultrassonográfico está confinado a centros especializados. O fígado apresenta vasos que pode ser visíveis pela ultrassonografia. A tríade portal (artéria hepática, veia porta e ducto colédoco) é envolvida por fibras de colágeno que produzem essa ecogenicidade. A ecogenicidade dele pode estar aumentada, em casos de esteatose hepática, pode estar diminuída, pode haver nódulos, por isso é importante conhece a textura habitual dele. Pacientes com constipação ou distensão abdominal devem ser encaminhados à tomografia, uma vez que o feixe sonoro apresenta dificuldade de atravessar esse gás (o gel aplicado na pele do paciente antes da radiografia tem  justamente esta função: diminuir o ar entre o transdutor e a pele do paciente). TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA O ABDOME  A TC permite a visualização extensa das estruturas desde o abdome mais superior até a pelve. Diferentemente dos demais exames convencionais com bário e procedimentos endoscópio, a TC pode mostrar a largura completa da parede intestinal. Consequentemente, é útil para o diagnóstico e estadiamento de doença gastrintestinal e cirurgias. Pode ser utilizada em pacientes idosos ou enfraquecidos para confirmar ou excluir diagnóstico de câncer de colo, uma vez que um exame de TC exige muito menos do paciente que um enema radiopaco ou colonoscopia.  A TC também é utilizada em centros selecionados para confirmar ou excluir o diagnóstico de apendicite e é útil em pacientes com obstrução intestinal suspeita de lesão da parede intestinal após um traumatismo. O advento da TC com multidetectores permitiu o desenvolvimento da endoscopia virtual. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Embora ofereça exames em cortes anatômicos variados e seja um exame mais indicado para o estudo das partes moles, a RM é um exame mais caro, menos disponível e possui um papel limitado na doença gastrintestinal 43

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

porque a peristalse distorce a imagem e, porque até o momento, não existem meios para opacificação do intestino, apesar de estarem sendo desenvolvidos agentes de contraste para este propósito.  Atualmente, seu principal uso é para avaliação da disseminação local de carcinoma retal antes da ressecção cirúrgica e para avaliar fístula perianal e formação de abcesso.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO ESÔFAGO Os sintomas mais comuns que levam ao exame do esôfago consistem em pirose decorrente de regurgitação gastresofágica (RGE), seguida de deglutição difícil (disfagia) ou dolorosa (odinofagia). Os distúrbios da motilidade, quando graves o bastante, podem causar sensação de dor ou desconforto torácico. As estenoses do esôfago podem causar a sensação de que o alimento está “preso”. O estudo radiológico do esôfago se dá, basicamente, pelo esofagograma que faz parte do EED (esôfago, estômago e duodeno). Quando o esôfago está contrastado com bário, ele normalmente apresenta três impressões anatômicas normais: a impressão do arco aórtico (em casos de aneurisma de aorta, ganha outras proporções), a impressão do tronco da artéria pulmonar (aumentado em casos de tromboembolismo pulmonar) e a impressão do átrio esquerdo (aumentado em casos de ICC esquerda ou hipertrofia ventricular). Esse bário passa pelo esôfago rapidamente devido às ondas de contração peristálticas. As ondas primárias arrastam boa parte do conteúdo; as ondas secundárias, responsáveis pelo clareamento esofágico, limpam o restante de alimentos que estavam na parede (que também descem por gravidade). Outro tipo de contração são as ondas terciárias, que geralmente estão presentes em idosos, são desordenadas e não têm nenhuma função de progressão de alimentos e algumas vezes podem causar disfagia e outras são assintomáticas. Quanto ao estudo radiológico do esôfago, temos as seguintes situações clínicas: Duplicação esofágica: é um tipo de cisto que pode ocorrer em qualquer parte do TG (cistos de duplicação gastrointestinais), sendo mais comum no esôfago. Geralmente, o cisto não se comunica com a luz esofágica, mas estão aderidos ao esôfago, sem nenhuma comunicação. A maioria deles apresenta constituintes da parede do esôfago, ou seja, são constituídos por todas as camadas que estão presentes na parede do esôfago. São cistos porque a secreção mucosa se acumula em seu interior. Na radiografia simples, eles aparecem simplesmente como um alargamento do mediastino (o que, por via de regra, pede uma TC); já na TC, observase apenas o cisto, uma vez que ele não capta contraste. Todos eles são más-formações congênitas. O tratamento é cirúrgico.

Fístulas tráqueo-esofágicas (atresias tráqueo-esofágicas; ATE): é um tipo de má formação congênita em que o esôfago, durante a sua fase de canalização embrionária, anastomosa-se, de forma equivocada, com a traqueia. Há várias formas de atresia tráqueo-esofágica, de modo que as duas mais comuns são: (1) na forma mais prevalente delas, o coto proximal do esôfago termina em fundo cego (causando refluxo) e o coto distal fica em contato direto com a traqueia (aumento de gás no TGI); (2) coto proximal e o coto distal divididos, sem nenhuma comunicação. Essas duas formar somam cerca de 95% dos casos. Na forma mais frequente de ATE, observaremos gás no estômago e nos intestinos que teve acesso pelas vias aéreas. Na administração de bário via oral, o contraste para e se acumula na porção proximal do esôfago, sem alcançar o estômago. Já no segundo tipo mais comum de fístula, não haverá gás derivado das vias aéreas no TGI (não se observa a bolha gástrica), pois não há comunicação do esôfago com a traqueia. A correção é a anastomose cirúrgica.  Atualmente, o estudo do esôfago é feito por via endoscópica, pois este modo permite a realização de biópsia ou de tratamento de alguma patologia. 44

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

Anel de Schatzki: há vários tipos de anéis que podem ser formados no esôfago, uma vez que esta víscera, no período embrionário, não tem luz, mas é canalizando gradativamente para formá-la. Durante essa canalização, pode haver falhas e ocorrer à permanência de membranas embrionárias na luz esofágica. Schatzki descreveu o anel na porção distal do esôfago, onde existem duas membranas, como se houvesse um anel envolvendo este terço do esôfago. Em casos de uma obstrução mais acentuada, o esôfago é estrangulado e pode causar disfagia e regurgitação, mas na maioria dos casos ela é assintomática. Geralmente é um achado radiológico, tratado com cirurgia.

Divertículo de Zenker: divertículos são evaginações que se originam devido à fraqueza em alguma porção da camada muscular, formando pequenos sacos. Os divertículos podem ocorrer em qualquer porção do TGI, contudo, Zenker descreveu um caso particular de divertículo secundário a uma fraqueza dos músculos cricofaríngeos, na transição faringo-esofágica, gerando um divertículo no terço proximal deste tubo. Quando o paciente se alimenta, muitas vezes restos alimentares se acumulam nesta bolsa formada, ocasionando halitose, regurgitação e infecção.

Divertículo de Meckel: é um quadro congênito causado pela persistência por um ducto presente apenas durante a embriogênese. Este ducto, ao invés de involuir, permanece, podendo ter mucosa gástrica nele. Pode causar úlcera, perfuração e inflamação. Contudo, não apresenta importância clínica. Na maioria das vezes é assintomático. Varizes esofágicas: a maioria das varizes (veias dilatadas) esofágicas é provocada por doença hepática com hipertensão portal ou trombose do tronco esplenoportal. No Brasil, é comum a origem destes fatores associados à esquistossomose e cirrose. O sistema venoso portal não dispõe de válvulas e trabalha com pressões em torno de 12 mmHg. Quando há o aumento da pressão para níveis próximos a 20mmHg, há uma inversão do fluxo: ao invés de ir em direção ao fígado, o sangue volta, fazendo o fluxo retrógrado, alcançando e ingurgitando as veias esofágicas. As varizes ocorrem no terço distal do esôfago, sendo prontamente detectadas no exame radiológico, 45

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

se forem grandes o bastante e projetarem-se para a luz. O maior risco é o rompimento destas varizes e seu vasto sangramento, causando hemorragias severas. A endoscopia é considerada um teste diagnóstico mais sensível e específico, porque o sangramento das varizes esofágicas pode não ser detectado nas radiografias. A TC e as esofagografias com bário são capazes de detectar as varizes esofágicas. A TC tem a vantagem de revelar imagens das varizes paraesofagianas e outras manifestações da hipertensão porta.

Perfuração esofágica: a perfuração deste órgão pode ser ao longo de sua luz, sendo mais comumente no seu terço distal, na junção esofagogástrica. Pode ser uma perfuração espontânea, traumática ou iatrogênica (secundário a um procedimento endoscópico ou cirúrgico). Quando a perfuração acessa o mediastino, pode causar uma mediastinite grave que leva o paciente a óbito. Pode causar ainda uma pneumonite reacional quando o conteúdo esofágico entra em contato com o pulmão. O contraste administrado via oral extravasa no local da perfuração, indicado a localização da falha. Quando a perfuração esofágica é espontânea, chama-se de Síndrome de Boerhaave, acontecendo quando há um aumento da pressão abdominal associada a refluxo (como ocorre na bulimia). Há uma ruptura de todas as camadas do esôfago. Presença de corpo estranho no esôfago: a maioria deles é radiopaca, como ocorre geralmente na infância (moedas, pequenas peças de metal, etc.). Corpos estranhos radiotransparentes acometem geralmente os adultos (como espinhas de peixe e ossos de galinha). Nestes casos, faz-se endoscopia ou dá-se um algodão ou biscoito com bário para que paciente degluta. O contraste para justamente onde está o corpo estranho. Acalásia: ausência ou dificuldade de relaxamento do esfíncter esofágico inferior. Toda vez que o paciente ingere alguma coisa, a musculatura esofágica realiza uma força contrátil muito maior para que aquele alimento passe para o estomago. Contudo, haverá um momento em que aquela musculatura entrará em falência e se tornará dilatada. Portanto, acalasia é uma condição caracterizada pela dilatação do esôfago.

46

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

Ondas de contração terciária: o esôfago normal apresenta ondas de contração primária e secundária normal.  As ondas de contração terciária são desordenadas e sem função alguma para o esôfago. Podem ocasionar disfagia, mas são, geralmente, assintomáticas. Acomete principalmente os pacientes idosos. O aspecto radiográfico é descrito como aspecto em saca rolhas. Tumores esofágicos benignos: o leiomioma é o tumor benigno o mais comum do esôfago. É uma massa bem definida na parede do esôfago que causa uma falha de enchimento no local onde estiver localizado. Pode gerar disfagia se tiver uma grande extensão.

Adenocarcinoma de esôfago e Carcinoma de células escamosas (ou de células epidermoides): o adenocarcinoma é o tumor de células glandulares no esôfago (depois de sofrer metaplasia para o tecido gástrico, uma vez que o tecido esofagiano não apresenta muitas glândulas) e o carcinoma epidermoide é o tumor de células escamosas da mucosa esofágica. Na doença de refluxo, a porção mais distal do esôfago entra em contato com o líquido gástrico que, por ser muito ácido, sofre metaplasia, ou seja, esse epitélio que era escamoso passa a virar um epitélio glandular e depois essas células evoluem para um adenocarcinoma. O adenocarcinoma de esôfago ocorre muito mais no terço inferior do esôfago, já o carcinoma de células epidermoides ocorre na porção média e superior. Quando se fala em carcinoma de células epidermoides temos os seguintes aspectos: Infiltrativo: infiltra o esôfago e a parede deste fica um pouco rígida, fazendo com que não se consiga mais fazer as ondas peristálticas. Aspecto polipoide: formação de pólipo dentro da luz esofágica Anelar ou estenótico Ulcerativo: formação de uma úlcera maligna. Varicoide: simula as varizes esofágicas por apresentar uma infiltração não uniforme  A tomografia no caso de CA é utilizada para estadiamento do tumor, isto é, avaliar a sua extensão, o espessamento da parede da patologia propriamente dita, o acometimento de linfonodos e a invasão de estruturas adjacentes como aorta ou traqueia. 



  

47

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO ESTÔMAGO Os sintomas de dor epigástrica suscitam a possibilidade de úlcera péptica e levam ao exame do estômago e duodeno. Hematêmese ou melena também são indicações fortes. Náuseas subagudas ou crônicas, bem como vômitos sugerem possibilidade de uma lesão obstrutiva. Massa palpável na porção superior do abdome pode envolver o estômago. Perda ponderal e anorexia são sintomas menos específicos, mas podem ocorrer com câncer gástrico. Todas as estruturas intra-abdominais podem ser visualizados pela TC ou a ultrassonografia. Não obstante, o bário e outros contrastes continuam a ser inestimáveis na detecção das doenças do trato alimentar por meio do EED. Estenose hipertrófica congênita do piloro: vômitos persistentes em um lactante com três a cinco semanas de vida sugerem a possibilidade de estenose pilórica. Às vezes, é possível palpar o músculo pilórico hipertrofiado, músculo que também pode ser visualizado na ultrassonografia. A estenose é considerada quando a abertura pilórica chega a 14 mm de diâmetro. O diagnóstico baseia-se no achado de um canal pilórico alongado (que normalmente, consiste em um músculo pequeno, curto), amiúde com músculo espessado projetando-se para a base do bulbo duodenal. A estenose hipertrófica do piloro pode ser ainda uma condição adquirida (secundário a uma úlcera, por exemplo). Raramente observa-se estenose pilórica no adulto; nesse caso, é necessário diferenciar tal condição do carcinoma antral circunferencial. Varizes gástricas: podem existir simultaneamente com as varizes esofágicas ou ser isoladas, em especial nos casos de trombose da veia esplênica, em que a drenagem esplênica é realizada através das gástricas curtas e, dão, através de canais normais para a veia porta. Essas varizes gástricas podem ser confundidas com um tumor gástrico intramural mucoso.

Divertículo gástrico: podem ocorrer em todo TGI. No estomago, trata-se de um achado radiológico ocasional, sem apresentar sintomas importantes.

Hérnia de hiato: a junção esofagogástrica normalmente localiza-se abaixo do diafragma. As hérnias também podem ser definidas como de deslizamento, paraesofágicas e mistas. No tipo por deslizamento, a junção gastresofágica é o principal elemento deslocado no sentido cefálico e, nos casos em que o esfíncter esofágico superior está incompetente, teremos quadros repetidos de refluxo. Na hérnia paraesofágica, uma porção do estomago é deslocado no sentido cefálico ao longo do esôfago normalmente posicionado. A versão mista é uma combinação desses dois tipos. Tais descrições não têm utilidade clínica, não podendo ser utilizadas com precisão. Existem hérnias de hiato clinicamente significativas, em que todo o estomago é observado acima do diafragma. Adenocarcinoma de estomago: no exame radiológico, este tumor maligno primário de estomago começa como uma pequena lesão, semelhante a uma placa a qual pode ou não ulcerar. Na medida em que o câncer cresce, pode tornar-se polipoide e de fácil detecção. Esses carcinomas infiltrativos ou cirrosos têm sido encontrados na porção proximal do estomago em número maior do que a forma clássica que envolve a porção distal do estômago. A endoscopia possui limitações significativas na confirmação do diagnóstico, com achados patológicos positivos em apenas 70% dos casos. Com o tempo, pode invadir o esôfago. O resultado pode ser um estômago difusamente envolvido e não-distensível (“frasco de couro” ou também chamado de linite plástica), sem peristalse e de luz reduzida. Ocasionalmente, a neoplasia é basicamente ulcerativa, podendo ter aspecto idêntico de uma úlcera benigna. 48

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

Dilatação gástrica: aumento volumétrico do estomago, geralmente ocasionado por obstruções distais a ele. Bezoar gástrico: é a presença de um corpo estranho não digerível dentro do estomago. Pode ser de tricobezoar (presença de cabelo ingerido  – síndrome de Rapunzel), que ocorre mais em adolescente que arrancam o cabelo e ingerem, formando um bolo de cabelo no estômago, pois o cabelo não é digerível. Bezoar significa corpo estranho não digerível. Temos ainda o litobezoar (pedras), unicobezoar (unha) e fitobezoar (capim). O bezoar obstrui a luz gástrica, preenchendo o estômago todo. O mais comum é, de fato, o tricobezoar. Quando o bário é administrado, o contraste penetra pouco no meio do bolo de cabelos, o que pode simular uma massa. A peristalse está preservada. A correção é cirúrgica e deve ser feito acompanhamento psicológico após. Doença de Menetrier: é uma síndrome de enteropatia perdedora de proteína associada a enormes pregas gástricas.  Acontece uma hipocloridia (formação do ácido clorídrico é deficiente) associada a uma hipoproteinemia em que ocorre um espessamento das pregas gástricas. Essas pregas envolvem o fundo e o corpo do estomago em vez do antro. Deve ser feito o diagnóstico diferencial com o linfoma gástrico.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO INTESTINO DELGADO Muitas vezes, o achado de massa abdominal ou suspeita de obstrução parcial do intestino delgado levam ao exame radiológico deste. Outras indicações são a diarreia inexplicada, má-absorção e sangramento intestinal inexplicado. Dor espontânea à palpação do abdome também justifica um exame do intestino delgado. Normalmente, o jejuno tem uma aparência pregueada, já o íleo tem uma aparência mais lisa. E tem-se como objetivo o estudo do trânsito intestinal. Apendicite: o apêndice normal é normalmente fino e comprido, de fundo cego. Quando inflamado, apresentase espessado e com borramento da gordura (a qual fica hipodensa) circunjacente a ele. Ele normal é identificado na tomografia multislice  e por ultrassonografia. Na ultrassonografia vê-se o líquido e o espessamento do apêndice. Este exame é potencialmente dificultoso se o paciente for obeso. Uma espessura de 6 mm do apêndice já é considerada importante. É típica a imagem tomográfica de “apêndice em alvo” na apendicite. 49

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO INTESTINO GROSSO Os principais motivos para estudar o intestino grosso relacionam-se ao câncer de cólon e a doença inflamatória do intestino. O sangramento retal vivo e evidências químicas de produtos de hemoglobina nas fezes são fortes indicações. Diarreia subaguda ou crônica sugere a possibilidade de doença inflamatória do intestino. Doença de Hirschsprung: é uma doença congênita caracterizada pela ausência dos plexos autonômicos de Meissner e Auerbach. Deste modo, a peristalse estará alterada na área acometida e passará a ficar menor ou mais estenosada que a área relativamente sadia do intestino. Isso faz com que a porção que apresenta plexo se contraia insistentemente de forma que, a longo prazo, dilata-se devido à resistência nessa zona de transição. A principal característica é a diferença súbita entre uma zona dilatada e outra mais estenosada, passível de visualização radiológica quando o contraste é administrado. A correção é cirúrgica. A doença de Chagas deve ser diferenciada desta síndrome por também causar destruição dos plexos.

Doença de Chron e retocolite ulcerativa: a doença de Crohn é uma doença inflamatória crônica granulomatosa que pode acometer todo o TGI, da boca até o ânus. Nenhum agente etiológico foi descoberto até o momento. As lesões podem ser irregulares com segmentos normais de intestino entre os segmentos com lesões. As manifestações radiológicas da doença de Crohn começam com ulcerações aftosas, espessamento e distorção da mucosa. Essas alterações podem evoluir para ulcerações lineares profundas, um padrão nodular de mucosa (“ em calçada de paralelepípedos”) e, por fim, estenose. Além disso, podem ocorrer sangramentos mais extensos de envolvimento, assim como fístulas e formação de seios. Deve-se fazer diagnóstico diferencial entre a doença de Crohn e a colite ulcerativa. Na dúvida, faz-se o diagnóstico de doença inflamatória do colo. As diferenças entre elas são: A doença de Crohn pode se estender da boca até o ânus, geralmente, em  segmentos salteados; a colite ulcerativa acomete principalmente os colos (apenas), de maneira contínua. No estudo histopatológico, observa-se que a doença de Crohn acomete todas as camadas intestinais,  aumentando o risco de fístulas; na retocolite, a mucosa é a parte mais acometida, tendendo à ulceração mais do que a formação de fístulas. Intussuscepção ou invaginação intestinal: acontece quando uma alça intestinal entra e invade a luz de outra (podendo mesmo ser uma alça do delgado entrando no colo ascendente). Na criança lactante, é comum quando a mesma faz uso de uma dieta que não o leite materno, o que pode alterar a mobilidade peristáltica. Em adultos, a invaginação pode ser dar secundário a um processo neoplásico. Em ambos os casos, acontece uma obstrução intestinal e uma distensão abdominal. A correção é cirúrgica.

50

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

Colite isquêmica: a colite, em geral, é a inflamação do colo, apresentando-se parede espessada e borramento da gordura peritoneal adjacente. Existem várias formas de colite. No caso da colite isquêmica, ocorre um problema na microvasculatura do colo, o que geralmente ocorre com pacientes com aterosclerose difusa ou diabetes.

Obstrução intestinal: pode apresentar causas intrínsecas e extrínsecas. O padrão radiológico depende do nível intestinal acometido.

Divertículos e diverticulose: como sabemos, a diverticulose pode acometer todo o TGI. Quando são múltiplos divertículos, denomina-se diverticulose. Qualquer bolsa de divertículo pode inflamar, formando a diverticulite (radiologicamente identificada pelo espessamento da parede do divertículo e borramento da gordura circunjacente). O mais comum é que sejam visto no cólon esquerdo, mais precisamente o sigmoide. Geralmente, o paciente reclama de dor na fossa ilíaca esquerda.

Volvos de sigmoide: o volvo é uma torção do colo quando um segmento se volta em torno de seu próprio eixo. As porções do TGI que mais sofrem esta torção são o ceco, o sigmoide e o estômago, formando uma torção e obstruindo a passagem, o que acarreta na dilatação da região anterior a torção. Pólipos intestinais: são bainhas de enchimento que podem ser benignos ou adenomatosos. Quando são adenomatosos, são precursores de doenças malignas. Indivíduos com adenomatose familiar, a retirada desses pólipos deve ser preconizada. A síndrome de polipose adenomatosa familiar (SPAF) inclui a polipose crônica familiar, a síndrome de Gardner e a síndrome de Turcot (rara associação de gliomas intracerebrais e pólipos de cólon). Os pólipos podem medir 5 mm ou menos, e ocorrem em todas as porções do cólon. Sangramento retal e diarreia ocorrem em 75% dos casos, mas muitos pacientes são assintomáticos. 51

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

Adenocarcinoma: pode acometer qualquer porção do intestino grosso. O pólipo com carcinoma dissemina em sua base, ulcera e pode circundar o intestino, obstruindo-o por fim. O diagnóstico radiológico pode ser realizado em qualquer um desses estágios.  A TC é útil para detectar a disseminação aos linfonodos e o fígado, bem como para revelar a extensão local da lesão primária. Esse tumor dissemina longitudinalmente e ao redor da luz do intestino, produzindo uma área alongada de estenose, causando obstrução intestinal.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO FÍGADO E VIAS BILIARES FÍGADO  Anatomicamente, o fígado é irrigado por dois sistemas: (1) 25% do sangue hepático é provido pelas artérias hepáticas (ramos indiretos do tronco celíaco da A. aorta abdominal); (2) 75% do sangue hepático é provido pelo sistema porta (união da V. mesentérica superior e V. esplênica). Contudo, aproximadamente 3/4 do sangue que circula no fígado está dentro da veia porta, a principal via de irrigação hepática. O sistema porta traz sangue oriundo da dieta para sofrer o eficiente metabolismo hepático. Por apresentar uma dupla irrigação, o fígado dificilmente sofre isquemia, pois ao menos um dos segmentos é suprido por ramos de segmentos vizinhos. Em casos de uma eventual interrupção do fluxo da veia porta, a A. Hepática tenta suprir mais, então raramente se tem infarto hepático. A drenagem é feita pelas veias hepáticas (direita, média e esquerda), que desembocam na veia cava inferior.  A veia porta é um sistema avalvular (diferente da maioria das veias) e, por isso, a pressão no sistema porta é baixa, em torno de 10 a 12mmHg. Quando essa pressão passa de 20mmHg, temos, então, uma inversão desse fluxo portal. O fígado é dividido em lobos direito e esquerdo por uma linha que passa aproximadamente na altura da veia hepática média e do leito da vesícula biliar. A veia porta divide ainda o lobo esquerdo do fígado em segmentos lateral e medial, e o direito, em segmentos anterior e posterior. Tem-se o lobo caudado, mais posteriormente, o qual é independente dos lobos direito e esquerdo; ele é visto prontamente e é considerado o segmento 1 do fígado. Ele não entra na divisão do radiologista, por ser identificado facilmente. Os demais segmentos são localizados à partir dos cortes tomográficos do fígado, com contraste. Vê-se a veia porta entrando e, desta forma, observam-se os cortes que estão acima (7, 8, 4 e 2) e os que estão abaixo dela (6, 5, 4b e 3). Devemos, então, localizar as veias hepáticas: faz-se um traçado para dividi-las (esquerda, média e direita). Elas são traçadas no sentido vertical/longitudinal e a veia porta, no sentido transversal. Se o segmento estiver acima da veia porta, distribui-se a partir dos segmentos 4 (a e b) em sentido anti-horário (2, 3, 4b – 4b  – já  já identificado, 5, 6, 7 e 8). Toda vez que se acha um nódulo hepático, utiliza-se esta numeração para localizar o segmento no qual ele se encontra. Para facilitar cirurgias minimamente invasoras (o parênquima hepático se regenera, mas, quanto menos ele for retirado, melhor para o paciente) e até para facilitar uma biópsia por métodos de imagem (por ultrassonografia, TC ou ressonância). Entretanto, não é possível determinar todas as vezes a localização das lesões, pois elas podem não respeitar essa segmentação. Assim, determinamos em qual lobo ela está (quando o nódulo é uma massa muito grande) ou, caso ele esteja na transição de dois segmentos, coloca-se coloca- se “segmento 5/6”, por exemplo. A segmentação também é importante para que o radiologista possa acompanhar a progressão da lesão (se ele está aumentado, se continua anecoico – anecoico – perfil  perfil negro no exame radiológico – radiológico – ou  ou se ele infectou, por exemplo).

52

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

Cisto Hepático: Trata-se de uma lesão hepática focal, incidentalmente, corresponde a segunda lesão benigna hepática mais comum. Pode ocorrer solitário ou em formas múltiplas. É mais comum em pessoas do sexo feminino e, sua taxa de incidência, é maior de acordo com a idade. Geralmente, o portador de cisto hepático não apresenta sintomas. Na maioria das vezes, associado ao cisto hepático ocorrem esclerose tuberosa e rins policísticos. Na ultrassonografia, o cisto simples é uma estrutura anecogênica (escura) ou sem eco interno, com bordas nítidas, parede imperceptível e reverberação do feixe sonoro. Neste exame de imagem, ocorrerá uma maior dificuldade em detalhar a localização do cisto, pois, principalmente em idosos, ao pedir para o paciente inspirar e ficar em apneia (o diafragma irá baixar e o fígado será visto por completo), muitas vezes, não consegue ficar apneico por muito tempo. A imagem do cisto na ultrassonografia é anecoica. Como o feixe passa livremente sem produzir nenhum eco, a primeira superfície que ele encontra, tem-se uma resistência, passando a emitir mais eco, é o chamado reforço acústico posterior (parte mais clara, por traz do cisto)  –   –  logo após a imagem anecoica. Se o cisto for muito pequeno, menor que 1 cm, ele não dá quase nenhum reforço, mas uma linha discreta. Se, por meio da ultrassonografia, o radiologista confirmar a presença do cisto, aconselha-se o uso de Doppler para avaliar movimento/fluxo sanguíneo (os cistos não apresentam vasos sanguíneos). As suas paredes podem calcificar, mas sua parte interior, não (a não ser que ele tenha septo, deixando de ser um cisto simples). Na TC, apresenta aspecto típico de uma lesão bem-definida com densidade da água, hipoatenuante, sem parede perceptível e sem realce ao contraste. A densidade pode ser medida se compararmos com a da vesícula biliar normal. As imagens tardias não devem mostrar realce ao contraste ou alterações na densidade, quando comparadas às imagens sem contraste. A RM revela lesão com hipossinal homogêneo nas imagens ponderadas em T1 e lesão com hipersinal nas imagens ponderadas em T2. OBS8: Os cistos são uma das lesões benignas que mais acometem, não só no fígado, mas vários órgãos. Estes são coleções líquidas revestidas por epitélio verdadeiro (se não houver epitélio verdadeiro, é um pseudocisto, como o cisto pancreático - coleção líquida revestida por fibrose, delimitada por órgãos adjacentes ou qualquer outra coisa que não seja revestida por epitélio verdadeiro). Os cistos podem aparecer no fígado (segunda lesão hepática benigna mais comum, atrás apenas do hemangioma), ovário, baço, pâncreas ou nos rins. E o aspecto é o mesmo em qualquer destes lugares. O tamanho do cisto é importante, pois, quanto maior for ele, maior o risco de complicações (sangramento, infecção ou rompimento). Em geral, cistos maiores que 5 cm são considerados de alto risco para essas complicações. cistos complexos Cisto hidático: define-se por cistos como sendo coleções líquidas revestidas por epitélio, mas que podem apresentar em seu interior calcificações, septos, vegetações, ou seja, áreas sólidas. No fígado, o cisto complexo mais comum é o cisto hidático (ou equinococócio), cuja fisiopatologia é dada a partir de uma infecção por Echinococcus granulosus. granulosus. A hidatidose é uma infecção parasitária que pode gerar cistos em outros locais (baço, pâncreas), mas há uma predileção hepática. O cisto hidático é septado, tem vários septos (cistos finos). O nome “hidático” vem do termo hidátide, hidátide, isto é, como se fosse um cacho de uvas (cisto mãe e seus cistos filhos, mas todos em um só), aspecto mais caracterizado na ultrassonografia. Na TC não é possível observá-los com tantos detalhes, mas identifica-se vários pequenos cistos agrupados. Como qualquer outro cisto, não capta contraste. hemangioma é um tumor vascular benigno Hemangioma: Constitui a lesão hepática benigna mais comum. O hemangioma é caracterizado por apresentar vários capilares capilares tortuosos, dilatados, por onde o sangue flui mais lentamente. Pode ser solitário ou múltiplo (10%). 80% por cento dos casos ocorrem em mulheres e a incidência avança de acordo com a idade. Contudo, são, em geral, assintomáticos. A localização mais comum é no segmento posterior do lobo direito hepático. Muitas vezes, são subcapsulares ou periféricos. O aspecto na ultrassonografia é uma lesão hiperecoica, bem-definida, arredondada e homogênea. Quanto maior a lesão, maior será a chance de que a mesma seja heterogênea com áreas de degeneração. O fluxo lento nos canais vasculares não é detectado no Doppler colorido. Os hemangiomas típicos são ecogênicos, bem brilhantes. Para a prova de título, decora-se que 53

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

o hemangioma é mais claro (ecogênico) quando o paciente está deitado. Mas, se o paciente levantar, por ocorrer um esvaziamento nesses capilares, ele passa a ser mais escuro (hipoecogênico). Na TC sem contraste, o hemangioma costuma ser bem circunscrito e de baixa densidade; entretanto, seu diagnóstico é facilmente obtido através da TC dinâmica (trifásica): o aspecto típico, após a administração de contraste, é o realce nodular periférico inicial (igual ao dos vasos) com enchimento quase completo nas imagens tardias. No fígado o fluxo é normal e nele, muito lento, uma vez que os capilares são dilatados e tortuosos, de forma que o contraste inicie se espalhando pelas suas margens e, lentamente, vai ganhando o centro do hemangioma. Portanto, ele vai adquirindo esse realce nodular da periferia para o centro até fechar, sendo facilmente detectado em tomadas sequenciais de TC. Tem que se fazer cortes tardios depois que se injeta o contraste, até que o hemangioma se apresente isodenso com relação ao fígado. A RM é útil para as lesões com menos de 2 cm e para aquelas atípicas na TC. Os hemangiomas são bem-definidos, homogêneos e acentuadamente hiperintensos nas imagens ponderadas em T2, ocorrendo realce da periferia para o centro quando se injeta gadolínio.

OBS9:  A TC dinâmica é dita “trifásica” porque seus cortes são feitos em três etapas: fase sem contraste, fase contrastada arterial (a artéria aorta fica hiperdensa) e fase contrastada portal. Para o estudo contrastado do abdome, no que tange e diz respeito às lesões hepáticas, principalmente, devemos administrar contraste e captar as imagens em fases distintas. Estas fases são importantes para se estudar o comportamento hemodinâmico das lesões: Fase pré-contraste: a imagem é captada captada antes da administração do contraste. Determina o nível da lesão, o que facilita o posicionamento do corte na área da lesão que se quer estudar; Fase arterial: a imagem é captada cerca de 20 - 30 segundos após a injeção do contraste, dependendo da quantidade de contraste que é injetada e da velocidade com que se faz isso, dentro do protocolo específico. Nela se observam os nódulos focais; Portal ou venosa: a imagem é captada em torno de 60 a 70 segundos depois da fase pré-contraste; Tardias: podem podem ser com 2 min - 2 min 30segundos 30segundos depois depois da fase pré-contraste. 



 

OBS10: Os carcinomas hepáticos geralmente recebem suprimento sanguíneo da artéria hepática. Necessitando, pois, de muita glicose, pois crescem rapidamente. Na TC contrastada ou trifásica, os tumores malignos cursam com o sinal de “was ”, que significa um aporte rápido de sangue na fase arterial, seguido de uma “lava “ lavagem” gem” rápida  rápida na fase venosa was h-out ”, (saída rápida de contraste). Na fase arterial, a lesão fica hiperdenso em relação ao fígado e, na fase portal, hipodenso. Hiperplasia Nodular Focal: é a segunda lesão benigna mais comum do fígado. É mais comum em mulheres (quase todas as lesões benignas do fígado são mais comuns em mulheres e as malignas, em homens). Esta diferenciação de incidência está ligada diretamente ao hábito de etilismo. A hiperplasia é formada pelo mesmo tecido do parênquima hepático, ou seja, é simplesmente uma área do parênquima hepático que está encapsulada e forma uma lesão nodular. Na TC, após a administração de contraste endovenoso, mostra-se como uma lesão hipoatenuante a isoatenuante. Isso ocorre por se tratar de uma lesão constituída por parênquima hepático (por ser também constituído de hepatócitos e células de Kupffer, mas organizados de forma diferente), apresentando uma captação praticamente igual à deste parênquima. Seu comportamento hemodinâmico também será idêntico ao do parênquima hepático. Sua principal característica se baseia na presença de uma cicatriz central estrelada, fibrótica, caracterizando a hiperplasia nodular focal típica. típica. Essa cicatriz é relatada em cerca de 30% das hiperplasias nodulares focais e facilitam o diagnóstico. Essa cicatriz faz com que a lesão tenha uma forma de captação de contraste conhecida como “em roda de carruagem”.  A cicatriz estrelada central também existe em um tipo de carcinoma, uma variação do carcinoma hepatocelular, o carcinoma fibrolamelar . Porém, o comportamento hemodinâmico deste não é semelhante ao do parênquima hepático, pois ele é ávido por sangue (por ser um carcinoma, cursa com o fenômeno de wash-out ). ). Isso indica que na fase arterial ele capta muito contraste, mais do que o fígado. Na dúvida em relação à cicatriz central, ou se pede a biópsia, ou um novo exame, uma ressonância magnética. Nesta, a cicatriz central da 54

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

hiperplasia nodular focal é hipointensa em T2 e hiperintensa em T1. A cicatriz do carcinoma fibrolamelar é hipointensa em T1 e hiperintensa em T2. Mas, de forma geral, na tomografia, pelo próprio comportamento hemodinâmico, já é possível dar o diagnóstico diferencial. Em alguns casos, dependendo da localização da lesão, já se pode indicar biópsia.

Carcinoma Hepatocelular (hepatoma): é o carcinoma mais comum do fígado e está relacionado com as doenças hepáticas crônicas (de fato, toda hepatopatia crônica favorece o desenvolvimento de um carcinoma hepatocelular). Como todo carcinoma, apresenta alto índice de mitose e, portanto, grande aporte sanguíneo (oriundo da artéria hepática). Injeta-se o contraste e 20 segundos depois se fazem os cortes, já na fase arterial (fase em que este carcinoma capta mais contraste), de forma que a lesão se destaca antes mesmo do parênquima hepático. Depois disso, há o fenômeno wash-out , de forma que o contraste é gradativamente retirado da lesão e, na fase portal (ou venosa), a lesão já esta hipoatenuante. Esta é, portanto, a principal característica radiológica do carcinoma hepatocelular: captação de contraste irregular, precoce e de rápido wash-out . É um nódulo mais indefinido e feio, que não tem limites precisos. Geralmente é uma lesão única, mas pode acometer o fígado na forma de uma lesão focal, infiltrativa difusa ou multifocal. Quando há múltiplos nódulos, pensa-se em metástases. Porém, a maioria das metástases hepáticas é pouco vascularizada, apesar de serem malignas, uma vez que não têm capacidade de captar precocemente na fase arterial. Quando se vê muitos nódulos com captação precoce sugere, entre as possibilidades, carcinoma com múltiplos focos e também não se pode excluir a probabilidade de metástases. O carcinoma fibrolamelar não tem relação com hepatopatias crônicas. Costuma-se desenvolver em pessoas mais jovens, às vezes apresenta a cicatriz central por necrose e, geralmente, não está associado com o aumento da α-fetoproteína, diferentemente do carcinoma hepatocelular. O contraste usado para o fígado é o iodo intravenoso, que pode ser o iônico ou o não-iônico. Os cistos também ficam hipodensos, mas eles ainda captam um pouco. Se for medir na fase pré e pós-contraste a captação será maior que 15UH. Linfoma: são múltiplos nódulos hipoatenuantes que captam pouco contraste. Apresenta as mesmas características radiológicas das metástases. Podem apresentar uma forma difusa infiltrativa ou simples, na forma de uma única lesão. Será necessário a biópsia ou a história clínica para diferenciar o linfoma de achados como metástases. Abscesso hepático: caracteriza outra lesão focal do fígado. Este e o hematoma são denominados coleções, porque os aspectos radiológicos são muito semelhantes, mas o que realmente ajuda a distingui-las é a clínica. São lesões hipoatenuantes, contudo, são mais bem definidas que o hepatoma. Muitas vezes apresenta septos em seu interior e, com a administração de contraste, apenas a cápsula e os septos são realçados. O paciente com abscesso apresentará queixas de febre e, no exame laboratorial, ocorrerá a leucocitose. Do ponto de vista de agravamento do estado geral, o abscesso hepático apresenta uma propedêutica mais grave do que o hematoma. No começo, as coleções são hipodensas com septos irregulares em seu interior e, apesar de ser um cisto complexo, não são como na hidatidose, a qual possui septos separando-o como se fossem vários cistos. Quando se coloca o meio de contraste, se for um hematoma, dentro se tem sangue, mas, se for um abscesso, encontra-se pus. No abscesso há um processo infeccioso inflamatório muito grande ao seu redor, que é captado pelos septos e pela periferia. Quando não há história clínica de febre e leucocitose, é preferível dizer que se tem uma “coleção hepática”, sem especificar se a lesão é um abscesso ou hematoma. Se for um hematoma, é necessário drená-lo para que ele não evolua para um abscesso. O tratamento do abscesso é um pouco controverso. Alguns fazem somente antibioticoterapia e depois drenam (drenagem percutânea ou cirúrgica). 55

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

Cirrose: caracteriza uma lesão hepática difusa, que pode acometer todo o parênquima hepático. Corresponde a uma entidade clinica grave, na qual é demarcada do ponto de vista histológico por apresentar áreas de fibrose, destruição do parênquima hepático (típico de uma hepatopatia crônica), redução do volume hepático (com aumento discreto do lobo caudado e do lobo esquerdo). À medida que ocorre fibrose, o fígado sofre atrofia e fica com contornos irregulares, pois, ao mesmo tempo em que ele está sendo destruídos, os nódulos de regeneração são formados (o parênquima apresenta tendência a regenerar o tecido hepático). Essa atrofia tende a ocorrer mais no lobo direito, preservando mais os lobos caudado e esquerdo; mas pode ser uma atrofia difusa. Os sinais de cirrose hepática na TC e no USG são redução no tamanho do lobo direito do fígado ou irregularidade da superfície hepática, junto com esplenomegalia ao ultrassom, a textura hepática pode estar difusamente anormal; à TC o parênquima parece normal até que a doença se encontre avançada. Na TC ou US normais, não se exclui a cirrose hepática, uma vez que a cirrose pode está em sua fase inicial, na qual causa alterações funcionais. Alterações morfológicas só são detectadas em uma cirrose um pouco mais avançada. Há outros achados além do fígado que podem indicar um paciente cirrótico: ascite, varizes (como as umbilicais, gástricas, espleno-renais ou do plexo hemorroidário; por causa da hipertensão portal), transformação do fluxo ou trombose da veia porta (seu fluxo está sendo invertido e se formam vasos tortuosos ao seu redor, como se fossem colaterais, para poder suprir o parênquima hepático). Na US, o fígado cirrótico aparece com uma textura bem heterogênea, bem grosseira e contornos lobulados (serrilhados). Há dificuldade para identificá-lo neste exame porque esse tipo de fígado tem maior propensão a desenvolver carcinoma hepatocelular e a sensibilidade da tomografia é maior para detectar os nódulos pequenos e diferenciá-los de nódulos de regeneração e malignos. Esteatose hepática: é uma lesão hepática difusa comum em pacientes com dislipidemia, sobrepeso ou obesos, diabéticos e etilistas. Esteatose é a infiltração gordurosa no fígado, que pode ser difusa (mais comum) ou focal.  A gordura é hipoatenuante (escura) na TC, como o tecido celular subcutâneo (isso ocorre porque ela tem um metabolismo baixo, não precisa de muito sangue). Então, o fígado vai ficar mais escuro que o normal (mas não vai ficar da cor da gordura, pois ele não é completamente substituído), bem mais escuro que o baço. A esteatose hepática generalizada acomete todo o fígado, diferentemente da esteatose focal, que é mais localizada. Neste caso, devemos comparar a textura do fígado com a do baço, pois normalmente são iguais. O tratamento da esteatose varia de acordo com a causa. Se ela for originada por etilismo, que às vezes estoca até as enzimas hepáticas, o paciente deve parar de beber. Se for um obeso, ele terá que fazer uma dieta. Em caso de dislipidemia, tem que tratar, fazer controle com estatinas. Já os diabéticos devem controlar a glicemia. Essa doença pode regredir total ou parcialmente. O mais importante é identificar se ela está afetando a função hepática (dosam-se as enzimas de função hepática  – ALT, AST, fosfatase alcalina) e fazer o tratamento, para impedir que ela evolua para uma hepatopatia crônica. Na ultrassonografia, a esteatose aparece mais brilhante, mais clara, uma vez que a gordura é hiperecogênica. Neste caso, deve-se comparar com o baço ou com o rim. Não é necessária uma ressonância para se diagnosticar a esteatose, principalmente se ela for difusa, mas ela possui mais recursos (em T1, a gordura brilha, aparece mais clara; pode-se suprimir a gordura para ter certeza).  A ressonância em abdome oferece mais detalhes, mas na maioria dos casos a tomografia pode resolver. Assim, a ressonância fica reservada para casos de dúvida. A esteatose diminui a atenuação do fígado porque infiltra gordura. 56

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

Esteatose hepática focal: a infiltração gordurosa focal é mais comum no lobo direito do fígado, sendo associada à obesidade, consumo excessivo de álcool, uso de esteroides e à hiperalimentação. Na ultrassonografia, surge como uma área de ecogenicidade aumentada em distribuição segmentar ou lobar. As margens são anguladas e não há efeito expansivo sobre os vasos adjacentes. A TC revela uma área focal de hiperatenuação (isoatenuante quando comparado ao baço), isto é, mais clara que a porção hepática tomada pela gordura. As áreas típicas ocorrem adjacentes ao ligamento falciforme ou na fossa da vesícula biliar. Também é possível observar áreas poupadas da infiltração gordurosa, as quais podem causar pseudomassas, e sua ocorrência sempre deve ser considerada nos pacientes com esteatose hepática. As áreas são hipoecoicas na ultrassonografia e hiperdensas na TC. Os locais característicos são o lobo caudado, as regiões periportal e adjacentes vesícula biliar.

Hemocromatose: corresponde a deposição de ferro no parênquima hepático. Diferentemente da gordura, que diminui a atenuação hepática, o fígado com hemocromatose ficará hiperatenuante (mais claro) em relação ao baço. Tem-se a hemocromatose primária (causado por um erro inato do metabolismo, o qual começa a depositar mais ferro no tecido) e a secundária (é resultante de hemólise exagerada e o ferro da hemoglobina fica em excesso no sangue e passa a se depositar em alguns órgãos).

Trombose Venosa portal: trombose é quando ocorre a formação de trombo na V. Porta, observando uma falha de enchimento neste sistema. Costuma ocorrer secundária a quadros carcinomatosos (tumores que embolizam ou que invadem a veia porta), por hepatopatia crônica (que dá um fluxo lento), por coagulopatias ou por uso de anticoncepcionais. Após o contraste, têm-se as fases já descritas (arterial, portal e tardia). Verificase a veia porta na fase portal, porque na fase arterial, quando injetar o contraste, ele pode estar começando a chegar à veia porta e dar uma falha de enchimento na mesma. Se ocorrer uma falha de enchimento na veia porta, indica a presença do trombo dentro dela. Dificilmente pode causar infarto, uma vez que a artéria hepática passa a dar um suprimento maior nesses casos.

VIAS BILIARES  As células hepáticas produzem a bile, a qual irá sair pelas vias biliares intra-hepáticas até chegar aos ductos hepáticos (esquerdo e direito) que se juntam e formam o ducto hepático comum. A partir da confluência do ducto cístico, ele vira ducto biliar comum ou colédoco. A bile é armazenada na vesícula biliar e quando ela é necessária (geralmente no período pós-alimentação, principalmente após ingestão de comidas gordurosas), esvazia-se e segue pelo colédoco, desembocando na 2ª porção do duodeno através da ampola de Vater (sendo o fluxo controlado pelo esfíncter de Oddi). O ducto pancreático principal (ducto de Wirsung) une-se ao trato biliar pouco antes da ampola de Vater. O ducto de Santorini (ducto pancreático acessório) desemboca na papila menor. Contudo, existe uma enorme variação nas desembocaduras dos ductos pancreáticos e biliares. 57

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

O duodeno envolve a cabeça do pâncreas e tem quatro porções: o bulbo (1ª porção), alça descendente (2ª porção), alça transversa (3ª porção) e alça ascendente (4ª porção). Esta última termina no ligamento de Treitz, o qual delimita o TGI alto do TGI baixo. O ducto biliar comum pode chegar a até 4 mm em pacientes até 40 anos; à partir de 50 anos, 5 mm; 60 anos, 6mm; 70 anos, 7mm; e assim sucessivamente. Em pacientes colecistectomizados, ele pode ter o calibre um pouco maior, chegando a atingir 1 cm.

Colelitíase: colelitíase significa dizer que há cálculos na vesícula biliar. Cerca de 20% destes cálculos apresentam-se com radiopacidade (aparecem nas radiografias simples e na tomografia computadorizada) e a maioria, constituída por colesterol, é radiotransparente. A avaliação desses cálculos é feita, principalmente, por US (método mais barato), colangioressonância magnética (não invasivo, mas caro) e colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (mesmo sendo um exame invasivo, facilita a visualização direta das vias biliares). A colangioressonância não injeta contraste no paciente, usa uma sequência super pesada em T2, que valoriza todos os líquidos estacionários/de fluxo lento, como a bile, e suprime as outras imagens. Desta forma, ela fornece o desenho das vias biliares. A colangiopancreatografia endoscópica retrógrada é, como o nome já diz, endoscópica, pois o endoscópio vai até a ampola de Vater, a qual é cateterizada e, assim, o contraste iodado é injetado nas vias biliares e pancreáticas; e retrógrada, porque o contrate é injetado do final para o começo desses vias. De todos esses, o mais simples, barato e disponível é a ultrassonografia. A US permite a visualização de praticamente 100% dos cálculos de vesícula biliar. De fato, o ultrassom é capaz de identificar bem todos os cálculos, sejam eles renais e de colesterol (das vias biliares). Os cálculos aparecem bem ecogênicos (esbranquiçados) e com uma sombra acústica posterior característica. O feixe sonoro quando bate nos cálculos é todo refletido (fazendo com que os cálculos ficam hiperecogênicos) e, atrás deles, como o som não passou eficazmente, aparece uma sombra radiada. Em casos em que o cálculo não é identificado, pode-se pedir uma colangiorressonância. A vantagem da colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) pode ser apontada quando se tem um cálculo residual, que na papilotomia já é retirado. Porém ela é invasiva. Portanto, devemos começar por exames mais simples e, quando necessário, partir para os mais complexos. A colelitíase é uma causa muito grande da colecistite, que é uma inflamação da colelitíase. Na colecistite simples, vê-se ou somente os cálculos, um espessamento da parede da vesícula biliar (seu normal é de 3 a 4mm, passando disso ela está espessada) ou um líquido no teto vesicular (colecistite aguda litiásica  – mais comum e mais simples). Colecistite enfisematosa: ocorre principalmente em pacientes diabéticos e idosos. É uma inflamação biliar na qual há micro-organismos produtores de gás, o qual pode ficar restrito à parede da vesícula ou pode ir para o seu interior. O gás, como sabemos, interfere negativamente no ultrassom. Então, nesse exame, vêse algo ecogênico, que é o gás, seguido de uma sombra suja (chamada de sombra em cauda de cometa), fenômeno conhecido como reverberação do ultrassom. A tomografia é o exame que avalia bem o gás, em que se vê a parede da vesícula espessada e o gás dentro dela ou em sua parede (aparecendo mais escuro que a própria gordura subcutânea). A colecistite enfisematosa rende muito mais complicações que a colecistite aguda, tendendo muito a perdurar e a formar abscesso hepático. Vesícula Biliar em porcelana: consiste na calcificação da parede da vesícula biliar (algumas vezes, existe cálculo dentro dela). Em geral, é resultante de inflamações crônicas. Na radiografia simples, vê-se a parede da vesícula calcificada. No US, vê-se, além da calcificação da parede, a sombra acústica posterior A vesícula biliar em porcelana é muito associada ao carcinoma de vesícula biliar. Então, nesse caso, a colecistectomia é recomendada, mesmo que ela seja assintomática.

58

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

Coledocolitíase: cálculo no ducto colédoco. Pode ser identificada por meio da ultrassonografia. Doença de Caroli: dilatação sacular das vias biliares intra-hepáticas. Na TC, veem-se dilatações saculares caracterizados por pequenos pontos concêntricos (“sinal do ponto”) que correspondem às estruturas vasculares dentro das dilatações das vias biliares. Na CPRE, observa-se a dilatação clara das vias biliares. Pode ocorrer associada a uma fibrose periportal intensa que caracteriza a Síndrome de Caroli. A doença de Caroli favorece a colangite de repetição, pois a bile fica em estase, devido às dilatações, o que favorece a infecção. Toda patologia que favorece à colangite de repetição/crônica favorece o surgimento do carcinoma de vias biliares, que é o colangiocarcinoma. Colangiocarcinoma: trata-se do carcinoma das vias biliares. Pode ocorrer em vários locais (no colédoco, no ducto cístico, nas vias biliares intra-hepáticas). O tumor de Klatinsk é um colangiocarcinoma que se desenvolve na confluência dos ductos hepáticos. O prognóstico, em geral, é ruim, pois, a não ser que eles se desenvolvam no colédoco ou na confluência dos ductos hepáticos para ocasionar logo uma icterícia, serão silenciosos por muito tempo. Assim, no momento do diagnóstico, eles estarão grandes. Seu diagnóstico histológico é de difícil distinção, pois pode ser confundido com o carcinoma hepatocelular. Contudo, pode ser diferenciado do hepatoma pela administração de contraste: ambos os tumores captam bem o contraste na fase arterial, contudo, o colangiocarcinoma não tem o fenômeno de wash-out   na fase venosa (como tem o hepatoma), mas ao contrário, o efeito do contraste tende a aumentar à medida que passam as fases. O colangiocarcinoma tem, portanto, um realce precoce, sustentado e irregular. Carcinoma de Vesícula Biliar: apresenta-se simplesmente como um pólipo aderido à parede que mede 5 mm. No caso do US, não há sombra acústica posterior. Deve-se girar o paciente para avaliar se não é nenhum fragmento cístico aderido; se for móvel, já predispõe a favor de um carcinoma de vesícula biliar. A partir de 1 cm, considera-o maligno até que se prove o contrário, tendo que fazer a colecistectomia. Se ele for menor que 1 cm, pode-se ficar apenas acompanhando o caso. Na TC, observa-se uma massa dentro da vesícula biliar que capta contraste da mesma forma do colangiocarcinoma.

59

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

DIAGNÓSTICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO PÂNCREAS  Anatomicamente, o pâncreas tem cinco partes: o processo uncinado, a cabeça, o colo, o corpo e a cauda. A glândula diminui de tamanho com a idade, frequentemente aumentando, cada vez mais, a substituição por gordura. O ducto pancreático pode ser visualizado na USG de alta resolução ou TC com cortes. O pâncreas não tem uma cápsula distinta e, por isso, inflamação e neoplasias podem infiltrar prontamente os tecidos peripancreáticos. O pâncreas localiza-se no espaço pararrenal anterior do retroperitônio. É limitado pelo segmento descendente do duodeno à direita, pelo estômago e omento anteriormente, bem como pela veia esplênica, aorta e corpo vertebral posteriormente. O lobo esquerdo do fígado pode servir como uma janela ultrassonográfica anterior. A cabeça do pâncreas envolve a junção da veia mesentérica superior e veia esplênica. A artéria mesentérica superior situa-se à esquerda da veia, posterior ao colo da glândula. A cauda do pâncreas é, amiúde, discretamente superior à cabeça, intimamente relacionada ao hilo esplênico. O pâncreas normal não pode ser visibilizado nas radiografias simples de abdome. Esse exame é útil no achado de calcificações pancreáticas e de gás nos abscessos pancreáticos. A USG pancreática é particularmente satisfatória no exame da cabeça e do corpo da glândula, entretanto, o gás intestinal costuma obscurecer a cauda. A USG intraoperatória é útil na localização de pequenas massas. A TC fornece imagens de toda a glândula e de sua relação com outras estruturas. A TC é a melhor modalidade para a avaliação da pancreatite e câncer do pâncreas. A CPRE não é útil na visualização do ducto pancreático. A colangiopancreatografia com ressonância magnética (CPRM) é a melhor modalidade para a avaliação da pancreatite e do câncer de pâncreas. Hoje em dia, a RM é utilizada resolver problemas diagnósticos e localizar pequenos tumores das ilhotas. Pâncreas anular: o pâncreas é o produto da fusão do pâncreas dorsal e seu ducto (de Santorini) com o pâncreas ventral e seu ducto (de Wirsung). O ducto pancreático principal (ducto de Wirsung) e o colédoco, em geral,  juntam-se e formam um canal comum na papila principal (papila de Vater).  A porção distal do ducto pancreático dorsal (Santorini), que na vida embrionária desemboca na papila menor do duodeno, geralmente é atrésica no nascimento. O pâncreas anular   ocorre quando os segmentos pancreáticos dorsal e ventral não sofrem rotação nem fusão. O resultado é um anel de tecido pancreático que circunda a segunda porção do duodeno, condição que pode ser assintomática, mas que pode estreitar a luz e causar obstrução duodenal parcial ou completa. É facilmente visível do EED. Na radiografia simples, observa-se o sinal de dupla bolha, em alusão à bolha gástrica e à bolha do duodeno dilatada.

Pancreatite Aguda: a TC serve apenas para detecção de complicações da própria pancreatite aguda, uma vez que o diagnóstico da pancreatite aguda se dá por meio da clínica. Laboratorialmente, ocorrerá amilase elevada. Na semiologia, há dor abdominal em barra, febre, amilase elevada. Na TC, ocorre o borramento da gordura peripancreática, pâncreas aumentado de volume e com atenuação reduzida (apresenta-se escurecido). Em alguns casos, pode ocorrer lesões necróticas dentro do parênquima pancreático. A pancreatite aguda pode ser resultante de várias causas. A coledocolitíase (pancreatite associada a cálculos biliares) é a principal causa da pancreatite aguda. A pancreatite associada a cálculos biliares precisa ser descartada, porque é uma condição que pode ser corrigida. Outras causas de pancreatite aguda são traumatismo, drogas, úlcera péptica, vírus e causas hereditárias. O estudo de imagem é utilizado para determinar o prognóstico e identificar complicações. A TC, a modalidade de imagem tipicamente utilizada, é normal em um terço dos casos. Na TC, os achados de pancreatite incluem aumento pancreático, densidade reduzida devido a edema, coleções líquidas intrapancreáticas e borramento das margens da glândula devido à infiltração aquosa da inflamação (a gordura fica hipodensa). A US é utilizada para o acompanhamento dos pseudocistos pancreáticos. Em apenas um terço dos casos de pancreatite aguda, a US apresenta resultados anormais, em que a ecogenicidade do pâncreas é inferior à do fígado. 60

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

Pancreatite Crônica: nesse caso, se observa ducto pancreático principal (de Wirsung) dilatado, e alguns casos calcificações em todo o pâncreas. O alcoolismo é a principal causa da pancreatite crônica, enquanto que da aguda é cálculo biliar (explicado a partir da obstrução do colédoco, daí que o pâncreas não elimina sua secreção pancreática e, a enzima inibitória deixa de ser responsivo, ocorrendo digestão proteica pancreática). Pseudocisto pancreático: trata-se de uma complicação da pancreatite aguda e crônica. A secreção pancreática vai sendo eliminada, destrói o tecido pancreático e deposita sobre o retroperitônio; o organismo reage formando uma cápsula que encista esta neoformação (forma tipo um cisto com secreção, caso seja submetido à punção, ocorrerá a presença de amilase pancreática). O cisto geralmente é próximo ao pâncreas, adjacente ao pâncreas, mas teoricamente ele já foi descrito até um pouco afastado do pâncreas. A nomenclatura pseudocisto se deve ao fato de este cisto não apresentar o revestimento epitelial, ou seja, ele é revestido por uma cápsula sem revestimento epitelial. Adenocarcinoma pancreático: o adenocarcinoma do ducto pancreático é responsável por 95% dos tumores malignos do pâncreas. Apresenta-se como uma massa que capta muito contraste (principalmente na fase arterial) e dilatação das vias biliares a montante desta massa. Esse tumor tem prognóstico sombrio, porque costuma encontrar-se em estágio avançado por ocasião do diagnóstico. O tumor pode ser detectado pela USG pancreática. Os tumores na cabeça ou processo uncinado (60% a 70%) podem ser bem pequenos, mas podem invadir o colédoco, provocando icterícia. Os tumores no corpo e cauda desenvolvem-se sem sintomas, até que fiquem grandes, quando, então, causam dor, à medida que envolvem os nervos parapancreáticos. Os sinais secundários de câncer pancreático na TC incluem a atrofia da porção distal da glândula, dilatação regular do ducto pancreático e dilatação do ducto biliar e do ducto pancreático principal (sinal do "duplo ducto"). Nos casos difíceis, pode ser necessária a realização de biópsia, para diferenciar a neoplasia pancreática da pancreatite focal. Noventa por cento dos adenocarcinomas pancreáticos não são passíveis de ressecção. A TC é útil para evitar a realização desnecessária do procedimento de Whipple (ressecção da porção distal do estômago, duodeno e parte ou todo o pâncreas). Qualquer um dos seguintes achados constituem sinais, na TC, de impossibilidade de ressecção: metástases hepáticas, ascite, extensão local (exceto o duodeno), envolvimento arterial, oclusão venosa e aumento dos linfo nodos distantes. Os tumores das células das ilhotas do pâncreas podem ser funcionantes ou não-funcionantes; se forem não-funcionantes, o paciente apresentará sintomas relacionados à lesão expansiva. O insulinoma é o tumor mais comum das células das ilhotas, responsável por 60% dos casos. Os pacientes com gastrinomas (20% dos rumores das células das ilhotas) apresentam a síndrome de Zollinger-Ellison ou úlcera péptica. Os tumores funcionantes têm tipicamente menos de 4 cm e são hipervasculares na angiografia e durante a fase arterial da TC dinâmica.

Neoplasia cística: podem ser benignas (cistoadenoma mucinoso ou seroso) ou malignas (cistoadenocarcinoma). Ao invés de encontrar uma massa que capta contraste, observamos uma massa predominantemente cística. Deve-se suspeitar de abscesso no paciente febril. Poderá ser necessária a aspiração da coleção líquida suspeita, se não houver gás na coleção, para sugerir o diagnóstico de abscesso. As neoplasias císticas são mais comuns no corpo e na cauda do pâncreas, ao contrário do adenocarcinoma (comum na cabeça do pâncreas). Os cistos verdadeiros ocorrem em 10% dos pacientes com doença renal policística autossômica dominante e em 30% daqueles com a síndrome de Hippel-Lindau. Traumatismo pancreático: a pancreatite, traumatismo, contusão e pseudocisto podem ocorrer como consequência de contusão ou traumatismo penetrante no abdome. Os achados na TC de fratura do pâncreas incluem uma fenda (em geral, na junção do corpo e da cauda), líquido entre a veia esplênica e o parênquima pancreático, bem como líquido intraperitoneal. O traumatismo (acidental ou proposital) é a causa mais comum de pancreatite nas crianças. Algumas vezes aparecem as contusões ou lacerações dentro do parênquima hepático e o restante do parênquima capta o contraste e essa área afetada não capta contraste, pode haver hemorragia retroperitoneal com isso. 61

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

OBS11: O órgão mais comumente atingido por traumas contusos é o baço, logo seguido pelo fígado. O pâncreas, ao contrário, é o menos atingido por ser um órgão retroperitoneal. DIAGNÓSTICO POR IMAGEM DE PATOLOGIAS DO BAÇO Baço acessório: por vezes, além do próprio baço de localização normal, também pode ocorrer a presença de um baço acessório. Clinicamente, não se observa nenhuma alteração sintomatológica. Porém, caso o paciente seja submetido a uma esplenectomia, o cirurgião deverá ser informado que há a chance de que se tenha um baço acessório, pois, do contrario o baço acessório em vigência de uma retirada total do baço normal pode hipertrofiar e adotando as mesmas funções do baço retirado inicialmente. Cisto esplênico: cisto é passível de se encontrar em qualquer lugar. Na USG apresenta-se anecogênico, com um reforço acústico posterior. Na TC, apresenta como estrutura cística que não capta contraste em nenhuma fase. Por vezes, podem ocorrer calcificações da sua parede e, neste ponto, já aparece na radiografia simples.

Hematoma esplênico: o baço é órgão mais lesado nos traumas abdominais contusos e não capta contraste na área que se formou o hematoma. Quando se tem a apresentação do parênquima esplênico lacerado, o tratamento é a esplenectomia. Caso o paciente esteja hemodinamicamente estável, pode se conservar para aguardar uma possível absorção do hematoma. O hematoma pode ser subcapsular e ficar contido dentro de uma cápsula, e se deslocar no parênquima esplênico.

Esplenomegalia: é o aumento do baço. Nos cortes transversais, mesmo sem a presença das costelas, o baço continua presente, mesmo em cortes cada vez mais baixos.

Ascite: é o acúmulo de liquido em uma cavidade. A ascite geralmente está associada ao fígado cirrótico.

62

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

RADIOLOGIA

● RADIOLOGIA

2016

Arlindo Ugulino Netto.

PROPEDÊUTICA POR IMAGEM EM OBSTETRÍCIA Nos últimos 15 anos, o diagnóstico por imagem em obstetrícia e ginecologia sofreu alterações significativas, basicamente devido à influência das novas modalidades de imagem. A modalidade isolada que alterou mais significativamente a abordagem diagnóstica dos problemas obstétricos e ginecológicos foi a ultrassonografia. A notável capacidade dessa técnica de mostrar a anatomia a anatomia da pelve feminina grávida e não-grávida, sem o uso de radiação ionizante, motivou o desenvolvimento de técnicas e instrumentação que substituíram quase por completo muitos dos exames radiológicos. A ressonância nuclear magnética (RNM), de todas as outras modalidades de imagem, é defendida por alguns no diagnóstico ginecológico e obstétrico. No entanto, o alto custo da RNM e a disponibilidade disseminada da USG limitaram ainda mais o uso da RNM. De um modo geral, apresentamos as seguintes modalidades para a propedêutica por imagem em obstetrícia: raios-X e tomografia computadorizada (ambas fazem uso de radiação ionizante, o que não é interessante para o feto); ultrassonografia (modalidade mais amplamente utilizada por não envolver radiação ionizante); dopplervelocimetria (recurso adicionado à RNM); ressonância magnética (não faz uso de radiação ionizante, mas sim de pulsos de radiofrequência; o seu custo e movimento do bebê dentro do útero da mãe são seus fatores limitantes, contudo, novas técnicas com sequências novas cada vez mais rápidas diminuem os artefatos causados pela movimentação do feto).

USO DE RADIAÇÃO IONIZANTE PARA IMAGENS EM OBSTETRÍCIA  A National Council on Radiation Protection and Measurements  (1977) considera, como risco desprezível de irradiação fetal, doses de até 5 rads.  A radiação ionizante, base do funcionamento da tomografia computadorizada e dos raios-X, pode causar, no primeiro trimestre de gravidez, aborto e restrição do crescimento fetal. Por esta razão, busca-se evitar este tipo de exposição materno-fetal nos primeiros três meses de gestação. De fato, é durante o período de organogênese (6ª a 10ª semana de gestação) que o feto apresenta maior vulnerabilidade. Preconiza-se apenas o uso de USG e RNM. No segundo e terceiro trimestres, os riscos menores, uma vez que o bebê já está quase completamente formado. Contudo, independente, tem-se relacionado um pequeno aumento do risco de câncer na infância.  A tomografia computadorizada é responsável por expor a gestante aos maiores índices de radiação ionizante por um exame de imagem, maior até que os raios-X. Por esta razão, deve-se evitar sempre que possível a exposição da mesma a estes altos índices de radiação ionizante. Geralmente, a TC tem indicação limitada à avaliação do abdome agudo materno (como para suspeitas de apendicite na mãe), quando não se dispõe de RNM. As doses de radiação são: TC de abdome: 10 mGy (1 rad)  TC de abdome e pelve: 30 mGy (3 rads)  ULTRASSONOGRAFIA (USG)  A ultrassonografia, de fato, é o método de diagnóstico por imagem mais importante na gestação e faz parte da rotina pré-natal, isto é: quer seja uma gestação de curso normal ou uma gestação mais complicada, a USG deve ser utilizada. Contudo, a USG só fornece o diagnóstico de gravidez a partir da 5ª semana de gestação, sendo necessária a dosagem da fração beta do hormônio gonadotrófico coriônico humano (β-hCG), que avalia a função trofoblástica, para o diagnóstico concreto da gravidez com poucos dias de gestação. Segundo a International Reference Preparation, quando o β-hCG alcança valores de 1000 e 2000 mUI/mL (que ocorre por volta da 5ª semana), já é possível identificar o saco gestacional intrauterino por meio da USG transvaginal. Com o uso de USG transabdominal, o diagnóstico por imagem acontece por volta da 8ª semana.  A importância da USG se baseia na sua capacidade de fornecer os seguintes dados: Estimativa da idade gestacional e crescimento fetal;  Vitalidade fetal por meio do perfil biofísico fetal (PBF e Doppler);  Rastreamento e diagnóstico de anomalias fetais;  Avaliação dos riscos de aborto, gestação ectópica, e a neoplasia trofoblástica gestacional (NTG);  Diagnóstico de gestação múltipla   Serve para avaliação da situação fetal (longitudinal ou transversa em relação ao eixo do útero materno), apresentação (cefálica ou pélvica), posição do dorso em relação à mãe. Alguns aparelhos marcam o lado direito da mãe (até mesmo com o logotipo da marca do aparelho), o que facilita a referência da posição fetal com relação à mãe; Aspectos da placenta;  Cordão umbilical (as duas artérias e a veia umbilical);  Avaliação da quantidade do líquido amniótico;  Doenças ginecológicas (como miomas) e não ginecológicas (infecções do trato urinário);  Guia para procedimentos invasivos (amniocentese, punção de cordão umbilical, transfusões de sangue, etc).  63

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

 A Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) recomenda que a USG pré-natal seja realizada entre a 10ª – 14ª semanas de gestação, entre a 18ª – 24ª de gestação e entre a 34ª – 38ª semana (próximo ao termo). Se só for possível realizar um único exame (devido às precariedades do sistema de saúde público), que este seja feito, preferencialmente, em torno da 20ª semana de gestação (“USG morfológica”). Para o Ministério da Saúde, entretanto, a USG tem uma importância secundária: se o pré-natal (sobretudo a medição da altura uterina) ocorrer sempre dentro da normalidade, admite-se que não seja necessária a realização de nenhum procedimento de imagem para afirmar que o pré-natal foi adequado. Entretanto, se forem solicitados, preconizase a realização dos seguintes procedimentos (sendo a 2ª e a 3ª as mais importantes): USG pélvica transvaginal para avaliar idade gestacional: entre a 6ª e 10ª semanas. USG obstétrica transabdominal para avaliar translucência nucal e osso nasal: entre a 11ª e a 13ª e 6 dias. USG obstétrica morfológica transabdominal: entre a 18ª e a 24ª semanas. USG obstétrica transabdominal de 3º trimestre: entre a 27ª e a 34ª semanas.    

Devido à importância da USG para a gestação, abordaremos a sua validade e principais propriedades para cada trimestre de gestação.

BIOMETRIA FETAL E IDADE GESTACIONAL (IG)  A biometria fetal é o parâmetro que relacionada a idade gestacional com o crescimento fetal (medidas antropométricas). Os principais parâmetros no exame de rotina são: comprimento cabeça-nádega (CCN), diâmetro biparietal (DBP), circunferência cefálica (CC), a circunferência abdominal (CA) e o tamanho do fêmur. Todos estes parâmetros avaliados apresentam valores tabelados pré-determinados para a relação com a idade fetal. Por isso, deve-se selecionar a tabela adequada para cada raça avaliada. Para estipular a idade gestacional, utilizaremos a medida do comprimento cabeça-nádega (CCN). Considera-se aqui a idade gestacional como a idade menstrual, isto é, se a paciente tem a gestação intrauterina com idade gestacional de 10 semanas, isto significa que passaram 10 semanas desde o primeiro dia do último período menstrual normal e, presumindo-se que ela tenha tido um ciclo menstrual normal de 28 dias, esta é a 8ª semana desde a fertilização (uma vez que a idade da fecundação é estimada a partir do dia da ovulação, cerca de 14 dias depois da última menstruação). PRIMEIRO TRIMESTRE Durante este período, as imagens sonográficas são bem características. As estruturas embrionárias aparecem em épocas específicas. É neste período que se realiza a biometria fetal. É justamente durante o 1º trimestre gestacional que se tem a relação CCN e idade gestacional mais fidedigna, uma vez que, a partir deste período, o feto começa a expressar seus caracteres genéticos e, a depender da altura dos pais, por exemplo, pode resultar em algumas margens de erro quanto aos valores tabelados do CCN. No primeiro trimestre de gestação, o ultrassom transvaginal deve ser um exame obrigatório. A determinação da idade gestacional pode ser avaliada por estruturas que aparecem em épocas específicas e pré-determinadas: Com 5 semanas de gestação, é possível visualizar o saco gestacional, mas é impossível observar o saco  vitelino, o embrião e os batimentos cardíacos; Com 5 semanas e meia, é possível observar o saco gestacional com o saco vitelino em seu interior. Contudo, é  impossível observar o embrião e seus batimentos cardíacos;  Com 6 semanas de gestação, o saco gestacional, o saco vitelino e o embrião (maior que 5 mm) são identificáveis. Portanto, para verificar a idade gestacional do concepto durante o primeiro trimestre de gestação (0 a 13 semanas) podemos fazer uso dos do Diâmetro Médio do Saco Gestacional (DMSG) e do Comprimento Cabeça-Nádega (CCN, sendo este o mais importante para este período gestacional). Estes parâmetros podem ser avaliados devido a uma menor variação biológica do tamanho fetal no 1º trimestre e por apresentarem uma maior acurácia para determinação da IG. Em resumo na USG no primeiro trimestre, podemos observar as seguintes imagens, de acordo com a idade gestacional: 64

www.medresumos.com.br 











 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

4ª semana: com 4 semanas e 3 dias, é possível observar uma pequena esfera anecogênica (escura) que representa o saco gestacional, que se torna-se visível dentro da decídua. Não é possível medir o CCN neste período uma vez que não se observa o embrião. Mede-se, neste caso, o diâmetro médio do saco gestacional (o primeiro sinal de gestação visível na USG). 5ª semana: com 5,5 semanas, dentro do saco gestacional, já é possível observar uma estrutura concêntrica ao saco gestacional – a vesícula vitelina. 6ª semana: com 6 semanas, o saco gestacional, a vesícula vitelina e embrião já aparecem na USG. O CCN está em torno de 4 – 8 mm. Com cerca de 6 semanas e 3 dias, os batimentos cardíacos já se mostram na forma de ondas sonoras. Gestações múltiplas também podem ser identificadas neste período. 8ª semana: com 8 semanas, já é possível diferenciar claramente o pólo cefálico e as nádegas da criança. Conhecendo estes dois pontos, verifica-se a CCN mais facilmente para estipular a IG com pouco viés. 9ª semana: com 9 semanas, é possível separar a cavidade amniótica da cavidade coriônica. É neste período que estruturas como as mãos e os pés do bebê começam a se definir. Portanto, já é possível avaliar parte da conformação morfológica do bebê. 10ª  – 12ª semana: durante este período, o CCN atinge cerca de 32 - 54 mm. Já é possível avaliar, com maior aptidão, o sexo do bebê. A formação dos ventrículos cerebrais é possível de ser identificada (com cerca de 12 semanas).

No primeiro trimestre de gestação, podemos ainda fazer uso de alguns marcadores ultrassonográficos capazes de identificar anomalias cromossômicas no bebê. São eles: Translucência nucal: geralmente, é possível observar esta formação quando a CCN atinge 45 a 84 mm (11ª a 13ª semanas de gestação e 6 dias) em um corte sagital adequado. Para melhor visualização deste marcador, faz-se uma magnificação (zoom) de 75% da imagem. Deve-se medir a espessura máxima entre pele fetal e o tecido celular subcutâneo da nuca do concepto (e não a membrana amniótica ou o cordão umbilical). O feto deve estar em posição neutra. Este marcador serve para avaliar, por exemplo, a trissomia do 21 (síndrome de Down), com sensibilidade em torno de 80%. A idade materna pode auxiliar no aumento da sensibilidade da translucência nucal. Osso nasal: não existem tabelas de medida para o osso nasal. Avalia-se apenas a sua presença ou ausência.  Atualmente, vêm sendo desenvolvidas algumas tabelas que comparam o comprimento do osso nasal com o diâmetro biparietal, por exemplo, mas que ainda não são utilizadas. Frequência cardíaca Curva de crescimento: para avaliar se há restrição de crescimento. Doppler do ducto venoso: o ducto venoso é uma comunicação (shunt ) entre a veia umbilical e a veia cava inferior. É possível avaliar, por meio deste Doppler, a sístole (S) e diástole ventricular (D) e a contração atrial (A). Geralmente, a velocidade do fluxo no ducto venoso é cerca de 3 vezes maior que o fluxo da veia cava inferior e da veia umbilical. A V max sistólica do ducto venoso é de 40 a 80 cm/seg. A onda normal registrada pelo Doppler deve apresentar-se em uma única direção e que seja trifásica (três fases: S, D e A). Em algumas alterações, o componente atrial aparece abaixo da linha de base, o que pode predizer a existência de alguma malformação. 



  

65

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

 As três alterações que falam a favor de alterações gestacionais intrauterinas são, portanto: ausência do osso nasal, presença do componente atrial invertido na Doppler e translucência nucal aumentada (> 2,5 cm).

SEGUNDO E TERCEIRO TRIMESTRES DE GRAVIDEZ Nos segundo e terceiro trimestres de gravidez, a biometria fetal pode ser feita através dos seguintes parâmetros: Diâmetro Bi-parietal (DBP), Perímetro Cefálico (PC), Perímetro Abdominal (PA) e tamanho do Fêmur (F). Para todos os parâmetros, devemos realizar uma técnica precisa, uma vez que todos eles apresentam valores tabelados prédeterminados. DBP: os pontos de referência para a medição do DBP são: eco médio (da foice do cérebro), tálamos e III ventrículo, cavum do cavum do septo pelúcido, fissura de Sylvius e cisterna ambiens. ambiens. O eco médio, os tálamos e parte dos ventrículos laterais formam um tipo de “seta” cuja ponta fica voltada para o dorso do bebê. O DBP não é medido pelo diâmetro máximo. Mede-se o DBP da face interna do osso parietal de um lado até a face externa do osso parietal oposto (de tábua interna do parietal para tábua externa). A tábua óssea deve medir aproximadamente 2mm. Os marcadores eletrônicos deverão ser colocados na tábua externa e na tábua interna contralateral, cruzando os tálamos. O DBP consiste no parâmetro de eleição no 2º trimestre, caso seja escolhido isoladamente. Medidas dos ossos longos: geralmente, mede-se o fêmur ou o úmero, sendo o primeiro o mais utilizado. Consiste no parâmetro de eleição no 3o trimestre de gestação. Deve-se identificar com nitidez as extremidades do osso. PC:  o perímetro ou circunferência cefálica é medida no mesmo plano do DBP, circundando a tábua externa, desde a glabela até a protuberância occipital externa. A medição pode ser automática ou utilizando a fórmula: (DBP + DOF) x 1.62, sendo DOF a distância retilínea entre o osso frontal e o osso occipital (Distância OccipitoFrontal). O PC é muito utilizado para corrigir medidas alteradas devido a algumas malformações do crânio. PA: o perímetro abdominal é medido através do corte transversal do abdome fetal ao nível da inserção do cordão umbilical. Na USG, observa-se uma estrutura anecogênica que representa o estômago distendido por líquido amniótico. O parâmetro correto consiste na medição do diâmetro em nível do cordão umbilical. Em alguns casos de atresia esofágica, pode-se não observar a distensão gástrica por líquido. 







OBS1: O Ministério da Saúde, em consonância com as secretarias estaduais e municipais de Saúde, passou a adotar, a partir 2015, a medida de 32 cm para a triagem e identificação de bebês possíveis portadores de microcefalia (quando estão a termo). Este procedimento procedimento consta do “Protocolo de Vigilância e Resposta à Ocorrência de Microcefalia Relacionada à Infecção pelo Vírus Zika” e está de acordo com recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS), que considera, como medida padrão mínima para a cabeça de recém-nascidos a termo, 32 centímetros. sem anas, enquanto a epífise proximal da tíbia se ossifica acima OBS2: A epífise distal do fêmur se ossifica acima de 32 semanas, de 35 semanas. Os ossos do carpo se ossificam apenas depois do nascimento, tanto é que a solicitação de raios-X de punho serve para avaliação da idade óssea. OBS3: Conhecer o tempo de ossificação das principais estruturas ósseas é importante uma vez que a USG é utilizada ainda para avaliação da maturidade fetal. Este parâmetro é importante para casos de risco de parto prematuro e que o obstetra necessita manter a gravidez ao máximo para evitar um sofrimento fetal, como pela síndrome da membrana hialina (desconforto respiratório do recém-nascido) pela falta de surfactante. De fato, como a partir de 32 semanas, a epífise distal do fêmur começa a se ossificar, já temos um bom parâmetro de viabilidade ou maturação fetal. Os principais marcadores ultrassonográficos para avaliação de possíveis anomalias no segundo trimestre são: osso nasal; Prega nucal; Intestino hiperecogênico; Úmero curto / fêmur curto; Pielectasia; Foco ecogênico intra-cardíco; Dilatação ventricular cerebral; Cisto de plexo coroide; Clinodactilia; Alargamento do ângulo pélvico; Higroma cístico; Hidropisia fetal; Anomalias estruturais. Existe ainda um exame para o terceiro trimestre de gestação que é a ultrassonografia morfológica, que se baseia na medida de todos os ossos do metacarpo da criança. 66

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

PLACENTA Para avaliar a placenta, faz-se uso de uma graduação que varia do grau 0 ao grau III de maturidade. Como sabemos, a placenta é a estrutura responsável por realizar as trocas artério-venosas materno-fetais por meio do cordão umbilical. Esta avaliação é importante para avaliar a maturação e, assim, o funcionamento da placenta. Se esta placenta envelhece muito cedo, as trocas sanguíneas também estarão comprometidas. A placenta placenta grau 0 é aquela morfologicamente uniforme, com poucas ondulações e haustrações.  A placenta placenta grau I já apresenta pequenos pontos hiperecogênicos, mostrando-se um pouco mais ondulada.  A placenta placenta grau II, bem mais ondulada, apresenta uma maior densidade de pontos hiperecogênicos.  No grau III, a placa coriônica da placenta já apresenta muito mais ondulações e com uma massa menos menos  homogênea, repleta de pontos ecogênicos. Costuma-se observar vasos sanguíneos dentro da placenta. Encontramos a placenta grau III em apenas 15% das gestações a termo. Se com 20 semanas de gestação, por exemplo, se encontra uma placenta característica do grau III, diz-se que ela está envelhecida.

Na maior parte das gestações a termo, a placenta chega ao máximo no grau I. O fluxo dos vasos na placenta e no cordão umbilical pode ser avaliado por meio do Doppler. Além disso, preconiza-se que a espessura da placenta não pode exceder os 4 cm.

COLO UTERINO  A avaliação do colo uterino por meio de uma USG transvaginal é importante para prever ameaças de aborto através da abertura do colo uterina, detectada pela USG. LÍQUIDO AMNIÓTICO Para avaliação do líquido amniótico, divide-se o abdome da gestante em 4 quadrantes a partir da cicatriz umbilical. Depois de traçadas as linhas imaginárias, deve-se pesquisar com o transdutor da USG, quadrante por quadrante, a região com maior quantidade de líquido amniótico sem nenhuma estrutura fetal contida nesta área. Deve-se somar, em centímetros, esta maior área de líquido amniótico sem estruturas fetais com as demais bolsas amnióticas livres.  A medida varia de 8 a 18, valores preconizados por tabela, determinados pelo chamado Índice de Líquido Amniótico (ILA). Abaixo de 8 cm, temos um quadro de oligoamnio, relacionado, muito provavelmente, por um problema do sistema urinário do bebê ou na placenta; acima de 18 cm, polidrâmnio, relacionado, muito provavelmente, com um distúrbio no trato gastrointestinal, como uma estenose de piloro ou atresia de esôfago. 67

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

PROCEDIMENTOS INVASIVOS GUIADOS POR USG Nas necessidades de realização de procedimentos obstétricos invasivos, tais como punção de líquido amniótico, a USG é um importante modo de guia para evitar a lesão de estruturas fetais. DOPPLERFLUXIMETRIA Por meio da dopplerfluximetria, é possível realizar o estudo do fluxo sanguíneo das artérias uterinas, avaliando a funcionalidade da circulação uteroplacentária e umbílico-placentária e fetal. Normalmente, no útero não-gravídico, por não necessitar de tanto suprimento sanguíneo, o componente da diástole apresenta-se menos cheio. O contrário ocorre no útero gravídico.  A partir da 16ª a 20ª semana de gestação, é preferível que o componente diastólico já esteja cheio nas artérias uterinas. Para avaliar a circulação umbilical, aplica-se o transdutor do Doppler diretamente na artéria umbilical. Normalmente, a artéria umbilical deve apresentar um componente diastólico cheio. Para avaliar a circulação fetal, opta-se por avaliar um órgão nobre do feto, como o cérebro e a sua artéria cerebral média, a qual, normalmente, apresenta um componente diastólico mais vazio (menos intenso e geralmente, invertido). 1. Avaliação do fluxo das artérias uterinas Quando ocorre a segunda onda de migração trofoblástica normalmente (por volta da 20ª semana), encontraremos, ao avaliar as artérias uterinas, os componentes sistólicos e diastólicos cheios, sem a presença de incisuras ou artefatos. Caso não ocorra a segunda onda de migração trofoblástica, ocorrerá o aparecimento de uma pequena onda entre o componente sistólico e o diastólico, sendo denominada de incisura protodiastólica  protodiastólica  (demonstrando uma alteração patológica na perfusão das artérias uterinas). Geralmente, este fato ocorre com pacientes que apresentem patologias vasculares de base (Ex: diabetes ou HAS). Pode ocorrer ainda que a incisura protodiastólica aparece em apenas uma das artérias uterinas. Este fato é mais preocupante quando o fluxo alterado é da artéria localizada no mesmo lado em que se encontra a placenta. Caso a incisura protodiastólica seja encontrada no fluxo da artéria do lado oposto ao de implante da placenta, embora seja um caso menos grave e a gravidez curse sem maiores intercorrências na maioria das vezes, deve-se acompanhar a gestação criteriosamente.

68

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

2. Avaliação da centralização de fluxo  A centralização de fluxo, isto é, a eleição do destino sanguíneo fetal para os órgãos nobres, pode determinar ou predizer um caso de sofrimento fetal. Como sabemos, o Doppler normal das artérias umbilicais demonstra um componente sistólico e diastólico cheios. Diferentemente da artéria cerebral média fetal, onde o fluxo apresenta um componente sistólico cheio, mas com um componente diastólico um pouco mais vazio. No quadro em que ocorre centralização do fluxo, o componente sistólico e diastólico das artérias uterinas esvazia um pouco enquanto que o componente diastólico da artéria cerebral média se intensifica, isto é, fica mais cheio. Isto indica, como vimos, que o feto entrou em sofrimento e o cérebro tem seu fluxo priorizado.

Para avaliar a gravidade do fenômeno de centralização do fluxo, deve-se calcular o índice de resistência das Aa. Umbilicais/ Índice de resistência da artéria cerebral média. Como o índice de resistência das Aa. umbilicais é menor que o a resistência nas arteriais cerebrais, o valor normal deve ser menor que 1. Contudo, algumas escolas invertem a razão (isto é IR da ACM/IR da AU), fazendo com que o índice normal seja maior que 1.

3. Avaliação do fluxo da artéria umbilical Quando o obstetra observa a centralização do fluxo, ele deve manter a gravidez na medida do possível até que o feto tenha condições de vir a termo sem maiores complicações. Contudo, para isto, ele deve acompanhar diariamente a gestação através do Doppler da artéria umbilical, principalmente, fazendo uso de corticoides para induzir a maturação fetal.  A dopplerfluximetria da artéria umbilical, com o decorrer do curso do sofrimento fetal, pode passar de um fluxo normal para um momento de “diástole zero”, de modo que apenas o componente sistólico seja visível. Geralmente, quando o obstetra encontra a diástole zero, a gravidez é interrompida por indução de parto normal ou cesariana. Caso o obstetra não interrompa a gestação, observaremos o quadro extremo de “diástole reversa”, o que traduz em um sofrimento fetal intenso, em que a circulação fetal entra em descompensação e o risco de morte intrauterina é muito grande.

ULTRASSONOGRAFIA 3D E 4D  A USG 3D é capaz de, a partir dos dados obtidos por uma USG tradicional, construir uma imagem tridimensional, mostrando, de forma mais fiel e bem definida, o concepto. Atualmente, alguns aparelhos de USG 3D fornecem imagens em tempo real, sem ser necessária a conversão da imagem tradicional para a imagem em 3D. A este recurso, deu-se o nome de USG 4D.  As limitações para a USG 3D/4D são poucas: o custo e a falta de disponibilidade. De uma forma geral, as vantagens da USG 3D/4D são: Rápida aquisição de dados de volume  Melhora a detecção e suspeita de anomalias fetais   Maior acurácia na identificação da extensão e tamanho das anomalias complementando planos e orientações de difícil aquisição pela USG 2D Melhora reconhecimento de anomalias por ultrassonografistas menos  experientes Melhora a compreensão das anomalias fetais pelos familiares  Favorece uma melhora na relação materno-fetal  69

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

PERÍODOS PARA A REALIZAÇÃO DA USG





  

Fase 1 (0  – 10 semanas): melhor momento para avaliação precoce da idade gestacional. Note no gráfico acima que a fase 1 corresponde à parte do primeiro trimestre, em que a IG pode ser estimada com maior precisão. Fase 2 (10  – 14 semanas): USG morfológica do 1o trimestre (avaliando a translucência nucal, presença do osso nasal e Doppler do ducto venoso); biópsia de vilo corial. Fase 3 (16  – 20 semanas): Amniocentese para estudo genético fetal. Fase 4 (20  – 24 semanas): USG morfológica fetal (pesquisa e medição de todos os ossos e órgãos). Fase 5 (28 semanas  –  termo):  Avaliar peso fetal e quantidade de líquido amniótico; dopplerfluxometria (avaliação da migração trofoblástica por meio do fluxo da Aa. uterinas e avaliação da centralização do fluxo e sofrimento fetal); perfil biofísico fetal (movimentação, tônus, responsividade a estímulos, movimentos respiratórios fetais, etc.); amniocentese para pesquisa de maturidade fetal.

RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA  Até o momento, ainda não há risco biológico conhecido para o feto ou para a mãe. Contudo, é prudente evitar o uso de RNM durante o primeiro trimestre de gestação. Deve-se evitar ainda o uso de Gadolínio (categoria C), contraste utilizado na RNM que atravessa a barreira placentária. Os artefatos de imagem causados pelo movimento fetal e a contraindicação durante o primeiro trimestre de gravidez são os principais fatores limitantes para o uso de RNM na obstetrícia. O uso de sequências mais rápidas podem evitar estes artefatos de imagem por movimentação fetal.  As principais indicações da RNM são: Avaliação de dor abdominal (abdome agudo materno)   Hidronefrose do feto Pelvimetria da mãe (que antigamente era feito pelo uso de raios-X)  Avaliação da placenta   Malformações fetais CONSIDERAÇÕES FINAIS Conclui-se, ao final de todo nosso estudo acerca do uso de exames por imagem na obstetrícia: A USG consiste no método de escolha devido ao seu baixo custo, capacidade de avaliar em tempo real, sua  disponibilidade e ausência de efeitos deletérios para o feto ou para a mãe. Entretanto, segundo o MS, é um exame dispensável, se todo o segmento do pré-natal estiver transcorrendo normalmente (altura uterina compatível com a idade gestacional). A TC é um exame limitado na obstetrícia. Geralmente, é utilizado apenas nos casos de dores abdominais (como  em risco de apendicite) quando não se dispõe de uma RNM. O uso de RNM está aumentando devido aos equipamentos mais modernos e rápidos.  OBS4:  A medição da altura uterina é um procedimento fundamental a ser realizado nas consultas pré-natais. O tamanho do útero pode nos fornecer informações a respeito da idade gestacional aproximada. No início da gestação, o útero ainda é um órgão intrapélvico e, com o evoluir da gestação, sua palpação se relacionada com a idade gestacional. As idades gestacionais e limites uterinos abaixo devem ser memorizados: 10-12 semanas: o útero começa a ser palpado acima da sínfise púbica; 16 semanas: encontra-se a meio caminho entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical. 20 semanas: no nível da cicatriz umbilical.  A partir de 20 semanas até 32 semanas, a medida da altura do fundo uterino se correlaciona diretamente com a idade gestacional. Um centímetro corresponde a uma semana. Na 40ª semana, o fundo uterino tende a baixar devido à acomodação do feto para no canal de parto. 

 

70

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

RADIOLOGIA

● RADIOLOGIA

2016

Arlindo Ugulino Netto.

NEURORRADIOLOGIA  A avaliação radiológica bem-sucedida do cérebro e de outros conteúdos cranianos exige conhecimento meticuloso da anatomia, histopatologia e das tecnologias disponíveis. Apenas o pensamento crítico, com sólidas bases de neuroanatomia e neuropatologia, pode levar ao diagnóstico correto nos casos difíceis.  Ao contrário da maioria dos órgãos do corpo, o cérebro não é constituído somente por um ou alguns tipos de tecido, e sim, por numerosos tecidos, cada um dos quais com importância funcional e suscetibilidade diferente a vários processos mórbidos. Do ponto de vista clínico, a compreensão plena das três camadas meníngeas é importante.

CONSIDERAÇÕES NEUROANATÔMICAS Deve-se conhecer a anatomia macroscópica geral do encéfalo e do sistema nervoso central antes de se aprender anatomia seccional da forma que é vista em seções ou cortes de tomografia computadorizada, por exemplo. O sistema nervoso central pode ser dividido em duas divisões principais: (1) o encéfalo, que ocupa a cavidade do crânio, e (2) a medula espinhal sólida, que se estende inferiormente a partir do encéfalo e é protegida pela coluna vertebral óssea. A medula espinhal sólida termina no bordo inferior de L1, em uma área afilada chamada de cone medular. Extensões de raízes nervosas da medula espinhal, entretanto, se continuam para baixo até o primeiro segmento coccígeo. O espaço subaracnoide se continua para baixo até o segundo segmento sacro (S2). ENVOLTÓRIOS DO ENCÉFALO E MEDULA ESPINHAL  – MENÍNGES Tanto o encéfalo quanto à medula espinhal são envolvidos por três envoltórios ou membranas protetores denominados meninges. Iniciando-se externamente, são elas: (1) a dura-máter, (2) a aracnoide e (3) a pia-máter. Dura-máter: A membrana mais externa é a dura-máter, que significa mãe firme ou “dura”. Esse envoltório forte e fibroso do encéfalo tem uma camada interna e uma camada externa. A camada externa da dura-máter é firmemente fundida com a camada interna, exceto por espaços que são fornecidos para grandes canais de sangue venoso chamados seios venosos ou seios da dura-máter. A camada externa é aderida estreitamente à tábua interna do crânio. As camadas internas da dura-máter abaixo desses seios unem-se para formar a foice do cérebro, conforme é vista em varreduras de TC estendendo-se para baixo para dentro da fissura longitudinal entre os dois hemisférios cerebrais. Pia-máter:  A mais interna dessas membranas é a pia-máter, que significa literalmente "mãe terna". Essa membrana é muito fina e bastante vascularizada, e repousa próximo ao encéfalo e à medula espinhal. Ela envolve toda a superfície do encéfalo, mergulhando dentro de cada uma das fissuras e sulcos. Aracnoide:  Entre a pia-máter e a dura-máter encontra-se uma delicada membrana avascular chamada aracnoide-máter. Trabéculas delicadas semelhantes a teias de aranha fixam a membrana aracnoide à pia-máter, daí o termo "mãe aranha". 





Imediatamente exterior a cada camada meníngea encontra-se um espaço potencial. Assim, há três desses espaços potenciais: (1) o espaço epidural, (2) o espaço subdural e (3) o espaço subaracnoide. Espaço epidural: Exteriormente à dura-máter, entre a dura e a tábua interna do crânio, encontra-se um espaço potencial denominado espaço epidural. Espaço subdural: Abaixo da dura-máter, entre a dura e a aracnoide, encontra-se um espaço estreito chamado espaço subdural, que contém uma mínima quantidade de líquidos e vários vasos sanguíneos. Tanto o espaço epidural quanto o espaço subdural são sítios potenciais para hemorragia após trauma craniano. Espaço subaracnoide: Abaixo da membrana aracnoide, entre a aracnoide e a pia-máter, encontra-se um espaço comparativamente amplo, chamado espaço subaracnoide. Tanto o espaço subaracnoide do encéfalo quanto o da medula espinhal são normalmente preenchidos por líquido cefalorraquidiano (LCR). 





TRONCO ENCEFÁLICO  A combinação de mesencéfalo, ponte e bulbo forma o tronco encefálico, que passa através da gra nde abertura na base do crânio, o forame magno, para se tornar à medula espinhal. 71

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

CÉREBRO  A camada de superfície de todo o cérebro, com cerca de 2 a 4 mm de espessura, é chamada de córtex cerebral. Como se pode ver, o cérebro, que ocupa a maior parte da cavidade craniana, é dividido em dois hemisférios que, por sua vez, são subdivididos, cada um, em cinco lobos. Os quatro lobos mais superficiais repousam abaixo dos ossos cranianos de mesmo nome. O lobo frontal repousa sob o osso frontal, como o lobo parietal sob o osso parietal. De forma semelhante, o lobo occipital e o lobo temporal repousam sob os seus respectivos ossos cranianos. O quinto lobo, chamado de ínsula, ou lobo central, está localizado mais centralmente (profundamente aos lobos frontais e temporais) e só pode ser visto em cortes especiais. HEMISFÉRIOS CEREBRAIS O cérebro é parcialmente separado por uma fissura longitudinal profunda ao longo do plano médio-sagital. A fissura divide o cérebro em hemisférios cerebrais direito e esquerdo. A superfície de cada hemisfério cerebral é marcada por numerosos sulcos e circunvoluções, que são formados durante o rápido crescimento embrionário dessa porção do encéfalo. Cada circunvolução ou área elevada é chamada de giro. Dois desses giros que podem ser identificados em radiografias seccionais por TC são o giro pré-central e o giro pós-central, conforme mostrado de cada lado do sulco central. Um sulco é uma fenda rasa, e o sulco central, que divide os lobos frontal e parietal do cérebro, é um ponto de referência usado para identificar áreas sensoriais específicas do córtex. Um sulco mais profundo é chamado de fissura, como a fissura longitudinal profunda que separa os dois hemisférios. O corpo caloso, localizado profundamente dentro da fissura longitudinal consiste em uma massa arqueada de fibras transversais (substância branca) conectando os dois hemisférios cerebrais. VENTRÍCULOS CEREBRAIS Um entendimento completo dos ventrículos cerebrais é importante para a tomografia computadorizada de crânio porque eles são imediatamente identificados em cortes seccionais por TC. O sistema ventricular do encéfalo é conectado ao espaço subaracnoide. Há quatro cavidades no sistema ventricular. Essas quatro cavidades são preenchidas com líquido cefalorraquidiano (LCR) e se interconectam através de pequenos tubos. Os ventrículos laterais direito e esquerdo estão localizados nos hemisférios cerebrais direito e esquerdo e apresentam para estudo anatômico as seguintes partes: corno frontal (anterior), parte central, corno temporal (inferior) e o corno occipital (posterior). O terceiro ventrículo é um ventrículo único, localizado centralmente e inferiormente aos ventrículos laterais. O quarto ventrículo também é um ventrículo único, localizado centralmente, imediatamente inferior ao terceiro ventrículo. O LCR é formado em todo o sistema ventricular, em leitos capilares especializados denominados plexos coroides, que filtram o sangue para formar LCR. Cerca de 150 ml de LCR estão presentes dentro e ao redor de todo o SNC apesar de até 500 ml de LCR serem formados diariamente, com o balanço sendo reabsorvido dentro do sistema circulatório venoso. Ventrículos laterais: Cada ventrículo lateral é composto de quatro partes. As vistas superior e lateral demonstram que cada um dos ventrículos laterais tem um corpo localizado centralmente e três projeções ou cornos estendendo-se a partir do corpo. O corno frontal ou porção anterior se dirige para a frente. O corno occipital ou porção posterior se dirige para trás, e o corno temporal ou porção inferior se estende inferiormente. Os dois ventrículos laterais estão localizados de cada lado do plano médio-sagital, dentro de cada hemisfério cerebral e são imagens especulares um do outro. Certos processos patológicos, tais como uma lesão expansiva, alteram a aparência simétrica do sistema ventricular conforme visto em radiografias de TC. Terceiro ventrículo:  cada um dos ventrículos laterais se conecta com o terceiro ventrículo através de um forame interventricular. O terceiro ventrículo está localizado na linha média e tem uma forma aproximada de quatro lados. 



72

www.medresumos.com.br



 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

Ele repousa logo abaixo do nível dos corpos dos dois ventrículos laterais. A glândula pineal está fixada ao teto da parte posterior do terceiro ventrículo, diretamente acima do aqueduto cerebral, o que causa um recesso na parte posterior desse ventrículo. Quarto ventrículo: a cavidade do terceiro ventrículo se conecta póstero-inferiormente com o quarto ventrículo através de uma passagem conhecida como aqueduto cerebral. O quarto ventrículo, em forma de diamante, se conecta com uma ampla porção do espaço subaracnoide chamada cisterna cerebelo-bulbar De cada lado do quarto ventrículo encontra-se uma extensão lateral denominada recesso lateral que também se conecta com o espaço subaracnoide através de uma abertura ou forame.

Uma vista superior dos ventrículos demonstra a relação do terceiro e quarto ventrículos com os dois ventrículos laterais. O terceiro ventrículo é visto apenas como uma fenda estreita e mediana repousando na linha média entre os corpos dos ventrículos laterais, abaixo deles. O aqueduto cerebral é claramente mostrado conectando o terceiro ventrículo ao quarto ventrículo. O recesso lateral é mostrado de cada lado do quarto ventrículo, fornecendo uma comunicação com o espaço subaracnoide.

CEREBELO O cerebelo ocupa a porção principal da fossa craniana inferior e posterior. No adulto, a proporção de tamanho entre o cérebro e o cerebelo é de cerca de oito para um. O cerebelo tem a forma aproximada de uma borboleta e consiste em hemisférios direito e esquerdo, unidos por uma estreita faixa mediana, o vermis. Na direção da extremidade superior da superfície anterior encontra-se a incisura cerebelar anterior, ampla e rasa. O quarto ventrículo está localizado dentro da incisura cerebelar anterior, separando a ponte e o bulbo do cerebelo. Inferiormente, ao longo da superfície posterior, os hemisférios cerebelares são separados pela incisura cerebelar posterior. Uma extensão da dura-máter, chamada foice do cerebelo, está localizada dentro da incisura cerebelar posterior. O cerebelo primariamente coordena as funções mataras importantes do corpo, tais como coordenação, postura e equilíbrio. SUBSTÂNCIA BRACA x SUBSTÂNCIA CINZENTA O sistema nervoso central pode ser dividido pela aparência em substância branca e substância cinzenta. A substância branca no encéfalo e na medula espinhal é composta de tratos, que consistem em feixes de axônios mielinizados. Axônios mielinizados são aqueles axônios envoltos em uma bainha de mielina, uma substância gordurosa que tem uma cor branca cremosa. Logo, os axônios compreendem a maior parte da substância branca. A substância cinzenta é composta principalmente de dendritos neuronais e corpos celulares.  A substância cinzenta forma o córtex cerebral externo, enquanto o tecido cerebral sob o córtex é substância branca. Essa massa subjacente de substância branca é chamada de centro semi-oval. Profundamente no interior do cérebro, inferiormente a esse nível, encontra-se mais substância cinzenta, denominada núcleos cerebrais, ou gânglios da base. Pelo fato de uma varredura computadorizada craniana poder diferenciar entre substância branca e cinzenta, um corte através dos núcleos cerebrais fornece uma riqueza de informações diagnósticas. As áreas de substância branca incluem o corpo caloso e o centro semi-oval. As áreas de substância cinzenta incluem os núcleos cerebrais, o tálamo e o córtex cerebral. NÚCLEOS DA BASE Os núcleos cerebrais, ou gânglios da base, são coleções emparelhadas de substância cinzenta localizadas profundamente em cada hemisfério cerebral. Há quatro áreas específicas ou agrupamentos desses núcleos cerebrais, são elas: (1) o núcleo caudado, (2) o núcleo lentiforme, composto pelo putâmen e pelo globo pálido, (3) o claustro e (4) o núcleo ou corpo amigdaloide.

73

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS O conhecimento das tecnologias de neuroimageamento é útil em três aspectos relevantes. Um radiologista clínico enfrenta, com frequência, o dilema de escolher o melhor ou o primeiro procedimento de imageamento para avaliação de um paciente com determinada história, sinais e sintomas. O radiologista precisa ajustar qualquer exame a melhor demonstração de anatomopatologia. Além disso, deve conhecer os pontos fracos e fortes, e, especialmente, os artefatos de cada tecnologia, a fim de interpretar corretamente os achados. Tendo em vista o grande número (sempre em expansão) e a complexidade das tecnologias  – ultrassonografia, TC, angiografia, cintilografia e, sobretudo, novas técnicas de RM  – o parecer de um especialista em neurorradiologia é, com frequência, bastante valioso. Contudo, atualmente, para o estudo neurorradiológico, dois exames são majoritariamente utilizados: a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância nuclear magnética (RNM). As radiografias simples nos disponibilizam informações pouco sensíveis e, para algumas patologias, pouco específicas.  A excepcional resolução e contraste, a capacidade multiplanar, a possibilidade de ajustar o exame para enfatizar as diferentes características teciduais, e a falta de efeitos prejudiciais tornam a RNM a técnica preferida para a avaliação diagnóstica da maioria dos pacientes com doenças neurológicas. Exceções importantes, em que a TC continua a ser a técnica de escolha para o exame inicial, são: (1) a avaliação dos pacientes após traumatismos agudos; (2) daqueles com suspeita de hemorragia intracraniana aguda; (3) dos pacientes com doenças que afetam basicamente a base do crânio e a calota craniana; e (4) daqueles com contraindicações à RNM, a qual continua a ser um instrumento diagnóstico importante e extremamente útil por causa de sua velocidade, disponibilidade e alta resolução. Existem muitas formas diferentes de realizar uma TC, e, como na RNM, cada exame deve ser ajustado para otimizar as informações clínicas de um determinado caso. Os parâmetros que variam são a espessura do corte, plano de imageamento, técnica radiológica (corrente do tubo e tempo de corte), filtro de reconstrução, uso de contraste, utilização de imageamento espiral e as janelas usadas para a impressão das imagens. Boas informações clínicas e decisões cuidadosas são necessárias para planejar o imageamento, a fim de obter o tratamento ideal para o paciente. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Por se tratar de um método bastante útil e acessível, daremos ênfase ao exame de tomografia computadorizada. O propósito primário da tomografia computadorizada de crânio é fornecer um diagnóstico definitivo que geralmente não exige exames complementares para verificação. A TC de crânio, em muitas circunstâncias, fornece esse alto grau de confiabilidade. Trauma craniano agudo, por exemplo, pode resultar na formação de hematoma epidural ou subdural. Esse tipo de lesão pode ser diagnosticado rapidamente, com bastante precisão, por intermédio da TC de crânio. Praticamente qualquer suspeita de processo patológico envolvendo o encéfalo é uma indicação para tomografia computadorizada de crânio. Algumas das indicações mais comuns para tomografia computadorizada de crânio incluem as seguintes: Suspeita de neoplasias, massas, lesões ou tumores encefálicos.   Metástases encefálicas Hemorragia intracraniana    Aneurisma   Abscesso Atrofia cerebral  pós-traumáticas (tais como hematomas   Alterações epidurais e sub-durais)  Alterações adquiridas ou congênitas Para a realização deste exame, o paciente é colocado no parelho de tomografia geralmente em posição supina para que sejam feitos cortes pouco inclinados da base do crânio até a calota craniana, abrangendo todo o encéfalo. A curta inclinação tem o intuito de proteger o cristalino da irradiação, bastante relacionada com a incidência de catarata precoce.

RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA  A ressonância nuclear magnética (RNM, ou MRI , do inglês, MRI , do inglês, Magnetic Resonance Imaging ) ou, simplesmente, ressonância magnética (RM) permite a obtenção de imagens tomográficas do crânio sem a utilização de radiação ionizante, como faz a TC. Utilizando um imenso campo magnético acoplado a um emissor de radiofrequência, é possível provocar um fenômeno de “ressonância” nos prótons de alguns núcleos atômicos, como os núcleos de hidrogênio. Assim, pode ser medida a quantidade de núcleos (ou “densidade de núcleos”) de hidrogênio de determinados tecidos e, com os valores obtidos, o computador constrói uma imagem tomográfica de qualidade superior à obtida pela TC. Ao contrário do que ocorre na TC, as imagens de RM podem ser obtidas nos três planos: axial (horizontal ou transversal), coronal (ou frontal) e sagital.

74

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

Como na TC, a imagem da RM é construída pelo computador através de uma escala de sinal em que os extremos são o preto – que representa o menor valor de sinal da ressonância (hipossinal)  – e o branco – que é o maior valor de sinal (hipersinal).  A RM pode obter variáveis sequências que permitem o estudo diferenciado dos tecidos e compartimento intracranianos, como substancia cinzenta, substância branca e LCR, variam conforme as sequências obtidas. As primeiras sequências utilizadas foram as denominadas spin-echo (SE) T1 e T2. Além destas sequências de aquisição fundamentais, outras foram desenvolvidas, tais como: difusão; perfusão; FLAIR; T2* (gradiente eco); 3D TOF. Sequência em T1: é a que apresenta melhor definição anatômica nos três planos. Em T1, caracteristicamente, o LCR aparece preto (hipossinal), assim como o osso e o ar (sem sinal); a gordura aparece branca (hipersinal), como pode ser visto no couro cabeludo, nas órbitas e no tecido subcutâneo da face e do pescoço. Sequência em T2:  não tem definição anatômica tão boa como T1, mas apresenta maior suscetibilidade às alterações teciduais. As sequências T2 são demoradas para serem obtidas: elas podem ser obtidas com dois ecos sucessivos, sendo o primeiro chamado de “densidade de prótons” (PD) e o segundo o T2 propriamente dito. Em T2, o LCR aparece branco (com hipersinal), enquanto a substância branca aparece preta (com hipossinal). A água também tem hipersinal em T2. Sequência difusão (DW): esta sequência leva em consideração a difusão da molécula de água no tecido cerebral, e mostra hipersinal  quando o fluxo está lento em uma determinada área (fenômeno que ocorre na isquemia aguda). Portanto, a sequência de difusão é a melhor para definir a área de necrose tecidual em casos de AVC. Perfusão: esta sequência de aquisição de imagem da RNM é capaz de determinar o fluxo sanguíneo de uma determinada região do parênquima cerebral mediante a captação de contraste (gadolíneo). Como na maioria dos exames há um padrão de cores predeterminado, geralmente a área normal se mostra vermelha (quente), enquanto que a área onde o processo de lesão isquêmica está se instalado se mostra azul (fria). Isso ocorre porque na área de lesão isquêmica o fluxo do contraste é lentificado. Já na área onde houve necrose, não há fluxo de contraste, e geralmente se mostra como uma zona escura ou azul, mesmo. Portanto, RNM ponderada em perfusão determina a área de penumbra em caso de isquemia cerebral. T2* (T2-Estrela ou gradiente eco): a sequência T2* ou gradiente eco é a mais sensível para definir se há hemorragias, provavelmente, de grande importância para determinar o potencial de transformação hemorrágica de uma lesão inicialmente isquêmica. Flair (T2 com atenuação de fluidos): é a que define lesão constituída e identifica lentificação sanguínea. 3D TOF: a sequência 3D TOF é a que determina possíveis estenoses e oclusões vasculares. 









 

OBS : Diferenciação das aquisições de RM. As sequências de aquisição de imagem em RM podem ser diferenciadas a partir de observações características específicas da imagem gerada:

75

www.medresumos.com.br 

 



 



 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

TC e RM: primeiramente, é necessário diferenciar as imagens geradas entre esses dois exames, uma vez que, um bom aparelho de TC pode gerar imagens tão nítidas quanto uma RM. Basicamente, a diferença entre as imagens está na observação da calota craniana: na TC, a calota se apresenta espessa, bem pronunciada; na RM, a calota se apresenta mais fina (não confundir com a gordura galeal, que, caracteristicamente, fica mais afastada do parênquima cerebral). T2: única aquisição em que o líquor se apresenta branco. T2-Estrela: líquor branco, mas com anatomia menos definida do que em T2. A calota, calcificações e o sangue se mostram escuros. T1: líquor escuro + substância branca hiperintensa (devido ao hiperssinal emitido pela gordura da mielina). Se o seio sagital estiver hiperintenso (branco), significa que o exame foi feito com contraste. Flair: líquor escuro + substância branca hipointensa. Difusão: líquor escuro + substância branca hipointensa, com hiperssinal em regiões de isquemia + anatomia de limites imprecisos. Perfusão: imagem fonte se mostra mais borrada e depois de aplicado o mapa de cores, torna-se colorida.

O impacto do advento da RM de coluna vertebral nas doenças neurológicas foi tão grande quanto o da TC de crânio. Foi o primeiro exame a permitir a visualização direta da medula e das mielopatias e dos processos intra e extramedulares, como infecções, tumores e granulomas, entre outros. Em resumo, as principais vantagens da RM com relação à TC são: Não utiliza radiação ionizante;  Não necessita de contraste iodado;   Melhor resolução espacial da imagem e maior disponibilidade de cortes; Maior sensibilidade a alterações teciduais;  Melhor visualização da fossa posterior. 

CONSIDERAÇÕES DO ESTUDO NEURORRADIOLÓGICO Como em qualquer tipo de estudo radiológico (ou anamnese e exame físico, a propósito), o método mais confiável de assegurar a obtenção e o registro de informações importantes é ter um padrão habitual para avaliar as imagens e reportar os resultados, o qual deve ser ajustado individualmente e ser bem apreciado, de modo que o indivíduo que o interprete tenha a maior probabilidade de encontrar todas as anormalidades significativas. É necessário saber, por exemplo, algumas considerações sobre o neuroimageamento do cálcio e do edema. CALCIFICAÇÃO E OSSIFICAÇÃO INTRACRANIANA Determinadas estruturas no crânio calcificam normalmente, enquanto outras calcificações visibilizadas na TC ou em outros exames têm importância patológica. Nos adultos, quase sempre há calcificação da pineal e, em geral, calcificação das comissuras habenulares adjacentes. Entretanto, na TC a visualização de calcificação no corpo pineal é rara em indivíduos com menos de 6 anos de idade. A pineal calcificada normal varia até 10 ou 12 mm em seu maior diâmetro, mas costuma medir entre 3 e 5 mm. Quando existem calcificações com mais de 1 cm de diâmetro, deve-se suspeitar de uma anormalidade, como pineocitoma ou malformação arteriovenosa (MAV). Calcificação de porções do plexo coroide visualizada na TC ocorre em quase todos os adultos e, com frequência, está presente em crianças. É mais verificada no glomus  (nos átrios dos ventrículos laterais), mais pode ocorrer me qualquer outro ponto. Deve-se observar que o plexo coroide do quarto ventrículo estende-se através da abertura lateral do IV ventrículo (forame de Luschka) e, por isso, pode ser visualizada como “massa” calcificada ou realçada no ângulo cerebelo-pontino. EDEMA Um aumento do volume de água nos tecidos cerebrais (edema) é sinal de muitos estados patológicos. Em geral, o líquido em excesso é basicamente intracelular (por causa de alguma agressão à célula) ou extracelular (em geral, relacionado à perda da barreira hematoencefálica e resultantes desvios de proteína e água do espaço intravascular para os espaços teciduais intercelulares). Por conseguinte, o primeiro foi denominado edema citotóxico, sendo encontrado nos casos de AVC (como áreas hipodensas, isto é, enegrecidas), lesões hipoxêmicas, como quase afogamento, cerebrite viral e edema cortical resultante de estado de mal epiléptico. O aumento de líquido extracelular denomina-se edema vasogênico  e é, mais amiúde, associado a neoplasias metastáticas ou primárias, bem como a infecção. O edema citotóxico é visualizado basicamente nos corpos das células neuronais (daí, substância cinzenta). Na TC, isso provoca a redução da densidade da substancia cinzenta e, por este motivo, borramento ou perda da distinção visível entre a substância cinzenta e a substância branca. Na RNM, observa-se hipossinal nas imagens ponderadas em T1 e hipersinal nas imagens ponderadas em T2, como em outros processos mórbidos que têm teor de água mais alto que o cérebro normal. Em contrapartida, o edema vasogênico é basicamente um fenômeno na substancia branca, onde os espaços intercelulares são maiores (com exceção feita ao corpo caloso). 76

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

NEURORRADIOLOGIA CLÍNICA Fratura: podem ser identificadas na radiografia simples ou por TC. Neste exame, deve-se optar por um ajuste de janela para ossos, desconsiderando a imagem do parênquima cerebral. Em casos de fratura, observa-se uma solução de continuidade na calota craniana. As fraturas podem alinhadas ou podem ter afundamentos, sendo estas associadas a lesões mais graves. OBS1:  É valido saber que o osso mais frágil do corpo humano é o osso etmoide, que compõe parte da fossa cerebral anterior e grande parte da parede medial da órbita; além disso, o osso mais resistente do corpo é a porção petrosa do osso temporal (tanto é que causa comum de insucesso em suicídios é o alojamento da bala nesta porção do osso quando o indivíduo tenta atirar, com uma arma de fogo, no próprio ouvido). DOENÇAS VASCULARES Hematoma epidural (extradural): resulta de lesões das artérias ou veias meníngeas. A divisão anterior da artéria meníngea média é a artéria mais comumente lesada (estando ela relacionada com o ponto craniométrico denominado de  ptério). Ocorre então sangramento capaz de descolar a camada meníngea da dura-máter, previamente aderida à superfície interna do crânio. Radiologicamente, observamos uma coleção limitada hiperdensa (esbranquiçada), rente ao osso (possivelmente fraturado), de convexidade voltada para o parênquima cerebral (ou mesmo biconvexa). É valido ressaltar que esta coleção raramente se expande além das suturas cranianas, onde a dura-máter se encontra firmemente fixada. Para interromper a hemorragia, a artéria rota deve ser ligada ou ocluída. Muitas vezes, trata-se de uma situação emergencial. Hematoma subdural: resulta da ruptura das veias cerebrais superiores (as chamadas veias em ponte) no ponto por onde entram no seio sagital superior. Sua causa é usualmente um golpe na frente ou no dorso da cabeça, causando deslocamento anteroposterior excessivo do encéfalo dentro do crânio. Esta condição é muito mais comum que a hemorragia da artéria meníngea média. Uma vez rompida as veias, o sangue sob baixa pressão começa a se acumular no espaço potencial entre a dura e a aracnoide. Radiologicamente, independente da cronologia do hematoma subdural, observaremos uma coleção, com concavidade voltada para o parênquima cerebral (em forma de meia-lua), que nunca passa da linha mediana. Contudo, dependendo da extensão do hematoma, podemos observar a compressão de estruturas cerebrais contra o plano mediano (efeito em massa). Cronologicamente, podemos observar algumas diferenças quanto ao comportamento do hematoma subdural: Hematoma subdural agudo: a coleção sanguínea apresenta-se hiperdensa (hiperatenuante ou esbranquiçada) devido à presença de ferro na hemoglobina. Neste estágio, geralmente não se opta por uma conduta cirúrgica, mas apenas a observação e acompanhamento do paciente. Hematoma subdural subagudo: a coleção sanguínea, à medida que evolui, se torna isodensa, isto é, apresenta características radiológicas semelhantes ao parênquima cerebral. Hematoma subdural crônico: com o decorrer do tempo, a coleção vai ganhando tonalidades mais escuras e se tornando hipodenso (hipoatenuante). Quando se injeta contraste, geralmente pode-se observar a aparição de septos. 





Hemorragia subaracnoidea: resulta de um traumatismo (principal causa), da ruptura de aneurisma congênito no polígono de Willis, ou, o que é menos comum, de malformação arteriovenosa (MAV). Os sintomas tem início abrupto e incluem cefaleia intensa, rigidez do pescoço e perda da consciência. O diagnóstico pode ser feito pela TC, onde não observaremos a formação de um hematoma, mas sim, de uma hemorragia, com depósito de sangue hiperdenso ao longo dos sulcos cerebrais, nas fissuras e nas cistenas. A coleta de líquor por punção lombar também serve como diagnóstico, uma vez que o LCR pode demonstrar-se colorido pelo sangue.

77

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

Lesão axonal difusa: nesta condição, os axônios dos neurônios são difusamente lesionados pós-trauma. O que acontece é um cisalhamento fruto de uma desaceleração súbita, de modo que a substância branca, por onde transitam os axônios dos neurônios, é abruptamente tracionada da substância cinzenta. Na TC, podemos observar sangramentos na lesão axonal difusa na forma de uma hemorragia aguda. O local mais comum de lesão axonal difusa é a transição da substância cinzenta com a branca e, em segundo plano, na região dos núcleos da base, da cápsula interna e do corpo caloso.

Contusão cerebral: condição geralmente causada devido a um impacto de uma estrutura mole com uma rígida como, como por exemplo, foice do tentório contra o osso. Portanto, na maioria dos casos, a contusão cerebral é acompanhada de histórico de trauma. Esta condição causa uma contusão no parênquima, gerando uma área hipodensa (mais escura) com focos hemorrágicos hiperdensos dentro (hemorragia aguda). Ocorre então que estes focos hemorrágicos coalescem, se juntam e formam um tipo de hematoma retilíneo, que depois vai sendo absorvido. Esse hematoma pode ocorrer também no lobo frontal, temporal adjacente a porção petrosa do osso temporal (rochedo) e no cerebelo próximo a foice do tentório. Também podem ocorrer devido a ruptura de aneurismas, mas pode ocorrer também por traumas. A contusão cerebral pode ser reconhecida radiologicamente como um hematoma intraparenquimatoso de menor tamanho.

Hemorragia intraventricular: o sangue pode se abrigar dentro dos ventrículos encefálicos geralmente devido à ruptura de aneurismas ou por trauma. Depois que o paciente passa um tempo deitado, observamos a formação de níveis líquidos devido à deposição sanguínea nos cornos occipitais, uma vez que o sangue é mais denso que o líquor.

Acidente vascular cerebral (AVC): os AVC podem ocorrer por isquemia (falta de suprimento sanguíneo para o parênquima) ou por rompimento de um vaso dentro do parênquima (hemorrágicos). Quanto à prevalência, 85% são isquêmicos e 15% hemorrágicos. AVC hemorrágico: o principal tipo de AVCH é o hipertensivo. O fator de pior prognóstico não é aquele paciente com hipertensão crônica, mas sim aquele que desenvolve picos de hipertensão. A pressão diastólica é a que determina o risco de ocorrência AVC hemorrágico (quando chega em torno de 140 mmHg, o risco de um AVCH é aumentado). Paciente com problemas na coagulação sanguínea como hemofílicos, por ruptura de aneurismas ou por malformação arteriovenosa (MAV) também entram no grupo de risco. Geralmente são hemorragias que acometem mais a região central. Radiologicamente, o AVCH aparece como uma coleção hiperdensa (branca) circundada, na maioria das vezes, por um halo hipodenso de edema citotóxico. Muitas vezes, nota-se desvio da linha média. AVC hemorrágico hipertensivo: geralmente se dá pelo rompimento dos pequenos vasos o (principalmente, as artérias lentículo-estriadas) que estão na insula, no tálamo, nos núcleos da base e ventrículos. AVC hemorrágico por coagulopatias (hemofilia): normalmente é um único sangramento que se o resolve espontaneamente. A principal característica é o sangramento em vários estágios. Radiologicamente, podemos observar uma coleção hipoatenuante (sangramento crônico que já está sendo absorvido) e outro hiperatenuante (sangramento agudo), o que forma nível líquido. 

78

www.medresumos.com.br o

o



 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

AVC por aneurisma: o sangramento ocorre no espaço subaracnoideo se depositando nas cisternas e nas fissuras. AVC por malformação arteriovenosa (MAV): as malformações arteriovenosas (MAV) têm aspecto de sal com pimenta, onde os pontos escuros são os vasos (a  pimenta) imersos no sangue extravasado (o sal ). Radiologicamente, encontramos imagens serpiginosas, com presença de flebólitos, calcificações e hematomas intra-parenquimatosos.

AVC isquêmico: pode ocorrer por um trombo arterial ou venoso, por embolia de uma coágulo, aterosclerose difusa, estenose de vasos e hipoperfusão (afogamento). No AVC isquêmico, o sangue deixa de perfundir o parênquima, o que leva ao sofrimento da área acometida por hipóxia. A área isquemiada pode evoluir para um infarto. Caso seja solucionado o problemas antes de ocorrer o infarto, ainda haverão chances de recuperação da área lesada, mas após a ocorrência do infarto, as chances de recuperação diminuem, deixando sequelas. No exame de imagem, encontraremos uma área hipodensa (mais escura) decorrente da infiltração aquosa devido à reação inflamatória instalada na região. Quando se detecta um AVC, tem-se que verificar se há indicação de fazer terapia trombolítica, o que pode ser feito através de parâmetros tomográficos ou por critérios baseados na imagem de RM, além de dados clínicos do paciente. Na TC, os sinais precoces de AVC isquêmico são: o Sinal da artéria hiperdensa: uma artéria que se mostra hiperdensa devido à presença de  trombos, por exemplo. Apagamento dos contornos do núcleo caudado e lentiforme  Perda de diferenciação da substância cinzenta e branca  Apagamento dos sulcos corticais 

o

AVC Isquêmico subagudo: quando o AVC se torna subagudo ele evolui para uma neovascularização da área isquêmica. Os vasos neoformados são mais fracos e podem sangrar com a transformação do AVC isquêmico. Às vezes não há sangramento, mas percebe-se o realce ao redor da área isquemiada, que indica a neovascularização. A característica principal do AVC subagudo é a neovascularização.

79

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

DOENÇAS NEURODEGENERATIVAS Pode ocorrer na substância branca ou branca e cinzenta concomitantemente. Esclerose múltipla (EM):  doença neurodegenerativa progressiva que evolui com surtos e que acomete mais mulheres. A idade do início clínico dos sintomas é, mais amiúde, entre os 20 e 50 anos. Radiologicamente, caracteriza-se por múltiplas placas de desmielinização hiperintensas (brancas) em T2 e hipointensas (escuras) em T1 na RNM. Embora a distribuição da desmielinização observada na EM seja um tanto aleatória, existe uma tendência para o envolvimento da substância branca periventricular, o corpo caloso e o sistema visual dos nervos ópticos os lobos occipitais. A medula espinhal também é um local de envolvimento frequente. As lesões tendem a ser simétricas. Quando se injeta contraste e a área afetada não o capta, significa que o surto já ocorreu anteriormente neste local. Já quando a área fica mais clara (capta o contraste), significa que o surto está acontecendo naquele momento, ou seja, a desmielinização ainda está ativa. Portanto, associar a clínica da EM com esta condição que o contraste proporciona nos auxilia à diferenciar o exame radiológico da EM do exame da demência vascular. Doença de Alzheimer:  o diagnóstico definitivo desta doença crônica é o exame patológico  post mortem, contudo, a hipótese clínica com o auxílio dos exames por imagem nos ajuda no acompanhamento da evolução da doença. A DA consiste na demência mais frequente, e acomete em média 20% da população acima dos 65 anos. Observa-se uma perda de massa encefálica generalizada geralmente por danos insultos oscilativos. Há uma redução volumétrica do hipocampo, dos lobos temporais e frontais, bem como redução difusa de massa encefálica. Radiologicamente, observaremos um aumento dos sulcos e encurtamento dos giros, com a eventual expansão dos ventrículos devido à atrofia cortical. Os sulcos são acentuados, ocorre aumento do 3° ventrículo, das cisternas e da fissura silviana. A dilatação ventricular ocorre para compensar a perda volumétrica de massa encefálica. Demência vascular:  com o aumento da idade e o aparecimento de ateroscleroses, ocorre perda difusa da massa encefálica. Radiologicamente, observam-se múltiplos pontos hiperintensos nas imagens ponderadas em T2. É um diagnóstico diferencial para Alzheimer. Doença de Pick:  terceira doença neurodegenerativa mais comum, predominante nas substâncias branca e cinzenta. Tem seu início nos lobos frontais e evolui para os temporais. É caracterizada radiologicamente pela presença de áreas hipodensas na TC, como se os sulcos cerebrais estivessem mais alargados.

80

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

OUTRAS DOENÇAS NEUROLÓGICAS Meningite:  diagnóstico é estabelecido por meio da clínica e de modo laboratorial (por punção lombar). Os exames de imagem para servem para investigar complicações, tais como empiema subdural, encefalite, hidrocefalia, ventriculite, abcesso epidural. Veremos cada uma dessas situações isoladamente. Encefalite:  além da inflamação das meninges há também inflamação da substância cerebral. Caracteriza-se pela presença de grandes áreas hiperintensas em T2. Hidrocefalia: dilatação dos ventrículos laterais bem como do terceiro e quarto. A inflamação das meninges por obstruir as granulações aracnoides, reduzindo a reabsorção do líquor causando desequilíbrio na produção e absorção do mesmo. Além desta causa, a hidrocefalia pode acontecer por obstrução no percurso do LCR. Os achados clássicos são: aumento dos ventrículos laterais e arredondamento do III ventrículo (o qual, normalmente, é apenas uma estreita fenda). Contudo, devemos diferenciar a hidrocefalia tradicional da chamada hidrocefalia de pressão normal   que acontece devido à atrofia cerebral. Este tipo, além do aumento ventricular, será acompanhado do aumento dos sulcos encefálicos. Ventriculite:  surge a partir de uma encefalite após a formação de uma coleção organizada com um realce periférico e uma coleção hipoatenuante dentro do ventrículo. Pode haver um realce ependimário dentro do ventrículo (branco). O exame com contraste mostra o trombo escuro, pois o mesmo não capta o contraste. Já no exame sem contraste o trombo fica branco. O trombo pode levar a um AVC isquêmico por meningite. Trombose do seio sagital superior: é facilmente identificada com a injeção de contraste. Abscesso epidural: trata-se de uma coleção hipodensa com realce periférico anular epidural depois do uso de contraste. Pode ser complicação de outras patologias que não meningite. Ex: sinusite. Empiema subdural:  coleção com aspecto crescente quando sem contraste. Já com contraste faz um realce periférico heterogêneo (característica principal). Neurocisticercose:  dada pela ingestão de carne de porco contaminada com cisticerco, que tropismo por músculos e encéfalo. No exame de imagem, visualizamos múltiplas lesões císticas pequenas (cisticercos), com hipossinal (em algumas pode haver hipersinal, representando o escólex do verme). O quadro clínico pode cursar com epilepsia por irritação do foco. Na TC, observam-se focos hiperdensos com halo hipodenso circunjacente (algumas vezes, pode-se observar o próprio escólex). Às vezes, observamos cisticercos dentro dos ventrículos, caracterizando a forma racemosa da doença.

. 81

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

TUMORES CEREBRAIS PRIMÁRIOS Basicamente, podemos dividir os tumores cerebrais em dois grandes grupos: os malignos e os benignos. De fato, a imagem do tumor benigno é diferente do maligno. Imagens irregulares e com densidades diferentes sugerem tumores malignos. Astrocitomas: são os tumores supratentoriais mais frequentes do SNC. A classificação em benignos e malignos é simples, mas nos fornece uma visão clínica imediata do prognóstico do paciente. Contudo, tanto os gliomas benignos quanto os malignos têm prognóstico variável dependendo da localização e da possibilidade de ressecção cirúrgica.  A localização e a histologia dos astrocitomas variam bastante com a idade. Na infância, os locais mais comuns de desenvolvimento de astrocitomas (pilocíticos ou baixo grau) são cerebelo, quiasma e hipotálamo, sendo seguido do tronco cerebral e do nervo óptico. Já na vida adulta, os astrocitomas (anaplásicos e os glioblastomas) são, na maioria das vezes, supra-tentoriais, acometendo hemisférios cerebrais quase sempre. Os astrocitomas podem ser classificados de acordo com o seu grau de malignidade: Astrocitomas de baixo grau de malignidade (grau I ou pilocítico): quando localizados e de fácil acesso o cirúrgico, apresentam bom prognóstico, em que o paciente pode ser curado totalmente. Têm como característica radiológica comum a não-captação do contraste, às vezes dificultando a sua visualização na TC de crânio. É identificado na tomografia como uma lesão cística, isto é, com conteúdo líquido. Contudo, quase sempre são isso ou hipodensos quando comparados ao cérebro adjacente nos estudos tomográficos sem contraste. Na RM é discretamente hipointenso em T1 e hiperintenso em T2. O edema circunjacente é tipicamente mínimo ou ausente. O prognóstico pós-ressecção cirúrgica completa é sempre muito bom. Astrocitoma grau II: tem comportamento intermediário entre o grau III (anaplásico) e o grau I o (considerados astrocitomas de baixo grau de malignidade). Responde por 15% dos casos de astrocitomas, apresentando uma sobrevida de 5 a 10 anos boa. Apresenta-se na tomografia como uma lesão hipodensa (semelhante a um AVC isquêmico; diferenciando-se desse por ter limites bem precisos). Além disso, o tumor pode ser diferenciado do AVC pela história clínica do paciente: cefaleia crônica, déficits motores de evolução mais lenta e convulsões, diferentemente do quadro de AVC (um quadro extremamente agudo). A confirmação patológica deve ser feita pós-ressecção total do tumor.

o

o

Astrocitomas de grau intermediário (astrocitoma anaplásico ou grau III): é o segundo tipo mais comum (25% dos casos), já sendo considerado maligno. Constituem massas do SNC de evolução agressiva e que pode apresentar as mesmas características radiológicas do glioblastoma multiforme, isto é, captação heterogênea de contraste, mas sem a presença de áreas de necrose. Apenas a experiência do examinador em avaliar sinais como o edema pode auxiliar na diferenciação do astrocitoma anaplásico e do glioblastoma apenas pela avaliação de exames por imagem. O diagnóstico definitivo é obtido através da avaliação histopatológica. Astrocitomas de alto grau de malignidade (glioblastoma multiforme ou grau IV): mais frequente tumor primário do SNC e mais agressivo. A sobrevida assim que diagnosticada a doença é, em média, de dois anos. Caracteriza-se por ser uma área bem heterogênea com necrose central (sempre). Costuma cruzar o corpo caloso (assim como faz o linfoma), sendo difícil a diferenciação entre o parênquima sadio e o afetado. Existem apenas dois tumores cerebrais que cruzam o corpo caloso, o GBM e o Linfoma (este não cursa com necrose, desde que o paciente seja imunossuprimido). Na TC sem contraste, demonstram uma heterogeneidade intratumoral marcante: uma região central de baixa densidade (hipodensa), que reflete a necrose ou a formação de cisto. Na RM, os glioblastomas multiformes são facilmente reconhecidos pela área de necrose concêntrica não captante de contraste, daí o aspecto da imagem com a parte central escura, determinando um halo bem marcado na periferia do tumor. As margens tumorais geralmente se fundem com o edema circunjacente e, na verdade, representam “tumor + edema”. 82

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

OBS5: Devemos saber diferenciar bem os tumores cerebrais benignos (como os astrocitomas de baixo grau) de algumas lesões cerebrais císticas, tal qual o abscesso cerebral . Este é caracterizado por uma lesão com hipodensa com vasta área de edema (hipodensa na TC) que o circunda e que, após injeção de gadolínio (contraste), apresenta a sua cápsula corada de forma anelar. A existência de edema circundando qualquer lesão cerebral, até que se prove o contrário, trata-se de um quadro agressivo, originado por uma resposta inflamatória local. Contudo, alguns tumores podem apresentar-se de modo semelhante. Se estivermos diante de um tumor ou não, devemos avaliar alguns pontos: paciente com história de sinusite crônica e/ou febre crônica sugere abscesso cerebral. A própria cirurgia pode justificar as dúvidas: caso a coleção drene pus, trata-se de abscesso; caso drene um líquido citrino, trata-se de um tumor cerebral benigno. OBS6: Como vimos na OBS5 , a presença de edema ao redor da lesão significa severidade. Portanto, é de extrema importância o reconhecimento e a pesquisa do edema na RM, que se mostra com hipossinal em T1 ao redor da lesão. Contudo, aquisições em T2, o edema se mostra com hiperssinal, o que pode auxiliar nas conclusões de diagnóstico e prognóstico.

OBS7:  A RM oferece ainda um recurso (espectroscopia) para medir a perfusão da área que se quer avaliar, determinando se a região delimitada analogicamente é uma área quente (com muita perfusão) ou fria (com pouca 83

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

perfusão). As áreas quentes são bastante sugestivas para tumores cerebrais. A medição de creatina e aspartato também pode ser utilizada para avaliar se a lesão se trata ou não de um tumor: neste grupo de lesões, o pico de creatina é alto e o de aspartato, baixo.

Meduloblastoma: originam-se das células primitivas da camada granular do cerebelo, sendo um tipo variante especial de tumores neuroectodérmicos primitivos (TNEP), apresentando-se apenas no cerebelo. Constituem cerca de 4  –  10% dos tumores primários do SN, sendo o mais comuns dos tumores da fossa posterior na infância (seguido dos astrocitomas cerebelares), acometendo, principalmente, o vérmis cerebelar. É raro no adulto (e quando ocorre, é suprantentorial). O diagnóstico é feito com TC e/ou RNM e confirmado pela cirurgia, que deve ser total e radical quando possível. Provavelmente devido à sua densa celularidade e citoplasma escasso, a maioria dos meduloblastomas tem um sinal de intensidade um pouco menor nas ponderadas em T2 do que a maior parte dos outros tumores cerebrais primários. Schwannoma (neurinoma do acústico): é um tumor da fossa posterior, localizado no ângulo ponto-cerebelar que, apesar apresentar de apresentar um aspecto irregular e heterogêneo (sugerindo malignidade), é um tumor benigno, que se origina das células de Schwann do ramo vestibular do VIII par craniano (por esta razão, a nomenclatura neurinoma do acústico vem caindo em desuso). Na RM, em T1, observa-se uma área tumoral com isossinal e bem delimitada no ângulo ponto-cerebelar, geralmente, desviando o tronco cerebral para a esquerda; em T2, geralmente observamos uma lesão bem hidratada e, portanto, com hipersinal. Por compressão do nervo vestíbulo-coclear e facial, teremos um quadro clínico bastante rico: déficit auditivo, vertigem, dificuldade na marcha, vômitos, nistagmo, paralisia facial periférica e aumento da pressão intracraniana. Meningioma: é um tumor extra-axial (fora do parênquima) originado da aracnoide. Depois dos astrocitomas, são os tumores mais prevalentes. É um tumor que tem base meníngea (da aracnoide ou da dura-máter), isto é, sempre deve ter uma grande área de contato com as meninges. Pode se prender também à foice do cérebro, na porção petrosa do tentório ou ainda no seio esfenoidal, contanto que esteja em contato com a meninge. Capta contraste homogeneamente e avidamente. Geralmente são benignos (80%). O prognóstico é mais favorável a não ser que a localização seja de difícil ressecção cirúrgica, mas o tumor em si não é agressivo.

TUMORES CEREBRAIS METASTÁTICOS Metástase cerebral: caracteriza-se por múltiplos nódulos na transição entre as substâncias cinzenta e branca e na porção mais profunda do encéfalo. Esses nódulos captam contraste de forma irregular. Podem ser calcificados ou sangrantes. O diagnóstico é simples, baseando-se, principalmente, na história do doente: o paciente apresenta um tumor extra-cerebral conhecido e esses nódulos aparecem dentro do parênquima cerebral ou cerebelar. Dentre todos os tumores cerebrais (inclusive os tumores primários), a metástase cerebral é a mais comum (sendo seguida pelo GBM).

84

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

RADIOLOGIA

● RADIOLOGIA

2016

Arlindo Ugulino Netto.

RADIOLOGIA DO SISTEMA ESQUELÉTICO  Além de dar sustentação ao corpo, o esqueleto  protege os órgãos internos e fornece pontos de apoio para a fixação dos músculos. Ele constitui-se de peças ósseas (ao todo 206 ossos no indivíduo adulto) e cartilaginosas articuladas, que formam um sistema de alavancas movimentadas pelos músculos. O esqueleto humano pode ser dividido em duas partes: Esqueleto axial: é constituído pelos ossos que formam o longo eixo do corpo humano: ossos da cabeça, da coluna vertebral, e do tronco. Crânio = 22  Coluna vertebral= 26  Osso hioide = 01  Ossículos da orelha = 06  Costelas e Esterno = 25  



Esqueleto apendicular : compreende a cintura escapular, formada pelas escápulas e clavículas; cintura pélvica, formada pelos ossos ilíacos (da bacia) e o esqueleto dos membros (superiores ou anteriores e inferiores ou posteriores). Membro Superior = 64  Membro Inferior = 62 

 A principal forma de classificar os ossos leva em consideração o comprimento, largura e espessura dos mesmos, considerando também influência que estas dimensões determinam na forma do osso.  Assim são classificados os seguintes grupos: Ossos Longos: neste grupo há o predomínio do comprimento sobre as outras dimensões. São constituídos por um corpo com uma escavação central, o canal medular; e duas extremidades, as epífises. A metáfise corresponde à transição entre a diáfise e a epífise, onde durante a puberdade, encontramos uma placa de crescimento que promove este evento de forma longitudinal nos ossos longos. Ossos Curtos: observamos que existe um equilíbrio nas três dimensões. Apresentam uma forma que lembra um cubo. Ossos Planos:  há o predomínio do comprimento e da largura sobre a espessura. São ossos bastante delgados. 





 Alguns ossos do esqueleto, em razão de suas particularidades morfológicas ou de exigências funcionais, apresentam uma forma incompatível com os grupos antes descritos, havendo então a necessidade do aparecimento de novos grupos: Ossos Irregulares: são ossos envolvidos com funções altamente elaboradas. Sua morfologia complexa é o resultado das exigências funcionais que sempre acompanham os ossos deste grupo. Ossos Pneumáticos: nestes ossos encontramos uma ou mais cavidades, denominadas seios, revestidas por mucosa, e contendo ar no seu interior. Ossos Alongados: neles há o predomínio do comprimento sobre as outras dimensões, porém não podem ser classificados como longos, pois são achatados e não exibem canal medular. Ossos Sesamoides: apresentam forma semelhante a de uma semente, desenvolve-se a partir da substância de um tendão muscular, ou da cápsula de uma articulação sinovial. A maioria dos sesamoides são também supranumerários. 







Quando se estuda radiologicamente o sistema ósseo, opta-se pelas incidências básicas dos planos ortogonais (ou incidências rotineiras: em AP ou PA e perfil), embora incidências especiais (ou complementares, como a axial e oblíqua) possam ser solicitadas. 85

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

ESTUDO RADIOLÓGICO ESQUELÉTICO NORMAL COLUNA VERTEBRAL  A coluna vertebral é uma estrutura segmentar que abrange a região cervical, o dorso (porção torácica e lombar da coluna vertebral), o sacro e o cóccix. É definida por uma sucessão de ossos (vértebras) no eixo supero-inferior que suporta parte do peso corporal, protege a medula espinal e participa no movimento do corpo e na postura, sustenta o crânio.  A coluna vertebral de um adulto é formada normalmente por 33 vértebras  organizadas em cinco regiões: 7 cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 coccígeas.  As vértebras são ossos irregulares que apresentam para estudo anatômico um corpo, um arco (pedículos e lâminas) e processos. O corpo vertebral  é a parte anterior do osso, maior, aproximadamente cilíndrica, que confere resistência à coluna e sustenta o peso do corpo. O arco vertebral está situado posteriormente ao corpo vertebral e consiste em dois pedículos e uma lâmina. O arco vertebral e a superfície posterior do corpo formam o forame vertebral. A sucessão desses forames forma o canal vertebral (canal medular), que contém a medula espinal e as raízes dos nervos espinais que dela emergem. As incisuras vertebrais são entalhes observados em vistas laterais das vértebras acima e a baixo de cada pedículo. Os entalhes vertebrais superiores e inferiores de vértebras adjacentes se unem para formar os forames intervertebrais. Sete processos originam-se do arco vertebral: um processo espinhoso (mediano, que se projeta posteriormente), dois processos transversos (projetamse póstero-lateralmente a partir da junção dos pedículos com a lâmina), quatro processos articulares (dois superiores e dois inferiores, em que cada um sustentam uma face articular). No esquema ao lado, temos: A: corpo vertebral, onde se encontra a maior massa óssea da vértebra.  B: pedículos, que conecta o corpo vertebral às demais estruturas da lâmina  (ou arco) vertebral. No raio-X em AP, por estarem posteriores ao corpo vertebral, aparecem na imagem semelhantemente a “olhos” das vértebras. C e D: os processos (ou facetas) articulares superiores e inferiores, que se  articulam com a vértebra acima e abaixo, respectivamente.  E: processo transverso F: processo espinhoso  Para um estudo mais detalhado da coluna, costuma-se dividi-la em três colunas menores: a coluna anterior, desde o ligamento longitudinal anterior até 2/3 do corpo vertebral, abrangendo boa parte do corpo vertebral; a coluna média, desde o início do 1/3 externo do corpo vertebral até o nível do ligamento longitudinal posterior; e a coluna posterior, desde o ligamento longitudinal posterior ao ligamento supraespinhoso. Esta divisão é importante para avaliar, em casos de trauma de coluna, se a fratura é estável ou instável: quando a fratura atinge apenas uma das colunas, ela tende a ser estável. Quando ela atinge mais de uma das colunas, a fratura passa a ser classificada como fratura instável e, devido a sua potencial capacidade de lesão da medula espinhal, não pode ser imobilizada. Na radiografia simples, é possível observar as vértebras relacionadas entre si. Na RNM, é possível observar os ligamentos da coluna (ligamento longitudinal anterior, ligamento longitudinal posterior, ligamento nucal, ligamentos intertransversários, ligamentos interespinais, ligamentos supraespinais, ligamentos amarelos) e os discos intervertebrais (ânulo fibroso e núcleo pulposo). 86

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

MÃO E PUNHO O carpo, isto é, conjunto de ossos que compõem o punho, apresenta oito ossos que também podem ser visíveis na radiografia simples. São eles, de lateral para medial: escafoide, semilunar, piramidal e pisiforme (fileira proximal), trapézio, trapezoide, capitato (o grande osso) e hamato (osso ganchoso). Distalmente aos ossos do carpo, encontramos o metacarpo, constituído por 5 ossos metacarpais numerados em ordem crescente de lateral para medial (de modo que o 1º metacarpal se relaciona com o dedo polegar e o 5º metacarpal, com o dedo mínimo). Cada dedo apresenta ainda 3 falanges (proximal, média e distal), com exceção do polegar, que apresenta apenas duas falanges (proximal e distal). Vale conhecer ainda as articulações entre cada conjunto ósseo. Entre as falanges, encontramos as articulações interfalangeanas (que podem ser proximal ou distal). Entre os ossos do metacarpo e as falanges, encontramos as articulações metacarpo-falangeanas. A articulação do punho se faz entre a face articular carpal do rádio e apenas dois ossos da fileira proximal do punho: o escafoide e semilunar. OBS1: É sempre importante tomar conhecimento da nomenclatura anatômica das articulações para determinar a localização de uma luxação, por exemplo. A luxação, como se sabe, nada mais é que o deslocamento repentino e duradouro, parcial ou completo de um ou mais ossos de uma articulação. Sucede quando uma força atua diretamente ou indiretamente numa articulação, empurrando o osso para uma posição anormal.

87

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

OSSOS DO ANTEBRAÇO O antebraço apresenta como arcabouço ósseo dois ossos: o rádio, mais lateral, e a ulna, mais medial. Estes ossos se articulam entre si nas suas duas extremidades: articulações radio-ulnar proximal (que envolve a incisura radial da ulna e a circunferência articular do rádio) e articulação radio-ulnar distal (que envolve a cabeça da ulna e a incisura ulnar do rádio).  A posição anatômica da ulna se dá com a extremidade mais volumosa do osso voltada para cima, com a grande incisura encontrada nesta extremidade voltada para diante (incisura troclear), e incisura de menor dimensão voltada para o plano lateral (incisura radial, ainda na epífise proximal do osso).  A posição anatômica do rádio se dá com a extremidade mais achatada do osso voltada para baixo (para se articular com o pinho), de modo que a saliência em forma de processo encontrada nessa extremidade fique voltada para o plano lateral. Note que os ossos do antebraço, para se articular com o cotovelo e com o punho, invertem as suas extremidades mais volumosas: a extremidade mais volumosa da ulna com a extremidade menos volumosa do rádio entram na constituição da articulação do cotovelo; a extremidade mais volumosa do rádio com a extremidade menos volumosa da ulna entram na constituição da articulação do punho.

ARTICULAÇÕES DO OMBRO E DO COTOVELO  A articulação do cotovelo se faz pela  junção da tróclea umeral com a incisura troclear da ulna e do capítulo umeral com a fóvea da cabeça do rádio. Para estudo radiológico, traçam-se alguns planos para testar a veracidade da congruência ente estes ossos. Para estudo da articulação do cotovelo, assim como para as articulações do punho e dos dedos, faz-se duas incidências: AP e perfil.

 A articulação do ombro (articulação escapulo-umeral ou articulação glenoumeral) envolve a esfera articular da cabeça do úmero com a cavidade glenoidal da escápula. Para estudo radiológico desta articulação, diferentemente do que se usa para as demais já estudadas, faz-se apenas uma incidência AP realizando a rotação interna e externa do braço, uma vez que a incidência em perfil em nada acrescenta para o nosso estudo.  Algumas estruturas são facilmente identificadas, independente da rotação. São elas:  Cabeça e colo anatômico do úmero Colo cirúrgico do úmero: local em que a epífise proximal do úmero sofre um adelgaçamento para dar início à  diáfise do osso. É bastante fraturado por idosos. Tubérculos menor (mais anterior) e tubérculo maior (mais lateral).  Processo coracoide e acrômio da escápula.  Cavidade glenoidal e articulação gleno-umeral.  Clavícula e articulação acrômio-clavicular.  88

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

PELVE  A pelve óssea é constituída por parte da coluna lombar, pelo sacro, cóccix e pelo osso do quadril (antigamente denominado de bacia, composto pelos seguintes ossos: ílio, ísquio e púbis).  As linhas sacrais que, funcionalmente, servem de fixação para músculos do membro inferior, são importantes para a avaliação radiológica, uma vez que a descontinuidade das mesmas pode comprovar uma fratura importante.  A articulação sacro-ilíaca também pode ser notada. Esta se faz pela junção da face auricular do ílio e a face auricular do osso sacro. Pode-se observar ainda a chamada articulação do quadril, que se faz entre a cabeça do fêmur e o acetábulo do quadril.  As linhas traçadas para avaliar a integridade óssea são as seguintes:   Linhas sacrais: traçadas a partir dos processos transversos das vertebrais sacrais. Linha ílio-pectínea: traçada ao longo do ramo superior do púbis, desde a eminência ílio-púbica até a sínfise  púbica. Linha ílio-isquiática: traçada entre os pontos médios das incisuras isquiáticas maior e menor.   Linha de Shenton: linha traçada na curvatura radiológica que se faz da margem inferior do ramo superior do púbis (que corresponde ao contorno superior do forame obturado) até a curvatura que o colo do fêmur descreve até o trocânter menor do fêmur. Esta linha avalia a integridade da articulação do quadril. Como a pelve funciona como um anel completo, toda vez que encontrarmos uma fratura em uma determinada região, devemos, obrigatoriamente, procurar outras lesões em outras regiões do osso.

JOELHO O estudo da articulação do joelho pode ser feito em AP e perfil. Em ambas incidências, encontraremos facilmente os limites da epífise distal do fêmur e seus côndilos, a patela (que geralmente se omite na incidência AP, daí a importância do perfil), a fíbula e a epífise proximal da tíbia (com sua tuberosidade).

TORNOZELO E PÉ  A articulação do tornozelo se faz na junção da face articular inferior da tíbia com a tróclea do osso talus. Na incidência em perfil desta articulação, podemos observar a parte distal dos ossos da perna (tíbia e fíbula) e a distinção de alguns ossos do tarso, tais como talus, calcâneo, navicular e cuneiformes (medial, intermédio e lateral). No pé, quanto aos ossos do tarso, temos: talus, calcâneo, navicular, cuboide, cuneiforme lateral, intermédio e medial. A partir deles, temos os cinco metatarsais, também numerados de 1 a 5 em ordem crescente, agora de medial para lateral. A tuberosidade do 5º metatarsal, pequena proeminência óssea da epífise proximal deste osso, é uma estrutura facilmente fraturada.

89

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

Os ossos dos dedos dos pés também se denominam falanges, apresentando, com exceção do primeiro dedo (ou hálux), três falanges cada (proximal, média e distal). É muito comum a presença de ossos sesamoides extranumerários por sobre os ossos metatarsais.

TRAUMATISMOS ÓSSEOS Para avaliar a presença ou não de traumatismos e fraturas ósseas, devemos sempre considerar alguns parâmetros para cada osso avaliado, tais como: Avaliação da forma e contornos dos ossos  Avaliação da integridade da cortical óssea   Analisar os padrões de fratura, que variam de acordo com o impacto e com o grau de fragilidade óssea do local da lesão. Os variados padrões de fraturas podem ser: simples ou retilínea, em espiral, oblíqua, longitudinal, fratura cominutiva (em que a parte fraturada é dividida em mais de dois fragmentos), impactada (que fica intrincada uma parte sobre a outra) ou a fratura de superfície articular.



Alinhamento da fratura: deve-se sempre avaliar a relação do segmento distal com o proximal. Estes segmentos podem estar desalinhados das seguintes formas: (1) em varus (quando o segmento distal à fratura se aproxima da linha média) ou em valgus (quando o segmento se afasta da linha média); (2) em rotação interna (quando gira medialmente) ou externa (quando gira lateralmente); (3) bayonet apposition ou cavalgamento (quando as estruturas ficam apostas uma sobre a outra, isto é, o segmento distal fica aposto ao segmento proximal); (4) distraction ou afastamento (oposto ao cavalgamento); (5) deslocamento (sem inclinação) medial ou lateral.

90

www.medresumos.com.br

 

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

Presença de alterações de partes moles Todos os estudos devem ser feitos em 2 projeções ortogonais: AP e perfil.

 As fraturas podem ser identificadas das mais diversas formas, a depender do osso a ser estudado. De uma forma geral, a fratura forma uma solução de continuidade no osso. Esta solução pode apresentar-se na forma de uma linha radiotrasparente  ou na forma de uma linha radiodensa  (geralmente ocorre nas fraturas impactadas). Outros sinais importantes para serem avaliados são: o degrau de córtex (em que se observa um desalinhamento da cortical óssea) e a interrupção das trabéculas ósseas (linhas radiodensas sutis).

Quando não se consegue encontrar os sinais de fraturas na radiografia simples, podemos lançar mão do uso de outros exames por imagem, tais como: Cintilografia e escaneamento ósseo: exame pouco específico mais muito sensível. Neste exame, ocorre a formação de uma área de captação mais intensa nos lugares onde se tem fratura, infecção ou tumores ósseos. Para isso, injeta-se ou ingere-se um radiofármaco com afinidade óssea. É comum observar ainda esta área de captação aumentada na região da bexiga urinária, por se tratar do local por onde será excretado este radiofármaco. Tomografia computadorizada: é utilizada para avaliar fraturas de localização mais complexa, como cotovelo, coluna (vértebras), pelve, etc. A TC fornece mais detalhes para avaliação da fratura. Ressonância nuclear magnética: atualmente, a RNM é muito utilizada para avaliação da cortical óssea e das estruturas moles adjacentes, tais como músculos, tendões, ligamentos, medula óssea, meniscos, cavidade articular, etc. 





91

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

TIPOS DE FRATURAS  As fraturas podem ser classificadas da seguinte maneira: Fraturas expostas (abertas): quando o osso rompe os tecidos mais externos e se comunica com o meio exterior. Fraturas fechadas: que não se comunica com o meio externo. Fraturas completas: acometem as duas corticais ósseas, de um lado a outro. Fraturas incompletas: atinge apenas uma das corticais ósseas. Fraturas ocultas (contusão óssea): tipo de fratura que não é visível na radiografia simples por não formar sinais como linhas radiotransparentes ou radiodensas. Fraturas em fio de cabelo: observa-se apenas um sutil e fino traço de fratura cruzando o osso. Fraturas cominutivas: quebra do osso em vários fragmentos ósseos (mais de dois). Fraturas por avulsão: quando alguma parte mole fixa ao osso traciona e fratura um determinado fragmento ósseo. Pode ocorrer, por exemplo, na ruptura do tendão patelar com avulsão da tuberosidade da tíbia. Fraturas segmentares: semelhantemente às cominutivas, neste caso, os segmentos fraturados são mais congruentes, menos lacerados e mais contínuos. Fraturas impactadas: ocorre que a parte fraturada é pressionada contra o outro fragmento, de forma que as estruturas vão se impactando uma sobre a outra. Fraturas em galho verde: tipo de fratura em que não há completa lesão da cortical óssea, mas o osso simplesmente se dobra ou se inclina. Geralmente, este tipo de fratura ocorre em crianças em que os ossos ainda não se encontram completamente mineralizados e, por esta razão, passa a ter uma característica mais maleável. Fraturas epifisárias: são fraturas que acometem a placa de crescimento ósseo. Salter-Harris propuseram a seguinte classificação para este tipo de fratura: tipo I quando acomete apenas a cartilagem de crescimento; tipo II quando a lesão atinge a cartilagem de crescimento e a metáfise (mais comum); tipo III quando a lesão atinge a cartilagem de crescimento e a epífise óssea; tipo IV quando a lesão atinge metáfise e epífise, cruzando a placa de crescimento; tipo V quando a cartilagem de crescimento é totalmente destruída. Quanto maior for o grau da classificação, pior o prognóstico da lesão. 

   

  



















Fratura patológica: fratura que ocorre no osso previamente fragilizado por uma outra doença óssea (como um tumor). Pseudofratura:  ocorre, por exemplo, na osteomalácia, em que tecido mineral se deposita sobre o osso, formando linhas que podem simular uma fratura na radiografia simples. Contudo, neste caso, o paciente pode nem apresentar histórico de trauma. Tocotraumatismos:  são fraturas que ocorrem durante o parto. Antigamente, quando ainda se utilizada o fórceps para realizar partos difíceis, a clavícula era comumente traumatizada. Fraturas de estresse: ocorre em ossos saudáveis mais que, repetitivamente, é exposto a um movimento ou impacto brusco. Este tipo de fratura é muito descrita em soldados que marcham ou atletas que competem em maratonas. Fraturas por insuficiência:  ocorre em ossos osteoporosos que, mesmo sem estresse algum ou trauma, a fratura sofre, espontaneamente. Geralmente, ocorrem fraturas deste tipo no colo do fêmur em mulheres na menopausa.

92

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

TUMORES ÓSSEOS Os tumores ósseos malignos podem ser primários ou metastáticos. Estes últimos são mais frequentes e, comumente, oriundos da próstata, mama, tireoide, pulmão e rim. O diagnóstico dessas neoplasias deve basear-se na anamnese, exame físico, exames de imagem (raios X e/ou TC, cintilografia) e, finalmente no exame anatomopatológico. Quando se faz a abordagem de algum paciente com suspeita de tumor ósseo, é necessário seguir um protocolo para se observar as condições que podem influenciar e contribuir no diagnóstico radiológico. É necessário que se entenda que o radiologista não deve exercer o papel do patologista. A função do médico radiologista é de interpretar a lesão, associá-la a sua experiência com descrição da anatomia detalhada da região lesionada e, se possível indicar algumas prováveis hipóteses diagnósticas. Contudo, é necessário sempre buscar o diagnóstico definitivo que é dado somente pelo estudo histopatológico da lesão. Para a avaliação de lesões tumorais ósseas e atribuição de diagnósticos por imagem, devemos levar em consideração algumas características clínicas inerentes ao paciente ou à lesão, tais como: Idade, sexo, raça: são dados importantes, uma vez que certos tumores apresentam-se mais frequentes em  determinadas faixas etárias. O sexo e a raça apresentam ainda relação com determinados tipo de lesões ósseas. A seguinte tabela relaciona a idade com a prevalência de alguns tumores ósseos: IDADE LESÕES MAIS PREVALENTES 1 - 10 Tumor de Ewing nos ossos tubulares 10 - 30 Osteossarcoma nos osso tubulares; sarcoma de Ewing nos ossos chatos 30 – 40 Sarcoma; tumores de células gigantes; linfoma >40 Mieloma; Condrossarcoma; Metástases      

História da doença: importante para investigar a história da doença para que se diferencie lesão benigna da maligna ou se há histórico de lesão inflamatória. Exame físico Dados Laboratoriais Tratamentos já realizados Exames anteriores Histologia: o diagnóstico definitivo dos tumores ósseos é exclusivamente histopatológico. Pode-se perceber ainda, através da histologia, se o tumor é mais ou menos agressivo. Caso seja mais agressivo, incidentalmente, apresentará maiores chances de malignidade.

O radiologista tem, portanto, a responsabilidade de avaliar a existência ou não da lesão. Caso haja alguma lesão que sugira um tumor ósseo, é dever de o radiologista avaliar as características de benignidade ou malignidade (em termos de agressividade) da lesão. A partir desta análise, indica-se ou não a biópsia, exame responsável pelo diagnóstico definitivo da lesão. É necessário ainda observar se há alguma contradição entre o diagnóstico radiológico e o patológico.

MODALIDADES DE IMAGEM Quando se quer estudar possíveis tumores ósseos, a radiografia convencional permanece como o método mais importante e inicial para a avaliação dos tumores ósseos, na maioria das vezes, sendo o suficiente para o diagnóstico. A RNM e a TC são utilizados para estadiamento ou para confirmar o que não foi visto ou do que ainda se têm suspeitas. Para avaliação de tumores ósseos, temos disponíveis as seguintes modalidades: Radiografia convencional: método inicial e mais importante para avaliação radiológica dos tumores ósseos. 



Tomografia linear (ou planigrafia): está em desuso depois do advento da TC. 93

www.medresumos.com.br 









 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

Tomografia computadorizada (TC):   reservada para estadiamento e para avaliar a integridade da cortical óssea. É capaz de fornecer detalhes acerca do comprometimento de partes moles. A TC tem uma sensibilidade e especificidade melhor do que a radiografia simples. Em resumo, a TC apresenta como função: Realizar o estadiamento da lesão;  Avaliar a extensão da lesão;  Avaliar o estado da cortical óssea;  Avalia o comprometimento de partes moles melhor do que a radiografia simples;   Avaliação de ossos com anatomia complexa (coluna, pelve) Controle de tratamento da lesão.  Ressonância magnética (RNM):  indispensável quando se tem invasão de partes moles por ser um exame capaz de fornecer uma perfeita imagem panorâmica da relação tumoral com estruturas adjacentes. É importante para avaliar a extensão intraóssea da lesão. Um fato de grande importância, principalmente para o advento da biópsia, é que a RNM é capaz de diferenciar áreas de necrose e áreas de crescimento tumoral, sendo importante para que somente se retire segmentos com células tumorais vias. Em resumo, são funções da RNM: Indispensável para avaliação de tumores de partes moles  Extensão intraóssea, principalmente, em tumores intraósseos  Invasão de partes moles  Relação com estruturas com adjacentes  Comprometimento articular  Diferenciação de áreas de necrose e células tumorais.   Controle de tratamento Cintilografia óssea: quando se tem um paciente com clínica persistente de tumor mas com radiografia simples normal, deve-se optar pela cintilografia óssea por se tratar de um exame mais sensível quando comparada com o raio-X simples, embora seja menos específico (pois identifica não só áreas de tumor, mas áreas de fratura e de infecção). Seu uso é interessante para diferenciar lesões únicas de múltiplas, sendo capaz de diferenciar mieloma de metástases. Para a utilização da cintilografia, utiliza-se um radiofármaco como o tecnécio. Utilizado para pacientes com clínica persistente de tumor mas sem alteração na radiografia simples;  Diferenciação de lesões únicas e lesões múltiplas  Diferencia mieloma de metástases.  Angiografia: é realizada por meio da injeção de contraste (como o iodo, gadolínio, gás carbônico). A partir desta injeção, ocorrerá a delineação do suprimento arterial ou venoso, sendo importante para avaliar tumores neovascularizados (que são mais agressivos) ou transplantes tumorais. A angiografia pode ser arteriografia, venografia ou ambos. A angiografia é responsável por mostrar o suprimento arterial dos tumores, determinando o seu grau de agressividade. Também serve para guiar a própria quimioterapia com cateter (braquiterapia). Ainda é utilizada para avaliar o melhor local para biópsia, evitando locais que sangre ou locais necrosados, e para planejar a cirurgia a partir do estudo da disposição gráfica das formações arteriais e venosas. São, portanto, funções da angiografia: Mostrar suprimento arterial para planejamento de QT intra-arterial  Avaliar melhor local para biópsia (área sem necrose e com menor sangramento)  Planejamento cirúrgico através do conhecimento da anatomia vascular regional  Possibilidade de embolização  Biópsia: é o método para diagnóstico definitivo. A biópsia deve ser teleguiada, muitas vezes, pelo exame por imagem (daí a importância do radiologista). O papel do radiologista é, portanto, de um anatomista, e não de um patologista. Contudo, associando a imagem, a experiência médica e os dados clínicos do paciente, o radiologista devem supor hipóteses diagnósticas. Contudo, o diagnóstico definitivo só pode ser obtido pela biópsia.

CARACTERÍSTICAS DAS LESÕES ÓSSEAS Quando se avalia as lesões ósseas, é necessário seguir um protocolo pré-estabelecido para que se avalie todas as possíveis alterações existentes na estrutura sejam contempladas, definindo um completo diagnóstico radiológico. As lesões, quando observadas radiologicamente, devem ser classificadas, de acordo com seu aspecto de agressividade, em benignas e malignas. No caso de classificá-las como malignas, é necessário perceber se o tumor é primário (isto é, tem como sítio primário o próprio osso), secundário (quando o tumor benigno sofre uma degeneração maligna, como por exemplo, o osteocondroma que se transforma em osteossarcoma) ou se ele é metastático (provenientes de sítios à distância, como próstata ou mama). 94

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

O primeiro a se perceber no estudo radiológico dos ossos é a presença ou não de lesão. Quando há lesão, devemos classificá-las em lesões blásticas,  lesões líticas ou mistas quando encontramos aspectos de ambas as lesões. Lesão blástica: são lesões produtoras de osso. Na radiografia simples, apresentam-se radiopacas (mais brancas) devido à maior densidade local. Lesão lítica: são lesões destrutivas. Na radiografia simples, apresentam-se radiotransparentes (mais escuras) devido à destruição óssea e desmineralização local. Lesões mistas: apresentam áreas tanto blásticas quanto líticas. 





Na presença da lesão, para uma melhor caracterização da mesma quanto a sua benignidade (baixa agressividade) ou malignidade (alta agressividade), devemos considerar as seguintes características:   Localização  Padrão de destruição óssea Matriz tumoral  Resposta periosteal e tipo de reação  Comprometimento de partes moles  Presença de outras características: trabeculações e se as lesões são  únicas ou múltiplas.

1. Padrão de destruição óssea O padrão de destruição óssea reflete o comportamento biológico da lesão (taxa de crescimento tumoral). Significa dizer que devemos observar se a lesão apresenta um crescimento rápido ou não. Existem três tipos para o padrão de destruição óssea: Padrão geográfico (1): é um padrão mais bem definido. Pode-se observar neste tipo de padrão: margens bem definidas e escleróticas (mais claras ou brancas) ou tipo 1A; margens bem definidas e não-escleróticas (quando não existem margens claras ou brancas) ou tipo 1B; margens indefinidas ou tipo 1C. Padrão em ruído de traça (2): o osso apresenta um aspecto semelhante à madeira ruída por traças. Padrão permeativo (3): a lesão é mais difusa ao longo do osso. 

 

2. Margens da lesão De acordo com as margens da lesão (classificadas em uma escala ascendente), podemos determinar o grau de agressividade do tumor. A escala varia do grau 1A (isto é, lesão de padrão geográfico com margens escleróticas) ao grau 3 (padrão difuso). Quanto maior o grau da escala, maior a sua agressividade.

95

www.medresumos.com.br











 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

1A  – Padrão geográfico com margens escleróticas: as margens escleróticas apresentam-se como lesões bem definidas, com o padrão geográfico e margens claras ao redor (escleróticas). Quase todas as lesões observadas da escala 1A são lesões benignas, exceto o condrossarcoma, que é um tumor maligno, mas que pode apresentar características pouco agressivas. Os principais tipos de condições que geram este tipo de margem são: cisto simples, encondroma, defeito fibroso, condroblastoma, TCG, condrossarcoma (mais raro).

1B  –  Padrão geográfico com margens não escleróticas: neste caso, não se observa as margens escleróticas tão bem definidas. A maior parte destas lesões é benigna. Contudo, ainda pode-se encontrar mieloma maligno, metástase e condrossarcoma com este padrão periférico.  As condições que cursam com margens não escleróticas são: TCG, encondroma, condroblastoma, mieloma, metástases e condrossarcoma.

1C  –  Padrão geográfico com margens imprecisas: as lesões com margens imprecisas, embora bem localizado, pode sugerir uma lesão maligna, tais como: condrossarcoma, fibrohistiocitoma maligno, osteossarcoma, metástases, linfoma. Bem como, podemos ter condições benignas, tais como TCG e infecções.

2  – Padrão em ruído de traça: neste caso, a maior parte das lesões cursa com malignidade: condrossarcoma, fibrohistiossarcoma maligno, TCG, metástases, infecção (lesão benigna), linfoma.

3  –  Padrão permeativo: as lesões permeativas podem ser causadas por tumores malignos e quadros infecciosos. Dentre as condições clínicas que cursam com este padrão permeativo, observam-se: tumor de Ewing, infeção, mieloma, metástases, linfomas e osteossarcoma.

OBS2: Devemos ter em mente que a agressividade do tumor aumenta a probabilidade de malignidade, mas nem todo processo agressivo é maligno e nem toda doença maligna é agressiva. 3. Reação Periosteal Com relação à resposta periosteal, deve-se entender que, quando o osso sofre algum tipo de agressão, ele lança mão de mecanismos de reação e defesa contra o agente agressor. Com isso, haverá um padrão de resposta periosteal, determinada pelo tipo de lesão que está acometendo o osso. O periósteo reage se reforçando de modo a não permitir que o osso rompa a cortical e avance para as partes moles. Existem os seguintes tipos de resposta periosteal: Compactada:  refere à condição comumente encontrada em tumores benignos, que determinam um abaulamento do periósteo, sem que necessariamente ocorra rompimento cortical. Laminada:  permite uma contenção do tumor pelo periósteo, que passa a apresentar-se laminado, com um periósteo de aspecto mais grosseiro que a reação compactada. Triângulo de Codman:   rompimento da cortical óssea por incapacidade de contenção do tumor pela reação periosteal, sendo, pois, uma reação periosteal interrompida. Raios de Sol: tipo de reação espiculada de orientação mais divergente. Cabelo eriçado (hair-on-end ): tipo de reação espiculada de orientação mais horizontal e paralelo. 





 

96

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

www.medresumos.com.br

2016

● RADIOLOGIA

4. Comprometimento de partes moles É necessário avaliar ainda o comprometimento de partes moles adjacentes. Se houver, significa dizer que a lesão, que estava previamente dentro do osso, conseguiu romper a cortical óssea e atingir as partes moles. O melhor método para se avaliar este tipo de comprometimento é, sem sombra de dúvida, a TC ou a RNM. Na imagem da RNM, pode-se observar a existência de uma massa se estendendo até os músculos, feixes vasculonervosos, etc. Na radiografia simples, observa-se apenas um abaulamento de outras estruturas radiopacas circunjacentes com algum tipo de reação periosteal (como a espiculada em cabelo eriçado). 5. Trabeculações  A trabeculação pode ser demonstrada como sendo fina e delicada (no caso do TCG, por exemplo), espessa e grosseira (fibroma condromixoide) e loculada (fibroma nãoosteogênico), delicada e horizontal (cisto ósseo aneurismático), estirada e radiada (hemangioma).

CARACTERÍSTICAS DE BENIGNIDADE E MALIGNIDADE Lesões benignas: lesões bem definidas, com padrão geográfico e margens escleróticas, ração periosteal sólida (compacta ou laminada), ausência ou pobreza de comprometimento de partes moles. reações periosteais Lesões malignas: interrompidas (triângulo de Codman e reações espciuladas), padrão permeativo ou em ruído de traça, ruptura da cortical com comprometimento de partes moles e presença da zona de transição larga (dificulta a diferenciação dos limites do osso doente e do osso são). 



97

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

INVESTIGAÇÃO DA LESÃO NEOPLÁSICA ÓSSEA E COMPLICAÇÕES Depois de encontrada a lesão e caracterizada quanto aos seus parâmetros de malignidade e benignidade (anatomia óssea, estado da cortical, calcificações, invasão de partes moles), devemos reduzir, então, a lista de diagnósticos diferenciais. Para isso, devemos avaliar a necessidade de biópsias e determinar o local onde deverão ser realizadas. O relatório radiológico deve constar os seguintes elementos: Descrição da técnica do exame  Qualidade e limitações do exame  Sumário da história clínica / história radiológica  Descrição dos achados radiológicos  Impressão diagnóstica   Diagnóstico diferencial Recomendações para investigações adicionais  Comprovado o diagnóstico histopatológico do tumor, deve-se realizar o adequado estadiamento para optar por alguma conduta terapêutica. É válido ao radiologista avaliar, ainda, se o diagnóstico histológico consiste com o diagnóstico radiológico. Devemos atentar ainda para as Don’t touch lesions , isto é, lesões que não necessitam de biopsia ou de tratamento. O radiologista deve ter em mente ainda as principais complicações para as quais os tumores ósseos podem cursar, tomando posse do grau de risco que seu paciente porta com esta doença. São exemplos de complicações de tumores ósseos:   Metástases Transformação maligna   Fratura patológica Distúrbio de crescimento ósseo  Compressão vásculo-nervosa 

CASOS CLÍNICOS Cisto ósseo: trata-se de uma lesão predominantemente lítica, com margens bem definidas (padrão geográfico). Podem existir áreas com margens escleróticas e não-escleróticas, ausente de reação periosteal. Pode haver algumas trabéculas em seu interior. Neste caso, o cisto se desenvolve na metadiáfise.

Cisto ósseo aneurismático: caracteriza-se por uma lesão lítica (aparece com aspecto escurecido), margens bem definidas (ainda que não sejam escleróticas). Neste caso clínico, pode-se observar um aumento de tamanho da epífise proximal da fíbula, sendo, por esta razão, descrita como lesão insuflante (por isso a denominação de “aneurismático”). É uma lesão de curso benigno.

98

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

Sarcoma de Ewing: o sarcoma de Ewing é o segundo tumor ósseo maligno mais comum na infância e na adolescência. À radiografia simples, a lesão pode ser lítica, blástica ou mista, com a presença ou não do triangulo de Codman. Na tomografia, observa-se uma lesão diafisária em aspecto de “casca de cebola” (diferentemente do aspecto de raios de Sol do osteossarcoma). Neste caso em questão, percebe-se o triangulo de Codman, interrompendo a formação da reação periosteal. Ocorrendo, pois, fratura patológica sem uma descrição precisa da lesão. Tem péssimo prognóstico.

Mieloma: tipo de tumor que acomete a medula óssea de forma disseminada. No caso em questão, temos um paciente idoso (66) com lesões múltiplas no úmero e crânio. Quando se fala em lesões múltiplas, deve-se pensar sempre em mieloma ou metástase. A localização desta lesão se dá principalmente em ossos chatos e longos. Na cintilografia óssea, o mieloma não capta o radiofármaco (áreas frias), diferentemente da metástase. A clínica também pode auxiliar na diferenciação: se o paciente não tiver um histórico de tumor conhecido, sugere-se mieloma. O mieloma múltiplo tem um bom prognóstico.

Osteossarcoma: é o mais comum dos tumores malignos primários dos ossos, acometendo, principalmente, o esqueleto apendicular (os mais fáceis de tratar). Contudo, pode desenvolver-se em qualquer osso ou mesmo em partes moles, mas, na maioria das vezes, acomete o úmero e a tíbia proximais e o fêmur distal. Tem preferência pelo sexo masculino, incidindo, principalmente, em crianças e adultos jovens. A dor e/ou o aumento de volumes locais são os primeiros sintomas. No caso em questão, observam-se radiografias simples em perfil e AP e RNM em corte coronal. Este paciente, com 16 anos, apresente uma lesão em diáfise do fêmur. Por ter mais de 10 anos, já se desconfia de osteossarcoma. A lesão possui áreas líticas e blásticas (mistas), com margem permeativa (não se pode definir claramente onde termina e onde se inicia a lesão), apresentando reação periosteal espiculada. A matriz é osteoide, tipo blástica. Ocorre ainda invasão de partes moles (sutilmente observada no raio-X e ampla na RNM). Tem um péssimo prognóstico.

99

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

www.medresumos.com.br

2016

RADIOLOGIA

● RADIOLOGIA

2016

Arlindo Ugulino Netto.

ESTUDO RADIOLÓGICO DO APARELHO URINÁRIO  A introdução de novos métodos e o aperfeiçoamento dos aparelhos radiológicos tradicionais influenciaram muito o uso de imagem no diagnóstico e no tratamento dos pacientes com doença do trato urinário. No passado, as radiografias simples do abdome e a urografia excretora foram o ponto de partida no processo de diagnóstico por imagem. Hoje em dia, a tomografia computadorizada (TC), a ultrassonografia (USG) ou a ressonância magnética (RNM) podem ser solicitadas inicialmente.  A escolha do método adequado tornou-se mais complexa devido aos vários métodos disponíveis. O uso dos exames poderá ser melhorado se os médicos forem criteriosos na seleção dos pacientes, antes de solicitar um exame de imagem. Embora a adrenal não se relacione com o sistema urinário, esta será aqui descrita devido às suas relações anatômicas.

ANATOMIA RADIOLÓGICA DO SISTEMA URINÁRIO RIM O rim normal é uma estrutura em forma de feijão, situado em cada lado da coluna torácica inferior e lombar superior, geralmente entre a borda superior da décima vértebra torácica e a borda inferior da terceira vértebra lombar. Mais precisamente, os rins se estendem de T12 a L3. O rim direito situa-se cerca de 5 cm abaixo do nível do rim esquerdo. Eles movem-se moderadamente com a respiração. O tamanho dos rins normais é variável. A variação normal do comprimento renal nos adultos é de 11 a 15 cm. Os rins são órgãos retroperitoneais e estão contidos pela cápsula renal, sendo circundados por gordura peri-renal, encerrada na fáscia de Gerota (peri-renal). Na radiografia simples costuma-se observar apenas a sombra renal, isso por se tratar de um órgão retroperitoneal. Sua visualização é possível principalmente devido à presença da gordura peri-renal. Para melhor estudo, injeta-se contraste iodado por via endovenosa (urografia excretora) e, por se tratar de um contraste hidrossolúvel, será concentrado e eliminado pelos rins. O contraste pode desenhar todo o formato do sistema coletor renal: cálices menores (em torno de 15), cálices maiores (em torno de 3 a 4) e pelve renal, que nada mais é que a porção mais proximal e dilatada dos ureteres. No USG, ao se fazer cortes coronais dos rins, observa-se que a cortical é sempre hipoecogênica enquanto que a porção medular é hiperecogênica devido à presença do sistema coletor. Há, portanto, uma diferenciação córtico-medular na USG.  Ao se avaliar o rim com Doppler, nota-se o fluxo das artérias renais no hilo renal, apresentando picos sistólicos com pouca resistência, uma vez que o rim é um órgão muito bem vascularizado.

100

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

URETERES Os ureteres normalmente dirigem-se para baixo da porção mais inferior do bacinete para a região mesossacra; a seguir, retornam póstero-lateralmente e avançam em arco para baixo e, em seguida, para dentro e anteriormente, a fim de penetrar no trígono da bexiga em cada lado da linha média. Existem três áreas onde é possível observar o estreitamento normal do ureter, quando este se encontra cheio de contaste radiopaco: a junção ureteropélvica, a junção ureterovesical e a bifurcação dos vasos ilíacos, os locais onde os cálculos frequentemente se alojam no seu percurso. BEXIGA  A bexiga urinária normal é transversalmente oval ou redonda; a porção inferior normalmente projeta-se 4 a 10 mm acima da sínfise púbica. Seu assoalho é paralelo ao aspecto superior dos ramos púbicos, e sua abóbada é arredondada nos homens e discretamente côncava nas mulheres devido à presença do útero sobre ela. O tamanho e a forma da bexiga normal variam de forma considerável.  A bexiga, quando está distendida por urina, mostra-se anecogênica no USG, mostrando um reforço acústico posterior. Na TC, quando não apresenta contraste, mostra-se com densidade um pouco menor que os tecidos moles circunjacentes. GLÂNDULAS ADRENAIS  As glândulas adrenais são duas pequenas massas em forma de Y ou de V invertido, localizadas acima dos polos superiores dos dois rins, de situação um pouco ântero-medial. Apresentam, para estudo anatômico e funcional, um córtex (produtor de corticosteroides) e uma medula (produtora de catecolaminas).

PATOLOGIAS DO APARELHO URINÁRIO Anomalia de junção ureteropélvica (JUP): acontece uma estenose da junção uretero-pélvica (ou pielo) proximal. Quando a urina produzida pelo rim passa para o sistema coletor, ocorre uma retenção urinária na pelve renal causando, a longo prazo, a hidronefrose. Na USG, a dilatação da pelve mostra-se anecogênica com um pequeno reforço acústico posterior. É uma das causas mais frequentes de massa abdominal no neonato. A correção e cirúrgica. Duplicação do sistema coletor: o sistema coletor renal pode duplicar-se de um lado. Os ureteres duplicados podem se unir no meio do trajeto (duplicação incompleta) ou seguirem até o fim de seu trajeto duplicados (duplicação completa). Esta condição favorece a formação de cálculos por estase urinária. Contudo, é praticamente uma variante da condição normal sem maiores repercussões.

101

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

Ureterocele: quando o ureter penetra na bexiga, ele apresenta uma porção intra-mural (dentro da parede vesical). Nesta região, o ureter por formar um pequeno divertículo que acumula urina, formando uma pequena estase urinária. Na radiografia contrastada, observa-se uma imagem costumeiramente chamada de cabeça de cobra. Onde se desenvolve a estase urinária, pode haver uma predisposição à formação de cálculos (litíase). Quando isso acontece, pode-se observar na USG a presença da cavidade anecogênica da ureterocele com a presença do cálculo (um ponto hiperecogênico com uma sombra acústica posterior associada).

Agenesia renal: a ocorrência de rim único é uma anomalia muito rara, sendo preciso cuidado ao se realizar o diagnóstico radiológico de agenesia renal unilateral, porque um rim contralateral não-funcionante ou mal posicionado pode não ser prontamente visível. Além disso, a agenesia renal bilateral é rara. Os sinais radiológicos consistem em ausência da sombra renal em um lado com um rim incomumente grande do outro lado (o chamado rim vicariante). Para confirmar a agenesia, faz-se a arteriografia, que demonstrará a ausência da artéria renal correspondente. Com o advento da TC, RNM e da USG, o diagnóstico de agenesia renal tornouse mais fácil, e a angiografia não é mais um procedimento rotineiro. Rim multicístico displásico: condição congênita cujo diagnóstico pode ser feito intrauterinamente em procedimento obstétrico. Fala-se que se trata de um insulto isquêmico precoce que impede a formação do parênquima renal, onde se formarão múltiplos cistos renais. Na USG e na TC, observa-se um rim aumentado contendo várias estruturas anecoicas ou hipodensas separadas por septos (os cistos). Se for bilateral, é incompatível com a vida. Contudo, a maioria dos casos é unilateral. Os cistos, à medida que o indivíduo cresce, tendem a diminuir e formar um rim hipoplásico ou atrófico e não funcionante. O médico deve acompanhar e esperar a atrofia gradativa do órgão ou esperar uma eventual infecção ou hemorragia para se realizar a nefrectomia.

102

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

Rins em ferradura: condição em que os polos inferiores dos rins se fundem anteriormente à aorta abdominal. Esta fusão pode ocorrer por junção de parênquima funcionante ou por uma faixa fibrosa. Os polos superiores raramente estão envolvidos. Esta condição, além de facilitar a exposição renal a traumas, predispõe à formação de cálculos devido à má posição do eixo do sistema coletor (isto porque os polos inferiores estão mais próximos ao plano mediano, quando deveria ser o polo superior o mais próximo). Afora estas complicações, os rins funcionam normalmente. Esta condição pode ser facilmente visível por meio da TC e da RNM. Ectopia renal: presença do rim em alguma localidade que não a sua normal. A condição unilateral é mais comum, sendo a pelve a região mais frequente para localização deste rim ectópico (rim sacral ou pélvico). Contudo, há relatos de rins localizados na caixa torácica. Os rins, mesmo em localidades diferentes, costumam funcionar normalmente. Quando o rim não é visualizado na sua posição normal, deve-se sempre suspeitar de ectopia e realizar uma pesquisa à sua procura, porque a agenesia de um rim é uma condição rara. Em muitos casos, o rim só pode ser visualizado quando delineado pelo meio de contraste, de forma que pode ser necessária a solicitação de TC, urografia excretora, cintilografia ou pielografia retrógrada para indicar a sua real posição. Ectopia renal cruzada: é uma anomalia de forma muito mais comum do que o rim em ferradura. Consiste em uma condição em que os rins estão fundidos e localizados no mesmo lado; o inferior é ectópico, e seu ureter cruza a linha média para entrar na bexiga normalmente no lado oposto.

Cistos renais e classificação de Bosniak: o radiologista Bosniak estudou cistos renais simples e complexos (com a presença de componentes sólidos dentro) e propôs a classificação dos cistos de I ao IV de modo que, a medida que os cistos apresentam componentes sólidos ou calcificações, o índice de malignidade desta condição também aumenta. A classificação de Bosniak prediz o caráter maligno do cisto à medida em que vai aparecendo componentes sólidos ou septais dentro do cisto (como um carcinoma de células renais maligno). Cisto renal simples (Bosniak I): apresenta-se anecoico com reforço acústico posterior na USG. Na RNM, apresenta-se hipointenso em T1 (mais escuro) e hiperintenso em T2. Na TC apresenta-se um pouco hipodenso (escurecido), mas sem conteúdo lítico. Cisto renal Bosniak II: apresenta um conteúdo mais espesso, de modo que na TC apresenta-se um pouco mais hiperdenso que o próprio parênquima renal. Pode apresentar calcificações. Cisto renal Bosniak III: apresenta um componente ainda mais denso que o Bosniak II e pode apresentar septações grosseiras em seu interior. Já apresenta características malignas importantes. Cisto renal Bosniak IV: apresenta poucos componentes e caracteres císticos e, ao invés de septos, apresenta vegetações que deixam o cisto com um aspecto bem mais grosseiro e agressivo. É mal definido, quando comparado aos demais cistos. Quando se injeta contraste, os componentes sólidos captam. É uma condição bem mais grosseira e com aspectos de malignidade. 







103

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

OBS1:  As informações de malignidade são importantes pois sabe-se que para se fazer biopsia guiada por ultrassom ou por tomografia em lesões malignas, o estadiamento já é devido ao risco de liberar células neoplásicas no trajeto da agulha, piorando as condições de malignidade. Opta-se por realizar, nestes casos, uma nefrectomia parcial. Doença renal policística: as doenças renais policísticas podem ser autossômica dominante ou recessiva. A forma autossômica dominante é mais conhecida como doença renal policística do adulto, enquanto que a forma autossômica recessiva é mais conhecida como doença renal policística da infância. Nas duas formas, encontramos múltiplos cistos nos dois rins e, geralmente, no fígado, no pâncreas e no baço (esta localização disseminada de cistos diferencia esta condição do rim multicístico, onde os cistos se localizam apenas em um dos rins). É uma condição bilateral. Na USG, os rins mostram-se aumentados com vários cistos anecogênicos. Na forma autossômica dominante (do adulto) estes cistos se desenvolvem gradativamente, deteriorando a função renal, fazendo com que estes pacientes tornem-se fortes candidatos à realização de hemodiálise. Na TC, além dos cistos renais, observam-se os cistos nos demais órgãos frequentemente acometidos. Carcinoma de células renais (CCR): no exame por imagem, encontra-se uma massa dentro do rim geralmente unilateral. Muito frequentemente, observase uma área de necrose circundada por parênquima funcionante. Quando o carcinoma é cístico, aparenta-se com o cisto renal de Bosniak IV. É um tipo de carcinoma bastante agressivo.

104

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

Angiomiolipoma: tipo de tumor benigno renal composto por vaso sanguíneo, músculo e gordura. Quanto maior o componente gorduroso, mais fácil a identificação do tumor. Capta pouco contraste devido a este componente gorduroso, sendo este responsável por tornar este tumor hipoatenuante na TC com ou sem contraste. Nefropatia de refluxo: condição que ocorre durante a infância, em que a criança com refluxo vesico-ureteral e, a partir do ureter, o refluxo urinário chega até o rim. Esta condição, quando constante, gera várias cicatrizes renais por infecções repetidas. Na USG, os contornos do rim se tornam lobulados, irregulares e de tamanho reduzido. Rim em estágio final (rim hipoplásico por nefropatia crônica): nefropatias crônicas podem levar a um estágio terminal do rim, de forma que ele reduz de tamanho exageradamente e perde suas funções. A diferenciação das ecogenicidade da cortical e da medula renal na USG é perdida, de forma que todo o rim fica hiperecogênico. Se for uma condição bilateral, o paciente deve ser submetido à hemodiálise. Nefrite: a infecção do trato urinário alto aparece na USG de forma hiperecogênica na cortical renal, onde deveria ter apenas áreas hipoecogênicas, devido ao acometimento da infecção. Na TC, compara-se os dois rins, de modo que o acometido apresentará uma área mal definida.

Trauma renal: geralmente ocorre por golpes diretos na loja renal (posteriormente) ou por acidentes automobilísticos. O trauma renal pode se caracterizar de forma variável: pode apresentar apenas uma pequena lesão renal ou uma laceração importante. A TC é o padrão ouro para avaliação desta condição, onde se observa uma descontinuidade do parênquima renal, que pode ser extensa ou não, podendo avaliar ainda o extravasamento de sangue ou urina na cavidade abdominal (podendo formar o urinoma). O tipo mais grave de traumatismo renal é aquele que acomete o hilo renal (verificado por uma falta de captação de contraste pelo rim, geralmente unilateral), de forma que o rim deixa de ser vascularizado. 105

www.medresumos.com.br

 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS

2016

● RADIOLOGIA

Litíase urinária: a presença de cálculos pode ocorrer ao longo de todo o aparelho urinário, desde a pelve renal até a bexiga. Podemos ter, portanto, litíase renal, litíase ureteral e litíase vesical. O melhor método para visualização e diagnóstico de litíase urinária se faz por meio da tomografia computadorizada helicoidal, uma vez que as alças intestinais interferem na visualização do cálculo por meio da USG. Este exame pode ser utilizado para avaliar cálculos renais, cálculos de ureter proximal e cálculos no terço distal do ureter (próximo da bexiga). O radiologista deve informar ao médico a localização e o tamanho do cálculo para que o urologista determine a melhor forma para retirada do mesmo. Ocorrerá, portanto, obstrução do fluxo e estase urinária a montante (acima) do ponto onde o cálculo estiver instalado. No caso da litíase vesical, observa-se na TC, por exemplo, a presença de cálculos hiperdensos dentro da bexiga ou a falha de enchimento vesical depois de aplicado um meio de contraste. Carcinoma de células transicionais (CCT): enquanto que o CCR é o tumor renal mais frequente, o CCT representa o tumor mais prevalente no sistema coletor renal, no ureter e na bexiga. Na USG pode ser expresso como uma formação irregular na parede da bexiga e na TC demonstra-se por uma falha de enchimento após contraste. A urografia também mostra uma falha de enchimento ou um enchimento irregular da bexiga. Estes exames também são capazes de observar a presença desta formação tumoral nas demais regiões do sistema de condutos urinários.

Cistite: a infecção da bexiga (infecção do trato urinário baixo) pode cursar com os exames de imagem normais ou pode haver um espessamento da parede da bexiga. Pode haver ainda a deposição de sedimentos densos na porção gravidade-dependente da bexiga. Normalmente, é causada por ciclofosfamida e outros quimioterápicos. Cistite enfisematosa: tipo de infecção da bexiga causada por microrganismos produtores de gás mais comum em pacientes com diabetes ou aqueles restritos ao leito. Observa-se na TC, por exemplo, um espessamento da parede vesical com a presença de pontos hipodensos (com densidade semelhante à do pulmão) na parede da bexiga. Pode haver ar dentro da bexiga em casos de pacientes sondados. pode Divertículo vesical: ocorrer a formação de um divertículo (pequena bolsa) em qualquer porção da bexiga, de modo que a urina passa a se estagnar nesta bolsa. Esta condição predispõe à infecção urinária.

106