Radiologia Basica Aplicada a Clinica

UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGÍA

PRESENTADO POR:

CURASI CORDOVA ESTEFANY FERNANDEZ MENDOZA JACKELIN HINOJOSA VILCHEZ KEVIN LIZARGO GARCIA JORDAN MARES SOSA EVELYN DOCENTE:

C.D. MABEL SUCA

AREQUIPA - PERÚ

RADIOLOGÍA BÁSICA APLICADA A CLÍNICA. USO DEL POSICIONADOR Los exámenes radiográficos intraorales, pueden dividirse en tres categorías: proyecciones periapicales, proyecciones de mordida y proyecciones oclusales. Las radiografías periapicales deben permitir observar el diente completo, incluyendo el hueso circundante. Las radiografías de mordida sólo pueden mostrar las coronas de los dientes y las crestas alveolares adyacentes. Las radiografías de oclusión muestran un área de hueso y dientes mayor que las imágenes periapicales.

1. RADIOGRAFÍA PERIAPICAL: En las radiografías periapicales es esencial visualizar la longitud total de las raíces y al menos 2mm de hueso periapical. Si se sospecha de una patología, debería observarse el área entera de la lesión más algo de hueso circundante normal. Para todas las técnicas retroalveolares, del maxilar, la cabeza del paciente debe estar con el plano sagital vertical (ello se logra cuando el plano bipupilar está paralelo al piso) La línea imaginaria que se forma por la unión del tragus auricular con el ala de la nariz (plano de Camper) debe quedar horizontal o paralela al piso, esta posición permitirá que el plano oclusal superior quede también paralelo al piso. Para todas las técnicas retroalveolares de la mandíbula, la cabeza también debe de estar vertical. La línea imaginaria que se extiende desde el tragus auricular a la comisura labial debe ser horizontal o paralela al piso; con ello, cuando el paciente abra la boca, el plano oclusal inferior quedará paralelo al piso. Existen dos técnicas de proyección radiográfica intraoral que se usan en radiografías periapicales: la técnica en paralelo y la técnica de la bisectriz del ángulo. Aunque cada una ha evolucionado para minimizar la distorsión de la imagen, la mayoría de los profesionales prefieren la técnica de paralelo porque proporciona una imagen menos distorsionada de la dentición. A pesar de esto, las variaciones morfológicas de una boca a otra e incluso en la misma cavidad oral plantean una amplia variedad de problemas geométricos, lo que manifiesta que cada técnica tiene sus ventajas y desventajas y que debe ser continuamente modificada para adaptarse a cada circunstancia. Cuando la configuración anatómica impide la aplicación estricta del concepto de paralelo, tendrán que introducirse ligeras modificaciones. Si las limitaciones anatómicas son importantes se pueden emplear algunos de los conceptos de la técnica de la bisectriz del ángulo para obtener la colocación requerida de la película y determinar la angulación vertical del tubo. a. Técnica en paralelo: La esencia de la técnica en paralelo (también llamada la técnica de ángulo recto, o técnica de cono largo) radica en que la película radiográfica se mantiene paralela al eje axial de los dientes y que el rayo central del haz se dirige perpendicularmente, formando

un ángulo recto con los dientes y con la película. Esta orientación de la película, los dientes y el rayo central minimiza la distorsión geométrica. Para reducir aún más la distorsión geométrica, la fuente de rayos X debería estar localizada relativamente lejos de los dientes. Además el empleo de un distancia fuenteobjeto larga reduce el tamaño del punto focal. Estos factores originan una imagen con menos ampliación y mayor definición. La denominación de «cono largo» obedece a que antiguamente se utilizaba un cono de mayor longitud que lo habitual; actualmente, los equipos de rayos han reemplazado el cono por un cilindro. Por lo tanto, en estricto rigor, no se debe hablar de «técnica del cono largo», sino de «técnica del paralelismo». Esta es una técnica muy poco utilizada, a pesar de que permite obtener radiografías de muy buena calidad. Se basa en colocar la película paralela al eje mayor del diente y en dirigir el rayo central a una distancia focopelícula de 35 a 50 cm. (los rayos son más paralelos). El objetivo es obtener la menor distorsión geométrica de las piezas dentarias y estructuras anexas. Dada la anatomía de la zona, para que la película quede paralela al eje mayor del diente, debe alejarse o no quedar adosada al paladar o cara lingual (excepto en la zona de molares inferiores). Para ello, existe una serie de dispositivos que permiten lograr la adecuada posición de la película. Existe poca disponibilidad en el mercado nacional de estos dispositivos. A ello se une la necesidad de disponer de una cantidad considerable de estos elementos, que permita atender una cantidad importante de pacientes en buenas condiciones de esterilización. Se debe dar mayor tiempo de exposición comparado con la técnica periapical (mayor distancia tubo-película), lo que en cierto grado favorece el movimiento del paciente, unido con una mayor radiación de él. Se requiere de dispositivos especiales y en cantidad suficiente, lo cual aumenta el costo operacional. Al igual que con el dispositivo que se puede utilizar para la técnica Bite wing, algunos pacientes pueden presentar algunas molestias con su uso, que en este caso son más acentuadas. La mayor ventaja es que se puede estandarizar la técnica, y por lo tanto, realizar al mismo paciente estudios radiográficos en el tiempo, en las mismas condiciones, de modo que sean comparables como en los casos en que se realiza un trabajo de investigación. b. Técnica De La Bisectriz Del Ángulo Esta técnica se basa en un teorema geométrico simple: la regla de isometría Cieszynski, que establece que dos triángulos son iguales cuando comparten un lado completo y tienen los ángulos iguales (además sus lados correspondientes también son iguales). La radiología dental aplica el teorema de la siguiente forma: colocar la película lo más cerca posible de la cara lingual de los dientes descansando en el paladar o suelo de boca. El plano de la película y el eje axial de los dientes forman un ángulo con su vértice en el punto en el que la película está en contacto con el diente. Cuando un plano imaginario bisecciona el ángulo se forman dos ángulos congruentes con un lado común (la bisectriz imaginarla). Una línea que representa el rayo central del haz de rayos-X completa el tercer lado de estos dos triángulos cuando se dirige directamente hacia los ápices de los dientes perpendicular al plano de la bisectriz; los dos ángulos son rectángulos y congruentes, con los lados correspondientes iguales.

El objetivo de esta técnica es obtener una radiografía en la que se observe en forma completa la pieza dentaria y las estructuras vecinas. Si son respetadas las denominadas “leyes de proyección” esta técnica proporciona una radiografía donde las imágenes son de un tamaño bastante aproximado a la realidad. Se pueden apreciar patologías de la corona y la porción radicular, caries que se extiendan al esmalte o a mayor profundidad, así como se puede reconocer la anatomía radicular y de los conductos. Es posible detectar alteraciones a nivel de la línea periodontal, apical y lesiones en el tejido óseo periapical. También se pueden pesquisar en forma total o parcial un gran número de patologías como: dientes supernumerarios, agenesias, reabsorciones del tejido óseo, lesiones tumorales, quísticas, etc. Aquellas que no se puedan visualizar en forma completa y/o se requiera determinar su ubicación y compromiso de estructuras vecinas, deberán ser complementadas con otras técnicas. 

Posición de la película: Por norma y dada la longitud de las piezas dentarias, para los incisivos y caninos la película debe ir con su eje mayor en sentido vertical. Para la zona de molares y premolares la película se debe ubicar con su eje mayor en sentido horizontal En algunos casos como terceros molares superiores muy altos o casos de implantes en zonas posteriores del maxilar, puede ser más conveniente colocar la película con su eje mayor en sentido vertical para abarcar en forma completa la estructura que se desea examinar. Tiene que quedar bien adosada a la cara lingual en los dientes inferiores y a la cara palatina en los dientes superiores. Debe sobresalir aproximadamente 5mm fuera de las coronas dentarias. Se sugiere que el operador, además de colocar la película en forma adecuada en la zona a radiografiar, también sea quien la adose bien a la cara lingual o palatina, y luego indique al paciente que apoye el dedo. El operador debe retirar su dedo sólo cuando el paciente haya apoyado bien el suyo. Con algunos pacientes, incluso es más conveniente que el operador lleve el dedo del paciente a la zona de apoyo y le ayude a colocarlo de la forma adecuada. Es conveniente que en la radiografía de los dientes del maxilar, la película sea apoyada con el dedo pulgar del lado contrario a radiografiar. En los de la mandíbula, es más conveniente utilizar el dedo índice de la mano contraria. La adecuada posición que adopte el operador facilitará al paciente la forma de apoyar su dedo en la película. Para las piezas dentarias del lado derecho, una vez que el operador ha ubicado la película en la posición correcta, debe mantenerla en posición con su mano izquierda; así quedará un campo libre para que el paciente traslade y apoye en forma cómoda su pulgar o índice de la mano izquierda en el respaldo de la película. Si el operador mantiene la película con la mano derecha, se dificultará el traslado y posicionamiento adecuado del dedo del paciente. Lo contrario se debe realizar para la radiografía de los dientes del lado izquierdo. Una vez que haya sido instalada la película y esté apoyada con el dedo del paciente, el operador debe ubicarse en el lado de la zona a radiografiar y desde ese lugar ubicar el cilindro focalizador en la posición y angulación adecuadas. Nunca se debe ubicar el cilindro focalizador desde el lado contrario a radiografiar, ya que desde esa posición

no se puede determinar con certeza el eje mesiodistal de las piezas a radiografiar y por ende tampoco podrá dirigir adecuadamente el haz de rayos perpendicular a este eje. El diente a examinar debe quedar en el centro de la película. Si se trata de dos dientes, el espacio interdentario debe quedar en el centro de la película. Cuando se trata de tres piezas dentarias, la del medio debe quedar centrada en la placa. Las películas intraorales vienen de fábrica con un punto en uno de los ángulos, el cual es cóncavo hacia la parte interna y convexo hacia el exterior, que es la parte sensible de la placa. Es recomendable adoptar como norma que la película se instale en la cavidad bucal con este punto hacia la zona oclusal o incisal, lo que nos permitirá ubicarnos mejor en el montaje de ellas, sobre todo en los casos de pacientes desdentados. 

Rayo central: La angulación del rayo central dependerá de la pieza dentaria a radiografiar. La dirección del rayo debe ser perpendicular al eje mesiodistal de la o las piezas dentarias a radiografiar. Si no respetamos esta condición, se producirá una distorsión lateral, que se traduce en una superposición de las caras proximales de las piezas dentarias. Cuando en la radiografía la pieza dentaria se vea elongada, debemos aumentar la angulación del rayo central para corregir esta distorsión. Si se ve acortada o en escorzo, para corregirla debemos disminuir la angulación del rayo central. Estas distorsiones adquieren especial importancia cuando se trata de radiografías para ser utilizadas con fines endodónticos, donde conocer la real longitud de la pieza dentaria influirá directamente en el resultado del tratamiento que se está realizando y también en la determinación de la altura de los remanentes óseos para la instalación de implantes. El ápice de los dientes en el maxilar se encuentra aproximadamente a la altura de una línea imaginaria que se extiende desde ala de la nariz al tragus. En el caso de los niños con caninos en evolución, éstos se forman muy alto en el maxilar, por lo tanto, el rayo central debe dirigirse desde más arriba que el resto de las piezas dentarias del maxilar. En los dientes inferiores, esta línea en zona de premolares y molares se extiende paralela al borde basilar y a más o menos 1 cm. por encima de éste. En la zona del canino dependerá de la edad del paciente. En los niños, el canino evoluciona desde muy abajo, cercano al borde basilar, por lo tanto, en esos casos el rayo central deberá pasar prácticamente por el borde basilar. En los adultos en la zona de caninos e incisivos, el rayo central debe pasar aproximadamente a 1 cm. por encima del borde basilar.

Técnica radiográfica para los dientes del maxilar: Los incisivos centrales se pueden radiografiar conjuntamente, sin embargo, en aquellos casos en que presenten caries extensas, traumatismos u otros, será más conveniente que se tomen por separado, ya que en la zona apical de estos dientes se puede sobre proyectar el agujero palatino anterior. La radiolucidez de este agujero puede inducirnos a un error de interpretación, confundiéndolo con una lesión osteolítica apical o quística. Es conveniente

por lo tanto, que en estos casos los incisivos centrales superiores se radiografíen por separado, haciéndolo cada uno de ellos en conjunto con el incisivo lateral correspondiente. Los caninos siempre se deben tomar en forma individual. La ubicación de ellos en la arcada, en una zona curva y la mayor longitud de la porción radicular nos obliga a ello.  Angulaciones promedio: Para la asignación de la angulación más adecuada a utilizar para que la imagen que se obtenga sea lo más fiel a la realidad (sin distorsiones por acortamiento ni elongación), se han determinado angulaciones promedio para radiografiar cada pieza dentaria. Se toma como 0° el plano oclusal, asignándose a partir de ahí estas angulaciones. Para los dientes del maxilar las angulaciones serán positivas, para los de la mandíbula, serán negativas. Maxilar superior:  Incisivos: 40º  Caninos: entre 45º y 50º  Premolares. Angulación promedio 35º  Molares: angulación promedio de 25° a 30°. En algunas oportunidades, se puede sobreproyectar el hueso malar (V o U del malar) en la porción radicular del primer o segundo molar, alterándose también la proyección de la cortical sinusal con respecto a estas raíces. Esto provoca no sólo una distorsión en el tamaño de las imágenes, sino también una alteración de la verdadera relación que existe entre estas estructuras y las piezas dentarias de la zona. Estas alteraciones nos están indicando que se ha cometido un error en la angulación vertical que se ha dado al rayo central. La angulación ha sido exagerada o mayor que la adecuada. La situación se corrige efectuando una técnica con menor angulación vertical del rayo central. En los casos en que el tercer molar superior se encuentre incluido o en evolución muy alta, o implantes de gran longitud, la técnica periapical con la película ubicada con su eje mayor en sentido horizontal no entregará una imagen completa de este molar. Para solucionarlo, se debe colocar la película con su eje mayor en sentido vertical, aumentando levemente la angulación vertical del rayo central. Maxilar inferior: Las piezas dentarias de la mandíbula se agrupan de la siguiente manera: incisivos, caninos, premolares y molares. Por lo general, los cuatro incisivos van en una sola placa; en algunas oportunidades, la presencia de piezas dentarias grandes, diastemas interincisivos, grandes lesiones apicales o quísticas, obligarán a tomar dos placas. El canino, por su ubicación en la arcada y la longitud radicular, debe radiografiarse individualmente y no agrupado con otras piezas dentarias. En cuanto a los molares, es

difícil agrupar los tres molares en una sola placa, especialmente si el tercer molar está incluido o en malposición. Por ello, aconsejamos que el tercer molar también se radiografíe en forma individual.  Incisivos: -15º  Caninos: -20°. En pacientes con caninos en evolución, aumentar la angulación negativa a -25°. Dada la longitud radicular del canino y la anatomía de la zona, es indispensable que el operador se cerciore de que el dedo índice quede bien apoyado en la película. Para facilitar este apoyo, la película se puede doblar en forma tenue antes de instalarla en la boca del paciente, con lo cual se asegura que ésta quede bien adosada a la cara lingual del canino. Hay que tener presente que en muchos pacientes se presenta mucha sensibilidad en el piso de boca, para contrarrestar esta dificultad, se le debe indicaral paciente que vaya cerrando lentamente su boca, hasta que sólo quede el espacio para que apoye su dedo. Al ir cerrando la boca, el piso de boca irá bajando, ofreciendo menos resistencia y, por lo tanto, menos molestias.  Premolares: -10°.  Molares: -5º. El operador debe sostener la película en la posición deseada y luego se debe indicar al paciente que al introducir su dedo para apoyar la película no aumente más su apertura bucal. También se debe decir al paciente que mientras esté la película en su boca evite deglutir. Es preferible tomar agrupados el primer y segundo molar, optando radiografiar por separado el tercer molar, ya que generalmente éste está en malposición, en mesioversión, y, por lo tanto, si se intenta radiografiar los tres molares en una sola placa, no saldrán en forma completa. En los casos en que el tercer molar presenta una linguo o vestibuloversión, la angulación de -5o se va a traducir en una imagen del molar en escorzo, produciéndose un ocultamiento parcial de las zonas apicales radiculares. Esta situación es de especial importancia para poder determinar la existencia o no de curvaturas a nivel apical, información que es necesaria entregar al tratante que va a realizar una exodoncia del tercer molar inferior. Podemos solucionar este problema tomando la radiografía con una angulación positiva de aproximadamente 5o, lo que permitirá visualizar en mejor forma la porción apical radicular de este molar.

2. TECNICA RADIOGRAFICA DE ALA DE MORDIDA, BITE WING O INTERPROXIMAL Es una variación de la radiografía periapical, donde la placa radiográfica se coloca paralela al eje mesiodistal de la pieza o piezas dentarias a observar.

Consiste en una placa periapical sujeta por un dispositivo, ya sea cinta adhesiva u otro, desde la mitad de la placa, para que el paciente pueda sujetarlo con los dientes en oclusión, mordiendo la cinta. a. Indicaciones:      

Caries interproximales Caries recidivantes. Adaptaciones de obturaciones (desajustes, rebalses). Nivel óseo de reborde alveolar (no cuando es mucha) Depósito de tártaro. Contorno proximal.

b. Limitaciones:   

Oclusión incompleta. Mal posición dentaria. Reabsorción ósea más allá del tercio medio radicular lo mejor sería una periapical.

El rayo central incide en la mitad de la placa, en el plano vertical forma un ángulo de 90º con respecto a los dientes del maxilar inferior, mientras que en el plano oclusal forma un ángulo que esta determinado por la trayectoria de los espacios interproximales. De esta forma se evita que las zonas de esmalte de los dientes limítrofes se superpongan e impidan el diagnóstico. Una aleta de mordida destinada a hallazgos de caries costa de cuatro radiografías: molares y premolares siempre derecha e izquierda. En la región de la guía anterior a menudo siempre basta con iluminar con la lámpara de tratamiento para tener una idea de caries. Si se desea valorar la radiografía de aleta de mordida para el diagnostico de caries, deberá diferenciarse en principio entre las regiones que plantean requisitos básicamente diferentes. Pasler denomina el estado de aleta de mordida “estado de control” y con ello abre un horizonte totalmente nuevo para este tipo de radiografías. El sentido diagnóstico se encuentra para el en diferentes áreas: -

indicaciones de caries primaria y secundaria, recidiva de caries. Indicaciones de cierre marginal de restauraciones Valoración del periodonto marginal y de regiones periimplanntares.

3. TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS OCLUSALES Las técnicas oclusales se denominan así porque la colocación y sujeción de la película se realizan en el plano oclusal, entre el maxilar y la mandíbula, dirigiéndose el haz de rayos desde arriba o desde abajo, perpendicular u oblicuamente. Existe un tipo de película especial para esta técnica cuyo tamaño es de 57 x 76 mm.

Se utilizan como complemento de los procedimientos periapicales, para estudios más amplios de áreas óseas, fracturas alveolares, palatinas o del cuerpo mandibular, límites de lesiones quísticas o tumorales, dientes incluidos y cuerpos extraños. a. TÉCNICA OCLUSAL PANORÁMICA SUPERIOR En esta técnica, llamada también de Bellot, el rayo central se dirige oblicuo a la película, observándose las piezas dentarias en su eje corono-radicular. 

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Posición del Paciente: Línea del tragus - ala de la nariz paralela al piso; plano sagital, perpendicular al piso. Posición de la Película: Entre los dientes del paciente apretándola con ellos. Rayo central: Dirigido en sentido cráneo caudal, a nivel de los huesos nasales con una angulación entre 60° y 65°. Indicaciones: La radiografía oclusal panorámica superior hace las veces de un radiografía retroalveolar, pero mucho mas amplia en cuanto el territorio que muestra. Se utiliza para el estudio de lesiones quisticas y tumorales del maxilar, traumatismo dentoalveolares y del maxilar, piezas dentarias incluidas disyunciones intermaxilares y fisuras palatinas.

La técnica oclusal panorámica también se puede practicar utilizando una película de tipo retroalveolar, en paciente muy pequeños que rechazan apoyar la película con su dedo, sufren nauseas o molestias resulta más practico y eficaz utilizar la técnica oclusal panorámica, pero ocupando la película retroalveolar. b. TÉCNICA OCLUSAL PANORÁMICA OBLICUA SUPERIOR Variante de la técnica oclusal panorámica superior para visualizar en mejor forma las zonas posteriores del maxilar, tomando en forma separada cada hemimaxilar. 

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Posición del paciente: Línea del tragus - ala de la nariz paralela al piso, plano sagital perpendicular al piso. Posición de la película: La película se pone en un eje mayor en sentido anteroposterior ligeramente desplazada hacia el lado a radiografiar. Rayo central: Se cambia la posición del rayo central, el cual ahora se ubica en zona de premolares, por sobre sus zonas apicales manteniendo la angulación de 60° y 65°.

c. TÉCNICA OCLUSAL ESTRICTA SUPERIOR También llamada Símpson. En la técnica estricta, el rayo central se dirige perpendicular a la película, observándose las piezas dentarias en forma de botones. La radiografía oclusal estricta superior es una técnica de aproximación (para ejecutarla se retira el cono o cilindro focalizador) en la cual se aprovecha la distorsión por amplitud que se produce al colocar el cabezal casi en contacto con la cabeza del paciente. Esta técnica se encuentra vetada en muchos países debido a la gran radiación directa que recibe el paciente. En la actualidad

existe una serie de alternativas que permite obviar esta técnica; será descrita, dejando expresa constancia que en lo posible, no se debe utilizar. 

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Posición del paciente: Línea tragus-ala de la nariz paralela al piso, plano sagital perpendicular al piso. Posición de la película: Entre los dientes del paciente, apretándola con ellos. Rayo central: Como es una técnica de aproximación, se debe retirar el cilindro focalizador del cabezal del equipo. El rayo central debe dirigirse perpendicular a la película con una angulación de +5° cuando se trata de estudiar la zona anterior del maxilar (dado el eje corono radicular de los incisivos) y debe ser de 0 grados cuando se esté examinando la zona de molares y premolares. Indicaciones: Esta técnica se utiliza para determinar la ubicación vestibulopalatina de dientes incluidos, supernumerarios, extensión vestibulopalatina de lesiones quísticas y tumorales. En cuanto a determinar la posición vestíbulo palatina de dientes incluidos y supernumerarios, la técnica oclusal estricta superior por si sola no es suficiente cuando se trata de la zona anterior del maxilar. Siempre se debe complementar con una técnica de deslizamiento y una radiografía de perfil. En aquellos casos en que el diente incluido se encuentra en una posición muy alta en el vestíbulo, dada la inclinación hacia ventral del maxilar, el cuerpo incluido puede proyectarse por palatino y llevamos por lo tanto a un error de interpretación. Por la forma del maxilar en la región posterior, la circunstancia anteriormente descrita no ocurrirá al estudiar la posición vestibulopalatina de piezas dentarias incluidas en zona de molares y premolares.

d. TÉCNICA OCLUSAL PANORÁMICA INFERIOR (BELLOT) Igual que en el caso del maxilar, existe una técnica oclusal panorámica para zona de molar a molar en la mandíbula. 

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Posición del paciente: Sentado con la cabeza inclinada hacia atrás, quedando la línea del tragus – comisura labial paralela el piso formando el plano oclusal con el piso o la horizontal un ángulo de más o menos 45 °. Posición de a película: Presionada suavemente entre los dientes del paciente. Rayo central: Desde la punta del mentón hacia craneal dirigida al centro de la película con una angulación de 20°. Con esta angulación se forma un ángulo de aproximadamente 60° entre el rayo central y la película. Indicaciones: La radiografía oclusal panorámica inferior se recomienda para estudiar traumatismos en la zona anterior del mentón y porción anterior de los cuerpos mandibulares, lesiones quisticas y tumorales, dientes incluidos y cuerpos extraños. También para visualizar implantes en la zona anterior del mentón, de gran longitud, lo que hace poco probable se puedan observar íntegramente en un radiografía retroalveolar.

Esta técnica al igual que la técnica oclusal panorámica superior, se puede emplear en niños que rechazan la técnica retroalveolar, pero utilizando una película retroalveolar.

e. TÉCNICA OCLUSAL ESTRICTA INFERIOR (SIMPSON) Al contrario de lo que sucede de la técnica oclusal estricta superior, en esta la radiación que recibe el paciente es escasa, ya que el rayo debe atravesar muy poca cantidad de tejido. 

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Posición del paciente: Sentado, la cabeza con el plano oclusal y plano sagital perpendicular al piso. En caso de que el paciente no pueda hacerlo, hay que tratar de que ponga la cabeza lo mas hacia dorsal posible. Posición de la película: Presionada suavemente entre los dientes del paciente. De acuerdo con la intención del estudio la película puede ubicarse con su eje mayor de comisura a comisura o bien en sentido anteroposterior. Rayo central: Cero grados perpendicular al plano oclusal y dirigida al centro de la película. Indicaciones: La radiografía oclusal estricta inferior permite determinar la posición vestibulolingual de dientes incluidos y cuerpos extraños, verificar el compromiso de las tablas en aquellos casos de lesiones quisticas tumorales y fracturas. Apreciar la separación y cabalgamiento de fragmentos en fracturas de mentón y cuerpo mandibular. La técnica oclusal estricta inferior blanda es un examen de mucha utilidad de estudio para el estudio de cálculos salivales en los dos tercios anteriores del conducto submandibular. En estos casos, esta técnica debe ser complementada con una radiografía oclusal oblicua inferior y una lateral.

f. TECNICA OCLUSAL OBLICUA INFERIOR Esta técnica llamada de Donovan, es una variación de la técnica oclusal estricta y puede ejecutarse con la película del tipo oclusal o con una retroalveolar. 

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Posición del paciente: Sentado con la cabeza inclinada hacia dorsal, el plano oclusal con el piso debe formar un ángulo de aproximadamente 45°. Luego se gira la cabeza hacia el lado contrario a radiografiar, tratando de tocar el hombro con el mentón, extendiendo luego el cuello hacia craneal. Posición de la película: Dependerá si la técnica se va a realizar con una película retroalveolar o una del tipo oclusal. Si utilizamos la primera de ellas, esta debe ir colocada sobre las caras oclusales de los últimos molares inferiores, ascendiendo por la rama de la mandíbula. El paciente debe permanecer con la boca abierta sin morder la película, apoyándola con su dedo índice lo más posterior que pueda soportar para que la película quede bien adosada en la porción más inferior de la rama mandibular. Cuando practiquemos esta técnica con una película oclusal, esta debe ubicarse en su eje mayor en sentido anteroposterior lo más adentro posible en la cavidad bucal, siendo apretada suavemente con los dientes del paciente. Rayo central: Se dirige oblicuo (lo más que permite el hombro) desde caudal a craneal y de dorsal a ventral entrando a nivel del ángulo mandibular, tangencial a él. Por la ubicación en que queda el hombro del paciente, la angulación máximo promedio que se logra con el tubo es de 30°.

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Indicaciones: La técnica con la película retroalveolar se utiliza preferentemente para determinar la posición vestíbulo lingual de los terceros molares inferiores. La película oclusal se emplea para pesquisar cálculos salivales en el tercio posterior en el conducto de la glándula submaxilar en los casos de traumatismos, también puede ser de gran utilidad para visualizar el tercio posterior del cuerpo mandibular y el desplazamiento o no de rasgos de fractura a ese nivel, ya que la radiografía oclusal estricta habitualmente no muestra adecuadamente esta zona. La técnica oclusal oblicua inferior, debido a la posición y angulación del rayo central, desplaza en tercio posterior del cuerpo mandibular en sentido mas anterior, permitiendo obtener una mejor visión de la zona. También es posible examinar el tercio posterior del piso de la boca y de la lengua para el estudio de cuerpos extraños. Es un buen complemento de los casos de lesiones tumorales y quisticas en el tercio posterior del cuerpo mandibular. Esta misma técnica, blanda, permite detectar cálculos salivales en el tercio posterior del conducto submandibular.

4. RADIOGRAFÍA PANORÁMICA La radiografía panorámica (llamada también pantomografía o radiografía de rotación) es una técnica destinada a obtener una sola imagen de las estructuras que incluya las arcadas superior e inferior y los elementos de soporte. Sus principales ventajas consisten en que presenta:    

Cobertura anatómica amplia. Dosis baja de radiación para el paciente. Conveniencia del examen. El hecho del poder usarse en paciente incapaces de abrir la boca.

El tiempo necesario para completar un examen radiográfico panorámico es corto, en general de 3 a 4 minutos. Ello incluye el tiempo exigido para colocar el paciente y el ciclo de exposición real. Además de proporcionar cobertura amplia de la región oral para interpretación radiográfico, las placas panorámicas son aceptadas con facilidad por los pacientes. Eso permite usarlas como ayuda visual en la presentación de casos y para instrucción de los pacientes. La principal desventaja de la radiografía panorámica es que la imagen resultante no resuelve el detalle anatómico fino, apreciable en las radiografías periapicales intraorales así pues, no es tan útil como la radiografía periapical para detectar pequeñas lesiones de caries o enfermedad periapical. La disponibilidad de una radiografía panorámica en el paciente adulto y no disminuye la necesidad de placas intraorales para diseñar el plan de tratamiento final. Otros problemas asociadas con la radiografía panorámica son: Ampliación, distorsión, geométrica, superposición de las imágenes de los dientes sobre todo la región premolar. Además los objetivos cuyo reconocimiento puede tener importación para interpretar la radiografía, quizá queden situados fuera de la sección o el plano de foco (llamado corte focal). Ello hace que tales imágenes aparezcan distorsionadas u oscurecidas en al radiografía resultante. Por otra parte el costo de una maquina de rayos X odontológica panorámica es de 2 a 4 veces superior al del aparato usado por la radiografía intraoral. La experiencia indica que la radiografías panorámicas pueden ser muy útiles en una serie de tareas diagnosticas especificas, sobre todo cuando se desea una cobertura amplia de las mandíbulas. Las indicaciones incluyen evaluación de traumatismos, terceros molares, enfermedad extensa, desarrollo dental (sobre todo en dentición mixta), retención de dientes

o puntas radiculares (en paciente desdentados) y anomalías de desarrollo. Las radiografías panorámicas tienen también utilidad en los pacientes que no toleran los procedimientos intraorales, y en aquellos por una lesión grande conocida (o sospechada). La radiografía panorámica pretende evaluar las relaciones estructurales generales de los dientes y el hueso, y por tanto no exige la resolución alta ni la nitidez de los detalles proporcionados por las radiografías intraorales. La proyección panorámica se emplea con frecuencia como placa de revisión inicial, que puede ofrecer los datos necesarios o ayudar a determinar la necesidad de otras proyecciones. Las radiografías panorámicas no son adecuadas para exámenes diagnósticos que requieran resolución alta (detección de pérdida precoz de hueso alveolar, lesiones de caries incipientes o análisis de cambios aseos esponjosos asociados como lesiones periapicales precoces). Para tales evaluaciones se requieren radiografias periapicales y de mordida con película exposición directa, que proporcionan mucha mas resolución. Varios estudios han demostrado que cuando se dispone de una serie de radiografías de la boca completa en un paciente sometido a examen de despistaje general, se obtiene información adicional escasa o nula con una radiografía panorámica. PRINCIPIOS DE LA RADIOGRAFÍA PANORAMICA La interpretación competente de las radiografías panorámicas exige una comprensión profunda de los temas siguientes:  Principios de la formación de la imagen panorámica  Técnicas para posicionamiento del paciente con alineación cabeza y su base racional.  Aspecto radiográfico de las estructuras anatómicas normales.

de la

Los tres temas están íntimamente relacionados, y su conocimiento es necesario para una interpretación de las radiografías panorámicas. Principios de la formación de la imagen panorámica: Dos discos adyacentes rotan a la misma velocidad en direcciones opuestas, conforme el haz de rayos X pasa a través de los centros de rotación. Maquinas panorámicas: Los principios de formación de imagen descritos mas arriba se emplean en muchas maquinas panorámicas. La radiografía resultante es una imagen continua de las mandíbulas, con aplicación horizontal y vertical relativamente constante. Varias maquinas panorámicas tienen la capacidad de proporcionar imágenes mejoradas de las articulaciones témporomandibulares. Eso se suele conseguir mediante movimientos especiales del cabezal del tubo y la película programados en la maquina. Recientemente se ha introducido una nueva gama de maquinas multiuso controladas por ordenador. En esos aparatos, la dirección y la velocidad del movimiento del cabezal del tubo y la película son muy variables, y en algunos casos incluyen tomografía

multidireccional. Es posible programar las maquinas para hacer proyecciones topográficas a través de muchas áreas de la cabeza. Posicionamiento del paciente y alineación de la cabeza: Para obtener radiografías panorámicas adecuadas es necesario preparar y posicionar en forma correcta al sujeto, con la cabeza cuidadosamente alineada en el corte focal. La preparación de los pacientes adultos y los niños incluye eliminación y dispositivos dentales, pendientes, collares, alfileres del pelo o cualquier otro objeto metálico en la región de cabeza y cuello. Es aconsejable mostrar la maquina, haciendo que se mueva mientras se explica la necesidad de permanecer inmóvil durante el procedimiento. Esto se aplica particular en los niños, que pueden estar asustados, se instruirá a los niños para que miren hacia delante y no sigan el cabezal del tubo con los ojos. Todos los pacientes deben ser cubiertos con un delantal emplomado. Posicionamiento correcto del paciente requiere colocarlo de forma que las arcadas dentales quedan situadas en el centro del corte focal. Los detalles de ese procedimiento varían con las diferentes maquinas. Una vez alineada la cabeza del paciente, el plano sagital medio debe estar situado dentro del centro exacto del corte focal de la unidad de rayos X particular. El mentón y el plano de oclusión del paciente deben colocase en forma correcta para evitar la distorsión. El plano de oclusión se alinea de forma que quede mas bajo en la anterior, ángulo 20° o 30° respecto al horizontal, si se bascula demasiado alto, el plano oclusión en la radiografía aparecerá plano o invertido y la imagen del maxilar inferior quedara distorsionadas se bascula demasiado hacia abajo, los dientes quedaran muy superpuestos, la región de la sínfisis mandibular, la colocación correcta del paciente requiere también que tenga rectas la espalda y la columna, con el cuello extendido. Pantallas intensificadoras: Las pantallas intensificadoras se usan de forma rutinaria en radiografía panorámica debido a que reducen mucho la cantidad y radiación necesaria para obtener una imagen correctamente, la mayoría de los casos de maquinas panorámicas están dotadas con pantallas intensificadoras. El tipo de pantalla (fabricante y modelo) se encuentra impreso en letras negras en cada pantalla y se proyecta con la claridad en la radiografía. La selección de la combinación película – pantalla depende de la aplicación diagnostica de la radiografía panorámica en cuestión. Marcas de identificación: Todas las radiografías panorámicas deben tener anotados los lados “izquierdo” y “derecho”, para lo que se emplean marcadores de plomo proyectados en la imagen. También se deben indicar el nombre y la edad del paciente y la fecha de la radiografía mediante marcadores, impresión fotográfica o etiquetas engomadas. El nombre del odontólogo debe aparecer en la película. Esas marcas y etiquetas no deben oscurecer ninguna estructura anatómica significativa.

Técnicas de cuarto oscuro para la película panorámica: Se necesitan procedimientos de cuarto oscuro especiales cuando se están revelando películas panorámicas. Estas placas son mucho mas sensibles a la luz que las intraorales, sobre todo después de haberlas expuesto. Es necesario reducir la iluminación del cuarto oscuro respecto a la que emplea para la película intraoral convencional. Reducción de la dosis: Las radiografías panorámicas administran al sujeto una dosis de radiación que equivale aproximadamente a la recibida durante cuatro radiografías de mordida. Esa exposición baja se debe en gran parte al empleo de pantallas intensificadoras con la radiografía panorámica. A fin de asegurar que la dosis es lo mas baja posible, solo deben emplearse pantallas intensificadoras. Aspecto radiográfico de la anatomía normal: El reconocimiento de las estructuras anatómicas normales en las radiografías panorámicas plantea dificultades con frecuencia, debido a la anatomía compleja de la región, la superposición de varias estructuras anatómicas y el cambio de orientación de la proyección. Una metodología sistemática tiene utilidad para interpretar la radiografía panorámica, de forma que no se pasen por alto estructuras importantes. Sugerimos aplicar el método siguiente para el examen de radiografías panorámicas. Colocar la radiografía en un negatoscopio como si estuviese mirado de frente al sujeto, con las estructuras del lado derecho colocadas en el lado izquierdo, tapar cualquier luz extraña alrededor de la película y oscurecer la habitación, si es posible, trabajar sentado en una habitación tranquila. Comenzar el examen de la radiografía por la cara superior de la cabeza del cóndilo mandibular derecho. Seguir el borde posterior de la cabeza condilar más allá del cuello del cóndilo, a lo largo del borde posterior de la mandíbula y hacia abajo en dirección al ángulo mandibular. A partir del ángulo de la mandíbula, continuar hacia delante en dirección a la región de la sínfisis. Continuar la observación hacia el lado opuesto del maxilar inferior mientras se analiza la región de la sínfisis en la parte anterior y la simetría del contorno mandibular, el ángulo izquierdo, el borde posterior de la rama y el cóndilo. Evaluar todo el hueso medular del maxilar inferior. Buscar estructuras normales como los conductos mandibulares los agujeros mentonianos y diversas superposiciones encontradas con frecuencia. Examinar el conducto cortical del maxilar superior. Tomar nota primero del lado derecho y compararlo después con el izquierdo.

Examinar ambos senos maxilares, primero mediante identificación de cada uno de los bordes, y después comprobando si están totalmente contorneados por hueso cortical. Valorar la apófisis cigomática del maxilar superior que se origina sobre el primero o el segundo molar superior. En las radiografías panorámicas se pueden identificar los márgenes de un número de estructura de tejidos blandos. Ciertas sombras radiopacas superpuestas sobre las estructuras anatómicas normales se conocen como “fantasmas”. Por ultimo evaluar los dientes. Las puntas de las cúspides superiores e inferiores deben estar separados y debe existir una curva suave “sonrisa” en el plano de la oclusión. Valorar primero los dientes anteriores. A continuación estudiar los premolares que de modo habitual parecen superpuestos en las radiografías panorámicas debido a la orientación geométrica del haz de rayos X.

5. USO DE POSICIONADORES El posicionador de película es un aditamento que sirve para sostener y alinear dentro de la boca las películas radiográficas intrabucales, evita que sea el paciente quien deba mantenerlas estable. Según a ala técnica utilizada podemos clasificar a los posicionadores de películas en:   

posicionadores usados con la técnica del paralelismo. posicionadores usados con la técnica de la bisectriz. posicionadores usados en la técnica de aleta de mordida.

POSICIONADORES PARALELISMO: 

USADOS

CON

LA

TÉCNICA

DEL

La técnica del paralelismo requiere el empleo de instrumento para sostener la película, con el fin de colocarla paralela al eje longitudinal del diente. Los posicionadores de película eliminan la necesidad de que el paciente la estabilice .los siguientes son ejemplos de posicionadores de película intrabucales disponibles en el comercio: A.- RINN XPC INSTRUMENTS: el XPC(X= extensión, C= cono, P= paralelismo), incluye aletas de plástico para mordida, anillos auxiliares de plástico y brazos indicadores de metal. B.- POSICIONADORES DE PELICULA PRECISION: los instrumentos precisión incluyen escudos de colimación metálicos y aditamentos para sostener las películas que restringen el tamaño del haz de rayos X al tamaño de la película.

C.- ALETA DE MORDIDA STABE: este es un soporte de película desechable, diseñada para usarlo una sola vez. D.- POSICIONADOR DE PELICULA EEZEE-GRIP: antes conocido como el snapA-ray este aditamento se utiliza para estabilizar la película. E.- PINZA HEMOSTATICACON LA ALETA DE MORDIDA: se inserta una pinza hemostática (una grapa quirúrgica pequeña) a traves de una aleta de mordida de hule; también sirve para estabilizar la película.  POSICIONADORES

USADOS CON LA TÉCNICA DE LA BISECTRIZ

Con la técnica de la bisectriz se recomienda el soporte de película porque anula la necesidad de que el paciente la estabilice. Los siguientes son ejemplos de posicionadores de película intrabucales disponibles en el comercio: A.-INSTRUMENTOS BAI RINN: los posicionadores BAI (B= bisecar, A= ángulo, I= instrumento) incluyen bloques plásticos para mordida, anillos plásticos auxiliares y brazos metálicos indicadores .Para reducir la cantidad de radiación recibida por el paciente, se agregan anillos colimadores de plástico. Los instrumentos BAI están diseñados para ayudar en la determinación de las angulaciones vertical y horizontal, reducir la distorsión del doblez de la película y evitar el corte de cono. B.- ALETA DE MORDIDA STABE: este es un posicionador de película que se puede utilizar con la técnica de la bisectriz o de paralelismo .para utilizarlo con la bisectriz se quita la sección frontal marcada y la película se coloca lo más cerca posible de los dientes. C.- SOPORTE DE PELICULA EEZEE-GRIP: antes conocido como snap-A-ray se utiliza para estabilizar la película en cualquiera de las dos técnicas.  POSICIONADORES

USADOS EN LA TÉCNICA DE ALETA DE MORDIDA

Los siguientes son ejemplos de posicionadores de película intrabucales disponibles en el comercio: A.- INSTRUMENTOS DE ALETA MORDIBLE XCP: estos instrumentos incluyen aletas de plástico para mordida, anillos auxiliares de plástico y brazos indicadores metálicos. Para reducir la dosis de radiación que recibe el paciente, es posible agregar un anillo colimador ajustable al de plástico .Estos soportes de película se pueden reutilizar y se deben esterilizar después de cada uso. B.- LOS INSTRUMENTOS DE ALETA DE MORDIDA XCP RINN CON COLIMADORES: se recomiendan para las exposiciones de aleta mordible estos incluyen anillos auxiliares que ayudan en la alineación del cono, y colimadores que reducen de manera importante la cantidad de exposición a la radiación.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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RICARDO URZÚA – Técnicas radiográficas dentales y maxilofaciales.



WHITE PHAROAR – Radiología Oral. Principios e Interpretación.