Raccolta Casi Clinici PDF

 

PZ CON A.I.D.S. Malattia derivante da infezione da virus HIV (retrovirus, parassita endocellulare obbligato), il quale attacca i CD4+ (macrofagi, linfociti T4 Helper), l’infetta e li utilizza come veicoli di diffusione.  Modalità di trasmissione:   Ematica ( trasfusione di sangue intero o componenti, puntura accidentale con aghi o altri taglienti infetti, contaminazione contaminazione diferite aperte o mucose). Sessuale ( rapporti omo ed eterosessuali).    Perinatale  ( contagio intra uterino o al momento del d el parto). Segni e sintomi:   Apparato respiratorio: tosse, espettorato, espettorato, ortopnea, tachipnea, dolore toracico e febbre.   Stato nutrizionale: anoressia, nausea,vomito, stomatite, disfagia.   Cute e mucose: lesioni, ulcere, infezioni, candidosi della cavità orale, escoriazioni perianali (se diarrea continua), vescicole, eczema desquamante sul viso, mucose secche, cute secca ed esfoliante,, papule e macule rossastre pruriginose. esfoliante   Sistema nervoso: lapsus mentali, deficit sensoriali ( cambiamento della vista, cefalea, e formicolii alle estremità), coinvolgimento motorio (paresi o paralisi), convulsioni, astenia, depressione,, atassia, tremori, mutismo, incontinenza depressione   Equilibrio idroelettrolitico: idroelettrolitico: disidratazione, sete, oliguria, aumento del peso specifico delle urine,

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ipotensione, tachicardia, iponatremia, ipokaliemia, ipomagnesiemia, ipocloremia → diarrea profusa, diminuito stato di lucidità, debolezza e crampi muscolari, aritmie, polso irregolare, nausea e vomito, respiro superficiale. Presenza di neoplasie: sarcoma di Kaposi (cancro vasi sanguigni e linfatici), linfomi (cervello, midollo, intestino), neoplasie della cute, vescica, retto, stomaco. Nelle donne si aggiunge: candidosi vaginale, sifilide, papilloma virus, neoplasie della cervice, anomalie mestruali. Livello di conoscenza: conoscenza delle modalità di trasmissione dell'HIV, conoscenza delle precauzioni universali, delle precauzioni relative all'attività sessuale, capacità dei familiari di fornire un supporto, sicurezza e adeguatezza dell'ambiente, possibilità di soddisfare i bisogni di base. Sindrome depressiva dovuta ai sintomi fisici e ad isolamento sociale, senso di colpa e di vergogna, perdita dell'autostima, sentimenti sentimenti di inutilità e tendenze suicide.

Accertamento Accertamen to ed esami:            

esame nutrizionale: peso, plica cutanea e del tricipite, esami ematici tra cui azoto ureico,

proteine, albumina, transferrina; cute e mucose: colture delle lesioni per individuare l'organismo responsabile; apparato respiratorio:  rumori respiratori, prove di funzionalità respiratoria, RX torace, EGA, ossimetria; sistema nervoso: valutazione neurologica; eq. idroelettrolitico: esami ematici (sodio, potassio, magnesio, cloro, calcio), esami urine (peso specifico, colore, pH, proteinuria leucocitarie e batteriuria), idratazione cutanea, PA, polso; sistema immunitario:  esami ematici (conteggio delle cellule T e CD4+, conteggio dei globuli bianchi, delle immunoglobuline), anticorpali di HIV (ELISA, Western blot,riscontro prova di immunofluorescenza indiretta o IFA,test prove di radioimmunoprecipitazione o RIPA), di HIV (PCR), presenza di infezioni, presenza di malattie tumorali.

 

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Diagnosi infermieristiche 1.  diarrea correlata a patogeni enterici e/o a HIV 2.  nutrizione alterata a causa di una inadeguata assunzione orale di liquidi e cibi 3.  inefficace clearance delle vie respiratorie correlata a polmonite da Pneumocystis Carinii, aumento delle secrezioni bronchiali, tosse inefficace per la debolezza 4.  diminuzione della mobilità correlata ad affaticamento, astenia, ipossiemia, depressione, alteratodimodello di correlato riposo e sonno, effetti collaterali dei farmaci, ipotensione ortostatica 5.  rischio infezione a immunodeficienza 6.  alterazion alterazionee della mucosa del cavo orale, correlata ad infezione 7.  rischio elevato di alterazione dell'integrità cutanea correlata ad immobilità, malattia, inadeguato stato nutrizionale 8.  isolamento sociale correlato allo stigma sociale della malattia, perdita di autostima e astensione da contatti sociali, legato alla paura di contagiare gli altri 9.  deficit di conoscenza riguardo i mezzi adeguati per prevenire il contagio da HIV Obiettivi 1.  ristabilire la funzionalità intestinale abituale 2.  garantire uno stato nutrizionale adeguato 3.  migliorare l'attività respiratoria 4.  promuovere la mobilità e prevenire le complicanze da diminuzione della mobilità 5.  prevenire l'insorgenza di infezioni 6.  prevenire il rischio di infezioni del cavo orale e diminuire il disagio di infezioni in corso 7.  prevenire l'insorgenza di lesioni cutanee 8.  ridurre l'isolamento sociale 9.  migliorare le conoscenze delle norme di prevenzione del contagio azioni ob.

azione

motivazione

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Valutare la frequenza delle scariche diarroiche, Per rilevare la quantità di liquidi l'intensità di crampi e dolore addominale, persi misurare la quantità di feci liquide Effettuaree colture delle feci e somministrare antibiotici spm Effettuar Mantenere le restrizioni di cibi prescritte

Per ridurre la peristalsi

Scoraggiare il fumo

La nicotina stimola l'attività intestinale

Evitare cibi ricchi di grassi e fritti, offrire pasti Per prevenire la stimolazione e la piccoli e frequenti distensione intestinale Somministrare anticolinergici, antispastici spm

Per ridurre gli spasmi e la motilità intestinale

Far assumere 2-3 litri di liquidi , compatibilmente Per ripristinare la volemia con le condizioni del paziente  

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Ottenere informazioni su preferenze, intolleranze Per effettuare un piano dietetico e avversione a particolari cibi personalizzato Valutare i fattori che interferiscono con una nutrizione corretta Consultare un dietologo per definire le necessità dietetiche del paziente Ridurre i fattori che limitano l'alimentazione (affezioni del cavo orale, evitare cibi irritanti o troppo caldi..., evitare posizioni scomode, pasti dopo procedure dolorose o sgradevoli, monotonia dei pasti...) Somministrare spm NPT o nutrizione enterale Il paziente può non essere in grado parziale o totale di consumare una quantità di cibo adeguata

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Valutare tachipnea, tosse, uso di muscoli accessori, espettorato, cianosi, agitazione, confusione etc Monitorare la saturazione e eseguire EGA spm Ottenere campioni di espettorato per colture spm Somministrare antibiotici e mucolitici spm Far eseguire esercizi respiratori ogni 2-4 ore Aiutare il paziente a mentenere la posizione semi- Facilita la respirazione e la pervietà Fowler delle vie aeree Incoraggiare periodi di riposo Incentivare l'assunzione di liquidi, se non Per fluidificare le secrezioni controindicato Somministrare O2 spm Assistere nell'intubazione nell'intubazione endotracheale e mantenere la ventilazione come prescritto Somministrare sedativi spm

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Per favorire riposo e sonno adeguati e promuovere la mobilizzazione diurna

Pianificare col paziente un'attività fisica moderata secondo secondo le sue p possibilità ossibilità Esortare il paziente a suonare il campanello se Per evitare cadute non riesce ad alzarsi Se il paziente è allettato, praticare interventi idonei ad evitare l'instaurarsi di una sindrome da immobilizzazione

 

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Monitorare la comparsa di: febbre, brividi, Sono i segni di infezione sudorazione, tosse, dolori orali e nella deglutizione, placche bianche nella cavità orale, pollachiuria, disuria, arrossamento ed edema con secrezioni da lesioni cutanee, lesioni vescicolari su labbra, viso e area perianali Insegnare medico al paziente e a chi lo assiste a riconoscere i sintomi di infezione e riferirli al Ottenere una conta leucocitaria totale e differenziata d ifferenziata Ottenere campioni campioni per coltura dal drenaggio di lesioni, urine, feci, espettorato, sangue, tessuto orale Somministrare antibiotici spm Istruire il paziente ad una igiene accurata delle Per prevenire le infezioni e il mani, a detergere le superfici del bagno e della contagio altrui cucina con disinfettante, ad evitare il contatto con secrezioni altrui, a non condividere posate ed oggetti personali, a tossire profondamente, a rispettare la debita distanza dagli altri nell'atto di tossire

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Esaminare la mucosa del cavo orale più volte al giorno evitare lesioni che Istruire il paziente ad una accurata igiene del cavo Per orale, e ad evitare spazzolini duri, stuzzicadenti costituirebbero una via d'entrata per germi e batteri etc. Consigliare l'uso di burro di cacao sulle labbra

Per prevenire screpolature

la

secchezz secchezzaa

e

Consigliare sciacqui con colluttori antisettici Somministrare antifungini spm 7

Ispezionare la cute del paziente identificando eventuali arrossamenti, edemi, etc Istruirlo a cambiare spesso posizione aiutandolo se necessario Eseguire una igiene scrupolosa della cute, asciugare tamponando Applicare creme idratanti In caso di iniezioni sottocutanee o intramuscolari ruotare le sedi Assicurarsi che il pz assuma la quantità adeguata di nutrienti

 

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Far indossare indumenti che lascino traspirare la pelle e che non siano troppo stretti Cambiare, se sporca o bagnata, sia la biancheria personale del pz che c he del letto 8

Osservare il pz per notare segni di isolamento e riduzione dell'interazione con altre persone Notare manifestazioni di ostilità, ribellione, depressione, solitudine e abbandono a se stessi Essere disponibili a rispondere alle domande del pz, al fine di alleviarne l'ansia Invitarlo a rapportarsi con persone che lo possono supportare (amici, gruppi di assistenza..) Dedicare un po' di tempo al dialogo con il pz oltre a quello necessario allo svolgimento dell'assistenza infermieristica Incoraggiarlo a svolgere attività quali la lettura o altri hobby hobb y

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Valutare il grado di conoscenza del pz e familiari Informare circa le modalità del contagio correggendo eventuali idee sbagliate Informare sui modi per prevenire il contagio: no rapporti sessuali a rischio, no contatti diretti con fluidi corporei, usare il preservativo, no uso in comune di taglienti, spazzolini, pettini, stoviglie; se si fa uso di stupefacenti usare materiale monouso sterile; disinfettare in caso di contaminazione ambientale con fluidi corporei infetti; eseguire periodici controlli per verificare la sieropositività

N°1 PAZIENTE ALIMENTATO MEDIANTE SNG (Digerente) Accertamento: anamnesi:: anamnesi  storia recente di perdita di peso,  presenza di patologie croniche o fattori che facciano aumentare le richieste metaboliche

dell'organismo (stressi chirurgico, febbre),  assunzione di farmaci o terapie che potrebbero influenzare la funzione digestiva esame fisico:  fisico:   stato di idratazione (cute, mucose), gastrointestinale, le,  funzionalità dell'apparato gastrointestina  funzionalità renale,  misure antropometriche: o  peso corporeo, o  altezza, o  BMI, o  plica cutanea, o  circonfer circonferenza enza del braccio,  stato nutrizionale in generale:  

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  o  o  o  o  o  o 

stato delle labbra, della lingua, degli occhi, delle gengive, delle unghie, i riflessi per il sistema nervoso, posture sbagliate,

o

poca massa muscolare,

o

   esami ematici:

  elettroliti, o  albumina, o  prealbumina, o  transferrina, o  conta totale di leucociti  esami urine: rapporto creatinina/altezza (sulle urine 24 h) se è basso indica il grado di deplezione proteica o

Diagnosi infermieristiche   deficit nutrizionale x inadeguata assunzione di nutrienti   rischio di diarrea x sindrome da rapido svuotamento gastrico o intolleranza dell'alimentazione            

mediante sondino scarsa collaborazione e difficoltà psicologica di adattamento del paziente alla situazione rischio di ipovolemia correlato a disidratazione ipertonica rischio di complicanze gastrointestinali gastrointestinali (nausea e vomito) v omito) rischio di complicanze meccanich meccanichee (polmonite ab ingestis, spostamento/occlusion spostamento/occlusionee del sondino, presenza di residui, irritazione delle cavità nasali) rischio di complicanze metaboliche (iperglicemia, disidratazione e iperazotemia) insufficiente insufficien te informazione sul regime di alimentazione da attuarsi a domicilio

Obiettivi   ottenimento di un corretto bilancio nutrizionale   mantenimento di una normale funzione intestinale   aumentata capacità di collaborare e desiderio di recuperar recuperaree   mantenimento di un adeguato stato di idratazione   assenza di complicanze gastrointestinali   assenza di complicanze meccaniche   assenza di complicanze metaboliche   adeguata informazione sull'autoassistenza domiciliare Azioni Obiettivo

 

Azione

Motivazione

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Mantenimento corretto nutrizionale

di

un Rispettare lo schema previsto x bilancio quanto riguarda quantità e frequenza dei pasti

Monitorare la velocità somministrazione somministrazi one del preparato

di

Somministrare i pasti secondo la modalità prescritta dal medico (per gravità, sotto forma di bolo oppure tramite pompa), tenendo conto che il metodo preferito è l'alimentazione continua

Questo metodo riduce l'incidenza di aspirazione, distensione, nausea, vomito e diarrea, consente di stabilire un bilancio azotato positivo e consente un progressivo aumento del peso corporeo

Misurare il contenuto gastrico residuo prima di ogni pasto in caso di alimentazione intermittente e ogni 4-8 ore in caso di alimentazione continua

Ritardare

l'alimentazione

se

il

residuo gastrico è superiore a 100 ml e riverificare dopo 2 ore; se il fenomeno si ripete avvisare il medico

 

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Somministrare 50 ml d'acqua prima e dopo di ogni dose di farmaco o ogni pasto; dopo avere controllato il residuo misurato il pH gastrico; gastrico ogni 4-6e ore in caso di Ciò mantiene pervio il sondino alimentazione continua; ogni volta che si interrompe l'alimentazione

Somministrare i farmaci tramite Per evitare che facciano reazione tra sondino separatamente loro

Cambiare la sacca e i tubi di raccordo seguendo le istruzioni Per evitare la contaminazione batterica d'uso, di solito ogni 24-72 ore

Mantenimento di una Valutare il bilancio elettrolitico e La diarrea può essere causata da pasti normale funzione informare il medico iperosmolari intestinale

Controllare la velocità di infusione e Diminuire la velocità di infusione e non la temperatura del preparato somministraree preparati ffreddi somministrar reddi alimentare

Rinnovare il preparato ogni 4 ore e cambiare giornalmente la sacca e il Per evitare la contaminazione batterica deflussore

 

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Escludere che la diarrea sia dovuta a Escludere carenza di zinco, sindrome da malassor-bimento, ad alcuni antibiotici, antiaritmici, digitalici, aminofillina

Rinforzare un approccio ottimistico Aumentata capacità di attraverso l'identificazione l'identificazione di segni e collaborare e desiderio di sintomi che indicano progresso Ciò aumenta la motivazione del paziente recuperare (aumento di peso, assenza di nausea...)

Incoraggiare l'autoassistenza (es far Per aumentare l'autostima annotare giornalmente il peso etc)

Mantenimento di adeguato stato idratazione

un Valutare i segni di disidratazione di (mucose secche, sete, oliguria, ipotensione, tachicardia)

Somministrare acqua regolarmente e secondo le necessità

Registrare il bilancio idrico Controllare il residuo gastrico, se Per evitare una eccessiva distensione Assenza di complicanze superiore a 100 ml rimandare il gastrica e quindi vomito gastrointestinali pasto

 

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Assenza di meccaniche

complicanze

Verificare sempre il corretto posizionamento del sondino, ed Per evitare ab ingestis elevare la testa del letto di 30°

Se presente tosse eccessiva o vomito controllare il Possono provocare uno spostamento posizionamento del sondino

Se possibile utilizzare farmaci in Per evitare la presenza di residui che soluzione; lavare il sondino prima e ostruiscano il sondino dopo la somministrazione

Fissare il sondino con un cerotto alternando le posizioni per impedire l'eccessiva pressione sulle narici e la Ciò evita l'irritazione formazione di decubiti; esaminare le mucose del nasofaringe ogni 4 ore, curarne l'igiene

Assenza di metaboliche

complicanze Controllare glicemia

periodicamente

la Si può manifestare intolleranza al glucosio

Possono essere causati da pasti Controllare segni e sintomi di iperosmolari con insufficiente apporto di disidratazionee e riferire al medico disidratazion liquidi

Istruire il paziente circa la nutrizione Adeguata informazione per SNG mentre è ancora ospedalizzato e consentirgli di fare sull'assistenza domiciliare domande ed esprimere i suoi dubbi

 

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Informare il paziente e i familiari che durante il primo pasto che effettuerà a domicilio sarà Ciò rassicura il paziente sul fatto che non n on supervisionato da un infermiere verrà “abbandonato”   dell'assistenza domiciliare il quale verificherà la dimestichezza del paziente o dei familiari

L'infermiere domiciliare durante le visite valuterà i progressi (in termini di peso corporeo) e la presenza di eventuali complicanze

Incoraggiare il paziente e/o i familiari a tenere un diario in cui registrare orari, quantità di cibo assunto ed eventuali effetti collaterali

N° 1 PIANO D’ASSISTENZA: PAZIENTE CON MALATTIA DI ALZHEIMER (Sistema nervoso) Malattia di Alzheimer: Malattia neurodegenerativa, neurodegenerativa, ubiquitaria, cronica e progressiva che peggiora

col tempo e colpisce esclusivamente i neuroni implicati nelle funzioni cognitive. Non colpisce quindi i motoneuroni. Colpisce in genere sopra i 65 anni. 1.  SEGNI E SINTOMI  

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2.  Disturbo di memoria, prima a breve termine e poi col tempo anche quella a lungo termine 3.  Depressione 4.  Disturbi del linguaggio (nel reperire i vocaboli) 5.  Disturbo nell’orientamento spaziale   6.  Aprassia (impossibilità a compiere i movimenti necessari a realizzare un atto volontario anche semplice come il pettinarsi) 7.  Disturbi motori di tipo parkinsoniano 8.  ACCERTAMENTO ED ESAMI - Non esiste alcun test diagnostico certo fino al momento dell’autopsia   9.  DIAGNOSI INFERMIERIST INFERMIERISTICHE ICHE 10. Stato nutrizionale alterato, correlato a ridotto apporto calorico e idrico, a disfagia e alla possibilità di Ab ingestis. 11. Alterazione nell’eliminazione, correlata a disturbi di memoria e di disorientamento disorientamen to spaziale 12. Compromissione della mobilità, correlata al disorientamento temporospaziale e alla difficoltà nella deambulazione 13. Alterazione dei ritmi circadiani 14. Alterazione del comfort, correlata al disorientamento spaziale e alla compromissione cognitiva 15. Alterazione della comunicazione, correlata ai disturbi di memoria, di linguaggio e di disorientamen disorientamento to temporo-spaziale 16. OBIETTIVI

 

17. Ristabilire una nutrizione e un apporto idrico adeguati 18. Ristabilire un’adeguata eliminazione fecale e vescicale  19. Migliorare la mobilità del paziente relativa agli spostamenti 20. Ristabilire un normale ritmo sonno/veglia 21. Migliorare il comfort del paziente 22. Migliorare la comunicazione

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23. INTERVENTI OBIETTIVII OBIETTIV NUTRIZIONE

INTERVENT INTERVENTII - Pesare il accertarne

MOTIVAZION MOTIVAZIONEE paziente e - Prima del ricovero il pz. lo stato potrebbe non essere stato in nutrizionale e l’idratazione  grado di alimentarsi

adeguatamente e potrebbe presentare deficit nutrizionali - La regolarità nell’assunzione - Assicurare una dieta dei pasti e di piccoli spuntini adeguata che comprenda più può facilitare il spuntini e regolare piccoli completame completamento nto del pasto pasti. Stimolare il pz. ad alimentarsi e a bere liquidi - I cibi che si possono tenere in - Facilitare le operazioni mano (banane, panini…) difficoltose per il paziente evitano l’uso di posate che il (tagliare la carne, sbucciare la pz. può non essere più in grado g rado frutta…)  di usare - Nelle fasi più avanzatevi può - Se il paziente è allettato, sollevare la testata del letto. Somministrare cibi semiliquidi. Tenere vicino al letto un aspiratore.

 

essere disfagia. La posizione seduta minimizza il rischio di Ab ingestis e facilita la deglutizione. I cibi semiliquidi vengono ingeriti più facilmente ma possono essere aspirati nelle vie aeree e pertanto è utile avere a portata di mano un aspiratore

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ELIMINAZIONE

MOVIMENTO

- Per la stipsi: incoraggiare il pz. a recarsi in bagno a intervalli regolari. Adottare diete con alimenti ricchi di fibre (verdura, frutta, pane integrale, crusca) e far bere abbondantemente il pz.

- La stipsi può essere aggravata dai disturbi di memoria e orientamento spaziale (non ricorda più dov’è il bagno). Una dieta e una idratazione adeguate, accompagnate da esercizio fisico, favoriscono il

Stimolare l’attività fisica e, se

mantenimento delle funzioni intestinali

prescritti, somministrare lassativi o supposte di glicerina. Se necessario praticare clistere. - Per l’incontinenza urinaria: usare catetere vescicale o pannoloni a seconda del rischio di LDD - Sorvegliare il pz. durante i suoi spostamenti

- Prevenire il contatto delle urine con la cute per evitare la macerazione e quindi l’insorgenza di LDD  - A causa dei disturbi di memoria e orientamento spaziale, il pz. può smarrirsi. Nelle fasi di malattia più avanzate può avere difficoltà nella deambulazione e può cadere

RITMO SONNO/VEGLIA

 

- Stimolare il pz. a rimanere - La malattia molto spesso si sveglio durante il giorno. associa a inversioni dei normali Lasciare accesa una luce cicli di veglia notturna al letto del pz.

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COMFORT

- Igiene: stimolare il pz. a lavarsi da solo. Fornire oggetti per l’igiene di facile prensione - Sicurezza: mantenere un atteggiamento calmo e tranquillo. Sorvegliare spesso il pz. per evitare che procuri

- I deficit cognitivi possono compromettere la capacità del pz. di curare la propria igiene - I disturbi spaziali e cognitivi possono creare problemi perché il pz. potrebbe vagare senza meta e perdersi o

danni a sé o agli altri. Accompagnarlo quando si reca in bagno o per passeggiare. Controllare le porte di uscita perché può allontanarsi e smarrire la strada. Dotare il pz. di un braccialetto di riconoscimento. Eliminare

procurarsi lesioni accidentali. Il deficit cognitivo può provocare ostilità e irritazione negli operatori, con conseguente aumento di disagio e agitazione da parte del pz. Il braccialetto permette

dall’ambiente

oggetti

l’identificazione di pz. perduti per l’ospedale. 

pericolosi Il pz. può non riconoscere (coltelli, fiammiferi…), gli oggetti familiari o usarli in oggetti ingombranti che modo inappropriato causando possono far inciampare il pz. danni a sé o agli altri. contundenti

e

Di notte posizionare le sbarre e lasciare una luce notturna per ridurre il rischio di agitazione e cadute - Stima di sé: favorire il riorientamento alla realtà ricordandogli dove si trova e il perché, la data, il giorno, la stagione. Stimolare la memoria

con

l’uso

esempio) di fotografie)

 

- Il riorientamento alla realtà può migliorare l’adattamento e ridurre l’ansia. La rievocazione

di eventi lontani viene conservata anche quando (per viene meno la memoria per i fatti più recenti. Ricordare gli eventi lontani lo aiuta a conservare la propria identità

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COMUNICAZIONE

Presentarsi al pz. specificando la propria funzione e verificare ogni volta di essere riconosciuti. Mantenere un atteggiamento calmo e rassicurante ed essere coerenti fra verbale e non

Presentarsi migliora il rapporto di realtà del pz. e la sua disponibilitàà a farsi assistere. E’ disponibilit importante la fiducia e quindi spiegare ogni manovra condotta su di lui.

verbale. Usare mezzi idonei a migliorare le capacità linguistiche, informare il pz. sulle procedure che si effettuano su di lui spiegando con semplicità e chiarezza.

verbale può peggiorare le difficoltà cognitive perché non è in grado di gestire

L’incongruenza

verbale/non

l’ambiguità che ne deriva. L’uso di figure o associazioni

verbali può migliorare la comunicazione e favorire il ricordo.

24. CENNI FARMACOLOGICI Farmaci colinergici centrali (DONEPEZIL, RIVASTIGMINA…) rallentano l’evoluzione della

malattia che comunque ha pur sempre il suo decorso 25. COMPLICANZE 26. Infezioni respiratorie (broncopolmoniti, bronchiti…)  27. Infezioni urinarie 28. Morte per le precedenti infezioni

 

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ANASARCA di NDD (cardiovascolare) L'anasarca è un edema generalizzato, diffuso a tutto l'organismo. Si manifesta quando il volume del liquido interstiziale è aumentato aumentato di almeno il 10%. CAUSE: 10.  STASI CIRCOLATORIA(per insufficienza della circolazione sistemica) 11.  RIDUZIONE DELLA PRESSIONE ONCOTICA(per ONCOTICA(per ipoproteinemia dovuta ad aumentata perdita per malattie renali renali –  – es sindrome nefrosica - , o a diminuita sintesi per insufficienza epatica, o a diminuito apporto proteico con la dieta come nella malnutrizione) 12.  IPERALDOSTE IPERALDOSTERONISMO: RONISMO: ciò determina ritenzione salina NB: QUESTO QUESTO SIGNIFICA CHE LLA A CAUSA DEL DELL'ANASARCA L'ANASARCA è O UN PROBL PROBLEMA EMA DI SCOMPEN SCOMPENSO SO CARDIACO, O INSUFFICIENZA EPATICA O UN PROBLEMA RENALE. QUINDI NEL PIANO DI ASSISTENZA LE DIAGNOSI INFERMIERISTICHE SONO RELATIVE A QUESTI TRE POSSIBILI PROBLEMI Segni e sintomi(possono essere presenti tutti ma non è detto):   gonfiore degli arti   tachicardia, dispnea, fame d'aria, tachipnea, espettorato schiumoso, diaforesi, cianosi (in caso di edema polmonare)   tachicardia, polso debole, turgore delle giugurali, aumento ponderale (in caso di scompenso cardiaco congestizio)   oligo-anuria, perdita dell'appetito, debolezza, letargia, apatia, anemia, spasmi muscolari (in caso di problemi renali)   epato-spleno epato-splenomegalia, megalia, ascite, sonnolenza, deficit psicomotori, cute, mucose e sclere itteriche (in caso di insufficienza epatica) Esami: ESAME FISICO:

PA, polso, temperatura, peso, circonferenza addome, auscultazione polmoni, turgore giugulari, palpazione e ispezione dell'addome, valutazione dello stato neurologico, saturazione ESAMI EMATICI: EGA (per lo stato respiratorio e il pH), ioni (per valutare squilibrio idroelettrolitico), emocromo (per anemia per problemi renali, e per leucocitosi se vi è infezione), esami funzionalità renale (creatininemia, azotemia, clearance della creatinina) ed epatica (ipoproteinemia, tempo di protrombina aumentato, aumentato, GOT e GPT elevati, LDH e fosfatasi alcalina, aumento dell'ammoniemia e della bilirubinemia) ESAMI URINE: quantità urine delle 24 h, peso specifico, aspetto, esami funzionalità renale (sodio, potassio, presenza di cilindri, cristalli, ematuria ematuria , proteinuria, eventuali globuli bianchi ECG: aritmie, frequenza ECOCARDIOGRAMMA: per vedere i segni di un cuore scompensato, es ingrandimento delle camere cardiache o ipertrofia del ventricolo RX TORACE: evidenzia infiltrati polmonari ECOGRAFIA O RX ADDOME (per studiare il fegato e i reni) Diagnosi infermieristiche  

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               

ipervolemia correlata a insufficienza cardiaca, renale o epatica respirazione inefficace per alterazione dell'ossigenazio dell'ossigenazione ne del sangue ansia correlata alla sensazione di soffocamento rischio di deterioramento dello stato neurologico in relazione a encefalopatia epatica rischio di squilibrio idroelettrolitico in relazione all'ascite o all'insufficienza renale deficit nutrizionale in relazione al catabolismo determinato dalla malattia epatica rischio di alterazione dell'integrità cutanea per la malnutrizione, gli edemi e l'aumentata tendenza al sanguinamento data dall'insufficienza epatica rischio di infezione per un deficit della risposta immunitaria e per modificazioni della cute, in relaz all'insuff renale o epatica

Obiettivo   diminuzione della volemia   miglioramento degli scambi respiratori   diminuzione dell'ansia   prevenire un deterioramento dello stato neurologico   mantenimento di un adeguato stato idroelettrolitico   diminuire il catabolismo e favorire l'anabolismo   mantenere o ristabilire l'integrità cutanea   prevenire le infezioni Azioni obiettivo

azione

motivazione

DIMINUZIONE

Somministrare morfina e diuretici spm

La morfina riduce il ritorno venoso e diminuisce l'ansia; i diuretici contrastano l'ipervolemia

DELLA VOLEMIA 

Controllare l'insorgenza di eventuali effetti La morfina può dare depressione collaterali e verificarne l'efficacia respiratoria, ipotensione e nausea: tenere quindi a portata di mano naloxone (Narcan), antagonista della morfina Far assumere al pz la posizione seduta sul Riduce il ritorno venoso letto con le gambe sospese da terra MIGLIORAMENT O DEGLI SCAMBI RESPIRATORI  DIMINUZIONE DELL 'ANSIA 

PREVENIRE UN DETERIORAMENT O DELLO STATO  

Somministrare O2 spm; assistere nell'eventuale intubazione e ventilazione meccanica Rispondere alle domande del pz mostrando un atteggiamento calmo e tranquillo; dopo la risoluzione dei sintomi istruire il pz circa la causa, i sintomi e le cure Monitorare ogni ora la presenza di l'encefalopatia è dovuta ad un confusione, deficit psicomotori, sonnolenza, inadeguato metabolismo dell'azoto e dalla diffusione di sostanze 18

 

NEUROLOGICO 

stupore, linguaggio disarticolato, fino al coma tossiche al l'ammoniaca

cervello,

Valutare la presenza di  flapping tremor   Indica stadio (tremore incontrollato al polso) dell'encefalopatia Sospendere l'introduzione di proteine con la In

quanto

tra

cui

precoce

aumenterebbero

sostanze azotate chea dieta e la somministrazione che l'accumulo il fegato dinon riuscirebbe contengono azoto (es clorurodi difarmaci ammonio, metabolizzare urea e metionina) Somministrare neomicina e lattulosio spm

Evitare tutti i sedativi che metabolizzati dal fegato; assolutamente la morfina RISCHIO

DI

SQUILIBRIO IDROELETTROLITI CO IN RELAZIONE

La neomicina è efficace nel ridurre i microrganismi intestinali che producono ammoniaca; il lattulosio è utile per chelare l'ammoniaca

vengono La morfina può aggravare il coma evitare

Monitorare accuratamente gli elettroliti e il bilancio idrico, il peso specifico delle urine e la presenza di suoni respiratori anomali (crepitiì e ronchi)

ALL'ASCITE 

Per valutare il grado di compromissione cardiovascolare e polmonare generati dall'ascite, la quale provoca un'aumento della secrezione di aldosterone con ritenzione di sodio e acqua

Adottare le limitazioni dietetiche spm: dieta iposodica e restrizione di liquidi RISCHIO

DI

SQUILIBRIO IDROELETTROLITI CO IN RELAZIONE

Valutare elettroliti spto potassio, fosforo, l'incapacità dei reni di regolare calcio e magnesio l'eliminazione e il riassorbimento degli elettroliti può portare a dei valori elevati di potassio e fosforo,

ALL'INSUFFICIEN ZA RENALE 

e a una diminuzione della calcemia, con rischio di aritmie, alterazione della contrazione muscolare, difficoltà mentali, irritazioni cutanee fino alla morte Monitorare ECG

Per rilevare iperpotassiemia

contrastare Se vi è iperpotassiemia somministrare spm Per soluzioni glucosate con insulina, calcio l'iperpotassiemia gluconato, sodio bicarbonato EV; inoltre dare resine a scambio ionico

aritmie l'acidosi

da e

Limitare l'introduzione di potassio con la dieta  

19

 

Somministrare calcio supplementarii spm supplementar

e

vitamine l'incapacità dei reni di stimolare l'assorbimento di calcio nell'intestino e gli alti livelli di fosforo varoriscono l'ipocalcemia, con rischio di demineralizzazione ossea

DIMINUIRE IL CATABOLISMO E

Somministrare EV dieta ipercalorica tramite Per soddisfare le necessità infusione di carboidrati ad alta energetiche sono necessarie molte FAVORIRE concentrazione calorie, ma non derivanti da L'ANABOLISMO  proteine In presenza di ittero non somministrare lipidi l'ittero indica diminuzione del per os o infusione livello intestinale di sali biliari, che provoca la diminuzione dell'assorbimento dell'assorbime nto dei grassi MANTENERE

O

Fornire una dieta che fornisca molte calorie

RISTABILIRE L'INTEGRITÀ CUTANEA 

Per mantenere la pelle integra e favorire la guarigione di eventuali lesioni presenti

Attuare le misure di prevenzione delle LdD (VEDI PIANO) Tenere le estremità edematose sollevate da Ciò favorisce il riassorbimento degli cuscini edemi Monitorare la presenza di spider naevi Possono sanguinare profusamente (alterazioni cutanee presenti nell'insufficienza nell'insuffici enza epatica) Monitorare il tempo di protrombina (PT)

PREVENIRE INFEZIONI 

LE

Un PT lungo aumenta il rischio di ematomi e di lesioni cutanee

Valutare aumento della temperatura, Sono i segni di infezione. L'insuff arrossamenti, gonfiori, aree riscaldate e renale predispone alle infezioni; inoltre l'insufficienza epatica secrezioni; riferire riferire al medico se p presenti resenti diminuisce la sintesi di immunoglobuline Lavarsi sempre le mani prima di eseguire qualunque procedura sul pz; mantenere una tecnica asettica durante le procedure invasive Somministrare antibiotici spm Curare l'igiene della cute del pz

 

Se la cute non è integra o è danneggiata, ciò può predisporre

20

 

alle infezioni

ANEURISMA AORTICO DISSECANTE (cardiovascolare) Lacerazione della tu Lacerazione tunica nica intima o degenerazion degenerazionee d della ella tunica media, con conseguente dissecazion dissecazionee della parete vasale. Segni e sintomi: improvvisi, dolore intenso e persistente simile ad una lacerazione nel torace anteriore o al dorso, che si estende alle spalle, all’area epigastrica o all’addome; manifestazioni dipendenti dalla localizzazione e dall’estensione della dissecazione: pallore, sudoraz ione, tachicardia; ipertensione oppure, se la dissecazione interessa l’orifizio della arteria succlavia

differenza pressoria tra le due braccia Diagnosi differenziale : IMA

Accertamento ed esami: angiografia,TAC, ecocardiografia transesofagea, ultrasonografia duplex, RMN Diagnosi infermieristiche   rischio di shock correlato alla dissecazione aortica   ipoperfusione degli organi vitali (encefalo, reni, cuore), cu ore), correlata alla dissecazione aortica Obiettivi   prevenzione dello shock   mantenimento della per fusione degli organi vitali Obiettivo  

azione

Motivazione 21

 

Prevenzione dello shock

Monitorare PA, polsi (radiale, omerale, carotideo, popliteo, tibiale posterioree e/o anteriore) posterior Accompagnare il paziente ad effettuare la TAC o altri esami urgenti

Consente di valutare la per fusione degli arti Consente di diagnosticare dissecazione con rapidità

la

Mantenimento della per Somministrare O2 su prescrizione Per contrastare l’ipoperfusione tissutale fusione degli medica e in particolare cerebrale organi vitali Somministrare liquidi e farmaci su Per contrastare l’ipovolemia e prescrizione medica prepararlo all’intervento chirurgico urgente Procedere alla preparazione all’intervento:

accesso

venoso

periferico, catetere vescicale, tricotomia, antibiotico-profilassi su prescrizione medica, ECG, esami ematici (funzionalità renale, ndd e colinesterasi, coagulazione, gruppo, prova crociata, emocromo, EGA) Se il paziente è cosciente, accertarsi che abbia ricevuto le informazioni relative alla patologia e all’intervento, e abbia firmato il consenso all’intervento 

PZ CON ANGINA PECTORIS (cardiovascolare) Angina pectoris:dolore toracico scatenato da uno stato di tensione fisica o emotiva caratterizzato da compressione al torace in zona sternale, e alleviato dal riposo o da farmaci antianginosi. 1.  SEGNI e SINTOMI -  pesantezza in area gastrica -  senso di oppressione nella parte superiore del torace -  lieve malessere con dolore molto intenso e senso di morte mo rte imminente -  dolore irradiato al collo, alle mandibole, alle spalle e alla parte mediale del braccio sinistro -  sensazione di debolezza accompagnata da perdita di sensibilità delle braccia, dei polsi e delle mani -  tachipne tachipnea, a, pallore -  sudorazione abbondante (diaforesi) -  stordimento -  giramento di testa nausea e vomito  

22

 

- 

ansia

2.  ACCERTAMENTO ACCERTAMENTO ed ESAMI -  ecg -  prova da sforzo sotto monitoraggio ecg -  ecocardiografia -  - 

ecocardiografia a riposo ecocardiografia cateterismo cardiaco -  angiografia coronaria

3.  DIAGNOSI -  ridotta per fusione miocardia secondaria a coronaropatia correlata a dolore toracico -  ansia, correlata al dolore toracico dovuto all’ipossia e alla paura di morte   -  scarsa conoscenza della patologia -  rischio di inefficace gestione del regime terapeutico, correlato a insufficiente conoscenza della patologia, delle attività da svolgere a casa, della dieta e dei farmaci 4.  OBIETTIVI -  trattamento del dolore -  prevenzione del dolore -  riduzione dell’ansia   -  adesione al programma di autoassistenza 5.  INTERVENTI a) trattamento del dolore: -  far assumere al paziente la posizione di Fowler (per ridurre il fabbisogno di O 2 da parte del miocardio) -  monitorare p.a., polso, frequenza respiratoria, saturazione -  eseguire ecg per valutare le alterazioni del segmento ST e dell’onda T   b)prevenzione del dolore: -  alternar alternaree i periodo di attività a periodi di riposo -  monitorare p.a., polso, frequenza respiratoria c) riduzione dell’ansia   -  informare il paziente sulla patologia -  ascoltarl ascoltarlo o e colmare le proprie lacune -  valutare se ha capito ciò che gli è stato spiegato d) adesione al programma di autoassistenza: -  insegnare riconoscere i sintomi d del el dolore -  descrivere le misure da prendere alla comparsa dei sintomi (posizione Fowler, interrompere interrompe re le attività e mettersi a riposo) 6.  TERAPIA FARMACOLOGICA -  somministrare su p.m. 2l/min di ossigeno se la frequenza respiratoria aumenta o Spo2 diminuisce

 

23

 

- 

nitroglicerina: è un vasoattivo cioè aumenta il flusso ematico perché dilata vene e arterie; viene somministrata soprattutto soprattutto per via sublinguale sublinguale.. Essa riduce il consumo di ossigeno da parte del miocardio, diminuisce l’ischemia, elimina il dolore anginoso   -  β- bloccanti: riducono il consumo di ossigeno del miocardio, quindi riducono la frequenza cardiaca, p.a., contrattilità del miocardio. Effetti collaterali: ipotensione, bradicardia, broncostrizione ( non somministrare in pazienti con asma!). informare il paziente che non deve sospendere bruscamente l’assunzione perché potrebbe insorgere un IMA. Nel paziente diabetico occorre rilevare la glicemia perché il trattamento può portare a ipoglicemia -  calcio antagonisti: sono vasorilassanti quindi diminuiscono la p.a. e aumentano la per fusione coronaria, rallentano la frequenza cardiaca e la contrattilità (effetto inotropo negativo), aumentano l’apporto di ossigeno. I più comuni sono: Adalat,

Isoptin, Altiazem. Si usano in pazienti in cui è controindicata la somministrazione di β- bloccanti e/o nitrati. - 

antiaggreganti e anticoagualanti: anticoagualanti: Aspirina che impedisce l’aggregazione piastrinica e

quindi il rischio di infarto. Effetti collaterali: sanguinamento gastrointestinale (questi pazienti vengono trattati allora con ticlopidinat iclopidina- Tiklid-),; Eparina 7. COMPLICANZE possibile infarto

ANORESSIA Anamnesi:da quanto tempo la persona noncause mangia, se vi è stato un luttoharecente un avvenimento spiacevole (per indirizzare verso psicologiche), se la persona accusatooaltri disturbi: nausea, vomito, diarrea, febbre, infezioni acute, etc (per indirizzare verso cause  

24

 

organiche); organiche ); eventuale dipendenza da alcol o da altre sostanze IN CASO DI MALATTIA NERVO NERVOSA SA O PSICOLOGICA: 1.colloquio con la persona e separatamente con la famiglia, per tentare di individuare i motivi che possono trovarsi nelle dinamiche familiari 2.indirizzare verso verso una psicoterapia pe perr riconciliare la person personaa con se stessa, con il mondo, con il cibo IN CASO DI MALATTIA ORGANICA indagare in queste direzioni: fegato (epatite, cirrosi alcolica) problemi digestivi o di deglutizione (gastriti, patologie esofago o bocca) patologie endocrine (iper o ipotiroidismo, ma è raro) tumori infezioni (acute o croniche) sindromi da malassorbimento (se vi è anche diarrea e debolezza) * * * Esame fisico e nutrizionale: valutazione cute e mucose, peso, altezza, postura, indice di massa corporea, plica cutanea, condizioni delle unghie, dei capelli, di lingua e gengive, esame addome per ascite (per la malnutrizione); eventuale presenza di disfagia, odinofagia (dolore nella deglutizione), deglutizion e), pirosi, reflusso gastroesofageo Esami ematici: 10.  albumina, prealbumina, transferrina – per valutare il grado di malnutrizione 11.  GOT, GPT, ALP, LDH, gammaGT, bilirubina, proteinemia, elettroforesi proteine, ammoniemia, coagulazione – per funzionalità epatica 12.  anticorpi anti HAV, anti HCV, HbsAG (per epatite A, C, B) B) 13.  anticorpi anti-HIV e conta dei linfociti CD4 (per AIDS) AI DS) 14.  TSH, T3, FT4 – per disfunzione tiroidea 15.  CEA, CA 19-9, CA 125, CA 15-3 – per tumore 16.  AGA, EMA, transglutaminasi – per celiachia se vi è anche febbre: 13.  VES, PCR, emocromo per leucocitosi (per infezione) 14.  emocoltura (per infezione)            

Altri esami ecografia epatica esofago-gastroscopia Rx torace, Rx o eco addome, eco reni (per alterazioni morfologiche ed eventualmente TAC se si sospetta tumore) sangue occulto nelle feci (per tumore tratto digerente) coprocoltura e urinocoltura (per infezione) test tubercolinico, tampone per BK, coltura dell'escreato (per TBC)

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE Nutrizione inferiore alle richieste corporee per incapacità di assumere alimenti o mancanza di volontà

 

 

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             

rischio di disidratazione e alterazioni elettrolitiche rischio di anemia per carenze di ferro e vitamine rischio di alterazione dello stato mentale per ipoglicemia grave con acidosi metabolica aumentato rischio di LdD per le non ottimali condizioni nutrizionali aumentato rischio di infezioni per le ripercussioni sul sistema immunitario intolleranza all'attività riduzione della mobilità

in più se si tratta t ratta di malattia psicologica:   disturbi dell'immagine corporea   alterazion alterazionee della relazione con i familiari   inefficace capacità individuale di affrontare le situazioni

N° 2 PZ CON SOSPETTO DI A APPENDICE PPENDICE (Digerente) L’appendicite s’infiamma, il p rocesso infiammatorio aumenta la pressione intraluminale, scatenando un dolore generalizzato e d’intensità crescente che si avverte nell’addome superiore, e che nel corso di alcune ore, si localizza nel quadrante inferiore destro dell’addome. In seguito l’appendice s’infiamma s’infiamma e si riempie di pus. 

Segni e sintomi:  sintomi:   dolore al quadrante inferiore dx dell’addome, leggero stato febbrile, nausea, vomito, stipsi o diarrea ( la comparsa dell’uno o l’altra non dipende dalla gravità dell’infezione ma dalla collocazione dell’appendice stessa).

Se il dolore si trova:   nella regione lombare  l’appendice si attorciglia su se stessa dietro al cieco     dolore durante la defecazione   indica che l’estremità dell’appendice appoggia contro il retto   dolore durante la minzione   indica che l’appendice è vicina alla vescica o preme sull’uretere    dolore diffuso e distensione addominale   indica che le condizioni del pz si aggravano perciò si parla di appendice perforata Accertamento ed esami:   auscultazion auscultazione e dell’addome per rilevare la presenza p resenza o assenza di peristalsi   palpazione dell’addome per rilevare il sito del dolore (in caso di appendicite la dolorabilità risulta localizzata al punto di Mc Burney che si trova subito al di sotto del punto di mezzo della linea che congiunge la cresta iliaca di dx all’ombelico), rilevare il segno dello psoas attivo (dolorabilità quando pz alza la gamba dx mentre il medico fa pressione sul ginocchio dx)   TAC addominale che visualizza l’appendice escludendo altre patologie    Esami ematochimici: conta ematica completa rivela un aumento del numero dei leucociti, che possono essere più di 10.000/mm 3, di cui più p iù del 75% è rappresentato dai neutrofili neutrofili.. DIAGNOSI INFERMIERISTICA 1)  Dolore correlato ad appendice infiammata  

26

 

2)  Disidratazione correlata a vomito, ed as senza di peristalsi (disidratazione perché l’acqua è assorbita nell’ultimo tratto del colon è questo è difficile senza peristalsi)   3)  Rischio di peritonite correlato a perforazione OBIETTIVI:   OBIETTIVI: 1)  Eliminare il dolore del paziente 2)  Evitare il rischio di disidratazione 3)  Ridurre il rischio di peritonite

Obiettivo

Azione

Motivazione

Controllare l’entità del dolore

Eliminare il dolore del paziente comprese sede, intensità e caratteristiche Aiutare il pz ad assumere una posizione comoda ad es. posizione semi-Fowler con ginocchia sollevate Ridurre le attività che possono aggravare il dolore come tosse e deambulazione Applicare la borsa del ghiaccio sull’addome  Somministrare analgesici analgesici s.p.m s. p.m Evitare la palpazione inutile dell’addome per evitare di  aumentare il fastidio del pz

Evitare il disidratazione

rischio

Nella disidratazione il pz di solito è ipoteso e tachicardico, bisogna tenere però in

di Controllo P.A. ,FC

considerazione che l’ansia correlata all’evento può

provocare un aumento della PA Controllo di cute e mucose s.p.m posizionare un’accesso

venoso periferico ed iniziare un’infusione di liquidi 

Controllare la presenza di Sono segni e sintomi di dolenza e rigidità addominale, peggioramento che possono  

27

 

Ridurre il rischio di peritonite

distensione dell’ileo, febbre, indicare

la comparsa vomito, tachicardia, malessere. perforazione e peritonite Somministrare s.p.m

di

antibiotici

Accettazione del paziente con infarto miocardico acuto  acuto   (cardiovascolare) L’infarto miocardico acuto è un processo di necrosi necros i del tessuto miocardico legata ad un’occlusione

o stenosi delle arterie coronarie. Si ha quindi uno squilibrio fra il fabbisogno di ossigeno del tessuto miocardico e l’apporto dello stesso.   Se la necrosi interessa solo lo s trato più interno dell’endocardio si parla di d i infarto subendocardico, se invece interessa l’intero spessore del miocardio si parla di infarto transmurale. L’infarto miocardico acuto (I.M.A.) rientra nell’ambito della de lla cosiddetta cardiopatia ischemica, ossia  fa parte di tutti quei quadri legati ad un deficit di irrorazione e quindi di apporto di ossigeno al tessuto miocardico da parte del circolo coronarico. La mortalità dipende dall’estensione e dalla sede dell’infarto, dalle precedenti condizioni di salute del paziente e dalla tempestività ed efficacia della

terapia. Per quanto riguarda i fattori di rischio, innanzi tutto le probabilità di essere colpiti da I.M.A. aumentano con l’età. Le donne, soprattutto in età feconda, sono relativamente protette, rispett o agli uomini, dalla aterosclerosi coronarica (però generalmente nelle donne l’infarto presenta

maggiore gravità rispetto agli uomini). La storia familiare è spesso molto indicativa per quanto riguarda le cardiopatie ischemiche. Inoltre esistono altri fattori di rischio che invece sono modificabili: l’ipo o ipertensione, il fumo di sigaretta, la dislipidemia, ovvero l’aumento dei grassi nel sangue, così come il diabete, che presenta un’azione lesiva a carico dei vasi, aumentano il

rischio di malattie coronariche e la mortalità in caso di infarto. L’obesità si accompagna ad ipertensione ed iperglicemia con conseguente affaticamento del cuore; lo stress agisce come fattore secondario e la sedentarietà, connessa all’aumento ponderale rappresenta un fattore di

rischio. L’ipossiemia, l’ipertiroidismo e l’uso di contraccettivi orali sono anch’essi a nch’essi fattori di rischio. La causa dell’infarto è l’occlusione coronarica, che determina il mancato apporto di ossigeno e la

necrosi del miocardio. Le cause possono essere molteplici: aterosclerosi delle arterie coronarie,

 

28

 

trombi arteriosi, spasmo delle coronarie, emboli. Inoltre anche una ridotta capacità del sangue di trasportare trasportar e ossigeno può causare un infarto, così come un’aumentata richiesta di ossigeno.  

ANAMNESI INFERMIERISTICA: 1.         

Modello di percezione della salute-gestione della salute Età superiore ai 35 anni Storia familiare di cardiopatie ischemiche Sintomatologia Spesso abitudine al fumo

2.  Modello nutrizionale metabolico   Spesso dieta ricca di grassi, uso di alcolici   spesso sovrappeso 3.  Modello di attività-esercizio fisico   Difficoltà a fare esercizio fisico causata dall’insorgenza di dolore     Astenia Generalmentee sedentarie sedentarietà tà   Generalment 4.  Modello sonno-riposo   Difficoltà a riposare legata al dolore 5.  Modello cognitivo-percettivo   Dolore toracico (oppure alla mandibola, al collo, al braccio destro o sinistro, nella regione epigastrica)   Spesso riferisce sensazione di nausea/vomito 6.  Modello di percezione di sé-concetto di sé   Spesso il paziente riferisce sensazione “di morte imminente”   ESAME OBIETTIVO INFERMIERISTICO 1.Aspetto generale   Il paziente appare dolorante, provato   L’espressione del viso è tesa, preoccupata, agitata  2.Apparato cardiocircolatorio   Talvolta si riscontra tachicardia, bradicardia, aritmie 3.Apparato respiratorio   dispnea 4.Apparato tegumentario   Pallore   Sudorazione profusa

 

29

 

5.Sistema nervoso   Perdita di coscienza   Stato confusionale   Capogiri   agitazione IINDAGINI DIAGNOSTICHE Il sospetto di infarto miocardico necessita immediatamente di essere confermato con indagini diagnostichee in modo da poter procedere prima possibile con le misure terapeutiche. diagnostich INDAGINI STRUMENT STRUMENTALI: ALI:   L’elettrocardiogramma L’elettrocardiogramma   mostra tipiche alterazioni che possono essere: il sopraslivellamento sopraslivell amento del tratto ST, la comparsa del blocco di branca, il sottoslivellamento del tratto ST, l’onda T invertita, l’onda Q patologica (che però non compare immediatamente)     La radiografia del radiografia del torace può evidenziare dilatazione cardiaca (cardiomegalia) (cardiomegalia) causata dallo scompenso cardiaco congestizio, edema polmonare, pneumotorace, aneurisma disseccante.   L’ecocardiografia L’ecocardiografia   può evidenziare la disfunzione di valvole, ventricoli dilatati, anormale motilità delle pareti e diminuzione della gittata cardiaca.

  La coronarografia  coronarografia  permette di valutare la maggiore o minore pervietà della circolazione

coronarica.   Il fundus oculare  oculare  può rilevare un aumento del riflesso alla luce e incroci arterovenosi, segno di ipertensione arteriosa. ESAMI EMATOCHIMICI: Cl)  sono utili per valutare disturbi della conduzione e   Gli elettroliti sierici (Na, K, Ca, Mg, Cl) sono della contrattilità.   Dall’emocromo emocromo con  con formula leucocitaria e piastrine può risultare un aumento dei globuli bianchi; la leucocitosi raggiunge il valore massimo fra il secondo e il quarto giorno e può persistere per una settimana. VES si  si ottiene conferma di un processo infiammatorio in corso, diviene anormale in   Dalla VES

terza-quarta giornata e persiste per diverse settimane. terza-quarta   Gli enzimi cardiaci (CPK, CPKMB, LDH) sono LDH)  sono molto utili ed insieme alle transaminasi vanno ripetuti ogni 4-6 ore. La creatin-fosfochinasi (CPK) aumenta (CPK) aumenta entro 4-8 ore e ritorna normale entro 48-72 ore. È una proteina non molto specifica per la diagnosi di infarto miocardico perché può essere elevata anche per traumi del muscolo scheletrico, embolia polmonare, infusioni, diabete mellito, nel paziente post-chirurgico, dopo esercizio fisico vigoroso, in caso di intossicazione alcolica o malattie muscolari come la distrofia muscolare, miopatie, polimiosite. L’isoenzima MB della CPK  CPK  è più specifico in quanto non è presente in concentrazioni significative in tessuti extracardiaci. Comunque aumenta anche in seguito ad interventi cardiochirurgicii e alla miocardite. cardiochirurgic L’ldh, lattico-deidrogenasi lattico-deidrogenasi siero raggiunge il picco in 3-4 giorni e rimane elevata per circa due settimane. L’isoenzima ldh-1 è più specifico per l’infarto miocardio rispetto all’ldh totale.     La colesterolemia e trigliceridi  trigliceridi sono legati all’arteriosclerosi. all’arteriosclerosi.    

30

 

  La troponina T cardiospecifica (cTnT) e cTnI  cTnI   sono specifiche per il miocardio, si

ritrovano nel sangue periferico entro 3-12 ore nei pazienti infartuati e restano elevate per circa 10 giorni.In normali condizioni non sono rilevabili.   La mioglobina è un’altra macromolecola rilasciata dal miocardio danneggiato ed è rilevabile nelle prime sei ore circa.   Altri esami ematochimici effettuati sono: glicemia, tempo di protrombina parziale (PTT), PT, fibrinogeno, azotemia, clearance (per verificare se si ha un’adeguata perfusione renale), renale), esame delle urine.  urine.  COMPLICAZIONI L’infarto miocardico può dare origine a diverse complicazioni complicazioni di natura elettrica o funzionale:   Morte   Shock cardiogeno   Aritmie, bradiaritmie, tachiaritmie   Scompenso cardiaco congestizio   Edema polmonare, dovuto alla presenza di liquido negli alveoli   Disfunzione o rottura dei muscoli papillari   Pericardite Rottura del setto ventricolare     Aneurisma cardiaco   Tamponamento cardiaco causato dall’accumulo di liquido nel pericardio che esercita pressione   Disfunzioni valvolari   Insufficien Insufficienza za cardiaca   Embolia polmonare Problema collaborativo I: Riduzione del flusso coronarico, calo di ossigeno al livello tessutale ed aumento del consumo di ossigeno da parte del miocardio con conseguente dolore toracico e/o in altre sedi, tachicardia o bradicardia, dispnea, ansia ed agitazione. Priorità assistenziale: Sedare il dolore, riportando alla normalità il flusso coronarico ed il trasporto di ossigeno, così come la frequenza cardiaca. Questo permetterà al paziente di possedere un normale stato di coscienza, ridurre l’ansia e l’agitazione. Assicurare una buona respirazione.

Interventi: Motivazioni:   Posizionare un accesso

Permetterà

venoso e mantenerlo con

tempestivamente

infusione a goccia lenta.

 

di

somministrare l’eventuale

terapia

endovenosa

31

 

  Preparare e somministrare la terapia

prescritta dal medico. Motivazioni: La terapia consta di cardiocinetici, sedativi per il dolore, vasodilatatori, diuretici, analgesici, broncodilatatori, plasma, emoderivati, ed è finalizzata a migliorare la funzionalità cardiocircolatoria cardiocircolatoria del paziente, la respirazione e le sue condizioni generali.

  Tenere costantemente il paziente

sotto controllo tramite ECG, rilevazione dei parametri vitali, della temperatura corporea, del colorito, della pressione arteriosa più volte durante la giornata.

Motivazioni: Permetterà di rilevare miglioramenti del paziente e di segnalare al medico eventuali variazioni della situazione. Ad esempio

variazioni di frequenza comunemente

o

ritmo,

più

aritmie ipo o ipercinetiche, che sono le complicazioni che si presentano con maggior frequenza.

l’elettrocardiogramma permette di notare

eventuali

  Posizionare un catetere vescicale con

urometro e sacca di raccolta

Controllare la diuresi ed assicurare l’igiene del paziente.

Motivazioni:   Assicurare una buona respirazione posizionando il paziente in maniera adeguata e somministrando ossigeno ad intervalli mediante maschera o cannula nasale. Assistere all’eventuale

intubazione e alla connessionea al respiratoretracheale automatico,provvedendo rimuovere eventuali secrezioni.  

Motivazioni: 32

 

La somministrazione di ossigeno aumenterà pressione parziale di ossigeno nel sangue e di conseguenza la cessione .

dello stesso ai tessuti e quindi al miocardio, alleviandone la sofferenza.

  Predisporre i presidi necessari per

eventuali prelievi venosi e arteriosi. Motivazioni: Per la stessa diagnosi e per il monitoraggio sono necessari alcuni esami ematochimici: ematochimi ci: CPK, CPKMB, LDH, transaminasi, mioglobina e troponine, VES, glicemia, fattori della coagulazione. Può essere necessaria emogas-analisi arteriosa.

Problema collaborativo II: Possibilità di complicazioni, quali: morte, shock cardiogeno, arresto cardiaco, aritmie ipo o ipercinetiche, ipercineti che, embolia polmonare. Priorità assistenziali: Garantire il monitoraggio continuo del paziente, preparare il materiale necessario per eventuali interventi di emergenza e tenerlo a portata di mano, essere pronti ad assistere agli interventi. Interventi Tenere sempre vicino al letto un defibrillatore collegato alla presa di corrente. Preparare un carrello, sempre da tenere vicino al letto, con il materiale per intubazione oro-tracheale o naso-tracheale in emergenza. Tenere a portata di mano i farmaci per il trattamento di emergenza delle aritmie. In caso di shock occorre uno stretto controllo della pressione arteriosa, della frequenza frequenza del polso e della diuresi. In caso di arresto cardiaco occorre praticare immediatamente il massaggio cardiaco esterno ed assicurare la ventilazione polmonare con pallone in attesa dell’intubazione dell’intubazione tracheale.   Motivazioni:

 

33

 

le complicanze dell’infarto miocardico sono certamente molto gravi e potenzialmente mortali

se non si interviene in breve tempo, per questo è necessario tenersi pronti ed avere tutto il materiale a portata di mano. INDICATORI DI RISULTATO

Il dolore scompare, in seguito al miglioramento della perfusione coronarica e tessutale. La respirazione si normalizza e ritmo e frequenza cardiaca tornano alla normalità.la pressione arteriosa rientra nei limiti della norma. Il paziente si tranquillizza e riacquista un normale stato di coscienza. 1.  DIAGNOSI INFERMIERISTIC INFERMIERISTICA A Il paziente è agitato ed insicuro perché non conosce la patologia e la teme. Non sa se e quando potrà riprendere le sue normali attività.

PRIORITA’ INFERMIERISTICA  INFERMIERISTICA  Tranquillizzare il paziente ed informarlo su tutti gli aspetti della la patologia, informandone anche i familiari. INTERVENTI   Non lasciare mai solo il paziente in

modo da farlo sentire al sicuro e parlarci per tranquillizzarlo.

Eventualmente somministrare ansiolitici o sedativi.

MOTIVAZIONI : La paura e l’ansia aumentano le risposte

del sistema nervoso

simpatico,aumentando la domanda di ossigeno miocardico,mentre il rilassamento aumenta la capacità del paziente di collaborare e partecipare alle attività terapeutic terapeutiche. he.

  Documentare il paziente ed i familiari

per quanto riguarda la malattia, i tempi degenza e di recupero, la ripresa delle attività quotidiane. MOTIVAZIONI:  

34

 

E’ opportuno che sia il paziente che i

familiari conoscano la patologia e le complicazioni che ne possono derivare ma anche che siano rassicurati sulla possibilità

  Invitare

il paziente chiarimenti e a attivamente alla cura.

a chiedere partecipare

dello stesso di continuare a condurre una vita normale.

MOTIVAZIONI: La partecipazione attiva del paziente è molto importante perché essendo bene informato su tutti gli aspetti della malattia egli potrà più facilmente gestirla una volta dimesso. Inoltre sentirsi partecipe delle attività che lo riguardano diminuirà la paura e migliorerà lo stato d’animo del paziente,

condizioni favorevoli alla riabilitazione.   Indicare ai familiari come è preferibile

comportarsi con il paziente.

MOTIVAZIONI: Anche i parenti devono contribuire a creare un ambiente idoneo al riposo e alla tranquillità evitando comportamenti che portino all’agitazione o allo stress del

malato.

  Spiegare al paziente come evitare

comportamenti o modi che portino agitazione o stress.

il paziente deve essere in grado di riconoscere ed evitare gli stati ansiosi per lui fortemente dannosi.

MOTIVAZIONI: INDICATORI DI RISULTATO RISULTATO::

Il paziente è più tranquillo ed adeguatamente informato sulla patologia,partecipa attivamente alla cura ed evita i comportamenti pericolosi. I parenti sanno come comportarsi per favorire il suo benessere.  

35

 

2.DIAGNOSI INFERMIERIST INFERMIERISTICA: ICA: Necessità di ritornare a svolgere le proprie attività quotidiane compatibilmente con la patologia PRIORITA’ ASSISTENZIALE 

Sostenere il paziente ed aiutarlo nelle sue attività durante la degenza affinché ritorni gradualmente ad essere autosufficiente. Spiegargli quali delle sue attività quotidiane potrà tornare a svolgere e in che modo. INTERVENTI   Se il paziente presenta nausea o

vomito tenerlo digiuno o somministrare dieta idrica per le prime 24 ore.

MOTIVAZIONI: Evitare ulteriori malesseri al paziente e di impegnare l’organismo già in

condizione di stress in una digestione difficoltosa.   Quando permesso dal medico

somministrare una dieta, concordata con il medico e con il dietista, iposodica, evitando cibi poco cotti, aiutando se necessario il paziente ad assumerli, invitandolo a mangiare con calma, masticando bene prima di deglutire.

MOTIVAZIONI: La dieta deve essere iposodica per non indurre ipertensione;i cibi devono essere ben cotti e ben masticati per facilitare la digestione. Il paziente non deve compiere sforzi eccessivi né agitarsi.

 

  Appena possibile far evacuare il

paziente insegnandogli ad evitare le manovra di Valsalva.

 

MOTIVAZIONI: producendo uno sforzo sulla muscolatura toraco-addominale può determinare una riduzione del flusso coronarico.

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  Iniziare la mobilizzazione prima

possibile (concordando col medico) invitando il paziente a svolgere gradualmente ogni attività senza eccessivo sforzo. Praticare una profilassi antitromboembolica tramite fasciature e calze elastiche agli arti inferiori

MOTIVAZIONI: Una lunga degenza a letto comporta gravi conseguenze:predispone alla formazione di trombi venosi,facilita la caduta della pressione arteriosa e l’eccessivo

incremento

della

frequenza cardiaca ritornando in posizione ortostatica,riduce la capacità di ventilazione dei polmoni e la capacità di esercizio fisico. La mobilizzazione deve essere tuttavia graduale per non provocare nuovamente dolore toracico.

  Segnalare al medico se insorgono

alterazioni della stabilità emodinamica in determinate situazioni o durante alcune attività.  

MOTIVAZIONI: Individuare eventuali complicazioni e modificare il piano riabilitativo in base alla risposta del paziente

INDICATORI DI RISULTATO RISULTATO:: IL paziente sarà in grado di camminare fino al bagno o alla poltrona senza provare dolore toracico,di alimentarsi alimentarsi e di evacuare normalmente.

DIAGNOSI INFERMIERISTIC INFERMIERISTICA: A: Necessità di ritornare a condurre una vita normale alla dimissione,ritornare (se possibile) a lavorare e a svolgere le attività preferite. PRIORITA’ ASSISTENZIALE: 

Educare il paziente ad uno uno stile di vita che gli permetta di convivere con la patologia, ridurre ridurre la disabilità, migliorare migliorare la capacità funzionale, riprendere il lavoro. INTERVENTI:   Insegnare al paziente a dosare i

propri sforzi rilevando le proprie

 

possibilità ed i propri limiti, aumentandoli gradualmente.

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MOTIVAZIONI: L’attività fisica aumenta la domanda

di ossigeno

miocardica e può provocare dolore toracico: Ad ogni paziente vengono prescritte determinate attività al fine di mantenere la stabilità cardiocircolatoria e di prevenire l’affaticamento. l’affaticamento.  

  Invitarlo a svolgere tutti i giorni

attività fisica

MOTIVAZIONI: E’ preferibile svolgere attività fisica

frequentemente per sviluppare la capacità funzionale. Sono opportune tutte le attività che stimolano la funzione cardiorespiratoria,sempre tenendo conto delle condizioni mediche,degli interessi e delle necessità.

  Invitarlo ad evitare il fumo di

sigaretta.

MOTIVAZIONI: Il fumo,o meglio la nicotina, induce diversi effetti nocivi sul sistema cardiovascolare:aumento

 

della pressione arteriosa , della frequenza cardiaca,della contrattilità e del consumo di ossigeno miocardio,come del flusso coronarico e della vasocostrizione periferica. Quindi il fumo di sigaretta deve essere assolutamente evitato in quanto fra i più importanti fattori di insorgenza precoce di cardiopatia ischemica.

38

 

  Invitarlo

costantemente farmacologica.

ad la

assumere terapia

MOTIVAZIONI: Il cambiamento dello stile di vita nulla può senza un’adeguata terapia farmacologica, perché comunque c’è

stato un danno miocardico di cui il fisico risente più o meno a seconda

dell’entità. Inoltre la patologia è

dovuta a delle condizioni createsi che non possono del tutto essere eliminate,ma solo

tenute sotto controllo con i farmaci.

 

  Insegnargli ad assumere una dieta

normocalorica, povera di grassi animali, caffeina.Evitare gli alcolici.

MOTIVAZIONI: La dieta è importante per mantenere ad un livello adeguato il colesterolo, fattore di rischio modificabile ed il peso corporeo,che se in eccesso determina un eccessivo sforzo da parte del cuore.

 

39

 

  Invitarlo ad evitare situazioni stressanti

MOTIVAZIONI   Spiegargli come notare eventuali segni di scompenso cardiaco MOTIVAZIONI   Invitarlo a sottoporsi a controlli periodici MOTIVAZIONI INDICATORI DI RISULTATO PIANO DI DIMISSIONE INDICATORI ASSISTENZIALI Al momento della dimissione il paziente:   Presenta segni vitali stabili   È capace di autosomministrar a utosomministrarsi si la terapia assegnata   Ha compreso che tipo di dieta deve seguire   Ha compreso con quali modalità deve riprendere l’attività fisica   Ha preso accordi per i successivi controlli   Sa come comportarsi in caso di ricaduta   Conosce quali sono i comportamenti da evitare ev itare (fumo, stress, …)   PROMEMORI A PER L’EDUCAZIONE DEI PAZIENTI E DEI FAMILIARI  Documentare che il paziente e i familiari hanno compreso:   La patologia e le possibili complicazioni   Scopo, dosaggio, modalità di somministrazione ed eventuali effetti collaterali di tutti i farmaci assegnati.   La gestione della dieta   Come svolgere attività fisica   Quali sono le attività da evitare   data, ora e luogo dei successivi controlli   in quali casi e come contattare il medico

N° 1 IPOTIROIDISMO (Endocrino) Per ipotiroidismo s'intende una condizione morbosa prodotta dalla insufficiente formazione, secrezione ed azione degli ormoni tiroidei, sia essa sostenuta da una lesione primitiva della ghiandola tiroide (ipotiroidismo primario) sia dalla mancata stimolazione dell'ormone tireotropo ipofisario o TSH (ipotiroidismo secondario). L'ipotiroidismo è una condizione molto diffusa, soprattutto nelle sue forme più lievi (definite anche "subcliniche"). La aspecificità dei sintomi dell'ipotiroidismo, fa si che il Medico di Famiglia riconosca un TSH elevato più spesso durante richieste di esami di routine o nel corso degli accertamenti eseguiti per altri motivi. Nell'accertamento iniziale di uno stato di ipotiroidismo è sufficiente il dosaggio del solo TSH. Soltanto in caso di incertezze diagnostiche (es. rilievo di TSH basso - normale con sospetto clinico di ipotiroidismo) si rende utile la simultanea determinazione del T4free. La ricerca degli anticorpi anti- Tireoperossidasi (TPO) od anti-Tireoglobulina (Tg) non fornisce indicazioni diagnostiche per l'andamento della funzione tiroidea ma ha solo un rilievo etiologico riguardo una possibile patogenesi autoimmune della malattia. Nell'ambito dell'ipotiroidismo primario si distingue:  

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 un ipotiroidismo tireoprivo: tireoprivo: quando l'insufficiente secrezione di ormone tiroideo sia in

relazione con una riduzione quantitativa del tessuto tiroideo funzionante  comprende tutte le forme caratterizzate clinicamente clinicamente dall'assenza di gozzo  un ipotiroidismo con gozzo (nel quale l'insufficiente produzione di ormone tiroideo è legata ad una alterazione biochimica intraghiandolare) intraghiandolare) e il gozzo è la espressione clinic clinicaa di un tentativo di compenso. L'ipotiroidismo primario è la forma di gran lunga più frequente (oltre il 90% dei casi), si manifesta molto più spesso nelle donne (rapporto femmine-maschi 10/1), può comparire ad ogni età sebbene sia più frequente fra i 30 ed i 60 anni. L'insufficienza tiroidea è in genere permanente, ma è necessario ricordare che esistono situazioni di ipotiroidismo transitorio. Nell'ambito dell'ipotiroidismo secondario o centrale si distingue:  una forma primitivamente p rimitivamente pituitaric pituitaricaa  una forma primitivamente ipotalamica (anche detta ipotiroidismo terziario) nel quale l'ipofisi è integra, ma è mancante il TRH. Infine una forma estremamente rara di ipotiroidismo è legata ad una resistenza dei tessuti periferici all'azione dell'ormone tiroideo. L'ipotiroidismo rallenta le funzioni corporee. Avviene quando vi sono pochi ormoni tiroidei  tiroidei  in circolo ("ipo" significa "poco"). Le donne ne sono più frequentemente affette rispetto agli uomini. Inoltre, un neonato ogni 4000 nasce con questa malattia. Per questo motivo tutti i neonati in Italia vengono indagati per questa patologia. Se il problema non viene corretto, il bambino diventerà ritardato mentalmente e fisicamente. f isicamente. Di solito si manifesta con i seguenti sintomi sintomi:: - sensazione di rallentamento o stanchezza - sensazione di freddo - depressione - sonnolenza diurna anche dopo aver dormito tutta la notte - riduzione della frequenza cardiaca - perdita di memoria - difficoltà nella concentrazione - cute ispessita - crampi muscolari - aumento di peso - voce roca - capelli sottili - insensibilità o formicolii alle dita - cute secca e ruvida - abbondante flusso mestruale - infertilità - gozzo 

Il termine coma mixematoso descrive lo stadio estremo e più grave dell’ipotiroidismo quando il paziente è ipotermico stuporoso e incosciente incosciente.. Gli stimoli respiratori sono depressi con conseguente ipoventilazione alveolare, ritenzione di CO 2, narcosi e coma. 

 

41

 

ASSISTENZA AL PZ ANNEGATO Per annegamento si intende un'asfissia acuta da inondazione bronco-alveolare, per prolungata permanenza dell'infortunato in ambiente liquido, con conseguente ipossia e ipercapnia ingravescente, fino all'arresto cardiocircolatorio. L'annegamento consegue a incidenti da immersione, a sincope, o a situazioni accidentali. La dinamica di tale incidente sembra si svolga in quattro fasi di circa 1 minuto ciascuna:  

 Apnea riflessa  Il contatto dell'acqua con le prime vie aeree provoca uno spasmo

della glottide, glottide, con conseguente apnea e bradicardia riflessa.  

Ripresa respiratoria  Subentra un rilasciamento della glottide con comparsa di

iperventilazione incoordinata e inondazione bronco-alveolare. In questa fase si possono riscontrare: perdita di coscienza, convulsioni, tachiaritmie.  

 Arresto  Arres to respiratori respi ratorio o definitivo defin itivo   Si associa a ipotensione profonda e bradicardia.

 

 Arresto

cardiaco  

Conclude

drammaticamente

tali

incidenti,

se

non

tempestivamente trattati. Da quanto esposto risulta evidente che l'evento più drammatico nella dinamica dell'annegamento è l'a l'asfissia, sfissia, le legata gata ad una vera e pr propria opria occ occupazione upazione fisica delle vie respiratorie da parte del liquido inalato durante l'immersione. L'evoluzione del quadro clinico è diversa, a seconda che si tratti di acqua di mare (salata) o di acqua dolce (fig. 37-1).

 

42

 

ANNEGAMENTO IN MARE L'acqua salata, che raggiunge gli alveoli, contiene circa il 3.5% di NaCl e pertanto è ipertonica rispetto al plasma; ciò provoca una trasudazione di liquido dal plasma agli alveoli, mentre gli elettroliti si muovono in senso inverso, penetrando in circolo. Ne risulta, a livello polmonare, un edema imponente per ingombro alveolare, mentre a carico del sistema cardiocircolatorio si riscontra una ipovolemia con emoconcentrazione ed iperosmolarità plasmatica. p lasmatica. ANNEGAMENTO IN ACQUA DOLCE A livello alveolare si verifica un rapido riassorbimento di acqua, ipotonica rispetto al plasma, con conseguente aumento della massa circolante (ipervolemia) e sovraccarico ventricolare sinistro, cui si associa - edema polmonare acuto favorito anche dalla ipoprotidemia da emodiluizione. Si crea una vera e propria intossicazione da acqua, con edema cerebrale ed emolisi spiccata cui consegue iperpotassiemia. ASPETTI DI PROGNOSI E TERAPIA La prognosi, quasi sempre molto severa, è legata ad alcuni fattori, quali:    la durata della permanenza in acqua,    la natura dell'acqua,    la rapidità e l'efficacia della terapia.

 

43

 

Quest'ultima deve essere effettuata il più precocemente possibile sul luogo stesso dell'incidente, tenendo presente la priorità della rianimazione respiratoria e cardiocircolatoria, associata al riscaldamento del paziente. La rianimazione dell'annegato in ambiente specializzato deve orientarsi, con un attento monitoraggio metabolico e strumentale, a correggere alterazioni a carico di molti organi e apparati, apparati, come illustrano la tabella 37-1 e la figura 37-2.

La terapia consiste in: a) Mantenimento degli scambi gassosi, mediante intubazione tracheale e assistenza respiratoria con ventilazione a pressione positiva. La frequente presenza di ipossiemia induce, in un primo tempo, a utilizzare un'elevata FiO 2  associata alla PEEP. A questo trattamento è necessario unire una terapia farmacologica con broncodilatatori (aminofillina, Beta 2-agonisti,   cortisonici), diuretici (furosemide), e stimolanti la secrezione surfactante (ambroxol). appare migliorata, molto di utile risulta essere la CPAP.Quando la situazione polmonare b) Ottimizzazione emodinamica, che comprende la correzione della volemia con somministrazione mirata di liquidi, plasma expanders, plasma, albumina, sangue e  

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l'uso di cardiocinetici (digitale, dopamina, dobutamina), in presenza di insufficienza ventricolare sinistra. c) L'evacuazione dell'acqua contenuta nello stomaco mediante sonda naso-gastrica, la prevenzione della necrosi tubulare acuta in presenza di emolisi, la profilassi antibiotica e il trattamento degli squilibri idro-elettrolitico ed acido-base completano la terapia.

 

45

 

N° 5

ANEURISMA AORTICO (non dissecante) (cardiovascolare)

Segni e sintomi:  sintomi:  aneurisma toracico:  dolore (a volte solo in posizione supina),  dispnea (per compressione trachea e bronchi),  tosse (suono metallico),  debolezza della voce o afonia (per compressione nervo ricorrente),  disfagia (compressione esofago); aneurisma addominale:   asintomatico asintomatico; ;  spesso sensazione di una massa o di una u na pulsazione addominale;  se associato a trombo può provocare occlusione dei vasi distali. Accertamento ed esami: Aneurisma toracico: esame fisico:  dilatazione vene torace, collo e braccia;  aree edematose sul torace,  cianosi,  anisocoria (pupille con diametro diverso); altri esami:  esami:   RX, ecocardiografia afia transesofagea,  ecocardiogr  TAC. Aneurisma addominale: anamnesi: fattori di rischio (familiarità, fumo, ipertensione); esame fisico: massa pulsante palpabile nel medio e basso addome; altri esami: ultrasonografia duplex; TAC. Diagnosi infermieristiche:            

alterazione della perfusione tissutale per il clampaggio dell'aorta durante l'intervento chirurgico; rischio coscienza; degli arti inferiori; rischio di di perdita alteratadi circolazione rischio di assenza di peristalsi intestinal intestinale; e; rischio di emorragia interna postoperatoria. 46

 

Obiettivi:      

   

mantenere un'adeguata un'adeguata perfusione tissutale, valutabile attraverso il controllo della pressione e della diuresi (almeno 30 ml/h); mantenere lo stato di coscienza; mantenere una adeguata circolazione degli arti inferiori: devono essere rilevabili i polsi tibiale posteriore e/o anteriore presenti, la cute calda e rosea, le funzioni motorie e sensitive conservate; mantenere la peristalsi intestinale; assenza di complicanze emorragiche postoperatorie.

Obiettivo

Azione

1° e 2°

Rilevare PA, polso, frequenza respiratoria, livello di coscienza al momento dell'arrivo in reparto; ogni 30 minuti finché si stabilizzano i parametri, quindi ogni 2-4 ore.

1°

Controllare la diuresi oraria: se inferiore a 30 ml informare il medico.

3°

Controllare la presenza e la qualità dei polsi periferici; informare il medico di qualsiasi modificazione.

3°

Al momento dell'arrivo in reparto controllare la temperatura e il colore della cute degli arti inferiori, le funzioni motoria e sensitiva; ricontrollare ogni 30  – 60 min.

4°

Verificare Verificare ogni 4 ore la presenza di peristalsi.

5°

Controllare l'eventuale insorgenza divitali. distensione addominale ed informare il medico riferendogli anche i parametri

Pianificazione per la dimissione:  valutare la capacità di comprensione e apprendimento del pz;  discutere con pz e famiglia circa l'assistenza post-operatoria;  insegnare al pz quando avvertire il medico: quando insorgono modificazioni delle abitudini intestinali o vescicali, alterazione del colorito o della temperatura degli arti inferiori, dolore addominale o aumento di volume addominale; prenderee accordi per le visite di controllo. prender

N° 1 ASCESSO POL POLMONARE MONARE (Respiratorio) (raccolta di materiale purulento in una cavita neoformata del parenchima polmonare, dovuta ad  

47

 

una lesione necrotica localizzata; la cavità può comunicare con un bronco –   e allora il materiale  purulento verrà eliminato con l'espettorazione –  oppure  oppure con la cavità pleurica –  tramite  tramite una fistola broncopleurica, e allora vi sarà raccolta di pus nella cavità pleurica, o empiema -)  

segni e sintomi:  febbre,  tosse di solito produttiva di espettorato in quantità moderata-copiosa, dall'odore nauseabondo, spesso striato di sangue;  leucocitosi,  dolore sordo al petto,  dispnea, astenia,  inappetenza  calo ponderale. Accertamento Accertamen to ed esami:  ottusità alla percussion percussione, e,  rumori respiratori diminuiti o assenti,  con sfregamento pleurico intermittente (suono di grattamento) all'auscultazione, crepitìi;  RX torace,  coltura dell'escreato  in alcuni casi broncoscopia.

diagnosi infermieristic infermieristiche: he:  liberazione inefficace inefficace delle vvie ie aeree, correlata a ccopiose opiose secrezioni tracheobronchiali  intolleran intolleranza za all'attività correlata ad alterazione dello stato nutrizionale e febbre  ansia correlata al dolore provato nella respirazione obiettivo: - aumentare la pervietà delle vie aeree - aumentare la tolleranza all'attività - migliorare lo stato nutrizionale - diminuire l'ansia AZIONI (vedi piani precedenti)

N° 2 ASMA (Respiratorio) (malattia infiammatoria cronica delle vie aeree che determina iperreattività, edema della mucosa, aumentata secrezione di muco e contrazione della muscolatura liscia bronchiale; agenti scatenanti sono allergeni (alberi, pollini, acari, animali...) o irritanti delle vie aeree (inquinanti, freddo, caldo,  fumo), sforzi, stress, riso, o sostanze chimiche industriali industriali..

segni e sintomi:  tosse (con o senza espettorato),  dispnea, rigidità toracica,    sibili prima espiratori e poi anche inspiratori; espirazionee faticosa e prolungata,  espirazion  

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 ipossiemia,  cianosi centrale,  diaforesi,  tachicardia; l'attacco si verifica spesso di notte, può cominciare improvvisamente o essere

preceduto da sintomi nei giorni precedenti. Accertamento ed esami: Accertamento  anamnesi (storia familiare, cambiamenti stagionali, inquinamento atmosferico etc);  analisi dell'espettorato dell'espettorato e del sangue possono rrivelare ivelare alto livello di eosinofili;  nell'asma allergica vi è un innalzamento di IgE nel ne l sangue;  emogasanalisi e ossimetria rivelano ipossia durante gli attacchi e ipocapnia e alcalosi respiratoria diagnosi infermieristic infermieristiche: he: inefficace correlata a broncocostrizione, aumentata produzione di muco ed edema  respirazione inefficace delle mucose delle vie respiratori respiratoriee  rischio di ipossiemia e alcalosi respiratoria  rischio di complicanze quali lo stato asmatico, la polmonite e l'atelectasia  ansia correlata alle difficoltà respiratorie  deficit di conoscenza circa la patologia, le cause scatenanti e il regime terapeutico

obiettivo: - ripristino di una respirazione efficace - non comparsa di ipossiemia e alcalosi a lcalosi respiratoria - mancanza di complicanze - diminuzione dell'ansia - miglioramento delleconoscenze delleconoscenze circa la patologie, la prevenzione degli attacchi e la terapia farmacologica

 Azioni

Motivazione

Somministrazione, su prescrizione medica, di broncodilatatori per il trattamento immediato dei sintomi e di farmaci antinfiammatori (corticosteroidi) per il trattamento a lungo termine

I broncodilatatori ad azione rapida migliorano la respirazione; gli antinfiammatori sono necessari in quanto la patologia sottostante dell'asma è uno stato infiammatorio.

Monitorare frequentemente il modello respiratorio del paziente e i valori di ossimetria, Un monitoraggio accurato permette di evitare per accertare il miglioramento dopo la di arrivare all'ipossia somministrazione somministrazi one della terapia Somministrazione, Somministra zione, s.p.m. di ossigeno

Per contrastare l'ipossia

Somministrazione, Somministra zione, s.p.m. di liquidi

Il paziente può essere disidratato, a causa della tachipnea e della diaforesi; inoltre una adeguata idratazione può sciogliere le

 

49

 

secrezioni e facilitare l'espettorazione

N° 3 ATELECTASIA (Respiratorio) (collasso o condizione di mancanza d'aria degli alveoli causata da ipoventilazione, ostruzione delle vie aeree o compressione)

segni e sintomi:  tosse,  escreato,  leggera febbre (a causa di infezioni distali alle vie aeree ostruite ostruite), ),  sofferenza respiratoria,  dispnea,  tachicardia,  tachipnea,  dolore plerico,  cianosi centrale (cute bluastra diffusa diffusa che è segno tardivo di ipossiemia),    ortopnea, ansia; Nell'atelectasia Nell'atel ectasia cronica possono essere presenti segni e sintomi di infezione polmonare.  Diminuiti suoni respiratori, presenti crepitii;  l'RX torace può rivelare aree di irregolarità o di consolidamento;  saturazione di O2 inferiore al 90%, PaO2 inferiore alla norma. Diagnosi infermieristiche:  respirazione inefficace causata da inadeguata ossigenazione del sangue in seguito al collassamento alveolare;  rischio di sovrainfezioni delle vie respiratorie  mancanza di conoscenza riguardo questa patologia  ansia correlata alla difficoltà di respirazione Obiettivo: - miglioramento della ventilazione e rimozioni delle secrezione   - prevenire l'insorgere di complicanze infettive - aumentare le conoscenze del paziente circa la prevenzione dell'atelectasi dell'atelectasia a - diminuire lo stato di ansietà ansietà del paziente ed aumentare la sua collaborazione

 Azioni

 

Motivazione

50

 

Istruire il paziente a cambiare spesso posizione, a tossire in modo efficace e ad effettuare manovre di respirazione profonda almeno ogni due ore, accertandosi che abbia compreso

Queste azioni aiutano a prevenire la stasi delle secrezioni e ad espandere i polmoni, ed è importante che l'infermiere le spieghi alla persona in termini a lei comprensibili La mancanza di conoscenza può aumentare

Rispondere alle domande del paziente circa il l'ansia; al contrario essere informato sul suo suo stato di salute in modo semplice e con stato di salute può motivare il malato alla disponibilità collaborazione con il personale sanitario ed aumentare la sua fiducia In pazienti che non rispondono agli interventi sopra citati possono essere usati la terapia PEP Anche questi interventi aiutano a riespandere i (pressione espiratoria positiva), o la IPPB polmoni e migliorano la ventilazione (respirazione e pressione positiva intermittente). Rimuovere le secrezioni attraverso la tosse o La l'aspirazione, oppure grazie alla fisioterapia

causa

dell'atelectasia

può

essere

toracica (percussione toracica e drenaggio un'ostruzione bronchiale da secrezioni, per cui eliminarle diventa fondamentale posturale). Somministrare la terapia broncodilatatoria con Favorisce l'espettorazione delle secrezioni. nebulizzazione,, su prescrizione medica nebulizzazione Atelectasie gravi o massive possono portare a Può essere necessario procedere all'intubazione insufficienza respiratori insufficienza respiratoriaa acuta, specialmente in endotracheale endotrach eale e alla ventilazione meccanica pazienti con sottostanti malattie respiratorie.

N° 2 DIABETE DI TIPO 1 (Endocrino) Malattia metabolica (già detta insulino- dipendente) caratterizzata da una mancata produzione e liberazione di insulina a causa della distruzione delle cellule bete delle isole di Langerhans del pancreas, dovuta a reazioni autoimmuni. Segni e sintomi:  poliuria (diuresi osmotica),  polidipsia,  polifagia,  affaticamento,  perdita di peso,  sintomi di una chetoacidosi (nausea, vomito, dolori addominali, respiro di Kussmaul) Accertamento ed esami: Accertamento anamnesi: familiarità, familiarità, età giovanile esame fisico: pressione arteriosa, polsi, disidratazione di cute e mucose, controllo del peso,  

51

 

controllo oculistico (esame del fondo dell’occhio)  

esami ematochimici: glicemia a digiuno, emoglobina glicosilata, chetonemia, azotemia, creatininemia, emogas venoso per evidenziare chetoacidosi (basso pH  –  tra 6,8 e 7,3  –  bassi bicarbonato – tra 0 e 15 mEq/litro – bassa pCO2) esami urine: microalbuminuria (urine 24 h), chetonuria, glicosuria, creatininuria creatininuria Diagnosi infermieristiche p oliuria e disidratazione   Rischio di ipovolemia in seguito a poliuria   Alterazione dello stato nutrizionale dovuto alla mancanza di equilibrio tra quantità di insulina somministrata, alimentazione alimentazione e attività fisica   Insufficien Insufficiente te conoscenza della patologia diabetica e delle pratiche di autocura   Potenziale deficit di autocura dovuto a problemi di carattere fisico-sociale   Ansia legata a informazioni err errate ate sulla patolo patologia gia diabetica Obiettivi   Ripristino e mantenimento del bilancio idrico-salino   Controllo della glicemia   Recupero del peso perso   Aumentata informazione      

Capacità di clinico svolgere procedure per l’autocura e di riconoscere i sintomi dell’aggravamento dello stato

Riduzione delle complicanze Riduzione dell’ansia 

Obiettivo 1 1

1-2

Azioni Mantenere un accurato bilancio idrico Somministrare liquidi su prescrizione medica medica e invitare il paziente a bere molto Eseguire le analisi ematochimiche (ioni, glicemia, etc)

Motivazioni Aiuta a monitorare disidratazione

la

Aiuta a eliminare il glucosio in eccesso

Monitorare la glicemia nell’arco delle 24 ore, considerando la somministrazione dei pasti

2

Eseguire profilo glicemico

1

Monitorare frequentemente Aiuta a monitorare pressione, polso, respirazione, disidratazione

1

Misurare la pressione in Per rilevare la presenza di ortostatismo e in clinostatismo ipotensione ortostatica

3-6

 

la

Consultare il dietologo / Una dieta bilanciata aiuta a diabetologo per fornire una controllare la glicemia, fornisce dieta adeguata, con l’obiettivo tutti gli elementi essenziali e di controllare la glicemia e contribuisce a mantenere un arrestare la perdita di massa peso corporeo adeguato muscolare 52

 

3-6

3-6

3 4-6

4-5-6

4-5-6

5-6

7

Accertarci che il paziente ad ogni pasto segua la dieta prevista e consumi tutti gli alimenti Informare i parenti in relazione al nuovo tipo di alimentazione per evitare che portino al paziente alimenti da casa. Ogni 2gg registrare il peso del paziente Informare il paziente sulla patologia, sulla terapia e sulla dieta da seguire Accertarci che alla dimissione sia in grado di provvedere autonomamente alla misurazione della glicemia e alla somm. della terapia. Durante la degenza insegnare al paziente come eseguire il profilo glicemico e come riconoscere i sintomi di aggravamento Durante la degenza osservare se il paziente è autonomo nella cura di sé e della propria patologia o se necessita di assistenza domiciliare Essere a disposizione del pz., accertarci che non abbia dubbi in relazione alla sua patologia e confortarlo

N° 4 EMBOLIA POLMONARE POLMONARE:: (Respiratorio)

è dovuta alla formazione di materiale non solubile che si deposita in un ramo dell'arteria polmonare, ostruendo parzialmente o completamente il flusso ematico. L'embolia submassiva →

piccoli e numerosi emboli, che possono o meno causare lo scompenso polmonare. L'embolia massiva → ostruisce più del 50% della circolazione arteriosa polmonare → gravi sequele

cardiopolmonari con rischio per la vita. CAUSE: per il 95% dei casi sono emboli venosi degli arti inferiori: trombosi venosa profonda TVP. FATTORI CAUSALI: stasi venosa (età avanzata, post-parto, post -parto, ustioni, varici, fibrillazione atriale, infarto ventricolare dx) danno all'endotelio vascolare (venipuntura (venipuntura arti inferiori, chirurgia addominale, pelvica o delle ossa  

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iliache, frattura frattura delle ossa lunghe, abuso di farmaci EV) ipercoagulabilità ipercoagulab ilità (es disidratazione, nel cancro, nell'uso di contraccettivi orali, gravidanza) Segni e sintomi: anamnesi :  mancanza di respiro,  dolore toracico che peggiora durante l'inspirazione,  cefalea,  apprensione e senso di morte imminente esame fisico:

 tachicardia,  distensione delle vene del collo,  sincope,  ipotensione,  tachipnea,  crepitii e sibili,  diminuzione dei normali suoni respiratori,  tosse ed emottisi (se vi è infarto polmonare),  oliguria,  cute pallida o cianotica,  diaforesi,  confusione,  irrequietezza,  allucinazioni,  diminuito livello di coscienza,  possibili segni di flebite (gonfiore, dolore, calore, arrossamento) esami ematici: 

 VES elevata,  bilirubinemia elevata (se insuff cuore dx);  EGA: PaO2 < 80 mmHg e PaCO2 < 35 mmHg (alcalosi respiratoria) altri esami:

 angiografia polmonare (per evidenziare emboli)  ECG (per escludre l'IMA, rivela tachicardia atriale parossistica, parossistica, o BBdx)  RX torace (ingrossamento arterie polmonari, sollevamento del diaframma dal lato colpito,

ingrandimento dell'ombra dell'ombra cardiaca con dilatazione del ventricolo dx e della vena cava)  scintigrafi scintigrafiaa vventilatoria entilatoria e perfusoria

Diagnosi infermieristiche:    

ipossiemia secondaria all'alterazione del rapporto ventilazion ventilazione/perfusione e/perfusione rischio di diminuzione della gittata cardiaca in relazione all'ipertensione dell'arteria polmonare ed al danno del cuore dx

 

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   

rischio di complicanze relative ad emboli ricorrenti, terapia anticoagulante o terapia trombolitica incapacità adattiva in relazione ad una situazione di potenziale p otenziale pericolo di vita

Obiettivi:   mantenere un'adeguata ventilazione   sostenere un'adeguata gittata cardiaca   prevenire o ridurre al minimo le complicanze   garantire un supporto psicologico psicologico al pz ed alla famiglia

Obiettivo

Azione

Motivazione

Sono rispettivamente: rispettivamente:

Mantenere un'adeguata ventilazione

Valutare lo stato polmonare almeno ogni 4 ore:

 segno di compensazione,  risultato della

 tachipnea,    sibili, rumori polmonari diminuiti o assenti,  crepitii e ronchi,  alterazioni psichiche

broncocostrizione che segue l'ipocapnia,  segno di atelectasia dovuta

alla diminuita produzione di surfattante,  segno di edema interstiziale,  segno di ipossiemia cerebrale

Per prevenire il danno immediato Monitorare l'EGA, e somministrare somministrare O2 spm da ipossiemia (aritmie, ischemia cerebralee o cardiaca) cerebral Alzare la testata del letto di 30-45°

Facilita l'escursione polmonare

Mantenere il paziente rigorosamente a letto Attuare igiene polmonare: esercizi di respirazione profonda, frequenti cambi posturali, aspirare se necessario Aiutare per l'intubazione e la ventilazione La PEEP può riespandere gli alveoli meccanica con pressione positiva di fine collassati espirazionee (PEEP) espirazion NB: nell'embolia massiva può Monitoraggio continuo ECG per aritmie verificarsi anche l'arresto cardiaco Sostenere (spto tachicardia parossistica atriale o TAP, un'adeguata gittata cardiaca e BBDx) Mantenere una via venosa pervia e

 

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somministraree liquidi spm somministrar Aiutare a posizionare catetere di Swan Ganz; monitorare la press dell'arteria polmonare PAP e la press di incuneamento PCWP Ricercare periodicamente vene del collo, aumento PVC

distensione Sono i segni di scompenso cardiaco acuto

Ricercare grave ipotensione o elevata Segni di shock cardiogeno PCWP Se le misure attuate sono inefficaci preparare il malato per la chirurgia d'emergenza Prevenire ridurre

Queste misure aiutano a o Applicare calze elastiche e far eseguire mantenere il flusso sanguigno al movimenti attivi o passivi agli arti inferiori; venoso prevenendo la stasi,

adeguatoeretta apporto idrico; l'ipercoagulabilità minimo e l'eventuale complicanze le assicurare evitare la stazione per periodi dislocamento di coaguli presenti; lunghi; evitare il massaggio delle gambe riducono anche la formazione di ulteriori coaguli Somministrare eparina spm, monitorare PTT e mantenerlo due volte il valore normale, ma entro i valori terapeutici Somministrare streptochinasi o urochinasi spm e secondo protocolli Ridurre al minimo il rischio di Le terapie anticoagulante e sanguinamento, evitando ad es le iniezioni trombolitica aumentano il rischio di intramuscolari. sanguinameno Monitorare la comparsa di ematomi e cercare sangue nel contenuto gastrico e nelle feci Garantire un Rafforzerà la loro fiducia nel Comportarsi con disponibilità e supporto personale sanitario, diminuendo la professionalità alità con il paziente e la famiglia psicologico al pz profession loro ansia ed alla famiglia

Spiegare al pz e famiglia l'importanza della Aumenterà la motivazione a terapia in atto e come riconoscere segni di collaborare e diminuirà la aggravamento sensazione di impotenza di fronte

 

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ad una situazione grave

N° 5 ENFISEMA ENFIS EMA POLMONARE (respiratori (respiratorio) o) (quadro non uniforme di dilatazione anomala permanente degli spazi d'aria distalmente ai bronchioli terminali, con distruzione dei setti alveolari; è lo stadio terminale di un processo evolutosi lentamente nel corso di anni)

CAUSA primaria è il fumo; altra causa è la carenza di α1-antitripsina(pr -antitripsina(predisposizione edisposizione familiare). segni e sintomi:  dispnea che si sviluppa in modo subdolo, fino ad arrivare alla dispnea a riposo;  anoressia,  calo ponderale,  debolezza muscolare,  respirazione a labbra socchiuse, uso dei muscoli accessori, tachipnea;  torace a botte da intrappolamento d'aria;  possibile cefalea mattutina per la ipercapnia;  ristagno di secrezioni,  infiammazioni ed infezioni respiratorie ricorrenti ricorrenti con tosse, escreato purulento, sibili e febbre.

Accertamento ed esami: Accertamento  esame fisico rivela ipersonanza e fremito vocale tattile diminuito;  all'auscultazio all'auscultazione ne suoni respiratori diminuiti, suoni cardiaci distanti. V  ene giugulari distese e a volte un soffio ventricolare destro.  Emogasanalisi rivela, nelle fasi avanzate di malattia, ipossiemia e ipercapnia.  RX torace (iperinsufflazione dei polmoni con un diaframma basso, piatto, allargamento costale).  Esami funzionalità polmonare (spirometria rivela una malattia ostruttiva quando il rapporto è inferiore al 70%).  FEV1/FVC Emoglobina ed ematocrito sono inizialmente normali, e poi possono aumentare. diagnosi infermieristic infermieristiche: he:  alterazion alterazionee degli scambi gassosi correlata ad alterazioni del rapporto ventilazione – perfusione  liberazione inadeguata delle vie aeree correlata ad aumento della produzione di muco, tosse inefficace e infezione broncopolmonare  modello inefficace di respirazione correlato a dispnea e presenza di muco intolleranza all'attività fisica correlata a senso di affaticamento, ipossiemia e modelli respiratori inefficaci  deficit di conoscenza delle procedure di cura di sé da attuare a domicilio rischio di complicanze, quali insufficienza respiratoria e scompenso cardiaco destro (causato dall'ipertensione nel circolo polmonare) obiettivo: 1.  miglioramento dello scambio gassoso

 

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2.  3.  4.  5.  6. 

liberazione adeguata delle vie aeree miglioramento del modello di respirazione aumento della tolleranza all'attività fisica miglior adattamento al regime terapeutico e all'assistenza domiciliare assenza di complicanze

NB: il principale obiettivo del trattamento è quello di migliorare la qualità della vita, rallentare la progressionee della malattia e trattar progression trattaree l'ostruzione dell dellee vie aeree. AZIONI (vedi quelle per la BPCO) in più:  OSSIGENOTERAPIA a basso flusso fino a far salire la PaO2 a 65-80 mmHg; nell'enfisema grave viene somministrato anche per tutte le 24 ore, migliorando così la qualità di vita;  somministrazi somministrazione one di BRONCODILATATORI (che riducono l'ostruzione e migliorano il flusso d'aria); somministrazione one di ANTIBIOTICI su prescrizione medica non appena si manifestano i primi segni  somministrazi di infezione.

N°1 PZ CON INFEZIONE ALLE VIE URINARIE. (Sistema urinario)  urinario)  Le infezioni alle vie urinarie colpiscono soprattutto le donne. Si distinguono le infezioni alle vie urinarie inferiori  e  e alle vie urinarie superiori . INFEZ.VIE URINARIE INFERIORI INFEZ.VIE URINARIE SUPERIORI Pielonefrite(infiammazione Cistite pelvi renale) Prostatite Nefrite interstizi interstiziale ale Uretrite Ascesso renale  ASSISTENZA A PZ CON INFEZIONE INFEZIONE DELLE VIE URINARIE INFERIORI. INFERIORI.

1.  SEGNI e SINTOMI -  - 

- 

- 

- 

- 

- 

- 

dolore e bruciore durante la minzione pollachiuria urgenza a urinare nicturia incontinenza dolore sovrapubico o pelvico ematuria dorsalgia

2.  ACCERTAMENTO ACCERTAMENTO ed ESAMI -  controllo del volume, colore, concentrazione, torpidità, odore dell’urina   -  emocromo -  conta delle colonie -  ricerc ricercaa di cellule (ematuria o giuria) -  urinocultura -  clearanc clearancee della creatinina, azotemia, creatinemia

 

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3.  DIAGNOSI -  dolore e malessere correlati a infiammazione dell’uretra, della vescica e di altre strutture del tratto urinario -  rischio di inefficace gestione della terapia farmacologica correlata a insufficiente conoscenza 4.  OBIETTIVI -  alleviament alleviamento o del dolore e del malessere -  fornire maggiori conoscenze delle misure preventive e delle modalità di trattamento -  prevenire le complicanze 5.  INTERVENTI -  alleviare il dolore:   terapia antibiotica   terapia con antispastici   aspirina   applicazione di calore al perineo bagnipreventive. caldi  misure fornire   incoraggiare il pz a bere abbondantemente acqua per aumentare il flusso ematico renale e quindi aumentare la diuresi e la rimozione dei batteri con l’urina     riferire al pz che deve evitare di bere liquidi irritanti per la vescica ( caffè, tè, bibite gassate, alcolici)   incoraggiare il pz a svuotare la vescica di frequente >(ogni 2-3 ore) -  prevenire le complicanze:   educare il pz a riconoscere i primi segni e sintomi, cioè affaticamento, nausea, vomito, prurito e rivolgersi subito al medico   educare il pz ad assumere per tempo la terapia antibiotica   riferire al pz che dovrà ingerire abbondanti liquidi   riferire al pz che dovrà urinare frequentemente   educare il pz ad esguire un’accurata igiene del perine o   l’infermiere dovrà monitorare p.a., frequenza cardiaca e livello di coscienza per rilevare la presenza di sepsi   educare il pz ad eseguire un’urinocultura ogni 2 settimane 

- 

6.  TERAPIA FARMACOLOGICA -  antibiotico (ampicillina o amoxicillina) assunta per 3-4 giorni o per 7-10 giorni per il trattamento acuto -  antibiotico per 6-7 mesi  per il trattamento a lungo termine 7.  COMPLICANZE -  

Insufficienza Insufficie nza renal renalee dovuta danno re renale nale Sepsi

 

 

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ASSISTENZA A PZ CON INFEZIONE ALLE VIE URINARIE SUPERIORI Pielonefrite acuta 1.  SEGNI e SINTOMI -  pz ingrossato -  febbre e brividi -  batteriuria -  piuria -  dolori al fianco -  indolenzimento in corrispondenza dell’angolo costovertebrale   -  disuria -  pollachiuria 2.  ACCERTAMENTO ACCERTAMENTO ed ESAMI -  ecografia entrambi gli esami permettono di localizzare -  tomografia (TAC) un’ostruzione del tratto urinario  -  diagnosi per immagini con radionucludi, basata sulla localizzazione di leucociti marcati con citrato di gallio o con indio-111: identifica le sedi di infezione non visualizzabili con la tomografia o con ecografia -  urinocultura 3.  DIAGNOSI -  dolore e malessere correlati all’infiammazione -  eliminazione della febbre correlata all’infezione   -  rischio di inefficace gestione della terapia farmacologia correlata a insufficiente conoscenza 4.  OBIETTIVI -  alleviament alleviamento o del dolore e del malessere -  somministrazi somministrazione one di antibiotici -  fornire maggiori conoscenze sulla patologia e sulle relative modalità di trattamento 5.  INTEVENTI -  alleviare il dolore:   terapia antibiotica antibiotica applicazioni di calore e bagni caldi -  eliminare la febbre:   somministrar somministraree antibiotici su p prescrizione rescrizione medica   favorire il riposo a letto -  fornire maggiori conoscenze:   incoraggiare il paziente a bere abbondantemente acqua per aumentare la diuresi e la rimozione dei batteri con l’urina     incoraggiare il paziente a svuotare la vescica di frequente   educare il paziente a riconoscere i primi segni e sintomi delle complicanze   spiegare al paziente che sono opportune periodiche visite ambulatoriali 6.  TERAPIA FARMACOLOGICA

 

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- 

antibiotico per 2 settimane: questo perché le infezioni del parenchima renale sono più difficili da debellare di quelle della mucosa vescicole (trimetropinsulfametossazolo, sulfametossazol o, cefalosporina di III generazione)

8.  COMPLICANZE -  pielonefrite cronica  cronica  -  Pielonefrite cronica La causa è l’insufficienza renale.  

1.  SEGNI e SINTOMI (solitamente i segni di infezione sono assenti se non in caso di riacutizzazione) -  affaticamento -  cefalea -  inappetenza -  perdita di peso -  poliuria -  sete eccessiva -  dolore durante la minzione -  bruciore 2.  ACCERTAMENTO ACCERTAMENTO ed ESAMI -  urografia endovenosa -  misurazion misurazionee dell’azotemia e della creatinemia   -  clearanc clearancee della creatinina 3.  DIAGNOSI -  dolore e malessere (cefalea) correlati all’infezione   -  inappetenza e perdita di peso correlati all’infezione e al dolore   -  rischio di inefficace gestione del regime terapeutico e rischio di complicanze correlata alla mancanza di conoscenze sulla pattologia 4.  OBIETTIVI -  alleviare il dolore e il malessere -  aiutare il paziente a riacquistare il peso perso -  fornire adeguate conoscenze sulla patologia 5.  INTERVENTI -  alleviare il dolore e il malessere:   somministrar somministraree antibiotici e ana analgesici lgesici su prescrizione medica   invitare il paziente a riposare a letto   incoraggiare il paziente a bere abbondantemente abbondantemente (3-4 litri al a l gg) per diluire le urine e ridurre il bruciore durante la minzione e prevenire la disidratazione -  aiutare il paziente a riacquistare r iacquistare peso:   educare il paziente a seguire una dieta leggera, e ad evitare di ingerire bibite gassate, alcolici, tè, caffè

 

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- 

N° 6

fornire adeguate conoscenze sulla patologia.   incoraggiare il paziente a bere abbondantemente acqua per aumentare la diuresi e la rimozione dei batteri con l’urina     incoraggiare il paziente a svuotare la vescica di frequente   educare il paziente a riconoscere i primi segni e sintomi delle complicanze   spiegare al paziente che sono opportune periodiche visite ambulatoriali

PIANO DI ASSISTENZA AL PZ CON IPERTENSIONE (cardiovascolare)

(condizione in cui la pressione arteriosa sistolica è > a 140 mm Hg e la p.a. diastolica > 90 mm Hg per un periodo di tempo relativamente lungo; ipertensione primaria, quando la causa non è ben identificata, è probabilmente legata a mutazioni poligeniche; ipertensione secondaria, meno frequente, quando è dovuta a cause specifiche, es, coartazione aortica, riduz. del calibro delle arterie renali etc.). Segni e sintomi:possono sintomi:possono non esservi segni evidenti, oppure può esservi:  alterazioni a carico della retina,  coronaropatia (con dolore anginoso e/o infarto miocardico),  insufficien insufficienza za cardiaca (per ipertrofia del ventricolo sinistro),  nicturia,  aumento dell'azotemia dell'azotemia e della creatinina (per i danni renali),  attacchi transitori di ischemia (TIA) che si manifestano con oscuramento o alterazioni della vista o della parola,  vertigini,  debolezza,  cadute improvvise,  emiplegia temporanea. Accertamento ed esami: anamnesi:   anamnesi:  ricercare la presenza dei fattori di rischio quali: o  fumo, o  dislipidemia, o  diabete mellito, o  età superiore ai 60 anni, sesso (maschi e donne postmenopausa), o  pregresso IMA, o  storia familiare di patologie cardiovascolari.  visita: o  stato delle retine, o

valutazione polsi apicali e periferici,    analisi delle dei urine delle 24 ore (albuminuria, per i danni renali), o  analisi ematochimiche (ionemia, creatininemia, glicemia, colesterolemia totale e HDL, azotemia), o

 

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  valutazione clearance della creatinina, o  ECG, ecocardiogramma ecocardiogramma (per rilevare ipertrofia ventricolo sinistro). o

Diagnosi infermieristiche:   deficit di informazione riguardo l'ipertensione; o  non osservanza del regime terapeutico per gli gl i effetti collaterali della terapia prescritta; o   rischio di complicanze cardiovascolari (ipertrofia del ventricolo sinistro e IMA); o  rischio di complicanze cerebrali (TIA e ICTUS) o  rischio di insufficienza renale; o  rischio di emorragia retinica. o

Obiettivi:   aumentata informazione informazione del paziente   adesione al regime terapeutico   riduzione e controllo della pressione arteriosa in assenza di effetti indesiderati   diminuzione del rischio di complicanze AZIONI Obiettivo

azione

motivazione

Informare il paziente in modo Aumentata Una adeguata informazione aumenta semplice, ma esauriente, e informazione del la collaborazione del paziente e le sue sottolineare il fatto che l'ipertensione paziente motivazioni può essere controllata più che curata Di solito vengono limitati il consumo Incoraggiare il paziente a consultare di sodio e grassi e viene aumentato il un dietista per la definizione di una consumo di frutta e verdura; se il paziente è obeso la dieta dovrà essere dieta adeguata dimagrante Istruirlo a non diminuire il consumo di Il fumo è un fattore di rischio alcol e a smettere di fumare cardiovascolare Incoraggiare una attività fisica con È importante per la riduzione del peso regolarità corporeo Adesione regime terapeutico Riduzione controllo pressione arteriosa

al

È necessario che il paziente Discutere con il paziente circa la comprenda l'importanza di assumere i farmaci secondo le prescrizioni al fine terapia farmacologica di ottenere il controllo della pressione

e Istruirlo a fissare appuntamenti della regolari con il medico per valutare l'efficacia della terapia o identificare e in trattare eventuali complicanze

È essenziale rilevare prontamente i sintomi che indicano un aggravamento dell'ipertensione e il coinvolgimento di organi bersaglio,

 

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assenza di effetti dell'iperte dell'ipertensione nsione o della terapia indesiderati

per potere iniziare un trattamento appropriato

Diminuzione del È particolarmente importante perché rischio di Durante le visite di controllo eseguire un danno ai vasi retinici è indice di un complicanze un esame oculistico danno vascolare più esteso Durante le visite di controllo valutare le funzioni cardiaca, nervosa e renale e Il medico deciderà se procedere a riferire al medico i dati clinicamente ulteriori accertamenti diagnostici rilevanti

N° 6 K POLMONAR POLMONAREE (Respiratorio) E’ un tumore che si origina da una cellula  epiteliale delle vie aeree tracheobronchiali che subisce

una trasformazione in senso maligno, che si verifica in primo luogo con una iniziazione ( per fattori cancerogeni che provocano un danno al DNA ) e in secondo luogo con una promozione della  proliferazione cellulare cellulare ( fattori cocancerogeni ). I tumori polmonari possono essere benigni o maligni, primitivi o metastatici. Fra quelli metastatici troviamo l’adenocarcinoma.  

Segni e sintomi:  tosse cronica che si modifica; m odifica;  Tosse inizialmente secca in seguito produttiva; p roduttiva;  Dispnea;  Sibillo respiratorio ( quando un bronco viene parzialmente ostruito dalla massa);  Emottisi o espettorato striato di sangue;  Febbre ricorrente ricorrente ( dovuta a ripetute irrisolte infezioni delle vie respiratorie );  Dolore al torace e/o alla spalla per pe r coinvolgimento della parete toracica o pleurica ;  Dolore diffuso diffuso per meta metastasi stasi ossee;  Disfagia,  edemi di testa e collo;  raucedine, sintomi di versament pleurico e pericardio per coinvolgimento di strutture adiacenti. Astenia. Inappetenza e calo ponderale. Accertamento ed esami: Accertamento  – Rx-torace: Rx-torace: per addensamenti polmonari, noduli e atelectasia;  – TAC TAC torace: per piccoli noduli non visibili con rx;  – Broncoscopia: Broncoscopia: per biopsia ed esame istologico e citologico;  – Aspirazione Aspirazione con ago sottile sotto guida TAC: per biopsia di zone del polmone non raggiungibili con il broncoscopio;  – Scintigrafie Scintigrafie ed ecografie: ecografie: per accertar accertaree metastasi di ossa, addome e fegato;  – TAC TAC e RMN: per metastasi SNC;

 

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 – Mediastinoscopia: Mediastinoscopia: per metastasi linfonodi dell’ilo polmonare destro;    – Test Test di funzionalitàpolmonare , EGA, scintigrafia, ecct, per accertamento preoperatorio in caso di intervento chirurgico;

Diagnosi infermieristic infermieristiche: he: 1.Elevato stato di ansia correlato alla diagnosi della patologia e al deficit di coscienza sul k polmonare e sulle terapie; 2.Deficit di conoscenza sulle procedure chirurgiche; 3.Affaticamento 3.Affaticamen to dovuto alla presenza di ttosse osse persistente, dispnea, dispnea, febbre e dolore toracico; 4.Disidratazione correlata alla disapnea e alle perdite di liquidi che si verifica a causa della febbre ( per evaporazione); 5.Presenza di dolore e disfagia dovuti al coinvolgimento di strutture adiacenti ai polmoni; 6.Astenia e calo ponderale dovuti alla patologia polmonare e alla chemioterapi chemioterapia; a;

Obiettivi: 1.Diminuire l’ansia;  2.Migliorare la tolleranza a ll’attività fisica;  3.Mantenere un adeguata idratazione; 4.Diminuire la disfagia adesso correlata; 5.Diminuire ilil dolore livello die affaticamento; 6.Ridurre gli episodi di nausea e vomito.

Fornire informazioni e spiegazioni relative alla L’aquisizione di conoscenze aumenta la fiducia patologia, alle terapiche verranno praticate, e ia del paziente del paziente, nel personale relativi effetti collaterali con termini semplici e sanitario e diminuisce lo stato ansioso; chiari; Queste informazioni stimolano i paziente a Fornire informazioni e spiegazioni relative alle partecipare in maniera attiva alla preparazione procedure chirurgiche; per l’intervento.  Somministrare antipiretici e analgesici. Diminuiscono la febbre e il dolore. Somministrare O2 e farm farmaci aci per via inalato inalatoria ria Ripristinare l’ossigenazione del sangue e su P.M. fluidificano le secrezioni. Una tosse efficace aiuta a ad eliminare le Insegnare al pz a tossire efficacemen efficacemente. te. secrezioni. Istruire il paziente a effettuare dei respiri Diminuisce la dispnea. profondi. Contribuisce a ventilare adeguatamente tutti i Insegnare al paziente ad alterare le posture. lobi polmonari e favorisce il distacco di eventuali secrezioni. Somministrare liquidi ( ees. s. fisiologic fisiologicaa o altra Contribuisce al mantenimento di una soluzione elettrolitica elettrolitica ) SPM. idratazione adeguata. Accertarsi che il paziente non sia cardiopatico e La conoscenza delle patologie croiche aiuta a evitare l’insorgenza di complicanze.   non soffra di insufficienza renale. Controllare la comparsa di: turgore delle Questi sintomi delineano l’insorgenza di giugulari, edemi, iperventilazione, diminuzione sovraccarico di liquidi ed edema polmonare della saturazione, polso debole e tachicardico, frequente nei pazienti cardiopatici e/o con

 

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presenza di cianosi.

insufficie insufficienza nza renale.

Insegnare al paziente a mangiare lentamen lentamente te , a Migliora la deglutizione. piccole dosi. Compiere piccole azione quotidiane migliora la Coinvolge il paziente nelle attività di cura di sé tolleranza all’attività fisica e diminuisce (alimentazione (alimentazi one e igiene) l’affaticamento.  Incoraggiare periodi di riposo durante il giorno, Durante il riposo di conservano e si accumulano prima e dopo attività fisica. energie. Somm.ti in via preventiva aiutano a diminuire gli Somministrazionee di antiemetici SPM. Somministrazion episodi di nausea e vomito. Controllare l’insorgenza d stipsi, irritazione Questi sono fattori che possono contribuire gastro-intestinale, gastro-intestin ale, squilibrio elettroliti elettrolitico. co. all’insorgenza di nausea e vomito.   Se il paziente riesce ad alimentarsi, fornire se I cibi preferiti possono stimolare il pz ad possibile i cibi preferisce. alimentarsi

N° 7 PAZIENTE CON STIMOLATORE CARDIAC CARDIACO O (cardiovascolare) Lo stimolatore cardiaco (pace maker) è uno strumento in grado di generare impulsi elettrici e di inviarli al muscolo cardiaco, e viene solitamente usato quando la formazione spontanea di impulsi è rallentata o in caso di un difetto di conduzione. Può essere permanente o temporaneo, ed è costituito da due componenti: il generatore elettronico di impulsi ed elettrodi flessibili a catetere. Se è permanente, il generatore è impiantato in una tasca sottocutanea, di solito in regione pettorale, subclavicolare. Il generatore dura un certo numero di anni, a seconda del tipo, dopo di che viene ricaricato oppure sostituito. Sul tracciato ECG è osservabile una linea retta verticale che rappresenta la stimolazione e viene detta “punta di stimolazione”. La punta di stimolazione ventricolare dovrebbe essere seguita da un

complesso QRS e la punta di stimolazione atriale da un'onda P (QRS e onda P molto diverse da quelle normali). Generalmente i pace maker sono impostati in modo adarichiesta”: rilevare l'attività e rispondere secondo necessità: si parla di “stimolazione se il cuorecardiaca batte lointrinseca stimo latore non entra in funzione (risposta inibitoria). PIANO DI ASSISTENZA diagnosi infermieristic infermieristiche: he:  possibile malfunzionamento dello stimolatore  rischio di infezione associato all'inserimento dell'elettrodo o all'impianto del generatore  pericolo per l'incolumità del paziente correlato ad un ambiente non adeguato  insufficien insufficiente te informazione circa il programma di autoassistenza  rischio di complicanze al momento dell'inserimento: o  sanguinamento o formazione di ematomi al punto di inserimento degli elettrodi o nella sede di impianto, o  emotorace in seguito a perforazione della vena succlavia o dell'arteria mammaria interna, o  ritmi ectopici e tachicardia ventricolare, se la parete del ventricolo viene irritata dall'elettrodo,

 

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  perforazione perforazione del miocardio da parte dell'elettrodo, o  stimolazion stimolazionee del nervo frenico, o  stimolazion stimolazionee diaframmatica in caso di spostamento dell'elettrodo o

Obiettivi  mantenimento della funzione dello stimolatore  assenza di infezioni  evidenziare potenziali fonti di pericolo  adesione al programma di autoassistenza  assenza di complicanze Obiettivo

Azione

Motivazione

Mantenimento della Verificare che la punta di funzione dello stimolazione sia seguita dal QRS o È segno di buon funzionamento stimolatore dall'onda P Verificare i seguenti dati: modello, tipo, datadelegeneratore, ora di impianto, posizione soglia di Sono informazioni importanti per verificare il normale funzionamento stimolazione, valore dei parametri dello stimolatore della stimolazione (frequenza, potenza) Rilevare segni e sintomi di una Può indicare un malfunzionamento ridotta gittata cardiaca dello stimolatore Assenza di infezioni

Eseguire le medicazioni del sito di Aiuta a prevenire infezioni incisione secondo i protocolli Controllare il punto di incisione È necessario rilevare prontamente cutanea, per rilevare la comparsa l'insorgere di una infezione di sanguinamenti, ematomi, infezioni, gonfiori, dolorabilità anomala, drenaggio anomalo, aumento localizzato della temperatura.

Assicurarsi che tutti gli apparecchi che vengono usati nelle vicinanze Evidenziare potenziali fonti di del paziente siano messi a terra, e che i fili elettrici non siano pericolo scoperti, ma accuratamente rivestiti con nastro isolante Adesione programma

La messa a terra scorretta e i fili scoperti possono provocare correnti elettriche con rischio di innescare una fibrillazione ventricolare

al Fornire spiegazioni e materiale Una spiegazione esauriente e di illustrativo circa i comportamenti convincente può motivare il paziente a

 

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autoassistenza

che dovrà tenere in futuro: dovrà seguire il programma di autoassistenza sottoporsi a periodici controllo, non esporsi a forti campi elettromagnetici, che le parti metalliche di alcuni stimolatori possono attivare l'allarme dei sistemi di sicurezza di negozi e aeroporti, che potrà usare il cellulare con cautela tenendolo dalla parte opposta, etc Raccomandare al paziente di Servirà in caso di emergenza ad indossare un documento di informare il personale medico e identificazione relativo allo infermieristico della presenza dello stimolatore stimolatore

Nel postoperatorio immobilizzare Assenza di Aiuta a prevenire lo spostamento l'estremità nella quale è stato complicanze dell'elettrodo introdotto il catetere Se il PM è permanente, istruire il paziente in modo che all'inizio Aiuta a prevenire lo spostamento riduca l'attività che coinvolge il dell'elettrodo lato dell'impianto Eseguire un ECG a 12 derivazioni, rilevare un cambiamento della La causa può essere una perforazione forma del complesso QRS, valutare del setto da parte dell'elettrodo la presenza di soffi: in questi casi chiamare il medico Rilevare la presenza di contrazioni ritmiche diaframmatiche o della parete toracica (singhiozzo), Può indicare amperaggio elevato o perforazionee della parete miocardica chiamare subito il medico e perforazion rilevare diminuzioni della gittata cardiaca

N° 3 PANCREATITE: (Digerente) è una condizione nella quale la prematura attivazione degli enzimi proteolitici pancreatici danneggia l'organo stesso, che si autodigerisce: un reflusso, uno spasmo duodenale o l'ostruzione dei dotti pancreatici da edema o calcoli biliari possono portare ad un accumularsi delle secrezioni pancreatiche. In seguito all'attivazione degli enzimi, si possono verificare edemi estesi, necrosi tissutale ed emorragie che possono condurre a morte.

 

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POSSIBILI CAUSE: complicanza di un intervento chirurgico addominale trauma ischemia secondaria secondaria a shock malattie del tratto gastrointestinale (ulcera peptica o duodenale malattie del tratto biliare (colecistite e colelitiasi epatite virale iperparatiroidismo iperlipidemia abuso di alcol anoressia nervosa uso di alcuni farmaci: steroidi, diuretici tiazidici, contraccettivi orali, tetracicline, paracetamolo (in dosi eccessive PIANO DI ASSISTENZA PZ CON PANCREATITE ACUTA Segni e sintomi anamnesi :

   nausea, vomito,  anoressia,  recente calo ponderale;  aumento della flatulenza;  intenso dolore addominale epigastrico/ombelicale che si irradia posteriormente o sul fianco, e

che aumenta in posizione supina e dopo assunzione assunzi one di cibo;  vertigini o svenimenti quando è in piedi;  pregressi disturbi alla colecisti,  alcolismo con recenti disordini alimentari. esame fisico:

 tendenza alla posizione seduta o flessa;  irrequietezza;  febbre,  tachicardia,  ipotensione;  riduzione dell'escursione toracica,  crepitii all'auscultazione polmonare,  tachipnea;  rumori intestinali assenti o ridotti,  ascite;  possibili convulsioni,  stupore;  ittero,  pallore,  diaforesi,  estremità fredde,

 

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 cianosi (in shock avanzato);  tetania (se presente ipocalcemia);  oliguria (per danni renali da shock);

esami ematici:  ematici:  generalmente > 50 500 0 U/dl;  amilasemia elevata, generalmente  rapporto amilasemia – clearance della creatinina (indica pancreatite acuta se > 5%);  ipocalcemia,  ipokaliemia,  iponatremia;  emocromo (rivela leucocitosi);  iperglicemi iperglicemiaa (per la diminuita produzione di insulina);  ipertrigliceridemia;  iperlipasemia;  bilirubinemia elevata;  albuminemia diminuita; altri esami:

 urine: amilasuria, glicosuria, bilirubinuria  feci: steatorrea  ECO addome (infiammaz, edema, calcoli biliari, ascessi, ematomi, pseudocisti...)  TAC  RX addome (pancreomegalia, spostamento gastrico da formazioni pseudocistiche)  RX torace (elevazione del diaframma per ascessi o peritonite, aree di atelectasie o versamenti)  colangiografia endovenosa (per escludere colecistite acuta come causa dei sintomi)  paracentesi (può rilevare elevati livelli di amilasi o presenza di sangue, segno di pancreatite)

Diagnosi infermieristiche:   Rischio di shock ipovolemico per emorragie, spostamento di liquidi, iperglicemia o vomito v omito   dolore in relazione ad edema, necrosi, processi autodigestivi, distensione addominale, formazioni ascessuali, ileo paralitico o peritonite            

deficit nutrizionale in relazione a vomito, dolore, drenaggio gastrico, impossibilità di alimentazione per via orale, diminuita digestione di elementi nutritivi. rischio di complicanze polmonari rischio di complicazioni relative all'ipovolemia rischio di complicazioni legate all'alcolismo rischio di CID rischio di complicanze addominali

Obiettivi:   Mantenere il volume dei liquidi   alleviare il dolore e trattare le cause che che ne sono alla base adeguato eguato apporto nutrizionale   ristabilire un ad   assenza di complicanze polmonari   assenza di complicanze relative all'ipovolemia   assenza di complicanze legate all'alcolismo   assenza di CID

 

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  assenza di complicanze addominali

Obiettivo

Mantenere volume liquidi

Azione

Motivazione

Monitorare segni vitali, il Il pancreas danneggiato libera molte entrate/uscite, le pressioni dei sostanze che hanno effetti vasoattivi emodinamiche, l'ECG e riferire ogni sistemici segno di ipovolemia Mantenere un accesso venoso e infondere spm cristalloidi (es Ringer) o albumina o preparare per una trasfusione La produzione pancreatica di insulina Valutare glicemia, glicosuria e diminuisce e provoca iperglicemia chetonuria almeno ogni 4/6 h, e (anche se transitoria), la quale può provocare diuresi osmotica e somministraree insulina spm somministrar ipovolemia Controllare elettroliti, spto calcemia, Sono segni di ipocalcemia grave, la e prestare attenzione a irritabilità quale si associa clinicamente ad una prognosi infausta neuromuscolaree e tetania neuromuscolar Mantenere un drenaggio gastrico Il drenaggio rimuove lo stimolo alla continuo a lenta aspirazione e secrezione pancreatica, lasciando il controllare la presenza di sangue pancreas a riposo. Nella pancreatite acuta vengono liberati fattori che producono vasodilatazione e Somministrare dopamina o altri riducono la gittata cardiaca; la dopamina ha effetto inotropo positivo vasopressori spm sul cuore e aumenta la perfusione renale Somministrare spm antagonisti dei Riducono la secrezione acida gastrica e recettori H2 per l'istamina aiutano a controllare le emorragie Preparare il paziente per l'intervento se i parametri emodinamici non si stabilizzano Valutare

sede,

intensità, La comparsa di rigidità è la riduzione dei

 

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Alleviare il dolore e trattare le cause che ne sono alla base

irradiazione, frequenza di comparsa rumori peristaltici → evoluzione in del dolore, e riferire al medico se vi peritonite; la presenza di una massa → sono dei cambiamenti, se ascesso o pseudocisti sopraggiunge rigidità addominale, se compaiono masse addominali palpabili e se si riducono i rumori intestinali Somministrare nacrotici meperidina o pentazocina

spm, Non si dà morfina perché produce spasmo dello sfintere di Oddi

Effettuare il prelievo per amilasemia Altrimenti i valori possono essere e lipasemia prima della alterati somministrazione di analgesici Somministrare antiacidi chiudendo la sonda naso gastrica per 30 min Quando verrà ripristinata l'alimentazione orale, istruire il paziente ad evitare l'assunzione di alcol per tutta la vita, a seguire una dieta povera di grassi, ad evitare caffeina e altre sostanze collegate ad aumento della secrezione gastrica Ristabilire adeguato apporto nutrizionale

un Fare una nutrizionale

stima

dello

stato

È necessario un apporto elevato di Istituire una NPT spm e controllare c ontrollare le calorie e proteine per consentire la risposte del pz, incluso un accurato guarigione e per il mantenimento delle difese immunologiche; la glicemia può monitoraggio della glicemia essere elevata per il danno al pancreas

Assenza complicanze polmonari

Possono instaurarsi ARDS, edema Rilevare frequentemente suoni polmonare, versamento pleurico o di polmonari, crepitii, tosse produttiva, polmonite a causa di edema, perdita di escreato, colorito cutaneo, liquidi, irritazione diaframmatica e frequenza e sforzo respiratorio diminuzione della contrattilità miocardica Controllare giornalmente EGA Assistere se necessario Un intervento tempestivo riduce il nell'intubazione endotracheale e rischio di seri danni ipossici monitorare la ventilazione

 

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meccanica Incoraggiare a respirare profondamente, a tossire, ad utilizzare uno spirometro e a cambiare posizione almeno ogni 2 ore Assenza di Monitorare oliguria o ematuria, complicanze Sono indici precoci di alterazione renale aumentata osmolarità urinaria e relative dovuti all'ipovolemia elevati livelli di azotemia all'ipovolemia

Assenza complicanze legate all'alcolismo

di Rilevare l'inizio di una sindrome da Non curata, la sindrome può progredire astinenza da alcol (agitazione, rapidamente in convulsioni, tremori, insonnia, ipertensione, allucinazioni, ipertermia e morte ansietà) Nella pancreatite acuta si deve sempre considerare la possibilità di un alcolismo nascosto o palese

Assenza di CID

Valutare sanguinamenti o trasudazione dalle ferite, dai Sono indicatori di CID, dovuta alla drenaggi, porpora del torace o liberazione di tossine per lo stato di dell'addome, petecchie, ematuria, shock melena o epistassi Rilevare indicatori di ileo paralitico,

Assenza complicanze addominali

Il succo pancreatico e il sangue riversati di peritonite o perforazione: rumori nel peritoneo possono provocare addominali ridotti o assenti, vomito, irritazione chimica intestinale, necrosi, distensione addominale, addome “a formazioni ascessuali e ileo paralitico tavola” e timpanismo 

N° 7 PLEURITE (Respiratorio) (infiammazione di entrambe le pleure –   viscerale viscerale e parietale -; può svilupparsi in comcomitanza con  polmonite, con infezione delle vie respiratorie superiori, tubercolosi, trauma toracico, infarto  polmonare, embolia polmonare, cancro primario o metastatico e dopo toracotomia)

segni e sintomi: dolore circoscritto, grave, acuto, “simile a una coltellata”; dolore che peggiora con la tosse o con un respiro profondo, e che può diminuire quando si trattiene il respiro; in seguito, allorché aumenta la produzione di liquido pleurico, il dolore si attenua. Accertamento Accertamen to ed esami:

 

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 sfregamento pleurico avvertibile nella prima fase (quando si è accumulato poco liquido

pleurico) e che poi scompare;  RX torace,  analisi dell'espettor dell'espettorato, ato,  toracentesi con esame del liquido pleurico  meno frequentemente biopsia pleurica diagnosi infermieristiche:  modello di respirazione inefficace, correlato correlato al dolore provocato dallo sfregamento sf regamento pleurico  ansia correlata al dolore provato e alla mancanza di conoscenza circa il proprio stato di salute obiettivo: ottenimento di una respirazione efficace diminuzione del dolore diminuzione dell'ansia  Azione

Motivazione

Suggerire al paziente di girarsi frequentemente sul lato affetto per immobilizzare la parete Ciò attenua lo stiramento della pleura p leura  toracica   Insegnare al paziente a usare le mani per immobilizzare la gabbia toracica mentre Diminuisce lo stiramento della pleura   tossisce  Fornire spiegazioni, sostegno e disponibilità  

La conoscenza e la disponibilità dell'infermiere diminuiscono l'ansia  

Somministrare farmacologica

Allorché la causa (polmonite, infezione) viene trattata, l'infiammazione pleurica generalmente si risolve.

correttamente

la

terapia

Somministrare correttamente gli analgesici Forniranno sollievo sintomatico prescrittii e le ap prescritt applicazioni plicazioni di caldo o freddo

N° 8 POLMONITE (Respiratorio) (processo infiammatorio del parenchima polmonare, generalmente causato da agenti infettivi) infettivi)

segni e sintomi: febbre, brividi o sudorazione notturna, dolore pleurico, dispnea, affaticamento, uso di muscoli accessori della respirazione, bradicardia, tosse ed escreato purulento.

diagnosi infermieristiche:  liberazione inefficace inefficace delle vvie ie aeree correlata a co copiose piose secrezioni tracheobronchiali  intolleran intolleranza za all'attività correlata a funzione respiratoria alterata c orrelato a febbre e dispnea  rischio di deficit del volume dei liquidi correlato  nutrizione alterata: inferiore al fabbisogno  deficit di conoscenze del regime terapeutico e delle misure sanitarie preventive

 

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 rischio di complicanze: persistenza dei sintomi dopo l'inizio della terapia, shock, insufficienza

respiratoria, respiratori a, atelectasia, versamento pleurico, delirio, sovrainfezioni obiettivo: - miglioramento della pervietà delle vie aeree - riposo sufficiente per permettere di conservare l'energia - mantenimento di un appropriato volume idrico - mantenimento di una nutrizione adeguata - conoscenza delle norme terapeu terapeutiche tiche e delle misure prevent preventive ive - assenza di complicanze

 Azioni

Motivazione

Incoraggiare l'assunzione di liquidi, umidificare Facilitano l'eliminazione delle secrezioni e l'aria (es con una maschera facciale ad alta migliorano la ventilazione umidità) Incoraggiare il paziente a eseguire una tosse efficace, diretta; se necessario l'infermiere può La tosse aiuta ad eliminare le secrezioni; assisterlo ponendo le mani sopra la cassa assistere il paziente può aiutarlo a concentrarsi toracica inferiore (anteriormente o sull'azione di tossire posteriormente) Far eseguire fisioterapia toracica

E' importante per fluidificare e mobilizzare le secrezioni

Somministrare O2 se prescritto e monitorare i L'O2terapia deve essere adeguata ai valori valori di saturazione e di emogasanalisi dell'emogas e della saturazione E' necessario che il malato non sprechi troppe Incoraggiare il paziente a riposare e a evitare energie, visto che è debole e si trova in uno sforzi eccessivi stato ipercatabolico L'aumento della frequenza respiratoria di un paziente con polmonite porta a un incremento Promuovere un'adeguata assunzione di liquidi , della perdita insensibile di liquidi durante almeno 2 litri al giorno l'espirazione; bere molto evita quindi il rischio di disidratazione Incoraggiare una adeguata alimentazione; può essere necessario somministrare liquidi e nutrienti per vie endovenosa, su prescrizione medica

I pazienti con mancanza di respiro e affaticati spesso presentano un appetito diminuito, ma il loro stato di malattia richiede un apporto di nutrienti adeguato

Monitorare il paziente per verificare la risposta In genere i pazienti rispondono al trattamento alla terapia antibiotica, registrando eventuale in un periodo di 24-48 ore dopo l'inizio, però è possibile che per allergia al farmaco, oppure per peggioramento delle condizioni cliniche resistenza al farmaco, o per lenta risposta di

 

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organismi suscettibili alla terapia o per versamento pleurico infetto o per polmonite causata da organismi insoliti (come il Pneumocystis carinii o l'Aspergillus fumigatus) vi sia una mancata risoluzione della polmonite o comunque la persistenza dei sintomi. Monitorare il paziente per altre complicanze, quali lo shock, l'insufficienza multiorgano, Tali complicanze possono svilupparsi durante i l'atelectasia, il versamento pleurico o per una primi giorni di trattamento antibiotico sovrainfezione

N°2 PAZIENTE CON RITENZIONE DELLE VIE URINARIE (Sistema urinario) La ritenzione urinaria è definita come l’incapacità di svuotare completamente la vescica durante la

minzione. Può manifestarsi in pazienti postchirurgici, soprattutto quelli sottoposti a chirurgia nelle aree perineale e anale, che provocano spasmi nei riflessi degli sfinteri. Inoltre l’anestesia generale

riduce la stimolazione nervosa della vescica e quindi abolisce lo stimolo della minzione. m inzione. 1.  SEGNI e SINTOMI -  alterazioni del bilancio idroelettrico -  anuria -  dolore pelvico -  agitazione -  nervosismo -  sensazione di avere la vescica piena -  ematuria -  disuria   2. ACCERTAMENTO ACCERTAME ed ESAMI -  ora eNTO volume de ll’ultimaminzione dell’ultimaminzion e  -  presenza di rigonfiamento a livello della pelvi -  alla percussione della pelvi si sente un suono sordo  c’è distensione vescicole   -  prove urodinamiche: uroflussimetria:: misura il volume volume di urina che che passa per per l’uretra l’uretra 1)  uroflussimetria nell’unità di tempo (ml/s)   2)  cistometrogra cistometrogramma mma (CMG): ggrafico rafico delle pressioni endovescicali nelle diverse fasi di riempimento e svuotamento della vescica, per accertarnee la funzionalità+ accertarn 3)  rapporto flusso- pressione 4)  elttromiografia: inserimento di elettrodi nella muscolatura pelvica per valutare la funzionalità neuromuscolare

5)  video fluorodinamico: combinamento del CGM ed elettromiograf elettromiografia ia 6)  profilo di pressione uretrale: misura la pressione lungo l’uretra necessaria per mantenere la continenza

 

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3.  DIAGNOSI -  dolore correlato alla ritenzione di urina in vescica -  agitazione e nervosismo correlati alla ritenzione r itenzione -  alterazion alterazionee del bilancio idroelettrico correlato alla ritenzione

4.  OBIETTIVI -  prevenire l’eccessiva distensione della vescica, quindi correggere l’ostruzione  -  tranquillizzar tranquillizzaree il paziente e rassicurarlo -  correggere l’alterazione del bilancio idroelettrico 5.  INTERVENTI -  prevenire l’eccessiva distensione della vescica:     favorire una normale eliminazione delle urine   dare al paziente la possibilità di trovarsi in un ambiente riservato, nonché di assumere una posizione favorevole   aiutarlo a raggiungere il bagno   aiutarlo ad usare la comoda piuttosto della padella   ricorrere al calore per rilassare gli sfinteri (doce calde, applicazione di panni caldi nell’area del perineo)     una tecnica semplice che può favorire la minzione è la compressione dell’addome e della parte interna delle cosce   dopo interventi chirurgici somministrare analgesici su p.m., perché il dolore nell’area dell’incisione può rendere difficile la minzione    per facilitare lo svuotamento della vescica si può ricorrere al Metodo di

Credi, che consiste nel massaggiare la vescica verso il basso, cioè verso l’area pubica, durante e dopo la minzione     in alcuni casi occorrerà ricorrere alla cateterizzazione per prevenire un’eccessiva distensione gastrica - 

tranquillizzare il paziente e rassicurarlo: tranquillizzare   spiegare al paziente perché la normale minzione è compromessa   rassicurare il paziente della natura temporanea della ritenzione urinaria e della possibilità di ricorrere a efficaci ef ficaci strategie di trattamento -  correggere l’alterazione del bilancio elettrolitico:    monitorare le entrate e le uscite e registrarle sul diario infermieristico

6.  COMPLICANZE -  infezione cronica con eccessiva formazione di calcoli -  pielonefrite -  sepsi -  aumento della pressione nelle vie urinarie superiori (pressione retrograda) e danno ai nervi -  lesione della cute perineale, se c’è perdita di urina e quindi mancata igiene regolare  

N° 9 TUBERCOL T UBERCOLOSI OSI (Respiratorio)

 

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(malattia infettiva che colplisce prevalentemente il parenchima polmonare; agente infettante è il Mycobacterium Mycobacter ium tubercolosis, germe aerobico acido-resisten acido-resistente) te)

segni e sintomi:  febbre (spesso lieve),  sudorazione notturna,  affaticamento,  perdita di peso,  tosse non produttiva oppure produttiva con espettorato mucopurulento, mucopurulento,  emottisi. Accertamento ed esami: Accertamento  visita fisica,  test cutaneo alla tubercolina, tu bercolina,  RX torace,  tampone per il bacillo di Kock,  coltura dell'escreato. Diagnosi infermieristiche:  liberazione inefficace delle vie aeree correlata alla presenza di secrezioni tracheobronchiali;  malnutrizione correlata alla malattia e alle condizioni socioeconomiche;  intolleranza all'attività correlata ad affaticamento, alterato stato nutrizionale e febbre.  Deficit di conoscenza sul regime terapeutico e sulle misure preventive di assistenza sanitaria, correlata alla non adesione al regime terapeutico;  rischio di diffusione dell'infezione da TB (TB miliare) Obiettivo: - mantenimento della pervietà delle vie aeree - miglioramento delle condizioni nutrizionali -- aumentata tolleranza all'attività aumento delle conoscenze sulla malattia e sul regime terapeutico e adesione al regime farmacologico - assenza di complicanze

INTERVENTI

MOTIVAZIONE

Somministrare liquidi, su prescrizione medica.

L'infusione di liquidi promuove l'idratazione sistemica e agisce come efficace espettorante.

Poiché normalmente la paziente è in posizione Istruire la paziente sul cambiamento di decubito seduta, le secrezioni tendono ad accumularsi per facilitare il drenaggio delle vie aeree.

nella partediverse inferiore dei polmoni. L'assumere posizioni facilita il passaggio delle secrezioni dalle vie aeree più piccole ai bronchi

 

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principali ed alla trachea. Le spiegazioni aumentano la fiducia del malato Somministrare correttamente la terapia e gli fanno capire quanto sia importante ai fini farmacologica prescritta coinvolgendo la della guarigione l'osservazione precisa delle paziente. prescrizioni mediche. Coprire la la paziente ((se se ha brivido) ne nella lla fase di salita della temperatura corporea,; applicare una borsa del ghiaccio durante l'acme febbrile; togliere le coperte nella fase di d i defervescenza.

Identificare strategie che assicurino adeguato apporto nutrizionale.

Nella fase in cui la temperatura sale, è necessario attuare misure che aiutino la conservazione del calore corporeo; al contrario nella fase di defervescenza, l'infermiere dovrà favorire la dispersione di calore.

Lo stato di debilitazione causato dalla malattia, un lo stress e l'aumentato catabolismo dovuto alla febbre fanno emergere la necessità di un adeguato apporto di calorie e nutrienti.

La tubercolosi è una malattia che debilita molto Pianificare insieme alla paziente un'attività l'organismo; coinvolgere il malato in un progressiva che si focalizza su un'aumentata programma di attività fisica può aumentare la sua motivazione e la fiducia negli operatori tolleranza all'attività all'attività e sulla forza muscolare. sanitari e nelle proprie forze. Istruire la paziente sulle più importanti misure di igiene, inclusa la cura della cavità orale, la Il malato deve capire che la TBC è una malattia copertura della bocca e del naso quando trasmissibile e che è necessario prevenirne la tossisce o starnutisce, un appropriato diffusione con opportuni accorgimenti. smaltimento della biancheria e il lavaggio delle mani. La diffusione dell'infezione tubercolare a siti corporei non polmonari è conosciuta come Monitorare costantemente i parametri vitali, notando in particolare picchi febbrili, alterazioni cognitive e della funzione renale, tosse grave, anemia e debilitazione.

polmonite miliare. Il BK migra da questa sede e attraverso il circolo sanguigno si dissemina attraverso tutti i tessuti, con piccoli tubercoli miliari che si sviluppano in altre zone dei polmoni, nella milza, nel fegato, reni, meningi ed altri organo.

N° 8 CHIRURGIA CARDIACA

Intervento in cui la perfusione sistemica e lo scambio (CEC). dei gasL'assistenza vengono mantenuti mediante un bypass cardiopolmonare o circolazione extracorporea infermieristica si basa su una oculata valutazione del pz, nel mantenere la funzione degli organi, nel prevenire le complicanze e nel garantire il supporto emotivo.

 

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PIANO DI ASSISTENZA NEL POST-OPERATORIO Anamnesi:   Anamnesi: pregressa malattia coronarica acuta o cronica o disfunzione valvolare o precedente bypass con evidenza angiografica di chiusura del by pass stesso (cioè l'intervento viene fatto per questi motivi) Esame fisico:  fisico:   aumento del peso da 1 a 8 kg rispetto al pre-operatorio,  variazione della PA,  aritmie,  variazione dei toni cardiaci,  situazione variabile del drenaggio toracico,  polsi periferici di norma uguali bilateralmente,  suoni respiratori di norma diminuiti alla base di sinistra,  crepitiì o ronchi,  livello di coscienza variabile,  confusione,  cute fredda e pallida,  edema diffuso,  assenza di rumori peristaltici intestinali,  poliuria. Esami ematici:  ematici:   Hb ed Ht diminuiti per l'emodiluizione intraoperatoria;  prolungamento del PT e PTT per l'eparinizzazione intraoperatoria;  iperglicemi iperglicemiaa per lo stress indotto;  elettroli elettroliti ti sserici erici variabili;  isoenzimi cardiaci elevati in presenza di IMA;  ECG variabile a seconda del disturbo preesistente, dei livelli di elettroliti;  RX torace per confermare la posizione del tubo endotracheale e dei drenaggi toracici. Diagnosi infermieristiche:        

potenziale sindrome da bassa gittata cardiaca per ipotermia, eccessiva vasocostrizione, depressione miocardica, miocardica, turbe del ritmo, tamponamento cardiaco edema interstiziale conseguente a emodiluizione, eccessivo reintegro di liquidi, sindrome da stress ipovolemia correlata a sanguinamento sanguinamento o diuresi rischio di ipossiemia causata da collasso alveolare, aumentate secrezioni, edema interstiziale

Obiettivi:   mantenere una gittata cardiaca ottimale   ripristino della volemia   mantenimento di una normale volemia

l'ossigenazione e la ventilazione   mantenere l'ossigenazione

 

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obiettivo

azione

motivazione

La PAM ottimale assicura una adeguata perfusione degli organi. Mantenere Monitorare la pressione ematica con L'ipotermia, il rilascio di una gittata catetere arterioso; mantenere la catecolamine, di ADH, di aldosterone cardiaca pressione arteriosa arteriosa media (PAM) come da indotto dallo stress causano ottimale prescriz. ipertensione, la quale può provocare allentamento o rottura delle linee di sutura Nel post-operatorio la GC può Misurare la GC, calcolare l'indice cardiaco diminuire; le RVS sono basse ma IC, e le RVS (resistenze vascolari tendono a normalizzarsi allorché sistemiche) aumenta la temperatura corporea Monitorare la press diastolica in arteria I valori consentono di valutare la polmonare, la press in atrio dx, la press volemia, la fx cardiovascolare e lo sistolica in arteria polmonare, la press di stato polmonare incuneamento incuneam ento PCWP Monitoraggio ECG continuo: osservare deviazione ST, inversione onda T, onde Q patologiche, aritmie atriali e ventricolari. Se presenti somministrare farmaci spm o attivare il pace-maker temporaneo Controllare il livello di coscienza, polso Indicano l'adeguatezza della apicale e periferico, colore della cute, perfusione centrale e periferica temperatura, temperatur a, diuresi Monitorizzazione continua della La temperat. di norma è bassa temperatura corporea interna mediante all'arrivo in terapia intensiva, per sonda rettale oppure ogni ora con l'ipotermia indotta e la perdita di termometro rettale fino a calore dal torace aperto durante normalizzazionee ed in seguito ogni 4 ore l'intervento normalizzazion Coprire il paziente con coperte calde

È preferibile graduale

un

riscaldame riscaldamento nto

Se la vasodilatazione è rapida, può All'aumento della temperatura rivelare un deficit di volume intravascolare precedentemente controllare i segni di ipovolemia nascosto dalla vasocostrizione Nel post-operatorio è fisiologico un aumento della temperatura per la risposta infiammatoria all'intervento, ma se sale sopra i 38,3° valutare la presenza di altre cause e somministrare spm

Altre cause di febbre sono la disidratazione e la sepsi; gli antipiretici sono necessari perché la febbre aumenta il lavoro cardiaco

 

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antipiretici Somministrare (nitroprussiato)

spm

vasodilatatori

Per controllare l'ipertensione

Somministrare Somministr are spm inotropi positivi Controllare: ipotensione rapida, marcato aumento della PVC, distensione giugulari, toni cardiaci smorzati, improvvisa riduzione del drenaggio dai tubi toracici

Segni di tamponamento cardiaco, dovuto ad accumulo nel pericardio di sangue o liquidi: può verificarsi anche se vi sono i drenaggi

L'emodiluizione intraoperatoria (che Controllare Controllare segni e sintomi di Ripristino della si attua per diminuire la viscosità sovraccarico di liquido interstiziale: volemia ematica) abbassa la pressione edema generalizzato e turgore dei tessuti oncotica Pesare quotidianam quotidianamente ente il paziente

L'aumento di peso dovuto all'emodiluizione può arrivare a 8 kg

Controllare distensione giugulari, toni Altro segno di sovraccarico cardiaci S3 e segnalare al medico Limitare l'apporto di liquidi a 100 ml/h o meno, tranne che nel caso di ipovolemia Bilancio idrico ogni 8 h; riferire diuresi Oliguria con p.s. elevato è indice di 200 all'esplorazione chirurgica ml/h Osservare flusso eccessivo dalle ferite, petecchie, ecchimosi; controllare urine, feci, ristagno gastrico per ricerca sangue occulto Monitorare segni vitali per tachicardia o ipotensione Somministrare concentrati plasma fresco congelato

piastrinici, Per rimpiazzare le piastrine perse e i fattori della coagulazione

Monitorare i valori della glicemia, e l'iperglicemia

può

dare

diuresi

correlarli con la diuresi osmotica Somministrare diuretici e monitorare la Per eliminare i liquidi in eccesso diuresi (> 1l/h per le prime 4 ore) spm Controllare lo stato polmonare e Mantenere il piano Prevenzione l'ossigenazione applicare e la complicanze post-operatorie ventilazione Monitorare l'adeguatezza della ventilazionee meccanica (vedi piano ventilazion piano))

N° 10 PIANO PI ANO DI ASSISTENZA: PZ TRACHEOSTOMIZZ TRACHEOSTOMIZZATO. ATO. (Respiratorio) Tracheotomia: procedura mediante la quale viene creata un’apertura entro la trachea e può

essere temporanea o permanente.  

SEGNI e SINTOMI   agitazione   ansia   secrezioni (difficoltà a respirare)   fastidio   tosse

 

DIAGNOSI INFERMIERIST INFERMIERISTICHE ICHE   infiammazion infiammazionee dovuta a iirritazione rritazione per la presenza della cannula tracheostomica   complicanze respiratorie dovute ad aumento e accumulo di secrezioni e al fastidio causato dalla presenza della cannula

 

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     

disagio psicologico perché il paziente è agitato (collegato al fastidio della cannula) alterazionee del ccomfort alterazion omfort infezione dovuta a medicazione non adeguata, non sterile

 

OBIETTIVI   Migliorare il comfort   Prevenzione delle complicanze respiratorie   Prevenzione di infezioni a livello della ferita   Prevenzione di infiammazioni dalla trachea

 

AZIONI Per migliorare il comfort psico-fisico del paziente occorre: 1.  cambiare quotidianamente e quando si ritiene necessaria, in modo sterile, la medicazione 2.  mobilizzare regolarmente il paziente, per aiutarlo ad espellere le secrezioni, a tossire in modo efficace ( posizione di Fowler) Fow ler) 3.  aspirare le secrezioni quando necessario 4.  prevenire l’infiammazione e l’irritazione tracheale:  tenendo ferma il più possibile la cannula endotracheale con la mano non dominante durante il cambio della medicazione e durante l’aspirazione di

secrezioni cambiare la cannula soltanto quando occorre

dopo l’aspirazione di secrezioni eseguire il lavaggi o del circuito di aspirazione

con fisiologica sterile cambiare quotidianamente tutto il circuito di aspirazione per evitare la crescita di germi  

ESAMI  

broncoaspirato: durante broncoscopia per evidenziare un’eventuale crescita

batterica N° 11 EDEMA POLMONARE (Respirato (Respiratorio) rio) (accumulo anomalo di liquido nel tessuto polmonare e/o nello spazio alveolare; è una condizione grave che mette in pericolo la vita) CAUSA: l'aumentata pressione microvascolare per inadeguata funzione ventricolare sinistra o per ipervolemia.

segni e sintomi:  dispnea,  fame d'aria,  sensazione di soffocamento,  cianosi alle labbra e alle unghie;  mani fredde e umide;  polso debole e tachicardico,  distensione delle giugulari;   respirazione rapida rumorosa;  ansia; espettorato schiumoso schiumoso e aevolte tinto di sangue accertamento accertamen to ed esami:

 

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 auscultazion auscultazionee (crepitii nelle basi po polmonari); lmonari);  RX torace (addensamento interstiziale);  saturazione diminuita;  emogasanalisi (ipossiemia)

diagnosi infermieristiche:   inefficac alterazione cardiaca dell'ossigenazion dell'ossigenazione e del insufficienza sangue  respirazione ipervolemia inefficace correlatae per a insufficienza congestizia, epatica, insufficienza renale  ansia correlata alla sensazione di soffocamento  deficit di conoscenza circa la patologia e circa la terapia te rapia farmacologica obiettivo: - miglioramento degli scambi respiratori - diminuzione della volemia - diminuzione dell'ansia - miglioramento delle conoscenze circa la patologia

 Azioni

Motivazione

Somministrare ossigeno su prescrizione medica Contrasta l'ipossia e quindi la dispnea Assistere nell'eventuale intubazione Può rivelarsi necessario se l'insufficienza endotracheale endotrach eale e nella ventilazione meccanica respiratoria è grave o se l'ipossia non migliora Somministrare morfina prescrizionee medica prescrizion

e

diuretici

su

La morfina riduce il ritorno venoso e diminuisce l'ansia; i diuretici aumentano la produzione di urina e contrastano l'ipervolemia

In particolare la morfina può causare Controllare l'insorgenza di eventuali effetti depressione respiratoria ipotensione e vomito; collaterali collater ali e verificarne l'efficacia tenere quindi a portata di mano naloxone (Narcan), antagonista della morfina Far assumere se possibile al paziente la posizione seduta sul letto con le gambe sospese Riduce il ritorno venoso da terra Rispondere alle domande del paziente cercando La paura e l'ansia aumentano le difficoltà di rassicurarlo respiratorie. Dopo la risoluzione dei sintomi, istruire il Una spiegazione esauriente e sincera aumenta paziente circa le cause, i sintomi e le cure per la fiducia del paziente nel personale sanitario e l'edema polmonare, usando termini adeguati e favorisce l'adesione al regime terapeutico

 

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accertandosi accertand osi che abbia compreso

Assistenza infermieristica infermieristica al pz con aritmia L’aritmia è qualsiasi alterazione nella formazione e/o conduzione dell’impulso elettrico che

modifichi la regolare successione degli eventi cardiaci. Le aritmie possono rappresentare la modalità di manifestazione clinica di numerose cardiopatie; esse rappresentano inoltre una delle maggiori cause di morbilità nello scompenso cardiaco e nella cardiopatia reumatica. Tipi di aritmie I vari tipi di aritmia comprendono le aritmie del nodo del seno (sopraventricolari), aritmie atriali, giunzionali, ventricolari, nonché le loro varie sottospecie. Alcune possono essere benigne e asintomatichee altre sono pericolose per la vita. asintomatich I sintomi sono spesso comuni sia alle forme benigne che maligne:   Palpitazioni   Sincope   Vertigini   Dispnea   Cardiopalmo

 

 

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Possono essere inoltre suddivise in: a.  ipercinetiche o tachiaritmie (in cui il battito cardiaco convenzionalmente ha una frequenza superiore a 100 battiti-min) che si dividono in:  in:    sopraventricolari  la sequenza di attivazione ventric ventricolare olare è quella abituale ed il complesso QRS dell’ECG ha durata e configurazione normal e (eccetto quelle parossistiche) in linea di massima da ritenersi benigne Gli aspetti clinici comuni a tali aritmie sono: s ono: o  cardiopalmo o  sincopi all’esordio  o  ipotensione o  vertigini le tachiaritmie principali sono: 1.  la tachicardia parossistica sopraventricolare da rientro nodale 2.  il WPW 3.  il flutter atriale 4.  la fibrillazione atriale

Nella prima e nella seconda l’inizio e la cessazione sono improvvisi, spesso al

termine delle crisi si ha poliuria, la frequenza cardiaca è quasi sempre superiore ai 140 bpm ( battiti per minuto ) e può arrivare anche a 210-230 bpm; nella maggior parte dei casi i pz sono giovani, senza cardiopatia e senza altre patologie associate. Il flutter atriale invece predilige l’adulto anziano e quasi sempre è associato a cardiopatiaa (non necessariam cardiopati necessariamente ente grave ) La fibrillazione atriale si manifesta con cardiopalmo che è spesso definito dal pz come aritmico ed è anch’essa più frequente nell’adulto anziano.     ventricolari   la sequenza di attivazion attivazionee è ano anomala mala e iill complesso QRS è

sempre anormale per durata e forma; sono maggiormente a rischio per il pz, le principali sono: 1.  tachicardia tachicardia ventricolare 2.  il flutter vventricolare entricolare 3.  la fibrillazione ventricolare Gli aspetti clinici di tali gravi aritmie sono: 1.  quasi sempre è sintomatica e si manifesta con:   cardiopalmo   angor (dolore toracico)   offuscamento visivo   vertigi   lipotimia   sincopi   ipotensione   shock che possono manifestarsi isolatamente o associati

 

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2.  quasi sempre comporta sintomi e segni di bassa portata. p ortata. 3.  non è compatibile con la vita perché comporta al momento della sua insorgenza arresto cardio-circolatorio irreversibile se non si attua prontamente la defibbrilazione elettrica. È associata sempre ad una grave cardiopatia (ischemica, dilatativa) dilatativa) o, pi più ù di rado a fattori extra cardiaci ad es. folgorazione e assideramento. b.  aritmie ipocinetiche o bradiaritmie ( in cui il battito cardiaco convenzionalmente ha una frequenza frequenza inferiore a 60 bpm ) di cui le principali sono: 1)  blocco seno-atriale  seno-atriale  2)  blocco atrio-ventricolare di II° BAV  BAV   3)  blocco atrio-ventricolare totale III°  III°  Esse sono in linea di massima da ritenersi benigne ad eccezione del blocco atrioventricolare di grado avanzato; tuttavia manifestandosi spesso con il sintomo sincope possono essere causa di traumatismi secondari e-o peggiorare pertanto la qualità della vita del pz Una volta stabilito il tipo di aritmia, la decisione terapeutica è subordinata alle seguenti considerazioni:  – presenza o meno di d i sintomi legati all’aritmia;   – definizione dell’aritmia come acuta o cronica, e quindi come parossistica, persistente o ricorrente;  – gravità dell’aritmia, valutata in base alle conseguenze emodinamiche prodotte   e al rischio di morte improvvisa;  – natura e grado della cardiopati cardiopatiaa sottostante;

Popolazioni ad alto rischio: -  IMA -  Scompenso cardiaco congestizio -  -  -  -  -  -  -  -  - 

Stato ipo o iperendocrino Ipertensione endocranica Squilibrio elettrolitico elettrolitico ( Ca, K, Mg, fosforo ) Cardiopatia aterosclerotica Effetti collaterali dei farmaci ( dopa, digossina, betabloccanti, dobutamina, lidocaina, diuretici ) BPCO Cardiomiopatia, Cardiomiopati a, Valvulopatia Anemia Periodo post-intervento cardiochirurgico

PIANO DI ASSISTENZA in caso di aritmia non urgente

 

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Accertamento Anamnesi -  raccolta dati riguardanti:  riguardanti:    pregresse o attuali cardiopatie  cardiopatie     concomitanza di condizioni patologiche che favoriscono l’aritmia come: ipossia e ischemia, alterazioni elettrolitiche e dell’equilibrio acido -base, malattie infettive e sistemiche, tossicità da farmaci, fattori di rischio cardiovascolare   modalità di insorgenza, durata e decorso   modalità di manifestazione   fattori ambientali e stili di vita che possono influire sull’insorgenza e l’aggravamento

-  esame obiettivo:  

segni e sintomi   esame fisico o

   o  o  o  o  o  o  o  o

 

frequenza cardiaca polsi PA Stato di coscienza Colorito cutaneo Temperatura Frequenza respiratoria Auscultazionee dei to Auscultazion toni ni cardiaci Segni di ritenzione idrica ( edemi, distensione delle vene del collo, presenza di crepitii e sibili a livello polmonare )

Esami strumentali: o  ECG e monitoraggio elettrocardiogr elettrocardiografico afico

Diagnosi infermieristiche   Diminuzione, oggettiva o potenziale, della gittata cardiaca   Stato d’ansia legata alla non conoscenza della propria pro pria patologia    Scarsa conoscenza della patologia, delle possibili complicanze e dei trattamenti

Dati soggettivi 1.  senso di disagio toracico ( dolore, bruciore, costrizione, senso di oppressione)   localizzazione (torace, mandibola, collo, scapola)

  descrizione (localizzazione, irradiazione, caratteri, durata, gravità,

insorgenza)

 

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  fattori scatenanti/aggravanti scatenanti/aggravanti (per es. attività

fisica, assunzione di

alimenti)   misure allevianti (per es. riposo, farmaci)   sintomi associati (per es. nausea, vomito, vertigi, sudorazione) 2. percezione del battito cardiaco (per es. battiti troppo veloci o salto di battiti) 3. la persona riferisce:   dispnea   capogiri   affaticamento   nausea Dati oggettivi 1.  polso apicale   frequenza (normale, (normale, sup. a 100 bpm, inferiore a 6 60 0 bpm)   ritmo (regolare, irregolare, deficit di polso)   deficit del polso apicale-radiale   suoni cardiaci (normali, rumori di sfregamento) 2. giugulari indifferenziale, posizione di Fowler (non distese o distese) 3.   vene PA e pressione eventuali modificazioni posturali (confrontare i valori dei due arti) 4.  Polsi bilaterali (radiale, brachiale, popliteo, tibiale posteriore, pedidio)   Frequenza e ritmo   volume 5.  cute   temperatur temperaturaa (fredda, calda)   colorito (pallida, con rossore declive, arrossata, cianotica, marezzata, decolorazione bruna)   ulcerazioni (estensione, (estensione, sede, descrizione del tessuto circostante) 6.  edemi (sede, molli o meno) 7.  tempo di riempimento capillare (normale, inferiore a 3 secondi) 8.  abilità motoria (normale o compromessa) 9.  diuresi 10. livello di orientamento, di ansia, di confusione mentale 11. mucose 12. ECG 13. parametri del monitoraggio emodinamento 14. saturazione in ossigeno del sangue arterioso SaO2 tramite pulsiossimetria pulsiossimetria 15. monitoraggio continuo della saturazione di ossigeno nel sangue venoso SVO2 Accertamenti di laboratorio/diagnostici

1. 1.   enzimi cardiaci (aumentati in caso di danno al tessuto cardiaco, per es. nell’IMA)   2. 2.   K sierico (fluttua con la terapia diuretica e con la reintegrazione paren parenterale terale di liqu liquidi) idi) 3. 3.   Ca, Mg e fosfati sierici 4. conta dei globuli bchi (aumentati nell’infiammazione)  5. 5.    VES (aumentata nell’infiammazione nell’infiammazione e nelle ne lle lesioni tessutali)  

 

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6. 6.   EGA (una diminuita SaO2

  ipossiemia;

un aumento del pH

alcalosi;

una diminuzione

acidosi)

7. 7.   assetto coagulativo (aumento dei tempi di coagulazione nella terapia anticoagulante e/o tromboliticaa e nelle coagulopatie) trombolitic

8. 8.   emoglobina ed ematocrito (aumentati nella policitemia, diminuiti nell’anemia)  9. 9.   flussometri flussometriaa mediante ecodoppler 10. cateterismo cardiaco Obiettivi L’IP gestirà e ridurrà al minimo gli episodi di aritmia 1.  monitorare per rilevare i segni e i sintomi di d i aritmie -  ritmo o frequenza alterati -  palpitazioni, dolore toracico, sincope -  diminuzione della SaO2 -  modificazioni elettrocardiografiche -  ipotensione 2.  eseguire le prescrizioni mediche, o dare inizio ai protocolli appropriati, a seconda del tipo di aritmia; gli interventi possono comprendere quelli di seguito elencati: ARITMIE IPERCINETICHE SOPRAVENTRICOLARI SOPRAVENTRICOLARI Tachicardia sinusale FC >100/min spesso >100/min spesso è secondaria a cause diverse quali:   febbre   stati emozionali   scompenso cardiaco Trattamento

deve essere quello di rimuovere la causa primitiva

Battiti ectopici (extrasistoli) sopraventricolari

BESV

Frequentemente Frequente mente presenti anche in non cardiopatici per:   affezioni gastrointestinali   squilibri elettrolitici   abuso di caffè in cardiopatici per:   stenosi e insufficienza mitralica   tossicità farmacologica  digitale ECG  sono caratteristici per la loro prematurità, la durata e la morfologia normale del QRS e dal fatto che sono preceduti da un’onda P anomala (P’). Trattamento

Nelle forme extracardiache Abolizione delle cause scatenanti:

 

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  tabagismo   caffeina

  squilibri elettrolitici

La terapia con antiaritmici è giustificata se i BESV sono causa di sintomi fastidiosi o sono chiaramente chiaramen te elemento scatenante di aritmie maggiori  flutter e fibrillazione striale Fibrillazione Atriale caratterizzata da una attività atriale totalmente desincronizzata rappresentata nell'ECG da onde f (talora di difficile identificazione) irregolari per morfologia e voltaggio ad una frequenza tra 350 e 500-600/min. La risposta ventricolare è del tutto irregolare compresa tra FC di 80-180/min in assenza di digitale. Le manovre vagali rallentano, come nel flutter, la conduzione A-V. A -V. Più frequente in forma cronica: le forme parossistiche in assenza di cardiopatia sono spesso indice di malattia seno atriale nei soggetti anziani e invece di origine funzionale nei soggetti giovani (la prognosi è generalmente benigna): in questi ultimi sospettare la presenza di WPW. • la condotta terapeutica è condizionata, come nel flutter, dall'entità della compromissione

emodinamica: la conversione a ritmo sinusale con cardioversione elettrica d'emergenza è giustificata solo nel caso di scompenso acuto grave, angina secondaria, etc. La cardioversione elettrica d'elezione può essere tentata (con possibilità di mantenere il ritmo sinusale) se l'aritmia è di recente insorgenza e non vi è una atriomegalia significativa (Rx o ecocardiogramma). • nel caso di cardioversione elettrica  o anche farmacologica il paziente deve essere anticoagulato prima (con eparina) e dopo la procedura (con eparina e poi anticoagulanti orali) onde minimizzare il rischio di embolie arteriose. Flutter atriale caratterizzato da una attività elettrica sincronizzata con frequenza tra 250 e 350/min. La FC (risposta ventricolare) è variabile in relazione al grado di blocco a livello del nodo A-V, generalmente 2:1 nella forma parossistica (FC tra 130 e 170-180/min). Eccezionalmente la conduzione AV può essere 1:1 in pazienti con sindrome di WPW (quando l'impulso raggiunge i ventricoli percorrendo la via anomala in senso anterogrado, condizione ad alto rischio!) o in pazienti già in terapia con farmaci chinidino-simili (vedi farmacologia) che possono ridurre la frequenza di base del flutter. f lutter. L'aspetto ECG più tipico è dato dalla presenza di onde F (aspetto a denti di sega) più facilmente riconoscibili se la FC è bassa o ridotta con manovre vagali. Può presentarsi in forma parossistica (sindrome di WPW, tireotossicosi, raramente soggetti apparentemente esenti da cardiopatie) o cronica (solitamente (solitamente associato a vizi vvalvolari, alvolari, cardiopatia ischemica, e. ipertensiva, etc.). etc.). •  se emodinamicamente emodinamicamente mal tollerato: tentare immediatamente la conversione a ritmo sinusale con con cardioversione generalmente facile facile nelle forme parossistiche, parossistiche, più rara nel nelle le forme croniche), o a fibrillazione atriale (terapeuticamente più maneggevole). Per la cardiover cardioversione sione sono sufficienti basse energie (25-50 watt). • se emodinamicamente tollerato: l'atteggiamento può essere meno aggressivo tentando la conversione a ritmo sinusale o il controllo della risposta ventricolare per via farmacologica.

 

 

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Tachicardia parossistica sopraventricolare

\ d.c. shock shock a corrente continua

Sindrome di Wolff-Parkinson-White (WPW). E’ la forma più comune di preeccita zione ventricolare; è dovuta ad una via accessoria di conduzione (il fascio di Kent) che congiunge atri e ventricoli. La maggior parte dei soggetti

 

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presenta un cuore sano, sebbene la sindrome di WPW possa essere associata anche a malattiecardiache, a prolasso della mitrale o cardiomiopatie. Circa il 50% dei pazienti affetti da sindrome di WPW va incontro a tachiaritmie. Circa il 15-20% dei pazienti con WPW va incontro a fibrillazione atriale parossistica. Terapia. 1.  I pazienti asintomatici non richiedono alcuna terapia. È opportuno comunque effettuare una prova da sforzo, dal momento che si tratta di pa pazienti zienti ad alto rischio di aritmie. 2.  pazienti con fibrillazione atriale ad alta frequenza ventricolare sono ad alto rischio di FV; in tali pazienti è indicata la cardioversione immediata. 3.  Se una tachiaritmia prolungata si mostra refrattaria al trattamento farmacologico, oppure se il paziente è compromesso dal punto di vista emodinamico, bisogna ricorrere alla cardioversione. Certi episodi di TSV refrattaria alla terapia medica possono essere trattati mediante elettrostimolazione a bassa o ad alta frequenza. 4.  La escissione chirurgica delle vie accessorie è attualmente praticata soltanto in Centri altamente specializzati. Raccomandiamo la terapia chirurgica per i pazienti ad alto rischio di morte improvvisa, legato alla possibile comparsa di episodi di fibrillazione atriale ad alta frequenza ventricolare. Noi ri ritenia teniamo, mo, inoltr inoltre, e, che la chirur chirurgia gia rappr rappresenti esenti una valida alternativa alla terapia medica, nei pazienti giovani. CARDIOVERSIONE ELETTRICA: può essere effettuata come presidio terapeutico d'emergenza o di elezione (oggi meno comunemente per la disponibilità di potenti farmaci antiaritmici). I rischi di complicanze sono discretamente discretamente elevati. E' controindicata in caso di:   aritmie da intossicazione digitalica (anche nel sospetto) i   immediato periodo postoperatorio cardiochirurgico   fibrillazione atriale nell'ipertiroidi ne ll'ipertiroidismo smo   blocco A-V completo. • è preferibile sospendere il i l trattamento digitalico, correggere eventuali squilibri

elettrolitici, acidosi, ipossia. • provvedere ad anticoagulare (con eparina) il paziente prima e dopo la

procedura • effettuare profilassi antiaritmica delle recidive (chinidina o altri nelle aritmie

ipercinetichee atriali, lidocaina nelle vventricolari) ipercinetich entricolari) • praticare anestesia generale e fissare il paziente al letto   • applicare con cura i due elettrodi sul torace (2° e 3° spazio intercostale dx sulla mar gine sternale

e zona interscapolare o ascellare sinistra) interponendo abbondante pasta conduttrice conduttrice tra essi e la cute) • somministrare inizialmente basse dosi di energia 25 -50 Watt con scarica sincronizzata sull'onda R (per evitare il tratto vulnerabile dell'ST) ed eventualmente aumentare fino a 250-300 watt (non toccare il letto o il paziente durante la scarica!). Trattare l'insorgenza di fibrillazione ventricolare con scarica asincrona a corrente continua (D.C. shock - vedi arresto a rresto cardiaco). Complicazioni non rare sono le ustioni nella zona di contatto degli elettrodi, contr contratture atture muscolari. Solitamente si assiste ad una elevazione degli enzimi sierici CPK, GOT, LDH. • sono ormai entrati in uso altri metodi di cardioversione elettrica delle aritmie, pa rticolarmente sopraventricolari: il più comune è rappresentato dalla stimolazione ad alta frequenza o programmata con catetere endocavitario o transesofageo che sfrutta l'effetto `overdrive` (cattura dell'aritmia mediante impulsi a frequenza più elevata della stessa) o la capacità di battiti indotti

 

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artificialmente (extrastimoli) di interrompere il funzionamento del circuito responsabile dell'aritmia Tecniche di cardioversione. A. Il paziente deve essere informato circa tale procedura, onde evitare reazioni d'ansia e deve dare il suo consenso per iscritto. B. Nei pazienti trattati con digossina, si raccomanda la determinazion determinazionee dei livelli plasmatici relativi, onde escludere una eventuale tossicità. C. Il paziente deve essere tenuto a digiuno nelle 6-8 6 -8 ore che precedono la cardioversione. D. Si raccomanda la somministrazione di anticoagulanti prima della procedura  procedura  E. Nei pazienti con fibrillazione o flutter atriale, è indicato iniziare una terapia con chinidina, 300 mg ogni 6 ore, o con procainamide, 500 mg ogni 4 ore, 24-48 ore prima della cardioversione. F. Bisogna preparare una vena. G. Il monitoraggio ECG deve essere continuo. H. Bisogna avere a disposizione l'ossigeno e tutta l'attrezzatura necessaria necessaria per la in intubazione tubazione e per la ventilazione manuale. I. Gli elettrodi devono essere abbondantemente ricoperti dall'apposita pasta ed accuratamente posizionati: l'elettrodo anteriore va posto a destra dello sterno a livello del terzo o quarto spazio intercostale, mentre il secondo elettrodo deve essere posizionato all'esterno dell'itto o posteriormente, posterior mente, nella regione interscapolare sinistra. J. È indicata la somministrazione di diazepam (dosi crescenti di 2.5-5 mg EV ogni 30 secondi fino ad un massimo di 20 mg) o di metoexital (25-75 mg EV) fino ad indurre sonnolenza nel paziente. La pressione arteriosa e la respirazione devono essere monitorizzate accuratamente. E’ oppurtuna la

presenza dell'anestesista per un controllo ottimale delle vie aeree. K. Bisogna accertarsi che sul monitor del defibrillatore sia comparso il segnale della sincronizzazione. La pressione sugli elettrodi deve essere stabile. A segnale stabile, si comanda la scarica. A causa della sincronizzazione, la scarica può venir ritardata di un attimo. Bisogna far attenzione a non rimuovere l'elettrodo anteriore prematuramente. Le quantità di energia iniziali sono di 25 joule per il flutter atriale, di 50 joule per la TSV e la TV e di 100 joule per la fibrillazione atriale. Possono rendersi necessari incrementi sequenziali fino a 100, 200, 300 e 360 joule. Qualora il ritmo sinusale eventualmente ottenuto si dimostri instabile, non ha senso impiegare energie più elevate. Se subito prima della cardioversione si manifestano aritmie ventricolari, è indicato somministrare 50-100 mg di lidocaina a bolo rapido, prima di procedere alla cardioversione. Se compare bradicardia è, in genere, utile somministrare atropina alla dose di 0.6 cardioversione. 0.6-1 mg EV. per la FV si raccomanda una scarica iniziale non sincronizzata di 200-300 joule. Effetti indesiderati. Mialgie con concomitante elevazione dei livelli sierici di lattico- deidrogenasi (LDH), di glutamicoossalacetico transaminasi (SGOT) e di ore creatinchinasi (CK) ed irritazione della cute nei siti di applicazione degli elettrodi son effetti collaterali comuni. L'innalzamento del CK-MB è correlato alla quantità totale di energia scaricata e, generalmente, si verifica solo quando la quantità totale di energia supera i 425 joule. Possono verificarsi aritmie, in seguito alla liberazine di catecolamine, acetilcolina acetilcoli na e potassio oppure a causa della interazi interazione one di queste sostanze con eventuali ffarmaci armaci cardiocinetici somministrati. Prolungamento delle pause sinusali, extrasistoli atriali, giunzionali o ventricolari possono comparire transitoriamente dopo ripristino del ritmo sinusale, specialmente nei pazienti con fibrillazione atriale di non recente insorgenza ed a bassa frequenza ventricolare. Aritmie molto gravi, quali TV, FV ed arresto cardiaco, si verificano piuttosto raramente. Queste complicanze sono più frequenti nei pazienti con intossicazione digitalica o quando il defibrillatore non è sincronizzato in maniera adeguata. L'edema polmonare acuto e la embolizzazione polmonare o sistemica sono complicanze rare.

 

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ARITMIE IPERCINETICHE VENTRICOLARI caratterizzate da durata e  e  morfologia del QRS anormale (diagnosi differenziale con le sopraventricolari sopraventri colari a conduzione aberrante). Possono essere associate con qualsiasi cardiopatia o causate da fattori extra cardiaci (squilibri elettrolitici, ipossia, endocrinopatie, farmaci, etc.). Più raramente che per le forme sopraventricolari si possono presentare in cuori apparentemente sani, più che per le altre aritmie prognosi dalla patologia cardiaca di fondo: battiti complessi,e terapia ad es., sono hannoinfluenzate scarsa rilevanza clinica nel p. sano o nel p. con ectopici patologieventricolari modeste, mentre generalmente indicano un rischio aumentato di morte cardiaca improvvisa nei p. con cardiopatia ischemica, miocardiopatia dilatativa, etc. BATTITI ECTOPICI VENTRICOLARI (BEV): battiti prematuri non preceduti da onda P con QRS anormale per morfologia e durata. Possono associarsi a tutte le cardiopatie (più spesso ischemica e miocardiopatie) e fattori extracardiaci (importante la causa iatrogena: digitale, antiaritmici!, etc.). • il significato clinico -prognostico (specie per le forme legate a cardiopatie organiche) è correlato

alla loro frequenza e complessità (valutata con l'ECG dinamico delle 24 ore). • in assenza di cardiopatia organica non è indicato trattamento a meno che il p. non lamenti

sintomi fastidiosi o mostri forme f orme complesse e frequenti.   Tranquillizzar Tranquillizzaree il p.,   vietare fumo,   vietare alcool,   vietare caffè, etc. TACHICARDIA TACHICA RDIA VENTRICOLAR VENTRICOLAREE (TV): si distinguono varie forme con significato clinico-prognostico clinico-prognostico diverso. Si tratta comunque di forme a prognosi generalmente grave che richiedono un trattamento d'emergenza e cronico aggressivi. La scelta terapeutica è sempre influenzata dalla patologia di fondo, può essere empirica o impostata sulla base di tests non invasivi o invasivi (studio elettrofisiologico), elettrofisiologico),

 caratteristiche caratteristiche ECGrafiche principali:

-  complessi QRS di morfologia e durata >0.12 sec. anormali.

FC elevata tra 150-200/min per la TV comune, inferiore a 150-160/min per la TV iterativa, -  ancora inferiore (60-100/min) per la TV lenta (o ritmo idioventricolare accelerato-RIVA). accelerato-RIVA).

 

nel trattamento d'emergenza individuare e correggere eventuali fattori facilitanti come ipossia, acidosi, squilibri elettrolitici, scompenso cardiaco. • se vi è grave compromissione compromis sione emodinamica procedere a cardioversione elettrica iniziando con 50-100 watt ed eventualment eventualmentee aumentando se inefficace. • se la situazione emodinamica è sotto controllo tentare controllo  tentare conversione farmacologica

 

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FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE

ASPETTI CLINICI  CLINICI   

Arresto cardio circolatorio:  circolatorio:   

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- perdita di coscienza (possibili (p ossibili scosse tonico-cloniche) - assenza dei polsi periferici e dei toni cardiaci - respirazione assente

EZIOLOGIA   EZIOLOGIA   -infartuale; cardiom   Degenerazione di altre aritmie ventricolari (tachicardia ventricolare; torsioni di punta,      

flutter ventricolari, fenomeno R/T) Ipercapniaa e acidosi Ipercapni Folgorazione Annegamento in acque ghiacciate

ASPETTI ECG  ECG    Attività elettrica ventricolare totalmente desincronizzata con morfologia costituita da una

successione caotica caotica di deflessioni con:

- varia ampiezza e morfologia: basso voltaggio ( 5 mm) - frequenza variabile (mal definibile) tra 150-300/min

TRATTAMENTO   TRATTAMENTO   Defibrillazione elettrica  elettrica 

PROFILASSI DC-Shock 360 DC-Shock 360 Joules (ripetibile una seconda volta)

se FV recidiva

se FV persiste

Efficace

 

100

 

Lidocaina Lidocaina  e.v. 100 mg in bolo

oppure Amiodarone   Amiodarone e.v.   e.v.

RIANIMAZIONE POLMONARE   POLMONARE

CARDIO-

-tracheale e ventilazione con Ossigeno

Ventilazione con Ossigeno fino a stabilizzazione clinica

Adrenalina tramite: - accesso venoso centrale (1 mg in bolo) - via oro-tracheale (2,5 mg/10 ml soluz. fisiologica)

DC-Shock 360 DC-Shock  360 Joules ripetibile

Note Note:: 

probabilità di successo si riduce rapidamente in funzione del tempo (massimo successo entro 90 sec).

miocardica.

PROFILASSI  PROFILASSI  Lidocaina e.v. Lidocaina  e.v. 120 microg/Kg/min

 

101

 

e dopo 25’ scendere gradualmente a 30 microg/Kg/min fino a stabilizzazione

clinica. FLUTTER VENTRICOLA VENTRICOLARE RE

ASPETTI CLINICI  CLINICI    Sintomi e segni di bassa portata: ipotensione, lipotimia, sincope

EZIOLOGIA   EZIOLOGIA   Cardiopatie (ischemica, valvolare, cardiomipatie) simpaticomimetiche) e)   Farmaci (Digitale, amine simpaticomimetich   Disionie

ASPETTI ECG   Successione di onde regolari slargate, senza distinzione tra complesso QRS ed onda T   Frequenza variabile: 190-250/min   Capovolgendo la traccia, la morfologia rimane identica perchè i complessi ventricolari sono

simmetrici (aspetto sinusoidale)   Possibile degenerazione degenerazione in fibrillazione ventricolare TRATTAMENTO DC-Shock

Lidocaina  e.v. (bolo 1,5 mg/Kg) +  Lidocaina + DC-Shock DC-Shock  (360 Joules)  Joules) 

PROFILASSI Lidocaina e.v.:  e.v.: infusione di 50-60 microg/Kg/min fino a stabilizzazione stabilizzazione   Lidocaina

ARITMIE IPOCINETICHE L'elemento cardine delle scelte terapeutiche è rappresentato dalla frequenza ventricolare che se eccessivamente bassa induce sintomi e complicanze legata alla ridotta portata cardiaca (es.:

sincope nella sindrome di Morgagni-Adams. Stokes o MAS)  

102

 

BRADICARDIA SINUSALE: caratterizzata all'ECG da una successione ritmica o lievemente aritmica (aritmia sinusale) di onde P di normale morfologia a frequenza ( 3 secondi,  distensione delle vene del collo (nello ( nello shock cardiogeno);  tachipnea,   e rantoli (nelsettico  dispnea poliuria (nello shock scardiogeno); ettico precoce),  oliguria (shock settico tardivo e in tutti gli altri tipi);  alterazion alterazionee dello stato di coscienza (da confusione sino al coma);  aumento della temperatura nello shock settico precoce, abbassamento della temperatura nello

shock ipovolemico iniziale fino a un vero v ero raffreddamento in entrambi tardivamente;  pallore,  cianosi esami ematici :   emocromo completo (nello s. ipovolemico emorragico vi è diminuita Hb e tardivamente anche diminuito Ht; nello s. settico vi è leucocitosi) leucocitosi);;  glicemia elevata (x lo stress);  azotemia e creatininemia elevate (x la ridotta perfusione renale);  alterazioni elettrolitiche (varie);  EGA inizialmente aumento pH e diminuzione PaCO2 (x alcalosi respiratoria), in seguito diminuz pH e aumento PaCO2 (per acidosi metabolica da metabolismo anaerobio;  enzimi cardiaci (elevati se lesione cardiaca; emocoltura (positiva se shock settico);  profilo coagulativo (può rilevare una coagulopatia),  osmolarità sierica aumentata (x la perdita di d i liquidi), esami urine: osmolarità e peso specifico aumentati altri esami:

miocardica, ca, un IMA o un'alterazione elettrolitica elettrolitica;;  ECG rivela aritmie o una zona ischemica miocardi  RX torace, può rivelare un'ombra cardiaca ingrandita nell'insufficienza cardiaca congestizia Diagnosi infermieristiche:    

possibile shock ipovolemico in rapporto a perdita di sangue, poliuria, disidratazione o passaggio di liquidi nello spazio interstiziale (terzo spazio) possibile shock cardiogeno in relazione ad una ridotta contrattilità miocardica, ad aritmie, ad

eccessiva vasocostrizio v asocostrizione ne  

109

 

       

possibile shock vasogeno in relazione alla perdita del tono vasomotorio od alla liberazione di sostanze vasodilatatrici ipossiemia dovuta allo squilibrio tra ventilazione e perfusione e ad un'alterata diffusione rischio di lesioni derivanti da complicanze relative all'ischemia paura derivante dalla situazione di rischio della vita

Obiettivi:   ristabilire il volume di liquidi   ottimizzare la gittata cardiaca   espandere il volume circolante, ristabilire se possibile il tono vasomotorio   garantire la ventilazione e l'ossigenazione   prevenire o ridurre l'ischemia   garantire un supporto a livello emotivo per il paziente e la famiglia Azioni: Obiettivo

Azione

Motivazione

Accertare: tachicardia, polso rapido e filiforme all'inizio, poi assente; ipotensione (prima in ortostatismo, poi anche in clinostatismo); cute del tronco Ristabilire il volume inizialmente fredda poi pallida o di liquidi cianotica; diuresi prima > 30 ml/h, poi in diminuzione; sete intensa associata ad irrequietezza, confusione ed irritabilità fino a stato di incoscienza

Sono i segni di perdita di liquidi e si aggravano con l'aumentare della percentuale di volume perso: sono lievi con perdita del 10-15%, maggiori con perdita del 25% e gravi con perdita del 40%

Se il paziente ha un sanguinamento esterno in atto va applicata una pressione continua e l'area interessata va sollevata se possibile Alzare le gambe del paziente sopra il livello del cuore, a meno che non sia in atto un sanguinamento alla testa o al collo o vi sia una sospetta ipertensione endocranica o uno shock cardiogeno Eseguire

spm

prelievo

per:

emocromo completo, gruppo X evidenziare la gravità del problema e l'efficaciaa dell'interven dell'intervento to sanguigno e prove crociate, l'efficaci elettroliti, EGA; eseguire inoltre

 

110

 

esame urine, ECG e RX Posizionare e mantenere 2 o + vie venose di grosso calibro Permette una valutazione della risposta Somministrare la terapia infusiva emodinamica alla somministrazione d'attacco (cristalloidi o colloidi) rapida di liquidi, il che permette di spm stabilire se lo shock è ipovolemico o cardiogeno Posizionare un catetere vescicale e aiutare nel posizionamento di Per determinare il grado dello shock e un catetere per la misurazione valutare l'efficacia degli interventi della PVC; monitorare diuresi e PVC ogni 15 min per 1 h

Ottimizzare gittata cardiaca

Durante tutto il tempo dell'infusione monitorare i valori emodinamici (press arteriosa media, pressione di incuneamento etc) e la diuresi; osservare i segni di un sovraccarico cardiaco quali: rantoli, distensione vene del collo e presenza del terzo tono cardiaco

Il pz in shock è emodinamicamente instabile e ha tutti i meccanismi compensatori compromessi: la rapida somministraz. di liquidi può provocare il passaggio da una ipovolemia a un sovraccarico sovraccari co idrico

Controllare ipotensione, la tachicardia, aritmie, oliguria, polso periferico debole, ridotto livello di coscienza

Sono segni e sintomi di una ridotta gittata cardiaca (GC), che comunque è presente in tutti i tipi di shock eccetto quello settico precoce

Controllare toni cardiaci S3, Sono i segni che la ridotta GC è dovuta a crepitii, distensione delle fattori di origine cardiaca giugulari, congestione epatica Eseguire monitoraggio ECG, riferendo inversione dell'onda T, slivellamento ST, onda Q anomala, aritmie significative come le extrasistoli o gravi bradicardie sinusali Aiutare per l'inserzione di un catetere per termodiluizione: misurare la GC ogni ora fino a stabilizzazione e quindi ogni 2-4 h; monitorare la pressione

arteriosa PA, la press arteriosa  

111

 

destra RAP, la press arteriosa polmonare PAP e la press di incuneamento incuneam ento PCWP; calcolare le resistenze vascolari sistemiche RSV Somministrare spm glucosata Nello shock cardiogeno l'ipovolemia non 5% ad un flussoEV minimo è il problema fondamentale Somministrare EV spm: agenti inotropi positivi (digossina, I primi migliorano la contrattilità dopamina, dobutamina, miocardica; i secondi riducono il postamrinone); vasodilatatori carico (nitroprussiato di sodio e nitroglicerina) Aiutare per l'inserzione di un catetere per la contropulsazione aortica Mantenere ottimale il ritmo del gonfiaggio del palloncino Monitorare il polso periferico e la Per evidenziare perfusione dell'arto in cui è dell'arteria inserito il catetere

un'occlusione

Sollevare la testata del letto non Per evitare il rischio di spostamento o più di 20 °, non flettere la gamba rottura del catetere cateterizzata Somministrare la anticoagulante anticoagul ante spm

terapia Per il rischio di trombosi del catetere, tenendo conto però del rischio di emorragia

Usare una tecnica perfettamente asettica nel medicare la sede di inserzione del catetere; X ridurre il rischio di infezione somministrare spm la profilassi antibiotica Controllare differenziale: Espandere il volume circolante,, ristabilire circolante se possibile il tono vasomotorio

per

- GC normale: neurogeno

diagnosi nello

shock

-prurito, esposizione allergeni, orticaria, adasma: shock anafilattico

- esposizione ad agenti infettanti  

112

 

(es Gram -), ridotta resistenza alla malattia: shock settico Controllare: pelle calda, asciutta o arrossata, tachicardia, diminuite RVS, aumento della GC, confusione, La sepsi inizialmente produce una forte irrequietezza, iperventilazione, stimolazione del sistema simpatico, ma febbre → stadio precoce settico; in seguito vi è un imponente passaggio aumento delle RVS, diminuzione di liquidi nello spazio interstiziale e la della GC, cute fredda e umida, forma clinica diventa quella classica oliguria, congestione polmonare, dello shock ipovolemico edema generalizzato e riduzione della temperatura → stadio avanzato settico Somministrare fluidi EV spm

Per ripristinare le perdite di volume intravascolare

NB: evitare la soluzioni Poiché hanno un alterato metabolismo contenenti lattato nei pz con del lattato shock settico Somministrare spm adrenalina e antistamici per shock anafilattico; antibiotici, antipiretici antipiretici o naloxone per shock settico; noradrenalina o fenilefrina per ridotte RVS

La terapia mira a controllare le cause. Il naloxone può impedire la liberazione delle endorfine (stimolate dalle endotossine) che contribuiscono all'ipotensione

Mantenere pervie le vie aeree; monitorare la funzione Garantire ventilazione l'ossigenazione

la se e respiratoria, necessario e aspirare somministrare O2terapia; aiutare in caso di intubazione e ventilazione meccanica Monitorare l'EGA almeno ogni 4 I valori dell'EGA indicano il tipo e il grado dello squilibrio acido-base. ore Somministrare bicarbonato di Per contrastare l'acidosi sodio EV spm Sospendere cibi e bevande per

L'ischemia mesenterica può determinare Prevenire o ridurre OS; posizionare SNG collegato ileo paralitico, il quale provoca all'aspirazione; somministrare l'ischemia distensione gastrica e vomito, che se antiacidi spm; controllare la

persistenza

della

peristalsi

aspirato, può provocare ab ingestis e

 

113

 

intestinalee intestinal

polmonite chimica

Controllare tachipnea, dispnea ingravescente, EGA che rivela ipossiemia, RX torace che rivela Sono i segni della sindrome da distress un diffuso aumento respiratorio respiratori o nell'adulto (ARDS); dell'essudato, polmonare ridotta e compliance avvertire il medico Rilevare dolore retrosternale grave, respiro corto, ipotensione, diaforesi, espressione mimica del dolore, enzimi cardiaci elevati, sottoslivellamento ST, inversione onda T, onde Q patologiche

Sono segni di un IMA, che può essere causato da ridotta perfusione, aumento del post-carico, ipossiemia e stimolazionee catecolamini stimolazion catecolaminica ca

Rilevare tachicardia, aritmie, Sono i segni di scompenso cardiaco che suoni cardiaci S3 e S4, può essere causato dalla ridotta distensione giugulari, rumori perfusione coronarica, dall'ipossiemia, respiratori umidi dall'acidosi Rilevare ripetuti episodi emorragici, petecchie, ecchimosi, Sono i segni di CID, che può essere ematomi, prolungamento del PT causata da acidosi, sepsi, trauma, blocco e del PTT, diminuzione del capillare fibrinogeno e delle piastrine Rilevare oliguria, anuria, aumento ponderale, distensione giugulari, rumori respiratori umidi, edemi declivi, azotemia elevate e aumento della creatinina Rilevare sonnolenza, riduzione della capacità intellettuale, cambiamenti di personalità, febbre, circolazione ipercinetica, ittero, epatomegalia, ascite, fragilità capillare, aumento del PT, aumento di GOT e bilirubina Garantire un supporto a livello emotivo per il paziente e la ----famiglia

Sono i segni dell'insufficienza renale, che può essere dovuta alla vasocostrizione prolungata dei vasi renali, quale meccanismo precoce di compenso nello shock

Sono segni di insufficienza epatica: lo shock può danneggiare il fegato se non si interviene. Se invece l'intervento è tempestivo il parenchima epatico si rigenera.

....

 

114

 

PZ CON ASTENIA Anamnesi: sensazione di stanchezza, diminuzione presenza dell'abituale livello divomito, attivitàdiarrea, fisica, aumentate ore di sonno, inappetenza, tristezza, svogliatezza, di nausea, pregresso intervento chirurgico, pregresse malattie acute o croniche. Esame fisico: fisico: PA, FC, FR, TC, valutazione turgore cutaneo, secchezza mucose (se disidratato), fragilità e colorito cute (pallido in caso di anemia),palpazi anemia),palpazione one addome (per ascite da malnutrizione o da patologia epatica), esame nutrizionale (peso, altezza, indice di massa corporea, plica cutanea), postura. Altri esami:   emocromo – per anemia   emocromo con formula leucocitaria, aspirato midollare – per leucemia   VES, PCR, leucocitosi – per infezione   emocoltura, urinocoltura, coprocoltura c oprocoltura – per infezione   virologici (per Ep. B, Ep. C, HIV, CMV)   glicemia, chetonemia, glicosuria, chetonuria, azotemia, osmolarità serica  –  per chetoacidosi            

diabetica EGA – per valutare acidosi da intossicazione di CO ematocrito,, ionemia – per disidratazione e squilibrio elettrolitico ematocrito dosaggio TSH, T3, FT4 – per funzionalità tiroidea markers tumorali tumorali (CEA, CA 19,9, CA 15,3, CA 125) GOT, GPT, ALP, gammaGT, LDH, proteinemia, bilirubinemia, azotemia, coagulazione  –  per funzionalità epatica esami di funzionalità renale (azotemia, creatininemia, clearance, ematuria, proteinuria, peso specifico, sodio urinario...)

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE   nutrizione inferiore al fabbisogno a causa di inappetenza per la patologia di base   rischio di disidratazione per inadeguata assunzione di liquidi   compromissione dell'integrità cutanea correlata a nutrizione inferiore al fabbisogno e a deficit nella cura di sé per mancanza di forze;   intolleranza all'attività   rischio di lesioni da decubito per la riduzione della mobilità e le fragilità cutanea correlata a iponutrizione   rischio di isolamento sociale N° 4 PAZIENTE AFFETTO DA CANCRO ALLO STOMACO (Digerente)

Accertamento:

 Anamnesi:  

115

 

 abitudini alimentari,  recente calo ponderale,  eventuali alimenti non tollerati, t ollerati,  appetito,  presenza di dolore e quali fattori lo aumentano,  eventuale pregressa infezione da H. pylori,  abitudine al fumo,  consumo di alcol,  storia familiare di cancro gastrico, g astrico,  disponibilità di un sostegno sociale Esame fisico:  peso,  altezza,  parametri vitali,  palpazione dell'addome per rilevare dolenzia o presenza di masse solide,  identificazi identificazione one di eventuali asciti

Diagnosi infermieristiche   ansia e dispiacere associati alla diagnosi di cancro   alterazione dello stato nutrizionale, per l'insufficiente apporto alimentare secondario ad anoressia   dolore, legato alla presenza del tumore   insufficien insufficiente te informazione circa le attività di autoassistenza

Obiettivi   riduzione dell'ansia e adattamento alla diagnosi   raggiungimento di un adeguato stato nutrizionale   alleviamento o eliminazione del dolore   aumentata informazione

Obiettivo

Azione

Riduzione dell'ansia e Aiutare il paziente ad esprimere timori, adattamento alla preoccupazione preoccupazi one e sofferenza psicologica diagnosi Rispondere con franchezza alle domande del paziente e incoraggiarlo a prendere parte alle decisioni che riguardano il trattamento Coinvolgere il più possibile i familiari

Motivazione

 

116

 

Tenere presente che il paziente e soggetto a bruschi cambiamenti di umore e che metterà in atto meccanismi psicologici di difesa (negazione, regressione, razionalizzazione...) Consigliare di consultare uno psicologo Raggiungimento di un Informare il paziente che nell'immediato postadeguato stato operatorio verrà alimentato per via nutrizionale endovenosa Questi interventi aiutano a Spiegare al paziente che nel postoperatorio prevenire la sindrome da rapido dovrà fare 6 piccoli pasti giornalieri, a basso svuotamento gastrico, frequente contenuto di carboidrati e zuccheri, dopo un intervento di resezione assumendo liquidi negli intervalli tra i pasti gastrica (VEDI PIANO) Informare che dovrà integrare la dieta con vitamina A, C e ferro, spm Se il paziente è stato sottoposto a gastrectomia totale, sarà necessaria la somministrazione parenterale, a tempo indefinito, di vit. B12

Per non incorrere nella mancanza di fattore intrinseco, che porte-rebbe a un quadro di anemia perniciosa

Per assicurarsi di una adeguata Valutare le quantità di cibo ingerito, le assunzione e del mantenimento evacuazioni, il peso corporeo del peso Controllare sete, secchezza mucose, scarso Segni di disidratazione turgore cutaneo, tachicardia, oliguria Monitorare sodiemia, potassiemia, glicemia,

Bilancio elettrolitico

azotemia Somministrare antiemetici antiemetici spm Alleviamento o Somministrare analgesici oppioidi e verificarne eliminazionee del dolore l'efficacia eliminazion Attuare cambiament cambiamentii di posizione Consigliare il ricorso a tecniche rilassamento,, periodi di riposo, massagg rilassamento massaggii

Aumentata informazione

Possono alleviare il dolore di Sono mezzi non farmacologici per il trattamento del dolore

Informare paziente e familiari sulla dieta e sulla nutrizione, i regimi di trattamento, i cambiamenti da apportare allo stile di vita, il trattamento del dolore e le possibili

complicanze  

117

 

Se è stata prescritta radio-chemioterapia, informare circa la durata e i possibili effetti collaterali N° 12 APPARATO RESPIRA RESPIRATORIO TORIO (Respiratorio) - ANAMNESI: dispnea, dolore, accumulo di muco, asma, emottisi, edemi arti inferiori, tosse, debolezza; valutare occasione occasione dei sintomi, durata e gravità. - SEGNI E SINTOMI: A) dispnea: se improvvisa, e la persona è sana, →  pneumotorace (PNX), ARDS, o ostruzione respiratoriaa acuta; se la persona è malata, → embolia polmonare; respiratori una respirazione rumorosa → restringimento delle vie respiratorie, es per tumori o corpi cor pi estranei; un sibilo espiratorio → asma; una ortopnea → disturbi cardiaci o BPCO. B) tosse: supe riori  secca e irritante → infezione virale vie aeree superiori metallica → lesioni tracheali violenta → carcinoma broncogeno notturna → insufficienza cuore sinistro o asma bronchiale mattutina con espettorato → bronchite dopo ingestione di cibo → aspirazione improvvisa → processo infettivo acuto C) espettorato: purulento, abbondante, denso, giallo o verdastro → infezione batterica fluido e mucoso → infezione virale se aumenta nel tempo → bronchite cronica o bronchiectasia roseo e mucoso → tumore polmonare roseo e schiumoso → edema polmonare maleodorante con alito pesante → ascesso polmonare o bronchiectasia D) dolore toracico: polmonite pleurite (irritazione pleura parietale) embolia polmonare infarto polmonare carcinoma broncogeno (solo in fase avanzata) E) respiro sibilante: broncocostrizione restringimento restringime nto alte vie aeree F) dita a bacchetta di tamburo: segno di malattia polmonare (ipossia cronica, infezione polmonare, neoplasia maligna polmonare)

G) emottisi: possibili cause:  

118

 

infezione polmonare carcinoma polmonare anomalie cardiache anomalie vascolari embolia polmonare infarto polmonare Esami: angiografia torace, broncoscopia. StabilireRXdatorace, dove viene il sangue: a) se l'episodio è preceduto da inspirazioni rumorose e nelle narici c'è sangue → proviene da naso o rinofaringe; b) se vi è un senso di bruciore al petto, un gusto di salato, se il sangue è rosso r osso vivo, schiumoso e/o mucoso, ed ha un pH > 7 → proviene dai polmoni; c) se è vomitato (+ che tossito), è scuro (caffeano), ha pH < 7 → proviene dallo stomaco e quindi non è emottisi, ma ematemesi.  H) cianosi: quando Hb ridotta ≥ 5 g/dl; la cianosi non è un segno inequivocabile (infatti paziente anemico raramente mostra cianosi, mentre paziente policitemico manifesta cianosi anche se ben ossigenato); di solito è indice tardivo di ipossia. La cianosi centrale è legata a patologie polmonari, la cianosi periferica non è detto. - ESAMI a) tampone nasale → colture b) espettorato → colturale, chimico-fisico, citologico c) funzionalità polmonare (spirometria) d) EGA valori normali: arterioso

venoso

pH

7,35 – 7,45

7,32 – 7,38

paCO2

35 – 45 mmHg

42 – 50 mmHg

paO2

80 – 100 mmHg

40 mmHg

Sat.

95 – 100 %

75 percento

HCO3-

22 – 26 mEq/l

23 – 27 mEq/l

Nb: paO2 indica il grado di ossigenazione del sangue; paCO2 dà informazioni sull'ade sull'adeguatezza guatezza della ventilazione alveolare. l'EGA serve per adeguare l'O2terapia al bisogno del soggetto; EGA seriate sono indicatore sensibile di danno polmonare dopo trauma toracico. e) ossimetria: valori inferiori a 85% indicano che i tessuti non ricevono abbastanza O2.

f) RX torace: 2 proiezioni (antero-posteriore e latero-laterale) dopo una inspirazione profonda. Se  

119

 

il polmone è sano → radiotraspare radiotrasparente; nte; se vi sono zone dense → processo patologico (tumori, corpi estranei, infiammazioni) se eseguita durante l'espirazione l'espirazione può evidenziare PNX o ostruzione di una aarteria. rteria. g) TAC torace (visione trasversale): riesce a distinguere sottili densità tessutali → vede anche piccoli tumori e noduli che i RX non vedono. Inoltre rileva adenopatie ilari. Il MdC è usato per la valutazione del mediastino. h) angiografia polmonare per embolia polmonare e anomalie congenite dell'albero vascolare polmonare (con iniezione EV del MdC radiopaco in uno o in entrambi gli arti superiori o in vena femorale). i) scintigrafia polmonare: - perfusionale: con tecnezio (isotopo radioattivo) iniettato in vena periferica, si distribuisce ai polmoni soprattutto nelle zone più perfuse → la scansione del torace evidenzia la perfusione dei polmoni e anomalie di flusso (emboli); - ventilatoria: il paziente inspira una miscela di O2 e gas radioattivo (xenon, cripton) → scansione per vedere come il gas si espande ( → vedo anomalie ventilatorie per bronchite, asma, fibrosi, enfisema, polmonite, cancro polmonare) - inspiratoria per vedere tracheali - con tallio scansione vedo infiammazioni, ascessi, aderenze, tumori. l) broncoscopia m) toracoscopia n) toracentesi (esame colturale, citologico, pH, densità, proteine, LDH) o) biopsia faringe, laringe, vie nasali p) biopsia pleurica (tramite agobiopsia o tramite pleuroscopia) q) biopsia polmonare (transbronchiale o percutanea) r) biopsia dei linfonodi

ANASARCA di NDD L'anasarca è un edema generalizzato, diffuso a tutto l'organismo. Si manifesta quando il volume del liquido interstiziale interstiziale è aumentato di almeno il 10%. CAUSE: 15.  STASI CIRCOLATORIA(per insufficienza della circolazione sistemica) 16.  RIDUZIONE DELLA PRESSIONE ONCOTICA(per ONCOTICA(per ipoproteinemia dovuta ad aumentata perdita renali –  – per malattie  renali  es sindrome - ,nella o a diminuita sintesi diminuito apporto proteico con la nefrosica dieta come malnutrizione ) per insufficienza epatica, o a 17.  IPERALDOSTE IPERALDOSTERONISMO: RONISMO: ciò determina ritenzione salina

 

120

 

NB: QUESTO SIGNIF SIGNIFICA ICA CHE LA CAUSA DELL'ANASARCA è O UN PROBLEMA DI SCOMPENSO CARDIACO, O INSUFFICIENZA EPATICA O UN PROBLEMA RENALE. QUINDI NEL PIANO DI ASSISTENZA LE DIAGNOSI INFERMIERISTICHE SONO RELATIVE A QUESTI TRE POSSIBILI PROBLEMI Segni e sintomi(possono essere presenti tutti ma non è detto):   gonfiore degli arti        

tachicardia, dispnea, fame d'aria, tachipnea, espettorato schiumoso, diaforesi, cianosi (in caso di edema polmonare) tachicardia, polso debole, turgore delle giugurali, aumento ponderale (in caso di scompenso cardiaco congestizio) oligo-anuria, perdita dell'appetito, debolezza, letargia, apatia, anemia, spasmi muscolari (in caso di problemi renali) epato-splenomegalia, epato-spleno megalia, ascite, sonnolenza, deficit psicomotori, cute, mucose e sclere s clere itteriche (in caso di insufficienza epatica)

Esami: ESAME FISICO:

PA, polso, temperatura, peso, circonferenza addome, auscultazione polmoni, turgore giugulari, palpazione e ispezione dell'addome, valutazione dello stato neurologico, saturazione ESAMI EMATICI: EGA (per lo stato respiratorio e il pH), ioni (per valutare squilibrio idroelettrolitico), emocromo (per anemia per problemi renali, e per leucocitosi se vi è infezione), esami funzionalità renale (creatininemia, azotemia, clearance della creatinina) ed epatica (ipoproteinemia, tempo di protrombina aumentato, aumentato, GOT e GPT elevati, LDH e fosfatasi alcalina, aumento dell'ammoni dell'ammoniemia emia e della bilirubinemia) ESAMI URINE: quantità urine delle 24 h, peso specifico, aspetto, esami funzionalità renale (sodio, potassio, presenza di cilindri, cristalli, ematuria , proteinuria, eventuali globuli bianchi ECG: aritmie, frequenza ECOCARDIOGRAMMA: per vedere i segni di un cuore scompensato, es ingrandimento delle camere cardiache o ipertrofia del ventricolo RX TORACE: evidenzia infiltrati polmonari ECOGRAFIA O RX ADDOME (per studiare il fegato e i reni) Diagnosi infermieristiche   ipervolemia correlata a insufficienza cardiaca, renale o epatica   respirazione inefficace per alterazione dell'ossigenazione dell'ossigenazione del sangue   ansia correlata alla sensazione di soffocamento   rischio di deterioramento dello stato neurologico in relazione a encefalopatia epatica   rischio di squilibrio idroelettrolitico in relazione all'ascite o all'insufficienza renale   deficit nutrizionale in relazione al catabolismo determinato dalla malattia epatica   rischio di alterazione dell'integrità cutanea per la malnutrizione, gli edemi e l'aumentata tendenza al sanguinamento data dall'insufficienza epatica   rischio di infezione per un deficit della risposta immunitaria e per modificazioni della cute, in relaz all'insuff renale o epatica Obiettivo   della volemia   diminuzione miglioramento degli scambi respiratori   diminuzione dell'ansia

  prevenire un deterioramento dello stato neurologico  

121

 

       

mantenimento di un adeguato stato idroelettrolitico diminuire il catabolismo e favorire l'anabolismo mantenere o ristabilire l'integrità cutanea prevenire le infezioni

Azioni obiettivo

azione

motivazione

DIMINUZIONE

Somministrare morfina e diuretici spm

La morfina riduce il ritorno venoso e diminuisce l'ansia; i diuretici contrastano l'ipervolemia

DELLA VOLEMIA 

Controllare l'insorgenza di eventuali effetti La morfina può dare depressione collaterali e verificarne l'efficacia respiratoria, ipotensione e nausea: tenere quindi a portata di mano naloxone (Narcan), antagonista della morfina Far assumere al pz la posizione seduta sul Riduce il ritorno venoso

MIGLIORAMENT O DEGLI SCAMBI RESPIRATORI 

Rispondere alle domande del pz mostrando un atteggiamento calmo e tranquillo; dopo la risoluzione dei sintomi istruire il pz circa la causa, i sintomi e le cure

DIMINUZIONE DELL 'ANSIA 

PREVENIRE

letto con le gambe sospese da terra Somministrare O2 spm; assistere nell'eventuale intubazione e ventilazione meccanica

UN

DETERIORAMENT O DELLO STATO NEUROLOGICO 

Monitorare ogni ora la presenza di l'encefalopatia è dovuta ad un confusione, deficit psicomotori, sonnolenza, inadeguato metabolismo dell'azoto stupore, linguaggio disarticolato, disarticolato, fino al coma e dalla diffusione di sostanze tossiche al cervello, tra cui l'ammoniaca Valutare la presenza di  flapping tremor   Indica stadio (tremore incontrollato al polso) dell'encefalopatia

precoce

Sospendere l'introduzione di proteine con la dieta e la somministrazione di farmaci che contengono azoto (es cloruro di ammonio, urea e metionina)

In quanto aumenterebbero l'accumulo di sostanze azotate che il fegato non riuscirebbe a metabolizzare

Somministrare neomicina e lattulosio spm

La neomicina è efficace nel ridurre i microrganismi intestinali che producono ammoniaca; il lattulosio è utile per chelare l'ammoniaca

 

122

 

Evitare tutti i sedativi che metabolizzati dal fegato; assolutamente la morfina

vengono La morfina può aggravare il coma evitare

DI

Monitorare accuratamente gli elettroliti e il Per valutare il grado di bilancio idrico, il peso specifico delle urine e compromissione cardiovascolare e

IDROELETTROLITI CO IN RELAZIONE

la presenza di suoni respiratori anomali polmonare generati dall'ascite, la (crepitiì e ronchi) quale provoca un'aumento della secrezione di aldosterone con ritenzione di sodio e acqua

RISCHIO SQUILIBRIO

ALL'ASCITE 

Adottare le limitazioni dietetiche spm: dieta iposodica e restrizione di liquidi RISCHIO

DI

SQUILIBRIO IDROELETTROLITI CO IN RELAZIONE ALL'INSUFFICIEN

Valutare elettroliti spto potassio, fosforo, l'incapacità dei reni di regolare calcio e magnesio l'eliminazione e il riassorbimento degli elettroliti può portare a dei valori elevati di potassio e fosforo, e a una diminuzione della calcemia,

ZA RENALE 

con di aritmie, alterazione dellarischio contrazione muscolare, difficoltà mentali, irritazioni cutanee fino alla morte Monitorare ECG

Per rilevare iperpotassiemia

contrastare Se vi è iperpotassiemia somministrare spm Per soluzioni glucosate con insulina, calcio l'iperpotassiemia gluconato, sodio bicarbonato EV; inoltre dare resine a scambio ionico

aritmie l'acidosi

da e

Limitare l'introduzione di potassio con la dieta Somministrare calcio supplementarii spm supplementar

e

vitamine l'incapacità dei reni di stimolare l'assorbimento di calcio nell'intestino e gli alti livelli di fosforo varoriscono l'ipocalcemia, con rischio di demineralizzazione ossea

Somministrare EV dieta ipercalorica tramite Per soddisfare le necessità CATABOLISMO E infusione di carboidrati ad alta energetiche sono necessarie molte FAVORIRE concentrazione calorie, ma non derivanti da L'ANABOLISMO  proteine DIMINUIRE

IL

In presenza di ittero non somministrare lipidi l'ittero indica diminuzione del per os o infusione livello intestinale di sali biliari, che

provoca

la

diminuzione

 

123

 

dell'assorbimento dell'assorbimen to dei grassi MANTENERE

O

Fornire una dieta che fornisca molte calorie

RISTABILIRE L'INTEGRITÀ

Per mantenere la pelle integra e favorire la guarigione di eventuali lesioni presenti

CUTANEA 

Attuare le misure di prevenzione delle LdD (VEDI PIANO) Tenere le estremità edematose sollevate da Ciò favorisce il riassorbimento degli cuscini edemi Monitorare la presenza di spider naevi Possono sanguinare profusamente (alterazioni cutanee presenti nell'insufficienza nell'insuffici enza epatica) Monitorare il tempo di protrombina (PT)

PREVENIRE INFEZIONI 

Un PT lungo aumenta il rischio di ematomi e di lesioni cutanee

LE

Valutare aumento di infezione. L'insuff arrossamenti, gonfiori,della aree temperatura, riscaldate e Sono renalei segni predispone alle infezioni; secrezioni; riferire riferire al medico se p presenti resenti inoltre l'insufficienza epatica diminuisce la sintesi di immunoglobuline Lavarsi sempre le mani prima di eseguire qualunque procedura sul pz; mantenere una tecnica asettica durante le procedure invasive Somministrare antibiotici spm Curare l'igiene della cute del pz

Se la cute non è integra o è danneggiata, ciò può predisporre alle infezioni

N° 10 CAUSE DI DOLORE TORACICO

PRESENTAZIONE DEL PROTOCOLLO DIAGNOSTICO Vista la molteplicità di cause di DT, a fini eminentemente pratici è consigliabile distinguere tra due categorie di pazienti, a seconda della presenza o meno di alcune caratteristiche cliniche di rapido rilievo ad un primo esame: Paziente critico critico - si presenta con segni di instabilità emodinamica:   pallore marcato,

  sudorazione algida,   cianosi,  

124

 

  livaedo reticularis,   dispnea severa,   turbe della coscienza,   paziente molto sofferente con condizioni cliniche che possono rapidamente

deteriorarsi fini a comprometterne la sopravvivenza. deteriorarsi Le principali malattie che si possono presentare con DT e instabilità emodinamica sono:  l’infarto miocardico acuto,  la dissezione aortica,  l’embolia polmonare massiva,  una grave aritmia,  il pneumo torace iperteso  il tamponamento cardiaco. In questo caso è imperativo intraprendere al più presto tutti i provvedimenti necessari a mantenere adeguate le funzioni vitali:  ossigeno terapia ed eventuale supporto respiratorio,  accesso vascolare adeguato per calibro e sede, s ede,  monitoraggio dei parametri vitali (pressione arteriosa, frequenza cardiaca) Per gestione del paziente:  unulteriore primo orientamento è possibile con un primo rapido esame obiettivo (EO), con il rilievo della pressione arteriosa (PA) e l’esecuzione di un elettrocardiogramma (ECG).   Nell’ipotesi che questo primo pas saggio non sia conclusivo, il successivo passo si basa:  valutazione dei polsi periferici: se essi sono simmetrici si può ritenere preferibile l’esecuzione di un Rx standard del torace, mentre se sono asimmetrici, si impone l’esecuzione di una TAC del tora ce, nel sospetto di una dissezione aortica. Questa scelta

operativa, scaturisce dalla constatazione che la metodica ecocardiografica non è disponibile 24h/24 nel nostro ospedale. Pertanto, considerata la particolare pericolosità del paziente emodinamicamente instabile, se esiste un elevato indice di sospetto di lesione evolutiva della aorta toracica, in mancanza dell’auspicata disponibilità dell’ecocardiogramma, riteniamo riteniamo preferibile proporre l’esecuzione di TAC del torace.  

La non conclusività degli esami fin qui praticati richiede una nuova valutazione dei dati clinici e l’avvio ad altre procedure diagnostiche, in particolare la scintigrafia polmonare e l’angiopneumografia nel sospetto di una tromboembolia polmonare (TEP) o l’esecuzione di

una ecotomografia cardiaca nel sospetto di un tamponamento cardiaco o di altre patologie primitivamente cardiache. E’ evidente che la flow -chart proposta non va intesa rigidamente ma piuttosto in modo orientativo, valutando caso per caso e momento per momento le condizioni cliniche del paziente e quindi i provvedimenti da attuare. Paziente non critico - In questo caso avremo il tempo per una valutazione più tradizionale, che comprende innanzitutto un anamnesi “mirata” ed un accurato EO. Si completerà l’approccio iniziale con il rilievo di PA ed FC a tutti i pazienti e, caso per caso, temperatura

corporea (TC) e frequenza respiratoria (FC); si eseguirà inoltre un ECG in tutti i pazienti e si deciderà, caso per caso, se sottoporli ad un Rx torace to race standard. A questo punto della procedura diagnostica trovano indicazione gli esami di laboratorio ematochimici, in particolare gli enzimi cardiaci (CK,CK-MB, LDH, AST), l’emogasanalisi (EGA), l’emocromo, i tests emocoagulativi con FDP e Dimer -test.

 

125

 

Nelle residue cause di DT l’iter diag nostico è più complesso. Nel sospetto di pericardite l’ecocardiografia, in associazione alle valutazioni clinico strumentali già in precedenza

eseguite, consentirà consentirà la diagnosi. L’ipotesi di un aneurisma aortico comporta un iter diagnostico più impegnativo:   L’ecocardiogramma è l’ipotesi di prima scelta, ma non sempre è dimostrativo di una

dissezione, per cui in questo caso si dovrà procedere a TAC toracica e successivamente ad angiografia. Nel sospetto di TEP è necessario integrare i dati fin qui acquisiti c on un’accurata ricerca della fonte emboligena e con un’ecocardiografia (possibile presenza di sovraccarico ventricolare destro). Un elevato indice di sospetto impone a questo punto l’esecuzione di

una scintigrafia perfusionale (eventualmente associata a scintigrafia ventilatoria) per confermare la diagnosi. diagnosi. In condizioni condizioni del basso rischio di un’angiopneumografia e della

concreta possibilità di effettuare contestualmente una trombolisi locoregionale, riteniamo di poter proporre l’utilizzo di questa metodica  nella gestione del paziente con probabile TEP. In presenza di una sintomatologia riconducibile genericamente a dispepsia e sulla base delle prime valutazioni clnico-strumentali effettuate, si dovrà avviare il paziente ad uno studio gastroenterologico (Rx- endoscopia digestiva).

INFERMIERISTICA GESTIONE DEL DOLORE GENERALE  allevia il dolore attraverso la somministrazione di interventi antalgici  accerta l’efficacia di questi interventi    monitora gli eventuali effetti collaterali  agisce come rappresentante del pz quando quest’ultimi q uest’ultimi non sono efficaci   agisce come educatore del pz e della famiglia permettendo loro di gestire gli interventi

prescritti autonomamente autonomamente quando appropriato  offre assistenza fisica nell’espletazione delle de lle attività quotidiane se occorre  minimizza l’ansia del pz

CAUSE DI DOLORE TORACICO

 

126

 

Origine miocardica  miocardica    Cardiopatia coronarica: coronarica: Angina pectoris, Infarto miocardico acuto   Stenosi aortica   Insufficie Insufficienza nza aortica   Prolasso della mitrale   Cardiomiopatie

Origine pericardica   Pericardite: Virale, Tubercolare, Post-infarto (s. di Dressler), Uremica, Traumatica, Traumatic a, Neoplastica, Collagenopatica Collagenopatica   Origine aortica dissecante    Aneurisma dissecante  Origine polmonare   Embolia polmonare  polmonare    Pneumotorace Pneumotorace     Pneumomediastino Pneumomediastino   Pleurite     Pleurite Origine gastrointestinale   Esofagea: Diverticoli, Ernia iatale Esofagite  Esofagite     Ulcera peptica  peptica    Pancreatite Pancreatite     Colecistic Colecistica: a: Colecistite Colecistite,, Colelitiasi Colelitiasi   Origine muscoloscheletrica   Muscolare: M.di Bornholm, Crampo intercostale intercostale     Scheletri Scheletrica: ca: S. d dii Tietze Tietze,, Osteoartrit Osteoartrite, e, Fratture, Neoplasie   Borsiti   Neurologica: Nevralgia erpetica, Radicolite Origine funzionale   Astenia neurocircolatoria (neurosi ansiosa)

DIAGNOSI DIFFERENZIALE  

127

 

Dolore somatico

Dolore viscerale viscerale  

Sede

Superficiale

Profonda

Localizzazione

Ben localizzato, bidimensionale

Qualità

Trafitti Trafittivo, vo, puntorio, perforante Ottuso, sordo, compressivo (terebrante), (terebran te), fulminante

Intensità

Massima in caso di perforazione o di Variabile, talora a tipo spasmo o nevralgia colica

Postura

Varia con la postura

Distribuzione

Corrisponde alla sede di insorgenza Lungo la linea mediana, a variabili degli stimoli alogeni livelli a seconda dei visceri

con

carattere Mal localizzato, diffuso, carattere tridimensionale

con

Tendenza alla postura in flessione del tronco

Riflessi

Rigidità muscolare riflessa (difesa Riflesso viscero-viscerale (per es. muscolare) colon spastico nelle coliche biliari o nell’ulcera)  Manifestazioni Pallore, sudorazione, ipotensione, Nausea, vomito, vertigini, neurovegetative tachicardia tachicardia,, schok ipoglicemia, turbe visive Palpazione

Aumenta dolore e difesa muscolare

N° 3 PIANO D’ASSISTENZA: PAZIENTE CON CHETOACIDOSI DIABETICA DIABETICA (Endocrino)  (Endocrino) Chetoacidosi diabetica: emergenza endocrina scatenata da una deficienza di insulina. Dà luogo a

un alterato metabolismo di carboidrati, grassi e proteine. 1.  SEGNI E SINTOMI -  Polidipsia -  Polifagia -  Poliuria -  Debolezza, letargia, affaticamento -  Nicturia -  Vertigini o confusione mentale -  Dolori addominali

2.  ACCERTAMENTO ED ESAMI  

128

 

- 

Esame obiettivo: alterazione dello stato di coscienza, tachipnea, respiro di kussmaul, alito acetonico, tachicardia, ipotensione, polsi periferici deboli, riempimento capillare superiore a 3 secondi, mucose secche, vomito, astenia, pelle secca, arrossata, calda e disidratata. -  Esami del sangue: glicemia (> 500mg/dl), chetone mia positiva, EGA (pH 4,5 kg. I sintomi: l’insorgenza della malattia è indicata dalla t riade (poliuria , polidipsia, polifagia) agli esami risulta iperglicemia e glicosuria e chetonuria che confermano la diagnosi, altri sintomi presenti sono affaticamento, irritabilità, difficile guarigione delle ferite cutanee, infezioni vaginali, disturbi della visione (se la glicemia è molto alta). a lta). Indagine diagnostiche: diagnostiche: si basa sulla presenza di elevati livelli ematici di glucosio. Una glicemia a digiuno > 126mg/dl o una glicemia misurata a tempi non prestabiliti nel corso della giornata che risulti in più occasioni > 200mg/dl sono diagnostici di diabete. Terapia Farmacologica . Caratterizzato da un’insufficiente produzione di insulina, l’ormone deve essere somministrato per

tutta la vita. Nel diabete di tipo 2 può essere necessaria una terapia insulinica insulinica a lungo termine se la dieta e i farmaci ipoglicemizzanti orali non si sono mostrati efficaci per il controllo della glicemia. A volte, pazienti per i quali le misure dietetiche e gli ipoglicemizzanti orali sono solitamente

 

288

 

sufficienti richiedono richiedono insulina in caso di malattia, di infezione, di gravidanza, di d i interventi chirurgici o di altre situazioni particolari.

Le più usate sono diventate le biguanidi (Glucophage) che non agiscono sulle cellule beta, ma migliorano l’utilizzazione periferica dell’insulina.E’ importante eseguire il paziente con attenzione all’assunzione del dosaggio e eventuale variazione di questo farmaco di non aumentare senza controllarlo perché può provocare l’acidosi lattica. 

Complicanze: Retinopatie, neuropatie, nefropatie. Complicanze: Retinopatie, Trattamento:: l’obiettivo principale del trattamento del diabete è la normalizzazione dell’attività Trattamento insulinica e della glicemia, con conseguente riduzione delle complicanza vascolari e neurologiche. Insegnare il paziente un’alimentazione adeguata, a fare esercizio fisico, a perdere peso, educare come controllarsi la glicemia a casa, è importante che eviti anche l’assunzione dell’alcol perché può ridurre la produzione fisiologica del glucosio; l’infermiere deve istruire il pz di consumare l’alcol in maniere moderata e soprattutto no bere a stomaco vuoto se proprio non può fare a

meno il paziente. COMPLICANZE ACUTE DEL DIABETE. DIABETE. Sono dovute a scompensi (temporanei) del controllo della glicemia sono tre:   ipoglicemia,   chetoacidosi diabetica, diabetica,     sindrome iperosmolare  iperosmolare  non che tonica (nota anche come coma iperosmolare

iperglicemico iperglicemi co non che tonico).

1.Paziente affetto a ipoglicemia (reazioni all’insulina).  all’insulina).  Si verifica quando la concentrazione ematica del glucosio è 90%. Dispositivi a pressione positiva continua (CPAP) devono essere utilizzati durante la respirazione spontanea. In  

334

 

taluni casi la grave insufficienza respiratoria impone l’assistenza invasiva di questi pazienti mediante intubazione endotracheale. In considerazione dei meccanismi fisiopatologica sottostanti, la terapia deve mirare a ridurre il pre-carico e il post-carito, migliorando la gittata cardiaca. 1). Se la pressione sistolica > 100mmHg, in questo caso i farmaci di prima linea sono rappresentati da: - 

nitroglicerina e.v.= questo farmaco inibisce il ritorno venoso al cuore mediante il suo effetto sui vasi venosi di capacitanza (riduzione del pre-carico). Allo stesso tempo diminuisce le resistenze vascolari sistemiche e facilita il riempimento cardiaco (riduzione del post-carico).

- 

furosemide: Favorisce l’eliminazione renale di sodio e di acqua, sono tra i primi farmaci prescritti per il trattamento dell’insufficienza dell’insufficienza cardiaca congestizia. 

- 

morfina solfato: deprime il respiro. Piccole Piccole dosi cresce crescenti nti a brevi int intervalli ervalli riducono iill rischio di una severa depressione respiratoria rispetto alla somministrazione di una singola dose in bolo. 2) PA sistolica 70-100 mmHG senza segni e sintomi di shock.  shock.     Si somministra dobutamina

3) PA sistolica < 70mmHg con segni e sintomi di shock.   si somministra la opalina.

Precauzioni:: la dopamina aumenta la frequenza cardiaca e può scatenare o peggiorare aritmie Precauzioni ventricolari e sopraventricolare. Anche a basse dosi gli effetti vasocostrittori possono precipitare una congestione polmonare e compromettere la gittata cardiaca. Talora, a causa di tali effetti, è necessario ridurre le dosi e sospendere temporaneamente la terapia. Attenzione si raccomanda a queste paziente una dieta a basso contenuto di sodio e di evitare l’eccessiva introduzione di liquidi.

Paziente affetto da cardiopatia ischemica.

Sindrome clinica che deriva da alterato rapporto fra bisogno e richiesta ri chiesta di ossigeno al miocardio. Si manifesta con angina pectoris, infarto o morte improvvisa. Eziologia : arteriosclerosi placche o ateromi che ostruiscono il flusso ematico delle coronarie. Pz affetto da occlusione intestinale.

 

335

 

L’occlusione intestinale deriva da un impedimento al normale flusso del contenuto dell’intestino

lungo il tratto intestinale. Eziologia:: aderenze dopo un intervento di chirurgia addominale, volvolo, ernia, tumore che Eziologia restringe il lume intestinale. Può essere parziale o totale inte ressa l’intestino tenue 60% e crasso 15% a monte dell’occlusione ristagnano materiale, fluidi e gas, aumenta la distensione e la

pressione che producono pressione sui capillari venosi e arteriosi con edema, necrosi fino alla perforazione con peritonite. I sintomi iniziali sono crampi ad ondate, vomito se l’occlusione è totale il materiale fecale si porta verso la bocca (vomito (v omito fecaloide) anzichè verso il retto. Il paziente si disidrata e si collassa., la decompressione dell’intestino si attua per mezzo di u n sondino

nasoenteralee e intervento chirurgico, monitorare bilancio idro-elettrolitico e parametri vitali. nasoenteral Paziente con frattura collo del femore. Sono fratture pericolose perché determinano un’ischemia della testa del femore sono molto

frequenti dopo i 70 anni quasi sempre bisogna intervenire chirurgicamente con una endoprotesi la frattura è visibile a vista, la gamba è ruotata verso l’esterno e rimane accorciata nella sua

posizione anomala provoca molto dolore nei casi più gravi si può avere una grossa emorragia. Dopo l’intervento ginnastica rieducativi e mobilizzazione con stampelle.  

Paziente affetto da colite. Processo infiammatorio diffuso o segmentato a eziologia varia a decorso acuto o cronico che

interessa la mucosa del colon o anche dell intestino tenue.

Le forme acute si associano a manifestazioni a carico dello stomaco (gastro-entero-coliti) si manifesta con dolori crapiformi nausea vomito epigastralgie febbre e cefalea, diarrea, disidratazionee con conseguente ipotensione e tachicardia, esistono fforme disidratazion orme di colite con stipsi. dieta

 

336

 

adeguata (no frutta e verdura crude, cibi fritti, sughi caffè bevande alcoliche vietato fumare non cibi di difficile digestione parti piccoli e frequenti. Paziente affetto da anemia. Si intende il calo dei globuli rossi o e ritrociti che porta ad una riduzione dell’emoglobina e una riduzione a volte dell’ematocrito. La funzione fondamentale dei globuli rossi tramite l’emoglobina

è quella di trasportare ossigeno quindi si può avere un quadro di ipossia tessutale. Il paziente può diventare anemico in seguito ad un’errorragia o carenze alimentari (acido folico, ferro, vitamina B

12) ma anche per diverse malattie. Nelle patologie renali (mancata produzione di eritropoietina) nelle nameie emolitiche per distruzione aumentata dei globuli rossi o nelle malattie ereditarie (talassemia) da reazione emolitiche autoimmuni (Lupus (Lupus eritematoso)

o malattie sistemiche (linfomi) (linfomi) l’Hb sopra i 10

presenta sintomi di stanchezza nello sforzo fisico, con 6-10 ha un affaticamento cronico con valori di 6g/dl è freddo, pallido, esausto, affanno, palpitazioni, cefalea. Paziente affetto da dispnea ingravescente. E’ la percezione soggettiva di non riuscire a respirare altamente angosciosa. Dovuta al miocardio

molto spesso (EPA) ai bronchi (asma bronchiale o bronchite cronica di tipo ostruttivo) al parenchima polmonare (enfisema, polmonite, atelectasie) alla pleura (emotorac (emotorace, e, pneumotorace, tumori della pleura) ai vasi polmonari (embolia polmonare o infarto polmonare) traumi toracici-

obesità grave a disturbi del trasporto di ossigeno (anemia grave) acidosi metabolica-encefalite miastenia grave tetania paralisi del nervo frenico.

N° 16 PIANO DI ASSISTENZA: TROMBOSI VENOSA PROFONDA

 

(Cardiovascolare)

337

 

La trombosi venosa profonda

Segni e sintomi: in questa patologia segni e sintomi non sono specifici e questo porta ad un problema d’identificazione della patologia stessa. E’ bene ricordare che nelle vene profonde si manifesta con edema e gonfiore delle estremità

(questo perché il flusso centripeto del sangue venoso è ostacolato), il grado di gonfiore si può determinare misurando il diametro dell’arto a vari livell i con un metro nastro. La cute dell’arto interessato può diventare calda (soprattutto a livello della caviglia e del polpaccio) e le vene superficiali possono divenire più sporgenti. Più tardivamente si può manifestare dolore dato dall’infiammazione dall’infiamma zione della vena. Nelle vene superficiali si manifesta con dolore, arrossamento, ipertermia dell’area interessata.  Accertamento ed esami:   Anamnesi: ricercare la presenza di fattori di rischio quali: danno endoteliale (trauma, chirurgia, fili elettrici per la stimolazione cardiaca, cateteri venosi centrali, cateteri per la dialisi, danno venoso locale), stasi venosa (riposo prolungato a letto o immobilizzazione, obesità, storia di varicosità, danno midollo spinale, età > 65aa),coagulopatia, cancro, gravidanza, uso di contraccettivi orali, deficit di antitrombina III, politicemia, anticorpi anticardiolipina, setticemia.  setticemia.     Esame fisico:  fisico:  rilevare segni di venopatia degli AAII, Ecocolor-Doppler, esami ematici   emocromo, coagulazione coagulazione (tempo di protrombina, INR, tempo di tromboplastina parziale A, antitrombina III, fibrinogeno, proteina proteina C, proteina S, XDP o D D-DIMERO),ematoc -DIMERO),ematocrito. rito.   Diagnosi Infermieristiche: 1.  Dolore correlato a trombosi venosa profonda p rofonda   2.  Rischio di complicanze polmonari (embolia polmonari) polmonari)   3.  Rischio di emorragia correlato a terapia anticoagulante anticoagulante   4.  Deficit d’informazione relativo alla patologia   Obbiettivi: 1.  2.  3.  4. 

Eliminazione del dolore Eliminazione del rischio delle complicanze polmonari Eliminazione del rischio di emorragia Aumento dell’informazione relativo alla patologia

 

338

 

OBBIETTIVO

 AZIONE

MOTIVAZIONE

1

L’applicazione di impacchi

L’assenza di dolore migliora il

umidi all’estremità benessere del paziente ammalata riduce il dolore. S.p.m. somministrare blanda terapia analgesica Riposo a letto Il riposo a letto per 5-7 gg fa si che il trombo aderisca alla parete venosa e quindi diminuisca il rischio di embolia. La terapia anticoagulante Somministrare s.p.m. terapia previene l’ingrossamento del anticoagulante trombo e/o la sua frammentazione che può dar luogo a embolia polmonare caldo

2

3

Avvisare prontamente il medico in relazione alla presenza di tali Monitorare segni e sintomi di segni e sintomi embolia polmonare (dispnea, tachipnea, dolore toracico, Se il paziente è disidratato anche tosse,…)  il sangue sarà meno liquido e questo può favorire la Idratare il pz ed effetture un formazione di trombi bilancio idrico Controllare attraverso un Un sanguinamento a livello esame delle urine la presenza renale indica eccessivo dosaggio di anticoagulanti di microematuria Somministrare s.p.m. terapia Evita l’infusione di dosi   eccessive di anticoagulante eparinica in pompa sanguinamento Controllare periodicamente i un’eventuale parametri della coagulazione, può essere rilevato attraverso e riferito prontamente al medico emocromo e l’ematocrito  

Controllare

periodicamente possono

indicare

se

c’è

P.A., F.C. , cute, stato di un’emorraggia in corso   coscienza 4

Informare il paziente sulla sua patologia in tranquilizzarlo

modo

da

N° 17 PIANO DI ASSISTENZA: PZ SOTTOPO SOTTOPOSTO STO A CHIRURGIA TORACICA. (C (Cardiovascolare) ardiovascolare)

 

339

 

  SEGNI e SINTOMI   riduzione della FEV3 secondi, oliguria (fase tardiva), cute e mucose secche. -  Esame chimico  –  fisico: glicemia molto elevata (anche oltre i 1000mg/dl), chetonemia negativa, azotemia e creatininemia elevate (per diminuita perfusione renale), ipernatriemia e ipokaliemia, EGA (lieve acidosi). Osmolarità elevata (>350mOsm/kg). Sulle urine: chetonuria negativa, glicosuria positiva Indagini diagnostiche: Rx torace (eventuale infezione polmonare), ECG (aritmie) (aritmie) -  Esami colturali: su sangue, urine ed escreato 3.  DIAGNOSI INFERMIERISTICHE a)  ipovolemia, correlata alla diuresi osmotica b)  iperglicemia, correlata a insufficiente secrezione di insulina e/o a insulinoresistenza c)  alterazione dello stato di coscienza, correlato a ridotta perfusione, ipossiemia, mancato apporto glucidico o edema cerebrale (per la rapida reidratazione) d)  carenza di informazioni sulla patologia 4.  OBIETTIVI a)  ripristinar ripristinaree la volemia b)  ridurre la glicemia c)  ripristinar ripristinaree il livello di coscienza d)  fornire informazioni adeguate sulla patologia

 

353

 

5.  INTERVENTI OBIETTIVI OBIETT IVI

INTERVENT INTERVENTII

MOTIVAZIONI

VOLEMIA

- Controllare segni e sintomi di disidratazione e shock; monitoraggio continuo di FC, ritmo cardiaco e P.A. - Monitorare segni e sintomi di squilibri elettrolitici, in particolare ipernatriemia e ipokaliemia. Controllare gli elettroliti plasmatici e somministrarli spm per compensare carenze.

- Questi pz. hanno di solito maggiori perdite di liquidi rispetto a quelli con CAD - Questi pz. vanno incontro a ipokaliemia che riflette le perdite urinarie (la CAD da IPERKALIEMIA). L’ipernatriemia è corretta con liquidi,

mentre

nell’ipokaliemia

somministrare K più precocemente somministrare che nei pz. con CAD. - L’iperosmolarità è maggiore rispetto alla CAD - Controllare l’osmolarità plasmatica e - Sono pz. per lo più anziani e riferire al dott. valori sopra ai 295mOsm/kg - Durante l’idratazione controllare i  segni e quindi maggiormente predisposti a scompenso cardiaco, edema sintomi di un sovraccarico di liquidi polmonare/cerebrale

GLICEMIA

STATO COSCIENZA

- Somministrare insulina sotto p.m. a piccole - Questi pz. sono più sensibili dosi e con cautela all’insulina esogena rispetto a quelli con CAD e quindi sono sufficienti dosi minori. - Controllare eventuale ipoglicemia - Se la sindrome è stata scatenata da nutrizione entrale ricca di carboidrati o da dialisi iperosmolare, chiedere consulenza medica per rivedere la terapia DI - Valutare lo stato neurologico ogni 1-4 ore e - Le modificazioni neurologiche informare il dott. in caso di sono correlate al grado di approfondimento del coma o di iperosmolarità deterioramento deterior amento delle ffunzioni unzioni neurologiche - Adottare le misure di prevenzione

necessarie in caso di eventuali convulsioni e Le convulsioni sono conseguenza riferire al dott. la loro comparsa di disidratazione cerebrale, edema cerebrale o mancato apporto glucidico.

INFORMAZIONI

- Vedi CAD - Identificare le cause della sindrome

6.  POSSIBILI COMPLICANZE -  shock ipovolemico  

354

 

- 

insufficienza renale acuta insufficienza -  scompenso cardiaco congestizio -  edema polmonare/cerebrale N° 19 PIANO D’ASSISTENZA: PAZIENTE CON TAMPONAMENTO CARDIACO (Cardiovascola (Cardiovascolare) re)   Tamponamento cardiaco:  compressione del cuore causata da effusione pericardica. E’

potenzialmente potenzialme nte letale e richiede intervento immediato. 1.  SEGNI E SINTOMI -  Dolore intenso oppure senso di oppression oppressionee precordiale dovuta alla distensione del sacco pericardico -  Toni cardiaci attutiti -  Dispnea, dolore, ansia, ridotta capacità vitale, ridotta gittata cardiaca -  Sincope da ridotta gittata cardiaca -  Tosse dovuta alla compressione della trachea e dei bronchi a causa dell’espansione del sacco pericardico -  Vene del collo distese a causa dell’elevata pressione venosa   -  Polso paradosso: quando la P.A. è auscultabile e misurabile durante l’espirazione, ma non lo è durante l’inspirazione. Anomalo quando superiore a 10mmHg. 2.  ACCERTAMENTO ED ESAMI -  Percussione del torace per rilevare l’effusione. Si osserverà un’estensione o un appiattimento appiattime nto della faccia anteriore del torace -  ECG per confermare la diagnosi -  Rx torace

Trattamento:  Trattamento:  Pericardiocentesi Pericardio centesi (puntura del sacco)di esclusiva competenza medica. L’infermiere deve:

 assistere il dottore durante la procedura.  Il pz. durante la manovra sarà controllato mediante ECG e misurazioni

emodinamiche.  Mettere a disposizione gli strumenti per un’eventuale u n’eventuale rianimazione.  Sollevare la testata del letto a circa 45-60°;

 far assumere al pz. una posizione che collochi il cuore quanto più vicino possibile alla parete toracica, in modo tale da facilitare l’inserimento dell’ago nel sacco pericardico. pe ricardico.  Reperiree un accesso venoso per cominciare una lenta infusione che faciliterà  Reperir la somministrazione di farmaci o di emoderivati in i n caso d’emergenza.   L’ago per l’aspirazione pericardica viene attaccato a una siringa da 50ml collegata a un rubinetto a 3 vie. L’ago viene fatto avanzare lentamente fino

a quando non si comincia ad aspirare il liquido. d renato:  Durante la procedura è importante controllare l’aspetto del liquido drenato:

in genere il sangue pericardico non coagula facilmente, mentre quello che deriva da una puntura accidentale di una cavità cardiaca coagula. Se  

355

 

l’aspirazione del liquido provoca una caduta della PVC associata a un

aumento della PA il tamponamento cardiaco è stato ridotto. Se la quantità di liquido aspirato è notevole, si può lasciare in sito un cateterino, per drenare sanguinamenti sanguinamenti o effusioni ricorrente. Complicanze: -  -  -  -  - 

puntura ventricolare o di un’arteria coronaria  

aritmie lacerazioni della pleura puntura gastrica trauma miocardico

Dopo la procedura l’assistenza richiede un attento monitoraggio del ritmo cardiaco, dell a

pressione arteriosa, venosa e dei toni cardiaci, per riscontrare una possibile ricorrenza del tamponamento cardiaco.

N° 6 TIA (Sistema nervoso) Diagnosi infermieristiche:   ansia per la compromissione della comunicazione verbale dovuta ad afasia   alterazione delle funzioni neurologiche correlata a TIA o ICTUS o comunque alla compromissionee della circolazione cerebrale compromission   mancanza di conoscenze riferite alla malattia, ai segni e alla terapia Obiettivi:   ridurre l'ansia   ridurre al minimo l'alterazione delle funzioni f unzioni neurologiche   aumentare le conoscenze Azioni: obiettivo

azione

1

spiegare con parole comprensibili la situazione

motivazione

semplici

e questo migliorerà anche PA, SatO2

spm effettuare TAC, monitorare PA ogni 5- In quanto l'ipertensione può aggravare

2

10 minuti, somministrare ipotensivi e l'ischemia o l'emorragia cerebrale; l'O2 O2terapia spm; terapia previene l'ulteriore danno ipossico reperire 1 accesso venoso, mantenere Per diminuire il sangue che arriva alla posizione di antitrendelemburg

testa

monitorare la forza, la sensibilità, la se diminuiscono è indice di motilità degli arti, il livello di coscienza aggravamento dei deficit neurologici rilevare ed affrontare una eventuale crisi epilettica  

356

 

eseguire esami ematici (coagulazione Informarsi se il paziente è in terapia Può indirizzare verso una causa anticoagulante emorragica Spm effettuare ecodoppler ai tronchi Per valutare la perfusione cerebrale sovraortici Effettuaree EEG, ECG Effettuar

3

l'ECG serve per evidenziare una FA che può aver causato un'occlusione delle arterie cerebrali

Alla dimissione istruire il paziente e i Per evitare un ripetersi del TIA familiari circa l'importanza di tenere sotto controllo l'ipertensione, l'iperglicemia Insegnare a riconoscere i sintomi di TIA o ICTUS

N° 8 PZ SOTTOPOSTO SOT TOPOSTO A TIROIDECTOMIA (Endocrino) La tiroidectomia totale o parziale può essere il trattamento primario del carcinoma tiroideo, dell’ipertiroidismo o dell’iperparatiroidismo. dell’iperparatiroidismo.

ASSISTENZA PREOPERA PREOPERATORIA TORIA Accertamento Accertamen to ed esami:  ECG,  ecografia tiroidea,  esami ematici (ormoni tiroidei e attività metabolica, ndd, colinesterasi, emocromo, gruppo, prova crociata, coagulazione),  PA,  FC,  FR. DIAGNOSI INFERMIERISTICA 1.  Ansia correlata ad intervento chirurgico

2.  ansia e paura correlata al dolore post operatorio 3.  ansia correlata a disturbi dell’immagine corporea del post -operatorio (in relazione alla cicatrice cicatric e dell’intervento)  4.  ansia correlata alla mancanza di conoscenze del decorso post-operatorio OBIETTIVI 1.  riduzione dell’ansia attraverso una corretta informazione in relazione all’intervento chir e al dolore post-operatorio 2.  riduzione dell’ansia aiutando la persona a mettere in atto nuovi modelli di coping e ad accettare il proprio aspetto

 

357

 

3.  riduzione dell’ansia fornendo una corretta informazione sulla preparazione all’intervento chirurgico 4.  informare correttamente il pz Obiettivo

Azione Fornire informazioni precise Riduzione dell’ansia attraverso per ridurre la paura una corretta informazione in dell’intervento chr. parlare in relazione all’intervento chir e al modo chiaro e senza dolore post-operatorio terminologia tecnica in modo che tutto possa essere compreso dal pz. Invitare il pz a svolgere attività tranquillizzanti e rilassanti Se il pz riferisce la volontà di avere al suo fianco una persona il gg prima dell’int assecondarlo   Istruire il pz mostrando come sostenere il collo con le mani Riduzione dell’ansia aiutando la dopo int chr per evitare di persona a mettere in atto nuovi sollecitare eccessivamente la modelli di coping e ad accettare zona dell’incisione (sollevare i il proprio aspetto gomiti e porre le mani dietro il collo per sostenerlo) Somm s.p.m farmaci tranquillanti prima dell’intervento  Informare il pz che al ritorno dalla sala operatoria avrà una

Ansia

terapia analgesica che lo aiuterà a ridurre il dolore Dire al pz che il valore della sua correlata a disturbi persona non viene diminuito da

dell’immagine

corporea

del un’alterazione

post-operatorio (in relazione fisico alla cicatrice dell’intervento)

dell’aspetto

Motivazione Ottenere la fiducia del paziente è importante per aiutarlo ad esprimere i suoi timori e eliminare le sue ansie

Questo per evitare di scatenare una tempesta tiroidea In questo modo ridurrà lo sforzo dei muscoli del collo e la tensione nella zona dell’incisione

chr

riducendo

quindi il dolore. Favorire il riposo notturno la sera prima dell’int chr riduce l’ansia del pz 

Informare il paziente delle pratiche inf che verranno attuate per la prep Informare correttamente il pz

all’intervento chr e spiegarne la

motivazione

(tricotomia

se

uomo, dieta da seguire gg prima dell’int, posizione del

c.v., sng, periferico)

accesso

venoso

 

358

 

ASSISTENZA POST-OPERATOR POST -OPERATORIA IA Accertamento ed esami:  esami ematici (emocromo, calcemia, esami tiroidei, coagulazione, elettroliti),  PA,  FC (importanti per evidenziare la presenza di emorragie intern interne), e),  FR,  TC,  stato di coscienza,  secchezza delle mucose,  controllo del sito dell’intervento (se pz riferisce compressione o pienezza al sito d’incisione

questo può essere sintomo di emorragia e formazione fo rmazione di un ematoma in sede sottocutanea) Diagnosi infermieristica: 1.  2.  3.  4. 

dolore correlato ad intervento chr rischio di emorragia post-operatoria rischio d’infezione del sito dell’intervento  

complicanze respiratorie correlate ad edema della glottide, ematoma o lesione del nervo laringeo 5.  alterazione dello stato nutrizionale correlato correlato alla ferita e al dolore post-operatorio Obbiettivi: 1.  2.  3.  4. 

riduzione del dolore post-operatorio eliminazione del rischio di emorragia eliminazione del rischio d’infezione nel sito d’intervento  

eliminazione delle complicanze respiratorie

5.  raggiungimento di un apporto nutrizionale adeguato

Obiettivo

Azione

Motivazione Ogni movimento o spostamento deve essere Riduzione del dolore post- Far assumere al pz la posizione fatto con cautela assicurando

operatorio

semiseduta con la testa elevata il sostegno della testa per e sostenuta dai cuscini. evitare di sottoporre a tensione le suture. Somministrare narcotici s.p.m. per alleviare il dolore Tutto il materiale e gli oggetti di uso frequente (es acqua, Questo fa si che il pz non salviette,…) dovrebbero essere debba girare la testa e a disposizione su un tavolino provocarsi dolore da letto. Eliminazione del rischio di Controllare ogni 2h PA, Alterazioni di questi parametri  

359

 

emorragia

FC.,stato Effettuare

di coscienza,. possono essere controlli ematici emorragia (emocromo, coagulazione,…)  Controllare la ferita e

Eliminazione

del

d’infezione d’intervento 

nel

assicurarsi che non ci siano perdite di sangue Effettuare un bilancio idrico (entrate/usciteeventuali drenaggi, s.n.g, c.v,…)  Controllare lo stato di coscienza del paziente Considerare con attenzione sintomi riferiti dal pz come sensazione di compressione o di pienezza del sito d’incisione  Quando il pz è in posizione supina controllare il collo rischio lateralmente e dorsalmente e sito la medicazione della ferita sulla parte anteriore del collo per rilevare un eventuale sanguinamento Effettuare la medicazione della ferita sterilmente evitando perciò di contaminarla Controllare lo stato della cute intorno alla ferita. Rilevare la presenza di edema, perdite di sangue e/o purulente Somministrare terapia antibiottica s.p.m.

indice

di

Questi sintomi infatti possono indicare un’emorragia o la formazione di un ematoma in sede sottocutanea

Per evidenziare precocemente l’insorgere di un infezione   Per

evitare

il

rischio

d’infezione 

Controllare la presenza di Eliminazione delle Possono provocare disturbi edema della glottide o di complicanze respiratorie della respirazione formazione di un’ematoma   Parlare molto e alterazioni

Chiedere al paziente di parlare il meno possibile; quando parla deve fare attenzione ad eventuali cambiamenti della voce

Raggiungi Raggi ungiment mento o

di

della voce possono essere indice di una lesione del nervo laringeo ricorrente localizzato dietro la tiroide, vicino alla trachea. La lesione di questo

nervo può respirazione provocare alterazioni della Questo aiuterà al pz a Somministrare s.p.m. ossigeno respirare meglio e a fornirgli umidità un Sommi Somminist nistrare rare s.p.m an anii-

 

360

 

apporto adeguato

nutrizionale emetici per eliminare la nausea Invitare il pz ad assumere liquidi freddi o ghiaccio subito Per reintegrare i liquidi dopo l’intervento  Invitare il pz ad assumere una Questo per facilitare dieta semi-liquida o liquida o l’assunzione di cibi e fornire cibi morbidi un’apporto nutritizio adeguato

TRAUMA CRANICO DIAGNOSI INFERMIERISTICHE 1.rischio di lesioni neurologiche 2.rischio di ostruzione delle vie aeree 3.rischio di shock 4.rischio d lesioni spinali 5.rischio di lesioni associate non viste inizialmente TRATTAMENTO IMMEDIATO SUL LUOGO: TRATTAMENTO 1) valutazione neurologicacon: neurologicacon: scala AVPU : Alert = orientato Verbal = risponde ma confuso Paiful = reagisce al dolore Unresponsive = assenza di riflessi oppure Glasgow Scale (apertura occhi, verbale, motorio), che definisce il trauma: 3.lieve con Coma GCS 14-15 4.moderato con GCS 9-13 5.grave con GCS < 8 2) valutazione pervietà vie aereecon aereecon GAS (guardo ascolto sento): se non respira: apertura bocca , rimozione corpi estranei, sublussazione mandibola, inserire cannula di Mayo se tollerata

3) valutazione presenza di circolo e di segni di polso; se assenti rianimazi rianimazione one cardiopolmonare; incannulare due vene di grosso calibro; infondere liquidi SPM; 4) immobilizzazione spinaleeseguita spinaleeseguita da due soccorritori: uno si pone dietro la testa del ferito e tiene il collo in posizione neutrale e la colonna in asse; l'altro applica il collare. 5) TRATTAMENTO SECONDARIO IN PRONTO SOCCORSO SOCCORSO:: NB: importante informarsi sulla dinamica dell'incidente per determinare la forza dell'impatto e le  

361

 

possibili lesioni. a) PAZIENTE CHIRURGICO: il trauma cranico può essere: APERTO (da sfondamento o da proiettile) → può comportare rischio di meningite, ascesso, fistola liquorale CHIUSO → può provocare lesioni delle parti molli, fratture della base cranica, emorragia cerebrale, contusione cerebrale, cerebrale, ematomi (epidurale, sottodurale), lesioni ai nervi cranici Nel post-operatorio: 24.  valutare l'emostasi il decubito  25.  “ il drenaggio  26.  “ il bilancio idrico  27.  “ 28.  effettuare ad intervalli regolari l'esame neurologico: - apre gli occhi: spontaneamente? Al richiamo? richiamo? Al dolore? Non li apre affatto? - Motilità - PA - TC - diuresi (se alterata: a lterata: lesioni diencefalo ipofisarie) - respiro (se alterato: lesioni f.c.p. (??) b) PAZIENTE NON CHIRURGICO TC LIEVE (GCS LIEVE (GCS 15 o 14 senza fattori di rischio) 36.  informarsi se c'è stato vomito, cefalea, amnesia, perdita di coscienza anche di breve durata, se è in terapia anticoagulante, chiedere se vi è dipendenza dip endenza da alcol, da sostanze stupefacenti, se ha subito in passato un intervento neurochiru neurochirurgico; rgico; 37.  tenere in osservazione per 24 ed effettuare TAC: se è evidenziata una lesione chiedere un consulto con un NEUROCH NEUROCHIRURGO IRURGO

 

TC MODERATO (9-13) MODERATO (9-13) TAC e valutazione NEUROCHIRURGO: frequenti rivalutazioni, se vi è deterioramento, si ripete TAC

 

 

TC GRAVE (< GRAVE (< 8) TAC: se presente lesione lesione o edema cerebrale monitorar monitoraree la PIC e mantenere una PPC (pressione di perfusione cerebrale) > 70 mmHg. Se la PIC è elevata: -- sedazione; capo sollevato di 30°; - mantenere la Sat. O2 > 92%; - inoltre: - intubazione e ventilazione meccanica; - monitoraggio ECG;

 

362

 

- catetere vescicale e monitoraggio diuresi oraria.   se ancora elevata:

- iperventilazione spm - mannitolo spm - coma barbiturico spm - ripetere TAC

Se il paziente si riprende, in seguito sarà sottoposto a NPT, e successivamente a PEG e PEJ (gastrostomia e digiunostomia)

N° 19 Assistenza al pz con Tumore all’esofago (Digerente) (Digerente)   La patologia neoplastica dell'esofago può essere suddivisa in primitiva e secondaria: Primitivi  Primitivi    Adenocarcinoma

Secondari   Secondari mucopeidermoide

ed

adenocistico

 

Seno

 

Carcinoma squamoso-cellulare sq uamoso-cellulare

 

Melanoma

 

Sarcoma

 

Polmone

 

Linfoma non Hodgkin

 

Altro

 

Tumore a piccole cellule

Il carcinoma dell’esofago è una neoplasia rara con un’incidenza di 3 -4 nuovi casi/100.000 abitanti. E’ più frequente nell’uomo rispetto alla donna con un rapporto maschi: femmine   di 3:1. Per quanto riguarda l’età, il picco d’incidenza è intorno alla sesta -settima decade di vita.

Ha sede nel 40% dei casi nel terzo inferiore, nel 35% dei casi nel terzo medio e nel 35% dei casi nel terzo superiore.

I principali fattori di rischio sono dati dalla presenza di:  

Tilosi (papillomatosi dell'esofago, ipercheratosi palmare e plantare)

 

Acalasia

 

Esofago di Barrett

 

Pregresse lesioni da caustici

 

Fumo di sigaretta

 

(Ab)uso di alcol

 

Razza nera

 

363

 

 

Neoplasie in altre sedi

Infezioni da HPV e da  da  Helycobact Helycobacter er pylori pylori  

Riassumendo, l’iter diagnostico prechirurgico può essere ess ere così riassunto:  



Sintomatologia disturbi che accompagnano il tumore maligno dell'esofago. I sintomi non sono sempre frequenti o non sempre compaiono assieme. La sintomatologia sfumata e talora assente giustifica la diagnosi tardiva di questa neoplasia, come poi in genere di gran parte di tutte le neoplasie. Non è infrequente il protrarsi di una sintomatologia aspecifica aspecifica anche per un anno pri prima ma che venga

fatta la diagnosi. E spesso il ritardo è dovuto al paziente che non si accorge di una sintomatologia, come altre volte sono i medici che non riescono a collegare i disturbi sfumati ad una diagnosi esatta. Nei casi conclamati i sintomi predominanti sono: La disfagia,  disfagia,  cioè la difficoltà alla ingestione del cibo con sensazione di

transito difficoltoso del

cibo. Inizia prima prima per i solidi e quindi anche p per er i liquidi.

 

364

 

Compare quando il lume dell'esofago è ridotto a circa mezzo centimetro ma anche lesioni modeste possono dare tale disturbo. E non dimentichiamoci che anche lesioni funzionali possono provocare la disfagia Il rigurgito, cioè rigurgito, cioè l'espulsione di cibo recentemente ingerito e non ancora giunto a contatto con i succhi gastrici. La scialorrea, la scialorrea, la produzione cioè eccessiva o anomala di saliva con sua espulsione dalla bocca. Il dimagrimento, questo dimagrimento, questo avviene con il progredire della disfagia e vi può essere una progressiva e improvvisa e drammatica perdita di peso che porta rapidamente il paziente ad uno stato cachettico. cachettic o. Tale dimagrimento spesso è il primo sintomo. Il dolore, talora dolore, talora può essere solo un dolore retrosternale o irradiato al dorso e di solito è segno tardivo di compromissione delle strutture circostanti all'esofago. La disfonia, conseguenza disfonia, conseguenza di una paralisi di un nervo detto ricorrente o laringeo inferiore. anche questo è un segno tardivo di invasione della neoplasia di tessuto extraesofageo. Tosse, Questa Tosse,  Questa è in genere stizzosa e persistente e può essere la conseguenza di un interessamento dell'albero tracheobronchiale con conseguente formazioni di fistole tra l'esofago e un bronco o la trachea. Febbre Espressione di malattia metastatica metastatica non più operabile è rilevabile da questi sintomi: -  ematemesi, -  emottisi, -  polmonite ab ingestis, -  versamento pleurico metastatico, -  adenopatie sovraclaveari, -  sindrome della vena cava superiore

Nei casi più gravi si possono p ossono avere:

-  fistole da perforazione della parete tracheale o del bronco sinistro, -  mediastiniti, -  emorragia gravi.

Accertamento ed esami: anamnesi:   anamnesi:  modificazioni nell'appetito,  problemi di deglutizione (se sì legati a quali cibi),

 

365

 

 dolore (che tipo di dolore, se è modificato dalle posizioni, cosa lo esacerba),  rigurgito,  eruttazioni,  pirosi,  sensazione di sazietà precoce, p recoce,  nausea,  vomito,  calo ponderale,  esistenza di processi infettivi presenti o pregressi, p regressi,  consumo di alcol e tabacco Esami     Esame clinico:

non è molto utile se non per evidenziare segni di malattia avanzata

(adenopatiee sovraclaveari, epatomegalia, calo ponderale) (adenopati   Esami Endoscopici: L’esofagoscopia costituisce l’indagine di elezione in quanto consente di

fornire informazioni su sede, estensione e natura della lesione esofagea.   Biopsia: è il naturale completamento dell’indagine endoscopica ed è spesso indispensabile

per effettuare la diagnosi.   Ecografia endoscopica: endoscopica: utile per valutare l’estensione della malattia agli organi vicini. Inoltre

permette di valutare i risultati dei trattamenti chemio-radioterpici.   Rx esofago    TAC: è l’esame cardine nella diagnostica delle neopla sie

esofagee, in quanto consente di

evidenziare l’interessamento delle strutture vicine e la diffusione a distanza nel 90% dei casi. E’ utile, inoltre, nella determinazione dello stadio e nella programmazione chirurgica e/o

radioterapia.   RMN: ha risultati sovrapponibili a quelli

della TAC.

  Ecografia Addominale:

Rappresenta una indagine fondamentale per la diagnosi di metastasi

epatiche.   Eco-Endoscopia (EUS):

Rappresenta una indagine di secondo livello molto accurata nel

definire la profondità di invasione del T. E’ comunque da considerarsi ancora non di impiego routinario DIAGNOSI   Alterazione dello stato nutrizionale legati alla difficoltà o impossibilità di  

366

 

inghiottire   Rischio di aspirazione dovuto o alla difficoltà ad inghiottire o all’alimentazione  

con il sondino   Dolore dovuto alla difficoltà ad inghiottire o alla al la neoplasia stessa   Paura dovuta all’insufficiente informazione circa la patologia, il trattamento medico e l’intervento 

ASSISTENZA INFERMIERISTICA PRE INTERVENTO -  monitoraggio dello stato nutrizionale  se il pz si nutre: si attua un programma alimentare basato su una dieta altamente

calorica e ricca di proteine in forma liquida o semiliquida allo scopo di fargli acquistare peso  se il pz non si s i nutre: nutrizione parenterale totale  attenuazione del dolore su prescrizione p rescrizione  informare il pz della sua patologia e dei eventuali trattamenti da effettuare  preparazione pre-intervento

POST-INTERVENTO -  posizione il pz in posizione semi-Fowler laterale per prevenire il reflusso di succhi gastrici -  controllare il pz attentamente per rilevare rigurgito e dispnea -  monitoraggio della temperatura corporea perché è un indice di passaggio di fluidi dalla

sede chirurgica a quella corporea -  controllare attentamente ( se posizionata una protesi o eseguita un’anastomosi)   il

posizionamento del sondino e se è spostato astenersi dal reinserirlo. Effettuare un attento monitoraggio -  monitoraggio alimentare

 

quando riprende ad alimentarsi:   incoraggiato e stimolato gradatamente g radatamente

o

  deglutire piccoli sorsi d’acqua inizialmente 

o

o

  alimenti ridotti in purea o  masticare molto spto se si ha una protesi p rotesiostruzione   dopo ogni pasto il pz rimane in piedi o seduto per almeno

o

2 ore  

367

 

-  in caso di sciallorea aspirare il pz frequentemente se non è in grado di deglutire per

evitare un ab ingestis Obiettivi 1)  raggiungimento di un apporto nutrizionale adeguato 2)  prevenzione di complicanze respiratorie dovute all'aspirazione 3)  alleviamento del dolore 4)  raggiungimento di un maggior livello di informazione

Obiettivo

Azione

Raggiungimento apporto adeguato

di

Motivazione

un

Istruire a mangiare lentamente e a mastinutrizionale care a lungo; pasti piccoli e frequenti a Ciò facilita il passaggio del cibo nello stomaco e la digestione base di alimenti di consistenza molle

Preparare il cibo in modo invitante

Stimola l'appetito

Evitare alcol e tabacco

Sono irritanti

Pesare quotidianame quotidianamente nte il paziente

Per verificare l'adeguatezza dell'apporto nutrizionale

Prevenzione di complicanze respiratorie all'aspirazione

dovute

Far mantenere una posizione di semiRiduce il rischio di aspirazione Fowler

Stimolano lo spasmo esofageo e Far evitare bevande molto calde o molto favoriscono la secrezione di succhi fredde e cibi speziati gastrici

Alleviamento del dolore

Istruire a evitare attività che implichino Tali

attività

incrementano

la

uno sforzo del torace sensazione dolorosa Istruire a evitare di coricarsi per almeno 1Per prevenire il reflusso 4 ore dopo il pasto Avvisare il paziente di non abusare di  

Un loro eccesso può determinare un brusco incremento della 368

 

sostanze antiacide

secrezione acida gastrica

Somministrare spm farmaci antagonisti Riducono l'irritazione gastrica dell'istamina (Zantac)

Raggiungimento di un maggior

livello

informazione

Preparare fisicamente e psicologicamente di agli esami diagnostici, al trattamento e, se necessario, all'intervento chirurgico

N° 3 TUMORE T UMORE ALL’OVAIO (Sistema riproduttivo)  riproduttivo)   Efrania ha appena compiuto 64 anni e da circa 3 mesi accusa dei malesseri generali come la perdita di appetito, senso di nausea, disturbi della digestione e una sensazione di tensione pelvica. Si decide a rivolgersi al medico quando accusa dolori nella regione addominale inferiore ed egli conoscendo la sua anamnesi:

 

Fuma da oltre 25 anni

 

ipercolesterolemia ipercolester olemia da oltre 10 anni

 

Ha un passato di alcolista

 

Pregressa quadrantectomia quadrantectomia seno sup dx (10 anni)

la indirizza al ginecologo che dopo aver fatto l’anamnesi e gli esami di routine sospettando un tumore all’ovaio decide di sottoporla alla laparoscopia esplorativa esplorativa con biopsia e se il referto risulta

+ alla successiva operazione. Lo studente identifichi i tre problemi principali di Efrania e i possibili interventi attuabili.  

369

 

1.  Dolore 2.  Sintomi gastroenteri gastroenterici ci 3.  Ansia correlata alla laparoscopia e all’operazione da affrontare 1 DOLORE Nel caso di Efrania il dolore si considera acuto perché dura da meno di 6 mesi e la sua possibile tolleranza è rappresentata dalla durata e dalla intensità che la persona è in grado eventualmente di sopportare. La tolleranza al dolore è diversa da persona a persona e può variare nella stessa persona in differenti situazioni. La persona può rispondere al dolore acuto con manifestazioni ma nifestazioni fisiologiche: fisiologiche:  

diaforesi

 

aumento della frequenza cardiaca

 

aumento della frequenza respiratoria

 

aumento della P.A.

e manifestazioni comportamentali:  

pianto

 

lamenti

 

manifestazioni di collera

Interventi  

Accertare la presenza di fattori che riducono la tolleranza al dolore d olore 1.  incredulità da parte degli al altri tri - 

riconosceree la presenza del dolore riconoscer

- 

ascoltare il paziente quando ne parla

- 

aiutare ad identificare la fonte del dolore

2.  mancanza di conoscenze - 

spiegare al paziente le cause del dolore se conosciute

- 

informarla di quanto potrà durare il dolore, se si è in grado di farlo 3.  paura (p. es. della dipendenza o della perdita di controllo)

- 

fornire informazioni accurate per ridurre il timore di dipendenza

- 

contribuire a ridurre la perdita di controllo:  

garantendo la privacy

  limitando il numero degli operatori addetti all’assistenza    

370

 

4.  affaticamento - 

spiegare che il dolore contribuisce c ontribuisce allo stress il quale accentua l’affaticamento  

- 

dire alla paziente di riposare durante il giorno e di avere possibilmente un sonno ininterrotto ininterrot to quando il dolore è minore

- 

quando è il caso consultare il medico per aumentare la dose di antidolorifico da usare prima di coricarsi

 

ridurre o eliminare i più frequenti effetti collaterali dei farmaci - 

nausea o vomito   far presente che la nausea generalmente scompare dopo poche dosi

o

  insegnare alla persona a praticare la respirazione profonda e la deglutizione

o

volontaria per ridurre il riflesso del vomito o  se la nausea persiste, consiglia consigliare re di rivolgersi al medico per l’eventuale prescrizione di antiemetici antiemetici o per la sostituzione con un narcotico che provochi meno meno nausea - 

secchezza delle fauci   spiegare che i narcotici diminuiscono la produzione di saliva

o

  istruire la persona a sciacquarsi frequente frequentemente mente la bocca

o

  succhiare caramelle senza zucchero

o

  mangiare spicchi di ananas o di limone

o

  se consentito bere spesso

o

  spiegare la necessità di una adeguata igiene orale e dei denti

o

2 NAUSEA Interventi A.  spiegare l’eziologia della nausea e la sua durata se conosciute  B.  allentar allentaree gli indumenti prima di mangiare

C.  sedere in un luogo aereato D.  riduzione o eliminazione degli stimoli nocivi   autosomministrazione dei farmaci antidolorifici mezz’ora o un ora prima

dei pasti   creazione di un ambiente accogliente e rilassato  

riduzione di odori sgradevoli s gradevoli

  insegnare alla persona l’importanza del riposo prima dei pasti  

 

371

 

 

insegnare alla persona a impiegare la minor quantità di energia per la preparazionee dei pasti preparazion

E.  odore di cibo  

insegnare ad evitare odori legati a cibi e bevande a.  fritture di alimenti b.  preparazione del caffè c.  suggerire alimenti acidi o aspri d.  provare a consumare consumare piatti freddi che hanno un odore meno forte

F.  consumare piccoli piccoli pasti e spuntini più volte al dì G.  suggerire di evitare cibi caldi o freddi e piccanti H.  bere molto, lentamente, a piccoli sorsi; prima di mangiare evitare una quantità eccessiva di liquidi I.  mangiare polpa di ananas fresco può essere utile per tenere la bocca fresca e umida J.  evitare la posizione supina supina per almeno 2 ore dopo mangiato PERDITA DI APPETITO 1)  aiutare Efrania a identificare le ragioni di un alimentazione a limentazione inadeguata inadeguata e a spiegarne le possibili cause a.  alterazioni del tratto gastrointestinale b.  stimolazione del vomito c.  diminuzione dell’appetito d.  modificazioni del gusto e.  ansia e paura

2)  mantenere un’adeguata igiene orale prima dei pasti 3)  sottolineare la necessità di aumentare l’apporto calorico e rimarcare l’importanza di assumere gli alimenti a più alto valore calorico nei momenti in cui ha maggior desiderio di mangiare 4)  incoraggiare il riposo prima dei pasti 5)  offrire pasti piccoli e frequenti 6)  suggerire modificazioni dietetiche quali:  

372

 

 

mangiare pesce, pollo, uova e formaggi se la carne risulta non appetibile

 

sperimentaree alimenti con diversi condimenti sperimentar

 

aggiunta di integratori o cibi per bambini a zuppe e frullati di carne

3 ANSIA Interventi a.  il giorno prima spiegare alla paziente che prima dell’esame non dovrà assumere né bevande né cibo b.  spiegarle tutte le procedure infermieristiche che si faranno il giorno prima e la mattina dell’intervento

c.  rassicurare Efrania rispondendo alle sue domande e verificare che abbia compreso le parole del medico d.  rassicurarla sulle modalità dell’intervento  e.  verificare che la paziente abbia fornito il consenso informato f.  informare la paziente dei problemi che si possono verificare dopo l’intervento potrebbe sentire dolore e sottolineare l’importanza di

chiamarci subito se questo avviene g.  valutare lo stato di ansia ed eventualmente riferirlo al medico ( sedativo )

N° 20 ULCERA UL CERA PEPTIDICA (Cardiovascolare) E’ una lesione profonda della mucosa dello stomaco, del piloro, del duodeno o dell’esofago. L’ulcera è causata dall’erosione di una area circoscritta della mucosa che può coinvolgere la

muscolatura liscia e perforarla, fino a giungere il peritoneo. muscolatura Le ulcere peptiche duodenali sono più frequenti di quelle gastriche. Una particolare tipo di ulcera peptica è quella della sindrome di Zolliger-Ellison Zolliger- Ellison caratterizzata dalla presenza di molteplici ulcere gravi, da estrema iperacidità gastrica, dalla presenza di cellule

tumorali benigne o maligne secernenti gastrina. La predisposizione a qs ulcera ha una componente familiare e genetica (gruppo O). SEGNI E SINTOMI: I sintomi possono durare per alcuni giorni, settimane o mesi e possono ricomparire dopo periodi asintomatici.

Pz lamenta un dolore sordo, mordente, oppure una sensazione di bruciore nell’epigastrio medio o

alla schiena. Pirosi, nausea, vomito, stipsi, diarrea, sanguinamento, errutazioni acide. ACCETAMENTO ACCETAMENT O ED ESAMI:  

373

 

Anamnesi Esame fisico :  –   dolore, dolenza epigastrica, distensione addominale, rumori intestinali assenti.  –    –    –    –    –    –    –  

Rx-tratto GI superiore dopo un pasto maritato; Endoscopia ( per visualizzare un infiammazione, ulcere; Prelievo bioptico della mucosa; Esame feci (per la ricerca di sangue occulto); Studi sul secreto gastrico (per diagnosticarea diagnosticareacloridria cloridria e della sindrome di Zollinger-Ellison; Esame del respiro; Esame sierologico (per la ricerca di anticorpi contro l’antigene l ’antigene H.B.);  

DIAGNOSI INFERMIERIST INFERMIERISTICHE: ICHE: 1.  Dolore causato dall’azione dell’acido contenuto nei succhi gastrici sulla mucosa gastrica danneggiata; 2.  Ansia legata alla difficoltà di affrontare una patologia acuta. 3.  Alterazion Alterazionee dello stato nutrizionale dovuta a cambiamenti della dieta; 4.  Carenza d’informazioni sulla prevenzione dei sintomi e sul trattamento dell’ulcera.  COMPLICANZE: Emorragia, perforazione, penetrazione penetrazione e stenosi p pilorica. ilorica. OBIETTIVI: 1.  Alleviamento o eliminazione del dolore; 2.  Riduzione dell’ansia;  3.  Mantenimento di un adeguato stato nutrizionale; 4.  Adeguate conoscenze sulla prevenzione e il trattamento t rattamento di recidive; AZIONI 1 1 2 2 3

Su p.m. somm.re Consigliare al pz difarmaci. consumare pasti con regolarità in un ambiente tranquillo. Istruire il pz su tecniche di rilassamento. Informare il pz sulle diverse procedure e incoraggiarlo a esprimere i suoi timori. Controllare lo stato nutrizionale del pz e peso ponderale.

… 

In caso di emorragia l’I.P. deve: predisporre due accessi venosi (uno per infondere liquidi e l’altro per infonder e i farmaci),e in casi di ipotensione, tachicardia e sudorazione eccessiva

somm.re emoderivati. Misurare l’emoglobinemia, e l’ematocrito.  

Mettere un C.V. e monitorizzare urina oraria. Per mezzo di un SNG si misura ogni ora il pH gastrico. g astrico. Valutare i paramentri vitali e la saturazione e se necessario n ecessario somm.re O2. Far assumere al pz una posizione declive o sul fianco sinistro.

N° 22 ULCERE AGLI ARTI INFERIORI (Cardiovascolare)

 

374

 

E’ infossamento della superficie cutanea provocata dal distacco di tessuto infiammatorio e

necrotico. Il 75% delle ulcere alle gambe è dovuta a un insufficienza venosa cronica, 20% insufficienza insufficie nza arteriosa, 5% deriva da da ustioni, anemia falciforme e da altri fattori. SEGNI E SINTOMI: Si presenta come una piaga infiammata, con la presenza o meno di essudato e può avere croste e dura. I sintomi variano a seconda che il problema sia di origine arterioso o venoso:   Ulcera arteriosa: dolore che insorge con l’attività e scompare dopo pochi minuti di riposo. Dolore alla punta delle dita dei piedi o negli spazi interdigitale. Se è acuto è un dolore ischemico raramente viene alleviato da analgesici oppioidi.Posono provocare gangrena ai piedi.   Ulcere venose: Dolore come fitte e senso di pesantezza. Piede e caviglia possono essere edematosi. Zone sono: manleolo mediale,esteso, superficiale e molto essudativo. ACCERTAMENTO ED ESAMI: ACCERTAMENTO Anamnesi: Esame fisico: Cardiovascoalare:   Apprezzare le caratteristiche dei polsi agli arti inferiori(femorali, popliteo, tibiale e pedideo).   Ultrasonogr Ultrasonografia afia Doppler, Ultrasonografia Duplex, arteriografia e venografia. Cute:   Cultura dell’essudato (per stabilire se l’ulcera è causata da una infezione). DIAGNOSI INFERMIERISTICHE INFERMIERISTICHE:: 1.  Alterazion Alterazionee dello stato della cute a causa di insufficienza vascolare; 2.  Limitazion Limitazionee attività fisica dovuta alle restrizioni imposte dalla terapia e dal dolore; 3.  Carenze nutrizionali legate al maggior fabbisogno di sostanze nutritive per la guarigione dell’ulcera;  4.  Rischio di infezione e gangrena correlato alla mancanza di conoscenza circa il proprio stato d’igiene (pulizia).  

OBIETTIVO: 1.  Ripristino dell’integrità cutanea;  2.  Miglioramento della mobilità fisica; 3.  Raggiungimento di un adeguato stato nutrizionale; 4.  Raggiungimento di un adeguato stato d’igiene personale. pers onale.  AZIONI: 1 Pulizia della zona con sapone e acqua. 1 Mantenere l’arto in posizione Trendelenburg 1 Evitare ogni tipo di trauma sulla cute e consigliare calze protettive.

Per idratare e detergere la cute. Per risolvere l’edema declive. Mantengono le estremità degl’arti calde e

protette.

 

375

 

1 2

Se il pz è alettato utilizzare presidi come: Evitare ogni tipo di pressione ai talloni. l’archetto.  Invitare il pz allettato a svolgere esercizi a L’attività fisica aiuta iill tono e la forza letto su p.m., non appena la ferita si muscolare, e aiuta i flusso arterioso e il rimargina e, l’infezione è in fase di

2 3 3

3

remissione, e se il pz è in grado di camminare aiutarlo compiere pochi passi quotidianamente. Su p.m. somm.re analgesici prima di svolgere attività fisica. Consigliare al pz una dieta ricca di proteine, vitamine C A, ferro e zinco. Esame ematico per valutare la quantità di ferro.

ritorno venoso.

Il farmaco aiuta la ps a svolgere qs esercizi con < disagio e senza dolore. Qs sostanze aiutano e facilitano il processo di guarigione delle ferite. Per capire se il sogg. È affetto da anemia o meno e ciò contribuisce a modificare l’apporto metabolico.  

Consigliare al pz un adeguata dieta.

N° 21 VENE VARICOSE (Cardiovascolare) Sono vene superficiali dilatate in modo anomalo e tortuoso, a causa di incompetenza valvolare. Possono essere considerate primarie (non sono coinvolte le vene profonde) o secondarie (derivanti da ostruzione delle vene profonde). Possono essere asintomatiche, generalmente a carico degl’arti inferiori e a carico della vena

safena o zone inferiore del busto. Più comuni nelle donne e negli individui che passano molto tempo in piedi. SEGNI E SINTOMI: Si manifesta con dolori sordi, crampi muscolari (spesso notturni), aumento affaticabilità dei muscoli degli arti inferiori.

Edema alle caviglie e sensazione di pesantezza alle gambe. Sintomi simili quelli per l’insufficienza

venosa cronica: edema, dolore, pigmentazione e ulcerazione. ACCERTAMENTI ED ESAMI: ACCERTAMENTI  –   Scansione Doppler ( per vedere la sede anatomica e la gravità del reflusso);  –   Pletismografi Pletismografiaa ad aria (misura le variazioni del volume venoso);

     Venografia (per mezzo del contrasto si osserva l anatomia). 

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE: 1.  Dolore correlato a insufficienza venosa . 2.  Limitazione dell’attività fisica dovuta alla conformazione del piede.   3.  Disagio psicologico della ps correlato al cambiamento dello stato fisico vene dilatate. OBIETTIVI: 1.  Riduzione del dolore. 2.  Ripristino alla normale attività fisica. 3.  Diminuzione del disagio.  

376

 

AZIONI 1 Consigliare al pz di cambiare spesso la Tutto ciò serve per non creare una stasi postura, evitando di rimanere in piedi o venosa. seduto a lungo, elevando le gambe quando le sente stanche, non indossare abiti stretti o cinture. 1 Indossare calze elastiche o di sostegno. Sono calze contenitive che aiutano la circolazione. 1 Su p.m somm.re analgesici. Sono farmaci che aiutano ad alleviare il dolore. 2

3

Alleviare la sensazione di bruciore (spetto compiere piccole passeggiate della durata di dopo la scleroterapia ) e ripristinare il circolo. 5-10’ ogni 2h.  Invitare il pz all’autocura, igiene di se.   Stimola in modo positivo. Invitare il pz dopo 24h dall’in tervento, a

N° 17 VENTILAZIONE VENTILAZIONE MECCANICA (Respiratorio) DEFINIZIONE: usata per pz con anomalie imporatanti della ventilazione che portano ad apnea o a una insufficienza respiratoria. EZIOLOGIA e FATTORI SCATENANTI

 

 

 

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 

Depressione respiratoria respiratoria centrale (trauma cerebrale, anestesia, ictus o arresto cardiaco) Asma e bronchite ARDS, edema polmonare, polmonite o enfisema Disturbi neuromuscolari: neuromuscolari: miastenia gravis e sindrome di Guillain Guillain-Barrè -Barrè Lesione della parete toracica: pneumotorace, lembocostale, interventi chirurgici

ACCERTAMENTI ed ESAMI ACCERTAMENTI   Anamnesi infermieristica:ostruzione delle vie aeree, grave dispnea, fame d’aria, intervento chirurgico toracico o addominale, abuso di droghe o altro   Esame obiettivo:

 

377

 

- 

polmonare: dispnea, tachipnea, tachipnea, dilatazione delle narici, rumori respiratori diminuiti o assenti, crepitii o sibili respiratori -  neurologico: irrequietezza, confusione, agitazione, sonnolenza, alterato stato di coscienza -  - 

cardiovascolare: tachicardia, bradicardia, aritmie, iper o ipotensione cardiovascolare: i potensione cutaneo: diaforesi e cianosi   Esame chimico: EGA (ipercapnia o ipossiemia > di 50 mmHg) DIAGNOSI   Inefficace mantenimento della pervietà delle vie respiratorie correlato ad aumento delle secrezioni, alla patologia di base e alla presenza del tubo endotracheal endotrachealee   Paura correlata all’impossibi lità di parlare e ala dipendenza dalla maccanica per respirare   Mancanza di conoscenze sull’assistenza meccanica     Ansia correlata alla presenza del tubo OBIETTIVI 1.  Ripristino pervietà delle vie respiratorie 2.  Prevenire le complicanze 3.  Informazione adeguata 4.  Diminuire l’ansia  COMPLICANZE   pneumotorace iperteso   emorragia gastrointestinale   shock   polmonite

OBIETTIVI

INTERVENTI Cure vie respiratorie:

MOTIVAZIONI

  evitare che il tubo prema sul naso o sulla bocca e controllare la posizione del tubo attraverso il segno evidenziato sul tubo stesso

Ripristino pervietà delle vie respiratorie

  prevenire l estubazione accidentale -  prevenzione di ischemia trachealee e necrosi tracheal

- 

misurare volumi e pressioni della cuffia ogni 8 ore ( riferire al dott. pressioni > 20 mmHg) -  tenere accanto al letto un ambu e una maschera

- 

da usare in caso di estubazione accidentale -  ciò aiuta ad espellere le

 

378

 

collegata all’O2  - 

mobilizzazione del pz ogni 2 ore, fisioterapia toracica

- 

aspirazione delle secrezioni se necessario -  durante l’aspirazione monitorare Pa, frequenza cardiaca, ecg. Se compare bradicardia, aritmie o ipotensione, rimuovere il catetere per aspirazione e ventilare con O2 100% -  in caso di reazioni da parte del pz, consultare il medico per: somm.re farmaco anticolinergico(es. Atropina) oppure anestetico come la Lidocaina prima edell’aspirazione 

secrezioni e afavorire una ventilazione efficace -  mantenere pervie le vie aeree - 

ciò per evitare stimolazioni vagali e per eccessivo gonfiaggio della cuffia

- 

il farmaco anticolinergico previene bradicardia, la Lidocaina riduce la tosse e nei pz con ipertensione endocranica previene ulteriore aumento di pressione

- 

Prevenire le complicanze

Informazione adeguata

usare metodi di comunicazione alternativi come carta e penna, - l’intubazione impedisce l’uso campanello e movimento delle corde vocali delle palpebre -  anticipare i bisogni del - per rassicurare il pz pz garantendo la regolarità dell’assistenza 

- viene istituita in caso di crisi e - spiegare la ragione della quindi è importante ventilazione meccanica al pz e sottolineare la natura alla famiglia e incoraggiare a temporanea della ventilazione porre domande e prevenendo così anche l’ansia 

PARAMETRI V PARAMETRI VITALI ITALI Ab  –  –   ingestic = Polmonite dovuta all'inalazione, nell'albero tracheobronchiale, di materiale estraneo come si verifica in seguito all'aspirazione di cibo e succhi digestivi molto acidi che danneggiano il tessuto polmonare Ammoniaca per ridurre i livelli = somministrare lattosio, antibiotici, glucosio. Alzheimer= demenza presenile dovuta al deterioramento progressivo delle cellule nervose si ha : turbe nella memoria, disorientament d isorientamento, o, incapacità di concentrazione ecc. Anticoagulante = Anticoagulante  = eparina Anuria = Anuria  = assenza di diuresi Ascite = Ascite  = versamento liquido nella cavità peritoneale  

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Afonia = impossibilità di parlare per paralisi dei muscoli della laringe. Azoto = Azoto  = uomo – donna 10 / 50 se è alta c’è un problema renale   Acidosi = Acidosi  = alterazione del Ph nel sangue Ad esempio, se il pH scende da 7,4 (valore normale) a 7,0 (valore dell'acqua pura), l'individuo cade nello stato di coma da acidosi, Alcalosi = si ha un aumento delle basi per una diminuzione degli acidi che portano variazioni del Ph nel sangue. Atelectasia = mancanza = mancanza di aria negli alveoli a lveoli Asistolia = Asistolia  = arresto cardiaco perché manca attività sistolica s istolica Aterosclerosi = malattia da deposito di colesterolo nella parete delle arterie. Arteriosclerosi   = ispessimento e indurimento delle arterie accompagnato da una diminuzione Arteriosclerosi della loro elasticità. Aritmia = è un’alterazione nella formazione a conduzione d’impulso elettrico che modifichi la regolare successione successione degli eventi cardiaci Aumento del Ph = alcalosi Afasia = difficoltà di linguaggio Bradicardia = Bradicardia  = rallentamento della frequenza frequenza cardiaca sotto i 50 – 60 Calcio = Calcio  = Uomo – donna 4,1 / 5,1 Clerance = serve per verificare se si ha un adeguata per fusione renale. CO₂₂ = anidride carbonica normale 40 CO CPK e CPKEB = CPKEB = sono proteine Cardiogeno = Shock dovuto alla riduzione della gittata cardiaca associata ad una inadeguata risposta compensatoria compensatoria della circolazione periferica. Congestizia = riguarda entrambi i ventricoli Creatina  = uomo 0,60 / 1,20 se è alta c’è un problema renale 4 è troppo alta   Creatina Donna 0,50 / 1,10 se è al ta c’è un problema renale 4 troppo alta.  Dispepsia = Dispepsia  = Disturbo dell'apparato digerente che ha come conseguenza una difficoltà digestiva. Diminuzione del Ph = Ph = acidosi Disuria = Disuria  = minzione difficoltosa accompagnata da dolore e bruciore. Diaforesi = eccessiva sudorazione Diaforesi = Diplopia = difetto della visione per cui si ha doppia immagine Ecchimosi   = emorragia sottocutanea d Ecchimosi determinata eterminata d dalla alla fuoiriusc fuoiriuscita ita di sangue dai piccoli vasi (capillare)

Ega si fa quando un pz. ha difficoltà respiratoria quindi avrà anche la satu razione bassa. Dall Ega si Ega si vede se il pz. è in acidosi o alcalosi. Emostasi = arresto di una emorragia Ematemesi = Emissione di sangue con il vomito. Il sangue è di colore rosso vivo se l'emorragia è recente mentre è scuro, con vomito “a posa di caffè”, se  di vecchia data. Si manifesta in seguito a lesioni quali ulcere o neoplasie dell'esofago, dello stomaco, del duodeno, in seguito a malattie sistemiche (alcune (alcune infezioni), a emopatie, a rottura di varici esofagee, ecc. Emotorace = Emotorace  = Versamento emorragico nella ccavità avità pleurica Edema = ritenzione di liquidi d’infezione Emocultura = si fa per ricerca d’infezione Embolia polmonare = polmonare = occlusione per la presenza di un embolo di una delle arterie polmonari o di uno dei rami di queste arterie.  

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Emiparesi = Paresi che interessa un lato del corpo. Emiparesi = Emoftoe  = presenza di sangue nell’espettorato  Emoftoe Emergenza = Emergenza  = Condizione che richiede un immediato intervento medico-chirurgico. Esame ematici per valutare lo stato di denutrizione = denutrizione = albumina, prealbumiona, p realbumiona, trasferin trasferinaa Encefalopatia epatica = deterioramen deterioramento to dello stato me mentale ntale accompagnato da mo movimenti vimenti volontari e involontari. Enterale = nutrizione per via SNG Edema = Edema  = infiltrazione di liquido nei tessuti sottocutanei s ottocutanei o sottomucosi Embolo = corpo estraneo solido gassoso liquido o gassoso presente nel circuito ematico Epistassi = Epistassi  = emorragia nasale Emofiltrazione   = Tecnica di ultrafiltrazione analoga alla dialisi renale effettuata con l'uso di un Emofiltrazione apparecchio simile a un emodializzatore, consistente nella circolazione forzata del sangue attraverso un filtro allo scopo di allontanarne normali prodotti di rifiuto del metabolismo accumulatisi accumulati si in eccesso. Emorragia  Per Emorragia Per =  = 2 accessi venosi uno per infondere liquidi e uno per infondere farmaci Fegato atrofico = atrofico = Fegato piccolo e compatto  compatto  = cirrosi Fegato molle = molle = epatite acuta Fibrillazione atriale F.A. F.A.   = Aritmia caratterizzata da eccitamento incoordinato degli atri con pulsazioni incomplete e disordinate. La frequenza dell'eccitamento dell'eccitamento atriale è compresa tra 400-600 battiti al minuto, mentre quella delle contrazioni ventricolari è minore a seguito dello stabilirsi di un blocco atrio-ventricolare di protezione. F.C.= F.C .= 70 – 80 normale dopo i 100 Tachicardico sotto 70 – 80 Bradicardico F.R.= F.R .= 21 atti respiratori al minuto è normale Sotto i 21 polipnoico Sopra i 21 tachipnoico Fibrillazione ventricolare  ventricolare  F.V. F.V.== Incoordinata eccitazione ventricolare che comporta una contrazione incoordinata una gittata insufficiente. È una delle cause dell'arresto cardiaco e complica spesso eil quadro clinicocardiaca dell'infarto del miocardio Glucagone usato per ipoglicemia  ipoglicemia   = va usato solo in rarissimi casi es. : stato di incoscienza, disorientamento e scarso coordinamento motorio si somministra per via intramuscolare / sottocutanea o endovenosa.  endovenosa.  GCS== 15 normale GCS 12/ 13 neurologicam neurologicamente ente compromesso (problema neurologico)

minore di 8 coma Hb emoglobina Hb  emoglobina = Uomo 135/18 se è più basso trasfusione Donna 12/13 se è più basso trasfusione HT ematocri HT  ematocrito to = Uomo 38/52 - se è più basso può esserci o un an anemia emia o una emorragia Donna 36/46 – se è più basso può esserci o un anemia o una emorragia HF = ultrafiltrazione HDL = HDL  = (Colester (Colesterolo) olo) Espressione usata per in indicare dicare la frazione del colesterolo circolante circolante legata alle lipoproteine ad alta densità Ischemia   = condizione di insufficiente apporto di sangue in un distretto dell’organismo, può Ischemia manifestarsi per ridotta gittata cardiaca e soprattutto per alterazione del flusso ematico arterioso. Ipossia = Ipossia  = poco ossigeno nel corpo c orpo saturazione bassa  

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Ipovolemia = Diminuzione del volume di sangue circolante. Ipovolemia = Ipoglicemia valori = 70/55-60 mg/dl Ipertrofia = aumento del volume di un organo Ipertrofia ventricolare = di uno dei due ventri ventricoli coli del cu cuore ore in relazi relazione one ad un sovraccarico richiesto al muscolo cardiaco Iposiemia   = Riduzion Iposiemia Riduzionee della quanti quantità tà di ossigeno pre presente sente nel sangue aarterioso rterioso sotto sotto i limiti fisiologici Iportermia = Abbassamento della temperatura corporea Iportermia = corporea a valori inferiori a 35 C Ipotiroidismo = Insufficiente produzione di ormoni Leucocitosi = Incremento numerico, generalmente generalmente transitorio, dei globuli bianchi b ianchi nel sangue Letargia = sonno Leucopenia = riduzione del numero di leucociti nel sangue Monoparesi = Monoparesi  = Midriasi = Dilatazione della pupilla. Markes tumorali = tumorali = CEA/CA 19 – 9/CA 15 – 3/CA 125 Neuriti ottiche = Processo infiammatorio del nervo ottico che si manifesta con alterazione monoo bilaterale del visus. Nicturia = Nicturia  = aumento della minzione notturna Na sodio = sodio = uomo – donna 135 / 145 equilibrio renale Neuroglicopenia = Neuroglicopenia  = mancanza di zucchero Oliguria = Oliguria  = Riduzione della quantità di urine eliminate nella giornata, con diuresi inferiore a 400 ml nelle 24 ore. Le cause più importanti di oliguria sono lo shock, una grave disidratazione, una insufficienza insufficie nza renale acuta, ecc. Odinofagia = dolore nella deglutizione Paracetamolo = N-Acetil-p-aminofenolo. Derivato del p-aminofenolo con azione analgesica e antipiretica. antipiretic a. Non provoca metemoglobinemia Polsi apicali apicali = Polso percepibile a livello dell'apice cardiaco; si tratta di un termine desueto. Pirosi = Sensazione di bruciore all'epigastrio con diffusione all'esofago e alla faringe. Può essere associata a eruttazione e reflusso di succo gastrico. Polsi periferici = periferici = Polso percepito nelle regioni distali dei letti arteriosi periferici, per esempio quelli degli arti Polso paradosso  paradosso  = Accentuazione della diminuzione della pressione sistolica, accompagnata da una ridotta ampiezza del polso arterioso, che si verifica nell'inspirazione. P.A.== massima 120 – 130 minima 70 – 80 normale P.A. Pic   = pressione intracranica  –  valori normali 10  –  15, sopra i 20 allarmante. Una delle possibili Pic conseguenze dell’aumento della pressione intracranica è l’idrocefalo.  

PPC = pressione di perfusione ccerebrale, erebrale, normale sopra i 70 Parenterale (NPT nutrizione) = nutrizione) = nutrizione per via CVC Peristalsi  = onde lente di contrazione che si propagano Peristalsi propag ano dall’alto verso il basso. Pericardite = infiammazione del pericerdio Poliuria = aumento della diuresi nelle 24 h (superiore ai 2000 ml Poliuria = Pneumotorace = Raccolta di aria nella cavità pleurica con conseguente annullamento della pressione negativa endopleurica. Peso specifico urine = urine = 1003 – 1030 (se 1009 – 1011 insufficienza renale) Ph urinario = urinario = normale 4,5 – 7,8  

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Pollachiuria = quantità abnorme di urina Freezing = non riesce più a muoversi Paraparesi = Paraparesi  = Paralisi incompleta limitata alla metà inferiore del corpo. PVC = PVC  = pressione venosa centrale Pirosi = Sensazione Sensazione di bruciore all'epigastrio con diffusione all'esofago e alla faringe. Può essere associata a eruttazione e reflusso di succo gastrico. Posizione di Fowler = Posizione che può essere mantenuta da un soggetto tramite un letto inclinabile o un supporto cuneiforme; si tratta di una posizione con il dorso a contatto della superficie di appoggio con il corpo che assume un profilo a V essendo la testa e le ginocchia sollevate e convergenti verso il cinto pelvico corrispondenti al vertice. v ertice. Posizione declive = Ritenzione urinaria = incapacità di svuotare completamente la vescica durante la minzione Shock settico = settico = Shock caratterizzato da ipossia tessutale diffusa che che si verifica in corso di una grave infezione, Si manifesta con inizio brusco, febbre elavata, tachicardia e tachipnea, acidosi metabolica, metabolic a, oliguria, ipotensione e ipossiemia tessutale. Stenosi   = Occlusione parziale o totale di un orifiz Stenosi orifizio io o di un canale fisiolog fisiologico, ico, causata da un restringimento congenito o acquisito del lume che determina disturbi funzionali più o meno gravi a seconda dell'organo colpito. Più frequentemente interessati da stenosi sono l'esofago, il piloro, l'uretra, il retto, le valvole cardiache e i vasi arteriosi (coronarie, aorta, ecc.) Sovraccarico idrico per prevenire = prevenire = monitorare PA, polso, suoni polmonari, dispnea, aumento di peso, oliguria, quindi somministrare s.p.m. (su prescrizione medica) diuretici. SPO₂₂ = 95 normale SPO Sotto ai 95 bassa Se è 100 va benissimo Scialorrea = Scialorrea  = produzione eccessiva di saliva Sepsi = Setticemia o Sepsi Affezione caratter caratterizzata izzata da concentrazioni sempre più elevate di batteri nella circolazione sanguigna e dovuta all'infezione di tessuti e organi. o rgani. Tachipnea   o polipnea = Tachipnea polipnea = Aumento della frequenza degli atti respiratori che possono raggiungere il numero di 40-60 al minuto contro i normali 16 Tachicardia Aritmiabattiti consistente in un aumento della frequenza dei battiti cardiaci al disopra dei limiti normali= (60-70 al minuto) Tenesmo = Tenesmo  = contrazione spasmatico dello sfintere rettale o vescicale, con sensazione continua di dover defecare o mingere. Trendelenburg = Trendelenburg  = posizione supina con ginocchia più alte rispetto al resto del corpo. TBC  per = coltura TBC co ltura dell’escreato (espettorato)  Tachicardia = Tachicardia  = aumento della frequenza delle pulsazioni

T.I.A. = (transit ischemic attack) attacco ischemico transitorio T.I.A. TEP = tromboembolia polmonare Urine ipercroniche  ipercroniche  = Urgenza = non è un pericolo immediato di vita Vitamina K = favorisce la coagulazione del sangue Volemia = Volemia  = Il volume totale di sangue pr presente esente nel nell'organismo, l'organismo, compre comprendente ndente quello del sangue circolante e quello del sangue immobilizzato in alcuni organi (fegato, milza). Nell'uomo adulto ha un valore compreso tra 5 e 6 litri; esso varia in funzione del peso corporeo, del sesso, dell'età, ecc. ecc. K potassio = potassio = uomo – donna 3,5/5 equilibrio renale Farmaci anticonvulsionanti = anticonvulsionanti = Diazepan, fenitaina, fenobarbital Farmaci = Farmaci  = lidocaina (anesteti (anestetico) co) Farmaco Furose Farmaco  Furosemide mide = diure diuretico tico  

 

Farmaco dopamina = per arresto cardiaco Farmaco LDOPA Farmaco  LDOPA =

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