R-HIRURGIJA - Osnovne Tehnike

REKONSTRUKTIVNA HIRURURGIJA HIRUR URGIJA Osnovne tehnike As. dr Milan Hadži Milić

Indikacije za primenu rekonstruktivnih procedura




Trauma (rane) Trauma Procedure posle ekscizija tumora Procedure posle ekscizija zapaljenskih procesa

Klasifikacija rana
















Predmet koji izaziva ranjavanje, svojom specifičnom građom i obimom, ostavlja otisak na povređenom tkivu dajući rani specifičan oblik, odnosno, izgled. Na osnovu ovog principa vrši se klasifikacija rana na sledeće vrste: -vulnus punctum (ubodna rana); -vulnus contusum (rana od udaraudara- nagnječenja); -vulnus laceratum (razderana rana); -vulnus lacerocontusum (razderano (razderano--nagnječena rana); -vulnus conquassatum (smrskotina); -vulnus scissum (posekotina); -vulnus morsum (ujedna rana); -vulnus sclopetarium (rana od vatrenog oružja); -traumatska amputacija. amputacija.

ETIOLOGIJA I PODELA RANA (rekonstruktivni pogled)












Incizione rane Abrazije Avulzije i “Degloving wounds” Posekotine kod kojih dolazi do prekida kontinuiteta svih slojeva tkiva ekstremiteta, najčešće po uzdužnoj osi. (Shearing injuries) Gipsane i zavojne rane Punktiformne i perforativne rane Ujedi insekata i zmija Opekotine (termičke, hemijske, električne, radijacione) Povrede vatrenim i drugim oružijem

Zarastanje rane




Hemostaza i inflamacija Proliferacija Maturacija i remodulacija

Hemostaza i inflamacija

Proliferacija

Maturacija i remodulacija

Da li ili ne zašiti ranu?








Dva najbitnija faktora koji određuju da li treba ili ne zašiti ranu su: Stepen kontaminacije rane (čista, čistačistakontaminirana, kontaminirana, prljava) Rasprostranjenost ishemije rane

Hirurška obrada sveže rane





Sveža rana je svaka rana koja je nastala unazad 24 časa. časa. Takva rana se mora hirurški zbrinuti šivenjem primarnim šavom, šavom, ali uz predhodnu obradu.

Vreme zašivanja rane





Primarni šav Odložni primarni (primarni odložni), 33-5dana. Sekundarni šav, posle 5 dana Zarastanje “per secundam intentionem”

Obrada rane podrazumeva sledeće operacije:


















Lokalna anestezija, sedacija ili opšta anestezija. anestezija. Pirvremena hemostaza Esmarhovom poveskom ili tamponiranjem i kompresijom. kompresijom. Šišanje okoline rane sa zaštitom rane gelom ili tupferom sa fiziiološkim rastvorom. fiz rastvorom. Ispiranje i dezinfekcija rane. rane. Dezinfekcija kože oko rane, i izolacija od okolne regije sterilnom kompresom. kompresom. Eksploracija i debridment - čišćenje rane. rane. Trajna - hirurška hemostaza. hemostaza. Obrada rubova rane (priljubljivanj (priljubljivanjee rubova rane). rane). Šivenje rane po etažama. etažama. Postavljanje drena po potrebi. Zaštita rane zavojem u zavisnosti od lokalizacije.

Obrada rane podrazumeva sledeće operacije:


























Lokalna anestezija, sedacija ili opšta anestezija u zavisnosti od vrste i obimnosti rane, njene lokalizacije, krvarenja, poremećaja opšteg stanja i ponašanja životinje; Pirvremena hemostaza Esmarhovom poveskom (ako je tehnički izvodljivo) ili tamponiranjem i kompresijom; kompresijom; Šišanje okoline rane sa zaštitom rane gelom ili tupferom sa fizoploškim r. Ispiranje i dezinfekcija rane, rane, Ringer laktatom - Hartmanov rastvor rastvor,, Hlorhexidinom, povidon jodidom 1%. Dezinfekcija kože oko rane, Hlorhexidinom, povidon jodidom 1%. i izolacija od okolne regije sterilnom kompresom; kompresom; Eksploracija i debridment - čišćenje rane od stranih tela, dlake, koaguluma, devitalizovanog tkiva, ili deperiostiranih sekvestara kosti; Trajna - hirurška hemostaza (ligiranje krvnih sudova); Obrada rubova rane radi što pravilnije koaptacije (priljubljivanje (priljubljivanje rubova rane); Šivenje rane po etažama - primarni šav; odložni primarni (2(2-5dana), odložni sekundarni (5(5-7dana). Postavljanje drena po potrebi. Zaštita rane zavojem u zavisnosti od lokalizacije.

LAVAŽA RANE

Lokalno tretiranje rane








Antibiotici Antiseptici Hidrogelovi--hidroaktivni zavoj Hidrogelovi Enzimska sredstva za čišćenje rane Natrijum hipoplorit (Dakins solution) Organske kiseline Ostali preparati

Hirurški debridment

Tehnike sanacije rana koje se najčešće primenjuju u rekonstruktivnoj hirurgiji








Smanjenje tenzionih sila (u slučaju većeg nedostatka tkiva) Aksijalni oblik kožnih režnjeva Kožni kalemovi Mišićni režnjevi Mikrovaskularni slobodni transfer tkiva

Linije najačih tenzionih sila

Linije najačih tenzionih sila

Pravilno postavljena rana (rez), u odnosu na tenzione linje

Tehnike smanjenja tenzionih sila







Model zašivanja rana Mobilizacione tehnike Redistribucija tenzionih sila koristeći incizione plastike Lokalni režnjevi (Flaps(Flaps-ovi)

Primarni šav

Plastično rekonstruktivna rekonstruktivna tehnika postavljanja pojedinačnog pojedinačnog šava

Pozicioniranje ruba korićenjem palca

Redosled postavljanja šavova

Redosled postavljanja šavova obeleženo sterilnim markerom

Primena iglodržača, pincete i igle sa koncem u zašivanju rane na koži

Vođenje igle kroz kožu iglodržačem, pinceta fiksira samo kožu

Tretman nabora kože koji se javlja pri zašivanju ovalnih ili okruglih rana

Primena duplih V rezova u sanaciji kožnih nabora

Postavljanje V rezova, a zatim sledi podminiranje kože

Postavljanje šavova

Nastavljanje procedure postavljanja šavova

Rana pre postavljanja završnih šavova

Mobilizacione tehnike




Podminiranje, odvajanje - kože. Hodajući šavovi Višestruke probojne opuštajuće incizije (širenje mrežice)

Podminiranje makazama


Podminiranje makazama koje imaju tupe vrhove upotrebljava se za razdvajanje kože od subkutisa, mišića ili fascija.

Podminiranje makazama - penetracija

Podminiranje makazama


Zatvorene makaze uvlače između slojeva tkiva, u kojima se lagano otvaraju da bi razdvojile tkivo, a potom se izvlače otvorene

Podminiranje makazama – izvlačenje

Podminiranje makazama


Izvlačenjem otvorenog instrumenta prevenira se oštećenje dubokih vitalnih delova rane, koji nisu dostupni vizuelnoj kontroli hirurga.

Podminiranje makazama – izvlačenje

Podminiranje makazama

Postavljanje hodajućih šavova Prvi hodajući šav

Postavljanje hodajućih šavova

Postavljeni hodajući šavovi

Višestruke probojne opuštajuće incizije (širenje mrežice)

Višestruke probojne opuštajuće incizije (širenje mrežice)

Redistribucija tenzionih sila koristeći incizione “plastike”



V-Y plastika Z plastika

Primena VV-Y plastike

V-Y plastika

Zašivanje V reza u Y

Z plastika

Z plastika i uglovi

Odnos primenjenih uglova i dužine

Upotreba markera u obeležavanju budućih rezova Z plastike

Rezovi su postavljeni preko markerom ucrtanih linija

Posle podminiranja vrhovi trouglova menjaju mesta

Vrhovi se postavljaju na novim lokacijama

Prvo se zašivaju vrhovi trouglova

Zatim se zašivaju ostali delovi rane

Primena Z plastike kod kontrakture kože

Lokalni režnjevi (flapsovi)



Aksijalni oblik režnja Subdermalni pleksus režanj

Aksijalni oblik kožnih režnjeva lokalizacija i primena

Vaskularizacija

Vaskularizacija (poreklo)

Koža psa i mačke i čoveka

Aksijalni pedikularni (vezani) režanj

Aksijalni slobodni (ostrvski) režanj

Torakodorzalni režanj– art.thoracodorsalis

Šema režnja i moguće lokacije postavljanja

Markerom obeleženi režanj

Po postavljanju reza koža se podminira zajedno sa panikularnim mišićem

Pažljivo manipulisanje tkivom

Postavljanje režnja na mesto kožnog defekta (pedicularni)

Donorski krevet se zašiva korišćenjem hodajućih šavova

Duboki cirkumfleksni ilijačni režanj – art. iliaca circumflexa profunda

Markerom ucrtani režanj

Duboki cirkumfleksni ilijačni režanj – njegova primena

Pažljivo odvajanje kože i panikularnog mišića (donor)

Vaskularizacija - art. iliaca circumflexa profunda

Vaskularizacija - art. iliaca circumflexa profunda

Postavljanje režnja na defekt (recipijent)


Kaudalni površinski epigastrični režanj– režanj– art. epigastrica caudalis superficijalis

Podminiranje

Primena

Pažljivo podminiranje oko vaskularne petlje

Rana nastala formiranjem režnja (donor bad)

Pripremljen režanj za recipijenta

Postavljeni režanj

Subdermalni pleksus režanj



Pojedinačni pedikularni napredni režanj Rotacioni režanj

Pojedinačni pedikularni napredni režanj

Rotacioni režanj

Dermatom, uzimanje kalema i pravljenje mrežice

Pravljenje mrežice od kalema

Pravljenje mrežice od kalema (manuelno)

Pravljenje mrežice od kalema

Pravljenje i postavljanje kalema u obliku mrežice