Quemaduras Dr Henao

Elaborado por  Dr. Luis Guillermo Henao Diez Cirujano pediatra Profesor del programa de medicina Universidad Tecnológica de Pereira Coordinador servicio de quemados Hospital Universitario San Jorge J orge Pereira

QUEMADURAS EN NIÑOS “TIPS” PARA ENFOCAR AL PACIENTE QUEMADO

1. Pensar en trauma:  A, B, C, D, E del trauma. Si hubo quemadura de la vía aérea: Intubar y llevar a UCI. 2. Características de la hipovolemia del quemado: Pérdida de la totalidad de los elementos del plasma. Pérdida de las proteínas (predisponiendo a inmunodeficiencia: labilidad a infecciones. Como consecuencia hay DNT (desnutrición) aguda y subaguda. Pérdida máxima de líquido en las primeras 8 horas (50%). El 50% restante se pierde en las siguientes 16 horas. La deshidratación lleva a dos complicaciones: Insuficiencia Renal prerrenal: Por hipovolemia aguda Insuficiencia Renal tubular: Por acumulación de detritos de la quemadura Hay desplazamiento de líquido al espacio intersticial, lo que genera EDEMA. 3. El sistema digestivo se “sacrifica” ante la situación generada por la quemadura lo que predispone a la formación de úlceras por estrés. 4. Tener en cuenta en el paciente: edad, extensión, profundidad. 5. Hay una respuesta anómala, caracterizada por una secreción inadecuada (intermitente) de aldosterona, además hay pérdida de iones K+, lo que lleva a íleo adinámico.

TRATAMIENTO DEL PACIENTE 1) 2) 3) 4)

Reposición de líquidos. Inmunomodulación. Antibioticoterapia (en ocasiones). Manejo nutricional

CLASIFICACION DE GARCES – ARTIGAS Da el pronóstico del paciente y la severidad de la quemadura. Fórmula: (40 – edad en años) + 1 (GI) + 2 (GII) + 3 (GIII) 60 – 80 81 – 110 101-120 > 120

Quemadura leve Quemadura moderada Quemadura grave Quemadura severa

Pacientes con quemaduras graves y severas van directamente a UCI

PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA Grado I: Sólo afecta la capa córnea Grado II: Superficial: Gran parte de la EPIDERMIS hasta la capa BASAL. Profunda: Capas BASAL y GERMINATIVA Grado III: Pérdida de la integridad de la DERMIS.

IDENTIFICACION DE LA PROFUNDIDAD GRADO I II III

COLOR Rojo Rosado Pálido(blanco)

FLICTENAS No Si No (edema)

EXTENSIÓN DE LA QUEMADURA LEY DE LOS NUEVE 

Cabeza:

9%

Cara 3% Cuero cabelludo 3% Cuello 3%

Miembros superiores: 9% c/u Tronco anterior: 9% + 9% = 18% Tronco posterior: 9% + 9% = 18% Miembros inferiores: 9% + 9% = 18% c/u Muslo 2/3 del valor = 12% Pierna 1/3 del valor = 6%

DOLOR +++ ++++ No

Genitales: 1% Cabeza 9% miembros superiores 18% tronco anterior 18% tronco posterior  18% miembros inferiores 36% genitales 1% TOTAL 100% Cuando la quemadura es dispersa la palma de la mano del paciente (sin dedos) equivale al 1%. En los pacientes menores de 1 año se le quita 1% a las extremidades inferiores y se le agrega a la cabeza.

MANEJO DE LÍQUIDOS (formula de Brooks modificada) Primeras 24 horas: En las primeras 8 horas a partir del momento de la quemadura dar 50% de pérdidas + 1/3 de Necesidades Basales. En las siguientes 16 horas dar 50% de pérdidas + 2/3 de N.B. Calculo de pérdidas: SCQ x 2 Cálculo de N.B.:

(peso x Superficie Corporal Quemada) x 2 P x

< 10 kg > 10 kg

100 – 150 cc/kg/día 1800 cc/m2/día

Cálculo SCQ: Adultos fórmula de Parklan (peso x SQ x 4) Ejemplo: Niño de 5 años y 18 kg Quemaduras: I: 10% II: 20% SCQ: 50% III: 20% 1. Cálculo de pérdidas: (peso x SCQ) x 2 = 18 x 50 x 20: 1800 cc 2. Cálculo N.B.: peso 18kg: (peso x 4) + 7 (18 x 4) + 7 79 SC: -------------------- = ----------------- = ------- = 0.73 m2 Peso + 90 18 + 90 108 Las reposiciones se realizan con solución salina normal. 1800 cc/m2/día: 1800 cc/0.73/día = 1260 cc para el ejemplo aproximemos a 1300 cc Reposición de líquido: primeras 24 horas:

½ pérdidas + 1/3 N.B. = 900 CC + 420 CC = 1320 cc para pasar en 8 horas (165 cc/hr) Recuerde que si el paciente llevara dos horas de quemado la reposición se haría en 8 – 2 = 6 horas Si el paciente lleva más de 6 horas de quemadura se iniciaría reanimación a 20 cc/kilo hasta diuresis y se continuaría de acuerdo a esta, hasta normalización y el resto del día se administraría los líquidos calculados menos los ya administrados, excepto que caiga la diuresis. Para las 16 horas restantes 50% pérdidas + 2/3 NB = 900 cc + 840 cc = 1740 cc MANEJ O PRIMER DIA

1. Líquidos: dar SSN con los cálculos anotados 2. Prevención de la ulcera de estrés omeprazol 0.5 – 0.7 mg/kg c/12 hrs o ranitidina 2mg/kg cada 12 horas, nunca administrar las dos 3. Sonda vesical: para medir c/2hrs la diuresis y la densidad urinaria Diuresis normal: 1 – 2 cc/kg/hr  Diuresis en quemados: 2 cc/kg/hr (el doble de la diuresis normal) Diuresis en quemadura eléctrica: 3 cc/kg/hr (el triple de la diuresis normal) 4. SNG : Para descomprimir el estomago (dilatación aguda del estomago por hipocalemia) 5. Oxígeno: Para quemaduras graves y severas. 6. Inmunomodulación: En quemaduras superiores al 30% Se emplea en nuestra unidad Pentoxifilina Levamisol Ginkgo biloba 7. Antibióticos (ATB) profilácticos: En quemaduras superiores al 40% se emplea los antibióticos utilizados en cada unidad o los designados por el comité de infecciones para cada unidad. 8. Analgesia: Meperidina (0.5 – 1 mg/kg/dosis) su efecto dura 4-6 hrs. Dipirona (40 mg/kg/dosis): llevar a 10cc y pasar en 10 min. Recuerde que la mejor analgesia es la cobertura de la quemadura.

MANEJ O SEGUNDO DIA

Hay menor pérdida de líquido, por tanto se administra menos líquido ½ pérdidas + N.B.: Pasar en 24 hrs.  Aquí ya SC puede dar dextrosa para los líquidos basales y se puede iniciar  modulación enteral con sonda nasogastroduodenal MANEJ O TERCER DIA

Inicia del soporte nutricional: según fórmula de Harris  – Benedict Los quemados requieren hasta 2 veces las calorías basales 1. Solicitar: Electrolitos Cuantificación de proteínas, albúmina, transferrina, globulina Nitrógeno en orina de 24 hrs (x5 gr/24 hrs: NORMAL). Pérdidas 5 gr/24 hr: Leve 5/10 gr/24 hr: Moderada > 10 gr/24/hr Severa 2. Control de peso. 3. Pliegue bicipital, tricipital, índice creatinina / talla.

TRATAMIENTO LOCAL Este aplica para las quemaduras grado II. Se recomienda el manejo húmedo de no recambio  A continuación se muestra tabla comparativa del tratamiento húmedo vs seco

SECO

HUMEDO

Formador de costra

De recambio costra No recambio

TRICONJUGADO

DE RECAMBIO:

Mercurio cromo 2%: puede ser tóxico renal  Acido tánico 5%: puede ser tóxico hepático Nitrato de plata 10%: ayuda a formar una cicatriz hipertrófica, o queloide.

Furacín Vaselina Sulfadiazina de plata

Única ventaja: Forma costra que aísla y protege la quemadura.

No formador de

Cubrir con furacín y poner gasas hasta que la última gasa esté seca. Recambio a los 5-7 días.

Requiere desbridamiento (quitar flictena) bajo anestesia general

Sulfadiazina de plata: Recambio c/12 hrs.

La aplicación del nitrato de plata es dolorosa

Furacín y sulfaplata: Sirven como

Requiere anestesia general para cada curación. Tratamiento costoso por el producto y la anestesia Para la anestesia hay que suspender la vía oral pre y post lo que altera el plan nutricional La costra:  





Limita el movimiento. Impide ver el estado de la quemadura Aumenta la posibilidad de síndrome compartimental. Limita la identificación precoz de las infecciones.

Todas las quemaduras G II profundas requieren injerto El tiempo de cicatrización es mayor.

antibióticos. Como requieren curaciones para el recambio se hace necesario la sedación o la anestesia general y en este se pierden elementos cicatriciales que aumenta el tiempo de tratamiento

NO RECAMBIO Tegaderm (poliuretano)  Aquacel (carboximetilcelulosa) a. Con plata b. Sin plata Los poliuretanos:

Permiten la transpiración y oxigenación del tejido.  Aíslan completamente la quemadura. Permiten la deambulacion precoz En pliegues y superficies articulares permiten la movilización y la terapia física precoz El tiempo de cicatrización es mucho mas corto No requieren curaciones, ni anestesia general El tratamiento completo es menos costoso por el producto y por la estancia hospitalaria Menor riesgo de infección cruzada Los poliuretanos solo se pueden aplicar  después de 48 hrs o después que la quemadura deje de exudar. Inicial mente se rompen las flictenas, se colocan vendajes secos y estériles para luego de 48 horas aplicar el poliuretano  Aquacel:

 Además de las ventajas anteriores de los poliuretanos, se puede colocar  inmediatamente previa ruptura de las flictenas.  Absorbe líquidos. Desprende por sí sólo. La mayoría de las quemaduras GII no requieren injerto