Puericultura Si Pediatrie

ingrijire. ista carte se doreste a fi un ghid teoi etic pentru elevii si ii medicali care ingrijesc copii in diverse perioade de are, pornind de la premisa ca un copil nu este un adult tura. area este astfel conceputa incat informatia

oferita sa i cerintele programei analitice, sa fie simplu de accesat ieinteles. lihaela

Vasilea

adunat

m

aceasta

carte

informative do ?n urma unei experiente clinice de 33 de ani ca medic st pediatru si a unei experiente didactice de 19 ani ca r si manager al Scolii Postliceale Sanitare „Sf.

Vasile cel

MIHAELA VASILE PUERICULTURA SI PEDIATRIE PENTRU ASISTENTI MEDICALI

Puericultura sipediatrie pentru asistenti medicali ofera eievi- or postliceale sanitare un instrument de studiu al parti- :ilor fiziologice $i patologice ale copilului, nece ar iden- levoilorfundamentalealecopilului sanato^ i bo!n u- 1 tehnicilor specifice de

w w w. a l l . r o

ISBN 978-606-587-046-8

PUERICULTURA SI PEDIATRIE PENTRU ASISTENTI I MEDICAlll MIHAELA VASILE

PUERICULTURA §1 PEDIATRIE PENTRU ASISTENJIMEDICALI

PUERICULTURA §1 PEDIATRIE PENTRU ASISTENTI MEDICALI Mihaela Vasile Copyright © 2012 Editura ALL Descrierea CIP a Bibliotecii Najionale a Romaniei VASILE, MIHAELA Puericultursl §i pediatrie pentru asistenfi medicali / Mihaela Vasile. - Bucure§ti: Editura ALL, 2012 Bibliogr. ISBN 978-606-587-046-8 616-053.2 Toate drepturile rezervate Editurii ALL. Nicio parte din acest volum nu poate fi copiata f&ra permisiunea scrisa a Editurii ALL. Drepturile de distribute in strainatate.apar^in in exclusivitate editurii. All rights reserved. The distribution of this book outside Romania, without the written permission of ALL, is strictly prohibited. Copyright © 2012 by ALL. Editura ALL:

Comenzi la:

Redactor: Tehnoredactare: Corectura: Design coperta:

Bd. Constructorilor nr. 20A sector 6, cod 060512 - Bucure§ti Tel.: 021 402 26 00 Fax: 021 402 26 10 Departamentuldistribute: Tel.: 021 402 26 30; 021 402 26 33 [email protected] www.all.ro Dr. Bianca Vasilescu Niculina lonescu Mihaela-Violeta Dumitru Alexandru Novae

DR. MIHAELA VASILE

PUERICULTURA §1 PEDIATRIE PENTRU ASISTENTI MEDICALI 9

Z3E

INTRODUCERE

De-a lungul secolelor, medicina s-a preocupat continuu de problemele de sanatate ale copilului, conturandu-se bazele unei noi discipline, numita pediatrie. Aceasta a avut o dezvoltare progre- siva, imboga{indu-se cu noi §i noi date §i devenind o §tiin{a de sine statatoare. Acest manual se adreseaza elevilor de §coli sanitare §i constituie un instrument prin care ace§tia pot lua cuno§tin{a de cerintele privind ingrijirile copilului sanatos §i bolnav. Prin parcurgerea acestui manual, cursanfii vor dobandi competence in ingrijirea copilului sanatos §i bolnav. Manualul este structurat in doua parfi, insu§irea cuno§tin{elor din fiecare parte ducand la dobandirea unei competence. Scopuri §i obiective Dupa studierea manualului, elevii vor fi capabili: - sa supravegheze activ cre§terea §i dezvoltarea unui copil; - sa analizeze semnele §i simptomele afec^iunilor copiilor; - sa identifice problemele pacientului-copil; - sa stabileasca diagnosticul de ingrijiri; - sa aplice intervenjiile; - s§ evalueze rezultatele.

PARTEAI

SUPRAVEGHEREA ACTIVA A CRE§TERII §1DEZVOLTARII COPILULUI

■ I

CAPITOLUL1 INTRODUCERE IN

PUERICULTURA

In cursul evolutiei ei, medicina s-a preocupat de problemele de sanatate ale copilului, in raport cu posibilitajile pe care le-a avut, ca practica §i apoi ca §tiinfa. In timp, s-a desprins din randul ei o noua ramura §i anume medicina infantile. Aceasta cuprinde doua ramuri: - puericultura, care se ocupa de copilul sanatos; - pediatria, care se ocup& de copilul bolnav. Puericultura este ramura profilactica a medicinei infantile, care studiaza cre§terea §i dezvoltarea copilului, stabilind §i mgrijirile ce trebuie acordate acestuia. Etimologic, termenul de puericultura provine din limba latina, unde PUER mseamna copil §i CULTURA = a create. Acest termen a fost folosit pentru prima data de medicul obstetrician francez Carron. Puericultura are ca obiectiv general studiul, analiza §i asigurarea cre§terii §i dezvoltarii normale a copilului. Dintre scopurile puericulturii amintim: - ocrotirea copilului din perioada antenatala pana la varsta de

10

Mihaela Vasile

adult; - aplicarea masurilor de ingrijire privind dezvoltarea sa somatica, psihica §i afectiva; - aplicarea masurilor educativ-instructive; - cre§terea capacita^ii reactive a copilului; - apararea impotriva imbolnavirilor. in practica medicals, puericultura nu poate fi separata de pediatrie decat m scop didactic, pentru u§urarea procesului educativ-instructiv. P&strarea sanatafii copilului ii obliga pe to{i cei care se ocupa de el sa-§i insu§easca cat mai multe cuno§tin|e care privesc: - caracteristicile §i posibilitajile de apreciere a copilului sanatos; - factorii care influen^eaza cre§terea §i dezvoltarea armoni- oasa a copilului; - mijloacele §i metodele prin care se realizeaza aceste deziderate. CAPITOLUL 2

CRE§TEREA §1DEZVOLTAREA 2.1. Notiuni despre cre§tere §i dezvoltare Cre§terea reprezinta procesul normal de marire a dimensiu- nilor corporate, de adaos de noua substanfa tisulara, realizatS prin multiplicarea celulara §i cre§terea volumului celulei. Prin cre§tere, organismul i§i cre§te masa. Dezvoltarea este un proces normal prin care organele, siste- mele, precum §i func^iile acestora se maturizeaza.

Factorii care determina cre§terea sunt impartial in: a) Factori exogeni - Factori ce actioneaza m viata intrauterina: - alimentafia mamei; - bolile gravidei; - condole de via|a. - Factori ce actioneaza dupa na§tere: - macroclimatul sau climatul geografic; - microclimatul sau climatul din spajiile inchise; - alimentatia; - cultura fizica; - regimul educativ.

12

b) c) -

Mihaela Vasile

Factori endogeni Factorii genetici. Factorii hormonali. Secrejiile altor celule §i fesuturi. Factori patologici Factori ce acjioneaza in viafa intrauterine: -infec^ii acute sau cronice grave §i prelungite; -

intoxica^i cronice (toxice profesionale, tutun, alcool etc.); - iradiere cu raze X a mamei in timpul sarcinii. - Factori ce ac^oneaza dupa na§tere: -tulburari acute sau cronice de nutri^e; -neuro-endocrinopatii infantile; -unele malformati congenitale de cord; -boli cardiace cronice (nanism mitral); - afecfiuni ale sistemului osos (nanism rahitic, nanism acondroplazic, nanism pottic, lipodistrofie); - afec^iuni cronice digestive (mucoviscidoza, diareea prin intolerance, steatoreea, sindroamele de malabsortyie); - afecjiuni metabolice (diabetul zaharat, glicogenozele). Legile generale care guvemeaza cre§terea §i dezvoltarea sunt: a) ritmul de cre§tere scade odata cu inaintarea in varsta; b) ritmul de cre§tere accelerat in primul §i al doilea an de via- \A scade ulterior, se accentueaza prepubertar §i scade din nou la stabilirea maturity sexuale; c)cre§terea §i dezvoltareainu se fac simultan in acelea§i propor^ii in intreg organismul, diferite segmente cresc inegal; d) variable de cre§tere oscileaza in cadrul unor limite fiziologice, fiind condifionate pe de o parte de substratul ereditar, iar pe de alta parte de influenza factorilor de

Puericultura $i pediatrie pentru asistenfi medicali

2.2.

13

mediu. Cre§terea staturala

a) Talia la na§tere (T) in medie este: - la fete: 48-50 cm; - baie|i: 49/52 cm. Talia la nou-nascut are urmatoarele caracteristici: - capul este relativ mare, reprezentand % din talie. - viscerocraniul este mai mic decat neurocraniul intr-un raport de VS. - gatul este scurt. - abdomenul este mare. - membrele inferioare sunt scurte §i aproximativ egale cu cele superioare. b) Talia in primul an de viafa create astfel: - in prima luna - 4 cm; - in a Il-a luna - 3 cm; - in a IH-a luna - 3 cm; - in a IV-a luna - 2 cm. - din a V-a luna - cate 1 cm/luna. Deci, in primul an de viaja, talia cre§te cu 20 cm. Masurarea taliei sugarului se face lunar cu ajutorul unui dispozitiv numit pediometru. Pentru a fi executata corect, ea trebuie efectuata de doua persoane. c) Talia copilului antepre§colar (1-3 ani) in perioada 1-3 ani, cre§terea are un ritm intens atat in greutate, cat §i in talie. Daca la varsta de un an talia este de 74 de cm, la 3 ani se apropie de 94 cm. In al doilea an de via{a, copilul create cu 11,5 cm, iar in al treilea an cu 8,5 cm. intre 1 §i 2 ani, copilul create cu aproximativ 1 cm/lun5 —* la

14

2

Mihaela Vasile

ani T = 80-82 cm. Peste varsta de 2 ani, talia se calculeaza cu formula lui Geldrich: T = 5xV + 80(V = varsta in ani) d) Talia copilului pre§colar (3 pana la 6-7 ani) In aceastS perioada, cre§terea este mai lenta: in inaltime se cre§te cu 6-8 cm. De la 3 la 4 ani, copilul va mai create cu 7 cm, de la 4 la 5 ani cu 6,5 cm, iar de la 5 la 6 ani cu 6 cm. In general, talia de la na§tere se dubleaza la varsta de 4-5 ani §i se va tripla la 14-15 ani. Masurarea copiilor cu varsta peste 2 ani se face anual cu taliometrul, care reprezinta o tija marcata. e) Talia copilului §colar (de la 6-7 ani la pubertate) Cre§terea este mai lenta in aceasta perioada, exceptand perioada pubertara: talia create cu 6 cm/an. T = 5xV + 80(V = varsta in ani). f) Talia copilului la pubertate T = 5xV + 80(V = varsta in ani)

2.3. Cre§terea ponderala a) Greutatea la na§tere (Gn) Din punctul de vedere al Gn, nou-nascu|ii se impart in: - nou-nascut normoponderal: greutatea normala la na§tere este in medie: - fete: 2 800-3 000 g; - b&ieti: 3000-3250 g; - nou-n&scutul subponderal: cu Gn cuprinsa intre 2 800 §i 2500 g; - nou-nascutul macrosom: este nascutul cu o greutate la na§tere > 4 000 g. b) Greutatea in primul an de viafa: In primul an de viata, sugarul create astfel:

Puericultura $i pediatrie pentru asistenfi medicali

15

- intre 0 §i 4 luni, sugarul create cu 750 g/luna; intre 4 §i 8 luni, sugarul create cu 500 g/luna; intre 8 §i 12 luni, sugarul create cu 250 g/luna. la 4 luni sugarul i§i dubleaza greutatea de la na§tere; - la 8 luni va avea 8 000 g, iar la 12 luni va avea 9 000 g. Greutatea se masoara prin cantarire, care se efectueaza in acela§i moment al zilei, diminea{a pe nemancate. c) Greutatea copilului antepre§colar (1-3 ani) Cre§terea in greutate este mai lenta. In al doilea an de viafa, ritmul de cre§tere va fi de 250-300 g/ luna, 2,5-3 kg/an. \ Dupa varsta de 2 ani, cre§terea in greutate va fi in medie de 2,5 kg/an. Astfel, la 2 ani va avea aproximativ 12 kg, iar la 3 ani 15 kg. d) Greutatea copilului pre§colar (intre 3 §i 6-7 ani) In aceasta perioada cre§terea este mai lenta: in greutate copilul create 2 kg/an. e) Greutatea copilului §colar (intre 6-7 ani §i pubertate) Cre§terea este lenta, exceptand perioada pubertara: cre§terea in greutate se face cu 3,5 kg/an. f) Greutatea copilului la pubertate In aceasta perioada cre§terea in greutate este accelerata. -

2.4.

-

Dezvoltarea psihomotorie

Creierul este bine format la varsta de 1 an, dar funcjionarea lui depinde de felul in care este solicitat. Factorii care stimuleazS fiinc- {ionarea optima a creierului sunt: organizarea corecta a timpului; respectarea orelor de somn, de masa, de baie, de joaca; asigurarea unei ambiance placute;

16

-

Mihaela Vasile

asigurarea igienei mediului §i personala; respectarea ritualului „meselor“; - formarea deprinderilor; - aeroterapia. Etapele dezvoltarii psihomotorii sunt: Varstfi Caracteristici 0-1 luna - perioadele de veghe sunt foarte scurte: se treze§te numai la orele de alimentafie, dar adoarme in timpul suptului - activitatea SNC este reflexa: reflex de sugere, reflex de deglutijie, reflex de str&nut - mi§carile membrelor sunt de mica amplitudine, * involuntare, necoordonate, farS scop - prezinta pozifie in flexie ca in viafa intrauterina - mu§chii cefei sunt hipotoni, capul fiind batant - analizatorii tactil, olfactiv, gustativ §i receptorii vesti- bulari sunt complet dezvoltafi la na§tere; vSzul §i auzul sunt prezente de la na§tere dar imperfecte; nou-nas- cutul reacfioneazS. la luminS prin clipire; in primele zile dupS. na§tere prezinta fotofobie - semnaleazS disconfortul prin plans - la 3 saptamani de viafa apar mi§carile coordonate §i sinergice ale globilor oculari - la 4 saptamani fixeaza obiectele - la zgomote putemice reac^ioneaza prin plans - prezinta reflexe arhaice La 1 - fixeaza obiectele din fafa sa lun5 - mi§cSrile devin mai ample, iar cand este desfS§at „se intinde“ - zambe§te spontan, involuntar, incon§tient 1-2 luni - perioadele de veghe sunt mai lungi: ramane treaz in timpul mesei - culcat pe burta, ridic& pentru pujin timp capul, iar catre sfar§itul lunii ridica §i umerii - urmare§te cu privirea obiectele care se mi§ca in campul lui vizual - prive§te fix o luminS putemica - emite vocale aspirate La 2 luni - la sfar§itul lunii se lini§te§te cand aude o voce cunos- cuta sau muzica

Puericultura $i pediatrie pentru asistenfi medicali 2-3 luni

17

- urmare§te bine cu privirea §i intoarce capul dupa obiecte - intinde mainile c&tre obiecte colorate sau sonore - prive§te la adultul care vorbe§te - zambetul apare ca un raspuns emotional - gangure§te - recunoa^te obiecte §i persoane (exemplu: biberonul, persoanele care ll ingrijesc) - intoarce capul la zgomote La 3 luni - ^ne bine capul §i il ridica - are perioade lungi de veghe - sejoaci cu mainile - mi§c&rile sunt mai precise in rezumat, primele 3 luni de viafa reprezinta perioada de intrare in func{iune §i perfec^ionare a analizorilor. 3-4 luni - apuca obiectele cu mana §i le Cine - susCinut de sub axile, in pozkie verticala, se sprijina pentru puCin timp in picioare, intarind articulable genunchilor 4-5 luni - apucS bine obiectele §i le duce la gura - apucat de maini §i tras u§or se ridica in pozicie §ezanda La 5 luni - sta in §ezut sprijinit de perne - surade in faCa oglinzii 5-6 luni - se intoarce de pe abdomen pe spate - manipuleaza bine obiectele La 6 luni - Cine in fiecare mana cate un obiect - ia singur obiectele, deci apreciazS distanCele - stS in §ezut nesprijinit - se tar5§te pe coate §i genunchi - articuleaza silabe izolate In rezumat, perioada de la 3 la 6 luni de viaja se caracterizeaza prin elaborarea mi§carilor coordonate complexe: apucare, intoarcere, tarare. 6-7 luni - stS in §ezut bine nesprijinit - se ridica singur in §ezut - cauta o jucSrie pierduta - repeta stereotip o silaba (exemplu: ma, ma, ma, sau ba, ba, ba)

18 7-8 luni

Mihaela Vasile

- susfinut de sub axile, face pa§i - se ridica in picioare ajutat - se menfine in picioare finandu-se cu mainile de bara patului - apuca bine obiecte cu primele 3 degete - manifesta interes pentru jucarii (plange daca i se iau) - se joacS cu jucariile - incepe sa inteleaga limbajul 8-9 luni - se ridica singur in picioare finandu-se de marginea patului - face pa§i laterali - se tara§te pe palme §i genunchi - urmare§te §i imita mi§carile adultului (exemple: face „pa-pa“, bate din palme) - infelege interzicerea - infelege denumirea unor obiecte, deci leaga percep|ia vizuala de denumire - repeta silabe, imitand pe adult 9-10 luni - merge Jinut de ambele maini - se perfectioneaza mi§carile mainilor (pune un cub intr-o cea§ca, i§i scoate ciorapii) - infelege denumirea unor obiecte sau parfi ale corpului §i le arata la cerere - pronunfa 1-2 cuvinte bisilabice 10-11 luni - sta in picioare fSra sprijin - merge finut de o singura mana - ridica §i lasS jos obiectele - repeta cuvinte simple - pronunfa 1-2 cuvinte cu sens: mama, papa, tata 11-12 luni - face cativa pa§i nesprijinit - pronunfa 3-4 cuvinte cu sens La 1 an - merge singur - executa ordine simple - bea singur din cana - incepe sa manance singur cu lingurifa alimente solide - limbajul este alcatuit din 5-10 cuvinte In rezumat, perioada de la 6 la 12 luni de viafa se caracterizeaza prin perfecfionarea motilitafii, formarea mersului §i a limbajului.

Puericultura $i pediatrie pentru asistenfi medicali

19

Intre 1 an §i - se perfectioneaza controlul sfincterelor 1 an §i 6 luni - urea §i coboara scarile „in patru labe“ - colaboreaza la imbracat §i dezbracat - arata cu degetul ceea ce dore§te - suprapune 2-3 cuburi - mazgale§te cu creionul pe hartie La 1 an §i 6 - formeaza propozitii simple luni - cunoa§te culorile, un numar mare de obiecte $i acjiuni - compara marimile - cere la olita - intoarce filele unei car^i §i se uita la poze - merge bine, alearga - impinge cu piciorul o minge - incepe sa manance singur supa, sa se spele pe maini, sa joace jocuri cu reguli La 2 ani - urea §i coboara scarile - exeeuta mi§cari complexe: incheie nasturi, pune un cordon, danseaza - face actiuni cu scop determinat: clade§te cu cuburi, hrane§te papu§a, o imbraca - cere olita chiar pentru micfiune - incepe sa formeze fraze - se denume§te pe sine prin nume - nume§te pe alti copii cunoscu|i - vocabularul are 250-300 cuvinte - incepe sa puna intrebari - apar manifestari de jena - mananca singur - incepe sa se dezbrace singur La 3 ani - vocabularul are 500-600 cuvinte - vorbe§te clar, corect, formeaza fraze lungi, poveste§te, recita poezii scurte - prime?te §i exeeuta mici insarcinari - spune „buna ziua“, multume§te - joaca jocuri colective

20

Mihaela Vasile

De la 3 ani la - domina dorin|a de a cunoa§te: pune intrebari din ce 7 ani in ce mai numeroase - au o capacitate crescuta de a imita - se eviden^iaza „inclina|iile“ personale - limbajul se dezvolta intens; apare limbajul intelectual - vocabularul are 3 500 cuvinte - gandirea se dezvolta, devine mai analitica - apare capacitatea de generalizare §i abstractizare, se concretizeaza no{iunile - apar forme elementare de logica - apare con§tiinfa de sine - memoria este imprecisa, nesistematicS, cu tending la nascociri §i minciuni neintenfionate - imagina|ia se dezvolta - se poate exprima grafic prin desen - se dezvolta sentimente morale: ru§ine, mulfumire De la 7 ani, - limbajul este bogat, cu peste 3 500 cuvinte la pubertate - se realizeaza deprinderea cititului §i a scrisului - memoria refine §i reda cu fidelitate §i in mod consent numeroase date - gandirea se dezvolta spre rationamente cu con{inut abstract; apare gandirea creatoare - copilul face comparafii - se orienteaza in timp §i spa^iu - se dezvolta intuitia - se dezvolta voinja - se dezvolta atentia, mai ales cea voluntara - se dezvolta personalitatea La - factorii endocrini ce intervin in aceasta perioada inpubertate fluenteaza §i dezvoltarea psihica §i intelectualS - unele trasaturi se estompeaza, altele se accentueaza - tree pe un plan mai in fa{a con§tiinta de sex §i interesul pentru sexul opus - apar preocupari de sine - se na§te dorinta de exteriorizare a unei maturita|i devansate prin toate formele (|inuta, limbaj) - cunoa§terea, observatia, memoria §i gandirea devin logice - se dezvolta in continuare imagina^ia §i limbajul La adolescenfS

- dezvoltarea intelectualS reflecta interesele tanarului - gandirea devine dialectics - personalitatea este bine dezvoltatS

Puericultura $i pediatrie pentru asistenfi medicali

21

- se maturizeazS social

2.5. Dentifia a) Dentifia temporara sau de lapte Ritmul §i ordinea aparifiei: - intre 6 §i 8 luni, apar incisivii mediani inferiori; - intre 8 §i 10 luni, apar incisivii mediani superiori; - intre 10 §i 12 luni, apar incisivii laterali superiori §i apoi cei inferiori; - intre 1 an §i 1,6 ani, apar primii molari mici sau premolarii: superiori §i inferiori; - intre 1,6 §i 2 ani, apar caninii; - intre 2 ani §i 2,6-3 ani, apar molarii mici secunzi sau premolarii 2. La varsta de un an, copilul are 8 incisivi, la 3 ani are 20 dinfi. Erupfia dentara este precedata de salivate crescuta §i prurit gingival, uneori u§oarS indispozifie §i dureri la nivelul gingiilor. Accidentele in cursul eruptiei dentare pot fi: - erupfie dentara dificila, cu bombarea mucoasei gingivale, - agitafie; - insomnie; - inapeten{a; - scurte accesiuni febrile; - infecfii locale: pericoronarita exsudativa sau purulenta; intarzieri ale eruptiei dentare. Accidentele apar in rahitism, distrofie §i hipoparatiroidism. b) Dentitia permanent:!: - la 6 ani, apar primii molari mari in spatele ultimilor premolari;

Mihaela Vasile

-

intre 7 §I 12 ani, dintii temporali se schimM in ordinea apa- rijiei lor; intre 11 §i 13 ani, apar molarii mari secunzi, iar dupS pubertate ultimii molari mari. Dentijia permanenta are 32 din^i.

2.6. Indici de apreciere a cre§terii §i maturatiei a) b)

Aprecierea cre§terii somatice - se face prin: masurarea taliei; masurarea greutapi; masurarea perimetrului cranian; masurarea perimetrului toracic; masurarea perimetrului mijlociu al brajului; masurarea inatyimii capului. Aprecierea maturatiei Maturatia este mai dificil de apreciat. Se apreciazaprin: - masurarea valorilor serice ale unor enzime, electroliji sau alfi compu§i biologici; - radiografii osoase pentru aprecierea maturarii osoase. c) Aprecierea dezvoltarii psihomotorii prin: - examene clinice generale cu intocmirea de grafice speciale; - calcularea coeficientului de dezvoltare; - calcularea coeficientului de inteligenfa (IQ). CAPITOLUL 3

INGRIJIRILE ACORDATE NOU-NASCUTULUI

3.1.

Notiuni generate privind nou-nascutul

Perioada de nou-nascut cuprinde primele 28-30 zile din viata §i

reprezinta perioada de adaptare la viata extrauterina. Ea cuprinde: - perioada neo-natala precoce: 0-7 zile; - perioada neo-natala tardiva: 8-28 (30) zile. Sunt 4 categorii de nou-nascuti: - nou-nascut la termen: este nascutul intre a 38-a §i a 40-a saptamana de gesta^ie (260-293 zile). Din punctul de vede- re al greutatii la na§tere, acesta poate fi: - nou-nascut normoponderal, cu o greutate la na§tere de minim 3 000 g; - nou-nascut subponderal, cu o greutate la na§tere cu- prinsa intre 2 800 §i 2 500 g; - nou-nascut inainte de termen (prematurul): este nascutul intre a 28-a §i a 37-a saptamana de gestajie (196-259 zile); - nou-nascut dismatur: este nou-nascutul la termen sau inainte de termen, cu greutate la na§tere mai mica decat varsta gestationala; - nou-nascut postmatur: nascut dupa 42 de saptamani de gestatie.

24

Mihaela Vasile

3.2. Nou-nascutul la termen - particularity anatomice §i functionale 3.2.1. Greutatea la na§tere (Gn) Din punctul de vedere al greutafii, nou-nascufii se impart in: - nou-nascut NORMOPONDERAL: greutatea normala la na§tere este in medie: - fete: 3 000 - 3 250 g; - baieji: 3 250 - 3 500 g;l - nou-nascutul SUBPONDERAL: cu greutate la na§tere cuprinsa intre 2 900 §i 2 500 g; - nou-nascutul MACROSOM: este nascutul cu o greutate la na§tere > 4 000 g. 3.2.2. -

-

Talia la na§tere (T)

in medie, talia la na§tere este: la fete: 48-50 cm; baiefi: 49-52 cm. Caracteristici: - capul este relativ mare, reprezentand VA din talie (la adult, capul reprezinta VS din talie); - viscerocraniul este mai mic decat neurocraniul intr-un raport de VS (la adult, raportul este de LA); gatul este scurt; abdomenul este mare; - membrele inferioare sunt scurte §i aproximativ egale cu cele superioare.

3.2.3. Pielea §i anexele Pielea nou-nascutului este subfire §i lipsita de pigment. La nou-nascutul la termen, pielea este acoperita in regiunea dorsala, pe piept, pe gat §i la pliurile de flexiune de vernix caseosa. Aceasta este o substanfa grasa, de culoare galbuie, secretata de

Puericultura $i pediatrie pentru asistenfi medicali

25

glandele sebacee §i de celulele amniosului; are urmatoarele roluri: - protecfie impotriva macerafiei produse de lichidul amniotic; - protec^ie la frig; - bactericid; - antihemolitic. Dupa indepartarea vemixului, pielea nou-nascutului prezinta o culoare ro§ie intensa, numita eritemul nou-nascutului. Excepfie de la aceasta colorafie ro§ie o fac plantele §i palmele care raman albastrui. Glandele sebacee sunt bine dezvoltate; secrefia lor apare sub forma unor elemente mici, alb-galbui, localizate la nivelul fejei, mai ales la nivelul §an$ului nazo-genian, fenomen numit miliaria sebacee sau milium fetal. Glandele sudoripare au o secrejie foarte redusa in primele luni. Unghiile sunt bine formate §i acopera in intregime patul unghial. Parul - sistemul pilos este bine dezvoltat; la na§tere, nou-nascutul prezinta pe spate, umeri, frunte un peri§or foarte fin, numit lanugo, care cade la 2-3 saptamani de viata. 3.2.4. Tesutul adipos subcutanat Tesutul adipos este mai putin dezvoltat la na§tere. La na§tere este prezenta doar bula lui Bichat (grasimea bruna de la nivelul obrajilor). 3.2.5. Cordonul ombilical Cordonul ombilical este format dintr-o vena §i 2 artere om- bilicale, un {esut conjunctiv mucos situat intre cele 3 vase (numit gelatina Wharton), un inveli§ ectodermic §i membrana amniotica. Dupa sectionarea cordonului ombilical ramane bontul ombi- Iical care, nefiind vascularizat, se mumifica §i cade intre a cincea §i a zecea zi, ramanand plaga ombilicala care se epidermizeaza de la periferie la centru in 3 - 4 saptamani; cicatricea ombilicala se infunda

26

Mihaela Vasile

din cauza obliterarii §i fibrozarii vaselor §i formeaza cicatricea ombilicala. 3.2.6.

Sistemul osos

Sistemul osos are o elasticitate mai mare, deoarece contine mai mult tesut cartilaginos §i mai putine sarari minerale. Perimetrul cranian la na§tere (Pc) este de 34,5 ± 2 cm. Suturile craniene (care sunt spatiile formate la intalnirea a dona oase ale calotei craniene) sunt membranoase, ceea ce permite aparifia unor incalecari ale oaselor calotei craniene §i/ sau bose serosangvinolente. Suturile membranoase incep sa se osifice de la varsta de 3-4 luni. La na§tere sunt deschise 2 fontanele (fontanelele reprezinta spatiul care se formeaza la intalnirea a 4 oase ale calotei craniene): - fontanela anterioara (bregmatica): este situata intre osul frontal §i oasele parietale; are forma de romb, cu diametral ante- ro-posterior de 3-4 cm, diametral latero - lateral de 2-3 cm; diametrele se inverseaza la varsta de 6 luni; fontanela se inchide la varsta de 1 an §i 3 luni - 1 an §i 6 luni; - fontanela posterioara (lambdoida) este situata intre osul occipital §i oasele parietale; apare la LA din nou-nascutii normali; are forma de triunghi §i o dimensiune de 0,7 - 0,8 cm; se inchide la varsta de 2-3 luni. Celelalte 2 fontanele sunt deschise numai la prematur: - fontanela antero-laterala (pterion): este situata intre osul parietal, frontal §i cel temporal; numai la prematuri; - fontanela postero-laterala (asterion) este situata intre osul parietal, osul temporal §i osul occipital.

Puericultura $i pediatrie pentru asistenfi medicali

27

3.2.7. Aparatul respirator Perimetrul toracic la na§tere (Pt) este de 31-32 cm (cu 2- 3 cm < Pc). Pt = Pc la 1 an. Pt >Pc dupa 1 an. Toracele are o forma de trunchi de con la na§tere, apoi devine cilindric §i mai apoi se turte§te u§or antero - posterior. Respira{ia este de tip abdominal §i are o frecvenfa de 35-70 respirafii/min (in primele 1-3 zile), apoi devine de 45-55 respirafii/ min. Din cauza imaturitafii centrilor respiratori se intalne§te: respirafie inegala, superficiala, aritmica sau respirafie periodica. 3.2.8. Aparatul cardiovascular Frecventa cardiaca la na§tere este de 120 - 140 - 160 batai/ min. In urmatoarele zile se ajunge la o bradicardie relativa: Vs. TA este de 55/35 - 70/40 mm Hg. Permeabilitatea vascularS este crescuta, putand aparea hemo- ragii. 3.2.9. Sangele La na§tere, nou-nascutul prezinta poliglobulie, cu urmatoarele valori: - Hb = 17 g%, - H = 6-8 milioane/mm3, , - L = 14 000-16 000/ mm3 cu neutrofile 70% §i reticulocitoza =3-5 %. Catre varsta de o luna apare anemia fiziologicft, cu urmatoa- rele cauze: - durata de viata scazuta a hematiilor, - inhibitia eritropoiezei de catre oxigenul atmosferic,

28

Mihaela Vasile

- dilute plasmatica a factorilor coagularii 2, 7, 9, 10. 3.2.10. Aparatul digestiv Perimetrul abdominal (Pa) la na§tere este de 38 cm. Mucoasa bucala este sub^ire, fina, cusecrefie salivarascSzuta, ceea ce poate determina aparifia de muguet bucal (stomatita albicans). Stomacul are la na§tere o capacitate de 30-35 cm, care cre§- te la 90-100 cm in ziua a zecea. Musculatura gastricS este slab dezvoltata. Fermenfii digestivi sunt prezenfi la na§tere, cu exceptia amilazei pancreatice. Tubul digestiv este steril la na§tere §i se colonizeaza cu ger- meni m primele ore de viaja. Scaunele nou-nascutului se impart, in func^ie de numarul zilelor de viata astfel: - scaunul meconial: este scaunul din primele 3 zile de viafa, are o culoare verde inchis, fara miros, aderent de scutec, in cantitate de 100-200 g; - scaunul de tranzitie este scaunul din zilele a treia - a cincea; este galbui - maroniu; - scaunul normal la san: are o culoare galben-auriu, este asemanator cu jumarile de ou, are miros acri§or, in numar de 3-5 /zi; - scaunul de alimenta{ie artificiala - este mai voluminos, bine legat, de culoare galben-maro, cu miros putrid, in numar de 1 -2 /zi. 3.2.11. Aparatul renal Rinichii la nou-nascut sunt relativ mari, cu suprafaja lobulata glomerulii pufin dezvoltaji; funcfia renala este imperfecta, aparand albuminurie fiziologica; urina este in cantitate de 30-35 ml in prima zi de via{a §i create progresiv, ajungand la varsta de o luna la 150-300 ml/zi.

Puericultura $i pediatrie pentru asistenfi medicali

29

3.2.12. Aparatul genital La fetife, labiile mari acopera labiile mici. La baieji, testiculele sunt coborate in scrot. 3.2.13. Sistemul nervos La nou-nascut, activitatea este de tip subcortical §i spinal, inso{ita de reflexe necondi|ionate alimentare, de aparare §i absenfa reflexelor condifionate. Caracteristice pentru nou-nascut sunt: - hipertonia musculara generalizata, cu excepfia mu§chi- lor cefei (nu-§i tine capul); - hiperreflectivitatea: ROT vii, semnul Babinski pozitiv pana la varsta de 2 ani; - lipsa motilitatii voluntare; - existenfa unor focare dominante de excita|ie; - prezenja unor reflexe tonice particulare numite reflexe arhaice. Reflexele arhaice sunt: - reflexul Moro, numit §i reflex de imbra|i§are: la o excitable brusca se produce abducfia bra|:elor §i extensia degetelor initial, apoi adduc|ie §i flexie pe torace; acesta dispare la varsta de 3-4 luni; persistenta dupa varsta de 5 luni ridica suspiciunea unei intarzieri in dezvoltarea SNC; - reflexul de apucare palmara: prin excita|ia palmei se produce flexia degetelor; dispare la varsta de 4 luni; - reflexul de orientare (Thomas): atingerea regiunii peribucale determina devierea capului, gurii §i limbii spre portiunea excitata; - reflexul de mers automat: sustinand nou-nascutul, in ortostatism, cu talpile pe o suprafata plana §i inclinand corpul inainte, nou-nascutul pa§e§te; dispare la 5 luni; - reflexul de pedalare: sustinut in aer, de sub axile, nou-nas-

30

Mihaela Vasile

-

cutul pedaleaza; reflexul tonico-optic (Peipper): apropiind o lumina de ochi se produce mioza cu extensia capului; reflexul auditiv palpebral: inchiderea pleoapelor la un zgomot putemic

Reflexele condifionate se formeaza dupa varsta de o luna. 3.2.14.

Organele de sim|

La na§tere, sunt bine dezvoltati receptorii tactili, vestibulari, vizuali, aiiditivi, gustativi §i mai putin dezvoltati receptorii termici, durero§i, olfactivi. Nou-nascutul flxeaza obiectele la varsta de o luna. Mi§carile globilor oculari sunt necoordonate in primele saptamani. Nou-nascutul poate prezenta: strabism §i nistagmus intermitent.

3.3. Nou-nascutuI prematur particular itSfi anatomice §i functionate Se considera a fi prematuri tofi nou-nascu|ii cu varsta de gesta^ie sub 37 saptamani §i cu o greutate corespunzatoare varstei de gestajie: Gn = sub 2 500 g §i T = sub 47 cm. Varsta gestajionala a nou-nascutului se stabile§te dupa urma" toarele criterii: - criterii temporale: - data ultimei menstrua^ii; - data primelor mi§cari fetale; - criterii neurologice; - criterii morfologice. Pe baza greutatii de la na§tere, prematuritatea se clasifica in urmatoarele grade:

Puericultura $i pediatrie pentru asistenfi medicali

31

- prematuritate de grad 1: Gn = 2 500-2 000 g; - prematuritate de grad 2: Gn = 2 000-1 500 g; - prematuritate de grad 3: Gn = 1 500-1000 g; - prematuritate de grad 4: Gn = sub 1 000 g. Cauzele care determina prematuritatea sunt multiple §i adese- ori asociate. a) Cauze favorizante: - cauze economico-sociale: - condifii de viafa necorespunzatoare; - stare economica deficitara; - neligimitate; - lipsa controlului gravidelor; - lipsa de cultura §i de educate sanitara; - eforturi fizice prelungite; - surmenaj, activitate profesionala in condijii necorespunzatoare; - caren^e alimentare;

Mihaela Vasile

-

cauze medicale; cauze mecanice: - traumatisme violente; - contracfii uterine violente prin frig, durere etc.; - ruperea precoce a membranelor; - placenta praevia; - cauze infecjioase: - lues; - tuberculoza; - malarie; - hepatite; - gripa; - boli eruptive; - intoxica|ii cronice cu tutun, alcool; - alte cauze: - varsta mamei (prea mica sau prea mare); - talia mica a parinfiior (mai ales a mamei); - numarul sarcinilor; - factori ereditari. b) Cauze determinante: - sunt acelea care determina in mod obi§nuit na§terea, numai ca ele actioneaza inainte de termen. Particularita{ile morfo- funcjionale ale prematurului sunt: a) Greutatea: sub 2 500 g; b) Talia: sub 47 cm; c) Capul: - este mai mare fa$a de restul corpului, reprezentand 1/3 din talie; - prematurul are aspect megacefal; - oasele capului sunt moi; - fontanelele sunt larg deschise; - fafa este mica, triunghiulara.

Puericultura $i pediatrie pentru asistenfi medicali

33

d) Gatul: este sub|ire, parand lung. e) Toracele: este mic §i ingust. f) Abdomenul: - este mare §i etalat pe flancuri; - organele interne sunt mari (de exemplu, ficatul); - frecvent apar hemii. g) Membrele: - sunt scurte §i subfiri, h) Tegumentele: - sunt fine, transparente si cutate; - descuamajia fiziologica este fina, apare tardiv §i dureaza mult; - lanugo este abundent; - vemix caseosa lipse§te; - unghiile sunt subfiri pu|in dezvoltate. i) Tesutul celular subcutanat: - este foarte pufin dezvoltat sau absent, j) Musculatura: - este slab dezvoltata, cu tonus scazut; - mi§carile sunt lente §i rare, k) Organele genitale externe: - sunt incomplet dezvoltate; - labiile mari nu acopera labiile mici; - testiculele nu sunt coborate in scrot; - frecvent apare hidrocel. 1) Aparatul respirator: - respirafia este insuficient controlata de centrii nervo§i; - expansiunea pulmonara este redusa; - ventilafia pulmortara este insuficienta; - surfactantul lipse§te;

Mihaela Vasile

-

respirafia este neregulata, superficiala §i accelerata (free- venta respiratorie = 50-60 respirafii/min); uneori prema- turul prezinta dispnee §i tiraj; - frecvent, apar crize de. apnee §i cianoza. m) Aparatul cardiovascular: - frecvenja cordului este mare: 140-160 batai/min; - bataile cardiace sunt slabe; - vasele de sange au o fragilitate crescuta; - XA este scazuta. n) Sangele: - prezinta elemente fetale (reticulocite, Hb fetala); - hemoliza este accentuata; - protrombina §i proconvertina sunt scazute; - proteinemia este scazuta; - concentratia de anticorpi este scazuta. o) Aparatul digestiv: - prematurul prezinta tulburari de supt §i de deglutitie; - mucoasa digestiva este slab dezvoltata; - capacitatea gastrica este mica; - glandele gastrice §i intestinale sunt putin dezvoltate; - ficatul este imatur. p) Nutri^ia: - predomina procesele de asimilare; - nevoile de lipide sunt crescute; - .la mceput are hipoglicemie; - grasimile vegetale sunt mai bine tolerate; - rezervele vitaminice suht insuficiente. q) Aparatul urinar: - urina este in cantitate redusa; - micfiunile sunt rare.

Mihaela Vasile

r) Sistemul nervos: - la na§tere sunt prezente refiexele de supt, de deglutijie, de respiraj:ie, de defecate, de mic^iune, dar cu dese tulbur&ri; - sunt de asemenea prezente la na§tere refiexele osteo - tendinoase, semnul Babinski §i reflexul Moro. s) Termoreglarea: Avand o termogeneza deficitara, prematurul are tendin|a la hipotermie. t) Apararea antiinfecfioasa: - este slaba; - ei fac infectii latente, oligo- sau asimptomatice. Evolu^ia §i dezvoltarea prematurului Prematurii sanato§i, in conditii adecvate de ingrijire, au o evolutie buna, asemanatoare cu a nou-nascutilor la termen; ei ajung la varsta de 1 an la greutatea unui nou-nascut normal §i la 8-9 luni la talia unui nou-nascut normal. Prematurii de grad avansat raman cu un important deficit staturo-ponderal, care uneori nu mai poate fi recuperat. in ceea ce prive§te evolufia prematurului trebuie re^inut ca: - bontul ombilical cade mai tardiv; - criza genitala este redusa; - icterul neo-natal este mai intens §i mai prelungit; - primii din|i apar cu intarziere. Dezvoltarea psiho-motorie ulterioara a prematurului este asemanatoare cu a nou+nascutului la termen. Pericolele prematurita{ii Prematurul prezinta o serie de deficienfe, ce li pot influenza evolutia, dezvoltarea §i chiar viafa, §i care trebuie bine cunoscute §i bine urmarite.

Mihaela Vasile

Aceste riscuri sunt: - riscul hemoragic, din cauza fragilitafii vasculare crescute §i scaderii concentrafiei factorilor de coagulare: - ceamai detemuthemoragieestehemoragiameningo-cerebrala; - riscul infecfios, datorat scaderii concentrafiei de anticorpi matemi: - infectii grave, de multe ori latente greu de stapanit; - riscul de a face edeme: este datorat hipoproteinemiei; - riscul de a face icter nuclear: se datoreazS hipoproteinemiei §i imaturitafii hepatice; - riscul de convulsii: se datoreaza hipoglicemiei §i caren^elor in vitamina D §i Ca; - riscul de tulburari respiratorii: datorat hipoglicemiei §i imaturitafii centrilor nervo§i ai respirafiei; - riscul de hipotermie prin termolabilitatea data de tulburari- le termoreglarii.

3.4. Nou-nascutul dismatur - particularity anatomice §i functionale Dismaturul este nou-nascutul la teren sau prematur, care are la na§tere o greutate mai mica decat greutatea corespunzatoare varstei de gestafie. Sinonime: - intarziere in dezvoltarea intrauterina; - „small for datfe“; - malnutrifie fetala; - sindrom de insuficienja placentara. Factorii care determina dismaturitatea sunt: a) factori matemi: - talia mica a mamei (sub 153 cm);

b) c) -

a) b) c) d) e) -

Puericultura §i pediatrie pentru asistenfi medicali

malnutrifia mamei; hipoxia matema; toxemia gravidica; HTA; boli renale; diabet zaharat accentuat; fumat; droguri; alcool; factori placentari: implanta^ia anormala a placentei; infarcte; anomalii structurale sau funcfionale; factori fetali: anomalii cromozomiale; anomalii genetice; infecjie cronic& intrauterina; gemelaritate; - anomalii congenitale cardiace, renale etc. Particularitafile morfo-funcfionale ale dismaturului: Greutatea este sub 2500 g. Talia poate fi sau nu afectata; daca nu este afectata, aspectul este de „copil de§irat“ Jesutul celular subcutanat esteredus; dismaturul are aspect emaciat; Craniul este mai mare proportional cu restul corpului; suturile oaselor craniene sunt largi; Coastele: sunt evidente pe toata lungimea lor;

38

Mihaela Vasile

f) Masa musculara: - este diminuata; g) Tegumentele: - sunt sutyiri, uscate, fisurate, cu descuamare in lambouri pe plante; - parul capului este sub tire; h) Bontul ombilical: - este sub|;ire, impregnat cu meconiu (deci are o coloratie galben-bruna) §i se usuca rapid; i) Abdomenul: - este excavat. Marile probleme ale dismaturitatii sunt: - asfixie la na§tere; - hemoragie pulmonara; - - hipoglicemie; - hipocalcemie; - hipotermie; - sindrom de hipervascozitate sangvina; - malformatii congenitale; - modificari biologice: - hiperhidratare; - acidoza mixta. TratamentuI dismaturitatii a) Imediat dupa na§tere se face profilaxia pneumoniei prin aspirafie de meconiu, prin aspirarea traheala a lichidului amni- otic inhalat. b) Se va preveni hipotermia prin primirea dismaturului in scutece incalzite §I plasarea lui in incubator. c) La cei cu dismaturitate avansata, pentru combaterea hipo- glicemiei li se va institui o perfuzie cu solujie de glucoza 10% - 60 ml/kg; aceasta se mentine pana cand alimentatia orala devine bine tolerata. d)Daca acidoza se mentine la 2 ore de la na§tere, se va ad&uga in

Puericultura $i pediatrie pentru asistenfi medicali

39

perfuzie §i bicarbonat de sodiu - 2 mEq/kg corp/24 ore. e)Daca prezinta tulburari neurologice prin edem cerebral, se va administra solutie de manitol 10%-1 g/kg. Prognosticul dismaturitatii Prognosticul este rezervat, tinand de leziunile cerebrale pro- duse in ultimele luni de sarcina. Exista un rise crescut de moarte subita in primele 6 luni de viafa.

3.5. Nou-nascutul postmatur particularity anatomice §i functionale Se considera a fi postmaturi toti nou-nascutii cu varsta gestafionala mai mare de 42 saptamani §i cu greutate mai mica decat cea corespunzatoare varstei de gestafie. Postmaturii se deosebesc de dismaturi prin aceea ca pana la varsta de 42 de saptamani au o dezvoltare intrauterina normala, pierderea in greutate survenind dupa acest interval. Clasificare §i particularita^i morfo-functionale ale postmaturitafii: I. Postmatur stadiul 1: - tegumente incretite, descuamate, fisurate, „largi“, cu falduri; - tesut celular subcutanat diminuat; - copil alert, cu privire vie. II. Postmatur stadiul 2: - semnele din stadiul 1; - tegumente impregnate cu meconiu; - uneori asfixie la na§tere. III. Postmatur stadiul 3: - semnele din stadiul 1; - semnele din stadiul 2; - bont ombilical §i unghii impregnate cu meconiu.

40

a) -

b) -

-

a) b) c) d)

Mihaela Vasile

deces fetal §i neo-natal. Tratamentul postmaturitatii Tratament prenatal: stabilirea cu exactitate a varstei gesta|ionale; - terminarea sarcinii prin operate cezariana, daca varsta ges~ tajionala a depart 42 de saptamani; monitorizare fetalS obligatorie in timpul travaliului. Tratament postnatal: aspirajia meconiului din trahee; - alimentatie precoce, eventual perfuzie endovenoasa (PEV) cu solute de glucoza 10%; prevenirea hipoglicemiei. Concluzii Nou-nascutul cu greutate mica la na§tere ridica o serie de probleme atat in ceea ce prive§te evaluarea sa, cat §i ingrijirile imediate §i ulterioare. Problema importanta este recuperarea acestor copii atat din punct de vedere al viabilitatii lor, cat §i din punct de vedere al dezvoltarii fizice §i psihice ulterioare. Stabilirea de la mceput a categoriei de mcadrare determina comportamentul de ingrijire imediata §i ulterioara. In ultimii ani s-au infiin|at centre bine dotate tehnic, in cadrul matemita^ilor, unde se noteaza o cre§tere a ratei de supra- viefuire. Dar dotarea tehnica trebuie corelata cu diver§i factori care intervin in prognosticul pe termen lung: zestrea genetica; natura complica^iilor peri- §i neo-natale; nivelul ingrijirilor primite; gradul de contact mama/copil in sectia de nou-nascu|:i; e)factorii de mediu ce intervin dupa extemarea din mater- nitate.

Puericultura $i pediatrie pentru asistenfi medicali

3.6.

41

Incidenteie fiziologice ale nou-nascutului

3.6.1.

-

Scaderea fiziologica in greutate Este un fenomen fiziologic al nou-nascutului. In primele 4-5 zile de via|a, nou-nascutul scade in greutate cu 510% din greutatea de la na§tere. Aceasta scadere este mai accentuata in prima zi. Din a cincea zi de viata, nou-nascutul incepe sa creasca §i revine la greutatea de la na§tere in a opta - a noua zi. Cauzele acestei scaderi sunt: secre|ia lactata insuficienta a mamei; pierdere de apa prin respira^ie §i perspiratie; eliminarea meconiului §i a primei urine. Nou-nascutul scade in greutate cu atat mai mult §i revine mai tradiv cu cat greutatea la na§tere este mai mare. Fetele scad mai pu|in in greutate decat baietii.

3.6.2.

Eritemul fiziologic al nou-nascutului Tegumentele nou-nascutului au o culoare ro§ie intensa, fenomen numit eritemul fiziologic al nou-nascutului, excepjie facand tegumentele palmelor §i plantelor ce raman albastrui. Eritemul nou-nascutului se datoreaza abunden^ei vaselor capilare, care sunt largi §i scurte, imperfec|iunii funcpei vasomo- torii, sutyirimii epidermului din care lipsesc patura comoasa §i pigmentul melanic. 3.6.3. Descuamarea fiziologica Descuamarea fiziologica poate avea aspect fiirfuraceu sau lamelar; apare la cateva zile de la na§tere §i dureaza 2-3 saptamani; poate fi inso^ita sau nu de microvezicule §i/sau fisuri. i 3.6.4. Eritemul toxic alergic Eritemul toxic alergic apare la 50% dintre nou-nascuti; repre-

42

Mihaela Vasile

zinta o reacfie de sensibilizare a fatului la alergenii placentari; apare in primele zile; are aspect rujeoliform sau urticarian; poate fi insotit de edem palpebral, catar conjunctival, rinoree, adeno- splenomegalie §i eozinofilie. 3.6.5.

Icterul nou-nascutului Icterul neonatal (numit §i icter fiziologic in literatura mai veche): reprezinta coloratia galbena a tegumentelor §i mucoaselor; apare la 50% dintre nou-nascutii la termen §i la 90% dintre pre- maturi; apare din ziua a doua - a treia, atinge maximul de inten- sitate in ziua a patra - a cincea §i dispare in doua saptamani. Clinic, se deceleaza: - coloratia galbena a mucoaselor §i a pielii, mai ales la nivelul fetei §i toracelui; - nou-nascutul este somnolent §i suge mai greu; - ficaUil §i splina sunt normale;" - scaunul este normal colorat; - urina este normal colorata (nu confine pigmenti biliari). Paraclinic: bilirubina indirecta este crescuta la 70 mg%o-100 mg %o in ziua a cincea - la nou-nascutul la termen §i la 130-140 mg%o la prematur. Cauzele cre§terii bilirubinei indirecte sunt: 1. producfie crescuta de bilirubina; 2. transport deficitar al bilirubinei la ficat; 3. deficit de glucuronoconjugare; 4.reabsorbtia bilirubinei directe (circuit hepato-entero-he- patic). 3.6.6.

Criza hormonala (genitala) Criza hormonala consta in tumefactia glandelor mamare incepand din ziua a treia - a patra de viata, care elimina un lichid asemanator cu colostrul; se asociaza vulvovaginita descuamativa §i

Puericultura $i pediatrie pentru asistenfi medicali

43

uneori o secretie vaginala sangvinolenta ce mimeaza o mica menstra. ¥ 3.6.7. Febra tranzitorie Febra tranzitorie apare uneori in a treia - a patra zi de via{a, poate atinge 39-40°C §i dureaza intre 12 §i 48 de ore. Ea apare din cauza deshidratarii in urma aportului insuficient de lichide, dar §i a pierderii acestora prin prima urina §i primul scaun.

3.7. 3.7.1.

A

Ingrijirile nou-nascutului normal

ingrijirile in sala de na§tere Primele ingrijiri incep in sala de na§tere §i se deruleaza intr-o anumita succesiune: a)ASIGURAREA CONDIFIILOR DE MICROCLIMAT DIN SALA DE NA§TERE: sala de na§tere trebuie sa fie aseptica, sa aiba o temperatura de 24- 26°C. Se vor asigyra campuri sau cear§afuri sterile §i incalzite in care va fi primit nounascutul. b) DEZOBSTRUCFIA NAZOFARINGIANA: se efectueaza prin aspirarea secre^iilor nazofaringiene, imediat dupa expulzie. Aspirarea secretiilor se face cu o sonda Nelaton sterila, nr. 10-12, adaptata la o seringa, la o para de cauciuc sau la un aparat de aspirat, cu manevre blande, pentru a evita lezarea mucoaselor. Nou-nascutul este pozijionat in decubit lateral, §i, cu manevre blande, se aspirS cavitatea bucala, faringiana §i, la sfar§it, cavitatea nazala. c) PENSAREA, LIGATURAREA §I SECFIONAREA CORDONULNI OMBILICAL: se recomanda a se efectua dupa ce au incetat pulsatile pentru ca nounascutul sa mai primeasca aproximativ 50-60 ml sange; pensarea se face cu doua pense chirurgicale; se secjioneaza apoi cordonul ombilical intre cele 2 pense; ligatura se face cu fir de matase steril, la aproximativ 2 cm de abdomen; se face nod dub- lu, apoi se secjioneaza deasupra ligaturii; se controleaza ca bon- tul sa nu

44

d)

e)

-

-

Mihaela Vasile

sangereze, se iodeaza, se aplica un pansament steril §i se fixeaza bontul ombilical in regiunea supraombilicalS. cu ajutorul unei fe§e; bontul ombilical va fi controlat zilnic, compresa sterila §i fa§a se schimba ori de cate ori este nevoie. PROFILAXIA OFTALMIEI GONOCOCICE se efectueaza pentru a pre- veni apari^ia oftalmiei gonococice la nou-nascu{ii din mame cu gonoree; oftalmia gonococica duce la orbire; se face cu solute de nitrat de Ag 1 %, cate o picatura in fiecare fund de sac conjunctival, dupa toaleta prealabila a pleoapelor; se mai poate utiliza solute de argirol 5% sau penicilina 10 -20 000 Ul/ml; se mai nume§te procedeul Crede. Evaluarea starii de sanatate a nou-nascutului Starea de sanatate a nou-nascutului este apreciata cu ajutorul scorului Apgar la 1 minut de la na§tere. Evaluarea se face {inand cont de 5 parametri: Respira^ia: - aparijia unei respirafii regulate in primul minut se noteazS cu 2 puncte; - respirafia neregulata - 1 punct; - absenja respirapei din primul minut - 0 puncte. Alura ventri'culara: - AV >100 batai/minut se noteazi cu 2 puncte; - AV 7. Un scor Apgar < 7 arata asfixia neonatala. Un scor Apgar = 0 arata nou-nSscut mort. Scorul Apgar se repeta la 5 minute dupa na§tere. Semne clinice Frecvenfa cardiaca Respirafia Tonusul muscular Culoarea tegumentelor Reflexul de iritabilitate

0 absenta

1 2 sub 100 batai/min peste 100 batai/ min absenta rara, neregulata buna, tipat flasc u§oara flexie a mi§cari active membrelor complet roz albastra extremita|i albassau tre, trunchi roz palida absent grimasa ^ipat, tuse, stranut

f) SPALAREA

NOUimediat dupa na§tere nu se indica pentru a nu indeparta vemix caseosa. Se face exceptie la nonnascufii cu tegumentele patate de sange sau meconiu. Tegumentele se §terg u§or cu comprese sterile mari, NASCUTULUI

imbibate cu ser fiziologic pentru a indeparta secretiile, urmele de lichid amniotic, sangele sau meconiu. Aceste ingrijiri postexpulzie se acorda pe o masufa speciala, sub protec^ia unui radiant termic §i luminos. g) PANSAREA BONTULUI OMBILICAL: se aplica pe bontul ombilical o

46

Mihaela Vasile

compresa sterila cu hemolitice. alcool sanitar §i se fngrijirile in trage o fa§a circulara pe 3.7.2. sectia de nou-nascuti regiunea abdominala. a) Asigurarea condifiilor h) NOU-NASCUTUL va fi de microclimat din apoi cantarit, masurat salonul de nou-nascufi: (talie, perimetrul cranian §i toracic) §i - temperatura - 22°C; examinat pentru a - umiditatea- 60-70%; depista malformatiile - luminozitate adecvata; vizibile, incompatibile - oxigenare adecvata; cu via{a, apoi va fi - absenfa curenfilor de aer. imbracat in lenjerie b) Asigurarea de lenjerie sterila §i incalzita pentru patu$. sterila. c) Urmarirea §i notarea aparitiei i) PENTRU IDENTIFICAREA meconiului §i a primei NOU-NASCUTULUI, se mictiuni. ata§eaza la antebra- tul d) Pozitionarea nounou-nascutului o nascutului in decubit bratara de identitate cu numele, sexul, ora lateral sau dorsal, na§terii, greutatea §i schimbandu-i-se numarul foii de pozitia la 2-3 ore. observatie. e) Masurarea pulsului, j) NOU-NASCUTUL VA FI respirafiei, temperaturii DUS IN SECFIA DE NOUNASCUFI, unde va fi examinat §i notarea in foaia de din nou de neonatolog in temperatura, obligatoriu vederea incadrarii lui co- recte de doua ori/zi (sau ori §i pentru depistarea unei de cate ori este eventuale patologii legate de necesar). mal- forma^iile congenitale vizibile, fracturi obstetricale, f) Cantarirea zilnica §i posibilitatea unei boli notarea greutatii in

Puericultura $i pediatrie pentru asistenfi medicali

efectuand

foaia de obser- vafie. g) Notarea zilnica in FO a scaunelor, mictiunilor §i a eventu- alelor varsaturi. h) Schimbarea zilnica (sau ori de cate ori este necesar)

a

samentului

panbontului

ombilical. i) Observarea plagii

zilnica

a

ombilicale,

aspectului

pansa-

mentului, eventualelor hemoragii, secretii j) Anunfarea de urgenta a medicului daca apar neconformitafi. k) Schimbarea scutecului dupa fiecare emisie de materii fe-

cale

sau

de

urina,

toaleta

47

regiunii

perineale de fiecare data. 1} Efectuarea, inainte de extemarea din matemitate, a vacci- narii antihepatitice B in primele 24 ore de la na§tere m) Efectuarea vaccinarii BCG dupa varsta de 4 zile (se vor vaccina tofi nou-nascufii cu greutate de peste 2500 g in absenfa unor infecfii acute febrile sau afecfiuni dermatologice). n) Profilaxia rahitismului prin administrarea vitaminei D incepand cu a §aptea zi de viafa, doza recomandata fiind in medie de 500 UI zilnic pe cale orala sau 200 000 UI intro singura administrate intre a §aptea §i a zecea zi de viafa, prin injecfie.

o) Urmarirea incidentelor fiziologice: involu|ia bontului ombilical, icterul fiziologic, scaderea fiziologica in greutate, criza genitals, descuama{ia fiziologica, febra tranzitorie. Se recomandS: - extinderea sistemului rooming-in in matemitate (nounascutul trebuie sa stea in aceea§i incapere cu mama) pentru a se realiza legatura afectiva mama - copil §i pentru insu§irea unor deprinderi corecte de ingrijire §i alimenta|ie. *

3.7.3. Ingrijirile nou-nascutului la domiciliu a) Camera nou-nascutului va fi luminoasa, cu o temperaturS de 20-22°C. b) Patul copilului va fi a§ezat la distant de sursa de cSldurS. c) Dupa 2-3 saptamani, copilul va fi scos afarS, indiferent de anotimp. d) Baia generals se va efectua la 1-2 zile de la deta§area bontului ombilical dupS cicatrizarea plSgii ombilicale; temperatura in camerS in timpul baii va fi de 22-24°C, iar temperatura apei de 36 grade; durata baii nu va depa§i 5 minute in prima luna de viaja; se va folosi un sSpun special pentru copii, apoi se va §terge cu un prosop moale; capul va fi spalat zilnic; daca nou-nascutul prezintS cruste grasoase pe tegumentele capului, se va aplica un unguent cu acid salicilic 1%, in strat sutyire, cu o ora inainte de baie; regiunea fesierS §i genitala se vor proteja de contactul iritant cu urina §i scaunul aplicand un strat sub{ire de ulei vegetal sau un unguent fabricat special, destinat copiilor; pentru prevenirea aparijiei eritemului genital sau fesier se face schimbarea scutecului de cate ori urineazS sau a pampers-ului cand e cazul, iar dupS eliminarea scaunului, se spala cu apa §i sapun, dupS care se §terge prin

49

f)

Mihaela Vasile

tamponare; este recomandatS. expunerea la aerul camerei cat mai mult timp. e) Pana la deta§are, bontul ombilical se tamponeaza cu alcool; dupa deta§are, plaga va fi tamponata, de asemenea, cu alcool. Cremele emoliente sunt contraindicate.

3.7. ingrijirile nou-nascutului prematur 3.7.1. Ingrijirile in sala de na§tere -

se vor asigura temperaturS optima §i condijii riguroase de asepsie; - la nevoie, pentru a se grSbi expulzia unui fat deja suferind, se va practica perineotomia, aplicajie de forceps sau operate cezarianS; - in timpul travaliului se va evita administrarea la mama de ocitocice sau anestezice, dar se vor administra solufii glucozate, oxigen, vitamine §i antibiotice; -nou-nascutul va fi primit in ruf&rie calda §i sterila; - se secfioneaza §i ligatureaza cordonul ombilical ca la nou-nascutul la termen, dar numai dupa disparijia pulsafiilor; -se face dezobstruc{ia cailor respiratorii superioare; -se face profilaxia oftalmiei gonococice; -se evalueaza rapid starea la na§tere. 3.7.2. -

Ingrijirile in secfia de prematuri

nou-nascutul prematur va fi plasat §i ingrijit separat de nou-niiscutul la termen in secjia de prematuri; - prematurul se lasa in decubit lateral timp de 5 - 6 ore de la na§tere, dupa care se evalueaza: -se masoara greutatea, talia, perimetrele, temperatura; - se face prima toaleta;

-

se examineaza complet.

3.7.3. fngrijirile ulterioare - combaterea labilitatii termice: - este principala preocupare in primele zile §i saptamani de via{a; - trebuie avuta in vedere atat tendinta de hipotermie, cat §i de hipertermie; - camera prematurului va avea o temperatura de 24-30°C §I o umiditate de 65%, aerisita permanent, fara curenfi de aer; prematurii de grad avansat vor fi amplasa^i in incubator pentru a indeplini aceste conditii; - imbracamintea va fi confecjionata din materiale moi, calduroase, u§or de inlocuit incalzita in momentul folosirii; prematurii de grad avansat vor fi infa§urati in vata sau li se vor pune injur buiote cu apa calda. ATENTIE, in practica la riscul arsurilor; - schimbarea imbracamintei prematurului se va face prin dezbracare par^iala in apropierea unei surse de caldu- ra; - in cazul aparitiei hipotermiei se vor face repede bai calde; - prevenirea §i combaterea deficienfelor respiratorii: - prin asigurarea conditiilor optime semnalate deja: temperatura, umiditate, oxigenarea camerei; - prematurul va fi a§ezat in decubit lateral, u§or ridicat, pozitie ce se schimba la 3-4 ore; - se vor evita manevrele bru§te §i obosirea prematurului; - se va administra oxigen discontinuu, timp de 5-10 minute inainte de mese sau de manipulari; in cazurile grave, se va face intubate pentru administrarea oxigenului; in cazuri de deficienta respiratorie manifests se vor administra analeptice respiratorii §i cardiovasculare;

51

Mihaela Vasile

prevenirea §i combaterea hemoragiilor: - se administreaza mamei vitamine atat inainte, cat §i 111 timpul travaliului; - imediat dupa na§tere se administreaza prematurului vitamina C, vitamina E, vitamina P, vitamina K, adrenostazin; prevenirea infecfiilor: - se limiteaza contactul prematurului cu exteriorul; - prematurii bolnavi se izoleaza de cei sanato§i; - aerul din incapere se sterilizeaza cu raze ultraviolete; - lenjeria de pat §i cea personala vor fi sterilizate; - lichidele folosite pentru toaleta vor fi sterile; - prematurii vor fi sco§i la aer de la varsta de 3-4 sapta- mani vara §i de la 1-2 luni iama.

CAPITOLUL 4 INGRIJIRILE ACORDATE

SUGARULUl

Perioada de sugar este cuprinsa intre 28 de zile §i 12 luni de viafa, caracterizata printr-o cre§tere ponderala §i staturala cu ce! mai crescut ritm; aceasta perioada cuprinde: - perioada de sugar mic: dureaza primele 4 luni; - perioada de sugar mijlociu: dureaza urmatoarele 7 luni.

4.1. Caracteristici morfo-funcfionale ale sugarului 4.1.1. Tegumentele Tegumentele au o culoare alb-roz, sunt elastice, catifelate, iar pliul cutanat este rapid reversibil 4.1.2. Paniculul adipos La varsta de 6 luni, pliul cutanat trebuie s& aiba urmatoarele valori: - pliul toracic =1,5 cm; - pliul abdominal = 2 cm; - pliul cruro-inghinal = 3 cm. Turgorul este bun, ferm. Turgorul reprezinta rezisten|a sim^itS la palparea pliului cutanat. 4 1.3. Glandele sebacee Glandele sebacee sunt bine dezvoltate §i secreta in exces, det^rmuiand formarea de cruste la nivelul pielii capului.

4.1.4.

Glandele sudoripare Glandele sudoripare sunt bine dezvoltate, prezentand o secrete abundenta la sugarul cu varsta mai mare de 2-3 luni.

4.1.5.

Pfirul P&rul sugarului este subfire, devine bogat; cresc genele.

4.1.6.

Sistemul ganglionar Sistemul limfatic este dezvoltat de la na§tere, dar in primele luni de viafa vasele limfatice sunt largi, ganglionii mai pufin'dez- voltafi §i nu constituie o bariera eficace pentru trecerea micro- bilor §i a toxinelor, putand determina aparitia septicemiilor.

4.1.7.

3

Sistemul muscular Musculatura reprezinta 25% din greutatea sugarului, fafa de 40% la adult, este inegal dezvoltata, cu predominant pentru mu§chii membrelor inferioare. Hipertonia fiziologica a nou-nascutului dispare in primele 2luni de viafl Tonusul muscular este bun.

4.1.8.

Sistemul osos Osificarea incepe din luna a cincea a viefii intrauterine (clavicule, oase craniene, vertebre, oase lungi). La na§tere, sunt osifi- cate toate diafizele §i unii nuclei epifizari (femur, tibie, astragal, cuboid, calcaneu). Osificarea craniului continua astfel: - fontanela anterioara se inchide la aproximativ 1 an §i 6 luni; - fontanela posterioara se inchide la 3 luni. Coloana vertebrala, rectilinie la nou-nascut, incepe sa-§i fo r, meze curburile, astfel: - la 3 luni, cand sugarul i§i fine capul, se formeaza lordoza

cervicala; - la 6 luni, cand sugarul sta in §ezut, se formeaza cifoza toracala; - cand se ridica in picioare se formeaza lordoza lombara. Toracele este cilindric. Membrele superioare sunt egale cu membrele inferioare. 4.1.9. Aparatul respirator Laringele este situat mai sus la sugar decat la adult. Traheea este saraca in tesut elastic §i slab fixata. Calibrul ei permite intubatii cu sonde cu diametrul exterior de 6 mm la 2 ani, 7 mm la 3 ani §i 8 mm la 4 ani. Bronhia dreapta este mai larga, cu unghiul de bifurcare mai mic decat bronhia stanga. Toracele este cilindric la sugar, cu diametrele aproape egale. Plamanii cantaresc 150 g la varsta de un an. Respira|ia este de tip abdominal. Frecvenja respiratorie este: - la 3 luni - 45 respira|ii/min; - la 8 luni - 40 respirafii/min; - la 1 an - 35 respirafii/min. Amplitudinea mi§carilor respiratorii este inegala, cupauze lungi in somn. La auscultatia pulmonara se percepe o respirajie aspra, rugoa- sa, din cauza grosimii reduse a perefilor toracelui. 4.1.10. Aparatul cardiovascular Cordul are o pozi|ie orizontala §i este globulos. §ocul apexian este situat in spajiul al IV-lea intercostal stang. La vSrsta de un an, cordul are aproximativ 70 g. Bataile cardiace sunt putemice. Frecven|a batailor cardiace este: - la 6 luni - 130 batai/min.

-

la 1 an - 125 batai/min. Tensiunea arteriala este: la 6 luni - 89 mmHg; la 1 an - 96 mmHg.

4.1.11. Sangele Hemoglobina= 12-13 g%. Eritrocitele = 4-5 milioane/mmc. Reticulocitele = 5-15 %. Leucocitele = 8000-12000/mmc. Trombocitele = 150-300 000/mmc. Formula leucocitara: - neutrofile = 20-40% - eozinofile= 1-4% \ - bazofile = 0,5-1% - monocite = 5-12% Timpul de sangerare = 1-2 min. Timpul de coagulare = 3-5 min. Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) = 7 mm/ora la sugar. 4.1.12. Aparatul digestiv Masivul facial este mai putin dezvoltat. Cavitatea bucala este.mai mica. Limba este scurta, lata §i groasa, cu o mare forta. Buzele sunt groase, cu musculatura bine dezvoltata. Mucoasele bucala §i linguala sunt subfiri. Obrajii au bula lui Bichat. Actul suptului §i deglutitia sunt reflexe. Masticafia se invata (stimulare de la 8 luni). Stomacul are o pozitie transversala (abia la 2-3 ani i§i ia po- zifia verticals a adultului). In primele 4 luni secretia salivara este redusa.

Secretia gastrica este redusa. Toleranfa digestiva este buna. 4.1.13. Aparatul urogenital Diureza este de 75-100 ml/kgcorp/zi. Micfiunile sunt in numar de 10-30/zi. Vaginul are o lungime de 3 cm. Testiculele sunt coborate in scrot. 4.1.14. Apararea antiinfectioasa Sugarul prezinta imunoglobuline materne §i proprii, astfel: - imunoglobuline materne: - pana la varsta de 2 luni, sugarul are Ig G materne; - Ig A lipsesc, iar la sugarii alimentafi artificial lipsesc §i Ig M, care tree la sugar prin laptele de mama; - imunoglobuline proprii: - la 1 saptamana mcepe secrefia de Ig M, care atinge nivelul de la adult la 12 ani; - la cateva saptamani incepe secrefia de Ig A, care atinge nivelul de la adult la 12 ani; - la 2 luni incepe secrefia de Ig G, care atinge nivelul de la adult la 1 an. 4.1.15. Cre§terea a) Greutatea Sugarul create in greutate astfel:

-

intre 0 §i 4 luni: 750 g/luna;

-

intre 4 §i 8 luni: 500 g/luna;

-

intre 8 §i 12 luni: 250 g/luna. Deci: -

la 4 luni, sugarul i§i dubleaza greutatea de la na§tere (are

6 000

g);

-

la 8 luni are 8 000 g;

-

la 1 an i§i tripleaza greutatea de la na§tere (are 9 000 g).

b) Talia Sugarul create in inalfime astfel: -

in prima luna cu 4 cm;

-

in a doua luna cu 3 cm;

-

in a treia luna cu 3 cm;

-

in a patra luna cu 2 cm;

-

din luna a cincea cu cate 1 cm/luna. Deci, sugarul create in primul an de viafa 20 cm. c) Perimetrele Perimetrul cranian (Pc):

-

la na§tere = 34,5 cm;

-

la 1 an = 45-46 cm. Perimetrul toracic (Pt):

-

La na§tere = 31-33 cm;

-

La 1 an = 45-46 cm. Perimetrul abdominal (Pa):

-

La na§tere = 38 cm;

-

La 1 an = 44,5 cm. 4.1.16. Temperatura - Temperatura intrarectala: 36,5°C dimineafa §i 37,5°C seara. - Temperatura axilara este cu 0,4 - 0,5°C mai mica. * 4.1.17. Dentitia Dentitia temporara. Ritmul §i ordinea aparitiei dinjilor este urmatoarea: - 6-8 luni: incisivii mediani inferiori; - 8-10 luni: incisivii mediani superiori; - 10-12 luni: incisivii laterali superiori apoi inferiori; - 1 an-1 an §i 6 luni: primii molari mici (premolarii 1) supe- riori §i

-

-

-

inferiori; 1 an §i 6 luni-2 ani: caninii; 2 ani-2 ani §i 6 luni (3 ani): molarii secunzi (premolarii 2). Deci: la 1 an, copilul are 8 dinp (incisivii); la 3 ani, copilul are 20 dinti. Eruptia dentara poate fi precedata de: salivatie crescuta; prurit gingival; u§oara indispozitie; dureri la nivelul gingiilor. Uneori, sunt posibile accidente: emptie dentara dificila, caracterizata prin bombarea mucoa- sei gingivale ce acopera foliculul dentar, agitate, insomnie, inapetenta, scurte ascensiuni febrile; infectii locale, precum pericoronarita exsudativa sau puru- lenta, manifestata prin febra mare, tumefiere §i fluctuenta locala §i stomatita ulceroasa comuna; mtarzieri ale emptiei dentare, ce apar m caz de rahitism, distrofie, hipotiroidie. Dentifia permanent* _ La 6 ani, apar primii molari mari. - Intre 7 §i 12 ani sunt inlocuiti dinjli temporari, in ordinea aparifiei lor;

- Intre 11 §i 13 ani apar molarii mari secunzi; - Dupa pubertate, apar ultimii molari mari (molarii de min- te). Dentifia definitiva are 32 dinfi. 4.1.18. Starile de nutri|ie ale sugarului Eutrofia este starea de dezvoltare normala pentru o anumita varsta. Are urmatoarele caracteristici: - talia, greutatea, perimetrele corespund varstei;

- indicele ponderal, care reprezinta raportul dintre greutatea reala §i greutatea ideala pe care trebuie sa o aiba sugarul la varsta respectiva este 1 (cu oscilafii intre 0,96 §i 1,02); - curba ponderala este ascendenta; - prezinta armonie intre talie §i greutate; - fesutul celular subcutanat este normal dezvoltat; - turgorul este ferm; - tonusul muscular este normal; - tegumentele sunt roz, integre, catifelate; - toate tesuturile, organele §i sistemele sunt normale; - sugarul este apetent; - sugarul tolereaza alimentafia corespunzatoare varstei; - sugarul suporta bine alimentele nou introduse; - scaunele sunt normale; - infectiile sunt rare §i u§oare, de scurta durata; - dezvoltarea psihomotorie este corespunzatoare varstei; -

sugarul este vioi, bine dispus, interesat de cei din jUru. sau. Normotrofia este o stare de dezvoltare normals cu excepfo unui

organ sau sistem care prezinta o anomalie congenital* Sa. ca§tigata. Paratrofia este o stare de nutrifie anormala, caracterizatS prj, indice ponderal mai mare ca 1,10, greutatea depend cu mult nor. malul, dar cu talie corespunzatoare varstei, deci cu disarmoni; intre greutate §i talie. Se caracterizeaza prin. -

sugar cu aspect „pastos , unxflat, „puffy ,

-

tegumente palide;

-

turgor flasc;

-

tonus muscular diminuat;

-

fesuturi moi, puhave;

-

rezistenfa scazuta la infecfii; -

sugarul prezinta frecvente alergii cutanate, dispepsii pre- lungite, bron§ite repetate. Distrofla este starea de nutrifie deficitara §i face obiectul altui

capitol de studiu. Erupfia dinfilor primari poate antrena unele tulburari: inflamare §i durere locala generate de strapungerea gingiilor de dinji, cu iritabilitate §i salivate. Se pot produce §i infecfii prin patrunderea microbilor prin fisurile gingiilor. in mod obi§nuit nu se incizeazi gingia. Un obiect bont, dar mai dur, luat in gurS, poate calma, Febra mica, erupfia (rash) §i diareea u§oarS pot fi cauzate de : erupfia dentara, simptome interpretate cu atenfie pentru elimina- rea altor cauze patologice. 4.1.19. Indicatorii de cre§tere §i dezvoltare a sugarului

-

Tipul de cre§tere este unic pentru fiecare copil §i poate fi diferit de cel al altor copii in cadrul unor limite largi cuprinse in ceea ce se cheama „normalitate“. principalii indicatori ai cre§terii §i dezvoltarii sunt: greutatea; talia; perimetrele; masuratorile segmentare.

CAPITOLUL 5

INGRIJIRILE ACORDATE COPILULUI DE LA 1 LA 18 ANI

5.1. Copilul antepre§colar Perioada dc antepre§colar sau de copil mic (1-3 ani) corespunde ultimei etape a primei copilarii. Caracteristicilc morfo-functionale ale copilului mic

-

Greutatea copilului: la 1 an = 9300 g; la 2 ani = 12 kg; la 3 ani = 14 kg; -copilul create cu 2,5-3 kg/an. Talia: -la 1 an = 74 cm; la 2 ani = 85 cm; la 3 ani = 92 cm. -copilul create cu 10-12 cm/an.

-

Ritrnul de cre§tere in lungime §i greutate este mai mic.

-

Pana la varsta de 3 ani, perimetrul cranian create cu 1 cm ajungand la 48 de cm.

- Perimetrul toracic create cu 2 cm/an. __ Ritmul de cre§tere al diferitelor organe este inegal. - Se intensifica procesul de osificare la nivelul coloanei vertebrate, al cutiei craniene, &1 oaselor membrelor. _ Se completeaza dentifia temporara. __ Masticatia devine curenta.

-

_ Sistemul nervos i§i intensifica fimctia analitico-sintetica. Apare inhibifia condftionata. Oboseala apare u§or.

Este deprins mersul §i mentinerea echilibrului. Se imbogafe§te vocabularul, facand propozifii scurte: la 18 luni §tie 100 de cuvinte; la 2 ani §tie 200-300 cuvinte; la 3 ani §tie 3 000 de cuvinte. Apare curiozitatea. Debuteaza con§tiinfa de sine. Se diminueaza numarul orelor de somn. Alimentafia se modifica. Apare independents in autoservire (igiena personala).

5.2.

Copilul pre§colar

Caracteristicile morfo-functionale ale copilului pre§colar

-

-

-

Cre§terea este mai lenta. - Conformafia corpului se schimba; lordoza §i abdomenul proeminent din prima copilarie dispar, membrele cresc alter- nativ, la 3 ani cele superioare, iar la 4 ani cele inferioare. La 3 ani copilul §tie sa foloseasca pronumele EU, TU, EL. - Incepe sa foloseasca verbele nu doar la prezent, ci §i la tre- cut §i viitor. Este varsta intrebarilor. - La 4-5 ani, dezvoltarea motorie ii permite sa execute mi§- cari izolate cu diferite segmente ale corpului (invafa mersul pe tricicleta), exeeuta mi^eari cu dificultate crescandS (sj rit, cafarat).

- Limbajul se perfecfioneaz&. - La 4 ani copilul are un anumit grad de independents.

- Se adapteaza u§or la programul zilnic fixat de adutyi.

5.3.

Copilul §colar

Caracteristicile morfo-funcfionale ale copilului §colar -

Cre§terea este lenta, dar se va accentua in perioada prepu. bertara, cand se va inregistra un salt al cre§terii.

- Greutatea create in medie cu 3,5 kg/an. - Talia create cu 6 cm/an. -

Perimetrul cranian create foarte lent: intre 6-12 ani peri- metrul cranian cre§te de la 51 la 53-54 cm.

-

La sfar§itul perioadei, creierul atinge dimensiunile de la adult.

-

In jurul varstei de 7 ani erupe primul dinte permanent §i primul molar.

-

inlocuirea dinfilor se face cu un ritm de aproximativ 4 dinfi an, pe o perioada de 5 ani.

- Cel de-al doilea molar permanent erupe la varsta de 14 ani, - Al treilea molar poate sa nu apar& nici panS. la 20 de ani.

5.4.

Copilul la pubertate

Caracteristicile morfo-funcfionale ale copilului la pubertate -

In aceasta perioada au loc transform&ri de maturare

fizid cognitiva, psiho-afectiva $i social^. _ Apare la 12-14 ani la fete §i in medie la 14 ani la baieji §i este concomitenta cu intrarea in funcjie a hormonilor sexuali. - Pubertatea se incheie odata cu apari^ia primei menstruafii (menarha) la fete §>i a spermatogenezei la baieji.

-

-

_ Se schimba raportul trunchi-membre, raportul umar-§old, tipul de dispunere al grasimii §i silueta. _ Adolescentul incepe sa semene cu un tan&r de sex masculin sau feminin. - Perioada de viteza maximS. a cre§terii precede menarha la fete §i este concomitenta cu dezvoltarea organelor genitale exteme la baiefi. Talia create cu 5-10 cm/an la baieji §i 6-9 cm/an la fete. - La pubertate se termina cre§terea taliei, prin osificarea car- tilajelor de cre§tere epifizare. - Dezvoltarea maxima a musculaturii are loc la 14 luni de la varful de cre§tere accelerata. Acumularea de cuno§tin{e atinge maximum de performanja. Se imprima disciplina in munca §i gandire. Se maturizeaza funcjia de reproducere umana. Apar caracterele sexuale secundare. - Spre sfar§itul pubertafii incepe adolescenfa, care dureaza 3-4 ani §i se caracterizeaza prin oprirea cre§terii taliei, cu maturarea sexuala §i psihica. Tulbur&ri ale pubert&{ii - Pubertatea precoce, cu ovulate §i spermatogeneza timpu- rie. - Pseudopubertatea precoce, data de tumori ale gonadelor §i suprarenalelor. - Pubertatea tardiva, mai frecvent intalnita decat cea precoce, se manifesto prin apari|ia menstruajiei la varsta de 16-17 ani §i este cauzata de factori constitutional!, socialj economici, boli de nutrifie, boli cronice sau infecfioase. Absenfa sau intarzierea pubertafii poate aparea !n sindroa. me endocrine: boala Basedow, sindrom Turner (agenezie ovariana), sindrom Klinefelter (disgenezie seminala tubu- lara).

CAPITOLUL 6

ALIMENTATIA COPILULUI

Principii nutritionale a) In primele 12 saptamani de viafa, rata cre§terii este deo- sebit de rapida, dar toleranta digestiva este limitata prin imaturi- tatea organelor cu rol metabolic (ficat, rinichi). b) Se §tie astazi ca unele boli ale adultului (boli alergice, boli cardiace, HTA, boli vasculare, diabet zaharat, ateroscleroza §i chiar imbatranirea) au o legatura stransa cu regimul alimentar din prima zi de viata. c) Subalimentafia calitativa, hipoproteica, pana la varsta de 6 luni influenteaza negativ dezvoltarea mentala ulterioara. d) In primele luni de viafa, nutri|ia este dependents de rezer- vele fetale §i de calitafile laptelui de mama influenfate de nutrifia mamei in cursul sarcinii §i alaptarii. e) In caz de alimentafie necorespunzatoare este afectata §1 imunocompetenfa copilului, mai ales a sugarului. f) Dupa varsta de 1-2 ani, evitandu-se excesul alimentar, tre- buie sa se asigure copilului o alimentafie corespunzatoare. Nevoile energetice ale sugarului §i copilului - in trimestrul I de viafa: 100-120 kcal/kg corp. - in al II-lea trimestru de via|a: 90-100 kcal/kg corp.

cate 5 ml. - in zilele urm&toare: se create cantitatea de lapte de corp. mama cu cate 5 ml/masS, zilnic la prematurii de 2 000 ^ fntre 1 §i 3 ani: 80-90 kcal/kg corp. g §i din 2 in 2 zile la cei de grad avansat. ^ Intre 3 §i 15 ani: 70-80 kcal/kg corp. - in ziua a zecea - a dou&sprezecea: prematurul ajunge sS primeascS 200 ml lapte de mamS/kgcorp/zi. ^ j.Alimentatia nou-nascutului Prematurii de gradul I, avand reflexul de supt prezent vor fi pu§i la san. alimentafia nou-nascutului normal Prematurii de gradul al II-lea, care nu au reflex de supt dar ^limentafia nou-nascutului trebuie sa fie naturala §i numai care au reflex de deglutifie, vor fi hranifi cu lapte matem in ^ijii extreme, artificiala. muls, cu lingurifa §i pipeta. Alimentafia nou-nascutului sanatos Prematurii de grad al IV-lea vor fi alimentafi prin gavaj. Num&rul de mese/zi: Alimentafia incepe precoce la 3 ore de la na§tere prin admia a arta rac ta cu 5 0// ucoza cu prematurii de grad I sau II: 7 mese/zi. §* * ° gl > lingurifa, 4-6 lintrare de P ^ prematurii de grad III sau IV: 10 mese/zi la 2 h. 1 jje din 3 in 3 ore pana la 6 ore de la na§tere cand Cantitatea de lapte se calculeaza dupS formula: copilul poate £ jjnientat cu lapte din 3 in 3 ore, L = Z x 0,02 x greutatea. crescand cantitatea pe 24 ore ^ ^ resiv- Durata unui supt create de la 3-4 minute in prima zi ja 20-30 minute Alimentafia sugarului in a cincea zi, acesta fiind ulterior timpul unei mese. 6.2. Astazi se prefera alimentafia la cerere. aC°pUpa varsta Exista patru tipuri de alimentafie: alimentafia naturala; de 10 zile, nou-nascutul va primi 180-200 ml /Kg alimentafia mixta; corp/24 h. paca este necesara alimentafia artificiala, se executa tehnica alimentafia artificials; alimentafia diversificata. cu i|a sau cu biberonul §i in funcfie de caracterul tranzitoriu

^ In al III-lea - al IV-lea trimestru de viafa: 80-90 kcal/kg

ur

sau *‘n|\allent al contraindicafiei alimentafiei naturale.

6.2.1.

jimentat*a nou-nascutului prematur jn primele 6-12 ore de viafa: repaus digestiv (nu prime§te A

nimic).' fn urmatoarele 12 ore: se administreaza solufie de glucozS 5%,

cate 1-2 lingurife la 2-3 ore interval, fn ziua a doua: se

Alimentafia naturala

Definifie: alimentafia naturala este alimentafia prin care sugarul prime§te in exclusivitate lapte de femeie, fie ca este vorba de laptele propriei mame, lapte de la o alta femeie sau de la mai multe femei. Declan§area secretiei lactate Laptele este produsul de secrefie al glandelor mamare.

administreaza lapte de mama astfel: se ^au 10 mese/zi a Glandele mamare incep sa secrete inca din luna a 3-a - a 4«a de sarcina. Produsul de secretie se nume§te colostru. Secrefia lactata este declan§ata sub influenza hormonilor es- trogeni §i a hormonilor mamogeni.

Mihaela Vasile 6 $

-

Puericultura $i pediatrie pentru asistenfi medicali

DupS na§tere, secrefia lactata este intrefinuta de actul sugerii executat de sugar. In primele 3-6 zile, continua sa se secrete colostrul. Apoi urmeazS „furia laptelui“, caracterizata prin: cre§terea brusca de volum a mamelelor, durere locala, stari subfebrile. Secrefia lactata dureaza aproximativ un an, evoluand astfel. - create progresiv in primele 3-4 luni; - ramane stabila in trimestrul al II-lea; - scade treptat din luna a cincea - a §asea. Compozifia §i avantajele laptelui de mama - Laptele de mama (lm) este un produs echilibrat calitativ, confinand: - proteine =1,7 g%; - lipide = 3,4 g%; - hidrocarbonate = 6,8 g%; - saruri minerale = 0,3 g%; - apa, vitamine, enzime, hormoni, anticorpi. - Este un produs biologic adaptat nevoilor fiziologice digestive ale sugarului. - Este lipsit de germeni. - Are calitafi biotrofice: - confine proteine de calitate (albumina); - confine acizi gra§i esenfiali; - confine vitamine; - confine anticorpi antimicrobieni §i antivirali; - confine Ig A secretorii; - confine lizozim §i oligozaharide. Valoare calorica: 700 kcal/1. Permite alimentarea la cerere a sugarului. Permite autoreglarea cantitativa. Este administrat la temperatura corpului. Este imediat disponibil. - Permite realizarea contactului psiho-afectiv mama-copil. Ratia alimentatiei la san Ratia de lapte pe care trebuie sa o primeasca sugarul timp de 24 de ore se calculeaza astfel: Pentru primele 7-10 zile de viafa se utilizeaza formula lui Finkelstein: R = (n-1) x 70 sau 80 unde: R = cantitatea de lm/24 ore n = varsta in zile

67

Coeficientul 70 se folose§te pentru sugarul nascut cu o greutate la na§tere sub 3 250 g, iar 80 pentru cel nascut cu peste 3200 g. Peste varsta de 10 zile se poate utiliza una dintre formulele de mai j os: - Formula lui Scarin: - la 8 saptamani de viata, sugarul va primi 800 ml de lapte matem/24 ore; - pentru fiecare luna in plus se adauga 50 ml lapte matem; - pentru fiecare saptamana in minus se scad 50 ml lapte matem. - Formula lui Heubner: - intre 2 §i 6 saptamani de viafa, sugarul va primi o can- titate de lapte matem egala cu 1/5 din greutate; - intre 6 saptamani §i 4 luni: 1/6 din greutate; - intre 4 §i 6 luni: 1/7 din greutate. Obstacole in alimentafia naturala Imposibilitatea alimentafiei la san poate surveni din cauza: - sugarului: - forja de supt diminuata la prematuri, distrofici, bolnavi; - malformafii congenitale: buza de iepure, gura de lup; - obstrucfie nazala; - stomatite; - dinfi congenitali; - fren lingual scurt; - mamei: - hipo-/agalactia; - galactoreea; - malformafii ale mamelonului; mamelon scurt, mame- Ion ombilicat; - leziuni mamelonare; - mastita; - afecfiuni grave ale mamei (cardiace, renale, tuberculo- za, boli de sange). Reaparifia menstrelor la mama nu trebuie sa impiedice ali- mentafia naturala atata timp cat sugaml nu prezinta tulburari di gestive. Incidente §i accidente in cursul alfmentatiei naturale a) Regurgitatiile: sunt eliminari de mici cantitafi de lapte in timpul sau imediat dupa alaptare; cauze: aerofagia, supraalimentafia, nerespectarea tehnicii de alimentare. b) Varsaturile: sunt eliminari de cantitati mai mari din confi- nutul stomacal, la interval mai mare dupa mese, laptele fiind

Mihaela Vasile 6 $

di- gerat; cauze: aerofagia, supraalimentafia, nerespectarea tehnicii de alimentare, spasmul pilorului, stenoza hipertrofica de pilor, tulburari digestive acute. c) Colicii intestinali: se manifesta prin stare de nelini§te, planset, frecarea picioarelor; cauze: adaptarea la alimentafia cu lapte, supraalimentafia, aerofagia, alergia digestiva; tratament: reglarea tehnicii de alimentafie, comprese calde pe abdomen, pofiuni calmante. d) Diareea postprandiala: apare imediat dupa inceputul sau la sfar§itul mesei; sugarul fipa, se contracts §i emite scaune lichide, galbui, aerate, acide; dupa emisie, sugarul se lini§te§te; diareea dispare spontan dupa 1-2 luni. e) Intoleranfa la laptele de mama: este foarte rarS; se mani fests prin vSrsaturi, scaune diareice §i §oc in cazurile grave; tratament: suprimarea lapte lui de mama.

6.2.2.

-

Puericultura $i pediatrie pentru asistenfi medicali

Alimentafia artificiala

Definite: alimentafia artificiala este alimentafia sugarului in primele 3-4 luni de viafS cu lapte de vacS sau preparate dietetice din acesta, in lipsa laptelui de mama. Compozi|ia §i dezavantajele laptelui de vaca Laptele de vaca (lv) confine: - proteine = 3,4 g%; - lipide = 3,4 g%; - hidrocarbonate = 4,8 g%; - sSruri minerale = 1,17 g%; Valoare calorics = valoarea caloricS a 1m (700 kcal/1). Dezavantaje: - Confinut crescut in proteine (deci necesitS dilufie: 2/3 in luna 1,3A in lunile 2 §i 3, apoi integral). Confinut scSzut in lactoza (deci necesita adaos de zahSr). - Prezinta acizi gra§i saturafi §i saruri minerale in cantitate mare. Are rol biotrofic. Compozifie inconstanta data de alimentafia vacii. Exists posibilitatea de infectare de la sursS. Compozifia §i dezavantajele laptelui praf Din cauza dezavantajelor pe care le prezinta, laptele de vaca a fost tnlocuit cu laptele praf. Avantaje: - sterilitate sau incarcare bacteriana minima; - compozitie constanta; - predigerarea proteinelor prin fabricatie;

69

-

-

-

-

omogenizarea grasimilor in particule fine; u§urinfa prepararii. Dezavantaje: - favorizeaza aparifia anemiei feriprive pentru ca poate confine proteine care interfereaza cu absorbtia fierului; - favorizeaza aparitia rahitismului din cauza continutului mare de fosfor. Compozifia este asemanatoare cu a laptelui de vaca. Valoarea calorica = 600-800 kcal/1. Ratia = 150-160 ml/kg corp/24 ore. Resuspendarea prafului este de preferat sa se faca in mucila- giu de orez 2-3%. Concentrate: la 1 luna = 8%. la 2-3 luni = 10%. dupa 3 luni = 12, 5-13, 5%. Produse industriale de lapte praf cu compozitie modiiicata: Preparate semiecremate: Lacto 1 §i 2, Gluvilact 1 §i 2. - Preparate acidulate semiecremate: Eledon, Prodieton, Camelpo. Preparate umanizate (adaptate): Humana 1 §i 2, Similac. - Preparate semiumanizate (semiadaptate sau conventionale): Robebi 1 §i 2, Robolact, Human baby-fit, Luci. - Alte preparate imbogatite cu vitamine §i saruri minerale: AL 110, Nutrilon Premium, Preaptamil, Milumil, BEBA, Enfamil, Farley’S, Similac cu Fier, Similac special care, Isomil, Somil Alpremalsoy NAN §i NL, Lactovit. Incidentele §i accidentele alimentatiei artificiale _ Regurgitatii §i varsaturi. - Constipatie cu scaune cu aspect chitos; se trateaza prin cre§- terea zahararii §i prin folosirea unor preparate acidulate. Subalimentafie. Dermatoze alergice. - Intoleranta la laptele de vaca, cu doua forme: forma majora, manifestata prin §oc anafilactic, §i forma minora, manifestata prin stationare in greutate, paloare, inapetenfa, scaune fetide, apoi diareice, febra. Anorexie. Boala diareica. Anemie carentiala feripriva.

6.2.3.

Alimentatia mixta

Definitie: alimentatia mixta reprezinta asocierea alimentafiei naturale cu alimentatia artificiala in primele 3-4 luni de viafa.

Mihaela Vasile 6

Indicafii: $ - din partea mamei: - hipogalactie; - deficienfe calitative ale laptelui de mama (extrem de rare); - bolile cronice ale mamei. - din partea sugarului: - sunt extrem de rare; - unii prematuri se dezvolta mai bine cu lapte praf.

Puericultura $i pediatrie pentru asistenfi medicali

71

Tehnica Sunt doua metode de administrare: a) metoda complementary: se administreaza laptele praf, cu lingurifa, dupa supt, in completare; b) metoda altemativa: se administreaza o masa la san, alternand cu o masa de lapte praf, administrat cu lingurifa sau cu bi. beronul. Incidente §i accidente Supra-/subalimentafie. Diaree acuta. IntoleranfS la laptele de vaca. Abandonarea suptului de catre sugar.

__ Daca sugarul refuza alimentul nou, se renunta temporar la administrarea lui. _ Orice aliment trebuie sa fie un piure fin, mai degraba li-

chid. - Chiar daca sugarul accepta cu placere diversificarea, nu trebuie sa se renunfe la lapte, pentru ca alimentele solide nu pot inlocui cu succes nutrimentele din lapte in primul an de viafa. Schema diversificarii La varsta de 6 saptamani se introduce sucul de fructe, dar acesta nu trebuie sa inlocuiasca nicio masa de lapte. Prima masa diversificata: - se introduce: 6.2.4. Alimentafia diversificata - la 4 luni §i jumatate la sugarii alimentafi artificial; Definite: alimentafia diversificata este procesul de introdu- cere * - la 5 luni §i jumatate la sugarii alimentafi natural; treptata a altor preparate alimentare (numite alimente com- constain: plementare) in afara laptelui. - supa de legume, cu 3% gri§ §i 2f3% ulei vegetal la sugarii Diversificarea trebuie inceputa atunci cand laptele singur nu cu greutate mai mare de 5 000 g; mai acopera necesit&file nutrifionale ale sugarului. Criterii §i reguli de bazfi in diversificare - fainos cu lapte la sugarii cu greutate sub 5 000 g. - Orice aliment nou se introduce in alimentafia sugarului nuA doua masa diversificata: mai in perioadele de sugar sanatos. - se introduce la 5 luni §i jumatate - 6 luni; - Orice aliment nou se introduce in cantitafi mici, progresiv, - consta in fainos cu apa la sugarii la care prima masa diverpana la inlocuirea completa a unei mese de lapte, in decurs sificata a fost supa de legume §i supa de legume la cei la de 3-4 zile. care prima masa a fost fainosul cu lapte. - Orice aliment nou se introduce inaintea alimentului cu care Atreia mas& diversificata: sugarul este obi§nuit. - se introduce la varsta de 6 luni §i jumatate; - Orice aliment nou se administreaza cu lingurifa. - consta in transformarea sucului de fructe in piure de fructe - Nu se introduc simultan mai multe preparate noi. §i in adaugarea in supa de legume a camii mixate. - La aparifia tulburSrilor digestive, introducerea alimentului Apatra mas& diversificata: nou se intrerupe. - se introduce la varsta de 7 luni; - Sucul de fructe nu inlocuie§te o masa de lapte. - consta in introducerea piureului de legume; - de asemenea, supa de legume poate fi inlocuita alternate cu supa de came sau supa de oase degresate. La 7 luni §i jum&tate:

73

-

-

Mihaela Vasile Puericultura §i pediatrie pentru asistenfi medicali - se introduc galbenu§ul de ou, progresiv, de 2 ori pe sapta- mana, §i al doilea fainos cu lapte la sugarii subponderali. La 8 luni: - se introduc branza vaci (preparata in casa) §i ficatul de pa- sare. La 8 luni §i jumatate: - se introduc iaurtul §i al doilea fainos cu lapte la sugarii nor- moponderali. De la varsta de 9 luni sugarul poate primi: iaurt cu biscuiti, altemand cu fainos cu lapte; ciorba acrita cu bor§, altemand cu supa de legume; - peri§oare de came + ciulama, altemand cu piureul de legume; §unca slaba altemand cu piureul de fructe. De refinut: - obligatoriu se pastreaza in alimentafia sugamlui 500 ml de lapte/zi; schema de diversificare se adapteaza fiecarui sugar.

6.3.

Al

Alimentatia copilului antepre§coIar

Condifii pe care trebuie s& le indeplineasca hrana copilului mic: - sa fie cat mai variata; - sa predomine radicalii bazici fafa de cei acizi (came slaba, pe§te, oua, branza de vaci, orez, nuci, cacao, fata de castra- vefi, ro§ii, pmne, lamai); - sa confina substante de lest pentm evitarea constipafiei; - sa evite sosurile, prajelile, condimentele; _ sa se asigure un program regulat al meselor; _ sa se intrerupa biberonul pentru ingerarea de alimente li- chide; -

sa evite consumul de bauturi dulci la culcare, acestea favo- rizand aparifia cariilor dentare; sa evite consumul de lichide intre mese pentru ca acestea scad apetitul; sa evite consumul exagerat de dulciuri concentrate intre mese pentru ca ele scad apetitul (sunt indicate o data sau de doua ori pe zi, la sfar§itul meselor principale); - sa evite forfarea copilului; - sa evite stimularea acceptarii alimentafiei de catre copil prin oferirea de distracfii in timpul mesei. Numar de mese/zi: 3 mese principale + 2 gustari. Interval intre mese: 4 ore. Nu se dau dulciuri intre mese. Setea se potole§te cu apa.

Nevoi calorice: 90-100 kcal/kg corp/zi. Principiile alimentare - Proteine: - 3-4 g/kg corp/zi; - 2/3 dintre ele vor fi de origine animala: branza de vaci, came slaba (30-40 g zilnic; came de pasare, manzat sau vita; ficat, rinichi, inima §i creier, acesta peste varsta de 2 ani), ou (1 ou zilnic; ou de gaina; oul intreg cu albu§ se da copilului dupa varsta de 1 an §i jumatate), pe§te (de 3-4 ori pe saptamana), lapte de vaca (400-500 ml zilnic); - 1/3 va fi de origine vegetala: leguminoase uscate, paine integrala, paste fainoase, orez, ovaz, cacao.

Mihaelci Vasile

Glucide: - 10-12 g/kg corp/zi; - de origine animala: lapte §i ficat in special; - de origine vegetala: paine alba sau integrala, legume proaspete, fructe, cartofi, faina, malai, miere, biscuifi, ciocolata. Lipide: - 4-5 g/kg corp/zi; - origine animala: unt, ou, came, lapte de vaca, smanta- na, fri§ca; sunt interzise la aceasta varsta slanina, untu- ra §i seul; - origine vegetala: uleiuri, margarina, unt, ou, came, lapte vaca. Saruri minerale: - NaCl: 0,05 g/kg corp/zi; - K: 1-2 g/zi (surse: banane, morcovi, mere, nuci, cartofi, ou, cacao, soia, orez, varza, felina, paine); - Ca: 1 g/zi (surse: ou, came, ficat, pe§te, cartofi, fructe, lactate); - P: 55 mg/kg corp/zi (surse: toate alimentele de origine animala §i vegetala); - Fe: 0,4 mg/kg corp/zi (surse: mu§chi, viscere, spanac, varza, ro§ii, fasole, linte, fructe, ou, lapte, orez); - Cu: 0,1 mg/kg corp/zi (surse: nuci, ficat, zarzavaturi, fructe); - Mg: se gase§te in vegetale verzi, fructe, lapte, came; - S: 0,5-1 g/zi (un regim alimentar cu suficiente proteine confine o cantitate suficienta de S); - I §i FI (surse: in regimurile alimentare obi§nuite + apa).

Puericultura §i pediatrie pentru asistenfi medicali

79

_ Vitamine: - vitamina A: 3 000-3 500 ui/zi (surse: fructe, morcovi, salatS, ro§ii, unt, ficat de vifel, branza grasa); - vitamina D: 400-500 ui/zi (surse: untura de pe§te, unt, ou, ficat, lapte de vaca, came, cacao, ovaz, fainoase, untdelemn, margarina, razele UV); - vitamina E (surse: ou, ficat, lapte de vaca, branza de vaci, varza, salata, ulei de masline, morcov); - vitamina K (surse: varza, conopida*, cereale, cartofi, mazSre, ulei, ficat, untura de pore, lapte de vaca); - vitamina B (surse: drojdie de bere, §unca, ficat de vita, came de vita, alune, nuci, paine, ou, lapte de vaca, varza); - vitamina PP (surse: came, ficat, ou, unt, faina alba, ma- lai, orez); - vitamina C: 50 mg/zi (surse: lapte de vaca, branza de vaci, came, creier, ficat, pe§te, ou, legume, fructe). Se va permite copilului sa-§i selecteze alimentele, dar cu grija de a-i asigura o alimentafie echilibrata. Cand copilul refuza un aliment important din punct de vedere nutritiv, se va incerca administrarea lui intr-o forma modificata. Alimentele ce compun hrana copilului mic sunt: - lapte: sa nu depa§easca 500 ml/zi; - ou: 1 ou de 3-4 ori/saptamana.

6.4.

Alimentatia copilului pre§colar

Nevoi calorice: 80 kcal/kg corp/zi. Nevoile de principii nutritive: - proteine: 2-2,5 g/kg corp/zi; - lipide: 3 g/kg corp/zi; - glucide: 10 g/kg corp/zi; - vitamine;

80

Mihaela Vasile

- saruri minerale. In general, copilul antepre§colar poate manca aproape tot o dore§te. El trebuie sa manance zilnic: - came: 60.100 g; - ou: 1; - lactate: 400 g; - dulciuri §i fainoase; - legume §i fructe.

6.5. Alimentatia copilului §colar Nevoi calorice: 70-90 kcal/kg corp/zi. Nevoile de principii nutritive: - proteine: - intre 8 §i 11 ani: 3,5 g/kg corp/zi; - intre 12 §i 15 ani: 2,5-2,8 g/kg corp/zi. - Lipide: - la 6 ani: 3 g/kg corp/zi; - la 11 ani: 1,5 g/kg corp/zi. - Glucide: 8-10 g/kg corp/zi. - Vitamine. - Saruri minerale. Alimentafia trebuie sa fie: - proaspata; - suficienta cantitativ; - sa cuprinda principiile alimentare in proporfii corespunzatoare; - masa de dimineata sa fie consistenta. In general, alimentatia copilului §colar este aceea§i cu cea a adultului.

Puericultura §i pediatrie pentru asistenfi medicali

81

6 6. Alimentafia copilului la pubertate Reprezentand perioada de maxima cre§tere §i dezvoltare, la ubertate, alimentatia necorespunzatoare poate cauza dezechili- hre hormonale, modificari de greutate sau chiar declan§a diverse boli-

Dietele sau pastilele de slabit, in aceasta perioada, mai ales la fete, sunt inamicul numarul 1, iar infometarea poate determi- na scaderea puterii de concentrare, dezechilibre hormonale sau depresie. Alimentafia va fi mult mai bogata §i cat mai diversificata.

Trebuie evitate, cat mai mult posibil, alimentele din categoria junk-food“, fast-food, cartofii prajiti, chipsurile etc.

Orarul de 3 mese/zi (mic dejun, pranz §i cina), §i chiar mai mult (2 gustari), trebuie respectat. CAPITOLUL 7

PROGRAMUL DE IMUNIZARI §1 PROFILAXIE

7.1. 7.1.1.

Calendarul imunizarilor Imunitatea

Definitie: imunitatea reprezinta totalitatea mecanismelor de aparare ale unui organism impotriva elementelor straine lui, in particular impotriva agenfilor infectio§i (virusuri, bacterii sau parazifi). Imunitatea este capacitatea unui organism de a nu se imbolnavi sau de a face forme u§oare ale unor boli grave. Prin fenomen imunologic se infelege formarea de anticorpi prin patrunderea unei substante antigenice in organism. Contactul organismului cu agentul agresor (antigenul) poate avea trei consecinte biologice:

82

Mihaela Vasile

-

realizarea unei protecfii fa|a de acest agent; realizarea unei boli imunologice; un raspuns imun nul, fenomen denumit toleranfa imunologica. Imunitatea poate fi: - imunitate naturala (innascuta) - capacitatea organismului de a se apara de agresiuni exteme sau interne §i este o proprietate cu care organismul se na§te; _ imunitate dobanditS natural - imunitate aparuta in urma contactului intamplator cu un anumit antigen; - imunitate dobanditS artificial - cand organismul vine in contact cu un antigen prin vaccinare sau in cazul unei infecfii acute; - imunitate antitumorala - starea de imunitate specifics unui organism, caractenzatS pnn capacitatea de a opri dezvoltarea unui proces oncogen (cancer). Antigene - agenji capabili sa induca in organism un raspuns imun specific, manifestat prin formare de anticorpi §i/sau de limfocite sensibilizate. Anticorpi - substance a caror sinteza in organismul uman este indusS de aparifia in circuitul sangvin a unui antigen §i care are proprietatea de a reacfiona in mod strict specific cu antigenul care a stimulat formarea lor. Dupa-modul in care se obfine starea de imunitate, exists imunitate activa §i imunitate pasiva.

7.1.2.

Imunitatea active Imunitatea activa poate fi: - naturals, cand organismul respectiv, initial neimun la o boalS oarecare, face boala §i dupS vindecare devine imun fafa de agentul patogen respectiv. Se mai nume§te imunitatea postinfecfioasa;

Puericultura §i pediatrie pentru asistenfi medicali

83

- artificials, care se obfine prin imunizSri (vaccinSri cu vaccinuri §i anatoxine). 7.1.3.

Imunitatea pasiva Este imunitatea dobanditS prin seruri bogate in anticorpi specifici, injectate la indivizi sSnato§i, ce au venit in contact cu bolnavii contagio§i, prevenindu-se imbolnSvirea lor sau prin transfer de anticorpi sangvini de la mama la fat sau de anticorpi din lapt e|e matem la sugar. Deci, imunitatea pasiva se obfine prin: - transferal de anticorpi din sangele mamei la nou-nascut care are imunitatea antiinfecfioasa pe care o prezenta ma- ma, dar pe care o pierde treptat, in 3-6 luni dupa na§ter? (deci are caracter temporar); anticorpii se transmit de | a mama §i prin lapte, ceea ce constituie inca un argument putemic pentru valoarea alaptatului matem, ca aparare antiinfectioasa a sugaralui; - prin administrarea de serari imune: fie produse animale (ser imun heterolog, spre exemplu: serai antitetanic, serul antidifteric), fie produse obfinute prin extracfia gamaglobulinelor din sangele uman (gamaglobuline standard §i altele specifice); durata imunitafii astfel obtinute este temporary 14-21 zile.

7.1.4.

Calendarul imunizarilor Definite: imunizarile constau in injectarea unei versiuni atenuate (a unui fragment) dintr-o bacterie sau virus, devenit inofensiv, pentru a preveni infectarea cu acea bacterie sau virus. Introducerea acestora in organism va declan§a raspunsul sistemului imunitar, care produce anticorpi specifici, indreptafi impotriva acelei bacterii sau virus. Daca organismul este expus la

84

Mihaela Vasile

agentul patogen, sistemul imunitar este pregatit sa lupte impotri- va infecfiei cu ajutorul anticorpilor formafi. Este posibil ca vaccinul sa nu poata preveni aparifia bolii, dar ii va reduce din gravitate. Scopul campaniilor de vaccinare este acela de a preveni bo- lile. De-a lungul anilor, vaccinarile au eradicat unele epidemii (de rajeola, oreion, tetanos, poliomielita §i variola). Unele vaccinuri se administreaza intr-o singura doza, in timp . altele necesita o doza de rapel pentru a continua protecfia impotriva bolii. React» posibile

Vaccinurile sunt in general bine tolerate. Totu§i, ele pot pro- voca febra, erupfii cutanate sau durere la locul injecfiei. Copilul poate fi obosit timp de mai multe zile. Reactiile mai grave sunt extrem de rare §i mai putin impor- tante decat cele provocate de boala insa§i. Contraindicajii - la copilul febril sau bolnav, cand se prefera amanarea vaccinarii; unele vaccinuri, in special cele impotriva oreionului §i rujeolei nu sunt recomandate la copiii cu reacfii alergice la oua; la copiii care sufera de o boala cronica, vaccinarea se discuta de la cazJa caz. Preg&tirea copilului pentru vaccin - in dimineata in care trebuie administrat vaccinul, se masoara temperatura copilului; in cazul in care copilul are febra, este racit sau bolnav, se recomanda anunfarea medicului; in timpul consulta|iei, copilului i se explica faptul ca va simji o infepatura. Dupa vaccinare - se vor administra un antialgic §i un antitermic; vaccinul trebuie notat in cametul de sSnatate; in cazul unei reacfii

Puericultura §i pediatrie pentru asistenfi medicali

85

locale, la locul de injectie se aplica o compresa sterila. Calendarul vaccinarilor Schema vaccinurilor obligatorii §i gratuite in ROMANIA (2007) Varsta Vaccin Descrierea vaccinului 0-7 zile

at < i tQ

BCG - matemitate Vaccinare impotriva tuberculozei (vaccinarea se face in matemitate) HB#1 - matemitate Vaccinare impotriva hepatitei B (in matemitate) 2 luni DTP-VP (oral, Vaccinare antihepatitica B, intramuscular) + vaccinare antipoliomielitica, HB#2 vaccinare antidifterica, antitetanica/antipertusis 4 luni DTP- VP (oral, Vaccinare antipoliomielitica, intramuscular) vaccinare antidifterica, antitetanica/antipertusis 6 luni DTP +VP + HB#3 Vaccinare antihepatitica B, vaccinare antipoliomielitica, antitetanica/antipertusis 12 luni AR (se poate opta Vaccinare antidifterica, doar pentru ROR la antitetanica/antipertusis §i 12 luni) vaccinare antipoliomielitica 12 luni Vaccinare antirujeolic& R1 DTP + R1 VP (rapel 1) ROR (Priorix) 3ani - 5 ani R2 DTP (rapel 2) Vaccinare antidifterica, antitetanica/antipertusis 7 ani Vaccinare antirujeolica, antidifterica, antitetanica 9 ani VPOT (oral Vaccinare antipoliomielitica, trivalent) vaccinare antihepatitica B 14 ani DT - BCG Vaccinare antituberculoasa §i antidifterica/antitetanica prin profilaxie se mfelege ansamblul masurilor medico-sani- jjnpuse pentru prevenirea aparifiei §i a rSspandirii bolilor. Clasificare

86

Mihaela Vasile

a) profilaxie primarfc: are ca obiectiv prevenirea aparifiei t