Psiquiatria CTO Manual completo

Manual CTO de Medicina y Cirugía

Psiquiatría

CTO Editorial

Trastornos por sustancias

42

Trastornos neuróticos

1.1.

Trastornos de ansiedad

02

4.1.

Definiciones

43

1.2.

Trastornos s o m a t o m o r f o s

06

4.2.

Alcohol

43

1.3.

Trastornos disociativos

08

4.3.

Opiáceos

48

1.4.

T r a s t o r n o s f a c t i c i o s y simulación

09

4.4.

Cocaína

50

1.5.

T r a s t o r n o s d e l c o n t r o l d e los i m p u l s o s

10

4.5.

Cannabis

51

1.6.

Ansiolíticos

10

4.6.

O t r o s tóxicos

52

02.

Trastornos del estado

05.

Trastornos cognitivos

5.1.

Delirium

5.2.

Demencia

55

5.3.

T r a s t o r n o s amnésicos

56

06.

Trastornos de la alimentación

6.1.

Anorexia nerviosa

58

6.2.

Bulimia nerviosa

60

6.3.

Otros trastornos alimentarios

61

07.

Trastornos de la personalidad

de ánimo 2.1.

01

04.

01.

13

Introducción

13

2.2.

Epidemiología

18

2.3.

Etiología

19

2.4.

Tratamiento

22

2.5.

Suicidio

29

03.

Trastornos psicóticos

32

3.1.

Conceptos

32

3.2.

Esquizofrenia

34

3.3.

T r a s t o r n o d e l i r a n t e crónico o p a r a n o i a

39

3.4.

Trastorno esquizoafectivo

40

3.5.

O t r o s t r a s t o r n o s psicóticos

40

54 54

58

62

08.

Trastornos del sueño

64

8.1.

Fisiología

64

8.2.

Insomnio

64

8.3.

D i s o m n i a s p o r m o v i m i e n t o s d u r a n t e el sueño

65

8.4.

Hipersomnias

65

8.5.

Parasomnias

66

09.

Trastornos de la infancia y la adolescencia

epidemiología, neuroquímica

74

11.1.

Psicología médica: p s i c o t e r a p i a s

11.2.

Epidemiología y s a l u d pública e n psiquiatría

74 75

11.3.

Bases neuroquímicas d e la psiquiatría

77

79

68

Retraso m e n t a l

68

9.2.

Trastornos generalizados del desarrollo

69

9.3.

T r a s t o r n o s d e la eliminación

69

9.4.

T r a s t o r n o s p o r tics

70

9.5.

T r a s t o r n o p o r déficit d e atención

9.6.

Trastornos afectivos y p o r ansiedad p r o p i o s d e la i n f a n c i a

Apéndice. Psicología médica,

Bibliografía

9.1.

e h i p e r a c t i v i d a d d e la i n f a n c i a

11.

70 71

10.

Trastornos sexuales

72

10.1.

Fisiología

10.2.

D i s f u n c i o n e s sexuales

72

10.3.

O t r o s t r a s t o r n o s sexuales

73

72

Vil

Psiquiatría

01. TRASTORNOS NEURÓTICOS

r

Aspectos esenciales

Es u n t e m a d e i m p o r t a n c i a

Q~J

El trastorno por angustia/pánico es el más importante de cara al MIR. Típicamente, las crisis de angustia (ataques de pánico) tienen un inicio brusco y una duración breve (minutos), alcanzando los síntomas una intensidad extrema, lo cual explica que sea la primera causa de urgencia psiquiátrica. En su tratamiento se emplean benzodiacepinas. Cuando las crisis se repiten, suelen aparecer complicaciones típicas (agorafobia, ansiedad anticipatoria, hipocondría, abuso de sedantes, etc.). El tratamiento para prevenir nuevas crisis se basa en el uso de antidepresivos, siendo necesario con frecuencia un tratamiento psicológico específico de alguna de las complicaciones, sobre todo de la agorafobia.

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En el TAG, existe un estado constante de preocupación excesiva que se extiende durante meses, fluctuando en función de los factores psicosociales. En su tratamiento, las técnicas psicológicas son fundamentales (relajación, terapia cognitivo-conductual); el curso crónico obliga a tener precaución con las benzodiacepinas, prefiriéndose los antidepresivos a largo plazo.

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En el TOC, las dos combinaciones más frecuentes son los "lavadores" (obsesiones de contaminación/contagio, compulsiones de lavado/evitación del contacto) y los "comprobadores" (miedo de equivocarse al hacer algo, compulsión de comprobación de lo realizado). Su tratamiento combina fármacos (antidepresivos serotoninérgicos) y psicoterapia (cognitivo-conductual).

m e d i a . Estudia sobre t o d o los t r a s t o r n o s d e a n s i e d a d , q u e s o n los más p r e g u n t a d o s , diferenciando bien el trastorno por a n g u s t i a d e l resto d e f o r m a s a n s i o s a s . D e los trastornos s o m a t o m o r f o s , basta c o n saber i d e n t i f i c a r e n los desgloses los casos típicos.

De

los t r a s t o r n o s d i s o c i a t i v o s , se p u e d e casi p r e s c i n d i r . A c e r c a d e las b e n z o d i a c e p i n a s , hay q u e q u e d a r s e c o n los aspectos farmacocinéticos q u e d i f e r e n c i a n unas d e o t r a s , y c o n sus p r i n c i p a l e s indicaciones.

En los trastornos por somatización y dolor, el paciente "se queja" de síntomas; en la hipocondría y en la dismorfofobia, "está preocupado" por tener una enfermedad o un defecto físico; y en la conversión histérica, se evidencian anomalías extrañas en la exploración física neurológica. En todos los casos, el riesgo de iatrogenia es alto y la respuesta a los tratamientos escasa.No se debe olvidar que todos los pacientes somatomorfos sufren sus síntomas de forma involuntaria, a diferencia de los trastornos facticios y los simuladores. jjTJ

Todas las benzodiacepinas tienen similares efectos clínicos; la elección de una u otra dependerá de la p o tencia deseada y de sus factores farmacocinéticos. Alprazolam y lorazepam son BZD de vida media corta que precisan de varias tomas al día para cubrir las 24 h. Midazolam y triazolam tiene una vida tan corta que sólo se usan para inducir sueño.

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El efecto secundario más frecuente de las BZD es la sedación, pero el más grave es la posibilidad de abuso/ dependencia.

El c o n c e p t o d e n e u r o s i s t i e n e una gran tradición en psiquiatría y e n g l o b a a u n g r u p o diverso d e trastornos p s i quiátricos q u e c o m p a r t e n , en teoría, las tres características siguientes q u e los d i f e r e n c i a d e las psicosis: •

Su gravedad es m e n o r , p r o d u c i e n d o menos interferencias en la v i d a d e l p a c i e n t e .

•

Se h a n d e m o s t r a d o m e n o s anomalías neurobiológicas subyacentes. El p a c i e n t e muestra u n a a d e c u a d a c o n c i e n c i a d e e n f e r m e d a d , r e c o n o c i e n d o lo anómalo d e los síntomas q u e

Preguntas - M I R 09-10, 148, 151, 204 • M I R 08-09, 157, 158 • M I R 06-07, 158, 162 -MIR05-06,163 - M I R 04-05,155,162

presenta, h a c i e n d o crítica d e los m i s m o s . Sin e m b a r g o , estas características n o s i e m p r e se c u m p l e n , c o m o es el caso de algunas neurosis q u e p u e d e n ser e x t r e m a d a m e n t e i n c a p a c i t a n t e s (agorafobia, t r a s t o r n o o b s e s i v o - c o m p u l s i v o ) ; en otras es i n d i s c u t i b l e la existenc

¡

a

alteraciones neurobiológicas (ataques d e pánico, t r a s t o r n o o b s e s i v o - c o m p u l s i v o ) ; p o r último, en ocasio-

- M I R 03-04, 5, 10

1

1

- MIR 02-03,112,113

nes, el p a c i e n t e "neurótico" n o muestra u n a correcta c o n c i e n c i a de e n f e r m e d a d (trastorno o b s e s i v o - c o m p u l s i v o ,

- M I R oí - 0 2 ! 1 5 4 , 1 5 7 , 1 6 0

dismorfofobia).

- M I R 00-01F, 167, 169 - M I R 99-00, 153 - M I R 99-00F, 169, 236

Por este m o t i v o la clasificación D S M d e e n f e r m e d a d e s psiquiátricas desaconseja el uso d e este término, reco-

" M I R 98 99F 1*71

m e n d a n d o el e m p l e o de u n a n o m e n c l a t u r a basada en los síntomas p r e d o m i n a n t e s (sean ansiosos, depresivos,

1

- M I R 97-98, 32, 35, 182

Somáticos, etc.).

1

M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

1.1. Trastornos de ansiedad

SINTOMAS EN CRISIS DE ANGUSTIA

FRECUENCIA

Palpitaciones o taquicardia

80

P r o b a b l e m e n t e éste sea el g r u p o d e trastornos psiquiátricos más f r e -

Disnea o sensación de ahogo

70

c u e n t e en la población general ( c o m o sugirió el e s t u d i o ECA), s i e n d o la

Miedo a la muerte

65

f o b i a específica el diagnóstico psiquiátrico más f r e c u e n t e y la crisis d e

Mareo o sensación de inestabilidad

55

Temblor o sacudidas musculares

53

angustia, la p r i n c i p a l u r g e n c i a psiquiátrica. A n a l i z a d a su i n c i d e n c i a p o r grupos, es más f r e c u e n t e en mujeres y en jóvenes (20-30 años), d i s m i n u y e n d o en la vejez. El trastorno o b s e s i v o - c o m p u l s i v o , el trastorno d e angustia y algunas fobias (agorafobia, f o b i a a la sangre) muestran agrupación f a m i l i a r .

Ansiedad

Sudoración

53

Molestias o algias precordiales

45

Oleadas de frío o calor

43

Náuseas o dolores abdominales

40

Debilidad muscular

40

Parestesias

35

Miedo a enloquecer o a perder el control

32

Inquietud

30

Sofocos

27

Sequedad de boca

22

Cefaleas

15

Crisis de ansiedad

Espontánea

psicomotora

Tabla 1. Frecuencia de los síntomas en las crisis de angustia Situacional Curso

Las primeras crisis se suelen i n i c i a r en la a d o l e s c e n c i a o al p r i n c i p i o de la e d a d a d u l t a , y p o r definición d e b e n ser espontáneas (MIR 98-

Fobias

Trastorno de angustia/pánico

99, 1 5 9 ) ; c o n f r e c u e n c i a despiertan al p a c i e n t e p o r la n o c h e o surgen c u a n d o más t r a n q u i l o está; p o s t e r i o r m e n t e , p u e d e n c o n d i c i o n a r s e a

Trastorno de ansiedad generalizada

estímulos diversos q u e " f a c i l i t a n " su aparición o hacerse t o t a l m e n t e " r e a c t i v a s " . C o n el t i e m p o , se desarrollan una serie d e c o m p l i c a c i o n e s

Fobias específicas o simples |-<

Ansiedad

social

Agorafobia Figura 1. Clasificación de los trastornos de ansiedad

psicológicas típicas q u e son las q u e v a n a alterar la v i d a del p a c i e n t e : • •

C o n d u c t a s d e evitación ( m i e d o d e ir a d e t e r m i n a d o s lugares p o r si se sufre u n a crisis) q u e p u e d e n d e r i v a r en u n a a g o r a f o b i a .

•

Trastorno de angustia (trastorno de pánico)

A n s i e d a d a n t i c i p a t o r i a ( m i e d o d e tener nuevas crisis).

Preocupaciones

hipocondríacas ( m i e d o a las consecuencias d e las

crisis sobre la salud). Otras c o m p l i c a c i o n e s psiquiátricas son el abuso d e a l c o h o l y de los sedantes y la aparición d e síntomas depresivos, c o n u n a u m e n t o d e la

Este t r a s t o r n o se d e f i n e p o r la presencia d e crisis d e angustia (también

t e n d e n c i a al s u i c i d i o . Este t r a s t o r n o t i e n d e a la c r o n i c i d a d y a la recu-

d e n o m i n a d a s ataques d e pánico); las crisis d e angustia son d e o r i g e n

rrencia, s i e n d o la repetición d e las crisis y la aparición d e c o m p l i c a c i o -

espontáneo y curso recurrente, a u n q u e c o n la evolución del trastorno

nes lo q u e d e f i n e la evolución del m i s m o .

p u e d e n asociarse a diversos estímulos (crisis d e angustia c o n a g o r a f o bia). N o d e b e existir un t r a s t o r n o orgánico, psiquiátrico o tóxico q u e las

Pánico

j u s t i f i q u e (MIR 02-03, 1 12).

Clínica

Las crisis d e a n g u s t i a t i e n e n u n i n i c i o b r u s c o , a l c a n z a n d o su máximo en unos m i n u t o s . En ellas se p r e s e n t a n , c o n u n a i n t e n s i d a d e x t r e m a ,

Preocupación Miedo constante por la repetición a las consecuencias de las crisis de las crisis

_

síntomas v e g e t a t i v o s , p a l p i t a c i o n e s , molestias p r e c o r d i a l e s , disnea

Cambios

del comportamiento inducidos por las crisis

c o n hiperventilación ( m u y típica), m a r e o , i n e s t a b i l i d a d , t e m b l o r , sudoración, parestesias, náuseas, escalofríos, s o f o c o s , etc.

Ansiedad anticipatori;

También aparecen síntomas psicológicos q u e p r o v o c a n u n a e n o r m e

Pensamientos hipocondríacos

Conducatas agorafóbicas

desazón e n el p a c i e n t e : sensación d e m u e r t e , m i e d o a la pérdida del c o n t r o l o a estar volviéndose l o c o , despersonalización y desrealización (MIR 01 -02, 1 5 4 ; M I R 99-00, 1 5 3 ; M I R 97-98, 3 2 ) . D u r a n menos d e u n a hora, d e j a n d o u n c a n s a n c i o e x t r e m o . 2

Abuso del alcohol y BZD

Síntomas depresivos ysuidicios

Figura 2. Complicaciones del trastorno de angustia

Psiquiatría

-

Etiología

B e n z o d i a c e p i n a s : sobre t o d o d e alta p o t e n c i a ( a l p r a z o l a m , lor a z e p a m o c l o n a z e p a m ) , c o n el lógico riesgo d e d e p e n d e n c i a ( a u n q u e son eficaces, n o se c o n s i d e r a n de p r i m e r a línea).

Se ha d e m o s t r a d o q u e este t r a s t o r n o posee u n factor genético-hereditar i o , puesto q u e se presenta c o n m a y o r p r e v a l e n c i a entre f a m i l i a r e s d e e n f e r m o s afectos ( 1 8 % frente al 1 - 2 % d e la población general).

•

P s i c o l ó g i c o (si existen c o m p l i c a c i o n e s ) : p s i c o t e r a p i a c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l para la a g o r a f o b i a , la ansiedad a n t i c i p a t o r i a y las p r e o c u p a ciones hipocondríacas.

H a y claras diferencias genéricas, s i e n d o m u c h o más f r e c u e n t e e n m u jeres, sobre t o d o si h a y a g o r a f o b i a . En el p l a n o neurobiológico, se ha e v i d e n c i a d o la c a p a c i d a d d e p r o v o car crisis q u e t i e n e n diversas sustancias (panicógenos) c o m o : lactato

Trastornos fóbicos

sódico i.v., b i c a r b o n a t o , i s o p r o t e r e n o l , CCK, etc. Además se h a n estab l e c i d o c o r r e l a c i o n e s neuroanatómicas c o m o las siguientes:

U n a f o b i a es u n t e m o r persistente a u n o b j e t o , a c t i v i d a d o situación

•

específica (estímulo fóbico) q u e , a pesar d e ser r e c o n o c i d o c o m o des-

El locus

coeruleus

( p r i n c i p a l núcleo noradrenérgico cerebral) d e s e n -

p r o p o r c i o n a d o y a b s u r d o ( i r r a c i o n a l ) , p e r m a n e c e fuera del c o n t r o l v o -

cadenaría la crisis d e angustia. La amígdala y el núcleo accumbens

(sistema límbico) inducirían la

l u n t a r i o y genera c o n d u c t a s d e evitación (conscientes).

ansiedad a n t i c i p a t o r i a . •

El lóbulo f r o n t a l generaría las c o n d u c t a s d e evitación.

Las fobias específicas son el diagnóstico más c o m ú n e n la población general y la a g o r a f o b i a la más f r e c u e n t e entre las q u e s o l i c i t a n trata-

Se discute su asociación c o n los síndromes d e h i p e r e l a s t i c i d a d a r t i c u -

miento.

lar, así c o m o c o n el p r o l a p s o m i t r a l . H a y m u l t i t u d d e causas psiquiátricas y orgánicas q u e p u e d e n p r o v o c a r

Etiología

ansiedad (cardiovasculares, p u l m o n a r e s , neurológicas, e n d o c r i n a s , i n t o x i c a c i o n e s , abstinencias, etc.) y c o n las q u e c a b e hacer u n diagnósti-

En general, son esporádicas, lo q u e sugiere u n o r i g e n psicológico, pero

c o d i f e r e n c i a l (MIR 06-07, 1 5 8 ) .

existe cierta agrupación f a m i l i a r e n la a g o r a f o b i a (quizá d e r i v a d a d e su d e p e n d e n c i a d e l trastorno d e angustia) y e n otras fobias situacionales,

FÁRMACOS Y OTRAS SUSTANCIAS

• Antidepresivos (ISRS) • Abuso de estimulantes (cocaína, anfetaminas, cafeína) • Abstinencia de sustancias depresoras del SNC (opiáceos, alcohol, benzodiacepinas) • Otros fármacos: hipoglucemiantes orales, insulina, L-DOPA, hormonas tiroideas, cicloserina, isoniacida, xantinas, corticoides, antipsicóticos (acatisia)

TRASTORNOS CARDÍACOS

• Prolapso de la válvula mitral • Otros trastornos cardíacos: infarto agudo de miocardio, angina de pecho, rotura de aorta, taquiarritmias, crisis hipertensivas,...

PATOLOGÍA PULMONAR

• Embolismo pulmonar, EPOC, neumotorax, crisis asmáticas,...

CAUSAS ENDOCRINOMETABÓLICAS

• • • • •

CAUSAS NEUROLÓGICAS

• Síndrome confusional de cualquier etiología • Epilepsia • Demencias y otras enfermedades neurodegenerativas

Hiper/hipotiroidismo Hiperparatiroidismo Feocromocitoma Hipoglucemia Hipercortisolismo

así c o m o e n la f o b i a a la sangre. Según el psicoanálisis, el m e c a n i s m o d e defensa típico e n u n a f o b i a es el d e s p l a z a m i e n t o . La teoría d e l a p r e n d i z a j e las e x p l i c a c o m o u n c o n d i c i o n a m i e n t o clásico entre u n estímulo i n i c i a l m e n t e n e u t r o y u n a emoción desagradable.

F o r m a s clínicas

Las f o r m a s clínicas d e los trastornos fóbicos son las siguientes: •

A g o r a f o b i a : se da más e n mujeres jóvenes. Se caracteriza p o r el m i e d o a estar e n situaciones e n las q u e u n o se siente d e s p r o t e g i d o o d e s a m p a r a d o , q u e típicamente son lugares d e los q u e es difícil escapar o c o n s e g u i r a y u d a : transportes públicos, m u l t i t u d e s , grandes almacenes, ascensores, espacios abiertos, locales cerrados, e t c . La m a y o r parte d e los casos son secundarios a u n trastorno d e a n gustia, l o q u e e x p l i c a el estado p e r m a n e n t e d e ansiedad a n t i c i p a t o ria ("ansiedad libre f l o t a n t e " ) q u e n o se v e en otras f o b i a s . Se trata c o n técnicas c o n d u c t u a l e s (exposición e n v i v o d e f o r m a

Tabla 2. Causas orgánicas de ansiedad

progresiva) y, si es secundaria a u n trastorno d e angustia, éste d e b e tratarse c o n los fármacos a d e c u a d o s . •

Tratamiento

Fobia social (trastorno por ansiedad social):

s u e l e d e b u t a r e n la

a d o l e s c e n c i a , sin diferencias claras entre sexos ( a u n q u e los varones c o n s u l t a n c o n más f r e c u e n c i a ) .

El t r a t a m i e n t o del trastorno d e angustia c o m b i n a fármacos y p s i c o t e r a p i a ,

Se d e f i n e c o m o el m i e d o a situaciones d e exposición pública, tales

c o n u n a eficacia n o t a b l e . Se d i f e r e n c i a n tres etapas:

c o m o hablar d e l a n t e d e otras personas, c o m e r o beber e n público

•

A b o r t i v o ( t r a t a m i e n t o d e u n a crisis): c u a l q u i e r b e n z o d i a c e p i n a aso-

o usar los lavabos públicos

c i a d a a técnicas para el c o n t r o l de la respiración (por la h i p e r v e n t i -

hablar e n público (rara v e z el p a c i e n t e consultará p o r e l l o ) ; si es

lación q u e caracteriza la crisis de pánico).

g e n e r a l i z a d a , p u e d e ser m u y p e r t u r b a d o r a . Se ha r e l a c i o n a d o c o n

•

La f o r m a más f r e c u e n t e es el m i e d o a

P r o f i l á c t i c o (prevención d e nuevas crisis) (MIR 01 -02, 1 6 0 ) :

el m u t i s m o selectivo de la i n f a n c i a ( q u e sería u n a f o r m a p r e c o z d e

-

f o b i a social).

A n t i d e p r e s i v o s : sobre t o d o los ISRS, p o r su m e j o r t o l e r a n c i a , a u n q u e los antidepresivos más antiguos (tricíclicos, I M A O s ) son

Estas personas presentan riesgo de a l c o h o l i s m o " s o c i a l " (para a n i m a r -

también eficaces; n o p r o d u c e n d e p e n d e n c i a ; su i n i c i o d e a c -

se a hablar). D e b e diferenciarse de otras fobias, d e los trastornos de la

ción es retardado (semanas), p o r l o q u e es f r e c u e n t e asociarlos

personalidad c o n déficit de interacción social (evitativo, esquizoide)

al p r i n c i p i o c o n b e n z o d i a c e p i n a s (que luego se retiran).

y del retraimiento social p r o p i o de la depresión o d e la esquizofrenia. 3

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a

El t r a t a m i e n t o c o m b i n a las técnicas c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s ( d i r i -

Las c o m p u l s i o n e s s o n actos m o t o r e s (o m e n t a l e s ) v o l u n t a r i o s q u e

gidas al e n t r e n a m i e n t o en h a b i l i d a d e s sociales) y los fármacos (si

el p a c i e n t e s i e n t e n e c e s i d a d d e r e a l i z a r c o m o defensa f r e n t e a la

es g e n e r a l i z a d a , se e m p l e a ISRS). En casos d e ansiedad social m u y

i d e a o b s e s i v a , a pesar d e r e c o n o c e r l o s a b s u r d o s , p o r l o q u e i n t e n t a

específica (p. e j . : m i e d o a hablar en público ante d e s c o n o c i d o s ) y

resistirse a u n a costa d e l a u m e n t o d e la tensión i n t e r n a ( q u e d i s m i n u -

p o c o f r e c u e n t e , m u c h a s personas preferirán u n t r a t a m i e n t o p u n t u a l

y e al l l e v a r l o a c a b o ) . U n r i t u a l es u n a compulsión m u y e l a b o r a d a .

c o n p-bloqueantes ( p r o p r a n o l o l o a t e n o l o l ) o b e n z o d i a c e p i n a s .

P u e d e n ser a p a r e n t e m e n t e " l ó g i c o s " o t e n e r u n carácter " m á g i c o " ,

F o b i a s e s p e c í f i c a s o s i m p l e s : son m u y f r e c u e n t e s en niños (en los

b u s c a n d o a n u l a r el p e l i g r o d e la i d e a c o n actos c o m p l e j o s y e s t e r e o -

q u e son e v o l u t i v a m e n t e casi normales) y e n mujeres (2/1). Se d e -

t i p a d o s . En los casos a v a n z a d o s , d e s a p a r e c e la resistencia y t o d a la

f i n e n p o r el m i e d o a u n o b j e t o o a u n a situación c o n c r e t a q u e n o

v i d a se r i t u a l i z a , lentificándose d e f o r m a e s p e c t a c u l a r , s i e n d o d u d o -

debería p r o v o c a r l o :

sa e n estos casos la e x i s t e n c i a d e " c o n c i e n c i a d e e n f e r m e d a d " ( M I R

-

A los a n i m a l e s o a los insectos (son las más frecuentes).

03-04, 5).

-

A estímulos a m b i e n t a l e s c o m o a las t o r m e n t a s o al m a r .

-

A la sangre, a los p i n c h a z o s y a las heridas.

-

A otras situaciones concretas, c o m o alturas, transportes públicos, ascensores, aviones, etc. (en general, d e i n i c i o más tardío).

Suelen desencadenar

u n a crisis d e ansiedad (adrenérgica) c u a n d o

no se p u e d e evitar el estímulo, salvo la f o b i a a la sangre-pinchazos-

SÍNDROME OBSESIVO

PORCENTAJE (%)

Obsesión de contaminación con compulsiones de lavado

50

Obsesión de duda con compulsiones de comprobación

25

Pensamientos intrusivos sin compulsiones aparentes

15

Lentificación obsesiva sin resistencia a los rituales y sin ansiedad

10

heridas q u e p r o d u c e u n c u a d r o vagal, e n f o r m a d e síncope o presínc o p e , tras la reacción adrenérgica i n i c i a l . N o r m a l m e n t e , n o generar i n c a p a c i d a d y los pacientes apenas c o n s u l t a n . Si resultan molestas, se usan técnicas c o n d u c t u a l e s , c o m o la exposición e n v i v o basada en la desensibilización sistemática, siendo innecesarios los fármacos.

Tabla 3. Principales síndromes obsesivos

Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC)

En n u m e r o s o s trastornos neurológicos (encefalitis, d e m e n c i a s , síndrom e d e Gilíes d e la Tourette) se describen síntomas obsesivoides. Se

El t r a s t o r n o o b s e s i v o - c o m p u l s i v o está c a r a c t e r i z a d o p o r la presencia d e

d e f i n e el espectro

obsesiones y d e c o m p u l s i o n e s q u e p r o d u c e n malestar s i g n i f i c a t i v o . Su

c o m p a r t e n ciertos rasgos c o n el T O C (trastornos d e l c o n t r o l d e los i m -

obsesivo

c o m o u n g r u p o de trastornos mentales q u e

i n i c i o suele ser i n s i d i o s o ( M I R 98-99F, 1 71) en la a d o l e s c e n c i a o e n la

pulsos, hipocondría y d i s m o r f o f o b i a , trastornos p o r tics, etc.) (MIR 05-

j u v e n t u d (más p r e c o z en varones q u e en mujeres).

06, 163).

Afecta aproximadamente al 2 % de la población general, sin diferencias entre sexos. Se da más en solteros q u e en casados (la soltería puede ser consecuencia de su enfermedad). Quizá sea más frecuente en clases altas o en personas de cociente intelectual elevado (en general, son personas que se dan más cuenta de su problema y consultan, de ahí q u e el sesgo de diagnóstico sea más alto). A u n q u e suele presentarse d e f o r m a aislada, p u e d e haber trastornos d e p e r s o n a l i d a d p r e v i o s , sobre t o d o d e t i p o o b s e s i v o - c o m p u l s i v o . Se aso-

• Trastornos por tics (Tourette) • Trastornos del control de los impulsos (juego patológico/ludopatía, cleptomanía, piromanía, tricotilomanía, trastorno explosivo intermitente) • Trastornos de la conducta alimentaria • Algunos trastornos somatomorfos (hipocondría, dismorfofobia) • Algunos trastornos de la personalidad (esquizotípico, límite) • Algunas formas de toxicomanía • Algunas parafilias • Algunos trastornos generalizados del desarrollo (Asperger, autismo atípico)

cia a otros trastornos mentales, f u n d a m e n t a l m e n t e a depresión m a y o r y

Tabla 4. Trastornos del espectro obsesivo-compulsivo

a f o b i a social (MIR 99-00F, 1 6 9 ) .

Q

RECUERDA Mientras en el TOC los pensamientos extraños son reconocidos como propios, en las psicosis se pierde el juicio de la realidad.

Etiología

C o n f r e c u e n c i a ( 6 0 % d e los casos) e n el i n i c i o d e l trastorno existe u n factor estresante c o m o , p o r e j e m p l o : f a l l e c i m i e n t o d e personas

cer-

canas, p r o b l e m a s sexuales o d e pareja, e n f e r m e d a d e s , etc. H a y clara t e n d e n c i a a la agregación f a m i l i a r , c o n m a y o r c o n c o r d a n c i a e n m o n o -

Definiciones

cigotos. Las o b s e s i o n e s se d e f i n e n c o m o

ideas, p e n s a m i e n t o s , imágenes o

i m p u l s o s recurrentes y persistentes q u e el p a c i e n t e r e c o n o c e

como

Entre los hallazgos biológicos destaca la presencia d e disfunción d e l

absurdos, a u n q u e sabe q u e son p r o d u c t o de su m e n t e e n general, le

lóbulo frontal e n las pruebas d e n e u r o i m a g e n (PET) y las alteraciones

p r o v o c a n intensa ansiedad, al ser indeseadas o inaceptables, p o r lo

bioquímicas serotoninérgicas.

q u e l u c h a p o r ignorarlas o s u p r i m i r l a s (MIR 08-09, 1 57). Típicos temas obsesivos son las p r e o c u p a c i o n e s hipocondríacas y d e contaminación, la d u d a sobre si se han h e c h o las cosas c o r r e c t a m e n t e , la necesidad de o r d e n y d e simetría, el m i e d o a dañar a otros ( c o n o c i d o s c o m o i m pulsos obsesivos o fobias d e impulsión) y la m o r a l i d a d (sexualidad, religiosidad) (MIR 06-07, 1 6 2 ) .

Las teorías psicológicas h a b l a n d e u n a alteración d e l p r o c e s a m i e n t o de la información, c o n respuestas d e s p r o p o r c i o n a d a s para estímulos menores (ven p e l i g r o d o n d e n o lo hay) y d e la t e n d e n c i a a u n pensam i e n t o mágico ( c o m o el uso d e a m u l e t o s o sotería). Pierre Janet describió c o m o típica d e estos pacientes la psicastenia,

u n a pérdida d e la

Psiquiatría

sensación d e seguridad en la r e a l i d a d , c o n necesidad d e verificación

Experiencias típicas son las siguientes:

c o n s t a n t e d e los actos. La teoría psicoanalítica p r o p o n e c o m o m e c a -

•

nismos d e defensa la formación reactiva, la anulación y el a i s l a m i e n t o ,

•

Las catástrofes naturales (terremotos, huracanes, i n c e n d i o s ) . Los accidentes (de tráfico, laborales).

a t r i b u y e n d o el trastorno a u n a regresión a la fase anal-sádica del desa-

Los d e l i t o s (robos c o n v i o l e n c i a , atentados terroristas, secuestros,

r r o l l o psicosexual.

agresiones sexuales). D u r a n t e el primer mes, se califica c o m o trastorno por estrés a g u d o , sien-

Curso y

d o especialmente frecuentes en esta etapa los síntomas disociativos ( e m -

pronóstico

b o t a m i e n t o e m o c i o n a l , arreactividad); pasado el mes, se habla d e estrés Se i n i c i a g e n e r a l m e n t e d e f o r m a insidiosa y el curso suele ser crónico y

postraumático; si supera los tres meses, se considera q u e su curso es

p r o g r e s i v o , c o n f l u c t u a c i o n e s ( e m p e o r a n c o n las situaciones estresan-

crónico. Excepcionalmente p u e d e aparecen tras u n p e r i o d o d e latencia

tes). Pocos casos son graves, p e r o , de la m i s m a f o r m a , p o c o s desapare-

mayor d e seis meses ( i n i c i o d e m o r a d o ) . Las características del t r a u m a ,

c e n d e m a n e r a espontánea. La mayoría son formas " l e v e s " q u e n u n c a

de la persona y del c o n t e x t o social i n f l u y e n en la p r o b a b i l i d a d d e p a -

c o n s u l t a n p o r sus síntomas pero los T O C graves p u e d e n p r o d u c i r una

decerlo. Tras un desastre natural, este trastorno afecta a un 1 5 % d e las

discapacidad extrema.

personas expuestas, llegando al 8 0 % en víctimas de agresiones sexuales.

FAVORABLES

DESFAVORABLES

Personalidad previa sana

Personalidad previa obsesiva

Inicio tras factores desencadenantes

Alteraciones neuróticas infantiles y educación rígida

Duración corta de la clínica antes de recibir tratamiento

Retraso en recibir tratamiento

Presentación atípica

Síntomas motores

y ausencia de síntomas motores

y formas monosintomátlcas

Curso fásico o episódico con intensa carga afectiva acompañante

Gravedad clínica o necesidad de hospitalización

Tabla 5. Factores pronósticos del TOC

Tratamiento

C l í n i c a (MIR

00-01 F,

169)

Cursa c o n : Reexperimentación del a c o n t e c i m i e n t o en f o r m a d e recuerdos i n trusivos (en niños, d i b u j o s o juegos repetitivos r e l a c i o n a d o s c o n el tema), pesadillas, imágenes en v i g i l i a (flash-backs),

sensación c o n s -

tante d e q u e el suceso a c a b a d e o c u r r i r . •

C o n d u c t a s de evitación (de ideas, personas o lugares), amnesia psicógena (del e p i s o d i o , total o parcial).

•

Sensación de e m b o t a m i e n t o e m o c i o n a l (pérdida del interés, arreact i v i d a d e m o c i o n a l , desapego del e n t o r n o , sensación d e u n f u t u r o desolador, acortado).

•

Síntomas de hiperalerta ( i n s o m n i o , i r r i t a b i l i d a d , h i p e r v i g i l a n c i a , sobresalto ante los r u i d o s , d i f i c u l t a d d e concentración).

Curso y

pronóstico

Precisa d e la combinación d e :

Es f l u c t u a n t e , pero la mayoría se recupera (sólo u n 1 0 % n o m e j o r a o

•

F á r m a c o s : a n t i d e p r e s i v o s c o n a c c i ó n serotoninérgica ( M I R 0 4 - 0 5 ,

e m p e o r a ) . Entre sus c o m p l i c a c i o n e s , se p u e d e ver depresión o abuso

1 5 5 ) : ISRS ( m e j o r t o l e r a d o s ) , c l o m i p r a m i n a (más p o t e n t e ) ; m e j o -

de sustancias.

ran s o b r e t o d o las ideas obsesivas. Son necesarias dosis e l e v a d a s y la respuesta t a r d a en a p a r e c e r m u c h a s semanas. Por la t e n d e n c i a a la c r o n i c i d a d , e x i g e m a n t e n e r el t r a t a m i e n t o d e m a n e r a p r o -

Tratamiento

longada. •

P s i c o t e r a p i a (MIR 09-10, 1 5 1 ) : se r e c o m i e n d a el e m p l e o d e técni-

El a p o y o psicológico y social es f u n d a m e n t a l , así c o m o el diagnóstico

cas c o n d u c t u a l e s , c o m o la exposición c o n prevención d e respuesta

p r e c o z . Los fármacos se usan en función del síntoma p r e d o m i n a n t e ,

y se desaconsejan las terapias dinámicas (derivadas del psicoanáli-

a u n q u e parece q u e los antidepresivos son los más eficaces.

sis). M e j o r a p r i n c i p a l m e n t e las c o m p u l s i o n e s . Su e f i c a c i a t i e n d e a mantenerse más t i e m p o q u e la d e los fármacos. Usados los dos t r a t a m i e n t o s anteriores c o n j u n t a m e n t e , la eficacia es d e

Trastorno por Ansiedad Generalizada (TAG)

hasta el 7 5 % . Es un estado d e ansiedad y d e preocupación crónica, q u e está acompañaSe reserva la psicocirugía (cingulotomía) para casos m u y graves, refrac-

d o de m u l t i t u d de síntomas somáticos, p r o v o c a n d o malestar en el sujeto

tarios a t o d o s los t r a t a m i e n t o s .

o u n m a l f u n c i o n a m i e n t o social o laboral (MIR 08-09, 1 58). Sus síntomas generales se resumen en ansiedad, h i p e r a c t i v i d a d autonómica (sudora-

Trastornos por estrés agudo y por estrés postraumático

ción, palpitaciones), tensión m o t o r a (dolor d e cabeza, inquietud) y estado de hiperalerta (irritabilidad) q u e les hacen consultar excesivamente c o n el médico de f a m i l i a u otro especialista, antes q u e c o n el psiquiatra. C o n v i e n e diferenciar entre la "ansiedad a p r o p i a d a " o n o r m a l , en respuesta a u n estímulo c o n o c i d o y d e intensidad p r o p o r c i o n a d a , y esta " a n -

Es u n a reacción característica ante u n a c o n t e c i m i e n t o traumático más

siedad g e n e r a l i z a d a " patológica, q u e es d e s p r o p o r c i o n a d a y duradera. Es

allá de la e x p e r i e n c i a h a b i t u a l h u m a n a q u e p o n e en p e l i g r o la v i d a d e

p o s i b l e m e n t e el trastorno q u e se presenta c o n m a y o r frecuencia asociado

la persona o d e personas allegadas.

j u n t o a otros trastornos mentales, lo q u e cuestiona su v a l i d e z diagnóstica.

5

Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

Es u n a patología q u e t i e n d e a la c r o n i c i d a d , p r e c i s a n d o d e la c o m b i -

e x c l u s i v o d e mujeres (5/1) y se describe más f r e c u e n t e m e n t e en perso-

nación d e f a r m a c o t e r a p i a , p s i c o t e r a p i a (por e j e m p l o , e n t r e n a m i e n t o

nas d e n i v e l socioeconómico b a j o .

en relajación, t e r a p i a c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l ) y a p o y o s o c i a l . Los t r a t a m i e n t o s c o n ansiolíticos deberán hacerse e n tandas cortas (por el

H a y u n a h i s t o r i a d e múltiples síntomas físicos ( d o l o r e s , g a s t r o i n t e s -

riesgo d e d e p e n d e n c i a q u e p r e s e n t a n ) ; últimamente se insiste en la

t i n a l e s , sexuales, neurológicos) q u e e m p i e z a n antes d e los 3 0 años,

u t i l i d a d d e los a n t i d e p r e s i v o s y d e a l g u n o s a n t i c o n v u l s i v a n t e s (gabap e n t i n a , p r e g a b a l i n a ) para el c o n t r o l a m e d i o p l a z o d e la a n s i e d a d crónica.

persisten largo t i e m p o , y c o n d u c e n a u n a búsqueda incesante

de

atención médica o a u n d e t e r i o r o s i g n i f i c a t i v o d e áreas i m p o r t a n t e s de la v i d a del p a c i e n t e . Estos síntomas n o se a c o m p a ñ a n d e a n o malías q u e los e x p l i q u e n en la exploración física o en las p r u e b a s diagnósticas.

1.2. Trastornos somatomorfos

Se asocia h a b i t u a l m e n t e a síntomas crónicos ansiosos y depresivos, c o n u n ligero a u m e n t o del riesgo d e s u i c i d i o . Sigue u n curso crónico y fluctuante.

Los trastornos s o m a t o m o r f o s son el g r u p o de trastornos (MIR 09-10, 148) en los q u e la q u e j a p r i n c i p a l es u n síntoma o u n a preocupación

N o tiene u n tratamiento específico, siendo f u n d a m e n t a l evitar la iatroge-

somática q u e n o se c o r r e s p o n d e c o n los hallazgos e x p l o r a t o r i o s o c o n

nia médica. Los pacientes tienden a automedicarse y a someterse a prue-

m e c a n i s m o s fisiopatológicos c o n o c i d o s , y en los q u e se p r e s u m e u n a

bas diagnósticas innecesarias. H a y q u i e n recomienda hacer una prueba

etiología psicológica, c a u s a n d o

con antidepresivos, por la p o s i b i l i d a d de q u e sea una depresión enmasca-

intenso malestar al p a c i e n t e o d e t e -

r i o r o s o c i o l a b o r a l . Por definición, la producción d e los síntomas n o es voluntaría, l o q u e les d i f e r e n c i a d e los trastornos facticios y d e la simulación (MIR 0 4 - 0 5 , 1 6 2 ) .

rada o encubierta (constituyendo en ese caso un "equivalente depresivo").

Trastorno por dolor

Trastorno por somatización (síndrome de Briquet)

Realmente es u n a variante del trastorno p o r somatización en el q u e la única q u e j a es el d o l o r . En a q u e l l o s casos en los q u e aparece en p a cientes q u e presentan una causa real d e d o l o r (p. e j . : espondiloartrosis), n o se e n c u e n t r a una lógica correlación entre los hallazgos somáticos y

Es u n a d e las f o r m a s d e presentación d e la histeria clásica y p o s i b l e -

la i n t e n s i d a d del síntoma. Se da más en mujeres (2/1), y suele c o m e n z a r

m e n t e sea la más frecuente h o y en día en países o c c i d e n t a l e s ; es casi

entre los 4 0 y 5 0 años d e e d a d .

Alteración anatómica

TR.A S T O R N O S P S I C O S O M Á T I C O S

o fisiológica d e u n a

(fa, (factores psicológicos que afectan al estado físico)

enfermedad médica Motivación económica

SIMULACIÓN

o legal

Control voluntario de los síntomas Motivación

TRASTORNO FACTICIO

"psicológica"

Síntomas somáticos

Signos objetivos

TRASTORNO

incongruentes

CONVERSIVO

TRASTORNO POR

No h a l l a z g o s

SOMATIZACION

exploratorios o hallazgos

Síntomas subjetivos

incongruentes

exclusivamente

TRASTORNO POR DOLOR

Preocupación por u n defecto o enfermedad

Ausencia de control voluntario

DISMORFOFOBIA

Esquizofrenia

I

OTROSTRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

Figura 3.Trastornos psiquiátricos que se presentan con síntomas somáticos 6

Trastornos delirantes Trastorno obsesivo Trastornos p o r angustia

Psiquiatría

H a y u n c l a r o riesgo d e q u e el p a c i e n t e abuse d e analgésicos y d e otros fármacos. También se asocia a síntomas ansiosos y depresivos, c o n

Trastorno dismórfico (dismorfofobia)

t e n d e n c i a a c r o n i f i c a r s e y c o n m a l a respuesta a los t r a t a m i e n t o s . Este t i p o d e trastorno está m u y c e r c a n o a la hipocondría, a u n q u e el p a c i e n t e está c e n t r a d o en u n a preocupación excesiva (pero d e n u e v o

Trastorno hipocondríaco

no delirante) p o r u n d e f e c t o físico inexistente. Las p r e o c u p a c i o n e s más frecuentes hacen referencia a los rasgos f a c i a -

Este t r a s t o r n o se d e f i n e p o r la preocupación y el m i e d o a padecer u n a

les, a la p i e l , al p e l o , etc. En ocasiones, se c e n t r a n en el o l o r c o r p o r a l

e n f e r m e d a d grave, m e d i a n t e la malinterpretación personal d e sensa-

(disosmofobia).

ciones somáticas banales q u e persiste (más d e seis meses), a pesar d e los resultados negativos d e las pruebas e x p l o r a t o r i a s . A d i f e r e n c i a del

Suele iniciarse entre los 15 y los 2 0 años d e e d a d y es m u c h o más h a -

trastorno p o r somatización, aquí hay i g u a l d a d en la distribución entre

bitual en las m u j e r e s ; además, suele c o e x i s t i r c o n otras e n f e r m e d a d e s

sexos, s i e n d o la e d a d d e i n i c i o más común entre los 2 0 y 3 0 años.

mentales (depresión, a n s i e d a d , T O C ) .

La preocupación q u e muestra este trastorno n o d e b e tener carácter d e -

Por definición, se e x c l u y e n a q u e l l o s casos asociados a a n o r e x i a ner-

lirante (sería e n t o n c e s u n t r a s t o r n o d e l i r a n t e hipocondríaco) ni obsesi-

viosa o a t r a n s e x u a l i s m o , o las a l u c i n a c i o n e s dismorfofóbicas d e los

v o (sería u n T O C c o n c o n t e n i d o s hipocondríacos); a u n q u e en la clínica

pacientes esquizofrénicos.

se p u e d e n e n c o n t r a r casos límites, d e difícil clasificación. El auténtico hipocondríaco n o se c a l m a c o n las e x p l i c a c i o n e s médicas, p e r o es p o -

D a lugar a repetidas consultas c o n dermatólogos o en c i r u j a n o s plásti-

sible q u e r e c o n o z c a su t e n d e n c i a a sobrevalorar sus p r e o c u p a c i o n e s .

cos, antes q u e c o n el p s i q u i a t r a , c o n riesgo c l a r o d e iatrogenia. El i n i c i o

H a y q u e recordar q u e p u e d e n aparecer i g u a l m e n t e p r e o c u p a c i o n e s h i -

suele ser i n s i d i o s o y c o n curso o s c i l a n t e y, h a b i t u a l m e n t e , se c r o n i f i c a

pocondríacas en u n trastorno p o r ansiedad o en u n a depresión.

si n o es t r a t a d o a d e c u a d a m e n t e . A l g u n o s estudios i n d i c a n q u e los fármacos serotoninérgicos (ISRS, clo-

T. somatomorfos < C

I.T. hipocondríaco ~*-2. Dismorfofobia

m i p r a m i n a ) p u e d e n resultar eficaces (MIR 00-01 F, 167) c o m o en el TOC.

> 5

Q "Neurosis hipocondríaca"

Contenido de otros trastornos psiquiátricos Hipocondría obsesiva (TOC) Preocupación hipocondríaca (depresión y trastornos ansiosos) Delirio hipocondríaco (depresión psicótica, síndrome de Cotard) T. delirante hipocondríaco crónico (p. ej.: síndrome de Ekbom) Figura 4. Significado del término hipocondríaco

Estos pacientes suelen a c u d i r a n u m e r o s o s médicos, p e r o i n c u m p l e n las pautas d e t r a t a m i e n t o (MIR 97-98, 35) p o r m i e d o a los efectos se-

Figura 5. Paciente con dismorfofobi.

Trastorno conversivo

c u n d a r i o s . Es más p r o p i o d e consultas médicas q u e psiquiátricas. El curso suele ser crónico, r e c u r r e n t e , c o n ocasionales remisiones q u e p u e d e n d u r a r meses o años.

El t r a s t o r n o c o n v e r s i v o está c a r a c t e r i z a d o p o r la presencia d e signos neurológicos en la exploración física q u e afectan a las f u n c i o n e s m o toras (crisis c o n v u l s i v a s , paresias, m o v i m i e n t o s a n o r m a l e s , d i f i c u l t a d e s

H a b i t u a l m e n t e este trastorno se muestra resistente a los t r a t a m i e n t o s

d e coordinación m o t o r a , afonía, retención u r i n a r i a , disfagia) o senso-

psiquiátricos.

riales (anestesias, parestesias, ceguera, sordera, a l u c i n a c i o n e s ) y sugieren una e n f e r m e d a d neurológica.

Q

RECUERDA A diferencia de los otros trastornos somatomorfos, donde el peligro es la iatrogenia; en el hipocondríaco, el miedo a los efectos secundarios de los tratamientos les lleva ai incumplimiento

Sin e m b a r g o , los hallazgos e x p l o r a t o r i o s resultan i n c o n g r u e n t e s y las pruebas c o m p l e m e n t a r i a s son r i g u r o s a m e n t e n o r m a l e s . Además d e la exclusión d e su carácter orgánico, se exige u n a conexión entre la apa7

Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

rición d e la clínica y u n factor psicológico p r e c i p i t a n t e (MIR 0 1 - 0 2 , 157). Históricamente se ha d e n o m i n a d o este c u a d r o c o m o " h i s t e r i a d e conversión". En la D S M f o r m a u n g r u p o p r o p i o mientras q u e en la CIE

HISTERIA

se e n g l o b a d e n t r o d e los "trastornos d i s o c i a t i v o s " . Es más frecuente en mujeres (2-5/1); parece más habitual en niveles s o cioeconómicos bajos, en pacientes d e m e n o r nivel c u l t u r a l y en medios

"Neurosis histérica"

culturales n o occidentales (en nuestro m e d i o , la histeria ha c a m b i a d o su

(desuso)

f o r m a d e presentación hacia la somatización y las formas disociativas). La e d a d d e i n i c i o más f r e c u e n t e es la a d o l e s c e n c i a o a p r i n c i p i o s d e la edad adulta. Por definición, los síntomas ( c o m o en el resto d e trastornos s o m a t o m o r fos) n o los está p r o d u c i e n d o el p a c i e n t e d e f o r m a v o l u n t a r i a (lo q u e n o s i e m p r e es fácil d e demostrar).

T. d i s o c i a t i v o s

T. s o m a t o m o r f o s

• T. por somatización y por dolor

Factor estresante

R e s p u e s t a a la s u g e s t i ó n

(efecto placebo)

• T. conversivos

Personalidad previa ( d e p e n d i e n t e , histriónica)

• • • •

Fuga disociativa Amnesia disociativa T. identidad disociativa Otros

Figura 7. Significados del término "histeria"

Antecendentes de síntomas

similares

Simbolismo

(en el paciente o el entorno)

Beneficio o ganancia • 1 rio = p s i c ó l o g o • 2 rio = s o c i a l

1.3. Trastornos disociativos

Indiferecial emocional ("belle

indiference")

Son la otra gran variante d e la histeria (histeria d e disociación). Presentan síntomas psíquicos q u e n o se c o r r e s p o n d e n c o n las e n f e r m e d a d e s psiquiátricas habituales (de n u e v o son i n c o n g r u e n t e s ) . C o m p a r t e n c a racterísticas similares c o n los e p i s o d i o s c o n v e r s i v o s (asociación c o n u n I n c o n g r u e n c i a d e la clínica Exploración neurológica EXTRAÑA Pruebas complementarias NORMALES

Figura 6. Clínica de los fenómenos histéricos

factor estresante, b e n e f i c i o s , etc.). N o t i e n e n t r a t a m i e n t o específico y se p u e d e u t i l i z a r la hipnosis.

Amnesia disociativa (o psicógena) Es la f o r m a más f r e c u e n t e y se da en la mayoría d e los trastornos d i s o ciativos. Parece q u e es más f r e c u e n t e en mujeres jóvenes. El p a c i e n t e

Etiología

presenta p r o b l e m a s para acceder a recuerdos r e m o t o s (retrógrada); es La teoría psicoanalítica p r o p o n e c o m o m e c a n i s m o s de defensa la r e -

i n c a p a z d e recordar información personal i m p o r t a n t e (generalmente d e

presión, la conversión y la disociación, e s t a b l e c i e n d o la existencia d e

carácter traumático o estresante), d e m a s i a d o a m p l i a c o m o para j u s t i f i -

una fijación en la fase fálica del d e s a r r o l l o p s i c o s e x u a l . Los factores

c a r l o p o r u n o l v i d o o r d i n a r i o (no sabe su n o m b r e , n o sabe dónde v i v e ,

sociales i n f l u y e n en la aparición del trastorno c o n v e r s i v o y en su cro-

no recuerda c ó m o llegó al hospital), c o n preservación d e la m e m o r i a

nificación (pareja c o n d e s c e n d i e n t e , i n f l u e n c i a c u l t u r a l en la histeria

reciente (es capaz d e recordar la información q u e se le ofrece).

epidémica). Hay q u e descartar los casos asociados a otros trastornos psiquiátricos (por e j e m p l o : estrés postraumático) y d i f e r e n c i a r l a d e la a m n e s i a " o r Curso y

pronóstico

gánica" (anterógrada, c o n p r o b l e m a s en los recuerdos recientes). La recuperación suele ser brusca y c o m p l e t a .

Los episodios agudos asociados c o n u n a situación estresante c l a r a m e n te i d e n t i f i c a d a suelen recuperarse espontáneamente (hasta 9 0 - 1 0 0 % d e los casos), s i e n d o su pronóstico c l a r a m e n t e m e j o r q u e en trastornos p o r somatización. E v o l u c i o n a n peor si la p e r s o n a l i d a d p r e v i a es patológica

Fuga disociativa

( d e p e n d i e n t e , histriónica) o si existe u n a p o s i b l e g a n a n c i a (económica, f a m i l i a r , . . . ) s e c u n d a r i a al m a n t e n i m i e n t o d e los síntomas. Los casos

La fuga disociativa c o m b i n a u n a alteración del c o m p o r t a m i e n t o (en f o r -

cronificados precisan de a p o y o psicoterapéutico, c o n escasa respuesta a

ma d e u n viaje repentino e inesperado) c o n amnesia retrógrada (el p a -

los fármacos. La hipnosis p u e d e resultar útil en algunos casos.

ciente se encuentra c o n f u s o sobre su i d e n t i d a d o asume otra nueva). Por

8

Psiquiatría

definición aparece en respuesta a una situación estresante (p. e j . : d i s c u -

A pesar d e q u e n o guarda relación c o n el resto d e formas disociativas

sión c o n y u g a l , problemas laborales), y cursa h a b i t u a l m e n t e c o n amnesia

ni c o n la histeria clásica, la D S M l o c a l i f i c a c o m o " d i s o c i a t i v o " (la CIE

de lo s u c e d i d o durante la fuga. El diagnóstico diferencial i n c l u y e causas

no). E x c e p c i o n a l m e n t e , muestra u n curso crónico recurrente, d e b u t a n -

tóxicas (alcohol) y médicas (es el caso d e la epilepsia del lóbulo t e m p o -

d o en la a d o l e s c e n c i a / j u v e n t u d , sin diferencias entre sexos.

ral). La fuga suele ser breve y la recuperación, rápida y espontánea.

Trastorno de identidad disociativa (personalidad múltiple)

Otros trastornos disociativos N o es i n f r e c u e n t e asistir a c u a d r o s q u e r e c u e r d a n a los grandes síndromes psiquiátricos, p e r o q u e c o m p a r t e n todas las características d e los fenómenos histéricos (psicosis histéricas, depresiones histéricas, ata-

Este t i p o d e t r a s t o r n o está m u y c u e s t i o n a d o fuera d e EE.UU. En él c o -

ques

existen dos o más personalidades ( c o n su historia biográfica, su f o r m a

bituales en ellos las respuestas paradójicas a los t r a t a m i e n t o s . En otros

de nervios

q u e recuerdan a las crisis d e angustia, etc.), s i e n d o h a -

de hablar y d e c o m p o r t a r s e ) q u e n o suelen tener c o n c i e n c i a la u n a d e

m e d i o s c u l t u r a l e s se p u e d e n ver e p i s o d i o s d e trance

la otra (el p a c i e n t e refiere lagunas amnésicas), s i e n d o la transición de

c u e n t e en culturas n o o c c i d e n t a l e s ) , d e posesión disociativa

una a otra bastante brusca. Se ha a s o c i a d o etiológicamente c o n abusos

" l a v a d o d e c e r e b r o " en sectas) y d e estupor

disociativo

disociativo

(fre-

(p. e j . : tras

(pseudocoma).

sexuales u otros t r a u m a s en la i n f a n c i a . En el síndrome D e n u e v o , es necesario el diagnóstico d i f e r e n c i a l c o n causas tóxicas y médicas (epilepsia del lóbulo t e m p o r a l , a l c o h o l ) .

de Canser

( p s e u d o d e m e n c i a d i s o c i a t i v a ) , aparecen d e

f o r m a brusca síntomas psiquiátricos graves q u e recuerdan a u n a d e m e n c i a ; son típicas las "respuestas a p r o x i m a d a s " , las lagunas mnésicas, la inatención, las a l u c i n a c i o n e s , la p e r p l e j i d a d ; a u n q u e se describió i n i c i a l m e n t e en presos, se c o n s i d e r a u n fenómeno d i s o c i a t i v o involuntario.

1.4. Trastornos facticios y simulación En a m b o s casos, el p a c i e n t e se inventa síntomas o se p r o d u c e signos de e n f e r m e d a d d e f o r m a v o l u n t a r i a , v a r i a n d o la motivación última; los síntomas p u e d e n ser físicos o psicológicos, s i e n d o m u y típicos los neurológicos ( c o m a , c o n v u l s i o n e s ) , los dermatológicos (dermatitis artefacta), los digestivos y los hematológicos (sangrados o anemias i n e x plicables) (MIR 97-98, 1 8 2 ) . El diagnóstico d e p e n d e d e q u e las pruebas médicas d e m u e s t r e n el carácter f a c t i c i o d e las lesiones o d e la p o s i b i l i d a d d e " c a z a r l e " provocándoselas. D e t o d o s m o d o s , es m u y sugestiFigura 8. Trastorno de identidad disociativa

va u n a historia d e múltiples consultas y t r a t a m i e n t o s n u n c a acabados, mejorías c o n el ingreso (sin t r a t a m i e n t o específico) y desapariciones i n e x p l i c a b l e s c u a n d o se acerca el m o m e n t o del diagnóstico.

Trastorno por despersonalización/desrealización

Trastorno facticio En este trastorno, la motivación es psicológica: la necesidad d e "ser

La d e s p e r s o n a l i z a c i ó n se d e f i n e c o m o la alteración persistente o r e c u -

un e n f e r m o " , de r e c i b i r c u i d a d o s . Se observa c o n más f r e c u e n c i a en

rrente d e la percepción o la e x p e r i e n c i a d e u n o m i s m o ; el p a c i e n t e se

m u j e r e s solteras jóvenes (menores d e 4 0 años) c o n c o n f l i c t o s i n t e r p e r -

siente separado d e su c u e r p o o d e sus procesos mentales ( c o m o si fuera

sonales y en p r o f e s i o n a l e s d e la s a l u d . Se suelen l i m i t a r a u n único

un o b s e r v a d o r e x t e r i o r ) ; nota su c u e r p o extraño e irreal.

síntoma, fácil d e m a n i p u l a r p o r el p r o p i o p a c i e n t e : f i e b r e f a c t i c i a , hip o g l u c e m i a i n d u c i d a , etc.

La d e s r e a l i z a c i ó n es la alteración d e la percepción o d e la e x p e r i e n c i a del m u n d o e x t e r n o , d e m a n e r a q u e éste parece extraño o irreal (las

Las f o r m a s más graves d e t r a s t o r n o f a c t i c i o r e c i b e n a veces el n o m b r e

personas parecen lejanas o mecánicas), " c o m o en u n sueño o u n a pelí-

d e síndrome

c u l a " . C o m o e x p e r i e n c i a aislada, es bastante f r e c u e n t e y n o necesaria-

y o r e d a d y c o n rasgos a n t i s o c i a l e s d e p e r s o n a l i d a d ; se i n v e n t a n h i s t o -

m e n t e patológico, c a r e c i e n d o d e t r a t a m i e n t o específico.

rias clínicas m u y c o m p l e j a s , n o s i e n d o raro q u e r e c i b a n t r a t a m i e n t o s

Es u n síntoma f r e c u e n t e en las crisis d e angustia y en los c u a d r o s d e -

g o su p r o p i a v i d a . Suelen ser p a c i e n t e s m u y c o n o c i d o s en los servicios

de Münchausen;

son más f r e c u e n t e s en h o m b r e s , d e m a -

agresivos o se s o m e t a n a i n t e r v e n c i o n e s quirúrgicas, p o n i e n d o en riespresivos o esquizofrénicos. Se ha v i n c u l a d o c o n la epilepsia del lóbulo t e m p o r a l y c o n diversos tóxicos (sobre t o d o c o n efecto alucinógeno).

d e U r g e n c i a s d e los grandes h o s p i t a l e s , pues a c u d e n c o n u n a elevadísima f r e c u e n c i a c o n t a n d o los más diversos p r o b l e m a s d e s a l u d . q

Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

G e n e r a m u c h a a l a r m a social el l l a m a d o trastorno res",

facticio

"por

pode-

en el q u e son los padres d e u n niño ( g e n e r a l m e n t e m e n o r d e seis

años y c o n múltiples h o s p i t a l i z a c i o n e s ) los q u e refieren síntomas o le p r o v o c a n lesiones b u s c a n d o t r a t a m i e n t o médico y la consideración social d e " c u i d a d o r e s " . R e a l m e n t e es u n t r a s t o r n o d e m u y baja f r e -

TRASTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE CLEPTOMANÍA

Sustracción de objetos que no le son necesarios, bien para uso personal, bien por su valor económico

PIROMANI'A

Provocación de incendios con fascinación especial por el fuego, sin motivación económica, política o personal

LUDOPATÍA

Gasto de grandes cantidades de dinero en el juego, sin conseguir moderación ni dejarse influir por las pérdidas; puede conllevar conductas delictivas para conseguir más dinero y deterioro social importante

TRICOTILOMANIA

Necesidad de arrancarse el pelo con pérdida importante del mismo

c u e n c i a y d e m u y difícil diagnóstico, puesto q u e los c u a d r o s clínicos suelen ser m u y c o m p l e j o s en su presentación. El pronóstico d e estos t r a s t o r n o s es m u y m a l o p o r la escasa c o n c i e n cia q u e t i e n e n los p a c i e n t e s d e su anomalía. Así, éstos e l u d e n c u a l q u i e r t i p o d e t r a t a m i e n t o psiquiátrico, p o r l o q u e l o más i m p o r t a n t e es su m a n e j o m é d i c o (para e v i t a r la i a t r o g e n i a ) , más q u e i n t e n t a r su curación. En la "neurosis

de renta"

el p a c i e n t e u t i l i z a d e f o r m a i n c o n s c i e n -

te síntomas somáticos q u e ha p a d e c i d o en u n a e n f e r m e d a d ya s u p e r a d a para m a n t e n e r el b e n e f i c i o psicológico q u e la situación d e

Presentan accesos de ira y violencia desproporcionados con la causa desencadenante

Tabla 6. Tipos de trastorno de control de impulsos

e n f e r m o ha p r o d u c i d o en su v i d a . Se e n c u e n t r a , p o r t a n t o , a m e d i o c a m i n o e n t r e los c u a d r o s f a c t i c i o s (el b e n e f i c i o es psicológico) y el t r a s t o r n o p o r somatización (por el carácter i n v o l u n t a r i o ) . Es u n a c a u sa f r e c u e n t e d e cronificación d e p r o b l e m a s médicos, c u y o

abordaje

es psicológico.

Simulación

1.6. Ansiolíticos Benzodiacepinas (BZD)

N o es u n t r a s t o r n o psiquiátrico, s i n o u n p r o b l e m a médico-legal d e

Son fármacos c u y a p r i n c i p a l acción es ansiolítica, p e r o también t i e n e n

alta f r e c u e n c i a ;

a c c i o n e s hipnótico-sedantes, miorrelajantes y a n t i c o n v u l s i o n a n t e s .

la p e r s o n a t i e n e u n a motivación e c o n ó m i c a (una

pensión, el p a g o d e u n seguro o u n a indemnización) o legal ( s e r v i c i o m i l i t a r , c o n d e n a , j u i c i o ) para p r o v o c a r s e lesiones o referir síntomas. Puede e x i s t i r u n t r a s t o r n o d e la p e r s o n a l i d a d a s o c i a d o (MIR 0 2 - 0 3 ,

Farmacocinética

113). C o m o t o d o s los psicofármacos, son m u y l i p o s o l u b l e s , acumulándose en t e j i d o s grasos (p. e j . : en el c e r e b r o ) ; atraviesan b i e n la barrera feto-

1.5. Trastornos del control de los impulsos

placentaria y pasan a la leche m a t e r n a . Su absorción b u e n a ; p u e d e n administrarse p o r vía e n d o v e n o s a

p o r vía oral es

lenta (p. e j . : en los

estatus epilépticos), c o n m a y o r riesgo d e depresión del SNC, pero la absorción i.m. es m e n o s p r e d e c i b l e . Otras vías d e administración u t i lizadas son la vía rectal (para las c o n v u l s i o n e s febriles d e lactantes), la s u b l i n g u a l , la subcutánea o la intranasal.

Se trata d e u n g r u p o diverso d e trastornos q u e c o m p a r t e n las siguientes características;

Se m e t a b o l i z a n en el hígado a n i v e l m i c r o s o m a l , conjugándose después

•

D i f i c u l t a d para resistirse a u n i m p u l s o , motivación o tentación q u e

(salvo en el caso del l o r a z e p a m , q u e n o se m e t a b o l i z a en el hígado y

se sabe p e r j u d i c i a l para u n o m i s m o o para los demás. Puede o p o -

s o l a m e n t e se c o n j u g a sin paso p r e v i o p o r el m e t a b o l i s m o m i c r o s o m a l

• •

nerse o n o (conscientemente) y es p o s i b l e q u e planee o n o el acto.

hepático y, p o r e l l o , es de elección en casos d e i n s u f i c i e n c i a hepática);

A u m e n t o de la tensión antes d e realizar el a c t o .

c o n los d e v i d a m e d i a más larga se p r o d u c e n m e t a b o l i t o s activos q u e

Sensación placentera o d e liberación mientras se lleva a c a b o ; p u e -

p r o l o n g a n sus efectos.

de haber o n o s e n t i m i e n t o d e c u l p a posterior. Se ha e n c o n t r a d o u n a relación entre el descenso d e los niveles d e

Mecanismo de acción

5-HIAA en LCR y las c o n d u c t a s i m p u l s i v a s , así c o m o entre la "búsq u e d a d e sensaciones" c o m o rasgo d e p e r s o n a l i d a d y la función dopa-

Las b e n z o d i a c e p i n a s actúan sobre receptores específicos

minérgica. El t r a s t o r n o por déficit d e atención, la epilepsia o el retraso

B Z D u C2) q u e se e n c u e n t r a n a c o p l a d o s al receptor GABA-A, i n c r e m e n -

(receptores

m e n t a l se asocian c o n f r e c u e n c i a a c o n d u c t a s d e este t i p o .

t a n d o la a f i n i d a d d e éstos p o r el G A B A , l o q u e p r o v o c a la apertura d e u n c a n a l d e c l o r o al q u e están u n i d o s d i c h o s receptores y la h i p e r p o l a -

C o m p a r t e n m u c h a s características c o n los trastornos obsesivos y los

rización resultante d e la m e m b r a n a n e u r o n a l .

trastornos p o r d e p e n d e n c i a d e sustancias ( f o r m a n d o t o d o s ellos parte del " e s p e c t r o o b s e s i v o " ) .

Hay e n o r m e s diferencias d e p o t e n c i a entre unas B Z D y otras; algunas t i e n e n u n m a r g e n d e seguridad m u y a m p l i o en caso d e sobredosis.

Los t r a t a m i e n t o s c o m b i n a n técnicas c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s y fármacos

Otras sustancias q u e actúan sobre el m i s m o c o m p l e j o GABA-A, pero

serotoninérgicos (ISRS); en el c o n t r o l d e la agresividad a largo p l a z o , se

d e u n a f o r m a d i r e c t a sobre el c a n a l d e c l o r o , son los barbitúricos, el

e m p l e a n l i t i o , a n t i c o n v u l s i v a n t e s , B-bloqueantes, etc.

c l o r m e t i a z o l o el a l c o h o l .

10

Psiquiatría

su administración por vía p a r e n t e r a l . En otros síndromes d e abst i n e n c i a (p. e j . : opiáceos) a y u d a n c o m o t r a t a m i e n t o sintomático. -

Lugar d e unión d e :

-

• Barbitúricos (agonistas)

• Picrotoxina

Lugar d e unión de:

Trastorno b i p o l a r I: a y u d a n al c o n t r o l del e p i s o d i o maníaco hasta q u e hacen efecto los fármacos e u t i m i z a n t e s ; el c l o n a z e p a m

(antagonistas)

• BZD (agonistas)

• Flumacenilo

Agitación i n d u c i d a por sustancias.

p u e d e q u e tenga efecto e s t a b i l i z a d o r a largo p l a z o .

(antagonista)

• b-carbolinas (antagonistas inversos)

Lugar d e unión de:

Cl

• GABA (agonistas)

O

• Bicuculina (antagonista)

Indicaciones "médicas":

-

E p i l e p s i a : el d i a z e p a m es d e elección en los estatus epilépticos y en las convulsiones febriles. El c l o n a z e p a m y el c l o b a z a m se usan en epilepsias refractarias, sobre t o d o si éstas son mioclónicas.

-

El d i a z e p a m y el t e t r a z e p a m se e m p l e a n c o m o relajantes m u s culares en c o n t r a c t u r a s y en espasmos musculares. Por este efecto sobre el músculo esquelético, se c o n t r a i n d i c a el uso d e B Z D en pacientes c o n miastenia gravis

y e n otras e n f e r m e d a d e s neu-

r o m u s c u l a r e s graves. -

La v i d a m e d i a u l t r a c o r t a del m i d a z o l a m l o c o n v i e r t e e n u n fárm a c o útil e n anestesia c o m o premedicación o para

Receptor GABA-A

sedaciones

de corta duración.

Receptor benzodiacepínico ( Q )

Efectos adversos

Canal d e cloro

C o n gran f r e c u e n c i a , los enfermos refieren sedación excesiva, frente a

Figura 9. Mecanismo de acción de las BZD

la q u e suelen desarrollar t o l e r a n c i a ; también es habitual al p r i n c i p i o la aparición de torpeza m o t o r a , q u e en ancianos puede suponer un p r o b l e -

La clasificación d e las B Z D según la v i d a m e d i a d e sus efectos es la

m a por el riesgo de caídas y las consiguientes fracturas; la p o s i b i l i d a d d e

siguientes:

depresión respiratoria es m u y baja en las dosis terapéuticas, pero debe

•

ser valorada en pacientes c o n i n s u f i c i e n c i a respiratoria severa.

C o r t a (menos d e 2 4 h): -

•

U l t r a c o r t a s (menos d e 6 h): m i d a z o l a m , t r i a z o l a m (MIR 99-00F, 236).

Están c o n t r a i n d i c a d a s en los casos d e g l a u c o m a d e ángulo c e r r a d o

C o r t a s (6-8 h): a l p r a z o l a m , l o r a z e p a m .

(puesto q u e p u e d e n elevar la PIO).

L a r g a (más d e 2 4 h): c l o n a z e p a m , f l u n i t r a z e p a m , c l o r a z e p a t o , d i a -

La t o l e r a n c i a y el riesgo de abuso o d e d e p e n d e n c i a son los p r o b l e m a s

z e p a m , b r o m a z e p a m , f l u r a z e p a m , etc.

más graves del t r a t a m i e n t o a largo p l a z o c o n B Z D ; el uso de las B Z D d e v i d a m e d i a más c o r t a y m a y o r p o t e n c i a (p. e j . : a l p r a z o l a m ) , así c o m o de dosis altas d u r a n t e largo t i e m p o son los factores q u e más i n f l u y e n

Indicaciones

en este p r o b l e m a .

•

T r a s t o r n o s p o r a n s i e d a d : las B Z D e n general son los fármacos d e

Se ha descrito u n síndrome d e a b s t i n e n c i a B Z D q u e recuerda al d e l

elección para tratar d e f o r m a p u n t u a l una crisis d e angustia, y t a m -

alcohol (irritabilidad, nerviosismo, ansiedad, convulsiones,

bién se h a n d e m o s t r a d o eficaces e n la prevención d e las mismas

(MIR 03-04, 10).

delirium)

( a u n q u e para e l l o se prefieran los antidepresivos). A c o r t o p l a z o , a p o r t a n a l i v i o al trastorno de ansiedad g e n e r a l i z a d a ,

A l g u n o s pacientes p u e d e n e x p e r i m e n t a r reacciones

debiéndose tener c u i d a d o c o n el riesgo d e d e p e n d e n c i a (ésta es la

a u m e n t o d e la ansiedad o c o n desinhibición agresiva; es más frecuente

razón por la q u e se prefiere el t r a t a m i e n t o a largo p l a z o c o n a n t i d e -

e n niños, a n c i a n o s , pacientes c o n daño cerebral o e n d e t e r m i n a d o s

presivos en este trastorno).

trastornos d e la p e r s o n a l i d a d .

paradójicas c o n

En los trastornos fóbicos y obsesivos y en el t r a s t o r n o por estrés postraumático s o l a m e n t e a p o r t a n un a l i v i o sintomático.

La aparición d e amnesia anterógrada es u n efecto p r o p i o d e las B Z D

O t r o s trastornos psiquiátricos:

usadas e n dosis altas o por vía i.v. ( c o m o e n el caso del e m p l e o c o m o

-

preanestesia) y es más f r e c u e n t e e n a n c i a n o s .

En el i n s o m n i o d e conciliación es p r e f e r i b l e usar aquellas B Z D de v i d a m e d i a corta (p. e j . : t r i a z o l a m ) . En los casos d e i n s o m n i o por despertar p r e c o z o por despertares frecuentes se prefiere

En caso d e i n t o x i c a c i ó n a g u d a el m a r g e n d e seguridad es m u y a m p l i o .

las d e v i d a m e d i a larga ( c o m o f l u r a z e p a m y f l u n i t r a z e p a m ) . En

O t r a cosa es si se m e z c l a n las B Z D c o n depresores d e l S N C (p. e j . :

c u a l q u i e r caso, para evitar la t o l e r a n c i a , se r e c o m i e n d a n tandas

a l c o h o l ) ; e n esos casos p r o d u c e n ataxia, disartria, s o m n o l e n c i a , etc. En

cortas d e t r a t a m i e n t o (tres semanas), seguidas de p e r i o d o s d e

casos graves, se p u e d e llegar al c o m a c o n depresión respiratoria.

descanso. -

-

El síndrome d e piernas inquietas d u r a n t e el sueño y otras para-

El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n es el f l u m a c e n i l o ( M I R 0 9 - 1 0 , 2 0 4 ) , u n

somnias similares suelen responder al c l o n a z e p a m u otra B Z D

a n t a g o n i s t a p u r o d e v i d a m e d i a corta q u e se usa p o r vía i.v. y q u e se

p o t e n t e ( a u n q u e a c t u a l m e n t e se prefieren los agonistas d o p a m i -

c o n v i e r t e además e n la confirmación diagnóstica e n casos d e i n t o x i -

nérgicos m o d e r n o s ) .

c a c i o n e s d e o r i g e n i n c i e r t o . E x c e p c i o n a l m e n t e el f l u m a c e n i l o p u e d e

Las B Z D son el t r a t a m i e n t o de elección e n el síndrome d e abs-

desencadenar

t i n e n c i a del a l c o h o l ; e n casos d e delirium

veles d e d e p e n d e n c i a d e B Z D .

tremens,

se recurre a

u n síndrome d e a b s t i n e n c i a en pacientes c o n altos n i -

11

Manual CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a

Otros ansiolíticos no-benzodiazepinicos

-

•

La h i d r o x i c i n a y otros antihistamínicos H1 son alternativas en el m a n e j o del i n s o m n i o .

B u s p i r o n a : a g o n i s t a p a r c i a l del r e c e p t o r serotoninérgico 5 H T - 1

El c l o m e t i a z o l o h e m i n e u r i n a ( d e r i v a d o d e la v i t a m i n a B,, nada q u e ver c o n las B Z D )

3

p r o p u e s t o c o m o ansiolítico p u r o ya q u e n o t i e n e e f e c t o s e d a n -

t i n e n c i a alcohólica y c o m o hipnótico; t i e n e la ventaja de tener

te, m i o r r e l a j a n t e , ni a n t i c o n v u l s i v a n t e . Actúa al c a b o d e

u n a v i d a m e d i a corta, p e r o el i n c o n v e n i e n t e de q u e su s o b r e d o -

varias

semanas; c a r e c e p o r t a n t o d e e f e c t o en dosis única (no a b o r t a

sis no se a n t a g o n i z a c o n f l u m a c e n i l o .

u n a crisis d e a n g u s t i a ) . N o presenta t o l e r a n c i a c r u z a d a c o n otros

-

Los barbitúricos y el m e p r o b a m a t o han sido desplazados en p s i -

depresores d e l SNC ni c o n el a l c o h o l (ni a l i v i a , p o r t a n t o , sus sín-

quiatría p o r las B Z D , al tener una l e t a l i d a d en sobredosis m u y

d r o m e s de a b s t i n e n c i a ) ; n o se ha d e s c r i t o síndrome de a b s t i n e n -

e l e v a d a ; sólo se usan para la e p i l e p s i a (fenobarbital) y en aneste-

c i a . Su l a t e n c i a de respuesta y la baja p o t e n c i a ansiolítica ( m a l a

sia (tiopental c o m o i n d u c t o r i.v. de acción corta).

respuesta en p a c i e n t e s q u e ya han p r o b a d o B Z D ) h a n p r o v o c a d o su casi a b a n d o n o . •

B - b l o q u e a n t e s : p u e d e n ser útiles en aquellos pacientes c o n cuadros

C o m o ansiolíticos

R-bloqueantes Buspirona Antidepresivos Anticonvulsivantes Antipslcóticos

C o m o hipnóticos

Zolpidem, zopllcona, zaleplón Antihlstaminicos AD (y AP) sedantes

Como

Ciclobenzaprina

ansiosos en los q u e p r e d o m i n e n los síntomas somáticos ( p a l p i t a c i o nes, t e m b l o r , . . . ) pues reducen la necesidad de B Z D . A l i v i a n la acatisia i n d u c i d a por neurolépticos y el t e m b l o r p r o d u c i d o por el litio. •

Otros:

La z o p i c l o n a , el z o l p i d e m y el zaleplón se presentan c o m o h i p nóticos selectivos, a u n q u e actúan sobre el m i s m o c o m p l e j o de receptores q u e las B Z D . c o n las B Z D

Realmente, s u p o n e n poca d i f e r e n c i a

de v i d a m e d i a c o r t a , c o n q u i e n e s c o m p a r t e n los

microrelajantes

Como anticonvulsivantes

m i s m o s p r o b l e m a s de efectos adversos, t o l e r a n c i a y d e p e n d e n c i a . D e h e c h o su sobredosis se trata c o n f l u m a c e n i l o . -

La g a b a p e n t i n a y la p r e g a b a l i n a (anticonvulsivantes) están a u -

Fenobarbital, fenitoína, ácido valproico, carbamazepina, gabapentina, lamotrlguina, topiramato

Tabla 7. Alternativas a las BZD en sus diferentes indicaciones

torizadas para su uso en el trastorno de a n s i e d a d g e n e r a l i z a d a , a u n q u e su p r e c i o sea m u y e l e v a d o en comparación c o n las B Z D y los antidepresivos.

Casos clínicos representativos

H o m b r e d e 2 6 a ñ o s d e e d a d q u e r e f i e r e q u e le g e n e r a m u c h a a n s i e d a d t o c a r o b j e t o s

2)

Trastorno de pánico.

q u e o t r a s p e r s o n a s h a y a n p o d i d o t o c a r a n t e s ( c o m o p i c a p o r t e s d e p u e r t a s ) o q u e le

3)

Trastorno m i x t o ansioso-depresivo.

rocen en transportes públicos por miedo a contaminarse.

S a b e q u e es a b s u r d o , p e r o

4)

Trastorno fóbico.

mantiene una actitud continuada de vigilancia, realiza c o n d u c t a s de lavado de m a -

5)

Trastorno de adaptación.

n o s r e p e t i d a m e n t e , y p r o g r e s i v a m e n t e h a ¡ d o r e s t r i n g i e n d o s u s s a l i d a s p a r a e v i t a r las n u m e r o s a s s i t u a c i o n e s q u e c o n s i d e r a d e p o t e n c i a l r i e s g o d e c o n t a m i n a c i ó n . ¿ C u á l es

M I R 0 1 - 0 2 , 1 5 4 ; RC: 2

el f e n ó m e n o p s i c o p a t o l ó g i c o s u b y a c e n t e b á s i c o ? U n a m u j e r d e 2 5 a ñ o s es e n v i a d a a l p s i q u i a t r a

por un c i r u j a n o plástico, d e b i d o a

1)

Ideas delirantes d e contaminación.

que afirma constantemente que tiene hinchada

u n a p a r t e d e la c a r a . El c i r u j a n o

2)

Fobia específica.

n o h a p o d i d o c o m p r o b a r e n n i n g ú n m o m e n t o e s t a a f i r m a c i ó n . El d i a g n ó s t i c o

3)

Obsesiones de contaminación.

p r o b a b l e es d e :

4)

Temores hipocondríacos.

5)

Ideas sobrevaloradas de contaminación.

M I R 0 6 - 0 7 , 1 6 2 ; RC:

3

Ante un paciente que bruscamente ha c o m e n z a d o constituido por: sensación de dificultad respiratoria, respiratorio, m a r e o , sensación de inestabilidad o

c o n un conjunto de

síntomas

de ahogo (disnea) o de

1)

Trastornos de ansiedad generalizada.

1)

Simulación.

2)

Bulimia nerviosa.

3)

Trastorno de conversión.

4)

Trastorno de somatización.

5)

T r a s t o r n o dismórfico c o r p o r a l .

paro

desfallecimiento, palpitaciones o

t a q u i c a r d i a y n á u s e a s o m a l e s t a r a b d o m i n a l , ¡ c u á l es el d i a g n ó s t i c o m á s p r o b a b l e ?

12

sin

se usa en el t r a t a m i e n t o de la abs-

M I R 0 0 - 0 1 F, 1 6 7 ; RC: 5

más

M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a

Síndromes depresivos

f o r m a más específica el i n s o m n i o p o r despertar p r e c o z (otro sínt o m a endógeno/melancólico); e n depresiones leves/moderada y en aquellas d e perfil distímico/neurótico, d o n d e suele asociarse i m p o r t a n t e ansiedad, aparecerá i n s o m n i o d e conciliación; la h i -

Clínica

p e r s o m n i a es m e n o s h a b i t u a l , p e r o p u e d e darse e n las f o r m a s Se p u e d e n reunir los síntomas depresivos en c u a t r o g r u p o s : •

atípicas d e depresión y e n las fases depresivas de los trastornos

S í n t o m a s f u n d a m e n t a l e s : son a q u e l l o s q u e h a c e n referencia a las

bipolares q u e d e b u t a n e n adolescentes.

alteraciones d e l estado d e ánimo. Su e s p e c i f i c i d a d es alta, p e r o su

-

carácter s u b j e t i v o hace q u e sean difíciles de recoger (sobre t o d o en

A l t e r a c i o n e s d e l a p e t i t o y d e l p e s o : la más f r e c u e n t e es la d i s m i -

nución del a p e t i t o y d e l peso ( c u a n d o es severa, f o r m a parte d e

niños, e n personas d e escasa c a p a c i d a d d e verbalización o d e u n a

los síntomas endógenos/melancólicos); el a u m e n t o d e a m b o s es

c u l t u r a d i f e r e n t e d e la nuestra) ( M I R 04-05, 5 9 ) .

u n síntoma atípico.

-

-

T o d o trastorno d e p r e s i v o se c a r a c t e r i z a p o r tener u n estado d e

-

ánimo bajo.

-

Lo más específico es la l l a m a d a t r i s t e z a v i t a l , descrita p o r el

S e n s a c i ó n d e falta d e energía, fatigabilidad.

Q u e j a s s o m á t i c a s (dolores u otras molestias físicas, p r e o c u p a ciones hipocondríacas): c u a n d o p r e d o m i n a n las s o m a t i z a c i o n e s

p a c i e n t e c o m o una tristeza d e c u a l i d a d d i s t i n t a a la q u e se p r e -

(depresión e n m a s c a r a d a o e n c u b i e r t a o e q u i v a l e n t e depresivo)

senta tras u n a c o n t e c i m i e n t o desagradable (forma parte d e los

el diagnóstico p u e d e ser c o m p l i c a d o , sobre t o d o para los m é -

síntomas endógenos/melancólicos).

d i c o s n o psiquiatras; estas depresiones enmascaradas son espe-

En las depresiones más graves, p u e d e darse u n a falta t o t a l d e

c i a l m e n t e frecuentes e n niños, a n c i a n o s y personas c o n nivel

r e a c t i v i d a d ante las cosas q u e les rodean {anestesia

c u l t u r a l b a j o o procedentes d e países en vías d e d e s a r r o l l o , t o -

afectiva

o

s e n t i m i e n t o d e falta d e sentimientos), en la q u e el i n d i v i d u o v i v e

dos ellos pacientes c o n a l e x i t i m i a , i n c a p a c i d a d para d e s c r i b i r el

c o n gran s u f r i m i e n t o " c o m o si n o fuera c a p a z de sentir n a d a "

malestar e m o c i o n a l c o n palabras, expresándose éste entonces

(MIR 03-04, 4 ) . N o se d e b e c o n f u n d i r la anestesia afectiva c o n

c o m o síntomas somáticos.

otros estados e n d o n d e los pacientes r e s p o n d e n escasamente a

-

T r a s t o r n o s s e x u a l e s : c o n disminución de la l i b i d o .

las personas o a las c i r c u n s t a n c i a s q u e les r o d e a n (la f r i a l d a d afectiva d e los trastornos antisociales de la p e r s o n a l i d a d , el a p l a -

•

n a m i e n t o o la i n d i f e r e n c i a afectiva d e la e s q u i z o f r e n i a y los tras-

-

A l t e r a c i o n e s d e l c o m p o r t a m i e n t o : al igual q u e los anteriores síntomas, t i e n e n u n carácter o b j e t i v o y u n a e s p e c i f i c i d a d baja, pues se

t o r n o s e s q u i z o i d e s d e la p e r s o n a l i d a d ) .

p u e d e n ver en e n f e r m e d a d e s neurológicas ( d e m e n c i a , Parkinson) y

En d e t e r m i n a d o s pacientes, va a p r e d o m i n a r la i r r i t a b i l i d a d (dis-

en otras e n f e r m e d a d e s psiquiátricas. Éstos son los siguientes:

foria) sobre la tristeza; así p u e d e o c u r r i r e n c u a d r o s crónicos d e

-

Disminución d e la atención y d e la concentración: frecuen-

t i p o distímico/neurótico y en las depresiones q u e aparecen e n

t e m e n t e se v a n a q u e j a r d e f a l l o s d e m e m o r i a r e c i e n t e , q u e

niños y adolescentes ( M I R 0 6 - 0 7 , 1 5 6 ) .

e n a n c i a n o s p r o d u c e n m a y o r a l a r m a , a l p l a n t e a r el diagnós-

En m u c h o s p a c i e n t e s , el estado d e á n i m o c a m b i a a lo largo d e l

t i c o d i f e r e n c i a l c o n u n a d e m e n c i a i n c i p i e n t e (situación q u e

día; a l g u n o s d e ellos n o t a n q u e se e n c u e n t r a n m u c h o p e o r p o r

se d e n o m i n a p s e u d o d e m e n c i a d e p r e s i v a ) , y e n niños/adoles-

la mañana q u e p o r la t a r d e ; este r i t m o c i r c a d i a n o ( c o n mejoría

centes v a n a asociarse a u n a disminución d e l r e n d i m i e n t o

v e s p e r t i n a ) se ha p u e s t o e n relación c o n las a l t e r a c i o n e s d e

académico.

la secreción d e c o r t i s o l y es u n síntoma a l t a m e n t e específico,

-

s o b r e t o d o c u a n d o se c o m b i n a c o n el i n s o m n i o p o r despertar

Afectación de la conducta

p r e c o z ( M I R 0 0 - 0 1 , 1 5 0 ) (ambos s o n síntomas endógenos/me-

con aban-

p a c i e n t e u n aspecto típico ("aspecto d e p r e s i v o " ) .

lancólicos). Por el c o n t r a r i o , los p a c i e n t e s distímico/neuróticos

-

I n h i b i c i ó n o a g i t a c i ó n p s i c o m o t r i z ( c u a n d o son graves, f o r m a n

c u e n t a n q u e su estado d e ánimo fluctúa e n función d e factores

parte de los síntomas endógenos/melancólicos):

e x t e r n o s c o m o el n i v e l d e a c t i v i d a d o la p r e s e n c i a d e d e t e r m i -

>

nadas personas, p o r l o q u e la mejoría q u e p u e d e n e x p e r i m e n -

-

y del aspecto personal:

d o n o de su a u t o c u i d a d o (ropa, p e i n a d o , aseo), q u e le d a n al

En grados e x t r e m o s , el estupor d e p r e s i v o llega a constituirse u n síndrome catatónico, c o n riesgo d e inanición y d e deshi-

tar a l g u n o s d e ellos p o r la mañana n o se d e b e a t r i b u i r a factores

dratación, siendo e n t o n c e s necesaria su hospitalización y el

biológicos.

t r a t a m i e n t o c o n TEC.

C o n f r e c u e n c i a , los e n f e r m o s refieren u n a disminución d e l i n -

>

En los pacientes a n c i a n o s , la agitación p u e d e ser e s p e c i a l -

terés p o r a c t i v i d a d e s q u e a n t e r i o r m e n t e les distraían; se usa e n -

m e n t e intensa, a veces en relación c o n la presencia d e ideas

tonces el término a n h e d o n i a , q u e es la i n c a p a c i d a d para e x p e r i -

delirantes.

m e n t a r placer. H a b i t u a l m e n t e , ésta se manifiesta c o m o u n a d i f i c u l t a d para i n i -

•

P e n s a m i e n t o s o c o g n i c i o n e s d e p r e s i v a s : son a l t a m e n t e específicos,

ciar actividades p o t e n c i a l m e n t e placenteras ( a n h e d o n i a parcial

pero su carácter s u b j e t i v o d i f i c u l t a el diagnóstico.

o d e i n i c i a t i v a ) , l l e g a n d o en las f o r m a s más graves a i m p o s i b i l i t a r

-

El p a c i e n t e t i e n e u n a visión negativa d e su v i d a , t a n t o e n lo r e -

el disfrute ( a n h e d o n i a c o m p l e t a o d e consumación).

ferente al pasado ( a u t o r r e p r o c h e s , recuerdos m a y o r i t a r i a m e n t e

Es preciso tener en c u e n t a q u e a u n q u e la a n h e d o n i a es u n sín-

tristes) c o m o al presente (autodepreciación, minusvalía) o al f u -

toma f u n d a m e n t a l d e la depresión, también se e n c u e n t r a en el

t u r o (sentimientos de desesperanza, baja a u t o e s t i m a ) .

síndrome " n e g a t i v o " d e la e s q u i z o f r e n i a o e n los pacientes c o n

>

daño cerebral f r o n t a l .

En ocasiones, estas ideas a l c a n z a n un carácter d e l i r a n t e (depresión psicótica o d e l i r a n t e ) ; l o más f r e c u e n t e es q u e los d e l i r i o s tengan q u e v e r c o n los típicos c o n t e n i d o s depresivos

•

S í n t o m a s b i o l ó g i c o s o s o m á t i c o s : son r e l a t i v a m e n t e f r e c u e n t e s y

(llamándose i n d i s t i n t a m e n t e d e l i r i o s c o n g r u e n t e s , d e l i r i o s se-

fáciles d e o b j e t i v a r , p e r o su e s p e c i f i c i d a d es baja, sobre t o d o e n

c u n d a r i o s o ¡deas d e l i r o i d e s ) ; así, se observarán d e l i r i o s d e

a q u e l l o s e n f e r m o s q u e sufren p r o b l e m a s médicos o quirúrgicos. Estos síntomas son los siguientes: -

culpa, de ruina y de enfermedad. >

U n e j e m p l o del máximo e x t r e m o de g r a v e d a d e n la d e p r e -

A l t e r a c i o n e s d e l s u e ñ o : se p u e d e p r o d u c i r c u a l q u i e r t i p o de a l -

sión es el l l a m a d o síndrome d e C o t a r d o d e l i r i o d e negación.

teración

En este c u a d r o , el p a c i e n t e niega q u e sus órganos internos

del sueño; el i n s o m n i o es la más f r e c u e n t e , s i e n d o la

Psiquiatría

>

f u n c i o n e n y d e f i e n d e su m u e r t e o la d e su f a m i l i a ; i n c l u s o

la duración a u n año) (MIR 06-07, 1 5 6 ; M I R 0 5 - 0 6 , 162). Este d i a g -

p u e d e presentar a l u c i n a c i o n e s olfativas en las q u e huele a

nóstico agrupa a la mayoría d e las depresiones q u e a n t e r i o r m e n t e

p o d r i d o ; a u n q u e p u e d e verse en otras e n f e r m e d a d e s , es típi-

se l l a m a b a n "neuróticas". En general, se e n c u e n t r a n en ellos más

c o de la depresión grave (MIR 99-00, 1 52).

alteraciones d e la p e r s o n a l i d a d y más síntomas d e ansiedad (crisis

O c a s i o n a l m e n t e , los d e l i r i o s p u e d e n ser i n c o n g r u e n t e s c o n

de a n s i e d a d , síntomas obsesivos, fobias) (MIR 98-99F, 1 6 7 ) . Puede

el estado d e ánimo (delirios d e persecución y d e autorrefe-

c o m e n z a r en la a d o l e s c e n c i a / j u v e n t u d (se h a b l a d e i n i c i o p r e c o z si a p a r e c e n antes d e los 2 0 años) o en la e d a d a d u l t a ( i n i c i o tardío)

rencia), lo q u e i n d i c a aún m a y o r g r a v e d a d y plantea dudas

(MIR 98-99F, 1 6 7 ) . En su c u r s o es p o s i b l e q u e a p a r e c a n e p i s o d i o s

c o n el diagnóstico d e t r a s t o r n o e s q u i z o a f e c t i v o . >

depresivos mayores, r e c i b i e n d o e n t o n c e s el n o m b r e de "depresión

Las a l u c i n a c i o n e s son m e n o s habituales q u e los d e l i r i o s , p e r o

d o b l e " (MIR 0 4 - 0 5 , 160). C u a n d o el c u a d r o d e p r e s i v o de i n t e n s i d a d

c u a n d o a p a r e c e n suelen ser auditivas y c o n g r u e n t e s c o n los

leve n o ha l l e g a d o a los dos años d e duración, se h a b l a en ocasiones

temas delirantes ( " n o vales n a d a " , " t e vas a a r r u i n a r " , "máta-

de depresión m e n o r .

t e " , etc.). >

La presencia de síntomas psicóticos e l e v a e n o r m e m e n t e el riesgo d e s u i c i d i o y suele o b l i g a r a la hospitalización (estos e n f e r m o s c o n f r e c u e n c i a t e r m i n a n p o r r e c i b i r TEC).

2 años {1 año en niños/adolescentes)

Ideas y p e n s a m i e n t o s r e l a c i o n a d o s c o n la m u e r t e , desde el d e seo d e q u e la v i d a t e r m i n e c u a n t o antes (tedio vital) hasta la aparición d e planes o d e intentos d e s u i c i d i o ; la depresión es el p r i n c i p a l diagnóstico r e l a c i o n a d o c o n el riesgo d e s u i c i d i o .

Somáticos

Fundamentales

• Alteraciones del sueño • Alteraciones del apetito/peso • Fatigabilidad, astenia • Alteraciones sexuales • Quejas somáticas

• Estado de ánimo: -Tristeza - Irritabilidad • Anhedonia

Duración

DEPRESIÓN • Alteraciones cognitivas: - Atención/concentración - Memoria • Alteraciones psicomotoras (inhibición/agitación) • Abandono del cuidado personal Conductuales

• Ideas relacionadas con:

Figura 11. Tipos de síndromes depresivos en función de su duración y de su intensidad

- Fracaso, culpa - Desesperanza, ruina, catástrofe - Inutilidad, enfermedad - Muerte - Suicidio

Q

RECUERDA La DSM clasifica como trastorno depresivo mayor a ios pacientes que sólo han tenido un episodio depresivo, y como trastorno bipolar a los pacientes que sólo han tenido un episodio maníaco. La CIE 10 prefiere considerar a estos pacientes como episodios y reservar el término trastorno para los pacientes con dos o más episodios afectivos (MIR 02-03, 104; MIR 00-01 F, 170)

Pensamientos

Figura 10. Síntomas depresivos agrupados

La d u r a c i ó n d e l síndrome d e p r e s i v o es e n o r m e m e n t e v a r i a b l e ; hay casos en los q u e los síntomas apenas se m a n t i e n e n u n o s días (de-

Según la e d a d del p a c i e n t e , algunos síntomas p u e d e n c o b r a r más i m -

p r e s i o n e s breves r e c u r r e n t e s , t r a s t o r n o s disfóricos p r e m e n s t r u a l e s )

portancia:

y o t r o s d u r a n años ( d e p r e s i o n e s crónicas, d i s t i m i a s ) . C o m b i n a n d o

•

i n t e n s i d a d y duración, se h a n d e f i n i d o p o r c o n s e n s o los dos diagnós-

Depresión en niños y en

-

ticos principales:

adolescentes:

Se p u e d e observar p r o b l e m a s escolares y b a j o r e n d i m i e n t o académico, quejas somáticas, trastornos d e la c o n d u c t a ( p r o m i s c u i -

me-

d a d sexual, falta de asistencia a clase, a b u s o d e a l c o h o l y d e

nos dos semanas d e duración y c o n u n a i n t e n s i d a d i m p o r t a n t e q u e

drogas) e i r r i t a b i l i d a d , q u e se c o n f u n d e n c o n los rasgos d e las

El e p i s o d i o d e p r e s i v o m a y o r es u n síndrome d e p r e s i v o d e al

afecta c l a r a m e n t e al f u n c i o n a m i e n t o d e la p e r s o n a . A t e n d i e n d o a

p e r s o n a l i d a d límite o d e la a n t i s o c i a l .

la s e v e r i d a d , se p u e d e c a l i f i c a r c o m o " l e v e " , " m o d e r a d o " o " g r a -

-

En lactantes y en niños pequeños, se ha d e s c r i t o el l l a m a d o tras-

v e " ; en las f o r m a s más graves es p o s i b l e q u e presenten síntomas

t o r n o r e a c t i v o d e la vinculación en menores p r i v a d o s d e c u i d a -

psicóticos ( d e l i r i o s , a l u c i n a c i o n e s ) . Lo h a b i t u a l es q u e u n p a c i e n t e

dos y d e afecto (orfelinatos, m a l t r a t o , etc.); se asocia c o n retraso

tenga varios e p i s o d i o s d e p r e s i v o s a l o largo d e su v i d a ("recurren-

del c r e c i m i e n t o ( e n a n i s m o p o r privación afectiva) y del desarro-

cias"): c u a n d o s o l a m e n t e se e v i d e n c i a n r e c u r r e n c i a s depresivas,

l l o i n t e l e c t u a l , c o n alta tasa d e m o r b i / m o r t a l i d a d ; en los años

se h a b l a d e u n t r a s t o r n o d e p r e s i v o m a y o r (o depresión u n i p o l a r ) ,

5 0 Rene Spitz l o denominó depresión

m i e n t r a s q u e si se c o m b i n a n en el t i e m p o e p i s o d i o s d e p r e s i v o s

c o n el m o d e l o d e depresión por indefensión a p r e n d i d a (véase el

y síndromes maníacos, se h a b l a d e t r a s t o r n o a f e c t i v o b i p o l a r (o

a p a r t a d o d e Etiología).

anaclítica

y se r e l a c i o n a

depresión b i p o l a r ) . •

Se h a b l a d e t r a s t o r n o d i s t í m i c o (o d i s t i m i a ) e n los casos d e síndromes depresivos d e i n t e n s i d a d leve y c o n un c u r s o crónico d e más de dos años d e duración (en niños y en adolescentes, la D S M baja

•

Depresión en

-

ancianos:

En las depresiones d e los a n c i a n o s , es h a b i t u a l ver m u c h o s sínt o m a s somáticos y quejas d e disminución d e m e m o r i a y rendi-

M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

m i e n t o intelectual (en ocasiones, a l c a n z a n d o la l l a m a d a pseu-

A l g u n a s f o r m a s d e expresión d e la a f e c t i v i d a d sugieren c o n fuerza el

dodemencia

o r i g e n orgánico del t r a s t o r n o :

depresiva);

los síntomas

endógeno/melancólicos

son e s p e c i a l m e n t e frecuentes (melancolía i n v o l u t i v a ) , así c o m o

•

A p a t í a : etimológicamente significa " a u s e n c i a d e s e n t i m i e n t o " ; se

la ansiedad/agitación y los síntomas psicóticos; p o r t a n t o , n o es

suele reflejar p o r u n a p o b r e z a d e la e x p r e s i v i d a d facial y d e la c o r -

raro q u e r e c i b a n c o m o t r a t a m i e n t o TEC.

p o r a l ; es más característico d e los trastornos orgánicos cerebrales

Sin e m b a r g o , la p r e v a l e n c i a d e la depresión m a y o r o d e la dist i m i a (definidas c o n los criterios oficiales) n o a u m e n t a c o n la

(sobre t o d o a nivel del lóbulo frontal) y de los endocrinológicos. •

e d a d ; en los ancianos, es más h a b i t u a l observar síntomas d e p r e -

L a b i l i d a d e m o c i o n a l : el p a c i e n t e muestra u n a respuesta e m o c i o n a l excesiva ante estímulos mínimos, así c o m o c a m b i o s rápidos d e u n

sivos de i n t e n s i d a d m e n o r en respuesta a los n u m e r o s o s p r o b l e -

estado e m o c i o n a l a o t r o ; se p u e d e ver en la manía y en a l g u n o s tras-

mas s o c i o f a m i l i a r e s o d e salud a los q u e están expuestos (trastor-

t o r n o s d e p e r s o n a l i d a d (histriónicos, límites), pero también en los

nos adaptativos).

trastornos orgánicos cerebrales c o m o las d e m e n c i a s y las e n f e r m e -

Por otra parte, la depresión m a y o r q u e a p a r e c e en edades a v a n -

dades vasculares cerebrales (síndrome p s e u d o b u l b a r ) ; su e x t r e m o es

zadas en pacientes sin antecedentes d e depresión se ha puesto en relación c o n factores degenerativos o c o n alteraciones vas-

la i n c o n t i n e n c i a e m o c i o n a l . •

M o r i a : es u n estado de ánimo en el q u e hay u n a e u f o r i a s u p e r f i c i a l ,

culares cerebrales, p o r l o q u e es o b l i g a d o estudiar u n p o s i b l e

insulsa y p u e r i l , c o n t e n d e n c i a a la desinhibición verbal

o r i g e n orgánico en estos pacientes (MIR 0 4 - 0 5 , 163).

procaces, insultos) y c o n d u c t u a l ; es típica d e las lesiones del lóbulo

(chistes

f r o n t a l (tumores, e n f e r m e d a d de Pick). Se d e n o m i n a d e p r e s i ó n s e c u n d a r i a al síndrome d e p r e s i v o q u e se

•

A p r o s o d i a : existe poca e x p r e s i v i d a d e m o c i o n a l a través del l e n g u a -

d e b e a o t r a e n f e r m e d a d psiquiátrica ( e s q u i z o f r e n i a , a n o r e x i a ner-

je (verbal y n o verbal); es característico de lesiones del h e m i s f e r i o

v i o s a , a l c o h o l i s m o ) , a u n a e n f e r m e d a d médica c o n o c i d a o q u e está

n o d o m i n a n t e y d e la e n f e r m e d a d d e Parkinson.

relacionado

c o n t r a t a m i e n t o s farmacológicos.

Puede

presentarse

c o n t o d o s los síntomas d e u n a depresión p r i m a r i a , estableciéndose la c a u s a l i d a d e n función d e l patrón t e m p o r a l d e aparición d e los

En función del p e r f i l s i n t o m á t i c o , se h a b l a d e : •

síntomas.

Depresiones c o n síntomas endógenos/melancólicos:

-

La presencia d e estos síntomas es u n m a r c a d o r d e g r a v e d a d ; c o n l l e v a n u n m a y o r riesgo d e s u i c i d i o y, c o n m a y o r f r e c u e n c i a ,

ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS

ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS

• Trastornos tiroideos (hipotiroidismo, hlpertiroidismo apático) • Enfermedades adrenales (Cushing, Addison) • Trastornos paratiroideos (hiper o hipo)

INFECCIONES SISTÉMICAS

• VIH/SIDA • Gripe, hepatitis, mononucleosis • Tuberculosis, fiebre tifoidea

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS

• LES, vasculitis sistémicas • Artritis reumatoide • Artritis de la temporal

OTRAS ENFERMEDADES

• • • •

TÓXICOS

FÁRMACOS

-

Se asocian c o n más alteraciones neurobiológicas y c o n u n a m e j o r respuesta al t r a t a m i e n t o c o n antidepresivos o TEC (de h e c h o , resulta o b l i g a t o r i o i n i c i a r algún t r a t a m i e n t o biológico en estos pacientes) (MIR 98-99, 1 6 2 ) .

FUNDAMENTALES

• Tristeza vital con arreactividad del humor y mejoría vespertina del humor • Anhedonia absoluta

SOMÁTICOS

• Insomnio por despertar precoz • Anorexia con pérdida de peso significativa • Marcada disminución de la libido

CONDUCTUALES

• Alteraciones psicomotoras (tanto inhibición como agitación) intensas

PENSAMIENTOS

Ideación especialmente intensa sobre culpa o ruina Tabla 9. Síntomas endógenos/melancólicos

Déficit vitamínicos (fólico, B , B,, C, niacina) Cáncer (páncreas) Uremia Trastornos puerperales y premenstruales 12

• Alcoholismo • Metales pesados • Cocaína y estimulantes anfetamínicos (en abstinencia) • Antihipertensivos (B-bloqueantes, clonidina, metil-dopa, resperpina) • Sedantes (antipsicóticos, barbitúricos, benzodiacepinas) • Esteroides, estrógenos, progestágenos (anticonceptivos hormonales orales) • AINE • Agonistas dopaminérgicos (amantadina, bromocriptina, levodopa) Tabla 8. Causas orgánicas de depresión

16

a l c a n z a n u n a i n t e n s i d a d psicótica.

• Trastornos extrapiramidales (Parkinson, Huntington) • Enfermedad de Alzheimer y otras demencias • ACVA (sobre todo en regiones frontales) • Tumores cerebrales • Epilepsia • Enfermedades desmielinizant.es • Infecciones del SNC • Traumatismos craneales

•

Depresiones c o n síntomas atípicos:

-

Estos síntomas suelen aparecen en depresiones leves o m o d e r a das (distimias y e p i s o d i o s depresivos n o graves); c o n f r e c u e n c i a , los pacientes presentan rasgos d e p e r s o n a l i d a d d e p e n d i e n t e c o n m a l a t o l e r a n c i a al r e c h a z o p o r parte d e los demás; se ha l l a m a d o también disforia

histeroide.

Los citados síntomas p r e d i c e n u n a m e j o r respuesta a I M A O s q u e a otros antidepresivos, a u n q u e c o n f r e c u e n c i a estos pacientes se c r o n i f i c a n y e v o l u c i o n a n a la d i s t i m i a . FUNDAMENTALES

SOMÁTICOS

Preservación de la reactividad

• Aumento del apetito y del peso • Somnolencia excesiva • Astenia intensa (parálisis de plomo)

Nota: por desgracia, algunos libros llaman depresiones atípicas a aquellos cuadros depresivos en donde aparecen importantes síntomas ansiosos (ataques de pánico, síntomas obsesivos, fobias) que no presentan una respuesta favorable a IMAOs Tabla 10. Síntomas atípicos

Psiquiatría

Síndromes maníacos

>

También, c o n m a y o r f r e c u e n c i a q u e e n la depresión, los d e lirios p u e d e n ser i n c o n g r u e n t e s c o n el estado d e ánimo (de persecución u otros).

>

Clínica

Las a l u c i n a c i o n e s n o son raras, suelen ser auditivo-verbales y relacionarse c o n el t e m a d e l i r a n t e (oír la v o z d e D i o s q u e les

Los síntomas q u e se p r o d u c e n e n los síndromes maníacos se p u e d e n

habla). Es f r e c u e n t e u n a u m e n t o d e la i n t e n s i d a d c o n la q u e

e n c u a d r a r e n los siguientes apartados:

p e r c i b e n l o q u e les rodea (hiperestesia: la música les c o n -

•

m u e v e más, los c o l o r e s parecen más intensos).

S í n t o m a s g e n e r a l e s : el síntoma más característico es la presencia d e un estado de ánimo alegre, q u e p u e d e a l c a n z a r la e u f o r i a e x t r e m a y q u e suele calificarse c o m o e x p a n s i v o y c o n t a g i o s o . Sin e m b a r g o , no es raro q u e los pacientes se muestren más irritables q u e eufóri-

Fundamentales

cos, sobre t o d o c u a n d o se p o n e n límites a su c o n d u c t a (hablamos

Estado de ánimo: - Euforia, expansividad - Irritabilidad

Disminución de la necesidad del sueño

Alteraciones cognitivas: - Distraibilidad Aumento de la actividad mental: - Verborrea - Taquipsiquia/fuga de ideas Aumento de la actividad física: - Agitación - Implicación en actividades arriesgadas

Aumento de la autoestima

entonces de manías disfóricas) (MIR 03-04, 1). •

Síntomas somáticos:

-

Somáticos

T r a s t o r n o s d e l s u e ñ o : típicamente son i n d i v i d u o s q u e d u e r m e n m u y p o c o , p e r o este i n s o m n i o n o se a c o m p a ñ a d e c a n s a n c i o (más q u e i n s o m n i o , es u n a disminución d e la n e c e s i d a d d e sueño).

-

T r a s t o r n o s d e l a p e t i t o : n o h a y u n a alteración d e f i n i d a ; algunos pacientes c o m e n m u c h o y otros apenas p r u e b a n el a l i m e n t o ; en c u a l q u i e r caso es raro q u e e n g o r d e n , pues hay u n a u m e n t o n o t a b l e d e la a c t i v i d a d física.

-

T r a s t o r n o s s e x u a l e s : se p r o d u c e u n a u m e n t o del deseo y d e la a c t i v i d a d sexual, despreciándose los riesgos q u e p u e d e suponer, c o n el c o n s i g u i e n t e p e l i g r o d e c o n t r a e r una ETS o d e e m b a r a z o s n o deseados.

-

Conductuales

El p a c i e n t e se nota c o n más energía q u e n u n c a , viéndose capaz d e hacer esfuerzos q u e antes le parecían i m p o s i b l e s .

•

Ideas relacionadas con la grandeza

Pensamientos

Figura 12. Síntomas maníacos agrupados

Alteraciones del comportamiento:

-

Se p r o d u c e u n a u m e n t o d e l a a c t i v i d a d , tanto física c o m o m e n t a l .

-

Además se muestra u n d e s p r e c i o d e l r i e s g o y d e las c o n s e c u e n -

lo q u e n o suelen aceptar ningún t r a t a m i e n t o y, dadas las c o n d u c -

cias d e la c o n d u c t a ; así, los pacientes maníacos gastan m u c h o

tas q u e p u e d e n tener y l o irritables y agresivos q u e se p o n e n si se

-

d i n e r o , hacen regalos i n a d e c u a d o s , dejan sus trabajos, se m e t e n -

Es m u y característica la f a l t a d e c o n c i e n c i a

d e e n f e r m e d a d , por

les intenta contener, es difícil realizar un t r a t a m i e n t o a m b u l a t o -

en negocios arriesgados o presentan p r o m i s c u i d a d sexual.

rio, p o r lo q u e la mayoría (hasta el 9 0 % d e los casos) requiere i n -

Su aspecto suele ser l l a m a t i v o (se visten c o n c o l o r e s c h i l l o n e s ,

greso h o s p i t a l a r i o en c o n t r a d e su v o l u n t a d para p o d e r instaurar

se arreglan e n exceso), a u n q u e e n manías graves, c o n m u c h a

t r a t a m i e n t o y evitar c o n d u c t a s d e riesgo para su salud, etc.

h i p e r a c t i v i d a d , llegan a descuidar su aspecto físico. -

La g r a n h i p e r a c t i v i d a d física p u e d e l l e v a r l e s hasta la e x t e n u a -

•

c i ó n física (clásicamente, se decía q u e los accesos maníacos

Los adolescentes c o n c u a d r o s maníacos p u e d e n presentar tantos síntomas psicóticos y trastornos d e c o n d u c t a (intentos d e s u i c i d i o ,

graves tenían u n a i m p o r t a n t e m o r t a l i d a d a s o c i a d a , b i e n p o r

abuso d e tóxicos) q u e n o es raro q u e se d i a g n o s t i q u e n erróneamen-

a c c i d e n t e s d e b i d o s a la i m p r u d e n c i a , b i e n p o r a g o t a m i e n t o

te d e e s q u i z o f r e n i a o d e trastorno a n t i s o c i a l d e la p e r s o n a l i d a d .

físico). -

La h i p e r a c t i v i d a d m e n t a l se t r a d u c e e n l e n g u a j e m u y rápido,

A t e n d i e n d o a la c o m b i n a c i ó n d e s í n t o m a s , i n t e n s i d a d y d u r a c i ó n , se

c o m o c o n s e c u e n c i a d e la aceleración del c u r s o del p e n s a m i e n -

definen:

to (presentan u n l e n g u a j e v e r b o r r e i c o , taquilálico), p u d i e n d o

•

para deteriorar el f u n c i o n a m i e n t o del p a c i e n t e y c o n una duración

ideas (pasan d e u n a idea a otra sin c o n c l u i r l a , c o n c o n t i n u o s

de al menos u n a semana (salvo q u e sean tan graves q u e e x i j a n su

j u e g o s d e p a l a b r a s y r i m a s , haciéndose el d i s c u r s o i n c o m p r e n sible). -

E p i s o d i o s m a n í a c o s : síntomas maníacos en i n t e n s i d a d suficiente

llegarse a u n p e n s a m i e n t o d e s o r g a n i z a d o d e n o m i n a d o fuga d e

ingreso i n m e d i a t o ) . •

H a y u n a u m e n t o e x a g e r a d o de la atención (hiperprosexia) q u e

E p i s o d i o s h i p o m a n í a c o s : formas leves q u e p e r m i t e n u n f u n c i o n a m i e n t o social más o menos n o r m a l ; su diagnóstico n o resulta fácil

c o n d u c e a u n a gran d i s t r a i b i l i d a d (MIR 06-07, 164) y a u n des-

pues estos pacientes n o suelen d e m a n d a r t r a t a m i e n t o ni los síntomas

censo del r e n d i m i e n t o ( l a b o r a l , académico).

q u e presentan son calificados p o r los demás c o m o c l a r a m e n t e a n o r males. La duración mínima se recorta a cuatro días (MIR 08-09, 160).

•

Pensamientos maníacos:

-

•

E p i s o d i o s m i x t o s : e n los q u e se c o m b i n a n síntomas maníacos y d e -

El maníaco posee u n gran o p t i m i s m o y una o c u r r e n c i a exagera-

presivos simultáneamente, d u r a n t e al m e n o s u n a semana

da, p l a n i f i c a n d o numerosas actividades de f o r m a simultánea; su

aparecer hasta en u n 4 0 % d e los casos).

autoestima está m u y a u m e n t a d a y n o es raro q u e crean tener u n

-

(pueden

La mayoría d e pacientes q u e sufren e p i s o d i o s maníacos v a n a

t a l e n t o especial, p o r e n c i m a d e las demás personas:

presentar también e p i s o d i o s depresivos, pero c a b e la p o s i b i l i d a d

>

de e n c o n t r a r pacientes maníacos " p u r o s " . A m b o s g r u p o s ( m a -

D e h e c h o , e n la manía, los síntomas psicóticos son más h a bituales q u e en la depresión; lo típico son las ideas delirantes

níaco-depresivos y maníacos puros) f o r m a n el t r a s t o r n o b i p o l a r

de grandeza (delirios megalomaníacos), q u e c o n f r e c u e n c i a

t i p o I ( q u e se c o r r e s p o n d e c o n el n o m b r e clásico d e psicosis

t o m a n u n carácter místico/religioso.

maníaco-depresiva). 17

Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

Para hacer el diagnóstico de t r a s t o r n o b i p o l a r t i p o I I , d e b e n c o -

FÁSICAS (AGUDAS)

existir e n u n m i s m o p a c i e n t e e p i s o d i o s depresivos mayores c o n episodios hipomaníacos. En el trastorno b i p o l a r , el e q u i v a l e n t e a la d i s t i m i a es el t r a s t o r n o c i c l o t í m i c o (o c i c l o t i m i a ) ; se d e f i n e c o m o el síndrome a f e c t i v o de duración p r o l o n g a d a (al m e n o s dos años) en el q u e se suced e n p e r i o d o s de síntomas depresivos y d e síntomas maníacos, en i n t e n s i d a d leve-moderada y c o n escasas semanas d e n o r m a -

DEPRESIVAS

CRÓNICAS (CONTINUADAS)

Trastorno depresivo

MANIACO Trastorno -DEPRESIVAS bipolar

l i d a d . C o n f r e c u e n c i a estos pacientes ciclotímicos son i n c o r r e c -

• Síntomas graves • Más frecuentes • Más antecedentes familiares

t a m e n t e d i a g n o s t i c a d o s d e trastornos d e la p e r s o n a l i d a d .

Distimia

• Predominan en mujeres • Son muy frecuentes • Menos antecedentes familiares

Ciclotimia

• Igualdad entre sexos • Mucho menos frecuentes • Más antecedentes familiares

• Síntomas leves • Menos frecuentes • Menos antecedentes familiares

Tabla 12. Enfermedades afectivas

E 2

%

ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS

• Trastornos extrapiramidales (Huntington, Wilson) • ACVAs • Neurosífilis (parálisis general progresiva) • Encefalitis • Demencias (Pick) • Enfermedades desmielinizantes (esclerosis múltiple) • Epilepsia

ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS

• Hipertiroidismo • Enfermedades adrenales • Síndrome carcinoide

INFECCIONES SISTÉMICAS

• Uremia y hemodiálisis • Déficit vitamínicos (pelagra, B ) • Manías postinfecciosas

TÓXICOS

• Cocaína y estimulantes anfetamínicos (intoxicación)

FÁRMACOS

• • • •

Episodio maníaco

2

o •a •a

Episodio hipomaníaco 4 días

1 semana

Ciclotimia ( c o m b i n a n d o síntomas d e p r e s i v o s )

2 años Duración de los síntomas

Figura 13. Formas de síndromes maníacos según su intensidad y su duración

Se u t i l i z a la expresión e s p e c t r o b i p o l a r para agrupar t o d o s aquellos trastornos afectivos e n d o n d e se cree q u e existe u n a conexión c o n la e n f e r m e d a d maníaco-depresiva clásica; e n teoría, t o d o s estos pacientes podrían ser c a n d i d a t o s a r e c i b i r t r a t a m i e n t o e s t a b i l i z a d o r c o n litio (o c o n otros fármacos e u t i m i z a n t e s ) . Además d e los trastornos bipolares

12

Esferoides, ACTH Isoniacida lECAs Antiparkinsonianos y anticolinérgicos

Tabla 13. Causas de manía "secundaria"

" o f i c i a l e s " (tipo I y II y c i c l o t i m i a ) , se i n c l u y e n a veces a: Los pacientes c o n depresión y manía/hipomanía secundarias al t r a • •

tamiento antidepresivo.

T a n t o e n trastornos depresivos c o m o en trastornos b i p o l a r e s es m u y

A q u e l l o s pacientes c o n depresión y fuertes antecedentes f a m i l i a r e s

f r e c u e n t e la c o e x i s t e n c i a d e otros trastornos mentales ( c o m o r b i l i d a d ) ,

de trastorno b i p o l a r .

sobre t o d o d e trastornos p o r abuso d e sustancias y d e trastornos d e la

A l g u n a s f o r m a s d e trastorno e s q u i z o a f e c t i v o .

p e r s o n a l i d a d ( M I R 09-10, 2 3 5 ) .

¿Cuándo sospechamos de la bipolaridad?

Cuando haya antecedentes familiares de trastorno bipolar Cuando se produzcan respuestas eufóricas con los antidepresivos

RECUERDA La clasificación internacional CIE 10 reserva el término "trastorno" a los pacientes que han tenido varios episodios; si el paciente sólo ha mostrado un episodio maníaco, se le califica como episodio maníaco (MIR 00-01, 148)

Cuando el debut de la enfermedad depresiva haya sido precoz (< 20 a) Cuando el debut de la enfermedad depresiva haya sido puerperal Pero para ser oficialmente bipolar deben de producirse episodios maníacos o hipomaníacos sin relación con antidepresivos

Tabla 11. Sospecha de bipolaridad en enfermos depresivos

2.2. Epidemiología Prevalencia

A l igual q u e e n la depresión, e n la manía se describen f o r m a s s e c u n d a r i a s a otras enfermedades médicas o a fármacos; de h e c h o , la a p a -

Los trastornos afectivos o c u p a n el s e g u n d o g r u p o d e trastornos psiquiá-

rición d e un e p i s o d i o maníaco en u n a persona m a y o r d e 4 5 años, sin

tricos más frecuentes en la población general, según el e s t u d i o n o r -

antecedentes d e trastornos afectivos mayores, o b l i g a a descartar u n a

t e a m e r i c a n o ECA, c o n u n a prevalencia-año d e casi el 1 0 % , a u n q u e

causa orgánica.

estudios epidemiológicos recientes llegan a c o l o c a r l e s e n p r i m e r lugar.

18

Psiquiatría

El 1 0 - 2 0 % d e los p a c i e n t e s a t e n d i d o s en c o n s u l t a s d e A t e n c i ó n Primaria padece un trastorno afectivo, a m e n u d o

c o n síntomas somáticos, s i e n d o los t r a s t o r n o s m e n t a l e s más f r e -

Alta (15%)

Baja (1%)

Distribución sexual

Mujeres > hombres

Mujeres = hombres

Edad de inicio

Tardía (> 40 años)

Joven (< 30 años)

Clase social

¿Baja?

¿Alta?

Personalidad previa

Sana (rasgos melancólicos)

Sana (rasgos ciclotímicos)

Antecedentes familiares

Frecuentes (unipolares)

Muy frecuentes (bipolares, unipolares)

Recaídas

Pocas (1-3)

Muchas (6-9)

Duración del episodio depresivo

Larga (12-24 meses)

Corta (6-9 meses)

• Prevalencia-puntual: 3% (mujeres > varones)

Alteraciones psicomotoras en la depresión

Agitación

Inhibición

• TAB-1:0,4-1,6% (no diferencias entre sexos)

Riesgo de suicidio

Menor

Mayor

No

Sí

Antidepresivos

Estabilizadores

05-06, 157).

U n p o r c e n t a j e s i m i l a r de pacientes h o s p i t a l i z a d o s en servicios m é d i c o s y quirúrgicos p a d e c e algún t i p o d e s í n d r o m e d e p r e s i vo. Sólo u n 1 0 % d e los p a c i e n t e s c o n t r a s t o r n o s a f e c t i v o s llega a ser a t e n d i d o p o r u n p s i q u i a t r a . D e l 9 0 % restante, c e r c a d e la m i t a d n u n c a recibirán t r a t a m i e n t o a d e c u a d o . La i n c i d e n c i a a n u a l d e l t r a s t o r n o d e p r e s i v o m a y o r es d e u n 1 , 5 % .

PREVALENCIA

TRASTORNO

• Prevalencia-vida: 10-25% mujeres y 5-12% varoTrastorno depresivo mayor

nes • Prevalencia puntual: 5-9% mujeres y 2-3% varones • Prevalencla-vida: 6 % (mujeres > varones)

Oistimia

Trastorno bipolar

• TAB-2:0,5% (ligero predominio en mujeres)

Inducción

de manía/hipomanía Ciclotimia

FORMAS BIPOLARES

Prevalencia-vida

c u e n t e m e n t e d i a g n o s t i c a d o s (MIR

•

FORMAS UNIPOLARES

enmascarado

0,4-1% (sin diferencias entre sexos)

Prevención de recaídas

Tabla 14. Prevalencla de los trastornos afectivos

Marcadores epidemiológicos de riesgo (MIR 0 9 - 1 0 , 1 4 7 )

Tabla 15. Diferencias entre las formas unipolares y bipolares de depresión

2.3. Etiología Se d e s c o n o c e la etiología d e las e n f e r m e d a d e s afectivas, q u e en c u a l quier caso debe de ser m u l t i f a c t o r i a l , combinándose distintos factores

Los marcadores epidemiológicos de riesgo son los siguientes: •

neurobiológicos y psicosociales.

S e x o : en todas las culturas y países, el trastorno d e p r e s i v o m a y o r es unas dos veces más f r e c u e n t e en mujeres; i g u a l m e n t e o c u r r e c o n la distimia. En c a m b i o , el t r a s t o r n o b i p o l a r y la c i c l o t i m i a t i e n e n una i n c i d e n c i a

Factores desencadenantes

similar en a m b o s sexos (en b i p o l a r e s II, es p o s i b l e apreciar un ligero p r e d o m i n i o de las mujeres). •

•

•

•

•

En los trastornos afectivos, se d e t a l l a n una serie de diferentes factores

R a z a y c u l t u r a : n o se observan diferencias significativas de p r e -

r e l a c i o n a d o s c o n su i n i c i o , c u y a i m p o r t a n c i a varía e n o r m e m e n t e . Así,

v a l e n c i a entre las distintas razas y c u l t u r a s ; sí p u e d e haber cierta

se p u e d e apreciar:

variación en las manifestaciones clínicas c o n m a y o r presencia de

•

A l g u n o s e n f e r m o s t i e n e n t e n d e n c i a a recaer en d e t e r m i n a d a s es-

s o m a t i z a c i o n e s e n los c u a d r o s depresivos en pacientes d e países

taciones del año (puede verse en cerca d e l 1 0 % de los pacientes);

en vías de d e s a r r o l l o , mientras q u e los síntomas maníacos son más

el r i t m o estacional clásico es el d e f i n i d o por recaídas depresivas

estables entre c u l t u r a s q u e los depresivos.

en primavera/otoño (acompañadas, en los enfermos b i p o l a r e s , por

E d a d : el t r a s t o r n o b i p o l a r suele c o m e n z a r antes (de m e d i a , a los 2 0

recaídas maníacas en verano).

años) y el t r a s t o r n o d e p r e s i v o m a y o r presenta una aparición más

En los países d e latitudes extremas se describe a veces un r i t m o

tardía (de m e d i a , a los 4 0 años).

estacional atípico, l l a m a d o t r a s t o r n o a f e c t i v o e s t a c i o n a l , c o n d e p r e -

E s t a d o c i v i l : hay m a y o r i n c i d e n c i a de trastornos afectivos en sepa-

siones invernales y cuadros hipomaníacos en v e r a n o , creyéndose

rados y en d i v o r c i a d o s ; la depresión m a y o r es más f r e c u e n t e en los

q u e el factor responsable sería la duración del f o t o p e r i o d o ; se trata

h o m b r e s solteros y en las m u j e r e s casadas (siendo el factor d e t e r m i -

pues de un trastorno b i p o l a r t i p o II, en el q u e es f r e c u e n t e q u e en

nante la existencia de una m a l a relación c o n y u g a l ) .

estas depresiones invernales haya síntomas atípicos.

C l a s e s o c i a l : se refiere una m a y o r f r e c u e n c i a del trastorno b i p o l a r

En mujeres, se d e s c r i b e n los siguientes dos factores precipitantes

en clases socioeconómicas altas y d e l trastorno d e p r e s i v o , en n i v e -

q u e sugieren una influencia

les socioeconómicos bajos.

-

hormonal:

N o es raro e n c o n t r a r síntomas depresivos ( l a b i l i d a d e m o c i o n a l ,

La i n c i d e n c i a del trastorno d e p r e s i v o a u m e n t a en aquellas regiones

i r r i t a b i l i d a d , a n s i e d a d , fatiga, d i f i c u l t a d e s de

en d o n d e existe u n i m p o r t a n t e a i s l a m i e n t o social (zonas rurales des-

hiperfagia, h i p e r s o m n i a o i n s o m n i o , cansancio) en la fase

concentración,

p o b l a d a s , s u b u r b i o s de las grandes ciudades).

menstrual

pre-

(fase luteínica tardía); a u n q u e en la mayoría de los 19

M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

casos los síntomas n o son graves, en el 2 - 1 0 % d e las mujeres su

•

i n t e n s i d a d j u s t i f i c a u n t r a t a m i e n t o ; se r e l a c i o n a c o n u n a especial

D a t o s a f a v o r d e u n a h i p o a c t i v i d a d s e r o t o n i n é r g i c a (MIR 00-01F, 214):

-

s e n s i b i l i d a d a las m o d i f i c a c i o n e s h o r m o n a l e s fisiológicas (relación estrógenos/progesterona elevada). -

El puerperio

M u c h o s d e los antidepresivos p r o d u c e n u n a u m e n t o d e la n e u rotransmisión serotoninérgica y algunos sólo actúan sobre este sistema (ISRS).

p a r e c e ser el m o m e n t o d e máximo riesgo para el

-

d e b u t d e u n trastorno a f e c t i v o grave, poniéndose en relación

Se ha e n c o n t r a d o u n a disminución d e l p r i n c i p a l m e t a b o l i t o d e la s e r o t o n i n a ( 5 - H I A A , ácido 5-hidroxi-indol-acético) en el

c o n el descenso b r u s c o d e los niveles d e estrógenos ( a u n q u e

LCR, y u n a m e n o r captación d e s e r o t o n i n a p o r las plaquetas en

es o b l i g a t o r i o descartar causas médicas c o m o el h i p o t i r o i d i s m o

pacientes suicidas o c o n otras c o n d u c t a s impulsivo/agresivas, y

postparto, el síndrome d e Sheehan, las a n e m i a s , etc.): >

también en pacientes d e p r i m i d o s n o s u i c i d a s .

Los c u a d r o s puerperales graves (psicosis puerperales) son

-

raros (1/500 primíparas); se i n i c i a n típicamente en el p u e r -

Se ha h a l l a d o una disminución d e s e r o t o n i n a y 5-HIAA en los cerebros d e pacientes d e p r i m i d o s q u e se s u i c i d a r o n .

p e r i o i n m e d i a t o ; suelen m e z c l a r síntomas de diferentes lí-

-

neas (afectivos, psicóticos, c o n f u s i o n a l e s ) ; clásicamente, se

Se ha d e t e c t a d o una disminución d e la concentración plasmática d e triptófano (aminoácido esencial, precursor d e la s e r o t o n i -

a g r u p a b a n d e n t r o d e los síndromes confuso-oníricos; t i e n e n

na) en a l g u n o s pacientes depresivos; se ha c o m p r o b a d o también

u n c l a r o riesgo d e r e c u r r e n c i a en posteriores e m b a r a z o s , así

q u e la depleción d e triptófano e m p e o r a el estado d e ánimo d e

c o m o p o s i b i l i d a d d e s u i c i d i o e i n f a n t i c i d i o , en gran m e d i d a

pacientes depresivos.

por la existencia d e d e l i r i o s r e l a c i o n a d o s ; el 9 0 % d e los c a sos d e r i v a luego a trastornos b i p o l a r e s ; r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o

•

enérgico c o n fármacos o TEC. >

Datos a favor de una hipoactividad noradrenérgica:

-

Los verdaderos episodios depresivos mayores (sin s i n t o m a t o -

A l g u n o s d e los antidepresivos actúan d e f o r m a casi e x c l u s i v a sobre la n o r a d r e n a l i n a ( d e s i p r a m i n a , r e b o x e t i n a ) .

logía psicótica) aparecen c o n u n a f r e c u e n c i a igual a la espe-

-

rable en la población general ( 1 0 - 1 5 % d e las primíparas); v a n

Se han e n c o n t r a d o bajos niveles d e t i r o s i n a h i d r o x i l a s a (la e n z i m a l i m i t a n t e d e la síntesis d e n o r a d r e n a l i n a ) en cerebros d e

g a n a n d o i n t e n s i d a d d e f o r m a lenta a l o largo d e las p r i m e r a s

pacientes suicidas.

semanas tras el p a r t o (se d i a g n o s t i c a n c u a n d o la m u j e r ya

-

está en su d o m i c i l i o ) ; p r e d o m i n a n las quejas somáticas, s o -

Los niveles del p r i n c i p a l m e t a b o l i t o de la n o r a d r e n a l i n a ( M H P G , m e t o x i h i d r o x i f e n i l g l i c o l ) en o r i n a p u e d e n encontrarse bajos en

bre t o d o la fatiga; r e q u i e r e n u n t r a t a m i e n t o estándar, c o m o

los e p i s o d i o s depresivos y altos en los e p i s o d i o s maníacos d e los

c u a l q u i e r e p i s o d i o d e p r e s i v o , p r e s e n t a n d o también u n a alta

pacientes c o n trastorno b i p o l a r .

p r o b a b i l i d a d de r e c u r r e n c i a en posteriores e m b a r a z o s . >

Son m u c h o más habituales ( 5 0 - 8 0 % ) los síntomas depresivos leves, l l a m a d o s en inglés maternity

blues

•

(tristeza d e la m a -

La contribución d e o t r o s s i s t e m a s d e n e u r o t r a n s m i s i ó n es más

dis-

cutible:

t e r n i d a d ) ; son trastornos adaptativos q u e se r e l a c i o n a n c o n

-

Se han e n c o n t r a d o niveles bajos d e H V A (ácido homovanílico,

diversos factores sociales ( e m b a r a z o n o deseado, p r o b l e m a s

m e t a b o l i t o p r i n c i p a l d e la d o p a m i n a ) en el LCR d e a l g u n o s p a -

d e pareja o económicos, a i s l a m i e n t o s o c i a l , n o aceptación

cientes d e p r i m i d o s , sobre t o d o , si hay inhibición p s i c o m o t r i z ; y

del rol d e m a d r e , rasgos d e la p e r s o n a l i d a d ) ; se resuelven

niveles altos en a l g u n o s e p i s o d i o s depresivos o maníacos graves,

espontáneamente en unos días, c o n a p o y o p s i c o s o c i a l , sin

p r i n c i p a l m e n t e si hay agitación o síntomas psicóticos. Se cree

q u e tengan por qué reaparecer en posteriores e m b a r a z o s .

q u e las alteraciones d e la d o p a m i n a se c o r r e l a c i o n a n más c o n los síntomas motores y psicóticos q u e c o n el estado d e ánimo. A l g u n o s antidepresivos t i e n e n u n efecto n o t a b l e sobre la trans-

Factores neurobiológicos

misión dopaminérgica (bupropión). -

Las alteraciones colinérgicas p u e d e n p r o d u c i r síntomas a f e c t i vos; se han descrito síndromes depresivos p r o d u c i d o s p o r fárma-

Factores genéticos

cos parasimpaticomiméticos y síndromes m a n i f o r m e s causados

Los factores genéticos son más i m p o r t a n t e s en el trastorno b i p o l a r q u e

el efecto anticolinérgico d e los antidepresivos tricíclicos p u e d e

en el trastorno d e p r e s i v o :

c o n t r i b u i r a su eficacia a n t i d e p r e s i v a .

por fármacos anticolinérgicos; se d e s c o n o c e

•

hasta qué p u n t o

Es el trastorno psiquiátrico q u e i m p l i c a una mayor agregación familiar. El 2 0 - 5 0 % d e los pacientes bipolares tiene al menos un familiar d e primer grado c o n un trastorno psiquiátrico grave (MIR 99-00F, 1 71).

•

p r e s i v o m a y o r , también a u m e n t a el riesgo d e padecer u n t r a s t o r n o • •

Alteraciones neuroendocrinas

En los f a m i l i a r e s de p r i m e r g r a d o d e pacientes c o n t r a s t o r n o d e •

E j e a d r e n a l : n o es raro e n c o n t r a r h i p e r c o r t i s o l i s m o en los pacientes

a f e c t i v o (sobre t o d o , depresión m a y o r ) .

d e p r i m i d o s , s i e n d o el test d e supresión c o n d e x a m e t a s o n a

La c o n c o r d a n c i a en g e m e l o s monocigóticos es m a y o r en el trastor-

en dosis única n o c t u r n a n e g a t i v o en cerca del 5 0 % d e los casos;

(TSD)

n o b i p o l a r ( 8 0 - 9 0 % ) q u e en el trastorno d e p r e s i v o m a y o r ( 5 0 % ) .

(MIR 08-09, 1 6 2 ) ; se cree q u e el f a c t o r responsable d e esta alte-

En algunos estudios se ha i m p l i c a d o a diversos c r o m o s o m a s (5, 1 1 ,

ración h o r m o n a l es u n a m a l a regulación d e la síntesis d e C R H a nivel hipotalámico, secundaria a la disfunción noradrenérgica. Sin

X), p e r o n o se ha p o d i d o replicar esta asociación.

e m b a r g o , estas alteraciones son p o c o específicas, p u d i e n d o l o c a lizarse en pacientes c o n trastornos obsesivos, a n o r e x i a nerviosa o

Factores bioquímicos

trastorno límite d e la p e r s o n a l i d a d . Por o t r o l a d o , es f r e c u e n t e q u e

La teoría monoaminérgica d e la depresión d e f i e n d e q u e ésta se debería

c a n trastornos afectivos.

los t r a t a m i e n t o s c o n c o r t i c o i d e s o el síndrome d e C u s h i n g p r o d u z a u n d e f e c t o en el f u n c i o n a m i e n t o d e los sistemas d e neurotransmisión

•

E j e t i r o i d e o : c e r c a del 3 3 % d e los pacientes c o n depresión m a y o r

monoaminérgicos (sobre t o d o d e los sistemas d e s e r o t o n i n a y d e nora-

presentan u n a p l a n a m i e n t o d e la respuesta d e TSH a T R H , s i e n d o la

drenalina).

función t i r o i d e a n o r m a l ; d e n u e v o , su e s p e c i f i c i d a d es baja.

20

Psiquiatría

El h i p o t i r o i d i s m o (y en m e n o r m e d i d a , el h i p e r t i r o i d i s m o ) p r o d u -

(introyección) e n v e z d e hacia el a c o n t e c i m i e n t o responsable;

ce c o n f r e c u e n c i a t r a s t o r n o s a f e c t i v o s . Se ha d e s c r i t o u n a relación

según A b r a h a m s , este c o n f l i c t o se situaría e n la fase oral d e l d e -

e n t r e la aparición d e c i c l a c i ó n rápida e n p a c i e n t e s b i p o l a r e s y las

s a r r o l l o psicosexual.

a l t e r a c i o n e s t i r o i d e a s ; u n 1 0 % presentarán a n t i c u e r p o s a n t i t i r o i -

-

fensión a p r e n d i d a " d e S e l i g m a n , la repetición d e e x p e r i e n c i a s

c o n l i t i o ) q u e , al c o r r e g i r s e , d i s m i n u y e también la v e l o c i d a d d e

negativas frente a las q u e u n o n o p u e d e defenderse t e r m i n a p o r

ciclación. •

T e o r í a s c o n d u c t i s t a s y c o g n i t i v a s : según la teoría d e la " i n d e -

deos y p u e d e verse h i p o t i r o i d i s m o (sin relación c o n e l t r a t a m i e n t o

Otras alteraciones

-

-

p r o d u c i r e n el sujeto u n a reacción d e p a s i v i d a d cercana a los s e n t i m i e n t o s d e inutilidad/desesperanza; los psicólogos c o g n i t i -

hormonales:

nes d i s t o r s i o n a d o s d e p e n s a m i e n t o ( p e s i m i s m o , baja a u t o e s t i m a ,

secretora d e G H al a d m i n i s t r a r c l o n i d i n a .

culpabilización) la q u e conduciría a los s e n t i m i e n t o s depresivos.

La respuesta d e p r o l a c t i n a a f e n f l u r a m i n a (estimulante serotoninérgico) también se p u e d e e n c o n t r a r d i s m i n u i d a .

-

vos (Beck, Ellis) d e f i e n d e n q u e sería la existencia de unos p a t r o -

En pacientes d e p r i m i d o s , se ha descrito la reducción d e la l i b e r a ción d e C H d u r a n t e el sueño y u n a p l a n a m i e n t o d e la respuesta

•

Las alteraciones d e la secreción d e m e l a t o n i n a se han r e l a c i o n a -

Factores sociales: -

A c o n t e c i m i e n t o s v i t a l e s e s t r e s a n t e s : suelen ser a c o n t e c i m i e n t o s

negativos q u e i m p l i c a n la pérdida d e u n a relación s i g n i f i c a t i v a

d o c o n el t r a s t o r n o a f e c t i v o estacional (depresión i n v e r n a l ) .

( d u e l o , separación) o el c a m b i o d e situación vital (jubilación, síndrome d e l " n i d o v a c í o " ) .

Alteraciones neuroftsiológicas

-

La existencia d e p r o b l e m a s d e pareja y la escasez d e c o n t a c t o s sociales (red social de a p o y o ) se h a n r e l a c i o n a d o c o n la i n c i d e n -

•

cia d e la depresión ( a u n q u e también podrían ser c o n s e c u e n c i a s

Las alteraciones d e l EEG y d e los potenciales e v o c a d o s son p o c o

de la m i s m a ) .

específicos. •

-

Se h a n e s t u d i a d o m e j o r las alteraciones d e la estructura d e l sueño: -

-

La relación cronológica d e u n a c o n t e c i m i e n t o c o n el i n i c i o d e l

Se describe u n a c o r t a m i e n t o d e la latencia REM c o n a u m e n t o de

síndrome d e p r e s i v o es el o r i g e n d e l término depresión reactiva o

la d e n s i d a d d e sueño REM d u r a n t e la p r i m e r a m i t a d d e la n o c h e

psicógena:

y c o n disminución d e las fases 3/4 N o REM.

>

Los pacientes q u e presentan síntomas depresivos d e i n t e n s i d a d leve e n relación d i r e c t a c o n u n factor estresante, m e j o -

Se ha usado c o n éxito la privación d e sueño (agripnia) c o m o t r a t a m i e n t o p o t e n c i a d o r d e los antidepresivos en algunas d e p r e -

r a n d o c u a n d o este f a c t o r se resuelve o al c o n s e g u i r adaptarse

siones.

a é l , r e c i b e n el diagnóstico d e trastorno a d a p t a t i v o c o n ánim o d e p r e s i v o (MIR 0 7 - 0 8 , 1 6 1 ) ; este t i p o d e pacientes t i e n e afectivas

u n a g r a v e d a d m e n o r , c o n bajo riesgo d e s u i c i d i o , y sin q u e

c o n u n fenómeno descrito e n la epilepsia e x p e r i m e n t a l ( l l a m a d o

presenten episodios maníacos o hipomaníacos c o n el t r a t a -

Se intenta r e l a c i o n a r la r e c u r r e n c i a d e las enfermedades kindling

o e n c e n d i m i e n t o ) q u e consistiría en una reducción d e la

miento antidepresivo.

i n t e n s i d a d d e l estímulo necesario para p r o v o c a r u n a recaída c o n -

>

Sin e m b a r g o , la presencia o la ausencia d e u n a c o n t e c i m i e n -

f o r m e se t i e n e n más recaídas, hasta q u e la e n f e r m e d a d se v u e l v e

to vital " d e s e n c a d e n a n t e " n o p r e d i c e la duración, la i n t e n s i -

autónoma y recae espontáneamente; así se explicaría la e f i c a c i a de

d a d o el t i p o d e síntomas depresivos; casi la m i t a d d e los p a -

los fármacos a n t i c o n v u l s i v a n t e s en los trastornos afectivos r e c u r r e n -

cientes c o n e p i s o d i o s depresivos refieren u n a c o n t e c i m i e n t o

tes (sobre t o d o e n trastornos bipolares).

vital r e l a c i o n a d o c o n el i n i c i o d e la m i s m a , pero e n el resto n o se e n c u e n t r a n desencadenantes y su evolución n o es m a r c a d a m e n t e d i f e r e n t e ; la decisión d e i n i c i a r u n t r a t a m i e n t o

Factores neuroanatómicos

farmacológico n o dependerá d e l carácter " r e a c t i v o " , sino de la i n t e n s i d a d d e los síntomas (MIR 99-00F, 1 75).

•

Alteraciones estructurales (con T C y RM):

-

Dilatación d e los ventrículos cerebrales e n depresiones

graves

(sobre t o d o en aquellas c o n síntomas psicóticos o si se trata d e

•

Personalidad previa:

-

La e x i s t e n c i a d e u n t r a s t o r n o d e la p e r s o n a l i d a d a u m e n t a el

un trastorno b i p o l a r ) , a u n q u e esta alteración aparece c o n más

riesgo d e presentar u n t r a s t o r n o d e p r e s i v o ( p e r o n o i n c r e m e n t a

f r e c u e n c i a e n la e s q u i z o f r e n i a q u e en los trastornos afectivos.

el d e t e n e r t r a s t o r n o b i p o l a r ) . Clásicamente, se h a n r e l a c i o n a -

-

Reducción d e l tamaño d e l lóbulo f r o n t a l y d e l núcleo c a u d a d o .

d o los rasgos obsesivos d e p e r s o n a l i d a d c o n las d e p r e s i o n e s

-

Lesiones e n la sustancia b l a n c a s u b c o r t i c a l ( f u n d a m e n t a l m e n t e

c o n síntomas endógenos/melancólicos ( p o r e l l o se h a n l l a m a -

en trastornos bipolares).

d o también rasgos melancólicos d e la p e r s o n a l i d a d ) . Las p e r s o n a l i d a d e s histriónicas y d e p e n d i e n t e s a su v e z se r e l a c i o n a n

•

Alteraciones funcionales (con SPECT y PET):

t a n t o c o n las d e p r e s i o n e s c o n síntomas atípicos c o m o c o n los

-

Disminución d e l f l u j o sanguíneo e n la c o r t e z a p r e f r o n t a l , e n los

c u a d r o s crónicos distímico/neuróticos. En los t r a s t o r n o s bor-

ganglios básales y en los núcleos talármeos, d e l o q u e se des-

de/7/ne/l i m i t e s d e la p e r s o n a l i d a d , se p u e d e v e r u n a alta f r e -

p r e n d e una h i p o a c t i v i d a d d e l sistema límbico.

c u e n c i a d e síntomas d e p r e s i v o s , l l e g a n d o a veces a a l c a n z a r una gravedad notable.

Factores psicosociales

-

M á s d i s c u t i b l e es la existencia d e personalidades

"depresivas",

"hipertímicas" o "ciclotímicas", e n las q u e los síntomas d e p r e sivos o maníacos (los q u e hacen referencia al patrón d e pensam i e n t o y al estado de ánimo) estuvieran presentes desde la i n f a n -

•

Teorías psicológicas:

cia/adolescencia c o n una e s t a b i l i d a d t e m p o r a l alta. D e h e c h o , el

-

trastorno ciclotímico se separó d e los trastornos d e la p e r s o n a -

T e o r í a s p s i c o a n a l í t i c a s : según Freud, la depresión sería c o n s e c u e n c i a d e la pérdida d e u n a relación s i g n i f i c a t i v a ( " o b j e t o a m a -

l i d a d al c o m p r o b a r s e su relación (genética, farmacológica) c o n

d o " ) ; el e n f e r m o dirigiría la rabia p o r esta pérdida hacia sí m i s m o

los trastornos b i p o l a r e s . 21

Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

2.4. Tratamiento

antidepresivos t i e n e n u n a e f i c a c i a s i m i l a r según los ensayos clínicos d i s p o n i b l e s , las p r i n c i p a l e s diferencias se c e n t r a n en el p e r f i l d e los efectos secundarios.

Tratamiento de la depresión

Inhividores de la recaptación: No selectivos: > Duales (NA y 5HT): imipramina, amitripilina, nortrlptilina > Serotonlnérgicos: clorlmipramina > Noradrenérgicos: maprotilina, desipramina

El t r a t a m i e n t o d e la depresión se basa en la combinación d e estrategias neurobiológicas (fármacos, TEC) y psicológicas (psicoterapias).

Selectivos: > Duales (NA y 5HT): venlafaxlna, duloxetina > Serotoninérgicos: fluoxetina, paroxetlna, sertralina, citalopram, escitalopram, fluvoxamina > Noradrenérgicos: reboxetina, atomoxetina

Casi s i e m p r e se h a c e a m b u l a t o r i a m e n t e ; d e h e c h o , la m a y o r parte d e los pacientes p u e d e n ser tratados en Atención Primaria. Suelen o b l i g a r al ingreso los siguientes aspectos: u n riesgo i m p o r t a n t e de s u i c i d i o , la presencia d e síntomas psicóticos o d e alteraciones psi-

Inhividores de la MAO: Clásicos (irreversibles, no selectivos): tranilcipromina, fenelcina Modernos: > Reversibles (RIMA): moclobemida > Selectivos (IMAO-B): selegilina, rasagilina

c o m o t o r a s intensas (agitación o inhibición extremas) y la resistencia al tratamiento antidepresivo ambulatorio.

Antidepresivos atípicos: Bloqueantes de los receptores presinápticos: mianserina, mirtazapina Inhibidores y bloqueantes serotoninérgicos: trazodona, nefazodona Inhibidores de la recaptación de la dopamina: bupropión Agonistas de la melatonina: agomelatina

Fármacos antidepresivos •

G e n e r a l i d a d e s : s o n u n g r u p o heterogéneo d e fármacos q u e t i e n e n e n c o m ú n q u e actúan s o b r e el S N C p o t e n c i a n d o la n e u r o transmisión monoaminérgica (noradrenérgica y serotoninérgica

Tabla 16. Clasificación de los antidepresivos según su mecanismo de acción

s o b r e t o d o ) m e d i a n t e m e c a n i s m o s d i f e r e n t e s ( b l o q u e a n d o la r e captación presináptica, d i s m i n u y e n d o la degradación d e los neur o t r a n s m i s o r e s o p o r a c c i ó n s o b r e a u t o r r e c e p t o r e s presinápticos)

Las i n d i c a c i o n e s d e este g r u p o d e fármacos son las siguientes:

(MIR 97-98, 38).

-

La p r i n c i p a l es la d e p r e s i ó n , s i e n d o más eficaces e n las f o r m a s m a y o r e s q u e e n las distímico/neuróticas; la presencia d e sínto-

Así c o m o los c a m b i o s e n la neurotransmisión se p r o d u c e n e n p o c a s horas, su a c c i ó n a n t i d e p r e s i v a n o a p a r e c e i n m e d i a t a m e n -

mas endógenos/melancólicos p r e d i c e u n a e x c e l e n t e

te ( l a t e n c i a d e respuesta), n e c e s i t a n d o d e c u a t r o a seis s e m a n a s

a a n t i d e p r e s i v o s e n general m i e n t r a s q u e la presencia d e sínto-

respuesta

p a r a a l c a n z a r su m á x i m o e f e c t o ( M I R 9 9 - 0 0 F , 1 6 6 ) ; la c a u s a d e

mas atípicos p r e d i c e u n a respuesta m e j o r a I M A O s q u e al resto

esta t a r d a n z a e n la aparición d e l e f e c t o a n t i d e p r e s i v o n o se c o -

de A D .

n o c e , p e r o c u a n d o e l p a c i e n t e m e j o r a c l í n i c a m e n t e se d e t e c t a u n a r e d u c c i ó n d e l número y d e la s e n s i b i l i d a d d e los r e c e p t o r e s B-adrenérgicos postsinápticos, q u e es además c o m ú n a las d i f e rentes estrategias a n t i d e p r e s i v a s ( t o d o t i p o d e fármacos a n t i d e p r e s i v o s , TEC).

-

Los t r a s t o r n o s d e a n s i e d a d :

Profilaxis d e l trastorno d e pánico: ISRS, A D T , I M A O s . T O C (antidepresivos serotoninérgicos): ISRS, c l o m i p r a m i n a . Fobia social g e n e r a l i z a d a o grave: ISRS, I M A O s . Trastorno p o r estrés postraumático: ISRS. Trastorno d e ansiedad g e n e r a l i z a d a : ISR, tricíclicos. T r a s t o r n o s s o m a t o m o r f o s : e n a l g u n o s casos d e trastornos p o r

A b a n d o n o precoz

somatización o p o r d o l o r , se p u e d e n e n c o n t r a r respuestas a los

del tratamiento Estabilización

Recuperación

Remi iión

Fase a g u d a

En casos d e hipocondría o d e d i s -

presivos serotoninérgicos). T r a s t o r n o s d e l c o n t r o l d e i m p u l s o s ( b u l i m i a nerviosa, ludopatía)

Inicio del tratamiento j antidepresivo

Aparición de los síntomas

presiones " e n m a s c a r a d a s " .

m o r f o f o b i a , se usa el m i s m o t r a t a m i e n t o q u e e n el T O C (antide-

Respuesta

á

a n t i d e p r e s i v o s , barajándose la p o s i b i l i d a d d e q u e se trate d e d e -

y c o n d u c t a s i m p u l s i v a s e n el trastorno borderlineAimite Recaída

d e la

p e r s o n a l i d a d (ISRS). T r a s t o r n o s p o r s u s t a n c i a s : b u p r o p i ó n p a r a el t a b a q u i s m o , s í n d r o m e d e a b s t i n e n c i a p o r c o c a í n a ( d u d o s a e f i c a c i a ) , ISRS e n la p r e v e n c i ó n d e recaídas e n a l c o h o l i s m o , ISRS p a r a r e -

9

Tratamiento agudo Buscar AD y dosis 6 sem. máximo

Fase continuación Tratamiento de continuación Mismo AD, misma dosis 6 meses mínimo

d u c i r la n e u r o t o x i c i d a d p o r éxtasis y o t r a s " a n f e t a m i n a s d e diseño" I n s o m n i o : los más sedantes, c o m o a m i t r i p t i l i n a , d o x e p i n a , t r a zodona, mianserina o mirtazapina. O t r a s i n d i c a c i o n e s p s i q u i á t r i c a s : la n a r c o l e p s i a ( m e j o r a n la ca-

Figura 14. Fases del tratamiento de la depresión

t a p l e j i a y la parálisis del sueño), la enuresis n o c t u r n a ( i m i p r a m i na) y el t r a s t o r n o p o r déficit d e atención e n la i n f a n c i a (tricíclicos, a t o m o x e t i n a ) .

22

Es necesario recordar q u e n o son euforizantes (salvo q u e el p a c i e n -

I n d i c a c i o n e s m é d i c a s : d o l o r crónico (tricíclicos), cefalea ten-

te tenga u n trastorno b i p o l a r y le p r o v o q u e n u n c a m b i o d e fase) y

sional ( a m i t r i p t i l i n a ) , p r u r i t o psicógeno ( d o x e p i n a ) , f i b r o m i a l g i a

n o p r o d u c e n t o l e r a n c i a / d e p e n d e n c i a . Se p u e d e decir q u e t o d o s los

reumática ( a m i t r i p t i l i n a ) y síndrome d e fatiga crónica.

Psiquiatría

Además, d e b e evitarse el uso c o n j u n t o d e otros fármacos vasod i l a t a d o r e s ( n i t r o g l i c e r i n a ) y de antihipertensores centrales (clon i d i n a , reserpina, m e t i l d o p a ) p o r el riesgo d e hipotensión; así c o m o el e m p l e o de h o r m o n a s t i r o i d e a s por el riesgo d e a r r i t m i a s . TAQUI ARRITMIAS

ALTERACIONES DE LA CONDUCCIÓN

• Taquicardia sinusal • Taquicardias supraventriculares • Taquicardia yfibrilaclónventricular

• Prolongación de los intervalos PR, QRSyQT • Bloqueos aurículo-ventrlculares • Bloqueos de rama • Cambios en el ST y en la onda T

Tabla 17. Efectos cardiotóxicos de los antidepresivos tricíclicos En s o b r e d o s i s ,

pueden

producir síntomas anticolinérgicos ( m i -

driasis, íleo paralítico, retención urinaria, hipertermia, confusión mental), síntomas neurológicos (convulsiones, coma) y síntomas cardiovasculares

(depresión miocárdica c o n hipotensión refrac-

taria, bloqueos, arritmias por prolongación del Q T c o n riesgo de fibrilación ventricular) y muerte súbita; de hecho, los A D T son los psicofármacos más letales en sobredosis (MIR 04-05, 221). Los c a m bios en el electrocardiograma (sobre todo, el alargamiento del QRS) son los marcadores de la gravedad d e una intoxicación por A D T y un método sensible de vigilancia (más q u e los niveles séricos). En su tratamiento se recomienda extremar el soporte ventilatorio y

Figura 15. Mecanismos de acción de los fármacos noradrenérgicos

hemodinámico; el lavado gástrico y el carbón activado pueden ser eficaces incluso aunque hayan pasado varias horas por el enlente-

son los l l a -

c i m i e n t o del tránsito; el bicarbonato reduce el riesgo d e arritmias;

mados antidepresivos tricíclicos. En r e a l i d a d , es u n g r u p o d e estruc-

aunque si aparecen, se prefiere usar lidocaína o bretilio; si hay c o n -

tura química diversa, p o r lo q u e también se les d e n o m i n a "hetero-

vulsiones, se recurre a las B Z D ; la fisostigmina (inhibidor de la ace-

Inhibidores no selectivos de la recaptación de aminas:

cíclicos".

Los más usados son la i m i p r a m i n a , la a m i t r i p t i l i n a y la

tilcolinesterasa) puede revertir los síntomas anticolinérgicos graves.

clomipramina.

-

Actúan i n h i b i e n d o la recaptación d e s e r o t o n i n a y d e n o r a d r e n a l i n a ,

Otros efectos

>

a u m e n t a n d o así sus niveles en la h e n d i d u r a sináptica y c o n e l l o su

centrales:

Disminución del u m b r a l c o n v u l s i v o (especialmente en sobredosis o c o n m a p r o t i l i n a y bupropión).

a c t i v i d a d , pero además b l o q u e a n los receptores d e m u c h o s otros

>

neurotransmisores (anticolinérgicos, muscarínicos, histaminérgicos,

Sedación (por los efectos anticolinérgicos, antihistamínicos y antiadrenérgicos).

adrenérgicos) l o q u e e x p l i c a m u c h o s d e sus efectos adversos.

>

Síntomas e x t r a p i r a m i d a l e s ( a m o x a p i n a ) .

Se p u e d e n m e d i r los niveles plasmáticos d e a l g u n o s antidepresivos

>

A l g u n o s t i e n e n u n c i e r t o efecto a c t i v a d o r y p u e d e n p r o d u c i r

tricíclicos ( i m i p r a m i n a , a m i t r i p t i l i n a ) , l o q u e resulta útil para c o m -

i n s o m n i o p e r o , en general, p o t e n c i a n los efectos d e las sus-

p r o b a r el c u m p l i m i e n t o del t r a t a m i e n t o .

tancias depresoras d e l SNC ( a l c o h o l , B Z D , antihistamínicos).

Los efectos secundarios p r i n c i p a l e s d e los A D T son los siguientes: -

E f e c t o s a n t i c o l i n é r g i c o s (por b l o q u e o muscarínico),

incluyen

-

O t r o s efectos

adversos:

efectos:

>

>

Centrales (confusión, trastornos d e m e m o r i a , "psicosis atropí-

>

D i s f u n c i o n e s sexuales ( p r i a p i s m o c o n t r a z o d o n a ) .

nica").

>

Trastornos gastrointestinales (náuseas y vómitos) p o r efecto

>

A u m e n t o d e peso y d e a p e t i t o (efecto antihistamínico).

serotoninérgico (MIR 98-99F, 1 6 9 ) .

Periféricos (visión borrosa y midriasis, sequedad d e b o c a , estreñimiento, retención u r i n a r i a , inhibición d e la eyacula-

>

ción).

En g e n e r a l , están c o n t r a i n d i c a d o s en el e m b a r a z o y en la lactancia,

Por ello, están contraindicados (de f o r m a relativa) en el glauco-

a u n q u e n o se han d e m o s t r a d o claros efectos teratogénicos (pero sí

ma de ángulo cerrado y en la hipertrofia prostática (MIR 98-99,

síndromes d e a b s t i n e n c i a en el recién n a c i d o ) .

165), y debe evitarse el uso c o n j u n t o de otros fármacos c o n potencial anticolinérgico (antihistamínicos, anticolinérgicos). >

•

Existe u n g r u p o d e antidepresivos clásicos c u y o m e c a n i s m o d e ac-

En ancianos va a ser difícil q u e se p u e d a usar estos fármacos,

ción es d i f e r e n t e al de los A D T y q u e , en ocasiones, se c l a s i f i c a n

a u n q u e a l g u n o s A D T t i e n e n m e n o s efectos anticolinérgicos

como antidepresivos atípicos:

( n o r t r i p t i l i n a ) y p u e d e n resultar útiles en este g r u p o d e p a -

-

La m i a n s e r i n a actúa b l o q u e a n d o los autorreceptores presinápticos adrenérgicos y a u m e n t a n d o la liberación del n e u r o t r a n s m i -

cientes.

sor; t i e n e u n perfil bastante sedante y escasos efectos cardíacos -

o anticolinérgicos, por lo q u e se suele usar en a n c i a n o s .

E f e c t o s c a r d i o v a s c u l a r e s : unos se d e b e n al b l o q u e o 6-adrenérgico (hipotensión postural y t a q u i c a r d i a ) y otros a su p a r e c i d o estruc-

-

La t r a z o d o n a i n h i b e la recaptación d e serotonina de f o r m a débil

tural c o n la q u i n i d i n a (efectos en la conducción cardíaca c o n

y a n t a g o n i z a algunos receptores serotoninérgicos postsinápti-

alteraciones en el ECG).

cos responsables de d e t e r m i n a d o s efectos adversos (digestivos,

D e este h e c h o se d e d u c e q u e están c o n t r a i n d i c a d o s en el infarto

sexuales); sin e m b a r g o , es m u y sedante e hipotensor, p o r lo q u e

a g u d o d e m i o c a r d i o reciente d e f o r m a absoluta, y en otras car-

su uso c o m o a n t i d e p r e s i v o es l i m i t a d o ; suele usarse en dosis b a -

diópatas d e f o r m a relativa.

jas c o m o hipnótico.

23

Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

una reacción tiramínica; el único d i s p o n i b l e es la m o c l o b e m i d a ,

Antidepresivos tricíclicos Bloqueo de la recaptación de serotonina

p e r o su p o t e n c i a a n t i d e p r e s i v a es r e d u c i d a . -

Bloqueo de la recaptación de noradrenalina

La selegilina y la rasagilina son, en dosis bajas, I M A O s selectivos d e la f o r m a B y, p o r t a n t o , t a m p o c o presentan p r o b l e m a s dietéticos, pero a esas dosis c a r e c e n d e efectos antidepresivos y su uso se l i m i t a a la e n f e r m e d a d d e Parkinson. En teoría, el único c u a d r o en el q u e la e f i c a c i a d e los I M A O s parece s u p e r i o r a la d e otros antidepresivos es la depresión c o n síntomas atípicos. MEDICAMENTOS A EVITAR

RESTRICCIONES DIETÉTICAS • Quesos curados • Embutidos, carnes curadas, hígado • Pescados en salazón o desecados, caviar • Aguacates, habas, col fermentada • Higos y plátanos maduros • Extractos de carne, levadura • Vino y cerveza • Bebidas con cafeína

Bloqueo del receptor adrenérgico a-1 Bloqueo del receptor de histamina H1

• Sequedad de boca • Visión cercana borrosa • Estreñimiento • Retención urinaria • Confusión mental

• Sedación • Aumento del apetito y del peso

• Hipotensión • Ortostatismo

• Combinados analgésicos, antlcatarrales o antigripales • Descongestionantes nasales (Incluso tópicos) • Estimulantes y anorexígenos • Simpaticomiméticos (incluida levodopa) • Antidepresivos (ISRS sobre todo) • Hipoglucemiantes orales (potencian su efecto hipoglucemlante) • Meperidlna

Tabla 18. Precauciones en el tratamiento con IMAOs

Figura 16. Mecanismos de acción de los fármacos noradrenérgicos

•

I n h i b i d o r e s s e l e c t i v o s d e r e c a p t a c i ó n d e s e r o t o n i n a ( I S R S ) : estos

fármacos han supuesto una revolución en el t r a t a m i e n t o a n t i d e p r e s i •

los I M A O s clási-

v o d e b i d o a q u e , t e n i e n d o u n a eficacia similar a la de los tricíclicos

cos i n h i b e n la M A O , e n z i m a i n t r a n e u r o n a l q u e degrada los neuro-

e I M A O s , poseen m u c h o s menos efectos secundarios (no presentan

transmisores monoaminérgicos q u e h a n sido recaptados, d e f o r m a

efectos anticolinérgicos, antia-adrenérgicos, ni antihistamínicos);

irreversible y n o selectiva (afecta a las dos f o r m a s de M A O , A y B),

además, no son letales en sobredosis (al n o ser cardiotóxicos) y n o

a u m e n t a n d o así la d i s p o n i b i l i d a d d e m o n o a m i n a s (serotonina, n o -

p o t e n c i a n los efectos del a l c o h o l . Son los fármacos elegidos a c t u a l -

Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs):

r a d r e n a l i n a y d o p a m i n a ) en la h e n d i d u r a sináptica.

m e n t e c o m o p r i m e r a opción, f u n d a m e n t a l m e n t e en pacientes c o n

Su carácter irreversible y la falta d e s e l e c t i v i d a d o c a s i o n a n i m p o r -

pluripatología médica (MIR 09-10, 146).

tantes riesgos y efectos secundarios, q u e son la razón d e su escasísi-

Su n o m b r e d e s c r i b e su m e c a n i s m o d e acción p r i n c i p a l , q u e p r o d u -

m o uso a c t u a l , a pesar d e su e f i c a c i a . D e h e c h o , en España sólo se

ce u n a u m e n t o d e la neurotransmisión serotoninérgica.

d i s p o n e de u n I M A O clásico, la t r a n i l c i p r o m i n a (MIR 97-98, 3 9 ) .

Seis son los ISRS d i s p o n i b l e s en España, q u e s o n : f l u o x e t i n a , paroxe-

Los efectos secundarios p r i n c i p a l e s son los siguientes:

t i n a , f l u v o x a m i n a , sertralina, c i t a l o p r a m y e s c i t a l o p r a m ( M I R 07-08,

-

2 2 1 ) . H a y p o c a s diferencias entre ellos a n i v e l d e eficacia, pero si

C r i s i s h i p e r t e n s i v a s : aparecen

al i n t e r a c c i o n a r c o n fármacos

simpaticomiméticos ( m u c h o c u i d a d o c o n el uso c o n j u n t o d e

presentan v a r i a c i o n e s

anticatarrales y d e antigripales q u e c o n t i e n e n d e s c o n g e s t i o n a n -

t i n a t i e n e u n a v i d a m e d i a larga, p o r lo q u e c u a n d o se i n t e r r u m p e el

tes nasales c o m o la e f e d r i n a o la f e n i l p r o p a n o l a m i n a ) o si se

t r a t a m i e n t o , n o se p r o d u c e n síntomas d e a b s t i n e n c i a ( d i s c o n t i n u a -

ingieren a l i m e n t o s ricos e n t i r a m i n a u otras a m i n a s vasopreso-

ción).

ras, ya q u e n o p u e d e n degradarse al estar b l o q u e a d a la M A O

La sertralina y el c i t a l o p r a m (y su d e r i v a d o , el e s c i t a l o p r a m ) son los

intestinal; es el p r o b l e m a más típico de estos fármacos y se le

q u e m e n o s interacciones farmacológicas p r o d u c e n p o r q u e i n h i b e n

ha l l a m a d o reacción tiramínica o " e f e c t o q u e s o " , al ser éste el

m e n o s el c i t o c r o m o P-450 (es m e j o r e m p l e a r l o s para tartar a a n c i a -

p r i m e r a l i m e n t o q u e se v i o q u e -por su c o n t e n i d o e n m o n o a m i -

nos y a enfermos p o l i m e d i c a d o s ) ; la p a r o x e t i n a y la f l u v o x a m i n a

nas- d a b a p r o b l e m a s ; los pacientes d e b e n seguir u n a dieta libre

son a l g o más sedantes.

d e a l i m e n t o s ricos e n t i r a m i n a , p u d i e n d o c o n s u m i r la mayoría

Sus p r i n c i p a l e s efectos secundarios son los siguientes:

d e los a l i m e n t o s frescos. El t r a t a m i e n t o d e estas crisis h i p e r t e n -

-

sivas se realiza c o n b l o q u e a n t e s ct-adrenérgicos ( f e n t o l a m i n a ) , n i t r o p r u s i a t o sódico o n i f e d i p i n a . -

Interacciones m e d i c a m e n t o s a s peligrosas:

-

-

m e n t o d e peso, trastornos sexuales, efectos anticolinérgicos, e t -

I n q u i e t u d , ansiedad, i n s o m n i o y síndrome d e piernas inquietas: en general transitorios.

-

tricíclicos ( i n q u i e t u d e i n s o m n i o , hipotensión ortostática, a u cétera). En general, n o son sedantes.

D i s f u n c i o n e s s e x u a l e s (tanto en h o m b r e s c o m o en mujeres) q u e suelen persistir t o d o el t i e m p o del t r a t a m i e n t o .

H e p a t o t o x i c i d a d (fenelcina). O t r o s efectos frecuentes son parecidos a los q u e presentan los

G a s t r o i n t e s t i n a l e s (náuseas, vómitos, a n o r e x i a , diarrea): m u y frecuentes, pero en general transitorios.

riesgo d e síndrome

serotoninérgico c o n ISRS. -

farmacocinéticas i m p o r t a n t e s ; así, la f l u o x e -

S í n t o m a s e x t r a p i r a m i d a l e s (en pacientes predispuestos): t e m b l o r , acatisia ( M I R 99-00, 1 4 7 ) .

-

S í n d r o m e s e r o t o n i n é r g i c o (MIR 0 7 - 0 8 , 2 2 3 ) : es p o c o f r e c u e n t e , salvo q u e se c o m b i n e n fármacos c o n otros c o n efectos sobre la s e r o t o n i n a (ISRS, I M A O s , litio, triptófano, t r a m a d o l , l i n e z o l i d ) ;

Se h a n b u s c a d o alternativas a los I M A O s clásicos, entre las q u e se

se presentan síntomas digestivos, alteraciones v a s o m o t o r a s (h¡-

encuentran:

p e r t e r m i a , sudoración) y síntomas neurológicos ( t e m b l o r , hipe-

-

24

Los R I M A son i n h i b i d o r e s selectivos (sólo d e la M A O - A ) y r e -

rreflexia, agitación, confusión); e n casos e x t r e m o s , p u e d e p r o v o -

versibles, p o r lo q u e t i e n e n u n riesgo m u c h o m e n o r d e p r o d u c i r

car c o m a y m u e r t e ; su t r a t a m i e n t o es sintomático.

Psiquiatría

•

Nuevos antidepresivos: -

Inhibidores de

Los más anticolinérgicos

la recaptación

de serotonina

y

(IRSN):

>

V e n l a f a x i n a : f u e el p r i m e r IRSN d i s p o n i b l e en España ( i n h i b i d o r selectivo d e la recaptación d e s e r o t o n i n a y n o r a d r e n a l i na). Por este efecto d o b l e o d u a l , se d e f i e n d e q u e t i e n e t a n t o

• • • •

una m a y o r eficacia q u e los ISRS c o m o u n a m a y o r r a p i d e z tensión a r t e r i a l , sobre t o d o en dosis altas. D u l o x e t i n a : el s e g u n d o IRSN en aparecer; a u t o r i z a d o t a m bién para d o l o r neuropático en diabetes y útil en la i n c o n t i n e n c i a u r i n a r i a d e esfuerzo en mujeres. -

Inhibidores

selectivos

de

la

recaptación

de

>

R e b o x e t i n a : f u e el p r i m e r ISRN d i s p o n i b l e en España ( i n h i b i d o r selectivo d e la recaptación d e n o r a d r e n a l i n a ) ; p u e d e ser útil en pacientes q u e n o t o l e r a n los ISRS.

>

A t o m o x e t i n a : el s e g u n d o ISRN en aparecer; a u t o r i z a d o para

• • • •

Los más sedantes • • • •

• • • •

Los más hipotensores • • • • •

Nortriptilina Lofepramina Desipramina ISRS, ISRN, IRSN IMAOs Bupropión Los más activadores

Amitriptilina Clorimipramina Doxepina Trazodona Mirtazapina

noradrenalina

(ISRN):

•

Amitriptilina Clorimipramina Imipramina Doxepina

d e a c c i ó n . Se ha r e l a c i o n a d o c o n u n p o s i b l e a u m e n t o d e la >

Los menos anticolinérgicos

noradrenalina

Fluoxetina Sertralina Reboxetina IMAOs Bupropión Los menos hipotensores

Amitriptilina Clorimipramina Imipramina IMAOs Trazodona

• • •

ISRS, ISRN, IRSN Nortriptilina Desipramina Bupropión

Tabla 19. Características de los principales antidepresivos

el trastorno p o r déficit d e atención/hiperactividad d e la i n f a n cia y del a d u l t o . -

Antagonista selectivo de receptores noradrernérgicos y

Indicaciones:

>

seroto-

>

La p r i n c i p a l indicación es la depresión m a y o r ; (1) en función de su alta eficacia antidepresiva, se va a utilizar en depresiones

ninérgicos (NaSSA):

M i r t a z a p i n a : es u n d e r i v a d o d e la mianserina q u e actúa sobre

resistentes a antidepresivos y en depresiones psicóticas (MIR

receptores presinápticos d e n o r a d r e n a l i n a (autorreceptores en

0 0 - 0 1 , 151); (2) a t e n d i e n d o a su rapidez d e acción, se utilizará

neuronas noradrenérgicas y heterorreceptores en

neuronas

en depresiones c o n alto riesgo suicida y en depresiones m u y

serotoninérgicas) y sobre receptores postsinápticos d e sero-

agitadas o m u y inhibidas (MIR 99-00, 154); (3) en función de

t o n i n a , a u m e n t a n d o la liberación d e n o r a d r e n a l i n a d e f o r m a

sus escasas c o m p l i c a c i o n e s físicas, se empleará en ancianos

directa (autorreceptores) y de serotonina d e manera indirecta

c o n depresiones graves, en embarazadas y en enfermedades

(heterorreceptores); p o r el b l o q u e o serotoninérgico postsináp-

somáticas q u e no p e r m i t a n el uso de antidepresivos por la p o s i -

t i c o p r o v o c a pocos efectos digestivos o sexuales, pero es m u y

b i l i d a d de interacciones o c o m p l i c a c i o n e s graves. La presencia

sedante y p r o d u c e a u m e n t o d e peso.

de síntomas endógenos/melancólicos y de síntomas psicóticos predice una buena respuesta a TEC (MIR 07-08, 166). Por el

Otros antidepresivos:

contrario, los pacientes c o n síntomas atípicos y los cuadros dis-

>

tímico/neuróticos n o responderán b i e n a este t r a t a m i e n t o .

B u p r o p i ó n : es u n a n t i d e p r e s i v o c o n escasos efectos a n t i c o l i nérgicos, cardíacos y sexuales (MIR 03-04, 73). N o p r o v o c a

>

c u a l q u i e r o r i g e n , d a d o q u e la p o s i b i l i d a d d e c o m p l i c a c i o n e s

r e l a c i o n a d o c o n su acción sobre la recaptación d e d o p a m i -

físicas secundarias a los síntomas motores catatónicos o b l i g a

na; está a u t o r i z a d o para el t r a t a m i e n t o d e la d e p e n d e n c i a d e

a u t i l i z a r este t r a t a m i e n t o d e alta eficacia y r a p i d e z ; en g e n e -

la n i c o t i n a y c o m o a n t i d e p r e s i v o ; se ha r e l a c i o n a d o c o n u n a

ral si el p a c i e n t e n o m e j o r a c o n B Z D , se recurrirá al TEC para

tasa d e c o n v u l s i o n e s a l g o alta, f u n d a m e n t a l m e n t e en p a c i e n -

resolver la catatonía.

tes c o n b u l i m i a nerviosa. >

La otra gran indicación del TEC es el síndrome catatónico de

i n c r e m e n t o d e peso. Parece tener c i e r t o efecto e s t i m u l a n t e

>

En c u a d r o s maníacos y esquizofrénicos resistentes al t r a t a -

A g o m e l a t i n a : actúa c o m o agonista de receptores m e l a t o n i -

m i e n t o o en los casos d e e s q u i z o f r e n i a c o n depresión postp-

nérgicos y c o m o b l o q u e a n t e d e receptores serotoninérgicos;

sicótica (de a l t o riesgo suicida), se p u e d e usar también.

de n u e v o su tasa d e efectos sexuales y d e a u m e n t o d e peso es m u y baja.

-

C o n t r a i n d i c a c i o n e s : n o t i e n e c o n t r a i n d i c a c i o n e s absolutas, a u n q u e algún a u t o r m e n c i o n e la e x i s t e n c i a d e hipertensión i n t r a c r a n e a l . D e t e r m i n a d a s patologías médicas graves, agudas o m a l c o n t r o l a d a s ( I A M reciente, A C V reciente, H T A , aneurismas cere-

Otros tratamientos neurobiológicos

brales, etc.) p u e d e n causar p r o b l e m a s c o n la anestesia. •

Terapia

E l e c t r o c o n v u l s i v a ( T E C ) : la t e r a p i a e l e c t r o c o n v u l s i v a es la

provocación d e crisis c o n v u l s i v a s

generalizadas

tónico-clónicas

Efectos secundarios y

>

m e d i a n t e la aplicación d e u n a c o r r i e n t e eléctrica en el cráneo.

q u e un parto). Su p r i n c i p a l causa son las c o m p l i c a c i o n e s car-

Es una técnica m u y segura desde el p u n t o d e vista físico q u e se realiza con anestesia general de corta duración y miorrelajación. Habitual-

complicaciones:

La m o r t a l i d a d es m u y baja (menor q u e u n a anestesia general o diovasculares, sobre t o d o en pacientes c o n patología previa.

>

Los efectos secundarios más frecuentes son los trastornos d e la

mente, se aplica la corriente de f o r m a bilateral bifrontal o bifrontopa-

m e m o r i a (amnesia anterógrada, p r i n c i p a l m e n t e ) q u e se refieren

rietal (esta técnica p r o v o c a más trastornos c o g n i t i v o s , pero es también

hasta en el 75% d e los pacientes; casi siempre son leves y se

más efectiva); la técnica unilateral, menos eficaz, se reserva para p a -

recuperan t o t a l m e n t e en los seis primeros meses (puede quedar

cientes c o n alteraciones cognitivas previas (p. e j . : ancianos).

una amnesia lacunar); los pacientes ancianos o c o n daño cere-

En la depresión, se suelen dar entre n u e v e y d o c e sesiones en días

bral previo son más propensos a estos síntomas. También p u e -

alternos, mientras q u e en otros trastornos, el número de sesiones es

de verse confusión y delirium

m u c h o más v a r i a b l e .

crisis. N o se han demostrado lesiones cerebrales permanentes.

en los m i n u t o s posteriores a cada

25

Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

•

O t r o s tratamientos biológicos no farmacológicos:

acción d i f e r e n t e en dosis eficaces y d u r a n t e el t i e m p o c o r r e c t o .

-

C u a n d o se d e c i d e c a m b i a r de antidepresivos, hay q u e recordar

F o t o t e r a p i a : su p r i n c i p a l indicación es el trastorno a f e c t i v o estac i o n a l , t a n t o e n el t r a t a m i e n t o d e la depresión invernal c o m o e n

q u e los I M A O s exigen u n p e r i o d o d e l a v a d o , t a n t o c u a n d o se

la prevención d e recaídas. Consiste e n la exposición a u n a f u e n -

trata d e usarlos c o m o d e retirarlos para evitar i n t e r a c c i o n e s . U n a

te d e l u z a r t i f i c i a l d e gran i n t e n s i d a d d u r a n t e d o s o tres horas

vez d e f i n i d a la resistencia, existen diferentes o p c i o n e s , q u e son

al día (generalmente, antes d e a m a n e c e r ) . La mejoría es rápida,

las siguientes:

pero corta, si n o se acompaña d e antidepresivos. En depresiones

>

tenciación d e antidepresivos. -

Potenciación del a n t i d e p r e s i v o (litio, h o r m o n a s t i r o i d e a s , anfetaminas).

no invernales, también se p u e d e u t i l i z a r c o m o estrategia d e p o >

P r i v a c i ó n d e s u e ñ o (agripnia): se p r o p o n e su uso c o m o t r a t a m i e n -

Combinación de antidepresivos (nunca se debe asociar I M A O s con ISRS, porque pueden provocar un síndrome serotoninérgico).

to p o t e n c i a d o r d e los fármacos antidepresivos y para distinguir e n -

> TEC.

tre una d e m e n c i a real (que e m p e o r a c o n la privación) y una pseud o d e m e n c i a depresiva (que mejora c o n la misma). En general, el

La presencia d e d e t e r m i n a d o s síntomas o características p u e d e

efecto dura p o c o t i e m p o y debe completarse c o n antidepresivos.

modificar la elección del antidepresivo:

>

Si h a y síntomas atípicos: están i n d i c a d o s los I M A O s d e p r i mera elección.

Tratamientos psicológicos

>

Si h a y u n patrón estacional i n v e r n a l : se p u e d e optar p o r la f o t o t e r a p i a , asociada o n o c o n antidepresivos.

La p s i c o t e r a p i a d e a p o y o es útil en todas la depresiones, t a n t o para

>

Si es u n a depresión c o n síntomas endógenos/melancólicos:

e x p l i c a r el proceso al p a c i e n t e c o m o para m e j o r a r la c a p a c i d a d d e

el TEC p u e d e u t i l i z a r s e en lugar de los antidepresivos (hay

a f r o n t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d p o r parte d e la f a m i l i a ; en general, se

q u i e n prefiere usar antidepresivos tricíclicos en v e z d e ISRS

d e b e insistir en el carácter t r a n s i t o r i o del p r o b l e m a y en la p r o b a b i l i d a d

en estos pacientes, pero n o es o b l i g a t o r i o ) .

de recuperación, e v i t a n d o la t o m a d e decisiones i m p o r t a n t e s d u r a n t e

>

las recaídas y d e s t a c a n d o los progresos según se v a y a n p r o d u c i e n d o

Si existen síntomas psicóticos: es necesario c o m b i n a r a n t i d e p r e s i v o s c o n antipsicóticos. La TEC p u e d e a l c a n z a r u n a

(MIR 99-00F, 1 70).

e f i c a c i a s u p e r i o r a la combinación d e a n t i d e p r e s i v o s y a n tipsicóticos; el a n t i d e p r e s i v o tricíclico a m o x a p i n a

tiene,

D e las distintas f o r m a s d e p s i c o t e r a p i a , las t é c n i c a s c o g n i t i v a s y la p s i -

además d e efectos a n t i d e p r e s i v o s , efectos antipsicóticos p o r

c o t e r a p i a i n t e r p e r s o n a l se h a n d e m o s t r a d o e s p e c i a l m e n t e

el e f e c t o antidopaminérgico d e u n o d e sus m e t a b o l i t o s ; s i n

eficaces;

casi s i e m p r e se asociarán c o n u n t r a t a m i e n t o farmacológico, sobre

e m b a r g o , su utilización es e x c e p c i o n a l y se p r e f i e r e c o m b i -

t o d o si existen síntomas endógenos/melancólicos. N o parece q u e en la

nar u n fármaco d e c a d a t i p o .

a c t u a l i d a d haya u n a indicación clara para las terapias psicoanalíticas

>

Si la depresión p e r t e n e c e a u n trastorno b i p o l a r : existe el ries-

en el t r a t a m i e n t o d e la depresión grave.

g o de i n d u c i r u n a fase maníaca o hipomaníaca c o n el trata-

En las f o r m a s distímico/neuróticas, la eficacia d e la p s i c o t e r a p i a está

f r e c u e n c i a q u e otros antidepresivos). Los c u a d r o s depresivos

m e n o s estudiada; casi s i e m p r e se usa e n combinación c o n u n trata-

de i n t e n s i d a d leve-moderada p u e d e n responder a los e s t a b i -

m i e n t o a n t i d e p r e s i v o (los tricíclicos causan viraje c o n más

m i e n t o farmacológico, c o n u n a respuesta m u y irregular.

lizadores, pero si son graves, será necesario usar a n t i d e p r e s i vos o TEC.

•

U s o clínico:

-

E p i s o d i o d e p r e s i v o : a la hora d e elegir u n a n t i d e p r e s i v o , se t i e -

•

P r e v e n c i ó n d e r e c a í d a s : e n algunos casos, d e b e plantearse u n t r a -

nen e n c u e n t a la existencia d e antecedentes d e respuesta a a n t i -

t a m i e n t o de m a n t e n i m i e n t o i n d e f i n i d o , p r i n c i p a l m e n t e e n función

depresivos en episodios previos y el perfil d e efectos secundarios

del número d e recaídas (si ha t e n i d o tres e p i s o d i o s en su vida), d e

y d e interacciones, en función d e la presencia d e otras e n f e r m e -

la e d a d (en a n c i a n o s el riesgo d e r e c u r r e n c i a es m a y o r ) o d e la gra-

dades y d e otros t r a t a m i e n t o s e n el paciente.

v e d a d d e las mismas (intentos de s u i c i d i o ) . En estos casos, se tratará

La acción antidepresiva p u e d e tardar en aparecer hasta c u a t r o

de lograr la dosis mínima eficaz q u e f a v o r e z c a el c u m p l i m i e n t o del

o seis semanas (MIR 99-OOF, 1 6 6 ) , m e j o r a n d o p r i m e r o los sín-

t r a t a m i e n t o , m i n i m i z a n d o los efectos secundarios.

t o m a s somáticos y la inhibición p s i c o m o t o r a , p o r lo q u e se d i c e

•

D i s t i m i a : los c r i t e r i o s d e t r a t a m i e n t o están m e n o s c l a r o s . T o d o s

q u e el riesgo d e s u i c i d i o a u m e n t a al i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o (el

los a n t i d e p r e s i v o s p a r e c e n i g u a l m e n t e eficaces, p e r o i n d i s c u t i b l e -

p a c i e n t e continúa d e p r i m i d o , p e r o ya n o está i n h i b i d o ) ; afor-

m e n t e los ISRS son m u c h o más c ó m o d o s , s o b r e t o d o a la h o r a d e

t u n a d a m e n t e este fenómeno es p o c o f r e c u e n t e y los pacientes

m a n t e n e r el t r a t a m i e n t o d u r a n t e años. A d e m á s , suele i n d i c a r s e u n

suelen m e j o r a r también u n p o c o del estado d e ánimo.

t r a t a m i e n t o psicológico para tratar d e m e j o r a r la respuesta a n t i d e -

C o n los antidepresivos tricíclicos o los I M A O s , p u e d e n tardarse

presiva.

varios días e n a l c a n z a r la dosis e f i c a z (150-300 mg/día) pues el ascenso (escalada o titulación)

d e b e ser lento para p e r m i t i r q u e

el p a c i e n t e se a c o s t u m b r e a los efectos adversos; p e r o c o n los ISRS y c o n otros antidepresivos m o d e r n o s , es p o s i b l e e m p e z a r c o n la dosis c o m p l e t a y a d m i n i s t r a r l a en u n a sola t o m a d i a r i a , al tener m u c h o s menos efectos secundarios; c o n estos fármacos

Tratamiento de los trastornos bipolares Fármacos eutimizantes o estabilizadores del estado de ánimo

m u y p o c o h a b i t u a l tener q u e subir la dosis. Si se c o n s i g u e una respuesta c o m p l e t a , el t r a t a m i e n t o d e b e m a n -

26

•

L i t i o : el litio es u n i o n m o n o v a l e n t e q u e se a d m i n i s t r a p o r vía oral

tenerse al m e n o s d u r a n t e seis meses más c o n la m i s m a dosis c o n

en f o r m a de c a r b o n a t o d e l i t i o (no hay presentaciones parenterales).

la q u e se consiga la curación ( M I R 04-05, 1 5 9 ) .

Se absorbe c o m p l e t a m e n t e p o r el T G I y n o se u n e a proteínas plas-

Para d e c i r q u e u n p a c i e n t e presenta u n a d e p r e s i ó n r e s i s t e n t e ,

máticas ni se m e t a b o l i z a en el hígado (por e l l o n o p r o d u c e t o x i c i d a d

hay q u e realizar al m e n o s dos pruebas c o n dos antidepresivos d e

hepática). Atraviesa l e n t a m e n t e la BHE (por eso n o son t a n peligro-

Psiquiatría

sas las sobredosis p u n t u a l e s , sino las i n t o x i c a c i o n e s a largo p l a z o ) y se e l i m i n a f u n d a m e n t a l m e n t e p o r vía renal, reabsorbiéndose en el

Ineficaz

túbulo p r o x i m a l y c o m p a r t i e n d o los m e c a n i s m o s d e transporte c o n el s o d i o (lo q u e e x p l i c a el a u m e n t o d e sus niveles plasmáticos p r o -

|

d u c i d o p o r aquellas situaciones en las q u e a u m e n t e la reabsorción

Toxicidad

Ventana terapéutica 0,4

renal d e s o d i o c o m o la deshidratación, la h i p o n a t r e m i a o algunos

1,5

Mantenimiento/profilaxis

diuréticos). Su m e c a n i s m o d e acción está p o c o c l a r o . I n h i b e la regeneración de PIP-2 (fosfatidil-inositol-bifosfato), r e d u c i e n d o la e x c i t a b i l i d a d n e u r o n a l , lo c u a l r e p e r c u t e en las c o n c e n t r a c i o n e s cerebrales d e diferentes

neurotransmisores

(fundamentalmente

Agudo

monoaminas).

1,0

Además, i n h i b e la a d e n i l a t o ciclasa, lo q u e e x p l i c a a l g u n o s efectos

1,5

secundarios (disfunción t i r o i d e a p o r i n t e r f e r e n c i a c o n la T S H , d i a betes insípida nefrogénica p o r i n t e r f e r e n c i a c o n la A D H ) y m o d i f i c a

Rango óptimo

la función de diversos canales iónicos.

0,8

Neurotransmisor

1,2

Figura 18. Litemias

Receptor

Las i n d i c a c i o n e s son las siguientes: -

Es el t r a t a m i e n t o de elección en la prevención de recaídas del trastorno b i p o l a r .

-

En los e p i s o d i o s agudos maníacos y depresivos también resulta e f i c a z , pero en los p r i m e r o s suele ser necesario añadir antipsicóticos p o r su l e n t i t u d d e acción, y en los segundos, a n t i d e p r e s i vos, p o r su escasa p o t e n c i a a n t i d e p r e s i v a (MIR 9 8 - 9 9 , 1 6 3 ) .

-

Se va a u t i l i z a r en las depresiones u n i p o l a r e s c u a n d o haya m a r cadores d e " b i p o l a r i d a d " (antecedentes f a m i l i a r e s d e trastorno b i p o l a r , síntomas hipomaníacos secundarios a fármacos) o c o m o p o t e n c i a d o r del a n t i d e p r e s i v o en casos de resistencia. El l i t i o también se usa en el c o n t r o l d e trastornos de l espectro b i p o l a r c o m o la c i c l o t i m i a y el trastorno e s q u i z o a f e c t i v o ( c o m -

Inositol Síntesis -X de novo

LITIO Glucosa

b i n a d o , en este último caso, c o n antipsicóticos). -

trastornos orgánicos cerebrales y trastornos d e la p e r s o n a l i d a d

Glucosa-6-fosfato

Figura 17. Mecanismo de acción del litio

Otras i n d i c a c i o n e s más d i s c u t i b l e s s o n : trastornos esquizofren i f o r m e s , c o n t r o l d e a g r e s i v i d a d y d e c o n d u c t a s i m p u l s i v a s en (MIR 0 5 - 0 6 , 1 5 6 ) .

Los e f e c t o s s e c u n d a r i o s son los siguientes: -

La t o x i c i d a d p r i n c i p a l a f e c t a a las f u n c i o n e s r e n a l , t i r o i d e a

T i e n e una latencia d e acción d e entre siete y d i e z días, p o r lo q u e en

y cardíaca, además d e p r o d u c i r a l t e r a c i o n e s

el t r a t a m i e n t o del e p i s o d i o maníaco grave hay q u e dar i n i c i a l m e n t e

y d e ser m u y teratogénico ( M I R 0 4 - 0 5 , 1 5 6 , M I R 9 7 - 9 8 , 4 0 ) .

hematológicas

antipsicóticos hasta q u e el litio c o m i e n c e a ser e f e c t i v o . Su eficacia y

En c a m b i o , c a r e c e d e e f e c t o s o b r e la función hepática o res-

su t o x i c i d a d se c o r r e l a c i o n a n c o n los niveles plasmáticos (litemias).

p i r a t o r i a ( M I R 0 7 - 0 8 , 1 6 0 ) . Por esto, antes d e i n i c i a r u n t r a t a -

Éstas d e b e n realizarse s e m a n a l m e n t e al p r i n c i p i o del t r a t a m i e n t o

m i e n t o c o n l i t i o , h a y q u e r e a l i z a r u n a serie d e p r u e b a s q u e se

(para ajustar b i e n las dosis) y luego c a d a tres o seis meses, mientras

repetirán c o n p e r i o d i c i d a d v a r i a b l e . Para u n m e j o r c o n t r o l d e

d u r e el m i s m o . Las dosis iniciales suelen ser d e 4 0 0 mg/día y, u n a vez a l c a n z a d a la l i t e m i a a d e c u a d a , o s c i l a n entre los 6 0 0 y los 1.800 mg/día (en a n c i a n o s , suele bastar c o n menos d e 9 0 0 mg/día). Las

la t o x i c i d a d , c o n v i e n e r e a l i z a r c o n t r o l e s periódicos d e la l i t e m i a q u e se repetirán a n t e la s o s p e c h a d e e f e c t o s s e c u n d a r i o s graves.

litemias d e b e n obtenerse s i e m p r e entre 10-12 horas tras la última dosis. D a d o q u e n o p r o d u c e d e p e n d e n c i a ni síndrome d e a b s t i n e n c i a , se p u e d e suspender el t r a t a m i e n t o b r u s c a m e n t e en caso de n e c e s i d a d . La única contraindicación a b s o l u t a d e l litio es la presencia d e i n s u -

• A l i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o , son RECUERDA El Li afecta a todos los aparatos y sistemas salvo a pulmón e hígado.

trointestinales

(náuseas,

vó-

m i t o s y diarrea), la p o l i d i p s i a y la p o l i u r i a , el a u m e n t o de

f i c i e n c i a renal o d e nefropatía grave. El p a c i e n t e d e b e c u m p l i r unas mínimas p r e c a u c i o n e s para evitar la

frecuentes las molestias gas-

peso, el t e m b l o r f i n o d e m a n o s y la d e b i l i d a d m u s c u l a r . En la

intoxicación; ha d e t o m a r en su dieta u n a c a n t i d a d n o r m a l d e agua

mayoría d e los casos, estos efectos desaparecen o se atenúan

y d e sal (si ingiere p o c a , p u e d e n a u m e n t a r los niveles plasmáticos,

c o n el t i e m p o (MIR 9 8 - 9 9 , 2 3 8 ) .

y si es m u c h a , d i s m i n u i r l o s ) (MIR 9 8 - 9 9 , 166) y tiene q u e evitar

T o x i c i d a d n e u r o l ó g i c a : lo más h a b i t u a l es el t e m b l o r f i n o (que se

a q u e l l o s fármacos q u e interfieren c o n la eliminación renal del l i t i o

p u e d e tratar c o n B-bloqueantes o B Z D ) ; es p o s i b l e apreciar fatiga

(sobre t o d o diuréticos tiacídicos y AINEs).

y d e b i l i d a d m u s c u l a r , así c o m o trastornos c o g n i t i v o s leves. 27

M a n u a l CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a

En caso d e intoxicación, se observará t e m b l o r grosero, trastornos

z o d i a c e p i n a s , antipsicóticos, antidepresivos u otros e s t a b i l i z a -

musculares, vértigo, ataxia, disartria, visión borrosa, trastornos

dores) o a n t i h i p e r t e n s i v o s centrales p u e d e p o t e n c i a r los efectos

d e l nivel d e c o n c i e n c i a o c o n v u l s i o n e s . Es u n a causa rara d e

tóxicos neurológicos (interacciones farmacodinámicas); d e igual

síndrome neuroléptico m a l i g n o . -

f o r m a , el p a c i e n t e q u e t o m a litio n o d e b e beber a l c o h o l .

T o x i c i d a d r e n a l : lo más f r e c u e n t e es la p o l i u r i a (por interferencia

-

c o n la A D H a nivel t u b u l a r ) c o n p o l i d i p s i a s e c u n d a r i a , q u e suce-

Intoxicación:

>

de hasta en el 2 5 % d e los pacientes (diabetes insípida nefrogéni-

Los síntomas p r i n c i p a l e s d e la intoxicación por l i t i o son los neurológicos y los cardiológicos. Se ha descrito daño neu-

ca). C u a n d o es grave, se p u e d e a u m e n t a r la ingesta d e líquidos,

rológico irreversible c o n i m p o r t a n t e s síntomas

d i s m i n u i r la dosis d e l i t i o , pasar el litio a u n a t o m a única n o c -

cerebelosos

en pacientes expuestos a litemias i n a d e c u a d a m e n t e altas. La

t u r n a e i n c l u s o añadir diuréticos ( a m i l o r i d e , tiacidas) v i g i l a n d o

intoxicación p o r l i t i o es una u r g e n c i a médica y d e b e s u s p e n -

e s t r e c h a m e n t e la l i t e m i a . N o está c l a r o q u e el t r a t a m i e n t o c o n -

derse el l i t i o de i n m e d i a t o ; en general, r e s p o n d e n a la d i u r e -

t i n u a d o c o n l i t i o p r o d u z c a n e f r o t o x i c i d a d irreversible (tubular o

sis f o r z a d a , pero en casos graves p u e d e usarse la diálisis.

glomerular).

>

Las p r i n c i p a l e s causas d e intoxicación son la depleción h¡d r o s a l i n a (dietas pobres en sal, los vómitos y la diarrea) y las

Q

i n t e r a c c i o n e s farmacocinéticas.

RECUERDA Algunos fármacos interactúan a nivel tubular (tiacidas) y otros al reducir el filtrado glomerular.

-

T o x i c i d a d t i r o i d e a (MIR 08-09, 1 6 1 ) : es m u y h a b i t u a l (sobre t o d o en mujeres) y se i m p l i c a en la m i s m a a la interferencia c o n la TSH (por inhibición d e la a d e n i l a t o ciclasa). El a u m e n t o d e la TSH d e f o r m a aislada es m u y f r e c u e n t e , sin q u e se e n c u e n t r e n

FÁRMACOS QUE AUMENTAN LA LITEMIA

alteraciones d e la T 4 l i b r e más q u e en u n pequeño número d e pacientes ( h i p o t i r o i d i s m o 5 - 8 % , b o c i o 3 - 5 % ; e x c e p c i o n a l m e n p u e d e p r o v o c a r síntomas depresivos y, a veces, o b l i g a al trata-

• AINEs

miento con hormona tiroidea.

Por interferencia a nivel tubular: • Diuréticos: - Acetazolamida - Diuréticos osmóticos

T o x i c i d a d c a r d i o v a s c u l a r : se d e b e n a la interferencia c o n el p o tasio, ocasionándose síntomas parecidos a los d e u n a h i p o p o t a semia ( a p l a n a m i e n t o e inversión d e la o n d a T). Pueden p r o d u cirse trastornos del n o d o sinusal ( b l o q u e o s y síncopes), p o r l o

FÁRMACOS QUE DISMINUYEN LA LITEMIA

q u e están c o n t r a i n d i c a d o s (relativamente) en la e n f e r m e d a d del n o d o sinusal y, en g e n e r a l , en las patologías cardiológicas. -

• Antibióticos: - Metronidazol - Tetraciclinas • IECAs,ARA-2 Por alteraciones vasculares:

te, h i p e r t i r o i d i s m o ) . La presencia d e un h i p o t i r o i d i s m o clínico

-

Por interferencia a nivel tubular: • Diuréticos: - Tiacidas - Espironolactona, triamtereno - Diuréticos de asa

• Metilxantinas: - Teofilina, aminofilina - Cafeína (efecto débil)

Tabla 21. Interacciones farmacocinéticas del litio (MIR 00-01F, 165)

O t r o s p r o b l e m a s : hematológicos (leucocitosis b e n i g n a y reversible, c o n n e u t r o f i l i a y l i n f o p e n i a ) , dermatológicos (acné, e m p e o r a m i e n t o d e la psoriasis (que c o n s t i t u y e u n a contraindicación)), a u m e n t o d e peso c o n alteraciones en el m e t a b o l i s m o hidrocar-

-

•

A n t i c o n v u l s i v a n t e s : t a n t o el ácido v a l p r o i c o c o m o la carbamaze-

b o n a d o y edemas.

p i n a se c o n s i d e r a n eficaces c o m o fármacos e u t i m i z a n t e s en el tras-

T e r a t o g e n i c i d a d : el l i t i o está c o n t r a i n d i c a d o d u r a n t e el e m b a -

t o r n o b i p o l a r y, c o m o el l i t i o , lo son más en los e p i s o d i o s maníacos

r a z o ; habiéndose d e s c r i t o m a l f o r m a c i o n e s c a r d i o v a s c u l a r e s (de

q u e en los depresivos (MIR 01 -02, 155). Se usan c o m o alternativa al

e n t r e las cuales destaca la anomalía d e Ebstein o "atrialización

l i t i o en casos resistentes (un 2 0 - 3 0 % d e los pacientes n o r e s p o n d e n

d e l ventrículo d e r e c h o " ) en a p r o x i m a d a m e n t e el 3 % d e los fetos

al m i s m o ) o en casos d e i n t o l e r a n c i a a los efectos s e c u n d a r i o s o

expuestos. Se e x c r e t a p o r la l e c h e m a t e r n a , p o r lo q u e las m a -

contraindicación del l i t i o . Estos dos fármacos parecen ser e s p e c i a l -

dres q u e toman l i t i o n o d e b e n d a r el p e c h o a sus h i j o s .

m e n t e eficaces e n los pacientes c i c l a d o r e s rápidos (que r e s p o n d e n peor al litio) y en los e p i s o d i o s m i x t o s y en las manías disfóricas, así

• • • • • • •

Hemograma Pruebas de función renal (creatinina, urea) Estudio iónico (sodio, potasio, calcio) Pruebas de función tiroidea (TSH, T4 libre) ECG Test de embarazo (al inicio) Glucemia y cuerpos cetónicos (si se sospecha intolerancia a los hidratos de carbono) • Pruebas de concentración de la orina (si se sospecha diabetes insípida nefrogénica)

c o m o c u a n d o el c u a d r o maníaco t i e n e u n o r i g e n orgánico (manía secundaria). -

Á c i d o v a l p r o i c o (VPA): en general, es m e j o r tolerado q u e el l i t i o o la CBZ, p o r lo q u e su e m p l e o se está e x t e n d i e n d o y en algunos países ha pasado a ser d e p r i m e r a elección; sus efectos s e c u n d a rios s o n , d e n u e v o , gastrointestinales y neurológicos; el riesgo d e c o m p l i c a c i o n e s hepáticas o hematológicas ( t r o m b o p e n i a ) graves es a l g o m e n o r q u e c o n la c a r b a m a z e p i n a , a u n q u e se r e c o m i e n da también la v i g i l a n c i a periódica d e la función hepática y del

Tabla 20. Controles necesarios en el tratamiento con litio (MIR 00-01F, 165)

h e m o g r a m a ; se ha r e l a c i o n a d o c o n a l o p e c i a y c o n e r u p c i o n e s cutáneas diversas. Es teratogénico ( p r o d u c e m a l f o r m a c i o n e s cardíacas y defectos d e c i e r r e del t u b o neural). Se buscan los m i s -

Las i n t e r a c c i o n e s f a r m a c o l ó g i c a s son las q u e se e n u m e r a n a c o n t i -

mos niveles plasmáticos q u e en la epilepsia (50-100 pg/ml).

nuación: -

28

Son múltiples, s i e n d o e s p e c i a l m e n t e graves las farmacocinéticas

-

C a r b a m a z e p i n a (CBZ): sus efectos secundarios más frecuentes

q u e , a l t e r a n d o la eliminación del litio, a u m e n t a n la l i t e m i a y

son neurológicos (ataxia, visión borrosa, sedación) y digestivos

p o t e n c i a n la t o x i c i d a d (tiacidas, AINEs) (MIR 00-01 F, 1 6 5 ) .

(náuseas y vómitos). M e n o s habituales son las alteraciones d e la

La administración j u n t o a la mayoría d e los psicofármacos ( b e n -

conducción cardíaca o la h i p o n a t r e m i a p o r S I A D H .

Psiquiatría

A l g u n o s efectos idiosincrásicos ( i n d e p e n d i e n t e s d e la dosis) son

>

T r a t a m i e n t o d e m a n t e n i m i e n t o : p r e v i e n e las recaídas, hace

e s p e c i a l m e n t e graves: a n e m i a aplásica, n e u t r o p e n i a , hepatitis

q u e éstas sean más leves y m e j o r a la c a l i d a d d e v i d a del p a -

tóxica, d e r m a t i t i s e x f o l i a t i v a , cataratas. Así pues, se necesita

c i e n t e y la s u p e r v i v e n c i a . El t r a t a m i e n t o profiláctico d e elec-

un c o n t r o l periódico d e la función hepática y del h e m o g r a m a .

ción es el l i t i o , a u n q u e la c a r b a m a z e p i n a y el ácido v a l p r o i c o

Suelen usarse c o m o guía para el t r a t a m i e n t o los m i s m o s niveles

se usan c a d a vez más. N o es raro q u e el p a c i e n t e necesite

plasmáticos q u e en la epilepsia (4-12 pg/ml). U n p r o b l e m a aña-

c o m b i n a c i o n e s d e varios fármacos. D a d o q u e la e n f e r m e d a d

d i d o d e la C B Z es su p o t e n t e efecto d e inducción enzimática

b i p o l a r es u n a e n f e r m e d a d crónica, el t r a t a m i e n t o d e b e m a n -

hepática, q u e o c a s i o n a interacciones c o n n u m e r o s o s m e d i c a -

tenerse d u r a n t e m u c h o s años ( i n c l u s o d e p o r v i d a ) ; la i n t e -

m e n t o s . N o se r e c o m i e n d a su uso d u r a n t e el e m b a r a z o , pues se

rrupción brusca del t r a t a m i e n t o c o n litio se asocia a recaídas

ha r e l a c i o n a d o c o n retraso del d e s a r r o l l o y c o n m a l f o r m a c i o n e s

i n m e d i a t a s en la mayoría d e los pacientes y c o n u n a pérdida

craneofaciales similares a las d e la fenitoína.

de su e f i c a c i a al r e i n t r o d u c i r l o . C u a n d o u n p a c i e n t e b i p o l a r t i e n e c u a t r o o más recaídas en

Q

un año, se le c a l i f i c a d e c i c l a d o r r á p i d o . Esta f o r m a d e c i -

RECUERDA Además de su uso habitual como anticonvulsivante, la carbamazepina es de elección en el tratamiento de la neuralgia del trigémino.

clación es p o c o f r e c u e n t e ( 5 - 1 5 % ) y p a r e c e i n c i d i r más en mujeres; n o se han d e m o s t r a d o factores hereditarios. Son resistentes al litio en m o n o t e r a p i a y suelen precisar t r a t a m i e n t o c o n al m e n o s dos fármacos estabilizadores, siendo

Q

d e elección la c a r b a m a z e p i n a y el ácido v a l p r o i c o (MIR 99-

RECUERDA Otros inductores enzimáticos importantes son la rifampicina, el etanol, la fenitoína o los barbitúricos. Por el contrario, serán inhibidores enzimáticos la cimetidina, la fenilbutazona, el alopurinol y el fluconazol.

00F, 1 6 8 ) , c o m b i n a d o s entre sí o c o n el l i t i o . También se ha usado el c l o n a z e p a m y otros fármacos. D a d o q u e m u c h o s pacientes c i c l a d o r e s rápidos y b i p o l a r e s resistentes p a d e c e n h i p o t i r o i d i s m o subclínico o t i e n e n a n t i c u e r p o s a n t i t i r o i d e o s , se ha u t i l i z a d o en a q u e l l o s casos también la l e v o t i r o x i n a en

•

O t r o s e s t a b i l i z a d o r e s d e l á n i m o : otros a n t i c o n v u l s i v a n t e s ( c l o n a -

su t r a t a m i e n t o .

z e p a m , a n t i c o n v u l s i v a n t e s d e última generación c o m o o x c a r b a z e p i n a , g a b a p e n t i n a , l a m o t r i g i n a o t o p i r a m a t o ) , antipsicóticos atípicos ( c l o z a p i n a , r i s p e r i d o n a , o l a n z a p i n a , q u e t i a p i n a ) . Se usan casi s i e m p r e en c o m b i n a c i ó n c o n los e s t a b i l i z a d o r e s p r i n c i p a l e s ( l i t i o , CBZ, VPA). -

2.5. Suicidio

M a n e j o c l í n i c o : en el trastorno b i p o l a r , es esencial el t r a t a m i e n to farmacológico. La p s i c o t e r a p i a d e a p o y o t i e n e c o m o función

Es la p r i n c i p a l causa d e m o r t a l i d a d de las enfermedades psiquiátricas,

f u n d a m e n t a l m e j o r a r el c u m p l i m i e n t o del t r a t a m i e n t o y ayudar

s i e n d o los síndromes depresivos los responsables d e la mayoría d e los

al p a c i e n t e y a su f a m i l i a a adaptarse a la e n f e r m e d a d .

s u i c i d i o s c o n s u m a d o s e intentos d e s u i c i d i o . Casi todas las e n f e r m e d a -

>

T r a t a m i e n t o d e l e p i s o d i o m a n í a c o a g u d o : el l i t i o , la c a r b a -

des psiquiátricas c o n l l e v a n u n a u m e n t o del riesgo d e s u i c i d i o respecto

m a z e p i n a o el ácido v a l p r o i c o son verdaderos antimaníacos;

al de la población general.

sin e m b a r g o , en el p a c i e n t e maníaco grave, el p e r i o d o d e latencia d e acción, la presencia d e agitación intensa y la ausencia de colaboración en el t r a t a m i e n t o suelen o b l i g a r a i n i c i a r

Epidemiología

el m i s m o c o n antipsicóticos intramusculares añadiéndose el e s t a b i l i z a d o r (sólo se d i s p o n e d e formas orales) en c u a n t o el

En g e n e r a l , se a t r i b u y e n al s u i c i d i o el 0,5-1 % d e las m u e r t e s . Las m a -

p a c i e n t e l o acepte; en u n m o m e n t o posterior, se retirarán los

yores tasas d e s u i c i d i o en países d e s a r r o l l a d o s se d a n en países nór-

antipsicóticos (para evitar su efecto depresógeno y u n c a m b i o

d i c o s , Europa d e l Este y J a p ó n , s i e n d o m a r c a d a m e n t e i n f e r i o r e s las

de fase), q u e d a n d o el p a c i e n t e sólo c o n el e s t a b i l i z a d o r . C l a -

tasas d e los países mediterráneos y d e religión católica, e n t r e e l l o s ,

r a m e n t e se t i e n d e a usar antipsicóticos atípicos pues el riesgo

España (5-6 s u i c i d i o s / 1 0 0 . 0 0 0 habitantes/año). A u n q u e las estadís-

de viraje es m e n o r . También es f r e c u e n t e el uso de B Z D para

t i c a s n o r e c o g e n la mayoría d e los i n t e n t o s d e s u i c i d i o , se c a l c u l a

c o n t r o l a r el i n s o m n i o y la i n q u i e t u d en fases iniciales. En e p i -

q u e son al m e n o s d e 1 0 a 3 0 v e c e s más f r e c u e n t e s q u e los s u i c i d i o s

sodios resistentes, se p u e d e c a m b i a r de e s t a b i l i z a d o r o c o m -

consumados.

b i n a r dos fármacos. En casos m u y graves (severa agitación p s i c o m o t r i z ) , en e m b a r a z a d a s y en casos d e resistencia a los

Los factores d e riesgo i m p l i c a d o s en el s u i c i d i o son los siguientes:

fármacos, es p o s i b l e recurrir a la TEC. Si el e p i s o d i o maníaco

•

ha sido i n d u c i d o p o r u n a n t i d e p r e s i v o , es o b l i g a t o r i o suspen>

F a c t o r e s s o c i o d e m o g r á f i c o s (MIR

-

05-06, 159):

S e x o : el s u i c i d i o c o n s u m a d o es dos o tres veces más h a b i t u a l en

d e r l o (MIR 98-99F, 1 6 8 ) .

h o m b r e s q u e en mujeres en t o d o s los g r u p o s d e e d a d (MIR 06-

T r a t a m i e n t o d e l e p i s o d i o d e p r e s i v o a g u d o : en su t r a t a m i e n t o

0 7 , 159); e n los intentos d e s u i c i d i o , la proporción se i n v i e r t e , y las mujeres lo i n t e n t a n hasta c u a t r o veces más (MIR 98-99, 161).

los antidepresivos n o han d e m o s t r a d o especial eficacia y el TEC se p r o p o n e c o m o u n a alternativa en los casos graves; en los d e depresión d e i n t e n s i d a d leve se p u e d e intentar su trata-

-

E d a d : las tasas d e s u i c i d i o v a n a u m e n t a n d o c o n la e d a d , sobre t o d o a partir d e los 7 0 años (MIR 00-01 F, 1 6 8 ) ; sin e m b a r g o , el

m i e n t o a u m e n t a n d o los niveles plasmáticos del e s t a b i l i z a d o r

s u i c i d i o n o es una causa f r e c u e n t e d e m u e r t e en a n c i a n o s , q u e

(pero, salvo el l i t i o o la l a m o t r i g i n a , los efectos antidepresivos

f a l l e c e n p o r diversas e n f e r m e d a d e s médicas. En adolescentes y

son escasos); por o t r o lado, los fármacos antidepresivos t i e -

en jóvenes, en d o n d e la m o r t a l i d a d p o r causas " n a t u r a l e s " es

n e n riesgo d e i n d u c i r u n a manía o una ciclación rápida (so-

m u y baja, el s u i c i d i o se c o n v i e r t e en una d e las tres p r i n c i p a l e s

bre t o d o los tricíclicos); r e c i e n t e m e n t e se p r o p o n e el uso d e

causas de m u e r t e ( j u n t o c o n otras muertes " n o naturales ": ac-

antipsicóticos atípicos ( q u e t a p i n a , o l a n z a p i n a , a r i p r i p r a z o l )

cidentes y h o m i c i d i o s ) , a u n q u e su f r e c u e n c i a absoluta sea m u y

en la fase depresiva del t r a s t o r n o b i p o l a r .

inferior a la d e los a n c i a n o s .

29

M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

R e l i g i ó n : las tasas de suicidio en creyentes y practicantes (sobre t o d o

o causan i n c a p a c i d a d , a u n q u e s i e m p r e h a y q u e considerar los

católicos y musulmanes) son menores frente a ateos o agnósticos. -

E s t a d o c i v i l : los separados/divorciados y los v i u d o s se suicidan más

posibles efectos depresógenos d e m u c h a s m e d i c a c i o n e s . -

q u e los solteros, y éstos más que los casados; los casados c o n hijos tienen las cifras más bajas. En los intentos d e s u i c i d i o , estas dife-

-

rencias no son tan marcadas, a u n q u e siguen siendo más habituales en personas que carecen de pareja. -

A c c e s o a m e d i o s d e a l t a l e t a l i d a d (armas d e f u e g o , m e d i c a c i ó n

de alta t o x i c i d a d ) . -

S i t u a c i ó n l a b o r a l : a u m e n t a n las tasas en desempleados, j u b i l a d o s

A n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s d e s u i c i d i o (que s u e l e n i n d i c a r u n a e n -

f e r m e d a d psiquiátrica c o n c o m p o n e n t e h e r e d i t a r i o ) .

Conductas

suicidas

previas:

el 4 0 % d e los d e p r e s i v o s q u e se

s u i c i d a n habían h e c h o u n i n t e n t o d e s u i c i d i o p r e v i o .

(en los p r i m e r o s años) y en aquellos q u e llevan a c a b o trabajos altamente estresantes y tienen acceso a m e d i o s letales (médicos, policías, militares). -

N i v e l s o c i o c u l t u r a l : e n clases altas, c r e c e la tasa d e s u i c i d i o c o n s u m a d o ; e n clases bajas, los intentos de s u i c i d i o .

-

O t r o s : mayores tasas en situaciones d e a i s l a m i e n t o social (sobre t o d o en zonas d e p r i m i d a s de las grandes ciudades, pero también en áreas rurales despobladas); en países m u l t i r r a c i a l e s , hay u n riesgo más a l t o en el g r u p o racial m a y o r i t a r i o (en EE.UU., c a u c á sico/blanco) y m e n o r e n minorías étnicas.

F a c t o r e s p s i c o p a t o l ó g i c o s : la e n f e r m e d a d psiquiátrica es el factor

GESTOS AUTOLESIVOS Mujeres jóvenes

Hombres, edad avanzada

Trastornos de personalidad Trastornos adaptativos

Depresión Tóxicos (OH) Psicosis

Baja letalidad (fármacos, armas blancas)

Alta letalidad (ahorcamiento, precipitación, armas de fuego)

No planificados

Planificados

Tipos: • Simuladores (presos) • Impulsivos {bordelines) • Finalistas/instrumentales

Riesgo mayor: • Habla sobre el suicidio • Intentos previos de suicidio • Ant. fam. de suidicio

de riesgo más i m p o r t a n t e para el s u i c i d i o . Se estima q u e el 9 0 % 9 5 % d e los s u i c i d i o s se p r o d u c e e n personas c o n u n a e n f e r m e d a d psiquiátrica d e f i n i d a , s i e n d o la d e m a y o r riesgo el trastorno d e p r e sivo (hasta el 8 0 % de t o d o s los casos), seguido d e las toxicomanías ( i n c l u i d o el a l c o h o l i s m o ) y la e s q u i z o f r e n i a . -

T r a s t o r n o s d e p r e s i v o s : el 1 0 - 1 5 % d e los pacientes c o n e p i s o -

INTENTOS DE SUICIDIO

(testamento, carta de despedida)

Tabla 22. Diferencias entre gestos autolesivos e intentos de suicidio

d i o s depresivos se s u i c i d a . El s u i c i d i o es más p r o b a b l e e n las f o r m a s b i p o l a r e s q u e e n las u n i p o l a r e s , y m u c h o m e n o r e n las f o r m a s crónicas (distimia). El riesgo a u m e n t a e n las f o r m a s más graves (depresiones psicóticas, depresión c o n síntomas endóge-

Valoración del riesgo suicida

nos/melancólicos) y c o n la e d a d (depresiones e n a n c i a n o s ) . Se

-

d e s c r i b e u n c i e r t o i n c r e m e n t o d e l riesgo al i n i c i o d e l t r a t a m i e n -

En u n p a c i e n t e psiquiátrico, s i e m p r e h a y q u e p r e g u n t a r sobre la i d e a -

t o a n t i d e p r e s i v o , al m e j o r a r antes la inhibición p s i c o m o t o r a q u e

ción s u i c i d a , sobre t o d o a pacientes c o n riesgo (interrrogar sobre el

el ánimo y los p e n s a m i e n t o s d e p r e s i v o s ; a f o r t u n a d a m e n t e , este

s u i c i d i o n o i n d u c e a c o m e t e r l o (MIR 07-08, 158)). Hasta el 8 0 % d e

fenómeno n o es f r e c u e n t e . La relación e n t r e depresión y s u i c i -

las personas q u e se s u i c i d a r o n d i e r o n algún t i p o d e " a v i s o " antes d e

d i o e x p l i c a el leve a u m e n t o d e l s u i c i d i o e n p r i m a v e r a y otoño.

h a c e r l o (con f r e c u e n c i a , v i s i t a r o n a su médico p o c o t i e m p o antes). Si se

Los intentos d e s u i c i d i o se r e l a c i o n a n c o n p r o b l e m a s adaptati-

ha p r o d u c i d o u n i n t e n t o d e s u i c i d i o , es i m p r e s c i n d i b l e u n a valoración

vos ante situaciones sociales adversas.

psiquiátrica; se d e b e n evaluar las circunstancias e n las q u e t u v o lugar

A l c o h o l i s m o y otros trastornos por abuso

de drogas:

más d e l

1 5 % d e los alcohólicos se s u i c i d a ; son f u n d a m e n t a l m e n t e v a -

el i n t e n t o (método e l e g i d o , p r o b a b i l i d a d d e rescate, planificación d e l acto) y t o d o s los factores d e riesgo descritos.

rones y, c o n gran f r e c u e n c i a , h a y además otra e n f e r m e d a d p s i -

-

-

quiátrica, sobre t o d o depresión. Los tóxicos f a c i l i t a n el salto d e

Son m u y frecuentes las llamadas c o n d u c t a s " p a r a s u i c i d a s " o gestos a u -

la ideación suicida al i n t e n t o d e s u i c i d i o .

tolesivos n o suicidas; son típicas d e pacientes jóvenes c o n trastornos d e

E s q u i z o f r e n i a : el 1 0 % d e los pacientes se s u i c i d a . El riesgo m a -

la p e r s o n a l i d a d o ante circunstancias vitales desfavorables, q u e i n t e n -

y o r es al c o m i e n z o d e la e n f e r m e d a d , en los jóvenes varones

tan l l a m a r la atención d e su e n t o r n o m e d i a n t e estos c o m p o r t a m i e n t o s ;

y c o n síntomas depresivos tras el p r i m e r b r o t e ( c u a d r o q u e se

típicamente, se u t i l i z a n métodos d e baja l e t a l i d a d , s i e n d o los más f r e -

c o n o c e c o m o depresión postpsicótica).

cuentes la ingestión d e fármacos y la sección d e venas a n t e c u b i t a l e s ;

T r a s t o r n o s d e l a p e r s o n a l i d a d : es u n factor d e riesgo i m p o r t a n t e

no hay q u e m e n o s p r e c i a r estos gestos autolesivos, pues p u e d e n e s c o n -

p o r q u e , además, c o n gran f r e c u e n c i a coexisten otras e n f e r m e d a -

der u n trastorno psiquiátrico m a y o r (MIR 99-00F, 1 73).

des psiquiátricas c o m o el a l c o h o l i s m o o la depresión, y p o r q u e son personas c o n p r o b l e m a s d e relación c o n los demás. Los d e m a y o r riesgo son el t i p o a n t i s o c i a l (hasta el 5 % d e los s u i c i dios son pacientes c o n trastornos d e p e r s o n a l i d a d antisocial) y el borderlineñimite

(suicidios i m p u l s i v o s o p o r "paso al a c t o " , e n

d o n d e u n a alteración e m o c i o n a l brusca c o n d u c e a la autolesión -

Tratamiento Si se v a l o r a q u e el p a c i e n t e t i e n e u n a l t o riesgo d e s u i c i d i o , f u n d a -

sin q u e m e d i e planificación).

m e n t a l m e n t e si existe depresión, h a y q u e p r o c e d e r a la h o s p i t a l i z a -

A n o r e x i a n e r v i o s a : el suicidio es la segunda causa de muerte en es-

ción psiquiátrica ( i n c l u s o c o n carácter i n v o l u n t a r i o ) , c o n v i g i l a n c i a

tos pacientes ( 5 % ) , tras la m o r t a l i d a d por causas médicas ( c o m p l i -

estrecha d e l p a c i e n t e e instauración rápida d e u n t r a t a m i e n t o e f i c a z ;

caciones d e la desnutrición extrema o d e las conductas purgantes).

i n i c i a l m e n t e p u e d e ser necesaria

la sedación ( c o n antipsicóticos o

b e n z o d i a c e p i n a s ) y la contención mecánica; la presencia d e ideas •

30

O t r o s factores d e riesgo:

graves d e s u i c i d i o e n u n p a c i e n t e i n g r e s a d o p o r depresión p u e d e h a -

-

E n f e r m e d a d e s f í s i c a s : a u m e n t a n el riesgo, e s p e c i a l m e n t e si p r o -

cer q u e se p r e f i e r a el t r a t a m i e n t o c o n TEC, al t e n e r u n a m a y o r r a p i d e z

d u c e n d o l o r crónico resistente a los t r a t a m i e n t o s , son t e r m i n a l e s

de acción.

Psiquiatría

r

Casos clínicos representativos

A l b e r t o a c o m p a ñ a a s u p a d r e , d e 5 5 a ñ o s , a l a c o n s u l t a d e l p s i q u i a t r a . El p a d r e n o

A t e n d e m o s a u n a c h i c a de 1 6 años que nos c u e n t a q u e lleva un t i e m p o c o n m e n o s

v e í a n e c e s a r i a l a c o n s u l t a p o r q u e d i c e s e n t i r s e e s t u p e n d a m e n t e . S i n e m b a r g o el h i j o

a p e t i t o y d u r m i e n d o m e n o s , y a q u e le c u e s t a p o d e r d o r m i r s e . Es u n a b u e n a e s t u -

c u e n t a q u e le v e c a m b i a d o d e s d e h a c e a l g ú n t i e m p o . T o d a s l a s t a r d e s s e v a a u n bin-

d i a n t e , p e r o e n l a ú l t i m a e v a l u a c i ó n le h a n q u e d a d o c u a t r o a s i g n a t u r a s y le c u e s t a

g o , a l g o q u e a n t e s r e c h a z a b a , g a s t a e n él m á s d e l a c u e n t a y c u a n d o l l e g a a c a s a , y a

c o n c e n t r a r s e e n los e s t u d i o s . L o s d o s ú l t i m o s f i n e s d e s e m a n a n o h a s a l i d o c o n s u s

bastante tarde, d a vueltas por la c a s a sin c e n t r a r s e en n a d a y no hay m a n e r a de q u e

a m i g a s p o r q u e n o le a p e t e c í a , y s e s i e n t e i r r i t a d a c o n s u f a m i l i a , a u n q u e n o e n t i e n d e

se v a y a a d o r m i r . H a b l a d e las p e r s o n a s q u e h a c o n o c i d o e n el b i n g o e i n c l u s o c u e n t a

p o r q u é . T i e n e d o l o r e s d e c a b e z a , y a v e c e s le v i e n e l a i d e a d e l a m u e r t e a l a i m a g i n a -

q u e h a y u n a m u j e r c o n l a q u e está p e n s a n d o c a s a r s e . H a h e c h o u n a m i g o c o n el q u e

c i ó n , a u n q u e p i e n s a q u e n o lo h a r í a p o r s u s s e n t i m i e n t o s r e l i g i o s o s . N u n c a l e h a b í a

p i e n s a e m p r e n d e r u n n e g o c i o s e g u r o y n o t o l e r a q u e le c o n t r a d i g a n . A l p s i q u i a t r a l e

s u c e d i d o a l g o p a r e c i d o . El d i a g n ó s t i c o sería:

c u e n t a q u e e n s u v i d a s e h a e n c o n t r a d o m e j o r y q u e e n t o d o c a s o será s u h i j o , q u e s i e m p r e está p r e o c u p a d o , q u i e n n e c e s i t e t r a t a m i e n t o . El h i j o d i c e q u e n u n c a a n t e s

1)

Trastorno depresivo mayor.

h a b í a v i s t o a su p a d r e d e e s t a m a n e r a . ¿ C u á l e s s u d i a g n ó s t i c o ?

2)

Trastorno ciclotímico.

3)

T r a s t o r n o distímico.

1)

T r a s t o r n o esquizotípico.

2)

Episodio hipomaníaco.

3)

Distimia.

4)

T r a s t o r n o límite d e la p e r s o n a l i d a d .

5)

T r a s t o r n o psicótico b r e v e .

4)

Anorexia.

5)

Episodio depresivo mayor.

M I R 0 0 - 0 1 F , 1 7 0 ;RC: 5 U n p a c i e n t e d e 30 a ñ o s p r e s e n t a , d e s d e h a c e 3, u n c u a d r o c l í n i c o c a r a c t e r i z a d o

M I R 0 8 - 0 9 , 1 6 6 ; RC: 2

por estado de ánimo deprimido habitualmente, c a n s a n c i o , hiporexia, baja autoest i m a , d u d a s f r e c u e n t e s y apatía. Se a c o m p a ñ a de falta de ilusión y disminución del

U n a a d o l e s c e n t e de 1 6 años a c u d e a la c o n s u l t a refiriendo q u e lleva c e r c a de un a ñ o

r e n d i m i e n t o . N o s e o b j e t i v a p a t o l o g í a o r g á n i c a n i t o x i c o m a n í a . El d i a g n ó s t i c o

s i n t i é n d o s e m á s c a n s a d a , c o n p o c o a p e t i t o y d i f i c u l t a d e s p a r a c o n c e n t r a r s e e n los

p r o b a b l e , e n t r e los s i g u i e n t e s , e s :

más

e s t u d i o s . C u a n d o s e le p r e g u n t a , c o m e n t a t a m b i é n q u e s a l e m e n o s c o n l a s a m i g a s y se m u e s t r a p e s i m i s t a r e s p e c t o d e s u f u t u r o . El d i a g n ó s t i c o m á s p r o b a b l e sería:

1)

Depresión m a y o r .

2)

Reacción depresiva.

1)

Anorexia.

3)

Distimia.

2)

Distimia.

4)

Episodio depresivo recurrente.

5)

Psicosis r e s i d u a l .

3)

Depresión m a y o r .

4)

Trastorno de ansiedad.

5)

Agorafobia.

M I R 0 5 - 0 6 , 1 6 2 ; RC: 2

M I R 9 8 - 9 9 F , 1 6 7 ; RC: 3 D é s u j u i c i o d i a g n ó s t i c o e n el c a s o d e u n a m u j e r d e m e d i a n a e d a d , y sin a n t e c e dentes psiquiátricos de interés, q u e p r e s e n t a p r o f u n d a tristeza y llanto, e s t a n d o

A c u d e a c o n s u l t a u n a m u j e r d e 35 a ñ o s , a c o m p a ñ a d a d e s u m a r i d o . E l l a d i c e e n c o n -

c o n v e n c i d a d e p a d e c e r u n a e n f e r m e d a d m o r t a l , e n c a s t i g o p o r los p e c a d o s q u e h a

t r a r s e m u y b i e n , m e j o r q u e n u n c a , está p u d i e n d o h a c e r m á s c o s a s , e i n c l u s o s e s i e n t e

c o m e t i d o . H a d e j a d o d e t o m a r a l i m e n t o a l g u n o , está p o s t r a d a e n l a c a m a , y a d u r a s

c a p a z d e c o m p r e n d e r c u e s t i o n e s m u y c o m p l i c a d a s . El m a r i d o d i c e q u e e l l a l l e v a u n a

p e n a s r e s p o n d e a l a s p r e g u n t a s q u e s e le h a c e n :

s e m a n a d u r m i e n d o p o c o y q u e no p a r a ; se l e v a n t a t e m p r a n o , sale a la c a l l e , v u e l v e , se c a m b i a , v u e l v e a s a l i r , h a b l a s i n p a r a r c o n c u a l q u i e r p e r s o n a q u e s e e n c u e n t r a y

1)

T r a s t o r n o distímico.

n o c o n t r o l a lo q u e g a s t a . N u n c a le h a b í a o c u r r i d o n a d a p a r e c i d o , y e l l a n o a c e p t a

2}

Depresión

farmacógena.

t e n e r n i n g ú n p r o b l e m a . El d i a g n ó s t i c o sería:

3)

Depresión

psicótica.

4)

Tristeza postparto.

5)

E s q u i z o f r e n i a catatónica.

1)

Episodio maníaco.

2)

Trastorno bipolar.

3)

T r a s t o r n o psicótico b r e v e .

4)

Trastorno de ansiedad generalizada.

5)

Trastorno de identidad disociativo.

RC: 3

M I R 0 0 - 0 1 , 1 4 8 ; RC: 1

J

31

Psiquiatría

03. TRASTORNOS PSICÓTICOS

Aspectos esenciales

Orientación

MIR

L.

Es o t r o d e l o s g r a n d e s t e m a s d e esta a s i g n a t u r a . H a y q u e tener claros los síntomas d e la e s q u i z o f r e n i a , las d i v e r s a s

p¡~|

Las alucinaciones más frecuentes en la esquizofrenia son las auditivas. Las alucinaciones visuales son típicas de los trastornos mentales con evidente base orgánica (delirium) y de las intoxicaciones.

("J")

Los síntomas positivos son los síntomas psicóticos (alucinaciones y delirios), los síntomas catatónicos y los comportamientos desorganizados. Su duración suele ser recortada (en el "brote") y tienden a responder al tratamiento biológico. Los síntomas negativos se pueden confundir con síntomas depresivos y síntomas extrapiramidales, respondiendo escasamente al tratamiento y determinando en gran medida el pronóstico de la enfermedad.

["3"]

La esquizofrenia llega a afectar al 1 % de la población general en algún momento de su vida, sin diferencias de incidencia entre sexos, razas, culturas o clases sociales, aunque sí se producen diferencias clínicas (en los hombres debuta más temprano) y pronosticas (peor pronóstico funcional en zonas altamente desarrolladas).

[~4~|

Existe una evidente tendencia a la agregación familiar, siendo el principal factor de riesgo para padecer esquizofrenia tener un familiar de primer grado afectado. La dopamina es el neurotransmisor más relacionado con la esquizofrenia, sobre todo con los síntomas psicóticos. Los antipsicóticos actuales son todos antagonistas de receptores dopaminérgicos.

Qf)

En el tratamiento de la esquizofrenia se combinan los fármacos antipsicóticos con las técnicas psicológicas destinadas a mejorar la adherencia al tratamiento y el manejo de situaciones estresantes.

["p~]

Actualmente se prefiere el uso de los modernos antipsicóticos atípicos, pues mejoran el cumplimiento al producir menos síntomas extrapiramidales, además de tener cierto efecto sobre los síntomas negativos de la enfermedad.

[~7~]

El efecto antipsicótico tarda varias semanas en aparecer, mientras que el efecto sedante inespecífico es inmediato. Si se produce una buena respuesta, se debe mantener el tratamiento largo tiempo (uno o dos años tras el primer brote, cinco años tras una recaída).

f~g~|

Los efectos secundarios extrapiramidales son los más típicos de estos fármacos; no son exclusivos de ellos, pues pueden verse con algunos antidepresivos y con litio. En las primeras horas o días, predominan las distonías (agudas); más adelante surge el parkinsonismo y la inquietud o acatisia; a largo plazo, pueden desarrollarse discinesias tardías (sobre todo coreas y distonías).

QTJ

El síndrome neuroléptico maligno es el efecto adverso neurológico más grave de los antipsicóticos; se verá hipertermia, síntomas extrapiramidales graves (rigidez), alteraciones de las funciones vegetativas y síntomas confusionales; requiere la suspensión inmediata del fármaco responsable, el control del paciente en UCI y el uso de bromocriptina y dantroleno.

[Tq]

A diferencia de la esquizofrenia, la paranoia es un trastorno que suele debutar en la edad adulta; cursa con un único síntoma (trastorno delirante) que evoluciona de forma crónica. En todos los casos, el paciente se cree perjudicado por otras personas (perseguido por sus vecinos o por las fuerzas de seguridad, traicionado por su pareja, ignorado por el Estado, etc.).

QJJ

Es una enfermedad poco frecuente que apenas produce otras consecuencias que las estrictamente sociales. Los pacientes suelen mostrarse reacios al tratamiento farmacológico que puede, sin embargo, ayudarles a distanciarse del delirio y adecuar su comportamiento.

formas clínicas (paranoide, c a t a t ó n i c a , e t c . ) y las diferencias entre esquizofrenia y p a r a n o i a . Sobre los fármacos antipsicóticos, h a y q u e i n c i d i r s o b r e t o d o e n su m a n e j o c l í n i c o y e n los e f e c t o s adversos extrapiramidales. Pueden aparecer preguntas sencillas sobre conceptos psicopatológicos básicos (alucinación, delirio, etc.) q u e o b l i g a n a r e p a s a r sus definiciones para n o caer en e r r o r e s fáciles d e e v i t a r .

CE)

Preguntas

• M I R 06-07, 161 •MIR 05-06, 158, 1 6 4 • MIR 04-05, 158 • M I R 0 3 - 0 4 , 3, 6

3.1. Conceptos

•MIR 02-03, 107, 109 • MIR 01-02, 153, 152 •MIR 0 0 - 0 1 , 147, 1 4 9 , 1 154

Psicosis

• MIR 99-00, 148, 149 •MIR99-00F,

174, 235

-MIR 98-99, 164 •MIR98-99F,

165, 166, 170

•MIR 97-98, 3 1 , 3 4 -MIR97-98F,

32

172

T o d o s a q u e l l o s trastornos mentales en los q u e el p a c i e n t e p i e r d e en algún m o m e n t o el c o r r e c t o j u i c i o d e la r e a l i d a d (saber q u e l o q u e le s u c e d e es extraño, a n o r m a l ) se han l l a m a d o t r a d i c i o n a l m e n t e p s i c ó t i c o s , d a d o q u e d e n t r o d e este g r u p o se incluían enfermedades t a n dispares c o m o las d e m e n c i a s y el delirium

(psicosis orgá-

Psiquiatría

nicas o sintomáticas), los c u a d r o s psicóticos i n d u c i d o s p o r sustancias

O l f a t i v a s y g u s t a t i v a s : típicas d e las crisis epilépticas del lóbulo

(psicosis tóxicas), la e s q u i z o f r e n i a y la p a r a n o i a , la psicosis maníaco-

t e m p o r a l (crisis u n c i n a d a s ) ; también en la depresión psicótica (olor

depresiva o el a u t i s m o y otras " p s i c o s i s " infantiles. La clasificación ac-

a podrido, a "muerto").

tual restringe el término "psicótico" a aquellas enfermedades en las q u e

C e n e s t é s i c a s (somáticas) y c i n e s t é s i c a s (de m o v i m i e n t o ) : e n la es-

los clásicos síntomas psicóticos ( a l u c i n a c i o n e s , delirios) son el c o m p o -

q u i z o f r e n i a ( m o v i m i e n t o d e los órganos).

nente más l l a m a t i v o d e la clínica, q u e d a n d o así s o l a m e n t e c o n t e n i d o s en esta categoría las e s q u i z o f r e n i a s , los trastornos delirantes crónicos (clásicamente c o n o c i d o s c o m o paranoia) y otros trastornos psicóticos

¿HAY UNA PERCEPCIÓN REAL?

cercanos a éstos.

Psicopatología

NO

(pero deformada) ILUSIÓN Ej.: pareidolia

A u n q u e los d e l i r i o s o las a l u c i n a c i o n e s n o son los únicos síntomas d e estas e n f e r m e d a d e s , sí son los q u e d e una f o r m a más clara se r e c o n o -

¿Cómo es el JUICIO DE REALIDAD?

cen y los q u e más a l a r m a causan en el e n t o r n o del p a c i e n t e . e

L a s a l u c i n a c i o n e s s o n t r a s t o r n o s d e l a p e r c e p c i ó n (Figura 19). Existen

varios t i p o s d e a l u c i n a c i o n e s según el c i t a d o trastorno: •

I l u s i ó n : deformación de u n a percepción real; aparece c o m o c o n secuencia

d e c o n d i c i o n e s a m b i e n t a l e s deficientes (falta d e l u z ) ,

C r i t i c a la e x p e r i e n c i a

N o c r i t i c a el t r a s t o r n o p e r c e p t i v o

(La p e r s o n a se d a c u e n t a d e q u e

(Está a b s o l u t a m e n t e c o n v e n c i d o

l o q u e le s u c e d e es f a l s o )

d e q u e l o q u e p e r c i b e es real)

del c a n s a n c i o , en síndromes c o n f u s i o n a l e s , tras la t o m a d e tóxicos (sinestesias p o r alucinógenos), c o m o c o n s e c u e n c i a del estado d e

Alucinosis

ánimo (ilusiones catatímicas) o p o r sugestión (pareidolias). •

¿ D ó n d e se sitúa la p e r c e p c i ó n e r r ó n e a ?

Ej: a l u c i n o s i s a l c o h ó l i c a ,

A l u c i n o s i s (alucinación p a r c i a l ) : se p e r c i b e sin q u e exista u n o b j e t o

acúfenos, m i e m b r o f a n t a s m a

real, pero se conserva u n j u i c i o d e r e a l i d a d c o r r e c t o (se c r i t i c a la

ORIENTA A O R G A N I D A D

e x p e r i e n c i a ) ; o r i e n t a hacia u n o r i g e n orgánico (exógeno), s i e n d o m u y espectaculares

las a l u c i n o s i s visuales i n d u c i d a s p o r LSD, la

a l u c i n o s i s a u d i t i v a alcohólica o las d e b i d a s a la epilepsia del lóbulo En el espacio EXTERIOR

t e m p o r a l (olfativas); se p r o d u c e p o r alteración d e los órganos r e c e p tores (acúfenos, síndrome d e m i e m b r o fantasma), o d e la c o r t e z a sensorial (tumores, migraña, privación sensorial visual en el síndrom e d e Charles-Bonnet). •

INTERIO

Alucinación

Pseudoalucinación

(VERDADERA o

( a l u c i n a c i ó n FALSA o

PSICOSENSORIAL)

A l u c i n a c i ó n (MIR 98-99F, 166) (alucinación psicosensorial o v e r d a -

P. ej.: delirium

dera): es t o d a percepción carente d e u n o b j e t o q u e la cause q u e es v i v i d a p o r el p a c i e n t e c o m o real, puesto q u e si existe d u d a o crítica

tremens,

etc.

PSÍQUICA) P. ej.: e s q u i z o f r e n i a

Figura 19. Diferencias entre las experiencias perceptivas anormales

de su i m p o s i b i l i d a d , sería u n a a l u c i n o s i s . El p a c i e n t e la sitúa en el espacio exterior (fuera d e la cabeza); p u e d e o c u r r i r en m u c h a s e n f e r m e d a d e s psiquiátricas (desde el estrés postraumático a las d e mencias) y en m u y diversas m o d a l i d a d e s .

Algunas formas especiales de los trastornos perceptivos son las siguientes: •

H e a u t o s c o p i a : visión de u n o m i s m o desde el exterior o en u n es-

P s e u d o a l u c i n a c i ó n (alucinación psíquica o falsa): percepción sin

p e j o (fenómeno del d o b l e ) ; se asocia a lesiones del c u e r p o c a l l o s o ,

o b j e t o y sin crítica d e la m i s m a q u e se sitúa en el espacio i n t e r i o r

a estados de intensa angustia, a la despersonalización y a las e x p e -

(difíciles d e d i f e r e n c i a r d e otros procesos mentales); según los a u t o res clásicos, las p s e u d o a l u c i n a c i o n e s son las típicas d e la e s q u i z o f r e n i a , p e r o en la práctica pocas veces se p u e d e n d i f e r e n c i a r d e las

riencias cercanas a la m u e r t e . •

A l u c i n a c i o n e s asociadas al sueño, a su i n i c i o ( h i p n a g ó g i c a s ) y al despertar ( h i p n o p ó m p i c a s ) : suelen ser visuales (o auditivas); se v e n en la

alucinaciones.

narcolepsia, pero c o n más frecuencia aparecen en personas sanas. I m a g e n e i d é t i c a : visión d e f o r m a i n v o l u n t a r i a d e u n a c o n t e c i m i e n t o s u c e d i d o en el pasado al cerrar los o j o s .

Según su c u a l i d a d , se d i s t i n g u e n a l u c i n a c i o n e s : •

A u d i t i v a s : son las más frecuentes d e la e s q u i z o f r e n i a (p. e j . : a l u c i -

•

o b j e t o s , típicas d e lesiones q u e afectan a la región o c c i p i t a l ( m i -

en los trastornos afectivos. Las a l u c i n a c i o n e s típicas (schneideria-

graña c o n aura o c c i p i t a l o síndrome d e A l i c i a en el país d e las maravillas).

nas) d e la e s q u i z o f r e n i a son voces q u e hacen c o m e n t a r i o s sobre la c o n d u c t a del p a c i e n t e , m a n t i e n e n c o n v e r s a c i o n e s o r e p i t e n los p e n s a m i e n t o s d e éste en v o z alta (MIR 02-03, 1 0 7 ) . •

M e t a m o r f o p s i a s : son distorsiones d e la f o r m a y d e l tamaño d e los

naciones imperativas en f o r m a de órdenes), p e r o posibles también

V i s u a l e s : típicas d e los trastornos orgánicos (delirium) cos; p o r e j e m p l o , en el delirium

tremens

•

P o l i o p í a : visión d e imágenes múltiples en u n h e m i c a m p o en lesiones del lóbulo o c c i p i t a l .

y d e los tóxi-

(en d o n d e son típicas las

L o s d e l i r i o s s o n t r a s t o r n o s d e l c o n t e n i d o d e l p e n s a m i e n t o . Los d e l i r i o s

m i c r o z o o p s i a s , en d o n d e el p a c i e n t e ve insectos o pequeños a n i -

(¡deas delirantes) son creencias falsas, irrebatibles a la lógica, basadas

males desagradables) (MIR 99-00, 1 4 8 ) , p o r alucinógenos (psicodé-

en una i n f e r e n c i a errónea d e la r e a l i d a d .

licas), etc. •

T á c t i l e s : características de la intoxicación por cocaína y anfetaminas

H a y q u e d i f e r e n c i a r e n t r e ideas d e l i r a n t e s p r i m a r i a s (MIR 98-99F,

(la sensación d e q u e pequeños insectos le recorren la piel, llamada

170) y s e c u n d a r i a s (o d e l i r o i d e s ) , q u e son secundarias a otra p a t o -

también formicación (de h o r m i g a en latín) o síndrome de M a g n a n .

logía psiquiátrica u orgánica, c o m o las ideas d e l i r o i d e s típicas d e los

M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

trastornos a f e c t i v o s ( M I R 9 7 - 9 8 , 34), creyéndose e n ese caso q u e d e -

c u i d a su aspecto físico y se muestra retraído s o c i a l m e n t e . En la fase

r i v a n d e la deformación q u e el estado d e ánimo, c l a r a m e n t e patoló-

aguda (brote psicótico), se p r o d u c e u n a pérdida d e c o n t a c t o c o n la

g i c o (depresión o manía), h a c e sobre los procesos c o g n i t i v o s (ideas

r e a l i d a d (MIR 07-08, 163), p r e d o m i n a n d o los d e l i r i o s y las a l u c i n a c i o -

de r u i n a , c u l p a o e n f e r m e d a d e n la depresión; ideas d e g r a n d e z a , e n

nes, mientras q u e e n las fases prodrómica y residual, a pesar d e haber

la manía).

otros síntomas, es p o s i b l e preservar u n c o r r e c t o j u i c i o de la r e a l i d a d . Es m u y l l a m a t i v a la alteración d e la a f e c t i v i d a d ( i n a p r o p i a d a , aplanada) y

C o m o o c u r r e c o n las a l u c i n a c i o n e s , los d e l i r i o s n o son e x c l u s i v o s d e

la preservación d e la m e m o r i a y d e la orientación.

las e n f e r m e d a d e s psicóticas, ni existe t a m p o c o u n a b u e n a correlación entre el t e m a del d e l i r i o y la e n f e r m e d a d responsable ( M I R 0 0 - 0 1 , 149).

Episodio

Sí p u e d e verse, c o m o en la e s q u i z o f r e n i a , q u e las ideas delirantes sue-

psicótico

len ser m e n o s elaboradas q u e e n los c u a d r o s delirantes crónicos (en

Recaída

los cuales los d e l i r i o s son sistematizados), versando sobre temas más extraños (delirios b i z a r r o s , c o m o los d e i n f l u e n c i a o c o n t r o l p o r parte de terceras personas). En la génesis del d e l i r i o intervienen diferentes m e c a n i s m o s psicológicos, siendo el más f r e c u e n t e la i n t e r p r e t a c i ó n d e l i r a n t e d e sucesos q u e h a n o c u r r i d o e n realidad (p. e j . : creer q u e a u n o le persiguen al ver q u e la gente habla en v o z baja a su alrededor en u n a b i b l i o t e c a ) ; e n la e s q u i zofrenia se describe c o m o típico el m e c a n i s m o d e la p e r c e p c i ó n d e l i -

Trema

r a n t e , en la q u e tras una percepción n o r m a l aparece espontáneamente c o n total c l a r i d a d u n a ¡dea delirante c u y a conexión c o n lo p e r c i b i d o es

Duración: DSM • < 1 mPSICOSIS BREVES • 1-6m ESQUIZOFRENI-forme • > 6 m ESQUIZOFRENIA

absurda (p. ej.: creer q u e u n o es el Mesías tras ver a dos pájaros cruzar el cielo). Sin e m b a r g o , p u e d e n aparecer percepciones delirantes e n c u a dros maníacos y e n psicosis debidas a enfermedades neurológicas. Los t r a s t o r n o s d e l c u r s o y d e l a f o r m a d e l p e n s a m i e n t o son los siguientes:

•

Fase

residual

(inicio del brote)

CIE PSICOSIS AGUDAS ESQUIZOFRENIAS ESQUIZOFRENIAS

Figura 20. Evolución de la esquizofrenia

E n l e n t e c i m i e n t o (retardo, b r a d i p s i q u i a ) : se v e e n estados d e p r e s i vos; e n casos e x t r e m o s se llega al m u t i s m o .

•

• •

•

• •

•

A c e l e r a c i ó n ( t a q u i p s i q u i a ) : es la transición rápida d e las ideas,

Para hablar d e e s q u i z o f r e n i a , la D S M exige u n a duración ( i n c l u y e n d o

g u a r d a n d o conexión entre ellas; el e x t r e m o es la fuga d e ideas

todas las fases: pródromos + psicosis a g u d a + fase residual) superior a

( p e n s a m i e n t o saltigrado), e n la q u e se observan asociaciones p o r

seis meses, a b a r c a n d o necesariamente u n p e r i o d o d e síntomas psicó-

a s o n a n c i a ; i n d i c a t i v o d e manía (también en delirium

ticos d e cerca d e u n mes (salvo q u e el t r a t a m i e n t o sea eficaz y a b o r -

agitados).

P e r s e v e r a c i ó n : d i f i c u l t a d para c a m b i a r d e t e m a ante u n n u e v o estí-

te esta sintomatología antes d e c u m p l i r s e el mes), así c o m o u n a clara

m u l o ; se da e n d e m e n c i a s y e n e s q u i z o f r e n i a s residuales.

repercusión d e l trastorno e n el f u n c i o n a m i e n t o s o c i a l , académico o

D i s g r e g a c i ó n (descarrilamientos, asociaciones laxas): f l u j o d e ideas

laboral d e l p a c i e n t e (MIR 0 0 - 0 1 , 153). Se p u e d e n d i s t i n g u i r tres fases:

en el q u e se salta de u n t e m a a o t r o sin relación entre ellos. En las

•

F a s e p r o d r ó m i c a : en los meses previos al b r o t e psicótico es p o s i b l e

f o r m a s graves, el d i s c u r s o es i n i n t e l i g i b l e (ensalada d e palabras);

e n c o n t r a r pequeños c a m b i o s d e la p e r s o n a l i d a d , c o n a b a n d o n o d e

típico d e la e s q u i z o f r e n i a .

actividades sociales, r e t r a i m i e n t o , i r r i t a b i l i d a d , p a s i v i d a d , etc. El p a -

I n c o h e r e n c i a : pérdida d e la c a p a c i d a d d e establecer relaciones gra-

c i e n t e p u e d e también quejarse d e molestias físicas vagas o mostrar

maticales correctas entre las palabras; se v e en los trastornos m e n t a -

interés en actividades hasta entonces p o c o habituales en él ( r e l i -

les orgánicos (demencias,

gión, o c u l t i s m o , filosofía).

delirium).

T a n g e n c i a l i d a d : i n c a p a c i d a d para a l c a n z a r el o b j e t i v o d e l pensa-

•

F a s e p s i c ó t i c a (brote): de f o r m a más o m e n o s rápida aparecen altera-

miento.

c i o n e s del p e n s a m i e n t o t a n t o e n su c o n t e n i d o (delirios d e p e r s e c u -

C i r c u n s t a n c i a l i d a d : p e n s a m i e n t o detallista, l l e n o de c o m e n t a r i o s

ción e i n f l u e n c i a , ideas d e referencia) c o m o en el curso ( b l o q u e o s ,

accesorios, p e r o q u e al f i n a l a l c a n z a su o b j e t i v o (en personalidades

n e o l o g i s m o s , d e t e r i o r o d e la c a p a c i d a d d e abstracción) o e n la f o r -

obsesivas y e p i l e p t o i d e s ) .

ma (ensalada d e palabras, disgregación, asociaciones laxas, e c o l a -

B l o q u e o s : interrupción d e l curso del p e n s a m i e n t o (difícil d e d i f e r e n -

lia, t a n g e n c i a l i d a d , perseveración). También son m u y frecuentes las

ciar del r o b o d e l p e n s a m i e n t o ) .

alteraciones d e la percepción ( a l u c i n a c i o n e s , sobre t o d o auditivas).

N e o l o g i s m o s : creación d e u n a n u e v a palabra p o r combinación o

La c o n d u c t a se desorganiza d e f o r m a m u y l l a m a t i v a , p u d i e n d o m o s -

por adscripción d e un n u e v o s i g n i f i c a d o a u n a a n t i g u a .

trar características catatónicas (rigidez cérea o catalepsia, agitación, ecosíntomas, o p o s i c i o n i s m o ) . El i n i c i o d e l b r o t e psicótico se d e n o m i n a clásicamente " t r e m a " .

3.2. Esquizofrenia Clínica

•

F a s e r e s i d u a l : en e l l a d e s t a c a n las a l t e r a c i o n e s d e la a f e c t i v i d a d (inapropiada o aplanada, c o n falta de reactividad), acompañadas de intenso r e t r a i m i e n t o social y d e p e n s a m i e n t o o d e c o n d u c t a e x traños (otorgan u n s i g n i f i c a d o p e c u l i a r a las cosas más habituales).

Los síntomas se h a n c l a s i f i c a d o de m u c h a s maneras, pero la división q u e ha t e n i d o más éxito ha sido la d e N. A n d r e a s e n , q u e d i v i d e los

La e s q u i z o f r e n i a es u n a e n f e r m e d a d crónica y d e t e r i o r a n t e q u e se c a -

síntomas e n " p o s i t i v o s " (fenómenos q u e aparecen c o m o c o n s e c u e n c i a

racteriza p o r alteraciones d e l p e n s a m i e n t o , de la c o n d u c t a y d e l l e n -

d e la e n f e r m e d a d y n o son parte de la e x p e r i e n c i a n o r m a l ) y síntomas

guaje. El p a c i e n t e c o n f r e c u e n c i a t i e n e u n a a p a r i e n c i a extraña, des-

" n e g a t i v o s " (propiedades

34

n o r m a l e s d e l f u n c i o n a m i e n t o psicológico

Psiquiatría

q u e se d e t e r i o r a n p o r la afección) (MIR 08-09, 1 6 4 ; M I R 07-08, 1 5 7 ) ;

I n d i f e r e n c i a d a : si los pacientes muestran características d e varios

los síntomas positivos r e s p o n d e n m e j o r a los antipsicóticos, al estar

subtipos.

más r e l a c i o n a d o s c o n la hiperfunción dopaminérgica q u e a p a r e c e en esta e n f e r m e d a d . Recientemente,

•

se h a n i n t r o d u c i d o antipsicóticos

R e s i d u a l : se d i a g n o s t i c a c u a n d o , después d e u n e p i s o d i o e s q u i z o frénico (del t i p o q u e sea), desaparecen los síntomas p o s i t i v o s , pero

"atípicos" ( c l o z a p i n a , r i s p e r i d o n a , o l a n z a p i n a , etc.), capaces quizá de

persisten los síntomas negativos.

lograr cierta mejoría d e los síntomas " n e g a t i v o s " , c u y a fisiopatología p e r m a n e c e oscura (serotonina, n o r a d r e n a l i n a , interacción entre d i f e -

Existen otras formas más sujetas a discusión, c o m o las siguientes:

rentes neurotransmisores).

•

E s q u i z o f r e n i a s i m p l e : en la q u e , en ausencia d e síntomas psicóticos positivos, se desarrollarían d e manera gradual e insidiosa síntomas

POSITIVOS Concepto

"De novo", no presentes en la experiencia normal

Pérdida de una función psicológica normal

Sinónimos

Productivos, "psicóticos", "activos"

Deficitarios, residuales

Características

• De curso breve, agudos • Fáciles de identificar y valorar • Gran acuerdo entre diferentes entrevistadores • Recuerdan a los de "primer rango" de Schneider

• Crónicos, estables en el tiempo • Difíciles de valorar • Discrepancias entre entrevistadores • Recuerdan a los "primarios" de Bleuler

BPRS, PSE, SADA, etc.

PANSS, SANS

Escalas

• • • • •

Ejemplos

Alucinaciones Delirios Catatonía Conductas extrañas Disgregación

negativos ( r e t r a i m i e n t o social y laboral), c o n escasa respuesta e m o -

NEGATIVOS

c i o n a l (MIR 98-99, 1 6 4 ) . P a r a f r e n i a ( t a r d í a ) : su i n i c i o t i e n e lugar pasados los 4 5 años d e e d a d ; cursa c o n d e l i r i o s y c o n a l u c i n a c i o n e s m u y abigarradas y c o n escaso d e t e r i o r o d e la p e r s o n a l i d a d ; h o y se c o n s i d e r a n f o r m a s tardías d e la e s q u i z o f r e n i a (paranoide) (MIR 05-06, 1 5 8 ) .

Síntomas Psicóticos: • Alucinaciones • Delirios

• La más frecuente • Inicio más tardío • Mejor respuesta a la medicación • Mejor pronóstico

Desorganizados: • Incoherencia • Comportamiento infantil • Afecto plano • Risa inapropiada

• La más precoz • Poca respuesta a la medicación • Peor pronóstico • Más deterioro

CATATÓNICA

Catatónicos (motores): • Estupor o agitación • Negativismo • Rigidez (catalepsia)

• Muy poco frecuente • Buena respuesta al TEC • Poca respuesta a antipsicóticos

RESIDUAL

Negativos

Final común de muchos pacientes

INDIFERENCIADA

Mezcla de varios subtipos

SIMPLE

Negativos

PARANOIDE

HEBEFRÉNICA

• Pobreza del lenguaje • Aplanamiento afectivo • Asociabilidad, anhedonia • Déficit de atención • Afecto inapropiado

O DESORGANIZADA

Tabla 23. Clasificación de N. Andreasen de los síntomas esquizofrénicos

Subtipos En función d e l t i p o d e síntomas q u e p r e d o m i n e n , se d i f e r e n c i a n (según la D S M ) las siguientes f o r m a s d e e s q u i z o f r e n i a : •

Características

• Nunca ha habido"brotes" • Dudas sobre su validez

Tabla 24. Tipos clínicos de esquizofrenia

P a r a n o i d e : es la más f r e c u e n t e ; está d o m i n a d a p o r los d e l i r i o s y las a l u c i n a c i o n e s , casi s i e m p r e r e l a c i o n a d o s c o n la persecución y c o n la i n f l u e n c i a d e terceras personas sobre el p a c i e n t e ; es la f o r m a d e c o m i e n z o más tardío, la q u e p r o d u c e u n m e n o r d e t e r i o r o f u n c i o n a l y la q u e t i e n e u n a m e j o r respuesta al t r a t a m i e n t o .

•

D e s o r g a n i z a d a (hebefrénica): está m a r c a d a p o r las a l t e r a c i o n e s graves

•

Epidemiología

d e la c o n d u c t a ( a s p e c t o físico extraño, d e s i n h i b i c i ó n ,

Los factores q u e se h a n de tener e n c u e n t a e n la epidemiología d e la

desorganización) y d e la a f e c t i v i d a d ( i n a p r o p i a d a ) ; es la f o r m a

e s q u i z o f r e n i a son los siguientes:

d e i n i c i o más p r e c o z ( a d o l e s c e n c i a ) y la d e p e o r pronóstico ( M I R

•

Riesgo de

04-05, 158).

-

C a t a t ó n i c a : el síndrome catatónico c o m p l e t o se c a r a c t e r i z a p o r

-

(MIR 0 9 - 1 0 , 1 5 3 ) : -

-

padecerla:

El 1 % en la población general (prevalencia-vida) (MIR 0 0 - 0 1 , 1 5 4 ) . Se d i s c u t e si la i n c i d e n c i a ha d i s m i n u i d o en las últimas décadas ( a c t u a l m e n t e los casos son 1 5 - 2 0 / 1 0 0 . 0 0 0 habitantes/año).

Alteración general de la psicomotricidad:

-

es el aspecto q u e más

La agregación f a m i l i a r :

l l a m a la atención; p u e d e verse t a n t o i n m o v i l i d a d ( c o n catalepsia

>

1 2 % en f a m i l i a r e s d e p r i m e r g r a d o .

o f l e x i b i l i d a d cérea, posturas extrañas, estupor) c o m o agitación

>

4 0 % en hijos d e a m b o s padres esquizofrénicos.

( i n d e p e n d i e n t e d e l e n t o r n o ) , sin propósito aparente.

>

5 0 % en g e m e l o s monocigóticos.

Negativismo extremo o mutismo:

>

El 8 0 % c a r e c e de padres/hermanos e n f e r m o s .

a c t i v o (con

resistencia a la

movilización) o pasivo (ausencia d e respuesta a las órdenes). -

-

Posturas y movimientos anormales:

-

estereotipias, manierismos,

Se h a n e n c o n t r a d o algunas f a m i l i a s e n las q u e la e n f e r m e d a d se

muecas.

t r a n s m i t e asociada a d e t e r m i n a d o s c r o m o s o m a s (5, X), pero n o

E c o s í n t o m a s : ecolalia, ecopraxia, e c o m i m i a .

se ha p o d i d o replicar en estudios generales.

Desde la aparición d e los antipsicóticos, se ha c o n v e r t i d o e n la f o r ma más rara, r e s p o n d i e n d o además d e manera f a v o r a b l e al tratam i e n t o c o n TEC.

•

Edad de inicio, sexo y raza:

-

Debuta algo más temprano en hombres (15-25 años) que en mujeres (25-35 años); el 9 0 % de los casos aparecen entre los 15-45 años.

35

Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

-

N o h a y diferencias significativas e n la i n c i d e n c i a entre sexos, razas, g r u p o s étnicos, clases sociales o grupos c u l t u r a l e s , a u n q u e se estudia si p u e d e ser más alta en i n m i g r a n t e s d u r a n t e la p r i m e r a generación (MIR 09-10, 1 4 9 ) .

•

Factores

-

estacionales:

Existe u n a u m e n t o d e la i n c i d e n c i a e n los n a c i d o s e n los meses fríos (enero-abril e n el h e m i s f e r i o n o r t e y j u l i o - s e p t i e m b r e en el sur), l o q u e se ha r e l a c i o n a d o c o n u n a p o s i b l e infección v i r a l materna d u r a n t e el s e g u n d o t r i m e s t r e d e la gestación.

Etiología Los factores q u e i n f l u y e n e n la etiología d e la e s q u i z o f r e n i a s o n los siguientes: •

F a c t o r e s g e n é t i c o s (véase a p a r t a d o d e Epidemiología):

el factor d e

Figura 21. PET de un paciente esquizofrénico

máximo riesgo para padecer e s q u i z o f r e n i a es tener u n f a m i l i a r d e p r i m e r g r a d o afectado d e la e n f e r m e d a d (el 7 0 - 8 0 % d e la varian-

-

t i v i d a d dopaminérgica e n los ganglios básales, detectados en

s i e n d o u n a d e las enfermedades psiquiátricas en las q u e la hereda-

técnicas d e n e u r o i m a g e n f u n c i o n a l , q u e se revierte c o n el t r a t a m i e n t o c o n antipsicóticos (antidopaminérgicos).

b i l i d a d es más alta, a pesar d e q u e al tratarse d e u n a h e r e n c i a p o l i génica c o m p l e j a n o se h a y a n p o d i d o i d e n t i f i c a r genes c o n u t i l i d a d •

Los síntomas psicóticos se r e l a c i o n a n c o n u n a u m e n t o d e la a c -

za d e l riesgo d e tener e s q u i z o f r e n i a se d e b e a factores genéticos),

-

H a y dilatación del tercer ventrículo y d e los ventrículos laterales,

en la predicción del riesgo.

pérdida d e la asimetría cerebral n o r m a l y c a m b i o s en la d e n s i -

Alteraciones bioquímicas:

dad neuronal.

-

La h i p ó t e s i s d o p a m i n é r g i c a establece q u e una excesiva a c t i v i d a d

Existe disminución d e l tamaño d e algunas regiones cerebrales

de este neurotransmisor, d e m o s t r a d a por u n a u m e n t o del número

( h i p o c a m p o , amígdala, circunvolución p a r a h i p o c a m p a l ) , c o n

d e receptores c o n h i p e r s e n s i b i l i d a d de los m i s m o s , m a y o r c o n -

afectación e n algunos casos d e los ganglios básales (que c o n -

centración d e d o p a m i n a y su m e t a b o l i t o (ácido homovanílico) e n

c u e r d a n c o n la presencia de m o v i m i e n t o s a n o r m a l e s en p a c i e n -

LCR, sería la responsable d e algunos d e los síntomas " p o s i t i v o s " ,

tes q u e n u n c a han t o m a d o antipsicóticos).

sobre t o d o d e los psicóticos (alucinaciones y delirios). -

En el o r i g e n del resto d e los síntomas d e la e n f e r m e d a d , se trata

O t r o s hallazgos anormales:

d e i m p l i c a r a otros neurotransmisores c o m o la s e r o t o n i n a (apo-

v i m i e n t o s sacádicos oculares e i n c a p a c i d a d para la persecución

y a d a por el efecto serotoninérgico d e los alucinógenos y el efec-

visual lenta e n cerca del 5 0 - 8 0 % d e los pacientes, q u e también se

to antiserotoninérgico d e los antipsicóticos atípicos), la n o r a -

ha o b s e r v a d o en sus f a m i l i a r e s d e p r i m e r grado n o esquizofrénicos.

se e n c u e n t r a desinhibición e n los m o -

d r e n a l i n a (sobre t o d o en la f o r m a p a r a n o i d e ) o los aminoácidos

Este h a l l a z g o podría usarse e n el f u t u r o c o m o m a r c a d o r d e la enfer-

c o m o el G A B A (hay disminución d e neuronas gabaérgicas e n el

m e d a d , pues estos m o v i m i e n t o s son i n d e p e n d i e n t e s del t r a t a m i e n -

hipocampo).

t o farmacológico y del estado clínico. M u c h o s pacientes presentan signos físicos y neurológicos " m e n o r e s " q u e se r e l a c i o n a n c o n u n a

•

Factores sociales y ambientales:

N o existen factores sociales o a m b i e n t a l e s q u e p r o v o q u e n es-

p o s i b l e alteración d e l d e s a r r o l l o i n t r a u t e r i n o e i m p l i c a n u n peor pronóstico ( M I R 08-09, 1 6 3 ) .

q u i z o f r e n i a ; la presencia de u n exceso d e e n f e r m o s e n niveles socioeconómicos bajos (p. e j . : e n población " s i n h o g a r " ) se e x p l i c a p o r u n proceso d e pérdida d e h a b i l i d a d e s sociales y l a b o rales s e c u n d a r i o a la e n f e r m e d a d q u e condicionaría u n a p o b r e integración e n la s o c i e d a d y c o n e l l o u n a pérdida d e su estatus socioeconómico (hipótesis del descenso social). -

C o m o sucede e n m u c h a s enfermedades psiquiátricas crónicas y deteriorantes, se ha d e m o s t r a d o q u e los pacientes son m u y sensibles a los a c o n t e c i m i e n t o s estresantes c o m o c o n s e c u e n c i a d e sus

Estrés

Vulnerabilidad

(factores

(factores p r e d i s p o n e n t e s )

Daño obstétrico

GENÉTICA

i :

desencadenantes)

r

Tóxicos

d i f i c u l t a d e s para manejar las e m o c i o n e s ; u n o d e los más estudiados es la tensión v i v i d a d e n t r o d e la p r o p i a f a m i l i a ("emoción e x -

Esquizofrenia

presada") q u e suele p r o v o c a r el a b a n d o n o del t r a t a m i e n t o f a r m a cológico, a u m e n t a n d o el riesgo d e sufrir u n a descompensación d e la e n f e r m e d a d ; se ha d e m o s t r a d o una reducción e n el número d e recaídas m e d i a n t e la utilización d e psicoterapia f a m i l i a r . •

Infecciones virales

Enfermedades neonatales

Problemas psicosociales

Neuropatología:

-

Se h a n e v i d e n c i a d o alteraciones e n el f u n c i o n a m i e n t o d e los lóbulos frontales, t a n t o en pruebas neuropsicológicas c o m o e n pruebas d e n e u r o i m a g e n f u n c i o n a l (descenso d e la perfusión e n el SPECT, h i p o m e t a b o l i s m o e n PET) (Figura 2 1 ) .

36

Figura 22. Modelo de vulnerabilidad-estrés en la esquizofrenia

Psiquiatría

Tratamiento

y c o n a u m e n t o d e p r o l a c t i n a (ya q u e el p r i n c i p a l i n h i b i d o r de la liberación d e ésta a n i v e l d e la hipófisis es p r e c i s a m e n t e la d o p a m i n a ) . Los más usados son el h a l o p e r i d o l y la f l u f e n a c i n a

A c t u a l m e n t e , se c o n s i d e r a o b l i g a t o r i a la conjunción del t r a t a m i e n t o

( M I R 98-99F, 1 6 5 ) .

farmacológico y del psicológico.

En función d e la dosis necesaria para a l c a n z a r el efecto antipsicótico, se c l a s i f i c a n en AP-t de alta p o t e n c i a o incisivos (se usan a dosis bajas, s i e n d o su p r i n c i p a l efecto s e c u n d a r i o los efectos

El abordaje psicológico

e x t r a p i r a m i d a l e s ) y d e baja p o t e n c i a o sedantes (se u t i l i z a n a dosis altas). En estos últimos, la elevada dosis q u e hay q u e a d m i -

D e b e i n c l u i r p s i c o t e r a p i a i n d i v i d u a l y g r u p a l para el c o n o c i m i e n t o

nistrar ( d e b i d o a su baja p o t e n c i a ) hace q u e a p a r e z c a n efectos

de la e n f e r m e d a d (psicoeducación) y el t r a t a m i e n t o d e los p r o b l e -

s e c u n d a r i o s d e b i d o s al b l o q u e o d e otros sistemas de n e u r o t r a n s -

mas e m o c i o n a l e s q u e acarrea, así c o m o terapia d e f a m i l i a para el

misión (muscarínico, adrenérgico, histaminérgico,..., c o m o c o n

a p r e n d i z a j e d e técnicas d e comunicación destinadas a d i s m i n u i r la

los a n t i d e p r e s i v o s tricíclicos). Sin e m b a r g o , c u a n d o se e m p l e a n

" e m o c i ó n e x p r e s a d a " . Se ha d e m o s t r a d o u n m e j o r c u m p l i m i e n t o

dosis e q u i v a l e n t e s en p o t e n c i a , la eficacia es s i m i l a r en t o d o s los

del t r a t a m i e n t o farmacológico y u n a disminución del número de

fármacos d e este g r u p o .

recaídas c u a n d o se usan a m b o s abordajes. •

Las m e d i d a s d e rehabilitación psicológica (técnicas d e resolución de p r o b l e m a s y d e c o n t r o l d e l n i v e l d e alerta) y s o c i o l a b o r a l ( c e n -

Hipotensión, sedación, aumento de peso Menos extrapiramidales

tros d e rehabilitación l a b o r a l , c e n t r o s d e día, pisos y talleres p r o tegidos) s u p o n e n u n o d e los pilares en el t r a t a m i e n t o p s i c o s o c i a l ,

I N

b u s c a n d o la integración del p a c i e n t e e n la s o c i e d a d y p e r m i t i e n d o

C

I

e v i t a r la hospitalización p r o l o n g a d a en u n b u e n número d e p a -

S

cientes.

I

V

CLORPROMACINA

Fármacos Antipsicóticos (AP) Reciben también el n o m b r e d e neurolépticos (por la alta f r e c u e n c i a d e efectos e x t r a p i r a m i d a l e s ) o t r a n q u i l i z a n t e s mayores (por la sedación q u e a l g u n o s de ellos p r o d u c e n ) . Los m o d e r n o s A P c a r e c e n e n gran m e d i d a d e esa t o x i c i d a d neurológica, p o r l o q u e se evita el n o m b r e "neuroléptico" y se h a b l a de antipsicóticos t r a d i c i o n a l e s o típicos y d e antipsicóticos m o d e r n o s o atípicos.

HALOPERIDOL

o s

Potencia (bloqueo D2)

S E D A N T E

Extrapiramidales PRL

S

I n d i c a c i o n e s : p r i n c i p a l m e n t e se e m p l e a n para el t r a t a m i e n t o d e los trastornos psicóticos, sobre t o d o d e la e s q u i z o f r e n i a , p u d i e n d o

Figura 23. Tipos de antipsicóticos clásicos

usarse también en t o d a s a q u e l l a s e n f e r m e d a d e s e n las q u e a p a r e z c a n síntomas psicóticos, c u a l q u i e r a q u e sea su o r i g e n (psicosis

1. 2. 3. 4.

afectivas, psicosis tóxicas, psicosis s e c u n d a r i a s a e n f e r m e d a d e s

Se o b t i e n e una mejoría s i g n i f i c a t i v a en c e r c a del 7 0 % de los p a c i e n -

neurológicas o sistémicas) y en otras e n f e r m e d a d e s médicas o p s i -

tes tratados (frente al 2 5 % q u e r e s p o n d e n a p l a c e b o ) , sobre t o d o de

quiátricas.

los síntomas " p o s i t i v o s " ( a l u c i n a c i o n e s , d e l i r i o s ) .

Esquizofrenia y trastornos delirantes Episodios maníacos (en la fase aguda) Depresiones psicóticas y agitadas o con ideas suicidas (junto a antidepresivos) Otros: • Síndrome de Gilíes de la Tourette • Corea de Huntington

Típicos

Fármacos

Haloperidol Zuclopentlxol Pimocide Flufenacina Clorpromacina Levomepromacina Sulpiride

Efectos

Bloqueo D2 Otros bloqueos (Ach. NA, N)

Bloqueo D2 Bloqueo 5HT2a Otros bloqueos (Ach. NA, N)

Acción

Mejoran síntomas positivos

Mejoran síntomas positivos y negativos

Efectos extrapiramidales

Intensos

Menores (sobre todo clozapina y derivados)

• Delirium

• Agitación extrema

• Hipo incoercible y vómitos por quimioterapia (clorpromacina) • Coadyuvante en el tratamiento del dolor crónico (levomepromacina) Tabla 25. Indicaciones de los antipsicóticos

Clasificación:

-

A n t i p s i c ó t i c o s t í p i c o s (AP-t): f o r m a n u n g r u p o heterogéneo en

Antípicos Clozapina Risperidona Olanzapina Quetiapina

c u a n t o a su e s t r u c t u r a química, p e r o homogéneo e n l o refe-

Ziprasidona Sertindol Aripiprazol Paliperidona

Tabla 26. Clasificación de los antipsicóticos

rente a su m e c a n i s m o d e a c c i ó n . Básicamente, son a n t a g o n i s tas c o m p e t i t i v o s d e los receptores dopaminérgicos D 2 , c a p a ces p o r t a n t o d e r e d u c i r e f i c a z m e n t e la sintomatología d e las

A n t i p s i c ó t i c o s a t í p i c o s (AP-a): los AP-a s u r g i e r o n i n i c i a l m e n t e

psicosis al i n h i b i r la a c t i v i d a d dopaminérgica; sin e m b a r g o el

c o m o opción para:

b l o q u e o D 2 está a s o c i a d o c o n síntomas e x t r a p i r a m i d a l e s (SEP)

>

Los pacientes resistentes a los AP-t.

Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

>

>

En a q u e l l o s casos en los q u e p r e d o m i n a c l a r a m e n t e la sin-

a g r a n u l o c i t o s i s ) . El t i e m p o d e espera antes d e c o n s i d e r a r q u e el

tomatología " n e g a t i v a " (apatía, i n d i f e r e n c i a , a s o c i a b i l i d a d ) ,

fármaco n o es e f i c a z llega a seis u o c h o s e m a n a s para los sínto-

pues ésta apenas responde a los AP-t ( i n c l u s o p u e d e n agra-

mas " p o s i t i v o s " , y hasta seis meses para los síntomas " n e g a t i v o s " .

varla).

A l g u n o s autores r e c o m i e n d a n p r o b a r c o n d o s o tres A P d i s t i n t o s ,

En a q u e l l o s pacientes en los q u e los fármacos t r a d i c i o n a l e s

f o r z a n d o las dosis al máximo t o l e r a b l e , antes d e c o n s i d e r a r al

les p r o v o c a n graves efectos e x t r a p i r a m i d a l e s , por la baja tasa

p a c i e n t e c o m o " r e s i s t e n t e " ( q u e es c u a n d o se plantearía el uso d e

de efectos d e este t i p o de los AP-a. Se cree q u e este perfil d e

clozapina).

acción se d e b e a su efecto sobre receptores dopaminérgicos

C o n v i e n e además asegurar el c u m p l i m i e n t o del t r a t a m i e n t o (MIR

distintos del D 2 ( D 3 , D 4 ) y sobre otros sistemas d e recepción

06-07, 161) antes d e c o n c l u i r q u e el fármaco n o es eficaz, pues más

(serotoninérgico, f u n d a m e n t a l m e n t e ) .

del 8 0 % d e los pacientes a b a n d o n a el m i s m o en algún m o m e n t o s i e n d o el i n c u m p l i m i e n t o terapéutico la p r i n c i p a l causa d e ausencia

La c l o z a p i n a f u e el p r i m e r o ; actúa m e d i a n t e el b l o q u e o de d i -

de e f i c a c i a d e éste (MIR 01 -02, 1 52).

versos receptores dopaminérgicos ( D 1 , D 2 , D 4 ) y d e varios re-

N o es fácil d e t e r m i n a r el g r a d o d e c u m p l i m i e n t o , d a d o q u e los

ceptores serotoninérgicos; es el antipsicótico c o n m e n o r tasa

niveles plasmáticos n o se c o r r e l a c i o n a n c o n la e f i c a c i a y d e p o c o

de efectos e x t r a p i r a m i d a l e s p e r o p r o d u c e u n 1 - 2 % d e casos d e

sirven los m a r c a d o r e s clásicos d e "impregnación

a g r a n u l o c i t o s i s (MIR 97-98, 3 1 ) , l o q u e o b l i g a a c o n t r o l e s he-

( a u m e n t o d e p r o l a c t i n a , aparición d e SEP,...) c o n los m o d e r n o s

matológicos seriados y restringe su uso (pacientes resistentes a

antipsicóticos.

otros AP, pacientes c o n graves SEP). Además, t i e n e n u m e r o s o s

Si hay b u e n a respuesta, se busca la dosis mínima eficaz en la q u e se

efectos secundarios derivados d e b l o q u e o s antihistamínicos, a n -

m a n t i e n e al p a c i e n t e :

ticolinérgicos y antiadrenérgicos.

-

En los últimos 15 años han a p a r e c i d o otros AP-a ( r i s p e r i d o n a ,

neuroléptica"

Entre u n o y dos años, si es su p r i m e r e p i s o d i o (brote) (MIR 99-00, 149).

olanzapina, sertindol, ziprasidona, quetiapina, aripiprazol, ami-

-

s u l p r i d e , p a l i p e r i d o n a ) q u e c o m b i n a n b l o q u e o s dopaminérgicos

-

C i n c o años, si es u n a recaída. En los casos d e múltiples recaídas p u e d e ser necesario p r o l o n g a r

y serotoninérgicos, p r o d u c i e n d o m e n o s síntomas e x t r a p i r a m i d a -

el t r a t a m i e n t o ; el t r a t a m i e n t o i n d e f i n i d o c o n A P es el p r i n c i p a l

les y sin el riesgo d e n e u t r o p e n i a d e la c l o z a p i n a ; sin e m b a r g o ,

f a c t o r d e riesgo para el d e s a r r o l l o d e discinesias tardías, p o r lo

a u n q u e su s u p e r i o r i d a d sobre los AP-t q u e d a clara, está p o r d e -

q u e , en a q u e l l o s pacientes q u e se m a n t e n g a n asintomáticos d u -

mostrar q u e su eficacia a l c a n c e a la c l o z a p i n a .

rante m u c h o s años debería intentarse la reducción progresiva y

P o c o a p o c o se h a n ¡do i m p o n i e n d o c o m o fármacos d e p r i m e r a e l e c c i ó n en el t r a t a m i e n t o d e la e s q u i z o f r e n i a y d e otras psicosis.

la retirada posterior del t r a t a m i e n t o , a u n q u e

lamentablemente

esos pacientes son u n a minoría p o r lo q u e la mayoría d e los pacientes t o m a n estos m e d i c a m e n t o s d u r a n t e décadas.

Ya hay f o r m a s parenterales d e algunos AP-a (risperidona d e acción p r o l o n g a d a , o l a n z a p i n a , z i p r a s i d o n a y a r i p i p r a z o l d e ac-

Pueden usarse antipsicóticos " d e p o t " (preparaciones i n t r a m u s c u l a -

ción rápida). Su p r e c i o llega a ser c i e n veces superior al de los

res d e liberación retardada) en a q u e l l o s casos d e pacientes " m a l

AP-t y a l g u n o s aspectos d e su t o x i c i d a d ( a u m e n t o d e peso c o n

cumplidores".

síndrome metabólico s e c u n d a r i o , c a r d i o t o x i c i d a d ) han p r o v o c a -

Se h a n d e m o s t r a d o i n e f i c a c e s o peligrosas las técnicas d e " n e u -

d o q u e se c u e s t i o n e su uso en d e t e r m i n a d a s p o b l a c i o n e s (sobre

roleptización rápida" ( c o n dosis i . m . m u y altas en los p r i m e r o s

t o d o , en ancianos).

días) y las técnicas d e t r a t a m i e n t o i n t e r m i t e n t e ; para los p a c i e n t e s resistentes a t o d o t i p o d e t r a t a m i e n t o , o c o n p r o b l e m a s d e t o l e r a n -

Q

RECUERDA Existen otros fármacos que producen de forma idiosincrásica (no dependiente de dosis) agranulocitosis, como los antitiroideos, el metamizol o el cloranfenicol.

cia p o r los efectos e x t r a p i r a m i d a l e s , la c l o z a p i n a es el fármaco d e reserva. E f e c t o s s e c u n d a r i o s : los antipsicóticos típicos p r o d u c e n u n a gran v a r i e d a d d e efectos s e c u n d a r i o s , d e s t a c a n d o los neurológicos. C o n f r e c u e n c i a , los pacientes refieren c o m o causa del a b a n d o n o d e l

U s o c l í n i c o : e n la a c t u a l i d a d , se suele u t i l i z a r d e p r i m e r a e l e c -

t r a t a m i e n t o la m a l a

ción u n antipsicótico atípico (salvo la c l o z a p i n a , p o r el riesgo d e

1 74).

AGUDOS

tolerancia

al m i s m o (Tabla 2 7 ) ( M I R 99-00F,

TARDÍOS

SUBAGUDOS

Inicio

Días

Tipo

Distonías

Parkinsonismo

Acatisia

Discinesias

Clínica

Crisis oculógiras Torticolis

Temblor Acinesia Rigidez

Inquietud

Corea facial Distonías focales 15% graves

Factores de riesgo

Jóvenes Varones AP típicos "incisivos" Dosis altas

Tratamiento

Anticolinérgicos parenterales (biperideno)

Semanas

AP típicos "incisivos" Dosis altas Daño cerebral Anticolinérgicos orales Amantadina

BZD R-bloqueantes

Tabla 27. Efectos extrapiramidales de los antipsicóticos (MIR 05-06, 1 6 4 ; M I R 0 2 - 0 3 , 109) 38

Años

Ancianos Mujeres Daño cerebral Trastornos afectivos Anticolinérgicos Clozapina Tetrabenacina

Psiquiatría

La mayoría d e los pacientes t i e n e u n curso c a r a c t e r i z a d o p o r recaídas más o menos habituales y una lenta progresión hacia el estado

Antipsicóticos clásicos:

D-2

residual; el número d e recaídas y su i n t e n s i d a d suele descender en

sedantes e incisivos Efecto antipsicótico Efectos extrapiramidales Aumento de PRL

la e d a d a d u l t a . N o hay q u e m e n o s p r e c i a r el p o t e n c i a l s u i c i d a d e estos pacientes (un 4 0 % l o intenta y u n 4 - 1 0 % lo c o n s u m a ) , q u e p u e d e deberse a

D-2

a l u c i n a c i o n e s " i m p e r a t i v a s " (voces q u e les o r d e n a n matarse), pero q u e c o n m a y o r f r e c u e n c i a se d e b e a la c o e x i s t e n c i a d e depresión (depresión postpsicótica, sobre t o d o en la e s q u i z o f r e n i a p a r a n o i d e ) , en pacientes jóvenes, en sus p r i m e r o s brotes y d u r a n t e las semanas posteriores a u n alta h o s p i t a l a r i a . P r o n ó s t i c o : es una e n f e r m e d a d q u e p r o d u c e u n e l e v a d o g r a d o d e antiACH M-1

d i s c a p a c i d a d en la mayoría d e los casos, a u n q u e el pronóstico g l o -

a-2

H-1

• Sedación • Sequedad de boca • Visión cercana borrosa • Aumento del apetito • Estreñimiento y del peso • Retención urinaria • Confusión mental

\

bal es más f a v o r a b l e en las mujeres (por el i n i c i o más tardío). Se suele aceptar la "regla d e los t e r c i o s " : 1/3 de los pacientes t i e n e u n r e l a t i v o b u e n pronóstico (capaces d e f u n c i o n a r d e f o r m a autónoma

• Hipotensión • Ortostatismo

en la sociedad), 1/3 posee u n pronóstico i n t e r m e d i o ( c o n necesidad de s o p o r t e para su integración social) y 1/3 m u y m a l pronóstico (precisando c o n f r e c u e n c i a recursos residenciales a largo plazo) (MIR 0 3 - 0 4 , 6).

Figura 24. Efectos adversos de los antipsicóticos clásicos

Los antipsicóticos atípicos p e r m i t e n o b v i a r a l g u n o s de los efectos secundarios (sobre t o d o los e x t r a p i r a m i d a l e s ) , mejorándose quizá el c u m p l i m i e n t o (MIR 0 7 - 0 8 , 6 2 ) . U n o d e los efectos secundarios más graves es el l l a m a d o síndrome

neuroléptico

maligno

(también

lo p u e d e n causar otras sustancias c o n acción dopaminérgica, c o m o la cocaína, el l i t i o , la c a r b a m a z e p i n a o algunos antidepresivos) (MIR 0 0 - 0 1 , 1 4 7 ) : se caracteriza p o r la combinación d e graves síntomas e x t r a p i r a m i d a l e s (rigidez, acinesia o discinesia), h i p e r t e r m i a alteraciones autonómicas ( t a q u i c a r d i a , l a b i l i d a d d e la TA. sudoración, p a l i d e z ) y c a m b i o s en el estado m e n t a l del p a c i e n t e (confusión, estupor, c o m a ) (MIR 99-00F, 2 3 5 ) ; se desarrolla d e f o r m a rápida (alcanza su máxima i n t e n s i d a d en 24-72 horas) en relación c o n el

Previos a la aparición de la enfermedad: - Adaptación social - Inteligencia - Personalidad - Antecedentes familiares Relacionados con el debut de la enfermedad: - Edad de inicio (sexo) - Dx. y tto. precoz: forma de inicio, síntomas predominantes - Factores desencadenantes: estrés psicosocial, tóxicos - Síntomas atípicos: afectivos, confusionales Evolutivos: - Respuesta/resistencia al tto. - Síntomas deficitarios negativos - Recaídas Tabla 28. Factores pronósticos de la esquizofrenia

i n i c i o del t r a t a m i e n t o c o n antipsicóticos o c o n u n a u m e n t o d e la d o sis ( a u n q u e p u e d a aparecer en c u a l q u i e r m o m e n t o y c o n c u a l q u i e r dosis). Si se diagnostica tarde, i m p l i c a una m o r t a l i d a d elevada ( 1 5 - 2 0 % ) , d e b i d a al daño muscular masivo (detectable p o r el a u m e n t o d e la CPK y d e otras enzimas musculares, la leucocitosis, etc.) q u e puede c o n d u c i r al fracaso renal por m i o g l o b i n u r i a . El t r a t a m i e n t o es f u n d a m e n t a l m e n t e d e soporte, utilizándose la b r o m o c r i p t i n a (agonista dopaminérgico q u e se usa, f u n d a m e n t a l m e n t e , en los casos leves y/o en los q u e la ingesta oral es posible) y también el d a n t r o l e n e (relajante muscular d i r e c t o , preferentemente en los casos graves y/o c o n ingesta

3.3. Trastorno delirante crónico o paranoia Epidemiología

oral imposible). El trastorno d e l i r a n t e crónico t i e n d e a presentarse en sujetos d e más d e T E C : la terapia e l e c t r o c o n v u l s i v a se u t i l i z a en la e s q u i z o f r e n i a en

4 0 años d e e d a d , c o n ligero p r e d o m i n i o del sexo f e m e n i n o .

casos m u y c o n c r e t o s : -

El síndrome catatónico.

Se describen p o b l a c i o n e s d e especial riesgo (sordos, i n m i g r a n t e s , p r e -

-

La coexistencia d e depresión grave o d e elevado riesgo d e suicidio.

sos, personas c o n bajo n i v e l socioeconómico) y u n a clara asociación

La resistencia del b r o t e a los A P (una v e z c o m p r o b a d o el c u m p l i -

c o n rasgos a n o r m a l e s d e p e r s o n a l i d a d (suspicacia, d e s c o n f i a n z a , hi-

miento).

p e r s e n s i b i l i d a d al r e c h a z o d e los demás). N o hay agrupación f a m i l i a r (es esporádico).

Curso y pronóstico

Clínica

C u r s o : c o n v i e n e estar atento a los síntomas prodrómicos d e una recaída ( a u m e n t o d e la i n q u i e t u d , agitación, depresión, i n s o m n i o ) ,

Es una f o r m a p o c o f r e c u e n t e d e psicosis c a r a c t e r i z a d a p o r la presencia,

por la p o s i b i l i d a d d e reajustar la dosis del antipsicótico y c o r t a r l a de

c o m o casi único síntoma, d e u n d e l i r i o b i e n sistematizado y m o n o t e -

f o r m a rápida.

mático, q u e p r o d u c e u n a reacción e m o c i o n a l lógica en el p a c i e n t e ,

Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

pues casi s i e m p r e cree q u e está s i e n d o p e r j u d i c a d o p o r alguna c i r c u n s t a n c i a , p e r o q u e apenas se acompaña d e d e t e r i o r o psicológico (todo

Tratamiento

el d e t e r i o r o es " s o c i a l " ) . Se i n i c i a d e f o r m a insidiosa, sin u n a r u p t u r a biográfica clara ("desarrollo") (MIR 01 -02, 1 53).

Es f u n d a m e n t a l c o n s e g u i r u n a relación d e c o n f i a n z a c o n el e n f e r m o . El t r a t a m i e n t o d e elección son los antipsicóticos; d e b i d o a la p o c a c o n -

TR. DELIRANTE Prevalencia

Rara (0,03%)

Personalidad previa

Paranoide

ESQUIZOFRENIA Frecuente

(1%)

Normal (esquizoide en pocos)

Inicio

Insidioso (años)

Agudo (meses)

Forma de evolución

Desarrollo

Proceso

Escaso

Grave

• •

• •

Deterioro de la personalidad Características del delirio Alucinaciones

Sistematizado. De persecución, de celos, etc.

c i e n c i a d e la e n f e r m e d a d , n o suelen ser buenos c u m p l i d o r e s (es n e c e sario usar f o r m a s d e p o t ) , y además, c o m o los efectos secundarios les p r o v o c a n r e c e l o , es c o n v e n i e n t e e m p l e a r dosis moderadas e i n i c i a r el t r a t a m i e n t o c o n dosis bajas. Se c o n s i g u e c a l m a r las alteraciones d e la c o n d u c t a q u e son la p r i n c i p a l causa d e ingreso, p e r o n o se e l i m i n a el d e l i r i o , q u e n o suele desaparecer; s i e n d o más f r e c u e n t e q u e se m i t i g u e o " e n c a p s u l e " , p e r m i t i e n d o así u n f u n c i o n a m i e n t o n o r m a l del sujeto.

3.4. Trastorno esquizoafectivo

No sistematizado De control o influencia

El t r a s t o r n o e s q u i z o a f e c t i v o es u n a categoría m u y d i s c u t i d a . En el D S M , se c o n s i d e r a n en e l l a a los p a c i e n t e s q u e c u m p l e n t o d o s los c r i t e r i o s para los d o s diagnósticos ( t r a s t o r n o a f e c t i v o r e c u r r e n t e y es-

Raras (interpretaciones)

Frecuentes

Escasa

Algo mejor (síntomas positivos)

q u i z o f r e n i a ) , m i e n t r a s q u e en la clasificación i n t e r n a c i o n a l (CIE-10), Respuesta al tratamiento

Tabla 29. Diferencia entre esquizofrenia y paranoia (MIR 01 -02, 153)

esta categoría llega a i n c l u i r a los p a c i e n t e s c o n c u a d r o s maníacos o d e p r e s i v o s e n los q u e a p a r e c e n síntomas i n c o n g r u e n t e s c o n su estado de ánimo. La f o r m a e s q u i z o a f e c t i v a " b i p o l a r " está m u y próxima en pronóstico e

Clásicamente, se sostenía la ausencia d e a l u c i n a c i o n e s en estos p a c i e n -

historia f a m i l i a r al trastorno a f e c t i v o b i p o l a r , mientras q u e la " d e p r e s i -

tes a u n q u e en ocasiones n o es fácil d e t e r m i n a r si el p a c i e n t e presenta

v a " p a r e c e más cercana a la e s q u i z o f r e n i a . En c u a l q u i e r caso, el p r o -

ilusiones o si las alteraciones perceptivas v a n más allá (p. e j . : en los

nóstico es i n t e r m e d i o (entre a m b o s t i p o s d e trastornos) y el t r a t a m i e n t o

d e l i r i o s hipocondríacos o en a l g u n o s d e l i r i o s d e persecución).

se realiza c o n u n a combinación de TEC, antipsicóticos, estabilizadores del ánimo y antidepresivos.

Los p r i n c i p a l e s temas son los siguientes: • •

D e p e r s e c u c i ó n (el más frecuente). D e c e l o s (síndrome de O t e l o ) : se ha r e l a c i o n a d o c o n el a l c o h o l i s m o ( c e l o t i p i a alcohólica), a u n q u e en la a c t u a l i d a d esta relación n o se defiende.

•

D e e n f e r m e d a d / s o m á t i c o (o psicosis

hipocondríaca

monosinto-

mática): p o r e j e m p l o , el d e l i r i o d e r m a t o z o i c o senil d e E k b o m (con

• •

3.5. Otros trastornos psicóticos •

Trastorno esquizofreniforme y trastorno psicótico breve:

ambos

m a y o r i n c i d e n c i a en mujeres), q u e es la creencia d e estar infestado

trastornos se d i f e r e n c i a n d e la e s q u i z o f r e n i a en la duración (de u n

de parásitos se d i c e q u e responde característicamente al p i m o c i d e

día a u n mes en el trastorno psicótico breve, d e u n mes a seis meses

(AP-t).

en el trastorno e s q u i z o f r e n i f o r m e ) , en la m a y o r f r e c u e n c i a d e f a c -

D e g r a n d e z a / m e g a l o m a n í a c o ( c o m o el d e D o n Q u i j o t e ) (MIR 03-

tores precipitantes ( r e a c t i v i d a d al estrés psicológico) y en el m e j o r

0 4 , 3).

pronóstico. Las psicosis breves suelen aparecer en pacientes c o n trastornos d e

D e a m o r e s (síndrome d e C l e r a m b a u l t o erotomanía): se d a más en mujeres ( C l e n n Cióse en Atracción

la p e r s o n a l i d a d (límites o histriónicos); son típicas de i n m i g r a n t e s y

fatal).

presos; los pacientes t i e n e n u n f u n c i o n a m i e n t o premórbido relativam e n t e b u e n o ; el i n i c i o y el f i n a l son bruscos, c o n b u e n a respuesta a

Curso y pronóstico

los antipsicóticos. Suelen acompañarse d e síntomas afectivos o c o n f u s i o n a l e s . La historia f a m i l i a r suele ser negativa para la e s q u i z o f r e n i a . En el t r a s t o r n o e s q u i z o f r e n i f o r m e , el pronóstico está m e d i a d o p o r

El curso es crónico, s i e n d o m u y rara la s o l i c i t u d d e t r a t a m i e n t o (suelen ser personas del e n t o r n o del p a c i e n t e quienes le traen a c o n s u l t a p o r

los factores ya descritos para la e s q u i z o f r e n i a , estando las f o r m a s

alteraciones de la c o n d u c t a ) y la adhesión al m i s m o p o r la escasa c o n -

de " b u e n pronóstico" más cerca d e los trastornos e s q u i z o a f e c t i v o s

ciencia de enfermedad.

q u e d e la e s q u i z o f r e n i a . Las f o r m a s d e " m a l pronóstico" t i e n d e n a acabar c u m p l i e n d o criterios para la e s q u i z o f r e n i a en algún e p i s o d i o

A largo p l a z o , la m i t a d d e los pacientes se recuperan y u n 2 0 % más e x p e r i m e n t a alguna mejoría; las formas d e i n i c i o más a g u d o y d e corta duración, d e c o m i e n z o en la j u v e n t u d , en las mujeres y c o n presencia

sucesivo. •

T r a s t o r n o p s i c ó t i c o c o m p a r t i d o (folie a deux):

c o n este n o m b r e , se

d e s c r i b e n a q u e l l o s casos raros en los q u e una persona ( e x c e p c i o n a l -

de factores precipitantes sugieren m e j o r pronóstico. U n 3 0 % d e los

m e n t e más d e una) c o m i e n z a a presentar síntomas psicóticos q u e

pacientes n o e x p e r i m e n t a m o d i f i c a c i o n e s en su d e l i r i o .

se s u p o n e le han sido i n d u c i d o s p o r la c o n v i v e n c i a c o n u n p a c i e n t e

40

Psiquiatría

psicótico (suele ser su pareja u o t r o f a m i l i a r ) , q u e l l a m a m o s " i n d u c -

rios), u n d e p r e s i v o d e l i r a n t e o i n c l u s o p a d e c e r u n a d e m e n c i a c o n

t o r " . Por definición, el c o n t e n i d o d e los síntomas es idéntico y se

síntomas psicóticos.

d i c e q u e éstos desaparecen en el i n d u c i d o al separarle del i n d u c t o r , a u n q u e se han descrito casos d e persistencia.

Epidemiológicamente, se e n c u e n t r a q u e el i n d u c i d o suele ser m u jer, c o n u n nivel i n t e l e c t u a l , c u l t u r a l o económico bajos y escasos

El i n d u c t o r p u e d e ser u n esquizofrénico (es lo h a b i t u a l p o r su m a y o r

c o n t a c t o s sociales.

p r e v a l e n c i a ) , u n p a r a n o i c o (por la m a y o r c r e d i b i l i d a d d e sus d e l i -

ENFERMEDAD TIPICA

^

•

_—^

„

Clerambault (delirio de enamoramiento)

Cotard (delirio nihilista o de negación)

Ekbom (delirio de parasitosis)

El paciente cree que unos conocidos han sido sustituidos por unos dobles. Idénticos físicamente, que quieren dañarle

El paciente defiende que una persona está enamorada de él, sin reconocerlo públicamente por motivos sociales

El paciente niega su existencia o el funcionamiento de sus órganos

El paciente cree que sufre una infestación por parásitos, aportando muestras cutáneas que cree son "huevos" de los mismos

El paciente cree que un perseguidor toma el aspecto de distintas personas de su entorno

El paciente cree que hablan de él, ridiculizándole o cuestionando su comportamiento

Esquizofrenia

Paranoia

Depresiones psicóticas

Paranoia

Esquizofrenia

Paranoia Depresión

NOMBRE

CONTENIDO

—

Capgras (delirio de dobles)

Frégoli (delirio de transformación)

Kretschmer (delirio sensitivo de referencia)

Tabla 30. Cuadros delirantes con nombre propio

Casos clínicos representativos

M u j e r de 5 8 años, que vive sola, c o n antecedentes de H T A y artritis reumatoide, c o n

4)

C o m p r o b a c i ó n d e la r e a l i d a d a c u s a d a m e n t e d i s t o r s i o n a d a .

buen control farmacológico. Presenta a l u c i n a c i o n e s auditivas y cenestésicas, c o n

5)

A d a p t a c i ó n s o c i a l f r u s t r a d a p o r el sistema d e l i r a n t e .

i d e a s d e l i r a n t e s d e p e r j u i c i o c o n los v e c i n o s y d e c o n t e n i d o m í s t i c o - r e l i g i o s o , d e 4 m e s e s d e e v o l u c i ó n . ¿ C u á l sería e l d i a g n ó s t i c o m á s p r o b a b l e ?

M I R 0 1 - 0 2 , 1 5 3 ; RC: 4

1)

D e m e n c i a frontal.

U n joven de 2 7 años llega a U r g e n c i a s c o n protrusión de lengua y e s p a s m o de tor-

2)

Síndrome confusional agudo.

sión d e c u e l l o . U n f a m i l i a r q u e le a c o m p a ñ a s ó l o s a b e d e c i r q u e r e c i e n t e m e n t e t u v o

3)

Depresión delirante.

u n b r e v e ingreso psiquiátrico y le h a n puesto u n t r a t a m i e n t o i n y e c t a b l e . En esta

4)

E s q u i z o f r e n i a d e i n i c i o tardío.

situación, el diagnóstico más probable e s :

5)

Psicosis psicógena.

M I R 0 5 - 0 6 , 1 5 8 ; RC: 4

1)

Tetania.

2)

Distonía a g u d a i n d u c i d a p o r neurolépticos

3)

Trastorno por ansiedad aguda.

U n paciente psicótico, en tratamiento con medicación neuroléptica, refiere sensa-

4)

Corea de Huntington.

c i ó n s u b j e t i v a de i n q u i e t u d . En la e x p l o r a c i ó n , se v e q u e es i n c a p a z de relajarse, v a

5}

Trastorno p o r simulación.

y v i e n e p o r l a c o n s u l t a , a l t e r n a e n t r e s e n t a r s e y l e v a n t a r s e , y c u a n d o está d e p i e , s e b a l a n c e a d e p i e r n a a p i e r n a . El c u a d r o d e s c r i t o sería c o m p a t i b l e c o n e l s i g u i e n t e

M I R 9 9 - 0 0 F , 1 7 4 ; RC: 2

trastorno inducido por fármacos: U n paciente de 3 0 años de edad presenta fiebre de 4 0 ° C , taquicardia y alteración 1)

Parkinsonismo.

d e l n i v e l d e c o n c i e n c i a . T i e n e a n t e c e d e n t e s d e e s q u i z o f r e n i a y está e n t r a t a m i e n t o

2)

Síndrome neuroléptico m a l i g n o .

c o n neurolépticos. La exploración neurológica m u e s t r a signos de afectación extra-

3)

Síndrome de piernas inquietas.

p i r a m i d a l . El r e s t o d e l a e x p l o r a c i ó n f í s i c a s i n i n t e r é s . T C c r a n e a l , p u n c i ó n l u m b a r ,

4)

Distonía a g u d a .

5)

Acatisia.

r a d i o g r a f í a d e t ó r a x y a n a l í t i c a d e o r i n a , n o r m a l e s . El h e m o g r a m a m u e s t r a l e u c o c i tosis y l a b i o q u í m i c a s a n g u í n e a , e l e v a c i ó n m a r c a d a d e l a c r e a t i n i n - k i n a s a ( C K ) . ¿ C u á l es el d i a g n ó s t i c o m á s p r o b a b l e ?

M I R 0 5 - 0 6 , 1 6 4 ; RC: 5 1)

Meningoencefalitis viral.

U n o d e los s i g u i e n t e s c r i t e r i o s N O c o r r e s p o n d e al d i a g n ó s t i c o de t r a s t o r n o p a -

2)

Endocarditis bacteriana.

ranoide:

3)

M i o p a t í a tóxica p o r neurolépticos.

1)

Es u n d e l i r i o b i e n s i s t e m a t i z a d o .

2)

P r e s e n t a u n a c o n d u c t a rígida.

3)

L i g e r o d e t e r i o r o d e la p e r s o n a l i d a d .

4)

Síndrome neuroléptico m a l i g n o .

5)

Shock

séptico.

RC: 4

41

Psiquiatría

04. TRASTORNOS POR SUSTANCIAS

r

Orientación

MIR Es u n t e m a d e g r a n

[~T"[

Dependencia de una sustancia es un patrón desadaptativo prolongado (al menos 12 meses) de consumo de una sustancia que produce tolerancia, abstinencia o pérdida de control sobre el tiempo, la cantidad o el momento de consumo.

[~2~]

Los principales marcadores analíticos del consumo excesivo de alcohol son el VCM elevado y el aumento de la CCT, si bien la prueba más específica es el aumento de la CDT.

|~3~]

Los alcoholismos secundarios se relacionan con trastornos depresivos, algunos trastornos por ansiedad (pánico, fobia social, TEPT) y algunos trastornos de la personalidad (antisocial, límite).

[~4~|

El consumo excesivo de alcohol es una definición epidemiológica cuantitativa: consumo de alcohol por encima de 25 g/día en mujeres y 40 g/día en hombres, o cuando el alcohol supone un 2 0 % o más de las calorías totales de la dieta.

Qfj

La intoxicación aguda típica carece de tratamiento específico; en la intoxicación idiosincrásica ("borrachera patológica") se produce un cuadro de agitación grave, tras el consumo de una cantidad mínima de alcohol.

rp~|

La encefalopatía de Wernicke es un cuadro de inicio agudo que se debe al déficit de tiamina (B,) en i n dividuos desnutridos, predispuestos genéticamente (déficit de transcetolasa); no siempre son alcohólicos (malnutriciones de otros orígenes). Siempre existen alteraciones oculomotoras, síntomas cerebelosos y delirium. Se trata con tiamina, pudiendo progresar un trastorno amnésico de Korsakoff (amnesia anterógrada reciente), que no suele revertir, pese al tratamiento con B

j~7~]

La abstinencia del alcohol es potencialmente mortal. Sus formas más graves cursan con síntomas confusionales (delirium tremens). El tratamiento consiste en un soporte médico en UCI (hidratación, vitaminas del grupo B) y en el uso de BZD.

("3"]

Pueden aparecer convulsiones generalizadas tónico-clónicas durante la abstinencia que se manejan con BZD a corto plazo y no necesitan tratamiento anticomicial posteriormente.

[9]

El principal opiáceo ¡legal es la heroína, su sobredosis o intoxicación es potencialmente mortal y se trata con naloxona; muy típica es la tríada: coma, pupilas mióticas y depresión respiratoria.

|Tq]

El síndrome de abstinencia no es un cuadro grave y, por tanto, no debe tratarse de forma urgente si no existe alguna otra enfermedad asociada. Suelen usarse los opiáceos (metadona o propoxifeno) por vía oral; otra opción es el tratamiento sintomático con agonistas a-2-adrenérgicos (clonidina), analgésicos (AINEs), antidiarreicos, sedantes (benzodiacepinas, antipsicóticos sedantes). La metadona es el tratamiento más eficaz para prevenir recaídas en estos pacientes, reduciendo las consecuencias médicas y legales del consumo de opiáceos clandestinos.

[Tq¡

La cocaína es un estimulante y probablemente sea el tóxico con una expansión mayor en los últimos años. Suele consumirse por vía nasal o inhalatoria, siendo su vida media muy corta (apenas una hora).

(JJJ

Su intoxicación tiene un elevado riesgo vascular (crisis hipertensiva, arritmias, isquemia) y suele acompañarse de psicosis; es la principal causa de muerte por drogas ilegales.

pj~2~j

El cannabis es la sustancia ilegal más frecuentemente consumida. Actúa a través de un sistema endógeno (sistema cannabinoide), proponiéndose su uso como antiemético, analgésico, relajante muscular y orexígeno. Suele ser la primera droga ilegal en comenzar a consumirse. Su principal efecto adverso psiquiátrico es la provocación de crisis de angustia en pacientes predispuestos.

[T3]

La única anfetamina que se vende de forma legal en España es el metilfenidato, indicado en la narcolepsia y en el trastorno por déficit de atención (además de su uso excepcional en depresiones resistentes y depresiones seniles con gran astenia).

[T4]

Los suplementos de nicotina, el bupropión (antidepresivo) y la vareniclina (agonista parcial de los receptores nicotínicos) son los fármacos aprobados para su uso en la dependencia de la nicotina.

i m p o r t a n c i a , p e r o d e fácil e s t u d i o , e n p a r t e p o r ser el t e m a m á s " m é d i c o " d e t o d a la Psiquiatría, y e n p a r t e p o r q u e las p r e g u n t a s se a g r u p a n e n tres t ó x i c o s ( a l c o h o l , opiáceos, cocaína) y en c u a t r o aspectos c o n c r e t o s (intoxicación o sobredosis, abstinencia o

desintoxicación,

c o m p l i c a c i o n e s médicas y psiquiátricas d e l c o n s u m o crónico y tratamiento de rehabilitación o prevención de recaídas). M e r e c e la p e n a construirse un esquemar e s u m e n d e estos a s p e c t o s

Aspectos esenciales

para u t i l i z a r l o en los repasos.

r

(T)

Preguntas

- MIR 09-10, 130 - MIR 08-09, 166, 253 - MIR 07-08, 60, 138, 165 - MIR 06-07, 157,163 - MIR 05-06, 222 - M I R 0 3 - 0 4 , 2, 7 3 - MIR 02-03, 10, 106 - MIR 01-02, 156, 159, 2 5 4 - MIR 00-01, 146 - M I R 0 0 - 0 1 F, 1 6 4 , 1 6 6 - M I R 99-00F, 1 72 - MIR 98-99, 158, 1 6 0 - MIR 98-99F, 1 72 - M I R 97-98, 36, 2 5 2

42

Psiquiatría

Los casos clínicos relacionados c o n tóxicos debe orientarse según una regla m u y sencilla; hay q u e fijarse en la dirección p r i n c i p a l d e los sínto-

4.1. Definiciones

mas; si claramente " b a j a n " todas las variables fisiológicas y clínicas sólo podrá tratarse d e u n a intoxicación p o r u n sedante y se podrá aplicar el

D r o g o d e p e n d e n c i a ( O M S ) : estado psíquico y físico resultante d e la

t r a t a m i e n t o y el antídoto correspondientes; por el c o n t r a r i o , si los pará-

interacción d e u n a d r o g a c o n el o r g a n i s m o , c a r a c t e r i z a d o p o r una

metros clínicos " s u b e n " , el caso es más c o m p l e j o ya q u e p u e d e tratarse

c o n d u c t a q u e i n c l u y e la t e n d e n c i a a c o n s u m i r la sustancia para e x -

tanto d e una intoxicación por u n estimulante, c o m o d e la abstinencia d e

p e r i m e n t a r sus efectos o para evitar las sensaciones desagradables

un sedante o incluso podría ser una reacción adversa ante u n alucinó-

q u e p r o d u c e su falta.

g e n o ; d a d o q u e las i n t o x i c a c i o n e s suelen dar clínica d e f o r m a i n m e d i a t a

D r o g a : t o d a sustancia farmacológicamente activa sobre el SNC, q u e

y las abstinencias de f o r m a diferida tendríamos una f o r m a d e separar

p u e d e llegar a p r o d u c i r alteraciones d e la c o n d u c t a ; i n c l u y e drogas

ambas posibilidades.

de a b u s o , m e d i c a m e n t o s , sustancias químicas, etc. Es necesario d i ferenciar entre el c o n s u m o i n t e n c i o n a l (sustancias d e abuso) y la

En el MIR nunca ha h a b i d o problemas para elegir d e entre las o p c i o n e s

exposición a c c i d e n t a l (toxinas).

de la pregunta aquella q u e se ajustaba m e j o r a estas reglas.

D e p e n d e n c i a ( D S M ) : patrón d e s a d a p t a t i v o p r o l o n g a d o (al menos 12 meses) d e c o n s u m o d e u n a sustancia q u e p r o d u c e tres o más d e las siguientes c o n s e c u e n c i a s :

NALOXONA

-

T o l e r a n c i a : es la necesidad de a u m e n t a r la dosis para conseguir el efecto deseado o la disminución del efecto c u a n d o se m a n t i e -

Hipotermia Bradicardia

BARBITÚRICOS

Tto. sintomático

Hipotensión Depr. respiratoria

AL 12 Hz) ondas "en dientes de sierra" Atonía Rápidos, conjugados

Ausentes

Superficial

Profundidad

REM 2 5 % (SUEÑO DESINCRONIZADO)

No REM 7 5 % (SUEÑOSINCRONIZADO)

Media

Sueño "profundo"

Media Inestabilidad, arritmias, apneas

Descenso, estabilidad PRL (+)

Regulación hormonal

GH(+),TSH (-),ACTH(-)

Fenómenos fásicos

"Sueños" erecciones peneanas Homeotermia

Temperatura

Poiquilotermla

Bruxismo

Parasomnias

Sonambulismo, terror nocturno

Pesadilla

Tabla 46. Fisiología del sueño

•

I n s o m n i o p r o l o n g a d o o c r ó n i c o (meses): es el resultado d e e n f e r m e dades médicas, psiquiátricas o de trastornos p r i m a r i o s del sueño. -

I n s o m n i o s e c u n d a r i o a t ó x i c o s y a f á r m a c o s : cafeína (la causa

farmacológica más f r e c u e n t e ) , a l c o h o l , n i c o t i n a , e s t i m u l a n t e s ,

8.3. Disomnias por movimientos durante el sueño

i n s o m n i o d e rebote p o r suspensión d e b e n z o d i a c e p i n a s . Insomnio e n las enfermedades psiquiátricas:

> > >

•

molesta (malestar, h o r m i g u e o , i n q u i e t u d ) q u e aparece al acostarse

perficial.

y sólo se c a l m a c o n el m o v i m i e n t o (a d i f e r e n c i a d e la neuropatía

Depresión: p u e d e verse c u a l q u i e r clase d e i n s o m n i o , p e r o es

periférica, q u e n o m e j o r a ) ; se asocia c o n el e m b a r a z o , la a n e m i a ,

típico el despertar p r e c o z (en las depresiones "endógenas").

el déficit de h i e r r o , la i n s u f i c i e n c i a renal y el m i o c l o n u s n o c t u r -

M a n í a : disminución del t i e m p o d e sueño sin c a n s a n c i o d i u r -

no, p e r o m u c h o s casos son p r i m a r i o s (incluso f a m i l i a r e s ) ; se trata

n o ("reducción d e las necesidades de sueño").

c o n agonistas dopaminérgicos ( r o p i r i n o l , p r a m i p e x o l ) o c o n b e n z o -

>

Trastorno obsesivo: alteraciones similares a la depresión.

>

A l c o h o l i s m o : sueño f r a g m e n t a d o , disminución del REM y del

diacepinas. •

sueño p r o f u n d o . >

S í n d r o m e d e p i e r n a s i n q u i e t a s (MIR 0 3 - 0 4 , 2 3 9 ) : es u n a sensación

Esquizofrenia: d i s m i n u y e n las fases 3-4, c o n sueño más s u -

Movimientos

periódicos d e las piernas durante el sueño:

con-

t r a c c i o n e s breves y rítmicas d e los pies p r o p i a s d e las fases 1-2

A n s i e d a d : si es g e n e r a l i z a d a , p u e d e tener i n s o m n i o d e c o n -

(no-REM) del sueño; m u y f r e c u e n t e s (en m a y o r e s d e 6 5 años), n o

ciliación; los ataques d e pánico y las pesadillas del trastorno

está c l a r o si son causa o c o n s e c u e n c i a d e trastornos d e l sueño; se

por estrés postraumático i n t e r r u m p e n el sueño.

asocian c o n f r e c u e n c i a a las piernas i n q u i e t a s ; p u e d e n r e s p o n d e r i g u a l m e n t e al t r a t a m i e n t o c o n b e n z o d i a c e p i n a s o c o n agonistas

-

dopaminérgicos.

Insomnio e n las enfermedades médicas:

>

Demencias:

pérdida d e l r i t m o sueño/vigilia (se lesiona el

marcapasos hipotalámico) c o n i n s o m n i o n o c t u r n o y siestas diurnas; disminución del REM y del sueño p r o f u n d o . >

I n s o m n i o fatal f a m i l i a r : degeneración e s p o n g i f o r m e d e n ú cleos talámicos q u e d e b u t a c o n i n s o m n i o y progresa hasta el c o m a y la m u e r t e . Es una e n f e r m e d a d priónica hereditaria (autosómica d o m i n a n t e ) .

>

Neurológicas (ataques n o c t u r n o s d e la cefalea d e H o r t o n , epilepsia n o c t u r n a ) , respiratorias (típicamente, el asma y la

8.4. Hipersomnias De ciclo corto

EPOC), cardiológicas ( i s q u e m i a cardíaca, disnea paroxística n o c t u r n a ) y reumatológicas (dolor crónico, f i b r o m i a l g i a r e u -

Son h i p e r s o m n i a s q u e d u r a n m i n u t o s u horas:

mática).

•

Síndrome de apnea del sueño (véase sección d e Neumología). N a r c o l e p s i a (síndrome d e narcolepsia-cataplejía o d e Célineau): se

Q

RECUERDA Otras enfermedades por priones son la enfermedad de CreutzfeldtJakob, la enfermedad de Gerskmann-Straüssler-Scheinker y el Kuru.

da sobre t o d o e n jóvenes (menores d e 3 0 años). N o existen d i f e r e n cias entre sexos. H a y factores genéticos i m p l i c a d o s : asociación al H L A - D R 1 5 (antes D R w 2 ) casi 1 0 0 % e n la raza caucasiana;

agru-

pación f a m i l i a r (en m o d e l o s a n i m a l e s c o n patrón autosómico rece65

M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8. edición a

sivo). Siendo u n a alteración d e la neurobiología del sueño, p u e d e d e b u t a r tras a l g u n a situación estresante q u e desestructure el sueño

Secundarias a otros trastornos

n o r m a l d u r a n t e unas semanas. Psiquiátricos ( c o m o por e j e m p l o : la depresión "atípica", el trastorno afect i v o estacional, la depresión en adolescentes) y médicos ( b e n z o d i a c e p i -

Clínica

nas, h i p o t i r o i d i s m o , h i p o g l u c e m i a , encefalopatía hepática, A C V A s ) .

T i e n e u n a tetrada sintomática (sólo en el 1 4 % d e los casos) q u e es la siguiente: •

Ataques de sueño i n c o e r c i b l e de b r e v e duración ( m i n u t o s ) : aparece en t o d o s los pacientes y p u e d e dar lugar a accidentes; se asocia a m a l a c a l i d a d del sueño n o c t u r n o .

•

Cataplejía: pérdida de t o n o m u s c u l a r c o n las e m o c i o n e s o c o n los m o v i m i e n t o s bruscos (sin afectación del n i v e l d e c o n c i e n c i a ) q u e

•

8.5. Parasomnias En las parasomnias el p a c i e n t e n o se q u e j a de la c a n t i d a d o d e la c a -

varía desde la ptosis m a n d i b u l a r hasta la parálisis y respeta la m u s -

l i d a d del sueño; su preocupación son los fenómenos extraños q u e le

c u l a t u r a e x t r a o c u l a r y la respiratoria; s u p o n e la aparición d e u n f e -

suceden c u a n d o está d o r m i d o .

nómeno REM en v i g i l i a (atonía); p u e d e precipitarse p o r e m o c i o n e s

•

S o n a m b u l i s m o : del sueño p r o f u n d o 3-4 (se asocia al terror n o c t u r -

intensas; es patognomónico d e la e n f e r m e d a d ( a u n q u e u n 2 0 % d e

no). Es más frecuente en los niños varones ( 1 5 % al menos tiene u n

los casos n o lo presenta). N o hay q u e c o n f u n d i r cataplejía (que f o r -

episodio) entre cuatro y o c h o años años d e e d a d

m a parte d e la narcolepsia) c o n catalepsia (rigidez típica d e l síndro-

h a b i t u a l m e n t e tras la adolescencia; se considera una anomalía en el

m e catatónico).

desarrollo de los mecanismos reguladores del sueño, sin relación c o n

Parálisis del sueño: es u n fenómeno REM s i m i l a r a la cataplejía,

enfermedad psiquiátrica alguna (salvo si aparece en edad adulta, pues

p e r o sólo sucede al d o r m i r s e o al despertarse (el p a c i e n t e n o se

entonces pueden existir alteraciones psicopatológicas o neurológicas). El niño se i n c o r p o r a en la cama, c a m i n a , o realiza una actividad sin

puede mover). •

desapareciendo

establecer c o n t a c t o c o n el a m b i e n t e ( d o r m i d o ) ; p u e d e presentar som-

A l u c i n a c i o n e s (sobre t o d o visuales) al i n i c i o del sueño (hipnagógi-

n i l o q u i o s ; si está cansado o estresado a u m e n t a el número de ataques;

cas) o al despertarse (hipnopómpicas); es un fenómeno REM.

no tiene tratamiento específico (si es m u y frecuente o hay accidentes, se pueden dar benzodiacepinas para reducir el sueño p r o f u n d o ) .

Diagnóstico

•

T e r r o r e s n o c t u r n o s : aparecen en el sueño p r o f u n d o 3-4, p o r lo q u e son típicos d e las primeras horas d e sueño; sigue u n curso s i m i l a r

Es clínico y se r e a l i z a p o r estudios polisomnográficos: presentan d i s -

al s o n a m b u l i s m o ( i n i c i o en la i n f a n c i a , desaparición tras la a d o l e s -

minución d e la l a t e n c i a REM, c o n p o s i b i l i d a d d e i n i c i o d i r e c t o en REM

c e n c i a ) ; el niño se muestra agitado, c o n u n a descarga

(fenómeno S O R E M ) ; s o m n o l e n c i a excesiva en el M S L T (test d e l a t e n -

intensa ( t a q u i c a r d i a , t a q u i p n e a , sudoración) y sensación d e pánico,

cia múltiple del sueño c o n latencia d e sueño m e n o r d e c i n c o m i n u t o s ) ;

p e r m a n e c e estuporoso, y cuesta despertarle, sin q u e p o r la mañana

disminución d e las fases 3-4 y a u m e n t o d e las fases 1-2 (sueño más

r e c u e r d e l o s u c e d i d o ; n o suele precisar t r a t a m i e n t o ( b e n z o d i a c e p i -

vegetativa

s u p e r f i c i a l ) ; los ataques d e sueño suelen entrar d i r e c t a m e n t e en REM.

nas si resulta m u y incómodo para el e n t o r n o ) (MIR 06-07, 1 8 5 ; M I R

En la h i p e r s o m n i a idiopática, n o existe cataplejía n i las a l t e r a c i o n e s

00-01 F, 1 7 3 ) .

polisomnográficas d e la n a r c o l e p s i a (por l o q u e r e s p o n d e p e o r al t r a tamiento).

•

P e s a d i l l a s : aparecen en el sueño REM y, por t a n t o , son más f r e c u e n tes en las últimas horas del sueño, l o q u e a y u d a a diferenciarlas d e los terrores n o c t u r n o s ; además el niño recuerda u n sueño desagrad a b l e y t i e n e m i e d o d e v o l v e r a d o r m i r s e (no hay estupor, n i fenó-

Tratamiento •

m e n o s vegetativos); en el caso d e adultos, n o i m p l i c a p s i c o p a t o l o gía grave ( a u n q u e se asocia al t r a s t o r n o p o r estrés postraumático);

D e la h i p e r s o m n i a : estimulantes anfetamínicos ( m e t i l f e n i d a t o , dextroanfetamina).

•

D e los fenómenos REM (sobre t o d o d e la cataplejía): antidepresivos.

•

M o d a f i n i l (agonista adrenérgico a-1) para los dos t i p o s d e síntomas.

De ciclo largo T i e n e n u n a duración de días o d e semanas. •

S í n d r o m e d e K l e i n e - L e v i n : h i p e r s o m n i a recurrente en varones q u e se asocia c o n h i p e r f a g i a y c o n alteraciones psicopatológicas ( c o n d u c t a sexual a n o r m a l , a l u c i n a c i o n e s , síntomas afectivos); se i n i c i a en la a d o l e s c e n c i a y desaparece

cerca d e los 3 0 años d e e d a d ;

c o m o t r a t a m i e n t o , se usa el l i t i o o la c a r b a m a z e p i n a . •

H i p e r s o m n i a a s o c i a d a a l a m e n s t r u a c i ó n : f o r m a s i m i l a r al KleineL e v i n , en mujeres y asociada a los c i c l o s menstruales; t i e n e igual t r a t a m i e n t o q u e la a n t e r i o r (a veces m e j o r a c o n a n t i c o n c e p t i v o s h o r monales).

66

no precisa t r a t a m i e n t o , p e r o si hace falta (por ser m u y frecuentes), se usan los antidepresivos ( s u p r i m e n el REM) (Tabla 4 7 ) . TERROR NOCTURNO

PESADILLAS

Fase del sueño

Sueño profundo NO REM

Sueño REM

Agitación

Sí (gritos)

No (no gritos)

Cortejo vegetativo

Sí (taquicardia, sudoración)

No, pero tiene miedo y/o ansiedad

¿Es difícil despertarle?

Sí

No

¿Recuerda al despertarse?

No

Sí

¿Cuándo sucede?

1/3 inicial de la noche

1/3 final de la noche

Asociaciones

Sonambulismo

Trastorno por estrés postraumático

Tratamiento

No necesario (si acaso, BZD)

No necesario (si acaso, AD)

Tabla 47. Diagnóstico diferencial entre terror nocturno y pesadilla

Psiquiatría

T r a s t o r n o d e l a c o n d u c t a e n l a f a s e R E M : p o r f a l l o de la inhibición

B r u x i s m o : aparece en la fase 2 (no-REM); se p r o d u c e n m o v i m i e n t o s

m o t o r a de la fase REM; a c t i v i d a d m o t o r a d e s o r d e n a d a ( v i o l e n t a c o n

masticatorios (rechinar de dientes) y trismus, c o n riesgo de daño de

f r e c u e n c i a ) , r e c o r d a n d o al despertar el c o n t e n i d o del sueño (a d i f e -

los dientes; se p o n e n férulas nocturnas de descarga d e n t a l .

rencia del s o n a m b u l i s m o ) . Se ve, sobre t o d o , en a n c i a n o s , r e l a c i o nándose c o n d e t e r i o r o neurológico o c o n la t o m a de psicofármacos; puede mejorar con clonazepam.

Casos clínicos representativos

C o n s u l t a n u n o s p a d r e s p o r q u e su hijo, de c i n c o años, lleva varias n o c h e s despertán-

Pesadillas.

d o s e a g i t a d o c o m o si h u b i e r a s o ñ a d o a l g o q u e l e a n g u s t i a . C u a n d o a c u d e n a s u l a d o

Terrores nocturnos.

p o r l a n o c h e , e l n i ñ o les m i r a y d i c e p a l a b r a s q u e n o t i e n e n n i n g ú n s i g n i f i c a d o . A l

Foco epiléptico.

c a b o d e u n r a t o v u e l v e a d o r m i r s e y p o r la m a ñ a n a n o r e c u e r d a n a d a d e lo o c u r r i d o .

Disomnia.

El d i a g n ó s t i c o sería:

Sonambulismo. M I R 0 0 - 0 1 F, 1 7 3 ; R C : 2

67

Psiquiatría

09 TRASTORNOS DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA Aspectos esenciales

Orientación

MIR

D e los t r a s t o r n o s i n f a n t i l e s ,

p¡~)

En el autismo infantil, coexisten: (1) alteraciones graves del lenguaje, (2) alteraciones del comportamiento motor y (3) alteraciones de la conducta social.

fj"!

Es muy frecuente que haya retraso mental asociado y convulsiones. Se desconoce su causa y no existen tratamientos específicos. Su debut es claramente precoz, manifestándose los primeros síntomas en la lactancia.

[Y]

No hay que olvidar que, para el diagnóstico de enuresis/encopresis el niño tiene que haber llegado a la edad en la cual habitualmente se adquiere el control de los esfínteres (cuatro años). En general, son retrasos madurativos que se resuelven espontáneamente con el tiempo.

[~4~]

En el trastorno de La Tourette, se presentan tics motores y vocales de gran complejidad; suele ir acompañado de otros trastornos mentales, sobre todo trastorno por déficit de atención y trastorno obsesivo-compulsivo. Su tratamiento se realiza con antipsicóticos incisivos (antidopaminérgícos) como el haloperidol.

Ijf]

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad es el trastorno mental más frecuente en la edad infantil. Su tratamiento se realiza con estimulantes anfetamínicos (metilfenidato) que mejoran el rendimiento académico y reducen los problemas de comportamiento.

s o l a m e n t e es i m p o r t a n t e el t r a s t o r n o p o r d é f i c i t d e atención.

9.1. Retraso mental U n a persona c o n retraso m e n t a l t i e n e una c a p a c i d a d i n t e l e c t u a l s i g n i f i c a t i v a m e n t e inferior al p r o m e d i o (que se sitúa en Cl m e n o r d e 70), q u e se i n i c i a antes de los 18 años y q u e p r o d u c e d i f i c u l t a d de adaptación a las e x i g e n cias del m e d i o . La p r e v a l e n c i a es del 1 % , siendo más f r e c u e n t e en varones (1,5:1). En un 30-40% no se conoce la causa

Clínica Los déficit afectan a la c a p a c i d a d

de

comunicación, al c u i d a d o p e r s o n a l , a las h a b i l i d a d e s sociales, al r e n d i m i e n to académico y laboral o a la c a p a c i d a d de a u t o c o n t r o l . Los trastornos de la

conducta

(impulsividad,

agresivi-

dad) son e s p e c i a l m e n t e l l a m a t i v o s en a l g u n o s casos, exacerbándose c o n los tóxicos ( a l c o h o l , Presentan

BZD).

trastornos

mentales

con

m a y o r f r e c u e n c i a (tres o c u a t r o veces más) q u e la población g e n e r a l , a v e ces c o m o c o n s e c u e n c i a

de la m i s m a

Alteraciones precoces del desarrollo embrionario (30%): • Aberraciones cromosómicas esporádicas (síndrome de Down por trisomía) • Afectación prenatal por tóxicos o infecciones Influencias ambientales y trastornos mentales (15-20%): • Privación ambiental • Autismo Problemas del embarazo y perinatales (10%): • Malnutrición fetal (GR) • Prematuridad, hipoxia, lesiones del parto Enfermedades hereditarias (5%): • Errores innatos del metabolismo • Aberraciones cromosómicas transmisibles (síndrome del X frágil) Enfermedades adquiridas durante la infancia (5%): • Infecciones, traumatismos, epilepsia Tabla 48. Causas de retraso mental

causa d e l retraso y otras de f o r m a i n (T)

Preguntas

- MIR 03-04, 7 - M I R 02-03, 111 164 •

68

ánimo y las estereotipias motoras (p. ej.: b a l a n c e o del c u e r p o , giros de la cabeza, palmadas); el retraso m e n t a l m o d i f i c a la expresión de la e n f e r m e d a d m e n t a l , h a c i e n d o difícil el diagnóstico ("psicosis injertadas").

- M I R 04-05, 183

-MIR98-99F,

d e p e n d i e n t e ; son habituales el t r a s t o r n o por déficit d e atención c o n h i p e r a c t i v i d a d , los trastornos del estado d e

El síndrome de D o w n se asocia a d e m e n c i a d e A l z h e i m e r de i n i c i o p r e c o z .

Psiquiatría

Diagnóstico

•

T r a t a m i e n t o : es sintomático (antipsicóticos para la agitación); p r e cisan d e grandes recursos sociales; se ha p r o b a d o t o d o t i p o d e fármacos (serotoninérgicos, n a l t r e x o n a , a n t i c o n v u l s i v a n t e s , etc.), c o n escasos resultados en g e n e r a l .

Para su diagnóstico se usan escalas d e i n t e l i g e n c i a ( W e s c h l e r (WAIS), Stanford-Binet) y escalas c o m p o r t a m e n t a l e s . D e b e distinguirse d e los trastornos específicos del a p r e n d i z a j e y d e la comunicación, d e los trastornos g e n e r a l i z a d o s del d e s a r r o l l o y d e las

Otros trastornos generalizados del desarrollo

d e m e n c i a s d e aparición en la i n f a n c i a (el niño habría a l c a n z a d o u n •

d e s a r r o l l o a d e c u a d o q u e l u e g o perdería).

S í n d r o m e d e A s p e r g e r : s i m i l a r al t r a s t o r n o autista, p e r o sin afectación del lenguaje, d e las f u n c i o n e s intelectuales o d e la c a p a c i d a d de a u t o c u i d a d o ( " a u t i s m o b e n i g n o " ) .

•

9.2. Trastornos generalizados del desarrollo

T r a s t o r n o d e s i n t e g r a t i v o i n f a n t i l (síndrome d e Heller): se p r o d u c e u n desarrollo n o r m a l durante los dos p r i m e r o s años, c o n pérdida posterior d e lo a d q u i r i d o ( d e m e n c i a infantil o a u t i s m o d e i n i c i o tardío).

•

S í n d r o m e d e R e t t : t i e n e lugar una detención del d e s a r r o l l o c o g n i t i v o tras u n p e r i o d o d e n o r m a l i d a d d e c i n c o meses; c o n l l e v a d i s m i nución del perímetro craneal y retraso p s i c o m o t o r grave; está desc r i t o casi e x c l u s i v a m e n t e en niñas.

Trastorno autista (autismo infantil, síndrome de Kanner)

9.3. Trastornos de la eliminación •

E p i d e m i o l o g í a : t i e n e u n a p r e v a l e n c i a d e entre dos y c i n c o casos por 1 0 . 0 0 0 habitantes (es c i n c o veces m a y o r en varones).

•

E t i o l o g í a : las causas específicas d e los trastornos g e n e r a l i z a d o s del d e s a r r o l l o se d e s c o n o c e n . Estos niños t i e n e n p r o b l e m a s para p r o -

Enuresis

cesar la información y son numerosas las anomalías en pruebas psicofisiológicas, pero los estudios c o n v e n c i o n a l e s , t a n t o analíticos

La e n u r e s i s es la alteración del a p r e n d i z a j e del c o n t r o l del esfínter v e s i -

c o m o d e n e u r o i m a g e n , n o detectan d e f o r m a consistente alteración

c a l , q u e se m a n i f i e s t a c o m o la emisión d e o r i n a d u r a n t e el día o la

a l g u n a . En c o n s e c u e n c i a , sus causas siguen s i e n d o d e s c o n o c i d a s .

n o c h e d e f o r m a repetida e i n v o l u n t a r i a . Sólo se d i a g n o s t i c a a partir d e

La a c t i t u d de los padres hacia el niño n o i n f l u y e d e f o r m a alguna

los c i n c o años d e e d a d cronológica (cuatro años d e e d a d m e n t a l ) .

en su aparición, a u n q u e quizá sí exista u n c o m p o n e n t e genético-

•

•

C l í n i c a : se d i f e r e n c i a entre los siguientes tipos: -

hereditario.

E n u r e s i s p r i m a r i a : n u n c a se ha c o n s e g u i d o u n c o n t r o l d u r a d e r o d e la micción.

C l í n i c a : p o r definición, d e b u t a antes d e los tres años, a u n q u e las p r i -

meras manifestaciones se p u e d e n detectar al p o c o del n a c i m i e n t o .

E n u r e s i s s e c u n d a r i a : se consiguió al m e n o s u n año d e c o n t r o l .

Lo f u n d a m e n t a l es el déficit d e la interacción social (autismo), c o n ausencia de r e c i p r o c i d a d social o e m o c i o n a l , escasez d e c o n t a c t o

A m b a s p u e d e n ser d i u r n a s , nocturnas o m i x t a s :

v i s u a l , falta d e sonrisa social y t e n d e n c i a al a i s l a m i e n t o .

-

En estos p a c i e n t e s , destaca la alteración d e la c o m u n i c a c i ó n , c o n

N o c t u r n a : es la más f r e c u e n t e y se da c o n m a y o r i n c i d e n c i a en varones; n o suele despertar al niño, q u e vacía p o r c o m p l e t o su

retraso d e l d e s a r r o l l o d e l l e n g u a j e , las d i f i c u l t a d e s para i n i c i a r

v e j i g a casi s i e m p r e .

o sostener u n a c o n v e r s a c i ó n , así c o m o el uso e s t e r e o t i p a d o d e l

-

D i u r n a : es m e n o s h a b i t u a l y t i e n e el aspecto d e " u r g e n c i a mic-

l e n g u a j e o u n l e n g u a j e p e c u l i a r , d o n d e se afecta más la c o m p r e n -

c i o n a l " , c o n p o l a q u i u r i a ; es más f r e c u e n t e en niñas y se asocia a

sión q u e la expresión; la c o m u n i c a c i ó n n o v e r b a l está también

problemas emocionales.

reducida (MIR 98-99F, 1 6 4 ) . La c o n d u c t a es r e p e t i t i v a , sin fantasía n i j u e g o c r e a t i v o , m a n i p u l a n

•

E t i o l o g í a : hay agrupación f a m i l i a r ( a n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s e n la

los o b j e t o s d e f o r m a s i m p l e ; son frecuentes las estereotipias y los

mayoría d e los casos). En o c a s i o n e s , se e n c u e n t r a n

m a n i e r i s m o s ( m o v i m i e n t o s c o n f i n a l i d a d expresiva pero exagerados

o i n f e c c i o n e s d e l t r a c t o u r i n a r i o (en las f o r m a s d i u r n a s ) ; casi la

alteraciones

en su f o r m a , c o m o aspavientos c o n los brazos o gesticulaciones

m i t a d d e estos p a c i e n t e s t i e n e u n v o l u m e n f u n c i o n a l v e s i c a l r e -

faciales excesivas); m a n i f i e s t a n resistencia a c u a l q u i e r c a m b i o , p r e -

ducido.

s e n t a n d o e p i s o d i o s d e agitación. Su respuesta a los estímulos es p a -

Se ha r e l a c i o n a d o la enuresis n o c t u r n a c o n las parasomnias ( s o n a m -

radójica, d e s a t e n d i e n d o unos y presentando respuestas

b u l i s m o ) ; sin e m b a r g o , n o se asocia c o n u n a fase específica, a u n q u e

exageradas

frente a otros (trastorno d e la modulación sensorial).

se suele dar más en la p r i m e r a m i t a d d e la n o c h e .

Se observa retraso m e n t a l , d e g r a d o m o d e r a d o , en el 7 5 % d e los

Los factores e d u c a t i v o s n o parecen desencadenarla, pero sí hay r e lación entre la f o r m a secundaria y los factores estresantes.

casos (sobre t o d o en las mujeres); a l g u n o s p u e d e n presentar ciertas facultades hipertrofiadas (lectura, m e m o r i a , música), estando las d e más g r a v e m e n t e afectadas (idiots savants).

•

recaídas esporádicas.

presenta c o n v u l s i o n e s (MIR 0 3 - 0 4 , 7). C u r s o y p r o n ó s t i c o : el curso es c o n t i n u o ; sólo u n t e r c i o a l c a n z a

C u r s o y p r o n ó s t i c o : las remisiones espontáneas son frecuentes. La m a y o r e d a d c o n d i c i o n a u n peor pronóstico, s i e n d o habituales las

U n 2 5 % d e los pacientes •

T r a t a m i e n t o : lo más eficaz son los sistemas d e " a l a r m a "

basados

cierta i n d e p e n d e n c i a (los d e m a y o r i n t e l i g e n c i a y c o n m e n o r e s p r o -

en el c o n d i c i o n a m i e n t o . La desmopresina ( D D A V P ) intranasal o los

blemas c o n el lenguaje); se d i s c u t e si existen n o r m a l i z a c i o n e s c o m -

antidepresivos tricíclicos ( i m i p r a m i n a ) son alternativas para casos r e -

pletas ( 1 - 2 % d e los casos).

sistentes. 69

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a

Encopresis

E t i o l o g í a : existe una i m p o r t a n t e asociación genética (se hereda la v u l n e r a b i l i d a d c o n carácter autosómico d o m i n a n t e ) ; s i e n d o m a y o r la p e n e t r a n c i a en varones. Parece existir una alteración dopaminér-

T i e n e un c o n c e p t o s i m i l a r a la enuresis (en este caso, se refiere al c o n -

gica.

trol del esfínter anal). Sólo se d i a g n o s t i c a a partir d e los c u a t r o años.

T r a t a m i e n t o : los fármacos más u t i l i z a d o s y útiles son los antipsicó-

•

ticos ( h a l o p e r i d o l , p i m o c i d e ) por su acción antidopaminérgica, pero

C l í n i c a : se d i f e r e n c i a n dos f o r m a s : -

-

R e t e n t i v a : asociada a estreñimiento crónico; se p r o d u c e d e p o -

los pacientes los suelen dejar a largo p l a z o por sus efectos s e c u n -

sición por r e b o s a m i e n t o de heces blandas y c o n m o c o ; suele

darios. Se usa también la c l o n i d i n a (si hay trastorno por déficit de

deberse a alteraciones f u n c i o n a l e s o anatómicas.

atención) y los antidepresivos (si hay trastorno obsesivo). La terapia

N o r e t e n t i v a : es la encopresis p r o p i a m e n t e d i c h a ; se p r o d u c e n

c o n d u c t u a l p u e d e ayudar.

heces n o r m a l e s , sin historia de estreñimiento; un 2 5 % de los casos además presentan enuresis. Existen los siguientes subtipos: >

C o n t r o l a d e c u a d o , p e r o la evacuación es en sitios i n c o n v e nientes: se asocia a situaciones estresantes agudas.

>

C o n t r o l i n a d e c u a d o , al no p e r c i b i r la defecación o no p o d e r c o n t r o l a r l a : se ve en el retraso m e n t a l y en las clases menos favorecidas.

•

T r a t a m i e n t o : consiste en regular los hábitos intestinales y d i s m i n u i r los factores estresantes. N o hay fármacos eficaces.

9.5. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad de la infancia

P r o n ó s t i c o : a los 16 años se han resuelto casi t o d o s los casos. Este t i p o d e t r a s t o r n o se v e e n 3 - 5 % d e los e s c o l a r e s , s o b r e t o d o v a r o n e s ( 1 0 : 1 ) , s i e n d o el t r a s t o r n o psiquiátrico más f r e c u e n t e en la e d a d i n f a n t i l (MIR 0 4 - 0 5 , 1 8 3 ) . El i n i c i o d e b e p r o d u c i r s e antes d e los

9.4. Trastornos por tics

siete años d e e d a d . •

C l í n i c a : se d i f e r e n c i a n tres grupos de síntomas: -

I n a t e n c i ó n : n o presta atención en clase, c o m e t e errores p o r desc u i d o , no se centra ni t e r m i n a sus tareas, parece no escuchar,

Tics transitorios

p i e r d e cosas. -

H i p e r a c t i v i d a d : no se q u e d a q u i e t o en la silla, corre y salta en s i t u a c i o n e s i n a p r o p i a d a s , habla en exceso, n o soporta a c t i v i d a d e s

Los tics son m o v i m i e n t o s estereotipados rápidos, n o rítmicos, i n v o l u n -

de ocio tranquilas.

tarios y repetidos de d e t e r m i n a d o s grupos musculares; se e x a c e r b a n

-

I m p u l s i v i d a d : se p r e c i p i t a en sus respuestas, no espera en las

c o n el c a n s a n c i o y c o n la a n s i e d a d , v a r i a n d o d e u n músculo a o t r o .

colas, i n t e r r u m p e la a c t i v i d a d de otros, n o t o m a en c u e n t a los

Se v e n en u n 1 5 % de los niños de entre c i n c o y o c h o años de e d a d ,

agresivos y t i e n e n f a m a de " m a l e d u c a d o s " ; algunos desarrollan

sobre t o d o varones.

trastorno de c o n d u c t a al llegar a la a d o l e s c e n c i a .

posibles riesgos de sus actos. C o n f r e c u e n c i a parecen irritados,

Suelen d u r a r unos meses; si pasan del año, se c e n t r a n en u n g r u p o

E t i o l o g í a : se asocia c o n d i s f u n c i o n e s cerebrales mínimas, asocián-

muscular concreto y tienden a cronificarse.

dose a retraso m e n t a l , t r a s t o r n o por tics y otros trastornos mentales infantiles. En sus f a m i l i a s hay antecedentes de trastorno antisocial y a l c o h o l i s -

Trastorno de la Tourette

m o en los padres, y de trastornos histéricos en las madres (se discute si se trata de un factor genético o del efecto del a p r e n d i z a j e en el seno de la f a m i l i a ) .

Este t r a s t o r n o es más f r e c u e n t e en varones (3/1), iniciándose antes de

H a y m a y o r c o n c o r d a n c i a en monocigóticos.

los 18 años.

Parece existir un defecto en la c a p a c i d a d de regular la respuesta

•

C l í n i c a : aparecen tics m o t o r e s simples (guiños, m o v i m i e n t o s del

ante los estímulos a m b i e n t a l e s ; se i n v o l u c r a una hipofunción d o p a -

h o m b r o ) o c o m p l e j o s (tocar las cosas, hacer cabriolas), j u n t o c o n

minérgica y un defecto del lóbulo f r o n t a l .

tics vocales simples (carraspeo, suspiros) y c o m p l e j o s (palabras o

Los factores psicosociales son c r u c i a l e s para su cronificación (reac-

frases), a veces de carácter soez ( c o p r o l a l i a ) , a p a r e n t a n d o u n carác-

ción d e la f a m i l i a y de la escuela ante el trastorno, implicación en el

ter i n t e n c i o n a l . El paciente es capaz de frenar su aparición, pero a costa de un a u -

T r a t a m i e n t o : en su m a n e j o se c o m b i n a n los estimulantes anfetamí-

m e n t o de la ansiedad y de un efecto " r e b o t e " (más tics, más intensos).

nicos ( m e t i l f e n i d a t o ) c o n las técnicas c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s (inter-

En un 5 0 % de los casos está p r e c e d i d o por un trastorno por déficit

v e n c i o n e s c o n los padres y c o n la escuela). D e segunda elección

de atención c o n h i p e r a c t i v i d a d q u e p r o d u c e c i e r t o retraso escolar;

son los antidepresivos ( a t o m o x e t i n a , tricíclicos) (MIR

u n 4 0 % presentan trastorno obsesivo. N o son raras las alteraciones

MIR 0 0 - 0 1 , 1 71).

c o n d u c t u a l e s , c o n agresividad o c o n d u c t a i m p u l s i v a , ni las altera-

70

tratamiento). •

•

02-03, 1 1 1 ;

C u r s o y p r o n ó s t i c o : u n p o r c e n t a j e i m p o r t a n t e sigue p r e s e n t a n d o

ciones e m o c i o n a l e s .

p r o b l e m a s de falta de atención e h i p e r a c t i v i d a d en la e d a d a d u l t a .

En la a d o l e s c e n c i a se p r o d u c e el m o m e n t o álgido, al aparecer la

C o n f r e c u e n c i a , se observa trastorno a n t i s o c i a l de la p e r s o n a l i d a d y

c o p r o l a l i a , s i e n d o los d i e z p r i m e r o s años desde el i n i c i o los peores.

trastornos por sustancias.

Después t i e n d e a atenuarse, pero en el 5 0 % d e los casos hay secue-

C u a n t o más p r e c o z sea el diagnóstico y el t r a t a m i e n t o , m a y o r p r o -

las s o c i o f a m i l i a r e s i m p o r t a n t e s .

b a b i l i d a d hay de lograr la remisión.

Psiquiatría

9.6. Trastornos afectivos y por ansiedad propios de la infancia •

•

T r a s t o r n o d e a n s i e d a d p o r s e p a r a c i ó n : p a d e c e n angustia e x t r e m a ante la separación real o i m a g i n a d a d e las personas c o n las q u e m a n t i e n e u n vínculo a f e c t i v o (la m a d r e ) ; el niño a n t i c i p a desgracias, rechaza ir a la escuela, n o q u i e r e q u e d a r s e solo, t i e n e pesadillas, se q u e j a d e múltiples síntomas somáticos (sobre t o d o digestivos y cefalea).

M u t i s m o s e l e c t i v o : e q u i v a l e n t e a la " f o b i a s o c i a l " d e los adultos;

El t r a t a m i e n t o d e a m b o s trastornos es la combinación d e las terapias

son niños q u e n o q u i e r e n hablar c o n gente p o c o c o n o c i d a , p r o v o -

c o n d u c t u a l e s y el a p o y o p a t e r n o . C o n los años, a l g u n o s d e estos p a -

c a n d o a i s l a m i e n t o en la escuela. Pueden c o n f u n d i r s e c o n el déficit

cientes desarrollarán a g o r a f o b i a .

a u d i t i v o o c o n el a u t i s m o .

r

Casos clínicos representativos L

A c u d e n a l a c o n s u l t a u n o s p a d r e s c o n su h i j o d e 8 a ñ o s . T a n t o e l l o s c o m o los profe-

1)

U n ansiolítico d e v i d a m e d i a c o r t a ,

s o r e s e s t á n p r e o c u p a d o s p o r q u e el n i ñ o es m u y i n q u i e t o , n o p a r a e n c l a s e , s i e m p r e

2)

U n d e r i v a d o anfetamínico.

está m o l e s t a n d o y n o s e c e n t r a ni u n m o m e n t o e n s u s t a r e a s . S e d i a g n o s t i c a t r a s t o r n o

3)

U n neuroléptico incisivo,

p o r d é f i c i t d e a t e n c i ó n c o n h i p e r r e a c t i v i d a d . E n lo r e f e r e n t e a los p s i c o f á r m a c o s ,

4)

Un antidepresivo,

¿ c u á l sería s u e l e c c i ó n ?

5)

U n antiepiléptico.

M I R 0 2 - 0 3 , 1 1 1 ; RC: 2

71

Psiquiatría

10. TRASTORNOS SEXUALES

r

Orientación

Aspectos esenciales

MIR pj~]

M u y p o c o p r e g u n t a d o . Es i m p o r t a n t e descartar causas orgánicas.

Los hombres consultan sobre todo por eyaculación precoz y disfunción eréctil; las mujeres por disminución del deseo y disfunción orgásmica (en el 3 0 % de la población general en cada sexo). El tratamiento es fundamentalmente psicológico, existiendo solamente fármacos (sildenafilo) para corregir la disfunción eréctil. En todas las disfunciones sexuales, hay que descartar la existencia de factores orgánicos (sobre todo enfermedades que afectan a las funciones vascular o neurológica, como la diabetes mellitus).

10.1. Fisiología La c o n d u c t a sexual parece regulada p o r la región preóptica del hipotálamo, q u e recibe aferencias corticales y d e otras estructuras. El p l e x o sacro es el efector a nivel g e n i t a l , precisándose además u n a a d e c u a d a función vascular. H o r m o n a l m e n t e , es la testosterona la responsable d e la activación sexual, a u n q u e se e n c u e n t r a m u y m e d i a d a p o r i n f l u e n c i a s cerebrales. CAUSAS Psicológicas

Médicas

Farmacológicas

• • • • •

• Endocrinos: - DM - Hiperprolactinemia - Déficit de andrógenos y estrógenos (menopausia) • Problemas locales: infecciones, vasculares,... • Alcoholismo

• Antihipertensivos (B-bloqueantes, reserpina, alfametildopa) • Psicofármacos (antldepresivos, neurolépticos) • Drogas de abuso (cannabis, heroína)

Temor al fracaso Ansiedad asociada a la relación sexual Problemas de pareja Fatiga Depresión y ansiedad

Tabla 49. Etiología de los trastornos sexuales

10.2. Disfunciones sexuales Se d e b e n a u n p r o b l e m a e n u n a d e las fases sexuales o al d o l o r e n el c o i t o . Los t i p o s d e d i s f u n c i o n e s sexuales son los siguientes: •

Trastornos del deseo

-

sexual:

D e s e o s e x u a l h i p o a c t i v o : disminución o ausencia d e fantasías o d e deseos d e a c t i v i d a d sexual, t e n i e n d o en cuenta la e d a d , el sexo y las circunstancias d e la v i d a del p a c i e n t e . Se p r o p o n e el uso de testosterona transdérmica para mujeres postmenopáusicas c o n este p r o b l e m a , s i e m p r e y c u a n d o se c o m p r u e b e el déficit h o r m o n a l .

-

T r a s t o r n o p o r a v e r s i ó n a l s e x o : r e c h a z o e x t r e m o y persistente hacia el c o n t a c t o sexual, c o n evitación d e l mismo.

(T)

Preguntas

- N o hay preguntas MIR representativas

72

•

Trastornos de la excitación sexual:

-

E n l a m u j e r : d i f i c u l t a d para o b t e n e r u n a lubricación a d e c u a d a hasta la terminación d e la a c t i v i d a d sexual. E n e l v a r ó n : d i f i c u l t a d para o b t e n e r u n a erección a p r o p i a d a hasta el f i n a l d e la a c t i v i d a d sexual (disfunción eréctil); " i m p o t e n c i a " es u n término genérico q u e e n g l o b a diferentes d i s f u n c i o n e s sexuales.

Psiquiatría

Los i n h i b i d o r e s d e la fosfodiesterasa ( s i l d e n a f i l o y similares) se

DISFUNCIÓN

p r o p o n e n c o m o t r a t a m i e n t o para este t r a s t o r n o , si b i e n n o es-

FASES

tán e x e n t o s d e riesgos cardiológicos, p o r l o q u e se r e c o m i e n u t i l i z a r l o s , así c o m o e x t r e m a r la prevención d e i n t e r a c c i o n e s peligrosas ( n i t r a t o s , i n h i b i d o r e s d e la proteasa). En los casos r e -

1».

f r a c t a r i o s , se p u e d e usar u n a inyección ¡ntracavernosa d e sus-

Deseo

t a n c i a s vasoactivas ( p r o s t a g l a n d i n a ) , q u e t i e n e n efectos s e c u n d a r i o s desagradables, c o m o e r e c c i o n e s p r o l o n g a d a s o f i b r o s i s d e l p e n e , p o r l o q u e suelen d e j a r l o ; también se usan d i s p o s i t i v o s mecánicos o prótesis (los p a c i e n t e s se sienten bastante

2. a

satisfechos c o n este t r a t a m i e n t o ) .

Excitación

RECUERDA La causa orgánica más frecuente de disfunción eréctil es la vascular, especialmente asociada a diabetes mellitus. 3. a

Orgasmo •

Trastornos

-

orgásmicos:

D i s f u n c i ó n o r g á s m i c a (en la m u j e r , f r i g i d e z y, e n el varón, eyaculación retardada): es la ausencia o el retraso del o r g a s m o en el transcurso d e u n a relación sexual a d e c u a d a .

-

4.

E y a c u l a c i ó n p r e c o z : eyaculación en respuesta a u n a e s t i m u l a -

a

Resolución

ción sexual mínima, antes d e lo q u e la persona desea (a veces antes d e la penetración). Se p r o p o n e el uso d e d a p o x e t i n a (un ISRS d e acción corta) para este t r a s t o r n o , a u n q u e su t r a t a m i e n t o

• Influenciada por la personalidad, motivación e impulsos de la persona • Se dan las fantasías y los deseos de tener relaciones sexuales

• Deseo sexual hipoactivo • Aversión al sexo

• Sensación subjetiva de placer junto a cambios fisiológicos: taquicardia, taquipnea, aumento de presión sanguínea, erección, etc.

• Mujer: dificultad de lubricación • Hombre: disfunción eréctil (también en la 3 y 4 fase) • En ambos, dispareunia por enfermedad médica

• Máximo placer • Liberación de la tensión sexual • Contracciones rítmicas de los músculos perineales y órganos reproductores pélvicos

• Hombre: eyaculación precoz • Mujer/hombre: disfunciones orgásmicas (frigidez eyaculación retardada)

• Relajación muscular y general; bienestar • El hombre es refractarlo a un nuevo orgasmo durante un tiempo, que aumenta con la edad

Trastornos

-

a

• Dolor de cabeza postcoital • Disforia postcoital

por dolor:

D i s p a r e u n i a (en mujeres o varones): d o l o r genital a s o c i a d o a la relación sexual.

-

a

Tabla 50. Fases de la conducta sexual y sus trastornos

suele ser f u n d a m e n t a l m e n t e psicológico. •

a enfermedades médicas o a sustancias)

da la e v a l u a c i ó n médica d e t o d o s los p a c i e n t e s c a n d i d a t o s a

Q

CARACTERÍSTICAS

(todas podrían deberse

V a g i n i s m o : c o n t r a c t u r a del t e r c i o e x t e r n o d e la v a g i n a q u e inter-

10.3. Otros trastornos sexuales

fiere c o n el c o i t o . •

Trastornos

por la elección del objeto (parafilias): exhibicionismo,

Los h o m b r e s c o n s u l t a n p r e f e r e n t e m e n t e p o r eyaculación p r e c o z y p o r

f e t i c h i s m o (objetos), f r o t t e u r i s m o (roce casual), p e d o f i l i a (niños),

disfunción eréctil, y las mujeres p o r disminución del deseo y disfunción

m a s o q u i s m o sexual (sufrir d o l o r o humillación), sadismo

orgásmica (en el 3 0 % d e la población general en cada sexo). En t o d o s

(provocar d o l o r o humillación), h i p o x i f i l i a (asfixia autoerótica), clis-

ellos, hay q u e d i f e r e n c i a r los siguientes aspectos:

m a f i l i a (enemas), etc.

• •

sexual

S e g ú n e l i n i c i o : son p r i m a r i o s (se d a d u r a n t e t o d a la vida) o s e c u n -

En g e n e r a l , se asocian c o n trastornos d e la p e r s o n a l i d a d o a niveles

darios ( a d q u i r i d o s ) .

de inteligencia/educación bajos y suelen c o n s u l t a r c u a n d o p r o d u -

S e g ú n e l c o n t e x t o : se c l a s i f i c a n c o m o general o s i t u a c i o n a l (sugie-

cen p r o b l e m a s legales. Se ha p r o p u e s t o el uso d e antagonistas d e la G n R H ("castración química") para los pedófilos r e i n c i d e n t e s .

ren p s i c o g e n i c i d a d ) . •

S e g ú n los f a c t o r e s etiológicos.

•

T r a t a m i e n t o : para los trastornos psicosexuales sin e n f e r m e d a d m é -

patrones sexuales s o c i a l m e n t e aceptados, p r o m i s c u i d a d egodistóni-

d i c a o psiquiátrica q u e los j u s t i f i q u e , se requiere la " t e r a p i a s e x u a l " ,

ca, orientación sexual egodistónica. Requieren d e una evaluación

q u e u t i l i z a técnicas c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s (p. e j . : focalización sen-

psicológica p r o f u n d a ante las p e t i c i o n e s d e cirugía de c a m b i o d e

sorial).

sexo.

•

Trastornos

d e l a i d e n t i d a d s e x u a l (transexualismo): rechazo de

los

73

Psiquiatría

11. APÉNDICE. PSICOLOGIA MÉDICA, EPIDEMIOLOGÍA, N E U R O Q U Í M I C A Aspectos esenciales

Orientación

MIR Son temas d e m u y p o c a i m p o r t a n c i a . Leed p o r

p¡~)

La teoría psicoanalítica concebida por Freud es muy cuestionada en la actualidad. Se basa en la importancia del desarrollo psicológico infantil para la producción de enfermedades mentales en los adultos. Utiliza una terminología muy especial, difícil de comprender por los no iniciados. Da mucha importancia a las manifestaciones involuntarias (inconscientes) de nuestra mente: sueños, actos fallidos, asociación libre de ideas. Se apoya en un método observacional, no experimental, lo que pone en entredicho gran parte de sus planteamientos.

[2")

La teoría del aprendizaje es la base de las terapias cognitivas y conductuales. Hoy en día, son las más utilizadas para la corrección sintomática de muchos trastornos mentales. Se apoya en numerosos estudios experimentales (Pavlov, Skinner, Bandura) con gran aplicación clínica.

Qfj

La teoría sistémica da una importancia especial a los fenómenos de comunicación intragrupales, destacando su aplicación en terapias familiares.

e n c i m a las d i f e r e n c i a s e n t r e los t r e s m o d e l o s p r i n c i p a l e s de p s i c o t e r a p i a . Estudiad el esquema

epidemiológico

de los niveles y filtros. D e n e u r o q u í m i c a , e s t u d i a d la localización cerebral d e los principales neurotransmisores y p o c o más.

Los trastornos mentales son frecuentes en la población general, calculándose que un 2 5 % de la población cumplirá criterios diagnósticos para algún trastorno en algún momento de su vida. ["5"]

Con diferencia, los más diagnosticados por médicos son los trastornos depresivos, tanto en Atención Primaria como en Atención Especializada. Los trastornos de ansiedad son los más frecuentes en la población general, pero muchos de ellos no consultan con los médicos. Si se estudia a pacientes internados en unidades de agudos o en recursos para pacientes crónicos, el diagnóstico más frecuente es la esquizofrenia. Si este estudio se lleva a cabo en los pacientes que consultan en un servicio médico de Urgencias (hospitalarias o extrahospitalarias), el diagnóstico más habitual es la crisis de angustia.

[~o~]

Las mujeres tienden a sufrir más trastornos de ansiedad y trastornos depresivos que los hombres, mientras que éstos presentan más trastornos por sustancias.

[""7"]

Los principales neurotransmisores implicados en trastornos mentales son la dopamina, la noradrenalina, la serotonina, la acetilcolina y el GABA.

[~8~j

La dopamina y la noradrenalina son catecolaminas derivadas de la tirosina.

J9~|

La dopamina tiene sus principales núcleos en el mesencéfalo (sustancia negra, área tegmental ventral) y está implicada en la producción de síntomas psicóticos, la regulación motora extrapiramidal y el circuito de recompensa cerebral, además de regular la liberación de prolactina.

jTp]

La noradrenalina se libera sobre todo en el locus angustia y los trastornos depresivos.

[TT]

La serotonina no es una catecolamina (es una indolamina); procede del aminoácido triptófano y se produce en los núcleos del rafe del tronco cerebral; interviene en la regulación del sueño y de la alimentación, en los trastornos ansiosos y depresivos, y en la regulación de la impulsividad.

JT2]

La acetilcolina se produce en diversas regiones del SNC (formación reticular del tronco cerebral, núcleo basal de Meynert, etc.); está implicada en las funciones cognitivas, siendo de especial importancia en la enfermedad de Alzheimer.

jjjj

El GABA es el principal neurotransmisor inhibitorio del SNC y su localización es ubicua; se implica en la regulación del sueño, la ansiedad y los fenómenos epilépticos.

coeruleus

de la protuberancia; se relaciona con las crisis de

11.1. Psicología médica: psicoterapias Por p s i c o t e r a p i a se e n t i e n d e t o d a a q u e l l a técnica q u e trata d e m o d i f i c a r el curso d e u n a e n f e r m e d a d mental m e d i a n t e el diálogo c o n el p a c i e n t e , ya sea d e f o r m a i n d i v i d u a l o en g r u p o , en pareja o c o n t o d a la f a m i l i a . H a y T)

Preguntas

• MIR 05-06, 155, 157, l í - MIR 02-03, 108

74

más d e 2 0 0 técnicas, la mayoría carentes de estudios sobre su v a l i d e z y c o n escasa base teórica. Las tres técnicas p r i n c i p a l e s son las derivadas d e las teorías psicoanalítica, del a p r e n d i z a j e y sistémica, a u n q u e cada v e z más se t i e n d e a una p s i c o t e r a p i a i n t e g r a d o r a , en la q u e se c o m b i n e n e l e m e n t o s d e las tres anteriores ( c o m o la terapia ¡nterpersonal diseñada para el t r a t a m i e n t o d e la depresión).

Psiquiatría

Teoría psicoanalítica (psicodinámica)

•

Condicionamiento

social:

desarrollado

por Bandura.

Establece

q u e m u c h a s d e las c o n d u c t a s se a p r e n d e n o b s e r v a n d o " m o d e l o s " (aprendizaje v i c a r i a n t e ) , s i e n d o capaces d e ejercer un b u e n a u t o -

D e s a r r o l l a d a por Freud. Sus p r i n c i p i o s básicos son los siguientes:

c o n t r o l sobre nuestra p r o p i a c o n d u c t a después d e analizar las c o n -

•

secuencias q u e t u v o en otros q u e la l l e v a r o n a c a b o .

La estructuración d e la m e n t e en tres estratos o niveles (consciente, p r e c o n s c i e n t e e i n c o n s c i e n t e ) ; del i n c o n s c i e n t e , t e n e m o s n o t i c i a a través d e vías indirectas (sueños, actos f a l l i d o s , síntomas d e las e n -

Desde el p u n t o d e vista terapéutico, estos tres m o d e l o s d e c o n d i c i o n a -

fermedades mentales).

m i e n t o han d a d o lugar a las terapias c o g n i t i v o - c o n d u c t u a l e s , c o n gran

La diferenciación d e tres f u n c i o n e s del p s i q u i s m o :

aplicación en trastornos de ansiedad (fobias, obsesiones), t r a s t o r n o de

-

El e l l o : reúne l o i n s t i n t i v o (la " l i b i d o " ) ; en u n p r i n c i p i o , se d i o

la alimentación, trastornos d e c o n d u c t a , d e las psicosis o del retraso

m u c h a i m p o r t a n c i a a la s e x u a l i d a d y a la agresividad.

m e n t a l , etc.

El superyó: l o social, lo a p r e n d i d o (normas, leyes, p r o h i b i c i o nes).

-

El y o : c o n la misión d e c o n e c t a r c o n la r e a l i d a d (función p r i m a -

Teoría sistémica

ria) y d e a r m o n i z a r la relación entre el m u n d o i n s t i n t i v o (el ello) y el m u n d o n o r m a t i v o (el superyó).

Esta teoría se basa en la i m p o r t a n c i a d e la comunicación i n t e r p e r s o n a l ,

La i m p o r t a n c i a d e l d e s a r r o l l o sexual i n f a n t i l (fases o r a l , anal y

sobre t o d o d e n t r o del núcleo f a m i l i a r , c o m o e l e m e n t o c r u c i a l en el

fálica), q u e c o n d i c i o n a la aparición d e u n t r a u m a f r u t o d e l en-

m a n t e n i m i e n t o d e c o n d u c t a s a n o r m a l e s . Trabaja en sesiones d e g r u p o

f r e n t a m i e n t o e n t r e l o i n s t i n t i v o y l o n o r m a t i v o , t r a u m a q u e es r e -

f a m i l i a r , u t i l i z a n d o i n t e r v e n c i o n e s de las demás teorías (psicodinámi-

p r i m i d o y s u p o n e la creación d e u n c o m p l e j o latente ( c o n f l i c t o

cas, c o n d u c t u a l e s , cognitivas) c o n el o b j e t i v o de p r o v o c a r c a m b i o s en los patrones de relación. Desde el p u n t o d e vista terapéutico, t i e n e su

inconsciente).

aplicación f u n d a m e n t a l en el t r a t a m i e n t o a largo p l a z o d e las enferPara esta teoría, los síntomas d e las enfermedades surgen d e la transfor-

medades mentales, destacando su aplicación sobre d e t e r m i n a n t e s d e

mación d e la angustia generada p o r el c o n f l i c t o i n c o n s c i e n t e m e d i a n t e

recaídas (esquizofrenia) o c r o n i f i c a c i o n e s (depresión, a n o r e x i a ) .

los " m e c a n i s m o s d e defensa", para l i b e r a r l a al e x t e r i o r en u n a f o r m a más t o l e r a b l e q u e la o r i g i n a l . D e s d e el p u n t o d e vista terapéutico, d i o lugar al psicoanálisis y a las terapias dinámicas, más breves y f o c a l i z a d a s , derivadas de él. Se b a san en la interpretación de c u a l q u i e r material q u e el p a c i e n t e aporte a través d e la libre asociación d e ideas ( c o n especial i m p o r t a n c i a de

11.2. Epidemiología y salud pública en psiquiatría

los sueños y su función simbólica) y en el estudio d e los fenómenos de transferencia (sentimientos q u e p r o v o c a el terapeuta en el paciente) y de c o n t r a t r a n s f e r e n c i a (sentimientos q u e p r o v o c a el p a c i e n t e en el terapeuta) (MIR 0 2 - 0 3 , 1 0 8 ) . A c t u a l m e n t e , t a n t o la teoría c o m o el p r o p i o psicoanálisis son m u y

Clasificación de los trastornos mentales Clasificación

DSM

c u e s t i o n a d o s ; su p r i n c i p a l indicación serían los trastornos d e la persoEl D S M es u n manual diagnóstico y estadístico creado en EE.UU., cuya

n a l i d a d y los trastornos neuróticos.

versión actual es la DSM-IV-TR (2004). Sólo c o d i f i c a trastornos mentales.

Teoría del aprendizaje

Clasifica los trastornos según sus síntomas más frecuentes, sin entrar en c o n s i d e r a c i o n e s etiológicas; es una clasificación "sindrómica", q u e agrupa las e n f e r m e d a d e s en t o r n o a u n síntoma c o m ú n .

Se ha d e s a r r o l l a d o en tres etapas, p e r o todas ellas c o m p a r t e n la idea d e q u e los síntomas d e las e n f e r m e d a d e s

m e n t a l e s son c o m p o r t a -

m i e n t o s a p r e n d i d o s , c o n s i d e r a n d o i m p o s i b l e a c c e d e r a los f e n ó m e -

Permite u n diagnóstico " m u l t i a x i a l " c o n c i n c o ejes: •

E j e I: trastornos clínicos ( i n c l u y e n d o los infantiles, salvo el retraso mental) y otros p r o b l e m a s q u e p u e d a n ser o b j e t o d e atención (efec-

nos i n c o n s c i e n t e s :

tos secundarios d e los psicofármacos, simulación).

C o n d i c i o n a m i e n t o c l á s i c o : su autor f u n d a m e n t a l es Pavlov. Estab l e c e q u e la asociación repetida entre u n estímulo q u e p r o v o c a

•

E j e I I : trastornos d e la p e r s o n a l i d a d y retraso m e n t a l .

siempre una m i s m a respuesta ( i n c o n d i c i o n a d o ) y o t r o i n i c i a l m e n t e

•

E j e I I I : enfermedades médicas.

neutro acaba p o r p r o d u c i r q u e éste o c a s i o n e u n a respuesta s i m i l a r a

•

E j e I V : p r o b l e m a s psicosociales y a m b i e n t a l e s .

la o r i g i n a l (respuesta c o n d i c i o n a d a ) . El sujeto m a n t i e n e u n a a c t i t u d

•

pasiva ante este a p r e n d i z a j e , sin p o d e r i n t e r v e n i r v o l u n t a r i a m e n t e

E j e V : evaluación d e la repercusión d e los trastornos sobre la a c t i v i d a d g l o b a l del p a c i e n t e .

en su respuesta. •

Condicionamiento

instrumental

u

operante:

su

autor

principal

es Skinner. El estímulo i n i c i a l d e b e ser s e g u i d o d e u n a respuesta

Clasificación CIE

(operación) q u e dará lugar a u n a c o n s e c u e n c i a (refuerzo o castigo), cuyas características determinarán la p r o b a b i l i d a d d e q u e esa res-

Es una clasificación i n t e r n a c i o n a l de enfermedades creada p o r la O M S ,

puesta se m a n t e n g a , será el " i n s t r u m e n t o " del c o n d i c i o n a m i e n t o .

c u y a versión actual es la 1 0 . ( 1 9 9 2 ) . I n c l u y e todas las enfermedades y

Aquí, el sujeto sí t i e n e la c a p a c i d a d d e d i s c r i m i n a r entre estímulos y

p r o b l e m a s médicos (no sólo los psiquiátricos). Los trastornos mentales

respuestas.

se a g r u p a n en la sección 5. (F).

a

a

75

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a

Se parece m u c h o a la D S M en la clasificación y sugiere también unos

El p r i m e r f i l t r o es la decisión d e c o n s u l t a r a u n médico p o r esos sínto-

criterios diagnósticos. Permite u n diagnóstico m u l t i a x i a l en tres ejes.

mas. Cerca del 2 5 % d e las consultas realizadas en Atención Primaria

•

E j e I: diagnósticos clínicos (trastornos mentales y médicos).

p u e d e n atribuirse a algún trastorno m e n t a l , pero u n p o r c e n t a j e i m p o r -

•

E j e I I : discapacidades p r o d u c i d a s p o r los trastornos (en el p l a n o per-

tante d e los afectados n o va a considerar necesario a c u d i r a c o n s u l t a ,

s o n a l , f a m i l i a r , s o c i a l , l a b o r a l , etc.).

i n f l u i d o s p o r factores c u l t u r a l e s o personales.

•

E j e I I I : factores a m b i e n t a l e s y c i r c u n s t a n c i a l e s . El s e g u n d o n i v e l está c o n s t i t u i d o p o r los pacientes q u e c o n s u l t a n en

Epidemiología de los trastornos mentales Resultados de los grandes estudios epidemiológicos

Atención Primaria y t i e n e n u n trastorno m e n t a l . Pueden suponer u n 1 5 - 3 5 % del total d e las personas q u e c o n s u l t a n , a l c a n z a n d o quizá el s e g u n d o o tercer lugar en los m o t i v o s d e c o n s u l t a (tras los p r o b l e m a s r e l a c i o n a d o s c o n el aparato respiratorio). La mayoría d e estas personas va a presentarse c o n síntomas somáti-

El resultado d e los grandes estudios epidemiológicos d e las e n f e r m e d a -

cos, y v a n a r e c i b i r f u n d a m e n t a l m e n t e el diagnóstico d e " a n s i e d a d "

des mentales está r e s u m i d o en la Tabla 5 1 .

o "depresión", c o n u n a m p l i o s o l a p a m i e n t o e n t r e a m b o s diagnósticos ( 4 0 % t r a s t o r n o m i x t o ansioso/depresivo). En Atención P r i m a r i a , t a n t o la D S M c o m o la CIE-10. p r o p o n e n u n a serie d e m o t i v o s d e c o n s u l t a a

q u e d e b e n ser p r i o r i t a r i o s , y u n a clasificación d e los trastornos m e n -

NEUROSIS

-

Suicidio consumado

AFECTIVOS

_

PSICOSIS SUSTANCIAS

Alcoholismo toxicomanías

OTROS

• Trastornos infantiles • Retraso mental • Apnea del sueño • Personalidad antisocial

• • • •

TAG Fobia social TOC Hipocondría

Trastorno bipolar

Esquizofrenia

• ANSIEDAD (grupo) • Pánico con o sin agorafobia • Fobias simples • Histeria • AFECTIVOS (grupo) • Episodio depresivo/distimia • Síntomas atípicos • Ciclos estacionales • Ciclos rápidos (bipolar II) • Intentos de suicidios Paranoia

-

-

Narcolepsia

• Insomnio • Anorexia/bulimia • Personalidades histriónica, límite y dependiente

tales a d a p t a d a . El s e g u n d o f i l t r o se d e b e a la c a p a c i d a d de detección d e trastornos mentales p o r el médico d e Atención Primaria. Ésta va a verse i n f l u i d a por factores del p a c i e n t e y p o r factores del médico. Entre los factores del p a c i e n t e destaca el t i p o d e q u e j a presentada (las quejas psicológicas se detectan m e j o r ) , la c a p a c i d a d d e expresión e m o c i o n a l (si es baja, pasarán i n a d v e r t i d o s c o n f r e c u e n c i a ) , los a n t e c e d e n tes d e p r o b l e m a s psiquiátricos, la f r e c u e n c i a d e c o n s u l t a (si es alta, se detectan m e j o r ) y la severidad del t r a s t o r n o (si p r o d u c e i n c a p a c i d a d laboral o p r o b l e m a s d e relación). Los médicos q u e detectan m a l los trastornos mentales suelen parecer m e n o s empáticos y más técnicos, r e a l i z a n d o u n a intervención m u y d i r e c t i v a en la q u e i m p i d e n la e x p r e sión libre del p a c i e n t e .

Ingresados: 0,5% 4.° filtro: hospitalización

Tabla 51. Diferencias genéricas en los trastornos mentales

Salud mental: 4 % 3. filtro: salud mental er

Trastornos mentales en Atención Primaria es detectados en Atención Primaria: 10% D a d o q u e la Atención Primaria es la puerta de entrada al Sistema N a c i o nal d e Salud, la mayoría d e los enfermos c o n trastornos mentales visitan a sus médicos d e cabecera antes d e ser remitidos a los servicios de Salud M e n t a l . G o l d b e r g y H u x l e y han descrito los c a m i n o s q u e recorren las personas c o n trastornos psiquiátricos hasta llegar a ver a u n psiquiatra, dividiéndolos en c i n c o niveles, separados por c u a t r o filtros. Las características d e cada f i l t r o d e t e r m i n a n qué pacientes a c c e d e n al nivel superior. Así en los servicios d e Salud M e n t a l apenas se atiende al 1 0 % d e los pacientes c o n trastornos mentales q u e c o n s u l t a n en Atención Primaria. El p r i m e r n i v e l lo f o r m a n todas las personas c o n trastornos mentales d e una c o m u n i d a d . En la población general, la tasa d e síntomas psiquiátri-

2° filtro: detección por el médico Pacientes en Atención Primaria: 2 2 % 1 . filtro: consulta al médico er

Comunidad: 25-35%

Figura 32. Esquema de Goldberg y Huxley

cos es m u y elevada ( 6 0 - 7 0 % ) , c o r r e s p o n d i e n d o quizá a u n 2 0 - 3 0 % d e verdaderos trastornos (cifra q u e a l c a n z a el 5 0 % c u a n d o se c o n s i d e r a la

El t e r c e r n i v e l l o f o r m a n los p a c i e n t e s y a d e t e c t a d o s p o r el m é d i c o

p r e v a l e n c i a a l o largo de t o d a la v i d a ) . En los estudios epidemiológicos

de c a b e c e r a . D e n t r o d e los d i f e r e n t e s p r o g r a m a s d e Atención P r i m a -

más recientes realizados en este n i v e l , el trastorno más f r e c u e n t e a l o

ria, se i n c l u y e n o b j e t i v o s para los p a c i e n t e s c o n t r a s t o r n o s m e n t a l e s ,

largo d e la v i d a parece ser la depresión (1 7%). La m i t a d d e los pacientes

tales c o m o la reducción d e las tasas d e s u i c i d i o , la mejoría d e la c a -

de este n i v e l n u n c a r e c i b e n t r a t a m i e n t o p o r su p r o b l e m a psiquiátrico.

l i d a d d e v i d a d e estos p a c i e n t e s o la a d e c u a c i ó n d e los t r a t a m i e n t o s

76

Psiquiatría

farmacológicos a los p r o t o c o l o s diseñados p o r las S o c i e d a d e s C i e n -

-

tíficas. Según los m a n u a l e s d e A t e n c i ó n P r i m a r i a , el diagnóstico más

R e c e p t o r e s : se d i f e r e n c i a n dos f a m i l i a s d e receptores adrenérgicos ( a y B) c o n varios subtipos c a d a u n o ; a l g u n o s son i n h i b i d o r e s

f r e c u e n t e m e n t e r e a l i z a d o e n este n i v e l es la depresión ( M I R 0 5 - 0 6 ,

(a2presinápticos) y otros activadores (B2postsinápticos).

157).

-

R e l a c i ó n c o n t r a s t o r n o s m e n t a l e s : t r a s t o r n o d e angustia/pánico,

a b s t i n e n c i a d e opiáceos, trastornos afectivos. El t e r c e r f i l t r o es la derivación a servicios e s p e c i a l i z a d o s d e Salud M e n t a l (criterios d e derivación a Psiquiatría). Se ha d e t e c t a d o q u e se d e r i v a c o n m a y o r frecuencia- a los pacientes v a r o n e s , jóvenes, q u e

Indolaminas

reúnen p r o b l e m a s sociales y trastornos mentales graves, sobre t o d o si hay a b u s o d e tóxicos o ideas suicidas asociadas, y q u e han r e s p o n d i d o

•

m a l a los intentos d e t r a t a m i e n t o (MIR 0 5 - 0 6 , 1 5 5 ) .

S e r o t o n i n a / 5 - h i d r o x i - t r i p t a m i n a (5HT): -

M e t a b o l i s m o : p r o c e d e del aminoácido esencial triptófano, c o m p a r t i e n d o c o n las c a t e c o l a m i n a s u n a d e c a r b o x i l a s a ; se m e t a b o l i -

El c u a r t o n i v e l l o c o n s t i t u y e n los pacientes q u e a c c e d e n a servicios es-

za tras recaptación p o r la M A O a 5 H I A A (ácido 5-hidroxi-indo-

p e c i a l i z a d o s , y q u e p o s t e r i o r m e n t e p u e d e n ser v a l o r a d o s para su i n g r e -

lacético).

so (criterios d e ingreso e n Psiquiatría o c u a r t o f i l t r o ( M I R 0 5 - 0 6 , 160))

-

y q u e d a r f i n a l m e n t e internados ( q u i n t o n i v e l ) . N o hay q u e o l v i d a r q u e ,

L o c a l i z a c i ó n a n a t ó m i c a : sus neuronas se a g r u p a n en los núcleos del rafe del t r o n c o encefálico (rostrales y caudales).

a c t u a l m e n t e , se r e c o m i e n d a q u e el ingreso d e los pacientes psiquiátri-

-

cos se realice en unidades d e Psiquiatría integradas en los hospitales

R e c e p t o r e s : se c o n o c e n m u l t i t u d d e s u b t i p o s , i n t e r v i n i e n d o en la regulación d e la sed, la c o n d u c t a sexual, el a p e t i t o , la ingesta

generales d e Área.

de líquidos, el d o l o r , el vómito, etc. -

R e l a c i ó n c o n t r a s t o r n o s m e n t a l e s : trastornos afectivos, trastornos del c o n t r o l d e los i m p u l s o s , trastorno obsesivo, b u l i m i a , es-

11.3. Bases neuroquímicas de la psiquiatría

q u i z o f r e n i a , trastornos p o r a n s i e d a d .

Histamina D e r i v a d e l a h i s t i d i n a ; los núcleos n e u r o n a l e s se a g r u p a n e n el h¡potálamo; se r e l a c i o n a c o n a l g u n o s efectos secundarios d e los psi-

Neurotransmisores monoaminérgicos

cofármacos (sedación, g a n a n c i a de peso).

Catecolaminas

Acetilcolina

•

•

D o p a m i n a (DA):

-

M e t a b o l i s m o : d e r i v a d e l a m i n o á c i d o t i r o s i n a , s i e n d o el paso l i m i t a n t e e n su síntesis la hidroxilación i n i c i a l ( t i r o s i n a h¡d r o x i l a s a ) ; es d e g r a d a d a a á c i d o h o m o v a n í l i c o ( H V A ) p o r la MAO

degradándose (acetilcolinesterasa) a c o l i n a , q u e es l u e g o recaptada. •

( m o n o - a m i n o - o x i d a s a ) i n t r a c e l u l a r (tras h a b e r s i d o re-

-

grises p r o f u n d o s (núcleo basal d e M e y n e r t ) . •

L o c a l i z a c i ó n a n a t ó m i c a : se d i f e r e n c i a n c u a t r o c i r c u i t o s . >

T u b e r o i n f u n d i b u l a r : q u e regula la liberación d e p r o l a c t i n a

R e c e p t o r e s : muscarínicos y nicotínicos, d e los q u e hay varios s u b t i pos, s i e n d o f r e c u e n t e la existencia d e c o n e u r o t r a n s m i s o r e s .

•

p o r la hipófisis, i n h i b i d a p o r la d o p a m i n a . >

L o c a l i z a c i ó n a n a t ó m i c a : m u y e x t e n d i d a , c o n p r e f e r e n c i a p o r el córtex c e r e b r a l , la formación r e t i c u l a r del t r o n c o cerebral y los núcleos

c a p t a d a ) y la C O M T ( c a t e c o l a m i n a - o x i - m e t i l t r a n s f e r a s a ) extracelular.

M e t a b o l i s m o : p r o c e d e d e la c o l i n a (que a su v e z l o h a c e d e l a m i noácido serina) y d e l acetil-coenzima-A (colina-acetil-transferasa),

R e l a c i ó n c o n t r a s t o r n o s m e n t a l e s : regulación del sueño REM, f i s i o logía d e la m e m o r i a , d e m e n c i a d e A l z h e i m e r .

N i g r o e s t r i a d o : i m p l i c a d o en los trastornos e x t r a p i r a m i d a l e s c o m o la e n f e r m e d a d d e Parkinson.

>

Mesolímbico: r e l a c i o n a d o c o n los síntomas psicóticos.

>

M e s o c o r t i c a l : i m p o r t a n t e en la producción d e síntomas d e f i -

Aminoácidos neurotransmisores

citarios e n la e s q u i z o f r e n i a .

Activadores -

-

R e c e p t o r e s : se a d m i t e la existencia d e c i n c o diferentes, s i e n d o el más i m p o r t a n t e el D 2 , r e l a c i o n a d o c o n la p o t e n c i a antipsicótica

G l u t a m a t o : m u y e x t e n d i d o en córtex e h i p o c a m p o ; se le i m p l i c a e n

de los antipsicóticos clásicos.

enfermedades neurológicas ( H u n t i n g t o n , e p i l e p s i a , ELA), la e s q u i z o f r e n i a y los efectos d e a l g u n o s tóxicos ( k e t a m i n a / f e n c i c l i d i n a ) .

R e l a c i ó n c o n t r a s t o r n o s m e n t a l e s : e s q u i z o f r e n i a , síntomas p s i cóticos d e los trastornos afectivos y las d e m e n c i a s , t o x i c o m a -

•

Aspartato.

nías ( c i r c u i t o d e r e c o m p e n s a cerebral), síndrome d e Gilíes d e la Tourette.

Inhibidores N o r a d r e n a l i n a / n o r e p i n e f r i n a (NA/NE): -

M e t a b o l i s m o : deriva d e la d o p a m i n a ; la n o r a d r e n a l i n a cerebral se c a t a b o l i z a a M H P G ( m e t o x i h i d r o x i f e n i l g l i c o l ) a través d e las

-

•

G A B A : es el neurotransmisor i n h i b i d o r p o r e x c e l e n c i a , a m p l i a m e n t e d i s t r i b u i d o en el S N C , f u n d a m e n t a l m e n t e en los sistemas d e retroali-

mismas e n z i m a s .

mentación; se d i f e r e n c i a n dos receptores; el GABA-A está a c o p l a d o

L o c a l i z a c i ó n a n a t ó m i c a : los cuerpos neuronales se a g r u p a n s o -

a u n c a n a l de c l o r o , y es d o n d e actúan las b e n z o d i a c e p i n a s (a través

bre t o d o en el t r o n c o cerebral (locus

de su p r o p i o receptor, l l a m a d o Q ) y los barbitúricos (que se u n e n al

coeruleus).

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a

p r o p i o canal), q u e p o t e n c i a n la acción del neurotransmisor; se ha r e l a c i o n a d o c o n los trastornos de ansiedad, el corea de H u n t i n g t o n ,

Neurotransmisores peptídicos

la epilepsia, etc. El receptor GABA-B es un receptor metabotrópico

•

de m u c h a m e n o r i m p o r t a n c i a en Psiquiatría; se ha r e l a c i o n a d o c o n

C o l e c i s t o c i n i n a , o x i t o c i n a , n e u r o t e n s i n a , vasopresina,

la regulación del d o l o r y la espasticidad; el b a c l o f e n o actúa en este

dógenos (endorfinas, encefalinas, d i n o r f i n a s ) , somatostatina, c a n n a b i -

opioides en-

s u b t i p o de receptor p r o d u c i e n d o relajación m u s c u l a r .

noides endógenos (anandamida),..., c o n relación m e n o s clara c o n los

G l i c i n a : su acción se l i m i t a al b u l b o y a la médula e s p i n a l .

trastornos mentales.

r L Atendemos a un paciente tremendamente pesado, siempre con quejas diferentes y

3)

del que a d e m á s t e n e m o s la sensación de q u e no sigue en a b s o l u t o nuestras reco-

4)

Discurso,

mendaciones.

5)

M u n d o interno,

L o s s e n t i m i e n t o s s u b j e t i v o s q u e el p a c i e n t e d e s p i e r t a

e n n o s o t r o s se

Contratransferencia,

conocen como: M I R 0 2 - 0 3 , 1 0 8 ; RC: 3

78

1}

Desconfianza.

2)

Transferencia.

Caso clínico representativo