Psihoterapia Anxietatii (Irina Holdevici)

IRINA HOLDEVICI

PSIHOTERAPIA ANXIETATII Abordari cognitiv-comportamentale

Editura Dual Tech BUCURESTI, 2002

Editor: loan Albescu

Pentru comenzi adresati-vi la CP 5-144, Bucuretti

Toate drepturile SlIDt rezervate. Reproducerea sau transmitere� chiar �i fragmentad, indiferent de fonna sau mijloc, este permisa nwnai cu acordul scris a1 editorului.

I.S.B.N.973-85525-2-4

CUPRINS

Cuvant inainte Introducere

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

7

. ............................. 9

Cap. 1. Teoria cognitiva �i modele Ie anxietatii Cap. . 2. Evolutia psihoterapiei cognitiv-comportamentale

.

.

.

.

.

.

17

. .. ........... 28

Cap. 3. Evaluarea in terapia cognitiv-comportamentala

.

.

.

.

.

.

37

.

Cap.4. Metode comportamentale de psihoterapie a tulburarilor anxioase

.

... .... ......... ..7 3

Cap.5. Aspectele cognitive ale psihoterapiei cognitiv-comportamentale a tulburarilor anxioase

.

.

.

..... ..... .... .1 0 7

Cap. 6. Psihoterapia cognitiv-comportamentaHi

in tulburarile fobice

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

. . .

.1 37

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Cap. 7. Psihoterapia cognitiv-comportamentaHi a agorafobiei �i a atacurilor de panica

.

. . .

Cap.8. Psihoterapia tulburarii anxioase generalizate

1 98

22 9

Cap. 9. Psihoterapia cognitiva

in cazul tulburarii hipocondriace

.

.

.

.

.

.

..

.

255

Cap. 10. Psihoterapia cognitiv-comportamentala

in cazul tulburarii obsesiv-compulsive ......2 83 Cap. 11. Psihoterapia anxietatii legate de problemele sexuale

.

.

.

.

..

.

.

.

. . .

.

.

.. .3 16 .

Cap. 12. Psihoterapia comportamentaHi �i cognitiv-comportamentaIa pentru subiectii cu teama de a se angaja in relatii apropiate cu ceilalti

.

Bibliografie selectiva

.

.

.

.

.

.

..

. . .

.

.

.

.

.

.

... .. . . .

.

.

.

.

.

.

.

. . . .

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

..339

.. .389 .

Cuvint inainte

Lucrarea "Psihoterapia anxietatii. Abordari cognitiv-compor­ tamentale" i�i propune sa prezinte cititorului, in detaliu, un nlll11iir de tehnici psihoterapeutice, de orientare comportamentala �i cog­ nitiv-comportamentala, tehnici care �i-au dovedit eficienta in psi­ hoterapie. Acestea sunt menite sa contribuie la reducerea anxie­ talii �i la optimizarea comportamentului, fiind centrate pe dimi­ nuarea unor simptome psihice �i psihosomatice, a consecintelor nedorite ale anxietatii �i pe rezolvarea problemelor de viata. Unele din tehnicile prezentate pe parcursul acestei lucran sunt utilizate in cabinetele de consiliere psihologica �i psihote­ rapie, iar altele, mai simple, pot fi utilizate chiar de persoanele care sufera de tulburari anxioase nu prea grave, in absenta unui te­ rapeut calificat. in prima parte a lucrani sunt prezentate principiile psihote­ rapiei cognitive �i cognitiv-comportamentale, precum �i evolutia tehnicilor ce se inscriu in acest domeniu. 0 atentie speciala este acordata metodelor cognitive de evaluare �i autoevaluare a tul­ burarilor anxioase. in partea a doua a lucraru sunt descrise metode comporta­ mentale �i cognitiv-comportamentale de terapie a tulburarilor ca­ racterizate prin anxietate generalizata �i atacuri de panica, precum �i a tulburarilor fobice �i obsesiv-compulsive. Sunt analizate in detaliu �i aspectele psihologice ale fobiei sociale. o parte insemnata a lucrarii este dedicata anxietatii legate de problemele sexuale �i de relatiile interpersonale. Particularitatile �i caracteristicile societatii in care trairn, ne­ siguranta resirntita permanent determina ca din ce in ce mai multi indivizi sa se confrunte cu acest fenomen: anxietatea. Pre­ zenta lucrare se inscrie in acest context. Ea i�i propune sa ofere un motiv de reflectie in legatura cu demersul psihoterapiei mo-

8

Irina Holdevici

derne �i faciliteaza intelegerea aparitiei tulbunlrilor care au la baza anxietatea. Autoarea, prof. univ. dr. Irina Holdevici, cu peste 25 de ani de experienta ca psihoterapeut �i psiholog specializat in optimizarea perfonnantelor umane, recunoscuta in tara �i strainatate, a publi­ cat numeroase volume, studii �i articole in domeniul psihoterapiei cognitiv-comportamentale. Volumul de fata se remardi prin ansamblul de cuno�tinte �tiin­ tifice transmis, invitand cititorul sa se intrebe in legatura cu modul in care tehnicile de psihoterapie rezolva numeroase probleme de viata Cll care se confrunta oamenii sau in legarura cu dificultatile pe care Ie intfunpina �i de care trebuie sa tina seama terapia. Aceastii reflectie se sprijina, in mod obligatoriu, pe 0 infor­ mare bogata referitoare la cercetarile din domeniul psihoterapiei anxietiitu. in aceasta privinta, lucrarea este cuprinzatoare, exem­ pIeIe sunt foarte clare, fiind analizate sistematic �i articulate cu grija din perspectiva adoptata in lucrare. Mai mult decat amt, unele tehnici prezentate pot fi utilizate de catre persoanele cu probleme �oare care doresc sa se autoperfectioneze, sa devina mai saoatoase �i mai eficiente, prin aceasta tehnicile respective dobandind carac­ ternl unor metode de autoreglare a comportamentului. Lucrarea se prezinta ca 0 lecturii agreabila, care imbina rigoa­ rea �i stilul academic cu aplicatiile practice �i studiile de caz, tra­ tate personal de autoare sau preluate din literatura de specialitate din tara �i strainatate. Cartea se adreseaza deopotriva medicilor �i psihologilor inte­ resati de problemele psihoterapiei, studentilor la medic ina �i psi­ hologie, dar �i publicului larg, tuturor celor ce doresc sa se initieze in domeniul psihoterapiei comportamentale �i cognitive, preocuo. pati de cuno�terea �i aplicarea unor metode de reglare �i auto­ reglare psihica, de problematica tulburarilor anxioase �i ins�irea tehnicilor de contracarare a acesteia.

Prof univ. dr. Mihai Golu

Iotroducere

Existii oameni al cm-or comportament este guvemat de frica

�i ei sunt co�tienti de aceasta, pe cand altii nici nu baga de seama faptul ca frica Ie conduce viata. Ace�tia din unna pot sa calato­

reasca, au succese profesionale, pot vorbi in public, au viata de fa­

milie corespunzatoare �i to�i sunt mereu supraincordati �i spe­

riati, chiar daca fricile lor sunt umane (frica de paianjeni, de a urea singuri cu liftul sau de a conduce �ina).

Fensterheim �i Jean Baer (1984) sunt de pm-ere ca orice

teama care este a13t de putemica incat impiedica persoana sa indeplineasca 0 actiune este, de fapt, 0 reactie cu caracter patolo­

gic. Anxietatea este definitii ca 0 teama difuza, tara obiect bine

precizat, in timp ce fobia este defmitii ca fiind 0 teama cu obiect bine precizat (de animale, de furtuna, de inaItime etc.). Autorii mentionati considera ca putem include in cadrul fobiilor �i frici cu

caracter mai abstract, cum ar fi frica de responsabilitate, de pier­

dere a controlului, de a lua parte la evenimente sociale, de a fi sin­

gur sau de a fi respins.

Terapeutii de orientare comportamentalistii �i cognitiv­

comportamentala pomesc, in terapia comportamentelor, de la

urmatoarele premise: •

Majoritatea comportamentelor de tip anxios sunt invatate

(daca nu cumva chiar toate). Din acest motiv, chiar daca vi se pare

di aveti teama de cand va �titi, va puteti dezvata de ea. •

In

cazul in care un comportament de tip anxios sau fobic

este dezvatat (se deconditioneaza) nu apar alte frici care sa-l substi­ tuie, ci, dimpotriva, persoana obtine 0 mai buna adaptare la mediu. •

Reactia anxioasa este 0 deprindere gre�itii �i, ca orice

deprindere gre�itii, ea se poate modifica.

10

Irina Holdevici

• Cu ajutoml unor cuno�tinte speciale, al unor antrena­ mente psihologice bazate pe gandire, imagina�ie �i vointa, com­ portamentele de tip anxios pot sa dispara in cateva luni (nu in cativa ani). • Nu trebuie sa va inchipuiti ca va Yeti elibera chiar de orice teama, dar Yeti fi capabili sa va controlati teama, sa-i faceti fa�. Marina este 0 persoana care este tot timpul speriam. Are 25 de ani, este secretara �i i�i petrece toate serile �i weekend-uriIe sin­ gura. Daca prime�te 0 invitatie sa iasa undeva, 0 cuprinde 0 panica de nestapamt (fobie sociala) pentru ca ii trec prin minte ganduri de " tipuI: "oare rna vor place prictcnii?, "oare nu-i voi plictisi? etc. George este �i el un personaj anxios, cu reac�ii fobice. Teama lui cea mai putemica este teama de e�ec. De�i a intrat cu brio la psihologie (17 candidati pe un loc) ii este teribil de frica de faptul ca va cadea la licenlA, pe care a am3nat-o deja a treia oara. La ora actuala el lucreaza ca operator de calculatoare �i sufera foarte mult ca nu este inca psiholog. Ruxandra este �i ea 0 fricoasa. Sufera de atacuri de panidi, evita metroul, ii este frica sa se urce intr-un autobuz aglomerat, sa mearga singura la pia� �i mai bine urea 10 etaje pe jos decat sa utilizeze liftul. La inceput mai i�ea singura din casa cate putin, dar acum nu mai iese deloc �i a trebuit sa intrerupa facultatea. Temerile irationale blocheaza via� �i activitatea oamenilor, indiferent de varsta, impiedicandu-i sa inve�e, sa lucreze, sa di­ latoreasca, intr-un cuvant, sa traiasca normal. Datorita anxietatii (teama tara obiect bine precizat) sau a fricilor de tip fobic, persoana poate renun� la 0 serie de obiective dezirabile, cum ar fi stabilirea unor relatii interpersonale apropi­ ate, alegerea unor profesii dorite sau de a tffii 0 viata agreabila, plina de satisfactii. Cu alte cuvinte, fricile irationale pot face dintr-o persoana sanatoasa �i inte1igenta 0 persoana infmna. Cei ce doresc sa se debaraseze de teama trebuie sa aiba in vedere cateva lucruri (Fensterheim �i Jean Baer, 1984): - Trebuie sa �tie ca nu sunt un caz unic �i irecuperabil pen­ tm ca exista milioane de oameni care sufera de frici irationale �i care i�i spun ca ceva este in neregula cu ei.

Psihoterapia anxietii{ii

11

- Niciodata nu este prea tarziu sa te schimbi. Fensterheim

( 19 84) relateaza faptul ca cel mai varstnic pacient pe care I-a tratat Cll Sllcces de teama de a parasi New York-ul avea 90 de ani. Dupa ce a facut psihoterapie, acesta a fost capabil sa zboare Cll avionul la Washington pentru a-�i vedea nepotii. - Chiar �i fricile �i fobiile vechi, fixate inca din copilarie, pot fi tratate daca subiectul parcurge unnatoarele etape: I . Descoperirea naturii temerii respective. �a cum am su­ bljrriat, unele frici sunt evidente (de avion, de lift, de a merge sin­ gur pe strada etc.), in timp ce altele sunt ascunse, cum ar fi, de pilda, teama de a fi respins (iobia sociala).

2. Subiectul trebuie sa con�tientizeze faptul ca anxietatea �i fobiile sunt frici invatate, sa descifreze modul in care functioneaza ele, ce reactii fiziologice produc, cum influenteaza ele viata indi­ vidului �i ce anume face "acesta pentru a Ie mentine". AstfeI, subiectul trebuie sa realizeze faptul ca intrezare�te pericole uri�e, de�i acestea sunt minore, sau poate sa i�i imagineze chiar pericole care nu exista, cat �i masura in care fricile respective il impiedica sa intreprinda diverse lucruri pe care ar dori sa Ie faca. 3. Pentru a se elibera de anxietate �i fobii este obligatoriu ca subiectul sa unneze un program de terapie comportamentala �i cognitiv-comportamentala, care consta mai ales din tehnici de desensibilizare �i de modificare a stilului de gandire. Cu aite cuvinte, trebuie sa faca acele Iucruri pe care dore�te sa Ie faca pen­ tm a nu se mai teme de ele.

4. Programele de combatere a fricii trebuie invatate impre­ una cu terapeutul �i aplicate la situatiiIe de viata.

In

acel�i timp

subiectul trebuie sa-�i modifice stilul de viata, invatfuld sa traiasca impreuna cu fricile sale sau sa se elibereze complet de ele. Un loc important in cadrul psihoterapiei starilor anxioase il ocupa �i actualizarea disponibilitatilor psihice latente prin inter­ mediul unor antrenamente speciale, cum ar fi, de pilda, cele de relaxare sau autohipnoza.

12

Irina Holdevici Natura anxietitii �i a fricilor umane Frica este 0 stare afectiva negativa, care apare in situatia in

care subiectul intrezare�te un pericol iminent. Reactiile psihofi­

ziologice care apar in cazul fricii pregatesc organismul pentru re­ actia de fuga, de lupm sau il paralizeaza, transformandu-l in "sta­ na de piatra". Frica normala este 0 reactie emotionala cu caracter adapta­ tiv pentru ca, in cazul unei amenintan, ne mobilizeaza sa luam anumite masuri pentru a ne salva viata. Acest mecanism functio­

neaza �i in cazul fricilor psihologice, determinand subiectul sa intreprinda actiuni de autoprotectie. Astfel, de piida, daca un coleg unelte�te pentru a ne lua serviciul, trebuie sa actionam spre a-I

impiedica.

Teama, in doze moderate, cre�te acuitatea perceptiva, capa­ citatea de concentrare a atentiei, face ca gandirea sa fie mai clara �i

mai rapida, mobilizeaza energiile, activeaza reflexele, astfel incat

subiectul sa fie in stare sa actioneze mai repede �i mai bine. Fricile

sau temerile irationale apar atunci cand subiectul se simte �i se com­

porta ca �i in cazul unui pericol major, in cazul unui pericol minimal sau chiar inexistent. Astfel, de pilda, 0 persoana cu fobie de caini poate fi paralizata de groaza la vederea unui ditel� inofensiv. Anxietatea este definita de speciali�ti ca 0 teama difuza, tara un obiect bine precizat. Subiectul t.raie�te 0 incordare con­ tinua, simtindu-se permanent amenintat. EI este foarte nervos �i de multe ori nici nu realizeaza de fapt ce anume il sperie atat de tare. in literatura anglo-saxona gasim, pentru a descrie 0 astfel de " stare, termenul de "anxietate care plute�te in aer �i se fixeaza cand pe un obiect, cand pe altul, astfel incat subiectul anxios, imediat ce a scapat de un motiv de ingrijorare, gase�te imediat altul. " Fobia (termenul provine din grecescul "phobos , care in­

seamna fuga, dar �i de la zeul cu acel�i nume, care putea provo­

ca teama �i panica d�manilor sai) reprezinm 0 fuca persistenm de

un obiect, gand sau situatie care in mod obi�nuit nu justifica

Psihoterapia anxietiilii

13

teama. Subiectul i�i da seama de faptul ca frica sa este ridicola, lipsitA de sens, luptA impotriva ei, dar nu 0 poate invinge. Panica (de la zeul grec Pan) desemneaza un puseu brusc �i acut de teroare. Psihopatologii sunt de par-ere ca anxietatea, fobiile �i ata­ curile de panica reprezinta frici cu caracter irational. inca din cele mai vechi timpuri oamenii au suferit de frica. Astfel, istoria �i literatura ne oferi numeroase exemple. Inca medi­ cuI grec Hipocrate amintea de Damoc1es, care nu putea trece pe langa 0 prapastie sau pe un pod. Shakespeare, in piesa "Negutatorul din Ve neti a" vorbea despre fobia de pisici, iar mai tarziu Descartes se referea la trairea ciudata a unOT oameni care nu suportau mirosul de trandafrr sau intrau in panica la vederea unei pisici. De�i aceste simptome sunt vechi de cand lumea, abia la jumatatea secolului al XIX-lea ele au fost considerate ca apar­ tinand domeniului clinic. Dintre teoriile explicative ale comportamentelor de tip an­ xios sau fobic celemai interesante raman.in opinia noastra, teoria psihanalitica, teoria comportamentalista �i cea cognitivista. Astfel, Freud era de parere ca fobiile reprezinta un mecanism de aparare ale eului, menit sa protejeze fiinta umana impotriva unei anxietati incon�tiente mult mai profunde, anxietate rezultata in unna nere­ zolvarii complexului Oedip (care se referi, in esenta, la dragostea �i dorinta sexuala a copilului pentru parintele de sex opus). A ramas celebru in istoria psihanalizei cazul micului Hans, care avea fobie de cai (copilul refuza sa mearga pe strada de teama ca l-ar putea m�ca un cal). Freud a analizat acest caz �i a ajuns la conc1uzia ca in spatele fobiei de cai se ascundea teama incon­ �tienta a copilului ca va fi pedepsit de tata (prin castrare) pentru dorinta sa erotica fata de mama. in timpul curei analitice, prin intermediul unor metode spe­ cifice, dintre care cele mai cunoscute sunt asociatia libera �i ana­ liza viselor, subiectul lucreaza asupra sa pentru a scoate la iveala din incon�tient complexele �i conflictele nerezolvate. Pe masura ce aceste complexe �i conflicte de natura inco�tienta sunt aduse ,

Irina Holdevici

14

la lumina, dispar anxietatile �i fobiile, pentru ca subiectul nu mai are nevoie de ele ca mecanisme de aparare. Dezavantajul acestei terapii psihanalitice este ca ea dureaza un timp foarte indelungat (in medie 2 ani), iar rezultatele sunt incerte pentru anumite categorii de subiecti. (Este cunoscut faptul ca pacientii potriviti pentru psihanalizii trebuie sa aiba un nivel intelectual �i cultural ridicat, 0 varsta relativ tfulara - pana la 35

de ani -, timp liber �i 0 situatie materiala care sa Ie perrnita sa fadi fata costurilor terapiei. Daca psihanali�tii considera ca oamenii sunt neajutorati pima in momentul in

care re�esc sa dezgroapc toatc conflictele

de natura incon�tienta produse in copilarie, psihologii comporta­ mentali�ti sunt de parere cii frica reprezinta un comportament

invatat.

in

lac sa se intrebe, ca psihanali�tii, ce anume din incon­

�tientul persoanei a produs teama, comportamentali�tii i�i pun in­ trebari de genul urmator: "Cum a invatat subiectul sa se teama?" "Ce anume il determina sa se dezvete de frica?" Sunt bine cunoscute doua experimente clasice in urma carora a rezultat in mod evident ca reactiile emotionale pot

fi

invatate �i dezvatate. Astfel, in 1920, lB. Watson, intemeietorul teoriei comportamentaliste, impreuna cu colaboratoarea sa Rosa­ lie Rayner, au re�it sa-i provoace unui copil de II luni (Albert) teama de �obolanii albi. La inceput copilul nu se temea de �obo­ lan, dar se temea de zgomote puternice. Pe baza acestei observatii, cercetatorii au asociat prezenta animalului cu un zgomot puternic �i, dupa un numar de repetari, copilul a dezvoltat teama de animal, chiar in absenta zgomotului. Ulterior, teama s-a generalizat �i la alte situatii. Astfel, copilul a devenit fobic la animale �i la obiecte din blana. Peste cativa ani, Mary Cover Jones a demonstrat faptul ca se poate utiliza conditionarea �i pentru ca subiectul sa se elibereze de teama. Lui Peter, un copil de trei ani, ii era frica de iepuri. Tera­ peutul i-a prezentat copilului animalul aflat in cu�ca, in timp ce ii

Psihoterapia anxietiilii

15

oferea dite 0 bornboana. Rezultatul a fost ca peste cateva sapm­ maru copilul se juca lini�tit cu iepurii de casa. Cercetatorii care au realizat astfel de experimente s-au con­ frontat Insa cu 0 problema dificila: daca fricile pot fi inlaturate, de ce persista ele to�i in situatiile de viata? Raspunsul la aceasta intrebare I-a dat Hobart Mowrer, care a propus pentru explicarea cornportamentului anxios �i fobic 0 teorie in doua trepte sau etape: Etapa 1: Subiectul invata sa se teama prin intennediul con­ ditionarii. 0 data ce teama s-a flXat, subiectul are tendinta de a se elibera de aceasta. Etapa 2: Subiectul invata foarte repede cum se poate eli­ bera de teama prin intermediul a doua tehnici: a) Evitarea situatiei care decl�eaza teama (persoanele care se tern sa ciilatoreasca cu avionul vor prefera trenul). b) Evadarea din situatia anxiogena atunci cand subiectul a intrat in aceasta (subiectul se urca in metrou, intra in panica �i coboara la prima statie). Ori de cate ori subiectul utilizeaz3 una din strategiile res­ pective anxietatea sa scade, dar, in schimb, se intfu"esc rnodelele de comportament evitare-evadare �i acest lucru are drept con­ secini3 faptul ca subiectul cauta sa nu se expuna situatiilor care decl�eaza cornportamentul de tip fobic anxios.

CAPITOLUL 1

Teoria cognitiva �i modeleIe anxietatii

Wells (1997) subliniaza faptul ca nu exist! 0 teorie sau un model cognitiv al tulburarilor anxioase, autorul optfuld pentru concepti-a lui Beck �i a colaboratorilor SID, conceptie riguros struc­ turata �i bazata pe date experimentale �i clinice. Conform acestei abordari, termenul de cognitie se refera la o serie intreaga de mecansime care stau la baza proceselor gandi­ rii, precum �i la continutul produselor acestora, continuturi cunos­ cute sub denumirea de ganduri. La baza teoriei cognitive a tulburarilor emotionale se afla supozitia conform careia disfunctiile din aceasta sfera apar �i se dezvolta datorita interpretarilor pe care Ie dau oamenii cvenimen­ telor extreme. in acel�i timp, raspunsurile in plan comportamen­ tal care rezult! in urma acestor interpretari au, la randul lor, un rol in mentinerea tulburarii emotionale. Ellis (1962), un cunoscut autor cognitivist, considera cre­ dintele irati-onale ca reprezentand sursa tulburarilor in plan emo­ tional �i comportamental. Aceste credinte irati-onale se refera la 0 serie de atitudini de tipul "trebuie neaparat", credinte care gene­ reaza solicitari �i cerinte absolutiste, acestea din urma stand la baza cognitiei irati-onale, sursa a tulburarilor emotionale. Ellis (1962) a identificat initi-al I I astfel de credinte care predispun la tulburari emotionale. Astfel, de pilda, convingerile ca o persoana trebuie sa fie perfecta, supercompetenta, sa se com­ porte adecvat in orice imprejurare �i sa aiba totdeauna succes, sa fie aprobata �i iubit! de toam lumea pentru a fi valoroasa, sunt foarte raspandite �i foarte mult intarite social.

18

Irina Holdevici

Deoarece insa evenimentele vietii infrrma adesea astfel de �teptari, persoanele care nutresc convingeri de tipul celor de mai sus sunt predispuse la tulburan emotionale. Teoria cognitivista a tulburanlor emotionale a lui Beck (1967, 1976) postuleaza faptul ca tulburarile emotionale sunt datorate unei deficiente a procesu­ lui de gandire, anxietatea �i depresia fiind produse de cognitii dis­ torsionate, care reprezinta de fapt gandurile negative automate. Acestea, la rindul lor, sunt generate de convingerile �i supozitiile disfunctionale stocate in memorie �i care s-au structurat de-a lun­ gu1 vietii subiectului. Convingerile �i supozitiile disfunctionale reprezinta struc­ turan relativ stabile, denumite de special�ti scheme cognitive (Bartlett, 1932). 0 data activate, aceste scheme influenteaza pro­ cesarea informatiilor, structureaza interpretarile experientelor de viata, afectind in cele din urma comportamentul subiectului. Astfel, de�i modul de gandire al subiectului anxios pare lipsit de logica, acesta decurge to�i logic din convingerile �i supozitiile stocate in memoria acestuia. In cazul tulburarilor anxioase, perturbarea proceselor de prelucrare a informatiei, perturbare care genereaza vulnerabili­ tatea la trairile anxioase, precum mentinerea acestora, are ca obiect fixarea asupra ideii de pericol �i asupra incapacitatii su­ biectului de a-i face fata (Beck, Emery �i Greenberg, 1985). Tema dominanta a pericolului este evidenta amt in cadrul schemelor cognitive (supozitii �i convingeri), cat �i in continutul gandurilor negative automate. Astfel, la anxio�i predomina gan­ durile negative legate de posibile primejdii, in timp ce la depresivi gandurile negative se refed la autodevalorizare, lipsa de sperantA, inutilitate �i culpabilitate. Schemele cognitive ale subiectului anxios se caracterizeaza mai ales prin supraestimarea pericolelor �i prin subestimarea­ capacitatii subiectului de a Ie face fata. Beck (1985) subliniaza ca nucIeul tulburarii anxioase nu se afla la nivel afectiv, ci la nivelul schemelor cognitive caracterizate prin hipervigilenta, subiectul apreciind realitatea ca fiind pericu­ loasa, iar pe sine Ins�i ca vulnerabil.

Psihoterapia anxietalii

19

o data ce mecanismeIe de evaluare a pericolelor sunt acti­ vate, se formeazA un numAl" de reactii circulare care mentin anxie­ tatea. Mai mult, anurnite simptome ale anxietatii devin, ele insele, o sursa de amenintare, deoarece afecteaza perfonnantele sau sunt interpretate ca fiind semnele unei boli psihice sau somatice grave. Aceste efecte accentueaza sentimentul vulnerabilitatii personale, care, la Iindul siu, spor�te aprehensiunea pericolului, situatie care va conduce la reacpi �i evaluiri cu caracter dezadaptativ.

Schemele disfuncponale �a cum am mai subliniat, schemele sunt structuri cogni­ tive al caror continut genereaza tulburarea emotionala. Beck (1967, 1976) distinge doua tipuri de continuturi infor­ mationale specifice schemelor cognitive: credintele (convinge­ rile) �i supozitiile disfunctionale. Credintele (convingerile) repre­ zinta structuri de baza de natura profunda, neconditionale �i care sunt percepute de subiect ca fiind adevaruri incontestabile cu pri­ vire la sine ins�i ( Sunt un ratat"; Sunt lipsit de valoare"; ,�Sunt " " vulnerabil"; Sunt 0 fiintA inferioara" etc.). " Supozitiile sunt structuri conditionale cu caracter instru­ mental care pot fi privite ca reprezentfuld ni�te legaturi ce se sta­ bilesc intre evenimente �i aprecierile referitoare la propria per­ soana (,,Daca voi da semne de anxietate, ceilalti rna vor considera o persoana inferioara"; ,,Daca nutresc ganduri rele, aceasta in­ seamna ca sunt un om rau"; Simptomele somatice inexplicabile " sunt de regula semnele unei boli fizice grave"; Daca nu-mi pot " controla anxietatea, inseamna ca sunt un ratat" etc.). Convingerile sunt exprimate prin afinnatii directe cu pri­ vire la propria persoana ( Sunt un ratat"), in timp ce supozitiile " sunt exprimate prin propozitii de tipul daca - atunci" ( Daca imi " " voi arata anxietatea, ceilalp rna vor respinge"). Schemele cognitive specifice persoanelor care sufera de tulburari anxioase sunt mult mai rigide �i mai inflexibile decat

20

Irina Holdevici

cele ale unui individ nonnal (Beck, 1967). Contiflutul fiecarei scheme este specific unui anumit tip de tulburare, d�i toate au ca element comun supozitiile �i convingerile legate de faptul ca lu­ mea este periculoasa �i subiectul este vulnerabil, particularizarile referindu-se la diversele domenii ale existentei. Astfel, de pilda, in cazul anxietatii generalizate apar con­ vingeri legate de incapacitatea subiectului de a face fata existen­ tei, precum �i de trairea anxietatii ca atare (Wells, 1995), in timp ce in atacurile de panica supozitiile �i convingerile negative au ca obiect natura periculoasa a simptomelor anxietatii, precum �i a altor senzatii fiziologice (Clar� 1986). in cazul fobiilor specifice subiectul asociaza teama cu un obiect sau cu 0 situatie particulara �i presupune in mod eronat ca atunci cand se va confrunta cu obiectul fricilor sale se vor produce evenimente cu contiflut negativ puternic (Beck �i altii, 1985). De�i convingerile �i supozitiile disfunctionale se fonneaza ca rezultat al experientelor din copilarie, aceasta nu se intimpla intotdeauna. Astfel, de pilda, in cazul atacului de panica supozitiile disfuntionale pot sa nu preceada aparitia primului atac de panica, dar se pot fonna �i dezvolta pornind de la modul in care subiectul a perceput �i a Iacut fata acestuia. in cazul in care persoana detine informatii ambigue cu privire la starea sa de sanatate sau considera ca atacul de panica va provoca 0 stare de le�in, astfel de elemente pot sta la baza structurarii supozitiilor disfunctionale. Subiectil cu anxietate generalizata se ghideaza dupa supo­ zitii legate chiar de ideea de ingrijorare in sine. Convingerile ne­ gative referitoare la faptul de a-�i face griji se dezvolta dupa 0 anumita perioada de timp in care incercarile de a se autocontrola au fost sortite e�ecului. in cazul fobiilor sociale, pacientii se comporta normal pana la un anumit moment, cand e�ueaza in atingerea obiectivelor per­ sonale referitoare la actionarea in plan social, ei dezvoltand convingeri negative cu privire la ego-ul lor social (Clark �i Wells, 1995; Wells �i Clark, 1997). Aceste convingeri negative pot fi msa �i consecinta timiditatii �i nesigurantei aparute inca din copiHirie.

Psihoterapia anxietdJii

21

Supozitiile �i convingerile disfunctionale vor functiona ca ni�te reguli care influenteaza conc1uziile pe care Ie trag indivizii in wma confruntArii cu diversele situatii de vial!. Astfel, de pilda, un subiect cu fobie sociala care nutre�te convingeri de genul: "daca imi voi arata anxietatea, ceilalti nu rna vor lua in serios" poate trage 0 conc1uzie de tipul urmator: trebuie sa rna exprim " cat mai putin posibil pentru a-mi ascunde teama". Bazandu-se pe aceasta concluzie, acesta �i va administra 0 autocomanda: ,,nu vorbi �rea mult, cauta sa pari relaxat". in cadrul acestui scenariu, legaturile dintre supozitiile dis­ functionale, evaluarile situationale �i imperativele comportamen­ tale sunt direct observabile. Raspunsurile comportamentale care reprezinta consecinta supozitiilor vor contribui, la cindul lor, la mentinerea acestor su­ pozitii, evaluari �i aprehensiuni legate de pericole potentiale.

Gindurile negative automate, ingrijoririle ,i obsesiile Continutul cognitiilor specifice tulburarilor emotionale a fost denumit in mod diferit de catre autorii specializati in psiho­ terapie cognitivt Astfel, Beck (1967) se refera la ganduri auto­ mate, Meichenbaum (1977) la autoafmnatii cu contffiut negativ, iar Borkovec, Robinson, Pruzinsky �i De Pree (1983) utilizau ter­ menul de ganduri care exprima ingrijorarea. in cadrul teoriei cognitive a lui Beck gandurile negative automate reprezint! doar elementele de suprafai3, care ies in evi­ denta atunci cand se activeaz8 schemele cognitive. Acestea repre­ zinta evaluari sau interpretari ale unor evenimente �i sunt direct legate de anumite trairi afective �i reactii comportamentale. Exista unii teoreticieni care sunt de parere ca aceste gan­ duri negative automate ar reprezenta cauza directa a anxietatii, teoria schemelor cognitive propusa de Beck postuland msa faptul ca mecanismeIe cognitive moduleaza �i mentin anxietatea. Beck �i colaboratorii (1985) afmna ca aceste cognitii auto­ mate reprezinta ganduri negative care se deruleaza rapid, in afara

22

Irina Holdevici

campului central al co�tiintei, ele fiind insa accesibile acesteia. Se pot prezenta sub forma verbala sau imaginativa �i au un carac­ ter credibil in momentul decl�. Aceste ganduri negative au­ tomate se diferentiazi. de obsesii sau ingrijorari (Wells, 1994). Ingrijorarea este caracterizata de Borkovec �i colaboratorii sai (1983) ca fiind un �ir de ganduri incarcate afectiv neagtiv cu rol de solutionare a unor probleme. Ac�ti autori considera ca ingrijo­ rarile sunt exprimate predominant verbal, in timp ce gandurile ne­ gative automate pot fi exprimate amt in cuvinte, cat �i in imagini. Obsesiile au 0 durata mai scurta decat ingrijorarile, dar sunt mult mai deranjante pentru subiect deoarece au un caracter ego­ distonic (continutul lor este in discordanti. cu cont.inutul ideativ obi�nuit al subiectului), persoana evaluandu-Ie ca fiind straine conceptului de sine �i avand un caracter absurd. Astfel, de pildi., o t3.nara mama poate fi obsedata de ideea ca ii va face rau copilu­ lui nou-nascut, de�i nu are intentia sa faca � ceva. Gandurile negative automate �i ingrijoririle reprezinta pro­ cese de evaluare a evenimentelor, in timp ce obsesiile au un ca­ racter involuntar �i intruziv. Obsesiile se pot manifesta amt sub forma de ganduri, cat �i sub forma de impulsiuni �i au un caracter patologic evident. In momentul in care subiectul anticipeazi. aparitia unui pe­ ricol, sistemul cognitiv al acestuia va dec1�a 0 serie de evaluari �i predictii cu caracter negativ, precum �i 0 serie de indoieli. La nivel psihofiziologic poate sa apara nelini�te, stare de slabiciune �i chiar senzatie de le�in. Beck �i colaboratorii (1985) considera ca aceste fenomene reprezinta mecanisme elementare care asigura supravietuirea �i care au rolul de a reduce probabilitatea asumaru riscului �i de a orienta persoana in directia autoprotectiei. In unele situatii, cum ar fi, de pilda, cele care presupun per­ formante sociale, aceste mecanisme nu fac decat sa amplifice pericolul, la evitarea caruia ar trebui sa contribuie, interferand cu performantele �teptate �i reducand eficienta subiectului. Spre deosebire de reactiile anxioase cu caracter automat, raspunsurile com��entale au caracter voluntar �i joaca un rol

23

psihoterapia anxietalii

importa nt in mentinerea disfimctiei afective. Wells �i Matthews

(1994) sunt de parere di multe dintre raspunsurile cognitive �i com­

portam entale la amenintare reprezinta strategii puse in actiune �i modificate pe parcurs �i care sunt menite sa-l protejeze pe individ impotriva pericolului. Din pacate insa multe dintre aceste reactii sunt contraproductive, pentru ca mentin atentia subiectului asupra amenintarii �i impiedica infrrmarea gandurilor �i supozitiilor dis­ functionale �i irationale (Salkovskis, 1991; Wells �i altii, 1995).

Astfel, de pilda, un subiect cu fobie sociala care se teme ca

se va balbai cand va vorbi in public sau ca se va exprima incoe­ rent i�i va indrepta atenlia spre interior �i �i va supraveghea cu

sa controleze mental sa repete in plan men­

atentie modul de exprimare. Acesta va cauta

modul de pronuntare a UDor cuvinte �i chiar

tal ceea ce dore�te sa spuna. Aceste reactii subtile �i ascunse au fost denumite de Salkovskis ( 1991) "comportamente de asigu­ rare", care au rolul de a-I feri pe subiect de situatia amenintatoare.

In realitate ins! acestea nu fac decat sa intretma starea de anxi­ etate. Astfel, un individ care sufera de atacuri de panica �i se teme ca va le�ina va incerca sa impiedice producerea unei asemenea catastrofe �ezindu-se sau cautfuld sa se relaxeze.

Pacientii care procedeaza astfel nu mai au posibilitatea sa verifice faptul ca evenimentul negativ nu se va produce in reali­ tate �i astfe1 gandurile �i supozitiile negative nu mai pot fi infu­ mate, pericolul aparand ca �i mai evident. in unele cazuri, comportamentele de asigurare nu numai ca

impiedica infirmarea gandurilor negative, ci contribuie chiar la

exacerbarea simptomelor, ca in cazul subiectului cu fobie sociala

care i�i reduce performantele verbale tocmai datorita faptului ca inceardi sa controleze modul in care se exprima. Mai mult, obser­ vatiile c1inice au evidentiat faptul ca incercarile de a inH\tura unele tipuri de ganduri negative nu fac decat sa creasca frecventa aces­

tora (Wegner, Schneider, Carter �i White, 1987). Aceste fenomene au implicatii mai ales asupra dinamicii gandurilor intruzive specifice obsesiilor, precum �i a celor legate de ingrijorare din cadrul tulburarii anxio8Se;!generalizate. Wells

Irina Holdevici

24

(1997) este de par-ere di aceste comportamente de asigurare men­ tin anxietatea prin intermediul mai multor mecanisme: 1. Acestea exacerbeaza simptomele corporale, fapt ce va fi interpretat de subiect ca flind 0 dovada a producerii "catastrofei" de care se teme. (De pilda, tentativa de a controla respiratia poate conduce la hiperventilatie �i la simptomele specifice acesteia, iar aceea de a controla gandurile va avea ca efect accentuarea pre­ ocuparii legate de acestea, precum �i reducerea controlului. 2. Neproducerea evenimentelor de care se teme subiectul va fi atribuita decl�arii comportamentelor de asigurare �i nu faptului ca acestea nu se vor produce in realitate. 3. Unele comportamente specifice de asigurare, cum ar fi vigilenta crescuta fata de stimulii amenintitori, amplifica expn­ nerea subiectului la informatii cu continut amenintator, fapt ce accentueazii convingerile negative. Astfel, un pacient care nutre�te temeri legate de starea de siinatate va consulta mai multi medici �i i�i va face numeroase investigatii, obtinand 0 serie de informatii cu caracter ambiguu. Aceste informatii vor fi, la randul lor, interpretate de pacient ca 0 dovada ca medicilor Ie scapa 0 boala grava, fapt ce va intari con­ vingerea negativa legata de pericolul unei boli grave. 4. Comportamentele de asigurare vor interfera �i cu situa­ tiile psihosociale, afecmnd interactiunile subiectului cu ceilalti �i accentuand evaluarile negative. Astfel, un subiect cu fobie sociala care nu vorbe�te despre sine �i evita contactul vizual cu ceilalti pentru a nu par-ea ridicol nu va fi un bun interlocutor, fapt ce ii va determina pe oameni sa-l exc1uda din conversatii. Aceasta con­ secinti va fi interpretata de el ca reprezentand 0 dovada incon­ testabila a faptului ca ceilalti il considerii ridicol. Distorsionirile cognitive o data activata, schema cognitiva a pericolului potential va introduce distorsionari in cadrul procesului de prelucrare a infor­ matiilor. Aceste distorsionari afecteaza modul de interpretare a

psiho terapia anxietiiJii

.

25

evenimentelor intr-un fel care va intari continutul schemelor cog­ nitive disfunctionale �i, drept rezultat, gandurile �i evaluarile negative se vor mentine. . Distorsionarile in cadrul proeesului de prelucrare a infonna­ tiei au la baza fenomene cum ar fi atentia selectiva pentru infor­ matii amenintatoare �i erori in interpretarea evenimente10r vietii. Beck (1967, 1976) �i Burns (1989) au evidentiat 0 serie de distorsionari cognitive sau "erori" la nivelul gandirii Iogice. Pre­ zentam, in cele ce unneaza, cateva dintre cele mai frecvent intal­ nite distorsionari cognitive: - Inferentele arbitrare: subiectul trage 0 conc1uzie Iari a avea suficiente dovezi. - Abstragerea selectiva: implica focalizarea asupra unor aspecte ale situatiei, cu ignorarea altora mai importante �i mai re­ levante. - Suprageneralizarea: consta in extinderea unei conc1uzii traSe de pe unna examinarii unei situatii particulare la un numar . mare de evenimente. , - Amplificarea/minimalizarea: consta in exagerarea sau, dimpotriva, reducerea importantei unor evenimente. Minimaliza­ rea se aseamana cu desconsiderarea pozitivului, cand subiectul afi.rma ca evenimentele pozitive nu conteaza. - Personalizarea: presupune raportarea evenimentelor ex­ teme la propria persoana, tara a exista 0 baza Iogica pentru a face acest Iucru. - Catastrofizarea: concentrarea asupra celui mai r3U final al unei situatii �i supraestimarea posibilitatilor ca acesta sa aiba Ioe in realitate. - Citirea gandurilor: supozitia ca persoanele din anturaj reac­ tioneazA negativ fata de subiect, Iara a exista dovezi in acest sens. Pentru a sublinia modul in care distorsionarile cognitive mentin gandurile �i convingerile negative, sa presupunem ca un subiect cu fobie sociala discuta cu un coleg. La un moment dat, acesta opre�te brusc conversatia �i parase�te inciiperea. Fobicul va gandi astfel: "sunt amt de plicticos mcat e1 considera di sunt un .

Irina Holdevici

26

prost; este evident ca nu rna place". Acestea nu sunt decat exem­ pIe de conc1uzii sau inferente arbitrare �i de citire a gandurilor. La intalnirea viitoare cu colegul respectiv, subiectul cu fobie sociala va nutri ganduri negative legate de faptul ca apare in ochii ce­ luilalt ca 0 persoana proasta �i plictisitoare, fapt ce il va determi­ na sa detecteze in mod selectiv doar semnale1e negative venite de la celalalt, sa ignore incercarile acestuia de a se comporta amabil �i sa se preocupe excesiv de performante1e proprii. Aceste ele­ mente nu vor face decat sa mentina convingerile disfimctionale, deoarece se realizeaza 0 abstragere selectiva a infonnatiilor nega­ tive �i 0 ignorare a celor pozitive, care nu mai sunt procesate. Pornind de la cele subliniate mai sus, prezentAm schema teoretica a tulburarilor anxioase (Wells, 1999).

I Experiente invatate I Scheme de sesizare a pericolului (Fonnate)

Ganduri negative automate Simptome de anxietate

Distorsionan cognitive

psihoterapia anxietalii

27

Se poate spune ca anxietatea este asociata cu aprehensiunea �i ca exista unii indivizi mai inclinali sa evalueze olului peric de viata ca fiind periculoase deoarece poseda scheme atiile situ ve care contin infonnatii referitoare la natura periculoasa a gniti co ra, precum �i la capacitatea lor limitata de a Ie face fata. esto ac o data activate schemele cognitive legate de pericol, eva­ luarile situatiilor vor fi incarcate de ganduri automate negative referitoare la posibile pericole. Aceste ganduri se vor referi la po­ sibile catastrofe care afecteaza sanatatea flZica �i psihica a per­ soanei sau la dezastre care ar putea afecta ego-ul in plan psiho­ logic sau social. Distorsionarile cognitive din cadrul procesanl intonnapei, asociate cu activarea schemelor cognitive, vor contribui la men­ tinerea gindurilor �i supozitiilor negative disfunctionale prin in­ tennediul unor interpretari congruente cu acestea. Subiectii incearca sa reduca pericolul prin intennediul ras­ punsurilor comportamentaie de evitare �i de asigurare. Aceste comportamente vor contribui, la rindul lor, la intensificarea an­ xietatii prin faptul ca nu permit infmnarea convingerilor negative legate de pericol.

CAPITOLUL 2

Evolutia psihoterapiei cognitiv-comportamentale

Stanley Rachmah (1999) subliniazA ci psihoterapia cogni­ tiv-comportamentala a aparut simultan �i a evoluat concomitent in Statele Unite ale Americii �i Marea Britanie, intre anii 1950-1970. Prima etapa a reprezentat� aparitia terapiei comportamentale, a doua aparitia terapiei cognitive in jurul anilor '60 in S.U.A., in timp ce a treia etapa 0 reprezinti contopirea celor doua sisteme psihoterapeutice intr-unul singur �i acest lucru a avut loe aproxi­ mativ in anii '80. La ora actuala, terapia cognitiv-comportamentala (T.C.C.) este foarte bine reprezentati amt in Europa de vest, cat �i in Statele Unite ale Americii, aceasta fiind considerati de majoritatea auto­ rilor cea mai eficienm forma de psihoterapie.

Etapa intii: cercetiri experimentale Forma britanici a terapiei cognitiv-comportamentale a apa­ rut in 1950 �i a avut ca obiectiv tratarea tulburarii nevrotice la adulti. La baza acestei terapii au stat ideile lui Pavlov,. Watson �i Hull, speciali�ti in teoriile invalArii. Primele contrihutii mai lnsemnate la evolutia acestei fonne de terapie au fost aduse de 1. Wolpe, care a studiat in laborator inducerea unor simptome nevrotice la animale �i care apoi �i-a extins cercetarile, punand la punct tehnica terapeutica de reducere a reactiilor anxioase. in acel�i timp, lucrarile lui H. Eysenck au contribuit la elaborarea unei haze teoretice solide pe care s-a putut sprijini aceasm terapie.

psihoterapia anxietiilii

29

In Statele Unite ale A mericii un grup de psihologi au incer­

cat, la rindul lor, sa aplice ideile comportamentalistului Skinner in domeniul clinic pentru remodelarea comportarnentului bolna­

vilor psihotici prin intermediul tehnicii conditionaru, care pre­ supune administrarea unor recompense �i sanctiuni. Cercetatorii americani au continuat inci mult timp sa acor­ de atentie pacientilor cu afectiuni psihiatrice cronice, considerati de marea majoritate a special�tilor ca fiind nevindecabil� in timp ce terapeutii britanici au acordat 0 atentie mai mare subiectilor nevrotici, la care rezultatele au fost evident mai bune. Astfel, Ayllon �i Azrin (1968) au pus bazele sistemului denumit "econo­ mia jetoanelor" (token economy), sistem ce reperzinta 0 metoda de programare a comportamentului prin intirirea actiunilor adec­ vate �i prin omiterea intiririi celor disfunctionale. letoanele erau discuri din plastic pe care pacientii Ie puteau schimba pe dulciuri, reviste, tigan etc. Acest sistem a fost aplicat bolnavilor psihiatrici cronici in �colile pentru deficientii mintali sau in centrele de ree­ ducare pentru delincventi. Rezumind, putem spune ca psihoterapeutii americani s-au bazat pe teoriile lui Skinner; fiind behaviori�i ca orientare teore­ tica �i exprimare, considerau ca tulburarile psihopatologice �i chiar cele psihiatrice reprezinta deficiente de invatare, i�i concen­ trau toate eforturile doar asupra comportamentului vizibil �i lu­ crau adesea doar cu pacienti institutionalizati, cu afectiuni grave. Spre deosebire de cei americani, autorii britanici (psihiatri �i psihologi), de�i nu se bazau pe 0 teorie psihologica anume, ei fiind chiar critici la adresa cercetarilor lui Skinner, preferau mai curand contributiile lui Pavlov, Eysenck, Wolpe �i Hull (1943). Marea majoritate a acestor terapeuti se aflau concentrati la Spitalul Maudsley din Londra, spital care nu era specializat in cazuri cronice, ci in tulburari anxioase �i depresive, multi dintre pacienti primind tratament ambulator. De�i ace�ti terapeuti acceptau �i ei ideea ca simptomele psihopatologice puteau fi �i rezultatul unei invatarl defectuoase, ei nu neglijau insi �i rolul factorilor genetici in producerea acestor

30

Irina Holdevici

afectiuni. Astfe1, tu1bur3rile nevrotice erau inteiese ca fiind rezu1tatu1 actiunii unor factori psihotraumatizanti (experiente invatate, conditionari negative etc.), pe fondu1 unor particularitati psiho­ fizio10gice de natura ereditara. Mai ales tulburarile anxioase erau considerate ca fiind datorate unor conditionari psihotraumatizante majore sau unor stresuri de mai mica amplitudine cumulate, drept rezultat persoana afectata suferind de 0 teama conditionata, care se manifesta in prezenta anumitor stimuli. o atentie deosebita a fost acordata agorafobiei, pe care te­ rapeutii comportamentali�ti au considerat-o prototipul tulburaru nevrotice, mai ales pentru ca stimulii anxiogeni erau �or de iden­ tificat in acest caz: mijloace de transport in comllO, spatii des­ cruse, magazine mari etc. La fel ca �i terapeutii americani, �i cei britanici erau tot de orientare comportamentalista, de�i mai ponderata, conc1uziile lor fiind, de asemenea, bazate in mare"m3sunlpe cercetarile realizate pe animale �i, drept unnare, avind3.lD caracter limitat. Studiile" rea1izate pe subieCti u.rnani lipseau aproape cu de­ sav�ire, singurele elemente mai concrete constituindu-Ie cazul celebru al lui Watson �i Rayner (1920), in care a fost demonstrata geneza fricii conditionate de animale la copilul Albert, precum �i cercetarile lui Mary Cover Jones (1924) asupra dezvatarii fricilor la copii. Lucrarile acestei autoare au pus bazele psihoterapiei comportamentale a tulbwirilor anxioase. �a cum am mai subliniat, Wolpe, tot in urma unor cerce­ tan de laborator, a ajuns, la Iindul sau, la conc1uzia ca maniera cea mai eficienta de a reduce 0 teama conditionata consta in a reintroduce animalul speriat in mod gradat in situatia anxiogena, administrandu-i in mod gradat hrana drept intarire pentru a inhiba teama. in cadrul acestor experimente realizate pe animale admi­ nistrarea hranei era un stimul incompatibil cu reactia de frica pe care 0 inhiba. Repetarea secventelor de inhibare a reactiilor de teama conducea la permanentizarea inhibarii respective (inhibitie conditionata).

Psihoterapia anxietii/ii

31

Wolpe a realizat ulterior �i trecerea de la studiile de labora­ tor catre clinica, punand la punct metoda desensibilizArii siste­ matice, in cadrul careia, din ratiuni practice, expunerea directa la stimulii anxiogeni a fost inlocuita cu expunerea in plan imagina­ tiv, relaxarea jucand de aceasta data rolul intaririi. Pe baza cerce­ tarilor sale, Wolpe a formulat teoria inhibitiei reciproce, conform careia ameliorarea terapeutica a tulburarilor anxioase se produce datorita inhibitiei reciproce repetate a reactiei de teama prin inter­ mediul unui raspuns incompatibil cu aceasta - relaxarea. In tratamentul pacientilor sm Wolpe a inlocuit adminis­ trarea hranei cu relaxarea in calitate de inhibitor al fricti, afirmand msa ca �i aIte categorii de stimuli ar putea avea acel�i efect. Teoria lui Wolpe s-a dovedit utila in explicarea unor mecanisme ale aparitiei tulburarilor anxioase, dar mai ales in elaborarea unor interventll psihoterapeutice. De�i aceasti teone· s� dovedit in mare parte corecta, aceas­ ta nu a putut oferi explicatti eXhaustive asupra efectelor terapeu­ tice obtinute in caml tulburArilor anxioase. De asemenea, teoria respectiva nu a fost capabila sa explice geneza tuturor reactiilor anxioase. Alti autori au subliniat rolul tipului de infonnatii in realiza­ rea conditionarii (Rachman, 1991). Teoreticienii au incercat sa explice �i motivul pentru care anxietatea �i comportamentele dezadaptative au tendinta de a persista. Astfel, Mowrer (1960) se refera la �a-numitul "paradox nevrotic" , conform caruia compor­ tamentul de evitare se dovede�te eficient cel putin pe tennen scurt �i, in felul acesta, toate comportamentele de evitare care reduc anxietatea vor fi intarite. Psihoterapeutti comportamentali�ti au speculat �i aceste consideratii teoretice in cadrul programelor de desensibilizare. Hans Eysenck este autorul care face ca psihoterapia com­ portamentala sa capete un rol dominant in cadrul sistemelor psi­ hoterapeutice. Acest autor a purtat dispute cu reprezentantii psi­ hoterapiei dinamice �i a reu�it sa impuna terapia comportamentala ca pe 0 altemativa constructiva la psihanaliza.

32

Irina Holdevici

Eysenck a respins teoria confonn careia nevroza era pro­ dusa de existenta unor conflicte inco�tiente de natura sexuala, iar simptomele reprezinta mecanisme defensive impotriva anxietatii care, altfel, ar deveni intolerabila. Mai mult, el a afmnat faptul ca dacA re�e�te sa se elibereze de simptome, subiectul se va elibera �i de nevroza. (Psihanali�tii considerau ca reducerea simptomelor, lara co�tientizarea conflictelor inco�tiente ascunse, nu echivala cu vindecarea; Eysenck, 1960). Comportamentul dezadaptativ nu repreziota expresia unor conflicte intrapsihice, ci acesta constituie de fapt problema. Mai precis, comportamentul nevrotic reprezinta rezultatul invatarii �i, � cum a fost invatat, el poate fi �i dezvatat Comportamentul nevrotic reprezinta problema �i dezvatarea de acesta - solutia. Eysenck, Wolpe, Skinner, precum �i alti cercetatori �i tera­ peuti comportamentali�i, au criticat aspru psihanaliza, subliniind faptul ca afinnatiile psihana�tilor nu se bazeaia pe date empi­ rice, afmnatiile lor fund nefondate. Behavio�tii britanici considerau, la Iindul lor, ca proble­ mele psihopatologice reprezinta. rezultatul unei invatan defec­ tuoase, cazuistica lor reprezentand-o mai ales tulburarile nevro­ tice la adulti �i mai putin problemele pacientilor psihiatrici cronici sau cele ale deficientilor mintal. in UIlllAtorii ani, psihoterapia comportamentala a re31izat mari progrese in tratamentul tulburarilor anxioase, al tulburarilor de comportament la copii, precum �i in ameliorarea calitatii vietii la pacientii handicapati. Nu au fost insa inregistrate progrese sem­ nificative in depresii, tulburarile conduitei alimentare, alcoolism, deviatii sexuale sau psihoze. Treptat, adeptii orientarii comportamentaliste in psihologie s-au aplecat tot mai mult asupra aspectelor practice, interesul pen­ tru teoriile invatarii scazand foarte mult, fapt ce a determinat 0 cotitura de la �tiinta la tehnologi� (Wolpert, 1992). Introducerea conceptelor cognitiviste in cadrul teoriilor comportamentului a contribuit intr-un fel la refacerea puntilor dintre teorie �i practica, raspunzand insatisfactiei cercetatorilor tata de orientarea empirica necritica �i lipsita de rigoare.

Psihoterapia anxietalii

33

Absenta progresului in domeniul teoretizarii terapiei com­ portamentale in perioada 1 970- 1 990, precum �i insuccesele obti­ nute in tratarea altor tulburari emotionale, cum ar fi· depresia, au deschis calea dezvoltarii terapiei cognitive.

Etapa a do ua: psihoterapia cognitiva

Printre cei mai influenti pionieri ai terapiei cognitive se nu­ mara Beck �i Ellis, care au sustinut punctul de vedere conform diruia majoritatea tulburarilor psihice au la baza modele cognitive eronate, remedierea acestora putfuldu-se realiza prin corectarea lor. Ambii autori, formati initial ca psihanali�ti ca �i Wolpe, au propus tehnici de corectare a cogniitilor eronate, �i-au concentrat eforturile asupra problemelor prezente ale pacientilor �i nu asupra unor psihotraume apartinand trecutului �i au recomandat utili­ zarea unor sarcini de natura cognitiva. Ace�ti autori au recunoscut valoarea, dar �i limiteIe terapi­ ilor comportamentale, ei considerand tehnicile specifice acestora ca pe ni�te suplimente la propriile lor sisteme psihoterapeutice. Astfel, Beck ( 1 993) afmna ca a incorporat multe dintre principi­ ile terapiei comportamentale. Spre deosebire de comportamentali�ti, care considerau ca modificarile obtinute in urma exercitiilor in sfera comportamen­ tala reprezinta ins�i esenta metodelor, Beck �i Ellis Ie considerau metode auxiliare, menite sa aduca noi informatii cu caracter corectiv despre pacient. Terapia cognitiva a lui Beck pome�te de la premisa ca afec­ tivitatea �i comportamentul unui individ depind in mare masura de modul in care acesta i�i structureaza lumea interioara in sche­ ma cognitiva (Beck �i altii, 1 979), tehnicile terapeutice fiind menite sa identifice �i sa corecteze gandurile distorsionate �i con­ vingerile disfunctionale care stau la baza acestora, iar succesele obtinute de pacient in tratarea depresiei nu pot fi neglijate.

34

Irina Holdevici

Ellis ( 1 958, 1 962) a pus la punct 0 forma mai directa a te­ rapiei cognitive, pe care a denwnit-o initial terapie rationala �i apoi terapie rational-emotiva. Acest autor postula faptul ca tulburarile emotionale repre­ zinta rezultatul modului irational �i lipsit de logica de a gandi al persoanei �i ca aceasta are posibilitatea sa se elibereze de multa neferieire �i tulburari psihiee daea i�i maximizeaza rTlodul rational de a gandi �i il reduce pe eel irational. La fel ea �i Beck, autorul reeuno�te influenta eomporta­ mentului asupra modului de gandire �i asupra afectivitatii, fapt ee I-a determinat sa inc1uda sareini eomportamentale in cadrul pro­ gramclor sale de psihoterapie. D�i Ellis postula Cll multa fermitate interactiunea dintre eog­ nitie �i emotie �i recuno�tea importanta modifiearilor realizate in plan comportamental, lucrarile sale au atras mai Plltini cercetatori �i c1inicieni, comparativ Cll cele ale lui Beck, acest autor siruandu-se cumva cu un pas in unna lui Beck (Kendall �i altii, 1 995). Acest fenomen se datoreaza probabil caracterului mai facil �i mai anecdotie al scrierilor sale, precum �i sueeeselor deosebite obtinute de Beck in tratamentul depresiei (Raehman, 1 997). Psihoterapia eognitiva it depresiei elaborata de Beck por­ ne�te de la supozitia ea persoanele depresive se angajeaza intr-un demers eronat de procesare a infonnatiilor �i de rationament �i se incadreaza in grupul eelor care se condue dupa scheme cognitive, prin intermediul em-ora se autosaboteaza. Subieetii depresivi traiese eeea ee Beck denume�te triada eognitiva, in eadrul cm-eia ei nutrese sentimente de neajutorare in raport eu ei in�i�i, cu lumea �i cu viitorul. Obiectivul terapeutului eognitivist este sa-I ajute pe individ sa corecteze aceste idei distorsionate �i sa-�i imbunatateasca stilul de proeesare informationala �i de gandire. Procesele terapeutice sunt structurate �i limitate in timp �i debuteaza eu recuno�terea legaturilor dintre eognitie �i afeet, legaturi care se monitorizeaza riguros. Urmeaza apoi strangerea de dovezi impotriva eognitiilor disfunctionale �i inloeuirea aees-

Psihoterapia anxietiilii

35

tora cu ganduri mai realiste �i mai adaptative. Pe langa eviden­ tierea �i combaterea cognitiilor negative, pacientul prime�te �i sarcini pentru acas3, sarcini ce nu reprezinta altceva decat 0 fonna rudimentara de terapie comportamentaHi. Psihoterapia depresiei prin metode de acest gen presupune

existenta unui psihoterapeut calificat �i subtil care sa ghideze pa­ cientul. De�i terapia cognitiva s-a dezvoltat mtr-o perioada cand intreaga psihologie se indrepta tot mai mult catre explicatii de

natura cognitivista, intre cele doua orientari s-a mentinut mult . timp 0 ruptura inexplicabila. Cele doua forme mai cunoscute de terapii cognitive au un fundament comun cu abordarea cognitivista in psihologie, de�i exism putine asemanan in ceea ce prive�te teoria, tenninologia �i metodologia. Teasdale

( 1 993) subliniaza ca terapiile cognitive se refera

doar la gandurile �i imaginile de natura co�tienta �i prin aceasta conceptia care sm la baza lor se deosebe�te de cea a psihologilor cognitivi�ti, care sunt de parere ca maj oritatea proceselor cogni­ tive nu sunt accesibile co�tiintei sub forma unor imagini sau idei. Utilizarea restrictiva a termenului de cognitie, precum �i a unor concepte asociate, neglijarea proceselor de natura incon�ti­ enm �i lipsa legaturilor cu psihologia cognitiva a generat unele critici din partea cercetatorilor cognitivi�ti. Teasdale �i Barnard

( 1 993) au incercat sa realizeze

0 apro­

piere intre teoria psihologiei cognitive �i practica psihoterapeutidi a lui Beck. Ace�ti autori au postulat existenta a noua tipuri de infor­ matii, fiecare reprezentand un anumit gen de experienta psihologica. Fiecare tip de informatie este procesat �i stocat

in memorie separat

de celelalte. De asemenea exista unele coduri mentale care cores­ pund la doua nive1uri de semnificatie: codul propozitional se refera la semnificatii1e logice specifice,

in timp ce codul implicational se

refera la semnificatiile mai generale �i holistice (globale), fiind mai important in procesarea experientelor emotionale. Nivelul de semnificatie implicational contine reprezentari cu grad inalt de generalitate �i abstractizare, care se refera la infor-

Irina Holdevici

36

maliile codificate ale experientelor cu frecventa mai mare in isto­

ria vietii persoanei.

Teasdale ( 1 993) este de par-ere ca obiectivul central al psi­ hoterapiei trebuie sa fie inlocuirea codurilor implicationale legate de depresie cu modele codificate alternative cu caracter adaptativ. De�i nu s-au realizat progrese prea insemnate in unificarea conceptelor cognitiviste cu practica psihoterapeutica, to�i majo­ ritatea autorilor a trebuit sa admita faptul ca atentia, memoria �i gandirea sunt influentate de factori de natura emotionala. Astfel, de pilda, obiectele sau fiintele anxiogene sunt percepute ca fiind mai mari in perioadele cand anxietatea este mai ridicata, compa­ rativ cu cele mai lini�tite. Este evident ca temerile �i tristeple noastre influenteaza modul in care percepem realitatea, directio­ neaza atentia �i continuturile evocarilor mnezice.

Etapa a treia: unificarea Unificarea se refera la combinarea metodelor terapiei com­ portamentale �i cognitive �i aceasta s-a dovedit deosebit de efi­ cienta in terapia tulburarilor anxioase (atacuri de panica, anxietate generalizata, tulburarea obsesiv-compulsiva, tulburarea bipocon­ driaca § i fobiile, inclusiv fobia sociala). In cadrul acestui proces de fuziune, conceptele cognitiviste au fost absorbite de catre terapeutii behaviori�ti, in timp ce aceia de orientare cognitivista au inceput sa acorde 0 atentie tot mai mare experimeJltelor riguroase �i exercitiilor in plan comporta­ mental, fapt ce a condus la aparitia psihoterapiei cognitiv-com­ portamentale

(T.C.C.).

CAPITOLUL 3

Evaluarea in terapia cognitiv-comportamentaHi

Sheldon ( 1 995) subliniaza ea in domeniul psihoterapiei in general �i a1 eelei cognitiv-comportamentale in mod speeial eva­ luarile de tip ealitativ sunt considerate ca fiind mai eficiente. Pri­ ma etapa a evaluarii in cadrul terapiei cognitiv-comportamentale nu se deosebe�te esential de orice interviu clinic. Sheldon ( 1 995) subliniaza faptul ca pentru terapeut este important sa investigheze urmatoarele aspecte: 1 . Obtinerea descrierii generale a problemei principale, va­ zuta din cat mai multe puncte de vedere; 2. Terapeutul trebuie sa investigheze pe cine afecteaza cel mai mult problema, in ce fel �i sa obtina e1emente concrete (exemple). 3 . Culegerea de informatii cu privire la originile problemei �i evolutia acesteia in timp (cand a aparut, ce modificari au avut loe pe pareurs �i ee factori au afectat evolutia acesteia). 4. Identificarea paqilor componente ale unei probleme mai eomplexe, precum �i a modului. in care acestea interactioneaza unele cu altele. 5. Evaluarea motivatiei pentru schimbare. Terapeutul tre­ buie sa aile daca pacientul sau familia acestuia au Iacut vreun efort pentru a rezolva problema lor �i, daca nu, ce anume i-a 1m­ piedicat sa 0 faca. 6. Identificarea modelelor de gandire (ganduri, imagini, dialoguri interioare), precum �i a reacliilor emotionale care inso­ lese problema-simptom.

38

Irina Holdevici

7. Terapeutul trebuie sa obtina �i 0 impresie cu caracter subiectiv in legatura cu ceea ce este in neregula cu pacientul. Exista dO"..la categorii de erori pe care Ie poate face tera­ peutul in etapa initiaIa a evaluarii: 0 prima categorie 0 reprezinta centrarea excesiva pe sarcina, terapeutul incercanfi sa obtina cu orice pret de la subiect date care sa vina in sprijinul modelului pe care acesta �i I-a format deja, fapt ce poate contribui la alterarea informatiilor reale. Un a1 doilea tip de erori apar atunci cand pacientul nu ofera toate detaIiile problemei-simptom, fie pentm ca le-a uitat, fie peutru ca Ie considera irelevante sau inacceptabile sau pentru ca are in minte modele teoretice pe care �i le-a fixat in urma dialogului purtat cu alti terapeuti. Concluziile preliminare desprinse de catre terapeut in lega­ turn cu problema-simptom trebuie revazute �i discutate impreuna cu pacientul (clientul), pentru a fi dep�ite toate neintelegerile. Prezentam la pagina 40, schema strategiei de evaluare pen­ tm psihoterapia cognitiv-comportamentala (dupa Sheldon, 1 995).

Reducerea problemei la piqile ei componente

Pacientii i�i descriu de cele mai multe ori problema din punctul lor de vedere subiectiv, din perspectiva comportamentu­ lui celorlalte persoane asupra lor sau bazandu-se pe anumite pre­ supuneri referitoare la intentiilor celorlalti ("ea rna cicale�te in fiecare seara special ca sa rna enerveze"). Exista �i cazuri in care pacientii (clientii) au pur �i simplu dificultati in a-�i aprecia propriul comportament, cum ar fi, de pilda, 0 persoana agresiva, care da mereu vina pe ceilalti, de�i nimeni nu intentioneaza sa 0 priveze de vreun drept. Sheldon ( 1 995) prezinta un model sistematizat de fi�a pen­ tm notarea unor date care sa-l lamureasca mai bine pe psihote­ rapeut in ce consta problema �i care sunt elementele care 0 com­ pun. Aceasta fi�a cuprinde date referitoare la ganduri, expectatii, comportamente �i interpretari ale acestora. Este relativ simplu de

psiholerapia anxietiilii

39

completat de ditre pacienti �i, pe baza analizarii ei, ace�tia vor putea sesiza ce elemente se combina intre ele �i ce elemente nu se potrivesc, astfel incat in cele din unna sa rezulte cat mai elar cu putinta modul de functionare a sistemului pe care il reprezinta problema-simptom.

A

B

C

Ce s-a petrecut inainte?

Ce s-a petrecut acwn?

Ce s-a petrecut dupa aceea?

Billy nu a vrut sa vina; eu am incercat sa-I aduc eu forta �i el a inceput sa urle. M-am enervat, i-am tras 0 palma �i I-am urcat in camera lui.

I-am Iuat mancarea

1 2,30: Am pus �i I-am strigat pe Billy sa mananceo M-am simtit speriata pentru ca �tiam cum este copilul. masa

15,30: M-am apucat sa pregatesc prinzul.

Billy a inceput sa urle �i sa-�i arunce jucariile. Apoi a inceput sa umble la priza; m-am simtit furioasa.

�i i-am dus 0 prajitura; m-am simtit �urata.

L-am batut destul de serios; m-am simtit vinovata.

Urmatoarea etapa in cadrul procesului de reducere a pro­ blemei la partile ei componente 0 reprezinta notarea in detaliu a tuturor comportamentelor care par sa alcatuiasca 0 parte a proble­ mei, ca in exemplul de mai jos. Andreeea, 20 de ani, studenta la 0 facultate particulara (management), se afla la psihoterapie pentru timiditate �i s-a decis ca ea sa fie introdusa initial intr-un grup de psihoterapie.

Descrierea gene­ rala a problemei

Reducerea problemei la Partile ei componente �i selectarea principalilor indicatori comporta­ mentali

Cautarea unor factori inhibitori in mediul ambiant

Stabilirea ie­ rarhiei proble­ melor cheie

.. -

j/

� c:::,

Aplicarea unor metode terapeutice de control al stimulilor. Ex. : tehnica intaririlor pozitive; tehnica intaririlor negative etc . Acestea reprezinta modalitati de manipulare a stimulilor ambiantei in vederea producerii unor modificari in plan comportamental.

t

Se manifesm aceste comportamente la un nivel semnificativ?

--It"'"

Incercari de evalu­ are preliminara a comportamentului problematic

Decizia referitoare la comportamentele care vor fi eliminate sau modificate ori care vor constitui criteriul ameliorarii terapeutice

Tehnicile se utilizeaza uneori combinat.

Invatarea unor noi tipuri de comportamente

-..

Aplicarea unor metode terapeutice de control al raspunsurilor (reactiilor) subiectilor. Ex. : modelarea, antrenarea unor deprinderi de comportament social, tehnici de expunere (rapida, treptata), desensibilizarea �i tehnicile cognitive propriu-zise. Acestea reprezinta modalitati de a-I invata pe pacient (client) noi modalitAti de a reactiona la mediul inconjurator.

� S· �

�

is: � �

5:

psihoterapia anxietalii

in unna interviului clinic,

41 au rezultat urmatoarele:

- Andreea nu-�i prive�te partenerul de dialog in ochi; - pronunta propozitii scurte, adesea incomplete; - vocea este scarota, aproape �optita; - respiratia este accelerata, lasa impresia ca nu are aer atunci cand vorbe�te; - raspUDSurile la intrebarile directe sunt scurte; de multe ori nu raspunde nimic; - cand intra cineva in cabinet, se sperie; - nu iese din casa aproape deloc, doar atunci cand nu are de ales; - respinge orice alternativa de a CW1o�te ocuneni �i dadi este fO$13 sa mearga undeva tace tot timpul; - la facultate merge impreuna cu mama ei, care vine apoi sa 0 ia acasa. Sta in ultima banca �i tace tot timpul. Unele probleme sunt mai �or de redus la paqile lor com­ ponente comparativ cu altele. eu cat acestea sunt"mai strans co­ nectate unele cu altele, cu amt este mai dificil de stabilit modul in care se influenteaza �i se conditioneaza reciproc diversele secven­ te ale comportamentului patologic. Exista �i situatii in care problema este mai mult de natura emotionala, caz in care diverse Ie secvente comportamentale sunt mai greu de evidentiat �i formalizat. Daca in cazul persoanelor depresive comportamentele sunt mai evidente, acestea nu vor acorda atentie modului in care

aratA,

igienei personale �i vor petrece un timp mai indelungat in pat sau pe un fotoliu; in situatiile mai putin grave, stanle afective �i com­ portamentele sunt mai greu de evidentiat �i separat. Astfel, de pilda, un client aflat de mai mul13 vreme in �omaj �i avdnd in acel�i timp probleme in familie va pune in actiune strategii de supracompensare (va cauta sa para vesel, indatoritor etc.), fapt ce va putea crea unele confuzii terapeutului evaluator.

- 42

Irina Holdevici Form ularea problemei terapeutice

Majoritatea tratatelor de psihoterapie atrag atentia asupra pericolului unor evaluari superficiale, insistand asupra faptului ca evaluarea trebuie sa reprezinte un demers continuu. Sheldon ( 1 995) subliniaza �i existenta pericolului invers, �i anume a sufocarii terapeutului cu noi �i noi date, care il pot deruta �i il pot face sa oscileze m�lt in formularea problemei-simptom. Autorul precizeaza faptul ca evaluarea initiaHi reprezinta un prim pas in deel�area demersului terapeutic �i ca informatiile obtinute trebuie sa fie prezentate cat mai sintetic �i mai elar, dar care, desigur, vor necesita �i anumite revizuiri pe parcurs. Prezentam, mai jos, rezumatul formularii unei probleme intr-un caz de psihoterapie de familie (dupa Sheldon, 1 990). Familia s-a prezentat la psihoterapie datorita unor certuri repetate intre tatal vitreg �i copiii celei de-a doua sotii. Formularea cazului este sintetizata astfel: ,J)atorita lipsei sale de experi�nta in abordarea copiilor, precum �i anxietatilor legate de respectarea disciplinei, dl A. manifesta izbucniri foarte violente la fiecare incalcare minora a regulilor de catre copii. Din interviul elinic a rezultat ca relatia sa cu copiii nu este prea elar defmita, ace�tia neacceptand rolul sau de parinte. Mai mult, copiii receptionau comportamentul sau ca reprezentand unul de respingere a lor, ca o incercare de a-i domina �i de a-I inlocui pe adevaratul tata. Discutarea acestei probleme impreuna cu familia ar putea conduce la stabilirea unor norme �i acorduri in ceea ce prive�te obligatii1e �i expectatii1e adultilor �i copiilor unii fata de ceila1ti �i acest lucru ar putea reprezenta 0 masura terapeutidi initiaIa me­ nita sa reduca intensitatea �i frecventa conflictelor intre tatal vi­ treg �i copii. Terapeutul a planificat 0 serie de �edinte de psi­ hoterapie cu cei doi soti, �edinte care au avut drept obiectiv sa-l invete pe dl A. sa se comporte cu cop iii intr-un mod in care ace�tia sa-l accepte". o regula foarte importanta a evaluarii terapeutice consta in a lua In consideratie opiniile clientului care, de cele mai multe ori,

Psihoterapia anxietii/ii

43

�tie cel mai bine, chiar dadi la nivel intuitiv, care este problema sa �i care sunt prioritatile pe care trebuie sa Ie aiba in vedere demer­ suI terapeutic. Desigur, nu este yorba de 0 regula rigida �i abso­ luta, dar oricum definirea problemei �i prioritatile in abordare tre­ buie discutate �i negociate cu pacientul. Wells ( 1 999) subliniaza ca evaluarea specifica terapiei cog­ nitive cuprinde: interviul clinic, chestionare, metoda observatiei �i tehnica autoevaluarii starilor emotionale. Metoda cea mai frec­ vent utilizata de catre speciali�ti este cea a interviului clinic. Acel�i autor se refera la doua tipuri de interviu: - interviul standardizat de diagnostic; - interviul clinic de evaluare. Interviul standardizat de diagnostic este riguros �i struc­ turat pe baza clasificarilor utilizate in psihiatrie. Un astfel de inter­ viu este Interviul Clinic Structural bazat pe clasificarile din Ma­ nualul Diagnostic �i Statistic al Asociatiei Psihiatrilor Americani (D.S.M. IV - S.C.I.D. IV, APA, 1 994). Obiectivul acestui interviu este stabilirea diagnosticului pentru 0 problema psihiatridi sau pentru 0 combinatie de probleme. Spre deosebire de acesta, interviul clinic propriu-zis este se­ mistructurat �i nu i�i propune sa stabileascii un diagnostic. Acesta este mai flexibil �i serve�te mai bine scopurilor terapiei cognitive. Obiectivele generale ale evaliiurii in terapia cognitiva sunt urmatoarele: - identificarea problemelor; - obtinerea unor informatii referitoare la procese1e cognitive implicate in mentinerea simptomelor; - diagnosticarea nivelului prezent �i trecut de functionare psihica a pacientului; - monitorizarea efectelor tratamentului. �a cum am mai subliniat, obiectivul initial al evaluarii este identificarea �i concretizarea problemei pentru care pacientul se adreseaza terapeutului. Acest lucru se poate realiza prin defi­ nirea acesteia in termeni masurabili, rezultati in unna aplicarii UDor chestionare sau scale de autoevaluare.

44

Irina Holdevici

Unneaza apoi stabilirea scopurilor sau obiectivelor pro­ priu-zise ale terapiei, scopuri care trebuie sa fie realiste �i posibil de atins. Aceste obiective se vor referi la aspecte specifice stabilite de comun acord intre pacient �i terapeut, ca de pilda eliminarea atacurilor de panica, posibilitatea subiectului de a manca in public tara sa simta 0 anxietate excesiva etc., precum �i obiective mai profunde referitoare la procesele cognitive care mentin problema pacientului (modificarea convingerilor �i gandurilor negative au­ tomate, diminuarea distorsionarilor cognitive �i intarirea gandu­ rilor alternative mai rationale). Evaluarile vor trebui sa unnareasci progresele realizate in cursu! tratamentului �i sa ofere terapeutului informatii referitoare la modul in care acesta trebuie dirijat �i eventual corectat pentru a spori �ansele de a obtine modifican in plan cognitiv �i comporta.. - mental.

Cbestionarele de autoevaluare utilizate mai frecvent in cursul terapiei tulburirilor anxioase Marea majoritate a autorilor utilizeaza 0 serie de instru­ mente deja cunoscute, dintre care mentionam cateva: - Inventarul de anxietate Beck (BAI) elaborat de Beck, Epstein, Brown �i Steer ( i 988); - Inventarul de depresie Beck (BDI) elaborat de Beck, . Ward, Mendelson, Mock �i Erbaugh; - Scala lipsei de speranta (HS) elaborata de Beck, Weismann, Lester �i Trocker ( 1 974); - Inventarul de anxietate stare-trasatura (STAl), elaborat de Spielberg, Gorsuch, Lushene, Vagg �i Jacobs ( 1 983). Subliniem faptul ca mai exista �i alte asemenea scale reali­ zate de speciali�ti consacrati in terapia cognitiv-comportamentala. Prezentam, in cele ce urmeaza, cateva astfel de instrumente realizate de catre Wells �i colaboratorii sai, precum �i de Fenster­ heim �i Jean Baer.

psihoterapia anxietiilii

45

Scalil de evaluare a atacurilor de JHlnicii (pRS Panic Rating Scale, Wells 1997, ed. 1 999) -

1 . Cate atacuri de panic! ali avut in cursul ultimei saptamini? 2. Cat de frecvent ati evitat, in cursul ultimei saptAm3.ni, diverse situatii de teama de a nu suferi un atac de panica? 7 8 o 1 2 3 4 5 6 In jumatate Tot timpul Niciodata din situatii . Oamenii fac fata situatiilor in mod diferit. Va rog sa notati pe 3 scala de mai jos cat de frecvent apelati la procedeele urmatoare atunci cand va simtiti speriali. 8 2 3 4 1 5 7 6 o In jwnatate Tot timpul Niciodata din situatii Va �ezati. Va controlati respiratia. Incercati sa va relaxati. Cautati sa va controlati gandurile. Luati medicamente. Ie�iti din situatie. Va controlati pulsul. Cautati 0 ie�ire. Va mi�cati mai incet. Va sprij initi de ceva sau de cineva. Cautati compania cuiva. 4. Mai jos yeti g asi 0 lista a unor ganduri pe care Ie au mai frec­ vent oamenii atunci cand sunt speriali �i nervo�i. Notati cat de mult credeti in fiecare dintre acestea atunci cand va simti�i ��­ riati, plasand 0 cifra in dreptul fiec�!1.!i gfuld. 90 1 00 o 10 20 30 40 80 70 50 60 Nu cred ca Sunt ferm convins este a�-varat ca acest gand este adevarat Voi face un atac de cord. Voi muri.

Irina Holdevici

46

Mil voi sufoca. Voi le�ina. Voi cildea. Imi voi pierde controlul. Voi vomita. Voi innebuni. Voi face un atac cerebral. Mil voi sufoca. Voi orbi. Voi paraliza. Voi fipa. Atacul meu de panidi nu se va mai STa�j niciodata. AIte ganduri care nu au fost trecute pe lista.

Scala de evaluare a /obiei sociale (SPRS - Social Phobia Rating &ale, Wells, J 997, ed. J 999) 1 . Cat de mult te-a deranjat in cursul saptamfulii care a trecut an­ xietatea ta socialil? o 1 2 3 4 5 6 7 8 Moderat Deloc Foarte mult. A fost mai tau ca niciodata 2. Cat de mult ai evitat situafiile sociale din cauza anxietatii re­ simtite in cursul saptamanii trecute? 6 o 1 2 3 4 5 7 8 fu jumatate Niciodata Tot timpul din situatii d difi cultalile resimtite in situaliile sociale ai 3. Cat e cc!!�tient d� fost saptfunana trecuta? 2 o 3 1 Deloc

4 Moderat

5

� \J

7

8

Foarte coi;�tient. ' Mai mult decal m-am simlit vreodata

Psihoterapia anxietiilii

47

4 . Oamenii fac fatA anxietatii lor sociale in diferite moduri. Eva­ lueaza fiecare situatie prezentata mai jos pentru a preciza cat de des procedezi in modurile descrise atunci cand te sirnti anxios in situatii dificile. 0 1 2 9 3 5 8 4 6 7 Tot timpul Jumatate Deloc din timp Vorbesc putio. Inspir adanc Ma mi�c incet. Caut sa-mi distrag atentia. Manevrez diverse obiecte. Caut sa-mi controlez gandurile. Incerc sa rna relaxez. Ma �ez. imi acopar fata. Port anumite obiecte de imbracaminte. Caut sa-mi mentin miinile lini�tite. Ma concentrez asupra vocii mele. Evit contactul vizual. Vorbesc foarte repede. Ma concentrez asupra mainilor mele. 5. In cele ce urmeaza vei gasi 0 lista a gandurilor pe care Ie au mai frecvent oamenii atunci cand se sirnt anxio�i in situatii sociale. Evalueaza cat de mult crezi in veridicitatea gandurilor de mai jos atunci cand te simti speriat in situatii sociale, utilizand scala de mai jos: o 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1 00 Nu cred de loc Sunt pe deplin convins ca acest gand in gandul respectiv este adevarat Arat rau. Toti oamenii rna privesc. lmi voi pierde controlui. Voi fi incapabil sa vorbesc. Ma voi bftlbai �i rna voi exprima caraghios.

Irina Holdevici

48

Voi arata ca un om anol1l1al. Ceilalti nu rna vor respecta. Ceilalti vor observa ca sunt speriat. Voi scapa din mana �i voi sparge obiecte. Voi fi plicticos. Voi parea neadecvat. Ceilalti vor crede ca sunt prost. Ceilalti nu rna vor agrea. Voi parea ridicol. AIte ganduri care nu figureaza in lista de rnai sus.

Scala de autoevaluare a anxietaJii legate de starea de sanatate (HRS Health Anxiety Rating Scale, Wells, 1997, ed. 1999) -

1 . Cat de suparatoare au fost grijile dv. legate de starea de sanatate saptamfuta trecuta? o

1

2

3

4

5

6

7

8

Foarte suparatoare. A fost rnai TAu ca niciodata 2. Notati, utilizand scala de rnai jos, cat de frecvent ati evitat sap­ tamana trecuta Ul1l1atoarele activitati din cauza grijilor pe care vi Ie-ati lacut in Iegatura cu sanatatea dv. Deloc

o

1

Niciodata,

Moderat

2

3

4

in jumatate

din situatii

5

6

7

8

in toate cazurile

Sa faceti exercitii fIzice. Sa va uitati la televizor. Sa va ganditi Ia boala. Sa des�urati rnunci grele. Sa cititi articole pe problerne rnedicale. 3 . De cate ori v-ati examinat corpul in cursul saptamanii trecute? Niciodata 1 -5 6- 10 1 1 - 1 5 1 6-20 2 1 -25 26-30 De peste 30 de ori

Psihoterapia anxietiilii

49

4. In cursul saptarmlnii trecute de cate ori ati solicitat asiguran referitoare la starea de sanatate atunci cand ati simtit anxietate? 1 2 3 4 5 6 7 8 o Niciodata In jumatate In toate din situatii situatiile

5. in cele ce urmeaza Yeti gasi 0 lista a principalelor ganduri pe

care Ie au persoanele ingrijorate de sanatatea lor. Notati cat de mult credeti in gandurile respective, utilizand scala de mai jos. o 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1 00 Sunt pe deplin convins Nu cred de loc ca acest gand in gandul respectiv este adevMar Surar de 0 boala somatica grava. SUIar de 0 tumora cerebrala. Am probleme serioase cu inima. SUIar de SIDA. Surar de cancer. SUIar de 0 afectiune musculara grava. AIte ganduri care nu au fost trecute in lista.

Scala de autoevaluare a tulburiirii cu anxietate generalizatQ (GADS - Generalized Anxiety Disorder Scale, Wells, 1997, ed. 1999)

1 . Cat de deranj ante au fost ingrijorarile dv. pe parcursul ultimei saptamani? o 1 2 3 4 5 6 7 8 Nu m-au deranjat

Foarte deranjante. Moderat Mai rau ca niciodata deloc 2. Cat de multe eforturi ati depus pe parcursul sapmm3.nii trecute pentru a va controla temerile? o 1 2 3 4 5 6 7 8 Nici un efort Eforturi Eforturi foarte mari moderate

Irina Holdevici

50

3. Evaluati, cu ajutorul scalei de mai jos, cat de frecvent ati apelat la una din strategiile descrise pentru a face fata anxietatii din cursul ultimei saptamani.

o

1

2

3

4

5

6

7

8

1

2

3

4

5

6

7

8

In toate in jumatate situatiile din situatii Am incercat sa-mi abat atentia. Am incercat sa-mi controlez gandurile. Am incercat sa-mi impun sa fiu rational. Am cautat asigurari de la ceilalti. Mi-am vorbit in gand. Am lncercat sa nu rna gandesc -la acele lucruri care rna sperie. Am cautat dovezi. Am actionat cu prudent!. Mi-am planificat cum sa actionez in cazul in care ingrijorarile mele s-ar adeveri. 4. Cat de frecvent ati evitat in cursul saptamami trecute anumite lucruri pentru a nu va mai face griji?

Niciodata

o

in jumatate Tot timpuI din cazuri Sa ascultati sau sa cititi �tiri. Sa va expuneti unor situatii sociale. Situatii de incertitudine. Ganduri referitoare la boala. Ganduri referitoare la accidente/pierderi. AIte situatii (mentionati-Ie). 5. In cele ce urmeaza veti gasi 0 lista referitoare la gandurile pe care Ie nutresc mai frecvent subiectii anxio�i. Notali, utilizfuld scala de mai j os, cat de mult credeti in veridicitatea acestora.

Deloc

o

10

20

30

40

50

60

Nu cred ca este adevarat Voi innebuni de teama �i ingrijorare. F aptul ca imi fae griji imi face rau.

70

80

90

1 00

Sunt fenn convins de adevarul gandului respectiv

Psihoterapia anxietii(ii

5/

Ingrijornrile imi produc stres. Dadi nu-mi voi controla ternerile, rna vor controia ele pe mine. Ingrijornrile me Ie sunt necontrolabile. Daca imi fac prea rnulte griji, imi voi pierde controlul. Faptul ca imi fac griji rna ajutii sa fac fata unor situatii. Daca imi voi face griji voi fi pregatit sa infrunt situatiile. Ingrijornrile rna fac sa rna simt in siguranta. Ingrijornrile rna determina sa indeplinesc diverse activitati. Daca nu imi voi face griji, se va intimpla ceva rau. Faptul ca rna ingrijorez rna ajuta sa-mi rezolv problernele.

Chestionarul de evaluarea a metacogni/iilor Cartwright �i Wells (J 999)

In cele ce urmeaza yeti gasi 0 lista de convingeri �i credinte pe care Ie nutresc de obicei oamenii. Notati in ce rnasura sunteti de acord cu acestea, �tiind ca: I Nu sunt de acord; 2 in mica rnasura de acord; 3 Moderat de acord (�a �i �a); 4 Total de acord. 1 . Ingrijorarile rna ajuta sa evit problernele in viitor. 2. Faptul ca rna ingrijorez este periculos pentru mine. 3. 1mi este greu sa discern daca am Iacut ceva sau doar mi-am imaginal. 4. Ma preocupa mult gandurile rnele. 5. Simt ca rni se face rau de atata ingrijorare. 6. Sunt con�tient de rnodul in care lucreaza mintea mea atunci cand rna gandesc la 0 problema. 7. Daca nu irni controlez ingrijorarile �i acestea se produc, este numai vina mea. 8. Daca voi sdipa de sub control gandurile legate de ingrijoran, acestea din urma rna vor controla pe mine. =

=

=

=

52

Irina Holdevici

9. Am nevoie sa imi fac griji pentru a ramane 0 persoana orga­ Dizatii .

1 0. Am putina incredere in memoria mea atunci cand este yorba de cuvinte sau nurne. 1 1 . Gandurile legate de ingrijorari persista indiferent de cat de mult incerc �a Ie opresc. 1 2. Ingrijorarile rna ajuta sa-mi organizez lucrurile in minte. 1 3 . Nu-mi pot ignora ingrijorarile. 1 4. imi monitorizez gandurile. 1 5 . Ar trebui sa-mi controlez in permanenta gandurile. 1 6. Memoria i'mi joaca uneori feste. 1 7. A� putea fi pedepsit daca nu am anumite ganduri. 1 8. ingrijorarile mele rna pot face sa innebunesc. 1 9. Dadi nu stopez gandurile legate de ingrijorare, acestea pot deveni adevarate. 20. Rareori pun la indoiala gandurile mele. 2 1 . ingrijorarile pun organismul meu in situatie de stres putemic. 22. Faptul ca rna ingrijorez rna ajuta sa evit 0 serie de dezastre. 23. Sunt permanent con�tient de modul in care gandesc. 24. Am 0 memorie slaba. 25. Acord multa atentie modului in care lucreaza mintea mea. 26. Oamenii care nu i�i fac griji sunt lipsiti de profimzime. 27. Faptul ca rna ingrijorez rna ajuta sa fac fata unor situatii difi­ cile. 28. imi imaginez ca nu am Iacut unele lucruri �i apoi nu acord credit memoriei mele pentru faptul ca Ie-am Iacut cu adevarat. 29. Faptul ca nu pot sa-mi controlez gandurile este un semn de slabiciune. 30. Daca nu imi voi face griji voi face mai multe gre�eli. 3 1 . Mi se pare dificil sa-mi controlez gandurile. 32. 0 persoana de buna calitate se ingrijoreaza foarte des. 33. ingrijorarile patrund in mintea mea impotriva vointei mele. 34. Daca nu imi voi controla gandurile, voi innebuni. 35. Voi pierde in viata daca nu-mi voi face griji. 36. Atunci cand incep sa rna ingrijorez, nu rna mai pot opri.

Psihoterapia anxietii/ii

53

3 7. Anumite ganduri trebuie in pennanenta controlate. 38. Trebuie sa-mi fac griji pentru a putea face anumite lucruri. 39. Voi fi pedepsit daca nu-mi voi controla unele ganduri. 40. Gandurile care rna framanm rna iInpiedica sa rna concentrez. 4 1 . Este corect sa-mi las gandurile sa circule libere. 42. imi fac griji in legatura cu gandurile mele. 43 . Pot fi �or distras. 44'- lngrijorarile meIe nu sunt productive. 45. Faptul ca rna ingrijorez rna impiedica sa vad cu c1aritate anumite situatii. 46. Ingrijorarile rna ajum sa rezolv 0 serie de probleme. 47. Am putina incredere in memoria mea referitoare la locuri. 48. Gandurile mele referitoare la ingrijorari nu sunt controlabile. 49. Este Tau sa nutre�ti anumite ganduri. 50. Daca nu imi voi controla gandurile, ele rna vor perturba. 5 1 . Nu am incredere in memoria mea. 52. Gandurile mele sunt mult mai clare atunci cand rna ingrijorez. 53. Gftndurile legate de ingrijorari apar in mod automat. 54. A� fi 0 persoana egoism daca nu mi-� face griji. 55. Daca nu � putea sa-mi controlez gandurile, nu � putea sa actionez. 56. Trebuie sa-mi fac griji pentru a lucra bine. 57. Am putina incredere in memoria mea legam de actiuni. 58. Am dificulmti sa rna concentrez mult timp asupra unui lucru. 59. Daca se intampla un lucru rau �i eu nu mi-am Iacut griji dinainte, rna simt responsabil. 60. Nu ar fi normal sa nu-mi fac griji. 6 1 . lmi examinez in permanenta gftndurile. 62. Daca incetez sa-mi fac griji, voi deveni increzut, arogant �i agreslV. 63 . lngrijorarile rna ajuta sa-mi planific viitorul mai eficient. 64. A� fi 0 persoana mai puternica daca mi-� face mai putine griji. 65 . A� fi un prost �i un insensibil daca nu mi-� face griji.

Irina Holdevici

54

Faetorii ehestionarului: 1 Rezolvare de probleme �i eonvingeri legate de rolul pozitiv al ingrijorarilor. 2 Ganduri referitoare la autoeontrol. 3 Efieienta metaeognitiilor. 4 Convingeri negative ell caraeter general (inclusiv sentimentul responsabilitatii �i superstitiile). 5 Co�tientizarea propriilor eognitii. =

=

=

=

=

Factori: Numiirul intrebiirii:

La itemii prevazuti

Cll

1

2

3

4

1 9 12 22 26 27 30 32 35 38 44* 46 52 54 56 60 62 63 65

2 5 8 11 13 18 21 31 33 36 40 42 45 48 53

3 10 16 24 28 43 47 51 57 58

7 15 17 19 29 34 37 39 41* 49 50 55 59

64

steluta scorul se inverseaza.

5

4 6 14 20* 23 25 61

psihoterapia anxietalii

55

Inventarul gandurilor legate de anxietate (Wells, J 999)

Cititi fiecare afmnatie prezentata mai j os �i incercuiti cifra care indica frecventa cu care traiti gandurile sau cat de des va faceti griji. Nu zaboviti prea mult asupra unei afinnatii. Nu exista raspunsuri bune sau rele �i primul rapuns care va vine in minte este cel mai potrivit. Niciodata

Uneori Adesea Aproape totdeauna (2) (3) (4) (I ) 1 . Imi fae griji in leganri cu modul in care arat. 2. Cred ca sunt un ratat. 3. Atunci cand rna gandesc la viitor, rna gandesc mai mult la lucru­ rile negative care mi s-ar putea intfunpla decat la cele pozitive. 4. Daca am cel mai neinsemnat simptom corporal rna gandesc la cele mai rele lucruri care mi s-ar putea intampla. 5. Ma gandesc ca sunt foarte serios bolnav. 6. Mi-e greu sa-mi eliberez mintea de gandurile care se tot repeta. 7. imi fac griji pentru ca � putea face un atac de cord sau � putea avea cancer. 8. Imi fac griji pentru ca a� putea spune sau face lucruri gre�ite atunci cand rna aflu printre straini. 9. imi fac griji pentru faptul ca abilitatile meIe nu se vor ridica la nivelul �teptarilor celorlalti. 10. imi fac griji in legatura cu starea mea de sanatate. 1 1 . hni fac griji pentru ca nu-mi pot controla gandurile amt de mult cat � dori. I2. 1mi fac griji pentru ca oamenii s-ar putea sa nu rna agreeze. 1 3 . Iau e�ecurile �i dezamagirile atat de tare in serios incat aces­ tea nu-mi mai pot ie�i din minte. 14. Adesea nu rna simt in largul meu. 1 5. Atunci cand sum de 0 boala �oara (de pilda, un guturai) cred ca este ceva mult mai serios decat este cu adevarat. 1 6. Gandurile neplacute imi Yin in minte impotriva vointei mele.

Irina Holdevici

56

1 7. 1mi fac griji in legatura cu e�ecurile �i slabiciunile mele. 1 8. imi fae griji pentru ca nu cred ca voi putea face fata vietii la fel de bine ca ceilalti. 1 9. 1mi fac griji in legatura cu moartea. 20. Imi fac griji pentru cii m-� putea face de ras. 2 1 . Cred cii pierd mult in viata pentru ca imi fac prea multe griji. 22. Am ganduri repetitive (cum ar fi, de piIda, numaratul sau re­ petarea unor fraze). Subscale Num6rul intreb6rii '

Social I 2 8 9 12 14 17 18 20

Siinatate 4

Metacoenitii 3

5

6

7 10 15 19

11 13 16 21 22

Inventarul de evaluare a reacJiilor fobice (Fensterheim # Jean Baer, 1977) Obiectiv: descoperirea stimulilor decl�atori ai anxietatii �i reactiilor de tip fobic pentru demararea programului de auto­ control. Pacientului i se cere sa revada lista cu fobiile �i fricile sale �i sa aleaga acele situatii care ii produc 0 teama ingrozitoare, insu­ portabila. in raport cu situatiile respective, el trebuie sa raspunda mai multor intrebari. Autorii mentionati dau un exemplu de astfel de intrebari pentru un subiect cu claustrofobie: 1 . De ce ti-e mca de fapt? Ca te vei sufoca, ca vei fi prins in capcana, ca nu vei putea ie�i din camera, ca vei deveni nervos, ca vei intra in panica

psihoterapia anxietiilii

57

� i vei incepe s a tipi � incat te vor auzi vecinii, Iacandu-te de ras in bloc, ca vei le�ina? etc. 2. Care sunt lucrurile care fac ca teama ta sa fie mai mare sau sa scada? Depinde frica ta de faptul ca �a este deschisa sau inchisa? Depinde de numarul de persoane din incapere? Depinde de dimensiunea incaperii? Depinde ea de faptul ca persoanele din incapere sunt cunoscute sau necunoscute? etc. 3. Care este lucrul cel mai rau care crezi ca ti se poate intfunpla? Vei intra in panidi, 0 vei lua la goana �i lurnea va crede ca nu e�ti in toate mintile, vei le�ina din cauza lipsei de aCT, vci face un atac de cord sau un accident vascular cerebral, vei muri? intr-o etapa ulterioara a interviului de evaluare, pacientul trebuie sa raspunda �i la.o alta intrebare: 4. Ce anume rna impiedica temerile mele sa fac? Ma determina sa evit anumite situatii? Subiectul trebuie sa fie ghidat de terapeut sa realizeze dis­ tinctia dintre reactia de evitare pasiva (,,nu rna duc la conferinta pentru ca sal a e prea mica �i mi se va face frica") �i evitarea activa (subiectul intreprinde ceva pentru a preintfunpina producerea ace lui lucru de care se teme, de pilda veri fica de mai multe ori daca �a este deschisa �i poate ie�i din camera). Pasul urmator consta in analizarea costurilor pe care Ie are fobia pentru subiect �i se refera la ce a pierdut din cauza ei in plan profesional, social, interpersonal, in planul imaginii de sine. Apoi subiectului i se cere sa grupeze fricile sale pe categorii: frici foarte puternice, puternice, moderate. lata, de pilda, lista de frici foarte putemice ale unei paciente in varsta de 27 de ani: - fobie de locuri inalte; - de a fi prinsa in capcana; - de a merge cu liftul; - de a merge cu metroul;

Irina Holdevici

58

- de spatii aglomerate; - de calatorii cu avionul; - de sarcina; - de faptul ca va le�ina; - de interventii chirurgicale; - de poduri; - de scan rulante; - de a participa la slujba religioasa de la biserica; - de foc; - de intuneric; - de accidente; - de oameni infinni;

- de intuneric. La 0 analiza mai atenta, pacienta a realizat 0 noua c1asifi­ care a fobiilor sale: I. Fobia de inaItime ce inc1udea: - fobia de a zbura cu avionul; - de poduri; - de scan rulante. II. Fobia de a fi prinsa ca mtr-o capcana: - de ascensor; - de metrou; - de locuri aglomerate; - de a participa la slujba r-eligioasa de la biserica. III. Fobia de deforman fizice: - de foc; - de sarcina; - de le�in; - de accidente; - de interventii chirurgicale; - de oameni infirmi. N. Fobii irationale: de intuneric. Antrenamentul de autocontrol trebuie inceput cu situatia cea mai putin anxiogena, unde subiectul are cele mai multe �anse de succes, tinandu-se insa �i seama de importanta reactiei fobice

psihoterapia anxietiiJii

59

in viata acestuia. De pilda, in cazul tinerei la care ne-am referit,

fobia de a fi prinsa in capcana nu este cea mai puternica, in schimb 0 impiedica pe pacienta sa-�i caute serviciu. Pacienta este apoi solicitata sa mai verifice 0 data lista initiaHi �i sa observe daca mai exista fobii care ar putea fi incluse in categoria teama de a fi prinsa in capcana" . Dupa ce a realizat " acest lucm, pacienta trebuie sa realizeze situatiile apaqinand ca­ tegoriei mentionate mai sus, de la cea mai anxiogena pana la cea mai putin anxiogena, aceasta din unna reprezentand punctul de pomire al psihoterapiei. Adesea, fobiile produc doua tipuri de modele de comporta­ ment care influenteaza stilul de viata al subiectului: hipervigil ent a �i comportamentul repetitiv de tip contrafobic. Aceste tipuri de reactii sunt foarte subtile �i uneori este greu de identificat teama care sta in spatele lor. in cazul hipervigilentei subiectul este amt de speriat incat cauta cel mai mic indicator legat de faptul ca situatia de care se teme se va produce. De multe ori, acesta reactioneaza chiar la semnale eronate, considerand ca stimulii anxiogeni sunt prezenti, de�i ace�tia lipsesc. Astfel, de pilda, Mariana, care are 0 putemica fobie de �erpi, este cu ochii in patru ori de cate ori iese undeva in mij locul naturii �i este gata sa ia orice beti�or drept un �arpe venin os. Dom este amt de speriat de faptul ca cineva se va supara pe el, incat vede semne de ostilitate la ceilalti �i atunci cand acestea nu exista. Daca totu�i se intampla sa fie agresat de cineva, el con­ traatadi in mod automat �i reactia sa este d�sproportionata fata de stimulul care a dec1an�at-o.

Comportamentul contrafobic de tip repetitiv

De�i pacientul face eforturi tot mai mari pentru a evita anumite situatii, to�i acestea se pot produce uneori, iar pacien­ tul nu poate avea un control total nici asupra situatiei, nici asupra

Irina Holdevici

60

propriului comportament, �i inevitabilul se produce, in sensul ca se intfunpla exact ace1 lucru de care subiectul se temea eel mai mult (daca se temea de critica sau respingere, ceilalti il vor critica sau respinge). Datorita dorintei nestavilite a subiectului de a avea control asupra sa, el se plaseaza mereu in situatii anxiogene, e�ueaza in incercarea de a · le faca fata �i astfel se intare�te modelul reactiei fobice. De cele mai multe ori subiectul nici macar nu este con­ �tient de modul in care se comporm. Astfel, de pilda, Sandra, asistenta medicala, de 27 de ani, s-a prezentat la cabinet pentru problemele pe care Ie avea cu bar­ batii. Ori de cate ori intra in relatie apropiata cu un biirbat, acesta se dovedea a fi excesiv de critic la adresa ei, cei doi ajungand la certuri violente �i chiar la batai, fapt ce ducea la tenninarea relatiei. In urma discutiilor cu terapeutul, pacienta a co�tientizat cateva aspecte: - modul in care 0 tratau barbatii era identic cu modul in care fusese tratata de tatal ei; - ea parca era in cautarea unor biirbati de acest tip; - cand se intalnea cu un barbat delicat, ea parca nu se simtea in largul ei; - pacienta repeta la nes�it acel�i model de comporta­ ment. Ceea ce nu realiza msa aceasta era faptul ca era fobica la orice critica venita de la un barbat. Experiente1e sale din copilarie cu tatal sau au invatat-o ca nu este nimic de mcut pentru a preveni critica. Singurul lucru pe care 11 putea face ea, creandu-�i iluzia unui fals autocontrol, era sa intre mereu in situatii de acest gen, a1egandu-�i barbati agresivi.

Depistarea fobiilor mascate Multe frici �i fobii sunt evidente. Astfel; ne este foarte elar ca ne temem sa mergem cu metroul sau ca ne-am putea imbolnavi

psihoterapia anxietii/ii

61

de cancer. Exista insa �i situatii cand pentru subiect nu este foarte elar de ce se teme de fapt �i in ce constau fobiile sale. Aceasta se intfunpla mai ales in cazul fobiilor sociale. Pentru depistarea aces­

tui gen de probleme Feinsterheim �i Jean Baer ( 1 977) au realizat

urmatorul chestionar:

1 . Soacra dv. va poveste�te despre petrecerea fonnidabila la care

a luat earte aseara. Dv. reactionati astfel: a Intrebati ce anume s-a servit �i retineti unele detalii in legarura cu meniul.

b. Va simtiti prost �i tenninati imediat conversatia, spunin­

du -va in gand: ,,imi popvete�te intotdeauna cat de bine

s-a simtit in casele altora". c. Ii repro�ati di din cauza asta nu a mers cu dv. la cumpa­ raturi �i incepeti sa va certati.

2. Aveti un serviciu bine retribuit �i cu responsabilitate moderata,

dar vi se cere ca 0 data pe saptamana sa raportati despre acti­ vitatea departamentului pe care il conduceti. Acest lucru va

face sa va simtiti foarte incordat deoarece trebuie sa prezentati personal acest raport �efului ierarhic superior. Gandul ca tre­

buie sa dati ochii cu �eful in fiecare saptamana devine a13.t de insuportabil incat sunteti in pericol sa va pierdeti serviciul.

in aceasta situatie:

a. Cautati un nou loc de munca.

b. Aranjati situatia in � fel incat contactul direct cu �eful ­ sa nu mai fie necesar.

c. Cautati

sa sporiti numarul de contacte cu superiorul care

va streseaza.

3. V-ati angaj at intr-o relatie interpersonala apropiam. eu cat va simtiti mai implicat, eu amt simtiti un resentiment mai putemic care conduce la ruperea relatiei. In aceasta situatie:

a. Va blamati pentru incapacitatea de a mentine 0 relatie �i va intrebati ce este in neregula cu dv. 'ca persoana. b. Va straduiti din rasputeri sa spuneti ceea ce trebuie sa spuneti in prezenta persoanei respective.

62

Irina Holdevici

c. De�i incepeti cu banalitati, pana la unna incercati sa ara­ tati ceea ce simtiti cu adevarat. 4. VA aflati la 0 petrecere unde sunt numeroase persoane intere­ sante de sex opus. Ce faceti? a. Intrati in yorba cu persoanele care vi se par atragatoare, incercand sa pareti cat mai simpatic posibil.

b. Vorbiti cu persoanele interesante, dar realizati faptul ca aveti putine lucruri de spus.

c. Evitati persoanele care va plac �i va invartiti printre cele pe care Ie gasiti mai putin interesante �i atragatoare.

5. in familie s-au creat disensiuni pentru ca partenerului de viata ii place sa calatoreasca in locuri noi, in timp ce dv. va place sa

mergeti doar in locurile cunoscute. Partenerul dv. a avut un an greu �i dore�te sa faca 0 excursie in strainatate. Ce faceti? a. Refuzati sa-l insotiti �i insistati sa mergeti la tara, la

parinti.

b. Ii spuneti: anul acesta voi merge la parinti pentru cii ma­ ma nu se simte bine.

cu tine.

0 sa merg anul viitor in strainatate

c. Acceptati sa mergeti �i incepeti sa va pregatiti de

caHitorie citind mult despre locurile pe care urmeaza sa Ie vizitati.

6. Sunteti con�tient de faptul ca puteti face mai mult in profesie,

sa fiti mai creativ �i sa obtineti promovarea mult �teptata. Cu

toate acestea, ori de cate 9ri se ive�te ocazia sa faceti ceva mai

deosebit, gasiti 0 mie de motive sa nu realizati acest lucru. La

ultima �edinta a comitetului director se discuta 0 problema importanta �i dv. ati gasit solutia cea mai buna.

situatie:

in

aceasta

a. Gasiti contraargumente la solutia respectiva �i va folositi de aceasta pentru a nu lua cuvantul.

b. Va ganditi bine ce aveti de spus �i va concentrati pentru

a prezenta solutia cat mai elar �i mai argumentat. c. Va exprimati opinia, dar intr-o maniera alat de nesigura incat nu re�iti sa-i convingeti pe ceilalti.

psihoterapia anxietiilii

63

7. Aveti unele probleme sexuale in cadrul cuplului. S-a ajuns la

situatia in care va simtiti prost ori de cate ori sunteti pus in situatia de a va exprima orice sentiment de afectiune care ar

putea conduce la relatii sexuale. Sunteti singur cu partenerul dv. �i simtiti 0 stare de incordare �i raceala fata de partener. in

aceasta situatie:

a. Cedati tentatiei de a-i face avansuri sexuale, de�i sunteti con�tient de faptul ca acestea vor conduce la un nou e�ec.

b. Va chemati prietenii �i ie�iti impreuna sa beti ceva.

c. De�i va vine greu, discutati deschis cu partenerul �i deci­ deti impreuna cum ar fi mai bine sa va petreceti seara.

8. Aveti foarte multi prieteni cu care va vedeti mereu, �a ca va

ramane putin timp pentru lectum sau treburi casnice. in felul acesta vi s-au adunat foarte multe treburi de Iacut �i va trebuie

un weekend intreg pentru a pune casa la punct. in aceasta situatie: a. Va retrageti �i va apucati de treaba. b. Chemati un prieten sa va ajute sa faceti curat. c. Va apucati sa faceti curat, dar nu aveti spor �i incepeti sa telefonati prietenilor �i va incheiati weekend-ul Iacand 0 vizita cuiva. 9. Va este frica de inaltime, dar aveti 0 prietena pe care 0 iubiti prea mult �i care locuie�te la etajul 1 0. Ati refuzat de mai multe ori sa 0 vizitati �i astfel s-a creat 0 situatie

neplacuta. Acum persoana res{,ectiva va invita la masa. Procedati astfe1:

a. Giisiti un nou pretext de a refuza invitatia.

b. Acceptati .invitatia, dar 0 data ajuns acolo incepeti sa va

p langeti de dureri de cap �i plecati devreme. c. Ii spuneti deschis prietenei ca suferiti de fobie de inal­ time.

1 0. Sunteti femeie, foarte buna profesional �i vi s-a oferit 0 functie mai mare la 0 alta finna. Cum procedati? a. Acceptati oferta, va bucurati de provocarea destinului �i lucrati cat puteti de bine.

Irina Holdevici

64

b. Refuza�i, spunandu-va ca lucrurile merg bine in cfumicie �i la serviciu �i atunci la ce bun sa faceti 0 schimbare. c. Acceptati serviciul, dar incepeti sA faceti tot felul de gre�eli, lucrand mult mai prost decat ati putea lucra. Ce investigheaza acest chestionar? Sa hlAIn pe rand fiecare item:

1 . Teama de critica. Riispunsul (a) este cel mai corect, subiectul comunica lncercand sa obtina informatii utile. Raspun­ sui (b) caracterizeaza 0 reactie de evitare, iar (c) este cel mai putin adecvat, evidentiind 0 reactie dezadaptativa (subiectul vede criti­ ca acolo unde nu exista). 2. Teama de figuri investite cu autoritate. Raspunsul (c) este cel corect - subiectul incearca sa scape de fobia sa prin ex­ puneri progresive. Riispunsul (a) exprima 0 reactie de fuga, in timp ce raspunsul (b) semnifica faptul ca subiectul i�i aranjeaza situatia astfel incat sa-i fadi fata, dar nu scapa de fobia sa. 3 . Teama de a flU supara 0 persoana apropiata. Raspunsul corect este (c), pentru ca subiectul i�i exprima deschis sentimen­ tui. Raspunsul (a) indica faptul ca subiectul crede ca este profund dereglat �i ca nu va scapa de fricile sale decat daca-�i va rezolva conflictele majore. In cazul raspunsului (b) continua modelul fobic de reactie, in care cu cat subiectul evitA mai mult problemele esentiale, cu atat crede el ca va fi mai bine. 4. Teama de a fi respins de un partener de sex opus. Ras­ punsul corect este (a), pe�tru ca subiectul este dispus sa ri�te sa fie respins din dorinta de a avea 0 comunicare apropiata cu persoana care il intereseaza. (b) este raspunsul care reflecta 0 profetie autoimplinita, in sensul ca subiectul se a�teapta atat de mult sa fie respins, incat chiar va fi respins. (c) Subiectul minimalizeaza riscul de a fi respins, spunan­ du-�i ca exista 0 �ansa mai redusa sa fie respins de persoane nein­ teresante decat de cele interesante. Mai mult, a fi respins de per­ soane care nu te intereseaza atat de mult nu reprezinta 0 psiho­ trauma prea mare. �

psihoterapia anxietiilii

65

5 . Teama de nou. Raspunsul corect este (c), pentru cii su­ biectul hotar�te sa se expWla situatiei care il sperie, dar caum sa inlature sentimentul de teama pe care i-I produce necunoseutul, realizand lecturi in legatura cu locurile respective. (b) Subiectul caum sa faca in �a fel incat reactia de evitare sa para mai rationala, iar in cazul (c) el nu face decat sa continue acel�i tip de comportament fobic pe care I-a avut toam viata. 6. Teama de ridicol. RaspWlsul corect este (b), pentru ca realizand concentrarea asupra sarcinii subiectul va controla mai bine situatia. in cazul raspunsului (c) subiectul inceardi sa stapaneasdi

situatia, dar este dep�it de aceasta, iar in cazul (a) e1 nu face decat

sa rationalizeze comportamentul de evitare. 7. Teama de a fi neadecvat in plan sexual. Raspunsul corect este (c), pentm ca subiectul realizeaza faptul ca teama de e�ec s-a generalizat de la comportamentul sexual la orice incercare de manifestare de tandrete. Reactia de tip (b) reprezinm 0 tendinta de evitare a situatiei anxiogene, iar reactia (a) nu reprezinm decat 0 modalitate de repetare �i intarire a reactiei fobice. 8. Teama de singuratate. Raspunsul (a) este eel corect, pen­ tru ca subiectul caum sa intreprinda Wl lucru pozitiv atunei cand este singur, fapt ce poate contribui chiar la accentuarea sentimen­ tului sau de autocontrol. In cazul riispunsului (b) subiectul cauta sa intreprinda ceva pentru a se simti mai bine, dar el se afla inca sub smpanirea fobiei. Raspunsul (c) reprezinta expresia direcm a unui comportament de evitare. (Subiectul se poate blama pentru faptul ca este lene�, de�i reactia ascunsa este cea de evitare a singuratatii). 9. Teama de faptul ca oamenii il vor considera pe subiect ca

fiind bolnav psihic (aceasta teama are un caracter mai subtil, apa­

renta fiind teama de inaltime. Raspunsul coreet este (c) pentru ca subiectul se confrunm direct cu fobia sa secWldara. Astfel, eeilalti pot sa nu inteleaga de ce 0 persoana se teme de inaltime, dar vor inte1ege ca respectiva persoana Ie este prietena. in cazul raspun­ sului (b) subiectul pWle in actiWle amt comportamentul de evitare, cat �i pe eel de fuga din situatie. Raspunsul (a) exprima un eom­ portament de evitare, care se refera la ambele tipuri de fobii.

Irina Holdevici

66

1 0. Teama de succes. Raspunsul corect este (a) pentru ca subiectul are �ansa sa obtina succes �i actioneaza in consecintA. Raspunsul (b) este eronat, daca exprima teama de succes �i corect, daca este bazat pe 0 decizie co�tienta, care are in vedere viata de familie.

in

cazul raspunsului (c), cu cat subiectul se simte mai

aproape de succes, cu amt cre�te anxietatea acestuia, fapt ce con­ tribuie la reducerea luciditatii �i, din acest motiv, subiectul comite tot mai multe gre�eli.

Automonitorizarea Se refera la notarea frecventei, duratei �i intensitatii starilor afective negative pe 0 scala gradata de la disconfortului) pana la

1 00

0

(lipsa anxietatii sau

(anxietate �i disconfort extrem).

Prezentam in cele ce urmeaza un exemplu de jurnal pentru notarea ritualurilor obsesiv-compulsive (Wells,

1 999):

Data Perioada

Situatia

Descrierea ritualului

Gradu! de disconfort

0- 1 00

Durata ritualului

Dimineata Dupa-amiaza Numarul total de ritualuri zilnice

Notati pe formularul de mai sus ori de cate ori se manifesta

un ritual obsesiv, perioada in care apare �i situatia in care se ma­ nifesta. Descrieti in detaliu in ce consta ritualul (spalat de mai multe ori pe maini, numarat, batut in lemn etc.). Notati disconfor­ tul (anxietatea) care il insote�te pe 0 scala de la inseamna absenta disconfortului, iar

1 00

0 la 1 00, in care 0

disconfort extrem.

Notati, in fmal, numarul total de ritualuri. Aceste evaluan se utilizeaza pentru a conduce �edintele de psihoterapie, interventiile terapeutice fiind reglate in functie de ceea ce relateaza pacientul.

psih oterapia anxietiilii

67

Interviul clinic Interviul specific intervenliei terapeutice cognitiv-comportamentale consta in trei elemente esenliale: 1 . Defmirea in detaliu a problemei. 2. Analiza cognitiv-comportamentala. Analiza longitudinala. 3 . Detalii referitoare la etiologia (cauzalitatea) afecliunii. Defmirea problemei implica descrierea in detaliu a principalelor simptome afective, fiziologice, comportamentale �i cogni­ tive. Simptomele tmta trebuie stabilite pomindu-se de la opera­ tionalizarea obiectivelor terapiei. Astfel, 0 pacientii agorafobica a relatat faptul ca prezinta atacuri de panica recurente �i comporta­ mente de evitare atunci cand parase�te locuinta. La inceput, aceas­ ta a fost solicitata sa descrie simptomele atacurilor de panidi recente, acestea fiind defmite in mod dar ca reprezentand 0 cre�­ tere accentuata a anxietalii, caracterizata prin cel pulin patru simp­ tome. 0 data definit atacul de panica, s-a urttlarit frecventa aces­ tor atacuri in cursul ultimei saptamaru �i, respectiv, ultimei luni. A fost realizata, de asemenea, 0 analiza similara a naturii comporta­ mentelor de evitare utilizate de pacienta. S-a constatat ca pacien­ ta ie�ea din casa singura cam de doua ori pe saptamana, dar ca nu dep�ea 0 anumita zona de siguranlii, unde se aflau locuinlele unor rude sau prieteni. in cursul tratamentului au fost luali ca indicatori frecventa atacurilor de panica, gradul de disconfort asociat cu acestea, pre­ cum �i distanlele pe care se deplasa pacienta.

Analiza cognitiv-comportamentali Se refera la descrierea in detaliu �i cuantificarea simpto­ melor prin intennediul identifidirii de pe pozitiile terapiei cognitiv­ comportamentale a factorilor care contribuie la mentinerea pro­ blemei. Fonna cea mai simpla de analiza cognitiv-comportamen­ tala este analiza de tip A, B, C, in care A reprezinta declan�atorul

68

Irina Holdevici

anxietatii, B gandurile care se activeaza in situatia anxiogena �i C reactiile emotionale �i comportamentale la situatia respectiva. Antecedentele sau decl�atorii anxietatii (A) se refera la stimulii interni (senzatii corporale, reactii emotionale sau ganduri intruzive) sau externi, cum ar fi, de pilda, expunerea la situatii stresante. B reprezinta produsul evaluarilor subiectului asupra decl�atorilor, respectiv semnificatiile acordate acestora �i au, la randul lor, consecinte in plan emotional �i comportamental (C). Evaluarile se refera la gandurile negative automate sau la interpretarile catastrofizante ale unor stari sau senzatii corporale. Prezentam in cele ce unneaza un model de analiza cogni­ tiv-comportamentala a unui pacient cu fobie sociaHi (adaptat dupa Wells, 1 999). A

Vorbit in public

�

B

�

Ce va fi daca rna " voi bilbai.?" Toti rna vor privi" " ,,Ei vor crede ca sunt un prost" "imi voi pierde controlul"

C Anxietate. Tremor. Valuri de caldura. Vorbire ezitanta. Senzatie de sufocare. Incordare muscu­ lara. Comportament: Evitarea situatiei. Ie�ire rapida din situatie. Repetare mentala a ceea ce dore�te sa spuna. Respiratie foqata. Evitarea contactului vizual.

psihoterapia anxietii/ii

69

Analiza longitudinali

Se refera la cauzele care au contribuit la aparitia �i men�­ problemei clientului. Terapeutul va analiza stresurile tre­ nerea cute, natura relatiilor interpersonale, alti factori care au actionat in copiUirie, precum �i modalitatile prin intennediul car-ora subiectul a Iacut fata situatiilor stresante din trecut. Atentie va fi acordata �i evidentierii gandurilor �i convin­ gerilor negative disfunctionale care au contribuit la instalarea tul­ burarii anxioase. in cazul tulburarilor anxioase tara probleme deosebite in sfera personalitatii, schemele referitoare la vulnerabilitatile su­ biectului pot fi evidentiate prin intrebari directe cu privire la sem­ nificatia unor evenimente. Pentru anxietatea asociata cu tulburari de personalitate, continutul schemelor cognitive cu continut ne­ gativ poate fi dedus in mod indirect prin intermediul gandurilor negative cu continut situational, asociate mai frecvent cu prezenta anxietatii. in astfel de cazuri, terapeutul va fonnula 0 ipoteza referitoare la continutul schemelor cognitive, ipoteza ce se va dovedi corecta dadi simptomele se remit.

Testele in sfera comportamentali

Testele comportamentale ofera ocazia pentru a obtine in­ fonnatii utile evaluarii subiectilor. Aceste informatii se refera atat la indicatorii din sfera comportamentaIa, cat �i la unele date legate de trairile subiective. Elementele observabile pot fi, de pilda, frecventa verifica­ rilor, durata expunerii la situatiile fobice, distanta pana la care se apropie persoana de obiectul fobiei sale etc. Infonnatiile cu caracter subiectiv includ continutul gandu­ rilor �i convingerilor activate, gradul de disconfort resimtit de su­ biect (anxietate), precum �i punerea in actiune a comportamen­ telor de asigurare (dintre care unele pot fi �i observabile).

Irina Holdevici

70

Testele comportamentale utilizate la inceputul �i la siar�itul psihoterapiei sunt utile mai ales atunci cand informatiile bazate pe autoevaluare sunt dificil de obtinut. Astfel, de pi Ida, un subiect cu fobie sociala, cu 0 istorie lunga de evitare a situatiilor in care tre­

buie sa manance sau sa bea in public, avea dificultati in a relata ceva despre gandurile sau convingerile negative. In acest caz, te­

rapeutul ii poate cere sa manance 0 prajitura �i

sa

bea 0 cafea in

cabinet, fapt ce Ii va activa anxietatea legata de anticiparea unor evaluari negative, precum �i comportamentele de evitare.

Structura interviului terapeutic (dupii Wells, 1999) 1 . Aplicarea unor chestionare �i analizarea datelor obtinute prin intermediul acestora. Autorul recomanda aplicarea inventarelor de depresie �i anxietate ale lui Beck �i colaboratorii: BDI �i BAI, precwn �i a scale lor de autoevaluare specifice elaborate de el (Wells �i cola­ boratorii).

In etapa preliminara a interviului terapeutul trebuie sa acor­ de 0 atentie deosebita mai ales potentialului suicidar �i lipsei de speranta, simptome care necesita 0 abordare mai atenta, eventual �i de natura psihiatrica. 2 . Explicarea structurii �i obiectivelor evaluarii.

mator:

Pacientului i se poate adrninistra un instructaj de tipul ur­

"Obiectivul inulnirii noastre de astazi este determinarea

naturii problemei dv. Va voi adresa un numar de intrebari in le- · gatura cu modul in care v-ati simtit in decursul ultimei luni. Apoi va voi intreba dite ceva despre antecedentele problemei actuale.

Cautati sa va exprimati cat mai elar �i mai deschis. Multi oameni se simt jenati sa vorbeasca despre fricile �i anxietatile lor, de�i anxietatea reprezinta 0 problema foarte raspandita. Aceasta �c­ dinta va dura 0 ora sau chiar 0 ora �i jumatate �i sper ca la sf'ar�itul

psihoterapia anxietlilii

71

ei sa ne fie foarte c1ar care este natura problemei dv. �i ce anume trebuie sa facem pentru a 0 rezolva." 3. Se cere apoi c1ientului sa-�i descrie problema actuala, �a cum s-a manifestat aceasta in decursul ultimei luni. 4. Solicitarea unor date referitoare la simptomele aparute in sfere le afectiva, cognitiva, fiziologica �i comportamentala. Terapeutul va conduce discutiile astfel incat sa poata elabora in mod explicit modelul cognitiv A, B, C al problemei clientului. 5 . Obtinerea unor infonnatii de natura longitudinala. Intrebarile vor viza incidentele critice aparute de-a lungul vielii subiectului, variabilele care moduleaza aparitia �i menti­ nerea simptomului, precum �i factorii care au contribuit la vul­ nerabilitatea subiectului (de pilda, psihotraumele din copilarie). In aceasta etapa trebuie identificate convingerile �i supo­ zitiile disfunctionale sau macar terapeutul trebuie sa fonnuleze 0 ipoteza in legatura cu acestea. 6. Verificarea unor aspecte care au ramas neexplorate �i solicitarea de feedback-uri din partea pacientului Terapeutul realizeaza un rezumat al celor prezentate �i soli­ cita pacientul sa analizeze corectitudinea elementelor inregistrate. Acesta se va referi �i la utilitatea terapiei cognitiv-comportamen­ tale in problema dam. 7. Pregatirea pentru prima �edinta de psihoterapie implica: - descrierea naturii �i metodelor terapiei cognitiv-compor­ tamentale; - precizari legate de rolul activ al clientului in cadrul de­ mersului psihoterapeutic (teme pentru acasa, jurnale zilnice etc.); - explicarea modului de completare a documente1or de autoevaluare (notarea gandurilor negative, evaluarea intensitatii unor stan emotionale etc.); - spulberarea indoielilor c1ientului referitoare la eficienta metodei cognitic-comportamentale este prezentata ca un experi­ ment, din care oricine are ceva de c�tigat. Pacientii se .erezinm frecvent la psihoterapie cu 0 multitu­ dine de probleme. In acest caz, evaluarea are drept obiectiv evi-

Irina Holdevici

72

dentierea tuturor problemelor, a interrelatiilor dintre acestea, pre­ cum �i a prioritatilor in ceea ce prive�te interventia terapeutica. Prioritatile sunt stabilite de comun acord de catre client im­ preuna cu terapeutul . De regula, se abordeaza in primul rand pro­ blemele care ii creeaza pacientului gradul cel mai ridicat de dis­ confort. Sunt considerate prioritati absolute lipsa de speranta, ide­ ile �i comportamentele suicidare, precum �i cele autodistructive. lata un exemplu: un barbat de

43

de ani, Mihai, s-a prezentat la

psihoterapie pentru atacuri de panica sapt3.manale, preocupari hipocondriace, gelozie patologica �i consum abuziv de alcool. De�i obiectivul principal il reprezentau atacurile de panica, conswnul abuziv de alcool pe care pacientul �i-l ad.ministra sub

fonna unei automedicatii, in afara de aspectul autodistructiv, avea �i efecte negative asupra terapiei atacurilor de panica, pentru ca amplifica simptomele cOIporale. Terapeutul a explicat acest lucru pacientului �i a negociat cu el ca acest simptom sa fie abordat pri­ oritar. Au fost utilizate experimente in sfera comportamentala pentru a testa rolul consumului de alcool asupra atacului de pa­

nidi. Dupa doua saptam3.ni de reducere a consumului de alcool s-a redus �i frecventa atacurilor de panica.

CAPITOLUL 4

Metode comportamentale de psihoterapie a tulburarilor anxioase

Psihoterapia comportamentaHi se bazeaza pe 0 serie de me­ tode �i tehnici de intarire, modelare, desensibilizare. in cele ce urmeaza yom prezenta un model de desensibilizare apaqinand lui Fensterheim �i Baer

( 1 977).

Acest antrenament de orientare compoprtamentaHi pome�­ te de la ideea cii orice modalitate de a reactiona ce a fost invatata poate fi �i dezvatata �i reprezinta 0 forma de terapie comporta­ mentala.

in

cadrul acestei psihoterapii, subiectul i�i accepta pro­

blema ca atare �i identifica modelele de comportament care ar tre­ bui schimbate. Urmeaza apoi inlocuirea comportamentelor inde­ zirabile prin comportamente cu caracter adaptativ. Terapia comportamentala il ajuta pe subiect:

in situatii anxiogene;

•

sa fie mai putin anxios

•

sa intreprinda actiuni care vor contribui la reducerea an­

xietatii. �a cum am mai subliniat, oamenii devin anxio�i in situatii care pentru majoritatea oamenilor nu sunt anxiogene, prin inter­ mediul procesului conditionarii. Pentru a modi fica mode luI de comportament eronat �i dezadaptativ, subiectul trebuie sa invete sa asocieze situatia anxiogena Cll 0 stare psihica pozitiva. Reactia " anxioasa este decl�ata de anumiti stimuli "cheie . Astfel, noi putem sa invatam sa ne speriem de aproape orice: de ascensor, de metrou, de furtuna, de persoane incruntate �i chiar de propriile

74

Irina Holdevici

noastre ganduri ("sunt sigur ca metroul va lua foc") sau senzalii ("ma simt amelit, este sigur ca voi le�ina"). Psihologii comportamentali�ti afmna ca reactia la situalia anxiogena are un caracter automat �i implica: • trairi emolionale: panica, anxietate, dar uneori chiar de­ presie sau furie; • reactii ftziologice: tahicardie, senzatie de sufocare, dureri de stomac, ameteli, transpiratii, paloare sau, dimpotriva, ro�eata in obraji. Terapeutii cognitiv-comportamentali�ti mai adauga �i gan­ durile negative, generatoare de anxietate. Esenta terapiei comporta­ mentale consta in realizarea unor programe de desensibilizarc. Astfel, persoana cu reactii anxioase trebuie sa se confrunte treptat, pas cu pas, cu situatia care ii produce teama - astfel indit trecerea sa nu fie prea intensa. La fiecare pas, in confruntarea cu stimulul anxiogen se realizeaza 0 asociere cu 0 stare psihica pozitiva. Prezentare de caz: Groaza de pisici a terorizat-o pe Ana inca din eopilarie. Acum, la 30 de ani, inginera �i mama a doi eopii, ea nu se poate elibera de acest eomportament absurd. Nu vizita familiile eu pi­ sici, se uita atent pe strada ea nu cumva sa apara vreo pisica �i nu intra in magazine Ie unde ar fi putut inmlni aeeste animale. Sotul ei, diplomat de eariera, nu a luat la ineeput in serios fobia soliei, dar mai mrziu, eand aceasta refuza sa participe la receptii in case unde existau pisici, a inceput sa se enerveze tot mai mult, casnicia lor ftind serios amenintata.

Terapia eomportamentala s-a des�urat in doua etape: 1 . In cabinetul de psihoterapie Ana a invatat 0 tehnica de relaxare (antrenamentul autogen al lui Schultz). Dupa ce a stapa­ nit bine exercitiile, s-a treeut la metoda antrenamentului mental sau a imaginatiei dirijate in stare de relaxare, eand pacienta a fost solicitata sa-�i imagineze scene in care pisicile 0 atingeau, ii sa­ reau in brale �i ehiar 0 zgariau u�or. La ineeput scenele Ii pro-

psihoterapia anxietiilii

75

duceau 0 anxietate putemidi, dar pe masura ce pacienta se relaxa se inregistra 0 reducere a anxietiitii. 2. Intr-o etapa ulterioara, terapeutul a adus 0 pisica blanda inet, pe care a plasat-o intr-un colt indepartat al camerei. in cab Treptat, 0 data cu fiecare �edinta, terapeutul a adus pisica tot mai aproape de pacientii. Dupa cateva �edinte pacienta s-a apropiat de co�ul in care statea pisica, a atins-o �or �i abia mai tarziu a re�it s-o ia in brate. Pacienta a primit �i 0 serie de sarcini pentru acasa: • sa mearga la magazinul din colt, unde dormea 0 pisidi in vitrina �i sa se uite la ea un timp tot mai indelungat; • sa Inearga in vizita la prietc ni i poscsori de pisici; • sa se joace cu pisoi mici care nu puteau s-o zgarie. Dupa terminarea terapiei, Ana �i-a luat 0 pisica. Atunci cand era intrebata de ce a Iacut acest lucru, ea spunea, rationa­ lizand, ca 0 face pentru copii, care incepusera sa invete de la ea teama de pisici. Comportamentele de evitare a situatiilor anxiogene, prin reducerea anxietatii, nu fac decat sa intAreasca reactiile de tip fobic. Mai mult, subiectul incepe sa se teama chiar de faptul ca ii va fi teama intr-o anumita situatie, cat �i de simptomele psi­ hofiziologice care 0 insotesc. Aceasta anxietate secundara focalizeaza atentia subiectului asupra posibilitatii de a-i fi teama: subiectul in cauza nu face altceva decat sa se antreneze in �a fel incat sa-i fie tot mai teama. Reactii1e de evitare, evadare, precum �i teama secundara (teama ca ii va fi teama) contribuie la aparitia unui sentiment de neajutorare. Tehnicile comportamentale de autoreglare a anxietatii �i reactiilor fobice il ajuta pe subiect sa c�tige un anumit control asupra propriei persoane, sa poata bloca aparitia anxietatii antici­ patorii, sa ramana in situatia anxiogena �i sa constate daca acel lucru ingrozitor de care se teme se produce cu adevarat.

Irina Holdevici

76

Prezentare de caz: Marian, un tfular de 23 de ani, casatorit, se afla intr-un auto­

buz aglomerat cand a avut loe primul sau atac de panica. EI a avut

senzatia de lipsa de aer, i s-au muiat picioarele �i era convins ca va le�ina. Cu mare dificultate a coborat din autobuz, a ajuns acasa

�i a chemat medicul. Consultatia nu a pus in evidenta nimic pato­ logic.

Din acel moment, tanaruI a lnceput sa fie cuprins de 0 tea­ rna putemica legati de faptuI ca atacul s-ar putea repeta. Cum era

de �teptat, urmatoare1e atacuri de panica s-au produs peste dow

zile in autobuz �i apoi in lift. La scurt timp, pacientul nu a mai awt eurajul sa utilizeze niei un mijloc de transport sau ascensorul,

el deplasandu-se pe jos la serviciu �i evitand sa mai mearga in vizita, la restaurant sau la teatru. Sotia, plictisita de comporta­

mentul sau, I-a parasit.

Pacientul s-a prezentat la psihoterapie dupa

10

ani, timp in

care a trait cu fobiile sale. Motivul care I-a determinat sa se adre­

seze psihologului a fost acela ca, in timpul unei �edinte impor­ tante, a fost cuprins de panica �i a ie�it din sala, fapt ce i-a peri­

clitat situatia profesionala.

Terapeutul a realizat

0 ierarhie a situatiilor anxiogene,

por­

nind de Ia cele mai putin anxiogene pana Ia cele puternic anxio-

gene.

Marian a considerat ca a folosi liftul reprezinta

0

situatie

mai putin anxiogena. Astfel, prima sarcina pentru acasa a constat

in utilizarea ascensorului din biocul in care locuia, timp de

30

de

minute pe zi. Terapeutul i-a explicat doua lucruri, �i anwne ca daca atacul de panica se va produce, nu i se va intfunpla nimic ingrozi­

tor (nu va le�ina, nu va paraliza, nu va muri), iar in al doilea rand

ca, daca va rezista suficient timp, ataeul de panica va disparea.

intr-o etapa ulterioara a terapiei s-a lucrat asupra fobiei de

a calatori cu metroul; i s-a sugerat la inceput sa-�i imagineze

calatorie cu metroul, asociind imaginile respective cu calm �i relaxare. Apoi i s-a cernt sa realizeze

troul timp de

0 j umatate

0

0

0

stare de

calatorie eu me­

de ora pe zi, evitand orele de varf. Trei

psihoterapia anxietiiJii

77

saptamaru la rand subiectul a manifestat rea�tii de evitare, cautan­ du-�i scuze sa nu realizeze aceasta sarcina. In aceasta situatie, te­ rapeutul i-a spus ca are timp liber joi dimineata �i ca daca pacien­ tul nu a folosit metroul pentru a veni la �edinta de psihoterapie, il va insoti in calatoria cu metroul, fiind in vagonul alaturat. Daca insa pacientul a indeplinit sarcina trasat:a, e1 trebuia sa-i telefoneze terapeutului la clinica, ceea ce s-a �i intfunplat. Incepand cu acel moment, cercul vicios a fost spart �i pacientul a incetat sa mai decl�eze comportamente de evitare, ceea ce a condus la redu­

cerea atacurilor de panica.

Punctele cheie ale terapiei comportamentale pentru controlul anxietiitii (Fensterheim $i Jean Baer, 1977)

I . Pacientul trebuie sa inteleaga mecanismele fiziologice �i psihologice care stau la baza decl�i �i fixarii unor reactii emo­ tionale, insistandu-se asupra ideii ca sistemul neIVOS vegetativ poate fi conditionat sa reactioneze la stimuli nonaxiogeni prin manifestari fiziologice specifice de teama �i ca aceste reactii au un caracter automat. �a cum omul poate sa invete sa reactioneze in plan fizio­ logic la amenintari imaginare, el poate fi �i dezvatat de aceasta.

2. Pacientul trebuie sa co�tientizeze modul in care a "in­ vatat" sa se teama: a) prin invatare direcm, care inseamna ca subiectul a trecut e1 ins�i prin experiente negative legate de situatiile respective (de pil­

cia, a ramas blocat In lift), a auzit despre posibilitatea ca aceasta sa se

produca (a aflat despre accidente de avion, metrou etc.) sau a avut un model extern (0 alta persoana care se temea de situatia respectiva). b) prin generalizare, in sensul ca emotia negativa are ten­ dinta de a se extinde �i asupra altor situatii similare (de pilda,

copilul m�cat de caine va lncepe sa se teama de orice caine, nu numai de cel care I-a m�cat, sau un altul care se teme de autori­ tatea parentala se va teme de orice reprezentat al autoritatii: pro­ fesor, politist, �ef etc.).

Irina Holdevici

78 Prezentare de caz:

Marcela era cea mai buna studenta din an �i a fost aleasa �i Miss-Boboc in anul I. Pentru ca Iacea parte din Liga studentilor, ea a fost obligata sa tina un discurs in fata colegilor la tenninarea sesiunii din anul II. Pentru ca era foarte obosita dupa ultimul exa­ men (nu dormise doua nopti), ea a fost emotionata in timpul cu­ vantani, i-au tremurat mainile �i vocea, iar un coleg a comentat, spunand ca nu a vazut-o niciodata amt de nervoasa. Marcela nu a uitat incidentul, gandindu-se mereu la situatia respectiva in vacan­ ta de vara ("Dare voi fi emotionata ori de cate ori voi vorbi in pu­ blic? "; "Dare nu cumva vor observa ceilalti cat imi este de teama �i cum imi tremura mainile?" etc.). In ultimul an �i in timpul masteratului anxietatea ei s-a accentuat tot mai mult. Dupa terminarea facultatii s-a casatorit �i a primit un post de preparator la facultate. In timpul orelor de seminar se temea sa tina 0 carte in mana pentru ca studeqii sa nu observe cum ii tremura mainile. Treptat, ea a inceput sa refuze sa mearga in vizita de teama ca ceilalti ar observa nervozitatea ei, a incetat sa mai invite prieteni acasa pen­ tm ca ii era fuca de faptul ca mainile ii vor tremura �i va varsa ce�tile de cafea �i in cele din urma a renuntat la cariera universi­ tara, care se anunta stralucita, devenind casnica. Fensterheim �i Baer ( 1 977) subliniaza ca nu toate reactiile de teama au un caracter dobandit prin invatare, unele din aceste reactii fiind ereditare. Astfel, teama de zgomote puternice, de obiecte necunoscute, de animale' mari, de intuneric, de straini etc. este prezentii la aproape toti copiii �i descre�te catre vat-sta de 4 ani. Aceste frici infantile dispar de regula de la sine, cu exceptia situatiei in care subiectul invatii un anumit lucm care ii va mentine teama. De pilda, 0 experientii neplacuta avuta in intuneric poate mentine activa teama de intuneric chiar �i la adult. Clinicienii afmna ca unele atacuri de panica pot aparea brusc, rara un motiv evident, iar mai tarziu pacientul va invata sa asocieze decl�area atacului de panica cu situatia in care aceasta s-a decla�at pentru prima oara.

psih oterapia anxietiilii

79

3 . Subiectul trebuie sa con�tientizeze �i modul in care ac­ tiunile sale ii mentin treaza reactia de panidi �i ii influenteaza stilul de viatA. Cei doi autori propun cititorului sa identifice daca nu CUffi­ va urrnatoarele moduri de a reactiona fac parte din stilul de viata al multor persoane anxioase sauJ�i fobice. a) Persoana abandoneaza, iese din situatia care 0 sperie. Astfel, de pilda, un subiect cu teama de a merge cu liftul �i-a schim­ bat apartamentul de la etajul 9 cu un apartament mai mic, la parter. b) Subiectul intra in situatia anxiogena,

dar iese din

ea cat

poate de repede, lara a mai �tepta ca teama sa descreasca (de excmplu,

0 persoana eu teama de aglomcratie

intra intr-un super­

magazin, dar iese cat poate de repede de acolo). c) Ori de cate ori se gande�te la situatia care ii provoaca anxietate, subiectul i�i imagineaza tot ce este mai rau ( "avionul se " va prab�i in mod sigur ). d) Persoana se bazeaza in permanentA pe ceilalti pentru a preveni producerea situatiei aIlxiogene sau' pentru a 0 dep�i (exemplu: merge la facultate doar insotita de mama, tata sau pri­ " etena ).

e) in situatia anxiogena subiectul pierde controlul asupra propriilor sale ganduri. In astfe1 de cazuri, el poate distorsiona evenimentele prin rationalizare ("desigur, cainii sunt purtatori de " microbi ) sau, in loc sa prevada dezastrele posibile, se concen­

treaza asupra unor detalii referitoare la consecintele situatiei pen­ tm sine �i pentru ceilalti.

f) Subiectul intra in situatia anxiogena, dar se concentreaza

amt de putemic asupra sfuii de teama incat nu mai poate face fata in mod adecvat situatiei . (De pilda, 0 persoana cu fobia de a vorbi in public poate

fi amt de speriam �tepmnd sa-i vina dindul la

cuvant incat nu mai �tie ce sa spuna sau ramane impietrim, rara sa scoam un cuvant). g) Persoana disimuleaza teama. Astfel, in loc sa afrrme des­ chis ca ii este frica de inaltime, gase�te mereu pretexte pentm a nu-�i vizita prietenii care locuiesc la etajul

1 0.

Irina Holdevici

80

Aceastii categorie de subiecti dezvoltii frecvent �i teama se­ cundara ca i�i vor pierde mintile.

4.

Pacientul trebuie sa identifice �i legatura dintre intensi­

tatea trairii anxioase �i gradul lor de autocontrol. Astfel, la persoanele care nu traiesc un nivel prea ridicat de anxietate, dar au un autocontrol scamt, teama va persista mai mult limp decat la persoanele cu anxietate putemica,

dar cu autocontrol

mai bun. Cele mai mari probleme Ie ridica subiectii cu nivel ridicat de anxietate �i nivel redus al autocontrolului. Terapia comportamentala de control al anxietiitii are deci ca obiectiv reducerea anxietiitii �i cre�terea gradului de autocon­ trol al persoanei.

Tehnicile psihanalitice bazate pe "insight" (iluminare brus­ ca referitoare la cauzele inco�tiente care au generat anxietatea) nu se utilizeaza in cazul acestui gen de terapie de coloratura com­ portamentala decat in masura in care pot contribui la atingerea obiectivelor mai sus mentionate.

Prezentare de caz: Un barbat de 40 de ani, George, s-a prezentat la psihote­ rapie pentru lipsa de incredere in sine. George este fiul unei familii cu pozitie sociala inaltii, el descriindu-�i mama ca pe 0 femeie egoism, care izbutea sa creeze in casa 0 atmosfera incordatii, iar tatiil ca pe un om slab, lara per­ sonalitate. George fusese educat mai mult de femeile angajate de fa­ milie �i apoi trimis la liceu �i la facultate in alt or�. Pacientul i�i amintea cu neplacere faptul ca nici macar nu primea scrisori de la parintii lui atunci caud locuia la camino

in aceste conditii i-a aparut teama ca nu-l va iubi nimeni, ca

nimanui nu-i pasa de el, ca va trece prin viata r ara sa iubeasca sau sa fie iubit, ceea ce s-a �i petrecut pana la un punct. Subiectul s-a casatorit de dow ori,

dar in

ambele cazuri

s-a ajuns la divort pentru ca George interpreta orice critica sau

psihoterapia anxietiilii

81

cearta ca fiind un sernn di partenera nu tine la el. E�ecurile in dis­ nicie I-au !acut pe subiect sa devina tot mai anxios, mai retras �i mai deprimat. Psihoterapia a cuprins trei etape: Prima etapii: Terapeutul I-a ajutat pe pacient sa inteleaga in ce masura teama i-a influentat viata. I s-a cerut sa-�i reaminteasca unele eveni­ mente din trecut, pe care el le-a interpretat gre�it (le-a distorsionat), neracand altceva decat sa-�i intAreasca teama. De piIda, atunci cand un vat- nu i-a raspuns la 0 scrisoare, e1 a fost convins ca acesta nu mai tine la el, iar cand sotia s-a intalnit la 0 cafea cu un co leg de liceu, pacientul �i-a spus in gand: "Ea �tle ca nu sunt de acord cu asta. lnseamna ca nici nu-i pasa de mine! " . Etapa a 2-a: Subiectului i s-a cernt sa retraiasca de mai multe ori unele situatii cand s-a simtit frustrat (de pilda, cand mama i-a promis ca il lasa sa-�i serbeze ziua �i apoi s-a razgandit in ajun, cand invi­ tatii1e erau deja !acute, sau cand sotia i-a spus ca dore�te sa di­ vorteze pentru ca el nu este 0 persoana care sa fadi viata agre­ abila) �i sa invete sa reactioneze adecvat la ele, printr-o nemul­ tumire moderata �i nu prin anxietate acuta. Aceste exercitii au fost realizate in stare de relaxare sau de hipnoza. Etapa a 3-a: Au fost discutate cu pacientul mai multe situatii de viata �i i s-a demonstrat in ce masurii modul sau defectuos de a gandi 11 conduce la conc1uzii eronate. De piIda, daca 0 prietena se arata plictisita de ceea ce spune el, aceasta nu inseamna ca el nu va fi iubit de nimeni, niciodata. In urma acestor discutii, George a realizat faptul ca avea cativa prieteni care tineau la el �i ca fostele sotii I-au iubit, una dintre ele dorind chiar impacarea. In urma terapiei, teama subiectului ca nu va fi iubit s-a redus simtitor �i el a intrat intr-o noua relatie cu 0 femeie, re1atic care s-a dovedit satis!acatoare.

82

Irina Holdevici

Herbert Fensterheim ( 1 977) subliniazA di multi pacienti, mai ales cei care c\u cuno�tinte de psihoterapie, considera demersul cog­ nitiv-comportamental sau comportamental ca fiind prea simplist. De regula, ace�ti subiecti adreseaza terapeutului intrebari de genul unnator (Fensterheim �i Jean Baer, 1 977): 1. Pacientul: Trebuie sa aflu cauzele ascunse care au generat fricile meIe inainte de a re�i sa Ie modific? Terapeutul comportamentalist: Nu este neaparat nevoie. De altfel, multi oameni �tiu de unde Ie yin temerile �i to�i acest lucru nu-i ajuta prea mult. Cel mai important lucru este sa �tim cum s-a format reactia de teama �i care sunt factorii care 0 menlin. 2. Pacientul: Fricile, fobiile sunt ereditare? Terapeutul comportamentalist: Exista unele frici care au un car­ acter ancestral, fiind fixate de generatii la nivelul sistemu­ lui nervos central, cum ar fi frica de intuneric sau frica de �erpi, dar �i acele temeri sunt influentate de experientele de viata. Marea majoritate a fricilor �i fobiilor au un caracter dobandit prin invatare. 3. Pacientul: Care sunt persoanele cele mai predispuse sa dezvolte un comportament fobic? Terapeutul comportamentallst: Aproape orice om poate dezvolta o fobie. Fobii se intalnesc �i la psihotici, �i la nevrotici, �i la persoane considerate normale. Trebuie msa precizat di, cu cat un subiect este mai normal, cu amt ii vine mai �or sa lupte impotriva fobiei. o alta modalitate de lupta impotriva anxietatii �i fobiilor 0 reprezintii relaxarea, care ii ajutii pe oameni sa-�i demonstreze ca tin sub control simptomele lor. Peveler �i Johnston ( 1 986) au demonstrat �i faptul ca rela­ xarea cre�te gradul de accesibilitate a informatiilor pozitive in memoria pacientului �i faciliteaza gasirea unor alternative la gan­ durile anxiogene. Relaxarea se instaleaza prin: - realizarea planificata a unor activitati care ii fac .placefe subiectului;

psihoterapia anxietiilii

83

- pauze planificate in cadrul unor programe incarcate; - practicarea unot tehnici standardizate de relaxare. Indiferent ce tehnica de re1axare se alege, aceasta trebuie cticata pana cand devine deprindere utilizata nu doar acasa, in pra fotoliu, ci �i in situatiile de viata. Majoritatea pacientilor cu anxietate raspund favorabil la relaxare. Exista insa un numar limitat de pacienti care devin an­ xio�i in timpul practicarii relaxarii (Heide �i Borkovec, 1 984). Printre ace�tia se numara pacientii care se tern de pierderea auto­ controlului. Mai mult, la unii pacienti concentrarea asupra corpului poate evoca producerea unor senzatii pe care ace�tia Ie interpre­ teaza eronat ca fiind semne de boala. Aceste reactii negative pot fi reduse daca se explica pacientilor ca ei pot trai in timpul relaxani senzatii neobi�nuite. De multe ori aceste situatii pot fi explorate in detaliu in cursul psihoterapiei, terapeutul explicand ca relaxarea nu prezinta nici un fel de pericol sau contraindicatii. Nu este insa suficient ca subiectul sa aiba abilitatea de a se relaxa. Acesta trebuie sa fie capabil sa se relaxeze in mod delibe­ rat, mai exact sa stapaneasca tehnica de relaxare �i s-o utilizeze �i in situatiile specifice care 11 sperie. Fensterheim �i Jean Baer ( 1 977) propun subiectilor intere­ sati de invatarea programului de relaxare sa raspunda la unele in­ trebari menite sa clarifice anumite aspecte legate de aceasta tehnica terapeutica: 1 . Aveti cumva 0 predispozitie innascuta de a fi incordat? Probabil ca sistemul dv. nervos este mai iritabil decat al altor persoane. Datorita unor caracteristici mo�tenite, reactionati la stres mai rapid decat alti oameni. Daca v-ati imagina 0 scala gradata, la un capat s-ar pIasa persoanele stabile emotional, care nu pot fi �or iritate, pentru ca sunt calme, lini�tite, �i la celaIalt capat sunt cei foarte emotivi, sensibili, anxio�i, nelini�titi. Daca va numarati printre ace�tia, vi se pare imposibil sa invatati sa controlati aceste emotii, dar acest lucru nu este adevarat.

84

Irina Holdevici

Probabil di v-ati fixat un obiectiv gre�it. Obiectivul nu este scapali de aceste reactii, ci sa exercitati un control asupra lor. 2. Aveti cwnva conceptii gre�ite cu privire la relaxare? • Poate considerati in mod eronat ca un nivel ridicat de supraincordare va face sa lucrati mai bine �i mai eficient. • Nu cumva utilizati supraincordarea ca pe 0 plato�a de aparare? Unii oameni sunt conv�i ca daca se vor relaxa, vor deveni mai vulnerabili �i vor fi mai �or loviti de ceilalti. • Nu cwnva utilizati supraincordarea ca pe 0 "polita de " asigurare ? Exista persoane care pun in actiune un fel de gandire magica, spunandu-�i mereu in gand: "daca rna ingrijorez �i SUIar anticipat, lucrul de care rna tern cel mai tare nu se va petrece! ". 3. Oare nu cwnva sunteti incapabil sa va reduceti starea de supraincordare datorita unor suferinte de natura fizica? Astfel, de pilda, multi subiecti nu se pot relaxa pentru ca sufera de dureri de coloana vertebrata sau de alte tipuri de dureri cronice. in acest caz, suferinta flZica spore�te anxietatea. 4. Nu este oare supraincordarea dv. 0 deprindere invatata? Ati trecut prin multe situatii dificile (divort, decesul partenerului, probleme la serviciu, probleme fmanciare etc.). in prezent moti­ vele incordarii au disparut, dar aceasta persista pentru ca subiec­ tul s-a obi�nuit sa se comporte in acest mod. 5. Poate ca nu aveti cuno�tinte �i deprinderi necesare pen­ tru a fi capabili sa va relaxati? in locul deprinderilor de relaxare v-ati format unele strategii inlocuitoare, cu caracter indirect, cwn ar fi: distragerea (priviti la televizor sau mancati prea mult), ori­ entarea spre sarcina (va faceti "de lucru", va implicati in diverse activitati), cautarea unor conditii propice relaxarii (faceti 0 baie fierbinte) sau evitarea ("doresc sa fiu singur"). Aceste metode pot fi de folos, dar sunt insuficiente mai ales in perioadele de stres major. Pentru a scapa de neajutorare, subiec­ tul trebuie sa devina capabil sa exercite un control direct asupra tensiunilor fizice �i psihice. 6. Utilizati mai curand modul de gandire de tip aristotelian dedit pe cel de tip galilean? sa

psiho terapia anxietiilii

85

Conform conceptiei lui Aristotel, un lucru sau existii, sau nu existii . Aplicand acest mod de gandire la situatia noastra, su­ biectul fie i�i controleaza emotiile, fie nu. Asemenea subiecti, chiar dadi i�i controleaza in proprotie de 99% trairile afective,

considera ca procentul de 1 % care a ramas reprezintii 0 lipsa de

autocontrol. Astfel, ei devin descurajati �i conv�i de faptuI ca sunt ni�te persoane neajutorate. Modul de gandire galilean prive�te lucrurile sub aspect mai mult cantitativ. Astfel, subiectul �i poate spune ca i�i controleaza emotii1e in propoqie de I 0% �i se straduie�te s-o faca in propoqie de 1 5%. Este evident di acest mod de gandire are, in cazul nostru, un aspect mai constructiv.

7.

Va simtiti neajutorati in fata tensiunilor?

Unii oameni sunt conv�i de ideea de a face ceva pentru a inlatura supraincordarea de care sufera, au capacitatea de a 0 face, dar datoritii unei anwnite pasivimti nu intreprind nimic. Daca msa ace�ti subiecti invata sa se re1axeze, ei ajung adesea la 0 abordare activa a propriilor trairi cu carcater negativ.

ce se nume�te "fobie de relaxare" ? Exista indivizi care au 0 teama nejustificam de a se relaxa.

8. Aveti cumva ceea

Ace�tia sunt atat de obi�nuiti cu starea de tensiune, incat atunci cand traiesc 0 stare de relaxare sunt cuprin�i de teama ca i�i vor pierde identitatea sau autocontrolul. Incercand sa-�i raspunda la aceste intrebari, subiectul poate deveni co�tient de motiveIe care-l fac sa evite relaxarea.

Antrenamentul pentru formarea deprinderilor de baza ale relaxarii Obiectivul general al unui astfe1 de program urmare�te ca subiectul sa invete sa utilizeze in mod deliberat relaxarea in diferite imprejurari. Inainte de a trece la invatarea programului propriu-zis, pa­ cientului trebuie sa i se explice unele aspecte legate de psihofi-

86

Irina Holdevici

ziologia starilor afective. Astfel, i se poate spune ceva de genul UIlllAtor: ,,Atunci cand sistemul nervos autonom (vegetativ) declan­ �eaza un raspuns dezadaptativ, acest lucru influenteaza �i muscu­ latura involuntara care actioneaza asupra vaselor de sange, astfel incat inima bate mai tare, iar tensiunea arteriala cre�te. Este influ� entata, de asemenea �i musculatura voluntara (cea care poate fi controlata), care se contracta. Aceasta incordare musculara care se produce este semnul starii de anxietate. Exista posibilitatea de a va elibera de aceasta anxietate prin eliminarea supraincordarii musculare. Aceasta se poate realiza prin metoda antrenamentului autogen al lui Schultz, prin metoda rela­ xarii progresive a lui Jacobson sau prin intermediul altor t�hnici de relaxare moderne, care, de regula, deriva din acestea. Metoda relaxani progresive difera de alte metode de rela­ xare cu caracter mai global prin aceea ca subiectul invata sa se relaxeze pornind, in mod deliberat, de la un nivel ridicat de incor­ dare musculara. Tehnica implica invatarea unor exercitii alterna­ tive de relaxare �i incordare musculara. In felul acesta, subiectul devine mai repede co�tient de ceea ce inseamna incordare �i relaxare, precum �i de modul in care i�i traie�te tensiunile. Aceas­ ta con�tientizare poate servi ca punct de plecare pentru utilizarea deliberata a relaxani in situatiile de viata. Pe masura ce subiectul i�i insu�e�te acest tip de relaxare musculara, el devine capabil sa-�i calmeze sistemul neurovegeta­ tiv (in consecinta, tensiunea arteriala va scadea, bataile inimii se vor lini�ti etc.), inlocuind starea subiectiva de anxietate cu starea de lini�te interioara. Prezentam mai jos un model de exercitiu de relaxare adap­ tat dupa Fensterheim �i Jean Baer ( 1 977). Facem precizarea ca autorii recomanda pentru prima parte a relaxarii ca exercitiile de incordare musculara sa dureze 7 secunde, iar pauzele dintre respectivele exercitii sa dureze 5 secunde. in partea a doua a tehnicii de relaxare se acorda cate 1 5 secunde pentru destinderea fiecarei zone a corpului, iar in ultima

psihoterapia anxietalii

87

faza se acorda cate 5 secunde pentru relaxarea fiecarei paqi a cor­ pului. Intregul exercitiu trebuie sa dureze, in medie, intre 20 �i 25 de minute. Textul este unnatorul: "lntindeti-va comod pe saltea sau pe pat. A�ezati-va cat mai confortabil, cu bratele pe langa corp, degetele desIacute. inchideti ochii. Daca va vin in minte ganduri care va agita, spu­ neti-va, in gand, cu calm, STOP! Alungati gandurile negative �i concentrati-va pe ceea ce aveti de Iacut. Prima parte a exercitiului este dedicata incordarii unor mu�chi. Trebuie sa va concentrati asupra tensiunii musculare, sa simtiti incordarea �i apoi sa va relaxati. Incepeti cu partea de jos a corpului. Intindeti vfufurile picioarelor incordand degetele, in­ cordati gleznele, gambele, coapsele, fesele. Va concentrati asupra musculaturii incordate, mentineti incordarea �i apoi relaxati-va. Simtiti cum tensiunea din corp dispare. Acwn relaxati de­ getele de la picioare, labele picioarelor, gleznele, gambele, coap­ sele, fesele. Totul se relaxeaza. Pe masura ce musculatura se relaxeaza, se instaleaza 0 senzatie placuta, de greutate, care cu­ prinde intreaga musculatura a picioarelor. Incordati acum musculatura abdominala. Mentineti incor­ darea. Concentrati-va asupra tensiunii. Relaxati apoi musculatura abdominala, relaxati-o tot mai mult. Lasati tensiunea �i incordarea sa iasa din corp. Relaxati tot mai mult musculatura abdominaIa in profimzime. Incordati acum musculatura spatelui, care parca se arcuie�te �or. Mentineti incordarea, concentrati-va asupra ei �i apoi relaxati mu�chii spatelui. Relaxati-i cat mai mult, pana aveti impresia ca spatele dumneavoastra se contope�te cu canapeaua sau cu salteaua pe care stati int�i. Va concentrati acwn asupra m�chilor toracelui. Inspirati profund �i tineti-va respiratia. In timp ce mentineti aerul in pla­ mam, va concentrati energia musculaturii toracelui. Expirati apoi lent �i prelungit �i relaxati toracele. Atunci cand expiratia se in­ cheie, va simtiti calmi, dest�i �i lini�titi, ca atunci cand va pre­ gatiti sa adormiti. Relaxati tot mai mult m�chii toracelui.

88

Irina Holdevici

Concentrati-va din nou asupra fiecarei zone mentionate: abdomenul este relaxat, spate Ie este relaxat, contopit cu salteaua, pieptul este relaxat. Respiratia este calma, lini�tita, odihnitoare. Acwn va concentrati asupra musculaturii bratelor �i wne­ rilor. Strftngeti pe rand fiecare pumn, incordati antebratele, bra­ tele, wnerii. Mentineti-va incordarea, mentineti-o cat mai mult �i apoi relaxati-va. Bratele se destind, degetele se desfac, simtiti cum tensiunea iese din corp. Relaxati degetele, antebratele, bratele, wnerii. Simtiti bratele grele, foarte grele, cuprinse de 0 greutate placuta. Bratele sunt tot mai relaxate, din ce in ce mai relaxate. Incordati m�chii cefei �i gatului, arcuind �or gatul. Sim­ titi tensiunea �i incordarea din zona gatului �i cefei. Mentineti incordarea �i apoi relaxati gatul �i ceafa. IncQrdarea �i tensiunea din zona gatului �i cefei dispar treptat. Gatul este alat de relaxat incat capul parca se cufunda in perna pe care se sprijina. Acum va concentrati asupra m�chilor fetei. Incordati m�­ chii fruntii (incruntati-va), strftngeti pleoapele. Incordati muscu­ latura nasului. Mentineti incordarea, va concentrati asupra ei �i apoi relaxati musculatura Partii superioare a fetei. Relaxati frun­ tea, sprancenele, pleoapele, nasul. Ochii se relaxeaza tot mai mult, pleoapele devin grele, tot mai grele, ca atunci cand va pregatiti de somn. Va cuprinde 0 senzatie placuta de somnolenta, dar inca nu adormiti. Mentineti trupul relaxat �i mintea activa �i treaza. Incor­ dati apoi musculatura obrajilor, maxilarele, limba, strangeti dintii. Mentineti maxilarele incordate. Apasati pe limba cu dintii din fata. Incordati cat mai putemic obrajii, maxilarele, limba, barbia �i apor relaxati-Ie cat mai mult. Relaxati obrajii, maxilarele, lim­ ba, barbia. Dintii se depiirteaza �or. Maxilarele sunt tot mai relaxate. Barbia �i limba sunt foarte relaxate, tot mai relaxate. Intreaga musculatura a fetei este relaxata, destinsa, lini�tita. Acum, in partea a doua a exercitiului, cautati sa verificati cat de relaxate sunt parti1e corpului dv. Chiar daca Ie simtiti rela­ xate, cautati sa Ie relaxati �i mai mult. Daca va yin in minte alte ganduri, Ie spuneti Stop! �i con­ tinuati sa va concentrati asupra a ceea ce faceti.

psih oterapia anxietalii

89

intrebati-va: mai exista oare vreo tensiune in labele picioa­ relor, in gambe, coapse sau fese? Daca exista, identificati-o �i re­ laxati acea zona. Lasati tensiunea sa se duca. Chiar daca muscu­ latura respectiva este relaxata, relaxati-o �i mai mult, tot mai mult. Va intrebati in continuare: mai exista oare vreo tensiune in zona abdomenului, spatelui sau pieptului? Daca da, indepartati acea tensiune expir3.nd �or �i calm, � cwn faceti cand va pregatiti sa dormiti. Va intrebati: mai exsita vreo tensiune in degetele mele, in brate sau in umeri? Daca da, inlaturati-o lasand bratele sa devina din ce in ce mai grele, tot mai grele, parca se confunda cu salteaua. Va intrebati: mai exista vreo incordare in zona cefei �i ga­ tului? Daca du-se

da,

inlaturati-o lasand capul sa carla greu, cufundan­

in perna. Va intrebati: mai exista vreo tensiune in zona fetei, obra­

jilor, maxilarelor, fruntii? Daca da, lasati tensiunea �i incordarea sa paraseasca zona respectiva �i relaxati tot mai mult m�chii fetei. Corpul dv. este perfect relaxat �i lini�tit. Imaginati-va acum o scena placuta, relativ neutra, tara 0 indircatura emotional! deosebim. Imaginati-va, de pilrla, ca sunteti la mare, pe plaj a, ca va plimbati pe 0 paj �te insorita etc. Daca aveti dificultati sa va imaginati acele lucruri, repe­ tati-va in gand, de mai multe ori, cuvantul

calm.

Daca mintea tinde sa vagabondeze, 0 aduceti inapoi la sce­ na placuta sau la cuvantul calm. in timp ce mentineti pe ecranul mental imaginea placuta, relaxati tot mai mult m�chii degete10r �i labelor picioarelor, m�chii gleznelor, gambelor, coapselor, feselor. Va concentrati pasiv asupra imaginii pUicute sau asupra cu­ vantului calm �i relaxati musculatura abdominala, spate Ie, toracele. Spatele este amt de relaxat incat se confunda cu salteaua. Respiratia este calma, relaxata. Va simtiti tot mai calm �i mai confortabil. Imaginandu-va in continuare scena placum sau cuvantul calm, relaxati degetele de la maini, palmele, antebratele, bratele, umerii, gatul �i ceafa. Va simtiti tot mai calm �i mai lini�titi. Capul se cufimda placut in perna.

Irina Holdevici

90

Continuati sa vizualizati scena placum sau sa va concentrati asupra cuvantului calm; in timpul acesta relaxati fruntea, spran­ tot mai grele, ochii se cenele, pleoapele. Pleoapele devin grele, ' odihnesc tot mai mult. Relaxati nasul, obrajii, maxilarele, musculatura gurii, lim­ ba, barbia. Musculatura fetei este complet relaxam �i l�tita. Continuand sa va concentrati asupra scenei placute sau asupra cuvantului calm, mai treceti 0 data in revism intreaga mus­ culatura a corpului �i daca mai identificati vreo urma de tensiune, indepartati-o treptat, relaxand �i mai mult intregul corp. Lasati-va purtat de senzatia pHicuta de calm �i relaxare. In­ tregul corp este calm �i relaxat, calm �i relaxat, calm �i relaxat. Acum voi numara de la 3 la 1 �i cand voi ajunge cu numaratoarea la I , Yeti deschide ochii �i va yeti ridica odihnit, vioi �i alert. 3 . . . 2 . . . 1 . Reveniti la starea normala! Va simtif.i odihnit, vioi �i alert" .

Indicapi pentru aplicarea tehnicii de relaxare

Subiectul este solicitat sa invete exercitiul de relaxare �i sa-l practice zilnic, in pozitie culcat pe spate, pana cand ajunge sa smpaneasdi tehnica. I se cere sa aprecieze nivelul tensiunii mus­ culare pe 0 scala de tipul urmator:

1 -----I---I 1----41-----11---+-

o perfect relaxat

25 foarte relaxat

50 �a �l �a

75 foarte incordat

1 00 incordare totala

Cand subiectul i�i insu�e�te bine tehnica, scorurile sale vor tinde sa se plaseze intre 25 �i 0 puncte. Un element important al acestui tip de antrenament 11 re­ prezinta posibilitatea de a transfera deprinderile de relaxare in

ps iho terapia anxietiilii

91

viata de zi cu zi. Pentru a realiza mai eficient acest lucru, cei doi autori recomanda unnatorul exercitiu de relaxare (Fensterheim �i lean Baer, 1 977): "Inspirati profund �i tineti-va respiratia timp de aproximativ 7 secunde. (Se poate porni eventual de la 2-3 secUD­ de). Expirati apoi lent �i pre1ungit. Pe masma ce expirati, va rea­ " mintiti de scena placuta �i relaxati progresiv intregul corp . Practicati acest exercitiu la fiecare ora (el dureaza aproxi­ mativ 1 0 secunde). o data exercitiul invatat, utilizati-I atunci cand depistati cel mai mic semn de tensiune sau c§.nd va cuprinde 0 stare de teama. Prezentare de caz

Mariana, secretara unui patron de firma, se simtea ingrozi­ tor c§.nd �eful 0 privea peste umar atunci cand lucra la calculator. Ea I-a rugat de mai multe ori sa nu mai procedeze �a, dar el i-a raspuns ca este patron �i face ce vrea. C§.nd se petrecea acest lu­ cru, fetei i se incordau ceafa, gatul, umerii �i stomacul. Dupa doua saptiimaru de exercitii de relaxare realizate in cabinetul de psihoterapie �i acasa, Mariana a fost capabila sa-�i relaxeze musculatura �i in timp ce lucra, iar teama ei de patron a disparut.

Depa�irea anxietafii anticipatorii

Cand merge cu liftul, Ioana inchide ochii �i a�teapta sa se prabu�easca de la etajul 9, iar Andreea i�i imagineaza ca atunci cand prive�te de la balconul apartamentului sau de la etajul 4 va cadea �i se va face praf. Aceste fantasme ii bantuie insa pe unii subiecti �i atunci cand nu se afla in lift, pe balcon sau in avion, ele reprezentfuld fenomene specifice anxietatii anticipatorii. Persoanele care sufera de anxietate anticipatorie devin hi­ pervigilente, sunt atente la orice amanunt legat de obiectul teme­ rilor lor (de pilda, detecteaza in ziare toate infonnatiile referitoare

92

Irina Holdevici

la avioanele care s-au prab�it), identificlnd anumite amanunte pe care alti oameni niei nu Ie observa. Astfel, de pilda, daea sotul ii spune sotiei ea sunt invitati la masa de familia Ionescu, -sotia, eu teama de aseensor, i�i pune imediat problema ca familia respeetiva locuie�te la etajul l O. o alta caraeteristica a acestor subiecti consta in aceea ca ei �i construiesc reaetiile de teama inainte de a se afla in situatia propriu-zisa. Teama de a zbura cu avionul se poate dec1�a cu cateva luni inainte de calatoria propriu-zisa, inca de eand per­ soana a primit invitatia de a face 0 calatorie indepartata, subiectul deruland in minte fel de fel de scene groaznice legate de dezas­ trele care s-ar putea intfunpla. Cu cat se apropie mai mult eveni­ mentul, ell alat teama devine mai puternica. Subiectii eu anxietate anticipatorie nu fac altceva decat sa repete mental �i sa fixeze reactia de tip fobic. Astfel, daca cineva se teme de interviul pentru ocuparea unui loc de mun� persoana incepe sa-�i imagineze cu cateva zile inainte ca va fi supraincordata in timpul interviului, ca va spune ce nu trebuie sau ca se va bloca �i nu va �ti ce sa spuna. Pentru ca subiectul repeta in gand secventa negativa de comportament, el re�e�te din ce in ce mai bine sa se comporte exact in modul pe care I-a exersat in imaginatie, adica ineficient, neracand altceva decat acel lucru pentru care s-a antrenat. Gandurile negative cu caracter anticipatoriu tind sa �apete un fel de independenta-, parca separandu-se chiar de reactia de teama. Acest fenomen are drept rezultat faptul ca �i daca reactia de teama a disparut, anxietatea anticipatorie se mentine �i con­ duce subiectul la evitarea situatiei anxiogene. Astfel, de pilda, Laura se teme ca va suferi un atac de pa­ nica atunci cand merge cu metroul. Daca ajunge in situatia sa mearga cu metroul, ea se simte normal. Cu toate acestea, anxie­ tatea ei anticipatorie este amt de intensa incat ajunge rareori in situatia de a calatori cu acest mijloc de transport. Daca subiectul i�i poate controla gandurile �i imaginile, an­ xictatea lui antieipatorie va descre�te simtitor �i acesta va fi capa-

psihoterapia anxietiilii

93

bil sa fadi fata mai bine situaliilor care il sperie. Acest lucru se poate realiza prin trei metode (Fensterheim �i Jean Baer, 1 977): I Oprirea gandurilor; n Comutarea gandurilor; ill Repetarea mentala incununata de succes. -

-

-

L Oprirea gandurilor

Gandurile specifice anxietatii anticipatorii sunt deosebit de persistente, de�ate pardi de situatia ins�i �i se caracterizeaza printr-o creativitate deosebita, desigur, in sens negativ, ele fiind capabile sa creeze 0 adevarata profetie autoimplinita. Dacii subiectul i�i spune mereu: "daea voi zbura cu avionul voi face 0 cnza de isterie in timpul zborului", acest lucru chiar se poate intampla. Pentru a sparge acest cerc vicios, subiectul trebuie sa fie capabil sa opreasca fluxul gandurilor sale. lata cateva exercitii de oprire a gandurilor. Obiectiv: Destructurarea deprinderii de a genera ganduri anticipative producatoare de teama. Etapa 1

�ezati-va confortabil intr-un fotoliu �i inchideti ochii. Evocati in minte unul din gandurile pe care doriti sa Ie controlati. Marea majoritatea a oamenilor au nenumarate ganduri anticipa­ tive. Oprili-va doar la unul din ele. Faceti ca respectivul gand sa apara. Aceasta reprezinta deja 0 forma de autocontrol. Etapa a 2-a

Indata ce gandul apare (sub fonna de imagine sau fonnula verbala), opriti-l administrandu-va autocomanda STOP! Pronuntati apoi mental cuvantul calm, relaxati in mod deliberat musculatura intregului corp �i va indreptati atentia spre ceva placut. Comanda mentala trebuie sa fie autoadministrata pe un ton ferm. Ea devine eficienta atunci cand se produce cu adevarat oprirea gandului negativ asupra c3.ruia se Iucreaza. Pentru a spori

Irina Holdevici

94

efectul, comanda respectiva poate fi insotita de lovirea �oarii a mesei sau a unei zone a corpului. Subiectul i�i poate reprezenta mental cuvintul STOP scris cu litere ro�ii sau un politist care ridica bratul. Etapa a 3-a

Realizati mai multe �edinte de autocontrol, in cadrul cm-ora reprezentati mental de 5 ori secventa: Gand negativ - Stop Relaxare musculara - Ganduri pozitive alternative. Acest procedeu dureaza intre 30 de secunde �i un minut. Nwnarul de �edinte necesar va depinde de intensitatea anxietAtii anticipatorii. Unele persoane pot invata sa-�i controleze gandurile doar intr-o singura �edinta, in timp ce altele au nevoie de sapta­ mani pentru a atinge acest obiectiv. Etapa a 4-a

Subiectul trebuie sa utilizeze metoda in situatiile de viata ori de cate ori apare anxietatea anticipatorie. Pentru ca metoda sa dea rezultate, trebuie respectate doua reguli. Regula "de indata ce" �i regula "de fiecare data". Astfel, de indata ce apare un gand negativ care tinde sa decl�eze anxietatea anticipatorie, subiectul trebuie sa declan�eze secventa: Stop - Calm - Relaxare - Ganduri agreabile. Daca se ofera gandului negativ �ansa sa c�tige teren, acesta va fi mult mai dificil de controlat. De fiecare data, lara exceptie, cand se ive�te un gand ne­ gativ acesta trebuie oprit. IL Comutarea giinduri/or Atunci cand gandim ne imaginam, visam cu ochii deschi�i, ne autoadministram adesea instructiuni care ne determina sa reac­ tionam intr-o maniera fobica �i acest mod de a reactiona se trans­ forma in deprindere. Pentru a scapa de 0 deprindere, trebuie sa formam 0 "contradeprindere" mai puternica. in cazul comutarii, "contradeprinderea" consta in aceea ca subiectul se autoprogrameaza sa nu se mai teama, decl�and 0

psihoterapia anxietiilii

95

serie de ganduri contrare, care trebuie intfuite amt de mult incat ajung sa sufoce sau sa inlocuiasca gandurile negative initiale. Prezentam rnai jos un exercitiu apaqinand psihologului american Lloyd E. Homme ( 1 973). Obiectiv: lnIocuirea autocornenzilor care produc teama cu autocornenzi care decl�eaza cornportamentul eficient �i adaptativ. Evocati 0 situatie anxiogena, impreuna cu anxietatea

1.

anticipatorie care 0 inso�e�te. Elabora�i 0 lism de instructiuni pe care vi Ie autoadminis­ trati (amt pe cele rnarunte, referitoare la detalii, cat �i pe cele rnari, care va cople�esc). lata, de pilda, autocornenzile pe care �i Ie administreaza un subiect care se terne sa rnearga cu ascensorul. • De indata ce intru intr-un bloc voi incepe sa rna gandesc la lucrurile ingrozitoare care mi se pot inmmpla in lift. •

Cfrnd intru in c1adire, rna voi uita daca sunt alti oameni

care sa urce impreuna cu mine. • Voi incepe sa rna gandesc ce va fi daca liftul se va opri intre etaje �i nu voi putea ie�i. • Cfrnd rna aflu in lift, voi sta intr-un colt, voi incorda rn�chii �i voi incepe sa rna gandesc la toate lucrurile rele care se pot inmmpla. • Voi fi atent la orice sunet sau vibratie �i rna voi gandi ca acestea sunt semne ca ceva nu este in regula. Pentru fiecare din aceste cornenzi elabora�i 0 !ism alter­

2.

nativa de instructiuni care sa va ajute sa face�i fata situatiei, dupa rnodelul: •

De indata ce intru in c1adire, daca incep· sa rna gaodesc la

lucrurile ingrozitoare care se pot inmmpla, imi voi spune ca exista o probabilitate foarte mica sa se inmmple ceva rau. • Daca rna surprind uitfrndu-rna sa vad daca nu yin alti oameni sa se urce cu mine in lift, imi voi spune in gaud ca nu are

nici 0 importanta daca mai sunt �i alti oarneni in lift sau nu. • Voi cauta sa-rni spun ca exista putine �anse sa se intfunple vreo catastroIa.

Irina Holdevici

96 •

Cfuld rna voi afla in lift, voi relaxa in mod deliberat rnus­

culatura �i rna voi gandi la ceva placut. • Daca aud un sWlet neobi�nuit, imi voi spune ca daca ceva s-a defectat, este probabil ceva lipsit de importanta. 3 . Notati noile cornenzi elaborate pe 0 cartela pe care fie di o purtati asupra dv., fie 0 plasati intr-un loc vizibil: langa telefon, pe noptiera etc. 4. Alegeti 0 serie de actiuni familiare, pe care Ie faceti in fiecare zi: bautul cafelei, schimbarea canalelor la televizor, piepm­ natu!, spalatul pe rnaini, utilizarea telefonului etc. Inaintea fieca­ reia dintre aceste actiuni uzuale recititi instructiunile, repetati-Ie in gfuld �i apoi realizati actiunea respectiva. Se poate proceda �i altfel: pronuntati noile instructiuni inainte de a face ceva care va place (de pilda, inainte sa mancati 0 prajitura sau sa beti ceva). 5. Atunci cand va aflati intr-o situatie de viata care va pro­ duce teama, repetati-va in gand instructiunile elaborate �i cautati sa Ie urmati. in cateva saptamani,. gindurile .negative vor dispirea �i anxietatea anticipatorie va sdidea. 6. Dupa ce ati utilizat autocomenzile cu caracter reglator un anumit timp, puteti elabora �i alte formule mai bune. Cu toate acestea, instructiunile nu trebuie schimbate prea des pana nu aveti suficienta practica in demersul tehnicii respective.

III. Repetarea (modelarea) mentala incununata de succes

Anxietatea anticipatorie 11 face pe pacient sa-�i imagineze

ca va fi cople�it de teama in situatiile critice. Astfel de subiecti nu fac altceva decat sa repete in gaud cum se vor speria. Exercitiul propus de Alan K.azdin

( 1 973)

contribuie, prin

intermediul antrenamentului mental, la smparurea fricii. Metoda consta in aceea ca subiectul i�i imagineaza in plan mental ca face fata cu bine situatiei anxiogene. Obiectiv: Modificarea anticiparii sentimentului de neaju­ torare, inlocuind "antrenamentele" prin care subiectul invata sa se teama cu antrenamente prin intermediul dirora acesta se descurca

in situatiile respective.

psih oterapia anxietiilii

97

1 . Pacientului i se cere sa elaboreze 1 2- 1 4 scene in cadrul carora un subiect model se afla in situatii anxiogene. Fiecare scena trebuie sa aiba un caracter realist, sa fie re1ativ simpla �i �or de imaginal. Modelul trebuie sa fie un subiect de aceea�i varsta �i sex cu persoana in cauza. in cadrul fiecarei scene subiec­ tul model trebuie reprezentat in �a fel incat sa faca fata anxietatii, scena avand un final pozitiv. Este mai indicat ca pacientul sa descrie in scris scenele inainte de a practica antrenamentul men­ tal. lata un exemplu de astfel de scena: ,,Mode1ul se indreapta spre fereastra de la etajul 5 al unui magazin universal �i i�i spune in gand: "rna voi simti putin ame­ " tim �i incordam, dar voi izbuti sa rna relaxez imedial. Pacientul trebuie sa-�i imagineze modelul la inceput incor­ dat, apoi, dupa 0 expiratie prelungim, acesta se relaxeaza. Este necesar sa se obtina reprezentarea detaliata a persoa­ ne� model care devine foarte re1axam. Apoi subiectul in cauza i�i imagineaza persoana model multumim de sine spunandu-�i: "am re�it foarte bine. " in realizarea acestui tip de exercitii pacientul trebuie sa aleaga astfel de scene care se potrivesc cu fricile sale specifice. Una din regulile de baza ale acestui tip de exercitiu consta in aceea ca primele 1 0 scene (din cele 1 2 sau 1 4) trebuie sa repre­ zinte modelul etalon Iacand fata situatiei �i nu stapanind-o perfect, deoarece acesta este un obiectiv mai �or d� atins de pacienl. Ultimele scene pot sa se refere la un model care face fata situatiei complexe lipsit de anxietate (de pilda, se apleaca peste balustrada ba1conului de la etajul 9 tara nici un fel de problema.) o altA caracteristidi a antrenamentului mental consta in aceea ca pacientul vizualizeaza modeluI autoadministr3.ndu-�i instructiuni cu caracter obligatoriu �i ca aceste instructiuni sunt incununate de succes. 2. intr-o etapa ulterioara, subiectul, atlat in stare de rela­ xare, trebuie sa-�i imagineze scena respectiva exact �a cum a conceput-o in scris �i sa mentma fiecare imagine pe ecranul men­ tal aproximativ 1 5 secunde. Imaginea respectiva trebuie percepum

98

Irina Holdevici

cu maximum de claritate de care este capabil subiectul �i abia apoi se poate trece la imaginea wmaroare. in tregul exercitiu dureaza 5- 1 0 minute. Fiecare scena tre­ buie repetata mental 0 data pe zi, timp de 0 saptam.ana. Apoi sce­ nele pot fi modificate in fimctie de ceea ce crede subiectul ca i-ar folosi mai muit, noile scene imbunatatite fiind repetate, de ase­ menea, 0 data pe zi, timp de alte doua saptamani. 3 . Pacientului fobic i se cere sa se plaseze in situatia anxio­ gena (de pilda, sa calatoreasca cu metroul) �i sa actioneze in mod deliberat in acel�i mod in care a procedat modelul sau imaginar. EI trebuie sa-�i autoadministreze acele�i instructiuni pe care �i le-a administrat �i modeluI in tirripul antrenamentului mental. 4. Pacientul trebuie sa continue practica alat in plan imagi­ nar, cat �i in plan real. De regula, cu cat se irnbunatate�te autocontroIul, cu amt se reduce anxietatea anticipatorie. Prezentare de caz. Gabriel, un avocat de 35 de ani, a trecut de la munca de jurist consult la 0 intreprindere la 0 fmna unde trebuia sa pledeze frecvent in instanta. Gabriel era nervos, iritat �i se gandea tot tim­ pul ca se va balbai �i va face 0 impresie proasta in instanta. EI se imagina pennanent pe sine privind Ia judecator �i la completul de judecata �i fiind amt de emotionat incat nu �tia ce sa spuna �i ce sa faca cu mainile. EI i�i imagina frecvent �i scena in care intero­ ga un martor �i nu gasea un anumit document, ceea ce il Iacea sa para ridicol. In mod obiectiv, Gabriel nu avea nici un motiv sa-�i imagineze ca "dezastrele" respective se vor produce cu adevarat, pentru ca el mai participase la procese �i pentru intreprinderea la care lucrase inainte �i, in afara de 0 anxietate �oara, totul mersese cat se p oate de bine. Inca de la inceputul terapiei Gabriel a fost solicitat sa asiste la unele procese �i sa acorde atentie speciala ace lor avocati al caror stil semana cu al sau �i pe care ii admira. Astfel, el �i-a ales un anu­ mit avocat drept model �i a repetat mental scene de tipul unnator:

psihoterapia anxietiilii

99

• Modelul se ridica �i se adreseaza judecatorului. EI i�i imagina ca modelul este incordat �i i�i spune cu voce tare: "Ma simt foarte incordat, dar rna voi relaxa. " in continuare, Gabriel i�i imagineaza ca subiectul model devine foarte destins �i se adre­ seaza judecatorului exact in modul in care ar dori el sa 0 faca. • Gabriel i�i imagineaza modelul adresandu-se completu­ lui de judecata; acesta se b§lb§ie �i pare blocat. Apoi el i�i ima­ gineaza ca subiectul model i�i spune cu voce tare: " Simt ca rna blochez! Ma voi relaxa imediat! " . in continuare este vizualizat mode luI care se relaxeaza �i vorbe�te fluent �i nuantat, �tiind foarte precis ce are de spus. Printre ultimele scene imaginate de pacient se afla �i aceea in care modeluI sau nu mai are nici 0 problema, vorbind total degajat, lara nici un fel de teama. Daca pacientului nu-i este clar cu care exercitiu sa inceapa antrenamentul de autocontrol al anxietatii (oprirea gandurilor, eo­ mutarea gandurilor sau antrenamentul mental) �i nu este in le­ gatura cu un psihoterapeut calificat, indicatia este sa utilizeze toate trei metodele, incepand eu cea care i se pare mai aceesibila.

Reducerea reacfiei de teams prin tehnici comportamentale

pecte:

in situatia anxiogena, reactia de teama imbraca doua as­

( 1 ) reactia ca atare; (2) comportamentul subiectului care nu face altceva decat sa amplifice reactia de teama �i devine din ee in ce mai special. Modalitatea cea mai uzuala de a amplifica reactia anxioasa o reprezinta hiperventilatia. Cand 0 persoana devine anxioasa, respiratia ei se accele­ reaza, asimilandu-se in organism 0 cantitate mai mare de oxigen, fapt ce conduce la unele modificari fiziologice cum ar fi, de pilda, ametelile, accelerarea batailor inimii sau slabiciuni in picioare, modificari care sperie �i mai mult subiectul.

Irina Holdevici

1 00

Multe persoane care prezinta simptome de acest tip sunt convinse ca vor face un atac de cord �i alearga la prima unitate sanitara.

Terapeutii comportamentali�ti propun subiectilor anxio�i practice hiperventilatia deliberata pentru a se convinge singuri cii aceasta amplificii anxietatea, precum �i faptul ca simptomele sunt total lipsite de pericol. Metoda cea mai simpla consta in realizarea unor inspiratii �i expiratii rapide, cu nasul �i gura introduse intr-o punga, prefe­ rabil de hartie. Un efect asemanator se poate obtine �i prin intermediul unor inspiratii �i expiratii rapide, realizate pe nas, gura fiind acoperita. o data ce subiectul s-a convins de rolul hiperventilatiei in amplificarea reactiilor anxioase, el poate fi invatat sa reduca an­ xietatea realizand expiratii lente �i prelungite, pe ritmul 112 (1 inspiratie, 2 - expiratie.) Este indicata utilizarea respiratiei abdo­ minale, prin coborarea diafragmei. sa

Desensibilizarea sistematica (Wolpe, 1973t

Psihoterapia comportamentala porne�te de la premisa ca su­ biectii care sufera de fobii au invatat . sa reactioneze automat prin intermediul reactiei de frica la anumiti stimuli, care pentru ceilalti oameni nu sunt anxiogeni (de pildii, a caHitori cu avionul, a merge cu liftul sau a privi pe fereastra de la un etaj superior). Pentru a se debarasa de fobiile lor, subiectii trebuie sa se antreneze de mai multe ori prin intermediul expunerii gradate la situatiile care Ii sperie. Tehnica terapeutica propriu-zisa implicii urmatoarele aspecte: Wolpe, Joseph, The Practice York, Pergamon Press, 1 973. •

of Behavioral Therapy

(sec. ed.), New

Psihoterapia anxietiilii

1 01

1 . Staparurea unei tehnici de relaxare. 2. Elaborarea unei ierarhii gradate de situatii anxiogene, incepand cu situatii mai putin anxiogene �i terminand cu unele deosebit de anxioase, Ia care subiectul se expune fie in realitate (in vivo), fie in plan imaginativ. 3 . Indiferent daca are loc in realitate sau in plan imaginativ, dupa fiecare expunere subiectul trebuie sa fie capabil sa se reIa­ xeze. Nu se trece la abordarea situatiei unnatoare pana cand su­ biectul nu stapane�te situatia anterioara, in sensul ca aceasta nu-i mai produce anxietate. Pentru a practica desensibilizarea sistematica, persoana care sufera de reactii fobice trebuie sa procedeze astfel: a) Alegeti domeniul asupra caruia doriti sa lucrati, mai pre­ cis de ce temeri doriti sa va eliberati �i incepeti cu situatia cea mai putin anxiogena. De pilda, dadi va temeti ca yeti ramane inchi�i in metrou sau lift, ar fi indicat sa incepeti cu ultima situatie (urca­ tul cu liftul). b) Decideti-va daca doriti sa realizati desensibilizarea in plan real (in vivo) sau in plan imaginativ. Exista �i posibilitatea de a combina cele doua metode, lucrandu-se la inceput in plan ima­ ginativ �i apoi realizandu-se aplicarea la situatia de viata. c) Construiti 0 lista ierarhica a situatiilor anxiogene. in con­ struirea ierarhiilor este bine sa cuno�tem cat mai precis intensi­ tatea anxietatii pe care 0 produce 0 anumita situatie. Pentru a rea­ liza aceasta, terapeutii comportamentali�ti propun utilizarea unei scale de la 0 Ia 1 00, unde 0 inseamna ca situatia nu produce nici un fel de anxietate, iar 1 00 inseamna anxietate maxima (aproape reactie de teroare). Lista trebuie sa cuprioda intre 1 2 �i 30 de situatii anxio­ gene. Acestea trebuie sa fie situatii in care subiectul s-a aflat, poate sa se afle sau se teme ca s-ar putea afla. �a cum am mai subliniat, situatiile trebuie ierarhizate: de la cea mai putin axiogena pana la cea mai axiogena. lata, pentru exemplificare, un model de ierarhie realizat in cazul unui subiect cu teama de inaltime:

1 02

Irina Holdevici

Situatia anxiogena Nivelul anxietatii 10 1 . Sa prive� pe fereastr.l de la etajul 1 . 2 . Sa prive�ti pe fereastra de la etajul 3 . 15 3. S a prive�ti p e fereastra de l a etajul 6. 20 4. Sa stai pe un ba1con deschis la etajul 6. 30 40 5. Sa prive�ti pe fereastra de la etajul 9. 6. Sa prive�ti In jos aplecandu-te peste balustrada unui balcon deschis la etajul l 0. 55 7. Sa prive�ti de pe marginea ferestrei care se afla 70 la etajul 1 0 al unui bloc.

Ierarhia stimulilor anxiogeni'pentru un subiect cu fobie de a merge cu Iiftul

Marina, studenta Ia Facultatea de drept, are probleme cu ascensoruI, preferand sa urce 1 0 etaje pe jos decat sa-I utilizeze. Ea se teme ca liftul se va opri lntre etaje �i ca va intra In panica, ne�tiind ce sa faca. Daca se afla impreuna cu 0 persoana In care are incredere (prietenul ei sau un individ investit cu autoritate, cum ar fi un politist), ii este mai putin frica. Teama ei este mai accentuata atunci cand trebuie sa utilizeze lifturi vechi, care scar­ t&ie �i merg incet. 1 . Mers cu un lift nu prea vechi, cu Iiftier. 5 2. Mers cu un lift nu prea vechi impreuna cu un politist. 10 3. Mers cu un lift vechi in care se afla int3mplator un politist. Liftul se opre�te intre etaje �i politistul ii spune calm: " 20 " Stai lini�tita ca 0 sa ne scoata de aici! 4. Mers cu un lift vechi impreuna cu prietenul ei, care pare 25 iQgrijorat. 5. Singura intr-un lift vechi, care scaqaie �i se mi�ca foarte incet. 30 6. Intr-un lift foarte vechi, care scartaie, se mi�ca incet �i este impreuna cu un om care pare foarte speriat. 35

Psihoterapia anxietii/ii 7. Intr-un lift vechi a carui u�a se deschide foarte greu.

1 03 45 55

8. Liftul se opre�te intre etaje �i pome�te din nou. 9 . Singura in liftul oprit intre etaje. Soneria de alanna suna 65 �i aude cum lucratorii cauta sa deblocheze liftul. 1 0. Singura in liftul oprit intre etaje �i nici un semn ca cineva 75 ar intreprinde ceva. Nu �tie ce sa faca. Desensibilizarea "in vivo" (in realitate)

Dadi subiectul se decide sa lucreze asupra fricilor sale expWlandu-se chiar in situatiilc reale care 11 sperie, e 1 va trfii un sentiment real de teama, iar daca va re�i sa dep�easca acest sen­ timent, va cre�te increderea lui in sine. Tehnica utilizata este urmatoarea: subiectul stabile�te ierar­ hia de situatii anxiogene �i incepe cu situatia cea mai putin anxio­ gena. Cand se afla deja in situatia respectiva el trebuie sa practice un exercitiu de relaxare. Abia dupa ce i�i recucere�te starea de calm, subiectul poate sa iasa din situatie. Exercitiul trebuie repetat de mai multe ori (de exemplu, subiectul trebuie sa urce de cateva ori cu liftul pana la etajul 1 0). Se poate exersa comasat (mai multe repetari una dupa alta) sau e�lonat, pe parcursul unei zile. Este indicat sa se lucreze zil­ nic sau, eventual, 0 zi da �i una nu. Exercitiul se rep-eta pana cand subiectul se simte lini�tit, eliberat de orice anxietate atunci cand indepline�te actiunea res­ pectiva, dupa care se poate aborda urmatorul item din cadrul ie­ rarhiei respective. In cazul in care a trecut un timp indelungat in care subiectul nu a mai exersat sau daca au aparut factori exteriori care il fac sa se simta mai rau, este indicata reluarea unor exercitii din ierarhia de situatii anxiogene. Elena, 0 femeie de 37 de ani, mama a doi copii, locuie�te in cartierul Militari �i lucreaza ca asistenta medicala la Spitalul "Dr. Obregia", unde nu poate ajunge decat cu metroul, de care ii este foarte teama.

Irina Holdevici

104

mare;

Exerciliile de desensibilizare au constat in unnatoarele: • sa coboare pana in stalia de metrou, sa se relaxeze �i sa ramana acolo timp de 10 minute; • sa mearga cu metroul 0 stalie impreuna cu fiiea ei mai

sa mearga cu metroul trei stalii, fiica ei mai mare cala­ torind in vagonul alaturat; • sa mearga singura cu metroul 0 statie �i sa se intoarca pe jos acasa; • sa mearga singura cu metroul 0 statie dus �i una intors; • sa mearga singura cu metroul 4 stalii dus �i intors; " • sa mearga singura cu metroul pana la stalia Piata Unirii " �i sa se intoarca cu autobuzul336 de la statia "Piata Uni­ versitatii"; • sa mearga pana la spital, schimband doua metrouri. Psihoterapia a durat 3 luni. •

Desensibilizarea in plan imaginativ

Studiile clinice au aratat ca desensibilizarea eta rezultate pozitive �i atunci cand se realizeaza in plan mental. Subiectului i se cere sa-�i imagineze ca se afla in situatia anxiogena �i ca depa­ �e�te respectiva situalie relaxandu-se cat mai mult. Pentru ca aceasta tehnica sa dea rezultate, pacientul trebuie sa stapaneasdi foarte bine tehnica de relaxare, sa fie capabil sa-�i imagineze anumite situalii anxiogene, sa se transpuna in ele, sa traiasca starea afectiva respectiva �i sa fie capabil sa recunoasca modificarile produse in trairea anxietalii amt in plan psihic, cat �i in plan somatic. Persoanele, care nu au imaginalie nu pot realiza desensibilizarea in plan mental. Aceste exercilii se realizeaza in cabinetul de psihoterapie. intr-o prima etapa, subiectul invata 0 tehnica de relaxare (antrenamentul autogen al lui Schultz, rela­ xarea progresiva a lui Jacobson sau orice alta tehnica derivata din acestea).

Psihoterapia anxietiilii

105

Dupa ce pacientul stapane�te tehnica de relaxare, se trece la desensibilizarea sistematica. Subiectului aflat in stare de relaxare i se cite�te primul item (prima situatie) din cadrul ierarhiei ante­ rior elaborate �i i se cere sa-�i imagineze respectiva situatie. Daca acesta a reu�it sa realizeze reprezentarea clara, i se cere sa sem­ nalizeze prin ridicarea degetelui. Apoi subiectul este solicitat sa mentina reprezentarea respectiva timp de cateva secunde �i sa semnalizeze daca a aparut starea de teama, dupa care se sugereaza reprezentarea unei scene agreabile, concentrarea pe cuvantul calm �i se dau comenzi pentru aprofundarea starii de relaxare. Daca subiectul s-a relaxat foarte bine, se repeta scena produca­ toare de anxie tate Abia atunci cand subiectul i�i poate reprezenta mental situatia care 11 sperie de doua ori la rand, lara sa mai traiasca starea de anxietate, se poate trece la urmatorul item din cadrul ierarhiei. Prezentam mai jos un model de desensibilizare sistema­ tica in plan imaginativ, model care poate fi aplicat �i de catre subiect doar dupa 2-3 �edinte in care a lucrat cu un psihoterapeut calificat: . ,,Luati 0 pozitie comoda, culcat pe spate sau in fotoliu, cu ca­ pul sprijinit �i bratele sprijinite pe bratele fotoliului. Camera trebuie sa fie lini�tita, cu lumina nu prea puternica �i temperatura potrivita. Trebuie sa aveti asupra dv. lista pe care ati notat situatiile anxiogene, in ordine crescatoare. Inchideti ochii �i relaxati-va cat mai bine. Imaginati-va prima situatie, cea care va sperie cel mai pu­ tin. La cel mai mic semn de supraincordare, alungati scena din minte �i relaxati-va. Continuati relaxarea pana cand va simtiti cat se poate de des tins. Repetati apoi din nou scena in care este evocata situatia care va sperie. La un moment dat veti putea vizualiza situatia respec­ tiva timp de 5- 10 secunde, lara ca acest lucru sa va mai tulbure. Cand ati ajuns la acest punct, intrerupeti concentrarea �i relaxa­ ti-va. Dadi ati obtinut aceasta stare (absenta reactiei de teama la evocarea situatiei axiogene) cel putin de doua ori la rand, puteti .

106

Irina Ho ldevici

considera di staparuti situatia respectiva �i puteti trece la unnatoa­ rea situatie din cadrul ierarhiei gradate pe care singur ati elaborat-o. lata cateva indicatii pentru ca psihoterapia sa fie incunu­ nata de succes. a) 0 �edinta de desensibilizare sistematica trebuie sa dure­ ze aproximativ 0 jumatate de ora, incluzfuld �i relaxare; daca ramane un timp mai indelungat in aceasta situatie, subiectul risca sa adoarma. b) Este indicat sa se lucreze de 2-3 ori pe saptamana. c) Inainte de fiecare noua �edinta de terapie este indicat ca subiectul sa-�i imagineze, pentru cateva secunde, situatia anterioara, pe care 0 stapane�te deja. d) Situatia anxiogena trebuie reprezentata exact �a cum a fost ea descrisa initial de subiect in momentul stabilirii listei ie­ rarhiilor; nu trebuie modificat nimic in timpul exercitiului de rela­ xare, indiferent cat de interesanta este ideea care ii vine subiectu­ lui. Daca totu�i ar trebui sa modifice ceva, este indicat sa opreasca exercitiul de relaxare �i sa regandeasca ierarhia de situatii anxio­ gene. Daca dupa un numar mai mare de repetari ( 10-20) anxie­ tatea �i tensiunea psihica evocata de 0 anumita situatie nu scad, subiectul trebuie sa ia in considerare urmatoarele aspecte: • Oare este el suficient de relaxat intre secventele de ima­ ginare dirijata? Daca nu, sunt necesare exercitii suplimentare de relaxare. • Oare a fost eliminata intreaga tensiune psihica ce insotea evocarea situatiei anterioare? Dadi nu, se recomanda subiectului sa se intoarca inapoi �i sa mai exerseze de cateva ori scena artterioara, inainte de a trece la situatia care provoaca 0 teama mai mare. • Oare nu exista 0 distantii prea mare intre cele doua situa­ tii anxiogene din ierarhia mcuta? In acest caz, este necesara revi­ zuirea ierarhiei gradate �i introducerea unor situatii anxiogene intennediare. Daca rezolvarea problemelor de mai sus nu rezolva scaderea.. anxietatii, probabil ca subiectul a fonnulat gre�it situatia respectiva �i in acest caz ar fi indicata 0 discutie cu un psihoterapeut calificat.

CAPITOLUL

5

Aspectele cognitive ale psihoterapiei cognitiv-comportamentale a tulburarilor anxioase

Terapia cognitiva a tulburanlor anxioase este limitata in tunp, focalizata pe problema �i bazatii pe madelul cognitiv al an­ xietiitii. Tratamentul implica 0 colaborare intre terapeut �i client, ambii fiind angajati in procesul rezolvarii de probleme. Pe parcursul terapiei se realizeaza evalu3.ri pennanente, precum �i 0 serie de experimente in plan comportamental pentru a se verifica in ce masura simptomele s-au ameliorat sau au disparut �i pentru a adresa provocan gandurilor negative dis­ functionale. Un ral important il au �i temele pentru acasa, teme in cadrul carara clientului i se cere sa indeplineasca anumite sarcini intre �edintele de lucru cu terapeutul. Metodele sau strategiile utilizate sunt amt cognitive, cat �i comportamentale. Ce1e cagnitive se refera la identificarea gandu­ rilor �i convingerilor negative automate prin intennediul reme­ mararii unor situatii, a analizei camutiirilor in sfera emotionala, a jocului de rol, a tehnicii imaginatiei dirijate, a sarcinilor de expu­ nere la situatii anxiogene, a jurnalelar �i chestionarelor. Se utilizeaza �i metoda descoperirii dirijate pentru a deter­ mina semnificatia �i natura gandurilor automate disfunctionale care stau in spate1e acestora. Se procedeaza apoi la verificarea veridicimtii gandurilor negative, a convingerilor �i supozitiilar disfunctionale prin tehni­ ci de contraargumentare �i verificarea dovezilor, procesul inchein­ du-se cu inlocuirea acestora cu ganduri mai realiste.

108

Irina Holdevici Tehnicile comportamentale sunt indreptate mai ales in di­

rectia reducerii simptomelor, printre acestea numarandu-se rela­ xarea, hipnoza, tehnicile de expunere la stimuli anxiogeni, tehni­ ci de distragere etc. De asemenea, aceste tehnici se utilizea.za �i pentru testarea gradului de veridicitate a gandurilor �i convingerilor negative �i in acest context ele imbraca forma unor mici experimente in sfera comportamentului. Trebuie subliniat msa faptul ca metodele comportamentale nu vor da rezultatul scontat daca nu se va re�i restructurarea stilului de gandire care genereazA tulburarile anxioase. Durata totala a terapiei este intre

10 �i 15 �edinte, care se 45 �i 60 de

des�oara sapmmanal, �i au 0 durata cuprinsa intre minute fiecare.

in

cazul unor situatii mai complexe, cum ar fi, de pilda,

probleme multiple: anxietate combinata cu tulburari de persona­ litate sau cu depresie majora, este necesar un numar mai mare de �edinta, precum �i tratament psihiatric adecvat. Dupa remiterea simptomelor se incheie terapia prin inter­ mediul �edintelor sapmmanale, pacientii flind invitati sa se pre­ zinte la control de

2-3 ori la interval de 5-6 luni.

Struetura unei �edinle de psihoterapie implieii (Wells, 1999): 1. Revederea datelor obtinute prin intermediul metodelor de autoevaluare �i verificarea reactiei pacientului fata de �edinta anterioara de psihoterapie.

2. Stabilirea planului sau a agendei de lucfU. 2. 1 Verificarea indeplinirii temelor pentru acasa: - reactii la lectura bibliografiei pe teme de psihote­ rapie cognitiva; - feedback-uri legate de monitorizarea gandurilor; - rezultatele miniexperimentelor din sfera comportamentala; - probleme care au aparut la indeplinirea temelor pentru acasa.

psihoterapia anxietiitii

109

2.2 Identificarea gandurilor negative automate �i a su­ pozitiilor disfunctionale �i testarea gradului lor de veridicitate: - reamintirea unui episod recent cand subiectul s-a simtit anxios; - intrebari cu caracter provocator adresate gandu­ rilor negative �i aducerea de contraargumente im­ potriva acestora; - experimente in sfera comportamentaHi; - identificarea distorsiunilor cognitive.

2.3 Discutarea unor probleme legate de gandurile ne­ ga�ive, sirnptomele �i comportamentele de evitare: - efectele comportamentale de evitare asupra simp­ tomelor; - rolul comportamentelor de evitare care impiedica procesul de infirmare a gandurilor negative; - influenta evaluaru pericolului asupra comporta­ mentului; - efectele gandurilor negative asupra starilor emo­ tionale.

2.4 Trasarea unor noi sarcini pentru acasa:

- notarea unor noi sarcini pentru acasa; - expunere cu renuntarea la comportamentele de asigurare.

3. Solicit2.rea unor feedback-uri legate de modul de inde­ plinire a temelor pentru acasa.

4. Impler11entarea in practica a unor strategii specifice te­ rapiei cognitiv-comportamentale.

5. Trasarea efectiva a noilor teme pentru acasa. 6. Rezumatul �edintei de psihoterapiei �i obtinerea unor feedback-uri de la pacient.

1 10

Irina Holdevici

Stabilirea Iistei de probleme �i a obiectivelor psihoterapiei

In cazul in care lista de probleme a rezu1tat in unna aplicarii tehnicilor de evaluare, aceasta trebuie revazuta impreuna cu pacien­

tui. Daca aceasta nu a putut fi realizata, atunci elaborarea listei de probleme se va face in cursul �edintei efective de psihoterapie.

Lista este utila mai ales atunci cand pacientul prezinta mai

multe probleme. A� cum am mai subliniat, dupa stabilirea listei

de probleme urmeaza stabilirea prioritatilor, avandu-se in vedere urmatoarele criterii:

- opinia pacientului in legatuIi cu problema cea mai inva­ lidanta, care il deranjeaza cel mai tare;

- opinia terapeutului cu privire la prioritati, opinie bazata pe ipoteza acestuia cu privire la interrelatiile dintre pro­

blemele-simptom. Dupa stabilirea prioritatilor, problemele trebuie transfor­ mate in obiective terapeutice.

Wells (1999) arata ca problemele raspund la intrebarea ce " anume nu este in regula?", in timp ce obiectivele trebuie sa aiba un caracter operational �i sa se refere in mod concret la ce anume ar dori clientul sa se intfunple.

Obiectivele vagi, cum ar fi: ,,A� dori sa rna simt mai bine";

,A� dori sa am relatii mai bune cu ceilalti" etc. trebuie operatio­ nalizate �i acest lucru se realizeaza adresand pacientului intrebari

de tipul urmator: Ce intelegi prin a te simti mai bine?". Urmeaza " apoi concretizarea obiectivelor, care trebuie sa implice transfor­

marea lor in elemente observabile �i masurabile.

intrebarile adresate subiectului pot imbraca forma urma­

toare: "Ce vei putea face atunci cand vei avea relatii mai bune cu ceilalti �i nu poti face acum?"

Rezultatele mai slabe in urma terapiei cognitiv-comporta­ mentale se pot datora urmatoarelor cauze: - defmirea insuficient de riguroasa a obiectivelor terapiei; - dezacordul dintre terapeut �i client referitoare la expectatiile acestuia din urma fata de terapie;

psihoterapia anxietii/ii

III

- insuficienta focalizare a demersului terapeutic; - beneficiile secundare �i evitarea cognitiva �i afectiya.

Metodele terapiei cognitiv-comportamentale

Metoda dialogu lui socratic Aceasta metoda se refera la utilizarea unor intrebari atent diri­ jate de catre terapeut �i au drept seop descoperirea semnificatiilor pe care Ie confera pacientul unor trairi sau simptome, precum �i adre­ sarea de provocari gandurilor negative �i convingerilor disfunc­ tionale pentru infirmarea veridicitatii lor, fapt ce conduce la modifi­ carea stilului de gandire �i apoi a starilor afective �i a comportamen­ tului. Pentru ca aceste intrebari sa-�i atinga scopul, ele trebuie sa fie cat mai frre�ti, sa se refere la lucruri precise, iar pacientul nu trebuie sa aiba impresia ca se afla la un interogatoriu. Unele dintre intrebari au un caracter mai general, altele sunt mai specifice, avand menirea de a fumiza terapeutului detalii suplimentare. Prezentam, in cele ce urmeaza, cateva exemple de fntrebtiri

rnai generale (Wells, 1999):

" "Cand te-ai simtit ultima data speriat? " "Ce simptome au aparut? " "Ce ganduri ti-au trecut prin minte? " "Ce imagini ti-au aparut?

" "Care este cel mai rau lucru care s-ar putea intampla?

intrebtiri cu caracter specific:

"Daca nu ai fi Iacut aceasta (comportamentul de asigurare), care ar fi fost cel mai rau lucru care s-ar fi putut intfunpla?" " "Ce ar insemna pentru tine daca dezastrul se va produce? " "Cum va fi atunci cand iti vei pierde controlul? in cursul dialogului terapeutul trebuie sa parafrazeze din cand in cand cele afmnate de subiect, pentru a mentine continui­ tatea acestuia �i pentru a se asigura ca a inteles b ine despre ce este yorba.

112

Irina Ho ldevici PrezentaIn un fragment din cadrul dialogului terapeutic

realizat cu Elena, 0 tfulara de 26 de ani, absolventa a unei facultati de drept �i care sufera de fobie sociala. Terapeutul: iti aminte�ti cea mai recenta situatie cand ai simtit anxietate intr-o situatie sociala?

Elena : Da, ieri cand a trebuit sa merg in or� sa-mi cwnpar 0 rochie.

T: Cum te-ai simtit? E: Incordata, nervoasa �i speriata ca va trebui sa rnerg singura. r· Faptul ca trebuia sa rnergi singura pare sa fie problema, nu-i �? Ce este rau in asta? E: Nu este in regula sa mergi singura. r· Ce intelegi prin asta? E: Majoritatea oamenilor care merg la targuieli sunt insotiti de cmeva. r· Care ar fi cel mai rau lucru care s-ar putea intimpla daca vei merge singura? E: Ceilalti vor observa �i vor crede ca este ceva in neregula cu mme. r· �i daca ceilalti vor observa, ce va fi? E: Ma voi simti jenata �i intimidata. r· �i ce va fi atat de rau in asta? E: Nu inteleg ce vreti sa spuneti, dar rna voi simti rau. T Ce s-a intimplat pana la urma atunci cand ai fost la cwnpadituri? E: De fapt nici nu am Iacut-o pana la unna. T Cum �a? E: M-am invartit prin magazine, dar nu am incercat nici 0 rochie. r· Ce s-ar fi intamplat daca ai fi incercat vreuna? E: De fapt nu s-ar fi intimplat nimic. T Nu pari prea convinsa de acest lucru. Care ar fi fost cel mai rau lucru care s-ar fi putut inmmpla? E: A� fi Iacut un atac de panica �i m-� fi Iacut de ras.

Psihoterapia anxietiilii

1 13

Metode de -!videnpere a giindu rilor negative automate

in

cazul tulburarilor anxioase se inregistreaza doua tipuri

de ganduri automate: primare, direct legate de pericol, referitoare la fuga din situatie, la evitare �i la neutralizarea situatiei. Un ast­ fel de gand secundar ar putea ti, de pilda, "trebuie cu orice pret sa " ies de aici . Wells (1999) prezinta zece modalitati de evidentiere a gandurilor automate. iata cateva exemple: •

Scenariul celor mai "rele" consecinle posibile

Terapeutul va adresa c1ientului intrebari de tipul unnator: " "Care ar fi cel mai rau lucru care s-ar putea intampla dadi ... Prezentam un exemplu de dialog realizat cu pacienta care sufera de fobie 50ciala.

Elena: Ma simA- foarte stingherita atunci cand rna atlu mtr-un grup.

Terapeutul: Ce ganduri iti Yin in minte atunci cand te simti astfel? E: Nu mi-e elar daca este yorba de ganduri, este doar 0 stare. T: De ce e�ti co�tienta atunci cand te simti stingherita? Este yorba de 0 traire?

E: Mi se gole�te mintea �i nu �tiu ce sa spun. T: Care este ce! lTIai rau lucru care s-ar putea mmmpia daca nu ai nimic de spus �i mintea ta pare goala?

E: Ceilalti vor crede ca este ceva in neregula cu mine. T: Care este cel mai rau lucru pe care l-ar putea gandi ei?

E: Vor crede ca sunt proasta �i plicticoasa (gand negativ automat primar).

T: Atunci cand te afli in grup iti dai seama de faptul ca gande�ti astfel?

E: Aceasta este teama mea cea mai mare. •

Relatarea unor episoade cand s-a manifestat anxietate

Terapeutul va discuta in detaliu cu pacientul despre epi­ soadele recente cand acesta s-a simtit speriat, ingrijorat sau a avut un atac de panicl.

Irina Holdevici

1 14

Este de dorit sa se aleaga un episod cat mai concret, de data recenta �i sa nu se adreseze intrebari cu caracter prea general. Se constata ca la inceput clientul se va referi la starile sale afective �i abia apoi va ajunge la gandurile negative automate. Prezentam mai jos un dialog realizat cu Adrian, inginer, de 37 de ani, aflat in terapie pentro agorafobie. T: Cand te-ai simtit ultima oara tau atimci cand te aflai in afara casei? A: Am avut 0 zi proasta la s�itul saptamanii. T: Poveste�te-mi. Unde te aflai? A: Ma pregateam sa ies la plimbare cu sotia. Era duminica. T: Ce ai simtit atunci? (terapeutul il ajuta pe paeient sa eo�tien­ tizeze starile afective). A: M-am simtit groaznic. Am simtit 0 slabiciune in picioare �i 0 senzatie de pierdere a echilibrului. T: Ce ganduri ti-au venit in minte cand te-ai simtit astfel? A: Am gandit ea n-� vrea sa merg la plimbare (ganduri automate secundare) T: Ti-a fost teama ca se va intfunpla ceva tau daca vei ie�i din casa in starea asta? A: Adesea rna simt �a. Nu � mai dori niciodata sa rna simt ast­ fel. T: Trebuie sa fie foarte neplacut. Ai ie�it pana la urma in o�? A: Am condus m�ina pana la Universitate, in centro, �i atunci am Iacut eriza. T: Ce ti s-a intamplat de fapt? A: Am simlit 0 senzatie de slabiciune, am transpirat �i am inceput sa-mi tremUTe picioarele. T: Cand te-ai simtit astfel ce ganduri li-au treeut prin minte? A: Ca vreau sa rna UTe in m�ina �i sa rna intorc acasa (gand automat secundar). T: Atunci cand au aparut simptomele te-ai gandit ca s-ar putea intfunpla ceva tau? A: Mi-am spus ca nu rna voi putea tine pe picioare �i voi le�ina (gand negativ primar). T: Cat de mult ai crezut in acest gand atunci? .

Psihoterapia anxietalii

•

115

Com utarea emoponald

Terapeutul va observa cu atentie comportamentul nonver­ bal al elientului pentru a detecta orice modificare a starii afective a acestuia. Modificarile emotionale se pot manifesta in timpul discutiilor cu privire la simptome �i stan, cat �i in timpul experi­ mentelor de expunere sau de provocare deliberata a simptomelor. Pornind de la evidentierea acestor modificari in plan afec­ tiv, terapeutul va conduce astfel discutia pentru a evidentia gan­ durile negative automate. Din pacate, multi pacienti au tendinta sa dirijeze astfel conversatia incat sa nu fie abordate aspecte anxio­ gene. Acest fenomen este denumit in literatura de specialitate evitare cognitiv-afectiva (Wells, 1999) �i se manifesta, de regula, in acel�i timp cu tendinta pacientului de a prezenta situatia cu foarte multe detalii, tendintii combinata cu un fel de incapacitate de a raspunde elar la intrebarile terapeutului. Prezentam un fragment dintr-un dialog purtat de terapeut

cu Laura, 30 de ani, casnica, diagnosticata cu atacuri de panica. L: Nu pot sa va descriu senzatiile; este ca �i cum lucrurile s-ar modifica in jurul meu.

T: Ce vrei sa spui de fapt cand afmni ca lucrurile se schimba?

L:

Totul devine ireal, parca lucrurile se mi�ca �i se depfuteaza de mme.

r· Simti ca lucrurile se departeaza de tine? Parca te simti de�ata de ele, nu-i �a?

L: Da, este ca �i cum m-� afla intr-o lume ireala; este inspai­ mantator. Mi se intfunpla chiar acum, cand vorbesc despre asta. (Pacienta i�i acopera ochii cu palmele �i elatina capul.)

r· Mi se pare ca te simti speriata chiar in acest moment.

L: 0,

doamne! Intru in panica! � vrea ca totul sa se opreasca.

r· Ce ganduri iti trec prin minte acum?

L:

Este ingrozitor! Simt ca voi innebuni.

r· Este intr-adevar un lucru inspaimantator sa gande�ti astfel. Cat de mult crezi ca vei innebuni cu adevarat?

1 16

Irina Holdevici

• Notarea gtindurilor disfunc/ionale Acest lucru se reaIizeaza pe baza unor fonnulare de tipul unnator (Wells, 1999):

Data

GtinJuri negative automate

Situa{ia

Emo{ii

Nota� situalia sau g3.ndurile

I. Notati tipul de

I. Notati gandurile

stare� tional! (trist,

negative auto-

(pentru

pacientii

obsesivi) care va produc stari afective negative

anxios,

etc.).

furios 2. Notati cat de

2. Evaluati intensitatea emotiei

(0-100)

mate.

mult credeli in acestea.

Gtinduri alternative

Rezu/tat final

I. Ce alt mod de a I. Notali tipul de interpreta situalia ar mai putea exista?

2. Reevaluali cat

emotie.

2. ReevaJuati intensitatea emotiilor resimtite

de multmai (0-100) credqi in gandul 3. Ce alte lucruri ati automat

(0-100)

mai putea intreprinde pentru a

rezolva problema.

Aceste fi�e de evaluare se utilizeaza la inceputul tratamen­ tului pentru a nota gandurile negative automate asociate cu stariIe afective negative. Ele fumizeaza infonnatii referitoare la conti­ nutuI acestor ganduri �i iI ajuta pe pacient sa sesizeze legatura din­ tre acestea �i starile afective. • Sarcinile de expunere la situatii anxiogene Sub aspect cognitiv, acestea au rolul de a activa temeriIe pacientilor prin expunere la situatii stresante reale sau modelate de catre terapeut. Prin intennediul sarcinilor de expunere terapeu­ tul capata acces la gandurile negative automate ale pacientului. Terapeutul ii va cere acestuia sa evalueze pe 0 scala gradata cat de mult crede in aceste ganduri negative in timpul expunerii �i dupa incheierea acesteia. in cele ce unneaza prezentam un model de dialog terapeu­ tic realizat cu 0 pacienta agorafobica in timpul unei sarcini de expunere pentru a identifica gandurile negative automate. Maria, 0 studenta in varsta de 20 de ani, suferind de ago­ rafabie, nu reu�e�te sa identifice in cabinetul de terapie gandurile care ii vin in minte atunci cand se simte speriata.

psihoterapia anxietii/ii

1 17

in aceasta situatie terapeutul se decide sa 0 expuna in plan real la 0 situatie anxiogena. Terapeutul: Te-� ruga sa te plimbi singura prin acest magazin timp de cinci minute �i apoi sa te intorci la mine �i sa-mi spui ce ai simtit. Maria: Ma simt deja foarte inspaimantata. Nu cred ca voi fi in stare sa fac ceea ce-mi cereti. T: Cum se manifesta teama ta? M: Simt ca nu mai am aer �i ca imi tremura picioarele. T: Ce ganduri iti tree prin minte? M: Nu-mi trece nici un gand. Mi-e frica �i amt. T Poti to�i sa te plimbi putin singura? M: Am sa incerc. T: Ce simti acum? M: Sunt foarte nervoasa �i incordata. Ma simt tare rau. T Crezi ca se va intimpla ceva rau daca simptome1e se vor lnrautati? M: Mi se pare ca sunt caraghioasa pentru ca rna simt astfel. T: Atunci cand afmni ca te simti caraghioasa vrei sa spui ca vei aparea drept caraghioasa in ochii celorlalti? M: Ceilalti i�i vor da seama ca este ceva in neregula cu mine. T: Care ar fi eel mai rau lucru pe care l-ar putea observa? M: Ei ar putea remarca faptul ca merg intr-un mod curios. T Ce inseamna pentru tine faptul ca mergi intr-un fel curios? M: Ei bine, ceilalti ar putea remarca faptul ca rna impiedic �i ar crede ca sunt beata sau drogata. T Cu alte cuvinte, unul dintre gandurile care te sperie ar fi ca vei merge intr-un fel ciudat �i oamenii vor crede ca e�ti beau sau drogam. Cat de mult crezi ca acest lucru s-ar putea intimpla chiar acum? M: Dupa modul in care rna simt, cred ca ar fi posibil sa se intfunple. T: Apreciaza pe 0 scala de la 0 la 100 cat de mult crezl ca lucrul de care te temi sa va intimpla chiar acum. M: Cred in propoqie de 80%.

118

Irina Holdevici

T: Bine. Plimba-te acum singura �i sa vedem ce se va intampla. In acest caz este yorba despre ganduri legate d�, ,evaluarile negative ale celorlalti. Sarcinile de expunere sunt utile �i pentru a evidentia comportamentele subtile de asigurare, comportamente care 0 data puse in functiune impiedica procesul de infmnare a gandurilor negative automate. Jocurile de rol

10curile de rol reprezinta exercitii de expunere utilizate in cazul anxietalii sociale �i au avantajul ca variabilele pot fi contro­ late de catre terapeut mai �or decat in situatiile reale. in timpul jocurilor de rol pacientul va fi invitat sa semna­ leze nivelul anxietatii �i, in cazul in care aceasta cre�te, se opre�te exercitiul �i se poarta discutii referitoare la gandurile automate negative. A�a cwn am mai subliniat, terapeutul va manipula scena­ riul jocului de rol pentru a decl�a stiirile emotionale ale pacien­ tului. Astfel, de pi Ida, el poate sa se adreseze pacientului pe un ton mai cald, mai rece, mai critic sau ii poate adresa 0 serie de intrebari cu caracter personal. Administrarea de feedback-uri audio-vizuale

Se realizeaza prin intermediul inregistrarilor Tacute in tim­ pul �edintelor de psihotrapie. Aceste inregistrari vor fi vizionate impreuna cu pacientul �i in momentul in care pacientul prezinta semnele unei stiiri afective, caseta se opre�te �i se disc uta pe tema respectiva pentru a surprinde continutul gandurilor negative auto­ mate, care, la randul lor, vor fi inregistrate. Avantajul acestei metode consta in aceea ca ea permite 0 anumita de�are a individului de situatia anxiogena �i se dove­ de�te utila mai ales atunci cand stiirile afective traite de pacient sunt prea intense.

psihoterapia anxietii/ii

119

lnregistrarile audio-vizuale se utilizeaza �i in cazurile de anxietate sociala legata de aspectul fizic �i de perfonnantele rea­ lizate in public. Manipularea comportamentelor de asigurare

Speciali�tii in psihoterapie cognitiva considera ca subiectii utilizeaza comportamentele de asigurare pentru a preintampina producerea �a-ziselor pericole de care se tern. Rezulta, in mod logic, ca dadi se vor elimipa aceste comportamente de asigurare in timpul sarcinilor de expunere la situalii anxiogene, anxietatea �i gandurile negative legate de pericolele posibile se vor amplifi­ ca. Astfel, de pilda, unui pacient obsesiv i s-a cernt sa nu-�i mai controleze gandurile atunci cand acestea se manifesta. Raspunsul acestuia a fost ca daca nu-�i va mai controla gandurile, i�i va pierde controlul. . Terapeutul a dedus astfe1 faptul ca gandurile negative auto­ mate ale acestui pacient sunt legate de teama de pierdere a con­ trolului flZic �i mental. Tehnica inducerii simptomelor

Reprezinta 0 varianta de expunere: persoana este expusa la propriile sale simptome psihice ·sau somatice. Unul dintre pacientii no�tri, Paul, suferind de nevroza obse­ siva, nu putea sa-�i exprime in timpul psihoterapiei gandurile ne­ gative automate legate de obsesiile sale. Temerile sale au de venit mai evidente atunci cand terapeu­ tul i-a cernt sa se concentreze in mod de1iberat asupra gandurilor �i imaginilor care il obsedau. Pacientul a refuzat sa realizeze acest lucru, moment in care terapeutul l-a intrebat care ar fi cel mai rau lucru care S-ar putea intampla daca el va face ceea ce i se cere. in acel moment au aparut, in mod evident, ganduri negative legate de faptul ca pacientul ar putea face rau familiei sale prin intennediul obsesiilor sale.

120

Irina Holdevici

in cazul

atacurilor de panica �i al tulbwfuilor hipocondria­

ce se utilizeaza

in

mod frecvent �i metoda hiperventiiatiei, prin

intennediul direia se declan�eaza pacientilor simptome fIziologi­ ce asemanatoare celor care apar in cursul tulburanlor anxioase. Exista �i situatii cand terapeutul are dificultati sa acceseze gandurile negative automate ale pacientului sub fonna unor expri­ man verbale.

in

acest caz, terapeutul va solicita pacientului sa-�i

prezinte evaluarile negative sub forma de imagini, deducand, pe baza acestora, continutul gandurilor negative. De asemenea, ima­ ginile unor posibile catastrofe pot fi manipulate in �a fel de catre terapeut pentru a decl�a reactii de comutare emotional a, precum �i

0 serie de evaluari negative.

Strategii cognitive de reatribuire Psihoterapia cognitiva i�i propune nu numai identificarea, ci �i modificarea $andurilor automate �i schemelor cognitive cu continut negativ. In acest scop se utilizeaza strategiile de reatri­ buire, care reprezinta combinatii intre mai multe tehnici de res­ tructurare cognitiva. Wells

( 1999) face distinctia intre tehnicile de reatribuire

verbale �i cele realizate in plan comportamental. Tehnicile de reatribuire verbale se bazeaza pe discutii purtate cu pacientul �i se centreaza in jurul metodei dialogului socratic. Autorul prezinm cateva astfel de tehnici.

Definirea �i operaponaiizarea termenilor. Primul pas ce tre­ buie realizat inainte de a adresa intrebari cu caracter provocativ gan­ durilor negative automate consm in defmirea exacm a conceptelor cu care opereazA pacientul. Astfel, daca un subiect afinna

di

i�i va

pierde controlul, terapeutul va trebui sa afle ce anume inseamna acest lucru pentru el (este vorba de controlul asupra organismului, de con­ trolul emotional, de ambele, de consecintele acestora etc.). intrebarile utile pentru a realiza aceste precizari ar fI urma­ toarele:

Psihoterapia anxietiilii

12 1

Ce intelegi prin aceasta? (di iti vei pierde controlul, di nu vei putea face fata, ca nu vei putea suporta etc.). • Daca nu vei putea face fata, care va fi cel mai rau lucru care s-ar putea intfunpla? • Ce inseamna pentru tine ca nu vei putea face fata? • Daca acest lucru ar fi adevarat, ce ar insemna pentru tine? • Daca acest lucru ar fi adevarat, de ce ar fi amt de rau? • Daca ai putea face fata, in ce masura situatia ar fi diferita de cea de acum? etc. •

Verificarea dovezilor. Consta in adresarea de intrebari in legatura cu veridicitatea gandurilor negative. Pacientul va fi ghi­ dat in directia reinterpretarii dovezilor in favoarea gandurilor ne­ gative, acesta ajungand sa se convinga de faptul ca nu are sufi­ ciente argumente pentru a crede in ele. Terapeutul va adresa intrebari de tipul unnator: • Care este dovada ca dezastrul la care te �tepti se va peterece? • Ce anume te face sa crezi aceasta? • De unde �tii ca acel lucru se va intampla? etc. Se constata faptul ca in absenta dovezilor gandurile �i convingerile negative au tendinta de a-�i reduce forta de actiune. Trecerea in revista a contraargumentelor. lntrebarile speci-

fice adresate de catre terapeut sunt: • Ce alt mod de a privi problema mai intrevezi? • S-a intfunplat deja catastrofa? De ce nu s-a intfunplat? • Care ar fi dovezile di dezastrul nu va avea loc? • Ce argumente puteti aduce in favoarea celuilalt mod de a pnvi problema? Wells ( 1999) propune utilizarea unui set de intrebari menite sa-l determine pe pacient sa-�i echilibreze modul catastrofic de gandire. Acesta va fi solicitat mai inmi sa descrie cel mai rau lucru care s-ar putea petrece, apoi cea mai buna altemativa, dialogul incheindu-se cu un accent pe ceea ce este mai probabil sa se petreaca.

Irina Holdevici

122

Prezentam, in cele ce urmeaza, un dialog purtat de terapeut cu un subiect cu fobie sociala (dupa Wells, 1999). " T: Atunci cand afinni ca te vei purta " nebune�te , ce intelegi prin aceasta? " P: Ca oamenii vor gandi ca sunt ,,nebun . T: Ce Ii detennina pe ceilalti sa gandeasca �a? P: Voi face ceva deplasat �i voi atrage atentia asupra mea. T: Ce anume vei face? P: Nu-mi voi gasi cuvintele �i nu voi �ti ce sa spun. T: A�adar, .gandurile tale negative se refera la faptul ca nu-ti vei gasi cuvintele �i ceilalti vor crede ca e�ti nebun? P: Nu � dori ca ei sa creada acest lucru. T: Ce dovezi ai ca se va petrece �a ceva? P: Mi s-a mai lnt3mplat �a ceva atunci cand m-am simtit speriat. Mintea mi s-a golit �i nu am mai �tiu ce sa spun. T: Este adevarat ca poti avea uneori senzatia ca ti se gole�te mintea, dar ce te face sa crezi ca ceilalti te vor considera nebun? P: Ei bine, nu �tiu sigur. T: Cum s-ar purta oamenii cu tine daca ar crede ca e�ti nebun? P: Presupun ca nu ar vorbi cu mine �i ca �i-ar bate joe de mine. T: Ai vreo dovada ca ceilalti fac acest lucru? P: Nu. Poate unii oameni, dar marea majoritate nu se comporta a�a. T: Se pare ca exista unele dovazi ca oamenii nu te considera nebun? P: Da, daca privim lucrurile din aceasta perspectiva. T: Care sunt dovezile ca oamenii nu te considera nebun? P: Am mai multi prieteni buni �i am relatii bune cu colegii de serVIClU.

T: Ce intelegi prin relatii bune cu colegii de serviciu? P: Multi dintre ei irni cer sfatul la lucrarile pe care Ie fac. T: Reprezinta aceasta 0 dovada a faptului ca te considera nebun? P: Nu, dimpotriva.

Psihoterapia anxietiilii

123

di uneori nu �tii ce sa spui atunci cand e�ti anxios, dar se pare ca oamenii nu te considera nebun. Daca ei nu cred di e�ti nebun, atunci ce anll:Ille cred? P: Probabil ca nici nu baga de seama faptul ca nu spun nimic. T Chiar daca ar observa acest lucru, ce ar putea gandi? P: Ei ar putea crede ca sunt tacut sau ca stau pe ganduri. T: Dupa cele discutate, cat de mult mai crezi in ideea di oamenii te vor considera nebun? T Se pare

Identificarea distorsionirilor cognitive

Se refera la descoperirea erorilor de logica, erori ce stau la baza modului distorsionat de gandire. Bums (1989) propune utilizarea tehnicii celor trei coloane, in cadrul careia pacientii sunt solicitati sa noteze in prima coloana gandurile negative, in a doua coloana tipul de distorsionare cog­ " nitiva (gandire de genul "alb-negru , personalizare, catastrofu.a.re etc.), iar in a treia coloana sa substituie fiecarui gand negativ cate un gand mai rational. Pacientul va evalua pe -0 scala de la a la 100 cat de mult crede in adevarul gandului negativ automat, precum �i in cel alter­ nativ mai rational. In fmal, se apreciaza �i cat de mult mai crede acesta in gandul automat negativ initial. Gfutduri negative automate

o

-

100

Identificarea distorsionarilor cognitive

Gfutduri realiste alternative

o

-

100

Cat de mult mai credeti in adevaruI gandului negativ initial?

o

-

100

Aceasta tehnica se utilizeaza pentru combaterea gandurilor negative automate deoarece ii ajuta pe pacienti sa sesizeze erorile

Irina Holdevici

124

de logidi din propria lor gandire �i apoi sa renunte la acestea. Se lucreaza la inceput in timpul �edintei de psihoterapie �i ulterior individual, in timpul realizarii sarcinilor pentru acasa. Terapeutul trebuie sa fie atent ca raspunsurile rationale alternative sa nu se transfonne, in anumite cazwi, in comporta­ mente de asigurare. Astfel, de pilda, pacientii care se tern de gandurile obsesive intruzive pot considera, in mod eronat, ca a Ie controla prin inlocuirea lor cu ganduri rationale alternative poate opri producerea catastrofei de care se tern. Daca acest fenomen se produce, va fi blocat accesul pacientului la modificarea mai pro­ funda, care trebuie sa aiba loc la nivelul convingerilor �i credin­ telor disfunctionale care stau la baza apari�ei gandurilor negative.

Analiza costurilor �i beneficiilor

Aceasta analiza are in vedere avantajele �i dezavantajele mentinerii stilului negativ de gandire. Terapeutul impreuna cu pa­ cientul vor selecta 0 situatie in care se manifesta un mod negativ de gandire.

�

in continuare, se imparte 0 foaie in doua coloane, in prima coloana se tree avantajele mentinerii gandului negativ, iar in cea de-a doua dezavanteje1e. Terapeutul va luc:ra apoi impreuna cu pacientul asupra avantajelor pe care Ie identifica acesta pentru mentinerea gandu­ rilor negative care stau la baza comportamentului dis functional. Cognitiile de acest tip vor fi combatute, fapt ce va cre�te compli­ anta pacientului fata de tratament. Astfel, de pilda, 0 pacienta cu tulburare anxioasa generali­ zata nu s-a dovedit cooperanta In realizarea unor experimente tera­ peutice in cadrul carora sa inceteze sa se mai ingrijoreze, deoarece ingrijoriirile aveau conotatie pozitiva. Pentru ea, avantajele acestor ingrijorari constau in aceea ca ea credea ca daca i�i va face griji in legatura. cu sanatatea copiilor ei ace�tia nu se vor Imbolnavi �i, in acel�i timp, a se Ingrijora insemna pentru ea ca este 0 mama buna.

Psihoterapia anxietiilii

125

intr-o etapa ulterioara, terapeutul �i pacientul se vor concen­ tra asupra dezavantejelor mentinerii gandului disfunctional, cei doi straduindu-se sa genereze un numar cat mai mare de dezavantaje. Se va evalua apoi numeric fiecare avantaj �i dezavantaj �i se va compara cifra totala care reflecm avantaje1e cu cea care reflecm dezavantajele. Atunci cand cifra care reprezinm rezultatul evaluarii dezavantaje10r 0 dep�e�te pe cea a avantajelor, pacien­ tu1 devine mai motivat sa se modifice. Terapeutul va explora im-· preuna cu pacientul �i alte modalimti, mai putin disfunctionale, de a obtine avantajele dorite.

Descoperirea un or cauze alternative pentru diverse evenimente

Consm in identificarea situatiei problematice �i a evaluarii pe care 0 realizeaza pacientul in legatura cu cauzele acesteia. Terapeutul il va ghida apoi pe pacient sa gaseasca �i alte explicatii posibile pentru situatia respectiva. Astfel, de pilda, un subiect hipocondriac va considera ca durerea sa de cap reprezinm simp­ tomul unei tumori cerebrale. In urma discutiilor cu terapeutul, pacientul va ajunge la concluzia ca 0 durere de cap se poate dato­ ra �i altor cauze, cum ar fi 0 gripa, 0 stare de anxietate, un proces de deshidratare, 0 migrena, 0 supraincordare musculara, 0 afectiu­ ne oftalmologica �i in ultimul rand 0 tumora cerebrala. Se realizeaza apoi 0 diagrama circulara in cadrul eareia se aloca sectoare de cerc ce vor exprima probabilitatea ca una dintre cauze sa stea la baza situatiei aflate in discutie. Terapeutul va incepe cu explieatiile cele mai benigne �i va lasa pe ultimul loc explicatia catastrofizanm a pacientului. Prezentam mai jos diagrama realizata pentru un pacient eu fobie soeiala, care nutre�te gandul negativ: ,,�eful meu eonsidera " ca sunt un prost! (Wells, 1999). Terapeutul: Ce anume te determina sa crezi aceasta? Pacientul: Seful a pamt agasat atunci cand i-am cerut 0 adresa.

126

Irina Holdevici

T: Se comporta el de obicei in felul acesta? P: Nu, de regula lucram bine impreuna. T: Cat de mult crezi in faptul ca modul lui de a se purta cu tine reflecta ideea di te considera un prost? P: AI fi trebuit sa �tiu unde sa gasesc adresa respectiva.

T: � dori sa trecem in revista �i alte motive pentru care �eful tau ar putea fi suparat. P: Pentru ca nu rna agreeaza. T: Crezi ca acest lucru este adevarat? P: Nu prea credo T: Poti sa mai gase�ti �i alte motive? P: Poate ca �eful a avut 0 zi proasta! T: Acest lucru pare plauzibil. Mai exista �i·alte explicatii? P: Este posibil ca el sa nu se simta bine. T: Da, posibil. Te-ai mai gandit la altceva? P: Probabil ca este stresat etc. in cele din urma va rezulta diagrama cauzelor posibile pen­ tru care �eful s-a purtat mai rece cu subaltemul sau. Oboseala

Crede ca subaltemul este A avut 0 zi proasta

Nu se simte bine

Metoda informirii

Pacientului ii sunt furnizate anumite informatii menite sa corecteze gandurile, convingerile �i schemele cognitive negative.

Psihoterapia anxietii/ii

127

Aceste infonnatii sunt utile mai ales atunci cand pacientii sufera de anxietate legata de interpretarea eronata a unor simp­ tome somatice. De pilda, se pot fumiza date �tiintifice legate de mecanismele tensiuni i arteriale, ale actului respirator sau ale efectelor hiperventilatiei.

Contraargumentare in cadrul jocului de rol Terapeutul �i pacientul vor prezenta pe lind gandurile ne­ gative automate �i contraargumentele aduse impotriva acestora. Terapeutul va incepe cu prezentarea gandurilor negative ale pacientului, iar acesta impotriva acestora.

din urma va fi solicitat sa aduca argumente

in cazul in care pacientul se va bloca, rolurile

se vor inversa �i terapeutul va fi cel care va aduce contraargumente pentru combaterea gandurilor negative automate. Ambii parteneri de dialog vor utiliza afmnatii rea1izate la

persoana intaia ("Eu consider ca... ). '

Tehnica manipularii imaginilor Gfuldurile negative automate pot fi exprimate amt

in plan

verbal, cat �i in plan imaginativ.

in

cazul tulburarilor anxioase subiectii dezvolta frecvent

imagini legate de dezastre posibil�, imagini care sunt, de cele mai multe ori, stopate de catre subiect inainte de a atinge punctul cul­ minant, deoarece acestea sunt prea anxiogene. Terapeutul va explora semnificatia acestor imagini pentru pacient, care Ie considera adesea periculoase, ca reprezenmnd semnele pierderii autocontrolului sau ale unei boli psihice. Gandurile negative automate legate de aceste imagini tre­ buie scoase la iveala �i apoi combatute prin tehnicile contraargu­ mentarii. in continuare pacientul este solicitat sa duca pana la capat imaginile respective pentru a reduce anxietatea care Ie acompaniaza.

128

Irina Ho ldevici

Prezentam mai jos un dialog purtat cu Elena, 0 farmacista de 42 de ani, care se spiila in mod compulsiv pe maini de 10-20 de ori pe zi pentru di se teama de faptul di va lua microbi, se va imbolnavi �i va muri. Pacienta prezenta un fragment de imagine obsesiva ca a decedat �i ca va fi prizoniera in propriul corp, dar se temea sa duca imaginea pana la capat. Terapeutul: Te rog sa inchizi ochii �i sa formezi imaginea care te sperie pe ecranul tau mental. Atunci cand ai re�it acest lucru, ridica degetul atitator drept. Pacienta reactioneaza. Terapeutul: Te rog sa-mi descrii imaginea respectiva. Elena: Da. Am murit �i este intuneric in jurul meu. T: Unde te afli acuma? E: Sunt in sicriu pentru ca am fost ingropata deja. T: Ce se inmmpla in continuare? E: Nimic. Ma simt prinsa intr-o capcana. T: A� dori sa-ti imaginezi acum ca au trecut cateva saptamani, apoi cateva luni . . . Ce ti se intclmpla acum? E: Nimic, trupul meu incepe sa se descompuna. T: Deruleaza imaginea in continuare, gandindu-te ca au mai trecut cateva luni, poate chiar ani, �i ca trupul tau s-a descompus �i mai mult. Ce simti acum? E: Ma simt eliberata pentru ca nu mai sunt prinsa in capcana pro­ priului meu trup, care nici nu mai exista. T: Mentine imaginea care te face sa te simt{ libera. Cum este acum? E: Ma simt mult mai bine. Nu rna voi lasa niciodata prinsa in cap­ cane false. Psihoterapeutul poate solicita pacientului sa mentina ima­ ginea anxiogena sau s-o modifice sub aspectul formei �i con­ tinutului. in unele cazuri, dupa confruntarea cu imaginea negativa, aceasta poate fi inlocuita cu 0 imagine mai realista.

Psihoterapia anxietiilii

129

Antrenamentul mental

Terapeutul il va inanna pe pacient cu 0 serie de strategii de a face fata diverselor situatii dificile, strategii ale diror planuri de lucru vor fi elaborate in detaliu. Strategiile vor fi exersate la inceput in plan mental, in stare de relaxare sau hipnoza, �i abia ulterior vor fi puse in practica in plan real. Strategii de reatribuire in plan comportamental

Strategiile comportamentale ofera eel mai propice cadru pentru realizarea modificarilor in plan cognitiv. in majoritatea variantelor ec1ectice de terapie cognitiv­ comportamentala tehnicile comportamentale sunt preluate ca atare, lara modificari. Wells (1999) nu este de acord cu 0 astfel de abordare, autorul fiind de parere ca tehnicile comportamentale sunt utile doar in masura in care contribuie la modificarea variabilelor care mentin tulburarile anxioase. Astfel, dadi se utilizeaza relaxarea doar pentru a l�ti subiectul �i pentru a rezolva temerile legate de anumite ganduri negative specifice, rara a se aborda convingerile �i schemele cog­ nitive functionale de baza, obiectivul terapiei nu va fi atins pentru ca restructurarea mentala nu va putea avea loco Mai mult, subiec­ tul va considera ca anxietatea este controlabiIa, dar convingerea primara ca anxietatea este periculoasa nu va putea fi modificata. In felul acesta relaxarea sau distragerea se pot transfonna din tehnici de terapie a anxietatii in comportamente de asigurare. Acest lucru nu inseamna insa ca nu se pot utiliza tehnicile de relaxare in tratamentul tulburarilor anxioase, cu conditia insa ca demersul terapeutic sa nu se opreasca aici, ci sa atinga esenta modului negativ de gandire al pacientului.

Irina Holdevici

130 Tehnica expunerii

Psihoterapia cognitiva a anxietatii utilizeaza doua tipuri de expunere: expunerea la stimuli anxiogeni de natura externa �i expunerea la stimuli de natura interna. Expunerea poate fi utilizata nu numai in scop terapeutic, ci �i in scop de evaluare pentru a evidentia gandurile negative automate, ganduri mai greu de exprimat de catre unii subiecti (Wells,

1999).

Marea majoritatea a autorilor utilizeaza tehnica expunerii impreuna cu aIte tehnici de combatere a gandurilor negative �i

acest lucru se realizeaza sub forma experimentelor in sfera com­ portamentala, al caror scop final este modificarea schemelor cog­ nitive de baza. Experimentele in sfera comportamentala i�i propun sa-I familiarizeze pe pacient cu conceptele terapiei cognitive prin

intermediul demonstrarii modului in care funclioneaza schemele cognitive disfunctionale. Terapeutul poarte modifica unele comportamente de asigu­ rare, pacientul· fiind instruit sa observe modul in care variaza �i

senzatiile fiziologice. Astfel, in cazul subieclilor cu atacuri de panica terapeutul Ie poate cere sa-�i concentreze atenlia asupra

unei anumite zone a corpului pentru a demonstra efectele gandu­ rilor asupra perceptiei anurnitor simptome. Un alt tip de experiment

in sfera comportamentala este lec­

tura in fala subiectului a unor liste de perechi de cuvinte care se refera la diverse dezastre (durere in piept - atac de cord; ameteli - le�in; dificultati de respiralie - sufocare; senzatie de irealitate nebunie; palpitatii - moarte), terapeutul urmarind efectul acestei lecturi asupra anxietatii degajate de pacient. Experimentele in sfera comportamentaHi se utilizeaza �i pentru a verifica veridicitatea gandurilor �i convingerilor negative prin strangerea de dovezi care sa conduca la infirmarea lor. Un alt rol pe care il joaca experimentele in sfera comporta­ mentala consta in demonstrarea pentru subiect a unor posibile modifican in sfera afectiva.

Psihoterapia anxietii/ii

131

De exemplu, la pacientii depresivi se poate recomanda monitorizarea riguroasa a activitiitilor pentru a-i convinge pe subiecti ca abaterea atentiei de la gandurile negative Ie poate ame­ liora dispozitia.

Experimentele de infirmare a gindurilor �i convingerilor negative

Aceste experimente unnaresc sa infinne predictiile pacien­ tului legate de diverse pericole in plan flZic. social sau psihologic. Se utilizeaza tehnica expunerii la stimuli anxiogeni, com­ binatii cu diverse procedee care sa conduca la infirmarea gandu­ rilor �i convingerilor negative. o categorie aparte a acestor tehnici 0 constituie culegerea unor date pe bazA de observatie directii sau pe bazA de interviu. Astfel, un pacient hipocondriac care considera ca oscilatiile rit­ mului cardiac reprezintii semnele unei boli grave a fost instruit sa intervieveze zece persoane cunoscute cu privire la modificarile cardiace pe care Ie prezintii . Rezultatul a fost ca cinci din cele zece persoane au relatat ca au frecvent modificiiri ale ritmului cardiac. Aceastii descoperire" a condus la reducerea convingerii sale dis­ " functionale. Experimentele propriu-zise, care au drept scop infinnarea gandurilor �i convingerilor negative, implica mai multe etape (Wells, 1999): I . Concentrarea atentiei asupra unor ganduri cheie" �i dis­ " cutarea impreuna cu pacientul a motivelor care il detennina sa creada in acestea, pentru ca terapeutul sa poatii afla ce variabile trebuie manipulate in cursul experimentului. 2. Identificarea situatiilor care provoadi anxietate, precum �i a comportamentelor sau variabilelor care impiedica infirmarea convingerii negative (comportamente de evitare, fuga din situatie sau comportamente de verificare).

1 32

Irina Holdevici

3. Elaborarea unui set cognitiv propice schimbarii atitudi­ nale prin intermediul explicarii ratiunilor pentru care se realizeaza experimentul terapeutic. (Terapeutul ii va explica pacientului mo­ dul in care anumite comportamente nu fac decat sa mentina simp­ tomul, precum �i necesitatea modificarii acestora pentru a verifi­ ca cum anume variaza anxietatea.) 4. Expunerea pacientului la situatiile sau stimulii anxiogeni �i dirijarea acesteia astfel incat sa se infmne gandul sau convin­ gerea ca se va produce 0 catastroIa. in cazul in care stimuluJ anxiogen este 0 senzatie corporala, expunerea va insemna provocarea deliberata a acelei senzatii de care se teme subiectul. 5 . Discutarea impreuna cu pacientul a rezultatelor experi­ mentului in tennenii terapiei cognitive �i instruirea acestuia sa realizeze experimente care sa vizeze �i alte ganduri negative, amt in timpul �edintelor de psihoterapie, cat �i in cursul realizarii temelor pentru acasa. Terapeutul ii va cere pacientului sa evalueze pe 0 scala de la 0 la 100 cat de mult crede in gandul negativ asupra carma s-a lucrat �i acest lucru se va realiza amt la inceputul, cat �i la sf'ar�itul �edintei de psihoterapie in cadrul careia a avut loc experimentul. in cazul in care gandul sau convingerea negativa se menti­ ne, terapeutul va explora motivele pentru care se petrece acest lucru �i va initia noi experimente in sfera comportamentala, pana la reducerea cvasitotala a credibilitatii acestora.

Tebnici de modificare a schemelor cognitive

Demersurile terapeutice initiale se centreaza mai ales asu­ pra abordarii gandurilor negative automate, unnand ca mai tarziu sa fie atacate convingerile �i supozitiile disfunctionale care stau la baza aparitiei �i mentinerii simptomelor. Wells (1999) prezinta cateva exemple de convingeri �i su­ pozitii disfunctionale specifice pacientilor cu tulburari anxioase.

Psihoterapia anxietiiJii Tulburarea

Fobia social a

Supozi{ia disfonc/ionalii

Daca nu gasesc ceva de spus, ceilalti vor crede ca sunt plicticos. Daca voi tremura, oamenii vor observa �i vor crede c3 e ceva in neregula cu mine.

133 Convingerea negativii

Sunt plictisitor/neintegrat Sunt diferit de ceilalti. Nu rna pot adapta.

Anxietate generali- Daca imi voi face griji, voi fi capabil sa fac fat!. zata Trebuie sa-mi controlez ingrijor3.rile sau voi inceta sa actionez cum trebuie.

ingrijorarile rna ajuta sa rna descurc. (Nu pot face fat! situatiilor). Ingrijorarile mele sunt incontrolabile. ami voi pierde mintile).

Daca fac un atac de panica, respiratia mea se va opri. Daca sutar de atacmi de panica, inseamna ca am un psihic slab.

Sunt vulnerabil. (Anxietatea este ceva periculos). Am W1 psihic slab. (S-a defectat ceva in psihicul meu).

Panica

Tulburare obsesiv- Daca nu fac mereu verifican, nu rna voi putea compulsiva relaxa. Daca cred ca am ranit pe cineva, probabil di am ranit persoana respectiva.

Starile mele afective rna dep�esc. Gandurile mele rele sunt adevarate.

Tulburare hipocon- Daca am simptome fizice nea�teptate, inseamna ca am driaca o boaHi somatidi grava. Dadi rna voi imbolnavi, inseamna ca sunt 0 persoana lipsita de valoare.

Voi fi pedepsit prin intermediul bolii. Merit ceea ce mi se int3mpla.

Continutul schemelor cognitive poate fi evidentiat prin intennediul unor chestionare, cum ar fi: Chestionarul pentru sche­ Tl1e cognitive (Young, 1 990), Scala de atitudini disfunctionale

1 34

Irina Holdevici

1 978), Chestionarul de metacognitii (Cart­ wright-Hatton �i Wells, 1 997). (Weissman �i Beck,

o alta metoda de evidentiere a continutului schemelor cog­ nitive

0 reprezinta analiza continutului gandurilor negative auto­

mate ale pacientului. Astfel, daca gandurile negative automate se refedi la evalu3.ri negative in plan social, ca in cazul fobiei sociale, schemeIe cognitive vor cuprinde reguli referitoare la performan­ tele sociale, supozitii conditionale referitoare la implicatiile 00ciale ale anumitor evenimente sau convingeri disfunctionale refe­ ritoare la functionarea sociaHi a ego-ului. in cazul in care gandurile negative se centreaza in

jurul

interpretarii catastrofice a unor senzatii fiziologice (la pacientii hipocondriaci), supozitiile �i convingerile se vor referi la semnifi­ catia unor simptome psihice sau somatice.

o modalitatea foarte eficienta de evidentiere a continutului " schemel or cognitive disfunctionale este metoda "sagetii verticale a lui Burns ( 1 980) �i consta in adresarea unui �ir de intreb3.ri pana cand se ajunge la convingerile bazale. intreb3.rile adresate sunt de tipul urmator: "Daca acel lucru se va intfunpla, ce va insemna " aceasta pentru tine? sau "Daca acest lucru ar fi adevarat, de ce ar " fi amt de diu? . Prezentam un model de utilizare a acestei tehnici in cazul lui Horatiu, student la drept �i care sufera de fobie sociala. Gandul automat este urmatorul: "Ce va fi daca rna voi balbai sau voi vorbi " ciudat? .. Gand negativ automat: "Ce se va intfunpla daca rna voi balbai " sau rna voi exprima ciudat?

+ �

"Ceilalti vor observa!

"

Psihoterapia anxietii/ii

135

� �

,,Ei vor rade de mine.

"

"Ei nu rna vor lua in serios.

"

"Ei vor crede ca sunt un prost.

"

Supozilie: "Daca rna balbai sau rna expinn ciudat �i ceilalti vor crede ca sunt un prost, inseamna ca sunt un prost. " Convingere: "Eu sunt un prost.

"

Regula (ipoteza): "Trebuie sa articulez totdeauna perfect. " o data ce terapeutul �i pacientul au ajuns la capatul derner­ sului cognitiv realizat prin intermediul seriei de intreban, conti­ nutul dominant identificat trebuie reformulat in �a fel incat sa rezulte supozitii, convingeri �i reguli dupa care sa se conduca pacientul. Tehnica terapiei cognitive de contraargumentare se va aplica �i acestora din urma. Una dintre cele rnai rnult utilizate strategii consta in restructurarea dernersului "sagetii verticale" . " Terapeutul va desena "sageata verticala , va nota afmnatiile pa­ cientului �i apoi va aplica metode1e de reatribuire pentru a infinna legaturile existente intre fiecare nivel al analizei cognitive rea­ lizate. In continuare pacientul va fi ghidat sa genereze ganduri alternative mai realiste.

Irina Holdevici

136

Restrncturarea cognitiva in cadrnl procesului " sageJii verticale " (adaptat dupa Wells, 1999) Rezultatul restructurarii

Analiza initiala: Eu rna voi balbai �i

cognitive:

" rna voi exprima intr­ un mod neobi�nuit."

Eu rna voi balbai �i rna

Ce dovada ai ca se va petrece �a ceva?"

"

,

"

i"

t

I

Ceilalti vor rernarca

"

acest lucru."

,

,,� i"

,

"

Ei vor rade de mine."

" voi exprirna intr-un mod neobi�nuit. "

Ce erori de logica (distor­

"

,

sionan cognitive) apar aici?"

,,�i"

,

Cum ai verificat acest

"

lucru?"

" "Ce s-a petrecut de rapt? Care ar putea fi gandul " rnai realist pe care ai putea sa-l pui in loc?"

CeilaIti nu-mi vor acorda

"

nici

0

atentie."

,

,,�i"

,

Ei nu vor intreprinde " nimic pentru ca nici nu vor observa rnodul rneu de a rna exprirna."

Inainte de a ataca nivelul schemelor cognitive disfunctio­ nale, terapeutul va trebui sa ofere pacientului explicatii in legatura cu modul de functionare a acestora. Instructajul administrat poate fi cel de tipul urmator (Wells, 1 999): Supozitiile �i convingerile influenteaza modul in care " interpretati diverse evenimente �i acest lucru va influenta, la ran­ dul sau, starea dv. afectiva �i comportamentul. Unele convingeri reprezinta rodul unor experimente timpurii, in timp ce altele se fonneaza mai tarziu, de-a lungul vietii, in urma confruntarii cu anumite situatii anxiogene. Pentru a intelege modul in care a aparut vulnerabilitatea la aceste situatii, cat �i pentru a 0 reduce, este util sa identificam aceste supozitii �i convingeri �i apoi sa Ie modificam. In tennenii terapiei pe care 0 realizam impreuna, aceste convingeri �i supozilii poarta numele de «scheme cogni­ tive» de baza".

CAPITOLUL

6

Psihoterapia cognitiv-comportamentaHi in tulburarile fobice

Gillian Butler

(1989 ) arata di fobia reprezinta 0 teama 0 situatie care, de

exagerata �i persistenta fata de un obiect sau de

regula, sunt nepericuloase. Aceste fobii produc dorinta irationala a subiectului de a evita situatiile respective, de�i pacientii rea­ lizeaza caracterul irational al fricii lor. Fobiile reprezinta frici cu carca�er dezadaptativ care produc perturbari in viata obi�nuita a subiectilor. Literatura de specialitate distinge unnatoarele categorii de tulburari psihice: a) fobia simpla (de inaltime, insecte, sange etc.). Subiectul este, de regula, asimptomatic daca nu anticipeaza ca s-ar putea

ini3lni cu obiectul fobiei sale. b) fobia sociala este mai complexa datorita faptului ca su­ biectul se teme de lucruri inobservabile, cum ar fi evaluarile ne­ gative, critica sau teama de a fi respins.

Fobiile sociale se pot centra �i pe unele aspecte concrete, cum ar fi teama de a vorbi in public, de a manca in public.

in aces­

te cazuri, evitarea situatiei anxiogene este mai dificil de evitat decat in cazul fobiei simple. c) agorafobia: teama de a se afla in spatii aglomerate (ma­ gazine, piete, cinematografe etc.), de a calatori cu mijloace de transport

in comun, de a se afla departe de casa .

138

Irina Holdevici

Simptomele implica teama de a se afla in situatii de unde subiectului ii este dificil sa iasa sau de unde nu pot primi un aju­ tor in caz de urgeni3. Agorafobicii se simt, de regula, in sigurani3 acasa (d�i acest lucru nu este valabil pentru toli subiectii). De asemenea, ei traiesc stari de panica �i teama ca i�i vor pierde autocontrolul �i ca vor le�ina in acele locuri de unde Ii se pare ca nu pot ie�i. Unii agorafobici sunt mai putin anxio�i daca sunt insotiti de 0 persoana in care au incredere sau daca poru:!A asupra lor anumite obiecte (un medicament, 0 umbrela, 0 stielui3 cu ceai etc.). Manualul Diagnostic �i Statistic D.S.M. III distinge doua tipuri de agorafobie: a) cu atacuri de panica; b) tara atacuri de panica. Nu este elar daca este yorba de doua entitati nozografice distincte, care necesita tratamente diferite, sau este yorba de ma­ nifestari mai grave sau mai putin grave ale acelei�i afectiuni. Peste 80% din pacientii agorafobici sunt femei, in timp ce in cazul fobiei sociale proportia pe sexe este aproximativ egala. D�i nu se cuno�te exact originea fobiilor, majoritatea autorilor sunt de pm-ere ca acestea sunt frici dobandite prin conditionare. eu toate acestea, rareori pacientul fobic poate descrie un eveniment psihotraumati­ zant despre care spune ca sta la originea fobiei. Fobia se instaleaza, de regula, gradat, ca rezultat al repetarii unor experiente mai mult sau mai putin anxiogene sau prin intermediul invatarii sociale. Uneori, aceasta conditionare se fixeaza in perioade de stres puter­ nic sau in stari de supraactivare, cand reactiile caracterizate prin teama se invai3 cu �urinta. Fobiile simple se pot dezvolta grada� pe baza fricilor din copilarie, in timp ce fobia sociala debuteaza, de regula, in adolescenta. Agorafobia debuteaza in adolescenta wzie, cand mai ales fetele tind sa devina mai independente, sau in jurul varstei de 30 de ani (Marks �i Gelder, 1 966). Dupa Marks ( 1 969), prezenta �i natura factorilor precipitatori nu au 0 legatura directa cu tulbu­ rarea fobica.

Psihoterapia anxietalii

13 9

Manualul D.S.M. IV a modificat denumirea de fobii sim­ " " ple in "fobii specifice" . Particularitatile fobiile specifice: 1 . Prezenta unei frici accentuate �i persistente manifestate fata de prezenta sau anticiparea aparitiei unui obiect specific sau a unei situatii care, pentru majoritatea oamenilor, nu are un carac­ ter anxiogen. 2. Expunerea la stimulul care reprezinta obiectul fobiei provoadi 0 stare de anxietate accentuata, care poate evolua pana la intensitatea unui atac de panica. 3 . Subiectul recuno�te faptul di teama sa este excesiva �i irationaHi. 4. Situatia fobica este evitata sau suportata cu 0 anxietate �i un disconfort excesiv de puternic. 5. Reactiile de evitare a situatiei anxiogene, precum �i dis­ confortul resimtit de subiect prezintii 0 influenta negativa asupra vietii cotidiene, sferei ocupationale relationale �i sociale a indi­ vidului, care sufera datoritii problernei sale. 6. Anxietatea, atacurile de panica sau evitarile de tip fobic nu reprezintii simptorne in cadrul altor tulburari psihice, cum ar fi: tul­ burarea obsesiv-cornpulsiva, tulburarea de stres posttraumatic, an­ xietatea de separare, fobia sociala, agorafobia cu atacuri de pabica sau agorafobia rara atacuri de panica (D.S.M. Iv, A.P.A., 1993). •

Fobia sau teama de obiecte concrete

Persoanele care se tern de obiecte sau situatii concrete (ascensoare, metrou, animale, insecte, inaltime, spatii inchise etc.), care nu implica relatii interpersonale, i�i dau seama foarte exact de acest lucfU. Adesea, subiectului ii este foarte dar �i care este lucrul de care se terne cel mai mult (,,rna tern ca liftul se va prab�i �i voi muri"). Chiar daca acestuia nu-i este chiar foarte elar ce se poate intfunpla, el i�i da to�i seama, in mare, care este situatia care il

Irina Holdevici

140

sperie (liftul, metroul etc.) �i, din acest motiv, asemenea fobii sunt mai �or de abordat sub aspect terapeutic. Claustrofobia

Teama de a se afla in anumite locuri: ascensoare, tunele, camere mici, cHidiri inalte, poduri etc. se inscrie in categoria mare a claustrofobiei. Oamenii pot trai in mod diferit claustorfobia: unii nu pot suporta sa se afle in situatia respectiva, in timp ce altii intra in panica numai atunci cand se gandesc la acea situatie. Persoana este cuprinsa de panica atunci cand se afla in spatii inchise, de mici dimensiuni, traind senzatia ca este strivita sau prinsa ca intr-o capacana. De regula, atacurile anxioase ale claustrofobicilor se caracterizeaza prin presiune in zona toracelui: ceea ce face ca respiratia sa fie dificila �i subiectul se teme ca se va sufoca. Multi claustrofobici nu se simt bine in camerele in care nu pot deschide fereastra, in incaperi care se afla la subsol �i au probleme daca hainele pe care Ie poarta sunt prea stramte. De�i unii claustrofobici i�i pierd uneori autocontrolul, acest lucru se intfunpla destul de rar (extrem de rar se intfunpla ca subiectul sa se sufoce sau sa le�ine cu adevarat). Persoanele care sufera de fobie de inaltime incep sa se teama imediat ce se afla la cativa metri de la nivelul solului. Reactia se caracterizeaza prin senzatia de ameteala, sentimentul ca subiectul va cadea", ca va fi cumva absorbit in afara" , pre­ " " cum �i senzatia de irealitate. in afara situatiilor respective su­ biectii se comporta nonnal. Fobia de inaltime poate imbraca aspecte foarte diferite, in sensul ca unii oameni se tern cand se afla intr-o cladire inalta, dar nu �i in avion! Unii sunt cuprin�i de teama doar atunci cand se apleaca peste 0 balustrada, dar pot privi lin�titi printr-o fereastra inchisa. Exista �i unele situatii cand subiectul nu-�i identifica fobia corect. Astfel, cineva poate considera ca se teme sa foloseasca lif­ tul, cand, de fapt, se teme de inaItime.

Psihoterapia anxietiilii

141

Exista, de asernenea fobii fata de diferite conditii exte­ rioare (de intuneric, de foc, de fulgere, tunete, de caldura, de frig etc.) De pilda, 0 ferneie in varsta suferea de fobia de caldura, temandu-se ca va face 0 congestie cerebrala, fapt ce 0 Iacea sa refuze sa iasa din casa in lunile de vara. Fobia de animale sau insecte

Acest gen de fobii se instaleaza in copilarie �i persista �i la V3.rsta adulta. Cele rnai frecvente sunt fobiile de caini, pisici, �oareci, �erpi, pasari, paianjeni, albine, fumici. In cazul acestor fobii, teama se decl�eaza chiar la simpla vcdcre a aniInalului sau chiar a fotografiei acestuia. Fobiile de a calatori cu mijloace de transport: avion, auto­ buz, tren, rnetrou implica elernente de c1austrofobie, dar uneori ele au la baza 0 experieni3 anterioara psihotraumatizanta, cum ar fi, de pilda, un accident de circulatie. Unii subiecti se tern sa con­ duca m�ina, altii se tern atunci cand 0 alta persoana se am la volan. Reactiile lor atunci cand se afla in situalia respectiva con­ stau in ganduri negre referitoaare la dezastre posibile, stare de irascibilitate �i nervozitate �i reactii psihosomaatice, cum ar fi, de pi ida, greata sau vorna. Fobia de boli sau de proceduri medicale

Exista persoane care se tern de 0 boala anume, cum ar fi cancerul, S.I.D.A., bolile venerice, rabia sau bolile cardiace (de pi Ida, infarct miocardic). Ace�ti subiecti devin foarte atenti la orice rnodificare corporala care ar putea reprezenta un semn al bolii de care se tern. Aceste fobii se deosebesc de hipocondrie pentru ca se refera doar la 0 anumita boala specifica, �i nu la rnai rnuIte, ca la hipocondriaci. in spatele acestor fobii se ascunde une­ ori teama de rnoarte, dar de cele mai rnulte ori este yorba de teama de durere tizica, de a deveni infirm �i neajutorat sau teama de diformitati fizice.

Irina Holdevici

1 42

Unii subiecti

prezinta fobie la injectii, la interventii chirurgi­

cale, la explorari functionale, analize sau la sange. Nu de putine ori astfel de subiecti le�ina atunci clnd se afla intr-un cabinet medical. Fobii cu caracter neobi�nuit Psihologii c1inicieni sunt de parere di aproape orice obiect sau situatie poate dec1an�a

0 fobie. Astfel, am tratat candva . un

tanar care suferea de fobie de pene sau fulgi de pasare.

In

literatura se citeaza cazuri de fobie de flori, copaci, de a

scrie, de baloane, de luminile traficului, de a se privi in oglinda etc.

Interesant este faptul di persoane1e care sufera de fobii de obiecte sau situatii pot fi, altfel, persoane putemice, independente �i creative. Faptul ca cineva sufera de fobia de inaltime, de pisici sau injectii nu inseamna ca persoana respectiva este bolnava psihic. Literatura de specialitate citeaza cazuri de personalitati marcante ale vietii culturale sau politice care au suferit de fobii diverse. Astfel, Spencer Tracy suferea de fobia de zbor cu avionul, Albert Camus avea fobia de a conduce m�ina, Sigmund Freud fobia de a catatori, iar Edgar Hoover (directorul F. B.

I.), in urma

unui accident rutier minor, a capatat fobia de a sta pe scaunul din stanga al autoturismului (Fensterheim �i Jean Baer, 1 977). Simptomatologia tulburirilor fobice Lang ( 1 968) distinge:

1 . Simptome fiziologice: tahicardie, transpiratii, tremor, respiratie accelerata, tensiune sau, dimpotriva, slabiciune muscu­ lara, furnicaturi in stomac, senzatie de greai3, senzatie de sufocare etc . Mai ales in agorafobie aceste simptome se asociaza cu atacu­ rile de panica (Barlow �i Craske, 1 988). 2. Simptome comportamentale: senzatia ca subiectul este "stana de piatra" sau tendinta de fuga. 3 . Simptome subiective: variaza de la subiect la subiect �i " inc1ud ganduri de tipul: "ar fi putut sa rna ucida , "oamenii sunt

Psihoterapia anxietiilii

143

extrem de lipsiti de grija" �i stari afective: jena, �ine, teama �i furie. Simptomele fIziologice, comportamentale �i subiective pot sau nu sa fIe asociate. Prin definitie, fobia reprezinta 0 frica disproportionam fata de sursa care 0 produce, iar reactiile - cum ar fI grija exageram sau reactia de evitare - sunt inadecvate. Fobicii reactioneaza deci in plan fiziologic, comportamental �i subiectiv �i aceste reaqii impiedica disparitia sirnptomelor. Mai exact, reactiile mentin problema pentru ca sporesc starea afectiva negativa initiala �i, chiar mai mult, produc noi simptome, cum ar fi anxietatea anticipativa, aprehensiunea unui pericol �i fiustrarca. Reactiile subiective includ ganduri de tipul: ,,0 sa-mi pierd controlul" ; ,,0 sa le�in" ; "Tremur �i toam lumea va observa" etc. In cazul fobiilor persistente care perturba activitatea coti­ diana, subiectul poate dezvolta �i 0 reactie depresiva. Cercul vicios al anxietiifii de tip fobic (Butler, 1 989) Declan�tor situational

Fiziologic:

+

Comportamental:

Tahicardie;

Reactie de fuga;

Tremor;

Reactie ,,stana de piaua";

Subiectiv:

,,0 sa cad"; ,,0 sa le�in";

Transpiratie

Strigat de ajutor

"E ingrozi tor";

etc.

etc.

Teama, jena etc.

I _______

Simptome

t • Reactii

Subiectiv:

Fiziologic: Tahicardie;

Oboseala.

Comportamental:

Evitare; Retragere �i evitarea unor activitAti agreabile.

" "Nu pot face fata : "Trebuie sa ies de aici": Sciiderea increderii in sine ingrijorare, frustrare, teama.

Irina Holdevici

1 44

Evitarea mentine anxietatea pentru di subiectul nu mai invata di obiectul sau situatia care it sperie nu sunt deloc sau nu sunt amt de periculoase pe cat �i inchipuie. Alii factori importanti care intaresc simptomele sunt gandurile negative in legatunl cu mentine­ rea anxietatii (,,0 sa le�in"; Ceva e in nereguHi cu mine') sau in " legatunl cu anticiparea consecintelor confruntarii cu situatia fobica (,,0 sa rna m�te", ,,Nimeni nu 0 sa vorbeasca cu mine" etc.). Factorii externi, cum ar fi actiunile celorlalti care fac anu­ mite lucruri in locul pacientilor pentru a-i scuti de confruntarea cu stimulii anxiogeni, menlin, la rfuldul lor, fobia. In absenta tratamentului este necesara identificarea exacta a acclor factori (conditil) care mentin simptomul. •

Bazele teoretice ale terapiei cognitiv-comportamentale in cazul comportamentului fobic ! Psihoterapia cognitiv-comportamentala a fobiilor i�i are originea in lucranle lui Wolpe (19 58) referitoare la desensibi­ lizarea sistematica �i se bazeaza pe supozitia ca amt comporta­ mentul nonnal, cat �i cel anonnal sunt invatate. Deci, daca un

comportament este invatat, el poate fi �i dezvatat. Aceasta dezvatare se realizeaza prin metoda expunerii pro­

gresive la stimulii care produc teama ( cu alte cuvinte, subiectul, in

loc sa evite situatiile anxiogene, se confrunta cu ele in mod gra­ dat). Astfel, subiectul se convinge ca situatia nu e chiar amt de

periculoasa.

Expunerea sparge cernl vicios care mentine simptomul �i

faciliteaza invatarea noului comportament. Problema principala a terapeutului este sa-l ajute pe pacient sa intre in situatii care, pentru el, sunt dezagreabile �i ii produc teama.

Expunerea este definita ca situatia in cadrul careia subiec­ tul se confrunta cu un stimul pe care il evita inainte pentru ca ii producea teama.

Psihoterapia anxietiilii

145

Cercetarile intreprinse de Marks, 1 98 1 ; Emmelkamp, 1 982; Mathews, Gelder �i Johnston, 1 98 1 , au demonstrat cii, pen­

tm a fi eficienta, expunerea trebuie sa fie: - gradata; - repetata; - prelungita; - sarcinile practice trebuie sa fie elar precizate. Aceasta inseamna ca pacientul trebuie sa identifice cu pre­ cizie toate situatiiIe pe care Ie evita �i sa Ie ordoneze conform unei ierarhii gradate. Prima sarcina trebuie sa fie suficient de facila pentru a fi sigur ca pacientul 0 va indeplini, dar in acel�i timp suficient de dificiHi pentru a-i provoca oareacarc anxictatc. o sarcina trebuie repetata frecvent �i cu regularitate pana ce va provoca foarte putina anxietate sau nu va mai provoca deloc anxi­ etate. Abia dupa aceasta se poate trece Ia 0 noua sarcina de pe lism. Exemplu: un pacient cu fobie de paianj eni poate incepe prin a examina un paianjen mort aflat intr-un borcanel de stiela. Apoi se poate trece la 0 sarcina mai dificila ca, de plida, sa tina in mana un paianjen mort. Cu cat fobia este maj complexa, cu amt tratamentul va dura mai mult. De regula, terapia dureaza in medie 8 �edinte, dupa care se considera ca pacientul a invatat suficient pentru a practica singur metoda cu un ajutor minimal. In toate cazurile pacientii trebuie invatati sa treaca Ia 0 noua sarcina imediat ce s-au acomodat cu cea anterioara (anxietatea s-a redus). Sarcinile anterioare mai trebuie repetate ocazional pe par­ curs �i incorporate, pe cat posibiI, in viata cotidiana.

Interviul clinic

Incepe Ia prima �edinta �i se continua pe parcursul trata­ mentului pentru a fumiza informatii in legatura cu 0 strategie efi­ cienta �i flexibila. Interviul de evaluare are 3 obiective (Butler, 1 989): ( 1 ) sa determine natura exacta a fobiei �i in ce masura trata­ mentul este potrivit;

146

Irina Holdevici (2) sa defineasca scopurile tratamentului; (3) sa evalueze nivelul coreet al anxietatii de tip fobic.

tru ca:

Multi pacienti vorbesc cu dificultate despre fobiile lor pen-

- acestea Ie trezesc anxietatea; - pentru ca vizita la terapeut ii face s! se confrunte cu situatii anxiogene reale (a merge la clinic! pentru un agorafobic sau a vorbi cu cineva pentru un subiect cu fobie sociala); - pentru c! fobiile lor Ii se par irationale sau ridicole. Severitatea se pune in evident! interogand pacientul cu privire la misura in care fobia sa il impiedica sa-�i destqoare 0 existenta nonnala. Se intreab! in felul acesta: " "ee anume te impiedic! fobia ta sa faci? ,,Daca nu ai avea aceasti fobie ce ai face in mod diferit sau " cum ar fi viata ta? Nu este absolut necesanl istoria detaliat! a instalarii com­ portamentului fobic, ci este mult mai important sa fie cunoscuti factorii care 0 mentin. De asemenea, sunt importanti factorii de naturA cognitiv!: - gandurile cu privire la situatiile considerate periculoase, indoielile cu privire la eficienta tratamentului sau cu privire la posibilitatea pacientului de a-I urma; - interviul trebuie sa puna in evident! �i faptul daca mai apar �i alte simptome, cum ar fi anxietatea generalizat! sau depresia; - este important de �tiut daca pentru pacient este mai comod sa traiasca cu fobia sa, decat sa lupte impotriva ei. Intrebarea potrivit! in acest caz este urmatoarea: "Dadi scapi de fobia ta, ce probleme vei mai avea?" Terapeutul trebuie sa se informeze �i cu privire la strategi­ ile adaptative pe care le-a folosit inainte pacientul, pentru ca unele din acestea pot avea un caracter adaptativ �i pot fi incorporate in cadrul tratamentului. (De pilda, pacientul obi�nuie�te sa se gan­ deasca la alteeva pentru a-�i calma anxietatea). Frecvent, tabloul clinic se complica in cazul abuzului de alcool �i tranchilizante, care sunt dificil de abandonat pentru ca au

Psihoterapia anxietalii

14 7

efecte benefice pentru moment, dar produc dependent! in per­ spectiva. Din acest motiv pacientul trebuie sa achizitioneze strate­ gii adaptative mai eficiente �i lara efecte nocive. Resursele pacientilor vor reprezenta un factor important in evolutia tratamentului. Aceste resurse pot fi: - tendinta de a aborda situatii dificile; - hobby-uri diverse; - aspecte ale existentei neafectate de comportamentul fobic; - existenta unor rude sau prieteni care sa-l ajute; - particularitati ale personalitatii, cum ar fi perseverenta �i simtul umorului. Ace�ti factori pot fi �or identificati daca intrebam pacien­ cum a Iacut fata fobiei sale in trecut. tul

Indicapi nozograJice Majoritatea fobiilor se amelioreaza semnificativ in unna tratamentului. Pacientii cu depresii severe sau cei dependenti de alcool nu vor fi complezenti la tratament decat daca au primit inainte un tratament corespunzator, de regula psihiatric. De asemenea, subiectii cu tulburan de personalitate ridic! alt gen de probleme: fluctuatii ale motivatiei, dependent! exage­ rata sau ostilitate fata de terapeut. Pentru ace�tia tratamentul du­ reaza mai mult. Determinarea obiectivelor terapiei De�i obiectivul general al terapiei este evident, este impor­ tant sa se discute cu pacientul obiectivele specifice, deoarece acestea pot sa nu corespunda cu cele ale terapeutului. De exemplu, un obiectiv al pacientului care nu concorda cu al terapeutului il reprezinta �teptarea unor miracole (de exemplu, un pacient cu fobie sociala i�i poate dori sa nu mai simta niciodata anxietate in situatii sociale!). Acordul intre pacient �i terapeut in privinta scopurilor te­ rapiei este absolut necesar pentru ca pacientul sa se angajeze ple­ nar in tratament.

148

Irina Holdevici

Evaiuarea comporlamentuiui fobic Evaluarile sum importante pentru di ne aduc informatii cu privire la progresele din cursu1 tratamentului, ceea ce serve�te la planificarea, in continuare, a demersului terapeutic. Cel mai frecvent se utilizeaza drept masura a comporta­ mentului fobic scalele ierarhice gradate �i teste1e de comporta­ ment. a scala gradata reprezinta 0 lista a situatiilor fobice care se utilizeaza pentru a realiza expuneri gradate. Fiecare item este evaluat de pacient pe 0 scala gradata de la o la 1 0 (sau de la 0 la 1 00), in functie de nivelul anxietatii pe care 11 produce. Construirea unei astfel de ierarhii este mai dificila in practica decat in teorie pentru ca nu totdeauna este �or sa gradezi fricile pe 0 scala cu trepte mici. Prezentam mai jos ierarhizarea situatiilor anxiogene pentru fobia de inaltime (Butler, 1 989): Scor 1 . Sa prive�ti pe fereastra de la jumatatea palierului 5 2. Sa prive�ti de la etajul I pe fereastra inchisa. 7 3 . Sa prive�ti de la etajul I pe fereastra deschisa. 10 4. Sa prive�ti pe fereastra apartamentului unor prieteni de la etajul n. 1 0-20 5. Sa prive�ti pe fereastra biroului situat la etajul V 30-40 6. Sa tc urci pe 0 scara pentru a schimba un bec. 40 7. Sa mergi pe un pod inalt in apropierea parapetului. 50 8. Sa mergi pe 0 carare printre prapastii. 80 90 9. Sa conduci pe 0 �osea muntoasa cu serpentine. 1 0. Sa mergi cu telecabina. 95 1 1 . Sa cinezi in turnul Eiffel. 1 00 Sarciniie comporlamentaie Un test comportamental consta in a face 0 actiune care, de regula, este evitata, notand nivelul anxietatii tot pe 0 scala de la 0 la 1 00.

Psihoterapia anxietiiJii

149

Prezinta avantajul di se poate evalua separat anxietatea anticipatorie �i durata anxietatii-simptom in timpul realizarii ac­ liunii. Dezavantajul acestei tehnici consta in aceea cii expunerea efectiva are, prin ea ins�i, rol terapeutic, fapt ce modifica evalua­ rea �i din acest motiv testele comportamentale nu pot fi aplicate prea frecvent in scop evaluativ.

Automonitorizarea Ajuta pacientul sa-�i autoevalueze progresele in cursul ter­ apiei, cat �i in cadrul temelor pentru acasa. Jurnalul uoni pacient agorafobic

(Butler, 1 9�9)

Numele: Ana, M. Data: 12 I 1 997 Varsta: 32 ani Ocupalia: casnica Sarcina: Sa merg in fiecare zi la cumparaturi in apropiere. Sa merg in o� 0 data, daca este posibil. Sarcini zilnice

Anx.

Anx.

anticipatorie actuala

1 . Sa merg pana la po�ta in apropiere. 2. Me� la cumparaturi la un magazin mai indepartat; intoarcere cu autobuzul. 3. Me� cu autobuzul in or�ul cel mai apropiat �i retur. (Am trait 0 panicii teribila!). 4. M-am simlit ingrozitor. Am stat acasa. Am luat 0 pastila. Am mers la alimentara 1 0 minute 5 .Am mers cu autobuzul in o�ul vecin impreuna cu N. (2 ore).

Tremorul

Medica-

picioarelor

mente

4

2

+

0

5

2

0

0

5

7

++

0

6

4

+

6

3

0

0

Irina Holdevici

150

De data mai recenta sunt evaluarile de tip cognitivist, �i anwne gandurile negative sau predictii in legatura cu ce crede ca se va intfunpla daca va fi in situatia X. De pilda, anxietatea mea va cre�te la 7, pe 0 scala de la 0 la 1 0, �i nu voi fi capabil sa raman acol0 mai mult de un nlinut). Subiectul trebuie interogat �i dupa ce s-a confruntat cu situatia propriu-zisa, pentru a vedea daca expectantele sale s-au conflllIlat, pentru ca aceste expectatii au un caracter catastrofizant (,,0 sa le�in"; Toti vor rade de mine"; ,,Am sa innebunesc'). " Psihoterapia propriu-zisi

(Butler, 1 989)

La inceputul terapiei trebuie sa Ii se explice pacientilor modul in care se formeaza simptomele �i cum se stabilizeaza cer­ cul vicios. Astfel, unui pacient agorafobic i-a fost prea cald �i i s-a facut rau in metroul care il ducea la serviciu. in ziua urmatoare cand s-a urcat in metrou a fost cuprins de teama sa nu i se fadi TaU din nou. A inceput sa evite mersul cu metroul �i reactia de evitare a contribuit la fixarea anxietatii. Treptat, el a inceput sa dezvolte anxietate anticipativa �i �i-a convins sotia (sotul) sa-l duca la ser­ viciu cu nl�ina (anxietate anticipativa � reactie de evitare �i feedback). in felul acesta, comportamentul celorlalti mentine reactia de evitare a pacientului. I se explica pacientului ca scopul trata­ mentului este spargerea cercului vicios. $edintele de psihoterapie trebuie insotite de fiecare data de teme pentru acasa. Doar pacientul este cel care trece de la 0 treapta la alta, iar terapeutul trebuie sa-i reaminteasdi faptul dt la inceput se va inregistra 0 cre�tere a anxietatii, iar pentru succesul terapiei este nevoie de perseverenta �i curaj . Terapeutul trebuie, de asemenea, sa adreseze incurajari pacientului. in practica nu este amt de simplu sa realizezi 0 expunere gra­ data �i din acest motiv este nevoie de mull! creativitate din partea terapeutului �i pacientului.

Psihoterapia anxietdJii

151

Strategii 1. Daca fobia este elar delimitatA (de exemplu: fobie de ani­ male sau de 0 anumita boaIA), se pot utiliza diverse fonne de comunicare: pacientul va fi solicitat sa citeasca, sa scrie sau sa vorbeasca despre problema respectiva. 2. 0 alta strategie consta in a identifica factorii care tind sa modereze nivelul anxietalii traite (de exemplu, trairea unei situalii sociale poate avea grade diferite de dificultate in functie de numaruI de persoane prezente, varsta, sex �i grad de autoritate in raport cu pacientul sau in funclie de factori situationali, cum ar fi gradul de fonnalism al situatiei, momentul din zi sau alte condilii ale ambiantei). Practica expunerii progresive nu este numai anxiogena, ci �i plicticoasa. 0 varietate mai larga de sarcini spore�te motivatia, increderea, cat �i probabilitatea ca progresele in ceea ce prive�te un aspect al fobiei sa se generalizeze �i la aIte aspecte. Terapeutul trebuie sa-l ghideze pe pacient sa gaseasca modalitatea de a se apropia de stimulii anxiogeni �i sa dep�easca manevrele subtile de evitare a acestora (de exemplu� ,,Mai bine stau azi acasa pentru ca poate veni instalatorul'). In astfel de situatii trebuie sa-�i exprime elar punctul de vedere: ,,Fii atent la trairile tale! Nu vezi ca de fapt eviti sa faci un anumit lucru? Mai bine incearca sa te gande�ti cum ai putea sa faci ceea ce ti se cere". 1. Sarcinile nu pot fi totdeauna elar specificate de la in­ ceput, repetate sau gradate identic pentru ca situatiile fobice sunt variate �i uneori imprevizibile (astfel, nu putem �ti totdeauna cine va veni la 0 petrecere). o modalitate de a dep�i aceasta situatie consta in a nu menline 0 ierarhie rigida �i in a practica 0 varietate de sarcini in acee�i saptamana. Aceasta Ie cIa pacientilor posibilitatea sa opteze pentru exersarea anumitor situatii asupra carora ei pot exercita un autocontrol minimal, cum ar fi, de pi Ida, sa puna intrebari, sa asculte cu atentie sau sa utilizeze semnale de comu­ nicare nonverbala (pentru fobie sociala). 2. Unele situatii, cum ar fi, de pilda, adresarea unei cereri sau semnarea unui cec, nu pot fi prelungite, pentru ca pacientul nu

Irina Holdevici

152

poate ramane in situatie pana ce anxietatea se reduce. Cu toate acestea, astfel de situatii pot fi utile ca sarcini de expunere datorita efectelor cognitive: neconfinnarea expectatiilor pacientului ca va fi rejectat sau ca va parea ridicol.

3.

Multi pacienti fobici afmna ca au incercat propria lor

varianta de expunere la stimuli anxiogeni, dar tara succes. Trebuie sa

li se explice faptul ca una din cauzele e�ecului a

constat in aceea ca ei nu au fost pe deplin implicati in situatie (un fel de neatentie datorata anxietatii excesive). Pacientilor trebuie sa Ii atraga atentia ca e absolut necesar sa se gandeasca la ceea ce fac atunci cand realizeaza exercitiile propuse. De�i terapia trebuie- adaptata specificului pacientului, de regula, fobicii sunt tratati individual in �edinte de 45 de minute, in care se trec in revista progresele �i se planifica sarcinile de expu­ nere progresiva, care se realizeaza

in afara �ed.intelor.

Antrenarea in terapie a Wlui prieten sau ruda care sa incu­ rajeze motivarea sau sa sfiituiasca pacientul s-a dovedit bWla pentlu agorafobici (Mathews �i altii,

0 metoda

1 98 1 ).

Rezultate pozitive �i durabile au fost obtinute in aproxima­ tiv cinci �ed.inte de psihoterapie.

a). Expunerea reala (" in vivo ") Un obiectiv maj or al tratamentului este sa funuzeze pacien­ tului increderea ca poate face fata Wlor situatii pe care inainte Ie evita. Din acest motiv se pWle un accent deosebit pe temele pen­

tru

acasa. Cu toate acestea s-a dovedit util �i ca terapeutul sa

insoteasca pacientul in momentul expWlerii. Acest fapt contribuie la reducerea anxietiitii �i contribuie la parcurgerea mai rapida a ierehiei stimulilor anxiogeni. Pericolul constii in aceea ca pacientul se va baza mai mult pe terapeut decat pe sine ins�i. Din acest motiv, pacientul este sfiituit sa lucreze �i independent �i sa renunte sa mai fie insotit de terapeut inainte de incheierea tratamentului. Terapeutul poate grada expunerea "in vivo" impreuna cu pacientul : la inceput il poate insoti intr-o cruatorie cu metroul,

Psihoterapia anxietalii

15 3

apoi poate dilatori in vagonul veein �i in eele din urma il poate �tepta la sosire in statie.

b). Expunerea in plan imaginativ

in unele eazuri, cum ar fi, de pilda, fobia de zbor eu avio­ nul, este difieil de organizat expuneri "in vivo" . in astfel de cazuri, clientul va invata 0 tehniea de relaxare sau de autohipnoza �i, dupa ee 0 va smpam foarte bine, se va eonfrunta in plan mental eu diverse situatii anxiogene, a earor ierarhie a fost stabilita in prea­ labil impreuna eu terapeutul.

c). Terapia de grup

Asemanarile dintre diferiti paeienti fobiei ii fae pe aee�tia potriviti �i pentru terapia de grup. Membrii grupului sunt adesea eapabili sa-�i imp�easea unul altuia ideile despre strategiile de a face fata situatiilor anxiogene. Expunerea in grup se poate realiza sub fonna unei ie�iri eoleetive la eumparaturi, paeientii deplasandu-se individual sau in pereehi in eonformitate eu nevoile lor. Se reeomanda trei �edinte pe sapmmana, fieeare �edinta durand 0 jumatate de zi, acestea fiind sufieiente pentru a obtine un progres vizibil pentru ea paeientii sa doreasea sa luereze in eon­ tinuare singuri, eu sprijin minimal.

Strategii utilizate de subiecfi pentru a face fata existentei, in ciuda fobiilor lor

Marea majoritate a subieetilor care sufera de asemenea pro­ bleme re�ese sa-�i aranjeze astfel viata ineat sa fadi fata aeesteia, de�i sufera de fobia respeetiva. De pilda, Marina, 0 femeie atragatoare, de aproximativ 40 de ani, patroana unei edituri, suferea de fobie de inaltime, a direi origine nu 0 euno�tea. Ea spunea adesea ea �i-a petreeut eopilaria intr-un or�el de provineie �i ea nu este obi�nuita eu bloeuri inalte. Finna la care este patroana se afia la etajul 4 al unui bloc, iar ea

Irina Holdevici

154

�i-a aranjat astfel biroul incat sa nu poat! privi pe fereastra, care

ramane in pennancllta cu draperii le trase, incaperea fiind ilwni­ nata artificial. Marina are mari probleme cand trebuie sa mearga la "Casa Presei Libcre" sau la vreo banca aflata intr-o c1adire

inalta. Ea este cuprinsa de panidi mai ales daca incaperile au gea­ Inurile mario Dadi Inerge in concediu sau in delegatie, alege tot­ deauna

0 camera care se afla la etajul l.

Recent, Marina a fost invitata in Statele Unite, in or�ul

New York, unde a avut mari probleme cu camera de hotel �i mai ales cu 0 receptie care a avut loc pe terasa unui "zgane-nori". De�i

dorea din tot suf1�tul sa intilneasca 0 anumita persoana care putea sponsoriza editura pe care 0 conducea, Marina nu a fost capabila

sa ramana la receptie mai mult de 1 0 minute, pentru ca se simtea ametita, mainile ii transpirau �i avea senzatia ca se prab�e�te. Aceasta pacienta obi�nuia sa utilizeze urmatoarele strategii adaptative: 1 . Strategia creativa de evitare a situatiilor an.xiogene.

Deoarece pacienta avca 0 orientare activa in raport cu exis­ tenta, ea izbutea sa se descurce astfel incat sa evite sa ajWlga la eta­ jele superioare ale Wlor c1Adiri: Iacea rezervan la etajul 1 al unor hoteluri, organiza intalniri in restaurante sau cafenele care se afla la parter, evita sa viziteze prietenii care stateau la etaj ul 9 sau 1 0. 2. Abordarea directa a situatiei care produce fohia.

Atunci cand se afla in unposibilitatea de a evita sa urce la

etajele superioare ale unei c1adiri, Marina gase�te metode de a-�i

rninimiliza teama: roaga pe cineva s-o insoteasca, utilizeaza al­ cool sau tranchilizante.

3. Activarea relatiei disconfort-dorinta.

Atunci cand motivatia este puternidi, unii subiecti de acest

tip pot face 0 exceptie, dep�ind disconfortul �i expunandu-se situatiei anxiogene. De pilda, Marina a re�it sa urce la ultimul etaj al Spitalului Municipal atunci cand mama ei se afla acolo. Inainte de a incepe terapia, este de dorit ca subiectul sa-�i analizeze propriul model de comportament de evitare �i de a face fata fobiei sale, raspunzandu-�i la urmatoarele intrebari :

Psihoterapia anxietiilii

155

• Ce actiuni specifice ati intreprins sau intreprindeti pentru a minimaliza expunerea la situatiile care va sperie? • Atunci cand va aflati deja in situatia respectiva ce anume faceti pentru a va simti mai bine? Recurgeti cumva la strategii de "fuga" , cum ar fi alcoolul sau medicamentele? • in ce conditii sunteti capabil sa va dep�iti teama �i sa va

expuneti situatiei care va sperie? Multi oameni sunt co�tienti de natura fobiilor lor: au r3.mas in copilarie blocati in lift, au fost m�cati de c3.ini sau au scapat cu vial! dintr-un incendiu. Cu toate acestea, terapeutii comportamen­

tali�ti sunt de parere ca tratamentul poate fi incununat de succes �i in cazul in care natura exacta a fobiei ramane necunoscuC.

Mai mull, ace�ti terapeuti considera ca, in unele cazuri, cu­ no�terea cauzei decl�toare a fobiei poate chiar s-6 amplifice, deoarece subiectul evoca mereu in minte trauma la care a fost expus. Psihoterapia fobiei de obiecte ,i situapi concrete

Studiile au aratat ca metoda desensibiliziirii sistematice da rezultate in acest tip de fobii in proprortie de 80 - 90% din cazuri (Fensterheim �i Jean Baer, 1 977).

Desensibilizarea sistematica " in vivo " (in realitate)

Este mai indicat, atunci cand acest lucru este posibil, sa se inceapa cu exercitiile reale de desensiblizare pentru fobiile de obiecte �i situatii. Acestea sunt amt de concrete incat este relativ facil de elaborat 0 ierarhie a situatiilor anxiogene. In acel�i timp, expunerea efectiva la situatiile care il sperie pe subiect elimina 0 etapa a terapiei, pentru ca in cazul in care se incepe cu desensibi­

lizarea in plan imaginativ se trece apoi la desensibilizarea in viata

reala. Mai mult, stapanirea unei situatii reale ii confera subiectu­ lui 0 satisfactie mai mare �i mai multa incredere in sine. Pentru a realiza 0 ierarhie corecta a situatiilor anxiogene este indicat ca terapeutul sa cunoasca bine zoneIe in care se mi�ca pacientul pentru a alege, pentru inceput, situatii mai �oare la care sa se realizeze expunerea.

1 56

Irina Holdevici

Mihai, preparator la 0 catedra universitara, suferea de fobie de inaltime. Reactiile sale de panica incepeau chiar de la etajul trei al unui bloc, acesta avand senzatia ca va cadea. La inceputul terapiei i s-a recomandat sa urce la etajul trei �i sa ramana un timp acolo, terapeutul indicandu-i se aleaga un bloc tara ferestre in zona sdirilor. intr-o etapa mai avansata i s-a cerut sa ramana la etajul trei langa fereastra �i sa se re1axeze pana cand tensiunea dispare. Apoi el a avut sarcina sa stea la etajul 5 langa 0 fereastnl deschisa, relaxandu-se pana la reducerea anxi­ etatii. Treptat, el a practicat ace1�i sarcini la etajele 7, 8, 9 �i 10, pana cand a re�it sa se elibereze de fobia sa. In desensibilizarea reaHi se utilizeaza frecvent �i materiale auxiliare vizuale (poze cu caini, �erpi, paianjeni etc.), acestea pu­ tfutd fi intercalate in cadrul ierarhiei de stimuli la care trebuie sa se expuna subiectul. De asemenea, in cadrul acestui tip de desensiblizare se recomanda pacientului sa faca ape1 la rude sau prieteni, care sa-l sustina pe parcursul tratamentului. Ace�tia pot ajuta la eficienta tratamentului in urmatoarele moduri: - pot contribui la procurarea unor obiecte de care pacientul se teme �i cu ajutorul ciirora acesta va realiza exercitiile de desen­ sibilizare (poze cu �erpi, ace de seringa etc.); - pot acompania pacientul in timpul exercitiilor de expunere sistematica la situatiile de care se teme (de pilda, pot merge cu metroul impreuna cu acesta); - pot incuraja pacientul realizand aprecieri pozitive in lega­ tura cu modul in care acesta a dep�it 0 etapa sau alta a terapiei. Dezavantajul tehnicii desensibilizarii "in vivo" consta mai ales in faptul ca aceasta consuma prea mult timp �i este costisi­ toare sub aspect fmanciar �i uneori expunerea este chiar imposi­ bila (de pilda, nu pu1em "face rost" de tunete �i fulgere atunci cand dorim sa desensibilizam pe cineva de astfel de fobie.) De asemenea, unii autori au aratat ca pentru unii subiecti aceasta teh­ nica este prea anxiogena, producand uneori reactii paradoxale.

Psihoterapia anxietiilii

15 7

Des ensiblizarea in plan imaginativ

Acest tip de desensibilizare are avantajul cii subiectul poate reproduce mental orice situatie dore�te. Astfel, daca acesta are fobia de a calatori cu avionul, el nu va fi nevoit "sa exerseze", sa calatoreasca efeetiv, cheltuind 0 multime de bani. Mai mult, in situatiile imaginare subiectul se pregate�te pen­

tru 0 situatie reala, cu care nu se poate confrunta in mod freevent.

Expunerea in plan imaginativ trebuie sa fie tot gradata, ca

�i expunerea reala, iar cele doua strategii trebuie combinate, pe cat posibil. Un pacient cu fobie de zbor ell avionul trebuie sa rcpetc

secventa de zbor in imaginatie, dar el va avea de e�tigat daca va vorbi �i va citi despre zborul cu avionul, va face vizite la aeroport �i bineinteles daca va putea efectua 0 calatorie cu avionul. Expunerea in plan imaginativ este relativ dificil de realizat de pacient singur, acesta trebuind sa fie ghidat de terapeut. Procedura standard consta in a solicita pacientul sa-�i ima­

gineze, in stare de relaxare, unul din itemii ierarhiei de stimuli anxiogeni. Pacientul trebuie sa realizeze 0 imagine suficient de vie pentru a-i produce anxietate, sa-�i imagineze respectiva situa­

tie cu cat mai multe detalii pana cand anxietatea dispare. Itemii trebuie repetati in plan imaginativ pana cand pro­

voaca putina anxietate �i abia atunci se poate trece la itemul

urmator.

Metoda combinatii (des ensibilizarea in plan imaginativ $i apoi in realitate)

I . Elaborati ierarhia de situatii care va produc teama, de la

cea mai putin anxiogena pana la cea mai anxiogena. Va Yeti antrena pentru a va familiariza cu ele intai in plan

imaginativ �i apoi in plan real. 2. Daca in lista cu situatii tot mai anxiogene exista unele goluri, respectiv exista situatii pe care nu Ie puteti gasi �or in realitate, uilizati scene imaginare.

Irina Holdevici

158

Astfel, daca un subiect sufera de fobia de a calatori cu rnijloacele de transport in comun, e1 poate exersa in plan real calatoria cu autobuzul sau metroul, dar ii va fi ceva mai greu sa exerseze calatorii cu trenul �i mai ales cu avionul. 3 . Exersati fiecare item din ierarhie intAi in imaginatie �i abia dupa ce anxietatea dispare atunci cand se realizeaza evocarea in plan mental a expunerii la situatiile care va sperie treceti la abordarea lor in plan real. Exercitiile de desensibilizare in plan real trebuie sa se situeze cu 2 3 trepte in urma celor realizate la nivel de antrena­ ment mental. Daca subiectul are dificultati sa realizeze expunerea -

reala, e1 trebuie sa reia situatia respeetiva �i sa luereze mai mult asupra ei in imaginatie. Terapeutul trebuie sa aiba in vedere urmatorii factori care afecteaza progresul terapiei: a) F actori care au avut influenta in trecut: - criticile frecvente; - �ocurile emotionale (de exemplu, subiectul era cat pe ce sa cadi de pe 0 stanca). Atata timp cat evenimentele treeute nu afecteaza indepli­ nirea sarcinilor prezente, ele pot fi ignorate (de exemplu, poate merge la magazin pentru cumparaturi.) Problemele trecute mentin focalizarea pe simptom �i redue �ansele de re�ita. In astfel de cazuri terapeutul trebuie sa puna accentul in discutiile eu pacientul pe suecesele aeestuia �i sa subli­ nieze aspeetele pozitive ale diverselor situatii. Este, de asemenea, util sa ceara paeientului sa serie despre suceesele sale. b) Factori care afecteaza starea prezenta: - hipervigilenta: anxio�ii au un prag scazut de percepere a amenintarii. Hipervigi1enta este neproduetiva �i mentine simpto­ mul (un subiect cu fobie de zbor cu avionul va deteeta toate �tirile referitoare la eatastrofele aeriene). In astfel de cazuri este utila relaxarea sau 0 tehnica de distragere; - interpretarile gre�ite: anxio�ii au tendinta de a interpreta evenimentele, mai ales cele ambigue, intr-un mod amenintator

Psihoterapia anxietiilii

159

(Butler �i Mathews, 198 3). De pilda, cand un agorafobic sirnte ca i se moaie picioarele el crede ca va le�ina sau cand un prieten nu­ i raspunde la telefon un subiect cu fobie sociala consideri ca a fost respins. in asemenea situatii aceste interpretari trebuie identificate �i gasite explicatii alternative, care urmeazA sa fie testate in tim­ pul expunerii. Astfel, 0 agorafobica nu mai simte ca i se moaie picioarele cand vorbe�te cu 0 prietena. Deci ea poate ajunge la conc1uzia ca aceasta senzatie este mai cwind un semn de anxietate decat un indicator ca i�i va pierde cuno�tinta.

Este important ca pacientii sa aj unga sa-�i gaseasca singuri explicatii alternative pentru a invata cum se realizeaza acest lucru, de�i in fazele initiale ale psihoterapiei e bine ca terapeutul sa ofere sugestii. c) Factori care afecteaza starea viitoare: Pacientii fobici prezinta frecvent modele de gandire pro­ duse de anxietatea anticipatorie: Nu numai ca voi ramane inchis " in lift, dar nu se va gasi nici 0 persoana care sa rna scoam". Acest model cognitiv afecteaza �i evolutia terapiei: "Nu numai ca tratamentul va fi dificil, dar nici macar nu rna va ajuta". Factorul perturbator trebuie identificat, fonnulat in ter­ menii pacientului �i destructurat prin intermediul testarii in sfera comportamentala.

Aspecte cognitive specijice fobiilor Mai ales fobiile sociale implica numeroase elemente cog­ nitive, respectiv ganduri legate de faptul ca subiectul este criticat, evaluat, rej ectat.

In cazul agorafobiei apar mai ales ganduri legate de faptul di subiectul va le�ina sau ca i�i va pierde autocontrolul. Se pun pacien­ " tului intrebari de tipul: "Cand te simti speriat, la ce te gande�ti? ; " "Care este cel mai riu lucru care crezi ca se poate intampla? . Nu intotdeauna este indicata expunerea la situatia Cll aspec­ tul cel mai negativ. De pilda, in cazul unui pacient cu fobie sociala

1 60

Irina Holdevici

expunerea la 0 evaluare negativa este dificil de aranjat �i trauma­ tizanta. Mai utila este gasirea unei situatii in cadrul careia poate aparea 0 evaluare negativa a subiectului, dar in cadrul careia frica de cel mai rau lucru care se poate intfunpla sa fie infmnata. Factorii cognitivi pot impiedica pacientul �i sa se implice in tratament, nu numai sa intarzie evolutia acestuia

Metode adiponale de tratament

Tehnici privind controlul anxietiilii. in general, pentru a fi eficiente tehnicile de expunere tre­ buie sa produca anxietate. eu toate acestea, reducerea anxietatii in anumite limite contribuie la formarea deprinderilor de autocontrol la pacientii fobici. Pacientii care i�i pot controla pana la un anumit nivel simp­ tomutvor progresa mai rapid in ierarhia stimulilor tot mai anxio­ geni, vor fi mai capabili sa faca fata anxietatii anticipatorii �i sa aplice deprinderile achizitionate cand se vor simti anxio�i in vii­ tor. Aceste metode sunt: a) Relaxarea - se potrive�te cu precadere pacientilor cu simptome somatice ale anxietatii (dar nu numai acestora); b) incordarea dirijata este recomandata mai ales subiec­ tiilor cu fobie de sange, care inregistreaza un model particular de simptome. Initial se inregistreaza 0 cre�tere a tensiunii arteriale, urmate de 0 scadere rapida, care se incheie frecvent cu le�in. in astfel de situatii 0 incordare voluntara a m�chilor brate­ lor, picioarelor �i toracelui va preveni caderea de tensiune �i le�inul. Ost �i Sterner ( 1 987) propun in astfel de situatii urmatoarea schema de tratament: la inceput, subiectii invata prin metoda modelani �i prin practica sa-�i incordeze voluntar musculatura pentru 1 0- 1 5 secunde �i apoi sa revina la starea normala. Apoi ei sunt exp�i gradat la 0 serie de stimuli: pot urman accidente unde se vede sange. Ei sunt invatati sa detecteze primele semne de

Psihoterapia anxietiilii

161

sdidere a tensiunii � i sa I e opreasca prin intennediul incordarii musculare. c) Tehnica distragerii.

A acorda

atentie simptomelor pro­

duse de anxietate nu face dedit sa perpetueze cercul vicios. Dis­ tragerea poate inversa acest proces. Tehnica este utila ca strategie pe termen scurt, dar este nefolositoare pe tennen lung, mai ales cand subiectul

0 folose�te

ca sa evite simptomele sau angajarea in cadrul tehnicii expunerii. Distragerea implica indreptarea atentiei spre stimuli exteriori (de exemplu, sa descrie mobilierul din camera). d) Identificarea gandurilor negative �i gasirea unor ganduri alternative. e) Jocul de rol se folose�te mai frecvent in tratamentul fobi­ ilor sociale, acesta puiand fi considerat ca

0 tehnica de expunere

(de exemplu, tehnicile psihoterapiei asertive pentru pacientii care au dificultati sa-i refuze pe ceilalti). Problema in aceste cazuri este ca pacientul nu poate fi asertiv tara sa fie agresiv.

in astfel de cazuri se repeta diverse vari­

ante de raspuns pana cand pacientul descopera comportamentul adecvat. Tehnica se aplica simplu, dupa modelul: "Sa presupunem ca eu sunt �eful tau. Arata-mi cum i te-ai adresa daca i-ai cere sa-ti schimbe programul". Inversarea rolurilor il poate face pe pacient co�tient de efectele comportamentului nonasertiv al altora �i de avantaj ele de a fi mai asertiv.

A privi caseta video pe care este inregistrat comportamen­ tul pacientului ii poate demonstra acestuia faptul ca starea sa subiectiva este mai rea decat comportamentul vizibil in exterior.

f)

Tehnica repetitiei (antrenamentului) reprezinta un mod

prin care subiectul se pregate�te pentru expunere.

Multi fobici sustin ca in mintea lor se face un gol cand sunt

confruntati cu obiectul fobiei lor sau cand sunt cup�i de panica. Tehnicile pentru a face fata anxietatii intense trebuie repe­ tate mental. Subiectul este invatat sa repete intrebarile pe care Ie

Irina Holdevici

162

va adresa sau subiectele despre care va vorbi intr-o situatie so­ ciala. Se poate face repetitia, de pilda, pentru vorbitul in public. . g) Modelarea este 0 tehnica indirecta, prin intennediul careia terapeutul demonstreaza pacientului cum sa se apropie de obiectul fobiei sale (de exempIu, un �e). h) Medicatia anxiolitica. Efectul benefic al expunerii este redus de medicatia anxiolitica pentru ca pacientul pune starea de calm care se instaleazA in prezenta obiectului fobiei pe seama tratamentului �i nu pe seama propriilor sale actiuni. Cu toate acestea, sunt cazuri in care medicatia anxiolitica este utila cand se ivesc situatii pentru care pacientul nu a avut timp sa se pregateasca. Utilizarea sistematica a tranchilizantelor trebuie insa des­ curajati'i, pe cat posibil. Fobiile sociale

Fobiile sociale reprezinta cele mai mascate �i eele mai difi­ cil de identificat tipuri de fobii. Aceste fobii pot sa guvemeze �i chiar sa distruga viata unei persoane. Adesea, suntem con�tienti de faptul ca viata este plina de dificultati �i obstacole, ca trebuie sa luptam cu acestea, sa firn fer­ rnecatori, asertivi, luptatori �i, de�i �tim bine aceste Iucruri, sun­ tern timizi, nesiguri, pennanent dep�iti de ceilalti, iar existenta noastra este lipsiti'i de relatii calde �i apropiate. De cele rnai rnulte ori punern aceste problerne pe seama unor conflicte de natura incon�tienta nerezolvate, conflicte care i�i au originea in copilarie (probabil sub influenta lecfurilor de psihanaliza) sau pe seama d"efectelor altor persoane. Cu toate acestea, rnulte din problernele rnentionate (desi­ gur, nu toate) nu sunt altceva decat fonne rnascate de fobii sociale. Prezentiiri de cazuri Nelu este un barbat singuratic, cu foarte putini prieteni �i eu foarte putine inmlniri. Rareori este invitat undeva, dar, de regula,

Psihoterapia anxietalii

/ 63

nu accepta invitatia. La primele petreceri la care a participat to�i a fost capabil sa sustina 0 conversatie interesanta, dar numai atunci cand 0 alta persoana a initiat discutia. Nelu recuno�te sincer ca nu se duce la intalniri �i refuza invitatiile pentru ca ii este teama ca ar putea fi respins de ceilalti.

Aceasta situatie nu reprezinta altceva decat un caz de fobie

sociala, subiectul evitfuld sistematic orice situatie in care ar putea sa apara pericolul de a

fi

respins de ceilalti.

Mariana are, in schimb, 0 viata sociala foarte activa. Proble­

ma ei este di nu poate realiza 0 relatie satisIacatoare cu un barbat. Modelul ei de comportament este urmatorul : intalne�te un barbat

liber, se intalne�te free vent ell aeesta �i, la sew-! titnp, eei doi ajwlg

sa traiasca impreuna, dar in 2-3 luni relatia se deterioreaza �i se rupe. Mariana sufera cateva saptamani de tulburari depresive �i an­

xietate, dupa care incepe 0 noua relatie �i ciclul se repeta. Mariana este co�tienta de faptul ca atunci cand este singurii este foarte ner­ voasa �i trista. Ea i�i aminte�te mereu de singuratatea ei de copil unic, de care parintii nu se interesau. Problema Marianei este fobia de singuratate, care 0 deter­ mina sa duca 0 viata instabila �i 0 arunca in relatii nefericite cu barbatii . Aceste relatii se termina prost, deoarece pentru ea bar­ batii nu reprezinta parteneri, prieteni sau iubiti, ci doar mij loace de a scapa de singuratate; pe o relatie solida.

0 astfel de baza nu se poate construi

Fobiile sociale, ca �i celelalte tipuri de fobii, dec1�eaza modelui automat al comportamentului de evitare. Daca respectiva situatie nu poate fi evitata, subiectul devine supraincordat �i anxios. Exista insa �i unele diferente intre fobiile obi�nuite �i fobi­ ile sociale. •

Astfel, �a cum am mai subliniat, fobiile sociale sunt

mascate �i, de regula, mai dificil de identificat.

• F obiile sociale produc, in afara de reactia specifica de teama, �i 0 serie de stan afective supraadaugate, cum ar fi: culpa­ bilitate, furie, resentimente sau depresie. Toate aceste trairi afective

produc reactii de evitare, fuga sau uneori chiar reactii agresive.

164

Irina Holdevici

• Pentru di obiectul fobiei sociale sunt oamenii �i nu obiec­ te sau situatii, ace�tia vor reactiona, la randul lor, la comporta­ mentul subiectului, fapt ce complidi �i mai mult situatia, con­ ducand la fenomenul profetiei implinite" . " De exemplu, 0 persoana care se teme sa fie respinsa nu interactioneaza cu ceilalti, iar ace�tia inceteaza sa fie interesati de ea; rezultatul este cii persoana respectiva este respinsa. Starea de dis­ confort pe care 0 traie�te subiectul cu fobie sociala se transmite �i celorlalti, care ajung sa nu se mai simtii bine in compania acestuia. Caracteristica esentiala a fobiei sociale consta, �dar, in teama subiectului de a fi evaluat negativ de ceilalti, care ii vor cri­ tica performantele. Termenul de performanlA are aici un sens foarte larg �i se refera la autocontrolul emotional sau la executarea unor sarcini de rutina, cum ar fi mancatul, vorbitul in public sau chiar semnarea unor documente in prezenta altor persoane. Pacientul care sufera de fobie sociala Oeste convins ca se va comporta intr-un mod inacceptabil �i ca acest lucru va atrage res­ pingerea din partea celorlalti �i diminuarea stimei de sine. Fobia sociala este definita in cadrul Manualului D.S.M. IV ca fiind teama puternica �i persistenta de situatii sociale sau care presupun realizarea unor performante �i in care persoana se poate simti stfuljenita. Diagnosticul de fobie sociala se acorda doar atunci cand expunerea subiectului la situatia respectiva provoaca aparitia ime­ diata a unei anxietati puternice, care perturba in mod semnificativ des�urarea activitatilor cotidiene, sfera ocupationala �i viata so­ ciala �i creeaza persoanei un puternic disconfort psihic. Subiectul in cauza va avea tendinta sa evite situatiile so­ ciale, iar daca acest lucru nu este posibil, Ie va suporta cu mare dificultateo La multi subiecti cu fobie social a pot sa apara �i ata­ curi de panica in cazul expunerii la situatia sociala sau la antici­ parea acesteia. Aflati in situatiile sociale de care se tern, subiectii respec­ tivi se vor simti stanjeniti, se vor comporta ciudat, iar ceilalti ii vor aprecia ca fiind anxio�i, slabi, nebuni sau pro�ti.

Psihoterapia anxietalii

1 65

Pacientii se pot teme sa manance in public pentru a nu Ie trernura rnainile, se tern ca se vor bftlbfu sau ca se vor inro�i �i cei din jur vor observa acest lucru. Manualele D.S.M. III �i D.S.M. IV descriu 0 varianta spe­ ciala de fobie sociala, caracterizata prin extinderea fricilor la rnajoritatea situatiilor sociale, subiectii din aceasm categorie fiind caracterizati printr-un accentuat deficit la nivelul abilimtilor so­ ciale �i printr-o dezadaptare rnult mai accentuata. Nu se acorda diagnosticul de fobie sociala in cazul in care problernele respective au la baza 0 infmnitate fizica sau 0 afec­ tiune psihica (de pilda, teama de a manca in public a pacientilor cu anorexie nervoasa).

Principalele tipuri de fobii sociale

(Fensterheim �i Baer, 1977)

1. Fobia de a fi privit. Subiectii care sufera de aceasta fobie au impresia (adesea, lara 0 baza reala) ca �eilalti ii privesc insis­ tent �i aceasta Ie provoaca tearna. De pilda, in timpul unei conversatii intr-un grup, persoana respectiva face 0 rernarca, ceilalti 0 privesc �i aceasta se simte stfutjenim �i inceteaza sa rnai vorbeasca. intr-o etapa ulterioara se instaleaza reactia de evitare, in cadrul direia subiectul cauta sa minimalizeze posibilitatea de a fi privit �i din acest motiv nu rnai participa la conversatie. in fonne mai 'lvansate, subiectul se ascunde prin colturi sau in spatele unui ziar. Acest gen de fobie are drept consecinta teama de a vorbi in public. 2. Teama legata de faptul ca ceilalti i�i vor da seama ca individul este nervos. De regula, aceasta fobie are un continut precis pentru cli subiectul i�i rnanifesm nervozitatea prin rnanifesmri neurofizio­ logice, cum ar fi tremorul rnftinilor sau al vocii, paloare sau ro�eata. De tearna ca ceilalti vor observa acest lucru, individul refuza rnai ales invitatiile unde se serve�te ceva de baut pentru cli este convins ca ceila1ti vor remarca faptul cA ii trernura rnftinile

166

Irina Holdevici

cand ia c�ca de cafea �i ca inevitabilul se va produce: cineva il va intreba de ce este amt de nervos. 3. Teama ca subiectul va fi prins" intr-o reIatie apropiam. " Persoanele care sufera de aceasta fobie rationalizeaza frec­ vent situatia lor, spunandu-�i ,,nu doresc sa-mi asum vreo respon­ sabilitate" sau daca mi se intampla aceasta nu voi mai putea face " ceea ce vreau eu sa fac" etc. Fensterheim �i Jean Baer ( 1 977) considera ca aceasta reprezinm un feI de generalizare a claustrofohiei la relatiile so­ ciale, in sensul ca suhiectul generalizeaza teama de a fi prins in capcana �i la situatiile sociale. 4. Teama (fobia) de a fi "descopcrit" . Persoana se teme de faptul ca daca ceilalti i�i vor da seama de particularitatile personalitatii sale (vor ghici cum este el cu adevarat) il vor respinge. Unii indivizi nici macar nu sunt con­ �tienti de acele particularitati care i-ar putea face pe ceilalti sa nu-i agreeze, in timp ce altora respectivele trasaturi Ie sunt clare ( ei vor descoperi ca sunt prost, incult, plictisitor sau rau" .) Acest " gen de fobie conduce la evitarea relatiilor apropiate cu ceilalti. 5. Fobia de sentimente negative. in aceasta categorie intra tot felul de fobii care pot influenta intregul stil de viata al subiectului. eel mai frecvent se intalne�te teama de reactia de furie sau critica. Subiectul se teme sa exprime astfel de sentimente saul�i de faptul ca altii ar putea exprima ast­ fel de sentimente fata de el. Acest gen de fobie poate imbraca un aspect general sau particular, incluzand figuri investite cu autori­ tate, reprezentanti ai sexului opus sau persoane apropiate. 6. Teama (fobia) de singuratate (de a intreprinde 0 actiune singur). Aceasta fobie este asociata frecvent cu tendinta de izolare �i cu dispozitia depresiva. Frecvent, ea imbraca forma unei stan de disconfort, lara a se ajunge la 0 stare afectiva intensa. De pilda, persoana ar dori sa iasa undeva la SIar�it de saptamana, dar nu gase�te pe nimeni s-o insoleasca, fapt ce ii produce 0 stare de dis­ confort difuz. In loc sa iasa singur, individul prefera sa ramana acasa �i acest lucru ii accentueaza depresia.

Psihoterapia anxietiilii

167

7. Fobia (teama) subiectului c a nu v a putea comunica cu ceilalti include: • Fobia ca ceilalti nu il agreeaza pe subiect. Aceasta este poate cea mai riispandita fobie cu caracter interpersonal �i are un caracter deosebit de destructiv. Adesea, cand ceilalti nu ne plac, avem tendinta sa reactionam prin intennediul unor sentimente de " culpabilitate exprimate astfel: "Probabil ca am Iacut ceva rau sau " "Este ceva in neregula cu mine . Pentru a evita astfel de situatii subiectul se straduie�te per­ manent sa fie 0 persoana dragutii �i amabila, renuntfutd sa mai fie el insu�i. in felul acesta, el i�i reprima dorintele �i tendintele, nu lupta pentru drepturile sale �i ajunge uneori chiar sa rcnuntc la demnitatea sa. Consecinte foarte asemanatoare Ie produce �i teama de a nu-i lovi pe ceilalti. • Teama de a parea ridicol. Unii subiecti sunt cup�i de panica la gandul ca ar putea face un lucru pe care ceilalti l-ar putea considera ridicol �i adesea persoana in cauza se judeca mult mai aspru decat 0 fac cei din jur. Pentru ca orice ar putea spune sau face un individ poate parea ridi­ col pentru cineva, acesta va tinde sa evite tot mai mult sa se ma­ nifeste in public, devenind tot mai inhibat. Astfel, acesta i�i va inhiba orice pomire creativa, se va refugia in conventional, trans­ fonnandu-se intr-o persoana plata �i plicticoasa. Foarte apropiata de aceasta fobie este �i teama de a nu gre�i, consecintele ei fiind asemanatoarea cu ale fobiei de ridicol. • Teama de a fi rej ectat (respins). Aceasta fobie impiedica, de asemenea, subiectul sa intre

in

relatii adecvate cu ceilalti, avand efecte asemanatoare cu cele ale fricii ca ceilalti nu il agreeaza. Subiectul devine excesiv de sensi­ bil Ia reactiile celor din jur �i ajunge adesea sa-�i sacrifice propri­ ile interese �i obiective. Acesta interpreteaza cel mai mic semn de dezaprobare din partea altei persoane ca pe un semn de respin­ gere, iar respingerea reprezinta 0 adevarata catastroIa pentru el. Fobiile sociale sunt deosebit de subtile, cel mai adesea mascate �i pot conduce la un · comportament hipervigilent de " repetare "contrafobicii a anumitor modele de reactie.

Irina Holdevici

1 68

Datorita hipervigilentei, subiectul devine alat de sensibil Ia stimulii din zona care ii produce teama, incat el percepe amenin­ tan· · �i acolo unde acestea nu exista (de piIda, poate considera 0 remarca oarecare ca pe un semn de critica.) Repetarea de tip contrafobic

11

determina pe subiect sa se

plaseze mereu in situatiile care ii produc teama �i carora, binein­ teles, el nu Ie face fata. Astfel, un barbat se poate teme de femei agresive ( "castratoare'), dar intra mereu in relatii cu astfel de per­ soane �i relatiile respective se s�esc prost.

Modelul cognitiv alfobiei sociale (Clark �i Wells, 1 995; Wells �i Clark, 1 997; Wells, 1 999)

------------,

Activarea convingerilor disfunctionale

Perceperea pericolului social (ganduri negative automate) , Considerarea (procesarea) ego-ului ca obiect social

Trasatura esentiala a fobiei sociale consta in dorinta puter­ nica a subiectului de a produce 0 impresie favorabila asupra celor­ lalli, dorinta acornpaniata de tearna subiectului ca nu va re�i acest ' lucru. 0 data intrat intr-o situatie sociala, pacientul va avea tendinta de a 0 evalua ca fiind periculoasa. Acesta va nutri convin­ gerea ca se atla in pericol de a actiona intr-un mod stupid �i inac-

Psihoterapia anxietiifii

1 69

ceptabil, comportament ce are ni�te unnm catastrofale, cum ar fi pierderea statutului social, respingerea �i wnilirea din partea ce­ lorlalti. Teama pierderii statutului social nu se refera doar la modul in care subiectul este perceput de ceilalti, ci �i la aoutosti­ rna �i imaginea de sine. Evaluarea pericolului va activa convingerile negative de

baza referitoare la natura �i consecintele unor evaluari realizate in cadrul interactiunilor psihosociale (de exemplu, "Daca ceilalti i�i

vor face 0 impresie proasta despre mine, va fi un dezastru, viata mea nu va mai avea sens. ") Situatia considerata periculoasa va activa �i programul de decl�are a anxietalii, cu mecanismele sale

fiziologice, cugni­

tive, afective �i comportamentale. Aceste mecanisme, care in filo­ geneza ajutau subiectul sa faca fata unor amenitari reale, devin, la randul lor, surse de amenintari la adresa imaginii de sine a per­ soanei . Aceste fenomene conduc la escaladarea anxietatii �i la mentinerea problemei. Fobicul social devine preocupat de reactiile sale psihoso­ matice, de gandurile negative legate de evaluarile realizate de catre ceilalti, precum �i de autoevaluari. Aceste preocupari abat atentia subiectului de la informa­ tiile esentiale provenite din mediul extern, fapt ce contribuie la cre�terea probabilitatii ca performantele sa se redudi. Astfel, fo­ bicul social i�i va concentra atentia spre interior, spre autoper­ ceperea propriilor performante �i presupune in mod eronat faptul ca acestea reflecta modul in care el este perceput de catre ceilalti. Fobicul social poate nutri teama ca este plictisitor pentru cei din jur, dar in acel� timp el este centrat pe sine �i acorda

0 atentie

redusa celorlalti. Pentru a preintfunpina �a-zisele catastrofe in plan social, fobicii dec1an�eaza comportamentele de evitare �i asigurare (de

pi Ida, un fobic ce se teme ca se va balbai va repeta in gand ceea ce dore�te sa spuna, fapt ce ii spore�te �ansele de a nu se exprima cum trebuie). Din nefericire, aceste comportamente de asigurare vor accentua gandurile negative �i anxietatea legata de evaluarea din partea celorla1ti.

Irina Holdevici

1 70

In primul lind,

unele dintre comportamentele de asigurare

in mana 0 cana pentru ca ceilalti sa nu observe tremurul va per­

nu fae decat sa exacerbeze simptomele (de pilda, a tine prea strans

turba mi�carile frre�ti) sau sa reduca performantele (repetarea in gand a celor ce trebuie spuse perturba concentrarea asupra subiec­ tului conversatiei).

in al doilea rand, anumite comportamente de evitare pot sa-l faca pe fobicul social sa para mai putin degajat �i prietenos in ochii celorlalti, fapt ce va declan�

in al treilea rand,

0 contrareactie din partea acestora.

faptul ca presupusa catastroIa nu se pro­

duce este atribuit de fobic declan�arii comportamentelor de asi­ gurare �i nu faptului ca evaluarile sale au un caracter distorsionat. Un aspect important al acestui model se refera la procesarile psi­ hologice legate de modul in care subiectul apare in ochii celorlalti. Aceste elemente contribuie la aprecierea gradului de pericol per­ ceput subiectiv in situatiile psihosociale. Fobicul social este permanent motivat de dorinta de a crea o impresie favorabila asupra celor din jur, in timp ce imaginea de sine �i autostima acestuia au un caracter fluctuant, mentinut prin intermediul a dona mecanisme psihologice care produc centrarea exagerata pe sine ins�i: procesarea anticipatorie (cum va aparea subiectul in situatia

data) �i procesarea posteveniment (i�i face

probleme �i i�i adreseaza autocritici legate de modul in care s-a comportat intr-o situatie psihosociala). Anticipand confruntarea cu situatia sociala, fobicul tinde sa realizeze ruminatii in legatura cu situatia. Acestea se refera la pla­ nificarea �i la repetarea mentala a ceea ce va trebui sa spuna, con­ tinutul acestor ruminatii fiind totdeauna negativ.

in aceasta etapa anticipatorie

este activat conceptul de ego

social �i stabilitatea acestuia incepe sa fie amenintata.

o data paras ita situatia sociala, ruminarea aspectelor nega­ tive legate de aceasta are tendinta sa continue, pacientul analizand critic propriul sau comportament in situatia sociala. Aceasta analiza "post-mortem" nu face decat sa accentueze aspectele negative ale comportamentului subiectului in situatia

Psihoterapia anxietiilii

1 71

sociala, fapt ce va contribui la intarirea evabJfuilor �i convinge­ rilor disfunctionale. in momentul in care un pacient cu fobie so­ ciaHi se expune unei situatii de care se teme, acesta incepe sa se concentreze imediat asupra propriei persoane, pe care incepe sa 0 analizeze .din perspectiva unui observator extern (Wells, Clark �i Ahmad, 1995). Informatii1e interne venite de la propriul organism ofera, de regula, 0 imagine eronata in legatura cu modul in care subiectill apare in ochii celorlalti. De exemplu, un fobic caruia ii tremura u�or mainile se poate percepe pe sine ca tremurand din tot corpul, in timp ce unul " care transpira percepe ,,muri de sudoare reci care ii curg pe fiunte. Spre deosebire de atacurile de panica, unde "catastrofa" nu se produce niciodata, in cazul fobiei sociale evenimentele nega­ tive de care se teme subiectul chiar se pot inmmpla: oamenii pot sa-l priveasca in mod ciudat, el poate fi umilit sau poate fi con­ siderat de catre ceilalti ca fiind neinteresant. Problema principala nu consta in aceea ca aceste eveni­ mente au loc, deoarece ele Ii se intampla �i altor oameni, ci· in semnificatia pe care le-o acorda subiectul fobic, precum �i in evo­ lutiile negative la care se �teapta acesta, mai ales in ceea ce pri­ ve�te imaginea de sine. Modelul cognitiv elaborat de Clark �i Wells ( 1 995) pentru fobia sociala postuleaza faptul ca aceasta este mentinuta de 0 serie de factori: 1) Convingerile de baza legate de autoevaluarea propriei " persoane ("Sunt 0 persoana plicticoasa ; "Nimeni nu rna " agreeaza ) . 2) Supozitii cu caracter conditional C,Daca Ie voi arata cclorla1ti ce sim� ei vor considera ea sunt incOlnpetent"; "Dadi nu rna voi exprima corec� ceilaJti vor crede ca sunt nebun"). 3) Prezenta unor reguli rigide referitoare la performantele personale ( Trebuie totdeauna �i eu orice pret sa par inteligent"; " "Nu trebuie niciodata sa manifest vreun semn de anxietate"). in concluzie, putem afinna ca modelul cognitiv al fobiei so­ ciale impIica urmatoarea secventa de evenimente: situatia sociala

Irina Holdevici

1 72

activeaza convingerile �i supozitiile disfunctionale legate de posi­ bilitatea unui � in ceea ce prive�te manifestarea unor perfor- · mante potentiale, iar implicatiile e�ecului anticipat de subiect gene­ reaza 0 putemica stare de anxietate. Aceasta va conduce la per­ ceperea situatiei sociale ca pe 0 amenintare care, la randul ei, va genera ganduri automate negative �i anxietate legata de acestea. PrezentaIn mai jos cateva exemple de ganduri negative automate, urmat� de procesari psihologice in legatura cu imaginea de sine �i de comportamente de asigurare (Wells, 1 999): Ganduri negative automate

Procesari psihologice legate de imaginea de sine

Comportamente de asigurare

I . Nu �tiu ce sa spun. Oamenii vor crede ca sunt un prost.

Imagine de sine: persoana mata, proas!!, neinteresanta.

Evita contactele vizuale; evita sa atraga atentia asupra sa; vorbe�te putin; lasa partenerul sa vorbeasdi; i�i planifica ce vrea sa spuna.

i. Voi incepe sa tremur �i imi voi pierde controlul.

Subiectul este concentrat asupra lui insu�i: i�i spune in gand: "ma simt atat de niu cand tremur incat trebuie sa arat ingrozitor". Imaginea propriei persoane care �i-a pierdut controlul.

Evita sa tina in mana dini sau pahare; tine obiectele prea stnins; incordeaza mu�chii; respira ; evita sa-i priveasca pe ceilalti; tine cana cu ambele maini.

3. Ce se va intfunpla dad'i voi deveni anxios? Ceilalti vor observa �i nu rna vor lua in serios.

Subiectul i�i pierde controlul asupra propriei persoane. Imagine de sine in care se vede ro�u de emotie �i tremun1nd din toate incheieturile.

Tine mainile incle�tate; prive�te lateral; i�i acopeni fata cu parol; se machiaza excesiv.

4. Ce se va intfunpla

Concentrare asupra propriei persoane; se vede pe sine �iroind de sudoare.

Poarta maieuri pe sub carn�a; utilizeaza deodorante in exces; nlmane cu haina pe el; utilizeaza

daca voi transpira? Ei vor crede ca sunt anormal.

Psihoterapia anxietiilii

1 73 multe batiste; nu departeaza bratele de corp; poarti haine prea lejere.

5 . Mil voi balbii �i

rna voi exprima

gre�it Oarnenii vor crede ca sunt prost.

Concentrare asupra pro­ priei persoane: se percepe pe sine ca fiind timid �i caraghios, i�i aude propria voce.

i�i monitorizeaza discur­ surile; cauta sa pronunte cuvintele cat mai corect Repeta propozitiile in plan mental inainte de a Ie pro­ nunta; vorbe�te prea repede; vorbe�te prea putin despre sine.

Gandurile negative automate activeaz3 anxietatea care, la randul sau, va genera simptome somatice �i cognitive. Aceste simptome vor deveni �i ele obiectul unor evaluari negative, fiind interpretate ca semne ale unor �ecuri �i wnilinle in plan social. Aprehensiunea pericolului este unnata de concentrarea atentiei asupra propriei persoane, fobicul incepand sa se autoobserve �i sa-�i monitorizeze senzatiile, imaginile, trairile �i gandurile. Informatiile cu caracter interoceptiv vor fi utilizate de su­ biect pentru a trage concluzii in legatura cu modul in care apare in ochii celorlalti care il evalueaza. Incercand sa evite producerea " "catastrofei sociale, subiectul va pune in acliune comportamen­ tele de asigurare, care nu fac decat sa mentina problema. Aceste comportamente contribuie la: accentuarea concentrarii asupra propriei persoane, dar �i impiedica infirmarea convingerilor ne­ gative referitoare Ia modul in care subiectul apare in ochii celor­ lalti; pe de alta parte, ele accentueaza simptomele fiziologice (tremor, transpiratie, senzatie de vid mental etc.); in acel�i timp, atrag atentia asupra persoanei in cauza �i i1 fac pe subiectul fobic sa para rece �i neprietenos fata de ceilalti.

In multe cazuri situaliile psihosociale sunt evitate, ceea ce-l impiedica pe subiect sa-�i infirme evaluarile negative. Procesarile (ingrijorarile) anticipatorii, precum �i cele realizate dupa produ­ cerea

evenimentului

contribuie

la

mentinerea

problemei,

Irina Holdevici

1 74

mentinand �i preocuparile pacientului indreptate in directia respectiva. Pe baza modelului cognitiv general al fobiei sociale, te­ rapeutul impreuna cu pacientul vor realiza schematizarea cazului

0 0 au identificarea

concret pentru care acesta din unna se prezinta la psihoterapie. importanta majora in conceptualizarea cazului

comportamentelor de as igurare , evitare, a componentelor soma­ tice �i cognitive ale anxietatii, precum �i natura procesanlor inte­ rioare legate de imaginea de sine. Teodora,

0 traducatoare in vat-sta de 42 de ani, diagnosti­

cata cu fobie sociaHi, se teme sa manance �i sa bea in public, deoa­ rece crede ca-i vor tremura foarte tare mairiile (vezi schema de la pagina aHiturata). Datele necesare terapeutului pentru schematizarea proble­ mei se oblin amt pe baza descrierii de catre pacient a unor epi­ soade recente

in care s-a manifestat anxietatea sociala, cat �i prin 0 expunere reala

intermediul unor intrebari directe realizate dupa la

0 situatie anxiogena sau, daca este posibil, chiar in timpul

expunerii.

In cazul in care pacientul evita situatiile psihosociale se

po ate construi in cadrul �edintei de psihoterapie

0 situatie

asemanatoare cu cele de care acesta se teme. Pot fi implicate chiar aite persoane in prezenta carora subiectul va fi solicitat sa vor­ beasca, sa bea apa sau sa se adreseze unei persoane investite cu autoritate.

In

vederea alcatuirii mode1ului sunt necesare date referi-

toare la: - gandurile negative automate; - comportamentele de asigurare; - simptomele anxietafii; - continutul imaginilor �i ruminatiilor interioare legate de imaginea de sine.

Giindurile negative a utomate Terapeutul va proceda astfel incat sa aiba acces amt la gandurile automate care anticipeaza intrarea in situatie, cat �i la

Psihoterapia {�nxietalii

1 75 Situalia:

Trebuie sa merg la 0 petreeere unde voi fi obli­ gat! sa servese 0 eupa de �ampanie.

,

•

Ganduri negative automate:

"ee va fi daea imi vor tremura mainile �i voi " scapa paharul?

++

Concentrarea aten/iei asupra propriei pcrsoane:

imaginea sa tremurind din tot eorpul, pierzandu-�i controlul

�i seapand eupa de �ampanie.

Comportamente

Anxietate:

de asigurare:

Tremor; Valuri de ealdura; Se simte ea paralizata; Senzalie de lipsa de aer; Mintea parea 0 ia la fuga".

Tine eupa de �ampanie foarte strans. ineordeaza bralele. Inspira ad3ne. Se mi�di foarte in�t.

t..

"

______ . _________________ . __________ .. __________ . __ . ______ . __ . ________________ . ________

j

cele care se manifesta chiar in timpul expunerii la situatie. De re­ guUi, aceste ganduri au

0 tematica asemanatoare.

Este de dorit ca terapeutul sa adreseze intrebari cu continut

precis, legate dliar de momentul in Care se manifesta gandurile negative respective, ca de pilda:

"Atunci cand au inceput sa-ti tremure mainile, ce ganduri

ti-au trecut prin minte?"

Prezentam dialogul purtat cu Petru, profesor de materna­

tica,

29 de ani, diagnosticat cu fobie sociala.

T· Cand te-ai simtit ultima oara jenat �i speriat intr-o situatie psi­ hosociala? P: Joia trecuta. Ie�isem la 0 bere cu �eful catedrei �i cu cativa colegi.

1 76

Irina Holdevici

T: Iti voi pune cateva intrebari despre gandurile �i stanle emotionale pe care le-ai avut atunci. Crezi ca ti Ie poti reaminti? P: Cred ca da. T: inainte de a ie�i in grup te-ai simtit speriat? P: Da, de fapt nici nu doream sa merg, dar nu am vrut sa-I refuz pe �eful catedrei. T: in ce au constat temerile �i gandurile tale? P: M-am temut ca nu voi face fata conversatiei �i di voi tacea toata seara. T: Cu alte cuvinte, gandurile tale au sunat cam �a: "Ce va fi daca nu-mi va trece nimic prin minte �i nu voi avea ce sa discut?" . P: Da. Colegii vor crede ca sunt prost �i plicticos �i se vor intre­ ba de ce am fost oprit preparator la catedra. T: Cand te-ai aflat in situatia respectiva, cwn te-ai simtit? P: M-am simtit speriat. Am incercat sa par interesant, dar nu am spus mare lucru. T:. Atunci cand te-ai simtit speriat, ce ganduri ti-au trecut prin minte? P: M-am gandit ca nu am nimic de spus �i chiar daca � spune ceva ar fi, probabil, ceva banal �i stupid. Continutul gandurilor negative automate nu este totdeauna explicit. Mai ales atunci cand apar ganduri de tipul: "Ce va fi daca " voi transpira? ; "Ce se va intampla daca rna voi inro�i?" ; "Ce va " fi daca rna voi balbai? etc., terapeutul trebuie sa surprinda sem­ nificatia care se ascunde in spatele acestor simptome, semnificatie care se refera, pe de-o parte, la cwn vor aprecia ceilalti simp­ tomele respective, iar pe de alta parte la autoevaluarile realizate de subiectul in cauza in raport cu imaginea sa de sine. Simptomele specifice a nxietii/ii in cazul fobiei sociale, simptomele anxietatii sunt rezulta­ tul evaluarilor negative, ele fiind �i mentinute de catre acestea, �i se pot manifesta amt in plan cognitiv, cat �i in plan somatic. Simptomele cele mai deranjante pentru subiectul cu fobie sociala sunt cele care sunt mai �or observabile de catre ceilalti:

ps ihoterapia anxietiilii

1 77

tremor, transpiratii abundente, balbaiala, spasme musculare, alte­ rarea vocii, plans sau senzatia de golire a mintii". Pentru a surprinde cat mai "multe detalii, terapeutul va tre­ bui sa adreseze pacientului intrebari de tipul unnator: ,,Atunci cand te-ai simtit speriat in situatia respectiva, ce simptome ai observat?"; Care au fost acele simptome care te-au suparat cel mai mult?" ;" ,,Daca ceilalti ar observa simptomele tale, ce ar insemna acestea pentru tine? " . Evidenlierea confinutului procesiirilor interioa re referitoa re la imaginea de sine

Elenlentul esen�ial al modelului cognitiv al fobiei sociale il reprezinta ruminatiile �i imaginile legate de conceptia despre sine ca obiect social. Primul pas in directia evidentierii acestor procesari interioare il reprezintA faptul ca subiectul i�i indreaptA atentia asupra propriei persoane �i devine excesiv de co�tient de sine. Intrebarile adresate de terapeut sunt unnatoarele: ,,Atunci cand ai devenit dintr-o data con�tient de propria persoana, care au fost elementele pe care le-ai con�tientizat mai mult?"; Ti-ai Iacut " "; vreo idee despre modul in care aratai in situatia -respectiva? Atunci cand te-ai simtit speriat, care au fost simptomele pe care "le-ai co�tientizat mai mu1t?"; Ai realizat cat de evidente erau " simptomele tale pentru ceilalti?". Continutul procesarilor psihologice legate de imaginea -de sine poate fi evidentiat �i prin intermediul analizei comporta­ mentelor de asigurare. Astfel, de pilda, un fobic social care i�i ascunde fata este probabil ingrijorat de faptul ca semnele an­ xietAtii sale ar putea fi percepute de catre ceilalti. De foarte multe ori preocuparile �i temerile fobicului in legarura cu modul in care apare in ochii celorlalti iau forma unei imagini pe care 0 construie�te din perspectiva unor observatori extemi. In astfel de cazuri terapeutul trebuie sa-i ceara sa descrie in detaliu imaginea pe care crede ca 0 au ceilalti in legatura Cll el ( Poti sa-mi descrii imaginea pe care crezi ca ai avut-o in situatia " respectiva?"; ,,Poti sa descrii modul in care crezi ca aratai atunci cand te aflai in situatia data?").

Irina Holdevici

178

Identificarea comportamentului de asigurare

Aceste comportamente pot avea un caracter deschis, obser­ vabil de catre ceilalti, sau mascat, cum ar fi, de pilda, repetarea mentaHi a unor fraze inainte de a fi pronuntate cu voce tare. Prezentam in continuare cateva tipuri de intrebari pe care va trebui sa Ie adreseze terapeutul pentru a evidentia natura com­ portamente1or de asigurare.

,,Atunci cand e�ti convins di evenimentul de care te temi se " va produce, intreprinzi ceva pentru a preveni catastrofa? ; ,,Daca nu ti-ai luat masuri (comportamente de asigurare), cat de mult crezi ca evenimentul se va produce?"; "intreprinzi ceva pentru

a-ti controla simptomele, pentru a-ti ameliora performantele sau

pentru a masca problema ta?"; "intreprinzi ceva pentru a abate atentia celorlalti de la persoana ta?" etc.

Utilizarea unor teste in sfera comportamentala pentru a obli'ne mai multe informalii de la pacientul cu fobie sociala

Terapeutul va simula in cabinet anwnite situatii psihoso­ ciale cu care trebuie sa se confrunte pacientul in prezenta sa.

Marina, studenta la �tiinte politice, in varsta de 21 de ani, se teme foarte tare sa vorbeasca in public. Terapeutul a invitat in cabinet asistenta medicala �i 3 pacienti �i i-a cernt Marinei sa povesteasca, timp de 10 minute, ce a vamt in timpul unei excur­

sii realizate in Grecia.

in urma dialoglui purtat intre pacient �i terapeut a rezultat o schematizare a problemei (vezi figura alaturata).

in cadrul acestui exemplu, la perceperea situatiei ame­

nintatoare apare gandul negativ automat: "ee se va intampla daca " voi inlemni �i nu voi putea scoate 0 vorba? Acest gand este insotit de simptome cum ar fi: supraincordarea, tremornl, valuri de caldura �i dificultati de concentrare a atentiei.

Pacienta cauta sa reduca �ansa de producere a dezastrului adresand ea cat mai multe intrebari pentru a amana expunerea, evita sa-i privesaca pe ceilalti in ochi, tine mainile impreunate �i repeta in gand ceea ce urmeaza sa relateze in fata grupului.

180

Irina Holdevici

- De unde �tii di eeilalti cred aceasta despre tine? Ce do­ vezi ai? - Ce ganduri iti trec prin minte atunci? 2) intreprinzi ceva pentru a schimba situatia? (a schimba modul in care ceilalti gandesc despre tine). - Faci ceva pentru a-ti controla anxietatea sau simptomele? - Ce s-ar intfunpla dadi nu ai face aceste lucruri? De unde �tii ca se va intfunpla ceva Jiu? 3) Ce se intfunpHi eu perfonnantele tale atunci cand declan­ �ezi comportamentele de asigurare? - Ce se intfunpUi eu preocuparile tale in legatura cu propria persoana atunci cand pui in actiune aceste comportamente? - Crezi ca vei fi eapabil sa afli ce se petrece cu adevarat atata timp cat eviti situatiile sau intreprinzi anumite actiuni pentru a te proteja? 4) Daca te-ai eoncentra mai putin asupra propriei persoane in situatiile sociale, crezi ca acest lucru te-ar ajuta mai mult? In ce mod crezi ca te-ar ajuta? Tehnica descoperirii dirijate este preferabila metodei didac­ tice prin intennediul careia terapeutul incearca sa-i explice pa­ cientului natura fobiei sale, deoarece acesta din unna este convins di are argumente suficiente pentru a sustine ca temerile sale de evaluare negativa sunt intemeiate.

Prezentam rnai jos un dialog terapeutic in cadrul caruia sunt abordate tendintele pacientului de a realiza ruminatii interioare referitoare la imaginea de sine. Pacientul este Vlad, de 24 de ani, student la conservator, care se teme foarte tare de impresia pe care 0 lasa atunci cand se

afla undeva, la vreo petrecere.

P: Ma simt stinjenit atunci cand rna aflu intre oameni. Pardi toam lumea nu face altceva dedit sa se uite la mine.

T: Ai impresia ca toti se uita la tine? P: Da, este ingrozitor. Ma simt atat de stingherit incat nu � dori sa rna aflu acolo. T: Ce te face sa crezi ca toti te privesc?

Psihoterapia anxietiilii

181

P: Este normal sa rna priveasca. Oare este normal sa trernuri �?

T: De unde �tii ca te privesc? Ce dovezi ai?

P: Ei trebuie sa rna priveasca; este evident ca este ceva in nere­

gula cu mine. T: Ai privit in jur pentru a verifica daca oamenii te privesc? P: Nu. Evit sa-i privesc, la randul rneu. Daca observ ca cineva rna prive�te, rna simt �i rnai rau. T: Atunci daca nu te uiti la ceilalti oameni, de unde �tii ca iti acordii atentie? P: Ma simt cumva ciudat �i oamenii rna privesc. T: lata ca am :facut 0 descoperire interesanta. Afinni faptul ca pen­ tru di te simti ciudat �i excesiv de co�ticnt de modul in care te cornpoqi, ceilalti te privesc cu atentie. Se pare ca afir­ rnatiile tale se bazeazA rnai mult pe trairi decat pe fapte reale. Acest dialog este urmat de 0 discutie legata de rolul concentrarii atentiei spre interior in accentuarea con�tientizarii diverselor trairi subiective �i in intetpretarea eronata a faptului ca aceste trairi sunt de natura sa atraga atentia celorlalti asupra subiectului in cauza. Se pare ca pacientul �i-a construit 0 imagine de sine ca fiind 0 persoana care tremura in mod necontrolat, imagine despre care crede ca 0 au ceilalti despre el. Testele obiec­ tive, cum ar fi, de pilda, fihnarea pe 0 caseta video, dernonstreaza ca simptornele nu SWlt amt de evidente cat �i-ar fi imaginat pacientul. Utilizarea experimentelor in sfera comportamentalii pentru a ilustra diverseIe componente ale rnodelului cognitiv al fobiei sociale. Aceste experirnente sunt utlizate de catre terapeut pentru a-i dernonstra pacientului rolul cornportamentelor de asigurare asupra simptomelor fizice, performantelor in sfera sociala, pre­ cum �i asupra centrarii excesive pe propria persoana. Terapeutul va solicita pacientului sa se expuna situatiei psi­ hosociale de care se terne in doua variante: cu decl�area corn­ portamente1or de asigurare �i in absenta acestora. De asernenea, i se poate cere sa realizeze 0 performanta sociala rnentinand atenlia concentrata asupra propriei lui persoane

182

Irina Holdevici

�i tara a se concentra excesiv asupra sa, ci mai mult asupra me­ diului inconjurator. Efectele concentrarii atentiei asupra intensitatii simptome­ lor �i asupra nive1ului performantelor vor fi astfel demonstrate. Patricia, de 21 de ani, studenta la drept, s-a adresat psi­ hoterapeutului pentru di se temea sa poarte discutii in grup. Acest lucrn 0 stresa foarte puternic mai ales pentru ca mnara i�i dorea sa devina avocat. Ea se temea ca nu-�i va gasi cuvintele potrivite �i ca prietenii �i colegii vor crede ca este 0 proasta. Comportamentele ei de asigurare erau urmatoarele: sa vor­ beasca foarte repede, sa stea pe marginea scaunului, sa se joace cu. briitanle, sa repete in gand ce ar dori sa spuna �i sa evite contactele vizuale. Terapeutul a aranjat cu cateva persoane (studenti aflati in practica) sa formeze un mic grup de conversatie, care sa dureze aproximativ 10 minute. Atunci cand a pus in actiune comportamentele sale de asi­ gurare, Patricia a gasit conversatia foarte dificila �i stresanta. in cadrul celei de-a doua variante i s-a cernt sa stea �ezata comod intr-un fotoliu, sa observe cu atentie, sa asculte ceea ce spun ceilalti �i sa dea replici rara a Ie repeta in gand inainte de a Ie pro­ nunta cu voce tare. in aceste conditii, ea a racut mult mai bine fata situatiei, de�i inca mai era convinsa de faptul ca s-a prezentat ca 0 persoana plictisitoare �i neinteresanta. in cadrul �edinte1or urmatoare de psihoterapie inregistrarile pe casete video au fost utilizate pentru a corecta imaginea de sine eronata pe care �i-o raurise pacienta. Speciali�tii in terapia cognitiv-comportamentala a fobiei sociale sunt de par-ere ca la ace�ti pacienti sunt importante achi­ zitionarea unor deprinderi de comutare a atentiei spre exterior, renuntarea la comportamentele de asigurare inainte de a trece la tehnicile de expunere, precum �i modificarea convingerilor nega­ tive, disfunctionale.

Psihoterapia anxietiiJii

183

Modificarea procesarii interioare referitoare la concepfia �i imaginea de sine

Dupa ce pacientul a fost familiarizat cu principiile modelu­ lui cognitiv al fobiei sociale, unneaza modificarea continutului ruminatiilor interioare legate de conceptia �i imaginea de sine. Continutul acestor ruminatii este utilizat de catre fobicul social ca material pentru a trage conc1uzii despre modul in care acesta este evaluat de catre alte persoane. Principala strategie de abordare a acestei probleme const! in a-I confrunta pe fobic cu ego-ul sau observabil �i acest lucru se realizeaza prin intennediul unor inregistrari video �i audio. o dificultate poate sa apara mai ales la acei fobici care neaga veridicitatea feedback-urilor auditive �i vizuale, in ciuda evidentei ace�tia afinnand fie ca inregistrarile nu sunt suficient de sensibile, fie ca simptomele inregistrate nu au fost amt de severe ca de obicei. Pentru a dep�i aceste dificultati, terapeutul poate solicita pacientul sa realizeze un antrenament mental in cadrul carma sa-�i co�tientizeze �i sa-�i operationalizeze simptomele �i com­ portamentele in tenneni observabili. Prezentam mai jos dialogul dintre psihoterapeut �i An­ dreea, eleva in c1asa a XII-a, care se teme sa vorbeasca in pUblic. Terapeutul i-a cerut in prealabil pacientei sa povesteasca ceva in prezenta catorva studenti aflati in practica. T: A� dori sa-ti aminte�ti de imaginea . ta din timpul conversatiei pe care tocmai ai avut-o. Descrie-mi cum crezi ca aratai? A: Ma balbaiam, lmi cautam cuvintele, lmi tremurau rnainile �i rna inro�isem toata. Aveam pete ro�ii chiar �i pe gat. T: Cat de observabile crezi ca au fost aceste simptorne? A: Cat se poate de vizibile. Imi trernurau puternic mainile �i eram toata ro�ie. T: Poti sa-mi arati cat de tare iti tremurau rnainile? Andreea face demonstratia.

Irina Holdevici

184

T: Am aici ni�tf carton�e colorate. Poti sa-mi arati cat de ro�ie crezi cli ai fost?

A: Cred di

am avut culoarea aceasta (indica unul din carton�e). T: Bine. Vom vedea acum inregistrarea video pentru a te convinge

cat de observabile au fost simptomele tale.

Pacienta descopera ca simptomele sale au fost mult mai

putin vizibile de�at �i-a imaginat ea.

intr-o etapa ulterioara a terapiei i s-a cernt sa repete conver­

satia incercand sa-�i exacerbeze in mod voluntar simptomele (interventie paradoxala). Chiar �i in aceasta situatie inregistrarea a demonstrat cii simptomele au fost mai pulin evidente decal ce1e descrise initial de pacienta.

Practica a dovedit ca este eficienta �i utilizarea Wlor for­

mule sugestive utilizate in stare de relaxare, fonnule ce au meni­

rea sa destructvreze convingerile negative pe care Ie nutre�te fobicul social in legatura cu propria persoana:

"Chiar daca imi tremura mainile, acest lurcu este mai difi­ cil de observat de ditre ceilalti"; Eu par calm, chiar daca nu rna " simt astfel" etc.

Tehnici de restructurare a convingerilor �i gandurilor negative (tehnici de reatribuire verbaHi)

Gandurile negative �i autoevaluarile cu conlinut negativ

trebuie provocate pentru a se infrrma gradul lor de veridicitate.

Strategia de combatere a gandurilor �i convingerilor negative

consta in strangt-rea dovezilor impotriva acestora. Pacientul Tebuie astfel ghidat incat sa se convinga de fap­

tul ca dovezile pe care Ie are in legatura cu adevarul evaluarilor sale negative referitoare la propria persoana provin mai curand din infonnatii cu caracter subiectiv, decat din infonnatii ce tin de realitatea exterioara.

Cu toate acestea, se inregistreaza �i situatii cand exista �i

Wlele temeiuri obiective, sau aparent obiective, care stau la baza

Psihoterapia anxietiilii

185

gandurilor negative ale fobicului. in astfel de cazuri, terapeutul impreuna cu pacientul vor analiza veridicitatea acestora, Ie vor for­

mula in termeni mai real�ti (poate exista �i 0 alta explicatie pentru faptul ca ceilalti se uita cu atentie la pacient), vor analiza distor­

sionarile cognitive care stau la baza unor interpretari eronate.

In

cazul in care interpretarile pacientului se vor dovedi

reale, acesta i�i va ins�i in timpul �edintelor de psihoterapie 0

serie de strategii pentru a face fata unor situatii sociale.

Prezentam un exemplu de combatere a gandurilor negative

automate �i de inlocuire a acestora cu ganduri pozitive, mai rea­

liste (Wells,

1999):

Gand negativ

automat:

intrebari:

" "Ei considera ca sunt plictisitor . Ce dovezi ai ca acest lucru este adevarat? Su­

pozitia ta este bazata pe fapte reale sau cite�ti

cwnva gandurile celorlalti? Daca unele per­

soane considera ca e�ti plictisitor �i altele nu,

cine crezi ca are dreptate? Care sunt parti­

cularitatile psihice care fac ca cineva sa fie plictisitor? Crezi ca detii aceste caracteristici?

Daca cineva crede ca e�ti plictisitor, inseamna

ca acest lucru este �i adevarat? Ganduri

,,Daca cineva crede ca sunt plictisitor, nu

rationale:

inseamna neaparat ca are dreptate"; "Uneori este bine sa fti plictisitor, pentru ca te lasa toata lwnea in pace".

alternative

Metoda celor trei coloane. Pentru a facilita procesul de in­

fmnare a convingerilor �i gandurilor negative automate i se poate cere subiectului sa imparm 0 foaie in trei coloane: in prima va nota

dovezile bazate pe informatii interioare, in a doua dovezile bazate

pe date exterioare in sprijinul gandurilor negative, iar in coloana a treia contraargumentele impotriva acestor ganduri. in cadrul

Irina Holdevici

186

primelor �edinte de psihoterapie aceste fonnulare vor fi comple­ tate impreuna cu terapeutul, care va explica pacientului ce in­ " seamna dovezi interioare ("rna simt in centrul atentiei ) sau exte­ " rioare ("unii oameni rna privesc ). Fi�a respectiva va fi utilizata de catre terapeut pentru a demonstra rolul procesarilor interioare ale subiectului cu privire la propria persoana in desprioderea unor conc1uzii legate de situa­ tiile sociale. Pe masura ce terapia progreseazA, se va acorda 0 atentie sporitA infonnatiilor exteme, care pot sa infinne convingerile ne­ gative. Identificarea �i analizarea distorsioniirilor cognitive

Cele mai frecvent intalnite distorsionan cognitive in cazul fobiei sociale sunt: " - citirea gandurilor ("ei cred ca sunt 0 persoana plictisi­ toare ); "- ghicirea viitorului (,,ou voi fi capabil sa iau cuvantul in public ); - catastrofizarea ("voi scapa pabarul din mana �i rna voi face de cis"); - personalizarea ("ei nu mi se adreseaza, inseamna ca am spus ceva ce nu trebuie'). Pacientii suferiod de fobie sociala au �i tendinta de a pro­ iecta asupra celorlalti propriile lor evaluari negative, considerand ca daca ei cred un anumit lucru despre persoana lor este obligato­ riu ca �i ceilalti sa creada ace1�i lucru ("Eu cred " ca sunt un prost �i asta inseamna ca �i ceilalti cred acel�i lucru ). Formulele sugestive de autofncurajare

o data identificate �i validate gandurile �i convingerile rationale alternative, acestea pot fi transfonnate in sugestii �i auto­ sugestii care pot fi utilizate de ditre pacientul cu fobie sociala pen­ tru a preveni activarea concentrarii atentiei spre interior, precum �i a ruminatiilor cu continut negativ legate de propria persoana.

Psihoterapia anxietalii

187

Aceste fonnule vor contribui la reducerea anxietatii �i la men­ tinerea ei in ni�te limite care nu afecteaza viata �i perfonnantele subiectului. �a cum am mai subliniat, aceste fonnule sunt mult mai eficiente daca se administreaza in stare de relaxare sau hipnoza. eu toate acestea, daca se abuzeaza de astfel de formule sugestive �i acestea incep sa fie utilizate pentru a preveni produ­ cerea unor catastrofe posibile, ele se pot transfonna in noi com­ portamente de asigurare care pot sa impiedice infirmarea convin­ gerilor negative. Terapeutul va trebui sa-l ghideze pe pacient sa utilizeze aceste formule sugestive pentru a-;ii spori increderea in fortele

proprii �i pentru a realiza cu mai multa �urinta experimentarile in sfera comportamentala �i nu pentru a preintampina producerea unor potentiale dezastre. Formulele sugestive reprezinm un mijloc eficient de a stopa ingrijorarile anticipatorii legate de expunerea la situatiile anxiogene, precum �i de a bloca focalizarea atentiei asupra propriei persoane. Mai mult, unele dintre acestea pot fi utilizate in stare de veghe chiar in timpul expunerii la situatie sau in relaxare pentru contracarea ruminatiilor cu continut negativ legate de interpre­ tarea celor petrecute. Tehnica definirii precise a temerilor

Multe dintre temerile pe care Ie nutresc pacientii cu fobie sociala au un caracter vag �i imprecis, ca de pilda teama de a se comporta stupid, de a-�i pierde autocontrolul, de a nu se putea exprima corect etc. Terapeutul trebuie sa-l ajute pe pacient sa-�i defineasca exact natura acestor frici, pentru ca, de pilda, teama ca nu va putea vorbi poate imbraca fonne foarte diferite, de la teama ca nu va gasi cuvintele potrivite pana la teama ca va ramane paralizat de groaza la ideea ca nu se va exprima coerent. Temerile precis formulate, in termeni concreti, vor fi mult mai �or de combatut prin intermediul diverselor metode de con­ traargumentare.

Irina Holdevici

188

Abordarea rumina/ii/or negative care au loc inainte �i dupii expunerea la situa/ii/e socia Ie anxiogene Ruminatiile �i ingrijorarile care se produc inainte de expu­ nerea subiectului la situatie se refera la posibilele consecinte ne­ gative ale acestei expuneri. De asemenea, ele pot reprezenta �i 0 componenta a comportamentelor de asigurare in cadrul carora pa­ cientul repeta mental anumite strategii adaptative (repeta in gand ceea ce intentioneaza sa spun� deruleaza filmul unei intftlniri vii­ toare etc.). Terapeutul va trebui sa discute impreuna cu pacientul despre avantajele �i dezavantajele acestui tip de procesare psihologica. Unul dintre dezavantajele principale' in reprezinta faptul ca aceste repetari mentale au un caracter imprecis, care nu surprinde derularea evenimentelor � cum au ele loc in realitate. Atentia subiectului fiind indreptata in aceasta directie, tendinta catre rumi­ nantii anticipatorii se va reduce. Reevaluarile realizate dupa ce evenimentul a avut loc nu fac decat sa in weasca ideea subiectului cu privire la e�ecul sau social, datorita anxietatii �i gandurilor negative legate de ima­ ginea sa de sine. Si in acest caz terapeutul va discuta cu pacientul despre aceste probleme, insistand asupra dezavantajelor acestui gen de postevaluari.

Experimentele in sfera comportamentalii Tehnicile verbale de combatere a gandurilor �i convinge­ rilor negative au efecte limitate daca nu sunt dublate de experi­ mente in plan concret, deoarece situatiile sociale ofem putine posibilitali de confruntare �i expunere la informatii lipsite de ambiguitate, referitoare la reactiile celorlalti fata de fobicul social. Mai ales in cazul in care subiectul fobic va avea un comportament foarte controlat sau va intreprinde un numar limitat de actiuni in situatiile sociale, acesta nu va putea sa verifice consecintele fap­ tuiui ca i�i manifesta anxietatea sau ca are performante reduse. Experimentele in plan comportamental trebuie sa-i asigure posi­ bilitatea de a verifica reactiile celorlalti in raport cu el.

psihoterapia anxietii/ii

189

Una dintre tehnicile frecvent utilizate consta in obtinerea unor infonnatii de la alte persoane in legatura cu problema subiec­ tiJlui, in vederea modificiirii temerilor acestuia referitoare la eva­ luarile negative din partea celorlalti. Aceste infonnatii pot fi obtinute pe baza analizei compor­ tamentului celorlalti ( Daca cineva crede di e�ti un prost, cum " crezi ca se va comporta falii de tine?"; "ee anume vei observa?), cat �i prin intervievarea lor directii. Pacientul care sufera de fobie sociala va fi solicitat sa ma­ nifeste comportametul inacceptabil

in prezenta altora �i apoi sa

observe reactia acestora. Astfel, de pilda, unui subiect care se teme ca-i vor tremura mainile �i va scapa din mana paharul, i se cere sa-l scape in mod deliberat. De cele mai multe ori, subiectul

in cauza va constata cu surpriza ca ceilalti nici nu observa ceea ce se petrece. La inceputul tratamentului terapeutul va modela �i va con­ trola aceste situatii de expunere, iar pe masura ce pacientul capita incredere, constatand ca evenimentele de

care

se teme nu se pro­

duc, acesta va fi instruit sa realizeze experimentele respective �i independent, sub fonna unor sarcini pentru acasa.

In etapele initiale ale terapiei este indicat ca terapeutul

sa-l

insoteasca pe pacient in diverse situatii sociale pentru a se asigu­ ra ca experimentele au finalitatea dorita.

Depcqirea comportamentelor de evitare Evitarea anumitor situatii sociale reprezintii

0

piedica se­

rioasa in calea combaterii gandurilor �i convingerilor negative disfunctionale. Din acest motiv, reducerea �i, in ce1e din unna, eliminarea comportamentelor de evitare reprezinta un obiectiv major al terapiei cognitiv-comportamentale, terapeutul recoman­ dand expunerea la situatiile sociale anxiogene tarea la comportamentele de asigurare.

0

data cu renun­

190

Irina Holdevici

Modificarea convingerilor # supozi/iilor negative cu caracter conditional �a cum am mai subliniat, modelul cognitiv al fobiei so­ ciale implica supozitii �i convingeri de baza referitoare la propria persoana ca obiect social, supozitii cu caracter conditional, precum �i reguli rigide dupa care subiectul i�i conduce comportamentul. Tehnicile utilizate pentru modificarea gandurilor negative automate se utilizeaza �i pentru modificarea convingerilor �i supozitiilor de tip conditional. Primul pas in realizarea acestei modificari consta in defmi­ rea �i clarificarea conceptelor pe care Ie presupun supozitia �i operationalizarea lor, astfel incat sa poata fi combatute prin meto­ da contraargumentarii �i infinnate prin intermediul unor experi­ mente in plan comportamental. Adriana, in varsta de 27 de ani, programator, era foarte ti­ mida �i suferea de 0 putemica anxietate care 0 impiedica sa stea de vorba cu colegii de birou. Ea evita discutiile din timpul pauzelor �i nu ie�ea niciodata in o� impreuna Cll colegii. Principala ei teama era ca mintea i se va goli �i nu va fi in stare sa scoata 0 vorba. In urma discutiilor purtate cu terapeutul a rezultat ca Adria­ na i�i formase de-a lungul timpului 0 serie de convingeri �i supozitii negative de tip conditional: ,,Eu trebuie totdeauna sa rna exprim logic �i cursiv, pentru ca altfel ceilalti vor crede ca sunt 0 proasta. "; Daca ei vor observa faptul ca sunt nervoasa, vor crede " ca sunt nebuna. " Intr-o prima etapa a terapiei i s-a cernt pacientei sa-�i de­ fineasca termenii: ce intelege prin logic �i cursiv, prin ce se carac­ terizeaza un discurs cursiv �i cum trebuie sa fie acesta, ce inlelege prin faptul ca va fi considerata

0

proasta sau

0

nebuna.

Terapeutul i-a solicitat, in continuare, sa fumizeze exemple concrete de comportamente care sa caracterizeze conceptele respective. Urmeaza apoi etapa operationaliziirii conceptelor ast­ fel incat acestea sa poata fi verificate in practica. De pilda, aflf­ matia ei rna vor considera proasta" va fi tradusa in termeni con­ " creti: Ei nu vor mai vorbi cu mine"; Ei vor ride de mine" etc. " "

psihoterapia anxietiilii

191

intr-o etapa mai avansata a terapiei pacientei i-a fost trasata sarci­ na de a comite in mod deliberat anumite erori in conversatie pen­ a testa reactia colegilor fata de· afmnatiile sale.

tru

Convingerile pacientilor care sufera de fobie sociaHi repre­ zinta 0 combinatie de distorsionari cognitive in cadrul carora pre­ domina "citirea gandurilor" �i prevederea viitorului ". " o alta metoda pentru testarea veridicitatii gandurilor �i convingerilor negative consta in solicitarea partenerilor de discutie (sub indrumarea terapeutului) sa comenteze modul in care s-a comportat pacientul intr-o anumita situatie sociala. De exemplu: ,,Nu am vorbit prea mult in timpul �edintei de psiholerapie " de grup. Ati remarcat ceva deosebit in comportamentul meu?

Descoperirea unor contraargumente alternative Gasirea unor contraargumente la gandurile �i convingerile negative reprezinta un proces care nu este totdeauna lesne de rea­ lizat pentru pacientul cu fobie sociala din cauza dificultatilor pe care Ie are acesta de a receptiona informatiile contrare opiniilor sale, datorita concentrarii excesive asupra. propriei persoane �i asupra autoevaluaruor negative. Terapeutul il va ghida insa sa gaseasca contraargumente

in

cadrul unor scenarii ipotetice in care este yorba de comportamen­ tul altor persoane. Astfel, se poate utiliza dialogul socratic pentru a testa opiniile pacientului fata de modul in care acesta crede di ar reactiona oamenii in general fata de 0 persoana nervoasa (Wells,

1999).

T Dadi observi ca 0 persoana pare nervoasa atunci cand Ie vorbe�te celorlalti, incepi sa 0 prive�ti fix �i insistent? P: Nu, dimpotriva, 0 voi privi mai putin. T: eu aite cuvinte, ii vei acorda mai putina atentie? P: Da, pentru ca altfel nu s-ar simti in Iargul ei. T Sa presupunem ca cineva se comporta cu adevarat ciudat. Se plimba pe strada �i pronunta cuvinte tara �ir. I-ai acorda 0 atentie deosebita?

192

Irina Holdevici

P: Poate, dadi persoana ar fi periculoasa.

T: Chiar daca ar fi yorba despre un bolnav psihic pericuIos, crezi ca oamenii I-ar privi in mod insistent? P: Nu, nu credo T: De ce nu? P: Pentru ca ceilalli nu ar dori sa aiba de-a face cu persoana respectiva. T: Atunci, daca cineva pare nervos sau chiar se comporta ciudat, sunt oamenii inclinali sa-i acorde mai multa sau mai pu1ina atenlie? P: Daca Puneli astfel problema, probabil mai pUlina atenlie. T: Daca dore�ti sa nu 1i se acorde atenlie, cwn este de dorit sa pari, nervos sau plin de incredere in sine? o alta metoda specifica terapiei cognitive pentru identifi­ carea contraargumentelor la gandurile �i convingerile negative consta �i in trasarea diagramei cauzelor posibile care pot sa stea la baza aplicarii unui anumit fenomen. Prezentam maijos diagrama cauzelor care ar putea deter­ mimi un subiect sa tremure (Wells, 1999) incordare musculara BoaUi somatica

Senzatie de frig Glicemie scazutA

Sevraj datorita stoparii consumu­ lui de alcool

Psihoterapia anxietiilii

193

Convingere:

"Dadi rna voi cxprima "ezitant, ceilalti vor crede ca sunt neadaptat. Strategie terapeutica: Noteaza toate particularitatile care fac 0 persoana sa fie neadaptata. Cate astfel de caracteristici crezi ca ai? Ce rol joaca expri­ marea ezitanta in cadrul celorlalte carac­ teristici specifice dezadaptarii? Realizeaza o mica ancheta printre prieteni referitoare la problema respectiva. Exercilii de incii/care a reguli/or excesiv de rigide de conduitii

Pacientii cu fobie sociala au, de regula, norme excesiv de rigide in ceea ce prive�te comportamente1e sociale. Aceste reguli au un caracter mai general, dep�ind cadrul situatiilor considerate anxiogene. Regulile respective se exprima prin intermediul unor afmnatii de tipul urmator: in forma"; "Trebuie totdeauna sa "Trebuie sa fiu totdeauna " rna comport cum trebuie ; "Nu trebuie, cu nici un pret, sa supar pe nimeni" etc. Subiectii de acest tip considera ca daca nu ies din cadrele rigide ale regulilor pe care singuri �i Ie-au stabilit, ei se vor simti in siguran\A. Unul dintre obiectivele terapiei este sa-I ajute pe pacient sa-�i largeasca cadrele de referin\A in care se mi�ca �i acest lucru se realizeaza prin intermediul recomandarii practidirii unor com­ portamente riscante sau considerate chiar ridicole. Aceste exercitii pe care Ie recomanda terapeutul vor fi diferite de la caz la caz, scopul acestora fiind de a-i demonstra pacientului ca incalcarea conventiiIor este in general acceptata �i nu inseamna prea mare lucru pentru ceilalti. Exemple de astfel de exercitii pot fi: realizarea deliberata a unor erori de exprimare, exprimarea dezacordului fata de alte persoane, rasturnarea intentionata a unor produse de pe rafturile unui magazin, adresarea unor remarci mai putin amabiie altor persoane etc.

Irina Holdevici

194

Modificarea convingerilor negative necondi{ionate Subieclii cu fobie sociala nutresc, la fel ca �i al� pacien� cu tulburari emo�onale, tot felul de convingeri negative referitoare Ia propria persoana. "Sunt diferit de ceilalli"; "Sunt plictisitor"; " " "Ceilaiti oameni sunt mai buni decat mine ; "Sunt un prost etc. in afara metodelor cunoscute de lupta impotriva acestor convingeri, se mai t utilza �i aite doua metode (Wells, 1999):

Po

metoda jumalului pentru notarea elementelor pozitive �i formarea �i exersarea unor strategii interpersonale. Jurnalul elementelor pozitive serve�te pentru acumularea de dovezi care sa contribuie la combaterea, inlocuirea �i intarirea convingerilor negative. Pacientului i se cere sa noteze intr-un jurnal toate expe­ rientele care contrazic convingerile negative �i Ie sustin pe cele pozitive. AstfeI, de piIda, Maria nutrea convingerea negativa ca este o persoana care nu poate fi agreata �i se baza in afinnalia ei pe opinia ca ceilalli pareau sa 0 ignore. Terapeutul i;.a trasat ca sarcina pentru acasa sa noteze toate formele prin care ceilalli manifestau atentie falii de ea: z3.mbete, gesturi, contacte vizuale, complimente, invitalii etc. Dupa patru zile, pacienta s-a oprit din realizarea sarcinii deoarece s-a convins de faptul ca mulli oameni nu 0 ignorii. Strategii interpersonale. in cazul fobiei sociale, convinge­ rile eronate cu privire la sine �i la ceilalli influenleaza stilul su­ biectului de a interacliona cu cei din jur �i acest stil, la randul sau, perpetueaza convingerile negative. Mai mult, fobicii sociali dezvolta strategii compensatorii (astfel, 0 persoana care crede ca nu este inteligenta se straduie�te cu orice prel sa para inteligenta), strategii care pot deveni supra­ compensatorii, �i care, pana la unna, au efecte contrare celor �teptate (Young, 1990). Aceste strategii supracompensatorii nu numai cii pot aitera interactiunile sociale, dar se pot transforma �i intr-un fel de COffi­ portamente de asigurare �i, din acest motiv, pacientul trebuie determinat sa Ie abandoneze.

Psihoterapia anxietiilii

195

Mai ales cand strategiile supracompensatorii s-au instalat de mult timp, terapeutul va trebui sa-I ajute pe pacient sa-�i puna la punct noi strategii, mai eficientc, de interac�iune sociala. Acestea sunt explicate �i apoi exersate in timpul �edin�c1or de psihoterapie sub fonna unor jocuri de rol: ini�ierea unei conver­ satii, refuzul unor solicitari, acceptarea criticii, adre sarea �i primi­ rea de complimente, acceptarea unor discutii in contradictoriu etc.

Factori care complicii tratamentul pacienlilor fobici (Butler, J 989) 1. in tulburarile afective, cum ar fi aD.xietatea, depresia, atacurile de panica (acestea din unna sunt eel mai frecvent intil­ nite la agorafobici), se recomanda 0 combinatie de metode: respi­ ratia controlata, restructurarea cognitiva �i tehnica expunerii (este utila mai ales pentru pacientii care sufera de atacuri de panica �i anxietate situationala). ' Depresia accentuata, asociata cu lipsa de energie, oboseala �i incapacitatea de concentrare a atentiei, poate inw-zia tratamen­ tul pentru ca subiectul nu are forta sa-�i duca la bun s�it temele pentru acasa. Din acest motiv este necesar ca depresia sa fie tra­ tata separat. Decizia privind tulburarea care trebuie tratata mai intai poate fi luata tinand seama de faptul daca fobia reprezinta factorul primar care a generat depresia sau nu. Amt in cazul agorafobiei, cat �i fobiei sociale, depresia nu face decat sa intretina fobia, pentru ca accentueaza tendinta de retragere a subiectului. Fobicii depresivi sunt �or de descurajat. 2. Tulburarile de personalitate. Prezenta unei tulburari de personalitate nu trebuie sa constituie un motiv pentru a renunta la tratament. in astfel de cazuri progrcsul e mai lent pentru ca osti­ litatea, dependenta sau imaginea de sine scarota pot interfera cu demersul psihoterapeutic. 3. Dependenta de alcool sau droguri. Daca dependenta este severa, �a cum se intampla la aproximativ 7% din agorafobici �i 20% dintre subiectii cu fobic sociala (Arnies, Gelder �i Shaw,

196

Irina Holdevici

1983), trebuie inceput cu tratamentul dependentei, abia apoi tre­ candu-se la terapia fobiei. in cazuri mai putin grave se poate imbina tehnica expune­ rii progresive cu cea a controlului simptomelor, astfel incat pa­ cientul sa substituie 0 forma de control cu alta, mai putin nociva. Majoritatea autorilor sunt de parere ca medicatia anxiolitica tre­ buie redusa progresiv. 4. Problemele interpersonale sunt frecvente la agorafobici, unde teama legata de stabilitatea unei re1atii poate contribui la mentinerea fobiei. Este dificil sa abandonezi pe cineva care nu se poate descurca singur, dar in ace1�i timp partenerul poate sa con­ sidere dificil sa manife�ti simpatie pentru fricilc irationale ale pacientului. Partenerul poate intelege gre�it problema sau poate sa-�i asume sarcinile dificile ale pacientului, impiedicand expu­ nerea progresiva. To�i, in majoritatea cazurilor, prezenta unui prieten sau a rudelor apropiate este utiIa pentru succesul terapiei. Trebuie insa ca persoanei sa-i fie elar explicate principiile psihoterapiei. Dificultatile care apar in cursul terapiei, cwn ar fi, de piIda, nerespectarea indeplinirii temelor pentru acasa, pot fi abordate prin intermediul unor tehnici cognitive. Aceasta trebuie utilizata pentru a explora motiveIe e�ecurilor, care pot implica alat difi­ cultati practice de organizare a timpului, cat �i ganduri irationale: de pilda, ca fobia este transmisa ereditar sau este nemodificabila. Terapeutul trebuie sa sustina speranta pacientului lara a-i garanta succesul in mod categoric, acesta depinzand de eforturile personale ale pacientului. Terapeutul trebuie sa sublinieze succe­ se1e pacientului, aducandu-l pe acesta la convingerea ca daca va exersa mai mult se va simti mai bine. De asemenea, trebuie discutate cu pacientul expectatiile pentru viitor, atragandu-i-se atentia ca fluctuatiile anxietatii in cazul fobiilor �i micile caderi sunt un fenomen obi�nuit, dar �i fap­ tul ca recaderile tin �i de unii factori situationali (stres, imbol­ navire etc.) �i ca el va putea face fata situatiei folosind strategiile invatate in cursul psihoterapiei. inainte ca tratamentul sa se incheie trebuie elaborat impre­ una cu pacientul un program pentru viitor, pentru ca acesta sa

Psihoterapia anxietalii

197

poata face fata dificultatilor care pot sa mai apara. Acesta trebuie exprimat cu cuvintele pacientului �i cuprinde strategiile folosi­ toare in diverse situatii. AceI�i autor ne propune un model de plan pentru viitor (Butler, 1989): I . Nu te da in Iaturi de Ia Iucruri dificile. Fa-Ie repede, ina­ inte de a avea timp sa te ingrijorezi din cauza lor. 2. Aminte�te-ti de cate ori a trebuit sa exersezi mersul la magazin inainte de a te simti bine. Acum �i mersul la piata sau in or� este in regula. 3. Fa exercitii de relaxare macar 0 data pe saptamana. 4. Nu te lasa cople�it de grozavia situatiei; este mai COll­ structiv sa te gande�ti Ia progresele realizate �i la ce ai de facut in viitor. Noteaza p�ii mici la orice ai de facut. 5. Revezi jurnalele trecute care iti arata cum au progresat lucrurile �i cat de mult a trebuit sa Iucrezi asupra ta pana cand Iucrurile s-au imbunatatit. 6. Mergi la magazin sau la piata �i singura, nu numai insotita, de�i ti-e mai comod �a. 7. Planifica-ti sa mergi Ia toate concertele Iunii viitoare. 8. Expira lent atunci cand te simti rau. 9. Nu te gandi Ia ceea ce e inai rau. Cel mai rau Iucru nu s-a intfunplat inca. Daca lucrurile merg din nou prost:

1. Aminte�te-ti ca toata lumea are recaderi. Nu poti trece prin viata tara sa ai �i perioade proaste. 2. Planifica-ti dep�irea situatiei in etape. Noteaza fiecare etapa �i cauta sa Ie parcurgi pas cu pas. Noteaza de fiecare data cum te simti. 3. Practica exercitiile zilnic. 4. Vorbe�te cu familia ta despre cele intfunplate. Unul din obiectivele tratamentului este ca pacientul sa ca­ pete increderea ca va putea sa-�i rezolve problemele singur. Tera­ peutul va accentua acest obiectiv, plasand gradat responsabilitatea pe umerii pacientului, devenind tot mai putin directiv �i mannd intervalul dintre �edintele de psihoterapie.

CAPITOLUL 7 Psihoterapia cognitiv-comportamentaUi a agorafobiei �i a atacurilor de panica

Atacurile de panidi sunt definite ca reprezentfuld aparitii bru�te sau intensificari b�te ale anxietatii, acompaniate de cel putin 4 pana la 13 simptome somatice �ilsau psihice (Manualul Diagnostic �i Statistic D.S.M. IV, A.P.A, 1994). Simptomele somatice mai frecvent intalnite sunt: palpitatii, ameteli, transpiratii abundente, senzatie de sufocare, dificultati in respiratie, tremor �i senzatie de derealizare, iar simptomele psihice se refera mai ales la teama subiectului ca va muri, ca va face un atac de cord sau un atac cerebral, ca se va sufoca, va l�ina sau va muri. Exista �i situatii in care se manifesta mai putin de 4 simp­ tome �i in acest caz avem de-a face cu atacuri cu simptome limi­ tate (Wells, 1999). Observatiile clinice au evidentiat atacuri care apar in anu­ mite situatii, in timp ce altele au un caracter spontan, declan­ �andu-se parca din senin. Pentru a putea diagnostica tulburarea de tip atac de panidi in conformitate cu criteriile D.S.M. IV (A.P.A. 1994) este necesar ca subiectul sa fi suferit cel putin doua atacuri de panica recurente �i ne�teptate, urmate de 0 perioada de aproximativ 0 luna in care acesta sa-�i fi Iacut griji permanente in legalura cu posibilitatea aparitiei unui nou atac sau in care s-au produs modifican evidente in sfera comportamentala legate de aparitia atacurilor respective. In terapia atacurilor de panica estc necesar sa se aiba in ve­ dere �i excluderea unor factori organici, care se refera la consumul �c cgfeina sau amfetamine, stan de intoxicatie sau hipertiroidie.

Psihoterapia anxietiilii

199

Subliniem, de asemenea, faptul di fenomene asemanatoare cu atacul de panica pot aparea �i in cursul altor tulburari anxioase, cum ar fi fobia sociala sau claustrofobia, atunci cand pacientul se confiunta cu situatiile anxiogene. in unele cazuri, atacurile de panica se manifesta noaptea, cand subiectul se treze�te brusc din somn �i este cuprins de

0

stare

de anxietate intensa. Exista �i 0 stransa interrelatie intre agorafobie �i atacurile de panica: multi agorafobici prezinta �i atacuri de panica, dupa cum unii subiecti cu atacuri de panica dezvolta un comportament de tip agorafobic evitfuld situaliile in care cred ca s-ar putea pro­ duce un atac de panica, fapt ce contribuie la 0 limitare serioasa a stilului lor de vialii. Agorafobia este definita, confonn Manualului Diagnostic �i Statistic (D.S.M. IV) ca reprezentfuld anxietatea resimtita de subiect atunci cand se afia in locuri sau situatii din care ar fi difi­ cil sau jenant sa iasa sau in care nu dispune de un ajutor din afam in cazul producerii unui atac de panica situational sau ne�teptat. Acum 10 ani, Lena, 0 profesoara in varsta de 26 de ani, a suferit primul atac de panica. Ea statea la coada �i dintr-o data i s-au muiat picioarele, inima a inceput sa-i bata cu putere �i a avut o putemica senzatie de ameteala. Din acel moment viata Lenei s-a schimbat, ea fiind mereu framantata de dow intrebari: "Oare mi se va face rau?" �i "ee pot sa fac pentru a evita ca situatia sa se mai repete?" Ea a inceput sa evite toate situaliile din care nu putea ie�i foarte repede: sa calatoreasca cu mijloace de transport aglomerate, cu metroul, cu avionul, sa mearga la spectacole �i, in cele din urma, chiar sa mearga singura pe strada. Datorita problemelor sale ea a trebuit sa renunte la

0

bursa

in strainatate �i in cele din unna chiar la serviciu, fapt ce a Iacut-o sa se simta �i mai nefericita. Diagnosticul pus de psihiatru in acest caz este cel de ago­ rafobie cu atacuri de panica �i se caracterizeaza prin frica invali­ danta pe care 0 simte subiectul ori de cate ori se afia in afara casei, unde se simte in siguranlii. Frica se decl�eaza mai ales cand

200

Irina Holdevici

aceasta se afHi in Iocuri de unde nu poate ie�i repede sau unde nu poate primi imediat un ajutor. Aceastii frica este amt de putemica ineat ia fonna unui atac de panica. Agorafobia este considerata de speciaIi�ti ca fiind cea mai raspandita �i mai invalidanta fobic (Marks, citat de Fensterheim �i Baer,

1977). Fensterheim �i Baer

(1977) subliniaza faptul ca un pacient

suferind de atacuri de panica trebuie sa afle urmatoarele:

1. Primul atac de panica atinge intensitatea maxima. Aceas­ ta inseamna ca subiectul nu trebuie sa se �tepte ca atacurile sale vor

cre�tc in intensitate �i di el se va simti din ce in ce mai rau.

Unnatoarele atacuri pot sa fluctueze in jurul celui de amplitudine maxima.

2. Subiectului trebuie sa i se explice elar �i cu argumente ca nu are 0 boala de inirna, 0 tumora cerebrala sau epilepsie.

3.

Teama cea mai teribila a pacientului este ca va face un

atac de panica. Din acest motiv, multi autori au tendinta de a

inlocui tennenul de agorafobie cu cel de stare anxioasa cu carac­ ter fobic. Agorafobicii sc simt mai in siguranta atunci cand se afla aproape de ie�irea dintr-o eladire (magazin, cinematograf), cand exista un telefon la indemana sau cand apartamentul in care locui­ esc sau pe care-l viziteaza se afla Ia parter. De asemenea, ei prefera strnzile mai putin aglomerate, mij­ loacele de transport cu opriri frecvente (de�i unii dintre ei nu pot caIatori deloc cu mijIoace de transport in comun), se sirnt mai in siguranta in apropierea unor unitati sanitare, sectii de politie sau Iocuintei unor cunoscuti, locuri in care ei sunt convin�i ca pot primi ajutor �i sunt dependenti de anumite persoane carora Ie cer sa-i insoteasca pretutindeni, ceea ce creeaza mari

dificultiiti familiei.

Ace�ti pacienti pun in actiune mecanismeIe de evitare, aso­ ciind producerea atacului de panica cu situatia in care "acesta s-a produs, fapt ce are drept consecinta evitarea respectivelor Iocuri sau situatii. Deoarece atacuI de panica se poate produce in multe locuri sau situatii, subiectii ajung sa extindA din ce in ce mai

Psihoterapia anxietalii

201

mult comportamentul de evitare, unii dintre ei fiind in situatia de a nu mai parasi locuinta. 4. Agorafobicii cu sau tara atacuri de panica se tern sa ia medicamente pentru ca acestea au efecte secundare (senzatie de oboseala, transpiratii etc.), iar subiectii sunt atat de sensibjli la orice senzatie corporal a indit refuza orice medicament, inc1usiv aspirina. Exista �i situatia inversa, unii agorafobici devenind de­ pendenti de tranchilizante �ilsau alcoo!. 5. Persoana sufera de dispozitie depresiva, care poate avea originea alat in situatia de agorafobic, situatie ce conduce la un stil de viata restrictiv, cat �i in sentimentul de pierdere a autostimei. Subiectul traie�te tensional faptul ca ceilalti oamcni pot face 0 serie de lucruri pe care el nu Ie poate face.

6. Pacientul se simte epuizat, lipsit de energie, incapabil sa se mobilizeze pentru a intreprinde ceva important. El elaboreaza planuri de viitor, la care renunta insa foarte repede. ,,Nu pot sa-mi planific nimic dinainte - spunea 0 agorafobica. Daca rna voi simti " rau in ziua respectiva, nu rna voi duce acolo unde mi-am propus. 7. Agorafobicul se simte neinteles de cei din jur. a alta agorafobica relata: "sotul meu rna ajum �i are grija " de mine, dar el s-a saturat de toam situatia asta . De regula, partenerul de viata al agorafobicului ajunge, in cele din urma, fie sa se sature sau sa se enerveze din cauza solici­ tarilor exagerate ale pacientului, fie dezvolta un comportarnent excesiv de protector fata de acesta. Trebuie subliniat insa ca �i in acest din urma caz in spateIe comportamentului protector se poate ascunde un resentiment mascat. Exista �i cazuri, foarte rare, cand sotul obtine mari satis­ factii de pe urma dependentei sotiei agorafobice; in momentul in care aceasta i�i amelioreaza starea in urma psihoterapiei, e1 ma­ nifesta tendinta de a cauta alta femeie dependenta. 8. Stilul de viata al subiectului devine foarte restrictiv, in sensul ca nu poate merge la serviciu, la cumparaturi, la teatru, hi petreceri. 9. Multi agorafobici manifesta tendinta de a-�i disimula simptomele. Aurelia, 0 incantatoare artista plastica, sotie de dem-

Irina Holdevici

202

nitar, nu a mai ie�it din casa singura de 10 ani. Ea a pus Ia punct un intreg sistem de scuze �i minciuni pentru a-i face pe prieteni s-o ' insoteasca ("Tocmai rni s-a stricat m�ina, nu vii sa rna iei? ), ast­ fel incat nici unul dintre cunoscutii ei nu este Ia curent cu proble­ mele �i dificuitatile pe care Ie intfunpina. 10. Agorafobicul i�i pune in permanenta intrebari de genul: " "Ce se va intfunpla daca fac un atac de panica? sau "De ce mi se " intfunpla aceasta tocmai rnie? etc. Din acest motiv, psihoterapi­ ile de profunzime, centrate pe cauzele care au produs tulburarea, sunt foarte diutate de ac�ti pacienti.

Modelul cognitiv al atacului de panici

Beck �i colaboratorii (1985) �i Clark (1986) sunt de parere

ca pacientii care sufera de atacuri de panica se tern de anumite senzatii corporale sau anumite stan psihice. Modelul cognitiv pro­ pus de Clark (1986; 1988) postuleaza faptul ca la baza atacului de panica se afla 0 secventa de evenimente care formeazA un cerc vicios �i care presupune interpretarea catastrofizanta a unor simp­ tome fiziologice sau psihice, considerate ca semne ale unei cata­ strofe irninente. De pilda, palpitatiile vor fi interpretate de subiect ca fiind simptomele unui atac de cord, ametelile ca semn ca su­ biectul va le�ina, iar dificultatile de concentrare a atentiei ca simp­ •

tome ale unui acces de nebunie. Declan�ator extern/intern

,

Amenin�are perceputa

Interpretare cronata

�

t .1-1 _ _

�

--I.�

,

Anxietate

�

Simplome fiziologice/cognitive

+.

Comportamente de evitare/asigurare ---' (Inclusiv atentia selectiva) --

Modelul cognitiv al atacului de panicO. (dupo. Clark, 1986, �i Wells, 1999)

Psihoterapia anxietiilii

In

203

cadrul acestui model 0 serie de stimuli de natura intern!

sau extern a, care sunt perceputi de subiect ca fiind amenintatori,

vor conduce la dec1a�area anxietatii cu sirnptomele fiziologice specifice acesteia. Dadi simptomele respective vor fi interpretate

de subiect ca fiind semnele unui posibil dezastru, se va produce 0

accentuare a anxietatii �i acesta va fi prins intr-un cerc vicios, care va culmina cu atacul de panica.

o data dec1an�at, acesta va fi mentinut de cel pulin trei ele­

mente: atenlia selectiva indreptata asupra senzaliilor flZiologice,

comportamentele de asigurare �i comportamentele de evitare

(Clark, 1988; Salkovskis, 199 1; Wells, 1990).

Atcntia selectiva fata de anumite senzalii corporale poate

scadea pragul perceperii acestui tip de senzatii, accentuand inten­

sitatea lor subiectiva. Din acest motiv pacientul va fi mai inclinat

sa interpreteze in mod eronat aceste fenomene �i va intensifica actiunile de asigurare pentru a preintampina producerea �a-zi­

selor catastrofe. Aceste conduite il vor impiedica sa infirme

convingerile legate de producerea evenimentelor negative de

care se teme �i vor intensifica, la randul lor, senzaliile fiziologice

aruuogene.

Astfel, de pilda, pacientii care interpreteaza slabiciunea din

picioare ca pe un semn de le�in, vor avea tendinta sa se �eze pe scaun, sa se sprijine de ziduri, sa se intinda pejos sau sa incordeze

mu�chii pentm a preveni producerea le�inului.

Efectul negativ al conduitelor de asigurare este �i mai evi­

dent la subiectii care interpreteaza unele dificultali respiratorii ca pe un semn ca se vor sufoca. Incercand sa-�i controleze respiralia,

ace�tia vor genera simptome specifice hiperventilaliei: ameteli,

senzatie de disociere �i in cele din unna 0 ingreunare �i mai

accentuata a respiraliei.

Putem afirma ca aceste comportamente de asigurare men­

lin atacul de panica prin intermediul unnatoarelor mecanisme:

- impiedica infmnarea gandurilor legate de interpretarile

eronate ale unor scnzatii fiziologice pentru ca nonaparitia catas··

trofei de care se teme bolnavul este pusa pe seama acestor com-

Irina Holdevici

204

portamente �i nu pe seama faptului cii anxietatea nu produce nici un fel de dezastru in plan fizic; - anumite comportamente de asigurare chiar exacerbeaza anumite simptome fIZice �i psihice; - evitarea situatiilor anxiogene mentine tulburarea de tip atac de panica pentru ca limiteaza posibilitatile subiectului sa traiasca starea de anxietate �i sa descopere singur ca aceasta nu produce nici un fel de catastrota.. Evaluarea din cadrul terapiei cognitiv-comportamentale a atacului de panica urrn.are�te obtinerea unor infonnatii referitoare la natura interpretarilor catastrofIzante, descrierea in detaliu a sen­ zatiilor corporale de care se teme subiectul, precum �i precizarea naturii comportamentelor de evitare-asigurare. Trasarea modelului cognitiv al atacului de panidi se rea­ lizeaza dupa identifIcarea secventei de evenimente care apar in cazul unui atac specific de panica de data recenta, care va fi ana­ lizat de catre terapeut impreuna cu pacientul. Prezent8.m mai jos modelul atacului de panica realizat pen­ tru Laura, inginera in varsta de 32 de ani: ,,MA simt ametita." ,,ParcA lUleSC."

t

Ce se va intampla dadi voi face " de panica?"

/ /

,

,,Ma simI speriatii"

un

�

Panica

Voi face un " atac de cord" �

ma

atac

"

incep sa tremur. Inima mea bate tot mai repede. Respir greu" Senzatie de irealitate

Dialogul purtat de terapeut cu pacienta poate imbraca for­ urmatoare:

205

Psihoterapia anxietiilii

Terapeutul: Cand a avut loc ultimul tau atac de panica? Laura: leri dimineata. Mi-a fost foarte rau. T: A� dori sa-mi poveste�ti cu lux de amanunte ce ti s-a intfunplat. Cele petrecute iti sunt clare in minte?

L: Cred ca da. T: A fost vorba de un atac de panica obi�nuit? L: Da, dar am avut in trecut stan �i mai rele. T: Hai sa analizam impreuna cele mtfunplate.

Unde te aflai �i ce

Iaceai mainte ca atacul de paniea sa se produca?

L:

Ma aflam la finna �i vorbeam la telefon cu un client cfutd mi s-a Iacut riiu dintr-o dam.

T: Care a fost primul lueru pe care l-ai remareat ? Ai simtit vreo

L: T: L: T:

senzatie sau ti-a venit in minte vreun gand? M-am simtit putin ametita; parea pluteam �i parea eram desprinsa de realitate.

Atunci cand ai remarcat faptul ca traie�ti 0 senzatie de irealitate, ce ganduri ti-au venit in minte? M-am intrebat ce va fi daca voi face un atac de panica. Cand ti-a trecut prin minte acel gand ce ai simtit?

L: M-am simtit foarte speriata de faptul ca voi decl�a un atae putemic de panica.

T: Te-ai simtit foarte anxioasa, nu-i �a? L: Da, m-am gandit ca ar putea fi un atac

putemie de panica �i mi-am dorit sa ies din situatie. Ce senzatii ai trait atunci cand te-ai simtit speriata?

T: L: Am inceput

sa tremur �i inima a inceput sa bam tot mai tare.

T: Ai remarcat �i alte senzatii? Ce s-a intfunplat eu senzatia de irealitate?

L: A fost mult mai rau, am inceput sa am �i dificultati de repiratie. T: Atunci cand ai simtit toate acele senzatii: tremuraturi, puIs accelarat, senzatie de irealitate �i senzatie . de sufoeare, ce ganduri ti-au trecut prin minte? L: Am gandit ca mcepe atacul de paniea �i ca nu rna pot eontrola. T: Te-ai gandit ca s-ar putea intfunpia ceva foarte riiu? L: Da, am gandit ca voi muri.

T:

Si cum ai crezut ca vei muri?

Irina Holdevici

206

L: Am gandit ca voi face un atac de cord. T: Ce s-a petrecut cu anxietatea ta atunci cand ai gandit toate aces­ ta? L: A fost �i mai rau, chiar am intrat in panica. T: in plin atac de panica, evalueaza pe 0 scala de la 0 la 100, cat de mult credeai ca vei face un atac de cord.

L: Credeam in proportie de 80%. Dialogul prezentat mai sus permite pacientului �i terapeu­ tului sa identifice comportamentele ciclului prin intermediul

caruia se formeaza �i se mentine atacul de panica. in acest caz, declan�atorul a fost trairea unui sentiment de irealitate, moment � care a aparut gandul negativ automat: "Ce sc va intfunpla daca voi " face un atac de panidi? in acest moment se decl�eaza anxietatea cu senzatiile asociate (tahicardie), unnate de interpretarea catastrofl.Zanta (,,0 sa fac un atac de cord!"), fapt ce contribuie la 0 cre�tere �i mai accentuata a anxietatii. Punctul de pornire al terapiei este adresarea de provocari �i inlaturarea interpretarilor eronate ale fenomenelor fIziologice traite de subiect.

° data evidentiat cercul vicios specifIc atacului de panica, urmeaza identifIcarea comportamentelor de asigurare puse in ac­ tiune de pacient. Aceste comportamente pot sa fIe explicite, ca in cazul agorafobiei, cand persoana renunta sa iasa din casa, sau implicite, ca in cazul celor care evita sa practice exercitii fIzice deoarece se tern ca vor face un atac de cord.

in cele mai multe cazuri simpla intrebare "Ce tipuri de com­ portamente eviti atunci cand te cuprinde teama?" este sufIcienta pentru a evidentia conduitele de asigurare. Terapeutul va adresa apoi �i alte intrebari pentru a obtine mai multe detalii cu privire la

comportamentele de evitare puse in actiune de pacient.

Prezentam mai jos un exemplu de dialog terapeutic menit sa evidentieze comportamentele de asigurare.

T: Atunci cand te sirnti anxioasa �i e�ti convinsa ca vei face un atac de cord, intreprinzi ceva pentru a te proteja, pentru a preveni producerea atacului de cord?

Psihoterapia anxietiilii

207

P: lncerc sa rna relaxez �i sa-mi lini�tesc bataile inimii.

T: Ce faci pentru a te relaxa �i pentru a-ti calma bataile inimii?

P: Imi spun in gand di trebuie sa rna destind �i incerc sa respir adanc �i mai rar.

T: Se pare di ti-ai pus la PWlct 0 anumita strategie pentru a-ti con­

trola anxietatea. Cat de mult crezi ca daca nu vei aplica strategia ta se va intfunpla ceva ingrozitor, ca de pilda de­ c1�area Wlui infarct? P: Cred ca voi face un atac de cord sau voi le�ina. T: Apreciaza pe 0 scala de la 0 la 100 cat de mult crezi ca vei le�ina sau vei face un atac de cord. P: Cam in proportie de 60(%. in continuare terapeutul il va ajuta pe pacient sa inc1uda �i cornportamentele de asigurare in cadrul cercului vicios al fonnarii atacului de panica. Senzatie de irealitate (ameteala)

t

Ce se va intimpla daca voi face un

.

atac de panica?

t.

.

� Ma slmt spenat (anxlOS) � � � Panica Voi face un atac de cord.

tI

Tremor.

Tahicardie.

�

______ Dificultiiti in respiratie. Senzape de ire.lilate.

•

Respir adiinc �i mr.

incerc sa rna relaxez.

�

Cercul vicios al atacului de panicii (adaptat dupii Wells, 1999)

Terapeutul va oferi in con tinuare explicatii referitoare la modul in care atacurile de panica se datoreaza interpretarilor catastrofizante ale senzatiilor fiziologice fire�ti, precum �i mo­ dului in care comportamentele de asigurare nu fac decat sa mentina tulburarea.

208

Irina Holdevici

Acel�i autor (Wells, 1999) ne prezinta cateva exemple de senzatii fiziologice, interpretari catastrofizante �i comportamen­ te de asigurarc/evitare. Senzalii

lnterpreliiri eronale

Comportamenle de asigurare

Palipitatii. Durere in piept.

Atac de cord. Moarte.

Relaxare. Reducerea ritmului cardiac. Subiectul sc a�eazl. Evita efortul fizic.

Senzapc de ircalitate (de disociere).

Pierderea controlului. Nebunie.

Face aforturi si-$i pastreze controlul. Verifici memoria. Cauta sa-�i controleze gindurile. Cauta posibilitAp de a ie�i din locul respectiv

Dificultali de respiratie.

Sufocarc.

Respiri adinc. Se plasew langa un geam deschis. lese la aero Utilizeaza tablcte mentolate.

Ameteli.

Le�in.

Controleaza respiralia. Se a�eazl. Se sprijinl de cineva sau de ceva. Evita sl iasl singur.

Terapeutul va insista asupra faptului ca interpretarile ca­ tastrofizante conduc la 0 desdircare de adrenalina care va exa­ cerba anxietatea. Tehnici psihoterapeutice utilizate

I. Strategii de con�tientizare

1. Metoda cuvintelor pereche (Clark �i altii, 1988) are menirea de a evidentia efectul gandurilor asupra anxietatii �i

Psihoterapia anxietiiJii

209

senzatiilor flziologice specifice acesteia. Ideea de la care se por­ ne�te este cii simplul gand legat de 0 posibiHi catastroIa poate declan�a reactii flziologice �i anxietate accentuata. Sarcina se prezinta pacientului lara a i se oferi explicatii referitoare la ce anume se urmare�te. Acesta este solicitat sa citeasca perechi de cuvinte cu voce tare �i sa se concentreze asupra semnificatiilor acestora. Pere­ chile de cuvinte se prezinm la un interval de 5-10 secunde �i sunt de tipul urmator: AmeteaHi - Le�in Palpitatii - Atac de cord Senzatie de irealitate - Nebunie Slabiciune - Le�in Dificultati de respiratie - Sufocare etc. Dupa ce a citit perechile de cuvinte timp de cateva minute, pacientul este intrebat daca a simtit ceva deosebit in timpul desIa�urarii experimentului. in cele mai multe cazuri pacientii relateaza ca au perceput 0 anxietate difuza insotita de anumite senzatii fiziologice, mai rar inregistrandu-se aparitia unei anxie­ tati mai accentuate. I se cere apoi pacientului sa interpreteze aceste fenomene in termenii modelului cognitiv specific al ata­ cului de panica. in cazul in care exercitiul nu da rezultate, terapeutul va re­ nunta la acesta, oferind explicatia ca a dorit sa testeze reactia pacientului la lectura unor materiale anxiogene �i afmnand ca lipsa reactiei este un semn pozitiv ca terapie va da rezultatul scontat. 2. Concentrarea atentiei asupra senzatiilor corporale. Obiectivul acestei metode consta in a demonstra di atentia selectiva indreptata spre interior contribuie la 0 con�tientizare mai accentuata a senzatiilor fiziologice, fapt ce are drept con­ secinta exacerbarea acestora. Se poate cere, de pilda, subiectului sa se concentreze asupra batailor inimii. La majoritatea persoa­ nelor anxioase se va constata 0 accelerare a ritmului cardiac. 3. Exercitii de accentuare a comportamentelor de asigu­ rare. Terapeutul va manipula in timpul �edintei de psihoterapie

210

Irina Holdevici

unele cornportarnente de asigurare utilizate de pacient, pentru a-i dernonstra modul in care acestea contribuie la rnentinerea �i chiar la intensificarea senzatiilor fiziologice secifice anxietatii. Se va atinge �i problernatica rnodului in care aceste conduite impiedica �i infirmarea veridicitatii gandurilor catastrofizante. Astfel, de pilda, unui pacient suferind de atacuri de panica �i care utilizeaza respiratie profunda controlata pentru a prein­ timpina 0 presupusa sufocare i se poate cere sa respire mult mai pro fund �i mai amplu, efectul fiind aparitia arnetelii, palpita­ tiilor, senzatiei de le�in, dificultatilor de vedere �i senzatiei de slabiciune. Terapeutul va explica faptul ca, de�i pacientul nu va res­ pira amt de amplu pentru a preintampina producerea catastrofei de care se teme, exercitiul a fost utilizat pentru a demonstra ce anume se poate intarnpla: ca �i unele modifican rninore la nivel fiziologic produse de oscilatii ale ritmului respirator devin mai evidente in timpul unui atac de panica atunci cand anxietatea este activata. 4. Utilizarea unor metafore menite sa-i determine pe pa­ cienti sa renunte la comportamentele de asigurare. Prezentam in cele ce urmeaza un exernplu de metafora de acest tip (Wells, 1999): "Exista unii oarneni care se tern de varnpiri �i care devin foarte speriati atunci cand se apropie noaptea. Pentru a se prote­ ja, ei tin prin preajma lor catei de usturoi. Desigur ca nirneni nu a vamt pana acum vreun varnpir, a�a ca probabil usturoiul lu­ creaza. Ce credeti ca ar trebuie sa intreprinda astfel de oameni pentru a se convinge de faptul ca nu exista vampiri?"

II. Strategiile de reatribuire au rolul de a construi un set cognitiv care sa faciliteze realizarea experirnentelor de infirmare a gandurilor �i convingerilor negative generatoare de anxietate, cunoscut fiind faptul ca obiectivul terapiei cognitive in cazul atacurilor de panica rezida in reducerea interpretarilor eronate ale senzatiilor fiziologice, precum �i in eliminarea comporta­ rnentelor de evitare/asigurare.

Psihoterapia anxietiilii

211

Experimente in sfera comportamentaii

Acestea implidi producerea voluntara a unor senzatii fizio­ logice asociate cu anxietatea in vederea infirmarii convingerilor negative in legatura cu producerea unor posibile catastrofe. Wells (1999) este de parere ca utilizarea unor tehnici de reducere a simptomelor, cum ar fi, de pilda, relaxarea sau hip­ noza, nu sunt indicate in cadrul acestui tip de psihoterapie deoa­ rece acestea se pot transforma in comportamente de asigurare. eu toate acestea, experienta noastra clinica (Holdevici, 1999, 2000) a demonstrat ca aceste tehnici s-au dovedit utile, fiind aplicate independent de experimentele din sfera comporta­ mental a, mai ales atunci cand se utilizeaza in calitate de sugestii gandurile rationale alternative. Mai mult, exista situatii in care pacientii prezinta �i probleme somatice reale, situatie in care provocarea voluntara a simptomelor este contraindicata. Exercitiile de provocare a reactiilor de panica se refera la inducerea in cadrul cabinetului de psihoterapie a unor senzatii asemanatoare celor pe care pacientii au tendita de a Ie interpre­ ta in mod catastrofizant. Pentru succesul demersului terapeutic, este necesara 0 cunoa�tere in detaliu a senzatiilor de care se teme pacientuI, precum �i a interpretarilor eronate pe care Ie confera el acestor senzatii. A�a cum am mai sublinat, obiectivul acestor experimente consta in infirmarea credintelor absurde legate de faptul ca s-ar putea produce anumite catastrofe de care se teme subiectul. Pentru succesul terapiei, convingerile pacientilor cu privire la posibilitatea producerii evenimentelor negative de care se tern trebuie testate inainte �i dupa aplicarea tehnicii. Trebuie sa recuno�tem ca experimentele de provocare a unui atac de panica dec1�eaza anxietatea nu numai la pacient, ci �i la psi" hoterapeut, sau 0 stare de disconfort, terapeutul temandu-se di pacientul va dec1�a un atac de panica, atac ce nu va putea fi tinut sub controL Wells (1999) considera ca �i psihoteraputul, la randul sau, trebuie sa combata unele convingeri disfunctionale �i Iipsite de

212

Irina Holdevici

logica, de tipul: "Trebuie ca totdeauna sa-l fac pe pacintul meu sa se simta mai bine �i nu mai rau"; "Daca ii voi cere pacientu­ lui meu sa faca un anumit lucru care nu ii este pe plac, acesta se va supara pe mine"; "Daca ii voi cere pacientului meu sa faca un anumit lucru, acesta va abandona tratamentul"; "Dadi voi face in a�a fel incat pacientul meu sa intre in panica, eu nu voi putea tine situalia sub control"; "Ce se va intampla daca pacientul meu i�i va pierde controlul?" . Cel mai frecvent experiment de provocare voluntara a atacului de panica este hiperventilatia. Prin intermediul acesteia se poate provoca subiectului senzatie de ameteaHi, de le�in, de disociere psihica, modificari in sfera vizuala, tahicardie �i chiar dificultati respiratorii. Sarcina este administrata tocmai pentru a infmna inter­ pretarile eronate conferite de subiect simptomelor respective. Pacientului i se cere sa stea in picioare �i sa realizeze un numar de inspiratii foqate un timp suficient de lung pentru ca pacien­ tul sa se convinga de faptul ca nu se va intampla nimic rau. Experimentul de hiperventilatie poate fi combinat cu tehnici de contracarare a comportamentelor de evitare/asigurare. Astfe1, daca teama cea mai putemica a pacientului este legata de ideea ca va innebuni, iar comportamentele de evitare au drept obiectiv sa-�i controleze mentalul, terapeutul ii poate cere sa realizeze exercitii de hiperventilatie in ace1�i timp cu tentativa de pierdere a auto­ controlului (sa deruleze in minte ganduri nebune�ti). in cazul in care teama principala este legata de pierderea autocontrolului in sfera comportamentala, i se poate cere subiec­ tului sa realizeze manevre de hiperventilatie in acel�i timp cu 0 serie de actiuni necontrolate, cum ar fi gesturi ciudate sau strigate. Metoda hiperventilatiei nu trebuie utilizata la pacientii cardiaci, hipertensivi, astmatici sau in situatia de sarcina. Sarcinile comportamentafe referitoare fa exercilii jizice sunt indicate mai ales atunci cand efortul fizic este evitat de catre pacient, care se teme ca ar putea suferi un atac de cord. Se

213

psihoterapia anxietii/ii

recomancia pacientilor in cauza sa practice alergarea, mersul vioi, urcatul scanlor, santul corzii sau alte tipuri de exercitii asemanatoare pentru a infmna convingerile negative in legatura

cu posibilitatea producerii unor accidente somatice grave (atac cerebral sau infarct).

in une1e cazuri, senzatiile care sunt interpretate gre�it sunt

cele legate de dureri in zona toracica. 0 modalitate de a Ie provo­ ca in mod voluntar consta in a cere pacientului sa inspire profund �i apoi sa expire fO$t, lara sa lase tot aerul sa iasa din plamam. Daca se practica acest exercitiu timp de cateva minute, pot sa

apara senzatii de constrictie toracica, pacientul avand posihili­

tatea sa se convinga de faptul ca acestea nu sunt periculoase.

Tehnici verbale de modificare a gandurilor negative �i a convingerilor disfunc/ionale

Psihoterapeutul trebuie sa analizeze cu atentie acele

situatii

in

care pacientii suferind de atacuri de panica afirma ca

fenomenele de care se tern au avut loc cu adevarat (au le�inat, au carot etc.). in urma unor intrebari formulate atent rezulta ca

in

astfel de cazuri nu era vorba de le�in sau de cadere, ci de com­

portamente de asigurare (s-au 138at sa cada pe un fotoliu sau pe o canapea lara sa-�i piarda cuno�tinta �i sa se loveasca).

in

ve­

derea verificarii faptului ca interpretarile lor sunt eronate, psi­ hoterapeutul il va ghida pe pacient sa-�i adreseze

0

serie de

intrebari menite sa . conduca la reatribuirea altor semnificatii senzatiilor fiziologice pe care Ie traiesc: "De unde �tii ca atacul de panica va produce 0 catastrora?"; "Ai trait numeroase atacuri

de panica. Cum de nu s-a produs inca acea catastrora de care te

temi a�a de mult?"; "Ce te determina sa crezi ca anxietatea va produce un dezastru?"; "Care sunt mecanisme Ie prin care anxi­ etatea iti va produce un rau a13t de mare?"; "Cuno�ti ace1e feno­ mene care pot decl�a catastrofe in plan fiziologic?"; Crezi ca anxietatea face parte dintre ele?". Terapeutul va discuta impreuna cu pacientul despre ero­

rile de logica ce apar in cursul atacurilor de panica: tendinta spre

Irina Holdevici

214

catastrofizare �i inferentele arb itrare , acestea functionand pe fondul unei abilitati reduse de testare a realitatii. Daca pacientii care sufera de atacuri de panica sunt capabili sa adreseze pro­ vocan convingerilor negative atunci cand nu se atla in plin atac, capacitatea lor este semnificativ diminuata cand acesta are loco Multi pacienti afmna chiar faptul cii in ei parca sala�lu­ iesc doua persoane, una rationala, care realizeaza absurditatea gandurilor respective, �i cealalta irationala, care se simte covar­ �ita de intensitatea trairilor anxioase. Con�tientizarea acestei si­ tuatii trebuie utilizata pentru a intari necesitatea realizarii expe­ rimentelor din sfera comportamentaHi pentru a se confrunta in mod deschis cu teama. Utilizarea jurnalelor pentru notarea gandurilor negative generatoare de panicii lurnalele cotidiene reprezinta principala sursa de infor­ matii referitoare la eficienta tratamentului sub aspectul reducerii frecventei �i intensitatii atacurilor de panica. De asemenea, pe baza acestora se pot identifica mai precis interpretarile eronate ale senzatiilor traite de subiect. Prezentam mai jos un model de jurnal pentru notarea fe­ nomenelor specifice unui atac de panica. Data Situatia

Ganduri RaspUIfsuri Numarul total Principalele negative rationale senzatii fiziologide atacuri ce (ameteli, pal- (interpretari alternative de panica eronate) pitatii, dificultati de respiratie etc.)

Luni Marti

lurnalele trebuie completate de pacienti in cadrul temelor pentru acasa. in prime Ie saptamaru de tratament se cere pacientu-

psihoterapia anxietiilii

215

lui sa completeze doar primele patru coloane, unnand ca rubrica referitoare la gandurile rationale alternative sa fie completata doar dupa ce pacientul a izbutit sa gaseasca 0 serie de contraargumente prin intermediul unor tehnici verbale �i comportamentale. Identificarea contraargumentelor impotriva giindurilor negative # convingerilor disfunclionale Convingerile disfunctionale legate de efectele catastrofale ale senzatiilor fiziologice pot fi destructurate prin intermediul provocarii cu ajutorul metodei descoperirii dirijate �i apoi inlo­ cuitii cu evaluari mai realiste. Aceste convingeri ale pacientilor care sufera de atacuri de panica se refera la faptul ca anxietatea poate ucide, poate con­ duce la nebunie, le�in, atacuri de cord etc. Contraargumentele impotriva lor se aduna pe baza contabilizarii experientelor care infinna aeeste convingeri, cat �i pe baza experientelor din sfera comportamentala. Prezentam mai j os un dialog purtat de psihoterapeut eu Manuela, 0 arhitecta in varstii de 36 de ani, diagnosticata eu atacuri de panica �i care se teme ca va face un atac de cord: M: Atunci cand intru in panica este ingrozitor pentru ca imi simt inima batand cu putere, gata sa-rni sara din piept. T: Ce ganduri iti trec prin rninte atunci cand inirna ta bate atat de puternic? M: Ei bine, va voi spune ce gandesc. Ma sirnt atat de diu incat rna tern ca voi face un infarct. Nu este bine pentru inima mea sa bata atat de puternic. T: Cu alte cuvinte, te terni de faptul ca teama iti va imbolnavi inima �i iti va provoca un infarct. M: Cred ca imi poate afecta inima. Am auzit ca unii oameni au rnurit din cauza unui atac de cord produs de stres. T Crezi ca cu cat oamenii sufera mai rnulte stresuri in viata Cll atat Ie cresc �ansele sa moara de infarct? M: Cred ca da. T Cum ar fi viata daca stresul ar conduce totdeauna la infarct?

Irina Holdevici

216

M: Probabil ca stresul nu creeaza chiar totdeauna probleme, poate doar la unii oameni. T: Este adevarat, stresul Ie creeaza probleme unor oameni care au deja ceva la inima. Mai mult, stresul nu este acel�i lucru cu anxietatea sau cu panica aparute brusc. in mo­ mentul in care te cuprinde panica, organismul tau secreta adrenal ina care, la randul ei, face ca inima sa bata mai re­ pede, iar organismul tau sa devina mai activo Aceste feno­ mene te pregatesc sa faci fata mai bine unei eventuale pri­ mej dii. Daca secretia de adrenalina ar produce vreun Tau inimii sau organismului in general, cwn crezi ca ar fi su­ pravietuit oamenii de-a lungul timpului confruntandu-se cu atatea primej dii? Probabil ca ei ar fi pierit de multo M: Da, cred ca aveti dreptate. T: Putem spune deci ca panica in sine nu conduce la infarct. Pentru ca acesta sa aiba loc trebuie sa existe ceva pato­ logic in plan somatic. Atunci cand cineva face infarct ade­ sea se recurge la injectarea -de adrenal ina direct in inima pentru a 0 face sa pomeasca din nou. Crezi ca medicii ar proceda astfel daca adrenal ina ar face �i mai mult nlu . . .. ? mnnu.

M: Sigur ca nu. T: Spune-mi acum cat de mult mai crezi ca anxietatea �i panica iti vor imbolnavi inima? Barbu, om de afaceri de 42 de ani, clinic sanatos, cu ten­ siunea arteriala in limite normale, sufera de atacuri de panica. Principala lui teama este ca va face un atac cerebral. T: Cuno�ti cauzele care produc un accident vascular cerebral? B: Cred ca se petrece atunci cand creierul inceteaza sa mai func. tioneze. T: Si cwn se poate opri creierul? B: Stresul poate conduce la oprirea creierului. T: In cazul in care stresul iti poate afecta creierul, cwn se face ca atacurile de panica nu I-au afectat inca?

psihoterapia anxietiilii

217

B: Dadi mai continua �a, probabil ca se va intfunpla acest

lucru.

T Se pare ca ingrijorarea ta principala se refera la faptul ca an­

xietatea iti poate produce un accident vascular cerebral. Acesta are loc atunci cand 0 parte a creierului nu mai este alimentata cu oxigen trensportat de sange. in acest caz 0 parte a creierului moare. Afluxul de sange este oprit atunci cand arteriolele se contracta sau se blocheaza. Crezi ca anxietatea poate produce a�a ceva? B: Nu prea cred, dar totu�i cum se produce accidentul vascular? r· Acesta se produce datorita unui cheag de sange sau datorita spargerii unui vas. Anxietatea nu produce lnsa �a ccva. Sper ca ai inteles de ce anxietatea nu-ti poate produce un atac cerebral. Astfel de dialoguri stau la baza procesului de descoperire dirijata �i au menirea de a prezenta pacientului noi informatii care sa-i spulbere convingerile eronate in legatura cu starea de sanatate. Procedeul incepe cu identificarea precisa a temerii, re­ latarile pacientului fumizand infonnatii in legatura cu concep­ tiile �i convingerile eronate ale acestuia. Aceste procedee de tip educational reprezinta un pas im­ portant in cadrul procesului de restructurare cognitiva, ele com­ binandu-se cu demersul de strangere a dovezilor impotriva veri-. dicitatii convingerilor negative disfunctionale. Tehnica contraargumentiirii Terapeutul 11 va ghida pe pacient sa adune dovezi care sa infmne gandurile negative �i convingerile disfunctionale cu pri­ vire la producerea unor dezastre in plan somatic. Contraargu­ mente1e se aduna in timpul discutiilor cu pacientul, in unna experimentelor realizate in plan comportamental, precum �i a analizei altor experiente traite de persoana in cauza. Prezentam mai jos 0 fi�a de notare a argumentelor �i contraargumentelor intocmita de Diana, casnica, de 38 de ani, care sufera de atacuri de panica, teama ei principala fiind ca va face un infarct.

218

Irina Holdevic;

Convingere eronatii: "Datoritii panicii voi face un infarct" (adaptat dupii Wells. 1999) Argumente

Contraargumente

Anxietatea imi afecteaza inima.

Stresul reprezint! 0 problema doar pentru persoanele care sunt deja bolnave de inimi.

Persoanele varstnice spun ca se poate muri de frica.

Oamenii care sunt supu�i unui stres foarte putemic nu mor de frica (de exemplu, soldatii pe campul de lupt!)

Simt furnicituri in degete �i dureri in piept atunci cand intru in panica.

Anxietatea �i panica sunt asociate eu 0 secretie sporit! de adrenalina. Adrenalina se administreaza ea inima sa pomeasca, nu sa se opreasca.

Anxietatea conduce la cre�terea tensiunii arteriaie, iar aceasta este nocivi pentru inima.

Anxietatea reprezint! un mecanism de supravietuire; ea nu face rau oamenilor. Inima mea a batut atunci cand m-am simtit speriat! �i totu�i nu s-a intamplat nimic rau. Atacul de paniea produce 0 cre�tere temporara a tensiunii arteriale, ca �i exercitiile fl­ ziee, care fae bine inimii. Doar atunci eand tensiunea arteriala este in mod constant prea ridicata, apar probleme medicale.

Metoda compariirii simptome/or Se utilizeaza in cazul acelor pacienti care au trait expe­ riente cum ar fi, de pilda, cea de le�in �i acestea au servit drept baza pentru interpretarile eronate legate de anxietate. Metoda consta in realizarea unei liste complete a simptomelor reale �i compararea acestora cu cele ale panicii. Tehnica se bazeaza pe faptul ca experienta subiectiva a starii de le�in difera semnifica­ tiv de cea a atacului de panic a (Wells, 1 999). Dialogul purtat cu pacientul se prezinta astfel: T: Yom imparti 0 foaie de hartie in doua coloane. in partea stanga yom nota ceea ce ai simtit atunci cand ai le�inat, iar in partea dreapta simptomele atacului de panica. Po­ veste�te-mi cum a fost atunci cand ai le�inat.

psihoterapia anxietalii

219

Simptomele stirii de le�in Totul se intuneci Senzatie de somnolenti Evenimentele se deruleazi mai ineet Senzatie de eildur!

Simptomele atacului de panici

Da Lucrurile din jur par mai strilucitoare �i mai neclare Slibiciune in picioare Tahicardie Usciciunea gurii Anxietate

P: Eram bolnav de viroza �i aveam febra foarte mare. Am l��inat

cand m-am indreptat spre baie.

T: Te-ai simtit speriat? P: Nu, deloc.

T: Ce senzatii ai avut inainte sa le�ini?

P: Totul parca s-a intunecat �i am avut impresia ca 0 sa adorm.

T: Ai mai observat vreo traire?

P: Da. Pardi timpul se derula mai incet. M-a cuprins �i

un val de caldura. T: Sa analizam acum ce simti cand te cuprinde atacul de panica. Ai senzatia ca totul se intuneca? P: Nu, dimporiva, parca totul devine mai luminos. . T: Ai cumva 0 stare de somnolenta? P: Nu, imi este chiar imposibil sa rna relaxez �i totul se deruleaza parca mult mai rapid. r· Ai cumva �i 0 senzatie de caldura? P: Da, rna cuprind valuri de caldura. T: lata, in siar�it, 0 senzatie comuna celor doua tipuri de stan. 0 yom bifa pe foaia pe care lucram. Ce senzatii mai ai in timpul atacului de panica �i care te duc cu gandul ca vei le�ina? P: Am 0 senzatie de plutire �i imi simt picioarele moi.

220

Irina Holdevic;

T: Ce intelegi prin senzatie de plutire? P: Lucrurile din jurul meu par mai stralucitoare �i parca Ie Vad mai putin claro T: Se pare ca este exact invers decat atunci cand l�ini, nu se mai intuneca totul, nu-i �a? P: Da, este yorba de altceva. T: Ce mai simti atunci cand te cuprinde atacul de panica? P: Inima mea incepe sa bat! foarte putemic �i imi simt gura uscat!. T: Ai acele�i senzatii �i atunci cand e�ti gata sa le�ini? P: Nu. T: Vom revedea acum impreuna simptomele starii de le�in �i cele ale atacului de panica. Seamana unele cu altele? P: Nu, sunt chiar foarte diferite. Metoda interviului Pacientul suferind de atacuri de panica este solicitat sa inter­ vieveze �i aIte persoane (rude, prieteni) daca au trait simptome asemanatoare. Tipul de intrebari �i persoane1e carora Ii se adreseazi trebuie insa atent pregatite in timpul �edintei de psihoterapie. Prevenirea recaderilor Ultimile 2 3 �edinte de psihoterapie sunt dedicate pre­ venirii recaderilor deoarece pacientii mai prezint! convingeri negative disfunctionale cu caracter rezidual, convingeri care pot sa creeze vulnerabilit!ti pentru viitor. Terapeutul va lucra acum impreuna cu pacientul asupra acestor ganduri negative �i convingeri r�ziduale, utilizand ace­ le�i metode ca �i in cazul gandurilor �i convingerilor disfunc­ tionale primare. o metoda eficienta pentru prevenirea recaderilor consta in notarea intr-un jumal a tuturor elemente10r invatate in cursul te­ rapiei: cauzele atacului de panic-a, factorii care il mentin, precum �i modalitatile de rezolvare a problemei. -

Psihoterapia anxietiilii

221

Se reia problematica cercului vicios, a rolului negativ al comportamentelor de asigurare �i evitare �i se realizeaza 0 tre­ cere in revism a metodelor �i tehnicilor de combatere a gandu­ rilor �i convingerilor negative disfunctionale. Solicitarea pacientului sa noteze pe 0 scala de la 0 la 100 cat de tulburat se va simti la aparitia unui nou atac de panica reprezinm un indicator important pentru nivelul la care s-a ajuns in unna aplicarii demersului psihoterapeutic. Faptul di pacientul se mai teme ca va declan�a atacuri de panidi in viitor trebuie uti­ lizat ca pretext pentru exersarea �i consolidarea deprinderilor achizitionate in timpul terapiei. Psihoterapia cognitiva a atacurilor de panica dureaza, in medie, 12 �edinte. Se recomanda inca 2 3 �edinte la interval de doua, trei luni, pentru a verifica masura in care achizitiile te­ rapeutice se mentin. -

Abordari comportamentale ale agorafobiei �i atacurilor de panica

in cazurile mai putin severe se pot obtine rezultate �i prin tehnici comportamentale mai simple, care nu necesita un tera­ peut calificat in abordari cognitive. in prima etapa i se cere pacientului sa intocmeasca 0 lista cu obiectivele tratamentului, notand acele lucruri pe care dore�te sa Ie faca, dar Ie evitii. Elementele trecute pe listii trebuie sa aiba un caracter con­ cret; de pilda, "sa merg singura la cumparaturi" este 0 afmnatie prea vaga, in timp ce "sa merg la alimentara din colt" reprezintii un obiectiv precis. Sarcinile initiale de la care pome�te trebuie sa fie foarte simple, chiar banale (de exemplu, "sa se deplaseze pe jos 0 statie de troleibuz �i sa stea pe 0 banca timp de 0 ora"). Pentru fiecare agorafobic in parte trebuie alcatuit un plan personal de tratament. lata un model de obiective psihoterapeu­ tice stabilite la inceputul terapiei:

222

Irina Holdevici

- sa stea in fata blocului 15 minute, 30 de minute, 0 ora, doua ore; - sa mearga pana la coltul strazii �i sa ramana acolo 0 jwnatate de ora, 0 ora, doua ore. Sa nu paraseasca locul respec­ tiv pana cand nu s-a scurs timpul stabilit. Pacientul poate sa stea pe 0 banca sa citeasca, sa se uite la vitrine; - sa alcatuiasca un plan al cartierului �i sa marcheze locurile unde se teme sa se duca; apoi i se cere. sa se deplaseze in diverse zone (la po�ta, la alimentara, la biserica etc.) �i sa marcheze cu ro�u acele zone unde a avut curajul sa se deplaseze. Se urmare�te acoperirea intregii hiirti a cartierului cu puncte ro�ii; - sa stea singur in casa 0 ora, doua ore, trei ore (se pome�te de la ideea ca multi agorafobici nu vor sa ramana sin­ guri de teama ca vor avea un atac de panica �i nu va avea cine sa-i ajute). Prezentare de caz (Fensterheim �i Baer, 1977) o tanara femeie, casatorita, a carei mama locuia in blocul de vizavi, statea singura in casa doar daca putea sa-�i contacteze telefonic fie mama, fie sotul. Cand sotul pleca de la serviciu, el trebuia sa-i telefoneze, spunandu-i unde se duce, cat de mult va ramane in acel loc �i sa-i lase nwnarul la care poate fi contactat. Acela�i lucru trebuia sa-l faca �i mama ei atunci cand mergea la cwnparaturi, la coafor sau la 0 prietena. Sotul �i mama trebuiau sa-�i coordoneze astfel programul incat unul dintre ei sa poatii fi gasit la telefon, in timp ce celalalt se afla .pe drum. Sarcina trasata pacientei a fost urmatoarea: pacienta tre­ buie sa stea singura vinerea viitoare, cand sotul avea 0 intalnire de afaceri intre orele 11 �i 13 �i el nu putea fi contactat la telefon. La fel �i mama, care avea programul sau. in acea perioada �i psihoterapeutul trebuia sa fie plecat din cabinet. Atat sotul, cat �i mama trebuiau s-o sune pe pacienta in jurul orei 13, iar aceas­ ta trebuia sa-l contacteze pe terapeut la 13 �i 15 minute. Pacienta a relatat ca in timpul perioadei "lara telefoane" ea a simtit de mai multe ori acele stari �i senzatii care 0 Iaceau sa dea

Psihoterapia anxietiilii

223

fuga la telefon: teama, palpitatii, senzatie de sufocare etc. Neavdnd cui sa telefoneze, ea a constatat cu surpriza ca atacul de panica nu s-a produs, iar senzatiile neplacute au disparut de la sine. Obiectivele intermediare ale psihoterapiei sunt urma­ toarele: • Travesarea unei strazi largi cu ciculatie in ambele sen­ suri (multi agorafobici i�i spun in gand: Ce se va " Se cere intampla daca voi le�ina in mijlocul strazii?'). subiectului sa traverseze strada inainte �i inapoi de 6, 10, 20 de ori, la schimbarea culorii semaforului. • Pacientul trebuie sa ramana la etajul I al unui magazin universal 0 jumatate de ora, 0 ora, doua ore. • I se cere subiectului sa ramana pe peronul statiei de metrou, tara sa se urce in el. Este indicat sa se aleaga 0 perioada cand statia nu este nici foarte aglomeratii, nici pustie (0 statie pustie poate sa declan�eze alte tipuri de frici �i acestea pot sa fie realiste!). • Sa mearga cu liftul in jos �i in sus timp de 0 jumatate de ora. Obiectivele pentru un stadiu avansat al psihoterapiei sunt: • Plimbare pe strada comerciala principala la ora pranzului. • Sa mearga la etajul cel mai de sus al unui supermagazin. • Sa faca 0 excursie cu autobuzul sau cu trenul pe 0 dis­ tanta de 2 ore dus, 2 ore intors. • Sa condudi m�ina atunci cand traficul este foarte intens. Pacientul trebuie sa realizeze 0 lista cu itemii in ordinea gradului de dificultate �i sa utilizeze situatiile cele mai facile ca puncte de pomire. A�a cum am mai subliniat, subiectul trebuie sa ramana in situatie intreaga perioada stabilitii, notand ceea ce face �i nu ceea ce simte el. Prezentare de caz

Acest program a fost aplicat pacientei Cristina, de 27 de ani, disatoritii, cu studii superioare (filologie), care lucra ca tra­ ducatoare acasa deoarece nu putea merge singura pe strada.

224

Irina Holdevici

Cristina s-a prezentat la cabinet pentru prima oara insotita de sora ei, care a venit s-o ia de acasa. Cele doua au caHitorit cu autobuzul. La urmatoarea intalnire sora nu a mai venit s-o ia de acasa, Cristina a�teptand-o in statia de troleibuz, care era foarte aproape. Cu alta ocazie cele doua s-au intalnit in statia de troleibuz, Cristina calatorind in spate �i avand posibilitatea s-o vada pe sora ei, care era in fata. Apoi surorile au schimbat locurile, Cristina calatorind in fata �i sora ei in spate, astfel indit pacienta nu 0 putea vedea cu �urinta pe aceasta din urma. Sora Cristinei a coborat din autobuz cu 0 statie inainte de a ajunge la destinatie, iar Cristina a mers singura cu troleibuzul intr-o pe­ rioada cand nu era aglomerat �i sora ei a �teptat-o la sosire. De atunci Cristina a Iacut mai multe calatorii in cursuI carora a avut relativ putine atacuri de panica, pe care le-a putut stapani Tara sa coboare din troleibuz. Incepand cu aceasta perioada, ea a ince­ put sa vina singura la cabinetul de psihoterapie. Intr-o etapa ulte­ rioara a terapiei, Cristina a inceput sa faca excursii lungi, initial insotita de sora ei, apoi singura. In timpul acestora ea a mai suferit unele atacuri de panica, dar au existat �i perioade in care a uitat complet de faptul ca sufera de agorafobie. In urma exe­ cutiirii sarcinilor terapeutice propuse ea �i-a dat seama ca poate controla atacurile de panica, asistand pas iva la derularea acesto­ ra, rara sa mai simta nevoia irnperioasa de a cobon din tren sau autobuz. Un alt principiu al terapiei comportamentale consta in practicarea zilnica a exercitiilor terapeutice, pentru ca altfel se constata un regres in derularea terapiei. Agorafobicul trebuie sa mai aiba in vedere �i urmatoarele: 1. Sa nu devina dependent de tranchilizante sau alcool pentru ca in acest caz atacurile de panica nu vor disparea. Tranchilizantele nu trebuie utilizate decat cu avizul medicului psihiatru �i ele trebuie reduse sau chiar intrerupte incepand cu a treia expunere la situatia anxiogena. Medicatia tranchilizanta �i antidepresiva poate opri producerea atacurilor de panica, dar daca subiectul nu realizeaza desensibilizarea sistematica, aces­ tea revin 0 data cu oprirea tratamentului medicamentos.

Psihoterapia anxietiilii

225

2. in cazul in care atacul de panidi se declan�eaza in tim­ pul practicarii exercitiilor de desensibilizare, subiectul trebuie sa traverseze cu calm situatia rara a incerca sa opreasca reactia de panica, ci dimpotriva sa con�tientizeze faptul di nu va cadea, nu va muri �i nu va innebuni. 0 data ce invata acest lucru, atacurile de panica vor disparea. 10 sfaturi care trebuie sa Ie pna minte subiectul in timpul

unui atac de pan;ca (Fensterheim �i Jean Baer, 1977) . I . Nu conteaza daca subiectul se simte ingrozit, nesigur sau are 0 senzalie de irealitatea. Aceste siMi nu reprezinta altce­ va decat exagerarea unor reactii nonnale la stres. 2. De�i traie�te aceste staTi, nu inseamna ca subiectul este foarte bolnav. Trairile respective sunt foarte neplacute, il sperie pe individ, dar nu sunt periculoase, astfel incat nu i se poate inmmpla nimic mai rau de amt. 3. Pacientul trebuie sa lase trairile respective sa se deru­ leze. Incercarile de a Ie reprima mi fac decat sa Ie intensifice �i sa Ie faca �i mai acute. in momentul in care se declan�eaza un atac de panica, subiectul trebuie sa inspire adanc �i apoi sa expire prelungit, spunandu-�i ca staTile proaste il parasesc� Nu trebuie luptat impotriva atacului de panidi, acesta trebuind sa fie acceptat ca atare. 4. Subiectul trebuie sa faca tot posibilul pentru a se simti cat mai bine, rara a ie�i din situalia psihotraumatizanta. Astfel, daca el se afla pe strada, se poate sprijini de un zid, daca se afla intr-un magazin aglomerat, se poate refugia intr-un colt mai lini�tit. 5. Nu este indicat ca subiectul sa adauge Ia panica sa ganduri negative cu privire la ceea ce se petrece ("De ce nu sunt �i eu la fel ca alti oameni nonnali?"; "De ce trebuie sa trec prin to ate acestea?"etc.). Daca subiectul accepta situatia ca atare, lucrul de care se teme el cel mai mult nu se intampla. 6. Pacientul nu trebuie sa-�i spuna in gand faptul ca se intaffipIa ceva ingrozitor �i ca trebuie sa iasa imediat din situatie, ci sa-�i repete in gand: "Nu voi cadea, nu voi le�ina, nu voi muri, nu-mi voi pierde controIuI" .

226

Irina Holdevici

7. Trebuie sa acordam fricii noastre timpul necesar pentru a disparea tara s-o Iuam neaparat la fuga. 8. Pacientul trebuie sa priveasca situatiile anxiogene, pre­ cum �i trairile sale ca pe ni�te ocazii pentru a exersa autocontrolul. 9. 0 metoda utila consta in distragerea atentiei de la ceea ce se petrece in corpul sau in psihicul subiectului. Este mult mai indicat ca acesta sa priveasca in jur, sa fie atent la cladire, la ceilalti oameni, la ma�ini etc. 10. Cand atacul de panica se produce, pacientul trebuie sa relaxeze corpul, sa inspire �i sa expire profund, lasand lucrurile sa-�i urmeze cursul. Pe parcursul terapiei subiectul trebuie sa se �tepte la fap­ tul ca pot aparea efecte secundare sau momente de cadere. Astfel, chiar dupa unele experiente incununate de succes, pot sa apara momente de depresie sau de slabiciune, iar atacurile de panica mai pot reveni, chiar dupa ce subiectul este con�tient de faptul ca stapane�te situatia. Aceste momente de recadere se produc mai ales cand subiectul este obosit, stresat din alte motive decat cele legate de anxietate �i fobiile sale sau nu se simte bine sub aspect fizic. La femei, perioadele de recadere apar frecvent in timpul perioadei ciclului menstrual.

Sfaturi pentru familiile pacienplor agorafobici Membrii familiei unui subiect agorafobic considera de cele mai multe ori ca acesta este foarte egoist. Ei manifesta resentimente fata de solicitarile absurde ale agorafobicului �i se simt adesea manipulati. Ceea ce trebuie sa afle membrii unei ast­ fel de familii este ca suferinta subiectului este reala. Chiar daca subiectul dezorganizeaza serios viata de familie, el nu face acest lucru in mod intentionat, solicitarile sale reprezentand incercari de a se elibera de starile neplacute. • Partenerul unei paciente agorafobice trebuie sa 0 ajute, sa se faca util, sa-�i faca timp sa iasa cu ea la plimbare sau la cumparaturi. EI trebuie sa-i propuna activitati suplimentare (sa mearga la teatru, la expozitii etc.), lara insa a exercita presiuni •

Psihoterapia anxietalii

227

asupra persoanei cu probleme. Partenerul de viata trebuie, de asemenea, sa incurajeze micile progrese ale pacientului �i sa-i transmita in permanenta un sentiment de incredere �i de sigu­ ranta. Astfel, d�ca acesta �i-a dat intalnire cu subiectul la 0 anu­ mita ora, este indicat sa nu intarzie (peQtru ca acest lucru poate declan�a 0 reactie de panica), ba chiar sa vina cu putin timp inainte de ora intalnirii. Afinnatiile de tipul "Poti sa lupti cu starile tale" sau "Inceteaza 0 data cu prostiile astea" nu ajuta la absolut nimic, pentru ca daca subiectul ar putea sa lupte cu starile sale este .:lar ca ar face-o. • Estc IT ult m a i indicata 0 ati tu dinc mai constructiva. Micile placeri pe care un membru al familiei Ie poate face ago­ raficului vor contribui la diminuarea starilor sale depresive �i astfel acesta va dispune de mai multa energie psihica pentru a realiza exercitiile de desensibilizare. • Psihoterapeutii comportamentali�ti considera ca se obtin rezultate bune dadi se mentine un echilibru intre incurajari �i indemnurile rdresate subiectului sa realizeze anumite lucruri. Astfel, de pilda, daca partenerul i�i intreaba sotia: "Poti sa mergi astazi singura pana la col!?" �i ea raspunde negativ, acesta poate insista la modul urmator: "Dar ce ai putea face astiizi �i nu ai mai Iacut pana acum?". • Este important ca membrii familiei unor agorafobici sa inteleaga semnificatiile acelor lucruri marupte care, daca sunt realizate, reprezinta pa�i importanti in directia vindecarii. Aces­ tora trebuie sa Ii se transmita sentimentul ca sunt intele�i, ca sunt inconj urati de intelegere �i compasiune, precum �i idee a ca par­ tenerul sau ceilalti membri ai familiei sunt convin�i ca daca ei vor face eforturi situatia se va ameliora. De multe ori travers area unor situatii psihotraumatizante severe ii poate ajuta pe agorafobici sa-�i stiipaneasca tulburarea, pentru ca in conditii de catastroIa sau criza fiinta umana pune in actiune toate disponibilitatile sale latente. Astfel, de pi Ida, in lagarele de concentrare naziste simptomele fobice au disparut complet (Fensterheim �i Jean Baer, 1977).

CAPITOLUL 8 Psihoterapia tulburarii anxioase generalizate

Manualul Diagnostic �i Statistic D.S.M. IV (A.P.A., 1994) postuleaza ca incidenta. acestei tulburari in cadrul popu­ latiei este de aproximativ 3%, iar 1 2% dintre pacientii care se prezinta la c1inica pentru tulburari anxioase sufera de aceasta afectiune. Studiile clinice au demonstrat superioritatea abordarii cognitiv-comportamentale fat! de alte tipuri de interventie psi­ hoterapeutica in tratamentul tulburarii anxioase generalizate (Durham �i Turvey, 1987; Borcovec �i altii, 1987; Power, Jarrom, Simpson, Mitchell �i Swanson, 1989; Butler, Fennell, Robson �i Gelder, 199 1). Acele�i studii au evidentiat faptul ca se obtin rezultate pozitive la aproximativ jumatate din pacienti. Particularitatea principala a acestei tulburari consta in teama �i iogrijorarea excesiva a pacientului, care se manifesta aproape continuu �i dureaza mai mult de �ase luni. Subiectul afirma ca nu-�i po ate controla anxietatea �i prezinta cel putin trei din urmatoarele simptome: nelini�te, senzatia ca se afla la capa­ tul puterilor, fati gab ilitate , dificultati de concentrare a atentiei, senzatie de vid mental, iritabilitate, incordare musculara �i tul­ burari de sorno (dificultati de adormire, treziri frecvente in tim­ pul noptii sau somn superficial, neodihnitor, cu senzatie de obo­ seala la sculare). Continutul temerilor �i ingrijorarilor nu este orientat precis, ca in cazul fobiei sociale sau al tulburarii hipocondriace.

Psihoterapia anxietii/ii

229

Anxietatea pennanenta Ii provoaca subiectului un disconfort putemic, ii afecteaza viata �i activitatea �i nu este datorat abuzului de substante psihoactive sau unor probleme medicale somatice, cum ar fi hipertiroidia, sau psihice (anxietatea din cadrul unor psi­ hoze, cum ar fi boala afectiva bipolad - episodul depresiv). Subiectii suferind de tulburare anxioasa generalizata se simt pennanent tensionati, incordati, incapabili sa se relaxeze �i " relateaza ca se afla "la capatul puterilor . Continutul ingrijoran­ lor poate fi mai mult sau mai putin precizat. Trebuie subliniat ca tendinta spre ingrijorare este un feno­ men nonnal, specific oamenilor in general, dar �i un fenomen patologic, care apare in calitate de simptom in cadrul altor tul­ buran, mai ales anxioase. Raple, Jackel �i Barlow ( 1 989) subliniaza ca ingrijoranle �i temerile subiectilor cu tulburare anxioasa generalizata difera putin, sub aspectul continutului, de cele ale oamenilor nonnali, deosebirea constand in aceea ca ele sunt mai putin controlabile, iar pacientii re�esc intr-o masura mai mica sa Ie reduca prin intennediul unor strategii adaptative adecvate. Pacientii suferind de tulburare anxioasa generalizata rela­ teaza ca au perioade relativ indelungate caracterizate prin pre­ zenta unor temeri cu caracter cronic �i care imbraca 0 tematica variata, incepand de la sentimente difuze de ingrijorare pana la episoade caracterizate prin ruminatii anxioase, care dureaza de la aproximativ zece minute pana la cateva ore. �a cum am mai subliniat, pacientii considera aceste m­ grijorari suparatoare �i necontrolabile, de�i ei afmna ca acestea pot fi, de regula, intrerupte de evenimente exteme. Ingrijoranle pot fi declan�ate spontan de catre un gand intruziv, dar pot fi initiate de subiect �i in mod deliberat. Wells ( 1 994) este de par-ere ca trebuie sa realizAm dis­ tinctia intre initierea (aparitia) ingrijoranlor �i mentinerea aces­ tora. Astfel, in timp ce aparilia lor are de cele mai multe ori un caracter spontan, continuarea acestui proces poate fi supusa con­ trolului voluntar. Acel�i autor este de par-ere ca deosebirea

230

Irina Holdevici

esentiaHi dintre nonnali �i subiectii suferind de tulburare an­ xioasa generalizatii constii in faptul ca pacientii apreciaza acti­ vitatea respectiva ca fiind incontrolabila. Modelul cognitiv al tulburarii anxioase generalizate

Wells ( 1994, 1995) realizeaza distinctia intre ingrijorari de tipul I �i ingrijorari de tipul II. Ingrijorarile de tipul I se refera Ia evenimente cotidiene, cum ar fi situatia materiala, sanatatea sau bunastarea familiei, situatia profesionala etc., in timp ce ingri­ joraril� de tipul II se refera chiar la gandurile legate de ingrijorari (de pi Ida, teama ca ingrijorarile il vor conduce pe subiect la ne­ bunie). Ingrijorarile de tipul II reprezintii un fel de ingrijorari cauzate tocmai de faptul di subiectul manifestii ingrijorare. Modelul cognitiv al tulburarii anxioase generalizate pre­ supune ca elementul patologic esential specific acestei tulburari se refera la incidenta crescutii a ingrijorarilor de tipul II. Evaluarile negative realizate in raport cu fricile �i ingri­ jodirile de tipul I reflectii convingerile negative pe care � nu­ tre�te pacientul fata de tendinta sa de a se ingrijora: ,Jngrijo­ rarile mele sunt incontrolabile" ; "lmi face rau faptul di imi fac grij i" ; "A� putea sa innebunesc de atatea griji" ; "S-ar putea sa incep sa rna ingrijorez �i sa nu rna mai opresc" ; "Grijile ar putea pune stapanire pe mine" . In afara convingerilor negative legate de procesul de. in­ grijorare, pacientii suferind de tulburare anxioasa generalizata nutresc �i convingeri pozitive referitoare la beneficiile rumina­ tiilor interioare cu continut anxiogen, considerandu-Ie un fel de strategii de a face fata existentei. o data ce temerile �i ingrijorarile s-au dec1�at, pacientul cu tulburare anxioasa · generalizatii va avea tendinta sa realizeze anumite rationalizari, considerand ca fricile sale il ajutii sa prein­ tfunpine producerea unei catastrofe posibile. Acesta crede ca este important sa fii ingrijorat pentru a mentine un anumit nivel al secu­ ritiitii subiective �i al vigilentei. Din nefericire msa preocuparile

Psihoterapia anxietiilii

231

negative cu continut anxiogen nu fac decat sa reduca vigi1enta su­ biectului care ar putea fi confruntat cu 0 primejdie reala. PrezentaIn mai jos cateva exemple de convingeri pozitive legate de necesitatea prezentei fricilor �i ingrijorarilor: • "ingrijorarile rna ajuta sa fac fata situatiilor periculoase" ("Daca rna gandesc la ceea ce s-ar putea intampla mai rau, probabil voi face fata mai bine in caz ca s-ar putea intampla") • ,,Dadi imi fac griji, pot preveni producerea unor lucruri rele" " • "ingrijorarile rna ajuta sa rezolv problemele • "Nu � fi in stare sa fac nimic daca nu mi-�" face griji" • " Dadi imi fac griji, voi fi totdeauna pregatit Din pacate, utilizarea ingrijorarilor ca strategii de a face fata diverselor situatii produce, la randul sau, alte probleme. Astfel, tendinta spre ingrijorare va spori sensibilitatea fata de informatiile amenintatoare, subiectul elaborand 0 serie de sce­ narii anxiogene care nu vor face altceva decat sa sporeasca intensitatea �i frecventa ingrijorarilor. Wells ( 1999) este de parere ca majoritatea pacientilor cu tulburare anxioasa generalizata au 0 istorie lunga, in cursul direia s-a format �i s-a structurat tulburarea. Multi pacienti au utilizat strategia" bazata pe ingrijorare pentru a face fata unor probleme "de viata reale sau imaginare. Aceasta strategie a fost construita pe baza influentelor educative, parentale, care i-au structurat subiec­ tului convingerea ca ingrijorarile il vor ajuta sa fadi fata stre­ surilor diverse cu care ar putea fi confruntat. La un moment dat, in cursul existentei pacientului, aceste ingrijorari au inceput sa primeasca �i conotatii negative. Astfel, de pilda, parintele care il influenteaza in directia respectiva a inceput sa aiba probleme psi­ hice sau, pur �i simplu, pacientul s-a convins ca acest tip de com­ portament influenteaza negativ perforrnantele. in aceste conditii au aparut ingrijorarile de tipul II, respectiv ingrijorarile fata de ingrijorari, �i 0 serie de factori cum ar fi raspunsurile in plan COffi­ portamental incercarile de controlare a gandurilor, precum �i reactiile emotionale, care s-au constituit in factori aditionali ce contribuie la escaladarea �i mentinerea tulburarii. •

Irina Holdevici

232 Declan�tor extern

+

Convingeri pozitive referitoare la tendinta de ingrijorare, activate

ingrijorari (temeri) de tipul I

Convingeri negative refcritoare la tendinta de ingrijorare, activate

Modelul cognitiv al tulburiirii anxioase generalizate (Wells, 1995)

Reaetiile eomportamentale puse in aetiune de ditre pa­ eient sunt eonduitele de evitare �i diutare a asigurarilor. Pa­ eientii eu tulburare anxioasa generalizatii tind sa evite 0 serie de situatii �i informatii care au legatura eu ingrij orarile de tipul I �i ell eele de tipul II. Astfel, aee�ti paeienti vor evita situatiile soeiale, eon­ fiuntarea ell informatii ell earaeter dezagreabil sall situatiile care ar putea presllpune prezenta unor perieole externe, aeeste eom­ portamente tinand de ingrijorarile de tipul I. De asemenea, ei vor avea tendinta sa evite inclusiv aparitia ingrijorarilor (eauta sa evite sa fie ingrijorati), element ee se refera la ingrijorarile de tipul II.

Psihoterapia anxietiilii

233

Pentru ca aceste elemente sa fie mai evidente, prezentam un caz clinic. Gabriel, un arhitect de 35 de ani, s-a prezentat la psihoterapeut pentru atacuri de panica �i anxietate generalizata care durau de aproximativ �ase ani. Problema atacurilor de�pa­

nica a fost relativ �or solutionata prin intermediul tehnicilor de psihoterapie cognitiv-comportamentala, in timp ce ingrijorarile sale permanente s-au dovedit mai rezistente la tratament. Pa­

cientul af1nna ca este ingrij orat de tot felul de probleme: ca nu

ar putea obtine 0 pozitie profesionala superioara, ca s-ar putea . intoxica cu alimente alterate sau ca prietena sa ar putea suferi un

accident de circula�ie.

Unul dintre obiectivele psihoterapiei a fost sa-l determine pe

pacient sa se ingrij oreze mai putin. Acesta a acceptat faptul ca ingri­ jorarile sale au un caracter absurd, dar a precizat ca sunt incontro­ labile. Pentru a Ie avea sub control, acesta a incercat sa-�i restranga activitatea profesionala, sa examineze produsele pe care Ie cumpara pentru ca nu cumva sa fie expirate �i sa se intoarca acasa dupa ce prietena lui a sosit, pentru a nu-�i mai face tot felul de griji. in acest caz, ingrijorarile de tipul I au fost urmatoarele: - e�ec profesional; - intoxicatie cu alimente expirate; - partenera de viata ar putea suferi un accident. ingrij orarile de tipul II aveau ca obiect imposibilitatea de

a-�i controla ingrij orarile. Faptul ca pacientul i�i aranja astfel

treburile incat sa soseasca dupa ce prietena lui a ajuns acasa era un semn elar ca acesta dorea sa evite ingrijorarea.

AIte exemple de evitare a tendintei de a-�i face griji pot fi: evitarea unor stan anxiogene, a unor emisiuni mass-media

sau a unor informatii care presupun un anumit nivel de ambigu­

itate. Pacientii suferind de tulburare anxioasa generalizata se caracterizeaza �i prin punerea in actiune a unor comportamente de cautare a unor asigurari menite sa intrerupa cercul vicios al ingrij orarilor cu caracter cronic. Din pacate, aceasta strategie este contraproductiva, deoarece conduce la sporirea ambigu­

itatilor legate de ingrij orarile de tipul I, deoarece informatiile primite de pacient pot avea un caracter contradictoriu.

Irina Holdevici

234

Mai mult, asigurarile primite la anumite intervale de timp (cum ar fi, de pilda, discutiile purtate cu un prieten) pot stopa ingrijorarile pentru 0 anumita perioada de timp, dar pot �i accen­ tua tendinta spre ingrijorare daca asigurarile nu vin la momentul �teptat. Mai precis, cautarea asigurarilor nu face decat sa spo­ reasca incertitudinea in care se atla subiectul �i sa-i sporeasca tendinta de a-�i face tot felul de griji. Autocontrolul gindurilor

Pacientii care sufera de tulburare anxioasa generalizata ma­ nifesta un mod particular de a-�i controla gandurile negative; gan­ durile legate de ingrijomri - considera ei - au atat un rol pozitiv, cat �i un rol negativ. Ace�ti subiecti au tendinta de a exploata �-zige­ Ie avantaje ale gandurilor negative �i de a evita consecintele lor pe­ riculoase. Astfel, pacientii pun in actiune ruminatii controlate cu continut negativ menite sa genereze �i sa exerseze strategii de ras­ puns �i, in acel�i timp, ei pot dec1�a alte strategii pentru a con­ tracara gandurile negative cu continut anxiogen. in timp ce punerea in actiune a temerilor de tip I poate fi tinuta sub control de subiect pentru a-�i atinge unele obiective personale, incercarile de a bloca tendintele de ingrijorare (avem in vedere nivelul ingrijorarilor de tipul II) nu fac decat sa spo­ reasca intensitatea �i frecventa gandurilor nedorite, fapt ce va conduce, la randul sau, la intarirea convingerilor negative refe­ ritoare la incapacitatea subiectului de a-�i control a gandurile. Mai mult, exista situatii in care chiar fricile �i ingrijorarile pot indeplini functia de comportamente de evitare. Astfel, unii su­ biecti au tendinta de a utiliza ruminatiile interioare cu continut anxiogen pentru a bloca aparitia unor ganduri cu continut �i mai amenintator (Borkovec �i Inz, 1990). in aceste cazuri, chiar ingrijorarile devin strategii cognitiv-emotionale de evitare. Exista �i pacienti care utilizeaza tehnicile de distragere pentru a evitaJ1lI11inatiile cu continut anxiogen, ace�tia refugiin­ du-se in activitati profesionale sau hobby-uri.

Psihoterapia anxietiilii

235

Problema care se ridica in cazul incercarilor de a bloca gandurile anxioase sau de a Ie evita prin intermediul unor teh­ nici de distragere a atentiei consta in aceea ca aceste strategii impiedica infirmarea continutului negativ al gandurilor respec­ tive. Strategiile je controlare a gandurilor negative din cadrul tul­ burarii anxioase generalizate nu reprezinta deci altceva decat com­ portamente de asigurare. Ingrijorarile de tipul I pot deveni, la randul lor, comporta­ mente de asigurare pentru ca ele sunt utilizate de subiecti in ve­ derea prevenirii unor posibile catastrofe, acesta �epetand in plan mental diverse s trategii de abordare a unor posibile alllcnintari. Celelalte litrategii �i tentative de reprimare sau controlare a rtendintei subiectului de a-�i face griji au, la randuI Ior, rolul de a preveni chiar pericolul producerii ruminatiilor cu continut anxio­ gen, acestea reprezentand comportarnente de asigurare de tipul II (ingrijorare pentru faptul ca subiectul s-ar putea ingrijora). Temerile de tipul I �i II sunt asociate cu reactii emotionale corespunzatoare. Ingrijorarile de tipul I sunt insotite de cre�terea anxietatii �i supraincordarii sau de reducerea acestora daca obiectivele ingrijorarilor. au fost atinse. 0 data cu activarea in­ grijorarilor de tipul II se produce 0 escaladare a anxietatii, simp­ tomele emotionale putand fi interpretate ca dovezi in sprijinul ingrijorarilor de tipul II. Astfel, de pilda, simptome cum ar fi incapacitatea de relaxare, dificultatile de concentrare a atentiei, fuga de idei pot fi considerate de subiectul anxios ca fiind simp­ tome ale pierderii autocontrolului mental, ale producerii unei " "catastrofe in plan psihic, fapt ce poate contribui la dec1an�area unui atac de panica. Oblinerea unor informalii in vederea conceptualiziirii modelului cognitiv al tulburiirii anxioase generalizate

in unele situatii de tulburare anxioasa generalizata, ingri­ jorarile sau fricile de tipul II (denumite de catre Wells, 1994, �i metaingrijorari) sunt clar exprimate, in timp ce in alte cazuri sunt mai dificil de evidentiat. Terapeutul va trebui sa puna in actiune o serie de strategii de evidentiere a acestora deoarece succesul tratamentului depinde in mare masura de aceste informatii.

Irina Holdevici

236

Tehnica intrebiirilor dirijate

Unul din obiectivele ce1e mai importante ale procesului de evaluare in cadrul psihoterapiei consta in obtinerea unor date referitoare la semnificatia pe care 0 are tendinta la ingrijorare ca determinanta principala a problemei pacientului. Intrebarile adresate pacientului sunt de tipul urmator: De ce te supara amt de mult faptul ca te ingrijorezi?" "Daca ingrijorarile �i temerile iti creeaza disconfort, de ce " nu incetezi sa-ti faci griji?" Se poate inmmpla ceva rau daca te la�i in voia ingri­ " jorarilor?" Cat de mult poti sa-ti controlezi tendinta de a-ti face griji?" "Ce ar reprezenta pentru tine faptul ca nu ti-ai mai face atatea "griji? " Crezi ca este normal sa te ingrijorezi amt de mult?" "Care ar fi lucrul eel mai rau care s-ar putea inmmpla daca " incerca sa-ti tii ingrijorarile sub control? " nu ai mai In cadrul discutiilor purtate cu pacientul, terapeutul trebuie sa fie atent la afirmatii de acest gen: ,,Problema mea este ca imi fac prea muIte griji" ,,Am perioade cand rna ingrijorez din orice" ,,Nu cred ca voi fi vreodata capabil sa nu-mi mai fac griji " ,,Irni fac grij i tot timpuI " Aceste afirmatii cu caracter general ofera psihoterapeutu­ lui acces la ingrijorarile de tipul II, care se refera la insu�i pro­ cesul de a se simti ingrijorat. In continuare, terapeutul va trebui sa analizeze implicatiile tendintei de ingrijorare, sa aile care este eel mai rau lucru despre care pacientul crede ca se poate intam­ pIa, precum �i �are este motivul care-l impiedica pe acesta sa inceteze sa-�i mai faca atatea griji. Prezentam mai jos un fragment de dialog realizat intre psihoterapeut �i Georgeta, 0 profesoara de 34 de ani diagnosti­ cata cu tulburare anxioasa generalizata. G: Nu pot sa rna opresc din ingrijorare (0 prima informatie despre metaingrijorari �i care se refera la caracterul in­ controlabil al acestora).

Psihoterapia anxietalii

237

Ce se va inmmpla daca nu te vei opri din acest proces de ingrijorare permanenta? G: Viata mea va deveni un co�mar. Ma voi simti tau in permanentd· r· Ce inseamna faptul di viata ta va deveni un co�mar? G: A� dori sa fiu 0 persoana normala. T: Crezi ca nu e�ti 0 persoana normala? G: Nu este normal sa te temi �i sa-ti faci griji tot timpul. r· Daca inteleg bine e�ti ingrijorata de faptul ca ai putea fi anor­ mala. G: Am 0 ma�a bolnava de schizofrenie �i rna tcrn ca accsta ar putea fi un debut al acestei boli �i la mine. r·

Analiza avantajelor # dezavantajelor menlinerii metaingrijoriirilor (ingrijoriirile de tipul II) Prezentam 0 lista a avantajelor �i dezavantajelor mentine­ rii metaingrijorarilor pentru Cristian, economist, in varsta de 46 de ani, care sufera de 9 ani de anxietati legate de starea de sanatate, de faptul di nu va fi suficient de competent in plan pro­ .

fesional sau di vor avea loc accidente in care va fi implicat el ins�i sau apropiatii lui. Avantajele mentinerii ruminatiilor cu continut anxiogen (a metaavantajelor �i dezavantajelor

Dezavantajele

mentinerii acestora

mentinerii metaingrijorarilor)

1 . Voi fi mai vigilent. 2. Ma voi purta mai frumos cu subaltemii. 3. Voi fi mai atent atunci cand predau lucrarile. 4. Voi fi pregatit sa fac fata unor dificultati. 5. Voi face mai frecvent investigalii medicale.

1 . Voi fi tot timpul anxios �i incordat. 2. Capacitatea mea de concentrare se va reduce. 3. Nu rna voi putea bucura de nimic. 4. Voi avea un randament scazut in activitate. 5. Gandurile rna vor impiedica sa intreprind ceea ce doresc. 6. Este periculos sa-li faci atatea griji. 7. Gandurile �i fricile meIe sunt incontrolabile.

238

Irina Holdevici

Identificarea tendinlei de a controla giindurile

Existenta unor comportamente prin intermediul car-ora su­ biectul incearca sa-�i controleze gandurile reprezintA un semnal ca acesta evalueaza negativ temerile �i ingrijorarile sale. Terapeutul va conduce astfel dialogul incat sa identifice metaingrijorarile (ingrijoranle de tipul II). Prezentam in cele ce unneaza un astfel de dialog terapeutic realizat cu Stelian, stu­ dent la filozofie, in varsta de 21 de ani. T: Atunci cand te cuprind ingrijorarile in weekend, cum pro­ cedezi? S: lmi petree are in �ir gandindu-ma ea prietena mea care este din Br�ov ar putea avea un accident �i eu nu � putea face nimic pentru a-I preveni sau pentru a 0 ajuta. T: Se pare ca nu faci altceva decat sa te ingrijorezi. s: incerc sa intreprind cate ceva, de pilda sa-mi spun ca nu am nici un motiv de ingrijorare, dar acest lucru nu rna ajuta prea mult. T: Crezi ca nu ai nici un motiv de ingrijorare? s: Sunt con�tient de faptul ca ingrijorarile mele nu sunt nece­ sare. Alti oameni nu procedeaza astfel, dar totu�i nu rna pot opri sa nu-mi fac griji. T: Cand spui ca nu te poti opri, ce intelegi prin asta? s: 0 data ce incep sa-mi fac griji, nu rna mai pot opri. Gandurile rele parca nu vor sa iasa din capul meu. T: Intreprinzi ceva pentru a-ti scoate gandurile care te deran­ jeaza din cap? S: Da, incerc sa evaluez riscurile, incerc sa rna incurajez singur, dar parca este �i mai rau. T: Se pare ca uneori incerci sa nu te ingrijorezi, alteori incerci sa gase�ti argumente pentru ingrijorarile tale. De ce nu l�i pur �i simplu gandurile legate de temerile tale sa se deruleze rara sa faci nimic? s: in acest caz, ele nu vor disparea niciodata, imi vor distruge ziua �i voi innebuni. T: Ce intelegi prin faptul ca acele ganduri nu vor disparea nicio­ data?

Psihoterapia anxietalii

239

Imi voi ie�i din minti pentru di nu voi fi in stare sa Ie opresc. Inseamna ca incerci sa aduci argumente rationale, sa-ti spui ca nu se va inmmpla nimic rau pentru a opri dezastrul care s-ar putea produce. s: Da, este ingrozitor atunci cand incep sa apara acele ganduri. T: Cat de mult apreciezi, pe 0 scala de la 0 la 1 00, faptul ca iti vei pierde controlul sau di vei innebuni? S: In cazul in care nu intreprind nimic, in proportie de 800/0. T: Cat de mult crezi ca ceea ce faci in weekend pentru a stopa procesul de ingrijorare care te-ar putea duce la pierderea mintilor este eficient? S: AI fi mult mai rau dadi nu mi-a� oferi asigurari. Cred in pro­ portie de 60%. In urma dialogului purtat cu pacientul, terapeutul a izbu­ tit sa evidentieze temerile acestuia legate de ce anume s-ar putea inmmpla dadi acesta �i-ar pierde controlul. In acest caz, com­ portamentele de control presupun faptul ca subiectul i�i repeta in gand sa nu-�i faca griji �i i�i acorda asiguran, evaluand riscurile posibile ale producerii situatiei de care se teme. Metaingrijo­ rarile lui Stelian se refera la faptul ca tendinta spre ingrijorare este necontrolabila �i poate conduce la nebunie. Adesea, pacientii ale caror metaingrijorari se refera la pierderea autocontrolului, la anormalitate sau boala psihica, au rezerve in dezvaluirea unor astfel de date despre ei. Mai mult, ace�tia se tern ca psihoterapeutul va confmna faptul ca aceste elemente chiar sunt simptornele unei boli psihice. In acest caz, terapeutul va trebui sa utilizeze experirnentele in plan cornpor­ tamental pentru a surprinde in mod indirect acest tip de metaingrijoran. Sunt utile, de asemenea, chestionarele de anxi­ etate special elaborate pentru evaluarea subiectilor propu�i pen­ tm psihoterapia cognitiv-cornportamentala. s: r-

Irina Holdevici

240

Conceptualizarea unui caz concret pe baza modelului cognitiv al tulburiirii anxioase generalizate (adaptat dupa Wells, 1 999) Irnaginea partenerei care a suferit un accident

"Trebuie sa-mi fac griji ntru a face fata situatiei"

•

Temeri legate de posibile consecinte catastrofale:

"Daca nu-mi controlez gandurile," acestea rna vor controla pe mine

.t

Jmi voi pierde autocontrolul; voi innebuni

Cornportamente: Evita infonnatiile legate de acciente. Este pennanent infonnat unde se afla prietena sa. ii telefoneaza rnereu pe telefonul celular. Evita sa discute despre activitatea ei (este reporter �i face teren prin tara).

"

Controlul . gandurilor: Tehnici de dis­ tragere. Tentative de a gandi pozitiv. Tentative de a opri gandurile nega­ tive.

Emotii: Anxietate Simptorne: Supraincordare. Nelini�te. Dificultati de con­ centrare a atentiei. Senzatie de voma.

Psihoterapia anxietiilii

241

Un element central al modelului �i care nu este atat de u�or de surprins de catre pacient consta in faptul ca nu amt temerile fata de evenimentele exteme sau cele interne (de pilda, teama in legatura cu starea de sanatate) reprezinta problema principala, ci mai ales ingrijorarile fata de ingrijorari (metain­ grijorarile sau ingrijorarile de tipul II). Pentru ca pacientul sa poata intelege acest concept de metaingrijorari, terapeutul trebuie sa acorde 0 atentie deosebita continutului temerilor �i ingrijorarilor acestuia. intrebarea spe­ cifica este, in general, aceasta: "Daca ai inceta sa-ti faci grij i in legatura cu problema X, ar rezolva acest lucru situatia ta?" De regula, pacientii care sufera de tulburare anxioasa generalizam afmna cii vor gasi imediat 0 alta tema de ingrijorare. in conti­ nuare, terapeutul ar putea adresa intrebarea urmatoare: ,,Atunci consideri ca este mai bine sa ne ocupam de temerile tale con­ crete sau de factorii care mentin tendinta ta de a te ingrijora?" o data ajuns in acest punct, terapeutul va aborda proble­ me1e legate de opiniile subiectului cu privire la tendinta sa ge­ nerala de a se ingrijora.

Fi�a de notare a temerilor # ingrijoriirilor (Wells, 1999) Aceasta reprezinta 0 fi�a de autoevaluare in care pacien­ tul este solicitat sa-�i noteze temerile �i ingrijorarile �i este utilii mai ales pentru co�tientizarea metaingrijorarilor sau ingrijora­ rilor de tipul II. Data Situatia

Factorul Descrierea ingrijorarea in raport cu declan�ator temerii (ingrijornrii ingrijorarea (metaingrijorarea sau ingrijorarea de tipul lI)

Emotii

Reactii la metaingrijornri

Reevaluarea starilor emotionale

24 2

Irina Holdevici

intr-o faza initiala a psihoterapiei, multor pacienti Ie este dificil sa identifice metatngrijon1rile �i vor nota doar temerile �i ingrijorarile cu caracter primar. Terapeutul va trebui sa analizeze aceste raspunsuri �i sa deduca natura metaingrijorarilor prin intermediul unor intrebari special elaborate. o data identificata natura �i rolul metaingrijorarilor, tera­ peutul va examina, prin intermediul dialogului �i experimentelor realizate in plan comportamental, efectul negativ al comporta­ mentului caracterizat prin tendinta spre ingrijorare. Cele mai frecvent utilizate experimente in sfera comportamentala sunt experimentul de bloc are a gandurilor �i experimentele de tipul " "ce ar fi daca? (Wells, 1 999). . Blocarea giindurilor

Observatiile clinice au aratat faptul ca tentativele unui subiect de a nu se gandi la un anumit lucru produc efectul para­ doxal prin care gandul respectiv devine �i mai intruziv, per­ turband activitatea psihica a persoanei in cauza. Acest fenomen va fi utilizat de catre terapeut pentru a demonstra pacientului ce se intimpla daca acesta incearca sa nu se gandeasca sau sa-�i controleze gandurile negative nedorite. in cazul in care acestuia i se cere sa nu se gandeasca la ceva anume timp de cateva minu­ te, rezultatul va fi ca acel gand va incepe sa-l obsedeze. Astfel, terapeutul ii va. demonstra ca orice incercare de a bloca gan­ durile anxiogene (ingrijorArile) se va solda cu un e�ec, de unde rezulta ineficienta tendintei acestuia de a exercita un control asupra gandurilor sale. Experimentul de tipul " ce ar fi dacii? " Unii pacienti anxio�i afirma ca se ingrijoreaza foarte mult in tendinta lor de a-�i rezolva problemele �i de a-�i optimiza capacitatea de a face fata stresurilor. Experimentul de tipul ce " ar fi daca? " are menirea sa demonstreze pacientului ca stilul de gandire bazat pe ingrijorare excesiva nu face decat sa exagereze dimensiunile problemelor.

Psihoterapia anxietiiJii

243

Experimentul se va realiza sub forma unui joc de rol in care terapeutul va provoca pacientului prin intennediul unor intrebari " de tipul "ce s-ar intimpla daca? . Pacientul va trebui sa raspunda la fiecare intrebare de acest tip, dupa care terapeutul va adresa 0 noua intrebare care sa sugereze cele mai negative posibilitAti. Prezenmm mai jos urmatorul exemplu (Wells, 1 999): T: A� dori sa incercam un exp�riment pentru a te convinge ce se intimpla atunci cand te gande�ti la toate posibilitatile care s-ar putea petrece in situatia care te face sa te ingrijorezi . . Hai sa incepem cu ingrijorarea ta principala: "Ce va fi " daca sotul meu va avea un accident de m�ina? Eu voi personifica ingrijorarile tale �i iti voi adresa 0 serie de intrebari de tipul "ce ar fi daca? " , in timp ce tu vei incerca sa te gande�ti �i sa gase�ti 0 modalitate de a face fata situatiei. Hai sa incepem. Ce va fi dadi sotul meu va avea un accident de m�ina? P: Depinde de cat de serios va fi acesta. T: Ce va fi daca va fi ceva serios? P: EI va trebui transportat la spital. T: Si ce va fi dadi va fi serios accidentat? P: Nu �tiu cum rna voi descurca. Va trebui sa Ie spun copiilor. II voi vedea zacand in pat cu tot felul de perfuzii. T: Ce va fi dadi nu va fi sigur ca va supravietui? P: Voi ramane singura cu cop iii �i el imi va lipsi mull. Voi cere ajutorul parintilor mei. T: Ce va fi dadi sotul tau va deceda �i parintii vor fi prea in vat-sta pentru a te ajuta? P: Viata mea ar fi foarte trista. Voi suferi 0 cadere psihica. T' Ce va fi daca iti vei pierde mintile? P: Nu rna voi mai putea ocupa de copii. T' Ce va fi daca nu te vei mai putea ocupa de copii? P: Copiii imi vor fi luati. Viata lor va fi ingrozitoare �i mie nu-mi va mai ramane nimic. Voi SIar�i probabil intr-un ospiciu. T' Ei bine, hai sa ne oprim aici. Ce se intampla daca iti faci griji? P: Ma gandesc la lucruri din ce in ce mai rele.

244

Irina Holdevici

T: Este adevarat, generezi alternative tot mai ingrozitoare. Cat de util este acest lucru in reducerea anxietatii �i cat de mult te ajuta sa te descurci in viai3? P: Nu rna ajuta deloc, nu rna face dec at sa rna stresez tot mai mult. Intr-o etapa mai avansata a psihoterapiei este necesar ca pacientul sa co�tientizeze faptul ca utilizarea ingrijornrilor in scopul rezolvarii unor probleme este sustinuta de convingerile pa­ cientilor in legarura cu aceste ingrijornri. in acest moment se pune problema modificarii convingerilor cu continut disfunctional. Tehnicile psihoterapeutice propriu-zise Psihoterapeutului trebuie sa-i fie elar in minte ca indife­ rent de tehnica utilizata aceasta trebuie sa aiba drept obiectiv infirmarea metaingrijorarilor, precum �i a convingerilor dis­ functionale legate de acestea. Tratamentul propriu-zis consta in adresarea unor provo­ cari in vederea infmnarii convingerilor legate de incontrolabili­ tatea gandurilor, a metaingrijorarilor, precum �i a convingerilor legate de acestea. Metode verbaIe de reatribuire Verificarea veridicitatii metaingrijorarilor (sau ingrijo­ rarilor de tipul II). Terapeutul va adresa pacientului 0 serie de intrebari prin intermediul carora acesta sa se convinga de faptul ca nu are suficiente argumente pentru a sustine, de pilda, ca ingrijorarile i-ar putea face rau. Elvira, traducatoare, in varsta de 3 6 de ani, sufera de tul­ burare anxioasa generalizata. Prezentam un fragment de dialog intre aceasta �i psihoterapeut. T: Cat de mult crezi ca fricile �i ingrijorarile tale te vor face sa innebune�ti? E: Sunt sigura de acest lucru. Cred in propoqie de 80%. T: Ce te face sa crezi ca temerile �i ingrijorarile te vor face sa-ti pierzi mintile?

Psihoterapia anxietiiJii

245

E: Nu �tiu, dar rna simt foarte rau. T Este neplacut sa-ti faci griji, dar reprezinta aceasta 0 dovada a faptului ca vei innebuni? E: Presupun ca ar putea fi, nu �tiu. Ati putea sa-mi spuneti cum este atunci cand innebune�ti? T: Depinde ce intelegi prin termenul de nebunie. E: Sa-ti pierzi mintile, sa ai tot felul de ganduri rele pe care nu Ie poti cO:ltrola, �a cum i s-a intfunplat mamei mele. T Ce anume i s-a intamplat mamei tale? E: Ea s-a simtit tot mai rau �i in cele din unna a avut 0 cadere psihidi �i a ajuns la 0 clinidi de psihiatrie. T Crezi ca acest lucru ti se va intampla �i tie? E: Ea �i-a Iacut totdeauna 0 multime de griji �i in cele din urma acestea au doborat-o. T: Din acest motiv crezi ca grijile te-ar putea face sa innebu­ ne�ti? E: Da, cred ca acest Iucru ar putea sa mi se inmmple �i mie. T' De unde �tii ca ingrijorarile au adus-o pe mama ta in starea aceasta? E: Presupun ca �a au stat lucrurile. T' Au mai existat �i alte motive care i-au putut provoca boala psihica? E: Da, ea se simtea foarte deprirnata. T Bine. Atunci ai vreo dovada clara a faptului ca ingrijorarile te pot face sa innebune�ti? E: Nu, nu am aceasta dovada, dar sunt sigura ca fricile �i ingri­ jorarile nu fac bine nimanui. T- Vom examina acum presupunerea ta ca temerile sunt nocive. Ce anume te face sa crezi acest lucru? Terapeutul va conduce in continuare dialogul astfel incat pacienta sa se convinga de faptul ca tendinta de a fi ingrijorata este inofensiva. in unele cazuri este indicat ca terapeutul sa diri­ jeze discutia incat sa abordeze mecanismele prin intermediul carora pacientul crede di temerile �i ingrijorarile pot produce 0 boala psihica. Astfel, daca acesta considera ca stresul este eel

246

Irina Holdevici

care face ca temerile sa provoace caderi psihice, discutiile vor fi dirijate in �a fel incat sa se infmne aceastA ipoteza. Modificarea convingerilor legate de incontrolabilitatea gandurilor negative cu conlinut anxiogen Deoarece ingrijorarile �i temerile reprezinta procese atentio­ nale complexe, acestea pot fi intrerupte in cazul in care subiectul des�oara alte activitati mentale. Factorii modulatori ai ingrijo­ rarilor reprezinta acele evenimente sau activitati care stopeaza tendinta subiectului de a-�i face griji. 0 data identificata prezenta acestor factori modulatori, experienta pacientului va fi utilizam pentru a-i demonstra ca ingrijomrile au un caracter controlabil. Angela, secretara, in varsta de 3 1 de ani, suferind de tul­ burare anxioasa generalizata, este convinsa ca nu-�i poate con­ trola gandurile. PrezentaIn un dialog purtat de catre aceasta cu psihoterapeutul. T: Noteaza pe 0 scala de la 0 la 1 00 cat de mult crezi ca nu-ti poti controla tendinta de a te ingrijora. A: Cred ca nu 0 pot controla cam in propoqie de 80%. T: Cand a fost ultima data cand ai fost foarte serios ingrijorata? A: Azi dimineata m-am ingrijorat foarte tare pentru ca fiica mea a plecat in excursie �i m-am temut ca ar putea sa raceasca. T: Aceasta ingrijorare a avut un caracter controlabil? A: Nu, nu m-am putut opri sa rna gandesc la asta toata dimi­ neata· T: Ai incercat sa nu te mai gande�ti la ceea ce te supara? A: Da, mi-am spus in gand ca totul va fi bine, dar acest lucru nu mi-a ajutat prea mult. T: Ce te-a oprit totu�i sa continui sa te ingrijorezi? A: A sunat 0 vecina la u�a �i pentru cateva momente am uitat de problemele mele. Dupa aceea parca nu a mai fost amt de rau. T: lata deci ca in unele situatii tendinta ta de a-ti face griji se opre�te. Daca acest proces ar fi necontrolabil, crezi ca s-ar intampla acest lucru?

Psihoterapia anxietiilii

24 7

A: Nu, gandurile negative ar fi prezente in pennanent!.

T: Corect. iti mai aminte�ti de momente in care t'aceai ceva sau in care s-a petrecut ceva �i gandurile tale legate de ingri­ jorAri s-au oprit? A . : Da, atunci cand citesc sau fac ceva interesant nu imi mai fac gnJ l.

T: Ce concluzie tragi de aici? A: Aceasta inseamna ca imi pot controla gandurile. T: Cat de mult mai crezi ca gandurile tale nu sunt controlabile? Pacientii suferind de tulburare anxioasa generalizata con­ sidera ca a-ti face griji reprezinta un fenomen negativ �i periculos. Psihoterapeutul trebuie sa Ie explice faptul ca a te mgrijora este un fenomen normal, specific majoritatii oamenilor. Astfel, studiile au evidentiat ca aproximativ 79% dintre subiectii carora Ii s-a cernt sa completeze un jumal timp de dona saptAmini relatau cii au manifestat ingrijorari frecvente (Wells �i Morrison, 1 994). Psihoterapeutul va utiliza astfel de date pentru a combate convingerile negative pe care Ie nutresc anxio�ii in legatura cu efectul negativ al temerilor lor. (Daca 79% din populatie i�i face griji timp de doua saptamani, acest lucru inseamna ca ei sunt bolnavi psihici ?). Tehnica disonan/ei cognitive Existenta unor convingeri negative �i pozitive in legatura cu tendinta de ingrijorare po ate facilita inducerea tehnicii diso­ nantei cognitive care, la randul ei, poate contribui la slabirea sis­ temului de credinte �i convingeri al subiectului �i poate intari motivatia pentru schimbare. o putemica disonanta cognitiva apare atunci cand doua convingeri contradictorii sunt activate �i par sa fie in acela�i timp adevarate. De exemplu, convingerile ca tendinta de a-�i face grij i este utila �i in acela�i timp nociva nu pot fi adevarate in acela�i timp, ele neputand coexista. Prezentam mai jos un dialog purtat de catre terapeut cu Marcela, 0 economista in varsta de 43 de ani, diagnosticata eu tulburare anxioasa generalizata.

248

Irina Holdevici

T: Ai afmnat cii e�ti convinsa ca tendinta ta de a avea pennanent

tot felul de frici �i temeri iti va face rau. Cat de mult crezi ca acest lucru este adevarat? M: Daca voi ccntinua sa-mi fac tot felul de griji sunt sigura ca voi avea atat probleme psihice, cat �i somatice. Cred acest lucru in proportie de 750/0. T: Dadi crezi ca este atat de periculos, de ce continui sa-ti faci griji? M: Nu rna pot opri. Mereu gasesc un motiv de ingrijorare. 0 data ce incep sa rna ingrijorez, framant gandurile respec­ tive in minte pana cand incep sa rna simt ceva mai bine �i cred ca voi putea face fata mai bine unei nenorociri care s-ar putea intampla. T- Vrei sa spui ca ingrijorarile te ajuta sa faci fata unor stresuri viitoare? M: Cred ca a�a stau lucrurile. r· Mi se pare ca ai pareri cpntradictorii in legatura cu temerile �i tendintel� tale de a te ingrijora. Pe de 0 parte crezi ca fap­ tul de a fi ingrijorata te ajuta sa faci mai bine fata situa­ tiilor, iar pe de alta parte crezi ca temerile �i ingrijorarile ti-ar putea face rau. Nu cred ca ambele opinii sunt ade­ varate. Pe care 0 sustii de fapt? M: inteleg ce vreti sa spuneti. Probabil ca nu este chiar atat de periculos sa te ingrijorezi. T- Cat de mult �"ezi acwn ca ingrijorarile te-ar putea imbolnavi? M: In proportie de 20%. r· Pe ce te bazezi cand te referi la acest procent? M: De�i a-ti face griji nu pare un fenomen atat de periculos cum am crezut la inceput, ar putea fi 0 problema daca iti faci griji prea mult timp. T- Dar daca iti faci mai multe griji nu te ajuta acest lucru sa faci fata mai hine diverselor situatii? M: Chiar �i lucrurite bune pot fi nocive daca Ie practici in exces. T- Poate ca ar fi indicat sa realizam un mic experiment pentru a vedea in ce masura iti poti face rau ingrijorandu-te.

Psihoterapia anxietiilii

249

in cadrul acestui dialog intrebanle sunt astfel eonduse pentru a produce sHibirea convingerii legate de efeetul negativ al temerilor �i ingrijorarilor. Exista �i posibilitatea de a zdruncina �i conceptia opusa. Indiferent in ce directie se merge, pana la unna efectul terapeutie va fi atins, pentru ca obieetivul urmant este zdruncinarea ambelor convingeri disfunctionale. 0 data zdruncinata una dintre convingeri, terapeutul va conduce proce­ sarea psihoterapeutica pentru a elimina �i convingerea opusa. De�i ingrijorarile �i temerile sunt exprimate predominant in termeni verbali, acestea pot fi declan�ate sau insotite de imagini care intruchipeaza diverse catastrofe. La majoritatea pacientilor

aceste imagini au un caracter static. in aceste situatii, terapeutul trebuie sa-I invete pe pacient sa realizeze un antrenament mental in stare de relaxare, in cadrul caruia sa deruleze imagini eu earac­ ter dinamic �i cu fmal pozitiv: acesta se vede pe sine f'acand fata cu bine situatiei de care se teme. Terapeutul trebuie insa sa fie atent pentru ca pacientul sa nu transforme aceste variante de antrenament mental in com­ portamente de asigurare care sa impiedice infinnarea gandurilor �i convingerilor negative. Mai precis, antrenamentul mental nu va trebui utilizat pentru a stopa procesul de ingrijorare, ei abia dupa ce s-a realizat intr-o masura suficient de mare schimbarea atitudinaHi.

Experimenteie in sfera comportamentaiii Controlul activitatii de generare a unor ganduri cu con­ tinut anxiogen a fost pus la punct de Borkovec �i altii ( 1 983) �i se bazeaza pe ipoteza conform careia tendinta subiectului de a se ingrijora reprezinta 0 reactie invatata de raspuns la 0 situatie anxiogena ce poate fi considerata ca un raspuns cognitiv al carui obiectiv n reprezinta evitarea unor traume viitoare. Tendinta de a-�i face griji pare pentru subiect necontrolabila �i din acest motiv tratamentul bazat pe controlul acesteia ii ofera posibili­ tatea de a stapani situatia. Strategia propriu-zisa implica unna­ toarele etape (Borkovec, 1 983):

250

Irina Holdevici

1 . Identificarea gandwilor anxiogene care reprezint! con­ tinutul ingrijorArilor; 2. Stabilirea unei perioade de 30 de minute in care subiec­ tul trebuie sA se ingrijoreze. Este necesar ca activitatea respec­ tiva sa se des�oare la acee�i ora �i in acela�i loc (este v�rba de 0 tehnicA de tip comportamentalist de control al stimulilor, dar �i de 0 tehnicA de psihoterapie prin interventie paradoxala, care presupune prescrierea simptomului); 3. Pacientului i se cere sA surprindA momentele in care se ingrijoreazA, sa amine aceast! preocupare �i sa se ocupe de alte activitati care ii solicit! atentia; 4. Utilizarea perioadei de 30 de minute pentru a-�i face griji in legatura cu problema care il preocupa �i apoi sA se anga­ jeze intr-un demers de rezolvare de probleme pentru a elimina motiveIe de ingrijorare. Wells ( 1 999) este de pArere ca de�i aceast! strategie eta unele rezultate in terapia tulburArilor anxioase, din perspectiva teoriei cognitiviste trebuie sa tinem seama de cateva aspecte: • in primul rand trebuie eliminata ideea referitoare la ca­ racterul necontrolabil al ingrijoririlor, terapeutul punand accentul pe reducerea convingeri1or negative in legatura cu imposibilitate� controlului gandwilor anxiogene, precum �i pe opiniile subiectu­ lui cu privire la aspectele pozitive �i negative ale ingrijorArilor. • in al doilea rand, tendinta pacientului sa utilizeze aeti­ vitatea de a-�i face grij i ca pe un proces de rezolvare de probIe­ me va intan convingerea negativa a acestuia cu privire la rolul benefic al ruminatiilor interioare cu continut anxiogen. • In al treilea rand, strategiile de controlare a tendintei de a se ingrijora pot sa impiedice expunerea subiectului Ia acele situatii care vor infonna metaingrijorarile sau ingrijorarilor de tipul II. Astfel, de pildA, daca un pacient anxios va nutri convin­ gerea ca daca nu re�e�te sa-�i controleze ingrijorarile ac..est lucru ii va dec1an�a 0 boala psihica, acesta nu va putea sa-�i modifice metaconvingerea ca ruminatiile anxiogene conduc la boli psihice. Tinand seama de aceste precizAri, Wells ( 1 999)

Psihoterapia anxietalii

251

considera ca strategia de controlare a tendinlei subiectului de a-�i face grij i trebuie sa aiba ca obiectiv infinnarea convinge­ rilor negative referitoare la metaingrijorari. in felul acesta, stra­ tegia de controlare a ingrijorarilor devine un experiment realizat in sfera comportamentala, experiment menit sa infmne convin­ gerea legatii de faptul ca iogrijorWile �i ruminatiile anxiogene au un caracter necontrolabil. Instructajul administrat subiectului este urmatorul (Wells, 1 999): "tngrijorarea reprezintii un proces cognitiv complex. De�i tendin� ta de a te ingrijora pare imposibil de controlat. acest lucru nu este adevarat �i probabil di li-ai dat seama de acest lucru atunci cand ai incetat sa-li faci griji pentru ca s-a petrecut ceva care li-a abatut atenlia de la temerile tale. Pentru a afla ceva mai mult despre modul in . care functioneaza acest proces de a-li face mereu griji, � dori sa pro­ cedezi astfel: I . Atunci cand constali ca incepi sa te iogrijorezi amana aceasta activitate, spunandu-ti in gand ca ili vei acorda mai tarziu un timp special pentru a te gandi la problema tao 2. Alege un anumit moment al zilei cand ili vei da voie sa te ingrijorezi timp de 1 5 minute. 3 . Atunci cand vine momentul respectiv, permite-ti sa te ingrijorezi timp de 1 5 minute, dar numai daca simli ca trebuie sa o facio Noteaza pe un caiet de ce ai simlit nevoia sa te ingrijorezi. Majoritatea pacienlilor relateaza ca au fost capabili sa amane ruminaliile interioare anxiogene �i adesea nu au utilizat perioade1e special destinate ingrijorarilor. Nivelul convingerii in caracterul necontrolat al ingrijorarilor trebuie evaluat inainte �i dupa realizarea experimentului.

Instruc/iunile paradoxale Pacienlii sunt solicitati sa se ingrijoreze cat mai mult, pana la pierderea controlului asupra gandurilor lor. De aseme­ nea, ace�tia sunt instruili sa se straduiasca din rasputeri sa pro-

252

Irina Holdevici

duca acele dezastre de care se tern cel mai mult. In mod para­ doxal, cu cat subiectul lncearca mai mult sa-�i piarda autocon­ trolul asupra temerilor sale, cu atat reu�e�te mai putin, ingri­ jorarile aparandu-i mult mai controlabile decat �i-ar fi imaginat. In felul acesta, subiectul se va convinge ca pierderea controlului mental nu este �osibila in cazul sau. Suspendarea controlului giindurilor Strategiile de reprimare a gandurilor anxiogene, de dis­ tragere, precum �i incercarile de mentinere a autocontrolului mental reprezinta comportamente de asigurare pe care pacientul anxios Ie pune in actiune pentru a evita consecintele. Terapeutul va recomanda acestuia sa se ingrijoreze lara a pune in actiune respectivele conlportamente de asigurare pentru a infinna con­ vingerile disfunctionale ca ruminatiile interioare anxiogene i-ar putea produce 0 boala psihica. Metoda anchetei Se utilizeaza pentru a infinna metaingrijorarile, respectiv convingerea referitoare la caracterul nociv al ingrijorarilor. Pa­ cientului i se cere sa intervieveze prieteni, cunoscuti �i rude pen­ tru a afla daca a.;e�tia se ingrijoreaza �i cum ar reactiona ei fata de 0 persoana care are tendinta de a-�i face in pennanenpl griji. Modificarea convingerilor pozitive referitoare la ingrijoriiri Se utilizeaza metodele cunoscute de reatribuire verbala in vederea modificarii convingerii eronate ca ingrijorarile au un caracter necesar. Terapeutul va utiliza tehnica de contraargu­ mentare pentru a infmna convingerea respectiva. Printre con­ traargumentele cele mai frecvent utilizate putem include urmatoarele: ingrijorarea creeaza 0 dispozitie proasta, reprezinta o pierdere de timp, perturba capacitatea de concentrare a per­ soanei, are un caracter nerealist �i nu ofera nici un avantaj in confruntarea cu problemele reale ale vietii. Terapeutul va fur­ niza exemple din care sa rezulte ca in majoritatea situatiilor oamenii nu s-au ingrijorat, dar au Iacut fata foarte bine unor situatii stresante.

Psihoterapia anxietiilii

253

Este necesara �i modificarea convingerii eronate confonn careia ingrijorarile ca strategii de a face fata situatiilor stresante reflecta in mod adecvat datele realitatii �i din acest motiv au un caracter adaptativ. Terapeutul ii poate cere pacientului sa-�i aminteasca de un moment cand a trebuit sa faca fata unei situatii stresante �i �i-a racut inainte foarte multe grij i. Acesta va trebui sa descrie continutul ingrijorarilor cu foarte multe detalii, inclu­ zand ganduri, imagini �i mai ales fmaluri cu continut negativ. In continuare, pacientul va trebui sa descrie situatia reala �i sa com­ pare datele scenariului anticipativ bazat pe anxietate �i ingrijo­ rare cu datele realia�ii. Rezultatul comparaliei este utilizat de catre terapeut pentru a-I convinge pe pacient de inutilitatea ingrijorarilor in calitate de strategii adaptative. Renunlarea fa ingrijoriiri Reprezinta 0 alta tehnica de infirmare a convingerii dis­ functionale legate de utilitatea �i caracterul pozitiv al acestora. Pacientii cu tulburare anxioasa generalizata sunt solicitati sa renunte sa-�i mai faca griji pentru a se convinge daca evenimen­ tul negativ de care se tern se produce sau nu. Astfel, de pilda, convingerile referitoare la faptul ca ingrijorarea 11 impiedica pe subiect sa fie pedepsit pot fi modificate solicitand subiectul sa renunte pentru 0 perioada limitata la ingrijorarile sale �i sa ob­ serve daca evenimentul de care se teme se produce sau nu. Modificarea grilei cognitive a subieclilor anxio# Pacientii cu tulburare anxioasa generalizata sunt hiper­ vigilenti fata de amenintarile externe, care se adreseaza ingri­ jorarilor de tipul I, precum �i fata de sursele de informatii cog­ nitive, care se adreseaza metaingrijorarilor. Hipervigilenta fata de sursele externe de amenintare include cautarea selectiva a unor informatii care yin in sprijinul temerilor subiectului. De pi Ida, 0 persoana care se teme cii va fi jefuita va cauta in ziare sau va fi atenta la toate �tirile de la radio sau TV referitoare la talharii, petrecand apoi un timp indelungat pentru a-�i face griji ca ar putea fi, la randul sau, talharit, precum �i la masurile de

Irina Holdevici

254

precautie pe care �i le-ar putea lua. Terapeutul va trebui sa-l ghideze pe pacient sa culeagi �i sa proceseze mai ales infor­ matiile care Yin in contradictie cu temerile �i ingrijorarile sale. Aceasta strategie nu trebuie insa sa se transforme intr-un comportament de evitare a ingrijorarilor, fapt ce ar impiedica procesul de infmnare a veridicitatii acestora. Terapeutul va ca­ uta sa demonstreze pacientului ca modificarea stilului de gan­ dire nu cre�te probabilitatea producerii dezastrelor de care aces­ ta se teme.

Antrenamentul mental cu conlinut pozitiv Pacientii care sufer! de tulburare anxioasa generalizata au 0 " istorie lunga de antrenament mental "bazat pe gandire negativa . Terapeutul va trebui sa-i ghideze pe ace�ti pacienti sa repe­ te in plan mental scenarii cu continut pozitiv, avand ca punct de pomire temerile initiaie. Tehnica eta rezultate mult mai bune daca este aplicata in stare de relaxare sau hipnoza, cu conditia ca acest antrenament mental sa fie aplicat dupa restructurarea cognitiva, pentru a nu se transforma intr-un comportament de asigurare.

Abandonarea pacientului in voia temerilor �i ingrijoriirilor sale Abandonarea reprezinta 0 metoda opusa controlului fortat al tendintei pacientului de a-�i face griji. Terapeutul va indica pacientului sa identifice prezenta temerilor, dar sa nu intreprinda nimic impotriva acestora, ci pur �i simplu sa Ie lase sa se deruleze. Acest procedeu este facilitat daca se utilizeaza �i formule autosu­ gestive de tipul urmator: ,,A aparut 0 noua ingrijorare, dar ea nu inseamna nimic pentru mine; 0 voi lisa sa treaca de la sine"; "Din nou imi fac griji; acest lucru nu-mi folos�te; Ie las sa se duca." Esenta acestui procedeu consta in a spori gradul de con­ �tientizare a temerilor in acela�i timp cu abordarea lor dintr-o perspectiva mai putin problematica. Si aceasta metoda trebuie introdusa intr-o faza mai inaintata a terapiei, pentru a nu deveni o strategie care sa impiedice modificarea convingerilor nega­ tive referitoare la metaingrijorari.

CAPITOLUL 9 Psihoterapia COgnitiv3 in cazul tulburarii hipocondriace

Tulburarea hipocondriaca este clasificata in cadrul Ma­ nualului Diagnostic �i Statistic al Asociatiei Psihiatrilor Ameri­ cani (D.S.M. IV) nu ca 0 tulburare anxioasa, ci ca 0 tulburare somatoforma. eu toate acestea, tulburarea hipocondriaca poate fi privitA, din punctul de vedere al conceptiei �i terapiei cogni­ tive, ca fiind 0 problema strans legata de anxietatea legati de propria stare de sanatate (Wells, 1999). Autorul mai sus mentionat i�i bazeaza abordarea psihote­ rapeutica pe lucranle lui Salkovskis (1989), Warwick, Clark, Cobb �i Salkovskis (1996). Trasatura defmitorie a acestei tul­ buran consta in convingerea �i teama ca persoana sufera de 0 afectiune somatica serioasa, convingere bazata pe interpretarea concreti a unor senzatii sau simptome corporale. Investigatiile medicale nu evidentiaza nici un fel de ele­ mente care ar putea justifica temerile subiectului in legatura cu starea lui de sanatate. Cu toate acestea, ideile pacientilor hipo­ condriaci nu au intensitate delirantl , ace�tia putand admite ca temerile lor ar putea fi exagerate sau ca exista posibilitatea sa nu sufere de nici 0 boala (D.S.M. IV, A.P.A., 1994). Preocupanle acestor pacienti Ie creeaza ins! un disconfort suficient de putemic, iar tulburarea trebuie sa dureze de cel putin �ase luni pentru a putea fi diagnosticata ca atare.

256

Irina Holdevici

Tulburarea respectiva nll se numara printre simptomel e altor tulburari cum ar fi: tulburarea anxioasa generalizata, tulbu­ rarea obsesiv-compulsiva, atacul de panica, depresia majora sall alta tulburare somatoforma. Temerile pacienti10r hipocondriaci nu pot fi lini�tite in urma unor controale �i asigurari medicale. Unii hipocondriaci solicita in permanentii asigurari de la medicul lor curant �i i�i fac nenumarate investigatii de laborator, in timp ce altii au tendinta de a evita contactul Cll serviciile medicale. Tulburarea hipocondriaca poate coexista Cll atacurile de panica. ingrijorarea in legatura cu starea de sanatate putfuld avea fluctuatii de-a lungul unor luni sall chiar zile. Faze1e acute ale afectiunii sunt urmate de perioade mai lini�tite, cand temerile su­ biectilor par sa se reduca in intensitate. Pacientii hipocondriaci se calmeaza in urma asigurarilor medicale, dar starea lor de lini�te nu dureaza mai mult de cateva ore sau eventual cateva zile.

Modelul cognitiv al tulburarii hipocondriace Esenta acestei tulburari consta, ca �i in cazul atacului de panica, in interpretarea eronata a unor senzatii �i simptome cor­ porale normale sau minore, fiind considerate semnele unei pato­ logii organice severe. Diferenta fata de atacurile de panica tine de faptul ca pacientii care sufera de aceasta afectiune considera ca dezastrul se va produce· imediat, in timpul atacului de panica, in timp ce hipocondriacii sunt de parere ca fmalul catastrofal (suferinte teribile sau moarte) se va produce intr-un viitor mai indepiirtat. Modelul cognitiv al tulburarii hipocondriace a fost pus la PWlCt de Salkovskis (1989) �i WaIWick (1989). Ace�ti autori sunt de parere ca tulburarea se instaleaza atunci cand un incident critic activeaza convingerile disftiDctionale legate de starea de sanatate. Aceste convingeri cu caracter disfunctional se formea­ za in copilarie sau mai tarziu �i sunt modificate in urma expe­ rientelor de vial!.

Psihoterapia anxietiiJii

257

Incidentul critic poate fi reprezentat de aparitia unor simp­ tome somatice ne�teptate, de observarea unor senzatii fiziolo­ gice ignorate pana atunci, de decesul unei rude sau al unui prie­ ten sau de confruntarea cu anumite informatii legate de 0 boala. o data activate, convingerile disfunctionale vor conduce la interpretarea unor simptome sau senzatii fiziologice ca fiind semnele unei boli organice serioase. Aceste interprewi se ma­ nifesta sub forma unor ganduri negative automate, care pot include �i imagini cu continut anxiogen ce se refera la organe sau zone ale corpului care nu mai functioneaza cum trebuie (pacientii i�i vad inima distrusa, pla.manii infiamati sau tumori maligne care Ie invadeaza organismul). Drept consecin� se acti­ veaza 0 serie de mecanisme care men1in anxietatea �i preocu­ parea pentru starea de sanatate, mecanisme de natura cognitiva, afectiva, fiziologica �i comportamentala.

Factori; de natura cogn;tiva Procesul aten1iei selective care are loc in cazul tulburarii hipocondriace este foarte asemanator cu cel care apare in cazul atacurilor de panica �i se refera la concentrarea aten1iei asupra unor procese fiziologice, cum ar fi bataile inimii, activitatea gas­ trointestinala, respira1ia, degluti1ia etc. Unii hipocondriaci se concentreaza �i asupra unor aspecte fizice exterioare: asimetrii ale corpului, pete pe piele, umfiaturi, secre1ii sau excremente (culoarea urinei, fecalelor etc.). Frecvent, ace�ti pacien1i se preocupa de tot felul de �tiri sau informa1ii referitoare la diverse boli, ei urmarind cu aten1ie diverse articole sau emisiuni mass-media legate de probleme medicale. Pacien1ii prezinta rumina1ii mentale legate de ingrijorari sau de rezolvarea unor eventuale probleme legate de boala. Ingrijorarile se refera fie la strategii preventive bazate pe 0 stare de hipervigilen� pentru a detecta cele mai timpurii semne ale unei posibile boli, fie pot reprezenta un fel de strategii de tip

Irina Holdevici

258 Experienti anterioara

t

. . . Fonnarea schemel dis functlOnale

. � ..

Incident cntlc

�

Activarea schemei cognitive disfunctionale

Mecanisme cognitive: atentie selectiva; ruminatii inte­ rioare; centrare pe sine insu�i; erori de logica.

Mecanisme afective: anxietate; depresie; manie.

Mecanisme comportamentale: cautarea unor asiguran; evitare; controlarea organismului; asigurare/prevenire.

Modificiri fiziologice: activare fiziologica accentuata; senzatii corporale; tulburiri de somn.

Modelul cognitiv at anxietiilii legate de starea de siiniitate (adaptat dupa Salkovskis, 1989; Warwick �i Salkovskis, 1990).

Psihoterapia anxietalii

259

superstitios menite sa preintfunpine efectele a�a-zis negative ale unei gandiri de tip pozitiv: "daca imi fac griji, nu mi se va inmmpla aceasta" (Wells �i Hackermannn, 1993). Ruminatiile permanente legate de starea de sanatate mentiri co�tientizarea asupra senzatiilor fiziologice �i produc tulburari emotionale secundare, cum ar fi, de pilda, tulburanle de somn, care la randul lor vor contribui la intarirea convingerilor eronate. Distorsionarile cognitive cele mai raspandite in cazul tul­ burarii hipocondriace sunt: ignorarea explicatiilor alternative legate de prezenta simptomelor, abstragerea selectiva �i tendinta spre catastrofizare. Astfel, tendinta de a ignora rezultatele inves­ tigatiilor �i opiniile medicilor care nu confrrma existenta unei boli grave provine din convingerea eronata: "Este posibil ca testele de laborator sa nu-mi ofere certitudinea ca nu SUlar de 0 boala serioasa." Abstragerea selectiva se va referi la faptul ca pacientul va receptiona in timpul controalelor medicale doar anumite infor­ matii fragmentare referitoare la sanatatea proprie. De pilda, informatia legata de faptul ca tensiunea este in limite normale �i ca trebuie verificata din cand in cand poate fi interpretata de catre un hipocondriac ca fiind semnul ca ceva este in neregula �i ca din acest motiv este necesara monitorizarea periodica. Catas­ trofizarea se refera la exagerarea unor simptome minore, acom­ paniata de ignorarea unor explicatii benigne ale acestora.

Modificdrile afective �i jizioiogice Reactia emotionala cea mai raspandita care insote�te inter­ premrile eronate ale simptomelor fiziologice este anxietatea, de�i �i depresia poate reprezenta 0 reactie secundara, mai ales daca preocupanle cu continut hipocondriac dureaza de mai mult timp. Simptomele fiziologice ale anxietatii sunt cele care sunt interpretate eronat de catre hipocondriaci. Acestea pot fi modifi­ can ale ritmului cardiac, modifican digestive, tulburari de somn sau alte simptome asemanatoare.

Irina Holdevici

260

ReacJiile comportamentale o serie de factori de natura comportamentala contribuie la interpretarile eronate pe care subiectii hipocondriaci Ie con­ fera unor senzatii fiziologice. Ace�tia sunt: verificarile, evitarea, comportamentele de asigurare �i solicitarea de incurajari. Verifi­ carile repetate ale functionarii organismului reprezinta una din preocuparile esentiale ale subiectilor hipocondriaci. Ace�tia sunt atenti la eventualele palpitatii, i�i observa urina �i fecalele, sta­ rea sanilor sau .1 testiculelor etc. Aceste verificari pot produce disconfort, ca in cazul unor investigatii medicale, dar �i in ab­ senta acestora mentin treaza atenlia subiectului asupra propriu­ lui sau organism, astfel incat cele mai benigne senzalii pot fi observate �i interpretate ca simptome de boala. Comportamentele de evitare imbraca �i ele diverse forme. Astfel, subiectul poate evita efortul fizic sau expunerea la diver­ se informatii re�eritoare la diverse boli. Unii pacienti hipocon­ driaci vor utiliz� in mod deliberat strategii de distragere, incer­ cand sa-�i controleze gandurile pentru a nu se gandi la boala. Evitarea comportamentelor care implica un anumit grad de risc (cum ar fi efortul fizic) impiedica expunerea la acele situatii care ar putea contribui la infirmarea convingerilor nega­ tive disfunctionale, iar evitarea confruntarii cu informatiile lega­ te de probleme Inedicale nu face decat sa mentina preocuparea hipocondriaca. De asemenea, incercarile de a reprima gandurile cu continut intruziv produc 0 cre�tere paradoxala a frecventei �i intensitalii acestora. o alta categorie de reactii 0 reprezinta comportamentele cu caracter preventiv, menite sa reduca riscul de imbolnavire in viitor. Astfel, de pilda, un pacient cu anxietali legate de 0 afectiune car­ diaca poate conSllma zilnic cate 0 tableta de aspirina, in timp ce un altul poate lua vitamine, de�i acestea nu sunt necesare. in cazul in care nu se exagereaza, aceste comportamente nu sunt nocive prin ele insele, dar mentin preocuparile legate de starea de sanatate �i convingerea ca persoana este bolnava �i are nevoie de tratament.

Psihoterapia anxietiilii

261

Alte comportamnte preventive, cum ar fi, de pilda, odih­

na excesiva, pot fi nocive pentru ca scot organismul din forma �i creeaza senzatia de lipsa de energie, elemente ce vor fi imediat considerate ca semnele unei boli grave. Convingerile negative legate de starea de sanatate sunt mentinute �i de solicitarea de incurajari din partea celorlalti. Acestea

pot avea un caracter direct ca, de pilda, interogarea membrilor fa­ miliei sau prietenilor in legatura cu simptomele sau, mai subtil, pa­

cientii Ie povestesc celorlalti despre ceea ce simt. De asemenea, ace�ti pacienti se prezinta frecvent la medic �i solicita 0 serie de analize �i alte investigatii de laborator, iar unii dintre ci studiaza

tratate �i articole in speranta autodiagnosticarii �i automedicatiei. Una dintre problemele pe care Ie au ace�ti pacienti care solicita numeroase investigatii medicale este sentirnentul ca nu sunt luati

in serios. Acest sentiment nu face decat sa infueasdi nevoia pa­ cientului de investigatii suplimentare �i sa consolideze convinge­

rile negative legate de competenta personalului medical. Obiectivul psihoterapiei cognitive in cazul pacientilor hi­

pocondriaci nu consta numai in infmnarea convingerilor nega­ tive legate de existenta unei boli grave, ci �i oferirea unei expli­

catii mai plauzibile pentru problema lor. Terapia este focalizata

pe strangerea de dovezi pentru construirea unui model psiholo­ gic care sa nu mai fie centrat pe ideea de boala. Implicarea pacientilor hipocondriaci in terapia cognitiv­

comportamentala este destul de dificila datorita neincrederii pe care 0 manifesta ace�tia fata de personalul medical. De aseme­ nea, pot sa apara dificultati datorate dorintei nestavilite a pacien­

tilor de a discuta �i asculta diverse informatii cu privire la simp­

tomeIe fizice, in dauna preocuparii pentru factorii de natura psi­

hologica. Ace�ti pacienti accepta cu greu ideea ca problematica

lor este de natura psihica �i fac eforturi de a demonstra ca aceasta

abordare nu Ii se potrive�te, deoarece ei sunt gray bolnavi. Acceptarea terapiei, precum �i cre�terea eficientei aces­ teia pot fi optimizate daca se respecta urmatoarele instructiuni (Wells, 1999):

262

Irina Holdevici

1. Psihoterapia cognitiv-comportamentaHi trebuie prezen­ tata ca 0 posibilitate de a afla care este problema, subiectul neavand ce sa piarda. Terapeutul va sublinia ,ca pacientul a in­ cercat tot felul de metode medicale lara sa obtina nici un rezul­ tat. in aceasta situatie, tratamentul psihologic ar putea reprezen­ ta 0 alta altemativa care, chiar daca nu se dovede�te eficienta, macar ii ofera subiectului posibilitatea testarii altei alternative. 2. Terapeutul trebuie sa aduca contraargumente impotriva conceptiilor eronate ale pacientilor cu privire la tratamentul psi­ hologic, deoarece majoritatea acestora cred ca tratamentul psi­ hologic considera simptomelc ca fiind imaginare. Terapeutul trebuie sa sublinieze ca simptomele respective sunt reale, dar pot avea �i alte cauze decat 0 boala foarte grava. 3. Este necesara sublinierea caracterului colaborativ al tratamentului, fapt ce inseamna ca amt terapeutul cat �i pacien­ tul trebuie sa fie deschi�i ,,�i sa caute" impreuna raspunsuri posi­ bile la problema in cauza". " 4. Inca de la inceputul terapiei trebuie sa se prezinte infor­ matii legate de modelul cognitiv al tulburarii hipocondriace �i sa se realizeze unele experimente in sferit comportamentala, experi­ mente care sa contribuie la identificarea unor explicatii alternative. S. Terapeutul va sublinia �i efectul de ameliorare momen­ tana pe care il au asigurarile medicale, cat �i faptul ca acestea nu fac decat sa mentina problema. 6. Pacientul trebuie ghidat in a�a fel incat sa nu se mai concentreze in mod prioritar asupra simptomelor, ci sa-�i in­ drepte atentia starilor emotionale �i gandurilor negative (inter­ pretari eronate) legate de acestea. Prezentam un dialog realizat de catre terapeut �i pacient in cursul primei �edinte de psihoterapie. T: Dadi am inteles bine, va faceti de mai multa vreme griji in legatura cu starea de sanatate. Ce ati intreprins pentru a va rezolva problema? P: M-am prezentat de mai multe ori la medic, am facut analize �i 0 electrocardiograma. Toate au ie�it normale.

Psihoterapia anxietiilii

263

T: Credeti di vizitele la medic �i investigatiile v-au fost de vreun folos?

P: M-am lini�tit pentru putin timp, dar atunci cand am simtit din nou 0 jena in piept temerile mele au reaparut.

T: Cele ce ati spus sunt foarte importante pentru intelegerea problemei care va supara. Ati afirmat ca vizitele la doctor v-au lini�tit �i ca totul a fost mai bine pentru un timp. Ce va spune aceasta despre problema pe care 0 aveti?

P: Nu �tiu. Nu mi-� face griji daca nu a� simti

0 jena in zona pieptului. T: Asigurarile ar rezolva situalia daca ar fi yorba de 0 problema

somatica?

P: Nu, nu credo T: Si ce va sugereaza acest lucru? P: Ca este yorba de tendinta mea de a-mi face multe griji. T: �a este. Este posibil ca 0 parte a problemei dumneavoastra sa aiba de-a face mai mult cu ingrijorarile din cauza sa­ natatii dedit cu prezenta unei boli serioase.

P: Ei bine, nu sunt sigur. Ma voi mai gandi la acest lucru. Totu�i, nu rna cuprinde teama decat atunci cand simt 0 presiune in piept.

T: Dupa cum se poate constata, controalele medicale nu v-au dus prea departe. Ce ar fi sa incercati �i un tratament psiho­ logic, care sa dureze douasprezece �edinte? Nu aveti nimic de pierdut.

P: Dar nu sunt sigur ca va da rezultate. T: Yeti avea oricum ceva de ca�tigat. Daca tratamentul va da rezultate va

fi cu atat mai bine, iar daca nu, medicul de fa­

milie va fi mai motivat sa gaseasca pentru dumneavoastra �i alte alternative de terapie.

P: Cred ca aveti dreptate. o data ce pacientul a acceptat psihoterapia, se va trece la prezentarea modelului cognitiv al tulburarii hipocondriace, model ce se va aplica la cazul concret cu �are se confrunta tera-� .... .

·-nl

Irina Holdevici

264

Maria, 0 fannacista de 4 1 de ani, i�i face in pennanenta griji deoarece se teme ca ar putea avea un cancer mamar. Toate investi$atii1e de laborator au ie�it bune. In cursul dialogului terapeutic se vor identifica elementul declan�ator, precum �i factorii cognitivi, afectivi �i comporta­ mentali care mentin preocuparea patologica pentru starea de sanatate �i convingerea eronata ca pacienta sufera de boala de care se teme. Pornind de la datele obtinute, terapeutul va elabo­ .ra schema cognitiva a tulburarii. Decl�ator extern:

,,Am observat 0 mica umflatura sub brat"

Factori cognitivi:

Factori comportamentali: i�i veri fica mereu sanii; se prive�te in oglinda; merge la medic;

se gande�te mereu la problema sa (ruminatii interioare);

evita revistele �i emisiunile

inventeaza factorii de risco

TV pe astfel de teme; cauta sa-�i abata atentia de la problema; Probleme fiziologice:

evita sa vorbeasca sau sa

congestie mamara;

asculte conversatii despre

tulburari de somn;

moarte;

tahicardie;

atitudine pesimista.

respiratie ingreunata.

Dialogul purtat de psihoterapeut impreuna cu Maria este urmatorul: T: A� dori sa-mi spui mai muIte despre temerile tale in legatura cu sanatatea. Ti-ai Iacut griji ultima saptamana? M: Imi fac griji mereu. Nu pot scapa de chinul acesta. T: in ce constau fricile �i grijile tale? M: Ma tern di am cancer. Am observat 0 mica umflatura sub brat �i cred ca despre asta este yorba.

Psihoterapia anxietiilii

265

T: Apreciaza pe 0 scala de la 0 la 100 cat de mult crezi ca ai can­ cer.

M: Cam 60% cand rna aflu aici in cabinet, dar cand sunt singura acasa sunt aproape convinsa.

T: Ce anume te aduce in starea asta? M: Cand observ vreo umflatura cat de mica sub brat sau pe san incep sa-mi fac griji. Am citit mai multe articole pe tema asta �i am constatat cii multi factori de risc actioneaza �i in cazul meu.

T: Daca

am inteles bine, observarea unei umfiaturi, lectura unor materiale pe aceasta tema sau faptul ca auzi ceva despre asta te fac sa te ingrijorezi. Iti controlezi mereu corpul, nu-i �a? M: Da. Imi examinez mereu sanii �i privesc sub axila pentru a vedea daca nu apare vreun nodul. T: Cat de fercvent faci acest lucru? M: Depinde. Uneori 0 data pe zi, alteori de fiecare data cand rna spal, iar alteori chiar de 10 - 15 ori pe zi. T: Iti mai verifici �i alte zone ale corpului? M: Uneori rna privesc in oglinda sa vad daca nu m-am schimbat la fata, daca nu am imbatranit cumva. T: Ce ar insemna daca ai observa vreo schimbare? M: AI lnsemna ca am cancer. T: �i atunci cand te uiti in oglinda, ce observi? M: Ca arat ca de obicei. T: Exista unele lucruri pe care Ie eviti? M: Nu rna uit la emisiunile medicale, la fiImele in care este vor­ ba de persoane bolnave, nu mai citesc articole de acest gen. T: Le poveste�ti celorlalti ceea ce simti �i ai tendinta de a cere asigurari? M: Am fost la medic de mai muIte ori �i cred ca s-a plictisit deja de mine. Mi-a spus ca umflatura de sub brat nu este ceva serios �i ca ar fi de dorit sa revin peste cateva luni. T: Ai mai discutat problema ta �i cu alte persoane? M: I-am povestit sotului meu, dar �i el s-a saturat sa auda mereu acela�i lucru.

Irina Holdevici

266

T: Se pare ca ceilalti oameni nu-ti acorda atentia cuvenita. M: Se pare ca nu Ie pasa. Port singura aceasta povara. Uneori rna gandesc la faptul ca doar eu voi muri. (Pacienta plange).

r· Sunt sigura ca aceste ganduri te intristeaza foarte mult. Le yom discuta mai tirziu pentru ca ele sunt foarte impor­ tante pentru tine. Sa ne intoarcem acum la gandurile tale legate de boala, se modifica ele in vreun fel?

M: Nu mi Ie pot scoate din minte. Incerc sa-mi spun ca exa­ gerez, dar acest lucru nu-mi folose�te la nimic. Cu cat rna gandesc mai mult, cu alit rna simt mai rau.

r· Se pare ca iti petreci mult timp gandindu-te la aceste lucruri. Nu ti se intimpla sa incerci sa nu te gande�ti?

M: Ba da. incerc sa-mi abat atentia gasindu-mi diverse ocupatii. r· Utilizezi vreun fel de superstitii, ca de pilda sa nu te gande�ti la lucruri bune pentru a nu se intampla ceva rau sau sa faci ceva intr-un fel anume, ca ritual, de pilda? M: Nu las pe nimeni sa pomeneasca cuvantul ,,moarte", iar daca inlilnesc vreun cortegiu funerar" imi incruci�ez dege­ " tele. in acel�i timp, rna tern sa fiu prea bine dispusa pen­ tru a nu-mi merge rau. T: Mi-am Iacut deja 0 idee despre cum stau lucrurile. A� dori sa mai �tiu care sunt stanle tale emotionale atunci cand iti faci griji.

M: Ma simt foarte speriata �i deprimata pentru ca nu pot face fata acestei probleme.

r· Atunci ca.nd te simti speriata, ai �i unele senzatii fiziologice? M: Inima mea bate foarte repede �i am senzatia di rna sufoc. r· Ce simti atunci cand e�ti deprimata? '

M: Ma simt epuizata �i imi dau seama ca nu mai pot continua �a.

T Am notat ceea ce mi-ai spus �i am realizat

0 schema care

explica ceea ce ti se intimpla. Este yorba despre un fel de cerc vicios, pe care va trebui sa-l distrugem impreuna. Succesul psihoterapiei va depinde in mare masura de acceptarea de catre pacientul hipocondriac a explicatiei psiholo-

Psihoterapia anxietalii

267

gice date problemei. in cazul in care tulburarea hipocondriaca este asociata cu atacuri de panica este indicat ca terapeutul sa abordeze mai intai atacurile de panica �i apoi problematica le­

gata de teama de existent! a unei boli grave.

Tehnicile psihoterapeutice utilizate " " Demitizarea simptome/or

Analizarea modului de producere a unor simptome, cum

ar fi ametelile, palpitatiile, constrictia toracica etc.. va fi lacum de catre terapeut pentru a-i demonstra pacientului ca acestea nu

sunt neaparat semnele unei boli grave. Astfel, de pilda, in cazul in care ametelile apar mai mult dimineata �i in zilele lucratoare,

terapeutul va adresa pacientului intrebari de tipul urmator: "Daca ar fi adevarat ca suferi de 0 boala grava, cum iti explici " ca ametelile tale nu apar in weekend sau in concediu? Se vor discuta, in continuare, cauzele posibile ale respec­

tivelor simptome: stresul, consumul de cafea, fumatul, cadere de calciu etc. Pentru ca aceasta strategie sa dea rezultate este nece­ sara 0 inregistrare zilnica a modului de aparitie �i manifestare a simptomelor.

Trecerea in revistii a impac tu/ui produs de solicitarea de asiguriiri

La pacientii hipocondriaci se constata ca asigurarile, in­

c1usiv controalele medicale �i analizele de laborator, produc u�urare, eel putin pentru moment. Psihoterapeutul va utiliza

aceasta situatie pentru a con�tientiza cauza reala a acestor simp­

tome ("Daca asigurarile fac simptomele sa dispara, ce poti sa " spui des"pre cauza lor? ).

Intrebarile care vor fi adresate pacientului sunt de tipul urmator: "ee se inmmpla cu simptomele tale atunci cand medi­ " cuI iti spune ca nu sunt serioase? ; "Daca asigurarile te fac sa te " simti mai bine, mai poate fi yorba de 0 boala serioasa? ; "Repre-

Irina Holdevici

268

zinta asigurarile un tratament pentru cancer sau pentru vreo

boaHi grava de inima?"

Comportamentele de evitare pot fi �i ele utilizate pentru a demonstra natura psihologica a simptomelor. Astfel, de pilda, daca un pacient evita sa citeasca articole sau sa urmareasca emi­ siuni medicale legate de boala deoarece acestea ar putea sa-i

accentueze simptomele, este evident ca acestea au un caracter psihogen ("Cum ar putea lectura unor articole despre cancer sa " influenteze in rau evolutia unei tumori? ).

Experimente/e de orientare a atenliei spre interior (Experimente de atenlie se/ectivii)

Terapeutul va solicita pacientul sa se concentreze asupra unor senzatii fiziologice pe care in mod normal nici nu Ie ob­ serva. in continuare se va sublinia asemanarea dintre verificarile

corporale pe care Ie realizeaza hipocondriacul �i acest gen de experimente. In urma acestor experimente pacientul trebuie sa con�tientizeze faptul cii 0 concentare asupra unor procese flZio­ logice produce 0 intensificare a acestora, fapt ce este interpretat de catre hipocondriac ca reprezentAnd semnul bolii grave de care sufera.

Res tructurarea co gnitivii Restructurarea cognitiva in cazul pacientilor hipocon­

driaci are drept obiectiv realizarea unei intelegeri a problemei

acestora.

in

unele cazuri modificarea conceptiei referitoare la

existenta unei boli grave este greu de inlaturat prin metoda con­

traargumentarii. De exemplu, exista pacienti care sunt convin�i

de faptul ca sufera de 0 boala grava, dar nu �tiu precis care este

aceasta sau cred ca afectiunea are 0 evolutie lenta (ca in S.I.D�A.), �i din acest motiv rezultatele la investigatiile d� labo­ rator pot sa nu fie concludente, situatie in care aducerea unor contraargumente verbale sau bazate pe experimente pot sa nu dea rezultatele scontate. Mai mult, chiar �i tehnicile prin inter­ mediuI carora se aduc explicatii alternative simptomelor prezen-

Psihoterapia anxietiilii

269

tate de pacient nu se dovedesc eficiente pe tennen lung. Aceste strategii au tendinta de a fi transfonnate de pacient intr-o solici­ tare de asiguran repetate, acesta prezentandu-se la fiecare �edin­

ta de psihoterapie cu noi simptome ce trebuie explicate. Succesul psihoterapiei cognitiv-comportamentale in cazul

hipocondriacilor depinde de abilitatea terapeutului de a comuta

atentia pacientului de la simptome la gandurile �i comporta­ menteIe asociate cu acestea.

Experimentele din sfera comportamentali Verificarea previziunilor pacientului

Provocarea directa a convingerilor legate de boaHi poate fi

utilizata in cazul in care pot fi fonnulate predictii concrete in le­ gaturii cu aceasta. De pilda, in cazul in care acesta crede ca are ceva serios la inima, se pot fonnula previziuni referitoare la conditiile in care boala se va manifesta �i catastrofa va avea loco Exercitiile fi­ zice pot fi utilizate pentru a infmna 0 astfel de convingere. Ca �i in cazul atacurilor de panica, analiza comportamen­ telor de asigurare/evitare va fumiza terapeutului infonnatiile pe baza carora sa construiasca experimentele din sfera comportamen­ tala. Wells (1999) ne prezinta cazul unui pacient de 34 de ani,

clinic sanatos, care nutrea de doi ani convingerea patologica legata de faptul ca sufera de 0 boala degenerativa ce presupune

o atrofie musculara.

T: Exista anumite activitati pe care Ie eviti pentru a nu-ti inrau­ tati situatia?

P: Nu mai joc fotbal, nu mai fac prea multe lucruri in gospodane, iar daca fac un cat de mic exercitiu fizic, obosesc.

T: Intreprinzi ceva pentru a te simti mai bine?

P: Caut sa rna odihnesc cat mai mult.

T: Cum te ajuta aceasta la afectiunea ta musculara?

P: Daca nu-mi solicit musculatura, aceasta nu va obosi �i va deteriora.

nu se

270

Irina Holdevici

in cazul in care suferi de 0 atrofiere musculara �i iii soliciti m�ehii, care este eel mai fiu lueru care se poate intfunpla? P: Museulatura mea va slabi �i nu rna voi mai putea tine pe pieioare. T: Se pare ca dovada eea mai evidenta a faptului ca suferi de 0 boala care conduce la atrofia m�chilor este senzatia de oboseala �i slabiciune. � dori sa verificam acum cat de slaba este musculatura picioarelor tale sau daca vei cadea jos daca iti utilizezi m�chii. Ce zici de asta? P: Inteleg. Probabil ca nu voi cadea, dar rna voi simti mult mai T:

rau. T: Probabil ca exista 0 diferenta intre a te simti sHibit �i a fi eu

adevarat slabit. Cat de mult crezi ca m�chii picioarelor tale sunt slabiti in momentul de fata din cauza bolii? P: Cam in proportie de 60%. Terapeutul solicita pacientul sa execute un nurnar de genoflexiuni. T: In ee stare sunt mu�chii tai in acest moment? P: Foarte slabiti. Nu mai pot face nici un exercitiu. T: A� dori sa mai fortAm putin pentru a ne asigura daca intr-a­ devar este ceva in neregula. Te rog sa alergi pana la poar­ ta clinicii �i inapoi. (Pacientul executa exercitiul.) Aeurn te rog sa. stai intr-un picior �i sa-l balansezi pe ce­ lalalt. Acurn te rog sa-mi spui cat de mult crezi ca mu�chii tai sunt sliibiti? P: Ei bine, nu par prea slabiti. T: Cat de mult mai e�ti convins ca suferi de 0 atrofiere musculara? P: Cam in proportie de 10%. T: Ce te mai face sa crezi in cele 10 procente? P: Mai am to�i senzatia de oboseala �i de slabiciune. T: Hai sa intram in cabinet �i sa eautam impreuna �i alte expli­ catii posibile pentru aceste simptome. Eu sunt convins ca ele apar mai ales datorita modului in care te comporti �i nu

Psihoterapia anxietalii

27/

datorita bolii. (Terapeutul va discuta cu pacientul despre efectele lipsei de exercitiu fmc �i ale odihnei excesive, care dau senzatia de oboseala �i slabiciune musculara).

Tehnica interviului Aceasta tehnica implica observarea �i chestionarea altor persoane in legatura cu diverseIe simptome pe care Ie traiesc pacientii. Obiectivul acestei tehnici este ,,normalizarea" tendintei exagerate de interpretare a unor senzatii fiziologice sau simp­ tome. Astfel, terapeutul �i pacientul intervieveaza cateva persoa­ ne care nu sufera de boli cardiace �i dintre care multe relateaza ca au avut de nenumarate ori modificari ale ritmului cardiac. In felul acesta se unnare�te combaterea ideii ca iregularitatile de ritm cardiac ar reprezenta simptomele unei boli grave. Tehnicile paradoxale Pacientul hipocondriac este instruit sa accentueze cat poate de mult explorarile propriului corp, precum �i ruminatiile legate de 0 posibila boala organica. In felul acesta i se demon­ streaza pacientului modul in care concentrarea atentiei accen­ tueaza simptomele �i starile emotionale legate de interpretarea eronata a acestora. Stoparea con troalelor medicale Pentru acce1erarea demersului terapeutic este de dorit ca pacienwl sa renunte la numeroasele controale medicale pe care are tendinta sa Ie efectueze. Acest lucru este destul de dificil mai ales atunci cand pacientul refuza sa renunte la ele. Cand se inmmpla acest lucru, rezultatele controalelor medicale trebuie utilizate, ca �i experimentele din sfera comportamentala, pentru a demonstra pacientului modul in care simptomele se amelio­ reaza in unna asigurarilor, fapt ce evidentiaza caracterul lor psi­ hogen. Mai mult, terapeutul va realiza previziuni in legatura Cll modul in care pacientul va interpreta rezultatele negative ale controalelor medicale.

272

Irina Holdevici

Reducerea frecvenfei solicitiirii de asiguriiri Influenta cautarii de asigurari asupra mentinerii anxietatii legate de starea de sanatate trebuie discutata in detaliu cu pacientul, aceasta lacand parte din tratamentul psihoterapeutic. Pacientului trebuie sa i se explice ca solicitarea de asigurari, mai ales prin intennediul controalelor �i investigatiilor medicale, nu va face decat sa-i fumizeze acestuia infonnatii contradictorii, intarindu-i convingerea ca medicii sunt incompetenti �i ca este ceva cu adevarat in neregula cu el daca nu i se identifica boala de care sufera. Terapeutul va realiza impreuna cu pacientul 0 analiza a avantajelor �i dezavantajelor pe care Ie are acesta in unna investi­ gatiilor medicale solicitate, demonstrandu-se ca dezavantajele vor fi mult mai nwneroase decat avantajele, fapt ce va intari motivatia pacientului sa renunte la pennanenta cautare de asigurari. Totodata terapeutul va ghida pacientul �i in directia modificani strategiei de solicitare a unor controale medicale. Astfel, acesta va fi sratuit sa amane cat mai mult controalele �i, in loc sa se adreseze imediat medicului sau sa solicite analize, sa noteze simptomele intr-un jurnal �i sa Ie prezinte medicului dupa un interval mai mare de timp. Solicitarea de a nota simptomele reprezinta 0 mo­ dalitate de a contracara teama pacientului ca va uita de acestea �i astfel se va expune unui mare risc de imbolnavire. A utomonitorizarea Pacientului i se va cere sa noteze, de asemenea, varia­ bile1e care influenteaza simptomele: factorii de stres, consumul de cafea sau alcool, regimul alimentar, calitatea somnului, perioadele de odihna etc. Ace�ti factori vor influenta aparitia �i accentuarea simptomelor �i vor putea fi utilizati de catre tera­ peut pentru a aduce contraargumente impotriva existentei unei afectiuni somatice grave. o mare parte a pacientilor hipocondriaci vor avea tendinta de a solicita asigurari �i din partea psihoterapeutului in timpul �edintelor de psihoterapie. Ace�tia i�i vor interoga terapeutul in

Psihoterapia anxietalii

273

legatura cu cauzele unor simptome mai vechi sau mai recente �i vor cauta sa prezinte liste tot mai lungi cu simptome. Terapeutul va trebui sa lupte cu abilitate impotriva acestei tendinte care saboteaza psihoterapia �i care, de multe ori, ascunde convingerile eronate ca psihoterapeutul trebuie sa �tie totul despre simptome �i cauzele acestora sau ca speciali�tii in domeniul sanatatii au tendinta de a trece cu vederea anumite detalii �i din acest motiv ele trebuie sa Ie fie pennanent reamintite. A�a cum am suhliniat mai sus, psihoterapeutul nu trehuie sa se lase prins in capcana izvorata din nevoia pacientului de a ohtine explicatii pentru tot ceea ce simte acesta. Monitorizarea gandurilor negative re feritoare La starea de sanatate Notarea gandurilor negative automate in legatura cu sta­ rea de sanatate reprezinta un prim pas in cadrul demersului de inlocuire a acestora cu ganduri mai rationale. Prezentam un model de fi�a pentru notarea gandurilor negative automate (Wells, 1999). Data Situatia

Starea Factorul decla�ator afectiva (emotia) al anxietatii legate de starea de sanatate

Gandurile negative (Notali pe 0 scala de la 0 la 100 cat de mult credeti in ele)

Ganduri rationale alternative (0 - 100)

Reevaluare (0 - 100) Cat de mult mai credeti in adevarul gandului negativ

Identificarea factorilor declan�atori ai anxietatii legate de starea de sanatate va fi utilizata ca argument in favoarea carac­ terului psihogen al simptomelor. Reevaluarea nivelului la care mai crede pacientul in gandurile negative automate se va realiza dupa ce au fost aplicate tehnicile psihoterapiei cognitive de

Irina Holdevici

2 74

combatere a acestora �i de inlocuire a lor cu ganduri alternative rationale. Ream;ntim di obiectivul terapiei consta in formarea �i consolidarea UDor convingeri rationale alternative, 0 data Cll reducerea gandurilor �i convingerilor legate de faptul ca persoa­ na in cauza sufera de 0 boala grava. Elaborarea diagramelor referitoare la cauzele posibile ale simptomelor Una dintrl.! caracteristicile cele mai importante ale pacien­ tilor hipocondric:ci const! in supraestimarea cauzelor unor simp­ tome, cauze care ar putea sugera prezenta unei boli grave. Tera­ peutul va colabora Cll pacientul pentru a elabora 0 lista cat mai completa a cauzelor posibile ale simptomelor de care acesta se teme. Se deseneaza apoi 0 diagrama circulara in cadrul careia pacientul va aprecia in procente cauzele posibile care ar, putea genera simptoml.ll. PrezentaIn diagrama cauzelor posibile ale tulburarilor de ritm cardiac:

Abuz de cafea

Afectiune cardiaca __---T-

Consum de alcool

Efort fizic Stres

Psihoterapia anxietiilii

275

Metoda .. piramidei inversate " (Wells, 1 999) Este 0 tehnica asemanatoare cu cea prezentata mai sus �i are rolul de a-i demonstra pacientului tendinta sa de a exagera evenimentele. Aceasta consta in a-i solicita pacientului sa apre­ cieze ce procent din populatie sufera de un anumit simptom, la cat de multe prsoane simptomul persista sau se repeta, cat de multi se adreseaza medicului sau solicita investigatii de labora­ tor pentru· problema respectiva. Anca, o avocata de 39 de ani, are uneori dureri de cap �i traie�te 0 teama intensa ca sufera de 0 tumora cerebrala. Dia­ logul purtat cu psihoterapeutul este urmatorul: T: Cat de mult crezi ca durerea ta de cap este simptomul unei twnori cerebrale? A: In proportie de aproximativ 60%. T: Hai sa examinam problema tao Cati oameni din Bucure�ti se trezesc dimineata cu dureri de cap? Apreciaza aproximativ. A: Sa spunem 3 000 de oameni, poate ceva mai multi. T: Bine. La cate persoane mai persista durerea de cap pana seara? A: Sa spunem la 1 000. T: Cati dintre ace�tia mai sufera de dureri de cap �i a doua zi dimineata? A : Poate 200. T: Cati dintre ace�tia mai au dureri de cap �i dupa trei zile? A: Poate 50. T: Cati dintre ei se adreseaza medicului de familie care Ie reco­ manda investigatii? A: Probabil 15. T: Si la cati dintre ace�tia crezi ca vor fi identificate probleme serioase? A : Poate la vreo 4. T: La cati dintre ace�tia se identifica 0 tumora cerebrala? A : Probabil la 0 persoana sau doua. T: Dupa cum ai afmnat singura, te inscrii intr-un procent foarte mic. Cat de sigura mai e�ti acum ca durerea ta de cap este simptomul unei tumori cerebrale?

Irina Holdevici

276 Identificarea erorilor de logicii

Pacientii vor fi ghidati sa identifice principalele distor­ sionari cognitive care stau la baza mentinerii problemei. in cazul tulburarii hipocondriace, distorsionarile cognitive cele mai frec­ vent intalnite stint: catastrofizarea, gandirea dihotomica (de tip alb-negru") �i abstractia selectiva. " Identificarea erorilor de gandire va fi utilizata ca un prim pas in cadrul demersului terapeutic de combatere a gandurilor �i convingerilor negative �i de inlocuire a acestora cu unele mai realiste. in cazul unor pacienti hipocondriaci interpretarile exa­ gerate ale unor senzatii sau simptorne au loc sub forma de ima­ gini. Astfel, ace�tia i�i vad "inima explodand sau oprindu-se, coTpul invadat" de tumori canceroase etc. in asemenea cazuri " adresarea de intrebari cu caracter provocativ pentru gandurile �i convingerile negative este mai putin eficienta decat la cei la care acestea se exprima in plan predominant verbal. in aceste cazuri este mult mai utila manipularea imaginilor de catre terapeut. intr-o prima etapa terapeutul va explica acestor pacienti faptul ca blocarea voluntara a imaginilor terifiante ii impiedica sa evalueaza corect gradul lor de veridicitate. in continuare pa­ cientii sunt solicitati sa mentina imaginile pe ecranul mental, iar acestea vor fi provocate prin intrebari care sa puna la indoiala veridicitatea lor. Sunt administrate apoi informatii cu caracter corectiv, informatii ce vor fi incorporate procesului de imagi­ natie dirijata, astfel incat acestea sa capete un alt continut, nean­ xlOgen. Tehnica da rezultate superioare daca este realizata in stare de relaxare sau hipnoza.

Strategia celor douii c% ane (adaptatii dupii Wells, 1999) Pacientului i se cere sa imparta 0 foaie in doua coloane, in prima fiind notate dovezile legate de faptul ca sufera de 0 boala grava, iar in a doua cele legate de faptul ca el doar crede ca are o boala organica.

Psihoterapia anxietiitii

277

Dovezi ca problema mea este unnatoarea: Suth de

0

afectiune cardiaca

Doar ered ca suth de

0

afectiune

cardiaca

Am frecvent senzatii de jena in zona

Concentarea asupra simptomelor

toracica.

Ie agraveaza.

Am tahicardie.

Atunci cand inti fac griji mi se modifica ritmul cardiac.

Am senzatii de sufocare. Am tensiune arteriala ridicata. Rezultatele restructurarii cognitive: I. Exist! mai multe cauze pentru senzatia de jena in piept: incordare musculara, control area respiraliei. 2. Orice om normal are varialii ale rit­ mului cardiac. 3. Este normal sa am 0 senzatie de sufocare dupa efort fizic daca nu sunt antrenat. 4. Tensiunea mea arteriala se ridica in cazul in care simt anxietate, dar nu suth de hipertensiune cronica.

Asigur3rile fac simptomele sa dis­ para (chiar �i tensiunea se reduce). Mi-am fO$t inima alergand �i nu s-a intamplat nimic. Dad incetez sa-rni controlcz mereu pulsul, rna simt mai bine. Tensiunea mea se situeaza in li­ mite normale. Ea se ridica atunci cand rna sperii, dar nu atinge li­ mite periculoase.

Abordarea mgrijoriirilor �i ruminapilor interioare Marea majoritatea a pacientilor hipocondriaci petree pe­ rioade lungi in care nu fac altceva decat sa se gandeasca la simp­ tomeIe lor, Iacandu-�i tot felul de griji in legatura cu eauzele posibile ale problemelor lor, cu implicatiile �a-zisei boli sau ale mortii. Multi dintre ace�tia nutresc tot felul de ganduri super­ stitioase: daca nu se vor ingrijora suficient, boala lor se va in­ rautati sau eonsidera ca prin intermediul gandirii negative ei vor evita sa fie pedepsiti de Dumnezeu. Mai mult, ei cred adesea ca gandirea pozitiva reprezinta 0 provocare a destinului, care Ie va aduce doar nenorociri. Convingerile negative legate de utilitatea ingrijor3.rilor se pot referi �i la ideea pe care 0 au unii pacienti ca acestea mentin vigilenta �i astfel pot fi detectate imediat primele semne de boala,

278

Irina Holdevici

luandu-se masurile necesare. in astfel de situatii, terapeutul va aborda �i aceste cODvingeri prin mijloacele specifice terapiei cog­ nitiv-comportamentale (Wells, 1995; Wells �i Hackmann, 1993). Radu, un inginer de 49 de ani, suferind de tulburare hipocon­ driadi, nutre�te convingerea di gandirea pozitiva este periculoasa. T: Daca am inteles bine, daca iti permiti sa gande�ti pozitiv in legatura cu starea ta de sanatate, crezi ca se va intampa ceva rau. R: Da, este rau sa fii prea optimist pentru ca poti provoca destinul. T: Si ce se va intampla daca provoci destinul? R: Ei bine, m-� putea imbolnavi rau. T: Deci gandind pozitiv te-ai putea imbolnavi? Cum ar putea gandurile pozitive sa produca acest lucru? R: Nu �tiu. Pare absurd, dar este posibil ca Dumnezeu sa rna pedepseasca pentru ca sunt prea optimist. T: Nu prea se potrive�te ceea ce spui cu notiunea de Dumnezeu din Biblie. Ce fel de Dumnezeu este acela care ii pedep­ se�te pe oameni pentru ca sunt fericiti, au credinta �i gandesc pozitiv? R: Bunica imi spunea cand eram copil ca este rau sa fii prea fericit. T: Se potrive�te conceptia ta cu conceptia generala despre Dumnezeu? R: Nu, nu prea se potrive�te. T: intr-adevar, nu prea se potrive�te conceptia ta cu conceptia religioasa general acceptata. Am mai observat ceva curios in legatura cu convingerile tale. Tu pari sa crezi ca modul tau de gandire ar putea influenta vointa lui Dumnezeu. Chiar te crezi amt de putemic? R: (rade) Sigur ca nu. Chiar nu cred �a ceva. T: Bine. Examinand acum problema cu mai multa atentie, cat de mult mai crezi ca a gandi mtr-un anumit mod te va prote­ ja de Dumnezeu? R : Acum, dupa ce am discutat, mi se pare absurd.

Psihoterapia anxietiilii

279

T: Ce ar fi sa facem un mic experiment? Nu-li face griji timp de

o saptaffiana �i acorda-ti cate 0 jumiUate de ora pe zi in care sa te relaxezi �i sa-li spui in gand ca e�ti perfect sanatos �i in forma �i yom vedea in ce dispozitie te vei afla �i daca se int3.mpla ceva rau. o alta modalitate de abordare a tendinlei subiectului de a-�i face griji consta in examinarea avantajelor �i dezavantajelor ingrijoranlor, rezultatul analizei fiind net in favoarea aban­ donarii acestora.

Modificarea supoz il iilor # convingerilor nega cive disfuncfionale �a cum am mai subliniat, pacientii hipocondriaci nutresc tot felul de convingeri absurde. Unele sunt de tip superstilios �i se refera la ideea ca Dumnezeu i-ar putea pedepsi prin boala sau moarte timpurie, altele legate de faptul ca familia nu s-ar putea descurca tara ei sau ca boala le-ar aduce pierderea respectului de sine sau din partea celorlalti. Sunt prezente �i convingeri ce tin de viata de apoi, pa­ cientii imaginandu-�i cum vor privi din ceruri �i vor vedea cum sufera ceilalti din pricina decesului lor sau faptul ca ei vor suferi ve�nic pentru ca sunt despartiti de cei dragi. Multi pacienti nutresc convingerea ca stresul �i anxietatea Ie pot produce boli grave, mai ales cardiace, sau ca orice asimetrie corporala aparuta 0 data cu varsta este semnul unei afectiuni so­ matice severe. Majoritatea acestor convingeri nu pot fi destruc­ turate prin intermediul experimentelor din sfera comportamentaHi, metoda cea mai potrivita fiind 0 combinatie intre dialogul socratic, fumizarea UDor informatii �i generarea disonantei cognitive. Prezentam mai jos un model de dialog menit sa destruc­ tureze convingerile superstitioase prin metoda disonantei cogni­ tive (Wells, 1999). Metoda urmare�te sa activeze convingerile preexistente ale pacientului �i sa utilizeze logica pentru a genera contradictii mtre acestea �i convingerile negative disfunctionale.

280

Irina Holdevici

T: �adar, crezi ca daca e�ti convins ea e�ti sanatos �i te simti

bine vei provoca destinul �i Dumnezeu te va pedepsi? Cat de mult crezi acest lucru? P: Cam in proportie de 60%. T: Consideri ca e�ti 0 persoana putemica? P: Nu, deloc. T: Se pare totu�i ca iti inchipui ca il controlezi· pe Dumnezeu prin intermediul g§.ndurilor tale. Nu crezi ca cineva care poate realiza acest lucru este mai puternic decat insu�i Dumnezeu? P: Adevarat. Un astfel de g§.nd reprezinm 0 blasfemie. Nu cred �a ceva. T: Din discutiile noastre anterioare am dedus ca e�ti 0 persoana religioasa. Ce fel de entitate crezi ca este Dumnezeu? P: Bland, iertator �i iubitor de oameni. Nu cred in cazanele iadu­ lui. T: Se pare ca exism.. ,o eontradictie in convingerile tale: Dum­ . nezeu te va lovi pentru ca nutre�ti ganduri pozitive in le­ ; garura cu propria stare de sanatate �i in acel�i timp crezi ca el este bland �i iubitor de oameni. P: Intr-adevar, din punet de vedere logic lucrurile nu se prea potrivesc. T: Acum, dupa discutia noastra, cat de mult mai crezi ca Dum­ nezeu te va pedepsi pentru ca nutre�ti g§.nduri pozitive in legatura cu starea ta de sanatate? P: Nu mai cred deloc �a ceva. in continuare terapeutul va recomanda pacientului ca tema pentru aeasa sa provoace destinul in fieeare zi timp de 0 saptam§.na pentru a verifica daca luerul rau de care se teme se va petreee eu adevarat. Acesta a relatat ca nu numai ca nu s-a inmmplat nimic, dar a eonstatat �i 0 serioasa ameliorare a starii afective.

Psihoterapia anxietalii

Reducerea gandurilor legate de teama de moarte prin metoda dialogului socratic (Wells, 1999)

281

Terapeutul va explora rnai intii semnificatia gandurilor �i temerilor pacientului, inainte de a proceda la rnodificarea acestora. Pacienta Magdalena, de 48 de ani, economista, diagnosti­ catii cu tulburare hipocondriaca, este rnacinatii de teama de rnoarte. T: Ce te temi ca se va intfunpla atunci cand vei rnuri? M: Nu �tiu. Incerc sa nu rna gandesc la asta. T: Care ar fi cel mai rau lucru care s-ar putea intimpla atunci cand vei rnuri? M: Ma gandesc la ceea ce se va intarnpla atunci cu trupul meu. T: Ce se va intampla? M: Atunci cand e�ti ingropat vei fi rnancat de viermi �i acest lucru este groaznic. T: Daca acest lucru ar fi adevarat, de ce ar fi amt de ingrozitor? M: Nu �tiu, este oribil. T: Nu este un lucru prea placut la care sa te gande�ti, dar ar fi chiar amt de oribil atunci cand e�ti rnoarta? M: Da, cred ca ar fi. T: Dupa cate inteleg, crezi ca vei mai ramane co�tientii dupa ce vei rnuri? M: Ma tern ca � putea sa sirnt sau sa-mi dau seama de ceea ce se petrece. T: Un aspect important al fricilor tale tine de convingerea ta ca vei continua sa exi�ti intr-o forma oarecare �i dupa rnoar­ te, nu-i �a? M: Da, despre asta este vorba. Dar dadi totu�i se inmrnpla �a . ceva? T: Toate religiile afinna ca 0 data cu moartea spiritul se eli­ bereaza �i parase�te corpul, care se descornpune datorita activitatii unor bacterii. Dupa discutia noastra, te rnai terni tot amt de rnult de ceea ce se va petrece dupa moarte?

Irina Holdevici

282

Tehnica imaginaJiei dirijate

Imaginile mentale joadi un rol foarte important in cadrul interpretarilor eronate realizate de ditre pacientii hipocondriaci. Din acest motiv, modificarea imaginilor anxiogene reprezinta una din modalihtile importante de terapie a acestei afectiuni. Tehnica irnaginatiei dirijate da rezultate mult mai bune atunci cand este aplicata in stare de relaxare sau hipnoza. Exista doua modalitati de utilizare a acestei metode . • Prima se refera la desensibilizarea sistematica, in cadrul careia se realizeaza 0 ierarhie a situaliilor anxiogene (in cazul de fata, a temerilor legate de starea de sanatate), pacientul aflat in stare de relaxart. fiind solicitat sa se confrunte cu acestea pana cand anxietatea devine foarte putemica. Se trece la imaginea unnatoare abia atunci cand anxietatea legata de imaginea ante­ rioara s-a redus aproape total. • A doua modalitate de utilizare a tehnicii imaginaliei dirijate consta in modificarea continutului imaginii anxiogene. Astfel, de pilda, 0 pacienta care vizualiza pennanent ima­ ginea propriei inmonnantan, ea vazandu-se in sicriu, inconju­ rata de rudeIe indurerate, a fost solicitata, in stare de hipnoza, sa-�i imagineze ca se ridica din sicriu �i anunta familia ca a fost doar 0 gluma pentru a se convinge de modul in care vor reactio­ na rudele. Paradoxal, unii pacienli hipocondriaci care se tern ca ar putea avea 0 boala grava pun in acliune comportamente nesana­ toase, cum ar fi fumatul sau consumul abuziv de alcool. in ast­ fel de situalii, una dintre sarcinile importante ale terapeutului consta in motivarea pacientului sa elimine aceste comporta­ mente de risc �i sa adopte un stil de viala mai sanatos.

CAPITOLUL 1 0

Psihoterapia cognitiv-comportamentaUi in cazul tulburarii obsesiv-compulsive

Tdisatura esentiala a tulburarii obsesiv-compulsive consu in aparitia unor obsesii sau compulsii, care il detennina pe su­ biect sa-�i piarda timpul cu ele - dureaza mai mult de 0 ora pe zi - �i ii produc acestuia un disconfort serios (D.S.M. IV; A.P.A., 1994). Obsesiile reprezinta ganduri, impulsiuni sau imagini Cll caracter persistent, care sunt traite de subiect ca avand un carac­ ter intruziv �i neadecvat. Astfel, de pilda, 0 persoana respecta­ bila poate fi obsedata de ideea ca va palmui trecatorii sau Ie va adresa injurii. Cele mai raspandite obsesii sunt cele legate de contaminare (subiectul este obsedat ca se va infecta daca va atinge anumite obiecte sau va da mana cu diverse persoane), obsesiile cu caracter dubitativ (se gande�te in mod obsesiv daca a inchis sau nu gaze Ie etc.), impulsiunile cu caracter agresiv sau neadecvat (obsesia ca i�i va ucide copilul, ca va striga in biserica etc.), precwn �i imaginile cu continut sexual (imagini recurente de tip pomografic). Obsesiile trebuie diferentiate de alte ganduri cu continut intruziv, cum ar fi, de pilda, ingrijorarile (Wells, 1994; Wells �i Morrison, 1994). Compulsiunile reprezinta comportamente re­ petitive cu caracter deschis sau mascat. Compulsiunile cu carac­ ter deschis pot fi: spalatul pe maini de un numar foarte mare de ori pe zi, verificarile, ordonarea �i aranjarea unor obiecte etc. Compulsiunile mascate reprezinta acte mentale cum ar fi: rugaciunile, numaratul sau repetarea unor cuvinte.

284

Irina Holdevici

Obiectivul acestor actiuni il reprezinta prevenirea sau re­ ducerea anxietatii. Din punctul de vedere al teoriei cognitive, ele au rolul de a neutraliza sau preveni producerea unor evenimente arunogene. in unele cazuri, subiectii realizeaza unele actiuni stereo­ tipe, bazate pe reguli rigide, lara a putea da vreo explicatie de ce procedeaza astfel. Conform criteriilor Manualului D.S.M. IV, subiectii care sufera de tulburare obsesiv-compulsiva trebuie sa fi recunoscut faptul ca in anumite perioade obsesiile �i compulsiunile lor au un caracter nerezonabil �i se manifesta in exces. Exista �i cazuri cand obsesiile ating 0 intensitate deliranta, pacientii fiind conv�i de realitatea lor, in ciuda evidentei care demonstreaza contrariul. Astfel, de pilda, un pacient era obsedat de ideea ca gandurile sale negative au produs decesul unei persoane. Ruminatiile cu caracter depresiv sau anxios nu sunt con­ siderate obsesii pentru ca ideile respective nu sunt ego-distonice (nu Yin in contradictie cu sistemul ideativ general al persoanei). in cazul in care subiectul nutre�te ganduri �i temeri legate de faptul ca ar putea avea 0 boala grava, acesta va fi diagnosti­ cat cu tulburare hipocondriaca. Cu toate acestea, daca el prezinta �i ritualuri repetitive �i absurde (cum ar fi, de pilda, spalatul compulsiv pe maini), i se poate adauga �i diagnosticul suplimen­ tar de tulburare obsesiv-compulsiva. 0 tematica uzuala a pa­ cientilor cu tulburare obsesiv-compulsiva se refera la tendinta de a face rau cuiva, urmata de tendinta de a preveni acest tau po­ tential. Obsesia spalatului seamana mai mult cu 0 fobie, deoa­ rece subiectul se teme de contaminare �i dezvolta comporta­ mente de evitare pentru a preveni contaminarea. Principalele tipuri de obsesii sunt: - de contaminare; - de violenta flZica a propriei persoane sau a celorlalti (de exemplu: "imi voi ucide copilul". Pacienta nu ramane singura cu copilul; cauta asigurari; ascunde cutitele, pungile de plastic etc.); - obsesia mortii (de exemplu: are imaginea fiintelor dragi moarte);

Psihoterapia anxietalii

285

- obsesia accidentelor; - obsesia unui comportament inacceptabil (de exemplu: ,,0 sa spun 0 obscenitate"; pacientul incearca sa-�i pastreze con­ trolul; evita situatiile sociale; ii intreaba pe ceilalti daca com­ portamentul sau a fost acceptabil intr-o anumita situatie); - obsesiile sexuale - preocupari pentru organe1e sexuale sau acte sexuale inacceptabile (de exemplu: voi comite un " incearca sa-�i viol"; pacientul evita sa stea singur cu 0 femeie; abata gandul de la problemele sexuale); - obsesiile religioase (indoieli cu privire la religie; blas­ femii); - obsesia ordinii (lucrurile sa fie la locul lor, actiunile sa se desI�oare intr-o anumita ordine); - obsesiile rara sens: fraze lara sens, imagini, me1odii, nu­ mere (de exemplu: aude in cap" melodia de la actualitati in timp ce cite�te �i din acest"motiv repeta unele actiuni pana cand reu�e�te sa citeasca acela5i pasaj rara sa mai auda melodia. Modelul cognitiv al tulburirii obsesiv-compulsive

Numero�i autori au cautat explicatii teoretice de tip cog­ nitivist pentru aceasta tulburare. Astfel, McFall �i Wollersheim ( 1979) au subliniat rolul convingerilor de tip perfectionist in declan�area afecliunii, Rachman ( 197 6) �i Salkovskis ( 1985) s-au referit la 0 exacerbare a sentimentului responsabilitalii, Reed ( 1985), Persons �i Foa ( 1984), Sher, Mann �i Frost ( 1984) au postulat ideea unei anormalitali in cadrul procesului de luare de decizii, Rachman ( 1993) a afmnat ca la ace�ti subiecti se pro­ duce 0 fuziune intre gandire �i actiune, iar Clark �i Prudon ( 1993), precum �i Wells �i Matthews ( 1994) au pus in centrul modelului tulburarii obsesiv-compulsive conceptul de convin­ geri metacognitive. Psihoterapia de orientare comportamentala utilizeaza teh­ nica expunerii la stimulii care reprezinta obiectul obsesiei, pre­ cum �i tehnica preintampinarii comportamentelor de tip ritualist.

Irina Holdevici

286

Modelul cognitiv al tulburarii obsesiv-complusive este mai complex �i abordeaza �i problematica gandurilor �i convin­ .. gerilor negative, disfunctionale.

Modelul cognitiv elaborat de Salkovskis (1989) in confonnitate cu acest model, pacientii cu tulburare obsesiv-compulsiva interpretea.za aparitia cognipilor cu continut intruziv ca fiind un indicator al faptului ca ei ar putea fi respon­ sabili de producerea unui eveniment negativ daca nu intreprind anumite actiuni pentru a-I preveni. Evaluarea semnificatiei gandurilor intruzive are la baza convingeri de tipul urmator:

,,A nutri un gand legat de 0 anumita

actiune este acel�i lucru cu realizarea efectiva a actiunii; faptul de a nu neutraliza gandul intruziv echivaleaza cu dorinta ca acel fenomen negativ sa se produca." Evaluanle cognitiilor intruzive se manifesta sub forma gandurilor negative automate �i sunt amplificate de dispozitia depresiva a subiectului, care nu Ie poate controla. o data declan�ate evaluanle negative legate de obsesii, incepe sa se manifeste �i a doua componenta a tulburarii obse­ siv-compulsive: initierea comportamentelor de neutralizare, care pot fi interne (subiectul se straduie�te sa gandeasca pozitiv) sau exteme (persoana se spala in mod compulsiv pe maini ca reactie la gandul obsesiv legat de contaminare). Reactiile de neutralizare reduc disconfortul �i tendinta subiectului de a-�i asuma responsabilitati diverse, iar punerea in actiune a acestor reactii nu va face decat sa activeze cognitiile cu caracter intruziv, asociatia gand intruziv - comportament de neutralizare actionand sub fonna unui cerc vicios. o explicatie posibila a acestui fenomen ar putea consta in faptul ca cu cat subiectul incearca sa inlature gandurile nedorite, cu atat acestea devin mai puternice �i mai frecvente (Wegner, Schneider, Carter �i White, 1987). in cadrul acestui model, reac­ tiile deschise sau mascate de neutralizare sunt motivate de pre­ zenta convingerilor referitoare la asumarea responsabilitatilor.

Psihoterapia anxietiilii

287

Confonn modelului descris mai sus, psihoterapia cogni­ tiva trebuie sa se concentreze asupra modifidirii gandurilor ne­ gative automate �i convingerilor legate de asumarea responsa­ bilitatii pentru producerea unui rau potential. Alti teoreticieni sunt de par-ere ca aceasta abordare exagereaza problema respon­ sabilitatii. Astfel, de pilda, Wells �i Matthews ( 1994; 1997) con­ sidera ca 0 atentie sporita trebuie acordata �i convingerilor de tip metacognitiv referitoare la nevoia de a controla gandurile, pre­ cum �i la caracteml periculos al gandurilor intruzive. Ace�ti autori postuleaza faptul ca gandurile intruzive acti­ veaza convingerile legate de semnificatia acestora. Convingerile respective contin infonnatii referitoare la gandurile obsesive (in­ truzive), dar �i la reactiile comportamentale. Pana la lucrarile acestor autori, convingerile cu privire la raspunsurile comportamentale nu au fost luate in consideratie de catre ceilalti teoreticieni. A�a cum am aratat, confonn modelu­ lui metacognitiv, convingerile referitoare la gandurile obsesive reprezinta elementul cel mai important in intelegerea mecanis­ mului tulburarii obsesiv-compulsive. . Rachman ( 1993) a introdus conceptul de fuziune dintre gand �i actiune, concept care reprezinta de fapt convingerea de tip metacognitiv, confonn car-eia gandurile reprezinta acel�i lu­ cm cu actiunile propriu-zise (de pilda, gandul ca "imi voi arun­ ca copilul pe fereastra inseamna ca realmente 0 voi face'). Convingerile metacognitive se refera la consecintele po­ sibile ale gandurilor (in sensul ca pacientul crede ca gandurile pot provoca evenimente reale), precum �i la efectele acestora asupra unor actiuni trecute ("daca gandesc ca am mcut un lucru rau, probabil ca I-am mcut"). Aceste convingeri referitoare la fuziunea dintre gand �i actiune reprezinta sursa motivationala a unor reactii comportamentale, cum ar fi incercarile de controlare a actiunilor sau gandurilor. De pilda, daca un pacient nutre�te ideea ca daca ii trece prin minte un gand negativ, el chiar a tacut ceva rau, individul respectiv se va angaja in tot feIuI de actiuni concrete sau mentale (ritualuri) de verificare pentru a invalida

288

Irina Holdevici

gandul care 11 obsedeaza. 0 pacienta obsedata de ideea ca �i-a strangulat copilul sugar verifica de nenumarate ori camera unde donnea copilul pentru a se convinge ca nu a Iacut acest lucru. Convingerea care se afla la baza unor astfe1 de comportamente este: "Daca nutresc acest gand rau, probabil di am Iacut sau voi face fapta respectiva." In majoritatea cazurilor, pacientii cu tulburare obsesiv­ compulsiva resping In plan intelectual astfel de ganduri, de�i In conditiile aparitiei unor factori declan�atori apar dubiile cu pri­ vire la gandurile respective, precum �i necesitatea invalidarii lor. Analizand acest model, putem presupune ca la nivel supraordonat pacientul nutre�te convingerea ca gandurile obsesive (intruzive) reflecta realitatea. In timp ce unele raspunsuri comportamentale, cum ar fi neutralizarile cu caracter deschis sau tentativele de a-�i controla gandurile, sunt indreptate In directia prevenirii a�a-ziselor con­ secinte negative ale gandurilor obsesive, alte reactii comporta­ mentale au drept scop eliberarea subiectului de disconfort �i anxietate. Astfel, de pilda, pacienta care era obsedata de ideea ca-�i va strangula copilul verifica Incaperea unde se afla acesta pentru a se elibera de ruminatiile sale interioare legate de faptul ca a Iacut acea fapta �i nu pentru a 0 preveni. Reducerea disconfortului in urma acestui tip de compor­ tament nu face decat sa Intareasca reactiile respective de verifi­ care sau neutralizare. Astfel, pacientul obsesiv va crede ca neu­ tralizarile au un caracter benefic, In timp ce absenta neutrali­ zarilor va avea consecinte negative, cel putin In ceea ce prive�te perpetuarea anxietatii �i disconfortului. In acela�i timp, ritualuriIe de prevenire �i neutralizare devin, la randul lor, 0 sursa de stres �i disconfort, pentru ca 11 detennina pe subiect sa consume foarte mult timp �i sunt apre­ ciate de acesta ca necontrolabile �i periculoase. Unnatorul caz clinic ilustreaza utilizarea comportamcn­ telor de verificare pentru a stopa cercul vicios anxietate-rumi­ natii interioare.

Psihoterapia anxietalii

289

Dorin, un profesor in varsta de 32 de ani, nutrea gandul obsesiv ca a accidentat pe cineva cu m�ina in timp ce conducea. Pacientul se intorcea din drum de mai multe ori pentru a verifi­ ca daca nu a accidentat vreo persoana sau nu a ucis vreun ani­ mal pana cand se convingea ca .nu s-a inmmplat nimic. Pacientul era obsedat de imagini terifiante ale unor oameni sau animale strivite de autoturismul sau, precum �i de ganduri intruzive de " tipul: "ee ar fi daca a� calca pe cineva cu m�ina? Intrebat de terapeut ce s-ar inmmpla daca nu ar realiza verificarile respec­ tive, pacientul a afmnat ca nu �i-ar putea scoate din minte gan­ durile �i imaginile chinuitoare. Putem afinna, in urma analizei modelului de mai sus, ca supozitiile referitoare la fuziunea dintre gand �i actiune, precwn �i convingerile pozitive �i negative cu privire la ruminatiile obsesive �i strategiile de neutralizare reprezinta elementele esentiale in explicarea mecanismelor tulburarii obsesiv-compulsive. o data ce un gand obsesiv a fost evaluat ca fiind pericu­ los, pacientul va elabora 0 strategie proprie pentru dep�irea pericolului. In unele cazuri subiectul va continua sa se gandeasca la nesIar�it la ideea sa obsesiva in speranta de a-i verifica validi­ tatea. Aceasta strategie nu va face decat sa exagereze ruminatiile anxiogene �i va conduce, in cele din urma, la teama de tip II sau la ingrijorarea in raport cu procesul de ingrijorare. o alta posibilitate 0 reprezinta angajarea subiectului in comportamente de neutralizare sau verificare care vor stopa cic1ul ruminatiilor interioare prin mecanismeIe distragerii atentiei, con­ vingerilor superstitioase cu privire la faptul ca ritualurile inde­ pfuteaza raul sau prin testarea validitatii gandurilor intruzive. In cadrul modelului elaborat de Wells �i Mathews ( 1994; 1997), comportamentele de neutralizare �i verificare au drept obiectiv reducerea pericolului asociat cu obsesia initiaHi sau a celui legat de ruminatiile anxiogene referitoare la aceasta. Neutralizarile cu caracter deschis sunt considerate de au­ torii respectivi ca fiind forme comportamentale concrete de ru­ minatii care, la randul lor, pot fi obiectul unor evaluari negative din partea subiectului.

290

Irina Holdevici

Se poate spune ca in cazul acestui tip de tulburare actio­ neaza mai multe cicluri bazate pe conexiuni inverse, al caror efect il reprezinta escaladarea anxietatii, iritarii �i dispozitiei depresive, sporirea timpului �i eforturilor acordate evaluanlor negative, pre­ cum �i raspunsurilor disfunctionale fatA de acestea. Acei�i autori (Wells �i Matthews, 1994; 1997) considera ca �i anumite strategii de tip atentional mentin tulburarea. Astfel, pacientii obsesivi i�i vor concentra atentia mai ales asupra acelor ganduri sau imagini care nu fac decat sa dec1�eze derularea lantului obsesional. De pilda, chiar daca infonnatiile senzoriale confmna faptul cii un anwnit comportament de neutralizare sau verificare a fost executat, multi obsesivi continua sa se concen­ treze pe consecintele negative, despre care ei cred ca s-ar putea produce in cazul neexecutarii actiunii respective. Tendinta de a se concentra asupra fanteziilor obsesive �i dubitatiilor interioare contribuie la intarirea comportamentelor de verificare. Prezentam, in cele ce unneaza, modeluI cognitiv al tulbu­ rarii obsesiv-compulsive (dupa Wells �i Matthews, 1994; 1997, citat de Wells, 1999) Declan�ator

•

Activarea metaconvingerilor

, Evaluarea obsesiilor (ganduri intruzive)

t� Raspunsuri comportamentale

Psihoterapia anxietiilii

291

in cadrul acestui model, factorul declan�ator, care poate fi un gand intruziv, 0 indoiaHi, 0 stare afectiva intruziva, activeaza convingeri legate de semnificatia declan�atorului, care pot fi: credinte legate de semnificatia pericolului referitor la fuziunea gand-actiune �i convingerile legate de consecintele starilor afec­ tive negative. Aceste convingeri vor influenta modul in care subiectul va evalua gandul intruziv. Evaluarea acestuia va de­ pinde insa �i de repertoriul de ritualuri de verificare �i contraca­ rare pe care Ie detine subiectul. Apar astfel doua tipuri de con­ vingeri: pozitive (" Daca nu indeplinesc ritualul meu, aceste gan­ duri chinuitoare nu se vor rnai star�i niciodata" ) �i negative ("Ritualurilc mele imi scapa de sub control"; "Ritualurile . rna " vor face sa-mi pierd mintile ). Convingerile referitoare la avantajele �i dezavantajele comportamentelor ritualizate vor influenta selectia strategiilor cornportamentale de verificare-contracarare, precum �i intensi­ tatea reactiilor emotionale. Reactiile emotionale ale pacientului pot actiona, la randul lor, in calitate de declan�atori, astfel incat unii subiecti vor fi convin�i de faptul ca vor fi cople�iti de stan afective negative �i ca acestea nu vor disparea pana cand nu vor fi decl�ate ritu­ alurile de contracarare. Reactiile comportarnentale ale pacientilor obsesivi men­ tin problema-simptom prin intermediul unor conexiuni inverse. Astfel, ritualurile impiedica infirmarea convingerilor negative referitoare la evaluarile negative ale gandurilor obsesive. Faptul ca actiunile catastrofale puse pe seama gandurilor obsesive (in­ truzive) nu se produc este considerat de subiect ca fiind rezul­ tatul ritualurilor declan�ate �i nu al faptului ca ternerile sale nu au nici un temei real. Analizarea conexiunilor inverse evidentiaza modul in care ritualurile nu fac decat sa exacerbeze aparitia gandurilor obsesive. Astfel, in primul lind, incercanle de a reprima gandurile nedorite nu fac decat sa Ie exacerbeze. in al doilea rand, tendintele de a realiza ruminatii interioare referitoare la obsesii sau tendintele de

292

Irina Holdevici

a Ie neutraIiza prin intennediul unor practici mentale mentin pre­ ocuparile referitoare la aceste ganduri cu caracter intruziv. in aI treilea rand, ritualurile cu caracter repetitiv contribuie la stabilirea unor asociatii intre obsesiile respective �i 0 categorie de stimuli care reprezinta elemente ale comportamentelor cu caracter ritua­ lizat, cwn ar fi verificarile, repetarile, ordonarile, sp31atul, rwni­ natiile interioare, numaratul, controlatul, comportamentele de dis­ tragere a atentiei sau aIte ritualuri diverse. Inainte de a aplica acest model teoretic la un caz particu­ lar, terapeutul va trebui sa obtina infonnatii referitoare la natura simptomelor obsesive �i compulsive, la factorii declan�atori, precwn �i la evaIuarile �i semnificatia pe care Ie prezinta aces­ tea pentru pacient. Simptomele tulburarii obsesiv-compulsive pot fi evaluate sub aspectul duratei, frecventei, continutului, precum �i gradului de disconfort pe care i1 produc subiectului. Aceste date se obtin prin intennediul interviului clinic, al scalelor de autoevaluare, precum �i aI jurnalelor zilnice completate de pacienti �i servesc identificarii pattem-ului (structurii) de simptome, respectiv re­ latiilor dintre starile afective, experientele interzise �i factorii situationali. Terapeutul va trebui sa discute impreuna cu pacientul ulti­ mul episod obsesiv-compulsiv �i sa incerce sa conditioneze fac­ torii declan�atori pentru comportamentele deschise �i mascate de neutralizare sau verificare. La inceputul terapiei se va insista asupra con�tientizarii de catre pacient a continutului metacog­ nitiilor, astfel incat acesta sa fie capabil sa identifice gandurile obsesive �i dubitatiile sau starile afective care premerg punerea in actiune a ritualurilor obsesive. Pentru surprinderea evaluarilor referitoare la obsesii (la gandurile cu caracter intruziv), terapeutul va adresa intrebari de tipul urmator: "Atunci cand iti vine in minte un gand care te obsedeaza, ce simti: teama, vinovatie, tristete, frica?"; "Atunci cand te simti speriat, ce fel de ganduri iti trec prin minte?" ; ,,Nutre�ti vreun gand negativ referitor la obsesia ta?"; "ee iti

Psihoterapia anxietiilii

293

spui in gand in legatura cu obsesiile �i actiunile pe care Ie intre­ prinzi?"; Ti se poate intimpla ceva rau datorita faptului ca e�ti " un gand sau de 0 imagine?"; Ce anume crezi ca s-ar obsedat de " putea intimpla?" Ce anume s-ar intimpla daca nu ai face efor­ " turi sa scapi de obsesiile tale?" Consideri ca este nonnal sa te " obsedeze astfel de ganduri?" etc.

Evaluarea reactiilor comportamentale A�a cum am mai subliniat, unii pacienti obsesivi nu re­ nunta la ritualurile lor obsesive de teama ca Ii s-ar putea intim­ pIa ceva rau, ace�tia nutrind convingeri pozitive cu privire la necesitatea punerii in aplicare a ritualurilor. In alte cazuri , pacientul prezinta convingeri negative considerand ca ritualurile i-ar putea face rau. Exista �i situatii in care ritualurile obsesive apar lara ca subiectul sa con�tientizeze aparitia unei obsesii initiale, aceasta din unna putind avea un caracter foarte discret. in aceste cazuri, declan�area ritualului se refera mai mult la teama legata de COD­ secintele emotionale ale neefectuarii ritualului �i intr-o mai mica masura la obsesia initiala. o pacienta (Anca, in varsta de 22 de ani, studenta la drept) utiliza in mod compulsiv ritualul de a scutura praful de pe ciirtile �i caietele pe care Ie utiliza la facultate, ritual decl�at de 0 stare de disconfort difuz pe care 0 percepea aceasta. Tanara a relatat faptul ca daca nu va duce la indeplinire acel ritual, stanle ei emotionale negative vor deveni a13t de puternice incat ea nu Ie va putea suporta �i, mai muIt, acestea chiar se vor pennanentiza. in acel�i timp, Anca evalua in mod negativ decl�area ritualurilor respective, aflIlIlind ca acestea reprezinta un semn al pierderii autocontrolului. Aceste evaluari negative contribuiau la starea ei afectiva negativa, aceasta, la randul ei, contribuind la tendinta compulsiva de a pune in actiune ritualul.

294

Irina Holdevici

in felul acesta, pacienta era prins! mtr-un cerc vicios, ea simtindu-se silim sa de�lan�ze un ritual absurd pentru a-�i ame­ liora dispozitia; in acel�i timp, modul in care ea aprecia ritualul nu Iacea decat sa-i accentueze proasta dispozitie. Utilizarea ritualurilor pentru a reduce pericolul generat de trairea unor emotii negative prea putemice 11 impiedica pe pacient sa se expuna la experiente care ar putea infrrma gandurile �i con­ vingerile legate de caracterul periculos al obsesiilor. Pentru a evidentia modul in care pacientul evalueaza ritua­ lurile obsesive, terapeutul va adresa intrebari de tipul urmator: , lntreprinzi ceva pentru a preveni nenorocirea pe care ar putea sa ti-o aduca aparitia gandului sau imaginilor obsesive?" Ce s-ar putea intampla dadi nu ai pune in aplicare ritu­ " alurile tale?; Care ar fi lucrul cel mai riiu care s-ar putea intampla?" "S-ar putp,a intampla ceva rau daca vei continua sa pui in actiune ritual uri Ie tale?" Te deranjeaza faptul ca verifici, numeri sau macini " intr-una tot felul de ganduri? Daca �a stau lucrurile, de ce nu te opre�ti?" Cat de mult iti pot controla tendinta de a pune in actiune " comportamente cu caracter repetitiv (numarat, neutralizari, rumi­ natii interioare etc.)?" In ce fel te ajuta ritualurile tale?" " Ce s-ar intampla cu stanle tale emotionale sau cu gandurile " care te obsedeaza daca ai fi impidicat sa Ie neutralizezi?" etc. Prezentam schema unui caz concret de tulburare obsesiv­ compulsiva realizata dupa un model propus de Wells, 1 999. Pacientul se nume�te Ionut, are 20 de ani �i este student in anul I la Facwltatea de Arhitectura. Acesta a fost adus la cabinetul de psihoterapie de mama sa, disperata de faptul ca tfularul era obsedat de ganduri �i imagini legate de homosexualitate, el ne�tiind daca este sau nu homosexual, deoarece nu avusese pan! atunci nici 0 experient! sexual!.

Psihoterapia anxietii/ii

295 Situatie:

remarcA prezenta unui tanh intr-un autoturisrn Imagine obsesiva: bhbati imbrati�andu-se

t

Convingere: "Daca imi tree prin minte gandwi �i imagini legate de homosexualitate, aces­ tea rnA pot face sa devin homosexual."

ComportaJnent: tentative de a nu se gandi; genereaza ganduri eu continut

Ernotii: anxietate; iritare; dispozitie depresiva.

heterosexual; prive�te fete �i veri fica daca este activat in plan sexual.

Imaginile care i1 obsedau erau mai ales acelea ale unor barbati care se imbrati�au �i ori de cate ori vedea un barbat tanar " ii apareau intreban obsedante: "Dare imi place acel barbat? ; " "Dare sunt �i eu homosexual? etc. Dialogul purtat de catre terapeut cu Ionut este unnatorul: I: Nu pot scapa de aceste ganduri chinuitoare. Ma obsedeaza in fiecare zi. T: Cand ai fost ultima om torturat de aceste ganduri? I: Dimineata aceasta mi-a venit imaginea a doi barbati care se imbrati�au. M-am oprit la un stop �i am zant un tanar care

296

Irina Holdevici

oprise m�ina langa mine. Nu am vrut sa rna uit la el, dar gandul mi-a venit din nou. T: Cum tc-ai simtit atunci cand ti-a venit gandul? I: La inceput m-am simtit eoervat, apoi speriat. T: De ce anume te-ai simtit eoervat? I: M-am saturat sa-mi tot vina astfel de ganduri absurde. �tiu ca ou sunt homosexual, doar am 0 prietena. Nu inteleg de ce imi vin asemeoea ganduri. T: Daca ai fi fost cu adevarat homosexual, probabil ca ou te-ai fi simtit at:at de prost avand astfel de ganduri. I: Da, ou-mi doresc sa outresc astfel de ganduri. T: Mi-ai spus ca te-ai simtit speriat. In ce au constat temerile tale? I: Nu �tiu. Pur �i simplu ou doresc sa-mi vina astfel de ganduri. T: Ce s-ar intimpla daca ou ai putea opri gandurile respective? I: Mi-e teama sa rna gandesc la �a ceva. Cred ca ar fi ingrozitor. T: Ce ar fi at:at de ingrozitor? I: Ar insemna ca sunt de fapt homosexual �i ca nu-mi dau seama de acest lucru. T: �i ce altceva rau s-ar mai putea intimpla? I: Ca sa fiu sincer, rna tern ca aceste ganduri care imi yin in minte chiar rna pot transforma intr-un homosexual. T: Daca inteleg bine te temi di gandurile obsesive te vor face sa devii homosexual. I: Ma tot gandesc, oare sunt sau ou homosexual? T: Atunci cand iti trec astfel de ganduri prin minte intreprinzi ceva peotru a verifica daca ele sunt adevarate sau peotru a pre­ veni ca ceva rau sa se intimple? I: Nu inteleg ce vreti sa spuneti. T: Iti iei vreo masura peotru a ou deveni homosexual? I: Incerc sa ou rna gandesc. Imi spun in gand ca este 0 prostie sa gandesc �a ceva sau rna gandesc la prietena mea. T: Mai faci �i altceva? 1: Ma uit la fete pe strada peotru a vedea daca rna atrag. Verific daca sunt atras de prietena mea, dar tot ou este suficieot. T: Cum adica nu iti este suficient?

Psihoterapia anxietii/ii I: Gandurile obsesive rna asalteaza �i mai tare. T: Daca incerci sa-li controlezi gandurile �i

297

sa te concentrezi asupra sexului opus, acest lucru te poate opri sa devii homosexual? I: In cazul in care re�esc sa-mi controlez gandurile este mai bine. T: Rezumand cele discutate pana acum, se pare ca in momentul in care e�ti obsedat de ganduri de tip homosexual, acestea te sperie �i te tulbura pentru ca tu crezi ca ele chiar te-ar putea face sa devii homosexual. Deoarece nu dore�ti acest lucru, intreprinzi 0 serie de acliuni pentru a te asigura ca nu e�ti homosexual, precum �i pentru a opri ganduril e respective sa te transfonne in ceea ce nu dore�ti. Am inle1es coreet problema ta? I: Cred ca da. T: Se pare ca muIte dintre lucrurile pe care Ie intreprinzi nu fae altceva decat sa-li mentina problema. I: Este adevarat, dar ce � putea face? T: Daca ai considera ca este nonnal sa nutre�ti ganduri nedorite �i ai fi sigur ca acestea nu ti-ar putea face nici un riiu, proba­ bil ca ele nu te-ar deranja amt de mult. I: Da, cred ca nu m-ar deranja. T: Dupa cum observi, problema nu este doar aceea ca ili yin in minte ganduri nedorite, ci �i faptul ca te temi de ele �i iti faci griji din cauza lor. Nutre�ti convingeri negative in legatura cu ele (crezi ca ele ti-ar putea face rau) �i pui in acliune tot felul de strategii care nu fac decat sa Ie inta­ reasca �i in acel�i timp te impiedica sa dep�e�ti temerile legate de ele. Noteaza pe 0 scala de la 0 la 100 cat de mult crezi ca gandurile legate de homosexualitate te vor face sa devii cu adevarat homosexual. I: Cam in propoqie de 80%. T: Ceea ce ar trebui sa facen impreuna ar fi sa modificam ati­ tudinea ta falA de aceste ganduri �i sa verificam in ce ma­ sura ele reflecta adevarul.

298

Irina Holdevici

Terapeutul va explica in continuare pacientului di aceste convingeri negative legate de obsesii, ingrijorarile �i temerile fata de ele, precum �i raspunsurile comportamentale reprezinta 0 pro­ blema mult mai importanta decat ins�i decl�area gandurilor �i imaginilor obsesive. Obiectivul general al psihoterapiei cognitive it reprezinta modificarea evaluarilor �i convingerilor negative refe­ ritoare la gandurile cu caracter intruziv. De�i notiunea de asumare a responsabilitatii joaca un rol important in cadrul acestor evaluari, 0 atentie sporita trebuie acor­ data convingerilor referitoare la caracterul periculos al obsesiilor, la opiniile subiectului cu privire la fuziunea dintre gand �i actiune , precwn �i la cele legate de ritualurile cu caracter compulsiv. Una dintre strategiile utilizate in fazele incipiente ale te­ rapiei consta in dirijarea pacientului spre stoparea ruminatiilor cu continut anxiogen. De asemenea, experimentele realizate in plan comportamental vor fi astfel conduse pentru a veri fica veridici­ tatea evaluarilor negative ale gandurilor obsesive, precum �i ale convingerilor referitoare la consecintele negative care se vor pro­ duce daca subiectul nu va pune in actiune ritualurile sale cu ca­ racter compulsiv. in cele din urma, pacientul va trebui sa accepte cu de�are gandurile sale obsesive, considerandu-le irelevante. �-

Tehnicile verbale de modificare a - convingerilor disfuncfionale In cadrul modelului cognitiv al tulburarii obsesiv-compul­ sive 0 atentie deosebita este acordata evaluarilor obsesiilor �i com­ portamentelor compulsive ritualizate care Ie mentin. Aceste eva­ luari se manifesta sub forma unor temeri �i ingrijorari fata de obsesii, obiectul modificarii convingerilor negative . fiind intr-o mai mare masura aceste ingrijorari referitoare la obsesii �i mai putin obsesiile ca atare. 0 tehnica de ·a controla aceste temeri �i ingrijorari referitoare la aparitia obsesiilor consta in amanarea lor. Astfel, Wells �i Mathews ( 1994, 1997) solicita pacientilor obsesivi " sa utilizeze metoda "de�arii mentale , in cadrul careia ace�tia nu vor mai rumina mental ganduri referitoare la obsesii �i nu vor mai pune in actiune strategii de neutralizare, ci pur �i simplu vor lasa

Psihoterapia anxietaJii

299

obsesiile sa-�i unneze cursuI tara a interveni in mCI un feI. Reducerea anxietatii care rezulta in unna aplicarii acestei tehnici va fi utilizata de catre terapeut pentru a demonstra ca reactiile la obsesii reprezinta 0 problema mai importanta decat obsesiile. Multi pacienti prezinta rezistenta in a se de�a mental sau comportamental de obsesiile lor, ace�tia nutrind convingeri refe­ ritoare la consecintele negative care s-ar produce daca nu ar ac­ tiona in directia contracararii obsesiilor. Astfe1 de convingeri tre­ buie explorate in detaliu �i modificate prin intennediul unor teh­ nici de reatribuire in plan verbal, fapt ce va spori �i complianta pa­ cientilor la realizarea unor experimente in plan comportamental (astfe1, pacientii se vor convinge ca nu se intfunpla nimic daca nu dau curs· ritualurilor compulsive). o data stabilit rolul negativ al temerilor �i ingrijorarilor le­ gate de obsesii, terapeutul va actiona �i asupra obsesiilor ca atare. Astfel, pacientii suferind de tulburare obsesiv-compulsiva vor fi inforrnati ca obsesiile reprezinta un fenomen care se inscrie in limitele normalului �i care apare la aproximativ 90% din popu­ latie, in anumite conditii. Pentru a se convinge de acest lucru, pacientii vor fi instruiti sa realizeze mici interviuri asupra unor prieteni sau cunoscuti, interogandu-i pe ace�tia daca au trait vreo­ dataa ganduri obsesive sau au fost stapaniti de diverse tipuri de ingrijorari. Aceste strategii sunt urmate de notarea continutului gandurilor legate de ingrijorarile referitoare la prezenta obsesiilor �i de utilizarea unor tehnici de verificare a veridicitatii acestora, in vederea inlocuirii cu ganduri alternative mai rationale. Prezenmm mai jos un model de fi�a de notare a gandurilor disfunctionale specifice tulburarii obsesiv-comportamentale (dupa Wells, 1999). Data Situatia Declan-

Obsesii:

�toruJ ganduri;

dubitatii;

StAri afective Notati

imagini; intensitatea comporta- emotiilor pe mente. o scala de Specificati la 0 la 1 00 continutul

Temeri legate de obsesii

RAspunsuri rationale la temerile respec�ve

Intensitatea st!rilor afective

300

Irina Holdevici

Co�tientizarea diferentei dintre obsesii �i ingrijor3rile (temerile) fata de obsesii il ajuta pe pacient sa sesizeze mai bine specificul diferitelor tipuri de ganduri �i permite terapeutului sa-�i focalizeze demersul mai mult asupra temerilor legate de obsesii. Pentru modificarea continutului acestora se vor utiliza tehnicile cunoscute de reatribuire in plan verbal, cum ar fi identificarea dis­ torsionarilor cognitive, adresarea de intrebari pentru a testa veri­ dicitatea lor, tehnici urmate de generarea unor raspunsuri rationale alternative. Metode1e verbale de reatribuire nu trebuie sa se transfonne in activimti repetitive de tip rwninativ (prin care subiectul macinfl in minte ganduri neproductive legate de obsesiile sale). In cazul in care apare 0 astfel de tendinta, terapeutul va reorienta pacientul catre strategiile de abandonare a ingrijorarilor �i va supune veri­ ficarilor convingerile �i supozitiile disfunctionale mai ales prin intennediul experimentelor realizate in plan comportamental. Utilizarea sistematica a fi�e1or de notare a gandurilor dis­ functionale se va utiliza mai ales pentru a spori gradul de co�tien­ tizare al pacientului fata de propriile sale ganduri, precum �i pen­ tru a evidentia modul in care acestea mentin problema-simptom.

Modificarea convingerilor referitoare la fuziunea " " "gand-acpune �i "gand-eveniment Modificarea acestor convingeri se realizeaza in primul rand prin intennediul experimentelor in plan comportamental, care il ajum pe pacient sa se convinga de faptul ca daca nu da curs ri­ tualurilor de contracare a gandurilor obsesive, evenimentele de care se teme nu se produc. Convingerile referitoare la fuziunea " " "gand - actiune sau "gand - eveniment pot fi abordate �i prin intermediul unor tehnici verbale. Terapeutul va explica pacientu­ lui acest mecanism de tip gandire superstitioasa �i apoi ii adre­ seaza intrebari de tipul urmator: "Cum iti imaginezi ca gandurile cuiva pot determina producerea unei actiuni?" sau "Ce fel de per-

Psihoterapia anxietiilii

301

soana este cea care poate crede ca propriile sale ganduri pot lovi pe cineva?" ; ,,Faci parte din acea categorie de indivizi care pot sa­ �i influenteze propriile ganduri?" in continuare, terapeutul va dis­ cuta cu pacientul despre acele situatii in care acesta nu a fost capa­ bil sa neutralizeze gandurile sale obsesive, exemplele fiind utili­ zate drept dovezi ale faptului ca gandurile nu pot determina actiunile. De asemenea, terapeutul ii va solicita pacientului sa no­ teze in fi�ele de evaluare situatiile in care se inregistreaza confuzii intre gand �i actiune, cele doua flind identificate una cu cealalta. Un fenomen asemanator, specific pacienti10r care sufera de tulbtuare obsesiv-compulsiva, il reprezinta fuziWlea dintre gand �i eveniment sau convingerea ca obsesia este adevarata. Pacientii care nutresc asemenea convingeri, de regula tacite, cred di gandul lor obsesiv a produs chiar un eveniment actual �i el dec1a�eaza comportamente de verificare pentru a se convinge ca acel eveni­ ment negativ nu s-a produs, comportamente (ritualuri) menite sa-l elibereze de anxietate. Astfel, de pilda, Wells ( 1 999) prezinta cazul unei paciente insarcinate care nutrea convingerea obsesiva ca sarcina nu era rezultatul relatiei cu sotul ei, de�i ea nu mai avu­ sese relatii sexuale cu nici un alt barbat. Aceasta convingere tacita a fost evidentiata in unna analizarii ritualului ei obsesiv de a-�i trece in revista amintirile pentru a verifica daca nu cumva a avut vreo relatie extraconjugala. Absenta unor astfel de amintiri era interpretata de ea ca 0 dovada a faptului di trebuie sa fi avut relatii cu vreun barbat. Negasind nici 0 amintire concreta, pacienta cauta sa-�i imagineze tot felul de relatii cu alti barbati pentru a verifica daca este adevarat. Mai mult, ea cauta sa-�i imagineze detalii legate de lenjeria intima purtata de respectivul partener. In cazul in care nu-�i amintea nimic, acest lucru reprezenta dovada ca nu s-a intfunplat nimic. 1n acela�i timp, faptul ca ea pu­ tea sa-�i imagineze ca a avut re1atii sexuale cu alti barbati re­ prezenta pentru ea 0 dovada ca totu�i s-a intfunplat ceva. Se con­ stam faptul ca supozitiile cu privire la adevarul gandurilor obse­ sive conduc la practicarea unor ritualuri compulsive patologice de verificare in plan mental.

302

Irina Holdevici

Tehnica terapeutidi de infrrmare a convingerilor presupune infinnarea prin diverse metode a adevaruIui acestora �i instruirea pacientilor sa utilizeze strategii alternative ca reactie de raspuns la gandurile obsesive. Pacientului i se explica existenta �i rolul aces­ tor convingeri disfunctionale cu caracter tacit. Majoritatea pacientilor se gandesc la dezastre care se vor petrece sau la cat de vinovati se vor simti daca gandurile lor obsesive

ar fi adeviirate, ace�tia operand la nivelul evalu3.rilor de tip I. Wells ( 1 995) considera ca terapeutul trebuie sa-l ghideze pe pacient sa opereze la nivel metacognitiv, respectiv la nivelul eva­ luarilor ce vizeaza prezenta obsesiilor. Focalizarea terapiei trebuie centrata pe aprecierea validitatii evaluarilor fata de obsesii, in ace­ l�i timp cu abandonarea strategiilor contraproductive de invali­ dare a acestora. PrezentaIn mai jos 0 serie de intrebari pentru abordarea acestei probleme: ee anume te determina sa practici comportamentele tale " concrete sau mentale de verificare?" "in cazul in care nu ai crede ca gandurile tale sunt reale, ai avea nevoie de atatea verificari?" Te-ai simti tot amt de responsabil daca gandurile tale nu ar " fi adevarate?" "in ce masura verificarile pe care Ie faci permanent te impiedica sa realizezi discriminarea intre evenimentele reale �i cele imaginare?" etc. Terapeutul va trebui sa insiste asupra rolului negativ al ri­ tualurilor de verificare pentru rezolvarea problemei pe termen lung. Acest obiectiv va putea fi atins interogand pacientul de ce continua sa practice ritualurile de verificare cand experientele anterioare i-au demonstrat dej a faptul ca gandurile de care se teme nu sunt adevarate. Terapeutul il va ghida pe pacient sa verifice prin interme­ diul metodelor verbale veridiciatatea convingerilor legate de fu­ ziunea (identitatea) gand-eveniment. Vor fi elaborate in conti­ nuare raspunsuri alternative, rationale, care vor substitui gandurile �i convingerile negative:

Psihoterapia anxietiilii

303

"Este vorha doar de un gand, nu de un fenomen real"; "Nu este nevoie sa intri in dialog cu produsele imaginatiei tale; lasa-Ie sa treaca de la sine" . Terapeutul va recomanda apoi pacientului sa practice tehni­ ca expunerii, in cadrul careia acesta i�i va decl�a in mod deli­ herat ohsesiile, lara a se angaja in ritualuri de contracarare.

Comportamentul de verificare este frecvent dec1an�at �i sustinut de prezenta unor imagini cu continut ohsesiv ("am lasat fierul de . calcat in priza"). In astfel de cazuri, terapeutul va con­ duce astfe1 dialogul pentru a veri fica validitatea imaginilor. Daca

starile afective sunt aduse de suhiect ca argumente in sprij inul fap­ tului di imaginile sunt adevarate, terapeutul va trebui sa poa...'1:c eu acesta un dialog pe tema " Iogicii afective" �i sa-I invete sa uti­

lizeze starile emotionale care apar tocmai in calitate de contraar­ gumente care sa invalideze imaginile ohsesive. Se poate utiliza �i tehnica antrenamentului mental in stare de relaxare, in cadrul direia subiectul sa-�i imagineze ca a inde­ plinit corect actiunea care 11 ohsedeaza (despre care crede ca nu a realizat-o). Terapeutii de orientare cognitivista considera ca aceas­ ta din unna reprezinta doar 0 strategie provizorie menita sa reduca indircatura emotionala a imaginilor ohsesive �i este utila doar in cazul in care nu se transfonna, la randul sau, intr-un fel de ritual mental mascat.

Tehnicile de reatribuire in plan comportamental Principiile pe care se hazeaza aceste tehnici sunt expunerea

�i blocarea reactiilor de prevenire in vederea infmnarii convin­ gerilor disfunctionale referitoare la gandurile obsesive �i la ri­ tualurile cu caracter compulsiv. De asemenea, expunerea urmata de blocarea reactiei de prevenire 11 va ajuta pe pacient sa exerseze metoda de�arii de obsesiile sale �i sa accepte disconfortul pro­ dus de acestea. Abordarile comportamentale au suhliniat rolul ritualurilor �i reactiilor de neutralizare in mentinerea tulhur3.rii obsesiv-com­

pulsive. Perspectiva comportamentalist! se hazeaza pe ideea ca

304

Irina Holdevici

acele actiuni care il elibereaza pe subiect de temerile obsesive �i de disconfortul psihic in general reprezinta intfuiri care nu fac decat sa mentina simptomele initiale. Deoarece ele reduc stfuile afective negative, ele impiedica expunerea �i obi�nuirea cu sti­ mulii anxiogeni (Dollard �i Miller, 1 950; Mowrer, 1 960). Pentru a dep�i anxietatea generata de ideile obsesive se recomanda expunerea subiectilor la stimuli anxiogeni in absenta ritualurilor de contracarare a anxietatii. In aceasta consta de fapt tehnica expunerii �i blocarii reactiei comportamentale de tip compulsiv. Astfel, de pilda, unui subiect care nutre�te obsesia contaminarii i se va cere sa atinga obiectele pe care Ie considera murdare (cont­ aminate), acesta fiind oprit sa se spele pe maini pana cand se va obi�nui cu trairea anxietatii. Terapia comportamentala simpla da rezultate mai slabe in cazul obsesiilor simple, lara ritualuri, iar subiectii cu tulburare obsesiv-compulsiva care nu obtin rezultatele scontate au un nivel mai ridicat al depresiei (Foa, 1 979) �i au convingeri mai profunde in ceea ce prive�te caracterul real al ideilor lor. Obervatia ca obsesiile pure, lara comportamente compul­ sive, raspund mai slab la terapia comportamentala ar putea fi ex­ plicata prin aceea ca in cazul acestor obsesii anxietatea ar putea fi mentinuta prin intermediul unor ritualuri mascate care se desra­ �oara in plan mental. Din perspectiva cognitivista atat ritualurile manifeste, cat �i cele des�urate in plan mental impiedica expu­ nerea subiectului la informatii care pot modifica supozitiile dis­ functionale. Ritualurile des�urate in plan mental prelungesc dura� ruminatiilor cu continut anxiogen, mentinand preocuparea pentru gandurile obsesive cu caracter intruziv. Mai mult, unele ri­ tualuri mentale, precum �i unele strategii mentale de control �i ve­ rificare contribuie la accentuarea obsesiilor prin intermediul efec­ tului paradoxal: incercanle de a reprima gandurile nu fac decat sa Ie exacerbeze. Ritualurile deschise, realizate in plan comportamental sunt �i mai �or de identificat �i de manipulat de catre terapeut, blo­ carea lor fiind mult mai simplu de realizat.

Psihoterapia anxietii{ii

305

Abordarea cognitivista presupune expunerea pacientului chiar la gandurile negative in vederea infinnarii convingerilor negative referitoare la natura catastrofaHi a contactului cu acestea. Blocarea raspunsului reprezinta eliminarea comportamentelor de asigurare, fapt ce contribuie la modificarea convingerii eronate a subiectului cu privire la catastrofa care s-ar putea produce. Instructajul administrat subiectului poate imbraca urmatoa­ rea forma: ,,Problema ta consta in aceea ca tu nutre�ti convingerea ca daca ai ganduri rele, acestea vor face sa se petreaca lucruri rele. Este de inteles ca dore�ti sa preintampini producerea acestor evenimente negative �i din acest motiv ti-ai elaborat tot felul de strategii pe care Ie pui in aplicare pentru a tine situatia sub control. Este important pentru tine sa intelegi ca majoritatea oamenilor care se considera normali nutresc astfel de ganduri. eu toate aces­ tea, iti este imposibil sa te convingi de faptul ca gandurile tale sunt total lipsite de pericol, nu au nici 0 semnificatie in plan real �i nu izbute�ti sa te convingi de acest lucru pentru ca intreprinzi tot felul de lucruri pentru a preveni raul sa se produca. Atata timp cat vei actiona astfel, teama ta se va mentine. Din acest motiv este foarte important pentru tine sa descoperi ca gandurile tale nu sunt pe­ riculoase �i, pentru a te convinge, nu trebuie sa-ti mai iei masurile de precautie. Permit§ndu-ti- sa nutre�ti gandurile respective tara a lua nici un fel de masura de precautie, vei constata faptul di " gandurile tale nu sunt periculoase �i nu inseamna de fapt nimic (adaptat dupa Wells, 1 999). Experimente in plan comportamentaI Experimentele pentru infirmarea convingerilor disfunctio­ nale referitoare la evaluarue negative �i la previziunile care deriva in urma acestor convingeri includ fie prelungirea frecventei �i duratei expunerii la gandurile obsesive pentru a convinge pacientul de fap­ tul ca nu se va produce nici 0 catastrota; fie prescrierea unor actiuni comportamentale considerate de pacient ca fiind periculoase, dar care, de fapt, au un caracter inofensiv. Astfel, un pacient avea

Irina Holdevici

306

obsesia ca va ataca orice vizitator cu un cutit in momentul in care acesta va suna Ia �a. Din acest motiv el ascundea cutitele �i dadi

suna vreo persoana verifica de mai multe ori daca acestea sunt bine ascunse �i abia apoi deschidea �.

Terapeutul a utilizat tehnica desensibilizarii progresive, ast­

fel indit pacientul a putut lasa la inceput cutitele pe masa din

.

bucatane, apoi le-a luat in camera sa (inchise intr-o cutie) �i in cele din unna le-a �ezat chiar pe noptiera.

Pentru a demonstra faptul ca gandurile negative nu conduc

la actiuni sau la producerea unor evenimente catastrofale, te­

rapeutul va solicita pacientului sa creasca frecventa �i intensitatea

gandurilor obsesive. De pilda, 0 pacientA era obsedata de ideea ca gandurile ei referitoare la faptul ca fiul sau ar putea suferi un acci­

dent de circulatie chiar ar putea detennina accidentul. intr-o prima

etapa terapeutul a solicitat-o sa se gandeasca la faptul ca el (te­

rapeutul) ar putea avea un accident de circulatie �i sa constate ce

se intfunpla. Dupa 0 saptamana i s-a cernt sa repete acel�i expe­

riment in care subiectul era sotul �i in cele din unna fiul ei.

Terapeutul trebuie sa contracareze insa acele convingeri pe

care Ie nutresc unii pacienti legate de faptul ca gandurile negative

ar putea avea consecinte pe termen lung. De asemenea, pentru a

avea succes, aceste experimente trebuie astfel conduse incat su­

biectul sa nu se angajeze in ritualuri mentale mascate pentru a preintfunpina raul sa se produca.

o atentie desosebita trebuie acordata acelor pacienti cu tul­

burare obsesiv-compulsiva care pun in actiune ritualuri repetitive

care Ie consuma foarte mult timp, structur3ndu-�i intreaga exis­ tenta in jurul ritualurilor respective.

Daca terapeutul le cere sa Ie elimine sau macar sa Ie reduca,

ace�ti subiecti devin plictisiti �i parca i�i pierd sensul existentei

cotidiene. in astfel de cazuri, terapeutul va trebui sa elaboreze

impreuna cu pacientul un nou program zilnic, acesta fiind incura­

jat sa-�i planifice activitatile �i sa se angajeze in noi activitati cu caracter atractiv (cum ar fi, de pilda, hobby-urile).

Psihoterapia anxietiiJii

307

Absenla progresu/ui intre �edinle/e de psihoterapie �i une/e so/upi sugerate (dupii Sa/kovskis �i Kirk, 1989) Solutia sugerata:

Motivul absentei progresului: 1 . Noncomp1ianta

•

Evaluati �i discutati gandurile pe in legatuI11

la expunere

cu

care

Ie

are

pacientul

expunerea la stimulii anxiogeni in

timpul temelor pentru acasa..

2. Noncomplianta

•

Terapeutul trebuie sa fie sigur ca pacientul a inteles

fata de blocarea

ratiunea tratamentului. Terapeutul trebuie sa

raspunsului

conduca pacientul in � feI incat sa scoatA la iveala dificultatile acestuia, dificultati ce apar in timpul �edintei de psihoterapie.

3. $edintele de

•

Se discuta cu-pacientul pentru a clarifica fiicile

expunere sunt

acestuia in legatura cu eventuala prehmgire a

prea scurte

�edintelor de expunere. Se dau teme pentru acasa cu o durata precisa.

4. Neutralizarea mascata (in gand) inlocuie�te ritualurile manifeste 5. cautarea asigunirilor

•

Se discutii pericolul neutralizarii mascate �i se instituie un model deschis de prevenire a raspunsului.

•

Se explica pacientului faptul ca aceasta goana dupa asiguniri nu este altceva decat

0

forma de comporta­

ment compulsiv. Se implica �i acele persoane de la care subiectul solicita asigurari.

6. Transferarea responsabilitatii

•

Trebuie crescut nivelul responsabilitAlii subiectului. Este bine sa fie implicati �i cei asupra carora subiec­ tul tinde sa transfere responsabilitatea.

7. Expunerea �i blocarea raspunderii sunt

•

pentru acasa, teme care trebuie sa ocupe mai mult timp in cursul unei zile.

prea circumscrise.

8. Evitarea situatiilor

Trebuie realizate generalizari in timpul temelor

•

Extinderea temelor pentru acasa pentru a include

care decl�eaza

expunerea la situatiile anxiogene �i in afara temelor

gandurile obsesive

pentru acasa. Se stabilesc obiective precise de expunere la situaliile anxiogene.

9. Motive neclarificate

•

Se utilizeaza alte interviuri, se continua expunerile �i autoevaluarile atat in timpul �edintelor, cat �i acasa pentru a se obline noi informatii.

Irina Holdevici

308

Pentru pacientii rezistenti se mai indica �i repetarea in plan mental a situatiei anxiogene �i apoi a strategiilor care pot fi uti­ lizate pentru a-i face fata (exemplu: subiectul i�i imagineaza ca se apropie de chiuveta pentru a se spala �i apoi se intoarce �i merge la plimbare). In timpul exercitiului imaginativ subiectul trebuie sa-�i reprezinte �i cre�terea anxietatii cu toate componentele sale fiziologice �i apoi descre�terea acesteia. Pentru ca terapia sa fie eficienta aceasta trebuie adoptata nevoilor �i particularitatilor pacientului. Terapeutul are nevoie de creativitate �i simt al umorului, dar sub nici 0 forma el nu trebuie sa rada de pacient.

Program de terapie cognitiv-comportamentalii pentru tulburiirile obsesiv-compulsive zqoare (dupii Fensterheim �i Jean Baer, 1977) a) Blocarea reactiei compulsive. Subiectului i s-a format deprinderea de a avea anumite ganduri obsesive �i in acel�i timp el devine anxios din cauza acestora. Ducerea la indeplinire a ritualului il elibereaza de anxi­ etate, ritualul actionand ca un fel de "fuga" din situatie. In acel�i timp, ie�irea din situatie prin intermediul ritualului nu face decat sa intiireasca reactia anxioasa pentru ca nu ii permite subiectului sa afle ca lucrul de care el se teme cel mai mult nu se va petrece cu adevarat. Din acest motiv este indicat ca pacientul sa nu mai evadeze din situatie prin intermediul ritualului obsesiv. In cazul in care ducerea la indeplinire a ritualului este blocata, subiectul invatfuld sa infrunte gandurile obsesive cu calm, acestea se vor opri in cele din urma.

Prezentare de caz Amelia, casnica, de 35 de ani, �i scotea sotul din minti lacand permanent curatenie in mod compulsiv. Imediat ce acesta intra in casa, Amelia lua 0 carpa �i �tergea gresia din hoI in urma p�ilor sotului. In timp ce sotii stateau la masa, ea se ridica de mai multe ori sa clateasca farfuriile, sa goleasca scrumiera sau sa

309

Psihoterapia anxietalii

indrepte ciucurii de la covor. Fiind preocupata de amanunte nee­ sentiale, Ameliei i se inmmpla de multe ori sa i se arda mancarea. De asemenea, ea refuza sa iasa la plimbare duminica pentrn ca avea amt de multa "treaba in casa" incat nu-�i putea pennite nici un moment de relaxare. Sotii au incetat sa mai primeasca musafrri, pentru di inainte cu 0 saptamana de petrecerea planificata �i 0 saptama.na dupa aceea Amelia curata fiecare col�r al locuintei. Terapeutul i-a cernt pacientei sa rea1izeze 0 lista care sa cuprinda 20 de sarcini cotidiene pe care sa Ie evalueze pe 0 scala de la 1 la 3, 1 reprezentand sarcinile cele mai importante (spaIatul vase lor, mcutul paturilor etc.), 2 sarcini de importantii moderam, care ar fi fost bine sa fie realizate, �i 3 - sarcini minore (curiitatul argintariei, aranjatul dulapurilor, spalatul podelelor dupa fiecare persoana care intra in camera sau curatatul oglinzilor.) in prima etapa pacienta a primit ca sarcina terapeutica sa nu indeplioeasca sarcinile minore. Acest lucrn i s-a pamt foarte difi­ cil, ea a fost cuprinsa de 0 puternica anxietate �i a treia zi a rea­ lizat activitatile care i-au fost interzise. Terapeutul a decis sa-i dea Ameliei 0 sarcina mai �aIi, �i anume sa nu curate argintaria tirnp de 0 saptamana, ceea ce ea a izbutit sa realizeze. Apoi i s-a cernt sa nu execute activitatea respectiva timp de inca 0 saptamana, ceea ce i s-a pamt �i mai �r. La fiecare dona saptam3.ni, terapeutul a procedat la elimi­ narea gradata a altei sarcini lipsite de importantii . Dupa aproxi­ mativ trei luni de psihoterapie, atmosfera din familie s-a imbu­ natatit simtitor. -

b) Contractul de preintampinare a comportamentului com­ pulsiv. Acest contract are drept scop la randul sau sa ajute subiec­ tul sa blocheze reactiile de tip compulsiv �i implica urmatoarele etape: - pacientul trebuie sa-�i precizeze elar ce tip de comporta­ ment dore�te sa blocheze (sa verifice daca �ile sunt incuiate, sa se spele pe maini de nenumarate ori etc.);

Irina Holdevici

310

- sa precizeze ce recompensa ar dori sa obtina rie la par­ tenerul sau pentru ca nu mai duce la indep1inire secventa patolo­ gica de comportament (sa primeasca un cadou, sa mearga la restaurant etc.); - sa specifice exact ce anume trebuie sa faca pentru a primi recompensa (de pilda, sa nu dea curs activitatii ritualiste timp de dow zile). Dupa ce subiectul a re�it sa ca�tige premiul dorit se poate trece la cre�terea treptata a intervalului cand acesta nu va inde­ plini ritualul obsesiv: doua zile, 0 saptaffiana, 0 luna etc . , marin­ du-se eventual �i valoarea recompensei.

Prezentare de caz Cornel, profesor de biologie, un individ sociabil �i amator de petreceri, era permanent dominat de ganduri obsesive legate de moarte (,,mama va face un atac de cord" ; daca fiul meu pleaca in " Germania, precis ca avionul se va prab�i" ; sotia mea se va im­ " bolnavi de cancer etc. "). Pentru a preveni" - producerea nenoro­ " cirilor respective, Cornel �i-a pus la punct un ritual foarte compli­ cat: obi�nuia sa se spele pe dinti de patru ori pe zi, purtand pasta �i periuta de dinti in buzunar; sa se spele in mod compulsiv pe ' maini; sa numere �i sa re�eze hainele pe ume�e in dulap. Contractul terapeutic utilizat in acest caz a fost urmatorul:

Cornel trebuia sa se abtina timp de 0 saptaffiana sa verifice �i sa r�eze hainele in dulap. in cazul in care pacientul se tinea de cuvant, sotia trebuia sa invite prieteni la masa; in caz contrar, sotia nu' invita pe nimeni. Daca sotul re�ea sa se abtina de la ritual timp de trei saptaffian i, cei doi urmau sa ia masa in or� cu prietenii.

Interesant este faptul ca pe masura ce Cornel a re�it sa-�i controleze gandurile obsesive �i comportamentele ritualiste, a ie�it la iveala faptul ca pacientul nutrea sentimente de ostilitate fata de sotia sa, sentimente pe care era incapabil sa Ie exprime. in aceasta etapa'a terapiei subiectul a fost invatat sa-�i ex­ prime deschis sentimentele de nemultuJDire �i ostilitate, ceea ce a contribuit in final la imbunatatirea reIatiei de cuplu. _

Psihoterapia anxietiilii

311

Destructurarea modelului patologic al gandirii necontrolate Un prim pas in realizarea acestui deziderat il reprezintii achizitionarea deprinderilor de relaxare, deoarece cu cat subiectul este mai incordat, cu atat este mai stiiparut de ganduri produ­ ditoare de anxietate. De aceea, invatarea relaxani reprezintii 0

metoda indirecta de autocontrol al gandurilor negative. Din nefe­ ricire msa majoritatea pacientilor obsesivi au dificultati in ins�i­ rea relaxani pentru ca sunt permanent bombardati de gandurile perturbatoare referitoare la tot felul de nenorociri posibile (ace�ti pacienti afmna adesea: imi simt corpul relaxat, dar gandurile " nu-mi dau pace')

Fensterheim �i Jean Baer ( 1 977) propun pentru aceasta ca­ tegorie de subiecti urmatorul exercitiu menit sa contribuie la obtinerea unui mai bun autocontrol asupra gandurilor negative. Pacientului i se cere sa se �eze intr-o pozitie confortabiHi pe un fotoliu sau intins pe 0 canapea, cu ochii inchi�i �i sa ras­ punda in limbaj interior la intrebanle adresate de terapeut (se poate utiliza �i 0 caseta). Raspunsul poate fi : da, nu, poate, uneori sau este posibil ca subiectul sa nu dea nici un raspuns. ,,Poti sa faci in �a fel incat pleoapele tale sa devina tot mai grele, din ce in ce mai grele?" ,,Poti sa faci ca bratuJ tau drept sa devina mai relaxat decat bratul stang?" Poti sa-ti imaginezi ca prive�ti un obiect in departare?" " ,,Iti poti imagina ca te atli pe malul unui lac �i ca admiri un apus de soare?" iti poti imagina cum ar arata tabloul care oglinde�te apu­ " suI soarelui, realizat de un pictor celebru?" ,,Poti sa-ti reprezinti mirosul de cap�uni proaspete?" Poti sa-ti aminte�ti ce gust avea inghetata atunci cand erai " copil?" "Iti poti imagina cum aratii un lac primavara?" E�ti capabil sa numeri culorile curcubeului?" " Poti sa faci in �a fel incat picioarele tale sa devina tot mai " grele �i mai relaxate?"

312

Irina Holdevici

,Yoti sa respiri calm �i lini�tit � cum faci atunci cand . dOnnI·?" ,Yoti sa-li imaginezi 0 scena placuta �i sa te gande�ti la Cllv§ntul calm?" "Poti sa faci in �a fel incat intregul tau corp sa se simta calm �i relaxat?" " "Calm �i relaxat. . . "Calm �i relaxat . . . " Se acorda 0 pauza de 1 0 secunde, dupa care subiectul poate deschide ochii, continufutd sa ramana relaxat. intregul exerciliu dureaza in jur de 5 minute �i trebuie practicat pana cand subiectul invalii intrebarile �i devine capabil sa �i Ie adreseze singur in gand chiar in situalii de vialii in care se simte tensionat. Tehnica opririi gandurilor Pacientul este instruit ca imediat ce ii vine in minte un gand obsesiv de care dote�te sa se debaraseze sa-�i spuna in limbaj inte­ rior ,,stop! " �i apoi "calm" �i sa-�i relaxeze musculatura. . Nicolae, un contabil de 32 de ani, era convins ca va muri de 0 boala grava, de pneumonie, ulcer, cancer sau de un atac de cord. El purta in permanenlii un termometru in buzunar �i i�i miisura pulsul de cateva ori pe zi. De mai multe ori pe saptiin.lana mergea la medicul de familie, precum �i la alli speciali�ti (cardi­ olog, orelist etc.). Pacientul s-a prezentat la cabinetul de psihote­ rapie pentru ca prietena lui era exasperata de faptul ca se oprea pe strada de mai multe ori �i i�i masura pulsul. Dupa aproximativ doua luni de relaxare, combinata cu tehnica opririi gandurilor, comportamentul subiectului s-a norma­ lizat �i el a incetat sa-�i mai controleze mereu starea de sanatate. Din pacate, psihoterapia a trebuit continuata, pentru ca pacientu­ lui i-a aparut un alt gand obsesiv: "Daca rna voi imbolnavi cu adevarat, oare nu voi neglija boala?" .

Psihoterapia anxietiilii

313

Tehnica exageriirii gandurilor obsesive (Arnold Lazarns, 1 976)

In cazul in care tehnica blocarii nu da rezultatele scontate,

se poate aplica tehnica inversa: gandurile negative sunt hiper­

bolizate pana la ridicol. Astfel, 0 secretara era obsedata de gandul

di va fi concediata pentru di nu este suficient de co�tiincioasa.

Terapeutul i-a indicat sa-�i spuna in gand un text de tipul unnator:

"Voi face 0 gre�eala mica �i aceasta va duce la falimentul firrne i. Voi fi data afara �i voi ajunge la inchisoare. Cand rna voi elibera nu rna va rnai angaja nimeni �i voi ajunge sa ce�esc pe

trepte1e bisericii etc . " .

Combaterea " neajutoriirii dobandite "

Pacientii obsesivi sufera de 0 teama care izvor�te din inte­

rioml fiintei lor, iar ritualurile obsesive produc doar 0 u�urare de

moment. Orice eliberare de ganduri negative are un caracter acci­

dental �i nu este consecinta autocontrolului exercitat de subiect asupra starilor sale psihice. Aceasta situatie conduce la starea de­

numita ,,neajutorare dobandita" care, Ie randul ei, induce depresia,

care de cele mai multe ori evolueaza in paralel cu gandurile �i

comportamentele obsesive.

Subiectii care sufera de obsesii sunt pennanent preocupati

sa se elibereze de teama �i din acest motiv Ie raman relativ putin

timp �i energie pentru activitati agreabile, fapt ce conduce la

accentuarea dep.lesiei.

Fensterheim �i Jean Baer ( 1 977) propun pentru aceasta cate­

gorie de subiecti un exercitiu care sa conduca la modificarea ori­

entarii pasive �i la lnlocuirea ei cu sentimentul competentei perso­

nale. Exercitiul are drept obiectiv combaterea sentimentului de nea­

jutorare dobandita prin intermediul controHirii unor intariri pozitive.

In prima saptamana pacientului i se cere ca in fiecare zi sa rea1izeze in cazul

o acfiune ob�nIDta care ii produce un sentiment de placere.

in care a simfit satisfactie de pe urma actiunii respective, el trebui sa noteze acest lucru in jurnalul sau personal. (Actiunile respective

pot fi extrem de simple: cwnpararea unui obiect pe care subiectul

Irina Holdevici

314

�i-l dor�te, 0 plimbare in o�, lectura Wlei caqi bWle sau ascultarea unei bucati muzicale favorite.} in UI1ll3.toarele trei saptamani sarci­ na subiectului este sa realizeze cate dow actiuni agreabile pe zi, conditia fiind ca acestea sa nu se repete. o varianta a exercitiului consta

in

a solicita subiectul sa

realizeze in prima saptfunana cate 0 actiune �i

in urmatoarele trei

saptfunaru cate dow actiuni menite sa contribuie la imbunatatirea imaginii de sine �i a autostimei.

�tefan, un economist in VMsta de 40 de ani, s-a prezentat la

psihoterapie pentru 0 depresie moderata �i idei obsesive legate de ineficienta personala. Pacientul nu Iacea altceva decat sa-�i ga­ seasca permanent defecte �i neajunsuri. Se critica pentru modul in Care lucra la firma, pentru faptul ca nu Iacea suficient pentru gos­ podarie, pentru ca nu se ocupa de copii, el considerand chiar ca nu este suficient de bun pentru sotia sa. Datorita dispozitiei depre­ sive, nevoile �i performantele sale sexuale s-au redus simtitor. Interesant este faptul ca pacientul nu putea gasi nici un element pozitiv la propria persoana. Terapeutul i-a explicat ca daca cineva i-ar spune de cate do� sute de ori pe zi cat este de rau �i de ineficient, el (terapeu­ tuI) ar s�i in cele din urma prin a-I crede; or, acest lucru i�i Iacea subiectul lui ins�i.

in acest caz a fost utilizata tehnica reIaxarii, cu sugestii

de

intarirea eului, combinata cu tehnica opririi gandurilor negative �i cu cea a combaterii sentimentului de neajutorare dobdndita. �te­ fan a primit drept sarcina terapeutica sa-�i faca mici placeri. Pentru cre�terea autostimei i s-a recomandat sa cumpere, din cand in cand, cate un mic dar sotiei, deoarece pacientul se consi­ dera incompetent in calitate de sot. Pe masura ce a izbutit sa-�i con­ troleze comportamentul prin care i�i oferea satisfactii personaIe, el a inceput sa-�i cristalizeze �i gandurile negative legate de propria persoana �i a devenit ceva mai asertiv �i mai putin depresiv.

Psihoterapia anxietalii

315

Dificultiifile demersului terapeutic in tulburiirile obsesive (Salkovskis $i Jean Kirk, 1989) 1 ) Pacientul poate avea erobleme in imaginarea unor scene dec1�atoare sau alternative. In astfel de cazuri este necesara 0 exersare preliminara a imaginatiei. 2) Pot apar-ea dificultati in inlaturarea gandurilor obsesive; in acest caz, terapeutul trebuie sa se intoarca la gandurile obsesive mai putin perturbatoare pentru subiect. 3) Pacientul poate opri efectuarea temelor pentru acasa. Acest lucru se intfunpUi pentru ca el a incercat in practica tehnica opririi ganduriIor, dar n-a gasit-o eficienta. Cand se intfunpla acest lucru inseamna ca pacientul nu a exersat destul. De asemenea, este posibil ca pacientul sa fi considerat exercitiiIe de acasa prea stresante sau pentru ca situatia cand a exersat a fost neadecvata (de pilda, a exersat dimineata, cand dispozitia este mai proasta sau 'atunci cand apar multe aite solicitari). In cazul in care pacientul a exersat procedura in modul recomandat, dar rata disconfortului nu s-a redus, atunci probabil ca este yorba de continuarea neutralizarii mascate sau a cautarii de asigurare. In acest caz, terapeutul trebuie sa obtina cu ajutorul unor intrebari informatii suplimentare prin intermediul car-ora sa identifice neutralizarile mascate �i sa discute cu pacientul rolul lor in mentinerea simptomelor.

CAPITOLUL 1 1

Psihoterapia anxietatii legate de problemele sexuale

Initial, s-a considerat ca disfunctiile sexuale au drept cauza experientele timpurii din copilarie, experiente legate mai ales de anormalitatile sexualitatii infantile, cat �i de interrelatiile anor­ male dintre pannti �i copil. Psihoterapia individuala de orientare analitica era considerata ca un tratament de electie pentru aceste tulburari �i avea ca obiectiv realizarea insight-ului cu privire la contlictele inco�tiente legate de sexualitate. intre anii 1 950 �i 1 960 abordarea comportamentalista, mai ales desensibilizarea sistematica, a inceput sa fie utilizata cu suc­ ces in cazul disfunctiilor sexuale. Acest demers terapeutic se baza pe supozitia conform careia cele mai multe comportamente sexu­ ale patologice sunt comportamente invatate, au la baza anxietatea �i ele pot fi modificate utiliz3.nd principii derivate din teoriile invatarll· in 1 970 a aparut celebra lucrare a lui Masters �i Johnson ,,Human sexual inadequacy" ("Inadecvarile sexuale la om'), lu­ crare care sta la baza psihoterapiilor comportamentale modeme in probleme sexuale. in cadrul acestor terapii accentul cade pe dez­ voltarea deprmderilor de comunicare, educatie �i implicarea am­ bilor parteneri in rezolvarea problemei. Terapia sexuala se uti­ lizeaza in tratamentul cuplurilor cu probleme, pentru ca este difi­ cil de ajutat altfel un subiect cu probleme sexuale care nu are un partener care sa-l sprijine. Ulterior, au fost realizate �i tentative ale

Psihoterapia anxietiilii

317

terapiei sexuale menite sa-i ajute � i p e subiectii care nu au un partener. Disfunctiile sexuale au drept cauza amt factori fiziologici, cat �i psihici. Este important de �iut ca �i in cazul factorilor fiziologici factorii psihologici secundari nu fac decat sa complice situatia.

Natura disfuDcfj.i1or sexuale o defmitie corecta a disfunctiilor sexuale

0 reprezinta per­

turbarea persistenta a pattern-urilor sexuale de interes �i raspuns. Disfunctiile sexuale sunt diferite de deviatiile sexualc, comporta­ mente care se deosebesc sub aspect calitativ de cele sexuale nor­ male. Aceasta definitie nu e pe deplin satisIaditoare pentru ca, pe de 0 parte, este dificil de circumscris comportamentul sexual nor­ mal, iar pe de alta parte faptul ca un comportament sexual este calificat drept disfunctional depinde de mai multi factori: daca partenerul considera ca este 0 problema, iar aceste expectatii pot fi influentate de opinia prietenilor, mass-media sau de opinia unor medici (Hawton, 1 989). Nu a fost elaborata pana acum 0 clasificare satisIacatoare a disfunct-iilor sexuale. in general, se accepta drept criterii : interesul sexual, activarea sexuala, orgasmul �i alte probleme. Alti factori care trebuie luati in considerare sunt perioada de debut �i amploa­ rea tulburarii. Termenii tulburare primara �i secundara se refera la faptul daca tulburarea a fost prezenta de la inceperea activitatii sexuale sau a debutat dupa 0 perioada de activitate sexuala satisIacatoare. Termenii total �i situational se refera la faptul ca tulburarea sexu­

ala este prezenta in toate situaliile sau doar in unele din acestea (sex adecvat cu partenerul obi�nuit, dar nu �i cu alt partener, acti­

vitate sexuala prin intermediul masturbarii etc.).

in cadrul fiecarei tulburari sexuale exista nenumarate va­ riatii ca, de pilda, in cazul tulburarii de ereclie: exista barbali care realiZeaza ereclia cu partenera, dar 0 pierd in timpul actului sexu­ al, barbali care oblin doar 0 ereclie paqiala, barbali care obtin

Irina Holdevici

318

erectia doar cand sunt singmi (in timpul masturbarii) �i bar-bali care nu au erectie in nici Wl fel de situatie. Lipsa satisfactiei sexuale reprezint! 0 problema important! pentm care indivizii sau cuplurile solicit! psihoterapia (tara sa existe de fapt disfimctie sexuala). Multi dintre ace�ti subiecti nu se refera la vreo tulburare anume, ci la absenta satisfacliei sexuale. La aceast! situatie i�i pot aduce contributia factori variati, cum ar fi: - dificult!tile relationale; - partenerii nu se mai considera atigatori unul pe celalalt;

- plictiseala �i monotonia. Uneori, acee�i problema poate fi secunda.rii lipsei de inte­

res sexual (Bancroft, 1 983). in afara disfimctiilor sexuale sau a lipsei de satisfacere se­ xuala, pacientii se pot adresa special�tilor �i pentru alte probleme: depresie, insomnie, probleme ginecologice sau lipsa fertilit!tii. Clasificarea disfunctiilor sexuale (Hawton,

Disfunctia la

Tipul de disfunctie

Barbati

Femei Interes sexual

Activare sexuala

1 989)

Reducerea interesului

Reducerea interesului

sexual

sexual

Scaderea activarii

Tulburare de erectie

sexuale Orgasm

Disfunctie orgasmica (anorgasmie)

Ejaculare precoce Ejaculare intirziati sau absenta ei

Alte tipuri de tulburari

Vaginism

Ejaculare dureroasa

Dispareunie

Dispareunie

Cauzele tulburarilor sexuale

• Cauze fiziologice: boala, operatii, diverse tratamente

(Bancroft,

1 983 ; Hawton, 1 985, 1 987). Chiar �i in aceste cazuri

Psihoterapia anxietalii

319

factorul psihologic accentueaza tulburarea �i terapia cognitiv­ comportamentala este indicata. • Factori predispozanti (lipsa de incredere in sine; puber­ tate intarziata). • Factori precipitatori (e�ec sexual sub influenta alcoolului). • Factori care mentin tulburarea (anxietate anticipatorie la

fiecare tentativa de act sexual).

DisfuDcPile sexuale la femei 1 . Scaderea interesului sexual (libido scamt): - variaza considerabil de la 0 femeie la alta; - se reflecta in frecventa actelor sexuale cu partenerul, ganduri cu continut sexual, masturbare; - se asociaza frecvent cu dificultati relationale �i depresie (Hawton �i Catalan, 1 986; Weissman �i Paykel, 1 974). 2. Activare sexuala scarota: - reducerea raspunsurilor fiziologice nonnale (de exemplu, lubrefierea vaginului) la stimularea sexuala �i lipsa senzatiilor asociate cu excitarea sexuala; - este fireasca la menopauza �i dupa n�tere. 3. Deficienta de orgasm: absenta sau orgasme foarte rare. Terapeutul trebuie sa diferentieze acele femei care nu oblin or­ gasm cu partenerul, dar il oblin prin masturbare, de cele care nu s-au masturbat niciodata. Deficienta orgasmica secundara se aso­ ciaza, de obicei, cu dificultati relationale.

4. Vaginism: act sexual imposibil sau extrem de dureros datorita unui spasm vaginal care impiedica penetrarea. Poate apa­ rea dupa un traumatism al vaginului sau in urma unei infectii. Multe din aceste femei au idei gre�ite cu privire la sexuali­ tate. Multe din ele sunt altfel nonnale sub aspectul responsivitatii sexuale (Duddle, 1 977). 5. Dispareunia - act sexual dureros. Durerea poate fi super­ ficiala, medie (datorita lipsei excitatiei, infectiilor vaginale, unor

320

Irina Holdevici

chisturi) sau profunda (infectie pelviana, endometrim sau lipsa activarii sexuale). in aceste cazuri se indica controlul ginecologic.

DisfuDcpile sexuale la barbap I . Interesul sexual scazut: poate fi consecinta unei tulbuffiri de erectie, a dificulmtilor relationale sau a depresiei. Trebuie ex­ clusa cauza organica (hipogonadism). 2. Tulburarea de erectie: - este cea mai raspruulim tuIburare pentru care se solicim psihoterapie; - are forme diverse; - mecanismul erectiei este influentat de 0 varietate de factori psihologici (anxietate, distragere, expectatia performantei) �i fiziologici: diabet, probleme circulatorii, leziuni ale coloanei ver­ tebrale, medicatie antihipertensiva. 3. Ejacularea precoce: - este dificil de defmit; de regula, este bine sa se solicite �i opinia partenerei, pentru di unii oameni au expectatii nerationale; - de regula, reprezinm 0 tulburare primara; - masturbarea de timpuriu poate fi un factor predispozant; - frecvenm la tineri la inceputul vietii sexuale; - frecvenm in stari de stres; - numai in cazul in care este persistenm este consideram simptom. 4. Ejacularea intar"ZiataJabsenm: - este 0 tulburare relativ rara, care afecteaza amt ejacularea, cat �i orgasmul; - trebuie distinsa de tulburarea datoram unor cauze flZio­ logice (prostatectomie) sau medicatiei (tioridazin), cand subiectul are orgasm, dar nu ejaculeaza. Ejacularea se poate obtine in timpul masturbarii, dar nu �i cu 0 partenera, numai in somn sau deloc (in aces din urma caz, se suspecteaza 0 cauza fizica). Ejaculare intarziam: stimularea sexuala trebuie sa fie pre­ lungim un timp neobi�nuit de lung pana sa apara ejacularea.

Psihoterapia anxietalii

321

5. Ejacularea dureroasa �i dispareunia: senzatia de durere

sau arsura dupa ejaculare, de regula, este rezultatul unei infectii (uretrita, prostatita etc.) Dispareunia: act sexual dureros, de regula datoram unor cauze organice. Factorii psihofogici care pot contribui fa disfunCfiile sexuale (dupa Hawton, 1989)

Factori predispozan{i: - Educatie restrictiva: atitudinea pannlilor e distorsionatA sau provoaca inhibitie sexualA; - Re1atii familiale perturbate, lipsa afectiunii; - Experiente sexuale timpuri cu caracter psihotraumatizant: viol, incest; - Lipsa educatiei sexuale. Factori precipitatori: - Relatii perturbate cu partenerul; - N�terea unui copil (aici dificultAtile sexuale pot aparea �i clatorim unor factori fiziologici sau clatorita depresiei); - Infidelitate; - Disfimctii ale partenerului; - E�ecuri repetate; - Depresie; - Anxietate; - Experiente sexuale traumatizante; - Varsta; - Reactie psihologica la unii factori organici. Factori care men/in tulburarea: - Anxietatea de perfonnanta; - Teama de e�ec (de pierdere a erectiei); - Solicitarile partenerului; - Comunicare insuficienm mtre parteneri; - Culpabilitate (eventual legam de 0 relatie extraconjugala);

Irina Holdevici

322

- Lipsa atractiei fata de partener; - Relatii conflictuale; - Teama de intimitate emotionaHi; - Infonnatii sexuale insuficiente despre modul cum se realizeaza stimularea partenerului; - Joe erotic pre1iminar insuficient (partenera nu e excitata); - Depresie; - Anxietate.

Expertii sexologi estimeaza ca mai mult de jumatate din cuplurile din Europa de Vest �i Statele Unite ale Americii au diverse dificultati legate de viata sexuaHi, iar majoritatea acestor

dificult!ti au drept cauza anxietatea. Fensterheim �i Jean Baer, 1 977, se refera la urmatoare1e aspecte ce pot constitui semnale de alarma in legatura cu existenta unor probleme sexuale: • Evitarea deliberata a re1atiilor sexuale.

Aceasta nu se refera la faptul ca 0 persoana nu poate sa fie la un moment dat intr-o dispozitie potrivita pentru a intretine relatii sexuale, ci la evitarea sistematica a acestora, evitare care devine 0 obi�nuinta. Observati-va propriul comportament �i veri­ ficati daca nu cumva inhibati orice manifestare de afectiune care ar' putea conduce la relatii sexuale.

• Evitarea relatiilor sexuale rara ca subiectul sa fie con�tient de acest lucru. Subiectii invoca tot felul de motive pen­ tru a evita sexul: oboseala, indispozitie, faptul ca au prea mult de

lucru etc. • Transfonnarea relatiei sexuale intr-o rutina zilnica.

• Subiectul este ingrij orat in legatura cu diverse aspecte

legate de viata sa sexuala: se teme ca are fantezii prea bogate sau,

dimpotriva, ca nu are fantezii, ca are dorinte inacceptabile etc. • Existenta unei disfunctii sau a unei perversiuni sexuale. Trebuie subliniat ca activitatea sexuala este inalt investita emotional �i din acest motiv fricile �i anxietatea pot sa conduca la blocarea acesteia, generand insatisfactii �i inhibitii.

Psihoterapia anxietalii

323

Inainte de a trece la un program de psihoterapie care sa conduca la reducerea anxiemtii legate de domeniul vietii sexuale, persoanele care au astfel de probleme trebuie sa cunoasdi urma­

toarele aspecte:

1 . Deoarece activitatea sexuala este in primul rand 0 acti­

vitate fizica, orice disconfort fizic afecteaza aceasm activitate. Din

acest motiv, nu trebuie sa ne grabim sa punem orice disfunctie sexuala pe seama unor factori de natura psihologica. Astfel,

durerile din timpul actului sexual pot avea drept cauza 0 leziune a colului uterin, iar 0 tulburare de ere�tie poate fi consecinta unei

tulburari endocrine. Din acest motiv, inainte de a incepe psihote­

rapia, este indicat un control medical de specialitate.

2. Activitatea sexuala a omului este condusa in primul rand de creier �i apoi de glandele endocrine. Aceasta inseamna ca toate experintele anterioare, precum �i toate gandurile �i atitudinile

prezente sau trecute influenteaza activitatea sexuala prezenm. 3 . Notiunea de partener neimplicat este mult exagerata. Fricile, anxiemtile, afectiunea, tandretea, dragostea pe care cineva

Ie manifestii interacponeaza cu cele ale partenerului, amplifi­ candu-se. Astfel, daca unul din parteneri are probleme, acestea il vor afecta �i pe celalalt. 4. intr-o relatie de dragoste obiectivul activimtii sexuale trebuie sa fie 0 comunicare plenara amt pe plan fizic, cat �i psihic,

care sa conduca la contopirea ce10r doi parteneri intr-o singura fiinta. Se ajunge la implinirea sexuala prin intermediul sentimen­ tului de dragoste �i, invers1 la implinirea dragostei prin intermediul sexului.

5 . A�a cum este posibil sa ne e1iberam �i de aIte frici, fobii

�i anxietati, putem sa ne eliberam �i de cele aI caror continut se

refera la domeniul vietii sexuale.

Temerile care injluenleazii viala sexualii Fensterheim �i Jean Baer, 1 977, sunt de parere ca orice fel de teama poate influenta viata sexuala, dar di exista, in principal,

trei categorii mai importante:

Irina Holdevici

324

1 . Temeri exteme sau tangentiale. Acestea i�i au originea in viata cotidiana �i in experientele anterioare ale subiectului care nu au 0 legatuta direct! cu viata sexuala sau cu relatia de cuplu. Astfel, de pilda, un individ poate suferi de fobie de intuneric �i din acest motiv nu poate face dragoste decat cu lumina aprinsa, ceea ce poate sa-l deranjeze pe partenerul sau. a femeie tanara putea fi foarte �or activata sexual, dar ea nu ajungea nieiodata la orgasm. a anamneza amanuntita a evi­ dentiat ea pacie:lta suferise in eopilarie de astm bron�ie �i oriee modificare a ritmului ei respirator 0 imspaimanta. 2. Temeri legate de relatia interpersonala. in aceasta categorie putem include teama de respingere, de a nu fi inteles de partener, de a fi utilizat de aeesta sau teama de a da frau liber sentimentelor ( daea ii arat ce simt eu adevarat, el va " profita de mine'). Viata sexuala poate fi influentata negativ �i de eonflietele �i resentimentele �xistente in eadrul euplului (uneori, eerturile �i eonflictele eontribuie la imbunatatirea calit!tii vietii sexuale, alte­ ori, dimpotriva, 0 blocheaza: eum pot face dragoste eu el daea " m-a suparat amt de tare"?).

Prezentare de caz

Mihai �i Elvira, soli, in jurul varstei de 25 de ani, s-au prezentat la cabinetul de psihoterapie pentru unnatoarea problema de cuplu: ei se eertau violent, dupa care intretineau relatii sexuale excelente. in situatia in care aveau relatii sexuale intr-o perioada de lini�te totul Ie parea monoton �i lipsit de vialA. Adesea Elvira il provoca pe Mihai in mod deliberat pentru a se ajunge la relatiile sexuale realizate eu intensitate maxima. Totul a mers relativ bine pana in momen1J1l in care Mihai a inceput sa-�i piarda controlul �i sa-�i loveasca s6tia eu salbaticie. Anamneza a evidentiat faptul ca Mihai se temea teribil sa-�i exprime sentimentele de tandrete pentru ca in copilme parintii il manipulau purt:andu-se dragut eu el �i obligandu-l sa faca lueruri

Psihoterapia anxietalii

325

pe care nu dorea sa Ie faca. Ca rezultat, el a devenit neincrezator in sentimentele lui de tandrete sau ale celorlalti. Astfel, de�i 0 iubea sincer pe Elvira, el �i reprima sentimentele pozitive �i Ie exprima doar pe cele negative,' comportandu-se spontan doar atunci cand era furios. In acest caz, terapia a avut ca obiective sa corecteze gan­ durile irationale ale subiectului in legatura cu exprimarea senti­ mentelor de tandrete, precum �i trasarea unor sarcini in sfera com­ portamentala, sarcini prin intermediul carora subiectul sa adreseze in mod deliberat remarci tandre sotiei. o data ce teama de exprimare a trairilor afective pozitive a scazut, cei doi soti nu au mai avut nevoie de contlicte pentru a avea relatii sexuale normale. Frecvent, se manifesta la persoanele cu probleme �i teama de a nu-�i deceptiona partenerul, teama ce imbraca forma unei presiuni continue pe care individul 0 simte din partea partenerului sau. Acesta este amt de concentrat pentru a detecta diverse semne de dezamagire pe care le-ar putea manifesta celalalt, incat nu se mai poate bucura de relatia intima. Teama de a nu deceptiona par­ tenera " poate produce la unii barbati �a-numitul complex "Ma­ dona , complex care ii fac sa aiba dificultati sexuale atunci cand sunt foarte indragostiti de partenera lor, ei pumod avea insa re1atii normale cu prostituate pentru ca nu Ie pasa de parerea acestora despre ei. Temeri asemanatoare pot conduce la comportamente tip "Don Juan", cand barbatul are aventuri de 0 noapte �i nu se in­ ta1ne�te niciodata de dow ori cu acee�i femeie. 3. Temeri specifice legate de sfera vietii sexuale. • Teama de a nu functiona adecvat in plan sexual sau �a­ numita anxietate de performanta. in astfel de cazuri, subiectul deplaseaza accentul pe modul in care functioneaza �i nu pe placerea lui �i a partenerei sau pe comunicarea interpersonala. Frecvent, subiectii cu astfel de pro­ bleme se tern ca nu vor avea erectie, ca 0 vor pierde pe parcurs sau ca nu vor atinge orgasmul. Acest tip de temeri conduce la alte temeri, cu caracter secundar, cum ar fi:

Irina Holdevici

326

- Teama ca partenera sau partenerul va fi nesatisIacut (daca acesta i�i va da seama de dificultatea subiectului, il va pretui mai putin, fapt ce 11 deterrnma sa interpreteze orice comentariu, oricat de nevinovat, ca un semn de dispret). in astfel de cazuri, barbatii, dar mai ales femeile, incearca sa-�i mascheze dificultatile mimand orgasmul. - Teama de nu fi umilit in public apare mai ales la barbati, care sunt terorizati de ideea ca ceilalti ar putea afla despre pro­ blemele lor �i ar putea sa-�i bata joc de ei. - Teama de dificultatile sexuale ale partenerului: subiectul cu astfel de probleme considera ca daca partenerul sufera de vreo disfunctie sexuala inseamna ca ceva este in neregula cu el ("daca ' " � fi fost un barbat adevarat, ea ar fi avut orgasm sau "daca � fi " fost 0 femeie adevarata, el nu ar fi avut probleme ). Aceste temeri produc frustrari �i comportamente de evitare, fapt ce amplifica anxietatea de inadecvare a celuilalt. Astfel, su­ biectul fie ca arunca intreaga vina asupra celuilalt, fie i�i asuma intreaga responsabilitate a e�ecului� ambele comportamente fiind disfunctionale.

Prezentare de caz Matei, inginer, de 36 de ani, a prezentat tulburari de dina­ mica sexuaIa in timpul primei disatorii. EI a urmat tratament psi­ hoterapeutic, dupa care impotenta s-a rezolvat. Datorita altor pro­ bleme, legate de relatiile interpersonale, el s-a decis to�i sa divor­ teze. Dupa divort, Matei a avut relatii sexuale normale. Cand s-a disatorit a doua oara, sotia sa, la care tinea foarte mult, nu putea ajunge la orgasm in timpul actului sexual obi�nuit, ea pumnd obtine aceasta stare doar prin stimulare clitoridiana. De�i sotia i-a spus ca nu este vina lui �i ca ea a functionat intotdeauna �a, afmnand ca relatiile sexuale ii dau satisfactie, Matei a inceput sa-�i faca tot mai multe probleme pana cand i s-a reinstalat impotenta. Uneori, chiar anticiparea faptului ca partenerul ar putea avea probleme altereaza relatia intima. Astfel, 0 studenta a afmnat ca ea �i-a pierdut interesul pentru sex pentru di a inceput sa se

Psihoterapia anxieta/ii

327

teama de faptul ca prietenul ei nu va avea erectie, 0 va invinovati 0 va parasi. Inainte de a-i veni aceasta

pe ea �i in ceIe din unna

idee, totul intre ei mergea bine. Ea nu a discutat niciodata proble­ ma in mod deschis cu partenerul, in schimb i-a transmis starea ei de nervozitate, care I-a Iacut, in cele din unna, sa devina impotent. - Teama ca subiectul este anormal sub aspect sexual, aceasta teama implicand unnatoarele componente : • teama ca subiectul nu se incadreaza intr-o nonna statis­ tica, tara a tine seama de faptul ca, la feI ca �i in alte sfere ale vietii psihice �i somatice, exista mari diferente interindividuale; de re­ gula, aceste pro�leme apar datorita unei insuficiente edu catii sc­ xuale �tiintifice, subiectul avand infonnatii fragmentare din lec­ turi facile, filme sau din povestirile fanteziste ale unor prieteni care i�i exagereaza mult perfonnantele in acest domeniu. Astfel, de piIda, foarte multi barbati tineri i�i fac probleme in legatura cu lungimea penisului; • teama de perversiuni sexuale: unii subiecti obtin satis­ factii in urma unor activitati sexuale mai speciale, dupa care incep sa se teama daca nu cumva sunt perver�i. De regula, sexologii

contemporani sunt de parere ca putem considera ca fiind activitati sexuale nonnale toate acele comportamente liber consimtite �i care au loc intre adulti, chiar daca acestea pot sa iasa din stan­ dardele generale admise de publicul largo • teama de a nu fi inhibat in plan sexual se datoreaza fap­ tului ca multe persoane, mai ales in societatea occidental a, i�i aleg drept modele de comportament sexual filmele s�u revistele pomo­ grafice. Aceasta inseamna nu numai ca se poate face orice intre doi adulti de sexe opuse, dar ace�tia chiar s'! simt obligati sa faca tot ce au vamt �i chiar sa obtina satisfactii, ceea ce nu este tot­ deauna adevarat pentru toata lumea.

Alte temer; din domeniul vieJii sexuale Speciali�"'ii sustin ca pot exista multe astfel de temeri cum ar fi: teama de sarcina, de pierdere a potentei ("nu mai sunt barbatul de altadata"), de imbatranire ( e! nu ma va mai dori; eu "

328

Irina Holdevici

am 40 de ani �i el 42 �i oricand i�i poate gasi 0 femeie de 20 de ani"), teama de traumatism fizic (poate aparea mai ales la femeile care au fost agresate sexual) etc. Toate aceste temeri conduc la obiective exagerate sau artifi­ ciale care altereaza calitatea vietii sexuale, ca de pilda: sa fii un expert in domeniul sexului, sa mentii 0 relatie neechilibrata (urma­ rind doar sa ai drept scop unic atingerea orgasmului sau sa mentii un comportament stereotip de teama de a incerca �i lucruri noi). Majoritatea persoanelor care prezinm astfel de probleme uita de obiectivul autentic al vietii sexuale: 0 comunicare in plan fizic �i psihic intre doi oameni care doresc sa devina 0 singura fiinta Din cele aratate mai sus rezulm ca majoritatea dificultatilor sexuale psihogene au la baza anxietatea. Subiectul care dore�te sa se elibereze de anxietate �i stan cu caracter fobic trebuie sa cunoasca natura reala a temerilor sale �i apoi sa incerce sa Ie mo­ difice. Fensterheim �i Jean Baer ( 1 977) recomanda pentru inceput unnatoarea structura a unui chestionar de anamneza menit sa evi­ denlieze dificultatile sexuale. 1 . in copilarie ali fost vreodata pedepsit pentru jocuri cu caracter sexual? 2. Ati trait vreo experienta sexuala cu caracter traumatic? 3. V-ali simtit vinovat atunci cand v-ati masturbat pentru prima oara? 4. La ce va gandeati (ce fantezii creati) atunci cand ali inceput sa va masturbafi? 5. Reamintifi-va prima experienta de joe cu caracter erotic. - Ce varsta aveali atunci? - Ce s-a intamplat? - Ce v-a placut mai mult? - Ce v-a tacut sa deveniti speriat �i anxios? 6. Reamintiti-va primul act sexual normal. - Ce varsta aveati atunci? - Ce s-a intfunplat? - Ce v-a placut mai mult?

Psihoterapia anxietiilii

- Ce v-a Iacut sa deveniti speriat �i anxios? 7. Reamintiti-va 0 experientA sexuala re�ita.

329

- Cand, unde �i cu cine a avut loc? - Ce a fost bun in acea experienta? - Cum s-a terminat respectiva experienta? 8. Reamintiti-va 0 experienta sexuala negativa. - Cfuld, unde �i cu cine a avut loc? - Ce a fost alit de rAu? - Cum s-a incheiat experienta respectiva? 9. Ati avut cumva 0 serie de experiente sexuale negative? Ce s-a intfunplat? Ce anume a produs experientele res­ pective? 1 0. Evaluati viata dumneavoastra sexuala curentA, apreci­ ind fiecare aspect pe 0 scala gradata de la 0 (foarte rau) la 1 0 (exceptional). - Fantezii etoritce . . . - Masturbare . . . - Anticipare . . . - Afectiune in plan fizic . . . - Afectiune in plan sentimental (dragoste) . . . - Jocuri erotice . . . - Alte moduri decat cele obi�nuite de a face dragoste . . . - Starea de dupa actul sexual . . . I I . Evaluand viata dumneavoastra sexuala, enumerati ur­ matoarele aspecte: - Ce ati dori sa realizati �i nu puteti? - Ce ar dori partenerul dumneavoastra sa faceti, dar nu doriti sau nu puteti? - Ce ati dori dumneavoastrA ca partenerul sa faca, dar acesta nu poate sau nu dore�te? 1 2. Notati aspectele dificile care intervin in viata dum­ neavoastrA sexuala: - Aspecte fizice sau emotionale; - Ce faceti dumneavoastri sau ce face partenerul;

330

Irina Holdevici

- Ce anume simlili; - Cine anume ia initiativa initerii unui act sexual, dumneavoastra sau partenerul? - Viata sexuala este deficitara sau in exces? 1 3 . Notali acele lucruri pe care ali dori sa Ie faceti in mai mare masura sau sa Ie faceti diferit. 14. Notati acele lucruri pe care ati dori ca partenerul dum­ neavoastra sa Ie faca intr-o mare masura sau in alt mod. 1 5. Ce ar putea face partenerul dumneavoastra pentru a va ajuta sa va schimbati? 1 6. Ce ati putea face dumneavoastra pentru a-I ajuta pe partenerul dumneavoastra sa se modifice? 1 7. Notati temerile, ingrijorarile, anxiemtile care va deter­ mina sa nu actionali liber in sfera vietii sexuale. Cautati sa stabiliti cu precizie ce anume �i cum va inhiba in domeniul sexual. De�i raspunsurile la aceste intrebari pot fi deosebit de utile, ele pot avea uneori un caracter limitat �i din acest motiv ele tre­ buie completate cu 0 autoobservalie atenm. Pentru a realiza acest lucru, se recomanda unnatoarele exercitii: 1 . Explorarea �i cuno�terea propriului corp. Pentrufemei: Cautati sa va cunoa�teti corpul. Pentru aceas­ ta priviti-va goala in oglinda �i observati ce anume va place la dumneavoastra �i ce nu. Examinati Cll atentie, tot in oglinda, zo­ nele genitale �i observati cum va simtiti: mandri, �inam, vino­ vam sau speriam? Pentru biirbaJi: Incercati sa deveniti narcisic. Admirati-va gol in oglinda, incordand �i relaxand mu�chii asemenea unui atlet. Observali ce va place �i ce nu la propria persoana. Atingeti zonele genitale �i observati ce anume simtiti. Daca atingerea unei anu­ mite paqi a corpului va produce anxietate cautati s-o atingeti mai mult pana cand anxietatea va fi inlocuim cu 0 senzatie de placere. 2. Achizitionarea comunicarii deschise in sfera vietii se­ xuale.

Psihoterapia anxietii/ii

33 1

Relatiile sexuale nonnale se bazeaza pe 0 comunicare sin­ cera �i deschisa intre cei doi parteneri pentru ca imp�irea sen­ timentelor conduce la 0 mai buna intelegere �i la 0 intimitate sporita intre cei doi parteneri. De asemenea, discutarea nemultu­ mirilor �i insatisfactiilor poate contribui la eforturile ambilor parteneri de a Ie solutiona. Chiar �i sirnplul fapt de a discuta cu privire la 0 problema contribuie la reducerea anxietatii in legatura cu aceasta. Programul de invatare a subiectului sa comunice liber cu privire la sex implica: a) Realizarea unor lecturi pe teme de educatie sexuala si discutarea acestora impreuna cu partenerul. b) Trecerea de la discutarea unor probleme cu caracter ge­ neral la discutarea propriilor nevoi, dorinte �i probleme din dome­ niul vietii sexuale. Pentru subiectii care au dificultati sa discute despre acest gen de subiecte, Fensterheim �i Jean Baer recomanda ca auxiliar testul completarii de fraze, pe eire trebuie sa-l realizeze ambii par­ teneri �i apoi sa discute pe marginea acestuia. Prezentam mai jos un model al respectivului test (Fenster­ heim �i Jean Baer, 1"977): . In timpul actului sexual imi place cel mai mult sa . . . • Partea corpului meu unde simt cea mai mare pUicere este . . . • Partea corpului tau care mi se pare cea mai ,,sexy" este . . . • Imi place cel mai mult cand eu . . . • lmi place cel mai mult cand tu . . . • Imaginea mea favorita legata de viata sexuala este . . . • in tirnpul jocului erotic pre1irninar doresc . . . . in tirnpul actului sexual propriu-zis � dori . . . • Ma tern sa-ti spun ca . . . • � dori ca tu sa . . . 3 . Reducerea anxietatilor legate de activitatea sexual a, care se poate realiza prin intennediul urmatoarelor tehnici: '

332

Irina Holdevici

a) Tehnica imaginaliei dirijate, menita sa amplifice fan­ teziile cu caracter erotic. Fanteziile erotice contribuie la accentu­ area excitatiei �i satisfactiei subiectilor, fapt ce ajum in mod indi­ rect la reducerea anxietatii. Subiectului cu probleme i se cere sa elaboreze 0 imagine sau un film mental cu continut erotic �i sa constate nivelul de exci­ tatie pe care i1 produce acesta. Apoi i se cere sa repete la nivel de antrenament mental (in stare de relaxare) scenariul respectiv �i sa caute sa amplifice in mod deliberat gradul de excitatie.

Prezentare de caz (dupii Fensterheim # Jean Baer, 1977) Alan, un avocat de 28 de ani, crescut intr-o familie catolica,

unde activitatea sexuala era considerata ca un pacat, s-a prezentat la psihoterapie pentru ca se sirntea relativ putin atras de femei �i nu obtinea prea mare satisfactie de pe unna activitatii sexuale. Terapeutul i-a recomandat sa creeze un numar de fantezii cu continut sexual �i sa evalueze nivelul de excitare pe care-l obtinea, pe 0 scala gradata de la 0 la 1 00. Imaginandu-�i ca Iacea dragoste cu 0 fata pe care 0 iubea, Alan a obtinut la inceput doar punctajul 1 5 pe scala ce masura gradul de excitare. Terapeutul i-a cernt sa mai exerseze �i sa adauge imaginii respective mai multe detalii. in aceste noi conditii, pacientul a obtinut un scor de 3 5 pe scala gradam. Pentru saptamana urmatoare terapeutul i-a trasat ca sarcina sa realizeze exercitiul de imaginatie dirijam in stare de relaxare de 5 ori pe zi, incercand sa sporeasca in mod voluntar gradul de ex­ citare cu cate 1 0 puncte. Dupa cinci saptamani de astfel de exer­ citii, Alan a obtinut un punctaj de 60 pe scala ce masura gradul de ,excitare sexuala la stimuli imaginari �i in acel�i timp a inceput sa fie tot mai interesat de inmlniri cu fete �i sa obtina satisfactie din relatiile sexuale. Astfel, prin tehnica imaginatiei dirijate, pacientul a re�it sa-�i reduca anxietatea �i sa-�i optimizeze comportamen­ tul sexual. Fanteziile erotice pot fi simple (de pilda, retrairea situatiei cand subiectul a sarutat pentru prima oara 0 fata) sau complexe (i�i poate imagina ca face dragoste cu un actor cunoscut).

Psihoterapia anxietalii b)

333

Trasarea unor sarcini comportamentale simple care se

refera la viata sexuaHi. Subiectului i se cere sa realizeze acele lucruri pe care inainte avea tendinta sa Ie evite, incep§.nd cu ceea ce i se pare mai u�or de realizat. Terapeutul indica pacientului sa se concentreze asupra a ceea ce face, nu asupra a ceea ce simte. lata catevl exemple de astfel de sarcini: - Faceti dragoste la alte ore �i in alte locuri decat cele obi�nuite (in sufragerie, in baie, in timpul zilei etc.); - Experimentati �i aIte pozitii in timpul actului sexual; - Creali scenarii legate de activitatea sexuala

in �a fel

incat sa maximizati placerea �i sa reduceti anxietatea. Astfel, pen­ tru subiectii care se tern sa experimenteze comportamente sexuale neobi�nuite se :Joate recomanda, de pilda, sa joace rolul unui amant celebru pe care I-au vamt intr-un film �i sa faca ceea ce ar fi facut in situatia respectiva personajul ales drept model. c)

Tehnica desensibilizarii sistematice.

Terapeutul iridicii subiectului sa elaboreze 0 lista ierarhica ce cuprinde acele lucruri sau situatii care Ie provoaca anxietate, incepand cu stimulul cel mai putin anxiogen �i terminand cu cel mai anxiogen. racientul trebuie sa-�i imagineze situatia respec­ tivii (cea mai putin anxiogena la inceput), sa se relaxeze pana cand anxietatea dispare complet �i apoi sa treaca la stimulul urrnator. lata un model de ierarhie de stimuli anxiogeni pentru un barbat cu teama de a fi inadecvat in plan sexual (dupa Arnold

Lazarus, 1 976): - samt; - mangaieri, subiectii fiind imbracati; - partenerii sunt dezbracati; - j oc erotic (parteneri dezbracati); - pozitie specifica actului sexual; - penetrare; - act sexual prpriu-zis; - schimarea pozitiei in timpul actului sexual.

Irina Holdevici

334

Subliniem faptul ca ierarhia respectiva trebuie sa aibii un caracter individualizat, fiind specific a problemelor fiecarui pa­ cient in parte.

Prezentare de caz

Nely �i Radu s-au prezentat la cabinetul de psihoterapie pen­

tru probleme sexuale. Nely se plangea di Radu nu este interesat de

viata sexuala. Daca ea nu-l provoca, uneori chiar agresiv, intre ei nu se petrecea nimic. in cazul in care ei ii disparea interesul in timpul actului sexual, Radu nu tacea nici un efort sa continue. Anamneza �i psihodiagnosticul proiectiv au pus in evidenta faptul ca Radu era interesat de viata sexual a, dar in acel�i timp era terorizat de teama ca ar putea fi respins. Se temea ca daca el 'ar avea vreo initiativa �i Nely l-ar respinge s-ar petrece 0 catas­ trOIa inimaginabila. Aceasta teama de a nu fi refuzat se ascundea in spatele lipsei sale de initiativa sexuala. . Pentru a destructura modelul comportamental de evitare al barbatului, terapeutul a propus tehnica desensibilizarii in plan comportamental sub forma unui joc de rol. In urmatoarele sap­ tamaru, Radu trebuia sa-i ceara lui Nely sa faca 0 serie de lucruri personale pentru el (sa-i faca masaj , sa-l sarute, sa-i taie unghiile etc.), iar ea trebuia sa refuze. Sotul trebuia sa se straduiasca s-o convinga. In cazul in care el re�ea sa fie suficient de convingator, Nely trebuia sa cedeze �i sa faca ceea ce ii cerea el. De fiecare data cand Radu re�ea s-o convinga pe Nely sa faca un anumit lucru pentru el, Radu primea 5 puncte, iar de fiecare data cand ea nu se lAsa con­ vinsa, el pierdea 5 puncte. Obiectivul jocului era ca Radu sa obtina 1 00 de puncte, iar cand acest obiectiv era atins, cei doi soti trebuiau sa piece intr-o excursie la pescuit (Radu era pescar ama­ tor). La siar�itul primei saptfunaru, Radu a obtinut 1 5 puncte. Pentru a-I incuraja, Nely a adus acasa bro�uri in legatura cu pes­ cuitul �i vederi din locurile cele mai frumoase unde se putea pes­ cui. in urmatoarea saptfunana Radu a obtinut scorn 1 de +5 �i foarte repcde s-a ridicat la +50 de puncte, iar cei doi au plecat la pescuit. -

Psihoterapia anxietiilii

335

in timpul micii vacante, lui Radu nu i-a mai aparut ideea di Nely I-ar putea refuza �i de atunci relatiile intime dintre cei doi s-au corectat. Cu toate acestea, uneori acele lucruri de care se teme subiectul se pot intfunpla sau s-au intamplat deja. Astfel, acesta poate avea 0 disfunctie sexuaHi reala sau poate manifesta un com­ portament deviant pe care nu �i-I dore�te. Foarte multe din aceste tulburari sunt cauzate de teama sau sunt mentinute de aceasta. Disfuncpile sexuale La barbati disfimctiiIe cele mai frecvent intalnite sunt im­ potenta �i ejacularea precoce, iar la femei frigiditatea �i vaginis­ mul (in acest ultim caz anxietatea produce 0 contractura a muscu­ laturii vaginale care face actul sexual dureros sau chiar imposibil). Aceste tulburari sunt relativ �or de rezolvat, cu conditia ca ele sa reprezinte probleme sexuale primare �i nu probleme gene­ rate de 0 proast! relatie de cuplu sau de temeri care nu au legatura direct! cu viata sexuala.

Comportamentele sexuale deviante Acestea reprezint! tipuri de comportament erotic scapat de sub control, care se manifest! sub forma unor impulsuri foarte puternice, bazate pe un nivel foarte ridicat de autoexcitatie �i urmate adesea de sentimente de culpabilitate �i autodevalorizare. Unele din aceste comportamente sunt inacceptabile �i considerate antisociale, ele avand loc intre subiect �i victima �i nu se des­ f'�oara in mod liber consimtit intre parteneri adulti. In aceasta ca­ tegorie intra, printre altele, pedofilia �i exhibitionismul. Obiec­ tivul psihoterapiei in astfel de situatii este stoparea comportamen­ telor respective. Celelalte comportamente sexuale deviante au Ioe intre adulti, sunt liber consimtite, problema constand in caracterul neo-

Irina Holdevici

336

bi�nuit al actului sexual, care produce tensiune in cadrul cuplului �i sentimente de culpabilitate la subiectul in cau..za. in acest caz, obiectivul psihoterapiei este menit sa-l ajute pe pacient sa c�tige autocontrolul asupra acestor comportamente, astfel incat e1e sa capete un caracter voluntar �i nu impulsiv, devenind 0 parte a activitalii sexuale obi�nuite, lara sa mai contribuie la aIterarea relaliei din cadrul cuplului. Adesea, anxietatea este cea care genereaza sau menline comportamentul deviant. Situalia in care teama genereaza respec­ tivul comportament sexual deviant se caracterizeaza, de regula, prin prezenla unor anxietati de natura psihosociala (cum ar fi teama de critica sau teama de a fi respins). Aceste temeri ating 0 amplitudine foarte mare �i subiectul simte nevoia sa intreprinda ceva pentru a se elibera de ele. EI a invalat, probabil in mod intamplator, ca un act sexual deviant i1 poate �ura �i il declan­ �eaza automat. Aici problema care se pune este stoparea anxietalii decl�atoare �i aceasta va avea drept consecin1ii �i oprirea acti­ vitalii sexuale nedorite.

Prezentare de caz (dupii Fensterheim �i Jean Baer, 1977) Sam a fost arestat de mai multe ori pentru ca, po�� fiind, avea obiceiul sa se uite in diverse apartamente pe gaura cheii pen­ tru a vedea femei dezbracate. Atunci cand reu�ea sa vada 0 femeie dezbracata, se excita puternic �i se masturba. Aceste episoade erau decl�ate de teama de deprivare. Crescut intr-o familie saraca, Sam s-a temut toata viala ca nu avea suficienta mancare, haine corespunzatoare �i mai tirziu ca nu va avea m�ina. Aceasta teama I-a detenninat sa fure de mai multe ori in adolescen1ii . La varsta adulta a strans suficienli bani penru a-�i cumpara 0 m�ina.

La 35 de ani, casatorit de 1 2 ani �i tata a trei copii, Sam s-a simlit din nou deprivat pentru ca nu avea libertatea sa intrelina relalii extraconjugale. EI era, de altfel, un sol credincios �i nu-�i dorea cu adevarat 0 relalie extraconjugala, dar povestirile pe care Ie auzea de la al1i baroali au condus la reacutizarea sentimentului de deprivare, care a decl�at conduita respectiva.

Psihoterapia anxietiiJii

337

Terapeutul a utilizat schema anterioara de comportament a subiectului, conform direia comportamentul de furt a disparut spontan in momentul in care acesta �i-a cumparat m�ina. Tehnica utilizata a fost cea a desensibilizarii sistematice in plan imaginativ: pacientul, in stare de relaxare, a fost solicitat sa-�i imagineze scene in care dive�i barbati i�i relatau aventurile �i apoi scene in care el intretinea relatii sexuale extraconjugale. Terapeutul s-a bazat pe supozitia ca daca pacientul se va simti liber sa aiba relatii sexuale cu alte femei, sentimentul de deprivare �e va stinge. in plan real, subiectul a avut 0 scurta aventura, dupa care a decis ca dore�te sa devina monogam �i comportamentul de­ viant a disparut. Teama care il impiedica pe subiect sa se elibereze de com­ portamentul nedorit este, de regula, de natura sexuala. Comporta­ mentul deviant ajuta subiectul sa evite . aspectele anxiogene ale unei relatii sexuale normale. Prezentam, in cele ce urmeaza, un caz descris de autorii mentionati mai sus. Tim, un om de afaceri in varsta de 30 de ani, era puternic excitat de femeile cu par lung �i blond. Daca inffilnea 0 astfel de femeie pe strada, el devenea amt de excitat incat baga mana in buzunar �i se masturba. Pacientul traia in concubinaj cu 0 femeie blonda cu parw lung �i avea 0 mare satisfactie atunci cand 0 ajuta sa-�i �amponeze parol. Orice contact cu parol femeii ii provoca 0 stare de excitatie foarte puternica. Nici 0 alta parte a corpului partenerei nu-l atra­ gea. Anamneza a evidentiat faptul ca in spatele acestui comporta­ ment se ascundea, de fapt, teama ca subiectul nu va reactiona se­ " xual. Tim se considera un "monstru �i se culpabiliza permanent pentru faptul ca nu-l interesa nimic altceva decat parol femeilor. Mesajul sau inco�tient era: "daca voi renunta la feti�ul meu, voi " deveni asexuat. C§.nd pacientul se masturba, toate fanteziile sale erotice erau legate de par. Terapeutul a utilizat tehnica retinerii de la orgasm pentru a-I determina sa devina interesat �i de alte paqi ale organismului fenllnin . in mod concret s-a procedat astfel:

338

Irina Holdevici

- arunci cand pacientul se masturba �i ajlUlgea ia momen­ tul ejacularii, el trebuia, in mod deliberat, sa schimbe imaginea mentala �i sa se gandeasca la alte zone ale corpului partenerei (sani, �olduri, organe genitale). in felul acesta subiectul a inceput sa asocieze senzatiile erotice cu imaginile respective. Tim a devenit capabil sa mentina imaginile alese pentru perioade tot mai llUlgi, el ajungand sa se poata masturba �i lara sa-�i imagineze scene legate de p3rul femeilor. in viata de zi cu zi, Tim a inceput sa reactioneze tot mai mult la femei in general, nu numai la paml acestora. 0 data eliberat de teama ca nu va reac­ tiona sexual, pacientul a renuntat la feti�ul p3rului �i a inceput sa reactioneze �i sa se comporte normal in plan sexual .

CAPITOLUL 1 2

Psihoterapia eomportamentalii �i eognitiv-eomportamentala pentru subieetii eu teama de a se angaj a in relatii apropiate eu eeilalti Majoritatea oamenilor, cu exceptia schizofrenicilor �i psi­ hopatilor schizoizi, cauta apropierea de alte persoane, in absenta acesteia ei simtindu-se ni�te flinte incomplete �i nerealizate. eu toate acestea, exista subiecti care de�i doresc sincer sa intre in relatii calde cu ceilalti nu reu�esc acest lucru datorita anxietatii exagerate. o relatie apropiata presupune intelegerea celuilalt, precum �i faptul ca acesta din urma ne intelege pe noi, imp�irea unor sentimente, ganduri, preocupari, cu alte cuvinte 0 relatie cu 0 pu­ ternica componenta empatica. Fata de 0 persoana cu care am rea­ lizat relatii apropiate nu avem nevoie sa ne ascundem in dosul unor ma�ti, putfuld sa ne comportam frresc, spontan, sa fIm noi in�ine. Fensterheim �i Jean Baer ( 1 977) disting mai multe tipuri de relatii apropiate. 1. Relatii bazate pe 0 apropiere limitat{i 1 . Apropiere limitata situational Acest tip de re1atie se bazeaza pe trairea unei experiente comune. Poate cel mai sugestiv exemplu de astfel de apropiere 0 constituie relatia dintre camarazii din annata. Relatii asemanatoa­ re pot avea loc �i intre colegii de birou, cand ace�tia ajung sa-�i faca unele confidente, dar, de regula, aceste relatii i�i mentin un anumit caracter periferic.

Irina Holdevici

340

Contrar opiniei comune, aceste relatii implica rareori sexul, iar daca to�i se intampHi acest lucru, relatia sexuala are un ca­ racter secundar �i nu reprezinta cauza relatiei interpersonale. 2. Apropiere limitata in timp Acest gen de relatie apare frecvent intre amanti, mai ales cand unul dintre ei este disatorit, dar �i intre prieteni. Timpul petrecut impreuna cu partenerul este placut �i gratificant, dar rela­ tia nu este totu§i de importanta majora pentru subiectul in cauza. Acel�i tip de relatie poate sa apara intre pacient �i terapeut in anumite tipuri de psihoterapie. 3 . Apropierea limitata psihologic In aceste situatii, indivizii interactioneaza limitat; de exem­ pIu, comunica doar in plan intelectual. 4. Pseudoapropierea Exista oameni care cauta apropierea, simt nevoia acesteia, dar datorita inhibitiilor �i anxietatii nu pot ajunge la aceasta. Ace�ti subiecti se auto�eala considerand ca au ajuns la astfel de relatii, de�i contactele lor cu ceilaiti sunt fonnale �i superficiale. II Rela/iile bazate pe

0 apropiere reala $i autentica Acest tip de relatii nu implica limitari dictate de timp sau de situatii �i implica 0 comunicare autentica, ce cuprinde amt aspecte banale, cat �i imp�irea unor sentimente profunde. Interactiunile au loc la toate nivelurile sistemului perso­ nalitatii, iar obiectivul acestei relatii este 0 fuziune de tip empatic cu celaiait. Relatiile de apropiere autentica au la baza unnatoarele aspecte: a) Dragostea, care reprezinta baza acestui tip de relatie. Aceasta presupune in primul rand sa-l iubim pe partenerul nostru �i apoi sa fIm iubiti de acesta. b) RespectuI, care implica acceptarea individualitatii �i demnitatii partenerului nostru. Aceasta nu inseamna ca trebuie sa fii neconditionat de acord cu tot ce gande�te, spune, face sau simte partenerul de viata. Nu trebuie sa-i toleram gre�elile �i slabiciu­ nile, in schimb trebuie sa-i apreciem meritele �i calitatile. Intr-o

Psihoterapia anxietiiJii relatie de intimitate reaHi trebuie

341

sa ajutam evolutia partenerului

nostru �i sa-i respeetam drepturile �i libertatile. c) inerederea reeiproca

Partenerul poate sa nu fie de aeord eu noi, poate ehiar sa se

eerte eu noi, dar in spatele aeestor lueruri se simte 0 ineredere pro­ funda, in sensu1 ea aeesta ne aeeepm in totalitate ea persoana. d) Aeeeptarea responsabilitatii

intr-o relatie eu adevarat apropiam subiectul �i asuma anu­

mite obligatii, preeum �i riseul de a nu mai fi in totalitate liber. De

dragul mentinerii relatiei, aeeste limitari sunt aeeeptate voluntar.

A�a cum am mai subliniat, majoritatea oamenilor dorese sa

realizeze astfel de relatii, dar din pacate multi dintre ei se struc­

tureaza in �a fel pe parcursul vietii incat ajung sa se teama sa se

deschida psihologic fata de alte persoane. Teama poate conduce la

inhibarea sentimentelor de dragoste, respect �i incredere reciproce.

37

De pilda, Alexandru, un arhitect deosebit de talentat, in JUT de

de ani, a fost crescut de pannti intr-0 atmosfera deosebit de

severa �i restrictiva. EI a erescut cu 0 teama teribila de a accepta

limitarile impuse de 0 alta persoana. Pe masuIi ce a inaintat in V3.rsta, Alexandru a manifestat tot mai mult tendinta de a se revolta sau de a evita tot ceea ce ii era impus de catre altcineva. De�i elev �i

student stIilucit, e1 intfuzia mereu sa-�i prezinte lucIirile �i pro­ iectele �i intra in conflict cu profesorii. In timpul stagiaturii intarzia frecvent la serviciu, pleca mai devreme sau refuza sa execute ceea

ee i se cerea. Dupa un timp, Alexandru �i-a deschis 0 firma �i

deoarece nu mai avea nici un �ef, a progresat profesional in mod

incredibil. eu toate acestea, viata lui personala nu a evoluat prea

stIilucit. Nu s-a casatorit pentru a nu fi obligat sa respecte anumite

reguli impuse de altcineva, iar relatiile cu femeile erau superfieiale �i sporadice, in ciuda aspectului sau fizic foarte atIigator.

Anxietatea il poate detennina pe subiect sa se teama sa

realizeze acele actiuni care au menirea de a decl� �i mentine sentimentele de dragoste, incredere �i respect. eel mai frecvent,

teama il impiedica pe subiect sa comunice cu celalat in mod liber �i deschis, ceea ee blocheaza realizarea unei relatii de intimitate.

Irina Holdevici

342

Mai mult, frica �i incordarea unuia dintre parteneri se transmit �i celuilalt, care raspunde, la rindul siu, in mod tensionat �i astfel relatia se deterioreaza gradat. in astfel de situatii, partenerii incep sa se comporte in mod artificial: - sustin ca nutresc sentimente pe care nu Ie nutresc cu

adevarat;

- pretind ca il iubesc pe celaIalt, de�i nutresc sentimente de ostilitate; - pretind ca sunt calmi atunci cand sunt nervo�i; - discuta in contradictoriu despre probleme neimportante,

ignorandu-Ie pe cele importante.

in acest mod relatia devine din ce in ce mai superficiala �i neautentica pana cand se deterioreaza total. F oarte multe persoane care sufera de astfel de probleme nu realizeazA ca anxietatea este cauza fundamentala a acestora. Ei considera ca discuta despre alte lucruri, rara a sesiza implicarea starii de teama in generarea con­ flictelor pe care Ie dec1an�eaza. Astfel, Matei �i Nora au inceput sa se certe violent dupa ce

au avut invitati la masa. Nora a atacat in mod violent spunand: "tu " ai monopolizat intreaga discutie �i ai spus numai prostii. Femeia nu �i-a dat seama ca in spatele afinnatiilor ei agresive se ascundea teama ca ceilalti n-o sa-i agreeze �i ca vorbaria lui Matei ii va

detennina pe prieteni sa nu-i mai viziteze. Aceasta teama a detenni­

nat-o pe Nora sa faca de fapt acel�i lucru, �i anume sa-l potopeasca " pe sotul ei cll 0 "ploaie de cuvinte aspre. La randul.sau, Matei a

vorbit prea mult in timpul petrecerii de teama de a nu fi ignorat.

Cei doi soli care se certau erau fenn convin�i ca discutia se

referea la bunele maniere, cand de fapt problema 0 constituia

teama care-i stipanea pe cei doi. Persoana smpanim de teama in domeniul relatiilor interper­ sonale considera, de cele mai multe ori, ca partenerul sau este vino­

vat de tot ceea ce se petrece sall, dimpotriva, se culpabilizeaza in exces. Aceste manifestAri nu reprezintii altceva decat mecanisme de aparare impotriva anxietiitii �i reactiilor de tip fobic. Tot datorim

Psihoterapia anxietalii

343

fricilor cu carcater patologic subiectul nu face altceva decat sa-l determine pe partenerul sau sa decl�eze exact acel comporta­ ment de care se teme. Astfel, un sot devine anxios �i deprimat atunci cand sotia parase�te terenul" (Pleaca in alta camera sau " pleaca de acasa). Aceasta invata" foarte repede ca atunci cand ea " dore�te sa-�i exprime nemultumirea fata de partenerul ei este indi­ cat sa paraseasca incaperea. In felul acesta sotuJ nu a Iacut decat sa-�i invete sotia cum sa-I loveasca mai eficient �i anxietatea sa se accentueaza. Acest fenomen decl�eaza reactia anxioasa �i la partenera, care incepe sa se teama de faptul ca nu are un sot pu­ temic pe care sa se poata baza. Din dorinta de a-�i masca sau minimaliza reactia de teama, adesea indivizii pun in actiune comportamente de camuflare �i ati­ tudini false, ca in exemplele de mai jos: a) Sotia se plange de faptul ca sotuJ cite�te romane politiste pe parcursul intregului weekend. Ea se teme foarte tare sa nu fie cumva exploatata, sa nu se profite de ea. Teama ei irationala 0 face sa-�i sacaie tot mai mult sotul, interzicandu-i sa citeasca romanele sale preferate. (Sotia are �i un motiv real sa fie nemul­ tumita, dar teama ei patologica nu face decat sa amplifice situa­ tia). Cu cat ea ii impune mai mult sotuJui ce anume sa faca, cu amt acesta se incapat§neaza mai tare. In momentul in care sotia accep13 sa ignore hobby-ul sotului, acesta manifesta tendinta de a re­ nunta la el, macar Partial. b) 0 alta sotie se plange de faptul ca sotul ei este pennanent la dispozitia mamei lui, petrecandu-�i cea mai mare parte a tim­ pului Iacandu-i acesteia servicii. Atitudinea acestei sotii are la baza dona temeri fundamentale: este in competitie cu soacra �i se teme de faptul ca sotul ei nu este suficient de putemic pentru ea. Ea i�i spune frecvent in gand: este un om slab dadi mama lui " face ce vrea din el " ; ,,�i eu � proceda la fel, dar nu vreau! " . La randul sau, sotul se ' teme �i el de dopua lucruri: se teme sa n-o supere pe mama lui, precum �i de faptul ca daca ar asculta-o pe sotie ar transforma relatia cu aceasta intr-o relatie asemanatoare cu cea pe care 0 are cu mama.

344

Irina Holdevici

intre cei doi se acwnuleaza tot mai multe tensiuni �i nici unul dintre ei nu poate decide daca relalia cu mama este frreasca sau nu. Datorita starii confuze �i nevoii de a lupta impotriva pre­ siunii exercitate de solie asupra sa, sotul devine din ce in ce mai indatoritor fata de mama, parca spunandu-�i in gand: ,,sunt un om liber �i fac ce vreau". Sotul prefera sa lupte pentru 0 independenta aparenta in loc sa aiba 0 disculie deschisa cu solia in legatura cu cat de mult timp trebuie, in calitate de cuplu, sa-i consacre mamei. in acel�i timp, solia �i mascheaza nesiguranta interioara dand vina pentru tot ce se int:funpla pe slabiciunea sotului. in situatiile de mai sos, indivizii reactioneaza confonn pro­ priilor conflicte interioare �i anxietatii �i nu in acord cu cerintele situaliei reale; in acest mod comunicarea bazata pe afectiune, respect �i incerdere este blocata. Stiluri de viap bazate pe reacfii de tip fobic

Ca 0 consecinta a anxietatii �i reactiilor fobice care Ie guvemeaza conduita, oamenii pot adopta mai multe stiluri de comportament (dupa Fensterheim �i Jean Baer, 1 977): 1 . "Martirul" Acest model se bazeaza pe 0 puternica teama de a fi rejec­ tat, de a nu fi agreat sau de a fi obiectul ostilitatii partenerului. in aceste conditii nu se pot dezvolta sentimente de incredere reci­ proca. Subiectul nu line seama de propriile sale nevoi �i dorinte �i face permanent ceea ce crede ca dore�te partenerul de la el. EI nu admite ca ar putea avea dreptate �i di celalalt ar putea gre�i, ajungand sa se minta pe sine. Rezultatul este acwnularea unor resentimente mascate. " 2. Partenerul "dur Subiectul este ingrozit de exprimarea oricaror sentimente de tandrele sau afectiune. Nu numai ca este incapabil sa Ie expri­ me, dar nici nu suporta sa Ie primeasca din partea celuilalt. Daca partenerul sau manifesta afectiune fata de el, acesta schimba ime-

Psihoterapia anxietiilii

345

diat subiectul. Teama care se ascunde in spatele acestui tip de comportament ar putea suna cam �a: dadi voi scoate la iveaHi " sentimente de dragoste sau tandrete voi fi vulnerabil �i voi fi �or lovit". Acest tip de comportament poate avea doua consecinte: subiectul devine rece �i de�at �i in a1 doilea rand el trez�te sus­

piciuni la partenerul sau, care se intreaba mereu daca acesta tine

intr-adevar la el.

Exista �i situalia inversa, care se manifesta insa ceva mai

pulin frecvent. Individul se teme sa-�i exprime tandretea fata de

partener de teama de a nu-l rani pe acesta. sau:

As tfeI , un pacient spunea la un moment dat terapeutului

,,Desigur ca � putea sa-i spun ca 0 iubesc, dar in acest caz

ea va considera ca dragostea mea este pentru toata viata �i de unde

sa �tiu eu daca 0 voi mai iubi la fel peste 1 0 ani �i atunci ea va suferi". Barbatul nu i-a marturisit niciodata partenerei dragostea

sa �i rezultatul a fost ca ea s-a simtit cu adevarat lovita. Acest indi­ vid nu a manifestat respect pentru partenera, neacordandu-i drep­

tul de a decide daca este sau nu dispusa sa ri�te de a fi Iovita mai tarziu de dragul unei relatii apropiate in prezent. 3. Gelosul" - partenerul care dore�te sa fie mereu impre­ " una cu celaIaIt

Acesta nu-i pennite partenerului sau sa des�oare actiuni

independente pentru ca este terorizat de ideea ca acesta ar putea intilni 0 alta persoana care I-ar detennina sa-l paraseasca. Pentru

a preintampina 0 astfel de situatie, acesta aranjeaza lucrurile astel

incat toate actiunile sa fie realizate in comun.

Astfel, de piIda, 0 pacienta s-a prezentat la psihoterapie

pentru dispozitie depresiva �i scaderea randamentului profesional, anxietate �i insomnii. Ea i-a spus terapeutului ca nu intelege ce anume se petrece cu ea, deoarece are 0 casnicie model. La 0 ana­

liza mai atenta, lucurile nu stateau chiar �a. Cei doi au fost colegi de grupa �i s-au casatorit inca din facultate. Dupa n�terea copiIu­

lui sotia a ramas un timp acasa. Cand copilul a mai crescut, ea � simtit nevoia sa-�i umple timpul cu ceva �i s-a inscris Ia un curs

346

Irina Holdevici

de limba engleza. Sotul s-a inscris �i el la cursul respectiv. Mai tarziu s-a inscris la un curs de calculatoare, ceea ce a facut �i sotul. La un moment dat sotia a dorit sa intre in serviciu �i, bineinleles, sotul i-a aranjat un post la fmna pe care 0 conducea. Rezultatul a fost ca sotia a inceput sa simla ca este sufocatii, per­ sonalitatea ii este �tirbita �i a dezvoltat 0 simptomatologie de tip nevrotic. La interviul cu terapeutul, sotuJ. a spus: ,,Elvira este cea mai extraordinara femeie din lume �i nu sunt sigur ca 0 merit". In · spatele acestei afmnatii se ascundea teama sotului ca partenera sa va inmlni la un moment dat pe altcineva �i il va parasi. In mod inco�tient el nu Iacea altceva decat sa-i minimalizeze �ansele de a intalni un alt barbat. 4. Partenerul ,jandarm" Acesta este dominat de teama de a nu fi criticat; or, cineva nu este criticat doar atunci cand face totul perfect. Din acest motiv, subiectul se straduie�te sa fadi lucrurile cat mai bine �i in acel�i timp ii ordona �i partenerului acel�i lucru. Ceea ce trebuie Iacut trece pe primul plan �i individul, ca �i cuplul, devin victima lui "trebuie" (,,Nu putem i�i la plimbare pentru ca trebuie sa facem cUIitenie"; "Nu putem sta impreuna pentru ca trebuie sa mergem la spital la ma�a bolnava etc. "). Este evident ca intr-o astfel de relatie orice element de satisfactie este absent. 5. "Contabilul" Acest individ este dominat de teama ca ar putea fi exploa­ tat, ca se profitii de pe unna lui. Acesta minimalizeaza tot ce face partenerul �i exagereaza ceea ce face el. Atunci cand celalalt ii traseaza 0 sarcina, el devine morocanos �i certaret. Are permanent impresia ca i se cere sa faca mai mult decat ar fi necesar �i tine 0 evidenta strictii referitoare la ce face el �i la ceea ce face pentru familie partenerul sau. 6. "Copilul mare" Teama care domina acest tip de persoana este fie teama de separare, fie teama ca �i-ar putea necaji parintii (cel mai frecvent inmlnilA). De�i casatorit de multi ani, subiectul este inca depen-

Psihoterapia anxietiiJii

34 7

dent de mama sau tata, care �tiu mai bine ce trebuie tacut �i care sunt infonnati zilnic in legatura cu viata cuplului. Datorit! faptu­ lui ca individul ,,DU a taiat cordonul ombilical", relatia de cuplu este afectat!. 7. Strangatorul" " Acesta este dominat de teama patologica de a nu cheltui bani, de saracie, de a cheltui bani care nu-i apartin sau intr-un mod cu care nu este de acord. Aceast! teama irationala poate decl�a tensiuni nejustificate intre parteneri, precum �i exigente absurde impuse partenerilor. Exist! �i situatia inversa, cand teama patologica de saracie il poate detennina pe subiect sa cheltuiasca banii in mod absurd, ceea ce, de asemenea, genereaza conflicte la nivelul cuplului. in cadrul unei relatii apropiate de cuplu, una din limitarile care trebuie acceptat! este faptul ca decizia cu privire la modul in care se cheltuiesc banii trebuie sa fie comuna. Acest lucru deter­ mina discutii �i negocieri, care trebuie sa conduca inevitabil la relatii deschise �i apropiate. 8. "Claustrofobicul" Teama care domina acest individ este teama ca va fi prins in capcana. in spatele acestei frici pot sta �i alte tipuri de teama, cum ar fi teama de a sta pe propriile picioare, teama de singu­ ratate, teama ca nu se va descurca singur etc. Toate acestea 11 fac pe subiect sa traiasca tensional sentimentul ca nu va putea rupe 0 relatie atunci cand va dori s-o faca. Interesant este faptul ca daca subiectul re�e�te sa se eli­ bereze de aceast! teama, in mod paradoxal relatia nu se deteriore­ aza, ci se amelioreaza. Anxietatea, fricile �i fobiile pot influenta evolutia unei relatii apropiate. Acest lucru este valabil �i pentru fobiile cu ca­ racter foarte concret (de pilda, fobia pentru caini poate produce tensiuni in familie in cazul in care unul dintre parteneri are pasi­ une pentru aceste animale, iar celalalt fobie), dar mai ales pentru fobiile sociale. Autorii mai sus mentionati insist! mai ales asupra urmatoa­ relor tipuri de fobii sociale care afecteaza relatiile interpersonale:

Irina Holdevici

348

1 . Teama de a fi abandonat Subiectul considera ca daca ar fi cumva parasit de partenerul sau s-ar produce 0 catastrota. EI se simte incapabil sa fadi fata cerintelor Iwnii exterioare, pe care 0 considera ostila, punfuld in ac­ tiune 0 atitudine imatura fata de viatA. Gfuldurile care ii tree free­ vent prin minte unei astfel de persoane sunt de tipul: "dadi 0 sa-l fac fericit, el nu va parasi 0 persoana lipsita de aparare ca mine" . Teama de abandon deel�aza gelozii nefondate �i accen­ tueaza geloziile, care ar putea avea un temei real. Pentru a nu fi abandonat, subiectul suporta absolut orice tip de relatie, indiferent cat de mare ar

fi costul acesteia. La un moment dat, relatia poate

deveni de netolerat, incat subiectul in cauza este cel care 0 rupe, deoarece pentru el a rupe relatia devine 0 situatie mai putin an­ xiogena decat a fi parasit de celaIalt. Exista �i situatii in care, tot datorita fiicii ca partenerul l-ar putea parasi murind, pacientul considera orice semn de boala fizica la partenerul sau ca fiind 0 amenintare deosebit de puternita, fapt ce contribuie la supradimensionarea unor simptome minore. Astfel, un bamat de 37 de ani s-a prezentat la medic pentru dureri u�oare in zona coloanei vertebrale, senzatie de oboseala �i lipsa de energie. Controalele medicale nu au evidentiat nimic patologic. Pacientul in cauza a consultat mai multi medici, rezul­

tatul fiind acel�i. In cele din urma acesta a fost trimis la un ca­ binet de psihoterapie. In unna interviului clinic a rezultat ca pro­ blema era de fapt a sotiei sale, Marcela.

Acesteia i-a deeedat mama cand avea 1 0 ani, lucru care a afectat-o a13t de mult incat a fost nevoita sa intrerupa �coala. Pe tot parcursul �colii generale �i liceului ea a fost in evidenta unui cabinet de neuropsihiatrie infantila pentru tulburari nevrotice. Marcela s-a disatorit imediat dupa terminarea liceului �i la scurt timp i-a murit tatal, ea tacand 0 tulburare depresiva care a necesi­ tat spitalizarea. in momentul de fata, Marcela era terorizata de ideea ca sotul ei va muri �i va ramane singura. Din acest motiv, ea ampli­ fica orice simptom cat de mic al sotului, trimitftndu-l la pat �i

Psihoterapia anxietiilii

349

acordandu-i tot felul de ingrij iri. Sotul a acceptat grija �i atentia sotiei sale, care nu au Iacut altceva decat sa-l antreneze pentru rolul de bolnav. In acest caz, terapeutul a fost nevoit sa inceapa psihoterapia cu sotia, care a fost supusa unui program de desensibilizare sis­ tematica in plan imaginativ. Ea a fost invatata sa se re1axeze dupa ce avea mental ganduri �i imagini terifiante: Medicul a spus ca " Ion trebuie sa se intemeze in spital"; ,,I s-a descoperit 0 boaHi grava �i va muri"; ,,Ion a murit �i sunt singura acasa" etc. Pentru a rezolva problema sotului, terapeutul a folosit un derners cornbinat cu elemente de psihoterapie strategica. I s-a indicat drept sarcina pentru acasa sa realizeze in fiecare weekend un program activ, care sa cuprinda mult exercitiu fizic §i sa exe­ cute acest program indiferent daca avea sau nu chef. In acel�i timp i s-a indicat sa respecte urmatoarea regula: sa nu discute cu sotia despre starea sa de sanatate decat atunci cand avea tempe­ ratura de cel putin 38° C (cu exceptia a 5 minute in fiecare seara cand el trebuie sa adreseze sotiei sale plangeri imaginare in lega­ tura cu starea sa fizica). Sotia trebuia sa asculte aceste plangeri �i sa ramana relaxata. in cazul in care sotuI incalca regula �i vorbea despre starea sanatatii sale in alta perioada a zilei, Marcela era instruita sa-I ignore. In felul acesta, terapeutul a desensibilizat-o de frica ei pato­ logic a legata de faptul ca sotul va muri �i a destructurat deprinde­ rea sotului de a se comporta ca un bolnav. 2. Teama (fobia) de schimbare Exista persoane care se tern teribil sa introduca lucruri noi sau sa modifice ceva in felul in care fac anumite lucruri (se tern sa-�i schimbe locuinta, de�i au ocazia sa gaseasca alta mai con­ fortabiHi �i cu chirie mai mica, refuza sub diferite pretexte sa schimbe serviciul, merg ani la rand in concediu in acel�i loc, nu i�i fac sub nici un motiv prieteni etc.). Acest gen de teama are 0 intluenta negativa asupra relatiei de cuplu, deoarece conduce la rigidizare �i la monotonie. Pentru a fi viabila 0 relatie de cuplu trebuie sa fie dinamica, activa, per­ mitfuld evolutia �i maturizarea celor doi parteneri.

Irina Holdevici

350

3. Teama de propria slabiciune

Persoanele care sufera de acest tip de tulburare considera

toate fricile, indoielile �i anxietalile lor ca fiind semne de slabi­

ciune �i se tern sa Ie exprime deschis. Ace�ti subiecli se tern �i de

faptul di ar putea comite vreo gre�eala sau de faptul ca nu "stau

pe propriile lor picioare". Din acest motiv ei nu accepta nici un fel de compromisuri �i au expectalii exagerate fata de partenerii lor. Casandra, medic cardiolog, de

35

de ani, a fost crescuta de

o bunica nemloaica; aceasta i-a inoculat de timpuriu atitudinea ca este �ine sa fii un om slab.

In familia ei de origine nu se discu­

ta niciodata despre trairi sau sentimente �i toata lumea �tia foarte

precis ce este rau �i ce este bine. Daca cineva gre�ea, acesta era un

semn ca era un om slab. Dupa terminerea facultalii ea s-a casatorit

tot cu un medic, fost coleg de facultate, care afi� 0 aparenta de

calm �i nu discuta niciodata despre problemele sale. Casandra a

avut impresia ca acesta este un om puternic pe care te poli baza,

lara sa observe di el avea accentuate trAsaturi nevrotice �i ca pro­ blema lui consta in incapacitatea de comunicare �i de autodezva­

luire. Totul a mers relativ bine pana cand sotul, in urma unor

neinlelegeri la servici, a Iacut 0 decompensare nevrotidi �i a fost spitalizat intr-o seclie de psihiatrie. Dupa incheierea spitalizarii i s-a recomandat psihoterapie. Dupa cateva �edinle de psihoterapie

sotul a inceput sa devina mai comunicativ �i mai deschis, mani­ festand tendinla de a discuta despre sentimentele �i problemele

sale, fapt ce a dec1an�at la solia sa 0 reaclie extrem de violenta. Ea

a mceput sa-i spuna sotului tot felul de istorii despre efectele ne­

gative ale psihoterapiei, repro�andu-i in acel�i timp faptul ca arunca banii degeaba. La scurt timp sOlia a dec1�at, la randul ei,

o cnza depresiva, care a necesitat intervenlie de specialitate.

4.

Teama de a nu fi pe deplin inleles

Subieclii cu aceasta problema se tern de faptul ca nu vor

putea realiza 0 relatie empatica de comunicare cu partenerul �i ca vor ramane toata viata singuri �i neinlele�i. Ei se tern, de asemenea,

sa-�i etaleze sentimentele �i trairile profunde pentru ca Ie este foarte

greu sa suporte ideea ca celiilalt nu ar inlelege ce anume se petrece

Psihoterapia anxietiilii

351

cu ei, iar in absenta autodezvaluirii relatia bazata pe intelege reci­ proca pe care �i-o doresc amt de mult nu se poate produce. Unele persoane din aceasta categorie incearca sa-�i testeze partenerul, trimitfuldu-i mesaje codificate pe care acesta bineinteles ca nu Ie receptioneaza, fapt ce Ie amplifica anxietatea. Astfel, de pilda, sofia se plange ca 0 doare capul, dorind de fapt sa spuna di este suparata deoarece a avut necazuri la servici. Sotul preia mesajul " "ad-literam �i ii ofera 0 aspirina. Ea se simte teribil de deprimata di el nu a sesizat problemele ei pe care le-a abordat in treacat, spu­ nandu-�i in gand: "el nu rna va intelege niciodata cu adevarat". . 5. Teama de a se recasatori Acest gen de teama reprezinta 0 combinatie de elemente care au la baza amt fapte reale, cat �i amplific!ri de tip imagina­ tiv. Atata timp cat acest gen de temeri sunt intelese elar �i abordate frontal, ele nu capata un caracter patologic. Psihoterapia cognitiv-comportamentala considera ca inter­ actiunile din cadrul cuplurilor care nu se inteleg s-ar afla sub influenta controlului aversiv, adica aceste interactiuni sunt con­ trolate prin intermediul sanctiunilor sau prin intermediul amenin­ tarilor. Interventia terapeutica are menirea sa deplaseze accentul de la controlul aversiv la cel pozitiv, sotii comportadu-se in �a fel incat sa-�i dea satisfactie utlul altuia. Teoria invatarii sociale a lui Bandura ( 1 977) a contribuit la 0 mai buna intelegere a proceselor cognitiv-perceptive care au impor­

tanta in cadrul lucrului cu cuplurile aflate in conflict. Clinicianul tre­ buie sa evidentieze �i atribuirile pe care sotii Ie realizeaza in raport cu propriul comportament �i cu cel al partenerului. Atribuirile reprezinta credintele pe care Ie au sotii in lega­

turn cu cauzele comportamentelor. Terapeutul trebuie sa eviden­ tieze �i modul in care fiecare sot interpreteaza impactul propriului comportament sau al comportamentului partenerului sau. Un tera­ peut abil trebuie sa-�i focalizeze interventia pentru a modi fica sti­

lurile atribu/ional # cognitiv ale pacientilor sai. Cuplurile sau indivizii solicita terapie maritala pentru 0 gama larga de probleme, cum ar fi:

Irina Holdevici

352

- certuri grave �i frecvente; - probleme pe care nu Ie pot rezolva; - nepotriviri sexuale; - 0 satisfactie vaga �i nespecifica in ceea ce prive�te relatia din cadrul cuplului; - senzatia ca sunt p�i intr-un fel de "capcana" . Uneori, 0 relatie extraconjugala sau 0 schimbare majora in viata contribuie la decizia de a solicita terapie de familie. Proble­ mele maritale pot reprezenta �i motivul pentru care unul sau ambii parteneri solicita psihoterapie individuala. Adesea, in astfel de cazuri, sotu1 refuza sa-�i acompanicze partenerul la psihoterapie. Se intfunpla �i ca problemele de familie sa nu fie identificate ca fiind cauza dificultatilor curente ale persoanei. Probleme maritale pot fi implicate �i cand persoana se adreseaza terapeutului pentru depresie, anxietate sau acuze somatoforme.

Cauzele conflictelor maritale in viziunea cognitiv-comportamentali Cuplurile care nu se inteleg au putine interactiuni pozitive care ofera satisfactii �i multe interactiuni negative caracterizate prin suparare, blamare �i pedepsire. Interactiunile din cadrul cu­

compor­ tamente negative reciproce: daca un partener reactioneaza nega­

plurilor care nu se inteleg se caracterizeaza frecvent prin

tiv, celalalt este inclinat sa-i raspunda in acel�i mod �i se produce un lant de interactiuni negative (Gottman, 1 979). Componentele conflictului reprezinta expectatiile negative

ale unui sot fata de celalalt, precum �i comportamentele negative reciproce (escaladarea criticii). Cuplurile perturbate sunt excesiv de reactive la evenimentele pozitive sau negative care se produc, fiuctuatia acestor evenimente avand 0 influenta putemica asupra modului in care cup luI evalueaza relatia la un moment dat (Jacobson, Follette �i McDonald, 1 982). Cuplurile care se inteleg sunt mai putin afectate de variatii ale relatiilor. Aceasta reactivitate crescuta spore�te �ansele neintele-

Psihoterapia anxietiilii gerilor �i a comWlicarii slabe (de exemplu: unul dintre soti se �­ teapta sa fie criticat �i reactioneaza agresiv chiar la 0 intrebare ne­ utra legata de faptuf daca a indeplinit sau nu 0 indatorire casnica). Pentru ca sotii s-au obi�nuit sa se simta atacati, ei nici nu mai ascu­ ta cu atentie ceea ce Ii se spune, in schimb pregatesc contraatacul. o alta caracteristica a relatiilor conjugale perturbate consta �i din incapacitatea de a rezolva un conflict. Lipsa abilitatilor de a solutiona conflicte lasa un nurnar mare de astfel de conflicte nere­ zolvate in istoria cuplului, fapt ce contribuie la expectatiile nega­ tive cu privire la posibile conflicte viitoare, cat �i la 0 mai slaba angajare cOnstruCtiv3 in rezolvarea problemelor cuplului. Intarirea procesului de destructurare (eroziune) a cuplului apare atunci cand partenerii au pierdut satisfactia care a fost candva prezenta in cadrul relatiei lor. Acest proces poate fi atribuit habitarii: comportamentele care produceau candva satisfactie �i-au pierdut din importanta. Partenerii inceteaza sa-�i mai aprecieze eforturile reciproce, Ie considera de la sine intelese sau pot avea noi trebuinte pe care partenerii lor nu au invatat sa Ie satisfaca. in acel�i timp, unul sau ambii parteneri au incetat sa faca acele mici lucruri placute menite sa intareasca sentimentele calde dintre ei. Toti factorii mentionati pot fi integrati intr-un pattern destructiv de comportament care implica: neglijare, critica, cer­ turi, expectatii �i convingeri negative cu privire la partener �i la relatia in sine. Terapia incepe, de regula, cu 2-3 �edinte de evaluare, cu exceptia situatiei cand este yorba de 0 criza familiala acuta. Scopul evaluarii consta in a stabili masura in care cupluI se po­ trive�te pentru psihoterapia de familie, cat �i pentru a evidentia care este problema cuplului. Partenerilor Ii se atrage atentia asupra faptului ca in perioada evalufuii nu se vor obtine modificari in functionarea cuplului. Interviul initial trebuie focalizat direct pe problema cuplu­ lui. Se adreseaza intrebari de genul: "ee anurne v-a detenninat sa va adresati psihoterapeutului?" Terapeutul trebuie sa acorde ambilor parteneri timp suficient pentru a-�i exprima problema. Daca unul din parteneri are tendinta

Irina Holdevici

354

de a-I intrerupe pe ceHilalt, acest comportament trebuie notat, deoa­ rece este semnificativ, dar trebuie in acel�i timp stopat imediat.

Importan� este �i aspectul de cat timp cuplul a observat ca exista 0 problema, ce anume s-a intreprins pentru a 0 dep�i (in­ clusiv alte tentative de psihoterapie), ce anume a dat rezultate �i ce nu a dat. Daca cei doi parteneri au unnat 0 psihoterapie care nu a dat rezultate, terapeutul trebuie sa aiba grija sa nu mai utilizeze ace­ le�i metode pentru a nu-�i pierde credibilitatea. Terapeut1}1 trebuie sa-i ajute pe clientii sru sa-�i exprime problema in termeni comportamentali. De exemplu: "EI nu-mi da nici 0 atentie! " este 0 exprimare vaga. Terapeutul trebuie sa intre­ be: "ee inseamna pentru tine a-ti da atentie? Da-mi exemple de ceea ce trebuie el sa faca pentru ca tu sa spui ca iti da atentie" . Este foarte important ca terapeutul sa afle cine a initiat psi­ hoterapia, cum apreciaza fiecare partener faptul ca unneaza 0 psi­ hoterapie �i care sunt expectatii1e fiecarui membru al cuplului in raport cu terapia. in cazul in care ambii parteneri doresc sa participe la psi­ hoterapie, terapeutul poate incepe terapia �teptandu-se la parti­ ciparea activa a membrilor cuplului. Daca unul sau ambii soti sunt reticenti in legatura cu expectatiile �i dorinta de a participa la psi­ hoterapie, in cursul celei de-a treia �edinte de evaluare se va lua decizia daca cuplul este potrivit pentru psihoterapie. Terapeutul trebuie sa se informeze in detaliu �i in legatura cu istoria relationala a cuplului: cum s-au intalnit, ce i-a atras unul la altul, ce lucruri pozitive au trait impreuna �i cum au luat decizia sa se casatoreasca. Aici terapeutul trebuie sa deplaseze accentul pe aspectele pozitive din cadrul istoriei cuplului, pentru ca atunci cand se pre­ zinta la terapie partenerii sunt centrati excesiv pe aspectele nega­ tive ale relatiei lor. in acel�i timp, terapeutul trebuie sa solicite sotilor sa ramana impreuna in timpul terapiei �i nici unul sa nu se angajeze In perioada respectiva

in relatii extraconjugale.

Psihoterapia anxietalii

355

Interviurile individuale Dupa �edinta initiala cu ambii parteneri se acorda cate 0 �edint3 individualA de circa 30-45 de minute pentru fiecare mem­ bru al cuplului. Fiecarui pacient i se pot adresa �i intrebari mai directe, cum ar fi: , Jti iu�ti sotul?" ,jii place partenerul tau?" ,,Daca ai avea 0 bagheta magica �i ai putea sa-ti faci casni­ cia idea1a, cum ar arata aceasta?" Sedintele individuale au �i roluI de a-I informa pe terapeut in legaturii cu eventualele contraindicatii pentru terapia de familie, cum ar fi relatii sexuale extraconjugale sau dorinta de a divorta. Interviul individual trebuie sa exploreze �i urmatoarele aspecte: - psihopatologia individuala; - dificultatile sexuale; - abuzurile fizice �i sexuale cand pacientul �ra copil; - istoria �i particularitatile relatiilor semnificative din trecut; - informatii relevante despre familia de origine (relatiile pacientului cu familia sa, relatiile dintre parmti, pattem-urile de conflict in familia de origine, exprimarea emotionaHl in familia de origine) . In final, este important ca terapeutul sa intrebe dadi ceva din cele discutate trebuie tinut secret fata de celaIalt partener. Psihoterapia maritala nu este indicata cand: - unuI din parteneri refuza sa renunte la 0 relatie extracon­ jugala; - cand unul dintre parteneri (sau ambii) doresc divortul; - cand exista 0 istorie bazata pe relatii instabile datorate tulburarilor de personalitate ale unuia sau ambilor membri ai cupluIui; - cand unul din parteneri i1 maltrateaza fizic pe celalalt, mai ales in cazul alcoolismului �i toxicomaniei. Interviul nr. 3 sau ,,masa rotunda" urmeaza interviurilor ini­ tiale. Terapeutul prezinta punctele "tari" �i slabe" ale cuplului, "

Irina Holdevici

356

propune un plan de psihoterapie �i i�i exprima eventualele indoieli in legarura cu posibilitAtile cuplului de a lucra asupra problemei sale. Se apreciaza �i numarul de �edinte de psihoterapie necesare. Daca terapeutul �i pacientii cad de acord sa lucreze impre­ una, terapeutul trebuie sa sublinieze responsabilitatea cuplului in cadrul procesului de schimbare. Partenerii trebuie sa faca efortul de a se schimba alat in timpul �edintelor de psihoterapie, cat �i a1 sarcinilor pentru acasa. Structura psihoterapiei

Este indicat sa se realizeze 0 �edinta de psihoterapie de 90 de minute, 0 data pe saptarnana, �edinta ce cuprinde unnatoarele secvente: - enuntarea tematicii �edintei (5 minute); - evaluarea progreselor terapiei ( 1 0 minute); - discutarea temelor pentru acasa ( 1 5 minute); - introducerea unor noi deprinderi de comportament (45 minute); - teme pentru acasa pana la �edinta viitoare ( 1 5 minute). Progresul in domeniul psihoterapiei se poate evalua cerand membrilor cuplului sa aprecieze pe 0 scala gradatA de la 1 la 10 nivelul de satisfactie privind relatia interpersonala in 1 2 domenii: 1 . Consideratie 2. Afectiune 3. ResponsabilitAti casnice 4. Ingrijirea copiilor 5. Activitati sociale 6. Bani 7. Comunicare 8. Sex 9. Activitati profesionale (invatatura) 1 0. Independenta personala 1 1 . Independenta partenerului 12. Apreciere globala: casatoria ta; tu insuti.

Psihoterapia anxietiilii

357

Acest gen de scale s e completeaza amt in cazul temelor pentru acasa, cat �i in timpul unei �edinte de psihoterapie. in cazul in care la problemele abordate in cursul terapiei nu se oblin ame­ lioran, terapeutul �i pacientii trebuie sa afle cauza �i sa actioneze asupra ei. " Din cand in cand terapeutul trebuie sa testeze "pulsul te­ rapiei �i atitudinea partenerilor unul fata de celalalt prin intrebari frontale: " "Ce simti in legarura cu ceea ce am Iacut in timpul tera­ piei? "Cum s-au modificat sentimentele tale fata de partener sau fata de situatia de a fi casatorit in unna terapiei?" o metoda indirect! de a evalua progrese1e terapiei const! in a-i detennina pe soli sa-�i reaminteasca ce anwne s-a lucrat in timpul �edintelor de psihoterapie: "Care au fost problemele asupra carora am lucrat in timpul psihoterapiei in ultimele saptamani �i cum se potrive�te ceea ce " am Iacut noi cu scopurile legate de psihoterapie? in felul acesta terapeutul ii ajut! pe parteneri sa conceptua­ lizeze psihoterapia �i sa priveasca relatia lor ca un proces care evo­ lueaza in timp, in contrast cu viziunea statica pe care 0 au cuplurile perturbate cu privire la relatia lor (Nimic nu mai este de Iacut!). in cazul aprecierii teme10r pentru acasa, terapeutul trebuie sa puna accent pe laturile pozitive, pe ceea ce a mers bine �i sa recompenseze succesul. Daca sarcina pentru acasa a mers prost, este important sa se afle de ce: i s-a acordat prea putin timp, sotii s-au certat, a fost sarcina inadecvat aleasa (prea dificila sau prea multe sarcini), nu a fost sarcina suficient de bine inteleasa etc. Daca motivul pentru care sarcina pentru acasa nu a mers este neclar, 0 modalitate de a investiga problema este ca terapeu­ tul sa-i determine pe parteneri sa repete sarcina in timpul �edintei de psihoterapie. in cazul in care cuplul nu �i-a indeplinit tema pentru acasa, este indicat sa se amane �edinta de psihoterapie.

358

Irina Holdevici

Caracteristicile terapeutu/ui �i abordiirii terapeutice (Schmaling, Fronzetti, Jacobson, 1989) I . Structurarea. Terapeutul trebuie sa structureze timpul �edintei de psihoterapie pentru a-�i indeplini toate obiectivele. Acesta trebuie sa controleze des�urarea conversatiei �i sa stope­ ze comportamentele destructive. (De exemplu, unul dintre parte­ neri poate incepe 0 serie lunga de plangeri, ceea ce il face pe celalalt sa bata in retragere. in astfel de situatii terapeutul trebuie sa intervina cu promptitudine). 2. Stimularea colabor3.rii dintre parteneri. Printr-o atitudine suportiva, fenna �i directionatoare terapeutul trebuie sa dezvolte abilitatea cuplului de a-�i schimba comportamentul problematic �i in afara �edintelor de psihoterapie. Aceasta implica atat stimula­ rea colaborarii, cat �i a responsabilitatii partenerilor �i in afara �e­ dintelor de psihoterapie. 3. Caracterul educational. Psihoterapia cognitiv-comporta­ mentala maritala are un caracter psihopedagogic, sarcina majora a terapeutului conSt3.nd in a-i invata pe clienti �i a mode1a noi ti­ puri de comportament. Feedback-ul reprezinta unul din principi­ ile de baza ale invatarii din timpul psihoterapiei. 4. Crearea unor expectatii pozitive. Este important ca psi­ hoterapeutul sa fie optimist �i entuziast in legatura cu progresul posibil, dar in acel�i tirnp trebuie sa fie �i realist. in cazul in care cuplul a realizat progrese insemnate este important ca terapeutul sa prevada une1e recaderi pentru a preveni deziluzia clientilor �i pentru a-�i spori credibilitatea. 5. Este important ca terapeutul sa incurajeze reactiile emo­ tionale ale partenerilor in timpul terapiei. Aceste exprimari emo­ tionale trebuie abordate cu intelegere �i suport afectiv. 6. Echilibrarea aliantei dintre parteneri. Nu orice comenta­ riu sau intrebare adresata unuia dintre parteneri trebuie contraba­ lansata imediat prin acordarea atentiei celuilalt partener. Cu toate acestea interventi�le asupra unuia sau celuilalt partener trebuie sa fie relativ echilibrate. Acest lucru este dificil cand unul din soti este agresiv sau manipulativ.

Psihoterapia anxietalii

359

Obtinerea echilibrului nu inseamna ca terapeutul trebuie sa produca modifican arbitrare la un partener numai pentru a obtine modifican reale la celaIalt. De exemplu, daca ambii soti lucreazA �i doar sotia este res­ ponsabila cu gospodaria �i ingrijirea copiilor, iar ambii parteneri cad de acord ca acest lucru nu este echitabil, atunci schimbarile majore de comportament trebuie sa Ie faca sotul. Rolul sotiei va consta in acest caz doar in a recuno�te �i a recompensa eforturile acestuia. Tehnicile psihoterapeutice Terapia trebuie sa debuteze cu reactualizarea unor senti­ mente calde prin solicitarea partenerilor de a-�i spune unul altuia lucruri agreabile pentru a obtine 0 �urare de moment in raport cu problemele curente �i pentru a construi 0 baza pentru interventiile viitoare. Urmeaza acordarea unei atentii speciale imbunamtirii co­ municaru, aceasta constituind 0 bazA pentru demersul de a rezol­ va problemele in comun. Apoi sunt abordate problemele sexuale �i emotionale ale cuplului, iar ultimile �edinte de psihoterapie sunt dedicate' pre­ venirii recaderilor �i generalizarii achizitiilor obtinute in timpul terapiei. Se utilizeaza frecvent in cursul terapiei de cuplu �i teh­ nici de management al conflictelor. Schimburile comportamentale Acestea angajeaza ambii parteneri in activimti menite sa creasca satisfactia maritala reciproca. Este yorba de un schimb de comportamente care sa faca placere fiecarui partener. Acestea sunt comportamentele simple, care nu necesita efort �i care pot fi inglobate in rutina zilnica. Schimburile comportamentale sunt desemnate sa induca modifiean pozitive pe termen scurt in modelele de comunicare ale terapiei timpurii, cat �i in viata cotidiana, astfel incat sa puna bazele lucrului asupra altor probleme de importanta majora. Aceste schim­ buri comportamentale au �i rolul de a contracara atentia selectiva pe care 0 acorda membrii cuplului interactiunilor negative.

360

Irina Holdevici

Schimburile comportamentale au loc mai mult in afara �edintelor de psihoterapie decat in timpul acestora. Motivele ra­ tionale care stau la baza acestor schimburi comportamentale sunt discutate cu meMbrii cuplului. Acestea sunt: ( 1 ) Realizarea unui control asupra fericirii conjugale decat sa se lase lucnu ile la intamplare sau ca un partener sa �tepte ca celalalt sa se modifice. (2) Invatarea partenerilor sa identifice acele comportamen­ te care fac diferenta dintre 0 zi buna �i una proasta �i care conduc la sentimente pozitive in cadrul relatiei. (3) Con�tlentizarea faptului ca mentinerea unui mariaj bun necesita 0 rutina zilnica. Fiecarui IJlembru al cuplului i se adreseaza intrebari de ge­ nul urmator: "Ce ai Iacut pentru a spori satisfac�ia partenerului tau in ceea ce prive�te relatia voasn-a?" EI este ajutat sa identifice acele comportamente care vor avea efecte pozitive'asupra partenerului (pot relua comportamente din perioada cand Iaceau curte partenerului sau pot sa-�i 'ima­ gineze ce ar treblli sa intreprinda in cazul in care scopul lor in via­ ta ar fi sa-i faca �Iacere partenerului etc.). Daca un cuplu are difi­ cultati in a identifica respectivele comportamente pozitive, tera­ peutul il poate ajuta sa realizeze acest lucru prin intermediul unor chestionare. Fiecare partener este solicitat sa realizeze 0 lista care sa cuprinda cat mai multe idei in legatura cu ce ar trebui sa faca pentru a-�i multumi partenerul. Un cuplu s-a prezentat la psihoterapie deoarece ·sotia se plangea de faptt'J ca sotul lucreaza prea mult, nu 0 ajuta in gos­ podarie �i nu-i da suficienta atentie. De�i sotul avea �i el ne­ multumiri, a fost realizata 0 lista preliminara in legatura cu ceea ce ar trebui el sa faca pentru a spori satisfactia sotiei sale. 1 . Sa-i duc Marianei 0 ce�ca de cafea la pat inainte de a pleca la serviciu. 2. Sa-i aduc un buchet de flori. 3. Sa 0 hvit la film. 4. Sa 0 ajut la spalatul rufelor.

Psihoterapia anxietiilii

361

5. Sa arunc gunoiul. 6. Sa spal m�ina. 7. Sa 0 intreb din cand in cand cum se simte. 9. Sa fac cumparaturile. 1 0. Sa-mi cer scuze daca sunt prea ocupat cu munca mea. o data !ista elaborata, Ii se traseaza membrilor cuplului sar­ cina sa realizeze pe rand unele din ace Ie lucruri. in acel�i timp, partenerii sunt preveniti sa acorde atentie eforturilor pe care Ie face celalalt partener de a Ie fi pe plac, aceste eforturi trebuind sa fie recunoscute �i recompensate. Pentru ca de multe ori schimburile comportamcntalc capata un caracter automat, Ii se cere sotilor sa spuna care anume com­ portament ar dori ei sa fie activat. Adesea, unul din parteneri este convins ca a Iacut tot ce este posibil pentru a-i face pe plac partenerului sau, dar acesta nu pare atat de incantat pc cat ar trebui �i aceasta pcntru ca primul ignora nevoile �i preferintele celuilalt. Aceasta dificultate este corectata de terapeut prin incurajarea comunicarii �i feedback-urilor dintre parteneri. in cazul in care partenerii nu-�i indeplinesc temele pentru acasa, terapeutul trebuie sa exploreze motivele care stau la baza acestui fapt. (Observarea a ceea ce se intampla in timpul schim­ burilor comportamentale ii cia terapeutului imaginea clara in ce masura partenerii doresc cu adevarat sa colaboreze pentru menti­ nerea cuplului).

Intervenpa cognitivi

in cadrul relatiilor emotionale perturbate, reactiile emotio­ nale ale partenerilor depind de gandurile lor cu privire la compor­ tamentul partenerilor, de semnificatia pe care i-a atribuie, mai mult decat de comportamentul in sine. invatarea pacientului sa reinterpreteze comportamentul partenerului sau reprezinta 0 interventie terapeutica puternica, ce poate fi aplicata in orice moment al terapiei.

362

Irina Holdevici

Terapeutul trebuie sa fie pennanent in garda pentru a SUf­ prinde modalitatile distorsionate de gandire ale pacientilor sai. Acestora trebuie sa Ii se explice faptul ca �i in cazul in care pre­ supunerile lor cu privire la comportamentul partenerului sunt par­ tial adevarate, ei se vor simti mai bine daca vor gandi altfel despre respectivul comportament. Un exemplu de interpretare eronata a unui comportament este cel in care in cadrul unui cuplu sotia interpreta faptul ca sotul se juca cu copilul pe covor dupa ce venea de la serviciu ca pe un semn de lene. Terapeutul a intrebat-� pe sotie: Cum ai putea " interpreta �i aItfeI comportamentul sotului tau, Iucru care te-ar face sa nu mai fii alat de furioasa?" Dupa ce a retlectat putin, sotia a spus: "In ciuda faptului ca a Iucrat mult la rerviciu, e1 face eforturi sa se joace cu copilul, in loc s� se re1axeze". In cadrul acelui�i exemplu, sotul credea di, indiferent ce va face, sotia tot lene� il va considera. La sugestia terapeutului ambii parteneri au decis sa verifice propriile lor ganduri negative cu privire la comportamentul parte­ nerului �i sa gaseasca fiecare explicatii pozitive pentru comporta­ mentul partenerului. Desigur, nu totdeauna atribuirile negative date comporta­ mentului partenerului sunt incorecte. in astfel de cazuri terapeutul trebuie sa clari£ce intentia care a stat Ia baza respectivului com­ portament �i impactul acestuia asupra celuilait partener. Intentiile sunt explorate de terapeut prin intennediul dezvoltarii unor de­ prinderi de comunicare, prin care subiectul poate ajunge sa-�i in­ le1eaga mai bine propriul comportament. Cu celala1t partener terapeutul trebuie sa exploreze impac­ tul comportamentului partenerului Ia doua niveluri: - identificarea gandurilor pe care Ie poate avea partenerul cand se confrunta cu un comportament ambiguu (de exempIu, sotul nu-�i saruta sotia cand vine de Ia serviciu. Ea. poate presupune ca el nu simte dorinta de a 0 face); - identificarea convingerilor care stau la baZa gandurilor ne­ gative disfunctionale (ea poate gandi: ,,Lui nici nu-i pasa de mine').

363

Psihoterapia anxietii/ii

Dupa explorarea gandurilor �i semnificaliei lor, terapeutul trebuie sa ajute cuplul sa stranga dovezi pentru a veri fica validitatea atribuirilor sau gandurilor ne�ative (sunt ele reale sau sunt rodul unei gandiri distorsionate?). In cazul in care se constata ca sunt rezultatul unei gandiri distorsionate, se exploreaza posibilitatea ela­ borarii unor convingeri �i ganduri alternative mai rationale. Terapeutul cere fiecaruia dintre soli sa-�i monitorizeze in

scris gandurile negative automate cu privire la partener �i sa ga­ seasca un raspuns rational pentru fiecare dintre ele. Daca pre­ supunerile negative sunt adevarate, atunci se indica modifican in sfera comportamentului sau solutii de comprolllis. se recurge la metoda rezolvani de probleme.

In act:slt: cazuri

Antrenarea deprinderilor (abilitiiJilor) de comunicare (Schmaling, Frunzetti �i Jacobson, 1 989)

in cuplurile cu probleme se constata un deficit in ceea ce prive�te dezvoltarea deprinderilor de comunicare: amt a celor expresive, cat �i a celor receptive. Partenerii se plang frecvent de lipsa de inlelegere, lipsa de atentie, insuficienta ascultare, esca­

ladarea conflictelor �i dificultali

in rezolvarea problemelor.

Deprinderile receptive inelud ascultarea nonverbala (con­ tact vizual, aprobare prin semn cu capul); empatizare, parafrazare �i alte expresii din care sa rezulte faptul ca subiectul 11 asculta �i

11 inte1ege pe celalalt.

inainte de a-i invata pe parteneri deprinderile de comuni­

care verbala, terapeutul trebuie sa defmeasca elar rolul de vorbitor �i de ascultator. La inceput acesta va lua parte activ Ia modelarea respective lor deprinderi prin intermediul tehnicii role-playing­ ului, treptat el reluandu-�i roIuI de antrenor.

ExerciJii de dezvoltare a deprinderilor de comunicare (Schmaling, Frunzetti �i Jacobson, 1989)

1 . Terapeutul mode1eaza modul negativ de ascultare non­ verbala al partenerilor (se uita in alta parte, se mi�ca pe scaun etc.),

in timp de fiecare dintre soli vorbe�te pe 0 tema neutra (cum

364

Irina Holdevict

�i-a petrecut ziua). Apoi pacientul (fiecare pe rand) este intrebat cum s-a simtit (suparat, trist, fiustrat, ridicoI, ranit) �i ce a gandit atunci cand el vorbea �i nu era ascultat (de exempIu: Ceea ce am " spus era neimportant" sau ,,Nu voi obtine nicioda13 respectul cui­ va" etc.). Apoi fiecare partener trebuie sa gaseasca exemple de ascultare nonverbaia negativa. 2. Terapeutul �i apoi fiecare partener practica ascultarea nonverbaIa pozitiva (s13 drept in fata celuilalt, are contact vizual, da din cap). Fiecare partener este intrebat cum s-a simtit atunci cand a fost ascultat. 3 . Terapeutul modeleaza abilitati negative de receptionare (intrerupe, incheie frazele celorlalti, abate cursul discutiei) intr-un mod exagerat �i plin de umor. Apoi fiecare partener este solicitat sa dea un exemplu din care sa rezulte cand a procedat �a. 4. Terapeutul Ii invata pe pacienti (cuplul) sa parafrazeze (ascul13 ce spune parteneml �i parafrazeaza intentionat intr-o ma­ niem interogativa). Exemplu: Mi se pare ca vorbe�ti despre . . . , " asta este ceea ce ai vrut sa spui?" Acest Iucm se poate realiza �i la nivelul comportamentului nonverbal, printr-o mimica interogativa. La inceput fiecare mem­ bm al cuplului il parafrazeaza pe terapeut. 5. Apoi fiecare partener invata sa-l parafrazeze pe celaIalt. 6. Recuno�terea �i exprimarea emotiilor. Adesea este util ca terapeutul sa fumizeze pacientilor 0 lista de cuvinte care exprima stari emotionale, astfel indit membrii cuplului sa invete sa-�i recu­ noasdi �i sa-�i exprime emotiile intr-un mod mai nuantat. Model de lis13 de termeni care exprima stari emotionale Stari negative: Stari pozitive: calm dezamagit cald fiustrat fericit smgur apropiat prins in capcana multumit plictisit in siguranta nelini�tit

Psihoterapia anxietalii

365

putemic nervos excitat depresiv opozitionist increzator responsiv vinovat incordat satisracut stfuljenit etc. relaxat in cadrul temelor pentru acasa partenerii trebuie sa exer­ seze deprinderile de comunicare, jucand pe rand rolurile de vor­ bitor �i ascultator. Rezolvarea de probleme Reprezinta 0 componenta importanta a terapiei cognitivcomportamentale mai ales atunci cand se lucreaza cu cupluri. Rezolvarea de probleme are doua subcomponente: a) definirea problemei; b) solutionarea problemei. a) in cadrul fazei de definire a problemei unul dintre soli incepe prin a comenta pozitiv ceea ce face celalalt sot in legatura cu problema. Urmeaza 0 descriere a problemei, apoi este prezen­ tata reactia emotionala a primului partener la problema. in spirit de colaborare, primul sot (cel care a inceput) arata in ce masura el a contribuit la producerea �i la mentinerea proble­ mei. Acest spirit de colaborare este absolut necesar pentru a reduce �ansele ca problema sa fie defmita in termeni acuzatori, il ajuta pe celalalt sot sa se simta mai putin atacat �i il stimuleaza pe acesta din urma sa se angajeze in demersul rezolvani problemei. De asemenea, abordarea in spirit de colaborare ii ajuta pe cei doi sa evite situatia in care unul dintre parteneri este in totalitate respon­ sabil de producerea problemei sau de gasirea solutiei. Prima faza in cadrul procesului de solutionare a problemei consta in aplicarea brainstormingului, in urma caruia este gene­ rata 0 lista de solutii posibile la problema. La inceput toate solu­ tiile se accepta �i nici Wlul din soti nu trebuie sa-�i cenzureze solutiile avansate de el sau pe cele ale partenerului. Terapeutul poate sa adauge Wlele solutii, dand discutiei 0 nota de umor.

366

Irina Holdevici

Exemplu: problema consta in aceea ca solia se simte jignita �i ignorata cand sotul vine suparat de la serviciu �i in loe s-o in­ trebe cum s-a simlit incepe sa-�i povesteasca necazurile de la locul de munca. Solulii posibile: 1 . Sotul sa faca 0 plimbare timp de un sfert de ora inainte de a veni acasa pentm a se detensiona. 2. Cand se intoarce acasa sotul i�i va sirota solia �i cei doi vor discuta timp de cinci minute in legatura cu modul in care �i-au petrecut ziua. 3. Dadi sotu1 are nevoie de mai mult timp pentru a se plange de necazurile de la serviciu, el 0 va intreba pe solie daca este dis­ pusa sa asculte �i ii va cere sa-i acorde un timp limita pentru asta. Daca ea nu este dispusa sa-l asculte, el va apela la un prieten. 4. Sotul va contacta un consilier-psiholog Cll care sa discute problemele sale profesionale. 5. Solia ii va face discret semn sa taca �i va incepe sa vor­ beasca despre problemele ei. 6. Sotul nu va discuta niciodata acasa problemele de la serVIClU.

7. SOlia ii va solicita sotului un timp egal in cazul in care ea a acceptat sa-i asculte plangerile. 8. SOlia i�i va folosi abilitatile de ascultare atunci cand sotul discuta despre serviciu, iar acesta 0 va asculta, la randul sall, cu atentie. 9. Sotul va renunla la serviciul care il streseaza. 1 0. Sotul va discuta cu �eful despre modul in care sarcinile profesionale ar putea fi mai putin stresante. Dupa ce cupluI a generat lista de solutii posibile, fiecare solutie va fi testata dupa urmatoarele criterii: ' 1 . Este ea absurda? 2. Va ajuta respectiva solutie la rezolvarea problemei? 3. Care sunt argumentele pro �i contra respectivei solutii? In cele din unna se cade de acord asupra solutiei cu cele mai putine consecinte negative. Acordul trebuie sa fie foarte pre­ cis: cine �i ce va face, cand, unde �i cum.

Psihoterapia anxietalii

367

Nu este obligatoriu sa se aleaga doar 0 singura solutie, ci se pot alege mai multe solutii, care se completeaza una pe alta sau unneaza una alteia. Astfel, sotul poate discuta cu �eful in legatura cu optimizarea !ocului sau de mundi. Daca acesta nu e com­ plezent, el se poate adresa psihologului consilier pentru gasirea unui nou loc de munca. Cfuld se va intoarce de la serviciu, el se va comporta afectuos cu sotia �i fiecare ii va povesti celuilalt cum s-a simlit in ziua respectiva etc. Programul de rezolvare de probleme trebuie sa debuteze cu problemele minure (casnice) �i abia apoi sa se treaca la probleme de importan� majora, cu coloratura emotionaHi. Ameliorarea interacliunilor sexuale # afective Pentru cuplurile cu probleme sexuale este necesara 0 abor­ dare terapeutica separata a acestor probleme. In cazul in care cupluI nu are probleme sexuale deosebite, terapeutul trebuie sa accentueze asupra dezvoltarii afectiunii dintre parteneri �i imbo­ gatirii repertoriului relatiilor sexuale. Se pot utiliza urmatoarele exercitii: ( 1 ) Discutarea unor amintiri legate de experiente afective pozitive realizate impreuna. (2) Exercitii de imaginatie dirijata pe tema afectiunii �i relatiilor sexuale ideale. (3) Exercitii de stimulare a comunicarii prin intermediul carora subiectii �;unt invatati sa acorde �i sa primeasca feedback­ uri atunci cfuld F se arata afectiune sau in timpul relatiilor sexuale. (4) Indreptarea atentiei asupra zonelor erogene genitale �i nongenitale. (5) Rezolvarea de probleme care au ca obiect initierea �i refuzul relatiilor sexuale. (6) Brainstorming referitor la imbogatirea comportamentu­ lui sexual, la gasirea unor noi variante de comportament sexual. Reducerea conj1ictelor Unele cupluri care se prezinta la 0 �edin� de psihoterapie sunt amt de frustrate incat sunt incapabile sa se concentreze

368

Irina Holdevici

asupra a ceva cu adevarat constructiv. Acest lucru se intfunpUi mai ales atunci cand partenerii au un conflict nerezolvat care a avut loc recent. In aceste cazuri este necesara ins�irea unei tehnici de escaladare a conflictului: se·procedeaza in �a fel indit conflictul sa nu ia propoqii. Aceasta tehnica actioneaza amt pe plan cogni­ tiv, cat �i comportamental. In plan cognitiv, partenerii sunt ajutati sa inteleaga gandu­ rile �i sentimentele pe care Ie traiesc in timpul conflictului, iar in plan comportamental ei trebuie sa co�tientizeze optiunile com­ portamentale care pot opri escaladarea conflictului. Tehnica presupune doua etape: 1 . Demontarea (analizarea) conflictului (in �edinta de psi­ hoterapie) implica explorarea intentiilor �i impactului pe care il are fiecare etapa a conflictului asupra partenerilor, cat �i clarifi­ carea sentimentelor, gandurilor �i convingerilor fiecarui partener in fiecare faza a conflictului. Terapeutul trebuie sa fie atent �i sa acorde ambilor soti posibilitatea de a-�i expune punctul de vedere asupra conflictului, gandurile �i sentimente1e legate de acesta, precum �i gandurile �i sentimentele ce apar in etapa de analizare a conflictului. 2. Explorarea optiunilor cognitive �i comportamentale ale fiecarui partener, in fiecare etapa a conflictului, optiuni care pot contribui la dep�irea acestuia; se poate realiza intreb§nd pe fie­ care partener: "Care ar fi modul diferit in care ai putea gandi despre actiunile partenerului tau in momentul respectiv?" sau "Ce ai putea face in mod diferit pentru a impiedica lucrurile sa se inrautateasca?" Aceasta abordare ii ajuta pe soti sa-�i asume responsabili­ tatea propriilor actiuni, sa inceteze sa-�i blameze partenerul �i, in acel�i timp, Ie indica posibile cai de rezolvare a conflictului.

Identificarea # modificarea modele/or negative de interacliune In timpul practicarii tehnicii de escaladare a conflictului terapeutul poate identifica anwnite teme de conflict specifice

Psihoterapia anxietiilii

369

cuplului, cat �i unele modele specifice de esca1adare a con­ flictelor. Aceste metode disfimctionale de interactiune pot fi con­ siderate metaforic ca un fel de dans in care ambii parteneri cunosc p�ii" �i actioneaza impreuni pentru escaladarea conflictului. " Sullaway �i Christensen ( 1 983) au identificat astfel de teme comune de conflict: a) Modelul solicitare-retragere: unul din parteneri solicit! din ce in ce mai mult! atentie �i afectiune de la partenerul sall, care e mai rezervat. Cu cat primul solicit! mai mult, cu amt celilalt are tendinta de a s� retrage tot mai mult. b) Modelul afiliere-independent! (Jacobson �i Margolin,

1979): unul din parteneri pune un accent mai mare pe relatia de cuplll, iar celalalt este concentrat mai mult pe activitatea profe­ sionala. c) Modelul afectivitate-rationalitate: unul din parteneri (de regula, sotia) este excesiv de afectiva, in timp ce celalalt (de obi­ cei, sotul) este rational, nonemotiv �i logic. Chiar �i simpla identificare a modelului de conflict poate fi utili pentru un�le cupluri. in astfel de cazuri, simpla examinare a procesului conflictual este suficienti pentru eliminarea pattem­ ului destructiv. Terapeutul trebuie sa-i ajute pe parteneri sa identifice sem­ nele timpurii ale escaladarll conflictului (activare emotionala, acuzatii verbale, abordarea unor domenii vulnerabile etc.). lat! un exemplu: unul din parteneri identifica semnele timpurii ale de­ cl�arii unui conflict: ,,Ma simteam tot mai incordat, am inceput sa transpir �i mi-am dat seama ca in curand voi exploda" . Cand unul sau ambii parteneri identifica semnele de con­ flict, ei pot opri escaladarea acestuia prin redirectionarea discutiei. Succesul psihoterapiei depinde de masura in care deprinderile de comportament achizitionate in timpul �edintelor de psihoterapie se vor generaliza in viata de zi cu zi a subiectului. Realizarea cu cOn$tiinciozitate a temelor pentru acasa re­ prezinti cheia succesului psihoterapiei de cuplu. In acel�i timp, terapeutul trebuie sa-i invete pe parteneri sa generalizeze cele

3 70

Irina Holdevici

invatate la noi situatii de vial!. Dupa ce a luemt asupra unei pro­ bleme, terapeutul trebuie sa adreseze intrebarea: ,,In ce aIte situatii de viata puteti aplica solutia respectiva?" Se poate da �i ca tema pentru acasa cuplului sa aplice 0 anumita tehnica in situatii noL Inainte de incheierea terapiei, se mare�te durata dintre �e­ dinte (la doua spitimini, apoi la 0 luna, la 6 1uni, la un an) in loe sa se incheie psihoterapia in mod oficial. Terapeutul trebuie sa-i ajute pe parteneri sa devini propriii lor terapeuti, ei realiz3nd impreuni, in absenta terapeutului, �­ te periodice de comunicare interpersonala in care sa discute cat de bine merge relatia lor. In ciuda progresului realizat de parteneri, unele recooeri sunt inevitabile. Marlatt �i Gordon ( 1 985) consideri ci pentru a se preveni reciderile, terapeutul trebuie: • sa anticipeze �i sa previni acele situatii sau comporta­ mente care vor spori �ansele de recadere; • sa furnizeze pacientilor strategii care sa-i ajute pe ace�tia sa-�i revini �or dupi mici incidente, fapt ce previne 0 recadere serioasa. Spre s�itul terapiei atentia cuplului este indreptati citre evenimentele viitoare care pot fi stresante (de pilda, aparitia unui copil, ce se intampla daci unul din parteneri prime�te 0 oferta ten­ tanta de serviciu in alt o�, ce vor face daca vor trece printr-o cnza financiara etc.). Prevazand situatiile dificile, cupluI Ie va putea rezolva anticipat. o alta modalitate de a reduce �ansele de recadere consta in identificarea �i minimalizarea punctelor nevralgice ale cuplului, a hiperreactivititii partenerilor (este cunoscut faptul ca partenerii care nu se inteleg sunt hipereactivi la lucruri minore). De aseme­ nea, terapeutul trebuie sa identifice, impreuna cu partenerii, sem­ nele unei posibile recaderi: - evitarea rezolvarii comune de probleme; - reducerea numarului de activitali placute realizate impreuna (inclusiv sexuale);

Psihoterapia anxietiilii

3 71

- relatia tinde sa recapete un caracter static. In momentul in care subiectul exagereaza aceste temeri, amplificandu-Ie prin intermediul gandurilor negative, disfunctio­ nale, exista pericolul decl�arii unor comportamente dezadapta­ tive, care pot ruina viata subiectului, influentfutd negativ orice noua relatie posibila. Cele mai frecvente temeri de acest gen sunt: - teama de a nu repeta situatia negativa de care subiectul tocmai s-a eliberat. Datorita acestei frici, el devine hipervigilent fata de tot ce spune sau face noul partener, v3.nand eventualele gre�eli ale acestuia. - teama de a nu fi pe locul doi, care 11 detemlina pe inwvid sa supraevalueze toate semnele de afectiune pe care partenerul ar putea sa Ie manifeste fata de fosta sotie sau fata de copii, el con­ siderand pennanent ca ar putea fi sacrificat de dragul acestora. Acest gen de temeri pot conduce la subminarea sentimen­ tului cafe tocmai se infiripa �i astfel noua casatorie pUinuitA nu mai are loco in cazul in care insa ele nu sunt imp�ite in mod deschis celuilalt, este posibil ca relatia sa progreseze �i sa se con­ solideze. Pentru rezolvarea acestui gen de probleme, terapeutul tre­ buie sa directioneze atentia pacientului in primul lind asupra pro­ priilor anxietati �i probleme �i nu asupra a ceea ce face partenerul. Trebuie subliniat faptul ca majoritatea oamenilor nu-�i identifica in mod corect staTile psihice, ci doar sesizeaza vag fap­ tul ca ceva nu este in regula. Pentru ameliorarea relatiilor de cuplu, Fensterheim �i Jean Baer (1 977), inainte de practicarea unor exercitii cognitiv-com­ portamentale, recomanda: 1 . Renuntarea la prejudecatile legate de ,,sex-roluri". Socie­ tatea occidentala considera ca barbatul �i femeia trebuie sa aiba trasaturi psihologice opuse, care sa exprime masculinitatea �i, respectiv, feminitatea. Conform 'acestei prejudecati se considera ca daca 0 femeie cia dovacla de calitati cum ar fi ambitia, dorinta de rea1izare profesionala, tendinta de asumare a riscului sau calita­ ti de conducator, ea renunta la feminitate. in acel�i timp, un

3 72

Irina Holdevici

bamat tandru, afeculOs, sensibil Ia dorintele celorlalti este consi­ derat ca fiind lipsit de masculinitate. Teama de a incilca aceste stereotipuri legate de sex-mluri poate conduce la 0 reprimare a unor trisaturi importante de came­ ter, la �tirbirea personalimtii subiectului �i influenteaz! negativ relatiile din cadrul cuplului. Astfel, multe femei se tern sa se arate mai competente decat sotii lor in problerne financiare, de pildi, pentru a nu Ie rani ego-ul masculin, in timp ce multi birbati �i reprima nevoia de tandrete �i afectiune pentru a nu fi considerati oameni slabi de catre partenerele lor. Aceste persoane nu-�i dau seama de faptul ca dezvaIuirea unor calimti considerate ca apar­ tinind sexului opus nu inseamna renuntarea la feminitate sau masculinitate, pentru ca cineva poate sa fie in acel�i timp autori­ tar �i bland, independent �i tandru, acestea fiind calititi umane �i nu neapirat apartinind unui sex sau celuilalt. Exprimarea deschisa a trasaturilor (:Ie personalitate (indife­ rent carui sex se crede ca apartin in relatia de cuplu) permite rea­ lizarea unor relatii mai profunde �i mai autentice intre parteneri. 2. Stabilirea unor obiective specifice �i elaborarea Wlor strategii de atragere a acestora. F0$ fricilor �i fobiilor noastre de a ne destructura existenta sm mai ales in stabilirea unor obiective false in cadrul relatiei interpersonale. Din acest motiv, in cursul terapiei cognitiv-comportamentale subiectul trebuie sa co�tienti­ zeze temerile sale, sa Ie exprime in mod concret �i sa se expuna situatiilor anxiogene pana cand acestea scad in intensitate. Se indica alegerea unei situatii specifice legate de proble­ me1e de comunicare �i subiectul decide in mod elar ce anume do­ re�te sa obtina �i ce trebuie sa faca in mod concret pentru aceasta. Situatiile asupra carora se lucreaza trebuie sa fie, cel putin la inceputul terapiei, cat mai simple �i mai precise ( ce vom dis­ " cuta la cina", ce vom face in weekend" etc.). " in raport cu fiecare situatie pacientul trebuie sa-�i adreseze llIlMtoarele intreb3.ri: - ee atmosfera doresc sa creez?" " - ,,Despre ce anume � dori sa discutAm?"

Psihoterapia anxietii/ii

3 73

Cum � dori sA mi comport eu?"

- "

- ee � putea face pentru ca lucrurile sa se indrepte in " directia doriti?"

- "Ce � putea face daci lucrurile pomesc pe un drum �it?"

Cum � dori sa

- "

se incheie discutia?" etc.

In cazul in care relatia de cuplu este determinati de teamA, obiectivele partenerilor devin defensive (ne gindim mai mult la

ceea ce nu dorim sa

se intimple decat la

ceea ce dorim sa se in­

timple). Stabilirea deliberati a unor" obiective constructive poate inversa acest proces, facilitind comunicarea deschisa, negocierile, acceptarea divergentelor de opinii �i utilizarea unei atitudini de tipul doresc" �i nu de tipul trebuie neapirat ca tu sa faci acest " " luero".

Program de psihoterapie pentru eliberarea de teama in relapile interpersonale La un moment dat, Simone de Beauvoir I-a intrebat pe Jean-Paul Sartre daci 0 i�te, iar acesta i-a dat un raspuns am­ biguu:

Sunt cu tine, nu-i �?" " Problema este ca foarte multe persoane eviti sa exprime

deschis sentimentele de teama de a nu parea ridicoli sau de a fi rejectati. Astfel, de pilda, unii barbati considera ca dadi ar arata ce simt cu adevarat �i-ar distruge imaginea de persoane putemice �i controlate, calitip specifice stereotipului masculin. in cadrul unui cuplu, incapacitatea de exprimare a senti­ mentelor complica foarte mult relatiile dintre parteneri, lasand loc la neintelegeri. Individul care nu-�i poate exprima sentimentele devine pe zi ce trece tot mai insensibil la acestea, iar vidul" afec­ " tiv este generator de anxietate pentru ca cineva care nu-�i pune in evidenta niciodati personalitatea reala traie�te un sentiment de disconfort psihic. Prezentim in cele ce urmeaza cateva exercitii prin inter­ mediul carora oamenii cu astfel de probleme pot inv4ta sa-�i exprime sentimentele in mod spontan.

Irina Holdevici

3 74

A. Conversalia cu inciirciiturii emo/ionalii Tennenul apartine lui Salter ( 1 961 ) �i se refer! la acel tip de conversatie care trebuie sa reflecte modificarile starii afective traite de subiecti. 1) Subiectul trebuie sa invete sa exprime verbal ceea ce simte, nu ceea ce ganae�te. Un prim pas in aceasta directie este ca el sa realizeze diferenta intre cuvintele (mai ales verbele) care exprima stari afective �i cuvintele care exprima ganduri sau actiuni. Verbe (predicate) care exprima stari afective: Doresc Detest Ador Dispretuiesc Ma bucur imi pasa de Mi-e dor Invidiez Iubesc

Verbe (predicate) care exprima idei sau actiuni: Presupun Cred Consider Imi imaginez Concluzionez inteleg Iritetpretez Evaluez

2) intr-o etapa ulterioara subiectului i se cere sa utilizeze cat mai frecvent termeni legati de propria persoana ( eu", ,,mie'), " impreuna cu predicateIe care se refera la stari afective, ca de pildi: Eu doresc ca tu sa fIi acea fata cu care m-am casatorit �i " nu 0 femeie cicaIitoare" . ,,imi e teama de tine atunci cand te infurii" . Nu imi place felul in care mama ta rna ironizeaza ori de " cate ori vine la noi la masa" .

3) Daca subiectul are probleme sa se refere la persoana sa, terapeutul ii sugereaza sa noteze intr-un camet ori de cate ori a uti­ lizat tenneni legati de propria persoana �i sa-�i acorde 0 recom­ pensa atunci cand dep�e�te cifra zece. in acel�i timp, i se cere sa utilizeze in mod deliberat cat mai frecvent posibil urmatoarele tipuri de propozitii:

Psihoterapia anxietalii

3 75

" "Nu-mi place ceea ce ai spus . " " ,,Mi-a placut cum ai procedat . "Nu mi-a placut cum ai procedat . " " ,,A� dori ca tu sa faci aceasta . . . "Nu � dori ca tu sa faci aceasta .

"Imi place ceea ce ai spus" .

In timpul acestui gen de antrenament, partenerul este instruit sa asculte �i sa raspunda in acel�i mod, utilizand, la Iindul sau, afirmatii cu incarcaturA emotionala. Prezentare de caz La cabinetul de psihoterapie s-a prezentat un cuplu care a solicitat terapie de familie. Sotul, inginer, de 27 de ani. proven it din mediul rural, era foarte tacut �i avea mari dificultati sa-�i exprime sentimentele. Sotia, ftlolog, de 25 de ani, fiidi de profe­ sor universitar din Bucur�ti, era mai cult!, mai deschisa �i se exprima degajat in orice imprejurare. De�i cei doi tineau real­ mente unul la ceillalt, ei se certau aproape tot timpul. Deoarece sotul nu izbutea sa exprime ceea ce simtea, 0 ficea pe solie sa se simta singura �i parasita. ConsideIindu-se neinteles, sotul mani­ festa 0 stare de iritare permanenta, generatoare de conflicte. Terapeutul i-a trasat sotului sarcina de a nota intr-un jumal ori de cate ori utilizeaza fraze specifice comunicarii afective. De patru ori pe sapt!mana, timp de 0 ora, cei doi soti tre­ buiau sa stea in fata unui reportofon, sotul fund solicitat sa spuna ce simte in legatura cu 0 anumita problema la care s-a gandit dinainte. Sotia trebuia sa asculte afinnatiile acestuia �i sa repro­ duca ceea ce crede ca simte el, utilizAnd propriile ei cuvinte. In acel�i timp, ea trebuia sa-i adreseze intrebari atunci cand nu era sigma ca a sesizat exact ceea ce simtea sotul ei. Sotia nu trebuia sa-�i exprime propriile ei ganduri. La sffir�itul �edintei de psi­ hoterapie, sotul trebuia sa asculte caseta �i sa noteze situatiile in care a utilizat comunicarea emotionala. o alta nemultumire a sotiei consta in aceea ca, in timp ce Iaceau dragoste, niciodata sotul ei nu i-a spus vreun cuvant tandru. Intrebat de terapeut in legatura cu acest lucru, el a spus ca nu-i vine sa spuna astfe1 de vorbe.

Irina Holdevici

3 76

Dupa 0 luna de terapie, sotul i-a spus la un moment dat te­ rapeutului in prezenta sotiei sale: ,,Nici nu va dati seama ce in­ seamna sa te simti alit de incordat cum m-am simtit eu. Cand rna

intorc acasa de la serviciu de-abia �ept sa ajung mai repede, dar

in acel�i timp rna ingrozesc la gandul ca va fi i�i scandal". De asemenea, un alt semn ca terapia unna 0 directie buna a constat in faptul ca sotuJ. a inceput sa-�i exprime sentimentele de

tandrete in timpul relatiilor sexuale.

B. Tehnica autodezviiluirii

Indiferent de anxietitile sau de stereotipiile conventionale achizitionate de-a lungul timpului, subiectul trebuie sa se antre­ neze sa comunice intr-o maniera mai apropiati.

Deoarece se temea teribil sa-�i arate adevarata fali, Cornel nu putea comunica sotiei sale decat un singur lucru: furia �i ne­ multumirea, d�i 0 iubea foarte mult. Dragostea profundi pe care i-a purta I-a determinat sa se adreseze cabinetului de psihoterapie. in timpul interviului terapeutic, i s-a cerut lui Comc;l sa "relateze 0 experienti semnificativa pe care" a avut-o intre 1 0 �i 20 de ani. lati ce a relatat pacientul: ,,In c1asa a VIII-a m-am inscris la baschet, dorind foarte mult sa ajung un mare jucator. D�i am fost selectionat, nu am re�it sa fiu decat rezerva, intrind relativ putin pe teren. La un

moment dat un coleg s-a imboInavit �i atunci am putut juca aproape tot meciul �i am marcat de mai multe ori. A fost extraordinar., "

Terapeutul i-a atras atentia pacientului ca povestirea sa evi­

dentiaza destul de putin ceea ce a simtit el atunci. Dupa cateva incercan mai putin re�ite, iati noua relatare a pacientului: "De cand eram copil mi-am dorit sa joe baschet. Aveam chiar �i 0 colectie de poze cu cei mai mari jucatori ai lumii, colectie pe care 0 tineam bine ascuns3. Mai muIt, unchiul meu era antrenor de baschet �i uneori, cand avea timp, ne jucam impreuna �i tot­ deauna sufeream mult cand nu eram indemanatic. Visam mereu sa ajung baschetbalist, de�i in sinea mea eram convins ca nu voi re�i.

Psihoterapia anxietii/ii

3 77

Cftnd am ajuns rezerva, m-am simtit in acel�i timp fericit �i dezamagit. Cftnd am fost solicitat sa joe tot meciul am simtit ca visul meu devine realitate. Parca nu era adevarat! Parca simteam ca zbor! Din pacate, acesta a fost singurul meu succes in sport. ' De atunci nici nu am mai incercat sa intru in vreo echipa de baschet." Terapeutul i-a cernt pacientului sa elaboreze un numar cat mai mare de povestiri de acest tip �i treptat a inceput sa-i fie mai �or sa-�i exprime sentimentele autentice. Pacientul a invatat sa-i vorbeasca sotiei despre experientele din tinerete, despre succese­ Ie profesionale, despre ceea ce a simtit cand s-a indragostit de ea, precum �i despre evenimentele mai importante care I-au marcat in timpul casatoriei. La inceputul terapiei Cornel co�tientiza mai ales senti­ mente de ostilitate �i furie. in timp ce relata povestirile solicitate s-au petrecut doll! fapte semnificative: - pacientul a inceput treptat sa co�tientizeze �i alte tipuri de sentimente, de pilda, faptul ca era mandru de succesele �colare ale fiicei sale sau faptul ca simtea satisfactie atunci des�ura actiuni comune impreuna cu familia sa; - pacientului a inceput sa-i fie tot mai �or sa discute liber despre aceste sentimente. In acest caz, etapele psihoterapiei au fost urmatoarele: I . Sprijinirea pacientului sa ajunga la un nivel de comuni­ care incarcata afectiv. ,Alegeti 0 experineta emotionala (poate fi ceva vesel, trist sau chiar 0 psihotrauma) care s-a petrecut in tineretea dv. Trebuie sa fie 0 experienta semnificativa pentru dumneavoastra. Povesti­ ti-o cu voce tare sau mai bine inregistrati-o pe caseta. Daca ali inregistrat-o, ascultati-o �i gftnditi-va cum ati putea relata expe­ rienta respectiva intr-un mod mai incarcat emotional. 2. Povestiti experienta respectiva partenernlui dumnea­ voastra de viata. 3. Persoana care asculta (partenerul) trebuie sa-�i contro­ leze propriile trairi �i sentimente, sa caute sa surprinda toate nuan­ tele relatarii �i sa intre, pe cat posibil, in pielea" personajului care " poveste�te.

3 78

Irina Holdevici

4. Cereti partenerului de vial! sa relateze la randul sau 0 intimplare semnificativa din existenta sa. Acum este Iindul dwn­ neavoastra sa intrati in pie1ea personajului respectiv. c. Transformarea tendinlei de a-I lovi pe celalalt in ten­ dinla de a avea grija de acesta, de a-i acorda afecfiune In cadrul relatiilor apropiate, oamenii se tern adesea sa-�i exprime sentimentele de tandrete de mca de a nu fi exploatati, de a nu se profita de pe urma lor, de a nu parea slabi sau dependenti. Din acest motiv, multi parteneri devin expeI1i in tehnica de a se rani unul pe celaIat, uitind faptul di ar putea sa-�i acorde afec­ tiune reciproca. Tehnica acordarii afectiunii apartine lui Richard Stuart ( 1 973) �i implica urmatoarele obiective: - sa determine pe fiecare partener sa devina co�tient de ceea ce ii face placere celuilalt �i nu de ceea ce il enerveazA; - sa invete persoana sa realizeze in mod deliberat acele actiuni care ofera satisfactie partenerului sau de viata, in felul acesta relatia devenind mai gratificanta pentru ambii parteneri. Prezentam in cele ce urmeazA cateva modele de exercitii prin intermediul carora subiectul este invatat sa acorde sprijin, incredere �i afectiune celuilalt. Pacientul inval! sa daruiasca �i sa accepte tandretea: 1 . Intr-o prima etapa subiectului i se cere sa aleaga doua zile pe saptamana cand va avea grija de partenerul sau. Apoi par­ tenerul va fi solicitat, la Iindul sau, sa realizeze acel�i lucru pen­ tru ce1aIalt. 2. in etapa a doua pacientul este solicitat sa realizeze 0 lista cu actiunile care ar putea sa-i faca placere partenerului. Foarte multi subiecti se simt blocati atunci cand Ii se cere sa e1aboreze astfe1 de liste, spunandu-�i in gand: dar daca 0 sa gre�esc?", " daca actiunea pe care am ales-o va dovedi faptul ca eu nu olil " inte1eg destul de bine?" etc. Terapeutul trebuie sa-I incurajeze pe pacient sa elaboreze lista respectiva in ciuda indoielilor sale, aceasta putind fi corec­ tata prin observarea atenta a reactiilor partenerului.

Psihoterapia anxietii/ii

3 79

Astfel de actiuni ar putea fi: Utilizati spray-ul care ii place foarte mult sotuJui dum­ " neavoastra. " ,,Puneti discul sau caseta cu cintecul favorit al acestuia." , ,lmbracati acele haine care ii plac foarte mult sotului/ sotiei." ,,Invitati partenerul la 0 actiune comuna despre care �titi ca ii va face placere."

3. Partenerul este solicitat sa puna in practica anumite ac­ tiuni din cadrul listei elaborate in prealabil, iar partenerul trebuie sa Ie accepte ca atare, tara sa protesteze sau sa devina hipercritic. 4. Discutarea impreuna cu partenerul a actiunilor de acor­ dare a atentiei. in urma unor astfel de discutii poate sa iasa la iveala faptul ca, de pilda, sotului dumneavoastra nu-i face placere sa i se aduca . micul dejun la pat. in urma acestei discutii pacientul i�i va restruc­ tura lista in acord cu preferintele partenerului de viata. 5. Aceasta etapa presupune realizarea proeesului invers, in cadrul caruia celalalt membru al cuplului va realiza anumite actiuni despre care crede ca ar putea sa-i faca placere partenerului, acesta din urma fiind obligat sa Ie accepte ca atare. Dupa cateva zile, cei doi analizeaza impreuna ceea ce s-a petrecut. Negocierea problemelor ,i nemultumirilor care apar in timpul casatoriei Foarte frecvent partenerii evita discutiile legate de aspec­ teIe conflictuale care au loe in cadrul cuplului de teama faptului ca aceste discutii ar putea duce la destramarea familiei. De multe ori ne spunem in gand: ,,nu conteaza, e un fleac ! ", de�i cele mtam­ plate ne afecteaza foarte mult. Decizia cu privire la discutarea deschisa a dificultatilor din familie poate fi luata sau nu tinand seama de 0 serie de aspecte: - Persoana in cauza �i pune problema daca are sau nu dreptul sa detennine in vreun feI modul de viata comun. Este evi-

380

Irina Holdevici

dent di majoritatea problemelor de acest gen �i Ie pun femeile, ignorand faptul ca 0 casatorie modema implica un contract reci­ proc avantajos, in cadrul carwa cei doi soli trebuie sa inter­ aclioneze de pe pozitii egale. - AIte persoane nici nu indraznesc macar sa exprime deschis faptul ca exist! 0 problema in familie pentru ca au impre­ sia ca aceasta se va destrama �i ca nu au 0 alta altemativa de viap-o Pentru solutionarea crizelor familiale, terapeutii comporta­ mental�ti propun elaborarea unui �-zis contract de convietuire (Fensterheirn �i Jean Baer, 1 977), contract menit sa faciliteze comunicarea dscrusa �i rezolvarea conflictelor care se ivesc. Acest " "contract are menirea de a-I elibera pe subiect de teama patolo­ gica de a-�i elarifica problemele, precum �i de a postula in mod elar drepturile �i responsabilitatile fiecaruia dintre soli. 1 . intr-o prima etapa membrii cuplului cu probleme trebuie sa defineasca precis sectoarele �i aspectele existentei de care do­ resc sa se ocupe: - responsabilititile gospodare�ti �i impirtirea atributiilor; - decizia in legatura cu posibilitatea de a avea copii; planning-ul familial, cine asigura ingrijirea copiilor, iar in cazul in care unul din soti se recasator�te care ar fi drepturile pirintelui ade­ virat �i ale celui vitreg asupra copiilor; - decizia in legatura cu utilizarea spatiului din locuinti; - decizia legati de timpul liber; astfel, unele cupluri preferi sa imparti tirnpul in "tirnpul meu", "timpul tiu" �i "timpul petre­ cut impreuna"; - problemele financiare legate de proprietiti, �tiguri, cheltuieli �i economii. 2. Fiecare membru al cuplului este solicitat sa realizeze in mod independent 0 listi referitoare la problemele de mai sus �i apoi listele se confrunti �i se negociazA in prezenta terapeutului. 3. Listele de probleme trebuie permanent reinnoite, reeva­ luate, ameliorate �i chiar renegociate, deoarece este evident ca viata unui cuplu este un proces dinamic. Un alt aspect important in construirea unei relalii interper­ sonale autentice consta in inviitarea subiectului sa realizeze �i sa _

\

Psihoterapia anxietalii

381

suporte 0 critica de tip constructiv. Acest lucru contribuie la clarifi­ carea problemelor �i neintelegerilor �i neteze�te calea pentru nego­ ciere �i solutionarea acestora. 0 critidi reciproca bazata pe afec­ tiune nu face decat sa-i apropie mai mult pe parteneri. Multe per­ soane evita sa-�i critice partenerul fie de teama de a nu-l rani, fie de teama de a nu fi contraatacati, acestea preferand sa pastreze tacerea �i sa acumuleze resentimente, care vor izbueni intr-un moment sau intr-un loe nepotrivit, sau vor avea un alt obiect decat eel real. Adesea, criticile �i certurile lipsite de sens nu reprezinti " decat rezultatul unor "contracte maritale neclarificate, deoarece partenerii intra in relalia maritala amt eu expectatii deschise� cit �i cu expectatii mascate, neco�tientizate. Astfel, sotia va �tepta ca sotuI sa-�i petreaca s�itul de saptamina impreuna, in timp ce acesta din unna consideri ca obligatia lui fata de solie este sa

c�tige cat mai multi bani �i din acest rnotiv el lucreaza �i in weekend. Nici unul diD parteneri nu-i eornunica celulilat �tepta­ rile �i nernultumirile sale. Rezultatul este ca sotia, dezamagiti, i�i " spune: ,,fiU rna iu�te, totul este pierdut , iar sotuI i�i spune, la rindul sau: "tu nu intelegi ce povara apasa pe umerii rnei, ince­ " teaza sa rna mai cicaIe�ti .

in cazul in care aceste critici neexprimate nu vor fi

scoase

la lwnini, ele vor constitui 0 sursa pemanenti de nernultumire, care poate submina existenta cuplului.

Model de antrenament psihologic pentru acceptarea criticii (dupd Fensterheim �i Jean Baer, 1 9 77) 1 . Co�tientizati faptul ca va supara atunci cand sunteti critieati de partenerul de viata. Pentru a realiza acest lucru, ras­ pundeti la unnatoarele intreban:

- in relatia cu partenerul de viata doar aeesta obi�nuie�te sa

va eritiee? - Va simtiti adesea cuprins de resentimente, pe care Ie ex­ primati rareori? - Conduce critic a din cadrul familiei la certuri lara sens? - Va face critica celuilalt sa va simtiti mereu vinovat?

382

Irina Holdevici

- VA criticati, la Iindul dumneavoastri, parteneml in mo­ mente �i in locuri nepotrivite? - in casnicia dumneavoastra critica ia proportii exagerate? Persoanele care raspund afmnativ la majoritatea intrebarilor de mai sus se tern, in mod nejustificat, sa eritice sau sa fie criticate. in aceste cazuri, sfatul dat de psihologul comportamentalist este ca subiectul sa accepte sa realizeze �i sa primeasci 0 critic! de tip con­ structiv. Astfel, in loe sa raspundi defensiv ("eu nu am tacut aceas­ ta') sau agresiv ("e�ti un om de nimic, un ignorant, un prost'), aces­ ta ar trebui si dea un raspuns care sa favorizeze cooperarea ("da, e probabil vina mea, dar sa vedem ce putem face . . . ) 2. Invatati sA primiti critica in mod calm �i lini�tit. Primul raspuns la orlce fel de critica trebuie sa nu va tulbure exagerat, scopul acesteia nefiind modificarea partenerului, ci stapanirea situatiei. Pentru a realiza acest lucm: - utilizati 0 conversatie incircata emotional, ceea ce pre­ supune intensificarea comunicarii �i nu 0 reactie agresiva; astfel, daca solia va critica pentru ca ati fost prost dispus de dimineata este bine sa-i raspundeti: ai dreptate, m-am simtit iritat ca mi-ai spus de 1 0 ori sa fac acel "lucm" ; - ripostati tarA agresivitate; - utilizati umorul; de pilda, un pacient caruia sotia ii repro� mereu ca se imbradi neglijent a fost invatat de terapeut sa-i raspunda: "sunt mai sexy �a, ce zici?"; - fiti intelegator cu parteneml de viata realizand ci uneori, tara sa vrea, acesta se descarca asupra dumneavoastra dupa 0 zi grea, iar criticile pe care acesta Ie exprima nu va sunt adresate cu adevarat. 3. Invatati sa-I criticati pe ceUilalt tara sa-I raniti. in acel�i timp nu va reprimati tendinta de a-I critica, deoarece aceasta va conduce la acumularea unor resentimente. Pentru a realiza acest lucm notati pe 0 foaie de hfutie repro�urile pe care doriti sa i Ie aduceti partenemlui �i realizati un joe de rol impreuna cu parte­ nerul, joe de rol in cadrul caruia acesta va accepta in mod deli­ berat critica �i sa raspunda p'e un ton calm. '

.

Psihoterapia anxietiilii

383

Incepeti cu afimatiile ce1e mai blande, cele mai putin supa­ ratoare. lata un exemplu de astfel de dialog: Pacientul: M-a suparat faptul ca ti-ai invitat parintii la masa sfunbata cand tocmai doream sa pun gresia la baie. SOlia: Imi pare nu, poate ca ar fi trebuit sa te intreb inainte. Pacientul: Ori c1e cate ori este yorba de parintii tal, uiti de mine. � dori sa-mi ceri �i mie parerea cand vrei sa-i mai inviti. SOlia: Nu este chiar �a. De cele mai multe ori te intreb �i nu e adevarat ca nu tin seama de tine. Am �i eu dreptuI sa-mi chern parintii in vizita. Pacientul: In viitor te rog sa iei in consideratie dorintele meIe �i sa rna intrebi cand vrei sa mai faci �a ceva. Solia: Ai dreptate. In viitor iii voi cere parerea. In acest dialog barbatul exprima afmnatii critice, relativ amenintatoare fata de sotia sa. Intr-o etapa ulterioara este indicat ca el sa scrie riispunsurile ei, raspunsuri care fac afrrmatiile sale mult mai greu de exprimat. Tehnica jocului de rol se poate utiliza �i in cazul in care subiectul improvizeaza, ceea ce face ca dialogul sa devina mai srontan. Pentru a ajunge la 0 comunicare interpersonal! eficienta este indicat ca sLlbiectul sa invete sa-�i modifice �i stilul de a cri­ tica. Pentru aceasta trebuie sa tinem seama de urmatoare1e sfaturi: - nu va criticati niciodata partenerul in public; - evitati sa-l criticati atunci cand este nelVos; - nu utilizati comparatii de genul: ,,mama mea gatea mai bine" sau fosta mea sotie tacea altfe1" ; " - nu va atacafi partenerul de viata ca persoana; de pilda, nu spuneti: tu nu c:�ti buna de nimic" ; ,,niciodata n-ai sa fii in stare " sa faci un lucru bun". Mult mai indicat ar fi sa spuneti: "po ate ca ai putea sa-ti schimbi stilul, ce zici?" 4. Blocati modelul automat de raspuns. Exist! unele per­ soane care, indiferent de ce anume face partenerul, reactioneaza mereu intr-o maniera stereotipa, punand in actiune reactii de evitare, culpabilitate sau retragere, iar acest model de actiune a capatat un carac!er automat.

Irina Holdevici

384

Primul pas in renuntarea la acest model automat de com­ portament consta in co�tientizarea lui prin intermediul autoob­ servatiei. 0 data identificate, subiectul invata sa opreasca aceste , reactii prin intermediul unei tehnici de relaxare. Astfel, ori de cate ori ne darn seama ca vom decl� 0 reactie de furie �i vom incepe sa tipam, este indicat sa ne relaxam �i sa respiram controlat, repe­ tind mental cuvintul "calm", odata cu fiecare expiratie. Chiar daca exercitiul re��te, aceasta nu inseamna ca subiectul nu va mai simti niciodata teama, furie sau ca nu va dori sa se retraga in " "carapacea sa, dar stanle emotionale respective vor fi controlate. In locul reactiei automate, persoana va putea comunica parteneru­ lui sau ceea ce simte cu adavilrat �i acesta va intelege, la rindul sau, despre ce este vorba.

Prezentare de c(lf

luliana, 0 ziarista de 40 de ani, s-a prezentat la cabinetul de psihoterapie pentru 0 agorafobie de intensitate moderata �i pentru neintelegeri cu sotuI. Acesta a afinnat ca Iuliana avea un tem­ perament coleric �i ca ori de cate ori ea se infuria el se retragea in camera lui cu 0 carte. in cazul in care sotia incerca sa-l urmeze, el se incuia. Daca se aflau in m�ina, de unde nu putea "fugi" , sotuI se cufunda in tacere. Accesele ei de furie 0 inspaimintau pe Iuliana, care, ca multi agorafobici, avea 0 teama foarte puternica de abandon. Cu cat sotuI se izola mai mult, ea se infuria mai tare, ceea ce accen­ tua tendinta de retragere a acestuia. Deoarece terapeutul a considerat ca sotul era persoana cea mai puternica din cadrul cuplului, terapeutul a inceput demersul psihoterapeutic asupra lui, instruindu-l ca, de cate ori co�tientiza tendinta lui de a se retrage, sa se relaxeze �i sa-i spuna sotiei ceva, de preferat ceva care sa implice 0 anwmta componenta agresiva. Sotul avea mari dificultati sa-�i exprime nemultumirea, dar cu timpul el a invatat sa fie mai asertiv, sa schimbe subiectul sau sa comenteze motivul furiei Iulianei. Treptat, el a incetat sa mai puna in actiune comportamentul automat de retragere, fapt ce a

Psihoterapia anxietiilii

385

contribuit Ia sca,ierea anxietatii sotiei. Acesta a fost primul pas in destructurarea tipului de relalie patologica ,,rurie - retragere" , relatie care semana cu un fel de joe de ping-pong" . " o alta modalitate de a ameliora relatiile de cuplu consta in sratuirea clientilor sa nu transfonne dorintele personale in nece­ sitati implacabile. Prejudecatile noastre despre cum trebuie sa fie un sot sau 0 sotie ideala joaca adesea un rol foarte important in evolutia relatiei �nterpersonale. Cand aceste prejudecati se centrea­ za in jurul modului in care trebuie tacute anumite Iucruri �i cand se combina �i cu 0 teama patologica de critica, ele pot deveni destruc­ tive. Astfel, daca nu facem ceea ce credem noi ca trebuie sa facem in calitate de sOl sau sotie, ne �teptam sa fim criticati, iar pentru a evita aceasta critica yom face in �a fel incat cuvantul trebuie" " �i nu ,,� dori " sau ,,mi-ar face placere" - sa ne conduca viata. De pilda, doi soti tineri care Iucreaza �i studiaza la cursuri serale nu au timp sa stea impreuna decat in weekend, pe care insa �i-1 petrec Iacand curatenie in casi. Este evident ca relatia din cadrul cuplului ar functiona mult mai bine daca cei doi �i-ar petrece timpul liber intr-un alt mod, mai placut. Din acest motiv, terapeutii comportamentali�ti recomanda pacientilor sai sa mai faca �i unele lucruri pe care doresc sa Ie faca, bineinteles daca acest lucru este ralional, pentru a invinge teama ca nu sun� soti ideali. ExerciJiu pentru eliberarea de sarcinile care devin impera­ tive categorice (adaptat dupa Fensterheim �i Jean Baer, 1977)

Obiectiv: Subiectul trebuie sa se obi�nuiasca sa-�i permit!

sa faca acele lucruri pe care dore�te sa Ie faca. 1 . Realiz.1li 0 Iista cu acele actiuni pe care considerati ca trebuie sa Ie realizati. De exemplu: Trebuie sa-mi vizitez parintii in fiecare sambata" . " Trebuie sa am casa in perfecta ordine" . "

Irina Holdevici

386

tive:

2. Notati ce anwne obtineti daca respectati aceste impera-

- va simtiti 0 persoana buna �i valoroasa; - evitati ca pertenerul sa se supere sau sa va critice. Notati, de asemenea, ce se va intampla daca nu respectati acele actiuni despre care considerati ca trebuie neaparat rea1izate. 3. Cu ce anwne ati dori sa inlocuiti respectiveIe actiuni? "Nu ati prefera sa ie�iti cu sotul in o� decat sa va vizitati parintii?" Nu ar fi mai placut sa mergeti la film decit sa faceti curat " in bucatarie?" Mariana, manager la 0 firma strama, venea seara acasa foarte tarziu �i se apuca de gatit, deoarece mama ei 0 invatase sa-i serveasca sotwui, in fiecare seam, 0 cina deosebita. De�i gatea excelent, dar fiind foarte obosita din cauza serviciului, ea devenea din ce in ce mai nervoasa �i mai irascibilii, fapt ce a determinat-o sa consulte un terapeut. in momentuI in care acesta a SIatuit-o sa renunte la ritualul cinei, ei i s-a parut la inceput foarte greu, dar foarte curand ambii soti au constatat ca Ie Iacea mai multa placere se manance ceva mai �or, dar intr-o dispozitie mai buna.

incheierea unei relafii de cuplu Multi parteneri care nu se inteleg de10c se tem to�i sa rupa relatia fie datorita fricii de abandon, fie deoarece considera divoqu1. ca pe un mare e�ec in viata ( daca ai ajuns la divort, " inseamna ca este ceva in neregula cu tine''). in ciuda ratei crescute a divoqurilor, multe persoane de varsta medie se mai tem de ce anwne va spune lumea daca vor divoqa. Exista �i persoane care se tem de divort datorita unor difi­ cultati sau sarcini suplimentare care le-ar putea reveni: vor trebui sa c�tige mai multi bani, vor trebui sa se descurce singuri in gos­ podarie etc. De asemenea, teama exagerata ca partenerul sa nu sufere poate prelungi la nesfiir�it 0 relatie nefericita de cuplu, relatie care se transforma in tortura pentru ambii soli. Adesea,

Psihoterapia anxietiilii

387

partenerul nefericit nu intreprinde nimic, �teptand ca ceHilalt sa-�i aswne responsabilitatea intentarii actiunii de divoq. Inainte de a lua 0 decizie amt de importanta cum este aceea de a divorta trebuie, in primul rand, sa ne asiguram ca am f'acut tot ce este posibil ca relatia sa functioneze. Pentru a realiza acest lucru este de dorit sa intreprindem impreuna cu partenerul toate eforturile pentru salvarea casniciei. Daca nici una din actiunile intreprinse nu a functionat, apelati la un consilier-terapeut, care va poate ajuta sa luati decizia cea mai buna. In cazul in care va decideti pentru separare, Yeti constata ca, in ciuda fricilor legate de ce anwne se poate intfunpla dupa divoI1. va Yeti sim� mult mai bine daca incheiati relatia. Factorii limitativi ai psihoterapiei cognitiv-comportamen­ tale in problemele de cuplu (Jacobson �i alfii, 1985)

1 . Subiecti cu tulburari psihopatologice severe (depresivi, schizofrenici, deficienti mintal, psihopati). in astfel de cazuri te­ rapia de cuplu poate fi un eventual adjuvant pe langa tratamentul de baza (psihiatrie, psihoterapie individuala). Dar atunci cand insa se constata ca tulburarea psihica (de pilda, depresia) este conse­ cinta unor disfunctii de cuplu, terapia maritala va reprezenta trata­ mentul de baza. 2. Abuzul de alcool sau droguri �i violenta flZica de care da dovada unul din parteneri. in acest caz, pentru partenerul cu pro­ bleme se recomanda psihoterapia individuala. 3. Nu au prognostic bun cuplurile in care nu a existat de la inceput afectiune �i atractie intre parteneri (casatorie din interes, unde partenerii nici nu s-au cunoscut bine unul pe altul). 4. Terapia nu este eficienta daca unul din parteneri a dec is dinainte sa divoqeze. 5. in situatia in care de�i partenerii sunt compatibili, sunt a�i unul de celaIalt, exita 0 problema insurmontabila, ca de pilda aceea in care unul din parteneri dore�te �i celalalt nu dore�te

388

Irina Holdevici

sa aiba copii. in acest caz, este greu de gasit 0 solutie acceptabila pentru ambii parteneri. 6. Cuplurile care nu sunt dispuse sa colaboreze, sa accepte responsabilitatea pentru problemele lor sau sa fie de acord cu solutii de compromis.

Bibiografre selectiva 1 . Asjer, J., Born to be shy?, in Psychology Today, 2 1 , 4, 1 987, pp. 56-64. 2. Bandler, R., Using your Brain for a Change, Steve Andreas and Conirae Andreas (eds.), Moab Utah, 1 985. 3 . Bandura, A., Fearful Expectations and Avoidant Actions as Coeffects of Perceived Self-Inefficacy, in American Psychologist, 4 1 , 1 2, 1 986, pp. 1 389- 1 39 1 . 4 . Beck, A.T., Cognitive Therapy and the Emotional Disorders, International University Press, New York, 1 976. 5. Beck, A.T., Emery, G., Greenberg, R. L., Anxiety Disorders and Phobias: A Cognitive Perspective, Basic Book,. New York, 1 985. 6. Bernard, E. (eds.), Using Rationale Emotive Therapy Effectively. A Practitioner s Guide, Plenum Press, New York, London, 1 99 1 . 7 . Bourne, E.J., The Anxiety and Phobia Workbook, The 6th Edition, New Harbiner Publications Inc., Oakland, 1 995. 8. Bums, D., The Feeling Good Handbook, A Plume Book, New York, 1 989. 9. Chamberlain, J.M., Eliminate your Self-Defeating Behaviors, Bringham Young University Press, 1 978. 1 0. Clark, D., A cognitive approach of panic, Behavior Research Theory; 1 986, 24, 5, pp. 46 1 -470. 1 1 . Cottraux, 1., Blackburn, J .M., Therapies cognitives des Troubles de la Personalite, Masson, Paris, 1 995. 1 2. Ellis, A., Grieger, R., Handbook ofRationale therapy, Springer Corp., New York, 1 977. 1 3 . Ellis, A., The Imposibility of Achieving Consistently Good Mental Health, in American Psyhologist, 42, 4, 1 987, pp. 364-375.

390

Irina Holdevici

14. Fensterheim, H., Baer, Jean, Stop Running Scared! Fear Control Training: The New Way to Conquer Fears. Phobias and Anxiety, Dell Publishing Comp., Inc., New York, 1 977. 1 5 . Graham, G., How to Change your Life, Real Option Press, 1 990. 1 6. Graham, G., The Happy Neurotic, Real Option Press, 1 988. 1 7. Handley, R., Neff, Pauline, Anxiety and Panic Attacks. Their Cause and Cure. The Five Life ' Plus Program for Con­ quering Fear, Fawcett Crest, Ballantine Book, New York, 1 985. 18. Hawton, K., Salkovskis, P.M., Joan, Clark, D.M., Cognitive Behavior Therapy for Psychiutric Problems A Practical Guide, Oxford University Press, 1 99 1 . 1 9. Holdevici, Irina, Autosugestie $i relaxare, Editura Ceres, Bucure�ti, 1 995 . 20. Holdevici, Irina, Elemente de psihoterapie, editia a II-a, Editura ALL, Bucure�ti, 1 997. 2 1 . Holdevici, Irina, Psihoterapia tulburiirilor anxioase, Editura Ceres, Bucure�ti, 1 998. 22. Holdevici, Irina, Gandirea pozitivii. Ghid practic de psihoterapie ra/ional-emotivii $i cognitiv-comportamenta/a, Editura �tiinta & Tehnica, Bucure�ti, 1 999. 23. Holdevici, Irina, Ameliorarea per/orman/elor indivi­ duale prin tehnici de psihoterapie, Editura Orizonturi, Bucure�ti, 2000. 24. Holdevici, Irina, Hipnoza clinicii, Editura Ceres, Bucure�ti, 200 1 . 25 . Holdevici, Irina, Vasilescu, I.P., Activitatea sportivii: Decizie - autoreglare - per/orman/ii, Editura Sport-Turism, Bucure�ti, 1 987. 26. Holdevici, irina, Vasilescu, I.P., Autodepii$irea in sport, Editura Sport-Turism, 1 988. 27. Holdevici, Irina, Vasilescu, I.P., Psihoterapia - un tratamentforii medicamente, Editura Ceres, Bucure�ti, 1 993 . 28. Huber, W., PSihoterapie - Terapia potrivitii jieciirui pacient, Editura Stiinta & Tehnica, Bucure�ti, 1 997. -

Psihoterapia anxietiilii

391

29. Sank, L., 1., Shaffer, S., Carolyn, A Therapist Manual for Cognitive Behavior therapy in Groups, Plenum Press, New York and London, 1 984.· 30. Wells, A., Cognitive Therapy of Anxiety Disorders, John Wiley and Sons Chichester, New York, Weinheim, Brisbane, Singapore, Toronto, The 3 th Edition, 1 999.