PSIHOLOGIJA ABNORMALNOG DOŽIVLJAVANJA I PONAŠANJA

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA PSIHOLOGIJA ABNORMALNOG DOŽIVLJAVANJA I PONAŠANJA 1. UVOD : POVIJESNA I ZANASTVENA RAZMATRANJA -

-

-

ŠTO -

priča o Ernestu H. PSIHOPATOLOGIJA= područje koje se bavi prirodom i razvojem duševnih bolesti psihopatologija nam zapravo nudi vrlo malo čvrstih i neposrednih odgovora, no, nije ništa manje vrijedna zbog toga; samu srž područja čini priroda pitanja koja se postavljaju, a ne pojedini odgovori na ta pitanja. ljudska psiha ostaje neuhvatljiva- to je prvi izazov drugi izazov u proučavanju psihologije abnormalnog doživljavanja i ponašanja- jest da ostanemo OBJEKTIVNI predmet proučavanja je ljudsko ponašanje- zapravo, dosta osobno razumijevanje i pomaganje osobama koje imaju psihološke teškoće zna biti frustrirajuće i zastrašujuće predmet psihologije abnormalnog doživljavanja i ponašanja je dosta blizak ljudima zbog svakodnevne prisutnosti primjera neobičnog ponašanja, što povećava bliskost s temom i povećava intrinzičnu privlačnost no, to ima svoj nedostatak- svi mi u svoje proučavanje unosimo vlastite pretpostavke o tome što je naš predmet mjerenja pojmovi i verbalne oznake koje koristimo u znanstvenom proučavanju abnormalnog ponašanja trebaju biti lišeni subjektivnog osjećaja značenja koji se obično veže uz određene ljudske fenomene JE ABNORMALNO PONAŠANJE? kako definirati abnormalno ponašanje??? treba uzeti u obzir više dijelova i više definicija npr.: statistička rijetkost, kršenje normi, osobna onesposobljenosti ili teškoće u funkcioniranju i neočekivanost

pitanja,

STAT. RIJETKOST - jedna od odrednica abnormalnog ponašanja je da je ono rijetko- i oni koji se usmjere na taj statistički aspekt ponašanja, obično s bave mjerenjem pojedinih ljudskih obilježja kao što su osobine ličnosti i načini ponašanja, te distribucijom tih obilježja u populaciji - jedan tip distribucije je normalna distribucija koja pokazuje da je većina ljudi u sredini kad se radi o bilo kojem obilježju; to znači da se vrlo malo ljudi nalazi na jednom ili drugom kraju. - ako za nekog kažemo da je normalan, prema ovom gledištu to znači da ne odstupa jako od prosjeka po nekoj osobini ili načinu ponašanja 1

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

statistička rijetkost se izravno koristi u dijagnozi mentalne retardacije; iako se koriste još neke mjere za dijagnosticiranje mentalne retardacije, niska inteligencija je glavni kriterij. IQ< 70 – intelektualno funkcioniranje je dovoljno ispod normalnog da bi ga se označilo kao mentalna retardacija nisu sva rijetka ponašanja abnormalna! (npr. nadarenost za sport)

KRŠENJE NORMI - drugo je stajalište da je abnormalno ponašanje sve ono što krši norme i prijeti ili izaziva nelagodu onima koji mu prisustvuju- što je djelomično točno! - to je dosta relativno, jer ovisi o kulturi i njenim normama, što je u nekoj kulturi prihvatljivo, u drugoj ne mora biti. - odnosno, što je norma u jednoj kulturi, to može biti odstupanje u drugoj OSOBNA PATNJA - abnormalnost uključuje i pojam osobne patnje - ljudsko je ponašanje abnormalno ako u ljudima izaziva jaku patnju i bol - no, neki poremećaji ne uzrokuju osobnu patnju (npr. psihopati) - ne pripadaju svi oblici patnje na jednak način ovom području- npr glad - također – velika je subjektivnost u izražavanju osobne patnje, ljudi sami određuju i izvještavaju o tome koliko pate ONESPOSOBLJENOST ILI TEŠKOĆE U FUNKCIONIRANJU - još jedna dio abnormalnog ponašanja je onesposobljenost- znači da je osoba zbog poremećaja nesposobna ostvariti neki cilj - kao što je slučaj s osobnom patnjom, tako je i kod onesposobljenostiodnosi se na neke poremećaje, ne na sve - glede viđenja poremećaja kao onesposobljenosti, Wakefield (1992) smatra da je središnji dio bolesti ili poremećaja štetna disfunkcija, to jest odsutnost prirodnog funkcioniranja neke strukture ili mehanizma osobe koja toj osobi nanosi štetu; npr. fobije su poremećaji, jer ljudi nisu "stvoreni" da se boje stvari, ideja ili događaja koji im ne mogu naštetiti - Wakefieldovi razlozi u velikoj se mjeri oslanjaju na naše znanje ili barem slaganje o tome što je normalno, od čega se sastoji ljudski organizam i kako bismo trebali funkcionirati- smatra da jedino pozivanje na prirodno funkcioniranje, ono za što je organizam predodređen, može pružiti valjan kriterij poremećaja. NEOČEKIVANOST - jedan od sastavnih dijelova definicije abnormalnosti je to da je ona neočekivana

2

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

mnogi oblici abnormalnog ponašanja neočekivani su odgovor na okolinske stresore

-

zbog promjenjive prirode područja nije moguće dati jednostavnu definiciju abnormalnosti koja zahvaća cjelinu

ZANIMANJA U PODRUČJU DUŠEVNOG ZDRAVLJA - nekoliko je načina obrazovanja kliničara, različitih stručnjaka ovlaštenih da pružaju psihologijske usluge - klinički psiholog= treba posjedovati jedan od dva doktorata znanosti koji uključuju četiri do šest godina poslijediplomskog studija; školovanje za stjecanje prve vrste doktorata iz kliničke psihologije vrlo je slično onom u drugim područjima psihologije – kognitivnoj, fiziološkoj, socijalnoj, razvojnoj, psihologiji stare dobi – s jakim naglaskom na laboratorijskom radu, nacrtima istraživanja, statistici i empirijskom proučavanju ponašanja ljudi i životinja; traži se da se istražuje određena tema i o njoj napiše disertacija, a usto se uče vještine iz dva područja – tehnike procjene i dijagnoze duševnih poremećaja, te primjenu psihoterapije (prvenstveno verbalan način pomaganja osobama koje trpe da promijene svoje misli, osjećaje i ponašanje kako bi smanjile stres i povećale svoje zadovoljstvo životom - studenti imaju nastavu u okviru koje svladavaju pojedine tehnike pod neposrednim stručnim nadzorom; zatim za vrijeme intenzivnog stažiranja ili poslijedoktoralnog obrazovanja postupno preuzimaju sve veću odgovornost u brizi za pacijente - drugi klinički poslijediplomski programi su više usmjereni na praksu - psihijatar = posjeduje diplomu iz medicine i poslijediplomsko usavršavanje, odnosno, specijalizaciju u okviru kojeg pod nadzorom radi dijagnostiku i psihoterapiju; oni mogu djelovati i kao liječnici, za razliku od psihologa; propisuju psihoaktivne lijekove - psihoanalitičar= je prošao posebno obrazovanje u psihoanalitičkom institutu; program obično obuhvaća nekoliko godina kliničkog obrazovanja i dubinsku psihoanalizu kandidata; sve do nedavno su zahtijevali medicinsku diplomu i specijalizaciju psihijatrije - socijalni radnik u psihijatriji = dobiva stupanj magistra socijalnog rada - postoje i magistarski i doktorski programi za psihologa-savjetovatelja - kliničar, kao termin, se često primjenjuje na ljude koji pružaju korisnicima dijagnostičke i terapeutske usluge, bez obzira na profesionalni stupanj - psihopatolozi = provode istraživanja prirode ii razvoja različitih poremećaja koje liječe njihovi kolege terapeuti; dolaze iz različitih disciplina

3

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA

POVIJEST PSIHOPATOLOGIJE - nas zanimaju uzroci odstupajućih ponašanja, a potraga traje od predznanstvenog doba kada su se sve dobre i loše pojave izvan ljudske kontrole smatrane natprirodnim - najraniji zapisi filozofa i teologa, te liječnika koji su proučavali bolesni um smatrali su da se pojave odraz nezadovoljstva bogova ili opsjednutost demonima

RANA DEMONOLOGIJA - učenje po kome zlo biće, kao đavo, može živjeti unutar osobe i kontrolirati njezin um i tijelo - Babilonci su imali za svaku bolest posebnog demona ( Idta za ludilo) - također, zapisi postoje i kod Kineza, Egipćana i Grka - kod Židova – ludilo= bog je u svojoj ljutnji uskratio zaštitu - egzorcizam = istjerivanje zlih duhova ritualnim napjevima ili mučenjem, tipično se provodi kroz razrađene obrede molitve, buku, prisiljavanje opsjednutog da pije napitke ili ekstremniji postupci poput bičevanja i izgladnjivanja SOMATOGENEZA - u 5. st. Hipokrat, kojeg se smatra ocem suvremene medicine, odvojio je medicinu od religije, magije i praznovjerja - djelujući suprotno duhu vremena ili tadašnjoj intelektualnoj i emotivnoj orijentaciji, Hipokrat je tvrdio da takve bolesti imaju uzroke i stoga se trebaju liječiti kao i obične bolesti - Hipokrat je mozak smatrao organom svijesti, intelektualnog života i emocija – što je upućivalo da je svaki odmak od normalnog ponašanja i razmišljanja označavalo patologiju mozga - on se smatra i jednim od najranijih zagovornika somatogeneze = mišljenja da ono što nije u redu sa somom ili fizičkim tijelom, poremeti mišljenje i ponašanje - suprotno tome, psihogeneza- poremećaje pripisuje psihološkim uzrocima - Hipokrat je duševne poremećaje svrstao i 3 kategorije : manija, melankolija i frenitis ili moždana groznica - fenomeni abnormalnog ponašanja- sve su više postajali područjem liječnika, a sve manje svećenika - Hipokrat je za melankoliju propisivao mirovanje, umjerenost, brižljiv odabir hrane i pića te suzdržavanje od seksualne aktivnosti

4

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

Hipokratova je fiziologija bila prilično gruba, jer je smatrao da zdravlje ovisi o ravnoteži među humorima ili tjelesnim tekućinama: krv, crna žuč, žuta žuč i flegma, a neravnoteža je izazivala bolesti flegma = tromost i lijenost crna žuč = melankolija žuta žuč= iritabilnost i anksioznost krv = nestalan temperament Hipokratova patologija temeljena na tjelesnim tekućinama nije znanstveno potvrđena ALI, njegova temeljna postavka da je ljudsko ponašanje uvelike pod utjecajem tjelesnih struktura i tvari, i da je odstupajuće ponašanje posljedica neke vrste neravnoteže

MRAČNO DOBA I DEMONOLOGIJA - povjesničari smatraju da je smrt Galena, Grka iz 2. st. koji se smatra posljednjim velikim liječnikom klasičnog doba, označila početak mračnog doba za čitavu medicinu, a posebno za liječenje i istraživanje abnormalnog ponašanja - crkve su zadobile utjecaj, te je kršćansko redovništvo zamijenilo klasičnu kulturu - samostani su njegovali bolesne i brinuli za njih- iako su imali neke grčke medicinske rukopise, znanje koje su sadržavali nije se moglo primijeniti - liječenje bolesnih: redovnici su molili nad njima, dodirivali relikvijima ili za njih spravljali nevjerojatne napitke koje su trebali piti u doba kad je mjesec u opadanju - mnogi duševno bolesni lutali su zemljom postajući sve više poremećeni i gubeći sve više svojih sposobnosti DUŠEVNO BOLESNI KAO VJEŠTICE - u 13. stoljeću i slijedećih nekoliko stoljeća, stanovništvo je vjerovalo da vrag opsjeda ljude - vračanje, koje se počelo smatrati djelom moćnog sotone, samo po sebi bilo je hereza i poricanje boga - papa Inocent VIII. je u papinskoj buli iz 1484. poticao europsko svećenstvo da svaki kutak pregledaju u potrazi za vješticama - dva dominikanska redovnika poslao je u sjevernu Njem. kao inkvizitore - dvije godine kasnije izdali su priručnik Malleus Maleficarum ("Vještičji čekić") koji je upućivao u lov na vještice - opisani su znakovi po kojima se mogu prepoznati vještice: crvena mjesta ili područja na koži ili neosjetljivost

5

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

-

-

-

upućuje se i na to kako se treba odnositi prema optuženima : mučenja, zatvori, pogubljenja... nagli gubitak razuma kod osobe je znak opsjednutosti i spaljivanje je uobičajena metoda istjerivanja demona 1610. godine u Španjolskoj je inkvizitor Alonso Salazar y Frias zaključio da je većina optužbi lažna 1649. u Švedskoj je kraljica Kristina naredila da se oslobode svi zatvorenici optuženi zbog vračanja, osim onih koji su nesumnjivo krivi za ubojstvo u Francuskoj su suđenja vješticama jenjala nakon Louisa XIV 1682. posljednje pogubljenje vještice je bilo u Švicarskoj 1782. neko je vrijeme prevladavajuće tumačenje bilo da su svi duševni bolesnici u kasnom srednjem vijeku smatrani vješticama, no suvremeni autori izvještaje iz tog vremena potvrđuju kao halucinacije i privide- dakle radilo se o psihotičnim osobama što se tiče "neosjetljivosti" kao znaka prisustva opsjednutosti, kasnije je utvrđeno da je anestezija simptom histerije ipak, osuđeno je više zdravih nego poremećenih osoba- ispovijedi o sumanutim idejama dobivene su mučenjima, postoje dokazani slučajevi namjerne prijevare itd. od 13. st. nadalje, bolnice su prelazile u svjetovnu nadležnost, te su gradske vlasti preuzele neke od crkvenih aktivnosti u što je ulazila i briga za bolesne u Eng. – bolnica Saint Trinity u Salisburyu iz sredine 14.st.

RAZVOJ AZILA - zatvaranje duševno bolesnih je ozbiljno započelo u 15. i 16. stoljeću - bolnice za gubave su preuređene u azile, utočišta za boravak i brigu o duševno bolesnima, bez nekog tretmana - no, istovremeno su se pojavile i bolnice namijenjene posebno držanju duševno bolesnih - samostan Sv. Marije od Betlehema- tzv. bedlam - prva bolnica za duševno oboljele u SAD-u je osnovana 1773. u Williamsburgu, Virginia - ocem američke psihijatrije se smatra Benjamin Rush- smatrao je da je duševni poremećaj uzrokovan viškom krvi u mozgu, te je liječio ispuštanjem krvi, te također, zaplašivanjem MORALNO POSTUPANJE - Pihilippe Pinel smatra se glavnom osobom u pokretu za humano postupanje s osobama u azilu

6

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

-

-

njemu je povjereno upravljanje pariškim azilom 1793. gdje su bolesnike držali u vrlo nehumanim uvjetima- lancima prikovanima za zid, oko struka su imali željezni obruč Pinelu je bilo dopušteno skinuti bolesnike s lanaca i postupati s njima kao s bolesnim osobama, a ne kao životinjama također je vjerovao da su bolesnici zapravo normalni ljudi kojima treba prići s razumijevanjem i suosjećanjem i s njima postupati dostojanstveno NO, taj humaniji tretman je namijenio višim klasama u Engleskoj je William Tuck – predložio osnivanje vlastite institucije – Ustanove za duševno bolesne York 1796. godine gdje su nudili tiho, vjersko ozračje za rad, život i odmor, te su bolničari razgovarali s njima, ALI isto tako su ih liječili primjenom psihoaktivnih tvari U SAD-u je 1817. osnovali Azil prijatelja i 1824. Ustanovu za duševno bolesne- primjenjivali su moralno postupanje, odnosno, bliski kontakt s bolničarima nudili su im što normalnije uvjete i smislene aktivnosti no, moralno odstupanje je napušteno u drugoj polovici 19. st sagrađene su velike javne bolnice koje su primale puno pacijenata gdje nije bilo moguće pružati individualnu pažnju ove bolnice su vodili liječnici koji su se više orijentirali na biološke aspekte bolesti i fizičko stanje duševno bolesnih

POČETAK SUVREMENOG SHVAĆANJA somatogeneza - Versaliusovo otkriće Galenove pogrešne anatomije čovjeka bazirane na majmunskoj anatomiji - emprijiska medicina je doživjela novi polet zahvaljujući naporima engleskog liječnika Thomasa Sydenhama- zalagao se za empirijski pristup klasifikaciji i dijagnozi - Wilhem Griesinger- njem. liječnik koji je tražio da svaka dijagnoza duševnog poremećaja utvrdi fiziološki uzrok = povratak Hipokratove somatogeneze - Emil Kraeplin – napisao priručnik psihijatrije, prvi put objavljen 1883. godine- pruža klasifikacijski sustav koji pomaže u otkrivanju organske prirode duševnih bolesti; uočio je da svaka bolest ima skupinu simptoma nazvane sindrom, koji se dovoljno često pojavljuju zajedno da bi im se mogao pripisati fizički uzrok koji leži u osnovi - on je predložio dvije glavne grupe teških oboljenja: dementia praecox, što je rani termin za shizofreniju i manično-depresivnu psihozu - kemijska neravnoteža je po njemu uzrok shizofrenije, a nepravilnost u metabolizmu manično-depresivne psihoze

7

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

u drugoj polovici 19. st. saznalo se puno o živčanom sustavu, ali nedovoljno da bi se otkrila sva očekivana odstupanja u strukturi koja mogu biti osnova duševnih poremećaja - otkrivene su promjene u moždanim stanicama povezane sa senilnim i presenilnim psihozama i neke strukturalne patologije koje prate mentalnu retardaciju - najveći uspjeh je bilo otkriće prirode i porijekla sifilisa- sindromi koji se očituju u stalnom pogoršanju fizičkih i mentalnih sposobnosti, te postoje višestruke smetnje uključujući iluziju veličine i progresivnu paralizu- isto tako se otkrilo da se ti pacijenti nikad ne oporavljaju, a Louis Pasteur je predložio teoriju mikroba kao uzročnika ove bolesti - 1905. godine je otkriven mikroorganizam koji uzrokuje sifilis psihogeneza - u nekim dijelovima zap.Europe krajem 18. i tijekom 19. stoljeća smatralo se da duševne bolesti imaju potpuno drukčiji uzrok, npr. u Austriji i Francuskoj duševne poremećaje pripisivali su psihološkim nedostacima - mnogo histeričnih: fizički nedostaci koji nisu imali anatomski uzrok - Franz Anton Mesmer, austrijski liječnik- smatrao da su histerični poremećaji uzrokovani posebnim rasporedom magnetske tekućine u tijelu, te da jedna osoba može utjecati na tekućinu druge - zapravo, Mesmer je među prvima primjenjivao suvremenu hipnozumesmerizirati = hipnotizirati - Jean Martin Charcot, pariški neurolog, proučavao histerična stanja, te se zalagao za somatogeno shvaćanje - Pierre Janet, jedan od Charcotovih učenika, vjerovao je da je histerija dio organiziranog sustava misli, emocija i osjeta koji su se zbog slabosti živčanog sustava odvojili od ostalih - u Beču je krajem stoljeća liječnik Josef Bauer liječio Annu O. koja je zbog histeričnih simptoma postala prikovana za krevet – hipnotizirao ju je i tako liječio- ponovno proživljavanje ranije emoc. katastrofe i oslobađanje emoc. anpetosti koju su izazvale prethodno zaboravljene misli o događaju nazivalo je KATARZOM – ta metoda je postala poznata kao metoda katarze - 1895. Studija o katarzi = knjiga koja se smatra prekretnicom u psihologiji abnormalnog ponašanja ZNANOST : LJUDSKI POTHVAT - znanstvena istraživanja su veliki pothvat, odražavaju i snagu ljudske domišljatosti i učenosti, kao i nemoć da potpuno spoznamo prirodu našeg svemira

8

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

određena opažanja nisu moguća zbog toga što je naše znanje o općoj prirodi svemira ograničeno

SUBJEKTIVNOST U ZNANOSTI: ULOGA PARADIGMI - koncept pardigme, konceptualnog okvira ili pristupa unutar kojeg znanstvenik djeluje- presudan je za bilo koju primjenu znanstvenih principa - paradigma = skup temeljnih pretpostavki koji naznačuje pojedino područje znanstvenog proučavanja, određujući i vrstu konstrukata koji se smatraju legitimnima, kao i metode koje se mogu upotrijebiti za prikupljanje i tumačenje podataka - paradigme unose neizbježnu pristranost u definiranju i prikupljanju podataka, ali isto tako može utjecati i na interpretaciju činjenica, znači, značenje ili smisao koji se pridaje podacima PRIMJERI PARADIGMI U PSIHOLOGIJI ABNORMALNOG PONAŠANJA - primjer: eksperiment Langera i Abelsona 1974.- kako različite terapeutske orijentacije ili paradigme mogu utjecati na način na koji uvježbani kliničari vide prilagodbu neke osobe - bihevioristi vs. tradicionalni kliničari

2. POSTOJEĆE PARADIGME U PSIHOPATOLOGIJI I TERAPIJI -

-

-

paradigma je skup temeljnih pretpostavki koje zajedno definiraju način na koji treba osmisliti, istraživati, prikupljati i tumačiti podatke, čak i razmišljati o pojedinoj temi 4 paradigme u psihologiji abnormalnog ponašanja : biološka, psihoanalitička, paradigma učenja i kognitivna paradigma no, naglašava se i humanistička, te egzistencijalna paradigma koje iako se razlikuju imaju i nekoliko važnih zajedničkih obilježja: naglašavaju slobodnu volju, najvažnijom odrednicom ponašanja smatraju fenomenološki svijet osobe, a to znači način na koji ona tumači i doživljava događaje, bave se pitanjima smisla života i načina na koji pojedinac u njemu stvara svoje mjesto; više su usmjereni na jake strane ljudi umjesto na njihove slabosti; umjesto ublažavanja psihičke patnje potiču osobni rast i ispunjenje, a vodeće osobe u ovim paradigmama su Carl Rogers, Abraham Maslow, Viktor Frankl i Frederic (Fritz) Perls. izbor paradigme ima neke vrlo važne posljedice za način na koji se abnormalno ponašanje definira, istražuje i liječi

9

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA

BIOLOŠKA PARADIGMA - je široko teoretsko stajalište koje drži da su duševne bolesti uzrokovane aberantnim somatskim ili tjelesnim procesima - često se naziva i medicinski model ili model bolesti

ABNORMALNO PONAŠANJE KAO BOLEST - proučavanje abnormalnog ponašanja se povijesno veže uz medicinu - Maher (1966) – odstupajuće ponašanje se naziva patološkim i klasificira se na temelju simptoma, a ta se klasifikacija naziva dijagnozom. Procesi namijenjeni mijenjanju ponašanja zovu se terapije, a primjenjuju se na pacijente u bolnicama za duševne bolesti . Ako devijantno ponašanje prestane proglašava se izlječenim - ključna pretpostavka : abnormalno ponašanje se može usporediti s bolešću SUVREMENI PRISTUPI BIOLOŠKOJ PARADIGMI - kako raste naše znanje o funkcioniranju tijela, sve više ima smisla reći da se psihološka abnormalnost može barem djelomično pripisati poremećaju u jednom ili više bioloških procesa - npr. naslijeđe vjerojatno predodređuje osobu za shizofreniju kroz fiziološki poremećaj, depresija može biti rezultat nedostataka u uobičajenim procesima prijenosa živčanih impulsa, anksiozni poremećaj može proizlaziti iz nedostataka u autonomnom živčanom sustavu koji uzrokuju preveliku pobudljivost osobe - druge tzv. organske mentalne bolesti mogu se povezati s poremećajima u moždanim strukturama - dva posebno zanimljiva područja istraživanja su : o a) genetika ponašanja - zigota (oplođena jajna stanica) ima 46 kromosoma, broj koji je karakterističan za ljudska bića – svaki kromosom se sastoji od tisuća gena koji su nositelji genetskih informacija i prenose se s roditelja na dijete - genetika ponašanja proučavanje je individualnih razlika u ponašanju koje se dijelom mogu pripisati razlikama u genetskom sustavu - potpuni genetski sastav osobe, koji se sastoji od naslijeđenih gena naziva se GENOTIP, a sveukupnost opaženih karakteristika FENOTIP - genotip je nepromjenjiv, dok se fenotip smatra proizvodom interakcije genotipa i iskustva - na temelju razlike između genotipa i fenotipa vidimo da su različiti klinički sindromi poremećaji FENOTIPA- pa nije primjereno govoriti o izravnoj

10

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA nasljednosti shizofrenije ili anksioznog poremećaja, jer u najboljem slučaju može biti naslijeđen genotip za te bolesti - znači, može se naslijediti sklonost (dijateza), ali ne i sama bolest - 2 glavne metode proučavanja u genetici ponašanja su : 1) usporedbe članova obitelji- metoda obitelji , uspoređuju se članovi obitelji, jer se može odrediti prosječan broj gena koji dijele dva krvna rođaka (braća i sestre dijele ½ svojih gena, nećaci ¼ genetske podloge ujaka itd)- polazna točka takvih istraživanja je prikupljanje uzorka osoba koje imaju određenu dijagnozu i nazivaju se slučajevi pokazatelji (probandi), te se zatim ispituju rođaci 2) usporedbe parova blizanaca- uspoređuju se i jednojajčani ili monozigotni (MZ) i dvojajčani ili dizigotni (DZ) blizanci; također se polazi od dijagnosticiranih slučajeva i zatim istražuje prisutnost poremećaja kod drugog blizanca. Sukladnost za poremećaj trebala bi biti veća kod MZ nego kod DZ parova - iako je ta metodologija jasna, podatke koje dobijemo na taj način nije uvijek jednostavno tumačiti-odgoj!!! - no, ima slučajeva, rijetkih, npr. dijete koje je odraslo potpuno odvojeno od svojih roditelja koji su pokazivali odstupajuće ponašanje i jednojajčani blizanci koji su od ranog djetinjstva odrastali odvojeno o b) biokemiijski procesi u živčanom sustavu - živ. sustav se sastoji od milijardi živčanih stanica ili neurona, a svaki neuron ima 4 dijela :1) tijelo stanice, 2) nekoliko dendrita, 3) jedan ili više aksona i 4)završni čvorić sa završecima aksona. - kada je stanica podražena impuls putuje od dendrita prema tijelu stanice, pa od tijela kroz akson do završetaka; između završetaka aksona koji odašilje impuls i neurona koji ga primaju je mali međuprostor- sinapsa - završni čvorići svakog aksona sadrže sinaptičke vezikule, male strukture ispunjene neurotransmiterima, kemijskim suspstancama koje su važne pri prijenosu živčanog impulsa s jednog na drugi neuron. - neuron sintetizira i sprema samo jedan glavni neurotransmiter - neuropeptidi (lanci aminokis.) koji služe kao pomoćni neurotransmiteri, mogu biti u neuronu spremljeni zasebno, s drugim neuropeptidom ili s glavnim neurotransmiterom čije djelovanje podupire ili mijenja - sinaptički vezikuli pod utjecajem živčanih impulsa oslobađaju svoje transmitere, preplavljuju sinapsu i na taj način pobuđuju susjedni neuron - molekule transmitera odgovaraju receptorima na postsinaptičkom neuronu i prenose impuls. - neurotransmiteri važni za psihopatologiju su: norepinefrin, epinefrin, dopamin i serotonin, zatim, gama- aminomaslačna kiselina (GAMA), koja inhibira neke živ. impulse- ima važnu ulogu kod anksioznih poremećaja

11

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

ove teorije obično tumače određeni poremećaj kao posljedicu ili prevelike količine određenog neurotransmitera (npr. shzfr- višak dopamina) svaki od neurotransmitera sintetizira se u neuronu kroz seriju metaboličkih procesa

biološki pristupi liječenju - važna pretpostavka biološke paradigme je da promjene u tjelesnom funkcioniranju mogu biti efikasne u liječenju ili čak prevenciji određenih abnormalnosti - za sada se ni za jednu od somatskih terapija ne zna je li smisleno povezana s mogućim uzrocima ovih poremećaja, no smatraju se biološkim postupcima kritike medicinskog modela - uobičajena kritika je da u ispitivanju abnormalnog ponašanja osobe kliničar nema nezavisnih načina da bi potvrdio postojanje bolesti- često nije moguće nezavisno utvrditi i simptome i pretpostavljeni uzrok simptoma - druga česta kritika medicinskog modela je da su simptomi fizičke bolesti objektivni, dok su simptomi duševne bolesti subjektivni (Thomas Szasz) - također, mnogi ljudi navode da duševne bolesti nemaju niti posebnu etiologiju niti poseban skup simptoma i stoga se ne mogu ubrajati u bolesti - postoji propust definiranja posebnih skupova simptoma za neke kategorije odstupajućih ponašanja

PSIHOANALITIČKA PARADIGMA - psihoanalitička ili psihodinamska paradigma koju je prvotno razvio Sigmund Freud najprisutnija je paradigma u psihopatologiji i terapiji; srž ove paradigme je pretpostavka da psihopatologija proizlazi iz nesvjesnih konflikata

KLASIČNA PSIHOANALITIČKA TEORIJA - tu podrazumijevamo Freudova originalna stajališta Struktura uma - podijelio je um ili psihu na tri glavna dijela: id, ego i superego - to su metafore za specifične funkcije ili energije - ID postoji od rođenja i dio je ličnosti odgovoran za svu energiju potrebnu za funkcioniranje psihe; sastoji se od temeljnih potreba za hranom, vodom, eliminacijom, toplinom, naklonošću i seksom; id je biološki, a kasnije se ta

12

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA

-

-

-

-

-

-

-

biološka energija na neki način pretvara u psihičku energiju, pri čemu je čitav proces nesvjestan, ispod razine svijesti unutar ida- postoje dva temeljna instinkta Eros (seksualno životno objedinjavajuća sila, a energija instinkta je libido) i Thanatos (agresivni instinkt ili instinkt smrti) Id traži neposredno zadovoljenje i djeluje na temelju principa užitka, ako nije zadovoljen, stara se napetost i javlja se potreba za uklanjanjem te napetosti npr. dijete je gladno, postoji napetost zbog te potrebe i prinuđeno je kretnjama i sisanjem smanjiti napetost- refleksna aktivnost kao jedan os načina zadovoljenja ida drugi način postizanja zadovoljenja je primarni proces, stvaranje slikafantazija- onoga što se želi EGO- je prvenstveno svjestan i počinje se razvijati iz ida tijekom drugih šest mjeseci života, njegov je zadatak baviti se realnošću vlastitim planiranjem i donošenjem odluka, nazvanim sekundarni proces, ego spoznaje da djelovanje prema principu užitka nije najdjelotvorniji stoga, ego prema principu realiteta, budući da posreduje između zahtjeva realnosti i neposrednog zadovoljenja koje želi ego svu energiju dobija od ida, i upravlja onime o čemu ovisi njegova energija SUPERERGO= treći dio ličnosti,nosi moralne standarde društva, onako kao su ih tumačili djetetovi roditelji; razvija se razrješenjem Edipova kompleksa i jednak je savjesti kad id vrši pritisak da se zadovolje njegove potrebe, ego se ne suočava samo s ograničenjima realnosti, već i moralnim prosudbama superega ljudsko ponašanje je na taj način složena međuigra tri psihička sustava koji svi teže ciljevima koji se ne mogu uvijek pomiriti- međuigra tih sila se naziva PSIHODINAMIKA ego je svjestan, no ima i nesvjesne aspekte, tzv. obrambene mehanizme, koji ga štite od anksioznosti Freud je smatrao da je većina važnih odrednica ponašanja nesvjesna On je ličnost promatrao kao zatvoreni energetski sustav: u bilo kojem trenutku id posjeduje stalnu količinu energije za upravljanje psihičkim sustavom, a tri dijela ličnosti se bore za dio specifične količine energije zastupao je potpuno determinističku teoriju: smatrao je da svaki djelić ponašanje ima određeni uzrok, čak i naizgled trivijalne jezične omaške

13

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA

Faze psihoseksualnog razvoja - Freud je smatrao da se sustav razvija kroz 4 odvojene psihoseksualne faze, u svakoj fazi je različiti dio tijela osjetljiv na seksualno uzbuđenje i stoga najspremniji pružiti idu libidalno zadovoljenje - 1) faza je ORALNA faza, za vrijeme koje dijete postiže najveće zadovoljenje impulsa ida kroz podraživanje senzornih završetaka oko ustaglavna su zadovoljstva sisanje i hranjenje - 2) je ANALNA faza, budući da dijete pomiče užitak na anus i izlučivanje ili zadržavanje izmete - 3) FALUSNA faza traje od 3. do 5. ili 6. godine, a najveće zadovoljenje dolazi od podraživanja genitalija - između 6. i 12. godine dijete je u fazi LATENCIJE i ne smatra se psihoseksualnom fazom - 4) konačna odrasla faza je GENITALNA faza tijekom koje prevladavaju heteroseksualni odnosi - tijekom svake od ovih faza osoba koja odrasta mora razriješiti konflikte između onoga što želi id i onog što pruža okolina: način razrješenja određuje temeljne osobine ličnosti koje traju tijekom života osobe - npr. osoba koja ovisno o postupcima stjecanja kontrole nad eliminatornim funkcijama u analnoj fazi dobije ili pretjeranu ili premalu količinu zadovoljenja postaje fiksirana i vjerojatno će u stresu manifestirati fazuto je tzv. ANALNA LIČNOST - jedan tip- analno retentivna- smatra se škrtom i katkad opsesivno čistom - ovo zaustavljanje razvoja na ranijoj psihoseksualnoj fazi naziva se FIKSACIJA - vjerojatno najvažnija razvojna kriza zbiva se tijekom falusne faze, oko 4. godine- jer je tada dijete preplavljeno seksualnom željom za roditeljem suprotnog spola, zbog prijetnje strašnom kaznom roditelja istog spola dijete može potisnuti čitav konflikt, gurajući ga u nesvjesno i tada dolazi do razvoja Edipovog kompleksa kod dječaka i Elektrinog kompleksa kod djevojčica - dilema se obično razrješava snažnijom identifikacijom s roditeljem istog spola i usvajanjem društvenih običaja koji djetetu brane da želi svog roditelja Neurotična anksioznost - Freud je predložio 2 teorije neurotične anksioznosti ili nerealističnog straha - u prvoj formulaciji 1895. zastupao je stajalište da neurotična anksioznost proizlazi iz blokiranja nesvjesnih impulsa i kada se potisnu, mogu se pretvoriti u neurotičnu anksioznost

14

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

-

u drugoj teoriji 1926. Freud je promijenio vezu između neurotične anksioznosti i represije- anksioznost izazvana određenim impulsima ukazuje na potrebu njihova potiskivanja prema prvoj teoriji postajemo anksiozni jer želimo stvari koje ne dobivamo, a prema drugoj jer se bojimo svojih želja dakle, neurotična anksioznost je strah od pogibeljnih posljedica koje se očekuju ako se izrazi prethodno kažnjavan impuls ida druga teorija – rođenje = prototip situacije anksioznosti Freud je također opisao i druge dvije vrste anksioznosti: OBJEKTIVNA ili realistična, odnosi se na reakciju ega na opasnost u vanjskom svijetu i MORALNA anksioznost koji ego osjeća kao krivnju ili sram, ustvari je strah od kažnjavanja koji nameće superego zbog nepridržavanja moralnih standarda za freudovce je bit neurotične anksioznosti represija u srži anksioznosti je NESVIJEŠTENOST KONFLIKATA, a ne oklijevanje , nevoljkost ili nesposobnost da se smanje zahtjevi ida

Obrambeni mehanizmi - prema Freudovu stajalištu, koje je razradila njegova kćer Anna, nelagoda koju osjeća anksiozni ego može se smanjiti na nekoliko načina - objektivna anksioznost- čiji je izvor u relitetu, često se može riješiti uklanjanjem ili izbjegavanjem opasnosti ili nošenjem s tom opasnošću na racionalan način - neurotična anksioznost – može se rješavati nesvjesnim iskrivljavanjem realnosti pomoću obrambenih mehanizama= nesvjesno korištena strategija kojom se ego štiti od anksioznosti - najvažnija je represija- impulse i misli neprihvatljive egu potiskuje u nesvjesno - projekcija (važna kod paranoidnih poremećaja) = vanjskim čimbenicima pripisuje obilježja ili želje koje osoba posjeduje, ali koje su neprihvatljive svijesti - premještanje= preusmjeravanje emocionalnog odgovora s potencijalno opasnog objekta na zamjenski objekt - formirana reakcija = pretvaranje jednog osjećaja kao što je npr. mržnja u njegovi suprotnost- ljubav - regresija = povratak na obrasce ponašanje mlađe dobi - racionalizacija = smišljanje razloga za neopravdan postupak ili stav - obrambeni mehanizmi omogućuju egu da odbaci dio energije ida, a da se istovremeno otvoreno ne suoči s pravom prirodom motivacije

15

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA

Pitanje seksualne zloupotrebe u djetinjstvu - u svojim ranim radovima i predavanjima Freud je ustvrdio da je uzrok neurotskih problema njegovih pacijenata seksualna zloupotreba u djetinjstvu, obično silovanje od strane oca i ustrajao je na njima do 1897. kad je priznao da počinje vjerovati da su mnogi od iskaza njegovih pacijenata zapravo fantazije i to mišljenje na kraju i prevladava - zbog toga Freud počinje tražiti uzroke psihopatologije prema samom pacijentu i fantazijama – zbog toga došlo do "otkrića" Edipovog kompleksa, temelja psihoanalitičke teorije METODOLOŠKI I KONCEPTUALNI PROBLEMI KLASIČNE PSIHOANALIZE - koliko je bio i hvaljen, toliko je Freud bio i kritiziran - seksualnost kao motivacija em odraslih, a pogotovo djece bila je skandalozna pomisao - kritike: oslanja se na studije slučaja, nije pažljivo vodio bilješke tijekom seansi i gotovo se potpuno oslanjao na sjećanje, tako da je nemoguće procijeniti pouzdanost njegovih opažanja i sjećanja, moguće je da su Freudovi pacijenti bili navedeni na to da pričaju o događajima u djetinjstvu koji su Freuda najviše i zanimali, pitanje je treba li Freudovo teoretiziranje smatrati znanstvenim, budući ga je teško osporiti ili potvrditi, jer nalazi nisu općenito primjenjivi, pošto je njegov uzorak malen i selekcioniran, upitna je valjanosti i upotrebljivost Freudova rada - s druge strane- imao je velik utjecaj u psihopatologiji i u intelektualnoj povijesti zapadne civilizacije, pridonio je tome da ljudi počnu razmišljati o nebiološkim objašnjenjima poremećenog ponašanja

NEOFREUDOVSKA PSIHODINAMSKA STAJALIŠTA - neki od suvremenika koji su cijenili Freuda su Carl G. Jung i Alfred Adler i povremeno su se sastajali s Freudom kako bi raspravljali o psihoanalitičkoj teoriji i terapiji - nastala su sporenja oko određenih važnih pitanja kao što je relativna važnost ida nasuprot egu; bioloških instinktivnih poriva nasuprot sociokulturalnim odrednicama; o tome koliko su presudne najranije godine života spram odraslog iskustva, da li su seksualni porivi u srži motiva i ponašanja koja sama po sebi nisu otvoreno seksualna; o nesvjesnim procesima nasuprot svjesnima, i o prirodi impulsa ida nalik refleksima nasuprot svrhovitom ponašanju kojim primarno upravljaju svjesne prosudbe ega

16

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA

Jung i analitička teorija - švic. psihijatar Carl Gustav Jung razišao se Freudom 1914. godine u mnogim pitanjima i uvodi svoju analitičku teoriju – mješavinu freudovske i humanističke teorije - sličnost Jungove teorije humanističkim proizlazi iz njegova manjeg naglaska na važnosti bioloških poriva kao glavnih odrednica ponašanja i njegove upotrebe konstrukta samoaktualizacije, stanja ispunjenosti koje osoba postiže kada osoba uravnoteži sve aspekte svoje ličnosti i omogući im da dođu do izražaja - pretpostavio je da uz naše vlastito nesvjesno, koje je istaknuo F., naše kolektivno nesvjesno sadrži informacije iz društvene povijesti čovječanstva - kolektivno nesvjesno je spremište svih iskustava koje su ljudi imali kroz stoljeća i sadrži pozitivne i kreativne sile - također, po Jungu, svatko od nas posjeduje i maskuline i feminine osobine koje se mogu spojiti stvarajući i kreativnu ličnost - držao je da ljudi imaju duhovne i religiozne potrebe koje su jednako temeljene kao i one libidalne - opisao je tipove ličnosti- najvažnija – ekstraverzija nasuprot introverziji - pisao je o religijskom simbolizmu i značenju života - Freud je smatrao da je naše ponašanje određeno prošlošću, dok je Jung usmjeren na svrhovitost, donošenje odluka i postavljanje ciljeva – teleologiju- znači da bismo razumjeli ljude, moramo procijeniti njihove snove i težnje Adler i individualna psihologija - Alfred Adler- naglasak je stavio na težnju k superiornosti, no ne u antisocijalnom smislu; vjerovao je da je čovjek neodvojivo vezan za svoje društvo, vjerujući da je izvor ispunjenja u radu za opće dobo - naglašavao je važnost rada na ispunjenju ciljeva - jedan od središnjih elemenata u Adlerovom radu- težište na fenomenologiji pojedinca ili individualnoj psihologiji, a taj je naglasak nagovijestio suvremena dostignuća u kognitivno-bihevioralnoj terapiji - druga veza s kog-bih terapijom je način na koji je Adler pomagao pacijentima da promijene svoja nelogična, pogrešna vjerovanja i očekivanja - da bismo se bolje osjećali i ponašali, prvo moramo racionalnije razmišljati - zbog njegovog pristupa – razvoj centara za djecu i obrazovanje roditelja Erikson i psihosocijalni stadiji razvoja - Erik Erikson – ego psiholog, naglašavao je razvoj ego identiteta i psihosocijalni razvoj

17

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

-

naglašava psihologiju cjeloživotnog razvoja, čija je glavna pretpostavka da se ljudi nastavljaju mijenjati i diferencirati kroz srednju dob, sve do svojih starijih godina predlaže 8 psihosocijalnih faza razvoja tijekom kojih ljudi napreduju , a svakoj je od njih obilježeno posebnim izazovom ili krizom. razrješenje krize utječe na to kako se pojedinac nosi sa svakom slijedećom fazom ako se ranija kriza nije razriješila na odgovarajući način, poremećeno je rješavanje idućih peta, vjerojatno najvažnija kriza – kriza identiteta – između 12. i 20. godine, tada stvaramo pojam o sebi, o tome kakvi smo u psihološkom smislu i kakav život planiramo stvoriti Erikson je optimističniji od Freuda glede ljuske sposobnosti za promjenu i pozitivnije gleda na bit života

PSIHOANALTIČKA TERAPIJA - svi psihoanalitički tretmani imaju neka zajednička temeljna načela - klasična psihoanaliza se temelji na drugoj Freudovoj teoriji o neurotičnoj anksioznosti- reakcija ega do koje dolazi kada se ponovno javlja prethodno kažnjen i potisnut impuls, nesvjesni dio ega u susretu sa situacijom koja ga podsjeća na potisnuti konflikt iz djetinjstva i biva prevladan tenzijom koja slabi. - psihoanalitička terapija pokušava otkloniti ranije potiskivanje i pomoći pacijentu da se suoči s konfliktom iz djetinjstva i riješi ga u svjetlu realnosti odrasle osobe. - potiskivanje sprječava odrastanje ega; uklanjanje represije trebalo bi omogućiti taj proces ponovnog učenja - srž psihoanalize je obuhvatio Paul Wachtel (1977) u svojoj metafori o vunastom mamutu- neurotski problemi su začahureni ostaci davnih konflikata - pokušavajući ukloniti potiskivanja- koriste se mnogim tehnikama - najpoznatija je tehnika slobodnih asocijacija – pacijenta na kauču se potiče da slobodni pusti svoje misli, verbalizirajući što god mu padne na pamet, bez cenzure- tako se prevladavaju obrambeni mehanizmi - analiza snova- druga je klasična analitička tehnika, vjeruje se da u snovima nema obrambenih mehanizama, te dopušta sadržaju koji je inače potisnut da uđe u svijest spavača, a pošto je taj materijal iznimno prijeteći, ne pojavljuje se u svom pravom obliku, nego je skrivensimbolički sadržaj - dugo je u središtu psihoanalize bila analiza obrambenih mehanizama, a veće joj značenje pridaju tzv. ego psiholozi

18

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

-

u prošlosti je terapija trajala i tijekom nekoliko godina, katkad i s pet seansi na tjedan- ali Freudove psihoanalize nisu trajale dulje od nekoliko mjeseci tijekom posljednjih nekoliko godina ideje i rad neofreudovaca kao npr. Karen Horney i Harry Stack Sullivan i ego psihologa poput Erik Erikson i Heinz Hartman stopile su se u psihoanalitički orijentiranu psihoterapiju, katkad nazvanu psihodinamska terapija ovaj pristup zagovara kraću analitičku terapiju – više orijentiranu na sadašnjost i budućnost, aktivnija je i više direktivna, ne oslanja se na tehniku kauča i ne koristi vremenski dugotrajne tehnike

PARADIGME UČENJA - paradigma učenja skup je pretpostavki o tome da se abnormalno ponašanje uči na isti način kao i druga ljudska ponašanja - u psihologiji ranog 20.st. prevladavao je strukturalizam koji je smatrao da je pravi predmet proučavanja mentalno funkcioniranje i struktura- cilj u to vrijeme je bio saznati što više o tome što se zbiva u umu, analizirajući temeljne sastavnice koje čine njen sadržaj - Wilhem Wundt – osniva prvi psihologijski laboratorij 1879. i Edward Titchener koji je osnovao laboratorij na sveučilištu Cornell- razradili su postupke kojima su ispitanike poučavali da izvještavaju o najosnovnijim aspektima svojih iskustava kad su izloženi podražajima - kroz mukotrpnu INTROSPEKCIJU, samoopažanje mentalnih procesa, ispitanici su pokušavali otkriti sastavne dijelove iskustva i strukturu svijesti - npr. testiranje s metronomom- brzi otkucaji ih čine uzbuđenima, spori smirenima, neposredno prije otkucaja bili su napeti, a poslije osjećali olakšanje

Uspon biheviorizma - poslije nekoliko godina mnogi istraživači počeli su gubiti vjeru u sposobnost introspekcije da pruži korisno znanje o ljudima - dobiveni su proturječni podaci, pa se činilo da introspekcija ne razjašnjava ni jedno pitanje - John B. Watson je 1913. godine revolucionirao psihologiju- psihologija kao objektivna i eksperimentalna znanost - okrenuo se eksperimentalnim postupcima psihologa koji su istraživali učenje kod životinja - pomaknuo je glavni interes psihologije s mišljenja na učenje - težnja da se takvim objektivnim podacima tipa podražaj- reakcija opiše ljudsko ponašanje, te predviđa i kontrolira

19

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

biheviorizam se može definirati kao pristup proučavanje opazivog ponašanja, ne svijesti

koji je usmjeren na

Klasično uvjetovanje - jedna od vrsta učenja - otkrio je Ivan Pavlov na psima gotovo slučajno dok je proučavao probavni sustav - uvedeni su bezuvjetni podražaj (BP), koji automatski dovodi do neke reakcije, i ta se reakcija naziva bezuvjetni odgovor (BO), a ukoliko se neki neutralni(NP) podražaj dovoljno puta uparuje s bezuvjetnim, počinje izazivati istu reakciju, te se taj podražaj naziva uvjetovani podražaj(UP), a reakcija uvjetovani odgovor (UO) - zapravo se uvjetovani odgovor ponešto razlikuje od bezuvjetnog - gašenje= se odnosi na ono što se događa s uvjetovanim odgovorom kada iza ponovljenog uvjetovanog podražaja ne slijedi bezuvjetni podražajuvjetovani odgovor postupno nestaje - John B. Watson i Rosalie Raayner – eksperiment s malim Albertom iz 1920. Operantno uvjetovanje - druga glavna vrsta učenja je proizašla uglavnom iz rada Edwarda Thorndikea početkom 20ih godina 19. st. - njega je zanimao učinak koji posljedice imaju na ponašanje za razliku od Pavlova i njegovih istraživanja povezanosti između podražaja - eksperiment s mačkama i polugom - Thorndike je formulirao ono što će postati iznimno važnim načelom - zakon efekta: ponovit će se ono ponašanje nakon kojeg uslijede posljedice koje su po organizam zadovoljavajuće, dok će ih obeshrabriti ono ponašanje koje dovodi do štetnih ili neugodnih posljedica - na taj način ponašanje ili odgovor koji ima posljedice služi kao instrument, ohrabrujući ili obeshrabrujući svoje vlastito ponavljanje- zato je to učenje u početku nazvano instrumentalnim - Skinner je prije 60ak godina uveo ono što se zove operantni pristup, budući da proučava ponašanje koje operira u okolini - preformulirao je zakon efekta prebacujući težište s povezivanja podražaja i odgovora – S-R veze- na povezanost između odgovora i njihovih posljedica ili kontingencija - podražaji, dakle, ne postaju toliko povezani s odgovorom, već postaju prilika da se pojave odgovori koji su u prošlosti bili potkrepljivani - uveo je koncept diskriminativnog podražaja kako bi označio vanjske događaje koji će reći organizmu da će slijediti određena posljedica ako pokaže određeno ponašanje

20

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

mijenjajući naziv "zakon efekta" u "zakon potkrepljenja" Skinner je razlikovao dvije vrste potkrepljenja: 1) pozitivno potkrepljenje – odnosi se na jačanje vjerojatnosti odgovora u prisutnosti određenog događaja 2) negativno potkrepljenje također jača odgovor, no to radi kroz uklanjanje događaja kao što je prestanak električnog šoka - tvrdio je da je sloboda izbora mit i da je čitavo ponašanje određena potkrepljivačima koje daje društvena okolina - cilj Skinnera i skinerovaca isti je kao i njihova mentora Watsona, a to je kontrola i predviđanje ponašanja. - žele ustanoviti kako se ponašanje stječe, zadržava, mijenja i uklanja; - izbjegavaju se apstraktni termini i konstrukti- nema npr. spominjanja potreba, motivacije, želja itd. - smatrao je da psihologija mora svoju pažnju ograničiti isključivo na izravno opazivo ponašanje i odgovore i na učinke potkrepljenja, kako bi pružila potpuno zadovoljavajući prikaz ljudskog ponašanja, ali treba napomenuti da oni NE PORIČU postojanje unutarnjih stanja uma i osjećaja - željeno operantno ponašanje može se postupno postići OBLIKOVANJEM, a to znači nagrađivanjem niza odgovora koji su USPJEŠNE APROKSIMACIJE, odnosno, odgovori sve sličniji željenom

Modeliranje - treći tip učenja, a odnosi se na učenje gledanjem i imitiranjem drugih - Bandura i Menlove (1968) djeca i smanjivanje straha od pasa PARADIGME MEDIJACIJSKOG UČENJA - učenje po modelu pokazuje ono što predstavlja izrazito važno pitanje, naime ulogu posredujućih čimbenika u učenju i ponašanju - kod modeliranje: osoba gleda drugog kako nešto radi i odmah pokazuje promjene u ponašanju - najopćenitije govoreći, teorija medijacijskog učenja drži da okolinski podražaj ne pobuđuje izravno vanjski odgovor, već to čini preko određenog posredujućeg procesa ili medijatora, kao što je strah ili mišljenje, i taj se proces shvaća kao unutarnji odgovor - postoji nada da se prikupljeno znanje o vanjskom ponašanju može prenijeti na proučavanje duševnog i emocionalnog života, npr. znamo li da ponavljanje vanjskog odgovora bez potkrepljenja dovodi do gašenja odgovora , možemo predvidjeti da će ponovljeno izazivanje odgovora straha uz istovremeno uskraćivanje boli ili kazne smanjiti strah

21

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA

PRIMJENA NAČELA UČENJA NA DEVIJANTNO PONAŠANJE - prema bihevioristima abnormalno ponašanje se također uči kao i većina drugih ponmašanja - ovo stajalište svodi na najmanju mjeru važnost bioloških faktora i umjesto toga se usmjeruje na rasvjetljavanja procesa učenja za koje se pretpostavlja da ponašanje čini neprilagođenim - prema mnogima koji su usvojili paradigmu učenja, abnormalnost je relativistički koncept, vezano uz društveni ili kulturalni koncept - prednost: uočena je važna prednost- u psihopatologiji je povećana točnost opažanja; podražaji se moraju točno opažati i kontrolirati; mjere se i bilježe veličina i broj odgovora, njihova latencija, brzina kojom se daju; pažljivo se bilježe i veze između podražaja, odgovora i ishoda KRITIKA PARADIGME UČENJA - abnormalnost još uvijek nije uvjerljivo povezana s određenim iskustvima učenja - ne mora značiti da je neko devijantno ponašanje u prvom redu naučeno BIHEVIORALNA TERAPIJA - iz paradigme učenja izrastao je određen broj terapijskih tehnika - te tehnike se označuju pojmovima bihevioralna terapija i modifikacija ponašanja zato što se od početka tvrdilo da se one temelje na eksperimentalno provjerenim zakonima učenja koje su formulirali bihevioristi - budući da je anksioznosnost prema teoriji medijacijskog učenja klasično uvjetovana, djelotvoran način da se ukloni strah je da se uvjetovani podražaj poveže s odgovorom koji nije potaknut strahom = PROTUUVJETOVANJE - načelo protuuvjetovanja igralo je središnju ulogu u inovativnom mišljenju Josepha Wolpea koji je razvio skup tehnika bihevioralne terapije, tvrdeći za njih da su djelotvorne iz upravo spomenutih razloga - najraširenija tehnika je sustavna desenzibilizacija - druge bihevioralne tehnike uključuju trening zauzimanja za sebe, koji ljude potiče da govore i reagiraju otvoreno prema drugima, izražavajući i svoje pozitivne i negativne osjećaje - u averzivnom uvjetovanju podražaj koji privlači pacijenta uparuje se s neugodnim događajem kao što je elektrošok na vršcima prstiju, u nadi da će mu se dati negativna obilježja- npr. fetišisti - iz operantnog uvjetovanja proizlaze i neki bihevioralni postupci , npr. djeca koja se ponašaju loše u razredu- učitelj može sustavno nagrađivati za društveno prihvatljivo ponašanje, dok ignorira neprihvatljiva ponašanja

22

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

operantni tretman je i tehnika primjena žetona – program u duševnim bolnicama kojim se teško poremećene pacijente potiče na prikladnije ponašanje modeliranje se također primjenjuje u terapijskim intervencijama- fobije također se u savjetovanju koristi igranje uloga bihevioralne probe (Lazarus, 1971) – pokazuju se primjeri načina na koji se treba nositi s određenom situacijom i zatim potiče pacijente sa ih tijekom seanse imitiraju

KOGNITIVNA PARADIGMA - kognicija je pojam koji objedinjuje mentalne procese opažanja, prepoznavanja, razumijevanja, prosuđivanja i mišljenja - kognitivna paradigma je usmjerena na to kako ljudi (a i životinje!) strukturiraju svoja iskustva, kako im pridaju smisao, preoblikujući okolinske podražaje u upotrebljive informacije

TEMELJI KOGNITIVNE TEORIJE - u svakom smo trenutku obasuti puno većim brojem podražaja od onog na koji smo u stanju odgovoriti - kognitivni psiholozi smatraju da je proces učenja puno složeniji nego što je pasivno oblikovanje novih veza podražaj-odgovor - npr. kognitivni psiholozi čak i klasično kondicioniranje smatraju aktivnim procesom kojim organizmi uče povezanost među događajima, a ne automatskim utiskivanjem veza među podražajima - kognitivni psiholozi smatraju da organizam koji uči svjesno i aktivo tumači situaciju u svjetlu onoga što je stekao u prošlosti, recimo kao da iskustvo propušta kroz perceptivni lijevak- organizam koji uči uklapa nove informacije u mrežu već pohranjenog znanja- tzv. SHEMA - suvremena eksp. psihologija se puno bavi kognicijom - sve se više spominju u kognitivna objašnjena i u potrazi za uzrocima abnormalnosti - npr. vrlo rašireno stajalište o depresiji- krivnju pripisuje kognitivnom setu - kognitivni istraživač se usmjeruje na to kako ljudi aktivno tumače okolinske podražaje i kako to promijenjeni podražaji utječu na ponašanje KRITIKA KOGNITIVNE PARADIGME - iako je trenutačno najzastupljenija među psiholozima, postoji nekoliko kritika:

23

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA o konstrukti su donekle "skliski" i nisu uvijek dobro definirani, kognitivna objašnjenja psihopatologije ne objašnjavaju uvijek puno, kod npr. depresije što je zapravo uzrok a što posljedica nije jasno

KOGNITIVNO BIHEVIORALNA TERAPIJA - kognitivno stajalište u velikoj mjeri je privuklo pažnju u bihevioralnoj terapiji. - kognitivno usmjereni bihevioralni terapeuti pokušavaju promijeniti misaone procese svojih pacijenata kako bi mogli utjecati na njihove emocije i ponašanje - kognitivno restrukturiranje= postupak koji pokušava promijeniti način na koji klijenti razmišljaju o životu kako bi promijenili svoje vanjsko ponašanje i emocije - ponešto različit pristup kognitivnoj terapiji izvire iz ideja Alberta Ellisa koji drži da su neprilagođeni osjećaji i aktivnosti uzrokovani iracionalnim vjerovanjima - polazeći od pogrešnih pretpostavki , ljudi postavljaju pretjerane zahtjeve i sebi i drugima - Ellis i njegovi sljedbenici, zagovornici tzv. racionalno-emocionalne terapije, svojim pacijentima pomažu da ospore ovakve pretpostavke i uče ih da ih zamijene mislima da je u redu i da smiju griješiti na primjer - drugi vodeći kognitivni terapeut je psihijatara Aaron Beck čiji je središnji interes način na koji ljudi iskrivljavaju iskustvo - npr. mnogi depresivni ljudi iz složenog događaja selektivno izdvajaju ona obilježja koja će očuvati njihov turoban pogled na život- odnosno zanemaruje sve dobro i pozitivno, Beckova terapija pokušava pacijente navesti da promijene mišljenje o samima sebi i način na koji tumače životne događaje PARADIGME UČENJA I KOGNITIVNE PARADIGME - kognitivno- bihevioralne terapije proučavaju složenu međuigru vjerovanja, očekivanja, percepcije i stavova na jednoj strani i vanjskog ponašanja na drugoj strani - npr. Albert Bandura, vodeći zagovornik promjene ponašanja kognitivnim sredstvima, tvrdi da različite terapije dovode do poboljšanja jačajući kod ljudi osjećaj samoefikasnosti, vjerovanje da mogu postići željene ciljeve - no, istodobno tvrdi da je promjena ponašanja pomoću bihevioralnih tehnika najbolji način kako da se poveća samoefikasnost - za razliku od njega, ljudi kao što je Ellis naglašavaju izravnu promjenu mišljenja kroz raspravu, uvjeravanje, Sokratovski dijalog i sl. kako bi se postigla poboljšanja u emocijama i ponašanju

24

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

Ellis i njegovi sljedbenici također pridaju znatnu važnost domaćim zadaćama

POSLJEDICE PRIHVAĆANJA JEDNE OD PARADIGMI - onaj tko pri proučavanju abnormalnog ponašanja prihvati određenu paradigmu, nužno donosi prethodnu odluku o tome koju će vrstu podataka skupljati i kako će tumačiti - tako se mogu zanemariti i previdjeti druge informacije - abnormalno je ponašanje previše heterogeno da bi se na odgovarajući način objasnilo ili liječilo bilo kojom od današnjih paradigmi

DIJATEZA –STRES: Prijedlog paradigme - paradigma općenitija od onih o kojima smo prethodno raspravljali naziva se dijateza- stres; povezuje biološke, psihološke i okolinske faktore i nije ograničena na neku posebnu školu mišljenja kao što je ona učenja, kognitivna ili psihodinamska - u središtu ove paradigme je interakcija između dispozicije prema bolesti – dijateze i okolinskih ili životnih nedaća- stresa - dijateza se odnosi na konstitucionalnu dispoziciju za bolest, ali pojam se može proširiti na bilo koju osobinu pojedinca koja povećava vjerojatnost nastanka nekog poremećaja - posjedovanje dijateze za poremećaj povećava izglede osobe da ga razvije, no ni u kom slučaju ne jamči da će se poremećaj pojaviti - ovdje se stres odnosi na neki štetan ili neugodan okolinski podražaj koji može biti ili biološki ili psihološki - ključna pretpostavka dijateza-stres modela je da su i dijateza i stres nužni u razvoju poremećaja RAZLIČITI PRISTUPI ODREĐENOM KLINIČKOM PROBLEMU - ovisno o paradigmi koju usvojimo na svaki problem gledamo na drukčiji način u skladu s prihvaćenom teorijom, i polazimo od drugačijih pretpostavki EKLEKTICIZAM U PSIHOTERAPIJI: PRAKSA NAS ČINI SAVRŠENIMA - većina terapeuta prihvaća eklekticizam, koristeći ideje i tehnike niza škola, i često se ponašaju na način koji nije potpuno u skladu s teorijama koje prihvaćaju

25

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA 3. KLASIFIKACIJA I DIJAGNOZA -

-

-

-

-

-

-

slučaj Alex dijagnoza je ključni aspekt područja abnormalne psihologije presudno je da profesionalci mogu točno međusobno komunicirati o tipovima slučajeva koje liječe ili proučavaju DSM –IV= dijagnostički i statistički priručnik za duševne poremećaje, Četvrto izdanje, objavila ga je Američka psihijatrijska udruga i ima zanimljivu povijest koju ćemo prikazati do kraja 19.st., medicina je daleko odmakla, s vremenom se uvidjelo da različite bolesti zahtijevaju različite načine liječenja usavršeni su dijagnostički postupci, klasificirane su bolesti i davani su odgovarajući lijekovi tijekom 19. ali i 20. st. bilo je velikih nedosljednosti u klasifikaciji abnormalnog ponašanja klasifikacija je bila ozbiljan problem, jer je njihova različitost ometala profesionalnu komunikaciju U Parizu 1889. Kongres duševne znanosti je usvojio jedinstvenu klasifikaciju, no ona se nije nikada široko koristila još ranije, 1882. u Velikoj Britaniji Statistički odbor Kraljevske medicinsko-psihološke udruge stvorio klasifikacijski sustav koji članovi nikad nisu prihvatili u SAD-u je 1886. Udruga medicinskih upravitelja američkih ustanova za duševno bolesne, preteča Američke psihijatrijske udruge usvojila je ponešto promijenjenu verziju britanskog sustava 1913. g. su prihvatili i novu klasifikaciju , prihvaćajući neke od ideja Emila Kraeplina (ali, recimo New York nije prihvatio ovu, nego je imao vlastitu klasifikaciju) WHO je 1939. duševne poremećaje dodala Međunarodnom popisu uzroka smrti, koji je 1948. proširen, postajući Međunarodna statistička klasifikacija bolesti, povreda i uroka smrti (ICD), sveobuhvatan popis svih bolesti, uključujući i klasifikaciju abnormalnog ponašanja, no dio koji se odnosio na duševne poremećaje nije bio široko prihvaćen jer je 1952. godine Američka psihijatrijska udruga objavila svoj vlastiti Dijagnostički i statistički priručnik (DSM) WHO je 1969. objavila novi, prošireni sustav klasifikacije, a druga verzija DSM-a bila je slična sustavu WHO-a i u Velikoj Britaniji je stvoren popratni rječnik definicija, ali potpuno slaganje nije bilo postignuto Klasifikacije WHOa su jednostavno bile popis dijagnostičkih kategorija; stvarno ponašanje ili simptomi koji su osnova za dijagnozu nisu bili pobliže opisani – do DSM-II

26

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

1980. je Am. psih. udruga objavila opsežno izmijenjen dijagnostički priručnik – DSM-III 1987. je objavljena ponešto promijenjena verzija DSM-III R Am. psih. udruga je 1988. godine imenovala radnu grupu za početak rada na DSM-IV kojom je predsjedao Allen Frances- zato što je bilo očekivano objavljivanje 10 verzije Internacionalne klasifikacije bolesti (ICD-10) 1993. godine, a postojalo je puno nedosljednosti između ICDa i DSMa radna verzija DSM-IV je postala dostupna 1993., a konačna verzija 1994.

DIJAGNOSTIČKI SUSTAV AMERIČKE PSIHIJATRIJSKE UDRUGE (DSM-IV)

OSI - treće se izdanje DSM.a i izdanja koja su uslijedila razlikuju se po brojnim novinama, a najočitija je promjena upotreba višeosne klasifikacije - svaka se osoba procjenjuje na pet odvojenih dimenzija ili OSI - višeosni sustav, koji traži procjene na svakoj od pet osi, tjera kliničara da uzme u obzir širok niz informacija - Os I- uključuje sve kategorije osim poremećaja ličnosti i mentalne retardacije, koje čine Os II - na taj način OS I i OS II čine klasifikaciju abnormalnog ponašanja - izdvojene su da bi se uzela u obzir moguća prisutnost dugotrajnijih poremećaja dok je pažnja usmjerena na trenutačni - premda preostale tri osi nisu potrebne za donošenje dijagnoze, njihovo uključivanje u DSM znači prepoznavanje činjenice da osim simptoma koje osoba ima i drugi faktori trebaju biti uključeni u procjenu - Os III- kliničar označuje bilo koje opće medicinsko stanje za koje se pretpostavlja da je važno da duševni poremećaj - Os IV bilježi psihosocijalne i okolinske probleme koje osoba osjeća i koji mogu pridonositi poremećaju – uključuju teškoće s članovima obitelji i širok niz problema u drugim područjima života - na Os V- kliničar označava trenutačnu razinu adaptivnog funkcioniranja osobe- područja koja se uzimaju u obzir su socijalni odnosi, funkcioniranje na poslu i korištenje slobodnog vremena DIJAGNOSTIČKE KATEGORIJE Poremećaji koji se obično prvi put dijagnosticiraju u dojenačkoj dobi, djetinjstvu ili adolescenciji - tu se nalaze intelektualni, emocionalni i fizički poremećaju koji obično počinju u dojenačkoj dobi, djetinjstvu i adolescenciji

27

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

neke od opisanih poteškoća su anksiozni poremećaj zbog separacije, poremećaj ophođenja, deficit pažnje/hiperaktivni poremećaj, mentalna retardacija, pervazivni razvojni poremećaj(infantilni autizam) i poremećaj učenja koji pokrivaju zastoj u učenju govora, čitanja, aritmetičkih vještina i vještina pisanja

Poremećaji vezani uz psihoaktivne tvari - poremećaji uzimanja različitih tvari: alkohola, opijata, kokaina, amfetamina i slično - oni mijenjaju ponašanje u toj mjeri da ono ugrožava društveno funkcioniranje; moguće je da osoba prestane biti sposobna kontrolirati ili prekinuti uzimanje tvari i može razviti simptome sustezanja ako ih prestane uzimati - ove tvari mogu doprinijeti razvoju drugih poremećaja na Osi I kao npr. anksiozni poremećaji ili poremećaji raspoloženja Shizofrenija i drugi psihotični poremećaji - kod ljudi sa shizofrenim poremećajima pojavljuju se smetnje u brizi za sebe, socijalnim odnosima i sposobnosti za rad - njihov govor i komunikacija su poremećeni, pa se događa da djelomice ili potpuno prelaze s jedne teme na drugu - često pate od sumanutosti, kao što je vjerovanje da su im u glavu unesene tuđe misli, muče ih halucinacije (posebno glasovi) - emocije su im otupjele, stišane ili neprikladne i izgubili su kontakt sa svijetom i drugim ljudima - najočitiji simptomi osoba sa sumanutim poremećajima su njihove ideje proganjanja - dijagnoza se može primijeniti i na izuzetno snažnu i neopravdanu ljubomoru - DSM-IV razlikuje sumanute poremećaje od shizofrenije paranoidnog tipa, napominjući da su kod shizofrenije sumanutosti obično bizarnije i usitnjene; osoba ima halucinacije i općenito je u većoj mjeri poremećena Poremećaji raspoloženja - U velikom depresivnom poremećaju osoba je iznimno tužna i obeshrabrena, sklona je gubitku težine i energije, suicidalnim mislima i osjećajima krivnje - osoba koja pati od manije može se opisati kao krajnje euforična, iritabilna, aktivnija nego obično, rastresena i napuhanog samopoštovanja - bipolarni poremećaj se dijagnosticira ako osoba ima epizode manije ili i manije i depresije

28

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA Anksiozni poremećaj - anksiozno poremećaji kao središnji poremećaj ima neki oblik anksioznosti - osobe s fobijom – boje se nekog objekta ili situacije toliko da je moraju izbjeći, čak i kada znaju da je njihov strah neopravdan i nerazuman i da ih ometa u životu - panični poremećaj- osoba je podložna iznenadnim, no kratkim napadajima intenzivnog straha, toliko uznemirujućeg da se osoba obično trese i drhti, osjeća vrtoglavicu i teškoće s disanjem - on može biti praćen agorafobijom- kada se osoba boji napustiti poznatu okolinu - kod generaliziranog anksioznog poremećaja- anksioznost trajno prožima doživljavanje i ponašanje pojedinca; takve su osobe razdražljive i mogu imati osjećaj knedle u grlu i ubrzanog lupanja srca, stalno imaju osjećaj da su na rubu živaca - opsesivno-kompulzivne osobe- pate od trajnih opsesija ili kompulzija; opsesije su ponavljajuće misli, ideje i slike koje nekontrolirano prevladavaju u svijesti osobe; kompulzija je poriv za izvođenjem stereotipne radnje, s prividno očitom no neostvarivom svrhom otklanjanja neke nadolazeće zastrašujuće situacije, a pokušaji odupiranja kompulziji stvaraju toliku napetost da se osoba jednostavno preda - posttraumatski stres – anksioznost i emotivna obamrlost kao posljedica traumatičnog događaja; osobe imaju bolna nametljiva sjećanja na događaj danju i more noću; teško im se koncentrirati, osjećaju se izdvojenima od drugih i trenutačnih zbivanja - akutni stresni poremećaj- sličan je posttraumatskom stresnom poremećaju, o simptomi ne traju toliko dugo Somatoformni poremećaji - fizički simptomi somatoformnih poremećaja nemaju poznati fiziološki uzrok, no čini se da služe u psihičke svrhe - somatizacijski poremećaj (Briquetov sindrom)- osobe imaju dugu povijest višestrukih pritužbi na fizičke smetnje, zbog kojih su uzimali lijekove ili potražili liječničku pomoć - konverzivni poremećaj- osoba izvještava o gubitku motoričkih ili senzornih funkcija kao što je paraliza, anestezija ili sljepoća - poremećaj boli- osobe pate od teške i trajnije boli - hipohondrija je pogrešno tumačenje manjih fizičkih smetnji kao ozbiljne bolesti - poremećaj sheme vlastitog tijela- osobe su obuzete zamišljenim nedostatkom u svom izgledu

29

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA Disocijativni poremećaji - psihološka disocijacija je iznenadna promjena u svijesti koja utječe na pamćenje i identitet - disocijativna amnezija – osobe mogu zaboraviti čitavu svoju prošlost ili selektivno izgubiti pamćenje za određeno vremensko razdoblje - disocijativna fuga – osoba iznenadno i neočekivano otputuje na novo odredište, započne novi život i potpuno zaboravlja vlastiti identitet - poremećaj višestruke ličnosti (disocijativni poremećaj identiteta) – osoba ima dvije ili više različitih ličnosti od kojih je svaka složena i prevladava u određenom trenutku - depersonalizacijski poremećaj je težak, razoran osjećaj samootuđenja ili nestvarnosti Seksualni poremećaji i poremećaji spolnog identiteta - postoje 3 glavne potkategorije: o parafilije – izvori seksualnog zadovoljstva su neuobičajeni, npr. ekshibicionizam, voajerizam, sadizam i mazohizam o seksualne smetnje – osobe ne mogu dovršiti uobičajeni ciklus spolog odgovora; nesposobnost održavanja erekcije, prerana ejakulacija i inhibicija orgazma o problemi spolnog identiteta – osobe osjećaju nelagodu u vezi sa svojim biološkim spolom i sebe određuju kao pripadnike drugog spola Poremećaji spavanja - razlikuju se dvije glavne potkategorije poremećaja spavanja: o dizsomnije – poremećaji količine spavanja (npr. nesposobnost da se zadrži san ili prekomjerno spavanje), kvalitete spavanja (nema osjećaj odmorenosti nakon spavanja) ili vremena spavanja (npr. nesposobnost spavanja u uobičajeno vrijeme spavanja) o parasomnije – tijekom spavanja se događa nešto neobično, npr. noćne more, hodanje u snu itd. Poremećaji hranjenja - anoreksia nervoza – osoba izbjegava jesti i postaje fizički iscrpljena, često zbog jakog straha da se ne udeblja - bulimia nervoza- postoje česte epizode prejedanja uz istovremene kompenzacijske radnje kao npr. povraćanje, laksativi

30

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA Umišljeni poremećaj - dijagnoza koja se daje ljudima koji namjerno proizvode ili se žale na fizičke ili psihološke simptome, zbog psihološke potrebe preuzimanja uloge bolesne osobe Poremećaji prilagodbe - ova se dijagnoza odnosi na razvoj simptoma u emocijama i ponašanju nakon velikih životnih stresova, ali ti simptomi ne zadovoljavaju kriterije za bilo koju od dijagnoza na Os I Poremećaji kontrole poriva - ova kategorija uključuje određen broj stanja i kojima je ponašanje osobe neodgovarajuće o naizgled izvan kontrole - intermitetni eksplozivni poremećaj- osoba ima epizode nasilničkog ponašanja koje dovode do uništavanja imovine ili ozljede druge osobe - kleptomanija- osoba ponovljeno krade, no ne zbog novčane vrijednosti objekta ili njegove upotrebe - piromanija- osoba namjerno podmeće požar i u tome uživa - patološko kockanje – osoba je obuzeta kockanjem, nije u stanju prestati i kockanje joj je način bijega od problema Poremećaji ličnosti - oni su definirani kao "trajni i neprilagođeni" obrasci ponašanja i unutarnjeg doživljavanja - navedeni su na Osi II - kategoriju čine deset različitih poremećaja ličnosti - shizoidni poremećaj ličnosti – osoba je distancirana, ima malo prijatelja i neosjetljiva je na pohvali i kritiku - narcistički poremećaj ličnosti – osoba ima napuhan osjećaj vlastite važnosti, mašta o velikim uspjesima, traži stalnu pažnju i sklona je iskorištavanju drugih - antisocijalna ličnost – očituje se prije petnaeste godine i to kroz besposličarenje, bijeg od kuće, delikvenciju i općenitu sklonost sukobima, u odrasloj dobi joj je svejedno hoće li zadržati posao, biti odgovoran roditelj ili partner, praviti planove za budućnost- nazivaju se i psihopatima, oni ne osjećaju krivnju ili sram zbog kršenja društvenih normi Druga stanja koja mogu biti u središtu kliničara - ova sveobuhvatna kategorija se odnosi na stanja koja se sama po sebi e smatraju duševnim poremećajima, ali opet mogu biti predmet pažnje ili liječenja

31

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

npr. problem sa svladavanjem akademskih predmeta antisocijalno ponašanje simuliranje bračni problemi problem odnosa (s braćom, sestrama ili partnerom) problem na poslu fizička ili seksualna zloupotreba žalovanje nesuglašavanje s tretmanom problem životne faze

Delirij, demencija i drugi kognitivni poremećaji - uz već opisana stanja u sklopu Osi I, DSM III i DSM IIIR sadržavali su i odjeljke o organskim duševnim poremećajima - implikacija takve organizacijske strukture bila je da preostala stanja na Osi I nemaju biološku osnovu- no to ne mora biti tako - u DSM IV je taj odjeljak zamijenjen ovom oznakom - Delirij – pomračenje svijesti, poremećaj pažnje i nesuvisao tijek misli, a mogu ga uzrokovati medicinska stanja, kao i zloupotreba tvari - prije su DSM III i DSM IIIR sadržavali i organski uzrokovane poremećaje, no to u DSM IV nije slučaj - umjesto toga, većina dijagnoza na Osi I uključuje stavku koja napominje da su posljedica općeg medicinskog stanja ili zloupotrebe tvari, npr. poremećaj raspoloženja uzrokovan endokrinim smetnjama

DODACI U DSM-IV - jedan od dodataka u DSM-IV nosi naslov "Sklopovi kriterija i osi za buduća istraživanja" - to su brojni prijedlozi za nove kategorije Mogući novi sindromi - sustezanje od kofeina – kao i kod sustezanja s drugih tvari koje izazivaju ovisnost, da bi se dijagnosticiralo sustezanje od kofeina nužno je da osoba osjeća jaku uznemirenost i smetnje u socijalnom funkcioniranju i na poslu, uzrokovanu nepijenjem uobičajene količine pića koja sadrže kofein; simptomi su: glavobolje, umor, anksioznost, depresiju, mučninu i poremećeno mišljenje - predmenstruacijski disforični poremećaj – obilježen je depresijom, anksioznošću, bijesom, promjenama raspoloženja i smanjenim interesom za aktivnosti koje inače donose zadovoljstvo, a događaju se oko tjedan dana prije menstruacije većinu mjeseci u godini; ovi simptomi su toliko izraženi

32

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA

-

-

-

da ometaju socijalno funkcioniranje i funkcioniranje na poslu – to NIJE predmenstruacijski sindrom koji osjeća veći broj žena i koji uzrokuje daleko manje teškoća; pozitivno bi bilo to što bi se upozorilo na hormonalnu osnovu mjesečnih promjena raspoloženja, te bi se potaknulo na veću snošljivost, dok bi negativno bilo to da bi se mogla poslati poruka da su žene koje pate od ovog promjena duševno bolesne miješani anksiozno-depresivni poremećaj- prijedlog, zbog toga što je ponekad teško odrediti ima li osoba prvenstveno depresivni ili prvenstveno anksiozni poremećaj; disforično raspoloženje treba trajati najmanje mjesec dana i biti popraćeno s najmanje četiri od slijedeća simptoma: teškoće koncentracije ili pamćenja, poremećaji spavanja, umor ili nedostatak energije, razdražljivost, zabrinutost, plačljivost, pretjerana budnost, očekivanje najgoreg, jak pesimizam u pogledu budućnosti ili nisko samopoštovanje pasivno-agresivni poremećaj ličnosti ( negativistički poremećaj ličnosti) – simptomi koji se ne mogu objasniti depresijom, uključuju kivnost, optor i suprotstavljanje zahtjevima i očekivanjima na pasivan način kao što je kašnjenje, otezanje, zaboravnost i namjerna neučinkovitost depresivni poremećaj ličnosti- može se primijeniti na ljude čiji je životni stil općenito obilježen potištenošću, neveselošću i sklonošću pretjeranoj zabrinutosti

Predložene osi za buduća istraživanja - namjera je potaknuti stručnjake da razmisle treba li buduća os uključivati obrambene mehanizme, a koji se definiraju kao automatski psihološki procesi koji štite osobu od anksioznosti i svijesti oo unutarnjim i vanjskim opasnostima ili stresorima - postoji sedam nivoa obrane, svaki sa skupom obrambenih mehanizama- od "visokog stupnja prilagodbe" do " nivoa pogrešne obrambene regulacije" - npr. visoki stupanj prilagodbe – najprilagođeniji, "zdrav" nivo obrane, visoki stupanj prilagodbe sadrži mehanizme suočavanja koji su realistični i omogućuju dobru ravnotežu među suprotstavljenim motivima, npr: adaptacija, humor, suzbijanje(namjerno izbjegavanje razmišljanja o stresnoj situaciji) - npr. "nivo nepriznavanja"- srednji nivo obrane, obilježavaju ga mehanizmi suočavanja koji potencijalno prijeteće stresore zadržavaju izvan svijesti, npr. poricanje, projekcija - npr. "nivo pogrešne obrambene regulacije" – najniži nivo obrane, obilježava je nesposobnost nošenja sa stresom, npr. psihotično poricanje

33

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA Etničke i kulturalne razlike - DSM IV pokušava na tri načina povećati kulturalnu osjetljivost DSMIIR: 1) unoseći u glavni dio priručnika raspravu o kulturalnim i etničkim utjecajima na svaki poremećaj 2) dajući u prilogu opći okvir koji kliničarima može poslužiti za evaluaciju uloge kulture ii etničke pripadnosti, nazvan Naputak za sustavno opisivanje kulturoloških utjecaja 3) opisujući u prilogu sindrome vezane uz kulturu - preloženo je da se u obzir uzmu : jezične razlike između pacijenta i kliničara, način na koji pacijentova kultura govori o emocionalnoj patnji, stupanj u kojem se pacijent doista poistovjećuje s vlastitom kulturalnom ili etničkom grupom - sindromi vezani uz kulturu opisani su u dodatku DSMIV- odnose se na "lokalno-specifični obrazac aberantnog ponašanja i uznemirujućih iskustava koji mogu, ali ne moraju biti povezani s određenom DSMIV dijagnostičkom kategorijom", npr.: o amok – disocijativna epizoda obilježena razdobljem "snovanja" nakon kojeg dolazi napad nasilnog i katkad homicidnog ponašanja, epizoda je najčešće izazvana uvredom i prvenstveno se opaža u muškaraca, često su prisutne ideje proganjanja- Malezija o umor mozga – izvorno se koristi u Zapadnoj Africi, odnosi se na stanje koje spominju učenici srednjih škola i studenti na sveučilištu kao odgovor na zahtjeve studiranja, simptomi su: napetost u glavi i vratu, zamućenost vida o dhat – se koristi u Indiji kako bi se opisala jaka anksioznost i hipohondrija vezana uz iscjedak sjemena o bolest duhova – krajnja zaokupljenost smrću i pokojnicima, često se susreće među pojedinim plemenima sjevernoameričkih Indijanaca o koro- spominjan u južnoj i istočnoj Aziji, epizoda snažne anksioznosti zbog mogućnosti da će penis ili bradavice nestati u tijelu i vjerojatno uzrokovati smrt NEKA PITANJA U KLASIFIKACIJI ABNORMALNOG PONAŠANJA - postoje dvije velike grupe kritika, jedna grupa tvrdi da je sama klasifikacija na polju abnormalnog ponašanja nevažna, a druga spominje pojedine nedostatke u načinu na koji se daje dijagnoza

VAŽNOST SAME KLASIFIKACIJE - ovi kritičari tvrde da kad god klasificiramo, gubimo informacije pa stoga predviđamo ono što je jedinstveno kod osobe kojom se bavimo

34

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

-

ono što je bitno je da li su izgubljene informacije relevantne, što s druge strane ovisi o svrsi klasifikacijskog sustava svaka je klasifikacija stvorena da objedini objekte koji imaju zajednička svojstva i da zanemari razlike u tim objektima koji nisu važne za trenutačne ciljeve također, problem s klasifikacijom je i da može OBILJEŽITI osobu ljudi općenito imaju negativne stavove o duševnim bolesnicimastigmatizirani su ali, bilo je teškoća pri dokazivanju stvarnih negativnih posljedica dijagnoze (Gove i Fain 1973) pretpostavimo li da se različite vrste odstupajućih ponašanja međusobno razlikuju, važno ih je klasificirati budući da te razlike mogu biti ključ za razumijevanje uzroka i načina liječenja različitih devijantnih ponašanja stvaranje kategorija tako može unaprijediti znanje, budući da se o kategoriji , kad je jednom uspostavljena, mogu istražiti dodatne informacije

KRITIKA POSTOJEĆE DIJAGNOSTIČKE PRAKSE - uobičajene su i još određenije kritike psihijatrijske klasifikacije, a najvažnije se odnose na pitanja jesu li zasebne dijagnostičke kategorije opravdane i jesu li te dijagnostičke kategorije pouzdane i valjane Odvojeni entiteti nasuprot kontinuumu - DSM predstavlja kategrijalnu klasifikaciju, odnosno da-ne pristup - ne dopušta mogućnost razmatranja kontinuiteta između abnormalnog i normalnog ponašanja - nasuprot tome, u dimenzionalnoj klasifikaciji entiteti ili objekti koji se klasificiraju moraju biti procijenjeni na kvantitativnoj dimenziji - dimenzionalni sustav može obuhvatiti kategorijalni sustav, određujući prijelomnu točku ili prag na jednoj od kvantitativnih dimenzija – to je moguća prednost dimenzionalnog sustava - dimenzionalni sustav se može primijeniti na većinu simptoma koji čine DSM, npr. anksioznost, depresiju, mnoge osobine ličnosti - ali nije sve tako jednostavno, npr. hipertenzija koja je dimenzionalna, ali je praktičnije koristiti kategorijalni sustav- ista je stvar s DSM-om, npr. anksioznost - moguće je i da varijabla koja površinski izgleda dimenzionalna, zapravo predstavlja u osnovi kategorijalni ili da-ne proces

35

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA Pitanje pouzdanosti - stupanj u kome klasifikacijski sustav, test ili bilo koja vrsta mjerenja u svakoj primjeni daje isto znanstveno zapažanje, mjera je njegove pouzdanosti - pouzdanost se može razumjeti polazeći od činjenice da svako mjerenje uključuje određen stupanj pogreške - slaganje među procjenjivačima – odnosi se na stupanj u kome se dva suca slažu o pojedinom događaju Pitanje valjanosti - mogu li se o kategoriji donositi točne tvrdnje i predviđanja jednom kada je ona uspostavljena test je njezine valjanosti - što je kategorija manje pouzdana, manja je i valjanost - dijagnoza može imati 3 vrste valjanosti: etiološku, konkurentnu i prediktivnu - da bi dijagnoza imala etiološku valjanost, isti uzročni faktori moraju biti nađeni u ljudi koji čine istu dijagnostičku grupu - dijagnoza ima konkurentnu valjanost ako se otkrije da su drugi simptomi ili poremećeni procesi koji nisu dio same dijagnoze karakteristični za osobe s dijagnozom - prediktivna valjanost – odnosi se na slično buduće ponašanje pacijenata koji pate od određenog poremećaja - određene kategorije imaju veću valjanost od drugih

DSM i KRITIKA DIJAGNOZE - svakim novim izdanjem priručnika, dijagnostičke kategorije su se razvijale tako da budu pouzdanije i valjanije od prethodnih - u DSM-IV novi su odjeljci o laboratorijskim nalazima i rezultati liječničkih pregleda, puno je pažnje posvećen ulozi kulture, te također, specifični dijagnostički kriteriji za pojedinu kategoriju navedeni su na precizniji način- to su simptomi i druge okolnosti koje moraju biti prisutne da bi se opravdala dijagnoza, a klinički simptomi koji čine dijagnozu definirani su u rječniku - učinjen je napredak i u pogledu drugog najvećeg izvora dijagnostičke nepouzdanosti, nedosljednosti samog dijagnostičara; upotreba standardiziranih, na pouzdan način šifriranih intervjua u dobroj mjeri smanjuje taj problem - ali, neki problemi i dalje ostaju, npr. nejasno je jesu li pravila za donošenje dijagnostičkih odluka idealne – npr. zašto je negdje potrebno zadovoljavati sam 2 simptoma, a ne recimo 5 ili svi...

36

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

pouzdanost osi I i II ne mora uvijek biti toliko visoka u svakodnevnoj upotrebi, budući da se dijagnostičari ne moraju toliko točno držati kriterija kao oni čiji je rad bio podvrgnut pomnom ispitivanju u formalnim istraživanjima no, subjektivni faktori još uvijek igraju određenu ulogu u procjenama sve promjene na DSM klasifikaciji ne čine se pozitivnima, npr. poremećaji učenja-čitanja, računanja i pisanja pokrivaju jaaako veliko područje

4. POSTUPCI KLINIČKE PROCJENE POUZDANOST I VALJANOST PROCJENE - pitanja pouzdanosti i valjanosti su iznimno složena, postoji nekoliko vrsta svake od njih - pouzdanost = odnosi se na dosljednost u mjerenju - slaganje među procjenjivačima= odnosi se na stupanj u kome se slažu dva nezavisna promatrača ili suca - pouzdanost ponovljenog mjerenja (test-retest) = mjeri stupanj u kome ljudi koje se dva puta promatra ili su dva puta testirani istim testom, s razmakom od možda nekoliko tjedana ili mjeseci, postižu slične rezultate - npr. test inteligencije – katkada psiholozi koriste dvije forme istog testa, umjesto da daju isti test dva puta- omogućuje određivanje pouzdanosti paralelnih formi - pouzdanost polovice testa (split-half) = može se izračunati na temelju samo jedne primjene testa, test se podijeli na polovice i ta se dva dijela promatraju kao odgovori iz odvojenih primjena testa - u svakom od opisanih tipova pouzdanosti između procjenjivača ili skupa čestica računa se KORELACIJA, mjera koja pokazuje koliko su blisko povezane dvije varijable, što je viša, pouzdanost je bolja - korelacija je to manja što je pogreška mjerenja veća - valjanost = stupanj u kome jedan postupak mjerenja mjeri ono čemu je namijenjen - konkurentna valjanost (deskriptivna valjanost) = odnosi se na stupanj u kome rezultati na jednom instrumentu koreliraju s drugom mjerom psihološke osobine koja se procjenjuje u otprilike istoj vremenskoj točki - prediktivna valjanost = slična konkurentnoj, samo što će mjera s kojm se uspoređuje biti dostupna tek u budućnosti - konstruktna valjanost = možda najvažniji i najzanimljiviji oblik valjanosti, koja pretpostavlja konkurentnu i prediktivnu valjanost, a odnosi se na mjesto koje test ima unutar teoretskog okvira i može se razumjeti samo u kontekstu tog okvira

37

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

većina tehnika procjene koje slijede ima prihvatljivu pouzdanost, no njihova je valjanost katkad nedostatna

BIOLOŠKA PROCJENA - niz su godina istraživači i kliničari pokušavali direktno opažati ili zaključivati o funkcioniranju mozga i drugih dijelova živčanog sustava, nastojeći razumjeti kako normalno, tako i abnormalno psihološko funkcioniranje

PROMATRANJE MOZGA - budući da puno problema u ponašanju može biti posljedica abnormalnosti u mozgu, neurološki testovi kao što su: provjera refleksa, ispitivanje retine zbog bilo kakvih znakova oštećenja krvnih žila, te procjena motoričke koordinacije i percepcije korisni su postupci u dijagnosticiranju moždanih oštećenja - kompjutorizirana tomografija, CT skaniranje i pozitronska emisijska tomografija, PET skaniranje – najnovije su dostignuće u procjeni oštećenja mozga - nuklearna magnetska rezonancija – najnoviji, i superiorni postupak CT NEUROPSIHOLOŠKA PROCJENA - neurolog = liječnik koji je specijalizirao bavljenje bolestima koje zahvaćaju živčani sustav kao što je distrofija mišića ili cerebralna paraliza - neuropsiholog = psiholog koji proučava kako oštećenje mozga utječe na naš način mišljenja, osjećanja i ponašanja; zanima se za ponašanje, no s posebnim interesom za način na koji oštećenja u mozgu štetno djeluju na ponašanje - mnoge mozgovne anomalije i povrede sastoje se od toliko malih promjena strukture koje do sada nije bilo moguće zahvatiti izravnim ispitivanjem. - budući da je problem u načinu na koji osoba funkcionira – što govori, misli ili osjeća – neuropsiholozi su razvili brojne testove koji utvrđuju smetnje ponašanja uzrokovane organskim oštećenjima mozga - jedan od testova je Reitanova modifikacija baterije ili grupe testova koje je razvio Halstead - ključno za korištenje baterije testova od kojih svaki zahvaća različitu funkciju, jer istraživač jedino proučavanjem različitih funkcija pojedinca može pravilno procijeniti ima li ta osoba oštećenje mozga - no Halstead-Reitanova baterija može više: katkad može pomoći u lociranju područja mozga koje je oštećeno - slijedeća 4 testa su uključena u Halstead- Reitanovu bateriju:

38

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA o test taktilnog učinka – vremenski = ispitanik naslijepo pokušava staviti različite oblike u odgovarajuće udubine na ploči, koristeći prvo dominantnu ruku, zatim drugu, te na kraju obje. Namjera je izmjeriti brzinu motoričkog odgovora osobe na nepoznatu situaciju o test taktilnog učinka – pamćenje = nakon dovršavanja vremenskog testa ispitanik treba na temelju pamćenja nacrtati ploču s udubinama, te oblicima na odgovarajućem mjestu na ploči. Kao i vremenski test, i ovaj je osjetljiv na oštećenja u desnom tjemenom režnju o test kategoriziranja = nakon što mi je na ekranu prikazana slika koja ukazuje na jedan od brojeva između jedan i četiri, ispitanik treba pritisnuti tipku koja pokazuje o kojem se borju radi prema njegovom mišljenju, zvuk zvona prati ispravan odgovor, a zujanje neispravantest mjeri rješavanje problema, posebice sposobnost izdvajanja principa iz neverbalnog slijeda događaja- loš učinak odražava oštećenje desnog ili lijevog frontalnog režnja o test percepcije govornih zvukova – ispitanici slušaju seriju besmislenih riječi, od kojih se svaka sastoji od dva suglasnika s dugim glasom e u sredini. Zatim iz toga izdvajaju "riječ" koju su čuli- ovaj test mjeri funkcioniranje lijeve hemisfere, posebice sljepoočnih i tjemenih režnjeva -

-

-

baterija Luria – Nebraska je temeljena na radu ruskog psihologa Aleksandra Lurie, i također je širokoj upotrebi; bateriju od 269 čestica čini jedanaest dijelova kojima se utvrđuju temeljne i složene motoričke vještine, ritmičke sposobnosti, taktilne i kinestetičke vještine, verbalne i spacijalne sposobnosti, sposobnosti razumijevanja govora, sposobnost govornog izražavanja, pisanje, čitanje, aritmetičke vještine, pamćenje i intelektualni procesi; rezultati ukazuju na: opće oštećenje, omogućuju otkrivanje oštećenja u čeonom, sljepoočnom, senzomotoričkom ili tjemeno-zatiljnom dijelu desne ili lijeve hemisfere ta se baterija može primijeniti u dva i pol sata, a može se bodovati na visoko pouzdan način smatra se da ova baterija zahvaća i one posljedice oštećenja mozga koji se (još) ne mogu utvrditi neurološkim ispitivanjem- takvi su deficiti na kognitivnom, a ne na senzo-motoričkom planu prednost ovog testa je što se može kontrolirati razina obrazovanja, tako da manje obrazovana osoba neće postići lošiji rezultat zbog toga također se i verzija za djecu od 8 do 12 godina pokazala korisnom u utvrđivanju oštećenja mozga i u procjeni dobrih i slabih strana obrazovanja djeteta

39

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA Upozorenje - nema jednoznačnog odnosa između rezultata na određenom neuropsihologijskom testu ili nalaza PET ili CE skaniranja s jedne strane i psiholoških smetnji s druge - to posebno vrijedi za kronično oštećenje mozga za koje se zna ili sumnja da postoji već nekoliko godina prije nego je obavljena procjena - razlozi za to- način na koji se osoba tijekom vremena nosila s gubicima do kojih je dovelo oštećenje mozga, znači, određeni iskustveni faktori mogu utjecati na kliničku sliku! - treba uzeti u obzir sposobnosti pacijenta prije te ozljede

FIZIOLOŠKO MJERENJE - za utvrđivanje fizioloških aspekata ponašanja koriste se brojni postupci - psihofiziologija = se kao disciplina bavi tjelesnim promjenama koje prate psihološka događanja ili su povezane s psihološkim karakteristikama osobe, npr. vodljivost kože znatno raste pod stresom - eksperimentatori su proučavali te promjene zajedno s ritmom srca, mišićnom napetosti, krvotokom u različitim dijelovima tijela i moždanim valovima u različitim stanjima ispitanika - aktivnost autonomnog živčanog sustava često se procjenjuje pomoću električnog i kemijskog mjerenja i analiza- za razumijevanje prirode emocija - elektrokardiogram – grafički prikazuje električni potencijal svakog otkucaja srca - postoji i kardiotahometar – sprava koja precizno mjeri vrijeme proteklo između dva otkucaja srca i odmah na temelju tih otkucaja daje ritam srca - druga je mjera elektrodermalna reakcija ili vodljivost kože- ranije poznata kao galvanski odgovor kože (GSR)- anksioznost, strah, bijes i druge emocije povećavaju aktivnost žlijezda znojnica- elektorfiziološki procesi u stanicama tih žlijezda mijenjaju vodljivost kože i provode znoj - tipično se mjeri određivanjem struje koja teče kroz kožu kad se mala voltaža poznate vrijednosti iz vanjskog izvora prenese između dviju elektroda na ruci, a ta se struja naglašeno pojača nakon aktiviranja znojnica, što označava aktivaciju simpatičkog sustava - postoje i prijenosne sprave koje automatski bilježe krvni pritisak svakih nekoliko minuta koje in vivo prate takve aktivnosti - koriste se i samoiskazi - potpunija slika čovjeka dobiva se mjerenjem fiziološkog funkcioniranja, uz procjenu vidljivog ponašanja i kognitivne aktivnosti

40

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA PSIHOLOŠKA PROCJENA - tehnike procjene namijenjene utvrđivanju psiholoških, a ne bioloških oštećenja - osim osnovnog intervjua postoji još mnogo postupaka, psihologijski testovi od kojih su mnogi po svojoj prirodi psihodinamski, te tehnike bihevioralne i kognitivne procjene

KLINIČKI INTERVJU - intervju – bilo koji međusobni susret- razgovor u kojem jedna osoba intervjuer, koristi govor kao glavno sredstvo upoznavanja druge tj. intervjuirane osobe - jedan od načina na koji se klinički intervju vjerojatno razlikuje od uobičajenog razgovora i od ankete je pažnja koju intervjuer pridaje načinu na koji osoba odgovara ili ne odgovara na pitanja - obraća se pažnja na emocije, ponašanje itd. - paradigma koju prihvaća intervjuer utječe na vrstu informacija koja se traži i dobiva - da bi se proveo dobar klinički intervju potrebna je velika vještina budući da se on provodi s ljudima koji su često pod znatnim stresom - kliničari, bez obzira na svoju teoretsku orijentaciju prepoznaju vanost uspostavljanja odnosa s klijentom; intervjuer mora zadobiti povjerenje osobe; - većina kliničara nastoji empatijom pomoći svojim klijentima da se otvore, ohrabrujući da iscrpno iznesu svoje probleme i ispituju različite aspekte - humanistički terapeuti upotrebljavaju specifične tehnike empatije kako bi postigli ove ciljeve - jednostavno sažimanje onoga što je klijent govorio može pomoći u održavanju razgovora o bolnim i možda neugodnim događajima i osjećajima - blagonaklon stav pomaže u rješavanju straha - intervju može biti izvor značajnih informacija; ali nije potpuno jasno možemo li se uvijek osloniti na prikupljene informacije, kliničari su vrlo često skloni previdjeti situacijske faktore u intervjuu koji mogu snažno utjecati na ono što pacijent kaže ili čini - intervjui se razlikuju po stupnju struktururiranosti - u praksi većina kliničara vjerojatno polazi samo od najopćenitijih naznaka - a način prikupljanja informacija je prepušten samom intervjueru - svaki kliničar razvije način postavljanja pitanja koji mu odgovara i koji mu, čini se, daje informacije koje će klijentu biti od najveće koristi, stoga se mora osloniti na intuiciju i opće iskustvo u onoj mjeri u kojoj je intervju nestrukturiran= posljedica toga je vjerojatno niska pouzdanost - valjanost nije moguće utvrditi

41

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

-

-

-

-

vjerojatno je da su i pouzdanost i valjanost kliničkog intervjua niski, no kliničari s pojedinim pacijentom vode više od jednog intervjua i time vjerojatno ispravljaju sami sebe stručnjaci u području duševnog zdravlja katkad moraju prikupiti standardizirane podatke, posebno da bi donijeli dijagnostički sud na temelju operacionalnih kriterija u tu svrhu osmislili su strukturirane intervjue kao što je Obrazac za afektivne poremećaje i shizofreniju stvoren s namjerom da dade standardni skup pitanja kojim se dobivaju potrebne informacije za dijagnozu prema DSM IIIR kasnije su mnogi koristili Strukturirani klinički intervju za DSM IIIR budući da su njegova pitanja najbolje odgovarala revidiranim dijagnostičkim kriterijima. SCID je intervju koji se grana s detaljnim uputama intervjueru o tome kad treba detaljno ispitivati, a kad treba prijeći na pitanja o drugoj dijagnozi; većina simptoma se procjenjuje na trostupanjskoj skali jačine s uputama u obrascu za intervju o tome kako procjene simptoma izravno prevesti u dijagnoze SCID je važno sredstvo prikupljanja informacija za dijagnoze

PSIHOLOGIJSKI TESTOVI - psihologijski testovi = standardizirani postupci koji mjere učinak ispitanika na određenom zadatku ili procjenjuju njegovu ličnost - oni unaprjeđuju proces procjene - mogu se uspostaviti statističke norme za test- tzv. standardizacija testa - postoje tri temeljne vrste psiholoških testova: o projektivni testovi o inventari ličnosti koji se temelje na samoiskazu o testovi inteligencije

Projektivni testovi ličnosti - projektivni test = sredstvo psihološke procjene u kojem se osobi daje skup standardnih podražaja, dovoljno nejasnih da omogućuju različitost u odgovorima - pritom se pretpostavlja da će odgovor pacijenta biti prvenstveno određen nesvjesnim procesima i otkrit će njegove stvarne stavove, motivaciju i način ponašanja- to se naziva projektivna hipoteza - ova tehnika proizlazi iz psihoanalize - Rorschachov test mrlja i Test tematske apercepcije (TAT)- najpoznatije projektivne tehnike

42

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

-

-

-

-

u Rorschachovu testu osobi se pokazuje deset mrlja tinte, jedna po jedna, a ona treba odgovoriti koje oblike ili objekte u njima vidi; polovica mrlja je u crnoj, bijeloj i nijansama sive boje, u dvije su dodane crvene mrlje, a tri su pastelnih boja- npr. ako pacijent u mrljama vidi oči, to bi moglo označavati paranoju u TAT-u, ispitaniku se prikazuje serija crno-bijelih slika, jedna po jedna, a on treba za svaku od njih ispričati priču pretpostavka kliničara koji upotrebljavaju projektivne tehnike je da ispitanik neće moći ili neće htjeti izraziti svoje prave osjećaje ako ga se o njima izravno pita kako bi prevladali obrambeni mehanizam represije i došli do temeljnih uzroka teškoća, najbolje je stvarne ciljeve testa učiniti nejasnima korištenje projektivne hipoteze nije ograničeno na ovakve formalne testove- koristi se da se postavi hipoteza o klijentu za vrijeme prvog susreta ( gdje će osoba sjesti) ovi testovi su zamišljeni i izvorno upotrebljavani kao poticaj fantaziji za koji se vjeruje da će prevladati obrambene mehanizme ega, na odgovore osoba se gledalo kao na simbole unutarnje dinamike (stražnjica – homoseksualne sklonosti) još jedan način primjene Rorschacha je usmjeren više na formu odgovora osobe test se smatra perceptualno- kognitivnim zadatkom, a odgovori osobe sada se promatraju kao primjer načina na koji ona perceptivno i kognitivno organizira situacije u stvarnom životu prednosti i nedostaci ovih testova (Anastasi, 1990) o 1) Uspostavljanje odnosa – budući da su intrinzično zanimljivi, čak i zabavni, mogu poslužiti da se razbije led o 2) Varanje- budući da svrha nije očita, manje su spremni na varanje, no to može biti točno do neke mjere... o 3) Ispitivač i situacijske varijable – temeljna pretpostavka ovakvih testova podcjenjuje ulogu situacijskih varijabli – pretpostavlja se da su nesvjesne potrebe i strahovi snažniji od čimbenika poput ličnosti ispitivača ili odnosa između ispitivača i ispitivanog; bodovanje ovakvih testova je složeno i puno zaključivanja da možda i nije moguće usporediti testovne rezultate različitih ispitivača o 4) Norme – gotovo da i ne postoje, premda Exner i sur. pokušavaju ukloniti Rorschachove nedostatke ; u nedostatku normi, kliničar se mora osloniti na vlastito iskustvo, usprkos potencijalnim pogreškama koje proizlaze iz pristranosti i iskrivljenih sjećanja vezanih uz takav referenični okvir

43

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA

-

-

o 5) Pouzdanost – pouzdanosti pojedinih načina bodovanja kreću se od prihvatljivih do slabih o 6) Valjanost – podaci su ovdje još lošiji, uzmemo li u obzir činjenicu da niska pouzdanost ograničava valjanost iz ovoga vidimo da rezultati testova mogu imati heurističku ulogu, tj. na temelju ovih rezultata kliničar ili istraživač mogu stvarati ideje važno je da psihometrijski podaci, temeljeni na analizi grupnih trendova nisu kliničarima dovoljni pri donošenju jednoznačnih sudova o pojedinom slučaju postoji, naravno, i rizik da će upotreba slabo validiranih instrumenata procjene kliničara dovesti u slijepu ulicu ili do ponovljenih pogrešaka unutar ograničenja određene paradigme

Inventari ličnosti - u primjeni inventara ličnosti od ispitanika se traži da popuni upitnik samoprocjene, procjenjujući odnose li se na njega tvrdnje koje opisuju uobičajena ponašanja - ovi inventari obično zadovoljavaju opće zahtjeve konstrukcije i standardizacije testova - rijetko je da imaju manjkavu pouzdanost, međutim, valjanost još uvijek predstavlja problem, pogotovo ako je inventar ličnosti razvijen da otkrije nesvjesne konflikte i tome slično - neki inventari ličnosti su razvijeni s puno određenijim namjerama: o Minnesotaa multifazni inventar ličnosti (MMPI) – revidiran je 1989.; ovaj instrument bi trebao predstavljati jeftin način utvrđivanja psihopatologije, a zove se multifazni zato što je stvoren s namjerom utvrđivanja niza psihijatrijskih problema; godinama se koristi za trijažu velikih grupa ljudi s kojima nije moguće obaviti klinički intervju; pri razvoju ovog instrumenta istraživači su se oslanjali na činjenice – kliničari su iznijeli tvrdnje koje su ukazivale na neke duševne smetnje, i te su tvrdnje dane psihijatrijski dijagnosticiranim pacijentima i velikoj skupini normalnih osoba na procjenu te su trebali odrediti opisuju li ih te tvrdnje ili ne; zadržane su čestice koje su razlikovale pacijente i uvrštene su u inventar; uz dodatno usavršavanje, od skupova takvih čestica stvorene su skale pomoću kojih se određuje ispitanikova dijagnoza; skale instrumenta sasvim su dobro odgovarale psihijatrijskim dijagnozama, no originalni MMPI je sve manje odgovarao promjenama psihijatrijskog klasifikacijskog sustava u DSM-u ; revidirani MMPI-2 (Butcher i sur, 1989) sadrži nekoliko promjena, a koje su poboljšale valjanosti i prihvatljivost; u originalnom uzorku

44

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA nisu bile zastupljene rasne manjina, dok je nova verzija standardizirana na puno većem uzorku koji je sličniji podacima popisa stanovništva provedenog 1980. u SAD-u; određene čestice koje sadrže aluziju na seksualnu prilagodbu, funkcije crijeva i mjehura i pretjeranu religioznost izbačene su jer se ocijenilo da su u određenim okolnostima testiranja nepotrebno nametljive i dvojbene, uklonjen je seksistički rječnik i zastarjeli izrazi; dodano je nekoliko novih čestica koje se odnose na zloupotrebu psihoaktivnih tvari, ponašanje tipa A, poremećaje hranjenja i interpersonalne odnose; test-retest pouzdanost je dobra, kao i pouzdanost metodom podjele na polovice testa, dobra konkurentna valjanost s kriterijima kao što su procjene bračnih partnera i simptomatske procjene psihijatara i psihologa; nekoliko komercijalnih službi primjenjuje računalnu verziju MMPI-a, boduju test i daju izvještaj o ispitaniku; postoje dokazi da se na ovom testu može varati, ali se smatra da većina ljudi neće simulirati odgovore jer žele da im se pomogne; štoviše, autori su u testa su uključili nekoliko takozvanih skala valjanosti kako bi otkrili namjerno lažne odgovore, a na jednoj takvoj, skali laži, serija tvrdnji predstavlja klopku za osobu koja se želi prikazati u suviše dobrom svjetlu Testovi inteligencije - franc. psiholog Binet je prvi konstruirao mentalne testove, kako bi pariškom Školskom odboru pomogao predvidjeti kojoj će djeci biti potrebno posebno školovanje - test inteligencije, koji se katkad naziva i test sposobnosti, standardizirano je sredstvo utvrđivanja trenutačne mentalne sposobnosti osobe - Test školskih sposobnosti, Ispitivanje za potrebe poslijediplomskog školovanja i individualno primjenjivani testovi kao što je Wechslerova skala inteligencije i Stanford- Binetov test temelje se na pretpostavci da se na temelju detaljnog ispitivanja trenutačnog intelektualnog funkcioniranja može predvidjeti njezin uspjeh u školovanju - ovi se testovi upotrebljavaju i u druge svrhe: zajedno s testovima postignuća upotrebljavaju se pri dijagnosticiranju teškoća u učenju i pri utvrđivanju dobrih i loših strana pri izradi planova za školovanje; za izdvajanje intelektualno nadarene djece; te kao dio neuropsiholoških procjena - WAIS se često koristi kao dio neuropsihološke baterije testova - ovi testovi općenito imaju vrlo dobru test-retest pouzdanost, kao i pouzdanost utvrđenu podjelom na dvije polovice testa; konkurentna valjanost je vrlo dobra

45

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

prediktivna valjanost- problematična test zapravo mjeri samo ono što psiholog podrazumijeva pod inteligencijom, a osim faktora inteligencije na uspjeh u školi utječu i drugi faktori kao npr. obitelj i osobna situacija, motivacija za uspjeh i težina škole premda su korelacije između kvocijenta inteligencije i školskog uspjeha stat. značajne, u tehničkim terminima testovi objašnjavaju samo malen dio varijance školskog uspjeha

BIHEVIORALNA I KOGNITIVNA PROCJENA - istraživači koji prihvaćaju bihevioralnu paradigmu i paradigmu učenja bave se situacijskim odrednicama ponašanja koje prethode određenim odgovorima ili slijede nakon njih - s porastom interesa za kognitivna objašnjenja možemo očekivati da će procjene bihevioralnih kliničara uključivati i samoiskaze - interpretacije samoiskaza u okviru kog-bih paradigme razlikuju se od onih unutar tradicionalnijeg pristupa procjeni - tradicionalna procjena je usmjerena na mjerenja struktura i osobina u osnovi ličnosti kao što su hladnoća, opsesivnost, paranoja - kog-bih orijentirani kliničari ispituju 4 skupa varijabli katkad označenih akronimom SORC – S= stimulus, situacija u okolini koja prethodi problemu, O= znači organizmičko i odnosi se na fiziološke i psihološke faktore za koje se pretpostavlja da djeluju ispod koje, R= vanjski odgovor, reakcije, koji najviše privlači pažnju bihevioralnih kliničara, C = odnosi se na varijable koje će uslijediti, konzekvence, događaje za koje se čini da potkrepljuju ili kažnjavaju ponašanje o kojem se radi - skinerovci podcjenjuju O faktore, kognitivisti pridaju manje pažnje C varijablama nego O varijablama - informacije se prikupljaju pomoću nekoliko metoda, uključujući direktno opažanje ponašanja u stvarnom životu kao i u umjetno stvorenim situacijama, intervjue i mjere temeljene na samoiskazu, te različite druge metode kognitivne procjene Direktno opažanje ponašanja - pokušavaju događaje uklopiti u kontekst sukladan vlastitom stajalištu - znatnu pažnju pridaju opažanju - u formalnom opažanju ponašanja opažač dijeli neprekinuti slijed ponašanja u različite dijelove i koristi se pojmovima koji imaju smisla u okviru paradigme učenja - važan aspekt bihevioralne procjene je njena veza s intervencijom

46

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

-

-

-

-

način tumačenja situacije kod bihevioralno orijentiranih kliničara tipično uključuje i način njezine promjene ponašanje je većinom teško opažati upravo kada se događa, a vrlo malo kontrole postoji nad tim kad i gdje bi se moglo dogoditi ; zbog tog mnogi terapeuti smišljaju umjetne situacije u svojim prostorijama i laboratorijima kako bi mogli opažati kako se obitelj ili klijent ponašaju pod određenim okolnostima takva bihevioralna opažanja mogu pružiti podatke koji se mogu koristiti pri procjeni učinka tretman, te također olakšati proučavanje složenih situacija (npr. majka i hiperaktivno dijete) bihevioralna opažanja mogu obavljati drugi u klijentovoj prirodnoj okolini pr. Connersova skala nastavničkih procjena omogućuje nastavnicima da daju pouzdane podatke o ponašanju djece u razredima ili Aachenbachov popis različitih oblika dječjeg ponašanja koji omogućuje da ili roditelji ili učitelji procjenjuju ponašanje djece većina ovih istraživanja se obavlja u okviru paradigme operantnog učenja koje ne koristi koncepte o kojima se samo zaključuju no, tehnike bihevioralne procjene mogu se primjenjivati u okviru onih usmjerenja koja uzimaju u obzir posredujuće varijable Gordon Paul (1966) – bihevioralni indeks anksioznosti- ovo je istraživanje jedan od primjera upotrebe opažanja vanjskog ponašanja u svrhu zaključivanja o unutarnjem stanju nekoliko su godina bihevioralni terapeuti i istraživači tražili od osoba i da opažaju svoje vlastito ponašanje te bilježe različite kategorije odgovora = to je tzv.samomotrenje; rani oblik samomotrenja koristio se u istraživanju o smanjenju pušenja značajan dio istraživanja ukazuje na to da se ponašanje može promijeniti samom činjenicom da osoba promatra samu sebe reaktivnost ponašanja fenomen je koji se odnosi na njegovu promjenu zbog promatranja socijalno poželjno ponašanje- npr. socijalna konverzacija, postaje učestalije ako se osoba samomotri, a ponašanje koje osoba želi smanjiti slabi – što ukazuje na to da terapijske intervencije mogu imati koristi od reaktivnosti koja sastaje samomotrenjem

Intervjui i mjere samoprocjene - unatoč svom interesu za direktno opažanje ponašanje, bihevioralni kliničari se za utvrđivanje potreba svojih klijenata još uvijek prilično oslanjaju na intervju

47

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

-

-

isto kao i drugi kliničari, čine sve da uspostave dobar odnos, stvarajući atmosferu povjerenja i brižnosti koja klijentima omogućuje da otkriju i one aspekte svojeg života koje nisu otkrili nikom drugom posao bihevioralnog terapeuta je da vještim ispitivanjem i pažljivim opažanjem klijentovih emoc. reakcija tijekom intervjua odredi već spomenute SORC faktore u situacijama u kojima se pojavljuje problematično ponašanje, unutarnja stanja koja posreduju utjecaj okoline, posebne obrasce ponašanja koji uznemiruju, te događaje koji pridonose trajanju problema neki bihevioralno orijentirani kliničari provode inicijalni intervju s ciljem pisanja uvodnog izvještaja- takva intervju i uvodi intervju razlikuju se od onih nastalih izvan bihevioralnih konteksta po svom usmjerenju na specifične situacije, pažnji koju pridaju pojedinim detaljima u mišljenju, emocijama i ponašanju i interesu za to kako je procjena povezana s mogućim načinima intervencije bihevioralni terapeuti se također koriste inventarima temeljenim na samoiskazima npr. McFall i Lillesand (1971) primjenjivali su Inventar rješavanja konflikata sastavljen od 35 čestica koje se odnose na sposobnost ispitanika da odbije nerazumne zahtjeve

Specijalizirani pristupi kognitivnoj procjeni - kad se u intervjuima i upitnicima temeljenim na samoiskazu pacijente upita o njihovim mislima, oni se moraju dosjećati unatrag i dati retrospektivu i prilično općenit izvještaj o svojim mislima u određenim situacijama - vjerojatno su najšire korištene metode kognitivne procjene upitnici temeljeni na samoiskazu kojima se zahvaća širok niz varijabli kao što je strah od negativne evaluacije, sklonost iracionalnom mišljenju i negativno zaključivanje o životnim iskustvima - ključno obilježje je da je razvoj metoda prvenstveno određen teorijom, kao i svrhom procjenjivanja - tako se velik dio istraživanja depresije bave kognicijom- onim što ljudi govore sami o sebi i ono čega su obično svjesni, kao i skrivenim shemama ili stavovima o kojima se može zaključiti na temelju ponašanja i verbalnoh izvještaja - Aaron Beck smatra da depresiju prvenstveno uzrokuju negativne ideje koje ljudi imaju o sebi, svom svijetu i budućnosti- upravo ti stavovi i te pesimistične sheme iskrivljuju način na koji oni tumače događaje - Weissman i Beck (1978) su za utvrđivanje depresivnih stavova izradili Skalu disfunkcionalnih stavova (DAS) – istraživači su utvrdili da pomoću te skale mogu razlikovati depresivne od nedepresivnih osoba, te da se

48

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA

-

-

-

-

-

-

rezultati smanjuju poslije intervencija koje ublažavaju depresiju; DAS je dobro povezan s drugim aspektima kognicije na način konzistentan s Beckovom teorijom, npr. korelira s instrumentom koji se zove Upitnik kognitivne pristranosti koji mjeri načine na koji depresivni pacijenti iskrivljavaju informacije = pomoć su u testiranju Beckove teorije depresije i pokazuju se valjanima. međutim, odgovori klijenata na pitanja o ispitanicima ili na pitanja u inventarima o mislima koje su imali u nekim prošlim situacijama mogu se značajno razlikovati od odgovora koje bi dali da su odgovore davali u vrijeme kad su se nalazili u tim situacijama kliničari kognitivno-bihevioralnog usmjerenja poput Alberta Ellisa i Aaron Becka predviđali su vrstu misli koje će ljudi s teškoćama imati u vrlo određenim okolnostima; pokušavali su pronaći način da ispitanicima omoguće uvid u njihove trenutačne i trajne procese mišljenja u određenim okolnostima Metoda artikuliranih misli u simuliranim situacijama (ATSS) Davidsona i suradnika primjer je istraživanja koje utvrđuje neposredne misli; u tom se postupku ispitanik pretvara da je sudionik u određenoj situaciji, kao npr. kritiziranje- scena se prikazuje pomoću audiovrpce, i prekida se svakih 1015 sek, a tijekom slijedećih 30sek sudionik glasno izgovara što mu pada na pamet u povodu onog što je upravo čuo ovakvi rezultati pokazuju da ova metoda iznosi na vidjelo razmišljanja ljudi i o situacijama koje su same po sebi mučne i o onima koje su "objektivno" škodljive druge metode kognitivnog procjenjivanja također su se pokazala korisnima; npr. nabrajanje misli Metoda artikuliranih misli u simuliranim situacijama (tehnika otvorenog tipa)- mogu imati prednosti kad istraživači relativno malo znaju i žele dobiti opći pojam o području kognitivnog, dok tehnike užeg usmjerenja kao što su upitnici, mogu biti bolje, i lakše se boduju- kad je već puno postojećeg znanja o određenim kognitivnim procesima do sada su različite tehnike kognitivne procjene slabo međusobno korelirale eksperimentalni kognitivni psiholozi koristili su pojam sheme za razumijevanje fenomena pamćenja, a kliničari su se poslužili takvim istraživanjima i zaključivali o shemama na temelju iskrivljenog pamćenja

Pouzdanost i valjanost bihevioralnih i kognitivnih načina procjene - pažnja je u bihevioralnim i kognitivnim tehnikama procjene većinom usmjerena na konstruktnu valjanost budući da eksperimentalna istraživanja tipično uključuju testiranja hipoteza

49

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA

MJERENJE ANKSIOZNOSTI: ZAHVAĆANJE TEŠKO DOSTUPNOG KONSTRUKTA - anksioznost – jedna od najčešćih emocija, i od velikog interesa za psihopatologe i terapeute - oni su općenito oslonili na tri načina procjene: upitnike temeljene na samoprocjeni, opažanja vanjskog ponašanja i fiziološka mjerenja - intervjui, jesu odličan način prikupljanja informacija, ali je teško kvantificirati odgovore - Taylorova skala manifestne anksioznosti koja se sastoji od pedeset čestica izdvojenih iz MMPI-a; test se boduje zbrajanjem "anksioznih" odgovora, pretpostavlja se da taj zbroj predstavlja opću razinu anksioznosti osobe - drugi način procjene anksioznosti je opažanje vanjskog ponašanja, naročito onih reakcija i pokreta za koje se vjeruje da odražavaju unutarnje emocionalno stanje – drhtanje, znojenje, grizenje noktiju, izbjegavanje situacije - fiziološka mjerenja aktivnosti autonomnog živčanog sustava i rad pojedinih žlijezda s unutarnjim izlučivanjem također ukazuju na razinu anksioznostia dostupnost ovakvih mjera potakla je istraživače da definiraju anksioznost u fiziološkim terminima; bitna je SITUACIJA u kojoj se obavlja fiziološko mjerenje, te također samoiskazi!!! - mnoge mjere anksioznosti ne koreliraju dobro jedna s drugom - anksioznost se sastoji od jedne od tri relativno odvojene komponente - na općenitijem nivou mnogi autori smatraju da je koncept anksioznosti koristan za organiziranje i povezivanje podataka iz brojnih izvora, npr. Maher i Lang smatraju da je anksioznost hipotetički konstrukt, prikladna fikcija ili zamišljeno stanje koje posreduje između prijeteće situacije i opaženog ponašanja organizma, također, taj je konstrukt višedimenzionalan i da se svaka pojedina dimenzija ne mora nužno pojaviti u određenoj stresnoj situaciji ili uvijek izraziti u istom stupnju, što je jedno moguće objašnjenje niskih korelacija - anksioznost se kao znan. konstrukt mora povezati s onim što se može opažati, uvjetima koji ju izazivaju i učincima koje ima njezina pojava

KULTURALNE RAZLIČITOSTI I KLINIČKA PROCJENA - pitanje je treba li uzeti u obzir kulturu i razlike koje su uočene u kulturama u nekim konstruktima- npr. niska razina emocionalne ekspresivnosti kod muškaraca Azijskog podrijetla?

50

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA

PROCJENJIVANJE HISPANOAMERIKANACA - Malgady, Rogler i Constantino (1989) u svom članku raspravljaju o kulturalnim i jezičnim pristranostima u procjenjivanju duševnog zdravlja hispanoamerikanaca - nađene su neke pristranosti kada kliničari upotrebljavaju provjerene testove i instrumente u radu s klijentima koji ne govore eng. - različite kulturalne norme također mogu biti podloga pogrešnih prosudbi PROCJENJIVANJE SJEVERNOAMERIČKIH INDIJANACA - također je potrebna veća osjetljivost na kulturalne razlike - treba paziti pri primjeni i interpretaciji testovnih rezultata PROCJENJIVANJE AFROAMERIKANACA - Lopez i Hernandez (1989) – ispitali velik uzorak stručnjaka u području duševnog zdravlja u kaliforniji i našli da kliničari katkad podcjenjuju ozbiljnost pacijentovih teškoća pripisujući ih normama kulture - npr. halucinacije – češće kod Aforamerikanaca ??? – zanemarila se shizofrenija na štetu bolesnika - postoje slučajevi i naglašavanja patologije – Blake (1973) našao da su kliničari skloniji pacijenta dijagnosticirati kao shizofreničnog ako je sažetak slučaja spominjao da se radi o Afroamerikancu - Simon i sur (1973) – kod Afroam. je u povećanom broju dijagnosticirana sch, a u manjem poremećaji ponašanja - Mukherjee i dr (1983) – za hispanoameričke pacijente sličan nalaz - Luepniz, Randolph i Gutsch (1982) – na temelju istih simptoma alkoholizam će se češće dijagnosticirati kod afroam. nego kod bijelog pacijenta - pristrani su trendovi i u smislu ublažavanja i prenaglašavanja patologije i kod žena, staraca i onih iz nižih socioekonomskih slojeva i duševno zaostali ULOGA KULTURE U KLINIČKOM PROCJENJIVANJU - Lopez je svoje proučavanje dijagnostičke pristranosti proširio ispitivanjem jedanaest široko korištenih kriterija i postupaka intervjuiranja za sch, afektivne poremećaje i poremećaje ličnosti - mjere: DSM-III, Istraživački dijagnostički kriteriji, Obrazac ua dijagnostički intervju i Obrazac za afektivne poremećaje i sch - prema nalazima – minimalno spominjanje kulturalnih varijabli! KONZISTENTNOST i VARIJABILITET PONAŠANJA - je li ponašanje konzistentno ili varira u vremenu? - u knjizi Ličnost i procjena – Water Mischel je ustvrdio da osobine ličnosti nisu važne odrednice ponašanja

51

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

-

teoretičari osobina ličnosti vjeruju da se ljudi mogu opisati pomoću određenog broja karakteristika koje posjeduju, kao što su škrtost ili opsesivnost – mogu dobro predviđati No, Mischel je zaključio da se ponašanje ljudi često razlikuje od situacije do situacije Paul Wachtel tvrdi da Mischel ne uzima u obzir trenutačna psihoanalitička stajališta koja ne zanemaruju posve način na koji ponašanje varira u različitim situacijama zapravo, ljudi u drugoj krajnosti – također mogu imati emocionalne poremećaje percepcija situacije je bitna, ona čini objektivno različite situacije ekvivalentne u očima ljudi isto tako, ljudi mogu izazvati određene reakcije svoje okoline Wachtel se smatrao da dispozicija ličnosti može utjecati na vrstu situacija koju osoba izdvaja ili stvara – okolina je bitna

5. ISTRAŽIVAČKE METODE U PROUČAVANJU ABNORMALNOG PONAŠANJA ZNANOST I ZNANSTVENE METODE - važna uloga subjektivnih čimbenika u prikupljanju i tumačenju podataka, štoviše i u samoj definiciji onoga što čini opažanje - znanost, od lat. scire = znati - znanost = traganje za sistematiziranim znanjem putem opažanja; metoda sustavnog prikupljanja i vrednovanja podataka u na cilj, razvoj općih teorija koje objašnjavaju podatke - važno je da se znan. opažanja i objašnjenja mogu provjeriti i da budu pouzdana

MOGUĆNOST PROVJERE I MOGUĆNOST KRIVOTVORENJA - znanstveni pristup zahtijeva da se tvrdnje i ideje izraze na jasan i točan način; tek tada se znanstvene tvrdnje mogu podvrgnuti sustavnim ispitivanjima i provjerama, kojima je moguće i negirati očekivanja znanstvenika o tome što će se pronaći - izjave, teorije i tvrdnje – ma koliko se prihvatljive činile, moraju biti prihvatljive činile, moraju biti provjerljive i podvrgnute pobijanju POUZDANOST - usko povezana s mogućnošću provjere je potreba da svako opažanje koje čini znanstvenu jezgru znanja bude pouzdano

52

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

što god se opaža mora se pojaviti pod propisanim okolnostima, ne jednom, već ponovljeno

ULOGA TEORIJE - teorija = skup tvrdnji kojima se namjerava objasniti neka vrsta pojava - prvenstveni cilj znanosti je promicati teorije koje objašnjavaju podatke, često predlaganjem uzročno- posljedičnih odnosa - same teorije imaju važnu ulogu u vođenju istraživanja predlaganjem da se prikupe izvjesni podaci; omogućuje stvaranje novih hipoteza koje se provjeravaju istraživanjem - stvaranje teorije – jedan od najizazovnijih dijelova znanstvenog pothvata – kreativnost i uzbuđenje - u formuliranju teorije (a one su konstrukcije znanstvenika) – znanstvenici se moraju koristiti teoretskim pojmovima, neopažljivim stanjima ili procesima o kojima se zaključuje iz opažljivih podataka – ipak, oni premašuju ono što se može stvarno vidjeti ili izmjeriti - nekoliko prednosti : o teoretski pojmovi premašuju prostorno-vremenske odnose o mogu se koristiti za sažimanje već opaženih odnosa - s ovim prednostima na umu, moramo razmotriti kriterije koji se primjenjuju u procjeni ispravnosti teoretskog pojma - jedna škola – operacionistička - je predložila da svaki pojam kao svoje značenje preuzme jednu opažljivu i mjerljivu operaciju , ali ako se svaki teoretski pojam operacionalizira na jedan način, gubi se njegova općenitost ISTRAŽIVAČKE METODE U PSIHOLOGIJI ABNORMALNOG PONAŠANJA - sva empirijska istraživanja uključuju sakupljanje opažljivih podataka - katkad istraživanje ostaje samo na opisnoj razini, ali često istraživači opažaju nekoliko događaja i pokušavaju odrediti kako su povezani - znanost uz opisa odnosa zanima i razumijevanje uzroka odnosa koje smo opazili - najviše korištene metode u proučavanju abnormalnog ponašanja: o studija slučaja o epidemiološko istraživanje o korelacijsku metodu o eksperiment (na grupama ili pojedinim ispitanicima) o mješoviti nacrti - metode se razlikuju u stupnju u kojem dopuštaju prikupljanje primjerenih deskriptivnih podataka, te po rasponu u kojem dopuštaju zaključke o uzročnim odnosima

53

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA

STUDIJA SLUČAJA - najpoznatija i najstarija metoda opažanja drugih je proučavanje jednog po jednog i bilježenje detaljnih informacija o njima - kliničar priprema studiju slučaja sakupljanjem povijesnih i biografskih informacija o jednom pojedincu, često uključujući iskustva u terapiji - sveobuhvatna studija slučaja pokriva obiteljsku povijest i porijeklo, medicinsku povijest, obrazovno porijeklo, radnu povijest, bračnu povijest te pojedinosti vezane uz razvoj, prilagodbu, ličnost, životni tijek i sadašnju situaciju - bitna je kliničareva paradigma, npr. kod psihoanalitičara se više bazira na rano djetinjstvo, klijentovo rano djetinjstvo - studijama slučaja mogu nedostajati stupanj kontrole i objektivnost istraživanja koje koriste druge mtode - koristi se na slijedeće načine: o (1) osigura se detaljan opis rijetke ili neobične pojave i važnih,često novih metoda ili postupaka intervjuiranja, dijagnoze ili tretmana o (2) da se opovrgnu navodno općeniti aspekti određenih teoretskih tvrdnji o (3) da se stvore hipoteze koje se mogu provjeriti kontroliranim istraživanjima Osiguravanje detaljnog opisa - budući da se bavi pojedincem, studija slučaja ispituje osobu puno detaljnije - Thigpen i Cleckley (1954) – studija slučaja Eve White, slučaj disocijativnog identiteta, višestruke ličnosti - međutim, valjanost podataka prikupljenih studijom slučaja katkad je upitna Opovrgavanje dokaza - povijesti slučaja mogu pružiti osobito djelotvorne primjere koji negiraju pretpostavljeni opći odnos ili zakon - studija slučaja je manje primjerena za prikupljanje dokaza u korist određene tvrdnje ili teorije - u prikazivanju studije slučaja obično nedostaju sredstva za potvrđivanje jedne hipoteze i odbacivanje alternativnih hipoteza Stvaranje hipoteza - iako ne igra veliku ulogu u potvrđivanju hipoteza, njezina je jedinstvena uloga važna u stvaranju hipoteza

54

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

mogu se uočiti sličnosti okolnosti i ishoda i formulirati važne hipoteze koje ne bi bile otkrivene u više kontroliranom ispitivanju npr. "infantilni autizam" je uočen na taj način – Kanner (1943) konačno, studija slučaja je odličan način za detaljno ispitivanje ponašanja pojedinca i za stvaranje hipoteza koje se kasnije mogu vrednovati kontroliranim istraživanjem, korisna je u kliničkim uvjetima povijest slučaja je idealna metoda ispitivanja u individualističkom ili idiografskom kontekstu međutim, u nomotetičkom kontekstu, kad se za objašnjenje pojava traže opći, univerzalni zakoni, studija slučaja je ograničene uporabljivosti

EPIDEMIOLOŠKO ISTRAŽIVANJE - epidemiologija = istraživanje učestalosti i rasprostranjenosti poremećaja u populaciji - prikupljaju se podaci o stopama poremećaja i mogućim korelatima u velikom uzorku ili populaciji - neki ključni izrazi u epidemiološkom istraživanju su : o prevalencija (zastupljenost) = dio populacije koja ima ispitivani poremećaj u određenoj točki ili razdoblju vremena o incidencija (pojavljivanje) = broj novih slučajeva poremećaja koji se pojave u nekom razdoblju, obično u godinu dana o rizični čimbenik = uvjet ili varijabla koja, ako je prisutna, povećava vjerojatnost razvoja ispitivanog poremećaja -

-

-

bitno je za planiranje zdravstvene zaštite Myers i sur (1984) – podatke prikupili u Baltimoreu, St. Louisu i New Havenu – u svakom mjestu je ispitano po tri tisuće ljudi = stope zastupljenosti tijekom života epidemiološko istraživanje može doprinijeti i razumijevanju uzroka bolesti = primjer – John Snow i kolera u Londonu u području psihičkog poremećaja nema primjera epidemiološkog istraživanja koje bi ponudilo uvjerljivu etiološku teoriju bilo koje dijagnostičke kategorije ali, omogućilo je prikupljanje korisnih podataka, npr. depresija je češća kod žena, a sch u nižim društvenim slojevima

KORELACIJSKA METODA = utvrđuje da li postoji odnose između dvije ili više varijabli - često se upotrebljava u epidemiološkim istraživanjima, kao i drugim istraživanjima na manjim uzorcima

55

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

ove studije postavljaju pitanja oblika : Jesu li varijabla x i varijabla Y povezane na neki način, tako da zajedno variraju?

Mjerenje korelacije - prvi korak je prikupljanje parova opažanja varijabli koje se ispituju, a nakon toga se određuje jačina odnosa između dva skupa opažanja - Karl Pearson- Pearsonov produkt-moment koeficijent korelacije = r

Statistička značajnost - znači, nije bitno procijeniti samo snagu povezanosti, već je bitna i statistička značajnost koja se odnosi na vjerojatnost da se rezultati mogu pripisati slučajnosti - stat. značajnost ne smijemo zamijeniti s društvenom, stvarnom ili kliničkom značajnošću rezultata istraživanja - rezultati mogu biti statistički značajni, a da nemaju praktičnu važnost

Primjena u području psihičkih poremećaja - široko se upotrebljava u psihologiji abnormalnog ponašanja - varijable kao što je postojanje ili nepostojanje anksioznog poremećaja nazivaju se klasifikacijske varijable, pa npr. dob, spol, društveni stalež i tjelesna građa - ove se varijable prirodno pojavljuju i istraživač ne manipulira njima, što je važan zahtjev za eksperimentalne varijable Problemi usmjerenosti i treće varijable - iako se često koristi- ova metoda ima bitan nedostatak: ne dopušta utvrđivanje uzročno-posljedičnih odnosa zbog dva velika problema interpretacije, problema usmjerenosti i problema treće varijable - problem usmjerenosti = prilično velika korelacija između dvije varijable govori nam samo da su one povezane ili da pokazuju tendenciju kovariranja jedna s drugom, ali zapravo- ne znamo koja je uzrok, a koja posljedica - problemu usmjerenosti je najbolje pristupiti korištenjem longitudinalnih nacrta u kojima je varijabla od zanimanja ispitana prije nego se razvio poremećaj = ali je preskupa - metoda visokog rizika nadilazi taj problem, u istraživanje se odabiru samo oni ispitanici koji imaju veći rizik od prosječnog - iako korelacija ne podrazumijeva uzročnost, utvrđivanje jesu li dvije varijable korelirane ili ne, dopušta opovrgavanje određenih uzročnih pretpostavki- to znači, uzročnost podrazumijeva korelaciju

56

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

problem treće varijable- moguće je da ni jedna od ovih dviju varijabli u korelaciji ne utječe jedna na drugu; moguće je da je neka neodređena varijabla ili proces odgovorna za korelaciju

EKSPERIMENT - nemoguće je s potpunom sigurnošću odrediti čimbenike koji uzrokuju povezanost i odnose utvrđene korelacijskim istraživanjima - Eksperiment- utvrđuje uzročno-posljedične odnose - uključuje manipulaciju nekom nezavisnom varijablom, mjerenje zavisne varijable i slučajno raspoređivanje ispitanika u različite uvjete koji se ispituju - eksp. se u ovom području najčešće koristi za procjenu učinaka terapija - npr. izražavanje emocija ima povoljan učinak na zdravlje Temeljna obilježja eksperimentalnih nacrta - istraživač obično započne s eksperimentalnom hipotezom- o tome što pretpostavlja da će se dogoditi kad se manipulira određenom varijablom - drugo, istraživač odabire nezavisnu varijablu kojom može manipulirati, tj. neki čimbenik koji će biti pod kontrolom eksperimentatora - treće, priprema se za mjerenje zavisne varijable, za koju očekuje da ovisi ili varira s manipulacijama nezavisne varijable - kad se utvrdi da su razlike među grupama funkcija varijacija u nezavisnoj varijabli – kaže se da je istraživač postigao eksperimentalni učinak Unutarnja valjanost - važno obilježje bilo kojeg eksperimentalnog nacrta je uključivanje barem jedne kontrolne grupe koja nije podvrgnuta eksperimentalnom postupku i ona je neophodna ukoliko se želi učinke u eksperimentu pripisati manipulaciji nezavisne varijable - faktori i čimbenici koji su mogli utjecati uz primijenjeni postupak ili umjesto njega nazivaju se = ometajući - ove ometajuće varijable su široko rasprostranjene u istraživanjima o učincima psihoterapije - istraživanje ima unutarnju valjanost kada se učinak može s potpunim povjerenjem pripisati manipulaciji - unutarnja bi se valjanost mogla popraviti uključivanjem kontrolne grupe, ali je ne osigurava - slučajni raspored – princip eksperimentalnog nacrta, tehnika kojom se osigurava da svaki ispitanik u istraživanju ima jednake izglede da bude raspoređen u bilo koju skupinu

57

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

no, i uz kontrolnu grupu i slučajan raspored još nismo osigurali unutarnju valjanost, naime, dodatni izvor pogreške može biti utjecaj pristranosti eksperimentatora ili opažača – Rosenthalov efekt da bi se izbjegle pristranosti ovakve naravi mnoge studije primijenjuju dvostruko slijepi postupak

Vanjska valjanost - opseg do kojeg se rezultati bilo kojeg istraživanja mogu poopćiti šire od samog eksperimenta mjera je njihove vanjske valjanosti, a nju je vrlo teško odrediti - najbolje što se može učiniti za rješavanje problema vanjske valjanost jest izvesti slična istraživanja u novim okolnostima i s novim ispitanicima, tako da se mogu odrediti ograničenja ili općenitost rezultata Analogni eksperiment - eksp. metoda se zapravo malo koristi u otkrivanju uzroka abnormalnog ponašanja - naime, uzroci toga su nepraktičnost i neetičnost - u pokušaju da se iskoriste prednosti snage eksperimentalne metode, istraživanja o uzorcima abnormalnog ponašanja katkad poprimaju oblik analognog eksperimenta - istraživači pokušavaju neku povezanu pojavu, tj. analognu, intenzivnije proučiti u laboratoriju = tako je moguće dobiti rezultate s unutarnjom valjanošću, iako se treba naglasiti problem vanjske valjanosti - ponašanje se uz pomoć eksp. manipulacije učini privremeno abnormalnim - ključ za objašnjenje ovakvih istraživanja nalazi se u valjanosti nezavisne varijable, kao odraza nekog stvarnog okolinskog iskustva i zavisnoj varijabli, kao analognom kliničkom problemu - rezultate takvih istraživanja treba tumačiti s puno opreza i pažljivo ih uopćavati- ali – oni pružaju vrijedne hipoteze o izvorima psihičkih poremećaja - o svrsi eksperimenta ovisi hoće li se smatrati analognim

EKSPERIMENTALNO ISTRAŽIVANJE NA JEDNOM ISPITANIKU - eksperimenti se ne moraju uvijek provoditi na grupi ljudi - čak i istraživanje na jednom ispitaniku može biti učinkovita istraživačka tehnika za određene ciljeve - npr. metoda za smanjivanje samoozljeđujućeg ponašanja Tate i Baroff (1966)- dječak Sam - nacrt obrata ili ABAB- zahtijeva da se neki aspekti ispitanikova ponašanja pažljivo mjere za vrijeme početnog vremenskog razdoblja (A); za vrijeme

58

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA

-

-

-

razdoblja kad se uvodi tretman (B) ; za vrijeme ponovnog uspostavljanja uvjeta koji su prevladavali u početnom razdoblju (A) i konačno za vrijeme ponovnog uvođenja eksperimentalne manipulacije (B) ako je ponašanje u eksperimentalnom razdoblju različito od onoga u početnom razdoblju, ako se preobrati kad se obrnu eksperimentalno manipulirani uvjeti i ako se ponovno preobrati kada uvedemo tretman – nema sumnje da je promjenu izazvala manipulacija, a ne nekontrolirani ili slučajni čimbenici. tehnika obrata se ne može uvijek primijeniti – jer se ispitanikovo početno stanje možda ne može povratiti- npr. cilj tretmana je izazvati trajne promjene isto tako, vraćanje na početno stanje ispitanika ili bolesnika smatra se neetičnim iako se može pokazati neki učinak, uopćavanje obično nije mogućečinjenica da tretman djeluje na jednog ispitanika ne podrazumijeva nužno da će tretman biti općenito učinkovit

MJEŠOVITI NACRTI - eksperimentalne i korelacijske istraživačke tehnike mogu se kombinirati u nacrt koji se naziva mješovitim - mješoviti nacrt = ispitanici se mogu podijeliti u dvije ili više zasebnih populacija koje se ne preklapaju, raspoređuju se kao grupe u svaki eksperimentalni uvjet - dvije različite populacije- sačinjavaju klasifikacijsku varijablu- kojima istraživač ne može manipulirati te se one mogu samo korelirati samo s manipuliranim uvjetima- koje su prave eksperimentalne varijable - u tumačenju rezultata mješovitih nacrta moramo biti svjesni činjenice da se jednom od varijabli nije manipuliralo- u tumačenju rezultata mješovitih nacrta također nailazimo na probleme- kao i kod korelacijskih nacrta

6. ANKSIOZNI POREMEĆAJI -

u području psihopatologije ne postoji pojava koja bi pogađala toliki broj ljudi kao ANKSIOZNOST to je neugodno čuvstvo straha i strepnje to se emoc. stanje može pojaviti u mnogim psihopatološkim slučajevima anksioznost ima i veliku ulogu u proučavanju psihologije normalnih ljudi no, to se ne može usporediti po intenzitetu ili trajanju i nisu toliko onesposobljavajući s anksioznošću ljudi koji pate od tog poremećaja

59

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

-

-

-

specifični poremećaji dugo su smatrani oblicima neuroza, tj. velike skupine ne-psihotičnih poremećaja karakteriziranih pojavom nerealne anksioznosti i drugih pridruženih problema ti su problemi razmatrani u svjetlu Freudovih tumačenja, izvedenih iz njegovog kliničkog rada u DSM-II, širok raspon ponašanja je bio uključen u različite oblike neuroza – strah i izbjegavanje u fobiji, kompulzivnost, paralize... no u DSM – IV klasifikaciji je stara kategorija neuroza razdijeljena u nekoliko novih, jasnije određenih dijagnostičkih razreda: anksiozne poremećaje i somatoformne i disocijativne poremećaje mnogi i danas koriste opću opisnu oznaku – neurosis – dok raspravljaju o poremećenom ponašanju uzrokovanom pretpostavljenom anksioznošću kao podlogom anksiozni poremećaji = dijagnosticiraju se kad su jasno nazočni subjektivno doživljeni osjećaji anksioznosti DSM IV predlaže 6 temeljnih kategorija: o fobije o panični poremećaj o generalizirani anksiozni poremećaj o opsesivno-kompulzivni poremećaj o posttraumatski stresni poremećaj o akutni stresni poremećaj često osoba s jednim oblikom anksioznog poremećaja udovoljava i dijagnostičkim kriterijima i za drugi takav poremećaj – ko-morbiditet! ko-morbiditet nastaje iz dva razloga – prvo, simptomi različitih poremećaja u ovoj kategoriji nisu posve specifični, drugo, suvremena shvaćanja patogenetskih procesa što dovode do različitih anksioznih poremećaja također su primjenjiva na više od jednog poremećaja

FOBIJE = izbjegavanje što prekida normalni tijek života, posredovano strahom, nerazmjerno stvarnoj opasnosti od nekog objekta ili situacije, a i sama fobična osoba uočava je neutemeljeno - tijekom godina je smišljeno složeno nazivlje za opisivanje takvih obrazaca neutemeljenog izbjegavanja (od starogrčkog boga Fobosa koji je zastrašivao svoje neprijatelje), a neki od naziva su: o klaustrofobija – zatvoreni prostor o agorafobija- otvoreni prostor o akrofobija- visine o ergaziofobija – strah od pisanja o pnigofobija – strah od gušenja

60

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA o tafefobija – strah da će biti živ pokopan -

-

fobije su relativno česte u općoj populaciji – 5,9 fobija na 100 ljudi, a pritom je veća kod žena (8,0) nego kod muškaraca (3,4) mnogi specifični strahovi ne uzrokuju dovoljno značajne teškoće da bi osoba potražila pomoć liječnika naziv fobija obični podrazumijeva subjektivnu potresenost ili društveno/radni poremećaj uzrokovan anksioznošću psiholozi su skloni pozornost usmjeriti na različite vidove fobija- ovisno o usvojenoj paradigmi: psihoanalitičari – na sadržaj fobije (mali Hans- konjotac), bihevioristi- na funkionalnost (kako su stečeni) 3 vrste fobija : o specifične o agorafobija o socijalna fobija

SPECIFIČNE FOBIJE - specifične fobije= neutemeljeni strahovi uzrokovani nazočnošću (ili predmnijevanjem nazočnosti) nekog specifičnog objekta ili situacije - najuobičajeniji izvori straha su: životinje, visine, zatvoreni prostori, let avionom, krv i injekcije - svega 3% osoba s fobijama trpi od specifičnih fobija - većina takvih fobija se javlja kod žena, a vrlo često započinju u ranom djetinjstvu - no, spec. fobije ne moraju biti homogena kategorija; Ost je utvrdio da se dob prvog javljanja razlikovala u 4 glavne skupine fobija:  fobije vezane uz životinje – oko 7. godine  fobije vezane uz krv – oko 9. godine  fobije vezane uz zube – ok 12. godine  klaustrofobija – oko 20. godine Agorafobija - složeni sindrom (od grč- agora = mjesto okupljanja, tržnica, trg) = skup strahova u svezi s javnim mjestima i s pomišlju da na takvom mjestu nakon iznenadnog onesposobljenja ne bismo bili u stanju pobjeći ili potražiti pomoć - strahovi od odlaženja u kupovinu, susretanja gomile ljudi i putovanja su često sastavni dio agorafobije - najčešće viđen oblik fobije u klinikama – 60% svih fobija otkrivenih kliničkim pregledima

61

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

-

češće se dijagnosticira kod žena kod većine agorafobičnih, problemi su započeli tijekom adolescencije ili rane odrasle dobi često započinje rekurentnim napadima panike, ali uočavaju se i drugi simptomi: napetost, vrtoglavica, blaži oblici kompulzivnih provjeravanja, "prežvakavanje" ideja, odn. ruminatio, strah od gubljenja razuma, a posebice depresija u jednom istraživanju dobiveno da 93% agorafobičnih također navodi strah od visine ili zatvorenih prostora mnoge se agorafobične osobe dobro osjećaju kad se kroz svoju okolinu mogu slobodno kretati ili su u društvu povjerljivog prijatelja psihofiziološke reakcije potvrđuju klinički dojam da su agorafobične osobe podložne vrlo difuznoj, nespecifičnoj anksioznosti- imaju visok stupanj pobuđenosti, čak i kad su naizgled opuštene u DSM IV, agorafobija se može dijagnosticirati i kad postoji i kad ne postoji anamneza paničnog poremećaja još uvijek je upitna prava priroda odnosa između agorafobije i paničnog poremećaja

Socijalne fobije - socijalna fobija (socijalni anksiozni poremećaj) je ustrajni, iracionalni strah općenito povezan s nazočnošću drugih ljudi - fobična osoba izbjegava situacije u kojima bi mogao bit procjenjivan i vrednovan, te pokazati znakove anksioznosti ili se početi nepristojno ponašati - prilično su česte, a njihova je prevalentnost s obzirom na cijelo životno razdoblje 2% - javlja se s podjednakom učestalošću u oba spola - ima visok komorbiditet s drugim poremećajima, i često je združena s generaliziranim anksioznim poremećajem, specifičnim fobijama, paničnim poremećajem te izbjegavajućim ili kompulzivnim poremećajima ličnosti - pojavljuje se tijekom adolescencije, kad socijalna svijest i interakcije s drugima poprimaju veliku važnost

ETIOLOGIJA FOBIJA - proučiti ćemo shvaćanja o uzrocima fobija u sklopu svih paradigmi: psihoanalitičke, biheviorističke, kognitivne i biološke Psihoanalitičke teorije fobija - Freud je prvi pokušao sustavno objasniti razvoj fobičnog ponašanja - fobije su oblici obrane od anksioznosti izazvane potiskivanjem id-impulsa

62

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

ta se anksioznost premješta s nekog zastrašujućeg impulsa ida na objekt ili situaciju koja je na neki simbolični način povezana s tim impulsom izbjegavajući fobične podražaje, osoba uspijeva izbjeći suočavanje s potisnutim konfliktima fobija je način na koji ego izbjegava suočavanje sa stvarnim problemom, konfliktom iz djetinjstva drugu psihoanalitičku teoriju fobija je predložio Arieti (1979) – potiskuje se određeni interpersonalni problem iz djetinjstva, a ne id-impuls; fobične osobe su kao djeca smatrale da će ih ljudi iz njihove okoline štititi, no potom su se počela bojati da odrasli ipak nisu pouzdani i to nepovjerenje ili poopćeni strah od drugih postao je nepodnošljiv; da bi opet mogle početi vjerovati ljudima, te su osobe podsvjesno preoblikovale svoj strah od drugih u strah od neosobnih predmeta ili situacija; fobija izbija na površinu kada u odrasloj dobi osoba doživi stres = ali sve je bazirano na kliničkim slučajevima

Biheviorističke teorije fobija - prvotna pretpostavka svih bihevioralnih prikaza fobija je da su naučene - no, različiti bihevioristi različito tumače i točne mehanizme učenja i točan sadržaj učenja tijekom razvoja fobije - 3 mehanizma učenja; o uvjetovanje (kondicioniranje) izbjegavanja o modeliranje o operantno uvjetovanje

Model uvjetovanja izbjegavanja - Watsonov i Raynerov prikaz kondicioniranja kod malog Alberta smatra se modelom načina stjecanja fobija - prema tom shvaćanju- Mowrerova dvofaktorska teorija – fobije se razvijaju iz dva povezana sklopa učenja :  (1) posredstvom klasičnog uvjetovanja osoba može naučiti bojati se neutralnog podražaja ako je on uparen s bolnim ili zastrašujućim događajem  (2)potom osoba može naučiti ublažiti taj uvjetovani strah izbjegavajući taj neutralni podražaj (koji više nije neutralan) ili bježeći od njega - pretpostavlja se da je ova druga vrsta učenja operantno uvjetovanje – reakcija se održava zahvaljujući potkrepljujućim posljedicama - da bi se fobija razvila – strah mora postati GENERALIZIRAN, odn. osoba se mora početi bojati i izbjegavati ne samo specifičnog podražaja, nego

63

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA

-

-

-

cijele klase podražaja = mehanizam generaliziranja straha, pretjerano poopćene reakcije neke se kliničke fobije vrlo dobro uklapaju u model uvjetovanja izbjegavanja, npr. fobije od specifičnog objekta razvija se nakon osobito bolnog iskustva s tim objektom postoji problem u primjeni modela uvjetovanja izbjegavanja na sve fobije – ovo nije dokaz da se sve fobije stječu na ovaj način!!! ovo dokazuje da se fobije mogu na ovaj način steći klinička izvješća zaista pokazuju da se fobije mogu razviti bez prethodno zastrašujućeg iskustva Keuthen – utvrdio da se oko 50% fobičnih osoba ne može prisjetiti uznemirujućeg iskustva u zastrašujućoj situaciji = to su tzv. retrospektivna izvješća (skepticizam u vezi s njima) model uvjetovanja izbjegavanja ne može objasniti razvoj svih fobija vrlo je malo eksperimentalnih dokaza u prilog shvaćanju da ljude klasičnim uvjetovanjem možemo nagnati na strah od neutralnih podražaja čak i kad su takvi podražaji združeni s primarnim averzivnim podražajima kao npr. električni udar

Modeliranje - fobične reakcije mogu se također naučiti oponašanjem reakcija drugih osoba - stjecanje fobičnih reakcija promatranjem drugih obično se opisuje kao "posredno uvjetovanje" - Bandura i Rosenthal (1966)- ljudi promatrali model u situaciji averzivnog uvjetovanja (zvučni signal i model je glumio veliku bol), a sudionicima su snimali fiziološke reakcije – pokazalo se da postoji povećana učestalost emocionalnih reakcija na zvučni signal, znači, ispitanici su počeli sami emoc. reagirati na bezopasni podražaj iako sami nisu imali nikakvog izravnog dodira s bolnim podražajem. - posredno učenje se može postići i pomoću verbalnih uputa - fobične reakcije mogu se naučiti posredstvom tuđeg opisivanja onog što bi se moglo dogoditi, a ne samo promatranjem straha drugih - najjasniji dokaz dao je Mineka i sur (1984) – rezus majmuni + videofilm - no, ni ovi pokusi nam se pružaju potpun model svih fobija: 1) rijetko fobične osobe izvještavaju da im se strah razvio nakon što su promatrale patnju druge osobe i 2) mnogi su ljudi bili svjedoci loših iskustava, ali nisu postali fobični

64

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA

Operantno uvjetovanje - u svezi s dvo-faktorskom teorijom, fobične se reakcije mogu također naučiti ili održavati pozitivnim potkrepljenjem (npr. kćer koja ne želi ići u školu) - iako se neke fobije mogu razviti zbog "nagrađivanja" iz okoline, činjenica da život mnogih osoba postaje teško ograničen zbog njihove snažne potrebe da izbjegnu situacije- a to ograničava točnost i primjenu ove teorije Kognitivne teorije strahova i fobija - znatan dio istraživanja ukazuje da emocije mogu utjecati na spoznaju i obrnuto - te interakcije između emocija i kog. procesa mogu biti značajne i za etiologiju i za održavanje fobija - fobične osobe su "podešene" na podražaje što izazivaju njihove strahove - primjer- istraživanje s dvoušnim slušanjem - Beck i Emery (1985) su predložili da socijalno anksiozni ljudi djeluju u okviru "sheme ranjivosti", trajno se bave opasnostima i nevoljama te neugodnim događajima koji bi im se mogli dogoditi - Tomarken, Mineka i Cook (1989) su pokazali kognitivnu pristranost u fobičnih osoba; fobične osobe obrađuju informacije na način za koji očekujemo da održava ili pojačava strah - Mineka (1992) – deprimirani ispitanici pokazuju pristranost prema prisjećanju onih podataka što su u suglasju s njihovim raspoloženjem, a anksiozni nisu pokazivali takvu pristranost - to se može objasniti na slijedeći način: iako su usmjereni na podražaje vezane uz svoje strahove, kad se s njima suoče, možda ih nastoje izbjeći prije nego što su ih u potpunosti procesirali- što dovodi do izostanka pristranosti pamćenja, a i djeluje kao izvrstan mehanizam izbjegavanja daljnjeg poticaja i održavanja fobije - socijalno anksiozne osobe više se brinu o vrednovanju od osoba koje nisu socijalno anksiozne, te također brinu o tome kako ih drugi vide - još neka novija istraživanja o samo-procjenjivanju također su pokazala da su negativne misli i tjeskobna zaokupljenost samim sobom učestaliji među socijalno anksioznim osobama, koje, primjerice, imaju pesimističnija očekivanja i vlastito ponašanje vrednuju negativnije nego ljudi nisu socijalno anksiozni.

65

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA Deficit socijalnih vještina u socijalnim fobijama - drugi model usredotočen na socijalnu fobiju razmatra neprimjereno ponašanje ili nedostatak socijalnih vještina kao uzrok socijalne anksioznosti - znači, osoba nije naučila kako se valja ponašati da bi se u društvu osjećala ugodno ili osoba stalno čini pogreške u koracima (faux pas), nespretna je i društveno nevješta, a ljudi s kojima je u društvu često je kritiziraju - potvrda je nalaz da socijalno anksiozne osobe imaju slabo razvijene socijalne vještine te da su poremećeni vremenska odmjerenost i kontekstualna primjerenost njihovih reakcija tijekom socijalne interakcije. - teškoća u istraživanjima : socijalna anksioznost možda obuhvaća skupinu problema, a ne tek jedan problem, je li soc. anksioznost isto što i socijalna fobija? - također, postoje osobe koje su soc. anksiozne, ali ne izbjegavaju soc. situacije, nego se upuštaju u tzv. protufobijsko ponašanje- tjeraju sami sebe u situacije unatoč svojoj anksioznosti - je li fobična osoba jednostavno anksioznija u povodu socijalnih situacija od osobe koja te situacije ne izbjegava????- nema odgovora - točan izvor straha se može razlikovati: neki se ljudi boje kritika pripadnika suprotnog spola; drugi se groze govora pred skupinom slušatelja bilo kojeg spola, treći se lako nose s velikim skupinama, ali osjećaju veliku tjeskobu u malim društvenim skupinama - neki se ljudi boje pomokriti u javnim zahodima, a neki čak potpisati ček u nazočnosti drugih osoba – fobija od procjenjivanja ili fobija od neugodnosti Biološki čimbenici što disponiraju za razvoj fobija - prethodno opisane teorije traže uzroke u okolini - no, neki steknu irealne strahove, a drugi ne, iako su im prilike za učenje bile slične, zašto??? - možda oni na koje stres negativno utječe imaju biološki poremećaj (sklonost ili dijatezu), što ih nekako čini sklonijim razvoju fobije nakon stresnog događaja - 2 područja istraživanja: o istraživanje autonomnog živčanog sustava o istraživanje genetskih čimbenika

Autonomni živčani sustav - lakoća pobuđivanja autonomnog živčanog sustava

66

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

Lacey ukazuje na dimenziju autonomne reaktivnosti koju naziva = stablnost-labilnost; labilni su oni čiji se autonomni sustav lako pobuđuje širokim rasponom različitih podražaja zbog opsega u kojem je autonomni živčani sustav uključen u strah, dimenzija poput autonomne labilnosti mogla bi imati znatnu važnost ali, pretpostavlja se da je ova dimenzija bar djelomice genetski određena, pa stoga

Genetski čimbenici - u obiteljskoj studiji anksioznih poremećaja, Harris i sur. (1983) pronašli su da su najbliži srodnici agorafobičnih osoba izloženi većem riziku pojave fobije ili nekog drugog anksioznog poremećaja, nego bliski srodnici neanksioznih kontrolnih ispitanika - veća je konkordantnost za agorafobiju kod jednojajčanih nego kod dvojajčanih blizanaca - ovi nalazi NISU nedvojben dokaz uključenosti urođenih čimbenika - iako bliski srodnici dijele zajedničke gene, oni također imaju mnogo prilika da jedan drugog promatraju i utječu jedni na druge. - zasad nema jasnih dokaza u kojoj su mjeri genetski zaista značajni TERAPIJE FOBIJA - neki ljudi trpe od svojih fobija, ne misle da imaju problem koji bi zasluživao pozornost liječnika Psihoanalitički pristup - kao što psihoanalitička teorija ima mnogo izvedenih oblika, ima ih i psihoanalitička terapija - no, općenito, sve psihoanalitičke terapije fobija pokušavaju razotkriti potisnute konflikte, za koje se pretpostavljaju da su temelj ekstremnog straha i izbjegavanja karakterističnih za te poremećaje - samu fobiju se smatra konfliktom, te joj se pristupa izravno - izravni pokušaji ublažavanja fobičnog izbjegavanja su kontraindicirani, jer se pretpostavlja da fobija štiti osobu od potisnutih konflikata s kojima se odveć bolno suočiti - u liječenju agorafobije – psihoanalitičar tipično pozornost usmjerava na pretpostavljeni potisnuti konflikt između odveć tjeskobnog vezanja uz bolesnikovu majku ili oca i žudnje za neovisnošću= rasprava bi uključivala prepoznavanje patogenog uvjerenja da, ako osoba napusti dom i postane neovisna, neće preživjeti- tijekom slobodnih asocijacija, analitičar pozorno sluša i nastoji otkriti "vodič" prema potisnutom porijeklu - ortodoksni analitičar – traga za spolnim konfliktima,

67

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

-

analitičar u duhu Arietijeve interpersonalne teorije- ohrabrivati će bolesnike da preispituju svoj generalizirani strah od ljudi današnji ego-analitičari su manje usmjereni na povijesni uvid, nego potiču bolesnika da se suoči s fobijom, iako i dalje smatraju da je fobija proizašla iz ranijeg problema Alexandar i French (1946) u svojoj knjizi Psihoanalitička terapija- govore o "korektivnom emocionalnom iskustvu" u terapiji-pod tim misle bolesnikovo suočavanje s onim čega se boji- analitičar mora ohrabriti bolesnika Wachtle (1977) preporučuje analitičaru da primijeni tehnike umanjivanja straha kakve rabe bihevioristi, npr. sustavnu desenzibilizaciju neki analitičari su prepoznali još jednu tehniku u biheviorizmu – izlaganje onome čega se bolesnik boji, ali su skloni svako posljedično ponašanje smatrati tek simptomatskim, a ne razrješenjem temeljnog konflikta

Bihevioralni pristupi - široko rasprostranjen oblik bihevioralne terapije je sustavna desenzibilizacija (Wolpe, 1955); fobična osoba u stanju duboke relaksacije zamišlja niz sve više zastrašujućih prizora - klinički i eksperimentalni nalazi potvrđuju učinkovitost ove tehnike - tijekom godina, neki su bihevioristi spoznali važnost izlaganja realističnim fobičnim situacijama, katkad i tijekom razdoblja u kojem se bolesnik desenzibilizira posredstvom imaginacije a katkad kao nadomjestak za taj postupak desenzibilizacije zamišljanjem - David Barlow - Centar za stres i anksiozne poremećaje pri državnom sveučilištu new York u Albanyu- fobične žene - usmjeravanje pozornosti na nedostatak socijalnih vještina kod socijalno fobičnih osoba, naveo je istraživače da potaknu svoje bolesnike na glumljenje uloga ili ponavljanje uloge u savjetovalištu - modeliranje- još jedna od tehnika; izlaganje filmskim ili izravnim prikazima drugih ljudi koji bez straha postupaju s fobičnim objektom - preplavljivanje je terapijska tehnika u kojoj se klijent punim intenzitetom izlaže izvoru fobije- ali kao posljednje sredstvo - bihevioralni terapeuti,koji prednost daju operantnim tehnikamazanemaruju strah na kojem se prema pretpostavci fobija temelji, a umjesto toga pozornost usmjeravaju na neprikriveno izbjegavanje objekta fobije te na približavajuće oblike ponašanja koji to izbjegavanje trebaju nadomjestiti - oni sukcesivnom aproksimacijom uobličuju ponašanje- bolesnik se nagrađuje i za najmanji uspjeh

68

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

Lazarus, Davidson i Polefka (1965) – dvokraka strategija = početno: desenzibilizacija da se umanji strah + kasnije: operantno oblikovanje da ohrabrimo primicanje objektu fobije kod agorafobičnih osoba, partner treba biti uključen u liječenje to je pojava koja leži u srži pokreta za obiteljskim liječenjem no, prigovor na "obiteljsko" sagledavanje agorafobije – nezadovoljni supružnici- mogu pogoršati kod agorafobije – posebno bitna pojava "straha od straha", "portablfobija", gdje se bolesnici brinu da se ne uzrujaju ni najmanje

Kognitivni pristup - na kognitivne terapije fobija se gledalo sumnjičavo zbog središnjeg problema ovog poremećaja, te njegovih obilježja - sama fobična osoba zna da je strah pretjeran- pa tu znanje samo ne pomaže u mijenjanju razmišljanja - Ellis je dao odgovor: fobija se održava iracionalnim vjerovanjima - bolesnika se podučava u sumnju prema takvim iracionalnim vjerovanjima kad god se suoče s fobičnim objektom ili situacijom - no, i tu se koriste bihevioralne tehnike- približavanje i suočavanje s fobičnim predmetom ili situacijom, dok intelektualne rasprave s bolesnicima služe kao smjernice, koje pridonose gašenju straha Biološki pristupi - lijekovi koji smanjuju anksioznost = sedativi, trankvilizatori ili anksiolitici - prvi lijekovi su bili barbiturati, ali imali su nepoželjne sporedne učinke i stvarali su ovisnost, pa su zamijenjeni propanediolima (Miltown) i benzodiazepinima (Valium i Ativan) - beznodiazepini se danas široko koriste i njihov pozitivan učinak je jasno dokazan, ali i oni uzrokuju ovisnost i teški apstinencijski sindrom, no ne kao barbiturati - neka istraživanja pokazuju i da su antidepresivi (npr. imipramini) korisni u liječenju agorafobije, posebice kad je disforija (depresivno raspoloženje) dio kliničke slike - no, problem je- može biti teško prestati uzimati lijekove i suočiti se sa strahovima - nije rijetka pojava pribjegavanja zlouporabi lijekova i alkohola

69

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA PANIČNI POREMEĆAJ - u paničnom poremećaju dolazi do iznenadnog i često neobjašnjivog napada skupa simptoma: o otežano disanje o lupanje srca o bol u grudima o osjećaj gušenja o mučnina o vrtoglavica o znojenje i drhtanje o snažna nelagoda o jaki strah i osjećaj prijeteće zle sudbine -

-

-

pacijenta mogu snažno obuzeti depersonalizacija i derealizacija, osjećaj izbivanja iz vlastitog tijela i nestvarnosti okolnog svijeta, strah od gubitka kontrole ili gubitka razuma, pa čak i strah od umiranja panični napadaji su učestali- jednom tjedno ili češće, a traju obično nekoliko minuta, rijetko nekoliko sati katkad je vezano uz specifične situacije, a kad su povezani s poticajima iz okoline, nazivamo ih "navođenim" paničnim napadima učestalost ovog poremećaja je oko 0.7% u muškaraca i nešto više od 1% u žena tipično započinje u ranoj odrasloj dobi, a početak je vezan sa stresnom životnim iskustvima u DSMIV se dijagnosticira sa ili bez agorafobije, pri čemu je s agorafobijom češći oblik agorafobiju se katkad smatra posljedicom prethodnih paničnih napadajadokazano je preklapanje te dvije pojave ali nemaju svi pacijenti s paničnim poremećajem i agorafobiju, zašto??? o kognicija bolesnika s paničnim poremećajem i agorafobijom katastrofičnije su nego u onih bez agorafobije o vjerovanje da simptomi napada nagovještaju skoru smrt mogao bi biti snažan poticaj za izbjegavanje o bolesnicima s agorafobijom na raspolaganju je manji broj strategija suočavanja s napadom o spol igra ulogu- panični poremećaj s agorafobijom je 4x češća kod žena, dok je učestalost čistog paničnog poremećaja jednaka u oba spola više od 80% bolesnika s dijagnozom nekog od preostalih anksioznih poremećaja također doživi panični napad

70

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

nije rijetko zajedničko pojavljivanje paničnog poremećaja i velike depresije, kao ni komorbiditet paničnog i generaliziranog anksioznog poremećaja, alkoholizma, poremećaja ličnosti i samoubojstva komorbiditet ukazuje na nepovoljan ishod

ETIOLOGIJA PANIČNOG POREMEĆAJA - panični poremećaj ima obiteljsku anamnezu i višu konkordantnost u jednojajčanih nego u dvojajčanih blizanaca - nalazi upućuju na fiziološki uzrok u dijelu dijagnosticiranih slučajeva (poremećaj srčanog rada- sindrom prolapsa mitralnog zaliska koji može izazvati simptome slične paničnom napadu) - drug smjer bioloških istraživanja usmjeren je na raznovrsne eksperimentalne manipulacije kojima se može inducirati panični napad; o pa tako, panični napadi mogu biti povezani s hiperventijacijom koja može aktivirati autonomni živčani sustav i tako izazvati poznate somatske vidove panične epizode o mliječna kiselina također može izazvati paniku, a njezina se konc. može povećati u bolesnika s paničnim poremećajem zbog kronične hiperventiacije - podaci koji ukazuju da različiti biološki izazovi mogu inducirati paniku pokazuju i da do toga dolazi u onih osoba kod kojih je poremećaj već dijagnosticiran - moguće je da središnju ulogu ima psihološka reakcija na izazov - glavna psihološka teorija paničnog poremećaja je hipoteza o "strahu od straha"- agorafobija je ovdje strah od dobivanja paničnih napada na javnom mjestu - za razumijevanje panike je značajan i konstrukt kontrole – bolesnici se iznimno boje gubitka samokontrole, do čega bi došlo ako ih napad panike obuzme na javnom mjestu - važna je i percepcija kontrole TERAPIJE PANIČNOG POREMEĆAJA - među biološkim oblicima terapije, donekle uspješnima su se pokazali i antidepresivi i anksioliticiučinkovitost aprazolama (derivat benzodiazepina) - nov oblik psihološke terapije je razvijen tijekom nekoliko posljednjih godina na temelju hipoteze o naravi paničnog poremećaja – da neki bolesnici sa sindromom prolapsa mitralnog zaliska (PMZ) mogu biti pretjerano zabrinuti i uzrujani kad uoče nepravilno bilo - terapija agorafobije izlaganjem neće uvijek ublažiti panične napade

71

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

npr. Barlow i suradnici su razvili detaljnu i valjanu terapiju koja se sastoji od tri komponente: o uvježbavanje opuštanja o kombinacija Ellisova i Beckova tipa kognitivno-bihevioralnih intervencija o i najveća novina – izlaganje unutarnjim poticateljima paničnih napada; klijent u savjetovalištu uvježbava oblike ponašanja koji mogu izazvati osjećaje povezane s panikom; kad se znakovi panike počnu pojavljivati klijent ih kao prvo doživi u sigurnim okolnostima, i primjenjuje prethodno naučene kognitivne i relaksacijske tehnike suočavanja učinak se pokazao boljim nego pri uzimanju aprazolama

GENERALIZIRANI ANKSIOZNI POREMEĆAJ - osoba s generaliziranim anksioznim poremećajem (GAP) trajno je anksiozna - kronična zabrinutost oko svega, istrgnuta osobnoj kontroli - "slobodno plutajuća anksioznost" - tjelesne tegobe su: znojenje, crvenjenje, lupanje srca, želučana nervoza, proljev, često mokrenje, zimica, hladni i ljepljivo-znojni dlanovi, suha usta, knedla u grlu, kratkoća daha, produbljeno disanje, ubrzano srčano bilo, mišićne tegobe, trzanje dijelova tijela, drhtanje, lagano umaranje, nesposobnost opuštanja= učestale su i pokazatelj hiperaktivnosti autonomnog živ. sustava - uz to, takva se osoba lako preplaši, nemirna je i neprekidno se meškolji, te često uzdiše - stanje duha: često je općenito zabrinuta, zamišlja prijeteće situacije - česti su i nestrpljivost, razdražljivost, provale srdžbe i distraktibilnost -

-

iako ovaj poremećaj ne srećemo često u centrima za mentalno zdravlje, njegova je učestalost visoka – oko 4% populacije i obično započinje sredinom drugog desetljeća života stresni životni događaji imaju određenu ulogu u pojavi poremećaja nešto je češći kod žena nego kod muškaraca i ima znatan stupanj komorbiditeta sa sacijalnom fobijom i opsesivno-kompulzivnim poremećajem

ETIOLOGIJA GENERALIZIRANOG ANKSIOZNOG POREMEĆAJA Psihoanalitičko tumačenje - smatra da je izvor generalizirane anksioznosti podsvjesni konflikt između ega i id-impulsa.

72

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

impulsi, obično spolne ili agresivne naravi bore se da izađu, ali im ego to ne da jer se podsvjesno boji kazne kako je izvor podsvjestan- tako je i zabrinutost i stres nepoznatog izvora pravi izvor anksioznosti – prethodno kažnjeni id- impulsi koji se nastoje izraziti, neprekidno su nazočni nema načina da se izbjegne anksioznost, jer osoba ne može izbjeći idu; ako izbjegne, onda je mrtva

Biheviorističko tumačenje - proučava ulogu faktora okoline u izazivanju anksioznosti - jednako kao i kod fobija - anksioznost je uzrokovana klasičnim kondicioniranjem na podražaje iz okoline, a raspon podražaja je znatno širi Kog-Bih tumačenje - kognitivna i bihevioralna tumačenja se tijesno isprepleću - prema teoriji učenja, ljudi su suočeni s bolnim podražajima nad kojima nemaju kontrole, što izaziva anksioznost - prema kognitivnoj teoriji naglasak je na percepciji izostanka kontrole kao ključnom obilježju svih gledišta o anksioznosti - ovaj se model zato i usmjerava na kontrolu i na bespomoćnost - pokusi – stresni događaji nad kojima su ispitanici imali određen stupanj kontrole izazivali su anksioznost slabije od događaja nad kojima nije bilo mogućnosti kontrole - također, dovoljno je samo da ispitanik i misli da ima kontrolu - neki od pozitivnih učinaka posjedovanja kontrole – povećana predvidljivost štetnih događaja, kontrola prekida - predvidljivost je relevantna i za početak štetnog događaja – npr. signal vs. šok - osim nemogućnosti kontroliranja stresora – uočavaju se i još neki kognitivni procesi kod bolesnika – tema opasnosti; benigni događaji se pogrešno tumače kao prijeteći , a kognicije se usredotočuju na anticipirane buduće katastrofe - pažnju bolesnika lako odvlače podražaji koji nagovještavaju moguće oštećenje tijela ili društvene nezgode kao npr. kritiziranje, neugodnost ili odbacivanje - također, dvoznačne podražaje će protumačiti kao prijeteće Genetske studije - jednojajčani blizanci – 49% ih je oba imalo anksioznu neurozu, dok je kod dvojajčanih blizanaca to slučaj sa 4%

73

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

jednaka je konkordantnost za GAP u jednojajčanih i dvojajčanih blizanaca

Neurobiologija anksioznosti i panike - teoretičari u ovom području ističu značajnu razliku između fiziologije panične anksioznosti i onog što često nazivaju anticipacijskom anksioznošću (što je vrlo slično GAP-u) - mnogi smatraju da je panična anks. povezana sa sustavom noradrenalinskih neurona smještenih u nucleus locus coerulei (u moždanom deblu) – aksoni se projiciraju u većinu drugih moždanih područja, a posebno u moždanu koru, kortikalna i subkortikalna limbička područja te moždano deblo - el. podražaji, lijekovi – utječu na pojavu paničnih napada - danas najprošireniji neurobiološki model se temelji na poznavanju djelovanja benzodiazepina – receptor za lijek je smješten na GABA(ionotropnim) receptorima na neurotransmiter GABA (gama-aminomaslačna kiselina- glavni inhibicijski neurotransmiter u mozgu)- benzodiazepini pospješuju egzocitozu GABA – ublažava se anksioznost

TERAPIJA GENERALIZIRANOG ANKSIOZNOG POREMEĆAJA - s obzirom da većina psihoanalitičara vjeruje da je GAP posljedica potisnutih konflikata- terapija je suočavanje s konfliktima - bihevioralni kliničari – pristupaju na razne načine: GAP se može "prevesti" u jednu ili nekoliko fobija ili pak "navođenih" anksioznosti - preporučuje se općenitija terapije- intenzivno uvježbavanje metoda opuštanja - ako se čini da je osjećaj bespomoćnosti podloga pervazivne anksioznostiterapeut će klijentu pomoći da stekne vještinu zadobivanja osjećaja kompetentnosti, vitalne samo-učinkovitosti - vještine i samopouzdanje mogu se steći verbalnim poučavanjem, modeliranjem ili operantnim uvjetovanjem, a vrlo vjerojatno kombinacijom sva tri pristupa - koriste se i kognitivne tehnike, dakle, jer treba protumačiti dvosmislene situacije na pravi način - anksiolitici su najprošireniji oblik terapije GAPa, no nažalost takva sredstva imaju nepoželjne sporedne učinke (pospanost, fizička ovisnost i oštećenje organa); te nakon prestanka uzimanja pozitivni učinci terapije se vrlo brzo gube

74

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA OPSESIVNO- KOMPULZIVNI POREMEĆAJ - OKP je anksiozni poremećaj u kojem je um trajno preplavljen mislima koje nije moguće kontrolirati ili je osoba prisiljena neprekidno obavljati određene postupke - pogađa 1-3% populacije i obično započinje u ranoj odrasloj dobi, često nakon stresnih događaja kao što su trudnoća, porođaj, obiteljski sukob, problemi na radnom mjestu - rani početak je češći kod muškaraca i povezan je s kompulzijama provjeravanja, a kasniji je početak češći u žena i povezan je s kompulzijama čišćenja - tijekom epizode depresije kod bolesnika se katkad pojavi i OKP, a kod OKP bolesnika je često prisutna depresija - OKP pokazuje i komorbiditet s drugim anksioznim poremećajima, posebice s paničnim poremećajem i fobijama, te s poremećajima ličnosti - OPSESIJE = intruzivne i rekurentne misli koje su neželjene i nepozvane padaju osobi na pamet, a pogođene osobe smatraju ih iracionalnim i otrgnutim kontroli; kod opsesivnih osoba to ometa normalno funkcioniranje, a opsesije mogu poprimiti oblik dvojbi, beskonačnog odvagivanja mogućnosti i neodlučnosti - KOMPULZIJE = ponovljena ponašanja, pri čemu se osoba osjeća prisiljenom na izvođenje takvog ponašanja da bi ublažila stres ili spriječila pojavu neke nesreće; aktivnost nije realistično povezana sa svojom prividnom namjenom ili je čak nedvojbeno pretjerana; česti oblici kompulzija se odnose na čistoću i urednost, a ponekad je riječ o složenim ceremonijama koje traju satima, izbjegava se neki predmet, ponavljaju se "magijske" zaštitne mjere (brojenje, izgovaranje određenih brojeva, dodirivanje+), provjeravanje - ponekad granica koja odvaja opsesija od kompulzija nije oštra - neke opsesivne misli ne muče bolesnika u smislu da izaziva anksioznost, nego imaju funkciju kompulzivnih oblika ponašanja, npr. brojanje u sebi pa se anks. smanji= kognitivna kompulzija - Akhteri sur (1975) prepoznali 5 zasebnih oblika opsesije i dva oblika kompulzije: o opsesije:  opsesivne dvojbe- ustrajne misli o tome da dovršeni posao nije obavljen dobro, javlja se u 75% bolesnika  opsesivne misli- naizgled beskonačni lanci misli, obično usmjerenih na buduće događaje- 34% ispitanika  opsesivni impulsi – snažan poriv za izvođenjem određenih postupaka – 17% ispitanika, od običnih "mušica" do ozbiljnih i nasilnih postupaka

75

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA  

-

-

-

opsesivni strahovi – 26% ispitanika tjeskobno se brine da će izgubiti kontrolu i učiniti nešto društveno neprihvatljivo opsesivne predodžbe – trajne predodžbe nekog viđenog ili zamišljenog događaja progone 7% ispitanika

o kompulzije  kompulzije provjeravanja – kompulzivni porivi naizgled prisiljavaju na djelovanje 61% ispitanika  kompulzije kontrole – postupci "skretanja s kolosijeka" čini se da u otprilike 6% ispitanika omogućuju kontrolu kompulzivnog poriva i uspješno odupiranje tom procesu dodatne podatke daju nam Rachman i Hodgson- dvije glavne kompulzije ticale su se čišćenja i provjeravanja, a mnogi su se bolesnici žalili na "primarnu opsesivnu sporost"- odijevanje, higijena, slaganje odjeće osoba na pravu kompulziju gleda kao na nešto strano vlastitoj ličnosti – 78% isp. smatra ih smiješnima i apsurdnima posljedice: negativni odnosi bolesnika s drugim ljudima, pogotovo s članovima obitelji (zabrinutost, pa čak i odbojnost supružnika- dovodi do osjećaja krivnje), te dodatne posljedice kao depresiju i GAP, što im pogoršava stanje i odnose obiteljski terapeuti smatraju da je opsesivno-kompulzivni poremećaj ponekad sastavni dio bračnih nesuglasica i zapravo je nadomjestak za otvoreni sukob bračnih drugova

ETIOLOGIJA OPSESIVNO- KOMPULZIVNOG POREMEĆAJA Psihoanalitička teorija - prema njima opsesije i kompulzije su slične, a posljedica su instinktivnih poriva, spolnih ili agresivnih, što su izmakli kontroli zbog prestrogog odgoja tijekom stjecanja kontrole nad eliminatornim fukcijama - osoba je fiksirana u analnom stadiju - simptomi su rezultat borbe između ida i obrambenih mehanizama, s tim da nekada prevladava id (kad opsesivne misli o ubojstvu prodru u svijest), a nekada obrambeni mehanizmi (formalno reakcijom se odupru porivu prljanja) - Alfred Adler – patološke pojave se javljaju kada strogi i pretjerano dominantni roditelji sprečavaju razvoj osjećaja kompetentnosti u djeteta; opterećeni kompleksom manje vrijednosti mogu podsvjesno usvojtiti kompulzivne rituale da se osjećaju sposobnima i učinkovotima

76

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA Bihevioralne teorije - smatraju da je riječ o naučenim oblicima ponašanja potkrijepljenim posljedicama njihova izvođenja- smanjivanje straha - osim toga, smanjuje anksioznost, no različite kompulzije nisu jednako učinkovite u tome- učinkovitije su kompulzije čišćenja, nego provjeravanja - ali, ublažavanjem anksioznosti ne mogu se objasniti opsesije - opsesije- neželjene ideje koje se opsesivnim ljudima čine osobito salijentnim i pobuđuju veliku zabrinutost, mogu se pokušati aktivno potisnuti, ali uz pogubne posljedice - pokušaj inhibiranja misli može imati paradoksalni učinak induciranja opsjednutosti tim mislima; također, pokušaji potiskivanja se vežu uz intenzivna emocionalna stanja – nastaje snažna veza između potisnute misli i emocija Kognitivna shvaćanja - prema kog. gledištu, OPK osobe kad su u situaciji s potencijalno štetnim ili neželjenim ishodom precjenjuju vjerojatnost štetnog ishoda- a takav kognitivni set nagoni na izbjegavanje izvora prijetnje i time povećava vjerojatnost opsesivno-kompulzivnog ponašanja - nalazi – osobe s visokim rez. na testu kompulzivnog provjeravanja slabije se prisjećaju vlastitih prethodnih aktivnosti = jednu vrstu kompulzivnosti tumače kao problem s određenom vrstom pamćenja Biološki čimbenici u OKP - encefalitis, ozljede glave i tumori su dovedeni u vezu s razvojem OKP - neurokemijski gledano- zanimanje je usmjereno na serotonin - klomipramin i fluoksetin – triciklički antidepresici koji blokiraju ponovno unošenje serotonina pokazali su se korisni u terapiji OKP - bolesnicima s bitno povećanom koncentracijom serotonina ili njegovih glavnih metabolita stanje se najuspješnije poboljša kad uzimaju blokatore ponovnog unošenja serotonina - također, agonisti serotoninskih receptora –ti lijekovi mogu izazvati egzacerbaciju simptoma OKP - utvrđena je velika učestalost anksioznih poremećaja u bliskih rođaka OKP bolesnika

TERAPIJE OKP - okp je u terapijskom pogledu jedan od najtežih psiholoških problema - psihoanalitička terapija je nalik onoj za fobije i GAP, riječ je o uklanjanju potiskivanja i omogućavanju bolesniku da se suoči s onim čega se doista boji- da će određen poriv biti zadovoljeni; intruzivne i neodoljivi oblici

77

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA

-

-

-

ponašanja nisu primjereni ciljevi terapeutskog zahvata, jer služe kao zaštita ega od potisnutog konflikta ovi se postupci nisu pokazali učinkovitima; Salzman upozorava da se slobodne asocijacije "ugrađuju" u bolesnikovu opsesivnost; predlaže da analitičar aktivnije usmjerava tijek razgovora, smatra također, da bolesnik mora naučiti tolerirati neizvjesnost i anksioznost koje se jave u svih ljudi pri sukobu s činjenicom da u životu ništa nije pouzdano i posve podložno kontroli; treba bolesnika ohrabriti i potaknuti da se odrekne obrambenih mehanizama kompulzivnog djelovanja najrasprostranjeniji i općenito prihvaćeni bihevioralni pristup kompulzivnim ritualima obuhvaća izlaganje s prevencijom odgovora; osobu se izlaže situacijama koje izazivaju kompulzivni čin i potom se suzdržava od izvođenja rituala- gašenje anksioznosti taj je postupak vrlo naporan i neugodan- ali se smatra da treba izdržati u cilju rješavanja problemaosobe su uglavnom skloni izbjegavati akciju, boje se promjena i zabrinuti su što ih drugi kontroliraju katkad je okp rituale moguće kontrolirati jedino u bolnici inhibitori monoaminooksidaze i triciklički antidepresivi – lijekovi koji se koriste u liječenju i imaju povoljne učinke koristi se i psihokirurgija: cingulotomija (razaranje dva do tri cm bijele tvari cingularnog snopa aksona) = krajnji oblik terapije na žalost, bolesnici s OKP rijetko bivaju izliječeni

POSTTRAUMATSKI STRESNI POREMEĆAJ - PTSP – uveden je kao dijagnoza u DSM III i odraz je ekstremne reakcije na težak stres, uključujući povećanu anksioznost, izbjegavanje podražaja vezanih uz traumu te otupljivanje emocionalnih reakcija - PTSP se definira skupinom simptom, ali uključuje i etiologiju = traumatski događaj koji je osoba doživjela ili mi je bila nazočna ili ga je postala svjesna, pri čemu događaj sadrži stvarnu ili prijeteću smrt ili tešku ozljedu ili pak prijetnju tjelesnom integritetu! - prije je definiran kao "događaj izvan normalnog raspona ljudskog iskustva" - postoji razlika između PTSPa i akutnog stresnog poremećaja - akutni stresni poremećaj je nova dijagnoza – traje nekoliko dana ili tjedana - uzrok PTSP-a je primarno događaj, a ne osoba - ljudi mogu biti ozbiljno pogođeni teškim katastrofičnim stresom, te da reakcije takvih osoba treba razlikovat od ostalih poremećaja

78

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

simptome PTSP-a razvrstavamo u tri glavne skupine (trebaju trajati dulje od mjesec dana u svakoj skupini): o 1. ponovno proživljavanje traumatskog događaja- događaj se priziva u sjećanje i čest je sadržaj noćnih mora; snažnu emoc. uzbuđenost izazivaju podražaji koji simboliziraju događaj ili obljetnice nekih specifičnih doživljenih događaja; važnost ovog simptoma je ključna i golema jer je vjerojatno izvor drugih kategorija simptoma- zapravo, to je središnje obilježje, jer se poremećaj pripisuje nesposobnosti uspješnog integriranja traumatskog događaja u postojeću shemu (opći sustav vjerovanja) o 2. izbjegavanje podražaja povezanih s događajem ili otupljivanje reaktivnosti – osoba nastoji izbjeći razmišljanje o traumi ili susrete s podražajima koji podsjećaju na traumu; može postojati amnezija za događaj; otupljivanje se odnosi na smanjivanje zanimanja za druge, osjećaj "pretvaranja u stranca" te nesposobnost za pozitivne osjećaje. U PTSP-u postoji fluktuacija: osoba se neprekidno kreće naprijed-nazad, od ponovnog doživljavanja do otupljivanja i natrag o 3. simptomi pojačane pobuđenosti- tu spadaju poremećaji spavanja, smanjena sposobnost koncentracije, povećana pobuđenost, pretjerana reakcija straha na iznenadne podražaje

-

i drugi problemi se često vežu uz PTSP : anksioznost, depresija, srdžba, osjećaj krivnje, zlouporaba droga, bračne nesuglasice, problemi na radnom mjestu ili nesposobnost za rad suicidalne misli i planovi, iznenadni napadi eksplozivnog nasilja i psihofiziološki problemi vezani uz stres također su česta pojava i djeca mogu biti žrtve PTSP-a, ali se može manifestirati drugačije: poremećaju spavanja, noćne more, promjene ponašanja, neka djeca misle da nikada neće odrasti, neki izgube već usvojene razvojne vještine (higijena, govor)- a njima je mnogo teže razgovarati o svojim problemima; to treba imati na umu posebno kod tjelesnog ili spolnog zlostavljanja prevalencija je oko 1% u općoj američkoj populaciji PTSP iskazuje učestali komorbiditet: alkoholizam, samoubojstvo i distimija

-

-

ETIOLOGIJA POSTTRAUMATSKOG STRESNOG POREMEĆAJA - postoji niz čimbenika rizika za PTSP - u Breslau studiji prediktori PTSP-a nakon izlaganja traumatskom događaju bili su: ženski spol, rano odvajanje od roditelja, obiteljska anamneza poremećaja, prethodni poremećaj (panični poremećaj, OKP, depresija) - vjerojatnost pojave se povećava s težinom traumatskog događaja

79

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

-

-

-

neki istraživači su počeli proučavati i varijable ličnosti po kojima se osobe u kojih se PTSP razvije nakon sudjelovanja u bitki razlikuju od ostalih osoba, npr. povezano je depresivnim atribucijskim stilom i sklonošću da se osoba sa stresom suoči tako da se usredotoči na svoje emocije,a ne sa samim problemima u tumačenju PTSPa predložene su i biološke i psihološke teorije teoretičari učenje – pretpostavljaju da se poremećaj temelji na klasičnom kondicioniranju straha- tako se razvija i reakcija izbjegavanja, a takvu reakciju negativno potkrepljuje ublažavanje straha uzrokovano nenazočnošću uvjetovanog podražaja u određenom smislu je PTSP primjer dvo-faktorske teorije učenja izbjegavanja kognitivno- bihevioralne teorije- naglašavaju gubitak kontrole i predvidljivost od čega trpe žrtve PTSPa psihodinamska teorije koju je predložio Horowitz – traumatski događaj se stalno ponavlja u svijesti osobe, no postaje toliko bolan da se ili svjesno potiskuje ili prelazi u podsvijest- dolazi do svojevrsne unutarnje borbe, tijekom koje se nastoji traumu integrirati u postojeći sustav vjerovanja o sebi i svijetu i tako joj pridati neko značenje i smisao prema biološkoj teoriji – trauma oštećuje noradrenergični sustav, povisujući konc. noradrenalina i time uzrokujući da se osoba lakše prestraši i snažnije izražava emocije no što je to normalno no, te teorije nisu u stanju objasniti zbog čega smo kod nekih osoba dolazi do pojave PTSPa nakon traume u zadnje vrijeme se pretpostavlja da se tu radi o ranjivijim osobama- s prethodnim poremećajem, obiteljskom anamnezom, ranom odvajanju od roditelja te stilovima suočavanja sa stresom

TERAPIJE POSTTRAUMATSKOG STRESNOG POREMEĆAJA - terapija stresa vezanog uz ratna djelovanja već se neko vrijeme temelji na tri načela: o načelu neposrednosti o blizine o očekivanja - u 2. svj. ratu se koristila hipnoza, narkosinteza (katarza potpomognuta lijekovima) za sintezu, tj. uklapanje preživljenog straha u sadašnji život - Robert Jay Lifton – psihijatar koji je u Vijetnamskom ratu – uspostava skupina za razgovor koje su imale dvojaku namjenu : terapijsku i političku namjenu - te skupine za razgovor su se usredotočile na rezidualne osjećaje krivnje i bijesa

80

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

-

-

-

korišteni su i antidepresivi, ali s dvojbenim uspjehom terapija PTSPa bi trebala obuhvatiti i složenosti obiteljskog života veterana ovi razgovori su vjerojatno pomogli veteranima u barem dva čimbenika: po prvi puta su bili opet u društvu svojih suboraca i osjećali uzajamnu podršku onih koji dijele ratna iskustva, te su se počeli suočavati s ratnim zbivanjem što su do tada potiskivali = no o učinku ovog pristupa je napravljeno malo istraživanja nedavna istraživanja na području kog-bih terapije donose neke nove spoznaje = jedna od prihvaćenih općih strategija je izlaganje (suočavanje), a pritom je poznato što je prvotni izvor problema, jer je dio dijagnoze postoje i nalazi vezani uz primjenu sustavne desenzibilizacije (npr. kod žrtava automobilskih nesreća) no, takve tehnike su iznimno teške i za pacijente i za terapeuta jer zahtijeva detaljno opisivanje traumatskog događaja- mogućnost pogoršanja stanja, te može biti štetno i za samog terapeuta drugi kog-bih pristup sagledava PTSP kao ekstremniju reakciju na stres, podložnu višeslojnom pristupu zbrinjavanja stresa : relaksaciija, racionalno-emocionalnu terapiju, te uvježbavanje u rješavanju problema jedan od problema – jest srdžba, te su potrebni uvježbavanje samopouzdanja i terapija u paru (s bračnim partnerom) lijekovi – niz psihoaktivnih lijekova, uz antidepresive i trankvilizatore, a skroman uspjeh je postignut s prvima socijalna podrška ima ključnu ulogu

7. SOMATOFORMNI I DISOCIJATIVNI POREMEĆAJI -

-

somatoformni i disocijativni poremećaju su srodni anksioznim poremećajima svi su ti poremećaji prije bili obuhvaćeni pod nazivom "neuroze", jer se smatralo da je u svim takvim slučajevima anksioznost ključna podloga u somatoformnim i disocijativnim poremećajima znaci anksioznosti nisu uvijek vidljivi u somatoformnim poremećajima – osoba se žali na tjelesne simptome koji navode na pomisao o tjelesnom defektu ili disfunkciji, ponekad vrlo dramatične naravi, a za koje se ne može otkriti biološka podloga u disocijativnim poremećajima- osoba proživljava poremećaje svijesti, pamćenja i identiteta pojava obje skupine poremećaja tipično je vezana uz neko stresogeno iskustvo i pridruženu anksioznost

81

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA somatoformni poremećaji konverzivni poremećaj somatizacija (Briquetov sindrom) poremećaj osjeta boli poremećaj sheme vlastitog tijela hipohondrija

disocijativni poremećaji disocijativna amnezija disocijativna fuga disocijativni poremećaj identiteta (poremećaj višestruke ličnosti) depersonalizacija

SOMATOFORMNI POREMEĆAJI - tjelesni simptomi somatoformnih poremećaja, za koje nema poznatog fiziološkog objašnjenja i koji nisu pod voljnim nadzorom bolesnika - povezani su s psihološkim čimbenicima, posebno tjeskobom - poremećaj osjeta boli- dijagnosticiramo kad pojava, težina ili trajanje boli uzrokuju znatan stres i onesposobljenost, a ne mogu se pripisati organskoj patologiji niti nakon pretraga; bol može biti vremenski vezana za neki sukob ili stres, ili pak osobi omogućiti da izbjegne neku neugodnu aktivnost ili da si priskrbi nedostupnu pažnju i suosjećanje- teško je postaviti točnu dijagnozu jer je subjektivno iskustvo boli pojava pod snažnim utjecajem psiholoških čimbenika - poremećaj sheme vlastitog tijela- osoba je zaokupljena zamišljenim ili prenaglašenim nedostatkom vlastitog izgleda, npr. bore, dlakavost ili veličina i oblik nosa; subjektivni čimbenici bitni- čak 70% studenata nezadovoljno svojim izgledom, i češće je izraženo kod žena; teško je odrediti kada tako opaženi nedostaci prerastaju u psihičke poremećajebitni su društveni i kulturalni čimbenici - hipohondrija – pojedinci su posve zaokupljeni strahom od neke teške i ozbiljne bolesti, pretjerano reagiraju na uobičajene tjelsne osjete i manje abnormalnosti – npr. nepravilno srčano bilo, znojenje, kašljanje, upaljeno grlo, bolovi u želucu itd. nije ju lako razlikovati od somatizacije

KONVERZIVNI POREMEĆAJ - klasični simptomi sugeriraju bolest povezanu s nekim neurološkim oštećenjem, iako pregledi pokazuju da tjelesni organi i živčani sustav normalno funkcioniraju; - bolesnici mogu osjetiti djelomičnu ili potpunu kljenut ruku ili nogu; konvulzije i poremećaje koordinacije; kožni osjet bockanja ili da nešto mili po koži, gubitak ili poremećaj osjeta- anestezije – iako je riječ o fiziološki normalnim osobama - vid može biti ozbiljno poremećen; osoba može postati djelomično ili potpuno slijepa ili razviti "tunelni vid"

82

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

-

-

-

-

-

drugi oblici konverzivnih poremećaja su: afonija- gubitak normalnog glasa i svih oblika govorenja osim šaputanja, anozmija- gubitak ili poremećaj njušnog osjeta lažna trudnoća obično se pojavljuju iznenadno u stresogenim situacijama, omogućujući osobi da izbjegne neku djelatnost ili odgovornost ili stekne pozornost naziv konverzija – uveo je izvorno Freud koji je smatrao da se energija potisnutog instinkta preusmjeri u osjetno- motoričke kanale i blokira njihovo djelovanje pa se vjerovalo da se anksioznost i psihički konflikt preobraćaju, odn. konvertiraju u tjelesne simptome neke osobe ne pokazuju želju da se odvoje od svojih simptoma, djeluju kao da to prihvaćaju Histerija- naziv izvorno korišten za opis onoga što danas nazivamo konverzivnim poremećajima ima dugu povijest (Hipokrat ju je smatrao isključivo poremećajem koji zahvaća žene, a uzrokovan je lutanjem maternice kroz tijelo – hystera= maternica, utroba) Freud je smatrao da je spec. narav histerijskih simptoma povezana bilo s potisnutim porivom samim ili pokušajem da se taj poriv potisne, predstavljajući ga u prikrivenom obliku histerijske konvulzije – simbolički izraz zabranjene spolne želje, a histerijska kljenut- manifestacija samokažnjavanja za skriveni agresivni poriv ovi se simptomi obično razvijaju tijekom adolescencije ili rane odrasle dobi epizoda se može naglo prekinuti, no poremećaj će se vjerojatno opet pojaviti u primarnom obliku ili drugačije naravi dijagnoza se postavlja češće kod Ž nego kod M međutim, tijekom oba svjetska rata, konverzivni simptomi javili su se u velikog broja muškaraca (izbjegavanje sudjelovanja u boju???) dijagnostički je značajno razlikovati konverzivnu kljenut ili osjetnu disfunkciju od sličnih problema sa stvarnom neurološkom podlogom primjer. rukavičasta anestezija- rijetki sindrom u kojem osoba trpi od izraženog ili potpunog gubitka osjeta u onom dijelu šake što bi bio pokriven rukavicom – prije se mislilo da je to anatomska besmislica, nemoguća pojava, ali tek odnedavno je poznata bolest sindrom karpalnog tunela koji može uzrokovati simptome nalik rukavičastoj anesteziji postoji mogućnost i da se prave organske i neurološke probleme dijagnosticiramo kao konverzivne najučestaliji organski problemi su ozljeda glave, moždani udar, encefalitis i tumor mozga

83

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

-

drugi problem je kako razlikovati konverzivni poremećaj od glumljenja, odnosno SIMULIRANJA- simuliranje dijagnosticiramo kad su simptomi nalik konverzivnim pod voljnim nadzorom osobe, a to nije slučaj sa stvarnim konverzivnim poremećajem jedan vid ponašanja koji nam katkad može pomoći u razlikovanju simuliranja i konverzivnih reakcija jest tzv. "blažena ravnodušnost"nedostatak zabrinutosti ili blazirani stav prema simptomima- bolesnici s konverzivnim poremećajem se ponekad tako ponašaju, voljni su i beskonačno i dramatično razglabati svoje simptome, a da izostane očekivani stupanj zabrinutosti no, ni to nije pouzdano, jer tek trećina osoba s konverzivnim poremećajem pokazuje blaženu ravnodušnost a takav stoički pristup ponekad zapažamo i kod bolesnika s organitetom treba razlikovati konverzivne poremećaje i simuliranje od umišljenog poremećaja = uključuje simptome nalik konverzivnim, ali su pod voljnim nadzorom, međutim u simuliranju su simptomi povezani s prepoznatljivim ciljem, promjenom okolnosti u kojima osoba živi; kod umišljenog poremećaja motivacija za usvajanje psihičkih i tjelesnih simptoma je nejasna (osoba želi preuzeti ulogu pacijenta)

SOMATIZACIJA - franc. liječnik Briquet je 1859. opisao sindrom koji je isprva nosio njegovo ime - okosnicu tog poremećaja predstavljaju ponovljene, višestruke tjelesne tegobe, zbog kojih se traži liječnička pomoć, ali koje nemaju vidljivog tjelesnog uzroka - uobičajene tegobe su: glavobolje, zamorenost, bolovi u trbuhu i leđima, genitourinarni i spolni simptomi, probavni simptomi, simptomi što sugeriraju neurološki poremećaj, te lupanje srca - somatizacija i konverzivni poremećaj dijele mnoge zajedničke simptome, pa se često obje dijagnoze mogu primijeniti na istog bolesnika - posjećivanje liječnika je učestalo, kao i uzimanje lijekova - nerijetko dolazi do hospitalizacije pa čak i operativnih zahvata - učestale su i menstrualne tegobe i spolna ravnodušnost - bolesnici svoje tegobe iznose na histrionski, pretjerani način ili kao odlomak duge i složene zdravstvene povijesti, te mnogi vjeruju da pobolijevaju cijelog svog života - prevalencija tijekom životnog vijeka procjenjuje se na 0,1%, a poremećaj je učestaliji među ženama nego muškarcima - komorbiditet je visok s anksioznim poremećajima, poremećajima raspoloženja i poremećajima vezanima uz psihoaktivne tvari

84

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

u epidemiološkoj studiji – Escobar i sur. pronašli da je somatizacija učestalija u Amerikanki meksičkog podrijetla nego u ne-hispanskih bjelkinja (veći intenzitet stresora???) obično započinje u kasnoj adolesenciji anksioznost i depresija se također često navode, kao i niz problema ponašanja i međuljudskih odnosa prema svemu, ima i obiteljska obilježja- nazočna je u 20% najblližihh srodnika bolesnika sa somatizacijom

ETIOLOGIJA SOMATOFORMNIH POREMEĆAJA - velik dio teoretiziranja u području somatoformnih poremećaja usmjeren je isključivo na objašnjavanje histerije – kako ju je izvorno opisao Freud - to zapravo označava da i somatizacija i konverzivni poremećaji imaju sličnu etiologiju Psihoanalitička teorija - konverzivni poremećaj ima središnje mjesto u psihoanalitičkoj teoriji – Freud je na tome razvio većinu ključnih pojmova psihoanalize - ovi poremećaji su mu dali jasnu priliku da propita koncept nesvjesnog - simuliranje = kada zna da dio tijela nije paraliziran, ali glumi kako bi ostvarila prikriven cilj - u djelu "Studije o histeriji" (1895) Freud i Breuer su pretpostavili da je konverzivni poremećaj uzrokovan nekim doživljajem koji je izazvao veliku emocionalnu pobuđenost- afekat nije bio izražen, a uspomena na događaj je isključena iz svjesnog doživljavanja; ponudili su dva objašnjenja izostanka ekspresije afekta povezanog s takvim iskustvom- to je iskustvo moglo biti toliko uznemirujuće da osoba jednostavno nije u stanju dopustiti takvom iskustvu da prodre u svijest pa stoga potiskuje ili je možda do takvog iskustva došlo dok je osoba bila u abnormalnom psihičkom stanju, npr. poluhipnozi – u oba slučaja specifični konverzivni simptomi su uzročno povezani s traumatskim događajem što im je prethodio - kasnije je Freud uobličio teoriju konverzivnog poremećaja prema kojoj primarni postaju spolni porivi- točnije, konverzivni poremećaj su ukorijenjeni i nerazriješeni Elektrin kompleks - djevojčica postaje incestuozno vezana uz oca, no ti su porivi potisnuti što dovodi do zaokupljenosti seksom i istodobno do izbjegavanja seksa- u kasnijem životu, spolno uzbuđenje ili neki slučajni događaj probude te potisnute porive, a oni se preoblikuju (konvertiraju) u tjelesne simptome koji u iskrivljenom obliku predstavljaju potisnute libidinozne nagone ili sile potiskivanja- primarna dobit od konverzivnog poremećaja je izbjegavanje prethodno potisnutih impulsa ida, ali može postojati i sekundarna dobit,

85

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA

-

-

-

naime, mogu omogućiti da djelomično ili potpuno izbjegne nekoj trenutačno neugodnoj situaciji ili da si osigura pažnju drugih. suvremeno psihodinamsko tumačenje – histerijske sljepoće – ponudili su Sackeim, Nordlie i Gur (1979) – polazna točka njihove analize su eksp. proučavanja histerijski slijepih ljudi, čije ponašanja na testovima vidnih funkcija pokazuje da podražaji na njih utječu, ali da oni poriču da su ih opazili hoće li histerijski slijepa osoba nesvjesno osjećati potrebu da porekne svoju sposobnost primanja opažajnih informacija ovisi o čimbenicima ličnosti i o motivaciji no- ozljede vidne moždane kore- mogu dovesti do toga da ljudi vide, ali ne znaju da vide- imaju sposobnost vida, ali ne znaju da mogu vidjeti histerijski slijepe osobe sposobne su kazati da ništa ne vide, a istodobno biti podložne utjecaju vidnih podražaja

Bihevioristička teorija - ovaj prikaz razvoja konverzivnih poremećaja predložili su Ullman i Krasner (1975). Oni misle da su konverzivni poremećaji slični simuliranju po tome što osoba usvaja simptom da bi ostvarila neki cilj - osoba se pokušava ponašati sukladno svojim vlastitim shvaćanjima o tome kako bi se ponašala osoba s bolešću što pogađa motoričke ili osjetne sposobnosti - jesu li ljudi sposobni uopće za takvo ponašanje? Pod kojim je okolnostima najvjerojatnije da će se takvo ponašanje pojaviti? - dokazna građa pokazuje da je odgovor na prvo pitanje potvrdan- ljudi mogu usvojiti ponašanja koji vrlo nalikuju mnogim klasičnim konverzivnim simptomima - odgovor na drugo pitanje : dva uvjeta postoje za povećanje vjerojatnosti oponašanja motoričkih i osjetnih poremećaja- osoba mora imati neko iskustvo glede uloge koju nastoji usvojiti, i drugo, odigravanje te uloge mora biti nagrađeno - osoba može glumiti nesposobnost samo ako može očekivati ili smanjivanje stresa ili postizanje drugih pozitivnih posljedica - no, ovo objašnjenje ne podržavaju u potpunosti činjenice opisane u literaturi – moramo se zapitati je li bolesnik svjestan svojeg ponašanja - prema drugom biheviorističkom tumačenju somatoformnih poremećaja, različite tegobe i boli, nelagode i disfunkcije su nerealna anksioznost, što se manifestira kroz određene tjelesne sustave; možda se krajnja napetost osobe smješta u želučane mišiće, pa ta osoba osjeća mučninu i napokon povraća

86

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

jednom kad je normalno funkcioniranje ometeno, obrazac neprilagođenog ponašanja može jačati zbog pozornosti što se na njega usmjerava i zbog isprika što ih omogućuje također to može biti i strategija objašnjavanja slabog uspjeha u situacijama u kojima se procjenjuju sposobnosti dotične osobe

Sociokulturalna teorija - temelje se na navodnom smanjenju učestalosti konverzivnih poremećaja tiejkom posljednjeg stoljeća - Freud i Charcot su imali obilje ženskih bolesnica s ovom vrstom tegoba, no danas se ovakvi poremećaji rijetko susreću - zašto? - predložen je niz hipoteza: npr. psihoanalitički nastrojeni autori ističu da su u 19.st. stavovi prema spolnosti bili prilično represivni, pa da je to moglo pridonijeti povećanoj prevalenciji tih poremećaja - religija, soc-ekon. status (SES) – mogu utjecati Biološki čimbenici - predloženo je da su genetički čimbenici uključeni u razvoj konverzivnih poremećaja, no rezultati dosadašnjih istraživanja ne govore u prilog tom shvaćanju - npr. Slater – stupanj konkordantnosti u 12 jednojajčanih i 12 dvojajčanih blizanaca- nijedan bolesnik nije imao istu dijagnozu kao njegov par- znači, genetički čimbenici nemaju bitnu ulogu - biološki čimbenici više obećavaju – početni oblik neurofiziološkog objašnjenja pojave da emocije vezane uz konverzivne poremećaje ostaju nedostupne budnoj svijesti – pružila su istraživanja što su pokazala da se konverzivni simptomi češće pojavljuju na lijevoj nego na desnoj strani - znači, čini se da je većina konverzivnih simptoma povezana s funkcioniranjem desne moždane polutke - istraživanja bolesnika s kirurški razdvojenim polutkama pokazala su da desna moždana polutka može zasebno generirati emocije, a zapravi se vjeruje da ih generira više (osobito neugodnih) nego lijeva polutka - na taj način moglo bi se konverzivne simptome povezati s emoc. pobuđenošću - ista istraživanja pokazuju da komisurna vlakna omogućuju desnoj moždanoj polutki povezivanje s verbalnim sposobnostima lijeve polutke, za opis i objašnjavanje emocija, pa time i za usmjeravanje svijesti na njih - moguće je da u konverzivnim poremećajima lijeva moždana polutka na neki način blokira impulse što iz desne polutke donose bolne emocionalne saržaje

87

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA

TERAPIJE SOMATOFORMNIH POREMEĆAJA - ljudi s konverzivnim poremećajima i poremećajem osjeta boli češće odlaze liječniku nego psihologu ili psihijatru, jer oni svoje probleme definiraju u tjelesnim okvirima - njim psihološka objašnjenja njihovih tegoba nisu dobrodošla - liječenje razgovorom, temeljilo se isprva na pretpostavci da je masivno potiskivanje nagnalo psihičku energiju da se preoblikuje (konvertira) u zbunjujuće oblike anestezija ili kljenuti- vjerovalo se da će bolesniku koristiti katarza, doživljena tijekom suočavanja s infantilnim porijeklom potiskivanja, a se u liječenju somatoformnih poremećaja čak i danas koriste slobodne asocijacije i drugi pokušaji uklanjanja potiskivanja- no nije se pokazalo osobito uspješno, jedino su pomagale u smanjivanju bolesnikove zabrinutosti u pogledu onesposobljavajućih problema - bihevioristički terapeuti smatraju da je visok stupanj anksioznosti, što prati somatizaciju, povezan s određenim situacijama - pozornost treba preusmjeriti s onog što bolesnik ne može učiniti zbog svoje bolesti na to da ga poučimo kako da se nosi sa stresom, potaknemo na veću aktivnost te pospješimo osjećaj kontrole- unatoč fizičkim ograničenjima ili nelagodi koju osjeća - izlaganje in vivo korišteno je u liječenju bolesnika s psihogenom mučninompotiče ih se da se izlože situacijama koje im potiču mučninu- gašenje anksioznosti - bihevioristički terapeuti su na somatoformne poremećaje primijenili širok raspon tehnika, kojima se nastojalo postići da se bolesniku učini korisnim odustati od svojih simptoma – koriste se potkrepljenja - kod takvih operantnih tehnika bitno je da terapeut poduzme mjere kako bi "sačuvao" obraz pacijentu kad se konačno odluči odreći svog poremećajabolesnik bi se mogao osjećati poniženim nakon što mu se stanje poboljša zbog terapije koja nema veze s tjelesnim problemom - afonija = nesposobnost izgovaranja bilo čega glasnijeg od šapta DISOCIJATIVNI POREMEĆAJ - 4 disocijativna poremećaja- disocijativna amnezija, disocijativna fuga, disocijativni poremećaj identiteta (poremećaj višestruke ličnosti) i depersonalizacija - svi ti poremećaji su obilježeni promjenama bolesnikova osjećaja identiteta, njegova pamćenja ili svijesti - mogu zaboraviti bitne događaje iz prošlosti, ili pak privremeno zaboraviti tko su ili čak poprimiti novi identitet, mogu odlutati iz svoje uobičajene okoline u nepoznatom smjeru

88

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

prevalencije (nije osobito valjano) – 7,0% za amneziju, 2,4% za depersonalizaciju, 0,2% za fugu

DISOCIJATIVNA AMNEZIJA - osoba s disocijativnom amnezijom odjednom se nije u stanju prisjetiti bitnih osobnih podataka, obično nakon stresne epizode - praznine u pamćenju su odveć velike da bi ih se moglo objasniti uobičajenom zaboravnošću - gubitak pamćenja se najčešće odnosi na sve događaje tijekom ograničenog razdoblja nakon nekog traumatskog iskustva,npr. smrti voljene osobe - nešto rjeđe, amnezija se odnosi samo na odabrane događaje tijekom ograničenog razdoblja stresa; nastavlja se neprekinuto od traumatskog događaja do sadašnjice; ili je potpuna i obuhvaća cijeli život bolesnika - obične nema značajnih promjena, osim što zbog gubitka pamćenja može doći do dezorijentacije i besciljnog lutanja - u slučaju potpune amnezije, bolesnik ne prepoznaje rođake i prijatelje, no i dalje može razgovarati, čitati, razmišljati, a vjerojatno zadržava nadarenosti i prethodno stečena znanja o svijetu i snalaženju u njemu - epizoda amnezije može potrajati nekoliko sati ili čak nekoliko godina - obično se gubi iznenadno i naglo kao što se i pojavila, s potpunim oporavkom i vrlo malim izgledima za ponovno pojavljivanje - gubitak pamćenja je također česta pojava u mnogim organskim moždanim poremećajima i u poremećajima vezanim uz psihoaktivne tvari - no, razlikuju se, u degenerativnim bolestima mozga pamćenje se osipa polagano i nije vezano uz stresi događaj - gubitak pamćenja nakon traumatske ozljede mozga ili zlouporabe psihoaktivnih tvari lako možemo povezati s doživljenom traumom ili vrstom psihoaktivne tvari DISOCIJATIVNA FUGA - ako osoba ne postane samo iznenadno i potpuno amnezična, nego odjednom napusti dom i radno mjesto i poprimi novi identitet- disocijativna fuga - katkad poprimanje novog identiteta može biti složeno i razrađeno, pa bolesnik uzima novo ime i prezime, zasniva novi dom, nalazi novo zaposlenje, pa čak i novi skup obilježja ličnosti - bolesnik čak može uspjeti uspostaviti prilično složen društveni život, ne propitujući samog sebe o nesposobnosti da se prisjeti prošlosti - češće je slučaj da se novi život ne kristalizira do te mjere, a fuga je relativno kratkotrajna

89

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

-

obično se sastoji od ograničenog, ali naizgled svrhovitog putovanja, tijekom kojeg su socijalni kontakti svedeni na najmanju mjeru ili posve prekinuti tipično se pojavljuju nakon što osoba doživi težak stres, poput bračne svađe, prekida osobnih odnosa što dovodi do osjećaja odbačenosti, sudjelovanja u ratu, prirodne katastrofe oporavak je obično potpun, a vrijeme potrebno da do njega dođe razlikuje se od osobe do osobe bolesnik se ne može prisjetiti zbivanja tijekom trajanja fuge

DISOCIJATIVNI POREMEĆAJ IDENTITETA - prema DSM IV, za dijagnosticiranje disocijativnog poremećaja identiteta DPI (ili poremećaja višestruke ličnosti PVL) potrebno je da osoba ima barem dva odvojena ego-stanja (alter-ega, dvojnika), s različitim modusom bivanja i osjećanja, što djeluju kao da postoje neovisno jedan o drugome, pojavljujući se i upravljaju sviješću u različitim razdobljima. Praznine u pamćenju također su uobičajene i uzrokovane su činjenicom da barem jedan alter ego nema dodira s ostalima - postojanje takvih dvojnika mora biti kronično (dugotrajno) i teško (uzrokujući znatan poremećaj životnog tijeka) - svaki dvojnik je potpuno integriran i složen, s vlastitim oblicima ponašanja, uspomenama i međuljudskim odnosima - obično su dvojnici posve različite ličnosti, čak i uzajamne suprotnosti - jedna može biti ljevak, druga dešnjak, imati različite dioptrije, biti alergične na različite stvari i podređene ličnosti sve su svjesne izgubljenih vremenskih razdoblja, a glasovi drugih mogu katkad odjekivati u njihovoj svijesti, iako oni ne znaju čiji su to glasovi - kad pojedinac ima više od dva dvojnika, svaki od njih može u određenoj mjeri biti svjestan postojanja ostalih, zapravo, oni mogu međusobno razgovarati i postati nerazdvojni - ovaj poremećaj obično započinje tijekom ranog djetinjstva, no rijetko se dijagnosticira prije adolescencije - oporavak može biti nepotpun - mnogo je učestaliji kod žena, i često popraćen drugim dijagnozamaosobito depresijom, graničnim poremećajem ličnosti i somatizacijom - obično je praćen glavoboljama, zloupotrebom psihoaktivnih tvari, fobijama, suicidalnim idejama i oblicima ponašanja usmjerenim protiv samoga sebe - prvi opisi ovog poremećaja pojavili su se tijekom 19.st. - slučajeve DPI može se pogrešno dijagnosticirati kao shizofreniju - prevalencija (nevaljana) – 1,3%- vrlo velika u usporedbi s kliničkim iskustvom

90

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

Robert F. Jeans – "tri lika Evelyn"- terapijski ishod je integracija ili fuzija, a ne eliminacija

DEPERSONALIZACIJA - poremećaj u kojem je bolesnikovo opažanje ili iskustvo vlastitog ja promijenjeno na zabrinjavajući i ometajući način - nema poremećaja pamćenja - u epizodi depersonalizacija, osobe posve iznenada izgube osjećaj vlastitog ja - može im se učiniti da im se izrazito mijenja veličina vlastitih udova, da su napustili vlastito tijelo i da sebe promatraju s udaljnosti - katkad se osjećaju poput mehaničkog stroja, ili se pak kreću kao da su u snu, u svijetu što je izgubio realnost - slične, ali intenzivnije epizode se katkad pojavljuju u shizofreniji - međutim, iskustvo shizofrene osobe nema tu "kao da" kvalitetu o kojoj govori osoba s depersonalizacijom, dok je u shizofreniji to stvarno i potpuno ETIOLOGIJA DISOCIJATIVNIH POREMEĆAJA - prema psihoanalitičkoj teoriji, svi su disocijativni poremećaji primjeri masivnog potiskivanja, obično vezanog uz neprihvatljive infantilne spolne želje edipalne faze - u odrasloj dobi snaga tih epidalnih želja se pojačava sve dok se napokon ne izraze, često u obliku impulzivnog spolnog čina- osoba mora cijeli događaj izbaciti iz svijesti, te se odvaja od svjesnog doživljavanja ili čak stječe novi identitet - bihevioristi tumače ove pojave kao reakcije izbjegavanja, što služe zaštićivanju osobe od izrazito stresnih događaja - Bliss (1980) vjeruje da se disocijativni identitet uspostavlja u djetinjstvu procesom samohipnoze, a u prilog tome idu dokazi da su disocijativni identiteti podložni hipnozi, te da bolesnici navode teške traume iz djetinjstva - Freudova teorija zavođenja - postoji i kulturalni kontekst koji je važan čimbenik u proučavanju poremećaja TERAPIJE DISOCIJATIVNIH POREMEĆAJA - disocijativni poremećaji navode na pomisao da je Freudov koncept potiskivanja uvjerljiv

91

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

1. 2. 3.

4. 5. 6. -

-

u tri takva poremećaja- amneziji, fugi i disocijativnom identitetu bolesnici se ponašaju na način koji vrlo jasno pokazuje da su zaboravili dijelove svojih prijašnjih života psihanalitička terapija je najrasprostranjeniji oblik liječenja u slučaju disocijativnih poremećaja- ključni cilj je prekidanje potiskivanja, uz primjenu temeljnih psihoanalitičkih tehnika tehnike- temeljito prepričavanje vlastitih životopisa, slobodne asocijacije, hipnoza natrijevi amital ("serum istine")- sredstvo za induciranje stanja nalik hipnozi postoji opće slaganje u nekoliko načela liječenja disocijativnog identiteta: cilj liječenja je integracija nekoliko ličnosti u jednu svaki alter ego treba uz pomoć terapeuta shvatiti da je tek dio cjelovite ličnosti terapeut treba spominjati imena različitih ličnosti samo kad je to u razgovoru pogodno, a ne kao način potvrđivanja postojanja zasebnih i autonomnih ličnosti, koje ne dijele opću odgovornost za djela i postupke cjelovite osobe prema svim ličnostima se treba odnositi pravedno i sa suosjećanjem terapeut bi trebao poticati pojavu suosjećanja i suradnje između različitih ličnosti blagost u pristupu i stvaranje prepoznatljivog osjećaja podrške potrebni su pri razmatranju traume iz djetinjstva opći cilj – nastojanje da se bolesnika uvjeri kako zaboravljanje ili razdioba u nekoliko različitih ličnosti više nisu prijeko potrebni za suočavanje s traumama terapiju se može pospješiti i podučavanjem bolesnika o načinima i tehnikama uspješnijeg suočavanja s izazovima Kluft- najpoznatiji veći broj ličnosti, terapija traje dulje što poremećaj dulje traje, to postaje rezistentniji na terapiju

8. PSIHOFIZIOLOŠKI POREMEĆAJI -

psihološki čimbenici sudjeluju u tjelesnim bolestima koje uključuju autonomni živčani sustav tijekom izražavanja emocija, tjelesne promjene autonomne pobuđenosti smatramo privremenim; u psihofiziološkim poremećajima, inače obično reverzibilni autonomni i hormonski odgovori na stres mogu izazvati ireverzibilno oštećenje tkiva

92

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

-

-

-

psihofiziološki poremećaj, poput astme, vrijedova, hipertenzije, glavobolje ili gastritisa obilježeni su pravim tjelesnim simptomima koji mogu biti pojačani ili uzrokovani emocionalnim čimbenicima raniji naziv – psihosomatski temelji se na dualizmu – duh i tijelo su odvojeni, ali katkad mogu utjecati jedno na drugo psiha i soma – dva vida iste stvarnosti (Graham, 1967) psihofiziološki poremećaj je stvarna bolest koja uključuje oštećenje tijela psihofiziološke poremećaje treba razlikovati od konverzivnih, jer konverzivni poremećaji ne uključuju stvarno organsko oštećenje tijela i općenito se smatra da oni pogađaju funkcije voljnih mišića, a kod psihofizioloških poremećaja, tjelesna tkiva doista jesu oštećena psihofiziološki simptomi i poremećaji posve su uobičajeni u industrijaliziranim društvima, iako su, čini se, rijetki u neindustrijskim zajednicama psihofiz. poremećaji nisu navedeni u DSM IV, jer DSM IV zahtijeva dijagnostičku prosudbu moguće nazočnosti psiholoških čimbenika koji djeluju na zdravstveno stanje danas se čini da je veći broj bolesti povezan sa stresom područja bihevioralne medicine i zdravstvene psihologije temelje se na mnogim dokazima o sveprožimajućoj ulozi psiholoških faktora u zdravlju uključuje se i mogućnost da psihološki ili bihevioralni čimbenik utječe na tijek liječenja poremećaja, a ne samo na njegovu pojavu sami psihološki ili bihevioralni čimbenici uključuju osobine ličnosti, stilove nošenja sa stresom, sociokulturalne čimbenike

STRES I ZDRAVLJE - Hans Seyle je 1936. uveo konstrukt općeg adaptacijskog sindroma (OAS) kao model z aopisivanje biološke reakcije na produljeni i intenzivni tjelesni stres - model obuhvaća tri faze: 1. reakcija uzbune - stres aktivira autonomni živčani sustav, ako je stres snažan, nastaju gastrointestinalni vrijedovi, povećavaju se nadbubrežne žlijezde, a timus atrofira 2. faza otpora – organizam se dostupnim mu mehanizmima prilagođava na stres 3. faza iscrpljenosti – ako je stresor i dalje nazočan ili organizam nije u stanju učinkovito odgovoriti, te organizam umire ili pretrpi ireverzibilno oštećenje

93

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

-

-

neki istraživači i dalje smatraju stres odgovorom na okolne uvjete, dok je za druge postao podražaj i izjednačilo ga se s dugim popisom okolnih stanja – el. udarima, dosadom, podražajima koje se ne može nadzirati, lišavanjem sna, katastrofičnim životnim događajima.... stresor = događaj koji može uzrokovati stres stres = biološki i bihevioralni odgovor organizma na djelovanje stresora Richard Lazarus – jedan od glavnih istraživača; vjeruje da stres ne možemo objektivno definirati, on smatra da je način na koji opažamo ili procjenjujemo okolinu određuje hoće li se stres pojaviti ili neće stres se pojavi ako osoba procijeni da situacija nadmašuje njezine prilagodbene sposobnosti velike individualne razlike u odgovoru na stresogene situacije- važno i za suočavanje sa stresom Lazarus i sur. – 2 temeljna oblika sučeljavanja sa stresom: o pristup usmjeren na problem uključuje poduzimanje izravnih akcija za rješavanje problema ili pak traganje za informacijama relevantnim za takvo rješenje o pristup usmjeren na emocije obuhvaća napore da se ublaži negativna reakcija na stres- skretanje pozornosti, opuštanje, traganje za utjehom i podrškom učinkovito nošenje sa stresom ovisi o situaciji

POKUŠAJI MJERENJA STRESA - pokušavalo se izmjeriti količina stresa koju čovjek doživi i korelirati to s bolešću - razvijen je niz instrumenata za mjerenje životnog stresa o ljestvica procjene socijalne prilagodbe - Holmes i Rahe – popis velikih životnih događaja i procjenjivanje intenziteta i duljine razdoblja potrebnog za prilagodbu- vjenčanje = 500, kao referentna točka; procjene, tj. brojčane vrijednosti što upućuju na diferencijalnu stresogenost događaja potom se zbroje – za sve doživljene događaje i dobije se rezultat = Jedinica životne promjene (JŽP) koja je povezana s nizom različitih bolesti; ali postoje kritike (retrospektivno istraživanje, što je uzrok a što posljedica) o Procjena dnevnog iskustva - Stone i Neal- PDI, sastavljen tako da ispitanicima omogući bilježenje i vrednovanje njihovih dnevnih iskustava tijekom prospektivnog istraživanja; dan je jedinica analize, te uključuju jednostavnija i običnija zbivanja , ali ne isključuje krupnije događaje- postoje dokazi da su dnevne zadjevice (manji dnevni događaji) povezane s bolešću; cilj je bio sastaviti provjerni

94

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA

-

popis snevnih događaja kojim bi se okarakteriziralo iskustvo dotične osobe- dnevni zdravstveni zapis (DZZ) vikend učinak

MODERATORI I MEDIJATORI STRESA - postoje i dodatne varijable uz životne događaje- modratori odnosa stresbolest - jedan od bitnijih moderatora = socijalna potpora - mehanizam djelovanja stresa?- jedan od bioloških medijatora = promjene imunološkog sustava Socijalna potpora - Cohen i Willis razlikuju dva vida socijalne potpore : strukturni i funkcionalni - strukturna soc. potpora – mreža socijalnih odnosa dotične osobe, bračni partner ili brojnost prijatelja - funkcionalna soc. potpora – tiče se vrsnoće tih odnosa - strukturna potpora je poznat medijator u predviđanju smrtnosti, niža strukturna potpora povezana je s ukupnom smrtnosti u staračkoj populaciji, te također sa smrtnošću muškaraca što su preživjeli srčane udare - uloga funkcionalne potpore u predviđanju smrtnosti je još uvijek nejasna - ova dva oblika potpore su dovedena i u povezanost s pojavom bolesti- veća razina funkc. soc. potpore je povezana sa manjom učestalošću ateroskleroze te sa sposobnošću žena da se prilagode kroničnom reumatidnom artritisu; strukturna potpora je dovedena u vezu s različitim vidovima kardiovaskularne bolesti - zašto? jedna je mogućnost da veća soc. potpora povećava učestalost zdravstveno pozitivnih oblika ponašanja, druga, socijalna potpora može imati izravni učinak na biološke procese Biološka medijacija - tijekom suočavanja sa stresorima dolazi do niza bioloških promjena koje bi mogle posredovati ulogu stresa u bolesti- ubrzanje bila, povećanje krvnog tlaka, pojačano izlučivanje hormona - postoji teorija i da stres djeluje na imunološki sustav - depresija i tugovanje kompromitiraju imunološke funkcije - humoralna imunost – humoralna komponenta imunološkog sustava postoji u tekućinama što oplakuju površine tjelesnih sluznica te na površinama što su vrata ulaza bakterijama i virusima- molekule u tim sekretima su

95

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA

-

imunoglobulini A, protutijela što predstavljaju prvu crtu obrane tijela od invazivnih virusa i bakterija promjene u količinama IgA povezane su s promjenama raspoloženja

TEORIJE POVEZANOSTI STRESA I BOLESTI - tri pitanja: 1. zbog čega stres uzrokuje bolest samo u nekih izloženih osoba 2. zbog čega stres katkad uzrokuje bolest, a ne psihološki poremećaj 3. ako stres uzrokuje psihofiziološki poremećaj, što određuje koji će to točno oblik poremećaja biti?? - zavisne varijable u studijama odnosa stresa i zdravlja treba vrlo oprezno razmatrati

BIOLOŠKE TEORIJE - tumači specifične psihofiziološke poremećaje specifičnim slabostima ili pojačanom aktivnošću određenih organskih sustava u odgovoru na stres - psihološke teorije specifičnost tumače povezujući određena emocionalna stanja ili karakteristike ličnosti s određenim poremećajima Teorija somatske slabosti - genetički čimbenici, prethodne bolesti, prehrana i slični čimbenici mogu omesti funkciju nekog organskog sustava, pa taj sustav postaje slab i ranjiv na stres - prema ovoj teoriji, vezu između stresa i određenog psihofiz. poremećaja predstavlja slabost specifičnog tjelesnog organa Teorija specifične reakcije - neki autori misle da postoje razlike, vjerojatno genetski određene, u načinu na koji pojedinci reagiraju na stres - pokazalo se da ljudi imaju vlastite karakteristične obrasce autonomnih reakcija na stres - prema ovoj teoriji, pojedinci na stres reagiraju na vlastiti, idiosinkratski način, a tjelesni sustav koji najsnažnije reagira mogao bi biti vjerojatna žrtva posljedičnog psihofiziološkog poremećaja

PSIHOLOŠKE TEORIJE - nastoje objasniti razvoj poremećaja razmatrajući čimbenike kao što su nesvjesna emocionalna stanja, obilježja ličnosti, kognitivne prosudbe te specifični stilovi nošenja sa stresom

96

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA Psihoanalitičke teorije - Franz Alexander je najutjecajniji – proučavao psihofiziološke reakcije - njegovo je stajalište da su psihofiziološki poremećaji proizvod nesvjesnih emocionalnih stanja specifičnih za svaki poremećaj - npr. vrijed želuca – pacijenti potiskuju svoju čežnju za roditeljskom ljubavlju još od djetinjstva, neispražnjeni neprijateljski porivi smatraju se uzročnicima kroničnog emocionalnog stanja odgovornog za esencijalnu hipertenziju - to je teorija "progutanog" bijesa Kognitivni i bihevioralni čimbenici - uznemirujuće misli dovode do tjelesnih promjena što traju dulje no što je bilo predviđeno, a pridonose pojavi neravnoteže između simpatičkog i parasimpatičkog sustava – naše više mentalne sposobnosti naša tijela izlažu tjelesnim olujama - ključan je način na koji osoba prosuđuje stresor - osobine ličnosti su također bitne - način na koji se ljudi nose sa stresom također je bitan - spol je isto bitne varijabla

KARDIOVASKULARNI POREMEĆAJI - su zdravstvene tegobe što pogađaju srce i krvožilni sustav - hipertenzija i koronarna bolest srca

ESENCIJALNA HIPERTENZIJA - povišen krvni tlak – jedan od najtežih psihofizioloških poremećaja - ona izlaže ljude aterosklerozi, srčanim napadima i moždanim udarima, a također može uzrokovati smrt zbog zatajenja bubrega - hipertenzija bez očiglednog organskog uzroka = esencijalna (primarna) hipertenzija - "tihi ubojica" - crnci češće nego bijelci - sistolički tlak = arterijski tlak što nastaje tijekom kontrakcije srčanih klijetki i potiskivanja krvi iz srca u krvotok - dijastolički tlak = arterijski tlak tijekom relaksacije srčanih klijetki - esencijalnu hipertenziju danas se smatra heterogenim stanjem do kojeg mogu dovesti mnogi mogući poremećaji različitih tjelesnih sustava uključenih u reguliranje krvnog tlaka - krvni tlak može biti povećan zbog pojačanog rada srca, tj. zbog povećanja količine krvi što se svake minute izbaci iz lijeve klijetke; ili zbog

97

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA

-

povećanog otpora protjecanju krvi kroz arterije, tj. zbog vazokonstrikcije; ili pak zbog povećanja volumena tjelesnih tekućina na tlak utječu – simpatički sustav, hormoni, metabolizam soli i vode, kao i mehanizmi središnjeg živčanog sustava

Stres, "gutanje srdžbe" i povećanje krvnog tlaka - uznemirujući razgovori i propitivanja, prirodne katastrofe, srdžba i tjeskoba – mogu kratkotrajno povećati krvni tlak - kronični psihološki stres je široko prihvaćen kao bitan čimbenik u esencijalnoj hipertenziji - psihološko ometanje i proganjanje uzrokuju povećanje krvnog tlakaagresivni odgovor na takav izvor frustracije pomaže u ponovnom smanjenju - "gutanje srdžbe" i osjećaj krivnje povezani su s većim krvnim tlakom - no, i iskazivanje bijesa dovodi do povećanja tlaka - bitno je uspiju li razriješiti problem koji je u njima potakao srdžbu ili ostaju ljutiti i ogorčeni - također, aktivno, teško sučeljavanje sa stresom – ubrzavanje srčanog bila i povećanje sistoličkog tlaka Predisponirajući čimbenici - istraživanja na životinjama ukazala su na nekoliko snažnih dijateza – uzgoj u socijalnoj izolaciji, izražen stupanj emocionalnosti, osjetljivost na sol - reaktivnost KORONARNA BOLEST SRCA - KBS = ima dva glavna oblika, angina pectoris i infarkt miokarda (srčani udar)

OBILJEŽJA BOLESTI - simptomi angine pectoris su periodična bol u grudima, obično smještena iza grudne kosti, odakle se često širi u lijevo rame i ruku - glavni uzrok je nedovoljna oksigenacija srca što je posljedica koronarne ateroskleroze - pojavu pospješuju tjelesni ili emocionalni napor, a njezine simptome uglavnom se može ublažiti mirovanjem ili uzimanjem odgovarajućih lijekova - ozbiljno fizičko oštećenje srčanog mišića rijetko je izravna posljedica anginoznog napada, zbog toga što je protjecanje krvi smanjeno, ali ne i posve prekinuto - infarkt miokarda= mnogo teži poremećaj i danas vodeći uzrok smrtnosti u SAD-u - uzrokovan je nedovoljnom oksigenacijom srca

98

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

nedostatak kisika je posljedica bolesti koronarnih arterija ili koronarne okluzije (začepljenje), a u oba slučaja odumire do srčanog mišića ne mora mu prethoditi naprezanje, a bol je dugotrajnija i žešća 7 čimbenika povezanih s učestalijim obolijevanjem od KBS : dob, spol, pušenje, povećan krvni tlak, povećana koncentracija kolesterola u serumu, povećanje lijeve srčane klijetke uočljivo na elektrokardiogramu, te dijabetes

A-tip ponašanja - pozornost se počela usmjeravati i na psihološke čimbenike, kao što su stres i osobine ličnosti - povezanost KBS i stresora kao što su preopterećenost radnim zadacima, kronični sukob, te drugi životni stresori - 1958. opisan poseban obrazac ponašanja- Atip ponašanja- te su osobe sklonije obolijevanju od srčane bolesti - osoba s A-tipom ponašanja: snažan natjecateljski poriv za napredovanjem i postignućima, pretjerano izražen osjećaj hitnosti i hitrog protjecanja vremena, znatan stupanj agresivnosti i neprijateljskog stava prema drugim ljudima, pretjerana odanost svojem zaposlenju, često pokušavaju obaviti dva posla odjednom, a vjeruju da neki posao moraju obaviti sami ako žele da bude obavljen kako treba, ne podnose čekanje u redu, svaku igru igraju nastojeći pobijediti, nestrpljivi su i neprijateljski nastrojeni, brzo misle, brzo govore, živahno gestikuliraju, često tresu nogama i lupkaju prstima, živahno trepću, materijalisti, - B-tip : nema tako izražene porive za postignućima - osobe A tipa i B tipa možemo razlikovati pouzdano pomoću Strukturiranog intervjua - ima još nekih tehnika za prepoznavanje A-tipa ličnosti- Invetar ponašanja tipa A koji se temelji na samoiskazu, te Jenkinsov pregled aktivnosti (JPA)- koji je pogodniji za prepoznavanje prekomjerne uronjenosti u posao kompetitivnih težnji i brzog ritma življenja - klasična studija WCGS (Western Colaborative Group Study) pružila je dokaze u prilog shvaćanju da pojam A tip ličnosti ima prognostičku valjanost- postojanje relativnog rizika - međutim, novija istraživanja nisu jednoznačno poduprla prediktivnu upotrebljivost ponašanja A-tipa; MRFIT studija- nije uspjela predvidjeti ni smrtnosti ni pojavu infarkta miokarda u osoba A-tipa - zašto? – korištenje/ne korištenje Strukturiranog intervjua

99

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA

Mehanizmi A-tipa i koronarne bolesti srca - kako skup psiholoških obilježja posreduje pojavu fiziološke bolesti srca?,osobe A-tipa imaju veću reaktivnost srčanog bila na stresogene laboratorijske situacije - pretjerane promjene učestalosti srčanog bila te posljedične promjene snage sistoličke kontrakcije mogu oštetiti arterije - reaktivnost srčanog bila povezana je s koronarnom bolešću srca u nekoliko istraživačkih situacija - osobe A-tipa su živahnije i aktivnije od osoba B-tipa, pa je to moglo dovesti do mentalne i tjelesne iscrpljenosti - drugi način traganja za odgovorom zašto? je analiza čestica u Strukturiranom intervjuu kako bi se utvrdilo koje su od njih najbolji prediktori koronarne bolesti srca - u studiji WCGS- svega je 7 čestica razlikovalo osobe tipa A kod kojih se je razvila koronarna bolest od osoba A tipa kod kojih nije - tri od sedam tih pitanja bila su povezana sa samoiskazom o nestrpljivosti i hostilnosti, jedno je bilo vezano uz samoiskaz o kompetitivnosti, a ostala na različite visove govornog stila, npr. eksplozivnost - neprijateljska nastrojenost je glavni pokazatelj pojave koronarne bolesti srca - hostilnost je također povezana s većom reaktivnosti krvnog tlaka na stres i poećanom konc. kolesterola - drugi nalazi – navode na zaključak da je cinizam bitan čimbenik unutar sklopa ponašanja A-tipa- u MMPI - cinizam je učestaliji kod muškaraca nego kod žena, te među američkim crncima više nego bijelcima - cinizam je povezan i sa izbjegavanjem traženja socijalne potpore, s većom razinom potisnute srdžbe, većom zloporabom alkohola, te gojaznnošću

ASTMA - u astmi su suženi dišni putovi i bronhioli, pa je disanje, a pogotovo izdisanje vrlo otežano i piskutavo - to stanje odražava dominirajuću aktivnost parasimpatičkog sustava, a povrh toga je nazočna i imunološki posredovana upala plućnog tkiva pa je pojačano lučenje sluzi i nakuplja se tekućina u tkivu- nastaje edem - procjenjuje se da od astme pati 2-5% populacije - trećina bolesnika su djeca, a oko dvije trećine njih su dječaci - korelacija između dobi pojave simptoma i duljine trajanja poremećaja- što ranije, to duže

100

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA

OBILJEŽJA BOLESTI - napadaj i dolaze intermitentno i s varijabilnom ozbiljnošću - učestalost se može sezonski povećavati - normalno disanje se uspostavlja bilo spontano bilo nakon primjene lijekovapo tome se astmu može razlikovati od kroničnih dišnih tegoba kao što je emfizem - napad obično počinje iznenadni, osjeća se pritisak u grudima, piskutavo dišu i iskašljava se sputum; a subjektivne reakcije su : panika, strah, razdražljivost i osjećaj umora - simptomi mogu trajati sat ili kraće, a ponekad i po nekoliko sati ili čak nekoliko dana- između napadaja nema abnormalnih znakova, no pri pojačanom, snažnom izdisaju čuju se hropci ETIOLOGIJA ASTME - Rees je različite moguće uzroke razvrstao u 3 skupine : alergijske, infektivne i psihološke - stanice dišnog sustava mogu biti posebno osjetljive na jednu ili nekoliko tvari ili alergena pa to izaziva astmu - infekcije dišnog sustava – akutni bronhitis – također mogu dišni sustav načiniti ranjivim na astmu - anksioznost, napetost izazvana frustracijom, srdžba, depresija, te predmnijevano ugodno uzbuđenje primjeri su psiholoških čimbenika - Reesovi nalazi pokazuju da je astmu bitno sagledati kao bolest s višestrukim uzrocima - važnost različitih uzroka astme varira u ovisnosti o dobi ispitanika Psihološki čimbenici što izazivaju astmu - oni su uzroci u nekim slučajevima astme, ne svim! - čak i kad je astma izvorno inducirana infekcijom ili alergijom, psihološki stres može precipitirati napade Uloga obitelji - nekoliko istraživača je razmotrilo moguću ulogu interakcije roditelja i djece u etiologiji astme - astma ima genetičku komponentu - nisu sva istraživanja potvrdila ulogu roditelj- dijete u astmi - nalazi nisu konzistentni glede uloge obiteljskog života astmatičara u njihovoj bolesti - opet ne možemo biti sigurni je li neka od obiteljskih varijabli uzročnik ili tek održavatelj bolesti

101

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

ne propisuje se nikakvo posebno liječenje ili pretjerana zaštita, dapače, potiče ih se na što normalniji život

Ličnost i astma - često se kaže da je određena konstelacija osobina ličnosti povezana s astmom - nekoliko istraživača je povezalo neurotske simptome, kao što su zavisnost, poniznost, osjetljivost, anksioznost, cjepidlačenje, perfekcionizam i opsesije – s astmatičarima - također- djeca sa srčanim tegobama bila su poput djece s astmom, neurotičnija od normalne djece - dakle, povećana neurotičnost je možda tek odraz reakcije na kroničnu bolest - što su ispitanici duže bolesni, to su im viši i neurotični rezultati na testovima ličnosti Fiziološka dispozicija - Rees je ustanovio da je 86% pregledanih astmatičara imalo infekciju dišnog sustava prije nego što se pojavila astma, dok je svega 30% kontrolnih ispitanika imalo slične tegobe - nasljeđivanje slabog organa, uspostava obrasca reakcije ili oboje mogu imati ulogu u etiologiji astme - osobe kod kojih je astma primarno alergijska mogu imati nasljednu preosjetljivost dišne sluznice - također, postoje dokazi o mogućnosti genetičkog prenošenja - ima naznaka i da je u osoba s astmom simpatički živčani sustav abnormalno hiporeaktivan TERAPIJE PSIHOFIZIOLOŠKIH POREMEĆAJA - ovi poremećaji su stvarne tjelesne disfunkcije, pa je prijeko potrebna konzultacija s liječnikom - lijekovi mogu pomoći - astma se može liječiti lijekovima – bilo u obliku inhalacije ili injekcija- koji proširuju bronhe i bronhiole – npr. adrenalin - terapeuti različitih usmjerenja slažu se da je najbolji način ublažavanja posljedica psihofiziološki poremećaja reduciranje anksioznosti ili srdžbe - psihoanalitičari, dakle, primjenjuju tehnike poput slobodnih asocijacija i analiza snova- nastojeći potaknuti ego bolesnika da se suoči s pretpostavljenim infantilnim porijeklom svojih strahova

102

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

-

-

-

ego analitičari smatraju da se nekoliko poremećaja temelji na specifičnim emocionalnim stanjima, pa nastoje ojačati trenutačno funkcioniranjepotiču samopouzdanje i pražnjenje srdžbe bih. i kog. terapeuti primjenjuju postupke za smanjivanje srdžbe i anksioznosti- sustavna desenzibilizacija, racionalno-emocionalna terapija, uvježbavanje samopouzdanja i izricanje vlastitog stava- ovisno o tome što je izvor napetosti ovi su poremećaji posebno zanimljivi onima u području bihevioralne medicine – smišljaju se oblici terapija za oslabljivanje navika za koje je poznato da pridonose bolesti (pušenje, debljina) posljednjih godina su bihevioristički usmjereni istraživači proučavali mogućnosti kliničke primjene biofeedbacka kao sredstva za poboljšanje tjelesnih funkcija – on ljudima omogućuju brze i točne, inače nedostupne, povratne informacije o bilu, krvnom tlaku, moždanim valovima, temperaturi i drugim tjelesnim funkcijama zaista- ljudi mogu uz pomoć biofeedbacka npr. ubrzati ili smanjiti svoj krvni tlak

LIJEČENJE HIPERTENZIJE - lijekovi mogu imati neke neželjene sporedne učinke poput vrtoglavice, pospanosti, problem s erekcijom kod muškaraca- pa se proučavaju brojni nefarmakološki oblici terapije - npr. mršavljenje gojaznih osoba, ograničenje unosa soli, vježbanje aerobika, smanjenje unosa alkohola - drugi način je – poučavanje smanjivanja pobuđenosti simpatičkog sustava opuštanjem mišića, katkad nadopunjeno i biofeedbackom - prodromalni simptomi = simptomi koji se pojavljuju prije početka same glavobolje kod migrene - Davidson i Williams su pružili podatke o važnosti kognitivne promjene kao i ulogu srdžbe KAKO PROMIJENITI PONAŠANJE A-TIPA - ponašanje A-tipa može se promijeniti, a ta je promjena mjerljiva - uvježbavanje osoba A-tipa ponašanja da govore sporije, da pozornije slušaju, poticalo ih se da reduciraju svoju pretjeranu aktivnost i zahtijevalo se od njih da se više relaksiraju, manje su gledali TV i pokušavali promijeniti svoj unutarnji razgovor- kognitivna promjena - no, postoje prepreke za reduciranje obrasca ponašanja A-tipa u našoj kulturi

103

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA

KONTROLIRANJE STRESA - posljednjih godina se razvija ovo područje kontroliranja stresa, zbog utvrđene povezanosti stresa i zdravlja - to je zapravo skup tehnika za reduciranje stresa - obuhvaća nekoliko pristupa, a u bilo kojem primjeru se tipično primjenjuje više od jednog pristupa Individualni pristup - Reduciranje pobuđenosti – osoba uvježbava relaksaciju mišića, katkad uz pomoć biofeedbacka - Kognitivno restrukturiranje – pozornost usmjeravamo na mijenjanje sustava vjerovanja ljudi i postizanje veće jasnoće njihovih logičkih tumačenja iskustva, uz pretpostavku da naše intelektualne sposobnosti mogu utjecati na naša osjećanja i ponašanje; usmjeravanje na procese procjene - Uvježbavanje bihevioralnih vještina- kontroliranje stresa često uključuje naputke i uvježbavanje prijeko potrebnih vještina kao i načela, npr. raspoređivanje vlastitog vremena i učinkovito određivanje prioriteta Pristupi promjene okoline - oslanja se na pozitivnu ulogu socijalne potpore u zdravlju - rad komunalnih psihologa je relevantan – katkad je problem sama okolina, a ne pojedinac

9. POREMEĆAJI RASPOLOŽENJA -

-

melankolija (melan-crn i chole – žuč) i mania (mainesthai –biti mahnit, mahnitati) – bili su nazivi za dva od tri tipa mentalnih poremećaja što ih je prepoznao već i Hipokrat Aretej iz Kapadokije smatrao je da su melankolija i njoj naizgled suprotstavljeno emocionalno stanje, manija, zapravo povezane Emil Kraeplin, krajem 19.st. opisao je dva glavna tipa psihoze- jedan je shizofrenija, a drugi manično-depresivna bolest – poremećaj s onesposobljavajućim poremetnjama emocija

OPĆA OBILJEŽJA DEPRESIJE I MANIJE - depresija = emocionalno stanje obilježeno velikom tugom i zlim slutnjama, osjećajem bezvrijednosti i krivnje, povlačenjem od drugih, nesanicom, gubitkom teka i spolnih žudnji ili gubitkom zanimanja za uobičajene aktivnosti i zadovoljstva što iz njih proizlazi

104

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

-

-

depresija je često povezana s drugim psihološkim problemima i medicinskim stanjima može biti i sekundarna posljedica nekog drugog stanja (impotencija, histerektomija, agorafobija, alkoholizam) mi je razmatramo kao primarni problem – obraćanje pozornosti za deprimiranu osobu je iscrpljujući napor, ne može upamtiti što čita i što joj drugi govore, razgovor je mukotrpan, mnogi radije sjede i šute, govore sporo, nakon dugih stanki, izgovarajući tek nekoliko riječi tihim monotonim glasom drugi su pak agitirani, ne mogu mirno sjediti, hodaju, krše ruke, uzdišu, stenju, ili se tuže samooptužuju se mogu zanemariti osobnu higijenu i izgled, žaliti se na brojne hipohondrijske boli i tegobe potištene i beznadne i nepouzdane su osobe, te mogu biti anksiozne, malodušne i osjećati nelagodnost i strah tijekom života dolazi do određenih varijacija simptoma i znakova depresije depresivna djeca – su ponekad pretjerano aktivna i agresivna kod adolescenata – depresija se ponekad manifestira kao negativizam, antisocijalno ponašanje i osjećaj neshvaćenosti a kod starijih odraslih osoba – zaboravnost, gubitak pamćenja i distraktibilnost dijagnoza se tipično postavlja na temelju barem nekoliko očiglednih znakova, posebice raspoloženja duboke rastuženosti što je u neskladu sa stvarnom životnom situacijom, te gubitak zanimanja za prethodno ugodne aktivnosti i zadovoljstva što iz njih proizlazi srećom, većina depresija (iako su rekurentne) s vremenom se ublažava prosječna neliječena epizoda može se protegnuti na 6 do 8 mjeseci pa i dulje kad depresija postane kronična, bolesnik se između dva napada ne uspije uvijek povratiti na prethodnu razinu funkcioniranja manija= emocionalno stanje intenzivnog, ali neutemeljenog zanosa, što se očituje pretjeranom aktivnošću, razgovorljivošću, bijegom ideja, distraktibilnošću, nepraktičnim grandioznim planovima, te provalama nesvrhovite aktivnosti neki ljudi koji trpe od epizodičnih razdoblja depresije, također povremeno i iznenadno postanu manični rijetko je postojanje same manije manična bujica rečenica je bučna i uspjenušana, prepuna zajedljivih primjedbi, šala, igara riječima, rima i upadicama o okolnim objektima i zbivanjima što su privukle govornikovu pozornost

105

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

takav je govor teško prekinuti i on nam otkriva tzv. manični bijeg ideja mali djelići govora su koherentni, ali postoji skakanje s tema na temu manična potreba za aktivnošću može bolesnika učiniti nametljivo druželjubivim i nasrtljivim neprekidno, a ponekad i nesvrhovito je zaposlen i ne zamjećuje očigledne propuste i slabosti svojih pothvata pokušaj zaustavljanja tog zamaha aktivnosti može izazvati naglu srdžbu, pa i bijes manija se pojavljuje iznenadno i razvija tijekom razdoblja od jednog do dva dana neliječene epizode mogu potrajati nekoliko dana do nekoliko mjeseci

FORMALNI DIJAGNOSTIČKI POPISI - DSM IV navodi dva glavna poremećaja raspoloženja, veliku depresiju i bipolarni poremećaj - velika depresija (unipolarna depresija): duboko tužno raspoloženje, poremećaji teka, tjelesne težine, spavanja i razine aktivnosti (osoba postaje ili letargična ili agitirana) - formalna dijagnoza zahtjeva nazočnost 5 od navedenih simptoma tijekom gotovo svakog dana kroz najmanje dva tjedna; ili deprimirano raspoloženje ili gubitak zanimanja i osjećaja ugode MORAJU biti jedan od tih pet simptoma: 1. tužno, deprimirajuće raspoloženje 2. gubitak zanimanja za uobičajene aktivnosti i zadovoljstva što iz njih proizlaze 3. nesanica (insomnia); ne uspijeva zaspati kad legne u krevet, niti nakon što se probudi usred noći; budi se rano ujutro; ili velik dio vremena žudi za snom 4. promjena razine aktivnosti, postaje letargičan (psihomotorička retardacija) ili agitiran 5. mršavljenje i slab apetit, ili debljanje i pojačan apetit 6. nedostatak energije, snažan umor 7. negativno samopoimanje; samooptuživanje i samookrivljavanje; osjećaj bezvrijednosti i krivnje 8. pritužbe zbog poteškoća s koncentracijom ili vidljivi znakovi takvih teškoća, poput usporenog mišljenja i neodlučnosti 9. ponavljajuće misli o smrti ili samoubojstvu -

velika depresija je jedna od najučestalijih bolesti- prevalencija tijekom životnog vijeka je 4-5%

106

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

prosječna dob prvog pojavljivanja je 40. -50. godina, češće kod žena, te također češća kod osoba niskog SES-a često je rekurentan poremećaj

- kritični simptomi bipolarnog poremećaja su povišeno ili razdražljivo raspoloženje, razgovorljivost te hiperaktivnost ili manija, kao i epizode depresije - ti simptomi moraju biti dovoljno ozbiljni, poremećuju socijalno ili poslovno funkcioniranje ili zahtijevaju hospitalizaciju - od slijedećih kriterija, formalna dijagnoza zahtijeva nazočnost povišenog ili razdražljivog raspoloženja plus 3 dodatna simptoma (četiri, ako je raspoloženje razdražljivo): 1. pojačana razina aktivnosti – na poslu, u društvenom pogledu ili u spolnom životu 2. neuobičajena govorljivost i pričljivost, brzo govorenje 3. bijeg (let) ideja i subjektivni dojam da misli jure kao na utrci 4. potrebna količina sna manja od uobičajene 5. napuhana samodopadnost ili grandioznost; uvjerenje da posjeduje posebne talente, moći i sposobnosti 6. distraktibilnost – pozornost je lako odvući 7. pretjerano sudjelovanje u ugodnim aktivnostima, što će po svojoj prilici izazvati neželjene posljedice – npr. bezobzirno trošenje novca - ovaj je poremećaj manje učestao od velike depresije, prevalencija je oko 1% - prosječna dob pojavljivanja je oko 30. godine- podjednako pogađa i M i Ž - često je rekurentan - više od 50% ima četiri ili više epizoda - neki kliničari euforiju ne smatraju ključnim simptomom manije, nego smatraju da je razdražljivost puno češća, pa čak i depresivna obilježja

VALJANOST RAZLIKOVANJA UNIPOLARNOG OD BIPOLARNOG POREMEĆAJA - poremećaji se razlikuju po mnogim varijablama, osim nazočnosti ili nenazočnosti maničnih epizoda - npr. kada su osobe s bipolarnim poremećajem depresivne, tipično spavaju više no što je uobičajeno i letargične su, dok su osobe s unipolarnom depresijom agitirane i pate od nesanice - unipolarna se javlja prvi put u starijoj dobi, nego bipolarni poremećaj - više srodnika bolesnika s bipolarnim poremećajem ima poremećaje raspoloženja, nego što je to kod bolesnika s unipolarnom depresijom

107

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

Litijev karbonat uspješnije djeluje na bipolarne bolesnike u depresiji, nego na bolesnike s unipolarnom depresijm no, još uvijek nije posve dokazano da je ova razlika zbiljska sumnju pobuđuju istraživanja genetičkih čimbenika u obje vrste poremećaja rodbina bolesnika s unipolarnom depresijom izložena je povećanom riziku unipolarnog poremećaja dok je rodbina bolesnika s bipolarnim poremećajem izložena povećanom riziku u unipolarnog i bipolarnog poremećaja – pri čemu je veći rizik unipolarnog pormećaja= što može navesti na zaključak da nije riječ o odvojenim entitetima, nego vidovi istog poremećaja, ali s različitim stupnjem težine= teži je oblik bipolarni poremećaj

HETEROGENOST UNUTAR KATEGORIJA - problem pri klasificiranju preostalih poremećaja raspoloženja jest njihova velika heterogenost - bipolarni 2 bolesnici imaju epizode velike depresije praćene hipomanijom, tj. promjenom ponašanja i raspoloženja - deprimirane bolesnike dijagnosticiramo kao PSIHOTIČNE ako imaju sumanute ideje (deluzije) i halucinacije - deprimirani bolesnici sa sumanutim idejama općenito slabo reagiraju na uobičajene antidepresivne lijekove, no reagiraju dobro, ako su u kombinaciji s lijekovi koji se koriste u liječenju drugih psihotičnih poremećaja – npr. shizofrenije - prema DSM IV- neke epizode depresije mogu se uklopiti u melankolični podtip- oni ne nalaze nikakvog zadovoljstva ni u jednoj aktivnosti i nisu se čak ni privremeno u stanju osjećat bolje, čak i kad im se nešto dobro dogodi; njihovo deprimirano ponašanje je lošije ujutro; bude se dva sata prerano, gube apetit i mršave, a mogu biti ili letargični ili krajnje agitirani = valjanost razlikovanja depresije s melankolijom i one bez nje nije pouzdano dokazana - neki depresivni bolesnici imaju katatonička obilježja, uključujući bilo imobilnost bilo pretjeranu i besciljnu motoričku aktivnost, negativizam i zauzimanje neobičnih položaja tijela - prema DSM IV – i bipolarni i unipolarni poremećaji mogu se dodatno dijagnosticirati kao sezonski, ako postoji pravilan odnos epizode i godišnjeg doba - depresija zimi, a manija u proljeće ili ljeto = najčešće objašnjenje vezano uz duljinu dana – izlaganje svjetlu! KRONIČNI POREMEĆAJU RASPOLOŽENJA

108

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

-

prema DSM IV – postoje 2 dugoročna tj. kronična poremećaja u kojima prevladavaju poremećaji raspoloženja simptomi u tim poremećajima moraju biti uočljivi tijekom najmanje 2 godine, ali nisu toliko teški da bi ih se pouzdano dijagnosticiralo kao velike depresivne ili manične epizode ciklotimični poremećaj = osoba često upada u razdoblja deprimiranog raspoloženja i hipomanije, a ta razdoblja mogu biti pomiješana s razdobljima normalnog ponašanja (dugim barem 2 mjeseca), biti odvojena od njih ili se s njima izmjenjivati; oni imaju uparene skupove simptoma u razdobljima svoje depresije i hipomanije, tijekom depresije se osjećaju manje vrijednima, tijekom hipomanije se uvećava njihova samodopadljivost i samohvala, povlače se a potom tragaju za drugima bez ikakvih psiholoških kočnica, prvo spavaju previše, pa premalo, deprimirani ciklotomični se teško koncentriraju, dok u hipomaniji razmišljanje postaje oštroumno i kreativno- ovi bolesnici mogu također doživjeti epizode prave manije i depresije distimični poremećaj= osoba je kronično deprimirana, osjeća se turobno i ne nalazi zadovoljstvo u uobičajenim aktivnostima, ima još i nekoliko drugih znakova depresije – nesanica ili pretjerana pospanost, osjećaj manje vrijednosti, neučinkovitosti, osipanje energije, pesimizam, nesposobnost koncentracije te izbjegavanje tuđeg društva; mogu imati i epizode velike depresije

PSIHOLOŠKE TEORIJE POREMEĆAJA RASPOLOŽENJA - psihanalitičko gledište naglašava nesvjesne konflikte povezane s gubitkom i tugovanjem - kognitivne teorije usmjerene su na samoporažavajuće misaone procese depresivne osobe, interpersonalne čimbenike, pri čemu se naglašava način odnošenja depresivnih osoba prema drugima - biološke teorije usmjerene na ulogu središnjeg živčanog sustava na naurokemijskoj razini

PSIHOANALITIČKA TEORIJA DEPRESIJE - "Tugovanje za umrlim i melankolija" Freud- pisao o potencijalu za depresiju stvorenom rano u djetinjstvu - on je mislio da tijekom oralne faze djetetove potrebe mogu biti nedovoljno ili pretjerano zadovoljene, pa osoba ostaje u tom razvojnom stadiju, ovisna o instinktivnim oblicima zadovoljenja karakterističnim za taj stadij - uz taj zastoj psihoseksualne maturacije, tu fiksaciju na oralnu fazu, osoba može razviti sklonost da bude pretjerano ovisna o drugim ljudima pri održavanju vlastitog samopoštovanja

109

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

-

-

-

Freud je pretpostavio da nakon gubitka voljene osobe, osoba koja tuguje prvo u sebe uvlači, tj. INKORPORIRA izgubljenu osobu, potom se s njom identificira, možda u besplodnom pokušaju da poništi gubitak; potom, zbog toga što mi nesvjesno nosimo negativna osjećanja prema onima koje volimo, osoba koja tuguje postaje objektom vlastitog bijesa ili mržnje, a povrh toga osoba koja tuguje, također ogorčeno gleda na činjenicu da je napušten i osjeća krivnju zbog stvarnih ili umišljenih grijehova što ih je učinio prema preminuloj osobi nakon razdoblja INTROJEKCIJE, slijedi proces tugovanja tijekom koje osoba tuguje i prisjeća se izgubljene osobe, i odvaja se od nje taj proces tugovanja, kod pretjerano zavisnih osoba može skrenuti i pretvoriti u trajni proces zloporabe samog sebe, samooptuživanja i depresije- ne popušta emocionalna povezanost s preminulom osobom, nastavljaju kažnjavati same sebe, srdžba se nastavlja usmjeravati prema unutra mnogi ljudi mogu postati deprimirani i ostati depresivni, a da nisu pretrpjeli gubitak voljene osobe – "simbolički gubitak", npr. odbijanje se protumači kao potpuno uskraćivanje ljubavi malobrojni podaci NE podupiru teoriju no, ipak neke od temeljnih postavki ove teorije imaju trajan utjecaj, npr. iracionalne tvrdnje o samom sebi, "Nužno je da budem univerzalno voljen i prihvaćen"- Ellis tome pripisuje velik dio ljudskih patnji, one mogu razorno djelovati na oralnu ličnost pri produbljivanju depresije nakon gubitka voljene osobe također, stresni događaji precipitiraju depresiju, a to često uključuje gubitke

KOGNITIVNE TEORIJE DEPRESIJE - Beckova teorija sheme i teorija bespomoćnosti/beznađa - kognitivni procesi imaju odlučnu ulogu u emocionalnom ponašanju - prema nekim teorijama depresije, kao i nekim teorijama anksioznosti, misli i vjerovanja smatraju se bitnim čimbenicima što emoc. stanja uzrokuju ili na njih utječu Beckova teorija - razine spoznaje – važna suvremena teorija prema kojoj misaoni procesi imaju uzročnu ulogu u depresiji - središnja teza je da se depresivne osobe osjećaju tako zato što je njihovo razmišljanje pristrano usmjereno na negativna tumačenja

110

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA

Negativna trijada (pesimistično sagledavanje sebe samoga, svijeta i budućnosti)

Negativne sheme ili vjerovanja, potaknuti negativnim životnim događajima (npr. pretpostavka da moram biti savršen)

Kognitivna iskrivljavanja (npr. proizvoljno zaključivanje)

DEPRESIJA

-

-

-

-

prema Becku, u djetinjstvu i adolescenciji depresivne osobe stječu negativnu shemu zbog gubitka roditelja, neprekinutog slijeda tragičnih zbivanja, socijalnog odbacivanja od strane vršnjaka, učiteljskih prijekora ili depresivnog stava roditelja svi imamo sheme raznolikih vrsta : perceptualne sheme, miniparadigme – one su sredstvo kojim svoj život osmišljavamo i dovodimo u red negativne sheme se aktiviraju pri svakom susretu sa situacijama koje po nečemu podsjećaju na okolnosti pod kojima je shema naučena depresivne osobe pogrešno percipiraju realnost npr. shema neumješnosti može osobu poticati da stalno očekuje vlastiti neuspjeh, shema samookrivljavanja – opterećuje je odgovornošću za sve nezgode, shema negativnog samovrednovanja trajno podsjeća na bezvrijednost negativne sheme, zajedno s kognitivnim pristranostima ili iskivljenjima održavaju tzv. NEGATIVNU TRIJADU glavna kognitivna iskrivljavanja depresivne osobe: 1) proizvoljno donošenje zaključaka – bez dokaza 2) selektivno apstrahiranje – zaključak na temelju jednog od mnogih elemenata situacije 3) pretjerana generalizacija – poopćeni i brzopleti zaključci na temelju jednog i možda trivijalnog događaja 4) uvećavanje i umanjivanje – pretjerivanje u vrijednosnom prosuđivanju djela takva iskrivljavanja mogu u okviru sheme pozitivnog samovrednovanja koristiti osobe koje pristrano tumače ono što vide da bi uljepšale svoje "ja" 111

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

u Beckovoj teoriji – odnos uzrok-učinak djeluje u suprotnom smjeru; naše emocionalne reakcije se smatraju poglavito funkcijom načina na koji konstruiramo vlastiti svijet

-

vrednovanje – pri vrednovanju ove teorije valja dokazati barem dvije stvari: 1. depresivna osoba mora doista sebe prosuđivati na jedan od pristranih načina- što je potvrđeno brojnim izvorima upitnici za procjenu kognitivnih pristranosti depresivnih bolesnika Metoda artikuliranih misli u simuliranim situacijama depresivne osobe imaju neg. shema i pri opažanju i prisjećanju, jer informacije opažaju s negativne strane, a svojih se pogrešnih odgovora prisjećaju bolje nego točnih depresivne osobe razmišljaju negativnije i općenito beznadnije nego nedepresivne osobe kod Becka "svijet" označava bolesnikovu prosudbu može li se nositi sa zahtjevima okoline – dosta subjektivno! druga skupina istraživanja pak NE podupire shvaćanje da su kognitivni procesi u depresivnih osoba uvijek iskrivljeni- npr. depresivne osobe vrlo točno procjenjuju vjerojatnost uspjeha, dok normalni ljudi precjenjuju neki autori radije rabe izraz " pristranost" nego "iskrivljavanje" pristranost = sklonost sustavnim i konzistentnim prosudbama tijekom specifičnih razdoblja i situacija iskrivljavanje = su prosudbe ili zaključci što se ne slažu ili su nekonzistentni s nekom općenito prihvaćenom mjerom objektivne realnosti 2. kognitivna pristranost depresivnih bolesnika ne pojavljuje se nakon emocionalnog poremećaja, nego doista uzrokuje depresivno raspoloženje u longitudinalnoj studiji – negativno razmišljanje ne prethodi depresiji najvjerojatnije je odnos DVOSMJERAN – depresija može potaknuti negativno mišljenje, a negativno mišljenje može uzrokovati, a zasigurno može pogoršati depresiju u literaturi postoji pomutnja i neslaganje oko toga pripisuje li Beck uzročnu ulogu kogniciji u nastanku depresije bilo kao etiološkog ili kao održavajućeg čimbenika! njegovi spisi su naglašavali važnost promjene stavova o samom sebi i vjerovanja ili shema kao središnjeg načina ublažavanja depresije Beck kognitivne procese smatra vrlo značajnim vidom depresije, no ne nužno i uzrokom tog poremećaja jedno od važnijih područja istraživanja je načina na koji različite sheme mogu u interakciji s određenim stresorima potaknuti pojavu depresije

-

-

-

-

-

112

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

također, različiti stilovi ličnosti u depresivnih osoba povezani su s različitim skupovima simptoma, i stoga bi mogli biti povezani s problemom heterogenosti simptoma

Bespomoćnost / beznađe - tri teorije : izvorna teorija bespomoćnosti, njezinu kasniju i više kognitivnu – atribucijsku verziju, te napokon teoriju beznađa - naučena bespomoćnost – pojedinac svoju pasivnost i osjećaj da nije u stanju djelovati i nadzirati vlastiti život stječe kroz neugodna iskustva i traume što ih je prethodno neuspješno pokušao nadzirati ili riješiti - to potom dovodi do depresije - isprva je ovo bila teorije MEDIJACIJSKOG UČENJA (psi i elektrošokovi) - Seligman je uočio sličnosti između manifestacija bespomoćnosti uočenih u lab. studijama na životinjama i barem nekih simptoma depresije - dolazi do pasivnosti u suočavanju sa stresom, ne uspijevajući poduzeti one akcije koje bi omogućile da se uspješno nose sa stresom – kod životinja se smanjila konc. noradrenalina - lijekovi što povećavaju konc. noradrenalina ublažavaju depresiju kod ljudi - atribucijska i naučena bespomoćnost- do 1978. bili su uočeni neki nedostaci teorije i neobjašnjivi vidovi depresije - zato su Abramson, Seligman iTeasdale predložili revidiranu verziju - ako se ljudi osjećaju bespomoćnima, kako onda mogu svu krivnju svaliti na sebe? – odgovor je u pojmu ATRIBUCIJE (pripisivanje, pridavanje) – objašnjenja što da osoba nudi za svoje ponašanje, pa tako spaja kognitivne element s elementima učenja - u situaciji kada osoba doživi neuspjeh, ta će osoba pokušati to pripisati određenom uzroku - ova teorija bespomoćnosti pretpostavlja da će način na koji osoba objasni neuspjeh odrediti buduće učinke tog neuspjeha - globalno pripisivanje bi trebalo pojačati generaliziranje učinaka neuspjeha - pripisivanje postojanim čimbenicima te će učinke načiniti dugoročnima - pripisivanje neuspjeha unutarnjim obilježjima vjerojatno će smanjiti samopoštovanje, posebice ako je pogreška i globalna i trajna - teorija kaže da ljudi postanu depresivni kad negativne životne događaje pripisuju postojanim i globalnim uzrocima - ako depresivne osobe pripisuju svoj neuspjeh vlastitim nedostacima, doći će i do pada samopoštovanja - osobe sklone depresiji imaju u "depresivni stil atribucije, tj. pripisivanja", odnosno sklonost pripisivanja loših ishoda osobnim, globalnim i postojanim nedostacima vlastitog karaktera - Upitnik atribucijskog stila (seligman i sur)

113

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA

Stupan j g l o b a l n o s p e c i f i č n o

UNUTARNJE (OSOBNO)

VANJSKO(OKOLINSKO)

Postojano

Nepostojano

Postojano

Nepostojano

GLUP SAM

ISCRPLJEN SAM

SVI SU TI TESTOVI NEPRAVEDNI

DANAS JE PETAK 13.

TESTOVI IZ MAT. SU NEPRAVEDNI

REDNI BROJ MOJEG TESTA JE BIO 13.

NEMAM MAT. SIT SAM SPOSOBNOST MATEMATIKE I

-

-

-

teorija beznađa- najnovija verzija teorije neki oblici depresije sada se smatraju uzrokovanim stanjem beznađa, tj. očekivanjem da do poželjnog ishoda neće doći ili da će ishod biti nepoželjan, te da osoba nije u stanju utjecati na promjenu ishoda kao i u atribucijskoj teoriji, smatra se da negativni životni događaji u interakciji s dijatezom dovode do stanja beznadnosti jedna dijateza je već opisani atribucijski stil pripisivanja negativnih događaja globalnim i postojanim čimbenicima no, teorija razmatra i neke druge dijateze- sklonost zaključivanju da će negativni životni događaji imati teške posljedice te sklonost donošenju negativnih zaključaka o vlastitoj ličnosti još jedna dijateza – oslabljeno samopoštovanje jedna od prednosti teorije beznađa je što nam omogućuje da se izravno pozabavimo komorbiditetom depresije i anksioznih poremećaja Alloy i sur. istaknuli su nekoliko bitnih obilježja komorbitideta : 1. relativno su česti slučajevi anksioznosti bez depresije, no slučajevi čiste depresije su rijetki 2. longitudinalne studije su pokazale da dijagnoza anksioznosti tipično prethodi dijagnozi depresije 114

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

oni su predložili da iščekivanje bespomoćnosti dovodi do pojave anksioznosti, a kad se očekivana bespomoćnost pretvori u stvarnu, nastaje sindrom s elementima i depresije i anksioznosti i napokon, ako se opažena vjerojatnost pojave negativnih događaja pretvori u stvarnost, razvija se osjećaj beznađa

Problemi teorija bespomoćnosti i beznađa - 1. kojoj su vrsti depresije namijenjeni modeli koje nude ove teorije? Seligman je povezao s reaktivnom depresijom (odnosno depresija izazvana stresnim životnim događajem), Depue i Monroe s bipolarnim poremećajem, - 2. jesu li populacije studenata dobar analogni primjer? – upitnik nije zamišljen za dijagnosticirane depresije... - 3. jesu li nalazi specifični za depresiju? pojava naučene bespomoćnosti možda nije specifična za depresiju- nego i anksioznosti - 4. jesu li atribucije relevantne? neka istraživanja pokazuju da atribuiranje nije univerzalni proces – ljudi često nisu svjesni uzroka vlastitog ponašanja - 5. neki istraživači pobijaju neke vidove te teorije.

INTERPERSOALNA TEORIJA DEPRESIJE - bihevioralni vidovi depresije – uključuje odnose između depresivne osobe i drugih ljudi - socijalna potpora u zdravlju - depresivne osobe imaju oskudnu mrežu socijalnih odnosa, a uz to je smatraju manje podupirućom - takva smanjena potpora umanjuje sposobnost osobe da se nosi s negativnim životnim događajima - no, moguće je i da depresivne osobe igraju određenu ulogu u tomenedostaju im socijalne vještine - depresivne osobe mogu izazivati negativne reakcije u drugih ljudi - istraživanja pokazuju da depresivne osobe imaju averzivni interpersonalni stil ponašanja, što u drugih potiče osjećaj odbojnost - čini se da interpersonalno ponašanje ima bitnu ulogu u depresiji TEORIJE BIPOLARNOG POREMEĆAJA - bipolarni poremećaj zanemaruju i teorijski i eksperimentalni psiholozi – vjerojatno zbog toga što svega 5-10% depresivnih bolesnika imaju napadaje manije - općenito, teorije depresivne faze bipolarnog poremećaja slične su teorijama unipolarne depresije

115

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

-

na maničnu fazu poremećaja gleda se kao na obranu od onesposobljavajućeg psihološkog stanja različite teorije različito procjenjuju koje se to specifično negativno stanje izbjegava kliničko iskustvo s maničnim osobama, kao i studije njihovih ličnosti tijekom remisije, pokazuju da su te osobe između epizoda manije relativno dobro prilagođene, no ako je manija obrana od nečega, to nas navodi na pomisao da prividno dobra prilagođenost maničnih osoba između epizoda možda nije vjeran odraz njihovog stvarnog stanja na testu samopoštovanja i manične i normalne osobe postižu veće rezultate od depresivnih, no na testu pragmatičkog zaključivanja, manične i depresivne osobe postižu jednake rezultate brane se od svojih osjećaja nesposobnosti

BIOLOŠKE TEORIJE POREMEĆAJA RASPOLOŽENJA - poznato je da biološki procesi znatno utječu na raspoloženja, pa istraživači tragaju i za biološkim uzrocima depresije i manije

GENETIČKI PODACI - u istraživanjima genetskih čimbenika unipolarne depresije i bipolarnog poremećaja korištene su metode obiteljske analize, analize blizanaca i analize usvojenika - procjene učestalosti poremećaja raspoloženja u najbližih srodnika s bipolarnim poremećajem kreću se u rasponu od 10-20% - rizik se srodnika povećava s ranim početkom poremećaja u dotičnih bolesnika - zanimljivo je da među najbližim srodnicima bipolarnih bolesnika uočava se više slučajeva unipolarne depresije nego bipolarnog poremećaja - stupanj konkordantnosti za bipolarni poremećaj kod jednojajčanih blizanaca je bio 72%, a kod dvojajčanih svega 14%- bipolrni poremećaj ima nasljednu komponentu - obiteljske studije i studije blizanaca zajedno nas navode na zaključak da i bipolarni poremećaj i unipolarna depresija imaju nasljednu komponentu - nedavni napredak u području genetičkog istraživanja poremećaja jest uporaba tzv. analize povezanosti- uključuje proučavanje pojavljivanja poremećaja raspoloženja kroz nekoliko generacija u obitelji, uz istodobno provjeravanje nekog drugog obilježja- genetičkog markera – čija je genetika posve poznata - bipolarni poremećaj – uzrokovan dominantnim genom na 11. kromosomu – što nije potvrđen

116

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA NEUROKEMIJA I POREMEĆAJI RASPOLOŽENJA - ova istraživanja su još uvijek pionirska - pokušava se poremećaje raspoloženja povezati s različitim neurotransmiterima - noradrenalin i serotonin - noradrenalinska teorija kaže da smanjena konc. dovodi do depresije, a povećana do manije - serotoninska teorija kaže da smanjena konc. serotonina, koji često modulira aktivnost drugih neurotransmiterskih sustava, omogućuje velike fluktuacije aktivnosti drugih neurotransmitera, pa stoga dovodi i do manije i do depresije - djelovanje lijekova je oslonac za obje teorije - 1950-ih godina – triciklički antidepresivi i inhibitori monoaminooksidaze pokazali su se učinkovitim u ublažavanju depresije - triciklički antidepresivi – nazvani su tako zbog svoje molekularne strukture, spojena tri prstena, oni ometaju ponovno unošenje noradrenalina i serotonina u presinaptički aksonski završetak, nakon njihove egzocitoze u sinaptičku pukotinu - inhibitori monoaminooksidaze – skupina antidepresiva koji enzim monoaminooksidazu sprečavaju u razgrađivanju neurotransmitera - obje vrste lijekova povećavaju konc. i noradrenalina i serotonina u mozgu životinja - drugi skup dokaza u prilog obje teorije pružaju učinci rezerpina – lijeka što se ponekad koristi u liječenju hipertenzije i shizofrenije (sprječava agitiranost) – on također smanjuje koc. noradrenalina i serotonina - koriste se još 2 pristupa – 1. mjeri se koncentracija metabolita tih neurotransmitera, tj. molekula nastalih razgradnjom serotonina i noradrenalina, te izlučenih u mokraću, krvni serum ili cerebrospinalnu tekućinu, 2. odabir lijekova koji nisu antidepresivi ili rezerpin, a zna se da povećavaju ili smanjuju konc. serotonina i noradrenalina u mozgu - ali, većina lijekova ima višestruke učinke - MHPG3- metabolit noradrenalina u mokraći - 5-hidroksiindoleoctena kiselina – metabolit serotonina u cerebrospinalnoj tekućini - uzimanje L-tripofana (preteča serotonina) ublažava depresiju, posebice u kombinaciji s drugim lijekovima - lijek što suprimira sintezu serotonina umanjuje terapijski učinak lijekova koji obično ublažavaju depresiju - raniji nalazi su točni, no terapijski učinci tricikličkih antidepresiva i inhibitora monoaminooksidaze ne ovise jedino o povećanju konc. neurotransmitera

117

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

nakon nekoliko dana terapije koncentracija se vraća na početnu vrijednost postoji razlika u 1) vremenu vraćanja na normalnu razinu i b) vremenu uklanjanja depresivnih simptoma (7-14 dana) također, do odstupanja od izvornih teorija došlo je i zbog studija novih antidepresiva – mianserin i zimeldin – učinkoviti, a ne dovode do jednostavnog povećanja konc. noradrenalina ili serotonina možda je u pitanju mijenjanje postsinaptičkih receptora??? čini se da antidepresivi smanjuju osjetljivost beta-adrenoceptora, ali povećavaju osjetljivost serotoninskih receptora

NEUROENDOKRINI SUSTAV - limbička područja mozga tijesno su povezana s emocijama, a djeluju i na hipotalamus - hipotalamus djeluje na različite endokrine žlijezde, a time i koncentracije izlučenih hormona - hormoni hipotalamusa također reguliraju sintezu hormona u hipofizi - važnost za tzv. vegetativne simptome depresije, kao npr. poremećaj apetita i spavanja - hipotalamo-hipofizno-adrenokortikalna os je pretjerano aktivna u depresiji - u prilog tome – depresivne osobe imaju povećanu koncentraciju kortizola (hormona nadbubrežne žlijezde) = dovelo do razvoja biološkog testa – test supresije deksametazonom (TDS) - deksametazon suprimira izlučivanje kortizola- kod depresivnih, osobito onih s melankolijom ne dolazi do supresije!!! - kad se depresivna epizoda dovrši deksametazon opet uspješno suprimira izlučivanje kortizola - Cushingov sindrom – abnormalan rast kore nadbubrežne žlijezde – pojačan kortizol i posljedična depresija - poremećaji funkcije štitaste žlijezde se često zapažaju u bolesnika s bipolarnim poremećajem, a hormoni štitaste žlijezde mogu inducirati maniju

TERAPIJE POREMEĆAJA RASPOLOŽENJA - većina depresija je samoograničavajuća

PSIHOLOŠKE TERAPIJE - pošto se vjeruje da depresija proizlazi uz potisnutog osjećanja gubitka i srdžbe nesvjesno usmjerenog prema vlastitoj unutrašnjosti, psihoanalitička terapija nastoji bolesniku pomoći da stekne uvid u potisnuti

118

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA

-

-

-

-

-

-

-

-

-

konflikt, a često potiče i očitovanje prema van neprijateljske nastrojenosti cilj je razotkrivanje latentnih motivacija bolesnikove depresije osvještavanje uspomena na stresne okolnosti iz djetinjstva, u kojima se možda razvio osjećaj neprimjerenosti i gubitka trebalo bi dovesti do olakšanja istraživanja učinkovitosti ove terapije su oskudna i karakterizirana proturječnim nalazima, djelomice i zbog velike varijabilnosti pristupa što ih skupno označavamo kao psihodinamičku ili psihoanalitičku terapiju noviji nalazi pokazuju da je oblik psihodinamske terapije što je usmjeren na sadašnje interakcije depresivne osobe i njezina socijalnog okružja – interpersonalna terapija Klermana i Weissmana- prilično učinkovit u ublažavanju unipolarne depresije, kao i u održavanju pozitivnih učinaka terapije srž je – pomaganje depresivnom bolesniku da preispita načine ne koje bi njegovo tekuće interpersonalno ponašanje moglo ometati postizanje ugode u takvim interakcijama poboljšavanje komunikacije prema kognitivnoj teoriji- duboka tuga i poljuljano samopoštovanje su uzrokovani pogrešnim razmišljanjem – Aaron Beck i sur. osmislili kognitivnu terapiju usmjerenu na promjenu neprilagođenih misaonih obrazaca terapeut nastoji depresivnu osobu uvjeriti da promijeni mišljenje o događajima i sebi samoj također, poučava bolesnika kako da prati monologe sa samim sobom te prepozna sve obrasce mišljenja što pridonose depresiji, zatim ga poučava kako da temeljito razmotri svoja negativna vjerovanja iako su razvijene neovisno o Ellisovoj racionalno-emocionalnoj metodi, Beckove joj analize nalikuju po više obilježja, npr. Beck smatra da su depresivne osobe sklone same sebe proglasiti posve nesposobnim i zadatku neprimjerenim, ako načine grešku, te tu shemu možemo smatrati proširenjem jednog od Ellisovih iracionalnih vjerovanja- da osoba mora biti kompetentna u svim stvarima ako želi imati osobnu vrijednost Beck u svoju teoriju uključuje također bihevioralne komponente – npr. ohrabrivanje nekih ponašanja poput ustajanja i šetnji, a nastoji obeshrabriti druge pokušaje- npr. samoubojstvo Beck pacijentima daje određene zadatke koji bi trebali omogućiti osjećaj uspjeha i dopustiti im da o sebi misle dobro, ALI naglasak je na kognitivnom restrukturiranju, uvjeravanju bolesnika da mora drukčije razmišljati

119

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

-

-

-

međutim, promjena ponašanja sama po sebi, ne može bitno ublažiti depresiju Rush je ispitivao Beckovu terapiju te se ona pokazala uspješnijom u ublažavanju unipolarne depresije od tricikličkog spoja imipramina također su pokazali da Beckova terapija ima profilaktički učinak u prevenciji kasnijih napada depresije kognitivna terapija se pokazala prilično uspješnom, ali nije se pokazala uspješnijoma od imipramina ili psihodinamske terapije (mislim da je to općenito) bihevioralne terapije- usmjerene na to da bolesniku omoguće poboljšanje socijalnih interakcija iako u tim pristupima ima i kognitivnih komponenti- npr. da bolesnik ne sudi prestrogo o svojim djelima, nalazi govore u prilog učinkovitosti usmjeravanja na poboljšanje socijalnog ponašanja, metodama kao što su uvježbavanje samopouzdanja i socijalnih vještina također, poboljšanje oblika interpersonalnih sukoba, kao npr. u bračnoj krizi ili drugim intimnim odnosima također ublažava depresiju feministička terapeutkinja – potiče da se bolesnica odupre trajnoj podređenosti prezahtjevnom mužu ili šefu o pacijentu ovisi oblik terapije koji će mu se ponuditi depresiju mogu uzrokovati raznoliki čimbenici, a optimalnu terapiju valja birati na temelju pokušaja povezivanja tih čimbenika s prirodom danog oblika terapije Rosenbaum je razvio test "Raspored samokontrole" za mjerenje varijable koju on naziva "naučeni raspon mogućnosti"- ova ljestvica samoiskaza propituje četiri dimenzije samokontrole: uporabu naputaka samom sebi za nošenje s problemima, uporabu strategija razrješavanja problema; sposobnost odgađanja zadovoljenje, vjerovanje u vlastitu sposobnost nadziranja događaja

BIOLOŠKE TERAPIJE Elektrokonvulzivna terapija - ECT je vjerojatno najdramatičnija i najkontroverznija terapija depresije, a uveli su je Cerletti i Bini – talijanski liječnici - Cerletti se zanimao za epilepsiju – spoznao rješenje tijekom posjeta klaonici - utvrdio je da primjenom elektrošokova s lijeve i desne strane ljudske glave može izazvati potpuni epileptični napad

120

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

1938. g. je primijenio tu tehniku na shizofrenom bolesniku sljedećih desetljeća se ova tehnika koristila za shizofrene i psihotično depresivne bolesnike ECT se danas koristi samo za teško depresivne osobe ECT podrazumijeva namjerno induciran epileptični napad i trenutačni gubitak svijesti, propuštanjem struje napona od 70 do 130 V prije se koristio bilateralni ECT (elektrode na obje strane čela) danas se koristi unilateralni ECT- gdje struja prolazi samo kroz nedominantnu polutku danas pacijent dobiva kratkotrajnu anesteziju, a potom injekciju snažnog sredstva za opuštanje mišića, prije no što se primijeni struje ECT je možda optimalna terapija za tešku depresiju ipak, većina stručnjaka priznaje pridružene rizike – konfuzija i gubitak pamćenja unilaterani ECT briše manji broj sjećanja kliničari se odlučuju za ECT tek kad su ostale terapije bezuspješno probali

Primjena lijekova - najučestaliji oblik terapije poremećaja raspoloženja - no, ne djeluju u svih ljudi, a sporedni učinci katkad su ozbiljni

Kategorija

Generički naziv

Trgovački naziv

Sporedni učinci

Triciklički antidepresivi

imipramin, amitriptin

Trofanil, Elavil

Inhibitori MAO

Tranylcironize

Parnate

Druga generacija antidepresiva

Fluoksetin Buproprion

Prozac Wellbutin

Litij

Litij

Litij

srčani udar, moždana kap, hipotenzija,zamućenje vida, anksioznost, umor, suha usta, konstipacija, želučane tegobe, poremećaji erekcije, debljanje moguća fatalna hipertenzija, suha usta, vrtoglavica, mučnina, glavobolja agitacija, suha usta, nesanica, glavobolja, konstipacija, tremor, konvulzije, mršavljenje tremor, drhtanje želuca, inkoordinacija, vrtoglavica, srčana aritmija, zamućenje vida, umor

121

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

-

-

-

-

kako inhibitori MAO imaju ozbiljnije sporedne učinke, mnogo se češće primjenjuju triciklički antidepresivi obje skupine ublažuju depresiju pospješujući neurotransmisiju druga generacija antidepresiva – terapijska prednost većine njih je mala ili nikakva No, Buproprion ima posebnu ulogu u liječenju bipolarnog poremećaja, jer učinkovito ublažava psihomotoričku retardaciju, a uz to manje često inducira maničnu epizodu Fluoksetin (Prozac) – dvoznačna slava- kao veliko otkriće, ali ima teške sporedne učinke, npr. teška zaokupljenost samoubojstvom i drugim nasilnim djelima iako različiti antidepresivi ubrzavaju oporavak bolesnika od epizode depresije, ponovno javljanje depresije nakon prekida uzimanja je još uvijek česta pojava nastavak uzimanja imipramina nakon remisije je koristan za sprečavanje ponovne pojave depresije, ali doze održavanja moraju biti jednake kao i doze učinkovitog liječenja (a ne smanjene) – te se provodi i psihosocijalna terapija uz farmakoterapiju, npr. interpersonalna terapija osobe koje pate od bipolarnog poremećaja i naglih promjena raspoloženja često imaju znatne koristi od pozorno odmjerenih i nadziranih doza litijeva karbonata zbog tog što su učinci litija postupni, terapija tipično započinje i litijem i neuroleptikom, kao što je Haldol što ima izravno umirujući učinak no, zbog teških sporednih učinaka treba ga propisivati i primijenjivati vrlo oprezno prestanak uzimanja litija povećava vjerojatnost pojave bolesti karbamazepin – izvorno korišteno kao antikonvulzivno sredstvo, danas se daje maničnim bolesnicima

SAMOUBOJSTVO - mnoge depresivne osobe imaju suicidalne misli i katkad doista pokušaju počiniti samoubojstvo - smatra se da je više od 50% osoba u vrijeme pokušaja samoubojstva depresivno i očajno - no, i znatan broj nedepresivnih osoba također se pokušava ubiti, a neki i uspiju - i drugi poremećaji su povezani sa samoubojstvom – učestalost u muških alkoholičara je 75 puta veća nego u općoj populaciji, a do 13% shizofreničara također počini samoubojstvo

122

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA

ČINJENICE O SAMOUBOJSTVU - jedna teorija ne može obuhvatiti sve dostupne informacije o samoubojstvu 1) svakih 20 min netko se ubije u SAD, učestalije u starijoj dobi 2) procjenjuje se da svake godine između 240 000 i 600 000 ljudi pokuša počiniti samoubojstvo 3) otprilike 50% samoubojica je već pokušalo to jednom prije toga, no 2/3 onih koji pokušaju i ne uspiju, nikad ne pokuša ponovno 4) muških samoubojica ima gotovo četiri puta više od ženskih, ali žene postaju sve rizičnija skupina 5) tri puta više žena pokuša se ubiti, ali ne uspiju u tome 6) razvod braka ili udovištvo jako povećavaju rizik, izraženije za stariju dob 7) ubijaju se i vrlo stare i vrlo mlade osobe 8) ubijaju se pripadnici svih društvenih i ekonomskih slojeva, često psihijatri, liječnici, pravnici i psiholozi 9) ni jedna druga vrsta smrt ne ostavlja kod bliskih osoba toliko dugotrajne osjećaje potresenosti, stida, krivnje, zbunjenosti i opće uznemirenosti- oni postaju rizična skupina za samoubojstvo, pogotovo u godini dana nakon samoubojstva voljene osobe 10)vatreno oružje – najčešće sredstvo u SAD-u, muškarci se obično ustrijele ili objese, a žene češće uzimaju tablete za spavanje 11) u općoj populaciji, samoubojstvo je 8. po redu uzrok smrtnosti, no u populaciji osoba mlađih od 24. g. čak je 3. po redu 12)mladi američki bijelci i Indijanci ubijaju se dvostruko učestalije od američkih crnaca, no u unutrašnjosti SAD- obrnuto; najučestalije je kod muškaraca bijele rase starijih od 50 god 13)drastično se povećava učestalost kod adolescenata i djece 14)najveću učestalost na svijetu ima Mađarska, no također i u Čehoslovačkoj, Finskoj, Švedskoj, Japanu i Austriji; vrlo mala učestalost je u Grčkoj, Italiji i Irskoj 15)učestalost se povećava tijekom godina ekonomske depresije, postojana je tijekom godina izobilja i napretka, a smanjuje se tijekom ratova MITOVI O SAMOUBOJSTVU - proširene predrasude o samoubojstvu: 1. osobe koje raspravljaju o samoubojstvu neće ga počiniti-3/4 samoubojica prije obavijeste druge na neki način, bilo kao krik za pomoć ili s namjerom da druge povrijede 2. samoubojstvo se počini bez prethodnog upozorenja 3. samoubojice su ljudi iz samo nekih društvenih slojeva 4. pripadnost određenoj religijskoj skupini štiti od iskušenja samoubojstva

123

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA 5. motive samoubojstva je lako utvrditi 6. svi samoubojice su depresivne osobe 7. mala je vjerojatnost da će osoba s terminalnom tjelesnom bolešću počiniti samoubojstvo 8. počiniti samoubojstvo je znak ludosti 9. sklonost samoubojstvu je naslijeđena 10. na samoubojstva utječu godišnja doba, geografska širina, promjene vremena, barometarski tlak, vlažnost zraka, oborine, oblačnost, brzina vjetra, temperatura, dan u tjednu 11. na samoubojstvo utječu kozmički čimbenici kao Sunčeve pjege i Mjesečeve faze 12. poboljšanje emocionalnog stanja smanjuje rizik od samoubojstva 13. samoubojstvo je osamljenički čin 14. suicidalne osobe nedvojbeno žele umrijeti 15. samoubojica rijetko razmišlja o samoubojstvu 16. ako osobu, osobito depresivnu, počnemo ispitivati o samoubojstvu, to će je nagnati preko ruba i uzrokovati samoubojstvo 17. osobe koje pokušaju počiniti samoubojstvo bezopasnim sredstvima nisu se ozbiljno namjeravale ubiti

GLEDIŠTA O SAMOUBOJSTVU - suicidolozi ljude smatraju suicidalnima i kad se ponašaju na samouništavajuće načine što bi mogli uzrokovati tešku ozljedu ili smrt nakon produljenog djelovanja - za 90% samoubojstava se može utvrditi DSM dijagnoza - čini se da prikazi samoubojstava u sredstvima javnog priopćavanja mogu potaknuti učestalija samoubojstva: npr. samoubojstva poznatih osoba, samoubojstva običnih ljudi, javni prikazi ubojstva i samoubojstava - Mintz je sažeo brojne motive • agresivnost okrenuta prema unutra • osveta pobuđivanjem osjećaja krivnje u drugih osoba • pokušaj da se iznudi ljubav • pokušaj iskupljenja • pokušaj oslobađanja od neprihvatljivih osjećaja • čežnja za reinkarnacijom • čežnja za ponovnim spajanjem s preminulom ljubljenom osobom • čežnja i potreba da se izbjegne stres, nakaznost, bol ili emocionalna praznina

124

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

suvremena teorija, utemeljena na rezultatima socijalne psihologije i psihologije ličnosti kaže da neka samoubojstva proizlaze iz snažne želje za bijegom od negativne slike o samom sebi nerealno visoka očekivanja – središnja uloga u ovoj teoriji

Freudova psihoanalitička teorija samoubojstva - iznio je 2 glavne hipoteze: 1) izvedena iz teorije depresije, samoubojstvo je ubojstvo (kad izgubimo voljenu osobu, introjiciramo je u sebe, i okrećemo agresivnost prema unutra), 2) instinkt smrti se može okrenuti prema vlastitoj unutrašnjosti Durkheimova sociološka teorija samoubojstva - zaključio je da je samouništenje sociološka pojava i valja razlikovati tri vrste samoubojstva: 1) egoistično samoubojstvo – samoubojstvo osobe koju malo toga povezuje s društvom i zajednicom, otuđeni su 2) altruistično samoubojstvo – odgovor na zahtjeve društva; žrtvovanje za dobro zajednice- redovnici i hara-kiri 3) anomično samoubojstvo – može biti potaknuto iznenadnom promjenom odnosa osobe i društva - teško se mogu objasniti individualne razlike po ovoj teoriji - individualni temperament je bitan! Shneidmanom pristup - naveo je 10 najčešćih obilježja samoubojstva koja ne nalazimo sva u svakom pojedinom slučaju samoubojstva - samoubojstvo je po njemu – svjesni pokušaj rješavanja problema koji uzrokuje intenzivnu patnju Neurokemija i samoubojstvo - istraživanja su pokazala da postoji povezanost serotonina, samoubojstva i impulzivnosti - u žrtava samoubojstva pronađena je smanjena konc. 5-HIAA, glavnog metabolita serotonina

PREDVIĐANJE SAMOUBOJSTAVA NA TEMELJU PSIHOLOGIJSKIH TESTOVA - teškoća proizlazi iz činjenice da testovi ličnosti rijetko mogu biti primijenjeni na velik broj osoba koje bi se kasnije mogle ubiti

125

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

-

-

osim prikupljanja podataka prije pokušaja samoubojstava, nemoguće je prikupiti informacije, osim biografskih prikaza od strane srodnika i malobrojnih drugih izvora nakon što je samoubojstvo počinjena literatura se bazira na izvješćima nakon pokušaja samog čina no, u nekoliko studija otkrivena je značajna korelacija između osjećaja beznadnosti i suicidalne namjere beznađe je bolji prediktor od same depresije (BECK) Beck i sur su razvili Ljestvicu suicidalne namjere, te Ljestvicu ideacije suicida Upitnik samoiskaza, što ga razrađuje Marsha Linehan – Inventar razloga za življenje (stvari značajne za pojedinca) – može poslužiti za razlikovanje suicidalnih od nesuicidalnih pojedinaca, te također pomoći u usmjeravanju intervencije na one razloge zbog kojih osoba ne bi trebala poželjeti umrijeti drugi skup istraživanja je usmjeren na kognitivna obilježja ljudi koji pokušavaju počiniti samoubojstvo- rigidniji su, razmišljanje im je manje fleksibilno, suženo razmišljanje No- utjecaj okoline je bitan i ne smijemo ga zanemariti! mnoga samoubojstva – lažno negativni rezultati predviđanje testovima nije egzaktno,a takvo će i ostati

PREVENCIJA SAMOUBOJSTVA - Shneidmanov opći pristup prevenciji samoubojstva je trostruk: a) pokušati ublažiti intenzivnu psihološku bol i patnju, b) skinuti "naočale", tj. proširiti sužene poglede pomažući pojedincu da sagleda i druge mogućnosti, a ne samo krajnosti trajne patnje ili ništavila i c) ohrabriti osobu - primjer – sastavljanje popisa mogućnosti prema prihvatljivosti - Centri za prevenciju samoubojstva – - rasprostranjen postupak propitivanja u cilju razumijevanja samoubojstva je psihološka autopsija – analiza informacija dobivenih telefonskim razgovorom, razgovorom s rodbinom itd - cilj je odrediti stvarni način smrti KLINIČKA I ETIČKA PITANJA U VEZI SA SAMOUBOJSTVOM - u radu s depresivnim osobama, uvijek valja imati na umu mogućnost samoubojstva - kliničar mora biti posebno na oprezu u trenutku kad osoba izlazi iz najdublje točke depresije

126

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA 10. POREMEĆAJI LIČNOSTI -

-

heterogena skupina poremećaja, a smatra ih se trajnim, nefleksibilnim obrascima doživljavanja i ponašanja, devijantnim u odnosu na kulturalna očekivanja, te izvorom stresa i poremećenog funkcioniranja ranije su označavani kao poremećaji karaktera pravi se poremećaj definira ekstremnim oblicima nekoliko karakteristika ličnosti

PROBLEMI KLASIFICIRANJA POREMEĆAJA LIČNOSTI - u DSM, poremećaje ličnosti treba naznačiti na Os II, što znači da treba razmotriti njihovu nazočnost ili odsutnost kad se postavlja dijagnoza - takvi pacijenti često dolaze s poremećajem na Os I (npr. panični poremećaj) - niska pouzdanost dijagnoze - često je teško nekoj osobi dijagnostički pripisati samo jedan specifičan poremećaj ličnosti - karakteristike ličnosti – kontinuum- kod svih je nazočna u većoj ili manjoj mjeri, a dijagnostičke kategorije su definirane krajnostima - dimenzionalni pristup klasifikaciji primjereniji??? - svi simptomi relevantni za dijagnozu poremećaja ličnosti su procijenjeni na velikom uzorku, te su analizirane korelacije između simptoma da se vidi može li manji broj dimenzija objasniti uočene odnose- tri dimenzije: 1) socijalna uključenost 2) samopouzdanost/ dominantnost nasuprot pasivnom podčinjavanju 3) anksiozna ruminacija nasuprot jasnom izražavanju emocija u ponašanju -

ovako bi svaki pacijent bio procijenjen, opisan i ocijenjen duž svake dimenzije

SPECIFIČNI POREMEĆAJI LIČNOSTI - za većinu poremećaja ličnosti malo je istraživačkih podataka, no interes raste, pogotovo za antisocijalnu ličnost (dijagnoza je pouzdana, a istraživanja je mnogo) - poremećaje ličnosti DSM-IV razvrstava u 3 skupine a) iz skupine A (paranoidni, shizoidni, shizotipni)- neobične i ekscentrične b) skupina B (antisocijalni, granični, histrionski i narcisoidni) – dramatični, emocionalni i prevrtljivi c) skupina C (izbjegavajući, zavisnički i opsesivno-kompulzivni) – anksiozni i ispunjeni strahom

127

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA

PARANOIDNI POREMEĆAJ LIČNOSTI - sumnjičava je prema ljudima, često srdita i hostilna, očekuje sa se drugi prema njoj loše ponašaju ili je iskorištavaju, pa postaje tajnovita i neprekidno traga za mogućim znacima prevare i iskorištavanja - takve osobe nisu spremne povjeriti se drugima, stalno prigovaraju, skloni su okriviti druge za vlastite greške - krajnje su ljubomorne – neopravdano dovode u pitanje vjernost partnera - zaokupljene su neutemeljenim dvojbama o lojalnosti drugih - mogu iščitavati skrivene poruke (lavež psa= namjerno, da bi mu pokvario san) - ova dijagnoza se najviše poklapa s graničnim poremećajem i izbjegavajućim poremećajem - češća je među rođacima u prvom koljenu pacijenta s deluzijama i shizofrenijom – genetski odnos??? SHIZOIDNI POREMEĆAJ LIČNOSTI - ne teži socijalnim odnosima, niti uživa u njima, a obično ima malo prijatelja - bešćutni su, distancirani, bez toplih, nježnih osjećaja prema ljudima - rijetko navode ili iskazuju snažne emocije, ne zanimaju ih spolni doživljavaju malo ugodnih aktivnosti - indiferentni su na pohvalu, kritiku i osjećaje drugih - najviše se poklapa s izbjegavajućim (53%) i paranoidnim poremećajem ličnosti

bliskih drugim odnosi,

(47%)

SHIZOTIPNI POREMEĆAJ LIČNOSTI - moderni konstrukt je razvijen na temelju danskih studija posvojene djece shizofreničara - dijagnostičke kriterije su osmislili Spitzer, Endicott i Gibbon - ovakva ličnost obično ima probleme s međuljudskim odnosima, a također i ekscesivnu socijalnu anksioznost koja se ne ublažava boljim upoznavanjem ljudi - mogu imati čudna vjerovanja ili biti sklone magijskom mišljenju – praznovjerju, vjerovanju da su vidovite ili telepati – te rekurentne iluzije. - njihov govor može sadržavati riječi korištene na neuobičajen i nejasan način - ponašanje i vanjština također mogu biti ekscentrični - ideje referencije- vjerovanje da događaji imaju posebno i neuobičajeno značenje za osobu - sumnjičavost ii paranoidne ideacije

128

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

afekti su suženi i otupjeli no, najvažniji simptomi su : paranoidna ideacija, ideje referencije i iluzije prevalencija je oko 3% - češći kod M rodbina je izložena povećanom riziku pojave poremećaja bolesnici podsjećaju na shizofreničare i po nekim biološkim mjerama, npr. konc. monoamino-oksidaze shizotipni poremećaj ličnosti i shizofrenija mogu biti povezani genetskom transmisijom ili dispozicijom moguće je da je to blaži oblik shizofrenije (češći je u prvom koljenu) najveći problem u dijagnozi je preklapanje s drugim poremećajima – granični, narcisoidni, paranoidni, shizoidni poremećaj ličnosti

GRANIČNI POREMEĆAJ LIČNOSTI - pokazuje nestabilnost odnosa, raspoloženja i slike o samom sebi - npr. stavovi i osjećaji prema drugim ljudima mogu varirati značajno i neobjašnjivo - emocije su prevrtljive - ove su ličnosti sklone raspravljanju, razdražljive su i zajedljive - nepredvidivo i impulzivno ponašanje - takve osobe nisu razvile jasnu i koherentnu sliku o sebi i trajno su nesigurne u pogledu vlastitih vrijednosti, lojalnosti i izbora karijere - ne podnose biti same i boje se da će ih drugi napustiti - sklone su imati niz intenzivnih odnosa s po jednom osobom – oscilira - podložne kroničnom osjećaju potištenosti i ispraznosti - mogu izvesti manipulativne pokušaje samoubojstva - tijekom razdoblja jakog stresa mogu se pojaviti paranoidna ideacija i disocijativni simptomi - ključno svojstvo poremećaja su nestabilni i intenzivni međuljudski odnosi - granična ličnost = izvorno se smatralo da su na granici između neuroze i shizofrenije- danas više ne! - dosta ih ima i veliku depresiju ili bipolarni poremećaj - preklapa se i povezana s histrionskim, narcisoidnim ili antisocijalnim poremećajem ličnosti - preklapanje postoji i za shizotipni ličnost - prevalencija je 2% - češći kod Ž - moguća povezanost sa zlostavljanjem u djetinjstvu - poremećaj započinje tijekom adolescencije - vrlo vjerojatno imaju poremećaj raspoloženja na Os I - terapijski ishod je uglavnom slab i velika je učestalost samoubojstava - u terapiji – koristi se litij

129

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA

HISTRIONSKI POREMEĆAJ LIČNOSTI - ranije – histerična ličnost - osobe koje su pretjerano dramatične i napadno traže pažnju drugih - te emocije iskazuju ekstravagantno, a zapravo imaju plitke emocije - usredotočene su na sebe - otvoreno brinu o svojoj tjelesnoj privlačnosti, a osjećaju nelagodu kad nisu u centru pažnje - tipično vjeruju da su njihovi odnosi s drugima dublji nego što jesu - mogu biti neprimjereno seksualno provokativne i lako potpadaju pod utjecaj drugih - govor im je neodređen i nedostaju mu ključne pojedinosti - učestalost je oko 2,1% jednaka kod oba spola, ali češće se dijagnosticira kod hospitaliziranih žena - veća učestalost kod razdvojenih i rastavljenih osoba - glavno je preklapanje s graničnim poremećajem ličnosti NARCISOIDNI POREMEĆAJ LIČNOSTI - osobe imaju grandiozna shvaćanja o vlastitoj jedinstvenosti i sposobnostima - zaokupljene su maštanjima o velikom uspjehu - jako usredotočeni na same sebe - potrebna im je neprekidna pažnja drugih i pretjerano divljenje - vjeruju da ih mogu razumjeti samo posebne osobe ili osobe visokog društvenog statusa - nedostatak suosjećanje, osjećaj zavisti, arogancija, iskorištavanje drugih, osjećaj odabranosti i opunomoćenosti – misle da im drugi moraju činiti osobite usluge na koje nije potrebno uzvratiti - Kernberg je ovaj poremećaj objasnio kao oranu od bijesa što ga oni osjećaju prema svojim roditeljima, koje smatraju hladnim i ravnodušnim - Kohut smatra da se ovaj poremećaj razvija kao način nošenja s uočenim nedostacima vlastitog ja, koji izazivaju trajno nezadovoljstvo zbog toga što roditelji ne pružaju podršku i suosjećanje - znatno se preklapa s graničnim poremećajem ličnosti IZBJEGAVAJUĆI POREMEĆAJ LIČNOSTI - osoba krajnje osjetljiva na mogućnost kritike, odbacivanja ili neodobravanja, pa odbija stupiti u odnos s nekim ako nije sigurna da će biti voljena i prihvaćena - boje se da će kazati nešto glupo i osramotiti se ili upasti u neugodnost zbog toga što se jasno vidi da su pocrvenjele

130

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

vjeruju da su nesposobne ili inferiorne i odnosu na druge i tipično pretjeruju u pogledu rizika ili opasnosti poduzimanja bilo čega što nije njihova dnevna rutina izbjegavaju posao ili školske aktivnosti preklapanje s ovisnim poremećajem ličnosti i graničnim poremećajem

OVISNI POREMEĆAJ LIČNOSTI - nema samopouzdanja i ne oslanja se sama na sebe - pasivno dopuštaju partnerima odgovornost u odlučivanju o tome gdje će živjeti, kako će se zaposliti, tko će biti kućni prijatelj - teško im je započeti bilo kakvu vlastitu aktivnost - slažu se s drugima čak i kad znaju da ti drugi nisu u pravu - osjećaju se nelagodno kad su same i često ih zaokuplja strah da će biti ostavljene da se same brinu o sebi - vlastite potrebe podređuju potreba drugih - nisu u stanju zahtijevati bilo što od drugih - kad se bliski odnos prekine, hitno tragaju za nadomjestkom - u DSM –IV – dijagnoza ovog poremećaja sadrži 2 tipa simptoma: one što opisuju ovisno ponašanje i one što opisuju tzv. probleme vezanja uz nekog - nije dokazano da je ovaj poremećaj češći u žena, ali postoje određene razlike između muškaraca i žena s takvim poremećajem - velika je učestalost depresije u rođaka muškaraca s ovisnim poremećajem ličnosti, ali veliku učestalost paničnog poremećaja u rođaka žena s ovisnim poremećajem - preklapa se s graničnim i izbjegavajućim poremećajem - povezana je i s nekoliko dijagnoza na os I i sa slabim tjelesnim zdravljem OPSESIVNO-KOMPULZIVNI POREMEĆAJ LIČNOSTI - perfekcionisti, zaokupljeni detaljima, pravilima, rasporedima i sl. - usmjerava veliku pozornost na pojedinosti tako da glavni projekt nikad ne bude dovršen - usmjereni su na rad a ne na zadovoljstvo - teško im je donijeti odluku i rasporediti vrijeme - međuljudski odnosi su im često slabi, jer su tvrdoglavi i traže da se sve radi na njihov način - općenito su kruti, posebno u pogledu moralnih pitanja - nisu u stanju baciti u smeće istrošene i beskorisne predmete čak i kad nemaju sentimentalnu vrijednost - vrlo često škrto skupljaju novac i istodobno žive u bijedi - potpuno različito od opsesivno-kompulzivnog poremećaja- ne uključuje opsesije i kompulzije! – nije jasno ni jesu li povezani

131

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA ANTISOCIJALNI POREMEĆAJ LIČNOSTI (PSIHOPATIJA) - često se koriste kao sinonimi, ali imaju značajne razlike - antisocijalno ponašanje bitan je vid oba naziva - početkom 19.st. Philippe Pinel- manija bez delirije - 1835. James Prichard – "moralna umna poremećenost" - današnji DSM-IV konstrukt antisocijalnog poremećaja ličnosti ima dvije glavne komponente: nazočnost poremećenog ponašanja prije dobi od 15 god. (neopravdano izostajanje iz škole, bježanje od kuće, često laganje, krađu, palež, namjerno uništavanje tuđe imovine) i nastavljanje tog obrasca ponašanja u odrasloj dobi - odrasla antisocijalna ličnost ponaša se neodgovorno i antisocijalno prema svom poslu, krši zakone, laže, razdražljiva je i fizički agresivna, ne vraća dugove i ne obazire se na opasnost, impulzivni su i ne planiraju unaprijed, ne pridaju važnost istini niti se kaje zbog svojih nedjela - 4% odraslih američkih muškaraca i 1% žena - konstrukt psihopatije je povezan sa spisima Harveya Cleckleya i s njegovom klasičnom knjigom " Krinka duševnog zdravlja" – postavio je skup kriterija za prepoznavanje tog poremećaja - Cleckleyevi kriteriji za psihopatiju se manje odnose na antisocijalno ponašanje kao takvo, a više na psihologiju psihopata - jedno od ključnih svojstva – siromaštvo emocija - nemaju osjećaj stida, a čak i pozitivni osjećaji obično su gluma - na pri pogled je šarmantan, a drugima manipulira na osobnu dobit - neodgovorno ponašanje, ne uče na temelju pogrešaka - neprimjereno motivirano ponašanje – impulzivno (bez određene potrebe) - danas većina istraživača psihopate identificira koristeći provjerne liste (Hare i sur)- omogućuju identifikaciju dva glavna skupa psihopatskih ponašanja (sebičnost i bešćutnost, te antisocijalni životni stil) - često se dijagnosticira i kad postoji zloporaba alkohola i droga - 75-80% zatvorenika udovoljava kriterijima za dijagnozu antisocijalnog poremećaja

ISTRAŽIVANJA I TEORIJE ETIOLOGIJE PSIHOPATIJE - genetika - aktivnost središnjeg živčanog sustava - psihološki čimbenici u obitelji i učenju izbjegavanja - stupanj pobuđenosti i impulzivnosti - istraživanja provođena na psihopatima koji su osuđeni kao kriminalci

132

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA Genetski korelati psihopatskog ponašanja - istraživanja na posvojenoj djeci ukazuju na mogućnost uloge naslijeđa u kriminalitetu - pokazala se veća učestalost kriminaliteta u bioloških srodnika, nego u srodnika stečenih usvojenjem Aktivnost središnjeg živčanog sustava i psihopatija - kriminalci – EEG abnormalnosti - najčešća abnormalnost je bio sporovalna aktivnost (tipična za dojenčad i malu djecu) - također su zamijećeni i pozitivni šiljci – javljaju se u temporalnom području mozga i sastoje se od provala aktivnosti s frekvencijom od 6-8 i 14-16 Hz - no, ove abnormalnosti nisu uočene kod svih psihopata - također, moždani valovi nisu spori u svim eksperimentalnim uvjetima (npr. nađeni su kad odmaraju) - Hare ovu sporovalnost tumači kao znak disfunkcije inhibicijskih mehanizama, što zauzvrat umanjuje sposobnost psihopata da nauči unaprijed obustaviti postupke koji ga vjerojatno vode u nepriliku Uloga obitelji - obitelj kao primarni agens socijalizacije - nedostatak afektivne vezanosti i teško odbacivanje od strane roditelja – primarni su uzroci psihopatskog ponašanja - također, povezuje se i s nedosljednim odgojnim postupcima roditelja i njihovim poučavanjem djece odgovornom ponašanju prema drugima - očevi psihopata također iskazuju antisocijalno ponašanje - no, te podatke valja uzimati s oprezom, jer su podaci prikupljeni retrospektivnim izvješćima, tj. iz prisjećanja osoba o prethodnim događajima - informacije su dvojbene vrijednosti - jedini način da se izbjegnu problemi retrospektivnih podataka jest da se do odrasle dobi prati velika skupina osoba koje su još kao djeca odabrane u klinikama za savjetovanje djece - naglašava se važnost odgoja djece - očevi psihopata čini se da su model antisocijalnog ponašanja - no, nije jedini čimbenik

133

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA Učenje izbjegavanja, kažnjavanje i psihopatija - već je spomenuta nesposobnost tih osoba da uče na temelju vlastitog iskustva: one ne pokušavaju izbjeći negativne posljedice socijalno neprihvatljivog ponašanja - također je Cleckley uočio da te osobe nisu neurotične i da su rijetko anksiozne - zaista- imaju nisku razinu anksioznosti - u ispitivanju učenja izbjegavanja (elektrošokovi) – psihopati najviše grešaka- djeluju pod manjom razinom anksioznosti nego normalne osobe - znači – trebalo bi im povisiti anksioznost, te su to ispitali injiciranjem adrenalina - na kraju nije pronađena razlika u općem broju grešaka između psihopatskih i nepsihopatskih ispitanika, bilo da su primali adrenalin ili ne, također, nepsihopatski zatvorenici koji su primili placebo bitno su nakon niza pokušaja smanjili udio grešaka, dok do takvog poboljšanja nije došlo kod psihopata koji su primili placebo i treće, kad su primili adrenalin – psihopati su poboljšali svoj rezultat u izbjegavanju pogrešaka nakon kojih slijedi elektrošok, dok su nepsihotični bili pod negativnim utjecajem adrenalina – visoka pobuđenost, lošiji uradak - no, istraživanja pokazuju da to uvelike ovisi o obliku kažnjavanja, jer jednostavno neki oblici kažnjavanja za psihopate nemaju značenja (kod novca reagiraju i dobro uče)- kazna mora biti relevantna za njihov sustav vrijednosti - to se može alternativno objasniti i salijentnošću kazne – pri materijalnom kažnjavanju kazna je salijentna - u situacijama u kojima su nazočne i nagrade i kazne, psihopati pažnju usmjeravaju na nagrade, umjesto da pažnju ravnomjerno podijele između nagrada i kazni - psihopati nemaju strah od kazne- često počine zločin (Gorenstein, 1991) Nedovoljan stupanj pobuđenosti i impulzivnost - većina studija pokazuje da u bazalnim uvjetima psihopati imaju smanjenu kožu vodljivost - njihova kožna vodljivost slabije reagira na suočavanje s intenzivnim ili averzivnim podražajima ili na predmnijevanje averzivnog podražaja - no, srčano bilo psihopata je poput onog u normalnih ljudi u bazalnim uvjetima, a reaktivnost također nije upadljiva - u situacijama u kojima psihopata očekuje stresni podražaj, njihovo se bilo ubrza više nego u normalnih ljudi koji očekuju stres - povećana impulzivnost i nesposobnost održavanja cilju usmjerene aktivnosti

134

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

psihopati uspješnije kontroliraju svoje negativne emocionalne reakcije- oni zapravo traže uzbuđenja imaju deficite planiranja i inhibicije- te se ponašaju impulzivno

TERAPIJE POREMEĆAJA LIČNOSTI - malo je podataka o terapiji, kao što je i malo podataka o nastajanju ovih poremećaja - treba imati na umu da najvećim dijelom, terapeuti koji rade s takvim pacijentima brinu i o poremećajima s Osi I - antisocijalna ličnost – zloporaba droga - izbjegavajuća ličnost – socijalna anksioznost - tipično je i da problem s Osi I i dovede pacijenta do terapeuta - bihevioralni i kognitivni terapeuti – sukladno svojem usmjeravanju pažnje sa situacije a ne na karakteristike, donedavno nisu imali što kazati o specifičnim terapijama za poremećaje ličnosti - umjesto toga, oni analiziraju probleme koji, sveukupno gledano, održavaju poremećaj ličnosti - tehnike desenzibilizacije ili racionalnno-emocionalna terapija, učenje socijalnih vještina

TERAPIJA GRANIČNOG POREMEĆAJA LIČNOSTI - prema Becku - niz lijekova je iskušan, a posebno antidepresivi i neuroleptici Psihoterapija objektnih relacija - teorija objektnih relacija – ogranak psihoanalitičke terapije, bavi se prirodom i razvojem mentalnih reprezentacija vlastite i drugih osoba - uključuje i maštanja i emocije pridružene tim reprezentacijama te načine na koje te varijable posreduju u interpersonalnom funkcioniranju - naglašava se utjecaj deprivacije i zlostavljanja tijekom djetinjstva - Kohut! i Kernberg! - Kernberg polazi od temeljne pretpostavke da granične ličnosti imaju slab ego i stoga natprosječne teškoće u toleriranju regresije do kojih dolazi tijekom psihoanalitičke terapije - Kernbergova modificirana analitička terapija za opći cilj ima jačanje pacijentova slabog ega - terapija uključuje analizu glavnih obrana granične ličnosti- naime, cijepanje na dobro ili zlo , umjesto integracije u cjelinu - graničnom pacijentu treba pomoći da testira realnost - Kernbergov pristup je više usmjerujući od većine analitičkih pristupa – pacijentu daje konkretne sugestije o načinu adaptivnog ponašanja

135

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA Dijalektička bihevioralna terapija - pristup koji kombinira na klijenta usmjerenu empatiju s bihevioralnim rješavanjem problema - predložila je Marsha Linehan – DBT - usmjeruje se na terapeutovo potpuno prihvaćanje granične ličnosti sa svim njihovim proturječjima i pretjeranim ponašanjem, empatički vrednujući njihova (iskrivljena) vjerovanja činjeničnim pristupom njihovu suicidalnom ponašanju i ostalom disfunkcionalnom ponašanju - bihevioralni vid terapije uključuje – pomaganje pacijentu da nauči rješavati probleme, poboljšavanje interpersonalnih vještina te kontroliranje anksioznosti - rezultati ove terapije – značajna nadmoć DBT s obzirom na slijedeće mjere: namjerno samoozljeđivanje uključujući pokušaje samoubojstava, manji broj odustajanja od terapije, manji broj dana hospitalizacije - DBT pacijenti su imali bolje radne anamneze, navodili manju količinu srdžbe, i procijenjeni su kao bolje prilagođeni Kognitivna terapija - naglašava se teškoća u uspostavi povjerenja između terapeuta i granične ličnosti: njihova sklonost da testiraju pouzdanost terapeuta primjenom prijetnji i drugih zahtjeva, njihova niska tolerancija prema intimnosti uz istodobnu silnu osjetljivost na odbacivanje, te prezentiranje stalno novih kriza - Beck posuđuje glavnu pretpostavku teorije objektnih relacija, upozoravajući na reakcije transfera kod graničnih pacijenta - Beck i suradnici – teoretiziraju da granične ličnosti djeluju u okviru jedne ili nekoliko od sljedeće 3 sheme: 1. da je svijet opasan i zlonamjeran 2. da su oni sami ranjivi i nemoćni 3. drugi ih nisu u stanju prihvatiti - također se radi na smanjenju dihotomizacije u mišljenju o svijetu oko sebe - postiže se kognitivna promjena- ali ne brzo i nimalo lako - i do dvije godine tjednih sastanaka je potrebno

TERAPIJA PSIHOPATIJE - psihopatiju je praktički nemoguće liječiti - najvjerojatniji je razlog za to da oni nisu u stanju uspostaviti bilo kakav oblik povjerljivog i iskrenog odnosa s terapeutom - koristili su se različiti oblici terapije : elektrošokovi, uzimanje lijekova poput dilantina, stimulansa i sedativa te psihokirurgije - međutim, ima naznaka da velike doze anksiolitika ublažavaju hostilnost

136

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

smatra se da specifična vjerovanja uključuju opravdanje, osobnu nepogrešivost, nemoćnost drugih, te mali učinak posljedica opći cilj kog. terapije je staviti takva vjerovanje na kušnju i pokušati dovesti pacijentove ideje i ponašanje u sklad s normama društva u kojem ljudi poštuju prava i osjećaje drugih ljudi te u kojem mehanizmi socijalne kontrole uspijevaju utjecati na ponašanje psihopati se često smire u srednjoj životnoj dobi ili starosti

11. POREMEĆAJI VEZANI UZ PSIHOAKTIVNE TVARI -

-

-

-

-

-

za smanjivanje fizičke boli ili mijenjanje stanja svijesti danas su droge lako dostupne i koristimo ih svaki dan politoksikomanija = ovisnost o više psihoaktivnih tvari; predstavlja ozbiljan zdravstveni problem zato što su učinci nekih droga sinergični kad se uzmu istovremeno, a to znači da djelovanja svake od njih ulaze u interakciju i proizvode posebno jaku reakciju (npr. barbiturati + alkohol) alkohol + heroin – povećava se smrtnost patološka uporaba psihoaktivnih tvari koje djeluju na živčani sustav može se podijeliti u dvije kategorije: 1) zloporaba psihoaktivnih tvari i 2) ovisnost o psihoktivnim tvarima zloporaba psihoaktivne tvari = osoba upotrebljava tvar do te mjere da je intoksicirana cijelog dana i ne uspijeva izvršiti važne obveze, niti uspijeva u pokušajima sustezanja, ali ne postoji fizička ovisnost ovisnost o psihoaktivnim tvarima- adikcija; teži je oblik zloporabe, često praćen fizičkom ovisnošću, što je vidljivo u toleranciji i apstinencijskim simptomima tolerancija = fiziološki proces u kojem su za proizvođenje istog učinka potrebne sve veće količine psihoaktivne tvari simptomi sustezanja = negativne fiziološke i psihološke reakcije koje osoba doživljava kad iznenada prestane uzimati psihoaktivnu tvar- npr. grčevi, nemir, smrt kriteriji za ovisnost prema DSM-IV: 1) razvijanje tolerancije koje se vidi po tome što: a) potrebne su sve veće doze, b) učinci postaju znatno slabiji ako se uzima uobičajena količina 2) razvijaju se simptomi sustezanja kad osoba prestane uzimati psihoaktivnu tvar ili smanji količinu 3) osoba uzima sve veću količinu psihoaktivnie tvari ili je uzima duže vrijeme nego što je namjeravala

137

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA 4) osoba prepoznaje prekomjernu uporabu psihoaktivne tvari 5) osoba troši mnogo vremena u nastojanjima da nabavi psihoaktivnu tvar ili da se oporavi od njezinih učinaka 6) uporaba psihoaktivne tvari nastavlja se usprkos psihičkim ili fizičkim problemima koji su uzrokovani ili pogoršani drogom 7) mnoge aktivnosti su napuštene ili smanjene učestalosti zbog uporabe supstance -

ovisnost može biti dijagnosticirana kao sa ili bez fiziološke ovisnosti za dijagnozu zloporabe osoba treba imati jedan od dolje navedenih problema izazvanih ponavljanim uzimanjem psihoaktivne tvari 1. neuspjeh u izvršavanju glavnih obveza 2. izlaganje fizičkim opasnostima 3. problemi sa zakonom 4. trajni društveni ili međuljudski problemi

-

droge mogu uzrokovati demenciju i druge poremećaje na Osi I

ALKOHOLIZAM - 20% M i 5% Ž - male razlike u obrascima pijenja između različitih etničkih skupina - također – komorbiditet javljanja zloporabe alkohola s antisocijalnim poremećajem ličnosti, manijom, uporabom drugih droga, shizofrenijom i paničnim poremećajem - stopa samoubojstava alkoholičara, pogotovo žena puno je viša u općoj populaciji - pod utjecajem alkohola – nesreće, ubojstva, zlostavljanja - simptomi sustezanja – jutarnje mučnine i drhtavice - osobe koje počinju piti rano u životu razviju prve simptome sustezanja u 30ima ili 40ima - obrazac pijenja pokazuje da je pijenje izvan kontrole - osobe trebaju piti svakodnevno o nisu u stanju prestati ili smanjiti pijenje unatoč ponavljanim naporima da apstiniraju u potpunosti ili da ograniče pijenje na određene periode tijekom dana - mogu se opijati povremeno, ostajući intoksicirani dva, tri ili više dana - mogu patiti od ispada pamćenja za događaje koji su se odigrali u vrijeme epizode intoksiciranosti - nikotin + alkohol – posebno često!

138

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA

KRATKOROČNI UČINCI ALKOHOLA - alkohol se ne podvrgava niti jednom procesu probavljanja, mali dio odmah prelazi u krvotok kroz stijenke želuca, dok veći dio odlazi u tanko crijevo i otamo biva apsorbiran u krv - razlaže se – u jetri - apsorpcija je brza, odstranjivanje je uvijek polagano - alkohol je prihvaćen u većini kultura i rijetko se smatra drogom - ali on zaista jest droga i djeluje kao depresor na središnji živčani sustav - početni učinak alkohola je stimulativan; smanjuju se napetosti i zakočenost, raste društvenost i dobro raspoloženje - ipak, neki ljudi postaju sumnjičavi, čak i nasilni - veće količine alkohola ometaju složene procese mišljenja, narušeni su motorička koordinacija, ravnoteža, govor i vid- u toj fazi neki pojedinci postaju depresivni i povučeni - alkohol ima sposobnost da smanjuje bol i u većim količinama može dovesti do smirenja i uspavati - postoje brojna vjerovanja o alkoholu: smanjuje anksioznost, povećava druželjubivost, opušta inhibicije i slično - zapravo su učinci povezani s očekivanjima o učincima osobe koja pije kao i njegovim kemijskim djelovanjem na tijelo - stavovi imaju snažan učinak na ponašanje DUGOROČNI UČINCI DUGOTRAJNE ZLOPORABE ALKOHOLA Tijek poremećaja - Jellinek opisao kako muški alkoholičari prolaze kroz 4 etape na putu do ovisnosti: 1) predalkoholičarska faza – pojedinac pije u društvu i povremeno popije prilično puno da bi se oslobodio napetosti i zaboravio na probleme 2) prodromalna faza – pijenje može postati potajno i mogu ga označavati gubici pamćenja, alkohol više kao droga, manje kao piće 3) presudna faza – alkoholičar je u opasnosti od gubitka svega što cijeni- kad pije, pije dok mu nije zlo ili postaje previše stuporozan da bi dalje pio; socijalna prilagodba opada, pije tijekom dana i postaje vidljivo na poslu, u obitelji i među prijateljima; zanemaruje jelo; razdoblja od više dana neprekidnog pijenja; moguće halucinacije i delirij ako prestane piti; no, još uvijek ima sposobnost apstinirati 4) kronična faza – pijenje je kontinuirano; živi da pije, reakcije sustezanja, ako piće nije dostupno, konzumira se bilo koja tekućina koja sadržava alkohol, pati od neishranjenosti, zanemaruje vanjski

139

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA

-

izgled, izgubio je samopoštovanje i ne osjeća kajanje u vezi bilo kojeg aspekta svog ponašanja, potpuno prestaje brinuti o obitelji i domu, o prijateljima, poslu i društvenom statusu dostupne činjenice ne potkrepljuju ovaj opis mnogo je manje dosljednosti u razvoju od problemnog pijenja do alkoholizma čini se da progresija također varira ovisno o komorbidinosti alkohola s drugim poremećajima u i dobi u kojoj pojedinac počinje piti komorbidnost s drugim poremećajima češća je ako alkoholizam počinje u ranoj dobi podaci pokazuju da se Jellinekov prikaz ne odnosi na alkoholičarke žene počinju piti u kasnijoj dobi, vrlo često nakon vrlo stresnog iskustva za žene je vremenski interval od početka prekomjernog pijenja do alkoholizma kratak kontinuirano piju, piju u osami

Biološki učinci - uz psihološko propadanje, teško biološko oštećenje je ozbiljna posljedica kroničnog pijenja - napadnuti su svako tkivo i svi organi - može doći do teške neishranjenosti - ometa se probavljanje hrane i apsorpcija vitamina - kod starijih kroničnih alkoholičara – nedostatak vitamina B može izazvati amnestički sindrom, težak gubitak pamćenja i za nedavne i davno prošle događaje - ove ispade u pamćenju popunjavaju izmišljnim, nevjerojatnim događajima – KONFABULACIJA - drastično smanjenje unošenja proteina doprinosi razvoju ciroze jetreneke stanice postaju prezasićene mašću i proteinom te to narušava njihovo funkcioniranje, neke stanice umiru , provocirajući upalni proces; kad se razvije ožiljno tkivo, ono ometa protok krvi - češća je kod žena - alkohol sam po sebi također narušava funkcije i oštećuje stanice jetre - ostale česte fiziološke promjene – oštećenje endokrinih žlijezda i pankreasa, zatajenja srca, hipertenziju, kapilarne hemoragije (odgovorne za podbulost i crvenilo); dugotrajna uporaba- oštećuje stanice mozga, posebno u frontalnim režnjevima, uzrokujući kortikalnu atrofiju i druge promjene u strukturi - alkohol reducira učinkovitost imunog sistema

140

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

-

-

-

-

konzumiranje alkohola u trudnoći može usporiti rast fetusa i djeteta, te prouzročiti kranijalne i facijalne anomalije, te anomalije udova kao i mentalnu retardaciju = fetalni alkoholni sindrom čak i umjereno pijenje može prouzrokovati manje teške učinke na fetus NO, postoje podaci da kod nekih ljudi alkohol pozitivno djeluje na održavanje zdravlja – vino i koronarne bolesti učinci naglog sustezanja od alkohola kod alkoholičara mogu biti dosta dramatični- subjektivno, pacijent je često anksiozan, depresivan, slab, nemiran, ne može spavati, tremor mišića (posebno fine muskulature prstiju, lica, očnih kapaka, usana i jezika), podizanje pulsa, krvnog tlaka i temperature u relativno rijetkim slučajevima alkoholičar koji se pio veći broj godina može ući u delirijum tremens (DTs) kad naglo padne razina alkohola u krvi – osoba postaje delirantna i tremorozna, te pati od halucinacija koje su primarno vizualne, ali mogu biti i taktilne (životinje)- grozniča, dezorijentiran i užasnut može se početi panično grepsti po koži ili pak skutriti u kutu delirij i fiziološki paroksizmi izazvani pomanjkanjem alkohola pokazuju da se radi o psihoaktivnoj tvari koja stvara ovisnost, a vidljiva je i povećana tolerancija alkohol može povećati propusnost membrana živčanih stanica i tim procesom izmijeniti električnu vodljivost u mozgu; također utječe na razine serotonina, metabolizma kateholamina, promjenama na receptorima neurotransmitera pate ljudi s kojima su u interakciji, pati društvo

NIKOTIN I PUŠENJE - nikotin= glavni alkaloid duhana i njegov čimbenik koji proizvodi ovisnost

RAŠIRENOST PUŠENJA - štetnost pušenja za zdravlje predstavlja pušenje se zna od 1964. - veže se uz rak pluća, emfizem, rak grla i jednjaka, te veći broj kardiovaskularnih bolesti - najvjerojatnije štetne komponente dima zbog spaljivanja duhana su nikotin, ugljični monoksid, katran koji se prvenstveno sastoji od određenih hidrougljika koji su kancerogeni - prevalencija se smanjila drastično, češće puše Indijanci, Afroamerikanci, radnici, osobe nižeg obrazovanja od prosjeka populacije, učestalost je najniža među osobama koje su stekle visokoškolsko obrazovanje i ljudima iznad 75 god, učestalost je manje pala kod Ž, ljudi počinju pušiti u djetinjstvu i adolescenciji, a dob početka pušenja se snižava posebno kod

141

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA

-

žena, pušenje ostaje jedinim uzrokom prijevremene smrti kojeg je moguće prevenirati rizici za zdravlje drastično opadaju u razdoblju od pet do deset godina nakon prestanka pušenja, iako je oštećenje tkiva pluća ireverzibilno zabrinjava privlačnost pušenja za mlade ako oba roditelja i stariji brat/sestra puše- 4 je puta vjerojatnije da će i mlađi članovi to činiti + utjecaj vršnjaka drugi faktor je dostupnost i propagiranje cigareta s niskim postotkom nikotina

POSLJEDICE PUŠENJA - opasnosti od pušenja nisu rezervirane samo za one koji puše – sekundarno pušenje - zabranjuje se pušenje u javnim prostorima i radnim sredinama MARIHUANA - sastoji se od sušenih i smrvljenih listova i glavica biljke konplje, canabis sativa - najčešće se puši, ali može se i žvakati, pripremati kao čaj ili jesti u prženim namirnicama - Hašiš – puno snažniji od marihuane, proizvodi se odstranjivanjem i sušenjem smolaste izlučevine visokokvalitetnih biljaka kanabisa - do 19.st – ljekovita svojstva- lijek za reumatizam, kostobolju, depresiju, koleru i neuralgiju - no, zločine se pripisivalo uporabi marihuane – zabrana prodaje

PROŠIRENOST UPORABE MARIHUANE - vrhunac korištenja je bio 1979. i od tada opada UČINCI MARIHUANE Psihološki učinci marihuane - učinci intoksikacije marihuanom, kao i većinom psihoaktivnih tvari ovise dijelom o jačini i veličini doze - pušači izjavljuju da im marihuana daje osjećaj opuštenosti i druželjubivosti - velike doze donose brze izmjene emocija, otupljuju pozornost, fragmentiraju misli i oštećuju pamćenje - vrlo visoke doze katkad izazivaju halucinacije i druge učinke slične onima kao dok LSD-a uključujući ekstremnu paniku koja nekad proizlazi iz vjerovanja da zastrašujuće iskustvo neće nikada završiti

142

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

-

-

doziranje može biti teško regulirati zato što bihevioralni učinci mogu zaostati iza udisaja i više od pola sata smatra se da ljudi koji su već imali psihološke probleme prije upotrebljavanja psihoaktivne tvari-podliježu većem riziku negativnog iskustva glavni sastojak – delta-9-tetrahidrokanabinol (THC) istraživanja pokazuju da marihuana interferira sa širokim rasponom kognitivnih funkcija testovi – supstituiranje simbola brojevima, testovi vremena reakcije, ponavljanje serije brojeva unaprijed i unazad, aritmetičke operacije, razumijevanje pročitanog te testovi govora – pokazuju oštećenje intelektualnog funkcioniranja naročito su značajni gubici kratkoročnog pamćenja te učenje pod utjecajem droge – trijezni se ne mogu sjetiti onog što su učili pod utjecajem također, bivanje po utjecajem marihuane umanjuje složene psihomotoričke vještine potrebne za vožnju; ometa rukovanje simulatorima leta kronična upotreba i dugotrajne posljedice – rezultati nisu jednoznačni (intelektualna deterioracija ili ne???) no, korištenje marihuane u tinejdžerskoj dobi može doprinijeti psihološkim problemima u odrasloj dobi- više stope razvoda, prekinutih veza, delinkvencije, traženje pomoći stručnjaka, manje stabilni obrasci zapošljavanja

Učinci marihuane na tjelesnom planu - u kratkom roku – zakrvare oči i počnu svrbjeti, isušuje usta i grlo, povećava apetit i može nešto malo povisiti krvni tlak - ne postoje dokazi da pušenje ima nepoželjan učinak na normalno srce - međutim, predstavlja opasnost za one koji imaju poremećaje srca – podiže broj otkucaja - dugotrajna uporaba – može oštetiti strukturu i funkciju pluća (udiše se dublje)- smanjuje se vitalni kapacitet pluća (količina zraka koju osoba može izdahnuti nakon dubokog udisaja) - nema filter- veće količine katrana, benzopirena (uzročnik raka) i poliaromatski hidrokarboni - dokazi postoje da marihuana može biti štetna za reprodukciju – manji broj i slabija pokretljivost spermija; kod žena česti poremećaji ovulacije i skraćeni period plodnosti, utječe i na fetalni razvoj - zaista dolazi do tolerancije - kada dolazi do apstinencije – gube apetit, razdražljivi su, imaju mučninu i dijareju

143

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

obrnuta tolerancija – iskusnim pušačima manje treba za učinak opijenosti (moguće zbog skladištenja THCa u masnom tkivu tijela) česta je kombinacija droga + alkohol marihuana i alkohol = oštećuje percepciju, kogniciju i motoričku aktivnost jače nego uporaba bilo koje od njih same

Terapijski učinci marihuane - smanjuje mučninu oboljelima od raka i smanjuje gubitak apetita - također je terapija za teškoće vezane uz AIDS i za glaukom SEDATIVI i STIMULANSI

SEDATIVI - glavni sedativi – "spuštači" usporavaju aktivnost tijela i smanjuju sposobnost reagiranja - organski narkotici (opijum i njegovi derivati morfij, heroin, kodein) i sintetički barbiturati – kao sekonal Narkotici - predstavljaju skupinu sedativa koja stvaraju ovisnost, a u umjerenim dozama oslobađaju od bolova i uspavljuju - opijum- mješavina oko osamnaest alkaloida - morfij – alkaloid – (po grčkom bogu sna)- izdvojen iz opijuma, prah gorkog okusa, snažno sredstvo za smirivanje i ublažavanje bola - godine 1874- morfij – u heroin – kao lijek za ovisnost o morfiju; no shvatili da heroin čak jače stvara ovisnost, snažniji je od morfija, djeluje brže i većim intenzitetom - opijum i njegovi derivati – proizvode euforiju, pospanost, sanjarenje i katkad manjak koordinacije - heroin ima dodatni početni učinak – navalu, osjećaj tople ekstaze koji slijedi neposredno nakon intravenozne injekcije – 4-6 h traje razdoblje, a onda doživljava povlačenje koje graniči sa stuporo - ove droge su depresori središnjeg živčanog sustava - stvaraju ovisnost jer postoji povećanje tolerancije i simptome sustezanja - reakcije na pomanjkanje potrebne doze – mogu početi unutar 8 sati od posljednje injekcije; karakteristična je bol u mišićima, kihanje, znojenje, suzne oči i zijevanje- nalikuje prehladi; nakon 36 sati simptomi postaju teži – nekontrolirani trzaji mišića, grčevi, zimica koja se izmjenjuje s pretjeranim crvenjenjem i znojenjem, povišenje pulsa i krvnog tlaka, ovisnik nije u stanju spavati, povraća i ima proljev – ovi simptomi običnu traju 72 sata i postupno nestaju tijekom perioda od pet do deset dana

144

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

uporaba heroina – više od milijun ovisnika, povećava se broj u gornjim socioekonomskim slojevima više je ovisnih liječnika i medicinskih sestara – pretpostavlja se da je to zbog dostupnosti i stresa socijalne posljedice ovisnosti o narkoticima ozbiljnije su od fizičkihkriminalne aktivnosti i izlaganje AIDS-u

Barbiturati i drugi sedativi - barbiturati – sintetizirani kao pomoć u relaksaciji i spavanju - prvi je proizveden 1903. - 2 tipa – barbiturati s dugim djelovanjem i kratkoročni barbiturati ua brzo uspavljivanje i umirenje - za kratkoročne se smatra da stvaraju ovisnost - barbiturati (pentobarbital, sekobarbital i amobarbital) – opuštaju mišiće i u malim dozama proizvode blago stanje euforije; s prekomjernim dozama govor postaje nerazgovijetan, a hod nesiguran; može doći do krajnje narušenosti prosuđivanja, koncentracije i sposobnosti za rad, gubi se emocionalna kontrola i bolesnik može postati razdražljiv i borben - jako velike doze mogu biti smrtonosne jer opuštaju mišiće do te mjere da se osoba uguši - alkohol pojačava ili čak umnogostručuje deprimirajuće učinke barbiturata – smrtni ishod - dugotrajna prekomjerna uporaba može oštetiti mozak, a ličnost deteriorira - tolerancija - simptomi sustezanja – teški i dugotrajni – delirij, konvulzije čak i smrt - moguće je razlikovat tri tipa osoba koje zloporabe lijekove: 1) stereotip zloporabe psihoaktivnh tvari: adolescenti i mlađi punoljetnici, obično muškog spola, antisoc. ponašanje, rabe da bi izmijenili svoje raspoloženje ili stanje svijesti, katkad miješajući s drugim drogama 2) osobe srednjih godina, pripadnici srednjeg sloja koji su započeli upotrebu prema uputi liječnika da bi smanjili anksioznost ili nesanicu i počeli su uzimati sve veće doze- imaju recept 3) zdravstveni djelatnici, liječnici, medicinske sestre

STIMULANSI - "dizači" – djeluju na mozak i simpatički živčani sustav tako da podižu budnost i motoričku aktivnost

145

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA

Amfetamini - Amerikanac Chen je tražio lijek za astmu - iz grma mahuang izdvojio alkaloid – efedrin koji se pokazao uspješnim u liječenju astme - sintetička zamjena za ovaj lijek = amfetamini - prvi, benzedrin – 1927.g. sintetiziran – kao inhalator za otvaranje začepljenog nosa- a kasnije za depresiju i poboljšanje apetita, za vojnike kako bi odagnali umor, a danas u tretmanu hiperaktivne djece - benzedrin i deksedrin i metedrin – proizvode učinke onima kod noprepinefrina u simpatičkom živčanom sustavu – oralno ili intravenozno i mogu stvoriti ovisnosti- povisuju budnost, probavne funkcije su inhibirane a apetit smanjen, koriste se u dijetama, srčani ritam se ubrzava, krvne žile i mukozne membrane se stežu. - osoba postaje živahna, euforična, komunikativna, želi izlaziti, čini se kao da ima beskonačnu energiju i samopouzdanje; veće soze mogu učiniti osobu nervoznom, uzbuđenom i zbrkanom, izlažući je palpitacijama, glavoboljama, vrtoglavici i besanici - korisnik koji rabi velike doze – može postati jako sumnjičav i neprijateljski raspoložen, te postati opasan za druge - uzimanje duže razdoblje inducira stanje slično paranoidnoj shizofreniji, uključujući njezine sumanutosti - vjeruje se i da uzrokuje oštećenje mozga - tolerancija je razvija naglo – korisnik može početi ubrizgavati metadrin (najjači) direktno u vene - "fureži" (speed-freak) – bez jela, spavanja nekoliko dana - nekoliko posljednjih godina opada uporaba stimulansa – iako je uzimanje u obliku pušenja sve češće (posebno na Havajima) Kokain - iz grma koka (s Anda) – indijanci žvaču, Europljani ukuhavaju u napitke - Freud ga je uzimao kako bi prevladao depresiju - Coca – Cola ga je sadržavala u početku - 1886 - ima reducirajući učinak na bol, naglo djeluje na korteks mozga povećavajući senzornu svjesnost i donoseći 30minutno stanje euforije - seksualna želja je naglašena, osjećaj samopouzdanja, dobrog raspoloženja i nepobjedivosti - prekomjerna doza- hladnoća, mučnina i nesanica kao i paranoidni slom i zastrašujuće halucinacije insekata koji mile ispod kože

146

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

-

kronična uporaba – dovodi do promjene ličnosti koje uključuju povišenu iritabilnost, slabljenje društvenih veza, paranoidno mišljenje i poremećaje spavanja mogu umrijeti od predoziranja, često zbog infarkta miokarda – ima snažna vazokonstriktivna svojstva posebno opasan u trudnoći moguće ga je ušmrkavati, pušiti u luli ili cigaretama, gutati ili čak ubrizgavati u venu neki ovisnici o heroinu miješaju ove dvije droge u kombinaciju "speedball" koja se uzima oralno kokain se može zagrijavati i s eterom – kokainska baza koja je izuzetno jaka – bijeli tornado; puši se u vodenoj luli ili prska po običnim cigaretama ili smotcima marihuane – brzo se apsorbira u plućima i prenosi u mozak te inducira intenzivan dvominutni vrhunac nakon kojeg slijedi nemir i nelagoda proces "čišćenja" je opasan jer je eter jako zapaljiv "crakc" – oblik "oslobođene baze uporaba kokaina je narasla u 70im i 80im godinama kokain izaziva ovisnost, iako se u početku nije mislilo tako – no, izaziva teške simptome sustezanja ukoliko se prestane s korištenjem Gawin i Kleber nabrajaju tri faze sustezanja: a) slom – žudnja je intenzivna u početku i osoba ne može spavati, depresivna je paranoidna, te dolazi umor, b) sustezanje – razdoblje blizu normalnosti, ali se žudnja pojavi opet za nekoliko dana, c) gašenje – uključuje periodične epizode žudnje koju je moguće kontrolirati

LSD i DRUGI HALUCINOGENI - Hofman, švicarski farmaceut – d-lizergična kiselina dietilamid = droga sintetizirana 1938.g. - psihodelična iskustva - halucinogeni – opisuje ujedno i jedan od glavnih učinaka takvih psihoaktivnih tvari - uz LSD, postoje još dva važna halucinogena – meskalin i psilocibin - Meskalin = alkaloid i djelatni sastojak pejotla (kaktus) - Psilocibin = kristalni prah kojeg je Hofman izolirao iz gljive Psilocybe mexicana - povezanost "tripova" i ponovnog odlaska u zatvor - Leary i Alpert s Harvarda zagovarali halucinogene - novi halucinogen ecstasy – povećava prisnost i uvid, poboljšava interpersonalne odnose, podiže raspoloženje i potiče svjesnost o estetskom; može uzrokovati napetost mišića, brze pokrete očiju, mučninu, nesvjesticu, zimicu ili znojenje, anksioznost, depresiju i konfuziju

147

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA

UČINCI HALUCINOGENA - katkad – napadi panike – strah od gubitka razuma - sinestezija - jedan od glavnih uzroka zabrinutosti pri uzimanju LSD-a je mogućnost nepredviđenog povratka – psihodelični doživljaj (flashback) i to nakon što je fiziološko djelovanje već prestalo - 15-30% korisnika ih je imalo ETIOLOGIJA ZLOPORABE PSIHOAKTIVNIH TVARI I OVISNOST - općenita je predodžba da najprije mora postojati period prekomjerne upotrebe da bi došlo do zloporabe ili ovisnosti

SOCIOKULTURALNE VARIJABLE - kulture pijenja - postoje razlike između različitih nacija, ali i unutar populacije samo jedne zemlje; npr. visoke razine alkoholizma kod pomoraca, radnika na željeznici ... - također uporaba duhana među učenicima srednjih škola – češća kod onih sa slabijim ocjenama, problematičnog ponašanja, sa sklonošću prema heavy metal glazbi kao i kod onih koje slabo nadziru nakon škole - utjecaj vršnjaka je vrlo bitan u odlučivanju adolescenata hoće li pušiti, te također osjećajsamoučinkovitosti - heroin i crack je bio najprošireniji u getoima, a marihuana i halucinogeni u 60im - još jedna bitna varijabla osim dostupnosti i utjecaja vršnjaka = mediji PSIHOLOŠKE VARIJABLE - učinci alkohola na raspoloženje - osobine ličnosti koje povećavaju vjerojatnost da će neki ljudi prekomjerno piti Izmjene raspoloženja - mnoge studije sugeriraju da je glavni razlog uporabe psihoaktivnih tvari promjena raspoloženja - dakle, potkrepljuje se ili izazivanjem pozitivnog raspoloženja ili smanjivanjem negativnih stanja - alkohol, marihuana, sedativi, nikotin i kofein smanjuju anksioznost i patnju te opuštaju, a stimulansi i narkotici potiču pozitivna raspoloženja

148

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

alkohol – smanjuje napetost mijenjanjem kognicije i percepcije – alkoholna kratkovidnost, ali moraju postojati distraktori da se ne misli o neugodnoj misli još jedna varijabla – konzumiranje alkohola prethodi stresu ili ga slijedi – nakon stresa jer očekuju da će im smanjiti napetost ljudi koji očekuju da će alkohol smanjiti stres i anksioznost vjerojatno će biti češći potrošači

Ličnost i uporaba droge - često je povezano s kriminalitetom, zloporabom droge i antisocijalnog poremećaja ličnosti - ovisnici o drogama odstupaju na upitničkim mjerama ličnosti, no pitanje je prethode li te karakteristike upotrebi ili su rezultat upotrebe - longitudinalna istraživanja – nekoliko osobina ličnosti ovisnika: hiperaktivnost u djetinjstvu, antisocijalno ponašanje - prekomjerni korisnici u dobi od 7 godina su opisani na slijedeći način: ne slaže se dobro s drugima, ne vodi računa o moralnim pitanjima, pokazuje fizičke simptome stresa, neodlučan, nepouzdan ili ne može mu se vjerovati - u 11. godini: vrlo emocionalno nestabilan, nepažljiv i nesposoban da se koncentrira, nedostaje mu angažiranje u aktivnostima, tvrdoglav, odstupa od vršnjaka

BIOLOŠKE VARIJABLE - genetski preneseno odstupanje u nekom biološkom procesu??? - npr. studije blizanaca pokazuju – veće slaganje za alkoholizam, uporabu kofeina, nikotina i opijata kod identičnih nego kod dvojajčanih blizanaca - kod muškaraca dispozicija za alkoholizam može biti nasljedna - roditelj alkoholičar i izloženost obrascu prekomjernog pijenja – prediktori - zanimanje se usredotočilo na dopamin - što se zapravo prenosi?? – sposobnost podnošenja alkohola - bolje podnošenje – alkoholičari TERAPIJA ALKOHOLIZMA - liječenje je vrlo teško, ne samo zbog prirode psihoaktivne tvari da razvija ovisnost, nego i zbog mnogih drugih psiholoških problema koji su vjerojatno prisutni, npr. depresija, anksioznost, teški poremećaji u društvenom i u radnom funkcioniranju osobe - vrlo je visok rizik suicida - zapravo je dosta upitno prethode li ovi problemi alkoholizmu ili su njegova posljedica

149

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA

TRADICIONALNO BOLNIČKO LIJEČENJE - privatne i javne bolnice – detoksikacija, odnosno sustezanje od alkohola, koje je teško i fizički i psihički i obično traje oko mjesec dana - katkad se daju anksiolitici da bi se olakšala anksioznost i opća nelagoda triježnjenja - alkoholičari trebaju ugljikohidratne otopine, B vitamine i možda antikonvulzivnu terapiju ANTABUS - disulfiram ili antabus = lijek koji demotivira pijenje izazivanjem žestokog povraćanja ako se pije alkohol - uveden je 1948. g. - no, u istraživanju s placebo kontrolnom skupinom – pokazalo se da antabus ne donosi nikakvu specifičnu korist - moguće su štetne i ozbiljne popratne pojave ANONIMNI ALKOHOLIČAR - AA, osnovan 1935. – održavaju sastanke, gdje svi pričaju o svojem problemu - pružaju emocionalnu podršku, razumijevanje i blisko savjetovanje za alkoholičare, pa tako i društveni život kako bi se ublažila izolacija - utiskuje se uvjerenje da je alkoholizam bolest od koje se osoba nikad ne može izliječiti, da je potrebna neprekidna budnost - dvanaest koraka TERAPIJA UVIDOM - psihoterapeuti orijentirani na uvid vide potrebu za aktivnom i direktivnom intervencijom kad se radi o liječenju ovisnika - terapeut bi trebao biti dostupan i između seansi kako bi pružio podršku i razumijevanje pacijentu - osobe koje su sustav podrške pacijentu su također uključeni u terapiju - preporučuje se antabus ili AA - kada su organizirani bihevioralni aspekti terapeut može nastaviti uobičajeno istraživanje konflikata i ako je psihodinamski orijentiran, otkrivanje nesvjesne motivacije za poijenje - mreža podrške u ovoj terapiji se značajno razlikuje od uključivanja važnih osoba u obiteljskoj terapiji: alkoholičar ili ovisnik je u središtu pozornosti kao onaj koji ima problem-kao trener tima - ali, postoji i sličnost – članove mreže treba pažljivo odabrati AVERZIVNA TERAPIJA

150

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

bihevioralni istraživači – averzivno "kondicioniranje" alkoholizma osoba koja prekomjerno pije dobiva elektrošok ili joj se izaziva mučnina dok gleda u alkohol, poseže za njim ili ga počinje piti prikrivena senzibilizacija – postupak u kojem se zamišlja averzivni podražaj

UPRAVLJANJE PONAŠANJEM POMOĆU POTKREPLJENJA - Nathan Azrin je osmislio operantni pristup liječenju alkoholizma - uključuje važne osobe iz pacijentove okoline ili osoblje bolnice za hospitalizirane ovisnike od kojih traži da promatraju pacijenta i potkrepljuju ponašanja poput redovitog uzimanja antabusa i uključivanje u aktivnosti koje su u opreci s pijenjem - Azrinn je uspostavio radne klubove kako bi pomogao pacijentima da savladaju ili usavrše vještine s kojima bi se mogli zaposliti i socijalne mreže za rekreativne aktivnosti koje ne uključuju alkohol - organizirao i uvježbavanje pacijenata u ustrajanju u vlastitim stavovima i odbijanju pića - na temelju toga je razrađena strategija koja se katkad naziva – uvježbavanje bihevioralne samokontrole , što uključuje: 1) kontrolu podražaja, 2) modifikacija topografije pijenja, 3) potkrepljivanje ili kontrolirano pijenje - no, kako navesti alkoholičara da iskoristi ta sredstva bez stalnog vanjskog nadzora i kontrole KONTROLIRANO PIJENJE - označava umjereno konzumiranje alkohola, izbjegava se krajnost potpune apstinencije i opijanja - prije – elektrošokovima, treniranje rješavanja problema, zauzimanja za sebe - suvremeno – učenje odupiranju društvenim pritiscima da piju, zalaganje za sebe, opuštanje, trening u savladavanju stresa, koji nekad uključuju biofeedback i meditaciju, tjelovježba i bolja prehrana KLINIČKA RAZMATRANJA - opći problem s pokušajima liječenja alkoholizma = pretpostavka da svi koji piju prekomjerno, to čine iz istog razloga - analitičar- pretpostavlja da alkoholičar pokušava pobjeći od nepodnošljivih osjećaja zavisnosti - humanistički terapeut- alkoholičar bježi u omaglicu alkohola zato što im nedostaje hrabrosti da se suoči s problemima i rješava ih na otvoren i izravan način

151

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

-

bihevioralni terapeut- vjeruje da, smanjivanjem privlačnosti alkohola, pomaže se u prestanku konzumiranja no, postoje različiti razlozi alkoholizma- tome treba prilagoditi terapiju katkad je alkoholizam povezan s drugim duševnim poremećajima, posebno poremećajima raspoloženja i psihopatijom posebnu pozornost treba usmjeriti i na liječenje kombiniranih ovisnosti (npr. alkohol + cigarete) – treba li ih zajedno eliminirati ili pokušati liječiti jedno po jedno 40% alkoholičara se izliječi samo, a svega 10% je u profesionalnom tretmanu kako dolazi do sponatnog oporavka? –mogući su slijedeći čimbenici : novi brak, novi posao, religiozno ili spiritualno iskustvo ili preobraćenje, automobilska nesreća ili potresenost ozbiljnom bolešću no, bilo kako bilo, vrlo je važna socijalna potpora

TERAPIJA PROTIV UPORABE ZABRANJENIH PSIHOAKTIVNIH TVARI - u središtu tretmana – detoksikacija, sustezanje od psihoaktive tvari - reakcije sustezanja na heroin idu od relativno blagih napada do teških i zastrašujućih napadaja delirija i očiglednog ludila – to ovisi o čistoći - netko tko se diže amfetaminima, mogu se spustiti odgovarajućim dozama jednog od fenotijazina (skupina lijekova kod shizofrenije) - detoksikacija je samo prvi način kako terapeuti pokušavaju pomoći ovisniku ili osobi koja zloporabi psihoaktivne tvari - ali, pronalaženje načina kako korisniku omogućiti da funkcionira bez psihoaktivne tvari – težak posao

BIOLOŠKI TRETMANI - 2 rasprostranjena programa terapije ovisnosti o heroinu su davanja supstituta heroina, narkotika koji mogu nadomjestiti heroin i antagonista heroina, psihoaktivne tvari koje sprečavaju korisnika da iskusi vrhunac heroinskog doživljaja - prva kategorija uključuje – medaton i metadil-acetat- sintetički narkotici - metadon osujećuje ovisnost o heroinu- djelujući na iste receptore središnjeg živčanog sustava postaje nadomjestak za prvobitnu ovisnost; simptomi sustezanja kod metadona nisu tako teški kao kod heroina - ranije postojeći obrasci ponašanja i životne okolnosti igraju ulogu u tome kako će pojedinac reagirati na metadonski tretman - no, i metadon ima popratne pojave- nesanica, konstipacija, pretjerano znojenje i smanjenje seksualne funkcije

152

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

ciklazocin i nalokson – antagonisti heorina – imaju veliki afinitet za iste receptore za koje se inače veže heroin – sprečavaju doživljaj vrhunca nema euforičnog učinka ali, pošto još neko vrijeme ne gube žudnju, potrebna je velika motiviranost i odgovornost s epidemijom AIDS-a je postala naglašena i potreba društva da se pozabavi ovisnošću kokain – stvara fizičku ovisnost – lijekovi : antidepresiv imipramin i despriamin mogu ostvariti povoljne rezultate, ali novija istraživanja ipak pokazuju da to nije tako klonidin – lijek protiv hipertenzije – razmatra se kao lijek u olakšavanju simptoma sustezanja

PSIHOLOŠKI TRETMANI - farmakoterapija se preporuča samo ako su svi psihosocijalni napori bili neuspješni - zloporaba psihoaktivnih tvari liječi se u sobama za savjetovanje psihijatara, psihologa i drugih djelatnika u području mentalnog zdravlja - primjenjuje se nekoliko vrsta psihoterapije - nešto bolji rezultati su kod kog-bih pristupa - komune i kuće za smještaj i samopomoć su naprošireniji oblik psihološkog pristupa - karakteristike komuna: 1) okolina u kojoj su psihoaktivne tvari nisu dostupne + podrška 2) prisutnost karizmatskih uzora, bivših ovisnika 3) izravna, često brutalna konfrontacija u grupnoj terapiji 4) okruženje u kojoj su ovisnici poštovani kao ljudska bića 5) odvajanje od prijašnjih društvenih kontakata -

-

nekoliko je prepreka evaluaciji uspješnosti bolničkih programa liječenja: ulazak je dobrovoljan, stopa odustajanja je visoka, motivacija onih koji ostaju je veća od prosjeka uloga stručnjaka u mentalnom zdravlju je ili nepostojeća ili marginalna

PREVENCIJA - prihvaćeni način rješavanja problema zlorabljenja psihoaktivnih tvari - potrebno je znanje o razvojnim putovima prema upotrebi psihoaktivnih tvari TRETMAN I PREVENCIJA PUŠENJA

153

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

svake godine oko 30% pušača pokušava se odviknuti od pušenja uz minimalnu vanjsku pomoć, ali tek 10% uspijeva čak i na kraći rok neki pušači pohađaju klinike za pušače ili se savjetuju sa stručnjacima u specijaliziranim programima za smanjivanje pušenja

PSIHOLOŠKI TRETMANI - unutar bihevioralnih i kog-bih okvira poduzimaju se brojni napori da se smanji ili eliminira pušenje - iako su kratkoročni rezultati često jako ohrabrujući, na duge staze rezultati su umjereniji - većina pušača se vraća svojoj ovisnosti unutar godinu dana - iskušane su mnoge tehnike – osnova je učiniti pušenje neugodnim - brzo liječenje pušenja – pušač sjedi u slabo provjetravanoj sobi i uvlači dimove brže nego što je to uobičajeno - nove varijacije – brzo pućkanje (brzo pušenje bez uvlačenja dima u pluća) i fokusirano pušenje (osoba puši dugo vremena, lai normalnom brzinom) i zadržavanje dima (u ustima, ali bez udisaja) - kognitivno orijentirani istraživači – tretmani u kojima se razvijaju i primjenjuju različite vještine u nošenju s problemima, kao relaksacija, pozitivno obraćanje sebi u situacijama iskušenja – nije obećavajuće - bihevioralni postupci – usmjereni na sam čin pušenja - najrasprostranjenija – savjet ili uputa liječnika osobi da prestane pušiti - no, i tu valja uzeti u obzir različite razloge zbog kojih individue puše

BIOLOŠKI TRETMANI - nikotinska guma za žvakanje i nikotinski flasteri Nikotinska guma za žvakanje - pomaže da se izdrži sustezanje od nikotina - nikotin iz gume se apsorbira puno polaganije i ravnomjernije - cilj je da nakon nekog vremena prestane rabljenje gume za žvakanje i eliminira u potpunosti oslanjanje na nikotin - postoje podaci da bivši pušači mogu postati ovisni o gumi za žvakanje – za koju se pokazalo da je korisna u ograničenim razmjerima - no, nisu jednaki učinci kao kod udisanja dima – ne proizvodi vrhunac koncentracije nikotina u plazmi i ne povisuje razinu nikotina u krvi - najbolji rezultati su utvrđeni kad se kauguma koristi s bihevioralnim tretmanom

154

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA Nikotinski flasteri - sistem za traansdermalno opskrbljivanje nikotinom, koji polagano i ravnomjerno oslobađa drogu iz polietilenske naljepnice priljepljene na ruku - obično traje 10 do 12 tjedana – sa sve manjim flasterom kako tretman napreduje - nikotinski flaster – uspješniji od placeba što se tiče apstinencije i subjektivnog osjećaja za cigaretm - no, ni flaster nije dovoljan – postotak apstinencije je ispod 40% - flaster bi se trebao koristiti samo kao dio psihološkog tretmana napuštanja pušenja

PREVENCIJA RECIDIVA - većina pušača recidivira unutar godinu dana od prestanka - potpomažući sastanci - neprisutnost drugog pušača u blizini - drugi pristup problemu recidiva – ispitivanje kognitivnih procesa bivših pušača - upotrebljavajući paradigmu artikuliranih misli u simuliranim situacijama - postoje učinkovite kognitivne tehnike sučeljavanja s problemom u mislima izraženim za vrijeme simuliranih situacija koje su ranije bile vezane uz pušenje - vjerojatnost dugotrajne apstinencije bila je veća za ispitanike čija je procijenjena samoučinkovitost povratka u apstinenciju nakon jednog iskliznuća bila umjerena - znači – mjerenjem kognitivnih procesa – uspješnost predviđanja trajanja apstinencije ili recidiva pušenja može biti povećana PROGRAMI PREVENCIJE PUŠENJA - prevencija – odgovaranje mladih ljudi od eksperimentiranja s duhanom - "To se meni neće dogoditi" sindrom 1) trening u odupiranju pritisku grupe vršnjaka 2) ispravljanje normativnih očekivanja 3) cijepljenje protiv poruka masovnih medija 4) informacije o utjecaju roditelja i odraslih uopće 5) vodstvo vršnjaka – slavni vršnjaci 6) djelovanje na emocije, poticanje bolje slike o sebi 7) druge komponente – informacije o štetnosti

155

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA

12. SEKSUALNI POREMEĆAJI: POREMEĆAJI SPOLNOG INDENTITETA I PARAFILIJE -

često problem pogoršavaju loš savjet ili pogrešna informacija

POREMEĆAJI SPOLNOG IDENTITETA - odgovor na pitanje "jesi li dječak ili djevojčica?" je za gotovo sve ljude trenutačan i očigledan - naše poimanje sebe kao muškarca ili žene ili ono što se naziva spolni identitet – duboko se usađuje od ranog djetinjstva - većina ljudi se sumnja u svoj spol - međutim, neki ljudi, češće muškarci nego žene, od ranog djetinjstva osjećaju duboko u sebi da su suprotnog spola - svi podaci o anatomiji – ne uspijevaju ih uvjeriti da su ono što drugi vide da jesu - mnogi transseksualci podvrgavaju se operaciji spolnih organa i hormonalnom tretmanu kako bi svoje tijelo natjerali da bude što sličnije anatomiji suprotnog spola

POISTOVJEĆIVANJE SA SUPROTNIM SPOLOM - transseksualac = odrasla osoba koja doživljava trajnu neugodu zbog svog spola i spolne uloge i do te mjere da se identificira sa suprotnim spolom da zaista vjeruje kako jest suprotnog spola - često se pokušavaju prikazati kao osobe suprotnog spola, te često traži operativnu promjenu spola - iz ove kategorije isključujemo shizofrenike koji u vrlo rijetkim prilikama izjavljuju da su suprotnog spola, kao i hermafrodite, pojedinci koji imaju i muške i ženske reproduktivne organe - transseksualci često pate os anksioznosti i depresije - zanimanje muškog transseksualca za muškarce on vidi kao heteroseksualni odabir - učestalost pojavljivanja je niska – 1 muškarac na 30 000 i jedna od 100 000 žena - ova nepromjenjiva priroda transseksualnog neusklađenog spolnog identiteta je navela istraživače na pretpostavku o hormonalnoj različitosti

156

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA

-

-

od osoba normalnog spolnog identiteta; npr. žena koja vjeruje da je muškarac da ima više razine testosterona i androsterona Gladue je pronašao malo, ako uopće razlika u hormonalnim razinama, zapravo većina istraživanja ne podržava jasno objašnjenje transseksualnosti pomoću hormona još manje jednoznačni su rezultati istraživanja mogućih kromosomskih aberacija ili razlika u strukturi mozga

POREMEĆAJ SPOLNOG IDENTITETA U DJETINJSTVU - većina proučavani transseksualaca govori o povijesti potpuno suporotnog stila ponašanja od svojeg spola u djetinjstvu – femininost kod dječaka, maskulinost kod djevojčica - ispitivanje poremećaja spolnog identiteta u djetinjstvu bi moglo dati ključ za etiologiju transseksualnosti - dječaci npr. ne žele igrati grube igre, već se druže i igraju sa djevojčicama, oblače žensku odjeću i tvrde da će biti djevojčica kad odrastu, neki smatraju da su njihovi testisi i penis odvratni te žive u uvjerenju da će se njihovi spolni organi pretvoriti u one suprotnog spola kad odrastu - početak tog poremećaja je u dobi ispod 6 godina - određivanje maskulinosti ili femininosti je zapravo optrećeno vrijednosnim sudovima i stereotipima – da li je uopće opravdano onda suprotne obrasce ponašanja gledati kao nenormalnima?? - potomci ljudi i drugih primata – čije su majke uzimale seksualne hormone tijekom trudnoće češće se ponašaju kao pripadnici suprotnog spola i imaju anatomske abnormalnosti - npr. uzimanje progestina (prethodnici androgena) za sprečavanje krvarenja maternice tijekom trudnoće - ponašanje koje odgovara suprotnom spolu, a u kojem sudjeluju mnoga djeca može u nekim obiteljima privući previše pažnje i potkrepljenja od strane roditelja i rođaka - istraživanje je pokazalo da djevojčice s više maskulinih obrazaca ponašanja – češće su odabirale očeve kao dražeg roditelja, a često su imale i majke sličnog ponašanja u djetinjstvu - istraživanja pokazuju da dojenčad i djeca čiji spolni organi pokazuju karakteristike oba spola- korektivni operativni zahvat treba obaviti do treće godine- do vremena kad dijete stječe osjećaj spolnog identiteta koji je kasnije teško promijeniti; važno je kako odrasli postupaju prema njima - većina djece poremećenog spolnog identiteta ne postaju transseksualci u odrasloj dobi, čak i bez intervencije stručnjaka, iako mnogi pokazuju homoseksualnu orijentaciju

157

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

treba biti svjestan kulturalne relativnosti u pogledu obilježja i aspekata maskulinosti i femininosti

TERAPIJE POREMEĆAJA SPOLNOG IDENTITETA - dva su glavna tipa- jedan pokušava izmijeniti tijelo da bi odgovaralo psihologiji osobe, drugi se upravlja na mijenjanje psihologije da bi odgovarala tijelu Operativna promjena spola - operativni zahvat u kojem se postojeći spolni organ transseksualca odstranjuje te se konstruira zamjena za spolne organe suprotnog spola - barem godinu dana prije operacije daju se odgovarajući ženski hormoni kako bi se oblikovale grudi, omekšala koža i tijelo- i nakon zahvata je potrebno daljnje uzimanje hormona - većina muškaraca se treba podvrgnuti elektrolizi za odstranjivanje dlaka, te trenirati da bi povisili ton glasa - također poduzimaju i još neke dodatne estetske operacije – nos, brada i Adamova jabučica - operacija slijedi nakon godinu ili dvije probnog perioda - operativni zahvat promjene spola iz žene u muškarca je teži proces – penis koji se može konstruirati je malen i nije sposoban za erekciju- za snošaj je potrebna umjetna pomoć - sada dostupna operacija produžuje ureter u novokonstruirani penis – za obavljanje nužde zbog socijalne pogodnosti - potrebno je manje kozmetičkih zahvata jer hormoni drastično mijenjaju distribuciju masnoća i potiču rast brade i tjelesnu dlakavost - omjer muških transseksualca koji traže pomoć prema ženskim – 8 : 1 - prva operacija promjene spola – u Europi 1930. g. - koristi ovih operacija??? - isprva nisu potvrđene, što je zaustavilo takve zahvate, ali na kraju se pokazalo poboljšanje stupnja društvene prilagođenosti koji je proizašao iz operativne promjene spola – žene transseksualci koje su promijenile spol imale su nešto više uspjeha - no,istraživanje Greena i Fleminga – povoljni zaključci, faktori koje su uzimali u obzir kao pokazatelje povoljne postoperativne prilagodbe :1) emoc. stabilnost, 2) uspješna prilagodba u novoj ulozi barem godinu dana, 3) odgovarajuće razumijevanje stvarnih ograničenja i posljedica operativnog zahvata 4) psihoterapija u kontekstu programa novouspostavljenog spolnog identiteta

158

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

neku dugoročnu uspješnost je teško procijeniti

Promjene spolnog identiteta - je li operativni zahvat jedina mogućnost? - obično ih se smatralo jedinim uspješnim tretmanom poremećaja spolnog identiteta zato što su se psihološki pokušaju promjene spolnog identiteta pokazali neuspješnima - pretpostavljalo se da je spolni identitet preduboko smješten da bi bio dostupan promjeni - ali ipak ima izvješća o uspješnim postupcima kroz bihevioralnu terapiju - npr. hvaljenje roditelja kad se dijete (5god) igra tradicionalno muških igračkama, te kad god se uključivao u druge tradicionalno muške aktivnosti - ženska ponašanja su obeshrabrivana - ili npr. sedamnaestogodišnji transseksualac – osvijestili feminizirano ponašanje, modeliranjem, probama i video povratnim informacijama, te uvježbavanje glasa; zatim se terapija usmjerila na njegova maštanja koja su donekle promijenila želju za promjenom spola i maštanja, no fiziološki pokazatelji seksualnog uzbuđenja dobiveni penilnim pletismografom (naprava za mjerenje opsega penisa) – jasno su pokazala i daljnju privlačnost prema muškarcima, a ne ženama; uparivali uzbuđenje prema muškarcima sa slikama žena – na kraju doveli do heteroseksualnog obrasca uzbuđenja - promjena spolnog identiteta je moguća

PARAFILIJE - DSM –IV parafilije predstavljaju grupu poremećaja kod kojih su seksualno privlačni neuobičajeni objekti, a seksualne aktivnosti neobične po svojoj prirodi - postoji devijacija u tome što je osobi privlačno - ova privlačnost treba biti snažna i trajati barem 6 mjeseci - dijagnoza se postavlja samo ako je osoba postupala u skladu s tim potrebama ili zbog njih doživjela značajnu nelagodu - ljudi mogu imati ista maštanja i potrebe kao parafiličar, ali da ne budu dijagnosticirani, ako se maštanja ne ponavljaju i nisu intenzivna, te ako nije djelovao u skladu s poticajima ili nije zbog toga znatno uznemirena - parafilije su češće mnogostruke nego pojedinačne, te mogu biti jedan od aspekata duševnih poremećaja kao što je shizofrenija ili neki od poremećaja osobnosti

159

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

statistike pokazuju da su parafiličari gotovo uvijek muškarci, bez obzira na orijentaciju, samo se u mazohizmu može naći znatniji broj žena, ali su čak i tu muškarci brojčano nadmoćniji u omjeru 20:1

FETIŠIZAM - podrazumijeva oslanjanje na neživi predmet da bi se postiglo seksualno uzbuđenje - gotovo uvijek muškarci - ima ponavljajuće i intenzivne porive prema neživim objektima kao što su ženske cipele - fetiš se snažno preferira ili je čak neophodan da bi se javilo seksualno uzbuđenje - najčešći fetiši : lijepe cipele, prozirne čarape, rukavice, toaletni pribor, krznena odjeća i osobito gaćice - npr. i kihanje - neki provode svoj fetišizam u osami, dok drugi trebaju partnera koji će na sebe obući fetiš kao stimulans za snošaj - subjektivno, privlačnost objekta koju fetišist osjeća je prisilna i neodoljiva - stupanj erotične usmjerenosti razlikuje fetiše od obične privlačnosti - poremećaj počinje s adolescencijom, iako fetiš može dobiti posebnu važnost čak ranije, u djetinjstvu - psihoanalitički teoretičari općenito smatraju da fetišizam i druge parafilije imaju neku vrstu obrambene funkcije – kao izbjegavanje kastracijske anksioznosti kod normalnih seksualnih kontakata - teoretičari učenja obično prizivaju postojanje neke vrste klasičnog uvjetovanje u socijalno-seksualnoj povijesti osobe Transvestitski fetišizam - primjenjuje se na muškarca kojeg seksualno uzbuđuje oblačenje u žensku odjeću iako sebe i dalje smatra muškarcem - također može uživati da se pojavljuje u društvu kao žena - osim u slučajevima kada je oblačenje u odjeću suprotnog spola povezano sa seksualnim uzbuđenjem, one koji se preoblače se smatra se transvestitima - trasvestizam se ne bi trebalo brkati sa homoseksualnošću – oni su heteroseksualni, - transvestiti- uvijek muškarci- uglavnom se preoblače samo povremeno, a ne svakodnevno, većina je oženjena, muževni po izgledu, preoblačenje obavljaju u tajnosti

160

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

vrlo rijetko može postati češće i prerasti u promjenu spolnog identiteta neki transvestiti izjavljuju da se osjećaju kao žena kad su preodjeveni transvestizam – obično započinje djelomičnim preodijevanjem u djetinjstvu i adolescenciji teoretičari učenje – pretpostavljaju da poremećaj proizlazi iz kondicioniranih učinaka ponavljanog samozadovoljavanja u odjeći suprotnog spola pretpostavlja se da ženska odjeća ima za transvestite kompleksno značenje (utočište) i uključuje više od seksualnog uzbuđenja

INCEST - tabu incesta, seksualnog odnosa između bliskih srodnika za koje je brak zabranjen je gotovo univerzalan - poznati izuzetak – egipatski faraoni koji su se ženili sestrama ili drugim ženama iz najuže obitelji, jer se ne smije onečistit kraljevska krv - smatra se da je zabrana incesta – služila važnoj svrsi prisile na širenje društvenih veza - potomak iz veze oca i kćeri ili sestre i brata – vjerojatno nasljeđuje recesivne gene, po par od svakog roditelja, a oni imaju negativno biološko djelovanje, kao što su ozbiljne urođene mane - u DSM IV je incest uvršten kao podtip prdofilije - najčešći incest je između brata i sestre, a zatim oca i kćeri - u istraživanju seksualnih prekršitelja Gebharda i sur. pokazalo se da je većina očeva koji su spavali sa svojim kćerima – sklono jakoj pobožnosti, moralističnosti, fanatičnosti u svojim religioznim uvjerenjima; struktura obitelji je obično tradicionalna i patrijahalna, naročito s obzirom na podređeni položaj žena u odnosu na muškarce, prisutno je roditeljsko zanemarivanje i emocionalna udaljenost od djece - vjeruje se da je incest češći tamo gdje je majka odsutna ili onesposobljena - očevi koji počine incest –mogu biti seksualno frustrirani u braku, a ipak se osjećati sputani religioznim razlozima da potraže zadovoljenje kroz samozadovoljavanje, prostitutkama ili kroz izvanbračne veze - no, noviji podaci pokazuju da ne postoji tolika povezanost s nezadovoljenjem, nego s pomanjkanjem zadovoljavajućeg emocionalnog odnosa sa suprugom - drugi faktori koji izlažu dijete opasnosti: život s očuhom, majka koja nije završila srednju školu, slaba povezanost s majkom, te manje od dva blisk prijatelja u djetinjstvu - 19% Ž i 8,,6% M bile žrtve seksualnog zlostavljanja; od toga je 28% žena imalo incestne odnose i 23% muškaraca

161

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

objašnjenja incesta se protežu od seksualne uskraćenosti do frojdovske tvrdnje da ljudska bića imaju u osnovi želju za takvim odnosom

PEDOFILIJA - pedofili – odrasle osobe, obično muškarci koji seksualno zadovoljenje nalaze kroz fizički kontakt s djecom predpubertetske dobi s kojom nisu u srodstvu - DSM IV – krivac je barem 16 godina star i barem 5 godina stariji od djeteta - pedofil može biti heteroseksualan ili homoseksualan - nasilje je čest dio zlostavljanja iako neki pedofili dijete prestraše - nekad je pedofil zadovoljan glađenjem djetetove kose, ali isto tako može dirati djetetovo spolovilo, poticati dijete da dodiruje njegovo i rjeđe, pokušati penetraciju - manjina pedofila – mogu biti klasificirani kao seksualni sadisti ili psihopatske ličnosti nanose ozbiljne tjelesne povrede djetetu - razlike incest-pedofilija: 1) incest se događa unutar obitelji 2) većina žrtava incesta je starija od objekata želje pedofila - pedofili su često kruto religiozni i moralistični - postoji snažna subjektivna privlačnost koja pedofila vodi djetetu - pedofili obično poznaju djecu koju zlostavljaju - klinička promatranja pokazuju da su pedofili niske socijalne zrelosti, niskog samopoštovanja i kontrole poriva te slabih socijalnih vještina - većina heteroseksualnih pedofila ili jesu ili su bili oženjeni - rasprostranjenost nije poznata, kao ni kod incesta - opća je procjena da je između 10 i 15% djece i mlađih adolescenata barem jednom u životu izloženo seksualnom zlostavljanju od strane odrasle osobe - među psihoanalitičkim hipotezama česte su neseksualne osnove seksualnog zlostavljanja djece kao što je idealizacija djetinjstva, potreba za nadmoći, onesposobljavajuća anksioznost vezana za seksualne odnose s odraslom osobom, te osjećaj socijalnog i profesionalnog neuspjeha u svijetu odraslih - prošireno vjerovanje je da je pedofilija uzrokovana time što je osoba bila seksualno zlorabljena u djetinjstvu – ali dobilo je vrlo slabu podršku u istraživanjima - štetne posljedice za djecu VOAJERIZAM (VIRENJE)

162

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

značajno davanje prednosti pribavljanju seksualnog zadovoljenja kroz gledanje drugih kad nisu obučeni ili dok imaju seksualne odnose gledanje je ono što osobi pomaže da postigne seksualno uzbuđenje i katkad je bitno za uzbuđivanje voajer postiže orgazam samozadovoljavanjem, za vrijeme promatranja ili kasnije, sjećajući se onoga što je vidio katkad voajer mašta da ima seksualni kontakt s promatranom osobom, ali to ostaje maštanje kontakt između promatrača i promatranog je rijedak istinski voajer, gotovo uvijek muškarac, ne smatra osobito uzbudljivim promatrati ženu koja se svlači baš za njega važan element – opasnost, zato što voajera uzbuđuje pretpostavljati kako bi žena reagirala kad bi znala neki voajeri poseban užitak nalaze u potajnom promatranju parova za vrijeme seksualnog odnosa teško je procijeniti učestalost pojavljivanja- kao i kod svih protuzakonitih djelatnosti voajeri su obično mladi, neoženjeni, submisivni i ustrašeni od neposrednijeg seksualnog kontakta s drugima virenje im služi kao zamjensko zadovoljenje i možda im daje osjećaj nadmoći nad onima koje promatraju ne izgledaju na druge načine poremećeni

EKSHIBICIONIZAM - opetovana, značajna sklonost postizanju seksualnog zadovoljenja kroz izlaganje spolovila nepoznatoj osobi - rijetko postoje pokušaju stvarnog kontakta s tom nepoznatom osobom - seksualno uzbuđenje proizlazi iz zamišljanja osobe da se pokazuje ili dok zamišlja ili čak za vrijeme pokazivanja - u većini slučajeva je prisutna želja da se šokira ili zbuni promatrača - voajerizam i ekshibicionizam zajedno čine većinu svih seksualnih prekršaja - učestalost je puno veća kod muškaraca - poriv za pokazivanjem je preplavljujući i gotovo ga je nemoguće kontrolirati, a očigledno ga potiču anksioznost i nemir koliko i seksualno uzbuđenje - zbog prisilnosti potrebe pokazivanja se mogu često ponavljati i to čak na istom mjestu u isto doba dana - u vrijeme čina obično nisu svjesni društvenih i pravnih posljedica onoga što rade. - u očaju i napetosti trenutka mogu imati glavobolju i palpitacije, te osjećaj nestvarnosti

163

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

-

kasnije zapadaju u drhtanje i grižnju savjesti rijetko traže i fizički kontakt sa svojim nevoljnim promatračem, a još rjeđa je opasnost od nasilnog seksualnog nasrtaja kao npr. silovanje općenito, nezreli su u svojem pristupanju suprotnom spolu i imaju teškoće u interpersonalnim odnosima više od polovice svih ekshibicionista je oženjeno, ali njihovi seksualni odnosi sa suprugom nisu zadovoljavajući u istraživanjima pokazuju veće uzbuđenje na dijapozitive obučenih žena u neseksualnim situacijama od neekshibicionista – dok je na seksualno eksplicitne slike pokazano jednako uzbuđenje kao i kod ekshibicionista to je u skladu s hipotezom da oni pogrešno iščitavaju znakove u udvaračkoj fazi – neseksualno tumače kao seksualno jedna od psihodinamskih teorija smatra da problem proizlazi iz potisnutog straha od kastracije i potrebe muškog ekshibicionista da sebe ponovo uvjeri da je još muškarac hipoteza o učenju – naglašava potkrepljujući aspekt samozadovoljavanja

SEKSUALNI SADIZAM I SEKSUALNI MAZOHIZAM - seksualni sadizam – ključna osobina je značajna prednost pribavljanja ili povećavanja seksualnog zadovoljstva nanošenjem fizičkog bola ili psihičke patnje - seksualni mazohizam – ključna osobina je značajna prednost pribavljanja ili povećavanja seksualnog zadovoljstva kroz podvrgavanje patnji ili ponižavanju - oba ova poremećaja se mogu naći u heteroseksualnim i homoseksualnim odnosima, iako se pretpostavlja da je oko 85% heteroseksualne orijentacije - za razliku od drugih parafilija – neki sadisti i mazohisti su žene - poremećaj počinje u ranoj dobi i većina sadista i mazohista relativno su zadovoljni svojom nekonvencionalnom seksualnom djelatnošću - većina sadista uspostavlja veze s mazohistima da bi postigli uzajamno seksualno zadovoljenje - većina sadista i mazohista vode konvencionalni život i postoje pokazatelji da su po prihodima i obrazovnom statusu iznad prosjeka - iako većinom mogu mijenjati uloge – mazohisti brojem nadmašuju sadiste - manifestacije seksualnog mazohizma su raznolike: vezanje, vezivanje očiju, šamaranje, bičevanje, električne šokove, rezanje i ponižavanje - infantilizam = želja da se bude tretiran kao bespomoćno dijete i obučen u pelene - posebno opasan oblik mazohizma – hipoksifilija = postizanje uzbuđenja uskraćivanjem kisika (omče, plastične vrećice, kompresija grudnog koša ili

164

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA

-

-

-

-

-

kemikalija koja proizvodi privremeno smanjenje opskrbljivanja mozga pomoću periferne vazodilatacije) neki sadisti ubijaju i sakate – nalaze se među seksualnim prijestupnicima koji su osuđeni na zatvorske kazne srećom, većinu vremena su sadizam i mazohizam ograničeni na maštanje i tada se ne smatraju poremećajima, jedino ako osoba nije zbog njih u značajnijoj mjeri zabrinuta prema DSM IV – u redu je imati i vrlo neuobičajena maštanja ako je sigurno da osoba neće prema njima postupati i da je ona ne muče aktivnosti koje dijele sadisti i mazohisti obiluju značenjima – bol, poniženje i dominacija odigravaju se kao dio priče koju je to dvoje dogovorilo da je zajedno odigraju teme submisija – dominacija izgleda je jednako važna bitna su i ta izmišljanja priča pri objašnjavanju sadomazohističkih seksualnih obrazaca još jedna psihoanalitička teorija, orijentirana samo na muškarce, drži da sadist ima kastracijski kompleks, te muči kako bi dokazao svoju moć i muževnost moguće je također da su u djetinjstvu ili adolescenciji bili prisutni sadomazohistički elementi kod je osoba doživljavala orgazam -klasično uvjetovanje, no ne postoje dokazi srodna hipoteza pretpostavlja da fiziološko uzbuđenje pri nanošenju ili doživljavanju bola nije zapravo različito od seksualnog

PARAFILIJE, NEODREĐENE - koprofilija – pribavljanje seksualnog zadovoljstva kroz baratanje fecesom - froterizam – pribavljanje seksualnog zadovoljstva trljanjem o ili milovanjem osobe koja to ne sluti ili to ne želi- snošaj nije uključen (u DSM IV je ova dijagnoza posebno odvojena) - klizmafilija – postizanje seksualnog uzbuđenja pomoću klistiranja koje izvodi druga osoba - nekrofilija – seksualno općenje s lešom - telefonska skatologija – traženje seksualnog zadovoljenja kroz opscene telefonske pozive odraslim osobama koje na to ne pristaju - zoofilija – seksualna intimnost sa životinjama TERAPIJA PARAFILIJA - prevladavajuće psihoanalitičko gledište o parafilijama je da one proizlaze iz poremećaja karaktera (stariji naziv na poremećaj ličnosti) i da su prema tome teške za liječenje

165

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

-

-

-

bihevioralni terapeuti su dali relativno malo pretpostavki o duboko ukorijenjenim nedostacima ličnosti parafiličara i umjesto toga su se usmjerili na poseban obrazac nekonvencionalne seksualnosti pokušavajući razviti terapijske procedure za mijenjanje samo ovog vida pojedinčeva ponašanja u najranijim fazama bih. terapije – parafilije su usko promatrane kao privlačnost neodgovarajućih objekata i aktivnosti – averzivna terapija (elektrošokovi), katkad upotpunjena uvježbavanjem socijalnih vještina i zauzimanja za sebe nije se pokazala velika uspješnost terapije u smanjivanju privlačnosti, već u većoj mjeri kontrole nad ponašanjem pacijenta pozitivni terapijski postupci, kao npr. preorijentacija orgazma (bih. tehnika)- omogućavanje doživljavanje konvencionalnog uzbuđenja još jedna od strategija je podučavanje etike koja osuđuje izrabljivački seks (kod seksualne zloporabe djeteta) – također averzivne tehnike većina parafilija je zabranjena zakonom programi u zatvoru – recidivizam iskušane još neke tehnike – psihokirurgija (povređivanje dijelova hipotalamusa), ali ima vrlo neugodne popratne pojave, čak i smrt, kastracija, odstranjivanje testisa = etička pitanja!! također se koriste i lijekovi – MPA (medroksi progesteron acetat) koji smanjuje razinu testosterona, smanjuje učestalost erekcija i ejakulacija, ali rezultati nisu uvjerljivi i kontradiktorni, a i etički su upitne posljedice kao neplodnost i dijabetes postoji potreba multifacetnog pristupa liječenju preporuča se sistemski pristup obitelji općenito kog-bih pristupi su postali razrađeniji i sve se šire primijenjuju od 60ih (Masters i Johnsonova) – smanjuju recidivizam

SILOVANJE - nasilni seksualni odnos s osobom koja to ne želi - nasilno silovanje i zakonsko silovanje (seksualni odnos s maloljetnicom)

KRIVIČNO DJELO - u onome što se naziva sadističko silovanje – silovatelj nanosi ozbiljne fizičke povrede tijelu žrtve kao što je umetanje stranih tijela u vaginu ili unakazivanje grudiju - neki silovatelji ubijaju i sakate - to nije samo seksualni čin, već i čin nasilja - reakcije žrtve obično su – bespomoćnost, strah, poniženje - silovanje nije samo vaginalna penetracija, već i oralna i analna

166

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

Calhoun i Atkenson – bilo koji čin seksualnog nadvladavanja = silovanje no, i muškarci mogu biti žrtve silovanja – naročito u zatvorima čak 25% američkih žena bit će silovano tijekom života i vjerojatno 80% neće biti prijavljano - 75% studentica – prisiljeno na neželjenu seksualnu aktivnost ŽRTVA, NAPAD i POSLJEDICE - vjeruje se da su žrtve uvijek mlade i privlačne – to nije točno - dob i fizički izgled nisu barijera za silovatelja - žrtve su često i tjelesno i duševno traumatizirane doživljajem - prije napada žena počinje prepoznavati opasnu situaciju, ali ne može vjerovati da će joj se to desiti, tijekom napada ona je prvenstveno u strahu za svoj život - fizičko nasilje nad njezinim tijelom i narušavanje njezine slobode izazivaju bijes, ali također osjeća ranjivost - tjednima i mjesecima nakon napada mnoge su žrtve krajnje napete i duboko ponižene, osjećaju krivnju i bijesno razmišljaju o osveti - mnoge imaju i noćne more - polovica žrtava mijenja mjesto stanovanja ili telefonski broj – te promjene mogu narušiti društvene odnose, dovesti do gubitka vremena na poslu li čak gubitak zaposlenja – depresija, zbog izbjegavanja društvene podrške - veliki broj žrtava ima teškoće u seksualnim odnosima s muževima ili partnerima; razvijaju negativne stavove prema seksualnom odnosu s mužem - to je posljedica neliječene traume zbog silovanja - neke žrtve razviju fobije od boravka izvan kuće ili unutra ili u mraku ovisno o tome gdje se silovanje dogodilo - bez intervencije simptomi anksioznosti i depresije mogu trajati još godinama nakon napada; također je visok rizik suicida, kao i opasnost zloporabe psihoaktivnih tvari - višestruka ličnost može biti povezana sa seksualnom traumom u djetinjstvu - žrtve silovanja mogu patiti od mnogih tjelesnih tegoba i sklone su intenzivirati korištenje medicinskih usluga - priroda i trajanje "sindroma traume silovanja" ovisi o tome kakav je bio život žrtve prije silovanja i kakav je poslije – bitne su varijable. bračni status, partnerove reakcije, društvena podrška, prijašnje duševno stanje, iskustvo svjedočenja na sudu, te krizna intervencija ili dugotrajna terapija - u DSM IV – silovanje je jedan od traumatskih događaja koji može izazvati posttraumatski stresni poremećaj SILOVATELJ

167

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

-

-

velika većina silovanja je gotovo sigurno planirana – nije spontani čin čovjeka čiji su seksualni impulsi izmakne kontroli može imati sadističku crtu, ali za razliku od sadista, on često ne poznaje žrtvu otprije i napada nekog tko na to ne pristaje u mnogim slučajevima obrazac ponovljenog silovanja je dio psihopatskog životnog stila učestalost pojavljivanja seksualnih poremećaja tijekom silovanja može biti visoka – neuspjeh erekcija, preuranjena ili zakašnjela ejakulacija silovatelji često zlorabe alkohol –pa te smetnje mogu biti posljedica inhibitornih učinaka na seksualno uzbuđenje nasilje koje je intrinzično može proizaći iz dezinhibitornih učinaka alkohola na agresivnost ono što je silovateljima vjerojatno zajedničko je neuobičajeno snažno neprijateljstvo spram žena koje proizlazi iz vjerovanja da su izdani, prevareni ili poniženi od strane žene iz sociološkog kuta gledanja – što više kultura odobrava nasilje među pojedincima kao razrješenje sukoba, to je veća učestalost silovanja iz kriminalističkih izvještaja vidimo – muškarci koji su zatvoreni zbog silovanja su mladi (15-25 god), siromašni, bez zanimanja, slabog obrazovanja, iz nižih slojeva, oko polovice ih je oženjena i žive sa suprugom u vrijeme izvršenja krivičnog djela oko 1/3 ili ¼ svih silovanja provedu zajedno dvojica ili više muškaraca u nekim slučajevima je silovatelj žrtvin suprug – oko 14% učestalost silovanja u braku Bandura smatra da izlaganje određenim oblicima pornografije može ponukati neke muškarce za agresivno nastupanje prema ženama u seksualnim situacijama – pornografija zagovara mišljenje da žena voli biti seksualno napadnuta čak i do 33% silovatelja je izvršilo taj čin kako bi izrazilo agresiju, a ne zbog seksualnog zadovoljstva Knight i Prentky predlažu 4 motivacije : 1) oportunizam, 2)preplavljujuća ljutnja, 3)seks i 4) osvetoljubivost

TERAPIJE ZA SILOVATELJE I ŽRTVE SILOVANJA - razvije je niz programa kako bi se smanjila sklonost muškaraca da siluju, npr. u zatvorima konfrontacijska grupna terapija- da silovatelji preuzmu odgovornost za svoju nasilnost i istraže umjerenije načine da izraze svoju ljutnju i stav prema suprotnom spolu- ali uspješnost ovog programa nije adekvatno ispitana - zatvorske kazne imaju ograničen učinak u smanjivanju budućeg ponavljanja silovanja

168

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

-

u terapiji silovatelja treba uzeti u obzir širok spektar uzroka koji bi mogli biti u osnovi problema: osamljenost, nedostatak soc. vještina, strah od stupanja u veze sa ženama na uobičajen način, mržnju prema ženama, nesposobnost da se odloži zadovoljenje, osobito nakon prekomjernog pijenja, preuveličavane ideje o muževnosti itd. biološke intervencije – npr. operativna kastracija i kemijsko snižavanje razine testosterona – temelje se na pretpostavci da je silovanja isključivo seksualni čin terapije žrtava seksualnih napada – centri za pomoć i telefonske linije za pomoć nude podršku, potiču žrtve da govore o svojim osjećajima itd. povlačenje i neaktivnost se ne smiju poticati- potiče se da se silovanje prijavi policiji žrtve silovanja su sklone preispitivati vlastitu ulogu u izazivanju ili dopuštanju napada kada je moguće dugotrajno savjetovanje – pozornost se poklanja trenutačnim odnosima žene, terapije smanjivanja anksioznosti, ili PTSPa

KOMENTAR O HOMOSEKSUALNOST - ne pojavljuje se u DSM IV kao jasno odrediva kategorija – postoji dosta neslaganja o ovim obrascima ponašanja i osjećanja - homoseksualnost – seksualna želja ili djelovanje upravljeno prema pripadniku istog spola – seksualna devijacija u DSM II - u DSM II se navodi kao poremećaj seksualne orijentacije - da li je homoseksualnost fiksacija na ranom stadiju psihoseksualnog razvoja i je li abnormalna? - DSM III – ima kategoriju ego – distone homoseksualnosti koja se odnosila na osobu koja ima homoseksualne želje, ali su one izvor neugodnosti , pa želi postati heteroseksualna

EGO-DISTONA HOMOSEKSUALNOSTI U DSM –III - DSM III je zauzeo stajalište da je osoba nenormalna ako su u njega ili nju uvjerile predrasude društva da je njegova/njezina seksualna orijentacija u osnovi devijantna, ali homoseksualnost NIJE nenormalna! - ego-distona homoseksualnost se može razviti kad je homoseksualna osoba frustrirana ili povrijeđena društvenim predrasudama protiv njegove/njezine želje da zasnuje dom s osobom istog spola DSM-IIIR, DSM IV i HOMOSEKSUALNOST

169

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

DSM IIIR i DSM IV ne sadrže posebnu kategoriju ili napomenu o homoseksualnosti kao poremećaju samom po sebi veća tolerancija prema homoseksualnosti – pomogla je osobama ove orijentacije da potraže terapiju za probleme koji nisu povezani s njihovom seksualnom orijentacijom da bi se smatralo poremećajem osoba mora biti vidljivo uznemirena svojom seksualnom orijentacijom

13. SEKSUALNE SMETNJE -

krug seksualni problema za koje se obično smatra da predstavljaju prepreke u normalom ciklusu seksualnog odgovora ono što se definira kao normalno i poželjno u ljudskom seksualnom ponašanju mijenja se ovisno o mjestu i vremenu suvremena stajališta ističu kao uzrok abnormalnosti – inhibicije seksualnog izražavanja psihološki problem nosi posljedice za one koji ga imaju, ali i za partnera te osobe ljudi koji nisu u stanju društveno općiti s drugima – imaju loše mišljenje o sebi i odvajaju se od drugih mogu biti izvor frustracije za supružnike, dijete ili prijatelje dio pojma o sebi se osniva i na seksualnosti seksualne smetnje mogu biti toliko teške da se gubi i sama nježnost, a pogotovo intenzivnije zadovoljstvo seksualne aktivnosti

SEKSUALNI POREMEĆAJI I CIKLUS LJUDSKOG SEKSUALNOG ODGOVORA - DSM IV dijeli seksualne smetnje u 4 glavne kategorije: 1) poremećaji spolne želje 2) poremećaji spolnog uzbuđivanja 3) poremećaji orgazma 4) poremećaji boli pri spolnom odnosu - u najopćenitijem smislu seksualne smetnje definirane kao inhibicije u normalnom seksualnom ciklusu seksualnog odgovora - teškoća može biti trajna i ponavljajuća – što je klinička prosudba za koju DSM priznaje da sadrži određeni stupanj subjektivnosti - novost u DSM IV je zahtjev da smetnja uzrokuje značajnu neugodu ili probleme u međuljudskim odnosima, što je promjena koja omogućava da vlastite reakcije osobe na, recimo, nedostatak interesa za seks, igraju ulogu u odluci hoće li ili ne osoba dobiti dijagnozu

170

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

dijagnoza – ne postavlja se ako se smatra da je poremećaj u potpunosti posljedica medicinske bolesti ili ako se smatra da poremećaj valja pripisati nekom drugom poremećaju na OSI I (velika depresivna psihoza) većina koncepata o ciklusu seksualnog odgovora derivati su prijedloga Havelocka Ellisa, Mastersa i Johnsonove te Kaplanove Masters i Johnsonova – revolucija u prirodi i intenzitetu istraživanja, te usmjerenju pozornosti kliničara na ljudsku seksualnost 4 karakteristične faze u ljudskom seksualnom odgovoru: 1) Želja –uvela ju je Kaplanova; odnosi se na seksualni interes ili želju, često povezanu sa seksualno uzbuđujućim maštanjima 2) Uzbuđenje – subjektivni doživljaj seksualnog zadovoljstva povezan s fiziološkim promjenama do kojih je došlo povećanim dotokom krvi u spolne organe i kod žena u grudi- to nabreknuće, tumescencija – dotok krvi u tkiva pokazuje se kao erekcija penisa kod muškaraca, i povećanje grudi i promjene u vagini kod žena 3) Orgazam – seksualni užitak doseže vrhunac- napetost mišića i nevoljno pokretanje zdjelice 4) Smirenje – opuštanje i općenito dobro osjećanje koje slijedi nakon orgazma – kod muškaraca i razdoblje refrakcije u kojem daljnja erekcija i uzbuđenje nisu mogući

SEKSUALNE SMETNJE: OPIS I ETIOLOGIJA - određeni poremećaj može trajati čitavi život ili može biti stečen nakon perioda normalnog funkcioniranja - može biti općenit ili se javljati samo u posebnim situacijama ili s određenim partnerima - može biti djelomičan ili potpun - svaki poremećaj može se javiti tijekom seksualne aktivnosti s drugom osobom ili tijekom samozadovoljavanja - u dijagnostičkim kriterijima za svaku seksualnu smetnju uključena je fraza – "trajne ili ponavljajuće" !!! - zbog metodoloških problema je katkad teško odrediti točnost stope učestalost nekog poremećaja: npr. reprezentativni uzorak nije lako pribaviti, nesklonost ljudi odgovaranju na pitanja o osjetljivom materijalu kao ovaj, postoji neslaganje o tome kako najbolje definirati neke od seksualnih smetnji (smetnja nije nužno poremećaj)

POREMEĆAJI SPOLNE ŽELJE - DSM IV razlikuje dvije vrste poremećaja seksualne želje: a) poremećaj sa smanjenjem seksualne želje – manjkavost ili odsutnost seksualnih maštanja ili potreba

171

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA b) averzivni seksualni poremećaj – ekstremniji oblik prvog u kojem osoba izbjegava aktivno gotovo sve spolne kontakte s drugom osobom -

u postavljanju dijagnoze bitno je uzeti u obzir dob, zdravstveno stanje i životne okolnosti oko 20% opće populacije odraslih ima poremećaj sa smanjenjem seksualne želje među ljudima koji traže liječenje zbog seksualnih smetnji više od polovice žali se na slabu želju, među njima je 60% M od svih DSM IV kategorija ova – (slaba seksualna želja) – čini se najproblematičnijom kako često bi osoba trebala željeti seks? uglavnom dolaze liječniku – jer je netko drugi nezadovoljan interesom te osobe za seks s njim ili s njom ova se kategorija prvi put javila u DSM-III, 1980. pod nazivom inhibirane seksualne želje možda svoje postojanje duguje visokim očekivanjima koja ljudi imaju sa spolnošću malo je poznato o uzročnicima ovih poremećaja – LoPiccolo i Friedman predlažu hipotezu o ortodoksnoj religioznosti, zatim, pokušaj seksualnog kontakta s osobom koja nije željenog spola, strah od gubitka kontrole, strah od trudnoće, depresija, popratne pojave lijekova, interpersonalne napetosti, manjak privlačnosti zbog manjka higijene, zatim neke seksualne traume kao silovanje ili seksualna zloporaba u djetinjstvu, te strahovi od zarazne seksualno prenosive bolesti – AIDS, također su tu i manjak povjerenja, ljutnja, borba oko prevlasti i slaba komunikacija

POREMEĆAJI SPOLNOG UZBUĐIVANJA - dvije su podgrupe poremećaja seksualnog uzbuđivanja: a) poremećaj spolnog uzbuđivanja kod žena – prije - frigidnost b) poremećaj erekcije kod muškaraca – prije - impotencija - ovi poremećaji i poremećaji orgazma pretpostavljaju da osoba ima odgovarajuću seksualnu stimulaciju - kod žena ne postoji odgovarajuće vlaženje za ugodno provođenje snošaja, kod muškaraca je prisutna nesposobnost da postignu ili održe erekciju do kraja seksualne aktivnosti - učestalost – kod Š – 11-46%, a kod M 3-9% i povećava se kod starijih osoba - problemi uzbuđivanja čine oko polovice svih pritužbi muškaraca i žena koji traže pomoć zbog seksualnih smetnji

172

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

-

osim strahova od moguće neuspješnosti izvedbe i uloge promatrača, kao općim uzrocima seksualnih smetnji, vjeruje se da postoje neki specifični razlozi i uzroci u podlozi ovih poremećaja žena možda nije u potpunosti naučila što je seksualno uzbuđenje i može joj nedostajati znanja o vlastitoj anatomiji, sramežljivost i nestimulativnost također su moguće organske podloge ovih poremećaja obično kombiniranu s psihološkim faktorima (npr. bolest, kao dijabetes i kronični alkoholizam ili hormonalna neravnoteža, te lijekovi) muški i ženski problemi seksualnog uzbuđivanja su složeni i redovito uključuju još i partnera, i na njih djeluju – npr. sumnjaju u svoju seksualnu neadekvatnost

POREMEĆAJI ORGAZMA - u DSM-IV su opisana 3 poremećaja orgazma 1 kod žena i 2 kod muškaraca - kod žena se radi o – inhibiranom orgazmu – odsutnost orgazma nakon perioda normalnog seksualnog uzbuđenja, a podraživanje može biti samozadovoljavanje ili spolni odnos s partnerom - Kinseyeva studija je izvijestila da 10% žena nikad nije doživjela orgazam – dok 1976. ta brojka opala na 5% - čini se da žene iz nižih socioekonomskih slojeva imaju veću učestalost ovog poremećaja - da se problem objasni- brojni razlozi : žene moraju naučiti postići orgazam, manjak znanja o seksualnost može doprinijeti tome, također i kronična upotreba alkohola - žene imaju različite pragove za orgazme – neke imaju brzo i bez puno klitoralnog podraživanja, a druge trebaju intenzivno i dugo podraživanje - drugi čimbenik koji može biti – strah od gubitka kontrole - ali i neseksualni osjećaji koje svaki od partnera ima za drugofa - kod muškaraca postoje slijedeći poremećaji: poremećaj orgazma (inhibirani orgazam) i prijevremena ejakulacija - inhibirani orgazam – odnosi se na probleme ejakuliranja za vrijeme snošaja, samozadovoljavanja, manualne ili oralne manipulacije od strane partnera ili u analnom snošaju – izuzetno rijetke - uzroci: strah od osjemenjivanja partnerice, sustezanje ljubavi (tajenje ljubavi), izražavanje neprijateljstva i strah od prepuštanja, no mogući su i fizički razlozi (određeni anksiolitici) - prijevremena ejakulacije – muškarac nije u stanju zaustaviti svoj orgazam da partner dođe do vrhunca u 50% njihovih susreta - vjerojatno najčešća seksualna smetnja kod muškaraca – 30% M bilo koje dobi - istraživanja pokazuju da muškarci s takvim problemima ejakuliraju pri nižim razinama seksualnog uzbuđenja, te imaju duže apstinencije od

173

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA

-

seksualnih odnosa koji idu do klimaksa nego što imaju muškarci koji ne ejakuliraju preuranjena ejakulacija je povezana s visokim razinama anksioznosti Kinsey nije smatrao da se rana ejakulacija treba smatrati problemom – s evolucijskog gledišta, bolje je što prije kopulirati – prije napada no, zanemaruje se rekreativna i interpersonalna funkcija

POREMEĆAJI S POJAVOM BOLI PRI SPOLNOM ODNOSU - u DSM IV su navedena dva poremećaja boli pri spolnom odnosu : a) DISPAREUNIJA – dijagnosticira se kad postoji uporna ili ponavljana bol prije, za vrijeme ili nakon snošaja (ne zbog manjka vlaženja ili kad je bol funkcija drugog poremećaja – vaginizma) b) VAGINIZAM – obilježavaju ga nevoljna stezanja vanjske trećine vagine do te mjere da snošaj nije moguć -

-

čestina dispareunije je od 8-23% - rijetko kod muškaraca, možda 1% za vaginizam procjene variraju – ali se smatra dosta rijetkim ne bi se trebalo dijagnosticirati ako je bol uzrokovana lijekom ili zdravstvenim stanjem (infekcija vagine ili uterusa ili infekcija glansa penisa) vaginizam se može katkad vidjeti tijekom pregleda zdjelice moguće je da žena želi možda nesvjesno uskratiti sebi samoj ili obom užitke seksualne bliskosti – ali nema dokaza još neki mogući uzroci su strah od trudnoće i negativni stavovi o seksu uopće- pa čak i zlostavljanje u djetinjstvu

OPĆE TEORIJE O SEKSUALNIM SMETNJAMA - prije postavljanja modernih znanstvenih teorija seksualne smetnje su općenito smatrane posljedicom moralne degeneracije - npr. prekomjerno samozadovoljavanje u djetinjstvu vodi seksualnim problemima u odrasloj dobi – jer oštećuje spolne organe i iscrpljuje rezervoar seksualne energije koja je konačna – znači, seksualni apetit treba ograničiti –no, ništa od toga :) - psihoanalitička gledišta pretpostavljala su da seksualne smetnje simptomi potisnutih konflikata – potisnuta ljutnja i agresivnost – ejakulacija je po njima izražavanje potisnutog neprijateljstva prema ženi koja ga nesvjesno podsjeća na majku, a vaginizam je posljedica zavisti prema penisu te prijetnja kastracijom

174

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

mnogi suvremeni psihoanalitičari – nadopunjuju svoje terapije kog.-bih. tehnikama

TEORIJSKI MODEL MASTERSA I JOHNSONOVE - upotrebljavali su dvosmjerni model aktualnih i povijesnih uzročnika da bi osmislili etiologiju ljudske seksualne neadekvatnosti - aktualne varijable mogu se svesti na dvije : strahovi od izvedbe i zauzimanje uloge promatrača - obje uključuju obrazac ponašanja u kojem, usmjerena na seksualnu izvedbu i zabrinuta zbog nje, pozornost osobe ometa njezine seksualne odgovore Neke povijesne prethodnice su: Ortodoksna religioznost - jedan ili oba roditelja mogu imati negativan stav prema seksu zato što su odgojeni na strogim religioznim vjerovanjima koja obezvrjeđuju seksualni užitak. Psihosocijalna trauma - strahovi od seksualnog kontakta do posebno zastrašujućih ili ponižavajućih iskustava u vrijeme ranih seksualnih susreta Sklonost homoseksualnosti - nesklonost uživanju u heteroseksualnim odnosima zbog homoseksualnih sklonosti Neodgovarajuće savjetovanje - loš savjet od strane stručnjaka može stvoriti ili otežati seksualne smetnje Prekomjerno uzimanje alkohola - poznato je da velike količine alkohola ometaju erekciju, dok istovremeno smanjuju zakočenost Vaginizam - neki partneri razvijaju probleme erekcije zbog partneričina vaginizma Biološki uzroci - fizička oštećenja – vaginalne i klitoralne infekcije, oštećenje ligamenata u predjelu zdjelice, ožiljno tkivo na vaginalnom otvoru (zbog epistomije) i osobito kod žena poslije menopauze – nedovoljno vlaženja vagine

175

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

infekcije glansa penisa, dijabetes , anksiolitici – kod M mogu uzrokovati smetnje,

Sociokulturani faktori - kulturalne predrasude mogu igrati ulogu , posebno kod smetnji žena, jer se zanemarivala njihova seksualnost

DRUGA SUVREMENA GLEDIŠTA - Mastersi Johnsonova su seksualne smetnje smatrale problemima samima u sebi i po sebi, a ne neizbježno uzrokovana dboko smještenim untrapsihičkim i neseksualnim teškoćama u međuljudskim odnosima - važno je razmotriti ima li par probleme u međusobno odnosu uz seksualne probleme - negativne misli i emocije uvelike mogu zakočiti bilo kakvo uzbuđenje i užitak koji bi inače mogao biti moguć - također, ljudima može nedostajati znanje o seksualnoj anatomiji i funkcioniranju ili mogu biti jednostavno nesvjesni što se partneru sviđa ili ne - da li anksioznost zaista koči?? - zapravo, pretpostavlja se da anksioznost igra manju ulogu u etiologiji poremećaja, a veću u održavanju - još jedan je problem – oskudna komunikacija među partnerima – zbog neugodnosti, manjka povjerenja, nedopadanja, ogorčenja, depresije - pojava AIDSa je postala još jedan od razloga za mnoge od seksualnih smetnji - no, i dalje nije jasno zašto neki ljudi razviju neki poremećaj, dok drugi ne, pa čak i ako su kod njega prisutni jedan ili više čimbenika za koje se vjeruje da su etiološki značajni TERAPIJE SEKSUALNIH SMETNJI - bihevioralne i kognitivne terapije su dosta uspješne

SEKSUALNO OBRAZOVANJE - većina terapeuta, zbog neznanja pacijenata, posvećuje vrijeme i trud obrazovanju svojih klijenata seksualnoj anatomiji i fiziološkim procesima snošaja - otvoren razgovor o samom činu – opravdanost , izbjegavanje tabua – smanjuje se anksioznost

176

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA

SMANJIVANJE ANKSIOZNOSTI - Wolpeova sustavna desenzibilizacija i in vivo desenzibilizacija (u stvarnim životnim uvjetima) - posebno uspješni s uvježbavanjem vještina VOĐENO SAMOZADOVOLJAVANJE - korištena prvenstveno kod žena koje su rijetko, ako uopće imale orgazam - uključuje uvjeravanje pacijentice u "doličnost" i normalnost samozadovoljavanja - upućuje se u žensku anatomiju, potiče se milovanje sebe na načine koji donose zadovoljstvo, te istraživanje koji od načina dovodi do najvećeg užitka i orgazma - žene sa partnerima uključuju i njih u različite faze programa UVJEŽBAVANJE VJEŠTINA I KOMUNIKACIJE - pisani materijali, videovrpce i filmovi koje služe tome da se raspravlja o njima i potiče se partnere da kažu što im se sviđa, a što ne POSTUPCI ZA MIJENJANJE STAVOVA I MISLI - procedure senzorne svjesnosti – klijente se potiče da se dovedu u sklad s ugodnim osjetima koji prate čak i početno seksualno uzbuđenje - vježbe usmjeravanja - racionalno-emocionalna terapija – ljudi razvijaju manje smozahtjevne misli TERAPIJA PAROVA - parovi često trebaju posebno uvježbavanje u komunikacijskim vještinama - naglašava se neophodnost sistemskog pristupa- uvažavanje kompleksnog vida seksualnih poremećaja PSIHODINAMSKE TEHNIKE - općenit stav analitičara da klijenti često nisu u stanju jasno izraziti terapeutu što ih zapravo muče - može pomoći u planiranju za bihevioralni tretman

MEDICINSKI I FIZIČKI POSTUPCI - sve više se otkriva o organskim čimbenicima kod seksualnih smetnji - bitno ih je uzeti u obzir – posebno ako je riječ o dispareuniji ili potpuni poremećaj erekcije - dispareunija nakon menopauze se može liječiti estrogenom – može smanjiti tanjenje vaginalnog tkiva i poboljšava vlaženje

177

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

-

ako je riječ o depresiji – antidepresivi mogu pomoći anksiolitici se također koriste kao dodatak tehnikama za smanjivanje anksioznosti operativni postupci – ugrađivanje polutvrdog silikonskog štapića kod kronično opuštenog penisa ili odstranjivanje klitoralne navlake kako bi se povećala podražljivost- no to su radikalne tehnike no, sami operativni postupci bez rješavanja psihološkog aspekta smetnje neće imati nekog uspjeha vaskularna kirurgija uključuje ispravljanje problema s dotokom krvi kroz arterije ili istjecanjem kroz vene u penisu – tu će do erekcije doći samo prilikom uzbuđenja, za razliku od silikonskog štapića lijek yohimbine – oralno se koristi, koriste ga muškarci sa smetnjamapovećava dotok krvi u penis također postoji mogućnost ubrizgavanja lijeka papaverinea u spužvasti dio penisa i poboljšava erekciju kod nekih muškaraca

LIJEČENJE SLABE SEKSUALNE ŽELJE: INTEGRATIVNI PRISTUP - prvi korak sadrži vježbe osjetilne svjesnosti – sa svrhom da se pomogne osobi sa slabom željom ili odbojnim stavom prema seksu da postane svjesna svojih osjećaja – često se vrti oko averzije prema seksu nego o manjku interesa; korisne su vježbe iz Gestalt terapije koje pomažu ljudima da osvijeste osjećaje kojih nisu bili svjesni - druga faza, koja se često poduzima s prvom – uvid u razloge za negativne osjećaje – korisne suosjećajne izjave koje je predložio Rogers - treća faza – kognitivno restrukturiranje – djelomična primjena racio-emoc terapije Alberta Ellisa – za svakog pacijenta se oblikuju specifične tvrdnje – cilj je neutraliziranje ideja koje blokiraju - četvrta faza – bihevioralne intervencije- tehnike Mastersa i Johnsonove – ohrabrivanje AIDS: IZAZOV ZA BIHEVIORALNE ZNANOSTI - danas jedna od najvećih prijetnja zdravlju - u potpunosti smrtonosna bolest - jedino što je moguće – prevenirati su psihološkim sredstvima – mijenjanje stavova i ponašanja ljudi

OPSEG PROBLEMA - identificiran je 1981.g. - učestalost među Afroamerikancima i Hispanoamerikancima – dvostruko veća od udjela ovih skupina u populaciji SAD-a - prvo bio proglašen bolešću homoseksualaca

178

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

do 1991. 10 milijuna s HIV-om

OPIS BOLESTI - imunološki sustav tijela je teško narušen, što dovodi pojedinca u veliku opasnost od bolesti poput Kaposijevog sindroma, rijetki oblici raka limfnih žlijezda i širok spektar opasnih gljivičnih, virusnih i bakterijskih infekcija - HIV infekcija može napasti središnji živčani sustav – teškoće pamćenja i koncentracije –tzv. kompleks demencije kod AIDSa - AIDS se razvija kada je virus razorio velik broj T-4 ili pomoćnih T limfocita, stanica koje su srž imuno-sustava tijela - svi koji su HIV pozitivni uglavnom razvijaju AIDS unutar 8 godina, ali kod nekih se prvo razvije kompleks vezan uz AIDS – ARC – blaži od AIDSa i razvije se u AIDS unutar godinu dana ŠIRENJE BOLESTI - problem je što se mnogi netestirani HIV pozitivni ljudi osjećaju zdravi i nisu svjesni svoje bolesti - postoji bolest nazvana akutni HIV sindrom koji karakteriziraju simptomi nalik prehladi – groznica, noćno znojenje i glavobolje koje se pojavljuju mjesec dana nakon zaraze i traju dva do tri tjedna; uglavnom zahvaća 50% zaraženih, pa ljudi prelaze u period inkubacije bez simptoma ili period latencije koji može trajati osam do deset godina - detektiranje se bazira na provjeri postojanja antitijela- koja se mogu pojaviti tek nakon nekoliko mjeseci nakon zaraze- što uvelike otežava - jednom kad je AIDS dijagnosticiran – lijekovi kao AZT mogu donijeti nešto poboljšanja, možda produžiti život - srž problema je rizično seksualno ponašanje, a ne seksualna orijentacijaHIV je prisutan samo u krvi, sjemenu i vaginalnim sekretima – može se prenijeti samo ako zaražene tekućine dospiju u krvotok - nezaštićen receptivni analni snošaj je najopasnija seksualna aktivnost, zatim nešto manje opasan je vaginalni snošaj s kondomom, a vjerojatno tako i nezaštićen oralno-genitalni kontakt, te ulaganje prsta ili ruke u anus ili vaginu - druga kategorija rizičnog ponašanja je utvrđena kod osoba koje ubrizgavaju droge, pri čemu se koriste istim, nesteriliziranim iglamaprenose krv koja sadrži HIV u krvotok drugoga - virus se može prenijeti s majke na dijete preko posteljice, a također i dojenjem PREVENCIJA BOLESTI - prevencija je na mijenjanju seksualnog ponašanja

179

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

monogamija, prezervativi potiče se na istraživanje užitaka manje rizičnih seksualnih tehnika kao što su uzajamna masturbacija i trljanje za korisnike droga – uporaba novih i steriliziranih igala, ako već ne mogu prestati uzimati drogu treba mijenjati stavove i ponašanje odraslih obrazovne poruke trebaju : 1) naglasiti opasnost određenih ponašanja 2) jasno objasniti vulnerabilnost ljudi koji se upuštaju u takva ponašanja 3) pokazati kako promjene u ponašanju mogu smanjiti rizik 4) uvjeriti osobu da koristi od promjene ponašanja pretežu nad bilo kakvim neudobnostima i gubitkom zadovoljstva treba raditi na komunikaciji važna je i društvena podrška i ohrabrenje

TERAPIJA ZA HIV- POZITIVNE I OBOLJELE OD AIDS-a - anksioznost i depresija su uobičajene, te osjećaj pogođenosti - zbog utjecaja stresa na zdravlja, bitno je ublažiti ili ukloniti stres, što može djelovati pozitivno - kod osoba s AIDSom terapija podrazumijeva podržavanje osobe u traženju dostupnih i prihvatljivih programa liječenja, te pomaganje da osoba uspostavi kontakt s grupama za podršku - prikladnost egzistencijalističkog pristupa – potiče na ispitivanje značenja života i prijeteće smrti, te daje važnost postizanju neke vrste razriješenja, uključujući sastavljanje oporuke, opraštanje... - također religija - društvena podrška

14. SHIZOFRENIJA -

-

iako dijagnoza shizofrenije postoji već stotinjak godina, a poremećaj je potaknuo više istraživanja nego bilo koji drugi – još je daleko od razumijevanja shizofrenija = skupina psihotičnih poremećaja, obilježenih velikim poremećajima mišljenja, emocija i ponašanja – poremećenim mišljenjem u kojem ideje nisu logički povezane, manjkavim percepcijama i pažnjom, bizarnim poremećajima motoričke aktivnosti, te plitkim, površnim ili neprimjerenim osjećajima

180

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

bolesnik se povlači od drugih ljudi i od stvarnosti, često u svijet mašte, u kojem prevladavaju sumanute ideje i halucinacije

KLINIČKI SIMPTOMI - simptomi shizofrenog bolesnika obuhvaćaju poremećaje u nekoliko velikih područja – mišljenju, opažanju i pažnji; motoričkom ponašanju; afektu ili emociji; te životnom funkcioniranju - raspon problema je širok - no, bolesnici pokazuju samo neke od ovih simptoma - DSM propisuje koliko problema mora biti nazočno, i s kojim stupnjem izraženosti da bi se opravdalo dijagnozu - ovdje ne postoji esencijalni simptom koji bi morao biti nazočan - shizofreni bolesnici se međusobno više razlikuju nego bolesnici s drugim poremećajima - simptomi shizofrenije se dijele na pozitivne i negativne - valja biti oprezan u dijagnosticiranju shizofrenije (osim pojave simptoma bitno je i trajanje) i razlikovati od sličnog shizofreniformnog poremećaja ili kratkog psihotičnog poremećaja

POZITIVNI SIMPTOMI - pozitivne simptome čine ispadi, poput halucinacija, deluzija (sumanutih ideja) i bizarnog ponašanja Smeteni govor - smeteni govor, poznat i pod nazivom formalni poremećaj mišljenja je poremećaj organizacije i govora zbog kojeg je teško razumjeti što bolesnik zapravo želi reći - nekoherentno razgovaranje - iako se bolesnik može opetovano pozivati na središnje ideje ili teme, slike ili ulomci misli nisu povezani - govor također može biti smeten zbog slabljenja veza među asocijacijama ili skretanja s kolosijeka – gdje bolesnik možda uspješnije komunicira s osobom, no teško mu se pridržavati iste teme - poremećaje govora ranije se smatralo glavnim kliničkim simptomom shizofrenije, a oni su i danas jedan od dijagnostičkih kriterija - no, nalazi pokazuju da smetenost govora nije prisutna kod svih shizofreničara - također, nazočnost smetenosti govora nije dobro mjerilo razlikovanja shizofeničara od drugih psihotičnih bolesnika, npr. nekih s pormećajem raspoloženjima- kao npr. kod maničnih

181

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA Sumanutosti - devijantni sadržaji misli čine se bitnijim za shizofreniju nego što je smetenost govora i oblikovanja misli - misli su shizofreničarima temeljito poremećene zbog pomanjkanja uvida - shizofreničari nisu pokazali osobito razumijevanje vlastitog stanja niti su uviđali da je njihovo ponašanje neobično - mnogi su shizofreničari podložni sumanutostima, tj. vjerovanjima s kojima bi se ostali ljudi vrlo teško složili i smatrali ih pogrešnim tumačenjem stvarnosti - u IPS studiji – jednostavne ideje proganjanja utvrđene su u 65% ispitanika - sumanutosti shizofreničara mogu poprimiti još neke oblike - Schneider ih je opisao: 1) Somatska pasivnost – bolesnik je pasivni, nevoljni primatelj tjelesnih osjeta nametnutih od strane izvanjskog agensa 2) Nametnute (usađene) misli – misli koje nisu vlastite bolesnikove misli, nego mu ih je netko izvana usadio u dušu 3) Emitiranje misli – bolesnikove misli prenose se poput radiovalova, tako da postaju poznate i drugima 4) Oduzimanje (isisavanje) misli – bolesniku neka izvanjska sila iznenadno i neočekivano ukrade misli, kao da ih je usisala iz njegova duha u svoj - sljedeće tri sumanutosti se odnose na osjećaje, djela i porive za koje bolesnik misli da mu ih nameće vanjski agens: 5) Nametnuti osjećaji 6) Nametnuti voljni čini 7) Nametnuti porivi -

iako sumanutosti uočavamo u više od 50% shizofreničara, kao i u slučaju smetenog govora, taj se simptom može uočiti i kod drugih dijagnostičkih kategorija – manija i sumanuta depresija

Halucinacije i drugi poremećaji opažanja - shizofreničari često opisuju kako im svijet izgleda nekako drukčijim pa čak i nestvarnim – drealizacija - neki napominju promjene u načinu osjećanja vlastitog tijela – dijelovi im izgledaju preveliki ili premaleni, a okolni predmeti odveć blizu ili udaljeni - ili pak osjećaju tupost ili trnce ili neki osjećaj pečenja ili prolaženja električne struje - može im se činiti da im zmije gmižu utrobom - tijelo im može postati toliko depersonalizirano da im se čini da je riječ o stroju

182

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

neki bolesnici postaju preosjetljivi na vidne prizore, zvukove, mirise dodire drugih doživljavaju kao pravo mučenje svjetlost ih zasljepljuje, buka je agonija drugi kažu da se njihova okolina promijenila da je sve spljošteno i bezbojno najdramatičnije iskrivljavanje percepcije je halucinacija – osjetno iskustvo u odsutnosti bilo kakvog izvanjskog podražaja – najčešće su slušne, rjeđe vidne u IPS studiji- 75% ih je imalo slušne halucinacije neke halucinacije smatramo dijagnostički posebno značajnima, jer se u shizofreničara pojavljuju češće nego u drugih psihotičnih bolesnika Schneider ih je opisao: 1) Čujne misli 2) Glasovi raspravljaju 3) Glasovi komentiraju

NEGATIVNI SIMPTOMI - negativnni simptomi su deficiti ponašanja, npr. avolicija, alogija, anhedonija i osjećajna otupjelost Avolicija - avolicija ili apatija – gubitak energije i nedostatak zanimanja za uobičajene rutinske aktivnosti - ne obraćaju pozornost na vlastiti izgled, higijenu, kosa je raščupana, nokti prljavi, zubi neoprani, odjeća zgužvana - većinu vremena provode besposleno sjedeći Alogija - alogiju možemo smatrati negativnim poremećajem mišljenja, a ima nekoliko sastavnica - siromaštvo govora, količina izgovorenog je vrlo smanjena - u siromaštvu sadržaja govora količina izgovorenog je primjerena, ali ono što bolesnik govori sadrži vrlo malo podataka, zvuči neodređeno - tipično vrlo sporo odgovaraju na postavljena pitanja, katkad uopće ne odgovaraju Anhedonija - nesposobnost doživljavanja zadovoljstva - očituje se kao nedostatak zanimanja za rekreacijske aktivnosti, neuspjeh u uspostavljanju bliskih odnosa s drugima, gubitak zanimanja za spolne odnose

183

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA

Osjećajna otupjelost - praktički nikakav podražaj ne može izazvati emoc. reakciju - uočena je kod 66% shizofreničara - no, odnosi li se to samo na izvanjsku ekspresiju ili i na unutarnja iskustva (ne moraju biti osiromašena) - istraživanja su pokazala da je doista izvanjska ekspresija osiromašena

OSTALI SIMPTOMI - nekoliko simptoma shizofrenije ne uklapa se u shemu pozitivno-negativno - katatonije – shizofreničar pravi grimase ili lice koči u čudnom izrazu, bolesnici mogu ponavljano gestikulirati, koristeći neobične i katkad složene slijedove pokreta prstiju, šaka i ruku – ti pokreti često izgledaju svrhoviti, koliko god bili neobični - neki shizofreničari ispoljavaju neuobičajeno povećanje opće aktivnosti što obuhvaća veliko uzbuđenje, divlje mlataranje udovima, golem utrošak energije - dok je na drugom kraju spektra katatonička nepokretnost – bolesnik zauzme neobičan stav tijela i u tom položaju ostaje jako dugo - katkad pokazuju voštanu povitljivost (flexibilitas cerea): druga osoba može bolesnikove udove namjestiti u neobične položaje u kojima potom ostaju dugo vremena - neki shizofreničari imaju neprimjereni afekt – njihove emocionalne reakcije su neprimjerene situaciju - takvi shizofreničari skloni su naglo prelaziti iz jednog emocionalnog stanja u drugo – bez ikakvog uočljivog razloga - ovaj je simptom vrlo rijedak – ali kad se pojavi ima značajnu dijagnostičku vrijednost - također – mnogi bolesnici iskazuju različite oblike bizarnog ponašanjarazgovaraju sami sa sobom, gomilaju hranu, sakupljaju otpad itd. POVIJEST KONSTRUKTA KRAEPLINOVI I BLEULEROVI RANI OPISI - konstrukt shizofrenije prvi su uobličili europski psihijatri – Kraeplin i Bleuler - Kraeplin – konstruk dementia praecox – prvi put izložio 1898.; razlikovao dvije glavne skupine endogenih (unutarnjim razlozima uzrokovanih) psihoza – manično-depresivna i dementia praecox - dementia praecox je obuhvaćala nekoliko dijagnostičkih pojmova – paranoidna demencija, katatonija i hebefrenija – za koje je Kraeplin

184

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA

-

-

-

-

-

-

vjerovao da imaju zajedničku srž, a to je rano pojavljivanje (praecox) i progresivna intelektualna deterioracija (dementia) pojam demencija ovdje ne označava demenciju kod starenja- definira se poglavito na temelju teških poremećaja pamćenja Kraeplin je shizofreniju opisao kao opću "mentalnu slaboumnost" – glavni simptomi su halucinacije, sumanute ideje, negativizam, poremećaji pozornosti, stereotipno ponašanje i emocionalna disfunkcija usredotočio se i na tijek simptoma no, nije se potrudio povezati simptome koje je samo nabrajao – samo je kazao da su svi oni odraz demencije i gubitka uobičajenog jedinstva mišljenja, osjećanja i djelovanja No, Eugen Bleuler – pokušao definirati srž poremećaja i napravio korak unaprijed u odnosu na Kraeplina opisujući shizofreniju, Bleuler se s Kraeplinom razišao u dva glavna pitanja. vjerovao je da se taj poremećaj ne pojavljuje uvijek u ranoj životnoj dobi te da ne mora uvijek progredirati prema demenciji pa je Bleuler 1908. predložio vlastiti naziv shizophreia – rascijepljen duh da bi slikovito opisao ono što mu se činilo bitnim svojstvom poremećaja kako dob pojavljivanja i progresivnu deterioraciju nije više smatrao određujućim obilježjima – Bleuler se suočio s konceptualnim problemom – pošto simptomi variraju od bolesnika do bolesnika trebao je pružiti neko opravdanje za isticanje samo jedne dijagnostičke kategorije – pokušao je odrediti ključno svojstvo koje sve te različite poremećaje objedinjuje, te je u tu svrhu usvojio metaforički pojam "pucanja asocijativnih veza" vjerovao je da asocijativne veze povezuju ne samo riječi nego i misli cilju usmjereno i učinkovito mišljenje i komunikacija mogući su samo ako su te hipotetičke strukture očuvane to je tumačenje iskoristio za tumačenje drugih problema, npr. poremećaje pozornosti je smatrao posljedicom gubitka svrhovitog usmjeravanja misli, zbog čega dolazi do pasivnog odgovaranja na predmete i ljude iz neposredne okoline, također, smatrao je da je blokada (potpuni prekid tijeka misli) potpuno prekidanje asocijativnih veza što se odnose na predmet rasprave deterioraciju je koristio za bolesnike sa slabom prognozom Bleuler je bolesnike s dobrom prognozom svrstao u svoju skupinu shizofrenija, a tome je pridodao kao shizofrene "mnoge atipične melankolije i manije drugih škola, posebno histerične melankolije i manij, većinu halucinacijskih konfuzija, neke nervozne osobe te kompulzivne i impulzivne bolesnike...

PROŠIRENI AMERIČKI KONSTRUKT

185

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

-

-

-

-

velik Bleulerov utjecaj nasuprot tome, europsko shvaćanje shizofrenije j e ostalo uže Adolf Meyer- smatraju ga ocem američke psihijatrije obrazlagao je da su dijagnostičke karegorije često proizvoljne i umjetne - njegov je pristup bio prilagodljiv, te se pri dijagnosticiranju nije oslanjao ni na specifične simptome, ni na progresivnu deterioraciju Kasanini je 1933. opisao devet bolesnika s dementiom praecox- kod svih se poremećaj naglo javio i svi su se relativno brzo oporavili - predložio je naziv shizoafektivna psihoza – kasnije je uvedena u DSM I i DSM II kategoriju shizofrenije je dodatno proširio Hoch sa sur. – pseudoneurotska shizofrenija i psudopsihopatska shizofrenija za opisivanje anksioznih, povučenih osoba s teškim interpersonalnim problemima, ali također s neurotskim ili psihopatskim simptomima –ovi pacijenti nemaju klasične simptome shizofrenije- kognitivno i emocionalno rastrojstvo kao bitna naznaka tijekom 60ih i 70ih dodatno ključno sredstvo održavanja širokog koncepta shizofrenije postala je i tzv. procesno-reaktivna dimenzija postoje razlike između onih s kasnijim početkom bolesti i povremenim oporavkom i onih s ranijim početkom bolesti i uglavnom progresivnom deterioracijom; neki shizofreničari su bili veći sio svoje mladosti relativno devijantne i apatične osobe, pogođene postupnim ali progresivnim osipanjem mišljenja, emocija, zanimanja i aktivnosti; drugima se bolest javila nešto kasnije, naglo i s težim simptomima proces = ukazuje na neki temeljni fiziološki poremećaj mozga- postupno i neprimjetno razvijanje shizofrenije reaktivna = opis shizofrenije koja se pojavljivala naglo nakon stresa ranija socijalna i spolna prilagođenost, izmjerena primjerice Phillipsovom ljestvicom postala je sredstvo razlikovanja shizofreničara i predviđanja mogućnosti njihova oporavka- oni s dobrom premorbidnom prilagođenosšću imali su veće izglede za samo epizodni problem i dobru prognozu Sullivan je postao prvi značajno teoretičar sustave psihološke terapije shizofrenije – naglašavao je dublje emocionalne i kognitivne čimbenike koji motiviraju shizofreničarevo povlačenje iz interpersonalnih odnosa

DSM –IV DIJAGNOZA - nakon objavljivanja DSM III američki koncept shizofrenije bitno se odmaknuo od široke definicije – a prema njemu – suzio se raspon bolesnika s dijagnozom shizofrenije na 4 načina: 1) dijagnostički kriteriji su izloženi eksplicitno i s mnogo pojedinosti 2) specifično su isključeni bolesnici sa simptomima poremećaja raspoloženja- sada se shizofrenija shizoafektivnog tipa navodi kao

186

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA shizoafektivni poremećaj, kao jedan od psihotičnih poremećaja (on je mješavina simptoma shizofrenije i poremećaja raspoloženja) 3) DSM IV zahtijeva da poremećaj traje barem 6 mjeseci da bi se postavila dijagnoza – u tom razdoblju mora biti barem jedan mjesec aktivne faze, definirane nazočnošću simptoma kao što su sumanutost, halucinacije, smeten govor, teško rastrojeno ili katatoničko ponašanje te negativni simptomi, dok preostalih 5 mjeseci može biti ili prodromalno razdoblje (prije aktivne faze) ili rezidualno razdoblje (nakon aktivne faze) – problemi prije i poslije obuhvaćaju socijalno povlačenje, poremećeno funkcioniranje različitih uloga, otupljen ili neprimjeren afekt, nedostatak inicijative, neodređen i prigodni govor, zanemarivanje higijene i vlastitog izgleda, čudna vjerovanja ili magijsko razmišljanje, te neuobičajene perceptivne doživljaje; akutna shizofrena epizoda iz DSM II sad se dijagnosticira bilo kao shizofrenoformni poremećaj bilo kao kratki psihotični poremećaj – oba su premještena u novu skupinu 4) ono što se prema DSM II smatralo blagim oblicima shizofrenije, danas dijagnosticiramo kao poremećaje ličnosti – shizotipne i granične -

danas se navode tri tipa shizofrenih (dezorganizirani), katatoni i paranoidni

poremećaja:

rastrojeni

Rastrojena (dezorganizirana) shizofrenija - u DSM IV Kraeplinov hebefreni oblik shizofrenije označava se kao dezorganizirana shizofrenija i obilježena je nizom vrlo difuznih i regresivnih simptoma - halucinacije i sumanutosti – spolne, hipohondrijske, religijske, ideje proganjanja- obilno su zastupljene i slabo organizirane - bolesnik može biti podložan bizarnim idejama, koje često uključuju deterioraciju tijela - bolesnik govori nekoherentno, nesuvislo, povezujući riječi sličnog zvuka i čak izmišljajući nove riječi - bolesnik može imati osjećajnu otupjelost ili pak neprekidno mijenjati raspoloženje - znači, ponašanje je vrlo rastrojeno - bolesnik često deteriorira do točke inkontinencije, zanemaruje higijenu Katatona shizofrenija - najočitiji simptomi su motorički poremećaji

187

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

takve osobe tipično alterniraju između katatone nepokretnosti i divlje uzbuđenosti, no jedan ili drugi tip motoričkih simptoma može prevladavati ti su bolesnici negativistgički nastrojeni, odupiru se uputama i savjetima često poput jeke ponavljaju govor drugih osoba početak katatone reakcije može biti iznenadniji nego u drugih oblika shizofrenije, iako je dotična osoba vjerojatno već pokazala određenu apatiju i povlačenje od realnosti usovi nepokretnih katatoničara mogu se ukrutiti i nateći unatoč prividnoj osvojenosti od okoline, bolesnik kasnije može prepričati sve što se oko njega zbivalo tijekom stupora u ekscitiranom stanju, katatoničar može nesuvislo vikati, i neprekidno i nesuvislo pričati, istodobno neprekidno i vrlo uzbuđeno hodajući vrlo rijedak oblik shizofrenije, vjerojatno zbog djelovanja lijekova na bizarne motoričke procese Boyle (19919 ukazuje na mogućnost krivog dijagosticiranja na početku stoljeća- razlika između poremećaja spavanja (encephalitis letargica) o katatone shizofrenije – smatra da su prije poremećaji spavanja pogrešno dijagnosticirani kao shizofrenija

Paranoidna shizofrenija - ovu dijagnozu pripisuje se znatnom broju bolesnika pri prijamu u duševnu bolnicu - ključ za ovu dijagnozu je postojanje izrazitih sumanutih ideja - obično su to ideje proganjanja, ponekad iluzije veličine (osoba ima pretjeran osjećaj vlastite važnosti, moći, znanja ili identiteta), sumanuta ljubomora (uvjerenje da je spolni partner vara) - česte su slušne halucinacije - ideje referencije – beznačajne događaje ugrađuju u svoju sumanutu konstrukciju, pa iz trivijalnih aktivnosti drugih ljudi iščitavaju osobno značenje - paranoidni shizofreničari su agitirani, skloni raspravljanju, bijesni, a katkad nasilni - no, oni ostaju emocionalno reaktivni, iako se katkad s drugima ophode hladno, formalno i napeto - budniji su i razgovorljiviji od ostalih shizofreničara - njihovi misaoni procesi nisu fragmentirani, iako su sumanuti Evaluacija podtipova - ovi podtipovi su još uvijek temelj današnjih dijagnostičkih sustava – no u pitanje se dovodi njihova korisnost

188

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

dijagnosticiranje tipova shizofrenije je vrlo teško - što znači da je dijagnostička pouzdanost smanjena prognostička valjanost je slaba – pruža nam malo korisnih informacija za liječenje ili predviđanje tijeka bolesti također, postoji preklapanje među podtipovima također – dodatni tipovi su : nediferencirana shizofrenija ( bolesnici koji udovoljavaju dijagnostičkim kriterijima za shizofreniju, ali ne za neki od prethodno opisanih podtipova) i rezidualna shizofrenija – kad bolesnik više ne udovoljava svim dijagnostičkim kriterijima za shizofreniju, iako znakove bolesti još uvijek opažamo Bleuler – pisao o skupini shizofrenija – smatrao da je riječ o skupu poremećaja s mogućom različitom etiologijom danas prevladava sustav podjele simptoma na pozitivne i negativne te mješovite većina shizofreničara imaju mješovite simptome

ISTRAŽIVANJA ETIOLOGIJE SHIZOFRENIJE - kako objasniti rasplinjavanje i rastrojenost misli shizofreničara, njihove neprimjerene emocije (ili gubitak emocija), sumanutosti i zapanjujuće halucinacije

GENETIČKI PODACI - dispozicija za shizofreniju je nasljednna Studije obitelji - rizik od shizofrenije (Gottesman, McGuffin i Farmer 1987) o učestalost shizofenije u općoj populaciji je nešto manja od 1% o supružnik – 1,00% o unuci – 2,84% o nećaci, nećakinje -2,65% o djeca – 9,35% o braća i sestre – 7,30% o dvojajčani blizanci – 12,08% o jednojajčani blizanci – 44,30% - rizik se povećava sa stupnjem genetičke srodnosti Studije blizanaca - konkordantnost za jednojajčane blizance je veća nego za dvojajčane - no, manja je od 100% - znači nije u potpunosti nasljedna - odnos između težine shizofrenije i stupnja konkordantnosti – no- kritike na to istraživanje!

189

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

problem tumačenja rezultata studije blizanaca : rastu zajedno, odgajaju ih zajedno, stoga, zajednički okolinski, a ne genetski čimbenici mogu dovesti so uočenog stupnja konkordantnosti nikakva razlika nije uočena u slučaju pozitivnih simptoma, no shizofreni ispitanici iz konkordantnih parova imali su učestalije negativne simptome nego ispitanici iz diskonkordantnih parova = negativni simptomi imaju izraženiju genetičku komponentu od pozitivnih simptoma

Studije usvojenika - studije djece shizofrenih majki koju su od ranog djetinjstva odgajali usvojitelji – Hestonovo ispitivanje – 66% djece shizofrenih majki je dobilo dijagnozu - bili su povećani i mentalni deficiti, psihopatija i neuroza Vrednovanje genetičkih podataka - svi dosad prikupljeni podaci upućuju na to da genetički čimbenici imaju važnu ulogu u razvoju shizofrenije - no, shizofrenija nije posve determinirana genetičkim naslijeđem (genotip x fenotip) - model dijateza-stres – - varijable povezane sa pojavom shizofrenije – stres, pripadnost nižim slojevima društva, te neki oblici obiteljskih interakcija, što su radili prethodnih tjedana prije hospitalizacije

BIOKEMIJSKI ČIMBENICI - spekulacije o mogućim biokemijskim uzrocima su započele skoro odmah nakon otkrića tog sindroma - Kraeplin je već razmišljao da se ovdje radi o kemijskoj neravnoteživjerovao je da otrovne tvari iz spolnih žlijezda djeluju na mozak i tako izazivaju simptome - Jung – postojanje toksina "X" - no – kako znati što je točan uzrok pojave neke ravnoteže – moguć je utjecaj neke treće varijable - npr. shizofreni bolesnici uzimaju psihoaktivne lijekove, a nakon prestanka uzimanja, učinci lijekova se brzo gube, ali tragovi ostaju u krvi još neko vrijeme, pa je teško ispitati biokemijsku razliku, a samim time je teško pripisati tu biokemijsku razliku samom porećaju - produljeno liječenje može promijeniti same procese sinaptičkog prijenosa - različito ponašanje (pušenje, kava, prehrana, tjelesna aktivnost)

190

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA Aktivnost dopamina - ova teorija se temelji poglavito na informacijama o načinu djelovanja lijekova što su učinkoviti u terapiji - osim što ublažavaju neke simptome shizofrenije – fenotijazini- izazivaju sporedne učinke koji podsjećaju na Parkinsonovu bolest, a poznato je parkinsonizam djelomice uzrokuje smanjena konc. dopamina u određenim moždanim putevima - zbog strukturne sličnosti – molekule fenotijazina se vežu uz postsinaptičke receptore dopaminskih puteva i tako blokiraju - prema ovoj teoriji – shizofrenija je posljedica pretjerane aktivnosti dopaminskih moždanih puteva - dodatni dokazi = iz literature o amfetaminskoj psihozi - amfetamini mogu uzrokovati stanje slično paranoidnoj shizofreniji, a mogu i egzacerbirati simptomatologiju shizofrenije - prilično je sigurno da sposobnost amfetamina da induciraju ovakvo stanje proizlazi iz njegovog djelovanja na dopamin, a ne na noradrenalin - glavni metabolit dopamina – homovanillična kiselina (HVK) – također predmet istraživanja – očekuje se da je njezina konc. u shizofreniji povećana - a konc. HVK je moguće izmjeriti u cerebrospinalnoj tekućini nakon što bolesnicima damo probenecid, odnosno, lik što priječi prenošenje HVK u krv - Browers je otkrio da prije farmakoterapije sch imaju manju konc HVK od bolesnika s poremećajem raspoloženja, te da se konc. HVK povećava tijekom terapije - ALI, konc. HVK korelira s težinom bolesti i služi u predviđanju odgovora na fenotijazine - ovo dovodi u pitanje hipotezu o pojavi sch zbog hiperaktivnosti dopaminskog sustava - možda je u pitanju ipak hiperaktivnost ili hipersenzitivnost dopaminskih receptora, a ne neurona - doista, neke postmortalne studije mozga, kao i PET snimke pokazuju da je ili brojnost dopaminskih receptora povećana ili su postali hiperaktivni - neka druga istraživanja pokazala su da ova teorija nije primijenjiva na sve shizofreničare - amfetamini pogoršavaju pozitivne simptome, a ublažavaju negativne simptome - fenotijazini utječu na pozitivne simptome, a utjecaj na negativne još nije istražen dovoljno - čini se da se dopaminska teorija može primijeniti uglavnom na pozitivne simptome shizofrenije

191

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

-

-

novija istraživanja su se usmjerila na razlike između neuralnih dopaminskih putova pretjerana dopaminska aktivnost uočena je SAMO u mezolimbičkom putu, a terapijski učinci fenotijazina na pozitivne simptome odvijaju se blokiranjem dopaminskih receptora u tom dopaminskom puti mezokortikalni dopaminski put počinje gdje i mezolimbički, ALI se projicira u prefrontalnu moždanu koru, koja šalje neuralne projekcije u limbička područja što primaju gustu dopaminsku inervaciju ti dopaminski neuroni prefrontalne kore mogu biti hipoaktivni, pa ne uspiju inhibicijski nadzirati dopaminske neurone limbičkog područja = ta hipoaktivnost bi mogla biti uzrokom negativnih simptoma shizofrenije ALI , dopaminska teorija NIJE DOKAZANA, a također ne uspijeva objasniti neke druge učinke – npr. fenotijazini bi trebali razviti toleranciju, te također, učinkoviti su tek kada konc. dopamina ili aktivnost njegovih receptora smanje na manje od normalnih!!!

Vrednovanje biokemijskih podataka - metodološki problemi

MOZAK I SHIZOFRENIJA - također se istražuje moguća strukturna promjena mozga kao uzrok shizofrenije - no, nisu bila osobito uspješna – jer se kasnije nisu mogle potvrditi - no, zadnja dva desetljeća – zbog metodoloških poboljšanja – obnovljena neka istraživanja - uočljive patološke promjene mozga su uočljive kod nekih shizofreničara - postmortalna analiza mozgova – ukazuju na abnormalnosti shizofrenog mozga – i to u limbičkom području, diencefalonu, prefontalnoj moždanoj kori - CT ili MRI – snimanja pokazala su proširenja moždanih komora (posebno kod muškaraca) što ukazuje na propadanje ili atrofiju moždanog tkiva, posebno u limbičkim područjima - proširenje komora korelira sa slabijim uspjehom ispitanika na neuropsihološkim testovima, sa slabom preborbidnom prilagođenošću te slabim učinkom farmakoterapije - no, proširenja komora – mogu biti i kod psihotičnih bolesnika, ne samo kod shizofrenije - podaci pokazuju i da prefrontalna moždana komora ima posebnu ulogu - u studiji kortikalnih žljebova (plitkih žljebova što odvajaju moždane vijuge) nađena je prefrontalna, a ne opća atrofija moždanih vijuga

192

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

to potvrđuju PET snimanje(metabolizam glukoze) i ispitivanja WCST testom ( Wisconsin Card Sorting Task- instrment za mjerenje prefrontalne funkcije) gdje shizofreničari postižu slabije rezultate mjerenje lokalnog moždanog protoka krvi pokazje izostanak aktivacije prefrontalnog područja moguće je i tumačenje da su ove neurološke abnormalnosti posljedica virusne infekcije mozga (Helsinki – virus gripe) zašto se onda javlja tek u adolescenciji??? – Weinberger je pretpostavio da dolazi do interakcije između moždane ozljede i normalnih razvoja procesa mozga, te da je prefrontalna moždana kora struktura koja dozrijeva vrlo kasno; a i dopaminska aktivnost je najveća u adolescenciji

PSIHOLOŠKI STRES I SHIZOFRENIJA - opći životni stres može precipitirati pojavu shizofrenije - 2 takva mogu imati značajnu ulogu : društveni sloj i obitelj Društveni sloj i shizofrenija - brojne studije s pokazale povezanost - shizofrenija je najučestalija u središnjim gradskim područjima, u kojima stanuju najniži društveno-ekonomski slojevi - ovaj odnos ne pokazuje kontinuiranu progresiju učestalosti s opadanjem društvenog statusa - učestalost shizofrenije dvostruko je veća u najnižem nego u prvom slijedećem sloju na društvenoj ljestvici - ti su nalazi potvrđeni u drugim kulturama - korelacija društvenog sloja i shizofrenije je konzistentna, no zašto?? - neki vjeruju da sama pripadnost donjem društvenom sloju može uzrokovati shizofreniju – tzv.sociogena hipoteza- uključuje ponižavajuće ophođenje drugih prema dotičnoj osobi, niska razina obrazovanja, nedostupnost prilika i nagrada - drugo objašnjenje teorija društvenog odabira – tijekom razvoja psihoze, shizfreničari se mogu preseliti u siromašna područja grada - znači – socijalna pokretljivosti shizofreničara - zanimanje muških shizofreničara bila su manje zahtjevna i prestižna od zanimanja njihovih očeva - Turner i Wagonfeld – očevi shizofreničara češće su bili pripadnici najnižih društvenih slojeva- sociogena hipoteza - no, istodobno su mnogi shizofreničari imali niži profesionalni status od svojih očeva - društveni sloj ima ulogu stresora, no točan mehanizam nije poznat

193

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA Obitelj i shizofrenija - mnogi teoretičari smatraju obiteljske, a posebice odnose majke i sina, ključnim za razvoj shizofrenije - shizofrenogena majka – hladna i doinantna majka koja inducir sukobe i tako potiče pojavu shizofrenije u svoje djece- opisuju ih kao odbojne, pretjerano zaštitničke, samopožrtvovne, neosjetljive za osjećaje drugih, rigidne i moralističke u pogledu seksa, te kao osobe koje se boje intimnosti - drugo istaknuto gledište je – teorija dvostruke prisile (Baetson i sur.) – vjeruju da je bitan čimbenik u razvoju shizofreničnog poremećaja mišljenja trajna podčinjenost osobe u tzv. situaciji dvostruke prisile koja sadrži slijedeće elemente: 1. osoba ima intenzivan odnos s drugom osobom, toliko intenzivan da joj je posebno bitno da poruke te druge osobe točno razumije, pa na njih može primjereno odgovoriti 2. druga osoba pri iskazivanju svojih stavova odašilje dvoznačne i međusobno suprotstavljene poruke 3. prva osoba nije u prilici komentirati međusobno suprotstavljene poruke, a također se iz te situacije ne može izvući niti može ignorirati poruke -

-

kontrolirane studije valjanosti ovih dviju teorija nisu donijele podupiruće podatke – no, studije obitelji su pokazale da se obitelji shizofreničara nekako razlikuju od normalnih obitelji: po dvosmislenim oblicima komunikacije i visokom stupnju sukoba no, nije sigurno što je uzrok čemu, jer dvosmislene poruke i sukobi mogu biti i reakcija na bolest međutim, komunikacijske pogreške roditelja mogu imati ulogu u etiologiji shizofrenije, ali i kod manije također i genetska dispozicija i štetna okolina prijeko su potrebni za povećanje rizika pojave psihopatologije obitelj ima i veliku ulogu u prilagodbi bolesnika nakon što napuste bolnicu izražena emocija (IE) – s visokom- 58% imalo novi napad i niskom vrijednošću – 10% imalo novi napad

STUDIJE VISOKOG RIZIKA OD SHIZOFRENIJE - klinički simptomi se javljaju u adolescenciji i ranoj odrasloj dobi, kod muškaraca nešto ranije nego kod žena - istraživanja pokazuju da se budući shizofreničari razlikuju od svojih vršnjaka i prije pojave prvih ozbiljnih problema s ponašanjem - shizofreničari imaju niži IQ - nastavnici su ih opisali kao "nezgodnu" djecu, a shizofreničarke kao "pasivnu" djecu

194

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

muška i ženska djeca su opisana kao delinkventna i povučena metoda visokog rizika – omogućuje dobivanje specifičnijih podataka shizofreniji s negativnim simptomima prethodila je anamneza komplikacija tijekom trudnoće i porođaja te izostanka elektrofermalne reakcije na jednostavne podražaje, dok shizofreniji s pozitivnim simptomima prethodila anamneza obiteljske nestabilnosti, kao što je odvajanje od roditelja i smještanje, tijekom određenog razdoblja u ustanove za posvajanje i takve obitelji disfunkcije pozornosti može poslužiti za predviđanje poremećaja ponašanja također, slabo neurobihevioralno funkcioniranje (slaba koncentracija, slaba verbalna sposobnost, nedostatk motoričke kotrole ikoordinacije) te rani problemi u međuljudskim odnosima omogućavali su predviđanje shizofreniji

TERAPIJE SHIZOFRENIJE - klasična istraživanja najvećim dijelom pokazuju da tradicionalna bolnička njega vrlo slabo pomaže većini bolesnika - ponovna hospitalizacija u 40-50% slučajeva nakon jedne govine, a do 75% slučajeva nako dvije godine

BIOLOŠKE TERAPIJE Šok i psihokirurgija - početkom 30-ih godina Sakel je uveo induciranje velikim dozama inzulina, tvrdeći da dolazi do znatnog poboljšanja u ¾ slučajeva - no, inzuliska terapija nije postizala tako dobre rezultate, a i ozbiljan je rizik za zdravlje – čak i ireverzibilnu komu i smrt , stoga je napuštena - Moniz, 1935. uveo prefrontalnu lobotomiju – kirurški postupak razaranja neuralnih putova što čeone režnjeva povezuju s nižim središtima bolesnikova mozga – govorio o učestalim uspjesima - no, taj postupak može dovesti do teških gubitaka kognitivnih sposobnosti, te bolesnici postaju tupi, bezvoljni ili su čak umirali - temeljni razlog napuštanja lobotomije – uvođenje lijekova - ECT – 1938. Cerletti i Bini- elektrode se postave na obje sljepoočnice, a u novije vrijeme samo na jednu sljepoočnicu, pa se pušta struja napona 70130 V, tako se izazove konvulzivni napad, praćen nesvjesticom - također se zapravo pokazala neučinkovitom i zamijenjena je s nekoliko psihotropnih lijekova - ECT je i dalje učinkovit za duboko depresivne bolesnike Terapije lijekovima

195

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

-

-

-

1950- antipsihotici, neuroleptici, jer uz svoje povoljne učinke imaju i sporedne neželjene učinke što nalikuju bihevioralnim manifestacijama neuroloških bolesti jedan od najčešće propisivanih – fenotijazin! (primarno za liječenje parazitskih infekcija probavnog sustava) no, 1940.- antihistaminici – doveli uopće do fenotijazina, jer sadrže fenotijazinsku jezgrzu Laborit – pionir upotrebe antihistaminika u ublažavanju kirurškog šok Charpentier – napravio novi dervat fenotijazina – KLORPROMAZIN – vrlo učinkovit u smirivanju shizofreničara Klorpromazin – Thorazine (trgovački naziv) – prvi put terapijski primijenjn 1954. u SAD-u i naglo postao terapija izbora u shizofreniji do 1970. – više od 85% bolesnika u duševnim blnicama primalo klorpromazin ili neki drugi fenotijazin posljednjih godina, shizofreničari primaju još dva neuroleptika: butirofenone (npr. haloperidol, Haldol) i tioksnatene (npr. navan, Taractan) – oba su podjednako učinkoviti kao i fenotijazini ublažavaju pozitivne simptome, ali manje učinkovito djeluju na negativne simptome iako uzimanjem lijekova dolazi do poboljšanja – nije riječ o izlječenju u tipičnom slučaju bolesnici uzimaju lijek u tzv. dozama održavanja – onoj količini što je dovoljna za nastavljanje terapijskog učinka u bolnicu se vraćaju kad je potrebno prilagoditi doziranje lijeka ima dokaza da se ponovna pojava bolesti učinkovito sprečava kombinacijom farmakoterapije i uvježbavanja socijalnih vještina također, ozbiljni sporedni učinci fenotijazina ne smiju se zaboraviti općenito bolesnici izjavljuju da im je uzimanje lijeka neugodno, dovodi do suhoće usta, zamućenje vida, omamljenosti i konstipacije, te čak i hipotenzija i žutica stoga se danas često daju neuroleptici s dugotrajnim djelovanjem (npr. flufenazin dekanoat) – bolesnik svakih nekoliko tjedana primi po injekciju lijeka još više uznemiruju ekstrapiramidalni sporedni učinci, tj. učinci što su podljedica disfunkcije moždanih puteva što silaze iz mozga prema kralježničkim motoneuronima – nalik su simptomima neuroloških bolesti (npr. Parkinsonovoj bolesti), npr. tremor prstiju, nesiguran hod, mišićna rigidnost, curenje sline, te distoniju, poremećen tonus mišića, diskineziju, abnormalne pokrete voljnih i nevoljnih mišića, izvijanje leđa u luku i iskrivljeni položaj vrata i tijela, akastezija (nesposobnost da se ostane miran); bolesnici neprekidno hodaju, migolje se, žvaču na prazno, pokreću usne, prste i noge- te se simptome može liječiti lijekovima za Parkinsonovu

196

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

zbog takvih ozbiljnih sporednih učinaka – neki liječnici misle da nije razborito koristiti fenotijazine dulje vrijeme mnogi bolesnici uzimaju tzv. " farmakoterapijske praznike" – unaprijed određena razdoblja tijekom kojih e uzimaju nikakav lijek određeno ublažavanje simptoma tardivne diskinezije može se postići i primjenom agonista GABA nedavna istraživanja pokazuju da novi lijek klozapin (Clorazil) može povoljno djelovati na shizofreničare koji ne reagiraju na fenotijazine ali, nažalost, može poremetiti funkcioniranje imunološkog sustava, pa bolesnici postaju ranjivi za infekcije, a može izazvati i konvulzivne terapije, a i skup je

PSIHOLOŠKE TERAPIJE Psihodinamska terapija - nije ju predložio Freud - vjerovao je da shizofreničari nisu u stanju uspostaviti bliske interpersonalne odnose, ključne za analizu - no, Sullivan je prvi primijenio psihoterapiju na hospitaliziranim shizofrenim bolesnicima - Sullivan je smatrao da je shizofrenija odraz povratka na djetinje oblike komunikacije - krhki ego shizofreničara, nesposoban da se nosi s kranjim stresom interpersonalnih izazova, zapada u regresiju - terapija od bolesnika zahtijeva da nauči odrasle oblike komunikacije i postigne uvid u ulogu prošlosti u njegovim sadašnjim problemima - proporučivao vrlo postupan, neprijeteći razvoj odnosa povjerenja - preporučivao je da terapeut sjedi malo po strani od bolesnika, da bi se izbjeglo prisilno gledanje oči u oči, za koje se vjerovalo da je u ranijim stadijima terapije odveć zastrašujuće - sličan ego-analitički pristup je predložila Frieda Fromm Reichmann – njem. psihijatrica – bila je osjetljiva na simboličko i nesvjesno značenje ponašanja, pripisujući distancirani stav shizofreničara njihovoj želji da izbjegnu odbojne reakcije drugih, liječila takve vrlo strpljivo i s optimizmom - no, psihoanaliza nije uspostavljena kao bitan oblik terapije - izostanak uspjeha Obiteljska teraija i izražene emocije (IE) - Fallon (1) i Hogarty (2) - (1)nedavna istraživanja na području obiteljske terapije pokušala su shizofreničarima otpuštenim iz duševne bolnice pomoći da ostanu kod kuće

197

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

-

-

-

-

kako je visoka razina IE povezana s recidivom i ponovljenom hospitalizacijom, pokušali su smanjiti emocionalni intenzitet domaćinstava u koje su se bolesnici vraćali primijenjujući kognitivne i bihevioralne postupke sastanci u kućama bolesnika sudjeluje i obitelj važnost redovitog uzimanja lijeka obitelj je poučena načinima izražavanja i pozitivnih i negativnih osjećaja na konstruktivan i suosjaćajan način, te ublažavanju napetih, osobnih sukoba kroz suradničko rješavanje problema obitelji se objašnjavaju bolesnikovi simptomi i načini nošenja s njima, a predloženi su i načini smanjivanja emoc. uzburkanosti ta obiteljska terapija usmjerena na smirivanje obiteljskog života je uspoređena s individualnom terapijom – obiteljska terapija se pokazala boljom no, taj rezultat se mogao i drukčije tumačiti – možda su redovitije uzimali lijekove ali – to nije dovoljno – znači obiteljska terapija sa snižavanjem IE ima bitnu ulogu u poboljšanju stanja bolesnika (2)također, bolesnike možemo poučiti socijalnim vještinama, kao što je bolje nošenje s konfliktom i uzdržavanje od ponašanja koja bi mogla izazvati pojačano izražavanje emocija unutar njihove obitelji međutim, nakon dvije godine terapije – učestalost recidiva više se nije razlikovala u različitim skupinama ispitanika također- ovi rezultati ne znače i prilagodbu bolesnika bez racidiva na stvarne životne okolnosti ovi bolesnici ne postaju posve funkcionalni članovi zajednice – i dalje su potrebni skrb i terapija

Bihevioralna terapija - uvježbavanje socijalnih vještina, kao sredstvo smanjivanja IE , smatra je oblikom bihevioralne terapije - tehnika operantnog kondicioniranja – primijenjuje se u bolnicama - žetoni - danas je među stručnjacima za mentalno zdravlje općenito prihvaćeno da su najučinkovitiji psihološki postupci za poboljšavanje stanja shizofreničara terapijski programi provođeni u okviru učenja - no, poboljšanja zbog bihevioralne terapije rijetko su tolika da bismo mogli govoriti o izlječenju

OPĆI TRENDOVI U LIJEČENJU

198

KLINIČKA PSIHODIJAGNOSTIKA -

danas se vjeruje da biološki, a vjerojatno i genetski čimbenik disponira osobu da postane shizofrena prije se vjerovalo da je obiteljska sredina najbitniji čimbenik 1. postojeće znan. informacije o shozofreniji priopćavaju se bolesniku i obitelji- daju im se realistične informacije, potiče se uzimanje lijekova, suzbija se osjećaj krivnje u članova obitelji 2. nastoji se smanjiti stres kojem je bolesnik izložen po otpustu iz bolnice. To se čini smanjivanjem hostilnosti, pretjerane uključenosti i kritičnosti od strane obitelji, te uzimanjem lijekova s umirujućim učinkom 3. potiče se i međusobno povezivanje pogođenih obitelji u jedinstvenu mrežu, kako bi se smanjila izdvojenost i stigmatiziranost

ZAKLJUČNE NAPOMENE O INTEGRACIJI BIOLOŠKIH I PSIHOLOŠKIH INTERVENCIJA - entuzijazam za lijekove izlaže riziku zanemarivanje psihološke sastavnice, prijeko potrebne za učinkovitu i humanu intervenciju - biološki i psihološki pristupi moraju se integrirati zbog mnogo razloga: 1. dugotraja upotreba fenotijazina i drugih neuroleptika može imati štetne i ozbiljne sporedne učinke – kao tardivna diskinezija, afektivno otupljivanje i ometanje procesa mišljenja 2. neuroleptici vrlo slabo djeluju na negativne simptome kao što su socijalno povlačenje i deficiti ponašanja, mnogi bolesnici moraju ponovno naučiti oblike komuniciranja sa svijetom, nošenje s emocionalnim izazovima s kakvima se susreću svi ljudi tijekom života 3. dostupni antipsihotici u mnogih bolesnika ne poboljšavaju stanje, mnogo moramo naučiti o individualnim razlikama 4. primjena obiteljske terapije u snižavanju IE – skrenula je pozornost na uzajamnu ovisnost biološkog i psihološkog

199