Psihologie Clinica Si Psihoterapie II

UNIVERSITATEA „BABEŞ-BOLYAI” CLUJ-NAPOCA FACULTATEA DE PSIHOLOGIE ŞI ŞTIINŢE ALE EDUCAŢIEI CATEDRA DE PSIHOLOGIE CLINICĂ ŞI PSIHOTERAPIE ÎNVĂŢĂMÂNT LA DISTANŢĂ

PSIHOLOGIE CLINICĂ ŞI PSIHOTERAPIE

SUPORT DE CURS - SEMESTRUL II -

Titular: Profesor univ. dr. Aurora Szentagotai

- 2015 -

I. Informaţii generale 1.1. Date de identificare a cursului : Date de contact ale titularului de curs: Nume: Prof. univ. dr. Aurora Szentagotai Birou: sediul Departamentului de Psihologie Clinică şi Ştiinţe ale Educaţiei, str. Republicii 37 Pagina web a catedrei: http://www.clinicalpsychology.ro Telefon: 0264-434141 Fax: 0264-590967 E-mail: [email protected] Consultaţii: Vineri 12:00-14:00

Date de identificare curs si contact tutori: Numele cursului – Psihologie clinică şi psihoterapie Codul disciplinei – PLR 1625 Anul, Semestrul – anul 3, sem. 1 Tipul disciplinei – Disciplină impusă Pagina web a cursuluihttp://www.psychology.ro Tutori - [email protected]

1.2. Condiţionări şi cunoştinte prerechizite Înscrierea la acest curs este condiţionată de parcurgerea şi promovarea următoarelor discipline Introducere în psihologie şi Psihodiagnostic. Cunoştinţele dobândite prin aprofundarea acestor discipline sporesc considerabil accesibilitatea temelor propuse în acest curs. În totalitatea lor, aceste prerechizite vor fi foarte utile în rezolvarea sarcinilor de lucru şi, respectiv în promovarea examenului de evaluare finală. Alte prerechizite utile aprofundării discipliunei Psihologie clinică şi psihoterapie sunt oferite de cursurile de Psihologie experimentală şi analiza datelor şi Psihologia personalităţii. 1.3. Descrierea cursului Cursul de Psihologie clinică şi psihoterapie face parte din pachetul de discipline fundamentale ale specializării psihologie, nivel licenţă, din cadrul Facultăţii de Psihologie şi Ştiinţe ale Educaţiei a Universităţii „Babeş-Bolyai” din Cluj-Napoca. Cursul are ca obiectiv familiarizarea cu domeniile clinice/medicale de aplicare ale psihologiei. Cursul urmăreşte asigurarea studenţilor cu un bagaj de cunoştinţe declarative şi procedurale care să îi facă apţi pentru o activitate eficientă în optimizarea umană, tratamentul psihologic şi ameliorarea tulburărilor psihice şi psihosomatice şi controlul factorilor psihologici implicaţi în tulburările somatice. De asemenea, asigurarea unui bagaj de cunoştinţe declarative şi procedurale care să îi facă apţi pentru o activitate eficientă în aceste domenii. Cei care vor promova acest curs vor avea competenţe în: activităţile de diagnostic psihologic şi evaluare clinică a tulburărilor psihice, psihosomatice, şi a factorilor psihologici implicaţi în tulburările somatice; dezvoltarea şi rafinarea abilităţilor în consilierea psihologică din sănătate şi boală; cercetarea psihologică fundamentală şi aplicativă în domeniile clinice/medicale şi educaţie şi consiliere (intervenţie) psihologică în sănătate şi boală. 1.4. Organizarea temelor în cadrul cursului Cursul este structurat pe trei module de învăţare, care acoperă principalele elemente cuprinse în orice act de psihoterapie sau consiliere psihologică. Astfel, modulul 1, Tulburările mentale conform DSM-IV-TR/DSM 5, acoperă aspecte legate de definirea şi clarificarea noţiunilor de diagnostic şi evaluare clinică, după care se centrează pe diagnosticul nosologic al principalelor tulburări cuprinse în DSM-IV-TR/DSM 5. În cel de-al doilea modul, Anatomia actului psihoterapeutic, sunt prezentate pe scurt toate componentele unui act terapeutic, pornind de la

diagnostic şi evaluare clinică, explicaţie/conceptualizare, aplicare de tehnici de intervnţie, evaluare a eficienţei intervenţie, totul în cadrul relaţiei psihoterapeutice/de consiliere. Modulul 3 – Tehnici de intervenţie psihoterapeutică este focalizat pe prezentarea caracteristicilor intervenţiilor individuale, de grup şi în grup, precum şi pe detalierea câtorva tehnici din abordările dinamic-psihanalitică, umanist-experienţială şi cognitiv-comportamentală. Modalitatea de lucru include pe lângă oferirea suportului de curs şi discuţii interactive în cadrul consultaţiilor aferente şi discuţii prin mijloace electronice pe marginea materialelor parcurse (ex., e-mail, forum de discuţii). Înţelegerea şi facilitatea utilizării informatiilor cuprinse în fiecare modul vor fi optimizate dacă, în timpul parcurgerii suportului de curs, veţi consulta sursele bibliografice recomandate. 1.5. Formatul si tipul activităţilor implicate de curs Parcurgerea cursului şi a seminariilor va presupune atât întâlniri faţă în faţă (consultaţii), cât şi muncă individuală. Consultaţiile, pentru care prezenţa este facultativă, reprezintă un sprijin direct acordat dumneavoastră din partea titularului şi a tutorilor. Acestea vor presupune prezentarea pe scurt a informaţiilor centrale din fiecare modul, o mare parte din ele fiind însă dedicată oferirii de răspunsuri la întrebările dvs. şi clarificării părţilor mai dificile. Pentru fiecare modul, dumneavoastră veţi parcurge materialele bibliografice obligatorii (şi dacă doriţi şi pe cele facultative). Este recomandabil ca atunci când veniţi la consultaţii să fi parcurs deja materialele pentru a pune cât mai multe întrebări care să vor uşura ulterior studiul. Pe scurt, având în vedere particularităţile învăţământului la distanţă dar şi reglementările interne ale CFCID al UBB, parcurgerea şi promovarea acestei discipline presupune antrenarea studenţilor în următoarele tipuri de activităţi: a. consultaţii – pe parcursul semestrului vor fi organizate două întâlniri de consultaţii faţă în faţă; prezenţa la aceste întâlniri este facultativă; b. realizarea unui unui proiect (valorând 3 puncte din nota finală) c. forumul de discuţii – acesta va fi monitorizat de echipa de tutori şi supervizat de titularul disciplinei, fiind o modalitate facultativă de a intra în contact cu profesorii dvs.

1.6. Materiale bibliografice În suportul de curs sunt precizate referinţele biblografice obligatorii. Sursele bibliografice au fost astfel stabilte încât să ofere posibilitatea adâncirii nivelului de analiză si, implicit, înţelegerea temelor de studiu abordate în fiecare modul. Acestea pot fi accesate la Biblioteca Centrală Universitară LUCIAN BLAGA, Cluj-Napoca. • American Psychiatric Association. (2000)/American Psychiatric Association (2013). Manual de diagnostic şi statistică a tulburărilor mentale (DSM-IV-TR/DSM 5). • David, D (2006/2012; edițiaI/edițiaII). Psihologie clinică şi psihoterapie. Fundamente. Iaşi: Editura Polirom. • David, D. (2006/2012; edițiaI/edițiaII). Tratat de psihoterapii cognitive şi comportamentale. Iaşi: Editura Polirom. • David, D., Holdevici, I., Szamoskozi, S., şi Băban, A.S. (2000). Psihoterapie şi hipnoterapie cognitiv-comportamentală. Cluj-Napoca: Editura Risoprint. • Durand, V. M., & Barlow, D. (2010). Essentials of Abnormal Psychology. Belmont, CA: Wadsworth. •

Notă: suportul de curs preia porţiuni din cărţile mai sus-menţionate, dreptul de copyright aparţinând autorilor şi editurii. Materialele folosite în acest curs pot fi utilizate doar în scop didactic-educaţional. 1

Bibliografie opţională: Beck, A.T. (1976). Cognitive therapy for emotional disorders. International University Press: New York. Beck, A.T, & Freeman, A.M. (1990). Cognitive Therapy of Personality Disorders. NY: The Guilford Press. David, D. (2006). Metodologia cercetării clinice. Fundamente. Iaşi: Editura Polirom. David, D. (2003). Castele de nisip. Bucureşti: Editura Tritonic. Ellis, A. (1994). Reason and emotion in psychotherapy (re. ed.). Secaucus, NJ: Birscj Lane. Holdevici, I. (1996). Elemente de psihoterapie. Bucureşti: Editura All. Houts, A.C. (2002). Discovery, invention, and the expansion of the modern Diagnostic and Statistical Manuals of Mental Disorders. În L.E. Beutler şi M.L. Malik (Eds.), Rethinking the DSM. A psychological perspective. American Psychological Association: Washington. Kaplan, H.I., Sadock, B.J., & Grebb, J.A. (1994). Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry; Behavioral Sciences and Clinical Psychiatry. London: Williams and Wilkins. Lazarus, S.R., & Lazarus, B.N. (1994). Passion and Reason. Making Sense of Our Emotions. New York: Oxford University Press. Lillienfeld, S.O., Wood J.N. & Garb H.N. (2000). The scientific status of projective techniques. Psychological Science in the Publica Interest, 2, 27-66. Mental Health: A Report of the General Surgeon; online: http://www.surgeongeneral.gov/library/mentalhealth Miclea, M. (1997). Stres şi apărare psihică. Cluj-Napoca: Presa Universitară Clujeană. Sarason, G., & Sarason, R. (1999). Abnormal Psychology. Prentice Hall. Stein, D. J., & Young, J. E. (1992). Cognitive Science and Clinical Disorders. London: Academic Press, Inc. Young’s Schema Therapy (vezi la http://www.schematherapy.com/ pentru teorie şi resurse bibliografice) Young, J.E., Klosko, J.S., & Weishaar, M.E. (2003). Schema Therapy. A Practitiones’s Guide. NY: The Guilford Press. World Health Organization (1998). ICD-10 Clasificarea tulburărilor mentale şi de comportament. Bucureşti: Editura All. 1.7. Materiale si instrumente necesare Parcurgerea optimă a procesului de dobândire a cunoştinţelor declarative şi procedurale presupune accesul studenţilor la următoarele resurse: - calculator conectat la internet (pentru a putea accesa bazele de date si resursele electronice suplimentare dar şi pentru a putea participa la secventele de formare interactivă on line); - imprimantă (pentru tiparirea materialelor suport, a temelor redactate, a studiilor de caz); - acces la resursele bibliografice; - acces la echipamente de fotocopiere. 1.8. Calendarul cursului Pe parcursul semestrului II, în care se studiaza disciplina de faţă, sunt programate 2 întâlniri faţă în faţă (consultaţii) cu toţi studenţii; ele sunt destinate soluţionării, nemediate, a oricăror nelămuriri de conţinut sau a celor privind sarcinile individuale. Pentru prima întâlnire, programată în martie 2015, se recomandă lectura atentă a Modulului 1 - Tulburările mentale conform DSM-IVTR/DSM 5 Acesta cuprinde: 1.1. Psihodiagnostic şi evaluare clinică nosologică 1.2. Tulburările mentale conform DSM-IV-TR/DSM 5. 2

1.2.1. 1.2.2. 1.2.3. 1.2.4. 1.2.5. 1.2.6.

Tulburările afective Tulburările de anxietate Tulburările psihotice Tulburările legate de consumul de substanţă Tulburările clinice ale copilului şi adolescentului Tulburările de personalitate

La cea de-a doua întâlnire, programată în mai 2015, se vor discuta ultimele două module şi se va realiza o secvenţă recapitulativă pentru pregătirea examenului final. Modulul 2 - Anatomia actului psihoterapeutic 2.1.Diagnostic şi evaluare clinică 2.2.Conceptualizare problemei 2.3.Relaţia psihoterapeutică 2.4.Intervenţia psihoterapeutică 2.5.Evaluarea rezultatelor Modulul 3 - Tehnici de intervenţie psihoterapeutică Tehnici dinamic-psihanalitice; individuale şi de grup Tehnici umanist-experienţiale; individuale şi de grup Tehnici cognitiv-comportamentale şi de relaxare; individuale şi de grup De asemenea, în cadrul celor două întâlniri se va discuta modalitatea de realizarea a raportului de caz, care trebuie predat obligatoriu în momentul prezentării la examenul scris/oral. Datele celor două întâlniri şi locul de desfăşurare vor fi anunţate pe site (anunţuri IDD). 1.9. Politica de evaluare si notare Evaluarea cunoştinţelor declarative şi procedurale dobândite în cadrul acestui modul se va face: printr-un examen scris, acoperind temele de curs şi seminar (7 puncte) şi un proiect de semestru (3 puncte). Tema proiectului şi data de predare a acestuia vor fi anunţate pe site-ul www.psychology.ro Punctajul maxim la examenul scris (7 puncte) presupune parcurgerea: suportului de curs în format electronic; informaţiei de pe site-urile recomandate în textul suportului de curs; bibliografia obligatorie. Pentru predarea proiectului se vor respecta cu stricteţe cerintele formatorilor. Orice abatere de la acestea aduce după sine penalizări sau pierderea punctajului corespunzator acestuia. 1.10. Elemente de deontologie academică • Orice material elaborat de catre studenti pe parcursul activităţilor va face dovada originalitatii. Studentii ale căror lucrări se dovedesc a fi plagiate nu vor fi acceptati la examinarea finala. • Orice tentativă de fraudă sau fraudă depistată va fi sancţionată prin acordrea notei minime sau, in anumite conditii, prin exmatriculare. • Rezultatele finale vor fi puse la dispoziţia studentilor prin afisaj electronic. Contestaţiile pot fi adresate în maxim 24 de ore de la afişarea rezultatelor iar solutionarea lor nu va depasi 48 de ore de la momentul depunerii 1.11. Studenţi cu nevoi speciale Studenţii afectaţi de dizabilităţi motorii sau intelectuale pot contacta titularul cursului sau tutorii pentru a li se acorda materialele de studiu necesare şi suportul informaţional necesar. 3

Titularul cursului şi echipa de tutori îşi exprimă disponibilitatea, în limita constrângerilor tehnice şi de timp, de a adapta conţinutul şi metodelor de transmitere a informaţiilor precum şi modalităţile de evaluare (examen oral, examen on line etc) în funcţie de tipul dizabilităţii cursantului. Adresa contact titular de curs: [email protected] Adresa contact tutori: [email protected] 1.12. Strategii de studiu recomandate Date fiind caracteristicile învăţământului la distanţă, se recomandă studenţilor o planificare foarte riguroasa a secvenţelor de studiu individual, coroborată cu secvenţe de dialog, mediate de reţeaua net, cu tutorii si respectiv titularul de disciplina. Lectura fiecărui modul şi rezolvarea la timp a lucrărilor de evaluare garantează nivele înalte de înţelegere a conţinutului tematic şi totodată sporesc şansele promovării cu succes a acestei discipline. Verificaţi, de asemenea, periodic site-ul Institutului Internaţional de Studii Avansate de Psihoterapie şi Sănătate Mentală Aplicată şi al Asociaţiei de Psihoterapii Cognitive şi Comportamentale din România (www.psychotherapy.ro), site-ul Departamentului de Psihologie Clinică şi Psihoterapie (www.clinicalpsychology.ro) şi publicaţia Journal of Evidence-Based Psychotherapies pentru informaţii suplimentare legate de acest domeniu.

Scurtă biografie a titularului de curs Aurora Szentágotai-Tătar este psiholog, profesor universitar doctor la Departamentul de Psihologie Clinică şi Psihoterapie a Universităţii Babeş-Bolyai din Cluj-Napoca. Este preşedintele Colegiului Psihologilor din România, Filiala Cluj şi psiholog principal în psihologie clinică şi psihoterapie. A obţinut licenţa în psihologie (2000) la Universitatea Babeş-Bolyai şi doctoratul în psihologie (2006) la aceeaşi universitate. A făcut studii postdoctorale (2007-2008) în psihologie clinică, consiliere psihologică şi psihoterapie în cadrul International Institute for Advanced Studies in Psychotherapy and Applied Mental Healh. Este director al Clinicii Universitare de Psihologie PsyTech și membru al Consiliului Cercetării Ştiinţifice al Universității Babeș-Bolyai. Este membru în asociaţii profesionale internaţionale de profil, desfăşoară activităţi didactice, de cercetare şi practică psihoterapeutică. Activitatea sa ştiinţifică a fost recunoscută prin premii naţionale şi internaţionale (In Hoc Signo Vinces, Premiu UBB pentru excelenţă în cercetare, premiul Albert Ellis).

4

Modulul 1 - Tulburările mentale conform DSM-IV-TR/DSM 5 Scopul modulului: prezentarea psihodiagnosticului şi a evaluării clinice a tulburărilor mentale conform DSM-IV-TR/DSM 5; prezentarea caracteristicilor principale ale tulburărilor cuprinse în DSM-IV-TR/DSM 5. Obiective În urma parcurgerii acestui capitol, studenţii vor cunoaşte: caracteristicile psihodiagnosticului şi evaluării clinice; principiile de utilizare a DSM-IV-TR/DSM 5tabloul clinicl şi alte caracteristici ale tulburărilor mentale, conform DSM-IV-TR/DSM 5 La finalul acestui modul, studenţii vor putea să: prezinte caracteristicile principale ale psihodiagnosticului şi evaluării clinice; prezinte principalele criterii diagnostice ale celor mai importante tulburări psihice descrise in DSM-IV-TR/DSM 5; facă diagnosticul diferenţial pentru cele mai importante tulburări psihice descrise in DSM-IV-TR/DSM 5; prezinte factorii de risc, epidemiologia, etiologia şi teoriile explicative ale celor mai importante tulburări cuprinse în DSM-IV-TR/DSM 5;. indice tipurile de tratament disponibile pentru fiecare tulburare. Precizări Deoarece DSM 5 nu este încă disponibil în limba română, criteriile tulburărilor vor fi prezentate conform DSM-IV-TR, dar pe parcursul consultatiilor vor fi discutate schimbărilor introduse de DSM 5. Textul acestui modul include și segmente preluate din lucrări anterioare ale autorilor (prof .univ. dr. Daniel David) și din DSM-IV-TR (2003), prelucrate și prezentate în scop educațional. 1.1. Psihodiagnostic şi evaluare clinică nosologică (sursă bibliografică – David, D. 2003 „Castele de nisip”) De la apariţia primei ediţii a DSM (1952) şi până la ultimele ediţii (DSM 5, 2013) numărul categoriilor diagnostice a crescut cu 300%. Unii autori (Houts, 2002) au arătat că această creştere este artificială şi neobişnuită şi că ea nu se bazează pe date ştiinţifice ci pe condiţii socio-economice şi politice. Apărătorii DSM (Wakefield, 1999) ne spun pe de altă parte, că această creştere nu este neobişnuită pentru ştiinţa medicală şi că ea este justificată de dezvoltările ştiinţifice din această perioadă. Altfel spus, cercetările din psihopatologie au dus la descoperirea unor noi tulburări psihice, după cum şi cercetările din medicină au dus la descoperirea unor noi boli somatice. Dacă această analogie este corectă, ne aşteptăm ca factorii (cercetarea ştiinţifică) care au dus la creşterea numărului de categorii diagnostice pentru bolile somatice să fie răspunzători şi de creşterea numărului de categorii diagnostice. La o analiză mai atentă însă, această analogie este eronată. Creşterea numărului de categorii diagnostice în ICD este în principal, rezultatul recodării unor categorii preexistente, nu neapărat al descoperirii unor tulburări sau boli, pe când creşterea numărului de categorii în DSM este rezultatul adăugirii de noi categorii (Houts, 2002). De fapt, de-a lungul timpului, din DSM s-au scos şi s-au adăugat tulburări în funcţie de presiunile şi schimbările sociale. Spre exemplu, în primele ediţii ale DSM homosexualitatea era o categorie nosologică inclusă în lista tulburărilor psihice. Sub presiunea schimbărilor şi mişcărilor sociale, aceasta a fost scoasă din DSM în 1974, rămânând doar homosexualitatea în formă ego-distonică. În plus, 5

masturbarea a făcut carieră în psihiatrie ca ”boală psihică” sau ca factor important în diverse probleme psihice; în schimb, astăzi ea este considerată un comportament sexual sănătos, în măsura în care nu se manifestă ego-distonic. Probabil că psihopatologia datorează scuze multor oameni care de-a lungul timpului au fost diagnosticaţi ca bolnavi psihic deoarece erau homosexuali sau se masturbau! În plus, numărul extrem de mare de categorii nosologice duce la o tendinţă de patologizare a vieţii cotidiene. O examinare succintă a ultimelor ediţii ale DSM (ex. DSM IV, 1994) reliefează categorii nosologice precum: Probleme de relaţionare cu partenerul; Probleme ocupaţionale (ex. insatisfacţia la locul de muncă); Probleme şcolare; Non-complianţa cu tratamentul; Neglijarea copilului; Probleme de relaţionare între fraţi. Examinând aceste categorii nosologice, pare că viaţa normală, fără patologie, nu mai poate fi găsită în lumea în care trăim. Viaţa pare să fie o mare boală psihică! Exemplele prezentate mai sus reflectă probleme de viaţă, care ţin adesea de domeniul socio-moral, dar iată că ele sunt considerate acum tulburări psihice. Observăm că este foarte greu de a evita să fii încadrat într-o categorie nosologică pe parcursul vieţii. Starea de sănătate este definită în Constituţia OMS (Organizaţia Mondială a Sănătăţii; http://www.who.int) ca fiind o stare de bine fizic, psihic şi social. Boala, pe de altă parte, este definită ca o serie de modificări biologice şi/sau psiho-comportamentale care generează o stare de distres şi sau/dizabiliate sau un risc crescut spre distres şi/sau dizabilitate [American Psychiatric Association (APsyA), 1994; U.S. Department of Health and Human Services (USDHHS), 1999]. În definiţia tulburării psihice prezentată mai sus, câţiva termeni sunt atât de ambigui încât utilizarea lor devine periculoasă şi fiecare ne putem trezi că am putea potrivi un diagnostic psihiatric. Să analizăm aceşti termeni: • Modificare psihică şi comportamentală. Cât de modificată trebuie să fie modificarea pentru a ieşi din sfera normalităţii? Când discutăm despre modificări la nivel biologic lucrurile sunt mai clare. Aici se pot stabili statistic anumite limite în care un parametru poate varia, rămânând totuşi în limitele normalităţii (deşi şi aici pot să apară unele excepţii). În ceea ce priveşte aspectele psihologice şi comportamentale, lucrurile sunt mai complicate. Un prim criteriu care a fost propus pentru a delimita între normal şi patologic a fost cel statistic. Conform acestui criteriu, normal înseamnă ceea ce aproximează media populaţiei (ceea ce fac cei mai mulţi oameni). Deşi un criteriul util, acest criteriu nu este satisfăcător. Probabil că el nu ar funcţiona eficient nici măcar în domeniul biologic. Caria, spre exemplu, este o prezenţă frecventă la majoritatea populaţiei, fără ca acesta să o facă stare de normalitate. Aplicat în domeniul psihocomportamental, acest criteriu ridică probleme serioase; spre exemplu, probabil că în Evul Mediu, un stil de gândire normal şi non-patologic era acela care considera că Pământul este plat, iar un stil de gândire patologic, delirant, era acela care susţinea că Pământul este rotund! Al doilea criteriu propus pentru a delimita normalitatea de anormalitate este criteriul cultural-ideal. Conform acestui criteriu, normal este ceea ce se aşteaptă a fi normal într-o societate, idealul pe care grupul social respectiv îl stabileşte pentru starea de sănătate. Aşadar, ceea ce este considerat normal într-un context sociocultural, poate fi considerat patologic în alt context socio-cultural. Al treilea criteriu este cel funcţional. El arată că normalul înseamnă capacitatea de a-ţi atinge scopurile importante în viaţă, fără a interfera cu funcţionalitatea celuilalt. Astăzi normalitatea este definită în psihopatologiei într-un cadru delimitat aproximativ de cele trei criterii menţionate, cu un accent mai puternic pe criteriul funcţional. • Distres şi dizabilitate. Stresul este o prezenţă constantă în viaţă noastră. El este unul din factorii importanţi pentru viaţă şi menţinerea ei. Distresul în schimb este definit ca un 6

•

stres care are consecinţe psihologice şi biologice negative. Dar unde este limita dintre stres şi distres? Această diferenţa dintre stres şi distres este cantitativă sau calitativă? Psihopatologia nu poate răspunde încă riguros la aceste întrebări. În plus, distincţia dintre stresul benefic (eustres) şi distres se face adesea posthoc, adică după apariţia efectelor lor. Dacă efectele sunt negative atunci stresul se interpretează ca distres, iar dacă efectele sunt pozitive stresul este interpretat ca eustres; aşadar, această distincţie nu are încă valoare predictivă sau explicativă ci doar una clasificatorie, posthoc. Risc spre distres şi dizabilitate. Aceste element al definiţiei este unul cu adevărat periculos pentru patologizarea vieţii cotidiene. Ce înseamnă risc? Risc înseamnă probabilitatea de a apărea ceva negativ. Prin definiţie, riscul presupune predicţie asupra apariţiei stării de distres şi dizabilitate viitoare şi sugerează că noi, psihologii, putem face această predicţie. Întrebarea pe care merită să ne-o punem este însă următoarea: este justificat un tratament bazat pe acest element ”risc spre distres şi/sau dizabilitate”? Datele ştiinţifice pe care le avem în acest moment ne arată că NU, nu este justificat. Predicţiile pe care le putem face privind dezvoltarea unor probleme psihice viitoare sunt extrem de imprecise în acest moment. Chiar cunoscând factorii etiologici de risc (ex., favorizanţi, predispozanţi, determinanţi) şi eventualele caracteristici ale mediului pacientului, probabilitatea de a face o predicţie acurată asupra dezvoltării unor tulburări psihice este extrem de mică.

În stabilirea unui diagnostic nosologic se utilizează adesea date de laborator rezultate din testarea psihologică. Cercetările arată că testele psihologice au o validitate direct comparabilă cu cea a testelor medicale. Din păcate, în ciuda acestui instrumentar psihologic riguros, se utilizează adesea şi teste depăşite teoretic şi/sau fără calităţi psihometrice adecvate. Astfel, Lilienfield, şi colab., (2000) făcând o examinare critică şi extensivă a testelor proiective arată slaba lor validitate şi fidelitate. În ciuda acestor rezultate, testele proiective sunt parte integrantă şi importantă a activităţii de testare psihologică în domeniul clinic. Rorschach-ul spre exemplu, este încă unul dintre cele mai utilizate teste psihologice în evaluarea clinică; ironic, el trebuie susţinut căci în grupul probelor proiective el este un instrument rezonabil în comparaţie cu alte probe (ex., testul Szondi) ale căror teorii nu doar că sunt invalidate ştiinţific dar sunt anacronice! În paralel cu utilizare unui instrumentar psihologic depăşit, problema este accentuată prin ignorarea noilor sarcini experimentale expresie a dezvoltării cercetărilor fundamentale de psihologie. Aceste sarcini care evaluează riguros şi punctual funcţii psihologice specifice nu au fost încă adaptate pentru a se constitui în teste psihologice, deşi se ştie faptul că o sarcină experimentală standardizată şi etalonată devine test psihologic. Se pare că testarea psihologică, într-o manieră asemănătoare producţiei de medicamente, s-a transformat într-o industrie în care marketingul şi inerţia sistemului menţin un instrumentar psihologic adesea depăşit şi blochează noile dezvoltări în domeniu. Înainte de Kraepelin, diagnosticul tulburărilor psihice a fost, plastic spus, în derivă. Kraepelin (1896) a încercat să aplice modelul medical şi tulburărilor psihice. În consecinţă, primele lui propuneri au fost de a elabora o clasificare nosologică bazată pe etiopatogeneză şi de a evita un diagnostic nosologic categorial descriptiv, bazat doar pe semne şi simptome. Trebuie să eliminăm în acest context o concepţie greşită care există în literatura de specialitate. Modelul medical şi diagnosticul etiopatogenetic nu înseamnă reducţionism biomedical. Kraepelin a înţeles prin model medical, un model în care boala are anumite manifestări, cauze (etiologie) şi reacţii patogenetice, mecanismele etiopatogentice nefiind doar biomedicale ci şi psihosociale. Kraepelin şi-a dat însă curând seama că, din păcate, cunoştinţele limitate despre etiopatogeneza tulburărilor psihice din acea perioadă nu îi permiteau un sistem de clasificare bazat pe etiopatogeneză. Aşadar, a doua propunere a lui a fost pentru un sistem de clasificare bazat pe evoluţia şi prognosticul tulburării. Această a doua propunere are însă o problemă majoră. Un diagnostic corect poate fi făcut doar posthoc, după apariţia şi evoluţia bolii şi prin urmare, el nu ajută foarte mult în procesul de tratament. Deoarece Kraepelin şi-a bazat activitatea ştiinţifică pe asumpţia că tulburări similare se exprimă prin simptome şi semne similare şi au o etiopatogenie similară, şi deoarece în acea vreme 7

nu putea cunoaşte clar aspectele de etiopatogeneză a tulburărilor psihice, a acceptat provizoriu un diagnostic nosologic categorial descriptiv, focalizat pe semne şi simptome. Paradoxal, intenţia lui Kraepelin de a evita un diagnostic descriptiv a dus tocmai acolo. Problema este că până în zilele noastre diagnosticul nosologic a rămas unul descriptiv, uitând angajamentul etiopatogenetic anterior. Acest angajament descriptiv, de clasificare a semnelor şi simptomelor în diverse categorii, este unul problematic. Clasificarea semnelor şi simptomelor se poate face după diverse criterii (în principiu o infinitate!) şi nu puţine au fost cazurile în care s-au construit categorii sau scos categorii nosologice din ghidurile de clasificare a tulburărilor psihice pe baza unor criterii instituite sub presiune socială; cazurile masturbării şi homosexualităţii descrise anterior sunt ilustrative în acest sens. Este adevărat însă că în ultimele ediţii ale DSM se încearcă găsirea unor criterii susţinute ştiinţific de clasificare a semnelor şi simptomelor. Din păcate se ignoră încă diagnosticul etiopatogenetic şi în consecinţă cunoaşterea noastră rămâne la nivel descriptiv şi nu ajunge la nivel explicativ; ca urmare şi tratamentele administrate şi elaborate pe baza unui diagnostic nosologic categorial descriptiv au mai puţine şanse să atace mecanisme etiopatogenetice relevante, aceste tratamentele fiind adesea simptomatice. Problemele psihodiagnosticului şi evaluării clinice menţionate anterior pot fi ameliorate utilizând următoarele strategii. Dezvoltarea unui diagnostic nosologic categorial focalizat pe mecanisme etiopatogenetice. Modalitatea de diagnostic a bolilor somatice este strâns legată de identificarea mecanismelor etiopatogenetice implicate în tabloul clinic. Diagnosticul tulburărilor psihice este încă un diagnostic focalizat pe simptome şi semne, elementele principale fiind identificarea, iar apoi clasificarea lor pentru a genera diverse categorii nosologice. Realizarea unui diagnostic nosologic categorial realizat pe bază de prototip nu pe baza unor criterii. Diagnosticul DSM este unul categorial, categoriile fiind instituite pe baza unor criterii clare. Un caz devine membru al categoriei prin comparaţie cu criteriile care definesc acea categorie. Cercetările din psihologia cognitivă arată însă că noi clasificăm rareori lucrurile pe bază de criterii. Sistemul cognitiv uman clasifică lucrurile preponderent pe bază de prototip. Termenul de prototip are două înţelesuri. Unul dintre ele se referă la un exemplar tip, în timp ce celălalt se referă la un exemplar ideal, un portret-robot care însumează caracteristice mai multor membri ai categoriei. Aşadar, atunci când încadrăm un obiect într-o categorie, nu îl comparăm cu caracteristicile esenţiale ale categoriei respective, ci cu un exemplar prototip. Pentru a eficientiza clasificare nosologică şi a o face ecologică, s-a sugerat utilizarea prototipului în cadrul DSM. Există deja propuneri concrete pentru un diagnostic nosologic nosologic categorial pe bază de prototip, ele urmând a fi investigate sub aspectul validităţii lor în studii viitoare. Realizarea unui diagnostic dimensional. Conform acestui model, clasificările tulburărilor psihice ar trebui făcute pe nişte dimensiuni (ex., neuroticism) care să exprime trecerea treptată de la normalitate la patologie la un prag determinat statistic. S-a încercat propunerea unor astfel de dimensiuni, dar cum lista lor nu a fost clar stabilită, acest sistem de clasificare nu s-a generalizat încă. Realizarea unui diagnostic psihologic focalizat pe simptom. Aşa cum am spus deja, diagnosticul categorial poate duce adesea la situaţii nedorite. Astfel, categoriile nosologice pot să includă pacienţi cu un tablou clinic parţial diferit; aceasta deoarece pentru a fi incluşi într-o categorie nosologică, pacienţii trebuie să satisfacă un număr de simptome dintr-o listă mai lungă. Acel număr poate include însă simptome diferite din lista dată. Un diagnostic psihologic alternativ s-ar focaliza pe funcţiile psihologice afectate în diverse tulburări psihice, funcţii care apar în mai multe categorii nosologice. Spre exemplu, ideile de tip delirant apar în mai multe categorii nosologice (ex., tulburări delirante, schizofrenie, etc.). Această abordare ar putea duce la clarificarea mecanismelor

8

care generează aceste simptome specifice, prin includerea în cercetare a unor pacienţi cu simptome omogene. Utilizarea unui instrumentar psihologic adecvat teoretico-metodologic şi adaptarea unor teste bazate pe cercetări fundamentale. Temă de reflecţie nr. 1 În cadrul definirii noţiunii de tulburare psihică, prezentaţi criteriile pe baza cărora se poate determina dacă modificarea psihică şi comportamentală iese din sfera normalităţii. Temă de reflecţie nr. 2 Prezentaţi termenii centrali definiţiei tulburării psihice. 1.2. Tulburările mentale prezentate sintetic, conform DSM-IV-TR/DSM 5 DSM permite stabilirea unui diagnostic nosologic (încadrarea pacientului într-una sau mai multe categorii diagnostice), având în vedere simultan posibilele tulburări clinice, tulburări de personalitate şi/sau retard mental, condiţiile medicale generale, precum şi stresorii psiho-sociali. 1.2.1. TULBURARILE AFECTIVE (Prezentate sintetic conform DSM-IV-TR/DSM 5 şi bibliografiei minimale pentru acest modul) Prezentare generală Tulburările afective includ tulburările care au ca element predominant o tulburare de dispoziţie. Tulburările afective se împart în tulburări depresive, tulburări bipolare şi tulburări diagnosticate pe baze etiologice: tulburarea afectivă datorată unei condiţii medicale generale şi tulburarea afectivă indusă de o substanţă. Tulburările depresive (tulburarea depresivă majoră, tulburarea distimică şi tulburarea depresivă fără altă specificaţie) se disting de tulburările bipolare prin faptul că nu există un istoric de episod maniacal, mixt sau hipomaniacal. Tulburările bipolare (de tip I, II, ciclotimia şi tulburarea bipolară fără nici o altă specificaţie) implică prezenţa şi/sau istoric de episoade maniacale, mixte sau hipomaniacale acompaniate de regulă de prezenţa sau un istoric de episoade depresive majore. a. Tulburările depresive 1. Tulburarea depresivă majoră se caracterizează printr-unul sau mai multe episoade depresive majore (cel puţin 2 săptămâni de dispoziţie depresivă sau pierderea interesului plus cel puţin patru simptome suplimentare de depresie). 2. Tulburarea distimică se caracterizează prin cel puţin 2 ani de dispozitie depresivă mai multe zile da decât nu, însoţită de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major. 3. Tulburarea depresivă fără nici o altă specificaţie se referă la tulburările cu elemente depresive care nu satisfac criteriile pentru tulburarea depresivă majoră, distimică, de adaptare cu dispoziţie depresivă sau tulburare de adaptare cu dispoziţie anxioasă şi depresivă. b. Tulburările bipolare 1. Tulburarea bipolară I se caracterizeaza printr-unul sau mai multe episoade maniacale sau mixte, acompaniate de regulă de episoade depresive majore. 2. Tulburarea bipolară II se caracterizează printr-unul sau mai multe episoade depresive acompaniate de cel puţin un episod hipomaniacal.

9

3. Tulburarea ciclotimică se caracterizează prin cel puţin 2 ani de numeroase perioade de simptome hipomaniacale care nu satisfac criteriile pentru un episod maniacal, şi numeroase perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major 4. Tulburarea bipolară fără nici o altă specificaţie se referă la tulburările cu elemente bipolare care nu satisfac criteriile pentru nici una din tulburările bipolare specifice c. Alte tulburări afective: tulburarea afectivă datorată unei condiţii medicale generale; tulburarea afectivă indusă de o substanţă; tulburarea afectivă fără nici o altă specificaţie. Etiologia tulburărilor afective Factori implicaţi

Factori psihosociali

Disfuncţii - Disfuncţii ale sistemelor norepinefrinei, serotonimei şi dopaminei Gaba şi neuropeptidele; - Disfuncţii neuroendocrine (axa adrenală, tiroidiană, şi hormonul de creştere); - Tulburările afective implică patologia sau disfuncţia sistemului limbic, ganglionilor bazali şi a hipotalamusului. Rezultatele studiilor genetice arată implicarea unui factor genetic în cazul tulburărilor afective. Componenta genetică este mai puternică în cazul tulburării bipolare de tip I decât în cazul depresiei majore. Depresia este deseori o urmare a stresului social care duce la modificări de lungă durată ale creierului uman în special a glucocorticoizilor din hipocampus reducându-se efectul inhibitor al acestora asupra axei HPA.

Factori de personalitate premorbidă

Nu sunt studii care să arate implicarea unei personalităţi premorbide

Factori biologici

Factori genetici

Factorii psihodinamici

Neajutorarea învăţată (Seligman) Teoria cognitivă

Teoria behavioristă

Freud: - depresia apare când furia este direcţionată intern datorită identificării cu obiectul pierdut. Orientarea spre interior este singura cale pentru ego de a elibera obiectul; Klein: - ciclul maniaco-depresiv este o reflecţie a eşecului de a stabili în copilărie interiorizări ale iubirii. Depresivii suferă de ingrijorarea că au distrus obiectul iubirii prin distructivitatea şi lăcomia lor. Depresia este o formă de neajutorare învăţată. Ea se datorează lipsei de control al întăririlor şi pedepselor din mediu. Depresia este cauzată de schemele cognitive negative despre sine, lume şi viitor. Depresia este rezultatul lipsei întăririlor pozitive sau a excesului întăririlor negative din mediu.

Episoadele afective Episodul depresiv major

10

Criteriile de diagnostic pentru episodul depresiv major A. Cinci (sau mai multe) dintre următoarele simptome au fost prezente în cursul aceleiaşi perioade de două săptămâni, şi reprezintă o modificare de la nivelul anterior de funcţionare; cel puţin unul din simptome este, fie (1) dispoziţie depresivă, fie (2) pierderea interesului sau plăcerii: Notă: Nu se includ simptome care se datoreză în mod evident unei condiţii medicale generale ori idei delirante sau halucinaţii incongruente cu dispoziţia. 1. dispoziţie depresivă în cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, indicată fie prin relatare subiectivă (de ex., se simte trist sau vidat emoţional), ori observaţie făcută de alţii (de ex., pare înlăcrimat). Notă: La copii şi adolescenţi, dispoziţia poate fi iritabilă; 2. diminuare marcată a interesului sau plăcerii pentru toate sau aproape toate activităţile, în cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi (după cum este indicat, fie prin relatarea subiectului, fie prin observaţii făcute de alţii); 3. pierdere semnificativă în greutate, deşi nu ţine dietă, ori creştere în greutate (de ex., o modificare de mai mult de 5%din greutatea corpului într-o lună) ori scădere sau creştere a apetitului aproape în fiecare zi. Notă: La copii, se ia în consideraţie incapacitatea de a atinge plusurile ponderale expectate; 4. insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi; 5. agitaţie sau lentoare psihomotorie aproape în fiecare zi (observabilă de către alţii, nu numai senzaţiile subiective de nelinişte sau de lentoare); 6. fatigabilitate sau lipsă de energie aproape în fiecare zi; 7. sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată (care poate fi delirantă) aproape în fiecare zi (nu numai autoreproş sau culpabilizare în legătură cu faptul de a fi suferind); 8. diminuarea capacităţii de a gândi sau de a se concentra ori indecizie aproape în fiecare zi (fie prin relatările subiectului, fie observată de alţii); 9. gânduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideaţie suicidară recurentă fără un plan anume, ori o tentativă de suicid sau un plan anume pentru comiterea suicidului. B. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt. C. Simptomele cauzează o detresă sau o deteriorare clinic semnificativă în domeniul social, profesional ori în alte domenii importante de funcţionare. D. Simptomele nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiţii generale medicale (de ex., hipotiroidism). Simptomele nu sunt explicate mai bine de reacţia de doliu, adică, după pierderea unei fiinţe iubite, simptomele persistă mai mult de 2 luni ori sunt caracterizate printr-o deteriorare funcţională semnificativă, preocupare morbidă de inutilitate, ideaţie suicidară, simptome psihotice sau lentoare psihomotorie.

11

Episodul maniacal Criteriile de diagnostic pentru episodul maniacal O perioadă distinctă de dispoziţie crescută, expansivă sau iritabilă anormală şi persistentă, durând cel puţion o săptămână (sau orice durată, dacă este necesară spitalizarea). În timpul perioadei de perturbare a dispoziţiei, trei (sau mai multe) dintre următoarele simptome au persistat (patru, dacă dispoziţia este numai iritabilă) şi au fost prezente într-un grad semnificativ: 1) 2) 3) 4) 5)

stimă de sine exagerată sau grandoare; scăderea necesităţii de somn (de ex., se simte refăcut după trei ore de somn); mai locvace decât în mod uzual sau se simte presat să vorbească continuu; fugă de idei sau experienţa subiectivă că gândurile sunt accelerate; distractibilitate (adică, atenţia este atrasă prea uşor de stimuli externi fără importanţă sau irelevanţi); 6) creşterea activităţii orientate spre un scop (fie în societate, la serviciu sau la şcoală, ori din punct de vedere sexual) ori agitaţie psihomotorie; 7) implicare excesivă în activităţi plăcute care au un înalt potenţial de consecinţe nedorite (de ex., angajarea în cumpărături excesive, indiscreţii sexuale ori investiţii în afaceri nesăbuite). Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt.

Perturbarea de dispoziţie este suficient de severă pentru a cauza o deteriorare semnificativă în funcţionarea profesională sau în activităţile sociale uzuale ori în relaţiile cu alţii, ori să necesite spitalizare pentru a preveni vătămarea proprie sau a altora, ori există elemente psihotice. Simptomele nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe (de ex., un drog de abuz, un medicament sau un alt tratament) ori ale unei condiţii medicale generale (de ex., hipertiroidismul) Notă: Episoadele asemănătoare celor maniacale şi care sunt clar cauzate de tratamentul antidepresiv somatic (de ex., de medicamente, terapie electroconvulsivantă, fototerapie) nu trebuie să conteze pentru un diagnostic de tulburare bipolară I) Episodul mixt Criteriile de diagnostic pentru episodul mixt A. Sunt satisfăcute criteriile, atât pentru episodul maniacal, cât şi pentru episodul depresiv major (cu excepţia duratei) aproape în fiecare zi, în cursul unei perioade de cel puţin o săptămână. B. Perturbarea afectivă este suficient de severă pentru a cauza o deteriorare semnificativă în funcţionarea profesională sau în activităţile sociale uzuale, ori în relaţiile cu alţii, sau pentru a necesita spitalizare spre a preveni vătămarea proprie sau a altora, ori există elemente psihotice. C. Simptomele nu se datorează efectelor fiziologice ale unei substanţe (de ex., un drog de abuz, un medicament sau un alt tratament) ori ale unei condiţii medicale generale (de ex., hipertiroidismul). Notă: Episoadele asemănătoare celor mixte şi care sunt evident cauzate de tratamentul antidepresiv somatic (de ex., un medicament, terapie electroconvulsivantă, fototerapie) nu trebuie să conteze pentru diagnosticul de tulburare bipolară. Episodul hipomaniacal

12

Criteriile de diagnostic pentru episodul hipomaniacal A. O perioadă distinctă de dispoziţie crescută, expansivă sau iritabilă, durând cel puţin patru zile şi care este net diferită de dispoziţia depresivă uzuală. B. În cursul perioadei de perturbare afectivă, au persistat trei (sau mai multe) dintre următoarele simptome (patru, dacă dispoziţia este numai iritabilă) şi au fost prezente într-un grad semnificativ: 1) 2) 3) 4) 5)

stimă de sine exagerată sau grandoare; scăderea necesităţii de somn (de ex., se simte refăcut după trei ore de somn); mai locvace decât în mod uzual sau se simte presat să vorbească continuu; fugă de idei sau experienţa subiectivă că gândurile sunt accelerate; distractibilitate (adică, atenţia este atrasă prea uşor de stimuli externi fără importanţă sau irelevanţi); 6) creşterea activităţii orientate spre un scop (fie în societate, la serviciu sau la şcoală, ori din punct de vedere sexual) ori agitaţie psihomotorie; 7) implicare excesivă în activităţi plăcute care au un înalt potenţial de consecinţe nedorite (de ex., angajarea în cumpărături excesive, indiscreţii sexuale ori investiţii în afaceri nesăbuite) C. Episodul este asociat cu o modificare fără echivoc în activitate care nu este caracteristică persoanei atunci când nu prezintă simptome. D. Perturbarea de dispoziţie şi modificarea în funcţionare sunt observabile de către alţii. E. Episodul nu este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativă în funcţionarea profesională sau în activităţile sociale uzuale ori în relaţiile cu alţii, ori necesită spitalizare pentru a preveni vătămarea proprie sau a altora, ori există elemente psihotice. F. Simptomele nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe (de ex., un drog de abuz, un medicament sau un alt tratament) ori ale unei condiţii medicale generale (de ex., hipertiroidismul). Notă: Episoadele similare celor hipomaniacale şi cele care sunt cauzate în mod clar de tratamentul antidepresiv somatic (de ex., un medicament, terapie electroconvulsivantă, fototerapie) nu trebuie să conteze în favoarea unui diagnostic de tulburare bipolară II.

Tulburările depresive TULBURAREA DEPRESIVĂ MAJORĂ Epidemiologie - prevalenţa este de 5-9% la femei şi de 2-3 % la bărbaţi; - prevalenţa pare a fi fără legătură cu etnia, educaţia, venitul sau statusul marital. Evoluţia şi prognosticul tulburării -

evoluţia este variabilă; aprox 50-60 % dintre cei care au avut un episod depresiv major se pot aştepta la un al doilea, cei care au avut două episoade au 70 % şanse să aibă un al treilea; - episodele depresive se remit (două treimi) sau parţial sau deloc (o treime). Diagnostic DSM-IV-TR/DSM 5– Criterii diagnostice

13

A. Prezenţa unui singur episod depresiv major B. Episodul depresiv major nu este explicat mai bine de tulburarea schizo-afectivă şi nu este suprapus peste schizofrenie, tulburarea schizofreniformă, tulburarea delirantă ori tulburarea psihotică fără altă specificaţie. A. Nu a existat niciodată un episod maniacal, un episod mixt ori un episod hipomaniacal. Notă: Această excludere nu se aplică, dacă toate episoadele similare episoadelor maniacale, mixte sau hipomaniacale sunt induse de o substanţă sau de un tratament ori sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei condiţii medicale generale. Diagnostic DSM-IV-TR/DSM 5– Criterii diagnostice pentru Tulburarea Depresiva Recurentă A. Prezenţa a două sau mai multe episoade depresive majore. Notă: Pentru a fi considerate episoade separate, trebuie să existe un interval de cel puţin 2 luni consecutive în care nu sunt satisfăcute criteriile pentru un episod depresiv major. B. Episoadele depresive majore nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectivă şi nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniformă, tulburarea delirantă sau tulburarea psihotică fără altă specificaţie. C. Nu a existat niciodată un episod maniacal, un episod mixt ori un episod hipomaniacal. Notă: Această excludere nu se aplică, dacă toate episoadele similare episoadelor maniacale mixte sau hipomaniacale sunt induse de o substanţă sau de un tratament ori sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei condiţii medicale generale. Diagnostic diferenţial Tulburarea cu care se face dignosticul diferenţial Episodul maniacal, mixt sau hipomaniacal Tulburarea afectivă datorată unei condiţii medicale generale Tulburare afectivă indusă de o substanţă

Tulburarea distimică

Tulburarea schizoafectivă

Indici de diferenţiere Prezenţa unor episoade hipomaniacale (fără nici un istoric de episoade maniacale) indică un diagnostic de tulburare bipolară II. Prezenţa de episoade maniacale sau de episoade mixte (cu sau fără episoade hipomaniacale) indică un diagnostic de tulburare bipolară I. Acest diagnostic se pune în cazul în care perturbarea de dispoziţie este considerată a fi consecinţa fiziologică directă a unei anumite condiţii medicale generale (de ex., scleroză multiplă, ictusul, hipotiroidismul). Se distinge de episoadele depresive majore din tulburarea depresivă majoră prin faptul că o substanţă (de ex., un drog, un medicament) este considerată a fi etiologic în relaţie cu perturbarea afectivă. Tulburarea distimică şi tulburarea depresivă majoră sunt diferenţiate pe baza severităţii, cronicităţii şi persistenţei. Diagnosticul diferenţial este extrem de dificil din cauza faptului că cele două tulburări au simptome similare şi că diferenţa dintre ele sub aspectul debutului, duratei, persistenţei şi severităţii nu este uşor de evaluat retrospectiv. Diagnosticul de tulburare distimică este pus după cel de tulburare depresivă majoră, numai după ce s-a stabilit că tulburarea distimică este anterioară primului episod depresiv major (adică, nici un fel de episoade depresive majore în timpul primilor doi ani de simptome distimice) ori dacă a existat o remisiune completă a episodului depresiv major (adică, durând cel puţin două luni) înaintea debutului tulburării distimice. Diferă de tulburarea depresivă majoră cu elemente psihotice prin faptul că, în tulburarea schizoafectivă trebuie să existe cel puţin 2 săptămâni de idei delirante sau halucinaţii, survenind în absenţa unor simptome afective notabile.

14

Acest diagnostic diferenţial poate fi precizat printr-o evaluare medicală generală detaliată şi luarea în considerare a debutului perturbării, succesiunea temporală a simptomelor depresive şi cognitive, evoluţia maladiei şi răspunsul la tratament.

Demenţa

TULBURAREA DISTIMICĂ Epidemiologie - prevalenţa este de 6 % Evoluţia şi prognosticul tulburării - are deseori un debut precoce şi insidios precum şi o evoluţie cronică; - este deseori suprapusă pe o tulburare depresivă majoră. Criterii diagnostice - DSM-IV-TR/DSM 5 A. Dispoziţie depresivă în cea mai mare parte a zilei, mai multe zile da decât nu, după cum este indicat, fie de relatarea subiectivă, fie din observaţiile făcute de alţii timp de cel puţin 2 ani. Notă: La copii şi adolescenţi dispoziţia poate fi iritabilă, iar durata trebuie să fie de cel puţin 1 an. B. Prezenţa în timp ce este depresiv a două (sau mai multe) din următoarele: (1) apetit redus sau mâncat excesiv; (2) insomnie sau hipersomnie; (3) energie scăzută sau fatigabilitate; (4) stimă de sine scăzută; (5) capacitate de concentrare redusă sau dificultate de a lua decizii; (6) sentimente de disperare C. În cursul perioadei de 2 ani (1 an pentru copii sau adolescenţi) persoana nu a fost niciodată fără simptomele de la criteriile A şi B timp de mai mult de 2 luni, odată. D. Nici un episod depresiv major nu a fost prezent în timpul primilor 2 ani ai perturbării (1 an pentru copii şi adolescenţi) adică, perturbarea nu este explicată mai bine de tulburarea depresivă majoră cronică sau de tulburarea depresivă majoră în remisiune parţială. Notă: Poate să fi existat un episod depresiv major anterior, cu condiţia să fi fost urmat de remisiune completă (nici un fel de semne sau simptome timp de 2 luni) înaintea apariţiei tulburării distimice. În afară de aceasta, după primii 2 ani (1 an la copii şi adolescenţi) de tulburare distimică, pot exista episoade suprapuse de tulburare depresivă majoră, în care caz vor fi puse ambele diagnostice când sunt satisfăcute criteriile pentru un episod major. E. Nu a existat niciodată un episod maniacal, un episod mixt ori un episod hipomaniacal şi nu au fost satisfăcute niciodată criteriile pentru tulburarea ciclotimică. F. Perturbarea nu survine exclusiv în cursul unei tulburări psihotice cronice, cum ar fi schizofrenia ori tulburarea delirantă. G. Simptomele nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiţii medicale generale (de ex., hipertiroidismul). H. Simptomele cauzează o detresă sau deteriorarea semnificativă clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de funcţionare. Diagnostic diferenţial Tulburarea cu care se face dignosticul diferenţial Tulburarea

Indici de diferenţiere Diagnosticul diferenţial între tulburarea distimică şi tulburarea 15

depresivă majoră

Tulburările psihotice cronice Tulburare afectivă datorată unei condiţii medicale generale Tulburare afectivă indusă de o substanţă Perturbări de personalitate coexistente

depresiv majoră este extrem de dificil din cauza faptului că cele două tulburări au simptome similare şi că diferenţa dintre ele sub aspectul debutului, duratei, persistenţei şi severităţii nu este uşor de evaluat retrospectiv. Diagnosticul de tulburare distimică este pus după cel de tulburare depresivă majoră, numai după ce s-a stabilit că tulburarea distimică este anterioară primului episod depresiv major (adică, nici un fel de episoade depresive majore în timpul primilor doi ani de simptome distimice) ori dacă a existat o remisiune completă a episodului depresiv major (adică, durând cel puţin două luni) înaintea debutului tulburării distimice. Simptomele depresive pot fi un asociat frecvent al tulburărilor psihotice cronice (de ex., al tulburării schizoafective, schizofreniei, tulburării delirante). Un diagnostic separat de tulburare distimică nu se pune în cazul în care simptomele survin numai în cursul tulburării psihotice (inclusiv în fazele reziduale). Acest diagnostic se pune dacă perturbarea afectivă este considerată a fi consecinţa fiziologică directă a unor anumite condiţii medicale generale (de ex., scleroza multiplă). Se distinge de tulburarea distimică prin faptul că o substanţă (de ex., un drog, un medicament) este considerată a fi etiologic în relaţie cu perturbarea afectivă. Când tabloul clinic al unui individ satisface criteriile, atât pentru tulburarea distimică, cât şi pentru o tulburare de personalitate, sunt puse ambele diagnostice.

TULBURARE DEPRESIVĂ FĂRĂ ALTĂ SPECIFICAŢIE Tulburarea depresivă fără altă specificaţie Include tulburările cu elemente depresive care nu satisfac criteriile pentru tulburarea depresivă majoră, tulburarea distimică, tulburarea de adaptare cu dispoziţie depresivă ori tulburarea de adaptare cu dispoziţie mixtă, depresivă şi anxioasă.

Tulburările bipolare TULBURAREA BIPOLARĂ I Epidemiologie - prevalenţa variază între 0,4- 1,6 % Evoluţia şi prognosticul tulburării -

este o tulburare recurentă mai mult de 90% dintre cei care au avut un episod maniacal vor avea şi alte episoade în viitor; - aprox. 60-70 % din episodele maniacale survin înainte sau după un episod depresiv major; - majoritatea indivizilor cu tulburare bipolară I îşi revin complet la nivelul anterior de funcţionare între episoade, iar 20-30 % continuă să prezinte labilitate afectivă şi dificultăţi interpersonale şi profesionale . Criterii diagnostice – DSM-IV-TR/DSM 5 (generale pentru toate tipurile de tulburare bipolară 1 16

A. Prezenţa (sau istoricul) unuia sau a mai multor episoade maniacale sau mixte. B Simptomele nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectivă şi nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniformă sau tulburarea psihotică fără altă specificaţie. C Simptomele cauzează o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de funcţionare. Diagnostic diferenţial Tulburarea cu care se face dignosticul Indici de diferenţiere diferenţial Tulburări afective datorate unei condiţii medicale generale

Acest diagnostic se pune dacă perturbarea afectivă este considerată a fi consecinţa fiziologică directă a unor anumite condiţii medicale generale (de ex., scleroza multiplă, ictus, hipotiroidism).

Tulburare afectivă indusă de o substanţă

Se distinge de tulburarea bipolară I prin faptul că o substanţă (de ex., un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un toxic) este considerată a fi etiologic în relaţie cu perturbarea afectivă.

Tulburarea bipolară II

Se distinge de tulburarea bipolară I prin prezenţa unuia sau mai multor episoade maniacale sau mixte.

Tulburarea ciclotimică

Există numeroase perioade de simptome hipomaniacale care nu satisfac criteriile pentru un episod maniacal şi perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile simptomatologice şi de durată pentru un episod depresiv major. Tulburarea bipolară I se distinge de tulburarea ciclotimică prin prezenţa unuia sau mai multor episoade maniacale sau mixte

Tulburările psihotice

Diagnosticul diferenţial poate fi dificil (mai ales la adolescenţi) deoarece aceste tulburări pot avea în comun un număr de simptome (de ex., idei delirante de grandoare şi de persecuţie, iritabilitate, agitaţie şi simptome catatonice), în special pe secţiune transversală şi precoce în evoluţia lor.

Tulburările bipolare fără altă specificaţie

Acest diagnostic poate fi pus pe lângă diagnosticul de schizofrenie, tulburare delirantă sau de tulburare psihotică fără altă specificaţie când sunt satisfăcute complet criteriile (sau simptomele au o semnificaţie clinică particulară).

Tulburarea depresivă majoră şi tulburarea distimică

Se disting de tulburarea bipolară I prin istoricul existenţei a cel puţin un episod maniacal sau mixt.

TULBURAREA BIPOLARĂ II (Episoade depresive majore recurente cu episoade hipomaniacale) Epidemiologie - prevalenţa este de aprox. 0,5 %; - este mai frecventă la femei decât la bărbaţi. Evoluţia şi prognosticul tulburării

17

-

aprox. 60-70 % din episoadele hipomaniacale survin înainte sau după un episod depresiv major; - 15 % continuă să prezinte labilitate afectivă şi între episoade; - dacă apare un episod maniacal sau mixt în timpul tulburării, diagnosticul se schimbă în tulburare bipolară I; - episoadele hipomaniacale, la fel ca şi cele depresive pot fi precipitate de modificări semnificative în ritmul somn-veghe. Criterii diagnostice – DSM-IV-TR/DSM 5 A. Prezenţa (sau istoricul) unuia sau a mai multor episoade depresive majore. B. Prezenţa (sau istoricul) a cel puţin unui episod hipomaniacal. C. Nu a existat niciodată un episod maniacal ori un episod mixt. D. Simptomele afective de la criteriile A şi B nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectivă şi nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniformă sau tulburarea psihotică fără altă specificaţie. E. Simptomele cauzează o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de funcţionare. Diagnostic diferenţial Tulburarea cu care se face Indici de diferenţiere dignosticul diferenţial Acest diagnostic se pune dacă perturbarea afectivă este Tulburare afectivă considerată a fi consecinţa fiziologică directă a unor anumite datorată unor condiţii condiţii medicale generale (de ex., scleroza multiplă, ictus, medicale generale hipotiroidism). Se distinge de episoadele hipomaniacale sau depresive majore care survin în tulburarea bipolară II prin faptul că o substanţă Tulburare afectivă indusă (de ex., un drog de abuz, un medicament sau expunerea la un de o substanţă toxic) este considerată a fi etiologic în relaţie cu perturbarea afectivă. Tulburarea majoră şi distimică

depresivă Se disting de tulburarea bipolară II prin istoricul existenţei a tulburarea cel puţin un episod hipomaniacal în cursul vieţii.

Tulburarea bipolară I

Se disting de tulburarea bipolară I prin prezenţa unuia sau a mai multor episoade maniacale sau mixte în aceasta din urmă.

Tulburarea ciclotimică

Tulburarea bipolară II se distinge de tulburarea ciclotimică prin prezenţa unuia sau a mai multor episoade depresive majore.

Tulburările psihotice

Schizofrenia, tulburarea schizoafectivă şi tulburarea delirantă sunt caracterizate toate prin perioade de simptome psihotice care survin în absenţa unor simptome afective notabile.

TULBURAREA CICLOTIMICĂ Epidemiologie -

prevalenţa este 0,4-1%. În clinicile psihiatrice poate ajunge de la 3 % până la 5 %; prevalenţa pare a fi fără legătură cu etnia, educaţia, venitul sau statusul marital.

18

Evoluţia şi prognosticul tulburării - debutul este de regulă în adoleşcenţă sau precoce în viaţa adultă; - debutul tardiv poate sugera o tulburare afectivă datorată unei condiţii medicale generale; - are de regulă un început insidios şi o evoluţie cronică. Diagnostic DSM – Criteriile diagnostice A. Timp de cel puţin 2 ani, prezenţa a numeroase perioade de simptome hipomaniacale şi a numeroase perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major. Notă: La copii şi la adolescenţi, durata trebuie să fie de cel puţin 1 an. B. In cursul perioadei de 2 ani de mai sus (1 an pentru copii şi adolescenţi) persoana nu s-a aflat fără simptomele de la criteriul A pentru mai mult de 2 luni odată. C. Nici un episod depresiv major, episod maniacal ori episod mixt nu a fost prezent în cursul primilor 2 ani ai perturbării. Notă: După cei 2 ani iniţiali de tulburare ciclotimică (1 an la copii şi adolescenţi), pot fi suprapuse episoade maniacale sau mixte (în care caz pot fi diagnosticate atât tulburarea bipolară II, cât şi tulburarea ciclotimică. D. Simptomele de la criteriul A nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectivă şi nu sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniformă, tulburarea delirantă ori tulburarea psihotică fără altă specificaţie. E. Simptomele nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe (de ex., un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiţii medicale generale (de ex., hipertiroidismul). F. Simptomele cauzează o detresă sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional ori în alte domenii importante de activitate. Diagnostic diferenţial Tulburarea cu care se face dignosticul diferenţial Tulburarea afectivă datorată unei condiţii medicale generale

Indici de diferenţiere Acest diagnostic poate fi indicat datorită unei condiţii medicale generale, dacă perturbarea afectivă este considerată a fi consecinţa fiziologică directă a unor anumite condiţii medicale generale, de regulă cronică (de ex., hipertiroidism).

Se distinge de tulburarea ciclotimică prin faptul că o substanţă (de ex., Tulburare afectivă indusă de un drog, un medicament) este considerată a fi în relaţie etiologică cu o substanţă perturbarea afectivă. Tulburarea bipolară I, cu ciclare rapidă şi tulburarea bipolară II cu ciclare rapidă Tulburarea de personalitate borderline

Prin definiţie, stările afective din tulburarea ciclotimică nu satisfac integral criteriile pentru un episod depresiv major, maniacal sau mixt, având în vedere faptul că specificantul „cu ciclare rapidă” cere să fie prezente episoade afective complete.

Este asociată cu oscilaţii marcate de dispoziţie care pot sugera tulburarea ciclotimică. Dacă sunt satisfăcute criteriile pentru fiecare tulburare, pot fi diagnosticate, atât tulburare de personalitate borderline, cât şi tulburarea ciclotimică.

19

TULBURAREA BIPOLARĂ FĂRĂ ALTĂ SPECIFICAŢIE Categoria tulburării fără altă specificaţie include tulburări cu elemente bipolare care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare bipolară specifică.

Rezumat Starea de sănătate este definită în Constituţia OMS (Organizaţia Mondială a Sănătăţii; http://www.who.int) ca fiind o stare de bine fizic, psihic şi social. Boala, pe de altă parte, este definită ca o serie de modificări biologice şi/sau psiho-comportamentale care generează o stare de distres şi sau/dizabiliate sau un risc crescut spre distres şi/sau dizabilitate. Problemele majore prezente legate de modalitatea de a face diagnostic clinic se referă la: (1) numărul mare de categorii nosologice. De la apariţia primei ediţii a DSM (1952) şi până la ultimele ediţii (DSM 5, 2013) numărul categoriilor diagnostice a crescut cu 300%, creştere catalogată de unii oameni de ştiinţă ca fiind artificială şi neobişnuită, iar de alţii ca fiind justificată de dezvoltările ştiinţifice. (2) Utilizarea unui instrumentar depăşit. (3) Persistenţa în diagnosticul descriptiv. Prezentarea generală a tulburărilor psihice în cadrul DSM-IV-TR/DSM 5 vizează în principal aspecte legate de: caracteristici generale ale tulburării, epidemiologie, etiologie, criterii diagnostice, aspecte de diagnostic diferenţial, evoluţie şi prognostic al bolii. În plus, pentru tulburările mai des întâlnite, au fost adăugate informaţii legate de modele etiopatogenetice şi modalităţi de intervenţie psihoterapeutică. Recomandări şi comentarii cu privire la temele de reflecţie: Tema 1: Aveţi în vedere criteriile: statistic, cultural-ideal, funcţional. Tema 2: Modificare psihică şi comportamentală, distres şi dizabilitate, risc spre distes şi dizabilitate. Tema 3: Tulburări psihice; Tulburările de personalitate, retardul mental, trăsăturile de personalitate dezadaptative, mecanismele de coping dezadaptative; condiţiile medicale generale; stresori psihosociali; indicele global de evaluare a funcţionării. Tema 4: Secvenţa mecanismelor etiopatogenetice în atacul de panică: Apariţia unei stări de arousal (consum de cafea, efort fizic etc.); Interpretarea în termeni de boală a acestei stări, asociată cu sentimentul lipsei controlului şi iminenţei unei crize; Această interpretare amplifică modificările induse de SNV la punctul 1, intrându-se într-un cerc vicios (cauza şi efectul îşi schimbă locul). Tema 5: Secvenţa mecanismelor etiopatogenetice este următoarea: Neajutorare (persoana nu ştie cum să răspundă cerinţelor sociale, aceasta generând o stare de anxietate); Anxietatea, care poate fi amplificată de cogniţii dezadaptative despre situaţiile sociale (“trebuie să arăt perfect”); Persoana nu ştie cum să răspundă la anxietatea generată, ceea ce amplifică mai mult anxietatea şi declanşează comportamentul evitant; Evitarea duce la dispariţia anxietăţii, fiind astfel întărită negativ. Tema 6: Secvenţa mecanismelor etiopatgenetice sunt următoarele: existenţa unei stări de arousal fiziologic cronic. S-a demonstrat rolul stilului cognitiv dezadaptativ şi catastrofic, care menţine această stare de arousal printr-un cerc vicios. Este incriminată şi reactivitatea SNV; apariţia unor situaţii care generează o stare emoţională în limite normale; 20

arousalul cronic se suprapune peste cel generat de situaţia ţintă amplificând trăirea emoţională negativă ( putându-se ajunge la atac de panică) şi treptat comportamentul de evitare a tot mai multe situaţii sociale. Tema 7: Aveţi în vedere: interpretările persoanei privind reacţiile celorlalţi vizavi de comportamentele sau emoţiilor manifestate; interpretarea propriilor senzaţii corporale. Tema 8: Evaluările primară, secundară, terţiară vizând aproximarea treptată a trăirii emoţionale finale. Tema 9: Empatie, Reciprocitate, Asertivitate, Control, Organizare, Planificare, Rezolvare de probleme, Comunicare, Separare. Tema 10: Aveţi în vedere preocupările generalizate cu ideea de ordine, perfecţiune şi control, ce debutează la o vârstă mică (tulburarea de personalitate de tip OC) versus prezenţa obsesiilor şi compulsiilor (OCD). Tema 11: Centraţi-vă pe interacţiunea dintre vulnerabilitate (în primul rând biologică, dar şi psihologică) şi evenimentele stresante. 1.2.2. TULBURĂRILE DE ANXIETATE (Prezentate sintetic conform DSM-IV-TR/DSM 5 şi bibliografiei minimale pentru acest modul) Prezentare generală Anxietatea este un termen ce semnifică modificări specifice la patru nivele: subiectiv, cognitiv, comportamental şi biologic/fiziologic. 1. La nivel subiectiv – persoana îşi descrie trăirile ca sentimente de teamă, catastrofă imediată, neputinţă, groază; 2. La nivel cognitiv – (1) procesările şi conţinuturile informaţionale dezadaptative duc la prelucrarea preferenţială din mediu a stimulilor anxiogeni, ignorând stimulii neutri sau pozitivi din punct de vedere afectiv; (2) existenţa unei discrepanţe între ce-şi doreşte sau ce trebuie să facă persoana şi ce crede aceasta că poate face; 3. La nivel comportamental – apare comportamentul de evitare a situaţiilor anxiogene; 4. La nivel biologic – domină modificările induse de dezechilibrul sistemului nervos vegetativ, cu predominanţa simpaticului. Nu este necesar ca modificările specifice anxietăţii să apară simultan la cele patru nivele, într-un mod conştientizat de persoană. (1)

(2)

(3) (4) (5) (6)

– este definit ca o stare distinctă, în care se înregistrează apariţia bruscă a unor sentimente de teamă, teroare şi dezastru iminent. Acestea se asociază cu simptome somatice (palpitaţii, dureri de piept, senzaţie de sufocare) şi teama de a nu înnebuni sau pierde controlul; AGORAFOBIA - este caracterizată prin evitarea sau suportarea cu extremă anxietate a unor situaţii sau locuri din care ieşirea poate fi dificilă (sau jenantă), sau în care este greu de obţinut ajutor în caz că persoana are un atac de panică, sau simptome specifice atacului de panică; TULBURAREA DE PANICĂ FĂRĂ AGORAFOBIE – se caracterizează prin prezenţa atacurilor de panică recurente, neaşteptate şi îngrijorări persistente faţă de acestea; TULBURAREA DE PANICĂ CU AGORAFOBIE – se caracterizează prin atacuri de panică neaşteptate, recurente şi agorafobie; AGORAFOBIA FĂRĂ ATAC DE PANICĂ – se caracterizează prin prezenţa agorafobiei şi a simptomelor specifice atacului de panică, fără prezenţa unor atacuri de panică neaşteptate; FOBIILE SPECIFICE - sunt caracterizate prin prezenţa anxietăţii de nivel clinic, datorată confruntării cu o situaţie sau obiect care provoacă teamă; duce frecvent la evitarea comportamentală a stimulului anxiogen; ATACUL DE PANICĂ

21

(7)

– este caracterizată prin prezenţa anxietăţii de nivel clinic, datorată confruntării cu o anumită situaţie socială sau de performanţă; duce frecvent la evitarea comportamentală a situaţiei anxiogene; (8) TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVĂ – este caracterizată prin prezenţa obsesiilor (care produc anxietate accentuată sau distres) şi/sau a compulsiilor (cu rolul de a neutraliza anxietatea); (9) TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC – se caracterizează prin reexperienţierea unui eveniment extrem de traumatic, acompaniată de arousal ridicat şi evitarea stimulilor asociaţi cu trauma; (10) TULBURAREA DE STRES ACUT - se caracterizează prin prezenţa unor simptome asemănătoare cu cele din stresul posttraumatic, care se instalează imediat după un eveniment extrem de traumatic; (11) ANXIETATEA GENERALIZATĂ – se caracterizează printr-o perioadă de cel puţin şase luni de anxietate şi îngrijorări persistente; (12) ANXIETATE DATORATĂ UNEI CONDIŢII MEDICALE GENERALE – se caracterizează prin simptome de anxietate care sunt consecinţa directă a prezenţei unei condiţii medicale generale; dintre condiţiile medicale asociate anxietăţii amintim: tulburările endocrine (hiper şi hipotiroidism, hipoglicemie, hiperadrenocorticism etc.); tulburări cardiovasculare (embolie pulmonară, aritmie, etc.); tulburări respiratorii ( pneumonie, hiperventilaţie etc.); tulburări metabolice (deficit de vitamină B12, porfirie etc.); tulburări neurologice ( neoplasm, tulburări vestibulare, encefalită etc. ); (13) ANXIETATE INDUSĂ DE CONSUMUL DE SUBSTANŢE - se caracterizează prin simptome de anxietate care sunt consecinţa directă a ingestiei de alcool, droguri, medicamente sau a expunerii la substanţe toxice; ANXIETATE NESPECIFICATĂ ANTERIOR – se caracterizează prin prezenţa simptomelor de (14) anxietate, care însă nu justifică acordarea unuia dintre diagnosticele anterioare. OBSERVAŢII: anxietatea de separare şi evitarea fobică limitată la contactul sexual genital sunt incluse în categoriile “Tulburări clinice ale copilului şi adolescentului”, respectiv “Tulburări sexuale şi de identitate sexuală”. FOBIA SOCIALĂ

ATACUL DE PANICĂ (cu şi fără agorafobie) Tulburarea

Atacul de panică (cu şi fără agorafobie)

Epidemiologie -

-

Agorafobie fără atac de panică

-

Tulburarea Atacul de panică fără agorafobie

În populaţia generală, prevalenţa este de 1,5%-3,5%; Aproximativ o treime până la o jumătate dintre indivizii cu atac de panică au, de asemenea, agorafobie; în loturile clinice, agorafobia apare chiar mai frecvent; Atacul de panică fără agorafobie apare de două ori mai frecvent şi atacul de panică cu agorafobie de trei ori mai frecvent la femei comparativ cu bărbaţii. În populaţia clinică, peste 95% dintre pacienţii cu agorafobie au sau au avut şi atac de panică; În populaţia generală, frecvenţa agorafobiei fără atac de panică este mai mare decât frecvenţa atacului de panică cu agorafobie (deşi există critici legate de modalităţile de evaluare). Apare mult mai frecvent la femei, comparativ cu bărbaţii. Teorii explicative Teoria cognitiv-comportamentală Secvenţa mecanismelor etiopatogenetice în atacul de panică: Apariţia unei stări de arousal (consum de cafea, efort fizic etc.); Interpretarea în termeni de boală a acestei stări, asociată cu 22

sentimentul lipsei controlului şi iminenţei unei crize; Această interpretare amplifică modificările induse de SNV la punctul 1, intrându-se într-un cerc vicios (cauza şi efectul îşi schimbă locul). Teoria psihanalitică Există patru tipuri de anxietăţi:

Atacul de panică cu agorafobie Tipul tulburării

Atacul de panică

Agorafobia

1. Anxietatea idului – apare prima dată în ontogeneză cauzată de teama că lumea înconjurătoare va duce la pierderea autonomiei idului; 2. Anxietatea de separare – copilul simte că se rupe de persoana semnificativă; 3. Anxietatea de castrare – probleme legate de complexul Oedip şi Electra; 4. Anxietatea superego-ului – apare după dezvoltarea superego-ului Atacul de panică se leagă de anxietatea idului – pulsiunile sunt foarte puternice şi ego-ul nu reuşeşte să le blocheze, rezultând sentimentul lipsei de control asupra lumii înconjurătoare. Teoria cognitiv-comportamentală Evitarea agorafobică apare datorită asocierii diferitelor situaţii cu atacuri de panică, astfel persoana învaţă să le evite pentru a minimaliza posibilitatea declanşării unui nou atac de panică. Diagnostic DSM-IV-TR/DSM 5 - Criterii diagnostice Episod distinct de teamă intensă şi disconfort, în care patru sau mai multe dintre următoarele simptome debutează brusc şi ating apogeul într-o perioadă de 10 minute: • Palpitaţii, ritm cardiac accelerat; • Transpiraţii; • Tremurături; • Senzaţie de sufocare; • Dureri de piept; • Greaţă şi dureri abdominale; • Senzaţie de ameţeală şi leşin; • Derealizare (detaşare de realitate) sau depersonalizare (detaşare de sine); • Frica de pierdere a controlului sau de a nu înnebuni; • Frica de moarte; • Parestezii (senzaţie de amorţeală sau furnicături); • Frisoane sau puseuri de căldură. A - experienţierea unor stări de anxietate în situaţii sau locuri din care ieşirea poate fi dificilă (sau jenantă) sau în care este greu de obţinut ajutor în caz că persoana are un atac de panică sau simptome specifice atacului de panică (Ex. locuri aglomerate, singur acasă, pe un pod, într-un mijloc de transport, într-un loc izolat); B – situaţiile sunt evitate sau suportate cu dificultate.

Atacul de panică (cu şi fără agorafobie)

A1 – atacuri de panică recurente, neaşteptate; A2 – cel puţin unul dintre atacuri a fost urmat de cel puţin o lună de: Îngrijorări persistente legate de probabilitatea apariţiei unui nou atac de panică sau; Îngrijorări legate de implicaţiile sau consecinţele atacului sau; Modificări importante de comportament legate de prezenţa atacurilor de panică; B – prezenţa sau absenţa agorafobiei (cu sau fără agorafobie). 23

Agorafobie fără atac de panică

A. prezenţa agorafobiei asociată cu teamă de a nu dezvolta simptome asemănătoare atacului de panică; B. nu au fost satisfăcute niciodată criteriile pentru atacul de panică; C. dacă se asociază cu o condiţie medicală generală, teama este disproporţionată.

Diagnostic diferenţial Tulburarea de atac de panică (cu şi fără agorafobie) Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenţial

Indici de diferenţiere

Alte tulburări în care Atacul de panică în tulburarea de atac de panică apare recurent şi poate apărea atacul neaşteptat (“ca din senin”), fie iniţial, fie pe parcursul tulburării. La de panică (fobie celelalte tulburări, panica este asociată cu situaţii sau obiecte specifice. socială, tulburare Evitarea agorafobică se distinge prin obiectul temei – frica de a nu obsesiv-compulsivă, avea un alt atac de panică. PTSD, anxietate de separare, tulburare delirantă) Agorafobia fără istoric de atac de panică Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenţial

Indici de diferenţiere

- în agorafobie, nu există în istoricul personal nici un atac de panică; Tulburare de atac de evitarea rezultă din teama de umilire sau neputinţă datorită unor panică cu agorafobie simptome asemănătoare panicii Fobie socială

- teama de a nu acţiona într-o manieră umilitoare sau jenantă (fobia socială) versus teama de a nu se pune într-o postură umilitoare datorită dezvoltării unor simptome de panică (agorafobie).

Fobii specifice

- teama de situaţiile în care ar fi dificil de plecat sau unde nu s-ar putea obţine ajutor în cazul unor simptome de panică (agorafobie) versus teama de situaţii specifice (fobia simplă).

Episod depresiv major

- refuzul de a ieşi din casă datorită lipsei de energie, ahedoniei, apatiei (episod depresiv major) versus refuzul de a ieşi din casă de teamă că nu va putea obţine ajutor în eventualitatea unor simptome de panică (agorafobie)

Tulburare delirantă

- evitarea unor situaţii din teamă că nu va putea obţine ajutor sau că se va pune într-o postură jenantă în eventualitatea unor simptome de panică (agorafobie) versus teama de persecuţie

Anxietatea de separare

- refuzul de a părăsi casa şi persoanele apropiate de teama de a nu le pierde (anxietate de separare) versus refuzul de a părăsi casa de teamă că nu va putea obţine ajutor în eventualitatea unor simptome de panică (agorafobie).

FOBIILE SPECIFICE

24

Tulburarea Fobiile specifice

-

Epidemiologie În populaţia generală, prevalenţa este de 10%-11,3%; Aproximativ 75%-90% dintre persoanele cu fobii de animale, fenomene naturale sau forme situaţionale de fobii sunt femei; Aproximativ 55%-70% dintre persoanele cu teamă de înălţime sunt femei; Aproximativ 55%-70% dintre persoanele cu fobie de sânge / injecţii / rănire sunt femei.

Tulburarea Teorii explicative Teoria cognitiv-comportamentală Există două tipuri de fobii, cu şi fără cogniţii dezadaptative:

Fobiile simple/ specifice

1. Stimulul fobic joacă rolul stimulului condiţionat iar reacţia anxioasă reprezintă răspunsul necondiţionat; 2. Cogniţiile dezadaptative (negativ exagerate faţă de stimulul fobic; ex., “câinii sunt animale periculoase, turbate”) amplifică simptomatologia anxioasă şi generează comportamentul evitant. Când nu apar cogniţiile dezadaptative, persoana îşi consideră reacţia ca fiind iraţională şi nejustificată, generându-se totuşi comportamentul evitant. Evitarea duce la dispariţia anxietăţii, fiind astfel întărită negativ. Teoria psihanalitică Fobiile simple se leagă mai ales de anxietatea de castrare (vezi complexul Oedip şi Electra). Pulsiunile sexuale îndreptate spre mamă sunt reprimate fără succes iar apoi sunt sublimate, rezultând fobii simple.

Tipul tulburării

Fobiile simple/specific e

Diagnostic DSM-IV-TR/DSM 5- Criterii diagnostice A. teamă ilogică, accentuată şi persistentă declanşată de prezenţa sau anticiparea prezenţei unui obiect sau a unei situaţii specifice; B. contactul cu stimulul fobogen provoacă aproape invariabil un răspuns anxios imediat, care poate lua forma unui atac de panică declanşat sau favorizat de o situaţie (situaţional); C. persoana recunoaşte că frica sa este exagerată şi ilogică; D. situaţia fobică este evitată sau suportată cu dificultate.

Diagnostic diferenţial Fobiile simple /specifice Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenţial

Indici de diferenţiere

- Evitarea unor situaţii de teama unui atac de panică (tulburare de atac Tulburarea de panică de panică cu agorafobie) versus evitarea unor situaţii specifice. cu agorafobie - Obiectul fricii este evaluarea socială (fobie socială) versus o situaţie Fobia socială sau obiect specific (fobii simple). - Evitarea unor situaţii specifice (fobii specifice) versus evitarea Stresul posttraumatic situaţiilor anterior asociate cu trauma (PTSD). Tulburarea obsesivcompulsivă

- Evitarea este asociată cu conţinutul obsesiei (OCD) versus evitarea 25

unor situaţii specifice. - Refuzul de a părăsi casa şi persoanele apropiate de teama de a nu le pierde (anxietate de separare) versus refuzul de a se expune la situaţii specifice.

Anxietatea de separare

- Preocuparea de a avea o boală gravă (ipohondrie) versus preocuparea că o boală ar putea fi contactată (fobie specifică).

Ipohondria Tulburări alimentare (bulimie, anorexie)

- Evitarea alimentelor şi aspectelor legate de alimentaţie (tulburări alimentare) versus evitarea unor obiecte specifice (fobie simplă).

Schizofrenia şi alte tulburări psihotice

- Evitarea unor activităţi ca răspuns la delir, dar teama nu e percepută ca fiind nejustificată şi exagerată (tulburări psihotice) versus evitarea unor situaţii specifice, iar teama este percepută ca fiind exagerată (fobii simple).

FOBIA SOCIALĂ Epidemiologie Tulburarea -

Fobia socială -

În populaţia generală, prevalenţa este de 3%-13%; majoritatea persoanelor afectate se tem să vorbească în public (mai puţin de jumătate se tem să discute cu persoane străine sau să cunoască persoane noi; mai rar apare teama de a mânca sau bea în public, ori de a utiliza toaletele publice); În populaţia clinică, majoritatea pacienţilor se tem de mai multe situaţii publice; Persoanele cu fobie socială sunt spitalizate rar; tratamentul se face frecvent ambulatoriu; În populaţia generală, este mai frecventă la femei, dar în populaţia clinică apare la fel de des la femei ca şi la bărbaţi (uneori chiar mai frecvent la bărbaţi). Teorii explicative

Tulburarea Teoria cognitiv-comportamentală Există două tipuri de fobie socială, cu şi fără cogniţii dezadaptative.

Fobia socială

Tipul tulburării Fobia socială

Secvenţa mecanismelor etiopatogenetice este următoarea: - Neajutorare (persoana nu ştie cum să răspundă cerinţelor sociale, aceasta generând o stare de anxietate); - Anxietatea, care poate fi amplificată de cogniţii dezadaptative despre situaţiile sociale (“trebuie să arăt perfect”); - Persoana nu ştie cum să răspundă la anxietatea generată, ceea ce amplifică mai mult anxietatea şi declanşează comportamentul evitant; - Evitarea duce la dispariţia anxietăţii, fiind astfel întărită negativ. Teoria psihanalitică Fobia socială ca şi agorafobia se leagă mai ales de anxietatea de castrare (vezi complexul Oedip şi Electra). Diagnostic DSM-IV-TR/DSM 5- Criterii diagnostice A. teamă accentuată şi persistentă de una sau mai multe situaţii sociale sau de performanţă, în care pacientul ia contact cu persoane necunoscute sau este 26

expus la evaluarea celorlalţi. Pacientul se teme că va acţiona (sau va manifesta anxietate) într-o manieră umilitoare sau jenantă; B. contactul cu stimulul fobogen provoacă aproape invariabil un răspuns anxios imediat, care poate lua forma unui atac de panică declanşat sau favorizat de o situaţie (situaţional); C. persoana recunoaşte că frica sa este exagerată şi ilogică; D. situaţiile sociale sau de performanţă care provoacă teama sunt evitate sau suportate cu dificultate. Diagnostic diferenţial Fobia socială Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenţial

Indici de diferenţiere

- teama de a nu acţiona într-o manieră umilitoare sau jenantă (fobia Tulburare de atac de socială) versus teama de a nu se pune într-o postură umilitoare datorită panică cu agorafobie dezvoltării unor atacuri de panică (atac de panică cu agorafobie). Agorafobie fără atac de panică

- teama de a nu acţiona într-o manieră umilitoare sau jenantă (fobia socială) versus teama de a nu se pune într-o postură umilitoare datorită dezvoltării unor simptome de panică (agorafobie). - refuzul de a părăsi casa şi persoanele apropiate de teama de a nu le pierde (anxietate de separare) versus refuzul de a părăsi casa pentru a evita situaţiile sociale; disconfortul apare şi atunci când situaţia socială survine acasă (fobia socială).

Anxietatea de separare

Anxietate generalizată şi fobii simple Tulburarea pervazivă de dezvoltare şi tulburare de personalitate de tip schizoid Tulburare de personalitate de tip evitant Anxietatea de performanţă, tracul de scenă, timiditatea

- teama de umilire, de situare într-o postură jenantă sau îngrijorări legate de propria performanţă apare şi atunci când nu există situaţia de evaluare (anxietate generalizată, fobii simple) versus teama de umilire ulterioară evaluării celorlalţi (fobia socială). - evitarea situaţiilor sociale datorită lipsei de interes pentru relaţionarea cu ceilalţi (tulburare pervazivă şi tulburare de personalitate de tip schizoid) versus evitarea situaţiilor sociale ce implică contact cu persoane necunoscute, în prezenţa interesului pentru relaţii sociale cu persoane cunoscute. - distincţia este dată de perioada debutului tulburării şi severitatea şi caracterul general al acesteia. - diagnosticul de fobie socială se pune doar dacă simptomele interferează puternic cu viaţa familială, profesională, socială a persoanei.

TULBURAREA OBSESIVO-COMPULSIVĂ (OCD) Tulburarea Tulburarea obsesivocompulsivă

-

Epidemiologie În populaţia generală, prevalenţa este de 2,5%; Apare la fel de frecvent la bărbaţi şi femei.

27

Tulburarea

Teorii explicative Teoria cognitiv-comportamentală Secvenţa mecanismelor etiopatogenetice este următoarea: -

Prezenţa unor gânduri intruzive normale; Interpretarea negativă a acestor gânduri şi asocierea lor cu trăiri emoţionale (anxietate); asocierea determină creşterea frecvenţei apariţiei lor; - Anticipările persoanei, frica de aceste gânduri este o altă premisă care creşte frecvenţa de apariţie. Tulburarea Pentru a elimina anxietatea generată de gândurile obsesive, persoana obsesivoapelează la o serie de comportamente întărite negativ, care se repetă compulsivă compulsiv, fiind incontrolabile deoarece reduc anxietatea resimţită. Teoria psihanalitică Tulburarea obsesiv-compulsivă este consecinţa fixaţiei şi regresiei la stadiul anal; această fixaţie generează ambivalenţă. Ca şi mecanism de apărare, se încearcă separarea conţinutului informaţional de încărcătura afectivă; dacă separarea nu funcţionează, se blochează expresia comportamentală a gândului – rezultă un comportament opus celui determinat de obsesie, care poate fi automat (compulsie) sau voluntar (reacţia inversă). Tipul tulburării Diagnostic DSM-IV-TR/DSM 5- Criterii diagnostice A. apar fie obsesiile, fie compulsiile. Obsesiile: gânduri, impulsuri, imagini persistente resimţite la un moment dat ca intruzive, inadecvate, care cauzează anxietate şi distres; gândurile, impulsurile sau imaginile nu sunt doar îngrijorări excesive pentru probleme de zi cu zi; persoana încearcă să neutralizeze aceste gânduri, impulsuri sau imagini cu alte gânduri sau acţiuni; persoana recunoaşte că impulsurile, gândurile sau imaginile sunt produse ale propriei sale minţi şi nu sunt impuse dinafară. Compulsiile:

Tulburarea obsesivocompulsivă

comportamente sau acte mentale repetitive; comportamentele sau actele mentale au rolul de a reduce distresul sau de a preveni evenimente sau situaţii neplăcute; acestea fie nu se leagă logic de aspectele pe care trebuie să le neutralizeze sau sunt excesive. B. La un anumit moment pe parcursul tulburării, persoana a recunoscut caracterul excesiv şi ilogic al obsesiilor sau compulsiilor Diagnostic diferenţial Tulburarea obsesivo-compulsivă (OCD) Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenţial Tulburare dismorfică, fobie socială, fobie specifică, tulburări

Indici de diferenţiere - conţinutul gândurilor se leagă de aspecte specifice – forma corpului, un obiect sau o situaţie, o acţiune (Tulburare dismorfică, fobie socială, fobie specifică, tulburări de impuls) versus alte preocupări – contaminare, ordonare, nesiguranţă, agresiviate (OCD). 28

de impuls Episod depresiv major

- preocupări obsesive legate de inutilitate, congruente cu starea afectivă (depresie) non egodistonice versus obsesii egodistonice (OCD).

Anxietate generalizată

- îngrijorări excesive legate de aspectele vieţii cotidiene (anxietate generalizată) versus îngrijorări considerate de persoană ca fiind iraţionale şi fără sens (OCD).

Ipohondrie şi fobie specifică

- preocupări asociate cu teama de a nu avea o boală severă (ipohondrie), teamă de a nu contacta o boală (fobie specifică), teamă de a nu avea o boală şi de a o transmite altora, dublată de comportamente compulsive orientate spre prevenirea acestui aspect (OCD).

Tulburare delirantă şi alte tulburări psihotice

- delir legat de situaţii mai puţin probabile şi comportamente ciudate non egodistonice (tulburări psihotice) versus obsesii legate de evenimente mai probabile - contaminarea cu microbi şi comportamente compulsive egodistonice (OCD). - ticurile şi mişcările stereotipe sunt acte motorii puţin complexe şi nu au rolul de a neutraliza anxietatea cauzată de obsesii.

Ticuri şi mişcări stereotipe Tulburări alimentare şi abuzul de substanţe Tulburare de personalitate de tip obsesiv-compulsiv

- preocupări generalizate cu ideea de ordine, perfecţiune şi control, ce debutează la o vârstă mică (tulburarea de personalitate de tip OC) versus prezenţa obsesiilor şi compulsiilor (OCD).

Comportamente repetitive, ritualice

- apar normal în viaţa de zi cu zi; diagnosticul de OCD se pune doar dacă simptomatologia afectează negativ viaţa persoanei.

- comportamentele compulsive în acest caz sunt egosintonice, plăcute şi dorinţa de a le bloca ţine doar de consecinţele negative ale acestora.

TULBURAREA DE STRES ACUT TRAUMATIC ŞI TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC (PTSD) Tulburarea Stresul acut posttraumatic Stresul posttraumatic (PTSD) Tulburarea

Stresul posttraumati c

Tipul

Epidemiologie - Prevalenţa stresului într-o populaţie expusă la un stres traumatic sever depinde de severitatea şi durata intervenţiei agentului traumatic şi gradul de expunere la acesta. - În populaţia generală, prevalenţa este de 1%-14%; - În grupurile de risc (veterani de război, victime ale abuzurilor şi violenţei, victime ale dezastrelor naturale), prevalenţa este de 3%-58%. Teorii explicative Teoria cognitiv-comportamentală Mecanismele etiopatogenetice sunt: condiţionarea clasică – un stimul neutru se încarcă afectiv datorită asocierii cu unul care produce o reacţie automată a organismului); neurofiziologia memoriei – stresul puternic afectează hipocampusului, astfel că doar o parte din informaţie este codată în sistemul mnezic explicit; informaţia codată la nivelul amigdalei duce la reactualizări involuntare, exprimate comportamental. Rezultă o redare lacunară a evenimentului traumatic, care poate fi completată sub hipnoză, realizându-se sentimentul de coerenţă a istoricului personal, controlabilitate şi predictibilitate. Diagnostic DSM-IV-TR/DSM 5- Criterii diagnostice 29

tulburării

Stresul posttraumatic (PTSD)

Stresul acut posttraumatic

A. persoana a fost expusă la un eveniment traumatic în care: a trăit, a fost martoră sau s-a confruntat cu un eveniment care a implicat ameninţări cu moartea sau rănirea gravă, decesul sau rănirea gravă sau ameninţarea integrităţii sale fizice sau a altor persoane; reacţia persoanei a inclus teamă intensă, sentimente de neajutorare sau oroare. evenimentul traumatic este reexperienţiat frecvent într-una sau mai multe dintre următoarele modalităţi: amintiri intruzive ale evenimentului traumatic (imagini, gânduri, percepţii); coşmaruri recurente legate de evenimentul traumatic; retrăirea evenimentului la nivel de comportamente, afecte (inclusiv halucinaţii, iluzii, flashback-uri); distres intens la contactul cu stimuli interni şi externi similari unui aspect al evenimentului traumatic; reactivitate fiziologică la contactul cu stimuli interni şi externi similari unui aspect al evenimentului traumatic. B. evitarea stimulilor asociaţi traumei şi responsivitate generală redusă manifestate în următoarele modalităţi: încercarea de a evita gânduri, sentimente, conversaţii ce reamintesc de traumă; evitarea locurilor, activităţilor, persoanelor care reamintesc trauma; imposibilitate de a-şi aminti aspecte importante ale evenimentului traumatic; interesul sau participarea la activităţi importante sunt mult diminuate; sentiment de detaşare şi înstrăinare de ceilalţi; gama de afecte este mult restrânsă; aşteptări/speranţe pesimiste în legătură cu viitorul. C. arousal ridicat manifestat prin: dificultăţi de adormire şi insomnii; iritabilitate sau izbucniri de furie; dificultăţi de concentrare; hipervigilenţă. E. simptomele durează de mai mult de o lună De specificat dacă: Acut: dacă durata simptomelor este mai puţin de 3 luni Cronic: dacă durata simptomelor este de 3 luni sau mai mult A. persoana a fost expusă la un eveniment traumatic în care: a trăit, a fost martoră sau s-a confruntat cu un eveniment care a implicat ameninţări cu moartea sau rănirea gravă, decesul sau rănirea gravă sau ameninţarea integrităţii sale fizice sau a altor persoane; reacţia persoanei a inclus teamă intensă, sentimente de neajutorare sau oroare. B. în timpul sau după experienţierea evenimentului traumatic, se manifestă trei sau mai multe din următoarele simptome disociative: sentimentul de detaşare şi absenţa răspunsurilor afective; reducerea conştientizării mediului înconjurător; derealizare; depersonalizare; amnezie disociativă (nu îşi poate aminti aspecte importante din evenimentul traumatic). 30

C. evenimentul traumatic este reexperienţiat în mod repetat; D. stimulii care reamintesc evenimentul traumatic sunt evitaţi; E. prezenţa simptomelor de anxietate şi arousal ridicat; F. simptomele durează între 2 zile şi 4 săptămâni şi se instalează în primele 4 săptămâni din momentul traumei. Diagnostic diferenţial Stresul posttraumatic (PTSD) Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenţial

Indici de diferenţiere

Tulburare de adaptare

- stresorul constituie o situaţie extremă de viaţă (PTSD) versus stresorul poate avea orice severitate (tulburare de adaptare).

Stresul acut posttraumatic

- simptomele se instalează în primele patru săptămâni după evenimentul traumatic şi dispar în decurs de o lună (stres acut posttraumatic) versus simptome ce persistă mai mult de o lună (PTSD).

Tulburarea obsesivcompulsivă

- gândurile intruzive sunt experienţiate ca fiind inadecvate (OCD) versus gânduri intruzive asociate cu o traumă şi resimţite ca fiind fireşti, normale având în vedere situaţia respectivă (PTSD). - situaţii în care există un beneficiu extern (financiar sau de altă natură).

Simulare

TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZATĂ Tulburarea

Epidemiologie - În populaţia generală, prevalenţa este de 5%; Anxietatea - În populaţia clinică ce prezintă tulburări de anxietate, aproximativ 12% au generalizată anxietate generalizată. Tulburarea Teorii explicative Teoria cognitiv-comportamentală Secvenţa mecanismelor etiopatgenetice sunt următoarele: Anxietate generalizată

Tipul tulburării

Anxietate generalizată

-

existenţa unei stări de arousal fiziologic cronic. S-a demonstrat rolul stilului cognitiv dezadaptativ şi catastrofic, care menţine această stare de arousal printr-un cerc vicios. Este incriminată şi reactivitatea SNV; apariţia unor situaţii care generează o stare emoţională în limite normale; - arousalul cronic se suprapune peste cel generat de situaţia ţintă amplificând trăirea emoţională negativă ( putându-se ajunge la atac de panică) şi treptat comportamentul de evitare a tot mai multe situaţii sociale. Diagnostic DSM-IV-TR/DSM 5- Criterii diagnostice A. îngrijorare şi anxietate excesive, via a vis de diferite evenimente şi activităţi, prezente aproape zilnic pe o perioadă de 6 luni; B. persoana simte că nu îşi poate controla îngrijorările; C. îngrijorările se asociază cu trei sau mai multe dintre următoarele manifestări: nelinişte şi stări de tensionare; oboseală; 31

dificultăţi de concentrare; iritabilitate; tensiune musculară; tulburări de somn; D. anxietatea şi îngrijorarea nu sunt limitate la un aspect particular (o situaţie, obiect etc.). Diagnostic diferenţial Anxietatea generalizată (GA) Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenţial Atacul de panică

Indici de diferenţiere - îngrijorări legate de posibilitatea unui nou atac de panică (atacul de panică) versus îngrijorări legate de mai multe aspecte ale vieţii (GA). - îngrijorări legate de posibilitatea de a se găsi într-o postură jenantă în public (fobia socială) versus îngrijorări legate de mai multe aspecte ale vieţii curente, indiferent dacă apare sau nu evaluarea socială (GA).

Fobia socială

- teama de contaminare şi gânduri intruzive egodistonice (OCD) versus temeri legate de probleme curente (GA); OCD

- în GA, predomină îngrijorările sub formă verbală, pe când în OCD apar frecvent imagini şi impulsuri ce atrag după ele comportamentele compulsive.

Anorexie nervoasă

- îngrijorări legate de creşterea în greutate (anorexie) versus îngrijorări legate de mai multe aspecte ale vieţii curente (GA).

Somatizare

- îngrijorări legate de acuze somatice multiple (somatizare) versus îngrijorări legate de mai multe aspecte ale vieţii curente (GA).

Anxietate de separare

- îngrijorări legate de faptul că cei apropiaţi ar putea păţi ceva sau că ar putea fi departe de aceştia sau de casă (anxietatea de separare) versus îngrijorări legate de mai multe aspecte ale vieţii curente (GA). - îngrijorări legate de posibilitatea de a fi grav bolnav (ipohondrie) versus îngrijorări legate de mai multe aspecte ale vieţii curente (GA).

Ipohondrie

- anxietatea apare ca şi consecinţă a unei traume severe (PTSD), Stresul posttraumatic anxietatea apare ca răspuns la stresori curenţi (GA). Tulburare de adaptare

- este o categorie reziduală utilizată doar dacă simptomele nu satisfac criteriile unei alte tulburări de anxietate.

Anxietatea nonpatologică

- îngrijorările sunt mai controlabile, mai puţin intense, legate de mai puţine aspecte ale vieţii, mai rar însoţite de manifestări somatice şi interferează mai puţin cu capacităţile adaptative şi de funcţionare ale persoanei (anxietatea nonpatologică).

Gânduri automate caracteristice diferitelor forme de anxietate Denumirea tulburării

Gânduri automate „Ceilalţi vor vedea că sunt stresat şi

Comportamente specifice Evită

situaţiile

sociale, 32

fobia socială

claustrofobi a

stresul posttraumati c

tulburarea obsesivocompulsivă anxietatea de separare

atacul de panică cu/fără agorafobie

anxios”; „Dacă mă văd anxios, vor crede că sunt ciudat şi vor spune la toată lumea”; „Nimeni nu va mai vrea să fie prieten cu mine, dacă toţi vor şti că sunt anxios”; „Datorită emotivităţii mele, toţi mă vor crede o persoană slabă”; „N-am nici o şansă să fiu un om de succes, dacă nu-mi pot controla emoţiile”; „Mă fac de râs dacă ceilalţi văd că sunt stresat şi anxios”. „Dacă intru acolo nu voi mai putea ieşi”; „Locurile strâmte sunt periculose pentru că te poţi sufoca”; „Dintr-un spaţiu închis s-ar putea să nu mai ies şi să mor sufocat”. „Lumea este un loc periculos”; „S-ar putea ca situaţia respectivă să-mi reamintească trauma mea”; „M-ar putea invada oricând amintiri despre trauma mea”. „Gândurile sau comportamentele de la care mi-e greu să mă abţin vor duce la boli sau la rănirea mea sau a altcuiva”; „Gândurile care mă invadează sunt absurde şi nerealiste”. „Dacă cei apropiaţi mie nu sunt aproape li se poate întâmpla ceva foarte rău”.

situaţiile de performanţă, locurile în care sunt mulţi oameni; Se descurcă mai bine întrun cadru familiar şi cu prietenii apropiaţi.

„Mă fac de râs dacă am un atac de panică în public”; „Dacă am un atac de panică în acel loc nu pot cere ajutor”; „Dacă am un atac de panică în acel loc, nu voi putea ieşi la timp”; „Aş putea face oricând un atac de panică”; „Anxietate exagerată pe care o resimt va duce la declanşarea unei boli grave”; „Dacă sunt lăsat singur mi s-ar putea întâmpla ceva rău”; „Inima îmi bate aşa de tare deoarece am un atac de cord”.

Evită situaţiile sociale; Evită situaţiile sociale, situaţiile de performanţă, locurile în care sunt mulţi oameni; Evită spaţiile închise, strâmte; Evită situaţiile sau lucrurile care-i aduc aminte de atacurile de panică; Se angajează în comportamente care le diminuează anxietatea; Refuză să rămână singuri.

Evită spaţiile strâmte.

închise,

Evită situaţiile sau lucrurile care-i aduc aminte de trauma suferită.

Se angajează în comportamente compulsive (de la care nu se pot abţine) care le diminuează anxietatea. Refuză să rămână singuri.

Tratamentul Tehnici cognitiv-comportamentale pentru modificarea comportamentelor şi cogniţiilor dezadaptative, inducerea relaxării în toate tulburările de anxietate; În stresul posttraumatic (PTSD) şi tulburarea obsesiv-compulsivă, se utilizează tehnici de control al gândurilor intruzive; În stresul posttraumatic, sunt utile tehnicile de modificare a cunoştinţelor din sistemul mnezic implicit;

33

Terapia medicamentoasă are efect rapid, dar NU se recomandă în combinaţie cu psihoterapia (persoana va atribui remiterea simptomatologiei medicamentelor şi nu dobândirii controlului asupra acesteia). Temă de reflecţie nr. 4 Prezentaţi secvenţa mecanismelor etiopatogenetice pentru atacul de panică în abordarea cognitiv-comportamentală. Temă de reflecţie nr. 5 Prezentaţi secvenţa mecanismelor etiopatogenetice pentru fobia socială în abordarea cognitiv-comportamentală. Temă de reflecţie nr. 6 Prezentaţi secvenţa mecanismelor etiopatogenetice pentru anxietatea generalizată în abordarea cognitiv-comportamentală. Temă de reflecţie nr. 7 Daţi exemple de gânduri automate specifice următoarelor tulburări: - fobie socială; - atac de panică. 1.2.3. TULBURĂRI PSIHOTICE (Prezentate sintetic conform DSM-IV-TR/DSM 5 şi bibliografiei minimale pentru acest modul) Prezentare generală Această categorie include tulburări a căror caracteristică principală este prezenţa simptomelor psihotice. Termenul de “psihotic” a primit, în decursul timpului, mai multe definiţii: în sens restrâns – indică prezenţa delirului şi halucinaţiilor nepercepute ca atare; - în sens larg – indică prezenţa halucinaţiilor percepute ca atare de către persoană (pacientul îşi dă seama că trăieşte o halucinaţie); - în sens foarte larg – indică prezenţa şi a altor semne pozitive din schizofrenie (vorbire dezorganizată, comportament catatonic sau dezorganizat), pe lângă delir şi halucinaţii. În această categorie sunt incluse următoarele tulburări: -

-

(1) SCHIZOFRENIA Este o tulburare ce durează cel puţin 6 luni, dintre care cel puţin o lună de manifestare activă a simptomatologiei (ex., delir, halucinaţii, vorbire dezorganizată, comportament catatonic sau dezorganizat, simptome negative); În DSM IV sunt prezentate cinci tipuri de schizofrenie: 1. de tip paranoid – este cel mai puţin sever; trăsătura caracteristică constă în prezenţa delirului şi halucinaţiilor, cu păstrarea funcţiilor cognitive şi afective; sunt mai puţin prezente simptome ca: vorbirea dezorganizată, comportamentul catatonic sau dezorganizat, aplatizarea afectivă şi celelalte simptome negative; 2. de tip dezorganizat – este cel mai sever; se caracterizează prin: vorbire dezorganizată, comportament dezorganizat, aplatizare afectivă şi expresivitate emoţională inadecvată; 3. de tip catatonic – se caracterizează, în principal, prin tulburări psihomotorii severe: excitare catatonică (agitaţie motorie lipsită de sens şi fără legătură cu stimulii externi), negativism catatonic (rezistenţă la orice instrucţie), rigiditate catatonică (membre rigide), stupoare catatonică (lipsa reacţiei la stimulii din mediu), postură catatonică (adoptarea unor posturi ciudate) mutism, imobilitate, bizarerii ale mişcărilor voluntare, ecolalie, ecopraxie), imobilitatea motrică manifestată prin catalepsie (flexibilitate ceroasă). 4. de tip nediferenţiat – este catacterizată prin prezenţa simptomelor specifice schizofreniei, însă acestea nu satisfac criteriile pentru celelalte tipuri prezentate; 34

-

-

-

-

-

5. de tip rezidual- categorie utilizată în situaţii în care a existat cel puţin un episod de schizofrenie, dar tabloul clinic prezent include simptome negative, cele pozitive fiind mult atenuate. (2) TULBURAREA SCHIZOAFECTIVĂ Se caracterizează prin prezenţa unui episod de tulburare afectivă (depresie sau manie) simultan cu faza activă a schizofreniei, acestea fiind precedate sau succedate de cel puţin două săptămâni de halucinaţii şi delir, fără tulburări de dispoziţie. (3) TULBURAREA SCHIZOFRENIFORMĂ - Tabloul clinic seamănă cu cel din schizofrenie, însă durata prezenţei simptomelor este sub 6 luni, declinul funcţional nefiind atât de accentuat. (4) TULBURAREA DELIRANTĂ Trăsătura principală constă în prezenţa, timp de cel puţin o lună, a diferitelor forme de delir, în lipsa altor simptome specifice schizofreniei; halucinaţiile nu constituie simptom dominant, iar cele olfactive şi gustative care sunt prezente se leagă de conţinutul delirului. (5) TULBURAREA PSIHOTICĂ SCURTĂ Simptomatologia durează mai mult de o zi şi mai puţin de o lună. (6) TULBURAREA PSIHOTICĂ ÎMPĂRTĂŞITĂ Se caracterizează prin faptul că simptomatologia (conţinutul delirului) este preluată de la o persoană care are o tulburare psihotică. (7) TULBURAREA PSIHOTICĂ DATORATĂ UNEI AFECŢIUNI SOMATICE Este caracterizată prin faptul că simptomele psihotice sunt determinate de prezenţa unei afecţiuni somatice. (8) TULBURAREA PSIHOTICĂ DATORATĂ CONSUMULUI DE SUBSTANŢE Este caracterizată prin faptul că simptomele psihotice sunt determinate de consumul de substanţe, medicamente sau de expunerea la substanţe toxice. (9) TULBURAREA PSIHOTICĂ NECLASIFICATĂ - Include simptome psihotice care nu satisfac criteriile tulburărilor prezentate anterior.

SCHIZOFRENIA Epidemiologie -

În populaţia generală, prevalenţa este de 1,5%; Dintre persoanele cu această tulburare, 2/3 sunt trataţi în unităţi spitaliceşti; Riscul înbolnăvirii este de 10 ori mai mare pentru rudele de gradul I ale pacienţilor cu schizofrenie; - Există diferenţe de gen; astfel, în cazul femeilor se înregistrează mai frecvent un debut tardiv al bolii, tulburări de dispoziţie mai accentuate şi un prognostic mai favorabil. Evoluţia şi prognosticul tulburării -

Debutul bolii este în jurul vârstei de 20 de ani pentru bărbaţi şi 30 de ani pentru femei; Debutul poate fi brusc sau insidios; în majoritatea cazurilor există şi o fază prodromală, manifestată prin apariţia treptată a diferitelor semne şi simptome; - Cursul bolii poate fi cronic sau variabil, cu remisii şi perioade de recurenţă. Diagnostic DSM-IV-TR/DSM 5– Criterii diagnostice A. simptome caracteristice: - două sau mai multe din următoarele manifestări trebuie să fie prezente în majoritatea timpului pe o perioadă de o lună (în absenţa tratamentului): delir, halucinaţii, vorbire dezorganizată, comportament catatonic sau dezorganizat, simptome negative; - În cazul delirului bizar sau a halucinaţiilor auditive, este suficient un singur criteriu. B. dizabilitate socială / ocupaţională accentuată; 35

C. durata semnelor afecţiunii este mai mare de 6 luni, cu cel puţin o lună de simptome specifice fazei active; D. excluderea tulburărilor afective şi schizoafective; E. excluderea consumului de substanţe şi a condiţiilor medicale generale; F. relaţia cu tulburările pervazive de dezvoltare (ex., autism)- pentru a putea pune diagnosticul adiţional de schizofrenie, este necesară prezenţa delirului şi halucinaţiilor. Diagnostic diferenţial Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenţial Tulburări psihotice datorare unei afecţiuni somatice, delirium, demenţă, tulburări psihotice datorate consumului de substanţe.

Indici de diferenţiere - Criteriul principal de diferenţiere constă în asocierea etiologică a prezenţei simptomatologiei cu abuzul de substanţe şi /sau o afecţiune somatică.

Tulburări afective cu elemente psihotice şi tulburarea schizoafectivă -

Tulburarea schizofreniformă şi tulburarea psihotică scurtă

-

Tulburarea delirantă Tulburările pervazive de dezvoltare Tulburările de personalitate de tip schizoid, schizotipal, paranoid.

-

Tulburarea de identitate disociativă

simptomele psihotice apar exclusiv pe durata tulburării de dispoziţie (tulburări afective cu elemente psihotice); tulburările afective apar pe perioada manifestării tulburărilor psihotice (faza activă), sunt prezente în majoritatea timpului pe toată durata manifestării tulburări şi trebuie să existe cel puţin două săptămâni în care există manifestări psihotice, în lipsa tulburării de dispoziţie afectivă (tulburare schizoafectivă); tulburările de dispoziţie afectivă au o durată redusă în raport cu durata tulburării şi apar doar în fazele prodromală sau reziduală (schizofrenie). criteriul principal de diferenţiere vizează durata manifestării simptomelor şi severitatea acestora (cu impact asupra declinului funcţional). delir nonbizar şi lipsa simptomelor de fază activă (tulburare delirantă) versus delir bizar şi simptome de fază activă (schizofrenie); schizofrenia de tip paranoid este mai greu de diferenţiat, deoarece nu apar criteriile de ordinul II. debutul înainte de vârsta de 3 ani, iar delirul şi halucinaţiile nu constituie simptome de bază (tulburări pervazive de dezvoltare). Aceste tulburări pot preceda debutul schizofreniei; când simptomele sunt suficient de severe pentru a satisface criteriul A., se pune diagnosticul adiţional de “schizofrenie”. Halucinaţii auditive şi delir, mai ales de persecuţie, cu menţinerea funcţiilor cognitive şi afective (schizofrenie de tip paranoid) versus mai multe personalităţi care vorbesc între ele şi trecere bruscă de la una la alta, cu modificări în funcţiile cognitive şi afective (tulburare de identitate disociativă).

TULBURAREA SCHIZOAFECTIVĂ Epidemiologie -

deşi nu există informaţii precise despre prevalenţa acestei tulburări, se pare că este mai puţin 36

frecventă decât schizofrenia; - se pare că apare mai des la femei şi la persoanele în vârstă. Evoluţia şi prognosticul tulburării -

debutul tipic al tulburării este în prima perioadă a vieţii adulte, deşi aceasta se poate declanşa oricând, din adolescenţă până la vârste înaintate; - prognosticul afecţiunii este mai favorabil în comparaţie cu cel din schizofrenie şi mai puţin favorabil comparativ cu tulburările afective; - dizabilitatea severă profesională şi ocupaţională se înregistrează destul de rar. Diagnostic DSM-IV-TR/DSM 5– Criterii diagnostice A. interpunerea unui episod depresiv major, maniacal sau mixt pe perioada bolii, care se suprapune peste simptomele corespunzătoare criteriului A din schizofrenie; B. pe durata bolii, au existat cel puţin două săptămâni în care s-a înregistrat delir şi halucinaţii, în absenţa unor tulburări afective semnificative; C. simptomatologia ce satisface criteriile unei tulburări afective este prezentă pe aproape toată durata fazelor active şi reziduale ale afecţiunii; D. simptomele nu se datorează consumului de substanţe sau unei condiţii medicale generale; (în funcţie de specificul episodului afectiv, există tulburare schizoafectivă de tip bipolar şi depresiv). Diagnostic diferenţial Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenţial Tulburări psihotice datorate unei afecţiuni somatice, delirium, demenţă, tulburări psihotice datorate consumului de substanţe.

Indici de diferenţiere - Criteriul principal de diferenţiere constă în asocierea etiologică a prezenţei simptomatologiei cu abuzul de substanţe şi /sau o afecţiune somatică.

Tulburări afective cu elemente psihotice şi schizofrenia -

Tulburarea delirantă

simptomele psihotice apar exclusiv pe durata tulburării de dispoziţie (tulburări afective cu elemente psihotice) tulburările afective apar pe perioada manifestării tulburărilor psihotice (faza activă), sunt prezente în majoritatea timpului pe toată durata manifestării tulburării şi trebuie să persiste cel puţin două săptămâni în care există manifestări psihotice, în lipsa tulburării de dispoziţie afectivă (tulburare schizoafectivă) tulburările de dispoziţie afectivă au o durată redusă în raport cu durata tulburării şi apar doar în fazele prodromală sau reziduală (schizofrenie). delir nonbizar şi lipsa simptomelor de fază activă (tulburare delirantă) versus delir bizar şi simptome de fază activă (tulburare schizoafectivă).

TULBURAREA SCHIZOFRENIFORMĂ

Epidemiologie -

în populaţia generală, prevalenţa este de 0,2%; există date conform cărora, în ţările în curs de dezvoltare, recuperarea după o tulburare psihotică este mai rapidă, rezultând o prevalenţă mai mare a tulburării schizofreniforme în 37

comparaţie cu schizofrenia. Evoluţia şi prognosticul tulburării Aproximativ 1/3 dintre persoanele diagnosticate cu această tulburare vor fi recuperate după o perioadă de 6 luni; în cazul celorlalte 2/3, afecţiunea va progresa spre schizofrenie sau tulburare schizoafectivă. Diagnostic DSM-IV-TR/DSM 5 – Criterii diagnostice A. sunt satisfăcute criteriile A., D. şi E. de la schizofrenie B. durata unui episod este de minimum o lună şi maximum 6 luni Diagnostic diferenţial Tulburarea cu care se Indici de diferenţiere face diagnosticul diferenţial *vezi discuţia de la schizofrenie Tulburare psihotică - durată sub o lună (tulburare psihotică scurtă ) versus durată mai mare scurtă de o lună (tulburare schizofreniformă).

TULBURAREA DELIRANTĂ Tipuri de delir, în funcţie de care sunt descrise subtipurile tulburării: • delir erotomanic - persoana se crede iubită de o persoană cu statul socio-cultural mai înalt; • delir de mărire şi bogăţie (idei de grandiozitate) – persoana este convinsă că are talente deosebite, că a făcut descoperiri majore sau că are o relaţie apropiată cu o persoană extrem de importantă; • delir de gelozie – persoana se crede înşelată de partenerul de viaţă; • delir de persecuţie – persoana este convinsă că este urmărită, otrăvită, spionată sau constituie obiectul unei conspiraţii; • delir de tip somatic – tema delirului, în acest caz, o constituie funcţiile şi senzaţiile corporale (prezenţa unor mirosuri, paraziţi, infecţii etc.); • delir de tip mixt – delir în care nu există o temă dominantă; • delir de tip nespecificat – delir în care tema nu este clar specificată sau nu corespunde celorlalte subtipuri.

Epidemiologie -

în loturile clinice, spitalizate pe secţiile de psihiatrie, prevalenţa este de 1%-2%; în populaţia generală, se apreciază că prevalenţa este de 0,03%.

Evoluţia şi prognosticul tulburării -

debutul tulburării se situează în a doua jumătate a vieţii adulte; cel mai frecvent înregistrat este delirul de persecuţie; cursul bolii poate fi cronic, cu perioade de remisie şi recurenţă a bolii; se apreciază că delirul de gelozie are un prognostic mai bun decât cel de persecuţie.

Diagnostic DSM-IV-TR/DSM 5– Criterii diagnostice A. delir nonbizar ( situaţii ce pot apare în viaţa de zi cu zi) cu durată de cel puţin o lună; 38

B. nu a fost niciodată satisfăcut criteriul A. de la schizofrenie; C. în afară de consecinţele delirului, nu apare dizabilitate sau comportament bizar; D. tulburările afective ce pot apărea simultan cu delirul sunt de scurtă durată; E. simptomele nu se datorează consumului de substanţe sau unei condiţii medicale generale. *se specifică tipul delirului Diagnostic diferenţial Tulburarea cu care se face diagnosticul Indici de diferenţiere diferenţial *vezi anterior diagnosticul diferenţial cu celelalte tulburări psihotice - teama de a avea o boală gravă este mai puţin intensă, persoana admiţând că există posibilitatea să nu aibă boală respectiva Ipohondrie (ipohondrie) versus convingerea de nezdruncinat că este bolnav (tulburare delirantă) - convingerea că anumite părţi ale corpului sunt disproporţionate şi inestetice, pacientul admiţând că percepţia lui poate fi distorsionată Tulburare dismorfică (tulburare dismorfică) versus convingerea că anumite părţi sau organe din corp sunt distorsionate, nefuncţionale sau parazitate (tulburare delirantă) - persoana recunoaşte caracterul intruziv şi exagerat al obsesiilor Tulburare obsesivsale (OCD) versus convingerea că acestea sunt justificate (tulburare compulsivă delirantă) Tulburare de - ideile delirante nu sunt atât de clare şi persistente ca în cazul personalitate de tip tulburării delirante (tulburare de personalitate). paranoid

TULBURAREA PSIHOTICĂ SCURTĂ

Epidemiologie - datele existente sugerează că este o tulburare rar întâlnită; - trebuie deosebită/ diferenţiată de manifestările specifice anumitor ceremonii religioase sau culturale. Evoluţia şi prognosticul tulburării - vârsta medie a debutului este la 30 de ani; - simptomatologia remite la cel mult o lună de la debut (uneori durează doar câteva zile). Diagnostic DSM-IV-TR/DSM 5– Criterii diagnostice A. prezenţa unui sau mai multora dintre următoarele simptome: delir, halucinaţii, vorbire dezorganizată, comportament catatonic sau dezorganizat; B. durata tulburării este de cel puţin o zi şi cel mult o lună, cu remisia completă a simptomatologiei ulterior acestui termen; C. simptomatologia nu se datorează consumului de substanţe sau unei condiţii medicale generale. Diagnostic diferenţial Tulburarea cu care se face diagnosticul

Indici de diferenţiere 39

diferenţial *vezi anterior diagnosticul diferenţial cu celelalte tulburări psihotice - simptomele sunt produse intenţionat pentru un beneficu extern Tulburări factice şi (simulare) sau în scopul asumării rolului de bolnav (tulburări simulare factice) versus simptomele apar neintenţionat (tulburare psihotică scurtă) - pe fondul unei tulburări de personalitate, stresul poate cauza Tulburări de personalitate apariţia unor manifestări psihotice; dacă durata acestora depăşeşte o zi, se pune un diagnostic adiţional de tulburare psihotică scurtă.

TULBURAREA PSIHOTICĂ ÎMPĂRTĂŞITĂ (Folie à Deux)

Epidemiologie -

se apreciază că tulburarea apare mai frecvent la femei decât la bărbaţi; nu există date epidemiologice clare.

Evoluţia şi prognosticul tulburării -

în lipsa intervenţiei, cursul bolii este cronic; după separarea individului de persoana bolnavă, tulburarea se remite uneori rapid, alteori treptat.

Diagnostic DSM-IV-TR/DSM 5– Criterii diagnostice A. delirul apare la un individ aflat într-o relaţie apropiată cu o persoană la care s-a diagnosticat deja prezenţa ideilor delirante; B. tema delirului este similară la cei doi; C. simptomatologia nu se datorează consumului de substanţe sau unei condiţii medicale generale. Diagnostic diferenţial Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenţial

Indici de diferenţiere

Alte tulburări psihotice

Criteriul principal de diferenţiere constă în relaţia apropiată cu o persoană bolnavă, cu preluarea temei delirului de la aceasta şi remisia simptomatologiei după separarea de ea.

Modele etiopatogenetice (1) Modelul psihanalitic Există două explicaţii pe linie psihanalitică: a) Regresia - conflictele din viaţa adultă duc la regresia la un stadiu anterior de dezvoltare, la care există o fixaţie. În cazul tulburărilor psihotice fixaţia este la stadiul oral, în timp ce pentru nevroze este specifică fixaţia la stadiul falic. b) Teoria relaţiei cu obiectul - apare un conflict între eu şi realitate; eul nu este bine diferenţiat de lumea înconjurătoare, percepţia persoanelor şi a realităţii fiind fragmentată (percepţie alb-negru, bine-rău). În mod obişnuit, eul normal este autonom, bine diferenţiat de lumea înconjurătoare, având o perspectivă nuanţată asupra celorlalţi şi realităţii înconjurătoare. Nedezvoltarea normală a eului duce la dificultăţi de interacţiune cu lumea, viaţa devenind un stresor permanent. 40

(2) Modelul stres-vulnerabilitate Asumpţia de bază este că persoanele care fac tulburări psihotice prezintă o vulnerabilitate (în primul rând biologică, dar şi psihologică) la boală. În interacţiunea cu evenimentele stresante, factorii de vulnerabilitate determină apariţia tulburării psihotice. a) Aspecte biologice ale vulnerabilităţii: - atrofii sau diminuarea numărului de celule la nivelul sistemului limbic şi a ganglionilor bazali; hipofrontalitate; - exces de dopamină în general şi deficit de dopamină la nivelul lobilor frontali; antipsihoticele acţionează la nivelul receptorilor D1 (controlul simptomelor pozitive), în timp ce simptomele negative par a fi legate de numărul receptorilor D2. b) Aspecte psihologice ale vulnerabilităţii: - aceleaşi predispoziţii apar în cazul schizofreniei, tulburării de personalitate de tip schizoid şi schizotipal; - se consideră factori de vulnerabilitate: mediul familial neadecvat (mesajele verbale şi nonverbale contradictorii, transmise de cei doi părinţi; separarea între părinţi şi apropierea dintre copil şi părintele de sex opus; concurenţă între părinţi pentru favorurile copilului; blocarea expresivităţii emoţionale; comportament parental hiperprotectiv, critic sau ostil); învăţarea prin modelare (preluarea unor comportamente de la părinţi cu tulburări psihotice); factori socio-economici (prevalenţa tulburărilor psihotice este mai mare la persoanele cu statut socio-economic scăzut, la persoanele din marile aglomerări urbane, la persoanele născute toamna, primăvara sau iarna, datorită factorilor nutriţionali). Studiile experimentale indică următoarea ierarhie în ceea ce priveşte vulnerabilitatea la tulburări psihotice: - locul I – copii născuţi şi crescuţi de mame cu probleme psihice - locul II – copii născuţi de mame cu probleme psihice şi crescuţi în familii normale - locul III – copii născuţi şi crescuţi în familii normale. Factori de risc În general, în cazul tulburărilor psihotice, există un risc crescut pentru această categorie de afecţiuni în cadrul rudelor biologice ale persoanelor bolnave. Tratamentul Tratamentul este în primul rând medicamentos, vizând reducerea simptomatologiei şi stabilizarea individului. În faza activă a bolii, este esenţială terapia medicamentoasă, iar în faza de remisie a simptomatologiei, psihoterapia oferă şansa formării unor reacţii adaptative. Psihoterapia şi consilierea psihologică sunt utile în prevenţia primară a bolii (intervenţie la nivelul grupului primar) şi în faza prodromală (educarea pentru recunoaşterea debutului simptomatologiei). În faza prodromală poate apărea următoarea simptomatologie: izolare socială accentuată; deteriorarea capacităţii de a face faţă cerinţelor profesionale; comportament atipic sau nou pentru individ; diminuarea preocupărilor pentru igiena personală; aplatizare afectivă şi afectivitate inadecvată situaţiei; convingeri stranii şi gândire magică; experienţe perceptive ciudate; schimbări în limbaj; lipsă accentuată de iniţiativă şi diminuarea intereselor; psihoterapia se utilizează ca şi metodă complementară în faza activă a bolii: Tehnici cognitiv-comportamentale pentru reducerea delirului şi halucinaţiilor care nu cedează la medicaţie, creşterea complianţei la tratament, reducerea simptomatologiei negative; Hipnoterapie pentru întărirea eului; Tehnici cognitiv-comportamentale cu rol educativ (încadrarea în grupul social) şi pentru prevenirea recăderilor. 41

Temă de reflecţie nr. 11 Prezentaţi caracteristicile modelului stres-vulnerabilitate.

1.2.4. TULBURĂRI LEGATE DE CONSUMUL DE SUBSTANŢE (Prezentate sintetic conform DSM-IV-TR/DSM 5 şi bibliografiei minimale pentru acest modul) Clasificarea tulburărilor legate de consumul de substanţe Termenul de substanţă se referă la un drog de abuz (inclusiv alcoolul), la un medicament sau la un toxic. Clasificare: a) tulburări ale uzului de substanţă (dependenţa şi abuzul de substanţă); b) tulburări induse de o substanţă (intoxicaţia cu o substanţă, abstinenţa de o substanţă, delirium indus de o substanţă, tulburarea amnestică indusă de o substanţă, tulburările anxioase induse de o substanţă, tulburarea afectivă indusă de o substanţă, şi tulburările de somn induse de o substanţă). a) Tulburări ale abuzului de substanţă (dependenţa şi abuzul de substanţă) Dependenţa de substanţă Se caracterizează printr-un pattern dezadaptativ de uz de o substanţă, ducând la deteriorare sau distress semnificativ clinic, survenind oricând în aceeaşi perioadă de 12 luni manifestată prin trei sau mai multe dintre următoarele fenomene: 1.Toleranţă, definită prin necesitatea creşterii considerabile a cantităţilor de substanţă pentru a ajunge la intoxicaţie sau la efectul dorit, sau diminuarea semnificativă a efectului la uzul continuu al aceleiaşi cantităţi de substanţă; 2.Abstinenţă, manifestată prin sindromul de abstinenţă caracteristică pentru o substanţă sau aceeaşi substanţă (sau una strâns înrudită) este luată pentru a uşura sau evita simptomele de abstinenţă; 3.Substanţa este luată în cantităţi mai mari sau în decursul unei perioade mai lungi decât se intenţiona; 4.Există o dorinţă persistentă sau eforturi eşuate de a înceta sau controla uzul de substanţă; 5.Foarte mult timp este pierdut în activităţi necesare obţinerii subtanţei, uzului substanţei, sau recuperării din efectele acesteia; 6.Activităţile sociale, profesionale sau recreaţionale importante sunt abandonate sau reduse din cauza uzului de substanţă; 7.Uzul de substanţă este continuat în ciuda faptului că individul ştie că are o problemă somatică sau psihologică persistentă sau intermitentă care probabil a fost cauzată sau excerbată de substanţă. Abuzul de substanţă Se caracterizează printr-un pattern dezadaptativ de uz de o substanţă, ducând la deteriorare sau distres clinic semnificativ, manifestată prin trei sau mai multe dintre următoarele, survenind oricând în aceeaşi perioadă de 12 luni: Uz repetat de o substanţă ducând la incapacitatea de a indeplini obligaţiile majore (ale rolului) la serviciu, la scoală sau acasă; Uz repetat de o substanţă în situaţii în care acesta este periculos; Probleme legale repetate în legătură cu folosirea unei substanţe; Uz continuu de o substanţă în pofida faptului că persoana are probleme sociale sau interpersonale persistente sau recurente cauzate sau accentuate de efectele substanţei. Simptomele nu au satisfăcut niciodată criteriile pentru dependenţa de o substanţă, pentru această clasă de substanţe. 42

b)Tulburările induse de o substanţă Intoxicaţia cu o substanţă se caracterizează prin apariţia unui sindrom reversibil, specific substanţei, datorat ingestiei unei substanţe (sau expunerii la o substanţă). Modificările psihologice sau comportamentale dezadaptative clinic semnificative associate cu intoxicaţia sunt datorate efectelor fiziologice directe ale substanţei asupra sistemului nervos central şi se dezvoltă în cursul sau la scurt timp după uzul substanţei (B). Simptomele nu se datorează unei condiţii medicale generale şi nu sunt explicate mai bine de o altă tulburare mentală. Abstinenţa de la o substanţă are ca element esenţial apariţia unei modificări dezadaptative de comportament specifice substanţei, cu concomitenţe fiziologice şi cognitive care se datorează încetării sau reducerii unui uz prelungit şi excesiv de substanţă. Abstinenţa este asociată de regulă, dar nu întotdeauna cu dependenţa de o substanţă.

1.2.5. TULBURĂRI CLINICE ALE COPILULUI ŞI ADOLESCENTULUI (Prezentate sintetic conform DSM-IV-TR/DSM 5 şi bibliografiei minimale pentru acest modul) Se referă la tulburările diagnosticate de regulă pentru prima dată în perioada de sugar, copilărie sau adolecenţă. Tulburările clinice ale copilului şi adolescentului includ: 1. Retardarea mentală. Este caracterizată printr-o funcţionare intelectuală semnificativ sub medie (QI de aprox 70 sau sub) cu debut înainte de etatea de 18 ani şi prin deficite sau deteriorări concomitente în fucţionarea adaptativă. Sunt prevăzute coduri separate pentru retardarea mentală uşoară, moderată, severă şi profundă. Precum şi pentru retardarea mentală de severitate nespecificată. 2. Tulburările de învăţare Aceste tulburări se caracterizează printr-o funcţionare şcolară substanţial sub cea aşteptată, dată fiind etatea cronologică a persoanei, inteligenţa măsurată şi educaţia corespunzătoare etăţii. Tulburările specifice incluse în această secţiune sunt dislexia (tulburarea de citit), discalculia (tulburarea de calcul), disgrafia (tulburarea expresiei grafice) şi tulburarea de învăţare fără nici o altă specificaţie. 3. Tulburarera aptitudinilor motorii Aceasta include tulburarea de dezvoltare a coordonării, care este caracterizată printr-o coordonare motorie, substanţial sub cea expectată, dată fiind etatea cronologică a persoanei şi inteligenţa măsurată. 4. Tulburările de comunicare Se caracterizează prin dificultăţi în vorbire sau limbaj, şi include tulburarea de limbaj expresiv, tulburarea mixtă de limbaj receptiv şi expresiv, tulburarea fonologică, balbismul şi tulburarea de comunicare fără nici o altă specificaţie 5. Tulburările de dezvoltare pervazivă Sunt caracterizate prin deficite severe şi deteriorare pervazivă în multiple domenii ale dezvoltării. Acestea includ deteriorarea în interacţiunea socială reciprocă, deteriorarea în comunicare şi prezenţa de comportamente, preocupări şi activităţi stereotipe. Tulburările specifice incluse în această secţiune sunt tulburarea autistă, tulburarea Rett, tulburarea dezintegrativă a copilăriei, tulburarea Asperger şi tulburarea de dezvoltare pervazivă fără nici o altă specificaţie. 6. Deficitul de atenţie şi tulburările de comportament disruptive. Această secţiune include tulburarea de hiperactivitate/deficit de atenţie, care este caracterizată prin simptome de inatenţie şi/sau de hiperactivitate-impulsivitate. Sunt prevăzute subtipuri pentru precizarea prezenţei sindromului predominant: tip predominant inatent, hiperactiv-impulsiv şi tip 43

combinat. Sunt incluse şi tulburările de comportament disruptive: tulburarea de conduită, caracterizată printr-un pattern de comportament care violează drepturile fundamentale ale altora sau normele/regulile sociale majore corespunzătoare etăţii; tulburarea opoziţionismului provocator, caracterizată printr-un pattern de comportament negativist, ostil şi sfidător. Această secţiune include, de asemenea, două categorii fără altă specificaţie: tulburarea de hiperactivitate/deficit de atenţie fără altă specificaţie şi tulburarea de comportament disruptive fără altă specificaţie. 7. Tulburările de alimentare şi de comportament alimentar ale perioadei de sugar sau micii copilării. Aceste tulburări sunt caracterizate prin tulburări persistente în alimentare şi în comportamentul alimentar. Tulburările specifice incluse sunt pica, ruminaţia şi tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilării. 8. Ticurile Sunt caracterizate prin ticuri motorii şi/sau vocale. Tulburările specifice includ tulburarea Tourette, ticul motor sau vocal cronic, ticul tranzitor şi ticul fără altă specificaţie. 9. Tulburările de eliminare Această categorie include encoprezisul, eliminarea de fecale în locuri inadecvate şi lipsa controlului, şi enurezisul, eliminarea repetată de urină în locuri inadecvate şi lipsa controlului. 10. Alte tulburări ale perioadei de sugar, ale copilăriei sau adolescenţei. Anxietatea de separare este caracterizată printr-o anxietate excesivă şi inadecvată dezvoltării, în legătură cu separarea de casă sau de cei de care copilul este ataşat. Mutismul selectiv se referă la incapacitatea de a vorbi în situaţii sociale specifice, în ciuda faptului că vorbeşte în alte situaţii. Tulburarea reactivă de ataşament a perioadei de sugar sau a micii copilării este caracterizată printr-o relaţie socială inadecvată dezvoltării şi perturbată considerabil, care apare în cele mai multe contexte şi este asociată cu o îngrijire flagrant patogenică. Tulburarea de mişcare stereotipă este caracterizată printr-un comportament motor nonfuncţional, aparent impulsive şi repetitive, care interferează considerabil cu activităţile normale şi uneori poate duce la leziuni corporale. Tulburarea perioadei de sugar, a copilăriei sau adolescenţei fără nici o altă specificaţie se referă la tulburările cu debut în perioada de sugar copilărie sau adolescenţă care nu satisfac criteriile pentru nici o tulburare specifică din clasificare.

1.2.6. TULBURĂRI DE PERSONALITATE (Prezentate sintetic conform DSM-IV-TR/DSM 5-TR şi bibliografiei minimale pentru acest modul) Tulburarea de personalitate se defineşte ca fiind un pattern stabil de trăiri afective şi comportamente, ce deviază semnificativ de la standardul culturii de apartenenţă a respectivului individ, este generalizat şi inflexibil, are debutul în adolescenţă sau prima parte a vieţii adulte, este stabil în timp şi generează distres sau dizabilitate. Tulburările de personalitate sunt abordate sub aspectul modelului trăsăturilor, văzute ca fiind relativ stabile transsituaţional. Tulburările de personalitate apar atunci când trăsăturile de personalitate devin foarte inflexibile, dezadaptative şi generează dizabilitate şi distres. Aceste tulburări pot fi egodistonice (persoana trăieşte o stare de distres) sau egosintonice (nu apare distresul legat de boală); de reţinut că, în primul caz trăirea afectivă negativă apare legată de prezenţa bolii şi reacţiile celorlalţi la aceasta, în timp ce în cel deal doilea caz, individul nu acceptă că are o tulburare de personalitate, dar poate trăi stări de distres datorită faptului că cei din jur nu-l acceptă aşa cum este; Tulburările de personalitate sunt grupate pe baza similitudinilor descriptive: Grupa A – include tulburările de personalitate de tip paranoid, schizoid şi schizotipal. Trăsătura comună a acestora este excentricitatea. Grupa B – include tulburările de personalitate de tip antisocial, borderline, histrionic şi narcisist. Trăsăturile comune ale acestora sunt teatralitatea, emotivitatea, extravaganţa.

44

Grupa C – include tulburările de personalitate de tip evitant, dependent, obsesiv-compulsiv. Trăsăturile comune ale acestora sunt anxietatea, teama. Tulburările de personalitate nespecificate anterior – reprezintă o categorie utilizată în două situaţii: (a) simptomele indică o tulburare de personalitate, cu trăsături aparţinând mai multor tulburări din această grupă diagnostică, însă nu sunt îndeplinite criteriile pentru a diagnostica o anumită tulburare de personalitate; (b) simptomele indică o tulburare de personalitate, dar trăsăturile sugerează o tulburare neinclusă în categorizarea DSM IV ( ex., personalitate pasiv-agresivă). TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP PARANOID Epidemiologie În populaţia generală, prevalenţa este de 0,5% -2,5%; În populaţia clinică (pacienţi internaţi pe secţii de psihiatrie), prevalenţa este de 10% - 30%; Se constată o prevalenţă crescută în cazul rudelor persoanelor cu schizofrenie cronică şi tulburare delirantă de tip persecutor. Trăsătura Diagnostic DSM-IV-TR/DSM 5- Criterii diagnostice caracteristică A – neîncredere şi suspiciune faţă de ceilalţi şi motivele lor se manifestă în patru sau mai multe dintre următoarele modalităţi: Neîncrederea şi (a) suspiciuni neîntemeiate că ceilalţi îl exploatează, îl rănesc sau înşeală; suspiciunea faţă de ceilalţi şi (b) neîncredere în loialitatea prietenilor şi asociaţilor; motivele lor; (c) ezită să se destăinuie celorlalţi de teama (nejustificată) ca aceştia să nu utilizeze informaţiile împotriva lui; debutează la (d) consideră că în spatele unor remarci sau evenimente neutre se ascunde începutul ameninţări la adresa sa; perioadei adulte şi se manifestă (e) ranchiunos; nu uită insultele, injuriile; într-o varietate (f) simte, fără motiv întemeiat, că îi sunt puse la îndoială reputaţia şi caracterul şi reacţionează agresiv; de contexte. (g) are mereu suspiciuni neîntemeiate legate de fidelitatea partenerului de viaţă. -

TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP SCHIZOID Epidemiologie - Apare foarte rar în populaţia clinică spitalizată; - Apare mai frecvent la rudele pacienţilor cu schizofrenie sau tulburare de personalitate de tip schizotipal. Diagnostic DSM-IV-TR/DSM 5- Criterii diagnostice Trăsătura caracteristică A- detaşarea şi expresivitatea emoţională redusă se manifestă în patru sau Detaşarea de relaţiile sociale mai multe dintre următoarele modalităţi: şi expresivitate (a) nu-şi doreşte şi nici nu agreează relaţiile apropiate, inclusiv cele de emoţională familie; redusă în situaţii (b) aproape întotdeauna preferă activităţi solitare; interpersonale; (c) nu este interesat de relaţiile sexuale cu o altă persoană; debutează la (d) nu prea are activităţi preferate; începutul (e) nu are prieteni apropiaţi în afara rudelor de gradul I; perioadei adulte (f) pare indiferent la laudele şi criticele celorlalţi; 45

şi se manifestă într-o varietate de contexte.

(g) este detaşat, rece, lipsit de emoţii.

TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP SCHIZOTIPAL

Epidemiologie -

În populaţia generală, prevalenţa este de aproximativ 3%; Apare mai frecvent la rudele de gradul I ai pacienţilor cu schizofrenie; Rudele de gradul I ai pacienţilor cu tulburare de personalitate de tip schizotipal sunt mai predispuse la schizofrenie şi alte tulburări psihotice. Trăsătura Diagnostic DSM-IV-TR/DSM 5- Criterii diagnostice caracteristică Deficite sociale Deficitele şi particularităţile cognitive, perceptuale şi de comportament se şi interpersonale, manifestă în cinci sau mai multe dintre următoarele modalităţi: disconfort şi (a) idei de referinţă (diferite evenimente au un sens special pentru el); capacitate redusă (b) credinţe ciudate şi gândire magică (depăşind normele culturii de de a stabili relaţii apartenenţă); apropiate, (c) experienţe perceptive neobişnuite, iluzii corporale; (d) gândire şi vorbire ciudate; distorsiuni cognitive şi (e) idei paranoide, suspiciune; perceptuale, (f) afectivitate limitată, neadecvată; excentricităţi (g) comportament şi ţinută ciudată, excentrică, particulară; comportamentale (h) lipsa prietenilor în afara rudelor apropiate; ; debutează la (i) anxietate socială excesivă, ce nu scade o dată cu familiarizarea, asociată începutul mai degrabă cu temeri paranoide decât autoevaluări negative. perioadei adulte şi se manifestă într-o varietate de contexte. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP ANTISOCIAL Epidemiologie - În populaţia generală, prevalenţa este de 3% pentru bărbaţi şi 1 % pentru femei; - În populaţia clinică spitalizată, prevalenţa variază între 3%-30%, în funcţie de caracteristicile populaţiei, atingând chiar valori mai mari în grupurile tratate pentru abuz de substanţe sau grupurile de infractori. Trăsătura Diagnostic DSM-IV-TR/DSM 5- Criterii diagnostice caracteristică Desconsiderarea Desconsiderarea şi încălcarea drepturilor celorlalţi se manifestă în trei sau şi încălcarea mai multe dintre următoarele modalităţi: drepturilor (a) neconformarea la norme sociale, dezinteresul pentru respectarea legilor celorlalţi; (b) tendinţa de a-i înşela, minţi şi păcăli pe ceilalţi pentru profit personal debutează în sau plăcere adolescenţă (15 (c) impulsivitate sau incapacitate de planificare ani) şi se (d) iritabilitate şi agresivitate, indicate de agresiuni şi confruntări fizice manifestă într-o frecvente 46

varietate de contexte.

(e) nepăsare şi indiferenţă pentru siguranţa proprie şi a celor din jur (f) iresponsabilitate manifestată prin eşecul implicării în muncă şi onorarea obligaţiilor financiare (g) lipsa remuşcării faţă de rănirea, bruscarea sau deposedarea celuilalt manifestată prin indiferenţă sau raţionalizări

TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP BORDERLINE Epidemiologie - În populaţia generală, prevalenţa este de 2% (de două ori mai frecventă la femei); - În populaţia clinică spitalizată, ratele de prevalenţă merg până la 20%; - În cazul populaţiei clinice cu tulburări de personalitate, prevalenţa este de 30%-60%; - Tulburarea de personalitate de tip borderline este de 5 ori mai frecventă la rudele pacienţilor care au această afecţiune; - Personalitatea borderline este un teren propice pentru apariţia schizofreniei; - Există şi un risc familial mărit pentru tulburarea de personalitate de tip antisocial, tulburări afective şi tulburări legate de abuzul de substanţe. Diagnostic DSM-IV-TR/DSM 5- Criterii diagnostice Trăsătura caracteristică Instabilitatea şi impulsivitatea se manifestă în cinci sau mai multe dintre Instabilitate în relaţiile următoarele modalităţi: interpersonale, (a) eforturi disperate de a evita abandonul real sau imaginar; imagine de sine, (b) relaţii interpersonale instabile şi intense, alternând între idealizare şi depreciere; afectivitate şi impulsivitate (c) tulburări de identitate; imagine de sine şi sentiment de sine instabile; accentuată; (d) impulsivitate în cel puţin două domenii cu potenţial autodistructiv (ex., debutează la comportament sexual, consum de substanţe, alimentare compulsivă etc.); începutul vârstei (e) comportament suicidal recurent, gesturi, ameninţări, automutilare; adulte şi se (f) instabilitate afectivă datorată unei reactivităţi accentuate (schimbări manifestă într-o frecvente în dispoziţie); varietate de (g) sentiment cronic de “gol sufletesc”; contexte. (h) izbucniri de furie intense şi inadecvate sau dificultăţi de a-şi controla furia; (i) ideaţie paranoidă tranzitorie, asociată cu stresul sau simptome disociative severe TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP HISTRIONIC Epidemiologie - În populaţia generală, prevalenţa este de 2%-3%; - În populaţia clinică spitalizată, prevalenţa este de 10%-15%. Trăsătura Diagnostic DSM-IV-TR/DSM 5- Criterii diagnostice caracteristică Afectivitatea excesivă şi nevoia de atenţie se manifestă în cinci sau mai Afectivitate excesivă şi multe dintre următoarele modalităţi: comportamente (a) se simte inconfortabil în situaţii în care nu e centrul atenţiei; de atragere a (b) interacţiunea cu ceilalţi este caracterizată prin comportament inadecvat, provocator, cu accentuate tente sexuale; atenţiei celorlalţi; (c) expresivitatea emoţională este superficială şi fluctuează rapid; 47

debutează la începutul vârstei adulte şi se manifestă într-o varietate de contexte.

(d) (e) (f) (g) (h)

utilizează frecvent imaginea fizică pentru a atrage atenţia celorlalţi; vorbirea are tente dramatice şi este săracă în detalii; manifestări de teatralitate şi expresivitate emoţională exagerată ; sugestibilitate accentuată; percepe relaţiile ca fiind mai intime decât sunt în realitate.

TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP NARCISIST Epidemiologie - În populaţia generală, prevalenţa este de 1%; - În populaţia clinică, prevalenţa este de 2%-16%; - Dintre persoanele diagnosticate cu această tulburare, 50%-75% sunt bărbaţi; - Se asociază uneori cu tulburarea de personalitate de tip histrionic; - Prevalenţa a înregistrat o tendinţă de creştere în ultimii ani. Trăsătura Diagnostic DSM-IV-TR/DSM 5- Criterii diagnostice caracteristică Nevoia de a fi admirat şi lipsa empatiei se menifestă în cinci sau mai multe dintre următoarele modalităţi: (a) un sentiment exagerat al propriei importanţe; Nevoia de a fi (b) întreţine fantezii de succes nelimitat, putere, geniu, frumuseţe sau iubire admirat şi lipsa ideală; de empatie; (c) crede că este unic şi special şi trebuie să interacţioneze doar cu alte debutează la persoane sau instituţii puternice şi deosebite; începutul vârstei (d) pretinde admiraţie excesivă; adulte şi se (e) consideră că i se cuvine totul manifestă într-o (f) în relaţiile interpersonale îi exploatează pe ceilalţi pentru a-şi atinge varietate de scopurile; contexte. (g) lipsit de empatie; nu sesizează şi nu recunoaşte sentimentele şi nevoile celor din jur; (h) este invidios pe ceilalţi şi crede că şi ceilalţi îl invidiază; (i) adoptă o atitudine şi un comportament arogant şi condescendent. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP EVITANT Epidemiologie - În populaţia generală, prevalenţa este de 0,5%-1%; - Apare la 10% dintre pacienţii cu tulburări psihice trataţi ambulatoriu; - Apare cu aceeaşi frecvenţă la bărbaţi şi femei. Trăsătura Diagnostic DSM-IV-TR/DSM 5- Criterii diagnostice caracteristică Inhibiţie socială, sentiment de inadecvare, hipersensibilitate la evaluări negative; debutează la începutul vârstei adulte şi se manifestă într-o

Inhibiţia socială, sentimentul de inadecvare şi hipersensibilitatea la evaluări negative se manifestă în patru sau mai multe dintre următoarele modalităţi: (a) evită profesiile ce presupun contacte interpersonale frecvente, de teama criticilor, a dezaprobării sau respingerii; (b) nu se implică în relaţii dacă nu are siguranţa că celălalt îl place; (c) este reţinut în relaţiile intime de teama de a nu fi ridiculizat; (d) îl îngrijorează ideea de a fi criticat sau respins în situaţiile sociale; (e) este inhibat în situaţii interpersonale noi, din cauza sentimentelor de inadecvare; (f) se vede pe sine ca fiind incapabil să se descurce în relaţii sociale, neatractiv 48

varietate de contexte.

şi inferior celorlalţi; (g) este extrem de precaut când trebuie să-şi asume riscuri personale sau să se implice în activităţi noi de teama de a nu se face de râs.

TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP DEPENDENT Epidemiologie - În populaţia generală, prevalenţa este de 2,5 %; - Apare mai frecvent la femei; - Este una dintre cele mai frecvente tulburări de personalitate întâlnite la populaţia clinică spitalizată; - Apare frecvent asociată cu tulburarea de personalitate de tip evitant. Trăsătura Diagnostic DSM-IV-TR/DSM 5- Criterii diagnostice caracteristică Nevoia excesivă Nevoia de protecţie, comportamentul submisiv şi teama de abandon se de protecţie ce manifestă în cinci sau mai multe dintre următoarele modalităţi: duce la (a) întâmpină dificultăţi în luarea deciziilor curente în lipsa sfaturilor şi susţinerii celorlalţi; comportamente submisive, (b) are nevoie ca ceilalţi să-şi asume responsabilitatea pentru aspectele dependente şi importante ale vieţii sale; teamă de (c) îi este greu să-şi exprime dezacordul în relaţie cu ceilalţi, de teama abandon; pierderii susţinerii; debutează la (d) îi este greu să iniţieze proiecte sau să facă lucruri de unul singur începutul vârstei (autoeficienţă scăzută); (e) ar face aproape orice pentru a-şi asigura susţinerea şi protecţia celorlalţi, adulte şi se manifestă într-o mergând până la a se oferi voluntar să facă lucruri neplăcute; varietate de (f) de teamă că nu va fi în stare să se descurce se simte inconfortabil şi contexte. neajutorat când este singur; (g) când o relaţie apropiată se destramă, caută imediat o alta în care să găsească protecţie şi susţinere; (h) este excesiv de îngrijorat vis a vis de posibilitatea de a fi lăsat să se descurce singur. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP OBSESIV-COMPULSIV Epidemiologie - În populaţia generală, prevalenţa este de 1%; - În populaţia clinică, prevalenţa este de 3%-10%; - Apare de două ori mai frecvent la bărbaţi; - Este o tulburare diferită de tulburarea obsesiv-compulsivă din cadrul tulburărilor anxioase. Trăsătura Diagnostic DSM-IV-TR/DSM 5- Criterii diagnostice caracteristică Preocuparea legată de ordine, perfecţionism, control mental şi interpersonal Preocuparea legată de ordine, se manifestă în patru sau mai multe dintre următoarele modalităţi: perfecţionism, (a) preocupare pentru detalii, reguli, liste, ordine, organizare, încât scopul control mental şi principal al activităţii se pierde; interpersonal, în (b) manifestă un perfecţionism care interferează cu realizarea unei sarcini; dauna (c) este excesiv de dedicat muncii şi productivităţii, până la eliminarea flexibilităţii, activităţilor de recreaţie şi a relaţiilor de prietenie deschiderii, (d) este rigid şi excesiv de conştiincios în probleme de moralitate, etică sau eficienţei; valori; 49

debutează la începutul vârstei adulte şi se manifestă într-o varietate de contexte.

(e) nu poate arunca obiectele vechi, chiar dacă nu au nici o valoare sentimentală; (f) ezită să delege responsabilităţi sau să lucreze cu alte persoane, dacă acestea nu respectă strict standardelor sale; (g) este zgârcit cu sine şi ceilalţi; banii sunt adunaţi pentru zile negre; (h) este rigid şi încăpăţânat.

TULBURAREA DE PERSONALITATE FĂRĂ ALTĂ SPECIFICAŢIE (FAS) -

-

Este o categorie utilizată pentru tulburări de personalitate care nu corespund criteriilor tulburărilor prezentate anterior; fie tabloul clinic prezintă trăsături mixte (din diferite tulburări de personalitate), fie corespunde unei tulburări de personalitate neincluse în această clasificare: tulburare de personalitate depresivă sau pasiv-agresivă. Pasiv-agresivă – fondul este agresiv (atitudine agresivă faţă de solicitările sociale şi profesionale), dar manifestarea este de rezistenţă pasivă. Depresivă – caracterizată prin pesimism, stimă de sine scăzută, nefericire, nemulţumire, deprimare, sentimente de inutilitate, autocritică ridicată, tendinţă de autoculpabilizare şi remuşcări.

Diagnostic diferenţial Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenţial

Tulburările psihotice

Indici de diferenţiere - Tulburările de personalitate de tip paranoid, schizoid şi schizotipal au multe trăsături în comun cu schizofrenia, tulburările afective cu trăsături psihotice şi alte tulburări psihotice. - Diagnosticul de tulburare de personalitate se pune doar dacă simptomatologia nu apare exclusiv pe parcursul unei tulburări de pe axa I. - Modificările de personalitate care survin şi persistă după expunerea la un eveniment traumatic justifică diagnosticul de stres posttraumatic.

Tulburările de anxietate

Tulburările legate de consumul de substanţe

- Tendinţele evitative în situaţii sociale apar şi în fobia socială şi în tulburarea de personalitate de tip evitant; diferenţa este dată de momentul debutului, severitatea dizabilităţii, varietatea situaţiilor în care se manifestă. - Nu se pune un diagnostic de tulburare de personalitate doar pe baza comportamentelor care sunt consecinţa directă a consumului de substanţe, renunţării la consumul de substanţe, activităţi ce facilitează dependenţa (ex., comportament antisocial).

Modificările de personalitate datorate unei condiţii medicale generale

- Nu se pune un diagnostic de tulburare de personalitate dacă modificările apar ca urmare a prezenţei unei condiţii medicale generale (ex., o tumoare cerebrală).

Trăsături de personalitate care nu ating nivelul care să justifice un diagnostic

- Trăsăturile de personalitate conturează o tulburare de personalitate doar dacă sunt inflexibile, dezadaptative, persistenţe şi cauzează dificultăţi majore în viaţa persoanei. 50

de tulburare de personalitate Etiologie De obicei, în cazul unui singur pacient cu tulburări de personalitate se constată prezenţa mai multor tipuri de astfel de tulburări. Abordări ale tulburărilor de personalitate A. Abordările biologice - tulburările de personalitate sunt explicate prin apelul la factorii genetici; - datele de plecare în cazul acestor teorii provin din studii corelaţionale, care indică faptul că prevalenţa acestor tulburări (mai ales cele din grupul A) este mai mare la rudele de gradul I ale pacienţilor luaţi în studiu; - pe baza studiilor corelaţionale s-a arătat că în cazul: - grupului A – factorii genetici sunt foarte importanţi; - grupului B –factorii genetici sunt importanţi; - grupului C –factorii genetici sunt mai puţin importanţi. ! nu se ştie cu exactitate dacă este vorba doar de substratul genetic, sau şi de un comportament învăţat. Au fost incriminaţi mai mulţi factori: factorii temperamentali – ex., colericul ar corespunde personalităţii de tip antisocial, pe când melancolicul celor de tip evitant şi dependent hormonii – ex., excesul de testosteron ar sta la baza comportamentului agresiv MAO (monoaminoxidă) – excesul de MAO ar fi caracteristic persoanelor retrase (schizotipali, schizoizi), pe când deficitul de MAO ar caracteriza tendinţa de implicare în relaţiile interpersonale (histrionicii) Neurotransmiţătorii – excesul de endorfine s-ar asocia cu trăsăturile pasive, pe când deficitul de serotonină s-ar asocia cu impulsivitatea şi agresivitatea. B. Abordările psihologice Teoria psihanalitică - există o personalitate latentă, de culise şi o personalitate manifestă; dinamica personalităţii manifeste depinde de dinamica celei de culise; - personalitatea adultului se formează în funcţie de lupta internă de a rezolva conflictele şi fixaţia la diferite stadii de dezvoltare: - dacă fixaţia apare în stadiul I (oral, 0-1 ani), persoanele vor avea ca şi caracteristică agresivitatea verbală sau fizică; - dacă fixaţia apare în stadiul II (anal, 1-3 ani), persoanele vor fi calme, introvertite; corespunde personalităţii obsesiv-compulsive; - dacă fixaţia apare în stadiul III (falic, 3-5 ani), complexele Oedip şi Electra nerezolvate dau naştere tulburărilor nevrotice. Trăsăturile de personalitate constituie mecanisme defensive prin care copilul se apără: proiecţia în cazul personalităţii paranoide, disocierea în cazul celei borderline.

Teoria cognitiv-comportamentală (ex. Beck & Freeman, 1990; Young, Klosko, & Weishaar, 2003).

51

Conform acestei teorii, trăsăturile de personalitate sunt nume date unor răspunsuri relativ stabile.

Aceste răspunsuri sunt: Dimensiuni ale Răspunsuri personalităţii

Teorii şi modele explicative

Abordare psihoterapeutică

Biologice

- vizează mai ales temperamentele

- mai mult teorii biologice

- pacientul este învăţat să se adapteze la lume cu problema sa (training în rezolvare de probleme)

Cognitive Comportamentale Subiective

- vizează mai ales caracterul şi aptitudinile (evaluare valorică şi din perspectiva performanţei)

- mai mult teorii psihologice ale învăţării; trăsăturile de caracter constituie patternuri cognitivcomportamentale modificabile

- intervenţie şi restructurare cognitivă pentru modificarea schemelor particulare şi generale

a) Teoria cognitivă a lui Beck & Freeman (1990) Scheme cognitive (condiţionate şi necondiţionate)

Asumpţii, legi, credinţe

Stimuli din mediu care interacţionează cu schemele, iar pe baza schemelor se face selecţia acestora (interacţiune cu dublu sens)

Gânduri automate

Răspunsuri cognitive, comportamentale, biologice, subiective (simptomele pe baza cărora se pune diagnosticul)

• -

Schemele cognitive (după Jeffrey Young vezi la http://www.schematherapy.com/; vezi și Young, Klosko, & Weishaar, 2003; Beck, & Freeman, 1990).

pentru a influenţa simptomatologia, trebuie modificate gândurile automate, credinţele, schemele cognitive; schemele cognitive pot fi necondiţionate (ex., “Sunt incompetent”) şi/sau condiţionate (ex., “Dacă nu fac lucrurile perfect, atunci nu merită să le fac deloc”);

52

-

modificarea gândurilor automate fără modificarea schemei cognitive face ca, într-un alt context, să fie generate alte gânduri automate.

Tulburarea de personalitate Schizoid

Schizotipal Paranoid

Antisocial

Histrionic

Borderline

Narcisic

Evitant

Dependent

Obsesivcompulsiv

-

-

Strategia utilizată

Strategii subdezvoltate “dacă îi las pe ceilalţi să Intimitate devină prea apropiaţi, Reciprocitate viaţa mea va fi Izolarea insuportabilă”, “eu nu sunt ca ceilalţi”, “am nevoie să fiu lăsat în pace” Neîncredere “lucrurile şi lumea nu Conformitate Excentricitate sunt ce par a fi” Gândire logică “nu pot avea încredere în Spontaneitate ceilalţi”, “cei amabili mă Interpretare trişează”, “toţi îmi vor Proiecţie răul”, “nu trebuie să cred în nimeni” “eu sunt cel mai Empatie Atacul important”, “oamenii Reciprocitate există pentru a fi trişaţi” Asertivitate “trebuie să impresionez, Controlul Teatralismul să atrag atenţia, să fiu Organizarea considerat important” Planificarea “sunt incompetent”, Deprinderi sociale de “sunt nerealizat şi Rezolvare Ambivalenţa neimportant”, “toată probleme lumea mă va abandona” Comunicare “sunt minunat”, “sunt cel Separarea Supraestimarea mai bun”, “trebuie să fiu Identificarea unui grup de apartenenţă apreciat de ceilalţi” “mi s-ar putea întâmpla Asertivitatea Evitarea ceva rău”, “cei din jur mar putea răni” “nu pot face nimic Autonomia Ataşamentul singur”, “nu pot reuşi singur” “erorile sunt Spontaneitatea Perfecţionismul catastrofale”, “trebuie să Superficialitatea fac totul perfect” Scheme utilizate

Strategii compensatorii Autonomie Izolare

Evitare socială Gândire magică Interpretare Proiecţie

Agresivitate Exploatare Impulsivitate Expresivitate Consum de alcool Relaţii instabile Automutilare Supraevaluarea Competitivitatea Evitare Inhibiţie Retragere socială Nevoia de susţinere Ataşamentul Control excesiv Responsabilitate asumată

Conceptualizarea schemele existente duc la apariţia unor strategii (comportamente, cunoştinţe) subdezvoltate, dublate de strategii compensatorii (supradezvoltate). Terapia vizează modificarea schemelor cognitive şi intervenţie pentru promovarea strategiilor subdezvoltate şi reducerea strategiilor supradezvoltate.

Evoluţia şi prognosticul bolii - Trăsăturile unei tulburări de personalitate pot fi recunoscute începând cu adolescenţa sau debutul vieţii adulte. 53

-

Prin definiţie, o tulburare de personalitate reprezintă un pattern de gândire, afectivitate, comportament relativ stabil în timp. Unele tulburări de personalitate (mai ales, de tip antisocial şi borderline) tind să se remită odată cu înaintarea în vârstă; acest lucru este mai puţin valabil pentru altele (ex., de tip obsesivcompulsiv sau schizotipal).

Tratamentul Tehnici cognitiv-comportamentale de modificare a comportamentelor şi cogniţiilor care susţin manifestările dezadaptative şi relativ stabile, adaptarea la situaţii problematice; Tehnici dinamic-psihanalitice pentru eliminarea conflictelor care susţin manifestări dezadaptative; Tehnici umanist-experienţiale pentru favorizarea exprimării libere şi a dezvoltării personale. Temă de reflecţie nr. 9 Exemplificaţi strategiile subdezvoltate din cazul tulburările de personalitate din grupa B. Temă de reflecţie nr. 10 Prezentaţi caracteristicile care diferenţiază tulburarea de personalitate de tip obsesivcompulsiv, de tulburarea de tip obsesivo-compulsivă.

Bibliografie pentru acest modul American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Washington, DC: APA. American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text rev.). Washington, DC: Author Americal Psychological Association (2000)/Asociaţia Psihiatrilor Liberi din România (2003). Manual de diagnostic şi statistică a tulburărilor mentale (DSM IV-TR) - tulburările de mai sus prezentate obligatoriu David, D (2006/2013; edițiaI/edițiaII). Psihologie clinică şi psihoterapie. Fundamente. Iaşi: Editura Polirom.- Capitolul 3. Psihodiagnostic şi evaluare clinică obligatoriu David, D. (2003). Castele de nisip. Bucureşti: Editura Tritonic - Capitolul 3. Diagnosticul şi evaluarea clinică a pacientului Psihopatologie Durand, V. M., & Barlow, D. (2010). Essentials of Abnormal Psychology. Belmont, CA: Wadsworth. Lillienfeld, S.O., Wood J.N. & Garb H.N. (2000). The scientific status of projective techniques. Psychological Science in the Publica Interest, 2, 27-66. – facultativ Mental Health: A Report of the General Surgeon; online: http://www.surgeongeneral.gov/library/mentalhealth Wakefield, J.C. (1999). Philosophy of science and the progressiveness of the DSM’s theory–neutral nosology: Response to Follette and Houts, Part 1. Behavior Research and Therapy, 37, 963999. -facultativ World Health Organization (1998). ICD-10 Clasificarea tulburărilor mentale şi de comportament. Bucureşti: Editura All. -facultativ

54

Modulul 2 – Anatomia actului psihoterapeutic

Scopul modulului: prezentarea succintă a componentelor oricărui act psihoterapeutic/de consiliere psihologică şi a legăturilor dintre acestea. Obiective În urma parcurgerii acestui capitol, studenţii vor cunoaşte: Componentele actului psihoterapeutic/de consiliere psihologică; Interacţiunea dintre componentele actului psihoterapeutic/de consiliere psiholopgică. La finalul acestui modul, studenţii vor putea să: prezinte componentele actului psihoterapeutic/de consiliere psihologică; analizeze interacţiunea dintre componentele actului psihoterapeutic/de consiliere psihologică; realizeze o conceptualizare clinică a problemelor pacientului/clientului; identifice componentele unei relaţii terapeutice; descrie câteva tehnici de intervenţie de tip cognitiv-comportamental, dinamicpsihanalitic, umanist-experienţial. Precizare Textul acestui modul include și segmente preluate din lucrări anterioare ale autorilor (prof .univ. dr. Daniel David) prelucrate și prezentate în scop educațional. Orice intervenţie psihoterapeutică, indiferent de orientare ei, conţine mai multe ingrediente. La o analiză atentă aceste componente sunt: (a) diagnosticul şi evaluarea clinică, (b) conceptualizarea problemei, (c) relaţia psihoterapeutică, (d) intervenţia psihoterapeutică şi (e) evaluarea rezultatelor. Indiferent de abordarea psihoterapeutică, prima fază a intervenţiei psihoterapeutice presupune (psiho)diagnosticul şi evaluarea clinică (evaluare stării şi nevoilor clientului în consilierea psihologică). Apoi, pe baza acestor informaţii, se trece la faza de conceptualizare în care se oferă pacientului o explicaţie sau o interpretare pentru simptomele sale. Desigur, pacientul are propria lui interpretare care poate opune rezistenţă explicaţiei oferite de psihoterapeut. De aceea este foarte important ca explicaţia oferită de terapeut să fie acceptată de pacient şi să ofere acestuia o perspectivă comprehensibilă asupra simptomatologiei şi asupra modalităţii de eliminare a acesteia. Dacă simptomatologia prezentată de subiect este complexă, atunci aceasta este descompusă în probleme specifice care vor fi abordate fiecare în parte, prin intervenţie psihologică. Toate aceste etape se realizează pe fondul unei relaţii terapeutice (de consiliere) adecvate, realizate prin mijloace specifice în fiecare abordare psihoterapeutică. Cercetările asupra eficienţei psihoterapiei efectuate în secolul al XX-lea au fost sumarizate şi prezentate recent într-un studiu al lui Lambert şi colab. (2002). Încercând să estimeze contribuţia diverselor componente ale tratamentului psihoterapeutic la eficienţa acestuia, rezultatele arată următoarea situaţie: Relaţia terapeutică contribuie cu aproximativ 30% la eficienţa psihoterapiei. Tehnicile de intervenţie psihoterapeutică contribuie cu 15%. Efectul placebo contrubuie cu 15%; în aceste condiţii efectul placebo se referă la speranţa că tratamentul urmat va duce la ameliorarea tabloului clinic; aceasta este rezultatul unei conceptualizări clinice eficiente. Factorul personal al pacientului acoperă 40%. Elementele factorului personal pot fi împărţite în trei categorii. Prima categorie include factori psihologici şi de educaţie precum inteligenţa. A doua categorie include factori economici, iar a treia categorie se referă la suportul social pe care îl are pacientul. Un terapeut eficient este acela care, prin elementele psihoterapiei, poate mobiliza la maximum aceşti factori personali.

0

Aceste rezultate nu trebuie interpretate într-o manieră exagerată. Unii autori ar putea sugera că am putea ignora componenta de tehnică şi cea placebo, focalizându-ne pe celelalte două componente, care acoperă 70% din eficienţa tratamentului. În acest context dorim să menţionăm că indiferent de ponderea lor, toate componentele sunt necesare, ele potenţându-se şi constrângându-se reciproc. Imaginaţi-vă o intervenţie psihoterapeutică în care nu se utilizează tehnici de intervenţie (ex., de diagnostic şi evaluare clinică, de conceptualizare, de tratament) şi în care nu se dezvoltă speranţa de însănătoşire (efectul placebo) prin conceptualizarea clinică; în aceste condiţii nu se poate dezvolta nici o relaţie terapeutică adecvată şi nici factorul personal nu poate fi utilizat eficient. 2.1.

Diagnosticul şi evaluarea clinică

Diagnosticul este, din punct de vedere al sensului etimologic, o activitate de cunoaştere. Psihodiagnosticul se referă la cunoaşterea factorilor psihici implicaţi în geneza tulburărilor psihice şi psihosomatice. Diagnosticul şi evaluarea clinică se pot face în două mari modalităţi. Prima se referă la următoarea secvenţă: analiza nosologică prin care încercăm să încadrăm bolnavul într-o anumită categorie de patologie, apoi particularizăm categoria printr-o evaluare clinică centrată pe bolnavul din faţa noastră iar apoi ne focalizăm pe descompunerea în probleme specifice a patologiei pacientului. Acest model este preferat de orientarea cognitiv-comportamentală. A doua modalitate începe cu definirea problemelor cu care se confruntă pacientul evaluarea şi diagnosticul realizându-se pe parcursul intervenţiilor în problemele specifice. Diagnosticul nosologic se face doar dacă se cere din punct de vedere administrativ (ex. fişă medicală). Acest model este îmbrăţişat de psihoterapia cognitiv-comportamentală - şcoala lui Albert Ellis, orientarea dinamic-psihanalitică şi orientarea umanist-experienţială. Caracteristicile diagnosticului: 1. permite culegerea de informaţii care vor fi ulterior sintetizate în cadrul conceptualizării; 2. permite culegerea de informaţii pentru evaluarea rezultatelor terapiei; 3. facilitează structurarea relaţiei terapeutice şi aderenţa la terapie; 4. permite ajustarea terapiei în funcţie de posibilităţile clientului; 5. permite iniţierea procesului terapeutic. 2.2.

Conceptualizarea problemei

Conceptualizarea (explicarea/interpretarea) făcută tabloului clinic al pacientului este fundamentală în reducerea simptomatologiei şi implementarea tratamentului. Există mai multe tipuri de conceptualizare clinică: cognitiv-comportamentală (nosologică, funcţională), dinamicpsihanalitică (numită adesea interpretare), umanist-existenţial-existenţială, tipuri corespunzând principalelor orientări/paradigme în psihologia clinică. Pe lângă o conceptualizare generală, focalizată pe categoria nosologică în care se încadrează tabloul clinic global al pacientului, pe parcursul tratamentului se fac conceptualizări specifice pentru problemele de viaţă concrete prin care se exprimă diagnosticul nosologic. Deşi conceptualizările generale şi specifice se fac în funcţie de angajamentul teoretic al profesionistului, se pot evidenţia anumite trăsături comune ale acestora, dincolo de angajament. Astfel, conceptualizarea generală se face pe baza modelului stres-vulnerabilitate. În acest model stresorii şi vulnerabilitatea se constituie în mecanisme etiopatogenetice specifice. Raportul dintre intensitatea evenimentelor stresante şi vulnerabilitate este diferit în funcţie de tulburări. Astfel, în cazul anumitor tulburări (ex., stres post-traumatic) un stresor foarte intens (ex., viol) poate declanşa tabloul clinic chiar dacă nu există o vulnerabilitate foarte mare. În cazul altor tulburări (ex., 1

tulburare bipolară) o vulnerabilitate accentuată poate contribui la apariţia tabloului clinic chiar în condiţiile în care evenimentul stresant nu este foarte puternic, statistic descris (în funcţie de cum lar considera majoritatea oamenilor). Alteori o combinaţie între un eveniment stresant puternic şi o vulnerabilitate puternică generează tulburări severe (ex. psihoză reactivă). Conceptualizarea clinică specifică se face pentru fiecare problemă care operaţionalizează categoria nosologică în funcţie de abordarea psihoterapeutică. În abordarea cognitiv-comportamentală, conceptualizarea problemelor specifice se face pe baza modelului ABC (Beck, 1976; Ellis, 1994). Exemplu. Pacientul a fost diagnostic cu tulburare depresivă majoră (diagnostic nosologic). Una dintre problemele specifice se referea la starea de panică asociată unui divorţ potenţial. Aplicarea modelului ABC asupra acestei probleme specifice a scos în evidenţă: (1) o problemă practică: dificultăţi de comunicare şi relaţionare în cuplu (A); (2) o problemă emoţională: panică (C); (3) mecanismele etiopatogenetice cognitive: cogniţi iraţioanale de genul “Soţia trebuie cu necesitate (gândire absolutistă) să stea lângă mine şi dacă mă părăseşte atunci este groaznic (catastrofare), iar eu sunt fără valoare (autodepreciere) (B). Practic conceptualizarea clinică trebuie să răspundă la trei întrebări: (1) ce probleme are pacientul? (pe baza diagnosticului şi evaluării clinice efectuate); (2) de ce au apărut aceste probleme? (care sunt mecanismele etiopatogenetice specifice şi generale); (3) ce trebuie făcut pentru a ameliora aceste probleme? (care este schema de tratament propusă). Este important aici să facem distincţia dintre conceptualizarea clinică profesională şi cea de interfaţă. Conceptualizarea clinică profesională asigură comunicarea între profesionişti. Prin conceptualizarea de interfaţă ne asigurăm că pacientul poate răspunde (pe tot parcursul intervenţiei) la cele trei întrebări descrise mai sus, indiferent de nivelul său educaţional. La acest nivel se fac adesea diferenţe între clinicieni experţi şi novici. Novicii vor ignora adesea conceptualizarea de interfaţă, ceea ce va determina o aderenţă la tratament scăzută a pacientului. Lipsa unei conceptualizări clinice sau o conceptualizare clinică inadecvată, negativă, poate amplifica sau genera simptomatologia. Spre exemplu, dacă modificările benigne ale ritmului cardiac, ca urmare a unui efort fizic, sunt interpretate frecvent ca semne ale unui atac de cord iminent sau ale unei boli severe, în timp unii dintre noi putem dezvolta atacuri de panică sau o nevroză cardiacă. Caracteristicile esenţiale ale unei conceptualizări clinice eficiente sunt: să fie acceptată de pacient; să conceptualizeze teoretic problemele pacientului transformând incomprehensibilul în comprehensibil. Acest lucru este similar cu „principiul lui Rumpelstiţkin”. Probabil că ne amintim din poveştile citite în copilărie că Rumpelstiţkin este drăcuşorul rău şi urât care ameninţă fata de împărat că îi va lua copilul în schimbul ajutorului pe care i l-a dat în diverse activităţi; fata de împărat se poate salva doar dacă îi ghiceşte numele. În momentul când i s-a ghicit numele Rumpelstiţkin şi-a pierdut toată forţa malefică asupra fetei de împărat. La fel, dacă reuşim să numim simptomatologia pacientului, să o încadrăm teoretic, ea devine mai comprehensibilă şi îşi pierde o parte din forţa „malefică”; să sugereze existenţa unor tehnici de intervenţie eficiente în reducerea simptomatologiei. Deci, conceptualizarea clinică nu este important să fie adevărată pentru a fi utilă; este important ca pacientul să o creadă adevărată. Pacientul are nevoie de o conceptualizare care să-i explice simptomele şi să-i sugereze o schemă de tratament, nu de un adevăr ştiinţific; din acest punct de vedere, conceptualizarea clinică poate fi un mit. În mitologie, mitul este definit ca o naraţiune tradiţională emanată de o societate primitivă imaginându-şi explicarea concretă a fenomenelor şi evenimentelor enigmatice cu caracter fie spaţial fie temporal, ce s-au petrecut în existenţa psiho-fizică a omului, în natura ambiantă şi în universul vizibil ori nevăzut; aceste evenimente sunt în legătură cu destinul condiţiei cosmice umane, dar omul le atribuie obârşii supranaturale datând din vremea creaţiei primordiale şi, ca tare, le consideră sacre şi relevate strămoşilor arhetipali ai omenirii, de fiinţe supranaturale în clipele de graţie ale începuturilor. Adaptând această definiţie la psihologia clinică, mitul este o conceptualizare clinică despre care nu 2

ştim sigur dacă este sau nu adevărată (în baza literaturii de specialitate). Teza “conceptualizarea clinică nu trebuie să fie adevărată pentru a fi utilă în psihoterapie”, deşi greu de înţeles şi de acceptat pentru unii practicienii şi cercetători, este o realitate care se bucură de un enorm suport experimental. Când conceptualizarea clinică se dovedeşte a fi adevărată – se bazează pe teorii validate ştiinţific – ea dobândeşte calitatea de explicaţie clinică. Merită menţionat aici că în ciuda a ceea ce credea la început Sigmund Freud, nu adevărul îl eliberează pe bolnavul psihic, ci ceea ce el consideră a fi adevărat (mitul)! Trebuie înţeles faptul că uneori mecanismele etiopatogenetice implicate în apariţia tabloului clinic nu sunt cunoscute; situaţia este similară celei din medicină, unde încă nu se cunosc mecanismele implicate în diverse forme de cancer. Asumarea acestui lucru transformă demersul psihoterapeutic într-o abordarea serioasă, ştiinţifică care se dezvoltă continuu prin cercetări teoretico-experimentale. Conceptualizarea făcută simptomelor pacientului: stimulează nevoia de a modifica cogniţiile şi comportamentele dezadaptative; reduce de asemenea şi simptomatologia pentru că pacientul îşi înţelege tulburarea, astfel încât anxietatea determinată de incontrolabilitatea şi neînţelegerea simptomelor este eliminată, şi pentru că accentueză speranţele şi expectanţele de recuperare (efect placebo); este o prerechizită pentru schimbarea mecanismelor dezadaptative de coping, a cogniţiilor şi interacţiunii cu mediul. Explicaţia terapeutică este fundamentală în reducerea simptomatologiei. O explicaţie inadecvată, negativă, poate amplifica simptomatologia sau o poate chiar genera. Spre exemplu, dacă modificările benigne ale ritmului cardiac ca urmare a unui efort fizic sunt interpretate ca semne ale unui iminent atac cardiac sau ale unei boli severe, treptat vom dezvolta un atac de panică sau o nevroză cardiacă. Există mai multe tipuri de conceptualizări psihoterapeutice: nosologice, funcţionaliste, dinamic-psihanalitice, umanist-experienţiale. Explicaţia nosologică Explicaţia nosologică conceptualizează problemele pacientului sub forma unui diagnostic nosologic (depresie, anxietate etc.). Acest diagnostic nosologic joacă rolul unei explicaţii terapeutice eficace dacă: este dat de o autoritate (terapeutul, medicul etc.); pacientului i se explică ce înseamnă categoria nosologică (ex.: depresia este o tulburare/boală emoţională care implică factori psihici sau/şi biologici şi care vă face să nu puteţi dormi, să nu aveţi poftă de mâncare etc.); pacientului i se dă a înţelege că având un nume pentru ce se întâmplă cu el (boala), înseamnă că avem şi un tratament pentru boala respectivă. După cum se poate observa, din punct de vedere logic explicaţia nosologică este o tautologie fără valoare ştiinţifică. Depresia nu îmi explică simptomele, ci este un termen care simbolizează tocmai simptomele respective. Dacă angajez depresia ca un mecanism explicativ al simptomatologiei mele, atunci comit o eroare de argumentare care în logică se numeşte tautologie. Dar cu toate că din punct de vedere ştiinţific această explicaţie nu are valoare terapeutică, ea este uneori extrem de eficace, salvând pacientul de la alte explicaţii dezadaptative care ar putea să îi amplifice simptomatologia. Explicaţia funcţională Explicaţia funcţională porneşte de la observaţia că pacienţii îşi prezintă simptomatologia în termeni globali, de trăsături de personalitate (ex.: sunt dezamăgit, trist, mă simt fără speranţe, mi se face rău etc.). Aceşti termeni nu au o realitate în sine, ci descriu anumite comportamente ale subiectului. Numai comportamentele sunt obiective, observabile şi măsurabile.

3

Orice comportament este determinat de prelucrări informaţionale amorsate de stimuli şi este menţinut de consecinţele sale (întăriri pozitive, negative). Astfel că sarcina terapeutului este de a traduce termenii globali ai pacienţilor în comportamente observabile şi măsurabile. Ex. în depresie: stă mai mult în pat; plânge; mănâncă rar; nu vorbeşte la telefon cu prietenii; merge rar la şcoală; După această etapă, pentru fiecare comportament se face analiza funcţională căutându-se antecedentele (stimulii şi prelucrările informaţionale) şi consecinţele sale (întăriri pozitive, negative). Conceptualizarea funcţională constă în a explica apariţia unui comportament prin antecedentele sale şi prin consecinţele sale. Odată identificate, pentru a elimina comportamentul respectiv, se elimină sau se modifică prin tehnici specifice antecedentele şi consecinţele sale. Odată modificat un comportament, se trece la următorul etc. până se elimină întregul spectru comportamental etichetat prin depresie. Odată eliminate comportamentele, în fapt am eliminat ceea ce subiectul numea depresie. De cele mai multe ori conceptualizarea nosologică şi cea funcţională se fac împreună. Explicaţia nosologică clarifică problemele de ansamblu ale pacientului, iar explicaţia funcţională detaliază mecanismele implicate în problemele specifice ale pacientului. Explicaţia dinamic-psihanalitică Explicaţia dinamică presupune ca prerechizită realizarea unei relaţii terapeutice de tip transferenţial. Întâi i se explică pacientului faptul că comportamentele sale faţă de terapeut (nevroza de transfer), reprezintă o transpunere în prezent a unor capacităţi, stări afective din trecutul său; aceasta se realizează prin analiza materialului adunat în cursul psihoterapiei, prin compararea pattern-urilor afective şi comportamentale din terapie cu cele relatate de pacient din trecutul său. Eventual se poate relata mecanismul explicativ al acestui transfer. Acest demers întăreşte credinţa pacientului că vechile conflicte pot influenţa reacţii actuale evidente. Această etapă poate genera reacţii puternice în care pacientul retrăieşte conflicte trecute. Retrăite în prezent cu ajutorul terapeutului, prin asistenţa şi prezenţa acestuia, ele vor fi rezolvate. Contribuie la rezolvare faptul că pacientul, adult fiind, are o altă perspectivă, alte modalităţi de interpretare decât atunci când era cazul. Ulterior, prin acelaşi procedeu, se arată cum conflictul bazal a determinat în fapt conflictul actual. Psihanaliza clasică freudiană considera că interpretarea primită de pacient, dacă i-a redus simptomatologia, este şi adevărată. Nimic mai fals. Nu ştim, nu este important, dacă este adevărat faptul că, conflictul bazal explică conflictul actual. Important este că interpretarea pe care i-o dăm pacientului îi oferă acestuia o istorie coerentă de viaţă, o alternativă la explicaţia dezadaptativă pe care acesta a avut-o faţă de propria simptomatologie. Interpretarea oferită este adaptativă deoarece: (1) explică pacientului conflictul şi problemele actuale; (2) explicaţia oferită face apel la trecutul său şi toţi ştim că este extrem de probabil ca trecutul să ne influenţeze prezentul deşi poate fi uşor asimilată, considerată de pacient ca adevărată; (3) este greu de verificat şi de contrazis atât de pacient cât şi eventual de evenimentele din prezent sau din inventarul pacientului, deoarece angajează fapte petrecute cu mulţi ani în urmă; de aceea este bine să găsim un conflict bazal cât mai îndepărtat, pe care pacientul în fapt de mulţi ani îl reconstruieşte în cursul terapiei (uneori îl construieşte total – false memorii); (4) interpretarea produce restructurări cognitive; pacientul înţelege că modul său de a reacţiona la situaţii frustrante este infantil. El era adecvat şi justificat într-o anumită etapă a vieţii sale. Acum, ca adult, nu se justifică şi trebuie modificate. Aceasta va constitui premisa asimilării

4

unor pattern-uri cognitive şi comportamentale noi în cursul terapiei, care apoi vor fi testate în condiţii ecologice. Explicaţia umanist-experienţială În acest caz terapeutul nu oferă propriu-zis o explicaţie pacientului. Dar prin reflectările empatice structurate pe care le face, ajută pacientul să descopere mecanismele tulburărilor sale. Odată clarificate aceste mecanisme, pacientul, de cele mai multe ori singur, dar la nevoie şi ajutat de terapeut, ştie şi poate elabora modalitatea eficace de rezolvare a simptomatologiei. Scurt spus, în acest caz terapeutul oferă explicaţia indirect, dând impresia pacientului că a descoperit-o singur, ceea ce ar contribui la o mai mare acceptare a explicaţiei de către pacient. În încheiere facem observaţia că în practica clinică explicaţia nosologică/funcţionalistă tinde să se impună deoarece salvează timp, bani, energie iar eficienţa este comparabilă cu a celorlalte. La nevoie, pentru a demonstra pacientului evoluţia istorică a mecanismelor presupuse a explica simptomatologia, ea poate fi dublată de o interpretare istorică. Aceasta însă nu se confundă cu explicaţia dinamic-psihanalitică ci se construieşte pe baza datelor culese în interviul clinic. Explicaţia dinamică consumă prea mult timp şi energie, fiind nepractică în condiţiile în care ţi se cere să fii eficient în timp scurt. Explicaţia unamist-experienţială singură este o întreprindere temerară care are parte de succes doar în condiţiile în care pacientul nu este grav afectat şi are răbdare să asculte reflectările noastre empatice (vezi congruenţa cu modelul cultural al tratamentului medical). Integrată însă în cadrul explicaţiei nosologic/funcţionale, poate spori gradul de receptivitate al subiectului şi continuă în fapt relaţia empatic/colaborativă dintre pacient şi terapeut. 2.3.

Relaţia psihoterapeutică

Relaţia terapeutică este caracterizată ca o alianţă de lucru şi este descrisă ca o atitudine caldă, colaborativă şi de încredere a pacientului faţă de terapeut, determinată de speranţa pacientului că simptomatologia va fi eliminată şi de acceptarea necondiţionată a pacientului de către terapeut. Ea poate reduce anxietatea pacientului, ceea ce reduce la rândul său simptomatologia, furnizând clientului o nouă experienţă emoţională şi oportunitatea de a discrimina între trecut şi prezent. Mai mult, în cazul terapiei dinamic-psihanalitice, relaţia terapeutică generează şi nevroza de transfer; aceasta este stimulată prin comportamentul terapeutului şi este foarte importantă pentru următoarea etapă a tratamentului dinamic-psihanalitic. În alte forme de terapie, (ex. terapia cognitivcomportamentală, terapia umanist-experienţială), alianţa de lucru nu generează nevroza de transfer pentru că terapeutul menţine această „alianţă” printr-un comportament empatic, congruent şi colaborativ faţă de pacient. Relaţia terapeutică este strâns legată de conceptualizarea clinică: în abordarea cognitiv-comportamentală, nevoia de raţionalitate face ca terapeutul să adopte o atitudine de adult / model; relaţia terapeutică este caracterizată prin empatie, acceptare necondiţionată, congruenţă şi colaborare. în psihanaliză, nevoia de revenire la conflictele bazale din copilărie duce la o atitudine de neutralitate binevoitoare şi infantilizare a pacientului, generând în final o relaţie de tip transferenţial; în abordarea umanist-experienţială, nevoia de acceptare şi siguranţă duce la o relaţie dominată de empatie, acceptare necondiţionată, congruenţă. Empatia se referă la faptul că terapeutul înţelege cele comunicate de pacient ca şi cum ar fi în locul său, „ca şi cum ar fi el”, fără a se identifica însă cu pacientul. Odată înţelese cele comunicate de pacient, ele trebuie recomunicate acestuia într-o formă empatică.

5

Acceptarea necondiţionată presupune acceptarea pacientului cu toate problemele sale, acceptarea lui ca întreg, ca om, fără ca aceasta să însemne faptul că suntem de acord cu ce face sau gândeşte. Îl acceptăm ca persoană care are nevoie de ajutor, nu pentru a fi de acord cu el. Congruenţa se referă la gradul de suprapunere între comportamentul manifest al terapeutului şi comportamentul interior. Orice discrepanţă generează îndoieli şi neîncredere din partea pacientului, cu efecte negative asupra evoluţiei terapiei. Congruenţa presupune conştientizarea de către terapeut a trăirilor emoţionale vizavi de pacient, atât a celor pozitive cât şi a celor negative, iar apoi comunicarea lor către acesta. Colaborarea se referă la faptul că se verifică mereu dacă obiectivele terapeutului şi ale pacientului coincid, demersul terapeutic făcându-se după o agendă comună, negociată şi convenită cu pacientul. Sumarizările periodice şi feedback-ul oferit şi cerut pacientului sunt activităţi frecvente pe parcursul şedinţei terapeutice, care întăresc colaborarea. Acest proces întăreşte constant relaţia terapeutică, păstrând-o la parametrii care asigură eficienţa procesului psihoterapeutic. Atunci când apar probleme în cadrul relaţiei terapeutice, ca urmare a procesului de colaborare, acestea se pun pe agenda terapeutică, fiind abordate imediat şi folosite ca oportunităţi de învăţarea care pot fi transferate asupra problemei actuale a pacientului. 2.4.

Intervenţia psihoterapeutică

Tehnicile sunt strâns legate de explicaţia terapeutică şi vizează modificarea mecanismelor etiopatogenetice responsabile de boală. În plus, ele pot elimina anxietatea de performanţă, crescând autoeficacitatea pacientului. Aceasta, la rândul ei, este o prerechizită pentru schimbarea mecanismelor dezadaptative de coping, a cogniţiilor şi interacţiunii cu mediul de către pacientul însuşi. 2.5.

Evaluarea rezultatelor Se face la două nivele: subiectiv (declaraţiile clientului); obiectiv (înregistrarea datelor comportamentale sau frecvenţei simptomelor pe parcursul terapiei). Evaluarea rezultatelor intervenţie psihoterapeutice este importantă din mai multe motive: oferă un feedback pozitiv psihoterapeutului şi pacientului referitor la intervenţia psihoterapeutică (Este ea eficace? Dacă nu, ce trebuie făcut? etc.); este necesară activităţilor administrative din cadrul în care psihoterapeutul îşi desfăşoară activitatea (ex. statistica intervenţiilor psihoterapeutice, a reuşitelor şi eşecurilor într-o anumită perioadă de timp în cadrul unui spital); datele culese în cadrul evaluării pot face obiectul unor analize ştiinţifice şi a publicării; ajută la pregătirea pentru întreruperea terapiei. Temă de reflecţie nr. 12 O conceptualizare eficientă are următoarele caracteristici (bifaţi toate răspunsurile care se potrivesc şi justificaţi variantele alese): (a) Explică pacientului cauza tulburărilor sale; (b) Este întotdeauna adevărată; (c) Sugerează pacientului existenţa unui tratament pentru problema sa; (d) Este conformă cu adevărul ştiinţific; 6

(e) Este acceptată de pacient; (f) Nu este necesar să fie adevărată pentru a fi utilă.

Temă de reflecţie nr. 13 Componentele oricărei intervenţii psihoterapeutice/de consiliere sunt (bifaţi toate răspunsurile care se potrivesc şi justificaţi variantele alese): (a) Diagnostic psihologic şi evaluare clinică, relaţia terapeutică, conceptualizarea, reflectarea empatică, evaluarea rezultatelor intervenţiei; (b) Diagnostic psihologic şi evaluare clinică, relaţia terapeutică, conceptualizarea, intervenţia, evaluarea rezultatelor intervenţiei; (c) Diagnostic psihologic şi evaluare clinică, relaţia terapeutică, conceptualizarea, intervenţia, depăşirea rezistenţelor pacientului. Temă de reflecţie nr. 14 Diagnosticul funcţional se referă la (bifaţi toate răspunsurile care se potrivesc şi justificaţi variantele alese): (a) Încadrarea clientului într-o categorie şi particularizarea ei pentru subiect; (b) Identificarea antecedentelor şi consecinţelor unui comportament; (c) Încadrarea problemelor clientului în diferite categorii nosologice. Temă de reflecţie nr. 15 În abordarea cognitiv-comportamentală, explicaţia oferită pacientului va fi (bifaţi toate răspunsurile care se potrivesc şi justificaţi variantele alese): (a) Întotdeauna adevărată; (b) Uneori adevărată, uneori nu; (c) Niciodată adevăr ştiinţific. Temă de reflecţie nr. 16 Explicaţia umanist-experienţială este oferită (bifaţi toate răspunsurile care se potrivesc şi justificaţi variantele alese): (a) direct, într-un cadru de empatie, congruenţă şi acceptare necondiţionată; (b) indirect, prin intermediul reflectărilor empatice structurate; (c) direct, contribuind la o mai mare acceptare a acesteia de către pacient. Temă de reflecţie nr. 17 Evaluarea rezultatelor intervenţiei psihoterapeutice este importantă deoarece: (a) __________________________________________________________________ (b) __________________________________________________________________ (c) __________________________________________________________________

Temă de reflecţie nr. 18 Oferiţi o explicaţie funcţională în cazul unui pacient adult cu comportamente evitative în situaţii sociale, care suferă de fobie socială. REZUMAT: Orice intervenţie psihoterapeutică, indiferent de orientare ei, conţine mai multe componente: (a) diagnosticul şi evaluarea clinică, (b) conceptualizarea problemei, (c) relaţia psihoterapeutică, (d) intervenţia psihoterapeutică şi (e) evaluarea rezultatelor.

7

În funcţie de orientarea şi scopurile psihoterapeutului, diagnosticul poate fi nosologic sau funcţional (pe problemă). Conceptualizarea (explicaţia) clinică este fundamentală în reducerea simptomatologiei. Există mai multe tipuri de conceptualizări psihoterapeutice: nosologice, funcţionaliste, dinamicpsihanalitice, umanist-experienţiale. Explicaţia nosologică conceptualizează problemele pacientului sub forma unui diagnostic nosologic, având puţină valoare ştiinţifică, dar un impact pozitiv asupra simptomatologiei. Explicaţia funcţională vizează traducerea simptomelor în comportamente explicate prin antecedentele şi consecinţele lor. Explicaţia dinamic-psihanalitică pune la baza problemelor prezente conflicte bazale, din prima copilărie, centrându-se pe mecanismul transferului. Psihanaliza clasică freudiană considera că interpretarea primită de pacient, dacă i-a redus simptomatologia, este şi adevărată, idee infirmată în prezent. În abordarea umanistexperienţială terapeutul oferă explicaţia indirect, dând impresia pacientului că a descoperit-o singur, ceea ce ar contribui la o mai mare acceptare a explicaţiei de către pacient. Relaţia terapeutică este strâns legată de conceptualizare; aceasta este caracterizată ca alianţă de lucru în abordarea cognitiv-comportamentală, este marcată de neutralitatea binevoitoare a terapeutului şi infantilizarea pacientului în psihanaliza clasică şi se prezintă ca o relaţie dominată de empatie, acceptare necondiţionată, congruenţă în abordarea umanist-experienţială. Tehnicile psihoterapeutice sunt strâns legate de explicaţia terapeutică şi vizează modificarea mecanismelor etiopatogenetice responsabile de boală. Evaluarea rezultatelor se poate face în mod obiectiv sau subiectiv; evaluarea obiectivă fiind specifică terapiei cognitiv-comportamentale. Recomandări şi comentarii cu privire la temele de reflecţie: Tema 12: Alegeţi şi explicaţi răspunsurile a,c,e,f. Tema 13: Alegeţi şi explicaţi răspunsul b. Tema 14: Alegeţi şi explicaţi răspunsul b. Tema 15: Alegeţi şi explicaţi răspunsul b. Tema 16: Alegeţi şi explicaţi răspunsul b. Tema 17: Oferă un feedback pozitiv psihoterapeutului şi pacientului referitor la intervenţia psihoterapeutică; este necesară activităţilor administrative din cadrul în care psihoterapeutul îşi desfăşoară activitatea; datele culese pot face obiectul unor analize ştiinţifice şi a publicării; ajută la pregătirea pentru întreruperea terapiei. Tema 18: Centraţi-vă explicaţia pe antecedentele comportamentului (ex. temeri legate de cum va fi evaluat de către ceilalţi în situaţia socială care vine) şi pe consecinţele acestuia (ex. faptul că evitând situaţia socială dispare teama şi stresul asociate). Bibliografie minimală pentru acest modul Beck, A.T. and Freeman, A. (1990). Cognitive Therapy of Personality Disorders. New. York: Guilford. David, D. (2003). Castele de nisip. Bucureşti: Editura Tritonic.- Capitolul 2. Structura unui studiu de caz obligatoriu. David, D (2006/2013; edițiaI/edițiaII). Psihologie clinică şi psihoterapie. Fundamente. Iaşi: Editura Polirom. David, D. (2006/2013; edițiaI/edițiaII). Tratat de psihoterapii cognitive şi comportamentale. Iaşi: Editura Polirom. Kaplan, H.I., Sadock, B.J., & Grebb, J.A. (1994). Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry; Behavioral Sciences and Clinical Psychiatry. London: Williams and Wilkins.-facultativ Sarason, G., & Sarason, R. (1999). Abnormal Psychology. Prentice Hall.-facultativ Stein, D. J., & Young, J. E. (1992). Cognitive Science and Clinical Disorders. London: Academic Press, Inc.-facultativ

8

Modulul 3 - Tehnici de intervenţie psihoterapeutică Scopul modulului: prezentarea, pentru exemplificare, a câtorva dintre tehnicile de intervenţie utilizate în abordările dinamic-psihanalitică, umanist-experienţială, cognitivcomportamentală. Obiective În urma parcurgerii acestui capitol, studenţii vor cunoaşte: Diferenţele existente între terapia individuală, terapia de grup şi terapia în grup; Câteva dintre tehnicile utilizate în abordările dinamic-psihanalitică, umanistexperienţială, cognitiv-comportamentală; La finalul acestui modul, studenţii vor putea să: Descrie câteva tehnici de intervenţie dinamic-psihanalitice, umanist-experienţiale şi cognitiv-comportamentale; Distingă între intervenţia individuală, în grup şi de grup. Precizare Textul acestui modul include și segmente preluate din lucrări anterioare ale autorilor (prof .univ. dr. Daniel David) prelucrate și prezentate în scop educațional. În cadrul tratamentului trebuie făcută o distincţie clară între tehnici, proceduri şi strategii terapeutice. Procedurile – numite şi pachete de intervenţie terapeutică –sunt o combinaţie de tehnici terapeutice. Mai multe proceduri sunt combinate pentru a genera strategii de tratament specifice pentru probleme specifice. Deşi uneori aceşti termeni se utilizează ca echivalenţi, clarificările de mai sus sunt importante din punct de vedere didactic. O distincţie importantă în cadrul psihoterapiei validate ştiinţific este aceea între proceduri/tehnici şi ritualuri terapeutice. Vorbim despre proceduri/tehnici terapeutice atunci când intervenţiile sunt strâns legate de mecanismele etiopatogenetice specifice şi nespecifice cuprinse în conceptualizarea clinică a tulburării pacientului; această funcţie se întăreşte atunci când conceptualizarea clinică este şi explicaţie clinică. Despre ritual terapeutic vorbim atunci când tehnicile de intervenţie sunt strâns legate de un mit terapeutic şi/sau vizează mecanisme de tip placebo – pacientul crede că tratamentul este specific pentru tulburarea de care suferă, deşi tratamentul nu este legat specific de problema sa. Ţinând cont că nu cunoaştem mecanismele implicate în toate tulburările psihice şi, în consecinţă, utilizăm frecvent mituri terapeutice în practica clinică, strategiile de intervenţie sunt adesea o combinaţie între proceduri/tehnici şi ritualuri terapeutice. Trebuie de asemenea înţeles faptul că, deşi uneori cunoaştem mecanismele etiopatogenetice implicate în apariţia tabloului clinic, nu avem proceduri/tehnici suficient de avansate pentru a le modifica; situaţia este similară celei din medicină, unde deşi se cunosc mecanismele implicate în diverse forme de cancer, nu există încă medicaţia adecvată pentru a le modifica. Asumarea acestui lucru transformă demersul psihoterapeutic într-o abordarea serioasă; altfel, pare că am descoperit tot ceea ce era de descoperit în psihoterapie, iar dacă procesul terapeutic nu are succes, suntem tentaţi să afirmăm că aceasta nu este o limită a tratamentului sau a psihoterapeutului, ci o „rezistenţă” a pacientului! Procedurile/tehnicile de intervenţie sunt specifice fiecărei modalităţi psihoterapeutice: (1) dinamic-psihanalitice (ex. asociaţiile libere; interpretarea viselor etc.); (2) umanist-existenţialexperienţiale (ex. tehnici paradoxale) şi (3) cognitiv-comportamentale (ex. restructurări cognitive). În practică însă, se poate promova un eclectism metodologic în care se utilizează proceduri/tehnici din diverse forme de psihoterapie, în condiţiile în care avem o conceptualizare clinică riguroasă, sub forma unei explicaţii, nu a unui mit, care le poate asimila (vezi discuţiile anterioare asupra reinterpretării unor aspecte psihanalitice – transfer – în cadrul teoretic al terapiei cognitivcomportamentale). Aşadar tendinţa este de a utiliza o varietate de tehnici conceptualizate însă în cadrul teoretic oferit de teoriile învăţării (orientarea cognitiv-comportamentală). 9

Tehnicile care urmează a fi prezentate pot fi utilizate individual sau în grup. Utilizare lor în grup nu angajează modificări semnificative. Modificările intervin mai ales în organizarea grupului. Construirea unui grup terapeutic în principiu (există mai multe variante) presupune următoarele (grup în terapia cognitiv-comportamentală): subiectul trebuie să beneficieze de pe urma grupului şi grupul de pe urma subiectului; nu se introduc în grup subiecţi extrem de agresivi deoarece aceasta afectează dinamica grupului; pentru subiecţii agresivi se organizează grupuri speciale; numărul membrilor grupului este între 6-8 membri; un număr prea mare de subiecţi pot afecta negativ dinamica grupului; pot fi incluşi subiecţi cu diverse probleme respectându-se doar grupele mari de vârstă (copii, adolescenţi, adulţi). Şedinţele de grup au loc de aproximativ două ori pe săptămână. O atenţie specială se acordă şedinţelor iniţiale de construcţie a grupului. Exerciţiile de încălzire şi de familiarizare a subiecţilor în grup sunt foarte importante. Exemplu: Tehnica scaunului. Pentru a facilita discuţiile subiectul se prezintă ca şi cum ar fi o altă persoană care stă lângă el pe un scaun; se descrie la persoana a doua. De asemenea, terapeutul trebuie să fie atent ca să stimuleze toţi membri grupului: încurajează pe cei tăcuţi, “struneşte” pe cei prea vorbăreţi şi intruzivi etc. Numărul mediu de şedinţe de grup este de 25. Mecanismele intervenţiei Psihoterapia de grup, spre deosebire de cea individuală, acţionează prin alte mecanisme. Dacă în psihoterapia individuală factorii principali ai reuşitei sunt: o relaţie terapeutică eficientă, un diagnostic şi o conceptualizare clinică corecte şi tehnici eficace de intervenţie în psihoterapia de grup factorii reuşitei sunt: (a) accesul la un număr mai mare de informaţie terapeutică; (b) instalarea speranţei; văzând că unii membri ai grupului au reuşit subiectul înţelege că şi el poate reuşi; (c) învăţarea prin modelare şi imitaţie; (d) suportul social al grupului; (e) universalitatea; problema pe care o are nu îl vizează doar pe el ci apare şi la alţi subiecţi. Adesea o combinaţie între psihoterapia individuală şi de grup este extrem de eficace. Oricum, psihoterapia individuală este indicată în cazuri mai severe iar psihoterapia de grup în cazuri mai puţin severe adesea cu rol educativ şi profilactic (dificultăţi de relaţionare interpersonală, lipsa asertivităţii etc.). Ca regulă generală, înainte de psihoterapia de grup este indicată o psihoterapie individuală. Tot în acest context trebuie menţionat faptul că unii autori fac distincţie între psihoterapia de grup şi psihoterapia în grup. Psihoterapia în grup este focalizată pe individ şi problemele lui care beneficiază de cadrul grupului terapeutic (un subiect anxios într-un grup terapeutic). Psihoterapia de grup care ca obiect grupul ca întreg şi nu atât individul (ex. terapia de cuplu, terapia de familie etc.). Orientarea cognitiv-comportamentală şi umanist-experienţială şi-au dezvoltat tehnici care funcţionează bine atât la nivel individual cât şi la nivel de grup. În schimb orientarea dinamicpsihanalitică este mai mult focalizată pe psihoterapia individuală. Tipuri de grupuri Grupurile de orientare cognitiv-comportamentală grupul de training, grupul terapeutic, grupul maraton (variantă a grupului terapeutic). Grupurile de orientare umanist-experienţială grupul de psihodramă, grupul de training (accent pe interacţiuni sociale), 10

encounters groups (dezvoltare a T-grupului, cu accent pe aspectele personale – autocunoaştere), grupuri maraton. Grupurile de orientare psihanalitică 3.1.

Tehnici dinamic-psihanalitice; individuale şi de grup

Tehnicile dinamic-psihanalitice au ca scop conştientizarea unor conţinuturi informaţionale inconştiente, considerate răspunzătoare de manifestările psihopatologice şi psihosomatice. Conştientizarea acestor manifestări şi modificarea semnificaţiei lor duce la remiterea simptomatologiei. Tehnica interpretării viselor Tehnica se aplică în cazul în care un vis repetitiv anxietizează pacientul sau în cazul în care se urmăreşte obţinerea de informaţii suplimentare (dacă pacientul declară că nu îi vine nimic în minte prin asociaţii libere de la teme discutate în terapie se trece la analiza viselor pe care acesta le are) pentru a construi o interpretare dinamică. Există mai multe tipuri de vise: Vise infantile motivele frustrate pe parcursul zilei apar în vis (activităţi din timpul zilei) Vise simbolice (logice şi ilogice) logice - acţiune cu o anumită structură ilogice – acţiune nestructurată Vise de angoasă exprimarea unor pulsiuni bazale sexuale şi agresive Obiectul interpretării terapeutice îl fac visele simbolice şi de angoasă. Tehnica interpretării viselor angajează următorul algoritm: (1). Pacientul este pus să îşi povestească visul. Terapeutul notează temele visului, evenimentele în ordinea prezentată de pacient. De asemenea, este atent la emoţiile experienţiate de pacient în cursul povestirii şi legătura lor cu temele expuse, relaţiile spaţiale care pot semnifica relaţii interpersonale; (2). Pornind de la evenimentele relatate (conţinutul manifest), pacientul este rugat să facă asociaţii libere adunându-se treptat un volum mare de informaţii (conţinut latent); (3). Pe baza materialului obţinut, terapeutul oferă o interpretare a visului şi/sau a repetării sale ce pune în legătură în fapt conţinutul manifest cu conţinutul latent. Eficienţa tehnici depinde nu de valoarea de adevăr a interpretării, ci de plauzibilitatea şi gradul acceptării ei de către pacient. Altfel spus, un vis care se repetă anxientizând pacientul este incomprehensibil. Această incoprehensibilitate, impredictibilitate şi sentimentul lipsei de control pe care îl experienţiază subiectul în raport cu apariţia şi semnificaţia visului, generează anxietate anticipativă, care în fapt menţine şi perpetuează visul respectiv în diverse variante. Învingerea anxietăţii anticipative şi în consecinţă reducerea frecvenţei repetării visului se face prin oferirea unui mit terapeutic, în forma interpretării visului. Sigur, în unele cazuri, interpretarea poate fi adevărată dar nu acest lucru este important în terapie, ci caracterul de coerenţă şi predictibilitate pe care aceasta îl dă pacientului. Tehnica asociaţiilor libere Pacientului i se cere să spună tot ce îi vine în minte atunci când terapeutul va pronunţa numele temei de interes. Se precizează ca este necesar ca pacientul să spună totul fie că este logic fie că nu este logic; trebuie să spună orice îi vine în minte. Tema o stabileşte terapeutul în funcţie de domeniul în care doreşte să afle mai multe informaţii pe care el le consideră relevante pentru simptomatologie (ex. relaţia cu mama).

11

Pentru tehnicile de construcţie a relaţiei transferenţiale, tehnici dinamice de scurtă durată şi tehnica interpretării, vezi şi partea de conceptualizare din prezentul curs. 3.2.

Tehnici umanist-experienţiale; individuale şi de grup

Tehnicile umanist-experienţiale urmăresc asigurarea unui cadru psihoterapeutic facilitator şi suportiv în care pacientul îşi poate găsi spontaneitatea şi libertatea facilitând astfel dezvoltarea personală, capacitatea de a-şi rezolva problemele cu impact favorabil asupra remiterii psihopatologiei. Tehnica jocului de rol în condiţii ecologice În acest caz se realizează un contract cu pacientul în care se precizează că, timp de o săptămână, acesta trebuie să se comporte conform unui rol prescris de terapeut. Terapeutul va prescrie un rol pentru pacient care este opus modului său cotidian de a se comporta. Acest lucru are două consecinţe pozitive pentru demersul terapeutic. În primul rând, va apare o disonanţă cognitivă între comportamentul nou şi credinţele anterioare ale subiectului. Or, noi ştim din cercetările de psihologie socială (Festinger, 1957) că în acest caz de disonanţă neforţată normele se schimbă pentru a fi congruente cu comportamentul. Se modifică astfel cogniţiile dezadaptative ale pacientului; modificarea este însă indirectă terapeutul ajutându-l pe pacient să înţeleagă că există posibilităţi de soluţionare eficientă a problemelor sale. În al doilea rând, pacientul are posibilitatea de a se decentra de pe sistemul său anterior de relaţionare cu mediul şi de a experienţia alte modalităţi de relaţionare. Contează foarte mult ca terapeutul să creeze un scenariu realist, adaptativ, incompatibil cu cel vechi pe care pacientul să-l accepte şi să-l implementeze experimental în viaţa cotidiană. 3.3.

Tehnici cognitiv-comportamentale şi de relaxare; individuale şi de grup

Tehnicile cognitiv-comportamentale urmăresc modificarea cogniţiilor şi comportamentelor care susţin simptomatologia subiectului. Tot în această categorie sunt incluse tehnicile de relaxare, de control al comportamentului respondent (învăţat prin condiţionare clasică) şi de control al respiraţiei. A. Tehnicile de intervenţie la nivel cognitiv se clasifică în trei categorii: tehnici de restructurare cognitivă. Ele vizează modificarea cogniţiilor dezadaptative. Altfel spus, problema psihologică generatoare de distres rezidă în modul eronat în care subiectul interpretează situaţiile din realitate, interpretare care intră în discrepanţă cu aşteptările şi dorinţele subiectului. Tehnicile de restructurare cognitivă modifică modul în care subiectul interpretează realitatea reducând discrepanţa cognitivă şi în consecinţă distresul. tehnica rezolvării de probleme şi antrenamentul asertiv. Ele urmăresc modificarea situaţiilor generatoare de discrepanţă cognitivă din realitatea externă (ex. relaţiile interpersonale). În acest caz problema psihologică sau discrepanţa cognitivă rezidă in faptul că subiectul nu are abilităţile necesare rezolvării unor situaţii din realitate pentru a le adapta expectanţelor şi necesităţilor lui, aceasta generând o discrepanţă cognitivă între ce aşteaptă subiectul şi ce se întâmplă în realitate. Tehnica rezolvării de probleme şi antrenamentul asertiv învaţă subiectul cum să controleze situaţiile din realitate, eliminând discrepanţa cognitivă şi distresul asociat acesteia. tehnica inoculării stresului (SIT-stress innoculation training). Ea vizează modificarea mecanismelor de coping dezadaptativ emoţional. În acest caz, cauza situaţiei de distres nu poate fi eliminată, dar subiectul poate fi învăţat cum să se adapteze situaţiei respective 12

diminuând sau chiar eliminând stare neplăcută de distres. Aceasta se realizează prin eliminarea mecanismelor de coping dezadaptative ce amplifică şi menţin starea de distres şi asimilarea unor mecanisme de coping adaptative ce reduc distresul. În modificarea mecanismelor de coping utilizăm, pe lângă tehnici specific şi tehnicile de restructurare cognitivă, rezolvarea de probleme şi antrenamentul asertiv, dar într-un context diferit. Astfel, tehnica restructurării cognitive vizează, în acest caz, nu modul în care subiectul percepe realitatea externă ci modul eronat în care îşi percepe starea de distres nemodificabilă. Tehnica rezolvării de probleme şi antrenamentul asertiv vizează nu modul de control al situaţiilor din realitatea externă ci modul de control şi gestionare a stării de distres. B. Intervenţia la nivel comportamental este ghidată de două legi importante. Regula 1 precizează că orice comportament este determinat de antecedente (1. stimuli externi; 2. stimuli interni - modificări fiziologice, subiective; 3. prelucrări informaţionale) şi este menţinut de consecinţele sale (1. întăriri pozitive; 2. întăriri negative; 3. pedepse). Pentru a modifica un comportament, trebuie făcute modificări la nivelul antecedentelor şi consecinţelor acelui comportament. Altfel spus, orice comportament este determinat de procesări informaţionale amorsate de stimuli externi sau interni şi este menţinut de consecinţele sale. Regula 2 precizează că accelerarea sau decelerarea unui comportament este natural şi automat însoţită de decelerarea respectiv accelerarea comportamentului opus (A*). În terapie însă de multe ori urmărim o decelerare a unui comportament dezadaptativ (A) însoţită de accelerarea unui comportament adaptativ (B). Comportamentul adaptativ B trebuie să aibă următoarele caracteristici (Catania şi Brigham, 1987): să fie incompatibil cu comportamentul dezadaptativ A; să aducă aceleaşi beneficii cu comportamentul dezadaptativ A; să fie adaptativ. Se observă că dacă am rămâne doar la tendinţa naturală de a accelera A* în loc de B, nu am respecta cu certitudine decât prima condiţie a unei schimbări eficace de comportament (să fie incompatibil cu A) ceea ce face ca intervenţia terapeutică să nu îşi aibă rostul. C. Tehnicile de relaxare induc modificări la nivel biologic prin modificarea balanţei neurovegetative în sensul echilibrării acesteia şi scăderii dominanţei sistemului nervos vegetativ simpatic. Acest fapt este benefic în sensul că reduce parametrii psihofiziologici ai stresului şi anxietăţii cu impact pozitiv asupra tratamentului tulburărilor psihosomatice şi recuperării după stres şi anxietate. Cele mai utilizate tehnici de relaxare sunt: trainingul (antrenamentul) autogen; relaxarea progresivă Jacobson; tehnica biofeedback; hipnoza. Antrenamentul autogen(Schultz) Starea autogenă se obţine printr-un antrenament de câteva luni în cursul cărora se efectuează următoarele exerciţii: (1). exerciţiul bazal prin care se obţine starea de relaxare; introducere (1-2 şedinţe) exerciţiul greutăţii (2-3 şedinţe) exerciţiul căldurii (2-3 şedinţe) 13

exerciţiul cardiac (2 şedinţe) exerciţiul respirator (1 şedinţă) exerciţiul plexului solar (1 şedinţă) exerciţiul răcelii frunţii (2 şedinţe) Mecanismul antrenamentului autogen Poziţia aleasă, închiderea ochilor şi condiţiile de mediu induc în mod natural, prin mecanisme fiziologice specifice, o stare de relaxare musculară. Exemplu: lipsa stimulării proprioceptive intense (prin poziţia aleasă) şi a stimulărilor din mediu (prin închiderea ochilor şi organizarea mediului) reduc activitatea formaţiunii reticulate şi gradul de stimulare pe care aceasta îl exercită asupra scoarţei cerebrale. În consecinţă, tonusul muscular se reduce şi muşchii se relaxează. Pe acest fond se exercită ulterior formule verbale specifice. Acestea îndeplinesc două funcţii: (1) se asociază cu starea de relaxare naturală indusă prin mecanismele amintite anterior; prin asocieri repetate se ajunge să se poată declanşa ulterior rapid starea de relaxare ca urmare a conexiunii puternice existente la nivel cortical, formate prin exerciţiu, între formulele verbale şi starea de relaxare musculară. Altfel spus, ulterior subiectul îşi generează prin formule verbale relaxarea musculară. (2) în primele şedinţe ale trainingului autogen, formulele verbale joacă de asemenea rolul unor atribuiri eronate. Mai precis, subiectul interpretează subiectiv senzaţiile musculare ca o stare de relaxare etichetată de formule verbale (vezi teoria detectării semnalului - alarme false). Această etapă este esenţială în învăţarea trainingului autogen, deoarece ea învinge anxietatea de performanţă care ar rezulta în cazul în care subiectul nu ar simţi în scurt timp, la nivel subiectiv, senzaţiile sugerate. Mai mult, această anxietate de performanţă ar împiedica realizarea relaxării. Relaxarea progresivă Jacobson Este o metodă de relaxare iniţiată de Jacobson. Ea constă în alternarea relaxării şi tensionării principalelor grupe de muşchi până la eliminarea contracţiilor musculare şi obţinerea relaxării. 1. Introducere: se prezintă principiile tehnicii, istoricul, aplicaţiile ei; se alege o poziţie confortabilă într-un fotoliu sau culcat pe spate. 2. Se contractă şi se relaxează diferitele grupe de muşchi, astfel încât să se poată operaţionaliza corect cele două stări – de tensionare şi de relaxare. Mecanismul relaxării progresive Jacobson Prin tehnica relaxării progresive Jacobson, subiectul învaţă să operaţionalizeze conceptele de relaxare şi tensiune. Ulterior, ca urmare a exerciţiilor repetate, se întăreşte conexiunea între eticheta lingvistică de relaxare şi starea efectivă pe care aceasta o defineşte, subiectul reuşind astfel să-şi controleze lingvistic şi voluntar relaxarea musculară. Tehnica biofeedback Biofeedback-ul este o metodă dezvoltată din anii ‘60 în Statele Unite. Sintetic prezentată, tehnica presupune utilizarea unor instalaţii electronice pentru detectarea şi amplificarea unor procese fiziologice inconştiente (ex. conductanţa electrică a pielii, pulsul, ritmul cardiac, undele alfa cerebrale, etc.). Semnalul fiziologic - transformat cu ajutorul acestor instalaţii electronice în stimul auditiv sau vizual -, este prezentat subiectului, care astfel conştientizează indirect (cu ajutorul semnalului vizual sau auditiv) procesele fiziologice inconştiente respective. Aceasta constituie premisa controlului pe care subiectul îl poate dobândi asupra proceselor fiziologice inconştiente. Pe scurt spus, biofeedback-ul este o tehnică prin care ajungem să controlăm funcţiile biologice interne ale organismului. În comparaţie cu tehnicile de relaxare amintite mai sus, biofeedback-ul realizează o mai mare discriminare a proceselor fiziologice inconştiente. Spre exemplu, în trainingul autogen 14

şi în relaxarea progresivă Jacobson subiectul discriminează numai între starea de relaxare versus starea de tensiune. Sigur că aceste stări presupun modificări specifice ale proceselor fiziologice (ex. starea de relaxare presupune reducerea ritmului cardiac, reducerea conductanţei electrice a pielii, apariţia undelor alfa, etc.), dar subiectul nu conştientizează şi nu controlează modificarea fiziologică specifică (ex. reducerea ritmului cardiac) ci doar o stare de ansamblu (ex. starea de relaxare) care presupune uneori implicit starea fiziologică specifică. Această diferenţă între tehnicile prezentate nu are importanţă dacă scopul pe care îl urmărim este inducerea unei stări generale de relaxare. Consecinţa însă este alta dacă urmărim modificarea specifică a unor parametri fiziologici inconştienţi, cum se întâmplă în cazul unor tulburări psihosomatice-ţintă (ex. reducerea tensiunii arteriale în cazul hipertensiunii). În acest ultim caz, utilizarea tehnicii biofeedback pentru modificarea parametrului fiziologic-ţintă în opoziţie cu utilizarea unei tehnici de relaxare ce determină o modificare globală a tuturor parametrilor fiziologici se exprimă într-o eficientizare a modificării parametrului fiziologic de interes atât sub aspectul vitezei, cât şi al stabilităţii şi intensităţii. Sigur că şi în cazul tehnicii biofeedback, modificând un parametru fiziologic (ex. reducând ritmul cardiac), influenţăm şi parametrii altor procese fiziologice (ex. reducerea tensiunii arteriale) dar tehnica se focalizează în principal pe parametrul care ne interesează, cu consecinţele pozitive amintite mai sus. Mecanismul biofeedback-ului Prin tehnica biofeedback, subiectul învaţă să operaţionalizeze conceptul de relaxare şi/sau de modificare a unui parametru specific (ex. apariţia ritmului alfa). Ulterior, ca urmare a exerciţiilor repetate, se întăreşte conexiunea între eticheta lingvistică de relaxare şi/sau modificare specifică şi starea efectivă pe care acestea o definesc, subiectul reuşind astfel să-şi controleze lingvistic şi voluntar relaxarea musculară şi/sau modificarea specifică. Hipnoza şi terapia sugestivă – angajamentul cognitivist în studiul hipnozei Ca urmare a unei activităţi de cercetare sistematică şi prolifică, Barber (1969, 1979) iniţiază paradigma cognitiv-comportamentală asupra hipnozei, având următorul nucleu tare: hipnoza este o stare de transă, dar transa nu are valoare explicativă ca în paradigma clasică, ci este o variabilă dependentă alături de celelalte fenomene hipnotice, care trebuie ea însăşi explicată; avem două tipuri de transă, şi anume transa A şi transa B. Transa A este rezultatul procedurii de inducţie hipnotică şi se caracterizează prin faptul că subiectul “rupe” legătura cu mediul înconjurător, comportamentul este experienţiat ca involuntar, atenţia se concentrează pe un stimul intern sau extern, iar la nivel fiziologic apare o stare de relaxare. Pe fondul transei A se fac sugestiile specifice, generându-se fenomene hipnotice ţintă (ex. catalepsia braţului) şi transa B. Transa B este rezultatul unor sugestii specifice care vizează declanşarea unor fenomene hipnotice ţintă pe fondul transei A sau după sarcina de supramotivare. Acest tip de transă se caracterizează prin faptul că subiectul este “absorbit în imaginar”, efectuând involuntar sugestia hipnotizatorului, rupând legătura cu mediul înconjurător; altfel spus, transa B este o stare de conştiinţă ce însoţeşte fenomenele hipnotice ţintă, generate prin sugestii specifice, pe fondul transei A sau după sarcina de supramotivare; variabilele independente care condiţionează apariţia fenomenelor hipnotice sunt: (1) sugestiile hipnotizatorului; (2) atitudinile, expectanţele şi motivaţiile subiectului; (3) abilităţile imagistice ale subiectului; hipnotizabilitatea nu este o trăsătură stabilă de personalitate, ci este modificabilă relativ uşor. Gorassini şi Spanos (1986) elaborează programul Carleton care vizează modificarea hipnotizabilităţii. Pe scurt, programul are următoarele componente: (1) restructurări cognitive cu scopul de a elimina concepţiile greşite despre hipnoză şi de a crea atitudine şi motivaţie pozitive ale subiecţilor faţă de hipnoză; (2) dezvoltarea abilităţilor imagistice ale subiecţilor şi încurajarea utilizării lor în cursul hipnozei; (3) oferirea de informaţii cu privire 15

la modul în care trebuie interpretate sugestiile. Se insistă asupra faptului că subiectul trebuie să interpreteze şi să iniţieze activ fenomenele sugerate, cel puţin în faza iniţială, în acelaşi timp lăsându-se “absorbit în imaginar” pentru a genera în plan subiectiv senzaţia că fenomenele sugerate se produc involuntar, automat, ca de la sine; procedura de inducţie hipnotică şi transa A sporesc sugestibilitatea subiecţilor evaluată cu scala Barber cu aproximativ 2,5 puncte (din 8 posibile) în comparaţie cu sugestibilitatea evaluată în starea de veghe. Acelaşi efect îl are însă şi sarcina de supramotivare, ceea ce îl face pe Barber să afirme că tot ce se face cu hipnoza se poate face şi fără ea, utilizând doar sarcina de supramotivare. În acest context prin hipnoză se înţelege utilizarea procedurii de inducţie hipnotică. Cercetările realizate până acum asupra hipnozei şi asupra temelor din psihologia cognitivă care pot avea un impact considerabil asupra acesteia, coroborate cu rezultatele cercetărilor fundamentale din literatura de specialitate susţin următoarea perspectivă asupra hipnozei: Hipnoza = modificări subiective, cognitive, comportam entale şi fiziologice ţintă

Modificări ale senzaţiilor, percepţiilor , memoriei, limbajului şi imaginaţiei

Experienţie rea comportam entului ca fiind automat, involuntar

hipnoza este un termen care descrie următoarea situaţie din realitate: un subiect numit hipnotizator îi sugerează altui subiect numit subiect hipnotizat modificări la nivel, subiectiv, cognitiv, comportamental şi biologic/fiziologic. Sugestiile se pot face: (1) în stare de veghe, fără a se obţine un rezultat evident (doar 1/6 dintre subiecţi obţin un scor mare la scalele de sugestibilitate în aceste condiţii); (2) pe fondul transei A, după procedeele de inducţie hipnotică, generându-se transa B şi fenomenele hipnotice ţintă; sau (3) după sarcina de supramotivare, generându-se transa B şi fenomenele hipnotice ţintă. Altfel spus, hipnoza este o tehnică prin care se induc modificări subiective, cognitive, comportamentale şi fiziologice ţintă numite fenomene hipnotice (vezi detalierea lor în cele ce urmează); prin sugestii posthipnotice şi tehnici specifice unele modificări cognitive, comportamentale şi fiziologice din cursul hipnozei se menţin şi după anularea stării de transă (ex. restructurările cognitiv-comportamentale). Aceasta are implicaţii pozitive pentru psihoterapie. Mai mult, prin sugestii posthipnotice se pot induce în starea de veghe modificări subiective, cognitive, comportamentale şi fiziologice adaptative, chiar dacă acestea nu au fost produse în stare de transă (ex. emoţii, pattern-uri comportamentale, etc.); modificările la nivel subiectiv se referă la trăirile subiectului aflat în starea de transă, operaţionalizate prin descrierile pe care subiectul le angajează stării sale subiective (ex. mă simt calm, relaxat, etc.). Nivelul subiectiv este o variabilă dependentă a interacţiunii celorlalte trei nivele: cognitiv, comportamental şi biologic; modificările la nivel cognitiv sunt reprezentate de modificări ale senzaţiilor şi percepţiilor (halucinaţii hipnotice, iluzii, anestezie şi analgezie, etc.), ale memoriei (hipermnezie, amnezie hipnotică, etc.), ale gândirii (logica transei, modificări ale cunoştinţelor, etc.), ale limbajului şi imaginaţiei (vis hipnotic, etc.). Cercetările experimentale care urmează a aborda aceste modificări trebuie să aibă ca premise cercetări riguroase din psihologia cognitivă asupra prelucrării primare de informaţie (Marr, 1982), memoriei (Baddeley, 1986; Schacter, 1987; Jacoby, 1991), imaginaţiei (Kosslyn, 1990), teoriei detectării semnalului (Naish, 1986), cercetări din psihologia cognitivă realizate sau care urmează a fi realizate; modificările la nivel comportamental se caracterizează prin faptul că prin hipnoză putem produce orice comportament al subiectului din starea de veghe. În acest caz însă, comportamentul este experienţiat de acesta ca fiind automat, involuntar, declanşat de sugestiile hipnotizatorului şi nu generat voluntar. Abordarea experimentală a modificărilor comportamentale din hipnoză trebuie să ia în considerare cercetările cognitive asupra atenţiei, controlului şi prelucrărilor 16

Stare de relaxare/ activare fiziologică

Elaborarea microteoriilor

Răspuns uri hipnotice

Teoriile asupra hipnozei trebuie focalizate pe fenomene şi mecanisme specifice

automate de informaţie (vezi Broadbendt, 1958; Norman, 1968; Treisman, 1988; Jacoby, 1991); modificările la nivel fiziologic sunt induse prin starea de relaxare sau arousal (activare) fiziologic (în cazul inducerii hipnotice a unor stări emoţionale sau în cazul hipnozei activ/alerte). Cercetările arată că nu există pattern-uri şi modificări neurofiziologice specifice hipnozei; pentru explicarea fenomenelor hipnotice (modificări la nivel subiectiv, cognitiv, comportamental şi fiziologic) optăm în favoarea microteoriilor. Este nevoie de teorii distincte pentru a explica fenomenele hipnotice de la nivele diferite (ex. nivelul cognitiv, comportamental, fiziologic) sau chiar din cadrul aceluiaşi nivel (ex. amnezia şi hipermnezia hipnotică din cadrul nivelului modificărilor hipnotice cognitive). Peste tot în ştiinţă lucrurile stau la fel. Sigur, ideea unei teorii unificatoare nu trebuie abandonată ci trebuie lăsată viitorului. Ne putem pune problema ei atunci când vom avea microteorii riguroase ce se cer articulate pentru a oferi o perspectivă de ansamblu, unitară; răspunsul hipnotic la stimulul sugestie apare în patru modalităţi: (1) automat, direct şi într-un timp scurt (2) subiectul angajează conştient anumite modalităţi cognitive (ex. imaginaţia) pentru a genera automat şi involuntar răspunsul sugerat în acelaşi timp nerealizând faptul că el a angajat iniţial voluntar aceste modalităţi cognitive (3) subiectul angajează conştient anumite modalităţi cognitive (ex. imaginaţia) pentru a genera automat şi involuntar răspunsul sugerat în acelaşi timp realizând faptul că el a angajat iniţial voluntar aceste modalităţi cognitive (4) subiectul a generat voluntar răspunsul sugerat. Răspunsuri hipnotice sunt considerate doar primele trei modalităţi ultima modalitate fiind considerată complianţă sau simulare hipnotică. Pe măsura exersării şi repetării inducţiei hipnotice răspunsurile hipnotice de tip (3) şi (2) tind să devină răspunsuri tip (1) datorită automatizării. În cursul unei inducţii hipnotice răspunsurile tip (1), (2), (3) apar totdeauna împreună deşi într-o proporţie variabilă în funcţie de antrenamentul subiectului; valoarea pragmatică a hipnozei trebuie văzută cu realism şi ca derivând din modificările pe care ea le induce dincolo de dorinţele şi aşteptările nerealiste ale omului modal vizavi de “miracolul hipnozei” sau de scepticismul nejustificat izvorât, de cele mai multe ori, din ignoranţă şi necunoaştere, al omului de ştiinţă sau al practicianului.

Modificările la nivel subiectiv în hipnoză se constituie în experienţe de viaţă noi pentru subiect, cu impact asupra stimei de sine şi evoluţiei speranţei de rezolvare a problemelor pentru care hipnoza a fost angajată. Modificările la nivel cognitiv ne permit să sperăm în utilizarea hipnozei ca: (a) tehnică de restructurări cognitiv-comportamentale în psihologia clinică şi psihoterapie (ex. terapia anxietăţii, depresiei, etc.); (b) tehnică de anestezie şi analgezie, induse prin mecanisme cognitive în intervenţiile medicale acolo unde anestezia prin substanţe chimice este ineficientă sau imposibil de aplicat; (c) tehnică de ameliorare a capacităţii mnezice cu implicaţii în psihoterapie şi practica juridică (memoria martorilor). Modificările comportamentale sporesc încrederea pacientului în eficacitatea unor sugestii posthipnotice, ameliorând astfel integrarea lui ecologică. Modificările la nivel fiziologic se constituie în stări de relaxare utile în tratamentul anxietăţii şi a tulburărilor psihosomatice, sau, prin inducerea unui arousal fiziologic, contribuie la realizarea unor tehnici de inoculare a stresului, cu implicaţii psihoterapeutice. În concluzie, am putea spune că tehnica hipnotică în sine nu este eficientă sau neeficientă. Eficienţa ei depinde de valoarea şi cunoştinţele celui care o utilizează.

17

HIPNOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ Psihoterapia cognitiv-comportamentală presupune tehnici de intervenţie la nivel cognitiv, comportamental şi fiziologic. Eficienţa acestor tehnici poate creşte dacă sunt asociate cu tehnica hipnotică (David, 1998). Intervenţiile la nivel cognitiv Unele tehnici de modificare la nivel cognitiv: blochează influenţa informaţiilor false asupra comportamentului (ex. oferirea informaţiilor alternative, restructurarea globală etc.). şi favorizează astfel procesul de asimilare a cogniţiilor adaptative. Alte tehnici favorizează procesul de asimilare a cogniţiilor adaptative prin repetarea acestora (a cogniţiilor) un timp îndelungat. Deşi eficiente la nivel experimental unele sunt mai greu de implementat în practică. Aceasta deoarece ele creează un sentiment de penibil şi de neverosimil. Intervenţiile la nivel comportamental Înainte de a implementa in vivo un anumit comportament, el poate fi experimentat sau simulat în imaginar sub hipnoză. Se pot identifica astfel consecinţele pozitive ale realizării lui, creşte sentimentul de autoeficacitate al subiectului, se anticipă eventualele piedici şi modul de depăşire a lor, se elimină anxietatea de performanţă. Intervenţiile la nivel fiziologic În acest caz hipnoza poate fi folosită în locul tehnicilor de relaxare, cu avantajele şi dezavantajele pe care aceasta le aduce (vezi mai sus). Mai mult, flooding-ul şi desensibilizarea progresivă în imaginar pot fi realizate mai eficient pe fondul hipnozei, deoarece: relaxarea este mai adâncă şi mai rapidă; imaginile sunt mai vii şi mai clare. Trebuie însă să se aibă în vedere şi să se elimine dezavantajele pe care utilizarea hipnozei ca tehnică de relaxare le-ar putea aduce. Concluzie. Tehnicile de relaxare propuse se constituie în metode eficace de intervenţie nu doar pentru remiterea simptomelor generate de o situaţie anxiogenă şi/sau stresantă, ci şi pentru prevenirea acestora şi îmbunătăţirea performanţelor subiecţilor în situaţii în care starea de relaxare este un factor ce poate creşte eficienţa (ex. performanţe sportive - tir cu arcul, etc). Cercetările actuale se focalizează în special pe circumscrierea profilului psihologic al subiecţilor care pot obţine beneficii printr-o tehnică sau alta, precum şi asupra modului în care tehnicile pot fi combinate în scopul creşterii eficienţei lor (în special trainingul autogen cu biofeedback-ul, relaxarea progresivă cu biofeedback-ul, hipnoza cu fiecare dintre ele). D. Tehnici de control al comportamentului respondent. Aceste tehnici au fost elaborate de terapia comportamentală în scopul modificării efectelor biologice (activarea SNV) ale stimulilor ţintă. Altfel spus, se modifică legătura între stimulul condiţionat şi reacţia necondiţionată. (1) Tehnica flooding (sau a inhibiţiei de stingere) Ruperea legăturii între stimulul condiţionat (ex. stimulul fobic) şi reacţia necondiţionată (reacţia anxioasă exprimată prin dominanţa simpaticului) se face pe baza inhibiţiei de stingere. Subiectul este expus stimulului fobic, fiind lăsat să experienţieze timp îndelungat starea de anxietate până la apariţia inhibiţiei de stingere. Inhibiţia de stingere se referă la faptul că dacă stimulul condiţionat nu este însoţit de stimulul necondiţionat treptat acesta nu mai determină răspunsul condiţionat. Altfel spus, dacă stimulul fobic nu este însoţit de un stimul necondiţionat care determină o reacţie de anxietate acesta treptat nu mai determină anxietate condiţionată (intensitate anxietăţii se reduce treptat în cursul expunerii). Există câteva variante ale acestei tehnici: (1) stimulul anxiogen poate fi prezentat in vivo (real) - integral sau gradat; 18

(2) stimulul anxiogen poate fi prezentat în imaginar - integral sau gradat. Indicaţii: fobii de intensitate subclinică; timpul de expunere cât mai mare. Contraindicaţii: cardiaci; nu se fac expuneri de scurtă durată. (2) Tehnica desensibilizării progresive (sau a inhibiţiei reciproce) Ruperea legăturii între stimulul condiţionat (ex. stimul fobic) şi reacţia necondiţionată (ex. anxietatea) se face în baza inhibiţiei reciproce (contracondiţionare). Stimulului condiţionat i se ataşează un nou răspuns (ex. relaxare) incompatibil cu reacţia anterioară (ex. anxietatea). Dacă desensibilizarea se realizează în imaginar, treptat, spre sfârşitul terapiei, ea trebuie transpusă in vivo. (3) Tehnica expunerii gradate Tehnica expunerii gradate este o variantă a tehnicii de desensibilizare progresivă, în care se utilizează pentru inhibiţie reciprocă nu o tehnică de relaxare, ci un comportament natural (ex. nonanxios) al pacientului. Ea apare în două variante, ambele decoperite de Jones. În prima variantă stimulul condiţionat anxiogen este prezentat (adesea gradat, la o intensitate slabă) astfel încât răspunsul condiţionat să nu apară. În a doua variantă stimulul condiţionat anxiogen este prezentat (adesea gradat, la o intensitate slabă) în timp ce pacientul are un comportament non-anxios (ex. mănâncă), comportament care este întărit pozitiv cu întăriri primare (ex. hrană). O variantă a acestor tehnici este tehnica modelării în cadrul căreia pacientul cu tulburare fobică, de exemplu, este expus gradat şi indirect la stimulul fobic, observând comportamentul terapeutului (sau al altor pacienţi care pot avea rol de model pentru el) de abordare gradată şi nonanxioasă a stimulul fobic. Ulterior, prin învăţare vicariantă (modelare), pacientul urmează şi imită comportamentul gradat şi non-anxios al terapeutului faţă de stimulul fobic. Indicaţii: terapia copilului şi a adolescentului. (4) Tehnica implozivă (sau a inhibiţiei de protecţie) În acest caz, stimulul fobic este exagerat în frecvenţă sau intensitate, astfel încât acesta generează o stare de anxietate extrem de puternică. Această stare se diminuează ulterior prin inhibiţia de protecţie. Răspunsul inhibitiv este unul înnăscut, de protecţie a sistemului nervos faţă de un excitant prea puternic. Spre exemplu, în cazul unei fobii faţă de şobolani, subiectului i se cere săşi imagineze că este acoperit cu şobolani care mişună pe corpul său; şobolanii sunt mulţi, din ce în ce mai mulţi etc. Contraindicaţii: Nu se utilizează in vivo, în cazul fobiilor de intensitate clinică şi a pacineţilor cu tulburări cardiovasculare. Indicaţii: Se utilizează in vivo ( sau în imaginar), în cazul fobiilor de intensitate subclinică şi a subiecţilor motivaţi spre o remitere rapidă a simptomatologiei.

Temă de reflecţie nr. 19 Între psihoterapia individuală şi psihoterapia de grup diferenţele rezidă (bifaţi toate răspunsurile care se potrivesc şi justificaţi variantele alese): (a) La nivelul conceptualizărilor oferite (b) La nivelul mecanismelor de acţiune (c) La nivelul tehnicilor utilizate

Temă de reflecţie nr. 20 În abordarea cognitiv-comportamentală se acceptă (bifaţi toate răspunsurile care se potrivesc şi justificaţi variantele alese): (a) Un eclectism la nivel de tehnici (b) Un eclectism la nivel de teorie 19

(c) Un ermetism la nivel de tehnici

Temă de reflecţie nr. 21 Tehnica interpretării viselor se utilizează atunci când (bifaţi toate răspunsurile care se potrivesc şi justificaţi variantele alese): (a) un vis repetitiv anxietizează pacientul (b) se urmăreşte obţinerea de informaţii suplimentare (c) pacientului nu-i mai vine nimic în minte pornind de la asociaţii libere (d) nu se doreşte accesarea conţinutului latent

Temă de reflecţie nr. 22 Tehnicile dinamic-psihanalitice au ca scop (bifaţi toate răspunsurile care se potrivesc şi justificaţi variantele alese): (a) Modificarea credinţelor iraţionale ale pacientului (b) Conştientizarea unor conţinuturi informaţionale inconştiente (c) Modificarea, în mod direct, a schemelor cognitive

Temă de reflecţie nr. 23 Tehnicile umanist-experienţiale urmăresc (bifaţi toate răspunsurile care se potrivesc şi justificaţi variantele alese): (a) Modificarea convingerilor eronate (b) Schimbarea directă a comportamentelor dezadaptative (c) Asigurarea unui cadru psihoterapeutic suportiv

Temă de reflecţie nr. 24 Realizaţi corespondenţa dintre tehnică şi mecanismul acesteia: (a) Tehnica implozivă (1) inhibiţia reciprocă (b) Tehnica desensibilizării progresive (2) inhibiţia de stingere (c) Tehnica flooding (3) inhibiţie de protecţie

Temă de reflecţie nr. 25 Pentru a fi eficiente, sugestiile trebuie făcute (bifaţi toate răspunsurile care se potrivesc şi justificaţi variantele alese): (a) pe fondul transei A (b) după sarcina de supramotivare (c) pe fondul transei A sau după sarcina de supramotivare

Temă de reflecţie nr. 26 Transa este (bifaţi toate răspunsurile care se potrivesc şi justificaţi variantele alese): (a) factor de explică apariţia fenomenelor hipnotice (b) factor absolut necesar în apariţia fenomenelor hipnotice (c) o consecinţă a sugestiei, fără valoare explicativă 20

REZUMAT: Există în practica psihoterapeutică un eclectism la nivel de tehnici (putem folosi tehnici diverse); acelaşi eclectism nu este însă încurajat la nivel teoretic unde se acceptă acele teorii care au o susţinere experimentală. Tehnicile pot fi utilizate individual sau în grup, folosirea lor în grup neangajând modificări semnificative. Tehnicile dinamic-psihanalitice au ca scop conştientizarea unor conţinuturi informaţionale inconştiente, considerate răspunzătoare de manifestările psihopatologice şi psihosomatice. Conştientizarea acestor manifestări şi modificarea semnificaţiei lor duce la remiterea simptomatologiei. Printre tehnicile dinamic-psihanalitice se numără: tehnica interpretării viselor, tehnica asociaţiilor libere, tehnica interpretării, tehnica podului, tehnici de construcţie a relaţiei transferenţiale. Tehnica interpretării viselor se utilizează atunci când se urmăreşte obţinerea de informaţii suplimentare sau când visul anxietizează pacientul. Tehnicile umanist-experienţiale urmăresc asigurarea unui cadru psihoterapeutic facilitator şi suportiv în care pacientul îşi poate găsi spontaneitatea şi libertatea facilitând astfel dezvoltarea personală, capacitatea de a-şi rezolva problemele cu impact favorabil asupra remiterii psihopatologiei. Tehnicile umanist-experienţiale cuprind tehnicile de construire a relaţiei terapeutice, tehnici psihodramatice, tehnica jocului de rol în condiţii ecologice. Tehnicile cognitiv-comportamentale urmăresc modificarea cogniţiilor şi comportamentelor care susţin simptomatologia subiectului. Tot în această categorie sunt incluse tehnicile de relaxare, de control al comportamentului respondent (învăţat prin condiţionare clasică) şi de control al respiraţiei. Tehnicile de restructurare cognitivă vizează modificarea cogniţiilor dezadaptative, tehnica rezolvării de probleme şi antrenamentul asertiv urmăresc modificarea situaţiilor generatoare de discrepanţă cognitivă din realitatea externă, iar tehnica inoculării stresului are ca scop modificarea mecanismelor de coping dezadaptativ emoţional. Intervenţia la nivel comportamental se bazează pe “regula de aur”, conform căreia orice comportament este determinat de procesări informaţionale amorsate de stimuli externi sau interni şi este menţinut de consecinţele sale. Decelerarea unui comportament dezadaptativ trebuie să fie întotdeauna dublată de accelerarea unuia adaptativ care: să fie incompatibil cu comportamentul dezadaptativ, să aducă aceleaşi beneficii ca acesta şi să fie adaptativ. Tehnicile de relaxare induc modificări la nivel biologic prin modificarea balanţei neurovegetative în sensul echilibrării acesteia şi scăderii dominanţei sistemului nervos vegetativ simpatic Cele mai utilizate tehnici de relaxare sunt: trainingul (antrenamentul) autogen, relaxarea progresivă Jacobson, tehnica biofeedback, hipnoza. Tehnicile de control al comportamentului respondent au fost elaborate de terapia comportamentală în scopul modificării efectelor biologice (activarea SNV) ale stimulilor ţintă. Altfel spus, se modifică legătura între stimulul condiţionat şi reacţia necondiţionată. Aceste tehnici sunt: tehnica flooding, tehnica desensibilizării progresive, tehnica expunerii gradate şi tehnica implozivă. Hipnoza este un termen care descrie următoarea situaţie din realitate: un subiect numit hipnotizator îi sugerează altui subiect, numit subiect hipnotizat, modificări la nivel subiectiv, cognitiv, comportamental şi fiziologic. Cele mai recente studii asupra hipnozei arată că: (1) pentru a fi eficiente, sugestiile se pot face pe fondul transei A sau după sarcina de supramotivare, (2) variabilele independente care condiţionează apariţia fenomenelor hipnotice sunt: sugestiile hipnotizatorului; atitudinile, expectanţele şi motivaţiile subiectului; abilităţile imagistice ale subiectului, (3) hipnotizabilitatea este modificabilă relativ uşor. Hipnoterapia cognitiv-comportamentală presupune eficientizarea tehnicilor de intervenţie la nivel cognitiv, comportamental şi fiziologic prin utilizarea lor în asociaţie cu hipnoza. Recomandări şi comentarii cu privire la temele de reflecţie: Tema 19: Alegeţi şi explicaţi răspunsul b. 21

Tema 20: . Alegeţi şi explicaţi răspunsul a. Tema 21: Alegeţi şi explicaţi răspunsurile a, b, c. Tema 22: Alegeţi şi explicaţi răspunsul b. Tema 23: Alegeţi şi explicaţi răspunsul c. Tema 24: Realizaţi următoarele corespondenţe şi explicaţi-le: a3, b1, c2. Tema 25: Alegeţi şi explicaţi răspunsul c. Tema 26: Alegeţi şi explicaţi răspunsul c. Bibliografie pentru acest modul David, D. (2006/2013; edițiaI/edițiaII). Tratat de psihoterapii cognitive şi comportamentale. Iaşi: Editura Polirom. - Capitolul 7. Proceduri şi tehnici de intervenţie terapeutică cognitivcomportamentală obligatoriu David, D., Holdevici, I., Szamoskozi, S., & Băban, A.S. (2000). Psihoterapie şi hipnoterapie cognitiv-comportamentală. Cluj-Napoca: Editura Risoprint. – Angajamentul cognitivist în studiul hipnozei-obligatoriu David, D. (2006/2013; edițiaI/edițiaII). Tratat de psihoterapii cognitive şi comportamentale. Iaşi: Editura Polirom. – toată cartea facultativ Durand, V. M., & Barlow, D. (2010). Essentials of Abnormal Psychology. Belmont, CA: Wadsworth. Stein, D. J., & Young, J. E. (1992). Cognitive Science and Clinical Disorders. London: Academic Press, Inc. -facultativ

22