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HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA

La psicosis única (I)* B. Llopis Servicio de Neuropsiquiatría. Hospital Provincial de Madrid. Madrid. España.

¿Es peculiar a cada entidad nosológica una precisa y determinada sintomatología psíquica o, por el contrario, sólo es factible clasificar los síntomas en síndromes inespecíficos, es decir, capaces de presentarse en cualesquiera entidades nosológicas? O lo que viene a ser lo mismo: los síntomas psíquicos, ¿son producidos y configurados, en cada caso, por la causa patogenética correspondiente o no representan más que posibilidades de reacción preexistentes, que pueden ponerse de manifiesto por las causas más diversas? Esta cuestión ha sido y sigue siendo todavía el problema crucial de la Psiquiatría. Cualquier investigación psiquiátrica que no sea demasiado superficial tropezará indefectiblemente con él. Nosotros nos lo hemos planteado con motivo de nuestras investigaciones sobre la psicosis pelagrosa y hemos llegado en nuestras conclusiones no sólo a negar la especificidad de los verdaderos síntomas psíquicos, sino también a resucitar, con ciertas limitaciones, la vieja teoría de la psicosis única, teoría que había permanecido arrumbada desde hace casi un siglo. A la palabra “psicosis” va ligada una cierta ambigüedad. Puede emplearse para designar sólo el conjunto de manifestaciones psíquicas de una enfermedad, con exclusión de la somatosis o enfermedad somática fundamental. Pero generalmente se usa, en un sentido amplio, para calificar a la enfermedad en su totalidad, y se habla, por ejemplo, de las manifestaciones somáticas o de la fisiopatología de las psicosis. En esta última acepción no es posible, naturalmente, hablar de “psicosis única”. Hay, sin duda, múltiples y heterogéneas enfermedades con manifestaciones psíquicas (¿habrá alguna enfermedad que no las tenga?) Únicamente dando a la palabra el primer significado es posible el empleo correcto de tal expresión. Al hablar, pues, de psicosis única se quiere expresar que los síntomas psíquicos son siempre los mismos en las más diversas enfermedades; que el cerebro, de cuya afección directa o indirecta dependen siempre aquellos síntomas, tiene, igual que los demás órganos,

*Publicado en Archivos de Neurobiología 1954; 17: 1-41

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las mismas respuestas para todas las agresiones. Pero significa también que entre todas estas respuestas hay una continuidad, una transición insensible; que los diversos cuadros psicóticos no representan más que grados diversos de intensidad del mismo trastorno fundamental. Durante toda la historia de la Psiquiatría científica esta concepción unitaria ha pugnado con la tesis de la pluralidad de las psicosis. Nos parece interesante, para que se pueda juzgar la situación actual del problema, dar un resumen de su evolución histórica. Para ello hemos procurado buscar las fuentes originales, aunque no en todos los casos lo hemos conseguido. Por otra parte, hemos tenido que limitarnos a los autores que consideramos más representativos. Creemos que una mirada retrospectiva es siempre interesante, y mucho más en una ciencia como la Psicopatología que, a pesar de muchos pedantescos optimismos, apenas ha logrado en medio siglo algunos pocos avances positivos. Considerar que las ideas dominantes en la actualidad, por ser las más modernas, han de ser las mejores puede ser un error de graves consecuencias para una orientación seria y fecunda. Por lo menos, conviene contrastar constantemente tales ideas con las concepciones pretéritas. En la evolución de estas ciencias, que por su naturaleza escapan a una fácil comprobación objetiva, se emprenden muchas veces caminos erróneos, que hay que abandonar más tarde. Esto creemos, por ejemplo, que ha de suceder con el llamado “psicoanálisis” (con esta fantástica mitología de símbolos y de complejos que, después de la Psiquiatría, intenta invadir ahora la Medicina interna), aunque quizá el día que se abandone deje en nuestro haber el residuo de algún conocimiento positivo. Pero también muchas veces, por motivos injustificados, se abandonan caminos que es preciso, más tarde, buscar de nuevo, para reemprender la ruta exacta. Esto acontece, a nuestro juicio, con la tesis de la psicosis única. Dividiremos nuestro trabajo en dos partes: en la primera, expondremos las vicisitudes por que ha atravesado la tesis de la psicosis única, y en la segunda, resumiremos nuestros puntos de vista personales sobre este problema. 40

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PRIMERA PARTE Evolución histórica del concepto de psicosis única Los primeros indicios de la psicosis única - ARETEO DE CAPADOCIA La idea de la psicosis única, como dice BIRNBAUM, fue esbozada ya, a fines del siglo I, por ARETEO DE CAPADOCIA. Para éste, la melancolía sería la forma fundamental de la locura, de la cual derivarían todas las otras variedades. “Las formas de la locura –decía– son muchísimas en especie, pero pertenecen a un sólo género, ya que todas son enajenación mental con ausencia de fiebre.” Dividía la alienación mental en melancolía y manía. La melancolía era causada por la bilis negra que, subiendo hacia el estómago, engendraba flatulencias, al mismo tiempo que afectaba al espíritu. Por eso en la antigüedad se llamaba a estos enfermos, indiferentemente, melancólicos o ventosos. El paso de la melancolía a la manía se explicaba, según ARETEO, por la agravación de la enfermedad debida a la acción simpática que ejerce sobre el cerebro la bilis negra retenida en el estómago y los hipocondrios. Según se desprende de estas breves consideraciones, pueden verse simultáneamente, en ARETEO DE CAPADOCIA, los gérmenes de los conceptos de psicosis maníaco-depresiva y de psicosis única. CHIARUGI La idea de que en el curso de la misma enfermedad pueden sucederse estados psíquicos completamente diferentes fue defendida, en Italia, en 1784, por CHIARUGI, que distinguía tres formas de la locura: la melancolía (delirio parcial, es decir, limitado a pocos objetos), la manía (delirio general unido a osadía y cólera) y la demencia (delirio general o casi general con irregularidad en las facultades cognoscitivas y volitivas y con ausencia de emociones). Las tres formas se mezclarían entre sí, se sucederían o se engendrarían unas a otras. Lamentamos no poseer una información más completa sobre los puntos de vista de este autor. ESQUIROL La Psiquiatría científica se inició en Francia gracias a la formidable labor descriptiva de PINEL y de ESQUIROL. La Psiquiatría científica, en sus comienzos, ha sido casi puramente descriptiva. Como dice SACRISTÁN, “al separarse la Psiquiatría del resto de la patología y comenzar a labrarse su propio camino, siguió las huellas de la Medicina interna y erigió en unidades nosológicas los síntomas psicopatológicos. Así como en el pasado, la tos, la fiebre, la diarrea, etc., eran consideradas como enfermedades independientes, la Psiquiatría, en sus comien41

zos, confirió la categoría de entidades nosológicas, por ejemplo, a las alucinaciones, a las monomanías del psiquiatra francés ESQUIROL, al delirio de ARNOLD y la llamada moral insanity de PRICHARD. En aquel tiempo, el enfermo era diagnosticado no de una sola enfermedad, sino de varias; todo dependía del número de síntomas que presentara”. De ESQUIROL dice también GUIRAUD, en su reciente Psychiatrie Générale: “Los problemas planteados por la teoría del delirio parcial se hacen pronto delicados a medida que ESQUIROL extiende el dominio de las monomanías. Así, describe la monomanía erótica, razonadora o sin delirio; la monomanía de la embriaguez; la monomanía incendiaria, homicida. Desde el punto de vista nosográfico, esta tendencia corre el riesgo de arrastrar a la Psiquiatría a describir una enfermedad para cada enfermo: el que provoca incendios es un pirómano; el que roba, un cleptómano, etc.”. Y, sin embargo, nada más lejos de ESQUIROL que querer dar a los diversos síntomas de la locura el carácter de entidades independientes. El distinguía perfectamente la locura de sus formas de manifestación. Así, dice textualmente: “La locura puede afectar sucesiva y alternativamente todas estas enfermedades: la manía, la monomanía y la demencia se reemplazan, se complican en el curso de una misma enfermedad, de un mismo individuo”. Por lo tanto, para él, la manía, la monomanía y la demencia, en primer lugar, no son entidades nosológicas, sino sólo formas, es decir, síndromes, y en segundo lugar, son formas en las que cabe una transición de unas a otras. En este sentido, puede considerarse a ESQUIROL como uno de los primeros representantes, en los tiempos modernos, de la tesis de la psicosis única. Es curioso que pueda decirse de un mismo autor, por una parte, que ha creado tantas unidades nosológicas como enfermos y, por otra, que ha fundido todas las entidades nosológicas en una sola psicosis. En realidad, ni las formas de la locura ni la locura misma pueden considerarse, estrictamente tomadas, como enfermedades o entidades nosológicas. El propio ESQUIROL, al hablar de las causas de la locura, dice que su etiología es tan numerosa como variada. Pero la consideración etiológica es fundamental para la delimitación de las entidades nosológicas. Si la locura obedece a causas tan numerosas como variadas, es porque no se trata de una entidad nosológica, sino de un síndrome. De otro modo tendría que haber tantas locuras como factores etiológicos. Tal fue, como veremos después, la hipótesis de trabajo de KRAEPELIN. Pero ESQUIROL no decía esto, sino que la locura –en singular– se puede producir por las más diversas causas y puede manifestarse también en las más diversas formas. Con la terminología actual podría expresarse el pensamiento de ESQUIROL diciendo que la psicosis es un síndrome común a muchas enfermedades y que este síndrome puede adoptar o pasar sucesivamente por forPsiq Biol. 2005;12(2):62-78

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mas diversas, o también que la locura es un síndrome básico o fundamental, divisible en síndromes subordinados, es decir, algo así como los síndromes de primer y segundo orden de HOCHE.

tría alemana. Sus defensores más destacados, en Alemania, fueron: ZELLER, NEUMANN, GRIESINGER y ARNDT. También HAGEN y GUDDEN se mostraron partidarios de ella.

GEORGET GEORGET, discípulo de ESQUIROL, desarrolló con mayor precisión el concepto de la unidad de todas las psicosis en su libro De la Folie, publicado en 1820, antes que el propio libro de su maestro, que apareció en 1838. Criticó a PINEL por limitarse a “coleccionar hechos y atreverse poco” y defendió el criterio de que la enfermedad mental es, sin duda, una enfermedad cerebral idiopática con una gran variedad de manifestaciones, que no serían, sin embargo, enfermedades independientes. “Puede verse –decía– una serie de tipos intermedios, lo que garantiza que hay una transición imperceptible entre una y otra forma de enfermedad mental.”

ZELLER “Según nuestras más recientes observaciones –decía ZELLER en 1840–, la melancolía es también la forma fundamental de la mayor parte de las enfermedades mentales; de manera que es necesario considerar como excepción los casos en los cuales no se encuentra. Los desórdenes de la inteligencia son tan débilmente pronunciados en el estadio del primer desenvolvimiento de la melancolía que aparecen solamente como un cambio sobrevenido en el conjunto de los sentimientos afectivos de la individualidad, del lado anímico de la personalidad, como un estado de pasión o como una depresión apática que no afecta nada al pensamiento, a la facultad de hablar y a los actos, que, por el contrario, puede comunicar a estas facultades, a estos actos, un grado de exaltación anormal.” Como agravaciones sucesivas de la melancolía (Schwermut) se producirían la manía (Tollheit), la paranoia (Varrücktheit) y, por fin, la demencia (Blödsinn). Éstas no serían más que cuadros de estado o cuadros clínicos (Zustandbilder) de un solo proceso patológico fundamental.

GUISLAIN En Bélgica, J. GUISLAIN (1797-1860) defendió también la tesis de la transformación sucesiva de las entonces llamadas frenopatías. Para él, toda enajenación es una frenalgia, “un dolor del sentido que determina las afecciones y las emociones”. Tal frenalgia puede constituir la enfermedad entera; entonces representa la melancolía afectiva, la melancolía sin delirio. Pero generalmente es el fenómeno inicial, que se encuentra en el período prodrómico de las afecciones. La alegría morbosa es un fenómeno secundario. Posteriormente, todavía aparecen los desórdenes de las ideas (ideas delirantes), y si el proceso llega a su máxima intensidad, la demencia. Es decir, primero surgen los trastornos del sentimiento y, después, los de la razón. “En muchos casos –dice– la metamorfosis se completa en poco tiempo, a veces hasta es instantánea; pasa del tono grave al agudo en algunos días, en pocas horas. Parece que la nueva forma absorbe y neutraliza a la antigua; ésta reaparece frecuentemente más tarde, en la época de la convalecencia. Cuando el mal invade las ideas, abandona a menudo los sentimientos.” GUISLAIN interpreta las transformaciones que sufren las frenopatías, con criterio localizatorio cerebral, como el resultado de una “locomoción morbosa”. “Cuando la enfermedad se transforma es preciso admitir, o bien que el mal cambia de lugar, o que aumenta la intensidad en uno u otro órgano del cerebro.” “Las diversas formas frenopáticas deben tener asiento diverso en los sistemas nerviosos cerebrales. No es probable que la melancolía ocupe el mismo departamento que las alucinaciones. No puede suponerse que la manía erótica tenga su asiento allí donde se manifiestan, por ejemplo, las impulsiones destructoras.” Especialmente a través de GUISLAIN la idea de psicosis única ejerció una profunda influencia en la Psiquia64

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NEUMANN El más apasionado defensor de estas tesis fue HEINRICH NEUMANN. Decía este autor en su tratado, publicado en 1859: “No podemos creer en un progreso real de la Psiquiatría hasta que se haya tomado la decisión general de arrojar por la borda todas las clasificaciones”. “Sólo hay una clase de perturbación mental y la llamamos locura.” Según la opinión de NEUMANN, no se dan formas de perturbación psíquica, sino sólo estadios de un solo y el mismo proceso patológico. De una distimia melancólica se desarrolla el stadium maniacum, consistente en delirio con agitación maníaca. Después de éste, si no tiene lugar la curación o la muerte, sigue un estadio de debilidad de las funciones mentales y una cierta perversidad, que él llama, por muy diferentes que puedan ser sus cuadros externos, confusión o paranoia. Finalmente, si tampoco entonces se inicia la mejoría, se pasa a la demencia, con destrucción completa de todas las funciones psíquicas normales. Frente a los demás autores, que suelen considerar la melancolía como un stadium prodromorum, N EUMANN no la considera como un estadio especial, alegando que puede observarse no sólo antes de la aparición del delirio, sino también durante y después de éste, es decir, en cualesquiera de los estadios de la locura. Llega incluso a la opinión de que la melancolía no pertenecería en absoluto al trastorno psíquico como enfermedad, sino 42

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que estaría basada en otras circunstancias accesorias, como, quizá, el temperamento habitual del individuo enfermo. La actitud de NEUMANN frente a la posibilidad de clasificar las enfermedades mentales era excesivamente dogmática. “La clasificación –dice– tiene lugar sólo donde hay géneros, y los géneros no existen sin generación. Donde no hay ninguna generación –y conocemos muy pocas enfermedades (las decididamente contagiosas) en las que tenga lugar este proceso– no hay ningún género. Consecuentemente, con respecto a las perturbaciones psíquicas no hay ningún género (porque no hay enfermedades psíquicas contagiosas), sino sólo individuos que deben ser reconocidos aisladamente.” Esta afirmación es hija, sin duda, del excesivo entusiasmo con que se dejó arrebatar la Medicina de entonces por el descubrimiento de los gérmenes patógenos. Pero NEUMANN supo reconocer y destacar claramente la diferencia entre las manifestaciones aisladas sintomáticas y los complejos de manifestaciones, por una parte, y los verdaderos procesos patológicos, por otra. Llamó “elementos” a aquellas manifestaciones aisladas, en oposición a las auténticas enfermedades, a las que calificó como “procesos”. Según N EUMANN “el verdadero diagnóstico no tiene nada que ver con la nomenclatura; aquél es conocimiento del caso individual; éste es producto de la abstracción, y ciertamente de una abstracción basada en analogías prematuras” (subrayado por nosotros). A la luz de nuestros conocimientos actuales, resulta clarividente tal observación. No cabe duda que tienen mucho más valor los finos análisis psicopatológicos individuales realizados por NEUMANN que la eventual distribución de los casos en cualquiera de los casilleros nosológicos entonces vigentes o que entonces hubiera podido establecer el propio N EUMANN , pero si estaba justificado echar por la borda todas aquellas clasificaciones, no era lícita en modo alguno la repulsa de toda futura posibilidad de clasificación, aun cuando hoy mismo estemos todavía muy lejos de poseer una clara delimitación de las diversas enfermedades mentales. GRIESINGER La idea de la psicosis única alcanzó su máximo esplendor bajo la gran influencia de GRIESINGER, a quien consideran los psiquiatras alemanes como el fundador de la verdadera Psiquiatría científica. GRIESINGER comienza su famoso tratado de Psiquiatría, publicado en 1861, sentando estas dos rotundas afirmaciones: 1. La locura no es, en sí misma, más que un síntoma. 2. Este síntoma no puede ser provocado más que por una afección del cerebro. Respecto a la clasificación, dice: “El establecimiento de los diversos grupos de enfermedades mentales sólo puede realizarse desde un punto de vista sintomatológico”; “sólo desde éste puede justificarse su 43

existencia”. Lamenta la imposibilidad de una clasificación basada en la esencia de las enfermedades mentales (que él identifica con las alteraciones anatómicas del cerebro) y se resigna a una clasificación en “complejos sintomáticos” o, como él prefiere decir, “formas” de trastornos psíquicos. Tales formas se ordenan en dos grandes grupos: uno de perturbaciones afectivas y otro de perturbaciones del pensamiento y de la voluntad. “La observación muestra además –dice– que los estados contenidos en el primer grupo preceden, en la mayoría de los casos, a los estados de la segunda serie; que los últimos, habitualmente, sólo aparecen como consecuencia y terminación de los primeros, en enfermedades cerebrales no curadas”. Por otra parte, también “dentro del primer grupo –sigue diciendo GRIESINGER–, en un estudio estadístico más amplio, se muestra de nuevo una cierta y determinada sucesión de las formas aisladas de los estados afectivos y se obtiene un modo de consideración de la locura que, en sus formas distintas, reconoce estadios distintos de un proceso patológico, el cual, ciertamente, puede ser modificado, interrumpido, alterado, por los más variados acontecimientos patológicos intercurrentes, pero, en general, sigue una marcha constante, que puede conducir hasta la destrucción completa de la vida psíquica”. “La locura es una enfermedad curable, casi exclusivamente dentro de aquel primer grupo de anomalías mentales primitivas (afectivas), pero con el desarrollo de los trastornos secundarios se hace incurable. Aquella primera serie contiene las formas de la melancolía, de la manía y del delirio; la segunda serie, las formas de la paranoia y de la demencia.” ARNDT El último defensor de la psicosis única, al menos en Alemania –que, desde GRIESINGER, inicia su hegemonía psiquiátrica en el mundo–, fue ARNDT (1835-1900). Según él, todas las enfermedades mentales pasan por un mismo ciclo, que comienza por una fase neurasténica o melancólica, sigue con una fase maníaca y termina con un estado de estupor, que puede abocar a la curación o a la demencia. Esta sería la llamada versania típica, a cuyo ciclo característico se adaptan absolutamente todas las enfermedades mentales, desde la neurastenia hasta la demencia paralítica, aunque, en ocasiones, la tipicidad del ciclo no sea perfecta. ARNDT intentó explicar esta evolución típica de la psicosis apelando, en una extraña y curiosa teoría, a la ley fundamental biológica de PFLUEGER, según la cual los estímulos débiles activan la vida, los de intensidad media la aceleran y los de intensidad máxima la inhiben y hasta llegan a paralizarla. Al iniciarse la vesania típica, los estímulos débiles y medianos provocan el estado hiperestésico propio de los estados neurasténicos y melancólicos. Puede suceder que se entorpezca o dificulte el curso de los estímulos, y Psiq Biol. 2005;12(2):62-78

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entonces se produce una viva sensación de displacer. Pero si, al intensificarse el proceso patológico, perecen los nervios y cesa, por tanto, la excitabilidad, desaparecen las inhibiciones y surge la euforia propia de estado maníaco. Por fin, si el proceso patológico alcanza la intensidad máxima, se anula toda posibilidad de excitación y surge el estupor. Cuando el individuo afectado posee una constitución paranoica, se originan los cuadros paranoicos de la vesania típica. Según ARNDT, también los vesánicos típicos podrían enfermar de paranoia primaria, no obstante haber sido la concepción de la paranoia primaria la primera piedra lanzada contra la tesis de la psicosis única o de la vesania típica.

Psicosis única y psicosis maníaco-depresiva Como hemos visto al hablar de ARETEO DE CAPADOla tesis de la psicosis única, desde sus comienzos más remotos, ha marchado íntimamente unida a la observación de transformaciones de cuadros melancólicos en cuadros maníacos. Quizá puede considerarse por ello la descripción de la llamada por FALRET (1851) folie circulaire y BAILLARGER (1859) folie à double forme, como un germen de desintegración de la psicosis única, al desglosar de ella sus dos estadios iniciales, atribuyéndoles la categoría de entidad independiente. Apoyaría este punto de vista la circunstancia de que precisamente la psicosis maníaco-depresiva apenas produce marcadas alteraciones del pensamiento y no conduce nunca a verdaderos trastornos demenciales. Esto, sin embargo, no invalida la observación de otros muchos procesos psicóticos que comienzan con alteraciones afectivas y siguen después un curso deletéreo para las capacidades intelectuales.

importancia. En el Congreso de Psiquiatría de Berlín, de 1893, se llegó a la conclusión de que la paranoia era una enfermedad primaria de la razón, ese decir, se tomó el acuerdo de privar a las ideas delirantes de su base afectiva. CRAMER, en su ponencia, definió así esta enfermedad: “La paranoia es una psicosis funcional simple; está caracterizada por una perturbación de la actividad de la razón, en la que los afectos desempeñan sólo un papel secundario”. Sólo un psiquiatra: MOELI –dicho sea en su honor–, osó entonces llamar la atención sobre la importancia de los afectos en la génesis de las ideas delirantes. De este modo se derrumbó, al menos por el momento, el concepto de que las ideas delirantes son siempre secundarias a trastornos afectivos, concepto que era uno de los más recios pilares de la teoría de la psicosis única. Volveremos más tarde sobre la evolución ulterior de estos conceptos.

CIA,

Comienza el ocaso de la psicosis única La paranoia primaria El ocaso del concepto de la psicosis única parece comenzar realmente con los trabajos de HOFFMANN (1861) y SNELL (1865), que rompen con lo que consideran el dogma de la naturaleza exclusivamente secundaria de la paranoia, describiendo la “monomanía como forma primaria de trastorno psíquico”. Es posible que estos trabajos no hubieran tenido mucha trascendencia si el propio GRIESINGER, en 1867, no los hubiese reconocido, aceptando la existencia de una “paranoia primaria”. Posteriormente, SANDER, en 1868, describió la “paranoia originaria" y WESTPHAL, en 1876 hizo su clásica descripción de la enfermedad, acentuando especialmente la anormalidad de las representaciones y considerando a los trastornos afectivos como accesorios o carentes de 66

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La tendencia nosológica en Psiquiatría KAHLBAUM Pero el golpe decisivo contra la psicosis única fue asestado muy especialmente por la formidable labor nosográfica de KRAEPELIN. Éste tuvo su predecesor en KAHLBAUM, que en 1863 publicó su ya clásica monografía sobre la clasificación de las enfermedades psíquicas. KAHLBAUM, sin embargo, admitió como punto nuclear de su concepción nosológica la que él, lo mismo que ARNDT, llamó vesania típica, en la que distinguió cuatro estadios: stadium melancholiae (incrementi), stadium maniae (acmes), stadium perturbationis (decrementi) y stadium dementiae (defectus), los cuales no son, en definitiva, más que los cuatro estadios tradicionales de la psicosis única. Frente a esta vesania típica completa, delimitó la típica simplex y la típica praeceps, a las que faltan, respectivamente, el estadio maníaco y el estadio melancólico. De acuerdo con este esquema fundamental, clasificó las restantes psicosis. Ya el adjetivo “típica” con que designó a esta vesania pone de relieve el carácter representativo general que concedió KAHLBAUM a este curso evolutivo. A tal curso se adaptan, por ejemplo, para citar dos entidades nosológicas todavía hoy aceptadas, la vesania progresiva, es decir, la parálisis general (que había sido descrita en Francia por BAYLE, en 1822) y la vesania catatónica (descrita en 1874 por el propio KAHLBAUM). Lo mismo que dijimos de ESQUIROL, resulta sorprendente que KAHLBAUM, con razón considerado como el fundador de la era de la clasificación de las psicosis, pueda ser considerado al mismo tiempo como un prosélico de la tesis de la psicosis única. En muchos puntos, KAHLBAUM, paladín de la tendencia clasificatoria, se apoya expresamente en NEUMANN, partidario de la psicosis 44

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única y enemigo fanático de las clasificaciones. De NEUMANN toma los cuatro estadios de la vesania típica que le sirven de paradigma del curso de todas las psicosis. Y de él toma también la clara diferenciación entre manifestaciones sintomáticas aisladas, complejos de manifestaciones y verdaderos procesos patológicos, que KAHLBAUM llama, respectivamente, formas elementales, formas de estado o habituales, y formas patológicas o formas de enfermedad. Por formas habituales (habitual en formen) no entiende KAHLBAUM las formas frecuentes o acostumbradas, sino las formas de revestimiento externo; no usa la palabra latina habitus en su acepción de “costumbre”, sino en la de “vestido” o “porte exterior”. “Me parece –dice– que esta diferencia entre los cuadros de combinación y las verdaderas formas patológicas destaca con la mayor claridad en la comparación de aquellos con un ropaje con el que proceso patológico tiene que vestirse para ponerse de manifiesto. La expresión ropaje contiene ciertamente una determinada limitación a lo externo, mientras que los elementos del proceso patológico también podrían contener, y contendrán en el desarrollo ulterior de la ciencia, relaciones internas. Sin embargo, esta circunstancia no es quizá ninguna falta, porque, en efecto, el concepto de aquellas formas complejas se relaciona más con los síntomas psíquicos externos que con sus circunstancias anatomofisiológicas. En lugar de la expresión ropaje, podemos utilizar también la palabra habitus, más familiar en las ciencias naturales, y llamar a estas formas las formas habituales del trastorno psíquico, en oposición a sus manifestaciones elementales y a las verdaderas formas patológicas.” Así, pues, subraya KAHLBAUM la diferencia fundamental existente entre las verdaderas enfermedades y los ropajes con que se visten, que no son más que las posibles combinaciones de las manifestaciones o formas elementales, es decir, de los tejidos con que se confeccionan aquellos ropajes. Estos conceptos vienen a corresponder, en la terminología actual, a las enfermedades, a los síndromes con que se manifiestan exteriormente y a los síntomas que, en sus diversas combinaciones, constituyen tales síndromes. Después de un análisis de las diversas formas aisladas y de sus posibles combinaciones, destaca KAHLBAUM las siguientes formas habituales preferentes: melancholia, mania, turbatio y aphrenia, formas cuya concordancia con los estadios de la vesania típica salta a la vista. Dice, por ello, KAHLBAUM que la vesania típica completa “está caracterizada precisamente porque en ella estos tipos principales se imponen en conjunto y aparecen en una determinada sucesión típica”. Resulta, pues, por una parte, que una misma enfermedad aparecerá, en momentos distintos de su curso, con ropajes distintos, y, por otra parte, que bajo un mismo ropaje podrán ocultarse diferentes enfermedades. Por este motivo la clasificación de las enfermeda45

des psíquicas debe apoyarse, según KAHLBAUM, “no sólo en propiedades sobresalientes aisladas y en una fase del curso, sino en observaciones desde todos los lados posibles y a través de todos los estadios del proceso”.

KRAEPELIN y su principio etiológico-sintomatológico Ocaso máximo de la psicosis única Estos principios han servido a K RAEPELIN (18551926) para construir el formidable edificio de su nosología, que sigue constituyendo aún, en la actualidad, la base ineludible de toda investigación psiquiátrica (1). Al tratar de la clasificación de las enfermedades mentales, dice KRAEPELIN: “Sólo por la consecuente diferenciación, iniciada particularmente por KAHLBAUM (2), entre cuadros de estado y formas de enfermedad ha sido posible, en general, un modo de consideración clínica satisfactorio. Un diagnóstico significa hoy para nosotros el reconocimiento del proceso patológico que sirve de base al cuadro de estado que nos es dado observar. Debe contener mucho más que una simple recopilación de las manifestaciones patológicas observadas; tiene que implicar también un criterio más o menos firme sobre el origen y el probable curso ulterior del caso diagnosticado. Así, pues, sólo es posible considerar como establecido y claramente delimitado un concepto de enfermedad cuando conozcamos exactamente las causas, las manifestaciones, el curso y la terminación, así como también las alteraciones anatómicas características. Por desgracia, el establecimiento, en este sentido, de formas indiscutibles de enfermedad sólo es posible con una cierta aproximación y en muy moderada amplitud”. Entre los “cuadros de estado”, distinguió la melancolía, la manía, el estupor, los delirios, la paranoia o Verrïcktheit y el cuadro, descrito por KORSAKOW, de pérdida de memoria con falseamiento de los recuerdos, es decir, nuestro actual “síndrome amnéstico”. Respecto a la relación específica de estos cuadros con los “procesos patológicos”, se mostró más optimista que KAHLBAUM. Decía: “Si, al parecer, surgen los mismos

(1) Sobre Kraepelin y la Psiquiatría actual ha escrito un excelente trabajo nuestro maestro el Dr. J. M. SACRISTAN, cuya lectura recomendamos. (2) Sin embargo, como hemos visto, KAHLBAUM tomó esta diferenciación de NEUMANN. Pero ya antes de NEUMANN la habían establecido otros autores, ZELLER, por ejemplo. Psiq Biol. 2005;12(2):62-78

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cuadros de estado en distintas enfermedades, deberemos tener presente que no existe, sin embargo, una auténtica igualdad, sino sólo una semejanza. Las profundas diferencias en los procesos patológicos, que proceden de su diverso origen y se expresan en toda su evolución ulterior, tienen que dar también su coloración peculiar a cada período aislado de la enfermedad, aunque a menudo no seamos capaces de captarla”. Con ello sentó el principio etiológico-sintomatológico, según el cual a cada causa de enfermedad debe corresponder una determinada sintomatología psíquica. No se trata, sin embargo, de que a cada proceso patológico corresponda un determinado cuadro de estado. Las diferencias sintomatológicas correspondientes a las diversas enfermedades son mucho más finas, mucho más difícilmente perceptibles que las existentes entre los diversos cuadros de estado. Las diferencias entre estos últimos son tan evidentes que su separación no ha ofrecido nunca grandes obstáculos. En cambio, el hallazgo de síntomas psíquicos específicos para los diversos procesos patológicos es una tarea erizada de dificultades. Según advierte KRAEPELIN, no se puede hacer directamente, sin tener en cuenta los procesos patológicos, una clasificación de los síntomas psíquicos importantes para tal fin. “Existiría entonces el peligro –dice– de que el intento de semejante agrupación no se detuviese en aquellas diferencias que son características de los distintos procesos patológicos, sino que llevase a un desmembramiento de las formas de manifestación según puntos de vista en parte completamente accesorios. Para eludir este peligro y mantener siempre la división de los síntomas en armonía con las necesidades y experiencias de la investigación clínica, tiene que mostrarnos el conocimiento de los procesos patológicos en que rasgos particulares de los cuadros de estado se expresan las diferencias de las enfermedades fundamentales.” Resulta, pues, que los síndromes naturales, es decir, aquellos que podemos diferenciar de un modo directo y espontáneo, son accesorios para el reconocimiento de las entidades nosológicas, mientras que pequeños síntomas, accesorios dentro del síndrome total en que aparecen, pueden ser fundamentales para el diagnóstico de la enfermedad causal. Reconoce KRAEPELIN que “no es raro observar, en los procesos patológicos más diversos, cuadros clínicos completamente iguales”. De acuerdo con WERNICKE –dice–, podemos buscar la razón de ello en una localización idéntica de los procesos patológicos. Lo mismo que todas las enfermedades del hígado o del intestino muestran ciertos rasgos comunes, también las enfermedades de los mismos órganos cerebrales tienen que ofrecer analogías, aunque los propios procesos patológicos, según su esencia, sean diferentes”. Critica, sin embargo, a WERNICKE, por considerar exclusivamente al asiento de la lesión como decisivo para la configuración de los síntomas y atribuir a la na68

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turaleza de la enfermedad sólo una influencia sobre el curso. “Es notorio –añade– que el asiento de la enfermedad está determinado decisivamente, en muchos casos, por la naturaleza del proceso patológico. Pero, además, aun en el caso de una localización idéntica (lo que ciertamente sería una extrema rareza), es probable en alto grado una influencia de la peculiaridad del proceso patológico sobre la configuración del cuadro clínico.” Admite, no obstante, que la diferencia de los procesos patológicos suele resaltar con la máxima claridad en el curso de la enfermedad. “Precisamente por eso –dice– la consideración del curso y de la terminación de las enfermedades psíquicas me parece de extraordinaria importancia para su delimitación.” Considera KRAEPELIN que no han progresado bastante las investigaciones anatomopatológicas, etiológicas ni clínicas para ofrecer, aisladamente, a la clasificación de los trastornos psíquicos una base segura, por lo que utiliza para tal empresa los datos recogidos desde los tres puntos de vista. Para la obtención de los grandes grupos fundamentales emplea especialmente las diferencias causales, mientras que para la subdivisión detallada hace uso también de las experiencias clínicas y anatómicas. Como base para su clasificación, aceptó la distinción, establecida anteriormente por MOEBIUS, entre enfermedades exógenas y endógenas. En un lado de esta gran línea de separación estarían los trastornos mentales originados por noxas indudablemente externas (heridas cerebrales, intoxicaciones e infecciones); en el otro, las afecciones y estados anormales condicionados por la predisposición congénita. “Pero entre ambos grupos –dice KRAEPELIN– se encontrarían aquellas psicosis sobre cuyas causas no estamos todavía seguros y las afecciones procedentes de causas psíquicas, en cuanto que puede dudarse si deben referirse a padecimientos endógenos o exógenos.” “Precisamente, como enseña la experiencia, la peculiaridad de la persona afectada desempeña casi siempre un papel decisivo, incluso cuando pueden demostrarse evidentes influencias externas. Tendremos que conceder, por eso, a los trastornos mentales psicógenos una cierta posición intermedia, lo mismo que, por otras razones, a la psicosis por causas desconocidas. Entre estos grupos intermedios y las formas puramente exógenas se encontrarían todavía aquellas afecciones cuyas causas hay que buscar, ciertamente, en el cuerpo del enfermo, pero no o no sólo en su condición cerebral, como los trastornos psíquicos por alteraciones tiroideas, las enfermedades mentales arterioscleróticas, la demencia senil, etc. Ya estas mismas consideraciones de KRAEPELIN ponen de relieve la dificultad de una separación radical entre cuadros endógenos y exógenos, a pesar de lo cual, tal separación se mantienen aún en la Psiquiatría actual como quizá la más importante de sus piedras angulares. Con KRAEPELIN llega a su punto culminante la sistemática psiquiátrica basada en la especificidad de los sín46

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tomas psíquicos y se derrumba totalmente la concepción de la psicosis única, gravemente minada ya por la sustracción de su base afectiva a la paranoia.

Las bases afectivas de la paranoia Sin embargo, ni la concepción de la paranoia como un trastorno exclusivo de la razón ni tampoco el principio etiológico-sintomatológico han podido mantenerse intangibles. Ya en 1897, pocos años después del famoso Congreso de Berlín, LINKE trató de demostrar que a la “paranoia primaria” se llegaría a través de un estado afectivo morboso: la “expectación tensa” (“gespannte Erwartung”), lo cual viene a querer decir que la paranoia primaria sería también secundaria. G. STÖRRING, en 1900, demostró la importancia del sentimiento de desconfianza en el falseamiento paranoico del juicio. La desconfianza estaría integrada por dos factores emocionales: un elemento asténico (miedo ante medidas hostiles) y otro esténico (actitud de defensa o de ataque frente a aquellas medidas). Pero fue especialmente G. SPECHT quien, en 1901, reafirmó vigorosamente la importancia de los efectos en la paranoia. Según él, existen simultáneamente, en todo paranoico, ideas de persecución y de grandeza, porque el estado afectivo fundamental se evidencia también como mixto, como una mezcla de miedo y de confianza en sí mismo, es decir, de los dos sentimientos que, en diversas proporciones, laten en el fondo de toda lucha por la existencia. SPECHT, en trabajos posteriores (1905 y 1908), llegó hasta el extremo de hacer derivar la paranoia de la psicosis maníaco-depresiva. El afecto de la desconfianza, que constituye la raíz de la paranoia, estaría integrado por componentes maníacos y depresivos, y aquella psicosis, por tanto, sería una especie de estado mixto maníaco-depresivo. Estos puntos de vista son defendidos todavía en la actualidad por EWALD, para quien la paranoia no sería más que una variante de la psicosis maníaco-depresiva en individuos “con una especial predisposición caracterológica”, “por decirlo así, como un producto del temperamento cicloide y el carácter paranoico”. El ímpetu maníaco sería el responsable de que un psicópata paranoide inofensivo se transforme en un verdadero paranoico. Ahora bien, semejante inclusión nosológica de la paranoia en la psicosis maníaco-depresiva es realmente insostenible, porque, entre otras razones, no coinciden, en ambas entidades clínicas, ni el curso ni la herencia de la enfermedad. Pero esto no quita el mérito a SPECHT de haber rehabilitado la importancia de la afectividad en la génesis del delirio. BLEULER, desde 1906, ha defendido también el origen afectivo de la paranoia, a pesar de que, según él, la desconfianza no sería sino un “conocimiento indetermina47

do”. Aun aceptando tan discutible concepto, es innegable que semejante “conocimiento” está impregnado de emoción y que es esta emoción la que le da su posible carácter “delirógeno”. Para BLEULER, la paranoia surgiría de una superación de la lógica por los afectos, porque “en el paranoico, la afectividad tiene que poseer una fuerza conmutadora demasiado intensa en relación con la firmeza de las asociaciones lógicas”. “Lo decisivo habitualmente –añade BLEULER– es el aumento de la fuerza conmutadora afectiva, puesto que, en la inmensa mayoría de los paranoicos, no se puede demostrar, fuera del delirio, una debilidad de las asociaciones, pero sí, siempre, la pujanza de la afectividad.” También KRAEPELIN ha acentuado siempre la importancia de los afectos. Así, en un trabajo, al que aludiremos ampliamente después publicado en 1920, dice: “La formación delirante está enteramente bajo el dominio de las necesidades afectivas y forma la expresión de los temores, deseos y esperanzas generales y personales”. Creemos que bastan las opiniones citadas para demostrar que no ha prevalecido en modo alguno la “conclusión” del Congreso de Berlín de que la paranoia es una enfermedad primaria de la razón, en la que los afectos no tienen, a lo sumo, más que una importancia totalmente accesoria. Es cierto que JASPERS, desde 1910, viene defendiendo la existencia de dos tipos de ideas delirantes: ideas deliroides (wahnhafte Ideen) e ideas delirantes verdaderas (echte Wahnideen), de las cuales solamente las primeras podrían derivarse “comprensiblemente” de vivencias o sentimientos previos, mientras que las ideas delirantes verdaderas serían absolutamente incomprensibles, es decir, “primarias”, no derivables psicológicamente. Sin duda tiene razón JASPERS cuando niega la posibilidad de comprender estas ideas delirantes y critica a la escuela de Zurich (BLEULEER y JUNG) su pretensión de hacerlas comprensibles a través de los supuestos simbolismos propugnados por FREUD, lo que, en verdad, como dice JASPERS, “lleva al infinito”. A estos conceptos jaspersianos, que ejercen una gran influencia en la Psiquiatría actual y que han sido adoptados, entre otros, por GRUHLE, KURT SCHNEIDER y KOLLE, creemos que es factible oponerles dos objeciones fundamentales: 1. Es cierto que hay ideas delirantes más absurdas que otras, pero todas ellas podrían ordenarse, según el grado de su comprensibilidad o de su absurdidez, en una serie continua de transiciones insensibles, en la que no sería posible trazar una firme línea de demarcación. 2. Ninguna idea delirante es realmente comprensible; si lo fuera –como hemos dicho en otro lugar–, no sería delirante, sino normal. Por lo demás, el hecho de que las ideas delirantes sean incomprensibles no quiere decir, en modo alguno, que carezcan de una base afectiva. En realidad, tampoco Psiq Biol. 2005;12(2):62-78

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JASPERS niega esta base; sólo se limita a afirmar que no basta, que “tiene que añadirse algo nuevo para que se realice un delirio”, en lo cual estamos totalmente de acuerdo con él.

Decadencia del principio etiológico-sintomatológico El principio etiológico-sintomatológico de KRAEPELIN ha sido sometido a múltiples ataques. Realmente, como dice KURT SCHNEIDER, “precisamente este problema del síntoma, la cuestión de cómo y hasta qué punto depende del proceso patológico, constituye en la actualidad el principal problema de la Psiquiatría clínica”. Después del triunfo de aquel principio y del consiguiente derrumbamiento de la tesis de la psicosis única, pueden señalarse cuatro poderosas corrientes ideológicas que convergen hacia la resurrección de esta vieja tesis: 1. El reconocimiento de la inespecificidad de los síntomas psíquicos (HOCHE, BONHOEFFER, SPECHT, HARTMANN, BUMKE, etc.). 2. La aplicación de los puntos de vista evolutivos al estudio de las afecciones del sistema nervioso (J.H. JACKSON, MONAKOW y MOURGUE, P. JANET, M. LEVIN, H. EY, etc.). 3. La superación de la psicología atomística por la consideración unitaria de la vida psíquica (psicología de la totalidad, de KRUEGER, EHRRENSTEIN, etc.; psicología de la forma, WERTHEIMER, KOEHLER, KAFKA, etc.). 4. La superación también de la vieja doctrina de las localizaciones cerebrales de las funciones psíquicas por puntos de vista que acentúan especialmente la importancia de la actividad conjunta de todo el cerebro (FLOURENS, LAHSLEY, MONAKOW, GOLDSTEINA, J. GONZALO, etc.). Es común a todas estas corrientes una tendencia sintética, unificadora, que se opone abiertamente al impulso analizador, especificador y diferencial propio de todos los intentos de clasificación. Por imperativos de tiempo y espacio no podemos exponer con más detalle todas estas corrientes. Sólo nos ocuparemos de la primera, por ser la más directamente vinculada con la clínica psiquiátrica y la que, por este mismo motivo, enlaza de un modo más inmediato con el hilo de la evolución histórica que hemos seguido hasta ahora. A quien le interese la aplicación de los puntos de vista evolutivos a la Neuropsiquiatría le aconsejamos muy especialmente la lectura directa de las obras de JACKSON, que, a pesar de muy importantes contribuciones posteriores, no han sido superadas hasta la fecha. Como el más destacado representante actual de esta orientación 70

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puede considerase a HENRI EY, florido y brillante escritor, que ha tratado de armonizar, en su teoría órganodinamista, las ideas de JACKSON y de FREUD. Respecto a la consideración unitaria y conjunta tanto de la vida psíquica como de la actividad cerebral (lo que, en esencia, es una misma cosa), queremos hacer la salvedad de que ello no significa en modo alguno ni que todos los fenómenos psicológicos sean idénticos ni que el cerebro sea, en todas sus partes, funcionalmente homogéneo y equipotencial. Queremos decir –empleando palabras de JASPERS– que “en ninguna parte se logró hasta ahora descomponer la vida psíquica en funciones cuya localización sea factible”; que “todos los fenómenos, incluso los más simple para la psicología, se demuestran desde el punto de vista neurológico tan «complicados» (más bien tan heterogéneos), que verdaderamente se requiera siempre para su producción el cerebro entero”. Ahora bien; todo fenómeno psicológico es siempre un acto cognoscitivo y en cada uno de estos actos de conocimiento debe distinguirse el sujeto que conoce del objeto conocido. Lo unitario y global está en el sujeto activo, en el yo actuante o, si se prefiere, en la función general de conocer, mientras que lo variado y heterogéneo está en los objetos hacia los que se dirige la conciencia. En las diversas percepciones, representaciones, recuerdos, voliciones, etc., varía el contenido aprehendido por la conciencia, pero el acto de la aprehensión es siempre esencialmente el mismo, esto es, un acto de discriminación o diferenciación. El cerebro es el órgano de la conciencia, pero lo es también, simultáneamente, de los diversos instrumentos particulares de la conciencia. La conciencia no es localizable, aunque sí lo sean –hasta cierto punto– los instrumentos de que se sirve para la aprehensión de los diversos contenidos. Tales instrumentos están perfectamente separados en sus prolongaciones periféricas, pero si tratamos de seguirlos en sentido centrípeto se funden cada vez más entre sí, hasta disolverse en la actividad general suprema del cerebro. En este sentido, el cerebro es, pues, una unitas multiplex, una unidad en una pluralidad de funciones. HOCHE Desde el punto de vista clínico, el principal impugnador de la tesis kraepeliniana ha sido HOCHE, para quien la fe en la existencia de formas patológicas puras en la esfera psíquica estaría inseparablemente unida a la fe en la existencia de una base anatómica concreta. Por eso emplea, en parte, contra la posibilidad de una nosología psiquiátrica argumentos que parecen más propios para atacar la concepción de WERNICKE de síndromes psíquicos de base anatómica. En contra de la existencia de “formas clínicas delimitadas de naturaleza psíquica”, recuerda la historia de la hipocondría, “de la cual –dice– ya no queda nada en el sentido de un cuadro puro de en48

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fermedad. La misma marcha evolutiva lleva la neurastenia y, por lo que se refiere a la histeria, parece tratarse sólo de un carácter anormal como síntoma de degeneración; el carácter histérico, por otra parte, no tiene de común, en los diversos casos, más que el nombre”. Sin embargo, “tales dudas clasificatorias no afectan al hecho de que los adjetivos histérico, hipocondríaco y neurasténico conserven su plena y reconocida significación para la designación de determinadas disposiciones o formas de reacción psíquica”. A estas disposiciones añade las que se resumen bajo el nombre de distimia constitucional, el carácter maníaco crónico, el paranoide desconfiado, el litigante activo, la disposición a los enturbiamientos de conciencia y a los delirios. Estas formas de reacción, cada una de las cuales se compone de nuevo de la unión de disposiciones elementales de la esfera motriz, sensorial, etc., indican que, “en la psique normal, lo mismo que en la predispuesta degenerativamente, existen preformados determinados acoplamientos de síntomas (Symptomverkuppelungen) que, en parte, constituyen lo que llamamos el carácter de un individuo, y, en parte, determinan, en el caso de especiales influencias patógenas, la forma de reacción patológicamente anormal de la personalidad”. “Exactamente lo mismo –agrega– tenemos que aceptar en los verdaderos trastornos mentales. Entre los críticos competentes no existe ninguna duda sobre lo que llamamos, en forma adjetiva, malencólico, maníaco, delirante, paranoico. El hecho de que las psicosis, en todas partes y en todos los tiempos, concuerden en ciertos rasgos fundamentales, depende precisamente de la existencia de tales acoplamientos de síntomas, que se repiten siempre.” Tales acoplamientos se encuentran, no sólo en los trastornos mentales, que dan la impresión de significar únicamente una intensificación de determinadas disposiciones patológicas, como la melancolía, la manía y la paranoia crónica, sino también en los procesos orgánicos, como la parálisis general, en los que surgen sólo con carácter episódico y secundario. A estos complejos sintomáticos los llamó HOCHE “unidades nosológicas de segundo orden”. Las unidades nosológicas de primer orden, es decir, las enfermedades mentales propiamente dichas, serían demasiado amplias y los síntomas elementales fenómenos demasiado aislados para utilizarse en la delimitación de los distintos estados psíquicos patológicos. Como un ejemplo “grosero, sólo en parte coincidente y tomado de una esfera distinta”, cita el ataque epiléptico, que tan pronto como surgen sus condiciones de origen (no bien conocidas ni entonces ni ahora), se desencadena siempre igual, con la serie completa de sus componentes aislados, “sin que –dice textualmente– el sistema nervioso central tenga que preparar o aprender por ejercicios este proceso, absolutamente nuevo para él. De modo semejante, mutatis mutandi, habría que pensar que existe pre49

formada, por ejemplo, la combinación de ánimo deprimido, sentimiento de pequeñez e inhibición motriz o de ánimo levantado, tendencia al movimiento y fuga de ideas, o la unión íntima de errores sensoriales y representaciones delirantes o el acoplamiento de trastornos de la capacidad de notación y tendencia a las confabulaciones”. Por lo demás, renuncia HOCHE a enumerar en detalle todos los complejos sintomáticos que, en aquel momento, podrían citarse ya, pero considera buscarlos como la tarea más apremiante de los tiempos inmediatos. “Posiblemente –agrega– se podrán agrupar entonces los trastornos psíquicos en aquellos cuya sintomatología consiste esencialmente en el desprendimiento de complejos preformados y en aquellos que crean irregularmente nuevas combinaciones de síntomas. Quizá resultará que esta separación coincida con la que realizamos con las palabras funcionales y orgánico; quizá se llegará a la conclusión de que precisamente los mismos trastornos que designamos como endógenos tengan una tendencia especial a desprender complejos sintomáticos que existen preparados.” Y termina su trabajo con estas palabras proféticas y certeras: “Sobre la suma de lo alcanzable de momento por este camino no me hago ninguna clase de ilusiones, y comprendo también perfectamente que se rechazará este punto de vista, negativo en lo esencial, como pesimista y como no alentador. Hay que pensar, sin embargo, que también la negación tiene un valor positivo si libera energía que, de lo contrario, se agotarían en la caza estéril de un fantasma”. BONHOEFFER El mismo año (1912) en que publicó HOCHE su trabajo fundamental sobre la importancia de los complejos sintomáticos en Psiquiatría, publicó también BONHOEFFER su capítulo, en el Handbuch de Psiquiatría dirigido por ASCHAFFENBURG, sobre “las psicosis a consecuencia de infecciones agudas y enfermedades generales e internas”. Pone de relieve BONHOEFFER que, “frente a la diversidad de enfermedades fundamentales, hay una gran uniformidad de cuadros psíquicos”. Estos cuadros psíquicos, a los que llama tipos exógenos de reacción, serían: delirios, agitaciones epileptiformes, estados crepusculares, alucinosis y cuadros amenciales de carácter predominantemente alucinatorio, catatónico o incoherente. A estas formas de manifestación corresponderían determinados tipos de curso: descenso crítico o lítico, desarrollo de estados de debilidad hiperestésicos emocionales, fases amnésicas de tipo KORSAKOW e intensificaciones hasta el delirium acutum y el meningismo. También se presentarían cuadros maníacos, y no sólo en la agitación alcohólica incipiente y en la parálisis progresiva, sino igualmente en estados febriles, en la anePsiq Biol. 2005;12(2):62-78

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mia perniciosa, en el Basedow, en descompensaciones cardíacas, en heridas craneales, en traumas cerebrales apoplécticos, etc. Sin embargo, respecto a los cuadros melancólicos, había dicho BONHOEFFER en un trabajo anterior (1909) que no había visto nada semejante en las psicosis exógenas ni tampoco había encontrado citado en la literatura nada convincente en este sentido. Caerían fuera del marco de sus tipos exógenos de reacción los trastornos psíquicos observados en la diabetes y en la diátesis úrica. “Sólo los delirios precomatosos y comatosos de los diabéticos –dice BONHOEFFER– muestran su pertenencia a nuestro grupo; los otros trastornos psíquicos pertenecen a los procesos endógenos y arterioscleróticos.” Es decir, que señala, al menos, una enfermedad en la que las manifestaciones psíquicas más leves pueden ser de tipo endógeno, mientras que las más graves adoptan el tipo exógeno. Pero él considera que se trata de una excepción que confirma precisamente la regla. Cree BONHOEFFER que la investigación futura no dará la razón a KRAEPELIN, que todavía mantenía la esperanza del hallazgo de síntomas específicos para cada enfermedad fundamental. La realidad es que cada enfermedad puede dar lugar a los síntomas psíquicos más variados y que un mismo síntoma puede ser la expresión de las más diversas enfermedades. Puede explicar, en parte, esta variabilidad de manifestaciones la posible producción de lo que BONHOEFFER llama miembros etiológicos intermediarios. El delirium tremens alcohólico, por ejemplo, no es una expresión directa de la acción tóxica primaria del alcohol, sino de algo que, secundariamente, bajo la influencia del alcohol, se ha engendrado en el propio organismo. BONHOEFFER trata de separar lo más severamente posible sus tipos psíquicos exógenos de reacción de los trastornos psíquicos endógenos. La presentación de una agitación maníaca, por ejemplo, a consecuencia de una enfermedad infecciosa aguda, se podría explicar, según él, por la existencia de una disposición maníaca latente; es decir, que se trataría de una disposición endógena, sólo que desencadenada o puesta en marcha por una influencia exógena. Por otra parte, la gran concordancia sintomatológica que encuentra entre algunos de sus tipos de reacción y ciertas psicosis epilépticas y catatonías agudas, le hace pensar en la posible etiología autotóxica de estas dos enfermedades, en las que “sería conveniente –dice– que no viésemos tan sólo la fatalidad de una disposición heredada y nos sintiésemos condenados por eso a una permanente resignación terapéutica en el aspecto etiológico”. Lo que, al parecer, significa que considera a la autointoxicación siempre como exógena y a las enfermedades endógenas como inmodificables por los agentes terapéuticos. Reconoce, sin embargo, “que una separación sintomatológica estricta y completa de los cuadros sintomáticos exógenos, por un lado, y los cuadros de estado psíquico que se co72

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nocen como endógenos, por otro, no es completamente realizable”. No habla, por eso, de tipos exógenos patognomónicos, pero sí de “tipos de predilección de los trastornos exógenos”. SPECHT En el año 1913 G. SPECHT publicó un interesante trabajo, en el que, en vista del abundante muestrario de manifestaciones psicóticas que incluye BONHOEFFER en sus tipos exógenos de reacción, se pregunta qué es lo que realmente queda todavía para las psicosis endógenas. “En primer lugar –se responde– la depresión circular” (3). “Pero –añade– después da haber sido roto exógenamente desde el lado maníaco, el complejo total maníaco-melancólico, nos parece poco probable, ya a priori, por razones lógicas clínicas, que no puedan ser provados también por noxas externas los síntomas melancólicos.” En contra de esta injustificada exclusión, aporta SPECHT dos ejemplos, que tienen la particularidad de haber sido él en ellos, simultáneamente, observador y paciente. En el primero, se trataba de una intoxicación por el gas del alumbrado que, por un descuido, estuvo respirando a pequeñas dosis durante varias semanas, mientras explicaba su lección. En el segundo, de una grave infección gripal. En ambos casos se produjo un trastorno típicamente hipomelancólico, que de no haber guardado una conexión tan íntima, en su presentación y en su duración, con el factor etiológico exógeno, y a pesar de no existir en él ningún antecedente familiar ni personal, lo habría diagnosticado el propio SPECHT de depresión endógena. Su primer trastorno fue realmente extraordinario, ya que las intoxicaciones por gas suelen ser mucho más agudas e intensas; pero en el segundo, la infección gripal, es, sin duda, muy frecuente; lo que sucede es que tales casos no son vistos por psiquiatras. “Pero si el estado depresivo –dice SPECHT– hubiese profundizado más o, con la misma intensidad, se hubiese prolongado más tiempo, se habría admitido una coincidencia causal de enfermedad infecciosa y de psicosis endógena o, en el mejor de los casos, un trastorno endógeno, sólo que exógenamente desencadenado.” “Es, ciertamente, un hecho establecido –añade– que las psico(3) Es curioso que KLEIST, al contrario que BONHOEFFER, haya encontrado, en psicosis exógenas, cuadros depresivos, pero no maníacos. Entre los psiquiatras actuales, KURT SCHNEIDER mantiene la opinión de BONHOEFFER y afirma rotundamente que de todos los trastornos endógenos sólo “el tipo de depresión endógena bien caracterizado” no aparece jamás en las psicosis sintomáticas. Nosotros, sin embargo, hemos tenido ocasión de ver cuadros depresivos sintomáticos de la pelagra que en nada, salvo en los síntomas somáticos pelagrosos, se diferenciaban de los cuadros depresivos endógenos. Hablar en tales casos del “desencadenamiento” de una psicosis endógena nos parece abusivo, a no ser que se quiera extender tanto la disposición a estas psicosis que se convierta en una disposición humana general; pero, en este caso, tampoco se podría hablar de psicosis, sino sólo de síndromes psíquicos. 50

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sis preformadas en la disposición pueden ser despertadas por causas externas ocasionales, pero esto no justifica todavía interpretar sin más en el mismo sentido todo cuadro de estado endógeno que se prolongue más allá de la duración perceptible de la noxa exógena. La interpretación dada a los síntomas endógenos es distinta cuando aparecen de un modo sólo episódico o acompañante, en psicosis exquisitamente exógenas, junto a los fenómenos, admitidos sin más como exógenos, de los delirios, enturbiamientos de conciencia, etc. En este caso soncompletamente ignorados o considerados como inesenciales. Se habla entonces de rasgos melancólicos, maníacos, etc., y, sin embargo, precisamente a consecuencia de su presentación junto a síntomas exógenos indudables, tendrían un cierto derecho a ser juzgados como genéticamente equivalentes a ellos. Y, finalmente, se niega a menudo a las psicosis exógenas el sello del trastorno endógeno –por ejemplo, de la melancolía–, porque no aparecen igual que en el cultivo puro de la doctrina clásica; porque se echa de menos este o aquel síntoma o porque se encuentran supuestas coloraciones o mezclas extrañas, como si esto no sucediera también centenares de veces en las depresiones endógenas genuinas. Realmente –sigue diciendo SPECHT– es artificioso y rebuscado sutilizar tanto alrededor de cuadros clínicos causados de un modo indudablemente exógeno, pero que en otras circunstancias se aceptarían como endógenos, hasta alejarlos felizmente de la no deseada proximidad de una psicosis endógena.” Por otra parte, también sucede lo contrario: que los tipos exógenos (los delirios, los estados crepusculares, etc.) son a menudo la expresión de una predisposición puramente endógena. “El delirio que aparece ya por una fiebre ligera, el estado crepuscular que se presenta después de sólo un par de sorbos de alcohol, se consideran, con razón, como estados exógenamente desencadenados; pero, en esencia, endógenos”. Incluso señala SPECHT la posibilidad de que tales predisposiciones endógenas pueden ser engendradas exógenamente, sobre todo en la epilepsia y en el alcoholismo, con lo que se pone de relieve lo íntimamente mezclados que se hallan, en la sintomatología, lo endógeno y lo exógeno. “¿Qué es, pues, lo característico de los síndromes endógenos? se pregunta SPECHT. Y se contesta: “Pues que, en ellos, la estructura de nuestras funciones psíquicas no aparece groseramente afectada y descompuesta. Por eso hay que tener en cuenta, en el resultado sintomático total de los cuadros psicóticos endógenos, la colaboración de las partes psíquicas; por eso estos cuadros no son, en absoluto, ajenos a la vida psíquica normal; por eso no podemos simpatizar (miterleben) y compenetrarnos (nachfühlen) con ellos”. Frente a tales estados, los consecutivos a causas exógenas, que pueden actuar de un modo mucho más masivo y grosero, están caracterizados por la profunda alteración de todas las funciones psíquicas. Pero, enton51

ces, no se puede hablar de una forma de reacción específica, sino que todo podría reducirse a la simple fórmula siguiente: “Según la cantidad y el desarrollo temporal de la causa, así el carácter general del efecto”. La peculiaridad específica de la causa y la sensibilidad individual serían factores secundarios. Las causas externas, con su carácter generalmente masivo, engendran cuadros clínicos masivos, mientras que los agentes endógenos sutiles producen las formas más delicadas de las psicosis funcionales. Si esto es exacto, no existe entonces ninguna diferencia fundamental entre la sintomatología exógena y endógena, como, en resumidas cuentas, tampoco la hay entre exógeno y endógeno en general. Si acontece que la noxa exógena altera de un modo insidioso y no demasiado masivo los centros cerebrales de nuestra psique, entonces aparecerían también cuadros endógenos; si, por otra parte, la noxa endógena inunda repentinamente el cerebro o crece paulatinamente hasta una altura considerable, entonces se llega a los síntomas turbulentos y graves de naturaleza exógena. Así, pues, según SPECHT, “estamos autorizados para interpretar la aparición de los síntomas exógenos en el curso de las psicosis endógenas sólo como un empeoramiento gradual del proceso patológico y no –al menos no siempre– como una complicación exógena”. “Pero la experiencia nos demuestra también profusamente –añade–, y no con meras rarezas casuísticas que, al revés, las noxas exógenas, en sus modos de actuar más débiles, son capaces de engendrar síndromes maníaco-melancólicos y también otros síndromes endógenos”. En definitiva, resultaría que la presentación de síndrome endógeno o exógeno no dependería más que del grado de nocividad psíquica del factor patógeno (4).

Inciso sobre LUXENBURGER y su doctrina psiquiátrica de la herencia Las tendencias actuales de la genética psiquiátrica suministran un fuerte apoyo a la tesis de SPECHT. El mejor

(4) Nosotros hemos tenido ocasión de comprobar la realidad de esta conclusión de SPECHT al observar, en la psicosis pelagrosa, transiciones graduales entre los síndromes endógenos y exógenos. A propósito de esto, queremos advertir que tal observación fue realizada por nosotros y no por los autores alemanes G EORGI y B EYER , como erróneamente ha afirmado LÓPEZ IBOR. Tales autores hablan de transiciones tan sólo en el primer grupo de su clasificación, en el de las psicosis pelagrosas que llaman puras o genuinas, es decir, en aquellas constituidas únicamente por síndromes exógenos. En cuanto aparece un síndrome endógeno piensan que, independientemente o a causa de la pelagra, se ha añadido una psicosis endógena, es decir, trasladan el caso a su segundo grupo, de psicosis combinadas. Es evidente, pues, que estos autores no señalan ninguna clase de transición entre síndrome endógeno y exógeno. El mérito o la responsabilidad de semejante afirmación nos corresponde a nosotros por completo. Psiq Biol. 2005;12(2):62-78

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conocedor actual de la doctrina psiquiátrica de la herencia, LUXENBURGER, dice: “Enfermedades hereditarias son aquellas enfermedades en cuyo origen desempeña el papel principal la disposición; no hereditarias, aquellas en cuyo origen desempeña el papel principal el ambiente. No hemos retrocedido, sino avanzado. El «o esto - o lo otro» ha cedido el lugar al «tanto de esto - tanto de lo otro». La alternativa fue sustituida por una variación fluctuante. Ya no consideramos las cosas estáticas, sino dinámicamente. Ponderamos”. Pero –LUXENBURGER es muy categórico a este respecto– los factores exógenos no son nunca meramente desencadenantes. “El mundo externo –dice– actúa como causa verdadera y no desempeña sólo, por ejemplo, el papel de un «factor desencadenante». El conocimiento de este hecho significa, ni más ni menos, la llave para la exacta comprensión de la investigación hereditaria psiquiátrica y de sus resultados. No hay –subraya LUXENBURGER– ningún «factor desencadenante» para las enfermedades psíquicas hereditarias, pero sí causas externas que participan en su producción.” Por otra parte, una psicosis, aunque sea hereditaria, es siempre sintomática de una enfermedad corporal. Lo que se hereda es la disposición a una somatosis. Para que tal somatosis pueda llegar a producirse se requiere la cooperación, en mayor o menor grado, de factores exógenos. Y una vez producida la somatosis, es preciso que perturbe con intensidad suficiente la actividad cerebral para que se manifieste en forma de trastorno psíquico. “El cerebro –dice LUXENBURGER– es únicamente el instrumento en el que toca su última melodía la disposición.” La psicosis, esto es, la sintomatología psíquica, representa sólo el final de un largo proceso patológico somático, que puede detenerse en cualquier momento evolutivo anterior; que puede, por lo tanto, no llegar a producir alteraciones psíquicas. Pero si la psicosis es siempre sintomática de una somatosis y si toda somatosis es siempre el resultado de una cooperación de factores hereditarios y ambientales, ¿qué diferencia fundamental puede establecerse entre psicosis endógenas y exógenas? Y si no hay ninguna diferencia esencial entre estas psicosis, ¿por qué, mientras en las psicosis exógenas, los síntomas son inespecíficos, en las endógenas han de ser rigurosamente específicos? Algunos argüirán que, aunque no existe ninguna razón lógica, en la práctica sucede así. Pero estos son los que desfiguran la realidad para adaptarla a sus ideas preconcebidas, a sus prejuicios. En la práctica, en efecto, cuando aparecen los llamados síntomas endógenos en las llamadas psicosis exógenas, apelan a ese “artificioso y rebuscado sutilizar” de que habla SPECHT, para hallar un matiz exógeno a la sintomatología, y si, a pesar de todo, no se encuentra, recurren a la ingenua y manoseada hipótesis del “desencadenamiento exógeno de una psicosis endógena”. De este modo, retorciendo la realidad clínica, se mantie74

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ne, convertida en un dogma, la creencia en la especificidad de los síntomas endógenos.

KRAEPELIN y sus formas de manifestación de la locura El propio KRAEPELIN, a cuyo vigoroso empuje se debió el triunfo del principio etiológico-sintomatológico y de toda la sistemática psiquiátrica basada en él, tuvo el gesto admirable, en 1920, en el ocaso de su vida, de reconocer la validez de los principios que se oponían a su tesis y de someter ésta a una profunda revisión. “A las causas externas de la locura probablemente podría corresponder –reconoce KRAEPELIN– sólo una influencia directriz muy general sobre la configuración del cuadro clínico, mientras que los rasgos aislados procederían de la peculiaridad del sujeto enfermo. Parece absurdo, en efecto, admitir, por ejemplo, que provoque la metasífilis precisamente la idea de posesión de millones, de automóviles y de fincas; la cocaína, la seudopercepción de ácaros o piojos, etc. Más bien se reflejan en las citadas ideas de grandeza los deseos generales del enfermo, mientras que aquellos errores sensoriales adquieren su contenido peculiar sólo por la elaboración psíquica de los trastornos táctiles y visuales provocados por la cocaína. Lo que provocan las noxas externas se puede limitar, en lo principal, a destrucción, parálisis, excitación o inhibición de partes cerebrales más o menos extensas. La consecuencia inmediata de ello sería el defecto, la insuficiencia, la dificultación o facilitación de estos o de aquellos rendimientos psíquicos, fenómenos de excitación, estados de agitación o de estupor, además también modificaciones del estado de ánimo de distintos coloridos. Las grandes diferencias en la realización de este esquema general dependen de las condiciones previas que encuentre la influencia patógena en la personalidad del enfermo.” De este modo, “la llave para la comprensión de los fenómenos patológicos tendremos que buscarla especialmente en las características generales y particulares de la persona enferma”. No obstante, cualquier investigación sobre el papel significativo que corresponda a la peculiaridad individual deberá ir precedida “de la confrontación de formas clínicas homogéneas, engendradas por las mismas causas, porque se trata aquí, precisamente, de aclarar la influencia modeladora de las circunstancias citadas sobre cuadros clínicos procedentes de fuentes unitarias. Resulta de ello que la delimitación de los procesos patológicos precede a todas las investigaciones psiquiátricas comparativas, y también en el futuro tiene que formar las bases de las que han de partir los esfuerzos para alcanzar una comprensión de la estructura íntima de los trastornos mentales”. Es evidente, en efecto, que sin una delimitación anterior de las en52

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fermedades mentales según puntos de vista etiológicos, no es posible ninguna investigación sobre la especificidad o inespecificidad de los síntomas psíquicos y, por lo tanto, aun para llegar a la conclusión de la existencia de una psicosis única es indispensable la aceptación previa de una pluralidad de enfermedades mentales. Resaltamos esto para que nadie pueda creer en ninguna incompatibilidad entre ambos puntos de vista. Para KRAEPELIN, “la fuente más importante de las infinitas dificultades, apenas superables, con que ha tenido que luchar el reconocimiento de los procesos patológicos a partir de los signos clínicos”, radica en que éstos “no están limitados a un determinado proceso patológico, sino que pueden ser provocados, en la misma forma, por distintas influencias patógenas”. “En estas circunstancias –agrega– estamos obligados a limitar al máximo la hipótesis de que este o aquel trastorno sea característico de un determinado proceso patológico.” Más que al proceso patológico atribuye importancia en la configuración de los síntomas a mecanismos preformados en la evolución histórico-genealógica e individual del hombre, que se pondrían en actividad por las más diversas causas. Distingue KRAEPELIN diez formas de manifestación de la locura: delirantes, paranoides, emocionales, histéricas, impulsivas, esquizofrénicas, alucinatorio-verbales, encefalopáticas, oligofrénicas y espasmódicas. De estas formas de manifestaciones inespecíficas nos interesan especialmente para nuestro objeto las correspondientes a los llamados cuadros psíquicos endógenos, ya que desde BONHOEFFER nadie discute la inespecificidad de los cuadros exógenos. Por eso vamos a ocuparnos sólo de aquéllos. Las formas de manifestación clínica caracterizadas por la elaboración paranoide de las vivencias “se encuentra, sobre todo, en la paranoia, pero también en los distintos litigantes, en las psicosis de prisión, en los trastornos mentales alcohólicos y cocainistas, así como en la demencia precoz y en las parafrenias; a menudo también en la locura maníaco-depresiva y en la demencia senil. Los fundamentos generales del modo de pensar paranoide hay que buscarlos, al parecer, en la fuerte influencia del curso del pensamiento por las necesidades afectivas y, por lo tanto, en el colorido personal de las concepciones vitales. Para su afirmación, en la lucha por la existencia, todo individuo necesita confianza en sí mismo y desconfianza hacia el ambiente, posiblemente hostil”. A esto debe añadirse “la ingenua seguridad del pensamiento primitivo, que no conoce la duda y que acepta sin más toda sospecha emergente como expresión de la realidad”. “Es evidente –afirma KRAEPELIN– la concordancia de muchas formas paranoides observadas en nuestros enfermos con la creencia en los demonios y en la magia de los pueblos primitivos. Otras recuerdan 53

más los castillos en el aire de grandezas futuras y de elevados rendimientos, que son tan característicos de la edad juvenil; todavía otras a la desconfianza hostil hacia los extraños que suelen mostrar los pueblos salvajes y los niños pequeños.” Las formas de manifestación más ampliamente difundidas son las emociones. “Dominan el cuadro clínico en la locura maníaco-depresiva y en la histeria, pero desempeñan también un gran papel en las parálisis y en la demencia precoz, así como en muchas psicopatías, y pueden presentarse, a veces, en el primer plano, en casi todos los restantes trastornos mentales.” “Los estados de ánimo patológicos pueden ser engendrados inmediatamente por determinadas causas, sobre todo por tóxicos. Sus irradiaciones y descargas psíquicas se mueven, sin embargo, en vías preformadas y se reiteran, por eso, del mismo modo en todas partes, con independencia completa de la causa que ha provocado la excitación afectiva.” Considera KRAEPELIN tan inespecíficos los síntomas esquizofrénicos que hace de ellos uno de sus grupos de formas de manifestación de la locura. Llama esquizofrénicas a estas formas porque “suelen manifestarse con la máxima intensidad en la demencia precoz”, pero “no están en modo alguno limitadas a la demencia precoz; las encontramos también, más o menos acentuadas, sobre todo en muchos procesos patológicos con extensas destrucciones del tejido nervioso, por ejemplo, en la parálisis, en la demencia senil; en ocasiones también en afecciones cerebrales circunscritas, particularmente traumáticas”. Si en las formas de manifestación que describió antes “se trataba de residuos de grados de evolución anteriores, que destacaban con mayor intensidad a causa de que fueron insuficientemente dominados por mecanismos más perfectos”, ahora parece tratase más bien de que por “destrucción de los rendimientos más elevados pueden adquirir una funesta independencia instrumentos inferiores de la vida psíquica”. Pero, sin duda, también pueden producirse fenómenos esquizofrénicos sin destrucción de tejido nervioso. Prescindiendo incluso de las experiencias hipnóticas, hablan en pro de ello todas aquellas formas de manifestación que encontramos de nuevo en el niño: el rechazamiento impulsivo, la docilidad abúlica, la impulsividad de las manifestaciones voluntarias, la tendencia a la repetición uniforme, a la variación caprichosa de los movimientos, así como, especialmente, a las neoformaciones verbales. “Otro apoyo –añade KRAEPELIN– nos da el hecho de que el lenguaje onírico, con sus neoformaciones, arabescos y deslices verbales y del pensamiento, corresponde, en todos los detalles, a la confusión verbal esquizofrénica. Así, pues, la simple interrupción de los rendimientos psíquicos superiores conduce, en este campo parcial, a las mismas consecuencias que el proceso destructivo de la demencia Psiq Biol. 2005;12(2):62-78

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precoz. Esta observación –acentúa KRAEPELIN– es de la mayor importancia, porque nos indica la posibilidad de que también, en ciertas ocasiones, otras enfermedades curables puedan tomar formas de manifestación esquizofrénica.” Realmente parece que KRAEPELIN no incluye en sus formas de manifestación esquizofrénicas más que los trastornos catatónicos y del lenguaje. Pero ya hemos visto cómo las ideas delirantes esquizofrénicas han sido incluidas en las formas de manifestación paranoides y también en las formas de manifestación alucinatorio-verbales volvemos a encontrar síntomas esquizofrénicos. En efecto, como dice KRAEPELIN, esta forma de manifestación, “la presentación de alucinaciones auditivas en forma de monólogos o de diálogo, parece estar en una cierta relación, hasta ahora no totalmente explicable, con la esquizofrenia. Como se sabe –añade–, este síntoma patológico se presenta con la máxima frecuencia en las afecciones esquizofrénicas y en las, por lo menos muy análogas a ellas, parafrénicas, pero se presenta en forma idéntica en la alucinosis alcohólica, en el delirio cocaínico y en muchas enfermedades cerebrales sifilíticas; a veces también en la parálisis y, además, en el delirio de persecución de los sordos y de los presidiarios. Quisiera dejar indeciso si las alucinaciones auditivas observadas a veces también en la locura maníaco-depresiva son esencialmente iguales”. Respecto al mecanismo de producción de este síntoma, dice KRAEPELIN: “Se admitirá, naturalmente, que por las citadas afecciones se desencadenan fenómenos de estimulación en las regiones cerebrales que sirven para el lenguaje, pero la forma especial y el contenido de las alucinaciones nacen, no obstante, de las condiciones psíquicas previamente dadas. La uniformidad de las alucinaciones auditivas en afecciones completamente distintas habla a favor de su influencia por los temores y deseos humanos generales”. Al tratar de las formas de manifestación encefalopáticas (procesos patológicos destructores del cerebro), dice: “El hecho de que se observen, además, muchos cuadros clínicos análogos a los maníaco-depresivos o catatónicos pudiera depender de la distinta difusión de las alteraciones patológicas que, según las circunstancias, provoca también el desencadenamiento de formas de manifestación emocionales o esquizofrénicas. Una abordabilidad aumentada en una u otra dirección, sobre la base de la predisposición personal, podría desempeñar un papel determinante”. Los diez grupos de formas de manifestación sobre reagrupados después por KRAEPELIN en tres grupos principales: el primero, integrado por las formas delirantes, paranoides, emocionales, histéricas e impulsivas; el segundo, por las formas esquizofrénicas y alucinatorioverbales; y el tercero, por las formas encefalopáticas, oligofrénicas y espasmódicas. “Los trastornos, menos 76

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profundos, del primer grupo, podrían unirse, en general, entre sí y, a lo sumo, con los del segundo grupo, pero no con los del tercero, mientras que las formas de manifestación de ambos últimos grupos están acompañadas también, a menudo o regularmente, de las del primero. En el segundo grupo podremos esperar ocasionalmente mezclas tanto del primer como tercer grupo.” De un modo especial se plantea KRAEPELIN el problema de la diferenciación de la locura maníaco-depresiva y la demencia precoz. “La imposibilidad cada vez más evidente de realizar de modo satisfactorio la delimitación de ambas enfermedades tiene que despertar la sospecha de que sea defectuoso nuestro planteamiento del problema.” “Es una experiencia cotidiana que, en enfermedades sin duda esquizofrénicas, puedan presentarse transitoriamente, a veces también durante mucho tiempo, cuadros clínicos maníacos y melancólicos, que nosotros no somos capaces de diferenciar en absoluto de las formas circulares. Mucho menos frecuente es, en todo caso, el desarrollo de síntomas marcadamente esquizofrénicos en el curso de la locura maníaco-depresiva. Encontraremos esto comprensible si pensamos que un proceso patológico destructivo puede ejercer también efectos inhibidores y excitadores, mientras que un trastorno totalmente compensable sólo excepcionalmente atacará de un modo más profundo los mecanismos psíquicos.” “Tendremos que habituarnos, por eso, a la idea de que los síntomas valorados hasta ahora por nosotros no bastan para permitir, en todas las circunstancias, la delimitación suficiente entre locura maníaco-depresiva y esquizofrenia, de que más bien se presenta, en este campo, intersecciones, que descansan en el origen de los fenómenos patológicos a partir de condiciones previamente dadas. Debe quedar en duda si son decisivos, en esto, los mecanismos generales de la personalidad humana, y con ello la difusión de las alteraciones patológicas, o las disposiciones hereditarias, que hacen más accesibles y abordables para los estímulos patológicos determinados territorios.” Respecto al origen de tales mecanismos y disposiciones, dice KRAEPELIN: “La imagen que podemos trazarnos de la historia del origen de las manifestaciones patológicas es, seguramente, muy grosera e imperfecta. La estructura histórico-genealógica de la personalidad humana se ha realizado en una evolución infinitamente lenta, en innumerables finos progresos, apenas perceptibles. También habrán tenido lugar regresiones. Se emprendieron y se abandonaron caminos accesorios. El resultado final de esta evolución interminable contiene, naturalmente, huellas y residuos de los más distintos momentos de la historia genealógica, aunque la inmensa mayoría de los mecanismos antiguamente formados y luego superados se hayan perdido completamente. Por eso si hoy intentamos poner en relación las manifesta54

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ciones de la locura con los distintos grados evolutivos de la personalidad, nos faltan para ello casi todas las condiciones previas. Si queremos que estos intentos sean superiores a un inseguro tantear, será necesario que sigamos regresivamente, en todas partes, las manifestaciones de nuestra vida íntima, hasta sus raíces en el alma del niño, el hombre primitivo y del animal, y comprobar, además, hasta dónde, en los estados patológicos, pueden adquirir nueva vida emociones remotamente desaparecidas de los tiempos primitivos de la evolución personal e histórico-genealógica. Las perspectivas que permiten tal modo de consideración, a pesar de la miseria de nuestro saber actual, me parecen alentadoras; podrían contribuir a facilitarnos nuestra tarea principal, tan infinitamente difícil: la comprensión clínica de las formas patológicas”. En resumen, pues, vemos cómo KRAEPELIN, en un trabajo excelente, en el que revisa el problema de las relaciones entre los síntomas psíquicos y las enfermedades que los producen, llega a la conclusión, contraria al principio que sirvió de base a la formidable labor de toda su vida, de que la peculiaridad de los síntomas no depende tanto de la naturaleza de la enfermedad que los provoca como de la naturaleza de la persona que los sufre. “En todo caso –dice–, el concepto de que las formas de manifestación de la locura están determinadas muy esencialmente por la colaboración de disposiciones nacidas en la historia genealógica o en la herencia personal es apropiada para hacernos comprender los hechos desconcertantes de que, por una parte, se repiten los mismos trastornos en enfermedades completamente distintas y de que, por otra parte, los cuadros clínicos, en el curso del mismo padecimiento, pueden estar sometidos a múltiples variaciones. Podemos comparar los fenómenos patológicos con los distintos registros de un órgano, que, según la intensidad o la extensión de las alteraciones, son puestos en movimiento y dan su colorido especial a las manifestaciones de la enfermedad, independientemente de las influencias por las cuales se desencadenó su actividad.” Sin embargo, como hemos dicho en otro lugar, este nuevo punto de vista adoptado por KRAEPELIN no significa ninguna renuncia al pensamiento fundamental de la obra de toda su vida ni justifica que se le niegue –como se ha intentado– la pureza histórica. Sólo significa que, a pesar de que durante toda su vida se mantuvo firme en un punto de vista desde el que ha realizado una labor inmensa, tuvo la flexibilidad suficiente para poder observar los mismos fenómenos desde otro punto de vista, que no por opuesto al primero es incompatible con él. Siguió considerando, en efecto, en las manifestaciones clínicas que, “aunque sus particularidades no estén determinadas de una manera decisiva por las causas patológicas, sino muy especialmente por las disposiciones de nuestro organismo, su diversidad tiene que depender de algún modo de la naturaleza de la agresión y 55

de la extensión de los procesos patológicos. Pero toda enfermedad tendrá, en este aspecto, sus propiedades. Podríamos admitir, pues, que a un padecimiento determinado corresponde, en general, determinadas formas de manifestación, no porque los procesos patológicos las provoquen de un modo inmediato, sino porque crean las condiciones empíricas que son especialmente favorables para la producción de estas manifestaciones. Sin embargo, junto a ello, encontramos siempre casos en los que, por un desplazamiento de estas condiciones, se mezclan o adquieren la preeminencia otras formas de manifestaciones”. Cómo armoniza KRAEPELIN su nuevo punto de vista con el que utilizó en labor anterior, se evidencia especialmente en el párrafo siguiente, con el que terminamos esta larga reseña de su trabajo: “Si realmente, a pesar de todas las dificultades, podemos reconocer muchas veces la naturaleza del proceso patológico a partir de las formas de manifestación, tal experiencia habla a favor, indudablemente, de que, en general, el mismo padecimiento afecta siempre a los mismos territorios, del mismo modo y en la misma extensión”.

Comentarios finales Desde el comienzo de la Psiquiatría científica se han adoptado dos actitudes frente al problema de los trastornos psíquicos: una sintética, que reúne los síntomas en la gran unidad de la llamada psicosis única, la cual representa la misma respuesta, aunque con distintos grados de intensidad, a las más variadas agresiones; otra analítica, que descompone y distribuye los síntomas en múltiples psicosis específicamente determinadas por las diversas causas patógenas. Ambas tendencias se han combatido, en ocasiones, con ardor, aunque, como dice JASPERS, “en lugar de combatirse, podrían complementarse”. En realidad, ambas han sido fundamentalmente necesarias para el conocimiento psiquiátrico, que ha progresado a impulsos de este sístole y diástole de la unificación y de la dispersión de las manifestaciones psicopatológicas. A pesar del mutuo desprecio con que se han tratado a veces los partidarios de cada una de estas tesis, no hay entre ellas ninguna incompatibilidad. Hemos visto, incluso, en esta larga exposición histórica, cómo muchos de los autores han armonizado perfectamente ambas concepciones. ESQUIROL, a quien se acusa de haber considerado cada síntoma psíquico como una enfermedad, y KAHLBAUM, el propulsor de la clasificación de las enfermedades mentales, han sabido simultanear la separación de los cuadros clínicos con una concepción en el fondo unitaria. KRAEPELIN que, gracias a haber agudizado el principio disgregador de la especificidad, pudo realizar su ingente labor nosológica, ha sabido reconocer después, sin destruir su trabajo previo, el Psiq Biol. 2005;12(2):62-78

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principio unificador de la evolución psíquica y de la puesta en marcha de mecanismos preformados. ¡Precisamente KRAEPELIN, ante cuyo esfuerzo ordenador y clasificador se derrumbó la tesis de la psicosis única!... Ambas concepciones, unicista y pluralista, no representan, en definitiva, más que los puntos de vista psicopatológicos puro y etiológico-clínico. Pero ni la necesaria clasificación de las enfermedades mentales puede destruir la unidad fluyente de las perturbaciones psíquicas ni tampoco el reconocimiento de esta unidad significa ningún obstáculo para la nosología psiquiátrica. No nos parece, por ello, que brille por su justeza la siguiente afirmación de LÓPEZ IBOR: “Al igual que los tipos de psiquiatras, luchan aquí dos conceptos entre sí. No cabe duda que el kraepeliano puro pertenece al tipo tradicional, y que al nihilista caótico podríamos atribuir, por ejemplo, la tesis de la psicosis única, con la destrucción no sólo de la nosología actual, sino de toda posibilidad de nosología”. En primer lugar, aun en el supuesto de que la tesis de la psicosis única destruyese toda posibilidad de nosología, esta consecuencia lamentable no implicaría la invalidez de aquella tesis. La verdad es la verdad, aunque nos duela. Pero, además, como hemos visto, no hay ninguna incompatibilidad entre ambas concepciones que, por el contrario, se complementan entre sí. La afirmación de LÓPEZ IBOR es como si dijéramos que el reconocimiento de que existen transiciones insensibles entre los diversos grados patológicos de temperatura corporal es algo caótico y nihilista que destruye toda posibilidad de clasificación de las enfermedades febriles. Las circunstancias en ambos casos son muy análogas. Las enfermedades llamadas mentales (que no son enfermedades de la temperatura) provocan una alteración de la actividad mental, que puede tener diversos grados de intensidad. Al conjunto de estos trastornos es a lo que se ha llamado “psicosis única”, y nosotros, para evitar confusiones, hemos propuesto llamar “síndrome axil común a todas las psicosis” (5). Los diversos grados de este síndrome axil no son patognomónicos de ninguna enfermedad, como tampoco los diversos grados de fiebre; pero, igual que éstos, nos pueden orientar hacia la posible enfermedad causal, sobre todo si tenemos en cuenta también sus variaciones temporales, es decir, el curso de la psicosis o de la fiebre. A la pugna entre las tendencias psiquiátricas unicista y pluralista pueden aplicarse exactamente las mismas palabras de KANT, que CASSIRER considera como una descripción anticipada de la famosa polémica entre CUVIER, partidario de la pluralidad y constancia de las especies, y GE(5) Nosotros limitamos este concepto a las variaciones del estado de la conciencia. Creemos que los contenidos de la conciencia ya no son, en realidad, trastornos de la actividad psíquica y deben someterse a un modo de consideración distinto. Véase la segunda parte de nuestro trabajo.

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OFFROY DE SAINT-HILAIRE, pionero de la teoría unitaria de la evolución. Tanto una como otra polémica son, en efecto, con una fuerza y claridad clásicas, exponentes de aquella pugna entre dos mentalidades que KANT describe en su Crítica de la razón pura y que intenta reducir a su origen en la “misma razón”. KANT distingue dos “intereses” diversos de la razón, uno de los cuales tiene a la homogeneidad y el otro a la especificación. Ambos conducen al establecimiento de determinados principios, concebidos generalmente como principios ontológicos, como afirmaciones acerca de la “naturaleza de las cosas”, pero que, en realidad, no son sino “máximas” que se proponen señalar el camino a la investigación. Aunque sea un párrafo largo, creemos que merece la pena transcribirlo. “Si principios puramente regulativos –dice KANT– se consideran como constitutivos, pueden pugnar entre sí como principios objetivos; pero si se los considera simplemente como máximas, no habrá verdadera pugna, sino solamente un interés distinto de la razón... De este modo puede ocurrir que en un razonado destaque más el interés de la variedad (con arreglo al principio de la especificación) y en el otro el interés de la unidad... Cada uno de ellos cree derivar su juicio de la visión del objeto mismo, cuando en realidad lo basa simplemente en su mayor o menor devoción a uno de los dos principios, ninguno de los cuales descansa sobre razones objetivas, sino solamente sobre intereses racionales, por lo cual les cuadra mejor el nombre de máximas que el de principios. Cuando vemos a hombres perspicaces discutir entre sí en cuanto a las características de los seres humanos, los animales o las plantas e incluso acerca de las de los cuerpos del reino mineral, y cómo los unos, por ejemplos, admiten la existencia de caracteres racionales específicos, basados en la descendencia, o la de diferencias manifiestas y hereditarias de familia, raza, etc., mientras que los otros insisten en que la naturaleza nos ha provisto a todos de disposiciones iguales y que todas las diferencias que se observan provienen de factores fortuitos de orden externo, no tengo más que fijarme en lo que se discute para comprender que es, para ambas partes, algo mucho más profundo que lo que podrían decir sin más que parar mientes en la naturaleza del objeto. Los que aquí se ventilan son, sencillamente, dos intereses diferentes de la razón, pues una de las partes toma a pecho o aparenta tomar uno de estos intereses y la otra el otro. El conflicto nace, pues, de la diversidad de las máximas, basadas la una en la diversidad de la naturaleza y la otra en su unidad, máximas que serían posible, indudablemente, llegar a unir, pero que, en cuanto se las considera como apreciaciones objetivas, no sólo provocan pugna, sino que interponen también obstáculos, los cuales no hacen más que entorpecer la marcha de la verdad, hasta que se descubre un medio para armonizar los intereses litigiosos y apaciguar con ello la razón.”

(Concluirá en el próximo número.) 56