Psicopatologia Forense e Doenças Mentais

PSICOPATOLOGIA FORENSE (DPM) Roberto Augusto de Carvalho Campos

Conteúdo Programático 1. Aspectos psicodinâmicos 2. Transtornos mentais graves: estudo das doenças psiquiátricas mais prevalentes considerando as suas repercussões jurídicas, especialmente nos quadros de ansiedaded, depressão, demências, psicoses. 3. Abuso/dependência de substâncias psicoativas. Diversidade dos efeitos e dinâmicas das diferentes drogas – demandam estudos como capítulos totalmente diferentes. 4. Transtornos do humor e de ansiedade. Dificuldade de diagnóstico especialmente no início do quadro clínico.

Aula 1 (16/3) – Demências, psicoses, neuroses e dependência. Referências para estudo ● ● ● ● ●

Mari JJ, Razzouk D, Del Porto JA: Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar/ Unifesp – Psiquiatria Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Compêndio de Psiquiatria. www.merckmanuals.com/professional/index.html www.pubmed.ggov www.bvs.br

Dinâmica de estudo da medicina é baseada em evidências. Nesse sentido têm grande importância os estudos de meta-análise, que avaliam as informações disponíveis e a qualidade dos estudos que as produziram. A partir disso, realiza-se um balanço das informações de qualidade para chegar a determinadas conclusões sobre o assunto. Temas ventilados pelo professor para prova: maconha e distúrbios mentais; COVID-19 e impacto sobre saúde mental (an umbrella review of 44 meta-analysis). AUTISMO -

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Aumento na prevalência de autismo? Na verdade os estudos mostram que não é bem assim. A prevalência tem sido por volta de 100/10.000, mas seu aumento não quer dizer que há mais pessoas autistas na comunidade do que no passado. Efeitos combinados de vários fatores. Não é que há mais autistas, mas sim mais diagnoses, além de modificação dos critérios diagnósticos, de sua metodologia – hoje fala-se em espectro autista. Aumento da conscientização da comunidade. Resposta à saúde pública globalmente.

DROGAS: fins medicinais, religiosos e recreativos -

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Impossível estudar de forma única. Difícil mesmo de definir Drogas têm usos diversos: medicinais, religiosos e recreativos. Historicamente há culturas em que as substâncias faziam parte da realidade social. Primeiras menções do uso de bebidas alcoólicas ou fermentadas na escrita chinesa datam do 7º milênio aC. Ópio: presente na escrita suméria (2100 aC). Tem uma relevância econômica pra diversos países, pois há medicamentos originados do ópio, modificados ou produzidos artificialmente com o conhecimento de sua estrutura molecular: substâncias depressoras do Sistema nervosa central, voltadas para diminuição da dor, sono, tosse. Ex: morfina, codeína.

Drogas derivadas do ópio podem ser naturais, semissintéticas ou sintéticas (opioides). -

Naturais: nenhuma modificação (ex: morfina) Semissintéticas: modificação química de uma substância natural. Opioides: fabricados em laboratório, bastante semelhantes aos analgésicos, voltados para analgesia. Problema de consume excessive.

O Escritório das Nações Unidas sobre Drogas e Crime diz que 35mi de pessoas têm transtorno por uso de substâncias que necessitam de tratamento. Os picos de uso são entre 18 e 25 anos e há um destaque para a prevalência do abuso do álcool.

DOENÇAS MENTAIS 1bi no mundo têm transtorno mental (2019). 14% dos adolescentes, sobretudo por uso de droga e álcool. Depressão: 332mi no mundo; 11,5mi no Brasil. Doença mais incapacitante do mundo, com prevalência grande entre mulheres (30% a mais que homens). No Brasil: Ansiedade – 2% H/ 7%M; Depressão: 1,7%H; 6,6%M. O Brasil é o 3º no ranking mundial de doenças mentais. 11,5mi deprimidos e 19mi ansiosos. Aumento de 30% de suicídios. Suicídios: 1mi no mundo por ano. 95% a ver com doenças mentais: depressão, bipolaridade e abuso de substâncias. 12 mil suicídios no Brasil; ¼ dos jovens pensa em suicídio nos últimos 30 dias. Ansiedade: 30% dos jovens entre 12 e 17 anos. Prevalência maior entre mulheres. Problema: identificar a ocorrência de doença mental. Há uma série de sinais nesse sentido. Juliano Moreira psiquiatra de grande destaque no Brasil, responsável por leis determinando o tratamento humanizado dos pacientes.

CAUSA DAS DOENÇAS MENTAIS

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Vulnerabiliddades: estruturais (Lesões cerebrais em regiões topográficas de risco); funcionais (falha de transmissão dos estímulos nervosos, por desequilíbrios de neurotransmissores). Neurociência se debruça sobre o estudo do funcionamento do cérebro; não só imagem, mas temp or base os diversos ramos da medicina, desde a molécula, à célula, Sistema, comportamento, capacidade cognitiva.

Aula 2 (23/2) - Etiologia FASES HISTÓRICAS ● Pré-científica: fase na qual se entendia que as doenças mentais seriam causadas por seres que habitavam a mente, demônios. Não havia explicação racionalista para as doenças mentais ● Séc XIX - Emil Kraepelin: psiquiatra e pesquisador que produziu conclusões respeitadas até hoje. ○ Teve papel fundamental por trazer a realidade que até hoje admitimos quanto à etiologia, ou efetivas razões que levam o indivíduo a ter uma doença mental => concepção da manifestação clínica das doenças mentais. ○ Estudou como elas ocorriam, e separa diversos agentes nosológicos, estabelecendo diferença entre as doenças mentais (deixando de falar em louco de modo geral) ○ Mais do que isso, começou a identificar que o indivíduo podia ter déficits diversos, que em interação, produziam gerar alterações de processos mórbidos subjacentes. Estabeleceu que havia alguma coisa de natureza biológica que se manifesta mentalmente. Dentro do cérebro há algo que não está bem e justifica o caso clínico. ○ Indo além, fala em “pré-condições existentes no sujeito” para o desencadeamento de doenças mentais. ○ Em 1878, publica uma obra que fala da origem das doenças mentais ○ Começou a desenvolver a psicofarmacologia, com técnicas de psicologia experimental para verificar as reações dos seres diante de determinados estímulos, a fim de se comprovar ou não interações entre medicamentos, exposições biológicas, etc. ○ 1883: Compêndio de psiquiatria. Expressa mais objetivamente uma classificação das desordens mentais, com base nas origens, que poderiam ser exógenas ou endógenas. Também considera que os transtornos devem estar sujeitos a consideráveis gradações e oscilações. Identificou diferenças relevantes entre quadros de esquizofrenia. ○ Conclui que doenças psiquiátricas são principalmente causadas por desordens genéticas e biológicas. Hoje se comprova que ele tinha razão, pois nas doenças encontram-se tais aspectos de forma bem marcante. ● Século XIX: Ênfase no Ambiente. Sigmund Freud ○ Não disputa ideias de Kraepelin, mas vem acrescentar o papel das influências ambientais, os estressores que se agregam aos fatores genéticos/biológicos. ○ Desenvolve suas ideias com base na interpretação dos sonhos e na psicopatologia da vida cotidiana. “Nossa civilização é em grande parte responsável pelas nossas desgraças. Seríamos muito mais felizes se a abandonássemos e retornássemos às condições primitivas”. - “Eduque-o como quiser; de qualquer maneira há de educá-lo mal.”

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Não havia grande descobertas em termos de tratamento medicamentoso na época. Realizava-se o tratamento da depressão com cocaína - porém Freud provoca uma overdose num amigo, que morre, e ele abandona o tratamento com drogas para desenvolver a psicanálise ○ Psicanálise: interpretação de sonhos e da livre associação com via de acesso ao inconsciente. Mostrava que a doença mental sempre poderia ter uma condição de influência ambiental na sua perenização Século XXI: Bioquímica e lesões cerebrais. Influência da genética e dos neurotransmissores. ○ Estudos demonstram uma maior palpabilidade dos fatores etiológicos. Percebe-se que podem derivar de alterações na estrutura morfológica (macro e microscópica) do cérebro ou de alterações funcionais (na transmissão de estímulo entre neurônios) ○ LESÕES CEREBRAIS EM REGIÕES TOPOGRÁFICAS DE RISCO (alterações anatômicas) Lobo frontal: O maior lóbulo. Tem conexões com todos os outros, sendo capaz de entender o que acontece nos demais para projetar uma ação. Ocupa ¼ da superfície do cortex cerebral, tem conexões muito complexas, recebe fibras de todas as demais áreas de associação e se liga ao sistema límbico (emoções). => lesões geram perda do senso de responsabilidades sociais (ex: 1868 P.T. Gage). Responsável por julgamento, organização, planejamento, imaginação, autocorreção, estratégia, controle emocional, função executiva, reações de luta e fuga, função inibitória. Obs: Egas Moniz e Almeida Lima - 1936 - criação da lobotomia pré-frontal - tratamento de depressão e ansiedade. Podia ser uni ou bilateral. Lobo parietal: Sensibilidade e motricidade. Lobo temporal: Lobo da memória. Afetado por um grupo de doenças caracterizadas pela falha da memória, do armazenamento das lembranças. Lobo Occipital: Área associativa da visão.[ ○ Síndrome frontal: típica do lobo frontal, com disfunções executivas e de iniciativa, planejamento, comportamento, déficit de atenção, inadequação social, impulsividade, violência e obsessão. Exame de fundo de olho ○ Alterações também podem ser microscópicas. Podem gerar alterações macroscópicas. Ex: Mal de Alzheimer. Placas proteicas se depositam nos neurônios e os destroem, gerando, ao longo do tempo, à atrofia cerebral. ○ Hipotálamo: estados de necessidade ou de desejos essenciais. Respostas emocionais complexas. (?) ○ FALHA DE TRANSMISSÃO DE ESTÍMULOS NERVOSOS Neurotransmissores passam estímulos da ponta de um neurônio para outro. Excesso ou falta deles gera doenças diversas. Neurônios são especializados, se acoplando em receptores. ○ Esquizofrenia: excesso de neurotransmissores. 17% se curam com sua regulagem e 83% controlam a doença. ○ Diagnóstico de doença mental é de exceção - antes é preciso investigar por imagem, com tomografia computadorizada e ressonância magnética e ressonância magnética funcional

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Essas doenças mentais têm impactos sobre o direito. ○ INCAPACIDADE - Art. 4º CC. É preciso um diagnóstico preciso pra saber se a incapacidade pode ser derivada de algo corrigível pela medicina ○ IMPUTABILIDADE PENAL - Art. 26 CPC Na medicina forense é preciso, por meio dos instrumentos apresentados, diagnosticar a normalidade psíquica e mental, a fim de se aferir se há imputabilidade.