psicologia

INFORME NEUROPSICOLÓGICO H.C.: H.C.: .... ....... ...... ....... ....... ... Consulta Externa Sala ....................... I.

DATOS DE FILIACIÓN: Nombres y Apellidos : .................................................. Sexo : Masculino Femenino Edad : ...... años Fecha echa de Naci acimien miento to : .... ...... de .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... de 19.. Lugar de Nacimiento : ................... Procedencia : ................... Grado rado de Ins Instru trucció cción n : Gra Grad do Año Año dePri ePrima mari ria a Se Secun cundari aria Su Superi erior  Número de de He Hermanos : ............... he hermanos Lugar que ocupa entre entre hnos.: hnos. : ............. lugar  Ocupación : .................................... Estado Civil : Solteroa, sin hijos Casadoa ViudoaDivorc Número de hijos : ............. hijos Religión : CatólicaAdventistaTestigo de JehováMorm Domicilio : ................................................................... ................................................................... Informantes : Directo Indirecto: ................................................................... ...................................................................  _________________  ___________________________ _____________________ ____________________ ___________________ ________________  ______  Referidoa por Examinadoa por Fechas de de Ev Evaluación

........................... ............. : Dr a ........................................ : Int. Ps. Edward Mendoza Tafur. : ........ ....... .......... ...... de del 20 2003.

II .

MOTIVO DE CONSULTA Médico tratante, solicita evaluación neuropsicológica neuropsicológica a paciente.

III II..

PRUEBAS BAS Y/ Y/O TÉ TÉCNICAS APLICADAS: Escala de Inteligencia de Wechsler Pre Escolares y Primaria (WPPSI - R) Escala de Inteligencia de Wechsler Wechsler para Niños (WISC - R III) Escala de Inteligencia de Wechsler Wechsler para Adultos (WAIS - R III) Escala de Inteligencia Stanford-Binet. Mini –Mental State Examination Examination (Folstein) Escala de Demencia (Blessed) Escala de Deterioro Global (GDS) Test del Reloj. Test de las Monedas. Cuestionario Cuestionario de Madurez Neuropsicológica Neuropsicológica Infantil (CUMANIN) Escala de Madurez Mental de Columbia. Test de Matrices Progresivas de Raven. Test Guestáltico Visomotor de Bender. Test de Retención Visual de Benton (Forma: .., Admin.: ...)

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IV.

Test de Copia de una Figura Compleja (Rey - Osterrieth) Test de las Figuras Geométricas de Gessell. Protocolo de Exploración Gnosia – Praxia. Protocolo de Habilidades Básicas y Comunicativas Comunicativas (Fundación Mc Arthur) Protocolo de Exploración del Lenguaje. Examen para las Afasias Mi – Alfa. Prueba de Vocabulario de Peabody. Token Test (Vignolo) Test de Tachado. Test de Percepción de Diferencias (Caras) Test de Thursthone. Test de Colores y Palabras (STROOP) Test de Memoria Auditiva (Palabras de Rey) Escala de Memoria de Wechsler. Prueba de Memoria de Fuchs. Protocolo de Evaluación de la Memoria de Signoret. Escala del Desarrollo Psicomotor de Denver. Escala de Evaluación Conductual (Kozloff) Escala de Madurez Social de Vineland. Escala de Evaluación de la Relación Madre – Niño (Roth) Prueba de Frases Incompletas de Sacks. Prueba de Frases Incompletas de Forer. Escala de Autovaloración de la Ansiedad de Zung. Escala de Autovaloración de la Depresión de Zung. Inventario Multiaxial Clínico Millon II. Mini Mult – 82. Psicodiagnóstico Psicodiagnóstico de Rorschach. Test de dibujo de la Figura Humana para Niños (Koppitz) Test de dibujo de la Figura Humana (K. Machover) Test de dibujo de la Familia (Corman) Test de dibujo de la Persona bajo la Lluvia. Test de dibujo de Casa, Árbol y Persona. Examen Psicopatológico. Protocolo de Exploración del Lóbulo Pre-Frontal. Protocolo de Exploración del Lóbulo Frontal. Protocolo de Exploración del Lóbulo Temporal. Protocolo de Exploración del Lóbulo Parietal. Protocolo de Exploración del Lóbulo Occipital.

OBSERVACIONES: DESCRIPCIÓN FÍSICA. El La examin examinado adoa a es de aproxi aproximad madame amente nte 1,.... 1,.... m. de estatu estatura, ra, de raza raza mestiza negra blanca, tez blanca clara trigueña oscura, cabello negro rubio cast castañ año o clar claro o oscu oscuro ro roji rojizo zo cano cano,, laci lacio o onde ondead ado o cres crespo po y cort corto o larg largo, o, normocéfalo normocéfalo macrocéfalo microcéfalo, cara larga ovalada angulosa, frente corta amplia, cejas ralas pobladas, ojos pardos claros oscuros negros verdes azules,

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Durante las sesiones, viste de manera no acorde a su edad, sexo y a la estación, con aseo inadecuado y a la observación no aparenta la edad que tiene. OBSERVACIÓN DE CONDUCTA. El La examinadoa durante las sesiones, se mostró poco no colaboradora y no dispuestoa a realizar las actividades que se le solicitaban. Su lenguaje no es poco fluido (bradilalia) y poco claro (hipofonía), con sin iniciativa de intervenir en el diálogo de forma espontánea, su tono de voz es bajo bajo adec adecua uado do alto alto y con con sin sin difi dificu cultltad ades es en la arti articu cula laci ción ón (dis (disar artr tria ia,, tart tartam amud udeo eo,, tart tartaj ajeo eo)) ni así así como como en la rece recepc pció ión n del del mism mismo o (acu (acusi sia, a, hipoacusia, presbiacusia), presentando disminución en la velocidad de su nivel de procesamiento de información (bradipsiquia) Con hábito de trabajo lento rápido y cuidadoso, ante las dificultades, dificultades, expresa la tensión que éstas le ocasionan, mediante sincinecias (frota sus manos, se toca la cabeza, taconea el piso), presentando presentando bajo adecuado nivel de tolerancia a la frustración. V.

ANTECEDENTES PE PERSONALES. La madre el padre los padres del de la examinadoa, no refieren mayores datos sobre su nacimiento y niñez, sólo dan la idea de un embarazo y parto sin complicaciones, complicaciones, así como un desarrollo psicomotor aparentemente aparentemente normal. Etapa Pre Natal. La madre del de la examinadoa, refiere que el embarazo no fue planificado y con sin complicaciones, no teniendo todos sus controles médicos y no estando expuesta expuesta a enfermed enfermedades ades infecciosas infecciosas y/o eruptivas eruptivas o a sustancia sustanciass tóxicas tóxicas (alcohol, drogas o tabaco) Etapa Peri Natal. Nació por parto eutócico distócico (cesárea), a pre post término, (prematuro) (post maduro), a los ... meses, no llorando inmediatamente al nacer, con un peso de ........... gr. y una talla de ....... cm., con coloración rosada morada (cianosis) y con un APGAR dentro de los parámetros de normalidad. Etapa Post Natal. El padr padre e y la madr madre e los los padr padres es del del exam examin inad adoa oa,, refi refier eren en un desa desarr rrol ollo lo psicomotor aparentemente normal, con las siguientes características: características: Levantó la cabeza Logró sentarse Empezó a gatear Consiguió la bipedestación  Alcanzó la locomoción locomoción Come Comenz nzó ó a emi emititirr sus sus pri prime mera rass pal palab abra rass Comenzó a hablar Controló esfínteres

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Constelación Familiar. Confor formada por los padres del de la examinadoa, el padre, el Sr. ................................ ............................... ............................. ................... (....)

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Dinámica Familiar: Dinámica familiar disfuncional conflictiva .............................................................................................................. ............................................................................................................................... ................. Enfermedades: No refiere mayores datos sobre enfermedades ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ....................................................... Accidentes: No refiere mayores datos sobre accidentes ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ....................................................... Historia Educacional y Laboral: ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... Antecedentes:  ......................................................................................................................... ............................................................................................................................... 

......................................................................... ............................................................................................................... ................................................ .......... ......................................................................... ................................................................................................................. .................................................................... ............................ ....... ......................................................................... ............................................................................................................... ................................................ ..........  ......................................................................... ................................................................................................................. .................................................................... ............................ .......

VI.

PROBLEMA AC ACTUAL. El padre La madre los padres esposoa del de la examinadoa refieren:”................................................................................................................. .............................................................................................................................. ..............................................................................................................................

VII.

RESULTADOS: 1.Área Intelectual. No se pudo pudo eval evalua uarr comp comple leta tame ment nte e por por pres presen enta tarr él la exam examin inad adoa oa,, problemas en su comprensión y expresión verbal. El La examinadoa obtiene actualmente un C.I. Total de ....., que loa ubica en la catego categoría ría diagnó diagnósti stica ca de “Defic “Deficien iente te Mental Mental Fronte Fronteriz rizo o Norma Normall Bajo Bajo Promedio Normal Brillante Superior”, con resultados parciales, en la Escala

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Evidencia un C.I. Potencial de ......., que loa ubica en la categoría diagnóstica de “................................”, con una Edad Mental de ..... años, ..... meses y ..... días, que con respecto a su Edad Cronológica de ..... años, ..... meses y ..... días, presenta un retraso adelanto maduracional de ..... años, ..... meses y ..... días. No Se aprecia interferencia emocional, durante el desarrollo de la prueba. No Evidencia ..... % de índice de posible evidente deterioro mental. En el anál anális isis is del del disp disper ersi sigr gram ama, a, se obse observ rvan an punt puntua uaci cion ones es alta altass en ...................................................................................................................... ....... ........... ........ ........ ........ ....... ....... ........ ....... ....... ........ ....... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ........ ....... ....... ......, .., puntua puntuacio ciones nes promedio en ...................................................................................................................... ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ ....... ........... ........ ........ ........ ....... ....... ........ ....... ....... ........ ....... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ........ ....... ....... ....... ....... .....; .; así así como como puntuaciones bajas en.............................................................................................................. (WPPSI-Verbal):  Asimilación  Asimilación de experiencias, experiencias, Comprensión Comprensión y fluidez verbal, Cálculo y razonamiento numéricos, Pensamiento abstracto y asociativo, Interpretación de situaciones sociales, Atención concentrada. (WPPSI – Ejecutiva): Facil Facilida idad d para para el aprend aprendiza izaje, je, Percep Percepció ción n de detall detalles, es, Conce Concepci pción ón de modelos espaciales, Habilidad perceptivo-visual y motora, Reproducción de modelos abstractos. (WISC-R - Verbal): Memo Memori ria a remo remota ta,, Comp Compre rens nsió ión n y adap adapta taci ción ón a situ situac acio ione ness soci social ales es,, Razonami Razonamiento ento y cálculo cálculo numérico numéricos, s, Pensamie Pensamiento nto abstracto abstracto y asociati asociativo, vo, Comprensión y fluidez verbal. (WISC-R-Escala Ejecutiva): Memo Memori ria a y agud agudez eza a visu visual ales es,, Capt Captac ació ión n de secu secuen enci cias as caus causal ales es,, Coordina Coordinación ción visomotor visomotora, a, Orientaci Orientación ón y estructura estructuración ción espacial espacial,, Rapidez Rapidez motora. (WAIS – Verbal): Memo Memori ria a remo remota ta,, Comp Compre rens nsió ión n y adap adapta taci ción ón a situ situac acio ione ness soci social ales es,, Razonami Razonamiento ento y cálculo cálculo numérico numéricos, s, Pensamie Pensamiento nto abstracto abstracto y asociati asociativo, vo,  Atención concentrada, concentrada, Comprensión Comprensión y fluidez verbal. verbal. (WAIS – Ejecutiva): Rapid Rapidez ez motora motora,, Memori Memoria a y agudez agudeza a visua visuale les, s, Relaci Relacion ones es espaci espacial ales, es, Captación de secuencias causales, Orientación y estructuración espacial. El examinado obtiene actualmente un C.I. Total de ...., que lo ubica en la categoría categoría diagnósti diagnóstica ca de “.............. “...................... ............... ............... ............... ..........”, ...”, con una Edad Mental de ... años y ... meses, que con respecto a su Edad Cronológica de ... años y ... meses, presenta un retraso maduracional de ... años y ... meses.

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a.-) Comprensión General: Obtiene una Edad Mental de ... años, logrando reconocer partes del cuerpo, obedecer ordenes sencillas e identificar  imágenes. b.-) Habilidad Visomotora: Obtiene una Edad Mental de ... años, logrando colo coloca carr de mane manera ra corr correc ecta ta,, las las piez piezas as del del tabl tabler ero o de form formas as geométricas, construir la torre de bloques, insertar cuentas, realizar el puente de cubos, copiar un circulo, dibujar un línea vertical, clasificar  botones, completar la figura de un hombre, doblar el papel, copiar un triángulo, un cuadrado y recorrer un laberintos. c.-) c.-) Memoria Memoria y Concen Concentrac tración ión:: Obtie Obtiene ne una una Edad Edad Mental Mental de ... años, años, logrando repetir dos dígitos, nombrar objetos de memoria y comprender  ordenes complejas. d.-) Vocabulario Vocabulario y Fluidez Fluidez Verbal: Verbal: Obtiene una Edad Mental de ... años, logrando un vocabulario de imágenes de hasta ... aciertos , logrando combinar combinar palabras palabras,, nombrar nombrar objetos, objetos, describi describirr grabado grabados, s, establec establecer  er  analogías y realizar definiciones. e.-) Juicio y Razonamiento: Obtiene una Edad Mental de ... años, logrando identificar objetos por su uso, comparar tamaños, armar rompecabezas de dos piezas, discriminar figuras de animales, establecer semejanzas y diferenci diferencias, as, discrimi discriminar nar formas, formas, realizar realizar comparac comparacione ioness estéticas estéticas y completar figuras incompletas. incompletas. 2.Área Neuropsicológica: 2.1. Aten Atenció ción n y Conc Concen entra tració ción: n: Proces Procesos os conser conservad vados os dismin disminuid uidos os deficitarios para mantener y organizar su actividad psíquica.  Atención selectiva selectiva ..... ,Atención dividida dividida ....., Atención sostenida sostenida ...... conservadas disminuidas. 2.2. Lenguaje: Expresivo: Bajo Adecuado Alto tono de voz, lenguaje poco no claro (hipof (hipofoní onía) a) y no fluen fluente te (brad (bradila ilalia lia), ), no presen presenta ta inici iniciati ativa va en el diálogo, con sin dificultad para construir oraciones, así como para articularlas (disartria, tartamudeo, tartajeo) Automático: Adecu Adecuada ada Dismi Disminu nuida ida Defic Deficita itaria ria capaci capacidad dad para para reprod reproduci ucirr verbal verbalmen mente te serie seriess de palabr palabras as en orden orden direc directo to e inverso, presentando dificultades en su capacidad para reproducir  verbalmente series de palabras en orden inverso. Repetitivo: Adecu Adecuada ada Dismi Disminu nuida ida Defic Deficita itaria ria capaci capacida dad d para para conservar y reproducir inmediatamente series de palabras, frases simples y oraciones. Comprensivo: No Entie Entiende nde y no ejecu ejecuta ta consi consigna gnass simpl simples, es, y comple compleja jas, s, presen presentan tando do dificu dificulta ltade dess para para enten entender der y ejecu ejecutar  tar  consignas complejas. Denominativo: Adecuada Adecuada disminu disminuida ida deficitar deficitaria ia capacida capacidad d para nombrar objetos o especimenes de conocimiento directo o indirecto. Lectura: No Reconoce y no pronuncia sin dificultad letras, sílabas, palabras, frases y oraciones. Escritura: Adecuada Disminuida Disminuida Deficitaria Ausente capacidad para realizar escritos al dictado, así como más no espontáneamente, no •

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Visual:  Adecuado Disminuido Discreto Deficitario Ausente reconocimiento reconocimiento y discri discrimin minaci ación ón sólo sólo de objeto objetoss y figura figurass famil familiar iares, es, formas formas geomét geométric ricas, as, colore colores, s, grafemas y morfemas, figuras mezcladas y camufladas; realiza la descripción analítica y más no sintética, de un gráfico o escena. Auditiva: Adecuada Disminuida Discreta Deficitaria Ausente percepción auditiva, no identifica y/o discrimina los sonidos y no localiza su fuente de origen, así como no es capaz de reproducir adecuadamente sonidos onomatopéyicos o mecánicos. Táctil: Adec Adecua uado do Dism Dismin inui uido do Disc Discre reto to Defi Defici cita tari rio o Ause Ausent nte e reco recono noci cimi mien ento to y discri discrimin minaci ación ón de formas formas,, tamaño tamañoss y textur texturas, as, punto puntoss de estimu estimulac lación ión;; así así como como reconocimiento de grafismos en zonas de su esquema corporal. 2. 2.4. 4. Soma Somato togn gnos osia ia:: No Local Localiza iza sin con dific dificul ultad tad,, segmen segmentos tos finos finos y gruesos, de su esquema corporal. 2. 2.5. 5. Late Latera rali lid dad: ad: No Discrimina con sin dificultad derecha – izquierda y presenta presenta dominancia dominancia manual, manual, ocular ocular y podal podal derecha derecha izquierd izquierda a (no evidencia historia familiar de zurdera y/o dominancia contrariada)

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2. 2.66. Memoria: ria: Visual: Visual: Adec Adecua uada da Dism Dismin inui uida da Disc Discre reta ta Defi Defici cita tari ria a Ause Ausent nte e capacidad mnésica visual inmediata y más no a corto plazo. Auditiva: Auditiva: Adecuada Adecuada Disminui Disminuida da Discreta Discreta Deficita Deficitaria ria Ausente Ausente capacidad mnésica auditiva inmediata y más no a corto plazo, para evocar estímulos simples (palabras) y complejos complejos (números) Con sin presencia de parafasias fonémicas semánticas, siendo su estrategia de almacenamiento, la primacía rescencia, con presencia de falsos falsos recon reconoci ocimi mient entos os de caráct carácter er foném fonémico ico y semánt semántico ico;; presentan presentando do adecuad adecuada a disminui disminuida da deficitar deficitaria ia ausente ausente capacida capacidad d para el aprendizaje asociativo. De Trabajo: Conservadas Disminuidas Ausentes las huellas mnésicas que se consolidaron durante una práctica continua, no lográndose expresar eficazmente en la actualidad. Implíc Implícita ita (Memori (Memoriaa Semánti Semántica): ca): Conservadas Conservadas Disminuidas Disminuidas  Ausentes las huellas mnésicas que comprenden la asimilación asimilación teórica de los hechos y/o situaciones reales (cultura general) Explíci Explícita ta (Memor (Memoria ia Episód Episódica) ica):: Conservadas Conservadas Disminuidas Disminuidas  Ausentes las huellas mnésicas que comprenden la asimilación asimilación y evocación voluntaria y espontánea de experiencias vividas, propias, •

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Ideomotora: No Realiza gestos simples a nivel simbólico y ni a nivel imitativo y así como no presenta adecuada capacidad para realizar acciones simples a la orden. Ideatoria: No Real Realiz iza a la secu secuen enci cia a de una una seri serie e de gest gestos os simples, necesarios para la ejecución de una acción compleja, no presentando dificultades dificultades en su capacidad para planificar actividades y/o acciones para conseguir un objetivo complejo. Constructiva: Adec Adecua uada da Dism Dismin inui uida da Disc Discre reta ta Defi Defici cita tari ria a  Ausente actividad constructiva, no sólo es capaz de reproducir  reproducir  adecua adecuada damen mente te figura figurass simpl simples es tridim tridimens ensio ional nales es y compl compleja ejass tridimensionales, así como más no presentando dificultades para repr reprod oduc ucir ir figu figura rass de comp comple lejijida dad d crec crecie ient nte; e; no pres presen enta tand ndo o adecuada representación de planos y/o localizaciones geográficas conoci conocida das, s, a petic petició ión, n, así como como inade inadecua cuada da perfor performan mance ce en la resolución de laberintos. De la March archa: a: Adecua Adecuada da Dismi Disminu nuida ida Discr Discreta eta Defic Deficita itaria ria  Ausente coordinación coordinación en miembros superiores e inferiores para la locomoción. Del Vestir: Adecuada Disminuida Discreta Deficitaria Ausente estructuración de la secuencia del vestir. Bucofacial: Adecuada Disminuida Discreta Deficitaria Ausente capacidad para la realización de gestos (soplar, silbar, fruncir el ceño) •

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Gruesa: Adecu Adecuada ada Dismi Disminui nuida da Discr Discreta eta Defic Deficita itaria ria Ausen Ausente te coordinación en segmentos mayores de su esquema corporal, para la adopción de posturas (sedentación, bipedestación o equilibrio estáti estático) co),, y activi actividad dades es como como locom locomoci oción ón (equi (equilib librio rio dinám dinámico ico), ), corr correr er,, salt saltar ar en uno uno o dos dos pies pies;; así así como como acci accion ones es de tipo tipo manipulativas de objetos grandes. Fina: Adec Adecua uada da Dism Dismin inui uida da Disc Discre reta ta Defi Defici cita tari ria a Ause Ausent nte e destreza destreza manual, para realizar realizar actos motores motores de nivel nivel complejo complejo (atarse los pasadores de los zapatos, enhebrar el hilo en una aguja, deslizar barajas de una mano a otra, cortar con tijeras), trazos de figuras y/o grafismos, así como representaciones del movimiento en el espacio. Viso – Motora: Evid Evide encia cia un nivel vel de madu madura raci ció ón, correspondiente correspondiente a una Edad Maduracional de ..... años, ... .. meses y ..... días, que con respecto a su Edad Cronológica de ..... años, ..... •

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VIII VIII..

INDI INDICA CADO DORE RES S DIAG DIAGNÓ NÓST STIC ICOS OS:: C.I. “Deficiente Mental Fronterizo Normal Bajo Promedio Normal Brillante Superior”. ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... CONCLUSIÓN DI DIAGNÓSTICA. El La examinadoa en el momento actual, se desempeña con un funcionamiento funcionamiento intelectual de nivel “Deficiente Mental Fronterizo Normal Bajo Promedio Normal Brillante Superior”. •

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IX.

Los ind indicado cadore ress diag iagnósti óstico coss no sug sugiere ieren n prob robable comp compro rom miso neuropsicológico en áreas..................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... 

X.

F..... F......... ....................................................................

RECOMENDACIONES: Control Neurológico. Orientación Psicológica Individual. Terapia Psicológica Individual. Individual. Orientación Psicológica Familiar. Terapia Psicológica Familiar. Terapia de Modificación de Conducta.  Apoyo Psico-Pedagógico. Psico-Pedagógico. Terapia Ocupacional. Rehabilitación Neuropsicológica. Ínterconsulta a Psiquiatría. Control Neuropsicológico dentro de seis meses. Control Neuropsicológico dentro de doce meses. • • • • • • • • • • • •

Lima, ..................... del 2003.