Psicologia Medica Ramon de La Fuente Rinconmedico.net

PSICOLOGÍA MÉDICA

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'rtante para la tranquilidad del nii'lo; separarlo de él le suscita angustia. Aparentemente la adhesión a este objeto transitorio tiene como función permitir al nii'lo dominar la angustia de la separación. El objeto, que puede manipular según sus deseos, representa a su madre. Las dos determinaciones más i.JnJX>rtantes de la efectividad social, la locomoción y el discurso, se establecen hasta el segundo ai'lo de vida. El niño puede vocalizar y gradualmente sus vocalizaciones asumen el carácter del lenguaje. Aunque condiciones ambientales como el contacto con otros adultos y nii'los pueden afectar la velocidad del aprendizaje, los efectos ambientales tienen límites. Un hecho establecido es que el desarrollo puede ser retardado drásticamente por un emJX>brecimiento del ambiente, pero es difícil acelerarlo mediante cambios ambientales favorables. Gradualmente la socialización se convierte en determinante JX)deroso de la conducta. El creciente control voluntario del sistema muscular permite al nii'lo participar activamente en su adiestramiento. Desea conservar el amor de su madre y, JX>r ello, la complace. Así, la madre puede lograr que el nii'lo haga lo que le pide. Por ejemplo, controlar sus deseos de defecar, orinar, etc. Pero el nii'lo puede no controlar sus esfínteres como expresión de resistencia y hostilidad hacia su madre. De hecho, el nii'lo está ya atrapado entre su deseo de complacer a la madre y la hostilidad que le suscitan sus frustraciones e imJX>siciones. Se asume que en esta fase del desarrollo temprano, que Freud llamó fase anal, el nii'lo aprende a distinguir entre lo que es aceptable y lo que es inaceptable; controla su deseo de jugar con sus heces y manipular objetos tales como comida, lodo, plastilina, y sólo lo hace en las formas y en el grado en que la madre lo permite. Alrededor de los 15 meses ocurre lo que Kaplan en un libro reciente ha llamado "el segundo nacimiento del nii'lo". En efecto, en esta etapa emerge la mente pensante y, como consecuencia, el mundo de símbolos, imágenes y conceptos remplaza al mundo simple del movimiento y de la acción. Conforme el niño se mueve hacia el "nacimiento psicológico" y el uso de la palabra yo, el sentimiento de separación le causa sufrimien-

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to. En cierto modo, el anhelo de volver a la unidad original persiste en los humanos por el resto de la vida y es la base de experimentar el deseo imperioso de ser protegido y amparado por figuras poderosas y de someterse a ellas, y confiere a esas figuras el poder de influir en la persona. Un niño que siempre "se sale con la suya" emerge con un sentido grandioso de su poder, pero si pierde demasiadas batallas, emerge con un sentido de humillación y de duda acerca de sí mismo. Sentimientos básicos de confianza, tolerancia de sus propios impulsos, capacidad de dar y recibir se modelan como consecuencia de la resolución de ese conflicto infantil que en alguna forma continúa por el resto de la vida. La fase de separación-individuación propiamente dicha se extiende de los 18 meses a los dos años de la vida. Las primeras verbalizaciones representan una ampliación del yo, nuevas funciones y un manejo más efectivo de su autonomía. El niño usa frecuentemente la negación como forma de autoafmnarse. La siguiente fase se extiende hasta el tercer año. Se caracteriza por la adquisición de la capacidad de mantener la representación mental de los objetos. Puede decirse que para el niño su madre exisúa realmente cuando estaba presente y dejaba de existir cuando se alejaba. Ahora el niño ha adquirido lo que Piaget llamó constancia objetal. Puede evocar la imagen de su madre ausente aun cuando no la vea. Piaget describe que si a un niño de año y medio que va a tomar un juguete se le cubre la vista, ya no lo busca, pero después de los 2 años ocurre que lo busca activamente. Para tener constancia objetal, el niño requiere memoria y las nociones de tiempo y espacio. s En esta fase emergen otras capacidades psicológicas, tales como distinguir entre lo que proviene del exterior y lo que proviene de uno mismo, ya sean afectos u otros esúmulos; también surge la capacidad de síntesis e integración, la posibilidad de ejercer un juicio de realidad que le permita descartar lo que es incongruente o inaceptable. Es entonces cuando puede haber ya una barrera entre lo consciente y lo inconsciente. Este último está caracterizado por la ausencia de las funciones que caracterizan a la constancia objetal: ausencia de la noción de tiempo y espacio, coexistencia de incongruencias, condensaciones, etcétera. El niño percibe claramente la figura de la madre y la del padre sin confundir los esúmulos que provienen de ellos ni los afectos que siente hacia cada uno. También puede evocar una representación mental de sí mismo que le permite distinguir sus propios límites. Sullivan9 llamó a esta forma de pensamiento, caracterizada por "procesos secundarios", pensamiento sintáxico, para distinguirlo del pensamiento paratáxico, característico de los "procesos primarios". Erikson 1o piensa que las vivencias que el niño tiene en esta época de la vida y ia relación que establece con su madre son determinantes para el futuro . A través de su separación e individuación, y en consonancia

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con la calidad de su relación con la madre, el niño desarrolla la confianza de ser aceptado y de que sus necesidades serán satisfechas. Erikson denominó "confianza básica" a esta condición del niño. Cuando el niño tiene 3 años ya ha desarrollado grandes capacidades cognoscitivas, tiene ya capacidad de manejar algunos de sus impulsos, de lidiar con la angustia, y tiene control muscular voluntario. Los defectos en el desarrollo de estas funciones tienen consecuencias que se hacen más aparentes en las fases subsecuentes de su desarrolJo. Un niño normal de tres años tiene una percepción clara de sí mismo como una entidad diferente, y de su madre y su padre como figuras más importantes. En esta etapa se establece en su mente un conjunto de relaciones que implican amor, odio, rivalidad, miedo, culpa, etc. El pequeño siente atracción y ternura y también hostilidad hacia uno y otro padre. Integrar coexistencia de impulsos contradictorios hacia el padre o hacia la madre le es aún difícil, por lo cual pone en juego mecanismos de defensa; por ejemplo, puede percibir como provenientes del padre o de la madre los impulsos inaceptables que él siente hacia ellos. El pequeño de 3 años siente que su propia hostilidad proviene del otro: su madre o su padre. Maneja este conflicto a través del desplazamiento de su hostilidad. atribuyéndola a objetos exteriores tales como perros, gatos, insectos, brujas, vampiros, etc., y exponiéndose activamente a estos objetos fóbicos, disfrutando los cuentos de monstruos y de brujas. La puesta en juego de estos mecanismos de defensa es muy común y por lo tanto las fobias y los miedos infantiles son muy frecuentes durante el tercero o cuarto año de vida. En ocasiones el niño quisiera vestirse de fantasma, de monstruo, de bruja, etc., y transformarse así en el objeto poderoso y temido. Ana Freud llamó la atención sobre este mecanismo de "identificación con el agresor". Se piensa que cuando las funciones de síntesis e integración no se han desarrollado adecuadamente, estos mecanismos fóbicos tienden a continuar o bien reaparecen en etapas posteriores de la vida. Otro aspecto observable en el niño hacia los 3 años, al que se atribuyó en el pasado una importancia central, es su interés en los genitales. El pequeño observa su pene y tiene curiosidad acerca de él. La manipulación del pene produce a los niños sensaciones placenteras. Muchos niños expresan abiertamente sus inquietudes y su curiosidad acerca de las diferencias sexuales, el origen de los niños, etc. Si la curiosidad del niño en el área sexual suscita repudio o castigos, el niño la oculta. El concepto freudiano de sexualidad infantil y la teoría del "complejo de Edipo" han sido muy debatidos y en años recientes ha disminuido el interés en el Lema. Como mencionaremos en un capítulo posterior, la sexualidad del niño puede entenderse mejor en un marco conceptual diferente. A partir de los 5 o 6 años, el niño se torna más introvertido y exte-

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rioriza menos sus afectos, sus fantasías y sus preocupaciones. Freud designó a esta etapa del desarrollo, que se extiende hasta la pubertad, "periodo de latencia". A partir de Rank, 11 algunos autores como Fromm y Mahler han identiticado como conflicto central en el desarrollo psicológico del niño el que se genera entre la tendencia innata hacia el desarrollo de la individualidad y la autonomía y la tendencia a mantenerse dependiente de la madre y continuar ligado a ella y protegido. Se ha inferido que la forma como el niño encara y resuelve este conflicto determina en parte sus actitudes de adolescenttf y de adulto hacia sí mismo y hacia los demás; el grado en que es capaz de dar y recibir amor, expresar hostilidad, tener confianza en sí mismo e iniciativa. Dentro del marco de la resolución del conflicto entre la unidad y la separación, que se da entre los 18 y los 36 meses, se define, en sus líneas más generales, la clase de adulto que habrá de llegar a ser. Se ha propuesto la teoría de que la propensión de algunas personas a perder el contacto con la realidad y sufrir psicosis en épocas posteriores de la vida está relacionada con defectos en el desarrollo de las funciones de adaptación (ego) en las primeras etapas. La teoría no explica la causa de esos defectos. Es importante que la separación de la madre y del niño ocurra en fonna razonablemente oportuna y armónica. En algún grado, el conllicto es ineludible porque la tendencia a la autonomía y la individuación está también construida en la naturaleza biológica del hombre. En cada paso la separación implica miedo ante la insignificancia y la indefensión. En nue.. para tntstomos que han sido específicamente diagnosticados. Desafortunadam eme, no se sabe todo lo necesario acerca de los modos de herencia de los trastornos psiquiálricos severos. En esle estado de incertidumbre, los investigadores han interprer.'ldo los datos accesibles y formulado Leorfas acerca de los modos gen~ Licos posibles de liaosmisión de muchos IIastomos. Hay coniioversia acerca de Lales teorías que no mencionaremos. Presenraremos algunos esquemas de modelos genéticos que han sido propuestos para los Lrastomos psiquiáiiicos severos.

Esquizofrenia ~as investigaciones de gemelos llevadas a cabo en difen::ntes pafses hrut mostndo que los gemelos monocigóticos tienen tasas de concordancia significativamen te mayores para la esquizofrenia que los p:tres de gemelos dicigóticos. Globalmente se ha calculado que la tasa de-concordancia de gemelos monocigóticos es de 45%, en tanto que la ta."a de los dicigóLicos es de 14%. El hecho de que las tasas de concordancia en los monocigóticos son inferiores al 50% sugiere que hny k'Unbién factores ambientales que juegan un papel significativo en la trrutsmisión de la esquizofrenia. En 1970, una serie de estudios en Dinamarca demostraron que la es-

RELACIÓN DE LA MENTE Y EL CEREBRO

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quizofrenia y las enfennedades relacionadas eran más comunes en los familiares biológicos de niflos adoptados que desarrollan esquizofrenia que en los parientes biológicos de nii'los adoptados que no presemaron este trastorno. En los parientes adoptivos de los nii\os que desarrollaron esquizofrenia ésta no se presentó con una frecuencia superior a la de la población general . La implicación es que la esquizofrenia, por lo menos en parte, es tronsmit.ida genélicrunente. En un estudio de nii'los adoptados, criados por padres esquizofrénicos, se encontró sólo.5% de esqui zofrénicos. en tamo que la lasa de esquizofrenia en hijos de padres con este trastorno, que fueron adoptados. fue de casi 20%. Estos hallazgos sugieren que la esqu izofrenia en uno de los padres no promueve su desarrollo en un hijo si no esl{t gcn6ticrunenre predispuesto a la esquizofrenia. El riesgo de la población general para la esquizofrenia, de acuerdo con los datos de 19 investigadores de seis paises, es de aprox umtd.-uneme 1%. Entre los parientes de primer grado de esquizofrénicos, las tasas de riesgo son aproximadamente 10 veces mayores que las de la población general y cerca de tres veces las de p es la depresión ya sea monopolar, bipolar o crónica. Es frecuente que la depresión sea ''enmascarada" por el alcoholismo. Es interesanle que la "cmda" de algunos alcohólicos t.iene caracteres de una depresión aguda de corta duración. Cierto que no todos los alcohólicos son personas deprimidas. pero la asociación es suficientemente frecuente para que deba tenerse siempre presente en el diagnóstico y en el manejo terapéutico. El alcoholismo y algunos rasgos de l a esquizofrenia tienden a asociarse. Algun os alcohólicos son personas esqui zoides a quienes falta un "impulso vital". Sin duda, algunos alcohólicos sufren formas l imítrofes o apagadas de esquizofrenia. No es casual que la aJucinosis alcohólica y

A OUSO DE SUSTANCIAS Y ADICCIONES

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la esquizofrenia tengan como elemento común las alucinaciones audi tivas que ocurren con un sensorio claro. También la epi lepsia y el alcoholismo suel en constituir problem as relacionad