Psicologia Cognitiva Conductual

Distorsiones Cognitivas 

Terapia cognitivo conductual

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Distorsiones Cognitivas

Las distorsiones cognitivas son engaños que nos creemos y de los que estamos completamente convencidos. "Distorsionan" la realidad, nuestra realidad, lo que pensamos acerca de nosotros, nuestro futuro y lo que nos rodea. ¿Alguna vez ha visto a un niño llorar desconsoladamente cuando su madre se aleja un minuto para entrar en un tienda de la calle? ¡El niño piensa que su madre no va a volver nunca! ¡Qué disgusto! Alguien se acerca al niño y le dice: "no te preocupes que tu madre vuelve ahora". Automáticamente el niño cambia su cara y deja de llorar. El niño deja de llorar porque su "distorsión cognitiva" se corrige al "darse cuenta" de que su madre vuelve ahora. La distorsión "mi madre no va a volver nunca" causa una gran tristeza y desesperación en el niño y él está convencido al principio de que así va a ser. Está convencido de que su madre no va a volver, si, pero no es cierto, el niño distorsiona la realidad. En el momento en que el niño ajusta su pensamiento a la realidad (su madre vuelve ahora) deja de llorar. Lo ideal sería que nuestra forma de pensar se ajustara como un guante a la realidad. Así nos evitaríamos sentirnos mal, no tendríamos síntomas depresivos ni ansiosos. Desgraciadamente esto no es así. "Todos tenemos distorsiones cognitivas acerca de nosotros mismos, nuestro entorno y nuestro futuro" Cuando por alguna razón que ha tenido que ver con nuestras experiencias pasadas hemos aprendido a distorsionar "demasiado", entonces surge el trastorno psicológico. La persona que tiene "demasiadas" distorsiones cognitivas es porque las ha aprendido en el pasado. En su pasado estas distorsiones cognitivas fueron necesarias para regularse emocionalmente. Imagínese en el ejemplo del niño anterior en vez de que le digan "no te preocupes, tu madre vuelve ahora" se le dice "¡no seas débil, los hombre no lloran!". Es probable que el niño "grabe" en su memoria la cognición "llorar = debilidad" y cada vez que llore en su vida dude de su hombría y se crea débil. Lógicamente las personas que sufren un Episodio Depresivo o algún Trastorno ansioso tienen más de una distorsión cognitiva aprendida e su pasado. No es casualidad que las personas que más depresión y ansiedad padecen son las que han tenido infancias más complicadas. Como decíamos al hablar de los pensamientos automáticos tampoco las personas que se sienten mal suelen ser conscientes de pensar distorsionadamente. Se sienten mal y no saben por qué y por supuesto son incapaces de cambiar sus estados de ánimo.

Pensamiento de todo o nada 

Terapia cognitivo conductual

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Distorsiones Cognitivas

Pensamiento dicotómico, en blanco y negro o absolutista: se trata de la tendencia a ver las cosas de forma categórica y en los extremos. Es la base del popularmente conocido "perfeccionismo" o Personalidad Compulsiva u Obsesiva. Las experiencias se engloban en término extremos, no existe el término medio: "sano-insano", "bueno-malo", "brillante-tonto", "útil-inútil", "limpio-sucio". Los grados medios no existen, alguien es brillante o tonto pero no puede ser "normal". Todo es pensado en términos absolutos. Este es un pensamiento típico de las personas que padecen depresión: piensan de sí mismos que "no valen para nada". Esto no es cierto ni tampoco realista. Las cosas en el mundo no son absolutas, casi todo es una cuestión de grado. En este tipo de pensamiento los matices grises tan frecuentes en nuestro universo simplemente no existen.

Generalización 

Terapia cognitivo conductual

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Distorsiones Cognitivas

Imagínese un estudiante que acaba de suspender un examen y piensa "nunca aprobaré ningún examen más en toda la carrera" o alguien rompe con su novia y piensa "nunca más podré salir con una chica" o a alguien le rechazan después de una entrevista de trabajo y piensa "nunca voy a tener un trabajo". Cuando nos ocurre un hecho negativo pensaremos que hechos o situaciones parecidas también serán negativas. Todos estos pensamientos son distorsionados e irreales. No están basados en evidencias de la realidad pero pensar así es suficiente para sentirnos mal y tener síntomas depresivos. Filtro Mental 

Terapia cognitivo conductual

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Distorsiones Cognitivas

Imagínese que usted se compra un coche italiano y realmente ese coche le sale mal y se estropea continuamente. Usted podría pensar "todos los coches italianos están mal hechos" aunque evidentemente existan coches italianos bien hechos. En este tipo de pensamiento se saca un hecho negativo de contexto sobrevalorándolo aunque existan indicios reales de que eso no sea así. Este tipo de distorsión está muy relacionado con el rechazo que muchas personas creen sufrir. Imagínese que a usted un día no le saludan sus compañeros de trabajo al entrar en la cafetería para tomar un café una mañana a las once. Usted podría pensar: "a mis compañeros no les caigo bien" aunque habitualmente le saluden al entrar en la cafetería. Esta distorsión es muy común y es la causante de mucha angustia ya que está muy presente en las relaciones interpersonales donde nos sentimos aceptados o rechazados. Maximizar o minimizar 

Terapia cognitivo conductual

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Distorsiones Cognitivas

Por ejemplo el hecho de cometer un error y verlo como una catástrofe (catastrofizar): "si no apruebo este examen entonces nunca voy a licenciarme por lo que nunca tendré un trabajo y tendré que vivir de la caridad de los demás y todos pensarán de mi que no valgo para nada por lo que me rechazarán y seré un don nadie". Otro ejemplo sería: "he sacado la mejor nota de toda la clase pero eso no quiere decir nada, cualquiera lo haría mejor" Se trata de reducir o aumentar las cosas de forma desproporcionada Personalizar 

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Distorsiones Cognitivas

Por ejemplo una madre ante un hijo que ha tenido un accidente de coche "si yo hubiera estado con él no habría tenido el accidente". Esta distorsión consiste en atribuirse a uno mismo un hecho negativo sin que existan indicios para que eso sea así. Esta distorsión es la principal causa de la culpa infundada. Surge del querer atribuir una causa a lago negativo con el fin de poder controlarlo. Es propio también de personalidades obsesivas y muchas veces se basa en la no aceptación de que no podemos controlar todo lo que ocurre. Tiene que ver con un falso sentido de la responsabilidad y generalmente se relaciona con juicios morales de ser "buena" o "mala" persona.

Etiquetación errónea 

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Distorsiones Cognitivas

Por ejemplo si usted comete un error podrá tacharse de " inútil" o si su jefe le critica alguna vez podré usted pensar de él que es un "idiota". Todas estas etiquetas hacen que veamos el mundo de una manera simple e inflexible además de que nos equivoquemos. Esta distorsión consiste en llamar a alguien o a uno mismo de forma negativa colocando etiquetas. Es muy común en personas deprimidas que tengan pensamientos como "soy despreciable" o "mala persona". Estas etiquetas tienen una gran carga emocional y son conclusiones que obtenemos de hechos concretos supeditando todo lo que somos a ellos como por ejemplo pensar que porque no he conseguido aún un trabajo entonces soy un fracasado. No encontrar un trabajo es una faceta de nuestra vida pero pensar que soy un fracasado incluye todas las facetas de nuestra vida y todo nuestro ser. Razonamiento emocional 

Terapia cognitivo conductual

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Distorsiones Cognitivas

Cogniciones como "me siento como un inútil y por lo tanto soy un inútil" o "me siento como un fracasado y por eso soy un fracasado" o "siento que no valgo para nada y por eso no valgo para nada" son distorsiones muy frecuentes que a menudo agudizan los estados negativos del ánimo además de mantenerlos en el tiempo. Esto ocurre cuando tomamos nuestras emociones como prueba de verdad. Las emociones se toman como un hecho y no como fruto de nuestras interpretaciones. Los "debería" 

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Distorsiones Cognitivas

Sentirnos mal no nos gusta y por ello intentamos proponernos planes de qué tendríamos que hacer para sentirnos mejor. Por ello nos decimos "debería de hacer esto o debería de hacer lo otro" o "tengo que hacer esto.". Este tipo de cogniciones no solo las aplicamos a nosotros, también a los demás. Nos creamos expectativas que muchas veces acaban haciéndonos sentir frustración, rabia, vergüenza o culpa. Muy común en las personalidades obsesivas son formas de "autopresionarnos"

y de hacernos sentirnos peor. Además en los estados depresivos no tenemos ni fuerza física para hacer lo que "deberíamos" por lo único que se consigue es encontrarse peor. Si interpretamos a través de estas distorsiones cognitivas el mundo no nos sentiremos bien ya que nuestras interpretaciones serán erróneas. "Nuestras emociones negativas patológicas son siempre el resultado de malinterpretar la realidad que nos rodea y a nosotros mismos". Trastornos de personalidad

Todos tenemos una personalidad que nos define. La personalidad es un patrón complejo de características psicológicas profundamente enraizadas a través de las cuales damos significado al mundo, construimos la imagen de nosotros mismos, nos relacionamos con los demás e interactuamos con el medio. Pero en ocasiones ese conjunto de características psicológicas que forman la personalidad funciona de una forma distorsionada e inflexible que afecta a todas las áreas personales y sociales del individuo constituyendo un TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD Los TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD nos impiden adaptarnos a las diferentes situaciones de la vida produciéndonos toda una serie de síntomas o agravando los ya existentes.

Cuando una persona acude a la consulta de un psicólogo mostrando dichos síntomas (por ejemplo ansiosos, depresivos, o una anorexia, una adicción al alcohol o un trastorno de pánico) detrás pueden estar escondido un trastorno de la personalidad sin que la persona se de cuenta. Siendo a veces los familiares quienes más perciben su carácter exagerado. La investigación empírica y la práctica clínica demuestran la relación entre TRASTORNOS DE LA PERSONALIAD y SÍNDROMES CLÍNICOS como los trastornos del estado de ánimo, los trastornos de ansiedad, las adicciones, los trastornos sexuales así como los de alimentación. Solucionar adecuadamente un problema psicológico que tiene como base un trastorno de la personalidad consiste en atender a los síntomas que muestra la persona(como por ejemplo sus síntomas depresivos o ansiosos) y la personalidad que los ocasiona. Las terapias farmacológicas o las terapias psicológicas que se centran en los síntomas tratan estos problemas de una forma superficial fijándose solamente en dichos síntomas y no en la personalidad. CARACTERÍSTICAS DEL TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD

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Su pauta de conducta es gravemente irresponsable

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Sus pensamientos están dirigidos por la forma en la que pueden conseguir sus objetivos inmediatos.

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El principal objetivo de su vida es evitar ser controlado por los demás, se resisten a cooperar. Y esperan de los demás una inmediata sumisión. Necesitan verse a sí mismos como fuertes e independientes en un mundo hostil (“si no soy el agresor, puedo ser la víctima”).

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Se caracterizan por tener pocas habilidades interpersonales y escasas habilidades sociales ya que actúan de forma inapropiada pudiendo hacerlo de otra forma, por ejemplo roban el coche de su padre cuando podían habérselo pedido. Sin embargo otros tiene unas excepcionales habilidades sociales que usan para manipular y engañar a los demás.

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No se pueden poner en la piel del otro, no contemplan una visión del mundo que no sea la suya propia. La creencia subyacente de que siempre tiene la razón hace improbable que se cuestione sus acciones.

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Son personas que discuten con facilidad, se resisten a cooperar y provocan peleas

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La persona antisocial se ve a sí misma como inteligente, persistente pero obligado por las circunstancias.

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Ve las dificultades que tienen con los demás como independientes de su conducta, por eso se creen víctimas de sistemas hostiles, injustos y prejuiciosos.

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Incluso las tareas de la vida diaria pueden suponer graves problemas a estas personas, por ejemplo ir a trabajar supone enfrentarse a muchas frustraciones que la persona antisocial no está dispuesta a tolerar. Perciben muchas situaciones como humillantes.

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Les cuesta perseguir un objetivo que no le ofrezca gratificaciones inmediatas. No planean su vida en función de objetivos a largo plazo que sean capaces de dirigir su momento actual, por el contrario en función de lo que puede ofrecerles satisfacción de una forma inmediata sin pensar en las consecuencias. Así no puede evaluar los daños que ocasionan en los demás con sus conductas o en ellos mismos.

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Es por ello, por lo que no toleran el aburrimiento, si no hay futuro, es difícil tolerar una situación presente vacía de estimulación. Es fácil entender en este contexto el uso de las drogas como dispensadoras de momentos presentes de placer.

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Utilizan la ira y el enfado para controlar a los demás. Les gusta ofrecer una imagen peligrosa y agresiva para que les respeten y dar la sensación de que son personas a las que hay que tomarse en serio

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Poseen una alta necesidad de activación que le lleva a muchas conductas impulsivas que pueden poner en riesgo su salud (por ejemplo las drogas), y las de los demás.

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Se sienten libres de hacer lo que quieren cuando ellos lo deseen con la única limitación de las normas policiales o del miedo a la venganza y castigo que puede venir de sus adversarios. A veces estos controles tampoco son suficientes. Esto no quiere decir que todos los antisociales sean delincuentes, aunque la probabilidad de delinquir sea mayor en este tipo de personalidades que en otras.

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Su deseo es liberarse de todas las limitaciones incluyendo las relaciones personales, las responsabilidades y las rutinas. Lo que otros pueden denominar falta de responsabilidad para la persona antisocial es signo de libertad y autonomía

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Su ausencia de remordimiento la justifican con su pasado, donde nadie tuvo consideración de ellos y por tanto ahora ellos no tiene porqué tenerla con los demás. Si sintiesen culpa esto les haría ser débiles y fácilmente controlados por los demás.

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Considera que los demás están ahí para dañarle y explotarle, así que no puede confiar en nadie. La confianza es signo de ingenuidad.

ESQUEMA DE FUNCIONAMIENTO

Situación

Pensamiento automático

Un juez dicta una paga mensual a sus hijos

Yo decidiré cuando he de pagar a mis hijos, ese juez no es nadie para mandarme a mi

Emoción desagradable

Conducta que disminuya la emoción desagradable

Fuerte enfado

Incumplir las órdenes del juez y no pasar la pensión a sus hijos

CARACTERÍSTICAS DEL TRASTORNO ESQUIZOTIPICO DE LA PERSONALIDAD

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Ideas raras o mágicas que influyen en el comportamiento como por ejemplo la creencia de tener facultades especiales como la telepatía, superstición excesiva, fantasías extrañas o fenómenos paranormales. Las ideas de referencia deben ser diferenciadas de las que aparecen en los trastornos psicóticos ya que la convicción psicótica no aparece.

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Lenguaje vago, estereotipado y metafórico. La incoherencia del lenguaje es siempre incompleta y es refutable por la lógica por el propio sujeto.

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Alteraciones perceptivas como por ejemplo la adivinación de la presencia de alguien que aun no esta presente. Estas alteraciones de la percepción no llegan a ser nunca alucinaciones.

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Suspicacia, recelo e ideación paranoide: desconfianza hacia los demás y creencia de que los demás pueden estar tramando algo en contra de él (ideación no psicótica).

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Comportamiento inflexibles e inapropiados en las relaciones interpersonales por lo que suelen ser individuos caracterizados como raros y excéntricos (en ocasiones son muy particulares en su forma de vestir).

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Son personas con pocos amigos o ninguno debido a lo raro de su comportamiento. Experimentan ansiedad en situaciones sociales y pueden desarrollar episodios depresivos recidivantes (repetitivos en el tiempo) y breves y transitorios trastornos psicóticos.

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Afecto limitado e inapropiado a las situaciones lo que dificulta las relaciones sociales. La falta de afecto apropiado hacia los demás consigue que el paciente Esquizotípico experimente intensas sensaciones de miedo en las relaciones interpersonales. Por ello y por lo prolongado del trastorno el sujeto decide prescindir de las relaciones sociales no

con ello sin gran sufrimiento ya que el individuo generalmente es consciente de su rareza y propia alienación respecto de los demás. ESQUEMA DE FUNCIONAMIENTO

Situación

Pensamiento automático

Explico como tengo sensaciones especiales antes de que alguien llegue y por eso puedo saber algunas cosas con antelación

Los demás me miran raro como siempre, seguro que no creen en mis capacidades especiales

Emoción desagradable

Conducta que disminuya la emoción desagradable

Intenso malestar y ansiedad

Tengo que mantenerme apartado de los demás. No debo confiar en ellos ya que no me entienden. Me voy.

CARACTERÍSTICAS DEL TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD

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Distanciamiento extremo hacia los demás.

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Son anhedónicos: no disfrutan prácticamente con ninguna actividad lo que les puede ocasionar la sensación de estar deprimidos continuamente y "fuera de la sociedad"

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Pobre expresión de las emociones.

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Sentimiento de vacío y aislamiento.

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Falta de necesidad de relaciones sociales, solitarios.

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Evitan el contacto con los otros, no tienen relaciones íntimas ni disfrutan del contacto con los otros.

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Reaccionan de forma indiferente ante la crítica o el halago.

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Muestran una imagen de frialdad y distanciamiento.

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Muestra poco interés hacia la sexualidad.

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Es poco hábil socialmente y desconoce las reglas sociales.

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Las relaciones con los demás son incómodas.

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Son solitarios: no tienen actividades de ocio compartidas con los demás.

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Pueden sufrir ansiedad si se ven inmersos obligadamente a relacionarse socialmente p. ej. en el trabajo.

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Pueden tener una sensación de desrealización (falta de sentido y unión con la realidad) debido a la alienación (aislamiento) que padecen.

ESQUEMA DE FUNCIONAMIENTO

Situación

Pensamiento automático

Emoción desagradable

En el trabajo tengo que informar sobre cómo va mi parte de un proyecto de grupo

No sé como decirlo, lo voy a hacer mal y como siempre no voy a conectar con la gente

Intenso malestar y ansiedad

Conducta que disminuya la emoción desagradable

Me voy a ir a un bar solo, después me iré a mi casa y me meteré en la cama

CARACTERÍSTICAS DEL TRASTORNO HISTRIÓNICO DE LA PERSONALIDAD

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Excesiva emocionabilidad y tendencia a llamar la atención. Emociones inapropiadamente exageradas. Lábil y superficial. Las emociones se presentan con intensidad, pero parecen exageradas o poco convincentes, como si la persona estuviese interpretando un papel teatral.

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Conductas muy intensas, reaccionan fácilmente. Responden a pequeños estímulos con ira y pataletas irracionales. Incapacidad para tolerar el aburrimiento y la rutina.

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Tiende a entusiasmarse con la misma facilidad que se enfada o aburre.

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Estilo de hablar globalizador y llamativo, intenso y dramático, suelen usar frases fuertes y sorprendentes. La entonación que utilizan para expresarse es “teatral”. Los gestos que utilizan son ampulosos y llamativos

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Preocupación exagerada por su atractivo físico. Suelen vestir de un modo que atrae la atención, con colores brillantes, estilos sorprendentes y provocativos y un exceso de cosméticos y de tintes para el cabello. Utilizan la sexualización para influir en las relaciones, y responsabiliza a los demás de ser ellos los que se le insinúan. Le gusta dar la imagen de que atrae a los demás por su apariencia física.

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Abiertamente seductores, son cálidos y encantadores, pero sus sentimientos parecen carecer de profundidad o autenticidad. Se sienten cómodos siendo el centro de atención, cualquier señal de que los demás no la admiran despierta sentimientos depresivos y de resentimiento.

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Los demás les ven como dependientes, superficiales y exigentes

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Dependen de la atención que les brindan los demás. Son capaces de mimetizarse con la persona que tienen enfrente y adoptar sus opiniones para caer bien y ser aceptado. Tiene una gran facilidad para captar lo que los demás quieren de ellas y lo ofrecen

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A esta personalidad la definen adjetivos como vanidosa, superficial, inmadura, dependiente y egoísta

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Concepción exageradamente romántica e idílica de las relaciones de pareja que pronto se frustra, relaciones que empiezan desaforadamente y terminan desastrosamente.

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Ante los problemas interpersonales reaccionan con estallidos dramáticos, descontrol nervioso y empleo de la cólera de una forma manipulativa

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Busca procurarse actividad y excitación. Está orientada a la búsqueda del placer en la vida con poca reflexión sobre ella.

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Piensan de sí mismos que no son capaces de cuidarse por sí mismos y necesitan que el otro les cuide, así buscan ser el centro de atención para asegurarse el cuidado que necesitan

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Buscan exageradamente la aprobación de los demás. Para ello se abren fácilmente a los demás y expresan con rapidez sus sentimientos, parecen ofrecer una rápida sensación de intimidad, se adaptan a lo que la audiencia demanda en ese momento, desde una imagen fuerte y segura hasta una imagen cándida y amable.

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Al comienzo de las relaciones son percibidos como encantadores pero según pasa el tiempo se vuelven cada vez más exigentes y necesitados de un apoyo constante que buscan con métodos indirectos y que si no logran pueden llegar a las amenazas, castigos, estallidos de ira y amenazas de suicidio.

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Cuando una relación exige de cierta intimidad no saben como hacerlo y en ocasiones se limitan a interpretar un papel. Tiene muchos conocidos pero intimidad con ninguno

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Fuerte temor a ser rechazado, cualquier indicio de abandono es devastador , incluso aunque la otra persona no sea demasiado importante para ellas

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Para conseguir la atención y el afecto de los demás manipulan sus relaciones con crisis emocionales, provocando celos, seduciendo, negándose a tener relaciones sexuales, sermoneando, regañando y quejándose.

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Pueden cambiar rápidamente de pareja y amigos dado que la persona histriónica les anula emocionalmente con facilidad y se aburre de ellos.

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Las creencias de los histriónicos son variantes de: “en esencia tengo muy poco atractivo”, “necesito que los demás me admiren para ser feliz”, “las personas están ahí para admirarme y satisfacerme”, “si no cautivo a la gente no soy nada”, “si no cautivo a la gente me abandonarán”, “si no cautivo a la gente me siento indefenso”, “me mueven los sentimientos”.

ESQUEMA DE FUNCIONAMIENTO

Situación

Pensamiento automático

La pareja no les presta una atención en exclusividad en una fiesta

Mi pareja ni me mira, no me presta la atención que necesito, ahora necesitaba que estuviese aquí

Emoción desagradable

Conducta que disminuya la emoción desagradable

Intenso malestar y ansiedad

Enfadarse con él bruscamente, “montarle un espectáculo” e irse de la fiesta llorando amargamente

DEPENDENCIA NORMAL Y DEPENDENCIA PATOLÓGICA La dependencia no solo no es mala sino que es deseable. En toda relación de pareja es necesario cierto nivel de dependencia para mantener el vínculo unido. Sin embargo la dependencia puede convertirse en problema cuando un cónyuge necesita recibir continuamente manifestaciones de afecto por parte del otro. Lo contrario de la dependencia es el independentismo que también ocasiona serios problemas a la hora de establecer un vínculo amoroso. La diferencia entre una "dependencia normal" en una relación de pareja y una "dependencia patológica" es más una cuestión de cantidad que de calidad, es decir: a todos nos gusta estar con nuestra pareja pero el dependiente necesita estar constantemente con su pareja, incluso estar permanentemente “en la mente del otro”. A todos nos gusta tener a nuestra pareja para nosotros, pero el dependiente quiere al otro miembro de la pareja en exclusividad, sintiéndose celoso de otros familiares o hijos. Cuando una pareja nos deja nos sentimos mal y eso es lógico, pero el dependiente busca de una forma rápida encontrar de nuevo otra pareja. Cuando una persona sufre esta situación se encuentra ante un problema que el clínico ha de saber diagnosticar. ¿ES LA DEPENDENCIA EMOCIONAL UN DIAGNÓSTICO CLÍNICO? La DEPENDENCIA EMOCIONAL no es un diagnóstico clínico. El diagnóstico de “dependencia emocional” no existe. Los patrones que presenta una persona que depende emocionalmente de los demás son comunes a otras personalidades de las que sí existe diagnóstico como por ejemplo el Trastorno Límite de la Personalidad o el Trastorno Dependiente de la Personalidad. La dependencia emocional es un rasgo o característica dentro de un diagnóstico más amplio. Es importante conocer cuál es el TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD de alguien que manifiesta dependencia emocional.

¿QUÉ DIAGNÓSTICO PUEDE TENER UN DEPENDIENTE EMOCIONAL? La importancia de establecer cuál es el diagnóstico de una persona que sufre dependencia emocional es crucial para el tratamiento. El DSM-IV-TR (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la Asociación Psiquiátrica de Estados Unidos) menciona diez trastornos de la personalidad. Uno de ellos es el TRASTORNO DEPENDIENTE DE LA PERSONALIDAD (no dependiente emocional). La persona que padece un Trastorno dependiente de la personalidad se considera una persona inadecuada, ineficaz e incompetente. La presencia de los demás es lo que al dependiente le permite sentirse competente y valioso. Así pues, la ausencia de los demás (padres o pareja) genera un estado mental muy temido que es el de vacío. Por ello tiende a fusionarse con el otro y sufre las separaciones y rupturas de forma dramática. Podríamos decir que una característica del dependiente es la DEPENDENCIA EMOCIONAL puesto que busca en los demás la validez que él no tiene. Pueden ser personas competentes a la hora de enfrentarse a las responsabilidades del mundo adulto pero se apoyan en el otro para conseguir hacerlas con seguridad. Pero existen también personas que padecen un Trastorno dependiente de la personalidad y que consideran la asunción de papeles adultos como algo terrible y tienden a no formalizar relaciones de pareja. Ni siquiera está clara en ocasiones su identidad sexual. La base de su seguridad puede ser el apoyo recibido de los padres. En este caso no hablaríamos de dependencia emocional con una pareja, pero sí de dependencia de los demás. Un dependiente necesita de otra persona para sentirse autoeficaz. No significa que el otro haga las cosas en lugar del dependiente, el dependiente sabe hacerlas por sí mismo, lo que ocurre es que el dependiente necesita del otro para “conectarse” con su autoeficacia, pareciendo incluso una persona de gran autonomía y seguridad. ¿QUÉ OTRAS PERSONALIDADES PUEDEN EXPERIMENTAR DEPENDENCIA EMOCIONAL? Algunas de las personalidades que pueden tener como síntoma la dependencia emocional son las siguientes: 

TRASTORNO DE PERSONALIDAD EVITATIVO Temen el abandono y se encuentran siempre pendientes de cualquier posibilidad de abandono.

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TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD HISTRIÓNICO. Muchos histriónicos no han desarrollado un sentido sólido de la propia identidad, son dependientes y exigentes, buscan constantemente la aprobación de los demás para mantener su estabilidad. Se vincula a los otros de forma desesperada como queriendo fusionarse con ellos. Sufre gran sentimiento de vacío y desesperación en las rupturas.

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TRASTRONO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD. Debido a su gran sensación interna de vacío mantienen relaciones interpersonales como fuente de apoyo, ayuda y aprobación. Es decir, la personalidad límite unida a otros rasgos de personalidad por ejemplo, la

evitadota, depresiva o dependiente, se vinculan de forma sumisa a una o dos personas significativas y se muestran aterrorizados ante la soledad y el aislamiento. 

PERSONALIDAD DEPRESIVA. Una persona depresiva con rasgos dependientes, cuando vive problemas con su pareja y anticipa el abandono, admite rápida y abiertamente sus debilidades y tolera cualquier situación con tal de asegurarse el apoyo por parte del otro y conseguir sensación de seguridad.

No existe una personalidad en concreto que padezca la DEPENDENCIA EMOCIONAL, sino que esta dependencia patológica la sufren diferentes personalidades. De ahí la necesidad de que el Psicólogo establezca un buen diagnóstico sobre cuál es la personalidad de base que le ocasiona la búsqueda de validación a través de los demás. LA DEPENDENCIA EMOCIONAL COMO SÍNTOMA Un diagnóstico, y sobre todo un diagnóstico que tenga que ver con la personalidad es ante todo algo orientativo. Debido a los déficits de las clasificaciones internacionales (DSM o CIE) para el diagnóstico de las enfermedades mentales dos personas diagnosticadas con el mismo trastorno de la personalidad, dependiente por ejemplo, aunque presentan el mismo diagnóstico pueden ser muy distintas entre sí en muchos otros rasgos de su personalidad. Por ejemplo, un dependiente puede permanecer al margen de toda responsabilidad de la vida adulta y no relacionarse en pareja, o en el caso de otro dependiente querer fusionarse con su pareja. Ambos son dependientes pero su actuación es muy diferente. Las clasificaciones internacionales para el diagnóstico de las enfermedades mentales DSM-IV y CIE10 presentan graves problemas a la hora de diagnosticar los Trastornos de la Personalidad. Se han demostrado poco eficaces ya que se basan solamente en una descripción de la conducta y emociones que presenta el paciente pero no atienden a la etiología del trastorno. El abuso de la descripción psicopatológica algunas veces va en detrimento del avance en los tratamientos. Cuanto más complejo es un trastorno psicológico más cuidado hay que tener con su diagnóstico ya que se corre el peligro de etiquetarlo y de perder información crucial para su tratamiento. Los trastorno de la personalidad son entidades complejas donde, aunque predomine un rasgo de la personalidad alterado hay que tener muy en cuenta los otros rasgos de la personalidad que pueden interactuar con el rasgo predominante produciendo dependencia emocional. Este es el caso de las diferentes categorías que han ido creándose con el tiempo: DEPENDENCIA EMOCIONAL, ADICCIÓN AL AMOR, CODEPENDENCIA, BIDEPENDENCIA. Todas ellas categorías que recogen una forma de relacionarse con el otro pero con una misma etiología (sentimiento de poca valía y búsqueda del otro para la validación del yo). Se amplían erróneamente las categorías diagnósticas en lugar de tratar de entenderlas como una sola atendiendo a su origen y su causa.

¿QUÉ SIGNIFICA ENTONCES SER DEPENDIENTE EMOCIONAL? En la base de los Trastornos de la personalidad (histriónica, límite, evitativa, dependiente, depresiva) está la creencia de la poca valía personal. Todas estas personalidades pueden llegar a sentir una DEPENDENCIA por otra persona, pero cada una de ellas buscará la forma de asegurarse la proximidad a su fuente de apoyo de forma diferente. Por ejemplo, alguien puede adoptar una actitud pasiva y sumisa y soportar lo insoportable (de esta forma se asegura su fuente de apoyo). Otra persona puede pretender manipular la relación para conseguir su presencia; en otras personalidades aparece la ira para querer controlar al otro; y en otras: humillan y minusvaloran al compañero para que éste no tenga otro remedio que seguir con ellos dada la poca estima que le queda. ¿POR QUÉ UNA PERSONA SUFRE DEPENDENCIA EMOCIONAL? En la base de casi todos los Trastornos de la personalidad está la creencia de la poca valía personal. Algunas de estas personalidades han aprendido a buscar en el otro una fuente de seguridad de la que ellos carecen. Los sentimientos, pensamientos y actitudes propias de una personalidad dependiente, histriónica, evitativa o limite, parten de una creencia muy arraigada de su POCA VALÍA PERSONAL debido a un proceso de invalidación sufrido anteriormente y que impide una regulación emocional propia, es decir, “como creo que yo no valgo lo suficiente NECESITO a una persona a mi lado, entonces me valoraré ya que supuestamente esta persona está a mi lado porque yo soy valiosa”. De todo esto la persona afectada por la dependencia no es consciente y por ello le es imposible cambiar de actitud. Bajo esta creencia de poca valía personal ha aprendido a buscar en otra persona una fuente de seguridad, esta persona es la que le regula emocionalmente, es decir, le hace sentirse bien aunque sea a corto plazo. La sensación que pueden tener estas personalidades es la de no poder cuidarse a sí mismo estando en soledad. Y no nos referimos únicamente a alguien que manifiesta que estando solo no va a ser capaz de coger el coche, sino que solo en la vida no va a poder salir emocionalmente adelante. Es decir, que no va a poder cuidar de sí mismo. CARACTERÍSTICAS DE LA PERSONALIDAD EVITADORA

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Se caracterizan por una evitación conductual, emocional y cognitiva. Con respecto a la parte conductual, evitan el iniciar o el responder a la iniciativa de otros que quieren relacionarse con ellos, evitan todo lo social. Por otra parte evitan pensar en las cosas que les hacen sentirse mal y tratan de distraerse.

CREENCIAS NUCLEARES “No me puede querer nadie” SUPUESTOS CONDICIONALES “Si oculto mi verdadero yo, pareceré aceptable a los demás”, “Si muestro mi verdadero yo me rechazarán” ESTRATEGIAS COMPENSATORIAS Evitar iniciar conversaciones, evitar llamar la atención sobre uno mismo, evitar pensar sobre las cosas que a uno le ponen triste, evitar emociones negativas cuando sea posible, a través de distracciones y evitaciones sociales cuando sea posible. Evitar ser asertivo ante los demás, evitar desagradar a los demás o confrontarse con ellos.

SITUACIÓN

PENSAMIENTO AUTOMÁTICO

SIGNIFICADO DEL PENSAMIENTO AUTOMÁTICO

EMOCIÓN

CONDUCTA

Pensar acerca de la fiesta a la cual ha sido invitado

“No tendré nada que decir, nadie querrá estar conmigo, lo pasaré fatal”

“No le puedo gustar a nadie”

Ansiedad, tristeza

Se queda en casa

Se da cuenta de que está ansiosa ante la próxima reunión del personal

“No puedo soportar esta mala sensación”

“Soy vulnerable, mis emociones pueden escapa a mi control”

Ansiedad

Come para distraerse

El terapeuta le pregunta acerca de un evento de

“Si se lo digo(a mi terapeuta), pensará que soy terrible”

“Soy malo e inaceptable”

Ansiedad

Evita revelar el acontecimiento

su infancia 

Autodesaprobación, es decir, piensan de ellos mismos que son ineptos e indeseables y que el resto de las personas son superiores a él y le criticarían si le conociesen realmente. Incapaz de aceptarse como es. Es incapaz de pensar que los demás le puede aceptar con sus defectos y virtudes. Piensa: “Soy inadecuado”, “soy defectuoso”, “soy diferente, no encajo”, “no soy atractivo”, “soy aburrido”, “soy estúpido”, “soy un perdedor”, “no encajo”, “no tengo de qué hablar”, “me voy a poner en ridículo”

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Expectativas de rechazo en las relaciones interpersonales. Cree que los demás le menosprecian, no desean su compañía, le desprecian y seguro que terminan por rechazarle. Piensa: “No les gusto”, “a la gente no le importo”, “la gente me rechazará”.

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Miedo intenso a decepcionar a los demás. Piensan “no voy a echar ese currículum puesto que quizás decepcione a mi futuros jefes”, “no voy a ayudarle a solucionar el problema informático que tiene puesto que quizás no logre arreglarlo y le decepcionaré”.



Creencia de que las emociones y los pensamientos desagradables no pueden tolerarse, piensa que no puede manejar los sentimientos intensos y que si se permite experimentar emociones negativas, estas irán en aumento y no lo tolerará. Piensa: “es malo sentirse así”, “es de débiles sentirse tan ansioso”, “siempre debo sentirme bien”, “los demás no son como yo, los demás no tienen ansiedad ni se encuentran mal”, “lo que me pasa es una confirmación de que soy inferior”, “si empiezo a sentirme un poco ansioso y no evito, no lo soportaré”, “perderé el control si me dejo llevar por la ansiedad”, “si dejo ver mi ansiedad, se reirán de mi”



Temen que se descubra que son defectuosos. Si se relacionan con los demás, tratan de ocultar su verdadera personalidad, puesto que creen que si los demás les conociesen realmente les rechazarían; piensan que si consiguen engañar a los demás serán aceptados. Así piensan “es necesario que nada se acerque a mi lo suficiente para no ser descubierto”, “si de verdad supieran cómo soy me rechazarían”, “debo ocultarme tras una fachada para gustar”, “en cuanto me conozcan se darán cuenta de que soy inferior”, “



Tensión intolerable en las situaciones sociales con otras personas, con lo cual prefiere la soledad y el aislamiento. A veces limitan su vida enormemente. El desasosiego social no se limita solo situaciones sociales con un gran número de personas, sino que con una sola persona puede existir esa sensación de tensión, incluso con los más íntimos.



Tienen pocos amigos de confianza, en ocasiones solo el cónyuge. Aunque expresan deseos de afecto, aceptación y amistad.



Si establecen relación con alguien, piensan que deben de ofrecer una apariencia perfecta para gustarle al otro continuamente y que no le rechace, por ello piensan: “tengo que ser

agradable en todo momento”, “he de hacer todo lo que me piden para ser aceptado”, “no se decir que no”, “si ve que me equivocó pensará mal sobre mi”, “si le desagrado de alguna manera pondrá fin a nuestra amistad”, “he de mostrarme encantador para que no vea lo defectuoso que soy”. 

Si la relación que establecen es de pareja, intentarán no mostrar su verdadera forma de ser para no ser abandonados, no le comunicará a su pareja aquello que le gusta o le disgusta por miedo a lo que puedan pensar de él. Así la intimidad se hace verdaderamente difícil y las relaciones de pareja pueden verse afectadas. Por ello en ocasiones pueden llegar a sacrificar el deseo de tener pareja para no ser descubierta la verdadera personalidad que creen tener. Creen que nunca van a gustar verdaderamente a alguien.



Se centran más en sus propios pensamientos y reacciones fisiológicas internas (por ejemplo que le tiemblan las manos o que se pone colorado) que en los demás, por ello no se fijan realmente en lo que los demás les están diciendo y esto puede hacer que pierdan el hilo de la conversación y acaben pensando de sí mismos que no se enteran de nada y que no son habilidosos socialmente. Al no prestar atención a los demás puede sacar conclusiones incorrectas sobre cómo reaccionan los demás y pensar “me rechazó”, “no me contestó porque lo que dije es estúpido”, “ni si quiera me miró”, “no le dio importancia a lo que dije”.



Sacar conclusiones precipitadas sobre lo que los demás piensan de uno, incluso de personas irrelevantes para uno como alguien que les atiende en una tienda o el conductor del autobús. Pensarán: “le di mal el cambio, pensará que soy idiota”, “la señora de la tienda pensará que soy un tacaño comprando solo esto”.



Continuamente piensa lo que pensará de ellos, siempre se plantea si habrá gustado o si alguien habrá sacado conclusiones inapropiadas sobre sus acciones.



Excluyen los datos que pueden ser positivos para ellos. Piensan : “en la esa conversación di el pego, pensaron que soy simpático, pero fue porque les engañé, yo realmente soy un soso”, “parecí inteligente en la reunión, pero realmente ya se darán cuenta de que no es así y de que soy un mentiroso”, “si me conocieran realmente no les gustaría”.



Siente frecuentemente soledad y tristeza dado el miedo que tiene al rechazo o a la profundización de amistades.



Siempre encuentran una excusa para no hacer las cosas y alcanzar las metas puesto que el coste por realizarlas y enfrentarse a las situaciones es muy alto: “no me va a gustar hacerlo”, “mañana lo haré”, “si lo hago me sentiré ansioso”, “solo es preferible sentirse bien uno mismo que estar pasándolo mal”, “lo haré más adelante”, “ahora no tengo ganas, seguro que las tengo más tarde”.



Se resiste a cambios que le puedan dejar expuesto ante la opinión de los demás, así pueden rechazar un ascenso en su trabajo, como también acudir a fiestas o cualquier gratificación de la vida que les ponga en contacto con los demás y poder ser evaluado.



Creen que la solución a sus problemas, la relación perfecta o el trabajo inmejorable caerá del cielo algún día, así que permanecen inmóviles.

ESQUEMA DE FUNCIONAMIENTO

Situación

Realizar la tarea que se le ha encargado

Pensamiento automático

“Esto es demasiado difícil”

Emoción desagradable

Ansiedad

Pensamiento automático (en respuesta a la emoción desagradable)

“Lo haré más tarde”

CARACTERÍSTICAS DEL TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD

Emoción Conducta

Alivio temporal Ve la TV



Visión desmesurada del yo, más que una confianza sólida en sí mismos, reflejan una preocupación excesiva por una supuesta excelencia.



Activos y competitivos a la hora de buscar estatus, ya que su valía personal la miden en función del estatus que posean



Si los demás no reconocen ese estatus del que se creen merecedores, se sienten intolerablemente maltratados, se enfadan, se ponen a la defensiva o se deprimen. Si no se les reconoce como superiores, se activa su creencia de inferioridad y falta de importancia.



Es por tanto hipersensible y experimenta sentimientos muy intensos en respuesta a las críticas de los demás.



Necesitan, a todo coste, el reconocimiento de personas a las cuales consideran importantes.



No toleran el malestar ni el afecto negativo. Rechazan las circunstancias vitales que requieren de cierto sacrificio y tolerancia para con los demás como el matrimonio, piensa que él no tiene porqué hacer concesiones y ceder ante el otro.



Si se le ponen límites o se les critica se vuelven muy desagradables y defensivos.



Muestran una apariencia muy exigente e insensible, muestran poco interés en apoyar emocionalmente al otro. Son muy difíciles de influenciar y se caracterizan por ser grandes explotadores.



Cuando los demás reaccionan a su explotación y se enfadan con él, el narcisista piensa que lo que le pasa es que le tienen envidia.



Despreocupados de los sentimientos de los demás, muy centrados en sí mismos. Cuando mantienen una conversación con los demás, pueden dar la sensación de un único interés personal. Aunque pueden ser cálidos en una primera interacción, enseguida manifiestan arrogancia, comentarios hirientes hacia el otro o acciones insensibles.



Es frecuente que envidien los éxitos de los demás y desacrediten a las personas que ven como competidoras. Dedica mucho tiempo a compararse con los demás



La valía de los demás reside en la capacidad de los otros para admirarle. Al narcisista le gustan las personas que le ofrecen devoción.



Se siente muy cómodo dando órdenes porque cree que él es el único que está en posesión de la verdad. Los demás le parecen unos mediocres que comparados con él tan solo son meros aprendices o aspirantes a ser como él.



Ante una discusión pueden tergiversar las conversaciones para hacer que los demás se sientan culpables. Para justificar el mal trato que les brinda a los demás, buscan razones

más o menos solventes que excusan su falta de consideración hacia los demás situándose en la mejor situación posible 

Su aparente locuacidad les facilita el acceso a los demás pero a esas amistades les falta el componente de la intimidad. Finalmente se les percibe como conversadores aburridos.



Tras su fachada existe una gran sensación de incapacidad, incompetencia y falta de placer en cualquier logro. Todo lo que hacen está orientado a sostener su frágil autoestima.



La diferencia entre autoestima y narcisismo está según Bushman y Baumeister (1998) en: “la alta autoestima significa pensar bien de uno mismo, mientras que el narcisismo implica querer apasionadamente pensar bien de uno mismo”. Así para el narcisista la autoestima es fruto de un éxito externo, en lo que no confían es en su valía personal.



Cuidan mucho su imagen y sus modales puesto que se sienten continuamente en un escaparate. Puede exigir lo mismo en las personas cercanas, influyendo para que estas se comporten de forma modélica y si no lo consigue les critica y ridiculiza pensando que es “por su propio bien”. Pero si las personas de su entorno cumplen con sus deseos, el narcisista puede sentirse a la sombra de ellos, así que los critica de igual modo.



Puesto que la imagen lo es todo, las situaciones en las que pueda estar expuesto ante los demás o ante las posibles críticas de éstos supone una gran amenaza.



Para que su persona luzca, exageran sus méritos y minimizan los de los demás.



Desechan emociones como la tristeza o la ansiedad porque le parece que sentir algo así es “de débiles”. No les gusta hablar sobre sus problemas o sus emociones negativas por miedo a que le vean como a una persona frágil. No les gusta sentirse vulnerable puesto que es un síntoma de inferioridad. Prefiere ofrecer una imagen de imperturbabilidad.



Tienen grandes sueños poco realistas de éxito laboral, económico y buscar un amor ideal romántico. Asimismo tienen grandes fantasías de poder.



Dan mucha importancia a las posesiones materiales y en general en todo aquello que suponga un reconocimiento por parte de los demás.



Presume de llevar un tipo de vida distinto y es así como puede verse envuelto en negocios inseguros, deportes de riesgo, gran cantidad de conquistas sexuales, cirugía plástica reiterada. Siempre que exista la posibilidad de destacar ante los demás, lo hará.



Experimenta sentimientos duraderos de aburrimiento, de falta de sentido en sus vidas, de inutilidad, de vacío, se siente empobrecido desde el punto de vista emocional y ansía tener experiencias emocionales más profundas.



Tiene un sentido de la moral y la ética corruptibles, tiene valores e intereses cambiantes, menosprecia los valores y las normas inusuales o convencionales. Puede mostrar una

conducta sexual que incluye promiscuidad, falta de inhibición e infidelidades matrimoniales. ESQUEMA DE FUNCIONAMIENTO

Situación

Pensamiento automático

Un esposo recibe una crítica por parte de su mujer

Emoción desagradable

Conducta que disminuya la emoción desagradable

Cómo puede decirme algo así, no tiene ni idea de lo que está hablando, ella qué sabrá. ¿Está tratando de decirme que soy un mal marido?

Hacer que su mujer se sienta culpable por lo que le ha dicho.

Cólera

CARACTERÍSTICAS DE LA PERSONALIDAD OBSESIVO



Se caracterizan por ser personas rígidas, perfeccionistas, dogmáticas, rumiadoras, moralistas, inflexibles, indecisas, emocional y cognitivamente bloqueadas.



Excesivamente disciplinado, mantiene una vida muy regulada y estrictamente organizada.



Se preguntan continuamente si hacen bien las cosas o si están errando, lo cual conduce a la indecisión, posponen decisiones y tareas. Miedo a cometer errores.



Estilo de pensamiento rígido, tienden a resolver bien las tareas técnicas y detalladas pero no disciernen bien las cualidades sutiles como el tono global de una reunión. No percibe los matices emocionales de las situaciones.



Esfuerzo tendente a dirigir a voluntad los deseos y emociones. Están dirigidos por el imperativo de lo que “se debe” y así cualquier acción no deliberada o intencional es calificada de indebida.



Invocan la moral, las costumbres, la propiedad, el protocolo y las reglas para dirigir su vida y querer dirigir la de su familia, así determinan lo que se debe hacer en cada caso. Desea que todo se ejecute según unas normas y le desagrada quien no las acata. Sus creencias son tomadas como verdades absolutas hasta el punto de que los demás les ven como personas tercas.



Tienen la creencia de que existen soluciones correctas para los problemas humanos.



Se preocupan demasiado de los detalles.



Son exigentes, carecen de empatía y desaprueban la expresión espontánea de afecto.



Para expresarse correctamente, estas personas piensan mucho sobre lo adecuado de cada una de sus palabras. Parecen extremadamente educados, sin embargo esta postura obedece más a una forma de ceñirse a las convecciones sociales que al deseo de una relación cálida y respetuosa. Escogen cuidadosamente las palabras que usan en sus conversaciones para ser precisos y objetivos con referencias intelectuales o abstractas, pero sin revelar nada de ellos mismos, hablan de una forma impersonal.



Su discurso versa más sobre hechos e ideas que sobre emociones.



No tiene relaciones estrechas y no confía en los demás puesto que los demás no pueden hacer las cosas con el grado de eficiencia que el compulsivo espera. No confía en que los demás puedan hacer las cosas correctamente.



No tiene actividades de tiempo libre, y si las tiene cumplen alguna función, apuntan a metas y no a proporcionar placer.



Suelen ser tacaños con ellos mismos y con los demás, el dinero es algo que hay que almacenar para posibles desgracias futuras.



Excesiva devoción por el trabajo. Valoran mucho más la productividad que el placer. Corriendo el riesgo de dedicar poco tiempo a sus familias. Se marcan objetivos muy elevados, a veces poco realistas tanto para sí, como para los demás, sobre todo para con sus subordinados. Cualquiera que se tome demasiado tiempo libre es llamado “vago” y pierde el respeto de la persona compulsiva. Pueden mostrarse condescendientes con sus superiores en el trabajo pero dictatoriales con sus empleados.



Piensan habitualmente: “debo evitar los errores a toda costa”, “existe una respuesta correcta para cada situación”, “debo percatarme de los errores inmediatamente para no cometerlos”, “si uno comete un error, se le ha de criticar inmediatamente y no tolerarlo”, “cualquier desviación de lo correcto es inmediatamente incorrecto”, “para ser una

persona valiosa no se pueden cometer errores”, “si no realizo esta tarea a la perfección será evaluada como terrible”, “si hago las cosas mal, eso quiere decir que soy una persona inaceptable”. 

Huye de las relaciones interpersonales puesto que generan muchas situaciones. emocionales y ambiguas con las que la persona compulsiva no se encuentra a gusto.



Están continuamente en la retaguardia, esperando que algo terrible ocurra.



Suele ser intransigente consigo mismo y con los demás. Considera a los demás como desorganizados e inefectivos. Complican la vida a los demás basándose en normas correctas, no tiene piedad con las personas a las que atacan.



La vida de los compulsivos se centra en el pasado (para pensar en lo que deberían haber hecho), o en el futuro (para pensar en lo que deben hacer), y pocas veces en el presente que es donde pueden encontrarse las mayores satisfacciones de la vida.



Se considera así mismo como entregado al trabajo, digno de confianza, meticuloso, prudente, eficaz y leal.



Niega tener conflictos sociales y se muestra ante los demás razonable y maduro para resolver cuestiones que generan ira en los demás. Presenta ante los demás pensamientos positivos y comportamientos encomiables, aunque realmente se encuentra continuamente tenso y sombrío intenta mantener todas sus emociones bajo control.

ESQUEMA DE FUNCIONAMIENTO

Situación

Pensamiento automático

Emoción desagradable

Conducta que disminuya la emoción desagradable

Un empleado no entrega un informe a tiempo

Es un vago, nadie cumple con sus responsabilidades, hace media hora que debería haberme entregado el informe

Enfado, malestar

Reprender al empleado con fuerte ira

CARACTERÍSTICAS DEL TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD



Desconfianza extrema hacia los demás.



Piensan que los demás les quieren dañar.



Sospechan de los demás sin motivo y dudan de la fidelidad de todos incluidas las personas cercanas.



Les cuesta dar información sobre si mismos ya que piensan que otros pueden utilizar esa información en contra suya ya que piensa que los demás se quieren aprovechar de él.



Interpretan pequeñas críticas de los demás como algo peligroso y malintencionado hacia ellos.



Se sienten fácilmente atacados y reaccionan ante estas supuestas agresiones de forma desproporcionada.



Son rencorosos siendo capaces de guardar este rencor durante mucho tiempo.



Critican duramente las debilidades de los demás.



Piensan de ellos mismos que son “perfectos” y al ser criticados reaccionan bruscamente incluso de forma agresiva.



Buscan frecuentemente el conflicto con los demás no reconociendo sus errores y proyectándolos hacia los otros.



Especialmente con personas que representen la autoridad se muestran aún más desconfiados.



Es muy receloso de lo suyo y tiende a proteger sus propiedades pensando que los demás se las pueden quitar.



En las relaciones con los demás no se muestra afectivo y no permite que los otros se acerquen manteniéndolos siempre a distancia.



Muestran una imagen de poder y peligrosidad con el fin de intimidar a los demás.



Están siempre alerta buscando las malas intenciones de los demás.



No tienen un círculo de amigos y suelen ser rechazados por los demás debido a la falta de afectividad que muestran.



Solo pocas personas pueden tener una mínima intimidad con ellos.

ESQUEMA DE FUNCIONAMIENTO

Situación

Pensamiento automático

Contar a los demás cuestiones de carácter personal

Si saben cosas de mi algún día podrán usarlo para avergonzarme

Emoción desagradable

Conducta que disminuya la emoción desagradable

Desconfianza

Hablar de cuestiones más superficiales que no le permitan intimar

CARACTERÍSTICAS DEL TRASTORNO PASIVO-AGRESIVO DE LA PERSONALIDAD



Se caracterizan básicamente por buscar la compañía de los demás pero al mismo tiempo y debido a su gran ambivalencia, les rechazan y alienan. Por un lado la persona quiere que

alguien cuide de él o haga su vida gratificante, pero por otro lado, no quiere perder autonomía o libertad y le disgusta aceptar indicaciones y mandatos, en general de aquellos de los que dependen. Están atrapados entre la intensa dependencia y la demanda de autonomía. 

Desea por un lado sentirse independiente de los demás y por ello le disgusta acatar las órdenes de los demás no cediendo ante el otro; pero por otro lado desea contar con el favor del otro puesto que el pasivo-agresivo es muy dependiente, y no puede permitirse la confrontación directa y el ser asertivo, puesto que corre el riesgo de perderle. Para solucionar esta ambivalencia entre querer oponerse al otro sin ser asertivo y buscar la confrontación, utiliza estrategias de resistencia a las órdenes indirectas recurriendo a la posposición, la ineficacia y la obstinación, así como mostrando conductas de oposición y fastidio hacia los demás. Si el otro se enfada por la oposición del pasivo-agresivo actúan ofreciendo una imagen de perplejidad o ineptitud, aparenta haberse olvidado del asunto o se ofrece al otro con una imagen indolente.



Sus creencias son: “Si sigo las normas pierdo libertad”, “si alguien llega a conocerme seré vulnerable”, “si dependo de alguien no tengo capacidad de decisión”, “no imponiéndome a los demás directamente estoy a buenas con los demás”, “no debo seguir los pasos de nadie”, “dar el brazo a torcer significa que no tengo control”.



Se muestra resentido y envidioso de los demás haciendo comentarios desagradables sobres los que tienen más suerte que él.



Se ve así mismo con poca suerte, poco apreciado, gafado y ninguneado por los demás, muestra sentirse desilusionado de la vida, agrio y descontento.



Los demás les ven como obstinados, no cooperadores, desobedientes, quisquillosos, malhumorados, enfurruñados, pesimistas.



Aunque en ocasiones hacen confesiones genuinas de arrepentimiento, a la larga vuelven a mostrarse oposicionistas y malhumorados.



Raramente se culpabilizan a sí mismos.



Reaccionan ante la percepción de no sentirse apreciados.

ESQUEMA DE FUNCIONAMIENTO

Situación

Pensamiento automático

Emoción desagradable

Conducta que disminuya la emoción desagradable

Mi suegra vine a casa y opina sobre el color de la pared de la habitación de las niñas

“Ya viene a gobernarlo todo”, “¿quién es ella para decirme que color he de poner?”, “si me dejo acabará por mandar en mi vida”, “no he de contrariarla o se enfadará”

Enfado

Le digo que ha hecho una buena elección con la pintura pero luego lo pinto a mi manera. Cuando lo vea le diré que su color favorito no lo hay en la tienda.

CARACTERÍSTICAS DE LA PERSONALIDAD DEPENDIENTE



Excesiva y generalizada necesidad de ser cuidado que conduce a una conducta sumisa y dependiente y el miedo a ser abandonado.



Se perciben a sí mismos como inadecuados y desvalidos y por ello, incapaces de enfrentarse al mundo solos. El mundo es un lugar frío y solitario donde manejarse uno solo es imposible. Así que reclaman la constante presencia de otra persona. Piensan: “no puedo sobrevivir sin alguien que se haga cargo de mi”, “si mi pareja o padres o amigo me dejan no podré seguir adelante yo sola”



Son personas que se caracterizan por ser pasivas, sumisas y dóciles. Tratan constantemente de agradar al otro para no ser abandonadas. De ahí que la asertividad y la confrontación con el otro están excluidas de su repertorio conductual. Prefieren la armonía en sus relaciones, y cuando se producen desacuerdos tienden a disculparse inmediatamente, incluso aunque no haya sido su culpa.



Sus gestos, voz y amaneramientos ocultan una gran falta de confianza en sí mismos, pueden hablar tan suavemente que ni siquiera se les oiga. A veces incluso se vuelven infantiles para atraer el cuidado de los demás.



Son personas ingenuas, confiadas en los demás, su actitud es muy ingenua a la hora de enfrentarse a las dificultades interpersonales, quitando importancia a los problemas y suavizando las situaciones perturbadoras.



Al dejar su vida en manos de su pareja, pueden abrumar al otro con sus demandas, volviéndose vulnerables al abandono.



Exigen activamente que se les acompañe a cualquier sitio al que acuden.



Reacios a tomar decisiones cotidianas a menos que cuentes con el consejo y apoyo de otras personas. Prefiere que sean los demás los que tomen las decisiones importantes por ellas.



Suelen estar de acuerdo con todo el mundo, independientemente de lo que ellos opinen. Prefieren estar de acuerdo con los demás que discrepar para evitar conflictos.



Se preocupan por los demás en exceso, y anteponen la felicidad de los demás a la suya para evitar perderlos. Siempre están ayudando y dando y se comprometen intensamente en las relaciones con los demás, sobre todo con sus cónyuges. Viven su vida a través de los demás y para los demás con quienes son calidas, tiernas y muy consideradas.



Les cuesta iniciar proyectos o hacer cosas por ellos mismos. Piden consejo continuamente y se unen a personas que percibe como competentes para que les ofrezcan su ayuda y les orienten. No tiene la suficiente confianza como ara encauzar su vida.



Si se muestran competentes es fácil que los demás les obliguen a dirigir su vida y esto les asusta. Por ejemplo piensan: “si saco el carné de conducir, me veré obligada a llevar el coche yo sola y no podré hacerlo”. Si decido volver a estudiar puede que mi pareja me abandone por no estar suficientemente tiempo con ella”. Así prefieren que las cosas continúen como siempre y estar en una “eterna niñez”.



Malestar muy intenso cuando están solos, así que pasan por situaciones indeseables con tal de tener la compañía del otro. Piensan que sin el apoyo de los demás están perdidas. Se encierran en sí mismas y se vuelven tensos, tristes y abatidos.



Se siente fácilmente heridos por la crítica y la desaprobación de los demás.



Carecen de autoconfianza, no confían en sus posibilidades a la hora de solucionar problemas. Piensan: “no puedo”, “nunca seré capaz de hacer eso yo sola”, “soy demasiado estúpido”, “los demás lo saben hacer mejor que yo”.



Si las relaciones corren peligro, se vuelven terriblemente conciliadores y se sacrifican en exceso, dando pié a que se abuse de ellos. Dan la impresión de ser débiles y de que la fortaleza es del otro.



Si una relación termina el dependiente se siente desvalido y desesperado y la única alternativa es encontrar a otra persona de la que puedan depender.



Las mujeres son más diagnosticadas de este trastorno que los hombres (Bornstein, 1996).

ESQUEMA DE FUNCIONAMIENTO

Situación

Pensamiento automático

Ir a una ciudad desconocida

“no podré hacerlo solo”, “seguro que me pierdo y no sabré solucionarlo”

Emoción desagradable

Conducta que disminuya la emoción desagradable

Ansiedad

Pedir a la pareja que le acompañe mostrándose indefenso

CAUSAS DE UN TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD (TP) Para entender las causas y el desarrollo y formación de un TP es necesario distinguir tres niveles en una persona: 1. EL NIVEL DE LOS MOTIVOS En este nivel se encuentran las necesidades básicas que toda persona tiene como la de ser reconocida, ser importante para los demás, poder confiar en los demás, la autonomía propia, el respeto de los propios límites. 2. EL NIVEL DE LOS ESQUEMAS En este nivel se encuentran las creencias de la persona sobre el mismo, por ejemplo: “soy un fracasado o soy competente” y las creencias sobre cómo funcionan las relaciones con los demás o qué puede esperar uno en la relación con los demás, por ejemplo “los demás no me respetan”. Estas creencias tienen un carácter estable y la persona está completamente convencida que esto que cree es así. 3. NIVEL DE JUEGO En este nivel se localizan las estrategias con las que la persona intenta cubrir los motivos del primer nivel, eso es cubrir las necesidades básicas. Con estas estrategias la persona intenta influir en la conducta de los demás “manipularles” con el fin de cubrir las necesidades básicas. Por ejemplo, una persona con un TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD tiene como motivo principal el ser reconocido/admirado por los demás en todo momento (NIVEL DE LOS MOTIVOS BÁSICOS), paralelamente piensa “yo no soy interesante para los demás” (NIVEL DE LOS ESQUEMAS) así que utiliza la estrategia de alardear excesivamente de todo lo que tiene (NIVEL DE LAS ESTRATEGIAS) con el fin de conseguir que los demás le admiren. En la biografía de una persona con un TP los motivos de reconocimiento, importancia, solidaridad, autonomía no han sido cubiertos por sus padres en su infancia.

Por ejemplo cuando un niño requiere atención o pide que se le atienda porque ha hecho algo interesante, por ejemplo un dibujo y sus padres no le prestan atención suficiente diciéndole “déjame, que ahora tengo cosas más importantes que hacer”, en ese momento en ese momento las necesidades del niño no se ven cubiertas.

Estas conductas por parte de los padres son CONDUCTAS INVALIDANTES, es decir le quitan valor al niño y lógicamente para que produzcan en el niño la sensación de “no soy importante, no valgo, no soy interesante para los demás, los demás no me respetan” deben ser de forma continuada y a lo largo de toda la infancia del niño, o al menos durante una gran parte. El niño adquiere así la sensación de no ser válido y desarrolla creencias sobre él mismo y sobre las relaciones con los demás del tipo “no valgo, no soy importante, soy un fracasado, nadie se ocupa de mi”; incluso en algunas ocasiones los padres pueden llegar a decirle al niño “molestas, estaríamos mejor sin ti”. Cuanta más negativa haya sido la experiencia más negativos serán los esquemas cognitivos que tendrá la persona adulta. Los motivos principales de ser importante, reconocido, etc, quedan completamente frustrados pero lógicamente la persona no se queda pasiva sino que intenta activamente solucionar el problema, en el niño se produce un dilema: ¿cómo consigo yo ser importante para los demás cuando creo de mi mismo que no soy nada importante? La solución se encuentra en desarrollar estrategias (NIVEL DE JUEGO) con las que el niño consigue tener atención y por lo tanto cumplimentar las necesidades básicas. Por ejemplo en el caso de un adulto hipocondríaco narcisista el niño ha podido aprender que fingiéndose enfermo consigue al menos durante un corto período de tiempo la atención de sus padres. Con esta estrategia (fingirse enfermo) encuentra la solución a su falta de importancia. El problema de estas estrategias es que son necesariamente intransparentes, es decir, los demás no pueden saber que finjo estar enfermo ya que en el momento en el que lo sepan dejará de funcionar esta estrategia y dejaré de recibir atención. Por ello estas estrategias son nuevas conductas que el niño desarrolla e internaliza y que tiene un carácter manipulativo. En el caso del niño hipocondríaco intenta influir en la conducta de sus padres fingiendo o exagerando unos

síntomas para conseguir atención. El niño en estos momentos no tiene mala intención, ya que es la única forma que tiene de recibir atención, es decir, no tiene elección y se ve obligado a desarrollar estrategias que solucionen el problema de la escasa atención. Otro ejemplo para entender mejor los TP sería cuando un niño solamente recibe atención cuando sus resultados académicos son muy altos. Así el niño aprende que tiene un valor, que es importante, que es reconocido, que es validado por sus padres, solo cuando obtiene unos resultados magníficos. En el caso de un niño que solamente se le presta atención cuando tiene una conducta exagerada, por ejemplo grandes alborotos, gritos, pataletas, consiguiendo así atención por parte de sus padres, desarrollará probablemente una tendencia a la falta de reflexión, la superficialidad y la exageración en su vida adulta, es decir, un TRASTORNO HISTRIÓNICO PERSONALIDAD. Estas conductas por parte de los padres deben ser de forma constante durante un largo tiempo hacia el niño de forma que el niño se vea siempre obligado a desarrollar estrategias “anormales” para sentirse considerado o validado por los padres. Estas creencias adaptativas en la infancia pero que serán inadaptativas en la edad adulta son aprendidas e internalizadas por el niño el cual dado su entorno las considera como normales. Además el niño consigue que los padres presten atención a las estrategias que el niño desarrolla pero esto no significa que validen al niño directamente, por ello el niño necesita comportarse así continuamente para recibir atención. El motivo principal de ser importante no se ve cubierto sino que de alguna manera lo que se refuerza es la estrategia que el niño utiliza. Por ejemplo en el caso de la hipocondría se presta atención a la supuesta enfermedad del niño y no al niño como persona. El niño se ve obligado a utilizar estas estrategias para conseguir atención, no tiene elección, pero también obliga (aprende a manipular) a los que le rodean a prestarle atención, ya que por encima de todo tiene que cubrir la necesidad de ser importante y validado. Es decir, con estas estrategias el niño consigue atención pero no la suficiente. Consigue atención en el momento pero su necesidad de ser importante en la familia no se ve recompensada, así el niño está condenado a continuar con estas estrategias “anormales” para ser validado. De esta forma el niño tiene un sistema de creencias como “yo no valgo”, “yo no soy interesante para los demás”, “no tengo nada que aportar”, “no confío en los demás”, que le producen una sensación de invalidez. Esta sensación puede mitigarse a corto plazo con unas estrategias “anormales” con las que momentáneamente recibe atención. Estas estrategias obligan al niño a manipular a los demás y son intransparentes, no pueden ser descubiertas ya que si lo fueran dejarían de funcionar. EN LA EDAD ADULTA ESTAS CREENCIAS SOBRE ÉL MISMO Y SOBRE CÓMO SON LAS RELACIONES QUE LE HACEN UTILIZAR ESTAS ESTRATEGIAS MANIPULATIVAS TIENEN SUS EFECTOS NEGATIVOS (COSTES). El hecho de que una persona piense negativamente sobre sí mismo y sobre sus capacidades provoca una sensación de angustia continua cada vez que se tiene que enfrentar a una situación en la vida, es decir la estimación de uno mismo (auto-estima) está condenada a ser

negativa. Por otra parte los efectos de la manipulación sobre otras personas también son negativos ya que el manipulado a la larga se da cuenta de que está siendo manipulado y rechaza a la persona que manipula. El sistema de creencia negativo implica una rigidez e inflexibilidad que limitan enormemente a la persona e incluso le pueden impedir poder tener relaciones estables con los demás. Esto conduce a la persona con un TP a padecer generalmente síntomas depresivos y ansiosos ya que además para la persona que sufre el trastorno es la única forma que conoce de pensar sobre sí mismo y de relacionarse con los demás. Este sistema de creencias y estrategias está “inmunizado” y tiende a mantenerse por si mismo. Está en sintonía con la propia persona ya que es la única forma de actuar que conoce, la ve como correcta. Por ello una persona que padece un TP no es consciente hasta que se le explica, del trastorno, y lo único que hace es sufrir sus consecuencias. Por ejemplo una persona con un TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD tiene una necesidad extrema de reconocimiento-admiración por parte de los demás. Esta necesidad extrema de admiración le lleva a presumir continuamente entre sus amigos sobre lo excepcional que es, de todo lo que él tiene, de sus posesiones. Así que a corto plazo obtiene la admiración de los demás aunque luego los demás se dan cuenta de que lo que dice es una exageración e incluso no es cierto por lo que los demás deciden a la larga rechazarle confirmando así las creencias de la persona narcisista sobre sí mismo acerca de su poca valía y de lo poco fiables que son los demás ya que esta experiencia la repite una y otra vez. Esto le llevará seguramente a tener episodios de ansiedad y depresión y a no comprender por qué esto ocurre ya que la única forma de actuar que conoce es esta. ¿CÓMO AFECTAN LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD AL DESARROLLO DE SÍNDROMES CLÍNICOS (ansiedad, depresión, problemas de alimentación, etc? En el DSM (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) los trastornos se agrupan en función de un modelo multiaxial. Multiaxial significa varios ejes. Este modelo recoge la necesidad de agrupar los distintos síntomas y características de la personalidad de un paciente determinado a fin de poder definir un cuadro que refleje el patrón completo de funcionamiento de esa persona. El modelo multiaxial se divide en 5 ejes.

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El Eje I lo constituyen los SíNDROMES CLÍNICOS de los que todos hemos oído hablar, como por ejemplo trastornos del estado de ánimo como la depresión, la ansiedad, los trastornos de la alimentación como la anorexia o la bulimia, las adicciones como el alcoholismo, etc.

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El eje II corresponde a los TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD, como la personalidad evitativa, histriónica, narcisista, compulsiva, etc.

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El Eje III está formado por cualquier ENFERMEDAD MÉDICA que pudiera ser relevante para la comprensión de un paciente en particular. Entre los ejemplos están los traumatismos craneoencefálicos, los efectos del uso de una sustancia o medicación, los síndromes genéticos, cualquier enfermedad del sistema nervioso, de los aparatos respiratorios, digestivo o genitourinario que influya en la actividad psicológica.

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El eje IV está compuesto por cualquier FACTOR PSICOSOCIAL Y AMBIENTAL que pueda ser relevante para la actividad psicológica. Incluye problemas relacionados con la familia,

como la muerte de un familiar, una separación o divorcio, abusos sexuales o físicos, conflictos familiares. Veamos el ejemplo del Señor X:

El Señor X acude a nuestra consulta por encontrarse muy ansioso en general, en un estado de constante preocupación, se irrita con facilidad, le cuesta concentrarse, duerme mal, con tensión muscular. Además el Señor X se encuentra muy triste y desanimado, falto de emergía, con sentimientos de desesperanza. Estos Trastornos del Eje I son el problema actual del Señor X, la razón que justifica que el paciente se decida a buscar ayuda.

Después de una evaluación con el Señor X, vemos toda una serie de características de su personalidad por ejemplo, piensa que es un inepto e indeseable y que el resto de las personas son superiores a él y le criticarían, tiene miedo a decepcionar a los demás, así que por todo ello prefiere la soledad y el aislamiento, evita las situaciones que implican un contacto con los demás y cuando se relaciona se esfuerza en ser perfecto y en complacer a todos. Piensa continuamente lo que pensarán de él. La personalidad evitativa del Señor X le predispone a los síntomas de ansiedad y depresión. Es fácil observar cómo si el Señor X antes de ir a una entrevista de trabajo piensa: “mi currículum va a parecerles insignificante, seguro que hay candidatos mejores”, le producirá ansiedad, del

mismo modo que si piensa antes de ir a una fiesta: “se darán cuenta de lo soso que soy y me despreciarán”, preferirá quedarse en casa antes que llamar para acudir. Por tanto, cada estilo de personalidad es también un estilo de afrontamiento, y la personalidad se convierte en un principio organizador fundamental desde el que hay que entender la psicopatología. Si unimos todas la piezas-los estresores psicosociales (por ejemplo enfrentarse a una entrevista de trabajo), las características de la personalidad (por ejemplo la personalidad evitativa) y los síntomas actuales (por ejemplo la ansiedad)-se obtiene una visión compleja, pero lógica de la persona.

Si la estructura de la personalidad incluye rasgos pocos adaptativos, incluso los estresores más leves pueden precipitar un trastorno del eje I. Si la persona padece un Trastorno Evitativo de la personalidad, incluso el acudir a una entrevista de trabajo, puede desatar una gran ansiedad y malestar. Cuando la personalidad del individuo incluye numerosos rasgos más adaptativos se incrementa la capacidad de afrontar con eficacia adversidades como la muerte o el divorcio. En este sentido, la personalidad puede considerarse como el equivalente psicológico del sistema inmunitario del cuerpo. Veamos el siguiente ejemplo:

Cada uno de nosotros vive en un entorno de bacterias potencialmente infecciosas, y la fortaleza de nuestras defensas determina si estos microbios nos afectan y, en último término, provocan la enfermedad. Los sistemas inmunitarios vigorosos contraatacan fácilmente a los organismos infecciosos. La debilitación de los procesos inmunitarios, conlleva la aparición de una enfermedad. La psicopatología debe ser entendida siguiendo el mismo patrón interactivo. En este caso no son nuestras defensas inmunitarias, sino nuestro patrón global de personalidad, es decir, las habilidades de afrontamiento y la flexibilidad adaptativa, el que determina si respondemos de forma adecuada o sucumbimos ante las situaciones. SÍNTOMAS QUE PRESENTAN LAS PERSONAS CON UN TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD En muchas ocasiones los trastornos del eje I tienen como origen o causa principal un trastorno de la personalidad. Con respecto a la prevalencia y comorbilidad de los trastornos de la personalidad, en un 52% de los casos, las personas con un trastorno de ansiedad tenían también un trastorno de la personalidad; y en el caso de los trastornos afectivos, en un 56% de los casos la persona tenía también un trastorno de la personalidad. Vamos a ver a continuación los síntomas más frecuentes que manifiestan las personas con un trastorno de la personalidad. LAS PERSONAS CON TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD (EJE II) PADECEN TRASTORNOS DEL EJE I COMO ANSIEDAD, DEPRESIÓN, SEXUALES, DE LA ALIMENTACIÓN, ETC

En general, el grado de expresión de los síntomas se asocia a la gravedad del trastorno y a la cantidad de estresores que se vivan en ese momento. Así, una persona con un trastorno de la personalidad que no viva en un momento determinado una situación estresante, puede permanecer asintomático si su trastorno de la personalidad no es grave. Pero en cuanto se vivencie una situación estresante, familiar, laboral, marital, es fácil que aparezcan los síntomas que conforman el EJE I y que tratamos a continuación. Presentamos seguidamente los síntomas que presentan las personas con trastornos de la personalidad ( EJE II) y que pueden convertirse por su gravedad en trastornos del EJE I. 

SÍNTOMAS QUE PRESENTA LA PERSONALIDAD OBSESIVA- COMPULSIVA

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SÍNTOMAS QUE PRESENTA LA PERSONALIDAD DEPENDIENTE

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SÍNTOMAS DE LA PERSONALIDAD ANTISOCIAL

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SÍNTOMAS DE LA PERSONALIDAD HISTRIÓNICA

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SÍNTOMAS DE LA PERSONALIDAD NARCISISTA

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SÍNTOMAS EN LA PERSONALIDAD ESQUIZOIDE

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SINTOMAS EN LA PERSONALIDAD PASIVO-AGRESIVA

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SÍNTOMAS EN LA PERSONALIDAD ESQUIZOTÍPICA

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SÍNTOMAS EN LA PERSONALIDAD PARANOIDE

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SÍNTOMAS EN LA PERSONALIDAD LÍMITE

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SÍNTOMAS DE LA PERSONALIDAD EVITATIVA

SÍNTOMAS QUE PRESENTA LA PERSONALIDAD OBSESIVA-COMPULSIVA Los compulsivos tienden a expresar ciertos síntomas cuando se enfrentan a períodos de estrés prolongado, al igual que ocurre con el resto de trastornos de la personalidad. 1. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO Los pacientes con un trastorno de la personalidad compulsivo padecen obsesiones y compulsiones específicas en un porcentaje superior al promedio. Estudios demuestran que el 55% de las personas que presentan síntomas obsesivos o compulsivos tenían un trastorno compulsivo de la personalidad. La necesidad de comprobación de los obsesivocompulsivos parece estar relacionada con el patrón de personalidad compulsivo, y en concreto, con el rasgo del perfeccionismo. La relación entre la comprobación y la personalidad compulsiva puede deberse al miedo a cometer errores de estos últimos. “¿Estás seguro de que lo has hecho todo bien?”sería la pregunta que la persona se haría una y otra vez. Para acallar esa voz y conseguir un poco de paz (regularse emocionalmente), la persona cae avocada a la comprobación. El comprobador, por

ejemplo se preguntaría “¿He cerrado la puerta de casa?” de forma reiterada hasta que comprueba que efectivamente ésta lo está. 2. TRASTORNOS SOMATOMORFOS Se incluyen en este apartado el trastorno de conversión, la hipocondría y el trastorno dismórfico corporal. Los síntomas somáticos más comunes que presentan son el dolor, las alteraciones gastrointestinales, dolor de cabeza o espalda, estreñimiento, úlceras y los síntomas pseudoneurológicos, ninguno de los cuales se puede explicar por una enfermedad médica. Las dolencias corporales pueden ser utilizadas para racionalizar fracaso o como una forma de “salvar la cara” atribuyendo sus deficiencias a causas que están fuera de su control. Además pueden obtener beneficios secundarios de padecer una enfermedad si son recompensados por su esfuerzo en continuar, por ejemplo con su trabajo, a pesar de su dolencia. La enfermedad también les ofrece la excusa perfecta para abandonar algo que de otro modo les haría sentirse culpables. Los síntomas físicos pueden ser la expresión de la tensión acumulada durante un tiempo. Dichos síntomas suponen la manifestación de la ansiedad que de ser expresada de otro modo, les haría sentirse inferiores y no competentes. No se pueden permitir tener ansiedad puesto que ello habla mal de su competencia. Pueden pensar que se les respeta por resistirse a la enfermedad y seguir trabajando, en vez de por acogerse a una baja laboral. Los compulsivos tienden a una perfección que puede provocar una obsesión por imperfecciones corporales que no pueden eliminar. Así es fácil que se pueda desarrollar un trastorno dismórfico corporal, esto es, la preocupación por un supuesto defecto en alguna parte de su cuerpo. Dicha “deformidad” se convierte en el foco de su atención, lo magnifican de forma desproporcionada. El pensamiento típico de esta personalidad en blanco-negro, les incapacita para estableces un continuo estético, y se perciben como buenos-malos y les impide una evaluación realista. Por ejemplo, pensar que por el hecho de ser calvo todo gira en torno a esa “deformidad” y será rechazado continuamente en una entrevista laboral, por personas del sexo opuesto, sus amigos o pensar que por ese motivo no se les tomará en serio. Incluso pueden llegar a realizar intentos de suicidio. 3. OTROS TRASTORNOS DE ANSIEDAD. La constante búsqueda de cumplir con objetivos puede hacerles vivir en constante tensión, siendo habitual encontrar entre las personalidades compulsivas el trastorno de ansiedad generalizada y la fobia social. 4. TRASTORNOS SEXUALES La incomodidad que al compulsivo le provocan las emociones, la falta de espontaneidad, el control excesivo y la rigidez dificultan la expresión de su sexualidad, experimentando con frecuencia disfunciones sexuales como deseo sexual inhibido, incapacidad para llegar al orgasmo, eyaculación precoz y dolor en las relaciones sexuales(dispareunia).

5. DEPRESIÓN Y OTROS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO Es común observar la presencia de sentimientos depresivos en este tipo de personalidad compulsiva. Pueden experimentar pocas satisfacciones de un trabajo realizado de una forma muy meticulosa y con un control excesivo de todos los detalles para obtener seguridad. Su vida cotidiana puede llegar a carecer de emociones positivas, puesto que se pierden en la búsqueda de objetivos por parte de su familia, incluso el ocio familiar parece estar programado: “los domingos hay que divertirse”, si este objetivo no se cumple puede llegar la frustración y el enfado. Pueden llegar a ser personas sombrías, reservadas o ariscas, aburridas o controladoras, por tanto experimentan poco placer con las relaciones íntimas. Pueden llegar a terapia quejándose de aburrimiento, falta de energía, deprimidos, abrumados, desesperanzados. Puede ocurrir que incluso estén resentidos consigo mismos por tener síntomas depresivos y ser de esta forma “débiles”. Pero puede darse el caso que su tendencia a suprimir las emociones y su dedicación al trabajo duro y a la ejecución precisa, que no sean conscientes de su estado emocional negativo. 6. PROBLEMAS INTERPERSONALES Las personas compulsivas tienen a menudo problemas en las relaciones con los demás, sobre todo con sus parejas. Su cónyuge puede iniciar una terapia de pareja causa del malestar que le produce la inaccesibilidad emocional de su pareja, la excesiva dedicación al trabajo y por consiguiente la poca vida en familia de la persona compulsiva, la razón puede ser también las estrictas normas que impone a sus hijos y las luchas interminables que mantiene con ellos. 7. PROBLEMAS EN LA ESFERA LABORAL Los problemas interpersonales con el jefe o los propios compañeros por la excesiva meticulosidad de su trabajo, la intransigencia ante los errores de los demás y la indecisión que le llevan a posponer continuamente tareas y decisiones importantes en el trabajo, les lleva a conflictos laborales de importancia. Ir al inicio SÍNTOMAS QUE PRESENTA LA PERSONALIDAD DEPENDIENTE 1. ANSIEDAD Los dependientes son muy vulnerables a experimentar síntomas de ansiedad. Debido a que estas personas creen necesitar de los demás para su supervivencia, son especialmente proclives a la ansiedad de separación y a la preocupación de ser abandonados a su suerte. La sola idea de sentirse abandonados puede hacer que experimenten una crisis de pánico. Los problemas que experimentan mayormente son sobre todo el trastorno de angustia y agorafobia. Pueden desarrollar también ansiedad generalizada, afectados por preocupaciones persistentes ante la preocupación de ser abandonados, de ser incapaces de afrontarlo y de sobrevivir. Del mismo modo pueden manifestar síntomas de ansiedad si se ven en la tesitura de tener que asumir

responsabilidades familiares o laborales. Pueden tener problemas de insomnio debidas a constantes preocupaciones, por ejemplo pueden estar durante horas despiertos repasando una y otra vez conversaciones que han tenido para encontrar indicios de posibles ofensas a los demás que pueda hacer que le rechacen. Pueden presentar fobias específicas relacionadas con la inseguridad que sienten ante situaciones concretas. Algunos pueden utilizar estos miedos o fobias para suscitar protección y apoyo en los demás y no asumir responsabilidades. Son frecuentes sobre todo las crisis de pánico con agorafobia, donde la persona teme quedarse solo o sin ayuda en situaciones donde es difícil escapar. Así, viajar lejos de casa, esperar en una cola, conducir, ir en un tren, son situaciones que pueden verse facilitadas si llevan un compañero al lado. 2. DEPRESIÓN Existe una clara relación entre depresión y personalidad dependiente. La personalidad dependiente no se siente capaz de dirigir la vida por sí mismo, siente una constante indefensión, así que ante una perdida de alguien significativo para ellos, es lógico que se sientan totalmente abandonados a su suerte y manifiesten numerosos síntomas depresivos. Esta pérdida puede hacer que el dependiente suplique cuidados y apoyo en su entorno. Siente que sus recursos para enfrentarse al mundo son escasos y no confía en la posibilidad de salir adelante por ellos mismos. Existe una mayor relación entre dependencia y recidiva de depresión en individuos evaluados en el seguimiento a seis años tras el primer episodio depresivo. 3. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Los dependientes experimentan trastornos de la conducta alimentaria en un porcentaje mayor de lo que cabría esperar. La relación sería tanto en la anorexia como en la bulimia. 4. SÍNTOMAS FÍSICOS Experimentar síntomas físicos puede ser la excusa perfecta para no tener que enfrentarse a responsabilidades y a un mundo que creen no poder manejar por ellos mismos. Aunque en la mayor parte de los casos el recurrir a síntomas físicos para no tener que enfrentarse no es algo que la persona dependiente planifique con antelación, en casos más graves sí pueden llegar a simular síntomas físicos de forma premeditada para asegurarse la atención y los cuidados de los demás. 5. ABUSO DE SUSTANCIAS Y ALCOHOLISMO Las drogas en general ofrecen a la personalidad dependiente la posibilidad de enfrentarse a un mundo que de otra forma se les ofrecería como inhóspito. El uso de las drogas les permite apoderarse del valor y la seguridad que no tienen. Así como también utilizan las drogas para superar estados afectivos negativos que no creen poder superar por ellos mismos. 6. PROBLEMAS EN LAS RELACIONES DE PAREJA

La persona dependiente siente una necesidad exagerada por ser cuidada, de ahí que en la pareja se muestre sumisa. Lo que en un principio con un dependiente es estupendo puesto que parece coincidir con su pareja en todos los interesas de esta, no es más que una sumisión a l otro para no ser abandonada. Precisamente esta actitud puede terminar por cansar a su pareja puesto que el dependiente nunca decide nada. No se vincula realmente a su pareja, la necesita. Es fácil que abrumen a su pareja con excesivas demandas de cuidados. Su intolerancia a la soledad puede provocar enfados en la pareja. Ir al inicio SÍNTOMAS QUE PRESENTA LA PERSONALIDAD ANTISOCIAL 1. TRASTORNOS DE ANSIEDAD Los sentimientos de ansiedad son raros en esta personalidad, puesto que no están dispuestos a reflexionar ni a reflejar sus sentimientos, y mucho menos a expresarlos. Lo que se observa es cierta energía ansiosa al servicio de la manipulación de los demás o bien ante el temor de una represalia de las personas a las que han perjudicado o temor a una sentencia de cárcel. 2. ABUSO DE SUSTANCIAS El abuso de sustancias es algo muy habitual entre estas personas. La edad en la que comienzan a consumir alcohol es muy temprana y su alcoholismo es más grave que el de otras personas con trastornos de la personalidad. Lo más importante para el antisocial es la gratificación inmediata que produce el consumo, sin preocuparse de las consecuencias que se pueden producir posteriormente. Los consumos pueden dar una sensación de poder y de confianza que permiten con mayor facilidad expresar la agresividad sin temores. Si existiese ansiedad o estados depresivos en estas personas, el consumo de sustancias serviría para mitigar dichas sensaciones molestas. 3. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO Pueden manifestar largas historias de depresión: sentimientos de indefensión, de inutilidad, de sentirse rechazados por las personas cercanas, remordimientos por acciones del pasado, pueden ocasionarle sentimientos de tristeza como también alimentar su estado de ánimo irritable y agresivo, lo que les conducirá a acciones contra los demás que les aislarán aún más. El resultado puede ser la vinculación entre los sentimientos depresivos y los comportamientos impulsivos. Ir al inicio SÍNTOMAS QUE PRESENTA LA PERSONALIDAD HISTRIÓNICA Es fácil que la personalidad histriónica no identifique con claridad cual es el síntoma que padece puesto que su pensamiento global de las situaciones le hace concluir con gran énfasis que lo que le ocurre es que se encuentra “mal”, si más matices. Hacen énfasis en la cantidad de sentimiento que tiene pero sin matices.

1. TRASTORNOS DE ANSIEDAD Las personas histriónicas no mantienen vínculos sólidos con los demás, tienden fácilmente al aburrimiento dentro de las relaciones, así no consigue relaciones que se mantengan en el tiempo, por este motivo es fácil pensar que con facilidad se sientan solos, buscando de una forma frenética una nueva relación o un nuevo romance. Estas personas dependen de la atención que les brindan los demás, así que es fácil que el motivo por el que acudan a terapia sea una ruptura de una relación. Los trastornos de ansiedad tales como el trastorno de pánico, con agorafobia o sin ella, son comunes. El trastorno histriónico es uno de los trastornos de personalidad más común entre la población que presenta trastornos de pánico. Las fobias no son muy habituales en los histriónicos salvo cuando se trata de ofrecer una imagen de “persona indefensa”. 2. TRASTORNOS SOMATOMORFOS Los trastornos de la personalidad histriónicos y por dependencia son los mayores demandantes de servicios médicos por temas relacionados con dolores físicos y molestias. Se trataría de preocupaciones hipocondríacas, miedo a padecer una enfermedad grave y el trastorno de somatización (síntomas físicos carentes de una base objetiva). 3. TRASTRONOS DEL ESTADO DE ÁNIMO La depresión suele aparecer en relación a sentimientos de vacío, aburrimiento o falta de seguridad que probablemente tengan en su origen algún problemas de relación con los demás, por ejemplo sentimientos de vacío tras una ruptura sentimental. Ante una situación en la que prevean una pérdida de atención o intuyan una futura ruptura sentimental, pueden ser sensibles al desarrollo de síntomas maníacos que les hace intensificar sus comportamientos exuberantes habituales y se vuelven hiperactivos, excesivamente simpáticos y seductores. 4. ABUSO DE SUSTANCIAS Las drogas en estas personas pueden cumplir varias funciones, por un lado, pueden servir como fuente de estimulación y la excitación de personas con un gran sentimiento de vacío y aburrimiento, o bien para distraerse de sus problemas como por ejemplo ante una separación matrimonial. Puede ser el caso también del uso del alcohol para adelgazar, ya que para estar personas es muy importante el aspecto físico. Las drogas también pueden cumplir el papel de ansiolítico para calma su malestar y ansiedad. 5. PROBLEMAS SEXUALES Estas personas suelen ser populares, extrovertidas y sociables y utilizan maniobras de seducción para garantizarse la presencia de los demás, y atraer la atención que tanto necesitan. Pero a pesar de esta primera impresión tan seductora, las mujeres con este trastorno presentan más problemas sexuales que el resto, por ejemplo actitudes erotofóbicas, mayor insatisfacción

conyugal, preocupación por pensamientos de contenido sexual, problemas de bajo deseo y mayor aburrimiento sexual. Mayor presencia de disfunciones orgásmicas y mayor probabilidad de iniciar una aventura extramatrimonial. A pesar de manifestar más problemas en la esfera sexual, su autoestima sexual es alta. Con respecto a los hombres se encuentran los mismos resultados, su autoestima sexual es alta, el cómo se perciben a sí mismos dentro de la esfera sexual es de forma positiva, pero sin embargo con problemas sexuales. Ir al inicio SÍNTOMAS QUE PRESENTA LA PERSONALIDAD NARCISISTA El motivo por el que suelen acudir a consultas suele ser los sentimientos que le producen los cambios en el entrono que amenazan su autoestima, por ejemplo los problemas de relación o en el trabajo, aunque las quejas siempre son hacia las circunstancias y la gente que les ha perjudicado. También puede acudir a terapia a través de sus seres queridos, compañeros de trabajo o jefes que critican su actitud agresiva y explotadora con respecto a ellos. 1. TRASTORNOS DE ANSIEDAD Dada la imagen de fortaleza que intentan trasmitir, es difícil que muestren sus miedos y preocupaciones, pero sí sufren claros trastornos de ansiedad relacionados con sus sentimientos de inferioridad o vergüenza. Pueden experimentar obsesiones a causa de la exagerada preocupación por la perfección, o mejor dicho, por que la perfección que les caracteriza se ponga en entredicho. Las obsesiones también reflejan la necesidad de saberlo y controlarlo todo. Pueden desarrollar una fobia social por el temor a que se hagan públicos sus limitaciones. 2. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO Los narcisistas oscilan entre la grandeza y la depresión, son las dos caras de la moneda para estas personas. Por momentos se pueden convencer de su grandeza y de la posibilidad de ser perfectos, ahí se encuentran bien, pero es fácil que un acontecimiento les haga sentirse “defectuosos”. Se enfrentan habitualmente a sentimientos positivos que provienen de la confianza en sí mismos como a la desesperación y a la vergüenza que les pueden llevar a ideas de suicidio. Aunque muchos narcisistas tienen la inteligencia y capacidad, muchos de ellos se conforman con “ir tirando” con aires de excepcionalidad y grandeza porque temer poner a prueba su valía y ser vistos por los demás. Prefieren quedarse en la aparente sensación de la gran cantidad de cosas que pueden hacer pero que nunca hacen. Esto puede terminar en una sensación de no haber hecho finalmente nada en comparación a los demás y sentimientos de fraude, vacío y decepción consigo mismos. Así pueden ir saltando de empresa en empresa y experimentando los mismos problemas una y otra vez. Los sentimientos depresivos se pueden expresar asociados a irritabilidad o utilizarse para justificar sus fracasos (“me echaron de la empresa porque estaba deprimido y no rendía

adecuadamente”). Puede expresar humillación y desdén hacia los demás por el mero hecho de ser espectadores de su fracaso. 3. PROBLEMAS LABORALES Es fácil que con las características expuestas, la persona narcisista tenga numerosos problemas en la esfera laboral, puesto que es fácil que acosen psicológicamente a los demás. Intentan controlar a las personas por las que se sienten amenazados. Se ven a sí mismos superiores a los demás y exigen de sus compañeros de trabajo, jefes o subordinados un reconocimiento continuo de sus superioridad. Los demás existen en la medida en que les sirven como espejos de su supuesta grandiosidad. Su enorme vacío y baja autoestima les obliga buscar en los demás admiración, si no la consiguen reaccionan con ira. No gestionan de forma adecuada la ignorancia sobre diversos asuntos ante los demás lo que les lleva a una paralización en la esfera profesional, si no consiguen ascensos por propios méritos, pueden intentar lograrlos a través de la destrucción de los demás. Les cuesta tener un discurso práctico en la esfera laboral y se muestran retóricos y abstractos, lo que hace difícil la comunicación con los demás. No les gusta sentirse subordinados de un jefe así que los conflictos entre ambos son numerosos puesto que no respeta a la autoridad y abusa en su propio beneficio de personas que dependen de él, entiende a estas personas a su cargo como a su servicio y no al servicio de la organización. Se salta con facilidad las normas que no le convienen. El resultado final puede ser el cambio de trabajo para volver a caer en el mismo patrón de comportamiento en un nuevo entorno laboral. 4. ABUSO DE SUSTANCIAS Los rasgos narcisistas están asociados al uso de alcohol, opiáceos, cocaína, estimulantes y otras sustancias. Por un lado el uso de sustancias como alivio de sentimientos dolorosos de inferioridad y consecución de sentimientos de poder, grandiosidad y confianza. PROBLEMAS INTERPERSONALES Derivado de lo anterior es fácil pensar en los numerosos problemas que el narcisista puede tener en la esfera interpersonal, y en concreto en la esfera de las relaciones matrimoniales. Se ha estudiado como influye la personalidad en las infidelidades matrimoniales. El narcisismo tanto en hombre como en mujeres se relaciona con intereses extramatrimoniales. Ir al inicio SÍNTOMAS QUE PRESENTA LA PERSONALIDAD ESQUIZOIDE El mecanismo básico de funcionamiento es el de apartarse del mundo así que es más difícil que en el resto de trastornos que aparezcan trastornos del EJE I. Solo cuando las cosas se complican el esquizoide se pone en marcha. 1. TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN

Las personas esquizoides no manifiestan sentimientos emocionales profundos, entre ellos ansiedad y depresión. La ansiedad cuando aparece lo hace en respuesta a una estimulación excesiva o a una falta persistente de estimulación. Las altas exigencias sociales o el exceso de responsabilidades pueden hacerles sentirse ansiosos. Si el período de aislamiento de los demás ha sido largo, también pueden desarrollar obsesiones y compulsiones asociadas al temor de volver a implicarse en el mundo social. El modo de comportarse lento y frío con respecto a los demás hace que su entorno termine rechazándole y ello conduce a la degeneración de las pocas habilidades sociales que poseía, ocasionándole sentimientos de tristeza. 2. TRASTORNOS ESQUIZOFRÉNICOS Y PSICÓTICOS No todos los esquizoides acaban presentando síndromes esquizofrénicos, ni todos los síndromes esquizofrénicos vienen precedidos del trastorno de la personalidad esquizoide, pero la evidencia científica sostiene que el trastorno esquizoide de la personalidad es, en muchos casos, prodrómico de un síndrome esquizofrénico. Muchas de las características de las personas con un trastornos de la personalidad esquizoide se asemejan a los síntomas negativos de los síndromes esquizofrénicos, esto es: capacidad reducida para la experiencia efectiva, carecimiento de dirección y objetivos, déficit en las relaciones personales, indiferencia a los halagos y las críticas, en raras ocasiones experimentan placer, no suelen ser espontáneos, no se implican emocionalmente, no tiene demasiado interés en comunicarse con los demás. Los esquizoides que presentan síntomas psicóticos o esquizofrénicos tienden a poner de manifiesto una acentuación de su patrón premórbido. Ir al inicio SÍNTOMAS QUE PRESENTA LA PERSONALIDAD PASIVO-AGRESIVA La persona pasivo-agresiva suele acudir a terapia a causa de las quejas de las personas de su entorno cuándo el paciente demuestra su incapacidad para terminar tareas, llevar a cabo encargos o finalizar tareas. Pueden quejarse de la persona puesto que no cumple con sus obligaciones, demoras las fechas de entrega, mina la moral de los compañeros. De este modo es frecuentes que presenten PROBLEMAS EN LA ESFERA LABORAL ya que tienen problemas con las figuras de autoridad como sus jefes y no cumplan con las obligaciones laborales que se les piden. A veces es la pareja la que obliga a la persona a acudir a terapia ya que no se implica en las tareas del hogar, con los hijos, o con la propia relación. Es fácil que estas personas presenten TRASTORNOS DE ANSIEDAD. La tensión la expresan mediante la ira y comportamientos pasivo-agresivos como los mencionados. Pero si esto no es posible entonces pueden darse ataques de PÁNICO O ANSIEDAD GENERALIZADA. Los SÍNTOMAS FÓBICOS pueden utilizarse para obtener beneficios secundarios, le sirven a la persona para encontrar la excusa para no satisfacer las necesidades de los demás. Son frecuentes también los EPISODIOS DEPRESIVOS o una distimia más sutil pero generalizada. Puede manifestarse con un gran desprecio hacia sí mismo o bien hacia los demás en forma de irritabilidad exigente. Los TRASTORNOS SOMATOMORFOS suelen ser habituales ante conflictos irresolubles, pero

también pueden ser utilizados para obtener beneficios secundarios como con las fobias y utilizarse para evadirse de las tareas que se le encomiendan. Ir al inicio SÍNTOMAS QUE PRESENTA LA PERSONALIDAD ESQUIZOTÍPICA Estudios desde el campo de la neuropsicología demuestras déficit cognitivos y dificultades con la atención. 1. SÍNDROMES PSICÓTICOS El trastorno esquizotípico se sitúa en un continuo con los síndromes esquizofrénicos. Sin fuentes de estrés el esquizotípico puede mantener su estado de actividad normal , pero en condiciones de estrés no moviliza recursos para salir adelante, pierde contacto con la realidad y puede deteriorarse en un trastorno psicótico, donde desaparece el pensamiento lógico. 2. EPISODIOS DISOCIATIVOS Suponen momentos de extrañeza o irreales. Estas personas observan el curso de las acciones como observadores externos, como si ellos no estuviesen participando en el acto. 3. DEPRESIÓN Los esquizotípicos sin características esquizoides pueden sentir emociones como la depresión. Incapaces de sentir placer, no disfrutan de relacionarse con los otros o encuentran que relacionándose encuentran más desventajas que ventajas. Tiene poca capacidad para experimentar refuerzo, no tienen un plan de vida, ni sentimientos de realización, ni relaciones cercanas o queridas. Ir al inicio SÍNTOMAS QUE PRESENTA LA PERSONALIDAD PARANOIDE 1. TRASTORNO DELIRANTE La personalidad paranoide y el trastorno delirante parecer estar en un continuo. Existe cierta evidencia genética que asocia ambas patologías. El DSM considera varios subtipos de trastornos delirantes que son paralelos a las preocupaciones del trastorno de la personalidad paranoide, parece tratarse de una cuestión de grado. Así por ejemplo el trastorno delirante subtipo celoso (creencia de que la pareja le ha sido infiel), subtipo de grandeza (creencia de que uno tiene un talento desmesurado, o el subtipo persecutorio (creencia de que se está confabulando contra uno). 2. TRASTRONOS DE ANSIEDAD

Es lógico pensar en la ansiedad que pueden manifestar estas personas caracterizadas por su hipervigilancia, celos, cautela, desconfianza,…La preocupación puede llegar a ser crónica y difusa, junto con síntomas de fatiga y falta de concentración , llegando a manifestar ansiedad generalizada, así como crisis de pánico en momentos de pérdida de seguridad. Pueden tener síntomas obsesivo-compulsivos centrados en insultos o desprecios hacia sí mismos, idea que le ronda la cabeza una y otra vez. 3. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO Los episodios depresivos son el resultado de pensar el un mundo como un lugar lleno de personas están contra uno de forma injustificada, donde el cónyuge siempre es infiel, los amigos abandonas para unirse al bando enemigo, les insultan constantemente y les critican. 4. TRASTORNOS DE SOMATIZACIÓN Se trata de síntomas físicos que no pueden explicarse por una enfermedad médica. Los problemas físicos pueden ser utilizados por la persona paranoide como excusa perfecta para aislarse del mundo que le rodea y no tener que implicarse en el mundo de forma efectiva. Esta personalidad, junto con la compulsiva y la evitadota parecen asociarse al trastorno dismórfico corporal (la preocupación por un supuesto defecto en alguna parte de su cuerpo. Dicha “deformidad” se convierte en el foco de su atención, lo magnifican de forma desproporcionada). Es posible encontrar junto a este tipo de trastorno de la personalidad paranoide, un trastorno delirante de tipo somático donde la persona cree haber sido infectado o está siendo infectado por una enfermedad insidiosa. 5. ABUSO DE SUSTANCIAS Los paranoides abusan de varios tipos de sustancias como el alcohol, opiáceos y cocaína y las anfetaminas. La automedicación ante los sentimientos de ansiedad es un recurso habitual, así el alcohol puede dar la sensación de tranquilidad ante la hipervigilancia que les caracteriza, pero también puede ocasionarles cierta desinhibición y les predisponga a utilizar la violencia contra personas que creen les están dañando, observando o criticando. Los individuos no alcohólicos que cometen un asesinato estando bebidos suelen tener personalidades paranoides. 6. PROBLEMAS LABORALES Los individuos paranoides tiene una fuerte tendencia a culpar a los demás por los problemas interpersonales, así es fácil entender los numerosos problemas que tienen en las relaciones con los demás, sobre todo en el terreno laboral. Niegan y minimizan sus propios errores y dificultades y les cuesta ver cómo sus comportamientos influyen en cómo son tratados por los demás. Se muestran ante los demás vigilantes, interpretan las situaciones ambiguas como amenazantes y se previenen rápidamente contra las amenazas que perciben. Los demás les ven como polemistas, tercos, susceptibles e intransigentes. Presentan características que ellos ven en los demás, y éstos les consideran retorcidos, mentirosos, desleales, hostiles y maliciosos. Los problemas con los compañeros de trabajo se vuelven irresolubles, la persona paranoide considera

que el problema está en los demás y cambia de trabajo una y otra vez, repitiéndose el mismo patrón. Ir al inicio SÍNTOMAS QUE PRESENTA LA PERSONALIDAD LÍMITE El trastorno límite de la personalidad es un trastorno relativamente común (lo padece el 1,1-2,5% de la población), con enormes costes sociales comparables a la esquizofrenia; con alto riesgo de suicidio, un 10% mueren de ello, y supone vivir con un considerable deterioro de la vida. 1. TRASTORNOS DE ANSIEDAD Los límite suelen estar en una constante y difusa sensación de angustia. La percepción de pérdida de apoyo puede dar lugar la una crisis de pánico, acompañada en ocasiones de síntomas disociativos o ideación paranoide. 2. DEPRESIÓN Los límite suelen presentar una combinación de síntomas depresivos, irritabilidad y hostilidad, junto a diversos síntomas físicos. Presentan una baja autoestima, sentimientos de ineficacia e indefensión. Intentan controlar a los demás para que no se alejen de ellos, pero lo hacen con hostilidad así que lo que consiguen es lo opuesto y el otro les rechaza sintiéndose terriblemente culpables por ello y manifestando sintomatología ansiosa y depresiva. En un intento por asegurar estas relaciones malogradas o bien como antídoto contra una inminente disociación, esto es, como medio para lograr que “algo es real”, se autolesionan o automutilan. 3. ABUSO DE SUSTANCIAS Pueden abusar de numerosas sustancias como forma de automedicación ante la ansiedad y la depresión. El riesgo de consumo es mayor si en su hogar a observado estas conductas de abuso de sustancias y si además del trastorno límite tiene rasgos antisociales. 4. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Los trastornos límite de la personalidad suele diagnosticarse en personas con trastornos de la conducta alimentaria, y se ha observado que predicen la preocupación por el peso. 5. PROBLEMAS CONYUGALES Son muy habituales las crisis de relación entre las personas límite y su pareja. Frecuentemente alterna “colgarse” de su pareja o apartarla con desconfianza. El pensamiento dicotómico característico de esta personalidad hace que vea las cosas en blanco o negro contribuye a la tormenta emocional que siente, a los cambios extremos en su estado de ánimo y a las decisiones extremas que toma. Las creencias nucleares sobre lo malévolos que son los demás se activa

cuando intima con los demás, de ahí que en las relaciones con su pareja es dónde mayor nivel de problemática haya. 6. PROBLEMAS DERIVADOS DE CONDUCTAS DE ALTO RIESGO Se observa una mayor prevalencia de trastornos de la personalidad en personas con VIH positivos que negativos, siendo el trastorno límite el diagnóstico principal. Ir al inicio SÍNTOMAS QUE PRESENTA LA PERSONALIDAD EVITATIVA 1. TRASTORNOS DE ANSIEDAD El evitador tiene una personalidad ansiosa, es fácil de entender que esta personalidad sea especialmente vulnerable a varios síndromes clínicos. Lo más común es que las personas con un trastorno de la personalidad por evitación se presenten en terapia con un cuadro inicial de ansiedad y/o depresión. Debido a que en la infancia las personas evitadoras han sufrido rechazos y críticas continuas por parte de sus progenitores, no han desarrollado las habilidades adecuadas para desenvolverse en su medio social, muchas personas intentan adaptarse reduciendo al máximo sus relaciones interpersonales, sin embargo este aislamiento el único resultado que puede ofrecer es una mayor sensación de ineficacia social que puede desembocar en una fobia social u otro trastorno de ansiedad. La ansiedad generalizada y la fobia social son los trastornos más frecuentes que presenta esta personalidad evitadota, aunque también se observa a menudo el trastorno obsesivo-compulsivo y las crisis de pánico con o sin agorafobia. 2. TRASTORNOS SOMATOMORFOS Se trata de síntomas físicos que no pueden explicarse por una enfermedad médica o enfermedad real. Los evitadotes pueden experimentar estos síntomas como forma de evitar enfrentarse, o bien para distraerles de su mundo interno donde reina la humillación (si todos se centran en su problema, al menos no estarán atentos a su personalidad). Además los síntomas físicos incapacitantes le sirven de justificación para el aislamiento social que prefiere. Pueden padecer un trastorno dismórfico corporal, esto es, están preocupados por algún defecto imaginado de su aspecto físico o por una leve anomalía física, quizás por la forma de su nariz, el tamaño de sus orejas o su calvicie. Pueden llegar a salir solo por la noche cuando la oscuridad oculte su “deformidad”. 3. TRASTORNOS DEPRESIVOS Los evitadotes son muy vulnerables a los trastornos depresivos. Aunque los evitadotes tratan de retirarse de la vida social, no siempre es posible y además si lo consigue ese aislamiento es agridulce y ocasiona conflictos, ya que desean compañía y relaciones con los demás, es

aislamiento solo es por temor, no por verdadero interés. Pueden experimentar finalmente una gran soledad que les lleva a experimentar los síntomas depresivos. 4. ABUSO DE SUSTANCIAS La persona evitativa tiene una baja tolerancia al estado de ánimo bajo y utilizan los diversos tipos de drogas para distraerse de los pensamientos y las emociones negativas. PREVALENCIAS Y COMORBILIDADES DE LOS TP Existen algunos estudios como el de Maier et al. (1992) que dicen que la PREVALENCIA de los TP se encuentra entre un 10-12% de la población, es decir muy alta. En cuanto a la COMORBILIDAD con los trastornos del eje I son (Fydrich et al., 1996): 

TRASTORNOS DE ANSIEDAD 52%



TRASTORNO AFECTIVOS 56%



TRASTORNOS SOMATOFORMES 26’8%



TRASTORNOS DE ALIMENTACIÓN 43’8%

Esto quiero decir, por ejemplo que el 56% de las personas que presentas síntomas depresivos dentro de los trastornos afectivos padecen también un trastorno de la personalidad. CONSEJO PARA LOS FAMILIARES DE UNA PERSONA CON TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD (TP)

Los trastornos de la personalidad son formas particulares de ver el mundo y de relacionarse con los demás. Por este motivo los familiares de una persona con un trastorno de la personalidad se ven también afectados. Las personas que están cerca de alguien que padece un trastorno de la personalidad, necesitan información sobre qué hacer, cómo comportarse y cómo ayudar a alguien que padece un TP.

Un familiar, generalmente reacciona incorrectamente de tres maneras: 1. Se deja manipular por la persona con trastorno de la personalidad, con lo cual estabiliza y refuerza el sistema patológico del TP, convirtiéndose en un co-trastorno de la personalidad. Por lo general no suelen reconocer que su comportamiento es desfavorable para la persona con el trastorno de la personalidad y piensan que hacen algo bueno por ellos. Suelen tener un cierto temor a contradecirles ya que piensan que reaccionarán con enfados e incluso explosiones de ira. 2. Critican continuamente a la persona con TP, reforzando así las conductas patológicas del paciente con TP. Esto lleva a serias confrontaciones con continuas tensiones y conflictos. 3. Dependiendo del enfado del familiar y de su capacidad de aguante, algunas veces se mostrará comprensivo y otras criticará a la persona con TP. Esto también completamente desfavorable e incluso consigue que la conducta patológica del TP se estabilice y se haga más resistente al cambio. Lo adecuado es que un profesional experto les explique lo que hay detrás de estas conductas de una persona con TP, esto significa conocer que una persona con un trastorno de la personalidad piensa y actúa como le han enseñado y que no sabe actuar de otra forma. NO EXISTE DE FONDO MALA INTENCIÓN. Es muy importante entender las reacciones de los familiares que tienen una gran influencia en las personas con TP y que estas reacciones pueden desfavorecer pero también favorecer a su familiar afectado. La comprensión exacta de cómo funcionan estos trastornos es imprescindible para la relacionarse con ellos y para no verles como personas malas o destructivas. Esto no significa que tenga que tolerar sus conductas sino una complementariedad hacia ellas donde se entiende el trastorno pero no se comparte el trastorno: 1. Como familiar intente entender qué hay detrás de cada conducta particular del paciente con TP. 2. Explíquele al familiar afectado por un trastorno de la personalidad las consecuencias que su conducta tiene para los demás y que además debe de evitar estas conductas y aprender a comportarse de forma alternativa. Siendo incluso estas conductas alternativas mejores para él. 3. Aquí no hay culpables. Los TP son fruto de dinámicas y circunstancias vitales que influyen en la infancia generalmente. 4. Sea empático (ponerse en el lugar de los demás), su familiar tiene un trastorno, una limitación psíquica que le incapacita para comportarse con normalidad. Sus peculiares conductas no las tiene “por capricho”, sino porque no sabe comportarse de otra forma.

5. No se tome las conductas de su familiar como algo personal. Los enfados y conflictos NUNCA consiguen que el paciente “aprenda” a comportarse normalmente. 6. BUSQUE EL CONSEJO DE UN EXPERTO QUE CONOZCA EN PROFUNDIDAD LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD. Tenga en cuenta que los trastornos de la personalidad tienen una entidad clínica propia, constituyen un diagnóstico reconocido internacionalmente. Son una patología muy compleja y por tanto una limitación para el que los padece produciéndole síntomas generalmente depresivos y ansiosos que pueden tener un carácter muy grave. 7. Los trastornos de la personalidad tiene tratamiento, pero debido a su naturaleza distinta de otras enfermedades y patologías también requieren un tratamiento distinto y especializado. Aléjese de las soluciones fáciles. NUNCA un trastorno de la personalidad tiene una solución fácil. 8. Tenga en cuenta que los trastornos de la personalidad suelen estar “escondidos” detrás de síntomas como la ansiedad, la depresión, problemas como el alcoholismo, la alimentación, los problemas sexuales, y conflictos de pareja y laborales, entre otros. 9. La complejidad de estos trastornos requiere unos conocimientos especializados que solamente un experto posee. Los tratamientos tanto psicológicos como farmacológicos que solo actúan sobre los síntomas son completamente superficiales dejando el verdadero problema sin resolver ya que no van a la raíz de estos síntomas. Por ejemplo, el uso de tranquilizantes (ansiolíticos) hace que una persona se relaje mientras los toma. Pero de ninguna manera ese tratamiento farmacológico va a la raíz de sus comportamientos y pensamientos disfuncionales, verdadero origen de su problema. Por ello cuando deje de tratarse farmacológicamente volverá a sufrir los síntomas que padecía al principio. Además los tratamientos con tranquilizantes se caracterizan por tener efectos secundarios y en poco tiempo crean adicción y tolerancia. Con estos tratamientos sencillos lo que conseguimos al final es que los pacientes a la larga tengan dos problemas: un trastorno de la personalidad más una dependencia farmacológica innecesaria Depresión La depresión es un trastorno afectivo que afecta a todas las áreas del individuo: social laboral, familiar y personal. Afecta a la persona en su forma de pensar y sentirse así como a nivel motor y fisiológico.

Los síntomas depresivos que forman la depresión son comunes a muchos trastornos psicológicos, es decir, los síntomas depresivos encubren frecuentemente a otro tipo de trastornos y prácticamente casi todos los trastornos existentes presentan síntomas depresivos. La depresión afecta tanto a adultos como a niños y a adolescentes y es muy frecuente en la 3ª edad. Tiene una alta incidencia, entre el 4% y el 8% de la población y esta tendencia va en aumento. La Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) prevé que dentro de pocos años la depresión será la segunda causa de incapacitación y muerte después de las enfermedades cardiovasculares en el mundo. Sus principales síntomas son: 

Sensación permanente de tristeza



Sentimientos de poca valía



Labilidad emocional



Falta de concentración y alteraciones en la memoria



Cansancio físico



Anhedonia: falta de disfrute en general



Alteraciones del sueño y del apetito



Aumento o perdida de peso



Irritabilidad

Cognitivamente la persona deprimida se siente desesperanzada, falta de motivación e indefensa. Es típico de los estados depresivos tener pensamientos catastrofistas ("nunca me pondré bien") o pensamientos de autoculpa ("soy la causa de todos los males") o referidos a la validez propia ("no valgo para nada" o "soy incapaz") entre otros. Estos pensamientos tipo mantienen el estado depresivo y tienen un carácter disfuncional, es decir, no son ciertos ni adaptativos pero la persona deprimida esta convencida de su autenticidad alimentando y empeorando así su depresión que puede llegar incluso a terminar con el suicidio.

La terapia cognitiva-conductual corrige estos pensamientos incorrectos de forma eficaz remitiendo así el estado depresivo del paciente. El tratamiento cognitivo-conductual de la depresión se ha mostrado como el más efectivo de todas las formas de psicoterapia para el tratamiento de los trastornos depresivos. Cuando nos diagnostican una depresión sólo nos están diciendo que padecemos los síntomas arriba mencionados durante al menos dos semanas. Pero recuerde que estos síntomas son meros indicadores de que algo no va bien. Por ello solucionar el estado depresivo atacando solamente los síntomas no significa que estemos "curados". Si no atendemos y tratamos lo que hay detrás de los síntomas, estos volverán en forma de depresiones recidivantes.

TRASTORNOS AFECTIVOS Debido al frecuente uso del termino depresión ha quedado un poco desvirtuado y muchas veces a cualquier estado de ánimo negativo se le llama depresión. Sí es cierto que casi todos los trastornos mentales, hay mas de trescientos, producen síntomas depresivos y probablemente será por esta razón por la que el termino depresión se use con tanta frecuencia. Sin embargo y según las clasificaciones internacionales para el diagnóstico de los trastornos mentales CIE-10 y DSM-IV la depresión se engloba dentro de los trastornos afectivos o estados del ánimo entre los que se encuentran son los siguientes: EPISODIO DEPRESIVO MAYOR Trastorno afectivo grave que se manifiesta en más de un 15% de la población en países desarrollados y esta cifra va en aumento. Se caracteriza por: 

Tener un ánimo depresivo la mayor parte del día



Disminución acusada del interés por las actividades cotidianas



Pérdida del apetito y como consecuencia pérdida de al menos un 5% del peso



Alteraciones graves en el sueño



Agitación o enlentecimiento motor



Fatiga o cansancio la mayor parte del día



Sentimientos de inutilidad y culpa excesivos e inapropiados.



Disminución de la capacidad para concentrarse e indecisión



Pensamientos recurrentes respecto a la muerte sobre todo cuando el episodio depresivo tiene un carácter grave.

Estos síntomas deben ser más o menos constantes durante un periodo de tiempo de al menos dos semanas para poder diagnosticar un Episodio depresivo mayor. TRASTORNO DISTÍMICO Trastorno afectivo menos grave que el anterior pero es precisamente esta diferencia de intensidad en sus síntomas lo que hace que en muchas ocasiones la distimia se confunda con un problema de carácter o “mal humor”. Se caracteriza por los mismos síntomas que el Episodio depresivo mayor pero estos síntomas son menos intensos y deben de estar presentes al menos durante dos años para poder se diagnosticado. Cuando se aprecia en una persona que “no es como antes”, “está siempre irritado”, “se levanta con el pie izquierdo”, “se ha vuelto muy callado”, “está amargado” y esto ocurre desde hace tiempo (al menos dos años) puede padecer una distimia. Sobre todo son las personas que le rodean los que se dan mas cuenta de que “algo raro pasa” ya que las personas distímicas se muestran irritables con facilidad, se vuelven puntillosas y critican por pequeñeces. El principal problema de la distimia al pasar desapercibida y ser confundida con un problema de carácter es que puede llegare a cronificarse si no se trata e incluso puede desarrollarse y convertirse en un Episodio depresivo mayor con consecuencias mas graves. TRASTORNO BIPOLAR O MANÍACO-DEPRESIVO Se caracteriza por cambios cíclicos en el estado del ánimo que van desde la depresión a la manía. En fase depresiva el paciente se encuentra con los mismo síntomas que en el Episodio depresivo mayor, sin embargo la fase maniaca es todo lo contrario a la fase depresiva y se caracteriza por: 

Una euforia anormal y excesiva



Energía incrementada excesivamente (el paciente está hiperactivo y no se cansa nunca)



Irritabilidad



Pensamientos y habla (logorrea) acelerados



Ideas de grandeza (delirios de grandeza)



Falta de juicio



Disminución de la necesidad de sueño



Aumento del deseo sexual

Las clasificaciones de los trastornos del afecto se basan principalmente en cómo y cuánto tiempo aparecen unos síntomas en un paciente. Son puramente descriptivas y útiles para acotar los trastornos mentales pero no se refieren al por qué de los mismos. Es decir, cuando se le diagnostica a una persona un Episodio de depresión se le dice que padece unos síntomas pero no se le está hablando de las causas de su depresión. La terapia cognitiva además de tener en cuenta los síntomas depresivos que presenta el paciente comunes a todos los pacientes depresivos investiga individualmente cómo vive, interpreta y siente ese paciente concreto lo que le ocurre y que le hace producir esos síntomas comunes, es decir, investiga y trata lo que hay detrás de los síntomas de esa persona en concreto. TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN El tratamiento cognitivo-conductual Es una de las etiquetas frontales de la web) de la depresión se ha mostrado como el más efectivo de todas las formas de psicoterapia para el tratamiento de los trastornos depresivos. Como su propio nombre indica aborda las cogniciones (los pensamientos), las emociones (los sentimientos) y la conducta (lo que el paciente hace cuando está en un estado depresivo).

TRATAMIENTO GOGNITIVO

Dentro de la Terapia Cognitivo-Conductual, se abordan las cogniciones (pensamientos) y los sentimientos de la persona deprimida. Cognición es todo pensamiento o emoción (sentimiento) que una persona tiene. Existen toda una serie de pensamientos típicos en las personas deprimidas. Por ejemplo, “no valgo para nada”, “nada me sale bien” “esto solo me pasa a mi”, entre otros muchos. Por consiguiente aparecen en la persona deprimida toda una serie de sentimientos de tristeza, desesperación, desmotivación y abatimiento, entre otros. Estos pensamientos se basan en el sistema de creencias que todos tenemos pero que es particular de cada persona. En la depresión se activan estas creencias disfuncionales o pensamientos falsos (B) cuando el paciente interpreta un hecho o a si mismo (A). Lo sorprendente de estos pensamientos falsos (disfuncionales) es que se instalan en la mente del paciente depresivo haciéndole creer que son completamente ciertos, es decir: El paciente depresivo tiene pensamientos falsos (no se corresponden con su realidad) y además está convencido de ellos. Estos pensamientos disfuncionales son el eje central de la depresión, dominan al paciente en todos los sentidos, en sus emociones, su conducta y su fisiología afectándole personal, laboral, familiar y socialmente. Lógicamente estos pensamientos disfuncionales mantienen su depresión avivándola cada vez que aparecen y produciendo emociones y conductas depresivas (C). Esto ocurre la mayor parte del tiempo en el día de un paciente depresivo. La terapia cognitivo-conductual utiliza técnicas como la reestructuración cognitiva que ayudan eficazmente a cambiar estos “pensamientos falsos” combatiendo y mejorando así el estado depresivo del paciente. TRATAMIENTO CONDUCTUAL En la conducta (C2 ) el paciente depresivo se caracteriza por la disminución de actividad mayor o menor dependiendo de la gravedad de la depresión. Su conducta está dominada por la “falta de ganas” (anhedonia) y el cansancio. El resultado es una disminución considerable del número de actividades que realizaba antes de la depresión. La persona depresiva está encerrada en un mundo de tristeza y desmotivación bajo la que es prácticamente incapaz de hacer lo que antes hacía con naturalidad. Cosas sencillas como salir con sus amigos, ir a la compra o salir a la calle son prácticamente imposibles para el paciente depresivo. Al mismo tiempo y al disminuir el número de actividades reforzantes del paciente el ánimo del paciente empeora cayendo en una espiral muy difícil de remontar:

1. Usted se encuentra deprimido y no tiene ganas de hacer nada 2. En su día a día no hay nada que le agrade. 3. Su ánimo empeora y ahora usted solo hace lo necesario 4. Al disminuir su nivel de actividad su ánimo es aún peor y usted ya no hace prácticamente nada. 5. Usted ya no hace nada y su ánimo está en lo mas bajo. La terapia cognitivo-conductual lleva al paciente a aumentar paulatinamente el número de conductas reforzantes (positivas según la interpretación subjetiva del paciente) lo que lleva a mejorar el ánimo del paciente. El paciente comprueba como su estado de ánimo mejora durante y después de haber realizado alguna de las conductas reforzantes planificadas previamente con el terapeuta. Mejorado el ánimo el paciente tiene más ganas de realizar conductas reforzantes produciéndose así una subida en espiral hasta llegar al nivel de conductas o actividades reforzantes que el paciente poseía antes de la depresión:

1. Su ánimo está mejor y usted planea nuevas actividades agradables.

2. 4. Su nivel de actividades placenteras es adecuado y usted nota como su ánimo mejora. 3. Usted ve como algunas actividades le resultan menos pesadas que antes. 4. Su nivel de actividad comienza a aumentar lo que influye sobre su ánimo. Ansiedad La ansiedad es una parte normal de la vida. Es un mensajero que nos indica la presencia de un aspecto que ha de ser resuelto. La ansiedad es un indicador de que algo no funciona en nuestra manera de pensar, en nuestro entorno o en ambos. Es un síntoma muy común de muchos trastornos psicológicos y para su correcto tratamiento es necesario hacer un buen diagnóstico ya que la ansiedad puede esconder otro tipo de problemas. Las personas con ansiedad elevada se enfrentan a aspectos vitales que no manejan con efectividad.

Los ataques de pánico, la agorafobia, la fobia social, el trastorno obsesivo-compulsivo o el trastorno por estrés postraumático son algunos ejemplos de los TRASTORNOS ANSIOSOS. El 16% de la población padece algún trastorno ansioso y se cree que si sumásemos las personas no diagnosticadas sería el 25% de la población. Cuando la ansiedad supera los límites saludable impide nuestro bienestar e interfiere generando malestar en todas las áreas de la vida: social, familiar, laboral o intelectual. La ansiedad se manifiesta de tres formas: 

Percibimos una situación como peligrosa o amenazante.



Se activan diferentes sistemas corporales (corazón, respiración, tensión muscular, .)



Actuamos para evitar sentirnos ansiosos.

Son las situaciones cotidianas que interpretamos como amenazantes las que nos producen el sentimiento de ansiedad. Sus principales síntomas son

FÍSICOS 

Taquicardia y palpitaciones



Tensión y rigidez muscular



Tensión en la mandíbula



Sensación de nudo en el estómago o en la garganta



Molestias digestivas, nauseas, vómitos



Alteraciones en la alimentación, sueño, respuesta sexual.



Hormigueo, sensación de mareo, inestabilidad

PSICOLÓGICOS 

Inquietud



Inseguridad



Agobio



Deseos de huir



Sensaciones de extrañeza



Sensación de duda constante



Sensación de "volverse loco"

CONDUCTUALES 

Sensación de constante vigilancia y sospecha



Impulsividad



Inquietud constante



Torpeza motora



Bloqueos



Cambios en la voz



Disminución del deseo sexual



Alteración en la alimentación y el sueño

COGNITIVOS E INTELECTUALES



Dificultades de atención, concentración y memoria



Preocupación constante



Pensamientos repetitivos (obsesiones)



Recuerdos desagradables del pasado



Susceptibilidad



Pensamientos distorsionados

SOCIALES 

Irritabilidad fácil



Dificultades a la hora de seguir una conversación, sensación de "estar en las nubes" (desrealización)



Disminución o aumento de la conversación



Dificultad para enfrentarse a las situaciones sociales, escapar de ellas

El tratamiento sólo farmacológico de los trastornos ansiosos incide únicamente en los síntomas y lleva en muchos casos a que el paciente dependa de los medicamentos ansiolíticos sin llegar a solucionar definitivamente su trastorno. El tratamiento psicológico cognitivo conductual siendo el más eficaz para tratar los trastornos ansiosos tiene en cuenta todos los ámbitos en los que interviene la ansiedad para recuperar un funcionamiento normal y adaptativo. ¿QUÉ ES LA ANSIEDAD Y CÓMO SE MANIFIESTA? El miedo se relaciona estrechamente con la ansiedad. El miedo es una emoción intensa que nos ayuda a reaccionar ante situaciones peligrosas. Nos pone en tensión y nos prepara para enfrentarnos o para huir de la este tipo de situaciones. El miedo actúa ayudándonos a preservar nuestra integridad y nuestra vida. Actúa con rapidez y eficacia sobre nuestro organismo activándonos y salvándonos de los peligros. Pero ¿Qué ocurre cuando esta emoción aparece cuando no tiene que aparecer? En este caso estaremos sufriendo un trastorno ansioso. Tendremos la misma emoción de miedo pero ante situaciones que no son peligrosas objetivamente. Esta intensa emoción se manifiesta en el ser humano y en los animales en tres niveles básicos: El nivel cognitivo, fisiológico y el nivel motor o conductual. Nivel cognitivo

Nivel fisiológico

Nivel conductual

(PIENSO)

(SIENTO)

(HAGO)

Me preocupo No tomo decisiones Inseguridad Estoy confuso Me vuelvo loco Me muero Pierdo el control

Tengo palpitaciones Sudo Me ahogo Presión en el pacho Boca seca Dolor de cabeza Me mareo

Hablo rápido Tiemblo Tartamudeo Evito Compruebo Como mucho Me rasco

A nivel cognitivo la ansiedad se caracteriza por sentimientos de miedo intenso, falta de control sobre uno mismo y sobre el futuro, inseguridad, un estado de alerta constante y una situación de indefensión: no controlamos lo que antes si controlábamos. Por nuestra cabeza pasan pensamientos perturbadores como “me estoy volviendo loco”, “me voy a desmayar”, “podría hacerme daño”, “tengo que comprobar esto”, “estoy perdiendo el control”, “seguro que los demás notan que algo raro me pasa” entre otros. Todos estos pensamientos de carácter catastrófico crean un círculo vicioso la fisiología de nuestro cuerpo y nuestra percepción de los síntomas manteniendo así la ansiedad. A nivel fisiológico la persona ansiosa presenta reacciones corporales anómalas tales como mareos, taquicardias, presión en el pecho, sequedad de boca, tensón muscular, excesiva sudoración y falta de aire entre otras. Estos síntomas son el resultado de la activación del sistema nervioso autónomo y de la presencia de sustancias como por ejemplo la noradrenalina en el torrente sanguíneo cuando percibimos que estamos en peligro. Estas reacciones son psicosomáticas, es decir, tienen su origen en la psique (mente) y se transmiten al soma (cuerpo). El cuerpo se prepara para huir y por ello toma a nivel corporal esta situación de “preparación” para “salir corriendo”. CÍRCULO VICIOSO DE LA ANSIEDAD

¿QUÉ REQUISITOS HA DE TENER UNA TERAPIA PARA QUE SEA EFICAZ? Los síntomas ansiosos tales como la presión en el pecho, la taquicardia, la excesiva sudoración, la falta de respiración o los mareos son los síntomas más comunes de la ansiedad. Son producidos al percibir la persona una situación de peligro sea esta cierta o no. En su producción intervienen la forma de percibir el paciente cognitivamente la situación y el sistema nervioso autónomo (adrenalina). Pienso en mi próximo examen

taquicardia

Pero hay ocasiones en las que nuestro cerebro actúa muchas veces de forma automática dándonos la sensación de que no hemos “pensado” en nada y sentimos ansiedad igualmente. Esto ocurre porque disponemos de un órgano cerebral muy importante que regula las reacciones emocionales de las personas: La AMÍGDALA. La amígdala produce reacciones: 

Atomáticas: “Tengo ansiedad, no se por qué y no puedo controlarlo”



Rápidas: Reacciona inmediatamente ante situaciones de peligro creando tanto reacciones corporales (como la taquicardia) como emocionales (sensación de angustia)

La amígdala reacciona así porque es la encargada de aprender emocionalmente y guarda en la memoria situaciones que conscientemente se nos han olvidado y que hemos aprendido en el pasado incluso hace muchos años. Reacciona provocando síntomas ansiosos pero lo hace de forma que no podemos controlarlo ya que hemos olvidado qué es lo que nos causa ansiedad. El cerebro reacciona provocando una intensa ansiedad “sin pensar”. La amígdala utiliza esquemas para guardar información ansiosa. Estos esquemas son adaptativos y buenos para la persona cuando aprende en esa situación. Le ayudan a evitarla y así a protegerse de ella. Con el paso del tiempo y el cambio de las situaciones estos esquemas se vuelven “maladaptativos”, es decir, de forma automática y rápida producen reacciones de ansiedad ante situaciones que no deben producirla. Lo peor de todo es que al ser estas reacciones automáticas la persona no tiene ningún control sobre ellas y lo único que puede hacer es evitarlas. Su amígdala está provocando ansiedad de forma automática y la persona no sabe a qué tiene miedo por lo que no puede cambiarlo. Por ejemplo: Un padre demasiado rígido siempre exige a su hijo Antonio que saque unas notas excelentes y si no lo hace le da a entender su desaprobación. El niño aprende que es válido cuando cumple las altas expectativas de su padre y cuando no las cumple no es válido. Esto ocurre durante toda la infancia y Antonio aprende “valgo cuando cumplo las exigencias de los demás, si no las cumplo no valgo”. Este esquema le hace sacar muy buenas notas durante su infancia por lo que es un esquema adaptativo que le ayuda a no sufrir la desaprobación excesiva de su padre. Como esto ocurre durante toda la infancia el cerebro lo automatiza gracias a la intervención de la amígdala.

Antonio piensa así pero no lo sabe, ya no es consciente de ello. Pasan los años y ya en la vida adulta Antonio sufre ATAQUES DE PÁNICO: quiere agradar a todo el mundo, se queda más horas de las debidas en el trabajo sin necesidad por lo que los jefes están encantados con él, siempre hace lo imposible por agradar a su mujer y evitar cualquier discusión con ella, todo el mundo le pide favores y él rápidamente quiere solucionarlos, es el hijo ideal siempre está pendiente de sus padres. Quiere agradar a todos cumpliendo sus expectativas hasta que no puede más y comienza a tener ataques de pánico muy frecuentes. El no sabe qué le ocurre, no sabe de dónde vienen los ataques de pánico que son “como llovidos del cielo”. Lo que ocurre en este ejemplo es que el esquema aprendido en la infancia por Antonio “valgo cuando cumplo las exigencias de los demás y si no las cumplo no valgo” adaptativo para evitar la desaprobación del exigente padre ha pasado a un nivel automático gracias a la amígdala en el que Antonio no es consciente de que piensa así aunque le obligue a buscar la aprobación de todos los que le rodean hasta que no puede más y sufre ataques de pánico. El esquema “valgo cuando cumplo las exigencias de los demás y si no las cumplo no valgo” es ahora maladaptativo y Antonio no sabe cómo salir de su propia trampa arraigada en lo más profundo de su cerebro ya que no siquiera es consciente de ello. En el tratamiento psicoterapéutico es vital APRENDER A CONTROLAR LOS ATAQUES DE PÁNICO para lo que existen técnicas cognitivo-conductuales muy eficaces (test de hiperventilación, descatastrofización, técnicas de control de la respiración…) pero además reeducar la amígdala del cerebro de Antonio para cambiar el esquema maladaptativo. PERO LA PSICOTERAPIA TAMBIÉN DEBE AYUDAR A LAS PERSONAS A SER CONSCIENTES DE CÓMO PIENSAN, es decir, desautomatizar el esquema maladaptativo aprendido en la infancia para poder cambiarlo (una información inconsciente no es susceptible de cambio). SI ÚNICAMENTE SE TRATASEN los ataques de pánico, Antonio volvería a actuar de la misma manera y sus problemas de ansiedad nunca se solucionarían del todo. Los esquemas maladaptativos no son accesibles conscientemente para la persona que los tiene ya que están automatizados en el sistema límbico (amígdala). Sin embargo sí producen síntomas ansiosos y depresivos. Es decir la persona padece los síntomas como la ansiedad pero no es consciente de dónde vienen, se encuentra anclada en sus aprendizajes pasados que le producen gran malestar pero no es capaz de corregir por sí mismo ese malestar ya que no sabe qué lo produce. Los intensos síntomas como los ataques de pánico, muchas veces actúan como distractores del paciente y del terapeuta pudiendo llegar a desviar el tratamiento hacia técnicas que pueden ser eficaces para tratar el ataque de pánico pero no para solucionar el problemas ansioso de la persona. Los síntomas ansiosos y depresivos son un producto de una forma de pensar e interpretar automática o consciente. Así como los psicofármacos solo actúan sobre la parte superficial del trastorno, los síntomas, la

psicoterapia actúa sobre la raíz del trastorno, las cogniciones disfuncionales y los esquemas maladaptativos. LA CLAVE DE UNA TERAPIA EFICAZ ESTÁ EN TOMAR UNA DISTANCIA TANTO POR PARTE DEL PACIENTE COMO POR PARTE DEL PSICOTERAPEUTA DE LOS SÍNTOMAS QUE PRESENTA Y TOMARLO COMO LO QUE SON: UN PRODUCTO MUY MOLESTO DE UNA FORMA DE PENSAR ACERCA DE LO QUE RODEA AL PACIENTE TRASTORNOS ANSIOSOS 

Trastorno de Pánico

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Fobias

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Fobia social

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Agorafobia

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Trastorno obsesivo-compulsivo: 

Frecuencia del Tastorno Obsesivo

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Tratamiento del Trastorno Obsesivo

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Precauciones en el diagnóstico y tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo

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Trastorno de ansiedad generalizada

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Trastorno por estrés postraumático

TRASTORNO DE PÁNICO A parición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 minutos. Los síntomas físicos del ataque de pánico son palpitaciones, sudoración, sensación de ahogo, presión en el pecho, nauseas, mareo, miedo a perder el control y a volverse loco, desrealizacion (sensación de no ser uno mismo ), parestesias (hormigueos en las extremidades o entumecimiento de las mismas) y escalofríos. La interpretación catastrófica que el paciente hace de sus síntomas físicos aumenta la sensación de ansiedad y los propios síntomas físicos. Esto es lo que se llama un ataque de pánico.

Los síntomas del trastorno de pánico son tan repentinos, intensos e inexplicables para el que los sufre que habitualmente tiene la sensación de que se va a volver loco en ese momento e incluso de que se va a morir.

¿QUÉ NOS PASA CUANDO TENEMOS UN ATAQUE DE PÁNICO Cuando nuestro organismo se enfrenta a una situación exterior o una sensación corporal, que por aprendizaje juzgamos como peligrosa, nuestro cerebro manda una señal (pensamiento catastrófico) al Sistema Nervioso Autónomo (S.N.A.) que inmediatamente se hiperacelera (respuesta fisiológica). El S.N.A. tiene como una de sus misiones prioritarias preparar a nuestro organismo para afrontar situaciones potencialmente peligrosas o difíciles. En este sentido, es una función de supervivencia grabada genéticamente. Prepara a nuestro organismo para luchar o para huir, y los cambios que notamos en nuestro cuerpo tienen como fin cualificarnos para tal objetivo. El S.N.A. está formado por dos subsistemas, el Sistema Nervioso Simpático (S.N.S) y el Sistema Nervios Parasimpático (S.N.P). Ambos son complementarios y antagonistas. El S.N.S activa el organismo y el S.N.P lo refrena. Por ello, una respuesta de ansiedad o pánico no puede durar demasiado tiempo (realmente pocos minutos) porque tan pronto como el S.N.S se acelera, el S.N.P lo refrena. Igualmente la magnitud de la respuesta de ansiedad no puede llegar nunca a un nivel en que pueda ser perniciosa para la persona. En ese sentido la ansiedad no es peligrosa, no puede pasarte nada malo por estar ansioso: eso sí, es muy desagradable. En cuanto el cerebro envía su mensaje al S.N.A, éste activa el S.N.S dando una orden a las glándulas suprarrenales que inyectan adrenalina y noradrenalina en la sangre. Estas sustancias actúan de mensajeros químicos acelerando todo nuestro organismo. Por ello notamos tantas sensaciones distintas; no se activa por partes, sino todo a la vez. Pero recuerda que al mismo tiempo, el S.N.P hace su trabajo refrenando la activación, y aparecen también ciertas sustancias que neutralizan a la adrenalina y la noradrenalina, haciendo que el ataque no dure mucho. Algunas personas tienen la impresión de que sus ataques de pánico duran incluso varias horas. En realidad lo que sucede en estos casos es que se concatenan varios ataques. La persona cuando se siente mal realiza conductas de seguridad que momentáneamente

le alivian el malestar, pero a continuación se inicia una nueva crisis y así se pueden combinar varias. Si la persona no escapara de las sensaciones tendría un único ataque de pánico. Una vez el sistema ha vuelto a la normalidad, podemos sentirnos muy cansados, o tener dolor de cabeza, o de espalda u otras sensaciones. Es normal, se debe a que nuestro organismo ha consumido mucha energía, hemos tensado la musculatura y pueden aparecer este tipo de sensaciones.

CAMBIOS FÍSICOS DEL PÁNICO Y SU EXPLICACIÓN Cuando la respiración es rápida y está alterada se produce una entrada excesiva de oxígeno en nuestro cuerpo y una eliminación, también excesiva de dióxido de carbono, dando lugar a una serie de cambios químicos, como el cambio del ph de la sangre, directamente responsables de las sensaciones corporales y mentales que experimentamos. Si se mantiene la pauta respiratoria anómala durante un tiempo, las sensaciones corporales pueden llegar a ser muy alarmantes. SENSACIONES TEMIDAS

INTERPRETACIÓN CATASTRÓFICA

EXPLICACIÓN REAL

Infarto

El corazón bombea más fuerte y rápido para enviar sangre a las zonas vitales.

Pérdida de sensibilidad, palidez, frío.

Infarto, ataque cerebral, parálisis, tumor cerebral.

La sangre se concentra en las vísceras, dejando las zonas periféricas con un riesgo menor.

Ahogo, falta de aire.

Ahogarse

Aumento de O2 en la sangre (estado contrario al ahogo)

Mareo, sensación de irrealidad.

Desmayarse/desvanecerse

Vasoconstricción: bajada de presión arterial producida por la hiperventilación.

Infarto

Patrón anómalo de respiración (mantener los pulmones demasiado llenos), tensión muscular en la zona,

Taquicardia

Dolor en pecho y/o brazo, pinchazos.

posturas incorrectas prolongadas.

Calor, sudor, sofoco.

Enfermedad

Aumento de temperatura corporal en las zonas vitales. El organismo pone en funcionamiento el sistema de enfriamiento.

Boca seca, náuseas, sensaciones en el estómago.

Enfermedad

Descenso de la activación del sistema digestivo.

Ver lucecitas, sensación de que la luz molesta, manchas en la visión.

Volverse loco, ataque cerebral

Las pupilas se engrandecen y dilatan para aumentar la visión periférica.

Enfermedad, infarto, locura.

Tensión muscular excesiva y descenso del bicarbonato de la sangre y cambios en alcaloides.

Temblores, pinchazos, calambres.

¿QUÉ ES LA HIPERVENTILACIÓN? En muchas personas, aparece otro fenómeno fisiológico que complica las cosas, la hiperventilación. Como parte de la respuesta fisiológica, el ritmo respiratorio se acelera involuntariamente para enviar oxígeno extra a todo el organismo, que, como recordemos, se dispone a correr o luchar. Caemos en un estado de hiperventilación: hay mucho más oxígeno del que necesitamos, reduciéndose a su vez el nivel de dióxido de carbono. El resultado es que aumenta el nivel de alcalinidad de la sangre (ph) y desciende la presión arterial, apareciendo sensaciones tan desagradables como debilidad, palpitaciones, taquicardia, dolor en la región precordial, mareos, visión borrosa, sensación de irrealidad, sensación de falta de aire, ahogo, boca seca, dolor de estómago, rigidez y dolor muscular, temblores y calambres.

En algunos casos, la hiperventilación involuntaria se ve aumentada por otra voluntaria. Como uno de los efectos de la hiperventilación es notar, paradójicamente, ahogo (a pesar de que la hiperventilación es el estado opuesto), la persona intenta respirar más, o más profundamente, lo que empeora todavía más la situación. FOBIAS Una fobia es un miedo especifico a algo (a las arañas, a los perros, a volar son las mas comunes) con gran intensidad. No es un miedo “normal” sino que la persona que padece una fobia puede llegar tener una vida muy limitada que le puede llevar incluso a tener que recluirse permanentemente en su domicilio durante mucho tiempo. Ante la presencia o incluso solo la imaginación del estímulo fóbico( perro, araña, volar…) la persona siente una altísima ansiedad física y mental. Esta intensa sensación de miedo provoca que el sistema nervioso autónomo desencadene gran cantidad de síntomas tales como la taquicardia, sudoración excesiva, presión en el pecho o el aumento de la presión sanguínea se ven acompañadas de cogniciones (pensamientos) exageradas (catastrofizaciones) y de una conducta de evitación hacia el estímulo que causa la fobia. Esta conducta de evitación mantiene la existencia del trastorno fóbico en el tiempo al no permitir que la persona compruebe (reestructure) lo exagerado de sus pensamientos. FOBIA SOCIAL La fobia social es un miedo intenso a ser evaluado negativamente por los demás ante situaciones sociales como hablar en público, llamar por teléfono, hablar con desconocidos. La persona fóbica siente una intensa ansiedad física y mental que le lleva a evitar este tipo de situaciones. La evitación hace que su forma de pensar incorrecta respecto a los demás (“van a pensar algo malo de mí”) y su comportamiento ansioso perduren en el tiempo. MANTENIMIENTO DE LA FOBIA SOCIAL

Cuando una persona se encuentra con la posibilidad de entrar en una situación temida, suele experimentar anticipaciones de que no sabrá desempeñarse y manifestará signos de ansiedad, lo cual le conducirá a ser evaluada negativamente y a sufrir consecuencias como la humillación o rechazo por parte de los demás o ser considerada inferior. Si anticipa consecuencias muy negativas, la persona tenderá a evitar la situación. Si no llega a este punto y la evitación es posible, las anticipaciones negativas producirán una ansiedad más o menos marcada según cómo uno crea que se va a desempeñar en la situación, la importancia que da a las consecuencias previstas y la proximidad y otras características de la situación. En ocasiones, la persona puede darse cuenta antes de ciertos aspectos de la ansiedad (sudor, temblor, cosquilleos en el estómago, dificultades para pensar, problemas para respirar) que de sus anticipaciones negativas. Una vez en la situación temida, la persona suele centrar la atención en sí misma más que en la actividad social realizada, tal como seguir una conversación o dar una charla. La atención se dirige hacia los síntomas físicos de ansiedad (especialmente los visibles como ponerse rojo, temblar, sudar, dolor de estómago, respiración entrecortada), los pensamientos negativos que pasan por la cabeza (qué piensan los otros de mí, qué imagen estoy dando), los errores cometidos (una frase considerada inadecuada, un pequeño bloqueo) y las reacciones negativas de los otros o interpretadas como negativas (por ejemplo, fruncimiento del ceño, silencios, miradas, desacuerdos). Al mismo tiempo se dejan de percibir o se minusvaloran los logros propios y las reacciones positivas o neutrales de los demás. A partir de esta atención centrada en uno mismo, las personas van formándose una impresión de cómo creen que son percibidas por los otros. De este modo, creen que el modo en que se sientes y perciben es el modo en que son percibidos. Sin embargo esta impresión no suele ser realista, sino que supone una exageración negativa de determinadas características o aspectos personales o de su importancia. La atención centrada en sí mismo y la impresión errónea resultante intensifican la ansiedad y las anticipaciones negativas, lo cual mantiene o refuerza las conductas defensivas, aquellas tendentes

a minimizar la ansiedad y prevenir las supuestas consecuencias negativas anticipadas (beber alcohol, llevar gafas oscuras, hablar poco, comer o beber poco o no comer). Con las conductas defensivas o la evitación, se reduce o previene temporalmente la ansiedad y la persona cree que minimiza o evita la ocurrencia de consecuencias negativas (crítica, rechazo, manifestar ansiedad delante de los otros). Sin embargo, el efecto principal es el mantenimiento de la ansiedad y de las anticipaciones negativas, lo cual a su vez, vuelve a reforzar la evitación y las conductas defensivas. Las conductas defensivas, la atención centrada en sí mismo y la ansiedad pueden interferir con la actuación de la persona en la situación social. Aparece así una actuación insatisfactoria subjetiva (que implica normalmente una minusvaloración de la propia actuación) y, a veces, también real: conversación sosa, bloqueos, incoherencias, voz temblorosa, menor cordialidad, etc. A la baja actuación puede contribuir también un déficit de las habilidades sociales requeridas para desenvolverse en la situación. AGORAFOBIA La agorafobia puede estar o no asociada a los ataques de pánico. Se caracteriza por una gran ansiedad ante situaciones como espacios públicos (supermercados, estaciones de metro, aglomeraciones) que tienden a evitarse. El tratamiento cognitivo-conductual es hoy en día el más eficaz para su tratamiento. Combina las técnicas de exposición a la ansiedad y la reestructuracion de los pensamientos disfuncionales ante las situaciones temidas. El miedo al miedo, es decir, el miedo a la posibilidad de tener miedo constituye el mayor sufrimiento del paciente en los casos de agorafobia. La vida del paciente puede llegar a estar tan limitada que la persona puede llegar a no salir de su propia casa. EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO Entre los trastornos ansiosos más conocidos se encuentra el Trastorno Obsesivo-compulsivo. Se trata de un trastorno complejo cuya frecuencia va en aumento en los países industrializados y en el que tanto el paciente como su entorno social se ven afectados masivamente limitándoles en todos los aspectos de su vida. El Trastorno Obsesivo-compulsivo se caracteriza por presentar ideas o comportamientos repetitivos (rituales) donde la persona experimenta un impulso, una obligación subjetiva fuerte a realizar o pensar cosas que él no quiere hacer o pensar. La persona intenta controlar estas ideas o actos, que él mismo ve como ilógicos, repetidas veces sin tener éxito. Por ejemplo: Luis experimenta siempre al salir de su casa la necesidad de comprobar repetidas veces si ha cerrado el gas en su cocina y si todos los aparatos eléctricos de la misma están apagados. Estas comprobaciones son exageradas, repetitivas y están ritualizadas: siempre las realiza en un determinado orden, tocando los mandos de los aparatos y diciendo en voz alta “apagado, apagado, apagado”. A veces se queda como “pegado” al horno mientras repite casi llorando de desesperación que está “apagado” Las comprobaciones que en un principio llevaban veinte minutos, ahora le llevan una hora y si algo o alguien le interrumpen tiene que comenzar de

nuevo desde el principio. Esto hace que tenga que levantarse una hora antes y a pesar de ello muchas veces llega tarde al trabajo porque al cerrar la puerta de su casa le asalta el pensamiento (“¿seguro que has cerrado bien la llave del gas?”). Esto le hace abrir la puerta de nuevo y volver a empezar desde el principio. Además las obsesiones y las compulsiones se están extendiendo a momentos de su vida como a la hora de cerrar su coche, apagar el ordenador, colgar el teléfono manejar dinero o lavarse. Emocionalmente está desesperado, no entiende por qué hace todas esas comprobaciones, además se avergüenza de ellas e intenta por todos los medios que nadie lo sepa para lo que tiene que inventarse excusas convincentes cuando le preguntan por qué tarda tanto. No quiere que su novia viva con él ya que se daría cuenta de todo. Piensa que todo el mundo le consideraría “un bicho raro” y cada vez le cuesta más ocultarlo porque cada vez le llevan más tiempo sus rituales de comprobación. En este caso se trata de rituales de comprobación pero el Trastorno Obsesivo-compulsivo tiene otras formas de manifestarse como los rituales de lavado donde la persona por miedo a contaminarse con gérmenes y bacterias se lava las manos excesivamente (en la práctica clínica se observan casos donde el paciente se lava las manos hasta mil veces al día llegando incluso a sangrar por la frecuencia del lavado). En otras ocasiones el Trastorno Obsesivo-compulsivo carece de compulsión motora (comprobación) y todo el proceso es mental o cognitivo. En estos casos hablamos de Trastorno Obsesivo sin compulsión motora o TRASTORNO OBSESIVO DE PENSAMIENTO: imágenes o pensamientos causan grave temor en el paciente y le obligan a pensar en otras cosas de forma ritualizada para que lo que teme no ocurra. Ejemplo de Trastorno Obsesivo de Pensamiento: María cuida de su hijo nacido hace dos meses. Desde su nacimiento a María le asaltan pensamientos terribles de que ella podría dañar a su hijo. Le aparecen pensamientos e imágenes donde ella tira a su hijo por la ventana o le clava un cuchillo o pega fuertemente la cabeza de su hijo contra la esquina de una mesa. Cada vez que aparecen estos pensamientos angustiosos María tiene que contar hasta dos mil tres veces sin distraerse para asegurarse de que no va a hacerle nada a su hijo. Ella misma ve que lo que hace no tiene lógica y los sentimientos de culpa pueden con ella. Tiene miedo a quedarse a solas con su hijo por miedo a que aparezcan esos pensamientos. Duda de que sea buena madre y no se atreve a decirle nada a su marido por miedo a que “la tome por loca”, se separe de ella y le quiten la custodia de su hijo. Existen otras manifestaciones del Trastorno Obsesivo-compulsivo (TOC) mucho menos frecuentes como por ejemplo el de enlentecimiento donde el paciente se mueve muy despacio por miedo a rozarse y herirse contra algún objeto saliente (esquinas) que le rodee. En estos casos cualquier movimiento lleva horas y el paciente se ve completamente limitado. EXISTE UNA RELACIÓN CLARA ENTRE EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO (TOC) Y LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD cuando el TOC es utilizado por el paciente para regularse emocionalmente. Es decir, involuntariamente utilizan el TOC como forma para sentirse bien o lo que es lo mismo, regularse emocionalmente. Diversos estudios muestran que en un 50% de los

pacientes con un Trastorno Obsesivo-compulsivo existe también paralelamente un Trastorno de Personalidad que suele ser de TIPO EVITATIVO, DEPENDIENTE, LÍMITE U OBSESIVO. El primero (Trastorno Obsesivo-compulsivo TOC) es un trastorno ansioso y el segundo (Trastorno Obsesivo de la personalidad) es un trastorno de la personalidad compuesto por un patrón constante de conductas rígidas y compartimentadas basadas en unos valores perfeccionistas extremos y con una incorrecta regulación de las propias emociones. Otros trastornos como la tricotilomania que consiste en la compulsión de arrancarse el pelo del cuerpo o el Síndrome de la Tourette , coprolabia y copropraxis, es decir, la utilización incontrolada de palabras malsonantes y tics nerviosos, aunque guardan parecido con el Trastorno Obsesivo-compulsivo constituyen trastornos a parte y su tratamiento psicoterapéutico es distinto. Antiguamente el Trastorno Obsesivo-compulsivo y debido a la naturaleza de sus pensamientos se consideró como un fenómeno cercano a la esquizofrenia. Hoy en día se sabe que no tiene nada que ver y la razón principal entre muchas otras es que el paciente obsesivo reconoce lo ilógico de sus pensamientos, los vive en distonia respecto a sí mismo, cosa que no hace el paciente esquizofrénico. 

Frecuencia del Tastorno Obsesivo

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Tratamiento del Trastorno Obsesivo

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Precauciones en el diagnóstico y tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo

FRECUENCIA DEL TASTORNO OBSESIVOCOMPULSIVO (TOC) Entre los trastornos ansiosos más conocidos se encuentra el Trastorno Obsesivocompulsivo. Se trata de un trastorno complejo cuya frecuencia va en aumento en los países industrializados y en el que tanto el paciente como su entorno social se ven afectados masivamente limitándoles en todos los aspectos de su vida. El Trastorno Obsesivo-compulsivo se caracteriza por presentar ideas o comportamientos repetitivos (rituales) donde la persona experimenta un impulso, una obligación subjetiva fuerte a realizar o pensar cosas que él no quiere hacer o pensar. La persona intenta controlar estas ideas o actos, que él mismo ve como ilógicos, repetidas veces sin tener éxito. Por ejemplo: Luis experimenta siempre al salir de su casa la necesidad de comprobar repetidas veces si ha cerrado el gas en su cocina y si todos los aparatos eléctricos de

la misma están apagados. Estas comprobaciones son exageradas, repetitivas y están ritualizadas: siempre las realiza en un determinado orden, tocando los mandos de los aparatos y diciendo en voz alta “apagado, apagado, apagado”. A veces se queda como “pegado” al horno mientras repite casi llorando de desesperación que está “apagado” Las comprobaciones que en un principio llevaban veinte minutos, ahora le llevan una hora y si algo o alguien le interrumpen tiene que comenzar de nuevo desde el principio. Esto hace que tenga que levantarse una hora antes y a pesar de ello muchas veces llega tarde al trabajo porque al cerrar la puerta de su casa le asalta el pensamiento (“¿seguro que has cerrado bien la llave del gas?”). Esto le hace abrir la puerta de nuevo y volver a empezar desde el principio. Además las obsesiones y las compulsiones se están extendiendo a momentos de su vida como a la hora de cerrar su coche, apagar el ordenador, colgar el teléfono manejar dinero o lavarse. Emocionalmente está desesperado, no entiende por qué hace todas esas comprobaciones, además se avergüenza de ellas e intenta por todos los medios que nadie lo sepa para lo que tiene que inventarse excusas convincentes cuando le preguntan por qué tarda tanto. No quiere que su novia viva con él ya que se daría cuenta de todo. Piensa que todo el mundo le consideraría “un bicho raro” y cada vez le cuesta más ocultarlo porque cada vez le llevan más tiempo sus rituales de comprobación. En este caso se trata de rituales de comprobación pero el Trastorno Obsesivocompulsivo tiene otras formas de manifestarse como los rituales de lavado donde la persona por miedo a contaminarse con gérmenes y bacterias se lava las manos excesivamente (en la práctica clínica se observan casos donde el paciente se lava las manos hasta mil veces al día llegando incluso a sangrar por la frecuencia del lavado). En otras ocasiones el Trastorno Obsesivo-compulsivo carece de compulsión motora (comprobación) y todo el proceso es mental o cognitivo. En estos casos hablamos de Trastorno Obsesivo sin compulsión motora o TRASTORNO OBSESIVO DE PENSAMIENTO: imágenes o pensamientos causan grave temor en el paciente y le obligan a pensar en otras cosas de forma ritualizada para que lo que teme no ocurra. Ejemplo de Trastorno Obsesivo de Pensamiento: María cuida de su hijo nacido hace dos meses. Desde su nacimiento a María le asaltan pensamientos terribles de que ella podría dañar a su hijo. Le aparecen pensamientos e imágenes donde ella tira a su hijo

por la ventana o le clava un cuchillo o pega fuertemente la cabeza de su hijo contra la esquina de una mesa. Cada vez que aparecen estos pensamientos angustiosos María tiene que contar hasta dos mil tres veces sin distraerse para asegurarse de que no va a hacerle nada a su hijo. Ella misma ve que lo que hace no tiene lógica y los sentimientos de culpa pueden con ella. Tiene miedo a quedarse a solas con su hijo por miedo a que aparezcan esos pensamientos. Duda de que sea buena madre y no se atreve a decirle nada a su marido por miedo a que “la tome por loca”, se separe de ella y le quiten la custodia de su hijo. Existen otras manifestaciones del Trastorno Obsesivo-compulsivo (TOC) mucho menos frecuentes como por ejemplo el de enlentecimiento donde el paciente se mueve muy despacio por miedo a rozarse y herirse contra algún objeto saliente (esquinas) que le rodee. En estos casos cualquier movimiento lleva horas y el paciente se ve completamente limitado. EXISTE UNA RELACIÓN CLARA ENTRE EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO (TOC) Y LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD cuando el TOC es utilizado por el paciente para regularse emocionalmente. Es decir, involuntariamente utilizan el TOC como forma para sentirse bien o lo que es lo mismo, regularse emocionalmente. Diversos estudios muestran que en un 50% de los pacientes con un Trastorno Obsesivo-compulsivo existe también paralelamente un Trastorno de Personalidad que suele ser de TIPO EVITATIVO, DEPENDIENTE, LÍMITE U OBSESIVO. El primero (Trastorno Obsesivo-compulsivo TOC) es un trastorno ansioso y el segundo (Trastorno Obsesivo de la personalidad) es un trastorno de la personalidad compuesto por un patrón constante de conductas rígidas y compartimentadas basadas en unos valores perfeccionistas extremos y con una incorrecta regulación de las propias emociones. Otros trastornos como la tricotilomania que consiste en la compulsión de arrancarse el pelo del cuerpo o el Síndrome de la Tourette , coprolabia y copropraxis, es decir, la utilización incontrolada de palabras malsonantes y tics nerviosos, aunque guardan parecido con el Trastorno Obsesivo-compulsivo constituyen trastornos a parte y su tratamiento psicoterapéutico es distinto.

Antiguamente el Trastorno Obsesivo-compulsivo y debido a la naturaleza de sus pensamientos se consideró como un fenómeno cercano a la esquizofrenia. Hoy en día se sabe que no tiene nada que ver y la razón principal entre muchas otras es que el paciente obsesivo reconoce lo ilógico de sus pensamientos, los vive en distonia respecto a sí mismo, cosa que no hace el paciente esquizofrénico. 

Tratamiento del Trastorno Obsesivo

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Precauciones en el diagnóstico y tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo

FRECUENCIA DEL TASTORNO OBSESIVOCOMPULSIVO (TOC) Entre los trastornos ansiosos más conocidos se encuentra el Trastorno Obsesivocompulsivo. Se trata de un trastorno complejo cuya frecuencia va en aumento en los países industrializados y en el que tanto el paciente como su entorno social se ven afectados masivamente limitándoles en todos los aspectos de su vida. El Trastorno Obsesivo-compulsivo se caracteriza por presentar ideas o comportamientos repetitivos (rituales) donde la persona experimenta un impulso, una obligación subjetiva fuerte a realizar o pensar cosas que él no quiere hacer o pensar. La persona intenta controlar estas ideas o actos, que él mismo ve como ilógicos, repetidas veces sin tener éxito. Por ejemplo: Luis experimenta siempre al salir de su casa la necesidad de comprobar repetidas veces si ha cerrado el gas en su cocina y si todos los aparatos eléctricos de la misma están apagados. Estas comprobaciones son exageradas, repetitivas y están ritualizadas: siempre las realiza en un determinado orden, tocando los mandos de los aparatos y diciendo en voz alta “apagado, apagado, apagado”. A veces se queda como “pegado” al horno mientras repite casi llorando de desesperación que está “apagado” Las comprobaciones que en un principio llevaban veinte minutos, ahora le llevan una hora y si algo o alguien le interrumpen tiene que comenzar de nuevo desde el principio. Esto hace que tenga que levantarse una hora antes y a pesar de ello muchas veces llega tarde al trabajo porque al cerrar la puerta de su casa le asalta el pensamiento (“¿seguro que has cerrado bien la llave del gas?”). Esto le hace abrir la puerta de nuevo y volver a empezar desde el principio. Además las obsesiones y las compulsiones se están

extendiendo a momentos de su vida como a la hora de cerrar su coche, apagar el ordenador, colgar el teléfono manejar dinero o lavarse. Emocionalmente está desesperado, no entiende por qué hace todas esas comprobaciones, además se avergüenza de ellas e intenta por todos los medios que nadie lo sepa para lo que tiene que inventarse excusas convincentes cuando le preguntan por qué tarda tanto. No quiere que su novia viva con él ya que se daría cuenta de todo. Piensa que todo el mundo le consideraría “un bicho raro” y cada vez le cuesta más ocultarlo porque cada vez le llevan más tiempo sus rituales de comprobación. En este caso se trata de rituales de comprobación pero el Trastorno Obsesivocompulsivo tiene otras formas de manifestarse como los rituales de lavado donde la persona por miedo a contaminarse con gérmenes y bacterias se lava las manos excesivamente (en la práctica clínica se observan casos donde el paciente se lava las manos hasta mil veces al día llegando incluso a sangrar por la frecuencia del lavado). En otras ocasiones el Trastorno Obsesivo-compulsivo carece de compulsión motora (comprobación) y todo el proceso es mental o cognitivo. En estos casos hablamos de Trastorno Obsesivo sin compulsión motora o TRASTORNO OBSESIVO DE PENSAMIENTO: imágenes o pensamientos causan grave temor en el paciente y le obligan a pensar en otras cosas de forma ritualizada para que lo que teme no ocurra. Ejemplo de Trastorno Obsesivo de Pensamiento: María cuida de su hijo nacido hace dos meses. Desde su nacimiento a María le asaltan pensamientos terribles de que ella podría dañar a su hijo. Le aparecen pensamientos e imágenes donde ella tira a su hijo por la ventana o le clava un cuchillo o pega fuertemente la cabeza de su hijo contra la esquina de una mesa. Cada vez que aparecen estos pensamientos angustiosos María tiene que contar hasta dos mil tres veces sin distraerse para asegurarse de que no va a hacerle nada a su hijo. Ella misma ve que lo que hace no tiene lógica y los sentimientos de culpa pueden con ella. Tiene miedo a quedarse a solas con su hijo por miedo a que aparezcan esos pensamientos. Duda de que sea buena madre y no se atreve a decirle nada a su marido por miedo a que “la tome por loca”, se separe de ella y le quiten la custodia de su hijo. Existen otras manifestaciones del Trastorno Obsesivo-compulsivo (TOC) mucho menos frecuentes como por ejemplo el de enlentecimiento donde el paciente se mueve muy

despacio por miedo a rozarse y herirse contra algún objeto saliente (esquinas) que le rodee. En estos casos cualquier movimiento lleva horas y el paciente se ve completamente limitado. EXISTE UNA RELACIÓN CLARA ENTRE EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO (TOC) Y LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD cuando el TOC es utilizado por el paciente para regularse emocionalmente. Es decir, involuntariamente utilizan el TOC como forma para sentirse bien o lo que es lo mismo, regularse emocionalmente. Diversos estudios muestran que en un 50% de los pacientes con un Trastorno Obsesivo-compulsivo existe también paralelamente un Trastorno de Personalidad que suele ser de TIPO EVITATIVO, DEPENDIENTE, LÍMITE U OBSESIVO. El primero (Trastorno Obsesivo-compulsivo TOC) es un trastorno ansioso y el segundo (Trastorno Obsesivo de la personalidad) es un trastorno de la personalidad compuesto por un patrón constante de conductas rígidas y compartimentadas basadas en unos valores perfeccionistas extremos y con una incorrecta regulación de las propias emociones. Otros trastornos como la tricotilomania que consiste en la compulsión de arrancarse el pelo del cuerpo o el Síndrome de la Tourette , coprolabia y copropraxis, es decir, la utilización incontrolada de palabras malsonantes y tics nerviosos, aunque guardan parecido con el Trastorno Obsesivo-compulsivo constituyen trastornos a parte y su tratamiento psicoterapéutico es distinto. Antiguamente el Trastorno Obsesivo-compulsivo y debido a la naturaleza de sus pensamientos se consideró como un fenómeno cercano a la esquizofrenia. Hoy en día se sabe que no tiene nada que ver y la razón principal entre muchas otras es que el paciente obsesivo reconoce lo ilógico de sus pensamientos, los vive en distonia respecto a sí mismo, cosa que no hace el paciente esquizofrénico. 

Tratamiento del Trastorno Obsesivo

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Precauciones en el diagnóstico y tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo

TRATAMIENTO DEL TRASTORNO OBSESIVOCOMPULSIVO

El tratamiento psicoterapéutico cognitivo-conductual del Trastorno Obsesivo-compulsivo tiene en cuenta que la realización de determinadas conductas compulsivas como por ejemplo las conductas de lavado producen momentáneamente una reducción de la ansiedad que padece el paciente, es decir, si tengo miedo a contaminarme con algún virus y acto seguido me lavo las manos, este acto de lavarme las manos conduce a una reducción de la ansiedad que me produce el pensamiento de poder contaminarme. Este hecho reforzante de que las conductas compulsivas (comprobar aparatos eléctricos, lavarse las manos, tocar varias veces un objeto, contar, rezar…) reduzcan inmediatamente la ansiedad hace que estas conductas o compulsiones se conviertan en rituales y estabilicen el trastorno. El paciente necesita estos rituales compulsivos para a corto plazo sentirse bien, aunque a largo plazo le limiten gravemente. Con ellos el paciente evita de forma activa que ocurra lo que el teme, por ejemplo infectarse gravemente con una enfermedad. Las compulsiones ritualizadas son entonces una conducta evitativa activa que además de estabilizarse en poco tiempo consiguen que el paciente nunca pueda experimentar que lo que teme de forma catastrofista no ocurriría aunque no realizara las conductas compulsivas, es decir, como el paciente, por ejemplo, siempre se lava muchas veces las manos no se permite comprobar que aunque no se las lavase tanto no se contaminaría con una grave enfermedad. Por ello la terapia cognitivo-conductual utiliza técnicas como la exposición con prevención de respuesta donde de forma controlada y en una situación terapéutica el paciente experimenta que su ansiedad se reduce sin necesidad de realizar la compulsión a la que se ha acostumbrado lo que secundariamente le lleva a una reestructuración cognitiva acerca de lo que teme. Además la terapia cognitivo-conductual reestructura la interpretación disfuncional que el paciente obsesivo-compulsivo hace sobre la percepción de peligro, es decir, el paciente obsesivo-compulsivo al igual que otros pacientes con trastornos ansiosos sobrevalora cognitivamente la probabilidad de que ocurra algo negativo. Por ejemplo la probabilidad de que un incendio arrase su casa por un fallo eléctrico en el horno de su cocina es realmente muy pequeña. Sin embargo para el paciente obsesivo-compulsivo la probabilidad subjetiva que el hace es altísima bajo su interpretación catastrofista. Además la terapia cognitivo-conductual reestructura la excesiva responsabilidad que este tipo de pacientes tienen sobre los acontecimientos negativos. Estas dos características cognitivas propias del paciente obsesivo-compulsivo se multiplican la una por la otra aumentando la sensación de peligro ( Peligro =

Probabilidad del hecho X Consecuencias del hecho ). La terapia cognitivo-conductual utiliza técnicas cognitivas para reestructurar estas ideas disfuncionales como el diálogo socrático, la descatastrofización, tests cognitivos o la técnica de pie chart entre otros. El tratamiento farmacológico del Trastorno Obsesivo-compulsivo se realiza con el uso de antidepresivos como la clomipramina, fluvoxamina, fluoxetina, setralina o paroxetina. La clomipramina (Anafranil) es en relación al Trastorno Obsesivo-compulsivo el más utilizado y estudiado. Con ella se consigue una reducción de los síntomas en algunos pacientes afectados por el Trastorno Obsesivo-compulsivo pero los estudios muestran que esta reducción de los síntomas no es duradera y que en el 90% de los pacientes tratados con clomipramina vuelven a presentar síntomas en pocos días al reducir la dosis o dejar de tomar clomipramina. Incluso se observa la aparición de síntomas depresivos además de los propios del Trastorno Obsesivo-compulsivo, aunque estos síntomas depresivos no existieran antes de del tratamiento farmacológico. 

Frecuencia del Tastorno Obsesivo

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Precauciones en el diagnóstico y tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo

PRECAUCIONES EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TRASTORNO OBSESIVOCOMPULSIVO En ocasiones y dependiendo del caso concreto algunos pacientes presentan una función secundaria en su TOC. Es decir, involuntariamente utilizan el TOC como forma para sentirse bien o lo que es lo mismo, regularse emocionalmente. El TOC está compuesto por pensamientos obsesivos de una naturaleza muy intensa y que ocupan al paciente gran parte de su tiempo, es por ello por lo que son obsesivos. Estos pensamientos obsesivos ocupan la mayor parte del tiempo del paciente evitando entonces que piensen en cuestiones relativas a ellos mismo o a su vida. Así por ejemplo en la práctica clínica se observan pacientes que desarrollan el TOC con más intensidad cuando su pareja se encuentra en casa y que incluso con la justificación de que tienen que realizar sus rituales compulsivos han de estar solos y su pareja debe salir de la habitación donde se encuentra el paciente.

En otras ocasiones los rituales del TOC eximen al paciente de una obligación o son utilizados para evitar situaciones desagradables para el paciente e incluso para mantener un estatus determinado. Diversos estudios muestran que en un 50% de los pacientes con un Trastorno Obsesivocompulsivo existe también paralelamente un Trastorno de Personalidad que suele ser de tipo obsesivo, evitativo, dependiente o límite (borderline). Es en estos casos cuando el TOC tienen una función secundaria que es la de regular, inadecuadamente, las emociones del paciente y las relaciones personales con los que le rodean. AQUÍ LA IMPORTANCIA DEL DIAGNÓSTICO ES VITAL YA QUE SI NO SE RECONOCE LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD DEL PACIENTE EL TRATAMIENTO ESTARÁ ABOCADO AL FRACASO. LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD TIENEN UN TRATAMIENTO MUY DIFERENTE AL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO. La falta de formación y experiencia del psicólogo en diagnóstico y psicoterapia conlleva muchas veces errores como este con el resultado del fracaso del tratamiento. 

Frecuencia del Tastorno Obsesivo

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Tratamiento del Trastorno Obsesivo

TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD

La terapia Cognitivo-conductual distingue entre COGNICION (lo que pensamos), EMOCIÓN (lo que sentimos) y CONDUCTA (lo que hacemos).

Los pensamientos (cogniciones) típicas de la ansiedad son: 

“No voy a ser capaz”

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“Tengo que evitar esto”

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“Si hago esto entonces pasará algo terrible”

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“Los demás no me pueden ver así”

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“No puedo decidirme”

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“Me voy a volver loco”

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“No controlo mi cuerpo”

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“No voy a dormir”

Las consecuencias emocionales (lo que sentimos) será entonces el miedo y la ansiedad. Las conductas típicas cuando una persona siente ansiedad son:

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Evitación de lo que nos da ansiedad (miedo)

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Hiperactividad : la persona ansiosa se mueve más al estar intranquila

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Conductas de comprobación: sobre todo en el Trastorno Obsesivo-compulsivo la persona comprueba una y otra vez aparatos eléctricos, el gas, se lava muchas veces al día las manos, si ha cerrado bien el coche….

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Tartamudeo y habla rápida

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Onicofagia (comerse las uñas)

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Tics

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Aumento de la ingesta de comida

La conducta natural y lógica que tenemos cuando algo nos da miedo es la EVITACION. Huimos de aquello de lo cual pensamos (cognición) que puede ser peligroso para nosotros. En los trastornos ansiosos mostramos miedo aunque lógicamente la situación no sea peligrosa para nosotros lo cual aumenta más aún nuestra ansiedad. La evitación ayuda a mantener la ansiedad en el tiempo. Mediante TÉCNICAS COGNITIVAS se identifican y analizan los pensamientos “erróneos” (disfuncionales) que originan la ansiedad del paciente y con los que interpreta las situaciones peligrosas para él. Por ejemplo en una Fobia Simple el paciente tiene un miedo intenso cuando ve a un perro por la calle y por su cabeza corren pensamientos del tipo: “todos los perros son peligrosos” o “si me acerco a ese perro seguro que me muerde”. Con las técnicas cognitivas se identificarían y analizarían estos pensamientos disfuncionales haciendo que el paciente los racionalice y entienda que pensar así cada vez que ve un perro. Gracias a esta primera fase el paciente está preparado para pasar a la parte conductual del tratamiento, es decir, la confrontación paulatina con lo que le da miedo. A esto se les llama en la Terapia Cognitivo-conductual TÉCNICAS DE DESENSIBILIZACIÓN. En el caso de la fobia a los perros el paciente se enfrentaría realmente a los perros de forma controlada, jerarquizada y controlada por él y por el psicoterapeuta. Esta confrontación consigue que el paciente cambie definitivamente las cogniciones (pensamientos) disfuncionales previamente identificados por las técnicas cognitivas. Es decir un pensamiento como “todos los perros son peligrosos” es previamente identificado y analizado por el paciente y el terapeuta. Evidentemente este pensamiento es disfuncional e ilógico: no todos los perros son peligrosos. Pero esto no es suficiente para acabar con la ansiedad del paciente, es necesario que compruebe (test de realidad/desensibilización) enfrentándose realmente a un perro, que no todos los perros son peligrosos. Esta comprobación y confrontación con el estímulo ansioso es planificada y controlada por el paciente y el terapeuta.

Así la terapia cognitivo-conductual tiene como meta el cambio de los pensamientos distorsionados (disfuncionales) reeducando al paciente en su manera de pensar por lo que lógicamente deja de producir síntomas. En ocasiones esta terapia cognitivo-conductual que se ha demostrado eficaz en el tratamiento de Fobias Simples, no es suficiente para atender a todos los trastornos de ansiedad. ¿Qué requisitos ha de tener una terapia para que sea eficaz? ¿QUÉ REQUISITOS HA DE TENER UNA TERAPIA PARA QUE SEA EFICAZ? Los síntomas ansiosos tales como la presión en el pecho, la taquicardia, la excesiva sudoración, la falta de respiración o los mareos son los síntomas más comunes de la ansiedad. Son producidos al percibir la persona una situación de peligro sea esta cierta o no. En su producción intervienen la forma de percibir el paciente cognitivamente la situación y el sistema nervioso autónomo (adrenalina). Pienso en mi próximo examen

taquicardia

Pero hay ocasiones en las que nuestro cerebro actúa muchas veces de forma automática dándonos la sensación de que no hemos “pensado” en nada y sentimos ansiedad igualmente. Esto ocurre porque disponemos de un órgano cerebral muy importante que regula las reacciones emocionales de las personas: La AMÍGDALA. La amígdala produce reacciones: 

Atomáticas: “Tengo ansiedad, no se por qué y no puedo controlarlo”



Rápidas: Reacciona inmediatamente ante situaciones de peligro creando tanto reacciones corporales (como la taquicardia) como emocionales (sensación de angustia)

La amígdala reacciona así porque es la encargada de aprender emocionalmente y guarda en la memoria situaciones que conscientemente se nos han olvidado y que hemos aprendido en el pasado incluso hace muchos años. Reacciona provocando síntomas ansiosos pero lo hace de forma que no podemos controlarlo ya que hemos olvidado qué es lo que nos causa ansiedad. El cerebro reacciona provocando una intensa ansiedad “sin pensar”.

La amígdala utiliza esquemas para guardar información ansiosa. Estos esquemas son adaptativos y buenos para la persona cuando aprende en esa situación. Le ayudan a evitarla y así a protegerse de ella. Con el paso del tiempo y el cambio de las situaciones estos esquemas se vuelven “maladaptativos”, es decir, de forma automática y rápida producen reacciones de ansiedad ante situaciones que no deben producirla. Lo peor de todo es que al ser estas reacciones automáticas la persona no tiene ningún control sobre ellas y lo único que puede hacer es evitarlas. Su amígdala está provocando ansiedad de forma automática y la persona no sabe a qué tiene miedo por lo que no puede cambiarlo. Por ejemplo: Un padre demasiado rígido siempre exige a su hijo Antonio que saque unas notas excelentes y si no lo hace le da a entender su desaprobación. El niño aprende que es válido cuando cumple las altas expectativas de su padre y cuando no las cumple no es válido. Esto ocurre durante toda la infancia y Antonio aprende “valgo cuando cumplo las exigencias de los demás, si no las cumplo no valgo”. Este esquema le hace sacar muy buenas notas durante su infancia por lo que es un esquema adaptativo que le ayuda a no sufrir la desaprobación excesiva de su padre. Como esto ocurre durante toda la infancia el cerebro lo automatiza gracias a la intervención de la amígdala. Antonio piensa así pero no lo sabe, ya no es consciente de ello. Pasan los años y ya en la vida adulta Antonio sufre ATAQUES DE PÁNICO: quiere agradar a todo el mundo, se queda más horas de las debidas en el trabajo sin necesidad por lo que los jefes están encantados con él, siempre hace lo imposible por agradar a su mujer y evitar cualquier discusión con ella, todo el mundo le pide favores y él rápidamente quiere solucionarlos, es el hijo ideal siempre está pendiente de sus padres. Quiere agradar a todos cumpliendo sus expectativas hasta que no puede más y comienza a tener ataques de pánico muy frecuentes. El no sabe qué le ocurre, no sabe de dónde vienen los ataques de pánico que son “como llovidos del cielo”. Lo que ocurre en este ejemplo es que el esquema aprendido en la infancia por Antonio “valgo cuando cumplo las exigencias de los demás y si no las cumplo no valgo” adaptativo para evitar la desaprobación del exigente padre ha pasado a un nivel automático gracias a la amígdala en el que Antonio no es consciente de que piensa así aunque le obligue a buscar la aprobación de todos los que le rodean hasta que no puede más y sufre ataques de pánico. El esquema “valgo cuando cumplo las exigencias de los demás y si no las cumplo no valgo” es ahora maladaptativo y Antonio no sabe cómo salir de su propia trampa arraigada en lo más profundo de su cerebro ya que no siquiera es consciente de ello. En el tratamiento psicoterapéutico es vital APRENDER A CONTROLAR LOS ATAQUES DE PÁNICO para lo que existen técnicas cognitivo-conductuales muy eficaces (test de hiperventilación, descatastrofización, técnicas de control de la respiración…) pero además reeducar la amígdala del cerebro de Antonio para cambiar el esquema maladaptativo. PERO LA PSICOTERAPIA TAMBIÉN DEBE AYUDAR A LAS PERSONAS A SER CONSCIENTES DE CÓMO PIENSAN, es decir, desautomatizar el esquema maladaptativo aprendido en la infancia para poder cambiarlo (una información inconsciente no es susceptible de cambio). SI ÚNICAMENTE SE TRATASEN los ataques de pánico, Antonio volvería a actuar de la misma manera y sus problemas de ansiedad nunca se solucionarían del todo.

Los esquemas maladaptativos no son accesibles conscientemente para la persona que los tiene ya que están automatizados en el sistema límbico (amígdala). Sin embargo sí producen síntomas ansiosos y depresivos. Es decir la persona padece los síntomas como la ansiedad pero no es consciente de dónde vienen, se encuentra anclada en sus aprendizajes pasados que le producen gran malestar pero no es capaz de corregir por sí mismo ese malestar ya que no sabe qué lo produce. Los intensos síntomas como los ataques de pánico, muchas veces actúan como distractores del paciente y del terapeuta pudiendo llegar a desviar el tratamiento hacia técnicas que pueden ser eficaces para tratar el ataque de pánico pero no para solucionar el problemas ansioso de la persona. Los síntomas ansiosos y depresivos son un producto de una forma de pensar e interpretar automática o consciente. Así como los psicofármacos solo actúan sobre la parte superficial del trastorno, los síntomas, la psicoterapia actúa sobre la raíz del trastorno, las cogniciones disfuncionales y los esquemas maladaptativos. LA CLAVE DE UNA TERAPIA EFICAZ ESTÁ EN TOMAR UNA DISTANCIA TANTO POR PARTE DEL PACIENTE COMO POR PARTE DEL PSICOTERAPEUTA DE LOS SÍNTOMAS QUE PRESENTA Y TOMARLO COMO LO QUE SON: UN PRODUCTO MUY MOLESTO DE UNA FORMA DE PENSAR ACERCA DE LO QUE RODEA AL PACIENTE ¿QUE SON LAS HABILIDADES SOCIALES? 

¿Qué son y cuáles son sus limitaciones?

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Precauciones a la hora de aprenderlas

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Comunicación no verbal

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Habilidades de Autoafirmación

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Habilidades Sociales Básicas

Son aquellos comportamientos eficaces en situaciones de interacción social. Las Habilidades Sociales son un arte de relacionarse con las personas y el mundo que le rodea. Son conductas adecuadas para conseguir un objetivo ante situaciones sociales específicas. Nos sirven para desempeñarnos adecuadamente ante los demás. Son formas de comunicarnos tanto verbal como no verbalmente con el otro. ¿POR QUÉ NO TENEMOS HABILIDADES SOCIALES? Las Habilidades sociales como comportamientos que son están íntimamente relacionadas con la forma en la que una persona piensa y siente. La forma que una persona tiene de comportarse socialmente es el resultado de una personalidad forjada en la infancia. A lo largo de la infancia vamos aprendiendo a pensar, sentir y por consiguiente a actuar ante las diversas situaciones de la vida. Son nuestros padres quienes en primera instancia nos enseñan a “ser” y a “comportarnos”. SITUACIÓN

PENSAMIENTO

SENTIMIENTO

ACTUACIÓN

Primer día de clase

“No voy a gustar”

miedo

Permanecer callado y mirar al suelo

Con el paso del tiempo “Permanecer callado” constituye la forma de relacionarnos con los demás. Así es como, llegada la adolescencia, las habilidades sociales son escasas en una persona. Pasados unos años esta forma de relacionarnos con los demás puede hacer que pensemos que no tenemos nada interesante que decir y potencie aún más nuestra escasa habilidad.

SITUACIÓN

PENSAMIENTO

SENTIMIENTO

ACTUACIÓN

Permanecer ante un grupo de gente

“No tengo nada interesante que decir”

ansiedad

Habilidades escasas durante la conversación

En esta página web les ofrecemos un PROGRAMA COMPLETO DE HABILIDADES SOCIALES tanto verbales, no verbales, como concernientes a la autoafirmación para que todas aquellas personas interesadas en saber en qué consiste una determinada habilidad puedan acceder a su conocimiento. Les recomendamos leer previamente el apartado PRECAUCIONES ANTES DE INICIAR EL APRENDIZAJE DE LAS HABILIDADES SOCIALES ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN MUSCULAR PROGRESIVA 

Entrenamiento en Relajación Muscular Progresiva

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Respiración Profunda

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Higiene del sueño

EXPLICACIÓN Cuando usted se encuentra angustiado o nervioso, ciertos músculos de su cuerpo están tensos. Si pudiera aprender a identificar estos músculos podría relajarlos y experimentaría una sensación opuesta a la tensión, se sentiría relajado porque sus músculos están relajados. Nosotros enseñamos la relajación haciendo que ponga tensos ciertos músculos del cuerpo y después los relaje. Los mismos músculos que usted tensa deliberadamente son los que se ponen tensos cuando está angustiado o nervioso. Si usted aprende a tensar ciertos músculos de su cuerpo, conseguirá identificarlos cuando estén tensos; después aprenderá a relajarlos. Si aprende a relajarlos tal como le indicamos y practica siguiendo nuestras instrucciones, al cabo de cierto tiempo podrá relajarse en cualquier situación que le provoque ansiedad. De igual modo, si usted se dirige hacia una situación que prevé desencadenante de ansiedad, puede relajarse justo antes de entrar en dicha situación. Si se ha encontrado en una situación que le ha provocado ansiedad y aún se siente perturbado, puede relajarse y minimizar el efecto de dicha ansiedad. En otras palabras, usted va a usar la relajación como una técnica de autocontrol para el resto de su vida, antes de una situación que le produzca ansiedad, durante la situación, mientras está ansioso, y después de una situación ansiógena si todavía siente ansiedad. Hacer relajación dos veces al día o en cualquier momento en que la necesite le ayudará a mantener un nivel bajo de ansiedad, le ayudará a dejar de sentir miedo de las cosas nuevas y le ayudará también a perder el miedo a ciertas situaciones, así como ayudar a la eliminación del insomnio. PROCEDIMIENTO

Le recomendamos que siga los siguientes pasos en la realización del entrenamiento: 1. Centre toda la atención en el grupo de músculos. 2. Mantenga tensa cada parte de su cuerpo durante 5-7 segundos. Durante esta fase se ha de concentrar en las sensaciones asociadas con la tensión ( dureza, tensión y tirantez de los músculos). 3. Eliminar inmediatamente la tensión que acumula en esos grupos de músculos. No dejar que la tensión se disipe gradualmente. 4. Mantener la atención centrada en las sensaciones del grupo muscular a medida que van estando más y más relajados, notando la diferencia entre tensión y relajación. Manténgase en este estado de 45 a 60 segundos. Algunas partes de su cuerpo pueden requerir más tiempo que otras (por ejemplo la espalda normalmente necesita más tiempo que los brazos) A estas áreas que presentan una especial dificultad se les debe conceder períodos de tiempo más largos. Ir al inicio GRUPOS MUSCULARES FRENTE

Arrugue su frente subiéndola hacia arriba. Note dónde siente particularmente la tensión (sobre el puente de la nariz y alrededor de cada ceja). Ahora relájela rápidamente poniendo especial atención a esas zonas que estaban particularmente tensas. Tómese unos segundos para sentir la agradable sensación de la falta de tensión en todos esos músculos. Es como si los músculos hubiesen desaparecido. La idea es que al tensar una cierta zona de su cuerpo, note dónde está la tensión, y al relajar inmediatamente esa zona pueda identificar qué músculos está relajando. OJOS

Cierre los ojos apretándolos fuertemente. Debe sentir la tensión en toda la zona alrededor de los ojos, en cada párpado y sobre los bordes interior y exterior de cada ojo. Ponga especial atención a las zonas que están tensas. Relaje inmediatamente sus ojos tanto como pueda. Note la diferencia entre las sensaciones. NARIZ

Arrugue su nariz. El puente y los orificios de la nariz están especialmente tensos. Ponga mucha atención en estas zonas. Relaje la nariz rápidamente, dejando toda la tensión fuera. Note como ahora puede sentir esos músculos como perdidos, sin tensión y totalmente relajados. Debe notar la diferencia entre la sensación de tensión y la de relajación. SONRISA

Haga que su cara y su boca adopten una sonrisa forzada. Los labios superior e inferior así como ambas majillas deben estar tensos y rígidos. Los labios deben estar fuertemente apretados sobre los dientes. Relaje inmediatamente los músculos de cada lado de las mejillas y cara. Note la sensación que experimenta cuando todos estos músculos dejan de hacer presión, olvide toda la tensión para relajarse. LENGUA

Coloque su lengua de forma que apriete fuertemente el cielo de la boca. Fíjese en el lugar donde siente la tensión (dentro de la boca, en la lengua, así como en los músculos que están debajo de la mandíbula) Relaje este grupo de músculos, deje caer la lengua sobre la boca.

Ponga especial atención a las zonas que estaban particularmente tensas, y compruebe cómo se encuentran ahora. Note cómo siente relajarse estos músculos. Experimente la diferencia entre tensión y relajación. Ir al inicio MANDÍBULA

Apriete sus dientes (los músculos que están tensos son los que están a los lados de la cara y en las sienes). Relaje la mandíbula y experimente la sensación de distensión. Sienta cómo esos músculos se relajan. De nuevo sienta y note la diferencia con respecto a la tensión. LABIOS

Arrugue sus labios fuertemente. Note la tensión en los labios superior e inferior y en toda la zona alrededor de los labios. Ponga enorme atención en todas estas zonas que ahora están tensas. Relaje los labios. Suelte toda la tensión, concéntrese en estos músculos a medida que se relajan completamente. CUELLO

Apriete y tense su cuello. Intente tocar con la barbilla el pecho, pero al mismo tiempo ofrezca resistencia. Compruebe dónde siente la tensión. Concéntrese en las zonas que ahora están tensas. Relaje inmediatamente su cuello. Note lo que siente a medida que esos músculos llegan a estar más y más relajados. Concentre su atención en las sensaciones asociadas con la relajación que fluye por sus músculos. BRAZOS

Extienda su brazo derecho y póngalo tan rígido como pueda manteniendo el puño cerrado. Ejerza tensión en todo el brazo, desde la mano hasta el hombro. Realice el máximo de tensión. Compruebe cómo se incrementa la tensión muscular en el bíceps, antebrazo, alrededor de la muñeca y en los dedos. Relaje rápidamente el brazo dejándolo caer hasta que de nuevo descanse sobre sus muslos en la posición de relajación. Disfrute de las sensaciones agradables de la relajación que fluye por este área. Note cómo los músculos van estando más y más profundamente relajados. Repita el mismo ejercicio con el brazo izquierdo. Ir al inicio PIERNAS

Levante horizontalmente su pierna derecha arqueando el pie derecho hacia atrás en dirección a la rodilla. Bebe ejercer el máximo grado de tensión. Compruebe dónde siente la tensión (trasero, pantorrilla, muslo, rodilla y pie). Relaje inmediatamente todas estas zonas y baje la pierna rápidamente hasta que el pie derecho descanse sobre el suelo, relaje también la rodilla. Asegúrese que sus piernas están en posición de relajación. Disfrute de las sensaciones de los músculos a medida que se aflojan, se alisan, se calman y se relajan más y más profundamente. Sienta las sensaciones de la relajación profunda, completa en esos músculos. Experimente la diferencia entre tensión y relajación. Repita el mismo ejercicio con la pierna izquierda. ESPALDA

Eleve los hombros como si intentase tocar con ellos las orejas, pero al mismo tiempo ofrezca resistencia. Note dónde siente particularmente la tensión (en los hombros y algo más debajo de la mitad de la espalda). Suelte inmediatamente la tensión, llevando de nuevo el cuerpo hacia la silla buscando la posición original.

Piense solamente en las sensaciones agradables de la relajación. Suelte esos músculos y note cómo se sienten ahora comparados con antes. Ir al inicio TÓRAX

Tense y ponga rígido el pecho, intente constreñirlo como si quisiera reducir sus pulmones. Note dónde siente la tensión (hacia la mitad del tórax y en la parte superior e inferior de cada pecho). Relaje de inmediato su tórax y note cómo desaparece la tensión en estos músculos. Ahora están relajados, experimente la diferencia entre la tensión y la relajación. ESTÓMAGO

Tense fuertemente los músculos de su estómago comprimiéndolos hasta que lo ponga tan duro como una tabla. Note dónde siente la tensión (en el ombligo y alrededor de este, en un círculo de unos diez centímetros de diámetro). Relájelos bruscamente hasta que su estómago vuelva a su posición natural. No olvide que la idea es tener una zona de su cuerpo muy tensa para que pueda notar la tensión en esa zona y la pueda relajar hasta identificar los músculos que usted mismo está relajando. DEBAJO DE LA CINTURA

Tense todos los músculos que están debajo de la cintura, incluyendo las nalgas. Debe sentir como si se elevara de la silla. Debe notar que también se tensan las piernas un poco. Observe las zonas particularmente tensas (trasero, muslos). Relaje estos músculos. Preste atención únicamente a las sensaciones de relajación a medida que tiene lugar este proceso. Tranquilo, sosegado y relajado. Compruebe la diferencia existente entre la tensión y la relajación. Trastornos sexuales

Los estudios existentes apuntan a un elevado número de hombres y mujeres que padecen a lo largo de la vida alguna disfunción sexual. Los problemas más frecuentes en HOMBRES son los trastornos de la erección y la eyaculación precoz, mientras que en la MUJER predominaría el bajo deseo y el trastorno orgásmico. Para abordar adecuadamente estas disfunciones que acarrean consecuencias emocionales importantes a la persona que lo sufre y a su pareja, hemos de atender a diferentes cuestiones: BIOLÓGICAS, PSICOLÓGICAS, de RELACIÓN INTERPERSONAL o CONYUGAL, SOCIAL y CULTURAL. Cuando existe una causa biológica (como alguna enfermedad vascular que dificulte la erección), un fármaco como Viagra o Cialis puede ser eficaz. Pero en la actualidad su popularización está haciendo que se le reste importancia a cuestiones tan importantes de las personas como SUS PENSAMIENTOS, INTIMIDAD, SENTIMIENTOS, EMOCIONES, DESEOS Y NECESIDADES que están impidiendo a la persona tener una vida sexual satisfactoria. Una TERAPIA SEXUAL COGNITIVA-CONDUCTUAL tiene como objetivo devolver a la persona el grado de satisfacción y bienestar personal, en definitiva DISFRUTAR DE LA VIDA SEXUAL.

Las técnicas utilizadas son aquellas que han demostrado ser más eficaces: 1. Terapia Cognitiva de las disfunciones sexuales. 2. Programas educativos sobre la sexualidad 3. Técnicas específicas de la Terapia de Pareja 4. Otras técnicas: 

Desensibilización Sistemática (D.S), aplicado a varias disfunciones.

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Técnica de parada-arranque de Semans aplicada a la eyaculación precoz.

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Técnicas de compresión y compresión basilar de Master y Johnson aplicada a la eyaculación precoz

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Técnicas de "Focalización sensual y sexual", aplicada a varias disfunciones.

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Tratamiento combinado de Hurlbert para el bajo deseo sexual femenino.

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Combinación de terapia sexual y marital de Zimmer para el bajo deseo sexual femenino.

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Entrenamiento del músculo pubocoxígeo en el Trastorno orgásmico.

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Técnica de apuntalamiento en Trastorno orgásmico femenino.

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Terapia sexual de Masters y Johnson para la disfunción orgásmica femenina

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Entrenamiento en masturbación en el Trastorno orgásmico de Herman y LoPiccolo.

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Terapias combinadas con D.S, focalización sensorial, PC y uso de dilatadores en el Vaginismo y Dispareunia

La respuesta sexual humana 

Etapas

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Órganos masculinos

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Órganos femeninos

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Orgasmo en hombre

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Orgasmo en mujer Fármacos

 

Edad

La respuesta sexual humana se caracteriza por una secuencia bien definida de ETAPAS que se pueden expresar de forma diferente en el HOMBRE y en la MUJER. Para cada una de estas etapas existen una serie de CAMBIOS PSICOFISIOLÓGICOS. Constituye una experiencia sumamente compleja en la que la valoración subjetiva del placer es lo fundamental y este no tiene por qué correlacionarse con la intensidad objetiva de los cambios fisiológicos. Está influida por la integración de factores orgánicos, circunstanciales y elementos cognitivos.

ETAPAS EN LA RESPUESTA SEXUAL HUMANA DESEO Ocurre a nivel mental y no tiene trascendencia física evidente. Se caracteriza por el fantaseo con temas relacionados con el sexo y aparece cuando el grado de excitabilidad neurofisiológica, las cogniciones, los sentimientos y las sensaciones conducen a algún tipo de impulso sexual, de manera que se origina la apetencia o necesidad de buscar placer sexual. EXCITACIÓN Se produce como consecuencia de la estimulación psíquica y/o física. Si el nivel de deseo es elevado, la excitación es más rápida e intensa, si es bajo el deseo, la excitación puede no ser suficiente como para que se siga desarrollando el ciclo. A nivel psíquico se caracteriza por un creciente aumento de las sensaciones placenteras. Se evidencian cambios físicos progresivos en ambos sexos, los principales son la creciente tumescencia peneana y la lubricación vaginal. MESETA

Se mantienen e incrementan los niveles de excitación sexual predisponiendo a la persona para el orgasmo. ORGASMO Cuando la excitación llega su punto álgido se desencadena el orgasmo. A nivel psíquico se produce característicamente la caída brusca de la tensión psicológica sexual y a nivel físico contracciones rítmicas de la musculatura perineal y de los órganos reproductores. El varón inmediatamente antes alcanza el denominado "punto de inevitabilidad eyaculatoria" a partir del cual ya no es posible detener la emisión de semen. RESOLUCIÓN Se llega a ella después del orgasmo. Se caracteriza a nivel físico por la detumescencia genital y el retorno del organismo al estado previo, a nivel psíquico se obtiene una peculiar sensación de bienestar y relajación general. Los varones después de la fase de resolución entran en un PERIODO REFRACTARIO durante el que no es posible realizar otro nuevo coito; en las mujeres este periodo teóricamente no se produce, pudiendo, en algunos casos, poder tener más de un orgasmo. Veremos a continuación la respuesta sexual masculina y la respuesta sexual femenina puesto que, aunque cumplen con todas las fases de deseo-excitación-meseta-orgasmoresolución, para un hombre y para una mujer las fases se pueden experimentan de forma diferente: Ir al inicio GRÁFICA DE LA RESPUESTA SEXUAL MASCULINA

Vemos en el gráfico como en primer lugar se produce la EXCITACIÓN, seguida de una MESETA hasta la consecución del ORGASMO. De repente se produce la caída vertical de la línea que indica la RESOLUCIÓN donde el cuerpo del hombre vuelve a su estado anterior. Durante un tiempo (dependiendo de la edad del hombre) éste no podrá tener de nuevo una erección, se trata del PERÍODO REFRACTARIO.

CAMBIOS PSICOFISIOLÓGICOS EN EL HOMBRE

FASE/ÓRGAN O Estado Psíquico

Piel

Pene

EXCITACIÓN

MESETA

ORGASMO

RESOLUCIÓN

Se trata de toda una serie de pensamientos y sentimientos subjetivos de naturaleza afectiva, sensual y erótica altamente placenteros Comienza el rubor

Rubor sexual en cara, tórax, cuello y hombros

Rubor bien establecido

Desaparición del rubor

Erección en 1030 seg.

Aumento de la circunferencia del pene y color más oscuro. Máximo

Contraccion es en la uretra y el pene. Sensación de

Detumescenci a completa de 5 a 30 minutos

CAMBIOS PSICOFISIOLÓGICOS EN EL HOMBRE

FASE/ÓRGAN O

EXCITACIÓN

MESETA

aumento de tamaño justo antes del orgasmo.

ORGASMO

Inevitabilida d eyaculatoria (sensación de que el orgasmo es inevitable).

Escroto y testículos

Las arrugas del escroto se alisan y los testículos se elevan y aumentan de tamaño

Aumento del tamaño de los testículos y elevación de los mismos.

Contraccion es de los vasos deferentes, la próstata y las vesículas seminales que empujan el semen hacia el exterior

Glándulas de Cowper

2-3 gotas de fluido preseminal que pueden contener espermatozoid es

Mayor secreción de las glándulas que conlleva espermatozoide s.

Sin cambios

Erección de los pezones.

Presión o calor interno. Tensión muscular en nalgas y muslos. Aceleración del ritmo cardiaca . Aumento de la presión

El paso de semen por la uretra produce sensación de calor.

Otros

RESOLUCIÓN

Normalizació n de 5 a 30 minutos. Si no ha habido orgasmo la involución puede tardar varias horas.

Retorno al la normalidad en 5-10 minutos.

CAMBIOS PSICOFISIOLÓGICOS EN EL HOMBRE

FASE/ÓRGAN O

EXCITACIÓN

MESETA

ORGASMO

RESOLUCIÓN

sanguínea y respiración más rápida. Ir al inicio GRÁFICA DE LA RESPUESTA SEXUAL FEMENINA

En la mujer, los cuatro estadios: EXCITACIÓN, MESETA, ORGASMO Y RESOLUCIÓN, no se atienen a un patrón fijo como en el caso del hombre. Veamos por colores las clases diferentes de orgasmos femeninos: La línea negra representa un patrón similar al masculino donde se produce una excitación, una meseta plana, un orgasmo marcado (o dos, recordemos que las mujeres pueden experimentar dos orgasmos seguidos), seguido de una resolución o caída de la tensión sexual, para volver a un estado de normalidad. La línea verde representa un primer período de excitación, pero en esta ocasión en lugar de existe un marcado orgasmo, se produce una fase de meseta con numerosos picos de excitación cercanos al orgasmo. Tras esta etapa llega la resolución. La línea rosa muestra una etapa de excitación que va en aumento, sin producirse una meseta, hasta la consecución del orgasmo. A partir de aquí la fase de resolución.

CAMBIOS PSICOFISIOLÓGICOS EN LA MUJER

FASE/ÓRGA NO Estado Psíquico

Piel

EXCITACIÓN

MESETA

ORGASMO

RESOLUCIÓN

Se trata de toda una serie de pensamientos y sentimientos subjetivos de naturaleza afectiva, sensual y erótica altamente placenteros Comienza a enrojecerse

Justo antes del orgasmo: rubor sexual en cara, cuello y hombros

Mamas

Erección de los pezones, aumento de la areola e ingurgitación venosa. Aumento del tamaño.

Nuevo aumento del tamaño de los pechos y de la aureola alrededor de los pezones

Clítoris y labios

Aumento de tamaño del clítoris. Los labios externos se abren y los interiores aumentan de tamaño.

El clítoris se retrae llegando a ocultarse.Congest ión vascular muy intensa en los labios menores que aumentan hasta 2-3 veces de tamaño.

Vagina

Comienza la lubricación. Aumento en longitud y tamaño. Elevación del cuello del útero.

Mayor expansión de la vagina con vasoconstricción de la parte inferior para "atenazar" al pene una vez introducido.

Rubor bien establecido

Desaparición del rubor

Ocasional temblor

Retorno a la normalidad en 30 minutos. Su estimulación puede resultar molesta

El clítoris permanece oculto tras los labios.

Detumescen cia en 5-10 seg. Si no hay orgasmo puede tardar horas. Su estimulación puede resultar molesta

3-15 contracciones del tercio inferior

Normalment e en segundos. Si no hay orgasmo en 30 minutos. Su estimulación

CAMBIOS PSICOFISIOLÓGICOS EN LA MUJER

FASE/ÓRGA NO

EXCITACIÓN

MESETA

ORGASMO

Enrojecimien to.

Otros

Miotonía, escasas gotas de secreción mucosa por las glándulas de Bartolino.

Cambios sexuales con la edad 

Etapas



Órganos masculinos



Órganos femeninos



Orgasmo en hombre



Orgasmo en mujer



Fármacos



Edad

RESOLUCIÓN

puede resultar molesta Tensión muscular en muslos y nalgas. Aceleración del ritmo cardiaco. Aumento de la presión sanguínea. Espiración rápida

Contracciones rítmicas del esfínter anal, hiperventilaci ón, taquicardia

Retorno a la normalidad en segundos o minutos

Debemos diferencia entre lo que es una disfunción sexual y aquellos cambios que se producen por la edad y que son esperables en la población. Presentamos una serie de características que definen el tipo de sexualidad a partir de los 50 años tanto en hombres como en mujeres. Cambios en la sexualidad masculina (mayores de 50 años) 

Descenso progresivo de la biodisponibilidad de la testosterona



Descenso del impulso sexual y de la demanda de coito



Disminución de la eficacia de los estímulos psíquicos para la excitación



Decremento de las erecciones espontáneas nocturnas y matutinas



Necesidad de más tiempo para conseguir una erección



Menor turgencia del pene durante la erección



Menor demanda eyaculatoria



Prolongación de la fase de meseta: respuesta sexual más larga



Menor duración e intensidad del orgasmo



Menor cantidad de semen en la eyaculación



Pérdida rápida de la erección durante el orgasmo



Alargamiento del período refractario

Cambios en la sexualidad femenina (mayores de 50 años) 

Caída de los niveles de estrógenos y progesterona



Atrofia urogenital y disconfort consecuente



Con frecuencia, disminución de la libido



Disminución de la turgencia y erección areolar en los pechos durante la fase de excitación



Necesidad de más tiempo para conseguir lubricación vaginal/li>



Disminución de la expansión potencial de la vagina durante la fase de excitación



Disminución del tamaño clitoridiano, aunque no de su sensibilidad



Menor duración de la fase orgásmica (4-5 contracciones frente a 8-12 en jóvenes)

TODOS ESTOS CAMBIOS NO TIENEN POR QUÉ LIMITAR LA CALIDAD DE LA EXPERIENCIA SUBJETIVA DE LA RELACIÓN INTERPERSONAL Y DEL ORGASMO Drogas y fármacos que interfieren sobre la vida sexual 

Etapas



Órganos masculinos



Órganos femeninos



Orgasmo en hombre



Orgasmo en mujer



Fármacos



Edad

TRANQUILIZANTES Y RELAJANTES MUSCULARES

Sus efectos pueden dar problemas a la hora de conseguir la erección, así como problemas con la eyaculación. Los ansiolíticos producen falta de erección, anorgasmia y falta de deseo. Tratamientos utilizados en Trastornos como la esquizofrenia como el haloperidol pueden producir eyaculación tardía. ANTICOLINÉRGICOS

Estos medicamentos producen su efecto al bloquear los vasos sanguíneos y nervios en unión con los genitales. Son sustancias que se utilizan para el tratamiento de la hipertensión, con lo que las personas con este medicamento puedan presentar problemas con la erección y con la falta de interés sexual. ANTIHISTAMÍNICOS Los medicamentos para combatir las alergias o el asma, pueden afectar a la sexualidad. EFECTO DE DROGAS SOBRE LA VIDA SEXUAL ALCOHOL

Aunque el alcohol se haya podido considerar como un poderoso estimulante para las relaciones sexuales, solo es una primera impresión fruto de la desinhibición que produce el alcohol a muy bajas dosis. No podemos olvidar que el alcohol es un depresor del sistema nervioso y que la desinhibición tan solo es el resultado del primer adormecimiento de funciones de nuestro cerebro superiores que rigen nuestras conductas. Sin embargo tanto en hombre como en mujeres produce efectos negativos sobre las señales fisiológicas de excitación sexual. En el hombre en concreto dosis como 0,08 (límite legal para determinar si la persona está embriagada no hace mucho en nuestro país) produce efectos de supresión de la erección. Disminuye el goce y la intensidad del orgasmo. En las mujeres, incluso consumido con mucha moderación dificulta la respuesta orgásmica. En resumen, parece que aunque parezca aumentar el deseo sexual, dificulta el acto sexual. Es un desinhibidor psicológico pero un inhibidor físico.

Por ejemplo, un hombre utiliza el alcohol para desinhibirse ante una mujer: El hecho de que el alcohol le impulse a tener mayor deseo y mayor desinhibición puede concluir en una relación sexual, pero durante esta relación tiene problemas para tener una erección o para mantenerla, así que la persona se siente mal y ansiosa. La próxima vez que mantenga relaciones sexuales puede anticipar "y si de nuevo me ocurre la pérdida de erección", lo que hace que la ansiedad dificulte de nuevo la relación sexual. Todo esto puede desembocar en un peligroso círculo viciosos del que le sea difícil salir por sí mismo. La cuestión se complica si la solución a este problema trata de buscarla en nuevas sustancias como la viagra para ser capaz de conseguir la erección. En este caso el círculo vicioso está cerrado y la salida es difícil, la persona puede utilizar sustancias para excitarse (alcohol) y sustancias para poder tener la relación sexual (viagra). El consumo continuado de alcohol puede producir trastornos endocrinos, neurológicos y vasculares irreversibles, que reduzcan de forma permanente la respuesta sexual. MARIHUANA Al igual que el alcohol, la marihuana tiene efectos depresores sobre el sistema nervioso, y la relajación tanto física como mental que produce, al igual que en el alcohol la desinhibición que elimina prejuicios sociales, tabúes personales y elimina la ansiedad a la hora de enfrentarse a la relación sexual. Ahora bien, su consumo incrementa el desinterés por el sexo en ambos sexos. En las mujeres además disminuye la lubricación vaginal produciendo coitos dolorosos. A largo plazo, la marihuana inhibe la producción de hormonas masculinas, así como una reducción de esperma, así como un mayor número de espermatozoides anómalos. En las mujeres facilita irregularidades en el ciclo menstrual, además de alteraciones hormonales. Consumos elevados pueden producir daños graves en el embrión, retardo del desarrollo fetal y aumento de la probabilidad de abortos espontáneos. TABACO

Existe una relación entre consumo de tabaco y arterioesclerosis, con lo cual la respuesta de erección se ve perjudicada con el consumo de tabaco. Además, que duda cabe, que el mal aliento que se produce en los fumadores puede hacer que a su pareja no le sean gratas las relaciones sexuales con su pareja. HEROÍNA Y OPIÁCEOS

Los efectos de los opiáceos son muy importantes a la hora de hablar de alteraciones sexuales sobre el deseo sexual, retraso en la eyaculación y fracaso en la erección, también alteraciones en el deseo sexual de la mujer. Las alteraciones hormonales más el estilo de vida que muchas veces conllevan los consumidores de estas drogas, hacen que la sexualidad se vea gravemente afectada. COCAÍNA Es quizás la droga que más fama tiene a la hora de aumentar el deseo sexual. Y aunque es un activador del sistema nerviosos central y produce una fuerte excitación sexual, provoca graves disfunciones sexuales. Se produce disfunción eréctil y priapismo ( erección mantenida y dolorosa), a largo plazo acaba por producir el efecto contrario, y ocasiona falta de deseo sexual debido al deterioro del funcionamiento del sistema nervioso central. Existen mitos como el aumento del las sensaciones cuando se frota con cocaína partes del cuerpo, por ejemplo el clítoris. En estos casos lo único que puede funcionar son las expectativas sobre lo que produce la cocaína puesto que su aplicación local en medicina se utiliza como anestésico. Disfunciones sexuales 

Disfunciones sexuales femeninas



Disfunciones sexuales masculinas



Frecuencia de las disfunciones sexuales

No se conoce con exactitud la prevalencia de las disfunciones sexuales en la población general, a pesar de que existen variaciones importantes según los estudios, los datos existentes apuntan a un elevado número de hombres y mujeres que padecen a lo largo de la vida alguna disfunción sexual. Los problemas más frecuentes en varones son los trastornos de la erección y la eyaculación precoz, mientras que en la mujer predominaría el bajo deseo y el trastorno orgásmico. Las disfunciones sexuales son algo frecuente. Según diferentes autores estaría entre un 50% y un 70% (Haas, 1979; Master y Jonson, 1970; Wiener, 1969). En nuestro país Labrador (1987) señala que aproximadamente el 35-60% de las mujeres presentan algún tipo de disfunción, siendo la más frecuente la falta de interés por el sexo y problemas de excitación. Entre los hombres, alrededor de un 40% tiene algún tipo de disfunción, siendo las más frecuentes la eyaculación precoz y la disfunción eréctil. Disfunciones sexuales femeninas 

Disfunciones sexuales femeninas



Disfunciones sexuales masculinas



Frecuencia de las disfunciones sexuales

DISFUNCIONES SEXUALES FEMENINAS



Trastorno de deseo sexual hipoactivo

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Trastorno de aversión sexual

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Trastorno de excitación sexual

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Problemas para tener un orgasmo

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Falta de orgasmo

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Dispareunia



Vaginismo

TRASTORNOS DEL DESEO SEXUAL

TRASTORNOS DE LA EXCITACIÓN SEXUAL

TRASTORNOS DEL ORGASMO

TRASTORNOS DE DOLOR EN LAS RELACIONES

En todos estos trastornos hay que considerar además: 

Si son primarios o secundarios



Si son absolutos o situacionales



La gravedad o intensidad del problema (si es total o parcial)

TRASTORNOS DEL DESEO SEXUAL HIPOACTIVO Deficiencia o ausencia persistente o recurrente de fantasías/pensamientos sexuales, y/o deseo de o receptividad a la actividad sexual, que causa preocupación personal. Debido a la amplia variabilidad en lo que los individuos perciben como deseo "normal", lo que hace que una persona acuda a terapia es el cambio en ese deseo con respecto al que tenía previamente. ¿Qué es una terapia sexual? 

¿Qué es una terapia sexual?





¿Cómo elegir una buena terapia sexual?



¿Es malo usar una medicación?

Cada persona piensa, siente y actúa de forma diferente. Estas son las premisas de las que parte la Terapia Cognitivo-Conductual. Ante una situación determinada (A), la persona piensa (B) de una forma particular ese hecho, lo que hace que se sienta (C) de una manera determinada. Es decir, nos sentimos en función de cómo pensamos. A continuación la persona actúa en consecuencia para reducir su malestar. Veámoslo con un ejemplo:

El Señor X cada vez se encuentra más preocupado porque desde hace algún tiempo, cuando intenta la penetración con su pareja, pierde la erección. Piensa que no va a ser capaz de mantener su erección el tiempo suficiente como para que su mujer logre el orgasmo, piensa el ridículo al que se tendrá que enfrentar si su mujer ve la flacidez de su pene, y los comentarios que pueden surgir por parte de esta. También piensa que si esto va a más su pareja terminará dejándole puesto que no es capaz a satisfacerla. El señor X se encuentra muy tenso y apenado ante la situación. Así que lo que decide hacer el señor X es penetrar a su pareja rápidamente en cuanto tenga la erección suficiente para no perderla.

Ante una situación (A) como un encuentro sexual, el señor X siente (C1) miedo y ansiedad porque piensa (B) que no poder mantener la erección durante la relación. Todo ello incide para que el Señor X decida poner alguna solución inmediata que le garantice el éxito (C2) y decide penetrar rápidamente a su pareja, incluso sin llegar a cuestionarse si para ella ese también es buen momento. Su forma de pensar condiciona su miedo y su forma de actuar posterior. Así que el problema del Señor X, lejos de solucionarse se va complicando con el tiempo. Es frecuente que en casos así el problema vaya en aumento de la siguiente forma: Tras varios intentos del Señor X por penetrar antes a su pareja, comprueba emocionado que su método pareció funcionar. Pero tras unas cuantas relaciones más volvió a tener problemas para mantener la erección y ésta cada vez se fue perdiendo antes. El Señor X cada vez sentía más temores. Además su pareja se mostraba insatisfecha por la rapidez con la que su marido quería la penetración. El miedo del señor X fue en aumento, lo que hizo que empezase a tener eyaculaciones precipitadas y en otras ocasiones no conseguía la erección incluso ya desde el comienzo de la relación. Las personas funcionamos mediante un complejo engranaje donde aquello que pensamos, sentimos y hacemos interactúa constantemente entre sí.

La TERAPIA SEXUAL COGNITIVO-CONDUCTUAL se encarga de desenmarañar el complejo entramado de pensamientos, sentimientos y actitudes que en un momento determinado interactúan para producir la Disfunción Sexual y que está afectando a los miembros de la pareja. El siguiente paso es aprender a aplicar una forma alternativa de pensar y de reducir los sentimientos de ansiedad que dificultan la relación sexual. Así como desarrollar formas de actuar más beneficiosas para uno mismo y para su pareja. Las técnicas que se utilizan en la Terapia de Pareja Cognitivo-Conductual son las técnicas que hoy por hoy demuestras mayor efectividad. Algunas de las Técnicas Cognitivo-Conductuales que utilizamos son: 1. Terapia Cognitiva de las disfunciones sexuales. 2. Programas educativos sobre la sexualidad 3. Técnicas específicas de la Terapia de Pareja 4. Otras técnicas: 

Desensibilización Sistemática (D.S), aplicado a varias disfunciones.



Técnica de parada-arranque de Semans aplicada a la eyaculación precoz.



Técnicas de compresión y compresión basilar de Master y Johnson aplicada a la eyaculación precoz



Técnicas de "Focalización sensual y sexual", aplicada a varias disfunciones.



Tratamiento combinado de Hurlbert para el bajo deseo sexual femenino.



Combinación de terapia sexual y marital de Zimmer para el bajo deseo sexual femenino.



Entrenamiento del músculo pubocoxígeo en el Trastorno orgásmico.



Técnica de apuntalamiento en Trastorno orgásmico femenino.



Terapia sexual de Masters y Johnson para la disfunción orgásmica femenina



Entrenamiento en masturbación en el Trastorno orgásmico de Herman y LoPiccolo.



Terapias combinadas con D.S, focalización sensorial, PC y uso de dilatadores en el Vaginismo y Dispareunia

Muchos de los Tratamientos que se ofrecen desde la psicología con ciertas Terapias Psicológicas de corte reduccionista o desde la medicina (TERAPIAS FARMACOLÓGICAS) con el uso por ejemplo del Silenafilo (VIAGRA) siguen un modelo médico que insiste en: 

"ALGO QUE NO FUNCIONA", por ejemplo un pene que no se erecta, un deseo que no se tiene, o un orgasmo que llega pronto.



"ALGO QUE LO ARREGLE", por ejemplo: Viagra para el pene sin erección. Un ansiolítico y/o un antidepresivo para el eyaculador precoz. Y un parche de testosterona que aumente el deseo sexual femenino (aún no lo han conseguido pero están en ello). Del mismo modo la utilización de algunas de las técnicas arriba mencionadas utilizadas de forma aislada como si de una técnica mágica se tratase no hacen más que contribuir a un mal entendimiento de la sexualidad humana, añadir más mitos a los ya existentes, y no entender la pareja como un todo demasiado complejo para quedar reducido a una "pastilla azul" o a "un apretón basilar en su pene".

IGUALAR SEXUALIDAD A ERECCIÓN O A UN NÚMERO DETERMINADO DE RELACIONES SEXUALES ES UN GRAVE ERROR De estas malas praxis por parte de médicos y algunos psicólogos se derivan: problemas sin resolver, recaídas innecesarias, efectos secundarios indeseables y contribuir al malestar de la persona transmitiéndole la sensación de que algo en él no funciona bien. LA ELECCIÓN DE UN TERAPEUTA QUE ATIENDA A TODAS ESTAS CUESTIONES ES IMPRESCINDIBLE. Qué es una terapia cognitivo conductual? 

Terapia cognitivo conductual



Distorsiones Cognitivas

Las personas funcionamos mediante un complejo engranaje donde aquello que pensamos, sentimos y hacemos interactúa constantemente entre sí. La Terapia Cognitiva-Conductual, es el tratamiento psicológico que hoy por hoy arroja mejores resultados a la hora de enfrentarnos a un trastorno psicológico. Se trata de una terapia que aborda los problemas que una persona padece desde dos puntos de vista interrelacionados entre sí: 

LO QUE UNA PERSONA PIENSA, lo cognitivo



LO QUE UNA PERSONA HACE, lo conductua

¿CÓMO? MEDIANTE EL MODELO ABC El pensamiento, la emoción y la conducta son tres aspectos psicológicos íntimamente relacionados, de tal manera que un cambio en alguno de ellos producirá alguna modificación en los otros dos.

El pensamiento es el determinante más importante de las emociones. Aunque los hechos externos, actuales o pasados, influyen en las emociones, no son la causa de ellas. Son nuestras percepciones y evaluaciones de esos hechos externos los que influyen directamente en nuestra respuesta emocional. Los individuos construyen su propio mundo. Las creencias en relación con él son las que determinan sus emociones y conductas. Existe, pues, una fuerte relación entre pensamientos y sentimientos. A lo largo de la infancia las personas van configurando sus "esquemas cognitivos básicos" que son el sistema de creencias que la persona elabora en relación a lo que le rodea. Estas creencias

están en la base de toda una serie de pensamientos automáticos irracionales, de distorsiones cognitivas que actúan a modo de filtro a través del cual deformamos la realidad que nos rodea. Si toda mi vida he pensado que no valgo lo suficiente (esquema cognitivo básico), es fácil que ante una situación como ser despedido del trabajo, se activen toda una serie de pensamientos como "nunca más voy a encontrar empleo" (distorsión cognitiva) que me pueden hacer sentir terriblemente mal. El objetivo de la Terapia Cognitiva es aprender a reconocer y cambiar los patrones cognitivos que producen estas ideas y conductas desadaptadas. Esquemáticamente lo representaríamos de la siguiente forma:

Veamos el ejemplo del Señor Y:

El Señor Y está interpretando una situación que es muy desagradable (que le echen de la empresa) como algo terrible, que no va a poder solucionar, y piensa lo que su familia dirá de él (B). Es fácil que de un pensamiento como éste se deriven toda una serie de síntomas ansiosos y depresivos (C1) que conduzcan a la persona a la inmovilización (C2). La terapia Cognitivo-conductual no pretende que vivamos en un mundo sin emociones; la diferencia entre un pensamiento racional y otro que no lo es, no estriba en la presencia o ausencia de emociones, sino en la frecuencia, intensidad y duración de éstas. En el ejemplo del Señor Y no se trataría de que su emoción se disipase, puesto que quedarse sin empleo es una situación verdaderamente desagradable, sin embargo si su pensamiento fuese más racional experimentaría una emoción menor y de más corta duración y, probablemente su conducta fuese en la dirección de buscar otro trabajo. Incidir en modificar esta conducta es importante puesto que si el Señor Y nunca sale a la calle difícilmente encontrará el trabajo que desea. Veremos como el Señor de nuestro ejemplo corrige su B para sentirse mejor:

Distorsiones Cognitivas 

Terapia cognitivo conductual



Distorsiones Cognitivas

Las distorsiones cognitivas son engaños que nos creemos y de los que estamos completamente convencidos. "Distorsionan" la realidad, nuestra realidad, lo que pensamos acerca de nosotros, nuestro futuro y lo que nos rodea.

¿Alguna vez ha visto a un niño llorar desconsoladamente cuando su madre se aleja un minuto para entrar en un tienda de la calle? ¡El niño piensa que su madre no va a volver nunca! ¡Qué disgusto! Alguien se acerca al niño y le dice: "no te preocupes que tu madre vuelve ahora". Automáticamente el niño cambia su cara y deja de llorar. El niño deja de llorar porque su "distorsión cognitiva" se corrige al "darse cuenta" de que su madre vuelve ahora. La distorsión "mi madre no va a volver nunca" causa una gran tristeza y desesperación en el niño y él está convencido al principio de que así va a ser. Está convencido de que su madre no va a volver, si, pero no es cierto, el niño distorsiona la realidad. En el momento en que el niño ajusta su pensamiento a la realidad (su madre vuelve ahora) deja de llorar. Lo ideal sería que nuestra forma de pensar se ajustara como un guante a la realidad. Así nos evitaríamos sentirnos mal, no tendríamos síntomas depresivos ni ansiosos. Desgraciadamente esto no es así. "Todos tenemos distorsiones cognitivas acerca de nosotros mismos, nuestro entorno y nuestro futuro" Cuando por alguna razón que ha tenido que ver con nuestras experiencias pasadas hemos aprendido a distorsionar "demasiado", entonces surge el trastorno psicológico. La persona que tiene "demasiadas" distorsiones cognitivas es porque las ha aprendido en el pasado. En su pasado estas distorsiones cognitivas fueron necesarias para regularse emocionalmente. Imagínese en el ejemplo del niño anterior en vez de que le digan "no te preocupes, tu madre vuelve ahora" se le dice "¡no seas débil, los hombre no lloran!". Es probable que el niño "grabe" en su memoria la cognición "llorar = debilidad" y cada vez que llore en su vida dude de su hombría y se crea débil. Lógicamente las personas que sufren un Episodio Depresivo o algún Trastorno ansioso tienen más de una distorsión cognitiva aprendida e su pasado. No es casualidad que las personas que más depresión y ansiedad padecen son las que han tenido infancias más complicadas. Como decíamos al hablar de los pensamientos automáticos tampoco las personas que se sienten mal suelen ser conscientes de pensar distorsionadamente. Se sienten mal y no saben por qué y por supuesto son incapaces de cambiar sus estados de ánimo. Las distorsiones cognitivas están muy estudiadas por la terapia cognitiva, se engloban en formas concretas que usted reconocerá al leerlas: 

PENSAMIENTO DE TODO O NADA



GENERALIZACIÓN

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FILTRO MENTAL



MAXIMIZAR O MINIMIZAR

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PERSONALIZAR

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ETIQUETACIÓN ERRÓNEA

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RAZONAMIENTO EMOCIONAL



LOS "DEBERÍA"

Si interpretamos a través de estas distorsiones cognitivas el mundo no nos sentiremos bien ya que nuestras interpretaciones serán erróneas. "Nuestras emociones negativas patológicas son siempre el resultado de malinterpretar la realidad que nos rodea y a nosotros mismos".

La interrelación entre cogniciones, emociones y conducta son básicas a la hora de explicarnos qué es lo que nos ocurre. El problema del bajo deseo se abordará de muy diferentes maneras dependiendo de la persona que lo sufra. El enfoque de tratamiento será muy distinto dependiendo de si se trata de una mujer de 50 años que experimenta bajo deseo o el de una mujer de 25 que rara vez ha experimentado deseo y que no está interesada en las relaciones sexuales ni en la búsqueda de un compañero. Causas biológicas: 



Hormonas 

Niveles de andrógenos bajos



Hipotiroidismo

Toma de ciertos medicamentos





Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (antidepresivos)



Antihormonas



Antihipertensivos



Quimioterapia

Ingesta de alcohol y otras drogas

Causas Psicológicas: 

Diferencia en cuanto al distinto enfoque, más genitalizado por parte del hombre, más preliminar en la mujer. La mujer tiene una expresión del deseo de la erótica diferente a la del varón, y no por ello está en situación de bloqueo o inferioridad. No es cuestión de que las mujeres no le den importancia al coito, sino que los hombres le dan más importancia. Se trata de que la mujer encuentre cuál es "su deseo" y no se trate de ajustar al de su marido porque es lo que se debería hacer. Este tema trae muchos problemas a la mujer y de pareja.



Los problemas diarios (estrés laboral, hijos, .)en general afectan más al deseo de ella que de él.



Relación entre la calidad de vida y deseo erótico. No se trata de tener deseos puntuales eróticos mayores sino una calidad de vida erótica mejor. Si la mujer desea soluciones rápidas y/o "mágicas" para la solución a su problema puede sentir una enorme insatisfacción que le ocasione frustración.



Todas aquellas cuestiones relativas a la forma de pensar de la mujer que pueden interferir en su erótica: pensar en el sexo como una obligación: "debería tener más deseo", "mi pareja me dejará por esta cuestión", "mi pareja me será infiel", "debo hacer más el amor", "soy poco mujer". Todos estos pensamientos provocan en la mujer sentimientos de ansiedad y tristeza.



Ansiedad relacionada con el mero hecho de tener relaciones sexuales. En la práctica clínica es frecuente observar que cuando se produce un desajuste entre la cantidad de relaciones que el hombre quiere tener en comparación a la mujer surgirán los problemas. Si el que tiene un mayor deseo es el hombre, iniciará contactos más frecuentes con la mujer. Ésta última puede pensar que su pareja es muy demandante y para que no de lugar un inicio de relación, la mujer evita todo contacto con el hombre, de tal forma que reduzca toda expresión de afecto hacia él. Él, por otro lado se sentirá rechazado. Así los dos miembros de la pareja se irán distanciando más emocionalmente y surgirán numerosos problemas añadidos.



Sentimientos negativos hacia el propia cuerpo, no sentirse atractiva



Incapacidad para expresar intimidad con el propio cuerpo. Las relaciones sexuales se "utilizan" en momentos determinados, pero la sexualidad no es vista como la expresión de afecto mutuo.



Características de la personalidad o Trastorno de la Personalidad que hacen que la persona no vivencie las relaciones eróticas y sexuales como una expresión más de afecto dentro de la pareja, sino que las relaciones cumplan diferentes funciones: atraer a la pareja, excitar a la pareja, descargar la ansiedad, solucionar conflictos con una relación sexual, etc. Por ejemplo en el caso de una persona con un Trastorno Histriónico de la personalidad, las conductas eróticas son muy amplias pero no existe un auténtico deseo de expresión de afectos en la pareja, solo es un deseo por gustar al otro. Solo se excitan cuando ven la excitación de su compañero, su deseo está en función de lo que su pareja los/las desea, les excita que su pareja las desee, no es un placer de su propio cuerpo.



Problemas en las relaciones de pareja que no se resuelven. Escasa calidad de la relación matrimonial

Ir al inicio TRASTORNO DE AVERSIÓN SEXUAL Aversión fóbica persistente o recurrente al contacto sexual y evitar el contacto sexual con un compañero sexual, que causa preocupación. Se teme o se evita las relaciones sexuales. Cuando lo que predomina es la falta de interés en las relaciones, estaríamos ante el caso bajo deseo sexual. Pero si sentimos ansiedad o miedo ante cuestiones relativas a la sexualidad, hablamos entonces de aversión a las relaciones sexuales. Algunas de estas personas no son capaces de mantener determinadas actividades sexuales, por ejemplo sexo oral, mientras que otras manifiestan ansiedad ante cualquier situación que se asocie al sexo, por ejemplo un beso. En algunas ocasiones, si se mantiene en silencio el problema, la persona se mantiene soltera y virgen; en el caso de que tengan pareja, este problema deteriora gravemente la relación matrimonial. En las fobias sexuales se produce una intensa evitación de aquello que está relacionado con el sexo y la erótica debido a la intensa ansiedad que producen las situaciones. Causas psicológicas: 

Historia personal donde hubo agresiones sexuales



Educación muy restrictiva con respecto al sexo.



Presiones importantes de la pareja que "obligue" a la mujer a tener relaciones sexuales mostrando gran enfado si él no accede a ellas.



Algún tipo de confusión o indefinición en la persona en cuanto a la identidad sexual se refiere.



Este grupo de personas parece mostrar, por otro lado, un mayor nivel general de ansiedad ante situaciones no relacionadas con el sexo. Es posible incluso una asociación con el trastorno de ansiedad generalizada.



Existe una correlación entre conductas erotofóbicas y preocupación por pensamientos de tipo sexual y Trastorno Histriónico de la personalidad.

Ir al inicio TRASTORNO DE EXCITACIÓN SEXUAL Incapacidad persistente o recurrente de alcanzar o mantener la excitación sexual suficiente, que causa preocupación personal, lo que podría expresarse como falta de excitación subjetiva o genital (lubricación/hinchazón) u otras respuestas somáticas.

Se caracteriza por una vez iniciada la relación no se producen los cambios fisiológicos esperados (lubricación, tumefacción vaginal, tensión muscular, alteraciones respiratorias, etc). Tampoco aparecen las sensaciones subjetivas asociadas a dicho momento. Es fácil encontrar mujeres que manifiestan este problema asociado al de bajo deseo. También es frecuente encontrar mujeres que aunque se excita, no lo hacen lo suficiente como para que se llegue a producir un orgasmo. Causas Psicológicas 

En general son un conjunto de problemas producidos o mantenidos por ciertos niveles de ansiedad en personas que se muestran excesivamente preocupadas por su buen funcionamiento sexual.



Pensamientos sobre la ejecución correcta del coito: "tengo que parecer muy activa", "ha de fijarse en mi capacidad sexual", "he de dejar una buena impresión"



Pensamientos sobre el propio cuerpo que hagan "desconectar" de la relación: "va a darse cuenta de que tengo un cuerpo feo", "me va a ver mi enorme barriga", "esta postura es poco sexual".



Concentrarse en conseguir que la pareja se excite y no prestar atención a las sensaciones que está experimentando en su cuerpo.



Los pensamientos anteriores es fácil que dejen un "mal sabor de boca" y que condicione los próximos encuentros eróticos, pudiendo en ocasiones abocar en una falta de deseo sexual



Características de personalidad o Trastornos de la personalidad que configuren cierta forma de vivenciar las relaciones sexuales. Por ejemplo una mujer obsesiva- compulsiva puede temer perder el control dentro de una relación sexual y vigilar sus cambios corporales, de tal forma que deja de prestar atención al contacto sexual perdiendo toda las sensaciones físicas y emocionales agradables del encuentro. Del mismo modo una mujer narcisista con grandes deseos de gustar al otro, puede estar tan pendiente de su actuación sexual, que por ese motivo pierda el interés por la relación y deje de estar excitada.



Problemas en la relación de pareja



Falta de información sexual de su pareja, donde a la mujer no se le permita el tiempo necesario para excitarse y no se mantengan las caricias adecuadas para conseguir que su excitación continúe, por ejemplo porque el hombre desconozca la estimulación del clítoris como fuente de placer en la mujer y se concentre exclusivamente en el coito.

Ir al inicio TRASTORNO ORGÁSMICO Dificultad persistente o recurrente, retraso en o ausencia de orgasmo después de una estimulación y excitación suficiente, que causa preocupación personal.

Existen muy diversas formas de conseguir placer sexual y la mujer puede desear otra forma de conseguirlo puesto que la suya no le satisface. Recordemos que en la definición de trastorno orgásmico se incluye la frase "que causa preocupación personal". Por ejemplo, para una mujer el hecho de no tener un orgasmo en algún encuentro sexual con su pareja puede no ser en absoluto importante, sin embargo para otra mujer tener un orgasmo en cada uno de ellos es imprescindible. Otro ejemplo sería el hecho de que para una mujer sea importante tener un orgasmo durante el coito mediante la estimulación del pene en la vagina y para otra el incorporar la estimulación del clítoris manual durante el coito sea lo más normal del mundo. Ir al inicio ¿CÓMO SE PRODUCE UN ORGASMO? Existe aún hoy un error al pensar que existe un único orgasmo femenino producido por la inserción del pene en la vagina. Por otra parte existe también la creencia de que lo que ocurre es que existen dos tipos de orgasmos, o dos tipos de mujeres: las que obtienen orgasmo vía vagina y las que lo tienen vía estimulación del clítoris. Pues bien, parece que la cuestión es la siguiente: la doctora Helen O,Connell en 1998, siguiendo las investigaciones que ya habían hecho Masters y Jonson, Helen Kaplan y Shere Hite que hablaban de la existencia de un único orgasmo clitoriano que se obtiene por estimulación del clítoris y/o de la zona circundante, sea con o sin penetración vaginal. Esta estimulación del clítoris se obtiene por: 

Estimulación oral



Estimulación manual



Estimulación del pene dentro de la vagina, por estimulación indirecta del clítoris. Este orgasmo se logra cuando: 

La postura coital permite que el pene roce el área púbica de la mujer



La entrada y salida del pene en la vagina hace que los labios menores tiren del capuchón que tira del glande del clítoris (esto sucede más bien poco)



La penetración estimula las raíces y los bulbos internos del clítoris

Por tanto todos los orgasmo femeninos son fisiológicamente idénticos, desencadenados por estimulación del clítoris y expresándose en contracciones vaginales. La vagina solo es sensible a la estimulación en el tercio más cercano a su entrada. De aquí que la forma a través de la cual se obtengas orgasmos es muy variada, incluso existe la posibilidad de obtener un orgasmo sin estimulación de los genitales a través de la estimulación de los senos de la mujer, esto se explica por que existe un reflejo mamario-uterino que hace que una estimulación del pezón origine una contracción uterina capaz de generar un orgasmo.

Existen investigaciones para conoce cuál es la forma a través de la cual las mujeres obtienen el orgasmo, en conclusión diremos que del 90% de mujeres que tienen orgasmos, la mitad lo obtienen solamente si existe una estimulación directa del clítoris. Causas Psicológicas 

Pensamientos y sentimientos de la mujer sobre: 

Pensamientos durante la relación sexual sobre la fealdad del propio cuerpo



Temor a lo que puede pensar el hombre sobre ella



Preocupaciones porque tarda demasiado e conseguir un orgasmo(demasiado en comparación a él),



Nervios por temor a no estar a la altura y satisfacerlo,



Angustiada por no causarle o parecerle muy pedigüeña



Características de personalidad o Trastornos de la personalidad que configuren cierta forma de vivenciar las relaciones sexuales. Por ejemplo una mujer narcisista se muestra demasiado preocupada por la imagen que ofrece a los demás, es fácil que durante una relación sexual no pueda alcanzar el orgasmo puesto que está demasiado centrada en ofrecer una "buena imagen".



Desinformación sexual por parte de la mujer y de su pareja sobre la forma de alcanzar un orgasmo. Puede ser que el error de la pareja esté en intentar conseguir un orgasmo tras la introducción del pene en la vagina como único opción.



Sentimientos negativos respecto al sexo.



Sentimientos negativos respecto a una misma



Problemas en las relaciones de pareja

Ir al inicio DISPAREUNIA Dolor genital recurrente o persistente asociado al coito, que causa preocupación personal. Las sensaciones experimentadas son escozor, dolor cortante, ardor o quemazón, picor o dolor y molestia. Difiere mucho de unas mujeres a otras las sensaciones así como su intensidad y localización (puede ser en la entrada de la vagina, en los genitales, o dentro de la vagina). A veces se produce solo al iniciar la relación y otras veces durante toda la relación sexual. Puede suceder en algunas posiciones del coito o en todas ellas.

El coito doloroso puede estar asociado al vaginismo, dado que se puede producir la penetración pero la relación sexual es dolorosa, se postula entonces que se trate de un vaginismo medio. Este problema puede producir una gran tensión en la pareja, puesto que tras comenzar la relación sexual, la mujer decide no poder continuar por el dolor que le ocasiona. Causas biológicas 

Irritaciones vaginales



Desodorantes íntimos



Defectos anatómicos



Algún tipo de patología pélvica



Himen duro



Infecciones del tracto genito-urinario



Enfermedades de la uretra, el riñón o la cistitis



Lesiones a partir de una intervención quirúrgica



Daños producidos en el parto



Cicatrices dejadas durante la episiotomía



Dificultades con la excitación que pueda traer una inadecuada lubricación vaginal



Estado de la musculatura perivaginal y pélvica



Tonicidad de los músculos que rodean la vagina

Causas Psicológicas 

Factores relacionados con la historia de aprendizaje de la sexualidad por parte de la mujer



Factores relacionados con una situación traumática vivida por la mujer como una violación



Características propias de la relación sexual como el tiempo dedicado a los juegos preliminares necesarios para que la mujer lubrique adecuadamente.



Temas relacionados con la insatisfacción con la pareja en general



Temores, afecto deprimido, baja autoestima, desconfianza.

Ir al inicio

VAGINISMO

Espasmo involuntario recurrente o persistente de la musculatura del tercio externo de la vagina que interfiere en la penetración vaginal, que causa preocupación personal.

Consiste en un espasmo o contracción involuntaria de los músculos que rodean el tercio externo de la vagina, especialmente del esfínter vaginal, que son los músculos encargados de su apertura, de modo que si se produce la contracción de estos músculos se puede impedir la entrada del pene en la vagina. Es independiente del grado de excitación que ha alcanzado la mujer. Este espasmo no es notado por la mujer, y lo más común es que no sea consciente de que se ha producido hasta que se intente la inserción del pene, convirtiéndose en algo imposible. Puede ocurrir de una forma temprana, incluso antes del primer coito. Una mujer puede llevar casada años y ser virgen y solo plantearse el encontrar la solución al problema cuando la pareja desea tener hijos. En los casos menos graves, la mujer puede realizar el coito con molestias. Causas biológicas 

Déficit de hormonas sexuales



Distrofia vulvovaginal



Vulvovaginitis



Suelo pélvico hiperactivo



Vulvodinia/vulvovestibulitis



Postcirugía/cicatrices



Dermatosis



Endometriosis



Enfermedad inflamatoria pélvica



Dolor pélvico crónico

Causas Psicológicas 

Reacción refleja aprendida. En algunos casos una mujer que ha sido violada, asocia una penetración a sentimientos de angustia que hacen que se produzca una tensión involuntaria de los músculos vaginales como mecanismo de protección. Pero no solamente se produce el vaginismo por cuestiones de momentos traumáticos previos. En ocasiones pueden asociarse emociones negativas con todo aquello referente a la sexualidad, provocando que la mujer haya tenido muy poco o ningún contacto con su sexualidad, y esta sea percibida como algo a lo que hay que temer. Por lo general son mujeres que desde la infancia han recibido informaciones negativas de la sexualidad.



Características propias de la relación sexual como el tiempo dedicado a los juegos preliminares necesarios para que la mujer lubrique adecuadamente.



Temas relacionados con la insatisfacción con la pareja en general



Temores, afecto deprimido, baja autoestima, desconfianza.

Trastornos sexuales

Los estudios existentes apuntan a un elevado número de hombres y mujeres que padecen a lo largo de la vida alguna disfunción sexual. Los problemas más frecuentes en HOMBRES son los trastornos de la erección y la eyaculación precoz, mientras que en la MUJER predominaría el bajo deseo y el trastorno orgásmico. Para abordar adecuadamente estas disfunciones que acarrean consecuencias emocionales importantes a la persona que lo sufre y a su pareja, hemos de atender a diferentes cuestiones: BIOLÓGICAS, PSICOLÓGICAS, de RELACIÓN INTERPERSONAL o CONYUGAL, SOCIAL y CULTURAL. Cuando existe una causa biológica (como alguna enfermedad vascular que dificulte la erección), un fármaco como Viagra o Cialis puede ser eficaz. Pero en la actualidad su popularización está haciendo que se le reste importancia a cuestiones tan importantes de las personas como SUS PENSAMIENTOS, INTIMIDAD, SENTIMIENTOS, EMOCIONES, DESEOS Y NECESIDADES que están impidiendo a la persona tener una vida sexual satisfactoria. Una TERAPIA SEXUAL COGNITIVA-CONDUCTUAL tiene como objetivo devolver a la persona el grado de satisfacción y bienestar personal, en definitiva DISFRUTAR DE LA VIDA SEXUAL. Las técnicas utilizadas son aquellas que han demostrado ser más eficaces: 1. Terapia Cognitiva de las disfunciones sexuales. 2. Programas educativos sobre la sexualidad 3. Técnicas específicas de la Terapia de Pareja 4. Otras técnicas: 

Desensibilización Sistemática (D.S), aplicado a varias disfunciones.



Técnica de parada-arranque de Semans aplicada a la eyaculación precoz.



Técnicas de compresión y compresión basilar de Master y Johnson aplicada a la eyaculación precoz



Técnicas de "Focalización sensual y sexual", aplicada a varias disfunciones.



Tratamiento combinado de Hurlbert para el bajo deseo sexual femenino.



Combinación de terapia sexual y marital de Zimmer para el bajo deseo sexual femenino.



Entrenamiento del músculo pubocoxígeo en el Trastorno orgásmico.



Técnica de apuntalamiento en Trastorno orgásmico femenino.



Terapia sexual de Masters y Johnson para la disfunción orgásmica femenina



Entrenamiento en masturbación en el Trastorno orgásmico de Herman y LoPiccolo.



Terapias combinadas con D.S, focalización sensorial, PC y uso de dilatadores en el Vaginismo y Dispareunia

Disfunciones sexuales masculinas 

Disfunciones sexuales femeninas



Disfunciones sexuales masculinas



Frecuencia de las disfunciones sexuales

DISFUNCIONES SEXUALES MASCULINAS



Trastorno de deseo sexual hipoactivo



Trastorno de aversión sexual



Dificultad para lograr o mantener una erección



Orgasmos y eyaculaciones precoces (Eyaculación precoz)



Problemas para tener un orgasmo (Orgasmo y eyaculación retardada)



Falta de orgasmo y de eyaculación



Eyaculación sin orgasmo

TRASTORNOS DEL DESEO SEXUAL

TRASTORNOS DE LA EXCITACIÓN SEXUAL

TRASTORNOS REFERIDOS AL ORGASMO

TRASTORNOS DE DOLOR EN LAS RELACIONES



Dolor durante la excitación



Dolor durante la penetración



Dolor durante los movimientos del coito



Dolor al eyacular

En todos estos trastornos hay que considerar además: 

Si son primarios o secundarios



Si son absolutos o situacionales



La gravedad o intensidad del problema (si es total o parcial)

TRASTORNO DEL DESO SEXUAL HIPOACTIVO (BAJO DESEO) Deficiencia o ausencia persistente o recurrente de fantasías/pensamientos sexuales, y/o deseo de o receptividad a la actividad sexual, que causa preocupación personal. Debido a la amplia variabilidad en lo que los individuos perciben como deseo "normal", lo que hace que una persona acuda a terapia es el cambio en ese deseo que tenía previamente.

La interrelación entre cogniciones, emociones y conducta son básicas a la hora de explicarnos qué es lo que nos ocurre. El problema del bajo deseo se abordará de muy diferentes maneras dependiendo de la persona que lo sufra. El enfoque de tratamiento será muy distinto dependiendo de si se trata de una hombre de 50 años que experimenta bajo deseo o el de una hombre de 25 que rara vez ha experimentado deseo y que no está interesado en las relaciones sexuales ni en la búsqueda de una compañera. CAUSAS BIOLÓGICAS 

Enfermedades generales



Cirrosis del hígado



Hemocromatosis



Endocrinopatías



Afecciones genitales dolorosas



Lesiones nerviosas centrales



Consumo de ciertos medicamentos como antidepresivos, antihipertensivos.



Ingesta de alcohol y otras drogas.

CAUSAS PSICOLÓGICAS 

Todas aquellas cuestiones relativas a la forma de pensar del hombre que pueden interferir en su erótica: pensar en el sexo como una obligación: "debería tener más deseo", "mi pareja me dejará por esta cuestión", "mi pareja me será infiel", "debo hacer más el amor", "soy poco hombre". Todos estos pensamientos provocan en el hombre sentimientos de ansiedad y tristeza.



Ansiedad relacionada con el mero hecho de tener relaciones sexuales. En la práctica clínica es frecuente observar que cuando se produce un desajuste entre la cantidad de relaciones que el hombre quiere tener en comparación a la mujer surgirán los problemas. Si el que tiene un mayor deseo es la mujer iniciará contactos más frecuentes con el hombre Éste último puede pensar que su pareja es muy demandante y para que no se de lugar un inicio de relación, el hombre evita todo contacto con la mujer, de tal forma que reduzca toda expresión de afecto hacia ella. Ella, por otro lado se sentirá rechazada. Así los dos miembros de la pareja se irán distanciando más emocionalmente y surgirán numerosos problemas añadidos.



Sentimientos negativos hacia el propia cuerpo, no sentirse atractivo



Incapacidad para expresar intimidad con el propio cuerpo. Las relaciones sexuales se "utilizan" en momentos determinados, pero la sexualidad no es vista como la expresión de afecto mutuo.



Trastornos de la Personalidad, por ejemplo en el caso de un hombre con una personalidad obsesiva-compulsiva, caracterizado por estar emocionalmente bloqueado. La incomodidad que le provocan las emociones no favorece la expresión libre y cómoda de su sexualidad puede llevarle a tener un deseo sexual inhibido



Problemas en las relaciones de pareja que no se resuelven. Escasa calidad de la relación matrimonial

Ir al inicio DISFUNCIÓN ERECTIL

Se caracteriza por la dificultad o imposibilidad de alcanzar o mantener una erección del pene lo bastante firme como para poder llevar a cabo una penetración y realizar el coito.

Afecta a un 7% de los hombres, aumentando esta cifra con la edad. Un 80-90% de las disfunciones se deben a problemas psicológicos, en especial los problemas de impotencia secundaria (que no ocurren desde siempre) y situacional (la disfunción se produce dependiendo de la situación). En general son un conjunto de problemas producidos o mantenidos por ciertos niveles de ansiedad en personas que se muestran excesivamente preocupadas por su buen funcionamiento sexual. Hay que tener en cuenta que el problema de la disfunción eréctil tiene que ver con un inadecuado bombeo de sangre al pene o una retención de dicha sangre para que se mantenga la erección. Para saber más sobre la consecución de la erección Causas biológicas importantes 

Causas vasculares (arteriosclerosis, tabaco, Hipertensión arterial, hiperlipemia, diabetes, enfermedad de peyronie, fracturas pélvicas, traumatismos perineales, fractura de los cuerpos cavernosos, trasplante renal heterotópico, síndrome de Leriche, bypass aortoiliaco o aortofemoral, secuelas de la radioterapia, secuelas del priapismo)



Causas neurológicas





Sistema Nervioso Central ( accidente cerebrovascular, síndrome de apnea del sueño, enfermedad de Alzheimer y de Parkinson, tumor cerebral)



Medula espinal (traumatismos, hernia discal, esclerosis múltiple, infarto medular, enfermedades degenerativas)



Nervios periféricos (neuropatía diabética, neuropatía alcohólica)

Causas hormonales 

Exceso de estrógenos



Hiperprolactilemias



Hipogonadismos



Disfunciones tiroideas



Disfunciones suprarrenales



Hiponutriciones severas

Causas Psicológicas 

Pensamientos sobre la ejecución correcta del coito: "tengo que conseguir una buena erección", "ha de fijarse en mi capacidad sexual", "he de dejar una buena impresión", "si pierdo la erección pensará que soy poco hombre", "si no tengo erección pensará que ella no me atrae lo suficiente", "me dejará en cuanto vea que tengo un problema sexual"



Pensamientos sobre el propio cuerpo que hagan "desconectar" de la relación: "pensará que tengo el pene pequeño","va a darse cuenta de que tengo un cuerpo feo", "me va a ver mi enorme barriga", "esta postura es poco sexual".



La ansiedad derivad de pensamientos como los enumerados anteriormente.



Concentrarse en conseguir que la pareja se excite y no prestar atención a las sensaciones que está experimentando en su cuerpo.



Autoobservación durante la relación sexual



Exceso de preocupación respecto a su compañera



Preocupación exagerada por una "ejecución sexual perfecta"



Estas cuestiones que hemos visto hasta ahora es fácil que dejen un "mal sabor de boca" y que condicione los próximos encuentros eróticos, pudiendo en ocasiones abocar en una falta de deseo sexual



Padecer un Trastornos de la personalidad que configuren cierta forma de vivenciar las relaciones sexuales. Por ejemplo un hombre con una personalidad obsesiva-compulsivo puede temer perder el control dentro de una relación sexual y vigilar sus cambios corporales, de tal forma que deja de prestar atención al contacto sexual perdiendo toda las sensaciones físicas y emocionales agradables del encuentro, perdiendo así la erección. Del mismo modo un hombre narcisista con grandes deseos de gustar al otro, puede estar tan pendiente de su actuación sexual, que por ese motivo pierda el interés por la relación y deje de estar excitada y pierda la erección.



Problemas en la relación de pareja

Ir al inicio EYACULACIÓN PRECOZ

El hombre eyacula con excesiva rapidez durante la interacción sexual, bien antes de iniciar el coito, o bien nada más introducir el pene en la vagina.

Es fácil presentar problemas de eyaculación precoz junto a problemas de erección. Puede ser el caso de un hombre que padezca eyaculación precoz intente técnicas que distraen para no tener urgencia eyaculatoria. De esta forma dejaría de percibir los estímulos de naturaleza erótica y se produciría la pérdida de erección. Las siguientes ocasiones en las que el hombre quisiera tener relaciones sexuales puede ser que la ansiedad anticipatoria (antes de la relación) no le permitiese tener una erección. Y en el caso de que sí la consiguiese, la perdiese de nuevo o volviese a tuviese una eyaculación rápida. Perdiendo así la sensación de cualquier tipo de control sobre la situación. CAUSAS BIOLÓGICAS DE LOS PROBLEMAS DE EYACULACIÓN 

Simpatectomía que lesiona bilateralmente el ganglio lumbar



Cirugía aórtica



Lesiones nerviosas periféricas



Tuberculosis prostática



Lesiones del esfínter vesical interno



Algunos tratamientos hipotensores



Algunos tratamientos neurolépticos



Drogas antiadrenérgicas



Neuropatía vegetativa.

CAUSAS PSICOLÓGICAS 

Al igual que en el caso de la disfunción eréctil, el hombre puede pensar sobre su buena ejecución en el terreno sexual con la mujer, y de esta forma el hombre teme no satisfacer a su compañera por tener una eyaculación demasiado rápida: "no me va a dar tiempo ni a penetrarla", "se quedará insatisfecha", "no cumpliré como hombre", "a ella no

le va a dar tiempo a tener un orgasmo", "¡qué va a pensar de mi!". Todos estos pensamientos harán que la ansiedad del hombre sea alta y, se desate el reflejo eyaculatorio activado por el Sistema Nervioso Simpático (el mismo responsable de la pérdida de erección). 

No percibir las sensaciones que preceden al orgasmo, las sensaciones pre-eyaculatorias. La ansiedad puede ser la responsable de que tan solo perciba el nivel de excitación de la fase final, cuando ya no puede hacer nada por evitar la eyaculación



En otros casos puede que situaciones de estrés o ansiedad en las primeras relaciones sexuales hayan facilitado la aparición de eyaculación precoz, asociándose posteriormente eyaculación precoz e interacción sexual. Una vez que se ha aprendido un reflejo eyaculatorio rápido, es difícil conseguir tener un control sobre la eyaculación. Una vez dado el problema es difícil que se vaya por sí mismo.



Existe una correlación entre eyaculación precoz y fobia social, así como eyaculación precoz y personalidad evitativa. Ambas personas manifiestan problemas a la hora de relacionarse con el otro y la ansiedad siempre está presente en dichas interacicones.



Problemas en la relación de pareja

Ir al inicio EYACULACIÓN RETARDADA E INHIBICIÓN DE LA EYACULACIÓN Se trata de una eyaculación excesivamente lenta o una ausencia de ella. Es una disfunción sexual poco frecuente.

La eyaculación retardada se refiere a la dificultad para eyacular en una relación sexual, que exige una estimulación o una duración del coito más prolongado de lo habitual. En el caso de la Inhibición de la eyaculación, consiste en la incapacidad para eyacular dentro de la vagina. En ambos casos la ansiedad durante la relación sexual puede hacer que el hombre sea incapaz de abandonarse a disfrutar la relación, que sea incapaz de "desconectar" a causa de pensamientos sobre su actuación. Puede ser el caso de un hombre que en un momento determinado le cueste eyacular simplemente porque existen unos ruidos en la habitación de al lado que no le dejan disfrutar. En estas condiciones le costará más de lo normal eyacular. A partir de esta situación el hombre puede pensar: "ella se habrá cansado", "habrá pensado que no me

gustaba lo suficiente", "he hecho el ridículo quedándome a medias", "ella se ha tenido que quedar también a medias". En la próxima relación sexual es fácil que el hombre piense: "espero que hoy no me ocurra lo del otro día", "tengo que estar concentrado", "si tardo en eyacular ella se va a cansar de mi". La ansiedad en este caso va a propiciar que el hombre no preste atención a las señales eróticas que está viviendo y (si consigue mantener la erección), no pueda eyacular. Hombres muy controladores de sus emociones como una persona obsesiva-compulsiva, con poca facilidad para expresar libre y cómodamente su sexualidad, tendentes a la rigidez en su forma de pensar, pueden tener este tipo de problemas. PROBLEMAS DE DOLOR EN LAS RELACIONES SEXUALES El dolor en las relaciones sexuales puede ser dolor durante la excitación, la penetración, los movimientos del coito o al eyacular. La base biológica en estos casos suele ser más amplia que en el resto, aunque los factores psicológicos también pueden jugar un papel importante. Entre las causas orgánicas se encuentran las infecciones en la uretra, vesículas seminales, glándulas prostáticas e incluso de la vejiga urinaria. Entre las causas psicológicas la explicación está en el papel que desempeña la ansiedad en el hombre debido a pensamientos sobre la ejecución del acto sexual y sobre la compañera que produzcan espasmos en los músculos perineales.

Pareja La ruptura familiar está alcanzando tasas muy preocupantes en nuestro país. Por cada 4 matrimonios que se forman, se rompen 3. Canarias, Barcelona, Madrid y Asturias son las provincias más preocupantes. Las consecuencias de las rupturas familiares son muchas y afectan negativamente a padres e hijos, siendo estos últimos los más afectados.

Detrás de cada persona que se divorcia hay un conflicto por resolver y un drama familiar. A todos nos resulta paradójico que existan tales tasas de divorcio si pensamos que amar y ser amado es una de las experiencias más gratificantes de la vida.

Pero el amor no puede ser solo un concepto romántico sino un compromiso que establecemos con el otro para entenderle, apoyarle, permanecer a su lado en los peores momentos, ser tolerante con sus imperfecciones y luchar hasta el final por el mantenimiento de la relación. ¿QUÉ ES LO QUE FALLA EN UNA PAREJA? Cuando comienza una relación las personas pensamos que nuestra pareja es "diferente" y que con la fuerza del amor se superará todo, pero con el tiempo, las desilusiones, los errores en la comunicación, los malos entendidos, las frustraciones y fricciones pueden hacer que la pareja piense que su matrimonio ha sido un error.

Una persona es un complejo entramado de pensamientos, sentimientos y conductas que interrelaciona continuamente con los pensamientos, sentimientos y conductas de otra para formar una PAREJA. Es difícil que un matrimonio desavenido sepa dónde está el verdadero origen del problema, así que atribuyen su malestar a las características negativas del otro y piensan "la culpa de que yo me sienta mal es tuya", antes que a un desajuste entre ambos. Así se acelera el proceso de separación puesto que creemos que cambiando la fuente de nuestros problemas, o sea, la pareja actual, éstos terminarán. ¿CUÁL ES LA SOLUCIÓN? La TERAPIA DE PAREJA COGNITIVO-CONDUCTUAL se encarga de desenmarañar el complejo entramado de pensamientos, sentimientos y actitudes que están interrelacionando para generar el conflicto. A veces los problemas residen en las interpretaciones erróneas que hacemos de lo que el otro dice o hace y que nos causan sentimientos desagradables. Otras veces está en actitudes de un miembro de la pareja que influye negativamente en el otro como el caso particular de los celos, la dependencia o el independentismo . En muchos casos el error está en la comunicación, o en no tener en cuenta la reciprocidad. Todo ello puede dar lugar a un desajuste general de la relación o a desajustes en áreas

determinadas como las actividades en común, los hijos, el trabajo fuera o dentro del hogar, las relaciones sexuales, o incluso la relación con los parientes políticos. ¿QUÉ ME OFRECE UNA TERAPIA? Las Técnicas Cognitivo-Conductuales capacitarán a las parejas de la siguiente forma: 

Adquisición de conceptos comunes sobre lo que es una relación de pareja.



Analizar y comprender el peso de los PENSAMIENTOS DISFUNCIONALES y cómo están influyendo en la forma de sentirse.



Capacitar a las personas para generar alternativas a la "vieja forma de pensar"



Entrenamiento en habilidades de comunicación (habilidades conversacionales y de expresión de emociones)



Entrenamiento en solución de problemas y negociación



Técnicas para aumentar la reciprocidad en pareja



Técnicas para la mejor planificación del tiempo libre, tiempo dedicado al hogar, los hijos, las relaciones sexuales.



Aprender a abordar adecuadamente la explosión de sentimientos y conflictos



Abordaje de problemas especiales como los celos y la dependencia o el independentismo.

Es muy importante que la pareja sepa que tiene opciones, que no es víctima de una mala relación. Que no solo es posible sino que se deben hacer responsables de cambiar la situación por muy difícil que parezca. ¿Qué es el amor? 

Intimidad



Pasión



Compromiso



Cuando no se consigue

Podemos entender el amor (Sternberg, R.J, 1988) como un triángulo en el que cada vértice es un ingrediente necesario para el buen funcionamiento de una relación.

El triángulo que representa el amor ha de ser equilátero, es decir, todos sus lados han de ser iguales. Los tres componentes son de igual importancia. Necesitamos un componente de INTIMIDAD que nos permita acercarnos cada vez más al otro, una PASIÓN que nos permita disfrutar de una cercanía emocional y física. Y todo ello unido mediante un firme COMPROMISO. Es imprescindible si deseamos vivir en pareja, saber cómo se desarrollan cada uno de estos tres componentes. Si anhelamos una relación pero cuando ésta comienza tenemos la sensación de no estar vinculándonos cada vez más a ella, de no estar conociéndonos día a día un poco más, sino que el tiempo pasa y seguimos siendo dos desconocidos, fallamos a la hora de Intimar. Tal vez el problema lo encontremos si no somos capaces a desear la cercanía del otro, una cercanía emocional que cada vez nos aproxima más físicamente. O tenemos la sensación de no estar comprometidos y poder salir fácilmente de la relación. El resultado es siempre el mismo: no alcanzamos a disfrutar de una relación de pareja o bien no la mantenemos a nuestro lado. DEBEMOS LLEGAR A CONOCER LOS MOTIVOS QUE NOS LO IMPIDEN. Si establecemos una relación basada únicamente en la intimidad nuestra relación será de AMISTAD pero no experimentaremos pasión por esa persona ni deseos de establecer un futuro con ella. Intimidad

Si lo que sentimos es un fuerte deseo hacia una persona, nuestra relación será un mero CAPRICHO. Pasión

Si el compromiso de seguir en una relación no va acompañado del resto de factores será un AMOR VACÍO.

Ir al inicio La importancia de la reciprocidad 

Reciprocidad



Pensar mal



Idealizar



Decepcionarse



Lo que no se ve



Intolerante



Egoísmo



Comunicación

Las parejas en conflicto difieren de las parejas con una buena relación en la reciprocidad negativa o positiva. Es decir, las parejas malavenidas responden inmediatamente a la respuesta negativa del otro con una respuesta del mismo signo. Sr. A: "¡Menudas horas!, ¿no decías que hoy ibas a llegar más temprano?" Sra. A: ¡Qué más quisiera yo!, ¿de dónde te crees que vengo? Sr. A: "Pues yo he tenido que ayudar a la niña a hacer los deberes y la cena sin hacer" Sra. A: ¿Y no puedes intentar hacer ambas cosas? Sr. A: "Pues ven antes a casa, que es lo que deberías" Por el contrario, cuando ambos esposos dan frecuentemente gratificaciones a las necesidades personales, sociales, emocionales y tangibles del otro, se pone en marcha una espiral positiva. Sr. A: "¡Menudas horas!, ¿no decías que hoy ibas a llegar más temprano?" Sra. A: "¡Cuánto lo siento cariño!, ¡Seguro que has tenido que encargarte tú de todo! Sr. A: "¡Pues sí, he tenido que ayudar a la niña a hacer los deberes y no me ha dado tiempo a preparar la cena!" Sra. A: "Mira, yo me cambio de ropa en un momento y nos ponemos juntos a hacerla: ¿te parece?". Eres muy buen padre A. Sr. A: "Gracias cariño" Aunque la primera intervención de un esposo sea de signo negativo, va seguida de otra de signo positivo que neutraliza la primera. Ir al inicio Pensar mal sobre la pareja 

Reciprocidad



Pensar mal



Idealizar



Decepcionarse



Lo que no se ve



Intolerante



Egoísmo



Comunicación

El Señor C entra en casa después de una larga jornada de trabajo, llega cansado y busca en el silencio del salón un momento de tranquilidad antes de zambullirse en los quehaceres familiares. Su esposa entra en la sala y comienza a narrarle su día entre el trabajo, los niños y la casa. El señor C piensa: "menuda desconsiderada, lo único que le preocupa es ella y sus cosas", "¿no verá que estoy cansado?". El Señor C atribuye a su mujer ciertas actitudes de egoísmo y desconsideración y se enfada con ella. Pero la Señora C también hace atribuciones a las actitudes de su marido y piensa de él: "El cree que solo su trabajo es estresante, el mío no importa", "debería ocuparse más de su familia y no tanto de él mismo". La Señora C ve a su marido también como un desconsiderado y egoísta, así que también se enfada con él" Antes de pensar que lo que ha pasado es fruto de un malentendido (él solo quiere descansar unos minutos y ella solo quiere un poco de atención sobre su día), las parejas desavenidas piensan mal uno del otro y le atribuyen a su compañero características como el egoísmo, la desconsideración o la maldad. Las dos cuestiones principales, como en el caso del "matrimonio C", que más disputas acarrean en la pareja versan sobre dos formas de interpretar las actitudes de la pareja: 

"Yo no te importo" El Señor C piensa que no importa a su mujer: "menuda desconsiderada, solo piensa en ella". La Señora C piensa que no importa a su marido: "debería ocuparse más de su familia"



"Me subestimas" >El Señor C piensa que su mujer le subestima: "¿no verá que estoy cansado?" La señora C piensa que su marido le subestima: "el cree que solo su trabajo es estresante".

Incluso pueden llegar a atribuir al otro intenciones malévolas como: 

"Ella actúa así porque es mala"



"Él actúa así a posta"



"Lo hace porque me odia"

Lo que un miembro de la pareja percibe e interpreta de su pareja puede ser más importante que los actos mismos. Puede producir mayor malestar a un hombre pensar que su mujer no le habló durante la cena porque está pensando en abandonarle, que el hecho mismo de no haber hablado durante una comida. Puede ser desagradable no hablar en toda la cena pero lo peor es hacer una interpretación de ese silencio.

Aunque las conclusiones que sacamos sobre la actitud del otro provienen de señales borrosas (una mirada, un gesto, una frase, una acción), las experimentamos como verdaderas y nos producen gran malestar. Del "era perfecto" al "no lo soporto" 

Reciprocidad



Pensar mal



Idealizar



Decepcionarse



Lo que no se ve



Intolerante



Egoísmo



Comunicación

Cuando dos personas se enamoran, van más allá de un sentimiento de amor tranquilo y sereno. Se produce una verdadera alteración de la conciencia donde se puede perder la capacidad de ser realista y no reparar en las diferencias de cultura, religión, edad, filosofía acerca de la vida o simplemente intereses en común. La Señora D siempre había mostrado mucho interés en el baile. A su pareja esto le pareció estupendo al comienzo de la relación, le encantaba ver cómo bailaba y disfrutaba dando sus primeros pasos. Pero lo que en un principio fue admirable terminó con su relación por la cantidad de horas que ella le dedicaba. Nunca pensaron que algo así les separaría. La idealización del ser amado es un filtraje positivo sobre todo lo que el otro hace, todo lo que el amado hace o dice es maravilloso. Con el tiempo puede darse el proceso opuesto y filtrarse negativamente todo lo que el amado hace, pasando a ser catalogadas todas sus acciones como indeseables. Idealizar a una persona, pensar que todo en ella es perfecto puede hacer que nos desilusionemos con la misma rapidez. Lo que atrae a dos personas no es suficiente para mantener una relación. Ir al inicio La decepción 

Reciprocidad



Pensar mal



Idealizar



Decepcionarse



Lo que no se ve

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Intolerante



Egoísmo

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Comunicación

Cuando se inicia una relación de pareja se colocan unas expectativas en el otro que pueden ser muy elevadas. Podemos querer que el otro SIEMPRE cubra nuestras expectativas y no tolerar un margen de error. Al Señor N le enamoró la capacidad de su mujer para escuchar y ponerse en su lugar, siempre que tenía algún problema consultaba con ella la mejor forma de resolverlo y su mujer le aconsejaba. Con el paso del tiempo las opiniones de su mujer no eran suficientes para ayudarle. Su mujer no era lo suficientemente resolutiva. Y comenzó a sentir cierta decepción con ella tildándola de insegura. Su error estaba en pensar que ella debía ser capaz de solucionarlo todo, no cubría todas sus expectativas. A medida que avanza la decepción, un hecho aislado puede hacer que se le coloque a la pareja una etiqueta, por ejemplo si en alguna ocasión no se obtiene atención de la pareja se piensa "es una insensible", si a veces a la pareja se le olvida un recado le decimos que "no se puede contar con ella", si no escucha siempre que queremos es una "egoísta". En realidad la gente no se mueve en dos polos: o puntual o impuntual, o responsable o irresponsable, sino que solemos tener un poco de todo. Cuanto más estrecha es la relación con una persona más inflexibles son nuestras expectativas, más todo-o-nada nos volvemos, es decir, es más fácil que le perdonemos a un amigo su tardanza que lo hagamos con nuestra pareja. Podemos pensar que si la pareja llega tarde es una irresponsable mientras que probablemente seríamos menos severos con nuestro amigo. Ir al inicio Qué hay detrás de las palabras?. Lo que no se ve 

Reciprocidad

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Pensar mal

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Idealizar

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Decepcionarse

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Lo que no se ve

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Intolerante

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Egoísmo

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Comunicación

La Señora H mantiene una relación con el Señor H que estuvo casado con anterioridad. En una ocasión la Señora H encuentra en el maletero de su coche el anillo de casado con su anterior pareja. Veamos la discusión: Srta. H: Dice: "¿Qué hace aquí tu anillo de casado?" Piensa:[si aún guarda el anillo de casado es porque ella aún le importa]. Sr.H: Dice enfadado: "¡Qué tonterías tienes, es un simple anillo, lo tendré donde quiera!" Piensa: [le está dando importancia a un simple anillo, es una sensiblera. Siempre está igual queriendo salirse con la suya] Srta. H: Dice enfadada: "¿Tonterías? ¡Guardar un anillo en un coche sí que es una tontería!" Sr. H: Dice aún más enfadado: "¿Me estás llamando tonto?" El Señor H no ve lo que hay detrás de las palabras de su novia. Él no se da cuenta de que el anillo simboliza algo más que un aro recubierto de oro y que ella le pide seguridad en la relación. Al mismo tiempo ella no ve que detrás de las palabras de él se esconde un deseo por mantener cierta autonomía para decidir qué hacer con las cosas. Solo ve que ella le intenta mandar continuamente lo que tiene que hacer. A las parejas con conflictos frecuentes les cuesta ver qué es lo que el otro trata de decir con lo que calla más que con lo que habla. Lo que decimos literalmente en un conflicto esconde casi siempre motivos emocionales de gran importancia. Ir al inicio Ser intolerante con los rasgos diferentes a los propios 

Reciprocidad

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Pensar mal

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Idealizar

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Decepcionarse

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Lo que no se ve

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Intolerante

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Egoísmo

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Comunicación

Desde que viven juntos el Señor T y su esposa la Señora T, discuten a menudo por lo metódico que es él. Siempre quiere tener la casa perfecta y se afana una y otra vez en cuidar los detalles en el hogar para que todo esté "colocado y en su sitio". La Señora T no es tan ordenada con sus cosas y se producen enfrentamientos entre ambos. Él dice "no soporto más la convivencia con ella", "es un desastre", "deja tirado todo en cualquier sitio". Vemos cómo ambos miembros de la pareja tienen rasgos diferentes de personalidad. El Señor T es metódico y concienzudo, la Señora T más despreocupada. Ninguno de los dos se acepta mutuamente. Cada uno de ellos está convencido de tener la razón sobre lo que es el orden, no aceptan que ambos son diferentes y la misma cuestión para uno es grave y para el otro insignificante Convertirse en un egoísta 

Reciprocidad

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Pensar mal

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Idealizar

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Decepcionarse

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Lo que no se ve

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Intolerante

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Egoísmo

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Comunicación

Cuando comienza una relación, el deseo de hacer feliz al otro y establecer con él un vínculo es muy potente. Las muestras de generosidad y altruismo son amplias. Pero según se desarrolla la relación, lo que antes era "me encanta prepararle su plato preferido", se convierte en "debo hacer la comida". Lo que antes era "si tu lo deseas, iremos a ver a tu familia", se convierte en "tengo la obligación de ir a ver a tu familia". Lo que en un principio vemos como algo que hacemos porque a nuestra pareja le hace feliz, pasa a ser una obligación. Muchas parejas que discuten frecuentemente es porque algún miembro de la pareja, o los dos se han vuelto egoístas. Después de unos años de matrimonio la Señora E le dice a su esposo que es un egoísta, que sus deseos y sus aficiones van primero y que después va ella. Sra. E: "Desde que mi madre enfermó no has venido conmigo ni un solo fin de semana a verla" Sr E: "Ya pero es que tú tampoco fuiste el año pasado a ver a mi padre y yo no dije nada" Sra. E: "Eres un egoísta, solo piensas en ti"

Sr. E: ¡Que solo pienso en mi!, ¿Y quien se ha encargado este fin de semana de todas las cosas de casa y los niños? El miembro de la pareja egoísta adopta una serie de técnicas para proteger su autoestima y no reconocer su falta de generosidad: 

Protegerse contraatacando a la pareja: "Ya pero es que tú tampoco fuiste el año pasado a ver a mi padre y yo no dije nada"

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"Protegerse con otras acciones que sí ha hecho por el bien de la pareja: ¡Que solo pienso en mi!, ¿Y quien se ha encargado este fin de semana de todas las cosas de casa y los niños?

No nos damos cuenta de que egoístamente buscamos todos aquellos datos que nos favorecen en la disputa conyugal defendiéndonos de algo que consideramos un ataque a nuestra persona. Queremos vencer al otro. Ir al inicio Cuando lo que falla es la comunicación 

Reciprocidad

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Pensar mal

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Idealizar

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Decepcionarse

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Lo que no se ve

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Intolerante

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Egoísmo

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Comunicación

En ocasiones, las parejas fallan en algo tan aparentemente sencillo como la comunicación. Parece fácil hablar pero a veces las palabras se convierte en verdaderas armas contra el otro, o simplemente no hay palabras, lo que lleva más a un problema de incomunicación. Veamos algunos ejemplos. 

USO DE INDIRECTAS Y AMBIGÜEDADES

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COLOCARSE A LA DEFENSIVA

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MONÓLOGOS E INTERRUPCIONES

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LA SORDERA Y LA CEGUERA

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NO EXPRESAR LOS SENTIMIENTOS NEGATIVOS ADECUADAMENTE

USO DE INDIRECTAS Y AMBIGÜEDADES A veces una persona que en la vida diaria es capaz a expresarse con claridad, cuando llega el momento de hablar con su pareja se bloquea y comienza a expresar sus opiniones de un modo vago, da vueltas alrededor del asunto pero no concreta nada, se pierde en detalles triviales. La Señora C deseaba salir a cenar con su marido el sábado. Sra. C: "este sábado es mi cumpleaños, ¿recuerdas?" Sr. C: "Sí, claro que me acuerdo" Sra. C: "¿Qué te apetece que hagamos?" Sr. C: "Bueno yo había pensado en pasar el día con los chicos" Sra. C: "¿qué es que no quieres que pasemos el día juntos?" Sr. C: "pero si los dos iremos a ver juntos a los chicos". No hay quien te entienda, ¿Qué es que tu habías pensado en otra cosa?" Sra. C: "Déjalo, no te esfuerce, ya veo lo que te importo". Sr. C: ¿? La Señora C desea ir a cenar el día de su cumpleaños con su marido pero no se lo propone. En lugar de ello espera que su marido adivine cuáles son sus deseos. COLOCARSE A LA DEFENSIVA El temor a ser rechazado hace que una persona se cloque a la defensiva cuando se trata de hablar sobre algo que a un miembro de la pareja no le ha gustado. El Señor L había quedado con su mujer para acudir al psicólogo a las cinco pero éste se duerme la siesta y no llega a tiempo. Sra. L: "Son más de las cinco, llegas tarde para nuestra cita" Sr. L: "Bueno, podías haber entrado tú a hablar con el psicólogo" Sra. L: "Quedamos en acudir los dos juntos, ¿recuerdas?" Sr. L: "Eres una exagerada, no me parece que sea para tanto, ni que no hubiese venido" Sra. L: "¿Exagerada? Has llegado tarde a una cita importante, eso trato de decirte Sr. L: "Eres insoportable, he de ser perfecto. Es la única vez que llego tarde""¿Qué es que a ti nunca te pasa?" El Señor L es incapaz de reconocer que se ha equivocado y se coloca a la defensiva continuamente. No escucha lo que su mujer le pide ni trata de entenderla, tan solo se defiende, lo que provoca la frustración de su mujer. Ir al inicio MONÓLOGOS E INTERRUPCIONES

Parece obvio recordar que las personas tenemos diferentes formas de expresarnos, unas personas hablan más y otras menos. Pero en pareja esta es una cuestión muy importante a la que no se le suele prestar atención. Una persona que habla mucho, con muchos ejemplos, puede inundar al otro y hacer que pierda el hilo de la conversación y terminar por no participar en ésta. En conversaciones del día a día puede no suponer demasiado problema pero en una discusión conlleva a una gran frustración para ambos miembros de la relación. Es fácil que al final de ésta el hablante reproche al escuchante no haber dicho nada. Sra. A: "No se cómo pudiste hacer ese comentario en público". Sr.A: "La verdad es que." Sra. A: "Bueno, realmente no es la primera vez que lo haces, no sé de qué me sorprendo. Recuerdo que en la cena que tuvimos (.), , bueno y el año pasado cuando (.). Sr. A: "En esa ocasión." Sra. A: "Bueno, aquella cena fue memorable, ¿Te acuerdas de lo que me dijiste al llegar a casa?" Sr. A: "¿De que cena me hablas?" Sra. A: "No se para que hablo contigo, ni siquiera te acuerdas de que cena estoy hablando" La Señora A, parece que tiene muchas cosas que resolver con su marido, pero la forma de hacerlo no hace que se solucione nada. Ir al inicio LA SORDERA Y LA CEGUERA Es sordo el que no quiere oír. Es ciego el que no quiere ver. Con LO QUE DECIMOS, transmitimos una idea pero detrás de esta idea está aquello que queremos decir con lo que decimos. Y aunque el emisor casi siempre puede ser más directo, el receptor de nuestras palabras también ha de saber descodificar lo que queremos decir con lo que decimos. Si le preguntamos a alguien: ¿tiene hora?, no esperamos que nos conteste de una forma literal: "Sí"; entendemos que lo que quiere decir es "¿me puede decir qué hora es?". En una conversación en pareja es necesario saber qué hay detrás de lo que la pareja quiere decirnos. Eso es conocer a una persona. Con CÓMO DECIMOS LAS COSAS, también transmitimos mucha información que el receptor ha de saber descifrar. La comunicación no verbal es tan importante como lo que decimos y transmitimos tanto con nuestras palabras como con nuestros gestos. Sr. V: "¿Qué tal te ha ido en tu trabajo hoy?" Sra. V (con voz baja y mirada triste): "Bueno, bien más o menos" Sr. V: "Pues yo bien también, aunque fíjate lo que me dijo el jefe hoy (..) Si no sabemos observar a nuestra pareja o no queremos hacerlo, es difícil que se de una comunicación eficaz y podemos crear una gran frustración en el otro miembro de la pareja.

Ir al inicio NO EXPRESAR LOS SENTIMIENTOS NEGATIVOS ADECUADAMENTE Al igual que es sumamente importante transmitirle a nuestra pareja sentimientos positivos también lo es expresar adecuadamente los sentimientos negativos. Los sentimientos negativos más comunes son tristeza, dolor, soledad, fastidio, celos, enfado, frustración, y desacuerdo, entre otros. No sabemos expresar emociones negativas cuando: 1. Expresamos nuestra emoción negativa mediante indirectas Es lógico sentirse molesto si a nuestra pareja se le ha olvidado la fecha del aniversario, pero decírselo mediante indirectas no mejora la situación Sra. L: "Te noto preocupado: ¿te pasó algo en el trabajo?" Sr. L: "No nada, cosas mías"¿Qué tal tu día? Sra. L: "Todo bien, he estado tan liada que se me ha olvidado hasta comprar para la cena" Sr. L: "Si solo fuese eso" Sra. L: "No entiendo, ¿a qué te refieres? Sr. L: "¿A que no se te olvidó el café con tus amiguitas?" Sra. L: "¿Qué estás tratando de decirme?" Sr. L: "Nada déjalo, ahora ya da igual" 2. Expresar las emociones negativas acusando al otro Sentirse mal por algo que ha hecho el otro es lógico que suceda pero, si le acusamos del malestar que sentimos de una forma "agresiva", es imposible llegar a un acuerdo para que no se vuelvan a repetir las conductas indeseables. Sra. P: "No vuelvo a salir nunca más con tus amigos, me has ridiculizado!, ¡Eres un bocazas que solo piensa en hacer la broma, egoísta!" Sr. P: "¿Bocazas?, ¿egoísta?... 3. Acumular la expresión de emociones negativas Con frecuencia un miembro de la pareja puede no expresar su malestar al otro, puesto que no le parece grave la emoción ("Bueno, tan solo estoy un poco ofendido/a, no es para tanto, se me pasará"), porque confía en que no se vuelva a dar ("Seguramente no vuelve a suceder, yo también lo olvidaré"), porque tiene miedo a que conlleva a una discusión ("Si le digo que no me gustó, quizás se enfade conmigo y discutamos"), o tal vez porque no quiere que su pareja piense mal de él/ella ("Si se lo digo, pensará que soy una persona protestota e insoportable"). De esta forma se acumulan sentimientos negativos que con el tiempo terminarán saliendo a la luz, tal vez desplazados de la fuente que los originó. Los celos, la dependencia y el independentismo 

Los celos

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La dependencia

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El independentismo

En una relación de pareja, uno de los miembros o ambos, puede experimentar ciertas sensaciones que le hacen sufrir tremendamente ante las actitudes del otro. Por ejemplo, LOS CELOS hacen que una persona se sienta angustiada cuando su pareja se relaciona con otras personas, va al trabajo, sale a cenar con sus compañeros, etc. Otro de los comportamientos íntimamente relacionado con el anterior, es LA DEPENDENCIA de un miembro de la pareja hacia el otro. El dependiente se sentirá abandonado a su suerte cada vez que su pareja no está a su lado. El INDEPENDENTISMO. Quien no logra el compromiso en también una persona que no maneja adecuadamente el concepto de libertad. Pero además, no solo sufre "el celoso", "el dependiente" o "el independiente" sino que su pareja es lógico que se sienta afectada tanto por observar el malestar de su compañero como por las consecuencias de la conducta de éste. Imaginemos a una persona que intenta controlar al otro mediante la violencia, o a otra que transmite a su pareja la sensación de no "meter los dos pies en el tiesto". Cuando hay un problema de pareja los dos son víctimas. Los conceptos que veremos como los anteriores no son entes independientes sino que pueden estar relacionados entre sí. Por ejemplo, si una mujer con rasgos dependientes se relacionase con un hombre cuyos rasgos se caracterizasen por el independentismo, es fácil que ella terminase por desconfiar cada vez más de él y sintiese celos. En este caso cada uno responsabilizará al otro de su malestar. 

Ella dirá que él es el problema porque es muy independiente.

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Él dirá que ella es el problema porque es muy dependiente

Se trata de saber cómo interactúan los diferentes conceptos entre sí. LOS PROBLEMAS DE PAREJA SON COSA DE DOS Los celos 

Los celos

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La dependencia

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El independentismo

La inseguridad está en la base de los celos. Tiene celos quien no sabe amar, quien es desconfiado. Sentir miedo al pensar que una persona a la que queremos nos dejase, es normal. Pero si la emoción que experimentamos es DEMASIADO INTENSA Y NOS OCURRE CON DEMASIADA FRECUENCIA, quizás estemos ante un problema de celos. Es decir, si nos sentimos demasiado angustiados, y/o lo experimentamos habitualmente. Si bien los celos no son exclusivos de las relaciones de pareja, cuando son patológicos suelen ser con respecto al amado/a. Un caso de celos Situación que desencadena los celos Hace tiempo que la Señora G le cuenta a su marido al volver de la oficina lo amable que es su nuevo compañero de trabajo, lo mucho que se ayudan mutuamente y la cantidad de proyectos que tienen pensado sacar juntos adelante. EL SEÑOR G Lo que siente el señor G: El Señor G no dice nada al respecto, finge ante su mujer no importarle la nueva amistad, pero empieza a sentirse humillado y menospreciado frente al supuesto rival. Cada vez que la Señora G habla de su trabajo, el Señor G muestra indiferencia, pero cada vez sospecha más y más acerca de si su mujer sentirá algo por su compañero. Cada vez que su mujer se retrasa, o se queda a comer en la oficina, el Señor G siente mayor ansiedad que empieza a producirle problemas de sueño y de concentración en su trabajo. Lo que piensa el señor G: El Señor G siempre ha pensado que su mujer vale más que él y que algún día se daría cuenta de ello y le abandonaría. "Solo es cuestión de tiempo", pensaba él. Y ese día había llegado. Lo que hace el señor G: El malestar comienza a ser tan intenso que el Señor G no puede más y empieza a tener una serie de comportamientos dirigidos a comprobar si los pensamientos que tiene son ciertos. Así que la indiferencia del principio pasa a ser un fuerte interrogatorio cada vez que su mujer llega a casa, le hace llamadas telefónicas constantes, aparece inesperadamente por la oficina, registra sus objetos personales, y quiere más relaciones sexuales con ella. ¿Y LA SEÑORA G? En un principio la Señora G dedicaba grandes esfuerzos a tranquilizar a su marido, pero éstos resultaron se infructuosos: cada vez dedica más tiempo a contar pormenorizadamente lo que ha hecho durante el día en la oficina, así como contestar al teléfono las innumerables veces que éste suena y que empiezan a traerle reprimendas de su jefe. La Señora G se siente perdida y no sabe qué hacer:

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Si le cuenta cada hecho con detalle - él pregunta más

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Si resume su día de oficina - él se enfada

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Si coge el teléfono cuando suena - cada vez suena más

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Si no lo coge - su marido se presenta en la oficina

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Si le recrimina que le registre su bolso - él la culpa de ser la responsable de sus celos

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Si no lo menciona cuando se da cuenta - Su marido cada vez la registra con menos decoro

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Si cede al aumento del deseo de relaciones sexuales - Se siente utilizada

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Si no cede al deseo de él - Él lo presenta como muestra del deseo hacia el otro

Los celos se pueden producir por varios motivos: LA INSEGURIDAD Y BAJA AUTOESTIMA. Representa la mayoría de los casos de celos Las personas celosas no se consideran valiosas en sí mismas. Si son valiosas es porque su pareja les quiere, es decir, son valiosas porque su pareja les da validez, no porque la tengan ellos mismos. Dependen del otro para sobrevivir emocionalmente, la presencia del otro es imprescindible. Del mismo modo, es fácil pensar que si el celoso siente que no vale nada, cualquiera vale más que él, y el otro puede verlo e irse. En la base de casi todos los Trastornos de la personalidad o rasgos de dichas personalidades, (que no constituyen entidad clínica pero que son lo suficientemente importantes como para que generen problemas interpersonales), está la creencia de la poca valía personal. Algunas de estas personalidades han aprendido a buscar en el otro una fuente de seguridad de la que ellos carecen. Veamos algunos ejemplos: 1. Una PERSONALIDAD DEPENDIENTE manifiesta una excesiva y generalizada necesidad de ser cuidada. Es probable que el dependiente sienta celos de su pareja pero no tendrá confrontaciones con ella. Adoptará una actitud sumisa y condescendiente. Se sienten incapaces de enfrentarse al mundo solas, así que se aferran a su pareja. Sienten un malestar muy intenso cuando están solas, así que pasan por situaciones indeseables con tal de tener la compañía del otro. 2. Pero sin duda quien más sufre a causa de los celos es la PERSONALIDAD LÍMITE, puesto que es esta personalidad quien más necesidad siente de establecer un vínculo con otra persona, sobre todo a una pareja, como si se tratara de una fusión mágica, para que les apoyen emocionalmente y satisfagan sus necesidades. No toleran la distancia con su pareja y requieren de su constante presencia. Este tipo de persona con la que mantiene la relación de pareja se hace imprescindible en sus vidas. RASTREAN CONTINUAMENTE SEÑALES DE POSIBLES ABANDONOS. Algo que para los demás

puede pasar desapercibido, para alguien límite supone un intenso temor a ser dejadas; algunos hechos pueden ser tomados como señales de que la pareja deja de amarles. Por ejemplo una frase como "hoy comeré en la oficina" por parte de la pareja de una persona límite puede ser interpretada como "hoy comeré en la oficina porque no me apetece comer contigo y prefiero hacerlo con mis compañeros de trabajo. Tú ya no me importas". El temor a ser abandonados desata una inmensa cólera que se expresa rápidamente a la pareja. Otras veces pueden mostrar comportamientos de indefensión y sumisión para conseguir que la pareja no les abandone. LA DESCONFIANZA Desconfiar es algo que puede hacer toda persona insegura como las personas representadas en el apartado anterior, pero nos referimos en este apartado a un tipo de persona celosa que se caracterizan por desconfiar de los demás en general y de su pareja en particular. Sospechan de las intenciones del otro, se sienten fácilmente atacados. Lo que hace el otro es de una forma malintencionada. Son las personas con una personalidad paranoidequienes sienten este tipo de celos, unos celos fruto de la desconfianza general que sienten hacia el otro. LOS CELOS COMO OBSESIÓN Existe un trastorno de ansiedad conocido como TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO. Las obsesiones son ideas, pensamientos, impulsos o imágenes de carácter persistente que el individuo considera intrusas e inapropiadas y que provocan un malestar significativo. El individuo que tiene obsesiones intenta con frecuencia ignorar o suprimir estos pensamientos o bien neutralizarlos mediante otras ideas o actividades (es decir, compulsiones). Por ejemplo una persona con celos obsesivos, es incapaz de rechazar los pensamientos sobre infidelidad actual o pasada de su pareja, aunque no encuentre ninguna prueba de la infidelidad. Por mucho que se esfuerce en evitar pensar en ello, estos pensamientos vuelven una y otra vez. La persona puede darse cuenta de lo absurdo de sus pensamientos. LOS CELOS COMO IDEA DELIRANTE Los celos se pueden presentar en dos patologías del espectro psicótico, en la Esquizofenia tipo paranoide y en el Trastorno delirante subtipo celotípico. En el delirio de celos la persona experimenta un convencimiento absoluto de que la pareja le es infiel. Esta creencia aparece sin motivo y se basa en inferencias erróneas que se apoyan en pequeñas pruebas, por ejemplo, ropas desarregladas, o manchas en las sábanas, que son guardadas y utilizadas para justificar la idea delirante. LO QUE NO SON CELOS En ocasiones podemos estar ante una persona que muestra toda una serie de sentimientos desbocados de amargura, un arsenal de argumentos para mostrar al otro miembro de la pareja

todo lo malo que le ha hecho, y unos comportamientos exagerados como tirar cosas, dar voces, amenazar con suicidarse, que nos pueden estar indicando que nuestra pareja tiene una personalidad histriónica. Son personas tan necesitadas y dependientes de afecto que manipulan al otro para conseguir atención sobre ella. LOS CELOS SON UN INSTRUMENTO QUE UTILIZA PARA OBTENER ATENCIÓN. Del mismo modo, esta persona que se considera una gran víctima de su pareja, puede en otra situación ser ella misma la que con una actitud sensual, intente provocar celos en la pareja, mostrándose a continuación sorprendida de la queja de su pareja: "¿Estas celoso/a?, no entiendo porqué, yo no tengo la culpa de que me miren". Los celos son de nuevo un instrumento para obtener la atención del otro que tanto necesitan. La dependencia 

Los celos

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La dependencia

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El independentismo

La dependencia no solo no es mala sino que es deseable. En toda relación de pareja es necesario cierto nivel de dependencia para mantener el vínculo unido. Sin embargo la dependencia puede convertirse en problema cuando un cónyuge necesita recibir continuamente manifestaciones de afecto por parte del otro. Lo contrario de la dependencia es el independentismo que también ocasiona serios problemas a la hora de establecer un vínculo amoroso. La diferencia entre una "dependencia normal" en una relación de pareja y una "dependencia patológica" está más en una cuestión de cantidad que de calidad, es decir, por ejemplo: a todos nos gusta estar con nuestra pareja pero el dependiente necesita estar constantemente con su pareja, o al menos, saber dónde se encuentra. A todos nos gusta tener a nuestra pareja para nosotros, pero el dependiente quiere al otro miembro de la pareja en exclusividad, sintiéndose celoso de otros familiares o hijos. Cuando una pareja nos deja nos sentimos mal y eso es lógico, pero el dependiente busca de una forma rápida encontrar de nuevo otra pareja. En la base de casi todos los Trastornos de la personalidad o rasgos de dichas personalidades, (que no constituyen entidad clínica pero que son lo suficientemente importantes como para que generen problemas interpersonales), está la creencia de la poca valía personal. Algunas de estas personalidades han aprendido a buscar en el otro una fuente de seguridad de la que ellos carecen. Veamos algunos ejemplos: PERSONALIDAD DEPENDIENTE

Una PERSONALIDAD DEPENDIENTE manifiesta una excesiva y generalizada necesidad de ser cuidada que conduce a una conducta sumisa y el miedo a ser abandonada. Se sienten incapaces de enfrentarse al mundo solas, así que se aferran a su pareja. Desean ser acompañadas a cualquier sitio al que acuden, sobre todo si es por primera vez. Sienten un malestar muy intenso cuando están solas, así que pasan por situaciones indeseables con tal de tener la compañía del otro. Piensan que sin el apoyo de los demás están perdidas se encierran en sí mismas y se vuelven tensas, tristes y abatidas. Si una relación termina el dependiente se siente desvalido y desesperado y la única alternativa es encontrar a otra persona de la que puedan depender. La Señora D dice preferir estar en pareja. De hecho, no recuerda haber estado ningún momento de su vida sin ella. Siempre hubo alguien a su lado". La Señora D deja en manos de su marido todo lo que puede desde los trámites del banco, conducir el coche, tomar decisiones en cuanto a cuestiones relativas a los hijos, y un largo etcétera. PERSONALIDAD HISTRIÓNICA Una PERSONALIDAD HISTRIÓNICA, también se caracteriza por ser dependiente del afecto y la atención que les brindan los demás. Su estrategia para mantener cerca al otro no es tanto la sumisión como en el dependiente anteriormente comentado como desplegar un mimetismo con la persona que tienen enfrente y adoptar sus opiniones para caer bien y ser aceptado. Si la relación amenaza con romperse más que aceptar sumisamente lo que el otro desea, reaccionan con estallidos dramáticos, descontrol nervioso y empleo de la cólera de una forma manipulativa. Fuerte temor a ser rechazado, cualquier indicio de abandono es devastador, incluso aunque la otra persona no sea demasiado importante para ellas. Cambian de pareja con facilidad puesto que se aburren rápidamente de ellas, pero como no toleran la soledad, buscan rápidamente otra relación. La Señora R ha tenido infinidad de conquistas pero nunca ha intimado con ninguna. Siempre parece que ha encontrado al amor de su vida, pero desaparece con la misma velocidad que vino. Si ella es la abandonada experimenta un malestar desproporcionado por el corto espacio de tiempo compartido con el otro. Cuando ella es la que abandona es porque probablemente ya tenga en mente a algún chico al que seducir. PERSONALIDAD LÍMITE Pero sin duda quien más sufre en las relaciones de pareja es la PERSONALIDAD LÍMITE, puesto que es esta personalidad quien más necesidad siente de establecer un vínculo con otra persona, sobre todo a una pareja, como si se tratara de una fusión mágica, para que les apoyen emocionalmente y satisfagan sus necesidades. Una persona poderosa o protectora que les haga sentirse seguros. Se sienten incomprendidas, apartadas y solas. Con una sensación de vacío continua. Al principio de la relación con una pareja se sienten mágicamente implicados, idealizan a esa persona y la colocan en un pedestal como si fuese la mejor persona que han conocido en su vida. Como la pareja es tan especial, la persona límite también se siente especial puesto que es la

destinataria del amor de una persona perfecta. Alguien perfecto les quiere. No toleran la distancia con su pareja y requieren de su constante presencia. Este tipo de persona con la que mantiene la relación de pareja se hace imprescindible en sus vidas. Rastrean continuamente señales de posibles abandonos. Algo que para los demás puede pasar desapercibido, para alguien límite supone un intenso temor a ser dejadas; algunos hechos pueden ser tomados como señales de que la pareja deja de amarles. Por ejemplo una frase como "hoy comeré en la oficina" por parte de la pareja de una persona límite puede ser interpretada como "hoy comeré en la oficina porque no me apetece comer contigo y prefiero hacerlo con mis compañeros de trabajo. Tú ya no me importas". El temor a ser abandonados desata una inmensa cólera que se expresa rápidamente a la pareja. Otras veces pueden mostrar comportamientos de indefensión y sumisión para conseguir que la pareja no les abandone. De esta forma pueden generar círculos viciosos en la pareja: discusiónreconciliación-discusión-tentativas suicidas-reconciliación, hasta que la relación termina. Si la relación de pareja logra cierta estabilidad, como es tan difícil llenar todas las expectativas y necesidades de la persona límite, éste puede no sentirse completamente satisfecho con la relación de pareja y buscar otro "objeto de amor" una vez que el antiguo ha resultado ser "defectuoso", para pasar en esta nueva relación a experimentar el ciclo y volver a idealizar a una nueva pareja. Cuando se quedan solos, aunque sea por un corto espacio de tiempo sienten una gran sensación de vacío y soledad. "Mi vida sentimental es como una montaña rusa. Continuamente me cuestiono si lo que hace es por amor hacia mí. Si no lo siento así, entro en cólera y me enfado muchísimo con él. Puede pasar de ser la mejor persona del mundo a lo peor. Vivo constantemente preguntándome qué es lo que ha hecho por mi ULTIMAMENTE. Mido todo lo que hace como un me quiere-no me quiere: que me llama a una hora inesperada, eso es porque me quiere, pero si yo espero una llamada y no la hace, eso es que no me quiere. Que me regala algo por mi cumpleaños, eso es porque me quiere, pero si no era lo que yo esperaba, es que no me quiere lo suficiente" El independentismo 

Los celos

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La dependencia

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El independentismo

Asistimos actualmente a una moda de ser independientes. Ahora podemos hacer cosas que hace unos años eran impensables. Podemos decir, hacer, pensar lo que queremos (con ciertas limitaciones claro), así como salir y entrar en una relación cuantas veces nos plazca. A esto lo llamamos independencia. Pero es fácil confundir la libertad, la independencia con el independentismo. Por independentismo entendemos la falta de compromiso. La falta de compromiso, político, social, familiar, conyugal.

La sociedad actual permite el camuflaje de estas personas en una supuesta modernidad que les permite tener su casa, su coche, su trabajo, en definitiva su vida sin ataduras. LA INDEPENDENCIA nos permite ser libres para poder decidir con quién o con qué vamos a comprometernos. El independentismo no nos deja decidir libremente porque no se puede elegir la opción del compromiso. Por ejemplo, si una mujer decide comprometerse con Juan y renuncia a Manuel, está siendo libre para elegir con quien quiere vivir en pareja y apostar por una relación de calidad que la enriquezca. Esto implica que Juan, Antonio y otros tantos, ya no son una elección, porque ya eligió. Se puede comprometer. Pero si esa persona no puede comprometerse, no elige con libertad, simplemente no puede. El independentista se encuentra insatisfecho con sus logros, nada parece llenarle, acumula títulos, experiencias, mujeres/hombres, pero nada le llena. Pasa por la vida sin querer comprometerse, así que no tiene grandes amigos, tiene conocidos. No tiene mujer/marido, tiene amigas/os con derechos varios. No tiene un trabajo, porque ninguno le dura lo suficiente. Cuando el independentista tiene una relación, sea ésta más o menos profunda puede culpar al otro miembro de la pareja de pedirle demasiado, de ser muy dependiente, de no entender cómo son las relaciones ahora, de manifestar celos absurdos. La pareja del independentista es fácil que pueda dudar de si realmente le estará pidiendo demasiado y se sienta culpable por los sentimientos que tiene. La Señora P se siente mal en la relación de pareja que tiene con el Señor P. Éste le dice que no es moderna, que depende mucho de él, que lo que debe hacer es salir más con sus amigas y buscarse alguna afición. Mientras el Señor P sale hasta altas horas de la madrugada con sus amigos, se dedica a sus aficiones como el tenis, su moto, su gimnasio. Cuando la Señora P habla con él acerca de planes de futuro como casarse o tener hijos, su pareja le dice: "no se porqué tanta prisa, primero hay que disfrutar de la vida". Diez años después las cosas siguen igual. ¿A QUÉ PERSONAS LES CUESTA COMPROMETERSE? 

Las personas narcisistas

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La personalidad histriónica

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La persona pasivo-agresiva

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La persona evitativa

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Las personas esquizoides

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La personalidad paranoide

¿Qué es una terapia de pareja? Cada persona piensa, siente y actúa de forma diferente. Estas son las premisas de las que parte la Terapia Cognitivo-Conductual. Ante una situación determinada (A), la persona piensa (B) de una forma particular ese hecho, lo que hace que se sienta (C) de una manera determinada. Es decir, nos sentimos en función de cómo pensamos. A continuación la persona actúa en consecuencia para reducir su malestar. Veámoslo con un ejemplo muy sencillo: La Señora Z, observa que son las 7 de la tarde y que su marido no llega a la hora acostumbrada al domicilio, entonces piensa en la posibilidad de que su éste hubiese conocido a otra persona, en concreto sospecha de una compañera de trabajo de su esposo, y termina pensando que lo más seguro es que éste le dejará por ella ("Y si ha conocido a alguien"?, "seguro que está con alguna compañera de trabajo", esto no puede salir bien, terminará dejándome").Con tal forma de interpretar la situación es fácil darse cuenta de las consecuencias que se derivarán de tal interpretación, a saber: la Señora Z se sentirá ansiosa, celosa, con un gran miedo, y enojada. De este sentimiento surge la necesidad de la Señora Z de llamar insistentemente a su marido para comprobar dónde está y discutir con él sobre su tardanza.

Aunque lo que realmente vemos de la pareja son sus conductas, es lo visible (en el caso de la Señora Z lo único que vemos son las incesantes llamadas al móvil de su marido y los reproches que le hace por su tardanza), detrás de dichas conductas hay un complejo sistema de presunciones (esquemas personales o situacionales), valores relativos a cómo deberían ser los demás, atribuciones causales con respecto a la conducta de los demás (lo que pensamos acerca de la actuación de los demás), sesgos en la percepción, es decir DISTORSIONES COGNITIVAS QUE PRODUCEN EN LAS PERSONAS UNA SERIE DE SENTIMIENTOS DESAGRADABLES como la ansiedad, los celos, el resentimiento, el dolor, que nos colocan en el disparadero de actitudes no siempre beneficiosas en las relaciones de pareja como las discusiones interminables, acciones que dañan al otro miembro de la pareja, venganzas, . La TERAPIA DE PAREJA COGNITIVO-CONDUCTUAL se encarga de desenmarañar el complejo entramado de pensamientos, sentimientos y actitudes de cada miembro de la pareja que están interrelacionando para generar el conflicto. El siguiente paso es aprender a aplicar una forma alternativa de pensar y de reducir los sentimientos

desagradable que provocan malestar con la pareja. Así como desarrollar formas de actuar que nos permitan resolver las desavenencias con el otro. Las técnicas que se utilizan en la Terapia de Pareja Cognitivo-Conductual son las técnicas que hoy por hoy demuestras mayor efectividad. Algunas de las capacitaciones que ofrecen las Técnicas Cognitivo-Conductuales que utilizamos son: 

Adquisición de conceptos comunes sobre lo que es una relación de pareja.



Analizar y comprender el peso de los PENSAMIENTOS DISFUNCIONALES y cómo están influyendo en la forma de sentirse.



Capacitar a las personas para generar alternativas a la "vieja forma de pensar"



Entrenamiento en habilidades de comunicación (habilidades conversacionales y de expresión de emociones)



Entrenamiento en solución de problemas y negociación



Técnicas para aumentar la reciprocidad en pareja



Técnicas para la mejor planificación del tiempo libre, tiempo dedicado al hogar, los hijos, las relaciones sexuales.



Aprender a abordar adecuadamente la explosión de sentimientos y conflictos



Abordaje de problemas especiales como los celos y la dependencia o el independentismo.

Es muy importante que la pareja sepa que tiene opciones, que no es víctima de una mala relación. Que no solo es posible sino que se deben hacer responsables de cambiar la situación por muy difícil que parezca. Para saber más sobre la Terapia Cognitivo Conductual . Alimentación Los trastornos alimenticios como la obesidad infantil, la obesidad mórbida en adultos, la anorexia, la bulimia, la ortorexia y la vigorexia están adquiriendo cifras preocupantes en nuestro país.

La imagen corporal con su ideal de "belleza", las circunstancias familiares, la personalidad con baja autoestima, con demasiada autocrítica y perfeccionista, el tener tendencias depresivas o ansiosas constituyen factores de riesgo para padecer alguno de estos trastornos psicológicos. La persona que padece un trastorno alimenticio piensa en la comida o en su cuerpo de forma recurrente, intensa y repetitiva, es decir, obsesionada. Su vida gira en torno a su trastorno desde el primer momento del día. El cansancio, la irritabilidad, los cambios frecuentes de humor, la sensación ansiosa de "perder el control" son síntomas, entre otros, de los trastornos alimenticios. En algunos de ellos como por ejemplo la bulimia, la comida es usada como ansiolítico (reductor de ansiedad) a corto plazo en forma de atracón. En otros aparece un miedo intenso y fóbico a los alimentos como en la anorexia y en otros el placer de comer no se puede comparar con ningún otro como es en el caso de la obesidad. Los trastornos alimenticios conllevan la aparición de numerosos daños físicos como la aparición de problemas bucodentales (caries), irritaciones y perforaciones ulcerosas del tracto digestivo, anemias, amenorrea (pérdida del periodo), alteraciones cardiacas, alteraciones de los iones en sangre, infertilidad o las temidas enfermedades cardiovasculares. En algunas ocasiones la gravedad de los síntomas que se presentan pueden conducir incluso a la muerte por inanición del paciente (anorexia). Frecuentemente los trastornos de alimentación vuelven a aparecer aunque alguna vez hayan sido tratados. Esto se debe a que el trastorno de alimentación constituye a veces un síntoma en sí de un trastorno de la personalidad. La habilidad y formación de un buen terapeuta le ayudarán a clarificar y diagnosticar si existe un trastorno de la personalidad como fondo al trastorno alimenticio.

Los trastornos alimenticios tienen múltiples causas y todas ellas se encuentran en los ámbitos personales, familiares y socio-culturales. Su tratamiento ha de tener en cuenta todas estas áreas que afectan al paciente que los sufre. El tratamiento con terapia cognitivo-conductual, constituye hoy en día el tratamiento más indicado y eficaz para los trastornos alimenticios, con técnicas como: 

Reestructuración cognitiva



Psicoeducación acerca de la alimentación (teoría del set-point, por ejemplo)



Técnicas motivacionales



Técnicas para el manejo adecuado de las relaciones interpersonales



Regulación emocional correcta



Autorregistros de alimentación



Técnicas de intervención familiar

Trastornos de personalidad

Todos tenemos una personalidad que nos define. La personalidad es un patrón complejo de características psicológicas profundamente enraizadas a través de las cuales damos significado al mundo, construimos la imagen de nosotros mismos, nos relacionamos con los demás e interactuamos con el medio.

Pero en ocasiones ese conjunto de características psicológicas que forman la personalidad funciona de una forma distorsionada e inflexible que afecta a todas las áreas personales y sociales del individuo constituyendo un TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD Los TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD nos impiden adaptarnos a las diferentes situaciones de la vida produciéndonos toda una serie de síntomas o agravando los ya existentes.

Cuando una persona acude a la consulta de un psicólogo mostrando dichos síntomas (por ejemplo ansiosos, depresivos, o una anorexia, una adicción al alcohol o un trastorno de pánico) detrás pueden estar escondido un trastorno de la personalidad sin que la persona se de cuenta. Siendo a veces los familiares quienes más perciben su carácter exagerado. La investigación empírica y la práctica clínica demuestran la relación entre TRASTORNOS DE LA PERSONALIAD y SÍNDROMES CLÍNICOS como los trastornos del estado de ánimo, los trastornos de ansiedad, las adicciones, los trastornos sexuales así como los de alimentación. Solucionar adecuadamente un problema psicológico que tiene como base un trastorno de la personalidad consiste en atender a los síntomas que muestra la persona(como por ejemplo sus síntomas depresivos o ansiosos) y la personalidad que los ocasiona. Las terapias farmacológicas o las terapias psicológicas que se centran en los síntomas tratan estos problemas de una forma superficial fijándose solamente en dichos síntomas y no en la personalidad.

Los diferentes trastornos de la personalidad son: 

TRASTORNO HISTRIÓNICO



TRASTORNO DEPENDIENTE



TRASTORNO EVITATIVO



TRASTORNO ESQUIZOIDE



TRASTORNO PASIVO-AGRESIVO



TRASTORNO ANTISOCIAL



TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD



TRASTORNO NARCISISTA



TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO



TRASTORNO LÍMITE



TRASTORNO PARANOIDE



TRASTORNO POR DEPENDENCIA

Adicciones Una adicción es una conducta repetitiva que surge de una necesidad orgánica o psicológica y que escapa del control del individuo. La dependencia puede ser tanto a una sustancia como a una conducta pero las dos causan un deterioro al propio individuo y a su entorno. Cuando hablamos de drogodependencias nos referimos a personas adictas a una sustancia como la cocaína, el cannabis, los tranquilizantes o el alcohol. Esta drogodependencia se caracteriza por:



Un deseo dominante de seguir tomando esa droga (craving) y conseguirla por todos los medios junto con la falta de control (incapacidad para resistirse al craving).



Una tolerancia a dicha droga que conlleva a aumentar su dosis para conseguir el mismo efecto



Una dependencia física y psíquica apareciendo un síndrome de abstinencia cuando se suspende su consumo



Unos efectos negativos crecientes para el individuo y su entorno

Sin embargo cada día aparecen nuevos comportamientos adictivos que no incluyen un consumo directo de una sustancia pero que siguen los patrones propios de las adicciones. Así existen adicciones a internet, al sexo, al teléfono móvil, a otras personas, al ejercicio físico (vigorexia) o al juego (ludopatía). Estudios recientes demuestran que las personas que presentan alguna adicción a sustancias presentan una patología dual, es decir que además de la adicción presentan otro trastorno como esquizofrenia, depresión o trastornos de la personalidad (se estima que estos trastornos multiplican por 20 la probabilidad de tener una adicción). Esto es muy importante a la hora del abordaje de estos problemas, pues no consiste simplemente en tratar la adicción sino el trastorno que la mantiene, lo que conlleva un tratamiento integral. La evidencia científica demuestra la eficacia de la terapia cognitivo-conductual frente a otras terapias psicológicas y farmacológicas. Es el enfoque más comprensivo para tratar los problemas derivados del uso de sustancias y consiste básicamente en el desarrollo de estrategias destinadas a aumentar el control personal que la persona tiene sobre sí misma. La terapia cognitivo-conductual es del mismo modo la más eficaz con adolescentes consumidores de sustancias. El programa de tratamiento integral incluye: 

Entrenamiento en habilidades de afrontamiento



Prevención de recaídas



Manejo de contingencias



Terapia cognitiva



Entrenamiento en manejo del estrés



Entrenamiento en relajación



Entrenamiento en habilidades sociales



TRATAMIENTO DE PATOLOGÍAS CONCOMITANTES

Tipos de tratamientos Existen muchos tratamientos para los trastornos psicológicos.

¿Qué hacer entonces si padezco alguno de estos trastornos? Básicamente existen dos tipos para los trastornos psicológicos siendo los dos muy diferentes: 

EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO



EL TRATAMIENTO PSICOTERAPÉUTICO

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

El tratamiento farmacológico utiliza como su nombre indica los fármacos. Es un tratamiento sintomático, es decir, trata los síntomas. Para ello utiliza medicamentos como los ansiolíticos (tranquilizantes), antidepresivos, neurolépticos (antipsicóticos). entre otros. Estos medicamentos aplacan los síntomas como parte importante de los trastornos emocionales. Los síntomas son los indicadores de la existencia de un problema.

Por ejemplo si una persona se rompe un brazo y le duele, el dolor es el síntoma que indica que el brazo está roto. Para paliar ese dolor la persona tomará analgésicos (medicamentos contra el dolor) pero su curación se dará si se le vuelve a colocar el brazo en su sitio. ¿Es malo que tome un medicamento para el dolor? no, pero el medicamento no le va a curar el brazo roto, solo le quitará el dolor. Lo mismo ocurre cuando padecemos un trastorno psicológico y tomamos una medicación, nos alivia los síntomas pero no nos curamos por ello. Además los trastornos psicológicos tienen un origen psicosocial, es decir, dependen de la persona y de su entorno. Imagínese que padezco un episodio depresivo porque soy una persona que tiendo a ver las cosas de forma muy negativa (pensamiento catastrofista) y además he perdido mi trabajo. Esta situación y mi forma de verla me producen unos síntomas depresivos (tristeza, apatía, cansancio, nerviosismo.). La medicación aplacará esos síntomas pero de ninguna manera cambiará mi forma de pensar ni, por supuesto, me dará un trabajo. Así ocurre que muchas personas que sólo tratan los síntomas de los trastornos psicológicos con medicación se encuentran con que lo que al principio iban a ser unas semanas o meses de toma de medicación acaban siendo años y cada vez que intentan retirarla vuelven a encontrarse lógicamente muy mal. Los medicamentos además tienen EFECTOS SECUNDARIOS como la dependencia (son adictivos) y la tolerancia (necesitamos cada vez más medicamento para lograr el mismo efecto). Preocupante es el número elevado de dependientes a los tranquilizantes (ansiolíticos, benzodiacepinas) en España donde su consumo ha aumentado un 20% en los últimos 5 años. Más información (enlace al periódico La Nueva España) En Asturias concretamente los tranquilizantes y antidepresivos son los medicamentos más consumidos. Más información (enlace al periódico La Nueva España) El uso de estos medicamentos tranquilizantes no debe superar los tres meses y en muchos casos el paciente acaba tomándolos toda la vida y lo que es peor, la raíz de su problema está aún sin tratar.

Es el mal uso de la medicación y no la medicación en sí lo que plantea todos estos problemas. La medicación es buena para lo que sirve, aplacar síntomas. Detrás de estos síntomas es donde radica

la causa de los trastornos psicológicos. Los síntomas son meros indicadores de la existencia de un problema. Ir al inicio

TRATAMIENTOS PSICOTERAPÉUTICOS Los tratamientos psicoterapéuticos abordan los trastornos psicológicos desde una perspectiva muy diferente a los tratamientos farmacológicos.

Parten de la base de que los trastornos psicológicos no son enfermedades como la diabetes o la gripe sino que son trastornos que además de afectar a la fisiología (síntomas corporales) afectan también a la forma de pensar de las personas, a su conducta y a su entorno social y familiar. Por ello su tratamiento debe englobar todos estos ámbitos y no sólo el aspecto sintomatológico de los tratamientos farmacológicos.

La forma de interpretar de la persona, su personalidad, su situación actual, su forma de interactuar con el entorno, sus relaciones interpersonales son las que diferencian el hecho de que una persona sufra un trastorno psicológico y otra no. Todos estos aspectos son los que están detrás de los síntomas y los que aborda el tratamiento psicoterapéutico de forma individual con la persona afectada. La forma más efectiva y moderna de psicoterapia para los trastornos psicológicos es la terapia cognitivo-conductual. Basada principalmente en las interpretaciones distorsionadas o disfuncionales que aparecen en los trastornos psicológicos y que influyen directamente en la conducta y emociones del individuo, es el método más estudiado y eficaz de los tratamientos psicoterapéuticos.

gos

ISSN 211-7851

Copyright 2003 © Infoc

OS

ALLEJO PAREJA, MANUELA MATELLANES MATELLANES, ENRIQUE ECHEBURÚA ODRIOZOLA, ARTURO BADOS LÓPEZ Y JAVI

ance de la Psicología Clínica y de la Salud. Siglo XXI. Noviembre de 2002

tiva tomada en la Asamblea Anual de la Sociedad Española para el avance de la Psicología Clínica y de la Salud. Siglo XXI, ce

ocumento cuya finalidad es la de divulgar en la población general qué son los tratamientos psicológicos y orientarla sobre las

con su adecuada fundamentación.

á el de buscar una amplia difusión institucional en un formato asequible al público en general. El presente trabajo pretende

onales.

ofesional, basada en técnicas psicológicas, en un contexto clínico (Centro de Salud Mental, Hospital, consulta privada, Asoci

o, busca eliminar el sufrimiento de otra persona o enseñarle las habilidades adecuadas para hacer frente a los diversos probl

ucir sus obsesiones, trabajar con una familia con conflictos entre sus miembros para que sepan comunicarse mejor, o enseña

vo.

sas, escuchar con atención lo que el paciente tiene que decir y buscar qué aspectos personales, sociales, familiares, etc., so

os problemas planteados y emplear técnicas psicológicas específicas tales como, por ejemplo, el entrenamiento en respiració

erróneas, el entrenamiento en habilidades sociales, etc. El empleo de fármacos no es parte del tratamiento psicológico, aun

cados por psicólogos clínicos, que son los especialistas en los problemas del comportamiento humano y que utilizan técnicas de tratamiento, cuya eficacia ha sido contrastada en diversas investigaciones científicas.

on personas (una sola persona), parejas, familias y grupos. Es posible combinar, según los casos y necesidades, el formato d

ncia individual. La intervención puede durar desde una o unas pocas sesiones (p.ej., en situaciones de crisis o asesoramiento

iones de alrededor de 1 hora y de frecuencia semanal. El número de sesiones depende del tipo o número de problemas y de

ne un contacto personal con el psicólogo. No obstante, también pueden utilizarse medios complementarios para cubrir algun

de estos medios, con las garantías clínicas y éticas precisas, es útil cuando el paciente: a) tiene dificultades físicas o geográf

ocial severas), b) quiere seguir la terapia con el mismo terapeuta, pero debe ausentarse por traslado u otras causas, c) dese

écnicos citados, e) posee los recursos para manejar sus problemas con el apoyo no presencial, f) presenta un trastorno no m

n psiquiatra? El psiquiatra se diferencia del psicólogo clínico en diversos aspectos. El primero, es que el psiquiatra es un licen

nsidera los problemas del paciente como resultado de que algo no funciona bien en el organismo (en el cuerpo); por el contr

aciones y situaciones sociales, familiares, las emociones propias y de los demás, la opinión y visión personal que se tiene sob

s orgánicos, o que el psiquiatra haga lo propio con los factores psicológicos. Sin embargo, sí debe quedar claro que ambos se

quiatra). En consonancia con esto la segunda diferencia está en qué hacen ambos profesionales. El psiquiatra se ocupa, habit

a analizar las dificultades específicas del paciente en su día a día y hace un plan ajustado a éstas para superarlas.

ento psicológico?

se tiene un problema que desborda a la persona, es decir, que le dificulta o impide vivir de la forma deseada o que le produ

natural o normal y una alteración clínicamente significativa. Son muchos los problemas con los que nos enfrentamos en el dí

tratiempos en la educación de los hijos, etcétera), pero, frecuentemente, nos valemos de nosotros mismos y de las ayudas q

. Sin embargo, cuando las dificultades son excesivas -duran más de lo normal, son muy fuertes e incapacitantes en el quehac

a un tratamiento psicológico.

que necesita tratamiento psicológico. Son quienes conviven con él quienes se percatan de sus dificultades. Puede ser el caso

icosis) o lo niegan explícitamente (la anorexia, el alcoholismo, el juego patológico, etcétera).

es en la actualidad son: la terapia cognitivo-conductual (basada en el modo de aprender nuevas formas de pensar, actuar y s

el ser humano), las terapias de corte existencial-humanista (basadas en gran parte en la relación terapeuta-paciente) y las t

ciona mal en su sistema familiar o de pareja, lo que implica hacer cambios en dicho sistema).

a realizar un tratamiento psicológico?

ógico los psicólogos y los psiquiatras. Un psiquiatra es un médico que ha completado un periodo de entrenamiento en psiquia

han sido entrenados en diagnóstico psiquiátrico y en la administración de psicofármacos, pero su preparación en la aplicación

por lo que tiene un mayor conocimiento de principios y técnicas psicológicas, aunque no está capacitado para administrar p

algún Máster o período de formación adicional una vez terminada la carrera, lo cual les proporciona un mejor nivel de prepar

odo de entrenamiento en evaluación y tratamientos psicológicos en centros asistenciales. Estos psicólogos poseen el título d

egal que el de psiquiatría, y tienen por lo tanto una mejor preparación y experiencia para aplicar tratamientos psicológicos.

ticar y recetar un fármaco; y el psicólogo clínico, junto con el diagnóstico, busca analizar las dificultades específicas del pac

abitualmente, se ocupa más de los trastornos mentales graves (psicosis, intentos de suicidio, depresiones graves, etcétera),

los problemas de adaptación y de las dificultades de relación.

cto a la figura de psicoterapeuta. Tal figura no existe como profesional de la salud. No responde a ninguna licenciatura univ

onsecuencia, es necesario alertar sobre el intrusismo profesional de personas que no están lo suficientemente preparadas p

eparación adecuada para ello.

co?

mbitos principales: los centros públicos y los centros privados.

can los Centros de Salud Mental, en los que se ofrecen tratamientos psiquiátricos y psicológicos gratuitos. Todas las comunid

s comunidades a otras, en los que trabajan psicólogos clínicos, psiquiatras, enfermeras y trabajadores sociales. De todos ello

na evaluación psicológica y aplicar los tratamientos psicológicos. Además, existen muchos otros centros (asociaciones, princi

ambién un psicólogo clínico que está especializado en aplicar los tratamientos psicológicos adecuados para una alteración es

psicológica y que varían en gran medida. Así hay servicios hospitalarios de Psiquiatría y servicios de otras especialidades méd

de Cuidados Palitativos, etc.) que cuentan con psicólogos, aunque en una proporción mucho menor que los existentes en los

icos dependientes de Ayuntamientos (Centros de Salud Municipal o de Promoción de la Salud), de las Comunidades Autónom

social y sanitaria (Asociación Española contra el Cáncer, por ejemplo, y diversas ONGs).

o de profesionales que ofrece asistencia psicológica es en el ámbito privado. En cualquier ciudad de nuestro país podemos en

tratamientos psicológicos para diversos cuadros clínicos y diferentes edades (adultos o niños). Es aquí donde quien busca ate

rsonas o instituciones que orienten al respecto. El Colegio Oficial de Psicólogos dispone de información sobre colegiados que

unas instituciones independientes facilitan información pública sobre psicólogos que han seguido programas de especializaci

es?

su eficacia haya sido sometida científicamente a prueba. Al igual que cualquier fármaco, un tratamiento psicológico debe pa

otro tratamiento que en principio es menos o nada eficaz. De igual modo que no deberíamos tomar un fármaco de eficacia no

, al menos cuando existen tratamientos alternativos de eficacia demostrada. Algunos profesionales se basan en su experienc

las cartas del Tarot o ejecutan extraños rituales-, pero la experiencia no sometida a prueba se ha mostrado engañosa en mú

n sido sometidos convenientemente a prueba. El más investigado, hasta el momento, ha sido el cognitivo-conductual. De est

nsiedad, depresión mayor, disfunciones sexuales, problemas de pareja, trastornos de alimentación, drogodependencias, tras

médicas, esquizofrenia, dolor y trastorno de déficit de atención con hiperactividad.

enciales/ humanistas y sistémicas no han sido investigadas suficientemente hasta el momento, por lo que no se puede afirma

posible eficacia de la terapia interpersonal (una intervención ecléctica de tipo psicodinámico y cognitivo-conductual que bu

e la terapia psicodinámica breve para la depresión y la dependencia de opiáceos.

oncretos son más efectivos para el problema que nos afecta es fundamental. De ello depende, en gran medida, el éxito de la

nes dirigidas a evaluar la eficacia de cada tratamiento específico para los principales problemas psicopatológicos. En genera

ción de problemas inmediatos, son más bien de corta duración (de 2 a 6 meses, aunque es mayor en problemas graves o cua

no tiene unos objetivos claros, se dilata en el tiempo y no se obtienen resultados apreciables (cuando menos parciales) en u

TOS

entos psicológicos opinan que estos son útiles y beneficiosos, y están contentos con los beneficios obtenidos. Por ejemplo, en

ia psicológica en la práctica clínica real, el 54% consideraba que la terapia psicológica les había ayudado mucho y el 36%, qu

en 1994, las personas encuestadas consideran que la intervención del psicólogo les ha sido útil y eficaz: están satisfechos co

obre 6) , consideran que el tratamiento fue eficaz (4'78, sobre 6) y, lo que es más importante, solucionó el motivo de su con

ia una evaluación científica de cada tratamiento para establecer su eficacia o su valor real.

icaz?

Se tienen en cuenta diversos aspectos: qué síntomas mejoran y en qué medida, cuánto tarda en aparecer la mejora, grado e

qué porcentaje de personas no aceptan el tratamiento y/o lo abandonan una vez iniciado, etc.

bor de la comunidad científica (investigación y universidad) y de la comunidad profesional de un campo de trabajo (el "Cole

científica no se restringe a un país, no conoce fronteras. Muchos de los tratamientos psicológicos, así como la evaluación de su origen, el punto clave es que se haya demostrado científicamente su eficacia y así lo reconozcan las sociedades científic

e es aval suficiente para un tratamiento psicológico el que un determinado profesional "opine" que ese tratamiento es eficaz

investigación clínica y los ámbitos universitarios, la que debe aceptar que la investigación realizada reúne las condiciones ne

onales no pueden considerarse como criterio científico. Menos aún la casuística personal (p.ej.: "yo conozco a uno que le ha

lización continua, dado que la comunidad científica debe ir incorporando los avances que se producen en las ciencias que lo

avalar estos resultados señalando inequívocamente a la sociedad qué tipo de tratamiento ha demostrado que es eficaz y cuál

a demostrado su eficacia y un paciente puede solicitar un tratamiento que no ha demostrado ser eficaz, pero uno y otro han

a esto.

an establecido unas "guías" o "listas" en los que figuran los tratamientos eficaces para los distintos tipos de trastornos psicoló

identificar los tratamientos considerados eficaces por la comunidad científica y profesional de los psicólogos. En este docum

de la Salud. Siglo XXI".

ado tratamiento es eficaz para cierto trastorno y otra reconocer que el profesional que lo aplica debe adaptarlo a las caract

de la evaluación de la eficacia de los tratamientos

entos son eficaces son evidentes especialmente para los usuarios de estos servicios, pero también para los psicólogos en su e

ridad Social) y las compañías de seguros o las mutuas, pueden contar con criterios adecuados a la hora de financiar un trata

ayudar a establecer el concepto de "buena o mala práctica profesional", más allá de valoraciones subjetivas, -además de por

atamientos que están considerados eficaces para un cuadro clínico concreto.

ica la eficacia real de un tratamiento psicológico, es beneficioso tanto para el que demanda ayuda psicológica, como para e

pecial se verá beneficiado el usuario, pues tendrá la seguridad de que se le va a aplicar el tratamiento más adecuado para s

ica sino considerando su utilización en cada problema concreto. No puede hablarse de tratamientos eficaces en general. Lo

ás eficaces para un particular con un problema determinado y bajo qué circunstancias. Los criterios metodológicos y las inve

e encontrar referencias de ellas el lector al final de este trabajo.

oría de los tratamientos eficaces para los diversos tipos de problemas son de tipo cognitivo-conductual.

estas guías?

e decir necesariamente que no sea eficaz, pero sí quiere decir que, por el momento, no ha demostrado que lo sea. Hay vari

ado hasta el momento, bien por su novedad o por no haber interés en hacerlo, o que sólo disponga a su favor de datos no exp que un tratamiento que tenga ya una cierta historia, 10 años, se siga utilizando sin haber puesto a prueba su eficacia.

psicológicos, como en el de cualquier otro tipo de tratamiento, la sociedad tiene derecho a saber qué es realmente eficaz y

cen vale para el objetivo establecido, en este caso aliviar el sufrimiento humano y mejorar la calidad de vida. Éticamente, c

mente valen para algo.

evaluación de su eficacia

ndarizadas, es decir, van a tender a presentarse con una descripción precisa de los instrumentos de evaluación, el programa

ra.

el marco de terapias breves (10/15 sesiones) y específicas, lo que no es incompatible con la necesaria flexibilidad en la apli

cho, y al margen de la dificultad de aceptación de las terapias largas por parte de los pacientes, el alargamiento de un trata

d muy alta de que la intervención clínica sea ineficaz para un problema específico si el paciente no responde de forma satisf

elen ser satisfactorios, pero no en todos los trastornos son igual de eficaces. Es necesario desarrollar nuevas formas terapéut

s, los problemas somatomorfos y los trastornos de personalidad.

cuando se aplican como única terapia, e incluso en algunos casos más que cuando se combinan con otros tratamientos, com

ógicos y farmacológicos. Es un campo poco investigado y al que debe dedicarse más esfuerzo.

co de las características personales del terapeuta en el resultado final de un tratamiento. Hay una gran variabilidad en los lo

nal idóneo del clínico, hay, sin embargo, algunas características que facilitan la alianza terapéutica entre terapeuta y pacien

del psicólogo no se lleve a cabo de forma aislada ni del medio del paciente ni de los recursos sociales y técnicos que puedan

objetivo común de solucionar los problemas de una persona y mejorar su calidad de vida.

Guía para la elección de tratamientos psicológicos efectivos: hacia una nueva psicología clínica. Madrid. Dykinson.

atamiento psicológico?. Madrid. Biblioteca Nueva.

n psicólogo?. Valencia. Centro de Investigación y Terapia de Conducta.

) Tratamiento de trastornos mentales. Una guía de tratamientos que funcionan. Madrid: Alianza Ensayo.

Tabla 1. Tratamientos con apoyo empírico para diferentes transtornos en adultos.

Tabla 2. Tratamientos con apoyo empírico para diferentes transtornos en niños y adolescentes diferentes tr

nes vertidas en los artículos publicados. 2011

OS, ¿QUÉ DICEN LOS EXPERTOS?

Una prestigiosa organización, The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), se dedica a asesorar al gobierno del Reino Unido sobre las principales estrategias y tratamientos más adecuados en materia de salud física y mental. Sus conclusiones respecto a los beneficios de algunos tratamientos psicológicos son claras y recomienda un conjunto de terapias psicológicas para el tratamiento de diferentes problemas de salud mental. ¿Quieres conocer las recomendaciones específicas de la NICE en lo que respecta a las terapias psicológicas? En este artículo repasaremos sus principales conclusiones.

The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) es una organización independiente respon

promoción de una buena salud y en la prevención y tratamiento de las enfermedades. Se dedica a asesora

sobre las principales estrategias para la prevención y promoción de la salud pública; los nuevos avances en

procedimientos de intervención, etc.; y los tratamientos más adecuados para enfermedades específicas b

clínicas. Así, su trabajo se divide en tres áreas principales: salud pública, tecnologías de la salud, y prácti seguridad de los tratamientos y las buenas prácticas).

En el área de la práctica clínica, la NICE cuenta con varios grupos de investigación, liderados por expertos

cáncer, problemas de salud crónicos, salud mental, cuidados paliativos, atención primaria, atención a niñ

información de expertos sanitarios, pacientes, cuidadores y de la literatura científica e investigación acad

con el objetivo de mejorar la calidad del tratamiento que se ofrece al público en general. Con estos manu

a los profesionales de la salud, desarrollar estándares de práctica clínica que garanticen que todas las per impulsar decisiones informadas por parte de los pacientes.

Pero, ¿cuáles son las conclusiones de la NICE en relación a los tratamientos psicológicos?, ¿las terapias psic

En líneas generales, la NICE recomienda un amplio conjunto de terapias psicológicas, ya que existen evide

tratamiento de un amplio rango de problemas de salud mental. Si quieres consultar las recomendaciones e aquí. Además, la NICE informa que:

1. Las investigaciones han puesto en evidencia que en comparación con los antidepresivos, la tera

corto plazo y más eficaz a largo plazo en el tratamiento de la depresión leve y moderada y de los

síntomas de enfermedad y previene recaídas. También ha mostrado eficacia para reducir el absen

2. Para la depresión severa, la terapia cognitivo-conductual puede potenciar los efectos de los an ambas estrategias es más barata (a igualdad de beneficios) que cualquier otra aproximación. Los

aconsejables cuando el problema de salud mental que presenta el paciente está complicado por o abuso de alcohol o drogas, o problemas de salud física crónicos.

3. Para las personas con esquizofrenia, existe evidencia de que las terapias familiares, la psicoter

cognitivo-conductual reducen el tiempo de hospitalización y la probabilidad de recaídas; mejoran

cognitivo del paciente; e incrementan el nivel de concienciación del paciente acerca del tratamie

voluntad para cumplir con este tratamiento. En una entrevista reciente, más de la mitad de los p

personas) que estaban en tratamiento de salud mental y que recibieron tratamiento psicológico c

terapias psicológicas fueron "definitivamente" útiles y sólo el 14% señaló que no le ayudaron en ab

4. Para los niños, de acuerdo a las recomendaciones de la NICE, existe evidencia de que el tratam

ayudar a manejar el dolor, los síntomas asociados al trastorno por déficit de atención con hiperac

Así mismo, recomiendan aplicar la terapia familiar para problemas de conducta, abuso de sustanc

en niños. La terapia de grupo ha mostrado ser eficaz también para tratar los problemas de ansied

5. La NICE recomienda también las terapias psicológicas para personas con un amplio rango de pr

diabetes, esclerosis múltiple, enfermedades cardíacas, o complicaciones médicas crónicas causad

estos pacientes presentan un alto riesgo de sufrir depresión. El tratamiento de la salud mental de

crónicas puede mejorar notablemente su disposición para seguir las prescripciones médicas, su pa

rehabilitación y su auto-cuidado en materia de promoción de la salud. En definitiva, el tratamien para mejorar su calidad de vida, disminuir su discapacidad, y reducir la sobrecarga del individuo

6. No existe una única terapia psicológica eficaz para todos los problemas de salud. Los diferente

diferentes personas y a diferentes condiciones de salud. No todo el mundo se siente a gusto con l

mundo se beneficia de ellas, pero pueden jugar un importante y beneficioso papel como alternat farmacológico, por lo que deben ser accesibles para todos los pacientes.

7. Las terapias psicológicas suponen menos riesgo para la salud y tienen menos efectos secundari

la NICE recomienda la elección de tratamientos psicológicos especialmente para niños y adolesce depresión, porque los antidepresivos tienen mayor riesgo para su salud. Las terapias psicológicas

farmacológico también en el caso de personas que presentan otros problemas de salud asociados,

crónicas, ya que los fármacos que habitualmente reciben pueden tener interacciones perjudiciale antipsicóticos.

8. Mediante la participación activa del paciente en su tratamiento, las terapias psicológicas pued animarles a involucrarse en su proceso de recuperación. Esta aproximación activa y constructiva

sentimiento de invalidez que la persona puede desarrollar a consecuencia de vivir con una enferm

TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA LA DROGADICCIÓN: NICOTINA, ALCOHOL, COCAÍNA Y HEROÍNA Roberto Secades Villa y José Ramón Fernández Hermida Universidad de Oviedo Los trastornos por abuso de drogas constituyen uno de los problemas de salud pública más importantes, por lo que el desarrollo de programas de tratamiento eficaces es un asunto de gran relevancia. Las clasificaciones diagnósticas tradicionales proporcionan escasa utilidad clínica desde el punto de vista aplicado, sin embargo, una explicación bioconductual del fenómeno aporta una información relevante para la comprensión del problema y la planificación del tratamiento. En la actualidad, existe suficiente soporte empírico que avala la eficacia de las terapias conductuales en la dependencia a la nicotina, alcohol, cocaína y heroína. Una característica esencial es que estas técnicas se aplican dentro de paquetes de tratamiento en combinación, frecuentemente, con terapias farmacológicas. Sin embargo, a pesar de esta relativa eficacia, las tasas de recaídas siguen siendo elevadas. En este sentido, se sugieren varias líneas de investigación futuras dirigidas a resolver el descenso de los resultados a largo plazo. Efficacious of psychological treatments for drug-addiction: nicotine, alcohol, cocaine and heroin.Disorders resulting from drug abuse currently constitute one of the most important problems for public health, and the development of effective treatment programmes is a highly relevant issue. Traditional diagnostic classifications are of little clinical use from the applied point of view; however, a bio-behavioral explanation of the phenomenon contributes relevant information for the understanding of the problem and the planning of treatment. There is currently sufficient empirical evidence supporting the effectiveness of behavioral therapies in the treatment of nicotine, alcohol, cocaine

and heroin dependence. An essential characteristic is that these techniques are applied as part of treatment packages, which often include pharmacological therapies. Nevertheless, despite this relative effectiveness, relapse rates continue to be high. In view of this, various lines of research are suggested, with the aim of finding ways to maintain positive results in the long term.

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Correspondencia: Roberto Secades Villa Facultad de Psicología Universidad de Oviedo 33003 Oviedo (Spain) E-mail: [email protected]

Los trastornos por abuso de drogas constituyen en la actualidad uno de los problemas de salud pública más importantes y tanto su consumo como los problemas derivados del mismo son un tema de atención y preocupación prioritario para todos los países de nuestro entorno. La mayoría de los estados occidentales emplea un gran volumen de recursos y personal en su tratamiento y prevención. De ahí que un análisis de la eficacia de los programas de tratamiento para un problema de tal magnitud adquiera una gran relevancia. En el presente trabajo se va a pasar revista a las intervenciones terapéuticas en este grupo de trastornos, señalando aquellas que reúnen los requisitos de estar suficientemente refrendadas por la evidencia empírica, en los términos que se han establecido por los editores de este monográfico (Fernández Hermida y Pérez Álvarez, 2001). La primera fase de un estudio de revisión de estas características consiste en el establecimiento de un marco o distinción suficiente que permita reconocer inequívocamente el trastorno hacia el que se dirige la intervención terapéutica. Este diagnóstico puede ceñirse únicamente al reconocimiento de unos casos que cumplan con unos criterios de tipo categorial establecidos previamente o a la realización de un análisis dimensional e individual del caso concreto, en el que no es importante sólo el conjunto de conductas o síntomas objeto del estudio, sino también todas las variables que modulan la intensidad y la persistencia de dichas conductas y síntomas. Ambas aproximaciones se usan en el análisis de los resultados de los programas de tratamiento, por lo que se expondrán brevemente los supuestos desde los que operan y las ventajas y limitaciones que contienen. El diagnóstico categorial (DSM IV y CIE-10) La versión última del DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994/1995) incluye dos tipos de diagnósticos en el capítulo dedicado a los trastornos relacionados con sustancias: los relacionados con el patrón de consumo de las sustancias (dependencia y abuso) y los que describen síndromes conductuales ocasionados por el efecto directo de la sustancia en el Sistema Nervioso Central (los principales son la intoxicación y la abstinencia). Ambos tipos de diagnóstico se aplican a los doce sustancias que reconoce: alcohol, alucinógenos, anfetaminas y sustancias afines, cafeína, cannabis, cocaína, inhalantes, nicotina, opioides, fenciclidina y sustancias afines, sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, y otras sustancias. Cada una de las clases presenta criterios uniformes de dependencia y abuso, exceptuando la cafeína, que no ocasiona un síndrome de dependencia o de abuso, y la nicotina, que carece de un síndrome de abuso definido. También, cada una de estas clases presenta un cuadro definido de intoxicación y abstinencia más ligado (aunque no únicamente

vinculado) con el efecto fisiológico de la droga y de menor relevancia psicológica. El diagnóstico de dependencia se alcanza mediante la aplicación de diversos criterios sintomáticos, conductuales y temporales (Tabla 1). Los siete criterios pueden dividirse en tres grupos: criterios de dependencia física (1 y 2), criterios de consumo compulsivo (3, 4 y 7) y criterios de efectos adversos del consumo de la sustancia (5 y 6). Como una variación con respecto a versiones anteriores, el DSM-IV establece que la dependencia puede sub-clasificarse en «dependencia con y sin dependencia física», según estén o no incluidos los criterios 1 y 2 (tolerancia y síndrome de abstinencia). Es decir, la dependencia física se indica por la presencia de tolerancia o abstinencia. Por su parte, el abuso, se describe mediante cuatro ítems (Tabla 1), de los que sólo es necesario que esté presente uno para que se establezca el diagnóstico. La CIE-10 (OMS, 1992) ha seguido la orientación apuntada en el DSM-III-R en cuanto a la idea de dependencia, aunque ha introducido el concepto de «consumo perjudicial», que puede entenderse como una forma inicial de dependencia, pudiéndose intuir así la existencia implícita de un continuum entre este uso perjudicial y la dependencia. La manifestación característica del síndrome de dependencia es el deseo de ingerir sustancias psicótropas. Los criterios de la CIE-10 para la dependencia de una sustancia son muy similares a los del DSM-IV. Si bien la CIE-10 contiene los siete puntos del DSM-IV, los condensa en cinco criterios y añade un sexto que hace referencia al comportamiento del anhelo o deseo (craving) por la sustancia. No obstante, a pesar de estas diferencias, los trabajos en los que se han comparado ambos sistemas se ha encontrado un elevado nivel de concordancia para la categoría de la dependencia (Nathan, 1997). Ambas clasificaciones diagnósticas describen el trastorno mostrándose explícitamente ateóricas (más en el caso del DSMIV que en la CIE-10), aunque el modelo psicopatológico implícito que subyace es el modelo médico (Nelson, 1987). Estas formulaciones descriptivas aclaran el objeto del tratamiento pero no la etiología ni la naturaleza de la intervención. La información sobre la topografía y las características que proporcionan los sistemas de clasificación son útiles para determinar la existencia de un problema (y, por tanto, detectar la necesidad de un tratamiento) o para facilitar la homogeneización de un diagnóstico (que sirva, por ejemplo, para seleccionar a los sujetos que van a formar parte de una investigación). Estas funciones son muy útiles para llevar a cabo estudios que evalúen la eficacia de los tratamientos. Sin embargo, este tipo de información no es suficiente para la comprensión del problema y la planificación de un tratamiento, que debe basarse en un análisis funcional de la conducta y en la delimitación precisa de las áreas del estilo de vida que han sido afectadas por el trastorno adictivo. En este sentido, el fracaso de los programas de desintoxicación como única y exclusiva aproximación terapéutica a la drogodependencia puede verse como indicador de las consecuencias nefastas de un modelo unidimensional, que entiende que el proceso adictivo se reduce a la interacción entre la sustancia y la fisiología del individuo, con especial hincapié en los fenómenos de tolerancia y abstinencia. Estas apreciaciones tienen gran importancia a la hora de valorar un programa de tratamiento, necesariamente multimodal, tal y como se verá más adelante. Otra de las limitaciones de estos sistemas categoriales es la aparente homogeneización diagnóstica que encubre una gran heterogeneidad clínica con la consiguiente indefinición a la hora de valorar los resultados de los tratamientos. Esta variabilidad oculta viene dada por la falta de una valoración de la severidad (aunque el DSM-IV distingue una forma de mayor severidad, debida a la dependencia física), así como por la escasa información que aporta la simple etiqueta diagnóstica. A pesar de que las clasificaciones recogen síntomas de las repercusiones del consumo sobre diferentes áreas,

ninguna ofrece la posibilidad de realizar un perfil del paciente, según las áreas más severamente afectadas, de forma que pudiera tener no sólo utilidad diferenciadora, sino terapéutica. Hacia un modelo funcional de la conducta de consumo de drogas Desde una aproximación funcional, el consumo de drogas es explicado a partir de los mismos parámetros que cualquier otra conducta. De forma más precisa, el consumo de drogas es un hábito sobre-aprendido que puede ser analizado y modificado como los demás hábitos comportamentales. Se entiende como resultado de alguna combinación o producto interactivo posible de ciertos factores control que incluyen un organismo con unas características biológicas y un repertorio comportamental concretos (en el sentido de haber dispuesto o no de modelos reforzadores de consumo, reglas acerca de los efectos de la sustancia, contacto directo con las drogas, etc.); un estado motivacional determinado (por ejemplo, condiciones de privación social, ansiedad, etc.); unas condiciones contextuales generales y específicas determinadas (por ejemplo, ambiente escolar o familiar, presencia de sustancias en el entorno cotidiano, etc.); y las consecuencias fisiológicas y/o sociales derivadas de la auto-administración de la sustancia. Las drogas cumplen un papel funcional como reforzadores positivos o negativos de aquellos comportamientos que han llevado a su consecución y de las situaciones estimulares asociadas a éstos. Como tales, son capaces de dotar de función a los elementos presentes en la situación de reforzamiento de modo que acabarán incrementando la probabilidad del inicio de la cadena conductual (López y Gil, 1996). De este modo, a la hora de explicar la ocurrencia y persistencia de la auto-administración de drogas, se ha de contemplar que las propiedades reforzantes de las sustancias adictivas pueden variar de un sujeto a otro, dado que los efectos primarios de las sustancias interaccionan con las variables antes mencionadas (biológicas, motivacionales, de historia de aprendizaje, repertorio conductual, etc.), y debido a que la conducta de consumo está bajo ciertos controles estimulares y de programas de reforzamiento (López y Gil, 1996). De igual manera, el tipo de sustancia puede determinar aspectos importantes del patrón de adquisición, de modo que para algunas de ellas, el inicio del consumo es una conducta gobernada por reglas o sólo es posible debido a que las contingencias sociales asociadas son más potentes que las automáticas o primarias, generalmente de un carácter aversivo que desaparece tras varios episodios de consumo. Poco a poco, las contingencias propias de cada droga se convierten en el elemento clave de control. Así pues, no puede establecerse un modelo explicativo válido para toda conducta adictiva más allá de estos principios generales. A partir de ellos, las casuísticas (combinaciones específicas de sus elementos) que explican la adquisición o no de uno u otro tipo de conducta adictiva y las variables que la controlan han de ser examinadas en cada caso y momento particular. De esta manera, los posibles factores precipitantes de una conducta adictiva han de considerarse de forma independiente de los que posteriormente determinan el mantenimiento del problema y la importancia relativa de las diferentes variables no es la misma en cada individuo en particular e, incluso, varía a lo largo de las distintas fases y patrones de consumo de un individuo. No se propone un nuevo modelo integrador de todas las variables referidas en las distintas teorías de la adicción, sino que se trata de utilizar el análisis de la conducta para determinar, en cada caso particular, las variables implicadas y las condiciones de las que dependen. Así, se propone el modelo de la formulación bio-conductual (si se quiere, bio-psico-social) descrito por Pomerleau y Pomerleau (1987) para explicar cómo se inicia y se mantiene la conducta de fumar (Figura 1). Pero, como apuntan los

mismos autores, aunque las otras sustancias puedan diferir en la especificidad de su acción farmacológica, todas ellas pueden estar sujetas a la misma línea general de análisis. Es decir, este marco contextual tiene la capacidad de poder analizar las interacciones entre el ambiente y los factores farmacológicos implicados en la conducta de consumo de drogas, independientemente de la sustancia. Una perspectiva contextual del abuso de drogas es, por necesidad (y por definición), multifactorial. Aquellas variables incluidas bajo la denominación de contexto (estímulos esteroceptivos e interoceptivos) vendrían dadas desde los modelos de aprendizaje clásico y operante, y se combinarían con las variables reforzadoras identificadas bajo consecuencias. En lo que concierne a la conducta, mientras se tiene bastante información de los comportamientos que definen el consumo de drogas, es menos conocido lo que se refiere el rechazo de las sustancias y la resistencia a consumir. En cuanto a la vulnerabilidad o susceptibilidad, que incluye factores genéticos, influencias socioculturales y de la historia de aprendizaje, se destaca que la mayoría de las investigaciones son de tipo retrospectivo, basadas exclusivamente en metodología descriptiva, de los cuales no se pueden extraer conclusiones definitivas acerca de la vulnerabilidad de los individuos al consumo de drogas o al desarrollo de cualquier adicción. Un conocimiento completo de la conducta adictiva requerirá no sólo la explicación de las variables incluidas bajo los epígrafes de susceptibilidad, contexto, conducta y consecuencias, sino también el análisis funcional que explique las relaciones entre todas ellas. En el diagrama propuesto se sugieren también algunas de estas interrelaciones funcionales: las flechas continuas indican asociaciones críticas que denotan relaciones muy cerradas, como las que se dan entre las conductas y las contingencias reforzadoras y los efectos de estas consecuencias sobre la conducta que la precede. Las líneas discontinuas indican elementos correlacionales y moduladores. Por ejemplo, las consecuencias de una conducta pueden cambiar el contexto instigando una conducta motora que modifique el ambiente o el estado interoceptivo, mientras que los factores de susceptibilidad pueden influir, no sólo en cómo afecta el contexto, sino también en la intensidad y el tipo de conducta que ocurrirá en unas circunstancias particulares o en qué sentido serán las consecuencias que siguen a esa conducta. Implicaciones para la intervención Una clara implicación de esta formulación bio-psicosocial y multifactorial (en donde el consumo de sustancias se inicia y se mantiene por unas complejas interacciones entre la susceptibilidad, el contexto, la conducta y sus consecuencias) es la necesidad de un abordaje de igual modo multifactorial, que incluya aspectos biológicos, conductuales y sociales. Así, los trastornos por abuso de sustancias pueden afectar a muchas áreas del funcionamiento del individuo y, con frecuencia, requieren un tratamiento multimodal. Algunos componentes del tratamiento pueden ir orientados directamente a los efectos del uso de la sustancia, mientras que otros se deben centrar en las condiciones que han contribuido o que han sido el resultado del consumo de drogas. De la misma manera, los objetivos del tratamiento incluyen la reducción del uso y los efectos de las sustancias, la reducción de la frecuencia y la intensidad de las recaídas y la mejora del funcionamiento psicológico y social, que es consecuencia y causa del consumo de drogas. Un punto importante a determinar es el criterio de éxito en el tratamiento de los trastornos por drogadicción. En los estudios sobre eficacia de los tratamientos por abuso de drogas es muy frecuente la inclusión de múltiples medidas y de una amplia gama de áreas de funcionamiento, directa o indirectamente afectadas por el consumo de drogas y por el tratamiento (por ejemplo, conducta delictiva, estado de salud, ocupación laboral, situación social o familiar). Estas

decisiones hacen referencia a la determinación de la «amplitud del cambio», ya que los progresos obtenidos gracias al tratamiento normalmente se generalizan a otras áreas de la vida de los pacientes. En general, parece existir cierto consenso sobre las principales variables que deben ser estudiadas. Las conductas de consumo (por ejemplo, abstinente o no abstinente), junto con los datos referentes a la actividad formativa/laboral o delictiva se incluyen en casi todos los estudios, ya que están relacionadas con los objetivos que persiguen la mayoría de los programas terapéuticos. Además de éstas, la situación familiar, las actividades de ocio y el estado general de salud son variables muy habituales en los estudios sobre la eficacia de los tratamientos. No obstante, cabría hacer aquí una consideración relevante sobre la elección de las conductas-objetivo y su dependencia del tipo de tratamiento. Nos estamos refiriendo al auge que en los últimos años han tenido los denominados programas de reducción de riesgos o daños (preferentemente, programas con sustitutivos). Estos programas surgieron a finales de la década de los ochenta como alternativa a los tratamientos que persiguen la abstinencia inmediata. En lugar de la abstinencia, las variables dependientes que miden la eficacia de estos programas tienen que ver con la disminución de las consecuencias asociadas al uso de drogas. Por ejemplo, vía de administración de la droga, consecuencias de tipo social (delincuencia, marginación, etc.), diversas enfermedades (sida, hepatitis, etc.) o consecuencias familiares. También se trata de evitar las prácticas de riesgo y fomentar conductas más saludables: intercambio de jeringuillas, uso de preservativos o acceso a los recursos sanitarios. Por tanto, un problema que plantea la evaluación de los programas con sustitutivos (y sobre todo, su comparación con los programas libres de drogas) es que persiguen objetivos terapéuticos distintos y que, por lo tanto, necesitan metodologías y criterios de evaluación diferentes. Por ejemplo, un programa de mantenimiento con metadona puede carecer de límites temporales definidos y juzgarse fundamentalmente por la tasa de retención y la disminución de la actividad delictiva. En estas condiciones, es más apropiado afirmar que el objeto de la evaluación es un curso adictivo con una sustancia legal diferente a la heroína, más que un procedimiento terapéutico con un marco temporal establecido que busca, entre otras cosas, un comportamiento «libre de drogas» (Fernández Hermida y Secades Villa, 1999). La cuestión de los objetivos terapéuticos nos conduce a una segunda consideración: el planteamiento de que determinado tipo de pacientes pueda beneficiarse de programas terapéuticos cuyo objetivo sea el consumo controlado. Esto ocurre sobre todo en el caso del alcohol y del tabaco. Así por ejemplo, las estrategias denominadas de «intervención breve» o la «entrevista motivacional» se han mostrado muy eficaces para reducir el consumo de alcohol y los daños asociados a la bebida en bebedores excesivos (con niveles de dependencia bajos o moderados). Sin embargo, no pueden ser estrategias de elección para abordar un trastorno severo de alcoholismo (Heather, 1995). Este tipo de programas menos intensos, que no son aptos para el abordaje de las dependencias severas, quedarán excluidos de nuestra revisión. Por tanto, el análisis que en este artículo se hace de los estudios que evalúan la eficacia de los tratamientos de adicción a las drogas parte de tres consideraciones fundamentales: en primer lugar, los trabajos publicados deben ser analizados desde una perspectiva multimodal del tratamiento de la drogodependencia. En segundo lugar, han de incluir entre sus objetivos el de la eliminación del consumo de drogas (abstinencia). En tercer lugar, los trabajos deben aportar una evaluación a largo plazo de los resultados de las intervenciones, más allá del post-tratamiento. Esto queda justificado por la evidencia acumulada desde el célebre trabajo de Hunt, Barnett y Branch (1971), que indica que la gran mayoría de las recaídas, con independencia del tipo de sustancia, ocurren durante los primeros meses del seguimiento.

Una última consideración sobre la perspectiva que se adopta en esta revisión hace referencia al concepto de modalidad de tratamiento. Se entiende por modalidad de tratamiento un conjunto de actividades terapéuticas que se agrupan de forma variable (no siempre las mismas ni con la misma intensidad) bajo un rótulo que viene definido por los aspectos contextuales o instrumentales principales del programa terapéutico. Las modalidades más habitualmente disponibles incluyen: las unidades hospitalarias, los tratamientos residenciales en Comunidades Terapéuticas, los programas semiresidenciales (Centros de Día) y los programas externos o abiertos. Este tipo de catalogación de los programas terapéuticos ha servido en múltiples ocasiones para llevar a cabo estudios comparativos de la eficacia de los tratamientos en la drogodependencia y constituyen una estrategia de clasificación que se ha seguido en los grandes estudios longitudinales que se han llevado a cabo en los años setenta y ochenta. Sin embargo, este trabajo ha preferido centrarse en la evaluación de los tratamientos y no de las modalidades en las que pueden enmarcarse, ya que su menor variabilidad y la explicitación de las operaciones terapéuticas que se llevan a cabo supone que la información obtenida es más fácilmente interpretable y de más utilidad a la hora de elegir entre las alternativas disponibles. Una revisión del estado actual de la evaluación de dichas modalidades terapéuticas, con especial énfasis en los aspectos metodológicos, se ha realizado con anterioridad (Fernández Hermida y Secades Villa, 1999). A partir de las apreciaciones que se han venido realizando, la descripción de los tratamientos efectivos de la adicción a las drogas se ordena atendiendo a cuatro sustancias diferentes: nicotina, alcohol, cocaína y heroína. Entendemos que, a pesar de las evidentes semejanzas ya comentadas, las características particulares de los adictos a las drogas y de los efectos de cada sustancia justifican, en la práctica, estrategias terapéuticas diferentes. El propósito último de esta descripción es identificar intervenciones eficaces, no hacer un ranking de intervenciones en términos de eficacia. La selección de una estrategia de intervención particular estaría en función de diferentes factores: disponibilidad, características del paciente, etc. Por tanto, los clínicos habrán de elegir, teniendo en cuenta estos factores, la intervención más apropiada entre aquellas estrategias que han demostrado una eficacia probada. Tratamientos psicológicos de la drogadicción El análisis de los tratamientos psicológicos que se va a hacer a continuación surge de la recopilación sistemática de los estudios que han valorado dichos tratamientos, muchos de ellos mediante la metodología de meta-análisis. En muchos casos, las características de las poblaciones que han sido objeto de los diversos tratamientos no se describen con el suficiente detalle. No obstante, en la mayoría de los estudios analizados, los sujetos se acomodan a las características que se describen en este apartado. En primer lugar, cabe hacer una matización importante, y es que cuando se habla de adicción a una determinada sustancia, nos estamos refiriendo, en muchas ocasiones, a la sustancia adictiva principal. Es sabido que una gran parte de los adictos no son toxicómanos «puros», sino politoxicómanos, pero, en la práctica, los dispositivos asistenciales se especializan en el tratamiento de la drogodependencia atendiendo a la sustancia de referencia o sustancia principal. Por lo demás, los sujetos con problemas de adicción a las drogas son muy heterogéneos entre sí. No obstante, podríamos señalar algunas características generales que son recurrentes en la mayoría de los estudios. Normalmente, se trata de pacientes adultos que cumplen los criterios de dependencia de las clasificaciones diagnósticas y que manifiestan frecuentemente signos y síntomas de intoxicación o abstinencia. El estado clínico varía en función del grado de severidad de la dependencia (duración, dosis, vía de administración, etc.) y de la presencia o no de comorbilidad psiquiátrica.

Frecuentemente, los sujetos presentan una larga historia de adicción (la mayoría han empezado a experimentar con las drogas entre los 13 y los 15 años) y repetidos intentos de permanecer abstinentes con o sin tratamiento formal. Aunque algunos sujetos que abusan del alcohol y/o de las drogas ilegales pueden mantener cierta funcionalidad en su estilo de vida, a menudo manifiestan importantes problemas psicológicos, médicos, sociales, legales, económicos, familiares y laborales. En algunos de los trabajos revisados se incluye la participación de poblaciones especiales que, manteniendo la mayoría de las condiciones anteriores, presentan algún tipo de particularidad, por ejemplo, esquizofrénicos, mujeres embarazadas o población reclusa. En cuanto a los sujetos dependientes de la nicotina, a pesar de que comparten muchas similitudes con el resto, también presentan importantes diferencias. Por ejemplo, aunque el tabaquismo es causa de problemas graves de salud, no se encuentra asociado a problemas interpersonales, económicos, legales o psicológicos significativos. Además, la intoxicación por nicotina es muy infrecuente. En cuanto a la severidad de la dependencia, el promedio de cigarrillos al día se sitúa en torno a veinte (American Psychiatric Association, 1996). Tratamiento de la adicción a la nicotina En la actualidad, los tratamientos de elección para dejar de fumar son los programas psicológicos multicomponentes o terapias conductuales multimodales (American Psychiatric Association, 1996; U.S. Department of Health and Human Services, 1996). Estos programas se caracterizan por la utilización combinada de varias técnicas (componentes) con el fin de intervenir sobre los diferentes factores que ayudan a mantener este hábito. Los tratamientos multimodales, aplicados tanto en grupo como individualmente, constan de tres fases. En la fase de preparación para dejar de fumar se trata de incrementar la motivación y el compromiso del paciente para el abandono del consumo de cigarrillos. En la fase de abandono del tabaco se aplican algunas de las estrategias existentes para dejar de fumar. Por último, en la fase de mantenimiento, una vez que el sujeto ha dejado de fumar, se trata de potenciar la abstinencia a largo plazo mediante la aplicación de estrategias para prevenir las recaídas. Asimismo, el panorama dentro de dichos programas se puede organizar principalmente en torno a tres tipos de intervenciones: (1) técnicas aversivas, (2) reducción gradual de nicotina y alquitrán y prevención de recaídas y (3) estrategias de autocontrol (Sánchez Meca, Olivares y Rosa, 1998). Lo más frecuente es que se utilicen diferentes combinaciones entre ellas. Una buena revisión de los componentes más habituales de los programas multimodales se pueden encontrar en Becoña y Vázquez (1998). Las investigaciones que verifican la eficacia de este procedimiento son numerosísimas y las tasas de abstinencia al año de seguimiento se sitúan entre el 30% y el 50% (Baillie, Mattick, Hall y Webster, 1994). Bastantes de estos estudios presentan resultados a largo plazo (más de 2 años de seguimiento), mostrando unas tasas de abstinencia significativamente más altas que los grupos comparativos (por ejemplo, Foxx, Brown y Katz, 1981; Murray y Hobbs, 1981; Colleti, Supnick y Rizzo, 1982; Lando y McGovern, 1982). Por tanto, los programas conductuales multimodales se pueden considerar hoy en día como tratamientos bien establecidos. La cuestión es que más allá de esta estructura general organizada en las tres fases mencionadas (preparación, abandono y mantenimiento), existen muchas variantes en cuanto a las técnicas o componentes de las que constan cada una de estas fases. Es decir, aunque los programas conductuales multicomponentes han sido bien validados, existe mucha menos investigación disponible sobre la eficacia diferencial de las técnicas aplicadas

aisladamente. Así, mientras algunas de estas técnicas ya cuentan con investigaciones bien controladas que avalan su eficacia, otros procedimientos todavía no parecen contar con suficiente respaldo empírico. En el primer caso se encontrarían técnicas como el entrenamiento en habilidades o cualquiera de sus variantes (prevención de recaídas, solución de problemas, habilidades de afrontamiento o manejo de estrés), el control de estímulos, la terapia aversiva o el manejo de contingencias. En el segundo caso, se podrían nombrar el apoyo social, la exposición a pistas (cue exposure), la reducción gradual de nicotina (nicotine fading), la relajación o el feedback fisiológico (American Psychiatric Association, 1996). Por su parte, un meta-análisis reciente patrocinado por el Departamento de Salud de Estados Unidos (Baker, Fox y Hasselblad, 2000) concluye que cuatro técnicas conductuales alcanzan tasas de abstinencia significativas: (1) asesoramiento práctico (entrenamiento en solución de problemas, entrenamiento en habilidades, prevención de recaídas y manejo de estrés), (2) proveer de apoyo social como parte del tratamiento (apoyo social intra-tratamiento), (3) ayudar a obtener apoyo social en el ambiente del fumador (apoyo social extra-tratamiento) y (4) técnicas aversivas. Estas últimas incrementan las tasas de abstinencia y pueden ser utilizadas con los pacientes que demandan este tipo de tratamientos y que han fracasado en otros programas. No obstante, los autores resaltan el problema de la considerable heterogeneidad y la no especifidad de los componentes que forman parte de las terapias conductuales multimodales. En la misma línea, algunos autores han destacado el hecho de que muchos de estos estudios no describen adecuadamente los contenidos de las técnicas conductuales utilizadas, lo que, obviamente, hace muy difícil la comparación y la generalización de sus resultados (Hughes, 1995). En la revisión meta-analítica de los estudios españoles realizada por Sánchez Meca, Olivares y Rosa (1998), aunque los tres grupos de técnicas presentan una clara eficacia significativa, las técnicas de autocontrol eran más eficaces, seguidas de la reducción gradual y de las técnicas aversivas. En cuanto al formato, tanto la terapia grupal como la individual han sido empleados para la implementación de las técnicas conductuales. Los estudios comparativos realizados han encontrado escasas diferencias en los resultados a largo plazo (Kottke, Battista, DeFriese y Brekke, 1988; Baillie, Mattick, Hall y Webster, 1994; U.S.D.H.H.S., 1996; Baker, Fox y Hasselblad, 2000). En lo que se refiere a la intensidad del programa, un estudio meta-analítico ya mencionado concluye que la duración de las sesiones debe ser superior a diez minutos, el número de sesiones superior a cuatro y el tiempo de contacto total de más de treinta minutos (Baker, Fox y Hasselblad, 2000). Parece existir, por tanto, una relación directa entre la duración del contacto terapeuta-paciente y los resultados del tratamiento. En la revisión de Sánchez Meca, Olivares y Rosa (1998), la mayoría de las intervenciones se realizaban en grupo, el promedio de la duración de las intervenciones era de un mes y medio y el número total de horas recibidas por sujeto de ocho. Por otra parte, existen hasta más de diez meta-análisis que incluyen estudios en donde se utilizan terapia conductual junto a algún tipo de terapia farmacológica de sustitución de nicotina (chicle o parches) (por ejemplo, Schwartz, 1987; Viswesvaran y Schmidt, 1992). Los resultados muestran que la utilización de sustitutivos de la nicotina pueden incrementar las tasas de eficacia a largo plazo.

Algunos autores opinan que la combinación de un procedimiento conductual con chicle de nicotina no indica necesariamente un mejor resultado que la sola utilización del procedimiento conductual, ya que, en la mayoría de las ocasiones, la mejora no alcanza significación estadística (Becoña y Vázquez, 1998). No obstante, los resultados de algunos estudios meta-analíticos muestran que los sustitutivos de la nicotina incrementan de forma significativa los resultados de las técnicas conductuales (Hughes, 1995; U.S.D.H.H.S., 1996; Baker, Fox y Hasselblad, 2000). En lo que se refiere a la eficiencia de los tratamientos psicológicos, con frecuencia se ha asumido la menor rentabilidad de las terapias psicológicas con respecto a otro tipo de intervenciones. En contra de esta opinión, las últimas investigaciones indican que los programas conductuales son no sólo equivalentes, sino incluso más eficientes que las intervenciones breves o los tratamientos farmacológicos (Wetter, Fiore, Gritz, Lando, Stitzer, Hasselblad y Baker, 1998). Una cuestión de interés y que debería preocupar a los clínicos es la pobre aceptabilidad de la terapia de conducta para el tratamiento del tabaquismo. A pesar de que este tipo de intervenciones obtienen altos porcentajes de éxito, sólo una minoría de fumadores (aproximadamente el 7 por ciento) participan en programas formales ofrecidos por los especialistas (Hughes, 1995; Baker, Fox y Hasselblad, 2000). Esto puede ser debido a la escasa disponibilidad de estos programas o, quizás, al punto de vista general de que aunque las terapias son necesarias para otro tipo de adicciones (por ejemplo, del alcohol), esto no es verdad en el caso del tabaquismo (Hughes, 1995). Tratamiento de la adicción al alcohol Numerosos estudios han documentado la eficacia de las terapias psicológicas conductuales a largo plazo (combinados o no con apoyo farmacológico) en el tratamiento del alcoholismo. En concreto, las terapias que en la actualidad cuentan con mayor soporte empírico son la Aproximación de Reforzamiento Comunitario (CRA), el Entrenamiento en Habilidades Sociales, la Prevención de Recaídas(PR) y la terapia conductual familiar y de pareja. Con los matices que en algunos casos se mencionarán, se podrían considerar tratamientos bien establecidos. Además, estos programas coinciden en ser también los que ofrecen una mejor relación coste/beneficio (Roth y Fonagy, 1996). Aproximación de Reforzamiento Comunitario (CRA) El programa conductual que cuenta con mejor soporte empírico es la Aproximación de Reforzamiento Comunitario (Community Reinforcement Approach, CRA) (Hunt y Azrin, 1973). Se trata de un programa pionero en el tratamiento de alcohólicos severos mediante métodos operantes, que tiene como objetivo reducir el consumo de alcohol e incrementar el comportamiento funcional. Este programa se aplica en grupo o individualmente y tanto con pacientes externos como hospitalizados. La CRA incluye los siguientes componentes: 1. Uso de Disulfiram (Antabuse®), facilitado por una persona cercana al paciente, junto con el empleo de técnicas operantes para reforzar la adhesión. 2. Entrenamiento en habilidades de comunicación, incluyendo terapia conductual familiar y de pareja: se entrena a familiares y amigos para que promuevan actividades sociales reforzantes para el alcohólico. La intoxicación conlleva la pérdida de estos reforzadores. 3. Establecimiento de un «club social abstemio». El club ofrece actividades sociales a los pacientes. Además, a las

personas sin trabajo se les instruye en habilidades de búsqueda de empleo. 4. Actividades recreativas no relacionadas con el alcohol. 5. Entrenamiento para enfrentarse a las urgencias y deseos de beber, y para resistir la presión social. La CRA posee un fuerte soporte empírico obtenido a través de investigaciones bien controladas. Además, un punto importante a favor de la superioridad de la CRA sobre otros procedimientos es que hasta el momento todos los estudios encaminados a comprobar su eficacia han obtenido resultados positivos. Una parte importante de estos estudios han sido llevados a cabo por Azrin y su equipo. En los dos trabajos originales, la CRA fue superior a un «tratamiento estándar» hospitalario (Hunt y Azrin, 1973; Azrin, 1976). En un estudio posterior, el grupo de CRA + Disulfiram obtuvo una tasa de abstinencia del 97% a los seis meses, frente al 74% del grupo Disulfiram + consejo y al 45% del grupo de Disulfiram + 12 pasos (Azrin, Sisson, Meyers y Godley, 1982). En un trabajo posterior (Sisson y Azrin, 1986), la CRA se mostró superior a un grupo que recibió un programa educativo basado en el modelo médico. El estudio de Mallams, Godley, Hall y Meyers (1982) investigó la eficacia del «club sin alcohol» de la CRA. Los resultados mostraron que los pacientes que tuvieron acceso al club tuvieron mejores resultados que el grupo comparativo. En un estudio de Smith, Meyers y Delaney (1998) llevado a cabo con 106 alcohólicos «sin techo», los sujetos del grupo de CRA obtuvieron tasas de abstinencia significativamente mayores que los sujetos del grupo estándar. En el trabajo de Miller, Meyers y Tonigan (1999), el grupo de CRA más un programa de entrenamiento familiar obtuvo mejores resultados que otros dos modelos diferentes de intervención familiar. Por último, en una reciente publicación (Meyers y Miller, 2000), la CRA se mostró más eficaz en la reducción del consumo de alcohol que un grupo que había recibido un programa basado en el modelo médico tradicional. En el artículo de Miller, Meyers y Hiller-Sturmhöfel (1999) se ofrece una buena revisión de los estudios sobre la eficacia de la CRA. Entrenamiento en Habilidades Sociales El Entrenamiento en Habilidades Sociales es otro procedimiento cognitivo-conductual de amplio espectro que cuenta con gran arraigo en el tratamiento del alcoholismo. En la literatura anglosajona se ha acuñado la denominación de Coping/Social Skills Training (CSST) para referirse a este procedimiento. El planteamiento que subyace en el Entrenamiento en Habilidades Sociales es que las deficiencias en ciertas habilidades interpersonales pueden dificultar a las personas con problemas de bebida un afrontamiento apropiado y eficaz para resistir la presión social para beber, por lo que estos programas emplean un conjunto de técnicas dirigidas a incrementar tales habilidades de afrontamiento. Los aspectos centrales de este procedimiento incluyen: habilidades interpersonales, afrontamiento de estados cognitivo-emocionales, afrontamiento de eventos vitales estresantes y afrontamiento de situaciones de uso de sustancias (Monti, Rohsenow, Colby y Abrams, 1995). La evidencia científica de la eficacia de los componentes terapéuticos esenciales del CSST es extensa. El primer estudio controlado en donde se incluyó el Entrenamiento en Habilidades Sociales como un tratamiento para el alcoholismo fue el de Chaney, O’Leary y Marlatt (1978), en el cual los sujetos del grupo de HHSS tuvieron mejoras significativas en

comparación con un grupo de discusión y el grupo control. El meta-análisis de Miller et al. (1995) recoge dieciséis trabajos en donde se incluyó al menos un grupo de Entrenamiento en Habilidades, de los cuales en once de ellos este procedimiento se mostró superior a otros tratamientos o al no tratamiento (por ejemplo, Chaney et al., 1978; Oei y Jackson, 1980, 1982; Jones, Kanfer y Lanyon,1982; Eriksen, Björnstad y Götestam, 1986; Monti et al., 1990; Monti et al., 1993). Por su parte, sobre la base de 12 estudios que comparaban el Entrenamiento en Habilidades Sociales con diferentes tipos de terapias (con frecuencia, tratamientos «tradicionales» y grupos de discusión), Mattick y Jarvis (1993) calcularon un tamaño del efecto de 0.78 a los doce meses de seguimiento. De todos modos, de acuerdo con estos autores, los beneficios de esta intervención serían más potentes con aquellos pacientes con déficit en este tipo de habilidades. En el estudio de Holder, Longabaugh, Miller y Rubonis (1991), los diez trabajos revisados mostraron que el Entrenamiento en Habilidades Sociales obtenía una eficiencia significativamente superior a los grupos comparativos. No obstante, varios estudios han encontrado resultados positivos con muestras de alcohólicos sin déficit específicos en habilidades sociales (por ejemplo, Eriksen, Björnstad y Götestam, 1986). Sin embargo, se debe hacer notar el hecho de que en varios estudios publicados, la aplicación del Entrenamiento en Habilidades Sociales no obtuvo resultados positivos sobre el consumo de alcohol y otras conductas asociadas (por ejemplo, Ferrell y Galassi, 1981; Cooney, Kadden, Litt y Gerter, 1991). Al menos habría dos posibles explicaciones para dar cuenta de este hecho. Por una parte, se trata de un procedimiento que se cita casi de forma protocolaria y no porque realmente cuente con un formato definido que se aplique de forma sistemática. Es decir, el Entrenamiento en Habilidades Sociales esconde combinaciones de estrategias muy diferentes dependiendo de cada trabajo. En segundo lugar, se ha de resaltar el efecto de las posibles interacciones paciente-tratamiento, ya que puede estar ocurriendo que un mismo paquete de tratamiento tenga efectos diferentes dependiendo de las características particulares de los pacientes. Por ejemplo, los candidatos óptimos para el Entrenamiento en Habilidades Sociales podrían ser aquellos pacientes cuya dificultad para dejar de beber alcohol se deba fundamentalmente a carencias de este tipo de recursos, aunque esto está en discusión, tal y como se dijo anteriormente. En definitiva, y a pesar de este aspecto aún no aclarado, los resultados de la mayoría de los estudios han encontrado que el Entrenamiento en Habilidades Sociales es consistentemente más efectivo que el tratamiento «tradicional» del alcoholismo en lo que se refiere a la disminución de la conducta de beber y a la mejoría de un rango amplio de conductas asociadas al exceso de bebida, por lo que se le puede otorgar la categoría de tratamiento bien establecido. Prevención de Recaídas Los programas cognitivos-conductuales (fundamentalmente basados en el entrenamiento de habilidades) y, en particular, el modelo de Prevención de Recaídas (PR) de Marlatt y Gordon (1985), se pueden considerar hoy en día tratamientos de primera elección. La PR es un paquete de tratamiento que incluye diferentes técnicas cognitivo conductuales: identificación de situaciones de alto riesgo para la recaída, entrenamiento en habilidades de afrontamiento ante situaciones de riesgo, autorregistro y análisis funcional del uso de drogas, estrategias para afrontar el craving y los pensamientos asociados al uso de sustancias, afrontamiento de las caídas o consumos aislados (lapses) y entrenamiento en solución de problemas. No

obstante, aunque se trate de un procedimiento de intervención originariamente bien estructurado, con fases y componentes bien diferenciados, se debe reconocer que en la mayoría de los estudios no se ha aplicado de forma sistemática, sino que, más bien, se ha utilizado como un método general de afrontamiento de las recaídas en el consumo de drogas. Salvando este inconveniente, en las revisiones realizadas para evaluar la eficacia de este procedimiento, sólo se incluyen aquellos estudios que evalúan un tratamiento definido como prevención de recaídas o que invocan explícitamente el modelo de Marlatt y Gordon. En la actualidad, se dispone de suficiente evidencia empírica que certifica la eficacia de la PR en el tratamiento del alcoholismo, en comparación con el no tratamiento (O’Farrell, Choquette y Cutter, 1998; O’Farrell et al., 1993; Maisto, McKay y O’Farrel, 1995), con el control placebo (O’Malley et al., 1992; Sobell, Sobell y Gavin, 1995; Anton et al., 1999) o con el consejo médico tradicional (Annis y Peachey, 1992). Asimismo, varios estudios meta-analíticos recientes (Mattick y Jarvis, 1993; Miller et al., 1995; Carrol, 1996; Irvin, Bowers, Dunn y Wang, 1999) sitúan la PR como tratamiento de elección para el alcoholismo. En el meta-análisis de Irvin et al. (1999), el tamaño del efecto para el uso de alcohol fue de r= .37 (95% IC= .28 a .45, n= 10). En concreto, la PR mostraba su mayor eficacia en el tratamiento del alcoholismo en comparación con otras sustancias. En cuanto al formato del tratamiento, los diferentes estudios muestran que las diferencias entre las modalidades individuales y de grupo no alcanzan diferencias significativas (Irvin et al., 1999). Por último, resulta de interés destacar el estudio longitudinal realizado por Holder et al. (2000) a lo largo de tres años, para evaluar la eficiencia (relación coste-beneficio medida en términos de gastos médicos) de tres modalidades de tratamiento: la Terapia Cognitivo-Conductual de Habilidades de Afrontamiento (CBT), basada en la PR, la terapia motivacional y un programa de «doce pasos». Los resultados mostraron una mayor eficiencia de los programas de PR, sobre todo con los pacientes de peor pronóstico (alcoholismo severo, psicopatología asociada y escaso apoyo social). Terapia conductual familiar y de pareja La terapia conductual familiar y de pareja se centra en el entrenamiento en habilidades de comunicación y en el incremento de la tasa de reforzamiento positivo en las relaciones familiares. Esto es, las terapias familiares y de pareja son, en realidad, programas multicomponentes que incluyen técnicas como el análisis funcional, la asignación de tareas, el control estimular, el contrato conductual, el manejo de contingencias o el entrenamiento en habilidades de comunicación y de solución de problemas (O’Farrel, 1995). Los estudios sobre la eficacia de las intervenciones familiares y de pareja han llegado a conclusiones inconsistentes, si bien, la mayoría de estos trabajos han encontrado resultados positivos tras la aplicación de este tipo de estrategias (Miller et al., 1995). Una revisión exhaustiva de la evidencia empírica de estos programas se puede encontrar en O’Farrell (1995). Las distintas investigaciones de los equipos de McCrady y de O’Farrell han marcado la pauta en este sentido. En tres de estos estudios (McCrady, Longabaugh et al.,1986; McCrady, Noel, et al., 1986; McCrady et al., 1991), los sujetos del grupo de terapia familiar conductual obtuvieron mejores resultados a los seis, doce y dieciocho meses de seguimiento, respectivamente, que los otros dos grupos de tratamiento. Resultados similares fueron encontrados por Bowers y AlRedha (1990), en donde los alcohólicos del grupo de tratamiento en el que se había incluido a las esposas, consumían

menos alcohol al año de seguimiento que los que habían recibido un tratamiento individual estándar. O’Farrell, Cutter y Floyd (1985) compararon la terapia conductual familiar (behavioral marital therapy, BMT) con la terapia interaccional (grupo en el que se enfatizaba el apoyo mutuo, la expresión de sentimientos y la solución de problemas a través de la discusión) y un grupo control. Ambas condiciones experimentales mejoraron en el ajuste familiar, mientras que el grupo conductual obtuvo mejores resultados en la abstinencia del consumo de alcohol. En un estudio posterior (O’Farrell et al., 1996), se comprobó que la BMT era más eficiente (en términos de costes legales, sanitarios, etc.) además de más eficaz para obtener la abstinencia que la terapia interaccional. Por último, en un estudio reciente (Miller, Meyers y Tonigan, 1999), el grupo de CRA más entrenamiento familiar obtuvo mejores resultados que otros dos modelos diferentes de intervención familiar. En definitiva, se puede deducir de los resultados de la mayoría de estos estudios que las técnicas orientadas a mejorar las relaciones familiares de los pacientes puede ser un componente crítico de los programas de tratamiento. De hecho, las técnicas de manejo familiar son una parte importante de la CRA, uno de los programas de tratamiento del alcoholismo con mejor soporte empírico en estos momentos. Tratamiento de la adicción a la cocaína Aunque se han realizado muchos estudios con una amplia variedad de agentes farmacoterapéuticos, todavía no se ha encontrado ninguna medicación eficaz para el tratamiento de esta adicción (American Psychiatric Association, 1995). Sin embargo, la investigación sobre los tratamientos psicológicos ha sido relativamente fructífera y, al menos, se ha probado un tipo de tratamiento efectivo (tratamiento bien establecido): el Programa de Reforzamiento Comunitario más terapia de incentivo (CRA + Vouchers). En este caso, la Terapia Cognitivo Conductual (Prevención de Recaídas) merecería la consideración de tratamiento probablemente eficaz. Programa de Reforzamiento Comunitario más Terapia de Incentivo La CRA + Incentivo integra la Aproximación del Reforzamiento Comunitario, originalmente desarrollada como un tratamiento efectivo para el alcoholismo (Hunt y Azrin, 1973) con un programa de manejo de contingencias, en donde los pacientes pueden ganar puntos canjeables por determinados reforzadores que contribuyen a alcanzar los objetivos del programa, a cambio de mantenerse en el tratamiento sin consumir cocaína. El objetivo fundamental de este programa es la abstinencia de la cocaína. Para ello, los sujetos han de hacer cambios en el estilo de vida en cuatro áreas fundamentales: relaciones familiares, actividades de ocio, relaciones sociales y área vocacional. La estructura y los parámetros del programa están perfectamente descritos. La duración es de 24 semanas. Durante las primeras doce semanas, se llevan a cabo dos sesiones semanales individuales de sesenta minutos de duración. Durante las doce semanas restantes, las sesiones se reducen, como media, a una a la semana, dependiendo de las necesidades del paciente. Los análisis de orina se realizan tres veces por semana durante las semanas una a doce y dos a la semana en la segunda mitad del programa. Los componentes de la terapia son varios y el orden o el número de sesiones dedicado a cada uno de ellos varía dependiendo de las necesidades del paciente. Un ejemplo típico aparece en la Tabla 2.

El sub-componente de la terapia de incentivo es un procedimiento de manejo de contingencias mediante el que se refuerza sistemáticamente la retención y la abstinencia. Los puntos o vales son ganados a cambio de resultados negativos en los análisis de orina y el número de puntos se incrementa por cada análisis negativo consecutivo. El procedimiento no sólo incluye recompensa por cada muestra negativa, sino que se contemplan incentivos mayores por largos períodos de abstinencia continuada. Una descripción detallada de este programa se puede encontrar en Budney y Higgins (1998). En general, la eficacia del manejo de incentivos en el tratamiento de cocainómanos ha recibido un amplio soporte empírico. Este tratamiento multi-componente ha demostrado ser eficaz en varios estudios bien controlados con sujetos cocainómanos adultos en programas externos. El grupo de Higgins de la Universidad de Vermont ha llevado a cabo varios ensayos clínicos examinando la eficacia de este programa. En dos de estos trabajos (Higgins et al., 1991, 1993), la CRA + terapia de incentivo se mostró superior a un programa de consejo psicológico tradicional varios meses después del tratamiento. En un tercer ensayo (Higgins et al., 1994), se comprobó la eficacia diferencial de los dos componentes del programa. Para ello, los pacientes fueron asignados al azar a un grupo que recibía el tratamiento completo o la CRA sola. Los resultados mostraron que los sujetos que recibieron el programa completo alcanzaron tasas de abstinencia significativamente superiores que los sujetos del grupo CRA. En un trabajo posterior en donde se describían los resultados a un año de seguimiento de los ensayos clínicos del 93 y 94, Higgins et al. (1995) confirmaban las mejoras significativas en la abstinencia a la cocaína y en otras áreas del funcionamiento de los sujetos. Por último, en un estudio reciente, Higgins et al. (2000) compararon un grupo de CRA más incentivos contingentes a la abstinencia con un grupo de CRA más incentivos independientes de los resultados de los análisis de orina. Los resultados al año de seguimiento mostraron diferencias significativas a favor del «grupo contingente». En el trabajo de Kirby et al. (1998), los resultados mostraron que la utilización de incentivos era un componente importante del programa conductual y que el valor de los mismos incidía de manera significativa en las conductas de consumo de los sujetos. Por otra parte, han sido llevados a cabo varios ensayos clínicos para probar esta terapia en programas de mantenimiento con metadona con pacientes que abusaban de la cocaína mientras estaban a tratamiento por dependencia a opiáceos. En todos estos estudios, la terapia de incentivos incrementó significativamente la abstinencia de la cocaína (por ejemplo, Stitzer, Iguchi y Felch, 1992; Tusel et al., 1995; Silverman et al., 1996; Silverman et al., 1998). También se ha adaptado esta terapia a poblaciones especiales mostrando excelentes resultados. En concreto, con pacientes esquizofrénicos adictos a la cocaína (Shaner et al., 1997) y con mujeres embarazadas (Kirby, Amass y McLellan, 1999). En definitiva, se puede considerar el Programa de Reforzamiento Comunitario más la Terapia de Incentivo como un tratamiento bien establecido. En realidad, la terapia de incentivo basada en los vouchers representa sólo una de las formas en la que los métodos operantes pueden ser incorporados para la reducción del uso y la dependencia de la cocaína (Higgins et al., 2000). Un asunto de interés es conocer hasta qué punto la magnitud del reforzamiento es crítica a la hora de determinar la abstinencia. En un interesante trabajo en donde se investiga esta cuestión, el incremento de los vales incrementaba

significativamente la abstinencia de los participantes (Silverman, Chutuape, Bigelow y Stitzer, 1999). El texto de Higgins y Silverman (1999) ofrece un excelente recorrido por diferentes variantes del manejo de contingencias en el tratamiento de este tipo de problemas. Terapia Cognitivo-Conductual de Habilidades de Afrontamiento (Prevención de Recaídas) La Terapia Cognitivo-Conductual de Habilidades de Afrontamiento (CBT), basada en la PR, es un programa de corta duración que tiene dos componentes fundamentales: el análisis funcional y el entrenamiento en habilidades. Los parámetros de la CBT están perfectamente delimitados. Las sesiones se llevan a cabo en formato individual en un contexto externo. La duración se sitúa entre las 12-16 sesiones a lo largo de, aproximadamente, doce semanas. El programa también contempla la aplicación de sesiones «recuerdo» durante los seis meses siguientes a la finalización de la primera fase de tratamiento. De acuerdo con los autores (Carroll, 1998), los ingredientes activos característicos de la CBT son los siguientes: análisis funcional del abuso de la droga, entrenamiento en el reconocimiento y afrontamiento del craving, solución de problemas, afrontamiento de emergencias, habilidades de afrontamiento, examen de los procesos cognitivos relacionados con el consumo, identificación y afrontamiento de las situaciones de riesgo y empleo de sesiones extras para el entrenamiento en habilidades. La CBT comparte con el procedimiento anteriormente descrito varios aspectos esenciales, los más importantes, el análisis funcional de la conducta de abuso de drogas y el entrenamiento en habilidades. La diferencia más importante es que la CBT no incluye la provisión directa de contingencias por medio de incentivos (vouchers) asociados a la abstinencia ni el empleo de recursos comunitarios (de tipo laboral o social). El tratamiento cognitivo-conductual es una de las terapias más frecuentemente evaluadas en la adicción a las drogas y, en la actualidad, cuenta con un amplio soporte empírico. Hasta la fecha, se han publicado más de dos docenas de ensayos clínicos bien controlados. Sin embargo, en lo que se refiere a la adicción a la cocaína han sido publicados pocos estudios, destacando los trabajos llevados a cabo en la Substance Abuse Treatment Unit de la Universidad de Yale. En los dos primeros ensayos clínicos (Carroll, Rounsaville y Gawin, 1991; Carroll et al., 1994), la PR se mostró más eficaz que los grupos de comparación (Psicoterapia Interpersonal y manejo clínico, respectivamente) sólo con los sujetos con mayor severidad de la adicción. En un tercer trabajo, los grupos que recibieron CBT y un programa de «doce pasos» obtuvieron reducciones significativas en el consumo de cocaína en comparación con el grupo de psicoterapia de apoyo (Carroll et al., 1998). Los resultados de un estudio de Wells et al. (1994) mostraron que los sujetos que recibieron PR redujeron significativamente el consumo de cocaína en comparación con la línea base, pero no en comparación con el grupo que recibió un programa que seguía el modelo de los «doce pasos». Finalmente, en el estudio de Maude-Griffin et al. (1998) se comparó la CBT con un programa de «doce pasos». En este caso, los sujetos del grupo CBT obtuvieron mejoras significativas en comparación a la segunda condición. A la espera de nuevos trabajos que delimiten de manera más precisa la eficacia de este tratamiento de la adicción a la

cocaína, nos inclinamos por considerar la terapia cognitivo conductual (PR) como un tratamiento probablemente eficaz. Tratamiento de la adicción a la heroína El panorama actual de los terapias psicológicas para el tratamiento de la adicción a la heroína presenta, al menos, tres características diferenciadoras con respecto a las otras sustancias de abuso: en primer lugar, la relativa escasez de trabajos empíricos bien controlados y con seguimientos a largo plazo. En segundo lugar, la dispersión y heterogeneidad de los tratamientos empleados y, por último, la frecuente combinación de las terapias psicológicas con tratamientos farmacológicos (naltrexona y, sobre todo, metadona). En esta revisión se ha optado por organizar las distintas terapias psicológicas en cuatro tipos: las terapias basadas en el manejo de reforzadores contingentes a la abstinencia, la CRA, los programas cognitivo-conductuales (incluyendo la PR) y la exposición a pistas (cue exposure). Manejo de contingencias En este apartado se incluyen los programas cuya característica esencial es la utilización de contingencias asociadas directamente al consumo o a la abstinencia de drogas (normalmente evaluado mediante pruebas bioquímicas). El empleo de técnicas operantes (uso de recompensas o castigo contingentes a la abstinencia y al uso de drogas respectivamente) se ha mostrado relativamente efectivo en la mejora de la retención y de la abstinencia, tanto en programas de agonistas opiáceos (sobre todo, metadona) como de antagonistas (naltrexona). Básicamente han sido dos los formatos utilizados para reforzar la abstinencia: las dosis de metadona y los vales (vouchers) canjeables. La utilización de dosis de metadona para llevar a casa como reforzador positivo de períodos específicos de abstinencia ha sido un procedimiento muy utilizado con resultados positivos (por ejemplo, Stitzer, Bigelow, Liebson y Hawthorne, 1982; Higgins, Stitzer, Bigelow y Liebson, 1986; Magura, Casriel, Goldsmith, Strug y Lipton, 1988; Stitzer, Iguchi y Felch, 1992; Chutuape, Silverman y Stitzer, 1999). De la misma manera, también se ha utilizado la reducción de metadona contingentemente a los resultados positivos de las analíticas de consumo (Stitzer, Bickel, Bigelow y Liebson, 1986; Iguchi, Stitzer, Bigelow y Liebson, 1988). Un procedimiento más novedoso empleado con éxito por Kidorf y Stitzer (1996) es la combinación de metadona para llevar a casa y «dosis partidas» (split-dosing) del opiáceo ante resultados positivos de analíticas (el inconveniente de la dosis partida es que el paciente ha de asistir a la clínica en dos ocasiones al día para obtener la dosis completa). La terapia de incentivo mediante la utilización de vales (vouchers) o de privilegios contingentes a muestras negativas de orina ha tenido buenos resultados con sujetos en programas de metadona (Silverman, Wong et al.,1996; Jones, Haug, Stitzer y Svikis, 2000) de naltrexona (Preston et al., 1999) o de buprenorfina (Amass et al., 1996). Este tipo de terapias han sido escasamente validadas en programas libres de drogas. En este sentido, merece la pena destacar el estudio de Gruber, Chutuape y Stitzer (2000) en donde se comparó a los sujetos que recibían tratamiento en los recursos asistenciales comunitarios con un procedimiento de reforzamiento de la abstinencia mediante ayudas para conseguir vivienda, alimentos, actividades recreativas y acceso a grupos de habilidades sociales y búsqueda de empleo. El programa conductual se mostró superior al tradicional a los tres meses de seguimiento tras la intervención.

No obstante, la diversidad de los formatos utilizados en la aplicación de las técnicas operantes dificulta enormemente su consideración como un protocolo de intervención estándar y hace que sólo se las pueda reconocer como un método general de afrontamiento de estos problemas. CRA Aunque se trata de un procedimiento operante, la CRA cuenta con un formato propio que lo diferencia de otras estrategias de manejo de contingencias, como las comentadas en el apartado anterior. En la actualidad, la CRA posee una escasa evidencia empírica en el tratamiento de la adicción a la heroína. Hasta el momento, sólo dos estudios han invocado explícitamente la aplicación de este paquete de tratamiento para la adicción a la heroína. En un primer estudio llevado a cabo por Bickel et al. (1997), se comparó un grupo de CRA más terapia de incentivo mediante vales, con un tratamiento estándar. Los resultados mostraron que los sujetos del programa conductual obtuvieron reducciones significativas del consumo de heroína en comparación al programa tradicional. En el segundo de estos trabajos, Abbott, Weller, Delaney y Moore (1998) llevaron a cabo un ensayo clínico en donde heroinómanos en un programa de metadona fueron asignados aleatoriamente a tres grupos de tratamiento: estándar, CRA y CRA+PR. Los dos grupos experimentales obtuvieron mejores resultados que el programa tradicional a los seis meses. No se encontraron diferencias entre los dos grupos experimentales. Los autores achacan esta no diferencia a la escasa intensidad del programa de PR (sólo 1.06 sesiones por paciente). Programas cognitivo-conductuales (Prevención de recaídas) La escasez de los trabajos bien controlados y la dispersión y heterogeneidad de los componentes empleados en los programas son dos problemas que se dan con especial énfasis en los estudios sobre la valoración de los tratamientos cognitivo-conductuales. Esto hace que resulte muy difícil establecer la valoración de su eficacia y que, en todo caso, nos decantemos, al igual que la American Psychiatric Association (1995) por la etiqueta de tratamientos recomendados con una confianza clínica moderada o tratamientos probablemente eficaces. Uno de los primeros trabajos publicados fue el de Hollonds, Oei y Turecek (1980), en donde los sujetos que recibieron un entrenamiento en habilidades de afrontamiento tuvieron menos recaídas que los participantes en el grupo de metadona y en el grupo control. En los estudios de Woody y colaboradores (Woody et al., 1983; Woody, McLellan, Luborsky y O’Brien, 1987), los sujetos que recibían metadona y terapia cognitivo-conductual obtuvieron mejores resultados al año de seguimiento que el grupo de metadona más consejo médico y que un grupo de terapia de apoyo-expresiva. Sin embargo las diferencias con respecto a este último grupo no alcanzaron significatividad estadística. McAuliffe et al. (1985) compararon un programa de PR aplicado aisladamente con un grupo de PR combinado con grupo de autoayuda. Los resultados mostraron que la combinación de PR con autoayuda estaba asociada con efectos significativos sobre la abstinencia a los doce meses de seguimiento. Hawkins, Catalano, Gillmore y Wells (1989) en un estudio con poli-consumidores, los pacientes entrenados con un programa de habilidades de afrontamiento tuvieron mejoras significativas en comparación a un grupo control.

En el trabajo de Chang, Carroll, Behr y Kosten (1992) con mujeres embarazadas, las pacientes entrenadas con PR más contingencias positivas obtuvieron mejores resultados que el grupo de metadona más consejo médico. Para finalizar, Gruber, Chutuape y Stitzer (2000) compararon un programa de PR más manejo de contingencias con los sujetos que acudían a los recursos de tratamiento comunitarios. Los resultados a los tres meses fueron significativamente mejores en el grupo conductual. Exposición a pistas o señales (cue exposure) Las técnicas denominadas Cue-Exposure Treatment, CET (Tratamientos de Exposición a Señales) están orientadas a reducir la reactividad a las señales (cue reactivity) mediante procedimientos de control estimular y de exposición. La intervención consiste en la exposición repetida a señales de pre-ingestión de la droga en ausencia de consumo de ésta (prevención de respuesta), con la consiguiente extinción de las respuestas condicionadas. Aunque esta estrategia ha sido relativamente poco ensayada en los problemas de abuso de drogas, ha tenido mayor implantación en los problemas de adicción a los opiáceos. Los trabajos de Childress, McLellan y O’Brien (1986), Kasvikis, Bradley, Powell, Marks y Gray (1991) o Powell, Gray y Bradley (1993) son buenos ejemplos de aplicación de la exposición. No obstante, en varios trabajos, la exposición no se ha mostrado tan eficaz (por ejemplo, Dawe et al.,1993). Aunque algunos estudios como los anteriormente mencionados muestran resultados esperanzadores, aún existen bastantes dudas sobre los parámetros de la exposición, que deberían ser solventadas con investigaciones a larga escala bien controladas, por ejemplo: el tiempo de exposición en relación a la abstinencia y al uso de la droga, la duración y la frecuencia de las sesiones de exposición para asegurar la habituación y la extinción, la selección de las señales estimulares o el método de presentación de las mismas. Además, en muchos de estos trabajos se hace referencia a la dificultad que supone un obstáculo importante: la generalización de los estímulos fuera del marco del tratamiento. En este sentido, algunos autores proponen que la utilidad fundamental de la extinción pasiva es la de permitir una realización más efectiva de las habilidades de afrontamiento, minadas en ocasiones por la intensa reactividad (ansiedad) ante los estímulos relacionados con la droga (Childress, Hole, Ehrman, Robbins, McLellan y O’Brien, 1993). Así, la exposición pasiva constituiría la primera fase de la intervención, la cual debería ser complementada por estrategias activas de intervención (exposición activa), por ejemplo, entrenamiento en habilidades sociales o en habilidades de afrontamiento. En definitiva, creemos que el empleo de este tipo de estrategias como intervención terapéutica se encuentra aún en fase experimental, por lo que se requieren nuevas investigaciones en donde se ensaye este procedimiento como un componente más de una intervención terapéutica en contextos naturales. Conclusiones Existe suficiente soporte científico que avala la eficacia de determinadas técnicas psicológicas en el tratamiento de las conductas adictivas. La terapia de conducta (incluyendo la formulación cognitivo-conductual) cuenta con tratamientos empíricamente validados. No obstante, las técnicas conductuales muestran mejores resultados cuando no son utilizadas

de forma aislada, sino dentro de programas multimodales o multicomponentes más amplios. Los factores relacionados con el desarrollo y mantenimiento de las conductas adictivas son múltiples y de diferente índole. De aquí se deduce, en gran medida, que la eficacia de las estrategias conductuales viene dada por su utilización dentro de programas multicomponentes, incluyendo, dentro de estos programas, la posible utilización de terapias farmacológicas (mediante sustancias agonistas o interdictoras). Se asume que ambos enfoques funcionan a través de mecanismos diferentes y que afectan también a aspectos distintos del problema. Por ejemplo, una explicación relativa a la eficacia de las terapias combinadas de la adicción a la nicotina es su efecto complementario: los sustitutivos de la nicotina ayudarían a los fumadores en las primeras semanas sin consumo (cuando la abstinencia es más intensa), mientras que la terapia de conducta sería fundamental para el mantenimiento de la abstinencia a largo plazo. Otro dato que parece avalar esta complementariedad se nos muestra en los resultados del meta-análisis de Irvin et al. (1999) sobre la eficacia de la prevención de recaídas, en donde el tamaño del efecto de este tratamiento aplicado junto con medicación se mostraba significativamente superior al efecto de la PR sin medicación. En definitiva, la evidencia acumulada demuestra que en la actualidad se dispone de tratamientos conductuales de primera elección (tratamientos bien establecidos) para la adicción severa a las drogas y que las terapias conductuales son componentes críticos para el tratamiento efectivo de la drogadicción (National Institute on Drug Abuse, 1999a). En la Tabla 3 se resume el estado actual de la investigación sobre la eficacia de los tratamientos. Aunque no han sido objeto de esta revisión, se incluyen también los tratamientos farmacológicos con el objetivo de ofrecer una visión más global y útil al lector. Es evidente que este tipo de recomendaciones no es estática y evolucionará en consonancia con la investigación que se vaya produciendo, pero no hay ninguna razón para aplicar a los pacientes un tratamiento del que, en el mejor de los casos, desconocemos sus resultados (Fernández Hermida y Secades Villa, 2000). Sin embargo, la lista de tratamientos que se ofrece también ha de ser matizada mediante nuevas aportaciones que aclaren algunos aspectos sin resolver. A pesar de esta relativa eficacia, en la práctica totalidad de las conductas adictivas, las tasas de recaídas a largo plazo (más de un año de seguimiento) siguen siendo altas. Por tanto, las futuras líneas de investigación han de ir dirigidas a resolver algunas deficiencias que mejoren los resultados a largo plazo de los programas. Entre estas cuestiones destacamos las siguientes: (1) La investigación del efecto diferencial de las técnicas y, sobre todo, de las diferentes combinaciones particulares o secuencias concretas de los componentes, que optimicen los resultados con pacientes específicos. Se requieren, pues, estudios en donde se utilicen estrategias de desmantelamiento que evalúen el impacto relativo de los diferentes componentes de los programas multimodales, que ya han demostrado su eficacia en el tratamiento de la adicción a las diferentes sustancias. La identificación de los procesos de tratamiento que están fiablemente asociados con los resultados permitiría refinar e incrementar los ingredientes activos del cambio. (2) Mientras que algunos de los tratamientos comentados cuentan con una estructura y unos parámetros bastante precisos (por ejemplo, la CRA + terapia de incentivo en el tratamiento de cocainómanos), otros carecen de tal precisión a la hora de delimitar tales parámetros (por ejemplo, la PR). Por tanto, se requieren investigaciones que tengan como objetivo describir y delimitar la estructura y los parámetros del tratamiento de algunos de estos programas. Se trataría, en la medida de lo posible, de desarrollar protocolos de intervención que asegurasen la máxima eficacia y eficiencia de

las intervenciones. (3) En esta misma lógica, se debe subrayar el hecho contradictorio de que terapias que han sido bien validadas para el tratamiento de adicciones concretas (por ejemplo, programas conductuales y cognitivo-conductuales para el alcoholismo o la adicción a la cocaína) no han sido bien estudiadas en otras sustancias (como los opiáceos). Se apunta la necesidad de comprobar empíricamente la validez de determinadas terapias en el tratamiento de la adicción a algunas drogas (CRA o PR en el tratamiento de la adicción a la heroína). (4) Una línea de trabajo importante es la que trata de identificar las combinaciones entre las características de los pacientes y los factores del tratamiento que incrementen la eficacia de los programas. Nos referimos a las investigaciones sobre la adecuación paciente-tratamiento (patient-treatment matching), que tratan de buscar la combinación idónea entre ambos. Se trataría de desarrollar pautas válidas y útiles para asignar a cada paciente al programa de tratamiento que se adapte mejor a sus características y necesidades. Se subraya, por tanto, la heterogeneidad clínica entre los drogodependientes que, a su vez, requerirá el desarrollo de tratamientos especializados para subgrupos de pacientes con necesidades diferentes. (5) Por último, se destaca la necesidad de realizar trabajos que traten de establecer la eficiencia (relación coste/beneficio) de los diferentes programas que ya han demostrado cierta eficacia. En este sentido, resulta de gran utilidad el texto del NIDA (1999b) en donde se ofrece una guía muy detallada para determinar la relación coste/beneficio de los programas de tratamiento en drogodependencias.

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Tabla 1. Criterios para la dependencia y abuso de sustancias del DSM-IV.

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Figura 1. Factores bio-conductuales del abuso de sustancias (adaptado de Pomerleau y Pomerleau, 1987).

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Tabla 2. Componentes de la CRA + Terapia de Incentivo.

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Tabla 3. Tratamientos en drogode pendencias apoyados por la evidencia empírica.

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TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS EFICACES PARA TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO Carmina Saldaña Universidad de Barcelona

En el trabajo se revisan los distintos tratamientos para anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y trastorno por atracón y se proponen las áreas de estudio para la próxima década. La obesidad ha sido omitida de la revisión. Datos de las investigaciones disponibles en la actualidad ofrecen resultados desiguales con relación a la eficacia de los tratamientos para los trastornos del comportamiento alimentario. En bulimia nerviosa (BN) existe suficiente evidencia empírica que muestra la superioridad de la terapia cognitivo-conductual (TCC) frente a otras alternativas de tratamiento. Probablemente la terapia interpersonal podría ser el tratamiento de elección cuando la TCC fracasa. En el trastorno por atracón los programas de autoayuda para los casos leves y la TCC para los demás casos son los tratamientos de elección. El panorama en el tratamiento de la anorexia nerviosa es diferente; el único tratamiento que hasta el momento ha probado su eficacia es la rehabilitación nutricional. Para este trastorno todavía es necesario el desarrollo y aplicación de programas estructurados de tratamiento que permitan determinar su eficacia. Efficacious psychological treatments for eating disorders.We review the differential effectiveness for anorexia nervosa, bulimia nervosa and binge eating disorder and we propose the areas of study on these disorders for the next decade. Obesity has been omitted for this review. Data for the available research offer differential results with respect to the treatment efficacy on eating disorders. In bulimia nervosa there is enough evidence showing the superiority of cognitive-behavioral therapy (CBT) in front of other kind of therapies. It is possible that interpersonal therapy be the election treatment when CBT fails. In binge eating disorder, self-help programs for mild cases and CBT for the other are the treatments to be applied. The scope in the treatment of anorexia nervosa is different; by now the only treatment that works is nutritional rehabilitation. For this disorder it is still necessary to develop and apply structured treatment programs and to study their efficacy.

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Correspondencia: Carmina Saldaña Facultad de Psicología Universidad de Barcelona 08035 Barcelona (Spain) E-mail: [email protected]

La magnitud de la investigación y publicaciones sobre los trastornos del comportamiento alimentario en los últimos años ha sido muy extenso, aunque todavía no se ha alcanzado el nivel óptimo de conocimiento sobre ellos. Además, cabe señalar que el volumen de la investigación ha sido desigual para los distintos trastornos. De un lado, nos encontramos con que la bulimia nerviosa (BN) ha sido, con creces, el trastorno alimentario más estudiado; de otro, el trastorno alimentario compulsivo o trastorno por atracón (TA) es el que de forma más tardía ha empezado a estudiarse y hasta la fecha sólo ha sido incluido en el DSM-IV de forma provisional. La relación entre el TA con los otros trastornos de la conducta alimentaria está siendo sometida a debate y en este momento se están intentando delinear sus características clínicas, su etiología y desarrollo y sus vías de solución. Entre la BN y el TA se encuentra la anorexia nerviosa (AN), la cual, aunque ha generado un amplio número de investigaciones, requiere una mayor clarificación de actuación sobre todo desde el punto de vista terapéutico. Finalmente, los trastornos alimentarios no especificados (TCANE) han sido olvidados por clínicos e investigadores, probablemente por que se han considerado de menor gravedad. En los apartados siguientes vamos a revisar el estado actual de la cuestión respecto a estos trastornos, omitiendo de forma deliberada la obesidad, que, aunque guarda una estrecha relación con los trastornos ya señalados, nos haría extendernos en demasía en este trabajo. La magnitud de los datos publicados en distintos países sobre obesidad condujo a que en 1995 un Panel de Expertos de EE.UU., compuesto por 24 miembros procedentes de distintos ámbitos de la salud, elaborase unas directrices clínicas para la identificación, evaluación y tratamiento del sobrepeso y de la obesidad en adultos (Experta Panel on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight in Adults, 1998). Dichas directrices fueron el resultado de la revisión sistemática de 394 estudios controlados de la literatura científica recogidos por el MEDLINE entre enero de 1980 y septiembre de 1997, de los que se aceptaron como válidos para obtener conclusiones 236. El lector interesado por el ámbito de la obesidad puede acudir a dichas directrices y a Saldaña (1999). Para el análisis del estado de la cuestión en AN, BN y TA nos basaremos en la revisión de la investigación publicada al

respecto y en la reciente publicación realizada por un Comité de Expertos de la American Psychiatric Association (Bell, Bulik, Clayton y cols., 2000) que, en línea con este trabajo, se rige por la clasificación de los tratamientos en tres categorías: I) recomendados con una confianza clínica considerable (tratamientos bien establecidos); II) recomendados con una confianza clínica moderada (tratamientos probablemente eficaces); y III) pueden ser recomendados en función de las circunstancias individuales (tratamientos en fase experimental). Conviene remarcar que las recomendaciones de este Comité de Expertos están frecuentemente basadas en la experiencia clínica más que en los datos que provienen de la investigación. Por ello, recogeremos las recomendaciones del Comité de Expertos de la American Psychiatric Association solamente en aquellos casos en que éstas estén respaldadas por el suficiente aval empírico. Anorexia nerviosa Según el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), la anorexia nerviosa (AN) es un trastorno que se caracteriza por pérdida de peso o fracaso en la ganancia de peso que conduce a la emaciación. Además, esta pérdida de peso va acompañada de miedo a la ganancia de peso a pesar de tener infrapeso grave, amenorrea y alteración de la imagen corporal que en el sujeto se muestra porque se siente gordo cuando en realidad está muy delgado, niega su flaquedad o solamente se autovalora en función de su peso y figura. El DSM-IV describe dos subtipos de AN: 1) AN restrictiva, que agrupa a aquellos sujetos que durante el episodio de anorexia no realizan atracones ni conductas compensatorias; y 2) AN compulsivo/purgativa en el que durante el episodio de anorexia el sujeto realiza atracones y/o emplea conductas purgativas (vómito autoinducido, abusa de laxantes, diuréticos, etc.). Terapéutica aplicada en AN El panorama de los tratamientos aplicados en el ámbito de la AN es complejo, ya que existen pocos estudios controlados que informen de los tratamientos que resultan más eficaces para tratar este trastorno. Históricamente, la AN ha sido tratada en dos fases: la primera en régimen de ingreso hospitalario para restaurar la pérdida de peso y normalizar la alimentación; la segunda, en régimen ambulatorio para facilitar el mantenimiento de la ganancia de peso, prevenir las recaídas y mejorar los síntomas psicológicos asociados. En la década de los 70 aparecieron los primeros estudios que, realizados con diseños de caso único, mostraban la eficacia de la terapia conductual para la recuperación de peso en pacientes hospitalizadas, mediante el empleo de refuerzo positivo y negativo contingente con la ganancia de peso. En estos trabajos no se contemplaba la intervención sobre otros aspectos del trastorno distintos de la pérdida de peso. En los dos primeros estudios publicados sobre el tratamiento de la AN se aplicaban estrategias operantes de reforzamiento positivo y negativo contingentes al incremento de la ingesta y a la ganancia de peso en régimen hospitalario (Bachrad, Erwin y Mohr, 1965) o en régimen ambulatorio (Lang, 1965). En el primero de estos trabajos los autores informaron que la paciente, una mujer de 37 años de 21 Kg de peso, fue dada de alta a los tres meses de tratamiento con una ganancia de peso de poco más de 6 Kg. Después del ingreso se negoció un programa con la familia y la paciente para que se generalizaran y mantuvieran los cambios. En el seguimiento realizado a los 18 meses se comprobó que la mejoría continuaba (Bachrad, Erwin y Mohr, 1965). Después de 16 años, Erwin (1977) publicó un seguimiento de la paciente informando que ésta había perdido gran parte del peso que había recuperado durante el tratamiento y que la había recomendado reiniciar una nueva terapia. La paciente indicó que funcionaba bien socialmente y rechazó seguir un nuevo tratamiento. En el segundo estudio, Lang (1965) describió el tratamiento ambulatorio de 11 meses de una joven de 23 años que consistió en desensibilizar las situaciones generadoras de ansiedad social y en entrenamiento asertivo. Además, se intentó contracondicionar la ansiedad elicitada por la comida instigando a la paciente a comer dulce durante las sesiones de tratamiento. El seguimiento realizado al año mostró que la paciente había recuperado el peso y que los problemas de alimentación eran escasos. En 1972, Stunkard propone la terapia de conducta como una nueva forma de tratamiento para la AN, indicando que ésta era superior a los tratamientos que se empleaban hasta entonces, la intubación y dosis elevadas de clorpromacine. Además, demostró que el acceso a la práctica de ejercicio físico y la reducción de la medicación, sobre todo por sus efectos sedantes, servía como un potente reforzamiento para la ganancia de peso. Otro de los ejemplos más sobresalientes de esta etapa fue el trabajo de Agras, Barlow, Chapin y cols. (1974) en el que se mostró la eficacia durante el ingreso hospitalario del reforzamiento positivo y negativo, el feedback informativo y el tamaño de las comidas en la restauración del peso. Aunque, como podemos ver, los autores de estos estudios de caso único informaron resultados satisfactorios, los trabajos pioneros fueron criticados por considerarse que las terapéuticas aplicadas eran excesivamente rígidas. El desarrollo de la terapia cognitivo-conductual en los años 80 alcanzó al tratamiento de la anorexia nerviosa. Los importantes trabajos de Garner y Bemis (1982; 1985) sobre la aplicación de la terapia cognitiva para la depresión de Beck a la anorexia nerviosa, produjo un salto cualitativo en el abordaje de este trastorno. A partir de ese momento se incorporó la reestructuración cognitiva para el cambio de pensamientos y actitudes relacionadas con la preocupación por la comida, el peso y la silueta. Aunque los resultados de estos y otros estudios indicaban que la terapia cognitivo-conductual producía mejorías clínicas significativas, todavía persiste la necesidad de realizar estudios controlados que, corrigiendo los problemas metodológicos, aporten datos empíricos sobre la validez y eficacia de las terapias cognitivo-conductuales en el tratamiento de

la AN. El desarrollo de los trabajos de Minuchin a finales de los 70 (Minuchin, Rosman y Baker, 1978) propició que durante la década de los 80 se aplicaran programas de tratamiento basados en intervenciones familiares bajo el supuesto de que las familias con un miembro afectado de AN mantienen relaciones estrechas e implicaciones interpersonales excesivas, siendo muy sobreprotectoras y rígidas y teniendo dificultades para la resolución de conflictos. A partir de dichos supuestos se desarrollaron programas de intervención muy directivos destinados a modificar las interacciones familiares desadaptativas por otras más adaptativas y proporcionando frecuentemente pautas de conducta semejantes a las de la terapia conductual. Aunque dicho tipo de programas constituyeron un boom durante los años 80 e incluso los 90 (para una revisión del tema véase Vandereycken, Kog y Vanderlinden, 1989), no existen estudios controlados que hayan podido mostrar la eficacia de las intervenciones familiares. Las aplicaciones de las terapias psicodinámicas también han constituido un hito importante a lo largo de la historia de la intervención para la AN; sin embargo, al igual que ha ocurrido con las terapias familiares, poco podemos decir de la eficacia de las mismas debido fundamentalmente a la ausencia de estudios controlados. En las revisiones realizadas por Hsu (1986; 1990) se pone de manifiesto cómo estas terapias pueden ser de alguna utilidad en función de algunas características de las pacientes. Con relación a los tratamientos farmacológicos, son numerosos los fármacos que se han empleado para abordar distintas características de estas pacientes. Así, por ejemplo, los tratamientos farmacológicos han ido dirigidos a incrementar el apetito, disminuir los síntomas obsesivo-compulsivos, mejorar el estado de ánimo, disminuir los pensamientos relacionados con el peso y la figura, etcétera. Los resultados de la mayoría de investigaciones realizadas con medicación no han podido mostrar la eficacia de los distintos fármacos empleados en la disminución de los síntomas señalados (Peterson y Mitchell, 1999). En los últimos años se está probando con relativo éxito el empleo de fluoxetina para mejorar el estado de ánimo de las anoréxicas y prevenir las recaídas. La combinación de la medicación con la terapia cognitivo-conductual parece ofrecer resultados esperanzadores. Definición y valoración de los tratamientos En un trabajo reciente realizado por Pike (1998) se analizan detalladamente las dificultades que conlleva el estudio de las intervenciones psicológicas y farmacológicas para la AN. Como señala Pike (1998), estudiar los efectos de los tratamientos es extremadamente complejo ya que la mayoría de las anoréxicas, en sus esfuerzos por recuperarse, han seguido una amplia variedad de tratamientos, en régimen de ingreso, ambulatorio y, más recientemente, en hospitales de día. La tarea es también más compleja por la diversidad de criterios empleados para definir y valorar la recuperación de las pacientes. Además, a diferencia de lo que ocurre con la mayoría de investigaciones realizadas con otros trastornos psicológicos, hay pocos estudios que muestren resultados de los efectos de los tratamientos a corto plazo, siendo más numerosos los que aportan datos de seguimientos hasta de 30 años. Entre los sujetos que buscan tratamiento, un porcentaje importante se beneficia de los ingresos hospitalarios ganando peso y mejorando su sintomatología general; sin embargo, la recuperación no siempre es duradera. Otro porcentaje de sujetos empeora antes de su alta hospitalaria y muchos tienen que ser readmitidos en el hospital sucesivas veces. Algunos sujetos fallecen, mientras que otros se recuperan totalmente, llegando a tener preocupaciones normales por la alimentación y el peso. Todos los aspectos señalados, sumados a otros de carácter metodológico como, por ejemplo, la ausencia de grupos control, justificada por la gravedad del trastorno y las complicaciones médicas que acompañan a la AN, el reducido número de sujetos en las muestras estudiadas y la combinación en las muestras de sujetos que han seguido tratamiento hospitalario y/o ambulatorio, etcétera, han potenciado la escasez de estudios que expliquen las características de las intervenciones más eficaces para el tratamiento de la AN. Tratamientos bien establecidos Antes de especificar los tratamientos más idóneos para la AN es necesario seleccionar correctamente el lugar de la intervención (hospital o ambulatorio), además de establecer objetivos claros en la intervención. Está bien establecido que una correcta evaluación previa de la paciente debe permitir delimitar el lugar de intervención más apropiado. Los parámetros físicos que afectan a esta decisión son el peso y el estado cardíaco y metabólico. Las pacientes deben hospitalizarse antes de que su estado físico sea inestable. La decisión de hospitalizar debe tomarse en función de factores psiquiátricos, conductuales y médicos, siendo los principales los siguientes: disminución de la ingesta rápida y persistente, disminución del peso a pesar de la intervención ambulatoria o en régimen de semi-hospitalización, la presencia de estresores adicionales que interfieran con la habilidad de la paciente para comer, conocimiento previo del peso en el que

podría producirse la inestabilidad física y/o la presencia de comorbilidad psiquiátrica que requiera hospitalización (Bell, Bulik, Clayton y cols., 2000). Son considerados objetivos bien establecidos del tratamiento de las pacientes con AN los siguientes: 1) Restaurar el peso a un nivel saludable para el paciente. En mujeres hasta que la menstruación y la ovulación sean normales; en hombres hasta que los niveles hormonales y los deseos sexuales sean normales; y en niños/as y adolescentes hasta que se restaure el crecimiento y desarrollo sexual a un nivel normal para la edad. 2) Tratar las complicaciones físicas. 3) Incrementar la motivación del paciente para que coopere en la restauración de patrones alimentarios sanos y en participar en el tratamiento. 4) Proporcionar educación relacionada con patrones alimentarios y nutricionales sanos. 5) Modificar el conjunto de pensamientos, actitudes y sentimientos inadecuados relacionados con el trastorno alimentario. 6) Tratar los trastornos psiquiátricos asociados, incluyendo las alteraciones del estado de ánimo, la baja autoestima y la conducta. 7) Conseguir el apoyo familiar y proporcionar a la familia asesoramiento y terapia cuando sea necesario. Y 8) Prevenir la recaída. Con relación a los tratamientos, la rehabilitación nutricional es el tipo de tratamiento para la AN que hoy por hoy está mejor establecido. El programa de rehabilitación nutricional debe tener como objetivo restablecer el peso, normalizar los patrones alimentarios, adquirir señales adecuadas de saciedad y hambre y corregir las secuelas biológicas y psicológicas de la malnutrición (Kaye, Gwirtsman, Obarzanek y cols., 1988). El programa debe permitir recuperar el peso de forma controlada (ej., 800 gr a 1.200 gr/semana en régimen hospitalario y entre 200 gr y 400 gr/semana en régimen ambulatorio), hasta llegar a un peso saludable. Durante la fase de ganancia de peso, el contenido calórico inicial de las ingestas debe oscilar entre 30-40 Kcal/Kg al día para irlo incrementando progresivamente hasta llegar a 70-100 Kcal/Kg al día. Durante la fase de mantenimiento de peso niveles de ingesta entre 40-60 Kcal/Kg al día pueden ser suficientes. Adicionalmente, los pacientes pueden beneficiarse de suplementos vitamínicos y minerales. El control médico durante la fase de realimentación es fundamental. La actividad física debe ser adaptada para cada paciente en función del la ingesta y el gasto energético, teniendo presente la densidad mineral ósea y la función cardíaca. Para pacientes con muy bajo peso la actividad física debe ser restringida y, de ser permitida, solamente podrá ser practicada bajo supervisión y estricto control. Además, los programas de rehabilitación nutricional deben contemplar el tratamiento de las preocupaciones relacionadas con la ganancia de peso y los cambios en la imagen corporal. Asimismo, es imprescindible educar a los pacientes sobre los riesgos de sus patrones alimentarios y proporcionarles apoyo tanto a ellos como a sus familiares. Existe evidencia empírica suficiente que demuestra que a medida que los pacientes recuperan peso, mediante la rehabilitación nutricional, mejoran en otros síntomas del trastorno alimentario produciéndose un incremento en la elección de alimentos, dejando de acumular alimentos y disminuyendo la frecuencia e intensidad de su obsesión por los alimentos. Al mismo tiempo, la ganancia de peso produce cambios significativos, aunque no definitivos, en los síntomas asociados a ansiedad y estado de ánimo (Hsu, 1990). Finalmente, el criterio establecido para la duración de la hospitalización está establecido cuando se alcance un peso que sea seguro para la paciente. Existe evidencia empírica que muestra que cuanto más bajo es el peso en el momento del alta hospitalaria mayor probabilidad de recaída; por tanto, cuanto más cerca está el peso de la paciente de su peso ideal menor riesgo de recaída (Baran, Weltzin y Kaye, 1995; Kaye, Kaplan y Zucker, 1996; van Furth, 1998). Tratamientos probablemente eficaces La intervención psicosocial de las pacientes con AN no debe comenzarse hasta que la ganancia de peso se haya iniciado. Tal como apuntamos con anterioridad, la selección de un tratamiento psicológico eficaz para la AN es problemática dado que no existe suficiente evidencia empírica que muestre la superioridad de unos sobre otros. La mayoría de estudios han sido realizados con diseños de caso único y unos pocos ensayos controlados han sido presentados de forma incompleta o todavía no están finalizados. Además, hasta el momento tampoco existe un tratamiento protocolizado que haya podido ser evaluado por distintos investigadores. Recientemente Garner, Vitousek y Pike (1997) y Kleifield, Wagner y Halmi (1996) han presentado unos protocolos de intervención cognitivo-conductuales para anorexia nerviosa, cuyo seguimiento facilitará el necesario apoyo empírico que necesita este campo. Finalmente, una parte importante de la evidencia proviene de la experiencia clínica, la cual sugiere que programas de tratamiento psicológico bien dirigidos juegan un papel importante en la disminución de los síntomas asociados a la AN y en la prevención de la recaída. Los objetivos de los tratamientos psicológicos deben ser proporcionar ayuda a los pacientes para que: 1) entiendan y cooperen con su rehabilitación física y psicológica; 2) comprendan y cambien las conductas y actitudes disfuncionales relacionadas con su trastorno alimentario; 3) mejoren su funcionamiento interpersonal y social; y 4) se pueda tratar la psicopatología coadyuvante y los conflictos psicológicos que refuerzan y mantienen las conductas relacionadas con la

alteración alimentaria (Bell, Bulik, Clayton y cols., 2000). La mayoría de los tratamientos psicológicos emplean una combinación de estrategias conductuales como: empatía, alabanzas, limitación de ejercicio físico, refuerzos, descanso en cama y obtención de recompensas en función de la ganancia de peso y de la ejecución de conductas deseables. Los programas conductuales producen buenos efectos terapéuticos a corto plazo. En un meta-análisis realizado por Agras (1987) en el que se compararon los efectos de los programas conductuales frente a los tratamientos con medicación se encontró que la terapia de conducta producía ganancias de peso más consistentes y estancias más cortas en el hospital. Algunos estudios (Touyz, Beumont, Glaun y cols., 1984) han mostrado que la aplicación de programas poco estrictos de terapia de conducta, consistentes en emplear inicialmente el descanso en cama y la amenaza de retornar a la cama si el incremento de peso no continúa, son tan eficaces como los programas conductuales que aplican medidas de forma más estrictas. Muchos clínicos emplean terapia cognitivo-conductual para el mantenimiento de los hábitos alimentarios adecuados y la terapia cognitivo o interpersonal para favorecer la reestructuración cognitiva y la promoción de estrategias de afrontamiento eficaces (Garner, 1985; Hall y Crisp, 1987). Tratamientos en fase experimental Hasta el momento no existen estudios controlados que indiquen que la terapia cognitivo-conductual u otras intervenciones psicoterapéuticas administradas de forma individual sean efectivas para alcanzar la recuperación nutricional de los pacientes con AN. Asimismo, el empleo de psicofármacos durante la fase de recuperación de peso ha mostrado resultados contradictorios. Así, por una parte, en un estudio controlado reciente (Attia, Haiman, Walsh y cols., 1998) se ha mostrado que la adición de antidepresivos (fluoxetina) a las estrategias nutricionales y psicosociales durante el tratamiento en régimen de hospitalización de pacientes anoréxicas no incrementó la cantidad de peso o la velocidad con que éstas recuperaban peso. De otra parte, Gwirtsman, Guze, Yager y cols. (1990) mostraron en un estudio no controlado que la fluoxetina podía ayudar a algunas pacientes resistentes a recuperar el peso, aunque a otras muchas pacientes no les servía de ninguna ayuda. Como resultado de estos estudios, la Comisión de Expertos (Bell, Bulik, Clayton y cols., 2000) señala que la medicación debe administrarse después de que el peso se haya recuperado, siendo su objetivo mantener la ganancia de peso y los comportamientos alimentarios normales, así como para tratar los síntomas psiquiátricos asociados. Por tanto, dado que la mayoría de los síntomas anoréxicos y alteraciones psicológicas que acompañan a la AN disminuyen o desaparecen como consecuencia de la ganancia de peso, la decisión de administrar medicación y qué tipo de medicación debe demorarse hasta que el peso se haya restablecido y se pueda evaluar de forma precisa qué síntomas residuales persisten a pesar de la ganancia de peso (por ejemplo, antidepresivos cuando persiste la depresión, ansiedad o síntomas obsesivos). Factores predictores de éxito y fracaso de los tratamientos para la AN A lo largo de los últimos 75 años se han publicado más de 150 investigaciones sobre el curso y resultado en AN. Los estudios realizados para evaluar, a corto, medio y largo plazo los resultados de las intervenciones en AN y los factores predictores de éxito o fracaso de los tratamientos han proporcionado resultados inconsistentes. Varios estudios longitudinales (Herzog, Keller, y Lavori, 1988: Herzog, Greenwood, Dorer y cols., 2000; Theander, 1992; Ratnasuriya, Eisler, Szmukler y cols., 1991) han puesto de manifiesto que el porcentaje de anoréxicas que obtienen pobres o intermedios resultados decrece cuando se realizan seguimientos muy largos al tiempo que incrementan las tasas de mortalidad. Las cifras de mortalidad documentadas oscilan entre un 3.3 por 100 en un seguimiento realizado a los 8 años (Patton, 1988) hasta un 18 por 100 en un seguimiento realizado a los 33 años (Theander, 1992), siendo el riesgo medio estimado de 5.6 por 100 por década (Fichter y Quanflieg, 1999; Herzog y cols., 2000; Sullivan, 1995). Con relación a las tasas de recuperación, la variabilidad encontrada depende de los estudios; así, a cuatro o más años de seguimiento se han encontrado en distintos estudios realizados con AN tasas de recuperación que oscilan entre el 17 y 77 por 100 (Herzog y cols., 1988; Fichter y Quadflieg, 1999). Los estudios realizados con seguimientos largos sugieren que, aunque un 40 por 100 de las anoréxicas se recuperan, una quinta parte de ellas llegan a tener el trastorno de forma crónica, un tercio continúa sufriendo síntomas residuales, incluida BN (Steinhause, Rauss-Mason y Seidel, 1991). Los predictores de éxito o fracaso de los tratamientos no son universales, varían ampliamente en los distintos estudios realizados y también parecen variar en función de la longitud de los seguimientos realizados. Entre los factores predictores más estudiados se encuentran el peso inicial de las pacientes en el momento de ser remitidas para tratamiento, la duración de la enfermedad, la edad de inicio del trastorno, la presencia o ausencia de atracones y vómitos autoinducidos, el seguimiento de dietas, las actitudes hacia el peso y la figura y la comorbilidad de la AN con otros trastornos psicológicos. La información que proviene de las distintas investigaciones realizadas aporta datos contradictorios: algunos factores de los señalados se han mostrado predictores de éxito en unos estudios y de fracaso en otros, mientras que otros factores han sido identificados solamente como predictores bien de éxito, o bien de fracaso. Finalmente, algunos estudios han mostrado una ausencia de

relación de los factores señalados con los resultados que se obtienen a corto, medio y largo plazo. Con relación al peso, varios estudios han mostrado que un bajo peso en el momento de iniciar el tratamiento es un factor predictor fiable de pobres resultados (Hebebrand, Himmelman, Herzog y cols., 1997; Herzog, Sacks, Keller y cols., 1993; Gowers, Norton, Halek, y cols., 1994; Steinhausen y Seidel, 1993). El peso alcanzado al final de la terapia es un predictor negativo estable en seguimientos realizados a los 2 y 6 años de seguimiento; a este respecto Fitcher y Quadflied (1999) han encontrado que un índice de Masa Corporal (IMC) por debajo de 15.5 en el momento del alta hospitalaria predice peores resultados al cabo de 6 años. Varios estudios han confirmado estos datos, mientras que otros no han encontrado relación entre el peso al final de la terapia en régimen hospitalario y los resultados a largo plazo. Con relación a la edad de inicio, cuando la AN es de inicio temprano - antes de los 11 años - varios autores (p.ej. Herzog, Keller, Strober y cols., 1992; Steinhausen y cols., 1991) proporcionan evidencias que ponen de manifiesto que éste es el factor más citado por la mayoría de investigaciones como predictor de peores resultados con relación a problemas físicos, a dificultades con la alimentación y a la necesidad de hospitalizaciones más prolongadas. Sin embargo, otros investigadores (p.ej. Ratnasuriya y cols., 1991) han hallado que un inicio tardío de la AN predice resultados adversos. Más recientemente, Casper y Jabine (1996) y Fichter y Quadflied (1995) no han encontrado diferencias en el curso y resultados de la AN de inicio temprano o de inicio tardío. Sin embargo, independientemente de la edad de inicio del trastorno, la duración o cronicidad de los síntomas anoréxicos es el único factor predictor de pobres resultados encontrado por todas las investigaciones realizadas. Los datos de estos estudios indican que a mayor duración del problema alimentario antes de acudir a un tratamiento peores resultados (Fichter y Quadflied, 1999; Herzog y cols., 1992; Jones, Halford y Dooley, 1993). Además, a medida que la duración del trastorno incrementa, la probabilidad de recuperarse de la AN disminuye. Otro factor estudiado como posible predictor de resultados más o menos exitosos ha sido la presencia de atracones y vómitos autoinducidos. Varios estudios han señalado que el subtipo II de AN (anoréxicas purgativas) tiene un pronóstico peor que el subtipo restrictivo (DaCosta y Halmi, 1992; Garner, Garner y Rosen, 1993; Gowers y cols., 1994). En el reciente trabajo de Fichter y Quadflied (1999), la presencia de vómitos autoinducidos no se manifestó como un factor predictor relevante, mientras que la presencia de atracones un mes antes de iniciar el tratamiento se mostró como predictor de pobres resultados a los 6 años de seguimiento, pero no a los 2 años de seguimiento. Finalmente, en los últimos años se ha prestado mayor atención a la relación entre AN y otros trastornos, dado que el estudio de comorbilidad puede explicar entre otras cosas la dirección de los resultados de las intervenciones. Con relación a la AN los trastornos de ansiedad se dan en el 60 por 100 de las anoréxicas, la depresión en aproximadamente un 45 por 100 y los trastornos obsesivo-compulsivos en un 23 por 100 (Bulik, Sullivan, Carter y cols., 1997; Halmi, Eckert, Marchi y cols., 1991; Herpertz-Dahlmann, Wetzer, Schultz y cols., 1996; Sananastaso, Pantaro, Panarotto y cols., 1991). Algunos estudios recientes informan de pobres resultados en AN con comorbilidad con depresión (Eckert, Halmi, Marchi y cols., 1995; HerpertzDahlmann y cols., 1996; Rastam, Gillberg y Gillberg, 1995) y con trastornos de ansiedad (Eckert y cols., 1995). Bulimia nerviosa La definición y diagnóstico de la BN, según el DSM-IV (APA, 1994), implica la presencia de tres características principales. La primera hace referencia a la presencia de episodios recurrentes de atracones. Un atracón consiste en la ingesta de grandes cantidades de alimentos durante un período discreto de tiempo (p. ej.: 2 horas). Además, durante el atracón se experimenta sensación de pérdida de control sobre la ingesta. La segunda característica supone la ejecución de conductas compensatorias recurrentes (vómitos autoinducidos, abuso de laxantes, diuréticos u otros medicamentos, ayuno, o ejercicio físico exagerado) realizadas para prevenir la ganancia de peso. El criterio diagnóstico de BN implica al menos 2 atracones semanales durante los 3 últimos meses. Finalmente, la tercera característica hace referencia a la excesiva preocupación por el peso y la figura; la valía personal se juzga casi exclusivamente en función del peso y la figura (APA, 1994). Además, teniendo presente el tipo de conductas compensatorias que se emplean, se han definido dos subtipos de BN: 1) la bulimia nerviosa de tipo purgativo incluye a la persona que realiza conductas purgativas como el vómito autoinducido o abusan de laxantes y diuréticos; y 2) la bulimia nerviosa de tipo no purgativo que incluye a la persona que emplea otro tipo de conductas compensatorias como el ayuno o el exceso de ejercicio físico. Terapéutica aplicada a la BN A lo largo de los últimos 15 años la terapéutica aplicada a la BN ha sido amplia y variada, incluyendo tanto terapias psicológicas como terapia conducta, exposición con prevención de respuesta, terapia cognitivo-conductual, terapia de reducción de estrés, terapia psicodinámica, terapia focal breve, psicoterapia no-directiva, terapia familiar sistémica, terapia psicoeducativa y terapia interpersonal, como terapias psicofarmacológicas como la administración de antidepresivos tricíclicos

o IMAOs. De todos los tipos de tratamiento señalados, la investigación realizada a lo largo de estos años apunta que la terapia cognitivo-conductual (TCC), la terapia interpersonal (TIP) y la terapia psicofarmacológica son las que, hasta el momento, han mostrado mayor eficacia en el tratamiento de la bulimia nerviosa. El procedimiento terapéutico más empleado para el tratamiento de la BN es el programa cognitivo-conductual derivado del trabajo pionero de Fairburn en 1981 y de los primeros manuales publicados por el mismo autor (Fairburn, 1985), en los que se presentaban las directrices de tratamiento de la BN. Este programa de tratamiento ha sido aplicado tanto de forma individual como grupal. Asimismo, distintos grupos de investigadores han añadido a este programa básico distintos procedimientos como, por ejemplo, relajación o exposición más prevención de respuesta. La exposición más prevención de respuesta (EPR) sola o acompañada de pautas conductuales para la modificación de los hábitos alimentarios ha sido utilizada en distintos estudios y sus resultados se han mostrado, tal como analizaremos más adelante, inconsistentes. El supuesto bajo el que se emplea la EPR es que la exposición repetida a los alimentos favorece las conductas de purga y que producen ansiedad disminuirá dicha respuesta de ansiedad y consecuentemente las conductas de purga. A diferencia de la TCC que se centra directamente en los síntomas relacionados con el trastorno alimentario (atracones, purgas, actitudes y preocupaciones por el peso y la figura), la terapia interpersonal (TIP) originariamente desarrollada para la depresión (Pérez Álvarez & García Montes, 2001) parte del supuesto de que las personas que desarrollan BN tienen problemas interpersonales de los que no son conscientes, los cuales les generan estrés personal que provocan sentimientos de ansiedad y de depresión que desencadenan los episodios de atracones y pérdida de control sobre la comida. Entre los problemas interpersonales se encuentran la evitación de conflictos, dificultades con el análisis de sus expectativas, dificultades frente a sus necesidades de dependencia-independencia y déficits para resolver problemas sociales. Además, en el marco de la TIP no se sigue una aproximación sistemática para cambiar los pensamientos y creencias problemáticas, no se prescriben tareas para casa, ni se realizan ensayos de nuevas habilidades. Definición y valoración de los tratamientos El panorama en el ámbito de la bulimia nerviosa difiere notablemente del que acabamos de mencionar con relación a la anorexia nerviosa ya que existen más de una treintena de estudios controlados, realizados por distintos investigadores en varios países, que muestran la eficacia de la terapia cognitivo-conductual (TCC) para el tratamiento de la bulimia nerviosa. Asimismo, se han realizado numerosas investigaciones con diseños de caso único y otros que se han realizado con otras metodologías menos rigurosas. Para la valoración que realizaremos de la BN nos basaremos en los 4 meta-análisis publicados hasta el momento (Hartmann, Herzog y Drinkmann, 1992; Laessle, Zoettl y Pirke, 1987; Lewandowski, Gebing y cols., 1997; Whittal, Agras y Gould, 1999) y en la guía práctica ya mencionada de Bell, Bulik, Clayton y cols. (2000). Tratamientos bien establecidos A diferencia de la AN está bien establecido que el régimen de tratamiento de la BN debe ser, por lo general, ambulatorio, aunque existen algunas circunstancias que deben valorarse para prescribir un tratamiento en régimen hospitalario parcial o total. Cuatro son las indicaciones más comunes para la hospitalización: 1) cuando un paciente está muy deprimido o presenta riesgo de suicidio; 2) cuando la salud física del paciente es motivo de preocupación, especialmente cuando presenta una alteración electrolítica grave; 3) cuando la paciente está en su primer trimestre de gestación y sus hábitos alimentarios están muy alterados, lo cual puede incrementar el riesgo de aborto espontáneo; y 4) cuando los tratamientos ambulatorios han fracasado (Fairburn, Marcus y Wilson, 1993). Deben ser objetivos de las intervenciones los siguientes: 1) reducción o eliminación de los episodios de atracones y de las conductas purgativas; 2) mejora de las actitudes relacionadas con el trastorno alimentario; 3) minimización de la restricción alimentaria; 4) incremento de la variedad de alimentos que se comen; 5) potenciación de la práctica moderada de ejercicio físico saludable; 6) tratamiento de los trastornos y características clínicas asociados con el trastorno alimentario; 7) abordaje de las áreas problemáticas que pueden subyacer al trastorno como las relacionadas con las preocupaciones por la imagen corporal, la autoestima en áreas distintas de las relacionadas con el peso y la figura, los estilos de afrontamiento y las estrategias de resolución de problemas, etcétera; y 8) prevenir las recaídas (Bell, Bulik, Clayton y cols., 2000). Con relación a los tratamientos, está bien establecido a partir de los resultados de las investigaciones realizadas en los 15 últimos años que la terapia cognitivo-conductual (TCC) es más eficaz que cualquier forma de tratamiento creíble con que se ha comparado e incluso superior a los programas conductuales que omiten la modificación de las actitudes desadaptadas relacionadas con el peso y la figura (Fairburn, Jones, Peveler y cols., 1991). Además, la TCC se ha mostrado significativamente superior, a corto plazo, a cualquier forma de tratamiento psicológico con que se ha comparado (Fairburn y

cols., 1991; Wilson, Loeb, Walsh y cols., 1999; Whittal, Agras y Gould, 1999). La mayoría de estos programas de tratamiento cognitivo-conductuales se basan en el modelo de mantenimiento del trastorno, el cual postula que la presión social ejercida sobre las mujeres para que sean delgadas conduce a una parte de ellas, principalmente aquellas con baja autoestima, a sobrevalorar su peso y su figura y a seguir dietas muy restrictivas para alcanzar el ideal de belleza que marca la sociedad. El programa que está bien establecido y que se debe emplear es el de Fairburn, Marcus y Wilson (1993) y está estructurado como un manual guía que proporciona la información más relevante para su uso por parte de los clínicos. La duración del tratamiento es de 20 sesiones repartidas en tres fases. La primera fase, sesiones 1 a 8, tiene como objetivo presentar el modelo cognitivo de mantenimiento de la BN. Además, durante esta fase se emplean técnicas conductuales, como autorregistro, control de estímulos, empleo de conductas alternativas, etcétera, para reemplazar los atracones por unos patrones más estables de alimentación. En la segunda fase, sesiones 9 a 16, se mantiene la necesidad de establecer y mantener hábitos de alimentación saludables poniendo especial énfasis en la supresión del seguimiento de dietas. Durante esta fase se emplean de forma extensa los procedimientos cognitivos, principalmente reestructuración cognitiva, para abordar los pensamientos, creencias y valores que mantienen el problema. La tercera fase, sesiones 17 a 19 realizadas cada 2 semanas, está orientada al mantenimiento de los cambios y la prevención de la recaída una vez que se haya finalizado el tratamiento. La sesión 20 está orientada a valorar los resultados y a programar y planificar las sesiones de seguimiento. Las mejorías clínicas producidas por la TCC se reflejan en la reducción en la frecuencia de las cuatro características básicas de la bulimia nerviosa: atracones, purgas, restricción alimentaria y actitudes negativas sobre el peso y la figura. Así, con la TCC se consigue una disminución de los atracones y purgas del 75 por 100 (rango 40-97 por 100); sin embargo, las tasas de abstinencia total de los atracones y las purgas son bastante más modestas, 40 por 100 de los sujetos (rango 8-97 por 100) (Peterson y Mitchell, 1999). La variabilidad hallada en las tasas de recuperación puede ser debida a los distintos criterios empleados para definir la recuperación y a los distintos instrumentos de evaluación con los que se han tomado dichos datos (Jarman y Walsh, 1999). Finalmente, estas mejorías se obtienen en las primeras semanas de tratamiento y se mantienen a los 6 meses, un año y 6 años de seguimiento. La TCC ha mostrado ser más eficaz que el no tratamiento, que estrategias de reducción de estrés, que la psicoterapia no directiva, que la psicoterapia focal y que la psicoterapia psicodinámica. El único tipo de psicoterapia que se ha mostrado igualmente eficaz, a largo plazo, es la Terapia Interpersonal (Fairburn, Jones, Peveler y cols., 1993; Fairnburn, Norman, Welch y cols., 1995). Sin embargo, aunque a corto plazo la TIP se mostró igual de eficaz que la TCC en la disminución de los atracones, esta última fue superior en la disminución de las conductas purgativas, la restricción alimentaria y en las actitudes negativas hacia el peso y la figura (Fairburn, Jones, Peveler y cols., 1991). Tratamientos probablemente eficaces Dos son los tipos de tratamientos que pueden encuadrarse en esta categoría: el tratamiento farmacológico y la Terapia Interpersonal. Las terapias farmacológicas, fundamentalmente antidepresivos, son empleadas con el objetivo de reducir los episodios de atracones y las conductas purgativas. Además, la medicación también se utiliza para aliviar síntomas tales como depresión, ansiedad, obsesiones o falta de control de impulsos que acompañan a las conductas alimentarias desadaptadas (Bell, Bulik, Clayton y cols., 2000). En comparación con los tratamientos placebos, diferentes estudios han mostrado la eficacia de una gran variedad de tratamientos antidepresivos (p. ej.; imipramina, desipramina, fluoxetina, etc.) en la reducción de los síntomas bulímicos (Agras, Dorian, Kirkley y cols., 1987; Fluoxetine Bulimia Nervosa Collaborative Study Group, 1992). Sin embargo, aunque los resultados son positivos al final de los tratamientos, la retirada de la medicación produce altas tasas de recaída. Las conclusiones a las que se han llegado a través de los estudios controlados en los que se han comparado las terapias farmacológicas con la terapia cognitivo-conductual son: la TCC es superior a la medicación antidepresiva; la combinación de la TCC con medicación antidepresiva para la reducción de los síntomas bulímicos ha proporcionado mejores resultados que solamente la terapia farmacológica; la combinación de la TCC con medicación antidepresiva no incrementa la eficacia de la terapia cognitivo-conductual. La medicación antidepresiva es más eficaz que la TCC para reducir la ansiedad y depresión en bulimia nerviosa (Agras, Rossiter, Arnow y cols., 1992; Leitenberg, Rosen, Wolf y cols., 1994; Mitchell, Pyle, Eckert y cols., 1990; Wilson, Loeb, Walsh y cols., 1999). El meta-análisis recientemente realizado por Whittal, Agras y Gould (1999) sobre 35 estudios controlados (9 con medicación y 26 con TCC) confirma la superioridad de la TCC; los autores de este trabajo concluyen que la terapéutica de elección para el tratamiento de la bulimia nerviosa es la terapia cognitivo-conductual. Con relación a la Terapia Interpersonal, ésta se ha mostrado tan eficaz a largo plazo (1, 3 y 6 años de seguimiento) como la

TCC; sin embargo, hasta el momento ésta debe ser considerada como un tratamiento probablemente eficaz ya que los únicos estudios existentes a este respecto han sido realizados exclusivamente por el equipo de Fairburn de la Universidad de Oxford ((Fairburn, Jones, Peveler y cols., 1991; Fairburn, Jones, Peveler y cols., 1993; Fairnburn, Norman, Welch y cols., 1995) y, por tanto, requiere replicaciones por parte de otros investigadores. Recientemente, Agras, Walsh, Fairburn y cols. (2000) han realizado un estudio multicéntrico en las Universidades de Columbia y Stanford en el que han comparado la TCC con la TIP con 220 bulímicas, encontrando que la TCC fue significativamente superior a la TIP al final del tratamiento (29 por 100 de las pacientes recuperadas del grupo de TCC versus 6 por 100 del grupo de TIP). Como en los otros estudios ya señalados, en el seguimiento realizado al año de finalizar el tratamiento las diferencias entre ambos tratamientos no fueron significativas. A pesar de ello los autores concluyen que la terapia de elección para el tratamiento de la BN es la terapia cognitivo-conductual por la rapidez con que consigue la remisión de los síntomas bulímicos. Es posible, tal como señala Wilson (1996), que la TIP sea una alternativa válida para aquellas bulímicas que fracasan en obtener resultados positivos mediante la TCC, aunque la evidencia a favor de esta hipótesis todavía es escasa. Lo que sí se puede afirmar es que los contenidos y procedimiento de aplicación de la TCC y de la TIP son tan diferentes que no permiten ser aplicadas conjuntamente. Tratamientos en fase experimental Varias alternativas de tratamiento pueden ser consideradas que están en fase experimental, bien porque todavía no existe suficiente evidencia empírica de su posible eficacia, o bien como consecuencia de la inconsistencia de los resultados publicados. En primer lugar, proporcionar manuales de autoayuda sin o con supervisión terapéutica (Cooper, Coker y Fleming, 1994, 1996; Schmidt, Tiller y Treasure, 1993), los programas grupales breves psicoeducativos (Olmested, Davis, Garner y cols., 1991) o una versión abreviada del programa de TCC administrado por no-profesionales (Waller, Fairburn, McPherson y cols., 1996) están extendiéndose en su uso como una primera alternativa para el tratamiento el subgrupo de bulímicas con síntomatología poco grave (menor cronicidad, menor frecuencia de atracones y vómitos). El objetivo de los mismos es proporcionar bien a través de material escrito o bien en unas pocas sesiones (4 a 6 sesiones) información sobre el trastorno y sus consecuencias sobre la salud, estrategias conductuales para modificar los hábitos alimentarios y para el control de los atracones y vómitos. Los resultados de estos estudios indican que estos procedimientos producen remisiones significativas de la sintomatología bulímica, con tasas de abstinencia entre el 15 y 60 por 100. En segundo lugar, los resultados de los estudios que han empleado la exposición más prevención de respuesta (EPR) sola o acompañada de pautas conductuales para la modificación de los hábitos alimentarios son inconsistentes. Mientras que Rosen y Leitenberg (1985) encontraron que la EPR producía mejoría en la síntomatología bulímica, Agras, Schneider, Arnow y cols. (1989) y Wilson, Eldredge, Smith y cols. (1991) no encontraron que la EPR incrementara la eficacia de la TCC. Sin embargo, en los últimos años se han publicado diversos estudios que informan del valor que puede tener la EPR en la disminución del temor a la ingesta de alimentos prohibidos (Jansen, Broekmate y Heymans, 1992), o la utilidad de la EPR ante la inducción de estados de ánimo negativos que pueden ser los activadores de los episodios de atracones (Carter y Bulik, 1993). Factores predictores de éxito y fracaso de los tratamientos para la BN A pesar de la mostrada superioridad de la TCC en el tratamiento de la BN, solamente un 50 por 100 de las pacientes llegan a recuperarse completamente. Además, aproximadamente un 20 por 100 de los pacientes abandonan el tratamiento (rango de 0 a 35%), dato que sin duda debe contribuir a las tasas de fracaso al tratamiento. En cuanto a la recuperación a largo plazo, en varios estudios realizados recientemente con seguimientos a 9 y 10 años (Keel, Mitchell, Miller y cols., 1999; Reas, Williamson, Martin y cols., 2000) se ha encontrado que aproximadamente dos tercios de los pacientes estaban recuperados. Además, en el trabajo de Keel y cols. (1999), el 30.1 por 100 de las bulímicas todavía cumplían criterios de AN (0.6 por 100), o de BN (11 por ciento), o de Trastorno del Comportamiento Alimentario no Especificado (TCANE) (18.5 por 100). Con relación a los factores predictores, algunas investigaciones han puesto de relieve predictores de éxito y fracaso de los tratamientos con TCC y, al igual que ocurría con la AN, todavía no se ha llegado a un consenso sobre el tema. Entre las variables pre-tratamiento asociadas con pobres resultados se han encontrado las siguientes: baja autoestima (Baell y Wertheim , 1992; Fairnburn, Peveler, Jones y cols., 1993), bajo peso o anorexia nerviosa (Wilson, Rossiter, Kleifield y cols., 1986), gravedad o frecuencia alta de atracones (Baell y Wertheim, 1992; Wilson y cols., 1999), comorbilidad con trastornos de personalidad (Garner, Olmsted, Davis y cols., 1990; Rossiter, Agras, Telch y cols., 1993; Waller, 1997), depresión (Bulik, Sullivan, Joyce y cols., 1998), actitudes negativas hacia el peso y la figura (Fairnburn y cols., 1993) y una historia de obesidad (Bulik y cols., 1998). Recientemente, diferentes estudios han mostrado las características clínicas y sintomatológicas de los sujetos que responden rápidamente a la TCC. Fernández, García, Badía y cols. (1999) encontraron como predictores de

mejoría tanto variables sintomatológicas (menor psicopatología alimentaria y número de vómitos semanales previos al tratamiento) como clínicas (no obesidad premórbida y alto grado de motivación). Por su parte, Bulik, Sullivan, Carter y cols. (1999) han encontrado que la diferencia entre las bulímicas que mejoraban rápidamente de aquellas que no mejoraban se daba solamente en el menor número de atracones y vómitos en la línea base y en las bajas puntuaciones en la subescala de Bulimia del EDI (Eating Disorders Inventory). Finalmente, Keel y cols. (1999) y Reas y cols. (2000) identificaron en sus estudios de seguimiento realizados a nueve y diez años, que la mayor cronicidad o duración del trastorno previo al tratamiento y el abuso de sustancias y drogas predice el fracaso del tratamiento. Trastorno por atracón (TA) Este trastorno es definido como la falta de control sobre la ingesta que se manifiesta comiendo grandes cantidades de alimentos en un período discreto de tiempo. La realización de atracones causa gran malestar en el sujeto; éstos no van seguidos de conductas compensatorias y deben ocurrir por lo menos dos veces a la semana durante al menos 6 meses. Dado que el trastorno por atracón ha sido incluido recientemente y de forma experimental en el DSM-IV como uno de los que componen el grupo de TCANE, no existen demasiadas publicaciones que, de forma específica, muestren tratamientos para el mismo. El trastorno por atracón es más frecuente entre obesos que entre sujetos de peso normal. Aproximadamente entre el 20-30 por 100 de los pacientes obesos que acuden a programas para perder peso presentan TA, frente a un 2 por 100 de personas de peso normal. El TA se da con mayor frecuencia en mujeres que en hombres, a pesar de que en estudios realizados con muestras de comunidades se han encontrado tasas semejantes entre ambos sexos (Spitzer, Devlin, Walsh y cols., 1992; Spitzer, Yanoski, Wadden y cols., 1993). Terapéutica aplicada al trastorno por atracón El trastorno por atracón no ha sido tratado como tal hasta que en 1994 se establecieron en el DSM-IV criterios experimentales de clasificación del mismo. Con anterioridad las investigaciones se realizaban con personas de peso normal u obesos que presentaban episodios de hiperfagia y que estaban preocupados por dichos comportamientos. A principios de la década de los 90 se empieza a prestar mayor atención a estos sujetos empleando bien las estrategias conductuales que se estaban aplicando para el tratamiento de la obesidad, o bien los procedimientos cognitivo-conductuales que se utilizaban en el ámbito de la bulimia nerviosa. Además de la terapia conductual para perder peso y de la terapia cognitivo-conductual, también se ha aplicado la terapia cognitivo-conductual autoaplicada, la terapia interpersonal en grupo y la terapia farmacológica (medicación antidepresiva y/o supresores de apetito). Con relación a los programas cognitivo-conductuales, los primeros estudios sistemáticos realizados han aplicado una adaptación de los programas que ya se venían administrando a las pacientes con bulimia nerviosa, siguiendo básicamente la propuesta de Fairburn, Marcus y Wilson (1993) y Wilson y Fairburn (1993). Las diferencias más notables corresponden a la adaptación de los objetivos del tratamiento a las características de este tipo de pacientes. Aunque el principal objetivo de tratamiento ha sido el cambio de hábitos alimentarios para conseguir la reducción de los atracones, también ha sido necesario prestar atención al requerimiento del paciente para perder peso. Resultados de los estudios pioneros muestran que la incorporación de estrategias conductuales para perder peso, en las que se aconseja reducciones calóricas moderadas o graves y el incremento de la actividad física, disminuye la frecuencia de los atracones de forma rápida y mejora el malestar psicológico de los sujetos, alcanzando resultados que se mantienen en el seguimiento (Wilfley y Cohen, 1997). La terapia interpersonal (TIP) ha sido la segunda forma de terapia empleada con los pacientes con TA. En su adaptación a pacientes con TA, la terapia interpersonal consta de tres estadios. En el primero se explica el punto de partida que rige esta terapia, a saber, que los estados emocionales negativos consecuencia de problemas interpersonales son los que activan los atracones; a continuación, se identifican las dificultades interpersonales implicadas en el desarrollo y mantenimiento del trastorno alimentario. En el segundo estadio se establece un contrato por el que se asume que el centro de atención de la terapia serán los problemas identificados y que se trabajará sobre ellos, clarificando y cambiando dichos problemas. En el tercero se evalúan los progresos realizados hasta ese momento y se tratan los problemas que pueden aparecer con la finalización de la terapia (Saldaña, 1998). Por último, durante esta última década han aparecido los primeros estudios en los que se ha empleado medicación con pacientes con TA. Aprovechando el conocimiento disponible sobre los efectos de la medicación antidepresiva en el tratamiento de pacientes bulímicas, se han realizado una serie de estudios para verificar qué efectos produce dicha medicación sobre el peso, la ingesta compulsiva y la patología asociada en pacientes con TA.

Definición y valoración de los tratamientos Para la valoración de los tratamientos aplicados al TA nos remitiremos a los pocos estudios controlados publicados, a las directrices proporcionadas en la guía práctica ya mencionada de Bell, Bulik, Clayton y cols. (2000) y a las revisiones realizadas hasta el momento sobre el tema (Castonguay, Eldredge y Agras, 1995; Wilson y Fairburn, 1998). Es conveniente destacar que, para la valoración de la eficacia de los tratamientos, nos atendremos básicamente a la variable frecuencia de atracones más que a la disminución del peso. Como es bien conocido, aunque la terapia de conducta y la terapia cognitivo-conductual son las intervenciones más adecuadas para el tratamiento de la obesidad, todavía hoy no se ha podido dar una respuesta definitiva al problema del mantenimiento de las pérdidas de peso que se consiguen más allá del primer año después del tratamiento. Tratamientos bien establecidos Son objetivos bien establecidos para el tratamiento del trastorno por atracón los siguientes: 1) conseguir disminuir la frecuencia de los atracones; y 2) conseguir disminuir la cantidad de alimentos ingeridos en cada atracón. Para alcanzar este objetivo son de utilidad las recomendaciones alimentarias de Fairburn, Marcus y Wilson (1993) para favorecer la supresión de atracones en las pacientes con BN. Éstas son: comer todo tipo de alimentos que se ajusten a un tipo de alimentación que sea nutricionalmente saludable, con un valor calórico diario que se ajuste a las necesidades de pérdida de peso por tener la condición de obeso. La combinación de la terapia cognitivo-conductual con las estrategias conductuales para perder peso es, hasta la fecha, el procedimiento terapéutico más eficaz, tanto para disminuir los atracones como para facilitar la pérdida de peso a corto plazo (Marcus, Wing y Fairburn, 1995; Yanovski y Sebring, 1994). En el trabajo de Marcus, Wing y Fairburn, 1995 se comparó una adaptación del tratamiento cognitivo-conductual para la BN de Fairburn, Marcus y Wilson (1993) con un tratamiento conductual para perder peso. Los resultados mostraron que mientras que ambos tratamientos eliminaban los atracones, solamente mediante el tratamiento conductual se conseguían pérdidas de peso. En la única investigación realizada con 6 años de seguimiento (Fichter, Quadflieg y Gutmann, 1998) se encontró que el 57 por 100 de los pacientes mostraron buenos resultados, 35 por 100 resultados moderados, 6 por 100 pobres resultados y 1 por 100 fallecieron. Los sujetos que consiguen suprimir los atracones al final del tratamiento tienen más probabilidades de perder peso que aquellos que siguen siendo sintomáticos. Tratamientos probablemente eficaces Existen ciertas evidencias de que algunas personas con TA responden bien a procedimientos de autoayuda cognitivoconductuales sin contacto terapéutico o con mínimo contacto terapéutico. Los trabajos de Carter y Fairburn (1995; 1998) avalan la eficacia de estos tratamientos en la reducción de los atracones, aunque no en la pérdida de peso. Como señalan los autores, los tratamientos cognitivo-conductuales autoaplicados deberían ser la primera forma de intervención con los pacientes con TA, lo cual permitiría incrementar el coste-eficacia de los mismos al no ser necesario administrarlos por especialistas y, además, se facilitaría que fueran asequibles a un mayor número de sujetos. Tratamientos en fase experimental La terapia interpersonal y la terapia farmacológica son dos alternativas terapéuticas que deben considerarse todavía en fase experimental. Con relación a la primera, existe un estudio (Wilfley, Agras, Telch y cols., 1993) que indica que este tipo de terapia aplicada sola parece ofrecer resultados prometedores en el tratamiento de TA. Cuando se empleó con sujetos que habían fracasado con TCC se encontró que la TIP no proporcionaba ninguna mejoría a dichos pacientes, no añadiendo nada a la terapia cognitivo-conductual (Agras, Telch, Arnow y cols., 1995). Así pues, todavía son necesarios más estudios de replicación de la TIP para poder determinar el verdadero alcance de la misma en el tratamiento del TA. En la terapia farmacológica, los estudios realizados con antidepresivos tricíclicos (imipramina y desipramina), administrados durante 2 o 3 meses, han mostrado que son de utilidad para reducir los atracones, pero no producen cambios significativos en el peso ni en la reducción de la sintomatología depresiva (Agras, Telch, Arnow y cols., 1994; Alger, Schwalberg, Bigaouette y cols., 1991; McCann y Agras, 1990). Sin embargo, con relación a estos resultados, dos aspectos importantes cabe resaltar: 1) los cambios que se han observado son semejantes a los obtenidos con placebos; y 2) los pacientes tienden a recaer después de finalizar la medicación. Los estudios a realizar en este ámbito deben poder dar respuesta a cuál es la combinación más adecuada y segura para el tratamiento de pacientes obesos con TA, tanto a corto como a largo plazo, así como qué tipo de factores podrían predecir la respuesta a la medicación.

Factores predictores de éxito y fracaso de los tratamientos para el TA Poco se sabe todavía de los predictores de éxito y fracaso con relación a los sujetos con TAC. Al igual que con BN parece haber algunos indicadores que señalan que a mayor severidad de los atracones (frecuencia y cantidad) en el pretratamiento y un grado de obesidad más alto, peores resultados al final del mismo. Recientemente, Fairburn, Cooper, Doll y cols. (2000) han seguido a dos cohortes de la comunidad (1 de bulímicas y 1 de comedoras compulsivas) a lo largo de 5 años, evaluándolas cada 15 meses; al final de dicho período encontraron que el curso y resultados del grupo de TA era más benigno que el del grupo con BN. El 28 por 100 de las bulímicas habían seguido algún tipo de tratamiento frente a tan sólo un 3 por 100 de las que pertenecían al grupo con TA. La mayoría de las que pertenecían al grupo de TA se habían recuperado, solamente un 18 por 100 de este grupo presentaba algún tipo de trastorno del comportamiento alimentario y, aunque ambos grupos habían incrementado de peso, esto se produjo en mayor medida en el grupo de TA (39 por 100 de los sujetos cumplían criterios de obesidad). Parece, pues, que un número importante de pacientes con TA son capaces de sobreponerse a los atracones sin ningún tipo de intervención. Es probable que, al igual que ocurre con los pacientes obesos, aquellas personas con TA que acuden a programas de tratamiento son los que tienen mayor frecuencia de atracones, están más obesos y presentan mayor psicopatología, obteniendo peores resultados sobre todo con relación a la variable peso. Cuestiones pendientes en el ámbito de las intervenciones en los trastornos del comportamiento alimentario Aunque en los últimos años se ha avanzado de forma muy importante en el abordaje de los trastornos del comportamiento alimentario, son muchas las respuestas que todavía deben encontrar clínicos e investigadores para ayudar a aliviar el malestar y sufrimiento de las personas que los sufren. Los tratamientos disponibles están produciendo reducciones significativas en los síntomas clínicos y psicopatológicos de los sujetos que padecen AN, BN y TA. Sin embargo, un número importante de estos pacientes se beneficia poco o nada de los tratamientos y otros muchos recaen durante el período de seguimiento. En otra parte hemos analizado con detalle algunas de las cuestiones de mayor relevancia para el ámbito que nos ocupa y que empiezan a ser el motivo fundamental de las investigaciones que se están realizando en estos momentos. Suponemos que temas como los que mencionamos a continuación ocuparán ampliamente la primera década de este millenium: 1) La revisión de los sistemas clasificatorios para poder categorizar de forma más adecuada a los sujetos con trastornos del comportamiento alimentario; 2) La protocolización de los programas de tratamiento que se hayan mostrado eficaces; 3) La búsqueda de nuevas alternativas terapéuticas que bien solas o en combinación con las ya existentes incrementen la eficacia de los tratamientos; 4) La identificación de las características de los pacientes que respondan mejor a una u otra intervención, lo cual podría facilitar un incremento en la eficacia. Ello permitiría emparejar a los sujetos con aquellas formas de tratamiento más adecuadas a sus características personales y psicopatológicas. 5) La búsqueda de las posibles asociaciones entre estos trastornos y otros trastornos psicopatológicos que puedan estar afectando a los resultados; 6) La unificación de los criterios de recuperación que se emplean para valorar la eficacia de las intervenciones; 6) La evaluación del grado de motivación para el cambio; y 7) La identificación de los factores implicados en la no-adherencia. Estos dos últimos factores parecen estar ampliamente comprometidos con los resultados, siendo necesario prestarles mayor atención de la que se ha prestado hasta el momento (Saldaña, 2000).

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PERSPECTIVAS ACTUALES EN EL TRATAMIENTO DE LA DISFUNCION ERECTIL Rafael Ballester Arnal y Mª Dolores Gil Llario Universitat Jaume I de Castellón. Inst. Valenciano de Psicología y Sexología

En el presente artículo se realiza una revisión histórica acerca del concepto, diagnóstico y tratamientos de la disfunción eréctil, desarrollando con mayor profundidad las aportaciones de Masters y Johnson, Kaplan y LoPiccolo. Por otra parte, se analizan otros aspectos tales como la incidencia actual del trastorno, los métodos de evaluación y sobre todo, la influencia de los valores culturales en su

aparición y mantenimiento. Palabras clave: Disfunción eréctil, revisión histórica, tratamientos, perspectivas actuales. Current perspectives in the treatment of erectile disorder. In this paper, a historical review about concept, diagnostic and treatment of erectile disorder is made. Masters y Johnson, Kaplan and LoPiccolo's works are widely described. In the other hand, another subjects such as current incidence, evaluation methods and the influence of cultural values in its origin and permanence are analyzed. Key words: Erectile disorder, historical review, treatments, current perspectives.

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Correspondencia: Unidad predepartamental de Psicología. Universidad Jaume I. Campus Borriol. Apartado 224. 12080. Castellón. SPAIN

La «impotencia» es un problema que ha afectado y preocupado a los hombres desde los orígenes de la humanidad. A lo largo de la historia y en muy diversas culturas, la utilización de pócimas, drogas y consejos de todo tipo para su curación ha constituido una práctica muy extendida. En los últimos años el interés y número de estudios que está generando la disfunción eréctil es mucho mayor que el de otros trastornos sexuales. A pesar de que la tecnología médica ha permitido la elaboración de prótesis y técnicas quirúrgicas muy avanzadas, parece ser que cuestiones tan básicas como el mismo concepto de impotencia permanece todavía sin resolver. En el presente artículo nos proponemos realizar una exhaustiva revisión histórica tanto del concepto como del diagnóstico y tratamientos utilizados en la disfunción eréctil deteniéndonos para analizar con mayor profundidad las aportaciones de autores ya clásicos como Masters y Johnson y Kaplan, y otros mucho más novedosos pero no por ello menos interesantes como Rosen, Leiblum y sobre todo LoPiccolo. Este recorrido histórico muestra que un trastorno como la disfunción eréctil se halla tan influido por los valores culturales que no sólo la evaluación y la etiqueta diagnóstica, sino también el propio tratamiento se presenta como un reflejo de los mismos. En este sentido la disfunción eréctil es uno de los trastornos que más amenaza la identidad del hombre. UN RECORRIDO POR LA HISTORIA A través de la interpretación de papiros egipcios sabemos que en el año 2000 antes de Cristo, este pueblo utilizaba pócimas curadoras de la impotencia. La raíz de mandrágora, uno de los componentes de muchas pócimas egipcias todavía se sigue utilizando en muchas tribus africanas (Rosen y Leiblum, 1992). Un repaso por la mitología griega nos permite descubrir el primer relato de «castración» por ansiedad de que tenemos noticia. La leyenda cuenta que el joven Ificlo, hijo del rey Filaco, al ver a su padre acercarse a él empuñando un cuchillo manchado de sangre, se aterrorizó pensando que su padre utilizaría el cuchillo contra él y desde entonces desarrolló impotencia crónica. Su médico, Melampo, lo curó exponiéndolo gradualmente a la sangre seca y a cuchillos, con lo cual, también encontramos en este mito uno de los primeros ejemplos de la utilidad de la exposición en la curación de problemas de ansiedad (Johnson, 1968). Otros autores hallan un antecedente de este problema en la enfermedad que Dios causó a Abimelech «cerrando para él el útero de sus mujeres» e impidiéndole engendrar hijos por haber tomado a Sara, esposa de Abraham (Génesis:20). En la Edad Media, se consideraba que la causa de la impotencia era la posesión demoníaca o la brujería. En el siglo XII la práctica de las «ligaduras» que consistía en atar nudos en una cuerda o cuero y esconderlos en un lugar secreto estaba muy extendida; dependiendo del número y configuración de los nudos, la víctima podía quedar parcialmente impotente o totalmente estéril (Rosen y Leiblum, 1992). El primer relato acerca de la importancia de factores físicos causantes de la impotencia lo encontramos en el Siglo de las Luces. Luis XVI que se casó con María Antonieta a los 16 años, no consumó el matrimonio hasta 7 años después, cuando tras extenderse la noticia por las cortes europeas se diagnosticó como causa la tensión del frenillo durante la erección y consecuentemente se le circuncidó. Más tarde, en el siglo XIX, aparece el primer testimonio de la importancia de los factores genéticos y hormonales en este trastorno. Fue el caso de Napoleón Bonaparte quien sufría un trastorno endocrino indeterminado que le produjo impotencia. Su médico privado al examinarlo tras su muerte escribió lo siguiente: «tenía granos en la próstata, su pene y testículos eran muy pequeños y su sistema genital entero parecía exhibir una causa física para la

ausencia de deseo sexual y la castidad que siempre le caracterizó». Es en el siglo XX cuando por primera vez empieza a entablarse la discusión en torno a la importancia relativa de los factores psicológicos y orgánicos en la disfunción eréctil. Más adelante analizaremos con detenimiento las aportaciones de los principales autores desde principios de siglo respecto a la etiología y tratamiento de dicho trastorno. CONCEPTO Y DIAGNOSTICO DE LA DISFUNCION ERECTIL El término más extendido para designar la disfunción eréctil ha sido hasta fecha reciente el de impotencia o fracaso eréctil. Sin embargo, dicho término está cargado de connotaciones negativas ya que estigmatiza al individuo atribuyéndole una falta de potencia genérica. Por su parte, fracaso eréctil hace referencia a cierta connotación de derrota. El término «frigidez» entró en desuso desde los estudios de Masters y Johnson (1970) y Kinsey (Kinsey, Pomeroy y Martin, 1948; Kinsey y Gebhard, 1953). Sin embargo, estos autores siguieron utilizando sistemáticamente el término «impotencia» en sus trabajos contribuyendo con ello a la difusión del término. En la actualidad los especialistas médicos tienden a hablar de impotencia mientras que los psicólogos clínicos, terapeutas sexuales y psicólogos de la salud prefieren hablar de trastornos eréctiles y disfunción eréctil (Rosen y Leiblum, 1992). En el DSM-III (APA, 1980) desaparece el término «impotencia» en pro de «excitación sexual inhibida». Si bien con este término se abandonan las connotaciones negativas, a nuestro parecer no esté exento de problemas. El proceso de excitación sexual se define como un estado de activación de un intrincado sistema de reflejos en el que participan los órganos sexuales y el sistema nervioso. Como señalan Master, Johnson y Kolodny (1987) en ocasiones la excitación sexual es, una buena medida, un episodio cerebral (pensamientos, sensaciones e imágenes eróticas), el individuo puede sentirse estimulado sin que se aprecien cambios físicos visibles en su cuerpo. Por lo tanto, el término excitación no debería equipararse a una de sus manifestaciones, la erección, aunque ésta sea la más aparente o importante. Otra crítica que se podría realizar a la clasificación del DSM-III es la falta de especificidad con que aborda el diagnóstico al incluír en la misma categoría tanto la disfunción eréctil como los problemas de excitación en la mujer. Por otra parte se habla de «acto sexual» sin concretar a qué tipo de actividad se esté refiriendo (Rosen y Leiblum, 1992) y este dato es especialmente importante en el caso de la disfunción eréctil dada la variabilidad situacional en la respuesta o erección que a veces caracteriza a estos pacientes. Por último, dejar en manos del «juicio clínico» la existencia de una estimulación adecuada y suficiente para alcanzar una erección nos parece tremendamente subjetivo. En cuanto al DSM-III-R (APA, 1987) consideramos que introduce algunos avances aunque mantiene cierta contradicción entre la etiqueta y los criterios diagnósticos. Por una parte el DSM-III-R gana en especificidad al separar los trastornos en la fase de excitación masculinos de los femeninos. Además consideramos un acierto el haber eliminado el criterio de juicio clínico subjetivo respecto a la idoneidad de la estimulación que aparecía en el DSM-III. Sin embargo, en esta formulación se sustituye la etiqueta diagnóstica de «excitación sexual inhibida» por la de «disfunción eréctil», una etiqueta que no se corresponde con el contenido de los criterios exigidos para el diagnóstico. Así, se aplica el diagnóstico de disfunción eréctil a aquellos casos en que existe una falta de sensación subjetiva de excitación y placer, aunque aparezca, entendemos, erección. En conclusión consideramos que tanto el DSM-III como el DSM-III-R tienen el mérito de haber abandonado el término «impotencia» si bien sería aconsejable concretar o especificar mucho más tanto los criterios como el contenido que hay a la base del trastorno. METODOS PARA LA EVALUACION DE LA DISFUNCION ERECTIL Aunque existen divergencias entre los distintos autores sobre los pasos a seguir en la evaluación de la disfunción eréctil, todos ellos concuerdan en que un aspecto esencial consiste en la confección de una historia clínica que recoja aspectos psicológicos y médicos. Así, la primera entrevista servir, por ejemplo, para determinar si la disfunción eréctil es situacional. Otros aspectos a analizar son la existencia de depresión, ansiedad, conflictos de pareja, trastornos en el deseo sexual, así como rasgos de personalidad y cogniciones irracionales que pueden estar interfiriendo en la respuesta sexual. Por su parte, a través de la historia médica debe evaluarse la presencia de problemas cardíacos, trastornos vasculares periféricos, síntomas neurológicos e indicios de abuso de alcohol o drogas (Rosen y Leiblum, 1992). El primer aspecto a discernir es la influencia de factores orgánicos y/o psicógenos en la disfunción. Aunque la historia clínica puede proporcionar indicios bastante fidedignos de la etiología del problema debe realizarse un buen examen físico así como determinadas pruebas médicas para confirmar el diagnóstico y permitir al terapeuta la detección de síntomas tales como el de

atrofia testicular. Por otra parte dicho examen ayuda a los pacientes a conocer mejor su anatomía sexual y a reducir preocupaciones infundadas tales como la relativa al tamaño de su pene (Rosen y Leiblum, 1992). En la actualidad las pruebas diagnósticas de laboratorio más utilizadas para evaluar la disfunción eréctil son (Schiavi, 1992). El método de tumescencia peneal nocturna Los primeros autores que encontraron la asociación entre erección y fase REM fueron Fisher, Gross y Zuch (1965). Cinco años más tarde Karacan (1970) realizó el primer estudio en que se grababa la tumescencia nocturna para dar un diagnóstico y pronóstico de los problemas eréctiles. La premisa existente a la base de este método radica en la creencia de que cuando un paciente con disfunción eréctil presenta erecciones durante el sueño probablemente su disfunción estará causada por factores psicológicos. Uno de los resultados más constantes en los distintos estudios sobre tumescencia nocturna en la fase REM es que la frecuencia y duración de las erecciones nocturnas decrece con la edad. Lo costoso de esta técnica ha hecho que algunos terapeutas la sustituyan por la «técnica del sello» consistente en pegar sellos alrededor del pene en estado de flaccidez. Si la erección se produce durante el sueño, los sellos aparecerán rotos o despegados por la mañana (Barry, Blank y Boileau, 1980). Al margen de los estudios que indican los problemas de fiabilidad de esta técnica (Marshall, Earls, Morales y Surridge, 1982) hay que subrayar que aunque la existencia de tumescencia nocturna está muy relacionada con un origen psicógeno de la disfunción, lo contrario no siempre es cierto. Jovanovic (1972) y Thase, Reynolds, Glanz, Jennings, Sewitch, Kupfer y Frank (1987) encontraron que la ansiedad, depresión y deseo sexual hipoactivo pueden estar asociados a anormalidades en la tumescencia peneal nocturna en individuos físicamente sanos. Método de estimulación erótica visual El principal atractivo de este método es lo simple y poco costoso que resulta, además de constituir quizás, el método de evaluación de la disfunción eréctil más cercano al problema real del paciente. Consiste en la presentación de imágenes de contenido erótico para posteriormente evaluar tanto la presencia objetiva de erección como la respuesta subjetiva de excitación por parte del paciente. Sin embargo es frecuente encontrar reticencias de carácter ético por parte tanto de pacientes como de terapeutas (Earls, Morales y Marshall, 1988). Algunos autores (Wincze, Bansal, Malhotram, Balko, Susset y Malamud, 1988) están de acuerdo en que la combinación de esta técnica de evaluación con la tumescencia nocturna puede aportar datos bastante fiables sobre el carácter orgánico de la disfunción eréctil. No obstante se ha detectado que la respuesta sexual a la estimulación visual puede incrementarse con la administración de drogas intracavernosas (Bancroft, Smith, Muñoz y Ronald, en prensa). Evaluación vascular Existe una serie de pruebas que proporcionan información complementaria sobre posibles mecanismos patógenos de disfunción eréctil, aunque no evalúan directamente la capacidad eréctil como las dos pruebas anteriores. Dentro de estas pruebas cabe realizar una distinción: los tests no invasivos, entre los que destacan la medición de la presión y el pulso sanguíneo peneal y los invasivos, incluyendo inyecciones de papaverina o prostaglandina en los cuerpos cavernosos, ultrasonografía duplex, cavernosometría y cavernosografía. De todos ellos quizás el método más utilizado sea la inyección de papaverina en los cuerpos cavernosos. Esta sustancia desencadena el proceso vascular responsable de la erección relajando los músculos lisos (Virag, Frydman, Legman y Virag, 1984). Sin embargo hay que decir que algunos estudios como el de Buvat, Buvat-Herbaut, Lemaire, Marcolin y Quittelier (1990) han demostrado la influencia de ciertos mecanismos psicológicos en la respuesta individual a drogas intracavernosas. Dada la variedad de técnicas de evaluación con que contamos en la actualidad Melman (1992) aconseja seleccionar las pruebas diagnósticas en función de: - Una opinión fundamentada de los determinantes causales de la disfunción basada en la historia psicosexual y la evaluación médica. - Datos de validez, fiabilidad y valor predictivo de las prueba diagnósticas. - Consideraciones prácticas como el grado de complejidad metodológica, aceptación del paciente y coste. Como conclusión queremos remarcar que en la mayor parte de los casos de disfunción eréctil se da una interacción entre aspectos psicológicos y orgánicos que debe ser evaluada. A diferencia de la visión tradicional que planteaba la dicotomía etiología orgánica versus psicógena nosotros estamos de acuerdo con LoPiccolo (1992), Rosen y Leiblum (1992) y Bancroft

(1992) en que los factores orgánicos y psicológicos deberían considerarse como dos dimensiones separadas e independientes a lo largo de las cuales se situaría cada individuo. INCIDENCIA Resulta difícil saber cuál es la incidencia del trastorno eréctil en la población general. Aunque los estudios epidemiológicos muestran una creciente incidencia del trastorno es prácticamente imposible averiguar si realmente se ha dado un aumento en la incidencia o si lo que está aumentando es la atención prestada por los especialistas así como la disposición a aceptar y buscar solución al problema por parte de los afectados. Según Tiefer y Melman (1989) son varias las razones que apoyan esta interpretación: Importancia dada en los últimos años a la función sexual en la vida del individuo. La nueva expectativa de que la función sexual es una capacidad tan larga como la vida. Una exigencia creciente por parte de las mujeres respecto a su gratificación sexual. Mayor publicidad de los servicios médicos y psicológicos como respuesta a este tipo de trastornos. Los estudios efectuados en Europa y en EE.UU. indican que en la población general, aproximadamente el 8% de los hombres presentan trastornos de la erección (DSM-III-R). Frank, Anderson y Rubinstein (1978), por su parte, encontraron que un 7% de los hombres presentaban problemas para conseguir una erección y un 9% tenían dificultades para mantenerla. Spector y Carey (1990) en una exhaustiva revisión de los trabajos epidemiológicos publicados hasta el momento hallaron que entre un 4 y un 9% de los hombres presentaban disfunción eréctil. Centrándonos en la incidencia de este trastorno entre los pacientes que acuden a terapia sexual, Frank, Anderson y Kupfer (1976) señalan que un 40% de estos pacientes presentan «impotencia» como primera queja. Hawton (1982) halló por su parte un porcentaje del 53%. Por último, Rosen, Leiblum y Hall (1987) diagnosticaron este trastorno en un 50% de sus pacientes. Por lo que respecta a la proporción de casos existentes de disfunción eréctil primaria o secundaria, cabe citar el estudio de Renshaw (1988) que mostró como un 3.5 % de los pacientes que acudían a consulta por problema de erección presentaban impotencia primaria, frente a un 48 % con impotencia secundaria. Masters y Johnson (1970), por su parte hallaron un 8 % de casos con impotencia primaria frente a un 50% con secundaria. Si bien estos datos reflejan la gran incidencia de la disfunción eréctil en comparación con otros trastornos, en nuestra opinión sigue siendo desproporcionada la atención que se está prestando a este problema en relación con otros trastornos sexuales. Son dos las razones que se nos ocurren para explicar este hecho. Por una parte la consideración en nuestra cultura de la sexualidad masculina como pilar fundamental y punto de referencia de la sexualidad femenina. En este sentido dichos populares como «no hay mujeres frígidas sino hombres inexpertos» son un ejemplo claro de esto. En segundo lugar, la creciente proliferación de costosos artilugios y prótesis que pretenden simular la imprescindible erección (la primera implantación de prótesis con un trozo de costilla humana se realizó en 1936), así como los elevados honorarios de prestigiosos urólogos dedicados enteramente a esta tarea hace que los problemas de erección constituyan un atractivo negocio (Rosen y Leiblum, 1992). ASPECTOS FENOMENOLOGICOS Según Zilbergeld (1992a,b) el tema principal en la socialización del hombre suele ser el rendimiento, la ejecución. Puesto que la identidad se aprende antes de que el niño tenga conocimientos en relación al sexo, no es sorprendente que éste se convierta en una cuestión de rendimiento. Culturalmente la feminidad viene determinada por la presencia de los genitales. Esta condición es necesaria pero no suficiente en el caso de la masculinidad, cualidad que debe ser ganada y demostrada. La identidad de género de un hombre camina por una línea estrecha y las consecuencias de desviarse son tan graves que los hombres pasan gran parte de su vida preocupados por la adherencia a las normas de género. Una de estas normas reza que los hombres no deben tener problemas emocionales y en caso de tenerlos deben ser capaces de solucionarlos por sí mismos. Esto añade una dificultad a la terapia sexual con hombres pues se trata de pacientes que suelen presentar problemas a la hora de expresar sus sentimientos, miedos, etc. e incluso para pensar en ellos.

En opinión de Person (1980) un hombre impotente siente que su masculinidad y no sólo su sexualidad está amenazada. La socialización del macho y las expectativas culturales colocan una muy pesada carga sobre una muy pequeña porción de la anatomía del hombre. Zilbergeld (1978) recoge esta idea en lo que él llama «el modelo fantástico de la sexualidad» en el que se definen una serie de características que justifican la existencia de una verdadera masculinidad, a saber, el tamaño del pene, la dureza de la erección, el funcionamiento y los resultados. El pene debe funcionar automática y predictiblemente como una máquina bien engrasada. Debe estar en todo momento preparado sin importar aspectos tales como la enfermedad, el cansancio, el estrés, el amor, la atracción, la estimulación, etc. Y este buen funcionamiento se traduce en unos óptimos resultados. Según McCarthy (1992) el hombre suele iniciar su experiencia sexual con la masturbación en la que el arousal y la erección ocurren siguiendo una secuencia intensa y muy predictible. En las primeras relaciones con mujeres los hombres suelen comportarse de la misma forma y la fuerte atracción sexual hace que esto funcione. Así aprenden que el arousal sexual es algo fácil y automático; que deben tenerlo con cualquier mujer, en cualquier situación y de cualquier modo lo cual constituye una expectativa no realista que probablemente desembocara en problemas. Estas cuestiones son importantes al abordar la terapia ya que el paciente no viene únicamente con el síntoma externo y concreto de «un problema en obtener una erección» sino con la carga mucho más grave de haber visto cuestionada su masculinidad y en general, su propia identidad. Es por esto que no hay que olvidar la función educadora del terapeuta en la construcción de un modo más saludable de abordar la sexualidad y, en último término, la convivencia. ETIOLOGIA Y TRATAMIENTO DE LA DISFUNCION ERECTIL Acercamiento bio-médico Tradicionalmente se ha considerado que el sistema parasimpático es el responsable de la respuesta de erección. Así, la ansiedad, activadora del sistema simpático e inhibidora del sistema parasimpático sería la causante de la disfunción eréctil. Actualmente conocemos un poco mejor el funcionamiento biológico de la erección así como los procesos cerebrales, neuroquímicos y vasculares implicados en ella. Hoy sabemos que los sistemas nerviosos simpático y parasimpático juegan un papel interactivo en la erección. En el cerebro, la porción medio-parieto-occipital del sistema límbico funciona como un centro de coordinación de los estímulos sexuales que provienen del exterior. También se conoce la función de neurotransmisores como el polipéptido intestinal vasoactivo (VIP) y las prostaglandinas en la médula (Melman, 1992). A nivel hormonal, a pesar de desconocer todas las variables que intervienen en la respuesta de erección se tiene evidencia de que la testosterona es la principal hormona implicada en la erección (Davidson y Rosen, 1992; Davidson y Myers, 1988), La disminución del nivel de testosterona unido a una menor sensibilidad del pene son factores relacionados con el declive de la actividad sexual de hombres mayores (Segraves, Madsen, Carter y Davis, 1985; Segraves y Segraves, 1992), Por lo que respecta al efecto de drogas en la respuesta eréctil algunos estudios demuestran que la cocaína y anfetaminas pueden aumentar la capacidad eréctil de forma aguda (Abel, 1985; Segraves y cols, 1985). Los narcóticos como la metadona y la heroína también influyen en la líbido y provocan problemas eréctiles que remiten cuando se abandona la droga (Segraves y Segraves, 1992). En lo que concierne a los aspectos vasculares durante mucho tiempo se han barajado dos hipótesis explicativas de la disfunción eréctil: una de ellas propone como causa la oclusión de las venas del pene, y la otra, asegura que es un mayor flujo arterial el causante de la erección. Actualmente se siguen presentando pruebas a favor de ambas hipótesis, si bien los últimos estudios indican que es posible que exista una interacción de ambos procesos (Melman, 1992) como ya indicaban Newman y Northup en su trabajo de 1981. Las principales propuestas terapéuticas formuladas desde el acercamiento médico son: . 1. La administración de drogas intracavernosas (Lue, 1990). 2. Ingesta oral de drogas (Foreman y Wernicke, 1990),

3. Cirugía vascular (Sharlip, 1990). 4. Implantación de prótesis peneales (Petrou y Barrett, 1990). La última propuesta terapéutica conlleva una serie de factores psicológicos asociados. Melman y Tiefel (1992) señalan la existencia de ciertos criterios a considerar para la selección de pacientes que van a recibir una prótesis peneal: 1. Ausencia de psicopatologías, 2. Conocimientos básicos acerca de la sexualidad y capacidad para comprender el problema y su tratamiento. 3. Relación de pareja comunicativa y cooperativa. 4. Relación de pareja satisfactoria. 5. Historia de una actividad sexual continuada a pesar de la disfunción eréctil. 6. Metas realistas respecto a su capacidad sexual postoperatoria. 7. Acuerdo entre los miembros de la pareja respecto a la idoneidad de una prótesis peneal. 8.Causa orgánica identificable. A pesar de los grandes avances en el campo de la cirugía, la disfunción eréctil, incluso cuando hay un claro componente orgánico responsable, es un trastorno tan complejo que obliga a tener en cuenta aspectos psicológicos y de pareja. Acercamiento psicológico Desde principios de siglo distintos autores han propuesto una variedad de tratamientos psicológicos para la disfunción eréctil en función de la etiología postulada (ver cuadro 1). Para Krafft-Ebing (1902). Bloch (1908) y Havelock Ellis (1910) la impotencia era el resultado de una masturbación excesiva durante la infancia. El tratamiento consistía en restringir los apetitos sexuales e impedir la masturbación infantil. Se aconsejaba a su vez el ejercicio físico y una dieta vegetariana con el fin de desviar los impulsos de los pacientes y evitar la estimulación de los sentidos. Freud en 1919 explicaba este trastorno a partir de la no-resolución del Edipo expresado a través de la ansiedad de castración lo cual llevaba al bloqueo en la fase flica del desarrollo psicosexual. El tratamiento debía consistir en la resolución de este conflicto a través del insight del problema y la relación de transferencia con el analista. El acercamiento de Freud a este problema supuso un gran avance por no asociar dicho trastorno a una depravación moral como hicieran sus antecesores. Cuadro 1 Revisión de los principales tratamientos para la disfunción eréctil AUTOR Ryan (1835) Krafft-Ebing (1902) Bloch (1908) Ellis (1910) Freud (1919)

Stekel (1927) Salter (1949) Wolpe (1958)

CAUSA TRATAMIENTO Masturbación excesiva en la Continencia masturbación, infancia ejercicio físico y dieta vegetariana. Ansiedad de castración Edipo Resolución del conflicto, no resuelto insight del problema, relación de transferencia. Idem o problemas orgánicos idem. Ansiedad de ejecución Relajación progresiva, de sensibilización sistemática.

Lazarus (1965) Masters y Johnson (1970).

Kaplan (1974)

LoPiccolo (1988)

Mensajes negativos acerca del sexo, ansiedad de ejecución, rol de espectador Factores orgánicos, causas psicológicas inmediatas (ansiedad, temor fracaso). Causas psicológicas remotas (rechazo inconsciente de la pareja, culpabilidad sexual) Cogniciones negativas en torno al sexo, expectativas no realistas, autoimagen negativa, ansiedad de ejecución, problemas de pareja, psicodinámicos individuales, ganancias secundarias.

Terapia con la pareja, pareja de terapeutas, focalización sensorial. Focalización sensorial, terapia de pareja, tratamiento psicodinámico individual.

Acercamiento cognitivo, terapia de pareja, educación sexual (información, actitudes) del paciente, focalización sensorial.

Stekel (1927), también desde el psicoanálisis, fue el primero en señalar la posibilidad de que factores orgánicos pudieran estar contribuyendo a la impotencia, y propuso la observación de la tumescencia nocturna del pene como el mejor indicador de ello (hasta el momento se creía que la tumescencia nocturna era un reflejo de la acumulación de orina en la vejiga). Desde el conductismo, Salter (1949), Wolpe (1958) y Lazarus (1965) hablaron de la importancia central de la ansiedad como inhibidora del placer sexual y aconsejaban la utilización de la Relajación Progresiva así como de la Desensibilización Sistemática para solucionar el problema de impotencia. En base a esto, Wolpe antes que Masters y Johnson solía prohibir a sus pacientes cualquier tipo de relación sexual al inicio de la terapia. Sin embargo, la teoría conductista de la impotencia constituyó una formulación alternativa que no cuajó entre los psiquiatras ni entre la población de nivel cultural medio. Masters y Johnson (1966, 1970) rompieron la credibilidad del planteamiento psicoanalítico acerca del trastorno eréctil con un modelo relativamente ateórico. Según estos autores la exposición a ciertas constelaciones de eventos en la infancia, adolescencia y madurez (especialmente los mensajes negativos familiares, culturales y religiosos acerca del sexo) y la ansiedad inducida por primeras experiencias traumáticas, puede desembocar en una disfunción eréctil. Por su parte, el rol de espectador, y la actitud autoevaluativa del paciente mantendría el problema. Con el fin de aliviar esta ansiedad, estos autores sugerían a sus pacientes la aplicación de la técnica de «sensate focus» o «focalización sensorial». En una primera fase esta técnica prescribe que dos veces diarias la pareja se intercambie caricias de forma alterna por todo el cuerpo excepto en los pechos y órganos genitales, centrándose únicamente en las sensaciones de placer. En la segunda fase la caricia táctil abarca ya los pechos y los genitales. En la fase siguiente, en lugar del tocamiento alterno se indica a la pareja que se acaricien mutuamente al mismo tiempo sin intentar realizar el coito. A continuación se aconseja seguir estas actividades colocándose la mujer sobre su compañero y frotando el pene contra la vulva tanto si hay erección como si no. En cuanto surja la ansiedad la pareja debe volver a las caricias no genitales. Una vez se sienten cómodos realizando estas actividades se permite la práctica del coito siendo la mujer quien debe introducirse el pene para evitar la ansiedad adicional que esto puede generar en su pareja (momento más adecuado para iniciar la penetración). Una técnica complementaria consiste en solicitar a la mujer que deje de acariciar el pene de su pareja en el momento que se consiga una erección. Posteriormente se reanuda la estimulación hasta conseguir de nuevo la erección deseada. Con esto el hombre debe comprender que perder una erección no es un signo de fracaso, sino simplemente una prueba de que las erecciones se presentan y desaparecen de acuerdo con la estimulación recibida (tanto psíquica como física). Recientemente, algunos autores han interpretado la técnica del «sensate focusó» de Masters y Johnson como una forma de Desensibilización in vivo (O'Leary y Wilson, 1987). Parece ser, según Confort (1965) que Sir John Hunter, un médico británico del S. XVIII ya describió un tratamiento muy similar al utilizado por estos autores. Entre los aspectos más revolucionarios introducidos por Masters y Johnson cabe citar el hecho de trabajar con los dos miembros de la pareja para obtener mayor información. Por otra parte también constituye una novedad que los terapeutas sean una pareja de distinto sexo con lo cual se incrementa la objetividad terapéutica y se proporciona a las dos partes un terapeuta del mismo sexo con quien poder hablar más cómodamente. Otra aportación importante de estos autores fue la introducción de elementos fisiológicos y psicosociales tanto en la valoración como en el tratamiento de la disfunción eréctil.

En general, el programa terapéutico es rápido e intensivo. La pareja acude diariamente a terapia durante un período de dos semanas aproximadamente. Además se solicita a la pareja que prescinda del trabajo, la familia y la vida social durante el período de tratamiento a fin de concentrarse completamente en la propia relación. Por último queremos señalar que siguiendo este tratamiento Masters y Johnson obtuvieron un índice de éxito del 66.7% en casos de impotencia primaria y de un 78.4% en casos con impotencia secundaria. Este alto índice de éxito provocó una euforia desmedida que llevó a la consideración de que todos los casos de impotencia tenían una base psicógena, hecho que parece estar lejos de la realidad. Por otra parte, como han señalado otros autores (LoPiccolo, 1992) el tratamiento de Masters y Johnson es susceptible de ciertas críticas ya que no es tan efectivo cuando existen cogniciones fuertemente arraigadas que interfieren con la respuesta sexual. Asimismo la técnica de focalización sensorial puede resultar ansiógena para un buen número de pacientes. La aportación de Kaplan (1974, 1975), tiene puntos de contacto con la obra de Masters y Johnson. Para esta autora la ansiedad existente durante el acto sexual es el principal desencadenante de los problemas de erección en el hombre. El objetivo de la terapia consiste en disminuir al máximo dicha ansiedad incrementando los factores estimulantes y evitando aquellos que generen ansiedad. En este sentido Kaplan utiliza la técnica de focalización sensorial de Masters y Johnson. Sin embargo Kaplan pone mayor énfasis en la detección y tratamiento de los «factores psicológicos profundos» que pueden dificultar una rápida resolución del problema. Algunos de estos factores son: el rechazo inconsciente de la pareja, sentimientos de culpabilidad en torno al sexo, angustia de castración, valor adaptativo del síntoma en el equilibrio de la pareja y reacciones defensivas más o menos sutiles por parte de la mujer. Las principales metas que hay que alcanzar a lo largo del proceso terapéutico son: Ser capaz de dar y recibir placer sin la exigencia del coito ni de la eyaculación. El siguiente paso de la terapia consiste en eliminar el temor al fracaso a través de ciclos de estimulación-no estimulación del pene. En tercer lugar el objetivo es eliminar los pensamientos obsesivos que conllevan ansiedad e interfieren en la terapia mediante técnicas tales como centrar su atención en las sensaciones eróticas o recrearse en fantasías sexuales. Uno de los temores que más interfieren en la respuesta eréctil es el de no agradar a su mujer y que ésta finalmente le abandone. El terapeuta indica al paciente que durante un tiempo tiene permiso para ser «egoista», es decir, debe centrarse en su propia gratificación sexual. Una vez establecida cierta seguridad en la erección se reanuda el coito. En resumen la secuencia básica empleada en el tratamiento es la siguiente: (1) Placer erótico sin erección, (2) Erección sin orgasmo, (3) Orgasmo extravaginal, (4) Penetración sin orgasmo, (5) Coito. Como conclusión decir que el método elaborado por Kaplan combina la prescripción de ciertas tareas sexuales con diversos tipos de intervenciones psicoterapéuticas realizadas en la clínica en función de los aspectos psicodinámicos existentes a la base del trastorno eréctil. Kaplan utiliza técnicas psicoanalíticas, métodos transaccionales, métodos conductuales e incluso medicación farmacológica. Esta autora afirma (Kaplan, 1974) que la mayoría de pacientes superan su problema eréctil con 4 a 10 sesiones terapéuticas si bien algunos pacientes recaen tras un episodio de angustia sexual debido a su vulnerabilidad emocional. La terapia sexual post-moderna de LoPiccolo parte de una perspectiva cognitivo-comportamental. Según este autor, el tratamiento de Masters y Johnson basado en la reducción de la ansiedad es insuficiente en casos complejos, especialmente aquellos en que abundan las cogniciones negativas. En concreto el ejercicio de focalización sensorial puede producir el efecto paradójico de aumentar la ansiedad del paciente al darse cuenta de que no obtiene una erección a pesar de no sentirse presionado. Por lo tanto, para este autor es imprescindible evaluar cuáles son las cogniciones concretas que tiene el paciente respecto al sexo. El objetivo del tratamiento es la modificación de expectativas no realistas, autoimágenes negativas, visiones distorsionadas de las necesidades del sexo opuesto y la tendencia del paciente al pensamiento catastrófico. El acercamiento de LoPiccolo consta de tres elementos: 1. Análisis funcional del valor positivo que el problema eréctil puede tener para la pareja. LoPiccolo aconseja considerar el valor homeostático del síntoma en el equilibrio de la pareja desde el principio de la terapia sexual, a diferencia de Kaplan (1974) que acostumbra a detener las técnicas conductuales estándar y hacer psicoterapia individual cuando aparecen resistencias en el proceso terapéutico. Dentro de este aspecto LoPiccolo y Friedman (1985) y LoPiccolo (1992) aconsejan tener en cuenta cuatro tipos de factores: a. Factores de la pareja: Falta de atracción, habilidades sexuales escasas, infelicidad conyugal, miedo a la intimidad, diferencias entre la pareja en el grado de espacio personal deseado, soluciones pasivo-agresivas a desequilibrios en el poder, falta de habilidades en la resolución de conflictos, incapacidad para unir sentimientos de amor y deseo sexual y desinformación sobre los cambios normales en la erección debidos a la edad (LoPiccolo, 1988; LoPiccolo y Daiss, 1988). b. Psicodinámicos individuales: la impotencia puede ser un refugio de la ansiedad que le produciría al paciente ser sexualmente activo y funcional; puede constituir también un escape de la depresión que le induciría otro problema más difícil

en su vida, como por ejemplo, un divorcio; una forma de evitar sentimientos homosexuales egodistónicos o pedofílicos en las fantasías sexuales durante el coito; puede constituir también una forma de mantener la autoestima para personas que se consideran excesivamente serias y trabajadoras como para tener una relación sexual; la disfunción eréctil puede ser un reflejo de un miedo a tener hijos, de una situación inadecuada para la persona.. (LoPiccolo, 1988). c. Aspectos familiares no resueltos como el tabú de hablar acerca de sexo, abuso sexual por parte de los padres... d. Valor operante de la disfunción: refuerzos positivos que provienen no del mismo paciente ni de su pareja, sino del mundo externo como por ejemplo, la posibilidad de dedicar más horas al trabajo, el reconocimiento por parte de los demás por considerar a la mujer una abnegada ama de casa y una esposa fiel... 2. Diagnóstico de factores psicológicos y fisiológicos en el problema eréctil y planificación de metas terapéuticas y de un pronóstico integral. LoPiccolo niega la utilidad del diagnóstico diferencial entre impotencia psicógena y orgánica. Este autor concuerda con Mohr y Beutler (1990) en que es el pronóstico y no el diagnóstico el factor decisivo en la elección de tratamiento. La evaluación psicológica sería de vital importancia para valorar el pronóstico de una intervención física en el paciente. A continuación presentamos una enumeración de los indicadores de pronóstico y elección de tratamiento propuestos por LoPiccolo (1992). a. Indicadores positivos para psicoterapia: - Cuando hay una falta de adecuada estimulación sexual. - La gratificación de la mujer depende de que el hombre obtenga una erección. - Hay desconocimiento sobre los cambios sexuales relacionados con la edad. - Distorsiones cognitivas respecto al rol sexual masculino llevan a expectativas irreales sobre la actuación sexual del hombre. - Aspectos dinámicos individuales, del sistema de pareja, conflictos familiares o refuerzos operantes hacen que el problema eréctil sea adaptativo. b. Indicadores negativos para psicoterapia: - El paciente o la mujer no están dispuestos a reconsiderar los aspectos mencionados con anterioridad. - El paciente tiene una desviación sexual. - Las creencias religiosas sobre sexo interfieren en su actuación. - Pacientes con depresión grave. c. Indicadores positivas para tratamiento médico: - La mujer proporciona un buen y adecuado rango de estímulos sexuales, a pesar de que estos resulten inefectivos. - Ambos miembros de la pareja están bien informados. - Aunque a la mujer le gusta realizar el coito no le importa el tamaño del pene (en una erección con prótesis el tamaño del pene no aumenta). d. Indicadores negativos para el tratamiento médico: -Valor funcional para cada uno de los miembros de la pareja de que continúe el trastorno. - La mujer no está interesada en volver a tener una vida sexual activa.

- Ambos consideran que la solución médica es una panacea que eliminar todos sus problemas. - Los instrumentos psicométricos detectan una psicopatología importante. 3. Patrones reales de conducta sexual. Por último LoPiccolo considera imprescindible realizar un análisis exhaustivo de la conducta sexual habitual en la pareja. Como hemos dicho anteriormente parece ser que la técnica de «sensate focus» de Masters y Johnson puede producir una «metaansiedad» ya que lo que se transmite es la idea de que las caricias no genitales no constituyen una situación sexual. Como ocurre en las intenciones paradójicas esta técnica sólo ser efectiva si el paciente no se da cuenta de lo que realmente se espera de él. Otra de las razones por las que el sensate focus fracasa es por la existencia de factores orgánicos (LoPiccolo, 1991). LoPiccolo propone como forma de sustituir la técnica de Masters y Johnson el persuadir al paciente de que la gratificación sexual no depende exclusivamente de una erección firme del pene, sino que existen otras estimulaciones manuales u orales que permiten obtener un placer sexual suficientemente grato. DISCUSION Tras una exposición de los distintos acercamientos en torno al concepto, etiología y tratamiento de la disfunción eréctil consideramos que se pueden establecer tres grandes etapas. En un primer momento (Masters y Johnson, 1970) se consideraba que la disfunción eréctil podía tener o bien un origen orgánico o bien un origen psicógeno, y en función de dicha etiología el tratamiento se realizaría desde la medicina (terapia hormonal, prótesis, etc.), o desde la psicología (terapia psicodinámica, sistémica, conductual, etc.). En una segunda etapa algunos autores (Melman y Tiefer, 1992) propugnaron un acercamiento basado en la consideración de que, incluso si el problema era de origen básicamente orgánico, seguía siendo aconsejable el análisis y tratamiento de aspectos psicológicos implicados. Actualmente son cada vez más los autores Cranston-Cuebas y Barlow, 1990; Bancroft, 992; LoPiccolo, 1992), entre los que nos encontramos, que denuncian la falacia de la dicotomía orgánico-psicológico tanto respecto a la etiología como al tratamiento de la disfunción eréctil. En este sentido hay que decir que existe una serie de resultados que los hacen pensar acerca de la importancia del procesamiento de la información en la aparición o no de la disfunción eréctil, así como en su mantenimiento: 1. La inducción experimental de ansiedad facilita en ocasiones la respuesta sexual, sobre todo en hombres sin problemas de sección (Cranston-Cuebas y Barlow, 1990). 2. El incremento del arousal o activación en hombres sin problemas de erección que tienden a atender aspectos eróticos en sus reacciones sexuales refuerza la atención prestada a dichos aspectos eróticos, facilitando una respuesta sexual. Sin embargo en hombres con disfunción eréctil, el incremento del arousal produce un efecto opuesto. 3. La distracción (por ejemplo pedir al paciente que preste atención a un estímulo no erótico) suele reducir la respuesta erótica en sujetos normales mientras que en hombres con disfunción eréctil se incrementa su respuesta habitual (CranstonCuebas y Barlow, 1990). 4. Los sujetos con disfunción eréctil tienden a subestimar su nivel de respuesta genial a estímulos eróticos en comparación con los hombres normales. 5. Algunos hombres con obstrucción arterial peneal clara han mejorado con un tratamiento psicológico (Buvat-Herbaut, Lemaire y Buvat, 1984). 6. La respuesta a estímulos eróticos puede aumentar gracias a la influencia de drogas intracavernosas (Bancroft y cols, en prensa). 7. Existen diferencias individuales en la respuesta a la inyección de drogas intracavernosas debidas a mecanismos psicológicos.

8. La ansiedad, depresión y bajo deseo sexual pueden estar asociados con anormalidades en la tumescencia peneal nocturna en individuos físicamente sanos (Jovanovic, 1972). 9. Aunque ciertos aspectos de la respuesta sexual, como la líbido y la excitación están influidos claramente por factores hormonales, estos factores pueden no tener ningún o poco efecto en la capacidad eréctil, viéndose condicionados por variables psicológicas y culturales (Davidson y Rosen, 1992). 10. A pesar de que factores como la disminución en la sensibilidad del pene y en el nivel de testosterona influyen en el declive del deseo y actividad sexual en hombres mayores, existen grandes diferencias individuales en función de las expectativas y creencias (Segraves y Segraves, 1992). Estos resultados nos llevan a cuestionarnos cuál o cuáles son los factores que en última instancia producen y mantienen la disfunción eréctil en cada sujeto. ¿Es un determinado estilo cognitivo en el procesamiento de la información el que lleva a un hombre a desarrollar un problema de erección tras su primer fracaso en obtenerla? ¿O quizás ese primer fracaso en la erección es el causante de una modificación en sus esquemas cognitivos?. En nuestra opinión, resulta necesario elaborar un modelo neuropsicológico que integre los conocimientos actuales acerca de los procesos de excitación e inhibición para una mejor comprensión de la respuesta sexual humana.

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OTROS TRANSTORNOS VER http://www.psicologosoviedo.com/documentos-cientificos.php Trastornos psicóticos La esquizofrenia es un trastorno mental grave que pertenece al grupo de los trastornos psicóticos. Suele aparecer entre los 15 y los 45 años aunque normalmente surge en la adolescencia. También puede aparecer en la infancia aunque esto es poco frecuente. Las capacidades personales y sociales del paciente esquizofrénico se ven mermadas considerablemente debido a los síntomas tan graves que padece. Además rara vez el paciente reconoce su trastorno (conciencia de la enfermedad) lo cual dificulta mucho su tratamiento. Es esta falta de conciencia de la enfermedad, los efectos secundarios de los neurolépticos (medicamentos contra la esquizofrenia) y la falta de un tratamiento psicoterapéutico para el enfermo y su familia lo que hace que el paciente esquizofrénico abandone el tratamiento (falta de adherencia) lo que conlleva a una nueva aparición de los

síntomas. El que un paciente esquizofrénico tome conciencia de su enfermedad es algo complicado y que puede llevar mucho tiempo.

La esquizofrenia afecta al razonamiento lógico de las personas que la padecen. El paciente pierde el contacto con la realidad. Esto no ocurre con otros trastornos mentales donde los pacientes pueden distorsiona la realidad pero no pierden el contacto con ella. El paciente que ha perdido su sentido crítico intenta explicar lo que le ocurre y para ello altera los índices de la realidad consiguiendo así una explicación que para él es muy lógica aunque realmente no lo sea. Los síntomas del paciente esquizofrénico son muy alarmantes. A menudo y debido a lo ilógico de sus palabras y comportamientos el paciente esquizofrénico es visto como alguien peligroso. El trato con estos pacientes demuestra que son personas con un pensamiento y conducta alterados pero que no son más peligrosos que cualquier otra persona. El papel de los amigos y de los familiares del paciente esquizofrénico es crucial para su tratamiento. Comprender la enfermedad y estar informados de cómo afecta a su amigo/familiar, conocer los efectos secundarios de la medicación neuroléptica, crear un vínculo afectivo férreo con el paciente a fin de que en momentos críticos (p.ej: el suicidio) acuda a pedir ayuda, saber qué hacer con antelación si aparece una crisis psicótica, no discutir con el paciente si sus ideas delirantes son ciertas o no. Todo esto realmente puede salvar vidas y mejorar la atención del paciente esquizofrénico y su pronóstico. La psicoterapia de la esquizofrenia está orientada hacia los pacientes y hacia los familiares. Con el paciente se trabaja la adhesión al tratamiento farmacológico o el reconocimiento temprano de los síntomas previos a un brote de la enfermedad entre otros. Y con los familiares la comprensión y aceptación a través de la información, cómo estructurar la vida del paciente o el manejo del estrés que produce el hecho de tener un familiar esquizofrénico. QUÉ ES LA ESQUIZOFRENIA?

La esquizofrenia es un trastorno mental grave que pertenece al grupo de los trastornos psicóticos. Suele aparecer entre los 15 y los 45 años aunque normalmente surge en la adolescencia. También puede aparecer en la infancia aunque esto es poco frecuente. Las capacidades personales y sociales del paciente esquizofrénico se ven mermadas considerablemente debido a los síntomas tan graves que parece. Además rara vez el paciente reconoce su trastorno (conciencia de la enfermedad) lo cual dificulta mucho su tratamiento tanto farmacológico como psicoterapéutico. Es esta falta de conciencia de la enfermedad, los efectos secundarios de los neurolépticos (medicamentos contra la esquizofrenia) y la falta de tratamientos psicoterapéuticos para el enfermo y su familia lo que hace que el paciente esquizofrénico abandone el tratamiento (falta de adherencia) lo que conlleva a una nueva aparición de los síntomas. El que un paciente esquizofrénico tome conciencia de su enfermedad es algo complicado y que puede llevar mucho tiempo. La esquizofrenia afecta al razonamiento lógico de las personas que la padecen. El paciente pierde el contacto con la realidad. Esto no ocurre con otros trastornos mentales donde los pacientes pueden distorsionar la realidad pero no pierden el contacto con ella. El paciente que ha perdido su sentido crítico intenta explicar lo que le ocurre y para ello altera los índices de la realidad consiguiendo así una explicación que para él es muy lógica aunque realmente no lo sea. Los síntomas del paciente esquizofrénico son muy alarmantes. A menudo y debido a lo ilógico de sus palabras y comportamientos el paciente esquizofrénico es visto como alguien peligroso. El trato con estos pacientes demuestra que son personas con un pensamiento y conducta alterados pero que no son más peligrosos que cualquier otra persona. El papel de los amigos y de los familiares del paciente esquizofrénico es crucial para su tratamiento. Comprender la enfermedad y estar informados de cómo afecta a su amigo/familiar, conocer los efectos secundarios de la medicación neuroléptica, crear un vínculo afectivo férreo con el paciente a fin de que en momentos críticos (p.ej: el suicidio) acuda a pedir ayuda, saber qué hacer con antelación si aparece una crisis psicótica, no discutir con el paciente si sus ideas delirantes son ciertas o no. Todo esto realmente puede salvar vidas y mejorar la atención del paciente esquizofrénico y su pronóstico. La psicoterapia de la esquizofrenia está orientada hacia los pacientes y hacia los familiares. Con el paciente se trabaja por ejemplo la adhesión al tratamiento farmacológico o el reconocimiento temprano de los síntomas previos a un brote de la enfermedad entre otros y con los familiares la comprensión y aceptación a través de la información, cómo estructurar la vida del paciente o el manejo del estrés que produce el hecho de tener un familiar esquizofrénico. Ir al inicio

TIPOS DE ESQUIZOFRENIA

A la hora de clasificar la esquizofrenia hay que ser cuidadosos ya que aunque se distinguen claramente cinco tipos de trastorno, en muchas ocasiones aparecen síntomas mixtos en un mismo cuadro. Además una clasificación sobre los tipos de esquizofrenia es una simplificación que fácilmente nos puede hacer pasar por alto muchas cosas. Por ello es necesario observar siempre y de forma individual las particularidades de un paciente para realizar el diagnóstico adecuado. ESQUIZOFRENIA PARANOIDE: Este tipo de esquizofrenia es la más frecuente, se caracteriza por tener ideas delirantes y alucinaciones auditivas. ESQUIZOFRENIA CATATÓNICA: Externamente se caracteriza por una falta de movimiento y expresión. El paciente puede permanecer inmóvil (estupor catatónico) o con movimientos repetitivos (automatismos) durante días y semanas en los casos más graves. Internamente el paciente padece una tormenta de ideas que en ese momento le “desconectan” prácticamente del mundo exterior ya que es muy común que en estado catatónico el paciente no muestre respuesta ante estímulos externos intensos. ESQUIZOFRENIA HEBEFRÉNICA O DESORGANIZADA: El comportamiento desinhibido del paciente no es adecuado al contexto, puede reírse ante malas noticias, hablar a destiempo, llorar sin causa aparente. El lenguaje es incoherente y desorganizado siendo en ocasiones muy difícil entenderles. Suele tener un comienzo temprano y no muy buen pronóstico. ESQUIZOFRENIA INDEFERENCIADA: No existe ningún síntoma característico de este tipo de esquizofrenia sino que pueden aparecer cualquier síntoma de todas las anteriores. ESQUIZOFRENIA RESIDUAL: Este tipo de esquizofrenia como su nombre indica se caracteriza por los síntomas que deja un episodio anterior de esquizofrenia o incluso los síntomas resistentes al tratamiento que aún están presentes. Predominan los síntomas negativos que tienen difícil tratamiento. 1. Estás aquí: 2. Inicio 3. Trastornos 4. Trastornos psicóticos 5. Etapas en la esquizofrenia

ETAPAS EN LA ESQUIZOFRENIA Se puede distinguir una etapa anterior a la psicosis con síntomas distintos y de menor intensidad. Distinguir estas etapas anteriores es de gran importancia puesto que es el mejor momento para una intervención biopsicosocial.

FUENTE: REVISTA ARGENTINA DE CLÍNICA NEUROPSIQUIÁTRICA Alcmeon número 51. Año XV, vol. 13, nº3, noviembre de 2006 ETAPA PRODRÓMICA La constituye el primer síntoma inespecífico hasta la aparición del primer síntoma positivo. Esta etapa es variable. La persona puede vivirla dentro de un trastorno de la personalidad, problemas con las drogas, dificultades en las relaciones interpersonales, trastornos del estado de ánimo, problemas en la adolescencia, síndrome negativista desafiante, etc. Esta etapa tiene un promedio de 2 a 6 años de duración. Síntomas: 

Miedos



Nerviosismo



Inquietud

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Falta de energía



Lentitud



Depresión



Desconfianza

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Disminución del rendimiento

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Retraimiento social

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Cefaleas, otras molestias



Pérdida de la libido



Irritabilidad

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Ideas de suicidio



Promiscuidad sexual



Comportamiento autoagresivo



Ansiedad



Dificultades en el pensamiento y concentración



Inseguridad



Trastornos del sueño y apetito

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Hipersensibilidad



Cambios en los afectos habituales



Disminución de la concentración atención



Falta de interés



Síntomas obsesivos y/o compulsivos

ETAPA PREPSICÓTICA Comienza con la aparición del primer síntoma positivo hasta que se inicia el brote, de manera gradual o aguda. En esta etapa el paciente puede experimentar una alucinación, un delirio, o una depresión. En esta etapa es fácil que la persona presente comportamientos como el aislamiento, peleas frecuentes, problemas interpersonales, dificultades en las relaciones con los padres, profesores o iguales. Problemas de pareja, consumo de drogas o incluso delitos. Aparece el humor delirante y las percepciones delirantes e interpretaciones del entorno de forma autorreferencia. El mundo se vuelve amenazante para el paciente y éste lo vive de forma angustiosa. Es por ello que el paciente comienza a dar significados a los sucesos de su entorno cuando realmente es él el que está cambiando.

Por ejemplo una persona comienza a creer que sus amigos y compañeros de trabajo están contra él y realizan acciones para hacérselo saber. La persona sufre con la sensación de boicot al que cree estar enfrentándose. Esta etapa es corta y tiene un promedio 3 a 12 meses. De esta etapa surgen los primeros síntomas positivos. BROTE PSICÓTICO Del estado anterior emergen la variedad y pluralidad de síntomas positivos que hacen que el paciente pierda el contacto definitivo con la realidad y donde puede volverse peligroso para sí mismo o para terceros. Los síntomas positivos pueden ser: 

Alucinaciones: engaños de los sentidos, percepciones que no reflejan la realidad pero que el paciente vive como completamente reales. Por ejemplo ver a una persona donde otros no la ven, oler algo que otros no huelen u oír algo que los otros no oyen (estas son las alucinaciones más frecuentes en el enfermo esquizofrénico). Las alucinaciones también pueden ser de tipo gustativo o táctil aunque suelen ser menos frecuentes.



Delirios: son convicciones erróneas sin base real. El paciente está convencido de algo que va en contra de la lógica y por lo tanto estos pensamientos son irrefutables por la lógica. Los delirios suelen ser complejos y sistematizados siendo algunas veces un entramado de ideas que pueden formar una historia. Por ejemplo un paciente esquizofrénico puede pensar existe un complot en contra de él estando todos los políticos de la nación implicados en dicho complot, estos políticos le tienen controlado por medio de la televisión de su casa. Los delirios pueden ser:





Pasionales: como por ejemplo el delirio celotípico (tener celos de la pareja sin razones evidentes.



Delirios sensitivos que se refiere a conflictos con una o más personas.



Delirios de interpretación como por ejemplo el pensar que existe una conspiración en contra de la persona o que alguien quiere envenenarle.



Delirios de imaginación (parafrenias) expansivos como por ejemplo los de grandeza, creerse una persona importante sin serlo.

Trastornos de pensamiento y del lenguaje: las argumentaciones ilógicas, la incoherencia en lo que la persona esquizofrénica relata, el descarrilamiento en el lenguaje, el habla rápida (logorrea), la falta de atención a lo que ocurre a su alrededor y la inconexión en lo que dice son algunos ejemplos de estos trastornos en los pacientes esquizofrénicos.

ETAPA POST-BROTE

FUENTE: REVISTA ARGENTINA DE CLÍNICA NEUROPSIQUIÁTRICA Alcmeon número 51. Año XV, vol. 13, nº3, noviembre de 2006 Constituye la llamada esquizofrenia residual. Tras la sintomatología propia del brote psicótico, aparecen los síntomas negativos en grado variable. Una complicación en esta etapa es la depresión post-brote que puede predisponer al paciente a riesgo del suicidio. Los síntomas negativos pueden ser: 

Pobreza afectiva: en los pacientes esquizofrénicos existe un empobrecimiento emocional. Ni las emociones positivas son intensas ni tampoco las negativas. Esa pobreza emocional se manifiesta en los gestos poco expresivos sobre todo faciales. Los movimientos son mecánicos y predomina una falta de espontaneidad incluso en el habla. La alegría la manifiesta de forma artificial e inapropiada al contexto. La afectividad es plana y no ondula como en las otras personas. Las relaciones interpersonales son por tanto distantes ya que la falta de emocionabilidad les impide empatizar correctamente con las demás personas.



Alogia: la alogia es el empobrecimiento del pensamiento. La persona esquizofrénica muestra una baja capacidad asociativa, un lenguaje pobre, estereotipado y repetitivo que usa contenidos simples. Las cogniciones son lentas con muy poco pensamiento alternativo.



Apatía: también conocida como abulia, es la falta de interés en lo cotidiano que aparece continuamente en el paciente esquizofrénico. La persona no tiene inquietudes, no muestra curiosidad por las cosas: esto se manifiesta en todas las facetas de su vida incluso en su higiene o en su forma de vestir.



Anhedonia: es la falta de disfrute de las cosas. Muy ligada a la apatía, no muestra interés por algo que a otras personas les causa disfrute. Esta anhedonia difiere de la anhedonia en los depresivos en que en los pacientes esquizofrénicos es crónica y no está acompañada de sentimientos de tristeza.

TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA El tratamiento de la esquizofrenia debería de centrarse en todas las áreas del enfermo que se ven afectadas: familiar, social y personal. En muchas ocasiones y debido al predominio del modelo biológico se entiende la esquizofrenia sólo desde el punto de vista de los síntomas que presenta y por ello el tratamiento es solo farmacológico. Sin embargo, la aceptación del trastorno, la rehabilitación social, la psicoeducación de la familia o las habilidades diarias del paciente son igual o más importantes que el tratamiento psicofarmacológico. TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO: El tratamiento psicofarmacológico se basa principalmente en el uso de neurolépticos o antipsicóticos. Estos medicamentos regulan el exceso de dopamina existente en el cerebro del paciente esquizofrénico. El correlato biológico de la esquizofrenia es la excesiva producción de este mensajero químico que es la dopamina. Las células nerviosas (neuronas) utilizan la dopamina para comunicarse entre sí. Los medicamentos antipsicóticos regulan este exceso dopaminérgico y como consecuencia hay una disminución o aplacamiento principalmente de los síntomas positivos y menos de los negativos dependiendo del caso. Por ello es frecuente combinar el uso de neurolépticos con otros medicamentos activadores motores (antidepresivos) o incluso ansiolíticos para los síntomas ansiosos. Los tratamientos con neurolépticos son generalmente de una duración mínima de dos años. Además de aplacar los síntomas positivos tienen una función profiláctica evitando posibles recaídas o nuevos brotes del trastorno. Desgraciadamente no están exentos de efectos secundarios que son de muy diversos tipos y que llevan en muchos casos a tener que tomar otras medicaciones solo con el objeto de combatirlos. Los efectos secundarios de los neurolépticos más comunes son los llamados efectos extrapiramidales. Son muy llamativos y alarmantes ya que afectan al control del sistema motor del individuo. Muy comunes son la rigidez muscular, el habla jabonosa (dificultades en la pronunciación de las palabras), fallos en el control de los movimientos oculares o la excesiva sequedad de boca. El principal problema en el tratamiento de la esquizofrenia es la falta de conciencia del trastorno que padece el enfermo esquizofrénico. Pocas personas reconocen, sobre todo al principio de la aparición del trastorno, que padecen esquizofrenia. Las alucinaciones visuales o auditivas y las paranoias son tan reales para el paciente que le es imposible concebirlas como fruto de su trastorno.

El delirio psicótico es una forma de evasión de la realidad “necesaria” para el paciente como lo demuestran los estudios realizados sobre la temática y formación del delirio (Carlos Castilla del Pino: El delirio, un error necesario. Ed. Nobel 1998 ó Heiner Kipphadt: März. Rowohlt Taschenbuch Verlag, 1978). La falta de conciencia del trastorno conlleva a la creencia por parte del paciente de que él no está enfermo y por ello no necesita ningún tratamiento. Esta circunstancia unida a los muchos efectos secundarios de los medicamentos neurolépticos (pensamiento enlentecido, ausencia de libido, aumento del apetito, enlentecimiento motor entre otros) hace que el paciente abandone reiteradamente el tratamiento con la aparición de nuevos brotes psicóticos. Los ingresos en hospitales psiquiátricos y en clínicas privadas pueden prolongarse durante años debido a la falta de conciencia del trastorno para desesperación de los familiares del paciente que ven como el enfermo esquizofrénico sufre una quiebra social, laboral y familiar. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE LA ESQUIZOFRENIA El tratamiento psicológico de los trastornos psicóticos se tiene principalmente dos vertientes: el reconocimiento de síntomas prodrómicos (previos a la aparición del brote psicótico) y el reconocimiento concienciación del paciente de su trastorno. 

Reconocimiento de síntomas prodrómicos:

La aparición de un brote en el trastorno psicótico no es repentina. El brote psicótico comienza presentando unos síntomas particulares de cada paciente incluso con días, semanas o incluso meses de antelación. Estos síntomas previos a la aparición de la enfermedad suelen ser: trastornos del sueño, desorganización, desconfianza extrema e ideación paranoide, falta de concentración, apatía, agresividad y ansiedad entre otros. Estos síntomas van aumentando en intensidad hasta la aparición del brote psicótico. Un paciente entrenado y educado en el reconocimiento de estos síntomas prodrómicos estará en disposición de pedir ayuda a su terapeuta en el momento en que aparezcan los primeros indicios del resurgimiento de la enfermedad evitando así que aparezca al brote psicótico y sus graves consecuencias. Existen programas psicológicos muy aplicados en otros países y de reciente aplicación en algunos centros privados e instituciones públicas españolas, que demuestran lo beneficioso que es para el paciente el reconocimiento de los síntomas prodrómicos evitando el número de ingresos forzosos en centros psiquiátricos e incluso el aumento de la toma de medicación neuroléptica. 

Concienciación del trastorno esquizofrénico:

El enfermo esquizofrénico no entiende que padece una enfermedad, no ve la necesidad de ayuda y no comprende que sus comportamientos no son normales. Esto, lógicamente, lleva a un rechazo del tratamiento en un altísimo porcentaje de los casos. Desde el conocimiento profundo del trastorno esquizofrénico y de la persona esquizofrénica el psicólogo crea una relación

terapeutica estable que sirve como vehículo para la psicoeducación, es decir, llegar a concienciar al paciente a través de la información actual del padecimiento de su dolencia. El vínculo terapéutico mejora el insight del paciente permitiendo que poco a poco acepte su enfermedad y pueda actuar y cooperar en su tratamiento. Problemas laborales La época de Modernidad en la que vivimos desde la Revolución Industrial nos ha proporcionado numerosos avances (casas más cómodas, coches, ocio, ordenadores, etc) que han supuesto un aumento en la confortabilidad de todos nosotros. Es en esta época donde nace el concepto de trabajo que hoy en día conocemos como fuente para producir una mayor riqueza, pero: ¿qué riqueza?, ¿somos cada vez más felices?

Los problemas que se generan en la relación del hombre con el trabajo son cada vez mayores. No se trata de problemas que hayan aparecido por primera vez en nuestra sociedad, pero van en aumento. El estrés ha sido identificado como uno de los riesgos emergentes más importantes en el panorama laboral actual. En al Comunidad Europea, el estrés relacionado con el trabajo afecta a casi uno de cada tres trabajadores, y en la población española, los datos que ofrece las diferentes sobre condiciones de trabajo realizadas por el Instituto Nacional de la Seguridad Social e Higiene en el Trabajo apuntan en la misma dirección. En la relación del hombre con el trabajo también es fuente de estrés el hecho de no tenerlo. El trabajador de hoy se enfrenta al ESTRÉS que supone la precariedad de los empleos, las malas condiciones de trabajo, el agotamiento emocional y falta de realización personal que culmina con la sensación de estar quemado (BURNOUT). También relacionado con el estrés están las relaciones entre los miembros de las organizaciones en las que prima la rivalidad y la competitividad y que tanto favorecen el desarrollo del MOBBING o acoso psicológico en el trabajo y el DESEMPLEO. Todo ello puede alterar la salud de un individuo de forma grave.

En este contexto nace la Prevención de Riesgos Laborales que atiende a los Daños derivados del trabajo, entendidos éstos como aquellas enfermedades, patologías o lesiones sufridas con motivo u ocasión del trabajo. Ahora bien, solo los Accidentes de trabajo y las Enfermedades Profesionales son daños derivados del trabajo reconocidos legalmente por la Seguridad Social. El resto de problemas relacionados con el trabajo como el estrés, mobbing o el burnout tan sólo son reconocidos desde un punto de vista jurídico a golpe de sentencia. Esto conlleva, entre otros, a que en la práctica diaria los problemas relacionados no sean atendidos como se merecen desde el punto de vista empresarial. Aunque poco a poco la política de la prevención de riesgos psicosociales va calando más en la sociedad. El resultado son PERSONAS QUE SUFREN las consecuencias del estrés, del desempleo, del burnout y del mobbing y que en muchas ocasiones no saben cómo hacerles frente. Los problemas relacionados con el trabajo han de abordarse desde dos puntos de vista: 

Desde la empresa. Las estrategias organizacionales son las medias que desde la empresa se toman para evitar o reducir el daño en el trabajador. Desde esta página se ofrecen algunas estrategias para tal fin. Solo se pretende un primer acercamiento.



A nivel individual la psicoterapia cognitivo-conductual ofrece las estrategias adecuadas al trabajador que le permita eliminar o mitigar la fuente de estrés, evitar la experiencia de estrés, o neutralizar las consecuencias negativas de esa experiencia.

Para poder abordar los problemas derivados de la relación con el trabajo se requiere de una formación especializada que reconozca la fuente de estrés proveniente de la organización y los factores psicosociales que correlacionan con aquella. Algunas de las técnicas demostradas eficaces son: 

Técnicas dirigidas a regular la respuesta emocional mediante estrategias cognitivoconductuales.

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Técnicas de afrontamiento

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Técnicas de solución de problemas

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Entrenamiento en asertividad y habilidades sociales

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Programas de entrenamiento en gestión eficaz del tiempo

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Técnicas en relajación

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Aumento del apoyo social dentro y fuera del trabajo

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Tratamiento especializado en el Mobbing tanto para la víctima como para el acosador.

¿QUÉ ES LA PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES? 

Prevención de Riesgos laborales

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¿Cuándo prevenir?

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¿Qué disciplinas se encargan de la prevención?

La Ley de Prevención de Riesgos Laborales tiene por objeto (art. 2): “Promover la seguridad y la salud de los trabajadores mediante la aplicación de medidas y el desarrollo de las actividades necesarias para la prevención de riesgos derivados del trabajo” Se entenderá por prevención el conjunto de actividades o medidas adoptadas o previstas en todas las fases de actividad de la empresa con el fin de evitar o disminuir los riesgos derivados del trabajo. Los riesgos derivados del trabajo, se definen en el mismo artículo de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales como: “Se entenderá como riesgo laboral la posibilidad de que un trabajador sufra un determinado daño derivado del trabajo…” La definición de DAÑOS DERIVADOS DEL TRABAJO se establece como: “Las enfermedades, patologías o lesiones sufridas con motivo u ocasión del trabajo”. Y los aspectos del trabajo que pueden producir riesgos que generen daños se encuadra en la definición de condición de trabajo: (art. 4º.6): “Se entenderá como condición de trabajo cualquier característica del mismo que pueda tener una influencia significativa en la generación de riesgos para la seguridad y la salud del trabajador.” Quedan específicamente incluidas en esta definición: 

Las características generales de los locales, instalaciones, equipos, productos y demás útiles existentes en el centro de trabajo.



La naturaleza de los agentes físicos, químicos y biológicos presentes en el ambiente de trabajo y sus correspondientes intensidades, concentraciones o niveles de presencia.



Los procedimientos para la utilización de los agentes citados anteriormente que influyan en la generación de los riesgos



Todas aquellas otras características del trabajo, incluidas las relativas a su organización y ordenación, que influyan en la magnitud de los riesgos a que esté expuesto el trabajador.

El concepto actual de condiciones de trabajo , trata de interpretar la situación vivida por el trabajador, tomando en cuenta todos los factores que influyen en la misma: el tiempo de trabajo, las formas de remuneración, la organización y el contenido del trabajo, los riesgos físicos, químicos, mecánicos, biológicos y psico-sociales, los sistemas de relaciones laborales (participación o autoritarismo, regímenes de premisos y castigos, posibilidades de promoción laboral), los factores propios del trabajador y su entorno ( factores biográficos y culturales, edad y género, educación, expectativas y necesidades), el contexto económico, político y social, la situación p DAÑOS DERIVADOS DEL TRABAJO La ley 31/1995, de Prevención de Riesgos Laborales, define daños derivados del trabajo como: “Las enfermedades, patologías o lesiones sufridas con motivo u ocasión del trabajo” Un daño es cualquier alteración de la salud relacionada, causada o agravada por las condiciones de trabajo. Los daños más importantes son: 

ACCIDENTES DE TRABAJO



ENFERMEDADES PROFESIONALES



ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL TRABAJO



OTROS DAÑOS PARA LA SALUD ORIGINADOS POR UNAS DEFICIENTES CONDICIONES DE TRABAJO

Solo las dos primeras definiciones suponen un concepto legal reconocido por la Seguridad Social, siempre y cuando se den una serie de condiciones que se detallan brevemente a continuación. Las dos últimas definiciones no son conceptos legales que puedan ser reconocidos por la Seguridad Social. Más bien son fruto del entendimiento de la enfermedad desde un punto de vista multicausal donde se entiende a las enfermedades relacionadas con el trabajo no fruto de un solo agente causal sino varios ACCIDENTES DE TRABAJO En el artículo 115 del Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de Junio, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social se define el concepto de Accidente de trabajo: Se entiende por accidente de trabajo toda lesión corporal que el trabajador sufra con ocasión o por consecuencia del trabajo que ejecute por cuenta ajena. Tendrán la consideración de accidente de trabajo: 1. Los que sufra el trabajador al ir o al volver del lugar de trabajo

2. Los que sufra el trabajador con ocasión o como consecuencia del desempeño de cargos electivos de carácter sindical, así como los ocurridos al ir o al volver del lugar en el que se ejerciten las funciones propias de dichos cargos. 3. Los ocurridos con ocasión o por consecuencia de las tareas que, aún siendo distintas a las de su categoría profesional, ejecute el trabajador en cumplimiento de las órdenes del empresario o espontáneamente en interés del buen funcionamiento de la empresa 4. Los acaecidos en actos de salvamento y en otros de naturaleza análoga, cuando unos y otros tengan conexión con el trabajo. 5. Las enfermedades no incluidas en el artículo siguiente, que contraiga el trabajador con motivo de la realización de su trabajo, siempre que se pruebe que la enfermedad tuvo por causa exclusiva la ejecución del mismo. 6. Las enfermedades o defectos, padecidos con anterioridad por el trabajador, que se agraven como consecuencia de la lesión constitutiva del accidente 7. Las consecuencias del accidente que resulten modificadas en su naturaleza, duración, gravedad o terminación, por enfermedades intercurrentes, que constituyan complicaciones derivadas del proceso patológico determinado por el accidente mismo o tengan su origen en afecciones adquiridas en el nuevo medio en que se haya situado el paciente para su curación. En resumen, para considerar un accidente de trabajo como tal, la ley exige tres condiciones: 

Existencia de lesión (física o psíquica)



Trabajo por cuenta ajena



Relación causal entre la lesión y el trabajo

Tienen también la condición legal de accidente de trabajo las enfermedades contraídas en el trabajo que no estén incluidas en el cuadro de enfermedades profesionales, siempre que se prueba que el trabajo constituyó la causa de la lesión de forma exclusiva, así como las enfermedades o defectos anteriores al trabajo que se hayan agravado como consecuencia del mismo. Esta definición ha de ser tenidas en cuenta desde el punto de vista jurídico, donde hay una relación clara entre la lesión y el trabajo. No cabe definirlos desde un punto de vista intuitivo o de sentido común para discriminar los supuestos que entran dentro de esa causalidad lesión-trabajo, de los que quedan excluidos. Por ejemplo, aunque la definición de accidente de trabajo incluye lesiones psíquicas que el trabajador sufra con ocasión o por consecuencia del trabajo, el Burnout en España no es reconocido como accidente laboral; sin embargo parece que las cosas están cambiando a través

de sentencias judiciales que reconocen esa causalidad entre la enfermedad que sufre el trabajador y la ejecución de su trabajo. A tenor del artículo 123 de la Ley General de la Seguridad Social, podría prosperar la declaración de las lesiones psíquicas como accidente laboral, en cuyo caso podría llevar aparejado el recargo de las prestaciones como cargo exclusivo al empresario infractor, siempre que exista una relación causa efecto entre conducta infractora y dicha lesión. Ir al inicio ENFERMEDADES PROFESIONALES Se trata de un concepto legal ligado a la indemnización, e implica la existencia de un nexo de causalidad directo entre actividad laboral y patología. Se entiende por enfermedad profesional la contraída a consecuencia del trabajo ejecutado por cuenta ajena en las actividades que se indican en un cuadro que se aprueba por las disposiciones de aplicación y desarrollo de esta Ley, y que están provocadas por la acción de los elementos o sustancias que en dicho cuadro se indiquen para cada enfermedad profesional. El cuadro de Enfermedades Profesionales actualmente en vigor fue publicado en 1978, es decir que en nuestro país existe una lista que define las enfermedades reconocidas como profesionales y los trabajos que suponen un riesgo para contraerlas. Son un total de 78 enfermedades profesionales reconocidas. El problema de este sistema de “lista” donde si existe una enfermedad ligada a un agente causal el trabajador percibe la indemnización, es que no contempla enfermedades más allá de las “enfermedades clásicas” y que no se actualiza periódicamente. Como en el caso anterior de accidentes de trabajo, esta definición ha de ser tenidas en cuenta desde el punto de vista jurídico. El cuadro de Enfermedades Profesionales está dividido en 6 apartados: Enfermedades producidas por factores químicos o Enfermedades de la piel causadas por sustancias y agentes no comprendidos en otros apartados o Enfermedades producidas por la inhalación de sustancia y agentes no comprendidos en otros apartados o Enfermedades infecciosas y parasitarias o Enfermedades producidas por agentes físicos o Enfermedades sistemáticas. Para que haya enfermedad profesional, ha de estar recogida en el cuadro, ha tenido que haber exposición a uno de los agentes causantes contemplados en el cuadro y que la persona realice su actividad en una de las ocupaciones contempladas en el cuadro. Tanto los accidentes de trabajo contemplados como las enfermedades profesionales no son los únicos daños a la salud que pueden ser ocasionados por la actividad laboral. Existen enfermedades con origen multicausal o más inespecíficas que no entran dentro de la

definición legal. El concepto de “enfermedad relacionada con el trabajo”, desborda la definición de la Seguridad Social. Por ejemplo, en el caso del Mobbing o acoso psicológico en el trabajo, en España de momento no podrá tratarse de una enfermedad profesional, ya que solo son consideradas como tal las contraídas con ocasión del trabajo por cuenta ajena en las actividades establecidas en el cuadro de desarrollo reglamentario, sin embargo, en el futuro puede considerarse la actualización del concepto de enfermedad profesional, dejando abierta la posibilidad de que haya lugar a enfermedades no previstas. Se exponen a continuación otras posibilidades de daño derivado de trabajo, pero que no son conceptos legales que puedan ser reconocidos. Ir al inicio ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL TRABAJO Son aquellas en las que las condiciones de trabajo son un elemento ente otros en la causa de una enfermedad con múltiples factores. Las enfermedades relacionadas con el trabajo son inespecíficas, no tiene un solo agente causal sino varios, y el trabajo puede causar las enfermedades en parte, agravarlas o acelerar su evolución. OTROS DAÑOS PARA LA SALUD ORIGINADOS POR UNAS DEFICIENTES CONDICIONES DE TRABAJO El estrés laboral, la insatisfacción en el trabajo, el desgaste o fatiga crónica, el envejecimiento precoz, son productos todos ellos de la acción conjunta de diversos factores ambientales y de la organización y contenidos del trabajo. La búsqueda de una causa única para cada enfermedad está quedándose obsoleta, cada día está más clara la multifactorialidad a la hora de buscar las causas de un problema. Por ejemplo la enfermedad isquémica cardiaca (angina de pecho, infarto de miocardio) es una de las enfermedades que se deben explicar a causa de varios motivos como factores genéticos, hábitos (dieta, ejercicio, tabaco), aspectos psico-sociales (personalidad del individuo), exposición a ciertos tóxicos. Existen gran cantidad de interacciones entre diferentes factores que dan cuenta de la enfermedad resultante ráctica y jurídica del trabajador como empleado, las condiciones de vida, etc

¿QUÉ ES EL ESTRÉS? 

¿Qué es el estrés?

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Fases en la producción del estrés

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Consecuencias del estrés

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¿Qué nos estresa?

“El estrés en el trabajo es un conjunto de reacciones emocionales, cognitivas, fisiológicas y del comportamiento a ciertos aspectos adversos o nocivos del contenido, la organización o el entorno de trabajo. Es un estado que se caracteriza por altos niveles de excitación y de angustia, con la frecuente sensación de no poder hacer frente a la situación". (Comisión Europea, 2000) “El estrés es un problema de adaptación a nuestro entorno, y el estrés laboral un problema de adaptación a nuestro entorno laboral, que nos produce angustia y sensación de indefensión” (Buendía, 1998) El estrés es un mecanismo programado genéticamente en nuestros antecesores para ayudarlos a combatir y/o huir de las amenazas de su entorno. Este mecanismo hace que se incremente la producción de las hormonas necesarias para la actividad física, aumentando nuestro ritmo cardiaco, la presión sanguínea y el metabolismo. De alguna manera, por tanto, el estrés puede ser un elemento de ayuda, estimulándonos a afrontar nuevos desafíos. Sin embargo, a cierto nivel, puede superar las capacidades del individuo, produciendo síntomas tanto psíquicos como físicos. Un determinado grado de estrés es necesario puesto que estimula al organismo, y lo ha sido siempre a lo largo de la evolución del hombre (la respuesta de estrés cumple una función muy adaptativa en la supervivencia del individuo). El organismo se encuentra siempre en un estado de estrés mínimo que, ante determinadas situaciones se incrementa pudiendo producir un efecto beneficioso, volviendo a la normalidad cuando el estímulo ha cesado. Así pues, el estrés no es algo necesariamente negativo, lo malo es estar o sentirse estresado durante mucho tiempo. Cuando una persona está estresada en un momento puntual se producen las siguientes reacciones: Una rápida movilización de la energía que permanece almacenada de modo que la glucosa, las proteínas más simples y las grasas salen de las células y se dirigen a la musculatura. Un aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria y la presión arteria, lo que facilita el trasporte de oxígeno a las células Una paralización de la digestión Disminución del impulso sexual Disminución del sistema inmunitario Cambios en las capacidades sensoriales y cognitivas, de manera que se activa y mejora el funcionamiento de la memoria y los sentidos se agudizan. De esta forma, es fácil entender que, por ejemplo, sea beneficioso cierto grado de estrés ante un

examen. Todos estos cambios preparan al organismo para enfrentarse ocasionalmente a situaciones de emergencia. No obstante, aunque la respuesta de estrés pueda ser en determinados momentos altamente adaptativa, se ha constatado que si esta respuesta se mantiene durante largos períodos el organismo acaba siendo dañado. Por consiguiente, los efectos nocivos sólo aparecen cuando la persona mantiene de forma frecuente, intensa o duradera una activación constante para poder responder a las demandas en su entorno de trabajo.

El estrés no está en función solo de las demandas del entorno, sino que depende también de la percepción que la persona tiene de esas demandas y de su capacidad para adaptarse a ellas. QUÉ ES EL SÍNDROME DE QUEMARSE EN EL TRABAJO? 

¿Qué es?

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Fases

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Síntomas

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¿Por qué?

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¿A quién afecta?

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Consecuencias

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¿Qué hacer?

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¿Es accidente laboral?

El síndrome de estar quemado ha sido definido (Maslach y Jackson, 1981) como una respuesta a un estrés emocional crónico cuyos rasgos principales son el agotamiento físico y psicológico, una actitud fría y despersonalizada en la relación con los demás y un sentimiento de falta de realización personal en el trabajo, así como la vivencia de sentirse emocionalmente agotado. Este síndrome surge, cuando la persona, en contra de sus expectativas, no logra los resultados esperados, por más que se haya entrenado a fondo y esforzado por conseguirlos. El agotamiento emocional se refiere al sentimiento que tiene un trabajador de no poder dar más de sí mismo a nivel afectivo. Es una sensación de agotamiento debido al contacto diario con personas a las que hay que atender como finalidad del trabajo. La despersonalizaciónconsiste en el desarrollo de sentimientos negativos y de actitudes de cinismo hacia las personas de las que se ocupa el trabajador. Se trata de un endurecimiento afectivo lo que conlleva que culpen al usuario (por ejemplo una enfermera puede pensar de un paciente que le está bien merecido lo que le pasa, o que al indigente que atiende un trabajador es el culpable de los problemas que tiene). La falta de realización personal consiste en una tendencia a evaluarse negativamente en su trabajo, y esa evaluación afecta a la forma en la que el trabajador despeña su labor así como a la calidad de la atención al usuario. Los trabajadores se sienten descontentos consigo mismos e insatisfechos con sus resultados laborales. El síndrome de quemarse por el trabajo no debe identificarse como señala Rodríguez Marín (1995) con el estrés psicológico, sino que debe ser entendido como una respuesta a fuentes de estrés crónico que surge de la relación social entre los proveedores de los servicios y receptores de los mismos. Es decir, es un tipo de mecanismo de afrontamiento frente al estrés generado en la relación profesional-cliente, y en la relación profesional-organización. Los estresores laborales elicitan una serie de estrategias de afrontamiento. Cuando las estrategias no resultan exitosas, conllevan fracaso profesional y fracaso de las relaciones interpersonales con los sujetos hacia los que se destina el trabajo. Por ello la respuesta desarrollada son sentimientos de baja realización personal en el trabajo y agotamiento profesional. Ante estos sentimientos el sujeto desarrolla actitudes de despersonalización como nueva forma de afrontamiento. Se trata pues de una respuesta a corto o medio plazo al estrés, en relación a las consecuencias que a más largo plazo tiene el estrés crónico sobre las personas.

1. Estás aquí: 2. Inicio 3. Trastornos 4. Problemas laborales 5. Acoso psicológico ¿QUÉ ES EL ACOSO PSICOLÓGICO EN EL TRABAJO? 

¿Qué es?

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¿cómo se manifiesta?

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¿A qué organizaciones afecta?

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Consecuencias

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Fases

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Perfil del acosador

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Perfil del acosado

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Tipos de acoso

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Respuesta jurídica

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¿Qué hacer?

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Errores de diagnóstico

El Acoso Psicológico en el trabajo o mobbing es probablemente la situación laboral que más estrés produce, que más problemas de salud conlleva para el trabajador y que, en términos relativos, mayores tasas de depresión y suicidio puede llegar a ocasionar. Hoy en día es, probablemente el más grave y preocupante estresor laboral y, por tanto, el riesgo laboral más serio en términos psicosociales. Consiste en un deliberado, continuado y degradante maltrato verbal y modal que recibe un trabajador por parte de otro u otros compañeros, subordinados o jefes, que se comporta con él cruelmente con vistas a lograr su aniquilación emocional y psicológica, con el fin de aislar al trabajador de la comunidad laboral. Lo que pretende el acosador es: 

Aislar socialmente al acosado



Hundir su autoestima.

No se trata de un mero incidente aislado, es un proceso destructivo, premeditado, intencional, sistemático y de consecuencias incalculables para las personas acosadas. Mediante la acusación continuada se destruye psicológicamente a la víctima que termina creyéndose inadecuada, incapaz y torpe Datos del barómetro Cisneros realizado por la Universidad de Alcalá arrojan que más del 15% de los trabajadores en activo encuestados (equivale a más de 2,3 millones de trabajadores en España) manifiesta ser objeto de hostigamiento psicológico o mobbing en su trabajo en los últimos 6 meses. CUESTIONARIO AUTOAPLICABLE PARA LA EVALUACIÓN DE RIESGOS PSICOSOCIALES El cuestionario que se muestra a continuación es solo una primera aproximación para la Evaluación de Riesgos Psicosociales a nivel individual. Lo que pretendemos es ofrecerlo para que las personas que crean que pueden estar ante la posibilidad de sufrir algún tipo de riesgo Psicosocial con respecto a las áreas que se muestras a continuación cumplimenten el cuestionario autoaplicado y observen los resultados para tomar medidas adecuadas posteriormente: ÁREAS QUE MIDE EL CUESTIONARIO 

Exigencias psicológicas.



Trabajo activo y posibilidades de desarrollo: influencia, desarrollo de habilidades, control sobre los tiempos.



Apoyo social y calidad de liderazgo.



Inseguridad.



Doble presencia.



Estima.

Los resultados que se obtienen sitúan a la persona en tres niveles: 

Verde: nivel de exposición psicosocial más favorable para la salud.



Amarillo: nivel de exposición psicosocial intermedio.



Rojo: nivel de exposición psicosocial más desfavorable para la salud.

El cuestionario que se muestra es la versión corta del Cuestionario de Evaluación de Riesgos Psicosociales en el Trabajo ISTAS21 (CoPsoQ), que es la adaptación para el Estado español del Cuestionario Psicosocial de Copenhague (CoPsoQ). De ISTAS21 (CoPsoQ) existen tres versiones: una larga, diseñada para investigación; una media, diseñada para la evaluación de riesgos en medianas (25 o más trabajadores) y grandes empresas; y otra corta, la que ahora tienes, diseñada

para iniciar la evaluación de riesgos en empresas pequeñas y muy pequeñas, con menos de 25 trabajadores y trabajadoras. También puedes usar esta versión corta para valorar, individualmente, la exposición psicosocial en tu puesto de trabajo. Este instrumento está diseñado para identificar y medir la exposición a seis grandes grupos de factores de riesgo para la salud de naturaleza psicosocial en el trabajo. Esta versión corta no es el único instrumento que puede o deba usarse para la evaluación de riesgos en pequeñas empresas, existen otros métodos (entrevistas, grupos de discusión…) que también son muy útiles, pero el uso de este cuestionario es inmediato y para ello no necesitas más apoyo que un lápiz o un bolígrafo. Tú podrás analizar tus propias respuestas, comentarlas y compararlas, si así lo deseas, con tus compañeros y compañeras de trabajo.

Instrumento para prevención de riesgos psicosociales en versión corta, para pequeñas empresas y autoevaluación Tercera edad Los TRASTORNOS PSICOLÓGICOS DE LA TERCERA EDAD son cada vez más frecuentes debido en parte a que la esperanza de vida en nuestro país es de las más altas de toda Europa, 87 años en las mujeres y 83 en los hombres. Estas cifras convierten a España en uno de los países más longevos del mundo. El destino del anciano con problemas psicológicos es en la mayoría de los casos la atención primaria donde la falta de tiempo y personal especializado en psicología geriátrica le aboca a un tratamiento únicamente farmacológico que con frecuencia le lleva a una dependencia de los psicofármacos. Trastornos psicológicos como las demencias, la depresión y la ansiedad afectan a las personas de la tercera edad cada vez con mayor frecuencia.

La situación social, económica y familiar de los ancianos es particular respecto a la del resto de la población. Las causas de sus trastornos psicológicos son distintas y por ello su diagnóstico y tratamiento ha de tener muy en cuenta esta multicausalidad para tener éxito. Aspectos como la actividad del anciano, su personalidad, sus competencias sociales, su estado somático, su percepción o su capacidad de disfrute son variables que al anciano le afectan de una manera distinta que a la persona joven. Por ello los tratamientos psicológicos en la tercera edad son especiales y son tratados desde la psicogerontologia, disciplina nueva que se encarga del diagnóstico y tratamiento de los trastornos psicológicos de los mayores. El tratamiento cognitivo-conductual siendo el más eficaz para los trastornos psicológicos del anciano utiliza técnicas como la reestructuración cognitiva, el entrenamiento neuropsicológico, el entrenamiento en competencias sociales o la psicoestimulación centrándose específicamente en el paciente y sus necesidades concretas. Niños y adolescentes El camino que tiene que recorrer un niño durante su infancia y adolescencia no es fácil. Son muchos los logros que ha de ir superando y muchas las situaciones nuevas a las que ha de encontrar la forma de adaptarse.

El desarrollo psicológico de un niño supone atender a su crecimiento físico, psicomotor e intelectual. Pero implica también un desarrollo cognitivo, socioafectivo, de la personalidad, social y de normas y valores. El desarrollo de la personalidad y de las emociones desde los primeros años de vida está íntimamente relacionado con los procesos educativos y de socialización dentro de la familia. Así, la mayor o menor autoestima, la regulación adecuada de las emociones, y la construcción de una personalidad sana tienen lugar en el seno de la familia. Desde nuestro conocimiento de la psicología evolutiva y de la formación de la personalidad infantil, aplicamos un programa de ENTRENAMIENTO PSICOEDUCATIVO PARA PADRES, que se ofrece como una estrategia preventiva. Comprender por qué nuestros hijos actúan de una determinada manera, saber solucionar los pequeños conflictos del día a día, conocer las estrategias que a los niños les permite hacer frente a sus emociones y controlarlas, etc. En definitiva, aplicar un estilo educativo que ayude al desarrollo psicológico del niño y del adolescente. 

Desarrollo Psicológico en la primera infancia

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Desarrollo Psicológico entre los 2 y los 6 años

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Desarrollo psicológico entre los 6 años y los 12

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Desarrollo en la adolescencia

El desarrollo normal y el patológico están con frecuencia tan unidos que puede ser difícil diferenciarlos. La familia es la primera en detectar cuando un problema sobrepasa los límites de los que consideran normal. Aunque en ocasiones es en la escuela donde se detectan los problemas como en el Trastorno por Déficit Atención con Hiperactividad.

Las estimaciones generales de trastornos conductuales, emocionales, y del desarrollo en niños se encuentra en un 22%. Estas estimaciones no incluyen perturbaciones menores que no llegan a ser diagnosticadas por tratarse de problemas menores. Entendemos por problema psicopatológico infantil cualquier comportamiento que hace sufrir al niño y a su entorno y que limite sus posibilidades de realización personal, actuales o futuras. Los problemas psicopatológicos infantiles pueden ser menores (aquellos que son comunes, que se dan con mucha frecuencia y que por lo general aparecen y desaparecen aunque mientras coexisten producen malestar). Suelen ser producto de malos hábitos o de una cierta inmadurez pasajera. En ocasiones pueden ser indicio de un problema mayor futuro. Algunos de ellos son los problemas del sueño, problemas de conducta, demandas de atención, dificultades con la atención, etc En otras ocasiones los problemas psicopatológicos pueden ser mayores, algunos de ellos son el autismo, trastornos del sueño, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, trastornos esfinterianos (enuresis, encopresis), trastornos de ansiedad, de la alimentación (anorexia, bulimia), depresión o trastornos de la personalidad. Los tratamientos que utilizamos están empíricamente demostrados, como la Terapia cognitivoconductual para niños y adolescentes: 

Tratamientos conductuales (desensibilización sistemática, técnicas operantes, procedimientos de modelado, técnicas de relajación infantil, técnicas de modificación de conducta)

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Técnicas cognitivas (reestructuración cognitiva, reatribución, solución de problemas, autocontrol)

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Entrenamiento en habilidades sociales, de comunicación, negociación y solución de problemas

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Entrenamiento psicoeducativo para padres.

LA PRIMERA INFANCIA. DEL NACIMIENTO A LOS 2 AÑOS 

De los 0 a los 2 años

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De los 2 a los 6 años

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De los 6 años hasta la adolescencia

Desde el momento mismo de la concepción el niño se rige por un “calendario madurativo”. Pasará por una serie de etapas determinadas biológicamente. Supone una parte cerrada del código genético relacionada con nuestra maduración. Ello supone que todos los niños más o menos a la misma edad pasarán por los mismos procesos. Este calendario madurativo coloca a todos los niños

en la misma casilla de salida más o menos a la misma edad, pero no determina cuál será la trayectoria de cada niño. La trayectoria depende de las relaciones concretas que establezca primero con sus padres y con el entorno, la interacción del niño con su medio y la estimulación que se le ofrezca. 

PRIMEROS MINUTOS DE VIDA

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DESARROLLO PSICOMOTOR

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DESARROLLO INTELECTUAL

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DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD Y SOCIOEMOCIONAL

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DESARROLLO LINGÜÍSTICO

Interesante reportaje de Eduard Punset en el Programa 447 de Redes sobre el desarrollo del cerebro en el bebé: PRIMEROS MINUTOS DE VIDA Cuando un bebé nace comienza la interacción con su madre. Sabemos que los bebés reconocen a sus madres desde el mismo momento del nacimiento gracias al olfato y que por ello es importante no lavarles nada más nacer, ya que reconocen a su madre por el olor a líquido amniótico y que prefieren escuchar su voz a cualquier otro sonido. Cuando nacen los bebés están en estado de alerta y esperan ser dejados sobre el vientre de su madre piel con piel. Desde ahí saben perfectamente como llegar hasta su pecho y como iniciar la lactancia en las dos primeras horas de vida. Además el bebé está mucho más caliente entre los pechos de su madre que en cualquier otro lugar. Su frecuencia cardiaca se estabiliza y la respiración se hace regular si está en contacto con su madre Estos son algunos de los motivos de la gran importancia que tiene el momento del nacimiento, y la necesidad de que bebé y mamá no sean separados en el momento del nacimiento. Para saber más sobre este tema pincha aquí o sobre la siguiente imagen.

Ir al inicio DESARROLLO PSICOMOTOR La psicomotricidad se refiere a las implicaciones psicológicas del movimiento corporal en la relación entre el organismo y el medio en el que se desenvuelve. En la psicomotricidad hay unos componentes madurativos, es decir relacionados con la

maduración del cerebro, y unos componentes relacionales, esto es de la relación del niño con su entorno. El desarrollo psicomotor se produce por la maduración biológica del propio proceso de crecimiento y la estimulación social que recibe de su entorno. Sin maduración no hay progreso, pero sin estimulación por parte de su entorno no se desarrollaría dicho progreso. El desarrollo comienza por la cabeza y se extiende hacia abajo, es decir que primero llegará el control del cuello que el de los pies. El desarrollo también se extenderá desde el centro a los extremos, así controlará antes el codo que los dedos. La meta del desarrollo es el control total del cuerpo mediante todas las acciones motrices que se encuentran entrelazadas entre sí y que dependen de la estimulación que reciba el niño desde el exterior con una base biológica. Las primeras habilidades del niño son reflejas, es decir respuestas involuntarias a estímulos concretos. El recién nacido dispone de muchos reflejos. Algunos de ellos desaparecen y otros serán la base para desarrollos psicomotores posteriores. REFLEJOS NEONATALES Palacios J; Marchesi, A; Coll,C: “Desarrollo psicológico y educación” . Psicología y Educacióin. Alianza editorial. Madrid.

REFLEJO

CARACTERIZACIÓN

EDAD HABITUAL DE DESAPARICIÓN

Succión

Se le coloca un objeto, por ejemplo un dedo entre los labios del bebé y éste chupa rítmicamente

Pasa de refleja a voluntaria a los 4 meses

Hociqueo

Se estimula la mejilla del bebé con un dedo, y girará la cabeza buscando con la boca la fuente de estimulación

Desaparece a los 4 meses, siendo luego voluntario

Presión palmar o aferramiento

Se coloca algo en la palma de la mano del bebé y éste la cierra con fuerza

Desaparece a los 4 meses siendo luego voluntario

Retraimiento del pie

Se pincha suavemente la planta del pie, el bebé retira la pierna, flexionando la rodilla.

Con estímulos intensos, permanece

Parpadeo

Cerrar los ojos ante luces intensas y en situaciones de sobresalto

Permanente

Andar automático

Se coge al bebé bajo las axilas, asegurándose que las plantas del bebé se apoyen sobre una superficie plana y el bebé flexiona las piernas y las extiende como si estuviera andando.

Desaparece hacia los 2 o 3 meses, siendo luego voluntaria.

Moro

Cuando se produce un sobresalto (por ejemplo un ruido intenso cerca del bebé), arquea el cuerpo, flexiona una pierna y extiende las piernas como si estuviera andando.

La reacción de abrazo desaparece antes, la de sobresalto permanece hasta los 4 meses y con menor intensidad posteriormente.

Babinski

Con un objeto punzante se hace se hace una diagonal en la planta del pie del bebé, el pie se dobla y sus dedos se abran en abanico.

Está presente casi hasta el final del primer año.

Natatorio

Dentro del agua el bebé patalea rítmicamente, al tiempo que sostiene la respiración.

4 a 6 meses

Tónico del cuello

Tumbado el bebé, se le gira la cabeza hacia un lado, adopta entonces una posición de esgrima: extiende el brazo del lado al que mira y flexiona el otro brazo por detrás.

Antes de los 4 meses

Pero el desarrollo del bebé no consiste en unas etapas prefijadas biológicamente a partir de dichos reflejos, sino que la interacción con los adultos juega un papel imprescindible a la hora de la consecución de logros en los primeros años. La tabla a continuación muestra la edad en que el 50% de niños lo consiguen y el margen en que se puede conseguir para un 90% de los niños. Ir al inicio DESARROLLO DEL CONTROL POSTURAL EN LOS DOS PRIMEROS AÑOS

Palacios J; Marchesi, A; Coll,C: “Desarrollo psicológico y educación” . Psicología y Educación. Alianza editorial. Madrid.

Edad en que el 50% de los niños lo consiguen

Márgenes de edad en los que el 90% de los niños lo consiguen

Cuando se le tiene cogido, el bebé mantiene la cabeza erguida

2 meses y medio

3semanas4 meses

Tumbado boca abajo, se apoya en los antebrazos y levanta la cabeza

2 meses

3 semanas4meses

Puede pasar de estar de lado a estar boca arriba

2 meses

3 semanas5 meses

Se mantiene sentado con apoyo

3 meses

2-4 meses

Coge un objeto cúbico, cilíndrico o esférico usando toda la mano

4 meses

2-6 meses

Puede pasar de estar boca arriba a estar hacia un lado. Se puede pasar un objeto de una mano a otra

4 meses y medio

2-6 meses

Se mantiene sentado sin apoyo

7 meses

5-9 meses

Se sujeta de pie apoyándose en algo. Al coger objetos, opone el pulgar al resto de los dedos

7 meses

5-9 meses

Gatea

8 meses

6-11 meses

Se sienta sin ayuda, agarrándose a algo, puede ponerse de pie

8 meses

6-12 meses

Anda cuando se lleva cogido de la mano. Prensión en pinza

9 meses

7-13 meses

Se mantiene de pie sin apoyos

11 meses

9-16 meses

Camina por sí solo

12 meses

9-17 meses

Apila dos objetos uno sobre otro. Garabatea

14 meses

10-19 meses

Camina hacia atrás

15 meses

12-21 meses

Sube escaleras con ayuda

16 meses

12-23 meses

Da saltos sin moverse del sitio

23 meses

17-29 meses

Los ritmos de adquisición son muy similares en los niños y en las niñas. Ir al inicio DESARROLLO INTELECTUAL El ritmo de desarrollo intelectual en el bebé es sorprendentemente alto. El bebé comienza a percibir el mundo que le rodea desde los primeros momentos de vida, se relaciona con ese mundo y aumenta su capacidad cognitiva. Los bebés desde muy pronto tienen la capacidad de hacer representaciones, que se irán formando luego poco a poco, por ejemplo representarse mentalmente un objeto que ha desaparecido y el cual se esperaba. Con tan solo 3 meses y medio, según las últimas investigaciones ya manifiestas la conservación del objeto. Su memoria ya está en uso desde los primeros días de vida. Hay que recordar que el componente básico del aprendizaje del bebé es una relación afectuosa, segura y protectora de con los padres y las madres. Los bebés aprenden mejor cuando se sienten cuidados y saben que sus padres y madres están ahí para cuidarlos. Posiblemente, la actividad más importante que se puede realizar para ayudar a los/las hijos/as a aprender, y para conseguir que el mundo le resulta atractivo sea hablarle, conocerle, jugar juntos/as.

DESARROLLO SENSORIAL Y PERCEPTIVO El niño inicia su relación con el mundo a través de los sentidos. La percepción del bebé no es algo exclusivo de los procesos madurativos, depende de sus experiencias de aprendizaje. La educación sensorial desde las primeras etapas es algo fundamental. El niño ve, pero nosotros hemos de enseñarle a mirar, el niño oye, pero hemos de enseñarle a escuchar. El bebé viene preparado para interactuar con el medio que le rodea, para comunicarse con sus cuidadores. Reconoce en ellos su olor, su voz, el sabor de la leche de su madre. Así como también éstos tienen la capacidad de reconocerle por el tacto, el llanto, etc. EL TACTO. Las percepciones táctiles son de gran importancia para la construcción de los primeros conocimientos del bebé. A través de su cuerpo siente las primeras sensaciones de frío, calor, suavidad. Toda la piel envía información a su cerebro, de ahí la importancia de acariciarle todo el cuerpo. El tacto es también la primera forma de comunicarnos con los bebés que tenemos los adultos. El contacto con nuestra piel es de vital importancia. Lo que primero descubre el bebé son sus manos y pequeños objetos que chupa. Aprende mucho mientras muerde y chupa. A los 3-4 meses, coge el objeto, lo chupa, repasa su contorno con los labios y lengua y después lo saca de la boca y lo observa visualmente. A los 6 meses ya distingue las sensaciones de frío y calor, blando y duro, liso y arrugado,… De los 6 meses al año ya puede coger objetos y sentir sus diferentes formas y texturas. Ya no chupa los objetos para conocerlos, los toca. De 1 a 2 años ya distingue los objetos por el tacto. OLFATO Y GUSTO. El bebé distingue olores y sabores desde el primer día de vida. Reconoce a su madre por el olfato desde que nace y su sabor preferido es el de la leche materna. Comienza a asociar sabores y olores con momentos vividos y así luego discernirá entre lo que le gusta o no en función de su olor o sabor, por ejemplo se calmará cuando sienta cerca el olor de su madre. Empieza a sentir y disfrutar los diferentes olores y sabores del medio. Del primer año al segundo año ya han de distinguir los cuatro sabores básicos: agrio, salado, dulce y amargo. OÍDO. Es el sentido más desarrollado en el bebé. Es muy sensible a los sonidos. Son capaces de discriminar desde muy pronto entre dos sonidos muy iguales (ba-pa), más incluso que niños mayores o adultos. Desde que nace es capaz de dirigir su cabeza hacia el lugar donde está el sonido. Su sonido preferido es la voz humana, con un mes de edad ya distinguen los sonidos del habla. Con pocos meses de vida comprende el tono, el ritmo y la intencionalidad del que habla. Prefiere los tonos suaves y cálidos. Antes de los 6 meses ya aprende a relacionarse con los objetos por el ruido que hacen y reconoce por el sonido si un objeto está cerca o lejos. En esta misma época también distingue melodías musicales. A partir de los 6 meses comienzan a emitir sus propios sonidos balbuceando, no intentan hablar sino que les encantan sus propios sonidos. Con el transcurso de los meses diferencia cada vez más sonidos, palabras y comienza a elaborar conceptos e ideas.

De 1 a 2 años el niño ya puede recordar, reproducir, entretenerse y disfrutar al escuchar los ruidos y sonidos familiares. Cada vez están más interesados en los diferentes sonidos. VISIÓN. Cuando un bebé nace solamente es sensible a las sensaciones de claro y oscuro, pero pueden seguir con la mirada un estímulo que se mueve ante sus ojos. Progresivamente van aumentando su capacidad visual, pero en los primeros meses solo enfocan bien los objetos que se encuentran entre 15 y 30 centímetros. A los 3 meses su visión habrá dejado de ser borrosa y ya distingue claramente una cara de otra. Distingue unos colores de otros desde el nacimiento. Con 4 meses ya dirige su mirada hacia objetos o personas que llaman su atención. En el 5 mes comienza a coordinar la visión del objeto con la acción de agarrarlo. A los 6 meses ya coordina la visión con el movimiento de pies y manos, a esta edad en muchos aspectos el bebé ya ha alcanzado los valores adultos. A los 8 meses está muy interesado en todos los objetos que le rodean. De 1 a 2 años aumenta su capacidad de observación y su memoria visual. Ir al inicio DESARROLLOS DE LA PERSONALIDAD Y SOCIOEMOCIONAL El bebé en su interacción con los demás empieza a forjar su YO. Desde los 4 meses el bebé comienza a saber el efecto que produce en sus cuidadores si emite llanto o sonrisa. Antes de su primer año ya empiezan a reconocer su imagen en el espejo. De los 18 meses a los 24 con el inicio del lenguaje ya podemos observar con el desarrollo del lenguaje las expresiones “yo” frente a “tu”. En esta etapa sienten que han sido competentes o incompetentes expresándolo con sonrisa en el primer caso o enfado en el segundo. A los dos años y como prueba de un YO ya afianzado observamos en los bebés una fase de oposicionismo (contesta “no” o se resiste ante las peticiones de sus padres). Intensifica la imagen de su yo oponiéndose. El apego es el vínculo emocional más importante en la primera infancia que el bebé establece con una o varias personas de la unidad familiar. El apego proporciona la seguridad que tanto física como emocional un niño necesita. El apego y la sensación de seguridad que proporciona es una base imprescindible para el futuro desarrollo de las relaciones que el niño (y después como adulto) tendrá con los demás. La forma de relacionarse con los demás, primero con amigos y después formando una pareja están muy influenciadas por el tipo de apego que el niño tenga con sus cuidadores en las primeras etapas de su vida. Cuando el niño no ha establecido un vínculo seguro con sus cuidadores, cuando no ha conseguido formarse una autoestima basada en un amor incondicional por parte de los progenitores, puede presentar a la edad adulta un trastorno de la personalidad . Los trastornos de la personalidad tiene en común una base insegura y una relación con los demás condicionada por dicha inseguridad.

La adquisición de un estilo de apego seguro con los progenitores, predice unas relaciones futuras más confiadas y eficaces, especialmente en las relaciones que requieren intimidad. La sensibilidad de las figuras de apego, la disponibilidad de éstas, la capacidad para regular la activación emocional del niño, interpretar sus señales adecuadamente y responder de forma contingente sin intrusividad y mantener intercambios de atención conjunta, son las características necesarias para que un niño crezca con la seguridad necesaria. Marsha M. Linehan postula el rol del ambiente invalidante como causa de la desregulación emocional que se produce en el trastorno límite de la personalidad. Las características de los ambientes invalidantes son entre otras: 

La tendencia a responder de forma errática e inapropiada ante los pensamientos y sentimientos del niño



Ser insensible a la experiencia privada del niño no compartida por el grupo.



Responder de manera extrema (de forma muy exagerada o demasiado poco) a la experiencia privada del niño que sí es compartida por el grupo.



Fracasan a la hora de enseñar al niño a modular su activación emocional, a tolerar el malestar, a confiar en sus respuestas emocionales.

Un ambiente que valida por el contrario tomar en serio a sus hijos, valida sus emociones; las preferencias del niño son tomadas en consideración y no castigan la expresión de emociones negativas. La buena educación emocional es fundamental para desarrollar una personalidad madura. Los padres autoritarios o permisivos contribuyen a que sus hijos tengan dificultades en las relaciones con el grupo de iguales. Ir al inicio DESARROLLO LINGÜÍSTICO El lenguaje en el niño aparece como una necesidad por comunicar, es decir primero el niño sabe que quiere un juguete, y luego aprende a decir “juguete”. Lo que primero son gestos, miradas y señalizaciones, luego es lenguaje. Los gestos de indicar un objeto que el niño quiere, serán no sustituidos pero sí apoyados por el lenguaje puesto que ésta última forma de comunicación es más efectiva. El lenguaje que un niño comprende es más rico que el lenguaje que usa, conoce el significado de las palabras y las construcciones gramaticales antes de poder reproducirlas. “El desarrollo del lenguaje hablado en los dos primeros años” (Stassen y Thomson, 1997)

EDAD

LOGRO

Recién nacido

Comunicación refleja: llantos, movimientos, expresiones faciales

2 meses

Una gama de ruidos con significado: murmullos, quejidos, llantos y risas

3-6 meses

Nuevos sonidos con chillidos, refunfuños, canturreos, trinos, sonidos vocálicos

6-10 meses

Balbuceos, con sonidos vocálicos y consonánticos repetidos en sílabas

10-12 meses

Comprensión de palabras sencillas: entonaciones simples, vocalizaciones específicas que tienen significado para los que conocen bien al niño

13 meses

Primeras palabras habladas reconocibles como parte de la lengua materna

13-18 meses

Desarrollo lento del vocabulario: hasta unas 50 palabras

18 meses

Eclosión del vocabulario: tres o más palabras aprendidas por semana

21 meses

Primera fase de dos palabras

24 meses

Frases con varias palabras. La mitad de las expresiones orales del niño/a son de dos o más palabras.

LOS VÍNCULOS AFECTIVOS 

LOS VÍNCULOS AFECTIVOS. LA RELACIÓN DEL NIÑO CON SUS PADRES



CARACTERÍSTICAS DE LAS MADRES CON APEGO SEGURO A SUS HIJOS

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CARACTERÍSTICAS DE LAS MADRES CON APEGO EVITATIVO

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CARACTERÍSTICAS DE LAS MADRES CON APEGO DE RESISTENCIA /AMBIVALENTE

VÍNCULOS AFECTIVOS. LA RELACIÓN DEL NIÑO CON SUS PADRES Las relaciones que un bebé tiene con sus cuidadores y el vínculo afectivo (apego) que tiene con ellos en los primeros años de vida, y más en concreto con su madre, son determinantes para el desarrollo adecuado de la personalidad del niño. Las experiencias con los cuidadores durante la primera infancia, niñez y adolescencia son los determinantes principales de la conducta del individuo. De la calidad de dicha interacción entre madre e hijo depende el establecimiento o no de una base segura para el niño que le permita explorar el mundo. El niño va formando toda una serie de esquemas mentales que se hace de sí mismo y del mundo. Así si perciben como seguras las relaciones de apego desarrollarán patrones de seguridad y confianza en sí mismo y en los otros. Si no se establece esta base segura los patrones serán de evitación, ambivalente o desorganizado. La conducta de la madre es determinante para determinar el tipo de apego. Además de influir toda una serie de factores como la calidad de las relaciones matrimoniales, los conflictos de pareja, el apoyo social de la familia, la inestabilidad económica, el nacimiento de un hermano, … El apego seguro se relaciona con la inteligencia, el rendimiento académico, la autoestima, el comportamiento prosocial, la expresión de emociones positivas, la habilidad para la solución de conflictos, el establecimiento y mantenimiento de amistades, la conducta escolar, la calidad de la futura relación de pareja que establezca,.. El apego inseguro se relaciona con problemas como la ansiedad, depresión, retraimiento social, conductas agresivas,… El apego establece la organización inicial de la personalidad que guía posteriormente el funcionamiento social de la persona y la calidad de las relaciones interpersonales.

Los adultos cuyo cuidador ha sido una fuente de seguridad y de regulación adecuada de las emociones, valoran más las relaciones, la calidad de sus relaciones interpersonales y matrimoniales está caracterizada por mayor afectividad, empatía y bienestar. Sus expectativas sobre si mismos y los demás más positivas y más empática hace que reciban de los demás una mayor respuesta de apoyo. Un adulto con apego seguro será aquel que busque la proximidad de los demás, no es celoso y mantiene relaciones caracterizadas por la felicidad, la confianza y la amistad. Un adulto con apego de evitación será aquel que muestre excesiva autoconfianza y no busque la proximidad del otro, se sienten frustrados con su pareja, desconfían de ella y no aceptan fácilmente los defectos del otro. Los adultos ambivalentes se caracterizan por unas relaciones de baja y alta emotividad, celos, una preocupación obsesiva por su pareja y desconfianza. En definitiva, los trastornos tempranos del desarrollo no son patológicos en si mismos, pero a menudo constituyen la base de trastornos evolutivos que sí pueden llevar a la psicopatología en la edad adulta. Por ejemplo ocasionar un Trastorno de la personalidad. Un individuo cuyos padres hayan sido rechazantes y el adulto siente que de alguna forma no supieron quererle, es probable que haya desarrollado un modelo del yo en el que se percibe como carente de valor para los demás e incapaz de obtener amor. Por el contrario, los adultos que han confiado en sus padres posteriormente se caracterizan por confiar en los demás y buscan la proximidad del otro. Estos individuos presentan menos sintomatología depresiva, ansiosa, menor consumo de drogas, desordenes de alimentación y de personalidad. Ir al inicio CARACTERÍSTICAS DE LAS MADRES CON APEGO SEGURO A SUS HIJOS 

Sensibilidad de la madre ante las señales del niño (estado de alerta a las señales del niño, interpretación apropiada de la respuesta y rapidez de la misma, flexibilidad de la atención y de la conducta, nivel apropiado de control y negociación de objetivos conflictivos. Una madre sensible capta las señales del niño respondiendo de forma apropiada. El hijo aprende así a confiar en ella. Imaginemos a una madre sensible que se da cuenta de que su hijo no sonríe cuando le baña como en otras ocasiones, la madre es sensible a este hecho, le da importancia, y piensa cómo conseguir que el niño disfrute más de su baño, así que pone unos patitos en la bañera (su hijo quizás tuviese miedo al agua). El niño juega con los patitos y sonríe de nuevo. Mamá es sensible a su sonrisa de nuevo e interactúa con él hablándole y sonriéndole.



Se involucran más con sus hijos, participa con él en sus juegos, le proporciona aquellos adecuados para su edad. Se implica constructivamente en el juego libre con el niño y se

enfrenta por ejemplo a la ordenación posterior de los juguetes de una forma positiva (tono afectuoso de la voz, pocas expresiones verbales de control. Por ejemplo dice: ¿Qué te parece mi chiquitín si ahora recogemos juntos los juguetes? Muy bien, mamá está muy orgullosa de ti. Frente a una madre controladora y más colérica que se dirigiría al niño con un tono de voz menos afectuoso y sensible: “Bueno, ahora ya sabes lo que toca: recoger”. 

Apoyan emocionalmente a sus hijos



Construyen una atmósfera relajada en el hogar



Existe un contacto físico muy apreciado por la madre, le gusta abrazar a su bebé



Expresan más emociones positivas que negativas (cuando habla con el bebé o habla de él a otras personas sus frases son más positivas). Siente que su hijo es maravilloso y así lo expresa. No se centra en las conductas inadecuadas del niño como si se tratase de algo grave hablando de ello continuamente. Por ejemplo una madre que habla continuamente de los problemas que su hijo le da porque no come bien.



Menos conflictos matrimoniales. Sienten que sus parejas les apoyan lo que disminuye el estrés en la madre. El apoyo se refiere a un apoyo emocional por parte del padre a la madre así como instrumental, lo que se traduce en una mayor calidad en la relación madre e hijo.



Cuentan con más apoyo social de personas significativas que la ayudan y apoyan. La madre tiene un número de relaciones con terceros armoniosas. La conducta sensible de la madre al niño puede provenir de una sensibilidad en general para todos aquellos que rodean a la madre que se traduce en una adecuadas habilidades sociales en general y mayor empatía que le permite tener adecuados contactos sociales con sus padres, suegros, hermanos, cuñados y amigos.



Son mujeres más adaptables, flexibles, predecibles.

Ir al inicio CARACTERÍSTICAS DE LAS MADRES CON APEGO EVITATIVO 

La conducta en el hogar se caracteriza por la cólera, el resentimiento y una constante oposición a los deseos de su hijo.



Siempre encuentra algún motivo para regañar al niño

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Su estado de ánimo es irritable

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Recurso a la fuerza física para hacerse obedecer o a las amenazas

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Son madres controladoras de las conductas del niño, no se adaptan al niño. Se empeñan en que sea el niño quien se adapte a ellas y a su forma de hacer las cosas. Por ejemplo jugando a montar unas piezas interfiere físicamente en el juego para hacer valer su forma más correcta de hacerlo. Por ejemplo: “esto no se hace así (coge la pieza), yo te diré cómo ha de hacerse”.

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Los niños perciben a sus madres como rechazantes y avasalladoras. Estos niños están seguros de la indisponibilidad de su madre para cuando necesitan consuelo.

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Son madres más humillantes, inflexibles, avasalladoras, interesadas en la construcción de una imagen social impecable. Desvalorizan, critican de una forma excesiva. Los niños crecen con la sensación de rechazo por parte de sus padres.



El amor o la aceptación depende de hechos, por ejemplo un rendimiento superior, y si por ejemplo no es así y el niño suspende sienten vergüenza de ellos.

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Los adultos con una madre a la que perciben como devaluadora son más antisociales, narcisistas y paranoides con mayor tendencia al consumo de drogas.

Ir al inicio CARACTERÍSTICAS DE LAS MADRES CON APEGO DE RESISTENCIA/AMBIVALENTE 

Son inconsistente ante su disponibilidad frente al niño



Actúan con su bebé dependiendo del estado de ánimo de ellas o sus deseos, mostrándose más sensibles a sus hijos en unas ocasiones y más insensibles en otras, siendo su atención inconsistente.

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Muestran menos afecto positivo, responden menos a su llanto, son menos sensibles a las señales del niño, por ejemplo no responden a las vocalizaciones del bebé.



Mayor distanciamiento físico y menos comunicación verbal

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No apoyan al niño cuando lo necesita. En lugar de apoyarlo le critican por que está de mal humor.

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Interfieren en los juegos del niño cuando a este parece no apetecerle. Si el deseo de la madre es jugar en ese momento no tienen en cuenta el deseo del bebé.

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La baja disponibilidad y la interferencia pueden contribuir a la conducta de dependencia exagerada y a la falta de autonomía del niño. Estos niños dudan de la disponibilidad de la madre para atenderle.

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Son madres más estresadas con su rol, menos relajadas, se sienten poco competentes, más depresivas y con más problemas de salud. Son mujeres más preocupadas, pero menos sensibles.

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Son madres más controladoras, rígidas, exigentes, ejercen un control excesivo, más severos e intolerantes, exigentes con las reglas a seguir, los deseos maternos interfieren y controlan los deseos de autonomía de los niños. Ejercen una mayor sobreprotección controladora. Tanto la sobreprotección como el control excesivo suponen una intrusión que afecta a la autonomía del niño. La sobreprotección supone un control del niño más cariñoso pero al invadir su autonomía pueden llegar a ser adultos dependientes (piensan que son incapaces de cuidar de si mismos). En vez de permitir que la curiosidad surja de manera natural en sus hijos, complacen todas sus necesidades, siempre están preocupadas por que sus hijos estén cómodos, los padres se adelantan para dárselo todo, temen frustrar al niño y le hacen la vida excesivamente complaciente, no dejan que sus hijos se aventuren en actividades por el temor a que les pase algo, no les exigen a los niños responsabilidades puesto que ellos les proporcionan todas las comodidades. Disuaden a los niños para que sigan su impulso natural de hacerlo por sí mismos. El control excesivo supone que no se debe dejar autonomía al niño y les castigan por cualquier pequeña trasgresión de las normas incluso antes de que el niño tenga la capacidad para entender que ha hecho algo mal. Su umbral con respecto a las que cosas que un niño hace mal es muy bajo. No desarrollan en el niño la sensación de competencia puesto que restringen su autonomía. Como consecuencia el niño tiene la sensación de inadecuación y temen desviarse del camino recto. Pueden llegar a ser adultos obsesivocompulsivo.



Ponen el énfasis en la perfección y el orden con menos calidez emocional. Se espera del niño que sea un adulto en miniatura.



Los adultos que perciben a una madre como preocupada se caracterizan por ser más evitativos, retraidos en las relaciones sociales, preocupados por las críticas con tendencia a la ansiedad. Mayor impulsividad, insensibilidad a los demás y a las normas sociales, desconfianza, hostilidad, preocupación por sí misma e inferioridad.

ESTILO EDUCATIVO DE LOS PADRES Y CONSECUENCIAS PARA LOS HIJOS

Los patrones educativos de los padres producirán determinadas consecuencias evolutivas para el ajuste socio-emocional de sus hijos. Crecer en un ambiente con un estilo educativo u otro tiene consecuencias importantes. Es importante entender que los distintos estilos educativos interactúan con un niño que posee unas características, esto es, quizás con un niño determinado haya que aplicar más medidas correctivas que con otros niños más inhibidos. Por ello debemos entender estos estilos educativos de una forma flexible y adaptada a cada niño. Unos padres sensibles son aquellos que adaptan las estrategias educativas a las necesidades de sus hijos. 

EL ESTILO EDUCATIVO AUTORITARIO

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EL ESTILO EDUCATIVO PERMISIVO



EL ESTILO EDUCATIVO DEMOCRÁTICO



EL ESTILO EDUCATIVO NEGLIGENTE O INDIFERENTE

Ir al inicio ESTILO EDUCATIVO AUTORITARIO 

Padres que imponen sus normas sin lugar a la discusión



Castigan las conductas inadecuadas para así prevenir problemas futuros, muchas veces sin dar una explicación del motivo del mismo. Los padres creen que a los niños no se les han de dar demasiadas explicaciones, el castigo por sí mismo es suficiente para disuadir la conducta del niño.



Exigentes en cuanto a la madurez de sus hijos



No suelen comunicarse adecuadamente con sus hijos puesto que consideran que el diálogo es superfluo. Lo que importa para los padres es la obediencia.



La expresión de afecto es baja. No suelen expresar abiertamente afecto a sus hijos



No tiene en cuenta los intereses y necesidades de los niños

Los hijos de padres autoritarios: 

Son obedientes y sumisos cuando el control es externos (proveniente de los padres) pero en ausencia de estos son mucho más irresponsables y se muestran agresivos.



Tendencia a sentirse culpables y deprimidos.



Son niños con baja autoestima, y escaso control



Pocas habilidades sociales

Ir al inicio EL ESTILO EDUCATIVO PERMISIVO 

Altos grados de afecto y comunicación pero unido a una ausencia control y exigencias de madurez.



Son los intereses y deseos del niño los que los que dirigen la interacción entre el adulto y el niño. Los padres tratan de adaptarse a las necesidades del niño interviniendo lo menos posible para que el niño acepte el esfuerzo y las exigencias.



Exigen poco a sus hijos tanto en el cumplimiento de normas como en madurez



Consideran que no han de usarse ni premios ni castigos en la educación. Los niños han aprender en la vida lo que está bien y lo que está mal.



Los niños han de aprender por sí mismos,



Son padres afectuosos, pero no limitan

Los hijos de padres permisivos: 

A primera vista son entusiastas y vivaces pero son más inmaduros e incapaces de controlar sus impulsos.



Carecen de autocontrol y son poco persistentes en las tareas

Ir al inicio EL ESTILO EDUCATIVO DEMOCRÁTICO 

Niveles altos de afecto, de exigencias y de control. Son padres muy cálidos pero al mismo tiempo exigentes y firmes



Estimulan la madurez de sus hijos



Les ponen límites y hacen respetar las normas



Comprensivos, afectuosos y fomentan la comunicación



Sensibles a las necesidades de sus hijos, estimulan la expresión de sus necesidades y les dejan un espacio para que empiecen a ser responsables y autónomos.



La relación entre padres e hijos se caracteriza por el diálogo, el consenso como forma para que los niños comprendan las situaciones



Sensibles a las posibilidades de cada niño



Sus normas son coherentes pero no rígidas



Prefieren el razonamiento y la explicación más que la imposición



Estimulan que el niño se esfuerce en conseguir una meta pero conocen el ámbito de las posibilidades de sus hijos. No les presionan con aquello para lo que no están aún preparados.



Fomentan la iniciativa de sus hijos asumiendo que van a cometer errores dada su inexperiencia

Los hijos de padres democráticos: 

Están más felices consigo mismos y eran generosos con los demás



Más competentes socialmente, mayor autoestima, autonomía y responsabilidad, mayor autorregulación y desarrollo moral.



Son persistentes en las tareas que emprenden y tienen un buen autocontrol



Competentes socialmente

Ir al inicio EL ESTILO EDUCATIVO NEGLIGENTE O INDIFERENTE 

Padres con escasa implicación en la tarea de crianza y educación



Son fríos y distantes con sus hijos



Escasa sensibilidad a las necesidades de los niños



Ausencia de normas, pero en ocasiones el control que ejercen es excesivo sometiendo al niño a un fuerte castigo sin mediar ninguna explicación o razonamiento de la conducta indebida del menor.

Los hijos de padres negligentes: 

Baja autoestima



No acatan ninguna norma



Poco sensibles a las emociones de los demás (baja empatía)



Son niños muy vulnerables a conflictos personales y sociales

PROBLEMAS MÁS FRECUENTES SEGÚN LA EDAD Edad

0-2 años

2-5 años

6-11 años

Logros personales y sociales

Psicopatología (más frecuente)

Progresos notables en comportamientos psicosociales y en relación al organismo. Primer año esencial. Se aprenden los grandes estilos emocionales y afectivos. Integración y organización de la personalidad.

Autismo Estructuras deficitarias Síndromes por deprivación Trastornos del sueño Trastornos digestivos

Consigue eficacias en lenguaje y limpieza. Al principio solitario

Psicosis desintegrativa Trastornos del lenguaje Trastornos esfinterianos Negativismos y aislamientos Miedos Estructuras deficitarias Angustia por separación

Motivaciones académicas y de sus iguales. Calma aparente Motivaciones lúdicas Intento de control lógico

Trastornos específicos del aprendizaje Fobia escolar Mutismos Tics Trastornos obsesivocompulsivos

Ansiedad generalizada

11-15 años

Tiempo de luces y sobras Despegue de autonomías Motivaciones en torno a la psicosexualidad Vigencia de lo emocional

Trastornos de la alimentación Anorexia Trastornos de la sexualidad Trastornos de la conducta Depresiones Síntomas de conversión Esquizofrenia

QUÉ PROBLEMAS ABORDAMOS EN NUESTRA CLÍNICA? 

APRENDIZAJE PARA LOS PADRES



PROBLEMAS EN LOS NIÑOS Y ADOLESCENTES

APRENDIZAJE PARA LOS PADRES

En el DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD del niño influyen todos y cada uno de los comportamientos de los padres con respecto a sus hijos. Algunos ejemplos son: 

Cómo se dirigen a los niños



Cómo manejan los deseos de sus hijos



Cómo responden a las conductas de los pequeños

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Cómo manejan sus rabietas, sus negativas, sus emociones, sus llantos, sus llamadas, sus encuentros sociales, a qué le animan y ante qué le inhiben.

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Cómo les ayudan a manejar y regular sus propias emociones

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Cómo les fomentan una adecuada autoestima

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Cómo les enseñan a ser más competentes en los diversos planos: motor, lingüístico, social, académico…

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Cómo les transmiten las normas y valores.

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Cómo les enseñan a ser empáticos y a tener conductas prosociales.

A través de los diferentes apartados de esta página web les transmitimos la importancia de la educación de los hijos para el mejor desarrollo de su personalidad. Educar a un hijo es mucho más que aprender a premiarle y a castigarle. Les recomendamos que hagan una lectura detenida para saber más sobre el desarrollo de la personalidad y social del niño y adolescente. Como padres debemos estar muy atentos a esta etapa infantil tan importante para que el niño desarrolle una personalidad equilibrada. La forma de relacionarse con los demás, primero con amigos y después formando una pareja están muy influenciadas por el tipo de educación afectiva que el niño tenga con sus cuidadores en las primeras etapas de su vida. Muchos de los problemas y trastornos que aparecen en la vida adulta están íntimamente relacionados con la educación afectiva y emocional en los primeros años de vida. Desde esta perspectiva tratamos de ayudar a los padres para que adquieran los conocimientos necesarios para un adecuado desarrollo psicológico del niño y que aprendan a construir la personalidad de sus hijos. No trabajamos sobre programas preestablecidos sino que cada habilidad será enseñada de acuerdo a la idiosincrasia de cada familia. Cada madre y cada padre tienen una forma diferente de enfrentarse a la educación emocional de sus hijos dependiendo de su propia personalidad que es imprescindible tener en cuenta. Ir al inicio PROBLEMAS EN LOS NIÑOS Y ADOLESCENTES

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ESTUDIO DE LA PERSONALIDAD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES Y ESTRATEGIAS MÁS ADECUADAS PARA SU MEJOR DESARROLLO.

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PROBLEMAS INFANTILES FRECUENTES 

Cambios de colegio, casa, actitudes negativas hacia nuevo hermano, divorcio en los padres.

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Celos

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Acoso escolar, malas relaciones con los compañeros

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Fracaso escolar: Técnicas de estudio, falta de motivación, actitudes negativas hacia el aprendizaje, colegio, profesores o compañeros.

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Problemas de agresividad

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Timidez.

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Falta de habilidades sociales

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Abuso de sustancias

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Inseguridad con los iguales

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Incomodidad respecto al sexo

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Desagrado con el propio cuerpo

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Desvalorización de sí mismo

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Difusión de la identidad

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SÍNDROMES CLÍNICOS ESPECÍFICOS La ansiedad y sus trastornos: miedos, fobias y ansiedades específicas Trastorno de ansiedad generalizada y trastorno de pánico en niños y adolescentes Trastorno de estrés postraumático Ansiedad por separación Manejo del duelo en niños y adolescentes Las depresiones infanto-juveniles

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TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE Trastorno de la lectura, del cálculo, de la expresión escrita. Fracaso escolar Problemas de aptitudes y rendimiento: memoria, atención, razonamiento verbal, numérico, abstracto.

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TRASTORNOS POR DÉFICIT DE ATENCIÓN Y COMPORTAMIENTO PERTURBADOR Trastorno por déficit de atención con hiperactividad Trastorno disocial Trastorno negativista desafiante Trastorno de comportamiento perturbador Problemas de conducta: rabietas, desobediencias, malas contestaciones, impulsividad,…

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TRASTORNOS DE LA INGESTIÓN Y DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA DE LA INFANCIA O DE LA NIÑEZ. Anorexia, bulimia, pica, vómitos psicógenos, negativas al alimento.

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TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS Migrañas, cefaleas, dolores abdominales

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TRASTORNOS PSICOMOTORES: LOS TICS

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TRASTORNOS DEL CONTROL ESFINTERIANO Encopresis (hacerse caca) Enuresis (hacerse pis)

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TRASTORNOS DEL SUEÑO EN LA INFANCIA Problemas al acostarse, despertar a medianoche, terrores nocturnos y pesadillas, hipersomnia

PAUTAS EDUCATIVAS

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LA ANSIEDAD DE LOS NIÑOS ANTE LA SEPARACIÓN DE SUS PADRES

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LA NEGOCIACIÓN CON NUESTRO HIJO

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EL APRENDIZAJE Y LA INTERIORIZACIÓN DE VALORES Y NORMAS MORALES

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LA EMPATÍA. ENSEÑAR AL NIÑO A PONERSE EN EL LUGAR DEL OTRO

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EL APRENDIZAJE DE LA IMPLICACIÓN EN LAS TAREAS ESCOLARES

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LA NECESIDAD DE PONER LÍMITES A LOS NIÑOS

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LA REGULACIÓN DE LAS EMOCIONES. ENSEÑARLE A SABER MANEJAR SUS EMOCIONES

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LA INFLUENCIA DE LA TELEVISIÓN, LOS VIDEOJUEGOS E INTERNET

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LAS RABIETAS

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LOS MIEDOS EN LOS NIÑOS

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PAÑALES Y CONTROL DE ESFÍNTERES

LA ANSIEDAD DE LOS NIÑOS ANTE LA SEPARACIÓN DE SUS PADRES Los bebés están genéticamente programados para reaccionar ante estímulos como ruidos intensos, movimientos repentinos con temor. Con respecto a las personas que están a su alrededor desde el nacimiento hasta los dos meses responden positivamente a cualquier persona que les preste atención aunque ya reconozcan a su madre. Hasta los seis meses de edad el niño está aprendiendo a discriminar unos rostros de otros pero no teme a los extraños. A partir de los seis meses el apego a su madre empieza a observarse claramente por primera vez. Cuando el niño empieza a distinguir a los extraños empieza a desarrollar la relación de apego con su cuidador y a sentir temor ante los extraños. Llorará cuando su madre no está cerca o cuando se acerca alguien que no reconoce. Esta fase es natural y cumple una función de asegurar la presencia del cuidador cerca del niño. La ansiedad que sienten al separarse de su cuidador principal es una etapa evolutiva normal entre los 6 meses y los 14 meses, es una manifestación del apego que tiene con sus cuidadores y asegura su supervivencia. A partir de los 14 meses ya empiezan a saber que aunque sus padres desaparezcan estos no lo harán para siempre, sino que volverán. Han desarrollado un apego seguro con sus cuidadores que garantiza al niño la seguridad en sus padres para saber que estos están o estarán aunque en ese momento no se encuentren presentes. La mayoría de los niños en este período ya ha adquirido una representación cognitiva estable de la figura del cuidador lo que les permite separarse de sus padres y estar varias horas sin ellos. Es a partir de los 18 meses cuando podemos empezar a observar que las separaciones ocasionan en el niño un gran malestar. Diagnóstico del DSM-IV-TR para el trastorno de ansiedad por separación:

Ansiedad inapropiada y excesiva para el nivel de desarrollo del sujeto con respecto a la separación del hogar o de aquellas personas a las que está apegado, tal como lo indican tres (o más) de los siguientes síntomas: 

Malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separación respecto del hogar o de las principales figuras de apego

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Preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las principales figuras de apego o a que éstas sufran un posible daño

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Preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso dé lugar a la separación de una figura de apego importante (por ejemplo extraviarse o ser secuestrado)

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Resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a cualquier otro sitio por miedo a la separación.

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Resistencia o miedo persistente y excesivo a estar en casa solo o sin las figuras de apego, o sin adultos significativos en otros lugares.

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Negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una figura de apego importante o a ir a dormir fuera de casa.

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Pesadilla repetidas con temáticas de separación

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Quejas continuas de síntomas físicos (como cefaleas, dolores de estómago, nauseas o vómitos) cuando ocurre o se anticipa la separación respecto a figuras importantes de apego.

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La duración del problema es de por lo menos 4 semanas

¿QUÉ PODEMOS HACER? 

Fomentar un apego seguro.La relación del niño con sus padres) desde el nacimiento del bebé Propiciar el contacto frecuente con otros niños y adultos. Antes de los 14 meses es natural que el niño no quiera separarse de sus cuidadores principales. No forzar dicha situación en estos meses. Si ha de separarse del niño es adecuado que desde su nacimiento se acostumbre a la presencia de numerosas personas que cuidarán de él.

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Permitirle que explore el ambiente, fomentar que de forma natural se vaya exponiendo a situaciones como la oscuridad, permanecer a solas en la habitación, permanecer a oscuras. Y siempre con la seguridad de que ahí estaremos para socorrerle si nos lo pide. Es adecuado que vaya aproximándose sin forzarle a situaciones que le dan cierto temor.

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Exponerle a una separación paulatina de sus padres. Quedarse a solas con los abuelos primero durante un tiempo limitado (por ejemplo, mientras la madre está en una sala,

propiciar que el niño está en otra sala con sus abuelos), para así progresivamente acostumbrar al niño a la ausencia de la madre, por ejemplo dejando al niño a dormir en casa de los abuelos. 

No desaparecer a escondidas del niño. Cuando se de cuenta que sus cuidadores no están se asustará y no podremos consolarle. El niño debe saber que sus padres se van.

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No dejar que sus lloros nos retengan (sí nos detendrán hasta que pueda estar calmado). El niño ha de saber que nos vamos y que volveremos. Calmar al niño antes de despedirnos de él. Ayudarle a entretenerse en algún juego para que nuestra marcha no sea tan dura.

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Tomarse muy en serio su malestar. Aunque su llanto responde a una manifestación para que no nos vayamos, el niño sufre. Calmarle con calma. No ponernos nerviosos y alterarnos al verle. El niño ha de percibir seguridad en que nos iremos pero volveremos.

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Dejarle alguna prenda de la mamá o el papá para que tenga presente que solo está ante una separación temporal.

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Transmitirle confianza en su cuidador temporal: “la abuelita te quiere mucho, como mamá, y si tienes miedo se lo dices y ella vendrá corriendo como hacen mamá y papá”

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No ridiculizar al niño diciéndole que los llantos son de bebés o de “miedicas”.

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Responder a sus preguntas con confianza y cariño. Por ejemplo un niño le pregunta a su madre todas las noches: “¿estarás cerca toda la noche?”. La respuesta puede ser: “Estaré siempre que tu me necesites, puedes estar tranquilo. Ahora has de dormirte solito porque mamá está en la habitación de al lado”

LA NEGOCIACIÓN CON NUESTRO HIJO 1. Comenzar siempre por algo positivo (si es posible). Esto facilita la receptividad del otro y su posible buscada cooperación. Todos tenemos dificultades de encajar las críticas; comenzar una negociación criticando puede suscitar en el otro conductas de defensa y de contraataque, distanciándonos del objetivo de llegar a una solución pactada. Padre: “Vamos a hablar. Debes reconocer que eres un chico de mentira fácil. Siempre nos estás engañando…” Hijo: “Ya estamos como siempre. ¿Y tú?, ¿Cuándo cumples tus promesas?” Puede ser más efectivo iniciar la conversación: Padre: “Ya sé que has estado trabajando mucho esta semana, me he dado cuenta, pero no me gusta que me mientas diciéndome que ya has terminado tus tareas para salir este fin de semana” La crítica que podamos introducir, si va precedida de algún aspecto positivo, es mejor aceptada.

2. Ser específico. El objeto de discusión, el problema que queremos abordar, debe ser descrito con claridad, evitando las ambigüedades. Que se sepa de qué se está hablando, al establecer una comunicación clara y precisa. Del mismo modo, deben evitarse los términos provocativos o dicotómicos: “Eres cualquier cosa”, “Siempre te comportas…”, “Nunca me…”, que nos alejan de los objetivos de la negociación.

También deben evitarse las inferencias o interpretaciones de la conducta del otro, siendo importante hablar sólo de lo que pueda observarse (“Me dices eso porque en el fondo piensas que…). 3. Discutir sólo un problema a la vez. Hay que evitar ir introduciendo en el debate otros problemas que complican el proceso de negociación. 4. Expresar tus sentimientos. Una buena comunicación entre personas, con el fin de abordar un problema y resolverlo, implica compartir sentimientos y admitir con claridad cuál es la conducta del otro que los motiva. 5. Admitir tu papel en el problema que se discute. Aceptar la posible responsabilidad que uno pueda tener en el conflicto existente. 6. Ser breve en la definición del problema que motiva la disputa. Evitar las excesivas referencias al pasado, las anécdotas, el preguntarse reiteradamente el porqué de las mismas, etc. 7. Centrarse en buscar soluciones. Definido el problema y en las condiciones anteriormente expuestas, hay que dedicar tanto o más tiempo a preguntarse si tiene solución el conflicto, y cuáles serían, de todas las alternativas, la más beneficiosa para todas las partes. En muchas negociaciones o disputas no se llega siquiera a plantear este paso. 8. Ofrecer ayuda en el proceso de cambio de la conducta del otro y mostrar disposición a la reciprocidad (“Si tú te sacrificas en esto, yo lo haré en aquello”. La cooperación y el compromiso de una de las partes estarán en función de los niveles de ayuda y compromiso de la otra parte. 9. Cuando se han puesto sobre la mesa una serie de soluciones, se deben analizar las ventajas y desventajas de la solución propuesta. 10. Los acuerdos de cambio deberán ser muy específicos y estar formulados de un modo claro. Es importante, además, que se constate cuándo se espera que ocurran dichos cambios y con qué frecuencia. La ambigüedad comporta el riesgo de malas interpretaciones y de que los acuerdos no se cumplan.

EL APRENDIZAJE Y LA INTERIORIZACIÓN DE VALORES Y NORMAS MORALES La internalización de normas y valores morales consiste en un proceso mediante el cual las acciones reguladas inicialmente desde el exterior (los padres son los que le dicen a un niño lo que está bien o lo que está mal), van progresivamente incorporándose a la persona a medida que van asumiendo los valores familiares y autorregulando sus acciones. El fin último que se pretende es que el niño logre identificarse con las normas y valores de su familia. Para conseguir que el niño consiga esa identificación requiere de una buena relación entre padres e hijos para que los niños y adolescentes aprecien, respeten y valoren a sus padres y así quieran reproducir a su modelo y a sus valores morales. El afecto, la comunicación emocional con los hijos, la aceptación de éstos incondicionalmente, la dedicación al cuidado de los hijos, supone la mejor manera para el desarrollo y la internalización moral de los hijos. Cuando los padres se implican con los hijos y atienden sus necesidades, los niños aumentan su deseo y motivación para compartir los deseos parentales. En la relación entre padres e hijos se comparten y regulan las emociones, se descubre la relación entre la emoción propia y la de los demás, se ofrecen modelos de empatía y conductas prosociales. Estos aprendizajes que inicialmente se dan en la familia, luego se amplían en las relaciones con los demás miembros de la comunidad. Que los niños interioricen valores morales depende de las conductas que observe en los modelos de referencia. De ahí que sea tan importante la inducción a tales conductas por parte de los padres, el razonamiento y el análisis conjunto entre padres e hijos de las razones y consecuencias de las normas y valores. Las conversaciones con los hijos han de versar sobre los sentimientos, intenciones y valores, culpa, remordimiento después de las trasgresiones. En las conversaciones con los niños los padres transmiten valores cuando hablan acerca de la igualdad, el respeto a los demás, la tolerancia, hablando de la importancia de ser prosocial en contextos cotidianos, en el día a día de una familia. De esta forma fomentaremos en nuestros hijos emociones como la culpa y la

empatía, así como la capacidad para controlar la propia conducta y la reparación del daño hecho. Antes de los dos años el niño no diferencia sus emociones de las de los demás, por ello no puede llegar a ser emocionalmente empático. A mediados del segundo año, gracias a la diferenciación de su propio yo del de los demás, los bebés son capaces de usar la empatía y comprender las emociones ajenas. Y es en contacto con las figuras de apego donde aprende a expresar, interpretar y compartir las emociones. Bebés de dos años interactuando en casa con sus familiares muestran ya bastante conocimiento de las conductas que están prohibidas en casa o que pueden molestar a otros. Desde el segundo año de vida los niños observan la emoción del progenitor antes o después de la comisión del acto indebido. Al producirse esta observación de la emoción de vergüenza, tristeza o enfado de los padres, el niño se mimetiza emocionalmente con ellos experimentando la emoción que los padres sienten. Una vez que el niño ya está “contagiado” por la emoción de sus padres, éstos aplican la actitud correctora dirigida a inducir un auténtico sentimiento de culpa o vergüenza (no por mimetismo con sus padres sino auténtica emoción). Para la interiorización de normas morales también ha de tenerse en cuenta la empatía (la reacción afectiva con los sentimientos del otro). Cuando el niño siente dolor empático con la víctima y se atribuye la responsabilidad de dicho dolor, la emoción consecuente que siente el niño es la culpa. El aprendizaje de sentimiento de culpa y vergüenza fruto de la reacción empática con los padres y con los demás se encuentra en la base de la comprensión moral. Entre los dos y los seis años incrementan en sus conversaciones diarias las referencias sobre lo que está bien o está mal, lo que se debe o no hacer, al mismo tiempo que van aportando justificaciones cada vez más sofisticadas sobre los juicios morales. Los juicios que el niño va emitiendo están basados en la opinión de quienes para él son fuente de autoridad. La capacidad de razonamiento del niño influye lógicamente sobre la capacidad para hacer reflexiones morales sobre lo que está bien o está mal, sin embargo el hecho de que puedan razonar mejor no se traduce en un mejor razonamiento moral puesto que para dicho razonamiento intervienen factores no cognitivos como las emociones y muy

en concreto la empatía. Por ejemplo, un niño de dos años no tiene una competencia lógica compleja pero sabe lo que es caerse y hacerse daño, así que cuando ve a un amigo caerse sabe que ese niño sufre como él y requiere ayuda. Como hemos visto la capacidad de razonamiento es importante para poder comprender valor y norma moral, pero más importante aún son las vivencia emocionales sobre todo de tipo empático que aportan los padres y demás personas que interactúan con el niño. Los niños más empáticos son aquellos cuyos padres expresan con frecuencia principios morales y estimulan su empatía y adopción de la perspectiva de los demás. LA EMPATÍA. ENSEÑAR AL NIÑO A PONERSE EN EL LUGAR DEL OTRO La empatía es la capacidad para poner en marcha los componentes cognitivos (la comprensión del otro), emocionales (la preocupación por el otro) y conductuales acordes el estado afectivo del otro. Por ejemplo, cuando sabemos que algún amigo nuestro está pasando por un mal momento, comprendemos su estado, nos preocupamos por él y ponemos en marcha un comportamiento: llamarle para saber cómo está. Niños y niñas de 2 a 3 años ya saben que el otro tiene un punto de vista diferente al suyo, aunque no sepan situarse en el punto de vista del otro en todos los casos. El conocimiento y la compresión de los demás no se limita a conocer el punto de vista del otro sino también a comprender lo que sienten los demás. Los niños a esta edad son capaces de reconocer las emociones más simples de los otros. A lo largo de los años van siendo capaces de reconocer emociones cada vez más complejas. Así, a los 7 años ya son capaces de indicar situaciones en la que una persona siente orgullo, preocupación, gratitud, culpa y entusiasmo: incrementándose a los 10 años con la emoción de alivio y decepción. El aprendizaje de la empatía es de suma importancia puesto que explica el buen desarrollo social y de las interacciones sociales del niño. Así como una mayor autoestima. Los niños que son empáticos tienen más conductas sociales positivas (prosociales, asertivas, de consideración con los demás, de autocontrol y liderazgo), pocas conductas sociales negativas (pasivas, agresivas, antisociales y de retraimiento), muchas estrategias cognitivas de interacción social asertivas, fueron nominados como compañeros prosociales, tenían alto autoconcepto, alta capacidad para analizar emociones negativas, alta estabilidad emocional, así como muchas conductas y rasgos de personalidad creadora. Los adolescentes con alta empatía también tenían muchas conductas sociales positivas (prosociales, asertivas y de consideración con los demás), alto autoconcepto y alta capacidad para analizar causas que generan emociones negativas, mostrando pocas conductas sociales negativas (agresivas, antisociales y de retraimiento). Desde este punto de vista sería importante fomentar la prosocialidad y, en conexión con ésta, la empatía de los niños y adolescentes :

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La presentación de las perspectivas de los sentimientos ajenos.

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La utilización del razonamiento como técnica educativa.

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La explicación de las consecuencias que la propia conducta tendrá para los demás.

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La explicación de los sentimientos de culpa por haber violado causado daño a los otros y el deseo de reparación.

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La exposición a modelos empáticos acompañados de la reflexión moral de los mismos.

Los padres han de saber enseñar a los niños estas habilidades puesto que un niño empático es capaz de comprender las consecuencias negativas de su conducta tanto para el mismo como para los demás. De esta forma estaremos previniendo conductas violentas y aumentando el número de conductas prosociales del niño y adolescente asegurándole un mejor ajuste social. 1. Estás aquí: 2. Inicio 3. Trastornos 4. Niños y adolescentes 5. Pautas educativas 6. Tareas escolares EL APRENDIZAJE DE LA IMPLICACIÓN EN LAS TAREAS ESCOLARES Los modelos de aprendizaje integran variables de tipo intelectual (la capacidad intelectual del niño) junto a variables de tipo afectivo motivacional. La autorregulación para implicarse en las tareas escolares con éxito no solo depende de la capacidad intelectual del niño sino que es de suma importancia las emociones que rodean al proceso de aprendizaje. De nada sirve una alta capacidad intelectual si no se ve acompañada de una motivación para el estudio, o si el niño piensa que no va a ser capaz de conseguir una meta, o si cree que aprobar un examen es una cuestión de suerte. Los resultados de las diferentes investigaciones demuestra la importancia de la implicación de los padres en la educación de sus hijos influye decisivamente sobre su aprendizaje y su rendimiento académico. Las dimensiones que afectan positivamente a dicho rendimiento tiene que ver con: 

Las expectativas sobre la capacidad del niño para alcanzar logros importantes

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El interés respecto a los trabajos escolares

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El grado de satisfacción con el nivel alcanzado por los hijos

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La estimulación o apoyo emocional cuando los padres favorecen la persistencia de los hijos ante condiciones adversas

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El nivel y tipo de ayuda que prestan los padres a sus hijos a la hora de realizar las tareas académicas en el hogar. Los padres aportan recursos y medios para facilitar el aprendizaje

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Las conductas de reforzamiento por parte de los padres respecto a los logros de sus hijos.

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Ofrecimiento de modelos. La conducta de los padres ofrece ejemplos para poder ser observados e imitados por sus hijos

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Mantener contactos frecuentes con el centro educativo y conocer las opiniones de los profesores del niño sobre su actitud hacia el estudio y comportamiento en las aulas

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Ofrecer una actitud serena, de apoyo y ayuda hacia los malos resultados académicos. Preocuparse por ello y buscar soluciones pero no hacer al niño sentirse mal por ello. El niño ha de saber que hay un problema que se ha de solucionar y buscar con él soluciones.

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Enseñar al niño a organizarse con sus tareas escolares y ayudarle a estimar el tiempo que tiene entre las tareas. Planificar con él.

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Ayudarle a seleccionar la información importante de la que no lo es tanto y enseñarle organizar la información en esquemas que faciliten la comprensión de los textos, a resumir. Enseñarle a estudiar, a pensar sobre las materias.

Todas estas variables inciden sobre el rendimiento académico de una forma indirecta a través del aumento en los niños de su autoconcepto y autoestima, la atribución causal que hacen los niños sobre sus éxitos o fracasos académicos, así como su competencia aptitudinal para los aprendizajes académicos. El aumento del autoconcepto académico ( lo que el niño piensa y siente con respecto a sus competencias como estudiante) incide significativamente sobre las conductas orientadas a metas del niño y por consiguiente sobre el rendimiento académico. LA NECESIDAD DE PONER LÍMITES A LOS NIÑOS En la crianza de los nuestros hijos hemos de prestar atención a cuestiones que tienen que ver con el aprendizaje de normas y valores morales, la regulación de las emociones, el aprendizaje de la empatía, pero también debemos saber poner una serie de normas que de modo coherente, consistente pero flexible y afectuosamente rijan el comportamiento de los miembros de la familia. El aprendizaje y el respeto de estas normas influye se ve influenciado por cuestiones como las tratadas párrafos anteriores (valores morales, empatía,…) Los niños han de tener unos referentes claros en sus padres, trato personalizado y coherente, firmeza, exigencia y afecto, y todo ello en un momento en el que están afianzando su identidad

personal. Los niños y los adolescentes necesitan modelos para el aprendizaje que les ofrezcan normas coherentes y razonadas a seguir. En una familia sin normas, los niños no aprenden lo que es el esfuerzo o la satisfacción del trabajo bien hecho, se frustran fácilmente, incapaces de forjarse objetivos y perseguir metas que no sean el placer de lo inmediato. Carecen de hábitos de estudio, hábitos de comportamiento social, habilidades sociales que siempre surgen de una mínima autodisciplina. Los niños acostumbrados a no tener unas normas que seguir y que nadie les controle, que nunca se hayan visto obligados a seguir unas normas de convivencia y de adaptación a las situaciones, tendrán problemas con los demás, con sus estudios, y en la vida en general. Puesto que ésta tenemos que convivir con ciertas normas y pautas que rigen nuestra conducta. Cuando los niños son impulsivos, egocéntricos, insaciables, inmaduros, sin disciplinas es tarea de los padres conforme pasan los años enseñarle a regular todas esas acciones. ¿CÓMO SE PONEN NORMAS? 

Siendo coherente. No podemos decirle a un niño que no se grita para pedir las cosas cuando nosotros se lo estamos exigiendo a voces. Si intentamos que se habitúe a unos horarios no podemos saltárnoslos a la mínima. Con el paso del tiempo esos horarios pueden cambiar y adaptarse de nuevo.

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Firmeza. Si en un momento determinado al niño se le ha retirado el uso de un juguete hasta mañana, no podemos dárselo de nuevo porque nos intente convencer de sus buenas acciones. Podemos decirle “Entiendo que quieras tu juguete y ya sabes que mañana mamá te lo dará encantada, pero hoy no puede ser porque has hecho….”

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Decirles lo que deben o no hacer pero de una forma positiva e intentando razonar con ellos el motivo por el cual se adoptan unas medidas determinadas. Dependiendo de la edad del niño las explicaciones han de ser más o menos complejas. La explicación que le demos a un niño de 2 años nunca será la misma que a un niño de 8 años.

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Aunque debemos saber decir “no”, no podemos ser tajantes y esperar que un niño se comporte como un adulto. Por ejemplo un niño que arrastra un mantel para conseguir acercar un objeto está aprendiendo una habilidad nueva. Si existe peligro para el niño debemos decirle “no”, pero no podemos esperar que se comporte como un adulto. Él solo está practicando. No debemos coartarle su naturaleza exploratoria



No suponer malas intenciones en un niño y reñirle por ello. Por ejemplo un niño tira incesantemente una pelota que le hemos dado. El niño simplemente practica una habilidad nueva. Si pensamos que nos quiere fastidiar o retar le diremos “no” a algo que es simplemente un juego.

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Dejarles que en la medida de lo posible aprendan de sus errores. No tener un “no” de antemano para todo. Por ejemplo si vemos que el niño es fácil que se ensucie, no coartarle inmediatamente con un “no hagas eso”. Debemos dejar un poco de espacio para

su autonomía y dejar que se termina manchando y experimente la sensación de llevar los pantalones sucios. 

Los límites que les pongamos no deben ser derivados de nuestra comodidad o miedos. No debemos prohibirle a un niño bajar por un tobogán solo porque a nosotros nos da miedo. Si la situación puede ser un poco difícil mejor ayudarle a bajar por él.

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Decir “no” no significa que tengamos que enfadarnos para decir las cosas.

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Hacer algo mal no significa ser malos. Debemos enseñar al niño a que hacer algo mal no significa ser malos. Ha de saber que por encima de todo sus padres le quieren y le están aconsejando y orientando. Por ejemplo no debemos decirle: “eres muy malo con mamá”, sino: “hoy te has portado mal en el supermercado”



No exagerar las consecuencias de las conductas de los niños. Podemos decirle. “te has portado mal en el supermercado y mamá está un poco enfadada”. Si exageramos nuestras emociones el niño pensará que hace cosas gravísimas continuamente que hacen daño a sus familia: “¡cómo has podido comportarte así, con lo que yo te quiero, no me merezco esto de ti!”

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Pensar bien de él y darle la oportunidad para que rectifique lo antes posible. “Yo se que tu no has querido hacer esto, pero no está bien romper el juguete de tu hermana, seguro que quieres ir a darle un beso y pedirle perdón, ¿quieres que lo hagamos?”

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El tono de voz que utilicemos ha de ser firme, pero no autoritario, ni malhumorado, ni despectivo. Podemos decirle “vete a tu habitación ahora mismo”, pero la sensación que debemos ofrecer es de corrección no de desprecio por lo que ha hecho o por como es.

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Dar márgenes para el cumplimiento de normas. A cualquiera de nosotros nos enfadaría si de repente alguien nos dijese que tenemos que dejar de ver una película e irnos a la cama. De ahí que sea adecuado adelantar la norma y avisar de su proximidad: “Dentro de un ratito, cuando la aguja del reloj esté llegando aquí, nos iremos a la cama ¿de acuerdo)”.

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Dejar la norma clara. Si le decimos a un niño “hoy quiero que te portes bien en el supermercado” no sabrá exactamente que se pide de él. Sin embargo si le decimos “cuando vayamos a la tienda quiero que no te sueltes de mi mano y que no corras por los pasillos” es más fácil para él.

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Ayudarle a alcanzar las normas. Si sabemos que vamos a ir al supermercado, darle tareas para que se pueda distraer, no esperar que se comporte como un adulto: “hoy en el supermercado serás mi ayudante ¿Qué te parece? Yo te señalaré donde están las cosas y tu las metes en el carrito. ¡qué divertido, verdad!

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Controlar nuestras propias emociones antes de hablar con el niño, si estamos muy enfadados quizás nos saltemos muchas de las premisas que hemos expuesto en los apartados anteriores.

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Y sobre todo después del “no”, un beso. Le estamos enseñando porque no sabe.

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Si tenemos a un adolescente las explicaciones sobre su conducta han de ser aún mayores. Ha de saber llegar el mismo a las conclusiones sobre lo que ha hecho, por qué lo ha hecho y qué es lo que piensa hacer en el futuro. Nosotros como padres hemos de ir poniendo las tablar para que él llegue a las conclusiones pertinentes.

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Razonar con él con verdadero interés sin adoptar un tono que implique ironía.

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No sermonearle sino ayudarle a pensar

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No compararle con otras personas o ponernos nosotros continuamente de ejemplo: “cuando yo tenía tu edad”. Podemos servirle de ejemplo si no adoptamos una actitud de reproche: “si a mi me hubiese pasado eso me sentiría así y quizás pensase en actuar de este modo, ¿tú que piensas?”

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Poner las normas entre padres e hijos. Ellos han de llegar a la conclusión de lo que es bueno para ellos por sí mismos. No imponer, negociar.

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Dejar que se explique. No desconfiar a priori de lo que va a decir. “A mi tu no me engañas, no te esfuercen en explicarme lo que pasó”

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Los padres también nos equivocamos. Si hemos gritado , hemos sido demasiado firmes, es muy adecuado ir a disculparse y decirle cómo nos sentimos por ello.

LA REGULACIÓN DE LAS EMOCIONES. ENSEÑARLE A SABER MANEJAR SUS EMOCIONES Regularse emocionalmente significa evaluar y modificar las reacciones emocionales, especialmente su intensidad y su mantenimiento en el tiempo, con la finalidad de atender a determinados objetivos. No se trata de eliminar el malestar que nos ocasiona un acontecimiento determinado, sino saber manejar dicha emoción para que no sea tan intensa y duradera y así nos permita manejar adecuadamente nuestros comportamientos. La regulación de las emociones negativas tiene implicaciones importantes para el funcionamiento social de las personas. Pongamos por ejemplo que un compañero de trabajo nos critica un proyecto que no

hemos hecho adecuadamente. En ese momento podemos enfadarnos de una forma muy intensa. Dicha emoción impide que podamos resolver los problemas que tenemos con los demás, simplemente dejaríamos de hablarle. En el caso de saber manejar adecuadamente la emoción que nos produce la crítica y mantener nuestro enfado en un nivel menos intenso, no nos sentiríamos tan desbordados. Hay niños más reactivos que otros y que experimentan más emociones negativas que otros, por ejemplo desde muy pequeños observamos cómo hay niños con una mayor tendencia a experimentar ansiedad o enfado que otros. El hecho de que un niño sea altamente reactivo puede hacer que necesite más la asistencia de sus cuidadores para que le ayuden a saber regularse emocionalmente. Los niños más reactivos emocionalmente tienen estrategias de autorregulación emocional menos eficaces. Su temperamento afecta a la intensidad de la emoción y por consiguiente a la estrategia de autorregulación menos eficiente. Por ejemplo los niños más miedosos tienen reacciones más intensas y recurren a estrategias más pasivas y dependientes. La disponibilidad del adulto para enseñarle estrategias más autonomas y sofisticadas ayuda al niño a controlar más eficazmente su miedo. Por ejemplo, un niño puede ser más miedoso que otro y llama a su madre cada noche para que la presencia de su madre le calme. Su madre puede acude a consolarle pero ha de enseñarle estrategias para que el niño sepa manejar su miedo (por ejemplo enseñarle a distraerse con sus juguetes o distrayendo su atención), puesto que de no ser así, el niño dependerá (usará estrategias dependientes como esperar que su madre le atienda física o verbalmente) para calmarse. Es importante tener en cuenta el temperamento del niño para ajustar como padres las estrategias de enseñar la regulación de las emociones. Cuando las madres participan activamente enseñando al niño el manejo de sus emociones, estos aprendes estrategias de autorregulación emocional más sofisticadas. La inducción parental en edades posteriores, incluso en la adolescencia aumenta en el niño su sensación de competencia y el rendimiento académico. El uso de estrategias autónomas se asocia con una menor intensidad del malestar en niños. No se trata, y esto es muy importante, de suprimir las emociones negativas del niño, sino ser capaz de ajustar y alterar de forma flexible su estado emocional.

Los dos primeros años de vida suponen un punto clave para el aprendizaje y el paso de unas estrategias más rudimentarias de control emocional a unas más autónomas fruto de desarrollo de mecanismos cognitivos, atencionales y lingüísticos necesarios para la capacidad de regulación emocional. El niño, gracias a la ayuda de su madre, puede aprender a utilizar estrategias más activas en presencia o en ausencia de esta. Son los padres los que han de adaptarse a las respuestas emocionales del niño, sean estas muchas o pocas, para poner en marcha estrategias adecuadas para enseñarle a regularse emocionalmente. Un niño que no aprende a regularse emocionalmente de una forma adecuada, con el paso de los años irá aprendiendo de una forma disfuncional. LA INFLUENCIA DE LA TELEVISIÓN, LOS VIDEOJUEGOS E INTERNET La aparición cada vez mayor en nuestros hogares de nuevas tecnologías como Internet, junto a las ya existentes como la televisión y los videojuegos ponen a los padres en una posición cada vez más difícil a la hora de saber cómo administrar dichos recursos ante los hijos. Lo que está claro es que por muy avanzada que esté la tecnología no se puede dejar el proceso de aprendizaje en manos de ella, no al menos de forma única. Los padres son los agentes responsables de la educación de los hijos, desde su socialización, regulación emocional, participación en tareas escolares, y por supuesto supervisión de programas televisivos, tipos de videojuegos que sus hijos manejan y materia que obtiene vía web, así como uso del chat que sus hijos hacen. No se trata de impedir a los niños el acceso a las tecnologías, puesto que Internet supone hoy en día el mayor acceso a la información nunca visto, el teléfono móvil la más rápida forma de comunicación a la que nunca hemos asistido. Sin embargo el uso inadecuado de todo ello está incidiendo junto a otros factores en los siguientes aspectos: 

Imitación de comportamientos inadecuados. El niño puede observar muchas situaciones sociales a través de la televisión. Entre otras las conductas violentas como medio para resolver los conflictos de las que hablamos más abajo.

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Aprendizaje de una perspectiva irreal de la sexualidad desprovista de la afectividad.

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Aprendizaje de formas de relacionarse con los demás, donde las conductas prosociales, de cooperación pasan a un segundo plano

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Observación de ciertos valores

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Los niños aprenden a valorar y necesitar cierta estimulación que otras actividades no les proporcionan como un paseo por el campo

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En el sistema emocional, el niño aprende la forma en la que los seres humanos se relacionan unos con otros y el manejo de las emociones

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Observación de ciertos comportamientos como normales como el uso del alcohol o los porros

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Exaltación de ciertas características personales como la belleza y la erótica

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Actitudes machistas. Aprendizaje de estereotipos femeninos y masculinos.

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Hábitos, por ejemplo de higiene, salud, alimenticios, deportivos,…

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ADICCIONES

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Reducción del tiempo para otras actividades como relaciones familiares, sociales en general, de estudio, juegos en grupo, lectura

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Trastornos del sueño,

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Ansiedad, puesto que por ejemplo en el caso de los videojuegos la estimulación por conseguir un nuevo avance en el juego produce el deseo de seguir intentándolo a pesar del tiempo que conlleve y de una forma inmediata, lo que hace que se experimente ansiedad al dejar de hacerlo.

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Efectos negativos sobre la salud física como aumento de la tensión arterial, tensión ocular, cambios circulatorios

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problemas en las relaciones sociales al no permitir que el niño ponga en práctica un aprendizaje normal de las habilidades sociales necesarias

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Sedentarismo

Desde la literatura científica existe un amplio consenso acerca de que la exposición a la violencia televisiva incrementa la agresividad física exhibida por niños y adolescentes. En la a aparición de conductas violentas inciden factores psicológicos, familiares, sociales y culturales, que en conjunto someten al niño a cierta vulnerabilidad para la comisión de actos violentos. No se trata de una relación causa-efecto, esto es, el hecho de observar en la televisión o participar del uso de videojuegos violentos explica únicamente la tendencia a ser violento. Son un conjunto de factores los que inciden en ello. Pero sin duda la televisión basura y agresiva, los videojuegos violentos contribuyen a una sociedad llena de violencia. Los mecanismos psicológicos a través de los cuales la observación de la violencia televisada puede llegar a facilitar conducta agresiva implica que los niños aprenden que determinados tipos de agresión están más justificados o son más aceptados bajo determinadas circunstancias. La observación de la violencia incrementa por tanto el nivel de tolerancia, enseñando a los niños que la observan a elevar el nivel de la conducta agresiva “aceptable”.

Los niños no están preparados cognitivamente para poder ser críticos y analizar todo aquello que se les presenta en la televisión, de esta forma al observar con tanta asiduidad imágenes violentas pueden habituarse a tales formas de resolver conflictos y pensar que es una manera lícita de solucionar problemas. Los padres son responsables de hacer una selección de aquello que llega a sus hijos, y de participar activamente en la interpretación que los niños están haciendo de lo que ven y oyen. Pero además la televisión está impidiendo al niño relacionarse más con sus amigos, hermanos y padres, adquirir hábitos de lectura, desarrollar una afición, hacer deporte, … La agresividad a los 4 años es algo normal, pero si con 8 años el niño sigue manteniendo conductas hostiles debemos pensar en un problema clínico. ¿QUÉ PODEMOS HACER? 

Controlar la cantidad de tiempo que pasan los niños frente a la Tv, internet, videojuegos. Fijar horarios de encendido y apagado de la tv, ordenador, consola, horas en las que no se debe utilizar el teléfono

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Supervisar el tipo de información que reciben por estos medios, por ejemplo saber qué programas de tv van a ver, qué páginas web visitan, colocar adecuados filtros en el ordenador para que un niño no pueda acceder a páginas de contenido sexual.

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Escoger junto al niño los programas más adecuados para su edad.

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Ayudarle a interpretar adecuadamente la información que recibe. Ver con él la tv, navegar por Internet para enseñarle a saber diferenciar entre aquellas páginas web que ofrecen calidad de aquellas que no lo hacen. Internet ofrece mucha información y buena pero hay que saber encontrarle.

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Enseñarle a que interprete adecuadamente la publicidad y su intención persuasiva

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No usar las tecnologías para que el niño esté distraído, sino como un medio más al alcance para su formación.

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Fomentar la capacidad crítica con respecto a la información que le llega. El niño tenderá a pensar que aquello que se ofrece a través de una pantalla ha de ser bueno.

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Del mismo modo enseñarles a diferenciar entre realidad y fantasía

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Fomentar en ellos con el paso del tiempo la capacidad para que decidan responsablemente cuánto tiempo van a dedicar a tv, videojuegos. Han de aprender a autorregularse ellos mismos y no solamente responder a los castigos de sus padres.

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Explicarle a los niños las ventajas e inconvenientes de los chat. Explicarles que los chat sirven como un medio más para comunicarse con sus amigos pero que no pueden

suplantar las relaciones sociales. Los chat resultan atractivos dado el carácter de anonimato que ciertos chats ofrecen a las personas una forma ficticia de comunicarse puesto que una persona ofrece una imagen que no siempre coincide con la realidad que es recibida por otra persona que “construye” también imaginariamente al otro. Las relaciones son cara a cara y por ello dan lugar a una desinhibición que no ocurriría en las conversaciones cotidianas. Además los chat se ofrece como una historia entre personas inconclusa, es decir, mientras una película tiene un principio y un final, una relación personal con alguien a través de un chat no ofrece 

Por las cuestiones citadas anteriormente es posible en ciertas personas que se produzca cierta dependencia de los chat . Además el chat puede dar a las personas cierta sensación de pertenencia a un grupo y por tanto de seguridad que no obtienen en la vida real. Como también ofrece la sensación de intimidad y conexión social acelerada, intimidad que no se obtienen en la vida real de una forma tan rápida. Todo ello puede sentirlo la persona como un deseo de conexión diaria

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Las personas más vulnerables a la influencia de Internet son aquellas que con déficit de personalidad como importante introversión, baja autoestima, déficit en las relaciones interpersonales.

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No permitir y asegurarse de que los niños entienden los motivos por los que no han de tener citas con personas que han conocido en la red

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Enseñar a los niños a proteger sus datos personales sobre el colegio al que asisten, dónde viven, nombre y apellidos, direcciones de correo electrónico.

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Conocer con respecto a los videojuegos aquellos que existen en el mercado que puedan ser educativos. Jugar con él cuando sea posible y fomentar los juegos que impliquen la participación de un equipo.

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No permitirles el uso de videojuegos violentos, sexistas, que no fomenten la solidaridad. Existen juegos que fomentan los deportes, las aventuras, el conocimiento del medio, de los valores éticos y morales. Estos juegos por lo general no producen ansiedad puesto que no están constituidos por un sinfín de pantallas que producen mucha estimulación en el niño y el deseo de avanzar una y otra vez

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Los teléfonos móviles no tiene ninguna utilidad en el mundo infantil. Un niño pequeño ha de estar supervisado por sus padres o personas de confianza que siempre saben dónde está. La finalidad del teléfono no olvidemos que es la comunicación no un método de control y supervisión. A los niños y adolescentes se les ha de inculcar el respeto a las normas parentales y la responsabilidad. Con el paso de los años los niños han de aprender a controlar su propia conducta, no estar continuamente externamente controlados y utilizar el teléfono para ello.

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Enseñar a los adolescentes un uso adecuado del teléfono con una supervisión del tiempo y del dinero que invierten en él.

LAS RABIETAS

Las rabietas son típicas hasta los 6 o 7 años puesto que el niño no ha aprendido aún a regular sus propias emociones, el niño es muy inestable y sensible ante todo lo que le rodea. A los 7 años ya se exalta menos ante los acontecimientos puesto que su capacidad para “controlar” sus emociones es mayor y sabe utilizar estrategias como la distracción. Imaginemos un hombre adulto ilusionado con sus vacaciones de verano, una vez en el aeropuerto encuentra su vuelo cancelado. Cualquiera de nosotros sentiría numerosas emociones como rabia, tristeza, desilusión. Tras el impacto del momento, empezaríamos a aplicar distintas estrategias que nos facilitarían regular nuestras emociones, por ejemplo: pensaríamos “bueno, esto es un verdadero fastidio, perderé algún día de vacaciones pero al menos iré”, “no es justo quedarme sin lo previsto pero me podré adaptar”, “qué le vamos a hacer”, “voy a salir un poco de la terminal para relajarme”, “llamará a mi amigo para contarle lo que me pasó”. Nuestro enfado se mantendría pero se habrá reducido en intensidad. Ahora imaginemos que no disponemos de ninguna estrategia para regular todas las emociones que nos produce la cancelación del vuelo. Lloraríamos desesperadamente, gritaríamos, nos pelearíamos. Nuestras emociones estarían muy alteradas. Tendríamos una rabieta.

Cuando un niño tiene una rabieta simplemente no sabe regular la intensidad de sus emociones. Cuando tiene una rabieta no está sabiendo cómo controlar su estado emocional y son los adultos quienes han de poder enseñarle. Es importante enseñar al niño a regularse emocionalmente con una adecuada participación del adulto. La intensidad de determinadas emociones y su posterior regulación depende de los procesos de intercambios afectivos dentro de la familia. Cada situación es muy diferente a otra y cada niño diferente a otro, por eso cada caso es especial, pero en líneas generales estas son algunas medidas: 

No pensar que el niño tiene malas intenciones con sus rabietas, no desea estropearnos la tarde, o dar la nota en el supermercado. Cuando un niño expresa un sentimiento de una forma desproporcionada no ha planificado hacerlo. Simplemente no sabe hacerlo mejor.

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Prestar atención a la conducta de su hijo. Esto no quiere decir que se ha de hacer lo que el niño quiera. Si la rabieta es pequeña podemos intentar ayudarle a regularse emocionalmente averiguando cómo se siente y ayudándole a superar la emoción por ejemplo razonando con él a su nivel o ayudándole a distraerse. En caso de rabietas muy fuertes podemos utilizar un “basta” y asirle fuertemente de su mano. Después ya podemos ayudarle a manejar su emoción.

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Si utilizamos alguna estrategia del tipo extinción, es decir, no prestar atención a una conducta de berrinche hasta que el niño comience a tranquilizarse, hemos de decirle claramente previamente: “si gritas mamá no va a hablar contigo, cuando dejes de hacerlo puedes venir”. Razonar posteriormente con el niño lo ocurrido averiguando su emoción y ayudándole con su manejo.

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Ayudarle a regular sus emociones no significa que las deba ocultar diciéndole: “los niños mayores no lloran”, “eres un bebé como tu hermanos”. El niño no aprenderá de sus emociones sino que aprenderá a ocultarlas.

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NUNCA utilizar insultos, tacos o enfados. Es como si nos enfadásemos con un adulto por el hecho de no saber conducir.

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Utiliza un tono de voz suave, no alterado facilitará que el niño se tranquilice. No alterarnos. Para poder enseñar un adecuado control no podemos estar los adultos “descontrolados”.

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Ser firme en la negativa que ha podido propiciar la rabieta. Quizás ha sido nuestro “no” lo que a ocasionado su malestar. No ceder ante la rabieta. Mantenerse firmes pero ayudarle a comprender el por qué de nuestra negativa.

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Utilizar un lenguaje sencillo y claro para poder razonar con el niño, no utilizar un discurso que no esté adaptado a su edad.

Cuando los padres ofrecen estrategias a sus hijos para que puedan hacer frente a sus emociones y controlarlas, los niños terminarán regulándose emocionalmente por sí mismos de forma adecuada. Ser afectuoso con los hijos no significa mantener un estilo educativo permisivo, ni por el contrario un estilo educativo autoritario, sino un estilo llamado democrático donde se mantiene la firmeza los límites pero estos son razonados con sus hijos. Establecen normas que mantienen ambos padres de forma coherente. Se mantienen unas normas familiares firmes y se les enseña disciplina. Las técnicas que utilizan estos padres a la hora de hacer valer su disciplina están basadas en el razonamiento y la explicación de la conducta indeseable infantil. Teniendo en cuenta que los niños imitan lo que hacen los adultos y sobremanera sus padres, los adultos pueden propiciar en el niño las acciones que quieran que estos aprendan. Por ejemplo, simular situaciones en las que el adulto promueva una respuesta emocional como un enfado y su hijo le observe como se calma y vuelve a su estado normal. Todo ello con ejemplos que el niño pueda entender y a su nivel. Si somos capaces de propiciar espacios para hablar entre padres e hijos, donde estos se sientan atendidos y escuchados independientemente de que consigan lo que desean o no sea así, el niño se sentirá escuchado y atendido. En definitiva SE SENTIRÁ QUERIDO. El niño sabrá que haga lo que haga sus padres le quieren y le escuchan. De esta forma veremos como las rabietas desaparecen para dar lugar a una expresión abierta y sincera de las emociones entre padres e hijos. Ir al inicio LOS MIEDOS EN LOS NIÑOS Los miedos son muy comunes durante la infancia y la adolescencia. La mayoría de los miedos suelen ser transitorios, de intensidad leve y específicos de una edad. Suelen tener una finalidad adaptativa, descienden con la edad y son más frecuentes en las niñas.

Pero estos son muy intensos pueden llegar a interferir en la vida del niño y agravarse en la adolescencia. Los miedos además de interferir en el desarrollo del niño y adolescente pueden permanecer en la vida adulta y son un factor de riesgo para experimentar otros trastornos de ansiedad y, diferentes alteraciones psicopatológicas en la vida adulta. Conviene por tanto diferencia los miedos “normales” propios de la infancia, que remiten espontáneamente con el paso del tiempo, de los miedos “patológicos” o fobias que requieren tratamiento. Estas son algunas de las claves para pensar que el miedo de nuestro hijo no es normal. 1. Que el miedo sea desproporcionado a la situación. Por ejemplo es normal que sentir cierta ansiedad ante un examen, pero si el niño se queda en blanco ante un examen su miedo es excesivo. Por ejemplo, es normal sentir miedo ante una situación nueva como empezar a ir al colegio, pero si el niño no puede dormir, vomita o llora los domingos pensando en el lunes, el miedo es desproporcionado. 2. Que esa elevada intensidad del miedo interfiera en la vida normal del niño. Por ejemplo el niño sufre enormemente cuando ha de quedarse a dormir en casa de lo abuelos y se ha de separar de sus padres. O el niño no soporta la separación que supone la escuela. 3. El niño evita a toda costa las situaciones que le producen ansiedad. Por ejemplo cuando sentimos que es imposible convencer a un niño para que se quede a dormir con un amiguito. 4. El miedo no corresponde a la edad o estadio evolutivo del niño. 5. El miedo persiste en el tiempo. EVOLUCIÓN DE LOS MIEDOS SEGÚN LA EDAD Edad

Miedos

De 0 a 2 años

Pérdida brusca de la base de sustentación, ruidos fuertes, extraños, separación de los padres, heridas, animales, oscuridad

De 3 a 5 años

Disminuyen: pérdida de soporte, extraños Se mantienen: ruidos fuertes, separación, animales, oscuridad Aumentan: daños físicos, personas disfrazadas

De 6 a 8 años

Disminuyen: ruidos fuertes, personas disfrazadas Se mantienen: separación, animales, oscuridad, daño físico

Aumentan: seres imaginarios (brujas, fantasmas, extraterrestres,…), tormentas, soledad, escuela.

De 9 a 12 años

Disminuyen: separación, oscuridad, seres imaginarios, soledad Se mantienen: animales, daño físico, tormentas Aumentan: escuela (exámenes, suspensos), aspecto físico, relaciones sociales, muerte.

De 13 a 18 años

Disminuyen: tormentas Se mantienen: animales, daño físico Aumentan: escuela, aspecto físico, relaciones sociales, muerte

PAÑALES Y CONTROL DE ESFÍNTERES La adquisición del control voluntario de la micción es un fenómeno complejo que requiere la maduración del Sistema Nervioso Central. La continencia urinaria comprende una serie de habilidades adquiridas secuencialmente: 

Conciencia de la necesidad de orinar

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Inicio voluntario de la micción y retraso de la misma

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Inhibición de la micción automática durante el sueño. Un niño podrá poner a voluntad de controlar el acto de micción de la orina, o de defecación de heces, cuando su organismo puede hacerlo; es decir, cuando ha madurado. Si su sistema no está preparado para hacer algo, por mucho que queramos que el niño las realice no podrá. Pero, si su organismo está preparado para controlar a voluntad, se debe someter a un aprendizaje del control de esfínteres que le llevará a la obtención de unos hábitos. Se trata de que el niño aprenda a controlar a voluntad a abrir o cerrar una serie de músculos. El hecho de iniciar el aprendizaje del control de esfínteres es una “presión” necesaria que el niño recibe de su entorno.

Controlar esfínteres no es solo una cuestión orgánica, que se acabará logrando en un momento u otro. Controlar esfínteres tiene unas consecuencias psicológicas, es un aprendizaje importantísimo para el niño y no debiéramos restarle importancia. El autocontrol tiene que ver con inhibir acciones y el control de esfínteres hace madurar al niño en este sentido. Aprender a controlar los esfínteres es una cuestión de gran envergadura dentro del aprendizaje. Es una gran conquista mental. Además al favorecer la maduración del sistema nervioso el niño estará más maduro para aprender otras cosas incluso de tipo cognitivo.

Aprender a hacer pis, como aprender a leer, aportan madurez al cerebro. Desde luego: ¡NUNCA hay que obligar al niño a hacer algo que no puede! Y aunque es verdad que la máxima seguridad de maduración la encontramos a los dos años, muchos niños pueden controlar el pis y la caca después de los doce meses. No existe una edad a la que quitar el pañal, debemos tener en cuenta la madurez del niño. No es tanto una cuestión de edad como de madurez. El sistema nervioso debe estar maduro para que el pañal sea quitado pero si actuamos convenientemente en el tiempo, lo que hacemos es estimular las funciones cerebrales, por lo que el niño ejercitará más y mejor su sistema nervioso. Entre los 12 y los 18 meses, el niño comienza a tomar conciencia de su necesidad de orinar al reconocer las señales de distensión y de llenado procedentes de su vejiga. Este avance se produce como consecuencia de la maduración del sistema nervioso. En este momento puede ser que el niño empiece a hacer alusiones al pis, por ejemplo, adopta ciertas posturas como las piernas en tijera, pone caras, gestos, muecas, muestra molestas ante el pañal y el pis o la caca que hay en él, se le quita el pañal y lo tiene seco (en la siesta), indica necesidad de ir al baño con ademanes o muecas. A los 3 años la mayoría de los niños ya han aprendido a contraer los músculos pélvicos, son capaces de inhibir el vaciado y retener la orina durante cierto tiempo cuando su vejiga está llena, y de iniciar voluntariamente la micción. En esta etapa la capacidad de la vejiga aumenta progresivamente. El control inhibitorio diurno se transfiere a las horas de sueño. Los centros corticales detectan las contracciones del detrusor e inhiben la relajación del esfínter. La menor producción de orina durante la noche y el hecho de que la vejiga pueda almacenar una mayor cantidad de orina sin que se produzca las contracciones de micción hace posible el control nocturno del pis. Si la presión besical excede los niveles de ajuste del músculo detrusor, las sensaciones de llenado despertarán al niño antes de que se dispare el reflejo de micción. Hasta que todas estas capacidades se estabilicen lo más frecuente es que ocurran varios “accidentes” y el niño se haga pis. Consecuencias de hacerse pis: 

Recibir regañinas de sus padres lo que hace que el niño experimente más ansiedad y sea más difícil el control voluntario.

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Darse cuenta de que el resto de los niños ya no llevan pañal o no se hacen pis por las noches. Esto hace que se sienta diferente e inseguro y creará una imagen negativa de sí mismo.

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Restricción de actividades como ir a una guardería donde no está permitido que un niño no controle esfínteres, ir a dormir a casa de un amigo o familiar, ir a una excursión.

Todas estás consecuencias se unen a la tensión que genera en los padres y el control del pis se convierte en un problema familiar que puede dar lugar a un empeoramiento de las relaciones familiares, reducción de contactos positivos entre padres e hijo, baja autoestima, aislamiento, y aparición de otras conductas no deseadas: falta de interés en el colegio, timidez, problemas para relacionarse con los demás niños, falta de autonomía en otros aspectos e la vida del niño como el aseo personal, problemas con las comidas, etc. Ayudar al niño a resolver el problema del control del pis mejorará la imagen que tiene de sí mismo y esto le beneficiará en el resto de las áreas. El control vesical e intestinal suele seguir la siguiente secuencia: 1. Control de heces nocturno 2. Control de heces diurno 3. Control de la orina diurno 4. Control de la orina nocturno FACTORES DE ENTRENAMIENTO Estos son algunos de los factores a tener en cuenta. Cada niño es diferente y las causas de la ausencia del control de esfínteres pueden ser varias. Estas solo son algunas recomendaciones generales para enfrentarse al problema. Un psicólogo podrá evaluar convenientemente cada caso particular y encontrar la causa o causas que lo está provocando así como orientar adecuadamente. 

No precipitar el momento del control. El niño empieza avisando de que se ha hecho algo después de haberlo hecho, le siguiente paso es observar cómo avisa mientras se lo hace encima. Este puede ser buen momento para comenzar a pensar que el niño empieza a estar preparado.

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Otros signos de su preparación es observar cómo se levanta seco de la siesta o tras la noche. El niño protesta o se tira del pañal puesto que no le gusta estar mojado. Observamos como hace muecas o pone las piernas en tijera

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Procurar que el niño se siente en el orinal a ser posible a las mismas horas. En el caso del control de la caca es adecuado que esas horas sean detrás de las comidas puesto que los movimientos peristálticos del intestino se ven favorecidos.

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Presentarle su orinal para que sepa que es lo que se espera de él y dónde ha de hacerlo. No obligarle a que se siente. Podemos acostumbrarlo a sentarse incluso estando el niño vestido. O que siente a alguno de sus muñecos

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Si no hace nada se le anima a levantarse de él y se sentará más tarde cada hora u hora y media. Animarle a ir al baño decididamente, por ejemplo “vamos a ir al baño a ver si sale algo”, no hacerlo mediante una pregunta ¿te apetece ir al baño? Es difícil que el niño nos diga que sí puesto que seguro interrumpimos alguno de sus juegos y eso no le va a gustar

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Si antes de ese tiempo le vemos signos como poner caras lo animamos a ir inmediatamente

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Aunque no llegue a tiempo al orinal o el baño le felicitaremos igual animándole a la siguiente ocasión como nueva oportunidad para conseguirlo

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Avisar al niño que vamos a quitarle el pañal y animarle diciéndole que es capaz de hacerlo

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El clima de entrenamiento ha de ser relajado y agradable (palabras amistosas y afectivas, premiar los logros con alabanzas)

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No utilizar castigos o burlas para “presionar”. Utilizar el elogio ante progresos concretos como pedir pis, sentarse en el orinal, …)

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Utilizar juegos para empezar a trabajar el control del pis, por ejemplo sentar a las muñecas a hacer pis, contar cuentos sobre dicha temática,…

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Cuando el niño muestre habilidades como bajarse los pantalones, sentarse en el orinal, ir solo al baño, dejarle que lo haga solo y elogiar con entusiasmo sus logros.

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No etiquetar al niño diciéndole “eres un bebé”. Las regañinas y los castigos no son eficaces y el niño experimentará ansiedad, inseguridad y pesimismo acerca de la solución.



Cuando comencemos a plantearnos que el niño deje de usar el pañal, debemos prescindir de él definitivamente aunque se produzcan escapes. Con los pañales el niño se confía y no recurre a estrategias como pedir pis o correr al baño. El mismo consejo para la noche. Si el niño se acostumbra a tener pañales o toallas el niño no se esfuerza y se “da permiso” para hacerse el pis. Además se acostumbra a la humedad de los pañales y lo percibe como algo normal en vez de algo molesto.

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No restringir lo líquidos a los niños. Este procedimiento no da resultado y al contrario la vejiga no se habitúa a soportar cantidades de orina normales.

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Una vez conseguido el control diurno del pis pasaremos inmediatamente al control nocturno. Los primeros días podemos levantar al niño al baño cuando los papás se vayan a acostar.

¿CUANDO SE CONVIERTE EN PROBLEMA? Se llama ENURESIS a la emisión repetida de orina durante el día o la noche en la cama o en los vestidos. En la mayoría de los casos suele ser involuntario, pero en ocasiones es intencionado.

Para establecer un diagnóstico de enuresis la emisión de orina debe ocurrir por lo menos dos veces por semana durante un mínimo de tres meses, o bien debe provocar malestar significativo (social, académico o de otras áreas del niño). El niño debe haber alcanzado una edad en la que es esperable la continencia y que está establecida en los 5 años. La Enuresis puede ser solo nocturna o solo diurna, o ambas. A los 5 años de edad la prevalencia de enuresis es del 7% en niños y del 3% en niñas. Aunque la edad para diagnosticar un problema de Enuresis está establecida a los 5 años, sobre los 3 – 4 años el niño es habitual que consiga el control del pis y la caca. Aunque el niño no haya alcanzado los 5 años puede experimentar consecuencias importantes derivadas de no controlar sus esfínteres. La importancia de este problema dependerá de si el niño tiene más o menos edad (no es lo mismo que un niño de 2 años se le escape el pis a que lo haga un niño de 4 años), si ocurre todas las noches o solo alguna, si ocurre desde siempre o tras el nacimiento de un hermano. En cualquier caso el no controlar los esfínteres puede tener consecuencias importantes en la vida del niño y vale la pena tratar de resolverlas. CAUSAS No hay una sola causa que explique todos los casos de enuresis infantil. Para encontrarla debemos recurrir a explicaciones biológicas (de transmisión genética, capacidad vesical, disfunción vesical, hormona antidiurética, problemas renales, lesiones en la médula espinal que se acompañan de otros síntomas bien evidentes) y causas psicosociales. Entre estas últimas están: 

Experiencias de aprendizaje inadecuadas, por un aprendizaje demasiado acelerado o demasiado laxo. Exigir demasiado pronto antes de que el niño esté preparado el control de esfínteres hace que el niño asocie todo lo que tiene que ver con los esfínteres a algo desagradable que trate de evitar y le genere ansiedad. Los padres reaccionan presionando más al niño que puede producir en él ansiedad que retrase el control de la micción e incluso estreñimientos.

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Utilizar método como el castigo, la burla para querer ejercer control sobre los niños: “No te da vergüenza mojar la cama a tu edad. ¡Mira a tus amigos como ya no se hacen pis”

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Los pequeños pasos que el niño van dando no se tienen en consideración puesto que se considera que es lo normal que ha de ir consiguiendo.

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A veces la falta de control de esfínteres se dan junto con una serie general de falta de autonomía. Son niños a los que sus padres aún les asean, les visten, les dan de comer, les dictan todas y cada una de las cosas que tienen que hacer.



En otros casos las familias se “despreocupan” del problema puesto que es el tiempo el que terminará por hacer que el niño deje de hacerse pis sin tener en consideración las consecuencias que el niño experimenta en su día a sí, o bien consideran que es un problema hereditario y que no se puede hacer nada por cambiarlo. Piensan en general que “con el tiempo se les pasará”.

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Estrés psicosocial del niño como el nacimiento de un hermano, ser hospitalizado, una separación de los progenitores, el fallecimiento de un familiar,…

Psicología Jurídica

La Psicología Jurídica en España es un campo relativamente reciente que en la actualidad se revela como un elemento de contribución indispensable al mundo del Derecho. Un psicólogo forense se define como un experto que actúa basándose en los conocimientos técnicos específicos, éticos y deontológicos, como asesor en el marco de la toma de decisiones legales a demanda de las instancias judiciales. Su función es la de equilibrar los intereses de un individuo frente a otro o frente a un grupo. La labor pericial es sumamente importante puesto que supone una prueba con un peso decisivo a la hora de dictarse una resolución. Conscientes de la necesidad de llevar a cabo una práctica eficaz que cumpla con los principios de la deontología para el mejor aprovechamiento de los conocimientos técnicos en el ámbito de la psicología, ponemos a su disposición nuestro servicio de elaboración y defensa de peritajes psicológicos y psicosociales en los diferentes campos del Derecho. LA PSICOLOGÍA EN EL DERECHO DE FAMILIA 

Guarda y Custodia de los menores (capacidad de los cónyuges).

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Establecer Régimen de visitas y seguimiento del mismo.

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Peritajes sobre dispensa de edad para contraer matrimonio.

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Peritajes sobre las causas de nulidad civil del matrimonio.

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Peritajes sobre privación de patria potestad.

Los informes periciales en el contexto judicial de separación y divorcio tienen como finalidad la redacción de un dictamen sobre cuál será la mejor situación relacional teniendo como principio

rector el bienestar del niño. Esta respuesta técnica en forma de informe pericial no determina mecánicamente la decisión judicial pero será un elemento importante en la resolución Otras áreas de asesoramiento:

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Ayudar a la pareja a divorciarse mejor para el mayor bienestar de sus hijos. El objetivo es promover la toma de conciencia por los progenitores sobre la continuidad de la coparentalidad a pesar de la ruptura de pareja. Coparentalidad durante todo el proceso de crisis y ruptura, así como una vez reorganizada la familia. Se trata cumplir por parte de todos dos derechos del niño fundamentales: 1. Todo niño tiene derecho a tener, en más amplio sentido de la palabra, padre y madre. 2. Todo hombre y toda mujer tiene el derecho de ser efectivamente el padre o la madre de sus hijos

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Intervención con niños de padres separados La separación siempre es un proceso doloroso para los adultos y dramático para los hijos. Estudios actuales encuentran que los síntomas que sufren los hijos se deben más a la discordia familiar postdivorcio que al divorcio en sí mismo.

LA PSICOLOGÍA EN EL DERECHO CIVIL 

Incapacitaciones legales.

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Internamientos psiquiátricos voluntarios e involuntarios.

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Capacidad testamentaria e impugnación de testamentos.

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Valoración de secuelas psicológicas

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Secuelas psicológicas en accidentes de trabajo



Intervención en procesos de tutela

LA PSICOLOGÍA EN EL DERECHO PENAL 

Periciales psicológicas de la prodigalidad, juego y ludopatía.



Valoración de las secuelas psíquicas de las víctimas.

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Valoración de la imputabilidad.



Trastornos psicopatológicos.

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Toxicomanías.

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Agresiones sexuales.

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Personalidad criminal.

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Daño moral - secuelas psicológicas.

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Situaciones de maltrato.

Otras áreas de asesoramiento 

Asesoramiento y tratamiento psicológico de víctima y agresor de maltrato doméstico.

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Asesoramiento y tratamiento de secuelas psíquicas en las víctimas. Tratamiento de estrés postraumático.

LA PSICOLOGÍA EN EL DERECHO LABORAL 

Secuelas psíquicas en accidentes laborales.

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Psicopatologías laborales (estrés, burnout.

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Situaciones de acoso (mobbing).

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Incapacidad laboral de naturaleza psíquica

La lesiones psíquicas (fruto del estrés, burnout o mobbing) como Daños derivados del trabajo podría prosperar siempre que exista una relación causa efecto entre conducta infractora y dicha lesión. La psicología en este campo aporta los conocimientos científicos necesarios para averiguar si existiese tal relación. Otras áreas de asesoramiento laboral >



Asesoramiento durante las fases del mobbing para poder ser reconocido como tal en cuanto se produce y tratamiento de víctimas de mobbing.

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Asesoramiento en procesos de estrés y burnout en torno a las medidas individuales que se pueden adoptar.