Proyecto de Tesis Obesidad

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TUMBES FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA ACADÉMICA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

Promoción de la salud nutricional en la obesidad en los estudiantes de la institución Educativa N° 013 Leonardo Rodríguez Arellano Tumbes 2016

AUTORES Lope Arica, María de Fátima Valladares Nole, Hingri Fabiany

ASESOR Dr. Mejía Benavides, Aníbal

Peru – 2016

Dedicatoria

El presente trabajo va dedicado a Dios por permitirnos gozar del don de la vida y a nuestros padres

por

ser

nuestras vidas.

la

guía

en

Agradecimiento

Agradecemos a Dios y a nuestros padres por el apoyo incondicional que nos brindan en nuestra carrera profesional.

ÍNDICE

INTRODUCCION Planteamiento del problema Antecedentes Justificación Objetivo general Objetivos específicos

MARCO TEÓRICO Definición de salud Estilos de vida Salud publica Definición de Nutricion Equilibrio nutricional Definición de obesidad Tipos de obesidad Clasificación de la obesidad Datos antropométricos usuales como índices de obesidad Índice de masa corporal Diagnóstico de obesidad en el niño Consecuencias de la obesidad Cambios clínicos y complicaciones de la obesidad Aspectos clínicos relevantes en el tratamiento del niño obeso Enfoque terapéutico del niño con obesidad Implementación de un programa adecuado de atención del niño obeso

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La prevalencia de obesidad infantil está aumentando de manera alarmante tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo. En la población infantil, la obesidad constituye la enfermedad nutricional más importante. (1) Es Importante considerar que sin antecedentes de obesidad en los padres, un niño obeso de entre 1 y 2 años de edad presenta 1.3% de probabilidad de ser obeso en la edad adulta, mientras que los niños identificados con obesidad entre los 15 y 17 años tienen una probabilidad de 17.5% de ser obesos al llegar a la edad adulta.(2) Según la OMS, la obesidad infantil es uno de los problemas de salud pública más graves del siglo XXI. El problema es mundial y está afectando progresivamente a muchos países de bajos y medianos ingresos, sobre todo en el medio urbano. La prevalencia ha aumentado a un ritmo alarmante. Se calcula que en 2010 hay 42 millones de niños con sobrepeso en todo el mundo, de los que cerca de 35 millones viven en países en desarrollo. Convirtiéndose la obesidad en una epidemia global. Asi mismo se ha designado a esta enfermedad como uno de los principales problemas de salud mundial no reconocidos. Se ha estimado que cerca del 7 % de la población mundial presenta un exceso de peso. En México la frecuencia de la obesidad oscila entre 21 y 60 %Para los profesionales de la salud mental es importante que la familia se encuentre involucrada en el tratamiento de la obesidad.(2) Como todos los organismos de salud del mundo reconocen, esta epidemia de sobrepeso tiene su origen en los modernos y malos comportamientos alimenticios, en los que prevalecen cantidad y no calidad, el abuso del azúcar y grasa saturada, entre otros componentes de los alimentos procesados. (3) En el Perú, los menores comprendidos entre los 5 a 9 años (etapa denominada de “crecimiento estable”), que ya tienen en la escuela otro ámbito de socialización y de asimilación de nuevos patrones de comportamientos nutricionales, marcan el inicio de una cadena de vulnerabilidad frente a la oferta

alimentaria no nutricional. Los datos del módulo nutricional de la Encuesta Nacional de Hogares (2008) señalan que el sobrepeso comprendía a un 7.8% según la referencia NCHS. Entre los adolescentes de 10 a 19 años (etapa en que se manifiestan procesos que influyen en el tamaño, forma y composición del organismo) el sobrepeso y la obesidad era del 13.5% en hombres y del 15% en mujeres (ENAHO 2008).

ANTECEDENTES INTERNACIONALES Flórez Espitia M.(6) Prevalencia de sobrepeso y obesidad por índice de masa corporal, porcentaje de masa grasa y circunferencia de cintura en niños escolares de un colegio militar en Bogotá D.C. Colombia. Pontificia Universidad Javeriana. Colombia. [Tesis de postgrado]. Tipo Cuantitativo y cualitativo, de diseño descriptivo de corte transversal. Población 125 estudiantes, solo se le aplico a una muestra de 63 estudiantes. Se utilizó instrumentos como; balanza digital, tallimetro, cinta métrica, adipómetro Caliper. La autora concluye que; la prevalencia de sobrepeso y obesidad del colegio Militar Antonio Ricaurte en la población escolar de cinco a doce años según IMC, es de 41.27%, siendo el 26.98% sobrepeso y 14.29 % con obesidad; así también siendo la circunferencia de cintura de 20.63 %, con el 16 % de sobrepeso y 5 % con obesidad, donde los hombres representan un mayor porcentaje de la población. La prevalencia de sobrepeso según reserva de masa grasa elevada es de 33% para obesidad y 0 % para sobrepeso. Los indicadores antropométricos como el Índice de masa corporal ayudan al diagnóstico por ser una herramienta fácil y económica para la medición del peso frente a la talla. Sin embargo tiene una limitación y es que no toma en cuenta los compartimientos corporales (RMM y RMG), por lo cual se puede presentar que el exceso de masa corporal (exceso de peso) pueda ser por masa grasa o masa libre de grasa. Por esta razón se debe tomar en cuenta para el diagnóstico de la obesidad, los indicadores antropométricos, siendo esta una herramienta fácil, pero teniendo en cuenta sus limitaciones. Hernández Álvarez G.(7) Prevalencia de sobrepeso y obesidad, y factores de riesgo, en niños De 7-12 años, en una escuela pública de Cartagena Septiembre- octubre de 2010. Universidad Nacional de Colombia. Colombia. Tesis de maestría. Tipo cuantitativo, de diseño descriptivo. Población 2400 estudiantes, solo se tomó como muestra 275 niños. Se utilizaron los instrumentos como encuestas, tallimetro y balanza digital portátil. El autor concluye que : es evidente que existen períodos durante el crecimiento y el desarrollo, como en el caso de los escolares, en donde el riesgo de desarrollar

el sobrepeso y la obesidad, es más alto, no solo por la etapa biológica en la que se encuentran, sino también por el tipo de hábitos alimentarios que tienen: no desayunar, consumo de mecatos y comidas altas en hidratos de carbono, refinados y lípidos, y la reducción de la actividad física; es decir, cada vez se hacen menos actividades moderadas y ejercicio físico, y se realizan más actividades sedentarias, como ver por muchas horas televisión, dedicar bastante tiempo a los juegos de video, navegar diariamente en internet, etc. Por lo tanto, se hace necesario realizar investigaciones, que incluyan al sobrepeso, a la obesidad y a sus factores asociados, con el fin de plantear y ejecutar acciones, que proporcionen soluciones efectivas, para controlar estos eventos. Según Hernández la obesidad se desarrolla debido a factores biológicos, hábitos alimenticios basados en alimentos como carbohidratos y lípidos así como la disminución de la actividad física. Delgado Espinoza A.(8) La actividad física como prevención de la obesidad en niños entre 6 y 12 años en los centros educativos de la parroquia sucre en la ciudad de cuenca. Universidad Politécnica Salesiana. Ecuador .Tesis pregrado. Tipo cuantitativo, de diseño transversal. Población niños de 6 y 12 años. Se aplicó al 50% del muestreo sistemático y 50% muestreo por juicio. Se utilizó el instrumento como encuestas. El autor concluye que los niños de 6 a 12 años de la parroquia de sucre realizan actividad física, diariamente en un 78% los niños y un 72% en niñas, lo cual es beneficioso para el desarrollo físico como intelectual de los niños, cabe destacar que sector en que se emplaza las escuelas es básicamente clase media, por tanto los niños asisten a academias deportivas por la tarde y cuando lo hacen asisten entre 1 y 2 horas, el nivel de intensidad no ha podido ser cuantificado pues el análisis de los niños es subjetivo; el ambiente escolar debe propiciar la selección de alimentos saludables, sin embargo dentro de las escuelas hay una amplia oferta de alimentos con alto contenido energético y bebidas azucaradas dentro y fuera de clase se ha convertido en causas del sobrepeso y la obesidad, además existe poca disponibilidad de frutas y verduras a pesar que dentro de los alimentos preferidos, las frutas y verduras ocupan un 62% , sin embargo una contradicción es el hecho que si ellos comprar alimentos preferirían de alto

contenido calórico en su mayoría. Fuera de la escuela también consumen alimentos considerados como chatarra y esto lo hacen al menos una vez por semana. Cabe anotar que el refrigerio es comprado en la escuela por el 67% de los niños por lo tanto es de vital importancia el control permanente de los alimentos que se expenden en los bares de las escuelas. Según el estudio realizado por Delgado; en la escuela se debe propiciar la selección de alimentos saludables y no por la elección de alimentos con alto contenido calórico, así como también el desarrollo de la actividad física para así poder prevenir la obesidad infantil. Rojas Martínez K.(9) Prevalencia de sobrepeso y obesidad en los niños de 4 a 10 años de edad que acuden a consulta externa de pediatría en el hospital para el niño del instituto materno infantil del estado de México en el periodo comprendido de enero del 2011 a enero del 2012. Universidad Autónoma del Estado México. México. Tesis posgrado. Tipo cuantitativo del diseño retrospectivo y transversal. Población 19 118 niños, aplicado a una muestra de 300 niños, utilizo como instrumento un cuestionario de entrevista. La autora concluye que se encontró una prevalencia de sobre peso y obesidad de los niños incluidos en este estudio es similar a lo reportado por la diferente literatura sobre el tema y no menor como se esperaba en la hipótesis alterna, sin embargo tampoco igual a la reportada en la literatura como lo sugiere la hipótesis nula, con diferencia que en las encuestas nacionales se encuentra un mayor porcentaje de sobrepeso y menor de obesidad contrario a este estudio con reporte de porcentaje más alto de obesidad que el de sobrepeso. Para la autora en su estudio, los resultados obtenidos son similares a los establecidos en la literatura tratante sobre el tema. Álvarez Norma V.(10) Influencia del nivel socioeconómico en la presencia de obesidad infantil en niños de 6 a 12 años. En dos escuelas primarias. Universidad Veracruzana. México. Tesis de posgrado. Tipo cuantitativo de diseño transversal, descriptivo y observacional. Se utilizaron para la muestra a 197 niños. Utilizo como instrumento la entrevista. La autora concluye que: de acuerdo a este estudio realizado se llegó a la deducción de que alimentos ricos en azucares, a la par de una actividad física sedentaria, aunado a factores

hereditarios, contribuye de manera significante a la obesidad infantil, por lo que es importante realizar medidas preventivas. En el estudio realizado por Álvarez hace referencia también que el desarrollo de la obesidad infantil se debe al consumo de alimentos ricos en azucares y a la actividad sedentaria, además de factores genéticos. En consecuencia de lo señalado por los autores, se concluye que el consumo de alimentos con alto contenido calórico, la actividad sedentaria trae como consecuencia al desarrollo de la obesidad infantil y que también existes factores genéticos que contribuyen a su desarrollo, es por ello que se deben tomar medidas preventivas.

ANTECEDENTES NACIONALES

Según Mendoza.(11) En su estudio sobre ´´Obesidad como factor asociado a hipertensión y prehipertensiòn arterial en adolescentes´´. Universidad privada Antenor Orrego. Perú. [Tesis de titulación]. Tipo

Observacional, analítico,

seccional-transversal. Se utilizó como muestra 250 adolescentes entre 12 y 18 años. Se utilizó instrumentos como balanza eléctrica palanca, tallímetro metálico, estetoscopio y tensiómetro. El autor concluye que: Los adolescentes con obesidad tienen mayor riesgo asociado a

tener prehipertensión e

hipertensión arterial; Existe correlación positiva entre los niveles de IMC y los de Presión arterial sistólica y diastólica en adolescentes; los adolescentes con obesidad tienen mayor riesgo asociado de tener hipertensión arterial según edad entre 13 y 15 años y no así con el género; los adolescentes con sobrepeso-obesidad tienen mayor riesgo asociado de tener prehipertensión e hipertensión arterial. Según Quispe.(12) En su estudio basado en los ´´Conocimientos de los padres sobre la prevención de la obesidad en escolares en una institución educativa de Lima. Universidad nacional mayor de San Marcos. [Tesis de licenciatura]. Tipo: Cuantitativo, aplicativo y descriptivo de corte transversal. Se utilizó como muestra

42 padres de niños y niñas del 6° de primaria. Se utilizó el

instrumento de la prueba binomial. La autora concluye que: Los padres en su mayoría no conocen sobre las medidas de prevención de obesidad en

escolares en relación a la alimentación y actividad física, lo que se traduce en que los escolares tienen riesgo de desarrollar obesidad y sus complicaciones como enfermedades crónicas; la mayoría de padres conocen sobre la cantidad y momento de la alimentación en la prevención de la obesidad, pero no el tipo y la frecuencia de alimentación, lo cual puede conllevar a que desarrollen sobrepeso u obesidad a largo plazo; la mayoría de padres no conocen sobre el tipo y la frecuencia de actividad física, solo conocen el tiempo de actividad física lo cual puede conllevar a que desarrollen sobrepeso u obesidad a largo plazo. Según Percca.(13) En su estudio sobre los ´´Factores asociados al sobrepeso y obesidad de preescolares de Instituciones Educativas Iniciales de la ciudad de Huancavelica´´. Universidad nacional mayor

de San Marcos. [Tesis de

titulación]. Tipo: Descriptivo de asociación cruzada, observacional, prospectivo y de corte transversal. Se utilizó como muestra a 408 alumnos del nivel inicial, quedando 36 alumnos con diagnóstico de sobrepeso y 6 con obesidad. Se utilizó el tallímetro, balanza de palanca, encuesta acerca de factores asociados a sobrepeso y obesidad. La autora concluye que: Entre los antecedentes familiares y el sobrepeso y obesidad de preescolares de Instituciones Educativas Iniciales de la ciudad de Huancavelica no se encontró una asociación estadísticamente significativa; entre el Peso al Nacer y el sobrepeso y obesidad de preescolares de Instituciones Educativas Iniciales de la ciudad de Huancavelica no se encontró una asociación estadísticamente significativa; entre Lactancia materna y sobrepeso y obesidad de preescolares de Instituciones Educativas Iniciales de la ciudad de Huancavelica no se encontró asociación

estadísticamente

significativa,

entre

alimentos

saludables

publicitados y sobrepeso y obesidad de preescolares de Instituciones Educativas Iniciales de la ciudad de Huancavelica no se encontró asociación estadísticamente significativa; entre alimentos no saludables publicitados y sobrepeso y obesidad de preescolares de Instituciones Educativas Iniciales de la ciudad de Huancavelica si se encontró asociación estadísticamente significativa, lo que para este estudio lo convierte en un factor de riesgo para el sobrepeso y obesidad infantil.

Según Sánchez.(14) En su estudio sobre la ´´Efectividad de una intervención educativa sobre prevención de la obesidad infantil en el conocimiento y práctica de las madres de niños preescolares´´. Universidad Ricardo Palma. [Tesis de licenciatura]. Tipo: Cuantitativo, prospectivo y pre- experimental. Se utilizó como muestra 47 madres de niños preescolares. Se utilizó como instrumento el cuestionario. La autora concluye que: De acuerdo a los resultados obtenidos, la aplicación de una Intervención educativa incrementó el conocimiento y mejoró las prácticas de las madres de niños preescolares sobre la prevención de la obesidad infantil logrando su efectividad; antes de aplicar la Intervención Educativa se observó que el promedio de conocimiento fue de 9,57 y la práctica fue de 49,97, dichos resultados variaron luego de aplicar la Intervención Educativa logrando un promedio de 14.30 de conocimiento y 61,11 de práctica; se evidencio que al brindar una Intervención educativa se incrementó los conocimientos y mejoraron las prácticas de las madres en relación a la prevención de la obesidad infantil; es así que se observa una diferencia significativa de 4 puntos en los promedios del conocimiento después de la aplicación de la Intervención educativa; asimismo un puntaje de 12 en los promedios de la práctica antes y después de la aplicación de la Intervención educativa. Según Guevara.(15) En su estudio sobre el ´´Desarrollo puberal, índice de masa corporal y talla final en niñas obesas atendidas en el instituto de salud del niño ´´. Universidad nacional mayor de San Marcos. [Tesis de postgrado]. Tipo: Observacional, retrospectivo y descriptivo. Se utilizó como muestra 22 pacientes obesas. Se utilizó instrumentos como la balanza de palanca, historia clínica y tallímetro. El autor concluye que: Es posible que la edad de inicio puberal, edad de menarquia y duración de la pubertad en niñas obesas se encuentren dentro de valores promedio; es posible que la evolución de la talla final en adolescentes obesas este disminuida con respecto a la talla en el momento del diagnóstico.

JUSTIFICACIÓN La prevalencia de niños con obesidad en etapa escolar debe considerarse como un problema de salud pública que amerita toda su atención. Para ello se necesita dar a conocer mediante la aplicación de la teoría y de conceptos básicos, las consecuencias que esto pueda traer en el futuro. Dada la complejidad de dicho problemas y sus graves complicaciones; nuestra investigación propone buscar la comprensión de las causas, factores de riesgo, percepción y consecuencias sobre dicho tema; con el objetivo de poner en marcha acciones de promoción de la salud nutricional para generar un cambio de actitud y poder ayudar a contribuir en una mejora de la calidad de salud de los niños. Para contribuir la investigación propuesta, acude al empleo de técnicas de investigación como la aplicación del pre test y post test, que a partir de ellos se recolectará la información para poderla analizar y comprender los resultados obtenidos, así como evaluar la prevalencia de la obesidad y los futuros riesgos de salud a los que los niños en etapa escolar podrían estar expuestos. De acuerdo con el procedimiento aplicado al estudio, permite valorar soluciones concretas al problema de la obesidad infantil, propiciando la toma de decisiones para la ejecución de acciones para la promoción de la salud nutricional; comprometiendo a la vez a la familia de cada estudiante a sumarse al plan de acción para que así desempeñen un rol importante en lo que refiere a la toma de decisiones sobre la alimentación que le proporciona diariamente al menor; implementando cambios en los hábitos alimenticios de los niños; con el fin de disminuir los riesgos de salud relacionados a este problema.

Así también se pretende motivar a los miembros que pertenecen al sector de la salud a que dentro de sus actividades consideren como prioridad la promoción de la salud nutricional y divulgación destinada a la prevención de la obesidad infantil, de igual manera servir también de antecedente a futuros estudios. La obesidad en etapa escolar debe convertirse de ahora en adelante en un tema de suma importancia para todo el mundo, pero sobre todo para aquellas familias que tienen antecedentes de obesidad y aún no han podido controlar dicha situación, por lo que dicho problema debe tratarse a temprana edad para su desarrollo físico, emocional y desempeño académico.

OBJETIVO GENERAL Determinar la influencia de la promoción de la nutrición en la obesidad en los estudiantes de la Institución Educativa N° 013 Leonardo Rodríguez Arellano Tumbes, 2016. OBJETIVOS ESPECIFICOS Determinar el nivel de conocimiento (pre test) de la nutrición y la obesidad en los estudiantes de la Institución Educativa N° 013 Leonardo Rodríguez Arellano Tumbes, 2016. Determinar el nivel de conocimiento después del tratamiento (post test) en los estudiantes de la Institución Educativa N° 013 Leonardo Rodríguez Arellano Tumbes, 2016. Establecer que la Promoción de la Salud Nutricional mejora el estilo de vida en estudiantes con obesidad de la Institución Educativa N° 013 Leonardo Rodríguez Arellano Tumbes, 2016.

2.6 MARCO TEÓRICO 2.6.1 SALUD Es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedad o dolencia, al que tiene derecho toda persona sin distinción de raza, credo.(16) Segun la Organizacion Mundial De La Salud, la salud implica que todas las necesidades fundamentales de las personas estén cubiertas: afectivas, sanitarias, nutricionales, sociales y culturales. Ademas, Gregorio Piedrola Gil define a la salud como algo que todo el mundo sabe lo que es, hasta el momento en que la pierde, o cuando intenta definirla. Puede ser entendida, en una primera aproximación, como un estado de equilibrio no solamente físico, sino también psíquico y espiritual. En este sentido se puede decir que la salud es uno de los anhelos más esenciales del ser humano, y constituye la cualidad previa para poder satisfacer cualquier otra necesidad o aspiración de bienestar y felicidad. (17) Asi mismo es el medio que permite a los seres humanos y a los grupos sociales desarrollar al máximo sus potencialidades, esto sería como la condición de posibilidad que permite la realización del potencial humano de cualquier persona. De hecho, las modernas antropologías ya no la consideran como una simple ausencia de enfermedad. No basta tener un cuerpo vigoroso o saludable; es preciso vivir a gusto "dentro" de él y con él. No es suficiente sentirse útil y tener una dedicación o trabajo; es necesario realizar una misión en la vida. Ni siquiera basta con perdurar en el tiempo; es necesario encontrarles un sentido a los años; así mismo es un concepto múltiple (porque permite distintas visiones del mismo, ya sean grupales o individuales), relativo

(porque dependerá de la situación, tiempo y circunstancias de quien lo defina y para quien lo aplique), complejo (porque implica multitud de factores, algunos de los cuales serán esenciales o no dependiendo del punto de vista que se adopte), dinámico (porque es cambiante y admite grados) y abierto (porque debe ser modificable para acoger los cambios que la sociedad imponga a su concepción).(18) Es aquella manera de vivir autónomamente (es decir, con libertad de escoger y, por tanto, de estar informado y con sentido crítico), solidaria (o sea, colaborando con los demás) y alegre que se da cuando se va asumiendo la propia realización. La salud es, por tanto, definitoria de la felicidad personal y colectiva, del bienestar en general, y, por tanto, no se trata de un fin en sí mismo, sino de una condición necesaria para una vida plena, autónoma, solidaria y humanamente feliz.(19) El concepto salud encierra principalmente dos criterios en cuanto a su identificación como "estado sano", esto es, el estado o la manera en que cada uno se encuentra, se experimenta o percibe y define el "estar sano", que es mucho más amplio que el no estar meramente enfermo. Los criterios que igualan la salud como "estado sano" son básicamente dos: el criterio objetivo (datos físicos observables y medibles relacionados con la salud biológica o física) y el criterio subjetivo (percepción que cada uno tiene acerca de su salud y su sentimiento de estar sano). Ambos criterios nos dan las pautas para hablar del significado de estar sano. En cuanto al primer aspecto (el aspecto objetivo), ha sido quizá Pedro Laín Entralgo el que mejor ha abordado dicho tema, distinguiendo cinco criterios objetivos del concepto salud. (20)  

Un criterio morfológico (ausencia de lesiones o alteraciones físicas). Un criterio etiológico (inexistencia de taras genéticas o agentes



patógenos en el organismo del sujeto). Un criterio funcional (es sano el hombre que es normal desde el punto



de vista orgánico y funcional). Un criterio utilitario (es sano el individuo que puede tener un rendimiento



vital sin exceso de fatiga o daño). Un criterio comportamental o conductual (es sano quien está integrado socialmente). Por lo que corresponde al sentido subjetivo de "estar sano" habría que hablar de algunos motivos psicológicos, como:

conciencia de la propia validez, sentimiento de bienestar psico-orgánico, cierta seguridad de poder seguir viviendo, libertad respecto al propio cuerpo, sentimiento de semejanza básica con los demás hombres y la posibilidad de gobernar el juego vital de la soledad y la compañía. En parte la definición canónica de la Organización Mundial de la Salud, distinguir e interrelacionar dos niveles en la categoría salud. El primero sería el de la salud biológica, que vendría definida como la ausencia de enfermedad o de disfunciones en el cuerpo físico; el segundo, llamado por él salud biográfica, correspondería al estado de perfecto bienestar físico, mental y social. Al primer nivel de salud lo llama también salud física y al segundo salud moral. Así pues, si la salud no atañe sólo al propio cuerpo, sino que tiene una esfera mucho más abarcante del ser humano en cuanto totalidad, la salud podría venir definida inseparablemente como el estado de integridad biológica (salud biológica) y de bienestar y perfección biográfica (salud biográfica). Estos niveles los conecta Diego Gracia sosteniendo que el primero responde a un nivel universal, público o de mínimos, y el segundo, a un nivel particular, privado o de máximos. El primer nivel viene dado por los derechos que uno tiene como miembro de una sociedad (derecho de todos), mientras que el segundo se caracteriza por las obligaciones que uno tiene como persona concreta (derecho de uno mismo). (21) La Comisión Presidencial de los Estados Unidos afirmó en 1953 que la salud no es una condición, sino una adaptación y que tampoco es un estado, sino un proceso, podemos decir que la salud es un estado (se puede estar sano o no), pero también es un proceso (se desarrolla en unas determinadas coordenadas espacio-temporales), una condición de posibilidad (uno puede ser una persona sana o no serlo, tanto en lo mental como en lo físico) y un ideal (es una tendencia hacia la máxima felicidad o el mayor bienestar posible). En este sentido, la salud puede ser definida atendiendo a los diversos grados del ser y del sentir, esto es, a las diversas manifestaciones o experiencias de la salud en cuanto a la pertenencia del ser humano y a sus condiciones vitales (sentirse bien o sentirse mal) y, por otro lado, a las múltiples maneras de percibir o vivir que tiene la persona humana. Así pues, se puede tener salud y no sentirse una persona sana, y, viceversa, ser una persona saludable y sentirse carente de dicha salud, en mayor o menor medida, yendo un poco más lejos en la

determinación de la salud como estado, habría que decir también que el estado de salud de un individuo es la salud de dicha persona en un momento dado, y, en esto, las creencias (culturales o religiosas), los modos de percibirse a sí mismo y la realidad (autoconcepto) y, cómo no, una serie de variables o factores múltiples (estructura genética, raza, edad, sexo, relación mente-cuerpo, estilo de vida, ambiente físico, situación geográfica, etc.) pueden afectar, en mayor o menor grado, al estado interno o externo de salud de un determinado individuo. Asimismo, la salud también podrá venir definida por una escala de gradación de mayor a menor o de más a menos. Se podrá tener una salud máxima u óptima, así como una salud mínima o pésima. Y ambas, como anteriormente señalábamos, pueden ser contempladas desde una óptica objetiva y otra subjetiva. Por otro lado, tanto la salud como la enfermedad están condicionadas o dependen de muchos factores que interactúan entre sí: factores biológicos o endógenos, factores propios del entorno, factores relacionados con los hábitos de vida, calidad del sistema sanitario, etc. Estos factores determinantes del estado de salud y bienestar de las personas -biológicos (factores físicos y psíquicos, genéticos, endocrinos, edad), estilo y hábitos de vida (nutrición, sedentarismo, comunicación, valores, creencias, roles, costumbres), entorno (clima, migraciones, natalidad-mortalidad, vivienda, calidad del aire y del agua, sistema educativo, religión, empleo y paro, ingresos económicos) y servicios sanitarios (cantidad y calidad de centros de salud, profesionales sanitarios, camas/habitantes, hospitales, servicios sociales) configuran, de alguna manera, todo el entramado del concepto salud. La suma positiva de estos factores da lugar a lo que comúnmente se conoce como salud integral. Según esta concepción, la salud es fruto del equilibrio dinámico resultante del potencial genético del individuo, del conocimiento y la capacidad de adaptación del individuo y de la calidad del ambiente en el que vive. El estilo de vida que adoptan las personas y las condiciones del entorno condicionan su salud. Desde un enfoque integrador y convergente, podemos decir que la salud es uno de los mayores bienes del ser humano y que se inscribe en todas las dimensiones de su existencia. Por eso se puede hablar de salud física, salud emocional, salud mental, salud social, salud religiosa, salud laboral, salud económica, salud ecológica, etc. Vamos a tratar de ver cómo se concibe la salud

desde algunas de estas vertientes o de qué tipos de modelos de salud podemos hablar hoy día: • La salud somática: Es el estado del organismo libre de enfermedades y capacitado para ejercer normalmente todas sus funciones fisiológicas (por ejemplo, peso corporal, agudeza visual, fuerza muscular, funcionamiento eficiente del cuerpo, etc.). La salud es entendida aquí desde un modelo clínico, donde

las

personas

son

consideradas

como

sistemas

fisiológicos

multifuncionales, la salud vendría dada por los síntomas de alteración o lesión de dichos sistemas o funciones orgánicos. • La salud psíquica: Es la capacidad de autonomía mental para reaccionar ante las dificultades y los cambios del ambiente (poseer capacidades intelectuales, procesar y comprender la información dada, ejecutar la capacidad para tomar decisiones, etc.). En la salud psíquica cobra importancia la capacidad de asimilar los cambios y las dificultades, así como la de aceptar y/o modificar el ambiente para obtener satisfacciones personales básicas, de manera que la persona sea capaz de establecer relaciones interpersonales armoniosas, el individuo necesita, pues, vivir satisfecho consigo mismo y en su relación con las demás personas. • La salud social: Es una condición necesaria para la salud física y mental. Una sociedad enferma da lugar a la aparición de enfermedades individuales (ambiente, hábitat, vivienda, alimentación, transportes, contaminación). La salud vendría identificada, desde esta comprensión, con la capacidad del individuo para relacionarse e integrarse en la urdimbre cultural que le haya tocado vivir, según la teoría social, así como con su capacidad de desarrollar o adaptarse al rol o la tarea social que él mismo pueda y quiera darse o la sociedad decida otorgarle, el individuo necesita tener habilidades para interaccionar bien con la gente y el ambiente. • La salud ecológica: Esta salud es importante, dado que las posibilidades de llevar una vida mínimamente normal están en relación directa con la salud ambiental: aire puro, agua limpia, control de ruidos, belleza del ambiente, etc. El hombre es un ser vivo solitario del resto de la biosfera, esto es, es un ser con-

un-entorno. El ambiente, pues, puede influir o predisponer a la persona a tener más o menos salud y a desarrollar o no alguna enfermedad. • La salud espiritual: Este modo de entender la salud no puede quedar ignorado, dada la naturaleza metafísica del ser humano. La salud espiritual debe ser entendida como aquel estado en el que las creencias de una determinada persona o pueblo son incluidas como elementos constituyentes de la existencia y de la felicidad que cada persona o pueblo quiera creer o perseguir. Pero las ideas y creencias pueden ser más saludables unas que otras (sobre todo, algunas imágenes o interpretaciones de lo divino), así como ser más beneficiosas o más dañinas unas que otras para el ser humano. Por otro lado, el mundo de la interioridad no puede ser menospreciado si queremos tener una concepción integral de la salud humana o dotar algunas experiencias humanas de cierto sentido. (22) ESTILOS DE VIDA

Es el conjunto de patrones de conducta que caracterizan la manera general de vivir de un individuo o grupo. En una misma sociedad hay diferentes estilos de vida saludables en función de la concepción de salud que exista; por esta razón la definición de un estilo de vida saludable es relativa. Un estilo de vida es saludable si, en su conjunto, ayuda a añadir años a la vida y vida a los años, y hace menos probable la aparición de enfermedades e incapacidades.

(23)

FACTORES QUE DETERMINAN LOS ESTILOS DE VIDA 

Las características individuales, genéticas o adquiridas (personalidad,



intereses, educación recibida). Las características del entorno microsocial en que se desenvuelve el individuo: vivienda, familia, amigos, vecinos, ambiente laboral o



estudiantil, grupos de adscripción voluntaria. Los factores macrosociales que, a su vez, moldean decisivamente los anteriores: el sistema social, la cultura imperante en la sociedad, la influencia de los grupos económicos y otros grupos de presión, los medios de comunicación, las instituciones oficiales. (23)

SALUD PÚBLICA Es la práctica social integrada que tiene como sujeto y objeto de estudio, la salud de las poblaciones humanas y se le considera como la ciencia encargada de prevenir la enfermedad, la discapacidad, prolongar la vida, fomentar la salud física y mental, mediante los esfuerzos organizados de la comunidad, para el saneamiento del ambiente y desarrollo de la maquinaria social, para afrontar los problemas de salud y mantener un nivel de vida adecuado.

ACTIVIDADES DE LA SALUD PÚBLICA 

Protección de la Salud: Son actividades de salud pública dirigidas al control sanitario del medio ambiente en su sentido más amplio, con el control de la contaminación del suelo, agua, aire y de los alimentos. Además se incluye la seguridad en el trabajo y en el transporte.



Promoción de la Salud: Son actividades que intentan fomentar la salud de los individuos y colectividades, promoviendo la adopción de estilos de vida saludables, mediante intervenciones de educación sanitaria a través de medios de comunicación de masas, en las escuelas y en atención primaria. Así para toda la comunidad que no tienen los recursos necesarios

para

la

salud.

La

educación

sanitaria

debe

ser

complementada con los cambios necesarios en el medio ambiente y en las condiciones sociales y económicas que permitan a los ciudadanos el ejercicio efectivo de los estilos de vida saludables y la participación en la toma de decisiones que afecten a su salud. 

Prevención de la Enfermedad: Se basa en intervenciones de prevención primaria, prevención secundaria o detección precoz de enfermedades y de prevención terciaria o de contención y rehabilitación de la secuela dejada por el o los daños de las funciones físicas, psíquicas o sociales.



Restauración de la Salud: Consiste en todas las actividades que se realizan para recuperar la salud en caso de su pérdida, que son

responsabilidad de los servicios de asistencia sanitaria que despliegan sus actividades en 2 niveles: atención primaria y atención hospitalaria. (24)

NUTRICIÓN Es el conjunto de procesos mediante los cuales el hombre ingiere, absorbe, transforma y utiliza las sustancias que se encuentran en los alimentos y que tienen que cumplir cuatro importantes objetivos: 

Suministrar energía para el mantenimiento de sus funciones y



actividades. Aportar materiales para la formación, crecimiento y reparación de las



estructuras corporales y para la reproducción. Suministrar las sustancias necesarias para regular los procesos



metabólicos. . Reducir el riesgo de algunas enfermedades.

La alimentación es, también en palabras del profesor Covián, "el proceso mediante el cual tomamos del mundo exterior una serie de sustancias que, contenidas en los alimentos que forman parte de nuestra dieta, son necesarias para la nutrición". El alimento es, por tanto, todo aquel producto o sustancia que una vez consumido aporta materiales asimilables que cumplen una función nutritiva en el organismo.(25) Nutricion es la ciencia que se ocupa de los alimentos; los nutrimentos y las otras sustancias que aquellos contienen; su acción, interacción y balance en relación con la salud y la enfermedad; así como de los procesos por medio de los cuales el organismo ingiere, absorbe, utiliza y excreta las sustancias alimenticias. Además, la ciencia de la nutrición debe ocuparse de algunos aspectos sociales, económicos, culturales y psicológicos relacionados con los alimentos y la alimentación, para la formación y mantenimiento de nuestros tejidos, para el buen funcionamiento de todos nuestros órganos y para obtener la energía necesaria para la vida y para todas las actividades, nuestro organismo requiere lo que se conoce con el nombre de sustancias nutritivas. (26) Funciones de las sustancias nutritivas:



Función energética: suministra material para la producción de energía; de la que son agentes las grasas, los hidratos de carbono y las



proteínas. Función plástica: supone la formación de nuevos tejidos, de los que son



agentes principalmente las proteínas y algunos minerales. Función reguladora: favorece la utilización adecuada de las sustancias plásticas y energéticas, que es función principal de las vitaminas y algunos minerales.

Las dietas inadecuadas por deficiencia o por exceso son factores de riesgo de muchas de las EC más prevalentes en la actualidad. Una alimentación suficiente y equilibrada proporciona la energía y los nutrientes que el ser humano necesita en cada etapa de la vida. El estado nutricional refleja si la ingestión, la absorción y la utilización de los nutrientes son adecuadas para satisfacer las necesidades del organismo. La deficiencia prolongada de un nutriente reduce su contenido en los tejidos y órganos, lo que afecta a las funciones bioquímicas en las que participa, pudiendo producir a largo plazo enfermedades carenciales (anemia, osteoporosis, etc.). La evaluación del estado nutricional de un individuo permite conocer el grado en que la alimentación cubre las necesidades del organismo o, lo que es lo mismo, detectar situaciones de deficiencia o de exceso. Dicha evaluación debe ser un componente del examen rutinario de las personas sanas y es importante en la exploración clínica del paciente. Es necesaria para proponer las actuaciones dietético-nutricionales adecuadas en la prevención de trastornos en personas sanas y su corrección en las enfermas. La nutrición está integrada por un complejo sistema en el que interaccionan el ambiente (que influye en la selección de alimentos, frecuencia de consumo, tipo de gastronomía, tamaño de las raciones, horarios, etc.), el agente (agua, energía y nutrientes) y el huésped (es decir, el niño con sus características fisiológicas). Si en el adulto la nutrición tiene por objeto el mantenimiento de las funciones vitales y la producción de energía en su sentido más amplio, en el niño adquiere una dimensión mayor, al ser el factor determinante del crecimiento e influir de forma importante en el desarrollo (maduración funcional). 

Factores ambientales: Están influidos por la oferta de alimentos y su publicidad, los hábitos familiares, escolares y sociales, la cultura

gastronómica, los estilos de vida, la economía y, actualmente en menor proporción, por la religión o el clima. Desde la revolución industrial la producción de alimentos dejó de ser un factor limitante en la alimentación de la humanidad, pero los últimos años los cambios sucedidos

con

la

globalización

de

la

industria

y

mercado

agroalimentarios han sido espectaculares. En la actualidad la oferta de alimentos es ilimitada, sin temporalidad, de cualquier procedencia geográfica y apoyada en una importante propaganda que incita a su consumo, especialmente en la población infantil, más vulnerable a la presión del marketing. Junto a ello los cambios en la estructura familiar, la incorporación de la mujer al mercado laboral y la urbanización de la sociedad propician el consumo de alimentos modificados (congelados, liofilizados, cocinados o precocinados, suplementados o con eliminación de algún componente, etc.). La globalización actual también afecta a los estilos de vida en los que predomina el sedentario, favorecido por la mecanización del trabajo, la facilidad del transporte, la dificultad de los juegos al aire libre y el ocio sedentario ligado a la televisión y a las nuevas tecnologías de la información. La actividad física, tanto espontánea como programada, ha disminuido hasta límites mínimos en la mayoría de los niños. 

El agente: son los nutrientes contenidos en los alimentos. Hace ya décadas que se precisaron las recomendaciones en macro y micronutrientes, siendo la experiencia de la nutrición parenteral la que determinó finalmente el número, las interrelaciones y las necesidades de cada uno de ellos. Sin embargo, en los últimos años se han descubierto componentes de los alimentos que, independientemente de su valor nutricional, intervienen en la mejoría de las funciones fisiológicas o previenen enfermedades. Los polifenoles del vino tinto fueron los primeros identificados, y a partir de ellos se han ido incorporando una larga lista: licopeno (contenido en el tomate y frutos rojos), isoflavonas y fitoesteroles (soja), compuestos organofosforados (ajo, cebolla), βgluganos (avena), indoles, isocianatos (coles, brócoli), carotenoides (zanahoria), ácidos grasos γ-3 (pescados) etc. Muchos de estos nuevos

nutrientes se han identificado en la leche de mujer, siendo los prebióticos y los probióticos los más conocidos por los pediatras. En la actualidad la preocupación de la población en los países industrializados ha ido cambiando de la búsqueda de alimentos suficientes y seguros a la de alimentos saludables y, más recientemente, de los funcionales. Estos últimos se definen como alimentos naturales o modificados que contienen ingredientes alimenticios que, con independencia de su valor nutricional, aportan efectos beneficiosos en las funciones fisiológicas (entre las que se encuentran el crecimiento y desarrollo), o para la prevención de enfermedades. Un aspecto importante es que sean consumidos dentro de la dieta habitual (no en forma farmacológica). Hacer la compra de alimentos en la actualidad supone tener un bagaje de conocimientos que el pediatra debe conocer para orientar a las familias y a los propios niños, cada vez más autosuficientes en sus elecciones alimentarias. 

El

huésped:

características

Los del

pediatras crecimiento

conocemos y

desarrollo

suficientemente del

niño,

las

factores

condicionantes de sus peculiares necesidades alimenticias, por lo que no abundaremos en ellas. Simplemente señalar que, en la importante preocupación por la alimentación del niño en la sociedad actual, son muchos los profesionales implicados, pero debería ser el pediatra la persona clave en el diseño de estrategias que favorezcan esta nutrición óptima, cosa que no sucede en la actualidad.(27) EQUILIBRIO NUTRICIONAL Se define como el balance entre la ingesta y el gasto, la nutrición es un proceso mucho más complejo en el que, además, influyen elementos que modifican ambos componentes, como la genética, y otros factores aún no suficientemente aclarados. De otra forma no se entendería la dificultad que presentan la mayoría de las personas obesas en mantener un peso adecuado, a pesar de múltiples intentos. Es verdad que los cambios producidos en los últimos años en el estilo de vida (con disminución de la actividad física e incremento de las actividades de ocio sedentario) y en los hábitos dietéticos (abandono de la

dieta mediterránea, globalización del mercado de alimentos con oferta casi ilimitada de los mismos, permisividad para comer y beber a cualquier hora, incremento del tamaño de las raciones, justifican rápidamente la creciente epidemia del sobrepeso y la obesidad. Sin embargo, también es cierto que las estrategias desarrolladas para combatirla no parecen haber tenido el éxito esperado. Todos los hechos apuntan hacia la importancia de la prevención en la infancia, puesto que en el momento actual se conocen aspectos importantes de la fisiopatología del tejido adiposo que pueden explicar estas dificultades. Ante un desequilibrio nutricional el organismo reacciona inicialmente con un proceso adaptativo, que debe ser reconocido en orden a establecer un diagnóstico precoz, tanto de la sub como de la sobre nutrición. Así, la primera manifestación de un defecto de energía son los cambios funcionales que limitan el gasto energético (bradicardia, hipotermia, disminución de la actividad física) y, posteriormente el consumo de la grasa. Por el contrario, un excesivo aporte energético se compensa inicialmente con adaptaciones metabólicas y solamente el mantenimiento en el tiempo, la cronicidad del desequilibrio, provocará aumento de las masa grasa y finalmente incremento del peso corporal. De idéntica forma existe una adaptación en los desequilibrios de los micronutrientes, con una tendencia al ahorro (disminución de la eliminación y de las reservas), en la otra parte de la balanza es el gasto que el organismo realiza de esa energía y nutrientes, y que es distinta en función de la edad, sexo, ritmo de crecimiento, composición corporal, actividad física, estado de salud o enfermedad y otros factores no bien determinados. (28)

2.6.2 OBESIDAD La obesidad es la enfermedad nutricional más frecuente en los niños y adolescentes de los países industrializados. Se define como un incremento del peso corporal, a expensas preferentemente del aumento del tejido adiposo. Su valoración en el niño y adolescente es más difícil que en el adulto, debido a los cambios continuos que se producen en la composición corporal durante el crecimiento. Existen tres períodos críticos para el desarrollo de la obesidad: tercer trimestre de la gestación y primer año de vida, entre los 5 y 7 años de edad y, finalmente, el que corresponde a la adolescencia. Es, en dichos momentos,

cuando más se debe insistir a las familias de riesgo en las medidas preventivas a seguir para no presentar esta patología. (29) La Organización Mundial de la Salud (OMS), ha definido a la obesidad como la condición en la cual el exceso de tejido adiposo afecta de manera adversa la salud y el bienestar. Según esta definición, los indicadores idóneos para definirla deben ser aquellos que cuantifiquen la magnitud del tejido adiposo, de ahí que la definición ideal tendría que basarse en la estimación del porcentaje de grasa corporal. Sin embargo, esto es impráctico para propósitos epidemiológicos e, incluso, en casos clínicos. La OMS ha propuesto una clasificación del grado de obesidad utilizando el índice ponderal como criterio: Normo peso: IMC 18,5 - 24,9 Kg/m2 Sobrepeso: IMC 25 -29 Kg/m2: Obesidad grado I con IMC 30-34 Kg/m2 Obesidad grado II con IMC 35-39,9 Obesidad grado III con IMC >= 40 Según Serra Ll, Aranceta; La obesidad nutricional es un desorden multifactorial, en el que interactúan factores genéticos y ambientales. Se puede afirmar que, la obesidad es el resultado de un desequilibrio entre la ingesta de energía y el gasto energético, teniendo como resultado una progresiva acumulación de la energía no utilizada en forma de triglicéridos en los adipocitos. Factores genéticos, factores ambientales.(38) Factores asociados a la obesidad Factores socioculturales Los hábitos nutricionales y el estilo de vida contribuyen sin duda al desarrollo de la obesidad. La ingesta de nutrientes con alto contenido en grasa y poco volumen (dulces, bollería, productos precocinados, etc.) llegan a crear un hiperinsulinismo crónico con el consiguiente aumento del apetito, creando una sobreingesta y almacenamiento en el tejido adiposo. El

sedentarismo,

conlleva

una

disminución

del

gasto

energético

favoreciendo a si mismo la obesidad. La inestabilidad emocional es otro factor que se asocia al desarrollo de la obesidad ya que conlleva una falta de autoestima lo que comporta: aislamiento, sedentarismo e incremento de la ingesta. Todos estos factores unidos perpetúan el desarrollo de la obesidad. Los cambios ambientales, de ciudad, de horario, el número de horas que el niño pasa delante de la televisión, la pubertad, las largas convalecencias etc. son factores que pueden contribuir al aumento de la obesidad.(4) Factores biológicos Antecedentes de obesidad en familiares de primer grado. Si uno de los padres es obeso, el riesgo de ser obeso en la edad adulta se triplica. Ablactación temprana (antes de los 6 meses de edad); Hijo(a) de madre con diabetes gestacional, o madre diabética; hijo(a) de madre obesa.

Retraso de

crecimiento intrauterino. Nivel social, económico y cultural bajo.

TIPOS DE OBESIDAD Obesidad androide o central o abdominal (en forma de manzana): el exceso de grasa se localiza preferentemente en la cara, el tórax y el abdomen. Se asocia a un mayor riesgo de dislipidemias, diabetes, enfermedad cardiovascular y de mortalidad en general. Obesidad ginoide o periférica (en forma de pera): la grasa se acumula básicamente en la cadera y en los muslos. Este tipo de distribución se relaciona principalmente con problemas de retorno venoso en las extremidades inferiores (varices) y con artrosis de rodilla (genoartrosis). Obesidad de distribución homogénea: es aquella en la que el exceso de grasa no predomina en ninguna zona del cuerpo.

(30)

CLASIFICACIÓN DE LA OBESIDAD Según Bastos, González, Molinero y Salguero, la clasifica en: Hiperplástica: Se caracteriza por al aumento del número de células adiposas.

Hipertrófica: Aumento del volumen de los adipocitos. Primaria: En función de los aspectos etiológicos la obesidad primaria representa un desequilibrio entre la ingestión de alimentos y el gasto energético. Secundaria: En función de los aspectos etiológicos la obesidad secundaria se deriva como consecuencia de determinadas enfermedades que provocan un aumento de la grasa corporal. Cabe mencionar que para saber a qué tipo de obesidad nos encontramos, tenemos que dividir el perímetro de la cintura por el perímetro de la cadera. En la mujer, cuando es superior a 0,9 y en el varón cuando es superior a 1, se considera obesidad de tipo androide.

DATOS ANTOPOMETRICOS USUALES COMO INDICES DE OBESIDAD Para la medición de las dimensiones físicas del cuerpo humano en diferentes edades y su comparación con estándares de referencia se realiza la evaluación antropométrica. A partir de ello, el clínico puede determinar las anormalidades en el crecimiento y desarrollo como resultado de conocer el estado nutricio de un individuo o un grupo que están en riesgo de alteraciones. Repetir estas mediciones en un niño a través del tiempo proporciona datos objetivos sobre su estado de nutrición y de salud. Para evaluar el crecimiento se necesita conocer el peso, la longitud o la estatura, la edad exacta y el sexo. Los índices antropométricos para individuos o poblaciones pueden ser utilizados con diferentes objetivos y convertirse en indicadores para la identificación de riesgo, para intervención, evaluación de impacto sobre el estado nutricio o salud, para exclusión de ciertos tratamientos, entre otros. Dependiendo de las circunstancias, el indicador antropométrico puede estar influenciado por la nutrición o la salud, o más por una que por la otra y por consiguiente puede ser un indicador del estado de nutrición o de salud, o de ambos; incluso, en algunos casos, se puede utilizar indirectamente como un indicador socioeconómico.

El diagnóstico de sobrepeso y la obesidad en pediatría debe ser integral, de ahí que los indicadores antropométricos tienen un gran valor de tamizaje en la construcción del diagnóstico. Sin embargo, no hay que perder de vista que éstos deben complementarse con indicadores clínicos, y en ocasiones bioquímicos, pues los alcances de la antropometría no permiten establecer las causas de la obesidad y establecer un diagnóstico final completo. (31) Peso corporal. Es la medida más frecuentemente utilizada como índice de obesidad. La determinación del tejido adiposo en relación con el peso, es un valor indirecto de obesidad. Lo ideal es colocar parado y desnudo al niño en el centro de la base de 1ª báscula. Debe recordarse que el peso se modifica en el transcurso del día, pero lo que se aconseja para fines de comparación realizar esta determinación a una hora similar en cada caso. En la evaluación de pacientes pediátricos, su utilidad es limitada sí no se relaciona con otros parámetros (edad, talla, circunferencias, etc.) ya que carece de una interpretación integral. No existen parámetros confiables de normalidad para su uso en forma aislada. Por lo tanto, cuando se utiliza el peso como único parámetro, se catalogan como pacientes con sobrepeso a todos los niños con talla y peso arriba de la percentil 97 (+2DS) de las gráficas correspondientes para su sexo y edad. El peso para la edad no es específico para determinar el grado de obesidad, ya que no se toman en cuenta la estatura ni el tejido magro. Por lo anterior, los niños que presenten peso y talla por arriba de la centila 97 son considerados erróneamente como obesos sin descartarse la posibilidad de un adelanto constitucional del crecimiento. En

la

adolescencia,

cuando

las

características

del

peso

difieren

primordialmente por cambios en la distribución de la grasa, se incrementa la compleja interpretación de éste corno un valor específico. Índice de peso-talla. Es el peso correspondiente para la edad, proporcionado a la centila de estatura según el sexo. Un ejemplo práctico de aplicación de este índice implica que si un niño tiene 6 años de edad y mide 110 cm de talla, y por

esta razón se ubica sobre la centila 25, al traspolarla a la gráfica centilar de peso el resultado será un peso "ideal" de 19 kilogramos. Las distribuciones de peso para edad y peso para la talla reflejan sustancialmente el nivel de obesidad en los niños. Este índice ofrece aceptables juicios de sobrepeso, al catalogar como obeso a un individuo con más de 20% del peso ideal según lo apropiado a las percentiles para su talla. La limitación de este procedimiento es que la proporción sistemática puede sobrestimar con facilidad el peso ideal del adolescente. Al evaluar al adolescente con el índice de peso-talla para edad, el Comité de la Organización Mundial de la Salud recomienda las gráficas porcentuales de base de datos del Centro Nacional de Estadísticas para la Salud de Estados Unidos. Para una valoración completa en el adolescente, se sugiere además utilizar los índices antropométricos de la talla, el índice de masa corporal y los pliegues cutáneos, en correlación con el sexo y la edad de cada individuo. Circunferencia del brazo. Se mide el perímetro de éste a nivel de la unión del tercio medio y el tercio superior, utilizando una cinta métrica flexible que se colocará perpendicular al eje longitudinal de la extremidad. En términos generales, esta medida no distingue la cantidad de tejido óseo del tejido graso, por lo que se ha utilizado como un valor representativo de la masa muscular y, por ende, del contenido proteínico del cuerpo. Para la interpretación de esta medida se requieren datos de referencia específicos según la edad. Pliegues cutáneos. El pliegue cutáneo se correlaciona con la reserva energética del organismo, representada por el panículo adiposo, del que se infieren aspectos cualitativos y cuantitativos de la alimentación. Se puede .recurrir a estimaciones de tejido adiposo a partir de las medidas de los pliegues cutáneos al compararlas con los patrones de referencia aceptados para la edad. La obesidad en la adolescencia predice tasas más altas de infarto del miocardio,

accidente

cerebro

vascular,

resistencia

a

la

insulina

e

hiperlipidemias que pueden tener un carácter aditivo según el grado de obesidad y, por lo tanto, incrementar el riesgo de mortalidad en la vida adulta.

INDICE DE MASA CORPORAL El IMC constituye la medida poblacional más útil del sobrepeso y la obesidad, pues la forma de calcularlo no varía en función del sexo ni de la edad en la población adulta. No obstante, debe considerarse como una guía aproximativa, pues puede no corresponder al mismo grado de gordura en diferentes individuos.(32) El índice de masa corporal (IMC) o índice de Quetelet, se define como el peso (en kilogramos) divido entre el cuadrado de la talla (en metros) (IMC = kg/m2). Este índice muestra la masa en función de la estatura, y permite analizar las relaciones entre estas dos variables, independientemente de los incrementos de talla y peso que se van produciendo durante el crecimiento. Un valor elevado de IMC ha sido asociado con un incremento en la morbilidad y la mortalidad en los adultos, y éste tiene una correlación significativa entre el valor del IMC durante la niñez y en la vida adulta. Es uno de los criterios específicos de sobrepeso integrados dentro de la rutina del programa de prevención del adolescente. Explica las variaciones del peso en relación con la talla y elimina la necesidad de las gráficas de crecimiento. Además es el único método basado en peso y talla que muestra fases de ascenso y descenso que reflejan la forma de desarrollo corporal, y de incremento de peso con la edad. El IMC no es considerado una medida ideal de obesidad para niños, debido especialmente a las variaciones en edad, y en grados de maduración, en comparación con los adultos quienes han conseguido su estatura máxima. Incluso en adolescentes no es recomendable usar el dato aislado de IMC, sin embargo puede sugerirse como una medida provisional para definir obesidad, cuando exista la combinación de un IMC elevado y el incremento de un pliegue subcutáneo.

Los

índices

antropométricos

recomendados

al

evaluar

adolescentes son: talla, IMC, y pliegues cutáneos, a nivel de tríceps y subescapular, para su edad. El IMC medio (percentil 50) aumenta de 18.4 a 22.5 en varones y de 18.9 a 21.4 en mujeres desde los 13 a los 19 años. En los adultos se ha usado como

diagnóstico de sobrepeso un IMC que supere a la centila 85, lo cual corresponde a 120% de los valores normativos y se asocia con aumento de obesidad. Sin embargo no se han determinado valores similares para adolescentes y niños. Una referencia ampliamente utilizada en los datos del Second National Health and Nutrition Examination Survey, reconoce el incremento superior a la porcentila 85 en el IMC, para toda la población en Estados Unidos en la que incluyen a los niños. Para el propósito de detección y escrutinio, se determina que un adolescente con IMC mayor que la percentila 95 para la edad y el sexo o mayor de 30 kg/m2 (para cualquier pequeño) sea considerado con sobrepeso para referirlo a un seguimiento médico. Asimismo, el adolescente con IMC mayor que la percentila 85, pero menor que la percentila 95 o menor de 30 kg/m2, puede ser considerado como de alto riesgo para sobrepeso. Hay que ser prudente al considerar la percentila 95 como un criterio apropiado de sobrepeso en niños y adolescentes, en aplicaciones clínicas y epidemiológicas. Con esta definición, alrededor de 4,7 millones de jóvenes estadounidenses (de 6 a 17 años) pueden ser clasificados falsamente como jóvenes con sobrepeso. El IMC presenta un cambio espectacular con la edad durante el transcurso de la niñez a la adolescencia. Por ejemplo, el IMC de un niño de 6 y 7 años de edad puede ser de aproximadamente 16.0, mientras que para un joven de 16 y 17 años de edad es cercano a 22.0. Por ello, un valor de IMC tiene implicaciones muy diferentes para composición corporal dependiendo de la edad y el criterio de sobrepeso específico que se utilice para la edad. Durante el crecimiento y desarrollo, las proporciones corporales, masa ósea y el cambio de tejido graso ocurren a diferentes tiempos y en diferentes tasas. Durante el tiempo invertido en estos cambios de composición corporal, se pueden manifestar la presencia de sobrepeso y obesidad. Por esto, se debe tener precaución al utilizar el IMC como una medida de composición corporal diagnóstica. Algunos estudios difieren sobre la interpretación e indican que las medidas antropométricas de peso, talla, o pliegue cutáneo no son aplicables en la valoración de niños obesos debido a su baja precisión y exactitud. (33)

DIAGNOSTICO DE OBESIDAD EN EL NIÑO Debido a que el término obesidad implica exceso de grasa corporal, el diagnóstico ideal debería estar basado en la demostración del incremento de grasa corporal total, la que puede variar en condiciones normales desde 5 hasta 50%, según la edad y el sexo. Para estimar el número de niños y adolescentes con sobrepeso o con obesidad, se debería tomar una elección que especifique las medidas usadas y el correspondiente valor de partida acerca de la presencia de una u otras entidades. La definición ideal de sobrepeso debería reflejar el grado de adiposidad en relación con consecuencias de morbilidad y mortalidad. Los indicadores utilizados para identificar obesidad o sobrepeso en los adolescentes no han sido estandarizados del todo. Además de esto, existen diferencias entre los parámetros empleados para la detección de obesidad a nivel de población general, y el que se usa para fines terapéuticos y para tasas de pólizas de seguros médicos. La obesidad en la niñez favorecerá un mayor riesgo para la salud en la etapa de adulto, y la reducción del sobrepeso en los niños obesos conduce a disminuir los factores de riesgo aterogénicos. Para determinar que un niño presenta obesidad, la apreciación parcial y cualitativa de su complexión resulta insuficiente. En la actualidad se puede cuantificar el grado de sobrepeso por numerosos métodos, aunque cada uno de ellos tiene ventajas y desventajas, por lo que se considera que no existe un modelo completo e ideal para evaluar a toda la población infantil. La información antropométrica constituye el único método portátil, no invasivo, de aplicación universal y de bajo costo, que al ser obtenida en forma directa resulta eficaz para señalar el tamaño, las proporciones y la composición del cuerpo humano. Este método puede reflejar y predecir el estado de salud y nutrición de un individuo. Por eso, tal información debe ser utilizada para seleccionar a las poblaciones en las intervenciones de salud y nutrición. Estudios recientes muestran la necesidad de ajustar la antropometría de acuerdo con la etapa de la vida, no sólo para una mejor evaluación individual,

sino también para reflejar el estado socioeconómico de una población. Los datos antropométricos que se han usado con más persistencia, como apoyo en la cuantificación. del grado de obesidad en la población pediátrica, son: el peso corporal en relación con la edad, el índice de peso-talla, la circunferencia del brazo y del muslo, el índice cintura-cadera, el índice de masa corporal (1MC) y la medición de pliegues cutáneos. Cada una de estas medidas debe ser comparada con tablas de referencia específicas para la edad y el sexo. Asimismo, se han descrito métodos más sofisticados que analizan la composición corporal, estimando con exactitud variable el porcentaje de tejido adiposo. Los métodos descritos incluyen dilución de deuterio, absorbimetría dual de la energía de rayos X (DXA), tomografía computarizada y resonancia magnética nuclear. Sin embargo el costo y la tecnología requerida, y la falta de inocuidad de éstos limitan su uso en la evaluación del paciente. (34)

CONSECUENCIAS DE LA OBESIDAD Alteraciones ortopédicas El sobrepeso ocasiona modificaciones de la carga esquelética y articular, que en individuos en fase de crecimiento y de adquisición de funciones, así como de una postura inadecuada puede lesionarlas; ocurre con frecuencia: 

Píe plano



Rotación tibial interna



Genu valgum



Coxa vara



Displasia acetabular adquirida



Necrosis avascular de la cabeza del fémur



Xifoescoliosis



Hiperlordosis

La presencia de uno o más de estos trastornos condiciona una menor capacidad y efectividad para la realización de ejercicio físico y un rendimiento inadecuado en actividades deportivas, que facilita actitudes sedentarias en el niño.

Alteraciones cardioventilatorias De manera directamente proporcional con el sobrepeso, se presentan alteraciones en las pruebas de función ventilatoria, siendo las más frecuentes: 

Aumento del volumen residual pulmonar



Aumento del trabajo ventilatorio



Apnea durante el sueño

Patrón ventilatorio restrictivo capaz de producir hipercapnia, incluso con narcolepsia leve a moderada, que modifica no sólo la capacidad para la competencia deportiva, sino que puede limitar el rendimiento intelectual Por otro lado, y aunque en el niño rara vez se presenta una disfunción de bomba cardiaca, es frecuente demostrar que los pacientes con más de 35% de sobrepeso en relación con el peso ideal presentan: 

Hipertrofia de cavidades cardiacas



Aumento del gasto cardiaco



Aumento del volumen sistólico



Hipertensión arterial.

Alteraciones psicosociales Dado que en la actualidad la aceptación social se basan en una silueta longilíneal y con poco tejido graso subcutáneo, así como en la expresión de una muscularidad acentuada, es frecuente que en el niño obeso existan modificaciones en las siguientes esferas 

Autoimagen pobre y lesionada.



Autopercepción que dificulta la integración social.



Disminución de la expresividad afectiva.

No es raro encontrar que aun dentro del mismo núcleo familiar, el niño con sobrepeso es agredido de manera verbal y afectiva, señalándolo como

diferente al resto de los hermanos, a lo que debe sumarse el hecho de que en la escuela son relegados de actividades de competencia deportiva formal e informal y se les ponen sobrenombres muchas veces insultantes. Alteraciones metabólicas Aunque no es frecuente que en edades prepuberales se encuentren alteraciones metabólicas, éstas deben descartarse en todo aquel que presente: Obesidad adquirida, con o sin antecedentes de obesidad en los padres; presencia de acantosis nigricans, en particular en la región posterior del cuello, pero que puede evidenciarse también en los pliegues axilares e inguinales, en la superficie extensora de codos y rodillas, y en la región infraungueal de manos y pies, hiperplasia folicular en la región posterior de los brazos. Datos sugerentes de hiperandrogenismo, en especial en mujeres púberes. Cuanto más cercano se encuentre un niño del inicio de su proceso puberal, pero aun desde la etapa preescolar, es necesario descartar la presencia de una o más de las siguientes condiciones: Disminución del colesterol HDL con aumento de LDL, hipertrigliceridemia, aumento de los niveles séricos de insulina en ayunas, con modificación de la relación glucosa/insulina (menor de 3) y de insulina/glucosa (mayor de 50), asi como en la suma de los niveles séricos de insulina encontrados durante la realización de una curva oral de tolerancia a la glucosa y la disminución de la proteína transportadora de hormonas sexuales. (35)

CAMBIOS CLINICOS Y COMPLICACIONES DE LA OBESIDAD El aumento de la masa magra que acompaña a la obesidad ha sido ampliamente descrito por Forbes y colaboradores; sin embargo, no se ha podido definir si este aumento es el resultado de la hipertrofia muscular como mecanismo de adaptación corporal para compensar el aumento de la grasa, o

el exceso en la ingesta de hidratos de carbono, o bien forma parte de la misma fisiopatogenia que la obesidad. La obesidad también se acompaña de aumento de la talla, que no modifica el potencial genético de la talla de adultos, y edad ósea avanzada. El adelanto de la menarca en las adolescentes parece estar relacionado con el aumento de la grasa corporal como determinante en la regulación hipotálamo hipofisaria del proceso de maduración sexual. Las alteraciones ortopédicas son muy comunes y de especial riesgo en púberes varones en los que la necrosis de la cabeza del fémur afecta tres a cuatro veces más que a los de peso normal. Los trastornos respiratorios aparecen en las obesidades mórbidas (PR > de 180%). El más severo es el síndrome de Pickwick. Su fisiopatología es secundaria al incremento de grasa intraabdominal que dificulta la excursión diafragmática; el resultado es la retención de CO, con hipoxemia, hipertensión pulmonar e hipertrofia ventricular izquierda, que puede llegar a la insuficiencia cardíaca. La somnolencia diurna es consecuencia de la narcosis por la retención de CO, este síndrome raramente se observa en niños; sin embargo, en nuestra experiencia puede presentarse especialmente en el síndrome de Prader-Willi, en que la hipotonía muscular puede coadyuvar a las alteraciones de la mecánica respiratoria. Según nuestra observación es más frecuente el síndrome de apnea obstructiva por aumento en la grasa perifaríngea e hipertrofia del tejido linfático arnigdalino. Ambos factores pueden producir episodios de obstrucción con apneas durante el sueño REM, seguidos de disminución en la saturación de oxígeno. Las apneas del sueño pueden presentarse aunque no haya hipertrofia de las amígdalas, pero cuando ésta se halla presente es de las pocas oportunidades en que está indicada la amigdalectomía. Signos y síntomas de los síndromes o enfermedades del sistema endócrino que se presentan con obesidad. Síndrome de Alstrom-Hallgren. Autosómico recesivo. Obesidad, degeneración retiniana con ceguera en la niñez, sordera neurosensorial, diabetes mellitus, testículos pequeños en varones y nefropatía progresiva en adultos.

Síndrome de Carpenter. Obesidad; braquicefalia con craneoestenosis; facies peculiar con desplazamiento lateral de los ángulos internos y exoftalmía, puente nasal aplanado, implantación baja de orejas, retrognaiismo y paladar ojival; braquidactilia de manos con clinodactilia y sindactilia parcial; polidactilia preaxial de los pies con sindactilia parcial; retraso mental. Síndrome de Cohén. Se manifiesta al promediar la niñez, con obesidad del tronco, hipotonía y debilidad muscular persistentes, retraso mental leve, craneofacies característica con puente nasal alto, hipoplasía maxilar con leve declive hacia las fisuras palpebrales, paladar ojival, filtrum corto, mandíbula pequeña, boca abierta, incisivos centrales prominentes, retina veteada, miopía, estrabismo, manos y pies angostos con metacarpos y metatarsos cortos, pliegue simiano, hiperextensibilidad articular, lordosis lumbar y escoliosis leve. Síndrome de Cushing. Obesidad del tronco, hipertensión, intolerancia a la glucosa, hirsutismo, oligomenorrea o amenorrea, plétora, facies de luna llena, giba, estrías, equimosis, tendencia a la fatiga, debilidad y cambios en la personalidad. Deficiencia de la hormona de crecimiento. Baja talla, obesidad leve o moderada. Hiperínsulinemia (por tumor pancreático secretor de insulina, hipersecreción por células pancreáticas beta o por lesión hipotalámica); Obesidad progresiva con hiperfagia, talla normal o excesiva, y signos y síntomas de hipoglucemia; disfunción hipotalámica (por tumor, traumatismo o inflamación). La Hiperínsulinemia y la hiperfagia pueden estar acompañadas de cefalea, edema de papila, trastornos en la visión, amenorrea o impotencia, diabetes insípida, hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, somnolencia, desregulación de la temperatura, convulsiones y coma. Hipotiroidismo. Baja talla; maduración sexual retrasada; retraso en el cierre epifisario; letargo; intolerancia al frío; ronquera; menorragia; disminución del apetito; piel seca; dolores musculares y retraso de la fase de relajación de los reflejos profundos; cara con pérdida progresiva de la expresión; cabello ralo;

tumefacción periorbitaria; lengua grande; piel pálida, fría y áspera; puede haber bocio. Síndrome de Laurence-Moon-Biedl (Bardet-Biedl), Autosómico recesivo, obesidad del tronco, distrofia retinianf, retinitis pigmentosa con disminución progresiva de la agudeza visual, retraso mental, hipogenitalismo, anomalías digitales (polidactilia, sindactilia o ambas a la vez) y nefropatía. Foliquistosis oválica (síndrome de Stein-Leventhal). Irregularidad o ausencia de menstruaciones, hirsutismo moderado, aumento de peso poco después de la menarca, aumento de la relación entre hormona luteinizante y hormona folículo estimulante. Puede estar asociado a hiperplasia suprarrenal congénita, síndrome de Cushing, hiperprolactinemia o resistencia insulínica. Síndrome de Prader-Willi. Obesidad, hipotonía y trastornos de la alimentación en la lactancia; hiperfagia en la niñez y la adolescencia; retraso madurativo; retraso mental; hipogonadismo; baja talla; manos y pies pequeños, y estrabismo Seudohipoparatiroidismo (tipo I), Bajá talla, facies redonda, metatarsianos y metacarpianos cortos, calcificaciones subcutáneas, retraso mental moderado, cataratas, piel áspera y seca, cabello y uñas quebradizos, hipocalcemia e hiperfosfatemia Síndrome de Turner. Baja talla, tendencia a la obesidad, disgenesia ovárica, pecho ancho con tetillas muy separadas, orejas prominentes, maxilar angosto y mandíbula pequeña, línea de pelo baja en la nuca, cuello en esfinge, anomalías en codos y rodillas, anomalías en uñas y pies, anomalías renales y audición deficiente.(29) (30) (31) ASPECTOS CLINICOS RELEVANTES EN EL TRATAMIENTO DEL NIÑO OBESO Esto involucra a participar pediatras, nutricionistas, dietistas, psicólogos, comunicadores sociales y maestros entre otros técnicos y profesionales que trabajen para modificar los factores de alimentación y estilos de vida u otros factores causales. En el tratamiento dietético de la obesidad en niños y adolescentes es necesario observar que se deben satisfacer las necesidades

de nutrientes para su crecimiento y desarrollo, lograr un cambio gradual del tejido graso por tejido magro, por lo cual no se deben usar dietas restrictivas. La principal estrategia para controlar la obesidad es la prevención y el diagnóstico precoz. Puede prevenirse en la infancia, aunque no se sabe a ciencia cierta si ello va a evitar su presencia en la adolescencia o en la edad adulta, para ello es muy importante mantener la lactancia materna exclusiva al menos hasta los 4 meses, ya que el niño lactado al pecho controla mejor la cantidad de su ingesta, porque la saciedad no depende solamente del volumen ingerido sino también del tipo y concentración del alimento. Los mecanismos de saciedad en la lactancia natural están asociados en gran medida con el contenido de grasa de esta. El niño alimentado al pecho realiza más actividad física que el alimentado con leches artificiales, trabaja más, emplea más tiempo en su participación en la lactancia, y permanece más tiempo despierto. No debemos forzar al niño a ingerir alimentos sólidos antes de los 5 meses, pues esto condiciona la obesidad desde el primer año de la vida. Ya en la edad escolar existen otros factores que debemos evitar, como es el consumo de golosinas ricas en hidratos de carbono y la vida sedentaria.(36)

ENFOQUE TERAPEUTICO DEL NIÑO CON OBESIDAD Una estatificación terapéutica, desde el punto de vista preventivo, debe considerar tres fases esenciales: prevención primaria (identificación de sujetos de

alto

riesgo),

prevención

secundaria

(reconocimiento

temprano

de

sobrepeso) y prevención terciaria (recuperación de las funciones física y psicosocial). Prevención primaria. Se debe considerar la identificación de los sujetos de alto riesgo de presentar obesidad, con la finalidad de implementar medidas que eviten su desarrollo. Como periodos de alto riesgo para el desarrollo de la obesidad, se deben considerar: Tercer trimestre del embarazo. Los dos primeros años de la vida.

Los dos años que preceden al inicio de la pubertad. La pubertad. Los dos años siguientes al término de la pubertad. Si bien no existen características determinantes para evaluar con un grado alto de sensibilidad y especificidad a aquellos niños con riesgo elevado de presentar obesidad, se han vinculado con el desarrollo de ésta y, por lo tanto, deben evaluarse cuidadosamente a todos aquellos que presentan lo siguiente: Sobrepeso en ambos padres, antecedentes familiares de obesidad, sobre todo aquella

asociada

con

hipertensión

arterial

sistémica,

dislipidemias,

coronariopatías y diabetes mellitus no insulinodependiente, hijos únicos o familias con tres o menos hijos, nivel socioeconómico bajo, ambos padres son trabajadores y, por lo tanto, se encuentran ausentes de la casa durante periodos largos, en particular durante los episodios de alimentación de los hijos, niños que evitan el desayuno pero consumen una colación en la escuela. Prevención secundaria. Trata del

reconocimiento temprano del sobrepeso,

particularmente en aquellos niños sedentarios, con hiperfagia, un programa inadecuado de alimentación, y sobre todo en aquellos con antecedentes familiares de obesidad y de alteraciones metabólicas asociadas a ésta, de tal manera que a través de un programa de educación se pueda modificar su estilo de vida, perder el sobrepeso y mantener una relación de peso para la talla, un índice de masa corporal y un grosor de tejido adiposo subcutáneo adecuados para la edad, tanto en el futuro inmediato corno en el mediato. Prevención terciaria. Se basa en la recuperación de las funciones física y psicosocial, a través de la evaluación e identificación de los riesgos de morbilidad presentes en el niño obeso, y la implementación de un programa adecuado de manejo. Existen alteraciones secundarias al sobrepeso, dentro de las que destacan las ortopédicas, cardiopulmonares y psicosociales, así como aquellas vinculadas con una sobre nutrición crónica y que presentan disfunciones metabólicas que aumentan el riesgo de morbimortalidad.(33) (37)

IMPLEMENTACION DE UN PROGRAMA ADECUADO DE ATENCION DEL NIÑO OBESO La atención del niño obeso es diferente de la que se utiliza en el adulto, debido a que en la etapa pediátrica se expresa un crecimiento con signo positivo, es decir, en donde la formación de tejido se da con incremento paulatino y progresivo de la masa corporal, causativo de la adquisición de funciones metabólicas, térmicas, reproductivas, psicológicas, motrices, intelectuales y afectivas.(33) A diferencia del adulto, en el que rara vez se logra alcanzar el peso ideal para la talla, en el niño el propósito del tratamiento es mantener un equilibrio energético negativo, de forma sostenida hasta que la pérdida de grasa permita alcanzar el peso ideal, evitando un aumento en el consumo metabólico y energético de proteínas y asegurando una progresión del crecimiento somático dentro de parámetros fisiológicos; todo esto a través de un programa basado en una educación nutricional y psicosocial, para que una vez lograda ésta, se eviten desproporciones subsecuentes de peso durante toda la etapa prepuberal y puberal. Se considera que se ha tenido éxito cuando tanto el peso para la talla como el IMC se encuentran ± 10% alrededor de los ideales para la edad, y cuando el grosor del tejido subcutáneo se sitúa por debajo de la centila 75 poblacional. Si bien la base del programa de atención es la educación, ésta debe considerar aspectos tanto alimentarios como psicológicos y la realización de una actividad física regular, tanto para el paciente como para su familia. La meta de la atención es mantener una viabilidad física y afectiva que cubra sus necesidades biopsicosociales. Alimentación Balanceada Dado que el organismo de un niño se encuentra en constante desarrollo, la alimentación debe asegurar el aporte de nutrientes necesarios para garantizar la expresión adecuada de sus características genotípicas de crecimiento y desarrollo, así como de cambiar los hábitos de ingesta; por lo tanto, no están indicadas las llamadas dietas fijas en calorías y menos aquellas de muy bajas en calorías. El aporte diario de proteínas debe ser entre 1 y 1.5 g por kg de

peso ideal, lo que al neutralizar la pérdida obligada de proteínas secundarias a la disminución del contenido corporal de grasa (en una relación 1:3 o de 25 y 75%, respectivamente), garantiza el mantenimiento de un crecimiento con signo positivo. Las grasas deben constituir más de 30% y menos de 35% del total de las calorías ingeridas, ya que un porcentaje menor conlleva un riesgo elevado de desbalance nutricional al limitar el aporte de ácidos grasos esenciales y de vitaminas liposolubles. Los carbohidratos deben aportar 50% de consumo calórico, si bien se prefiere un aumento en alimentos ricos en fibra (15 o como máximo 20 g/día), que favorecen la masticación, aumentan las horas que el niño es capaz de tolerar un ayuno fisiológico y disminuyen la secreción de insulina. Por otro lado, deben evitarse en lo posible alimentos elaborados con azúcares refinados y de rápida absorción, así como aquellos con una densidad calórica alta Asimismo, es importante que la alimentación se lleve a cabo bajo un diseño que permita al niño y a su familia comprender que ésta puede y debe ser variada, agradable y elegible, por lo que se recomienda utilizar un sistema de intercambios basado en raciones equivalentes de los distintos grupos de nutrimentos (lácteos, grasas, cereales o panes, carnes, verduras y frutas). Además es conveniente señalar un grupo de alimentos, en particular algunas verduras y condimentos, que pueden ser incorporados con libertad al plan de alimentación. Los horarios de ingesta de alimentos deben establecerse de manera regular, y dado que no existe diferencia entre dividir el total de la ingesta en tres a seis periodos diarios, y que es necesario hasta lo posible el mantenimiento de estilos de vida aceptados por la población, se recomienda por lo menos un diseño que incluya desayuno, colación escolar, comida y cena, respetando los periodos de ayuno entre éstos. Es importante evitar que el niño tome alimentos mientras ve la televisión, así como que se le permita intervenir activamente en la determinación de las porciones que va a ingerir. No es recomendable la ingesta de cantidades excesivas de agua, ni antes ni durante las comidas, con la finalidad de ocasionar una sensación de plenitud gástrica.

Si bien en la mayor parte de los casos la cantidad de alimentos es significativamente menor a la que se consumía con anterioridad, en un periodo de cinco a 10 días, un niño es capaz de modificar su percepción de la interacción hambre-apetito-saciedad y aceptar periodos de ayuno diurnos de 4 a 6 h y nocturnos de 10 a 12 horas. Una vez que el sobrepeso sea menor a 20% con respecto a! peso ideal, debe permitirse la ingesta ocasional de alimentos "prohibidos", siempre y cuando se garantice que previamente realizará ejercicio que neutralizará el aporte calórico de éstos. Por último, es importante señalar que la finalidad del programa de alimentación es lograr una educación y costumbres adecuadas, pero no la de "castigar" al niño, por lo que pueden planearse "días libres" en aquellas fechas festivas importantes para la familia y la comunidad. Ejercicio adecuado Se debe establecer un programa que facilite la realización de actividad física que garantice las siguientes condiciones: Constante, aeróbica, progresiva, familiar, educativa y adecuada La realización de ejercicio diario tiene corno ventajas aumentar el gasto de energía, disminuir el apetito (a diferencia de lo observado en muchos adultos), mantener una masa muscular, disminuir las cifras de tensión arterial, de colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) en un 20 a 25% y la resistencia periférica a la insulina hasta lograr concentraciones séricas normales de ésta. El ejercicio, aunado a una alimentación balanceada, permite disminuir la adiposidad hasta lo normal sin modificar la velocidad de crecimiento; a largo plazo evita la recuperación del sobrepeso, en tanto que a corto plazo logra una mejoría sustancial de la autoimagen, autoestima y sensación de efectividad física y social. Por otro lado/en niños de seis a 11 años de edad, disminuye de manera significativa las horas dedicadas a ver televisión. Uso de medicamentos En términos generales, no se recomienda el uso de ningún tipo de terapia farmacológica para el manejo del niño obeso, pero de manera categórica debe

evitarse la administración de anfetaminas y sus derivados, hormonas tiroideas para aumentar el gasto calórico. Los edulcorantes no calóricos del tipo de la sacarina, aspartame, no están contraindicados en los niños, pero su uso debe ser moderado y racional, limitando sus indicaciones a la ingesta ocasional de bebidas carbonatadas, jugos de frutas y postres ligeros (light), lo que le permite al niño sentirse adaptado desde el punto de vista sociocultural y no alterar su programa de disminución de peso, sobre todo en aquellas fechas en las que se permite la ingesta de alimentos "prohibidos". Sin embargo debe informarse tanto al niño como a sus padres, que muchos de los productos elaborados con estos edulcorantes artificiales, si bien proporcionan menos calorías que aquellos que contienen azúcares refinados, no forzosamente son bajos en calorías, y que este concepto sólo se refiere a aquéllos en los que "una ración aporta menos de 40 kcal".(30)

Marco Conceptual Autoconcepto es la opinión que una persona tiene sobre sí misma, que lleva asociado un juicio de valor. Apnea: Viene definida por el cese completo de la señal respiratoria (medida por termistor, cánula nasal o neumotacógrafo) de al menos 10 segundos de duración. Clinodactilia: son las desviaciones de los dedos en el plano transverso. Pueden ser congénitas o adquiridas, así mismo se pueden dividir en reductibles (nos permiten colocar el dedo en una posición correcta, sin dolor) e irreductibles. Dislipidemias: son una serie de diversas condiciones patológicas cuyo único elemento común es una alteración del metabolismo de los lípidos, con su consecuente alteración de las concentraciones de lípidos y lipoproteínas en la sangre. Equimosis: es una coloración causada por el sangrado superficial dentro de la piel o de las membranas mucosas Escoliosis: es una condición médica en la que la columna vertebral de una persona se curva de lado a lado. Fatiga: puede ser una respuesta normal e importante al esfuerzo físico, al estrés emocional, al aburrimiento o a la falta de sueño Hiperinsulinemia: es el exceso de insulina en sangre. Hipertrofia: el nombre con que se designa un aumento del tamaño de un órgano cuando se debe al aumento correlativo en el tamaño de las células que lo forman; de esta manera, el órgano hipertrofiado tiene células mayores, y no nuevas. Hipertrigliceridemia: un desorden de carácter autosómico dominante del metabolismo de las lipoproteínas caracterizado por unos triglicéridos y VLDL elevados, lo que ocasiona una hiperlipoproteinemia de tipo IV. Hiperfagia: Ingestión de una cantidad excesiva de alimentos.

Hiperplasia: Es un exceso de tejido normal y, específicamente, es el aumento en la producción de células en un órgano o tejido normal. La hiperplasia puede ser un signo de cambios precancerosos. Hipoxemia: es una disminución anormal de la presión parcial de oxígeno en sangre arterial Hirsutismo: es el crecimiento excesivo de vello terminal en mujeres siguiendo un patrón masculino de distribución,1 en zonas andrógenodependientes: patillas, barbilla, cuello, areolas mamarias, tórax, en área inmediatamente superior o inferior al ombligo, así como en muslos, espalda. Incidencia: Influencia de un número de casos en algo, normalmente en las estadísticas Letargo: Un estado de letargo es un estado de somnolencia prolongada causada por ciertas enfermedades. Morbilidad: es la cantidad de personas o individuos que son considerados enfermos o que son víctimas de enfermedad en un espacio y tiempo determinados. La morbilidad es, entonces, un dato estadístico de altísima importancia para poder comprender la evolución y avance o retroceso de alguna enfermedad, así también como las razones de su surgimiento y las posibles soluciones. Mortalidad: Número proporcional de defunciones en población o tiempo determinados Nutrición: Es la ingesta de alimentos en relación con las necesidades dietéticas del organismo Personalidad: es el conjunto de características físicas, genéticas y sociales que reúne un individuo, y que lo hacen diferente y único respecto del resto de los individuos. Prevalencia: Es el número total personas que presentan síntomas o padecen una enfermedad durante un periodo de tiempo, dividido por la población con posibilidad de llegar a padecer dicha enfermedad. La

prevalencia es un concepto estadístico usado en epidemiología, sobre todo para planificar la política sanitaria de un país. Polidactilia: es un trastorno genético donde un humano o animal nace con más dedos en la mano o en el pie de los que le corresponde (por lo regular un dedo más) Salud: Es un estado de equilibrio no solamente físico, sino también psíquico y espiritual. Sindactilia: es la fusión congénita o accidental de dos o más dedos entre sí. Sedentarismo es el estilo de vida más cotidiano que incluye poco ejercicio, suele aumentar el régimen de problemas de salud, especialmente aumento de

peso

(obesidad)

y padecimientos

cardiovasculares.

Xifoescoliosis: Es una enfermedad en la que la columna vertebral presenta una curvatura anormal, vista tanto desde un plano frontal como desde uno sagital. Es una combinación de la cifosis y la escoliosis.

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Editor:

Jorge

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