Protocolos de Práctica Asistencial

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de la epigastralgia aguda I. Rodríguez-Lago* y J.L. Cabriada Servicio de Digestivo. Hospital de Galdakao-Usansolo. Galdakao. Vizcaya. España.

Palabras Clave

Resumen

- Dolor abdominal

Introducción: El dolor epigástrico agudo es uno de los motivos de consulta más frecuentes tanto en Urgencias como en Atención Primaria. A esto se le suma el amplio diagnóstico diferencial, que engloba no solo causas digestivas.

- Epigastrio - Urgencia

Etiología: La valoración inicial debe abordar el diagnóstico diferencial de las causas de origen digestivo potencialmente graves (isquemia mesentérica, perforación, obstrucción y afectación inflamatoria localizada). Asimismo hay que considerar causas extradigestivas importantes como el síndrome coronario agudo y el tromboembolismo pulmonar. Proceso diagnóstico: Una vez estabilizado el paciente y descartadas estas causas, debe completarse la información obtenida con diferentes exploraciones complementarias dirigidas por los datos clínicos. En este protocolo se resume la información clínica más importante de la anamnesis y la exploración física que debe tenerse en cuenta en todos los casos. Además, llevamos a cabo una aproximación a las exploraciones complementarias más habituales. Con todo esto se resalta la importancia del trabajo multidisciplinar que supone el diagnóstico y tratamiento de estos casos en la práctica clínica diaria.

Keywords: - Abdominal pain - Epigastric - Emergency

Abstract Diagnostic algorithm for acute epigastric pain Introduction: Acute epigastric pain is one of the most frequent reasons for consultation in the Emergency Department and also in Primary Care. In addition there is a wide differential diagnosis, not only from the gastrointestinal tract, as possible causes for the pain. Aetiology: The initial assessment should focus the study on severe and life threatening causes as acute mesenteric ischemia, perforation, obstruction and local inflammatory conditions. Furthermore some extraintestinal causes as acute coronary syndrome and pulmonary thromboembolism may be considered. Diagnostic process: Once the patient is stabilized and these causes are excluded, the clinical information should guide further examinations in order to obtain a correct diagnosis. In this publication we have summarized the most important clinical data and findings on physical examination signs that should be considered in all cases. In addition we have carried out an approximation of the most common investigations in this setting. Here we emphasize the importance of the multidisciplinary work involved in the diagnosis and treatment of such cases in daily practice.

Introducción

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El dolor abdominal es uno de los motivos de consulta más frecuentes, tanto en Atención Primaria como en la consulta especializada1. Por otro lado, la aproximación diagnóstica al dolor abdominal agudo en Urgencias es fundamental, no

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA EPIGASTRALGIA AGUDA

solo por su frecuencia, sino también por el amplio diagnóstico diferencial. Es esencial abordar los fundamentos del dolor abdominal antes de dar el paso a la evaluación clínica. Las fibras aferentes del dolor procedente de vísceras abdominales sigue la distribución del sistema nervioso autónomo. Las fibras que transmiten estos estímulos son principalmente de tipo A-G mielínicas y C amielínicas. Las primeras transmiten un dolor más intenso, brusco y bien localizado. Con las segundas, en cambio, tiende a ser continuo, urente, mal localizado y de intensidad progresiva. Además, el dolor que percibe el sujeto es el resultado de los factores que fisiopatológicamente causan el dolor, sumados a los factores psicosociales. Todo ello hace que la sensación de dolor sea el resultado de un mecanismo complejo con múltiples condicionantes y origine una gran variabilidad entre personas. El papel del médico, por lo tanto, es vital a la hora de interpretar esta información y orientarla correctamente para realizar un diagnóstico correcto2.

Características del dolor abdominal A la hora de evaluar un paciente con dolor abdominal resulta imprescindible conocer que existen varios tipos de dolor abdominal. El dolor visceral es el resultado del estímulo de los órganos abdominales, siendo el más importante la distensión. Este tipo de dolor es sordo y mal localizado, habitualmente en la línea media abdominal. Esto se debe a la inervación bilateral aferente en la médula espinal. Suele asociarse a síntomas vegetativos e inquietud. Por otro lado, el dolor somatoparietal surge por la estimulación del peritoneo parietal, y suele percibirse de manera más intensa y precisa. Es característico que empeore con el movimiento y la tos3. Por otro lado, debe tenerse en cuenta siempre la posibilidad de un dolor referido, que surge al confluir las neuronas aferentes viscerales y las somáticas de diferentes regiones anatómicas.

Aproximación al paciente con dolor epigástrico agudo Anamnesis La aproximación al paciente con epigastralgia aguda en Urgencias debe comenzar con la anamnesis. Inicialmente, dentro de las causas digestivas, hay que buscar los datos que nos puedan orientar hacia una posible isquemia mesentérica, perforación, obstrucción y afectación inflamatoria localizada. Además existen diferencias entre los grupos de edad, ya que la prevalencia de cada enfermedad varía según la década de la vida. Así, en pacientes jóvenes, destaca la apendicitis aguda, las invaginaciones intestinales, el divertículo de Meckel y la enfermedad inflamatoria intestinal. En sujetos de edad más avanzada aumenta la prevalencia de patología tumoral y vascular, por ejemplo. Por otro lado, en los grupos de edad que se encuentran en los extremos debemos considerar que las manifestaciones clínicas pueden ser más sutiles y larvadas. El sexo es otro factor a tener en cuenta, aunque dentro del dolor epigástrico adquiere menos relevancia.

Exploración física Una gran parte de la información clínica proviene de la exploración física. Esta puede incluso ser nuestra principal herramienta en pacientes con disminución del nivel de conciencia. Debe realizarse una exploración física, en todos los pacientes, que complete la información y la sospecha clínica obtenida con la anamnesis. Inicialmente debemos evaluar el aspecto y estado general del paciente, así como su reacción al dolor. El dolor cólico visceral genera agitación y búsqueda de una posición antiálgica, en cambio, en el dolor somatoparietal (por irritación peritoneal) la actitud es de inmovilidad. Las constantes vitales proporcionan datos básicos y de gran relevancia como en casos de hemorragia digestiva o sepsis, donde observaremos hipotensión. La temperatura es imprescindible evaluarla también en todos los casos, siendo relevante tanto en caso de hiper como hipotermia. Si es posible calcularlo, el índice de masa corporal (kg/m2) proporciona una buena aproximación al estado nutricional del paciente, así como su posible asociación con la duración y la causa de la enfermedad (por ejemplo, tumores). La exploración abdominal debe comenzar con la inspección. En ella podemos observar distensión abdominal en caso de obstrucción o masas. La inspección debe seguirse de la auscultación. Los ruidos intestinales podrán estar aumentados (diarrea aguda), disminuidos (íleo paralítico) o ser patológicos con tonos “metálicos” en caso de obstrucción. Hemos de tener en cuenta que esto puede variar según el tiempo de evolución de la enfermedad, siendo característico en la obstrucción intestinal. La palpación debe iniciarse por la zona más alejada en donde refiera el dolor el paciente. Además, la intensidad de la palpación debe ser progresiva, buscando la localización del dolor, defensa abdominal y visceromegalias. Tras la palpación deben evaluarse los signos de irritación peritoneal, realizando una retirada rápida de la palpación y observar si esto produce aparición o empeoramiento del dolor (signo de Blumberg o del rebote). Puede completarse esta maniobra evaluando si el dolor se modifica con la tos o la contracción voluntaria de los músculos abdominales. Para terminar, realizaremos la percusión por todo el abdomen, buscando áreas patológicas de matidez (masas, ascitis) o timpanismo (obstrucción, perforación)2. La exploración física debe incluir siempre la evaluación cardiorrespiratoria para descartar un origen extradigestivo del dolor (neumonía, infarto de miocardio, pericarditis...). También debemos tener en cuenta la posibilidad de dolores referidos. Los más habituales asociados a la zona epigástrica son la patología del tracto biliar en la escápula derecha y causas pancreáticas irradiadas hacia la espalda “en cinturón”. Además, ciertos signos clásicos pueden aportar información adicional. El signo de Carnett consiste en el aumento del dolor tras elevar la cabeza y los hombros en un paciente que se encuentra en posición de decúbito supino. Su presencia sugiere un origen parietal abdominal del dolor4. El signo de Murphy es positivo al aparecer dolor al realizar una palpación profunda en hipocondrio derecho, mientras el paciente inspira profundamente. La patología biliar aguda como la colecistitis aguda presenta este signo, aunque es poco específico.
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II) Dolor epigástrico agudo

Anamnesis Exploración física

Hemograma, electrolitos, función renal, amilasa/lipasa, pruebas de función hepática, enzimas cardíacas y sedimento urinario

Resucitación cardiorrespiratoria. Valorar cirugía o UCI

No

Hemodinámicamente estable Signos de irritación peritoneal

No

Sí

Neumoperitoneo

Radiología simple de tórax y abdomen

Diagnóstico diferencial

Pancreatitis aguda

Síntomas urinarios

Hepatobiliar

Cardiopulmonar

Cólico biliar Colecistitis aguda Coledocolitiasis

SCA TEP

Leucocituria

ECG Dímero D TAC torácica

Infección urinaria Pielonefritis

Amilasa elevada X 3 veces

TAC

Ecografía

Hematuria

Nefrolitiasis

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnóstico del dolor epigástrico agudo.

ECG: electrocardiograma; SLA: síndrome coronario agudo; TAC: tomografía axial computarizada; TEP: tromboembolismo pulmonar; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

Pruebas complementarias La analítica sanguínea es básica en este contexto clínico. En todos los casos debe solicitarse como mínimo un hemograma, función renal, electrolitos, amilasa/lipasa y pruebas de función hepática. A esto se le debe añadir un estudio del sedimento urinario. Además, esto debe completarse según los datos que hayamos obtenido de la anamnesis y la exploración física. Debe considerarse siempre la posibilidad de un infarto de miocardio, por lo que estudiaremos también las enzimas miocárdicas (creatinina kinasa y troponinas), así como la lactatodeshidrogenasa (LDH) en caso de isquemia mesentérica (tabla 1). La radiología simple torácica y abdominal debe formar parte del estudio rutinario en estos casos. El estudio torácico además de evaluar la existencia de patologías extradigestivas debe explorar las cúpulas diafragmáticas en busca de neumoperitoneo5. En la placa de abdomen debemos continuar con un estudio sistemático de las posibles alteraciones, compro94

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TABLA 1

Exploraciones complementarias básicas en el diagnóstico de la epigastralgia aguda Analítica sanguínea Hemograma, pruebas de función hepática (GOT/AST, GPT/ALT, fosfatasa alcalina, GGTP, bilirrubina), creatinina, urea, electrolitos, amilasa/lipasa, troponinas, creatinina kinasa y lactatodeshidrogenasa Orina Anormales y sedimento urinario Electrocardiograma Radiología simple de tórax y abdomen

bando la correcta distribución del gas intestinal y las siluetas de los órganos. Es posible observar también calcificaciones pancreáticas y litiasis a diferentes niveles6. A esto se debe añadir siempre la realización de un electrocardiograma. Solo en casos seleccionados, y tras evaluar las exploraciones complementarias previas, debe indicarse la realización de una ecografía abdominal o una tomografía computarizada

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA EPIGASTRALGIA AGUDA

(TC). La ecografía es la técnica de elección en los casos de patología hepatobiliar, dada su alta sensibilidad para el estudio de esta zona7. La TC es de especial relevancia en casos de pancreatitis aguda, pero teniendo en cuenta que no debe realizarse de forma urgente en las primeras horas a todos los pacientes, siendo de mayor utilidad a las 48-72 horas para evaluar los signos de gravedad y posibles complicaciones. La función renal puede ser una limitación de la TC debido a la nefrotoxicidad del contraste utilizado, así como la radiación empleada. Siempre que existan signos de gravedad o sospecha de patología quirúrgica debemos tener en cuenta la evaluación por parte de un cirujano en el mismo Servicio de Urgencias. Esto resalta, además de la complejidad del diagnóstico de estos casos, la necesidad del trabajo conjunto de muchos profesionales para el manejo de estos pacientes.

Conflictos de interés Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía t Importante tt Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. t Kamin RA, Nowicki TA, Courtney DS, Powers RD. Pearls and ✔ pitfalls in the emergency department evaluation of abdominal pain. Emerg Med Clin North Am. 2003;21:61-72.

2. tt Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ. Sleisenger and Fordtran’s ✔ gastrointestinal and liver disease: pathophysiology, diagnosis, management. New York: Elsevier Health Sciences; 2015.

3. Cartwright SL, Kundson MP. Dolor abdominal agudo en los adultos. Am ✔ Fam Physician. 2008;77:971-8. 4. Srinivasan R, Greenbaum DS. Chronic abdominal wall pain: a frequently ✔ overlooked problem. Am J Gastroenterol. 2002;97:824-30. 5. Purcell TB. Nonsurgical and extraperitoneal causes of abdominal pain. ✔ Emerg Med Clin North Am. 1989;7:721-40. 6. t Jones RS, Claridge JA. Acute abdomen. Townsend Sabiston text✔ book of surgery. 17th ed. Philadelphia, Pa: Saunders; 2004. p. 121940.

7. tt Bree RL, Foley WD, Gay SB; for the Expert Panel on Gas✔ trointestinal Imaging. American College of Radiology ACR appropriateness criteria. Right upper quadrant pain. 2007.

Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.


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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico y tratamiento de la infección por Helicobacter pylori J.P. Gisbert* y C. Santander Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. España. Instituto de Investigación Sanitaria Princesa (IIS-IP). Madrid. España. Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBEREHD). Madrid. España.

Palabras Clave:

Resumen

- Helicobacter pylori

Epidemiología: La infección por H. pylori es la más prevalente del planeta, afectando al 50% de la población mundial.

- Diagnóstico - Tratamiento

Manifestaciones clínicas: Aunque la mayoría de los individuos infectados permanecen asintomáticos, esta bacteria puede causar diversos síntomas y relevantes patologías, siendo las más importantes la dispepsia, la úlcera péptica y el cáncer gástrico. De hecho, la infección por H. pylori es la causa fundamental de la enfermedad ulcerosa gastroduodenal y constituye un cofactor primordial en el desarrollo del adenocarcinoma y linfoma gástricos. Diagnóstico y tratamiento: El tratamiento erradicador de H. pylori ha supuesto una auténtica revolución en la gastroenterología, al permitir no solamente la cicatrización de la úlcera péptica sino su curación definitiva. En el presente protocolo se exponen las indicaciones de tratamiento de la infección por H. pylori, los métodos que deben ser empleados para un correcto diagnóstico y los regímenes terapéuticos más adecuados para erradicar la bacteria.

Keywords:

Abstract

- Helicobacter pylori

Diagnosis and treatment guidelines for Helicobacter pylori infection

- Diagnosis - Treatment

Epidemiology: With a worldwide prevalence rate of 50%, H. pylori is the most common bacterial infection in the world. Clinical manifestations: Although the majority of patients are asymptomatic, different symptoms and relevant pathologies may be caused by it, highlighting dyspepsia, peptic ulcer and gastric cancer. In fact, H. pylori infection is the main cause of peptic ulcer disease and is an important cofactor in the development of gastric lymphoma and adenocarcinoma. Diagnosis and treatment: H. pylori eradication therapy allows the complete healing of peptic ulcer, which has meant a real revolution in the gastroenterology. The proper diagnosis methodology, treatment indications and the most appropriate therapeutic regimens for the eradication of bacteria are related in the present guidelines.

Introducción Helicobacter pylori es una bacteria que infecta la mucosa gástrica de forma crónica. La infección por H. pylori es la más

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prevalente del planeta, afectando al 50% de la población mundial. Aunque la mayoría de los individuos infectados permanecen asintomáticos, esta bacteria puede causar diversos síntomas y relevantes patologías, siendo las más importantes la dispepsia, la úlcera péptica y el cáncer gástrico. De hecho, la infección por H. pylori es la causa fundamental de la enfermedad ulcerosa gastroduodenal y constituye un cofactor primordial en el desarrollo del adenocarcinoma y lin-

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI

foma gástricos. El tratamiento erradicador de H. pylori ha supuesto una auténtica revolución en la gastroenterología al permitir no solamente la cicatrización de la úlcera péptica sino su curación definitiva. En el presente protocolo se exponen las indicaciones de tratamiento de la infección por H. pylori, los métodos que deben ser empleados para un correcto diagnóstico y los regímenes terapéuticos más adecuados para erradicar la bacteria, todo ello basado en el documento de Consenso Español sobre la infección por H. pylori1.

TABLA 1

Indicaciones de diagnóstico y tratamiento de la infección por Helicobacter pylori Úlcera péptica Dispepsia no investigada < 55 años y sin síntomas/signos de alarma (estrategia test and treat) Dispepsia funcional Pacientes con antecedentes de úlcera que van a requerir tratamiento con AINE o AAS de manera continuada Linfoma MALT gástrico de bajo grado Resección quirúrgica o endoscópica de un cáncer gástrico Familiares de primer grado de pacientes con cáncer gástrico

Indicaciones de diagnóstico y tratamiento de la infección por Helicobacter. pylori

Atrofia mucosa gástrica o metaplasia intestinal Anemia ferropénica de causa no aclarada Púrpura trombocitopénica idiopática Déficit de vitamina B12 no explicable por otras causas

En primer lugar, es necesario establecer un listado de indicaciones para llevar a cabo el diagnóstico y tratamiento de la infección (tabla 1). La dispepsia es, sin duda, la indicación más frecuente de tratamiento erradicador. Las tres aproximaciones a la dispepsia no investigada que se han mostrado más eficaces son la realización de una endoscopia inicial, el tratamiento empírico antisecretor y la denominada estrategia test and treat2. Esta última opción consiste en la realización de una prueba “no invasiva” (que no precisa de una endoscopia, idealmente una prueba del aliento) para H. pylori y el tratamiento erradicador consiguiente si se demuestra la infección (fig. 1). La estrategia test and treat sería aplicable únicamente a pacientes dispépticos jóvenes (menores de 55

A todo paciente diagnosticado de infección por H. pylori se recomienda ofrecer un tratamiento erradicador AAS: ácido acetilsalicílico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

años en nuestro medio) y sin síntomas de alarma. Diversos estudios han demostrado que la estrategia test and treat es efectiva y viable en la práctica clínica, y que resulta más coste-efectiva que el tratamiento antisecretor empírico y, por supuesto, que la endoscopia inicial2. Por todo ello, en la conferencia de consenso español se concluyó que en los pacientes con dispepsia no investigada menores de 55 años y sin síntomas ni signos de alarma se recomienda la estrategia test and treat como primera opción, por delante del tratamiento antisecretor empírico o la endoscopia1.

Dispepsia no investigada

Edad > 55 años o signos de alarma

Edad < 55 años y sin signos de alarma

Endoscopia con estudio H. pylori

Investigar H. pylori

Diagnóstico específico

Normal

Positivo

Normal

Tratamiento específico

Tratamiento de H. pylori si infección

Tratamiento de H. pylori

IBP a demanda

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

La estrategia test and treat en el paciente dispéptico.

IBP: inhibidor de la bomba de protones. Medicine. 2016;12(02):96-100

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II) TABLA 2

Diagnóstico de la infección por Helicobacter pylori

Recomendaciones sobre el diagnóstico de la infección por Helicobacter pylori Para el diagnóstico no invasivo de la infección por H. pylori se recomienda el test del aliento con urea marcada con C13, utilizando el protocolo europeo que incluye la administración previa de ácido cítrico

Los métodos diagnósticos de la infección por H. pylori se han clasificado tradicionalmente en invasivos y no invasivos3. Los primeros se basan en la demostración directa del microorganismo mediante el estudio de muestras obtenidas por biopsia gástrica. Son, por lo tanto, técnicas que precisan de una endoscopia. Los métodos no invasivos se basan en el estudio y la detección de ciertas características de la bacteria (por ejemplo, la capacidad de hidrolizar la urea, propiedad en la que se basa la prueba del aliento) o de la respuesta del sistema inmunitario (medición de anticuerpos específicos)4,5. Su ventaja primordial es que no precisan endoscopia. El diagnóstico de la infección por H. pylori se debería plantear en las indicaciones descritas en el apartado anterior, usando métodos precisos y siguiendo las recomendaciones establecidas por consenso1 (tabla 2).

Se recomienda el test de antígeno en heces como alternativa a la prueba del aliento para el diagnóstico no invasivo de la infección por H. pylori, siempre que se utilice un método de ELISA monoclonal No se recomienda el uso rutinario de la serología para el diagnóstico de la infección por H. pylori Tanto si se realiza una prueba diagnóstica no invasiva como si se lleva a cabo una prueba invasiva, se recomienda suspender los IBP al menos dos semanas antes de la evaluación de la infección por H. pylori Se recomienda evitar cualquier tratamiento antibiótico durante al menos 4 semanas antes de la evaluación de la infección por H. pylori Se recomienda comprobar la curación de la infección tras el tratamiento en todos los casos Como prueba no invasiva para confirmar la erradicación se recomienda el test del aliento con urea marcada con C13, utilizando el protocolo europeo que incluye la administración previa de ácido cítrico No se recomienda el uso de la serología para la confirmación de la erradicación tras el tratamiento Se recomienda que las pruebas diagnósticas para comprobar la curación de la infección se realicen al menos 4 semanas después de finalizar el tratamiento IBP: inhibidores de la bomba de protones.

Infección por H. pylori Sí

No

¿Alergia a penicilina?

No

Sí ¿Alta eficacia local de la triple terapia?

IBP dosis doble/12 h Metronidazol 500 mg/12 h Claritromicina 500 mg/12 h 10-14 días

IBP /12 h Bismuto 120 mg /6 h Tetraciclina* 500 mg/6 h Metronidazol 500 mg/8 h 10-14 días

IBP dosis doble/12 h Amoxicilina 1 g/12h Claritromicina 500 mg/12 h 10-14 días

IBP /12 h Claritromicina 500 mg/12 h Levofloxacino 500 mg/12-24 h 10 días

Reevaluar si es imprescindible la erradicación. Si lo es, remitir a un centro de referencia

IBP /12h Amoxicilina 1 g/12 h Claritromicina 500 mg/12 h Metronidazol 500 mg/12 h 10-14 días

IBP /12 h Amoxicilina 1 g/12h Levofloxacino 500 mg/12-24 h 10 días

IBP /12 h Bismuto 120 mg/6 h Tetraciclina* 500 mg/6 h Metronidazol 500 mg/8 h 10-14 días

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Tratamiento inicial y de rescate de la infección por Helicobacter pylori.

IBP: inhibidor de la bomba de protones. * Tetraciclina clorhidrato/hidrocloruro puede ser difícil de obtener, por lo que, en caso necesario, se puede emplear en su lugar doxiciclina (100 mg/12 h), aunque la experiencia es mucho más limitada. 98

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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI TABLA 3

Recomendaciones sobre el tratamiento de la infección por Helicobacter pylori Como tratamiento de primera línea de la infección por H. pylori se sugiere una pauta cuádruple concomitante con un IBP, claritromicina, amoxicilina y metronidazol durante al menos 10 días. La pauta inicial triple con un IBP, claritromicina y amoxicilina se sugiere también como aceptable en áreas donde se mantenga una efectividad por encima del 80% En caso de elegir una pauta triple con claritromicina y amoxicilina, se recomienda administrarla durante 10 a 14 días En caso de elegir una pauta triple con claritromicina y amoxicilina, se recomienda administrar dosis dobles del IBP No se recomienda el uso de prebióticos asociado al tratamiento erradicador No se recomienda el uso generalizado de probióticos asociado al tratamiento erradicador Tras el fracaso de un primer tratamiento que incluya claritromicina, se recomienda una pauta triple con un IBP, amoxicilina y levofloxacino durante 10 días En pacientes alérgicos a la penicilina se sugiere de primera línea una pauta triple combinando un IBP, claritromicina y metronidazol o una cuádruple terapia con bismuto (IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol) al menos durante 10 días Tras el fracaso del tratamiento de primera línea en pacientes alérgicos a la penicilina se sugiere una terapia triple con un IBP, levofloxacino y claritromicina durante 10 días En los pacientes con úlcera duodenal no complicada, tras haber finalizado el tratamiento erradicador de H. pylori no se recomienda mantener el tratamiento antisecretor En los pacientes con una úlcera gástrica, tras haber finalizado el tratamiento erradicador de H. pylori se recomienda mantener el tratamiento antisecretor durante 4-8 semanas, al menos en las úlceras mayores de 1 cm. Debe realizarse siempre una gastroscopia de control para confirmar la cicatrización de la úlcera gástrica En pacientes que requieren AINE o AAS, se recomienda que la indicación de tratamiento gastroprotector se realice en función de la presencia de los factores de riesgo de complicación, independientemente de si se trata o no la infección por H. pylori En los pacientes con hemorragia digestiva por úlcera péptica la erradicación de H. pylori elimina la práctica totalidad de las recidivas hemorrágicas, por lo que una vez confirmada la desaparición del microorganismo, y en ausencia de toma de AINE/AAS, se recomienda no administrar tratamiento de mantenimiento con antisecretores AAS: ácido acetilsalicílico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IBP: inhibidores de la bomba de protones.

TABLA 4

Tratamientos erradicadores de Helicobacter pylori Tratamiento Terapia triple clásica

Terapia cuádruple concomitante

Terapia cuádruple clásica con bismuto

Tratamiento de rescate tras fracaso de terapia triple clásica o concomitante

Fármacos

Dosis y posología

IBP

Dosis dobleb/12 h

Amoxicilinaa

1 g/12 h

Claritromicina

500 mg/12 h

IBP

Dosis estándar/12 h

Amoxicilina

1 g/12 h

Claritromicina

500 mg/12 h

Metronidazol

500 mg/12h

IBP

Dosis estándar/12 h

Subcitrato de bismuto

120 mg/6 h

Tetraciclina clorhidratoc

500 mg/6 h

Metronidazol

500 mg/8h

IBP

Dosis estándar/12 h

Amoxicilina

1 g/12 h

Levofloxacino

500 mg/12-24h

Duración (días) 10-14

10-14

10-14

10

IBP: inhibidor de la bomba de protones. a En caso de alergia a la penicilina, amoxicilina deberá ser sustituida por metronidazol 500 mg/12 h. Otra opción es emplear una terapia cuádruple con bismuto. b Omeprazol 40 mg, lansoprazol 60 mg, pantoprazol 80 mg, rabeprazol 40 mg, esomeprazol 40 mg. c Tetraciclina clorhidrato/hidrocloruro puede ser difícil de obtener, por lo que, en caso necesario, se puede emplear en su lugar doxiciclina (100 mg/12 h), aunque la experiencia es mucho más limitada.

Tratamiento de la infección por Helicobacter pylori

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

En este apartado se incluyen las recomendaciones aprobadas por el consenso español sobre el tratamiento de la infección por H. pylori1 (tabla 3 y fig. 2). Se reconoce la utilidad de guiar el tratamiento mediante el estudio de la susceptibilidad antimicrobiana de la cepa de H. pylori, pero debido a que este estudio no es generalmente accesible, los comentarios incluidos en esta sección se basarán en el supuesto de que dicha susceptibilidad es desconocida6. Los fármacos, dosis y duración de los principales tratamientos erradicadores de H. pylori se resumen en la tabla 4.

Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Medicine. 2016;12(02):96-100

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)

Bibliografía t Importante tt Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. rr Gisbert JP, Calvet X, Bermejo F, Boixeda D, Bory F, Bujanda L, ✔ et al. III Spanish Consensus Conference on Helicobacter pylori infection. Gastroenterol Hepatol. 2013;36:340-74.

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100

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de diagnóstico y tratamiento del paciente con vómitos M. Betés* y M. Muñoz-Navas Servicio de Digestivo. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. España. Instituto de Investigación Sanitaria de Navarra (IdiSNA). Pamplona. Navarra. España.

Palabras Clave:

Resumen

- Vómitos

Introducción: Las náuseas y vómitos constituyen un síntoma frecuente en la práctica clínica.

- Causas

Etiología: El espectro de posibilidades etiológicas es amplio e incluye no solamente afecciones gastrointestinales sino trastornos cerebrales, vestibulares y una amplia miscelánea de alteraciones sistémicas, hormonales y endocrinológicas.

- Diagnóstico - Tratamiento

Diagnóstico: El protocolo diagnóstico varía según el tiempo de evolución e incluye una anamnesis dirigida, un examen físico completo y algunos datos básicos de laboratorio. Las pruebas complementarias deben orientarse en función del contexto clínico, y la definición precisa de un trastorno motor puede requerir la intervención de un equipo especializado. Tratamiento: El tratamiento debe dirigirse no solo al control de los síntomas sino al de la causa subyacente y de las complicaciones asociadas. Algunas condiciones requieren un tratamiento específico.

Keywords: - Vomiting

Abstract Diagnostic and treatment protocol for vomiting patients

- Causes

Introduction: Nausea and vomiting are a common symptom in clinical practice.

- Diagnosis

Aetiology: The etiologic spectrum of possibilities is broad and includes not only gastrointestinal conditions, but brain disorders, vestibular, and a wide miscellany of systemic hormonal and endocrine disorders.

- Treatment

Diagnosis: The diagnostic protocol varies according to the time of evolution and includes a directed history, a complete physical examination and some basic laboratory data. Additional tests should be directed according to the clinical context, and the precise definition of a motor disorder may require the intervention of a specialized team. Treatment: Treatment should be directed not only to control the symptoms but the underlying cause and associated complications. Some conditions require specific treatment.

Introducción El vómito es un acto parcialmente voluntario de expulsión violenta del contenido gástrico o intestinal por la boca. Es un acto complejo que requiere coordinación neurológica central y que suele ir precedido de náuseas y arcadas. Es diferente de la regurgitación, en la que el contenido gástrico puede

*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]

ascender al esófago o a la boca de forma no forzada, y no precedido de náuseas ni de arcadas. También debe distinguirse de la rumiación, en la que se produce regurgitación a la boca de alimentos recientemente ingeridos, donde se vuelven a masticar y a deglutir.

Etiología Existen muchas causas que pueden explicar un cuadro de vómitos (tabla 1), aunque una aproximación médica adecuada Medicine. 2016;12(02):101-5

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II) TABLA 1

Etiología de los vómitos según el tiempo de evolución Causas de vómitos/náuseas agudos (< 1 semana de evolución) Frecuentes Gastroenteritis Infecciones no intestinales (por ejemplo, infección urinaria en ancianos/ institucionalizados) Fármacos Quimioterápicos AINE Digoxina (los pacientes pueden tener náuseas con niveles en rango terapéutico) Antidiabéticos orales (sobre todo metformina)

inicial puede detectar la mayoría de ellas. La Asociación Americana de Gastroenterología aconsejó en sus últimas guías1 un abordaje en tres pasos sucesivos: reconocer y corregir cualquier consecuencia de los vómitos, como la deshidratación o las alteraciones electrolíticas; intentar identificar la causa para indicar un tratamiento específico y, si no es posible, determinar la etiología e indicar un tratamiento empírico dirigido a controlar los síntomas. Las constantes vitales nos ofrecen información sobre el estado hemodinámico y una historia clínica detallada permite, junto con una analítica básica, identificar la causa más probable en muchos casos. En la anamnesis se debe investigar sobre los siguientes aspectos2.

Antibióticos (especialmente eritromicina) Sulfasalazina Parches de nicotina

Duración, frecuencia y gravedad de los síntomas

Fármacos antiparkinsonianos Anticonvulsivantes (incluso en rangos terapéuticos) Dosis altas de vitaminas Menos frecuentes, a descartar siempre Antecedentes quirúrgicos (bridas) Pancreatitis, colecistitis, apendicitis, hepatitis, obstrucción intestinal de cualquier causa Cetoacidosis diabética Aumento de la presión intracraneal (generalmente asociados a síntomas neurológicos) Ingesta de alérgenos o tóxicos Causas de vómitos/náuseas crónicos (> 1 mes de evolución) Secundarios a fármacos Medicamentos prescritos Alcohol Drogas de abuso: marihuana, opiáceos Enfermedades gastrointestinales Enfermedad por reflujo gastroesofágico Dispepsia funcional Gastroparesia Enfermedad ulcerosa péptica Enfermedad de Crohn con afectación gástrica o de intestino delgado Hernia interna de presentación intermitente Enfermedades sistémicas Uremia Hiper o hipotiroidismo Hipercalcemia Enfermedad de Addison

Para establecer el plan de estudio de un paciente con vómitos conviene considerar si se trata de un cuadro agudo (menos de una semana) o crónico (más de un mes)3, ya que el abordaje será diferente (fig. 1). Cuando se han iniciado hace uno o dos días como máximo, debe pensarse en la posibilidad de una gastroenteritis infecciosa o en la prescripción de una medicación nueva, incluyendo una tentativa de suicidio. En una mujer fértil obliga a considerar la posibilidad de un embarazo. Otras entidades que cursan con vómitos de instauración aguda son los que se acompañan de hipertensión endocraneal. El vómito suele formar parte del complejo sintomático del paciente que consulta por un dolor abdominal agudo que puede requerir cirugía. En estos casos, el dolor abdominal suele preceder al vómito. Así ocurre, por regla general, en la apendicitis, colecistitis, pancreatitis, oclusión intestinal e isquemia mesentérica. Otras entidades como el infarto agudo de miocardio o el cólico nefrítico suelen acompañarse de náuseas y vómitos, aunque en todos estos casos, el vómito no es el síntoma guía o principal. El vómito también puede indicar el comienzo de un trastorno endocrinometabólico como la uremia, cetoacidosis diabética y fallo suprarrenal. Los vómitos de curso crónico (más de 1 mes) requieren una evaluación distinta e incluyen un amplio espectro de posibilidades diagnósticas, incluyendo fenómenos de dismotilidad gastrointestinal (gastroparesia y seudoobstrucción intestinal crónica) y causas psicógenas, aunque no se puede descartar el origen farmacológico.

Fallo cardíaco Neoplasia oculta

Relación con las comidas

Páncreas, pulmón, tumor endocrino, gastrointestinal Enfermedad neurológica/ORL Aumento de la presión intracraneal Migraña Lesiones vestibulares /laberínticas Otras Depresión/psicosis/ansiedad Náusea funcional Síndrome de vómitos cíclicos AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ORL: otorrinolaringológica. Adaptada de Hebbard G, et al3.

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Las náuseas y vómitos matutinos ocurren en casos de embarazo, alcoholismo, uremia e hipertensión endocraneal, o en alteraciones metabólicas, como la uremia y la diabetes y suele expulsarse como material mucoide como la saliva y/o secreciones gastrointestinales. Los vómitos durante o inmediatamente después de la ingesta deben sugerir una causa psicógena. En procesos inflamatorios que cursan con intolerancia alimentaria (colecistitis, pancreatitis), el vómito suele aparecer en un intervalo inferior a una hora tras la ingesta. Los vómitos que aparecen en un intervalo superior a 12 horas deben sugerir una obstrucción intestinal o un cuadro de dismotilidad.

Náuseas y vómitos agudos (< 1 semana)

HC/exploración completa/analítica básica

QT/Qx1

Fiebre sin focalidad digestiva

Fármacos/tóxicos

Desequilibrio iónico/glucémico

Síntomas neurológicos ORL

Dolor abdominal

Causa digestiva

Causa extradigestiva

Signos de alarma* Sí Reevaluación s/síntomas

No Valorar origen psicógeno

Infección (gastroenteritis)

Urológica Cardiovascular

Obstrucción Ginecológica

Autolimitado: resolución en unos días

Inflamación (gastroduodenal biliopancreática)

Síntomas persistentes (> 1 mes)

Endocrino/metabólica Tiroides Suprarrenal Porfirias

Verificar el proceso diagnóstico y las exploraciones complementarias durante el periodo agudo Reconsiderar signos de alarma* Sí (reevaluación según síntomas) No

Origen pcicogénico

Síndrome de vómitos cíclicos

Trastorno motor Gastroparesia Pseudoobstrucción intestinal crónica

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnóstico del paciente con vómitos.

ORL: otorrinolaringológicos; QT: quimioterapia; RT: radioterapia. 1

Si antecedentes de quimioterapia o quirúrgicos: protocolos de tratamiento específicos.

*Signos de alarma: mayor de 55 años, pérdida de peso no justificada, disfagia progresiva, vómitos de repetición, evidencia de sangrado digestivo, historia familiar de cáncer digestivo, vómitos fecaloideos, focalidad neurológica, alteración del estado mental.

Características organolépticas del vómito La presencia de alimentos no digeridos (es más típico de regurgitación que de vómito) puede presentarse en el divertículo de Zenker, la acalasia o en la obstrucción mecánica del esófago. Si el contenido es fecaloideo y de olor pestilente, debe sospecharse íleo, oclusión mecánica del intestino delgado o colon o fístula gastrocólica. La presencia de bilis indica obstrucción distal en la desembocadura de la vía biliar en

segunda porción duodenal. El hallazgo de restos hemáticos (sangre fresca o “posos de café”) implica lesión de la mucosa.

Síntomas asociados El dolor abdominal suele preceder al vómito en la mayoría de los cuadros de dolor abdominal agudo que van a requerir laparotomía. El vómito suele aliviar el dolor propio de una Medicine. 2016;12(02):101-5

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II) TABLA 2

Fármacos utilizados en el tratamiento sintomático del paciente con vómitos Fármacos

Indicación

Efectos secundarios

Acción preferentemente central Antihistamínicos (anti-H1) Difenhidramina. Meclicina, cinaricina

Cinetosis, vértigo, migraña

Sequedad de boca, sedación, retención urinaria, estreñimiento

Cinetosis (formulación en parches)

Sequedad de boca, cefalea, vértigo, estreñimiento

Ansiedad/depresión asociados

Somnolencia, dependencia

Antimuscarínicos (anti-M1) Escopolamina Benzodiazepinas Lorazepam, alprazolam

Vómitos por QT/RT /cirugía Antidepresivos tricíclicos Imipramina, nortriptilina, amitriptilina

Vómitos funcionales

Sequedad de boca, sedación, estreñimiento

QT/RT/cirugía

Sedación, cambios de humor, reacciones distónicas, hiperprolactinemia,

Antidopaminérgicos (anti-D2) Fenotiazinas (antiM1, antiH1), clorpromazina, proclorperazina, tietilperazina Butirofenonas (antiM1), haloperidol, droperidol

Síndrome neuroléptico maligno

Dibenzodiazepinas, olanzapina*

*Sin efectos extapiramidales

Antiserotonérgicos (anti 5-HT3) Ondansetrón, tropisetrón, dolasetrón, granisetrón

QT/RT/cirugía (tienen una modesta acción procinética gástrica)

Segunda generación: palonosetrón

*Único útil para prevenir vómitos tardíos

Cefalea, sedación, mareos, estreñimiento/diarrea, dolor abdominal

Corticoides Dexametasona, metilprednisolona

Coadyuvante en QT

Hipertensión, hiperglucemia

Hipertensión intracraneal Cannabinoides Nabilona, dronabinol

Tratamiento de rescate en vómitos secundarios a QT

Hipotensión, euforia, mareos, alucinaciones, ataxia

Anti-NK-1 Aprepitant (oral) Fosaprepitant (parenteral)

Vómitos posquirúrgicos Profilaxis de vómitos por QT Acción central + periférica anti 5-HT3/antiD2 + agonista 5-HT4

Benzamidas Metoclopramida, cleboprida

Embarazo, Qt/Qx, gastroparesia

Benzimidazoles

Hiperprolactinemia Galactorrea

Domperidona (no atraviesa BHE1)

Dispepsia funcional, vómitos secundarios a levodopa en enfermedad de Parkinson

Levosulpirida

Dispepsia funcional, gastroparesia

Amenorrea Síndrome extrapiramidal Potencial arritmogénico (alarga intervalo QT)

Acción preferentemente periférica Agonistas 5-HT4 Cisaprida, cinitaprida, cleboprida

Dispepsia funcional

Arritmias (esp cisaprida, requiere ECG previo)

Gastroparesia

Síndrome extrapiramidal

Seudoobstrucción intestinal

Hiperprolactinemia

Gastroparesia

No eficaz a largo plazo

Agonista motilina Eritromicina parenteral

Seudoobstrucción intestinal BHE: barrera hematoencefálica; QT: quimioterapia; RT: radioterapia. 1 Por este motivo domperidona genera menos efectos secundarios (distonía, ansiedad) que otros fármacos de este grupo. *Sin efectos extrapiramidales. Adaptada de Malagelada JR, et al6.

úlcera péptica (probablemente al liberar al cráter ulceroso del efecto irritante del pH ácido) y de una obstrucción intestinal. Esto no ocurre en otros procesos inflamatorios abdominales como la colecistitis, la pancreatitis o la apendicitis. La presencia de fiebre obliga a considerar una enfermedad de naturaleza infecciosa, bien sea de origen intraabdominal o sistémica. La cefalea constituye el síntoma guía de la mi104

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graña. La asociación de cefalea, rigidez de nuca y obnubilación debe sugerir una meningitis y síntomas similares pueden aparecer en cualquier proceso que curse con hipertensión intracraneal (solo una pequeña proporción de estos pacientes presentan vómitos “en escopetazo”). Pacientes con procesos de la esfera otorrinolaringológica como el síndrome de Méniére, el neurinoma del acústico y la laberintitis o con tumo-

PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON VÓMITOS

res de la fosa posterior pueden presentar vómitos asociados a vértigo. Tampoco hay que olvidar que los vómitos pueden ser parte del cortejo vegetativo que acompaña a un síndrome coronario agudo. Muchas de las causas de vómitos de instauración aguda pueden prolongarse en el tiempo justificando la aparición de síntomas de curso crónico. Por este motivo, ante un paciente con vómitos de más de 1 mes de evolución debe recabarse información que permita descartar esta posibilidad, ampliar e incluso repetir exploraciones complementarias, dirigidas según los síntomas predominantes, sobre todo si existen signos de alarma (fig. 1). Descartadas estas opciones, y ante un cuadro de vómitos de curso crónico y recidivante, debe considerarse el diagnóstico de un síndrome de vómitos cíclicos4, descartar el uso crónico de cannabis y estudiar la posibilidad de un origen psicógeno antes de someter al paciente a un protocolo de exploraciones dirigido a la búsqueda intencionada de un trastorno motor (gastroparesia o seudoobstrucción intestinal) que muchas veces requiere remitir al paciente a un centro especializado.

Tratamiento Debe cumplir tres objetivos esenciales1,5: 1. Corregir las alteraciones hidroelectrolíticas (hipopotasemia, alcalosis metabólica) o el estado de malnutrición secundario, pudiendo ser necesario el uso de nutrición parenteral. 2. Identificar la causa subyacente e indicar el tratamiento oportuno en cada caso (especialmente en los casos con signos de alarma o patología que precise tratamiento quirúrgico). 3. Conseguir el alivio de los síntomas. Los fármacos usados en el tratamiento sintomático se pueden clasificar (tabla  2)6 según el receptor principal sobre el que actúa el fármaco y según su mecanismo de acción sea predominantemente central (antieméticos centrales) o periférico (procinéticos). La mayoría de los estudios de calidad respecto al tratamiento farmacológico se han centrado en algunas situaciones concretas, en las que existe un riesgo alto de náuseas y vómitos, lo que ha permitido establecer guías clínicas sobre el uso de antieméticos en el contexto del tratamiento oncológico7 o del periodo postoperatorio8. Aunque estos estudios pueden aportar una información valiosa sobre la eficacia relativa de los distintos fármacos, puede no ser apropiado extrapolar sus resultados a otras situaciones clínicas. Un estudio aleatorizado que comparó la administración intravenosa de metoclopramida, ondansetrón y placebo en 258 pacientes que acudieron a Urgencias por vómitos, mostró una eficacia similar de todos los grupos9. Los síndromes funcionales que cursan con náuseas y vómitos constituyen el campo más desconocido, tanto en cuanto a la patogenia como en cuanto al trata-

miento10. En la práctica, el tratamiento frecuentemente se basa en la experiencia clínica, la seguridad ofrecida por los distintos fármacos y los costes.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Bibliografía t Importante tt Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. tt Quigley EM, Hasler WL, Parkman HP. AGA technical review ✔ on nausea and vomiting. Gastroenterology. 2001;120(1):263-86. 2. Scorza K, Williams A, Phillips JD, Shaw J. Evaluation of nausea and vo✔ miting. Am Fam Physician. 2007;76(1):76-84. 3. Hebbard G, Metz A. Nausea and vomiting in adults: A diagnostic ap✔ proach. Aust Fam Physician. 2007;36(9):688-92. 4. Lee LY, Abbott L, Mahlangu B, Moodie SJ, Anderson S. The manage✔ ment of cyclic vomiting syndrome: a systematic review. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2012;24(9):1001-6.

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7. t ✔ 8. t ✔ 9. ✔ 10. ✔

Medicine. 2016;12(02):101-5

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico del dolor abdominal crónico M. Alonso Sierra* y S. de la Riva Servicio de Aparato Digestivo. Clínica Universidad de Navarra IDISINA. Pamplona. Navarra. España.

Palabras Clave:

Resumen

- Dolor abdominal crónico

Introducción: El dolor abdominal cronico o recurrente es un problema muy frecuente en la practica clinica. Se define como aquel dolor de mas de tres meses de duracion.

- Ulcus péptico - Enteroscopia con cápsula

Etiología: La causa mas frecuente es la patologia de visceras abdominales, seguida del dolor referido de patologia toracica. Proceso diagnóstico: Es imprescindible partir de un enfoque clinico, considerando los datos de la anamnesis y de la exploracion fisica. Las pruebas complementarias se deben solicitar orientadas segun la sospecha diagnostica; entre ellas destacan la ecografia y la tomografia computadorizada (TC) abdominal. En ocasiones no se logra identificar una causa organica que justifique la patologia del paciente, por lo que habra que considerar que se trate de un dolor de origen funcional.

Keywords: - Chronic abdominal pain - Peptic ulcer - Small bowel capsule endoscopy

Abstract Diagnostic protocol for chronic abdominal pain Introduction: Chronic or recurrent abdominal pain is a very common problem in clinical practice. It is defined as pain lasting more than three months. Aetiology: The most common cause is the pathology of abdominal viscera, followed by referred pain from thoracic pathology. Diagnostic process: It is essential a clinical approach with a good history and physical examination. The test must be oriented according to request diagnostic suspicion; these include abdominal ultrasound and CT. Sometimes it fails to identify an organic cause that justifies the patient’s pathology, so it should be considered that it is a pain with a functional origin.

Introducción El dolor abdominal crónico o recurrente es un motivo de consulta muy frecuente con gastroenterólogos, internistas, médicos de Atención Primaria y cirujanos, que provoca un deterioro de la calidad de vida del paciente y que suele conllevar un alto consumo de recursos médicos. En su diagnóstico, uno de los principales problemas radica en la elección

*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]

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de las pruebas complementarias y el orden en que deben solicitarse, orientándolas de la forma más precisa posible en función de la sospecha diagnóstica. Hay que tener en cuenta que el dolor abdominal crónico también puede ser una manifestación de enfermedades localizadas fuera de la cavidad abdominal. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define como dolor crónico “aquel cuya duración excede el período normal de curación”; en la práctica se ha decidido tomar el período de tres meses como límite entre dolor agudo y crónico1.

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO

Etiología La causa más frecuente de dolor abdominal crónico es la patología de vísceras abdominales, seguida del dolor referido de patología torácica. Otras causas son las lesiones nerviosas y musculares, las englobadas bajo el término dolor crónico de la pared abdominal (DCPA) y el producido por algunas enfermedades sistémicas2 (tabla 1). Por lo general, cuando el dolor está relacionado con estímulos procedentes de una enfermedad orgánica, suele tener un inicio más reciente, una localización más precisa y en consonancia con las vías neuroanatómicas y suele ser sensible a TABLA 1

Causas más frecuentes de dolor abdominal crónico

los fármacos antimotilidad y analgésicos de acción periférica3. En ocasiones, a pesar de una adecuada anamnesis y tras realizar las pruebas complementarias pertinentes, no se logra identificar una causa orgánica que justifique la sintomatología del paciente. En estos casos, hay que considerar el diagnóstico de trastorno funcional en base a los criterios Roma III, (www.theromefoundation.org). Dentro de ellos, cabe destacar la dispepsia funcional, el síndrome de intestino irritable, la disfunción vesicular y la disfunción del esfínter de Oddi.

Valoración de un paciente con dolor abdominal crónico Es imprescindible partir de un enfoque clínico considerando los datos de la anamnesis y de la exploración física.

Causas viscerales abdominales UIcus péptico Pancreatitis crónica

Anamnesis

Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) Colecistopatías Síndrome de intestino irritable Enfermedad inflamatoria intestinal Lesión pancreática postraumática Patología nefrourológica Patología ginecológica Síndrome diverticular Anemia hemolítica crónica Dolor crónico de pared abdominal Atrapamiento del nervio cutáneo anterior Radiculopatías

Una anamnesis cuidadosa permite conocer las características del dolor (tiempo de instauración, intensidad, localización, irradiación, etc.) y los factores atenuantes o agravantes como alimentos, antiácidos, el esfuerzo o la defecación. Se debe interrogar al paciente sobre síntomas acompañantes que puedan sugerir enfermedad orgánica y realizar una revisión por sistemas2. También se debe preguntar por antecedentes familiares y personales de interés, cirugías previas, consumo de fármacos, alcohol y otros tóxicos. Resulta de especial importancia atender a los factores psicosociales del paciente si se sospecha patología de origen funcional.

Neuropatía intercostal Síndrome miofascial Fibromialgia

Exploración física

Síndrome de costilla deslizante Hematoma de la vaina del recto anterior Hernia umbilical y epigástrica Cicatriz dolorosa Periostitis púbica Herpes zoster Dolor referido de patología extraabdominal Patología torácica Patología de la columna vertebral Patología visceral torácica Patología pélvica Lesiones cerebrales Enfermedades metabólicas y tóxicas Porfiria aguda intermitente Insuficiencia renal crónica Enfermedad de Addison Alergias e intolerancias alimentarias Enfermedad celíaca Intolerancia a la lactosa

La exploración física debe ser completa, ya que muchas enfermedades multisistémicas pueden contribuir a la presencia de un dolor abdominal crónico inespecífico. En la inspección abdominal se debe prestar atención a la existencia de cicatrices quirúrgicas, distensión abdominal, circulación colateral, tumoraciones, eventraciones, peristaltismo visible y lesiones cutáneas (por ejemplo, herpes zoster). La auscultación puede detectar la presencia de soplos abdominales y determinar alteraciones del peristaltismo. La palpación debe ser cuidadosa, buscando hernias, visceromegalias o signos de peritonismo. La percusión puede revelar un aumento del timpanismo o matidez. Si existe sospecha de que el dolor abdominal pueda tener un origen ginecológico o nefrourológico, debe realizarse una exploración física dirigida3. Para establecer el diagnóstico de DCPA se han propuesto unos criterios basados en una serie de signos y síntomas para diferenciar el dolor de características viscerales del dolor originado en la pared abdominal4 (tabla 2).

Intolerancia a fructosa-sorbitol Trastornos digestivos funcionales

Pruebas complementarias

Dispepsia Síndrome de intestino irritable Disfunción vesicular y del esfínter de Oddi

Aunque la semiología resulta orientativa en la evaluación de un paciente con dolor abdominal crónico, se debe completar Medicine. 2016;12(02):106-9

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Dolor epigástrico crónico/recurrente

Historia clínica Exploración física Analítica de sangre

Sospecha de origen extraabdominal

Sospecha de patología visceral abdominal

RX de tórax y/o ECO

RX de abdomen y/o ecografía

A descartar No concluyente

Concluyente

Cardiopatía isquémica

Afectación pleural o pulmonar Normal pero persiste sospecha de origen orgánico

Patología específica

Sospecha de patología digestiva baja

Sospecha de patología digestiva alta

Sospecha de patología vascular

Sospecha de intolerancia alimentaria

Gastroscopia

AngioTAC

Pruebas específicas

Masa abdominal Visceromolestias Dilatación de asa Signos obstructivos

Dilatación vía biliar Sospecha pancreatitis crónica Neoplasia de páncreas

TAC abdominal

TAC abdominal Ecoendoscopia Colangio-RM

Concluyente

No concluyente

Patología específica

Ileocolonoscopia Enteroscopia con cápsula RM intestinal

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnóstico del dolor abdominal crónico o recurrente.

ECG: electrocardiograma; RM: resonancia magnética; Rx: radiografía; TAC: tomografía computadorizada.

TABLA 2

Algoritmo propuesto por Greenbaum para el diagnóstico de dolor originado en la pared abdominal Para establecer la sospecha diagnóstica deben confirmarse uno o más de los signos/síntomas de cada columna 1 a. Dolor localizado “a punta de dedo”

2 a. Hipersensibilidad superficial

1 b. Máximo diámetro de la zona dolorosa 2 b. Prueba de Carnett positiva (con el paciente en decúbito supino, se ≤ 2 cm localiza el área dolorosa y se ejerce 1 c. Localización constante de la zona presión con el dedo mientras el dolorosa paciente contrae la musculatura abdominal, realizando una flexión de la cabeza y el tronco. Se describe como positivo cuando el dolor aumenta al realizar dicha maniobra)

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la valoración con una analítica de sangre que incluya hemograma, bioquímica hepática, amilasa, lipasa, electrolitos y pruebas de función renal. Se puede solicitar un electrocardiograma y una radiografía de tórax para descartar cardiopatía isquémica y afectación pleural o pulmonar (fig. 1). Una radiografía simple de abdomen en decúbito y bipedestación permite valorar el calibre del intestino, la presencia de niveles hidroaéreos o de aire libre en el peritoneo. Esta prueba de imagen, además de aportar datos que orienten a una patología digestiva, permite observar de forma grosera la presencia de patología vertebral o discal que pueda justificar el dolor crónico. La ecografía abdominal debe ser la prueba de imagen de elección para el estudio de un paciente con dolor abdominal

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO

crónico por su bajo coste y su elevada disponibilidad. Aporta información rápida, segura y precisa sobre el hígado, árbol biliar, páncreas, riñones y órganos pélvicos, pero presenta el inconveniente de que es una técnica observador dependiente y con limitaciones en sujetos obesos o con meteorismo abdominal3. Ante todo paciente con dolor abdominal que sugiera organicidad, se debe continuar con las exploraciones complementarias, individualizando según la sospecha clínica. Tomografía computadorizada de abdomen La tomografía computadorizada (TC) de abdomen permite valorar lesiones inflamatorias, traumáticas y neoplásicas y evaluar su extensión. Resulta de especial utilidad para la visualización de órganos retroperitoneales, pero no es la técnica de elección si se sospecha patología biliar. Entre sus desventajas destaca su elevado coste y que somete al paciente a radiaciones ionizantes. La angio-TC es una variante de la técnica anterior dirigida a la búsqueda de patología vascular abdominal por compresión (síndrome del ligamento arcuato, síndrome de compresión de la vena ilíaca, etc.) u obstrucción (isquemia mesentérica crónica o angina abdominal)5. Endoscopia digestiva alta Se puede plantear su realización si el dolor abdominal crónico cursa con semiología que oriente hacia una patología digestiva alta como, por ejemplo, un dolor epigástrico, sordo, que cede con las ingesta y reaparace a las 2 o 3 horas de la misma, típico del ulcus péptico6. También puede ser de ayuda si se sospecha enfermedad por reflujo gastroesofágico. Endoscopia digestiva baja Es la prueba indicada en aquellos casos en los que el dolor se encuentra localizado en hemiabdomen inferior y se asocia a cambios en el ritmo intestinal. Ante la sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal, la ileoscopia con toma de biopsias es la prueba de elección para establecer el diagnóstico. En la enfermedad de Crohn la entero-resonancia magnética (RM) ayuda a valorar la extensión de la enfermedad y la presencia de complicaciones. Enteroscopia con cápsula Técnica con alto valor predictivo negativo en el diagnóstico de la enfermedad de Crohn, indicada en aquellos pacientes sin síntomas obstructivos o estenosis conocida7. La utilidad de la enteroscopia con cápsula en el estudio del dolor abdominal crónico sigue siendo controvertida por su bajo rendimiento diagnóstico en los casos en los que el dolor sea el único síntoma que presente el paciente8. Ecoendoscopia alta y colangio-resonancia magnética Son técnicas útiles ante la sospecha de patología biliar o pancreática, con una alta sensibilidad. La ecoendoscopia alta permite el diagnóstico de lesiones de pequeño tamaño y la toma de muestras mediante biopsia o PAAF (punción aspira-

ción con aguja fina) para filiar la lesión y valorar su extensión locorregional. Su principal limitación es su elevado coste y que requiere un personal cualificado9. La colangio-RM tiene la ventaja de que no es una prueba invasiva y que no emite radiaciones ionizantes. Si la sospecha clínica orienta a la presencia de una alergia o intolerancia alimentaria, antes de establecer el diagnóstico de trastorno de origen funcional, se deben excluir estas patologías mediante pruebas diagnósticas específicas.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

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